Déshydratation aiguë du nourrisson

Question mise à jour le 11 février 2005INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E www.laconferencehippocrate.com La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales PÉDIATRIE RÉANIMATION - URGENCES Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 Dr Stéphane AUVIN Chef de Clinique L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 1 1-11-194 Déshydratation aiguë du nourrisson Objectifs : – Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et l’enfant. – Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson et l’enfant. – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. ÉVALUER L’URGENCE Il peut s’agir d’une urgence thérapeutique, car il existe un risque d’évolution vers un choc hypo-volémique. ● Il faut se rappeler que l’hypotension est un signe tardif de choc chez l’enfant. ● RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES DE DÉSHYDRATATION La perte de poids est l’élément clinique le plus important. Secteur extracellulaire < 5% Yeux cernés 5 – 10% Yeux cernés Début de pli cutané > 10% Pli cutané Signe de choc hypovolémique : – tachycardie – allongement du temps de recoloration cutanée – Tardivement hypotension Secteur intracellulaire Soif Soif Muqueuse sèche Hyperthermie Trouble de la conscience © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 2 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE ET TRAITER Déshydratation Digestive • Diarrhée • Vomissements • Aspiration digestive • Iléostomie • 3e secteur Cutanée • Brûlure étendue • Sueur Rénale • Sd de levée d’obstacle • Tubulopathie • Diabète insipide néphrogénique • Diurèse osmotique iatrogène (sucre, calcium) Endocrinienne • Acidocétose DID • Diabète insipide central • Insuffisance surrénale aiguë A/ Physiopathologie Les particularités du métabolisme hydrique du nourrisson expliquent la fréquence de la déshydratation aiguë à cet âge. Les particularités de ce métabolisme chez le nourrisson sont : 1. La répartition de l’eau L ’eau totale représente 75 % du poids du corps à la naissance, puis diminue progressivement pour atteindre 60 % à partir de 1 an. De plus, le turn-over de l’eau est plus important chez l’enfant. Cela explique la susceptibilité du nourrisson de moins de 1 an à la déshydratation (85 % des déshydratations aiguës du nourrisson). ● La répartition se fait à l’avantage du secteur extra-cellulaire : 40 % à la naissance, 25 % à 1 an, 20 % à partir de 2 ans. Le secteur intracellulaire est en revanche quasi constant : 35 % à la naissance, 40 % à partir de 2 ans. ● 2. L ’immaturité rénale des premières semaines de vie Elle fait partie intégrante des caractéristiques du nouveau-né, surtout s’il est prématuré, ne s’estompant que progressivement au cours des premières semaines. ● Elle facilite la survenue et aggrave les déshydratations aiguës du jeune nourrisson par : – le faible pouvoir de concentration des urines (perte d’eau) ; – le faible pouvoir de rétention du sodium (perte de sodium) ; – le faible pouvoir d’excrétion des ions H+ (favorise l’acidose). ● B/ Diagnostic positif 1. Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique a) La perte de poids est fondamentale, mais difficile à utiliser en pratique ● La perte de poids est un bon indicateur du degré de déshydratation. Cependant, elle n’est pas toujours facile à utiliser, car le dernier poids mesuré peut remonter à plusieurs semaines. De plus, il existe souvent une imprécision liée à l’utilisation de balances différentes. ● Elle est constante (sauf dans les cas où il existe un 3e secteur). ● Elle permet d’évaluer la gravité de la déshydratation : – Perte de poids < 5 % du poids du corps : déshydratation modérée n’ayant souvent aucune autre traduction clinique. – Perte de poids entre 5 et 10 % du poids du corps : déshydratation de gravité moyenne, où les autres signes cliniques sont habituellement francs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 3 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 — Perte de poids > 10 % du poids du corps : déshydratation sévère exposant aux diverses complications, notamment si elle dépasse 15 %. b) Les autres signes cliniques sont inconstants ● Bien que, chez le nourrisson, la déshydratation soit le plus souvent mixte, extra- et intracellulaire, il est classique d’en distinguer les signes cliniques. ● La déshydratation extracellulaire se manifeste par : – des yeux creux avec des cernes périorbitaires ; – l’absence de larmes lors des pleurs ; – une fontanelle déprimée ; – un pli cutané persistant ; – pouvant se compliquer d’un choc hypovolémique dans les cas sévères : * initialement : tachycardie, marbrures cutanées, extrémités froides, allongement du temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, oligurie, * tardivement : hypotension artérielle. ● La déshydratation intracellulaire se manifeste par : – Des muqueuses sèches ; – Une fièvre (non expliquée par une infection) ; – Une soif très vive ; – Une hypotonie des globes oculaires ; – Au maximum, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. 2. Les examens complémentaires ● ● Ils ne sont demandés qu’en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse. On peut retrouver des anomalies secondaires à la déshydratation : a) Une hémoconcentration Elle se traduit par une augmentation de la protidémie et de l’hématocrite. b) Une natrémie variable ● Elle est normale dans les déshydratations extra-cellulaires pures, traduisant une déperdition équivalente d’eau et de sodium. ● Elle est élevée lorsqu’il existe une déshydratation intracellulaire, traduisant une perte d’eau supérieure à la perte de sodium. N.B. : une compensation des pertes par des solutés trop riches en sodium peut aussi être responsable d’hypernatrémie. Elle est basse lorsqu’il existe des pertes excessives de sodium (digestives, sudorales dans la mucoviscidose) ou une compensation des pertes par de l’eau pure. Dans ce cas, la perte de sodium est supérieure à la perte d’eau. c) Une insuffisance rénale fonctionnelle se traduit par une augmentation de l’urée plasmatique supérieure à l’augmentation de la créatinine. ● On peut retrouver des anomalies secondaires à la souffrance tissulaire, notamment en cas de choc : – une kaliémie variable : * élevée en cas de souffrance cellulaire importante, * diminuée en cas de perte de potassium (digestive ou rénale). Une hypokaliémie peut cependant être masquée par une acidose (qui provoque le passage du potassium cellulaire vers le secteur plasmatique) et se démasquer au cours de la correction de l’acidose ; – une acidose : traduit une perte de bicarbonates (digestive ou rénale) ou une souffrance cellulaire importante ; © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 4 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 – une hyperglycémie : est la conséquence de la sécrétion d’hormones de stress (glucocorticoïdes, catécholamines). Elle est de ce fait corrélée à la gravité de la déshydratation (c’est-àdire à la gravité du stress). Elle ne nécessite jamais d’insulinothérapie (en dehors d’exceptionnelles formes gravissimes). ● On peut retrouver des anomalies secondaires à l’étiologie de la déshydratation : – une natrémie variable : basse lorsqu’il existe des pertes excessives de sodium (digestives, sudorales dans la mucoviscidose) ou une compensation des pertes par de l’eau pure. Dans ce cas, la perte de sodium est supérieure à la perte d’eau ; – une kaliémie variable : diminuée en cas de perte de potassium (digestive ou rénale). Une hypokaliémie peut cependant être masquée par une acidose (qui provoque le passage du potassium cellulaire vers le secteur plasmatique) et se démasquer au cours de la correction de l’acidose ; – un ionogramme urinaire fonction de l’étiologie : sera demandé uniquement si l’étiologie n’est pas évidente cliniquement ou s’il existe des arguments pour penser à une déshydratation d’origine rénale : * dans les causes extrarénales, il traduit l’oligurie fonctionnelle et l’hyperaldostéronisme secondaire : ■ urée urinaire/urée plasmatique > 10 ■ Na urinaire/K urinaire < 1 * dans les causes rénales, il montre selon les cas l’existence de pertes urinaires d’eau ou d’électrolytes ; – un pH urinaire variable : sera demandé uniquement si l’étiologie n’est pas évidente cliniquement ou s’il existe des arguments pour penser à une déshydratation d’origine rénale : * dans les causes extrarénales, son adaptation à une éventuelle acidose reflète la fonction tubulaire rénale : ■ acidose métabolique et pH urinaire ≤ 5 : réponse rénale adaptée, donc fonctions tubulaires intactes, ■ acidose métabolique et pH urinaire > 5 : réponse rénale inadaptée, donc fonctions tubulaires altérées du fait de la gravité de la déshydratation. * dans les causes rénales, il peut refléter une perte excessive d’ions H+ ou de bicarbonates. C/ Diagnostic étiologique 1. Pertes digestives a) Diarrhée aiguë : première cause de déshydratation aiguë ● Les diarrhées aiguës entraînent habituellement des déshydratations extracellulaires ou globales. ● L ’existence d’une hyponatrémie doit orienter vers une diarrhée hypersécrétoire (diarrhées toxiniques), une perte de sel excessive (mucoviscidose) ou une réhydratation par de l’eau pure. b) Vomissements, aspirations digestives Ils entraînent une hyponatrémie (par perte de sodium) et une alcalose hypochlorémique (par perte de HCl). c) Occlusion intestinale Elle entraîne des vomissements et la création d’un 3e secteur. Il s’agit d’un tableau de déshydratation sans perte de poids, puisque la perte hydroélectrolytique se fait essentiellement dans la lumière digestive sans être extériorisée du corps. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 5 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 2. Pertes rénales a) D’origine rénale – Tubulopathies. – Syndrome de levée d’obstacle sur uropathie obstructive. – Diabète insipide néphrogénique. – Insuffisance rénale chronique sévère. b) D’origine endocrinienne ● Diabète insulinodépendant (glycosurie massive entraînant une diurèse osmotique). ● Diabète insipide hypophysaire. ● Insuffisance surrénale (hyperplasie congénitale des surrénales). c) D’origine iatrogène ● Surcharge osmotique (glucose, calcium) lors d’une perfusion intraveineuse. ● Surdosage en diurétique. 3. Pertes cutanées a) D’origine sudorale par coup de chaleur ou hyperthermie, entraînant une déshydratation hypernatrémique (sauf dans la mucoviscidose, du fait de la richesse de la sueur en NaCl). b) Par brûlures cutanées étendues à l’origine d’une déshydratation normonatrémique. 4. Défaut d’apport Une concentration excessive des biberons peut, surtout en été, aboutir à une déshydratation. Cette cause reste cependant très rare. D/ Complications 1. Complications générales Choc hypovolémique. ● Arrêt cardio-vasculaire par choc hypovolémique. ● 2. Complications rénales Nécrose corticale : – lorsqu’elle est symétrique, elle entraîne une anurie plus ou moins totale évoluant le plus souvent vers l’insuffisance rénale chronique ; – son diagnostic repose sur la biopsie rénale ; – une néphrocalcinose par calcification des zones nécrosées peut apparaître après quelques mois. ● Nécrose tubulaire aiguë : – elle ne se rencontre qu’en cas de collapsus sévère ; – thrombose des veines rénales : * elle est suspectée devant une hématurie avec oligurie et gros rein, * elle est confirmée par écho-doppler, * son évolution est variable ; – insuffisance rénale aiguë ou chronique : * elle est la conséquence de l’une des affections précédentes. ● 3. Complications neurologiques Elles se rencontrent surtout en cas d’hyponatrémie sévère (Na+ < 120 mEq/l) : – hématome sous-dural ; – thrombose veineuse cérébrale ; © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 6 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 – convulsions, coma (consécutifs aux troubles hydroélectrolytiques ou à l’une des pathologies précédentes). 4. Complications iatrogènes Correction trop rapide d’une hypernatrémie : – l’hypernatrémie induit une hypertonicité plasmatique et la fabrication par les cellules cérébrales d’osmoles idiogéniques. La production d’osmoles idiogéniques intracellulaires permet d’éviter les mouvements d’eau importants en cas d’hypertonicité plasmatique. Le retour trop rapide à une osmolarité plasmatique normale et l’élimination lente des osmoles idiogéniques intracellulaires peuvent être à l’origine d’une hyperhydratation intracellulaire brutale avec œdème cérébral et entraîner ainsi des convulsions et des troubles de la conscience. ● Hypokaliémie par correction intempestive d’une acidose : – une acidose modérée (pH supérieur à 7,20) se corrige avec la réhydratation ; l’utilisation intempestive de bicarbonates dans cette situation peut entraîner une hypokaliémie. ● E/ Traitement 1. La voie parentérale est utilisée en première intention dès qu’il existe des signes de choc et à chaque fois que la réhydratation orale est contre-indiquée. Traitement de la déshydratation Rechercher des signes de choc Correction du choc Déshydratation modérée et absence de contre-indication Soluté de réhydratation orale • voie d’abord • bolus de SSI de 10 ml/kg • jusqu’à disparition du choc Après correction du choc Si échec Déshydratation sévère Réhydratation parentérale Hypernatrémie • 2 g/l de NaCl • 100 à 120 ml/kg/j • Correction lente • Maximum 1 mmol/l/heure pour la natrémie Normonatrémie Hyponatrémie • 3 à 4 g/l de NaCl • 150 ml/kg/j Quantité de KCl en fonction de l’ionogramme © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 7 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 ● Elle est indiquée : – en cas de signe de choc, en commençant par la correction de celui-ci ; – en cas d’échec de la réhydratation orale, utilisée le plus souvent en cas de gastro-entérite aiguë ; – d’emblée en cas de déshydratation sévère (perte de poids supérieure à 10 %). Elle doit être précédée de la correction d’un éventuel choc hypovolémique : – après mise en place d’une voie veineuse. Parfois le recours aux voies d’abord d’urgence sont nécessaires (voie intra-osseuse, ou sinus longitudinal supérieur) ; – correction de l’hypovolémie par bolus de 10 ml/kg de sérum salé isotonique à répéter jusqu’à disparition des signes de choc hypovolémique. Elle repose sur l’utilisation de solutés : – dont la concentration en sodium varie selon la natrémie : * 3-4 g/l de NaCl en cas d’hyponatrémie et en cas de normonatrémie, * 2 g/l de NaCl en cas d’hypernatrémie (pour éviter une diminution brutale de la natrémie qui pourrait être responsable d’un œdème cérébral) ; la correction de l’hypernatrémie doit être lente. Il faut chercher à normaliser la natrémie en 48 heures en veillant de ne pas baisser de plus de 1 mmol/l/heure ; – et contenant par ailleurs 50 g/l de glucose, 2 g/l de chlorure de potassium (la quantité de KCl devra être augmentée en cas d’hypokaliémie) ; – le débit initial sera, lui aussi, choisi en fonction de la natrémie : * on perfuse initialement au débit de 150 ml/kg/24h en cas d’hyponatrémie et en cas de normonatrémie, * on perfuse initialement au débit de 100 à 120 ml/kg/24h en cas d’hypernatrémie, * ensuite, le débit doit être régulièrement évalué et adapté, * l’adaptation sera faite en fonction : ■ De l’évolution du poids ■ Du nombre de selles et de vomissements en cas de diarrhée ■ De la natrémie surtout dans le cas des hypernatrémies importantes. ● ● 2. La réhydratation par voie orale peut être proposée en l’absence de contreindication ● Les contre-indications à la réhydratation orale sont : – choc hypovolémique ou déshydratation sévère ; – trouble de la conscience ; – suspicion d’une étiologie chirurgicale à l’origine de la déshydratation. En cas de gastro-entérite, elle sera presque toujours tentée dans un premier temps, même en cas de vomissements, car ils cèdent habituellement après l’absorption de petites quantités de solutés glucoélectrolytiques. De plus, quelle que soient la gravité de la diarrhée et sa cause, les entérocytes conservent toujours un pouvoir potentiel d’absorption du sodium et de l’eau. Elle repose sur l’utilisation de solutés glucoélectrolytiques de réhydratation (GES 45, alhydrate…) Ces solutés contiennent du glucose afin de faciliter l’absorption entérocytaire du sodium (pompe Na-K) et de fournir un petit apport énergétique, et des électrolytes pour en compenser la perte fécale. Ces solutés seront proposés au biberon en laissant l’enfant boire à volonté et adapter luimême ses ingesta à ses besoins. Des quantités importantes peuvent être ainsi absorbées au cours des premières 24 heures, atteignant parfois 200 ml/kg/jour. La présence de vomissements ne contre-indique pas la réhydratation par voie orale. Le soluté sera proposé frais, en petites quantités, à intervalles rapprochés. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier ● ● ● www.laconferencehippocrate.com 8 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 3. Une surveillance étroite de la réhydratation doit être réalisée La surveillance repose essentiellement sur : ● clinique : – le poids, – la diurèse, – la fréquence cardiaque, la tension artérielle, – la conscience, le périmètre crânien, – en cas de diarrhée, persistance de celle-ci ; nombre et quantité de diarrhées et de vomissements, – quantité de soluté bue, disparition des signes de déshydratation ; ● paraclinique : – les ionogrammes sanguins, notamment en cas d’hypernatrémie, – l’urée et la créatinine plasmatiques, – le pH sanguin, s’il était modifié initialement. – la glycémie. ■ POINTS FORTS ● Le choc hypovolémique est une urgence thérapeutique ; il doit être recherché dans tout les cas de déshydratation. La perte de poids est un signe clinique important mais difficile à utiliser en pratique. La diarrhée aiguë est la principale cause de déshydratation aiguë chez le nourrisson et le jeune enfant. Il s’agit alors le plus souvent d’une déshydratation extracellulaire dans les formes modérées et d’une déshydratation globale dans les formes plus sévères. Quand une réhydratation est entreprise par voie intraveineuse, il faut toujours la réévaluer et l’adapter régulièrement. Cela est d’autant plus important dans les cas d’hypernatrémie importante. ● ● ● © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 9 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 10 Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 11