DIABETES MELLITUS ZZZPHGLOLEURVFRP A. C. D. A. Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Martín Alberto Herrera Cornejo Presidente del Colegio de Medicina Interna de México. Hospital Juárez de México.Diabetes mellitus Dr. Editorial Alfil . D. Fellow del American College of Physicians Miembro de la American Diabetes Association Miembro de la European Association for the Study of Diabetes Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. O. Educación Médica Continua. C. O. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Director Médico de Polaris. A. de C. Col. D. S. A. S. Irene Paiz Revisión médica: Dr. Noviembre de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Col. Servicios Editoriales. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfil@editalfil. . San Rafael 06470 México.Diabetes mellitus Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar. de C. A. San Pedro de los Pinos 03800 México.com ISBN 978–607–8045–37–2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Calle 2 No. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Berenice Flores. 21. Insurgentes Centro 51–A. V. D. V. Tels. F. F. Profesora de Pregrado en la Escuela Superior de Medicina. A. Heriberto Gómez Moreno Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. Claudia Esperanza García Vudoyra Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. Universidad La Salle. IPN. C. A. Capítulos 13. Capítulos 2. IPN. Diplomada en Diabetes Mellitus. O. D. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. 6 Dr. 14 V . 11 Dra. y de la Escuela Superior de Medicina. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”. D. O.Colaboradores Dra. UNAM. UNAM. IPN. 5. Edith Flores Hernández Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. Capítulos 3. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. D. O. y de la Escuela Superior de Medicina. Profesora de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”. C. A. 10 . C. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”. Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Medicina Interna. 9. O. Capítulos 4. C. O. O. 12 Dra. A.VI Diabetes mellitus (Colaboradores) Dr. Miembro de la European Association for the Study of Diabetes. Hospital Juárez de México. Director Médico de Polaris. Martín Alberto Herrera Cornejo Presidente del Colegio de Medicina Interna de México. Velia Martínez Hernández Médica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. O. Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna. D. A. D. O. C. Hospital Juárez de México. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología. C. D. Miembro de la American Diabetes Association. C. Capítulos 7. Profesor de Pregrado en la Facultad de Medicina. Fellow del American College of Physicians. Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Medicina Interna. D. A. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. Capítulos 1. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. 8 Dr. C. D. A. A. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. UNAM. UNAM. Educación Médica Continua. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fausto Miguel Gónzalez Villagrán Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clínica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Juárez de México. . . . . . . . . . . . . . Fausto Miguel González Villagrán Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Claudia Esperanza García Vudoyra Exámenes de laboratorio necesarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . Velia Martínez Hernández VII IX 1 3 7 11 13 17 21 23 25 31 . . . . . . . . . . . . . Martín Alberto Herrera Cornejo ¿Qué es la diabetes mellitus? . . . . . . . . . . . . . . . . Edith Flores Hernández Tipos de diabetes .Contenido 1. . . . . . . . . . 3. . . . . . . Martín Alberto Herrera Cornejo Complicaciones agudas de la diabetes mellitus . . . 8. 10. . . . . Prefacio . Fausto Miguel González Villagrán Carga genética para diabetes . . . . . Martín Alberto Herrera Cornejo Número de diabéticos en México y en el mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. 6. . . . . . . . . . . . Claudia Esperanza García Vudoyra ¿Cómo se produce la diabetes mellitus? . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . Velia Martínez Hernández Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edith Flores Hernández Síntomas sugerentes de diabetes . 4. . . 2. . . . . . . . . . . . . Monitoreo del control metabólico . . . . . . Martín Alberto Herrera Cornejo 13. . . . . . . . . . Edith Flores Hernández 12. . . . Medidas de prevención para diabetes mellitus . . . . . . .VIII Diabetes mellitus (Contenido) 11. . . . . . . . . . Aprendiendo a vivir con diabetes . Complicaciones tardías de la diabetes mellitus . . Heriberto Gómez Moreno 35 39 43 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heriberto Gómez Moreno 14. . . . enfermeras.. pero con suficiente rigor científico. aunado al sobrepeso u obesidad. desde hace años. la cual. Sin duda alguna. a ello ha contribuido en forma importante la presencia del sedentarismo. maestros de educación física. educadores en diabetes. En los últimos años hemos escuchado continuamente que la diabetes mellitus está incrementando su presencia en México y en todo el mundo.Prefacio Martín Alberto Herrera Cornejo El presente libro tiene la finalidad de orientar a la población general sobre diversos aspectos de esta frecuente enfermedad que es la diabetes mellitus. los médicos internistas y el Colegio de Medicina Interna de México. En lenguaje claro. C. A. dando una panorámica de lo que se relaciona con la propia diabetes. este libro permitirá aclarar dudas de la población general y creará un vínculo entre los pacientes. organización que agrupa a los internistas del país y que tiene entre sus diversos objetivos participar en la educación para la salud de la población mexicana. representa la primera causa de muerte en nuestro país. Este libro se ha escrito en un lenguaje que es fácil de entender para la población general. IX . se exponen los distintos aspectos del padecimiento. que continuamente incrementan su prevalencia en nuestra población y que constantemente se asocian con niveles elevados de glucosa en la sangre. nutriólogos e inclusive médicos. toda vez que lo aquí vertido es de gran utilidad para todos aquellos que deseen saber un poco más de la diabetes. pues no está dirigido únicamente a los pacientes diabéticos. sino a todo aquel ser humano que desee saber más de la enfermedad. preparadores físicos. maestros. y que puede ser un familiar de paciente diabético. org .cmim. en la que encontrarán información de interés para todos ustedes: www. Les solicito hacer saber sus comentarios al siguiente correo electrónico: e–mail:
[email protected] Diabetes mellitus (Prefacio) Estoy convencido de que este libro permitirá aclarar dudas sobre la diabetes mellitus..com y consultar la página del Colegio de Medicina Interna de México. con lo que el autor y los distintos colaboradores nos daremos por satisfechos. A. considerando que ésta fue una de las principales motivaciones para realizar esta obra. C. A todas las mujeres que he amado Gracias por compartir experiencias inolvidables en nuestra ruta de vida. Un beso enorme donde sea que se encuentren. Gracias por ser parte de mi vida y por haber compartido grandes momentos a mi lado. El ser humano es parte de su historia y.. Ustedes son parte de la mía. .. XII Prefacio . La diabetes mellitus es una enfermedad grave y progresiva.1 ¿Qué es la diabetes mellitus? Martín Alberto Herrera Cornejo E Editorial Alfil. por lo tanto. 1 . La hiperglucemia es debida a deficiencia absoluta o relativa en la secreción o la acción de la insulina (resistencia a la insulina). pero también condiciona alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas y. desde hace cinco años. es la principal causa de muerte en adultos. La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por la presencia de hiperglucemia. los vasos sanguíneos. etc. la piel. Fotocopiar sin autorización es un delito. aparatos y sistemas corporales. los nervios. La diabetes mellitus es un padecimiento sistémico (generalizado) que afecta distintos órganos. en la función sexual. afecta el metabolismo intermediario. Puede causar afectación de los riñones. los ojos. el corazón. En México. 2 Diabetes mellitus (Capítulo 1) . a finales del siglo XX. y desde entonces eminentes médicos han descrito factores que predisponen a padecerla. En las últimas décadas el número de diabéticos se ha incrementado en el mundo. Ya los antiguos egipcios describieron síntomas que parecían corresponder a la diabetes. la cifra incrementó a poco más de 150 millones de enfermos. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los últimos números reportados por la Federación Internacional de Diabetes en octubre de 2009 revelan que el número aumentó a 285 millones de personas diabéticas en el mundo. sin embargo.2 Número de diabéticos en México y en el mundo E Editorial Alfil. desarrollan nuevos tratamientos y describieron su comportamiento a nivel mundial. La diabetes es una alarmante epidemia que algunas instituciones internacionales de salud consideran fuera de control. En 1985 se calculó que en el mundo existían 30 millones de diabéticos. con 3 . quienes le dieron el nombre de diabetes a esta afección. ningún país está a salvo de ella. y la mayor proporción de ellos viven en países en desarrollo (figura 2–1). Edith Flores Hernández La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas y degenerativas que han estado presentes en la historia de la humanidad. tanto de diabéticos tipo 1 como de tipo 2. La diabetes afecta a 7% de la población mundial adulta con edades entre 40 y 60 años. el número de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es mayor (aproximadamente 90% del total son diabéticos tipo 2). y se espera que el número de ellos incremente rápidamente en el futuro como consecuencia de la obesidad y la inactividad física. con un promedio de edad entre los 20 y los 60 años. fueron los médicos griegos en el siglo II d. el país con mayor número de diabéticos en el mundo es la India. C. está afectando a todo el mundo. 15 años después. 6 7. Prevalencia de la diabetes en el mundo en población con edades entre 20 y 79 años. 50. el grupo de edad más afectado es el que se encuentra entre los 20 y los 79 años. La diabetes es una de las principales causas de mortalidad mundial.9 millones. con 6.1 7.8 . México está ubicado en el décimo lugar.0 6. y el mayor número de estas muertes se contabilizan en el continente americano. se calcula que el número de muertes por esta causa es de aproximadamente 3.2 millones. los cambios en el estilo de vida han incrementado la incidencia de este tipo de diabetes entre niños y adolescentes.1 7.8 9. Aunque la mayor proporción de la diabetes tipo 2 es entre adultos. con consecuencias devastadoras. pero se calcula Cuadro 2–1.8 43.6 7. Países con más diabéticos en el mundo País India China Estados Unidos de América Rusia Brasil Alemania Pakistán Japón Indonesia México Diabéticos (millones) 50.4 Diabetes mellitus (Capítulo 2) < 4% 4 a 5% 5 a 7% 7 a 9% 9 a 12% > 12% Figura 2–1.5 7. seguido por China con 43. En México la población con diabetes se aproxima a los 7 millones.8 millones.2 26.8 millones (cuadro 2–1). Las cifras anteriores nos dan una idea de la emergencia sanitaria mundial. la mayor proporción son diabéticos tipo 2. aunque la diabetes afecta a ambos sexos. Hasta 2009 México ocupó el décimo lugar a nivel mundial en número de diabéticos. A nivel económico los costos son elevados. 3. en México el gasto anual se calcula en poco más de 320 millones de dólares (más de 3 000 millones de pesos). 2008. según las últimas estadísticas. Instituto Nacional de Salud Pública de México: Encuesta Nacional de Salud. es decir. 2008. 4ª ed.gob. . y el grupo de edad más afectado es el comprendido entre los 20 y los 60 años. es la primera causa de mortalidad general: 13 de cada 100 muertes son provocadas por la diabetes. La diabetes en México.Número de diabéticos en México y en el mundo 5 que hay más de dos millones de personas que no han sido diagnosticadas. Canadá.inegi.mx. a las familias y a los países.9 millones de diabéticos. México. alcanzando el séptimo lugar a nivel mundial. Estadísticas en Salud 2007. la mortalidad es mayor en hombres. Federación Mexicana de Diabetes: La diabetes en números. E Editorial Alfil. pero las proyecciones al futuro indican un incremento a más de 10 millones. En 2010 la diabetes le costará a la economía mundial 376 billones de dólares. International Diabetes Federation: Diabetes atlas. Con lo anterior. 2009. pues se estima que en 2030 el número de enfermos se incrementará a más de 435 millones de personas en el mundo. un alto riesgo para padecer diabetes mellitus. México. 2006. la población económicamente activa. México es el segundo lugar a nivel mundial: dos de cada tres mexicanos adultos tienen sobrepeso u obesidad y. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes. las predicciones para el futuro en el mundo y en nuestro país son desalentadoras. es responsabilidad de los gobiernos y de la comunidad mundial movilizarse para enfrentar la amenaza que representa la diabetes mellitus. 4. hipertensión arterial y alteraciones del colesterol. REFERENCIAS 1. 5. con serio impacto económico y social. por lo tanto. Fotocopiar sin autorización es un delito. En: www. en México el incremento se estima en 11. 2. Organización Mundial de la Salud: Prevención y control de las enfermedades no transmisibles. 6 Diabetes mellitus (Capítulo 2) . Fotocopiar sin autorización es un delito. Diabetes mellitus tipo 2. c.3 Tipos de diabetes Claudia Esperanza García Vudoyra Actualmente existen dos clasificaciones principales: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA). d. Otros tipos de diabetes mellitus. b. los diferentes tipos de diabetes se clasifican en cuatro grupos: E Editorial Alfil. 7 . Según el comité de expertos de la ADA. En los primeros años de la enfermedad suelen quedar reservas pancreáticas que permiten una secreción mínima de insulina. Diabetes mellitus tipo 1. Característicamente se da en niños o jóvenes. Diabetes gestacional DIABETES MELLITUS TIPO 1 Anteriormente era llamada diabetes insulinodependiente. y posteriormente existe un déficit absoluto de la secreción de insulina. Se debe a un déficit absoluto de insulina dado por la destrucción de las células beta del páncreas por procesos autoinmunitarios o idiopáticos (de causa desconocida). Aproximadamente 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes mellitus tipo 1. a. 8 Diabetes mellitus (Capítulo 3) Cerca de 40% de las personas con diabetes tipo 1 presentan neuropatía severa e insuficiencia renal antes los 50 años de edad. S Por hormonas tiroideas. pancreatectomía. Es causada por compuestos químicos o fármacos. S Tipo 3B. S Otros deberán tomar tabletas que estimulan la producción de insulina. S Tipo 3A. disminuyen la resistencia a la misma. Algunos pacientes presentan insuficiencia renal incluso antes de cumplir los 30 años. hemocromatosis. S Por ácido nicotínico. S Algunos enfermos controlan las concentraciones sanguíneas de glucosa planeando las comidas y haciendo ejercicio. S Por glucocorticoides. OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS Se presentan en menos de 5% de los diabéticos. S Se presenta a menudo en adultos. S Se caracteriza por un déficit relativo de la producción de insulina y un déficit en la utilización periférica de glucosa por los tejidos (resistencia a la insulina). neoplasias. disminuyen la salida de glucosa del hígado o reducen la velocidad de absorción de los hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal. fibrosis quística. S Tipo 3C. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Anteriormente era llamada diabetes mellitus no insulinodependiente. Es un defecto genético en la célula beta. S Otras personas requerirán inyecciones de insulina. S Tipo 3D. S Inducida por drogas o químicos. pancreatectomía fibrocalculosa. S Por agonistas betaadrenérgicos. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis. . S Tipo 3E. Resistencia a la insulina determinada genéticamente. Es causada por defectos hormonales. oxígeno y eliminar sus desechos. trastornos de la secreción de insulina y aumento en la producción de glucosa. renales.Tipos de diabetes 9 Otros S Endocrinopatías. del sistema nervioso o del sistema musculosquelético. Existen grados variables de resistencia a la insulina. glucagonoma. que es crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual. S Síndromes genéticos: síndrome de Down. así como muerte fetal o macrosomía. acromegalia. . lo que por lo general lo lesiona al momento de pasar por el canal de parto). E Editorial Alfil. virus coxsackie. parto prematuro o cesárea) y daños graves en el bebé. Fotocopiar sin autorización es un delito. síndrome de Klinefelter. síndrome de Prader–Willi. síndrome de Turner. aparece durante la gestación en un porcentaje de 1 a 14% de los pacientes. El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre. S Causada por infecciones: rubéola congénita. Por esta razón la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de insulina. infecciones vaginales o en vías urinarias. ataxia de Friedreich. existen posibilidades de que se presenten malformaciones en el producto. y casi siempre debuta en las semanas 24 a 28 del embarazo. aldosteronoma. citomegalovirus. ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía). síndrome de Wolfram. corea de Huntington. feocromocitoma. S Hipertiroidismo. en ocasiones persiste después del parto y se asocia con un incremento de trastornos en la madre (hipertensión arterial. Síndrome de Cushing. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL También es llamada diabetes del embarazo. Si las elevaciones de la glucosa se presentan desde los inicios del embarazo. S Otros. como malformaciones cardiovasculares. somatostatinoma. 10 Diabetes mellitus (Capítulo 3) . como en el caso de la diabetes tipo 1. aunque es en las células de nuestros músculos. en la persona diabética ocurre una de varias cosas: o bien el páncreas no produce insulina. en donde se piensa que el desarrollo de la enfermedad está relacionado con la exposición a desencadenantes ambientales. localizadas principalmente bajo la piel. no producen insulina. a las que se conoce como glucógeno. el aumento en la cantidad de glucosa que entra a la sangre que se produce cuando comemos sirve de señal al páncreas para que comience a segregar insulina. en las del hígado y en las células almacenadoras de grasa. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fausto Miguel González Villagrán De manera normal. La insulina cumple una importante función cuando la cantidad de glucosa en nuestra sangre es mayor que la necesaria para producir la energía que se necesita de momento.4 ¿Cómo se produce la diabetes mellitus? E Editorial Alfil. para cuando sea necesario descomponerlas y volverlas a convertir en glucosa. que se considera una enfermedad autoinmunitaria ocasionada por el ataque del sistema inmunitario al propio cuerpo en donde se destruyen las células beta y. como un virus o una proteína en la comida. 11 . o cuando por alguna razón las células de nuestro cuerpo no pueden utilizarla adecuadamente. en donde sus efectos son más marcados. Cuando esto sucede el hígado construye largas cadenas de glucosa. la cual evita que los niveles de glucosa suban demasiado y hace que ocurra una disminución gradual en los mismos. por lo tanto. Casi todas las células de nuestro cuerpo necesitan insulina. Normalmente el páncreas produce la cantidad de insulina justa para manejar las necesidades de nuestro organismo. Otra alteración es por una producción insuficiente de la insulina. Ahora bien. Otro aspecto importante para el desarrollo de la enfermedad es una mala alimentación. Altos niveles de glucosa pueden causar muchas complicaciones serias y peligrosas Figura 4–1. y que la glucosa se eleve por falta de uso a nivel muscular. Si a esto le aunamos una vida sedentaria con mínima o nula actividad física (menos de 150 minutos de ejercicio aeróbico a la semana). refrescos. Por todo lo anterior. licuados. debe hacerse hincapié en que se lleve a cabo un cambio en el estilo de vida con ejercicio aeróbico para evitar la obesidad. en donde ellos cuentan con una producción insuficiente o bien su función es inadecuada (figura 4–1). alimentos ricos en grasa y todo exceso que no esté indicado en un plan de alimentación balanceado contribuirá al desarrollo de la enfermedad. Que los pacientes consuman grandes cantidades de azúcares simples (jugos. pero la insulina es resistente Células corpóreas La glucosa no puede penetrar en las células del cuerpo. como ocurre en los pacientes con diabetes tipo 2.12 Diabetes mellitus Estómago (Capítulo 4) 1 Páncreas 3 4 El estómago convierte los alimentos en glucosa y éstra entra en la corriente sanguínea 2 El hígado es resistente a los efectos de la insulina El páncreas produce suficiente insulina para ser transferida de la sangre a las células. en donde la obesidad de predominio abdominal juega un papel importante para su desarrollo. ello contribuirá a que los músculos se hagan resistentes a la acción y el buen funcionamiento de la insulina. la grasa almacenada proporciona sustancias que al llegar al hígado son utilizadas para producir más glucosa de la que realmente se requiere. A estos mecanismos antes descritos debemos decir que en el paciente diabético tipo 2 la causa es múltiple y compleja. y aparte estas sustancias liberadas desde la grasa abdominal llegan a competir con el buen funcionamiento de la insulina y con estas alteraciones desarrollar diabetes. etc. Los niveles de glucosa continúan creciendo en la corriente sanguínea. Diabetes tipo 2. .). mantener una dieta saludable y acudir con el médico para llevar una vigilancia adecuada y así poder evitar el desarrollo de la enfermedad. La diabetes mellitus se desarrolla como resultado de interacciones complejas entre factores genéticos (herencia) y ambientales (p. no obstante. Veamos los factores genéticos más destacados de los tipos 1 y 2.5 Carga genética para diabetes Edith Flores Hernández E Editorial Alfil. En los últimos años se han hecho grandes avances respecto a la genética de la diabetes. ej. entre otros). hábitos alimenticios no saludables e inactividad física. siendo la de mayor frecuencia de presentación la diabetes mellitus tipo 2. se han identificado regiones específicas de algunos cromosomas vinculadas con el desarrollo de diabetes tipo 1: los cromosomas 6 y 11. la diabetes tipo 1 es una enfermedad que se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas que producen insulina mediada por mecanismos inmunitarios: el propio organismo destruye las células del páncreas. No se han esclarecido todavía los mecanismos responsables. 13 .. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Aunque no se ha definido claramente. se cree que existe predisposición genética para desarrollar este tipo de diabetes. Fotocopiar sin autorización es un delito. pero no se ha podido desarrollar un modelo que explique cómo se hereda esta enfermedad. incluso se han descritos diferentes tipos de esta enfermedad. La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por elevación de la glucosa (azúcar) en la sangre como consecuencia de una deficiente secreción de insulina (producida por el páncreas) o la inadecuada acción de ésta en el organismo. algunas toxinas (como las derivadas de las nitrosaminas. 2. 11. la frecuencia de la diabetes tipo 1 en familias con esta enfermedad es de 5 a 10%. En familiares cosanguíneos. Esto ha motivado la busqueda de factores genéticos que pueden influir en el desarrollo de este tipo de diabetes. 6. contenidas en el humo del tabaco). si uno de ellos padece la enfermedad. En los últimos años se han identificado algunas regiones de los genes 1. alteraciones en . la probabilidad de que el resto de ellos la padezcan es de 50% (el doble de la probabilidad que en el resto de la población) y aumenta a 80% si ambos padres son diabéticos: en una familia de padres diabéticos con cuatro hijos.14 Diabetes mellitus (Capítulo 5) Aunque es indudable la participación de la herencia. las medidas de prevención incluyen identificar a personas con alto riesgo. en gemelos no idénticos (los “cuates”) la probabilidad es menor. aunque mayor a la del resto de la población. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Este tipo de diabetes es la forma más común de la enfermedad en México y el mundo. pues en gemelos idénticos la posibilidad de que ambos padezcan diabetes es de 80%. sobrepeso. estudios en ratones o estudios de seguimiento a diferentes tipos de poblaciones en el mundo. tres de ellos podrían ser diabéticos. Desde 1970 se han hecho innumerables estudios para demostrar la participación de la genética en la presentación de esta enfermedad: por ejemplo. cerca de 90% de los pacientes con diabetes viven con diabetes tipo 2. entre hermanos. Se ha planteado que la intervención de factores externos podría incrementar las posibilidades de desarrollarla. la ingesta de ciertos tipos de alimentos a edad temprana. Los hallazgos de estos estudios demuestran el gran impacto hereditario de esta enfermedad. entre las más importantes. obesidad. 12 y 16 que se relacionan con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. de ahí la importancia de la detección oportuna de pacientes con factores de riesgo para padecerla. incluyendo personas de ascendencia mexicana. 3. La detección de estas alteraciones genéticas en pacientes con factores de riesgo en algunos estudios incrementa la predicción de la aparición de este problema en el futuro. 10. como son aquellas con historia familiar de diabetes. que es ocasionada por la combinación de resistencia a la insulina y alteraciones en las células del páncreas que producen insulina. 4. 8. Muchos adultos diabéticos tipo 2 tienen la enfermedad muchos años antes de que se les diagnostique. 7. La diabetes mellitus tipo 2 es un desorden complejo en el que intervienen tanto factores genéticos como del medio ambiente para manifestar la enfermedad. por ejemplo: infecciones virales. 4. REFERENCIAS: E Editorial Alfil.359:21. N Engl J Med 2008.141:2.93:4633–4642. Canizales QS: Identificación de distintos loci de susceptibilidad relacionados al desarrollo de diabetes de inicio temprano y enfermedad cardiovascular en familias mexicanas. N Engl J Med 2008.Carga genética para diabetes 15 la secreción de insulina. edad. J Clin Endocrinol Metab 2008. en un futuro no muy lejano. con ayuda de la medicina genómica la detección de las variantes genéticas que predisponen a la diabetes sea también una medida de prevención para la gran amenaza de salud que representa la diabetes mellitus. y tal vez. diabetes durante el embarazo. Gac Méd Méx 2005. DNA variants. grupo étnico (raza).359:21. 1. . Lissenko V: Clinical risk factors. and the development of type 2 diabetes. 2. Meigs JB: Genotype score in addition to common risk factors for prediction of type 2 diabetes. Florez JC: The genetics of type 2 diabetes: a realistic appraisal in 2008. 3. Fotocopiar sin autorización es un delito. 16 Diabetes mellitus (Capítulo 5) . es decir. como si vieran una pequeña niebla. S Disfunción eréctil. por la presencia de déficit de la glucosa en el interior de las células del centro de la saciedad. principalmente de vías urinarias. esto debido al efecto osmótico de la glucosa al estar presente en vías urinarias. Fotocopiar sin autorización es un delito. o que se curan lentamente. debida a la pérdida de agua a través de la orina. S Piel seca. 17 . S Infecciones frecuentes. S Pérdida de peso. Los pacientes pierden peso aunque no hayan dejado de comer. mal aliento. S Presencia de halitosis. S Las uñas pierden fuerza y pueden empezar a caerse o desprenderse.6 Síntomas sugerentes de diabetes Claudia Esperanza García Vudoyra E Editorial Alfil. por falta de la utilización de la glucosa en las células y por la incapacidad que tiene el organismo para transformar la glucosa en energía. y estímulo en el centro de la sed a causa de la deshidratación. S Debilidad y cansancio. Algunas personas no tendrán ningún síntoma antes de que se les diagnostique la diabetes. S Aumento del apetito. Otras personas pueden notar los siguientes síntomas: S Aumento en la frecuencia en orinar. S Cortaduras y rasguños que no se curan. S Sed excesiva. S Irritabilidad y cambios de ánimo. S Sensación de malestar en el estómago y vómitos. S Vista nublada. La excreción renal de glucosa implica pérdida de calorías. del deseo de orinar. Náuseas o vómitos. enfermedad vascular (incluyendo enfermedad de las arterias coronarias). durante este periodo existe destrucción progresiva de las células beta del páncreas y es hasta que el daño alcanza destrucción de 80% o más cuando aparecen los síntomas. daños a la vista. También es posible la autoinmunidad contra las células beta y en algunas situaciones. Cara enrojecida. inexistentes o esporádicos. En la última década la diabetes tipo 2 ha comenzado a afectar cada vez más niños y adolescentes. pérdida de la sensibilidad al dolor o a la temperatura por neuropatía diabética. . 30% de los niños y adolescentes tienen una presentación de cetoacidosis con los siguientes signos y síntomas: S S S S S Respiración profunda y rápida. La diabetes mellitus tipo 2 puede pasar desapercibida durante años porque los síntomas son normalmente leves. como en infecciones o en la exposición a diversos tóxicos. durante este tiempo se puede detectar por laboratorio marcadores de autoinmunidad. pérdida de peso) dos a cuatro semanas antes del diagnóstico. las graves complicaciones de la diabetes tipo 2 a largo plazo pueden resultar inadvertidas. incluyendo insuficiencia renal debida a neuropatía diabética. de la sed. LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Pueden presentar una etapa preclínica o asintomática que precede al diagnóstico y varía en el tiempo de duración.18 Diabetes mellitus (Capítulo 6) Por laboratorio se puede detectar la presencia de glucosa en orina. Puede causar pérdida rápida de peso (a pesar de comer normal o en exceso). La obesidad se encuentra en aproximadamente 55% de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2. el hígado dañado por esteatosis hepática (hígado graso) e insuficiencia cardiaca por miocardiopatía diabética. en probable relación con el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil. Aliento con olor a fruta. Boca y piel secas. debido a que la concentración de glucosa en orina excede su umbral renal y la reabsorción de glucosa hacia la sangre es incompleta. Estos pacientes por lo general tienen una presentación súbita con manifestaciones clásicas (incremento del apetito. Sin embargo. generalmente causados por retinopatía diabética o bien cataratas. 2. S Deshidratación. Mozas MJ (Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología. España). . Universidad del País Vasco.Síntomas sugerentes de diabetes 19 S Dolor de estómago. Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. 3. 23ª ed. Elsevier. 3ª ed. Granada. puede dañar la salud del feto o la de la madre. 2009. 17ª ed. esto secundario a la actividad de las células beta funcionantes. 2009 4. Endocrinología clínica. Fauci H: Principios de medicina interna. igual o mayor de 4 kg). cardiopatía congénita. esto no se presenta en todos los casos. McGraw–Hill. Fotocopiar sin autorización es un delito. Herruzo NAJ (Catedrático de Obstetricia y Ginecología. El incremento de la insulina puede afectar la producción del factor surfactante fetal y causar síndrome de insuficiencia respiratoria. En casos graves puede ocurrir muerte perinatal. sin embargo. 2008:508–509. Bilbao). LA DIABETES GESTACIONAL E Editorial Alfil. anomalías del sistema nervioso central y malformaciones musculosqueléticas. Goldman A: Cecil tratado de medicina interna. como consecuencia de la mala perfusión placentaria debida a alteración vascular. En los últimos seis años la prevalencia de diabetes gestacional se ha duplicado. Ocurre en aproximadamente de 2 a 5% de los embarazos y puede mejorar o desaparecer después del parto. Los riesgos para el bebé incluyen macrosomía (peso alto al nacer. A pesar de que suele ser transitoria. El Manual Moderno. México.. Puede causar hiperbilirrubinemia secundaria a la destrucción de glóbulos rojos. S Fatiga mental irreductible Varias semanas a meses (hasta seis meses) después del inicio clínico de la diabetes los pacientes pueden presentar disminución de los requerimientos de insulina. REFERENCIAS 1. 20 Diabetes mellitus (Capítulo 6) . la cual se considera como un riesgo alto para desarrollar plenamente diabetes mellitus. fatiga. 21 . dando a beber 75 g de glucosa diluidas en agua. S Tener un resultado entre 100 y 126 mg/dL clasifica como una alteración de la glucosa de ayunas. más aún si se acompaña de síntomas clásicos (sed. sin haber cumplido alguno de los otros criterios. micción aumentada. S Curva de tolerancia a la glucosa: se realiza al tener la sospecha de diabetes. S Se define como ayuno a no haber ingerido ningún alimento al menos ocho horas antes de la realización de la prueba. Para corroborar se puede solicitar una prueba de glucosa en ayunas. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es mayor de 200 mg/dL luego de dos horas. Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes: S Glucemia en ayunas: tener un resultado mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones hace el diagnóstico de diabetes. alteraciones en el apetito). S Glucemia aleatoria: tener un resultado de glucosa en sangre mayor de 200 mg/dL en cualquier momento provoca una alta sospecha de diabetes. S HbA1C: la hemoglobina glucosilada mayor de 6. Fotocopiar sin autorización es un delito.5% también es de utilidad para diagnosticar la diabetes mellitus. en pacientes con factores de riesgo para tener diabetes.7 Exámenes de laboratorio necesarios Velia Martínez Hernández E Editorial Alfil. REFERENCIAS 1. Saunders Elsevier. o si se acaba de cambiar el mismo. Con este estudio se determina de forma fidedigna el grado de filtrado glomerular. Polonsky KS. S Albuminuria: se realiza a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando tienen cinco años de diagnóstico. . 2008:31. Buse JB: Type 1 diabetes mellitus. es conveniente pedirlo a todos los pacientes. Diabetes Care 2009. Éste es un marcador de daño renal temprano debido a la diabetes. Se toma una muestra de sangre al paciente dos horas después de haber ingerido sus alimentos. S Depuración de creatinina en orina de 24 horas: a todos los pacientes diabéticos que tengan albumina en orina.32:S13–S61. 2.22 Diabetes mellitus (Capítulo 7) Exámenes utilizados para el control de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus: S Glucosa de ayuno: se le pide al paciente en cada visita con su médico. Melmed S. lo que traduce la función renal de los pacientes y permite clasificar el grado de daño renal. Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. Philadelphia. también traduce disfunción endotelial. S HbA1C: se realiza al menos dos veces al año en personas con buen control. S Perfil lipídico: se realizará a todos los pacientes adultos al menos una vez al año. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se les realizará a todos al momento del diagnóstico y se repetirá una vez al año. Este perfil incluye determinación de colesterol total. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. S Glucosa posprandial: se les pide a algunos pacientes cuando se están realizando ajustes del tratamiento. Larsen PR. y se repetirá una vez al año una determinación de excreción de albumina en orina. colesterol HDL y triglicéridos. 2008. sin embargo. 11ª ed. Eisenbarth GS. Polonsky KS. Se realizará cada tres meses en pacientes a quienes se les está ajustando dosis de tratamiento. En: Kronenberg HM. y a todos los pacientes adultos al menos una vez al año. colesterol LDL. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa. la cual se debe ajustar a sus necesidades. Fausto Miguel González Villagrán La dieta “ideal” para una persona diabética es realmente la que debería llevar toda persona aunque no tenga diabetes. mejor será la flexibilidad que podrá disfrutar. de preferencia deben acompañarse durante el almuerzo o el desayuno. Procurar que 60% del total de la dieta esté formado por carbohidratos complejos. manteca. 23 . Disminuir el consumo de grasas de origen animal. al no ser utilizado en forma de energía. ya que éstas “arrastran” las grasas y dan un buen aporte de minerales y vitaminas. arroz y tortillas. es decir. pero no debe excederse tres porciones al día. dejar de comer alimentos como chocolates. carnes frías y tocino.8 Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus E Editorial Alfil. así como también pasas. chorizo. como las verduras. Fotocopiar sin autorización es un delito. las frutas también deben incluirse en la alimentación por el aporte de fibra. La Organización Mundial para la Salud (OMS). según sea el caso. Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra. También es muy recomendable usar poco aceite al guisar los alimentos. refrescos. Evitar a toda costa el azúcar simple. No deben consumirse en forma de jugos. entre otros alimentos con alto contenido en grasa. ya que al consumir mucha fruta el azúcar natural de éstas. jugos (naturales o envasados) y licuados. higos y dátiles. como es el caso de mantequilla. pastas. caramelos. ha llegado al consenso de recomendar los siguientes puntos para controlar la diabetes o prevenirla. mayonesa. se acumula en forma de grasa de reserva en el organismo (triglicéridos). Será preferible evitar uvas y plátanos muy maduros. pasteles. como otros organismos internacionales. como el pan (de preferencia integral). gustos. nivel de actividad física y estilo de vida. junto con la dieta. andar en bicicleta. S Hacer ejercicio en compañía de alguien que. Se debe aumentar gradualmente. . como el pollo sin la piel. los aeróbicos representan una excelente alternativa. sobre todo en el caso de los diabéticos. a medida que el cuerpo aumente su capacidad para manejar niveles mayores de actividad física. Ahora bien. Es muy importante que las personas con diabetes consulten a su médico antes de adoptar un plan de ejercicio. S Si utilizas insulina para controlar la diabetes. Entre los ejercicios recomendado. utiliza las escaleras en vez de tomar el elevador y estaciona el vehículo de tal manera que camines trechos más largos para llegar a tu lugar de trabajo. Es recomendable adoptar un plan de actividad física por 30 minutos. conozca tu condición diabética. correr a velocidad moderada. S Practicarlo de preferencia en el horario matutino. Asimismo. además de frijoles. pescado y pavo. etc. además de ayudar a mantener la motivación y a evitar excusas para no hacerlo. De esta manera contribuyes a satisfacer las necesidades de consumo energético y de actividad muscular que mejorarán tu control de la diabetes. nadar. Considerar el ejercicio entre las cosas más importantes de tu vida. comenzando en días alternos. El médico debe participar estrechamente en el diseño y la supervisión del programa de ejercicio. la práctica disciplinada de ejercicio contribuye a eliminar el sobrepeso que sufren la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La dieta siempre debe estar indicada por el médico o el nutriólogo para obtener una dieta balanceada que beneficiará su salud. ya que es fundamental para practicarlo disciplinadamente. Dentro del tratamiento no farmacológico no debe olvidarse de un plan de ejercicios que. S Tomar líquidos antes.24 Diabetes mellitus (Capítulo 8) Comer carne de origen magro (sin grasa). podrá conseguir mejorar sus niveles de glucosa de primera intención y mejorar también su condición cardiovascular. Al hacer ejercicio se debe tomar en cuenta lo siguiente: S Establecer un plan de ejercicio y cumplirlo. durante y después del ejercicio. tú puedes contribuir a controlar la diabetes aumentando la actividad física. S Recuerda que el ejercicio es mejor que nada. También se debe seleccionar un ejercicio que se disfrute. el programa de actividad física debe planificarse de manera integrada con el de alimentación. lentejas y ejotes (en general la mayor parte de todas las verduras de hoja verde). cinco veces a la semana. con sesiones cortas y de baja intensidad. esto sucede porque durante el ejercicio la glucosa sirve como fuente de energía.). Esto es muy importante por la posibilidad de presentar hipoglucemia (niveles muy bajos de glucosa en sangre) en determinadas circunstancias. el ejercicio baja los niveles de glucosa en sangre porque ayuda a que las células del organismo utilicen la glucosa más eficientemente. por su variedad (caminar. tienden a tener mejores acciones que las de primera generación. las sulfonilureas son de larga acción y existen de distinta generación. insulina lispro e insulina aspart o aspártica.9 Tratamiento farmacológico Martín Alberto Herrera Cornejo E Editorial Alfil. tales como: SECRETAGOGOS Sulfonilureas y meglitinidas que aumentan la secreción de insulina. Para la diabetes mellitus tipo 2 podemos utilizar una gran cantidad de fármacos. y requieren de tres a cuatro dosis por día para alcanzar un efecto adecuado. se denominan secretagogos. estos secretagogos tienen la característica de ser de corta duración. De las meglitinidas podemos mencionar dos: la nateglinida y la repaglinida. Entre las insulinas basales tenemos insulina NPH. 25 . Actualmente contamos con diversas opciones terapéuticas para tratar la diabetes mellitus. De las insulinas de ultracorta acción disponemos de insulina glulisina y de corta acción. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las sulfonilureas de primera generación aparecieron a fines del decenio de 1950. Las metiglinidas son de corta acción. Las sulfonilureas de segunda generación aparecen a fines de los decenios de 1960 y 1970. siendo conveniente usar una insulina basal y generalmente combinar con una insulina de ultracorta o de corta acción. Para la diabetes mellitus tipo 1 se debe utilizar obligadamente insulina. insulina glargina e insulina detemir. 26 Diabetes mellitus (Capítulo 9) Las sulfonilureas de tercera generación se caracterizan por ser moléculas más complejas y con acción sostenida por 24 horas. BIGUANIDAS Las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas disminuyen la producción hepática de glucosa, lo que ahora se conoce como un mecanismo fundamental en la generación de hiperglucemia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. La metformina es la biguanida más utilizada. Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son relativamente frecuentes cuando se utilizan las biguanidas. Si el paciente se queja de efectos molestos a este nivel a dosis bajas de la medicación podría considerarse usar otros medicamentos de clase diferente, pero si hay buena tolerancia a la metformina es un excelente recurso en la terapéutica con mucho respaldo de uso. La acidosis láctica en realidad es una rareza y debe tenerse en cuenta que el paciente no tenga ICCV ni falla renal. GLITAZONAS Las glitazonas son un grupo de medicamentos que tienen mecanismos de acción muy apropiados en diabetes mellitus tipo 2; se dispone de rosiglitazona y pioglitazona, ya que disminuyen la resistencia a la insulina, pues son sensibilizadores a la acción de la misma, aumentan el número y la actividad de los glucotransportadores, principalmente Glut–4 y Glut–2. También facilitan la maduración de los preadipocitos en adipocitos maduros, los que pueden utilizar la glucosa; por otro lado, se ha visto que condicionan efectos favorables sobre el perfil de lípidos, disminuyendo los niveles séricos de triglicéridos e incrementado los niveles de HDL (colesterol bueno). Su costo relativamente elevado en ocasiones limita su uso. Recientemente se estableció una controversia en relación al uso de la rosiglitazona y su asociación con un incremento en el riesgo de presentar infartos miocárdicos; sin embargo, diversas agencias de medicamentos no han considerado retirar el fármaco del mercado y hace unos días un grupo de expertos convocado por la Federal Drug Administration (FDA), la agencia de control de medicamentos de Estados Unidos, recomendó continuar con su uso; a pesar de ello, la empresa farmacéutica que lo elabora ha decidido no publicitar el medicamento, aunque continuará en el mercado. Tratamiento farmacológico 27 INHIBIDORES DE LAS ALFA–GLUCOSIDASAS Los inhibidores de alfa–glucosidasas, como acarbosa y miglitol, disminuyen la digestión de disacáridos y, por lo tanto, retrasan la absorción intestinal de carbohidratos. Al bloquear la digestión de disacáridos se provoca un efecto de fermentación intestinal que frecuentemente se presenta como flatulencia y dolor abdominal; en estos casos se aconseja reducir la dosis. INCRETINAS E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las incretinas son una clase terapéutica reciente; se cuenta con dos grupos de fármacos pertenecientes a esta denominación: por un lado los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP–4), que se administran por vía oral, y los análogos GLP–1, para aplicación subcutánea. Las incretinas son hormonas segregadas por el aparato digestivo; su secreción es estimulada por los alimentos. La acción principal de las incretinas es el aumento de la secreción de insulina posprandial. También actúan disminuyendo la producción de la glucosa hepática. Su uso se ha asociado con pérdida de peso, que puede ser de utilidad para pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad, si bien en la mayoría de los pacientes su efecto sobre el peso es neutral. Los inhibidores de DPP–4 producen mejoría en los niveles de HbA1c. En nuestro país disponemos de varias incretinas orales, como sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y, recientemente, linagliptina. COMBINACIONES Cuando no es posible alcanzar el control metabólico con monoterapia se recomienda combinar fármacos de distintos grupos. Una de las combinaciones más utilizadas en nuestro medio es la de una sulfonilurea más metformina. Al usar terapia combinada en pacientes con diabetes tipo 2 debe considerarse la dosis máxima recomendada para cada agente y no sobrepasar estos límites. INSULINAS En la actualidad cada tipo de insulina tiene un comportamiento particular en lo que se refiere a: 28 Diabetes mellitus (Capítulo 9) S Inicio de acción: tiempo que pasa antes de que la insulina alcance la circulación sanguínea e inicie el descenso de la glucosa. S Máximo efecto o pico de acción: es el momento en que la insulina inyectada alcanza su máxima actividad en términos del descenso en la glucosa sanguínea (100%). S Duración de su acción: es el tiempo durante el que la insulina reduce las concentraciones de glucosa sanguínea (actividad efectiva); también se define como el tiempo durante el que persiste más de 25% de la actividad máxima. La insulina basal que es administrada frecuentemente es la insulina de acción intermedia (NPH), bedtime (quiere decir que se administra entre 10 y 10:30 de la noche; de esta manera el pico de insulina ocurre antes del desayuno, controlando la hiperglucemia en ayunas. En forma alternativa se puede administrar una o dos veces al día, con o sin una pequeña dosis de insulina por la mañana. Las insulinas de acción prolongada (insulina glargina e insulina detemir) han sido comparadas con la actividad de la insulina NPH, y pueden proporcionar las necesidades de insulina sin producir “picos” en su acción, lo cual es observado en las insulinas de acción intermedia. La insulina glargina ha demostrado seguridad y eficacia en quienes la han utilizado; puede combinarse con antidiabéticos orales, independientemente de la clase terapéutica a la que pertenezcan, toda vez que no hay interacciones farmacológicas desfavorables. También se pueden utilizar con insulinas de acción ultrarrápida y rápida. Los pacientes con diabetes tipo 2 son clasificados de acuerdo a la severidad de su padecimiento; dicha severidad se basa en la concentraciones de glucosa en plasma y la capacidad para restaurar las cifras de glucosa posprandial a niveles basales. La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dL; en ocasiones es usada con pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL. La terapia con insulina basal es frecuentemente suficiente para aquellos pacientes cuya secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa posprandial, como en: 1. Los pacientes que tienen cifras de glucosa por arriba de 220 mg/dL se considera que tienen un descontrol severo y que requieren el uso de insulina exógena 24 horas al día. La dosis total es generalmente de 0.5 a 1.2 U/kg/día. 2. Pacientes con cifras de glucosa entre 250 y 300 mg/dL. No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos, por lo que la glucemia posprandial no se restablece a niveles basales cinco horas después; existe una deficiencia tan profunda de insulina que puede ser difícil distinguir a E Editorial Alfil. . disminuyen la secreción de glucagón. estimulan la liberación de insulina. ANÁLOGOS DE GLP–1 Su estructura molecular les permite ser resistentes a la degradación que sufren en la sangre provocada por una enzima. y mejoran la supervivencia de la célula beta pancreática. estos pacientes de los que tienen diabetes mellitus tipo 1. Se alcanza un buen resultado terapéutico mediante la inyección subcutánea. En los próximos años contaremos nuevamente con insulinas de aplicación inhalada y para administración oral. taspoglutida. aunque generalmente no presentan cetosis. entre ellos podemos mencionar exenatida. liraglutida.Tratamiento farmacológico 29 Acción ultracorta (análogo) Acción regular Acción intermedia NPH lenta Acción prolongada (análogo) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Figura 9–1. Fotocopiar sin autorización es un delito. etc. la hormona que favorece el aumento de glucosa. con lo que se facilitará su uso (figura 9–1). Insulinas. 30 Diabetes mellitus (Capítulo 9) . estas últimas conllevan algún grado de incapacidad. Los factores precipitantes son un evento estresante como las infecciones. Los pacientes 31 . la enfermedad renal. debilidad. Coma diabético hiperosmolar Es una complicación de la diabetes mellitus tipo 2 que implica niveles extremadamente altos de glucosa en sangre. si esto avanza. COMPLICACIONES AGUDAS E Editorial Alfil. el paciente cursa con una deshidratación severa.10 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus Velia Martínez Hernández Las complicaciones las dividimos en agudas o de emergencia. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los síntomas iniciales son sed intensa. la edad avanzada. Se puede presentar en personas en quienes no se ha diagnosticado diabetes o en personas diabéticas que no tienen un adecuado control de su glucosa. cirugías recientes y enfermedades cerebrovasculares. La hiperosmolaridad es un estado en el cual la sangre tiene concentraciones altas de glucosa y sodio. Los síntomas van empeorando rápidamente si el paciente no se atiende. la ingesta de bebidas alcohólicas. confusión. alteraciones del habla y. náuseas. el infarto de corazón. y crónicas o de largo plazo. así como la insuficiencia cardiaca descompensada. somnolencia. ya sea la insulina o medicamentos orales. hasta convulsiones y coma. suspender el tratamiento farmacológico antidiabético. pero la mortalidad es menos elevada que en el coma hiperosmolar. algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar esta complicación. generalmente asociada a enfermedades graves. cirugías o traumatismos. o se puede presentar ante afecciones concomitantes como infecciones. a este estado se le llama cetoacidosis. si esto progresa. Los síntomas que se pueden presentar son: S S S S S S S S Respiración acelerada. que son tóxicas a niveles altos. La cetoacidosis puede ser la forma de presentación de la diabetes mellitus tipo 1. Las personas que presentan cetoacidosis diabética tienen niveles elevados de glucosa en sangre y presencia de cetonas. pero puede afectar a algunos diabéticos tipo 2. Resequedad de boca. Náuseas y vómito. Usualmente el paciente requiere manejo en unidades de cuidados intensivos. Conforme se descomponen las grasas se producen cetonas. en cantidad y frecuencia. Es bastante frecuente que se desencadene como consecuencia de que el paciente no se aplique la insulina. se presenta en general por la falta de insulina. Enrojecimiento de la cara. que pueden ser detectadas en orina y en sangre. Aliento a frutas (dulce). desorientación y. . HIPOGLUCEMIA Es cuando el nivel de glucosa en sangre baja más de lo adecuado. pero también se presenta en pacientes que utilizan medicamentos orales. hasta coma. Es una de las complicaciones más graves del paciente diabético y puede tener una mortalidad de alrededor de 40%. Alteración de la conciencia. Dolor de abdomen. durante varios días.32 Diabetes mellitus (Capítulo 10) generalmente llegan a la sala de urgencias con una deshidratación importante y pueden tener alterados signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Aunque no es lo común. es más comúnmente relacionada al uso de insulina. Cetoacidosis diabética Afecta más frecuentemente a los diabéticos tipo 1. por lo cual el individuo metaboliza la grasa corporal para obtener energía. Incremento de la orina. REFERENCIAS E Editorial Alfil. sensación de hambre. Eisenbarth GS. 2. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. También tienen mayor riesgo los pacientes ancianos. temblor. sudoración excesiva. Los síntomas de hipoglucemia son dolor de cabeza. 31. 11ª ed. Larsen PR: Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. Buse JB: Type 1dDiabetes mellitus. que omita alguna comida o bien que coma menos de lo habitual. 1. Saunders Elsevier .Complicaciones agudas de la diabetes mellitus 33 Entre las principales causas la transgresión dietética es muy común. . si la glucosa desciende de forma muy rápida o si no se corrige de forma oportuna el paciente presentará alteraciones de la conciencia y hasta coma. sensación de frío y debilidad. sumado al hecho de que mantenga la aplicación de insulina o la toma de sus medicamentos. Fotocopiar sin autorización es un delito. los que presenten ya daño de la función renal o que tengan alguna enfermedad hepática concomitante.32:S13–S61. En: Kronenberg HM. ya sea que el paciente tenga periodos de ayuno prolongados. Diabetes Care 2009. nerviosismo. Melmed S. Polonsky KS.2008:cap. Philadelphia. 2008. Polonsky KS. Es común que los síntomas se presenten cuando la glucosa es menor de 70 mg/ dL. Esto puede ser tan grave que el paciente puede presentar daño neurológico permanente y hasta la muerte. 34 Diabetes mellitus (Capítulo 10) . lo que origina la producción de sustancias tóxicas que alteran la función y la estructura de las mismas. entre ellos la hipertensión arterial y la dislipidemia. riñones. Edith Flores Hernández La elevación crónica de la glucosa ocasionada por la diabetes se relaciona con complicaciones a largo plazo. Las complicaciones macrovasculares son: enfermedades coronarias (del corazón. principalmente ojos. Aunque es difícil estimar la cantidad de personas con complicaciones crónicas ocasionadas por la diabetes. la predisposición individual y algunos otros factores que pueden acelerar el daño crónico a los órganos mencionados. La hiperglucemia crónica ocasiona alteraciones en algunas funciones básicas de las células. Las complicaciones microvasculares comprenden retinopatía. pero influyen también los factores genéticos. La figura 11–1 muestra el porcentaje de estas complicaciones en diferentes regiones del mundo. Si bien el manejo de los tipos de diabetes difiere por su causa y el tipo de manejo. estas complicaciones están asociadas con altos porcentajes de mortalidad e incapacidad. dando como resultado las complicacio35 . y en algunas series se han determinado mayores porcentajes. nefropatía y neuropatía. se calcula en algunos estudios que al menos una complicación crónica está presente en 50% de las personas que viven con diabetes. Estas complicaciones crónicas son consecuencia de la elevación crónica de la glucosa (hiperglucemia crónica). como los infartos al miocardio). en promedio después de 15 años de diagnóstico. una característica común es el desarrollo de complicaciones en diversos órganos. enfermedades vasculares cerebrales (las embolias o trombosis) y la enfermedad arterial periférica. Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en macrovasculares y microvasculares. nervios. Fotocopiar sin autorización es un delito. corazón y vasos sanguíneos.11 Complicaciones tardías de la diabetes mellitus E Editorial Alfil. es por ello que el desarrollo de estas complicaciones puede retrasarse con un control oportuno e intensivo de la glucosa. Prevalencia de las complicaciones de la diabetes (de todos los tipos) encontrada en diferentes estudios. EUR: Europa.36 Diabetes mellitus (Capítulo 11) Nefropatía (declarada) Neuropatìa (varias definiciones) AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 Enfermedad coronaria Retinopatía AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 Figura 11–1. Muchos estudios importantes hechos en pacientes con diabetes han demostrado que el control de la glucosa desde el momento del diagnóstico reduce el desarrollo y la progresión de las complicaciones cardiocerebrovasculares. AFR: África. SACA: América del Sur y Centroaméric. Por lo anterior. Fuente: Diabetes atlas. 2006. evaluando las funciones de estos órganos al momento del diagnóstico y por lo menos una vez al año. sino también por las anormalidades de la aterosclerosis (placas de grasa en los vasos sanguíneos) y la inflamación que la glucosa elevada ocasiona a las venas y las arterias del corazón. 3ª ed. MENA: Medio Oriente y norte de África. de la presión arterial y de los niveles de colesterol. SEA: Sureste de Asia. NAC: América del Norte y Caribe.. los predictores para el desarrollo de complicaciones son la duración de la diabetes y la calidad en el control de la enfermedad. Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria. WP: Pacífico Oriente. enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Comparadas con la población en general. nes crónicas de la diabetes. se menciona que los efectos del tratamiento intensivo durante un periodo de 5 a 7 años protege de las complicaciones a estos órganos vitales por al menos 10 años.. . La alteración es ocasionada no sólo por la hiperglucemia crónica. las personas que viven con diabetes tienen un riesgo mayor de padecer un infarto del miocardio o enfermedad vascular cerebral. el cerebro y las extremidades inferiores. la glucosa elevada en sangre lesiona las células renales (nefronas). además de ser una complicación con elevados costos para las instituciones de salud y la familia. entre ellas las proteínas. después de 15 años de vivir con diabetes. 8 de cada 10 pacientes tienen alguna forma de retinopatía diabética. La predisposición genética y la hiperglucemia crónica son factores de riesgo. A nivel ocular la retinopatía diabética es la complicación crónica más conocida. la dieta y el tabaquismo favorecen la progresión de la nefropatía diabética. por supuesto. cambios de la agudeza visual. . Complicaciones tardías de la diabetes mellitus 37 El pie diabético es una alteración ocasionada por una combinación de neuropatía y alteraciones macrovasculares. Existen dos tipos de retinopatía (proliferativa y no proliferativa) y diferentes grados. Fotocopiar sin autorización es un delito. Se menciona también que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la frecuencia de retinopatía es más elevada que en pacientes con diabetes tipo 2. La retinopatía diabética es una complicación que afecta los pequeños vasos sanguíneos de la retina (estructura del ojo que recibe la luz y que envía a través del nervio óptico las señales bioquímicas que el cerebro convierte en imágenes). y la progresión a la ceguera puede retrasarse si se detecta a tiempo con un examen de fondo de ojo y. y el riesgo de muerte en pacientes con diabetes y enfermedad renal secundaria a diabetes se incrementa debido a las complicaciones cardiovasculares. pero este apartado se trata con mayor detalle más adelante. y filtran las sustancias de desecho del cuerpo (como la urea y la creatinina). sin embargo. glaucoma (aumento de la presión ocular) y ojo seco. y cuando estas lesiones se infectan son causa de amputación. disminuyendo su número y alterando la función de filtración. el principal indicador de lesión renal debida a la diabetes es la albuminuria (proteínas en orina). A nivel mundial la diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica (insuficiencia renal). la dislipidemia. se calcula que este problema lo padecen entre 10 y 25% de los pacientes con diabetes. ocasionando hipoxia (disminución del oxígeno) en la retina y. Cuando las proteínas empiezan a ser filtradas por la nefrona (el riñón) y no se eliminan adecuadamente las sustancias de desecho se habla de daño renal. es esencial insistir en el control de la enfermedad y de los factores de riesgo ya mencionados para retrasar el avance de la lesión en la retina. La detección oportuna de la proteinuria (o albuminuria) y el control adecuado de la glucosa en etapas iniciales de daño renal. existen otras complicaciones que son frecuentes en los pacientes con diabetes: cataratas. pero el descontrol de la presión arterial. en etapas avanzadas la terapia con láser será siempre de elección. parálisis de los nervios oculares (que dan la movilidad a los ojos y los párpados). dependiendo del tipo y el grado será el tratamiento. algunas estadísticas mencionan que. En condiciones normales las nefronas (unidades funcionales de los riñones) impiden el paso de ciertas moléculas. alteraciones de la visión. Es la primera causa de incapacidad visual.E Editorial Alfil. el control estricto de la enfermedad. reacciones anormales de la pupila. por tanto. mayor frecuencia de infecciones. Diabetes Care 2003. pero es en la etapa V (la etapa final) en la que el tratamiento es con hemodiálisis o diálisis peritoneal.57:29–32. 2. puede revertir el daño y retrasar el deterioro de la función de los riñones. Diabetes 2005. y la frecuencia depende de la duración de la enfermedad. 6. dislipidemia. Debido al alto impacto económico. 2009. Brownlee M: Banting lecture 2004. diarrea. impotencia. estreñimiento. 2002. el roce de la ropa). sequedad vaginal y percepción de la hipoglucemia disminuida. 2006. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Instituto Nacional de Salud Pública de México: Encuesta Nacional de Salud. 4ª ed. la duración de la enfermedad es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de ellas. alteraciones oculares. La enfermedad renal crónica se clasifica en etapas. insuficiencia renal.54:1615–1625. 4. y según los nervios y órganos afectados serán los síntomas del paciente. La neuropatía diabética es una complicación muy frecuente en México. tabaquismo. Es necesario conocer las complicaciones a largo plazo que ocasiona la diabetes. entre ellos hipertensión arterial. La aparición de estas complicaciones puede retrasarse con adecuado control de la glucosa y los factores relacionados. Canadá.38 Diabetes mellitus (Capítulo 11) así como de la presión arterial y del colesterol. Al igual que en las complicaciones mencionadas previamente. trastornos de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.288:2579–2588. . México. otros factores predisponen a padecer esta complicación. de acuerdo a la etapa son las intervenciones de tratamiento. es necesario insistir en la detección temprana del daño renal (albuminuria) y en el estricto control de la glucosa. por ello las manifestaciones de la neuropatía son muy variadas. 5. los hallazgos negativos o el inicio de complicaciones no son una falla del tratamiento. 3. de acuerdo al daño renal ocasionado. edad. lo cual se determina mediante cuantificación de proteínas en orina y evaluación de la filtración renal. si el paciente y el médico las consideran como oportunidades podrán implementarse estrategias que reviertan y retrasen la progresión de las complicaciones. psicológico y social de esta complicación crónica en el paciente y en la familia. Sheets MJ: Molecular understanding of hyperglicemia’s adverse effects for diabetic complications. disminución de la sensibilidad en manos y pies o bien respuestas dolorosas excesivas a estímulos no dolorosos (por ejemplo. cerca de 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algún tipo de neuropatía. Diabetes Voice 2007. REFERENCIAS 1. En mayor o menor grado la elevación crónica de la glucosa afecta a casi todos los nervios del cuerpo. International Diabetes Federation: Diabetes atlas.26:S5–S20. en ocasiones debilidad muscular. McGill M: The need for tact. obesidad y duración de la enfermedad. incontinencia o retención urinaria. los más frecuentes son sensación de adormecimiento. openness and honesty. El automonitoreo consiste en los exámenes que se realiza el propio paciente. El paciente diabético debe ser educado para poder llevar a cabo el automonitoreo de los niveles de glucosa. la disfunción sexual. como son el infarto del miocardio. la glucosuria (azúcar en orina) y la cetonuria (cetonas en orina). práctica de ejercicio. relacionados con la glucemia (azúcar en sangre). S Alcanzar una mayor independencia e intentar llevar una vida similar a la de un individuo no diabético. Fotocopiar sin autorización es un delito. etc. la enfermedad vascular cerebral. finalmente. evitar complicaciones tardías. la afección de los riñones.12 Monitoreo del control metabólico E Editorial Alfil. con la finalidad de conocer el control que está logrando. permitiendo hacer los ajustes necesarios en su tratamiento. y tratarlas en forma oportuna. Martín Alberto Herrera Cornejo Las complicaciones tardías de la diabetes mellitus se pueden evitar mediante un tratamiento integral que contemple una dieta adecuada. consumo de medicamentos y verificación frecuente de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre. El principal objetivo de esto consiste en mantener los niveles de glucosa entre 70 y 100 mg/dL en ayuno y en no más de 140 mg/ dL después de dos horas de comer. ajustar el tratamiento y. S Evitar o retardar la aparición de complicaciones crónicas de la diabetes. modificando la dosis de insulina y haciendo cambios en la ali39 . las alteraciones de la visión. Beneficios que se obtienen con el automonitoreo S Evitar o reconocer con prontitud la hipoglucemia (disminución de la glucosa en sangre) y la hiperglucemia (elevación de la glucosa en sangre). 40 Diabetes mellitus (Capítulo 12) mentación y en la actividad física. de acuerdo con las indicaciones del médico y del nutriólogo. Si es necesario. Colocar la tira reactiva en el glucómetro. La presencia de glucosuria indica el grado de descontrol de un paciente. de acuerdo con ello. colocándola en el área reactiva de la tira. puncionar el borde lateral del dedo. el exceso de glucosa se elimina por la orina. PROCEDIMIENTO 1. S Posprandial: determinación realizada dos horas después de algún consumo de alimentos. lo cual permite tener un registro de los niveles obtenidos en determinadas horas e inclusive contar con gráficas de esos resultados. establecer las cifras de glucosa en orina. 3. La mayoría de los nuevos glucómetros pueden brindar los resultados en unos segundos (menos de 10) y se pueden conectar con computadoras. . al cabo del tiempo señalado se pueden detectar cambios en el color y. 4. Formar una gota de sangre. DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA Los momentos más adecuados para su medición son: S Ayuno: ocho horas sin ingerir alimentos. Se utiliza una tira que contiene una zona reactiva que se moja directamente con la orina. dando origen a la aparición de glucosuria (glucosa en orina). Lavarse las manos con agua y jabón. verificar que el código que aparece en el monitor coincida con el que está impreso en las tiras reactivas. GLUCOSURIA Valores de glucosa en sangre mayores de 180 mg/dL y función renal normal. la cual puede estar condicionando datos incorrectos. 2. Es importante descartar la presencia de neuropatía. Estas determinaciones se pueden alternar. Fotocopiar sin autorización es un delito. a saber: antes y después del desayuno. así como la presencia de enfermedades asociadas. La determinación de cetonuria se debe realizar en los siguientes casos: E Editorial Alfil. antes y después de la cena. La búsqueda de cetonuria se debe realizar con orina recién emitida. el tratamiento farmacológico recibido y los valores de glucosa que presente el paciente. Las personas con diabetes que diariamente en su casa miden y registran sus niveles de azúcar perciben con prontitud y precisión un aumento (hiperglucemia) o una disminución (hipoglucemia) de glucosa en su organismo. situaciones de estrés u otras enfermedades agudas. lo que les sirve para prevenir e incluso aplazar las complicaciones de dicha enfermedad. hora y cifras de las glucemias. más o menos de la siguiente manera: unos días antes del desayuno. otros días después del desayuno. La frecuencia con que se realiza el automonitoreo está determinada por diversos factores. S En presencia de vómito. Es conveniente llevar un registro diario de todos los resultados del autocontrol realizado. para ello el paciente le muestra al médico su libreta de registro. aproximadamente a la 1:00 y a las 3:00 h. con el fin de revisar en forma conjunta el tratamiento y hacer los ajustes necesarios en la toma de dosis. La práctica constante del . Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria y la cetonuria de manera simultánea. Tienen dos zonas reactivas diferentes: una sensible a la glucosa y otra a los cuerpos cetónicos. S La glucemia es igual o superior a 250 mg/dL. diarrea. como el tipo de diabetes. El automonitoreo intensivo requiere ocho determinaciones al día. Tipo y dosis de medicamento. Presencia de cuerpos cetónicos en orina. y en otras más antes y después de algunos de los alimentos. otras veces antes de la comida y en otras ocasiones antes de la cena. Cuando el paciente está adecuadamente controlado y se hizo un ajuste en cuanto a las dosis de fármacos que recibe se puede llevar a cabo un monitoreo de forma alterna. Control médico. que indica una descompensación metabólica. incluyendo: S S S S Fecha. de la comida o de la cena. antes y después de la comida. S La glucosuria está en el nivel máximo. en especial las que cursan con fiebre. Con ello toman acciones inmediatas tendientes a estabilizarla. debido a que los cuerpos cetónicos son muy volátiles.Monitoreo del control metabólico 41 CETONURIA Es la presencia de cuerpos cetónicos en la orina. Entre ellos se incluyen especialmente: S S S S Diabéticos tratados con insulina. que es la persona más indicada para interpretar los resultados obtenidos y establecer la conducta terapéutica a seguir. Son precisamente estas variaciones diarias las que indican el grado de control o compensación de la diabetes.42 Diabetes mellitus (Capítulo 12) automonitoreo ayuda a los médicos a hacer diagnósticos más precisos e indicar tratamientos individualizados para un control exitoso de la diabetes. que dicho registro no es equivalente a un boletín de calificaciones. La confirmación de esta situación permite no sólo intervenir en el momento en el que se presentan los síntomas. hay que recordar que el automonitoreo es un auxiliar que no reemplaza las determinaciones de laboratorio ni habilita al paciente a prescindir del médico. demostrando el grado de control de la diabetes. los cuales pueden alterar la ingesta o aumentar la glucemia. vómito y diarrea. sino analizar las causas que los provocaron. El registro de los resultados permite armar el “rompecabezas glucémico”. brindando una mejor calidad y expectativa de vida a las personas con diabetes mellitus. S Pacientes con síntomas como fiebre. por lo que los datos no deben ser falseados ni constituir un “castigo” frente a eventuales fallas en sus cuidados. Existen pacientes diabéticos en quienes las oscilaciones de la glucemia tienden a ser mayores. por ello el automonitoreo es el único medio del que dispone el profesional para conocer qué ocurre con su paciente y efectuar los cambios que considere convenientes en la terapéutica. Enfermos que exhiben cambios en el nivel de actividad física o de estrés laboral o personal. Siempre es mejor enfrentar la situación clínica real. Finalmente. Diabéticas embarazadas. Es necesario señalar. Pacientes que cambiaron recientemente el tipo de insulina. . La glucemia varía a lo largo del día. sobre todo si se trata de niños o adolescentes. S Personas con episodios de hipoglucemia. ya sea en forma gradual o inmediata. metódico. como son los riñones. los ojos. programado. la circulación periférica y el daño a los nervios. Comprometiendo la economía familiar la realización de dos tipos de comidas diferentes. los pacientes y los familiares entienden por lo general que la restricción dietética es sólo para el enfermo. ocio y hasta de lujo.13 Aprendiendo a vivir con diabetes E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La otra recomendación importante y difícil de cumplir es la actividad física con regularidad. teniendo que con43 . pero debe recordarse que en la gran mayoría de los casos fueron esas costumbres y hábitos los que condicionaron la enfermedad. entendiendo que las actividades cotidianas. Heriberto Gómez Moreno Debemos considerar que actualmente se demostró que los pacientes recientemente diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 ya tienen al menos cinco años de cursar con elevaciones de la glucosa. el corazón. justificándonos para dejarlo como la última opción en nuestras actividades. debemos entender las ventajas de mejorar el apego a la dieta recomendada al paciente y sugerir a la familia por completo el agregarse a esta nueva conducta. Al elegir alguna disciplina debemos tomar en cuenta gustos. pero sobre todo la capacidad física actual. desconociéndolo y sin presentar síntomas. por lo que se debe realizar una pronta evaluación integral del paciente sobre posibles complicaciones de la enfermedad sobre órganos importantes. de ser posible una valoración previa profesional. La recomendación médica inmediata de cambios en hábitos alimenticios debe considerarse como una medida general para toda la familia. escolares o domésticas nos llevan a rutinas establecidas en las que al ejercicio lo consideramos como una actividad de recreo. posibilidades económicas y de tiempo. ya sean laborales. preferencias. Inicio regular. Se tienen variantes de la misma con diferentes formas de acción que permiten realizar mejores elecciones de tratamiento. facilitándose el transporte de la misma. El tratamiento con la insulina debemos entenderlo como el tipo de tratamiento más natural para el control de la diabetes. ya que en algunos casos son pacientes con nula actividad. No hay pastillas. con ajustes en su tratamiento más apegados a la vida diaria del paciente. pero recordemos que anteriormente en la práctica médica se dejaba como último recurso su aplicación para el tratamiento. Una causa que relacionada el uso de la insulina con el daño a la agudeza visual era el pobre seguimiento y atención a los valores de la glucosa posprandial (valor de la glucosa después de los alimentos). apoyando al profesional de la salud en la precisión del control de la glucosa. disminuyendo la dependencia del personal de salud. actual o de toda su vida. anteriormente realizado con tira reactiva graduada en escala de colores y ahora con diversos sistemas electrónicos que facilitan la realización de controles por el mismo paciente y familiares entrenados o con una capacitación básica. ya que es la glucosa que daña los ojos y los riñones cuando se mantiene elevada durante el día. aplicación y manejo son de los más mencionados. y para ese entonces los daños a los riñones y a los ojos (órganos blanco) ya se encontraban muy avanzados. no sólo se logró reproducirla. y en algunos casos ya no es indispensable su refrigeración. ya que la alteración en la producción de insulina en el paciente diabético es la causa de la enfermedad y su aplicación es entonces la forma más apegada a la función natural del organismo. no se facilitaba el automonitoreo con tiras reactivas y los riesgos de hipoglucemia eran mayores. Otra ventaja para el paciente diabético actual es el automonitoreo de la glucosa capilar. además. El daño para los ojos es otro temor. Actualmente se tienen insulinas premezcladas o en combinación con fármacos para un mejor control de la glucosa de ayuno y las posprandiales. ni infusiones.44 Diabetes mellitus (Capítulo 13) siderarlo como una rehabilitación. con respecto a sus actividades y mejorando considerablemente la sobrevida y disminuyendo las complicaciones crónicas y agudas de los pacientes. los temores para su uso. ni yerbas más naturales que la misma hormona que nuestro páncreas produce en forma natural. y por lo mismo de su tratamiento. sino hasta mejorarla químicamente en su acción. aunque se logre obtener glucosas de ayuno dentro de valores recomendados. de . La diversidad de dispositivos para la aplicación (plumas) facilita cada vez más la autoaplicación. ¿INSULINA PARA MÍ? La desconfianza de los pacientes y en ocasiones de los familiares sobre el tratamiento con insulina para la diabetes es todavía muy común. siendo éste el último momento en el que las medidas generales pueden ayudar a detener complicaciones mayores como convulsiones o hasta la muerte.Vivir con diabetes mellitus 45 E Editorial Alfil. sudoración en todo el cuerpo. . mucha hambre. cuando hay hipoglucemias (niveles bajos de glucosa) con síntomas como hambre. ya que por la grasa es más lenta su absorción. forma que la disminución de la agudeza visual ola preparación de la dosis ya no requiere de jeringas. y de preferencia evitar el chocolate. dificultad para articular palabras. frutas. mucha sed y en ocasiones. brindando alimentos fáciles de digerir y ricos en glucosa. más importante. y se debe acompañar de la educación sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capacitarlos en cómo identificar el descontrol cuando se eleva la glucosa (hiperglucemia) con síntomas como cansancio. disminuyendo así la dependencia del enfermo de terceros para su aplicación. jugos. aumento en la frecuencia y la cantidad de la orina. desorientación. El impacto emocional en el paciente y la familia cuando se le diagnostica diabetes mellitus se puede apoyar con terapia psicológica. sueño. 46 Diabetes mellitus (Capítulo 13) . sólo la tipo 1 no se puede prevenir. podemos realizar una solicitud telefónica del servicio hasta nuestro domicilio y. ni siquiera movernos para realizar la llamada telefónica. ya que ahora. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trasladarnos para obtener el alimento ya no es necesario. en las que los abusos de determinados alimentos se reflejan en la salud de sus individuos. las comunidades tenían sus remedios y recomendaciones restrictivas en la dieta. ya que es la de mayor frecuencia en México y en el mundo. porque existen los teléfonos celulares. ¿Cuánto tiempo tardamos en encontrar un lugar de estacionamiento más cercano o usar el transporte público para lograr disminuir la distancia lo más posible? 47 . Heriberto Gómez Moreno De los tipos de diabetes mellitus existentes. en el caso extremo. La diabetes mellitus tipo 2 es la más conocida. asimismo. y para el desarrollo de estas actividades requería de un desgaste energético. En la historia de la humanidad el tipo de alimentación es. sin duda. ya que el factor genético para su trasmisión no es dominante. si así lo decidimos. El desarrollo de la vida moderna nos ha dotado de comodidades y en la actualidad ese desgaste de energía ya no es necesario. Me he tardado casi veinte minutos en encontrar el control remoto de la televisión para poder verla más tranquilo. Recordemos que en sus orígenes el ser humano practicaba la caza y recolección para la obtención de los alimentos. cuando antes teníamos que realizar el cambio del canal manualmente. pero tampoco garantizar padecerla.14 Medidas de prevención para diabetes mellitus E Editorial Alfil. una parte importante de todas las culturas y costumbres. porque no sólo heredamos la predisposición a las enfermedades. económica o de tiempo no se tengan excusas para poder adecuar nuestra vida diaria. pero también debemos mencionar la educación del paciente no sólo para el tratamiento. combinando la actividad aeróbica (con movimientos y respiraciones constantes) y la anaeróbica (para incrementar fuerza y volumen muscular). Debemos intentar aprender a leer e interpretar las recomendaciones que por ley se encuentran en los alimentos industrializados para la moderación o eliminación de su consumo. y era frecuente escuchar durante la comida palabras motivadoras como “¿ya te llenaste?”. . me comentó que por su culpa todos en su familia comían de forma similar a la de ella desde que estaba enferma. En contraparte. continuos y de ser posible aumentar progresivamente la duración. y que en caso de presentar alguna limitante física. ya que también su familia se había mantenido más saludable durante esos 15 años. En el tiempo de realización. para evitar así la reproducción del mismo fenómeno en el resto de sus integrantes. no hasta llenarnos. Podemos decir. es más fácil modificar estos hábitos en los integrantes jóvenes. como el reflejo de salud del niño rozagante (gordito o cachetón). ama de casa. es el genético (el de nuestras familias). cuando lo correcto sería enseñar a comer para satisfacernos. sin duda. que evitar el sedentarismo y el sobrepeso son acciones fundamentales para la prevención de la diabetes. sino también en la prevención de la enfermedad para el resto de los familiares. Desde nuestra infancia aprendemos conductas que pueden ser propicias para desarrollar obesidad. Es. entendiendo esta diferente a un deporte formal. sin duda. llamándole medidas de contingencia. como son los refrescos o jugos. abuelos y demás educadores que nos rodean. cuando menos 20 minutos diarios. Deberíamos poder adecuar los cambios en el estilo de vida a toda la familia. Como anécdota. sino también las costumbres de la alimentación. Otro factor importante. una paciente. un detonante la combinación con el consumo de bebidas azucaradas.48 Diabetes mellitus (Capítulo 14) Debemos intentar realizar al menos una actividad física. la dieta profesada desde nuestros inicios culturales es a base de maíz y ha sido modificada recientemente con las variantes de la comida rápida rica en carbohidratos (azúcares). ya que contienen casi la misma cantidad de azúcar. yo lo llamaría por solidaridad. ya que aprendemos del ejemplo en el comportamiento de nuestros padres. entonces.