Clínica Médica II Profa: Karla Pauliane Carvalho DIABETE MELITO TIPO II- Além disso há ac graxos livre circulante: e com a lípase hormônio sensível atuando normalmente. Haverá no fígado associação do ac graxo livre ao glicerol: acúmulo de gordura no fígado – esteatose hepática. - Aumenta a quantidade de triglicerídeo circulante, logo ↑LDL. E ↑VLDL ↓HDL Nos músculos - O ↑ de ac graxo circulante e a resistência à insulina levam a ↓ da utilização da glicose: estado de hipoinsulinemia relativa. O músculo precisa da insulina pra glut 4, mas como não consegue captar, há hiperinsulinemia. - Quando há muita glicose circulante há uma migração dos receptores para dentro da célula. Logo uma piora da resistência insulínica. Na circulação esplâncnica - Lipotoxicidade: lesão da célula b, com diminuição da secreção de insulina (a mesentériaca faz a irrigação do pâncreas. Como há ↑ dos ac graxos circulantes há a lesão). Fases de liberação da insulina depois da alimentação - Fase rápida (até 10 minutos depois da AL. Inibe a formação de glicose). - Fase retardada (até 120 minutos depois da AL. Retorna a glicemia aos valeres normais) - Na DM II não tem a 1ª fase, então a gliconeogênese hepática continua. Pode gerar intolerância à glicose, hiperglicemia pós-prandial, hiperinsulinemia tardia. - A pessoa pode ficar anos com a glicemia normal às custas de insulina em níveis muito altos. (insulina alta retem Na+ e H2O – HA, é mitogênica, etc). - Ou seja, 1º fica intolerante, depois abre o quadro clínico de diabetes, em que os níveis de insulina produzidos, com o passar do tempo, já não conseguem para vencer a resistência à insulina. A fisiopatologia da hiperglicemia no DMII envolve 3 defeitos principais: (1) deficiência de insulina em razão da liberação insuficiente de insulina pelo pâncreas; (a toxicidade dos ac graxos lesam as células b, produzem menos insulina, não bloqueiam o glucagon da cel a, com o ↑ do glucagon. (2) excesso de produção de glicose pelo fígado (por causa do ↑ glucagon, levando à hiperinsulinemia) (3) resistência à insulina (captação diminuída de glicose pelos tecidos periféricos músculos e tecido gorduroso). Incretinas -São hormônios gastrointestinais (GLP1 – produzido no íleo, e GIP – produzido no jejuno): - Quando liberados agem na cel b aumentando a secreção de insulina. - O GLP1 também pode provocar inibição do glucagon, com dimuição de glicose hepática. Melhora captação periférica de glicose, e melhora (controla) a glicemia. - Na DM II há menos secreção das incretinas, e com isso, perde o mecanismo de estímulo ao controle da glicemia. - Doença com fator genético e ambiental importante; Adiposidade Intra Abdominal (gordura visceral) - Resistência à insulina e disfunção da célula b - Intimamente ligada à diabetes; - Sua medida é a Circunferência Abdominal; A circunferência máxima em homens é de 90 cm, e em mulheres de 80 cm. A partir daí o risco de complicações secundárias aumentam. - A gordura visceral é intensamente metabólica. (tec adiposo há glut 4 para carrear a glicose dependente de insulina) - Como na DM II há uma deficiência dos receptores de insulina, a glicose circulante não é aproveitada adequadamente pelas cels de gosdura viscerais e outras. E, ainda, há hiperinsulinismo, que vai seguir com efeito de lipólise na gordura visceral. - Quando a gordura se quebra, libera ac graxo e glicerol. No fígado - É a glut 2 que capta a glicose, e não depende da insulina. - Parte do ac graxo circulante é captado pelo fígado, e por si só ↑ a resistência hepática à insulina. Logo, de certa forma, aumenta o fluxo hepático de glicose pela gliconeogênese que se inicia. Age principalmente no fígado. ↑ a [ ] de insulinemia. .Pacientes com HAS. contra-indicação absoluta de metilformina .Obesidade .A partir dos 40 anos.Ela melhora a resistência. Drogas que estimulam a secreção da insulina: SULFONILURÉIAS E METIGLINIDAS . Desta forma. Ela é um antidiabético oral. mas a longo prazo pode fazer mais mal do que bem.As complicações crônicas podem estar presentes no diagnóstico.Doença cardiovascular . 15’ antes refeições TEMPO DE AÇÃO (H) 3 NATEGLINIDAS 3 Agem exatamente em cima da refeição.Antecedente familiar de DM2. .Se ligam diretamente às proteínas do canal de K+.Não é considerada uma droga hipoglicemiante. .Indivíduos com tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada Tratamento Deve-se controlar a glicemia: -Dieta. e diminui indiretamente a hiperglicemia. O pâncreas pode falir precocemente. (só são consideradas hipoglicemiantes as drogas que estimulam a liberação de insulina).Usar com cautela em pc com mais de 65 anos (porque acima dos 60 anos o clearence ↓) . Drogas sensibilizadoras da ação da insulina: BIGUANIDAS e TIAZOLIDINEDIONAS Biguanidas – Metilformina .> 45 anos.Efeitos colaterais – Anorexia. e também a hiperinsulinemia. vômitos. . Tratar as condições associadas: .25 A 20 MG/DIA divididas antes das refeições 12 GLICLAZIDA GLIMEPIRIDA 30 A 120 MG/DOSE ÚNICA 1 A 4 MG/DOSE ÚNICA 24 > 24 A clorpropramida não é boa DROGAS REPAGLINIDA DOSE 4 MG em duas doses diárias. geralmente obesos. 2.Nos músculos.Retinopatia . .Os sintomas clássicos podem existir. náuseas.Neuropatia .DM II . . 15’ antes refeições 60 ou 120 mg duas doses diárias.A metiglinidas são mais relacionadas com o controle de glicemia pós-preandial. insulino resistência e falência das células β. mas mantêm-se assintomáticos por muito tempo. . . melhora a captação de glicose . .IMC >27Kg/M². DROGAS CLORPROPRAMIDA DOSE 100 A 500 MG/DOSE ÚNICA TEMPO DE AÇÃO (H) 24 A 72 GLIBENCLAMIDA 1.Dislipidemias .80 A 90 % dos casos de DM.As sulfoniluréias são aleatórias: estando na circulação. despolariza-se a membrana. . inibindo a liberação de ac graxo livre.Doenças coronárias Procurar complicações: . Maior risco de desenvolver DM2 .HA . . diminuindo a hiperglicemia. a droga funciona.Caracterizado por hiperglicemia. para fechá-lo.Infecções cutâneas e vulvovaginites de repetição são frequentes. estimulam a secreção de insulina.Quando no 1º momento a glicemia está acima de 250 . e os grânulos com insulina podem ser liberados. .Contra-indicada em IR: Clearence < 40.Mudança do estilo de vida . dislipidemia e/ou doença ateroesclerótica. impedindo a gliconeogênese. . .Medicação. .Mulheres que tiveram diabetes gestacional ou fetos > 4 Kg.Para o DMII obeso que é hiperinsulinêmico. Só atuam em estado hiperglicêmico. . Diarréia. .Outras 1. .Nefropatia . entra Ca+. Ganho de peso e edema. Quando estimulado inibe a secreção de TNFa e inibe a lipólise.Reduz o riscocardio vascular pq age no met. EXENATIDA 5μg via SC 1 hora antes café da manhã e jantar.A Exanetida é retirada e extraída da saliva daquele lagarto. Análogos do GLP1 EXANETIDA e LIRAGLUTIDA . . Medicações que simulem o GLP1. . . reduz proliferação da m. logo ↓ o pico da hiperglicemia pós prandial.Atua nos receptores intracelulares dos adipócitos .Desvantagem de ser cara e injetável .Músculos e tec adiposo: ↑ captação de glicose . DROGA DOSE DIÁRIA TEMPO DE AÇÃO 3.5 mg/dia METFORMINA XR 500 A 2000mg/dia ROSEGLITAZONA 4 a 8 mg/dia 24h PIOGLITAZONA 15 a 45 mg/dia 24h Inibidores da DPP-4 SILDAGLIPITINA e VILDAGLIPITINA .No cérebro. .São drogas indicadas para serem usadas na glicemia pós-prandial ACARBOSE .Efeitos Colaterais. e com isso. tenderão a melhorar a secreção de insulina.Contra-indicada em ICC 3 → 4 DROGA DOSE DIÁRIA TEMPO DE AÇÃO 7 a 12 h (usa de 2 – 3 X ao dia) Usar após arefeição 24 h Ações do GLP1: .Atua na hiperglicemia pós prandial. . Drogas que afetam a absosção de glicose: INIBIDORES DA α GLICOSIDASE . reduzindo a absorção de glicose intestinal.No estômago.Náuseas . que aumentam a quantidade de glicose circulante (↑ secreção pancreática de insulina). e com isso melhora a glicemia. lipídico. reduz PAI-1. .Lembra que na DM II há menos secreção das incretinas.Como é análoga do GLP1.O DPP-4 é uma enzima que quebra o GLP1 .4 bloqueia a enzima e ↑ a meia miva do GLP1 ativo.Efeito colateral.O inibidor da DPP.Inibidor competitivo das α glicosidases.Tiazolidinedionas – Glitazonas . SITAGLIPITINA e VILDAGLIPITINA . ↓ a secreção de ac graxo livre. logo ↓ a absosção de alimentos. melhora o aproveitamento de insulina (diminui a resistência) e glicose no fígado. lisa vascular pós injúria. . perde o mecanismo de estímulo ao controle da glicemia.PPAR-γ. METFORMINA 1 a 2.Efeito colateral .Hormônios produzidos no TGI. . ↓ o esvaziamento gástrico. ↓ o apetite. no músculo ↑ a captação de glicose.Promove perda de peso (pelo ↑ da insulina) . e melhora a secreção de insulina pancreática. . há uma modificação para a meia vida ser maior.Agem no nível intestinal.Melhora resistência À insulina por aumentar à expressão de GLUT-4.Age especificamente na resistência à insulina .Agonista do receptor do GLP-1 . . diminuir AGL e a produção hepática de glicose e induz a diferenciação dos pré adipócitos em adipócitos.Coração: cardioproteção . Incretinominéticos EXENATIDE.Flatulência 4. Depois aumentar para 10μg 100 mg 6h SITAGLIPITINA 24 h VILDAGLIPITINA 50 mg duas vezes /dia 24 h . Significa q ele está passando a noite todo hiperglicêmico. Também o indivíduo obeso que começa a emagrecer. ↑glicemia de jejum. mas a pós prandial pode começar a aumentar.Obeso típico: tem uma resistência que consegue compensar.Indivíduo com características de resistência à insulina: ↑ triglicerídeos. Ai tem 2 opções: fazer NPH de manhã e de noite. . Melhor droga: sensibilizador: Metilformina e Glitazonas. Por isso a ideal é a glardina.A DM II vai usar quanto tiver Falência Secundária: indivíduo que está usando 2 a 3 drogas antidiabéticas orais de forma regular.Esquema b de tratamento: -NPH. Mas é magro. que faz menos hipoglicemia que as outras). mas não controla a DM. Complicações Crônicas 5. (a maioria desses pacientes são tipo 1 de diagnóstico tardio ?) . exercício físico. Insulina (quando usar) . Glargina ou Detemir “bed time” associado às drogas orais.Com o tempo o paciente vai começar a não controlar. No exame a glicemia de jejum estará normal. ↓ HDL. Melhor droga: secretagogo: sulfoniluréia e metiglinidas. (todo hiperinsulinêmico é obeso). ↓ glicose pós-prandial normal. . Não regula o precesso de gliconeogênese noturna: exames – ↑ Hbg. o problema é secretar a insulina (defeito do receptor da glicose na célula b. hipertenso. ou usar insulinas de mistura (75% insulinas com duração intermediária. Melhor droga: sensibilizador + secretagogo. .Indivíduo DMII tipo magro: não tem resistência. Já que o tecido diposo normal é mantido pela insulina. fazendo dieta. (bed time – dar a dose antes de deitar pq o diabético não consegue durante à noite manter a glicemia.Indivíduo normal: baixa resistência insulínica e produção adequada . logo não é hiperinsulinêmico. 25% com insulina rápida).Escolha da terapêutica com base na Resistência Insulínica & Deficiência Insulínica . . CAQUEXIA DIABÉTICA .Age na fisiopatogenia da neupoatia. b) SINTOMÁTICOS .075% tópica (creme) c) ÁCIDO TIÓCICO . pós prandial até no max 140. mas evitem.PATOGÊNESE.O quadro clínico desenvolvido é de Dor neuropática: • • Início em repouso com exacerbação noturna. facilita ITUs de repetição Cardiovascular Arritimas .CRANIANAS. pés com fissuras. Residual.Fraqueza muscular súbita na distribuição do nervo acometido. Bom para usar no começo do aparecimento dos sintomas.i. . Só pode usar se o rim estiver bom. logo amputação. d) ACUPUNTURA NEUROPATIA SIMÉTRICA – NEUROPATIA AUTONÔMICA Manifestações: • Gastrointestinais Gastroparesia (o estômago para de contrair) . Capsaicina 0. Sudorese gustatória NEUROPATIA FOCAL.1.Acomete um nervo específico.vômitos e plenitude pós prandial (com hipoglicemia pós prandial) Diarréia explosiva noturna. melhora ao caminhar.Drogas . Neuropatia diabética .Acompanhada de pele fina. .É a princípio polineuropatia sensitiva distal (?) só posteriormente evolui para motora.Antidepressivos tricíclicos: Diazepan / Clonazepan Anticonvulsivantes . . pela facilidade de infecções bacterianas • Genito Urinário • • • Disfunção erétil Bexiga neurogênica – aumenta vol. Infartos silenciosos Anidrose nos pés – aumenta o risgo de infecções. NEUROPATIA SIMÉTRICA.Diagnóstico diferencial com câncer Tratamento: a) CONTROLE GLICÊMICO: glicemia de jejum até no max 110.durante o sono mantém FC em torno de 100. .QUADRO CLÍNICO: .AUTOLIMITADA. AINE – podem ser usados. crostas.COMPRESSIVAS. Sintomas (+) queimação dor intensa pontadas alodinia (sensação de dor à estímulos que não) choques hiperestesia Sintomas (-) dormência anestesia . Hbg no max ? *neuropatia hiperglicêmica: quando piora da sintomatologia do m. . pela glicose que sobe. mais comum é a síndrome do túnel do carpo.AMIOTROFIA .MONONEUROPATIA . fazem diagnóstico diferencial com abdome agudo . escura. começa o uso de sintomáticos.TORACOABDOMINAIS.Carbamazepina e Gabapentina (os anticonvulsivantes e antidepressivos alteram a permeabilidade dos neurotransmissores de dor: ↓ noradrenalina na fenda. principalmente nervo da motilidade extrínseca do olho .Vascular: entupimento dos vasa vasorum . . Lesão renal no DM II: hiperfiltração. o clearence cai.300 NEFROPATIA CLÍNICA > 200 > 300 . pesquisa a cada 1 ano. . Caso alteração. pedir cultura de urina). Retinopatias a) Proliferativa b) Não proliferativa . iniciar tto. Geralmente 2 amostras com intervalo de 1 a 2 meses. .A complicações do DM são tempo e glicemia dependentes. e a microalbuminúria passa para macroalbuminúria.NEFROPATIA INCIPIENTE . nem relação sexual pra não alterar o resultado. ↑ hiperfiltração c/ microalbuminúria 2. . Já pedir no momento do diagnóstico. não pode fazer exercício físico nas últimas 24 horas.NEFROPATIA CLÍNICA . (Junto com a SEM NEFROPATIA < 20 < 30 NEFROPATIA INCIPIENTE 20 – 200 30 . a qtd de proteínas ↑ mais ainda. só começa o rastreamento a partir de 5 anos após o diagnóstico. Classificação da retinopatia: unina de 24 h. mais rapido progride a retinopatia.A proteinúria de 24 h repete de 1 a 2 meses. Porque se o diabético fizer uma hiperglicemia ou infecção pote ter proteinúria sem ter lesão. faz o diagnóstico geralmente no início do quadro. Depois de 15 anos após o início da lesão o clearence começa a cair.O diagnóstico é através dadosagem microalbuminúria. As principais causas de cegueira são as 3 últimas. As complicações crônicas podem vir após em 5 anos.No DM I.Quanto pior o controle glicêmico. . ↑proteína. Em dado momento a hiperfiltração acaba. ESTÁGIO NOTURNA (μg/min) URINA 24 H (mg/24h) 3. 1.Lembrar que o PC de DMII tem que fazer rastreamento para retinopatia e nefropatia. levando à IR.INSUFICIÊNCIA RENAL . Se estiver normal. e os 2 testes devem ser +. então. Nefropatias . Qdo colhe.Principal meta é manter o controle glicêmico.2. . mas são necessários alguns cuidados. 130/80mmhg).Pode evoluir para diálise. .Tratamento: Controle de glicemia e de PA (no max. INTERVENÇÕES OBJETIVOS CONTROLE DA PA < 130/80 CORREÇÃO DA DISLIPIDEMIA LDL < 70 CONTROLE GLICÊMICO HBA1C < 6 . IECA ou BRA . lipídeos e proteínas. a melhor para o diabético é a peritoneal contínua.Medicamentos de proteção renal.