Ecografía torácica: Más álla del derrame pleural.Poster no.: S-1292 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. C. Cuéllar Márquez, J. F. Ojeda Esparza, C. Santos Montón, P. A. Chaparro García; Salamanca/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Tórax, DOI: 10.1594/seram2014/S-1292 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Las imágenes en escala de grises y en Doppler color son útiles para la evaluación de las anormalidades pleurales y parenquimatosas. puede usarse un transductor lineal de alta resolución 7. se amplía el espacio intercostal y facilita la evaluación con el paciente en posición vertical o en decúbito. el en de en Cuando se utiliza el Doppler color.Objetivo docente Conocer la técnica utilizada para realizar ecografía torácica. con un amplio campo de visión a través de una ventana acústica pequeña. La ecogenicidad las lesiones en escala de grises se compara con la del hígado.5-10 MHz para proporcionar una descripción detallada de las anormalidades de la pared torácica. Un transductor curvilíneo de 2-5 MHz permite la visualización de estructuras profundas. El tórax posterior es mejor visualizado con el paciente sentado. Cuando se identifica una anormalidad.25 m/seg). pleura o el pulmón periférico. pleural y torácica. TÉCNICA E INTRUMENTACIÓN. pleura y pulmones son rápidamente evaluados con la sonda curvilínea. También se ha incrementado su uso como guía en procedimientos intervencionistas del tórax. como biopsias y colocación de drenajes torácicos intercostales. Elevando el brazo sobre la cabeza del paciente. Los filtros de pared deben ser minimizados Página 2 de 19 . mientras que el tórax anterior y lateral es mejor evaluado en la posición en decúbito lateral. Revisión del tema La evaluación del tórax mediante ecografía puede utilizarse para evaluar un amplio rango de patología parenquimatosa periférica. para evaluar movimiento pulmonar normal y con suspensión de la respiración para examinar detalle las lesiones en modo de escala de grises o Doppler color. La exploración debe realizarse durante la respiración tranquila. Reconocer aplicaciones de la ecografía torácica. La pared torácica. Identificar la anatomía normal visualizada mediante esta técnica. caracterizándose hiperecogénicas. la sensibilidad de Doppler debe ajustarse a flujos bajos o una escala de baja velocidad (0. La evaluación ecográfica del mediastino superior. DIAGNÓSTICO Página 3 de 19 . Detrás de la interfase pleura-pulmón. En las imágenes en tiempo real. en posición supino. usualmente aparece como una banda ecogénica de más de 2mm de grosor (Fugura 1). El cambio en la impedancia acústica en la interfase pleura-pulmón resulta en artefactos horizontales. el pulmón está lleno de aire y no permite la visualización del parénquima pulmonar normal. por encima del hígado y el bazo. anterior y medio se obtiene por abordaje supraesternal. también originados por la interfase pleura-pulmón. El diafragma es mejor valorado a través de los espacios intercostales bajos y es visualizado como una línea ecogénica de 1mm de grosor.a una frecuencia pequeña para evitar interferencia de los movimientos respiratorios o cardiacos. La visualización de estos artefactos en pacientes sanos están usualmente confinados al último espacio intercostal. Con un transductor curvilíneo de 3. la pleura parietal y visceral se identifican deslizándose una sobre la otra. las costillas aparecen como estructuras curvilíneas con sombra acústica posterior. sobre el diafragma. Con un transductor lineal de alta frecuencia. una serie de líneas paralelas ecogénicas equidistantes unas de otras por debajo de la línea pleural. con los hombros sobre una almohada y la cabeza en hiperextensión. representando las planos musculares y las fascias. la pleura parietal y visceral puede visualizarse como dos líneas ecogénicas profundas a las costillas. El Doppler color ayuda a distinguir entre los grandes vasos de masas mediastinicas. Debajo de los tejidos blandos de la pared torácica. La pleura visceral usualmente aparece más gruesa que la pleura parietal. ANATOMIA NORMAL La pared torácica normal aparece como una serie de capas ecogénicas de tejidos blandos.5 MHz no es posible diferenciar ambas pleuras. La aorta y la vena cava superior pueden reconocerse por abordaje supraesternal del mediastino. Adicionalmente. la orientación vertical de los artefactos en "cola de cometa" también se pueden identificar. El movimiento normal hacia abajo del diafragma puede verse durante la inspiración. Derrame pleural: La apariencia clásica del derrame pleural es el de una capa anecoica entre la pleura visceral y parietal (Figura 2). de aspecto hipoecogénico. La forma del derrame puede variar con la respiración y la postura. El derrame maligno es más frecuentemente anecogénico que ecogénico. fibrosis. Los empiemas pueden identificarse como una colección ecogénica que imita una lesión solida. complejo pero no septado. el engrosamiento pleural no presenta el signo del color del flujo (Figura 4). está más frecuentemente relacionado con cicatrices. complejos o complejos con septos móviles. Las líneas móviles de tejido ecogénico y septos son frecuentemente observados en derrames inflamatorios. El engrosamiento pleural puede ocurrir en varias condiciones. El drenaje percutáneo del derrame complejo con septos fijos o de colecciones pleurales ecogénicas es menos exitoso. y pleuritis. A diferencia del derrame pleural. Engrosamiento pleural: Aparece como aumento del grosor pleural. La toracentesis es útil en derrames anecogénicos. Página 4 de 19 . Los pequeños derrames pleurales son fácilmente detectables y pueden distinguirse del engrosamiento pleural. La presencia de señal Doppler color dentro de la colección liquida se produce por la transmisión de movimientos respiratorios y cardiacos. el deslizamiento pulmonar puede estar ausente. Los trasudados son invariablemente anecogénicos. naturaleza y cronicidad de la colección. complejos o ecogénicos. ecogénico (Figura 3). La apariencia ecográfica del derrame pleural depende de la causa. Se pueden identificar como: Anecogénico. Sin embargo. En los derrames inflamatorios. El signo del "color del flujo" es demostrado en la exploración con Doppler color en los derrames pleurales y ausente en el engrosamiento pleural. los exudados pueden aparecer anecogénicos. empiema. resultado de la adhesión pulmonar entre la pleura visceral y parietal.ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL: La exploración ecográfica transtoracica es adecuada para la evaluación de enfermedades pleurales. Sin embargo. el firme diagnostico de derrame pleural maligno solo puede hacerse si está asociado a engrosamiento pleural. complejo y septado. Neumotórax: Aunque el neumotórax usualmente se visualiza en la radiografía de tórax. El derrame pleural invariablemente acompaña las metástasis pleurales. nodular. linfoma y metástasis. con vasos tortuosos irregulares.La pleuritis se identifica como una interrupción de la línea pleural y un engrosamiento irregular e hipoecogénico de la pleura visceral. el TC es la técnica de elección en la estatificación del mesotelioma maligno. artefactos horizontales exagerados. un pequeño neumotórax puede pasarse por alto en la radiografía en supino de los pacientes de la UCI. bien definidas de variable ecogenicidad que depende del contenido de grasa de las células. La exposición previa a asbesto es una causa relativamente común de engrosamiento pleural y puede confirmarse si son evidentes las placas pleurales calcificadas. ecogénicos. Los depósitos linfomatosos subpleurales se identifican como infiltrados hipoecogénicos en forma de cuña y puede parecerse al infarto pulmonar. Puede estar asociado con derrame pleural con o sin incremento de la vascularización con Doppler color. frecuentemente a los largo de la pleura parietal o diafragmática. Los depósitos pleurales mayores de 5mm de diámetro pueden ser identificados como nódulos ovalados. Estas placas asocian aéreas focales de densa reflectividad con una sombra acústica posterior densa. perdida de los artefactos en cola de cometa y aumento de la línea a banda pleural. El mesotelioma aparece como un engrosamiento pleural irregular. lipomas y neuromas son poco comunes. La enfermedad maligna pleural puede invadir la pared torácica con una pobre demarcación de la masa pleural e infiltración dentro de la pared torácica. Las masas malignas pleurales incluyen mesotelioma. asociado con un gran derrame pleural. Página 5 de 19 . Sin embargo. pueden aparecer como un engrosamiento difuso de la pleura parietal y en menor grado de la pleura visceral. La causa más frecuente de metástasis pleurales son los adenocarcinomas primarios. Los signos claves usados en la ecografía para diagnostico de neumotórax incluyen: Ausencia del deslizamiento pulmonar. en la onda espectral los vasos del tumor exhiben típicamente un patrón de flujo de baja resistencia. Estas aparecen como masas redondeadas. El Doppler color de las masas pleurales malignas muestra neovascularización. Masas pleurales: Las masas pleurales pueden ser benignas o malignas (Figura 5). Las masas pleurales benignas como fibromas. que pueden resultar de secreciones impactadas o de un tumor proximal (Figura 7). El broncograma con líquido se identifica como estructuras tubulares anecoicas. ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR: En individuos sanos. El uso de la ecografía puede estar limitado en pacientes con enfisema subcutáneo o con calcificaciones pleurales. engrosamiento pleural difuso relacionado con el asbesto o síndrome de distress respiratorio del adulto en ausencia de neumotórax. El borde de la neumonía es raramente bien definido. estos se visualizan en la obstrucción bronquial. reemplaza el aire dentro del pulmón creando una ventana acústica. aunque es incapaz de cuantificar el tamaño del neumotórax. debido al mayor relleno de aire en la periferia de la consolidación.La ecografía es útil en el diagnostico de neumotórax. el tamaño de la neumonía aparece menor en la ecografía que en la radiografía. Neumonía y absceso pulmonar: La neumonía lobar. la presencia de este signo en el contexto clínico apropiado debería elevar la sospecha de Página 6 de 19 . Aunque el broncograma con líquido puede verse aislado en la neumonía. En las fases tempranas de la consolidación. El "signos de la cortina" describe los artefactos de reverberación que se originan del aire dentro de la pleura que oscurece el derrame subyacente durante la inspiración. Las estructuras bronquiales ecogénicas son ocasionalmente visualizadas dentro de la neumonía y representan el broncograma aéreo. a menudo presenta contornos irregulares. también puede estar ausente en pacientes con pleurodesis previa. parecido a la ecoestructura del hígado (Figura 6). La enfermedad parenquimatosa que se extiende hacia la superficie pleural. debido a que los artefactos acústicos debidos a estas condiciones pueden limitar la visualización de la interfase pleural. En general. la visualización del parénquima pulmonar no es posible debido a la diferencia en la impedancia acústica entre la pared torácica y el aire dentro del pulmón. el pulmón aparece difusamente ecogénico. resultando en la reflexión casi total de las ondas de ultrasonido. que resulta en más artefactos. La ausencia del deslizamiento pleural no debe usarse como un solo criterio en el diagnóstico de neumotórax. El hidroneumotórax también puede identificarse con la ecografía. la neumonía segmentaria que afecta la pleura y la consolidación con base pleural son detectables con ecografía. representando el líquido que rellena la vía aérea. permitiendo la evaluación del tejido pulmonar. limitando la visualización de la extensión de la consolidación. la ecografía puede usarse para guiar la biopsia pulmonar. la ecogenicidad de la neumonía va aumentando y se vuelve más heterogénea. Neoplasias: El tumor pulmonar periférico aparece como una masa homogénea. hemorragia. La neumonía causada por organismos piógenos puede sufrir necrosis que conduce a la formación del absceso pulmonar. pero una alta velocidad de fin de diástole en comparación con los tumores benignos. Aunque la neumonía es la causa más común de consolidación pulmonar. vasculitis. La consolidación y el broncograma con líquido pueden verse adyacente a la masa. Infarto. con refuerzo posterior. usualmente hipoecogénica pero puede llegar a ser ligeramente ecogénica. que se identifica en la ecografía como una lesión hipoecogénica con una pared bien definida o irregular. linfoma y carcinoma bronquioalveolar pueden resultar en una consolidación similar a la de la neumonía en la ecografía. El Doppler color es útil para distinguir masas pulmonares benignas de malignas. La extensión del tumor más allá de la pleura parietal dentro de la pared torácica puede ser determinada cuando la masa rompe la pleura. de índice de resistencia y de un pico de velocidad sistólica. Cuando el diagnóstico es incierto. El centro del absceso es usualmente anecogénico pero puede contener ecos internos y septos. El transductor lineal de alta resolución es el más adecuado para este propósito. Al progresar la enfermedad. da lugar a más artefactos por la entrada de aire y el área de la neumonía disminuye de tamaño. mientras que un patrón de flujo pulsátil o trifásico puede verse en neoplasias benignas y malignas. que se demuestra como flujos de baja resistencia. Página 7 de 19 . La ecografía puede ayudar a distinguir la obstrucción central tumoral como una masa hipoecogénica de la consolidación distal más ecogénica.neumonía post obstructiva. bien definida. Un patrón de flujo constante se correlaciona con malignidad. con pérdida de los movimientos de la masa con la respiración. La ecografía es útil para evaluar la invasión de la pared torácica por el tumor. Se ha demostrado que los tumores malignos tienen un bajo índice de pulsatibilidad. Con un tratamiento adecuado y el restablecimiento de la ventilación dentro de la consolidación. Las masas malignas están asociadas a neovascularización. esta apariencia es inespecífica. Las metástasis pulmonares periféricas aparecen como múltiples nódulos subpleurales. en forma de cuña. mostrando una ecogenicidad variable (Figura 8). Atelectasia redonda: Apariencia de masa con base pleural asociado con un engrosamiento de la pleura adyacente y la grasa extrapleural. bien definidas con refuerzo posterior. quistes sebáceos. La mayoría de estas lesiones son benignas. adicionalmente puede verse un vaso principal congestivo dentro del infarto. Embolismo pulmonar: Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografía como regiones periféricas hipoecogénicas. correspondiente al bronquiolo. Página 8 de 19 . La ecografía puede ayudar a distinguir ganglios linfáticos reactivos (inflamatorios) de los infiltrativos por procesos malignos. como lipomas. con patrón de flujo de baja resistencia. delimitándose cada vez mejor con el tiempo. que miden entre 1-2 cm de diámetro. Ganglios linfáticos: Los ganglios linfáticos particularmente los de la axila y la fosa supraclavicular son fáciles de examinar con la ecografía. La apariencia ecográfica de las masas de pared torácica son frecuentemente inespecíficas. El Doppler color demuestra la gran vascularización de estas lesiones y su patrón de flujo de baja resistencia. Se visualiza una estructura central hiperecogénica. Es capaz de representar la masa tumoral. y guía la biopsia percutánea. ecogénicos. hematomas y abscesos. ENFERMEDADES DE LA PARED TORACICA Enfermedad de tejidos blandos: La ecografía es sensible para la detección de masas de tejidos blandos que se presentan dentro de la pared torácica. En las imágenes Doppler estas lesiones muestran gran aumento de vascularización. Malformación arteriovenosa: Lesiones hipoecogénicas. Falla cardiaca: La presencia bilateral y extensa del artefacto en cola de cometa es un signo útil para distinguir los pacientes con falla cardiaca de aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la UVI. frecuentemente localizadas en la periferia del pulmón.La ecografía es una herramienta útil en la evaluación del tumor de Pancoast o del sulcus superior. El área del infarto pulmonar demostrado por ecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía. ayuda a evaluar la extensión pleural o de la pared torácica asociada. Los infartos tempranos son mal definidos. demostrando un hilio graso ecogénico. La fractura aparece como un vacio. remplazando la ecogenicidad normal de la costilla. Página 9 de 19 . La ecografía es más sensible que la radiografía en la detección de fracturas costales. Anormalidades de las costillas: Después de un trauma torácico. pero son usualmente bien definidos. La infiltración del hueso aparece como una masa hipoecogénica. En el Doppler color se demuestra el incremento de la vascularización dentro de los ganglios linfáticos infiltrados. La irregularidad en los bordes sugiere extensión extracapsular. ANORMALIDADES DIAFRAGMATICAS Parálisis diafragmática: Puede identificarse un movimiento paradójico del diafragma con la respiración. La ecografía es mejor realizada a lo largo del borde costal y sobre el sitio de máxima sensibilidad. puede estar asociada con hematoma localizado. Procedimientos intervencionistas del espacio pleural . Las fracturas sutiles pueden mostrar un pequeño artefacto de reverberación conocido como "fenómeno de chimenea" durante la fase de curación aguda. representando la formación de callo. Las metástasis óseas de las costillas en ocasiones pueden visualizarse en la ecografía. con menor contracción y con acortamiento de la inspiración en comparación con el diafragma normal. que se vuelve más prominente con la inflamación (Figura 9). especialmente en la UCI. Un diafragma paralizado puede aparecer atrófico. un escalón o un desplazamiento de la cortical de la costilla.Los ganglios linfáticos reactivos tienen una forma oval o triangular.Toracocentesis y catéter de drenaje: La ecografía puede usarse para guiar de manera segura la toracocentesis o el catéter de drenaje en derrames debido a un amplio rango de causas. INTERVENCIONES TORACICAS GUIADAS POR ECOGRAFIA Se ha incrementado el uso de la ecografía como guía en procedimientos torácicos. En el linfoma los nódulos aparecen redondeados. hipoecogénicos con pérdida del hilio graso. derrame o edema de tejidos blandos. hipoecogénicos y aumentados de tamaño. también puede verse aumento de la ecogenicidad llenando el espacio de la fractura costal. la ecografía puede usarse para diagnosticar fractura costal. Los ganglios linfáticos malignos usualmente aparecen redondos. En tumores con necrosis central. El corto tiempo del procedimiento es de especial ayuda en pacientes poco colaboradores. La técnica en ocasiones puede estar limitada por una ventana acústica inadecuada. con una aguja estándar Abrams o un dispositivo automático con una aguja cortante (18-20). este último es un método efectivo para obtener material para histopatología. . Procedimientos intervencionistas pulmonares . El uso del Doppler color para evaluar el área antes de la biopsia ayuda a evitar una lesión accidental de los vasos subclavios. o en el contexto de malignidad pulmonar.Biopsia pleural: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia pleural. y la presentación de la enfermedad puede ser atípica. derrame maligno y neumotórax. . La biopsia pulmonar percutánea guiada por ecografía es extremadamente segura. La biopsia con aguja cortante es preferible ala PAAFdebido a su alto rendimiento diagnostico y porque permite identificar los subtipos histológicos. permitiendo un toracocentesis directa del derrame. Página 10 de 19 .Una revisión reciente encontró que los catéteres de pequeño calibre (8-14F) son efectivos en el tratamiento de derrames paraneumónicos. Procedimientos intervencionistas de la pared torácica . El neumotórax y la hemoptisis son las complicaciones más comúnmente encontradas. Se asocia a una menor tasa de complicaciones comparado con los drenajes torácicos de gran calibre. con una tasa de complicaciones de 1-2%. La ecografía también puede ser usada para guiar la biopsia del tumor de Pancoast derivados de los ápices pulmonares. para detectar la invasión de la pared torácica por el tumor. la ecografía es particularmente útil en dirigir la biopsia a la porción viable solida del tumor.Cáncer de pulmón: Los tumores pulmonares periféricos que están en contacto o cerca de la superficie pleural pueden ser biopsiados bajo guía ecográfica. en quienes la causa de la consolidación es amplia y variada. El acceso a la parte más profunda de la colección pleural puede hacerse con un aguja 18-16 bajo visión directa por ecografía.Biopsia de la pared torácica: Puede realizarse para evaluar una masa de tejidos blandos indeterminada.Neumonía y absceso pulmonar: La biopsia de una consolidación guiada por ecografía es especialmente útil en la población inmunocomprometida. empiema. Las imágenes con Doppler color ayudan a identificar y evitar los grandes vasos del mediastino.Biopsia de masa mediastinica: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia de masas mediastinicas o ganglios linfáticos localizados en el mediastino anterior y superior. Images for this section: Página 11 de 19 . Pueden visualizarse con la ecografía por abordaje supraesternal o paraesternal.Intervención mediastinica . (*) Artefactos de reverberación.Fig. Página 12 de 19 . (+) Artefactos en cola de cometa. 1: Apariencia normal del tórax en la ecografía. Fig. 2: Derrame pleural anecogénico Página 13 de 19 . 4: Engrosamiento pleural como una banda hipoecogénica Página 14 de 19 . 3: Derrame pleural complejo con septos Fig.Fig. 5: Derrame pleural anecogénico con evidencia de masa pleural Página 15 de 19 .Fig. La ecogenicidad de la consolidación pulmonar aparece isoecogénico con el hígado. Múltiples focos ecogénicos dentro de la consolidación que corresponden al llenado de aire de las vías aéreas Fig. Página 16 de 19 . 7: Bronquios ocupados por liquido. evidenciado en ecografía como estructuras tubulares anecogénicas.Fig. 6: Área de consolidación en el lóbulo inferior derecho. de aspecto ecográfico heterogéneo Página 17 de 19 .Fig. 8: Masa de tejidos blandos supraclavicular. 9: Ganglio linfático reactivo con preservación del centro graso ecogénico Página 18 de 19 .Fig. pleural y de la pared torácica. Chang DB. cuando la radiografía oculta o simula anormalidades clínicamente significativas.Conclusiones La ecografía torácica sirve como guía de procedimientos intervencionistas y permite evaluar la patología del parénquima pulmonar. Ultrasound Med Biol 1997. 159:695-70 Página 19 de 19 . I. Esta técnica es adecuada para realizarse en pacientes de la UVI. 22:1e 2. Neil Davies. Transthoracic US of the chest: Clinical use and applications. Stephen Burke. 3. RadioGraphics 2002. Yu CJ. Yang PC. G. Am J Roentgenol1992. Chest and pleura. 23:1131-1139. Dow-Mu Koh. Mathis G. Thoraxsonography. Diagnostic and therapeutic use of chest sonography: value in critically ill patients. Somin P. Luh KT. Padley. Bibliografía 1.