Diabetes Guías Ada 2016 Español

DIABETES GUÍAS ADA 2016 ESPAÑOLLOS ESTÁNDARES DE CUIDADO DIABETESD2016: RESUMEN DE REVISIONES MÉDICO EN GENERAL CAMBIOS CAMBIOS DE SECCIÓN SECCIÓN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN Esta sección fue revisada para incluir recomendaciones sobre adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes, incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad alimentaria, la disfunción cognitiva y / o enfermedad mental, y el VIH, y una discusión sobre las disparidades relacionadas con la etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconómicas y las disparidades. SECCIÓN 2. LA CLASIFICACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES El orden y la discusión de las pruebas de diagnóstico (glucosa plasmática en ayunas, 2-h de glucosa en plasma después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de A1C) fueron revisados para dejar claro que no existe un examen es preferible a la otra para el diagnóstico. Para aclarar la relación entre la edad, el IMC y el riesgo de diabetes tipo 2 y la prediabetes, la ADA revisó las recomendaciones de cribado. La recomendación es ahora para poner a prueba todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente de su peso. También se recomienda realizar pruebas para adultos asintomáticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. Para los síndromes de la diabetes monogénicas, hay una orientación específica y el texto en las pruebas, el diagnóstico y la evaluación de los individuos y sus familiares. SECCIÓN 3. FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN Y EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL Sección 3 "evaluación inicial y planificación de la gestión de la diabetes" y la sección 4 "Fundamentos de la Atención: La educación, nutrición, actividad física, dejar de fumar, el cuidado psicosocial, y la Inmunización" de las Normas de 2015 se combinaron en una sección para el 2016 para reflexionar la importancia de la integración de la evaluación médica, el compromiso del paciente, y la atención continua que ponen de relieve la importancia de la forma de vida y la modificación del comportamiento. Las recomendaciones de nutrición y vacunación se simplificaron para centrarse en aquellos aspectos de la atención más importante y relevante para las personas con diabetes. SECCIÓN 4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2 Para reflejar la evolución del papel de la tecnología en la prevención de la diabetes tipo 2, se añadió una recomendación fomentar el uso de las nuevas tecnologías como aplicaciones y mensajes de texto para afectar a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes. SECCIÓN 5. OBJETIVOS GLUCÉMICOS Debido al creciente número de adultos mayores con diabetes insulino-dependiente, la ADA ha añadido la recomendación de que las personas que usan bombas de monitoreo de glucosa e insulina continuas debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. SECCIÓN 6. GESTIÓN DE LA OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 Esta nueva sección, que incorpora las recomendaciones anteriores relacionadas con la cirugía bariátrica, tiene nuevas recomendaciones relacionadas con la evaluación completa de peso en la diabetes y para el tratamiento del sobrepeso / obesidad con la modificación de la conducta y farmacoterapia. Esta sección también incluye una nueva tabla de los medicamentos actualmente aprobados para el tratamiento a largo plazo de la obesidad. SECCIÓN 7. ENFOQUES DE TRATAMIENTO GLUCÉMICO La cirugía bariátrica fue retirado de esta sección y se coloca en una nueva sección titulada "Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2". SECCIÓN 8. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y GESTIÓN DE RIESGOS "La enfermedad cardiovascular aterosclerótica" (ASCVD) ha sustituido al antiguo término "enfermedad cardiovascular" (CVD), como ASCVD es un término más específico. Se añadió una nueva recomendación sobre el tratamiento farmacológico de los adultos mayores. A fin de reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo ASCVD entre las mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres con edad> 60 años se ha cambiado para incluir a las mujeres con edad> 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso antiplaquetario en pacientes <50 años con múltiples factores de riesgo. Se hizo una recomendación para volver a reflexionar nueva evidencia de la adición de ezetimiba a la estatina de intensidad moderada proporciona beneficios cardiovasculares adicionales para las personas con diabetes y seleccione debe ser considerado. Una nueva tabla proporciona eficacia y dosis más detalles sobre la terapia de alta intensidad moderada y estatinas. SECCIÓN 9. LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES "Nefropatía" fue cambiado a "la enfermedad renal diabética" hacer hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, se pone atención en la enfermedad renal que está directamente relacionada con la diabetes. Hay varias ediciones menores a esta sección. Los significativos, basados en nuevas pruebas, son los siguientes: Enfermedad renal diabética: se añadió orientación sobre cuándo derivar de tratamiento renal sustitutivo y cuando para referirse a los médicos con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal diabética. La retinopatía diabética: la orientación se añadió en el uso de agentes antiVEGF intravítreas para el tratamiento del edema macular diabético centro-involucrados, ya que eran más eficaz que la monoterapia o terapia combinada con láser. SECCIÓN 10. LOS ADULTOS MAYORES El alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de cuidado de la diabetes en la población adulta mayor. Esto incluye la función neurocognitiva, hipoglucemia, los objetivos del tratamiento, la atención en centros de enfermería especializada y / hogares de ancianos, y las consideraciones al final de su vida. SECCIÓN 11. NIÑOS Y ADOLESCENTES El alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de cuidado de la diabetes en la población pediátrica. Esto incluye nuevas recomendaciones con respecto a la diabetes educación para el autocuidado y apoyo, los problemas psicosociales, y las pautas de tratamiento para la diabetes tipo 2 en los jóvenes. La recomendación para obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños a partir de 2 años de edad se ha cambiado a la edad de 10 años, sobre la base de una declaración científica sobre la diabetes tipo 1 y la enfermedad cardiovascular, de la Asociación Americana del Corazón y la ADA. ARTÍCULO 12. GESTIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO El alcance de esta sección es más amplio, proporcionando nuevas recomendaciones sobre la diabetes preexistente, la diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo. Se añadió una nueva recomendación para poner de relieve la importancia de discutir la planificación familiar y la anticoncepción eficaz con las mujeres con diabetes preexistente. A1C recomendaciones para las mujeres embarazadas con diabetes se han cambiado, a partir de una recomendación de <6% (42 mmol / mol) a un objetivo de 6-6,5% (42- 48 mmol / mol), aunque dependiendo del riesgo de hipoglucemia el objetivo puede ser apretada o relajado. La gliburida en la diabetes mellitus gestacional se deemphasized basado en nuevos datos que sugieren que puede ser inferior a la insulina y metformina. SECCIÓN 13. CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL En esta sección se revisó para centrarse exclusivamente en la atención de la diabetes en el ámbito hospitalario. En esta sección se aborda la amplia normas de prestación de atención hospitalaria, información más detallada sobre los objetivos enteral bolo. Esta declaración de posición anteriormente se llamaba ". SECCIÓN 14. DEFENSA DE LA DIABETES "Cuidado de la Diabetes en la escuela: una declaración de posición de la Asociación Americana de la Diabetes" se revisó en 2015. y alimentación parenteral. Esta sección también incluye una nueva tabla de recomendaciones de dosis basales y de bolo para administración enteral continua. . normas para situaciones especiales y transiciones de la instalación de cuidado intensivo.glucémicos y agentes hipoglucemiantes. Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar y Cuidado" La ADA separa intencionadamente estas dos poblaciones debido a la diferencias significativas en el cuidado de la diabetes entre las dos cohortes. el sexo. y el VIH. Guías de práctica clínica son clave para mejorar la salud de la población. B • Se debe estar alineada con los componentes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo de la práctica proactiva preparado y activado un paciente informado. B • Las decisiones de tratamiento deben ser oportuna y en base a las directrices basadas en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de cada paciente. y una discusión sobre las disparidades relacionadas con la etnia. la participación comunitaria. B CONCEPTOS CUIDADO DE LA DIABETES En las siguientes secciones. evalúa la alfabetización y la aritmética. los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo. las diferencias socioeconómicas y las disparidades. los registros de pacientes. para obtener resultados óptimos. se revisan los diferentes componentes del manejo clínico de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. la cultura. pronósticos. Sin embargo. y aborda las barreras culturales se debe utilizar para cuidar. y las comorbilidades. y herramientas de apoyo para satisfacer las necesidades del paciente. incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad alimentaria. . ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN RECOMENDACIONES • Un estilo de comunicación centrada en el paciente. que incorpora las preferencias del paciente. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN Esta sección fue revisada para incluir recomendaciones sobre adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes. A • Cuando sea posible. SECCIÓN 1. la disfunción cognitiva y / o enfermedad mental.1. tienen la intención de guiar a un enfoque global a la atención. la actividad física y estilos de vida saludables. PACIENTE-CENTRISMO: recomendaciones de práctica. LA DIABETES LARGO DE LA VIDA: Una creciente proporción de pacientes con diabetes tipo 1 son adultos. . control de peso. la prevención y cesación del tabaquismo. La Asociación Americana de la Diabetes se destaca los siguientes tres temas que los médicos. que es la necesidad de mejorar la coordinación entre los equipos clínicos que los pacientes transición a través de diferentes etapas de la vida. Reconociendo que un solo tamaño no sirve para todos. 2. una aproximación centrada en el paciente debe incluir un plan integral para reducir el riesgo cardiovascular al hacer frente a la presión arterial y control de los lípidos. legisladores y defensores deben tener en cuenta: 1.cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada paciente. la incidencia de la diabetes tipo 2 está aumentando en niños y adultos jóvenes. una etapa de la vida para los que hay poca evidencia de los ensayos clínicos para guiar la terapia. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las personas con diabetes tipo 2 están viviendo bien en la edad avanzada. Por razones menos saludables. estas normas proporcionan una guía para cuándo y cómo adaptar las recomendaciones. Dado que los pacientes con diabetes han aumentado considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el médico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no habrían cumplido con los criterios de elegibilidad para los estudios en que se basan las directrices. ya sea basado en la evidencia o la opinión de expertos. Todos estos cambios demográficos ponen de relieve otro reto a la atención diabética de alta calidad. la aplicación de la clasificación del grado de comprobación a la práctica las recomendaciones pueden ayudar a identificar las áreas que requieren más investigación. Es necesario abogar para mejorar la vida de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. Consulte la Sección 14 "defensa de la diabetes. Dado el tremendo impacto que la obesidad.2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 sobre la base de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES). el colesterol o el control. 33-49% de los pacientes aún no cumplen con los objetivos de la glucemia. y sólo el 14% de los objetivos de conocer las tres medidas y el estado de no fumadores. Esto ha ido acompañado de mejoras en los resultados cardiovasculares y ha dado lugar a una reducción sustancial de las complicaciones microvasculares en etapa terminal. se necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los determinantes sociales en la raíz de estos problemas.6% (60 mmol / mol) en el período 1999-2002 al 7. La media de A1C a nivel nacional ha disminuido del 7. APOYO PARA PACIENTES CON DIABETES: La incidencia puede ser definido como un apoyo activo y el compromiso para hacer avanzar una causa o la política." LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN Ha habido una mejora constante de la proporción de pacientes con diabetes tratados con estatinas y el logro de niveles de A1C. la presión arterial y el colesterol LDL se recomienda en los últimos 10 años. la inactividad física y el tabaquismo tienen en la salud de los pacientes con diabetes. Sin embargo. la presión arterial. La evidencia también sugiere que el progreso en el control de factores de riesgo cardiovascular .3. Dentro del dominio estrecho de guías de práctica clínica. con los adultos más jóvenes menos probable para cumplir con los objetivos de tratamiento en comparación con los adultos mayores. multidisciplinares son los más adecuados . carece de capacidades de información clínica. Seis Elementos básicos El MCP incluye seis elementos básicos para la prestación de una atención óptima de los pacientes con enfermedad crónica: 1. Los sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden proporcionar patientspecific y apoyo basado en la población con el equipo de atención) 5. y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. Los equipos de colaboración. Autogestión 3. El diseño del sistema de entrega (que se mueve a partir de un reactivo a un sistema de atención proactiva donde las visitas previstas se coordinan a través de un enfoque teambased) soporte 2. El modelo de atención crónica (CCM) ha demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atención de la diabetes. un obstáculo importante para el cuidado óptimo es un sistema de administración que a menudo se fragmenta. Soporte de decisiones (basándose en la atención.(particularmente desacelerándose. servicios duplicados. guías de cuidados eficaces basadas en la evidencia) 4. Sin embargo. el consumo de tabaco) podría estar MODELO DE ATENCIÓN CRÓNICA Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a se han aplicado las normas recomendadas. Los sistemas de salud (para crear una cultura qualityoriented) La redefinición de los roles del equipo de atención de la salud y la promoción de la autogestión por parte del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del MCP (8). Recursos y políticas (la identificación o el desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables) Comunidad 6. farmacéuticos y otros proveedores han sido cada uno se muestra para optimizar el proveedor y trabajo en equipo y con ello catalizar reducciones en A1C. estilo de vida saludable (actividad física. incluyendo enfermeras. la integración de las directrices basadas en la evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de atención. incluyendo 1. Estrategias como la fijación de los pacientes con el objetivo explícito. OBJETIVO 2: APOYO AL PACIENTE COMPORTAMIENTO CAMBIO Cuidado de la diabetes con éxito requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes. el cálculo. la alimentación saludable. control de peso. la presión arterial y el colesterol LDL. con referencias a la literatura delineando estrategias prácticas para lograr cada uno. o barreras culturales para la atención. y la incorporación de equipos de gestión de la atención. presión arterial. son los siguientes: OBJETIVO 1: PROVEEDOR OPTIMIZAR Y EQUIPO COMPORTAMIENTO El equipo de atención debería dar prioridad a la intensificación oportuna y apropiada de estilo de vida y / o la terapia farmacológica para los pacientes que no han alcanzado los niveles beneficiosos de glucosa. o el control de los lípidos. OBJETIVOS CLAVES Tres objetivos específicos. y el afrontamiento eficaz) . dejar de fumar. identificar y abordar el lenguaje.para atender a las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y para facilitar la autogestión de los pacientes. resolución de problemas). exámenes de la vista.2. Enfermedad de autogestión (tomar y manejar los medicamentos y. los pies y las complicaciones renales. rediseñar el proceso de atención. Los cambios que se han demostrado para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen la atención basándose en las directrices basada en la evidencia. y vacunas) De alta calidad de la educación autocontrol de la diabetes (DSME) se ha demostrado que mejora el autocontrol del paciente. la automonitorización de la glucosa en la sangre. La prevención de complicaciones de la diabetes (auto-monitoreo de la salud de los pies. cuando sea clínicamente apropiado. la eliminación de barreras fi. la satisfacción y el control de la glucosa.nancieros y la reducción del paciente fuera de su bolsillo los costos de la educación en diabetes. Las normas nacionales de DSME hacen necesario un enfoque integrado que incluye contenido clínico y habilidades. la aplicación de herramientas de historiales médicos electrónicos. la ampliación del papel de los equipos para poner en práctica estrategias de gestión de la enfermedad más intensivos. la automonitorización de la glucosa y la presión arterial) 3. . y los medicamentos necesarios. y el compromiso con las preocupaciones psicosociales. activar y educar a los pacientes. y la identificación / desarrollo / participación recursos de la comunidad y las políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables. estrategias de comportamiento (ajuste de la meta. OBJETIVO 3: CAMBIAR EL SISTEMA DE ATENCIÓN Una prioridad institucional en los sistemas de atención de mayor éxito está proporcionando alta calidad de la atención. la participación activa en la detección de los ojos. Sin embargo. el examen de la retina y los pies. CUANDO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NO SE CUMPLEN En general.Iniciativas como la centrada en el paciente hogar médico son prometedoras para mejorar los resultados a través de la atención primaria coordinada y ofrecer nuevas oportunidades para la atención de enfermedades crónicas basado en el equipo. la traducción de la investigación en acción para la diabetes estudio (TRIADA) proporciona datos objetivos de los grandes sistemas de atención médica administrada que demuestran herramientas eficaces para los objetivos específicos. Las estrategias adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes incluyen estructuras de reembolso que. . Control de la diabetes óptima requiere un enfoque sistemático y organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados a trabajar en un ambiente donde centrada en el paciente una atención de alta calidad es una prioridad. recompensan la prestación de atención de alta calidad y adecuada. y los incentivos que se adaptan a los resultados del servicio personalizado. PROCESOS DE ATENCIÓN Procesos de atención incluyen un control periódico de A1C. Revisiones recientes de estrategias de mejora de la calidad en el cuidado de la diabetes no han identificado un enfoque particular que es más eficaz que otros. los proveedores deben buscar enfoques basada en la evidencia que mejoran los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con diabetes. lípidos. TRIADA encontraron útil dividir las intervenciones en las que afectaron a los procesos de atención y los resultados intermedios. y albúmina urinaria. en contraste con la facturación basada en la visitan. o las creencias de . lípidos y los objetivos. depresión.asesoramiento sobre el uso de aspirina. Adherencia "adecuado" se define como el 80%. y dejar de fumar. En el 35% de los casos. miedos. o lípidos. Medicare utiliza por ciento de días cubierta (PDC). la hipertensión. la presión arterial. la intensificación del tratamiento se asoció con una mejoría en la A1C. como A1C. Retroalimentación sobre el desempeño. recordatorios. Esta métrica se puede utilizar para encontrar y realizar un seguimiento de la baja adherencia y ayudar a guiar los esfuerzos de mejora del sistema para superar los obstáculos a la adhesión. gestión de caso formal. la hiperlipidemia y control. y la atención estructurada (por ejemplo. RESULTADOS INTERMEDIOS Y TRATAMIENTO DE INTENSIFICACIÓN Para los resultados intermedios. directrices. TRIAD resultados sugieren que los proveedores de controlar estas actividades. Obstáculos a la adhesión pueden incluir factores del paciente (recordando a obtener o tomar medicamentos. Aunque hay muchas formas de medir la adherencia. y los recursos de educación del paciente) pueden influir sobre los proveedores para mejorar los procesos de atención. definida como una falta de o bien aumentar la dosis del fármaco o cambiar una clase de drogas. que es una medida del número de píldoras prescritas dividido por los días entre primera y la última recetas. Un estudio multicéntrico confirmó la fuerte asociación entre la intensificación del tratamiento y la mejora de A1C. Resultados intermedios y la adhesión En el 23% de los casos. las herramientas que mejoraron los procesos de atención no se desempeñan tan bien en el tratamiento de las barreras a la intensificación del tratamiento y la adherencia. presión arterial no controlada. la mala adherencia se asoció con A1C no controlada. presión arterial. A1C. o lípidos se asociaron con una falta de intensificación del tratamiento. incluyendo el control metabólico. la dosificación diaria múltiple. 2. intervenciones Nursedirected. Si la adherencia es del 80% o superior. el ajuste de dosis). Explorar las barreras a la adherencia con el paciente / cuidador y encontrar un enfoque mutuamente aceptable a la superación de las barreras. o efectos secundarios). pero tuvo un efecto muy pequeño sobre los resultados. los sistemas deben vigilar continuamente y prevenir o tratar la mala adherencia mediante la identificación de barreras y la aplicación de los tratamientos que son de barrera específica y eficaz. Por ejemplo. auxiliares de hogar. un acuerdo sobre el tratamiento antidepresivo dejó a continuación para la mejora de A1C. e intervenciones pharmacyderived una mayor adhesión. a continuación.salud). . La adhesión debe ser tratada como la primera prioridad. EVALUAR LA ADHERENCIA. educación sobre la diabetes. Un enfoque sistemático para la consecución de resultados intermedios implica tres pasos: 1. Por lo tanto. para mejorar la adherencia. MEJORAR LA ADHERENCIA La simplificación de un régimen de tratamiento complejo puede mejorar la adherencia. El éxito en la superación de las barreras se puede lograr si el paciente y el proveedor están de acuerdo en un tratamiento dirigido por una barrera específica. la intensificación del tratamiento debe ser considerado (por ejemplo. factores de medicación (complejidad. Si la medicación de incremento de dosis no es una opción viable. un estudio encontró que cuando la depresión fue identificada como una barrera. presión arterial y control de los lípidos. entonces la posibilidad de iniciar o cambiar a una clase de medicamento diferente. y factores del sistema (seguimiento inadecuado o apoyo ). costos. la falta de acceso a servicios de salud.3. y las diferencias de sexo étnicos. Existen desigualdades socioeconómicas y étnicas en la prestación de asistencia sanitaria a las personas con diabetes.. Establecer un plan de seguimiento que con. nativos americanos. religiosos y estatus socioeconómico pueden afectar a la prevalencia de diabetes y los resultados. culturales. Las mujeres con diabetes. Estudios recientes han recomendado bajar el punto de corte del IMC para las pruebas para los americanos asiáticos para> 23 kg / m2. los niños con diabetes tipo 1 de las . y en ciertos grupos étnicos / raciales (afroamericanos. el sexo y las diferencias socioeconómicas afectan el acceso al cuidado de la salud y el riesgo de complicaciones en personas con diabetes.empresas el cambio de tratamiento planificada y evaluar el progreso en el logro del objetivo. Como resultado.. la situación socioeconómica. ACCESO A LA SALUD Étnica. en comparación con los hombres con diabetes. hispanos / latinos y asiático-americano). en individuos con hipertensión o dislipidemia. religiosa. y la falta de seguro de salud. la discriminación. / Cultural / sexo / étnicos diferencias socioeconómicas . tienen un 40% más de riesgo de enfermedad coronaria incidente. Las disparidades son especialmente bien documentados para la enfermedad cardiovascular. ADAPTAR EL TRATAMIENTO A LAS POBLACIONES VULNERABLES Las disparidades de salud Las causas de las disparidades de salud son complejos e incluyen problemas sociales como el racismo institucional. La diabetes tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. cultural. adaptados a las poblaciones étnicas que integran la cultura. influyen positivamente en los resultados del paciente. y. centrada en el paciente. y líderes laicos pueden contribuir a la prestación de servicios de apoyo para el autocontrol de DSME y la diabetes. el 50-60% eran . FRENTE A LAS DISPARIDADES Por lo tanto. existen diferencias y barreras raciales significativas en el auto-monitoreo y los resultados. el idioma. Sin embargo. la reducción de la sintomatología psicosocial. se anima a todos los proveedores y grupos de utilizar las normas de consenso del Foro Nacional de Calidad Nacionales voluntarias para Ambulatoria Cared medición de Disparidades de Salud.poblaciones raciales / étnicos con menor nivel socioeconómico están en riesgo de un mal control metabólico y el mal funcionamiento emocional. En un estudio reciente de pacientes sin seguro o hispanos estadounidenses predominantemente africanos con diabetes. FALTA DE SEGURO MÉDICO No tener seguro de salud afecta a los procesos y resultados de la atención de la diabetes.5% mayor que aquellos con cobertura. intervenciones estructuradas. trabajadores sanitarios de la comunidad. compañeros. muchos siguen sin cobertura. Las personas sin cobertura de seguro para suministros de control de glucosa en la sangre tienen un A1C 0. Para disminuir las disparidades. la religión. fuerte de apoyo social conduce a mejores resultados clínicos. Para superar las disparidades. y la adopción de estilos de vida más saludables. y las habilidades de alfabetización. la gestión de la diabetes requiere de estrategias culturalmente apropiadas individualizada. La Ley de Asistencia Asequible ha mejorado el acceso a la asistencia sanitaria. INSEGURIDAD DE COMIDA RECOMENDACIONES • Los proveedores deben evaluar la hiperglucemia y la hipoglucemia en el contexto de la inseguridad alimentaria y proponer soluciones en consecuencia. . las intervenciones deben centrarse en la prevención de la diabetes y. A • Los proveedores deben reconocer que la falta de vivienda. En las personas con FI. lo que limita la hiperglucemia y la prevención de la hipoglucemia. aritmética y pobres a menudo se producen con la inseguridad alimentaria. en las personas con diabetes. El riesgo de diabetes tipo 2 se duplicó en los de FI. y deben ponerse a disposición recursos adecuados para los pacientes con diabetes.UU. pero sólo 22-37% tenía la presión arterial sistólica controlada por tratamientos a bajo 130 mmHg. La tasa es mayor en algunos grupos raciales / étnicos minoritarios.hipertensos. FI puede implicar un compromiso entre la compra de alimentos nutritivos para alimentos de bajo costo y más energía y ricos en carbohidratos procesados. en los hogares de bajos ingresos. y en los hogares encabezados por una madre soltera. falta de alfabetización.) están en inseguridad alimentaria. Los riesgos de hiperglucemia no controlada y la hipoglucemia grave se incrementan en las personas con diabetes que son también de inseguridad alimentaria. A La inseguridad alimentaria (FI) es la disponibilidad fiable de alimentos nutritivos y la imposibilidad de obtener consistentemente los alimentos sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. incluyendo las poblaciones afroamericanas y latinas. Más del 14% (o una de cada siete personas en los EE. en comparación con la insulina de actividad corta como que pueden pico cuando la comida no está disponible. Por desgracia. puede disminuir el riesgo de hipoglucemia en los pacientes con FI. Las razones para esto incluyen el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos. el mayor coste de los análogos de insulina debe sopesarse frente a sus potenciales ventajas. Los proveedores deben estar bien versados en estos factores de riesgo de hiperglucemia y toman medidas prácticas para aliviarlos con el fin de mejorar el control de la glucosa. y la ansiedad / depresión que conducen a conductas de autocuidado de la diabetes pobres. Análogos de insulina de acción corta. no llenar recetas de medicamentos contra la diabetes debido a limitaciones financieras. cada vez que la comida esté disponible. El cuidado de las .Los proveedores deben reconocer que la FI complica el manejo de la diabetes y buscar los recursos locales que pueden ayudar a los pacientes y los padres de los pacientes con diabetes obtener más regularidad alimentos nutritivos. preferentemente entregados por una pluma pueden ser utilizados inmediatamente después del consumo de una comida. la insulina de acción prolongada. INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPOGLUCEMIA DIABETES TIPO 1. los atracones. La hiperglucemia es más común en las personas con diabetes y FI. Las personas con diabetes tipo 1 y FI pueden desarrollar hipoglucemia como resultado de un consumo insuficiente de hidratos de carbono o errática después de la administración de insulina. INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPERGLUCEMIA. B • En los individuos con mala función cognitiva o la hipoglucemia grave. Por lo tanto. Si se utiliza una sulfonilurea. Las personas con diabetes tipo 2 y FI se puede desarrollar hipoglucemia por razones similares después de tomar ciertos agentes hipoglucemiantes orales.personas con diabetes tipo 1 en la fijación de FI puede reflejar los protocolos de gestión "día enfermo". glipizida es la opción preferida debido a la vida media más corta. los pacientes con diabetes sin hogar necesitan lugares seguros para mantener sus suministros para la diabetes y el acceso refrigerador para almacenar adecuadamente la insulina. el tratamiento de la glucemia debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa. FALTA DE VIVIENDA. los proveedores que cuidan a personas con FI que no tienen seguro y sin hogar y personas con nivel de alfabetización sumamente debe estar bien versado o tener acceso a los trabajadores sociales para facilitar alojamiento temporal para sus pacientes como medio para prevenir y controlar la diabetes. Además. gliburida). DISFUNCIÓN CONGNITIVA RECOMENDACIONES • El control intensivo de la glucosa no se aconseja para la mejora de la mala función cognitiva en personas hiperglucémicos con diabetes tipo 2. DIABETES TIPO 2. La falta de vivienda a menudo acompaña a la forma más grave de FI. lo que limita su tendencia a producir hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas de acción prolongada (por ejemplo. Glipizida puede tomarse inmediatamente antes del consumo de la comida. C . control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitoreados y el régimen de tratamiento deben ser reevaluados. C DEMENCIA La forma más grave de la disfunción cognitiva es la demencia. los beneficios cardiovasculares de la terapia con estatinas superan el riesgo de disfunción cognitiva. un mayor riesgo de demencia de Alzheimer 56%. En las personas con diabetes tipo 2. Un metaanálisis reciente de estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró un aumento del riesgo del 73% de todos los tipos de demencia. el apoyo a la recomendación de que el control intensivo de la glucosa no debe ser aconsejado para la mejora de la función cognitiva en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo. A • Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación. Más rápido declive cognitivo se asocia tanto con el aumento de A1C y una mayor duración de la diabetes. HIPERGLUCEMIA. . y 127% más de riesgo de la demencia vascular en comparación con los individuos sin diabetes. cambios de peso.• En las personas con diabetes de alto riesgo cardiovascular. el estudio ACCORD encontró ninguna diferencia en los resultados cognitivos entre el control glucémico intensivo y estándar. La acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes estudio (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asoció con una menor función cognitiva en personas con diabetes tipo 2. el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con la demencia. Lo contrario también es cierto: las personas con demencia de Alzheimer son más propensos a desarrollar diabetes que las personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio a largo plazo de los pacientes mayores con diabetes tipo 2. Del mismo modo. Food and Drug Administration (FDA) bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización también han puesto de manifiesto una baja tasa de informes de eventos adversos relacionados con el cognitivas. el ensayo ACCORD encontró que como disminución de la función cognitiva. Los EE. Adaptación de la terapia de la glucemia puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas con disfunción cognitiva. con la terapia con estatinas. las personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad . Dada la controversia sobre una posible relación entre las estatinas y la demencia. Sin embargo.HIPOGLUCEMIA. incluyendo la disfunción cognitiva o demencia. y los que tienen una mala función cognitiva tienen hipoglucemia más severa.UU. En la diabetes tipo 2. la hipoglucemia grave se asocia con una reducción de la función cognitiva. Por lo tanto. el riesgo de hipoglucemia grave aumentó. una reciente revisión Cochrane encontró pruebas suficientes para recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva. En un estudio. las personas con uno o más episodios de hipoglucemia grave registrado tuvieron un incremento gradual en el riesgo de demencia. la adherencia a la dieta mediterránea correlacionada con la mejora de la función cognitiva. similares a las tasas observadas con otros medicamentos cardiovasculares comúnmente prescritos. NUTRICIÓN. vale la pena señalar que una revisión sistemática Cochrane ha informado de que los datos no apoyan un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición. ESTATINAS. (MI) . control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitoreados y el régimen de tratamiento deben ser reevaluados si se observan cambios significativos. Si los resultados de detección iniciales son normales. ENFERMEDAD MENTAL Trastorno mental grave que incluye la esquizofrenia. Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación. trastorno bipolar. Si se detecta la prediabetes. el control de glucosa en ayunas se recomienda cada año. trastorno esquizoafectivo y que en la población general. y el tratamiento de la depresión puede mejorar el control glucémico a corto plazo. cambios de peso. La prevalencia de la diabetes tipo 2 es dos a tres veces mayor en las personas con esquizofrenia. continuará midiendo los niveles cada 3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes.cardiovascular deben ser colocados en la terapia con estatinas independientemente de su estado cognitivo. Los tratamientos para la depresión son eficaces en pacientes con diabetes. CUIDADO DIABETES EN PACIENTES CON VIH RECOMENDACIÓN • Los pacientes con VIH deben ser examinados para la diabetes y la prediabetes con un nivel de glucosa en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral y 3 meses después de iniciar o cambiar la misma.7 veces mayor en las personas con diabetes. MEDICAMENTOS Medicamentos para la diabetes son eficaces. independientemente de su estado de salud mental. el trastorno bipolar y la depresión se incrementa 1. En algunos casos. considerar cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos agentes antirretrovirales. la diabetes de nueva aparición se estima que ocurre en más del 5% de los pacientes infectados por el VIH en los IP. . Antes de hacer sustituciones ARV. Inhibidores de la proteasa se asocian con resistencia a la insulina y también puede conducir a la apoptosis de las células B pancreáticas. Entre los pacientes con VIH con diabetes. NRTI también afectan a la distribución de grasa (tanto lipohipertrofia y lipoatrofia). el cuidado preventivo de la salud utilizando un enfoque similar al que se utiliza en pacientes sin VIH es fundamental para reducir los riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares. puede ser apropiado considerar el suspender los agentes antirretrovirales problemático si existen alternativas seguras y eficaces están disponibles. Las personas con VIH están en mayor riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes en las terapias antirretrovirales (ARV). mientras que más del 15% puede tener prediabetes. Para los pacientes con VIH y ARVassociated hiperglucemia. los agentes antidiabéticos pueden ser todavía necesario. En las personas con prediabetes. que se asocia con la resistencia a la insulina.El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI). por lo que se recomienda un protocolo de cribado adecuado. la pérdida de peso a través de una alimentación sana y la actividad física puede reducir la progresión hacia la diabetes. con diabetes tipo 1 o tipo 2 en El Momento del Diagnóstico. el uso de glucocorticoides. Pero algunos adj individuals No puede ser claramente Clasificado. y Fármacos o por la diabetes inducido por Productos Químicos (por ejemplo. Lleva a la deficiencia absoluta de insulina) 2.2. Como los síndromes de la diabetes monogénicas (Como la diabetes diabetes neonatal y de madurez de Aparición de los Jóvenes [MODY]). Los paradigmas Tradicionales de la diabetes tipo 2 Que se Producen Solo en Adultos y la diabetes tipo 1 Solo en los Niños ya no exactos hijo. La terapia. La diabetes tipo 2 (DEBIDO A una Pérdida progresiva de la secreción de insulina en el fondo de Resistencia a la insulina) 3. La diabetes tipo 1 (DEBIDO a la destrucción de las Células B. ya Que Ambas diseases se Producen en Ambas cohortes. LA CLASIFICACION Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES La diabetes se puede Clasificación Clasificar en las Siguientes Categorías generales: 1. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en El Segundo o tercer trimestre de embarazo Que No Es claramente la diabetes Manifiesta) 4. los Pacientes con diabetes tipo 2 pueden PRESENTAR diabética cetoacidosis (CAD). Enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística). Los Niños con diabetes tipo 1 Suelen PRESENTAR Los sintomas característicos de la poliuria / polidipsia y aproximadamente un tercio de la CAD. Ocasionalmente. en el Tratamiento del VIH / SIDA o Despues de la ONU trasplante de Órganos) ENFERMEDADES EN LAS Que la Presentación Clínica y la progresión de la Enfermedad PUEDE Variar considerablemente. Los Tipos Específicos de la diabetes DEBIDO una Otras Causas. La Clasificación es Importante para determinar S. . por lo general. y no pueden presentarse con los sintomas clásicos observados en Niños. el valor PG-2 h diagnostica un mas las Personas con Diabetes. . Numerosos Estudios de han Confirmado Que.La Aparición de la diabetes tipo 1 PUEDE ser variable en los Adultos. La concordancia Entre la glucosa plasmática en ayunas y Las Pruebas de PG 2-H es imperfecta.1). Nivel de glucosa en plasma en ayunas (FPG) o la glucosa plasmática a las 2 h (2-h PG) valor Despues de 75 g de glucosa prueba de tolerancia oral (OGTT) o los Criterios de A1C (Tabla 2. La diabetes Puede Ser IDENTIFICADO en cualquier Lugar a lo largo del espectro de Escenarios Clínicos EL AYUNO Y 2 HORAS DE GLUCOSA EN PLASMA La glucosa plasmática en ayunas y 2-h PG se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes (Tabla 2. Las Mismas Pruebas se utilizan para Detectar y diagnosticar la diabetes y la prediabetes.1). en comparación con los Puntos de corte de glucosa plasmática en ayunas y A1C. Como Es La concordancia Entre A1C y CUALQUIERA de las Pruebas basadas en glucosa. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES La diabetes Puede Ser diagnosticada con la base en los Criterios de glucosa en plasma. la raza / origen étnico. mayor costo. una mayor estabilidad preanalítica. Los datos de salud nacional y nutrición examen encuesta (NHANES) indican que el punto de> 6. y menos perturbaciones del día a día durante el estrés y la enfermedad.La A1C tiene varias ventajas en comparación con la glucosa plasmática en ayunas y la SOG. incluyendo una mayor comodidad (ayuno no es obligatorio). . estas ventajas pueden ser compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado.0 mmol / L de glucosa en ayunas corte ). Es importante tener la edad. Sin embargo.5% A1C corte (48 mmol / mol) identifica un menor número de casos de una tercera parte de la diabetes no diagnosticada que un punto de> 126 mg / dl (7. la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo. y la anemia / hemoglobinopatías en cuenta al utilizar la A1C para el diagnóstico de la diabetes. y la correlación imperfecta entre A1C y el promedio de glucosa en ciertos individuos. Los afroamericanos también tienen mayores niveles de fructosamina y la albúmina glicosilada y niveles más bajos de 1. los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos a pesar de ayuno similar y los niveles de glucosa de carga postglucose. Por lo tanto. o . lo que sugiere que su carga glucémica (sobre todo después de la ingestión) puede ser mayor. Por ejemplo.5-anhidroglucitol. la pérdida de sangre reciente o transfusión. la asociación de A1C con riesgo de complicaciones es similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos. Para los pacientes con una hemoglobina anormal. Por otra parte. pero la renovación de células rojas de la sangre normal.AÑOS Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para el diagnóstico de la diabetes incluyen sólo las poblaciones de adultos. un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar. tales como los que tienen el rasgo de células falciformes. no queda claro si A1C y el mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar la diabetes en niños y adolescentes. RAZA / ORIGEN ÉTNICO Los niveles de A1C pueden variar con los pacientes de raza / origen étnico. como el embarazo (segundo y tercer trimestre). FACTURACIÓN DE GLÓBULOS ROJOS En condiciones asociadas con una mayor rotación de glóbulos rojos. HEMOGLOBINOPATÍAS / ANEMIAS Interpretación de los niveles de A1C en la presencia de ciertas hemoglobinopatías y anemia puede ser problemático. tratamiento con eritropoyetina. 1 mmol / L]). esto también confirma el diagnóstico. pacientes en una crisis de hiperglucemia o con síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar > 200 mg / dl [11.0% (53 mmol / mol) y un resultado de la repetición es 6. ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. CATEGORÍAS DE RIESGO (PREDIABETES) RECOMENDACIONES AUMENTADO PARA DIABETES . si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes. se confirma el diagnóstico de la diabetes. único criterio de glucosa en sangre se deben utilizar para diagnosticar la diabetes. si la A1C es 7. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por encima del umbral de diagnóstico. Se recomienda que el mismo ensayo se repitió sin demora a usar una nueva muestra de sangre para la confirmación.5% [48 mmol / mol]).8% (51 mmol / mol). se requiere una segunda prueba de confirmación. si un paciente cumple el criterio de la diabetes de la A1C (dos resultados> 6. Por ejemplo. esa persona debe sin embargo considerarse tiene diabetes.hemólisis. entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debería repetirse. Por ejemplo. LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo. Por otro lado.0 mmol / L]). pero no FPG (<126 mg / dl [7. mi DESCRIPCIÓN En 1997 y 2003. pero era demasiado elevado para ser considerado normal.• Las pruebas para evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomáticas deben ser considerados en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. segundo • Las pruebas para detectar la prediabetes deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. B • En pacientes con prediabetes. en su caso. sino más bien los factores de riesgo para la diabetes (Tabla 2. las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. el tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. dislipidemia con . el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus reconoció un grupo de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplían con los criterios para la diabetes. C • Para la prueba de pre-diabetes.2) y la enfermedad cardiovascular (ECV). 2h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. "Prediabetes" es el término que se utiliza para las personas con problemas de glucosa en ayunas (IFG) y / o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) e indica un mayor riesgo para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clínicas por derecho propio. B • Si las pruebas son normales. B • Para todos los pacientes. IFG e IGT se asocian con la obesidad (especialmente abdominal o obesidad visceral). glucosa plasmática en ayunas. identificar y. 0% (37-42 mmol / mol) tenían un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencia 5-años de 9% a 25%).5-6. En una revisión sistemática de los individuos a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo. . los que tienen un nivel de A1C entre 5. varios estudios prospectivos que utilizan A1C para predecir la progresión a la diabetes demostraron una asociación fuerte y continuo entre A1C y la diabetes posteriores. A1C basal fue un predictor más fuerte de la diabetes y posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas.6 a 6. Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y numerosas organizaciones de la diabetes definen el punto de corte IFG a 110 mg / dl (6. el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus define como IFG niveles de FPG 100-125 mg / dl (5. En un estudio basado en la comunidad de afroamericanos y los adultos blancos no hispanos que no tienen diabetes. Otros análisis sugieren que un nivel de A1C del 5.0 a 6.8-12 años).0% (31 mmol / mol ). Al igual que con las medidas de glucosa.0 mmol / L).9 mmol / L) e IGT como 2-h PG después de 75-g OGTT niveles 140.5% (42 a 48 mmol / mol) tenían un riesgo 5-años de desarrollar diabetes entre 25% y 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con un A1C de 5.199 mg / dl (7.6 años (rango 2.8 a 11. y la hipertensión DIAGNÓSTICO En 1997 y 2003. Un intervalo de A1C de 6.7% (39 mmol / mol) se asocia con un riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP).1 mmol / L). y de A1C inicial fue un fuerte predictor del desarrollo glucosedefined de la diabetes durante el DPP y su seguimiento. es razonable considerar un rango de 5. se eleva el riesgo de diabetes en forma desproporcionada. ver pp. intervenciones agresivas y seguimiento de vigilancia debe perseguirse en los que se consideran en riesgo muy alto (por ejemplo. Para recomendaciones con respecto a los factores de riesgo y la detección de prediabetes. pero sólo en el contexto de un estudio de investigación clínica. el continuo de riesgo es curvilínea. Al igual que con las personas con IFG y / o intolerancia a la glucosa.2 los criterios para las pruebas pre-diabetes.6.7 a 6. con el fin de A1C se eleva.3 resume las categorías de la prediabetes y la Tabla 2.Por lo tanto. mi . los que tienen A1C> .S18 ( "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos" y "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes").4% de A1C (39-46 mmol / mol) como la identificación de individuos con prediabetes. S17. Similar a la glucosa mediciones. La Tabla 2.4% (39-46 mmol / mol) debe ser informado de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y aconsejó sobre las estrategias eficaces para reducir sus riesgos (véase la Sección 4 "La prevención o retraso de la diabetes tipo 2").0% [42 mmol / mol]).7 a 6. los individuos con un nivel de A1C de 5. DIABETES TIPO 1 RECOMENDACIONES • La glucosa en sangre en lugar de A1C se debe utilizar para diagnosticar la aparición aguda de la diabetes tipo 1 en personas con síntomas de hiperglucemia. mi • Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de la oportunidad de hacerse la prueba de tipo 1 el riesgo de diabetes. En estos casos.DIAGNÓSTICO En un paciente con síntomas agudos. anteriormente llamada "diabetes dependiente de insulina" o "diabetes juvenil. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infección u otro estrés. ya que.1 mmol / L]). La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA. GAD (GAD65). siendo rápida en algunos individuos (principalmente los lactantes y niños) y lento que en otros (principalmente adultos). LA DIABETES INMUNOMEDIADA Esta forma." responsable de un 5-10% de la diabetes y es debido a la destrucción autoinmune celular mediada de las células B pancreáticas. la medición de glucosa en sangre es parte de la definición de la diabetes (síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico más una glucosa plasmática al azar> 200 mg / dl [11. Los adultos pueden retener suficiente función de las células B para . La tasa de destrucción de las células B es muy variable. además de confirmar que los síntomas son causados por la diabetes. esto va a informar las decisiones de gestión. conocer el nivel de glucosa en la sangre es crítica. las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b. y ZnT8. con la vinculación con los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o de protección. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para determinar el tiempo que un paciente ha tenido la hiperglucemia. marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos células de los islotes y autoanticuerpos a la insulina. La diabetes tipo 1 se define por uno o más de estos marcadores autoinmunes. Los niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Los individuos con este tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben episódicos diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente hereditaria y no está asociada a HLA. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis. miastenia grave. pero no tienen evidencia de autoinmunidad de las células b. enfermedad de Addison. destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionado con factores ambientales que aún están poco definidos. Estos pacientes también son propensos a otras enfermedades autoinmunes tales como tiroiditis de Hashimoto. estas personas finalmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. pero puede ocurrir a cualquier edad. enfermedad de Graves. no hay secreción de poca o ninguna insulina.prevenir la cetoacidosis durante muchos años. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se presentan con la diabetes tipo 1. la mayoría son de ascendencia africana o asiática. la obesidad no debería excluir el diagnóstico. En esta última etapa de la enfermedad. como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de Péptido C plasma. hepatitis autoinmune. de los que lo hacen. vitiligo. la enfermedad celíaca. . incluso en los 8º y 9º décadas de la vida. Inmune mediada por la diabetes se produce habitualmente en la infancia y la adolescencia. LA DIABETES TIPO 1 IDIOPÁTICA Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente. y la anemia perniciosa. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría. junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho en un estudio clínico observacional.UU. y aproximadamente un tercio son diagnosticadas con cetoacidosis potencialmente mortal. Varios estudios indican que la medición de autoanticuerpos en los familiares de las personas con diabetes tipo 1 pueden identificar a los individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. la diabetes Un estudio reciente informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión de autoanticuerpos positividad en tres cohortes pediátricas de Finlandia.LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 1 RIESGO La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando (16). De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos. puede permitir la identificación temprana de la diabetes tipo 1 aparición. mientras que el grupo alemán fue reclutado de los descendientes de padres con diabetes tipo 1. Este tipo de pruebas. Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados. Existe evidencia que sugiere que el diagnóstico precoz puede limitar las complicaciones agudas. Estos hallazgos son muy significativos ya que. los grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados . casi el 70% desarrolló tipo 1 dentro de los 10 años y el 84% dentro de 15 años. Alemania y los EE. diabetestrialnet. y la prevención de la CAD.org).gov). lo que sugiere que la misma secuencia de acontecimientos llevó a la enfermedad clínica en ambos casos "esporádicos" y familiares de diabetes tipo 1. DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES • Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben ser considerados en los adultos de cualquier . los resultados de los tres grupos fueron los mismos. Aunque en la actualidad existe una falta de programas aceptados. pero sólo en el contexto de un entorno de investigación clínica.de la población en general. se debe considerar en referencia familiares de las personas con diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos para la evaluación del riesgo en el entorno de un estudio de investigación clínica (http: // www2 . Sorprendentemente. Las personas que den positivo serán aconsejados sobre el riesgo de desarrollar diabetes.clinicaltrials. individuos de alto riesgo pueden ser probados. Se están realizando numerosos estudios clínicos para probar varios métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en pacientes con evidencia de autoinmunidad (www. síntomas de la diabetes. prueba clínica generalizada de los individuos de bajo riesgo asintomáticos actualmente no se recomienda debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. segundo la diabetes • Pruebas para detectar el tipo 2 deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. Aunque las etiologías específicas no son conocidos. Los pacientes que no son obesas o con sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor . B c Si las pruebas son normales. segundo • Para todos los pacientes. pero no todos. tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La mayoría. propio exceso de peso causa un cierto grado de resistencia a la insulina. y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de la diabetes. Esta forma abarca las personas que tienen resistencia a la insulina y por lo general relativa (no absoluta) la deficiencia de insulina. mi DESCRIPCIÓN La diabetes de tipo 2. B C en pacientes con diabetes. C • Para probar para la diabetes tipo 2. 2-h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. en su caso. y con frecuencia lo largo de su vida útil. estos individuos pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir. identificar y. los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. la glucosa plasmática en ayunas. la destrucción autoinmune de las células B no se produce. Hay varias causas de la diabetes tipo 2. las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. Al menos al principio. anteriormente denominado "diabetes del adulto". las cuentas para el 90-95% de todas las diabetes "no insulino-dependiente de la diabetes" o. los pacientes no diagnosticados incluso tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. en aquellos con hipertensión o dislipidemia. a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes. Considerando que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que aparecen normal o elevada. por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad como una infección. más que la diabetes de tipo 1. cuando se ve. en etapas más tempranas. y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (Afro americano. . asiáticos y americanos). pero rara vez restaurada a su estado normal. El riesgo de desarrollar la diabetes del tipo 2 aumenta con la edad. Sin embargo. resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia.porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética. la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocido. se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos pacientes para dar lugar a valores de insulina incluso mayores tenían su función de las células b estado normal. Sin embargo. indios americanos. la secreción de insulina es defectuoso en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años debido a la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y. Por lo tanto. Cetoacidosis rara vez se produce de forma espontánea en la diabetes tipo 2. la obesidad y la falta de actividad física. Se produce con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa. hispanos / latinos. UU. Existen intervenciones eficaces que impidan la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección 4 "prevención o el retraso de la diabetes tipo 2") y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver sección 8 "Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos" y la Sección 9 "complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies"). Ambas condiciones son comunes e imponen cargas clínicos y de salud pública importantes. A menudo hay una fase presintomática mucho antes de que el diagnóstico de la diabetes tipo 2. los factores de riesgo de ECV se modesta . La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Aunque la detección de individuos asintomáticos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes podría parecer razonables ensayos clínicos rigurosos. Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE.LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer las condiciones en las que la detección temprana es la adecuada. Después de 5. Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles.3 años de seguimiento. los pacientes de medicina general entre las edades de 40-69 años fueron seleccionados para la diabetes y asignados de forma aleatoria por la práctica de un tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o cuidado de la diabetes rutina. para demostrar la eficacia de dicho examen no se han realizado y es improbable que se produzca. Un ensayo controlado aleatorio europea grande en comparación el impacto del cribado para la diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el de la detección y atención de rutina. y casi la mitad de los estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no están diagnosticados. 2. datos recientes y las pruebas de la declaración de posición de la ADA "IMC puntos de corte para identificar en riesgo estadounidenses de origen asiático para el tipo 2 detección de diabetes" sugieren que el punto de corte del . Por otra parte. La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. IMC Y ETNICIDAD La prueba debe ser considerado en los adultos de cualquier edad con IMC> 25 kg / m2 y una o factores de riesgo más adicionales para la diabetes.000 por calidad ajustado o por lifeyear ganado). Sin embargo. Consideraciones adicionales respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomáticos incluyen los siguientes: AÑOS Recomendaciones para las pruebas para la diabetes en adultos asintomáticos se enumeran en la tabla 2. comenzando a los 30 años o 45 años e independiente de los factores de riesgo. Las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años para todos los pacientes. pero la incidencia de eventos primeros CVD o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos. estudios de modelos matemáticos sugieren que los principales beneficios son propensos a acumular desde el diagnóstico precoz y el tratamiento de la glucemia y factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. puede ser rentable (<11.pero significativamente mejoraron con el tratamiento intensivo en comparación con la atención habitual. la detección. La excelente atención prestada a los pacientes en el grupo de terapia habitual y la falta de un brazo de control apantallado limitada capacidad de los autores para demostrar que la evaluación de impacto y los resultados del tratamiento intensivo temprano. LOS MEDICAMENTOS Ciertos medicamentos. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO .IMC debe ser menor para la población americana asiática. en un gran estudio de cohorte multiétnica. diuréticos tiazídicos. El hallazgo de que la mitad de la diabetes en los asiático-americanos no se diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los umbrales más bajos de IMC.1%). La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte del IMC. En la determinación de un solo punto de corte BMI. Por ejemplo. y los antipsicóticos atípicos. esto llevaría a una especificidad inaceptablemente baja (13. Un argumento puede ser hecho para empujar el punto de corte del IMC a una menor de 23 kg / m2 a favor del aumento de la sensibilidad. Los datos de la OMS también sugieren que un IMC> 23 kg / m2 deben ser utilizados para definir en mayor riesgo americanos asiáticos. es importante equilibrar la sensibilidad y especificidad a fin de proporcionar una herramienta de detección valiosa sin numerosos falsos positivos. Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2 práctico. el índice de masa corporal cortó puntos caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de Asia de América (con niveles ligeramente más bajos para los americanos japoneses). para una tasa de incidencia equivalente de la diabetes. un IMC de 30 kg / m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m2 en los afroamericanos. Para los propósitos de detección de diabetes. como los glucocorticoides. se sabe que aumentan el riesgo de diabetes y deben ser considerados tratándose de la obtención de un diagnóstico. Sin embargo. PRESENTACIÓN DE LA COMUNIDAD Idealmente. se reducirá el número de pruebas positivas falsas que requieren pruebas de confirmación y los individuos con pruebas de falsos negativos será analizado de nuevo antes de que transcurra un tiempo considerable y desarrollar complicaciones. es decir. 2-h PG después de 75-g OGTT. y A1C son igualmente apropiados para la prueba. las pruebas y la atención de seguimiento apropiada. comunitario de control. no para las personas con IFG aislada o para las personas con prediabetes definidos por criterios de A1C. fuera de un centro de atención médica no es recomendable porque las personas con pruebas positivas no pueden buscar. pruebas de la comunidad también puede ser mal dirigido. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente entre las personas con intolerancia a la glucosa. La justificación para el intervalo de 3 años es que con este intervalo.FPG. . la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente. puede fallar para llegar a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar los que están en un riesgo muy bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados. o tiene acceso a. LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES En la última década. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente la detección de diabetes en los mismos individuos. DE INTERVALO DE PRUEBA El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce. la prueba debe llevarse a cabo dentro de un centro de atención médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento. y sugieren la SOG o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuados. A pesar de A1C no se recomienda para el diagnóstico de la diabetes en niños con fibrosis o síntomas sugestivos de inicio agudo de la diabetes tipo 1 y sólo ensayos de A1C quística sin interferencia son apropiados para los niños con hemoglobinopatías. UN • Pantalla mujeres con diabetes mellitus gestacional para la diabetes persistentes en 6-12 semanas después del parto. LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL RECOMENDACIONES • Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo. Las recomendaciones modificadas del informe de consenso ADA "La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes" se resumen en la Tabla 2. Sin embargo. la ADA sigue recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte. y las validaciones no están disponibles actualmente en la población pediátrica. especialmente entre ciertos grupos étnicos. La ADA reconoce la escasez de datos de soporte de A1C para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.4.especialmente en las poblaciones étnicas. el uso de la prueba de tolerancia oral a la glucosa y los criterios de diagnóstico no embarazo sea clínicamente apropiado. Estudios recientes ponen en duda la validez de A1C en la población pediátrica. mi . segundo • Prueba de la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas no conocidas con anterioridad a tener diabetes. muchos de estos estudios no reconocen que la diabetes criterios diagnósticos se basan en los resultados de salud a largo plazo. utilizando criterios de diagnóstico estándar. utilizando criterios estándar de diagnóstico (Tabla 2. con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada. Las mujeres con diabetes en el primer trimestre serían clasificados como tener diabetes tipo 2. UN DEFINICIÓN Durante muchos años. La actual epidemia de la obesidad y la diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil. segundo • Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional encontrado que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. pero se vio limitada por la imprecisión. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y clasificación de GDM.• Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben hacerse una revisión de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.1). GDM es la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que no es clara. ya sea diabetes tipo 1 o tipo 2 (véase la Sección 12.2) en su primera visita prenatal. con independencia de la condición puede haber precedido el embarazo o persistido después del embarazo. es razonable para poner a prueba las mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla 2. DIAGNÓSTICO . Debido al gran número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada. GDM se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que fue reconocido por primera vez durante el embarazo. "Administración de la diabetes en el embarazo"). fetales y neonatales adversos aumentó de forma continua en función de la glucemia materna a las 24-28 semanas. No todos los resultados adversos son de igual importancia clínica. 1-h.5) se puede lograr con cualquiera de las dos estrategias: 1. "un solo paso" de 75 g OGTT o 2. Estos resultados han dado lugar a una cuidadosa reconsideración de los criterios diagnósticos de la diabetes gestacional. no hubo umbral de riesgo.GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. El estudio adversos del embarazo Resultado (HAPO) La hiperglucemia y. sobre la base de una recomendación de la Asociación Internacional de la Diabetes y las El embarazo de Estudio (IADPSG). la ADA por primera vez. demostraron que el riesgo de los resultados maternos. ESTRATEGIA DE UN SOLO PASO En las Normas de Atención 2011. se recomienda que todas las mujeres embarazadas no se sabe que tienen diabetes antes de someterse a un 75-g OGTT a las 24-28 semanas de gestación.000 mujeres embarazadas) estudio de cohorte multinacional. lo que lleva a algunos expertos a debatir y discrepar sobre estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG. diagnóstico GDM (Tabla 2. El IADPSG define los puntos de corte de diagnóstico para la diabetes gestacional como los valores promedio de glucosa (en ayunas. y 2-h PG) en el estudio HAPO en el que las probabilidades para los resultados adversos . Enfoque de "dos etapas" con una pantalla de 50 g (sin ayunar) seguido de un 100-g OGTT para aquellos que dan positivo Diferentes criterios diagnósticos identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y el riesgo materno / fetal. Para la mayoría de las complicaciones. a gran escala (25. incluso dentro de los rangos considerados previamente normal para el embarazo. ascendió a 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de glucosa de la población de estudio. Se anticipa que esta estrategia de una sola etapa para aumentar significativamente la incidencia de DMG (de 5-6% al 1520%), sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, se convirtió suficiente para hacer el diagnóstico. La ADA reconoce que el aumento previsto de la incidencia de DMG tendría un impacto significativo en los costos, la capacidad de infraestructura médica, y el potencial de aumento de la "medicalización" de embarazos previamente clasificados como normales, pero se recomienda estos Criterios cambios de diagnóstico en el contexto de preocupante en todo el mundo aumentos en las tasas de obesidad y la diabetes con la intención de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus hijos. Los beneficios esperados para estos embarazos e hijos se infieren de los ensayos de intervención que se centraron en las mujeres con niveles más bajos de la hiperglucemia que identifican utilizando criterios diagnósticos de mayor edad GDM y que los beneficios modestos se encuentran incluidos tipos reducidos de nacimientos grandes para la edad gestacional y la preeclampsia. Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en tratamiento por GDM leve en dos ensayos controlados aleatorios (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados por la IADPSG) podría ser controlada con una terapia de estilo de vida solamente. Se carece de datos sobre cómo el tratamiento de los niveles más bajos de la hiperglucemia afecta el riesgo de una madre para el desarrollo de la diabetes tipo 2 en el futuro y el riesgo de su descendencia a la obesidad, la diabetes y otras disfunciones metabólicas. Se necesitan estudios clínicos bien diseñados adicionales para determinar la intensidad óptima de seguimiento y tratamiento de las mujeres con DMG diagnosticados por la estrategia de un solo paso. ESTRATEGIA DE DOS PASOS En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocó a una conferencia de consenso sobre el diagnóstico de DMG. El panel de 15 miembros había representantes de obstetricia / ginecología, medicina maternalfetal, pediatría, investigación de la diabetes, la bioestadística, y otros campos afines a tener en cuenta los criterios de diagnóstico. El panel recomienda el enfoque de dos etapas de la detección con un 1 h-50-g prueba de sobrecarga de glucosa (GLT) seguido de un 3-H-100 g OGTT para aquellos que dan positivo, una estrategia usada comúnmente en los EE.UU. Los factores clave reportadas en el proceso de toma de decisiones del panel del NIH fueron la falta de intervenciones de los ensayos clínicos que demuestran los beneficios de la estrategia de una sola etapa y de las posibles consecuencias negativas de la identificación de un nuevo gran grupo de mujeres con DMG, incluyendo medicalización del embarazo con el aumento de las intervenciones y costos. Por otra parte, la detección con un 50-g GLT no requiere ayuno y por lo tanto es más fácil de lograr para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna umbral más alto, como se identifica por el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, nacidos grandes para la edad gestacional, y la distocia de hombros, sin aumentar pequeños para la edad gestacional nacidos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha actualizado sus directrices en 2013 y apoyó el enfoque de dos pasos. CONSIDERACIONES FUTURAS Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que existen datos que apoyen cada estrategia. Por lo tanto, la decisión de qué estrategia para poner en práctica debe hacerse sobre la base de los valores relativos colocados sobre los factores que aún no se han medido (por ejemplo, la estimación de costes y beneficios, buena voluntad para cambiar la práctica sobre la base de estudios de correlación en lugar de resultados de los ensayos clínicos de intervención, papel relativo a consideraciones de costos, y la infraestructura disponible a nivel local, nacional e internacional). Como los criterios IADPSG se han adoptado a nivel internacional, una prueba más ha surgido para apoyar los resultados de embarazo mejoraron el ahorro de costes y puede ser el método preferido. Además, los embarazos complicados por DMG por criterios IADPSG, pero no se reconoce como tal, tener resultados comparables a los embarazos diagnosticados como GDM por los más estrictos criterios de dos pasos. Sigue existiendo una fuerte consenso en que el establecimiento de un enfoque uniforme para el diagnóstico de DMG beneficiará a pacientes, cuidadores y políticos. estudios de resultados a largo plazo son actualmente en curso. SÍNDROMES DIABETES MONOGÉNICA RECOMENDACIONES • Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben tener las pruebas genéticas. segundo • La diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes deben ser considerados en las personas que tienen la hiperglucemia de ayuno estable leves y varios miembros de la familia con diabetes no característicos de la diabetes de tipo 1 o tipo 2. mi • Debido a que un diagnóstico de la diabetes maturityonset de los jóvenes puede afectar la terapia y conducir a la identifica- ción de los otros miembros de la familia afectados, considere remitir a las personas con diabetes no típicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y que ocurren en las generaciones sucesivas (sugieran la presencia de una enfermedad autosómica dominante patrón de herencia) a un especialista para una evaluación adicional. mi defectos monogénicas que causan disfunción de las células B, tales como diabetes neonatal y MODY, representan una pequeña fracción de pacientes con diabetes (<5%). Estas formas de diabetes se caracterizan frecuentemente por la aparición de hiperglucemia en una edad temprana (generalmente antes de la edad de 25 años). LA DIABETES NEONATAL diabetes neonatal es una forma monogénica de la diabetes con inicio en los primeros 6 meses de vida. Puede ser confundido con la diabetes más común de tipo 1, diabetes tipo 1, pero rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. diabetes neonatales pueden o bien ser transitorio o permanente. El defecto genético más común que causa la enfermedad transitoria es un defecto en ZAC / HYAMI impresión, mientras que la diabetes neonatal permanente es más comúnmente un defecto autosómico dominante en el gen que codifica la subunidad Kir6.2 del canal de KATP de células b. El diagnóstico correcto tiene implicaciones importantes, ya que los niños con diabetes neonatal debido a mutaciones que afectan Kir6.2 deben ser tratados con sulfonilureas en lugar de insulina. La diabetes de inicio en la madurez del joven MODY se caracteriza por la alteración de la secreción de insulina con mínima o ninguna defectos en la acción de la insulina. Se hereda en un patrón autosómico dominante. Anomalías en seis loci genéticos en diferentes cromosomas se han identificado hasta la fecha. La forma más común (MODY 3) está asociado con mutaciones en el cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática se hace referencia como factor nuclear de hepatocitos -1 bis (HNF) y también se conoce como factor de transcripción 1 (TCF-1). La segunda forma más común (MODY 2) está asociado con mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el cromosoma 7p y resultados en una molécula de glucoquinasa defectuoso. La glucoquinasa convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, el metabolismo de los cuales, a su vez, estimula la secreción de insulina por la célula B. Las formas menos comunes de MODY son el resultado de mutaciones en otros factores de transcripción, incluyendo HNF-4a, HNF-1b, promotor de insulina factor 1 (IPF-1), y NeuroD1. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de MODY debe ser considerada en personas que tienen diabetes atípica y múltiples miembros de la familia con diabetes no característicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2. Estos individuos deben ser remitidos a un especialista para una evaluación adicional. Fácilmente disponibles pruebas genéticas comerciales ahora permite un diagnóstico genético. Es importante se recomienda realizar un seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes.diagnosticar correctamente una de las formas monogénicas de la diabetes. el grupo étnico de bajo riesgo) ○ hiperglucemia en ayunas leve (100-150 mg / dl [5. segundo • Los pacientes con diabetes relacionada con fibrosis quística deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados. segundo • No se recomienda A1C como prueba de cribado para la diabetes relacionada con fibrosis quística. El diagnóstico de la diabetes monogénica debe ser considerada en niños con los siguientes resultados: ○ La diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida ○ fuerte historial familiar de diabetes butwithout características típicas de la diabetes tipo 2 (no obesos. UN • En los pacientes con fibrosis quística y la intolerancia a la glucosa sin diabetes se confirma. mi . el tratamiento con insulina prandial se debe considerar para mantener el peso.5 mmol / L]). segundo • A partir de 5 años después del diagnóstico de la diabetes relacionada con fibrosis quística. especialmente si joven y no obesos ○ la diabetes con autoanticuerpos diabetesassociated negativos y sin signos clínicos típicos de la diabetes tipo 2 QUÍSTICA FIBROSIS RELACIONADOS CON DIABETES RECOMENDACIONES • El examen anual de la diabetes relacionada con fibrosis. lo que lleva a los regímenes de tratamiento óptimos y los retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la familia.5 a 8. ya que estos pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2.quística con la prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar por la edad de 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística que no tienen diabetes relacionada con fibrosis quística. Aunque la detección de la diabetes antes de la edad de 10 años puede identificar el riesgo de progresión a DRFQ en aquellos con tolerancia anormal a la glucosa. repaglinida o placebo por vía oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o intolerancia a la glucosa. El mayor estudio comparó tres regímenes: aspart preprandial de insulina. monitorización continua de glucosa puede ser más sensible que la SOG para detectar el riesgo de progresión a DRFQ. la mortalidad cRfD ha disminuido significativamente con el tiempo. y una mayor mortalidad. anormalidades leves de tolerancia a la glucosa son aún más comunes y ocurren a edades más tempranas que DRFQ.0. Hay pocos datos de ensayos clínicos sobre terapia para DRFQ. enfermedad pulmonar inflamatoria más severa.39 (+/. sin que se haya establecido con respecto al peso. La insuficiencia de insulina es el principal defecto en DRFQ. en comparación con los individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2. y la diferencia en la mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente. Los participantes tenían toda la pérdida de peso en el año anterior al tratamiento. y los pacientes ganó 0. o la función pulmonar.la diabetes relacionada con fibrosis quística (CFRD) es la comorbilidad más frecuente en las personas con fibrosis quística se presenta en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40-50% de los adultos. se asocia con un peor estado nutricional. función de las células b genéticamente determinada y resistencia a la insulina asociada con la infección y la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de CFRD. La diabetes en esta población. este patrón se invirtió.21) unidades de . índice de masa corporal. altura. pero evidencia que vincula los resultados del monitoreo continuo de glucosa a los resultados a largo plazo es deficiente y su uso no está recomendado para el cribado. sin embargo. en el grupo tratado con insulina. La insulina sigue siendo el tratamiento más ampliamente utilizado para DRFQ.IMC (P = 0. pero esto no se mantuvo a los 6 meses. aprobado por el Pediatric Endocrine Sociedad". El grupo tratado con placebo continuaron perdiendo peso. . El grupo repaglinida tratados tenía el aumento de peso inicial.02). Recomendaciones para el manejo clínico de DRFQ se pueden encontrar en el documento de posición de la ADA "Guías Clínicas de cuidado para la diabetes relacionada con fibrosis Fibrosis-: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes y una Guía de Práctica Clínica de la Fundación de Fibrosis Quística. lo que representa todos los aspectos de las circunstancias de vida del paciente. FUNDAMENTOS DEL CUIDADO control de la diabetes óptima empieza con la que se establecen las bases de la atención. la nutrición. agilizar y potencialmente.3. la gestión de las condiciones comórbidas. la actividad física. el asesoramiento. y el compromiso del paciente durante todo el proceso. La evaluación médica completa incluye las evaluaciones iniciales y en curso. y los medicamentos cubiertos (en otras secciones). la prestación de atención y lograr y mantener resultados . El médico debe tener un enfoque integral en la atención. FUNDAMENTOS DE CUIDADO Y EVALUACIÓN MÉDICA COMPLETA Los pilares de la atención incluyen educación para el autocuidado. Un enfoque de equipo para manejo de la diabetes facilita una evaluación integral y el desarrollo de un plan que aborde los valores y las circunstancias del paciente. La inversión de tiempo y la colaboración puede facilitar. la evaluación de las complicaciones. inmunizaciones. atención psicosocial. dejar de fumar. la nutrición. la dieta. pruebas de laboratorio. el compromiso del paciente. Además de la historia clínica y el examen físico. La base de la gestión exitosa de la diabetes incluye el estilo de vida individual y continua los cambios de comportamiento." el modelo de atención crónica (CCM) ha demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atención de la diabetes. y las intervenciones farmacéuticas para administrar eficazmente esta enfermedad crónica recientemente identificado. el estilo de vida. Los componentes para la evaluación médica completa (Tabla 3.1) proporcionarán el equipo de salud con la información necesaria para apoyar de manera óptima un paciente con diabetes. Este es un enfoque centrado en el paciente con la atención que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos que participan en la planificación de la atención y la entrega.La evaluación clínica inicial debe ser lo más completa posible ya que el paciente ahora tendrá que hacer frente a la conducta. EL COMPROMISO DEL PACIENTE Como se discutió en la Sección 1 "Estrategias para mejorar la atención. y la definición del . y las evaluaciones psicosociales se deben obtener. la detección del cáncer y vacunas). el apoyo autocontrol de la diabetes (AACD). Identificar e implementar el enfoque inicial para el control glucémico con el paciente es una parte.grado de comprensión sobre la enfermedad y el nivel de preparación para la autogestión del paciente. y la atención psicosocial son la piedra angular del tratamiento de la diabetes. terapia de nutrición médica (MNT). AACD. Los pacientes deben ser referidos a dichos servicios siempre que no se encuentran fácilmente en el ámbito de la atención clínica. los servicios y programas de la especialidad y el cambio de estilo de vida pueden ser beneficiosos (Tabla 3. y las preocupaciones de salud emocional. remisión para dejar de fumar. Además. la remisión de DSME. la educación sobre la actividad física. Los pacientes también deben recibir servicios recomendados para el cuidado preventivo (por ejemplo. de la estrategia de atención integral. MNT. no es el único aspecto. es decir. oftalmología.2). GESTIÓN CUIDADO CONTINUO . y podología. Los médicos deben garantizar que las personas con diabetes son examinados para detectar complicaciones y comorbilidades. odontología y referencias. asesoramiento para dejar de fumar. orientación sobre las vacunas de rutina. si es necesario. FUNDAMENTOS DE CUIDADO INICIAL educación para el autocontrol de la diabetes (DSME). las prioridades de salud. El paciente. las vacunas y la atención psicosocial). podólogos y profesionales de la salud mental. complicaciones de la diabetes. la actividad física. el horario escolar del paciente / trabajo y las condiciones. situación social. la actividad física. y esperanza de vida. dejar de fumar. dentistas. AACD. EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES AUTOGESTIÓN Y SOPORTE RECOMENDACIONES • De conformidad con las normas nacionales para la educación para el autocontrol de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD). incluyendo la educación sobre destrezas para solucionar problemas de todos los aspectos de la gestión de la diabetes.Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo de colaboración. En el desarrollo del plan. nutricionistas. farmacéuticos. los patrones de alimentación. el médico y otros miembros del equipo de atención de la salud deben formular el plan de gestión. enfermeras. enfermeras. otras condiciones médicas. especialistas en ejercicio. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. asistentes médicos. las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes y en AACD para ayudar la implementación y habilidades y comportamientos necesarios para . metas y planes de tratamiento deben ser individualizados y las preferencias del paciente toman en cuenta. todas las personas con diabetes deben participar en DSME para facilitar el conocimiento. MNT. preferencias para el cuidado y la autogestión. los proveedores de salud deben tener en cuenta la edad. integrada con la experiencia de la diabetes. la familia. componentes integrales del plan de gestión incluyen los fundamentos de la atención (DSME. factores culturales. Este equipo puede incluir médicos. Diversas estrategias y técnicas deben utilizarse para permitir a los pacientes a la diabetes autogestionar. las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes. objetivos y experiencias de vida de la persona con diabetes. mi DSME y AACD son los actuales procesos de facilitar el conocimiento. los programas de DSME y DSMS deben adaptar su contenido específicamente cuando la prevención de la diabetes es la meta deseada. DSME y AACD debe ser reembolsado adecuadamente por terceros pagadores.la auto-administración en curso. y que responda a las preferencias individuales del paciente. que deben guiar las decisiones clínicas. UN • Los programas de DSME y DSMS deben tener los elementos necesarios en sus planes de estudios que se necesitan para prevenir la aparición de la diabetes. tanto en el diagnóstico y. y las normas nacionales vigentes para DSME y AACD se basan en la evidencia de sus beneficios. respetuoso. La educación ayuda a las personas con diabetes para iniciar la autogestión eficaz y hacer frente a la diabetes cuando se les diagnostica por primera vez. segundo • auto-gestión eficaz. estado de salud y calidad de vida son los principales resultados de DSME y AACD y deberán ser medidos y monitoreados como parte de la atención. C • DSME y AACD deben ser centrados en el paciente. las conductas de autocuidado. Por lo tanto. resolución de problemas y la colaboración activa con el equipo de salud para mejorar los resultados clínicos. . necesidades y valores. Estos procesos incorporan las necesidades. DSME y AACD son elementos esenciales de la atención de la diabetes. Los objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma de decisiones informadas. según sea necesario a partir de entonces el mantenimiento. estado de salud y calidad de vida de una manera rentable. la mejora de los resultados clínicos. segundo • Debido a DSME y AACD puede resultar en un ahorro de costes y mejora de los resultados B. atención centrada en el paciente es respeten y respondan a las preferencias individuales de cada paciente. Anualmente para la evaluación de la educación. Cuando se producen las transiciones en la atención La mejor práctica actual de DSME es un enfoque que se centra en skillbased ayudar a las personas con diabetes a tomar decisiones informadas de autogestión. la mejora de las conductas de autocuidado.cuatro puntos críticos de tiempo para DSME y entrega AACD: 1. EVIDENCIA DE LOS BENEFICIOS Los estudios han encontrado que DSME se asocia con un mejor conocimiento de la diabetes. Al momento del diagnóstico 2. Los DSME y el algoritmo AACD multas de. ya que se enfrentan a nuevos retos y avances en el tratamiento como estén disponibles. DSME ha cambiado de un enfoque didáctico que se centró en el suministro de información al empoderamiento modelos que se centran en ayudar a las personas con diabetes a tomar decisiones informadas autogestión. menor percepción de peso.AACD curso ayuda a las personas con diabetes para mantener un autocontrol eficaz durante toda la vida de la diabetes. necesidades y valores. mejorar la . Cuando los nuevos factores de complicación surge que la influencia de la autogestión 4. menor A1C. cuidado de la diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que se centra más paciente y coloca a la persona con diabetes y su familia en el centro del modelo de atención. trabajando en colaboración con profesionales de la salud. la nutrición y las necesidades emocionales 3. Se asegura de que todos los valores del paciente guían la toma de decisiones. el afrontamiento saludable. DSME también está cubierto por la mayoría de los planes de seguro de salud. Aunque AACD ha demostrado ser un instrumento para mejorar los resultados y puede ser proporcionada a través de llamadas telefónicas y telesalud. y abordar los problemas psicosociales y estrategias de comportamiento incorporados. se reembolsan como parte del programa Medicare como supervisado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. sobre todo entre la población de Medicare. Ambos enfoques individuales y de grupo se han encontrado eficaces. REEMBOLSO DSME y AACD. cuando lo realiza un programa que cumple con las normas nacionales y es reconocido por la American Diabetes Association (ADA) u otros organismos de autorización. TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA . servicio hospitalario. se reportaron mejores resultados para las intervenciones de DSME que eran más largos (> 10 h) e incluyeron el apoyo de seguimiento (AACD).calidad de vida. Los pacientes que participan en DSME son más propensos a seguir las recomendaciones de tratamiento mejores prácticas. y reducir los costos. y tienen menores costos de Medicare y la demanda de seguro. eran culturalmente y apropiada para su edad. que actualmente tiene un reembolso limitado en comparación con en persona seguimiento a DSME. DSME se asocia con un aumento de primaria y el uso de servicios preventivos y de pacientes hospitalizados menor utilización aguda. en la prestación de apoyo continuo. así como pares y líderes laicos. se adaptan a las necesidades y preferencias individuales. Cada vez hay más pruebas para el papel de los trabajadores sanitarios de la comunidad. el acceso a alimentos saludables.3 para obtener recomendaciones específicas de nutrición. la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar qué comer. OBJETIVOS DE NUTRICIÓN MÉDICA TERAPIA PARA ADULTOS CON DIABETES 1. y las barreras para el cambio . Es la posición de la ADA que no hay una talla única para todos patrón de alimentación para personas con diabetes. Véase la Tabla 3. Para hacer frente a las necesidades nutricionales individuales en base a las preferencias personales y culturales. la voluntad y la capacidad de realizar cambios de comportamiento. la presión arterial. con el fin de mejorar la salud en general y específicamente a • Alcanzar y mantener las metas de peso corporal • Lograr la glucemia individualizada. La ADA reconoce el papel integral de MNT en la gestión global de la diabetes y recomienda que cada persona con diabetes se participa activamente en la autogestión. Por lo tanto. conocimientos sobre la salud y la aritmética. y los objetivos de lípidos • retrasar o prevenir complicaciones de la diabetes 2. Promover y apoyar patrones alimenticios saludables. incluyendo el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado. la educación y la planificación del tratamiento con el equipo de su cuidado de la salud. haciendo hincapié en una variedad de alimentos ricos en nutrientes en porciones de tamaño adecuado. es importante que cada miembro del equipo de atención de la salud estar bien informados sobre los principios de terapia de nutrición para las personas con todos los tipos de diabetes y ser de apoyo de su aplicación.Para muchas personas con diabetes. 3. Mantener el placer de comer, proporcionando mensajes sin prejuicios acerca de la elección de alimentos 4. Proporcionar una persona con diabetes, con herramientas prácticas para desarrollar patrones alimenticios saludables en lugar de centrarse en individuales macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales MNT es un componente integral de prevención de la diabetes, la gestión y la educación autogestión. Todas las personas con diabetes deben recibir individualizada MNT, preferentemente proporcionada por un dietista registrado que está bien informado y capacitado para llevar MNT específica de la diabetes. MNT entregado por un dietista registrado A1C muestra disminuciones de 0,3-1% para las personas con diabetes tipo 1 y 0,5-2% de las personas con diabetes tipo 2. CONTROL DE PESO Se requieren programas de estilo de vida intensivos con un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el peso corporal excesivo y mejorar los indicadores clínicos. Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 y tipo 2 beneficios de tratamiento de la diabetes. En los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada, definida como una reducción sostenida del 5% del peso corporal inicial, se ha demostrado para mejorar el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos glucoselowering. La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o proporcionan 1.2001.500 kcal / día para las mujeres y los 1.500-1.800 kcal / día para los hombres, ajustado para el peso corporal inicial del individuo. Aunque los beneficios pueden ser vistos con la pérdida de peso tan sólo un 5%, sostenida pérdida de peso de> 7% es óptimo. Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de carbohidratos), pero son eficaces si crean el déficit energético necesario. La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud de los pacientes. CARBOHIDRATOS Los estudios que examinan la cantidad ideal de la ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque el seguimiento de la ingesta de hidratos de carbono y teniendo en cuenta la respuesta de la glucosa en sangre a carbohidratos de la dieta son la clave para mejorar el control de la glucosa postprandial. La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es complejo. Aunque en algunos estudios bajando la carga glucémica de carbohidratos consumidos ha demostrado una reducción de A1C de 20,2% a 20,5%, una revisión sistemática encontró que el consumo de cereales integrales no se asoció con mejoras en el control glucémico en la diabetes tipo 2. En un estudio se encontró un beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en la reducción de la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares (ECV) entre los individuos con diabetes tipo 2. En cuanto a todos los estadounidenses, deberían estimular a los individuos con diabetes para reemplazar los carbohidratos refinados y azúcares añadidos con los granos enteros, legumbres, verduras y frutas. El consumo de bebidas endulzadas con azúcar y productos "sin grasa" con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos "bajo en grasa" o debe ser desalentado. Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina en las comidas debería ofrecer aprendizaje intensivo sobre el acoplamiento de la administración de insulina con la ingesta de hidratos de carbono. Para las personas cuyos horarios de comida o el consumo de hidratos de carbono es variable, la consulta regular para ayudar a comprender la compleja relación entre las necesidades de ingesta de carbohidratos y la insulina, así como el enfoque de hidratos de carbono de conteo para la planificación de comidas, puede ayudarlos a modificar eficazmente la insulina dosificación de la harina fabricación de harina y la mejora de contro de la glucemia. Para los individuos en un programa de insulina diaria fija, planificación de las comidas debe hacer hincapié en un patrón de consumo de hidratos de carbono relativamente fija con respecto al tiempo y cantidad (34). Por el contrario, un enfoque de planificación de comidas para diabéticos más simple haciendo hincapié en la elección de alimentos saludables y control de las porciones puede ser más adecuado para algunas personas de edad avanzada, las personas con disfunción cognitiva, y aquellos para los cuales existe preocupación por la salud de alfabetización y aritmética. PROTEÍNA En los individuos sin evidencia de enfermedad renal diabética, la evidencia no es concluyente acerca de recomendar una cantidad ideal de proteínas para optimizar el control glucémico o para mejorar una o más medidas de riesgo de ECV. Por lo tanto, estos objetivos deben ser individualizados. Para aquellos con enfermedad renal diabética (con la albuminuria, la reducción de la tasa de filtración glomerular estimada), proteínas de la dieta se debe mantener a la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg de peso corporal por día. No se recomienda la reducción de la cantidad de proteínas en la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada, ya que no altera las medidas de la glucemia, medidas de riesgo cardiovascular, o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración glomerular. En los individuos con diabetes tipo 2, ingerido proteína puede aumentar la respuesta de la insulina a carbohidratos de la dieta. Por lo tanto, fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados para tratar o prevenir la hipoglucemia. Los efectos de la ingesta de proteínas en los niveles de glucosa en sangre en la diabetes tipo 1 son menos claros. GRASAS existe una investigación limitada en relación con la cantidad ideal de grasa para las personas con diabetes. El Instituto de Medicina ha definido un rango aceptable de distribución de macronutrientes para todos los adultos de grasa total del 20-35% de la energía con ningún nivel de consumo tolerable definido. El tipo de ácidos grasos que se consume es más importante que la cantidad total de grasa cuando se mira en los objetivos metabólicos y riesgo de ECV. Múltiples ensayos controlados aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado de que un patrón de alimentación de estilo mediterráneo, rica en grasas monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control de la glucemia y los lípidos sanguíneos. Sin embargo, una revisión sistemática concluyó que los suplementos dietéticos con ácidos grasos omega3 no mejoró el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. Los ensayos controlados aleatorios tampoco apoyan la recomendación de suplementos de omega-3 para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Las personas con diabetes deben ser advertidos de seguir las directrices para la población general de la ingesta recomendada de grasa saturada, colesterol de la dieta, y grasas trans. En general, las grasas trans debe ser evitado. SODIO En cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar su consumo de sodio a <2.300 mg / día. La reducción de la ingesta de sodio (es decir, 1.500 mg / día) puede beneficiarse de la presión arterial en determinadas circunstancias. La American Heart Association recomienda 1.500 mg / día para los afroamericanos; las personas diagnosticadas con hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica; y las personas mayores de 51 años de edad. Sin embargo, otros estudios han recomendado precaución para la restricción de sodio universal a 1.500 mg en esta población. las recomendaciones de ingesta de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, accesibilidad, y la dificultad de lograr recomendaciones bajo contenido de sodio en una dieta nutricionalmente adecuada. Para la discusión y referencias de todas las recomendaciones completa, consulte la declaración de posición de la ADA "Recomendaciones terapia de nutrición para el manejo de adultos con diabetes". ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDACIONES • Los niños con diabetes o prediabetes deben ser alentados a participar en por lo menos 60 minutos de actividad física cada día. segundo • Los adultos con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 minutos / semana de intensidad moderada actividad física aeróbica (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio . UN • Todas las personas, incluyendo las personas con diabetes, deben ser alentados a reducir el tiempo de sedentarismo, en particular mediante la ruptura de un largo periodo de tiempo (0.90 min) sentada pasada. segundo • En ausencia de contraindicaciones, debe alentarse a los adultos con diabetes tipo 2 para llevar a cabo el entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana. UN La actividad física es un término general que incluye todos los movimientos que aumenta el consumo de energía y es una parte importante del plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una forma más específica de la actividad física que está estructurado y diseñado para mejorar la forma física. Aunque ambos son importantes, el ejercicio se ha demostrado que mejora el control de la glucosa en la sangre, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso y mejorar el bienestar. La actividad física es tan importante para las personas con diabetes tipo 1 como para la población en general, pero su papel específico en la prevención de complicaciones de la diabetes y el control de la glucosa en sangre no es tan clara como lo es para las personas con diabetes tipo 2. Por otra parte, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo (ver sección 4 "prevención o el retraso de la diabetes tipo 2"). las intervenciones de ejercicios estructurados de una duración mínima de 8 semanas se ha demostrado que A1C inferior en un promedio de 0,66% en las personas con diabetes tipo 2, incluso sin ningún cambio significativo en el IMC. También hay datos considerables de los beneficios para la salud (por ejemplo, el aumento de la capacidad cardiovascular, la fuerza muscular, mejorar la sensibilidad a la insulina, etc.) de ejercicio regular para las personas con diabetes tipo 1. Los niveles más altos de la intensidad del ejercicio se asocian con mayores mejoras en A1C y en la aptitud. Otros beneficios incluyen la desaceleración de la disminución de la movilidad de los pacientes con sobrepeso con diabetes. "El ejercicio y la diabetes tipo 2: El Colegio Americano de Medicina Deportiva y la Asociación Americana de la Diabetes: Joint Position Statement" revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 2. EJERCICIO Y NIÑOS Como se recomienda para todos los niños, deben estimular a los niños con diabetes o prediabetes a participar en por lo menos 60 minutos de actividad física cada día. Incluido en los 60 minutos cada día, los niños deberían participar en la actividad física intensa aeróbica, actividades de fortalecimiento muscular, y las actividades para fortalecer los huesos por lo menos 3 de esos días. FRECUENCIA Y EL TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA El Departamento de Salud y pautas de actividad física Servicios Humanos de los americanos de Estados Unidos sugieren que los adultos mayores de 18 años hacen 150 min / semana de intensidad moderada o 75 minutos / semana de intensidad vigorosa actividad física aeróbica, o una combinación equivalente de los dos . Además, las directrices sugieren que los adultos hacen actividades de fortalecimiento muscular que intervienen todos los grupos principales de músculos 2 o más días / semana. Las directrices sugieren que los adultos mayores de 65 años o personas con discapacidad siguen las pautas para adultos, si es posible o, si esto no es posible, realizar actividades físicas ya que son capaces. La evidencia reciente apoya que todos los individuos, incluyendo aquellos con diabetes, deben ser alentados a reducir la cantidad de tiempo dedicado a actividades sedentarias (por ejemplo, trabajando en una computadora, ver televisión), en particular, mediante la ruptura de un largo periodo de tiempo (> 90 min) sentada pasada de pie o caminar brevemente. ACTIVIDAD FÍSICA Y EL CONTROL GLUCÉMICO Sobre la base de los estudios de actividad física que incluyen a personas con diabetes, es razonable recomendar que las personas con diabetes se beneficiarán especialmente de seguir al Departamento de Salud de EE.UU. y pautas de actividad física Servicios Humanos. Por ejemplo, los estudios incluidos en el metaanálisis de los efectos de las intervenciones de ejercicios sobre el control glucémico reportó una media de 3,4 sesiones / semana, con una media de 49 min / sesión. Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas para el valor de A1C para bajar de entrenamiento de resistencia en los adultos mayores con diabetes tipo 2 y por un efecto aditivo de ejercicio aeróbico y de resistencia combinada en adultos con diabetes tipo 2. Si no está contraindicado, los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser alentados a hacer por lo menos dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas o máquinas de pesas), con cada sesión que consta de al menos un grupo de cinco o más diferentes ejercicios de resistencia que implican la grandes grupos musculares. EVALUACIÓN PRE-EJERCICIO Como se discute con más detalle en la sección 8 "Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos", el mejor protocolo para la detección de pacientes asintomáticos con diabetes para la enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo poco clara. El informe de consenso ADA "La detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes" concluyó que no se recomienda realizar pruebas de rutina. Los proveedores deben realizar una historia clínica cuidadosa de ser consciente de la presentación atípica de la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes con diabetes y evaluar otros factores de riesgo cardiovascular. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser alentados a comenzar con cortos períodos de ejercicio de baja intensidad y poco a poco aumentar la intensidad y la duración. Los proveedores deben evaluar a los pacientes para las condiciones que pueden contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como la hipertensión no controlada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica, una historia de lesiones en los pies, y la retinopatía proliferativa sin tratar. La edad del paciente y el anterior nivel de actividad física deben ser considerados. El proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio para las necesidades del individuo. Las personas con complicaciones pueden requerir una evaluación más completa. HIPOGLICEMIA En las personas que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de la medicación o el consumo de hidratos de carbono no se altera. Los individuos en estas terapias pueden necesitan ingerir algunos carbohidratos añadido si los niveles de glucosa antes del ejercicio son <100 mg / dl (5.6 mmol / L), dependiendo de si se pueden reducir los niveles de insulina durante el entrenamiento (tal como con una bomba de insulina o reducido dosis de insulina antes del ejercicio), el tiempo de ejercicio día se hace, y la intensidad y duración de la actividad. La hipoglucemia es menos común en los pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o secretagogos de insulina, y por lo general se aconseja no hay medidas preventivas para la hipoglucemia en estos casos. actividades intensas en realidad puede elevar los niveles de glucosa en sangre en lugar de bajarlos. se informó de 150 min / semana de ejercicio moderado para mejorar los resultados en los pacientes con formas más leves de neuropatía. el deterioro de la visión nocturna debido a la alteración de la reacción papilar. infección y destrucción de las articulaciones de Charcot con algunas formas de ejercicio. Todas las personas con neuropatía periférica deben llevar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones tempranas. Por lo tanto. Además. NEUROPATÍA PERIFÉRICA La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en el resultado extremidades en un mayor riesgo de ruptura de la piel. alteración de la termorregulación.EJERCICIO EN LA PRESENCIA DE PARTICULARES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DE LA DIABETES RETINOPATIA Si la retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa severa está presente. una evaluación completa debe hacerse para asegurar que la neuropatía no altera la sensación cinestésica o propioceptiva durante la actividad física. hipotensión postural. entonces aeróbica de intensidad vigorosa o ejercicio de resistencia pueden estar contraindicados debido al riesgo de desencadenar una hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe limitarse a las actividades no soportar peso. y una . Los estudios han demostrado que la intensidad moderada para caminar puede no conducir a un mayor riesgo de úlceras en los pies o reulceration en aquellos con neuropatía periférica que utilizan calzado adecuado. NEUROPATÍA AUTONÓMICA La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de lesión inducida por el ejercicio o eventos adversos a través de disminución de la respuesta cardiaca al ejercicio. mayor susceptibilidad a la hipoglucemia. UN • Incluir asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. de casos y controles y estudios de cohortes proporcionan pruebas convincentes para apoyar la relación causal entre el tabaquismo y riesgos para la salud. otros productos de tabaco o cigarrillos electrónicos. DEJAR DE FUMAR: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS RECOMENDACIONES • Asesorar a todos los pacientes a no utilizar los cigarrillos. los individuos con neuropatía autonómica diabética deben ser sometidos a investigación cardiaca antes de comenzar la actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados. Por lo tanto. Fumar puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2. muerte prematura. Un estudio en los fumadores con diagnóstico . Otros estudios de personas con diabetes demuestran de forma consistente que los fumadores (y las personas expuestas al humo de segunda mano) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. ALBUMINURIA Y NEFROPATÍA La actividad física puede aumentar la excreción urinaria de proteínas de forma aguda. no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa aumenta la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética. La neuropatía autonómica cardiovascular es también un factor de riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular y la isquemia miocárdica silenciosa. segundo Los resultados de los epidemiológica. y no parece haber ninguna necesidad de restricciones de ejercicios específicos para personas con enfermedad renal diabética. Sin embargo. y las complicaciones microvasculares. en la reducción del consumo de tabaco. No existen estudios rigurosos que han demostrado que los cigarrillos electrónicos son una alternativa saludable a fumar o que los e-cigarrillos puede facilitar el abandono del tabaco. incluyendo el uso de teléfono de líneas de abandono. Se necesita más investigación extensa de sus efectos a corto y largo plazo para determinar su seguridad y sus efectos cardiopulmonares en comparación con los enfoques estándar para fumadores y para dejar de fumar. INMUNIZACIÓN RECOMENDACIONES . la investigación reciente ha demostrado que este aumento de peso no disminuye el beneficio sustancial ECV dado cuenta de dejar de fumar. Para el paciente motivado para dejar de fumar. Numerosos grandes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia y coste-efectividad de la terapia breve para dejar de fumar. Los no fumadores deben ser advertidos de no utilizar los cigarrillos electrónicos. la adición de la terapia farmacológica para el asesoramiento es más eficaz que cualquiera de los tratamientos por separado. La evaluación de rutina y exhaustivo del consumo de tabaco es esencial para prevenir el tabaquismo o estimular el abandono. Aunque algunos pacientes pueden ganar peso en el período poco después de dejar de fumar. Consideraciones especiales deben incluir la evaluación del nivel de dependencia de la nicotina. que se asocia con dificultad para dejar de fumar y las recaídas.reciente de diabetes tipo 2 se encontró que dejar de fumar se asoció con una mejoría de los parámetros metabólicos y la presión arterial reducida y la albuminuria en 1 año. los adultos con diabetes de 25-64 años de edad que murió son cuatro veces más propensos a tener neumonía e influenza registrada en sus certificados de defunción que los adultos sin diabetes que murieron a edades comparables. Sin distinción de sexo. prevenible. En una serie de casos y controles. LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA Al igual que la gripe. todos los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de rutina. C En cuanto a la población en general.• Proporcionar las vacunas de rutina para niños y adultos con diabetes como para la población en general de acuerdo con las recomendaciones relacionadas con la edad. C • Considere la posibilidad de administrar la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades> 60 años. INFLUENZA La gripe es una enfermedad infecciosa frecuente. C • Administrar la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades 19-59 años. la neumonía neumocócica es una enfermedad frecuente. Las personas con diabetes pueden tener un riesgo mayor para la forma bacteriémica de la infección neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial. como los jóvenes y los ancianos y las personas con enfermedades crónicas. se demostró que la vacuna contra la influenza para reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el hospital hasta en un 79% durante las epidemias de gripe. con una tasa de mortalidad de hasta el 50%. prevenible asociada con una alta mortalidad y morbilidad en poblaciones vulnerables. Todos los pacientes con diabetes de 2 años de edad y mayores deben recibir la vacuna neumocócica polisacárida 23 . raza y estatus socioeconómico. HEPATITIS B En comparación con la población general. pero no se limitan a. sociales y emocionales). las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas de hepatitis B. Debido a la mayor probabilidad de transmisión. mi • rutinariamente pruebas para detectar problemas psicosociales como la depresión.(PPSV23). la angustia relacionada con la diabetes. las actitudes acerca de la enfermedad. segundo • El examen psicosocial y seguimiento pueden incluir. las expectativas para el tratamiento médico y los resultados. afectará / estado de ánimo. Esto puede ser debido al contacto con sangre infectada oa través de un uso inadecuado de equipos (dispositivos de monitorización de glucosa o agujas infectadas). PROBLEMAS PSICOSOCIALES RECOMENDACIONES • situación psicológica y social del paciente debe ser abordado en el manejo médico de la diabetes. La ADA apoya la recomendación del panel asesor de los CDC que tanto la vacuna neumocócica conjugada 13 (PCV13) y PPSV23 deben administrarse de forma rutinaria en serie para todos los adultos con edad> 65 años. se recomienda la vacuna contra la hepatitis B para adultos con diabetes. la calidad general y la relacionada con la diabetes de la vida. los recursos (financieros. Hay pruebas suficientes para apoyar que las personas con diabetes tienen serológico adecuado y respuestas clínicas a estas vacunas. segundo . y el deterioro cognitivo. trastornos de la alimentación. ansiedad. y antecedentes psiquiátricos. la calidad de vida. cuando cambia su estado de salud (por ejemplo. La depresión afecta a un 20-25% de las personas . Una revisión sistemática y meta-análisis mostraron que las intervenciones psicosociales modesta pero significativa mejora de A1C (diferencia de medias estandarizada 20. CRIBADO oportunidades clave para la detección psicosocial se producen al momento del diagnóstico de la diabetes.• Los adultos mayores (> 65 años) con diabetes deben ser considerados para la evaluación de la función cognitiva y la depresión detección y tratamiento. al final del período de luna de miel). UN El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y la autogestión. Los pacientes son propensos a exhibir vulnerabilidad psicológica al momento del diagnóstico. con la nueva aparición de complicaciones.29%) y los resultados de salud mental. y no hay características de la intervención beneficios previstos tanto en los resultados. Hay oportunidades para el clínico para evaluar rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente de referencia para los servicios apropiados. o la autogestión. Los problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad de la familia del individuo o para llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto poner en peligro el estado de salud. durante las hospitalizaciones. segundo • Los pacientes con diabetes y depresión comórbida deben recibir un enfoque de atención de colaboración por etapas para el tratamiento de la depresión. durante las visitas regulares de gestión. y cuando se descubrió complicaciones. hubo una asociación limitada entre los efectos sobre A1C y la salud mental. o cuando se identifican problemas con el control de la glucosa. cuando la necesidad de tratamiento intensificado es evidente. Sin embargo. o bien la escala de la Diabetes de socorro (DDS) o áreas problemáticas en la Diabetes (PAID) -1 escala puede facilitar esta tarea. El médico tiene que entender que las personas pueden caer en una de tres categorías: aquellos con depresión y DD. Parece que existe una relación bidireccional entre la diabetes y el síndrome metabólico y la depresión. mayor A1C. AACD. Las personas con diabetes y tanto el trastorno depresivo mayor tienen un riesgo dos veces mayor de infarto de miocardio newonset. y los hábitos alimentarios y de ejercicio más pobres. Su prevalencia es informado de que 18-45%. las personas con depresión y sin DD significativa. comparado con cualquier estado de enfermedad por sí sola. . menor auto-eficacia. Los altos niveles de estrés están vinculados de manera significativa a la no adherencia del medicamento. DIABETES DE SOCORRO la angustia de la diabetes (DD) es distinto de los trastornos depresivos y es muy común en personas con diabetes y sus familiares. o el tratamiento para la depresión (psicoterapia y / o medicamentos psicotrópicos). con una incidencia del 38-48% durante 18 meses. DD se refiere a importantes reacciones psicológicas negativas relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia de una persona en tener que gestionar una enfermedad crónica grave. La comprensión de la categoría a la que pertenece un determinado paciente facilita un enfoque de atención personalizada que puede incluir DSME. y los que tienen DD sin signifidepresión no puede.con diabetes. El examen de todos los pacientes con diabetes con el paciente Health Questionnaire-2 (PHQ-2) y. complicado y exigente como la diabetes. terapia cognitiva. los recursos (financieros. Evaluación médica completa .Otros problemas conocidos para afectar los resultados autogestión y de salud incluyen las actitudes acerca de la enfermedad. Es preferible incorporar la evaluación y tratamiento psicológico en la atención de rutina en lugar de esperar a que un problema o deterioro específico en el estado metabólico o psicológico. A pesar de que el médico no se sienta capacitado para tratar problemas psicológicos. el estrés general relacionada con el equilibrio trabajo-vida. indicios de un trastorno de la alimentación. y la historia psiquiátrica. DD significativa se informó en un 45% de los participantes. las expectativas para el tratamiento médico y los resultados. En el segundo de Diabetes Attitudes. Las intervenciones para mejorar la autogestión y la dirección de la angustia severa han demostrado eficacia en DD. sociales y emocionales). REMISIÓN A UN ESPECIALISTA SALUD MENTAL Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizados con la gestión de la diabetes pueden incluir posibilidad de auto-daño. pero sólo el 24% informó de que su equipo de atención médica les preguntó cómo la diabetes afecta su vida. la ansiedad debilitante (solo o con depresión). o el funcionamiento cognitivo que entorpece seriamente el juicio. total indiferencia para el régimen terapéutico (por sí mismo u otros). la calidad general y relacionadas con la diabetes de la vida. la ansiedad. la optimización de la relación proveedorpaciente como una fundación puede aumentar la probabilidad de que el paciente acepte referencia para otros servicios. la depresión. deseos y necesidades de estudio (Dawn2). Las intervenciones de atención de colaboración y un enfoque de equipo han demostrado eficacia en la diabetes y la depresión. mi • Iniciar participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. B C Desarrollar un plan para el cuidado continuo. mi • Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida.Recomendaciones Una evaluación médica completa se deben realizar en la visita inicial a • Para confirmar el diagnóstico y clasificación de la diabetes. incluyendo la disfunción tiroidea o suprarrenal y la enfermedad celíaca. la apnea obstructiva del sueño. COMORBILIDADES ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO . segundo • Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas potenciales. Los adultos que desarrollan diabetes tipo 1 pueden desarrollar trastornos autoinmunes adicionales. enfermedad del hígado graso. Mejora de la prevención de enfermedades y el tratamiento significan que las personas con diabetes viven más tiempo y el desarrollo de la insuficiencia cardíaca. Para detalles adicionales sobre las condiciones autoinmunes. los médicos y sus pacientes deben ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las personas con diabetes. y arthritisdconditions que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad que no tienen diabetes y que pueden complicar el manejo de la diabetes. segundo Además de evaluar las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la diabetes. aunque el riesgo de autoinmunidad coexistente es menor en los adultos que para los jóvenes con diabetes tipo 1. véase la Sección 11 "Niños y Adolescentes". APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño. Los pacientes con diabetes deben ser alentados a . la diabetes se asoció significativamente con enfermedad hepática crónica no alcohólica incidente y con el carcinoma hepatocelular. La asociación puede ser consecuencia de factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada. endometrio. posiblemente) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado. La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%. tratamiento de la apnea del sueño mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. el páncreas.Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas están asociados significativamente con un mayor índice de masa corporal. que superó el 80%. En los participantes obesos inscritos en la Acción por la Salud en Diabetes (Look AHEAD) de prueba. son significativamente mayores (de 4 a 10 veces) con la obesidad. pero también puede ser debido a la hiperinsulinemia o hiperglucemia. CÁNCER Diabetes (sólo la diabetes tipo 2. colon / recto. Las intervenciones que mejoran las anormalidades metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso. mama y vejiga. obesidad e inactividad física). especialmente la obesidad central. circunferencia de la cintura y los niveles de triglicéridos y los niveles de colesterol más bajos de HDL. En un análisis prospectivo. control de la glucemia y el tratamiento con fármacos específicos para la hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosos para la enfermedad de hígado graso. un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control glucémico es mixta. tiazolidinedionas y cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores deben ser evitados ya que su uso se ha asociado con un mayor riesgo de fracturas. En tres grandes estudios de observación de los adultos mayores. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura. la obesidad y la inactividad física).someterse a la edad recomendada y la detección de cáncer por sexo y apropiada para reducir sus factores de riesgo del cáncer modificables (tabaquismo. El . un aumento del riesgo de fractura de cadera se ve a pesar de una mayor densidad mineral ósea (DMO).3) y la diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1. pero en la diabetes tipo 2. TESTOSTERONA BAJA EN HOMBRES Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con los hombres agematched sin diabetes. Los proveedores deben evaluar los antecedentes de fracturas y factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad del paciente y el sexo. pero la obesidad es un factor de confusión importante. el cuello femoral DMO T-score y la puntuación Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura Organización Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros sitios. las estrategias de prevención de fractura para las personas con diabetes son los mismos que para la población en general e incluyen la administración de suplementos de vitamina D. FRACTURAS el riesgo de fractura de cadera por edad es significativamente aumentado tanto en tipo 1 (riesgo relativo 6. La diabetes tipo 1 está asociado con la osteoporosis.7) en ambos sexos. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes para un T-score y edad determinada para una puntuación FRAX dado. en pacientes con diabetes que en los que no.tratamiento en los hombres asintomáticos es objeto de controversia. pero no necesariamente más frecuente. es más común en personas con diabetes que en los que no.60 años. ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es más grave. En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES). la discapacidad auditiva era aproximadamente dos veces más frecuente en las personas con diabetes en comparación con los que no. tanto en alta frecuencia y gamas baja / media frecuencia. LA DISCAPACIDAD AUDITIVA La discapacidad auditiva. La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta negativamente a resultados de la diabetes. la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en comparación con las tasas en los con tolerancia normal a la glucosa. La evidencia de que el reemplazo de testosterona afecta los resultados se mezcla. DETERIORO COGNITIVO La diabetes está asociada con un riesgo incrementado de forma significativa y la tasa de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia. después de ajustar por la edad y otros factores de riesgo para la deficiencia auditiva. aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento sigue siendo controvertido. la presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia por edad y sexo ajustados de todas las causas de la demencia. En un estudio prospectivo de 15 años de personas que viven en la comunidad mayores de . y las recientes directrices no recomiendan las pruebas y el tratamiento de los hombres sin síntomas. tal vez debido a la neuropatía y / o enfermedad vascular. En un subestudio de la Acción para Controlar el Riesgo . en los participantes en el grupo de tratamiento intensivo. aunque no fue significativamente menos de un decremento en el volumen total del cerebro.Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo clínico. como medido por resonancia magnética. no hubo diferencias en los resultados cognitivos entre los grupos de control intensivo de la glucemia y el estándar. Los efectos de la hiperglucemia y de la insulina en el cerebro son las áreas de interés de investigación intensa. . segundo • programas de educación autocontrol de la diabetes y de apoyo son lugares apropiados para las personas con prediabetes para recibir educación y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes.4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES • Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a una dieta intensiva y programa de asesoramiento del comportamiento de la actividad física se adhiere a los principios de la Diabetes Prevention Program (DPP) dirigidos a una pérdida del 7% del peso corporal y debe aumentar su actividad física de intensidad moderada (por ejemplo. aprendizaje a distancia. UN • Se sugiere la supervisión Al menos anual para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes. segundo • herramientas asistidas por la tecnología. los mayores de 60 años. contenido basado en DVD. mi • La detección de y se sugiere el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. segundo • Sobre la base de la relación coste-eficacia de la prevención de la diabetes. y aplicaciones móviles pueden ser elementos . UN • Programas de Seguimiento de asesoramiento y mantenimiento deben ser ofrecidos para el éxito a largo plazo en la prevención de la diabetes. especialmente en aquellos con IMC . caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min / semana. y las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. segundo • La terapia de metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en los pacientes con prediabetes.35 kg / m2. incluidas las redes sociales basadas en Internet. .htm). intolerancia a la glucosa. entrega de contenido de grupo de DPP en la configuración de la comunidad tiene el potencial de reducir los costos generales del programa y seguir produciendo la pérdida de peso y la reducción del riesgo de diabetes. un recurso diseñado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la prevención de la diabetes tipo 2 de las comunidades (http://www.cdc. y la reducción del 34% a los 10 años en el Programa de Prevención de la Diabetes resultados de estudios de Estados Unidos (DPPOS). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ayuda a coordinar el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes. El seguimiento de los tres grandes estudios de intervención de estilo de vida ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a la diabetes tipo 2: reducción del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing (8). segundo LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (glucosa alterada en ayunas. reducción del 43% a los 7 años en el Finnish Diabetes Prevention Study (DPS).útiles de la modificación del estilo de vida efectiva para prevenir la diabetes. Los datos reales con escala de DPP y DPPOS también confirman esto. Estos incluyen programas de modificación del estilo de vida intensivos que han demostrado ser muy eficaz (reducción del 58% después de 3 años).gov/diabetes/ prevención / index. o ambos) pueden disminuir significativamente la tasa de diabetes de inicio con las intervenciones particulares. Un modelo de evaluación económica sugiere que las intervenciones de estilo de vida en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) son rentables. La terapia de nutrición médica individualizada (véase la Sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral" para obtener información más detallada) ha .4% (39-46 mmol / mol). el trabajo reciente apoya la dieta mediterránea. Sin embargo. los datos sugieren que el consumo de una dieta enriquecida en granos enteros es útil en la prevención de la diabetes tipo 2. las personas con un nivel de A1C 5. el aumento del consumo de frutos secos y bayas en el contexto de una dieta rica en vegetales y frutas enteras se ha correlacionado con un menor riesgo de diabetes. como un medio para ayudar a prevenir la diabetes tipo 2.7 a 6. la evidencia más reciente argumenta en contra de los efectos preventivos de la reducción de la ingesta de grasas y colesterol en todos los ámbitos y apoya en cambio. Los estudios que evalúan índice glucémico para guiar las recomendaciones de hidratos de carbono han sido inconsistentes. A diferencia de las recomendaciones anteriores que se centraron en la simple reducción de grasas en la dieta total y el consumo de colesterol. que es relativamente rica en grasas monoinsaturadas. Por ejemplo. o la alteración de la glucosa en ayunas debe asesorar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% de pérdida de peso y la actividad física de intensidad moderada de al menos 150 min / semana). la evidencia apoya la importancia de mantener una dieta saludable con el fin de prevenir la aparición de la diabetes. Nutrición En cuanto a las personas con diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral").Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de la progresión de prediabetes a diabetes. que la calidad de las grasas consumidas en la dieta es más importante que el total cantidad de grasa en la dieta. Por último. alteración de la tolerancia a la glucosa. El ejercicio moderado. Estos estudios sugieren que. sino que también han sido evaluadas para la prevención de la diabetes. La actividad física es un término más general que abarca todos los tipos de actividad. el ejercicio y la actividad física se han validado para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes como parte de un enfoque integral de la modificación del estilo de vida. El DPP incluye 150 min / semana de ejercicio de intensidad moderada y mostró un efecto beneficioso sobre la glucemia en los pacientes con prediabetes. los proveedores de servicios de salud deben informar a los pacientes en situación de riesgo de estos beneficios con el fin de motivarlos a participar en la actividad física de intensidad moderada regular. si bien los programas de tratamiento de ejercicio pueden no reducir el peso corporal. mientras que el ejercicio se refiere a las actividades estructuradas o previstas. los individuos con signos de síndrome metabólico). como caminar a paso ligero u otras actividades de intensidad equivalente. ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO La actividad física y el ejercicio son importantes para las personas que viven con diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral"). los programas de intensidad suficiente han demostrado que disminuye el riesgo de diabetes. también se ha observado para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el contenido de grasa abdominal en niños y adultos jóvenes.demostrado ser eficaz en la reducción de A1C en los individuos con diagnóstico de prediabetes. Por lo tanto. Esto indica que las intervenciones nutricionales son potencialmente eficaces en staving la progresión hacia la diabetes tipo 2 (por ejemplo. Tanto el entrenamiento de resistencia y ejercicios de resistencia parecen tener efectos beneficiosos sobre la . Aunque no se ha estudiado de forma aislada. ASISTENCIA TECNOLOGÍA PARA OFRECER EL ESTILO DE VIDA MODIFICACIÓN La tecnología puede ser un medio eficaz para entregar los componentes básicos de la DPP. teléfonos celulares y otros dispositivos móviles.gov/diabetes/ prevención / reconocimiento / index. como la obesidad. Programa de los CDC Prevención de la Diabetes Reconocimiento (DPRP) (http://www. Las aplicaciones móviles para la pérdida de peso y la prevención de la diabetes han sido validados por su capacidad para reducir la A1C en el entorno de la prediabetes.circunferencia de la cintura. Los estudios iniciales han validado la entrega de contenido basado en DVD. . se justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros factores de riesgo (por ejemplo. Mientras que los objetivos del tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos que para la población general.htm) ha comenzado a certificar modalidades electrónicas y móviles basados en la salud como vehículos eficaces para la prevención del contenido de estilo DPP que pueden ser considerados junto con más tradicional cara a cara y programas entrenador impulsada. Esto ha sido corroborado en una población de pacientes de atención primaria. Los efectos de prevención de ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (GDM) también. fumar). la sensibilidad a la insulina. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular.cdc. la hipertensión y la dislipidemia y están en mayor riesgo de eventos cardiovasculares. y por lo tanto el riesgo de diabetes. redes sociales Internetdriven. Estudios recientes apoyan la entrega de contenido a través de grupos pequeños virtuales. la a-glucosidasa. los efectos secundarios y una eficacia duradera requerirá consideración. el costo. como los inhibidores de la metformina. y ambos permanecieron intervenciones altamente eficaces durante un período de seguimiento de 10 años. La metformina puede ser recomendado para personas de alto riesgo (por ejemplo. y / o aquellos con hiperglucemia más grave o progresiva) y / o con el aumento de A1C pesar de la intervención del estilo de vida. aquellos que son muy obesos. Para otros medicamentos. En el DPP. existen barreras . EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES AUTOGESTIÓN Y SOPORTE En cuanto a las personas con diabetes establecida. Era tan eficaz como la modificación del estilo de vida en los participantes con IMC> 35 kg / m2 cativamente pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años de edad. para las mujeres con antecedentes de DMG.LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Los agentes farmacológicos. los que tienen antecedentes de DMG. las normas para la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral") también puede aplicarse a la educación y el apoyo de las personas con prediabetes. cada uno se han mostrado disminuir la incidencia de diabetes en diversos grados. La metformina fue menos eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP y DPPOS pero puede ser durante un período de 10 años de ahorro de costes. y las tiazolidinedionas. orlistat. la metformina y la modificación del estilo de vida intensivo llevaron a una reducción del 50% equivalente en el riesgo de diabetes. En la actualidad. La metformina tiene la evidencia más fuerte y seguridad a largo plazo demostrado que la terapia farmacológica para la prevención de la diabetes. las estrategias para apoyar con éxito el cambio de comportamiento y las conductas saludables recomendados para las personas con prediabetes son comparables a los de la diabetes. . los estudios muestran que los proveedores de la diabetes educación y apoyo a la autogestión están particularmente bien equipados para ayudar a las personas con prediabetes en desarrollo y mantenimiento de comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes. Aunque el reembolso sigue siendo una barrera. Sin embargo.importantes para la provisión de educación y apoyo a las personas con prediabetes. 5. LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS EVALUACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO Dos técnicas primarias están disponibles para la salud con los pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestión en el control de la glucemia: Paciente automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) y A1C. RECOMENDACIONES • Cuando se prescribe como parte de un más amplio contexto educativo. mi • En la prescripción de la AMG. de vez en cuando después de la ingestión. La monitorización continua de la glucosa (CGM) o glucosa intersticial pueden ser un complemento útil de la AMG en pacientes seleccionados. después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que se son normoglycemic. y antes de las tareas críticas tales como la conducción. terapias B o no insulinodependiente. segundo • Cuando se utiliza correctamente. y su capacidad para utilizar los datos de AMG para ajustar la terapia. antes del ejercicio. cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre. monitorización continua de glucosa (CGM) en combinación con regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad $ 25 años) con diabetes tipo 1. la hora de acostarse. la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) resultados pueden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestión de los pacientes que usan inyecciones de insulina menos frecuentes. resultados de AMG. mi • La mayoría de los pacientes en los regímenes de insulina intensiva (insulina de dosis múltiples o terapia con bomba de insulina) deberían considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos. UN . asegurar que los pacientes reciben instrucción en curso y la evaluación regular de la técnica de la AMG. La integración de los resultados de AMG en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la terapia médica nutricional y la actividad física. AMG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se han alcanzado los objetivos glucémicos. pues. segundo • CGM puede ser una herramienta complementaria para la AMG en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o episodios de hipoglucemia frecuentes.• A pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en los niños. SMBG es. existe una correlación entre la mayor frecuencia y menor AMG A1C. . un componente integral de una terapia eficaz. y el ajuste de los medicamentos (en particular. capacitación y apoyo para la implementación CGM y utilización óptimas en curso. evaluar la preparación individual para la utilización continuada CGM antes de prescribir. mi • Las personas que han estado utilizando con éxito CGM debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. C • Teniendo en cuenta la adhesión a la variable de CGM. la prevención de la hipoglucemia. mi LA AUTOMONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control intensivo de la glucemia en complicaciones de la diabetes. se requieren sólida educación sobre la diabetes. Entre los pacientes con diabetes tipo 1. CGM puede ser útil en estos grupos. las dosis de insulina prandial). adolescentes y adultos jóvenes. mi • Cuando se prescribe CGM. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. de . La necesidad continua de la frecuencia y de la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina para evitar el uso excesivo. El uso óptimo de la AMG requiere revisión adecuada y la interpretación de los datos. el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. Entre los pacientes que comprueben su glucosa en sangre al menos una vez al día. PARA LOS PACIENTES INTENSIVOS EN LOS REGÍMENES DE INSULINA La mayoría de los pacientes en los regímenes de insulina intensiva (insulina de dosis múltiples o terapia con bomba de insulina) deberían considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos.3 puntos porcentuales más que el grupo control. por lo que es importante evaluar técnica de monitorización de cada paciente. AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomática. tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo sucesivo. Los pacientes se les debe enseñar cómo usar los datos de AMG para ajustar la ingesta de alimentos. muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o bajos. tanto por el paciente y el proveedor. MEJORAMIENTO AMG eficacia depende de que el instrumento y el usuario.necesidades y objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el momento AMG. En un estudio de un año de los pacientes previo con insulina con un control glucémico subóptimo inicial. un grupo entrenado en la AMG estructurado (una herramienta de papel se utilizó al menos trimestralmente para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos tomados en 3 días consecutivos) redujeron su A1C 0. 25% a los 6 meses. como aumento de la frecuencia se ha demostrado que se correlaciona inversamente con el control de la glucemia. cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre. Para muchos pacientes. en ayunas. pero el efecto fue atenuado a los . esto requerirá pruebas 6-10 (o más) veces al día. Un meta-análisis sugiere que la AMG reduce A1C en un 0. la hora de acostarse. a pesar de las necesidades individuales pueden variar. Para los pacientes con insulina basal. tales como aquellos con diabetes tipo 2 mediante agentes orales o insulina basal. después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que estén normoglycemic.vez en cuando después de la ingestión. antes / después de las comidas) puede ser útil. PARA LOS PACIENTES QUE USAN INSULINA BASAL O AGENTES ORALES La evidencia es insuficiente con respecto al prescribir la AMG y con qué frecuencia se necesita prueba para los pacientes que no usan un régimen intensivo con insulina. aumento de la frecuencia diaria de AGS se asoció significativamente con A1C inferior (20. y antes de las tareas críticas tales como la conducción. la reducción de A1C se ha demostrado para aquellos que ajustar su dosis para alcanzar una glucemia en ayunas dentro de un rango objetivo. Para las personas con diabetes tipo 2 con menos tratamiento intensivo con insulina. Varios ensayos aleatorizados han puesto en duda la utilidad clínica y coste-efectividad de la AMG de rutina en pacientes noninsulintreated. Un estudio de la base de datos de casi 27. antes del ejercicio.2% por prueba adicional por día) y con menos complicaciones agudas. después de ajustar por múltiples factores de confusión. la AMG más frecuentes (por ejemplo.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que. la información debe integrarse en los planes clínicos y de autogestión. CGM requieren calibración con la AMG. A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que los adultos de edad> 25 años el uso de la terapia intensiva de insulina y CGM experimentó una reducción del 0.12 meses. en los de <25 años (niños.5% en la A1C (del 7.6% al 7. Un estudio de registro de 17. y no hubo una diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo.UU. pero la Food and Drug Administration EE. mientras que otro estudio mostró que los niños con el uso del sensor de> 70% perdieron menos días de clase. en comparación con aquellos que utilizan la terapia intensiva de insulina con la AMG. Ensayos controlados aleatorios pequeños en adultos y niños con niveles iniciales de A1C 7. con este último sigue siendo necesaria para tomar decisiones de tratamiento agudo. el cual fue mayor en aquellos con edad> 25 años y menor en los grupos más jóvenes. Para ser útil. el uso del sensor. El mayor predictor de la disminución de A1C para todos los grupos de edad era la frecuencia de uso del sensor. Una consideración clave es que la realización de la AMG sola no reduce los niveles de glucosa en la sangre. adolescentes y adultos) no dio lugar a la reducción de A1C significativa.1% [60 mmol / mol a 54 mmol / mol ]). (FDA) no ha aprobado estos dispositivos como un único agente para controlar la glucosa. MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA CGM medidas en tiempo real de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) e incluye alarmas sofisticadas para excursiones hipo e hiperglucémicas.317 participantes confirmó que el uso CGM más frecuentes se asocia con A1C inferior.0-7.5% . Un dispositivo CGM equipado con un nivel bajo de azúcar automática suspender característica ha sido aprobado por la FDA. así como la formación inicial y continua y apoyo. La automatización de prueba simular la respuesta de insulina pancreática (ASPIRE) de 247 pacientes mostró que la terapia con bomba de insulina sensor de glucosa aumentada con una baja suspenda redujo significativamente la hipoglucemia nocturna. sin aumentar los niveles de A1C para los mayores de 16 años de edad.(53-58 mmol / mol) han confirmado los resultados favorables (A1C y la aparición de hipoglucemia) en grupos utilizando CGM. capacitación y apoyo para la implementación óptima CGM y el uso continuo. Debido a la adherencia variables. lo que sugiere que CGM puede proporcionar más beneficios para las personas con diabetes tipo 1 diabetes que ya cuentan con un estricto control. Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la hipoglucemia grave para las personas con antecedentes de hipoglucemia nocturna. . Además. Esta tecnología puede ser particularmente útil en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o episodios de hipoglucemia frecuentes. individuos que han estado utilizando con éxito CGM debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. el uso óptimo CGM requiere una evaluación de la preparación individual de la tecnología. A medida que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 están viviendo vidas más largas y saludables. La eficacia a largo plazo de CGM necesita ser determinado. Un meta-análisis sugiere que. en comparación con la AMG. los proveedores deben proporcionar sólida educación sobre la diabetes. aunque los estudios no han demostrado reducciones consistentes en hipoglucemia grave. CGM se asocia con A1C corto plazo disminución de 0.26%. el régimen de tratamiento. Medición aproximadamente cada 3 meses determina si los objetivos glucémicos de los pacientes se han alcanzado y mantenido. pérdida de sangre) y las variantes de hemoglobina deben tenerse en cuenta. y el juicio del médico. las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con más frecuencia que cada 3 meses. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable y dentro de la meta pueden hacer bien con las pruebas sólo dos veces al año. mi A1C refleja la glucemia media durante varios meses y tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes.PRUEBAS A1C RECOMENDACIONES • Realizar la prueba A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). la prueba de A1C debe ser realizada de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetesdat evaluación inicial y como parte de la atención continuada. Las enfermedades que afectan el volumen de negocios de glóbulos rojos (hemólisis. La frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica. Por lo tanto. sobre todo cuando el resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de glucosa en . mi • Las pruebas de punto de atención de A1C proporciona la oportunidad para que los cambios de tratamiento más oportunos. Los pacientes inestables o altamente gestión intensiva (por ejemplo. mi • Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. LIMITACIONES DE A1C La prueba A1C está sujeta a ciertas limitaciones. tipo 2. y un estudio empírico de los niveles promedio de glucosa en la sangre antes de la comida en. los médicos deben considerar las posibilidades de hemoglobinopatía o renovación de las células rojas de la sangre alterada y las opciones de más frecuente y / o diferentes momentos de la AMG o CGM uso. Otras medidas de la glucemia crónica como fructosamina están disponibles. que basa la correlación con A1C en la AMG frecuente y CGM en 507 adultos (los blancos 83% no hispanos) con tipo 1.92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentación de informes tanto el . A1C también puede confirmar la precisión del medidor del paciente (o los resultados de AMG reportadas por el paciente) y la adecuación de la programación de la prueba AGS. A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con severa deficiencia de insulina tipo.la sangre del paciente. y sin diabetes.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y la media de los niveles de glucosa en base a dos estudios: el juicio internacional A1CDerived promedio de glucosa (ADAG). pero su vinculación con el promedio de la glucosa y su importancia pronóstica no son tan claras como para A1C (véase la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes"). Para pacientes en los que la glucosa A1C / media estimada (GAE) y se mide la glucosa en sangre parecen discrepante. posprandial. Para los pacientes con tendencia a la variabilidad de la glucemia. y la hora de acostarse asociado con los niveles de A1C especificadas utilizando los datos del ensayo ADAG. La American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Americana de Química Clínica han determinado que la correlación (r 5 0. el control glucémico se evalúa mejor por la combinación de los resultados de la AMG y A1C. A1C Y MEDIOS DE GLUCOSA La Tabla 5. 7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG. no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre A1C y la media de la glucosa.resultado de A1C y el resultado eAG cuando un médico ordena la prueba de A1C. Un pequeño estudio que compara los datos de A1C a CGM en niños con diabetes tipo 1 se encontró una correlación estadísticamente muy significativa entre A1C y la glucosa en la sangre significa que. LAS DIFERENCIAS DE A1C EN POBLACIONES ÉTNICAS Y LOS NIÑOS En el estudio ADAG. Si existen diferencias significativas en la forma de A1C se refiere al promedio de glucosa en niños o en diferentes grupos étnicos es un área en estudio. aunque la correlación (r 5 0. Los médicos deben tener en cuenta que los números medios de glucosa plasmática en la tabla se basan en 2. Por el momento. la cuestión no se ha llevado a diferentes recomendaciones sobre A1C ensayo o a diferentes interpretaciones del significado clínico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones.800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre las cohortes blancos africanos / Afro americano y no hispanos. OBJETIVOS A1C . o sin enfermedad cardiovascular significativa. monitoreo de glucosa en su caso. un ensayo controlado aleatorizado prospectivo del intensiva versus control glucémico estándar en pacientes con diabetes relativamente reciente diagnóstico de tipo . y el control glucémico es fundamental para el control de la diabetes.5% [48 mmol / mol]) para los pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. La Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa como la insulina. microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares.Para los objetivos glucémicos en los niños. Para los objetivos glucémicos en mujeres embarazadas. segundo LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y A1C LA DIABETES TIPO 1 La hiperglucemia define la diabetes. larga vida útil. los pacientes adecuados pueden incluir aquellos con corta duración de la diabetes. por favor refiérase a la Sección 12. la esperanza de vida limitada. C • metas de A1C menos estrictos (como 8% [64 mmol / mol]) puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa. por favor refiérase a la Sección 11 "Niños y Adolescentes". amplias condiciones comórbidas. UN • Proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos de A1C más estrictas (tales como 6." RECOMENDACIONES • Una meta de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es del 7% (53 mmol / mol). la diabetes tipo 2 tratados con metformina o forma de vida única. o diabetes de larga data en los cuales el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de la diabetes educación para el autocuidado. "Administración de la diabetes en el embarazo. ACCORD. Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y UNIDIAMICRON controlada Evaluación [AVANCE]. A largo plazo de seguimiento de las cohortes del UKPDS mostró efectos perdurables de control de la glucemia temprana en la mayoría de las complicaciones microvasculares. DIABETES TIPO 2 La Prospective Diabetes Study Estudio de Kumamoto y el Reino Unido (UKPDS) confirmó que el control intensivo de la glucemia se asoció con una disminución significativa de las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2. El seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiología de la diabetes y complicaciones Intervenciones estudio (EDIC) demostró la persistencia de estos beneficios microvasculares en sujetos previamente tratados intensamente. la mortalidad. Si se aplica poco después del diagnóstico de diabetes.1. ADVANCE y VADT Tres estudios de referencia (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD]. en pacientes con diabetes tipo 1. y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) mostró que los niveles de A1C inferior se asociaron con una . mostraron definitivamente que mejora el control glucémico se asocia con una disminución significativa las tasas de complicaciones microvasculares (retinopatía y la nefropatía diabética la enfermedad) y las complicaciones neuropáticas. este objetivo se asocia con reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. a pesar de que su control glucémico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los brazos durante el seguimiento. para lograr el control glucémico de los objetivos de A1C de 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes y. Por lo tanto. Sin embargo. especialmente aquellos con poca comorbilidad y la esperanza de vida larga. pueden beneficiarse de la adopción de los objetivos glucémicos más intensivos (por ejemplo.5% [48 mmol / mol]). Estos análisis también sugieren que la reducción adicional de A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] está asociada con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares. o la progresión de las complicaciones Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS demuestran una relación curvilínea entre A1C y las complicaciones microvasculares. los riesgos de los objetivos glucémicos más bajos son mayores que los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares. el mayor número de complicaciones se evitó mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para un buen control / justo. Los resultados relativos a la mortalidad en el estudio ACCORD. el objetivo de A1C. un 6. A1C Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES RESULTADOS . Estos análisis sugieren que. siempre como hipoglucemia significativa no se convierta en una barrera. Teniendo en cuenta el aumento sustancial del riesgo de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de las pruebas y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2. sobre la base del juicio del médico y las preferencias del paciente. aunque las reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho más pequeño. seleccionar los pacientes.reducción inicio microvasculares. y los relativamente intensos esfuerzos que se requieren para alcanzar casi normoglucemia también deben ser considerados al establecer los objetivos glucémicos. discuten a continuación. en un nivel de población. hubo una reducción del 16% en eventos cardiovasculares (en combinación fatal o no fatal infarto de miocardio y muerte súbita) en el grupo de control intensivo de la glucemia que no alcanzó significación estadística (p = 0. Durante el estudio UKPDS. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 2 En la diabetes tipo 2. los participantes previamente asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM).052). hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo. hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Sin embargo.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 1 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es una causa más común de muerte que las complicaciones microvasculares en poblaciones con diabetes. derrame cerebral). El beneficio del control intensivo de la glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1 se ha demostrado que persisten durante varias décadas y que se asocia con una modesta reducción de la mortalidad por todas las causas. y no había ningún indicio de beneficio en otros resultados de ECV (por ejemplo. los inicialmente asignados al azar a un control intensivo de la glucemia tenían reducciones a largo plazo significativos en MI (15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacológico inicial. después de 10 años de seguimiento. En la 9 años después de la DCCT seguimiento de la cohorte EDIC. Existe evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia después de largo plazo de seguimiento de cohortes del estudio tratados de forma temprana en el curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. el 33% con metformina como tratamiento farmacológico . accidente cerebrovascular o muerte CV en comparación con los previamente en el brazo estándar. En el DCCT. los ensayos de la diabetes ADVANCE.5% (48 mmol / mol) por adelantado.14% por año.5-5.46]).5% en la A1C en comparación con los sujetos control en VADT.22 [IC del 95% 1. y una reducción del 1.6 años que tenían diabetes tipo 2 más avanzado que los participantes del estudio UKPDS.01 a 1. respectivamente). El análisis de los datos ACCORD no identificó una clara explicación para el exceso de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo. El ACCORD. y el 6. <6. Los tres ensayos se realizaron en participantes con diabetes más larga (duración media de 8-11 años) y.5% frente al 7. con un aumento similar en las muertes cardiovasculares.4% (52 mmol / mol frente a 68 mmol / mol) en VADT. .inicial) y en todas las causas la mortalidad (13% y 27%. ADVANCE y VADT sugirió una reducción significativa en los resultados de ECV con el control intensivo de la glucemia en los participantes seguidos durante 3. un 6. Los detalles de estos estudios son revisados extensamente en la declaración de posición de la ADA "control intensivo y glucémico la prevención de eventos cardiovasculares: Implicaciones del acuerdo. razón de riesgo 1. y VA: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes y una declaración científica de la American Colegio de Cardiología de la Fundación y la Asociación Americana del corazón ". con A1C logrado de 6.4% frente al 7. La comparación de control de la glucemia en ACCORD se detuvo prematuramente debido a una mayor tasa de mortalidad en el intensiva en comparación con el brazo estándar (1.41% frente a 1.5% (46 mmol / mol frente a 58 mmol / mol) en ACCORD.3% (48 mmol / mol frente a 56 mmol / mol) por adelantado.9% frente al 8. La A1C entre los controles intensivos fue <6% (42 mmol / mol) en ACCORD. o bien CVD conocida o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Los proveedores deben estar vigilantes en la prevención de la hipoglucemia severa en pacientes con enfermedad avanzada y no deben tratar agresivamente para alcanzar los niveles de A1C nearnormal en pacientes en los que tales objetivos no pueden ser alcanzados de manera segura y razonable.A más largo plazo de seguimiento no ha mostrado ninguna evidencia de beneficio cardiovascular o daño en el estudio ADVANCE.000 personas-año) con ningún beneficio en la mortalidad cardiovascular o global. En los tres ensayos. una historia conocida de hipoglucemia severa. Sin embargo. que tal vez no es inesperado dada la separación estrecha de la A1C entre los grupos. Se observó heterogeneidad de los efectos de mortalidad entre los estudios. Los pacientes con diabetes de larga duración.1 [grupo de intervención] eventos por cada 1. o avanzada edad / fragilidad pueden beneficiarse de objetivos menos agresivos. aterosclerosis avanzada.7 [grupo de control] frente a 44. a 10 años de seguimiento de la cohorte VADT mostró una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares (52. los cuales se pueden reemplazar las diferencias reflexionar en los objetivos glucémicos. La hipoglucemia severa o frecuente es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento. resultados de mortalidad en ACCORD y análisis de subgrupos de VADT (50) sugieren que los riesgos potenciales de control glucémico intensivo pueden ser mayores que sus beneficios en los pacientes de alto riesgo. incluyendo el establecimiento de . La tasa de enfermedad renal en etapa final fue menor en el grupo intensivo durante el seguimiento. la hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los participantes que fueron asignados al azar al brazo de control intensivo de la glucemia. los enfoques terapéuticos y características de la población. Figura 5. los objetivos glucémicos recomendados para muchos adultos no embarazadas se muestran en la . Muchos factores. pero para ser utilizado como una amplia construcción para guiar la toma de decisiones clínicas. Cuando sea posible. incluyendo las preferencias del paciente. A1C Y LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS Numerosos aspectos deben tenerse en cuenta al establecer los objetivos glucémicos.2). deben tenerse en cuenta al desarrollar metas individuales del paciente (Tabla 5. tales decisiones deben ser tomadas con el paciente. La ADA propone objetivos óptimos.objetivos glucémicos altos. necesidades y valores. pero cada destino debe ser individualizada a las necesidades de cada paciente y sus factores de la enfermedad.1 no está diseñado para ser aplicado de forma rígida. lo que refleja sus preferencias. tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2. El tema de la preprandial frente a los objetivos de AGS postprandial es compleja. con su contribución relativa es mayor en los niveles de A1C que están más cerca de 7% (53 mmol / mol). y la señal de control glucémico ensayos tales como el DCCT y UKPDS apoyado abrumadoramente de la AMG antes de las comidas. como la hiperglucemia preprandial.2. Además.Tabla 5. un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con ECV conocida no encontró beneficio CVD de los regímenes de insulina dirigidas a la glucosa postprandial en comparación con los destinados a la glucosa . se ven afectados negativamente por la hiperglucemia posprandial. contribuye a los niveles elevados de A1C. En los sujetos con diabetes. los estudios de resultados han demostrado claramente A1C ser el principal predictor de complicaciones. Está claro que la hiperglucemia posprandial. Sin embargo. Las recomendaciones incluyen los niveles de glucosa en sangre que aparecen en correlación con el logro de un nivel de A1C <7% (53 mmol / mol). los valores de glucosa después del desafío elevada (2-h prueba de tolerancia oral a la glucosa) se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. medidas sustitutas de la patología vascular. como la disfunción endotelial. pero que tienen valores de A1C por encima de destino.4 a 7. Estos datos han llevado a una revisión en el objetivo antes de las comidas recomendadas por la ADA de 80-130 mg / dl (4. aunque cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada. medida por A1C. si SMBG muestra continua hipoglucemia. Un análisis de los datos de 470 participantes del estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2) encontró que los niveles de glucosa promedio reales asociados a los objetivos de A1C convencionales eran más altos que los objetivos de mayor edad DCCT y ADA (Tabla 5.1). Estos resultados apoyan que los objetivos de glucosa preprandial pueden estar relajado sin socavar el control general de la glucemia. mi . Una vez que la AMG vuelve a la normalidad. Tomar mediciones de glucosa en plasma postprandial 1-2 h después del comienzo de una comida y el uso de tratamientos destinados a reducir los valores de glucosa en plasma postprandial a <180 mg / dl (10.2 mmol / L).0 mmol / L) puede ayudar a A1C inferior. C • La glucosa (15 a 20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con la hipoglucemia. Por lo tanto. HIPOGLICEMIA RECOMENDACIONES • Las personas con riesgo de hipoglucemia se les debe preguntar acerca de la hipoglucemia sintomática y asintomática en cada encuentro. es razonable para la prueba posprandial que se recomienda para personas que tienen valores de glucosa preprandial dentro de la meta. la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. el tratamiento debe repetirse. Quince minutos después del tratamiento.preprandial (55). mi • hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa deberán activar una evaluación del régimen de tratamiento. personal de la escuela. hipoglucemia leve puede ser inconveniente o alarmante para los pacientes con diabetes. la administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud. coma o muerte. segundo La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la glucemia tipo 1 y la diabetes tipo 2 tratados con insulina. u otras lesiones. y se invierte mediante la administración de glucosa de acción rápida. especialmente si causa caídas. Se caracteriza por un deterioro cognitivo que puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a la pérdida de la conciencia. accidentes de vehículos de motor. y los cuidadores. La hipoglucemia severa puede causar daño agudo a la persona con diabetes u otras personas. Un estudio de cohorte grande indicó que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2.• El glucagón debe ser prescrito para todas las personas en mayor riesgo de hipoglucemia severa. mi • Los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia asintomática o un episodio de hipoglucemia grave se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente más hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. convulsiones. el paciente y los médicos si se encuentra bajo la cognición o la disminución de la cognición. una . definida como la asistencia que requiere la hipoglucemia. La hipoglucemia severa se define como hipoglucemia que requiere la ayuda de otra persona. UN • La evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con una mayor vigilancia de hipoglucemia por el médico. o los miembros de estos individuos de la familia deben ser instruidos en su administración. Documentada hipoglucemia sintomática y asintomática hipoglucemia se definen como ocurre a una concentración de glucosa en plasma de <70 mg / dl (3. educación individualizada del paciente. Una asociación entre la percepción subjetiva de la hipoglucemia grave y la mortalidad a los 5 años también se ha informado en la práctica clínica. y la intensidad del tratamiento no fuera sencillo. Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos se observan como particularmente vulnerables a la hipoglucemia severa debido a su menor capacidad para reconocer los síntomas de hipoglucemia y comunicar eficazmente sus necesidades. deterioro cognitivo al inicio del estudio o disminución de la función cognitiva durante el juicio se asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia severa. . Este nivel sigue siendo un umbral general para la definición de la hipoglucemia. merienda antes de acostarse para prevenir la hipoglucemia durante la noche). pero las relaciones entre la hipoglucemia. la gestión del ejercicio. no encontró ninguna asociación entre la frecuencia de hipoglucemia grave y el deterioro cognitivo. y la vigilancia clínica de rutina pueden mejorar los resultados del paciente. como se discute en la Sección 11 "Niños y Adolescentes". A1C logrado. Una asociación de hipoglucemia grave con una mortalidad también se encontró en el estudio ADVANCE. en un subestudio del ensayo ACCORD. que involucró a los adultos jóvenes y adolescentes con diabetes tipo 1. monitorización de la glucosa. La evidencia de DCCT / EDIC.9 mmol / L). ajuste de la medicación. Por el contrario. La hipoglucemia severa se asocia con la mortalidad en los participantes tanto en la norma y los brazos de glucemia intensivos del ensayo ACCORD. la intervención dietética (por ejemplo.historia de hipoglucemia grave se asoció con un mayor riesgo de demencia. actividad de la insulina o secretagogos de insulina en curso pueden llevar a la hipoglucemia recurrente a no ser más comida se ingiere después de la recuperación.4 a 7. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos o glucosa carbohydratecontaining. los proveedores de cuidado de niños. Se debe tener cuidado para asegurar que el glucagón kits no caducan. EL GLUCAGÓN Los que están en estrecho contacto con.2 mmol / L). Un objetivo adicional de elevar el rango inferior de la meta de la glucemia era limitar el tratamiento excesivo y proporcionar un margen de seguridad en pacientes de titulación medicamentos hipoglucemiantes. deben ser instruidos en el uso de los kits de glucagón. personal escolar. . compañeros. personal de la institución correccional o compañeros de trabajo). Un individuo no tiene que ser un profesional de la salud para administrar glucagón segura. Este cambio refleja los resultados del estudio ADAG. tales como la insulina para los objetivos glucémicos. que demostraron que el aumento de los objetivos glucémicos correspondían a las metas de A1C.En 2014. Grasa añadida puede retardar y prolongar la respuesta glucémica aguda. o tener cuidado de custodia de las personas con diabetes hipoglucemia propensos (familiares. la ADA cambió su targetto glucémico 80-130 mg / dl (4. glucosa pura es el tratamiento preferido. pero cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa se elevar la glucosa en sangre. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los alimentos que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. Este síndrome se caracteriza por la liberación de hormonas de contrarregulación deficiente. En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 insulindeficient gravemente. . para algunos pacientes. LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES Para más información sobre la gestión de los pacientes con hiperglucemia en el hospital. que ambos son factores de riesgo y los causados por la hipoglucemia.PREVENCIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA la prevención de la hipoglucemia es un componente crítico de la gestión de la diabetes. como con la conducción. CGM son herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar hipoglucemia incipiente. especialmente en los adultos mayores. durante o después del ejercicio intenso. AMG y. y durante el sueño. Los pacientes deben entender las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto. Enseñar a la gente con diabetes para equilibrar el uso de insulina y la ingesta de hidratos de carbono y el ejercicio son necesarias. como un ayuno de pruebas o procedimientos. los pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia severa pueden beneficiarse de al menos relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos. hipoglucemia asintomática (o falla autonómica asociada a la hipoglucemia) pueden comprometer seriamente estricto control de la diabetes y la calidad de vida. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo oa otros. por favor refiérase a la sección 13 "Cuidado de la Diabetes en el Hospital". pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención. y una respuesta disminuida autonómica. Un corolario de este "círculo vicioso" que es de varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha demostrado para mejorar la contrarregulación y la conciencia hasta cierto punto en muchos pacientes. ) con frecuencia agravan el control glucémico y pueden precipitar la cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar no cetónico. cetosis pacientes propensos también requieren orina o sangre monitoreo cetona. enfermedad.Los eventos estresantes (por ejemplo. hiperglucemia marcada requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento y la interacción inmediata con el equipo de atención de la diabetes. El paciente tratado con terapias no insulinodependiente o terapia de nutrición médica por sí sola puede requerir insulina temporalmente. condiciones que amenazan la vida que requieren atención médica inmediata para evitar complicaciones y muerte. adecuada de líquidos y la ingesta calórica debe estar garantizada. Cualquier condición que conduce a un deterioro en el control glucémico requiere una monitorización más frecuente de la glucosa en sangre. vómitos. . o alteración del nivel de conciencia. consulte el informe de consenso ADA "descompensación en pacientes adultos con diabetes". trauma. Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente hospitalizado. cirugía. Si se acompaña de cetosis. Para más información sobre la gestión de la cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar hiperglucémico no cetónico. etc. es más probable para necesitar hospitalización de la persona con diabetes que la persona sin diabetes infección o deshidratación. 2) a los 8 años. Hacia adelante En el grupo de intervención intensiva en el estilo mirar hacia adelante. Los participantes asignados al azar al grupo de control intensiva en el estilo logran factor de riesgo equivalente. En los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2. Pequeños estudios han demostrado que en los pacientes obesos con diabetes tipo de restricción de energía alimentaria 2 diabetes más extremo con dietas muy bajas en calorías puede reducir la A1C de 6. A pesar de la Acción por la Salud en Diabetes (Look Ahead) ensayo no mostró que una intervención intensiva en el estilo reduce los eventos cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2. pero requieren menos . Peso mejoras pérdida inducida de la glucemia son más probable que ocurra pronto en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina obesityassociated ha causado reversible disfunción de las células B.5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas de 126 mg / dl (7. GESTIÓN DE LA OBESIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Aproximadamente el 50% de los participantes en la intervención intensiva en el estilo perdido> 5% y el 27% perdido> 10% de su peso corporal inicial a los 8 años.6. la pérdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos para bajar la glucosa.0 mmol / L ) en ausencia de tratamiento farmacológico o procedimientos en curso.7% (EE 0. que mostró la factibilidad de lograr y mantener la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2. significa la pérdida de peso fue del 4. pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente conservados. Las estrategias incluyen la dieta.1). sobrepeso (23. y extremadamente obesos (> 37. En los asiático-americanos. Los análisis secundarios del ensayo mirar hacia adelante y otros estudios de resultados cardiovasculares grandes documentan otros beneficios de la pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2. discutido con el paciente. Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y obesidad que los IMC más altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas.4 kg / m2).5-37. terapia conductual. Los proveedores deben evaluar la disposición de cada paciente para lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente las metas de pérdida de peso y estrategias de intervención. obesidad (27. farmacológicos y las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.glucosa. y la cirugía bariátrica (Tabla 6.5 kg / m2). la terapia farmacológica. y se documenta en la historia clínica del paciente (Tabla 6. EVALUACIÓN RECOMENDACIÓN • En cada encuentro con el paciente. segundo En cada encuentro rutinario del paciente. y salud de la calidad de vida.4 kg / m2).1). el IMC debe calcularse a partir de la altura y el peso.0-27. de presión arterial y los medicamentos hipolipemiantes que las asignadas al azar a la atención estándar. la actividad física. el IMC debe ser calculado y documentado en el expediente médico. los puntos de corte del IMC para definir sobrepeso y la obesidad son inferiores: normal (<23 kg / m2). Las dos últimas estrategias pueden . el funcionamiento físico y sexual. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad. incluyendo mejoras en la movilidad. El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la dieta. UN • Las dietas que proporcionan la misma restricción calórica.5%. ACTIVIDAD FÍSICA. la actividad física. UN • Para lograr la pérdida de peso de 0. pero que difieren en proteínas. la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. y la terapia conductual diseñada para lograr la pérdida de peso del 5% debe ser prescrito para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la pérdida de peso. UN • Este tipo de intervenciones deben ser de alta intensidad (> 16 sesiones en 6 meses) y centrarse en la dieta. y la terapia conductual. y la participación en los altos niveles de actividad física (200-300 min / semana). el consumo continuado de una dieta reducida en calorías. la actividad física. hidratos de carbono y grasa son igualmente eficaces en el logro de la pérdida de peso. a corto plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que utilizan . Y LA TERAPIA CONDUCTUAL RECOMENDACIONES • La dieta. UN • Para los pacientes que alcanzan las metas a corto plazo la pérdida de peso. Los programas deben permitir al menos el contacto mensual y fomentar el monitoreo continuo de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia). DIETA. a largo plazo (> 1 año) programas integrales de mantenimiento de peso deben ser prescritos.ser recetados para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta. 500 kcal / día para las mujeres y de 1. tales programas deben incorporar a largo plazo el asesoramiento integral de mantenimiento de peso. y las reducciones en la necesidad de medicamentos para el control de la glucosa en sangre. LAS INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o proporcionan aproximadamente 1. los cambios de estilo de vida que resultan en la pérdida de peso moderada y sostenida producen reducciones clínicamente significativas de la glucosa en sangre. Aunque los beneficios pueden ser vistos con la pérdida de peso tan sólo un 5%. incluyendo reducciones en la presión arterial. la presión arterial y los lípidos. mejora de colesterol LDL y HDL. ajustado para el peso corporal inicial del individuo. A1C.200-1.800 kcal / día para los hombres.muy dietas bajas en calorías (<800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida pueden ser recetados para pacientes cuidadosamente seleccionados por personal capacitado profesionales en los centros de atención médica con la supervisión médica estrecha. sostenida pérdida de peso de> 7% es óptimo. y / u otras condiciones médicas relacionadas con la obesidad. pero son eficaces si crean el déficit energético necesario. mayor pérdida de peso produce aún mayores beneficios. y triglicéridos. La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud del paciente. . Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de carbohidratos). la presión arterial y control de los lípidos. segundo Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y glucémico inadecuado. Para mantener la pérdida de peso.500-1. a corto plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que usan dietas muy bajas en calorías (definidos como <800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida puede lograr una mayor corto plazo la pérdida de peso (10-15%) que las intervenciones de estilo de vida de comportamiento intensivos que suelen alcanzar la pérdida de peso del 5%. ya sea en sesiones individuales o de grupo. y la participación en los altos niveles de actividad física (200-300 min / semana). Cuando proporcionada por profesionales capacitados en centros de atención médica con la supervisión médica estrecha.Las intervenciones intensivas de estilo de vida de comportamiento deben incluir> 16 sesiones en 6 meses y se centran en la dieta. el consumo continuado de una dieta reducida en calorías. Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han perdido peso durante la intervención intensiva de estilo de vida conductual de 6 meses deben ser inscritos en largo plazo (> 1 año) Programas de mantenimiento de pérdida de peso integrales que proporcionan al menor contacto mensual con un intervencionista capacitado y centrarse en la supervisión continua de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia). La recuperación de peso tras el cese de las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad es mayor que el estilo de vida después de las intervenciones intensivas de comportamiento a menos que se proporciona un programa integral de mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. . Las intervenciones deben ser proporcionados por los intervencionistas capacitados. Algunos programas de pérdida de peso comerciales y propietarias han mostrado prometedores resultados de pérdida de peso. reducir al mínimo los medicamentos para enfermedades comórbidas que se asocian con el aumento de peso. y de la insulina a menudo se han asociado con el aumento de peso (véase la Sección 7 "enfoques de tratamiento glucémico"). UN • Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de peso es <5% después de 3 meses o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento. Siempre que sea posible. UN Al considerar los tratamientos farmacológicos para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2. Agentes asociados con la pérdida de peso incluyen metformina. el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de tratamiento debe ser considerado. y cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores. mi • medicamentos para la pérdida de peso puede ser eficaz como complemento a la dieta.FARMACOTERAPÉUTICO RECOMENDACIONES • Cuando seleccione las hipoglucemiante medicamentos para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2. consideran que su efecto sobre el peso. amilina miméticos. inhibidores de la a-glucosidasa. la actividad física y la orientación conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el IMC> 27 kg / m2. secretagogos de insulina. Dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de peso parecen ser neutral. A diferencia de estos agentes. mi • Siempre que sea posible. los proveedores deben considerar en primer lugar la elección de glucoselowering medicamentos. Los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. agonistas del péptido 1 similar al glucagón. los medicamentos deben ser elegidos para promover la pérdida de peso o de peso para ser neutral. tiazolidinedionas. . LOS MEDICAMENTOS APROBADOS La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado cinco medicamentos para la pérdida de peso (o una combinación de medicamentos) para su uso a largo plazo de los pacientes con IMC> 27 kg / m2 con una o más condiciones comórbidas asociadas con la obesidad y por los pacientes con IMC> 30 kg / m2 que están motivados para bajar de peso. anticonceptivos orales que contienen progestágenos. La justificación de medicamentos para la pérdida de peso es ayudar a los pacientes a que se adhieran de forma más consistente con las dietas bajas en calorías y para reforzar los cambios de estilo de vida que incluye actividad física. Los proveedores deben estar bien informados sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios potenciales de la pérdida de peso exitosa contra los riesgos potenciales del medicamento para cada paciente.2.LAS MEDICACIONES CONCOMITANTES Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del paciente y. olanzapina. y un número de antihistamínicos y anticolinérgicos. etc. Estos últimos incluyen los antipsicóticos atípicos (clozapina. glucocorticoides. Todos los medicamentos son FDA en la categoría X del embarazo Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. siempre que sea posible. risperidona. e inhibidores de la monoamino oxidasa). anticonvulsivos incluyendo gabapentina. Las mujeres en sus años .) y antidepresivos (antidepresivos tricíclicos. minimizar o proporcionar alternativas para los medicamentos que promueven el aumento de peso. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso a largo plazo y el mantenimiento de la pérdida de peso y sus ventajas y desventajas se resumen en la Tabla 6. se considere insuficiente (pérdida de peso del 5%) o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento. el tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto limitado por la baja adherencia.reproductivos deben ser anticonceptivo confiable. En general. advertidos de usar un método La evaluación de la eficacia y seguridad Eficacia y seguridad deben ser evaluados al menos cada mes durante los primeros 3 meses de tratamiento. Si la respuesta del paciente. el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de tratamiento debe ser considerado. efectos . modesta eficacia. la cirugía en pacientes con IMC <35 kg / m2. CIRUGÍA BARIÁTRICA RECOMENDACIONES • La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con un IMC> 35 kg / m2 y la diabetes tipo 2. pueden ser tratamientos de pérdida de peso eficaz para la obesidad severa cuando se realiza como parte de un programa integral de control de peso con el apoyo de estilo de vida permanente y seguimiento médico. como mínimo. Las directrices nacionales apoyan la consideración de la cirugía bariátrica para las personas con diabetes tipo 2 con IMC> 35 kg / m2. la banda gástrica resultó en una menor pérdida de peso que la manga gástrica y bypass gástrico Roux-en-Y (pérdida de exceso de peso de 1 año 33% vs. mi Bariátrica y metabólica cirugías. En un meta-análisis. o transposición de las secciones del estómago y el intestino delgado gástrico. especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica.adversos. y la recuperación del peso después de la suspensión del medicamento. o bien bandas o procedimientos que implican resecándose. VENTAJAS . 70%). pasando por alto. actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar en general. segundo • Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan apoyo del estilo de vida de toda la vida y el seguimiento médico anual. segundo • A pesar de que estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m2. y de no uso de la insulina han sido asociados con altas tasas de remisión después de la cirugía bariátrica. educación sobre la diabetes. el papel de la cirugía bariátrica en tales pacientes requerirán estudios más grandes y más largos. más corta duración de la diabetes tipo 2. Aunque la cirugía bariátrica se ha demostrado que mejora el perfil metabólico de los pacientes con obesidad mórbida con diabetes tipo 1. Este objetivo A1C se logró en un 38% (P <0. la más baja de A1C.001) en el grupo de derivación gástrica. Una edad más joven. el asesoramiento de estilo de vida.01) en el grupo de gastrectomía en manga. y el estímulo para participar en los vigilantes del peso) en la consecución de un objetivo de A1C <6% (42 mmol / mol) a 3 años entre los pacientes obesos con diabetes tipo 2 no controlada (media de A1C del 9.3% [78 mmol / mol]). DESVENTAJAS . automonitorización de la glucosa en sangre. 24% (P = 0. los niveles más altos de insulina en suero.El tratamiento con la cirugía bariátrica ha demostrado para lograr cerca o completa normalización de la glucemia 2 años después de la cirugía en el 72% de los pacientes (en comparación con el 16% en un grupo de control tratado con el estilo de vida y las intervenciones farmacológicas). y 5% en el grupo que recibió el tratamiento médico solamente. las tasas de remisión de la diabetes tienden a ser mayores con los procedimientos que omiten porciones del intestino delgado y la parte inferior con los procedimientos que sólo restringen el estómago. Un estudio evaluó la eficacia de la intervención quirúrgica (bypass Roux-en-Y gástrico o manga gástrica) y la terapia médica en comparación con el tratamiento médico solo (visitas trimestrales. la terapia farmacológica. cólicos. Los resultados varían dependiendo del procedimiento y de la experiencia del cirujano y el centro. con tasas de mortalidad a los 30 días del 0. la hipoglucemia severa de la hipersecreción de insulina. Por el contrario. deficiencias vitamínicas y minerales. especialmente aquellos que no son severamente obesas. Los estudios de cohorte de hacerlo coincidir con temas quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo. y 2. Desafortunadamente. los pacientes severamente obesos en Veterans Affairs Medical Centers encontraron que la cirugía bariátrica no se asoció con una menor mortalidad en comparación con la atención habitual (seguimiento medio de 6. similares a los de la colecistectomía laparoscópica. en raras ocasiones. con la terapia médica óptima como comparador.La cirugía bariátrica es costosa y tiene riesgos asociados. requerirá ensayos clínicos bien diseñados. . las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas directamente con la cirugía han disminuido considerablemente en los últimos años. una propensión Scorecard análisis ajustado de más edad. Estudios más recientes también sugieren que los pacientes que se someten a cirugía bariátrica pueden estar en mayor riesgo de consumo de sustancias. La comprensión de los beneficios a largo plazo y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2. incluyendo el uso de drogas y alcohol y el consumo de cigarrillos. tales estudios pueden no ser factible. pero los resultados dependen en gran medida de supuestos acerca de la eficacia a largo plazo y la seguridad de los procedimientos.7 años). diarrea). Los análisis retrospectivos y estudios de modelización sugieren que la cirugía bariátrica puede ser rentable o incluso para los pacientes con diabetes tipo 2 de ahorro de costes. preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas.2% para los procedimientos laparoscópicos.1% para los procedimientos abiertos. osteoporosis y. . UN • Las personas que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. la glucosa en sangre antes de la comida y la actividad prevista. mi • La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.58 a 20.02]) y las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos. UN • Considere la posibilidad de educar a los individuos con diabetes tipo 1 en la coincidencia de la dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono. una revisión sistemática y meta-análisis concluyeron que existen diferencias mínimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en A1C (promedio combinado diferencia entre los grupos que favorecen La terapia con bomba de insulina 20.30% [IC del 95%: 20.7. Un gran ensayo aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia nocturna informó que la terapia con bomba de insulina sensor aumentada con el umbral suspender . Aunque la mayoría de los estudios de dosis múltiples de insulina en comparación con el tratamiento con bomba han sido pequeños y de corta duración. Hay excelentes críticas para guiar la iniciación y gestión de la terapia de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos deseados. ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO GLICÉMICO LA TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DIABETES TIPO 1 RECOMENDACIONES • La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con inyecciones de dosis múltiples de insulina (de tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o infusión subcutánea continua de insulina. mi LA TERAPIA CON INSULINA La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. El estudio se llevó a cabo con la de acción corta y las insulinas humanas de acción intermedia. etc. y los resultados de mortalidad por todas las causas. horario de las comidas. la terapia intensiva de insulina se asoció con una alta tasa de hipoglucemia severa (62 episodios por 100 pacientes-año de tratamiento).característica reduce la hipoglucemia nocturna. analógico normal de acción rápida. El momento óptimo para inyectar insulina prandial varía. A pesar de una mejor microvascular. individuos seleccionados que han dominado el conteo de carbohidratos deben ser educados que la grasa aumenta las concentraciones de glucosa y los requerimientos de insulina. Se debería animar manejo intensivo a través de la terapia con bomba / monitorización continua de la glucosa y la participación del paciente / familia activa. Insulina de acción rápida antes de las comidas inhalado utilizado en la diabetes tipo 1 conduce a la reducción de A1C inferior en comparación con la insulina aspart. macrovasculares. el nivel de glucosa en sangre medido.). se han desarrollado una serie de acción rápida y de acción prolongada análogos de insulina. con menos hipoglucemia en todas las categorías objetivo de A1C. sin aumentar los valores de hemoglobina glucosilada. El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina) o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) (terapia con bomba de insulina) fue una parte clave de la mejora de la glucemia y mejores resultados. excursiones de glucosa postprandial se pueden controlar mejor mediante el ajuste de la temporización de la administración de dosis prandial (bolo) de insulina. Desde el DCCT. en función del tipo de la insulina inyectada (. y el consumo . inhalado. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1. mientras que empareja la A1C reducción de las insulinas humanas. es un agente que retrasa el vaciado gástrico. PÁNCREAS Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES DE LA CÉLULA Páncreas y el trasplante de células de los islotes se han demostrado para normalizar los niveles de glucosa pero requieren inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del injerto y . y aumenta la saciedad. un bajo umbral del sensor de glucosa aumentada cuelgue la bomba puede ser considerado.UU. Es una terapia con aprobación para EE.de hidratos de carbono. Para los pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente. utilizar análogos de insulina. Se ha demostrado que induce la pérdida de peso y la dosis de insulina más baja. las recomendaciones para la administración de la dosis de insulina prandial deben ser individualizados. la terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente: 1. la glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad física anticipado. inyecciones de insulina a dosis múltiple (tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI. 2. Food and Drug Administration (FDA) para su uso en adultos con diabetes tipo 1. embota la secreción pancreática de glucagón. se requiere una reducción concomitante de la dosificación de insulina prandial para reducir el riesgo de hipoglucemia grave. PRAMLINTIDE La pramlintida. hipoglucemia grave recurrente y / o hipoglucemia asintomática. 4. Para la mayoría de los pacientes (especialmente aquellos en riesgo elevado de hipoglucemia). un análogo de amilina. Por lo tanto. ajuste de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono. 3. 6 unidades / día. Autoislet el trasplante puede ser considerada para pacientes que requieren pancreatectomía total que cumplan con los criterios de elegibilidad.la recurrencia de la destrucción de los islotes autoinmunitaria. AGENTES DE INVESTIGACIÓN LA METFORMINA La adición de metformina al tratamiento con insulina puede reducir la necesidad de insulina y mejorar el control metabólico en pacientes con sobrepeso / obesos con diabetes mal controlada tipo 1.42). P = 0. Péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y agonistas de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores no están actualmente aprobados por la FDA para las personas con diabetes tipo 1. trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal simultánea. pero se están estudiando en esta población. En un meta-análisis. pero no a un mejor control de la glucemia (reducción de A1C absoluta 0. p <0. Teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora. o para aquellos con cetoacidosis o hipoglucemia severa recurrente a pesar del tratamiento agresivo de la glucemia. DE SODIO-GLUCOSA COTRANSPORTADOR 2 INHIBIDORES .11 %. TERAPIAS INCRETINA-BASADO Terapias aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se están evaluando actualmente en la diabetes tipo 1. después de un trasplante renal. se encontró que la metformina en la diabetes tipo 1 para reducir los requerimientos de insulina (6. El trasplante de células de los islotes sigue en investigación.001) y dio lugar a pequeñas reducciones de peso y total y el colesterol LDL. es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. UN • Un enfoque centrado en el paciente debería ser usada para guiar la elección de los agentes farmacológicos. LA TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES • La metformina. UN • Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C. Hay tres agentes aprobados por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 2. La FDA ha publicado recientemente una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis con inhibidores de SGLT2 en individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2. Las consideraciones incluyen la eficacia. o insulina basal. si no está contraindicado y si se tolera.inhibidores de sodio-glucosa cotransportador 2 (SGLT2) proporcionan la glucosa independiente de insulina bajar bloqueando la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal mediante la inhibición de SGLT2. el . pero no hay datos suficientes para recomendar el tratamiento de la diabetes tipo 1. los efectos secundarios potenciales. Los pacientes deben dejar de tomar su inhibidor de SGLT2 y buscar atención médica de inmediato si tienen síntomas de la cetoacidosis. a continuación. añadir un segundo agente oral. fatiga y disnea. Los síntomas de este trastorno son náuseas. costo. Estos agentes proporcionan modesta pérdida de peso y la reducción de la presión arterial. vómitos. dolor abdominal. mi • Si no insulino monoterapia a la dosis máxima tolerada no lograr o mantener la meta de A1C más de 3 meses. un péptido agonista de los receptores 1 similar al glucagón. infecciones del tracto urinario que conducen a sepsis urinaria y pielonefritis pueden también ocurrir con los inhibidores de SGLT2. LA TERAPIA INICIAL La mayoría de los pacientes deben comenzar con los cambios de estilo de vida. las comorbilidades. los efectos sobre el peso corporal. es barato. el riesgo de hipoglucemia. se hace hincapié en un enfoque centrado en el paciente. segundo Un Diabetes Association / Asociación Europea Americana para el Estudio de la Diabetes declaración de posición evaluó la información y desarrolló recomendaciones. a menos que existan contraindicaciones o intolerancia. estableciendo un objetivo de actividad física de 150 min / semana como mínimo. el diagnóstico. La . incluyendo las preferencias del paciente. que pueden incluir el asesoramiento de estilo de vida. junto con cualquier terapia farmacológica. Cuando los esfuerzos de estilo de vida por sí solos no alcanzar o mantener los objetivos glucémicos. o poco después. mi • Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos. vea la sección 6 "Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2"). el costo y los efectos secundarios potenciales de cada clase. y el riesgo de hipoglucemia. modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud (véase la Sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral") debe hacerse hincapié. y el asesoramiento de pérdida de peso que perder un mínimo de 7% del peso corporal (para más detalles sobre la terapia de estilo de vida. para los agentes hipoglucemiantes para los pacientes con diabetes tipo 2. incluyendo las ventajas y desventajas. la terapia con insulina no debe demorarse. y las preferencias del paciente. La metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad.peso. la monoterapia con metformina debe añadirse a. y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Si se utiliza la metformina en el rango menor FG. 7.73 m2 o incluso 30 ml / min / 1. la dosis debe ser reducida y los pacientes deben ser advertidos de detener el medicamento para las náuseas.acumulación de datos de observación sugieren que la metformina se puede continuar de forma segura a la tasa de filtración glomerular (TFG) de 45 ml / min / 1. vómitos y deshidratación.1 en "terapia dual" y proceder en consecuencia. En los pacientes con intolerancia a la metformina o contraindicaciones.73 m2. . considere un fármaco inicial de otras clases representadas en la Fig. Una lista completa. Una efectividad comparativa meta-análisis sugiere que.1%. está disponible en la Tabla 7. incluyendo el costo.1. unos comparar directamente los fármacos como terapia complementaria.TERAPIA DE COMBINACIÓN Aunque existen numerosos ensayos que compararon la terapia dual con metformina sola.9-1. El curso de . en general cada nueva clase de agentes no insulinodependiente añade a la terapia inicial disminuye A1C alrededor de 0. Si no se logra el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses. las tiazolidinedionas. inhibidores de SGLT2. agonistas de GLP-1 del receptor. psicosociales y de salud.1 ). análogo de GLP-1 e insulina basal) durante 4 años en el control glucémico y otra médica los resultados económicos. Sulfonilureas. inhibidores DPP-4.reducción de la glucemia Enfoques en la Diabetes: Un Estudio de Efectividad Comparada (GRADE) comparará el efecto de cuatro clases de fármacos principales (sulfonilurea. la elección del fármaco se basa en las preferencias del paciente. con el objetivo de . de la DPP-4 inhibidor. considerar una combinación de metformina y una de estas seis opciones de tratamiento:. la enfermedad y las características de la droga. o insulina basal (figura 7. así como diversos paciente. 4 mmol / L) y / o A1C es> 10-12% (86-108 mmol / mol). y / o Europa.7 a 19. secretagogos de acción rápida (meglitinidas) se pueden utilizar en lugar de las sulfonilureas en pacientes con horarios de comida irregulares o de aquellos que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía en una sulfonilurea. colesevelam. Para todos los pacientes. y / o efectos secundarios. especialmente si se presentan síntomas o funciones catabólicas (pérdida de peso. LA TERAPIA CON INSULINA . La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no pueden ser y deben ser considerados como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave. bromocriptina. modelos de coste-efectividad han sugerido que algunos de los agentes más nuevos pueden ser de bajo valor sobre la base de alto costo y el efecto glucémico moderado. especialmente la hipoglucemia.reducir los niveles de glucosa en sangre. cetosis) están presentes. la posibilidad de iniciar la terapia con una combinación doble cuando A1C es> 9% (75 mmol / mol) para alcanzar más rápidamente el nivel de A1C objetivo. pero generalmente no son favorecidas debido a una eficacia modesta. pramlintida) pueden ser juzgados en situaciones específicas. inhibidores de la aglucosidasa. la frecuencia de administración. potencialmente. Figura 7. Como toxicidad de la glucosa del paciente se resuelve. Otros fármacos no mostrados en la figura (por ejemplo.UU. mientras que se minimizan los efectos secundarios. el régimen puede.1 hace hincapié en los medicamentos utilizados comúnmente en los EE. Considere la posibilidad de iniciar el tratamiento combinado inyectable de insulina cuando la glucosa en la sangre es> 300 a 350 mg / dl (16. ser simplificada. Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C. los proveedores deben iniciar de inmediato el tratamiento con insulina. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos. . La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias debe ser regular y objetivamente explicado a los pacientes. 7.2). Muchos pacientes con diabetes tipo 2 a la larga requieren y beneficiarse de la terapia con insulina. Los proveedores pueden desear considerar la flexibilidad régimen cuando De vising un plan para la iniciación y el ajuste de la terapia con insulina en personas con diabetes tipo 2 (Fig. Si insulina basal se haya ajustado a un nivel de glucosa en sangre en ayunas aceptable. y pueden permitir dosis más altas de la administración de insulina en volúmenes más pequeños. de acción más prolongada. 7. dependiendo del grado de hiperglucemia. tienen una mayor duración de acción. Aunque hay pruebas de reducción del riesgo de hipoglucemia con más nuevo.2) para cubrir las excursiones de glucosa . son más caros. a partir de 10 unidades o 0. los análogos de insulina basal. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-titulación de las dosis de insulina en base a la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 iniciar la insulina.01 ml 5 unidades de U-100 normal) y tiene un retraso en la aparición y una mayor duración de acción que U-100 regular. 0. tan potente por volumen. las personas con diabetes tipo 2 sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia severa pueden utilizar NPH con seguridad a un costo mucho menor. U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces. y la dosificación exacta puede ser más complicado. LA INSULINA BASAL La insulina basal por sí solo es el régimen de insulina inicial más conveniente.1-0.2 unidades / kg.Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o lo describió como un fracaso o el castigo. Estas preparaciones concentradas pueden ser más cómodo para el paciente y permitir una mejor absorción. pero sigue siendo A1C por encima del objetivo. Sin embargo. La insulina basal se prescribe generalmente en combinación con metformina y posiblemente un agente no insulina adicional. tenga en cuenta el avance de la terapia de combinación inyectable (Fig. preparación concentrada de la insulina basal tal como U-500 regular es cinco veces más potente por volumen de la insulina (es decir. respectivamente. postprandial. la transición de insulina basal a dos veces al día premezclado (o bifásica) análogos de insulina aspart (70/30 mezcla. que consta de una a tres inyecciones de análogo de insulina de acción rápida (lispro. perfiles farmacodinámicos los hacen subóptimos para cubrir las excursiones de glucosa postprandial. Una alternativa menos estudiada. aspart o glulisina) administrados justo antes de comer. Las opciones incluyen la adición de un agonista del receptor o la hora de comer insulina GLP-1. podría también ser considerado. LA INSULINA DE BOLO Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir insulina en bolo de dosificación además de la insulina basal. 75/25 o 50/50 mezcla lispro). análogos de . respectivamente. otro método consiste en la suma de la dosis de insulina corriente total y. La infusión subcutánea continua de insulina Una alternativa menos utilizada y más costoso a la terapia "bolobasal" con múltiples inyecciones diarias es ISCI (bomba de insulina). LA INSULINA INHALADA La insulina inhalada ya está disponible para su uso prandial con un rango de dosis más limitada y pueden requerir pruebas de la función pulmonar en serie antes y después de comenzar la terapia. Además de las sugerencias para la determinación de la dosis inicial de insulina de las comidas bajo un régimen basal-bolo. dosificado 15 min o inmediatamente antes de una comida. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO . este último dividido en partes iguales entre las tres comidas. Es fundamental que las personas que han estado utilizando con éxito CSII debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad.acción rápida se prefieren debido a su pronta aparición de la acción después de la dosificación. a continuación proporcionando una mitad de esta cantidad como basal y de un medio como la insulina hora de la comida . La insulina regular humana y formulaciones premezcladas NPHRegular humanos (70/30) son alternativas menos costosas a los análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina premezclada. U-200 (200 unidades / ml). pero sus perfiles farmacodinámicos hacen subóptima para cubrir las excursiones de glucosa postprandial. La FDA ha aprobado recientemente una formulación más concentrada de de acción rápida análogo de insulina. agentes no insulinodependiente pueden continuar. que describe el número de inyecciones y la relativa complejidad y flexibilidad de cada etapa.Figura 7. la dieta. con los ajustes realizados tanto en los alimentos y al insulinas basales en base a los niveles de glucosa en la sangre que prevalecen y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación (control de patrón). y los agonistas del receptor de GLP-1 son típicamente se detuvo una vez se utilizan más los regímenes de insulina basal complejas más allá. .2 se centra únicamente en las estrategias de insulina secuenciales. Sus efectos se discuten en la Sección 6 "La obesidad Gestión para el tratamiento de la diabetes tipo 2". educación integral en relación con la AMG. el ajuste de dosis es importante. aunque sulfonilureas. el ejercicio y la prevención y atención de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier paciente usando insulina. En los pacientes con control subóptimo de glucosa en sangre. especialmente aquellos que requieren el aumento de las dosis de insulina. Una vez que se inicia un régimen de insulina. el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general pioglitazona) o inhibidores de SGLT2 puede ser útil para mejorar el control y la reducción de la cantidad de insulina necesaria. CIRUGÍA BARIÁTRICA La cirugía bariátrica también mejora el control glucémico en la diabetes tipo 2. inhibidores de la DPP-4. el tabaquismo. la hipertensión." En todos los pacientes con diabetes. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10 años la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente en la última década y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han disminuido. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en personas con diabetes. accidente cerebrovascular. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia. o enfermedad arterial periférica presume que es de aterosclerótica origindis la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ddefined como síndromes coronarios agudos (SCA). revascularización coronaria u otra arterial. antecedentes de infarto de miocardio (IM). factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en otra parte de estas directrices.8. CONTROL DE PRESIÓN / HIPERTENSIÓN ARTERIAL . antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. Grandes beneficios se observan cuando múltiples factores de riesgo se abordan simultáneamente. hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD. factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo menos anualmente. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS Para la prevención y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes. ataque isquémico transitorio. y diabetesitself confiere riesgo independiente. y la presencia de albuminuria. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes tipo 2 (por ejemplo. angina estable o inestable. por favor refiérase a la sección 11 "Niños y Adolescentes. Recomendaciones para la detección y diagnóstico • La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. los que tienen la albuminuria. tienen la pronta iniciación y posterior titulación oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial. y / o los que tienen hipertensión y uno o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas más adicionales. UN . segundo METAS OBJETIVOS SISTÓLICA • Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados a un objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg. Si los pacientes presentan presión arterial elevada debe tener la presión arterial confirmada en un día diferente. segundo TRATAMIENTO • Los pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg deben ser advertidos sobre los cambios de estilo de vida para reducir la presión arterial. si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. los que tienen la albuminuria. UN • objetivos diastólica inferiores. si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. C OBJETIVOS DIASTÓLICA • Las personas con diabetes deben ser tratados a un objetivo de presión arterial diastólica de <90 mmHg. pueden ser apropiados para ciertas personas con diabetes. como los pacientes más jóvenes. y / o los que tienen hipertensión y uno o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas más adicionales. Los pacientes B C con presión arterial en el consultorio confirmado> 140/90 mmHg deben. tales como <80 mmHg. UN • objetivos tensionales inferiores. como los pacientes más jóvenes. pueden ser apropiados para ciertas personas con diabetes. además de la terapia de estilo de vida. tales como <130 mmHg. los niveles de potasio tasa de filtración glomerular de creatinina / estimado de suero y suero deben ser controlados. la terapia farmacológica para lograr los objetivos del tratamiento de <no se recomienda 130/70 mmHg. mi • En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica. bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diuréticos. pero no ambos. La hipertensión es un . el IMC y la etnicidad. con la prevalencia según el tipo de diabetes. moderación de la ingesta de alcohol. si tiene sobrepeso u obesidad. y el aumento de la actividad física. el tratamiento de la presión arterial sistólica <130 mmHg no se ha demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y el tratamiento de la presión arterial diastólica <70 mmHg se ha asociado con una mayor mortalidad. a dosis máximas) se requiere generalmente para lograr objetivos de presión arterial. segundo • La terapia farmacológica para los pacientes con diabetes e hipertensión deberían formar parte de un régimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina. B Si una clase no se tolera.• En los adultos mayores. el otro debe ser sustituido. C • La terapia de múltiples fármacos (incluyendo un diurético tiazida y el bloqueador del receptor inhibidor de la ECA / angiotensina. la edad. un Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) al estilo de patrón de dieta incluyendo la reducción de sodio y aumentar la ingesta de potasio. objetivos de presión arterial de 110-129 / 65-79 mmHg se sugieren en aras de la optimización de la salud materna a largo plazo y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. mi La hipertensión es una comorbilidad de diabetes común que afecta a muchos pacientes. segundo • Si se utilizan los inhibidores de la ECA. C • La terapia de estilo de vida para la presión arterial elevada consiste en la pérdida de peso. después de 5 minutos de descanso. la hipertensión es a menudo el resultado de la enfermedad renal diabética subyacente. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO medición de la presión arterial debe ser realizado por una persona capacitada y debe seguir las directrices establecidas para la población en general: la medición de la posición de sentado. Sin embargo. requieren un ajuste de los objetivos de presión arterial. que generalmente coexiste con otros factores de riesgo cardiometabólico. Los estudios realizados en individuos sin diabetes encontraron que las mediciones de origen pueden correlacionar mejor con el riesgo ASCVD que las mediciones de oficina. hipertensión enmascarada.importante factor de riesgo tanto para ASCVD y las complicaciones microvasculares. El tamaño del brazalete debe ser apropiado para la circunferencia del brazo superior. por tanto. con los pies en el suelo y el brazo apoyado al nivel del corazón. mientras que en la diabetes tipo 2. u otras discrepancias entre la oficina y "verdadera" presión arterial. cambios posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser evidencia de la neuropatía autonómica y. Los valores elevados deben ser confirmados en un día diferente. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Análisis epidemiológicos muestran que la presión arterial> 115/75 mmHg se asocia con mayores tasas de eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos con diabetes y que la presión arterial . En la diabetes tipo 1. Inicio de la presión arterial de autocontrol y de 24 h monitorización ambulatoria de presión arterial pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca. la mayor parte de la evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes se basa en mediciones de oficina. Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado el beneficio (reducción de los episodios de cardiopatía coronaria. El ensayo ACCORD examinó si una PAS inferior de <120 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de ASCVD . Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) y Acción en Red de Diabetes y Enfermedades Vasculares: Preterax y UNIDIAMICRON controlada por presión Evaluación-Blood (Advance BP). ACUERDO. ADVANCE. dos estudios de referencia. pero la reducción del riesgo absoluto fue sólo el 1%. Hay pruebas de ensayo clínico predefinido limitada por los beneficios de los objetivos más bajos de PAS o presión arterial diastólica (PAD). Un meta-análisis de ensayos aleatorios de adultos con diabetes tipo 2 que comparan los objetivos intensivo de la presión arterial (límite superior de 130 mm Hg sistólica y diastólica de 80 mmHg) con objetivos estándar (límite superior de 140-160 mm Hg de sistólica y diastólica de 85-100 mmHg) encontrado una reducción significativa en la mortalidad o IM no fatal. Hubo una reducción estadísticamente significativa del 35% del riesgo relativo (RR) en el accidente cerebrovascular con objetivos intensivos. examinó el beneficio del control de la presión arterial más estricto en pacientes con diabetes tipo 2. Sprint y CALIENTE Dada la relación epidemiológica entre la presión arterial más baja y mejor a largo plazo los resultados clínicos. ACCORD. y los objetivos intensivos se asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos como hipotensión y síncope. accidente cerebrovascular y enfermedad renal diabética) de reducción de la presión arterial de <140 mm Hg sistólica y <90 mm Hg diastólica en individuos con diabetes.sistólica (PAS)> 120 mmHg predice la enfermedad renal en fase terminal a largo plazo. En comparación con el grupo placebo. . combinación de dosis fija de perindopril e indapamida experimentaron una reducción media de 5.1 medicamentos). Recientemente publicado el 6-años de seguimiento del estudio de observación ADVANCE-Post-prueba (ADVANCE-ON) informó de que las reducciones en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares en el grupo de intervención fueron atenuadas. La presión arterial final en el grupo tratado fue 136/73 mmHg. AVANZAR. los pacientes tratados con una sola píldora. SPRINT. el brazo de intervención de la presión arterial activa (una sola píldora. pero siguió siendo significativa . no hubo un beneficio de reducción de la presión arterial agresivo. no es exactamente el control intensivo o apretado logrado en ACCORD. El estudio no encontró un beneficio en el punto final primario (IM no fatal. De acuerdo.4 medicamentos) con el tratamiento estándar ( la presión arterial media alcanzada 5 143/70 mmHg en 2. accidente cerebrovascular no fatal y muerte cardiovascular) que compara el tratamiento intensivo de la presión arterial (objetivo <120 mmHg. presión arterial media alcanzada = 119/64 mmHg en 3. combinación de dosis fija de perindopril e indapamida) mostró una reducción significativa en el riesgo del punto final primario compuesto (eventos macrovasculares o microvasculares) y una reducción significativa en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares. La presión arterial basal entre los sujetos de estudio fue 145/81 mmHg.6 mmHg en la PAS y 2. De antemano.2 mmHg en la PAD.proporciona una mayor protección cardiovascular que una PAS de 130-140 mmHg (10). a pesar del costo y el esfuerzo extra. ya sea con el objetivo estándar de <140 mmHg o una meta intensivo de <120 mmHg al azar. Los Institutos Nacionales de la Salud detuvo este estudio temprano debido a la terapia intensiva con un objetivo de PAS de 120 mmHg demostró una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en casi un tercio y el riesgo de muerte en casi un cuarto en comparación con un objetivo de PAS de 140 mmHg. como se ve en los estudios epidemiológicos de observación) y los pacientes que requieren el tratamiento médico intensivo para alcanzar los objetivos de presión arterial inferiores (por ejemplo. CALIENTE. PRESIÓN SANGUÍNEA SISTÓLICA Hay una fuerte evidencia de que la PAS> 140 mmHg es perjudicial. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de la evaluación de la PAS bajar en adultos con . Es de destacar que los pacientes con diabetes fueron excluidos de participar en este ensayo. accidente cerebrovascular. ensayo controlado que comparó dos estrategias para el tratamiento de la PAS. ACS. insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad cardiovascular. por lo que los resultados no tienen implicaciones directas en el manejo de la presión arterial en esta población. lo que sugiere que los médicos deberían iniciar la terapia con prontitud y se valora de forma continua para lograr y mantener la PAS <140 mmHg en la mayoría de pacientes (ver sección 10 "adultos mayores"). Los resultados primarios fueron MI.Presión arterial sistólica Intervention Trial (SPRINT) fue un estudio multicéntrico. Los resultados de la ACCORD y Optimal Treatment Hipertensión (HOT) ensayos apoyan la recomendación de lograr niveles de presión arterial <140/90 mmHg y ponen de relieve la diferencia clínica importante entre los pacientes que son capaces de alcanzar fácilmente niveles de presión arterial más bajas (por ejemplo. los ensayos clínicos). aunque los objetivos más bajos pueden ser apropiados para ciertas personas. Por lo tanto. Estos objetivos están en la armonización con una reciente publicación por el Comité Nacional Conjunto Octava que recomienda para personas mayores de 18 años de edad con diabetes un umbral de DBP de <90 mmHg y PAS <140 mmHg. eventos cardiovasculares.diabetes tipo 2 mostraron que cada reducción de 10 mmHg en la PAS se asoció significativamente con menor riesgo ofmortality. tabaquismo o la obesidad. con independencia de la PAS inicial. tienen objetivos sistólica inferior. elevada excreción urinaria de albúmina y factores de riesgo ASCVD adicionales. una fuerte evidencia de los ensayos clínicos aleatorios es compatible con los objetivos de la PAD <90 mmHg. recomendaciones anteriores para los objetivos de la PAD más bajas (<80 mmHg) se basaron principalmente en un análisis post hoc del ensayo HOT. tales como la dislipidemia. cuando los ensayos se estratificación cada por valor basal medio de PAS> 140 mmHg o <140 mmHg. Esto es especialmente cierto si la presión arterial se puede lograr con pocos fármacos y sin efectos secundarios de la terapia. El 2016 de la American Diabetes Association (ADA) Normas de Cuidado de las prendas se han revisado para reflejar la evidencia higherquality que existe para apoyar un objetivo de PAD <90 mmHg. tales como <130 mmHg. las personas con enfermedad crónica del riñón. las enfermedades del corazón. individuos en los que el riesgo de ictus es una preocupación puede. el tratamiento para bajar la presión arterial se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y la albuminuria. como parte de la toma de decisiones compartida. Sin embargo. albuminuria y retinopatía. Un PAD <80 mmHg todavía puede ser apropiado para los pacientes con larga esperanza de vida. . derrame cerebral. ARTERIAL DIASTÓLICA Presión Del mismo modo. 300 mg / día). Para habilitar la adherencia a largo plazo. los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) evaluó el impacto de los patrones alimentarios saludables en los individuos sin diabetes y se ha demostrado efectos antihipertensivos similares a los de la monoterapia farmacológica. La terapia no farmacológica es razonable en las personas con diabetes y la presión arterial ligeramente alta (PAS> 120 mmHg o PAD> 80 mmHg). LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS . evitando consumo excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en los hombres y no más de 1 porción por día en mujeres). Estas estrategias (no farmacológicas) de estilo de vida también pueden afectar positivamente la glucemia y el control de lípidos y deben ser alentados en aquellos con presión arterial elevada. incluso ligeramente. aumentando el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por día) y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día). La terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso.ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Aunque no están bien controlados estudios de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de la presión arterial elevada o hipertensión en personas con diabetes. aunque no se ha establecido el impacto de la terapia de estilo de vida sobre los eventos cardiovasculares. y el aumento de los niveles de actividad. el tratamiento farmacológico debe iniciarse junto con la terapia no farmacológica. Si la presión arterial se confirma que sea> 140 mm Hg sistólica y / o diastólica> 90 mmHg. la terapia de estilo de vida debe ser adaptado a las necesidades del paciente y discutido como parte del manejo de la diabetes. la restricción de la ingesta de sodio (<2. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. diuréticos y los bloqueadores del canal de calcio. los inhibidores del sistema reninaangiotensina (RAS) pueden tener ventajas únicas para el tratamiento inicial o precoz de la hipertensión. incluyendo los inhibidores de la ECA. los riesgos principales ASCVD asociados con la diabetes y la alta prevalencia de ASCVD no diagnosticada todavía pueden favorecer . En pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad renal diabética significativa. se ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares. bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB). varios estudios también han mostrado ninguna ventaja específica a los IECA como tratamiento inicial de la hipertensión arterial en la población hipertensa en general. mientras que muestra una ventaja de la terapia inicial con dosis bajas de diuréticos tiazídicos sobre los resultados cardiovasculares. incluyendo un gran subconjunto con la diabetes. RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA. En un ensayo de individuos con alto riesgo de ASCVD. Sin embargo. bloqueadores beta. En las personas con diabetes. Aunque la evidencia de claras ventajas de los inhibidores del SRA sobre los resultados ASCVD en la diabetes sigue siendo conflictiva. Disminución de la presión arterial con los regímenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos. los ARA II han demostrado reducir los principales resultados ASCVD.LOS INHIBIDORES DE LA ECA. incluyendo los subgrupos con diabetes. un inhibidor de la ECA resultados ASCVD reducidos. Varios estudios han sugerido que los inhibidores de la ECA pueden ser superiores a dihidropiridina antagonistas del calcio en la reducción de eventos cardiovasculares. los ARA eran superiores a los bloqueadores del canal de calcio para reducir la insuficiencia cardíaca. así como la muerte por causas cardiovasculares y la mortalidad total. hiperpotasemia. debe ser prescrito. se puede añadir amlodipina. OTRAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS El brazo de la presión arterial del estudio ADVANCE demostró que la administración rutinaria de una combinación fija de perindopril el inhibidor de la ECA y el diurético indapamida redujo significativamente microvascular combinado y los resultados macrovasculares. síncope y disfunción renal. hidroclorotiazida. clortalidona o. Sin embargo. el uso de dos inhibidores de la ECA y los ARA II en combinación no se recomienda dado la falta de beneficio ASCVD añadido y una mayor tasa de efectos adversos eventsdnamely. Los importantes beneficios de los inhibidores del SRA en pacientes con diabetes y la albuminuria o insuficiencia renal proporcionan justificación adicional para el uso de estos agentes (véase capítulo 9 "complicaciones microvasculares y cuidado de los pies"). un diurético de asa. Si la tasa de filtración glomerular estimada es <30 ml / min / 1. La titulación de y / o adición de otros medicamentos para la presión arterial se debe hacer en el momento oportuno para superar la inercia clínica en la consecución de los objetivos de presión arterial. LA DOSIFICACIÓN DE ACOSTARSE . Otro ensayo mostró una disminución de la morbilidad y la mortalidad en los que recibieron benazepril y amlodipino frente benazepril e hidroclorotiazida (HCTZ). en lugar de HCTZ o clortalidona. Los resultados mejorados también podría haber sido debido a disminuir la presión arterial alcanzado en el brazo perindopril-indapamida. Si es necesario para lograr los objetivos de presión arterial.73 m2.recomendaciones para su uso como tratamiento antihipertensivo de primera línea en personas con diabetes. los niveles de presión arterial inferiores pueden estar asociados con el retraso del crecimiento fetal. EMBARAZO Y ANTIHIPERTENSIVO LOS MEDICAMENTOS En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica. ya que pueden causar daños al feto. se dirigen a objetivos de presión arterial de la PAS 110129 mmHg y PAD 65-79 mmHg son razonables. Durante el embarazo.4 años si por lo menos un medicamento antihipertensivo se le dio al acostarse. los médicos deben considerar una evaluación de causas secundarias de hipertensión. Los fármacos antihipertensivos conocidos para ser eficaz y segura en el embarazo incluyen . Si la presión arterial permanece sin controlar pesar de la adherencia confirmado que las dosis óptimas de al menos tres agentes antihipertensivos de diferentes clases. el tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II está contraindicado. Un ensayo controlado aleatorio de 448 participantes con diabetes tipo 2 y la hipertensión demostró una reducción de eventos cardiovasculares y la mortalidad con una mediana de seguimiento de 5. OTRAS CONSIDERACIONES Una advertencia importante es que la mayoría de los pacientes con diabetes con hipertensión requieren terapia de múltiples fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento (16). una de las cuales debe ser un diurético. ya que contribuyen a mejorar la salud a largo plazo materna. Considere la administración de uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse.La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre el aumento de la presión arterial y el tiempo de inactividad del ASCVD incidencia de eventos. Identificar y abordar las barreras a la adherencia a la medicación (tales como el costo y efectos secundarios) debe hacerse de forma rutinaria. el uso de diuréticos crónica durante el embarazo no es recomendable ya que se ha asociado con el volumen del plasma materno restringido.7 mmol / L).7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dl [1. C • Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas> 500 mg / dl (5. y el aumento de la actividad física debe ser recomendada para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. fibra viscosa y estanoles vegetales / ingesta de esteroles. grasas trans y colesterol.3 mmol / L] para las mujeres). la reducción de grasas saturadas. y cada 5 años. la terapia con . mi • Obtener un perfil de lípidos al inicio del tratamiento con estatinas y posteriormente de forma periódica ya que puede ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar a la adhesión. labetalol. C • Para los pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica. MANEJO DE LOS LÍPIDOS RECOMENDACIONES • En los adultos no toman estatinas. para evaluar las causas secundarias de la hipertrigliceridemia y considerar la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis. y prazosina. <50 mg / dl [1. UN • Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con niveles elevados de triglicéridos (> 150 mg / dl [1. lo que puede reducir la perfusión útero-placentaria. diltiazem. mi • La modificación del estilo se centra en la pérdida de peso (si está indicado). clonidina. o con más frecuencia si está indicado. a una evaluación médica inicial.0 mmol / L] para los hombres. es razonable para obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de la diabetes. aumento de los ácidos grasos omega-3.metildopa. mi • La adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas de intensidad moderada se ha demostrado proporcionar un beneficio cardiovascular adicional en comparación con la terapia de intensidad moderada con estatinas solas y puede ser considerada para pacientes con un síndrome coronario agudo reciente con el colesterol LDL> 50 mg / dl (1. segundo • En la práctica clínica. UN • Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 años con factores de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales. efectos secundarios. segundo • Para los pacientes con diabetes de edad> 75 años sin factores de riesgo cardiovascular aterosclerótica adicionales. segundo • Para los pacientes con diabetes> 75 años con factores de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales. considere el uso de intensidad moderada o alta intensidad tratamiento con estatinas y terapia de estilo de vida.3 mmol / L) o para aquellos . UN • Para los pacientes con diabetes de edad <40 años con factores de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales.estatinas de alta intensidad debe ser añadido a la terapia de estilo de vida. los niveles de colesterol LDL). C • Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 años sin factores de riesgo cardiovascular aterosclerótica adicionales. tolerabilidad. los proveedores pueden necesitar ajustar la intensidad de la terapia con estatinas sobre la base de la respuesta de cada paciente a la medicación (por ejemplo. considere el uso de intensidad moderada o alta intensidad de estatinas y terapia de estilo de vida. considere el uso de estatinas de intensidad moderada y la terapia de estilo de vida. considere el uso de estatinas de alta intensidad y la terapia de estilo de vida. considere el uso de intensidad moderada la terapia con estatinas y terapia de estilo de vida. aumento de la actividad física y terapia de nutrición médica. Las recomendaciones deben centrarse en la reducción de grasa saturada. ácidos grasos omega-3 y fibra viscosa (como en la avena. UN • La terapia de combinación (estatinas / fibratos) no se ha demostrado mejorar los resultados cardiovasculares ateroscleróticas y enfermedades en general. la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para los hombres con tanto nivel de triglicéridos> 204 mg / dl (2.9 mmol / L). . Un Sin embargo. los niveles de lípidos y condiciones médicas. las legumbres y los cítricos). colesterol. segundo • La terapia de combinación (estatina / niacina) no se ha demostrado proporcionar un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas solas y puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y en general no se recomienda. El control glucémico también puede modificar beneficiosamente los niveles de lípidos en plasma. el tratamiento farmacológico.3 mmol / L) y el nivel de colesterol HDL <34 mg / dl (0. permite a algunos pacientes para reducir los factores de riesgo ASCVD. UN • El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. La intervención nutricional debe adaptarse según la edad de cada paciente. incluyendo la pérdida de peso. y la ingesta de grasas trans y el aumento de estanoles / esteroles. sobre todo en pacientes con triglicéridos muy altos y mal control glucémico.pacientes que no toleran la terapia con estatinas alta intensidad. segundo Intervención del estilo de vida estilo de vida de intervención. el tipo de diabetes. no se recomienda. pero los beneficios generales de la terapia con estatinas en personas con la diabetes con riesgo moderado o incluso bajo para ASCVD son convincentes.EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS EL INICIO DE LA TERAPIA CON ESTATINAS EN BASE AL RIESGO Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una prevalencia de anomalías lipídicas incrementado. lo que contribuye a su alto riesgo de ASCVD. Al igual que en los no diabéticos.000 pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorios de tratamiento con estatinas (seguimiento medio de 4. A la luz de este hecho. incluidos los datos de más de 18. Los metaanálisis.3 años). las normas de la ADA 2016 . demuestran una reducción del 9% proporcional de la mortalidad por todas las causas y la reducción del 13% en la mortalidad vascular por cada mmol / L (39 mg / dL) reducción en el colesterol LDL (43). La mayoría de los ensayos de las estatinas y los resultados ASCVD probaron dosis específicas de las estatinas contra placebo u otras estatinas en lugar de procurar para los objetivos específicos de colesterol LDL. Los análisis de subgrupos de pacientes con diabetes en ensayos más grandes y ensayos en pacientes con diabetes mostraron primaria significativa y la prevención secundaria de eventos ASCVD y muerte por CC en pacientes con diabetes. reducciones absolutas de los resultados ASCVD (muerte por CC y IM no fatal) son mayores en personas con alto riesgo de línea de base ASCVD (ASCVD conocidos y / o niveles muy altos de colesterol LDL). Varios ensayos clínicos han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia farmacológica (estatinas) sobre los resultados ASCVD en sujetos con y sin enfermedad coronaria. Las estatinas son los fármacos de elección para el colesterol LDL y la reducción de la cardioprotección. americanheart. .org). El American College of Cardiology / American Heart Association calculadora de riesgo ASCVD puede ser una herramienta útil para estimar ASCVD 10 años (http: // mi .de Cuidado declaración de posición se revisó para recomendar cuándo iniciar e intensificar el tratamiento con estatinas (alta intensidad moderada vs) en función del perfil de riesgo (Tabla 8. la calculadora de riesgo tiene un uso limitado para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con diabetes. La calculadora de riesgo.1 y la Tabla 8. Como la propia diabetes confiere un mayor riesgo de ASCVD.2). si bien tolerado. tabaquismo. hay pocos datos sobre los beneficios y riesgos de la terapia con estatinas. el perfil riesgobeneficio debe ser evaluado de forma rutinaria en esta población. estatinas de alta intensidad. y antecedentes familiares de ASCVD prematuro) o con ASCVD. Capítulo 10 "Adultos Mayores" para más detalles sobre las consideraciones clínicas para esta población. han demostrado que la terapia más agresiva con altas dosis de estatinas condujo a una reducción significativa en otros eventos. presión arterial alta. siguen siendo adecuados y recomendados para los adultos mayores con ASCVD. el tratamiento con estatinas de alta intensidad también puede ser apropiado en adultos con diabetes> 75 años de edad con factores de riesgo adicionales ASCVD. Por lo tanto. El tratamiento con estatinas debe ser individualizada en función del perfil de riesgo. Sin embargo.6 mmol / L]. de alta intensidad a moderada) realiza según sea necesario.Edad> 40 años en todos los pacientes con diabetes de edad> 40 años. EDAD <40 AÑOS Y / O LA DIABETES TIPO 1 Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para los pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 años o en pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier edad. altas dosis de estatinas se recomienda en pacientes con mayor riesgo cardiovascular (por ejemplo. albuminuria. En el Heart Protection Study (límite de edad inferior a 40 años). de intensidad moderada el tratamiento con estatinas se debe considerar además de la terapia estilo de vida. Los ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo. el colesterol LDL> 100 mg / dl [2. el subgrupo de 600 pacientes . con titulación hacia abajo (por ejemplo. tales como aquellos con ACS o eventos cardiovasculares anteriores. Edad> 75 años para los adultos con diabetes de más de 75 años de edad. el tratamiento con estatinas de alta intensidad se recomienda para todos los pacientes con diabetes y ASCVD. Cuando las dosis máximas toleradas de las estatinas no logran sustancialmente menor colesterol LDL (<30% de reducción respecto al valor basal del paciente). es razonable para obtener un perfil lipídico (colesterol total. colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico. consulte "diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad cardiovascular: Una Declaración Científica Desde la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana de la Diabetes" para un análisis adicional. Un panel de lípidos también se recogerán inmediatamente antes de iniciar la terapia con estatinas. Por favor. pero el nivel de colesterol LDL no responde. Una vez que un paciente está tomando una estatina. En los casos en que los pacientes son adherentes. los enfoques de tratamiento con estatinas similares deben ser considerados para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2.con diabetes tipo 1 tenía una proporción similar. se recomienda el juicio clínico para determinar la necesidad y la oportunidad de paneles de lípidos. TERAPIA Y MONITOREO CONTINUO CON EL PANEL DE LÍPIDOS En los adultos con diabetes. la muy variable para reducir el colesterol LDL respuesta observada con estatinas es poco conocida. A pesar de que los datos no son definitivos. en la evaluación médica inicial. reducción en el riesgo de que los pacientes con diabetes tipo 2. no existe una fuerte evidencia de que la terapia . y posteriormente por lo menos cada 5 años. la prueba para el colesterol LDL puede ser considerado de forma individual (por ejemplo. para controlar la adherencia y eficacia). El tratamiento con una dosis moderada de estatina se debe considerar si el paciente no tiene ASCVD pero tiene factores de riesgo adicionales ASCVD. aunque no puede no estadísticamente significativa. especialmente en la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. colesterol LDL. En los pacientes individuales. si se presentan efectos secundarios.94]) más de intensidad moderada simvastatina (40 mg) solo. LA TERAPIA DE COMBINACIÓN PARA EL COLESTEROL LDL BAJAR LAS ESTATINAS Y EZETIMIBE La reducción mejorada de Resultados: Vytorin ensayo de eficacia Internacional (MEJORAR-IT) fue un ensayo aleatorio controlado que compara la adición de ezetimiba al tratamiento con simvastatina en comparación con la simvastatina sola.3 mmol / L). Los médicos deben tratar de encontrar una dosis de estatina alternativa que es tolerable. Un reciente ensayo controlado aleatorizado evaluó la adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas intensidad moderada y demostró un beneficio riesgo ASCVD respecto a la monoterapia con estatinas. . 45%) y reducción RR de 14% (RR 0. inferiores a diario. la adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas debe ser considerado. para las personas que satisfacen MEJORAR-IT criterios de elegibilidad que sólo pueden tolerar una estatina en dosis moderadas.78 a 0. Los individuos fueron> 50 años de edad que experimentaron un SCA dentro de los 10 días anteriores y tenía un nivel de colesterol LDL> 50 mg / dl (1. Existe evidencia de beneficio de las dosis de estatinas.86 [IC del 95% 0. incluso extremadamente bajas. Aumento de la frecuencia de la vigilancia de colesterol LDL puede considerarse también en adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota que requieren adicional reducción del colesterol LDL.. En las personas con diabetes (27%). la combinación de simvastatina intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares adversos con una reducción del riesgo absoluto del 5% (40% vs. Aumento de la frecuencia de la vigilancia colesterol LDL debe ser considerada para pacientes con nueva aparición de la AEC. Por lo tanto.combinada se debe utilizar. Las estatinas y los ensayos controlados con placebo PCSK9 Inhibidores de la evaluación de la adición de los inhibidores de PCSK9 novela. En un gran ensayo en pacientes con diabetes. TRATAMIENTO DE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEÍNAS U OBJETIVOS Hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y estilo de vida. estos agentes pueden ser considerados como terapia adyuvante para pacientes con diabetes en alto riesgo de eventos ASCVD que requieren reducción adicional del colesterol LDL o que requieren. a un máximo de dosis toleradas de la terapia con estatinas en los participantes que estaban en alto riesgo de ASCVD demostraron una reducción media del colesterol LDL que van del 36% al 59 %.000 mg / dL) puede justificar la terapia inmediata farmacológica (derivados del ácido fíbrico y / o aceite de pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. TERAPIA DE COMBINACIÓN ESTATINAS Y FIBRATOS . Los niveles bajos de colesterol HDL. Por tanto. evolocumab y alirocumab. son el patrón más frecuente de la dislipemia en pacientes con diabetes tipo 2. el fenofibrato no redujo los resultados cardiovasculares en general. a menudo asociados con los niveles elevados de triglicéridos. la evidencia para el uso de fármacos que se dirigen estas fracciones lipídicas es sustancialmente menos robusto que el de la terapia con estatinas. pero que son intolerantes a la terapia con estatinas de alta intensidad. Es importante observar que los efectos de esta nueva clase de agentes sobre los resultados ASCVD son desconocidos como fase 4 estudios están actualmente en marcha. incluyendo la abstinencia de alcohol. hipertrigliceridemia severa (> 1. Sin embargo. 3 mmol / l) y un nivel de colesterol HDL <34 mg / dl (0. En el estudio ACCORD.7 a 4. IM no fatal o no fatal accidente cerebrovascular en comparación con la simvastatina sola.3 mmol / L]).La terapia de combinación (estatina y fibrato) se asocia con un mayor riesgo de niveles anormales de transaminasas.5 mmol / L) para el tratamiento con estatinas más niacina de liberación prolongada o placebo. en los pacientes con diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de ASCVD. los bajos niveles de colesterol LDL (<180 mg / dl [4.9 mmol / L). accidente cerebrovascular isquémico. niveles bajos de colesterol HDL (hombres <40 mg / dl [1. la combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales.7 mmol / L]). El riesgo de rabdomiolisis es más común con dosis más altas de estatinas y la insuficiencia renal y parece ser más alta cuando las estatinas se combinan con gemfibrozil (en comparación con fenofibrato). la hospitalización por un SCA. análisis de subgrupos especificados heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un posible beneficio para los hombres con un nivel de triglicéridos tanto sugirió> 204 mg / dl (2. y los niveles de triglicéridos de 150-400 mg / dl (1. ESTATINAS Y NIACINA La Intervención aterotrombosis en el síndrome metabólico con baja HDL / Altos niveles de triglicéridos: impacto en los resultados globales de la Salud (AIM-HIGH) se asignó a más de 3. miositis y rabdomiólisis. El ensayo fue interrumpido antes de tiempo debido a la falta de eficacia en el resultado ASCVD primaria (primer evento de la combinación de muerte por cardiopatía coronaria.0 mmol / L] y mujeres <50 mg / dl [1.000 pacientes (alrededor de un tercio a la diabetes) con ASCVD establecida. IM no fatal. o síntoma impulsada por revascularización coronaria o cerebral) y un posible aumento en el ictus isquémico en los que la . terapia combinada. la . ASCVD posible aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.140 participantes mostró una odds ratio de 1. la terapia de combinación con una estatina y niacina no se recomienda dado la falta de eficacia de los resultados más importantes. el 1. que podrá limitarse a aquellos con factores de riesgo de diabetes. mientras que simultáneamente la prevención de eventos vasculares 5. y los efectos secundarios. y estudios transversales que evalúan la cognición controlado en pacientes con estatinas que reciben encontraron que los datos publicados no revelan un efecto adverso de las estatinas sobre el cognición. casos y controles. El aumento del riesgo absoluto fue pequeño (más de 5 años de seguimiento. los ensayos controlados aleatorios y cohortes. Por lo tanto. LAS ESTATINAS Y LA FUNCIÓN COGNITIVA Una reciente revisión sistemática de las bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización de la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos.4 entre los 255 pacientes.5% en la diabetes desarrollado rosuvastatina). la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas ampliamente superado el riesgo de diabetes incidente incluso para los pacientes con mayor riesgo de padecer diabetes.2% de los participantes en la diabetes placebo desarrollado y el 1. Un meta-análisis de 13 ensayos con estatinas aleatorios con 91. CON LA DIABETES USO DE ESTATINAS Varios estudios han revelado un aumento del riesgo de diabetes de nueva aparición con el uso de estatinas. por lo que el tratamiento (en promedio) de los 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó en un caso adicional de la diabetes.09 para un nuevo diagnóstico de diabetes. Por lo tanto. Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirieron que a pesar de las estatinas se relacionaron con el riesgo de diabetes. la hipertensión. segundo . Esto incluye la mayoría de los hombres o las mujeres con diabetes con edad> 50 años que tienen al menos un factor de riesgo importante adicional (historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura aterosclerótica. UN • Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina documentado. ANTIPLAQUETARIAS RECOMENDACIONES • Considere la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que están en mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). como los potenciales efectos adversos de sangrado probable que compensan los beneficios potenciales. C • En pacientes con diabetes <50 años de edad con varios otros factores de riesgo (por ejemplo. se requiere un juicio clínico. como en los hombres o las mujeres con diabetes de edad <50 años sin adicional importante ateroscleróticas factores de riesgo cardiovascular. de 10 años de riesgo 5-10%). C • La aspirina no debe ser recomendado para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica para adultos con diabetes en el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica baja (10 años aterosclerótica riesgo de enfermedad cardiovascular <5%). dislipemia o albuminuria) y no están en mayor riesgo de sangrado.preocupación de que las estatinas podrían causar disfunción cognitiva o demencia no debe prohibir su uso en personas con diabetes en alto riesgo de ASCVD. el tabaquismo. mi • Use la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los pacientes con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. • La terapia dual antiplaquetaria es razonable para un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo.94]).000 participantes.82.000 con diabetes.15]) o un derrame cerebral total. Estos ensayos incluyeron colectivamente más de 95. entre los casi 4. Segundo LA REDUCCIÓN DE RIESGOS La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (prevención secundaria). La mayor reducción fue de IM no fatal. Su beneficio neto en la prevención primaria en los pacientes con eventos cardiovasculares previos es más controvertido. no hubo heterogeneidad del efecto por sexo en el riesgo .95 [IC del 95%: 0. tanto para los pacientes con diabetes y para los pacientes sin diabetes. aunque se sugirieron algunas diferencias sexuales.78 a 1. encontraron que la aspirina reduce el riesgo de eventos vasculares graves en un 12% (RR 0. la aspirina no tuvo ningún efecto sobre el accidente cerebrovascular en los hombres pero redujo significativamente accidente cerebrovascular en mujeres. que plantea dudas sobre la eficacia de la aspirina en la prevención primaria en personas con diabetes. Los '(ATT) colaboradores publicaron un antitrombótico Trialists a nivel de cada paciente meta-análisis de los seis grandes ensayos de la aspirina para la prevención primaria de la población general.0. con poco efecto sobre la muerte de cardiopatía coronaria (RR 0. Sin embargo.88 [IC del 95%: 0. En general. pero no en las mujeres. Por el contrario. Anteriores ensayos controlados aleatorios de aspirina específicamente en pacientes con diabetes no mostraron consistentemente una reducción significativa en los puntos finales ASCVD generales. Hubo algunas pruebas de una diferencia en el efecto de la aspirina por sexo: aspirina eventos ASCVD redujo significativamente en los hombres. La aspirina parece tener un efecto modesto sobre eventos vasculares isquémicos con la reducción absoluta de eventos en función del riesgo ASCVD subyacente. . CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO En 2010.1% por año. la American Heart Association y el American College of Cardiology Foundation recomienda una dosis baja (/ día 75-162 mg) de aspirina para la prevención primaria es razonable para los adultos con diabetes y sin historia previa de enfermedad vascular que están en mayor riesgo ASCVD (riesgo a 10 años de los acontecimientos ASCVD más de 10%) y que no están en mayor riesgo de sangrado.79 a 0. ya que de números más pequeños.96). una declaración de posición de la ADA. En los adultos con riesgo ASCVD 0. Los principales efectos adversos parecen ser un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal. El intervalo de confianza fue amplio para las personas con diabetes.15) y RR 0.9).000 por año en los entornos del mundo real. El exceso de riesgo puede ser tan alta como 1-5 por 1.67 a 1. el número de eventos ASCVD impedido será similar o mayor que el número de episodios de hemorragia inducida.88 (IC del 95%: 0.87 (IC del 95%: 0. a pesar de estas complicaciones no tienen los mismos efectos sobre la salud a largo plazo. respectivamente . Las diferencias de sexo en los efectos de la aspirina no se han observado en los estudios de prevención secundaria. los efectos de la aspirina sobre los principales eventos vasculares fueron similares para los pacientes con o sin diabetes: RR 0. Esta recomendación anterior incluía la mayoría de los hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que también tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo. En los seis ensayos examinados por los colaboradores ATT.de eventos vasculares graves (p = 0. Por lo tanto. familiares de ASCVD CONSIDERACIONES SEXO recientes estudios bien realizados múltiples y meta-análisis reportaron un riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular que es equivalente o incluso superior en las mujeres en comparación con los hombres con diabetes. .10%) hasta que nuevas investigaciones está disponible. Las diferencias de sexo en el efecto antiplaquetario de la aspirina se han sugerido en la población general (78). y la albuminuria. 5%) como el bajo beneficio es probable que sea superado por los riesgos de sangrado significativo. incluso entre los adultos de edad mediana. antecedentes prematura. riesgo ASCVD de 10 años. se necesitan más estudios para investigar la presencia de tales diferencias en las personas con diabetes. las recomendaciones para el uso de la aspirina en la prevención primaria están revisados para incluir tanto a hombres y mujeres mayores de 50 años $ con la diabetes y uno o más factores de riesgo principales para reflejar estos hallazgos más recientes (7477). El juicio clínico debe utilizar para las personas en riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con uno o más factores de riesgo o pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo. dislipemia. El uso de aspirina en pacientes <21 años está contraindicada debido al riesgo de síndrome de Reye asociado. los que tienen riesgo ASCVD de 10 años de 5. Sin embargo. 50 años con diabetes sin otros factores de riesgo importantes ASCVD.hipertensión. LA ASPIRINA USO EN PERSONAS <50 AÑOS DE EDAD La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de ASCVD (tales como hombres y mujeres de mediana edad. el ticagrelor. en su caso. prasugrel o si se realizó una intervención coronaria percutánea. ENFERMEDAD CORONARIA . Hay poca evidencia para apoyar cualquier dosis específica. la medición de tromboxano B2). La evidencia apoya el uso de cualquiera de ticagrelor o clopidogrel si se realizó ninguna intervención coronaria percutánea y el clopidogrel. Un ensayo reciente sugiere que los regímenes de dosificación más frecuente de aspirina pueden reducir la reactividad de plaquetas en individuos con diabetes. no está claro lo que.. pero eran en su mayoría en el rango de 100-325 mg / día. "Resistencia a la aspirina" aparece mayor en pacientes con diabetes cuando se mide por una variedad de ex vivo y métodos in vitro (agregometría de plaquetas. Existen muchas vías alternativas para la activación de plaquetas que son independientes del tromboxano A2 y por lo tanto no es sensible a los efectos de la aspirina. En los EE. el comprimido de baja dosis más común es de 81 mg. efectuar esta apreciación tiene en la dosis necesaria de ácido acetilsalicílico para los efectos cardioprotectores en el paciente con diabetes.UU. pero el uso de la dosis más baja posible puede ayudar a reducir los efectos secundarios. A pesar de que las plaquetas de los pacientes con diabetes tienen una función alterada. Sin embargo. LAS INDICACIONES PARA P2Y12 Utilice un antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina debe usarse durante al menos 1 año en pacientes después de un SCA.LA ASPIRINA DOSIFICACIÓN Las dosis diarias medias utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos realizados en pacientes con diabetes varió de 50 mg a 650 mg. estas observaciones por sí solos son suficientes para recomendar empíricamente que dosis más altas de aspirina pueden utilizar en este grupo en este momento. Parece que 75 a 162 mg / día es óptima. use aspirina y estatinas (si no está contraindicado) A y considerar la terapia con inhibidores de la ECA C para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. siempre y cuando los factores de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se tratan. signos o síntomas de la enfermedad vascular asociada incluyendo soplos carotídeos. pero debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva. disnea inexplicable. el tratamiento tiazolidindiona no debe ser utilizado. ictus. la prueba de esfuerzo sin o con ecocardiografía puede ser utilizado como . ataque isquémico transitorio. segundo En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.RECOMENDACIONES CRIBADO • En los pacientes asintomáticos. la metformina puede ser utilizado si la función renal es normal. segundo PRUEBAS CARDIACAS Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado o invasiva incluyen aquellos con 1) los síntomas cardiacos típicos o atípicos y 2) un electrocardiograma anormal en reposo (ECG). ondas Q). • En pacientes con infarto de miocardio previo. UN • Considere las investigaciones para la enfermedad arterial coronaria en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardiacos atípicos (por ejemplo. o enfermedad arterial periférica. UN • En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca congestiva estable. el cribado de rutina para la enfermedad de las arterias coronarias no es recomendable ya que no mejora los resultados. o anormalidades en el electrocardiograma (por ejemplo. claudicación. mi TRATAMIENTO • En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida. los bloqueadores beta se debe continuar durante al menos 2 años después del evento. molestia en el pecho). bloqueo de rama izquierda o alteraciones del ST-T). En consecuencia. En los ensayos prospectivos. SCREENING PACIENTES ASINTOMÁTICOS No se recomienda el cribado de pacientes asintomáticos con alto riesgo de ASCVD. Además. También hay alguna evidencia de que en silencio MI puede revertir con el tiempo. la medición de calcio en las arterias coronarias también es razonable para la evaluación del riesgo cardiovascular. un estudio observacional aleatorizado se demostró ningún beneficio clínico para la detección de rutina de los pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG normal.prueba inicial. las personas que requieren pruebas de estrés y no pueden ejercer deben ser sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico o la medicina nuclear. Sin embargo. A pesar de imágenes de perfusión miocárdica anormal en más de uno de cada cinco pacientes. Los estudios han encontrado que un enfoque basado en el factor de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial . en parte debido a que estos pacientes de alto riesgo ya deberían estar recibiendo enfoque therapydan médico intensivo que proporciona un beneficio similar al de revascularización invasiva. En los adultos con diabetes> 40 años de edad. el cribado indiscriminado no se considera rentable. el calcio de la arteria coronaria se ha establecido como un predictor independiente de eventos futuros ASCVD en pacientes con diabetes y es superior tanto a la UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el motor de riesgo Framingham en la predicción de riesgo en esta población. La ecocardiografía de estrés farmacológico o la resonancia nuclear deben ser considerados en las personas con diabetes en los que las alteraciones del ECG en reposo impiden el estrés prueba de esfuerzo (por ejemplo. añadiendo a la controversia sobre las estrategias de cribado agresivos. los resultados cardíacos eran esencialmente iguales (y muy bajo) en blindado frente a los pacientes examinados. para identificar subgrupos de pacientes de diferentes estrategias de tratamiento no ha sido demostrado. especialmente cuando el colesterol . los beneficios en pacientes con ASCVD en ausencia de estas condiciones son menos claros. sobre todo en el entorno moderno de control de los factores de riesgo ASCVD agresivo. ESTILO DE VIDA Y FARMACOLÓGICO INTERVENCIONES Intensiva intervención del estilo de vida centrado en la pérdida de peso a través de la disminución de la ingesta de calorías y aumentar la actividad física como se realizó en la Acción por la Salud en Diabetes (Look AHEAD) ensayo puede considerarse para mejorar el control de la glucosa. el papel de estas pruebas más allá de la estratificación del riesgo no está claro. Aunque los pacientes asintomáticos con diabetes con mayor carga de enfermedad coronaria tienen más eventos cardiacos futuros.y posterior seguimiento de la enfermedad de las arterias coronarias no logra identificar qué pacientes con diabetes tipo 2 tienen isquemia silenciosa en las pruebas de detección. y algunos factores de riesgo ASCVD. Cualquier beneficio de nuevos métodos no invasivos de detección de enfermedad arterial coronaria. Si bien existe un claro beneficio para el inhibidor de la ECA y la terapia ARB en pacientes con nefropatía o la hipertensión. Los pacientes con mayor riesgo ASCVD deben recibir aspirina y una estatina y un inhibidor de la ECA o ARB terapia si el paciente tiene hipertensión. como la tomografía computarizada y la angiografía por tomografía computarizada. a menos que existan contraindicaciones para una clase de medicamento en particular. Su uso rutinario conduce a exposición a la radiación y puede resultar en pruebas invasivas innecesarias tales como procedimientos de angiografía y revascularización coronaria. costos y riesgos de este enfoque en pacientes asintomáticos sigue siendo controvertido. de la aptitud. El balance final de beneficios. en comparación con el placebo. insuficiencia cardíaca evaluado aleatorios y los resultados de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 teniendo diferentes inhibidores de la DPP-4.07 . LA DIABETES Y LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Casi el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollan insuficiencia cardíaca. En los pacientes con infarto de miocardio previo.9% de los asignados al azar a placebo (cociente de riesgos 1. los ensayos de no inferioridad. La Evaluación de saxagliptina of Vascular resultados registrados en pacientes con diabetes mellitus-Trombolisis en el Infarto de Miocardio 53 (SAVOR-TIMI 53) estudio demostró que los pacientes tratados con saxagliptina (un inhibidor de la DPP-4) eran más propensos a ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca que fueron las placebo dado (3. doble ciego. Estudios recientes han examinado ahora la relación entre la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los inhibidores de la insuficiencia cardíaca y tienen resultados mixtos. respectivamente.5% vs. los bloqueadores beta se debe continuar durante al menos 2 años después del evento. Examine informó que la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 3. 2.1% en los pacientes asignados al azar a alogliptina en comparación con el 2. reciente estudio multicéntrico. respectivamente). alogliptina y sitagliptina.LDL se controla de forma concomitante. Por lo tanto.8%. Sin embargo. el examen de los resultados cardiovasculares con alogliptina frente al estándar de cuidado (examinar) y el ensayo que evaluaba los resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS). el uso de tiazolidindiona debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. Los datos sobre los efectos de los agentes reductores de la glucosa en los resultados de insuficiencia cardiaca han demostrado que las tiazolidinedionas tienen una relación fuerte y consistente con insuficiencia cardíaca. 1. Ya sea empagliflozin u otro de sodio-glucosa cotransportador 2 inhibidores tendrán un efecto similar en los pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo desconocido. o coronaria. LA METFORMINA . y el 70% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular o sea MI.82 a 1. 1. IM.9%).46]). debido a una reducción del 38% de la mortalidad cardiovascular (tasa absoluta 3. una sal de sodio-glucosa inhibidor del cotransportador 2 de los resultados cardiovasculares (ictus.[IC del 95%: 0. 5.5% frente a 12.1%. carótida o de obstrucción arterial periférica) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. RESULTADO EMPA-REG Estudiar la BI 10773 (Empagliflozin) Resultado Cardiovascular prueba Evento en diabetes mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG de resultado) fue un estudio doble ciego controlado con placebo.79 a 1. que evaluó el efecto de empagliflozin.00 [IC del 95%: 0. EMPA-REG RESULTADO mostró que la terapia redujo el resultado agregado de infarto de miocardio. ictus y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta de 10.7% vs.21]). Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años.09 por 100 personas-año). TECOS mostró una diferencia no significativa en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca en el grupo de sitagliptina (3. Alogliptina no tuvo ningún efecto sobre el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en el análisis post hoc (cociente de riesgos 1.1%.1% en el grupo placebo). Empagliflozin es el primero de los tratamientos para la diabetes recientemente aprobados asociados con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. aleatorizado. el 57% tenía diabetes durante más de 10 años. amputación.07 por 100 personas-año) en comparación con el grupo placebo (3. .Una revisión sistemática de 34. incluso en aquellos con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda o la enfermedad renal crónica concomitante. Sin embargo. la metformina debe evitarse en pacientes hospitalizados.000 pacientes mostró que la metformina es tan seguro como otros tratamientos para bajar la glucosa en pacientes con diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva. evaluar urinaria de albúmina (por ejemplo. UN • Para las personas con enfermedad renal diabética no se haga diálisis dependiente. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies LA ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA RECOMENDACIONES SCREENING • Al menos una vez al año. detectar creatinina albúmina-a-urinario) y el filtrado glomerular estimado en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de> 5 años.9.8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). mi • El monitoreo continuo de la relación urinaria de albúminacreatinina en pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor . Se recomienda una c un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el tratamiento de pacientes no embarazadas con diabetes y moderadamente elevada excreción urinaria de albúmina (30-299 mg / día) y B es altamente recomendable para aquellos con excreción urinaria de albúmina> 300 mg / día y / o la tasa estimada de filtración glomerular <60 ml / min / 1. y en todos los pacientes con hipertensión comórbida. se deben considerar los niveles más altos de la ingesta de proteínas de la dieta. Para los pacientes en diálisis.73 m2. UN • Monitorear periódicamente los niveles de creatinina y potasio en suero para el desarrollo de aumento de la creatinina o cambios en potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA. UN • Optimizar el control de la presión arterial (<140/90 mmHg) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. la ingesta de proteínas de la dieta debe ser de 0. en todos los pacientes con diabetes tipo 2. segundo TRATAMIENTO • Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diuréticos. y progresa rápidamente la enfermedad renal. evaluar y manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. problemas de gestión difíciles.de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. enfermedad renal o atribuidas a la diabetes.73 m2. y glomerular estimada normales la tasa de filtración. B c Cuando la tasa estimada de filtración glomerular es <60 ml / min / 1. La detección de daño renal (albuminuria) se puede realizar con mayor facilidad por la relación urinaria de albúmina-creatinina (UACR) en un punto de recogida de orina al azar. La medición de una muestra aislada de orina para la albúmina sola (ya sea por inmunoensayo o mediante el uso de una varilla de prueba sensible específico para albuminuria) sin medir simultáneamente creatinina en orina (Cr) . urinario normal relación albúminacreatinina (<30 mg / g). se produce en el 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (1). mi • Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo si han estimado tasa de filtración glomerular <30 ml / min / 1. mi • Un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina no se recomienda para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal.73 m2. UN • consultar inmediatamente a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal. segundo EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA Y LA FUNCIÓN RENAL enfermedad renal diabética. colecciones cronometradas o 24 h son más costosas y añaden poco a la predicción o la precisión. 1) se basa tanto en el daño renal (UACR> 30 mg / g Cr) y EGFR. GFR calculadoras están disponibles en http: // www.nih. dos de los tres especímenes de UACR recogidos dentro de un período de 3 a 6 meses deben ser anormal antes de considerar que un paciente tiene la albuminuria. .gov.es menos caro. Esta última es la ecuación de la TFG estimación preferida. y aumento de la excreción urinaria de albúmina como> 30 mg / g Cr. fiebre. pero susceptible a las determinaciones de falsos negativos y falsepositive como resultado de la variación en concentración de la orina debido a la hidratación. FG estimado (FGe) se ha divulgado por laboratorios o puede estimarse utilizando fórmulas tales como la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) del estudio o la Enfermedad Renal Crónica Epidemiología Colaboración (CKD-EPI) ecuación. marcada hiperglucemia. infección. La clasificación del National Kidney Foundation (Tabla 9. ESTIMACIÓN DEL ÍNDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Serum Cr debe ser usado para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG).nkdep. El ejercicio dentro de las 24 h. Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina. la menstruación y la hipertensión marcada pueden elevar UACR independientemente del daño renal. UACR normal se define como <se define 30 mg / g Cr. insuficiencia cardíaca congestiva. Anormal excreción urinaria de albúmina y EGFR se pueden usar para la etapa de la enfermedad renal crónica (ERC). . la disminución de la eGFR. los pacientes con aumento de UACR. institución de la terapia con IECA o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). el aumento de la presión arterial. retinopatía. pero este enfoque no ha sido evaluado formalmente en ensayos prospectivos. la enfermedad macrovascular. o una historia familiar de enfermedad renal crónica son más propensos a experimentar una progresión de la enfermedad renal diabética. lípidos elevados y / o concentraciones de ácido úrico. Algunos sugieren que la reducción de UACR a la normalidad (<30 mg / g Cr) o casi normal puede mejorar la enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular pronóstico (ECV).VIGILANCIA La necesidad de una evaluación cuantitativa anual de excreción de albúmina después del diagnóstico de la albuminuria. y lograr el control de la presión arterial es un tema de debate.73 m2. Las complicaciones de la enfermedad renal se correlacionan con el nivel de la función renal. y la evidencia demuestra la remisión espontánea de la albuminuria en hasta a 40% de los pacientes con diabetes de tipo 1. Cuando eTFG es <60 ml / min / 1. La vigilancia permanente puede evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad y puede ayudar en la evaluación de la adherencia a la terapia de inhibidor de la ECA o ARA II. LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Por el contrario. . Un aumento persistente del UACR en el rango de 30 a 299 mg UACR / g Cr es un indicador temprano de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 2. existe una creciente evidencia de que hasta un 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 y los niveles UACR 30 a 299 mg / g Cr tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 30-40% permanecen con niveles UACR de 30 a 299 mg / g Cr y no progresar a niveles más altos durante 5-10 años de seguimiento. y la reducción de la albuminuria tienen eTFG.la detección de las complicaciones de la enfermedad renal crónica está indicado (Tabla 9. Identificación y seguimiento de la enfermedad renal diabética se basa en las evaluaciones de daño renal (albuminuria) y la función renal (EGFR). Además. No todas las personas con diabetes. Los pacientes con niveles persistentes y aumenta en forma alarmante (> 300 mg / g Cr) de la albuminuria son propensos a desarrollar enfermedad renal terminal. enfermedad renal.2). También es un marcador bien establecido de aumento de riesgo de ECV. La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicado en pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal. con el rápido aumento de la proteinuria o síndrome nefrótico con baja o disminuir rápidamente eTFG. La reducción de la cantidad de proteínas en la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0.La presencia de la retinopatía diabética en pacientes con UACR> 300 mg / g Cr sugiere fuertemente la enfermedad renal diabética. la ingesta de proteínas de la dieta debe ser de 0. ya que no altera las medidas de la glucemia. o con signos o síntomas de otras enfermedades sistémicas. con <30% de reducción del FGe dentro de 2.8 g / kg / día no es recomendable. con hipertensión refractaria.3 g / kg / día) se han asociado con un aumento de la albuminuria. y su ausencia en los que tienen reducida eGFR y UACR <300 mg / g Cr sugiere ERC no diabética. En comparación con los niveles más altos de la ingesta de proteínas de la dieta. este nivel se redujo disminución TFG con evidencia de un mayor efecto con el tiempo. INTERVENCIONES NUTRICIÓN Para las personas con enfermedad renal diabética no se haga diálisis dependiente. o el curso de la disminución del FG.8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). Los niveles más altos de consumo de proteínas (> 20% de las calorías diarias de proteína o> 1. pérdida más rápida de la función renal y la mortalidad cardiovascular y por lo tanto deben ser evitados. GLICEMIA . Otras causas de la enfermedad renal crónica deben considerarse en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica pero sin retinopatía diabética y en aquellos con un sedimento urinario activo. medidas de riesgo cardiovascular.3 meses de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II. PRESIÓN SANGUÍNEA No existen ensayos controlados aleatorios de los niveles de presión arterial en la diabetes que han examinado los eventos con ERC como resultados. Una revisión propone que el uso de metformina debe ser reevaluado en un FGe <45 ml / min / 1. los datos actuales indican que el riesgo global de la acidosis láctica asociada a la metformina es baja. en situaciones clínicas en las que hay un mayor riesgo de acidosis láctica. o cuando existe un alto riesgo de lesión renal aguda que resulta en un empeoramiento de la TFG. Se recomiendan los niveles de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg en la diabetes para reducir la mortalidad por ECV y progresión de la ERC lento.Un número de intervenciones se han demostrado para reducir el riesgo y retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética.73 m2 con una reducción de la dosis máxima de 1. tales como la administración de un colorante de contraste radiológico en los pacientes con FGe <60 ml / min / 1.73 m2. y la hipoxia. teniendo en cuenta que el nivel de Cr sérica puede traducirse en muy diversos niveles de eGFR dependiendo de la edad. En los individuos con albuminuria. hipotensión. control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr nearnormoglycemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados para retrasar la aparición y la progresión de aumento de la excreción urinaria de albúmina y la reducción de EGFR en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. La metformina debe suspenderse cuando es FGe <30 ml / min / 1. TFG puede ser una medida más apropiada para evaluar el uso continuo de metformina de Cr sérica. la etnia y la masa muscular. A pesar de las preocupaciones anteriores e informes de casos publicados. tales como sepsis.73 m2.000 mg / día. tenga en cuenta los objetivos de presión arterial . Los inhibidores de la ECA se han demostrado para reducir los principales eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.inferiores de <130/80 mmHg. un factor de riesgo de ECV. La interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona. y la combinación de drogas tenían tasas de eventos adversos mayores (hiperpotasemia y / o lesión renal aguda). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporciona una fuerte evidencia de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de la enfermedad renal diabética. por tanto. más el apoyo a la utilización de estos agentes en pacientes con albuminuria.73 m2 y UACR> 300 mg / g Cr. algunas evidencias sugieren que los BRA en comparación con los inhibidores de la ECA se asocian con un menor aumento de los niveles de potasio en suero. En los pacientes con enfermedad renal diabética. TERAPIA DE COMBINACIÓN Dos ensayos clínicos estudiado las combinaciones de inhibidores de la ECA y los ARA y no encontró beneficios en las enfermedades cardiovasculares o la enfermedad renal diabética. Como resultado. ya sea con inhibidores de la ECA o ARA II contribuye a la reducción de los casos de enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes y EGFR <60 ml / min / 1. el uso combinado de inhibidores de la ECA y los BRA debe ser evitado. Es de destacar que hay una señal de seguridad adversas en los ensayos clínicos de la enfermedad renal diabética cuando la presión arterial diastólica es tratado por debajo de 70 mmHg y especialmente debajo de 60 mmHg en la población de edad. Por lo tanto. . el juicio clínico se debe utilizar cuando se trata de lograr los objetivos de presión arterial sistólica <130 mmHg para evitar niveles de presión arterial diastólica por debajo de 60-70 mmHg. y se necesitan ensayos más grandes antes de recomendar este tipo de tratamiento. la hipertensión resistente. El umbral de intervención puede variar dependiendo de la frecuencia con la que un proveedor se encuentra con pacientes con diabetes y enfermedad renal. hiperparatiroidismo secundario. sedimento urinario activo. o rápida disminución de la TFG). sin embargo. LA REMISIÓN A UN NEFRÓLOGO Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal (ausencia de retinopatía. Hubo. otros especialistas y proveedores también deben educar . proteinuria. antagonistas del calcio y los bloqueadores beta pueden utilizarse como tratamiento adicional para alcanzar los objetivos de presión arterial en los pacientes tratados con dosis máximas de inhibidores o ARA-II de la ECA o como terapia alternativa en el raro individuo incapaz de tolerar los inhibidores de la ECA y los ARA II. Los diuréticos. o trastornos electrolíticos) o enfermedad renal avanzada.bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona) en combinación con inhibidores de la ECA o ARA II siguen siendo un área de gran interés y han sido exploradas en varios estudios a corto plazo con un efecto positivo en la reducción de la albuminuria en la enfermedad renal diabética. y retrasar la diálisis (27). un aumento de episodios de hiperpotasemia en aquellas en terapia dual.73 m2) se ha encontrado para reducir los costes. enfermedad ósea metabólica. Sin embargo. Otros factores desencadenantes de referencia pueden incluir cuestiones difíciles de gestión (anemia. mejorar la calidad de la atención. La consulta con un nefrólogo cuando la etapa 4 ERC desarrolla (FGe <30 ml / min / 1. que debe realizarse al menos al . Si la retinopatía progresa o amenaza la vista. no es un sustituto para un examen completo de la vista. RETINOPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES • Optimizar el control de la glucemia para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética.a sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabética. los beneficios de preservación del riñón de tratamiento proactivo de la presión arterial y la glucosa en sangre. posteriores dilatados para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 se debe repetir por lo menos anualmente por un oftalmólogo u optometrista. UN • Optimizar la presión arterial y control de los lípidos del suero para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. los exámenes pueden ser considerados cada 2 años. a continuación. segundo • Mientras que la fotografía de la retina puede servir como herramienta de cribado para la retinopatía. a continuación. los exámenes serán requeridos con más frecuencia. segundo • Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular dilatado y completa inicial por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de la diabetes. UN CRIBADO • Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los ojos con dilatación e integral inicial por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. segundo • Si no hay evidencia de la retinopatía de uno o más exámenes anuales de la vista. y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal. Si cualquier nivel de la retinopatía diabética es presentes exámenes de retina. y luego los pacientes deben ser controlados cada trimestre y de 1 año después del parto como lo indica el grado de retinopatía. UN • La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la protección cardiaca. .principio y periódicamente según lo recomendado por un profesional de la visión. en algunos casos. Glaucoma. como la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. UN • La terapia de fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa y. cataratas y otros trastornos del ojo ocurren antes y con mayor frecuencia en personas con diabetes. segundo TRATAMIENTO • consultar rápidamente los pacientes con cualquier grado de edema macular. retinopatía diabética no proliferativa severa (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa). o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. mi • Exámenes de la vista deben producirse antes del embarazo o durante el primer trimestre. La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20-74 años en los países desarrollados. UN La retinopatía diabética es una complicación vascular altamente específico de la diabetes tipo 1 y tipo 2. que se produce por debajo del centro foveal y puede amenazar la visión de lectura. con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes y el nivel de control glucémico. UN • inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular se indican para el edema macular diabético centroimplicado. la retinopatía diabética no proliferativa severa. la retinopatía incluyen hiperglucemia crónica. se recomienda la pronta remisión a un oftalmólogo. control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr casi normoglucemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados para prevenir y / o retrasar la aparición y la progresión de la retinopatía diabética. hipertensión y dislipidemia. cirugía de fotocoagulación con láser puede reducir al mínimo el riesgo de pérdida de visión. la progresión de la retinopatía se puede disminuir mediante la adición de fenofibrato. aunque los objetivos ajustados (sistólica <120 mmHg) no imparten beneficio adicional. o están asociados con. El oftalmólogo u optometrista que está bien informado y con experiencia en el diagnóstico de la retinopatía diabética debe realizar los exámenes. los factores que aumentan el riesgo de. en particular con la retinopatía no proliferativa muy suave diabética (RDNP) al inicio del estudio. Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía y amenazan la visión.Además de la duración de la diabetes. En los pacientes con dislipidemia. Si la retinopatía diabética está presente. CRIBADO Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (PDR) o edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan un fuerte apoyo para el cribado para detectar la retinopatía diabética. La reducción de la presión arterial se ha demostrado que disminuye la progresión de la retinopatía. especialmente cuando el control glucémico es pobre en el momento de la concepción. nefropatía. exámenes posteriores para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 . fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la mayoría clínicamente significativa la retinopatía diabética. LA DIABETES TIPO 1 Debido a que la retinopatía se estima que tardará al menos 5 años en desarrollarse después de la aparición de la hiperglucemia. Los exámenes se requieren con más frecuencia por el oftalmólogo si la retinopatía progresa. Los resultados de los exámenes oculares deben ser documentados y se transmiten al profesional de la salud se refiere.generalmente se repiten anualmente para los pacientes con mínima o ninguna retinopatía. En persona exámenes siguen siendo necesarias cuando las fotos de la retina son inaceptables y para el seguimiento si se detectan anomalías. La interpretación de las imágenes debe ser realizado por un profesional de ojo entrenado. con lectura a distancia por los expertos. fotos de la retina no son un sustituto para un examen completo de la vista. Exámenes cada 2 años pueden ser rentable al cabo de uno o más exámenes normales de los ojos. Fotografía de la retina. no hubo esencialmente ningún riesgo de desarrollo de la retinopatía significativa con un intervalo de 3 años después de un examen normal. tiene un gran potencial para proporcionar servicios de detección en las zonas donde los oftalmólogos calificados no están fácilmente disponibles. que debe realizarse al menos al principio y periódicamente según lo recomendado por un profesional de la visión. y en una población con diabetes tipo 2 wellcontrolled. . los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los ojos con dilatación e integral inicial dentro de los 5 años después del diagnóstico de la diabetes. Fotografía de la retina también puede mejorar la eficiencia y reducir los costes cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para exámenes más complejos y para la terapia. que planean quedarse embarazadas o que han quedado embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. la rápida implementación del control estricto de la glucemia en el entorno de la retinopatía está asociado con un empeoramiento de la retinopatía. el Estudio de la retinopatía diabética (DRS) en pacientes con RDP y la retinopatía diabética Estudio de Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes con edema macular. Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional no requieren un examen ocular durante el embarazo y no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo. Además. LA CIRUGÍA DE FOTOCOAGULACIÓN Dos grandes ensayos. proporcionan un mayor apoyo a los beneficios terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación. TRATAMIENTO Dos de las principales motivaciones para el cribado de la retinopatía diabética son evitar la pérdida de la visión y de intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de la visión se puede prevenir o revertir. El DRS mostró que la cirugía .DIABETES TIPO 2 Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada y que tienen un riesgo significativo de la retinopatía diabética prevalente en el momento del diagnóstico deben tener un examen de los ojos con dilatación y completa inicial en el momento del diagnóstico. Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2. EL EMBARAZO El embarazo se asocia con un rápido avance de la retinopatía diabética. 9% en los ojos no tratados hasta el 6. El ETDRS también verificó los beneficios de panfotocoagulación de alto riesgo PDR y en pacientes mayores de aparición con RDNP grave o menos thanhigh riesgo PDR. fotocoagulación con láser panretiniana todavía se utiliza comúnmente para tratar las complicaciones de la retinopatía diabética que implican neovascularización retiniana y sus complicaciones. FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL ANTIVASCULAR TRATAMIENTO Mientras que el ETDRS estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación láser focal en ojos con edema macular clínicamente significativo (definido como edema de la retina situada en o dentro de 500 mm del centro de la mácula).4% en los ojos tratados con la mayor relación riesgo-beneficio en los pacientes con enfermedad de base (neovascularización disco o hemorragia vítrea). Ahora. la terapia intravítrea con monoclonal recombinante anticuerpo neutralizante para VEGF mejora la visión y ha sustituido a la necesidad de la fotocoagulación con láser en la gran mayoría de los pacientes con edema macular diabético. o incluso la terapia de combinación con láser. la cirugía de fotocoagulación con láser en ambos ensayos fue beneficiosa en la reducción del riesgo de una mayor pérdida de la visión en los pacientes afectados. los datos actuales de varios ensayos clínicos bien diseñados demuestran que antivascular intravítrea agentes del factor de crecimiento endotelial (anti-VEGF) proporcionan un régimen de tratamiento más eficaz para el edema macular diabético centerinvolved que la monoterapia. Históricamente. La mayoría de los pacientes requieren una administración casi .panfotocoagulación reduce el riesgo de pérdida grave de la visión del PDR del 15. pero en general no es beneficioso en la reversión ya disminución de la agudeza. la temperatura o la sensación vibratoria. segundo • La evaluación debe incluir una cuidadosa historia clínica y las pruebas de 10 g de monofilamento y al menos una de las siguientes pruebas: pinchazo.mensual de la terapia intravítrea con agentes anti-VEGF durante los primeros 12 meses de tratamiento con un menor número de inyecciones necesarias en los años siguientes para mantener la remisión del edema macular diabético centro en cuestión. Otras terapias emergentes para la retinopatía que pueden recurrir a la entrega intravítrea sostenida de agentes farmacológicos están actualmente bajo investigación. segundo • Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía diabética B y los síntomas de la neuropatía autonómica periférica y para mejorar la calidad de vida. de El . mi Las neuropatías diabéticas trastornos con diversas son un grupo heterogéneo manifestaciones clínicas. mi TRATAMIENTO • Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y para retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. NEUROPATÍA RECOMENDACIONES SCREENING • Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropatía diabética periférica a partir de un diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y al menos anualmente a partir de entonces. segundo • Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben ser evaluados en pacientes con complicaciones microvasculares y neuropáticas. no está disponible actualmente. los pacientes están en riesgo de lesiones en los pies insensibles. Existen numerosas opciones de tratamiento para la neuropatía diabética sintomática. 4. Si no se reconocen y si no se implementa el cuidado preventivo de los pies. reducir las secuelas. y mejorar la calidad de vida. que no sea un mejor control glucémico.reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante. Las estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio de los síntomas relacionados con la NPD dolorosa o neuropatía autonómica potencialmente puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida. neuropatías diabéticas pueden estar presentes en los pacientes con diabetes y pueden ser tratables. pero no revierte la pérdida neuronal. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética (DPN) puede ser asintomática. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. El tratamiento específico para el daño nervioso subyacente. control de la glucemia puede prevenir con eficacia DPN y neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en la diabetes tipo 1 y pueden retrasar modestamente su progresión en la diabetes tipo 2. DIAGNÓSTICO NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 o más años y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados anualmente para DPN mediante la historia clínica y las pruebas clínicas sencillas. 2. Los síntomas varían de acuerdo a la clase de fibras sensoriales implicados. El reconocimiento y tratamiento de la neuropatía autonómica pueden mejorar los síntomas. Los primeros síntomas más comunes son . 3. 1. inducidos por la participación de las pequeñas fibras e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La participación de las fibras grandes puede causar adormecimiento y pérdida de sensación protectora (LOPS). LOPS indica la presencia de polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de riesgo para la úlcera del pie diabético. Los siguientes ensayos clínicos pueden ser utilizados para evaluar la función pequeña y gran fibra y la sensación de protección: 1. Función de fibra Pequeño: pinchazo y sensación de temperatura 2. Ampliación de la función de fibra: la percepción de vibraciones, monofilamento de 10 g, y los reflejos del tobillo 3. La percepción de protección: 10-gmonofilament Estas pruebas no sólo de pantalla para la presencia de la disfunción, pero también predicen el riesgo futuro de complicaciones. pruebas electrofisiológicas o la remisión a un neurólogo rara vez es necesaria, excepto en situaciones en las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro. En todos los pacientes con diabetes y DPN, las causas de la neuropatía distinta de la diabetes deben ser considerados, incluyendo toxinas (alcohol), medicamentos neurotóxicos (quimioterapia), la deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, enfermedades malignas (mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones ( VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías heredado, y vasculitis. NEUROPATÍA AUTONÓMICA DIABÉTICA Los síntomas y signos de disfunción autonómica deben ser obtenidas con cuidado durante la historia y examen físico. Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía autonómica diabética incluyen hipoglucemia asintomática, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesis, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, la disfunción eréctil, vejiga neurogénica, y disfunción sudomotor con ya sea aumento o disminución de la sudoración. La neuropatía autonómica cardíaca CAN está asociado con la mortalidad independiente de otros factores de riesgo cardiovascular. En sus primeras etapas, puede puede ser completamente asintomática y se detecta solamente por disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede estar asociada con taquicardia de reposo (> 100 lpm) e hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial sistólica o diastólica> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al ponerse de pie sin un aumento correspondiente en la frecuencia cardíaca). ¿Puede el tratamiento se centra generalmente en el alivio de los síntomas. LAS NEUROPATÍAS GASTROINTESTINAL neuropatías gastrointestinales pueden afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal con manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesis, estreñimiento, diarrea, y la incontinencia fecal. La gastroparesia se debe sospechar en individuos con control de la glucosa irregular o con síntomas del tracto gastrointestinal superior sin otra causa identificada. Evaluación del vaciado gástrico mediante el vaciado gástrico prueba de aliento, una nueva prueba no invasiva que no utiliza compuestos que emiten radiación, o la gammagrafía de doble isótopo se puede realizar si los síntomas indican la gastroparesia, pero las pruebas resultados son susceptibles de ser anormales en el contexto de reciente hiperglucemia no controlada o cetoacidosis diabética y, a menudo se correlacionan mal con síntomas. El estreñimiento es el síntoma más común lowergastrointestinal pero puede alternarse con episodios de diarrea. LAS ALTERACIONES GENITOURINARIAS La neuropatía autonómica diabética también puede causar trastornos genitourinarios. En los hombres, la neuropatía autonómica diabética puede causar disfunción eréctil y / o eyaculación retrógrada. Evaluación de la función de la vejiga se debe realizar para las personas con diabetes que tienen infecciones recurrentes del tracto urinario, pielonefritis, incontinencia, o una vejiga palpable. TRATAMIENTO Glucémico control de la glucemia de control cerca de lo normal, implementado temprano en el curso de la diabetes, se ha demostrado retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1. A pesar de la evidencia para el beneficio del control de la glucemia casi normal no es tan fuerte para la diabetes tipo 2, algunos estudios han demostrado una modesta ralentización de la progresión sin reversión de la pérdida neuronal. Varios estudios de observación sugieren que los síntomas neuropáticos mejorar no sólo con la optimización del control glucémico, sino también con la evitación de fluctuaciones extremas de glucosa en sangre. NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA síntomas DPN, y especialmente el dolor neuropático, pueden ser graves y pueden afectar la calidad de vida, limitar la movilidad, y contribuir a la depresión y disfunción social. Varios medicamentos se han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor asociado con DPN, pero no hay evidencia clínica limitada con respecto a que la medicación es más eficaz para un paciente individual. La Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) ha aprobado tres medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con DPN, pero ninguno proporciona alivio completo, incluso cuando se utiliza en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no está aprobado para el tratamiento de dolor DPN, pueden ser eficaces y se considera para el tratamiento de dolor DPN. estudios de eficacia y pruebas comparativos que incluyen los resultados de calidad de vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta la presentación y las comorbilidades de cada paciente y, a menudo seguir un enfoque de ensayo y error. Dada la variedad de opciones de tratamiento parcialmente eficaz, se recomienda una estrategia farmacológica a medida y en etapas con especial atención a la mejora relativa de los síntomas, adherencia a la medicación y los efectos secundarios de los medicamentos para lograr la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA El tratamiento de la hipotensión ortostática es un reto. El objetivo terapéutico es reducir al mínimo los síntomas posturales en vez de restaurar normotensión. La mayoría de los pacientes requieren ambas medidas no farmacológicas (por ejemplo, asegurar una ingesta adecuada de sal, evitar los medicamentos que pueden agravar la hipotensión, o el uso de prendas de compresión sobre las piernas y el abdomen) y medidas farmacológicas. Midodrina es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática. LA GASTROPARESIA La gastroparesia puede mejorar con un bajo contenido de grasa, dieta baja en fibra, el control glucémico optimizado, y agentes procinéticos como metoclopramida o eritromicina. En 2009, la FDA añadió una advertencia en el envase de la etiqueta metoclopramida hincapié en los peligros de la discinesia tardía irreversible después de su uso a largo plazo de la metoclopramida. El uso crónico de metoclopramida debe ser evitado. La metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los síntomas más graves que no responden a otras terapias. El medicamento se debe utilizar la dosis más baja y durante el menor tiempo posible, por lo general no más de 3 meses, y los efectos secundarios debe vigilarse estrechamente. DISFUNCION ERECTIL Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorpórea o intrauretral, dispositivos de vacío o prótesis de pene. Intervenciones para otras manifestaciones de la neuropatía autonómica se describen en la American Diabetes Association (ADA) Declaración sobre la neuropatía. Al igual que con los tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la patología subyacente y la historia natural del proceso de la enfermedad, pero pueden mejorar la calidad de vida del paciente. CUIDADO DE LOS PIES RECOMENDACIONES • Realizar una evaluación integral del pie cada año para identificar los factores de riesgo para las úlceras y amputaciones. segundo • Obtener una historia previa de úlcera, la amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía vascular, el tabaquismo, retinopatía y nefropatía y evaluar los síntomas actuales de la neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y la enfermedad vascular (fatiga de las piernas, claudicación). segundo son comunes y representan las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes. incluyendo la evaluación neurológica de 10 g prueba de monofilamento y pinchazo o vibración prueba o evaluación de los reflejos del tobillo. anormalidades estructurales. o enfermedad arterial periférica de especialistas en el cuidado de los pies para el cuidado preventivo en curso y la vigilancia de toda la vida. deformidades de los pies.• El examen debe incluir la inspección de la piel. pérdida de sensación protectora. El reconocimiento precoz y el tratamiento de los pacientes con diabetes y los pies con riesgo de úlceras y amputaciones pueden retrasar o prevenir resultados adversos. pacientes en diálisis y los que tienen el pie de Charcot. C • Proporcionar general del pie educación de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. y la enfermedad arterial periférica se incrementan sustancialmente el riesgo de úlceras y amputaciones y debería haber examinado sus pies en cada visita. la evaluación de las deformidades del pie. y la evaluación vascular incluyendo los pulsos en las piernas y los pies. segundo • Los pacientes con antecedentes de úlceras o amputaciones. C • Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo (por ejemplo. úlceras previas. pies insensibles. . segundo • Consulte los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones lowerextremity anteriores. segundo úlceras del pie y la amputación. C • Los pacientes con síntomas de claudicación o una disminución o ausencia pulsos del pie deben ser referidos para el índice tobillobrazo y para una evaluación adicional vascular. que son consecuencias de la neuropatía diabética y / o enfermedad arterial periférica (PAD). o amputación). alteraciones de la visión. . Una inspección general de la integridad de la piel y deformidades musculoesqueléticas debe ser realizada. consumo de tabaco. enfermedad renal. Los médicos deben preguntar acerca de la historia de las úlceras del pie o la amputación.El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en las personas que tienen los siguientes factores de riesgo: • Historia de la úlcera del pie • La amputación • deformidades del pie • La neuropatía periférica con LOPS • callo Preulcerative o el maíz • PAD • Mal control glucémico • Discapacidad visual • La nefropatía diabética (especialmente los pacientes en diálisis) • Fumar cigarrillos Se anima a los médicos para examinar las recomendaciones de cribado de la ADA para obtener más detalles y descripciones prácticas de cómo llevar a cabo los componentes del examen de conjunto del pie. neuropático y síntomas vasculares periféricas. evaluación vascular debe incluir la inspección y evaluación de los pulsos del pie. EVALUACIÓN PARA LA PÉRDIDA DE PROTECCIÓN SENSACIÓN Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral del pie por lo menos anualmente para identificar condiciones de alto riesgo. y las prácticas de cuidado de los pies. y PAD. Idealmente. la temperatura o la sensación de vibración utilizando un tenedor de ajuste de 128 Hz. EDUCACIÓN DEL PACIENTE LOS PACIENTES con la diabetes y afecciones de los pies de alto riesgo (antecedentes de úlcera o amputación. LOPS. tabaquismo. fatiga de las piernas. dislipidemia. el cuidado . El monofilamento de 10 g es la prueba más útil para diagnosticar la LOPS. la claudicación. Los pacientes en riesgo deben comprender las implicaciones de las deformidades del pie. deformidad. Debido a la alta prevalencia estimada de la EAP en pacientes con diabetes y el hecho de que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. En ausencia de sensación de monofilamento sugiere LOPS. y una evaluación de los pulsos del pie.El examen neurológico realizado como parte del examen de los pies está diseñado para identificar LOPS en lugar de neuropatía temprano. pruebas de índice de Anklebrachial debe realizarse en pacientes con síntomas o signos de PAD. o PAD) deben ser educados acerca de sus factores de riesgo y manejo adecuado. o reflejos de tobillo). mientras que al menos dos pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descartan LOPS. un informe de consenso de la ADA en PAD sugirió llevar a cabo que la detección del índice tobillo-brazo en pacientes de 50 años de edad o más y ser considerado en pacientes menores de 50 años de edad que tienen otros factores de riesgo PAD (por ejemplo. o la duración de la diabetes> 10 años). la prueba de monofilamento de 10-g se debe realizar con al menos otra evaluación (pinchazo. EVALUACIÓN PARA ARTERIAL PERIFÉRICA ENFERMEDAD La selección inicial para la EAP debe incluir una historia para la disminución de la velocidad de la marcha. LOPS. hipertensión. apropiado de los pies. caliente hinchada o el tobillo. Los pacientes con dificultades visuales. diagnóstico y tratamiento de Charcot neuroartropatía tiempo son la mejor manera de prevenir las deformidades que aumentan el riesgo de . juanetes) pueden necesitar zapatos extra anchas o -Profunda. cabezas de los metatarsianos prominentes. o los problemas cognitivos que alteran su capacidad para evaluar la condición del pie e instituir las respuestas apropiadas necesitarán otras personas. pie roja. incluyendo el pie de Charcot. La selección de calzado y calzado comportamientos apropiados en casa también debe ser discutido. que no pueden ser acomodados con el calzado terapéutico comercial requerirán los zapatos moldeados a la medida. consideración especial y un examen minucioso deben llevarse a cabo cuando los pacientes con neuropatía presente con un ataque agudo de alguna. Las personas con deformidades óseas. eritema. o callos) pueden ser manejados de manera adecuada con los zapatos para caminar ajusten bien o zapatos atléticos que amortiguar el pie y redistribuir la presión. TRATAMIENTO Las personas con neuropatía o evidencia de un aumento de las presiones plantares (por ejemplo. calor. y la importancia del control del pie sobre una base diaria. Los pacientes con LOPS deben ser educados sobre la manera de sustituir otras modalidades sensoriales (la palpación o la inspección visual utilizando un espejo irrompible) para la vigilancia de los primeros problemas en los pies. las limitaciones físicas que impiden el movimiento. Las personas con deformidades óseas (por ejemplo. la comprensión de los pacientes sobre estos temas y su capacidad física para llevar a cabo la vigilancia y el cuidado apropiado de los pies deben ser evaluados. incluyendo uñas y cuidado de la piel. y neuroartropatía Charcot deben ser excluidos. para ayudar en su cuidado. dedos en martillo. como miembros de la familia. con aeróbico cocos grampositivos. tratados previamente. El tratamiento antibiótico empírico puede ser dirigido por poco a cocos gram positivos en muchos pacientes con infecciones agudas. pero aquellos con riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a los antibióticos o con enfermedades crónicas. o especialista en rehabilitación con experiencia en el tratamiento de pacientes con diabetes. cirujano ortopédico o vascular.ulceración y amputación. La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas. Sin evidencia de heridas de tejidos blandos o infección en el hueso no requieren tratamiento antibiótico. o infecciones graves requieren regímenes más amplios de espectro y se debe a que se refiere centros de atención especializada. Los estafilococos son los microorganismos causales más comunes. . úlceras del pie y el cuidado de heridas pueden requerir atención por un podólogo. funcionales. Tratamiento de la hipertensión se indica en casi todos los adultos de edad avanzada. pero la hiperglucemia que conduce a los síntomas o riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda se deben evitar en todos los pacientes. pero en particular se debe prestar atención a las complicaciones que conducirían a la alteración funcional. Deben ser examinadas y resueltas por el ajuste de los objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas. mentales y sociales para el manejo de la diabetes en los adultos mayores para proporcionar un marco para determinar los objetivos y enfoques terapéuticos. utilizando criterios individuales. E c adultos de edad avanzada (> 65 años de edad) con diabetes debe ser considerada una población de alta prioridad para la detección de la depresión y el tratamiento. ADULTOS MAYORES RECOMENDACIONES • Tenga en cuenta la evaluación de los dominios geriátricos médicos. segundo • Los adultos mayores que son funcionales y cognitivamente intacto y tienen la esperanza de vida significativa puede recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para los adultos más jóvenes. y de . segundo • La hipoglucemia se debe evitar en los adultos mayores con diabetes. mi • La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en los adultos mayores que sufren limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. mi • Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en los adultos mayores con la consideración del marco temporal de los beneficios y el paciente individual.10. mi • La detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores. mi • objetivos glucémicos para algunos adultos mayores razonablemente podrían estar relajados. que puedan afectar al autocontrol de la diabetes. Del mismo modo. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura.reducción de lípidos y terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al menos igual al del marco de tiempo de los ensayos de prevención primaria o secundaria. que aquellos sin diabetes. 26% de los pacientes mayores de 65 años tienen diabetes. mi • En general la comodidad. y la preservación de la calidad de vida y la dignidad son objetivos primarios para la gestión de la diabetes al final de la vida. mi • Considerar la educación en diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a largo plazo para mejorar la gestión de los adultos mayores con diabetes. el deterioro . incapacidad funcional y enfermedades coexistentes. la intensidad del manejo de los lípidos puede estar relajado. la prevención de los síntomas angustiantes. tales como la polifarmacia. Los adultos mayores con diabetes también tienen un riesgo mayor que otros adultos mayores para varios síndromes geriátricos comunes. y este número se espera que crezca rápidamente en las próximas décadas. el control estricto de la presión arterial puede no ser necesario. y la retirada de la terapia puede ser apropiado. mi VISIÓN DE CONJUNTO La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la población. como la hipertensión. y la retirada de la terapia hipolipemiante puede ser apropiado. enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. mi • Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores con diabetes. E c pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesita una cuidadosa evaluación para establecer un objetivo glucémico y para tomar las decisiones adecuadas de agentes glucoselowering en función de su estado clínico y funcional. control de la diabetes puede requerir la evaluación de los dominios médicos. Recientes estudios piloto en pacientes con deterioro cognitivo leve que evalúan los beneficios potenciales de la terapia . Por favor. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresión y por lo tanto deben ser examinados y tratados en consecuencia. funcionales. La presentación del deterioro cognitivo se extiende de la disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y demencia manifiesta. enfermedad de Alzheimer. la incontinencia urinaria. Los ensayos clínicos de inhibidores de la colinesterasa interventionsdincluding específicos y glutamatérgica no antagonistsdhave muestran beneficio terapéutico positivo en el mantenimiento o la mejora de la función cognitiva significativamente en la prevención o el deterioro cognitivo. La diabetes aumenta la incidencia de todas las causas de demencia. caídas perjudiciales. LA FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la institucionalización. en comparación con las tasas en las personas con tolerancia normal a la glucosa. como las complicaciones visuales y de las extremidades inferiores. mentales y sociales. consulte el informe de la American Diabetes Association (ADA) de consenso "La diabetes en los adultos mayores" para más detalles. La detección de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores también debe ser individualizada y revisitados periódicamente. y dolor persistente. Particular. se debe prestar atención a las complicaciones que se pueden desarrollar en cortos períodos de tiempo y / o que puedan afectar significativamente el estado funcional. Esto puede proporcionar un marco para determinar los objetivos y enfoques terapéuticos. Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro son las áreas de interés de investigación intensa. y la demencia vascular. ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar enfoques terapéuticos y metas.cognitivo. con insulina intranasal o la terapia con metformina proporcionan ideas para futuros ensayos clínicos y estudios sobre el mecanismo. como la monitorización de la glucosa y ajustar las dosis de insulina. los estudios que examinan los efectos de intensivo de la glucemia y el control de la presión arterial para alcanzar objetivos específicos no han demostrado una reducción en la disminución de la función cerebral. Hay estudios en curso que evalúan si prevenir o retrasar la aparición de la diabetes puede ayudar a mantener la función cognitiva en los adultos mayores. La disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacientes realizar tareas de cuidado personal complejas. La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difícil para los médicos para ayudar a sus pacientes a alcanzar glucémico individualizada. Sin embargo. como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva Montreal (MOCA). es fundamental para simplificar los regímenes de medicamentos e involucrar a los cuidadores en todos los aspectos de la atención. la presión arterial y objetivos de lípidos. la memoria . el control glucémico deficiente se asocia con una disminución de la función cognitiva. Varias organizaciones han lanzado herramientas de evaluación sencillas. Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente evaluados y monitoreados para el deterioro cognitivo. Cuando los clínicos son la gestión de este tipo de pacientes. También dificulta su capacidad para mantener la forma apropiada al tiempo y contenido de la dieta. y mayor duración de la diabetes empeora la función cognitiva. en particular aquellos en los que se sospecha la demencia (es decir. que pueden ayudar a identificar a los pacientes que requieren evaluación neuropsicológica. otros están recién diagnosticados y pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes. Algunas personas mayores hayan desarrollado diabetes años antes y tener complicaciones importantes. causando dificultad en las actividades complejas de cuidado personal (por ejemplo.). HIPOGLICEMIA Es importante prevenir la hipoglucemia para reducir el riesgo de deterioro cognitivo y evaluar cuidadosamente y volver a evaluar el riesgo de los pacientes de empeoramiento del control de la glucemia y el declive funcional. y aún otros adultos mayores pueden tener la enfermedad verdaderamente reciente comienzo con pocas o ninguna complicación. Por lo tanto. LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO RAZÓN FUNDAMENTAL El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica y funcional. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones. control de glucosa. episodios de hipoglucemia deben ser diligentemente controlados y evitados. incluyendo la insulina y la deficiencia de insuficiencia renal progresiva. es importante evaluar de manera rutinaria los adultos mayores para la disfunción cognitiva y discutir los resultados con los cuidadores. Estos déficits se han asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y con hipoglucemia grave relacionado con mayor demencia. Algunos adultos mayores con diabetes son .experimentar la pérdida y la disminución de sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria). Además. los adultos mayores tienden a tener mayores tasas de déficits cognitivos no identificados. el ajuste de las dosis de insulina. etc. mientras que los objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas pueden necesitar ser ajustados para adaptarse a las necesidades cambiantes de la persona mayor. o el funcionamiento físico o cognitivo limitado. Otras personas mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y están activos. importante comorbilidad relacionada con la diabetes. Proveedores de cuidado de los adultos mayores con diabetes deben tomar en cuenta esta heterogeneidad al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento (Tabla 10. que tienen una . Los pacientes que se pueden esperar a vivir el tiempo suficiente para cosechar los beneficios de la gestión de la diabetes intensiva a largo plazo.1).frágiles y tienen otras condiciones crónicas subyacentes. la presión arterial y control de los lípidos. LOS PACIENTES SANOS CON BUENA ESTADO FUNCIONAL Hay pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que demuestran los beneficios de intensivo de la glucemia. La esperanza de vida son muy variables para esta población. pero son a menudo más tiempo que los médicos se dan cuenta. el objetivo debe ser evitar los síntomas y complicaciones de la gestión de la glucemia.buena función cognitiva y física. sin embargo no hay consenso para la gestión de la diabetes tipo 1 en este escenario. educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo continuo de la diabetes autogestión son componentes vitales del cuidado de la diabetes para los adultos mayores y sus cuidadores. Hay. es razonable establecido metas glucémicas menos intensivos. LOS PACIENTES CON COMPLICACIONES Y DE FUNCIONALIDAD REDUCIDA Para los pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes. las enfermedades comórbidas que limita la vida. o el deterioro cognitivo o funcional sustancial. cuando se desarrolla una insuficiencia orgánica. Por lo tanto. . objetivos glucémicos como mínimo deben evitar estas consecuencias. Sin embargo. incluyendo la deshidratación. LOS PACIENTES VULNERABLE AL FINAL DE LA VIDA Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y la atención al final de su vida útil. y el coma hiperosmolar hiperglucémico. Al igual que con todos los pacientes con diabetes. los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar sujetos a las complicaciones agudas de la diabetes. Para los que mueren de pacientes mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 pueden ser quitados. mala cicatrización de heridas. varios agentes tendrán que ser valorada o descontinuado. y que optan por hacerlo a través de la toma de decisiones compartida pueden ser tratados mediante intervenciones y los objetivos terapéuticos similares a los para los adultos más jóvenes con diabetes. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir efectos adversos graves de hipoglucemia. sobre todo porque los adultos mayores tienden a estar en muchos medicamentos. Hay una fuerte evidencia de ensayos clínicos sobre el valor de tratar la hipertensión en las personas mayores. una colección programada de orina para evaluar el aclaramiento de creatinina se ha recomendado. LA TERAPIA FARMACOLÓGICA Se requiere especial cuidado en la prescripción y el seguimiento de la terapia farmacológica en los adultos mayores.MÁS ALLÁ DE CONTROL GLUCÉMICO Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con diabetes. aunque los beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y secundaria es probable que se aplican a los adultos mayores cuya vida la esperanza de igualar o exceder los plazos observados en los ensayos clínicos. y cuando la . está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca significativa. Dado que los niveles de creatinina sérica no reflejan adecuadamente la función renal en las personas mayores (pérdidas de masa muscular se asocian con enfermedades crónicas y el declive funcional). una mayor reducción de la morbilidad y la mortalidad es probable que el resultado de control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de desde el control estricto de la glucemia por sí solo. SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA La metformina es el fármaco de primera línea en los adultos mayores con diabetes tipo 2. Sin embargo. Hay menos evidencia de disminución de lípidos y la terapia de la aspirina. especialmente en aquellos con edad> 80 años. El costo puede ser un factor importante. durante las hospitalizaciones. La metformina puede interrumpirse temporalmente antes de procedimientos. se deben utilizar con mucha precaución en los pacientes con. OTROS FACTORES A CONSIDERAR Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben ser evaluados para construir un plan de . DE SODIO-GLUCOSA COTRANSPORTADOR 2 INHIBIDORES cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores ofrecen una vía oral. TERAPIAS INCRETINA-BASADO Péptido similar al glucagón 1 receptor de los agonistas y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 tienen pocos efectos secundarios. pero sus costos pueden ser una barrera para algunos pacientes de mayor edad. y su uso requiere que los pacientes o cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva. motoras y cognitivas.enfermedad aguda puede comprometer la función renal o hepática. SECRETAGOGOS DE INSULINA Sulfonilureas y otros secretagogos de insulina están asociados con la hipoglucemia y deben usarse con precaución. si se utiliza en absoluto. o en riesgo de. que puede ser conveniente para los adultos mayores con diabetes. Las tiazolidindionas. que requieren visuales. péptido 1 agonistas de los receptores de tipo glucagón son agentes inyectables. La insulina también puede causar hipoglucemia. La glibenclamida está contraindicado en los adultos mayores. Sin embargo. la experiencia a largo plazo está limitado a pesar de los datos iniciales de eficacia y seguridad reportados con estos agentes. Una revisión sistemática concluyó que los agentes basados en incretinas no aumentan los eventos cardiovasculares adversos. insuficiencia cardíaca congestiva y se han asociado con fracturas. mientras que restar importancia a un estricto control metabólico y la presión arterial. situación de vida del paciente debe ser considerado. Los que recibieron cuidados paliativos (con o sin cuidados paliativos) puede requerir un enfoque que enfatiza el confort y los síntomas. Los adultos mayores en centros de vida asistida pueden no tener soporte para administrar sus propios medicamentos. Las dificultades sociales pueden afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional. La individualización de la atención de la salud es importante en todos los pacientes. así como el personal de LTC y cuidadores. hogares de ancianos y centros de enfermería especializada) es única.atención personalizada. También se recomienda que las instalaciones de cuidados de larga duración a desarrollar sus propias políticas y procedimientos para la prevención y el manejo de la hipoglucemia. Sin embargo. Esta formación incluye la detección de la diabetes y la evaluación de la calidad institucional. mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida en comunidad) puede confiar plenamente en el plan de cuidados de enfermería y apoyo. ya que puede afectar a la gestión y el apoyo de la diabetes. se necesita una guía práctica para los proveedores de servicios médicos. Las directrices de la American Medical Directors Association (AMDA) ofrecen un programa de 12 pasos para el personal (20). RECURSOS El personal de las instalaciones de cuidados de larga duración debe recibir educación sobre la diabetes adecuadas para mejorar la gestión de los adultos mayores con diabetes. TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS La gestión de la diabetes en el cuidado a largo plazo (LTC) el establecimiento (es decir. Las principales . la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG). Por otra parte.organizaciones tales como la ADA. Otra consideración para la configuración de LTC es que a diferencia del ámbito hospitalario. la Sociedad Americana de Geriatría (AGS). Las dietas adaptadas a la cultura. las dietas terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a la disminución de la ingesta de alimentos y contribuir a la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición. se desaceleró la regulación hormonal y la contrarregulación. CONSIDERACIONES DE NUTRICIÓN Un adulto mayor que reside en un centro de LTC puede tener el consumo de comida irregulares e impredecibles. el apetito y la ingesta nutricional variables. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro de la función renal. las preferencias del paciente y las metas personales podrían aumentar la calidad de vida. anorexia y alteración de la deglución. la desnutrición. la satisfacción con las comidas. polifarmacia. proveedores de servicios . y el estado de nutrición. la necesidad de evitar tanto la hipoglucemia y las complicaciones metabólicas de la diabetes. y la necesidad de proporcionar una formación adecuada al personal de la diabetes LTC. y la hidratación óptima. y se redujo la absorción intestinal. y el Grupo de Trabajo de Diabetes Europeo de las Personas de Edad (EDWPOP) están de acuerdo con la AMDA en la necesidad de individualizar los tratamientos para cada uno paciente. LA HIPOGLUCEMIA Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. médicos no están obligados a evaluar los pacientes diariamente. 2.9 y 5.6 mmol / L) (régimen para ser ajustado). Los valores de glucosa en sangre bajos de punción del dedo deben ser confirmados por laboratorio de medición de la glucosa. Los proveedores pueden realizar ajustes en los regímenes de tratamiento por teléfono. la . pueden provocar una ingesta oral.9 mmol / L]). LA SIGUIENTE ESTRATEGIA DE ALERTA SE PODRÍA CONSIDERAR: 1. siempre y cuando se les da la notificación oportuna de un sistema de alerta estandarizado.9 mmol / L) dentro de un periodo de 24 h. y por lo tanto requiere un ajuste régimen. e) o el paciente está enfermo. De acuerdo con las directrices federales. la preocupación es que los pacientes pueden tener niveles de glucosa no controlados o excursiones anchas sin el practicante que se notifica. las evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días durante los primeros 90 días tras el ingreso y luego al menos una vez cada 60 días. FIN DE VIDA ÚTIL DE CUIDADOS La gestión del adulto mayor al final de la vida de recibir el medicamento paliativos es una situación única. c) glucosa valores superiores a 300 mg / dl (16. Aunque en la práctica los pacientes realmente pueden ser vistos con mayor frecuencia. Llame tan pronto como sea posible: a) pueden necesitar valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dl (entre 3. b) valores de glucosa superiores a 250 mg / dl (13. proveedor de llamadas de inmediato: en caso de hipoglucemia (<70 mg / dl [3. En general. con vómitos u otra enfermedad que puede reflejar la crisis de hiperglucemia. d) o cuando cualquier lectura es demasiado alta. fax o pedido directamente en las instalaciones de cuidados de larga duración.7 mmol / L) dentro de 2 días consecutivos. A medida que progresan los síntomas. mientras que los proveedores pueden considerar la retirada del tratamiento y la limitación de las pruebas de diagnóstico. El paciente tiene el derecho de rechazar las pruebas y el tratamiento. familiares y cuidadores. los objetivos de glucosa deben tratar de prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Hay muy poco papel para el monitoreo y la reducción de A1C. Las intervenciones terapéuticas deben ser conscientes de la calidad de vida. con un enfoque en la prevención de la hipoglucemia y el control de la hiperglucemia. paliativo promueve la comodidad. incluyendo una reducción en la frecuencia de las pruebas de punción digital. la hipoglucemia y la hiperglucemia. deshidratación) y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes con una esperanza de vida limitada. El tratamiento farmacológico puede incluir agentes orales como primera línea. Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales como náuseas o pérdida del exceso de peso pueden no ser buenas opciones en esta configuración. algunos agentes pueden ser reducidos de manera gradual hacia abajo y descontinuados. El proceso de decisión puede tener que involucrar a los pacientes. mantener los niveles por debajo del umbral renal de la glucosa.medicina. insulina basal se puede implementar. control de los síntomas y la prevención (dolor. Si es necesario. Un paciente estable: continuar con el régimen anterior del paciente. acompañado de agentes orales y sin insulina de acción rápida. Se recomienda una estrecha monitorización de la ingesta oral. 1. lo que lleva a un plan de atención que es a la vez conveniente y eficaz para los objetivos de la atención. . seguido por un régimen de insulina simplificado. Los estratos se han propuesto para el tratamiento de la diabetes en los pacientes con enfermedad avanzada. la administración de insulina puede reducirse la ingesta oral de alimentos disminuye. la suspensión de todos los medicamentos puede ser un enfoque pertinente. La deshidratación debe ser prevenida y manejada. El objetivo principal es evitar la hipoglucemia. los agentes que pueden causar hipoglucemia debe ser valorada. En pacientes con diabetes tipo 1. Para las personas con diabetes tipo 2. lo que permite los valores de glucosa en el nivel superior de la gama objetivo deseada. . Un paciente moribundo: para los pacientes con diabetes tipo 2. 3.2. En las personas con diabetes tipo 1. ya que son poco probable que tenga la ingesta oral. no hay consenso. Un paciente con insuficiencia de órganos: la prevención de la hipoglucemia es de mayor importancia. pero una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de glucosa y prevenir las complicaciones agudas de hiperglucemia. conductuales y . Sin embargo. LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES DIABETES TIPO 1 Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas <18 años de edad. etapas de desarrollo. la capacidad de proporcionar el cuidado personal. terapia de nutrición médica y apoyo psicosocial ser proporcionados al momento del diagnóstico y después regularmente por personas con experiencia en las necesidades educativas.11. supervisión en el cuidado de niños y el entorno escolar. y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la implementación de un régimen óptimo de la diabetes. Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el manejo de la diabetes pediátrica y sensible a los problemas de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias debe atender a esta población. nutricionales. tales como cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento físico y la maduración sexual. así como los posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabética. La atención a la dinámica familiar. la opinión de expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y pertinentes se resumen en la American Diabetes Association (ADA) declaración de posición "Cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1" y se han actualizado en el documento de posición de la ADA "Diabetes Tipo 1 A través de el tiempo de vida ". las recomendaciones para los niños y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en pruebas de ensayos clínicos. Debido a la escasez de investigación clínica en los niños. El proveedor debe tener en cuenta los aspectos únicos de la atención y el tratamiento de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Es esencial que la educación autocontrol de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD). y la vulnerabilidad neurológica a la hipoglucemia y la hiperglucemia en los niños pequeños. emocionales y psicosociales que la aplicación impacto de un plan de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar las barreras o redefinir metas según el caso. AUTOCONTROL DE LA DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO RECOMENDACIÓN • Los jóvenes con diabetes tipo 1 y los padres / cuidadores (para pacientes <18 años) debe recibir culturalmente sensible y apropiada para el desarrollo de la diabetes individualizada educación para el autocuidado y apoyo de acuerdo a las normas nacionales al momento del diagnóstico y de manera rutinaria a partir de entonces. El equilibrio adecuado entre la supervisión de un adulto y el autocuidado independiente debe ser definida en la primera interacción y reevaluado en las visitas clínicas posteriores. El equilibrio entre la supervisión de un adulto y el autocuidado independiente evolucionará a medida que el adolescente se convierte gradualmente en un adulto joven y emergente. enfermeras escolares.emocionales del niño en crecimiento y familia. se desarrolla y adquiere la necesidad de mayores habilidades de autocuidado independientes. Además. u otro . DSME y AACD requieren una evaluación periódica. conductuales. segundo No importa cómo suena el régimen médico. especialmente en los jóvenes crece. que sólo puede ser eficaz si la familia y / o afectados los individuos son capaces de ponerlo en práctica. es necesario evaluar las necesidades educativas y habilidades de los proveedores de cuidado infantil. Los proveedores de salud (el equipo cuidado de la diabetes) que cuidan a los niños y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores educativos. La participación familiar es un componente vital de la gestión óptima de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. mi control de la diabetes durante la infancia y la adolescencia coloca cargas significativas a la juventud y la familia. preferentemente con experiencia en diabetes infantil. y una estrecha comunicación con la colaboración del personal de la escuela o la guardería son esenciales para el manejo óptimo de la diabetes. lo que exige una evaluación continua de los problemas psicosociales y angustia . reconociendo que la transferencia prematura de cuidado de la diabetes en el niño puede dar lugar a la no adherencia y el deterioro en el control glucémico. LA ESCUELA Y DE CUIDADO DE NIÑOS Como una gran parte del día de un niño que se gasta en la escuela. segundo • Considere los profesionales de la salud mental como miembros integrales del equipo multidisciplinario de la diabetes pediátrica.personal escolar que participan en el cuidado de los niños pequeños con diabetes. Consulte la ADA declaraciones de posición "Cuidado de la Diabetes en la escuela" y "Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado de niños" para obtener detalles adicionales. evaluar los problemas psicosociales y las tensiones familiares que podrían afectar a la adherencia al tratamiento de la diabetes y proporcionar referencias apropiadas a los profesionales de la salud mental capacitado. la seguridad y las oportunidades académicas máximas. mi • Fomentar la participación de la familia apropiado para el desarrollo de tareas de gestión de la diabetes para niños y adolescentes. PROBLEMAS PSICOSOCIALES RECOMENDACIONES • Al momento del diagnóstico y durante la atención rutinaria de seguimiento. CRIBADO La detección de los trastornos psicosociales y problemas de salud mental es un componente importante de la atención continua. Estos factores psicosociales están significativamente relacionados con la falta de adherencia. y. el miedo a la hipoglucemia (e hiperglucemia). así como el desarrollo de problemas de salud mental relacionados con la diabetes angustia. Considere la posibilidad de cribado para la depresión y los comportamientos alimenticios desordenados utilizando herramientas de detección disponibles. síntomas de ansiedad. reducción de . es apropiado para preguntar sobre tales conflictos durante las visitas ya sea ayuda a negociar un plan para la resolución o consulte a un especialista en salud mental apropiado. y síntomas de la depresión. La presencia de un profesional de la salud mental en los equipos multidisciplinares pediátricos pone de relieve la importancia de atender a los problemas psicosociales de la diabetes. la complejidad de la gestión de la diabetes requieren participación de los padres en el cuidado continuo durante toda la infancia con el trabajo en equipo apropiado para el desarrollo de la familia entre el crecimiento del niño / adolescente y sus padres con el fin de mantener la adherencia y evitar el deterioro del control glucémico.durante las visitas de rutina para la diabetes. el control glucémico subóptimo. es importante reconocer el trastorno de conducta alimentaria única y peligrosa de la omisión de insulina para el control de peso en la diabetes tipo 1. Además. Es importante tener en cuenta el impacto de la diabetes en la calidad de vida. A medida que el conflicto familiar específica de la diabetes está relacionada con una adherencia más pobre y el control glucémico. así como trastornos de la alimentación. alteraciones alimentarias. con respecto a los trastornos de la alimentación. los avances tecnológicos (por ejemplo. niveles bajos de glucosa suspender las bombas de insulina). bombas de insulina. como rapidand de acción prolongada análogos de insulina.la calidad de vida. y la educación pueden mitigar la incidencia de hipoglucemia grave.5% (58mmol / mol) se recomienda en todos los grupos de edad pediátrica. los datos actuales no han confirmado esta noción. mi Las normas actuales para la gestión de la diabetes reflejan la necesidad de disminuir la glucosa en la mayor seguridad posible. El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró que casi normalización de los niveles de glucosa en la sangre era más difícil de lograr en los adolescentes que en los adultos. y la mejora de la educación del paciente en la juventud desde la infancia hasta la adolescencia se han . Este "hipoglucemia asintomática" se debe considerar al establecer los objetivos glucémicos individualizados. Por otra parte. articular y / o controlar sus síntomas de hipoglucemia. monitores continuos de glucosa. y las tasas más altas de complicaciones agudas y crónicas de la diabetes. Esto se debe hacer con los objetivos de paso a paso. Deberán tenerse especialmente en cuenta el riesgo de hipoglucemia en los niños pequeños (de <6 años) que a menudo son incapaces de reconocer. A pesar de que se pensaba anteriormente que los niños pequeños están en riesgo de deterioro cognitivo después de los episodios de hipoglucemia severa. las nuevas modalidades terapéuticas. la fijación de objetivos. CONTROL DE LA GLUCEMIA RECOMENDACIÓN • Una meta de A1C de <7. Sin embargo. monitorización de la glucosa en sangre con frecuencia. el aumento del uso de regímenes de bolo basal. 1. Además. el logro de los niveles de A1C inferior es más probable que esté relacionado con el establecimiento de objetivos de A1C inferior.asociado con más niños que llegan a los niveles deseados de glucosa en la sangre establecidos por la ADA en aquellas familias en la que los padres y el niño con diabetes participan conjuntamente para llevar a cabo las tareas relacionadas con la diabetes requeridos. una revisión periódica en individuos asintomáticos se ha recomendado. . los beneficios para la salud a largo plazo de lograr un nivel de A1C inferior deben sopesarse frente a los riesgos de la hipoglucemia y las cargas del desarrollo de regímenes intensivos en niños y jóvenes. CONDICIONES AUTOINMUNES RECOMENDACIÓN • Evaluar la presencia de condiciones autoinmunes adicionales poco después del diagnóstico y si se desarrollan síntomas. pero la frecuencia y el beneficio del cribado óptimo no están claros. metas de A1C se presentan en la Tabla 11. En la selección de los objetivos glucémicos. mi Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1. Además. la detección de la disfunción de la tiroides y la enfermedad celíaca debe ser considerado. los estudios que documentan las diferencias de imágenes neurocognitivas relacionadas con la hiperglucemia en niños proporcionan una motivación convincente para bajar los objetivos glucémicos. debido al efecto de la hiperglucemia anterior. Si es normal. mi La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune más común asociada con la diabetes. su presencia es predictivo de dysfunctiondmost tiroides comúnmente hipotiroidismo. una tasa de crecimiento anormal. ENFERMEDAD DE TIROIDES RECOMENDACIONES • Considere la posibilidad de examinar a los niños con diabetes tipo 1 para anticuerpos antitiroideos peroxidasa y antitiroglobulina poco después del diagnóstico. aunque se produce hipertiroidismo en 0. se producen con mayor frecuencia en la población con diabetes tipo 1 que en la población pediátrica general y debe ser evaluado y monitoreado clínicamente indicada. como la enfermedad de Addison (deficiencia ciente suprarrenal primaria). dermatomiositis. tiromegalia.5% de los casos. gastritis autoinmune. y la miastenia grave. En el momento del diagnóstico.Aunque es mucho menos común que la enfermedad celíaca y la disfunción de la tiroides. que ocurren en 17-30% de los pacientes con diabetes de tipo 1. la hepatitis autoinmune. considere volver a comprobar cada 1-2 años o antes si el paciente desarrolla síntomas que sugieran una disfunción tiroidea. Las pruebas de función tiroidea puede inducir a error (síndrome del enfermo eutiroideo) si se realiza en el momento del diagnóstico. mi • Medida estimulante de la tiroides concentraciones de la hormona poco después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y después de control de la glucosa ha sido establecida. la cetosis o cetoacidosis. otras enfermedades autoinmunes. aproximadamente 25% de los niños con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos. . o una variación de la glucemia sin explicación. 3 a 1% en la población general). las pruebas de función tiroidea deben llevarse a cabo poco después de un período de estabilidad metabólica y un buen control de la glucemia. etc. El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y por lo general provoca un deterioro del control metabólico. falta de aumento de peso. dolor abdominal o signos de mala absorción o en niños con hipoglucemia inexplicable frecuente o deterioro en el control glucémico . poco después del diagnóstico de la diabetes. con la documentación de los niveles de IgA sérica total normales. mi • Los niños con enfermedad celíaca confirmada por biopsia deben ser colocados en una dieta sin gluten y tener una consulta con un dietista con experiencia en el manejo de la diabetes y la enfermedad celíaca. mi • Considere el cribado en niños que tienen un pariente de primer grado con la enfermedad celíaca. El hipotiroidismo subclínico puede estar asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia sintomática y tasa de crecimiento lineal reducida. flatulencia. el retraso del crecimiento. diarrea. pérdida de peso. .pérdida de peso.6 a 16. segundo La enfermedad celíaca es un trastorno inmune mediada que se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1.4% de los individuos en comparación con 0. PRUEBAS. ENFERMEDAD CELÍACA RECOMENDACIONES • Considere el cribado niños con diabetes tipo 1 de la enfermedad celíaca. Por lo tanto. ya sea mediante la medición de la transglutaminasa tisular o anticuerpos gliadina desamidada. directrices europeas sobre cribado de la enfermedad celíaca en niños (no específica a los niños con diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia puede no ser necesario en los niños sintomáticos con altos títulos de anticuerpos (es decir. Las restricciones dietéticas difíciles . Aunque la enfermedad celíaca puede diagnosticarse más de 10 años después del diagnóstico de la diabetes. También es recomendable comprobar para este tipo de HLA en pacientes que son diagnosticados y sin una biopsia del intestino delgado. las dietas sin gluten reducen los síntomas y las tasas de hipoglucemia.Las pruebas para la enfermedad celíaca incluye medición de los niveles séricos de IgA y anticuerpos transglutaminasa anti tejido. En los niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y se confirmó la enfermedad celíaca. más de 10 veces el límite superior de la normalidad). o con deficiencia de IgA. Debido a que la mayoría de los casos de enfermedad celiaca se diagnostica en los primeros 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1. siempre que más pruebas se lleva a cabo (verificación de positividad de anticuerpos endomisio en una muestra de sangre por separado). la exploración debería ser considerada en el momento del diagnóstico y se repite dentro de 2 y 5 años a partir de entonces. Las pruebas de anticuerpos transglutaminasa anti tejido debe ser considerado en otros momentos en los pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca. el cribado puede incluir medir anticuerpos transglutaminasa tisular IgG o IgG desamidada gliadina péptidos. Se recomienda una biopsia del intestino delgado en niños antibodypositive para confirmar el diagnóstico. Asintomáticos niños en situación de riesgo deben tener una biopsia intestinal. no hay datos suficientes después de 5 años para determinar la frecuencia de detección óptima. sexo y altura) se debe considerar tan pronto como se confirme la hipertensión. Si no se alcanza la presión arterial deseada con 3-6 meses de iniciar la intervención del estilo de vida. se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico de la enfermedad celíaca. especialmente en niños asintomáticos. segundo TRATAMIENTO • El tratamiento inicial de la presión arterial normal-alta (presión arterial sistólica o diastólica consistentemente> percentil 90 para la edad. el tratamiento farmacológico debe ser considerado. antes de aprobar importantes cambios en la dieta. Por lo tanto.tiene la presión arterial se afirmó en 3 días separados. siguiendo el . mi • inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina deben ser considerados para el tratamiento farmacológico de la hipertensión inicial. mi • Además de la modificación del estilo de vida. Los niños encontró que la presión normal alta en la sangre (presión arterial sistólica o diastólica> percentil 90 para la edad. el objetivo de controlar el peso. GESTIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HIPERTENSIÓN recomendaciones Screening • La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. sexo y altura) incluye la modificación de la dieta y el aumento de ejercicio.asociados con tener tanto la diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca lugar una carga significativa para los individuos. sexo y altura) o hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica> percentil 95 para la edad. el tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica consistentemente> percentil 95 para la edad. en su caso. sexo y altura) debe con. debido a la tos).6 mmol / L]). el sexo. la altura y los métodos adecuados para la medición están disponibles en línea en www.firmaron en al menos 3 días separados. pero un bloqueador del receptor de la angiotensina se puede usar si el inhibidor de ACE no se tolera (por ejemplo.nih . mi • El objetivo del tratamiento es la presión arterial persistentemente <percentil 90 para la edad. el seguimiento anual es razonable. un perfil lipídico repite cada 3-5 años es razonable. mi mediciones de la presión arterial se deben determinar mediante el manguito de tamaño apropiado con el niño sentado y relajado. DISLIPIDEMIA RECOMENDACIONES PRUEBAS • Obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños> 10 años de edad poco después del diagnóstico (después de haber establecido el control de la glucosa). sexo y altura.nhlbi.gov / salud / prof / corazón / HBP / . mi TRATAMIENTO • El tratamiento inicial debe consistir en la optimización del control de la glucosa y la terapia de nutrición médica usando una dieta . mi • Si los lípidos son anormales.pdf hbp_ped. La evaluación debe proceder como se indica clínicamente. La hipertensión se debe con. Si los valores de colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo aceptado (<100 mg / dl [2.asesoramiento reproductivo debido a los posibles efectos teratogénicos de ambas clases de fármacos. los niveles de presión arterial normal para la edad. El tratamiento se inicia generalmente con un inhibidor de ACE. FISIOPATOLOGÍA. siendo las niñas que tienen una mayor carga de riesgo que los varones. las observaciones que usan una variedad de metodologías mostrar que los jóvenes con diabetes tipo 1 puede tener alteraciones subclínicas CVD dentro de la primera década del diagnóstico. continúan teniendo el colesterol LDL> 160 mg / dl (4. Sin embargo.6 mmol / L). hay pocos estudios sobre la modificación de los niveles de lípidos en niños con diabetes tipo 1. mi • El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2.Paso 2 Asociación Americana del Corazón para disminuir la cantidad de grasas saturadas en la dieta. y la prevalencia de factores de riesgo de ECV aumenta con la edad. TRATAMIENTO. además de una estatina se sugiere en pacientes que. El proceso aterosclerótico comienza en la infancia. segundo • Después de la edad de 10 años. a pesar de la terapia y estilo de vida de nutrición médica. mi Los estudios basados en la población estiman que 14-45% de los niños con diabetes tipo 1 tienen dos o más factores de riesgo cardiovascular enfermedad (ECV). Del mismo modo. Los estudios de la carótida espesor íntima-media han arrojado resultados inconsistentes.4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. y aunque no se espera que las enfermedades cardiovasculares eventos que ocurran durante la infancia.1 mmol / L) o colesterol LDL> 130 mg / dl (3. Un ensayo de 6 meses de asesoramiento dietético produce una mejora significativa en los niveles de lípidos. directrices de lípidos pediátricos pueden servir de orientación pertinentes para los niños con diabetes tipo 1. un ensayo de intervención de . Para los niños con antecedentes familiares importantes de las enfermedades cardiovasculares. los estudios han demostrado corto plazo seguridad equivalente a la observada en adultos y eficacia en la reducción de los niveles de colesterol de LDL en la hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia severa. y provocar la regresión de engrosamiento de . la American Heart Association (AHA) clasifica los niños con diabetes tipo 1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y recomienda tanto el estilo de vida y el tratamiento farmacológico para las personas con niveles elevados de colesterol LDL. un mejor control glucémico por sí sola no va a normalizar los lípidos en jóvenes con diabetes tipo 1 y la dislipidemia.estilo de vida con 6 meses de ejercicio en los adolescentes demostró una mejoría en los niveles de lípidos. Sin embargo. Los datos de ensayos clínicos aleatorios en niños a partir de los 7 meses de edad indican que esta dieta es seguro y no interfiere con el crecimiento y desarrollo normal. Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia variables cardiovasculares se ha establecido para los niños el tratamiento con estatinas. la mejora de la función endotelial. Pulmón y la Sangre recomienda la obtención de un perfil de lípidos en ayunas a partir de los 2 años de edad. Los datos de la búsqueda de la Diabetes en la Juventud (BUSCAR) estudio muestran que la mejora de control de la glucosa durante un período de 2 años se asocia con un perfil lipídico más favorable. El tratamiento inicial debe ser con una dieta AHA Paso 2. Los resultados anormales de un panel de lípidos al azar deben ser confirmados con un panel de lípidos en ayunas. Sin embargo. el Instituto Nacional del Corazón. que limita las grasas saturadas al 7% de las calorías totales y restringe el colesterol a 200 mg / día. Aunque los datos son escasos intervención. "Administración de la diabetes en el embarazo" para más información). LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES NEFROPATÍA RECOMENDACIONES CRIBADO . Las estatinas no están aprobados para pacientes <10 años. Por lo tanto. la prevención del embarazo es de suma importancia para las niñas después de la pubertad (véase la Sección 12. y el tratamiento con estatinas en general no deben ser utilizados en niños con diabetes tipo 1 antes de esta edad. segundo Los efectos adversos para la salud del hábito de fumar son bien reconocidos con respecto al cáncer y el riesgo futuro de ECV. En la juventud con diabetes. incluyendo los cigarrillos electrónicos. En los niños más pequeños. Fumar aumenta el riesgo de aparición de albuminuria. es importante evitar los factores de riesgo de ECV adicionales. DE FUMAR RECOMENDACIÓN • Obtenga una historia de tabaquismo en el punto inicial y el seguimiento de las visitas de la diabetes y desalentar el consumo de tabaco en los jóvenes que no fuman y animar a dejar de fumar en quienes fuman. Por lo tanto. es una parte importante del cuidado de la diabetes rutina. fumar evitación es importante para evitar tanto las complicaciones microvasculares y macrovasculares. es importante para evaluar la exposición al humo del cigarrillo en el hogar debido a los efectos adversos del humo de segunda mano y desalentar a los jóvenes de haber fumado alguna vez si se exponen a los fumadores en la infancia. el consumo de cigarrillos desalentador.la íntima de la carótida. Las estatinas son la categoría X en el embarazo. se debe considerar al elevado ratio de albúmina urinaria a creatinina (> 30 mg / g) se documenta con al menos dos de tres muestras de orina. calculada usando TFG ecuaciones de estimación de la creatinina sérica. segundo Los datos de 7. sobre todo a medida que aumenta la duración de la diabetes. duración de la diabetes. segundo • Estimación de filtración glomerular en la evaluación inicial y luego en base a la edad. Una estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG). edad.• El examen anual de la albuminuria con una muestra de orina lugar al azar para la relación albúmina-creatinina se debe considerar una vez que el niño ha tenido diabetes durante 5 años. con el fin de reducir el riesgo de nefropatía. debe ser determinado al inicio del estudio y se repitió como se ha indicado basándose en el estado clínico. y el tratamiento. y terapias. mi TRATAMIENTO • El tratamiento con un inhibidor de la ECA. Esta no es una recomendación para realizar una medición del aclaramiento de creatinina (se refiere a la recogida de orina cronometrada) cada año. Los datos también ponen de relieve la importancia de la detección de rutina para garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la albuminuria. Estos deben ser obtenidos en un intervalo de 6 meses después de los esfuerzos para mejorar el control glucémico y normalizar la presión arterial. Hay ensayos clínicos en curso . duración de la diabetes. con ajuste a la normalización de la excreción de albúmina. la altura. TFG estimada se calcula a partir de una medición de la creatinina sérica utilizando una ecuación de estimación.549 participantes <20 años de edad en el registro clínica DM1 Cambio hacen hincapié en la importancia de un buen control glicémico y de la presión arterial. la edad y el sexo. mi Neuropatía rara vez ocurre en niños prepúberes o después de sólo 1-2 años de diabetes. Un examen de los pies integral. lo que ocurra primero. RETINOPATÍA RECOMENDACIONES • Un examen de los ojos con dilatación e integral inicial se recomienda en la edad> 10 años o después de la pubertad ha comenzado. la . incluida la inspección. exámenes menos frecuentes. mi Aunque la retinopatía (como la albuminuria) más comúnmente ocurre después del inicio de la pubertad y después de 5-10 años de duración de la diabetes. lo que ocurra primero. pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la visión. palpación de pulsos pedio y tibial posterior. cada 2 años. NEUROPATÍA RECOMENDACIÓN • Considere la posibilidad de un examen de los pies integral anual para el niño en el inicio de la pubertad o en la edad> 10 años. segundo • Después del examen inicial. una vez que el joven ha tenido diabetes durante 3-5 años. se recomienda generalmente anual de seguimiento de rutina.que evalúan la eficacia del tratamiento precoz de la albuminuria persistente con inhibidores de la ECA. una vez que el joven ha tenido diabetes tipo 1 durante 5 años. Las referencias se deben hacer a los profesionales del cuidado del ojo con experiencia en la retinopatía diabética y la experiencia en el asesoramiento a los pacientes pediátricos y familiares sobre la importancia de la prevención y la intervención temprana. se ha informado en los niños prepúberes y con la duración de la diabetes de sólo 1-2 años. los enfoques educativos. es esencial. la vibración. y los resultados difieren notablemente entre los dos diagnósticos. los autoanticuerpos diabetesassociated y cetosis pueden estar presentes en pacientes con características de la diabetes tipo 2 (incluyendo la obesidad y acantosis nigricans)." Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades ha publicado recientemente las proyecciones para la diabetes tipo 2 prevalencia utilizando la base de datos BUSCAR.evaluación de la rótula y los reflejos de Aquiles. Un equipo multidisciplinar de diabetes. la prevalencia de la diabetes tipo 2 en los menores de 20 años de edad se cuadruplicará en 40 años. TRATAMIENTO Los objetivos generales de tratamiento para la diabetes tipo 2 son los mismos que los de la diabetes de tipo 1. asesoramiento dietético. reconocimiento a pie se puede realizar en cada visita para educar a los jóvenes sobre la importancia de cuidado de los pies. se debe realizar anualmente junto con la evaluación de los síntomas de dolor neuropático. y la sensación de monofilamento. el diagnóstico preciso es fundamental ya que los regímenes de tratamiento. Sin embargo. Por ejemplo. Además. Además del . enfermera educadora en diabetes. por favor refiérase a la sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes. incluyendo un médico. el exceso de peso es común en niños con diabetes tipo 1. y la determinación de la propiocepción. dietista registrada y especialista en comportamiento o trabajador social. Dada la actual epidemia de obesidad.3%. Suponiendo un aumento anual de 2. distinguiendo entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 en los niños puede ser difícil. DIABETES TIPO 2 Para obtener información sobre las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes. Las recomendaciones nutricionales deben ser culturalmente apropiados y sensibles a los recursos de la familia (véase la Sección 3 "Fundamentos de la Atención Integral y Evaluación Médica"). las opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en adolescentes y estudio para jóvenes (HOY) encontró que la metformina sola proporciona un control glucémico duradero (A1C # 8% [64 mmol / mol] durante 6 meses) en aproximadamente la mitad de los sujetos. terapia con metformina se puede utilizar como un complemento después de la resolución de la cetosis / cetoacidosis. Los pacientes y sus familias deben dar prioridad a las modificaciones de estilo de vida tales como comer una dieta equilibrada. lo que sugiere que muchos jóvenes con diabetes tipo 2 . El tratamiento inicial debe ser también con insulina cuando la distinción entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que tienen concentraciones de sangre al azar de glucosa> 250 mg / dl (13. mantener un peso saludable y hacer ejercicio regularmente. la dislipidemia. se recomienda. el tratamiento debe incluir el manejo de las comorbilidades como la obesidad. actualmente camente el único agente hipoglucemiante oral. la iniciación de la metformina.control de la glucosa en sangre. la hipertensión y los niveles de albúmina desde el principio. Sin embargo. Cuando no se requiere tratamiento con insulina. Un enfoque centrado en la familia a la modificación de nutrición y estilo de vida es esencial en niños con diabetes tipo 2.9 mmol / L) y / o A1C> 9% (75 mmol / mol). específicamente aprobado para su uso en niños con diabetes tipo 2. Presentación con la cetosis o cetoacidosis requiere un período de terapia con insulina hasta en ayunas y posprandial se han restaurado a su estado normal o nearnormal. complicaciones ortopédicas. mi • Tanto los pediatras y profesionales de la salud de los adultos deben ayudar a proporcionar apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. tales como la apnea del sueño. a más tardar. segundo . la excreción de albúmina. A partir de entonces. la evaluación de la excreción de albúmina. Problemas adicionales que pueden necesitar ser tratados incluyen la enfermedad del ovario poliquístico y otras comorbilidades asociadas a la obesidad pediátrica. al menos 1 año antes de la transición a la atención de salud de los adultos. la dislipidemia. Por lo tanto. TRANSICIÓN DE CUIDADO DE ADULTOS PEDIÁTRICA A RECOMENDACIONES • Los proveedores de salud y las familias deben comenzar a preparar a los jóvenes a principios y mediados de la adolescencia y. y asuntos psicosociales. y un examen del ojo dilatado deben realizarse al momento del diagnóstico. y la retinopatía son similares a las de los jóvenes con diabetes tipo 1.son propensos a requerir tratamiento combinado dentro de unos pocos años del diagnóstico. detección y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en niños y adolescentes. el cribado directrices y recomendaciones de tratamiento para la hipertensión. El informe de consenso ADA "La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes" y una reciente Academia Americana de Pediatría más guía de práctica clínica proporcionan orientación sobre la prevención. un panel de lípidos en ayunas. la medición de la presión arterial. COMORBILIDADES Comorbilidades pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico en los jóvenes con diabetes tipo 2. la esteatosis hepática. o por lo menos 1 año antes de la fecha de transición.UU. El paso de pediatría a los proveedores de atención médica para adultos. es necesario para facilitar una transición fluida de atención pediátrica a la salud de los adultos. Durante este período de grandes transiciones de la vida.). se encuentra en la ADA declaración de posición "Diabetes Care para Adultos Emergentes: Recomendaciones para la transición de Pediatría para adultos Sistemas de Atención a la Diabetes". Aunque la evidencia científica es limitada. Una discusión completa sobre los problemas que surgen durante este período. hacer citas médicas. sin embargo. Sus nuevas responsabilidades incluyen la auto-gestión de su diabetes. retos psicosociales.Cuidado y supervisión de la gestión de la diabetes se desplazan cada vez más de los padres y otros adultos a los jóvenes con diabetes durante la infancia y la adolescencia. a menudo se produce abruptamente cuando el adolescente mayor entra en la siguiente etapa de desarrollo se refiere como la adultez emergente. es evidente que la planificación integral y coordinada que comienza en la adolescencia temprana. los jóvenes comienzan a salir de la casa de sus padres y debe ser plenamente responsables de su cuidado de la diabetes. que es un período crítico para los jóvenes que tienen diabetes. Además de fallas en la atención de la salud. una vez que ya no están cubiertos por el plan de seguro médico de sus padres (cobertura continua hasta la edad de 26 años que es posible con la reforma de salud reciente EE. mayor incidencia de complicaciones agudas. emocionales y de comportamiento. y la aparición de complicaciones crónicas. incluyendo recomendaciones específicas. esto también es un período asociado con un deterioro en el control glucémico. . y cuidado de la salud de financiación. UN • Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2. como se indica por el grado de retinopatía.5% (48 mmol / mol). idealmente A1C <6. Los medicamentos deben añadirse si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. para reducir el riesgo de anomalías congénitas. Otros agentes no se han estudiado adecuadamente. pero puede tener una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o metformina. gliburida puede ser usado. UN • Los medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional son la insulina y metformina. La mayoría de los agentes orales atraviesan la placenta. GESTIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO RECOMENDACIONES LA DIABETES PREGESTACIONAL • Proporcionar asesoramiento preconcepcional que aborda la importancia del control de la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad. UN Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo . y todos carecen de datos de seguridad a largo plazo. Exámenes de la vista deben producirse antes del embarazo o durante el primer trimestre y luego hacer un análisis cada trimestre y de 1 año después del parto. segundo • La planificación familiar debe ser discutido y un método anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y utilizado hasta que se prepare una mujer y lista para quedar embarazada. segundo DIABETES MELLITUS GESTACIONAL • Cambio de estilo de vida es un componente esencial de la gestión de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. que planean quedarse embarazadas o que han quedado embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética.12. UU. con algunas diferencias según el tipo como se indica a continuación. anomalías fetales. y posprandial la automonitorización de la glucosa en la sangre se recomiendan tanto en la diabetes mellitus gestacional y la diabetes preexistente en el embarazo para conseguir un control glucémico. y en todo el mundo es de particular preocupación. <6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa. los riesgos específicos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto espontáneo. la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos más tarde en la vida. y la hiperbilirrubinemia neonatal.5% (42-48 mmol / mol). La mayoría es la diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto de la diabetes pregestacional principalmente de tipo 1 y diabetes tipo 2.) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo confiable. antes de las comidas. hipoglucemia neonatal. macrosomía.UU. segundo • El ayuno. . Además. entre otros. etc. segundo DIABETES EN EL EMBARAZO La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento en los EE. En general. segundo • Debido a la rotación de aumento de glóbulos rojos. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6. El aumento de la GDM y diabetes preexistente tipo 2 en paralelo con la obesidad. la preeclampsia. muerte fetal intrauterina. pero el objetivo puede ser relajada a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. estatinas. Tanto la diabetes pregestacional la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un riesgo significativamente mayor materna y fetal que GDM.• medicamentos potencialmente teratogénicos (inhibidores ACE. tanto en los EE. A1C es más bajo en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas normales. y de regresión caudal directamente proporcional a elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo. cultivos cervicales. así como la prueba de Papanicolaou. Aunque los estudios observacionales son confundidos por la asociación entre el nivel de A1C elevada periconcepcional y otras conductas de autocuidado pobres. y un método anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y utilizado. tipo de sangre. asesoramiento preconcepcional efectiva podría evitar considerable a la salud y la carga de los costos asociados en la descendencia. especialmente anencefalia. microcefalia. la cantidad y consistencia de los datos son convincentes y apoyar la recomendación para optimizar el control glucémico antes de la concepción. y asesoramiento para dejar de fumar. Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con la diabetes sobre los riesgos de embarazos no planificados y las oportunidades para mejorar los resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo. la prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico). si está indicado. PRUEBA ANTES DE LA CONCEPCIÓN visitas de asesoramiento preconcepción deben hacer frente a la rubéola. reagina rápida en plasma. el virus de la hepatitis B y la prueba del VIH. con A1C <6.5% (48 mmol / mol ) asociado con el menor riesgo de anomalías congénitas. hasta que una mujer está preparada y lista para quedar embarazada.ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser asesorados acerca de la importancia del control glucémico casi normal antes de la concepción. Específica de la diabetes debe incluir . La planificación familiar debe ser discutido. Los estudios observacionales muestran un aumento del riesgo de embriopatía diabética. cardiopatía congénita. En las mujeres con la función normal de páncreas. creatinina y albúmina urinaria pruebas de relación de creatinina. y los requerimientos de insulina más bajos en las mujeres con diabetes tipo 1. hiperglucemia ocurre si el tratamiento no está correctamente ajustado. MONITOREO DE GLUCOSA Como reflejo de esta fisiología. inhibidores de la ECA. La situación se invierte rápidamente como resistencia a la insulina aumenta de manera exponencial durante el segundo y tercer trimestres primeros y se nivela hacia el final del tercer trimestre. los niveles de glucosa. revisión de la lista de medicamentos de fármacos potencialmente teratógenos (es decir. y derivación para un examen completo de los ojos. FISIOLOGÍA DE LA INSULINA El embarazo precoz es un tiempo de sensibilidad a la insulina.pruebas de A1C. Sin embargo. hormona estimulante del tiroides. se recomienda el control pre y postprandiales de glucosa en la sangre para lograr el control metabólico en las mujeres embarazadas con diabetes. la producción de insulina es suficiente para cumplir con el reto de esta resistencia a la insulina fisiológica y para mantener niveles normales de glucosa. monitoreo . estatinas). en las mujeres con diabetes gestacional y la diabetes pregestacional tipo 2. Los objetivos glucémicos en el embarazo Embarazo en mujeres con el metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por el ayuno los niveles de glucosa en la sangre que son más bajos que en el estado no embarazada debido a la captación de glucosa insulinindependent por la placenta y por la hiperglucemia postprandial y la intolerancia de hidratos de carbono como resultado de las hormonas placentarias diabetogénicos. la American Diabetes Association (ADA) sugiere objetivos menos rigurosos basados en la experiencia clínica y la individualización de la atención. Hay ensayos aleatorios sin poder estadístico adecuado que compararon diferentes en ayunas y postprandial objetivos glucémicos en la diabetes en el embarazo. A1C EN EL EMBARAZO Los estudios observacionales muestran las tasas más bajas de los resultados fetales adversos en asociación con A1C <6-6.8 mmol / L) • Dos horas postprandial <120 mg / dl (6.postprandial se asocia con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia.5% (42-48 mmol / mol) al comienzo de la gestación. Debido a los aumentos fisiológicos en la renovación de células rojas de la sangre.7 mmol / L) Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de forma segura. en particular las mujeres con antecedentes de hipoglucemia grave o hipoglucemia asintomática. Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y beneficios de lograr estos objetivos y metas de tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia materna en el establecimiento de un objetivo individualizado de 6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) . el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda los siguientes objetivos para las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2: • El ayuno <90 mg / dl (5. Sin embargo. Adicionalmente. los niveles de A1C caen durante el embarazo normal. como A1C representa una medida . Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa. puede ser difícil para las mujeres con diabetes tipo 1 para lograr estos objetivos sin hipoglucemia. En la práctica.0 mmol / L) • Un horas postprandial <130-140 mg / dl (7.2-7. puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer.claras. mensual).5% (42-48 mmol / mol). mientras A1C puede ser útil. La asociación de macrosomía y complicaciones en el parto con resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es continua. En otras palabras.5% (48 mmol / mol). se recomienda un objetivo de 6-6. Así. después de la automonitorización de la glucosa en sangre. la cual. pero <6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo ya que el embarazo progresa. Por lo tanto. debe ser utilizado como una medida secundaria. los niveles de A1C pueden necesitar un control más frecuencia de lo habitual (por ejemplo. el ejercicio y el asesoramiento de estilo de vida. muchos ensayos controlados aleatorios sugieren que el riesgo de DMG puede ser reducido por la dieta. puede no captar plenamente la hiperglucemia postprandial. todas las mujeres deben ser examinados como se describe en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes.integrada de glucosa. además de la secuelas adversas de costumbre." A pesar de que existe cierta heterogeneidad. Teniendo todo esto en cuenta. GESTIÓN DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en el parto y un mayor riesgo de diabetes materna después del embarazo. En el segundo y tercer trimestre. A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de bebés grandes para la edad gestacional. que impulsa la macrosomía. Estos niveles deben alcanzarse sin la hipoglucemia. . mientras que otro aumento de resultados adversos con A1C> 6. sin puntos de inflexión in. Dada la alteración en la cinética de células rojas de la sangre durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos. los riesgos aumentan con la hiperglucemia progresiva. 8 mmol / L) o • Dos horas postprandial <120 mg / dl (6. Sin embargo. y los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para cualquiera de los agentes.7 mmol / L) En función de la población. actividad física y control de peso en función del peso pregestacional. . El tratamiento se ha demostrado para mejorar los resultados perinatales en dos grandes estudios aleatorizados que se resumen en una revisión EE. Preventive Services Task Force. se anticipa que esta proporción aumentará el uso de la parte baja de la Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) (17) umbrales de diagnóstico. como se indica en el apartado de tipo pregestacional diabetes tipo 2 más adelante. los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional o bajo CarpenterCoustan National Diabetes Data Group (NDDG) criterios pueden controlar GDM con modificación del estilo de vida por sí solo. ambos agentes atraviesan la placenta. individual ensayos controlados aleatorios que apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformina (embarazo categoría B) y gliburida (embarazo categoría B) para el tratamiento de la diabetes gestacional. el tratamiento comienza con la terapia médica de nutrición.UU.3 mmol / L) y.UU.EL ESTILO DE VIDA Tras el diagnóstico. y la monitorización de la glucosa apuntando a los objetivos recomendados por el Taller-V Conferencia Internacional sobre gestacional Diabetes Mellitus (16): • El ayuno <95 mg / dl (5. La terapia farmacológica Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir el inicio temprano de la terapia farmacológica. o bien • Un horas postprandial <140 mg / dl (7. La insulina es el fármaco de primera línea recomendado para el tratamiento de DMG en los EE. ADMINISTRACIÓN DE PREGESTACIONAL DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN EL EMBARAZO USO DE INSULINA La insulina es el agente preferido para la gestión de la diabetes tipo 1 pregestacional y la diabetes tipo 2 que no están controlados adecuadamente con la dieta. Por lo tanto. puede ser preferible a la insulina para la salud materna si es suficiente para controlar la hiperglucemia. LA METFORMINA La metformina. Ninguno de estos estudios o meta-análisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia. INSULINA La insulina puede ser necesaria para tratar la hiperglucemia. y su uso debe seguir las siguientes pautas. la metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. pueden ser inferiores a la insulina y metformina debido al aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y macrosomía con esta clase. varios meta-análisis y estudios observacionales grandes que examinan los resultados maternos y fetales han sugerido que las sulfonilureas. estudios a largo plazo son escasas. En el primer . La fisiología del embarazo requiere titulación frecuente de insulina para que coincida con las necesidades cambiantes. Sin embargo. tales como gliburida. el ejercicio y metformina. los pacientes tratados con antidiabéticos orales deben ser informados de que atraviesan la placenta y.LAS SULFONILUREAS Más recientemente. mientras que no hay efectos adversos en el feto se ha demostrado. que se asocia con un menor riesgo de hipoglucemia y la ganancia potencial de menor peso. enfermera y trabajadora social. puede experimentar un aumento de la hipoglucemia. han alterado counterregulatory respuesta en el embarazo que pueden disminuir la conciencia de la hipoglucemia. incluyendo obstetra de alto riesgo. resistencia a la insulina disminuye rápidamente con la expulsión de la placenta. según sea necesario) se recomienda si este recurso está disponible . La hipoglucemia educación para los pacientes y miembros de la familia es importante antes y durante el embarazo temprano y durante todo el embarazo para ayudar a prevenir y gestionar los riesgos de hipoglucemia. y etiquetadas categoría C. dietista. rápidamente creciente resistencia a la insulina requiere incrementos semanales o bisemanales en la dosis de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos. En el segundo trimestre. y las mujeres. LA DIABETES TIPO 1 Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y. en particular las personas con diabetes tipo 1. a menudo hay una nivelación o pequeña disminución en las necesidades de insulina. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente después de la . En general. endocrinólogo. una proporción menor de la dosis diaria total se debe administrar como la insulina basal (<50%) y una mayor proporción (> 50%) como insulina prandial.trimestre. glulisina y degludec. a menudo hay una disminución de las necesidades totales diarias de insulina. la derivación a un cuidado basado en el equipo ofrenda centro especializado (con los miembros del equipo. Todas las insulinas son el embarazo de la categoría B a excepción de glargina. A finales del tercer trimestre. como todas las mujeres. Debido a la complejidad de la administración de insulina durante el embarazo. DIABETES TIPO 2 diabetes preexistente tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad. El embarazo es un estado cetogénica.entrega y puede requerir inicialmente mucho menos insulina de la que en el período preparto. Además. incluso si la diabetes se controla mejor y de más corta duración. CUIDADO POSPARTO atención posparto debe incluir la evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. están en riesgo de cetoacidosis diabética en los niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no gestante. y las mujeres con diabetes tipo 1. aumento de peso recomendado durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras y para las mujeres obesas es de 10-20 libras El control glucémico es a menudo más fácil de lograr en la diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1. las necesidades de insulina caen dramáticamente después del parto. a veces requiriendo formulaciones de insulina se concentró. hipertensión asociada y otras comorbilidades menudo hacen que la diabetes pregestacional tipo 2 como de alto o mayor riesgo de diabetes preexistente tipo 1. Al igual que en la diabetes tipo 1. con la pérdida del embarazo apareciendo a ser más frecuentes en el tercer trimestre en la diabetes tipo 2 en comparación con el primer trimestre en la diabetes tipo 1. y en menor medida las personas con diabetes tipo 2. la rápida implementación del control estricto de la glucemia en el entorno de la retinopatía está asociado con un empeoramiento de la retinopatía (26). Todas las mujeres con deficiencia de insulina necesitan tiras de cetona en el hogar y la educación sobre la prevención de la cetoacidosis diabética y detección. pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina. . las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse la prueba para la diabetes o prediabetes persistentes a las 6-12 semanas después del parto con una PTOG con 75 g utilizando criterios de no embarazo como se describe en la sección "Clasificación y Diagnóstico de 2 Diabetes. todas las mujeres. la ." SEGUIMIENTO POSPARTO El SOG se recomienda más de A1C en la visita posparto de 6 a 12 semanas debido A1C puede verse afectado persistentemente (baja) por la rotación aumentada de glóbulos rojos relacionados con el embarazo o la pérdida de sangre durante el parto. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos más largo plazo tanto para la madre y las crías. las mujeres también deben ser probados cada 1-3 años después. Debido a que la DMG se asocia con un mayor riesgo para la diabetes materna. incluyendo las personas con diabetes deben ser apoyados en los intentos de amamantar. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL LAS PRUEBAS INICIALES Debido a que la DMG puede representar preexistente no diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1. si es de 6 a 12 semanas de 75 g OGTT es normal. antes del embarazo IMC. con la frecuencia de exámenes dependiendo de otros factores de riesgo como los antecedentes familiares. evaluación en curso se puede realizar con cualquier prueba de glucemia recomendada (por ejemplo.LACTANCIA A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia para el bebé. y la necesidad de insulina o medicamentos orales para bajar la glucosa durante el embarazo. En las mujeres que toman insulina. respectivamente. Entre embarazos o ganancia de peso después del parto se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores y la progresión anterior a la diabetes tipo 2. sólo 5-6 personas tienen que ser tratados con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de diabetes a lo largo de 3 años. En los futuros Nurses 'Health Study II. PREGESTACIONAL TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2 sensibilidad a la insulina aumenta con la expulsión de la placenta y después vuelve a los niveles anteriores al embarazo durante los siguientes 1-2 semanas. Tanto la metformina y la intervención intensiva en el estilo prevenir o retrasar la progresión a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. o 75 g OGTT utilizando umbrales no embarazadas). Ajustar por IMC moderadamente.hemoglobina A1C. glucosa plasmática en ayunas. la intervención del estilo de vida y metformina reducen la progresión a diabetes en un 35% y 40%. de más de 10 años en comparación con el placebo. Si el . De las mujeres con antecedentes de DMG y la intolerancia a la glucosa. pero no completamente. atenuado esta asociación. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Y LA DIABETES TIPO 2 Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de la conversión a la diabetes tipo 2 en el tiempo y no únicamente dentro del marco de tiempo después del parto de 6 a 12 semanas. En estas mujeres. el riesgo subsiguiente de la diabetes después de una historia de DMG fue significativamente menor en las mujeres que siguieron patrones alimenticios saludables. se requiere especial atención a la prevención de la hipoglucemia en la fijación de los horarios de sueño y alimenticios erráticos. El riesgo de un embarazo no deseado es mayor que el riesgo de cualquier opción de anticoncepción dado. En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica. Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones de anticoncepción y recomendaciones como aquellos sin diabetes. sólo el 6% de los cuales tenían GDM al inicio del estudio. aunque las mujeres en el menos intensivo grupo de tratamiento tuvo una mayor tasa de hipertensión no controlada. . metas objetivo de la presión arterial sistólica 110-129 mmHg y la presión arterial diastólica 6579 mmHg son razonables. la presión de la sangre es menor que en el estado no embarazada.embarazo ha motivado la adopción de una dieta saludable. En un estudio de 2015 de orientación de la presión arterial diastólica de 100 mmHg en comparación con 85 mmHg en mujeres embarazadas. La planificación del embarazo es fundamental en las mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de control de la glucemia antes de la concepción y de los servicios de salud preventivos. los niveles de presión arterial inferiores pueden estar asociados con el retraso del crecimiento fetal. u otros resultados neonatales. Esto se aplica a las mujeres en el período inmediatamente posterior al parto. EMBARAZO Y FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS En el embarazo normal. Por lo tanto. ANTICONCEPCIÓN Un obstáculo importante para la atención previa efectivo es el hecho de que la mayoría de los embarazos no son planeados. atención neonatal. no hubo diferencia en la pérdida del embarazo. a partir de estas ganancias para apoyar la pérdida de peso se recomienda en el período posparto. todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben tener opciones de planificación familiar revisados a intervalos regulares. CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL recomendaciones • Considere la posibilidad de realizar un A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses anteriores. el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina está contraindicada. oligohidramnios. se recomienda un intervalo de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7.Durante el embarazo.0 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos y pacientes A noncritically enfermos. C • La terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de> 180 mg / dl (10. ya que pueden causar displasia renal fetal.01 a 07. mi . y prazosina. el uso de diuréticos crónica durante el embarazo no es recomendable ya que se ha asociado con el volumen del plasma materno restringido. diltiazem. labetalol. 13. Los fármacos antihipertensivos conocidos para ser eficaz y segura en el embarazo incluyen metildopa. tales como 110-140 mg / dl (06. siempre que esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa. lo que puede reducir la perfusión úteroplacentaria. clonidina. C • metas más estrictas.08 mmol / L) pueden ser apropiados para pacientes críticamente enfermos seleccionados. Una vez que se inicia la terapia con insulina.0 mmol / L). y la restricción del crecimiento intrauterino.8 a 10. C • infusiones de insulina intravenosa debe administrarse utilizando protocolos escritos o automatizados validados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusión de insulina en base a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. mi • El régimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse si es necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando un valor de glucosa en sangre es <70 mg / dl (3. incluyendo la muerte.9 mmol / L). y las normas de garantía de calidad para la mejora de procesos. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en el expediente médico y rastreados. UN • Un protocolo de gestión de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada sistema de hospitales u hospital. Por lo tanto. C • Debe existir un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente en particular. a menudo asegurados por conjuntos de pedido estructurados. . segundo Tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia se asocian con resultados adversos. nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta nutricional. la promoción de la estancia hospitalaria más corta segura. Se debe establecer un plan para la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. los objetivos de hospital para el paciente con diabetes incluyen la prevención de la hipoglucemia y la hiperglucemia tanto. y proporcionando una transición efectiva fuera del hospital que evita las complicaciones y la readmisión.• Un régimen basal más bolo de corrección de insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades noncritically con mala ingesta oral o aquellos que están tomando nada por la boca. UN • El uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el ámbito hospitalario como paciente interno está totalmente desaconsejado. atención hospitalaria de alta calidad requiere tanto de las normas de atención hospitalaria de entrega. Un régimen de insulina basal con componentes. Para corregir esto. CONSIDERACIONES SOBRE LA ADMISIÓN Los pedidos iniciales deben indicar que el paciente tiene diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 o sin historia previa de diabetes. Además. Un requisito básico para la etapa 1 del "uso significativo" de la Ley de alta tecnología incluye la PEA. A medida que se mueven los hospitales para cumplir con "uso con sentido". Por lo tanto. El Instituto de Medicina recomienda también CPOE para evitar errores relacionados con la medicación y aumentar la eficiencia en la administración de medicamentos. . se promulgó la Tecnología de Información Federal de Salud para la Ley de Salud Clínica (HITECH) Económico y. significa disminuir la glucosa en sangre. un pedido de un A1C debe ser colocado si no hay ninguna disponible dentro de los últimos 3 meses. Una revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios mediante el asesoramiento electrónico para mejorar el control de la glucosa en el hospital encontró una mejoría significativa en el porcentaje de tiempo en el intervalo de glucosa objetivo.NORMAS DE ENTREGA ATENCIÓN HOSPITALARIA "mejor práctica" protocolos. siempre que sea posible. los hospitales han establecido protocolos para los conjuntos de atención al paciente y orden estructurado estructurados. se deben hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de conjuntos de órdenes de insulina estructurados se incorporan en las órdenes. que incluyen la prescripción electrónica asistida (PEA). críticas y directrices se aplican de manera incompatible dentro de los hospitales. y ningún aumento de la hipoglucemia. PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA En 2009. debería haber pedido estructurados conjuntos de rutina que producen el asesoramiento electrónico para el control de la glucosa. Si el paciente tiene diabetes. 8 mmol / L). Sin embargo. Un valor de A1C admisión> 6. se . mostraron tasas de hipoglucemia grave y la mortalidad aumentó fuertemente en comparación con las cohortes moderadamente controlados.0 mmol / L). los niveles de glucosa en sangre que son significativamente y persistentemente por encima de este nivel requieren volver a evaluar el tratamiento.1 mmol / L) se basó en una reducción relativa del 42% en la unidad de cuidados intensivos de mortalidad en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos. incluyendo la más grande.46.5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedidos hospitalización (véase la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes"). tales como la toma de medicamentos glucémico. Una vez que se inicia la terapia con insulina. un meta-análisis de más de 26 estudios.2 mmol / L). LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEFINICIÓN ESTÁNDAR DE GLUCOSA ANORMALIDADES La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como la glucosa en sangre> 140 mg / dl (7. MODERADA VERSUS CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA objetivos glucémicos dentro del ámbito hospitalario han cambiado en los últimos 14 años. Esta evidencia nuevos estándares establecidos: iniciar la terapia con insulina para la hiperglucemia persistente mayor de 180 mg / dl (10.la diabetes educación para el autocuidado se encarguen y se debe incluir habilidades apropiadas necesarias después del alta. y hacer frente a la hipoglucemia.9 mmol / L) y la hipoglucemia severa como <40 mg / dl (2. monitorización de la glucosa. la normoglucemia en Cuidados Intensivos Evaluación Supervivencia utilizando glucosa Reglamento Algoritmo (NICE-SUGAR). La hipoglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como la glucosa en sangre <70 mg / dl (3. El objetivo inicial de 80 a 110 mg / dl (4. glucocorticoides).8 mmol / L). Un objetivo de glucosa entre 140 y 180 mg / dl (entre 7. Sin embargo. incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa. debe incorporarse en el día-a día decisiones con respecto a las dosis de insulina.0 mmol / L) se recomienda para la mayoría de los pacientes en unidades de cuidados no críticos. y los pacientes con episodios cardíacos o neurológicos isquémicos agudos siempre que los objetivos pueden lograrse sin significativa hipoglucemia. El juicio clínico combinado con una evaluación continua de la situación clínica del paciente. AGENTES ANTIHYPERGLYCEMIC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS En la mayoría de los casos en el ámbito hospitalario. en ciertas circunstancias. Por el contrario. . metas más estrictas.1 hasta 7.8 mmol / L) pueden ser apropiados para seleccionar los pacientes. la insulina es el tratamiento preferido para el control glucémico. incluyendo medicamentos hipoglucemiantes orales. el estado nutricional. Si los medicamentos orales se llevan a cabo en el hospital. los rangos más altos de glucosa pueden ser aceptables en pacientes con enfermedades terminales.8 a 10. puede ser apropiado continuar regímenes hogar.8 y 10.recomienda un objetivo de glucosa de 140-180mg / dl (7. Los pacientes con una historia previa de éxito el control estricto de la glucemia en el ámbito ambulatorio que están clínicamente estables se pueden mantener con un objetivo de glucosa por debajo de 140 mg / dl (7. tales como 110-140 mg / dl (6. como los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. o medicaciones concomitantes que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo.0 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos. en los pacientes con comorbilidades graves y en pacientes en los centros de atención donde el monitoreo frecuente de la glucosa o supervisión de enfermería cierre no es factible. gravedad de la enfermedad. LA TERAPIA CON INSULINA El uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el ámbito hospitalario como paciente interno está totalmente desaconsejado. lo que representa las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. En tales casos. MARCO CARE NO CRÍTICA Fuera de las unidades de cuidados críticos. la infusión continua de insulina por vía intravenosa ha demostrado ser el mejor método para lograr los objetivos glucémicos. Un régimen de insulina basal.no debería haber un protocolo para la reanudación de los 1-2 días antes de la descarga. Si la ingesta oral es pobre. ESTABLECIMIENTO DE CUIDADOS CRÍTICOS En la unidad de cuidados intensivos. infusiones intravenosas de insulina se debe administrar en base a protocolos validados por escrito o computarizados que permiten ajustes predefinidos en la velocidad de infusión. es un procedimiento más seguro para administrar la insulina de acción corta después de que el paciente come o para contar los hidratos de carbono y cubrir la cantidad . con y componentes nutricionales de corrección (basal-bolo) es el tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta nutricional. el punto de atención (PDA) las pruebas de glucosa debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Un régimen basal más corrección a la insulina es el tratamiento preferido para pacientes con mala ingesta oral o aquellos que están tomando nada por la boca (NPO). programados inyecciones subcutáneas de insulina deben estar alineados con las comidas y antes de acostarse o cada 4-6 horas si no hay comidas o si se utiliza la terapia enteral continua / parenteral. Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el control glucémico de tratamiento de bolo basal mejorado y reducción de las complicaciones hospitalarias en comparación con el desplazamiento de la insulina escala en pacientes de cirugía general con diabetes tipo 2. la dosificación de insulina basándose únicamente en los niveles de glucosa preprandial no tiene en cuenta las necesidades de insulina basal o la ingesta de calorías. los pacientes informó de que un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en combinación con . LA TRANSICIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA SUBCUTÁNEA Al interrumpir el intravenosa de insulina. aumentando tanto la hipoglucemia e hiperglucemia riesgos y con posibilidad de conducir a la cetoacidosis diabética (CAD).ingerida. TERAPIAS NO INSULINODEPENDIENTE La seguridad y eficacia de las terapias hipoglucemiantes no insulinodependiente en el ámbito hospitalario es un área de investigación activa. La conversión a la insulina basal en el 60-80% de la dosis diaria de infusión se ha demostrado ser eficaz. Típicamente esquemas de dosificación de insulina basal se basan en el peso corporal. Un estudio piloto aleatorizado reciente en medicina y cirugía general. LA DIABETES TIPO 1 Para los pacientes con diabetes tipo 1. con alguna evidencia de que los pacientes con insuficiencia renal deben ser tratados con dosis más bajas. un protocolo de transición se asocia con una menor morbilidad y disminuir los costos de la atención (16) y por lo tanto se recomienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 realiza la migración a la insulina subcutánea a pacientes ambulatorios deben recibir insulina subcutánea 1-2 h antes de suspender la insulina intravenosa. 1. la insulina de acción prolongada se puede usar. dadas las graves consecuencias de la hipoglucemia. Sin embargo. Cualesquiera que . la prueba de la seguridad y la eficacia en comparación con las terapias estándar esperan los resultados de los ensayos controlados aleatorios adicionales. NORMAS PARA SITUACIONES ESPECIALES enteral / parenteral de amamantar durante orientación alimentación enteral / parenteral. puede sustituir a la insulina. Una revisión de varios estudios llegó a la conclusión de que las incretinas son prometedores. EL TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES La duración de la acción glucocorticoide se debe considerar para prevenir la hiperglucemia. por lo que la cobertura con intermediateacting insulina (NPH) puede ser suficiente. agentes de incretina. Un informe sugiere que.insulina basal fue bien tolerado y resultó en el control de glucosa similar y frecuencia de hipoglucemia en comparación con un régimen basal-bolo. como la dexametasona o el uso de esteroides multidosis o continuo. Una vez al día de acción corta esteroides como la prednisona pico en aproximadamente 8 h. que no causan hipoglucemia. se recomienda al lector que consulte los artículos de revisión y ver la tabla 13. Para esteroides de acción prolongada. sulfonilureas o metformina. 4. MODERADO VERSUS TIGHT OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO En cirugía general (no cardiaca) pacientes. no se aconseja a los objetivos glucémicos más estrictos a los mencionados anteriormente. Rango de glucosa objetivo para el período perioperatorio debe ser 80-180 mg / dl (4.4 a 10. Monitor de glucosa en sangre cada 4-6 horas mientras se NPO y la dosis de insulina con shortacting según sea necesario. LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO . insulina basal e insulina regular o de acción corta antes de las comidas (basalbolo) la cobertura se ha asociado con un mejor control glucémico y menores tasas de complicaciones perioperatorias en comparación con el régimen tradicional de escala móvil (regular o de acción corta la cobertura de insulina sólo sin dosificación basal).sean las órdenes se ponen en marcha. La evaluación preoperatoria del riesgo para los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y las personas con neuropatía autonómica o insuficiencia renal. Por lo tanto. en general. CUIDADO PERIOPERATORIO Normas para el cuidado perioperatorio incluyen los siguientes: 1. 3. mantiene ninguna hipoglucemiantes orales y dad la mitad de la dosis de NPH o dosis completas de un análogo de acción prolongada o bomba de insulina basal. ajustes basados en los resultados de pruebas de glucosa POC son críticos. 2. La mañana de la cirugía o procedimiento. Una revisión encontró que un control estricto de la glucemia perioperatoria no mejoró los resultados y se asoció con más hipoglucemia.0 mmol / L). Si se utiliza la administración subcutánea. Varios estudios han demostrado que el uso de bicarbonato en pacientes con CAD no hizo ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o la hora de la descarga. como la sepsis. la resolución de la hiperglucemia y la corrección de un desequilibrio electrolítico y cetosis. por vía intravenosa. es seguro y eficaz en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. es importante. Varios estudios han demostrado que en no complicada leve a moderada la CAD. MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA monitorización continua de glucosa (CGM) proporciona estimaciones continuas. deshidratación y coma. Por lo tanto. es necesaria la individualización del tratamiento sobre la base de una evaluación clínica y de laboratorio cuidadoso. Sin embargo. que van desde la normoglucemia o hiperglucemia leve y acidosis a la hiperglucemia severa. intramuscular o subcutánea. para proporcionar la formación de enfermería y cuidados adecuados como prueba de cabecera frecuente. subcutánea o lispro insulina aspart dosificaron cada 1-2 h es tan eficaz y segura como la insulina regular por vía intravenosa cuando se usa en combinación con líquidos por vía intravenosa estándar y protocolos de reemplazo de potasio. Las metas de gestión incluyen la restauración del volumen circulatorio y la perfusión tisular. en pacientes críticamente enfermos mentales y adormecidos. También es importante tratar las causas subyacentes de la CAD corregible.Existe una considerable variabilidad en la presentación de la CAD y el estado hiperosmolar hiperglucémico. la dirección y magnitud de tendencias de . insulina de baja dosis. se requiere la infusión de insulina intravenosa continua. por razones de seguridad. y su uso no se recomienda generalmente. cuando ambos son necesarios. Aunque el aumento de la mortalidad se asocia con la hipoglucemia. las instituciones son más propensos a tener protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevención. la reducción de la velocidad de infusión de glucosa intravenosa y interrupción inesperada de la oral. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE HIPOGLICEMIA Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el ámbito hospitalario.la glucosa. la capacidad alterada del paciente para informar sobre los síntomas. nuevo estado de NPO. la ingesta oral reducida. Sin embargo. DESENCADENANDO EVENTOS disparadores hipoglucemia iatrogénica puede incluir la reducción repentina de la dosis de corticosteroides. LOS PREDICTORES DE HIPOGLUCEMIA . pero detectado un mayor número de eventos hipoglucémicos que las pruebas POC. A pesar del carácter prevenible de muchos episodios de hipoglucemia pacientes hospitalizados. Varios estudios han demostrado que el uso CGM no mejoró el control de glucosa. es prudente evitar la hipoglucemia. emesis. hasta que se demuestre no ser causal. enteral o alimentación parenteral. la programación inadecuada de insulina de acción corta en relación con las comidas. que pueden tener una ventaja sobre las pruebas de glucosa POC en la detección y reducir la incidencia de la hipoglucemia. que puede ser un marcador de la enfermedad subyacente más que la causa del aumento de la mortalidad. Una revisión reciente ha desaconsejado el uso de CGM en adultos en un entorno hospitalario hasta que se disponga de más datos de seguridad y eficacia. el 78% de los pacientes estaban usando insulina basal. a menudo relacionada con una interrupción inesperada de la nutrición.2 mmol / L]) tuvo un episodio previo de hipoglucemia (<70 mg / dl [3. 84% de los pacientes con un episodio de hipoglucemia severa (<40 mg / dl [2. A pesar del reconocimiento de la hipoglucemia.44 (IC del 95%: 0.9 mmol / L]). con la incidencia de hipoglucemia en horas pico entre la medianoche y las 6 a. En comparación con la línea base.m. la gestión inadecuada del primer episodio de hipoglucemia.9 mmol / L]) durante el mismo ingreso .34 a 0. protocolo de tratamiento hipoglucemia enfermera-iniciado para tratar inmediatamente la hipoglucemia (<70 mg / dl [3.8 mmol / L]). y la falta de coincidencia de insulina con la alimentación. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA Debe haber un hospitalwide estandarizado. En otro estudio de episodios de hipoglucemia (<50 mg / dl [2. el 75% de los pacientes no tienen su dosis de insulina basal cambiado antes de la siguiente administración de insulina. Prevención fuentes prevenibles más comunes de la hipoglucemia iatrogénica son la prescripción inadecuada de medicamentos hipoglucemiantes. Un estudio de las terapias preventivas "paquetes" que incluyen la vigilancia activa de los valores extremos de la glucemia y un enfoque impulsado por los datos interdisciplinario de gestión de la glucemia mostró que los episodios de hipoglucemia en el hospital podrían prevenirse. HOSPITAL DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA La Comisión Conjunta recomienda que se evaluaron todos los episodios de hipoglucemia por una causa raíz y los episodios ser .En un estudio.58) en el período posterior a la intervención. el estudio encontró que el riesgo relativo de un evento hipoglucémico grave fue de 0. agregados y revisados para abordar los problemas sistémicos. un protocolo debe incluir el requisito de que el paciente. proporcionar las calorías adecuadas para satisfacer las demandas metabólicas. y realizan automonitorización de la glucosa en sangre. Una Asociación Americana de Diabetes (ADA) informe de hipoglucemia consenso sugiere que el régimen de tratamiento se revisará cuando un valor de glucosa en sangre es <70 mg / dl (3. y todos los episodios deben ser rastreados en los registros médicos. el personal de enfermería. ser competentes en la estimación de los hidratos de carbono. deben tener la ingestión oral adecuada. frente a las preferencias alimentarias personales. y crear un plan de alta. y el término "dieta de la ADA" . AUTOGESTIÓN EN EL HOSPITAL Autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para seleccionar los pacientes jóvenes y adultos. Los candidatos incluyen pacientes que llevan a cabo con éxito la autogestión de la diabetes en casa. tienen requerimientos de insulina estables.9 mmol / L). y comprender la gestión de los días de enfermedad. Si la autogestión se va a utilizar. Además. utilizar múltiples inyecciones diarias de insulina o la terapia con bomba de infusión continua de insulina subcutánea (CSII). se adopte y aplique en cada sistema de hospitales un protocolo de hipoglucemia. TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN EL HOSPITAL Los objetivos de la terapia de nutrición médica son para optimizar el control glucémico. Si ISCI se va a utilizar. tienen las habilidades cognitivas y físicas necesarias a la insulina con éxito autoadministrado. y el médico están de acuerdo en que la autogestión del paciente es adecuada. se recomienda a delinear las directrices de política y los procedimientos del hospital para la terapia con ISCI. La ADA no respalda a ningún plan de comida individual o porcentajes especificados de macronutrientes. parámetros fisiológicos. y el uso de medicamentos. puede servir como un miembro del equipo para pacientes hospitalizados individual. incluyendo el hogar (con o sin visitar los servicios de enfermería). planes de comida de hidratos de carbono consistentes son los preferidos por muchos hospitales ya que facilitan la búsqueda de la dosis de insulina prandial a la cantidad de carbohidratos consumidos. y aumentar la satisfacción del paciente. Cuando los problemas nutricionales en el hospital son complejos. Para el .deberá ser utilizado por más tiempo. las tasas de readmisión. Esa persona debe ser responsable de la integración de la información sobre el estado clínico del paciente. vida asistida. bien informado y experto en terapia de nutrición médica. rehabilitación o centros de enfermería especializada. recomendaciones nutricionales actuales aconsejan individualización basado en los objetivos del tratamiento. Por lo tanto. Los pacientes hospitalizados pueden descargar en variadas configuraciones. plan de alimentación y hábitos de vida y para establecer objetivos realistas del tratamiento después del alta. dietista registrada. La transición de la instalación de cuidado intensivo es una época de riesgo para todos los pacientes. ya que su variabilidad a menudo crea la posibilidad de eventos hiperglucémicos y hipoglucémicos. Los pedidos también deben reflejar que la entrega de la comida y la cobertura de la insulina nutricional ser igualado. TRANSICIÓN DE LA CONFIGURACIÓN DE CUIDADO AGUDO Una revisión sistemática Cochrane observó que un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente en particular puede reducir la duración de la estancia hospitalaria. debe haber un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente. La planificación del alta debe comenzar en la admisión y se actualizará a medida que cambian las necesidades del paciente. endocrinólogo o diabetólogo el plazo de 1 mes de descarga se recomienda para todos los pacientes que tienen la hiperglucemia en el hospital. y las capacidades y los deseos del paciente. Si los medicamentos glucémico se cambian o el control de la glucosa no es óptima al momento del alta. el contacto continuo puede ser necesaria para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia. relacionados con las complicaciones y comorbilidades y tratamientos recomendados pueden ayudar a los proveedores de consulta externa ya que asumen el cuidado continuo.7% (72 mmol / mol) al ingreso en el 7. si un A1C a partir de los 3 meses anteriores no está disponible.3% (56 mmol / mol) 3 meses después de la descarga. el programa óptimo tendrá que considerar la diabetes tipo y la gravedad.paciente que es despedido de vida asistida o en la casa. La comunicación clara con los proveedores para pacientes ambulatorios. Que proporcionan información sobre la causa de la hiperglucemia (o el plan para la determinación de la causa). como mínimo. los planes de alta incluyen los siguientes: . la medición de la A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia admitido en el hospital se recomienda. Por lo tanto. Una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención primaria. ya sea directamente oa través de los informes de alta hospitalaria facilita las transiciones seguras a la atención ambulatoria. los efectos de la enfermedad del paciente sobre los niveles de glucosa en la sangre. La Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) recomienda que. Un algoritmo de reciente aprobación de la gestión para el ajuste de la medicación glucémico basado en A1C admisión encontró que el promedio de A1C en pacientes con diabetes se redujo de 8. • El comportamiento nombramiento de mantenimiento es mayor cuando los horarios del equipo de hospitalización médico ambulatorio de seguimiento antes de la descarga. Se recomienda que las siguientes áreas de conocimiento Se revisarán y corregirán antes del alta hospitalaria: • Identificar el proveedor de cuidado de la salud que proporcionará cuidado de la diabetes después de la descarga. • Las recetas para medicamentos nuevos o modificados deben ser llenados y revisados con el paciente y familia en o antes de la descarga. la automonitorización de la glucosa en la sangre. cuándo y cómo tomar los medicamentos hipoglucemiantes. • Definición. • uso y eliminación de las agujas y jeringas adecuada. y el seguimiento de las necesidades debe ser precisa e inmediata comunicó a los médicos de consulta externa. • informes de alta deberán ser transmitidos al médico de cabecera tan pronto como sea posible después de la descarga. • Gestión de los días de enfermedad. reconocimiento. . y la explicación de los objetivos de glucosa en la sangre en casa. pruebas y estudios pendientes. • La información sobre los hábitos de nutrición consistentes. incluyendo la administración de insulina. • Si procede.CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN • Los medicamentos del paciente deben ser verificadas para asegurarse de que no hay medicamentos crónicos fueron detenidos y garantizar la seguridad de las nuevas recetas. el tratamiento y la prevención de la hiperglucemia y la hipoglucemia. • Nivel de entendimiento relacionado con el diagnóstico de la diabetes. COMUNICACIÓN DE DESCARGA ESTRUCTURADA • La información sobre los cambios de medicación. pero los estudios son pocos. bolígrafos de insulina). monitorización de la glucosa se debe realizar antes de las comidas para que coincida con la ingestión de alimentos. ni tampoco se actualiza automáticamente cuando surge nueva evidencia. STANDARD DE CALIDAD Incluso los mejores órdenes no pueden llevarse a cabo de una manera que mejora la calidad. medicamentos. y las recetas junto con la educación apropiada en el momento de la descarga con el fin de evitar un paréntesis potencialmente peligrosa en la atención. mejorar el control glucémico. Con este fin. se requiere una prueba de glucosa en sangre con más frecuencia que va desde cada 30 minutos para . En el paciente no reciba la nutrición. materiales de construcción (por ejemplo. y mejorar los resultados. PROVEEDORES CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL especialistas debidamente entrenados o equipos especiales pueden reducir la duración de la estancia. la Comisión Conjunta tiene un programa de acreditación para la atención hospitalaria de la diabetes. CABECERA DE SEGUIMIENTO DE GLUCOSA EN SANGRE INDICACIONES monitorización de la glucosa en sangre junto a la cama POC guía a la dosificación de insulina. En la nutrición de recepción de paciente. y la Sociedad de Medicina del Hospital tiene un cuaderno de trabajo para el desarrollo del programa. Una llamada a la acción esbozó los estudios necesarios para evaluar estos resultados. Los detalles de la formación de equipos están disponibles de la Sociedad de Medicina del Hospital y las normas de la Comisión Conjunta para los programas. la monitorización de la glucosa se recomienda cada 4-6 h (2).Es importante que los pacientes dispongan de medios apropiados duradera médica. agujas. venosa y arterial muestras de plasma se han observado en pacientes con concentraciones de hemoglobina baja o alta y con hipoperfusión. especialmente en el hospital y para las lecturas de glucosa en sangre. Las normas de seguridad que se establezcan para el monitoreo de glucosa en la sangre.UU. Las limitaciones en los metros POC Hospital de ajuste tienen limitaciones para medir la glucosa en sangre. Antes de elegir un dispositivo. tenga en cuenta el estado de aprobación del dispositivo y la precisión. . ha habido dudas sobre la idoneidad de estos criterios. (FDA) tiene estándares para los medidores de glucosa en la sangre utilizado por profanos. discrepancias significativas entre capilar. lancetas. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado clínico del paciente debe ser confirmado mediante pruebas convencionales de laboratorio de glucosa. La FDA estableció una categoría separada para los medidores de glucosa POC para su uso en entornos de atención de la salud y ha lanzado un proyecto sobre el uso hospitalaria con las normas más estrictas. Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos EE. que prohíben la distribución de los dispositivos de punción digital de punción.cada 2 horas para los pacientes tratados con insulina intravenosa. plumas y para reducir el riesgo de transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea. Además de las declaraciones de posición clínicas de la ADA. empleadores. entre especialistas. DIABETES La gestión de las demandas diarias de la salud de la diabetes puede ser un reto. estas declaraciones de posición de defensa son herramientas importantes en la educación de las escuelas. agencias de licencias. Una de las tácticas para lograr este objetivo es la implementación de estándares de atención médica de la ADA a través de declaraciones de posición orientada a la promoción. DECLARACIONES DE POSICIÓN DE INCIDENCIA LISTA PARCIAL.INCIDENCIA 14. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes viven libres de la carga de la discriminación. programas de cuidado infantil y las instituciones correccionales. Las personas que viven con diabetes no deberían tener que hacer frente a la discriminación adicional debido a la diabetes. sobre temas tales como la diabetes y el empleo. la diabetes y la conducción y control de la diabetes en ciertos entornos. legisladores y otros acerca de la intersección de la medicina para la diabetes y la ley. CON LA MAYORÍA DE LAS RECIENTES APARECIENDO PRIMERO PUBLICACIONES Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1) Primera publicación: 1998 (revisada en 2015) Una gran parte del día de un niño que se gasta en la escuela. La ADA publica estados basados en la evidencia. por lo que una estrecha comunicación con la cooperación del personal . la American Diabetes Association (ADA) puede ayudar a asegurarse de que viven una vida saludable y productiva. tales como escuelas. Por la defensa de los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles. diabetesjournals.pdf1html).escolar son esenciales para optimizar el manejo de la diabetes. Las personas con diabetes deben ser evaluados individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si se están considerando restricciones de licencia. que pueden conducir a la pérdida del empleo o importantes restricciones en su licencia de una persona. . y los pacientes deben ser aconsejados sobre cómo detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen. y un sistema de comunicación con los padres y el proveedor de la diabetes del niño. Ver la ADA declaración de posición "Diabetes Care en el entorno escolar" (http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834).org/content/38/10/ 1958. Ver la posición afirmación "El cuidado de los niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado de niños" ADA (http://care. La presencia de una condición médica que puede conducir a la alteración de la conciencia de manera significativa o la cognición puede conducir a los conductores que se evalúa para la aptitud para conducir. Cuidado de los niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado de niños (2) La primera publicación: 2014 Los niños muy jóvenes (de 6 años) con diabetes tienen protecciones legales y pueden cuidar de manera segura por los proveedores de cuidado infantil con una formación adecuada. la seguridad y las oportunidades académicas. el acceso a los recursos. La diabetes y la conducción (3) Primera publicación: 2012 Las personas con diabetes que deseen operar vehículos de motor están sujetos a una gran variedad de requisitos de licencias aplicadas por las jurisdicciones estatales y federales.full. Debido a que se estima que cerca de 80.diabetesjournals .org/content/37/Supplement_1/S97).Ver la posición comunicado "Diabetes y conducción" ADA (http://care. ya sea tratados con insulina o no insulino tratados. . Cuando surgen preguntas acerca de la aptitud física de una persona con diabetes para un trabajo en particular. instituciones correccionales deberían haber escrito políticas y procedimientos para el tratamiento de la diabetes y para la capacitación del personal médico y penitenciario en las prácticas de cuidado de la diabetes. Control de la Diabetes en las instituciones correccionales (5) Primera publicación: 1989 (revisada en 2008) Las personas con diabetes en los establecimientos penitenciarios deben recibir atención que cumpla con los estándares nacionales.diabetesjournals.diabetesjournals.org/content/ 37 / Supplement_1 / S104). Consulte la declaración de posición de la ADA "Control de la Diabetes en las instituciones correccionales" (http://care. debe ser elegible para cualquier empleo para el cual él o ella es calificado de otra manera.000 reclusos tienen diabetes. Las decisiones de empleo nunca deben estar basadas en generalizaciones o estereotipos con respecto a los efectos de la diabetes. Consulte la declaración de posición de la ADA "La diabetes y Empleo" (http: //care. La diabetes y el empleo (4) Primera publicación: 1984 (revisada en 2009) Cualquier persona con diabetes. un profesional con experiencia en el cuidado de la salud en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluación individualizada.org / content / 37 / Supplement_1 / S112).