IV.MARCO TEÓRICO 1. CONCEPTO DE DIABETES. La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas, crónicas, variables de predisposición hereditaria y la participación de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas que se asocian fisiopatológicamente con una deficiencia en la cantidad, cronología de secreción y/o en la acción de la insulina. Estos defectos traen como consecuencia una elevación anormal de la glucemia después de cargas estándar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensación de la secreción de insulina. 2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES. Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales, sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención. 2.1 Diabetes Mellitus 1 Patogenia La mayor parte de las células beta de del páncreas se destruyen en el momento en que se manifiesta la DM-1. Este proceso destructivo es de naturaleza autoinmunitaria, aunque no se conocen bien algunos detalles y y y y Es necesaria la susceptibilidad genética a la enfermedad. Se requiere de un factor ambiental para iniciar el proceso de los sujetos con susceptibilidad genética. La respuesta inflamatoria del páncreas denominada insulinitis. Existe una alteración o transformación de la superficie de la célula beta, que ya se reconocen como propia, apareciendo como célula extraña al sistema inmunitario. . por otras causas en una persona asintomática. 3. con el resultado final de la destrucción de la célula beta y la aparición de la diabetes genética. Los síntomas comienzan de forma más gradual que en la DM 1 y el diagnóstico suele efectuarse al descubrir una elevación de la glucosa plasmática en un estudio de laboratorio. y por eso. Hay 1000 unidades de insulina en una botella de insulina U100. Se ha propuesto una transmisión autosómica dominante. El paciente muestra de modo típico un exceso de peso. en la diabetes de tipo 2. Alternativamente. existe un déficit relatico de insulina. debe recibir inyecciones.2 Diabetes Mellitus 2 (No insulinodependiente) Suele iniciarse en edades intermedias o avanzadas. es decir. con la aparición de anticuerpos citóxidos que actúan en combinación con lo mecanismos de la inmunidad celular.y El desarrollo de la respuesta inmunitaria. La unidad es una medida del peso: 24 unidades = 1 mg. puede ser de origen vacuno. La diabetes mellitus 1 se acumula en ciertas familias. LA INSULINA El cuerpo de un paciente con diabetes tipo 1 (insulinodependiente). ejercicio y medicamentos orales. Sólo en países extremadamente pobres se utiliza insulina de origen animal. es el uso de ampollas de 3ml con 300ui que pueden aplicarse con lapiceros para aplicar insulina. Coli o de una levadura. La insulina se mide en unidades. cerdo y cerdo combinado. o humana. será necesario inyectarse insulina si no logra controlar la glucemia con dieta. Esto está especificado en la etiqueta de la botella. 3. y 2. La insulina humana se elabora usando técnicas de ingeniería genética a partir de la bacteria E. la predisposición genética es de tipo permisivo o casual. Debe usarse jeringas U100 para inyectar insulina U100. A la insulina se la llama ³U100´ porque hay 100 unidades de insulina por cada centímetro cubico de solución. probablemente. De la misma manera. A diferencia de la DM 1 los niveles plasmáticos de insulina son normales o elevados en términos absolutos. si bien menores de los que cabría predecir para el nivel de glucemia. pero su mecanismo hereditario en términos mendelianos no se conoce bien. El 60% de la insulina que se usa es de origen humano. Ello refleja el defecto secretor de insulina mencionado en la DM 2.1 Tipos de Insulina: La insulina que se usa. recesiva y mixta pero ninguna de ellas se ha confirmado. no produce insulina. polidipsia. Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes: Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL. Semi -Lenta.Los tipos de insulina: Regular. el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos: y y y y Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria. sitio de la inyección. -Cuanto tiempo dura el efecto. Lenta. la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. en más de una ocasión. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia. cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo). pero con una concentración de glucosa 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa. en más de una ocasión. NPH.1 Complicaciones Las complicaciones están relacionadas con el grado de hiperglucemia. los trastornos metabólicos asociados. . 4. Ultralenta. Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno 120mg/dL. y ejercicio. la duración de la enfermedad. afectan el tiempo del inicio de acción. Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes. polifagia. Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano. acción máxima (pico) y duración del efecto de la insulina. pérdida injustificada de peso. -El momento de acción máxima. Las dstintas insulinas tienen diferentes características una de la otra. que son: -Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que comienza el efecto. Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso. y los análogos de insulina: Lispro y glargina. 4. Muchos factores como ser el tipo de insulina. Los individuos con proteinuria tienen una supervivencia de 3 a 12 años. genitourinario. digestivo y 4.1. enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial.2 Crónicas: En ojos desarrollo de cataratas. Cardiopatía isquémica. estilo de vida. por lo cual se realiza una evaluación médica completa. pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4años. Desarrollar daño renal. 4. restricciones económicas.1Agudas: Coma hiperosmolar. Infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas. retinopatía.1.2 Pronóstico Depende de los factores de riesgo. el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes. la evolución de la enfermedad. nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad.3Tratamiento Está enfocado a la prevención de las complicaciones microvasculares y macrovasculares con la finalidad de brindar al paciente una mejor calidad de vida. obligando a realizar un plan de manejo individual de cada paciente (con base en la edad. . hipertensión arterial y nefropatía. 4. habilidades aprendidas de automonitorización.3.1Dieta La función principal de la dieta es proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente para poder mantenerlo en el peso ideal. la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia. que se manifiesta por nefropatía e insuficiencia renal crónica. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía.) En los pacientes con diagnóstico reciente el inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual. 4. presencia de otras enfermedades. familiar y grupal) y la motivación. Neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular. ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente. así como de un mejor control metabólico. glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad.4. Logrando un equilibrio en tre los grupos de alimentos. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina. .Disminución del colesterol y de las lipoproteínas de baja Densidad (LDL).3. b)Proteínas Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0. de peso corporal/día.4 g/día. 3. Disminución de la concentración de glucemia 2. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada. comida de 20 a 30%./día)para reducir la proteinuria y retrasar la progresión.Disminución de los triglicéridos totales. cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una. manitol y fructosa.8 g/Kg. En el paciente hipertenso debe ser no mayor de 2. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada. c)Sal La cantidad debe ser 3 g/día para no favorecer la aparición de hipertensión arterial. 7 .2 Ejercicio o actividad física Aportando beneficios como: 1.6 g/Kg. Mejoría de la sensibilidad a la insulina. 4. 5. El sorbitol. d)Vitaminas Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son importantes debido a que son secuestradores de radicales libres debido a que impiden el desarrollo de artereoesclerosis. 4. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos: 6 . En los que ya tienen nefropatía la restricción (0. e)Edulcorantes Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o apártame < 50 mg/día. Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%.a)Grasas El aporte de grasas en los diabéticos debe ser del 30% las cuales deben integrarse por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis. predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones como sobrepeso. Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL. lo que les confiere acción prolongada. En los diabéticos que reciben insulina se procurará: No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina. sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.5Farmacodinamia En general se absorben rápido. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida.Debe iniciarse de forma lenta y progresiva. tanto de los agentes orales como de la insulina. sedentarismo. debido a esta propiedad. El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes. estrés emocional. disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio. obesidad. se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.4FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo se utilizan como auxiliares para determinar. Su principal efector es la célula beta. esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y di sminuir la glucemia en ayuno. . trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%. tabaquismo y alcoholismo. además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan. 4. Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad la cuales puede modificarse para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales. Si recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia. en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. 4. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial. lo cual podría repercutir favorablemente en la morbilidad y mortalidad. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos. hipertensión arterial. económicos y culturales en que se ha desarrollado y progresa la diabetes mellitus de tipo2 con lo que se podrían abrir nuevos espacios de intervención terapéutica y preventiva 6. hemos elegido un indicador de tipo subjetivo estrechamente relacionado con los niveles de pobreza. La existencia de desigualdades sociales en la diabetes mellitus de tipo2 ha sido ampliamente documentada. tanto en los medios científicos como entre la opinión pública. como las causas más destacadas de la epidemia de diabetes mellitus de tipo2. La obesidad y el sedentarismo son los factores más identificados.5. para intentar conocer como la complejidad del problema de la diabetes mellitus de tipo2 abarca mucho más que su actual simplificación centrada en los estilos de vida individuales.9. Parece ignorarse que mantener una alimentación saludable o realizar ejercicio físico en el tiempo libre no son opciones a las que todas las personas pueda acceder en igualdad de condiciones.15. la dificultad auto percibida para llegar a fin de mes. con la disponibilidad de recursos económicos. . Sin embargo. El actual paradigma explicativo de las causas de este aumento y las estrategias de prevención sitúan como principales responsables a los estilos de vida que adoptan los individuos. especialmente por clase social y sexo8. se ignora el contexto socioeconómico que determina las conductas individuales 10. entre otros factores. y por ello son prioritarias de las intervenciones terapéuticas y educativas 3±5. entre otros 14. que utilizan como indicadores de contexto y posición socioeconómica medidas objetivas como el nivel de estudios. y se ha demostrado que cuanto más baja es la posición socio económica mayor es la prevalencia y el riesgo de diabetes. especialmente en las mujeres 11±13. En nuestro medio existen desiguales oportunidades relacionadas. DETERMINANTES SOCIALES FRENTE A LA DIABETES El crecimiento continuo de la prevalencia de diabetes mellitus de tipo2 en un gran número de países constituye una importante preocupación para los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud pública. La insistencia sobre la necesidad de que los individuos adopten una alimentación saludable y practiquen ejercicio físico se ha convertido en el principal mensaje preventivo de casi todos los que se preocupan por ofrecer soluciones al problema. es posible y necesario analiza el problema desde perspectivas más amplias. la situación laboral. de tiempo para la práctica de ejercicio físico o de costes y accesibilidad a frutas y verduras.7. los ingresos económicos o la clase social basada en la ocupación. En definitiva. como los ámbitos sociales. A diferencia de la mayoría de los estudios sobre desigualdades en salud.