Página 1 de 52Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Atención Médica Coordinación de Áreas Médicas División de Medicina Familiar Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en Unidades de Medicina Familiar Fecha de actualización: Mayo 2012. Página 2 de 52 Índice 1 Introducción 3 2 Objetivo 5 3 Glosario 6 4 Desarrollo del proceso de atención: 8 4.1 Módulo DiabetIMSS 8 4.2 Infraestructura y equipamiento 8 4.3 Funcionamiento 11 4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo 13 Nivel Delegacional 13 Director de la Unidad Medica 14 Jefe de Servicio de Medicina Familiar 14 4.5 Actividades del personal que conforma el Módulo DiabetIMSS 15 Médico Familiar 15 Enfermera General 22 Trabajo Social 35 Nutricionista Dietista 39 Estomatología 48 Psicología Coordinadora de Asistentes Medicas 49 50 4.6 Anexos 51 Página 3 de 52 Guía Técnica para otorgar Atención Médica en los Módulos DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en Unidades de Medicina Familiar 1. Introducción El Programa Institucional para la Prevención y Atención de la Diabetes fue elaborado con el objetivo de mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes en el IMSS Hoy en día, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más importantes; además, es una enfermedad cuya frecuencia es cada vez mayor entre la población adulta e infantil, siendo un padecimiento que conlleva al deterioro y la aparición de secuelas que generan un importante aumento en la demanda de los servicios de salud La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que: La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor mortalidad y costo Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación hombre mujer de 6 a 1 Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en México Además, es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario enfocado en el paciente para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación. Los costos asociados a la diabetes indican que el elemento más caro de la atención son las complicaciones crónicas y sus consecuencias, de esta manera, la inversión que se haga en medidas que prevengan o retrasen la enfermedad; ofrecerá la posibilidad de que en el IMSS, tenga impacto en la atención que se brinda a sus pacientes Página 4 de 52 La diabetes Mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de diabéticos (Gale DAM, 2003). En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006). En un período de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35% (SS, 2006). La diabetes es la primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Mendrano M, 2005) Para que el programa se establezca como un modelo de atención exitoso, se han considerado los siguientes elementos: 1.1. Actualización de guías de práctica clínica (GPC) obtenidas por consenso, aplicables en la práctica habitual y con base en la mejor evidencia disponible 1.2. Establecimiento de metas realistas, con base en variables que predicen eventos clínicos relevantes 1.3. Difusión e implementación de las GPC y metas a través de: La implantación del SIMF como herramienta para la capacitación continua a través diagramas de flujo y recordatorios específicos Pósters y otras formas de comunicación visual en los consultorios y salas de espera Elaboración de solicitudes de laboratorio, gabinete o procedimientos desde el Sistema de Información de Medicina Familiar Evaluación periódica y publicación de los resultados 1.4. Otorgar incentivos al buen desempeño del personal de salud Para que un programa de este tipo logre éxitos a mediano y largo plazo, es necesario que la atención de la diabetes se conciba como un sistema integrado y coordinado en el que todos los participantes, incluido el paciente y su familia, trabajen en equipo, conozcan, acepten y se identifiquen con las metas, que atiendan las necesidades e intereses del paciente con medidas y acciones de utilidad para su bienestar Página 5 de 52 A esta forma de organización y vinculación entre los pacientes y el equipo de salud se le ha denominado Módulo DiabetIMSS el cual se implanta como una estrategia para mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes En este orden de ideas ésta guía deberá emplearse como apoyo técnico para la operación del Módulo DiabetIMSS, en ella se señalan las actividades específicas para la operación 2. Objetivo Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de: Proporcionar servicios de atención médica con el fin de promover, proteger y restaurar la salud, que permitan mejorar el control metabólico y prevenir o retrasar la aparición de complicaciones y de rehabilitación Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevención, tratamiento, control y rehabilitación Desarrollar en forma permanente el sistema de información, gestión clínica y de recursos Otorgar atención médica a la población derechohabiente del IMSS diagnosticados con diabetes, basada en evidencia científica y que se traduzca en: - Incrementar el número de pacientes que logren metas de control - Identificar o retrasar las complicaciones - Generar una mayor sobrevida - Mejorar el nivel de salud - Propiciar satisfacción en los pacientes - Propiciar el uso eficiente de los recursos Página 6 de 52 3. Glosario 3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes 3.2 diagnóstico nutricio: Es la integración e interpretación de los datos que nos proveen los indicadores del estado nutricional (parámetros clínicos, dietéticos, antropométricos y bioquímicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional 3.3 educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud 3.4 educación grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud 3.5 entrevistas diagnosticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud. Detectar las problemáticas individuales, familiares y grupales implícitas en la demanda individual, permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemáticas individuales y familiares 3.6 esquema dietético ó guía dietética ó dieta otorgada: Documento impreso que contiene; datos del paciente como nombre peso, estatura, fecha de entrega características especificas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones indicadas por servicio, ejemplo de menú, alimentos recomendables y no recomendables. Nombre y firma del profesional de la nutrición 3.7 grupo de autoayuda: Es un grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que tienen que hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo, realizar ejercicio y no suspender su tratamiento médico Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar y expresar ideas e información dando apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal Página 7 de 52 3.8 plan de manejo nutricio: Régimen diseñado por el profesional de la nutrición en base a una evaluación nutricional, en donde se incluye elaboración de un esquema alimentario del paciente, orientación alimentaria, asesoría nutriológica, seguimiento de evaluación de la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma individualizada atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente 3.9 Sesión grupal: Es una técnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de vida y el autocuidado de la salud Página 8 de 52 4. Desarrollo del proceso de atención 4.1 Módulo de DiabetIMSS El programa dentro de sus estrategias contempla la creación de módulos, en los que se proporcione atención (médico-asistencial) con un enfoque estructurado, integral y multidisciplinario dirigido al paciente con diagnóstico de Diabetes; para la prevención de complicaciones, limitación del daño y rehabilitación, con el objetivo de lograr conductas positivas y cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del paciente y su familia, ya que la diabetes es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, de evolución crónica y compleja en el que participan múltiples factores como son el social, educacional, económico, médico y ético y en los que debe de participar en forma oportuna y permanente el paciente y su familia Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al Módulo de DiabetIMSS son: Portador de diabetes tipo 2 Que acepte ser referido al módulo Que no presente complicaciones crónicas de: Retinopatía no proliferativa severa o proliferativa Úlceras en pies (Wagner 3, 4, 5) Claudicación intermitente secundaria angiopatía Enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 (clasificación KDOQUI TFG<30 ml/min.) Así como: Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia) Embarazo Sin deterioro cognitivo o fármaco-dependencia Con compromiso de red de apoyo familiar o social Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesión con una duración de 2.5 hrs. 4.2 Infraestructura y equipamiento: El módulo DiabetIMSS, se caracteriza por tener una estructura definida para lograr los objetivos descritos en esta guía Página 9 de 52 Estructura Física: Requiere de: Un consultorio que reúna los requisitos de acuerdo a la NOM-178-SSA1-1998 y al Modelo Continuo de Equipamiento Un área física (aula) con capacidad para 20 a 35 personas, que funcionen en el turno matutino y vespertino Equipamiento para el consultorio del Módulo de DiabetIMSS: Equipo de computo con SIMF Impresora Cableado con nodos Mesa de exploración con pierneras Banco giratorio de tornillo Lámpara de chicote Diapasón Monofilamentos Equipo de exploración ginecológica Insumos de guantes desechables y cubre bocas Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Estetoscopio Baumanómetro Libreta de inventario La cámara de retina NOTA: Este equipo se asignará en cuanto este disponible conforme lo disponga la normativa del nivel central. Página 10 de 52 Equipamiento para el aula: Báscula con estadímetro Cinta métrica Glucómetro Cintas reactivas Sillas Pizarrón Porta rotafolio Escritorio o mesa de apoyo Material o insumos (torundas, libreta de inventarios, etc.) Insumos para pacientes del Módulo DiabetIMSS: Fármacos para el tratamiento del paciente diabético, incluidos aquellos que son de trascripción para el primer nivel de atención Disponibilidad de estudios de laboratorio para medir: hemoglobina glucosilada, fracción 1Ac, facciones de colesterol (LDL y HDL), triglicéridos, micro albuminuria y examen general de orina Material necesario para otorgar las sesiones educativas: Material didáctico para apoyo de las sesiones educativas Programa de Educación en Diabetes Manual del Aplicador Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Página 11 de 52 Recursos Humanos: El personal responsable de aplicar las recomendaciones de atención a la salud son: Personal responsable para atender el Módulo DiabetIMSS en los turnos matutino y vespertino: - 2 Médicos Especialistas en Medicina Familiar - 2 Enfermeras Generales Personal con intervenciones programadas de tiempo establecido previa coordinación del equipo del módulo: - 1 Trabajadora Social por turno - 1 Nutricionista Dietista, por turno, - 1 Estomatólogo, por turno y - 1 Psicólogo por turno, si existe esta última categoría en la unidad 4.3 Funcionamiento: Se caracteriza por ser flexible, adaptable a las condiciones de cada Unidad de Medicina Familiar y las particularidades de la Delegación y Zona Médica Los Médicos Familiares de la UMF, deben conocer, estar capacitados en el Programa del módulo DiabetIMSS y saber cómo funciona el Módulo de DiabetIMSS Premisas: El Médico Familiar del módulo es el líder del equipo de salud, proporciona atención médica y funge además como asesor clínico de los pacientes, familiares e integrantes del equipo La Enfermera General, será la responsable de coordinar y otorgar las sesiones de educación, promoción y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud de los pacientes La Trabajadora Social será la responsable de la integración de los grupos educativos del Módulo, entrevista motivacional y reconquista de pacientes Página 12 de 52 Todo el equipo multidisciplinario, promoverá la asiduidad del equipo de salud y de los integrantes del grupo educativo durante las sesiones de educación, capacitación y asistencia médica La Enfermera General, coordinará con la nutricionista dietista su participación en la sesión 5 y 6, así como la participación del psicólogo cuando exista esta categoría en la unidad y con la trabajadora (or) social cuando exista la categoría exclusiva para el módulo y se integren a los grupos educativos Simultáneamente a la actividad grupal se otorgará consulta médica, para lo cual se conformarán dos grupos por turno, con 20 pacientes cada uno, además de considerar 8 pacientes espontáneos por turno para consulta médica, se podrá considerar la participación de familiares La actividad grupal tendrá una duración de 2 a 2.5 hrs. y serán 12 sesiones una cada mes Los pacientes podrán acudir a la actividad grupal sin pasar a consulta médica, esto dependerá de sus metas de control La consulta de control puede ser mensual o trimestral, dependiendo del alcance en las metas de control de los pacientes La Enfermera General será la responsable de coordinar a los pacientes durante la sesión educativa para que pase uno por uno a la consulta médica El equipo multidisciplinario otorgará durante 1 año la atención médica integral donde se imparte una vez al mes la sesión educativa, de acuerdo al Manual del Aplicador y el Programa de Educación en Diabetes La capacidad del Módulo DiabetIMSS, es para 80 grupos educativos mensuales, 4 grupos diarios, 2 en el turno matutino y 2 en el turno vespertino, con un total de 1,600 pacientes Para cumplir los objetivos del Módulo DiabetIMSS, el Director de la Unidad de Medicina Familiar deberá considerar la cobertura de ausentismo programado y no programado del personal y no debe limitar o suspender la atención a los derechohabientes, por lo que deberá prever la capacitación del personal substituto Esquema de atención del Módulo DiabetIMSS: ( Ver Anexo 1) Página 13 de 52 4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS: Nivel Delegacional: El Coordinador de Prevención y Atención a la Salud, , Coordinador Auxiliar en Atención Médica de Primer nivel, el Líder del Equipo de Supervisión, el Coordinador Delegacional de Enfermería en Atención Médica, Coordinador Delegacional de Trabajo Social, Coordinador Delegacional de Nutrición y Dietética, serán los responsables de asesorar, supervisar y evaluar el buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS Director de la Unidad Medica: Es el responsable del buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS, a través de la vigilancia de las actividades operativas que debe de llevar el personal del módulo, las cuales están establecidas en los siguientes documentos: Programa de Educación en Diabetes Manual del Aplicador Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Es el responsable de: Planear, organizar, integrar y el controlar el Módulo de DiabetIMSS Vigilar los procesos de consulta de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico, urgencias y/o atención continua Programar de acuerdo a necesidades, reuniones periódicas con el personal del equipo de salud y los Jefes de Servicio Incentivar periódicamente el buen desempeño del personal del módulo Informar periódicamente a las autoridades Delegacionales los avances y resultados del módulo Implementar estrategias de mejora en base al análisis de los resultados Página 14 de 52 Jefe de Servicio de Medicina Familiar: Es el responsable de: Supervisar la organización, integración y control operativo del módulo, su interrelación con los procesos de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico, urgencias y/o atención médica continua Verificar que los médicos familiares deriven al módulo a los pacientes que cumplan con: Criterios de envío Formato 4-30-200 Estudios de laboratorio recientes Avalar el envío de pacientes al módulo Verificar las solicitudes de auxiliares de diagnóstico y tratamiento farmacológico Vigilar la interrelación entre los diferentes servicios de la Unidad y el Módulo Programar actividades de supervisión de acuerdo a indicadores de desempeño Retroinforma mensualmente al equipo de salud del módulo y al Director de la Unidad sobre los resultados obtenidos en los indicadores vigentes y en los aspectos relevantes del funcionamiento ocurridos durante la operación del Módulo de DiabetIMSS Identifica en conjunto con el equipo de salud las desviaciones y consensuarán las acciones de intervención para mejorar el proceso Incentiva continuamente el buen desempeño del personal adscrito al módulo Registra en el formato de control establecido por las áreas normativas para realizar los informes correspondientes al Director de la Unidad y toma de decisiones Supervisa y avala la referencia a segundo nivel Página 15 de 52 4.5 Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS: MEDICO FAMILIAR Conoce y consulta: Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Manual del Aplicador Programa de Educación en Diabetes Utiliza el expediente clínico electrónico (hoja de control de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial) Recibe de la enfermera la cartilla de salud y citas médicas, así como la “agenda de autocontrol” para los pacientes citados Accesa a la agenda de citas, identifica a los pacientes del día y organiza la secuencia de la consulta Verifica que la enfermera haya registrado los datos requeridos en la “agenda de autocontrol”. Selecciona la hoja de control del paciente con DM-HTA y otorga la atención acorde a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Página 16 de 52 Analiza estudios de laboratorio, con lo que evalúa las metas de control: Metas de control metabólico en la DM2 Parámetro Meta de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y preprandial (*) 70-130 Glucemia posprandial (*) <140 Colesterol total (mg/dl) <200 LDL (mg/dl) <100 (1) HDL (mg/dl) >40♂ >50♀ Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mmHg) <130/80 (2) Peso (IMC=Kg/m 2 ) IMC<25 Cintura (cm) <90 ♂; <80♀ Consumo de tabaco No (*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado (1) Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl (2) Paciente con micro albuminuria 120/75 Fuente: ADA, 2011. Página 17 de 52 Valoración y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2 Procedimiento Inicial Cada 3 o 4 meses (1) Anual Historia clínica completa x Actualización datos historia clínica x Evolución de problemas recientes y nuevos eventos x Examen físico completo x x Talla x Peso e IMC x x x Circunferencia de cintura x x x Presión arterial x x x Síntomas y signos neuropático y de neuropatía autonómica x x Examen de los pies( 4) x x x Sensibilidad pies (vibración, monofilamento) x x Reflejos aquiliano y patelar x x Pulsos periféricos x x Fondo de ojo con pupila dilatada x X (3) Agudeza visual x x Examen odontológico x Cada 6 meses Glucemia x x x HbA1c x x x Perfil lipídico x x Examen general de orina x x x Microalbuminuria x x Creatinina sérica para estimar TFG x x Electrocardiograma x x Prueba de esfuerzo. (2) x ? Programa educativo Sesión mensual 12 sesiones al año Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad x Evaluación psicosocial x x (1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser más frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se está haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr control metabólico (2) Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. (3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada dos años cuando es normal (4) Diario por parte del paciente y/o red de apoyo Fuente: Guía de Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2006 Página 18 de 52 Ajusta tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Coordina al equipo de salud para comentar los casos especiales y refuerza la evaluación integral del paciente Registra el diagnóstico, seleccionándolo de acuerdo a la clasificación CIE 10 En caso necesario, en el recuadro de “complementación diagnóstica”, se podrá registrar un diagnóstico complementario o precisar la región ó área física afectada, lo cual se lleva a cabo a texto libre Basado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, registra las indicaciones de actividad física y dieta a texto libre en el recuadro inferior En caso de prescripción de medicamentos, selecciona el medicamento deseado, registra su modo de uso, vía de administración, dosis, intervalo y periodicidad, de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 En caso de ser un paciente que se encuentra en metas de control, se utilizará la receta resurtible Para la expedición de medicamentos de trascripción de acuerdo al “Procedimiento para la transcripción de Medicamentos entre Unidades Médicas 2660-003-001 26 Agosto 2010” se estableció que el que médico familiar del módulo, elabora 4-30-8 (nota de referencia-contrarreferencia) la cual será validada por el Director de la Unidad El Director de la Unidad, entrega a la farmacia el formato 4-30-8 debidamente autorizado para que sea dado de alta en SAI farmacia, continuándose con el trámite hasta ahora establecido para el surtimiento de medicamentos, con apego al Procedimiento de Transcripción de Medicamentos Se otorgará certificado de incapacidad temporal para el trabajo, cuando presente descompensación de diabetes o su comorbilidad y situaciones atribuibles a la Diabetes La prescripción de estudios de laboratorio, se hará con apego las especificaciones de la Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, seleccionando si es ordinario o urgente Página 19 de 52 Detección de retinopatía: En caso de sospecha de presencia de retinopatía, de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, realiza referencia al servicio de oftalmología En caso de contar con cámara de retina, programa la fecha para la toma de fotografía de retina y registra en la “agenda de autocontrol”, el día y hora en que se realizará el estudio Deriva de acuerdo a la existencia de lesión identificada en la fotografía de retina al servicio de oftalmología, como lo recomienda la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Detección de neuropatía: Realiza exploración de miembros inferiores de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, e identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies, circulatorias y lesiones ulcerosas Refiere con oportunidad al segundo nivel de atención a los pacientes con presencia de neuropatía dolorosa, pie insensible, alteraciones de mecánica de pies, enfermedad arterial periférica y ulceras a partir de Wagner 2 Detección de Enfermedad Renal Crónica: Revisa resultados de estudios de microalbuminuria y estima la tasa de filtración glomerular para estadificar la Enfermedad Renal Crónica Inicia nefroprotección como lo refiere la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención Envío a nutrición y dietética: Enviará al servicio de nutrición y dietética a aquellos pacientes que presenten: IMC >25 ≤ 29.9 IMC mayor 30 Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos, fuera de valores normales Pacientes identificados con Enf. Renal Crónica etapas 2 y 3 Si existe dificultad para el apego a su plan alimentario Si se detecta cualquier otro riesgo en su salud Página 20 de 52 Envío a estomatología: Enviará a todos los pacientes del módulo en forma semestral, para que se le realicen acciones preventivas y en caso de tener enfermedad bucal de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Población en edad fértil: Identificará en toda mujer en edad fértil el riesgo reproductivo y promoverá el uso de un método anticonceptivo, apoyado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 En caso de urgencia médica: Identifica la urgencia médica y envía al paciente con indicaciones médicas de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, al servicio de urgencias ó atención médica continua de la unidad (en caso de contar con el servicio), para su estabilización mediante el formato de solicitud de la UMF y solicita a la enfermera que lleve al paciente con su familiar y/o acompañante y realiza posteriormente en caso de requerirlo la referencia a segundo nivel de atención Referencia a segundo nivel de atención: Identifica el diagnóstico en donde se considera que rebasa la capacidad resolutiva de la unidad y se decide enviar una referencia a segundo nivel, se procede a registrar el envío, con base en la Guía de Práctica Clínica, para el Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 En todos los casos de Contrarreferencia: El Medico Familiar al recibir la contrarreferencia, registra en el SIMF expediente clínico electrónico los datos que el médico no familiar ha escrito, referentes al plan de manejo terapéutico instituido, de acuerdo a evolución del paciente y apegado a la Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Pronóstico: Establece el pronóstico para el problema principal de salud del individuo y lo registra en la nota médica Página 21 de 52 Atención grupal en el módulo: Incentiva al paciente y su familia, a atender el problema de salud, a través de un plan de manejo por el equipo multidisciplinario de salud Vigila que se lleve a cabo el programa de sesiones en forma secuencial, de acuerdo al Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes Participa de acuerdo a las necesidades explicitas o implícitas del equipo de salud o del grupo de pacientes, asumiendo el rol de integrador en las actividades del equipo de salud Página 22 de 52 ENFERMERA GENERAL Conoce y aplica: Manual del Aplicador Programa de Educación en Diabetes Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Organización de los grupos educativos: Elabora en coordinación con la trabajadora social el calendario de sesiones educativas Diseña el material didáctico acorde a las sesiones educativas Recomienda a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus medicamentos En coordinación con la Trabajadora Social, verifican que los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un año Atención grupal: Organiza las actividades del grupo Asegura que los materiales didácticos estén disponibles y funcionando Conduce a los grupos en las sesiones educativas con base al: Manual del Aplicador Programa de Educación en Diabetes La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Da la bienvenida y realiza la integración grupal Establece un control terapéutico con el paciente, sensibilizándolo y orientándolo sobre la importancia que tiene su participación en los aspectos de capacitación, reflexión y aplicación de medidas de autocuidado para su salud. Deberá de reforzarlo en cada sesión educativa Toma la presión arterial y enseña al paciente y/o acompañante a realizarlo. Página 23 de 52 En la primera sesión educativa, enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” A partir de la segunda sesión, supervisa y verifica que los pacientes realicen la medición de su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes sobre estas mediciones Organiza a los pacientes para pasar a la consulta con el médico Entrega la “agenda de autocontrol” al médico familiar Desarrolla los temas educativos, en el orden y periodicidad que especifica el Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes, combinando el componente educacional con la discusión estructurada, efectuando: La presentación didáctica del tema Interactúan con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus dificultades emocionales y problemas Identifica y explora el contenido emocional de los participantes Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista Elabora conclusiones que favorecen la solución del problema basados en los puntos de vista optimistas Favorece la participación breve pero significativa de todos los miembros del equipo Promueve el aprendizaje significativo. Propicia el aprendizaje activo y desarrollo de nuevas habilidades para el auto cuidado de la diabetes, la prevención y retardo de complicaciones, favoreciendo cambios de conducta y estilo de vida saludables Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo de salud, para ajustar los procedimientos técnicos, de información, comunicación y educación para asegurar el correcto funcionamiento del módulo Efectúa coordinación con la Nutricionista Dietista en caso de identificar falta de apego al tratamiento nutricio o con el Médico del módulo cuando exista problema para comprender o llevar a cabo su tratamiento médico Página 24 de 52 Favorece la discusión en el grupo, usando la reflexión, planteando metas individuales y modelando su comportamiento de acuerdo a sus elecciones Establece coordinación con el equipo de salud para identificar pacientes que no estén interactuando con el grupo, no acuden a las sesiones educativas o que requieran la participación de un familiar Establece coordinación con trabajo social para la reintegración del paciente a los grupos educativos Registra en los formatos establecidos el control (libreta y/o hojas de registro) de las sesiones grupales Agradece a los pacientes su asistencia y motiva para que asistan a la siguiente sesión Verifica que en la agenda de autocontrol cada paciente registre sus datos Temas a tratar en las sesiones educativas: Programa de Educación en Diabetes y el Manual del Aplicador Sesión 1: ¿Qué sabes acerca de la diabetes? Bienvenida e integración grupal Presentación del grupo Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida” Página 25 de 52 ¿Qué sabes acerca de la diabetes? ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen? Consecuencias de la diabetes en el cuerpo ¿Quiénes pueden tener diabetes? Intolerancia a la glucosa Actividad de aprendizaje No. 2 Sesión No.2: Romper con los mitos acerca de la diabetes Supervisa y verifica que los pacientes realicen la medición de su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes sobre estas mediciones Realidades acerca de la diabetes ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida” Cómo establecer las metas de tú tratamiento Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa Sesión No.3 Auto- monitoreo Cómo checar tú azúcar en sangre Llevar registros para un mejor control Actividad de aprendizaje No.5. Tarea para llevar a casa Además dentro del auto-monitoreo, enseña al paciente a identificar factores de riesgo para complicaciones IMC > 30 Presión arterial fuera de valores normales (>130/80) Parámetros de laboratorio fuera de metas de control: Glucosa plasmática o capilar en ayunas 80 – 130 mg/dl Glucosa postprandial < 140 mg/dl Hemoglobina glucosilada (fracción A1c) < 7.0% Colesterol LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl) Triglicéridos < 150 mg/dl HDL > 50 mg en mujeres y > 40 mg en hombres Página 26 de 52 Circunferencia de cintura fuera de normalidad (hombres 90 cm. y mujeres 80) Procesos infecciosos en boca, piel, genitales y sitios de inyección de insulina Problemas de sensibilidad en pies Disminución progresiva de la visión Sesión No.4: Hipoglucemia e hiperglucemia Hipoglucemia y su tratamiento ¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar? Hiperglucemia y su tratamiento ¿Qué hacer cuando sube el azúcar? Actividad de aprendizaje No.6. Tarea para llevar a casa Botiquín para los días de enfermedad ¿Qué hacer en los días de enfermedad? Sesión No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la UMF) ¿Cuánto debo comer? ¿Estoy comiendo demasiado? Sesión No.6: (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la UMF) Conteo de carbohidratos Aprender a leer etiquetas Endulzantes con y sin calorías Conteo de grasas Sesión No.7 Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas Sesión No.8 Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente El estrés puede controlarse Página 27 de 52 Sesión No.9 Actividad física y Diabetes Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica Precauciones al iniciar tu actividad física Actividad de aprendizaje No.13. Tarea para llevar a casa Sesión No.10 Cuida tus pies Cuida tus dientes Las vacunas y tu salud Sesión No.11 Tu familia y tu diabetes Actividad de aprendizaje No.15. Tarea para llevar a casa Sesión No.12 La sexualidad y la diabetes. Las emociones y tu diabetes Actividad de aprendizaje No.16. Tarea para llevar a casa Elabora en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad mensual y lo analiza con todo el quipo de salud Educación para el manejo y control de la administración de la insulina: Imparte sesión sobre el tipo de insulina y tiempos de acción Orienta al paciente y familia respecto al propósito, acción y tiempos teóricos de acción e Instruye al paciente acerca de la dosis, vía y duración de la insulina Instruye al paciente y/o familiar acerca de la administración/aplicación (zonas de inyección correcta, tamaño adecuado de las agujas, ángulo de inyección) Enseña al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de administrarse la insulina (comprobar el nivel de glucosa, fecha de caducidad de la insulina, características de la insulina en el envase, cambiar aguja, purgar, etcétera) Informa al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis La actividad física: favorece la absorción más rápida, sobre todo en las extremidades Página 28 de 52 Instruye al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/hora de la medicación, si procede Informa al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación Instruye al paciente sobre los posibles efectos secundarios (hipoglucemia, hiperglucemia) Enseña al paciente almacenar y trasportar correctamente la insulina Instruye al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa, y donde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad Proporciona información acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, ajuste y administración de la insulina Ayuda al paciente a desarrollar un horario de administración Advierte al paciente los riesgos asociados a la administración de medicamentos caducados Advierte al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otros pacientes Cuidados de enfermería en la Administración de insulina: De acuerdo al prescripción médica, explica al paciente y familia las recomendaciones para la aplicación y almacenaje de la misma: Sitio de administración: la aplicación en las áreas de brazos, pared abdominal, muslos, y glúteos, que se dividen en cuadrantes, estos son los sitios de preferencia por su absorción más rápida y homogénea, deben de ser rotatorios Orienta al paciente en la autoaplicación de insulina en las áreas de mayor absorción subcutánea en donde también puede utilizarse la región del tórax posterior Verificar de acuerdo a la receta médica horario y dosis de insulina Profundidad de la inyección: dentro del tejido celular subcutáneo es más lenta que inmediatamente después debajo de la piel Página 29 de 52 Instruye al paciente y familia respecto a la conservación y almacenamiento de la insulina: Los frascos o cartuchos de insulina en uso pueden conservarse a la temperatura ambiente, siempre y cuando no excedan 30ºC y no se expongan al sol Si se conservan en refrigeración se requiere de una temperatura entre 2 y 8º sin permitir que se congelen Deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente antes de su aplicación Seguir las instrucciones de cada laboratorio y revisar la apariencia física de la insulina, previo a su aplicación Capacita al paciente y familia respecto a la técnica de administración de la insulina enfatizando los siguientes aspectos: La insulina se inyecta normalmente en el tejido subcutáneo Para evitar las inyecciones intramusculares de la insulina se recomienda hacer un pellizco con los dedos índice, medio y pulgar tomando la dermis y el tejido subcutáneo sin tocar el músculo Todas las inyecciones con pellizco pueden hacerse indistintamente en un ángulo de 45 a 90 grados, dependiendo de la preferencia de cada paciente No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podría producirse una inyección intramuscular Orienta al paciente y familia respecto a la importancia de aplicar la insulina en forma rotativa, con lo cual se logra un descanso armónico y temporal de cada región, evitando alteraciones locales Instruye al paciente respecto a las zonas de inyección (muslos, abdomen, brazos y glúteos) y de cómo rotarlas para lograr inyecciones más seguras, cómodas y eficaces Instruye al paciente y familia respecto a las medidas para la extracción de la insulina del frasco y la técnica de mezclado enfatizando en lo siguiente: Verificar que el frasco, la marca y el tipo de insulina sea el apropiado Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya vencido Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto, debe ser utilizado preferentemente durante los 30 días siguientes Página 30 de 52 Antes de la extracción de la insulina (con apariencia turbia o lechosa se debe rotar (nunca agitar) el frasco o vial entre las manos varias veces a fin de favorecer la disolución de los cristales de la insulina y homogeneizarla. Si no se realiza la rotación del frasco o vial y se logra una mezcla homogénea, la dosis de insulina puede variar significativamente Desinfecte el tapón de caucho del vial con un algodón o toalla con alcohol Informa al paciente y familia respecto a las ventajas del automonitoreo de la glucemia capilar Capacita al paciente y familia respecto a la técnica para la toma de glucemia capilar y evalúa su realización correcta, tanto al inicio del tratamiento como a intervalos regulares Prevención y control de Lipodistrofias: Orienta al paciente y familia respecto al tipo y características de lipodistrofias secundarias a la administración de insulina: 1. Lipodistrofia hipotrófica: perdida de tejido graso subcutáneo en los lugares de inyección de insulina 2. Lipodistrofia hipertrófica: generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina en un mismo sitio de inyección y obedece a la actividad hipogénica de la insulina. Se manifiesta como una zona de hinchazón y enrojecimiento o como una tumoración blanda e indolora, la zona muestra fibrosis y generalmente es vascular, por lo cual es indolora a las inyecciones y, esto, en ocasiones, hace que el enfermo utilice esta zona empeorando la situación Precisa al paciente y familia las medidas a adoptar para prevenir y controlar la lipodistrofia: 1.- Lipodistrofia hipotrófica: adoptar un sistema rotatorio para la administración de insulina en brazos, muslos y abdomen 2.- Lipodistrofia hipertrófica: no inyectar en la zona que presente hipertrofia y modificar el lugar de inyección en forma rotatoria Página 31 de 52 Prevención y control de complicaciones agudas: Hipoglucemia Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hipoglucemia de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (Recomendaciones para la prevención de hipoglucemia) No retrasar u olvidar el consumo de alimentos Actuar rápidamente ante los primeros síntomas Llevar siempre consigo una fuente mínima de 15 a 20 g de hidratos de carbono de absorción rápida Recomendar que tenga disponible alimentos como jugos o dulces en lugares accesibles. Portar identificación “soy diabético” cuando salga a la calle Consumir alimentos ligeros antes de acostarse, en pacientes con hipoglucemias nocturnas Orientar sobre la No ingesta de bebidas alcohólicas Prevención y control de complicaciones agudas: Hiperglucemia de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (recomendaciones complicaciones agudas) Orienta al paciente respecto a las principales causas de hiperglucemia Por déficit de insulina Disminución u olvido de la dosis de insulina Errores en la administración de medicamentos Situaciones de estrés: infecciones, traumatismos, cirugías, estrés psíquico, etc. Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia: Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar Página 32 de 52 No dejar de tomar los medicamentos prescritos, evitar el ejercicio físico si la glucemia es superior a 280 mg/dl. Cuidado de la piel Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su responsabilidad relacionada con el cuidado de la piel Orienta al paciente sobre la importancia del baño diario utilizando jabón de preferencia neutro para no afectar el ph normal de la piel Orienta sobre la lubricación de la piel: Xerosis y grietas impregnarla con vaselina Instruye al paciente respecto a mantener la piel seca, sobre todo en pliegues y lubricada después del baño Orienta sobre los cuidados de la piel en la zona de aplicación de insulina Cuidados a los pies de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Realiza acciones de educación para la salud encaminadas a que el paciente asuma su responsabilidad relacionada con el cuidado de los pies, al mismo tiempo que explora al paciente Enseña medidas de prevención de complicaciones de los pies 1. Inspección periódica de los pies 2. Detecta factores de riesgo: Traumatismos, calzado inapropiado, andar descalzo, caídas, accidentes, objetos dentro de los zapatos, presencia de callos, deformidades, prominencias óseas, movilidad articular limitada, pérdida total o parcial de la agudeza visual, falta de apoyo en el hogar, problemas de acceso a los servicios de salud Realiza el siguiente interrogatorio al paciente antes de la exploración de los pies: ¿Tiene hormigueos?, ¿calor en los pies?, ¿frío?, ¿dolor en los pies?, en piernas, en ambos, ¿el dolor es mas fuerte en las noches?, ¿le sudan los pies? Página 33 de 52 Educación para dejar de fumar: Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su responsabilidad relacionada con dejar de fumar Informa al paciente sobre los efectos perniciosos del tabaco sobre la salud Explica al paciente los beneficios inmediatos en la salud al dejar de fumar, independientes del tiempo que lleve fumando Define con el paciente el uso de estrategias individuales y grupales para dejar de fumar: 1. Orienta sobre la disminución de tabaco en forma paulatina y evalúa en cada sesión 2. Usar alternativas de tabaco (chicle sin azúcar) 3. Realizar la actividad física recomendada, sobre todo, cuando tenga ganas de fumar 4. Orientar a la familia la importancia de no fumar en presencia del paciente y de no acudir a sitios que propician esta actividad 5. Procurar estar lejos de sitios donde normalmente se fume 6. Evitar situaciones asociadas al consumo de tabaco Actividades Preventivas para la Salud Reproductiva en mujeres en edad fértil de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (recomendaciones para la prevención en diabetes gestacional) 1. Orienta sobre la importancia de no embarazarse cuando se encuentra descompensada 2. Favorece la participación del varón en la toma de decisiones para la aceptación de la metodología anticonceptiva 3. Orienta sobre la metodología anticonceptiva de alta continuidad Página 34 de 52 Motivos de comunicación inmediata al Médico Familiar y/o equipo de salud: Descompensación de cifras tensiónales Falta de adherencia al tratamiento Aparición de efectos secundarios indeseables al tratamiento Falta de participación familiar Cuando la conducta alimentaria sea inadecuada, como la existencia de rasgos bulímicos, síndrome del comedor nocturno Cuando identifica un cuadro depresivo, ansioso u otro tipo de trastorno psíquico Falta de adherencia al plan de alimentación Enfermedad bucal Medidas de autocuidado del pie Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabético 1. Aseo: Los pies deben ser lavados a diario. Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duración del lavado será de 5-10 minutos. Prestar especial atención a los espacios interdigitales. 2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente. 3. Hidratación Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje. Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos, etc.) Página 35 de 52 Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva como la solución alcohólica de cloruro de aluminio. No se debe aplicar pomada entre los dedos. 4. Cuidado de las uñas Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales. No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería realizarlo otra persona. 5. Examen del pie Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopédicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas. 6. Calcetines y medias Serán suaves y absorbentes Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, ó dos veces al día si el pie transpira en exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal 7. Calzado Elección: Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más edematizados. Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero. Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el suelo). Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacón de la suela no debe perder su Página 36 de 52 forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada. 8. Mantenimiento: Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días. Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel. Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos. Nunca andar descalzo. 9. Equilibrio térmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo. No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa, brasero). Página 37 de 52 TRABAJADOR SOCIAL DENTRO DEL MODULO DE DiabetIMSS Conoce, consulta y revisa el Manual del Aplicador, el Programa de Educación en Diabetes y la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo2 para el desarrollo de cada sesión Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, solicitándole la Cartilla Nacional de Salud y Solicitud UMF 4-30-200 con el aval del Jefe de Servicio de Medicina Familiar para ser integrado a los grupos educativos del módulo de DiabetIMSS Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su integración al Módulo de DiabetIMSS Proporciona al paciente y familiar la información completa sobre los grupos educativos y la importancia de ser parte de ellos, para lograr su auto control y mejorar su calidad de vida Sensibiliza al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la consulta, así como a las 12 sesiones con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman la estrategia educativa de DiabetIMSS Informa al paciente, que el mismo día de la sesión recibirá consulta por el médico del módulo Aclara las dudas y verifica que la información proporcionada se haya recibido correctamente, por el paciente y su familiar Otorga cita en la agenda electrónica Página 38 de 52 Informa al paciente y familiar, la fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión grupal Organización para la integración de los grupos del módulo de DiabetIMSS: Elabora en conjunto con la Enfermera el calendario de sesiones educativas Conformara 2 grupos por turno con 20 pacientes cada uno y no abrirá nuevo grupo hasta no tener conformado otro de veinte pacientes Una vez conformado el grupo con 20 pacientes, informará a la enfermera para que de fecha de inicio con la primera sesión Elabora el perfil del grupo de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista e informa a la Enfermera y a la Nutricionista Dietista las características del grupo, para que utilice la técnica más adecuada en la sesión El día de la sesión: Solicita la cartilla nacional de salud, así como la “agenda de autocontrol” a los pacientes Entrega a la enfermera la cartilla nacional de salud de los pacientes, así como la “agenda de autocontrol”. Confirma su asistencia en la agenda electrónica y otorgará nueva cita para la siguiente sesión educativa Página 39 de 52 Reintegración a Tratamiento Médico-Grupal Realiza la coordinación con la Enfermera del módulo para identificar a los pacientes que no asistieron a la sesión Realiza las acciones necesarias para la reintegración del paciente al tratamiento médico- grupal Identifica las causas de la inasistencia a su actividad grupal y realiza el análisis de las cinco primeras causas de inasistencia al grupo e informa al equipo de salud los resultados de su intervención Otorga nueva cita en otro grupo, al paciente que no asistió a la sesión educativa pero además dará cita a la sesión que le corresponda con su grupo origen con la finalidad de no perder ninguna sesión educativa y continuar con el grupo inicial Atención Social Realiza las acciones e intervenciones necesarias en aquellos casos con problemática social que interfiera en el control y tratamiento médico Coordinación con los integrantes del equipo de salud del módulo Participa en las reuniones con el equipo de salud del módulo, con el fin de analizar las estrategias de intervención individual o grupal con el paciente, así como lo relativo a la organización del módulo Analiza en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad mensual Página 40 de 52 INTERVENCION DE LA TRABAJADORA SOCIAL FUERA DEL MÓDULO DE DiabetIMSS Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, para ser integrado a los grupos de ayuda de pacientes con Diabetes Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su integración a los “Grupos de ayuda” fuera del módulo Identifica necesidades y expectativas de los pacientes así como redes de apoyo necesarias para su integración a los “Grupos de Ayuda” Elabora el perfil del grupo con los datos obtenidos de la entrevista, para seleccionar la técnica adecuada para la integración grupal Se coordina con la Nutricionista-Dietista para su partición en las sesiones 5 y 6 y fuera del módulo, evitando programar más de una sesión diaria por turno, informando las fechas y horarios de participación en las sesiones educativas Desarrolla la estrategia de “Grupos de Ayuda” como se tiene conformada en las Unidades de Medicina Familiar Coordina con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro de la unidad para el desarrollo de las sesiones educativas de los “Grupos de Ayuda” Durante las sesiones educativa el personal de salud promueve la participación de los asistentes para aclarar dudas en relación a las metas de control de acuerdo con los criterios establecidos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Promueve la reflexión en los pacientes y familiares para lograr los cambios de conductas favorables para el autocontrol y el autocuidado de su salud Llevará al grupo al manejo y solución de problemas entre los integrantes del grupo, logrando una participación activa, manejando las experiencias favorables en la solución de problemas Permitirá a los integrantes del grupo el manejo de sus emociones, ante su enfermedad y las experiencias favorables de otros pacientes que lleven a la reflexión al resto de los integrantes Agradece a los pacientes su participación y asistencia, otorgando nueva cita para la siguiente sesión Página 41 de 52 NUTRICIONISTA DIETISTA Conoce, consulta, revisa la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, el Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y al Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus temas en cada sesión y en forma individual Conoce la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación Prepara material didáctico para las sesiones educativas Actividades de apoyo para el modulo de diabetIMSS Coordina y acuerda con Enfermería la programación de sesiones grupales sobre alimentación. Sesión 5 y 6 Coordina con la Trabajadora Social la programación de las sesiones 5 y 6 Recibe de la Enfermera el calendario de las sesiones grupales en las que participa con los temas de su competencia Página 42 de 52 Organiza su consulta individual los días que otorgará las sesiones programadas Participa en las sesiones en forma secuencial y de acuerdo a: Manual del Aplicador Programa de Educación en Diabetes La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Otorga la sesión educativa 5 y 6 de su competencia a pacientes del modulo de DiabetIMSS. Que comprende los temas de: Plato del bien comer, recomendaciones cualitativas y cuantitativas Cuenta de hidratos de carbono y grasas, lectura de etiquetas Identifica durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación incentiva a los pacientes para su reflexión y observa Orienta y aclara dudas sobre el tratamiento nutricional Al concluir la sesión educativa entrega y explica la tareas a los pacientes para llevar a casa y realiza un preámbulo de lo que se vera en la siguiente sesión a fin de incentivar al paciente para que continúe con sus asistencias al grupo Se coordina con el Médico del módulo y la Enfermera a fin de proporcionar recomendaciones nutricias individuales a los pacientes que así lo requieran Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo, para ajustar los procedimientos a las condiciones locales y para asegurar su correcto funcionamiento Analiza en coordinación con equipo multidisciplinario el informe de productividad mensual Página 43 de 52 Intervención individual: Organiza y programa su consulta individual con el propósito de evitar que se empalmen las sesiones con la consulta individualizada Otorga la consulta individualizada a pacientes programados y espontáneos Otorga plan nutricional individual a petición del médico familiar de acuerdo al diagnóstico realizado derivado de la intervención del equipo multidisciplinario Valora y aplica la antropometría, realiza y determina los requerimientos energéticos, plan alimentario conforme indica el procedimiento para otorgar atención de nutrición y dietética en Unidades de medicina familiar 2640-003-005, al Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y al Programa de Educación en Diabetes Emite diagnóstico nutricio Entrega, explica y verifica la comprensión sobre el esquema dietético y aclara dudas al paciente y/o cuidador sobre su tratamiento nutricional Conocer y aplicar los criterios de manejo para la consulta individual y de sesiones grupales Página 44 de 52 Grupo Verde: Verduras y Frutas: Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos Aportan principalmente energía (calorías). Algunos son una buena fuente de fibra y de proteínas Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal Aportan principalmente proteínas, hierro, grasas y vitaminas Medidas Antropométricas Las medidas más utilizadas para esta estrategia son: Peso Talla Circunferencia de cintura entre otras Se utilizan para determinar y evaluar el estado nutricio Peso: Es un indicador antropométrico más utilizado, no solo inicialmente para conocer el estado de nutrición si no también como registro diario, durante el curso de una terapia nutricional, para el profesional de la nutrición se utiliza también para el cálculo de los requerimientos de energía, proteínas, control de líquidos y es un indicador para el cambio del estado nutricio Peso en kilos (Kg.) Instrumento: Báscula El peso debe emplearse siempre en una báscula con una precisión mínima de una diferencia de 100g. Esta debe estar calibrada constantemente o bien antes de cada medición ¿Como se debe pesar a un sujeto?: Verifica que la báscula se encuentre en ceros Página 45 de 52 Pide al paciente: Se quite Zapatos Quite los objetos como monedas, bolsas entre otros Quede con la ropa lo mas ligero posible Suba a la báscula Colocarse en el centro de la báscula Posición recta De espaldas a la báscula Los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco Nota: Se pide al paciente que cuando se vaya a pesar tenga presente haber evacuado vejiga e intestino preferentemente. Como obtener el peso ideal en un paciente: Puede guiarse atreves de tablas o por la formula siguiente: TALLA CM / 2 – 20 en HOMBRES TALLA CM / 2 – 25 en MUJERES Talla (Estatura): Es un indicador clínico de crecimiento esquelético dado que a diferencia de la ganancia de peso no esta incluida en la acumulación de agua y grasa Talla en centímetros o metros (mts) Instrumento: Estadímetro, infantómetro Para adolescentes y adultos la técnica de medición consiste en que el paciente debe de estar descalzo, colocado de espaldas al estadímetro con los talones juntos puntas separadas, hombres y cabeza en contacto con plano vertical. La cabeza debe mantenerse erguida, con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (plano de Frankfurt), los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco Para infantes la talla se toma desde el nacimiento a los 3 años de edad se medirá desde la longitud del borde de la cabeza hasta el talón. La técnica consiste en acostar al menor en una mesa con una regleta, una cabecera fija de madera y un extremo móvil de madera, se requiere de la ayuda de un asistente para verificar que el niño este en una posición completamente longitudinal, en contacto con la cabecera y la tabla móvil la cual se ajusta a la planta de los pies del niño sin presionar y se mide la longitud Página 46 de 52 Circunferencia de cintura Es un indicador para conocer el riesgo en el desarrollo de las complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la Circunferencia de Cintura Es manera muy sencilla de saber si se tiene riesgos para la salud con tan solo medirse la cintura. En las mujeres, la circunferencia debe de encontrarse en 80 centímetros y en el hombre debe 90 centímetros, y si en ambos casos es mayor se corre el riesgo de sufrir cardiopatías, diabetes y enfermedades cardiovasculares Como se toma la circunferencia de cintura: Se solicita al paciente Alzar camisa o blusa Quitar el cinturón Desabrochar falda, pantalón Colocarse erguido Con el abdomen relajado Los brazos a lado del tronco Los pies juntos Se coloca una cinta no elástica alrededor del paciente en plano horizontal en la parte mas estrecha del dorso. (Altura del ombligo) Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta ilíaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete y esté en paralelo con el piso. La medición se hace al final de la expiración normal Perímetro abdominal.- Datos internacionales han permitido relacionar un diámetro de cintura elevado con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras enfermedades metabólicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal total, es por ello que la OMS lo recomienda Nota. Para disminuir la circunferencia de la cintura es necesario hacer ejercicio y comer saludable Página 47 de 52 Interpretación: Índice de Masa Corporal (I.M.C.): Es el cociente entre el peso de una persona y su altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. Es sumamente importante para conocer el estado nutricional de cada persona Es una manera sencilla de obtener y universalmente acordada para determinar si una persona tiene un peso adecuado En la práctica clínica, la grasa corporal se estima de una forma muy simple: utilizando una fórmula que combina peso y altura. Para traducir las medidas corporales en un índice, se utiliza la formula del IMC (Índice de Masa Corporal), que relaciona el peso y la estatura, aunque además se cuenta con tablas que ya tienen calculado el promedio Conocer el IMC es importante porque sirve para saber qué clase de complicaciones puede tener la salud a causa de la obesidad Esto es posible porque el valor que se obtiene como resultado de la fórmula indica qué tipo de obesidad tiene y sus posibles consecuencias. El Índice de Masa Corporal es un método de cálculo aceptado universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u obesidad de una persona Riesgo de complicaciones metabólicas Mujeres Hombres Normal 80 cm 90 cm Inicia Riesgo 81 a 87.9 cm 91 a 101.9 cm Riesgo > 88 cm >102 cm Página 48 de 52 La ecuación fue desarrollada a mediados del siglo pasado por Lambert Adolphe Jacques Quételet, matemático belga y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una persona La formula utilizada es: I.M.C. = PESO / (ESTATURA) 2 Divida el peso en kilogramos entre su estatura en metros elevada al cuadrado Ejemplo: si su peso es de 100 Kg. y su estatura 1.8 mts. el I.M.C será: IMC= 100 / (1.8) 2 = 100 / 3.24 = 30.86 El resultado es Obesidad I Clasificación IMC (kg/m 2 ) Valores principales Valores adicionales Infrapeso <18,50 <18,50 Delgadez severa <16,00 <16,00 Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99 Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49 Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99 23,00 - 24,99 Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00 Preobeso 25,00 - 29,99 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99 Obeso ≥30,00 ≥30,00 Obeso tipo I 30,00 - 34-99 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 Obeso tipo II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00 Fuente: Organización Mundial de la Salud - O.M.S. 2007 Quételet Recuerde que el Índice de Masa Corporal (IMC), se traduce en el peso del sujeto y su talla elevada al cuadrado y este permite clasificar la obesidad y establecer la relación que existe con la magnitud del riesgo Página 49 de 52 ESTOMATÓLOGO Aspectos Bucodentales: Existe una predisposición del paciente con diabetes mellitus para las infecciones estomatológicas atribuibles en su mayoría por la xerostomía que producen algunos medicamentos, lo que favorece de este modo proliferación bacteriana, siendo de mayor frecuencia los abscesos periodontales Cuando el paciente diabético llega a perder algún órgano dentario o siente molestias, tiende a decidir alimentos que son más factibles de masticar y digerir, corriendo el riesgo de salirse del plan alimentario prescrito por el nutricionista-dietista, de ahí que la coordinación entre los especialistas debe ser estrecha para la atención integral El trabajo coordinado entre el médico y el estomatólogo, garantiza el éxito en el tratamiento dental y hace que el manejo y respuesta al mismo, sea con éxito, igual que en los pacientes no diabéticos. Una vez que haya concluido el tratamiento integral en el servicio de estomatología por lo menos deben tener un examen bucal cada 6 meses en el servicio Detección de factores de riesgo: Detección de placa dentobacteriana y/o sarro Detección de gingivitis Detección de periodontopatías Detección de movilidad dentaria Prótesis removibles y fijas mal ajustadas Detección de úlceras con más de 10 días de evolución Detección de xerostomía Candidiasis Lesiones en tejidos blandos Página 50 de 52 La atención estomatológica integral constituye una de las prioridades en el manejo del paciente Diabético e incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos descritos en la Guía Técnica para otorgar Atención Estomatológica en Unidades de Medicina Familiar y que engloban acciones de promoción, prevención y curativas. Se otorgará en el servicio de estomatología de la unidad de medicina familiar; en cada una de las consultas El envío oportuno del paciente al servicio de estomatología previene en gran medida las complicaciones PSICÓLOGO CLÍNICO (En Unidades que cuenten con este personal) Intervención Grupal: Coordina y asesora a la enfermera y trabajadora social para planear la dinámica de los grupos Participa en el adiestramiento al equipo de salud sobre elección y aplicación de técnicas de modificación de conducta Participa en las sesiones y reuniones periódicas para la intervención en la terapia conductual, cuando se cuente con el recurso en la UMF Intervención individual: Otorga atención psicológica a pacientes en los que se detecten problemas emocionales Realiza la intervención, evaluación y seguimiento a los pacientes identificados Retroinforma al paciente sobre la evolución de su patología Página 51 de 52 Coordinadora de Asistente Medica Recibe de la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico la “Solicitud UMF 4-30-200” de los veinte pacientes que conforman el Grupo DiabetIMSS e identifica la fecha de la primera sesión Elabora la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640-021-011 en tres tantos y entrega dos tantos a la Enfermera General Archiva un tanto de la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640- 021-011 en carpeta de trabajo Se Coordina con Enfermería para conocer las fechas de las sesiones programadas Otorga citas subsecuentes para la atención médica con base a las sesiones educativas e indicación médica Registra la fecha y hora en la cartilla Nacional de Salud Informa al paciente o familiar la cita médica correspondiente Nota: Deberá coincidir la sesión grupal y cita médica FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIABETIMSS Jefe de Servicio revisa y autoriza el envío Enfermera Coordinan y/o conduce las sesiones educativas Participan en reuniones con grupo multidisciplinario Identifican a pacientes con problemas (médicos, familiares ó sociales) Sensibilizan y orientan al paciente Verifica criterios Realiza nota e HC Solicita Aux Dx TRABAJO SOCIAL MEDICO FAMILIAR Recibe y entrevista al paciente Verifica redes de apoyo Registra agenda de grupo Requisita agenda de autocontrol de DiabetIMSS Reintegra a Tx Med y grupal Pacientes DM con criterios de inclusión Atención Grupal Consulta DiabetIMSS Trabajo Social Recoge cartilla Nacional de salud agenda de autocontrol DiabetIMSS Registra asistencia a la sesión educativa Otorga cita de próxima sesión educativa Entrega carnet a enfermera Enfermera General Recibe cartilla de nacional de salud y agenda de autocontrol Realiza y enseña al paciente somatometría y signos vitales Entrega carnet y agenda de autocontrol al Médico Familiar Médico Familiar Acuerda con Enf la secuencia de consulta Revisa en la hoja de control de DM - Otorga consulta Analiza resultado de estudios de laboratorio. Retroinforma al paciente Evalúa metas de control y ajusta tratamiento Otorga: receta,, solicitud Aux Dx, etc. Participan en reuniones con grupo multidisciplinario Evalúa desempeño de la atención grupal. Estomatólogo Recibe pacientes derivados del MF Otorga consulta Cita semestral Individual Determina requerimientos energéticos Aplica antropometría Otorga plan nutricional Aclara dudas Psicología Recibe y evalúa casos críticos Brinda asesoría en dinámica grupal Orienta sobre elección y aplicación de técnicas Grupal Coordina c/Enf y TS sesiones educativas 5 y 6 Proporciona Educ y orientación alimenticia Aclara dudas Nutricionista-Dietista Jefe de servicio Evalúa Retroinforma Incentiva SI No cumple criterios Se ofrece otra estrategia grupal Módulo DiabetIMSS Elabora relación de integrantes Se coordina con Enfermería Otorga cita médica subsecuente COORDINADORA DE ASISTENTES MÉDICAS