1DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR JORGE HERNÁN FRANCO CUARTAS Docente Facultad de Odontología - Universidad de Antioquia 2008 así como en su práctica privada o institucional una vez egrese de la Universidad. ágil y oportuna. rápida y completa de las enfermedades pulpares que se encontrará a diario en su formación profesional. También será de utilidad para aquellos egresados que deseen recordar algunos elementos diagnósticos en forma precisa. una visión amplia. .2 INTRODUCCIÓN Con este manual se pretende dar al estudiante que ha iniciado su práctica clínica y que ha tenido la oportunidad de realizar diagnósticos de la enfermedad pulpar. 3 PULPA NORMAL . parte central de la pulpa Observaciones Dr. Historia clínica Elementos para el diagnóstico Examen clínico Radiografías Pruebas de sensibilidad Tratamiento No requiere tratamiento Cambios Histopatológicos Se conserva su estructura normal Se pueden reconocer sus cuatro capas: Odontoblástica. El diente no presentará síntomas espontáneos. Jorge Hernán Franco Cuartas . de Weil rica en células. Signos y Síntomas Esta respuesta cede cuando se retira el estímulo.4 Estado Variable Pulpa Normal Repuesta vital moderada a los estímulos de la pulpa. 5 PATOLOGÍA INFLAMATORIA . Restauración definitiva. Protección adecuada del complejo dentino pulpar. puede ser con alguna presentación de Hidróxido de Calcio o con algún tipo de ionómero de vidrio que libere Flúor.6 Estado Variable PULPITIS REVERSIBLE Responde a todo tipo de estímulo (frío. aire. o fractura coronaria pequeña que expone Elementos para el diagnóstico dentina. Hay ausencia de dolor prolongado después de retirar el estímulo. Las paredes vasculares se tornan más permeables y el plasma Tratamiento Cambios Histopatológicos comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con producción de edema. pruebas de sensibilidad: especialmente el frío. de corta duración. La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblástica. Eliminar la causa. Hay presencia de leucocitos neutrófilos polimorfo nucleares (LNP) por medio de un mecanismo llamado Diapédesis. Revisión de la oclusión. Signos y Síntomas Tiene una respuesta rápida e intensa al frío. Historia clínica. abrasión. erosión. a menos que un estímulo externo cause una reacción. Jorge Hernán Franco Cuartas . caries. dulce) con dolor de leve a moderado. calor. Observaciones Dr. Es causada normalmente por restauraciones defectuosas. examen clínico. Es asintomática. Al predominio de LNP y monocitos se le denomina: Inflamación aguda. Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis.7 Estado Variable PULPITIS REVERSIBLE ESTADO AGUDO Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor. Cuando existe compromiso del ligamento periodontal (percusión +) debe chequearse la oclusión sobre la pieza comprometida y establecer un ligero “alivio” con el fin de disminuir la presión oclusal sobre esta pieza. percusión. realizar pulpectomía y apexificación con hidróxido de calcio o con MTA. En estados avanzados puede causar inflamación del ligamento periodontal. palpación. espontáneo o provocado. radiografías. posteriormente Endodoncia. El frío alivia el dolor en los estados más avanzados. El calor puede desencadenar dolor. La acumulación de células y líquido en los espacios intersticiales Tratamiento Cambios Histopatológicos causa el edema inflamatorio. moderado a severo. Jorge Hernán Franco Cuartas . En caso de falla en el prodecimiento anterior. Puede haber microabscesos y necrosis localizadas. El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posición. la cual Signos y Síntomas alivia con el frío. Elementos para el diagnóstico Pruebas de sensibilidad. siendo bien localizado por el paciente. El dolor persiste después de retirado el estímulo. examen clínico. después del cierre apical: Endodoncia. Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor. Historia clínica. Observaciones Dr. sobre todo al acostarse o al inclinarse. Examen clínico. posteriormente Endodoncia. de baja intensidad. En caso de falla en el procedimiento anterior. consistente en condensación ósea en torno al ápice. En la radiografía puede observarse también una reabsorción dentinaria interna. Estos dos elementos forman el tejido de granulación. después del cierre apical: Endodoncia. linfocitos y células plasmáticas. realizar pulpectomía y apexificación con hidróxido de calcio o con MTA. Puede haber cambio en el color de los dientes. No genera un dolor preocupante para el paciente. Es mal localizado por el paciente. con destrucción dentinaria evidente. radiografías. que causa a veces una respuesta del huésped. Jorge Hernán Franco Cuartas . es producida por una inflamación pulpar Observaciones crónica relativamente asintomática. La osteoesclerosis periapical condensante. Signos y Síntomas En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento pulpar. Historia clínica. así como una proliferación fibroblástica marcada. que es una expansión interna de la pulpa. propio de gente joven. como respuesta a un irritante pulpar crónico.8 Estado Variable PULPITIS REVERSIBLE ESTADO CRÓNICO Generalmente es de larga evolución. Hay presencia de macrófagos. En la radiografía puede observarse una osteítis periapical Elementos para el diagnóstico condensante. realizar pulpectomía inmediatamente y endodoncia (ápice maduro e inmaduro). de nuevo colágeno. Lo anterior se atribuye a una irritación crónica y a la vascularización generosa de la pulpa. En presencia de reabsorción dentinaria interna. Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas. Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis. Dr. Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia. Frecuente en dientes muy restaurados. llamada también osteoesclerosis apical. llamado Pólipo pulpar. Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o en cualquier punto de la raíz. Se Tratamiento Cambios Histopatológicos produce una proliferación de vasos sanguíneos diminutos y frágiles. 9 PATOLOGÍA NO INFLAMATORIA . Las Signos y Síntomas respuestas pulpares al traumatismo. Si existe lesión apical. examen clínico. calcificación. Tratamiento El intentar encontrar un conducto NO VISIBLE radiográficamente implica un riesgo y el daño o debilitamiento del diente. Hay antecedentes de trauma (inclusive varios años atrás). Historia clínica. gravedad y susceptibilidad de la pulpa a la lesión. Cambios Histopatológicos Cambio de forma del odontoblasto. Las pruebas de sensibilidad están disminuidas o ausentes. Jorge Hernán Franco Cuartas . Se detecta por cambios de color en la corona del diente. con sintomatología: requiere cirugía. Fibrosis en manojo. La respuesta depende del tipo. Al interior del diente (con periápice sano): Nada. se soluciona con tratamiento de aclaración externo. Transiluminación comparativa (diente contralateral). radiografías *(calcificación total o Tratamiento parcial de cámara y conductos). El aspecto estético. Observaciones Dr. pueden clasificarse en: reparación. resorción o necrosis. duración.10 Estado Variable DEGENERACIÓN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA Generalmente indolora. En algunos casos puede requerirse el uso de antibióticos específicos para anaerobios. Examen clínico. Pruebas de sensibilidad = negativas. Dr. Tratamiento Cambios Histopatológicos La región con necrosis contiene irritantes de la destrucción de los tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios. radiografías. es una pulpa necrótica carente de tejido viable. Percusión positiva. La necrosis no tratada puede extenderse más allá del agujero apical. antes de afectar el ligamento periodontal. Jorge Hernán Franco Cuartas . En dientes con ápice inmaduro debe procurarse el cierre apical con Hidróxido de calcio o con MTA. Signos y Síntomas Elementos para el diagnóstico En los casos de percusión positiva puede observarse radiográficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. produciendo una Periodontitis apical aguda. posteriormente endodoncia. Historia clínica.11 Estado Variable NECROSIS PULPAR La necrosis pulpar suele ser asintomática. Puede haber cambios de color en la corona del diente. En dientes con ápice cerrado = Endodoncia. Observaciones El resultado final del proceso inflamatorio. donde causará una inflamación del ligamento periodontal. 12 PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR . También puede ser provocada por procedimientos endodónticos que Observaciones inadvertidamente se extienden más allá del agujero apical. El diente se siente extruido (“salido del alvéolo”). Las bacterias o sus toxinas. pulpación dolorosa. continuo. el líquido ejerce presión sobre el hueso circundante. palpación y presión dolorosa. Jorge Hernán Franco Cuartas . Pulpectomía o debridamiento del conducto (s). Dr. causando su reabsorción. Ambientación del conducto con hidróxido de calcio. radiografías. Radiográficamente puede observarse el espacio del ligamento ensanchado. Muy importante realizar control de la oclusión. Historia clínica. examen clínico.13 Estado Variable PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA Puede haber movilidad. Signos y Síntomas Se puede encontrar vitalidad o necrosis pulpar. Dolor: localizado. Una vez esté asintomático realizar el tratamiento endodóntico. Percusión. Puede convertirse en absceso apical agudo. o los productos de degradación celular o Tratamiento Cambios Histopatológicos todos ellos llegan al ápice. severo. Al progresar la respuesta. son atraídos los LNP y se tiene un proceso de inflamación aguda. Elementos para el diagnóstico Percusión positiva. Dolor moderado a severo (continuo). Puede observarse el espacio del ligamento periodontal: ensanchado. Signos y Síntomas Extrema sensibilidad a la presión y a la palpación. Historia clínica. no debe intentarse el drenaje. Hay predominio de monolitos y LNP. hacerlo por tejido blando. Jorge Hernán Franco Cuartas . Lavado y posterior ambientación del conducto con hidróxido de calcio. Tratamiento Cambios Histopatológicos Los antibióticos se emplean cuando hay fiebre. Una vez se ha pasado a un estado crónico. La percusión es: Positiva (dolorosa).14 Estado Variable PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA -absceso apical agudoPresencia rápida de una tumefacción leve a grave (interna o externa). si no es posible. En presencia de un edema difuso. examen clínico. realizar Endodoncia. radiografías. Control de la oclusión. Elementos para el diagnóstico Radiográficamente el tejido periapical puede parecer normal. Drenaje. buscar inicialmente que se haga por conducto. En estados avanzados puede haber fiebre. bien sea provocado o espontáneo. pues en la etapa aguda inicial no hay tiempo para erosionar la cortical ósea. adenopatías y Observaciones compromiso general del paciente. Dr. Hay presencia de exudado. Prescripción de antibióticos y analgésicos si hay compromiso general del paciente. edema difuso. Las pruebas de sensibilidad son: Negativas. Hay movilidad dentaria. células gigantes multinucleadas (en el caso de un granuloma). pues con el tratamiento endodóntico no se consigue la reparación periapical. En el caso de un quiste revela una cavidad central revestida de un epitelio escamoso estratificado. Dr. Historia clínica. Cuando presenta zona radiolúcida periapical observamos células Cambios Histopatológicos plasmáticas y pequeños linfocitos. Jorge Hernán Franco Cuartas . radiografías. En la Rx puede observarse una zona radiolúcida periapical Signos y Síntomas Elementos para el diagnóstico (granuloma o quiste). Tratamiento En algunos casos puede requerirse la cirugía apical.15 Estado Variable PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA NO SUPURATIVA Por lo general el paciente no manifiesta dolor. en ocasiones puede observarse una osteítis periapical condensante. la cual se debe a una inflamación de baja intensidad de los tejidos perirradiculares. Casi siempre es asintomática. No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad. esto sólo puede saberse por medio de estudio histopatológico. Observaciones La zona radiolúcida puede ser un granuloma o un quiste. Endodoncia. examen clínico. Historia clínica. Hay presencia de fístula intra o extraoral. puede introducirse un cono de gutapercha por la entrada del mismo y tomar una rx. está revestido parcialmente de epitelio y la superficie interna consta de tejido conjuntivo inflamado. Apical. radiografías. pues es posible que no se logre la reparación apical con tratamiento endodóntico. Radiográficamente puede verse una zona radiolúcida (granuloma o quiste) o una zona radio opaca (osteítis condensante). éste al igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa de los irritantes provenientes de la pulpa. Observaciones Dr. Signos y Síntomas Elementos para el diagnóstico Tratamiento Endodoncia. Las pruebas de sensibilidad son negativas. Jorge Hernán Franco Cuartas . examen clínico. El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuración hacia la Cambios Histopatológicos superficie. En algunos casos puede requerirse Cx. Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso.16 Estado Variable PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA SUPURATIVA Asintomático. McGraw Hill Interamericana 2da Ed. Salvat Editores. 2004 6. ACFO-ISS. Torabinejad Mahmoud. Diagnóstico pulpar y periapical. 1ra Ed. 1987. Franklin S. Burns Richard C. 5ta Ed. Stephen. Moderador: Dr. John I. 5ta Ed. 1978. Cohen. . Endodoncia. 1991. “Pathways of the pulp” Mosby Year Book. Burns Richard C. Patología pulpar y periapical. 4. 1997. Endodoncia. 1991. Richard E. 1998. 2da. Ingle. “Los caminos de la pulpa” Intermédica. Weine. Walton. Departamento de Medicina Oral. Endodoncia principios y práctica. “Guías de práctica clínica basada en la evidencia”. Guillermo León Valencia R. Terapéutica en Endodoncia. 5. Cohen. Endodoncia. 2. McGraw Hill. Stephen.17 BIBLIOGRAFÍA 1. 3. Departamento de Restauradora. Ed. 7. Ed.