La homeostasis.es la capacidad del humano de controlar su ambiente interno. Desequilibrio hidroelectrolitico. Perdida de la homeostasis del agua, la osmolaridad, el componente acido básico y los iones específicos del cuerpo humano. Metabolismo del agua En el RN pretermino ocupa 80% de su peso corporal En el RN termino 70 % En el escolar y preescolar 65% En adolescentes 60% Intracelular: 30-50% Extracelular: 20-28% Plasma sanguineo: 4.5% Liquido intersticial: 15% Agua transcelular: 3% Fuentes de aprovisionamiento de agua: La que se ingiere como tal La que forma parte de la composición de los alimentos Agua de oxidación: 1 g de Carbohidratos: 0.55 mL agua 1 g de proteínas produce: 0.45 mL 1 g de lípidos produce: 1 mL de agua Absorción del agua El agua ingerida se absorbe en el tracto gastrointestinal por difusión pasiva. En el espacio intravascular por efecto de la presion hidrostatica y presion oncotica, pasando de una zona a otra por gradiente de presión ( equilibrio de Starling) En el compartimiento intracelular y extracelular el intercambio esta basado en la osmosis (equilibrio de Donnan Cuando los liquidos llegan al capilar glomerular en la parte ascendente del asa de henle, se aprecian mecanismos que favorecen la salida de na y Cl, disminuyendo su osmolaridad mientras que en la parte descendente se hace mas permeable a estos iones Osmoralidad y tonicidad a la orina Excreción de la orina: La orina puede excretarse en forma diluida o concentrada por dos causas: Acción de la HAD: actúa a nivel del tubo colector y distal de la nefrona. Aparato yuxtaglomerular y aldosterona: la renina actúa como vasopresor por la acción de la angiotensina y la aldosterona estimula la reabsorción de Na, Cl y agua del tubo distal. El 50% del agua ingerida se elimina en forma de orina, formando el gasto urinario que normalmente varia de 0.5 a 2mL/kg/h . Perdidas insensibles: Piel: se elimina 31% liquidos Ventilacion pulmonar 10% Heces 6% electrolitos Los espacios intracelular y extracelular a demás de agua contiene electrolitos, que son sustancias que al disolverse en un liquido se disgregan en iones, cargados con electricidad: 1. Carga positiva: Na, K, Ca y Mg (cationes) 2. Carga negativa: Cl, acido carbónico, sulfatos, fosfatos, ácidos orgánicos y proteínas (aniones) Sepsis Bronconeumoní a Sarampión Grados de deshidratación • Pierde de 3-5% de su peso corporal 1er grado • Se pierde del 5-10% del peso corporal 2do grado • Se pierde hasta el 15% del peso corporal 3er grado Se requiere de solución IV 100-110 mL/Kg/d Se requiere líquidos 150- 180mL/Kg/dia Infusión en bolos de 20-60 mL/Kg/dosis a pasas en una hora, dosis de 200 mL/Kg/dia IONES ESPECÍFICOS Y SUS TRASTORNOS (sodio) Se distribuye principalmente en el hueso liquido intersticial, plasma, tejido conectivo, cartílago. acción sobre el mantenimiento y distribución del volumen y osmolaridad del liquido extracelular Se absorbe en el yeyuno se excreta a través de orina, sudor y heces esta regulado por el eje renina-angiotensina- aldosterona En casos de deshidratación isonatremica o isotónica Clínicamente existe: Edo. De choque hipovolemico con hipotensión arterial y venosa Taquicardia Oliguria Piel marmórea Llenado capilar lento Llanto sin lagrimas Mucosas orales secas Na 135-145 mEq/L y osmolaridad 285-295 mOsm/L Deshidratación hiponatremica o hipotonica Niño desnutrido hemodiluido HSC FQ del páncreas Nefritis perdedora de sal Na < 135 mEq/L Signologia <120mEq/L y 285 mOsm/L Cuadro clínico Anorexia Apatía Nauseas Vómitos leves Cefaleas Confusión mental Delirio convulsiones Requerimientos de Na varían desde 12-20 mEq/Kg/dia Formula Electrolito ideal- electrolito real x .6 x kg de peso Ejemplo: paciente de 2 años de edad con 14 kg de peso y sodio sérico de 130 mEq/L (140-130)x.6x14= 84 mEq de sodio para su corrección total. Deshidratación hipernatremica o hipertónica Gastroenteritis Hidratación oral con soluciones electrolíticas desequilibradas o mal indicadas Na > 145 mEq/L Piel pastosa Inquietud Irritabilidad Hiporreflexia osteotendinosa Sed intensa Fiebre oliguria Requerimientos de Na 4-5 mEq/Kg/dia 4 mL x exceso de Na en mEq/L x kg de peso = volumen de líquidos necesarios para la corrección electrolítica. Potasio Hueso, intersticio, cartílago y plasma Acción en la conducción neuromuscular, osmolaridad intracelular, metabolismo de carbohidratos y síntesis de proteínas Sus requerimientos son: Pretérminos 1-3 mEq/kg/dia RN 2 mEq/kg/dia Lactantes y preescolares4 mEq/kg/dia Desnutrido 6 mEq/kg/dia Se elimina a través de heces, sudor, riñón Cuadro clínico Debilidad muscular Fatiga Pulso débil Distención abdominal Arritmias Taquicardia ventricular Tx Reposición de potasio VO (papas, cítricos, plátanos, etc.) Admón. parenteral de K (no sobrepasar los 4 mEq en 100 mL, provoca daño endotelial.) Hiperpotasemia •Parestesias en extremidades •Disminución de la sensibilidad profunda •Arritmias cardiacas Tx •Disminuir el aporte de K • Gluconato de calcio (20 mg/kg/dosis bolo en 5min dos veces) • H2CO2 (1-2 mEq/kg/dosis IV en 20 min) •En casos severos iniciar dialisis peritoneal o hemodialisis Calcio Características El 99% de este ion se encuentra en el hueso. El calcio sérico normal es de 10 mg/dL (5mEq/L) y está unido a las proteínas plasmáticas en 40%, el resto está en forma libre o no ionizada es necesario en la coagulación sanguínea, para la contracción normal del músculo esquelético y cardiaco, y para la función nerviosa. El metabolismo de este ion está controlado por la parathormona, la calcitonina, los glucocorticoides adrenales y la hormona de crecimiento La determinación de niveles menores de 8 mg/dL se denomina hipocalcemia y se manifiesta por: hipertonía muscular y tendinosa aumento de la irritabilidad neuromuscular de acuerdo con el grado de depleción llegándose a presentar tetania fasciculaciones, contracciones tónicas musculares, parestesias, espasmo carpopedal, signo de Chvostek y Trousseau y espasmo laringotraqueal. Las causas frecuentemente son la inmovilización prolongada por fracturas, la osteoporosis primaria, la absorción exagerada de calcio por enfermedades como el feocromocitoma, la sarcoidosis, la intoxicación por vitamina A o D, etc Se manifiesta por poliuria, polidipsia, en ocasiones anorexia, nauseas, vómitos y constipación intestinal En forma tardía pueden presentarse depósitos de calcio en los pulmones, riñones, corazón, etc. El laboratorio informa de un calcio sérico por arriba de 10 mg/dL y el ECG muestra un QT alargado y aplanamiento de la onda T. El manejo de la hipercalcemia estriba en corregir la causa primaria y favorecer la calciuresis constituyen los aniones plasmáticos más abundantes, contando con cifras entre 100–105 mEq/L detección de una cantidad anormal de aniones y cationes no detectables, a través de la conocida brecha aniónica (anion gap) Su disminución se presenta en el síndrome nefrótico, la ingestión de litio y en el mieloma catión predominante en los huesos (60%); sus niveles séricos normales son de 1.5 a 1.8 mEq/L. función catalizadora sobre diversos sistemas enzimáticos intracelulares y participa en la conducción neuromuscular. Sus manifestaciones clínicas son difíciles de diferenciar de las causadas por hipocalcemia. irritabilidad neuromuscular y en el ECG depresión del segmento ST y la onda T invertida. tratamiento deficiencia hipermagnesemia se corrige adecuadamente con pequeñas dosis de sulfato de magnesio al 10% ya que sus requerimientos diarios son escasos; 0.3 a 0.4 mEq/kg/día. condicionada por la presencia de cetoacidosis diabética o insuficiencia suprarrenal crónica. Se manifiesta por hiporreflexia miotática, debilidad muscular, estado de coma, bradicardia. El manejo de elección de esta alteración es la diálisis peritoneal o hemodiálisis y el uso de medidas de soporte vital. Equilibrio acidobásico La sangre normal tiene un pH que varía de 7.35 a 7.45; cifras menores de 7.35 son indicativas de acidemia y valores por arriba de 7.45 señalan alcalemia. los límites de normalidad son muy estrechos y este balance está establecido por varios sistemas amortiguadores • Hace que el HPO4 se transforme en H2PO4 • Actua como proteina y como acido debil (hemoglobina oxigenada) • capacidad de donar y recibir radicales libres • proporción en la sangre 20:1 1)sistema bicarbonato / ácido carbónico 2)Proteínas plasmáticas (anfotericas) 4)ácido fosfórico 3) hemoglobina También los riñones desempeñan un papel importante ya que tienen la capacidad de: 1. Reabsorber bicarbonato en el túbulo proximal. 2. Perder iones en el túbulo distal, sobre la base de formación de amoniaco. 3. Excreción de ácidos a través de los fosfatos, lo que hace que la orina por lo general tenga un pH ácido. Por consiguiente los riñones tienen dos grandes facultades: a) Recuperación de bicarbonatos. b) Excreción de iones hidrógeno. ALCALOSIS RESPIRATORI A GASOMETRIA PARAMETROS NORMALES DE UNA GASOMETRIA ARTERIAL VENOSA pH 7.35-7.45 7.32-7.42 pCO2 adultos 35-45 41-51 pCO2 RN 30-35 Po2 adultos 80-90 25-40 pO2 RN 60-70 HCO3 22-26 CO2 23-27 EB 0 ± 2 Muestra sanguínea que nos indicara el estado del pH en plasma y la relación con sus sistemas amortiguadores DESEQUILIBRIO ACIDO-BASICO ACIDOSIS METABOLICA Es aquella que tiene su origen en perdidas elevadas de bases con acentuada disminución del ion bicarbonato Las principales causas de depleción de bicarbonato son: • Aumento del aporte endógeno de ácidos fijos • Aumento en el aporte exógeno de ácidos fijos • Retención de los ácidos durante una insuficiencia renal • perdidas de bicarbonato por diarreas severas CUADRO CLINICO: POLIHIPERPNEA O RESPIRACION DE KUSSMAUL LABORATORIALES Gasometría con pH menor a 7.35 y CO2 total menor de 19 mEq/L TRATAMIENTO El tratamiento debe ser de acuerdo con la intensidad de la acidosis, resultados de la gasometría y la causa que la origino. DEPURACION RENAL El bicarbonato de sodio solo deberá utilizarse cuando el pH sea menor de 7.25 y el CO2 total menor de 10 mEq/L ACIDOSIS RESPIRATORIA Es la disminución del pH por retención de iones hidrógeno, por incapacidad del pulmón para eliminar ácido carbónico en forma de CO2 y agua. PRINCIPALES CAUSAS: 1. PULMONARES 2. NEUROLOGICAS 3. USO DE DROGAS SEDANTES CUADRO CLINICO El cuadro clínico se presenta con manifestaciones francas de insuficiencia respiratoria. LABORATORIALES • pH menor de 7.5 • CO2 total, PaCO2, y potasio elevados • Cloro disminuido TRATAMIENTO Consiste en corregir la causa primaria y mejorar los mecanismos compensadores mediante oxigenación ALCALOSIS METABOLICA Aumento del aporte de bases por administración de bicarbonato Perdidas de acido fijos Retencio renal de bases por deficiencia cronica de potasio Es una condición de origen no respiratorio, caracterizada por aumento en la concentración de bicarbonato plasmático CAUSAS CUADRO CLINICO • Bradipnea • Hipoventilacion pulmonar • Respiración suave y superficial LABORATORIALES • pH y CO2 total elevados • Potasio y cloro disminuidos Ésta se presenta como resultado de una hiperventilación sostenida que origina una reducción del contenido de CO2, cono sin elevación del pH sanguíneo. CUADRO CLINICO • Hipoacusia • Vértigo • Temblores • Diaforesis • Palpitaciones LABORATORIALES • PaCO2 Y CO2 total disminuidos • pH y cloro alto TRATAMIENTO Consiste en hacer respirar al paciente un mezcla de CO2 y oxigeno Estado de choque concepto Proceso agudo y grave del deterioro del volumen sanguíneo, gasto cardiaco y las resistencias periféricas, causadas por trastornos que afectan a la oxigenación o aporte de nutrientes necesarios para los tejidos. Periodo prepatogenico Agente.- en primer lugar es el choque hipovolémico, en segundo el séptico y el cardiogenico Huesped.- es un estado que no tiene edad ni sexo predisponente Ambiente.- mala higiene y mala dieta predisponen patologías que desencadenan este tipo de alteracion Promocion a la salud.- mejoramiento de la higiene y dieta, automedicacion Proteccion especifica.- no existe en este caso Periodo patogenico Etapa subclínica 36 moléculas de ATP 2 moléculas de ATP La producción insuficiente provocara disrupción de las membranas La falla de las bombas provocara un acumulo de Na intracelular, salida de K y acopio de Ca Quiebre y muerte celular lo que con llevara a un fallo sistémico Choque hipoxico Choque isquémico Choque hipoxico- isquemico Desequilibrio en la oxemia, volumen sanguíneo, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco En el choque hipovolémico por deficiencia de volumen sanguíneo intravascular el niño pierde un 20% del volumen 1 a 2 horas En la sepsis las toxinas y mediadores inflamatorios afectan la contractibilidad del miocardio El paciente puede estar en dos estados choque compensado o no compensado Etapa clinica En el choque hipovolémico sea o no hemorrágico hay disminución del retorno venoso, precarga y del volumen sistólico En los pacientes con perdida de liquidos y electrolitos presentaran datos clínicos de deshidratacion En pacientes quemados habrá hipoperfusion de órganos vulnerable, oiguria o anuria y hipovolemia intravascular Choque cardiogénico se produce por deterioro de la contractilidad cardiaca, arritmias o redistribución del flujo sanguíneo siendo la signología similar al choque hipovolémico Agregando hepatomegalia, arritmias, soplos, ingurgitación yugular e hipertrofia miocárdica Habra alteración acido-base cayendo en una acidosis metabólica, bicarbonato sérico disminuido y aumento de lactato sérico Prevención secundaria Dx choque hipovolémico sería de importancia determinar Hb, hematócrito,plaquetas,glucosa y electrólitos séricos con calcio. choque séptico cultivos a todos niveles,gasometría arterial y venosa,ácido láctico, productos de degradación de la fibrina, citología hemática con conteo de plaquetas y urianalisis. cardiogénico:fórmula roja seriada, con conteo de plaquetas, electrólitos séricos con calcio, pruebas de coagulación, gasometría arterial y venosa, electrocar- diograma,placa simple de tórax y ultrasonido torácico. Tx la administración de oxigeno, la estabilización de la vía aérea y la colocación de dos accesos vasculares son objetivos primarios La reposicion de liquidos será con solución fisiológica al 0.9% o Hartmann dosis de 20 a 60 ml/kg/h Los coloides se usan en pacientes quemados y los hemoderivados en pacientes sépticos con hemorragias masivas Pacientes hipotensos o con baja perfusión se utilizan vasoactivadores como adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina Hidratación Oral Hidratación oral El procedimiento mediante el cual se administra al organismo, v. oral, soluciones ideales para mantener la homeostasis, prevenir o corregir la deshidratación. Bases científicas de la terapia de hidratación Oral Normalmente se absorbe agua y electrolitos mediante la ingesta de bebida y alimentos. Resultando un desequilibrio Deshidratación Mas grave cuando + sea el numero y volumen de las evacuaciones diarreicas. • Reduce vol. Agua y electrolitos que entran en sangre. • Aumenta secreción de la mucosa hacia la luz intestinal • Con aparición Perdida de electrolitos y líquidos en forma de diarrea Si existe Vomito y diarrea = Bases científicas de la terapia de hidratación Oral La absorción de glucosa y sodio en el intestino delgado. Se desfavorece en presencia de pH alcalino y se lleva en forma activa. En los enterocitos, la glucosa y el Na se dirigen a espacios intercelulares Se crea un gradiente osmótico, que favorece absorción de agua y electrolitos Pasan al plasma por cambios de presión osmótica. Terapia de la Hidratación oral (THO) Está evitando 750 000 a un millón de muertes por deshidratación cada año en pacientes < 5 años con enf. Diarreica en el mundo. Además de la absorción de agua y electrolitos, también puede absorber otros nutrientes en + de 50%. Formula de la solución para Hidratación Oral En base de diarrea colérica, Van de los 60 a los 90 mmol/L. En la actualidad la OMS y la UNICEF recomiendan: PREPARACIÓN DEL SUERO ORAL “Vida Suero Oral” La UNICEF recomienda que “para incrementar el empleo de la THO se debe acelerar su uso en el hogar a través de la educación a los familiares, en especial las madres”. (Deben aprender a prepararlo) Se aclara que, previo al lavado de manos, se vacía todo el contenido de un sobre en 1 L de agua hervida a la temperatura ambiente y se mezcla hasta disolverse a la perfección. Se usará sólo dentro de las siguientes 24 h de haberse preparado Pasado ese tiempo se desechará el sobrante y se preparará un nuevo litro, para evitar la contaminación de la solución. PLANES DE TRATAMIENTO DE THO Se han diseñado tres planes de tratamiento designados con las letras A,B y C. Se capacita al responsable del paciente, para continuar Tx en hogar o iniciar de forma temprana en el futuro. ABC de las diarreas: • A) Alimentación (mantener la nutrición) • B) Bebidas abundantes (prevenir deshidratación) • C) Consultas efectivas (evitar o tratar complicaciones ponen en riesgo la vida) Alimentación continua Cuando remita la enfermedad se dará al paciente 1 a 2 comidas extras cada día durante 1 o 2 semanas para recuperar peso, ocasionada por la enfermedad. Dar comidas en poca cantidad y con mayor frecuencia cada 3 a 4 h se digiere mas fácil y las acepta mejor No introducir alimentos nuevos durante la diarrea Niños que se alimentan solo de leche humana, tomarla con + frecc. Si es de vaca, ingerirla en pequeñas cantidades, pero con mayor frecuencia. se estimulará a que coma todo lo que quiera No interrumpir alimentación habitual los líquidos no remplazan la necesidad de ingerir alimentos Evaluación de el estado de hidratación del paciente Entrega de sobres y material educativo Bebidas abundantes Para prevenir la deshidratación, debe tomar líquidos con mas frecuencia y en mayor cantidad de lo habitual Atole de arroz o maíz, sopa de zanahoria, lentejas o papa, caldo de pollo, agua de coco verde, tés e incuso el agua simple complementada con alimentos que tienen sodio, potasio y glucosa. SO a libre demanda a una dosis de media taza (75ml) en < 1 año o una taza (150ml) en >1 año, después de cada evacuación diarreica a cucharadas. Evitar los líquidos muy azucarados, ya que su gran concentración (alta osmolaridad) agrava la diarrea, debido a que el gradiente osmótico se hace hacia la luz intestinal Plan B: para tratar la deshidratación por vía oral • Estado general: inquieto o irritable • Ojos: hundidos, llanto sin lagrimas • Boca y lengua: seca, saliva espesa • Respiración: rápida o profunda • Sed: aumentada, bebe con avidez • Elasticidad: el pliegue se deshace con lentitud (>= 2seg) • Pulso: rápido • Llenado capilar: 3-5 seg. • Fontanela (lactantes): hundida Signos y síntomas Se debe aplicar cuando el paciente presenta deshidratacion leve a moderada. 1) Hidratar con SO 2) Dosis 100 ml por kg 3) Tiempo: 4 h 4) Con taza y cuchara Hidratación inicial Al paciente deberá atenderse en los servicios de salud de cualquier nivel, con la participación de la madre y con la supervisión del personal de salud. La cantidad de SO calculada en 100 ml/kg/4 h (25 ml/kg/h) (50 a 80 ml/kg/h) permite responder perdidas previas (5ml/kg/h) perdidas actuales E v o l u c i ó n Si a las 4 h de iniciar la THO el paciente sigue deshidratado se le ofrecerá en las siguientes 4 h una cantidad igual o mayor de SO. Si se corrige la deshidratación se pasa a plan A. Si a pesar de la THO el paciente empeora o la deshidratación no se corrige en 8 h deberá valorarse el uso de hidratación parenteral (plan C) Una alternativa para la administración del SO es la hidratación por sonda nasogástrica 1) Vomito abundante (mas de 3/h) 2) Rechaso de la vio oral 3) Distencion abdominal sin otros signos 4) Tasa alta de diarrea: Mas de 3 evacuaciones/h o 10ml/kg/h Se administrara el SO a dosis de 15 a 25 ml/kg/h, hasta mejorar la hidratacion y tolerar la via oral Plan C: para tratamiento rápido de choque hipovolémico • Estado general: inconsciente hipotónico • Sed: no puede beber • Pulso: débil o ausente • Llenado capilar: > 5 seg Signos y síntomas • 30 ml/kg solución salina al 0.9%en 1h por vía IV • 40ml/kg misma solución y vía para 2h • 40 ml/kg de de VSO para 3h < 1 año: • 100 ml/kg solución salina isotónica (0.9%) en 4 h >1 año: Plan D: tratamiento de enfermedad diarreica con complicaciones Estos casos especiales incluyen aquellos pacientes con: • Diarrea de mas de 14 días de evolución • Evacuaciones con moco y sangre • Distención abdominal progresiva • Desnutrición grave (grado III) con menos del 40% de su peso ideal • Fiebre persistente o mayor de 39ºC • Presencia de otras complicaciones: íleo paralitico, sepsis, convulsiones, etc.