http://MedicoModerno.Blogspot.Com CONTENIDO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ACANTOMA DE CÉLULAS CLARAS. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y N. López ACANTOSIS NIGRICANS. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y L. Pérez-Villa ACNÉ. Dres. E. Herrera, M.V. de Gálvez y E. Herrera-Acosta ADENOMA SEBÁCEO. Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch ALOPECIA AREATA. Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y A. Matilla ALOPECIA CICATRICIAL. Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch AMILOIDOSIS MACULOSA. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla BALANITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla CALCINOSIS CUTÁNEAS. Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernández CANDIDOSIS. Dres. E. Herrera, E. Herrera-Acosta y A. Sanz CARCINOMA BASOCELULAR. Dres. E. Herrera, A. Matilla y E. Herrera-Acosta CARCINOMA ESPINOCELULAR. Dres. E. Herrera, A. Tejera y M.V. Ortega CICATRICES Y QUELOIDES. Dres. E. Herrera, A. Sanz y M. Frieyro CILINDROMA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y N. López CLOASMA Y MELASMA. Dres. E. Herrera, P. Sánchez y E. Herrera-Acosta CONDRODERMATITIS NODULAR DEL HÉLIX. Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernández DEPÓSITOS CUTÁNEOS EXÓGENOS. Dres. E. Herrera, P. Sánchez y A. Sanz DERMATITIS ATÓPICA. Dres. E. Herrera, M.V. de Gálvez y M.V. Barrera DERMATITIS DE CONTACTO. Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y N. López DERMATITIS DE ESTASIS. Dres. E. Herrera, A. Sanz y M.V. Barrera DERMATITIS FOTOALÉRGICA Y FOTOTÓXICA. Dres. E. Herrera y M.V. de Gálvez DERMATITIS HERPETIFORME. Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DERMATITIS SEBORREICA. Dres. E. Herrera y G. Ruiz del Portal DERMATOFIBROMA. Dres. E. Herrera, M. Mendiola y A. Matilla DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS. Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DERMATOMIOSITIS. Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 DERMATOSIS FACTICIA. Dres. E. Herrera, M. Frieyro y E. Herrera-Acosta DERMATOSIS IgA LINEAL. Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz ECZEMA DISHIDRÓTICO. Dres. E. Herrera, M. Mendiola y E. Gallego ECZEMA NUMULAR. Dres. E. Herrera, G. Ruiz del Portal y M.V. Barrera ELASTOSIS ACTÍNICA Y ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO. ENFERMEDAD DE FAVRERACOUCHOT. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla ENFERMEDAD DE BEHÇET. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y A. Sanz ENFERMEDAD DE DARIER. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y E. Herrera-Acosta ENFERMEDAD DE GROVER. Dres. E. Herrera, R. Castillo y M.V. Barrera ENFERMEDAD DE HAILEY-HAILEY O PÉNFIGO BENIGNO CRÓNICO FAMILIAR. Dres. E. Herrera, P. Sánchez y N. López ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta ENFERMEDADES PERFORANTES. Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA. Dres. E. Herrera, A. Fernández y A. Sanz EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA HEREDITARIA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y R.J. Bosch ERISIPELA. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERITEMA INDURADO DE BAZIN. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERITEMA NUDOSO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERUPCIÓN POLIMORFA LUMÍNICA. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A QUIMIOTERÁPICOS. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ESCLERODERMIA. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas ESPIRADENOMA. Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 EXANTEMAS VIRALES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà FASCITIS EOSINOFÍLICA. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà FIBROMA PÉNDULO Y ACROCORDONES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà FIBROQUERATOMA DIGITAL ADQUIRIDO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval FIBROXANTOMA ATÍPICO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà FOLICULITIS Y SEUDOFOLICUTIS. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà GRANULOMA ANULAR. Dres. A. Moreno y J. Marcoval GRANULOMA FACIAL. Dres. A. Moreno y J. Marcoval GRANULOMA PIÓGENO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval HEMANGIOMAS INFANTILES Y MALFORMACIONES VASCULARES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà HIDRADENOMA NODULAR. Dres. A. Moreno y J. Marcoval HIDROCISTOMA APOCRINO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà HIPERPLASIA SEBÁCEA Y RINOFIMA. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS. Dres. A. Moreno y O. Servitge ICTIOSIS. Dres. A. Moreno y O. Servitge IMPÉTIGO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà INFECCIONES HERPÉTICAS. Dres. A. Moreno y O. Servitge INFECCIONES POR DERMATOFITOS. Dres. A. Moreno y O. Servitge INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS. Dres. A. Moreno y J. Marcoval LEIOMIOMA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LEISHMANIOSIS CUTÁNEAS. Dres. A. Moreno y O. Servitge LEPRA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LESIONES BLANCAS DE LA LENGUA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LINFEDEMA CRÓNICO. Dres. A. Moreno y O. Servitge LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTÁNEOS. Dres. A. Moreno y P. Servitge LIPOMA. Dres. A. Moreno y J. Marcoval 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 LIQUEN AMILOIDEO. Dr. L. Requena LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO. Dr. L. Requena LIQUEN ESTRIADO. Dr. L. Requena LIQUEN NÍTIDO. Dr. L. Requena LIQUEN PLANO. Dr. L. Requena LIQUENIFICACIÓN Y PRÚRIGO NODULAR. Dr. L. Requena LIVEDO RETICULAR. Dr. L. Requena LUPUS ERITEMATOSO. Dr. L. Requena MÁCULA MELANÓTICA LABIAL Y GENITAL. Dr. L. Requena MASTOCITOSIS. Dr. L. Requena MELANOMA. Dr. L. Requena METÁSTASIS CUTÁNEAS. Dr. L. Requena MICOSIS FUNGOIDE. Dr. L. Requena MILIARIA. Dr. L. Requena MIXEDEMA PRETIBIAL. Dr. L. Requena MOLUSCO CONTAGIOSO. Dr. L. Requena MUCINOSIS FOCAL. Dr. L. Requena NECROBIOSIS LIPOÍDICA. Dr. L. Requena NEUROFIBROMA, NEURILEMOMA Y NEUROMA CUTÁNEOS. Dr. L. Requena NEVO DE BECKER. Dr. L. Requena NEVO DE JADASSOHN. Dr. L. Requena NEVO DE TEJIDO CONECTIVO. Dr. L. Requena NEVO EPIDÉRMICO. Dr. L. Requena NEVO LIPOMATOSO SUPERFICIAL. Dr. L. Requena NEVOS MELANOCÍTICOS. Dr. L. Requena NÓDULO REUMATOIDE. Dr. L. Requena 106 107 108 109 PANARTERITIS NUDOSA CUTÁNEA. Dr. L. Requena PÁPULA FIBROSA DE LA NARIZ Y ANGIOFIBROMA. Dr. L. Requena PAPULOSIS LINFOMATOIDE. Dr. L. Requena PÉNFIGOS. Dr. L. Requena PENFIGOIDE AMPOLLOSO, HERPES GESTACIONAL Y PENFIGOIDE 110 CICATRICIAL. Dr. L. Requena 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 PERNIOSIS. Dr. L. Requena PILOLEIOMIOMA Y ANGIOLEIOMIOMA. Dr. L. Requena PILOMATRICOMA. Dr. L. Requena PITIRIASIS LIQUENOIDE. Dr. L. Requena PITIRIASIS ROSADA. Dr. L. Requena PITIRIASIS RUBRA PILARIS. Dr. L. Requena PITIRIASIS VERSICOLOR. Dr. L. Requena POIQUILODERMIA. Dr. L. Requena POROMAS. Dr. L. Requena PICADURAS DE ARTRÓPODOS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y D. Azorín PIODERMA GANGRENOSO. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín y D. Domínguez PORFIRIA CUTÁNEA TARDA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado POROQUERATOSIS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y A. Guerra PSORIASIS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha PÚRPURA PIGMENTARIA CRÓNICA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado QUEILITIS ACTÍNICA Y GRANULOMATOSA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín y A. Guerra QUERATODERMIA PALMOPLANTAR. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo QUERATOSIS ACTÍNICA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo QUERATOSIS PILAR Y LIQUEN ESPINULOSO. Dres. J.L. Rodríguez Peralto,F. López Ríos y A. Segurado QUERATOSIS SEBORREICA, LENTIGO SOLAR Y QUERATOSIS LIQUENOIDE 130 BENIGNA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y J. Cuevas 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 QUISTES INFUNDIBULAR Y TRICOLÉMICO. SEUDOQUISTES CUTÁNEOS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Cuevas y R. Carrillo RADIODERMITIS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y A. Segurado ROSÁCEA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, F. López-Ríos y A. Guerra SARCOIDOSIS CUTÁNEA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y L. Calzado SARCOMA DE KAPOSI. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo SARNA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo SEUDOLINFOMA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, B. Rosales Trujillo y A. Saiz SEUDOXANTOMA ELÁSTICO. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, Ana Saiz y C. Galera SÍFILIS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y P. Ortiz SÍNDROME DE SWEET. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Domínguez y R. Carrillo SIRINGOMAS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo TRICOEPITELIOMA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo TROMBOFLEBITIS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado TUBERCULOSIS CUTÁNEA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado TUMOR DE CÉLULAS DE MERKEL. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo Gijón TUMOR GLÓMICO SOLITARIO Y MÚLTIPLE. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y R. Carrillo VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado VASCULITIS LIVEDOIDE (ATROFIA BLANCA). Dres. J.L. Rodríguez Peralto,J. Salamanca y A. Segurado VASCULITIS SÉPTICAS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz URTICARIA Y ANGIOEDEMA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Segurado y R. Carrillo VERRUGAS VÍRICAS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y L. Calzado VITÍLIGO. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo XANTELASMA. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo XANTOGRANULOMA JUVENIL. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso, R. Carrillo XANTOMAS. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo INTRODUCCIÓN La dermatopatología es una superespecialidad (no nos gusta el término subespecialidad) que vincula a la Dermatología y a la Anatomía Patológica. Para ser un buen dermatopatólogo es necesario conocer de forma exhaustiva tanto los rasgos clínicos como patológicos de las enfermedades de la piel, teniendo especial relevancia en el terreno de las enfermedades inflamatorias. Ninguna otra rama de la medicina une de forma tan estrecha dos especialidades tan diferentes, ni en ninguna otra se pueden evidenciar de forma tan manifiesta las correlaciones clínico-patológicas. El seguimiento iconográfico de las enfermedades cutáneo-mucosas y la facilidad de toma de biopsia, permiten estudiar de forma secuencial los procesos inflamatorios y neoplásicos. El desarrollo de nuestra vida profesional como dermatólogos y como patólogos, corrobora lo anteriormente expuesto y ha dado lugar a la elaboración de este libro, como fruto de nuestros conocimientos y gran amistad. Es el primer libro de autores españoles donde se profundiza en Dermatopatología. No hemos pretendido hacer un tratado ni un libro de texto más, pues ya los hay muchos y buenos. Hemos realizado un libro donde se explicita de forma clara y concisa la clínica y la anatomía patológica de las enfermedades cutáneas, tanto inflamatorias como neoplásicas demostrando la utilidad de la correlación clínicopatológica. Va dirigido tanto a médicos dermatólogos y patólogos como a médicos residentes en formación de ambas especialidades. La facilidad de manejo al ordenar las patologías por índice alfabético y la cuidada iconografía clínica y patológica, también lo hace asequible a médicos de otras especialidades, fundamentalmente a Medicina de Familia y a los alumnos de Medicina. En el libro se desarrollan 156 patologías en un total de 704 páginas, que incluyen la mayoría de las enfermedades cutáneas. Todos los capítulos se han elaborado de forma homogénea y sistemática, recogiendo, de forma amplia y precisa, las carac- terísticas clínicas y patológicas y revelándose diversas claves que facilitan el diagnóstico. También constan, aunque de forma más escueta pero actualizada, la definición, etiopatogenia, clasificación, diagnóstico diferencial y tratamiento. Hemos cuidado de forma exquisita la calidad de las imágenes, habiendo logrado una calidad iconográfica excelente en las 656 fotos que contiene. En este libro, además de los autores, han colaborado múltiples dermatólogos y patólogos de nuestro ámbito cercano y de gran prestigio. En todos ellos brota la ilusión del conocimiento de la Dermatopatología. Queremos mostrarle nuestro más profundo agradecimiento por aportar sus conocimientos y compartir su amistad. Somos conscientes del alto costo económico que supone editar con calidad un libro de estas características, por lo que mostramos nuestro más profundo agradecimiento a Laboratorios Menarini y en especial al Dr. Rubén Junyent. Por último, pero nunca lo último, queremos dar las gracias a nuestros hijos y esposas por la paciencia que han tenido con nosotros y saber entender el tiempo de dedicación que le hemos detraído. Aunque con algo de retraso, nuestro empeño ha llegado a su fin. Nos sentimos muy satisfechos de haber trabajado de forma conjunta, pues hemos profundizado mucho más en el conocimiento de la Dermatopatología y hemos conseguido estrechar aun más, si cabe, nuestros lazos de amistad. Hemos trabajado duro pero nos hemos divertido. Esperamos que nuestro esfuerzo tenga la enorme compensación de que "Dermatopatología: Correlación clínico-patológica", sea de utilidad para todos los compañeros que lo consulten relacionados o no con la Dermatología y la Anatomía Patológica. Enrique Herrera Ceballos Abelardo Moreno Carazo Luis Requena Caballero José Luis Rodríguez Peralto 17 Tema 1 ACANTOMA DE CÉLULAS CLARAS Dres. E. Herrera, M. Gallardo y N. López DEFINICIÓN Tumor epidérmico benigno poco frecuente, solitario o múltiple, que también recibe el nombre de acantoma de células pálidas, acantoma Degos y acantoma de células claras de Degos y Civatte. A pesar de que con anterioridad ha habido autores que lo han considerado como una variedad de queratosis seborreica o léntigo senil, sobre todo en las formas pigmentadas, hoy día, es considerado universalmente como una neoplasia epitelial benigna independiente. ETIOPATOGENIA La etiología de este tumor es desconocida, aunque la expresión de involucrinas y de los antígenos de membrana epitelial pueden sugerir que el acantoma de células claras deriva del epitelio superficial o de la vaina epitelial externa del folículo piloso. Otra posibilidad sería la que indica que podría tratarse de una hiperplasia reactiva de origen inflamatorio ya que la expresión de las citoqueratinas es similar a la que se ve en algunas dermatosis inflamatorias. 5 cm o más. La superficie con frecuencia es húmeda y pueden mostrar una red vascular puntiforme. Presenta un collarete escamoso periférico característico y una superficie costrosa. Su coloración varía del rosado al pardo aunque existen formas pigmentadas. Habitualmente es una lesión única pero también puede ser múltiple, existiendo una forma eruptiva de la enfermedad con cientos de lesiones. Se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular en el interior de un acantoma de células claras y en algunos de los pacientes con lesiones múltiples se ha observado asociación a venas varicosas o ictiosis (Figs. 1 y 2). Su incidencia es similar en hombres y mujeres y suele aparecer normalmente alrededor de los 40 años. HISTOPATOLOGÍA Histopatológicamente muestra una epidermis hiperplásica de tipo psoriasiforme cuya zona central muestra acantosis y queratinocitos que se tiñen de forma pálida a excepción de los de la membrana basal que, en la mayoría de las veces, manifiestan unas características tintoriales normales (Figs. 3 y 4). La palidez de los queratinocitos se debe a la presencia de abundante glucógeno que se pone de manifiesto mediante la tinción de PAS. En ocasiones se evidencian melanocitos tanto en la capa basal como entre los queratinocitos de las capas superiores. Si el pigmento es muy intenso, el diagnóstico diferencial con el melanoacantoma es difícil. Un hecho característico es la dificultad de visualizar la porción intraepidérmica de los anejos cutáneos. Es frecuente observar neutrófilos intratumorales, en la costra paraqueratósica que a veces cubre al tumor y en la dermis papilar mezclados con infiltrado mononuclear y alrededor de vasos dilatados. Se ha descrito una variante con intensa actividad mitótica y pleomorfismo celular. 19 CLÍNICA Generalmente se presenta como una lesión única localizada en la porción inferior de las piernas, tanto en su cara anterior como posterior y a veces en muslos. Tambien se han descrito en otras localizaciones como abdomen, escroto y casos poco comunes de aparición en el tronco. La lesión típica es una placa pequeña o nódulo epidérmico asintomático, con aspecto carnoso, cupuliforme, bien circunscrito, de crecimiento lento, que mide entre 10 y 20 mm de diámetro aunque pueden alcanzar Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Acantoma de células claras en pantorrilla derecha. Figura 2. Acantomas de células claras múltiples en pantorrillas asociados a venas varicosas. 20 Acantoma de células claras Figura 3. Acantoma de células claras. Visión completa del tumor. Figura 4. A mayor aumento se observan células claras salpicadas por exocitosis de neutrófilos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con el poroma ecrino, que suele aparecer en la planta del pie o la palma de la mano, con el hidradenoma de células claras, que aparece en la cabeza, especialmente en la cara y los párpados, con la queratosis seborreica irritada, el hemangio- ma, el granuloma piogénico, el fibroma, el histiocitoma, el carcinoma basocelular, el melanoma amelanótico, el queratoacantoma, las verrugas víricas y el triquilemoma. Histopatológicamente, el diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la queratosis seborreica, la papulosis de células claras y el acantona de células grandes. En la queratosis seborreica la tinción de 21 Dermatología: Correlación clínico-patológica PAS es negativa para las células tumorales. La papulosis de células claras muestra menos acantosis y las células pálidas se sitúan, fundamentalmente, en la membrana basal. En el acantoma de células grandes, los queratinocitos tienen un tamaño dos veces el normal y las estructurales anexiales epidérmicas están conservadas. TRATAMIENTO El acantoma de células claras no muestra regresión espontánea ni tampoco se han descrito reci- divas tras un tratamiento correcto. Este tumor benigno puede tratarse mediante la exéresis-biopsia completa o la escisión simple y curetaje tras haber tomado una biopsia para la confirmación diagnóstica. Para lesiones extensas, múltiples o aquellas que se encuentren sobre prominencias óseas, o para pacientes con tratamientos de anticoagulación en los cuales puede verse dificultada la cirugía también se ha descrito resolución completa y buenos resultados estéticos usando crioterapia con nitrógeno líquido, pudiendo, en algunos de estos casos, ser la forma de tratamiento más adecuada. 22 Tema 2 ACANTOSIS NIGRICANS Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y L. Pérez-Villa DEFINICIÓN La acantosis nigricans (AN), es un proceso caracterizado por engrosamiento cutáneo e hiperpigmentación pardo-grisácea en forma de placas generalmente simétricas y con preferencia topográfica por los pliegues y caras de flexión de extremidades. 7. Acantosis nigricans inducida por medicamentos (corticoides, estrógenos o ácido nicotínico) 8. Acantosis nigricans mixta. CLÍNICA En los pliegues (axilas, cuello, submamarios, periumbilicales, ingles, periné), la piel está engrosada, con mayor resalte del plisado normal, coloración oscura de aspecto sucio, y suele existir cierto prurito. En estas mismas zonas se aprecian, a menudo, formaciones tipo fibromas blandos (acrocordón). La afectación de la mucosa oral, conjuntival y genital es posible con desarrollo de lesiones prominentes papilomatosas. Puede existir queratodermia palmoplantar y engrosamiento de la piel de los nudillos (Figs. 1 y 2). Como claves diagnósticas podíamos citar la presencia de placas papilomatosas parduzcas simétricas en pliegues y caras extensión extremidades, la presencia de lesiones tipo fibromas blando y la posibilidad de formaciones papilomatosas en mucosas, engrosamiento en palmas y plantas. ETIOPATOGENIA Se conoce que hay una hiperactividad epidérmica y fibroblástica, con resistencia insulínica periférica y elevación de los niveles de insulinemia en la que pueden influir factores genéticos y/o adquiridos. En la pseudoacantosis el factor fundamental es el roce repetido que estimula a los queratinocitos y melanocitos. CLASIFICACIÓN Existen varias formas de muy distinto significado clínico: 1. Acantosis nigricans maligna. Asociada a neoplasia maligna, generalmente intra-abdominal, que con frecuencia corresponde a un adenocarcinoma gástrico, pero también puede asociarse a carcinoma bronquial. 2. Acantosis nigricans benigna familiar. Herencia autosómica dominante. 3. Acantosis nigricans asociada a obesidad (pseudoacantosis nigricans). 4. Acantosis nigricans asociada a distintos síndromes, especialmente con cuadros de resistencia insulínica. 5. Acantosis nigricans acral. 6. Acantosis nigricans unilateral. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, las claves diagnósticas son: papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis la cual, paradójicamente, suele ser escasa. La papilomatosis consiste en una proyección de la dermis, a modo de dedo de guante, recubierta por una delgada capa epidérmica; en los valles, entre las proyecciones papilares, se observa una marcada hiperqueratosis, con cúmulo de material queratósico, así como una discreta acantosis. Además, puede existir una hiperpigmentación de la membrana basal (que se debe a la hiperqueratosis de largo tiempo de evolución y no a una alteración melanocítica). 23 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placa parduzca con superficie papilomatosa en axila característica de acantosis nigricans. Figura 2. Hiperpigmentación y lesiones verrucosas en la piel facial (signo de Leser-Trélat), que puede asociarse a acantosis nigricans maligna. 24 Acantosis nigricans Figura 3. Papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis. Las lesiones de las mucosas presentan engrosamientos del epitelio, con hiperplasia y acantosis papilar (Fig. 3). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico es fácil y se refuerza con la imagen histopatológica. Lo más importante es distinguir la forma maligna, de la hereditaria y de la asociada a obesidad. Entre los datos sugerentes de malignidad reseñamos: a) Aparición después de los 40 años. b) Ausencia de antecedentes familiares y de obesidad. c) Cuadro clínico florido. d) Presencia de lesiones en mucosas y de dermatoglifos marcados en los dedos (paquidermatoglifos). Además, es posible su asociación con lesiones verrucosas diseminadas (papilomatosis cutánea florida o signo de Leser-Trélat). El diagnóstico diferencial histológico hay que realizarlo con el nevus epidérmico, con acantosis más marcada y ortoqueratosis compacta y con la queratosis seborreica, constituida por células basalioides mezcladas con células escamosas, así como con la papilomatosis confluente y reticular (Gougerot y Cartaud), histológicamente idéntico al de la acantosis nigricans, pero con dilatación de los vasos sanguíneos de la dermis superficial. TRATAMIENTO En los casos de AN maligna es fundamental la localización y tratamiento de la tumoración con lo que cede el cuadro. De forma sintomática se usan emolientes y queratolíticos (urea, alfahidroxiacídos, ácido salicílico, etc). En los casos de pseudoacantosis la clave terapéutica está en reducir peso. 25 Tema 3 ACNÉ Dres. E. Herrera, M.V. de Gálvez y E. Herrera-Acosta ADEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria de los folículos pilosebáceos que localiza preferentemente en cara, cuello, y parte superior de tronco. Se caracteriza por polimorfismo lesional y afecta sobre todo a los adolescentes y jóvenes. HISTOPATOLOGÍA Los rasgos histopatológicos del acné dependerán de la lesión que se biopsia. Al existir seborrea, observaremos una hipertrofia del folículo pilosebáceo como consecuencia del aumento de tamaño de la glándula sebácea. En el acné comedoniano, evidenciaremos, en un principio, una pequeña dilatación del canal infrafundibular que se acompaña de aumento de retención de las células córneas e hipergranulosis subyacente. Posteriormente, la dilatación aumenta de tamaño, se convierte en una cavidad pseudoquística, de pared delgada y escasas células sebáceas, que se rellena de un material compacto queratinoso y restos detritus bacterianos. Puede ser una cavidad abierta o cerrada, observándose en este caso algún pelo en su interior (Fig. 3). La ruptura de la pared del comedón motiva una reacción de la dermis subyacente con presencia de un infiltrado inflamatorio a base, en un principio de neutófilos y posteriormente linfocitos, células plasmáticas y células gigantes a cuerpo extraño dando lugar a la pústula (Fig. 4). La reparación cicatricial de todo el proceso hace que, al pincipio, se observen fibroblastos y neocolágeno. Si hay cicatrices hipertróficas y queloides motivan engrosamiento de la dermis junto a bandas de colágeno de gran tamaño y grosor de tonalidad eosinófila. En el cloracné hay una hiperqueratyosis folicular con dilatación folicular “en cuello de botella”. Se observan grandes quistes y mínimos focos de inflamación. En el acné “fulminans” los comedones apenas se observan existiendo grandes lesiones inflamatorias con necrosis folicular y de la epidermis suprayacente. ETIOPATOGENIA Proceso de etiología multifactorial donde básicamente existe: 1. Queratinización anor-mal en las unidades pilosebáceas. 2. Hiperproducción sebácea como respuesta exagerada de la glándula sebácea a los andrógenos. 3. Proliferación de microorganismos (aumento de propionibacterium acnes). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones polimorfas de localización preferente en cara, región superior de tórax y hombros. La lesión inicial es el comedón, a partir del cual se desarrollan el resto de lesiones (pápulas, pústulas quistes, nódulos y cicatrices) (Fig. 1). Según la lesión clínica predominante podemos clasificar el acné en: a) Acné fisiológico o preacné con hipersecreción sebácea e hiperqueratosis folicular. b) Acné comedogénico con comedones y ausencia de lesiones inflamatorias. c) Acné papulopustuloso con pápulas y pústulas superficiales. d) Acné pustulonodular con pústulas profundas y nódulos. e) Acné nóduloquístico con quistes, nódulos y cicatrices. f) Formas especiales de acné: Acné neonatal, acné excoriado, acné queloideo, pioderma facial, acné conglobata (Fig. 2), acné fulminans, erupciones acneiformes por medicamentos. 26 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente se basa en la presencia de lesiones inflamatorias polimorfas en cara y región superior Acné Figura 1. Acné pústulo-nodular con pústulas profundas y nódulos. Figura 2. Acne conglobata en espalda. Forma especial de acné. 27 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Comedones ocupando infundíbulos foliculares dilatados. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa el infundíbulo folicular dilatado ocupado por queratina ortoqueratósica y basófila. 28 Acné de tronco en personas jóvenes. Habrá que realizarlo con el nevus comedoniano, la enfermedad de Favre-Racouchot, la dermatitis perioral, rosácea y la foliculitis de la barba. Histopatológicamente el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con aquellas patologías que cursan con procesos granulomatosos. La presencia de restos de pelo o queratina ayudan al diagnóstico. La clínica, la localización de las lesiones y la edad del paciente son de gran ayuda para el patólogo. TRATAMIENTO Existen numerosos medicamento útiles en el acné. Su elección irá en función de la forma clínica y la intensidad del proceso. En todos los casos es necesario realizar buena higiene de la zona afecta- da y evitar en lo posible el uso de cosméticos grasos y factores estresantes. a) Acné comedoniano: tratamiento tópico con queratolíticos, geles exfoliantes, retinoides (tretinoína, isotretinoina) y bacteriostáticos (ácido azelaico, peróxido de benzoilo). b) Acné papulo-pustuloso: En las formas más leves suele ser suficiente con antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina). Para lesiones pustulosas más profundas añadir antibióticos orales (minociclina, tetraciclinas, eritromicina, doxiciclina). c) Acné pustulonodular: requiere tratamiento sistémico. Pueden utilizarse antibióticos, isotretinoína y en mujeres también pueden asociarse anticonceptivos orales y antiandrógenos. d) Acné nódulo-quístico. Tratamiento sistémico con isotretinoína y corticoides. Además, corticoiodes intralesionales y tratamiento quirúrgico de lesiones profundas y quistes. e) Otros tratamientos: dermoabrasión, criocirugía, peeling químico, laserterapia. 29 Tema 4 ADENOMA SEBÁCEO Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch DEFINICIÓN El adenoma sebáceo (AS) es un tumor benigno poco frecuente, compuesto por lóbulos sebáceos incompletamente diferenciados, que se presenta habitualmente de forma solitaria en la cara de personas mayores. CLÍNICA Clínicamente se manifiesta como una tumoración solitaria, generalmente de 0,5 a 1 cm de diámetro, de superficie lisa, localizado en la cara o cuero cabelludo de personas de edad avanzada (Figs. 1 y 2). Como claves diagnósticas clínicas indicamos: 1. Tumoración solitaria de crecimiento lento. 2. Tamaño 0,5-1 cm, superficie lisa y coloración discretamente amarillenta. 3. Localización en cara o cuero cabelludo de personas de edad avanzada. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del AS es mejor conocida desde que hace 25 años se vinculó su presencia en el síndrome de Muir-Torre. En este proceso, de herencia autosómica dominante, existe una inestabilidad genética por alteración de algunos genes encargados de reparar los errores del emparejamiento del DNA. Este fallo es la causa de la presentación de neoplasias en la piel, pudiéndose sumar, o no, la presencia de queratoacantomas y neoplasias malignas internas, que caracteriza al síndrome. Una alteración esporádica similar podría ser la causa del AS aislado. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, el tumor se caracteriza por lóbulos sebáceos puntiagudos, separados por tabiques de tejido conectivo. Estos lóbulos sebáceos están compuestos por dos tipos de células: células germinales (pequeñas y oscuras, que corresponden a células basalioides indiferenciadas) como capa periférica y células sebáceas maduras en las áreas centrales del lóbulo; entre estos dos tipos celulares existen células transicionales y la maduración no es tan ordenada como en las glándulas sebáceas normales (Figs. 3 y 4). La proporción entre células basaliodes y células sebáceas es variable según el caso, aunque las células maduras suelen superar en número a las basalioides. Los lóbulos sebáceos se advierten inicialmente en la dermis intermedia, si bien hay a veces que alcanzan la epidermis, e incluso pueden producir aperturas hacia la superficie cutánea, con reemplazamiento parcial de la epidermis por un epitelio basalioide con diferenciación sebácea. Existen casos en donde se observa una degeneración holocrina central, de magnitud variable, con detritus derivados de las células sebáceas maduras, CLASIFICACIÓN El AS se clasifica dentro de los tumores benignos de los anejos epidérmicos, en su caso con diferenciación sebácea. Conceptualmente, como auténtico tumor benigno, debe diferenciarse de la condición de Fordyce, por presencia de glándulas sebáceas heterotópicas, de la hipertrofia simple de la glándula que existe tanto en la hiperplasia sebácea como en el nevus sebáceo, y del denominado epitelioma sebáceo o sebaceoma de difícil separación del carcinoma basocelular. 30 Adenoma sebáceo Figura 1. Lesión tumoral de 8 mm de diámetro en proximidad de canto interno. El resto de las lesiones son fibromas. Figura 2. Lesiones papulosas amarillentas, algunas con depresión central, múltiples en la frente, típicas de hiperplasia sebácea. que dan lugar a una zona de cavitación (transformación quística). Estos adenomas sebáceos quísticos suelen aparecer exclusivamente en pacientes con el síndrome de Muir-Torré. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico debe establecerse con la hiperplasia sebácea y con el epite- lioma sebáceo. El carácter múltiple de las primeras, con típica depresión central suele permitir su distinción clínica, mientras que la diferenciación del epitelioma sebáceo es histopatológica. Otros tumores que deben considerarse clínicamente en el diagnóstico diferencial son el carcinoma basocelular y muchos otros tumores anexiales. El diagnóstico diferencial histológico hay que realizarlo con patologías en donde aumenten o se alteren las glándulas sebáceas, especialmente con: 31 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Presencia de lóbulos sebáceos típicos. Figura 4. Lóbulos compuestos por células germinales y células sebáceas maduras. la hiperplasia sebácea, constituida por grandes lóbulos sebáceos maduros sin los tabiques fibróticos que poseen glándulas sebáceas normales y el epitelioma sebáceo (“sebaceoma”), formado por nidos de células basalioides, entremezcladas con células sebáceas solitarias o agrupadas en racimos, y donde las células sebáceas exceden en número al componente sebáceo maduro. 32 TRATAMIENTO En tratamiento del AS es lógicamente la extirpación quirúrgica que lo resuelve completamente. Su diagnóstico obliga a descartar la posibilidad de síndrome de Muir-Torre. Tema 5 ALOPECIA AREATA Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y A. Matilla DEFINICIÓN La Alopecia Areata (AA) o alopecia circunscrita es una pérdida localizada de pelo, generalmente en cuero cabelludo, sin inflamación visible, en forma de áreas redondas bien delimitadas. La AA total es la pérdida de todo el pelo del cuero cabelludo y la AA universal es la pérdida de la totalidad del pelo corporal tanto del cuero cabelludo como del resto del cuerpo. de exclamación o admiración”. Puede presentarse con distintas formas clínicas: a) Alopecia areata ofiásica, que afecta al borde de implantación frontal y temporal y región occipital; b) Alopecia areata total, con pérdida de pelo de todo el cuero cabelludo (Fig. 2); c) Alopecia areata universal del pelo de todo el cuerpo. La afectación de las uñas se manifiesta como traquioniquia. Las depresiones puntiformes se dan en un 20% de casos. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en niños y varones, aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida. La incidencia en las consultas de dermatología es del 2% y en un 30% de los casos existen antecedentes familiares. Se considera un proceso autoinmune y plurifactorial en el que sobre una base genética intervienen factores autoimunitarios y psíquicos. Se ha demostrado la presencia de linfocitos T CD8 (+) alrededor de los folículos afectados, hecho que motivaría la detención de los mismos en la fase de anagen. Puede asociarse a otros procesos autoinmunes como vitíligo y tiroiditis de Hashimoto. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, las lesiones activas se caracterizan por un infiltrado linfocitario peribulbar (a modo de “panal de abejas”), con algunos macrófagos y, ocasionalmente, eosinófilos y células plasmáticas (Fig. 3); el infiltrado puede invadir el bulbo piloso (infiltrado linfocitario intrabulbar), causando incontinencia pigmentaria o puede rodear a la porción suprabulbar adyacente. Los linfocitos infiltran la matriz del epitelio bulbar, produciendo daño (tumefacción hasta necrosis celular) en las células de la matriz pilosa y edema extracelular, lo cual promueve la formación de microvesículas en el bulbo superior, por encima de la papila dérmica (Fig. 4). El proceso inflamatorio afecta a los folículos en anagen que prematuramente pasan a catagen, por lo que disminuyen los folículos en anagen y aumenta el número de folículos en catagen y telogen, con hialinización de tractos fibrosos (que incluyen folículos pilosos “miniaturizados”). CLÍNICA Placas de alopecia bien delimitadas, no inflamatorias, ni cicatriciales con pelos cortos que se afilan proximalmente dando lugar a los “pelos en signo de exclamación” o “pelos peládicos” que son diagnósticos. Como claves diagnóstica clínicas podemos reseñar la presencia de placas alopécicas bien delimitadas, una o múltiples en cuero cabelludo o resto del tegumento (Fig. 1). La superficie de la piel es blanca, sin escamas, con “pelos en signo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de la AA hay que hacerlo, fundamentalmente, con todos aquellos cuadros que cursen con placas de alopecia, 33 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Alopecia areata en placas con pelos peládicos. Figura 2. Alopecia areata total. 34 Alopecia areata Figura 3. Infiltrado inflamatorio peribulbar. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa el infiltrado linfocitario alrededor de los bulbos foliculares. 35 Dermatología: Correlación clínico-patológica entre ellos la tiña tonsurante, tricotilomanía, sífilis secundaria y la alopecia cicatricial. El diagnóstico diferencial histológico hay que realizarlo con aquellos procesos que produzcan alopecia parcheada, tales como: la tinea capitis, que muestra una foliculitis crónica (a menudo granulomatosa), con neutrófilos intrafoliculares y presencia de esporas o hifas micóticas; la tricotilomanía y la alopecia traccional, en las que no existen signos inflamatorios, ni aparecen folículos en miniatura; cuadros en los que no existe inflamación y se observa un marcado incremento de unidades terminales en telogen (sin fibrosis), provocando un aumento telogénico, como el síndrome de pérdida anagénica (sin disminución de los folículos terminales), alopecia triangular congénita (donde existe una sustitución de los folículos terminales por folículos vellosos) y la alopecia focal familiar; la sífilis secundaria, con presencia (escasa o abundante) de células plasmáticas en infiltra- do inflamatorio; la pseudopelada, con pérdida de folículos pilosos y glándulas sebáceas (que se reemplazan por tejido fibroso, que contiene fibras elásticas) y la alopecia por picadura de garrapata, donde los folículos no están lesionados sino que se encuentran en fase de efluvio telogénica (producido por un anticoagulante presente en la saliva de la garrapata). TRATAMIENTO No existe tratamiento eficaz. Las distintas opciones terapéuticas van a depender de la intensidad clínica. Como tratamientos se han utilizado corticoides tópicos e intralesionales, minoxidilo, antralina, difenciprona. Entre los tratamientos vía oral destacan los corticoides y psolarenos con ultravioletas A. 36 Tema 6 ALOPECIA CICATRICIAL Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. Bosch DEFINICIÓN Alopecia cicatricial (AC), se refiere a un grupo de procesos con pérdida de cabello en los que existe una desaparición de los folículos pilosebáceos como consecuencia de diversos procesos, por lo que es permanente sin posibilidad de repoblación. d) Por tumores (carcinomas cutáneos, metástasis y otros), y linfomas. e) De causa desconocida: Pseudopelada de Brocq. CLÍNICA La AC se manifiesta en forma de placas en cuero cabelludo con marcado déficit de cabellos y en los que la piel muestra una superficie lisa blanquecina, atrófica o fibrosa. Aunque la ausencia de folículos debería en principio hacer positivo el signo del pellizcamiento, pues su falta permitiría el plegado entre los dedos de la piel del cuero cabelludo, la presencia de inflamación en unos casos y de fibrosis en otros, hacen que generalmente sea negativo. La pseudopelada de Brocq presenta un cuadro clínico que suele iniciarse en vértex con pequeñas lesiones fusiformes alopécicas discretamente deprimidas (como “pisadas en la nieve”), que van confluyendo hasta formar grandes placas en las que quedan pelos aislados que pueden llegar a afectar a la práctica totalidad del cuero cabelludo (Fig. 1). Se considera un cuadro clínico relacionado con liquen plano o lupus eritematoso, aunque no siempre es posible encontrar una correlación clínico-patolológica (Fig. 2). Como claves diagnósticas clínicas significamos: 1. Presencia de placas alopécicas con fibrosis y atrofia. 2. Ausencia de folículos pilosos (signo pellizcamiento positivo si no hay fibrosis significativa). 3. Búsqueda de posible presencia de lesiones activas del proceso básico que ha motivado la destrucción de los folículos pilosos activos. ETIOPATOGENIA Son múltiples los procesos que pueden conducir a la ausencia de folículos y su sustitución por un tejido fibroso cicatricial. Van desde la ausencia desde el nacimiento de piel y anejos en un área del cuero cabelludo, y consecuente reparación del defecto con una cicatriz, a la fibrosis tras la destrucción por procesos traumáticos o inflamatorios de diversa índole como se indica a continuación en la clasificación de las alopecias cicatriciales. En el caso de los tumores es la expansión celular de los mismos la que conduce a destrucción de los folículos. CLASIFICACIÓN 1. CONGÉNITAS. Aplasia circunscrita del vértex. 2. ADQUIRIDAS. a) Por traumatismos mecánicos, físicos o químicos (traumatismos, cirugía, quemaduras, radiodermitis). b) Tras infecciones micóticas (tiña inflamatoria), bacteriana (foliculitis decalvante), víricas (varicela o herpes zoster), y otras (micobacterias, leishmanias). c) Por procesos inflamatorios que afectan al folículo: liquen plano pilar, lupus eritematoso discoide crónico, morfea, liquen escleroatrófico, porfiria hepatocutánea tarda, mucinosis folicular. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, se caracteriza por una pér37 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Aspecto característico de la pseudopelada de Brocq con zonas de alopecia por confluencia de pequeñas placas y con pelos aislados en su seno. Figura 2. Alopecia cicatricial que clínicamente sugiere la posibilidad de lupus eritematoso o liquen plano pilar dada la existencia de eritema e hiperqueratosis folicular en los folículos de la zona periférica. dida de los folículos pilosos y glándulas sebáceas, que son reemplazadas por tejido fibroso, que contiene fibras elásticas por lo que la tinción elástica de orceina resulta muy útil en la alopecia cicatricial (Figs. 3 y 4). Las bandas de tejido fibroso se disponen por encima del nivel de la unión de los músculos erectores del pelo. Un dato característico es la presencia en cortes transversales de la fibroplasia lamelar (laminar) folicular. Las lesiones precoces presentan un infiltrado 38 linfocitario, que rodea a los dos tercios superiores del folículo. La epidermis no suele estar afectada por el infiltrado inflamatorio. En fases tardías puede existir atrofia epidérmica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico clínico de AC es fácil, dado lo característico de sus manifestaciones. La historia y evolución del cuadro es fundamental para encajar- Alopecia cicatricial Figura 3. Alopecia cicatricial: pérdida de folículos pilosos y glándulas sebáceas, fibrosis, en la tinción convencional de hematoxilina-eosina. Figura 4. Alopecia cicatricial: columnas de fibrosis teñidas con el tricrómico de Masson. 39 Dermatología: Correlación clínico-patológica lo dentro de las distintas formas etiológicas posibles. El diagnóstico diferencial histopatológico hay que realizarlo con las alopecias cicatriciales del lupus discoide eritematoso y del liquen plano pilaris, entidades en las que los tractos fibrosos carecen de fibras elásticas; además, en la alopecia cicatricial idiopática la inmunofluorescencia directa es negativa, siendo positiva para inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal y rodeando a los folículos en el lupus, y existiendo Ig M y C3 en los cuerpos coloides del liquen plano. TRATAMIENTO No existe tratamiento capaz de repoblar una alopecia cicatricial. El tratamiento debe conseguir en primer lugar la inactividad de la enfermedad de base. Más adelante se valorará la posibilidad de extirpación de la zona alopécica dependiendo de su tamaño. Cabe la posibilidad de autotransplante de cabellos desde las zonas conservadas siempre que la situación del tejido reúna las condiciones suficientes para ello. 40 Tema 7 AMILOIDOSIS MACULOSA Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla DEFINICIÓN La amiloidosis maculosa (AM), es un proceso caracterizado por placas reticulares hiperpigmentadas muy pruriginosas generalmente localizadas en la espalda, y en las que se detecta la presencia de sustancia amiloide. AMILOIDOSIS GENERALIZADAS a) Primaria (enfermedad de Lubarsch-Pick). b) Secundaria: Asociada a mieloma, senil... c) Heredofamiliar. CLÍNICA ETIOPATOGENIA Las amiloidosis son enfermedades metabólicas caracterizadas por depósito extracelular de una proteína fibrilar que se denomina amiloide, se tiñe con rojo Congo y da una birrefringencia verde con la luz polarizada. Esta sustancia presenta un componente fibrilar de características distintas en los diferentes tipos de amiloidosis, y un componente P que es igual en todas ellas y proviene de filamentos epidérmicos degenerados o se produce por secreción fibroblástica. La AM últimamente se ha relacionado con la notalgia parestésica, de manera que dificulta la salida de las raíces nerviosas del canal medular provocarían alteraciones de la sensibilidad y picor en ciertas zonas de la espalda. El rascado de la zona sería el responsable de la aparición en una fase posterior del depósito de sustancia amiloide. El proceso es más frecuente en mujeres de edad media y se localiza en la zona alta de la espalda, especialmente en zonas escapular o paravertebral, con cierta tendencia a la simetría en ocasiones. Se trata de placas de bordes imprecisos del tamaño de la palma de la mano, o algo menores. Su superficie es lisa pero la pigmentación reticulada que presenta motiva un efecto óptico que sugiere la presencia de pequeñas zonas algo deprimidas. El cuadro es intensamente pruriginoso, por lo que el rascado es habitual (Figs. 1 y 2). Claves diagnósticas: 1. Pigmentación reticulada de bordes imprecisos 2. Localización en zona alta de espalda 3. Predominio en mujeres en edad media de la vida HISTOPATOLOGÍA La amiloidosis consiste en el depósito extracelular de material hialino eosinofílico de origen antólogo, por el plegamiento anormal de proteínas (AA, ATTR, A– A–, A–2M y AK, en la amiloidosis cutánea), las cuales tienen características tintoriales y una ultraestructura fibrilar. Microscópicamente, la sustancia proteinácea patológica depositada (amiloide) es amorfa, eosinofílica e hialina que, con su acumulación progresiva, invade y produce atrofia por presión de las células y estructuras adyacentes (Figs. 3 y 4); la tinción especial preferente (fijación en formol y cor41 CLASIFICACIÓN El depósito cutáneo de amiloide puede ocurrir de forma exclusiva en la piel, o junto a otros órganos en el curso de amiloidosis sistémicas. AMILOIDOSIS CUTÁNEAS LOCALIZADAS a) Amiloidosis maculosa. b) Liquen amiloide. c) Amiloidosis nodular. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placas pigmentadas de bordes imprecisos e irregulares en la espalda típicas de amiloidosis maculosa. Figura 2. Detalle de la pigmentación reticulada de la amiloidosis maculosa que sugiere una superficie irregular inexistente. 42 Amiloidosis maculosa Figura 3. Amiloidosis maculosa: Evidencia de depósitos de amiloide en dermis papilar. Figura 4. Amiloidosis maculosa: Detalle de la anterior. tes de tejido incluido en parafina y observación en luz ordinaria) es la del rojo Congo, que muestra los depósitos titulares de color rosa o rojo, pero su demostración es más llamativa y específica cuando se observa después el amiloide teñido con el microscopio de luz polarizada y se advierte birrefringencia verde (con dicroismo amarillo-verde); también puede demostrarse el amiloide con otras técnicas (tioflavina T fluorescente, azul de toluidina, cresil violeta…), pero resultan mucho menos útiles en la práctica. La sustancia amiloide tiene una ultraestructura fibrilar (filamentos de 6 a 10 nm) y las proteinas AA, AL y ATTR pueden distinguirse en los cortes histológicos por tinción inmu43 Dermatología: Correlación clínico-patológica nohistoquímica específica. El grado de afectación y el patrón disposición del amiloide, así como otras características, es distinto en las diferentes formas de amiloidosis localizada cutánea, de las que solamente comentaremos histopatológicamente las amiloidosis macular. En la variante macular muestra depósitos amiloides limitados a la dermis papilar. Las tinciones especiales para las sustancias amiloides ofrecen resultados muy variables, pero los depósitos suelen ser evidentes con el rojo Congo y también pueden marcarse inmunohistoquímicamente con algunos anticuerpos monoclonales antiqueratinas (p.e., EKH4). Es preciso resaltar que se precipita amiloide de queratinas (amiloide K), por lo que se tiñe fuertemente con anticuerpos antiqueratina policlonales que contienen una combinación de anticuerpos contra queratinas basales (K5, K14) y queratinas epidérmica superiores (K1, K10); el componente P es siempre positivo. Los depósitos de amiloide son menores en la amiloidosis macular (a veces diminutos o imperceptibles, por lo que puede ser útil observar la preparación histológica con el casi condensador cerrado) que en las otras variantes.Las estructucturas anexiales no suelen estar afectados; no obstante, cuando los depósitos amiloideos se localizan en la mitad pilosebácea se puede acompañar de atrofia folicular, con pérdida pilosa; ésta alopecia suele ser secundaria a la infiltración de las células inflamatorias presentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico hay que realizarlo con la neudermitis y liquen amiloide. La placa de amiloidosis maculosa es muy pruriginosa, lo que motiva rascado intenso. Sin embargo, difiere de la placa de neurodermatitis por la ausencia de la sequedad habitual en ésta, y el aspecto de la pigmentación, ya descrito, es distinto del simple aumento más marcado del plisado propio de la piel. El liquen amiloide presenta también sustancia amiloide en dermis papilar, pero clínicamente asienta generalmente en piernas en forma de pápulas agrupadas, formando placas de superficie verrucosa. La presentación de ambas formas en un mismo paciente se ha denominado amiloidosis mixta. El diagnóstico diferencial histopatológico de la amiloidosis macular incluye la hipermelanosis inflamatoria, la cual no muestra amiloide y es muy diferente clínicamente. TRATAMIENTO El tratamiento va dirigido a aliviar el prurito habitualmente muy intenso, y en general es poco eficaz. Tópicamente los productos refrescantes (mentol, alcanfor), no consiguen alivio. El efecto de corticosteroides y anestésicos locales es escaso, y variables los resultados con capsaicina o pramoxina. 44 Tema 8 BALANITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Dres. E. Herrera, R. Bosch y A. Matilla DEFINICIÓN La balanitis de células plasmáticas (BCP) o balanitis de Zoom, es un proceso poco frecuente caracterizado por la presencia de una placa eritematosa persistente, asintomática o con discreto prurito, localizada generalmente a nivel del surco balano-prepucial, cuyo dato diagnóstico característico es la presencia histopatológica de un infiltrado inflamatorio en banda compuesto principalmente por células plasmáticas. CLASIFICACIÓN La BCP se incluye clínicamente entre los procesos inflamatorios del glande y prepucio (balanopostitis), cuyo origen puede ser infeccioso (a menudo de transmisión sexual), o no (Tabla1). CLÍNICA La BCP aparece generalmente como una placa solitaria de coloración roja, apenas infiltrada y de bordes irregulares (Fig. 1). Sin embargo, se han descrito otras variantes clínicas poco frecuentes tales como la erosiva, pseudoangiomatosa, vegetante y nodular o plasmoacantoma, cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos histopatológicos (Fig. 2). Se da más en varones de edad avanzada en los que a menudo existe alguna dificultad para descuibrir correctamemente el glande. La enfermedad suele seguir un curso crónico durante meses o años. Existe un equivalente en la mujer en forma de una placa rojo brillante aislada en vulva, conocida como vulvitis circunscrita plasmocelular. ETIOPATOGENIA La balanitis de células plasmáticas está considerada como un proceso inflamatorio reactivo cuya etiología exacta no es conocida. En su aparición pueden estar implicados factores irritantes, alérgicos y/o infecciosos locales. Lo importante es que aunque tiene gran tendencia a persistir, al contrario de lo que ocurre con la eritroplasia de Queyrat, nunca se produce degeneración. Tabla 1 Balanitis de origen infeccioso Cándida Estreptococo β-hemolítico Bacteroides Trichomona vaginalis Sífilis Herpes genital Virus de papiloma humano Dermatitis seborreica Balanitis no infecciosas Dermatitis irritativa-alérgica Líquen escleroatrófico genital Eritema fijo medicamentoso Balanitis ciricinada (S. de Reiter) Balanitis de células plasmáticas Lesiones premalignas y malignas (eritroplasia) Psoriasis Otras dermatosis 45 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Balanitis células plasmáticas: Placa eritematosa persistente en surco balanoprepucial. Figura 2. Balanitis células plasmáticas: Formación eritematosa friable en surco balanoprepucial en un caso poco frecuente de balanitis de células plasmáticas vegetante. Como claves diagnósticas indicamos: 1. Placa eritematosa discretamente infiltrada a nivel de surco balanoprepucial. 2. Placa sintomática o con discreto prurito. 3. Persistencia del cuadro, que no responde a tratamientos antifúngicos y antiinflamatorios, lo que debe conducir al estudio histopatológico imprescindible para el diagnóstico. 46 HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, se advierte un infiltrado de células plasmáticas (aunque en algunos casos pueden ser escasas), con formación de cuerpos de Russell, de disposición en banda en la dermis superficial y de carácter policlonal (Fig. 3). Dentro Balanitis de células plasmáticas Figura 3. Balanitis de células plasmáticas: infiltrado inflamatorio en banda. Figura 4. Balanitis de células plasmáticas: capilares dilatados y abundantes células plasmáticas. del infiltrado inflamatorio también pueden identificarse hematíes, linfocitos, mastocitos y polimorfonucleares (eosinófilos y neutrófilos). Rara vez pueden constituirse folículos linfoides. Los capilares aparecen dilatados, propiciando extravasación eritrocitaria y depósitos de hemosiderina (Fig. 4). La epidermis está adelgazada y frecuentemente muestra desaparición de sus estratos superiores, e incluso existe denudación epitelial focal (como consecuencia de las hendiduras subepidérmicas). Es frecuente observar en la epidermis permeación de hematíes, así como fenómenos de necrosis de 47 Dermatología: Correlación clínico-patológica queratinocitos, los cuales están edematosos y separados entre sí por edema intercelular uniforme. También se reconoce una variante nodular, denominada plasmoacantoma, que corresponde a una proliferación epitelial verruciforme con infiltración por células plasmáticas. Aunque el plasmoacantoma había sido descrito como una entidad separada, su presentación en las mismas localizaciones y la coexistencia de ambas lesiones en los mismos pacientes hacen que se consideren como dos expresiones de una misma entidad. plasia de Queyrat (que presenta alteraciones madurativas variables del epitelio), con la sífilis (con infiltrado plasmocelular perivascular prominente) y con los plasmocitomas cutáneos (donde el denso infiltrado de células plasmáticas tiene un carácter monoclonal). TRATAMIENTO De entrada lo más empleado son los corticoides de baja-media potencia que puede mejorar algo, aunque recidiva rápidamente tras su suspensión. También se han empleado antibióticos y agentes antifúngicos, hormonoterapia tópica, así como electrocoagulación de las lesiones. Los tratamientos mas ampliamente aceptados actualmente son la criocirugía y la circuncisión en los casos en los que existan dificultades para descubrir el glande. Recientemente se han presentado algunos casos tratados con láser de CO2 con buena evolución, por lo que se puede considerar una alternativa actual a la terapia clásica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de las BCP debe establecerse con las denominadas lesiones rojas del glande: eritroplasia de Queyrat, infecciones por Cándida u otros microrganismos, sífilis, psoriasis, líquen ruber plano, enfermedad de Paget extramamaria y erupciones por drogas. El diagnóstico diferencial histológico de esta entidad se establece principalmente con la eritro- 48 Tema 9 CALCINOSIS CUTÁNEAS Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernández DEFINICIÓN Se denominan calcinocis cutáneas a aquellas enfermedades cutáneas que cursan con calcificación, entendiéndose como tal al depósito en la piel de sales de calcio amorfas e insolubles, mientras que por osificación se entiende el depósito de calcio y fósforo sobre una matriz proteinácea en forma de cristales de hidroxiapatita. La alteración de las vías reguladoras normales del calcio pueden conducir a la calcificación y/o osificación de la piel. ETIOPATOGENIA Según ocurra el depósito de calcio, las enfermedades calcificantes de la piel se dividen en cuatro tipos: 1. Distrófica, en la que un daño previo en la piel facilita el depósito de calcio. 2. Metastásica, en la que una disfunción en los sistemas reguladores del calcio determina el depósito de calcio en la piel normal y otros tejidos. 3. Iatrogénica, que relaciona los depósitos de calcio con pruebas o tratamientos médicos. 4. Idiopática o aquella en la que no se determina una causa. CLÍNICA 1. Calcificación distrófica. Las calcificaciones distróficas pueden presentarse en las siguientes patologías: a) Enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo. En la dermatomiositis infantil el 50-70% de los niños desarrollan algún grado de calcificación cutánea. Puede ocurrir en forma de pequeños depósitos en nalgas, codos, hombros (Fig. 1), o más raramente de forma difusa en la forma grave de “calcinosis universales” afectando las fascias musculares. La extrusión de calcio produce gran dolor y riesgo de infección secundaria. En el síndrome CREST también se puede observar con frecuencia calcificación cutánea, aunque suele ser menos grave que en la dermatomiositis y normalmente se restringe a las manos y extremidades (Fig. 2). b) Paniculitis: Algunos casos de paniculitis lobulillar (pancreatitis, cáncer de páncreas, necrosis grasa subcutánea del neonato) desarrollan calcificaciones debido a la lipolisis de la grasa subcutánea, que al unirse con el calcio producen una saponificación cálcica. c) Otras formas de presentación: Neoplasias (pilomatrixoma, basalioma, quistes pilosos), zonas de traumatismos, infecciones parasitarias, pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, y porfiria cutánea tarda. 2. Calcificaciones metastásicas. a) Insuficiencia renal crónica: El déficit en el aclaramiento del fosfato y la disminución de la síntesis de vitamina D3 dan lugar a un hiperparatiroidismo secundario que provoca la calcificación metastásica. Una forma clínica es la calcificación nodular benigna, con depósitos extensos de calcio en la piel y articulaciones. b) La calcifilaxia es la calcificación vascular progresiva con necrosis de la piel. Clínicamente debuta con placas violáceas reticuladas, que desarrollan vesículas y ulceración debido a la isquemia. Son lesiones muy dolorosas, y pueden provocar la muerte por gangrena y sepsis. 3. Calcificaciones idiopáticas. Tales como calcinosis nodular de Winer, nódulos calcificados idiopáticos del escroto. HISTOPATOLOGÍA En el estudio histopatológico de las calcinosis cutáneas, con frecuencia el patólogo no hace más que confirmar lo que, por otra parte, es evidente clínica y/o radiológicamente y es la presencia de 49 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Calcinosis cutis. El material calcificado protuye a través de la piel. Figura 2. Nódulo de consistencia leñosa en la palma de la mano en paciente con síndrome de CREST. depósitos de calcio. Estos se identifican fácilmente por su característico color azul con la hematoxilina-eosina (Figs. 3 y 4). Muy pocas veces es necesaria la técnica de Van Kossa, con la que toman un color negruzco, para su diagnóstico definitivo. Quizás, en algunos casos de pseudoxantoma elástico sea útil cuando los depósitos son escasos. El 50 encuadrar una calcinosis en los tipos “básicos”: distrófico, metastásico e idiopático y finalmente en una entidad determinada requiere una adecuada correlación clínico-patológica. Existen, de todas formas, algunas particularidades, ninguna totalmente específica, en relación al tamaño, forma y localización de los depósitos. Estos son pequeños, Calcinosis cutáneas Figura 3. Nódulo calcificado subepidérmico. Depósitos de material cálcico formando pequeños glóbulos subepidérmicos. Eliminación transepidérmica del material cálcico. Figura 4. Calcinosis escrotal idiopática. Grandes depósitos cálcicos, amorfos, en piel escrotal. globulares y superficiales en el nódulo calcificado subepidérmico. Son grandes y amorfos en la calcinosis escrotal idiopática. También de gran tamaño y denso, con frecuencia de localización subcutánea además de dérmica, en la calcificación distrófi- ca, metastásica y tumoral. En esta última se pueden ver centros cavitados con restos calcificados y necróticos rodeados de células gigantes de cuerpo extraño e hialinización. Esta reacción periférica no es infrecuente en cualquier tipo de calcinosis cutá51 Dermatología: Correlación clínico-patológica nea. Hiperplasia epidérmica y eliminación transepidérmica del calcio se ve en distintas entidades como el nódulo calcificado subepidérmico. En las calcinosis distróficas el estudio histopatológico puede aportar datos sobre la enfermedad de base como en los casos de enfermedades del tejido conectivo, pancreatitis enzimática o quistes epidermoides rotos. Raramente se puede ver en la calcinosis escrotal idiopática restos epiteliales lo que apoya la idea de que la patogénesis de esta enfermedad es la calcificación progresiva del contenido de quistes epidermoides o tricolemales con destrucción final del revestimiento epitelial. Por último, la calcificación de las paredes de vasos subcutáneos con necrosis y ulceración cutánea en enfermos con insuficiencia renal es lo que se ha denominado calcifilaxis. TRATAMIENTO En la calcificación distrófica el tratamiento clásico consiste en una dieta baja en calcio y fosfato, hidróxido de aluminio y etidronato sódico. También se ha usado la combinación de colchicina y probenecid, así como el diltiazem. En la calcifilaxia, tratamiento sistémico de soporte, desbridamiento quirúrgico de las heridas que lo precisen y tratamiento antibiótico. La paratiroidectomía se recomienda en los pacientes suficientemente sanos para someterse a la intervención. El pronóstico es muy malo En todos los casos de calcificación cutánea puede realizarse extirpación quirúrgica de las lesiones si son muy dolorosas o interfieren con la función. 52 Tema 10 CANDIDOSIS Dres. E. Herrera, E. Herrera-Acosta y A. Sanz DEFINICIÓN También se le denomina candidiasis o moniliasis y se define como un grupo de manifestaciones clínicas causadas por levaduras oportunistas del género Candida, principalmente C. Albicans. Se presenta en cualquier raza, sexo o edad. Se pueden clasificar en superficiales y profundas, en cutáneas, mucosas o internas y, según la evolución, en agudas, subagudas o crónicas. Es una enfermedad cosmoplita que en los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia en todo el mundo, motivando el 25% de las micosis superficiales. En el 35% de casos hay afectación ungüeal, en el 30% se afecta la piel y en el 20% las mucosas. gues, área perigenital y ungüeal-periungueal. 2. Formas diseminadas y profundas que incluyen la candidosis mucocutánea y el granuloma candidósico. 3. Formas sistémicas con septicemia. CLÍNICA Cuando afecta la boca causa enrojecimiento y placas blanquecinas dando lugar al muguet. Pueden ser lesiones asintomáticas o quemantes y afectar a una sola área o ser difusas. Es frecuente la afectación de las comisuras dando lugar a queilítis angular. En los pliegues motiva eritema, descamación, maceración y collarete descamativo periférico. Pueden observarse lesiones satélits papulosas, vesiculosas o pustulosas. El “erosio interdigitale” es la infección por cándidas de los espacios interdigitales del ama de casa o personal que mantiene mucha humedad en las manos. Las vaginitis causan inflamación, prurito, leucorrea y eritema o placas blanquecino-amarillentas en vulva (Fig. 1). En glande hay erosiones, maceración y placas blanquecinas. En las uñas, la lámina ungüeal está engrosada con estrías transversales. Puede haber onicólisis y perionixis. La candidosis mucocutánea crónica en niños se relaciona con defectos de la función leucocitaria y linfocitaria y endocrinopatías. En adultos se asocia a enfermedades malignas. La sintomatología es similar a la clásica pero de una cronicidad desesperante (Fig. 2). ETIOPATOGENIA Las candidosis están ocasionadas por la infección de unas levaduras del género Candida, que habitualmente son saprofitos de la naturaleza así como de las mucosas, el tubo digestivo y vagina del ser humano. La especie más aislada es la C. Albicans y tiene dos serotipos (A y B). Candida se vuelve patógeno en condiciones propicias y de inmunosupresión y se favorece por modificación “del terreno” del huésped (medicamentos, desequilibrios hormonales, enfermedades que afectan al estado general o factores higiénicos). Los linfocitos cumplen una función importante en la defensa ya que Th1 liberan citocinas que activan macrófagos y neutrófilos de acción candicida. Por otro lado la proliferación de Th2 manifiesta susceptibilidad a la infección pues las citocinas producen inhibición de los Th1 y el efecto fagocítico. HISTOPATOLOGÍA Independiente de la localización, en la infección por cándidas los hallazgos histológicos son similares. La clave diagnóstica es la presencia de polimorfonucleares en la capa córnea (Fig. 3). Con 53 CLASIFICACIÓN 1. Formas circunscritas que afectan boca, plie- Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Candidosis vulvo-vaginal. Figura 2. Candidosis de lengua. 54 Candidosis Figura 3. Panorámica. Mucosa oral. Hiperplasia epitelial. Células inflamatorias en capa córnea. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan esporas y seudohifas en la capa córnea. 55 Dermatología: Correlación clínico-patológica frecuencia se pueden ver las esporas y las pseudohifas con la tinción de H-E. Cuando son escasas es recomendable utilizar el PAS lo que facilita mucho la identificación de cándidas, generalmente de una forma mucho más significativa que la esperada. Los polimorfonucleares motivan cambios espongiformes en las capas altas del estrato espinoso. A veces se forman auténticas pústulas subcórneas. La epidermis, en su conjunto, puede ser discretamente acantósica con cambios espongióticos y suele haber un infiltrado inflamatorio crónico de intensidad variable en la dermis subyacente. De forma extraordinaria, en la candidosis mucocutánea crónica, en el infiltrado se identifican histiocitos epitelioides y células de tipo Langhans, adquiriendo este un aspecto vagamente granulomatoso. En las formas crónicas se produce una hiperplasia epidérmica algo psoriasiforme e incluso, en casos, como la candidosis angular, llega ser pseudoepiteliomatosa. La capa córnea se suele engrosar con una hiperqueratosis compacta indicando la cronicidad del proceso. En las formas graves diseminadas, asociadas a inmunodepresión o debilitamiento, llegan a verse pequeños microabscesos en la dermis superficial con presencia de escasas esporas. Se han descrito imágenes semejantes a una vasculitis leucocitoclástica. En enfermos VIH positivos se han descrito auténticas foliculitis supurativas por candidas. La presencia de polimorfonucleares neutrófilos en la capa córnea acompañada de las características esporas y pseudohifas de las cándidas, cuya identificación es facilitada con la realización de una técnica de PAS, es clave para el diagnóstico histopatológico (Fig. 4). de candidosis sistémicas mediante la técnica de PCR. Clínicamente el diagnóstico diferencial se hará con las tiñas inguinales, inframamarias o de piés y uñas, con la dermatitis de contacto de manos, con la psoriasis invertida, dermatitis seborreica. Histopatológicamente la candidosis, tanto cutánea como mucosa, no suele confundirse con otros procesos. Sin embargo, no es infrecuente, que no sea diagnosticada correctamente al no pensar en ella y no valorar la presencia de las esporas y pseudohifas. Como norma el PAS debe ser una técnica que debe pedirse cuando se observan polimorfonucleares en capa córnea. Hay que tener presente que la presencia de cándidas en la boca no siempre tiene un significado patológico. En casos de hiperplasia psoriasiforme puede confundirse con la psoriasis con la que comparte la presencia de polimorfonucleares en capa córnea. La ausencia de datos característicos de la psoriasis como la exudación cíclica papilar y la presencia de vasos dilatados en las papilas dérmicas hacen el diagnóstico diferencial. La identificación del agente patógeno, las candidas, es definitivo. Quizás, en casos de candidiasis crónica en las que la hiperplasia epidérmica es muy marcada pueda plantearse un carcinoma escamocelular bien diferenciado. Faltan criterios histológicos de malignidad como atípia, desorganización, falta de maduración y mitosis. TRATAMIENTO Eliminar factores favorecedores de la infección. La nistatina, es un fármaco específico pero no se absorbe por tubo digestivo. Se usa como crema, grageas (500000 U), polvo o suspensión varias veces al día de una a varias semanas. En las formas superficiales son también útiles el clotrimazol, econazol, terbinafina, amorolfina y ciclopiroxolamina. El itraconazol y fluconazol, en formas mucotutáneas crónicas, son efectivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante la clínica, el estudio micológico tanto directo como cultivo en medio de Saboureaud y en casos 56 Tema 11 CARCINOMA BASOCELULAR Dres. E. Herrera, A. Matilla y E. Herrera-Acosta DEFINICIÓN Neoplasia epitelial de malignidad limitada por su crecimiento lento y su excepcional capacidad para dar metástasis. A lo largo del tiempo ha recibido diferentes nombres como ulcus rodens, epitelioma malpighiano de Darier, epitelioma anexial de Foot y basalioma. No se le conoce lesión precursora. Es el más común de los tumores cutáneos malignos y localiza fundamentalmente en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada. de Gorlin es de herencia autonómica dominante y el gen responsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con el nombre de “patched”. CLÍNICA Los carcinomas basocelulares predominan en adultos, son tres veces más frecuentes que los carcinomas espinocelulares. La mayoría de los carcinomas basocelulares localizan en cabeza y cuello aunque también ocurren en tronco. Clínicamente los carcinomas basocelulares se clasifican en: 1. Planos (superficial eritematoso, pagetoide y esclerodermiforme o morfeiforme) (Fig. 1). 2. Perlados (simple, ulcerado, cicatricial, úlcero-cicatricial y úlcero-vegetante (Figs. 2 y 3). El tumor fibroepitelial de Pinkus es una variedad con clínica e histopatología peculiar. La presencia de pigmento es un epifenómeno y puede ocurrir en cualquier variante clínica. Las formas planas no presentan irregularidades en su superficie a excepción de mínimas elevaciones del contorno y algunas escamas, erosiones o costras. Las formas perladas son las más frecuentes. Se manifiestan mediante elevaciones translúcidas o congestivas, surcadas por telangiectasias que se denominan “perlas”. Pueden ulcerarse, pseudocicatrizar, hacerse terebrantes o vegetantes pudiendo llegar a ser enormemente destructivas. El síndrome de Gorlin clínicamente se caracteriza por presentar múltiples carcinomas basocelulares, a veces más de cien, de predominio en tronco y cara. Se asocia con piqueteado palmo-plantar, fibromas, quistes, lipomas y nevus melanocíticos. Además fibromas ováricos, calcificaciones de la hoz del cerebro, retraso mental, cataratas, estrabismo, queratoquistes maxilares odontogénicos y múltiples patologías asociadas. 57 ETIOPATOGENIA El carcinoma basocelular se origina a partir de células madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidérmica y folículos pilosebáceos. En su origen intervienen factores extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores del huésped o genéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega un papel etiopatogénico fundamental. También se consideran factores extrínsecos las radiaciones ionizantes, los agentes químicos (hidrocarburos policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico). Como factores intrínsecos intervienen síndromes genéticos asociados a sensibilidad a ultravioleta así como el xeroderma pigmentosum, el síndrome de Bazex-DupréChristol, albinismo y síndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se relacionan con aumento del número de filamentos de actína y DNA tetraploide, colágenas tipo IV, disminución de la producción de amiloide, aumento de la producción de los glucosaminoglicanos fibroblásticos y aumento de la adherencia de las células tumorales a los fibroblastos. Es posible que la expresión de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral. El síndrome del nevus basocelular o síndrome Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Carcinoma basocelular superficial plano en tronco. Figura 2. Carcinoma basocelular perlado en canto interno de ojo. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, los carcinomas basocelulares muestran, a pequeño aumento, una estructura formada por nidos de células basalioides, en dis58 posición aleatoria y con agrupamiento de células en la periferia, a modo de empalizada, rodeados por unos espacios claros “de retracción”. Las células tumorales presentan un núcleo hipercromático con citoplasma relativamente pequeño y mal defi- Carcinoma basocelular Figura 3. Carcinoma basocelular nódulo-quístico en punta nasal. Figura 4. Carcinoma basocelular superficial. nido. Existen numerosas figuras mitósicas, a veces atípicas, y un número bastante alto de células en apoptosis. En las zonas de alto índice de proliferación, podemos encontrar, al microscopio electrónico, engrosamiento y duplicación de la membrana basal, mientras que dónde no se desarrolla ésta, con mucha frecuencia se advierten proyecciones en forma de pseudópodos citoplasmáticos. En la periferia de los nidos neoplásicos, las células tienen morfología cilíndrica, larga y estrecha, con escaso citoplasma y núcleo de tamaño considerable y fuertemente basófilo. Estas células tienen menos desmosomas, lo cuál parece ser responsable, en cierta medida, de la retracción que aparece 59 Dermatología: Correlación clínico-patológicas Figura 5. Carcinoma basocelular sólido. Figura 6. Carcinoma basocelular con nidos de células basalioides (con disposición en empalizada en la periferia), rodeados por unos espacios claros “de retracción”. 60 Carcinoma basocelular entre los nidos tumorales y el estroma (Fig. 6). Además, los espacios claros peritumorales se producen por degeneración vacuolar de las células neoplásicas periféricas. El carcinoma basocelular presenta una considerable variabilidad en su morfología, y como consecuencia, se han definido numerosos subtipos histopatológicos. El carcinoma basocelular sólido o nodular es la variante más frecuente (Fig. 5). Se compone de islotes sólidos de células basalioides con agrupamiento periférico y disposición al azar de las células centrales. El tipo micronodular es similar al sólido, pero con menor tamaño de los nidos. Cuando, debido a la degeneración celular de las células centrales, se observan uno o más espacios quísticos, se denomina carcinoma basocelular quístico. El carcinoma basocelular superficial (Fig. 4) está compuesto por múltiples pequeños islotes de células basalioides unidas a la porción inferior de la superficie de la epidermis, y generalmente confinada a la dermis papilar. El carcinoma basocelular pigmentado contiene melanina. El carcinoma basocelular tipo adenoide consiste en bandas finas de células basalioides en un patrón reticular, con abundante mucina estromal. El carcinoma basocelular infiltrativo, formado por cordones o nidos alargados de células basalioides entre las bandas del colágeno dérmico. El tipo esclerosante está constituido por bandas elongadas y estrechas y pequeños islotes de células neoplásicas embebidas en un estroma fibroso denso. El término queloidal se ha utilizado en los casos en que aparecen bandas de colágeno esclerótico en el estroma. El tipo queratósico es una variante similar al tipo sólido, pero con diferenciación escamosa y queratinización de los centros de los islotes, sin diferenciación folicular. En caso de aparecer dicha diferenciación, estamos ante un carcinoma basocelular tipo folicular. El carcinoma basocelular metatípico compuesto por nidos y bandas de células que maduran a células más grandes y pálidas. El carcinoma basoescamoso es un carcinoma basocelular que se diferencia a carcinoma de células escamosas. Otros tipos morfológicos (que no variantes anatomoclínicas) son el fibroepitelioma (de Pinkus), los carcinomas basocelulares con diferenciación neuroendocrina o anexial (con diferenciación sebácea, ecrina, apocrina o matricial), los carcinomas basocelulares pleomórficos, de células claras, en anillo de sello, granulares, adamantinoide, etc. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de las formas superficiales hay que hacerlo con eczema numular, psoriasis y enfermedad de Bowen. Las formas perladas hay que diferenciarlas de nevus melanocíticos maduros, queratosis seborreicas, carcinomas espinocelulares, tricoepiteliomas, melanomas y tumores anexiales. En cuanto al diagnóstico diferencial histopatológico, hay muchas neoplasias cutáneas que pueden simular histológicamente un carcinoma basocelular. En general, el diagnóstico se establece basándose en la conexión epidérmica, la retracción y mucina estromal, las imágenes de apoptosis y las figuras de mitosis. De manera especial, el diagnóstico diferencial se establece en función del subtipo microscópico de carcinoma bsaocelular. En el patrón nodular o micronodular: espiradenoma ecrino, el hidroadenoma nodular y tricoepitelioma/tricoblastoma. En el patrón superficial: queratosis actínica y queratosis seborreica. En el patrón queratósi- co e infundíbuloquístico: tricoepitelioma/tricoblastoma, hamartoma folicular basalioide, carcinoma cloacogénico y queratosis seborreica reticulada. En el patrón infiltrativo o esclerótico (morfeiforme): cacinoma anexial microquístico y tricoepitelioma desmoplásico. En el patrón adenoide y fibropitelioma (de Pinkus): carcinoma adenoide quístico cutáneo primario, tumor mixto maligno de la piel (siringoma condroide maligno) y adenocarcinoma papilar digital agresivo. En el patrón metatípico: carcinoma escamoso (espinocelular). En el patrón de células claras: adenoma sebáceo, tricolemoma, hidradenoma de células claras, acantona de células claras, nevus o melanoma de células balonizantes y metástasis (p.e., carcinoma de células renales convencional). TRATAMIENTO El tratamiento de elección de cualquier forma de carcinoma basocelular es la resección quirúrgica. También se emplea la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia, el láser, los inmunomoduladores y la quimioterapia local. 61 Tema 12 CARCINOMA ESPINOCELULAR Dres. E. Herrera, A. Tejera y M.V. Ortega DEFINICIÓN Neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundo tumor cutáneo maligno más frecuente. Puede ocurrir de novo, sin lesión precursora o, como es más habitual, a partir de una lesión precursora (queratoma, queilítis o leucoplasia). Localiza fundamentalmente en extremidades, es de crecimiento lento y puede metastatizar a ganglios regionales u otros órganos. ETIOPATOGENIA Origen multifactorial dependiendo de factores extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores del huésped o genéticos). El daño solar continuado es el factor ambiental más importante, dando lugar a mutaciones del gen supresor P53. También se consideran factores extrínsecos el arsénico, el alquitrán y los hidrocarburos, las radiaciones ionizantes, úlceras crónicas y cicatrices postquemadura, la infección por el virus del papiloma humano, principalmente el VPH-16 y la inmunodepresión, principalmente en pacientes transplantados. Entre los factores genéticos se pueden considerar el fototipo (I y II) y síndromes hereditarios (Xeroderma pigmentosum, albinismo, epidermodisplasia verruciforme, poroqueratosis actínica, epidermolisis ampollosa distrófica recesiva…). CLÍNICA Clínicamente los carcinomas espinocelulares se pueden clasificar en: 1. Intraepidérmicos (Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de Queyrat). 2. Invasivos localizados (Cuerno cutáneo, ulcerado, cupuliforme, ulcero-vegetante y verrucoso). 3. Penetrantes y destructores. La enfermedad de Bowen es un carcinoma espi62 nocelular «in situ» con capacidad para un crecimiento invasivo. Se presenta como una mácula o placa eritematosa bien delimitada y asintomática de crecimiento lento y centrífugo (Fig. 1) La localización más usual es la cabeza y el cuello. Puede aparecer en mucosas. Cuando localiza en el glande recibe el nombre de Eritroplasia de Queyrat (Fig. 2). Las formas invasivas localizadas, normalmente se inician como una pequeña zona hiperqueratósica y sobreelevada que evoluciona tornándose verrucoso o papilomatoso (Fig. 3). A veces, se ulceran y sangran pudiendo invadir estructuras profundas o metastatizar preferentemente a ganglios linfáticos y posteriormente a otros órganos. Presentan un peor pronóstico aquellos carcinomas espinocelulares mayores de 2 cm, con más de 4 mm de profundidad, gran atípia celular, invasión perineural, o bien son secundarios a lesiones crónicas o cuando localizan en ciertas áreas de la cabeza como los párpados, labios, cuero cabelludo y especialmente en pabellón auricular. El queratoacantoma es una neoplasia epitelial de crecimiento rápido. Se origina apartir de la epidermis de la vaína folicular externa del folículo piloso. Se discute su malignidad. La etiopatogenia, la clínica y la histopatología, en la mayoría de los casos, es similar a la del carcinoma espinocelular. La lesión inicial es un nódulo rojizo o del color de la piel que tras varias semanas desarrolla un característico cráter central hiperqueratósico de crecimiento progresivo (Fig. 4). Dejado a su evolución puede autoinvolucionar pudiendo regresar completamente. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, en el carcinoma espinocelular se advierten varios subtipos histológicos: 1) Convencional que se caracteriza por la prolifera- Carcinoma espinocelular Figura 1. Enfermedad de Bowen. Figura 2. Enfermedad de Queyrat. 63 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Carcinoma espinocelular desarrollado en el labio inferior afecto de una queilitis actínica de larga evolución. Figura 4. Queratoacantoma en el dorso de la mano con la característica hiperqueratosis central formando un cuerno cutáneo. ción de células epiteliales escamosas con núcleos alargados y pleomórficos y mitosis (a veces atípicas) en cantidad variable. Se inicia en la epidermis con crecimiento hacia la dermis, con frecuentes globos córneos y ocasionales imágenes de invasión perineural (Fig. 5). 2) Fusocelular que está constituido por células atípicas, fusiformes, eosinofílicas, con núcleos pleomórficos y vesiculares, y con mayor actividad mitótica que el tipo conven64 cional; se desarrolla a partir de la epidermis y tiene un crecimiento dérmico, entre los haces de colágeno, rodeándose de un estroma mixoide (Fig. 5). Este subtipo suele asociarse a traumas previos y/o radioterapia. Frecuentemente existe ulceración. 3) Acantolítico o adenoacantoma o pseudoglandular en el que se advierten estructuras tubulares y alveolares formadas por células poligonales, con frecuentes células disqueratósicas y ocasionales célu- Carcinoma espinocelular Figura 5. Carcinoma espinocelular: acantosis y papilomatosis, con marcada hiperqueratosis. Figura 6. Carcinoma espinocelular: proliferación de células epiteliales escamosas, con núcleos alargados, pleomórficos y mitosis. las en anillo de sello. Suelen aparecer en cabeza y cuello, como un nódulo ulcerado. 4) Verruciforme que se caracteriza por marcada papilomatosis y acantosis, siendo la porción superficial semejante a la de una verruga vulgar. Presenta escasa atipia citológica, poca disqueratosis y actividad mitósica baja; la reacción fibrosa y la inflamación es menos marcada que en las otras formas, siendo inusual la invasión vascular y/o perineural. 5) Productor de mucina, en el que las células neoplásicas son idénticas a las del tipo convencional, pero de mayor tamaño y citoplasma más pálido, con positi65 Dermatología: Correlación clínico-patológica vidad al PAS y al mucicarmín. Ocasionalmente forman estructuras glandulares, remedando a ductos ecrinos. Representa una variante anatomoclínica, por su mayor agresividad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de la enfermedad de Bowen hay que realizarlo con la psoriasis, la dermatitis seborreica, la queratosis actínica, el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Paget. En las formas invasivas localizadas debe realizarse con la queratosis actínica, el carcinoma basocelular, las verrugas vulgares, la queratosis seborreica, el melanoma maligno amelanótico, el tumor de Merkel, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, el fibrosarcoma y el fibroxantoma atípico. El diagnóstico diferencial histológico hay que establecerlo, en el caso del carcinoma convencional con la hiperplasia pseudocarcinomatosa, donde se observan hileras de células escamosas invadiendo la dermis, pero donde faltan la desdiferenciación celular y las mitosis; verrugas irritadas y queratosis seborreicas irritadas, entidades en las que no se observa el hipercromatismo nuclear, propio del carcinoma escamoso, y con el carcinoma basocelular con diferenciación metatípico, que posee características intermedias entre el carcinoma escamoso y el basocelular. Además, hay que efectuar el diagnóstico diferencial con otras neoplasias en el caso de variantes microscópicas bien definidas del carcinoma espinocelular: a) En la fusocelular, con el melanoma fusocelular y el fibroxantoma atípico, especialmente; b) En la acantolítica, con las dermatosis acantolíticas; c) En la verruciforme, con las verrugas vulgares y condiloma acuminado; d) En la mucinosa y con células “en anillo de sello”, con las metástasis de tumores productores de mucina y con células “en anillo de sello” (carcinoma colónico, gástrico...). TRATAMIENTO El tratamiento de elección de cualquier forma de carcinoma espinocelular es la resección quirúrgica. También se emplea la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia, el láser, los inmunomoduladores y la quimioterapia local. 66 Tema 13 CICATRICES Y QUELOIDES Dres. E. Herrera, A. Sanz y M. Frieyro DEFINICIÓN Las cicatrices hipertróficas y los queloides son lesiones motivadas por reparación fibrosa excesiva de los tejidos cutáneos como consecuencia de un traumatismo, herida o un proceso inflamatorio en la piel. La cicatriz hipertrófica se mantiene limitada al lugar exacto de la herida y, con el tiempo, tiende a disminuir, mientras que el queloide se extiende más allá de los límites de la lesión original invadiendo la piel vecina con prolongaciones en forma de dientes y puede seguir aumentando de tamaño durante décadas. ETIOPATOGENIA Es desconocida. En ambos procesos se han observado las mismas alteraciones bioquímicas y microscópicas, aunque más acusadas en los queloides, siendo lo más característico el aumento de la actividad de los fibroblastos y de la síntesis de colágeno. Aparecen como consecuencia de traumatismos o tras lesiones de la piel en personas predispuestas. Las localizaciones más comunes son aquellas donde hay mayor tensión y la piel es mas gruesa (zona superior de la espalda y región preesternal). El lóbulo de la oreja es una localización frecuente tras la colocación de pendientes. También pueden aparecer de forma espontánea, sin antecedentes de lesión alguna. Los que surgen en una zona de quemadura o escaldadura suelen ser de mayor tamaño. También son más frecuentes en la raza negra, en las personas con grupo sanguíneo A y antes de los 40 años de edad. que localiza en el sitio de una herida previa y se extiende más allá de los límites de lesión original, con prolongaciones en forma de dientes. El color es de rosado a morado y puede haber hiperpigmentación. La superficie cutánea es lisa y brillante, pudiendo existir áreas focales ulceradas (Fig. 1). La cicatriz hipertrófica tiene un aspecto similar, siendo lineal cuando es tras herida quirúrgica y papulonodular si es consecuencia de lesiones inflamatorias. Por lo general, ambas lesiones son asintomáticas o ligeramente pruriginosos, aunque los queloides pueden ser dolorosos y molestos con la palpación (Fig. 2). Como claves clínicas diagnósticas podemos considerar las proyecciones en dentadura del queloide, ausentes en la cicatriz hipertrófica y además la cicatriz hipertrófica no sobrepasa los límites de la lesión original y frecuentemente se observa una mejoría espontánea en los primeros meses, mientras que esto no sucede en el queloide. HISTOPATOLOGÍA Las cicatrices no patológicas muestran una fibrosis que podemos denominar modulante. Los fibroblastos discretamente aumentados en número en los estadios iniciales y acompañados de producción de colágeno se distribuyen de forma ordenada y paralela a la epidermis. No ocurre así en las cicatrices hipertróficas, que toman una configuración nodular y están constituidas por fibroblastos que de forma evidente están aumentados en número, siendo la producción de fibras de colágeno mayor que en las cicatrices no patológicas. Fibroblastos y fibras de colágeno tienden a distibuirse en fascículos desordenados. Suele haber en estadios iniciales un discreto infiltrado linfocitario perivascular y algo de mucina intersticial (Figs. 3 y 4). En las cicatrices queloideas lo característico es la presencia de amplias bandas de colágeno hiali67 CLÍNICA El queloide se muestra como un tumor duro, fibroso, de bordes irregulares y bien delimitados, Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Queloide sin factor traumático desencadenante en paciente joven. Figura 2. Cicatriz hipertrófica lineal bien delimitada en cara anterior de tórax en paciente sometida a estereotomía media. 68 Cicatrices y queloides Figura 3. Cicatriz hipertrófica. Fascículos de fibroblastos y bandas de colágeno. Figura 4. Queloide. Anchas bandas de colágeno hialinizado, intensamente eosinófilas. nizado, que suelen ser intensamente eosinofílicos. Los fibroblastos que corren paralelos a las bandas son mas escasos que en las cicatrices hipertróficas. Claves diagnósticas histopatológicas 1. Cicatrices hipertróficas: Presencia de fibroblastos y bandas de colágeno en fascículos con disposición nodular. 2. Queloides: Presencia de amplias bandas de colágeno hialinizado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente habría que hacerlo con el carcinoma basocelular morfeiforme, dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protuberans, granuloma de cuerpo extraño, tumor desmoide, sarcoidosis, xantogranuloma juvenil, leiomioma, neuroma. Histopatológicamente el diagnóstico diferencial 69 Dermatología: Correlación clínico-patológica se plantea con el dermatofibroma, el dermatomiofibroma (fibromatosis en placa dérmica), las fibromatosis superficiales y la fibromatosis con cuerpos de inclusión (fibromatosis digital infantil). El dermatofibroma, considerado por algunos autores como un proceso reactivo (dermatofibrosis) y no una auténtica neoplasia, es difícil diferenciar de las cicatrices patológicas, sobre todo cuando la biopsia es parcial y no vemos la arquitectura en su conjunto. La presencia de bandas colagénicas atrapadas en la periferia (fibrosis pseudoqueloidea), la forma “en pastilla” y la hiperplasia epidérmica con pigmentación son datos que apoyan el diagnóstico de dermatofibroma. En el dermatomiofibroma los fascículos de células de apariencia fibroblástica se distribuyen característicamente paralelas a la epidermis. En las fibromatosis se alternan áreas celulares con otras predominantemente colagénicas y suele afectar en profundidad, tejido subcutáneo y fascia. Cuerpos intracitoplásmicos, eosinofílicos y globoides son la clave de la fibromatosis de inclusión. TRATAMIENTO En la actualidad se realiza aplicación intralesional de glucocorticoides consiguiéndose un adelgazamiento de la lesión y mejoría del prurito en la mayoría de los casos. Recientemente se han descrito otras posibilidades terapeúticas preventivas como los geles y cremas de silicona. El láser de colorante pulsado también podría ser una alternativa terapéutica. En queloides de gran tamaño, otra posibilidad sería la escisión quirúrgica, asociada a la inyección intralesional de glucocorticoides o interferon alfa-2b para intentar limitar recidivas. Un enfoque de tratamiento combinado con modalidades quirúrgicas y no quirúrgicas es el mejor para el tratamiento y prevención de los queloides en la actualidad. En definitiva, ambas lesiones pueden plantear serios problemas al paciente cuando son de gran tamaño o localizan en determinadas topografías, como en la región facial o lóbulo auricular. 70 Tema 14 CILINDROMA Dres. E. Herrera, A. Sanz y N. López DEFINICIÓN Tumor benigno anexial de origen ecrino o apocrino, aún por definir. Es una neoplasia frecuente y predomina en mujeres en una proporción 9:1. Habitualmente localiza en cabeza y cuello siendo el cuero cabelludo la localización de elección. Pueden ocurrir formas solitarias o múltiples. maligna en cilindrocarcinoma, sobre todo en las lesiones múltiples de cuero cabelludo. HISTOPATOLOGÍA El cilindroma es una neoplasia intradérmica sin conexión con la epidermis, que está constituida por islotes celulares bien definidos que se amoldan entre sí en un patrón característico en rompecabezas o en mosaico. Con frecuencia cada islote está rodeado de una banda hialina tipo membrana basal, eosinofílica y homogénea que suele ser gruesa. Ese tipo de material puede verse en el interior de los islotes formando pequeños glóbulos hialinos o sustituyéndolos en su práctica totalidad. Dos tipos de células se pueden diferenciar en los islotes neoplásicos; unas pequeñas, periféricas, de aspecto basalioide (citoplasma escaso y núcleos redondeados e hipercromáticos) y otras centrales de citoplasma amplio y claro y núcleos vesiculosos y ovales. Con frecuencia variable, dependiendo en parte del número de secciones estudiadas, pueden verse estructuras ductales en el interior de los nidos neoplásicos, así como áreas con las características propias de un espiroadenoma (espirocilindroadenoma). Algunos cilindromas muestran hallazgos de diferenciación folicular y/o sebácea (Figs. 2, 3 y 4). Como claves diagnósticas podemos señalar que es tumor intradérmico, la presencia de nidos tumorales amoldados en rompecabeza y nidos tumorales de células basalioides periféricas y claras centrales así como la visualización de material tipo membrana basal rodeando los nidos y en forma de glóbulos hialinos en su centro. ETIOPATOGENIA Existen opiniones discrepantes en cuanto a su origen apocrino o ecrino. Las formas múltiples son heredo-familiares con carácter autosómico dominante, localizándose, en este caso, el gen transmisor en el cromosoma 16q12-q13. Además se ha observado su asociación a tricoepiteliomas múltiples y espiroadenomas en el síndrome de Rasmussen y a adenomas de glándula parótida, pudiendo representar todos ellos diferentes manifestaciones fenotípicas de la misma alteración genotípica. Existen numerosos hallazgos histopatogénicos que apoyan la idea de que el cilindroma y el espiroadenoma son la misma neoplasia. CLÍNICA El 90% de las lesiones localizan en cabeza y cuello asentando el 60% de ellas en cuero cabelludo. Clínicamente se manifiestan como tumores globulosos, hemisféricos, lisos, eritematosas o telangiectásicos, de consistencia firme, en ocasiones dolorosos y de tamaño variable (Fig. 1). Se inician hacia la pubertad o inicios de la edad adulta, crecen lentamente y en las formas múltiples, llegan a cubrir todo el cuero cabelludo y zonas colindantes dando la imagen típica de “tumor en turbante”. El cilindroma es una lesión biológicamente benigna aunque se ha descrito su transformación DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente el diagnóstico diferencial del cilindroma múltiple o formas en turbante es fácil por su 71 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Cilindroma de zona occipital de cuero cabelludo. Figura 2. Islotes tumorales que se acoplan unos con otros con una disposición en “rompecabezas”. 72 Cilindroma Figura 3. Membrana basal gruesa y eosinófila. Glóbulos hialinos. Estructura ductal en uno de los nidos. peculiar forma de presentación. Las formas solitarias, al tener una presentación clínica poco característica habría que diferenciarlas clínicamente del carcinoma basocelular, quiste epidérmico o espiroadenoma (en el caso de que no se considere un tumor similar al cilindroma). Todas ellos pueden localizar en cuero cabelludo y pueden mostrar aspecto quístito o pseudoquístico. Desde el punto de vista histopatológico, su patrón es altamente característico y permite un fácil diagnóstico. Existe un tipo de carcinoma basocelular, muy poco frecuente, que presenta también la membrana basal engrosada tan característica del cilindroma. Estos carcinomas basocelulares se consideran que muestran una clara diferenciación tricolemal, ya que las células que lo componen imitan con sus citoplasmas amplios y claros, y su disposición en empalizada periférica a la vaina radicular externa del pelo. No presentan las células basalioides periféricas del cilindroma. Criterios de malignidad histológica que se presentan en los otros tipos de carcinoma basocelular también están presentes en este tipo, tales como su carácter infiltrante y las áreas de necrosis en masa. Probablemente el cilindroma y el espiroadenoma sean la misma neoplasia con distinta expresión morfológica. El espiroadenoma suele estar constituido por islotes más grandes, sin las características bandas y glóbulos hialinos del cilindroma y con linfocitos entre las células neoplásicas. No es infrecuente ver formas de transición entre ambos tipos de tumores. TRATAMIENTO En las formas solitarias la extirpación quirúrgica es curativa. Las formas múltiples son más complicadas de tratar obteniéndose buenos resultados con láser de CO2 y microcirugía de Mohs. 73 Tema 15 CLOASMA Y MELASMA Dres. E. Herrera, P. Sánchez y E. Herrera-Acosta DEFINICIÓN Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomática que cursa con lesiones hiperpigmentadas de color marrón claro u oscuro, de bordes mal delimitados, simétricas, localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pómulos, labio superior y mentón. Los dos términos se refieren al mismo proceso pero se denomina cloasma cuando el proceso aparece durante el embarazo. Ocurre en todas las razas pero es más frecuente en zonas tropicales. Suele aparecer tras la pubertad, en mujeres de edad mediana (9:1 en relación al varón) y tez morena (fototipo III-IV). CLÍNICA Esta discromía es más evidente en mujeres de piel oscura que están embarazadas o toman anticonceptivos y además viven en áreas soleadas. Las lesiones características son máculas de color marrón claro u oscuro y a veces, dependiendo del fototipo del paciente, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, característicamente, irregulares y mal delimitados (Fig. 1). La localización principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio superior y barbilla, pudiendo también manifestarse, aunque en un pequeño porcentaje de casos, en áreas malares o mandibulares y de forma ocasional en dorso de antebrazos. Por su localización se puede clasificar el cloasma en centrofacial, malar y mandibular (Fig. 2). Por la localización del pigmento también se puede clasificar en epidérmico (color marrón claro), dérmico (color gris o azul cenizo) o mixto (color marrón oscuro). La luz de Wood sirve de gran ayuda pues aumenta el contraste del color en el tipo epidérmico. El melasma no ocasiona sintomatología subjetiva alguna, representando tan sólo un problema estético. ETIOPATOGENIA Es desconocida. Es muy aceptada la interacción de factores raciales (más frecuente en zonas tropicales), genéticos (fototipos III-IV), hormonales (estrógenos y progesterona) nutricionales, cosméticos (ácidos grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, Sudán III, parafenilendiamina y perfumes), radiaciones ultravioleta (exacerban la melanogénesis) y fármacos (metales, fenitoína, mesantina, mefentoína y quinacrina). La supresión de estos factores no siempre conlleva a la desaparición de las lesiones. Así, las máculas pigmentadas que aparecen en el primer trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses después del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen persistir varios años tras la supresión del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media tienden a mantenerse el resto de la vida. 74 HISTOPATOLOGIA La histopatología de esta discromía se caracteriza por la presencia de un mayor contenido de melanina en los queratinocitos del cuerpo mucoso y basales. En la dermis hay melanófagos y presencia de degeneración del colageno como consecuencia de la elastosis solar. Con la tinción de Fontana-Massón se hace más evidente la presencia de melanina (Figs. 3 y 4). Ultraestuccturalmente se demuestra un aumento del número de melanosomas inyectados en el interior de los queratinocitos. Cloasma y melasma Figura 1. Cloasma en frente en mujer embarazada. Figura 2. Melasma centrofacial. 75 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Presencia de un mayor contenido de melanina en los queratinocitos del cuerpo mucoso y basales. Figura 4. A mayor aumento se aprecia la hiperpigmentación de la hilera basal y la presencia de melanófagos en la dermis papilar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante un posible melasma o cloasma hay que hacer el diagnóstico diferencial con las máculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede dejar una hiperpigmentación residual al curar. Este hecho es muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. También con otras melanosis como efé76 lides, melanosis peribucal de Broca, melanosis calórica, melanosis de Riehl y melanosis facial por colagenopatías. TRATAMIENTO Es muy importante prevenir su aparición y para ello es fundamental evitar la exposición solar y Cloasma y melasma aplicar diariamente un filtro solar con dióxido de titanio, óxido de zinc o ambos, para que sea capaz de bloquear la acción de la radiación UVA. Deben evitarse los cosméticos y los anticonceptivos hormonales Una vez que la enfermedad se ha establecido hay que despigmentar la zona y para ello existen distintas posibilidades. La más extendida es la aplicación de cremas con hidroquinona al 2-4% con unos resultados moderados. Para aumentar su eficacia se tiende a añadir tretinoina y otros despig- mentantes. En la actualidad está muy valorada la fórmula de Kligman a base de una combinación de hidroquinona 4%, tretinoina 0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%. Otros tratamientos empleados con resultados variables son el ácido glicólico, el ácido azelaico, el ácido kójico y el ácido ascórbico. El uso de la dermoexfoliación química es discutible y se están valorando los resultados con láser de conmutación Q, de rubí o de neodimio (QSNdYAG). 77 Tema 16 CONDRODERMATITIS NODULAR DEL HÉLIX Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernández DEFINICIÓN Proceso inflamatorio localizado que afecta al pabellón auricular, caracterizado por ser muy doloroso. La edad de comienzo, en la mayoría de los casos, es superior a los 40 años y es más frecuente en hombres que en mujeres ETIOPATOGENIA Los principales factores etiopatogénicos son la presión y el compromiso del aporte circulatorio local. Es más común en pacientes que duermen habitualmente de un lado durante la noche, pero pueden influir otros factores como el frío y la presión producida por audífonos, auriculares, etc. Se cree que la alteración del tejido conectivo por exposición solar crónica es otro factor involucrado. Se han descrito casos de condrodermatitis nodular del hélix en esclerodermia sistémica. malmente en la porción superior, y frecuentemente en el lado derecho, aunque también pueden localizarse en el antehélix, trago, concha y antitrago, en orden decreciente de frecuencia (Fig. 2). Ocasionalmente, las lesiones son múltiples o/y bilaterales. En mujeres, la oreja izquierda y derecha está afectada por igual, y la proporción de lesiones en el antehélix y trago es mayor. Los nódulos alcanzan un tamaño máximo en unos pocos meses, y después se mantienen inalterados indefinidamente. Son claves diagnósticas clínicas de la condrodermatitis nodular del hélix, la asociación de dolor y sensibilidad en zonas típicas del pabellón auricular, acompañado de eritema y un nódulo inflamatorio es característica. HISTOPATOLOGÍA CLÍNICA El dolor en una zona puntual del pabellón auricular es el principal síntoma que presenta la condrodermatitis nodular del hélix. La intensidad del mismo es variable, con un rango que va desde una ligera molestia (más frecuente en mujeres) a dolor severo, que puede impedir conciliar el sueño. El dolor se inicia por la presión sobre el pabellón auricular, y ocasionalmente por la exposición al frío, y aunque suele ser breve puede persistir durante una hora o más. Clínicamente se muestra como un nódulo globuloso u ovoide de 0,5 a 2 cm. de diámetro, rodeado de piel hiperémica (Fig. 1). La superficie de la lesión es, a menudo escamosa o costrosa, cubriendo una pequeña úlcera. En hombres los nódulos localizan, casi en el 90% de casos, en el hélix, nor78 Cuando la lesión está totalmente establecida presenta una zona de ulceración central, crateriforme que contiene material queratinoso, restos celulares y parte del colágeno degenerado con necrosis fibrinoide localizado en dermis que es clave en el diagnóstico (Fig. 3). Con frecuencia variable el cartílago subyacente puede presentar cambios degenerativos y/o inflamatorios (Fig. 4). En los bordes de la úlcera el epitelio es hiperplásico, a veces de forma marcada (hiperplasia pseudoepiteliomatosa) y en la dermis hay una proliferación vascular de tipo tejido de granulación con infiltrado inflamatorio predominantemente linfocitario, aunque pueden verse plasmáticas, histiocitos y ocasionales neutrófilos. Prácticamente siempre la dermis adyacente presenta una intensa elastosis solar. Son claves del diagnóstico histolópatogico la presencia de colágeno degenerado (aspecto fibrinoso) en dermis y la perforación epidérmica en forma de cráter. Condrodermatitis nodular del hélix Figura 1. Nódulo indurado doloroso en la cara externa del trago de una mujer de 49 años. Esta localización es más frecuente en el sexo femenino. Figura 2. Condrodermatitis nodularis hélicis. Nódulo ulcerado en zona superior de antehélix. En la cara supero externa del hélix se observa otra lesión indurada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La condrodermatitis nodular del hélix hay que diferenciarla, desde el punto de vista clínico, del carcinoma basocelular y espinocelular y queratosis actínicas, debido a la localización y la ulceración. El diagnóstico diferencial incluye también perniosis y nódulo elastótico. Desde el punto de vista histopatológico, los hallazgos histológicos son lo suficientemente característicos para su diagnóstico. En biopsias parciales o en lesiones iniciales o evolucionadas en las que no se ve la zona ulcerada, el diagnóstico es más difícil. La presencia del colágeno dérmico degenerado y los datos clínicos permiten sugerir el diagnóstico. 79 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Condrodermatitis nodular mostrando signos de liqueinificación en la epidermis. Figura 4. Detalle de la figura anterior mostrando degeneración del cartílago y proliferación vascular en la dermis superficial. TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico es de elección. Puede consistir en escisión del nódulo con un pequeño margen de piel sana. La extirpación aislada del cartílago, además de ser cosméticamente superior, resulta curativa en el 70% de los casos si la lesión está localizada en el antehélix, y en el 90% de los casos cuando lo está en el hélix. En casos severos 80 o recurrentes puede ser necesaria una resección más amplia en cuña. La corticoterapia intralesional es de ayuda en el 25% de los casos. Otros tratamientos de resultado más impredecible son la crioterapia con nitrógeno líquido y el láser CO2. En todos los casos deben hacerse esfuerzos para reducir el trauma y la presión sobre el pabellón auricular. Tema 17 DEPÓSITOS CUTÁNEOS EXÓGENOS Dres. E. Herrera, P. Sánchez y A. Sanz INTRODUCCIÓN Vamos a incluir en este capítulo aquellos procesos motivados por la introducción de una sustancia externa en la piel, bien con fines meramente decorativos (tatuajes) u otras sustancias empleadas para corregir defectos como los parafinomas, oleomas, implantes de silicona, colágeno y New-Fill. TATUAJES Clínica. El tatuaje es el resultado de la introducción en la piel de pigmentos insolubles. Estos pigmentos se aplican mediante agujas que se introducen en la dermis. Los pigmentos que se utilizan son el carmín, índigo, bermellón, tinta china, verde cromo, azul cobalto, manganeso, rojo veneciano, aluminio, titanio, óxido de zinc, carbonato plomado, sulfuro de cinabrio, mercurio y sulfato de cadmio. Aunque las reacciones a los tatuajes son infrecuentes, sí son muy variadas. Se podrían clasificar en: A) Reacciones de fotosensibilidad. Muy frecuente con el sulfato de cadmio. B) Infecciones. Casos de inoculación de tétanos, sífilis, hepatitis B, C y D, tuberculosis, VIH y lepra. También se han descrito verrugas vulgares y molluscum cotagiosum siguiendo el trayecto lineal del tatuaje desde pocos días hasta un año después de realizado éste. C) Cicatrices hipertróficas y queloides. D) Lupus discoide eritematoso sobre todo en zonas de pigmento rojo. E) Dermatitis de contacto, apareciendo la hipersensibilidad desde semanas a años después de la realización del tatuaje. La reacción puede ser sólo a uno de los colores utilizados. Es más frecuente con las tintas rojas, que contienen mercurio, además de sales férricas, pigmentos orgánicos vegetales y otras partículas metálicas como aluminio, hierro, calcio, titanio, sílice y cadmio. También las sales de cadmio de los pigmentos amarillos, el cromo de los verdes y el cobalto de los azules pue- den provocar dematitis, resultando las pruebas epicutáneas positivas a estos metales. En el caso de la dermatitis al color rojo, las pruebas epicutáneas tienen muy baja sensibilidad y son más útiles las intradermorreacciones. F) Pseudolinfomas: la tinta del tatuaje, al ser insoluble, es fagocitada por los macrófagos. Se observa un infiltrado inflamatorio dérmico que simula un verdadero linfoma cutáneo. G) Granulomas de cuerpo extraño dando lugar a una reacción granulomatosa con un número variable de células gigantes que contienen pigmento. H) Granuloma sarcoideo o reacciones sarcoide-like, sugiriéndose el papel de derivados de metales contenidos en la tinta de los tatuajes como el berilio o el circonio (Fig. 1). Histopatología. El pigmento del tatuaje es generalmente refráctil y se localiza tanto en macrófagos perivasculares, en fibroblastos y entre las fibras de colágeno. No suele provocar reacción granulomatosa a cuerpo extraño. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad en forma de infiltrado linfohistiocitario difuso o mezclado con células plasmáticas y eosinófilos. A veces la reacción inflamatoria es tan intensa que obliga al diagnóstico diferencial con un linfoma (pseudolinfoma asociado a tatuaje) También se dan las reacciones de tipo liquenoide con o sin hiperplasia epidérmica y granulomatosas de tipo sarcoideo. Pueden producirse infecciones por mala higiene y que determinadas enfermedades como la psoriasis y el liquen plano se manifiestan en las zonas de tatuaje (Fig. 3). El tratamiento de los tatuajes es su eliminación, existiendo distintas opciones. Si las lesiones son pequeñas se puede realizar una escisión elíptica con resultado satisfactorio. Otros tratamientos incluyen la dermoabrasión, quimioabrasión, criocirugía y láser, siendo esta última la opción terapéutica más empleada y la que ofrece mejores resultados cosméticos. Los láseres más utilizados son el de neodimio YAG y el de alejandrita, ambos en modo Q-Switched, que los hace más selectivos 81 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Granuloma sobre tatuaje en espalda. Figura 2. Lesiones por silicona líquida en cara anterior de pierna. para lesiones pigmentarias. Los tatuajes monocromáticos requieren menos sesiones que los multicoloreados, que necesitan a veces el empleo de varios tipos de láser. INYECCIÓN DE SUSTANCIAS PARA CORREGIR DEFECTOS Clínica. La inyección de una sustancia en la piel va seguida generalmente por una serie de 82 Depósios cutáneos exógenos Figura 3. Depósitos de material extraño correspondiente a tatuaje negro con escasa reacción inflamatoria. Figura 4. Reacción granulomatosa con células gigantes que fagocitan material extraño refringente (New Fill). acontecimientos de magnitud variable, siendo típica la respuesta por parte del huésped tendente a la reabsorción del material inyectado. A veces se producen reacciones adversas que pueden ser a corto plazo, intermedias y a largo plazo. Las reacciones adversas a corto plazo son frecuentes e incluyen dolor, prurito, edema, equimosis, discromías, elevación excesiva o embolismo. Aparecen dentro de los dos primeros días tras la inyección y suelen desaparecer espontáneamente en el transcurso de 1 a 2 semanas, aunque el prurito puede mantenerse varios meses. Las intermedias son poco fre- cuentes y aparecen entre los 2 y los 12 meses tras la inyección, afectando el lugar de la inyección o toda la región. Clínicamente se ven nódulos o inflamación que pueden ocasionar fístulas, úlceras, eliminación de pus o material de relleno, destrucción tisular y cicatrices. Las reacciones adversas a largo plazo se presentan años después de la inyección como induraciones o nódulos, dolorosos o no, en el sitio de la inyección. Comentamos a continuación las reacciones provocadas por las sustancias empleadas con más frecuencia. 83 Dermatología: Correlación clínico-patológica Parafinoma. El parafinoma es debido a una reacción granulomatosa tras la inyección de aceites minerales como la parafina. Esta sustancia se utilizó como vehículo de muchos fármacos y desde el punto de vista estético para rellenar imperfecciones cutáneas en cara, mamas y genitales fundamentalmente. El tiempo que va desde la inyección de parafina hasta el desarrollo del parafinoma varía desde semanas hasta 40-50 años. La susceptibilidad de algunas personas a desarrollar el parafinoma se intenta explicar por la inexistencia de una enzima para metabolizar aceites minerales exógenos y/o por las impurezas químicas que presenten las parafinas usadas. Desde el punto de vista clínico las lesiones pueden aparecer como placas o nódulos indurados, indoloros, de consistencia firme, que pueden estar adheridos a piel suprayacente y a fascia profunda; con el tiempo se pueden producir ulceraciones. Las localizaciones más frecuentes son cara, mama, nalgas y muslos, pero también se han descrito en zona genital tras ser utilizada como lubricante para dilataciones uretrales o en inyecciones para aumentar el tamaño del pene. Para diagnosticar el parafinoma es imprescindible sospecharlo, y hacer una anamnesis exhaustiva. El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica completa y amplia de la lesión. A pesar de esto hay que tener en cuenta la posibilidad de recidiva in situ si queda algún resto de lesión. Reacciones adversas por silicona líquida. Las siliconas líquidas son biológicamente inertes y se consideran por tanto no inmunogénicas. Se han utilizado para corregir arrugas, reducir cicatrices, reconstruir áreas atróficas y deprimidas de la piel y en implantes para aumento de mamas. A pesar de sus características se han producido reacciones del tipo de nódulos inflamatorios o “siliconomas” de aparición hasta muchos años después de la inyección de la silicona líquida, sin que se conozca realmente la causa de esta reacción (Fig. 2). Las lesiones son muy difíciles de tratar y generalmente quedan defectos permanentes y cicatrices desfigurantes. New-Fill. El New-Fill es un material de relleno de empleo más reciente, no permanente pero que es inyectado para crear un efecto permanente provocando una reacción de cuerpo extraño. Implantes de colágeno. Se han descrito abscesos, granulomas y nódulos hasta 6 años después de la inyección de gel de colágeno sin que se conozca la causa. En algunos casos se han obtenido buenos resultados terapéuticos mediante inyecciones locales de esteroides. 84 Histopatología. En parafinomas y oleomas la imagen histológica es característica y se ha denominado en “queso suizo” por la presencia de espacios quísticos de variable tamaño entre los adipocitos con discreta reacción de células gigantes multinucleadas de citoplasma vacuolado y bandas de tejido fibroso hialino. Los implantes de silicona líquida producen una reacción similar. Algunos nuevos microimplantes estéticos como el New-Fill pueden producir una importante reacción granulomatosa (Fig. 4). Suelen aparecer raramente reacciones anómalas en los implantes de colágeno. Cuando ocurren, éstas son granulomatosas de cuerpo extraño, abscesos y granulomas necrobióticos que recuerdan al granuloma anular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los datos clínicos (tatuaje y diferentes tipos de implantes) y la identificación del material extraño en la biopsia hacen el diagnóstico diferencial. En casos de reacción tipo pseudolinfoma en los tatuajes puede ser necesario estudio de inmunohistoquímica y la demostración de ausencia de clonalidad por PCR. TRATAMIENTO El tratamiento de los tatuajes es su eliminación, existiendo distintas opciones. Si las lesiones son pequeñas se puede realizar una escisión elíptica con resultado satisfactorio. Otros tratamientos incluyen la dermoabrasión, quimioabrasión, criocirugía y láser, siendo esta última la opción terapéutica màs empleada y la que ofrece mejores resultados cosméticos. Los láseres más utilizados son el de neodimio YAG y el de alejandrita, ambos en modo Q-Switched, que los hace más selectivos para lesiones pigmentarias. Los tatuajes monocromáticos requieren menos sesiones que los multicoloreados, que requieren a veces el empleo de varios tipos de láser. El único tratamiento del parafinota es la extirpación quirúrgica completa y amplia de la lesión. A pesar de esto hay que tener en cuenta la posibilidad de recidiva in situ si queda algún resto de lesión. En el caso de reacciones adversas por silicona líquida, las lesiones son muy difíciles de tratar y generalmente quedan defectos permanentes y cicatrices desfigurantes. Con el New-Fill, en algunos casos se han obtenido buenos resultados terapéuticos mediante inyecciones locales de esteroides. Tema 18 DERMATITIS ATÓPICA Dres. E. Herrera, M.V. de Gálvez y M.V. Barrera DEFINICIÓN Dermatosis inflamatoria de curso crónico-recurrente que cursa con prurito y lesiones de morfología y distribución característica en función de la edad del paciente. Forma parte de la triada atópica, (dermatitis, asma y rinoconjuntivitis), o predisposición a padecer diversos procesos por respuesta exagerada del paciente a diferentes estímulos. ETIOPATOGENIA Proceso multifactorial donde intervienen factores intrínsecos (alteración genética, trastornos inmunológicos, piel alterada) y factores extrínsecos que pueden desencadenar o exacerbar el brote (alérgenos alimentarios, aeroalérgenos, microorganismos). tienden a liquenificarse por el rascado (Fig. 2). Se asocia a xerosis, pitiriasis alba, queratosis pilar, dermatosis friccional, queilitis descamativa, dermatitis palmo-plantar juvenil, pliegue de DennieMorgan o intertrigo infraauricular. c) Etapa del adulto. Desde la pubertad hasta la edad adulta. Se caracteriza por placas engrosadas y liquenificadas preferentemente en la cara, pliegues, dorso de manos y pies. Se asocia a eccema numular y dishidrosis palmoplantar. El estrés propio de esta edad puede exacerbar o desencadenar brotes de DA. El diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos y son necesarios 3 criterios mayores y 3 criterios menores (Tabla 1). HISTOPATOLOGÍA La DA no presenta un cuadro histopatológico patognomónico situándose en el enclave de las reacciones eczematosas, por lo que en el epitelio encontraremos espongiosis y vesiculación. En las lesiones agudas se visualizará espongiosis y vesiculación y edema intercelular. No es infrecuente observar exocitosis linfocítica. En la dermis hay edema de los capilares del plexo superficial y tumefacción de las células endoteliales así como infiltrados perivasculares de linfocitos, células plasmáticas, polinucleares neutrófilos y eosinófilos (Fig. 3). En la fase subaguda se observa acantosis irregular y apenas se visualiza espongiosis y vesiculación. En los estadios crónicos la hiperqueratosis se hace más evidente y la epidermis se hace hiperplásica tipo psoriasiforme. Los vasos se hacen aún más prominentes a costa de la tumefacción de las células endoteliales. En el infiltrado perivascular los mastocitos aumentan su presencia (Fig. 4). Las células de Langerhans están aumentandas tanto en la dermis como en la epidermis. Como signos claves para el diagnóstico de DA dentro del contexto del eczema podríamos citar la 85 CLÍNICA Lesiones cutáneas tipo eccematoso que incluyen: eritema, pápula, exudación, costra y descamación, con prurito intenso y rascado secundario que llevan a excoriación, liquenificación y sobreinfección de las mismas. Se clasifica en formas clínicas en función de la edad del paciente, siendo la morfología y la distribución de las lesiones característica en cada etapa: a) Etapa infantil precoz. Desde las 6-8 semanas de vida hasta los 2 años. Inicialmente aparece una erupción pruriginosa simétrica en ambas mejillas, frente y cuello respetando las regiones perioculares, perioral y raíz nasal (zonas seborreicas), y posteriormente tiende a diseminarse (Fig. 1). b) Etapa infantil tardía. Desde los 2 años a la pubertad. Los niños se muestran inquietos por el prurito. Es característico observar lesiones tipo prúrigo y placas eccematosas en pliegues y flexuras que Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Dermatitis atópica infantil precoz. Figura 2. Dermatitis atópica infantil tardía. 86 Dermatitis atópica Figura 3. Dermatitis atópica en fase aguda con espongiosis, vesiculación, edema intercelular. Figura 4. Dermatitis atópica en fase crónica. La epidermis muestra hiperplasia psoriasiforme. atrofia de las glándulas sebáceas, la presencia de vasodilatación y engrosamiento de los capilares de dermis superficial y la presencia de acantosis epidérmica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Durante el periodo neonatal, el diagnóstico de de DA con la dermatitis seborreica es muy complicado. En el resto de las edades hay que hacerlo con las dermatitis irritativas de contacto, con el eczema alérgico de contacto, con lesiones de prúrigo y en casos muy crónicos con el liquen simple. Cuadros similares a la dermatitis atópica se pueden presentar en procesos metabólicos (fenilcetonuria, acrodermatitis enteropática, déficit de zinc, dietas insuficientes en histidina…), en el síndrome de la 87 Dermatología: Correlación clínico-patológica Tabla I. Criterios diagnósticos de la Dermatitis Atópica. Hanifin y Rajka. Criterios mayores - Prurito - Dermatitis crónica recurrente - Morfología y distribución característica - Historia personal o familiar de atopia Criterios menores - Xerosis o piel seca - Queratosis pilar/exageración de pliegues palmares - Pitiriasis alba - Dermatitis inespecífica de manos y pies - Ezcema del pezón - Queilitis - Acentuación perifolicular - Conjuntivitis recidivante - Intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas - Oscurecimiento periocular - Queratocono - Catarata subcapsular anterior - Pliegue de Dennie-Morgan - Pliegue del cuello - Fisuras infraauriculares - Edad temprana de inicio - Tendencia a infecciones cutáneas - Aumento de los niveles séricos de IgE - Reactividad inmediata tipo I en los tests cutáneos - Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular - Intolerancia a algunos alimentos - Reactivación por causa ambiental o emocional - Dermografismo blanco - Blanqueamiento retardado - Vasoconstricción/palidez facial - Cambio de la temperatura de los dedos - Sudoración anormal con prurito - Disminución de la actividad de las glándulas sebáceas - Personalidad atópica hiperinmunoglobulina E, en el síndrome de Wiskott-Aldrich y en el síndrome de Netherton. Histopatológicamente, no hay datos significativos que lo diferencien de las dermatitis eczematosas irritativas o del eczema alérgico de contacto e incluso con cualquier patología en la que ocurra el patrón histopatológico de las dermatitis espongióticas. TRATAMIENTO Medidas generales. Mantener la piel hidratada utilizando baños aplicando a los pocos minutos una crema emoliente que evite la evaporación del agua y la sequedad cutánea. Evitar factores agra88 vantes (sustancias irritantes, alérgenos alimentarios…). Tratamiento sintomático. Para el prurito antihistamínicos orales antiH-1. En lesiones exudativas se utilizan soluciones astringentes (sulfato de zinc 1/1.000, permanganato potásico 1/10.000…). En fase más costrosa pueden aplicarse cremas o/w con corticoides y/o antibióticos, y en eccema crónico cremas w/o o pomadas con corticoides. También pueden utilizarse el tacrolimus o el pimecrolimus. Si existe sobreinfección debe añadirse cobertura antibiótica. En DA severa se utiliza tratamiento sistémico (corticoides orales, inmunosupresores, inmunoferón, inhibidores de la fosfodiesterasa, o fototerapia). Tema 19 DERMATITIS DE CONTACTO Dres. H. Herrera, M.V. Mendiola y N. López DEFINICIÓN La dermatitis de contacto o eczema de contacto constituye un síndrome motivado por la reacción cutánea de una sustancia aplicada en la piel. Puede ser una reacción eczematosa aguda o crónica y está causada por un irritante primario o por un mecanismo de sensiblización a un alérgeno tópico. Es una dermatosis frecuente, afecta a ambos sexos y a todas las razas y puede presentarse a cualquier edad. Es la causa dermatológica más frecuente de enfermedad profesional. repetidos del mismo que da lugar a lesión celular sin que existan mecanismos inmunológicos. CLÍNICA Similar en ambos casos. Localización variada y siempre en relación con el agente causal. La clínica puede ser: 1. Aguda, con eritema, edema, vesículas, ampollas y en casos extremos necrosis. Existe prurito quemante (Fig. 1). 2. Subaguda, con placas eritematosas con descamación. 3. Crónica con lesiones en placas liquenificadas y zonas de descamación y excoriación. A veces grietas y fisuras (Fig. 2). En casos muy intensos y de exposición prolongada al antígeno pueden aparecer lesiones a distancia o “ides”. El diagnóstico se basa en la clínica, profesión y hábitos del paciente. Las pruebas epicutáneas sirven para diferenciar el eczema de contacto de origen irritativo del de origen alérgico y, en este caso, identificar el antígeno. ETIOPATOGENIA Cualquier sustancia u objeto que esté en contacto con la piel puede ocasionar una dermatitis de contacto. El mecanismo puede ser: A) Alérgico por el modelo clásico de inmunidad celular (reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV). Es necesaria fase de sensibilización, fase de latencia y de reexposición o desencadenante. El antígeno suele ser un hapteno que una vez en la epidermis, previa unión a una proteína, conforma un antígeno completo que, mediante las células de Langerhans, es presentado a los linfocitos T que proliferan como células T efectoras y de memoria penetrando en la circulación sanguínea. En la fase de desencadenamiento, 48 h. después de la exposición, los linfocitos sensibilizados reconocen a los alergenos dando lugar a una transformación blástica y proliferación clonal con liberación de citocinas mediadoras de la inflamación. También participan otras células sanguíneas. Es posible la sensibilización por vía oral o parenteral. El fenómeno de autoeczematización por proteínas epidérmicas es frecuente en lesiones en piernas. B) Irritativo que origina una inflamación de la piel secundaria a la exposición de un agente irritante, en concentración y tiempo suficiente o contactos HISTOPATOLOGÍA Los diferentes tipos de eczemas o dermatitis de contacto tienen los mismos rasgos histopatológicos y van a depender de la fase evolutiva en la que se biopsien. Como rasgos generales evidenciaremos espongiosis, exocitosis y en dermis superficial infiltrado perivascular, fundamentalmente de tipo linfocitario. En la fase aguda hay un predominio de vesículas e incluso ampollas intraepidérmicas motivadas por la espongiosis y el intenso edema intra e intercelular.La situación de estas vesículas sigue un patrón muy ordenado pudiendo observarse tanto a nivel vertical como horizontal (Fig. 4). Además hay exoserosis, paraqueratosis y exocitosis de linfocitos. En la dermis hay vasodilatación e infiltrado 89 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Eczema de contacto alérgico en región facial por aplicación de cosméticos. Figura 2. Eczema de contacto alérgico en dorso de ambos pies en fase crónica por calzado. perivascular mononuclear de células redondas, macrófagos y células de Langerhans. Estudios con marcadores celulares han demostrado que predominan los linfocitos colaboradores CD4 positivos. También muestran positividad para Leu 8 y 9, mar90 cadores muy raros en la micosis fungoide. En la fase subaguda la espongiosis, vesiculación y exocitosis son de menor intensidad, dando paso a una discreta acantosis y paraqueratosis. En las fases crónicas la acantosis en mucho más marcada mos- Dermatitis de contacto Figura 3. Dermatitis de contacto aguda con presencia de vesículas espongióticas, exocitosis de linfocitos y edema en dermis papilar. Figura 4. Dermatitis de contacto subaguda. Se observa algún foco de espongiosis, hiperqueratosis con paraqueratosis y acantosis. Intenso infiltrado en dermis superficial. 91 Dermatología: Correlación clínico-patológica trando hiperqueratosis y paraqueratosis (Fig. 4). No se observa vesiculación y el infiltrado dérmico es más leve. A veces podemos observar pústulas subcórneas con exocitosis de neutrófilos y lesiones purpúricas. Es también interesante dedicarle unas líneas a la dermatitis de contacto linfomatoide, variante de dermatitis alérgica de contacto que recuerda a la micosis fungoide. La positividad para CD4 y Leu 8 y 9 son de gran utilidad. Es muy difícil diferenciar un eczema alérgico de un eczema irritativo. A favor del primero estaría la presencia de mayor espongiosis y a favor del segundo la presencia de más células balonizadas y necróticas que motivaría mayor daño epidérmico. De cualquier forma, en los eczemas irritativos, el mayor o menor daño epidérmico ocasionado va a venir dado por el agente causal. dermatitis solar, toxicodermias, eczema dishidrótico, psoriasis, fundamentalmente de manos, y tiñas de manos y pies. Histopatológicamente el diagnóstico diferencial con la dermatitis atópica, dermatitis seborreica o cualquier otra patología que curse con patrón de dermatitis espongiótica es muy difícil y a veces imposible. El dermatopatólogo se apoyará en la información clínica y dará la compatibilidad. TRATAMIENTO Es fundamental evitar la reexposición a agentes irritantes y sensibilizantes. El tratamiento es similar al resto de los eczemas y depende de la fase clínica del proceso. En periodo agudo, aplicar apósitos húmedos y corticoides tópicos. En ocasiones puede ser necesario administrar corticoides vía oral. En fases subagudas y crónicas se pueden prescribir ciclos cortos de corticoides tópicos, antihistamínicos y emolientes. El tacrólimus y pimecrólimus, immunosupresores tópicos, son sustitutos muy válidos de los corticoides. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico hay que hacerlo con la dermatitis atópica, dermatitis seborreica, 92 Tema 20 DERMATITIS DE ESTASIS Dres. E. Herrera, A. Sanz y M.V. Barrera DEFINICIÓN Dermatitis eczematosa secundaria a hipertensión venosa de la extremidades inferiores. También se le conoce como dermatitis gravitatoria, eczema varicoso, dermatitis hipostática o dermatitis lipoesclerosa. Predomina en mujeres de edad media o avanzada, incompetencia venosa o antecedentes previos de trombosis venosas profundas. ETIOPATOGENIA El mecanismo exacto por el que los pacientes con hipertensión venosa desarrollan un eczema es deconocido. Como factores predisponentes siempre se consideran los traumatismos, el enrojecimiento, el encostramiento y la aplicación continuada y crónica de corticoides tópicos. Un mecanismo patogénico bastante aceptado, se fundamenta en que el aumento de la presión hidrostática del sistema venoso motiva el depósito de fibrinógeno en la dermis que, a su vez, se deposita pericapilarmente y en el intersticio. La pericapilaritis ocasionada por la fibrina impediría la difusión normal de oxígeno y otros nutrientes que son fundamentales para la viabilidad cutánea. También la afectación de los “shunts” arteriovenosos de la zona condiciona hipoxia y deficiente nutrición cutánea. tización generalizada. Si el comienzo es lento e insidioso, se observa dilatación y varicosidades de las venas superficiales, edema, púrpura, hemosiderosis, pigmentación marrón difusa, ulceración o placas pequeñas de atrofia. La localización habitual es la cara lateral o medial de las piernas y las caras posteriores y laterales de los maleolos. El prurito es de intensidad variable y la clínica puede reagudizarse como consecuencia de aplicación de cremas. La cronicidad del proceso lleva al endurecimiento e incluso esclerosis de la zona dando lugar a lipoesclerosis. La sobreinfección y la autoeczematización son sucesos frecuentes. Sobre esta zona, un mínimo traumatismo condiciona una pérdida de la continuidad cutánea y, habitualmente, aparición de una úlcera (Figs. 1 y 2). HISTOPATOLOGÍA La epidermis suele presentar en casos de larga evolución, hiperqueratosis con paraqueratosis focal e hiperplasia irregular. Los cambios espongióticos suelen ser discretos a menos que se añada una dermatitis de contacto. El hallazgo característico es la proliferación de vasos de pequeño calibre que se agrupan en lóbulos en dermis superficial y/o profunda (Fig. 3). Se acompaña de fibrosis, depósitos de hemosiderina y hemosiderófagos, además de un infiltrado inflamatorio constituido de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas, a veces abundantes (Fig. 4). Suele verse extravasación eritrocitaria. En la acroangiodermatitis la proliferación vascular es muy marcada. Como claves para el diagnóstico histopatológico podemos considerar la proliferación de vasos de pequeño calibre y su agrupación en lóbulos así como la presencia de pigmento hemosiderínico, hemosiderófagos y fibrosis. 93 CLÍNICA Una dermatitis de estasis de inicio rápido está habitualmente asociada a una trombosis venosa profunda. En los estudios iniciales, la piel se inflama rápidamente volviéndose eritematosa, caliente y eczematosa pudiendo llevar a una autoeczema- Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Dermatitis de estasis bilateral en estadio inical. Figura 2. Dermatitis de estasis sobre la que asienta úlcera venosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La clínica es muy característica por lo que el diagnóstico clínico no es difícil. Habría que hacer 94 diagnóstico diferencial con la dermatitis de contacto, el eczema numular, psoriasis, infecciones, liquen plano hipertrófico y púrpura de Schamberg. El diagnóstico diferencial histopatológico hay Dermatitis de estasis Figura 3. Vasos de pequeño calibre agrupados en lóbulos en dermis papilar. Epidermis hiperplásica e hiperqueratósica (dermatitis de estasis de larga evolución). Figura 4. Pequeños vasos proliferados junto con depósitos de hemosiderina y hemosiderófagos. que hacerlo con la acroangiodermatitis (seudosarcoma de Kaposi) que se diferencia del sarcoma de Kaposi por la agrupación lobular de los vasos proliferados y no como canales disecantes alrededor de vasos preexistentes (signo del promontorio) y de anejos como ocurre en el sarcoma de Kaposi. En caso de duda el CD34 sólo tiñe las células fusiformes en este último. TRATAMIENTO Hay que aliviar los síntomas e intentar tratar las causas. Si hay eczema y picor es necesario aplicar cremas de corticoides tópicos de alta potencia y cremas emolientes. El control de los edemas pretibiales se realiza mediante elevación de piernas y uso de medias de compresión elástica. A veces es necesario recurrir a la cirugía vascular para prevenir la retención de líquidos y favorecer el drenaje venoso. 95 Tema 21 DERMATITIS FOTOALÉRGICA Y FOTOTÓXICA Dres. E. Herrera y M.V. de Gálvez DEFINICIÓN Enfermedades cutáneas que se producen por el aumento de capacidad de reacción de la piel a las radiaciones lumínicas tras la administración de una sustancia fotosensibilizante. Se conocen como reacciones de fotosensibilidad y pueden desencadenarse tanto por contacto como por la administración sistémica del agente fotosensibilizante. Si existe implicación inmunológica se denomina dermatitis fotoalérgica y si no dermatitis fototóxica. fármacos (tetraciclinas, AINEs, amiodarona (color azulado), clorpromacina (color gris…). Dermatitis fotoalérgica Existe alteración inmunológica por lo que afecta a un pequeño porcentaje de personas con idiosincrasia especial. Se produce más por contacto con la sustancia fotosensibilizante que por vía sistémica. Aparece con pequeñas cantidades de la sustancia y dosis pequeñas de radiación. Las lesiones son más polimorfas que en la fototoxia (pápulas, vesículas, lesiones eccematosas), y pueden sobrepasar las zonas descubiertas. Las sustancias fotosensibilizadoras más frecuentes son fármacos como fenotiacinas, sulfamidas, AINEs, quinidina, y por vía tópica: antimicronianos (hexaclorofeno, diclorofeno, bitionol), cremas solares (PABA, benzofenonas, cinamatos) y fragancias (ambrosía almizclada, 6-metilcumarina, aceite de sándalo) (Fig. 2). El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica (exposición a una determinada sustancia previa a la exposición lumínica). Por la clínica, en la fototoxia las lesiones recuerdan a un eritema solar exagerado, y en fotoalergia las lesiones recuerdan al eccema alérgico de contacto. El fototest muestra cambios en la dosis eritema médica (MED) con disminución cuando el paciente toma un fármaco determinado, y MED normal cuando se retira éste. La prueba del fotoparche es útil en fotoalergias. Cada sustancia se aplica por duplicado, una zona se irradia y la otra no; si la zona irradiada es positiva y la otra no, existirá fotoalergia. ETIOPATOGENIA La sustancia fotosensibilizante absorbe la energía lumínica de una determinada longitud de onda. Posteriormente cede esa energía y se producen radicales libres y especies reactivas de oxígeno que pueden lesionar estructuras celulares. En las fotoalergias la sustancia química, tras absorber fotones, se une a unas proteínas de membrana y se transforma en un alérgeno. CLÍNICA Dermatitis fototóxica No existe un mecanismo inmunológico, puede afectar a muchas personas siempre que exista dosis elevada de irradiación y cantidad suficiente de sustancia química. Las lesiones aparecen tras la primera exposición, son monomorfas, y se caracterizan por eritema intenso, edema y vesiculación en áreas de piel fotoexpuestas, marcando claramente los bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal (Fig. 1). Formas particulares de fototoxia: fitofotodermatitis (dermatitis de los prados, apio) (Fig. 3), dermatitis de Berloque, fotosensibilidad en tatuajes (sulfuro de cadmio), 96 HISTOPATOLOGÍA La histopatología de la reacción fototóxica aguda muestra epidermis con edema intercelular y grado variable de queratinocitos apoptóticos que a Dermatitis fotoalérgica y fototóxica Figura 1. Reacción fototóxica a antipalúdicos. Figura 2. Reacción fotoalérgica a fragancias. 97 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Fitofotodermatitis. Figura 4. Dermatitis fotoalérgica subaguda con hiperqueratosis y espongiosis. veces, dependiendo de la intensidad del proceso, ocupan la totalidad de la epidermis. También se observa exocitosis eosinofílica en grado variable y edema y vasodilatación de los capilares de dermis superficial con infiltrado perivascular linfohistiocitario y numerosos eosinófilos y neutrófilos. En fases avanzadas hay hiperqueratosis e hipergranulosis, acantosis e incluso atrofia. Los melanocitos se hacen hiperplásicos, aumentando la melanina y 98 la incontinecia pigmentaria. En fases crónicas se visualiza elastosis y telangiectasias (Figs. 5 y 6). La histopatología de la dermatitis fotoalérgica es similar a la que ocurre en las dermatosis con patrón espongiotico. Si bien hay espongiosis, paraqueratosis y acantosis, la aparición de vesículas es rara. Existe un infiltrado de células mononucleadas de mediana intensidad, de localización perivascular en dermis superficial. Un dato que, a veces permite Dermatitis fotoalérgica y fototóxica Figura 5. Dermatitis fototóxica. Queratinocitos necróticos en capas altas de la epidermis. Figura 6. Dermatitis fototóxica. Detalle de la anterior. diferenciar este proceso de la dermatitis de contacto, es que el infiltrado de la dermatitis fotoalérgica es de localización más profunda y se pueden encontrar fenómenos de elastosis solar (Fig. 4). La reacción liquenoide fotoinducida es similar al liquen plano y se diferencian por la presencia de eosinófilos, paraqueratosis y edema e infiltrado perivascular en dermis superficial y profunda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de las reacciones de fotoalergia hay que hacerlo con las reacciones fototóxicas. Clínicamente es, a veces muy difícil. La presencia de mayor número de queratinocitos apoptóticos apoyaría el diagnóstico de dermatitis fototóxica mientras que la presencia de espongio99 Dermatología: Correlación clínico-patológica Tabla 1. Dermatitis fotoalérgica y fototóxica Diferencias clínicas e histopatológicas D. Fotoalérgica Dosis necesaria para reacción Inicio de manifestaciones clínicas Lesión clínica Topografia Presencia pigmentación Histopatología Reacciones cruzadas Pequeña Más de 24 h. Eczema Aéras foto/no fotoexpuestas Si Reacción espongiótica Si D. Fototóxica Alta Minutos Quemadura Áreas fotoexpuestas No Necrosis epidérmica No sis y vesiculación haría inclinarse hacia una dermatitis fotoalérgica. En relación con otros procesos, desde el punto de vista clínico la fototoxia habrá que diferenciarla de eccemas de contacto, fotodermatosis idiopáticas, y sobre todo de quemaduras solares tras exposición solar intensa. También habría que hacer el diagnóstico diferencial con aquellas otras enfermedades fotoinducidas tales como el lupus eritematoso sistémico y porfirias. TRATAMIENTO Evitar sustancias fotosensibilizantes y exposición solar, y utilizar filtros solares. En lesiones exudativas lociones astringentes, en inflamación leve loción calmante tópica, en dermatitis más intensa corticosteroides tópicos. En cuadros graves corticoides sistémicos. 100 Tema 22 DERMATITIS HERPETIFORME Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DEFINICIÓN También denominada enfermedad de DuringBrocq. Es una dermatosis caracterizada por una erupción papulovesiculosa crónica, simétrica y recidivante principalmente en zonas de extensión de extremidades acompañada de quemazón y prurito. Con frecuencia se asocia a enteropatía sensible al gluten por lo general asintomática. extensión de antebrazos, codos, rodillas y piernas afectadas de forma simétrica. Al ser una dermatosis asociada a enteropatía sensible al gluten se puede observar en estos pacientes esteatorrea y anemia ferropénica debido a la malabsorción que se produce. En estos pacientes existe una mayor frecuencia de linfomas del tracto gastrointestinal y de ciertas enfermedades autoinmunes como la gastritis atrófica y la anemia perniciosa. ETIOPATOGENIA HISTOPATOLOGÍA Es un proceso de probable origen inmune en virtud de la alta prevalencia de HLA-B8, DR3, DQW2 y A1 encontrada en estos pacientes y de su asociación a la enteropatía sensible al gluten. Es característica de esta dermatosis la aparición de depósitos de IgA en la piel sin conocerse aún los antígenos contra los que reacciona en la piel. La IgA activaría el complemento iniciándose una respuesta inmune que provocaría el daño tisular y las consecuentes manifestaciones clínicas. Microscópicamente, las lesiones se inician con acúmulos de neutrófilos y eosinófilos en la zona superior de dermis papilar: “microabscesos” papilares. A las 36-48 horas, el infiltrado va aumentando y se produce una separación entre dermis papilar y epidermis, formándose ampollas multiloculadas (Fig. 3). Así evoluciona hasta perder las redes de crestas, su unión a la epidermis, y constituir una ampolla uniloculada (Fig. 4). Es frecuente encontrar, en la dermis superior y media, un infiltrado linfo-histiocitario perivascular, pero sin llegar a producir afectación vasculítica. Una clave diagnóstica son los depósitos inmunofluorescentes granulares de IgA en dermis papilar de la piel perilesional (aparentemente no afectada) y en la mucosa oral. CLÍNICA Comienza con la aparición de placas eritematosas, urticariformes o papulosas. La erupción puede ser precedida horas antes por quemazón y prurito (Figura 1). Posteriormente evoluciona a vesículas, con un característico agrupamiento herpetiforme de las mismas que facilita el diagnóstico (Figura 2). La aparición de ampollas ocurre más infrecuentemente. A veces sólo existen lesiones costrosas lo que puede dificultar el diagnóstico. Tras diversos brotes a veces queda una discromía residual. Las principales áreas de afectación son la cintura escapular, glúteos, cuero cabelludo y áreas de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico se debe realizar con multitud de procesos como el eritema multiforme, escabiosis, eczemas, urticaria, excoriaciones neuróticas, penfigoide ampolloso, dermatosis acantolítica transitoria y herpes gestationis. 101 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Dermatitis herpetiforme con afectación extensa en tronco y extremidades. Figura 2. Agrupamiento herpetiforme característica de las lesiones vesiculosas sobre fondo eritematoso. El diagnóstico diferencial histológico incluye principalmente a la dermatosis bullosa lineal IgA y al Lupus eritematoso bulloso. En la dermatosis bullosa lineal IgA, se producen cúmulos uniformes 102 de neutrófilos en la unión dermo-epidérmica, pero sin producir microabscesos. En las lesiones del lupus eritematoso bulloso se produce afectación vasculítica y, por inmunofluorescencia directa, Dermatitis herpetiforme Figura 3. Dermatitis herpetiforme. Ampollas multiloculadas, que contienen neutrófilos y eosinófilos. Figura 4. Dermatitis herpetiforme. Ampolla uniloculada, con infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular, en la dermis superior y media. aparecen cúmulos en membrana basal de IgG, y C3, con patrón granular en el 50% de los casos. Otros diagnósticos diferenciales microscópicos pueden ser el penfigoide cicatricial, y la erupción pustulosa secundaria a drogas, siendo en la dermatitis herpetiforme el espacio de la ampolla de menores dimensiones que en las entidades anteriormente citadas, así como la única donde se producen agregados de neutrófilos en la dermis papilar. 103 Dermatología: Correlación clínico-patológica TRATAMIENTO La dermatitis herpetiforme mejora sustancialmente con el empleo de dapsona y sulfapiridina. Mejoría que comienza a las pocas horas de la primera toma. Las dosis son variables, usándose entre 100 y 400 mg al día de dapsona y entre 1 y 1,5 g para la sulfapiridina por día. Es necesario en aquellos casos asociados a enteropatía por gluten la eliminación del mismo de la dieta, hecho difícil de cumplir por parte del enfermo por las amplias restricciones alimentarias que requiere. Pero eficaz en la reducción o eliminación por completo de la medicación requerida por el enfermo. 104 Tema 23 DERMATITIS SEBORREICA Dres. E. Herrera y G. Ruíz del Portal DEFINICIÓN Dermatosis eritemato-descamativa de evolución crónica y recurrente que localiza en cara, cuero cabelludo, pliegues y regiones medio-torácicas e interescapulares. También se le conoce como eczema seborreico o pitiriasis seca y esteatoide. Enfermedad frecuente en países desarrollados, no existiendo diferencias de género. Puede afectar tanto a niños como a adultos o ancianos. ETIOPATOGENIA La causa es desconocida. Se consideran factores predisponentes, los factores genéticos, emocionales, atópicos, neurológicos, bacterianos, endocrinos, alimentarios, medicamentosos, estrés y alcoholismo. También se ha relacionado con la disminución de ácidos grasos esenciales y biotina. Aunque se conoce que existe un cambio cuantitativo y cualitativo en la composición del sebo con transformación de triglicéridos en ácidos grasos más irritantes con mayor cantidad de colesterol y menor de escualeno, no se sabe cual es la causa de la citada alteración aunque se implica en ello la acción del Pityrosporum ovale, levadura lipófila que forma parte de la flora cutánea normal y se convierte en oportunista con potencial patógeno. En pacientes con SIDA hay disminución de linfocitos CD4. En niños se desconoce la causa aunque se sabe que del 15-35% de los pacientes que durante la infancia padecieron dermatitis seborreica, padecen en la edad adulta, psoriasis o dermatitis atópica. láctea. B) Dermatitis seborreica infantil. C) Falsa tiña amiantácea. D) Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses. 2. Dermatitis Seborreica en el adulto: Pitiriasis cápitis. B) Pitiriasis esteatoide. C) Dermatitis seborreica facial, mediotóracica y medioescapular y púbica. 3. Dermatitis Seborreica en enfermos inmunocomprometidos. La costra láctea se manifiesta en los primeros meses de vida y se manifiesta mediante placas escamosas, untuosas al tacto, de color grisáceo que localizan en cuero cabelludo (Fig. 1). También pueden existir lesiones eritemato-descamativas centrofaciales y mediotorácicas. La falsa tiña amiantácea se manifiesta como gruesas escamocostras en cuero cabelludo, de color blanco-grisáceo que al despegarse dejan zonas húmedas. La eritrodermia descamativa de Leiner Mousses comienza de forma repentina, a los pocos meses de vida, con lesiones en cuero cabelludo, evolucionando de forma rápida a lesiones eritematosas y descamativas que ocupan casi todo el tegumento. Suele acompañarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistémicas, diarreas. A veces el pronóstico es malo. Las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica infantil o clásica del adulto sólo se manifiestan en la edad de presentación. Conforman lesiones eritemato-descamativas que localizan en la zona de inserción de cuero cabelludos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo externo, surcos nasolabiales y nasogeniamos, cejas, glabela, zona mediotorácia e interescapular, axilas, ingles, ombligo, pubis (Fig. 2). Suele ser pruriginosa. En pacientes HIV (+) las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica son mucho más intensas. CLÍNICA La dermatitis seborreica se puede clasificar en: 1) Dermatitis Seborreica en la infancia: a) Costra HISTOPATOLOGÍA Los cambios histopatológicos que se observan son los mismos que ocurren en una dermatitis 105 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Dermatitis seborreica infantil. Figura 2. Dermatitis seborreica facial del adulto. 106 Dermatitis seborreica Figura 3. Hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con un folículo piloso y asociada con exocitosis de neutrófilos. Se pueden observar, en la capa córnea, estructuras fúngicas. Crestas epidérmicas adelgazadas. Figura 4. Dermatitis seborreica se asocia a SIDA. Se observa necrosis del epitelio en la epidermis superficial, exocitosis de linfocitos e infiltrado en dermis superficial linfocitos y células plasmáticas. espongiótica aguda, subaguda y crónica, según el estadio de la lesión biopsiada. En líneas generales se caracteriza por la presencia de hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con los folículos pilosos y asociada con exocitosis de neutrófilos (Fig. 3). Se pueden observar, en la capa córnea, estructuras fúngicas sobre todo con la técnica de PAS. Siempre se observa acantosis con crestas epidérmicas adelgazadas, más manifiestas en las formas crónicas y que se diferencian de la psoriasis por su distribución irregular. También es frecuente observar exocitosis de linfocitos. En dermis edema 107 Dermatología: Correlación clínico-patológica y dilatación vascular con diferentes grados de intensidad así como infiltrado perivascular superficial de linfocitos, histiocitos y eosinófilos. En las formas crónicas el diagnóstico diferencial con la psoriasis no es fácil siendo un dato de utilidad a favor de la dermatitis seborreica, la evidencia de costras escamosas en el centro del folículo. Si la dermatitis seborreica se asocia a SIDA, es frecuente observar queratinocitos necróticos en la epidermis superficial y mayor exocitosis de linfocitos e infiltrado más intenso, en dermis superficial, de células plasmáticas y eosinófilos (Fig. 4). La histopatología de la pitiriasis (caspa) de la dermatitis seborreica muestra pequeños focos de paraqueratosis en el interior de una hiperqueratosis ortoqueratósica. El diagnóstico diferencial histopatológico de la dermatitis seborreica es difícil, sin la ayuda de la clínica, tanto con el grupo de las dermatitis espongióticas como con formas leves de psoriasis, sobre todo de tipo facial. Es frecuente que el dermatopatólogo, en estos casos, más que un diagnóstico histopatológico, indique una compatibilidad de datos histológicos con el diagnóstico clínico. A veces es también muy difícil hacer diagnóstico diferencial con las dermatofitosis que han sido tratadas con corticoides tópicos debido a la mayor presencia de dermatofitos. La positividad del PAS nunca debe ser excluyente para el diagnóstico de dermatitis seborreica. TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde le punto de vista clínico hay que hacerlo con psoriasis, dermatitis seborréica, tiñas de cuero cabelludo y piel lampiña, candidosis, lupus eritematoso, fotodermatosis, pitiriasis versicolor y pitiriasis rosada. De psoriasis facial a veces es indistinguible dando lugar a formas de sebopsoriasis. En niños hay que valorar el diagnóstico diferencial con la histiocitosis X tipo Letterer- Siwe. La dermatitis seborreica no tiene tratamiento definitivo. Dependiendo del grado de afectación se puede utilizar desde jabones no alcalinos o sustitutivos del jabón, a lociones o crema a base de ácido salícílico, azufre, selenio, ketoconazol u otros derivados azólicos, ciclopiroxolamina, terbinafina, hidrocortisona, tacrólimus, y primecrólimus, inmunosupresores macroactámicos. A nivel general se puede complementar con Biotina a altas dosis. 108 Tema 24 DERMATOFIBROMA Dres. E. Herrera, M. Mendiola y A. Matilla DEFINICIÓN El dermatofibroma, también llamado histiocitoma fibroso benigno, histiocitoma solitario, hemangioma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis nodular subepidérmica, es un tumor benigno de origen fibroblástico o histiocítico, muy frecuente, único o en número escaso, aunque a veces puede ser múltiple, como ocurre en pacientes inmunodeprimidos por tratamientos inmunosupresores prolongados o VIH. Se ha descrito una variante familiar de dermatofibromas múltiples. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo más frecuente es en adultos entre la 3.ª5.ª década. Es más común en mujeres de mediana edad y localiza, sobre todo, en extremidades inferiores. liso, pudiéndose estas formas interpretarse como una diferenciación miofibroblástica. CLÍNICA Clínicamente se presenta como un tumor a modo de pápula o nódulo dérmico, pequeño, único o múltiple y de coloración variable entre marrón, rojiza y negro-azulada (Fig. 1). Generalmente es asintomático, de crecimiento lento y mide pocos milímetros de diámetro aunque puede llegar a tener un tamaño entre 2 y 3 centímetros. Se han descrito formas gigantes y polipoideas. También existen dermatofibromas múltiples y agrupados. Como claves clínicas diagnósticas podemos considerar su presentación con forma papulosa rosada o nódulos marrones grisáceos en extremidades inferiores, de pequeño diámetro y que la compresión lateral origina un hoyuelo característico (signo del hoyuelo) (Fig. 2). ETIOPATOGENIA Como sus diferentes nombres indican se le considera un supuesto origen fibroblástico o histiocítico, con carácter tumoral o reactivo. Aunque lo más frecuente es que aparezca espontáneamente, en el 20% de los pacientes existe un antecedente previo de traumatismo o picadura de insecto. En su histogénesis se pueden diferenciar varias etapas: a) Tejido de granulación con numerosos eritrocitos extravasados. b) Inflamación granulomatosa. c) Fibrosis. Se podría concluir que el dermatofibroma, histogénicamente, es un tipo diferenciado de inflamación granulomatosa y fibrosante que ocasiona un tumor. En los últimos años, mediante inmunohistoquímia se ha comprobado que muchas células expresan factor XIIIa, hecho que le ha valido a algunos autores a denominarlo dendrocitoma dérmico. El CD34 es negativo y suele mostrar positividad focal a viventina y actina de músculo HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, es un tumor dérmico, con límites mal definidos, simétrico, con hiperplasia epidérmica suprayacente (interponiéndose una banda dérmica no afectada: “grenz zone”), hiperpigmentación basal y elongación de las crestas interpapilares, que no suele extenderse hasta tejido adiposo subcutáneo (Fig. 3). Está constituido primordialmente por fascículos de células fusiformes (de aspecto fibroblástico), histiocitos espumosos y ocasionales células gigantes multinucleadas, así como linfocitos, entremezclados en un estroma mixoide, con finos vasos sanguíneos, en proporción variable (Figs. 4 y 5). Pueden verse haces “atrapados” de colágeno hialinizado (intensamente 109 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Dermatofibroma. Lesión tumoral en forma de cúpula, marrón rojiza de superficie lisa y consistencia firme, en cara volar de antebrazo. Figura 2. Signo del hoyuelo. Característico del Dermatofibroma. Al pellizcar lateralmente la lesión se hunde en su totalidad formando una depresión redondeada. 110 Dermatofibroma Figura 3. Dermatofibroma. Tumor dérmico, con límites mal definidos y cubierto por epidermis hiperplásica. Figura 4. Dermatofibroma. Fascículos de células fusiformes y haces de colágeno hialinizado “atrapados”. acidófilos), rodeados de células tumorales, en la periferia de la lesión. La gran cantidad de sinónimos que tiene este tumor (dermatofibroma, histiocitoma, hemangioma esclerosante, fibrosis nodular subepidérmica…) refleja las diferentes características histológicas que puede presentar. Y así, el histiocitoma fibroso celular es un dermatofibroma muy celular, con escaso colágeno y abundantes fascículos de fibroblastos dispuestos en patrón verticilar (“estoriforme”); sue111 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Dermatofibroma. Histiocitos “espumosos” entre las células fusiformes. len extenderse al tejido subcutáneo y pueden recidivar. El histiocitoma fibroso aneurismático o angiomatoide muestra canales o espacios de aspecto vascular, rodeados de histiocitos que contienen hemosiderina, junto a fibroblastos. Otros subtipos histológicos del dermatofibroma se denominan de acuerdo al aspecto microscópico más relevante: histiocitoma fibroso epitelioide, lipidizado, de células claras, atrófico y atípico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico hay que realizarlo con cicatrices, sarcoma de Kaposi, dermatofibrosarcoma protuberans y metástasis cutáneas de carcinomas. En las formas pigmentadas hay que diferenciarlo del nevus azul y melanoma maligno primario. El diagnóstico diferencial histológico hay que establecerlo con cuatro entidades, principalmete, el dermatofibrosarcoma protuberans, el sarcoma de Kaposi, el hemangioma fusocelular y las lesiones melanocíticas. El dermatofibrosarcoma protuberans es, característicamente CD34 positivo, y carece de células espumosas y células gigantes multinucleadas, además, el dermatofibroma no invade el tejido celular subcutáneo o su invasión es mínima. La variante aneurismática de dermatofibroma puede confundirse con el sarcoma de Kaposi y con el hemangioma fusocelular, siendo de gran utilidad la inmunoreactividad que presentan las células endoteliales frente al CD31, así como la ausencia de fibras de colágeno atrapadas y la presencia de espacios pseudovasculares debidos a la hemorragia. Las lesiones melanocíticas pueden ser diferenciadas del dermatofibroma gracias a su positividad frente a marcadores inmunohistoquímicos tales como la proteína S-100. TRATAMIENTO Al ser un tumor de comportamiento benigno, el tratamiento no suele ser necesario, pues la cicatriz suele ser menos estética que el tumor. Se indicará extirpación quirúrgica cuando plantee problemas estéticos por el tamaño o de diagnóstico diferencial. La criocirugía puede ser una opción con resultados variables. La vaporación con láser de CO2 puede dar resultados satisfactorios, aunque a veces la cicatriz queda pigmentada debido a la profundidad de la lesión. 112 Tema 25 DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DEFINICIÓN Tumor de malignidad intermedia con un alto índice de recurrencias y potencial metastático bajo. Neoplasia infrecuente de crecimiento lento e indoloro. Se considera de origen dérmico y se caracteriza por una invasión local subclínica y agresiva, afectando frecuentemente al panículo adiposo lo que produce un alto índice de recidivas locales. después de varias recidivas locales y se localizan preferentemente en el pulmón. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) se caracteriza por grupos compactos de células pequeñas, monomorfas, de núcleos pequeños ovales o fusiformes y escaso citoplasma pálido, con escasas mitosis (índice mitósico generalmente inferior a 5 m/10 c.g.a.), inmunohistoquímicamente CD 34 positivas, en frecuente disposición verticilar o “estoriforme” y con zonas más hipercelulares en el centro de la lesión; en la periferia, se advierte infiltración difusa del estroma dérmico, que frecuentemente se extiende a la grasa subcutánea, produciendo un patrón en colador o panal de miel; la extensión hasta la fascia o el músculo es un fenómeno tardío. En ocasiones, el DFSP puede presentar áreas con cambios heterogéneos sobreañadidos, tales como: cambio mixoide, áreas semejantes a fibrosarcoma (con o sin células gigantes, células dendríticas con pigmento melánico (tumor de Bednar o DFSP pigmentado) o zonas de hialinización (semejantes al queloide) (Figs. 3 y 4). ETIOPATOGENIA De causa desconocida. Estudios ultraestructurales inducen a pensar en un origen fibroblástico o histiocítico. Inmunohistoquímicamente las células neoplásicas son CD34 positivas. Se ha identificado en la mayoría de los casos un reordenamiento de los cromosomas 17 y 22 con el resultado de la fusión del gen COL1A1 que sintetiza el colágeno 1α1 y el gen PDGFB que sintetiza la cadena beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. CLÍNICA Se presenta, habitualmente en adultos jóvenes o de mediana edad. Muy raro en niños y excepcionalmente congénito. Clínicamente, al inicio, se manifiesta, como una placa rojo-azulada, indurada sobre la que progresiva y lentamente van apareciendo nódulos o protuberancias que coaelescen y se extienden adquiriendo un color pardo-rojizo o violeta. La piel suprayacente puede ulcerase o adquirir un aspecto atrófico denominándose dermatofibrosarcoma atrófico. Las localizaciones más frecuentes son el tronco y la zona proximal de las extremidades (Figs. 1 y 2). La afectación ganglionar es infrecuente, al igual que las metástasis sistémicas. Éstas suelen aparecer DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente debe realizarse con el dermatofibroma, las cicatrices hipertróficas y los queloides, el melanoma maligno amelanótico, las metástasis cutáneas de carcinoma, la morfea, el linfoma y el fibrosarcoma. El diagnóstico diferencial histológico hay que establecerlo principalmente con el dermatofibroma celular, sobre todo cuando la biopsia del DFSP es muy superficial, y no se aprecia claramente el patrón estoriforme. El dermatofibroma presenta 113 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Localización de la lesión en el tronco, una de las ubicaciones más frecuentes del dermatofibrosarcoma protuberans. Figura 2. Dermatofibrosarcoma protuberans localizado en hombro. hiperplasia epidérmica pigmentada, mientras que en el DFSP la epidermis es atrófica; el infiltrado inflamatorio es escaso en el DFSP; las células espumosas son abundantes en el dermatofibroma y no es frecuente verlas en el DFSP, así como la presen114 cia de fibras de colágeno atrapadas; inmunohistoquímicamente el dermatofibroma es CD34 negativo (aunque a veces presenta positividad focal en la periferia de la lesión, a modo de collarete). También hay que diferenciar al DFSP del histiocitoma Dermatofibrosarcoma protuberans Figura 3. Dermatofibrosarcoma protuberans. Proliferación de células pequeñas, monomorfas, de núcleos pequeños ovales o fusiformes y escaso citoplasma pálido, con escasas mitosis. Extensión de la infiltración a la grasa subcutánea, produciendo un patrón “en colador o panal de miel”. Figura 4. Dermatofibrosarcoma protuberans. Tinción inmunohistoquímica de células neoplásicas con CD 34. 115 Dermatología: Correlación clínico-patológica fibroso maligno, el cual presenta más pleomorfismo celular, mayor número de mitosis y necrosis; del neurofibroma difuso, con positividad inmunohistoquímica a la proteína S-100 (negativa en el DFSP, aunque en los casos de tumor de Bednar, las células pigmentadas son positivas) y del liposarcoma mixoide, cuando el DFSP presenta cambios mixoides, pero la presencia de lipoblastos y vasos anserinos es propio del liposarcoma y no del DFSP con cambio mixoide. TRATAMIENTO El único tratamiento curativo eficaz es la cirugía debiendo realizarse con un amplio margen de escisión debido a la frecuente extensión subclínica. Es muy beneficioso el estudio histopatológico de los márgenes intraoperatoriamente para establecer extensión del tumor. Por este motivo, la cirugía micrográfica de Mohs se perfila como la técnica de elección debido a los bajos índices de recidiva que muestra. 116 Tema 26 DERMATOMIOSITIS Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla DEFINICIÓN Enfermedad de etiología autoinmunitaria que afecta fundamentalmente al músculo esquelético y a la piel. Se caracteriza por un proceso inflamatorio no supurativo con predominio de inflamación linfocitaria. Se denomina polimiositis cuando se respeta la piel y dermatomiositis cuando la polimiositis se asocia a una erupción cutánea característica. La tercera parte de los casos se asocian a diferentes enfermedades del tejido conectivo y una décima parte a neoplasias malignas. cos. Una mayor predisposición genética para HLA DR3 y DRW52. 2. Mecanismo inmunitario. La presencia de autoanticuerpos circulantes frente antígenos musculares (anti-JO 1, anti-Mi, antiPM1, anti-PM/Scl), linfocitos CD8+ y macrófagos que invaden fibras musculares. 3. Virus. Se han involucrado distintas partículas víricas en su etiología. Es más frecuente en mujeres (excepto el tipo III) y en edades comprendidas entre los 45 y 60 años. CLÍNICA ETIOPATOGENIA La causa es desconocida, pero parece que contribuyen varios factores: 1. Factores genétiCLASIFICACIÓN I. PM Idiopática Primaria 30% 30% Sin clínica cutánea Erupción cutánea típica y miositis sin demostración de enfermedad asociada. Alteraciones cutáneas pueden preceder a ser posteriores al síndrome muscular Más frecuente en mayores 60 años. Manifestaciones musculares y cutáneas indistinguibles de otros grupos. Los tumores más frecuentes son pulmonares, ováricos, mamarios, gastrointestinales y mieloproliferativos Frecuente vasculitis en piel, músculos, gastrointestinal y otros órganos. Mortalidad hasta 1/3 aunque mejor pronóstico que DM/PM adulto. Frecuente calcificación subcutánea Las enfermedades asociadas más frecuentes son: esclerosis sistémica progresiva, artritis reumatoide, conectivopatía mixta y el lupus eritematoso 117 1. Lesiones cutáneas. Las pápulas de Gottron, manifestación patognomónica, se presentan en un 70% de los casos. Consisten en maculo-pápulas eritemato-violáceas sobre superficies articu- II. DM Idiopática Primaria III. DM o PM asociada con neoplasia 10% IV. DM o PM infantil asociada a vasculitis 10-20% V. DM o PM asocida con enfermedad del tejido conectivo 20% Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Pápulas de Gottron en articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. Figura 2. Lesiones cutáneas poiquilodérmicas de larga evolución en cara anterior de tronco. Figura 3. Eritema en zonas fotoexpuestas en paciente con dermatomiositis. 118 Dermatomiositis Figura 4. Dermatomiositis. Discreta hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular. Atrofia epidérmica y degeneración vacuolar de la capa basal. Figura 5. Dermatomiositis. Discreta hiperqueratosis y presencia de infiltrado perivascular y perianexial. lares interfalángicas y metacarpofalángicas, incluso en rodillas, codos y periungueales (Fig. 1). Con la evolución del proceso pueden aparecer placas simétricas, formadas por confluencia de las pápulas, con superficie descamativa y telangiectasias; este hecho se conoce como signo de Gottron, pudiendo evolucionar dejando pequeñas cicatrices atróficas o hipopigmentadas. El rash heliotropo, se observa en el 60 % de los casos, es un eritema violáceo, a veces acom119 Dermatología: Correlación clínico-patológica pañado de edema, que afecta de forma simétrica a los párpados, Además puede extenderse a otras áreas faciales, al cuero cabelludo, la parte superior del tórax y la superficie de extensión de las extremidades. El eritema, puede ser transitorio o persistente, y sobre él pueden aparecer áreas atróficas, que se deben a isquemia, dando lugar a verdaderas ulceraciones y en niños son frecuentes las calcificaciones subcutáneas. Otras manifestaciones cutáneas serían fotosensibilidad entre un 50-80%, telangiectasias y eritema periungueales, eritema psoriasiforme del cuero cabelludo, telangiectasias gingivales, mucinosis y lesiones lupus-like. Las lesiones de larga duración pueden evolucionar a una poiquilodermia (Fig. 2). 2. Lesiones musculares. Debilidad muscular aguda o subaguda, simétrica y difusa en músculos proximales de extremidades, tronco y cuello (cinturón pélvico y escapular) 3. Otros síntomas. Artralgias o artritis transitoria no erosiva, alteraciones ECG, arritmias o miocarditis, disfagia, fibrosis pulmonar, fenómeno de Raynaud, afectación renal, etc. Los siguientes criterios son utilizados para definir la DM/PM: 1. Debilidad muscular proximal y simétrica, con disfagia y debilidad muscular respiratoria o sin ella. 2. Elevación de las enzimas musculares séricas (CPK, transaminasas, LDH y aldolasas). 3. Alteraciones EMG características. 4. Alteraciones en la biopsia muscular. La presencia de dos de estos criterios, en asociación a los cambios dermatológicos, hacen probable el diagnóstico de DM, mientras que la presencia de tres o más, lo confirma. La PM queda definida si reúne los cuatro criterios. requiere observar necrosis segmentaria de fibras musculares esqueléticas, que se manifiesta por pérdida de la estriación del músculo, fagocitosis de los fragmentos musculares degenerados e hialinización eosinófila de fibras musculares, así como, infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial, entre fibras musculares y alrededor de los vasos. Las lesiones más antiguas muestran un cuadro inespecífico de atrofia de fibras musculares y fibrosis intersticial difusa con escasa inflamación. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente hay que realizarlo con lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, miopatía por esteroides, triquinosis, toxoplasmosis, erisipela, angioedema. El diagnóstico diferencial histológico hay que realizarlo con dos entidades fundamentalmente: lupus eritematoso y con la enfermedad mixta del tejido conectivo. Debido a que los datos histopatológicos son muy parecidos, el diagnóstico diferencial se basa en los hallazgos de la inmunofluorescencia: en la dermatomiositis podemos encontrar depósitos intercelulares de inmunoglobulinas, con ocasionales cuerpos coloides conteniendo IgM y a veces IgA en el músculo esquelético; en cambio, en el lupus eritematoso se detecta depósito lineal, a lo largo de la membrana basal, de IgG e IgM (banda lúpica) y en la enfermedad mixta del tejido conectivo la piel afectada muestra tinción epidérmica nuclear moteada para IgG. TRATAMIENTO En pacientes mayores de 50 años se recomienda descartar un tumor maligno. Los corticoides son el tratamiento de elección. Las dosis son de 1 a 2 mg/Kg de peso al día., disminuyendo gradualmente cuando los niveles de enzima muscular se aproximen a la normalidad. La evolución se valora con los niveles séricos de CK. En general se mantiene durante varios años intentando dar la dosis mínima e interrumpir el tratamiento en pacientes que permanezcan clínicamente estables. Los inmunosupresores (azatioprina) se administran en casos graves que no responden a los glucocorticoides después de 1-3 meses de tratamiento o recidivas frecuentes. También son útiles ciclofosfamida y metotrexato. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, las lesiones cutáneas se caracterizan por hiperqueratosis variable con acantosis (p.e., en pápulas de Gottron) o con atrofia epidérmica y degeneración vacuolar de la capa basal. En la dermis se observa ectasia vascular, infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular y depósito de ácido hialurónico (Fig. 4 y 5). En el tejido subcutáneo puede haber áreas de paniculitis asociadas con degeneración mucoide de células adiposas (en lesiones precoces) o focos de calcificación (en lesiones antiguas). No obstante, para efectuar el diagnóstico de dermatomiositis se 120 Tema 27 DERMATOSIS FACTICIA Dres. E. Herrera, M. Frieyro y E. Herrera-Acosta DEFINICIÓN El término dermatitis facticia se aplica a las lesiones cutáneas provocadas de manera consciente o inconsciente y en las que el paciente niega la autoría de las mismas. Por lo general, la anamnesis es difícil y nos proporciona poca información. Las lesiones, aunque pueden simular otras dermatosis, tienen peculiaridades distintas, presentando unos bordes muy nítidos y distribuciones caprichosas. En general se encuentran localizadas en zonas situadas al alcance a la manipulación del paciente. o cuadrados. La superficie es necrótica o presenta bandas lineales, bilaterales, simétricas y se encuentran localizadas en lugares accesibles para las manos agresoras. Los agentes más utilizados para la provocación de las lesiones son las uñas, instrumentos puntiagudos y sustancias químicas (Figs. 1 y 2). HISTOPATOLOGÍA El estudio dermatopatológico de una dermatitis artefacta o facticia no proporciona ningún dato a favor del diagnóstico. No existe una especificidad de datos que apoyen el diagnóstico. No hay límites precisos que permitan diferenciar si una lesión es autoprovocada o no. Las lesiones pueden ser abrasivas, escoriadas, ulceradas, necróticas, impetiginizadas, eczematizadas, liquenificadas, hemorragicas, etc. También podemos encontrar paniculitis, celulitis, abscesos y granulomas en cuyo caso habrá que buscar siempre la presencia de un cuerpo extraño mediante barrido con luz polarizada. La presencia de telangiectasias en dermis superficial puede presuponer la existencia de traumatismos repetidos aunque no delimita si son intencionados o no (Figs. 3 y 4). ETIOPATOGENIA Son más frecuentes en pacientes del sexo femenino, en adolescentes, adultos jóvenes y en pacientes con familiares que trabajan en el ámbito de la atención de la salud. Los pacientes tienen frecuentemente rasgos de personalidad histérica y presentan trastornos de la dinámica familiar y en relación con el médico. En ocasiones hay rentofília. CLÍNICA Las lesiones de la piel pueden provocarse por medios mecánicos o mediante la aplicación de irritantes químicos o caústicos y su morfología es tan variada como los diferentes métodos empleados, pudiendo ser eritematosas, vesiculosas, ampollosas o gangrenosas. Sería claves diagnósticas que la forma y disposición de las lesiones sean tan peculiares que no se observan en ningún otro proceso. Los bordes son, a menudo, angulados o geométricos con líneas casi perfectas, círculos, rectángulos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico clínico debe realizarse por exclusión, y se basa en la morfología de las lesiones, la personalidad del paciente y el estado de estrés psicosocial actual. Estos pacientes suelen mostrar desconocimiento en la evolución de las lesiones y negación de la responsabilidad de las mismas. Si los contornos de una lesión son relativamente nítidos, si las lesiones tienen forma geo121 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Úlceras de contornos bien definidos en dorso de mano autoprovocadas en paciente familiar de personal sanitario. Figura 2. Lesiones erosivas bilaterales y simétricas de meses de evolución en zonas accesibles al paciente. 122 Dermatosis facticia Figura 3. Dermatitis artefacta que simula quemadura de 2.º grado superficial con despegamiento subepidérmico. Figura 4. Liquenificación como consecuencia de rascado intenso y contínuo en lesión de dermatitis artefacta de la nuca. métrica o sólo están presentes en lugares fácilmente accesibles, puede hacerse el diagnóstico de enfermedad facticia con seguridad. El diagnóstico diferencial debe hacerse con los simuladores (en los que existe un fin voluntario), con infecciones, picaduras de artrópodos, vasculitis, colagenopatías, excoraciones neuróticas, neurodermatitis, tricotilomanía, onicotilomanía y el acné excoriado. Histopatológicamente habrá que excluir la posibilidad de una patología no autoprovocada acorde con los rasgos clínicos proporcionados. TRATAMIENTO El tratamiento es extremadamente difícil y el médico debe evitar ser acusador, mostrándose comprensivo pues nos encontramos ante un paciente emocionalmente enfermo y es la patología psiquiátrica de la persona enferma la que debe ser curada, resultando recomendables la psicoterapia y/o los fármacos psicoterapéuticos. Además debe intentarse la curación de las lesiones cutáneas, resultando útil la oclusión de la zona en las que asientan. 123 Tema 28 DERMATOSIS IgA LINEAL Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz DEFINICIÓN Enfermedad vesiculo-ampollosa adquirida definida por la evidencia, mediante inmunofluorescencia directa, de una banda lineal y homogénea de IgA en la membrana basal dermoepidérmica. frecuentes son el tronco y la mucosa oral. Las lesiones suelen ser más numerosas, su distribución es mas dispersa y son raras las imágenes en rosetón. Algunos casos se han relacionado con la ingesta de medicamentos como la vancomicina, el lítio y el diclofenaco así como asociación a neoplasias hematológicas linfoides. PATOGENIA Desconocida. Se han identificado, hasta el momento, numerosos antígenos implicados en su etiología, pero ninguno de ellos específico. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO En la forma infantil, la edad de aparición, la distribución simétrica e inicial de las lesiones en cara, área peribucal y periné. Es típica la distribución en “rosetón” con ampollas nuevas alrededor de otras en fase de curación. En la forma del adulto, la mayor incidencia en mujeres y la localización más frecuente en el tronco y la mucosa oral. La forma infantil es autolimitada y suele remitir a partir de los 2 años de su inicio. La forma del adulto tiene una evolución impredecible que va desde la remisión espontánea hasta las formas persistentes o de curso en brotes. CLÍNICA Es heterogénea. Distribución simétrica de pápulas y placas urticariales, vesículas y ampollas tensas de tamaño variable, que se disponen, en forma arqueada o anular, en tronco, superficie de flexión de miembros y mucosa oral. Según la edad de aparición se distinguen: 1. Forma Infantil o Enfermedad ampollosa crónica de la infancia Se inicia antes de los 5 años y afecta por igual a ambos sexos. Las lesiones se distribuyen típicamente en cara, área peribucal y periné extendiéndose al resto de localizaciones. Es típica la distribución en “rosetón” con ampollas nuevas alrededor de otras en fase de curación (Figs. 1 y 2). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la Dermatitis herpetiforme infantil y el Penfigoide ampolloso infantil. 2. Forma del Adulto Es más frecuente en mujeres y se inicia tras la pubertad con un pico máximo de incidencia a partir de los 50 años. Las localizaciones mas 124 HISTOPATOLOGÍA La forma juvenil y la del adulto son idénticas desde el punto de vista histopatológico. El hallazgo clave es la presencia de polimorfonucleares neutrófilos junto con abundante “polvo nuclear” en las papilas dérmicas acompañado de necrosis del colágeno que puede tomar un color azulado. Cuando las lesiones evolucionan dan alugar a ampollas subepidérmicas, observándose en periferia microabscesos papilares. Eosinófilos también pueden identificarse en el interior de las ampollas, pudiendo llegar a ser muy abundantes en la dermis superficial (Figs. 3 y 4). Dermatosis IgA lineal Figura 1. Vesículas en formación sobre placas eritematoedematosas figuradas y anulares, en el tronco de un varón de 9 meses. Figura 2. Ampollas tensas sobre base eritematosa en la superficie flexora de la muñeca en el mismo paciente. En el estudio de inmunofluorescencia se demuestra la presencia de depósitos de IgA con un patrón lineal homogéneo en la zona de la membrana basal. con un patrón lineal homogéneo en la zona de la membrana basal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Ampolla subepidérmica con neutrófilos, microabscesos papilares y presencia de depósitos de IgA Desde un punto de vista clínico debe realizarse con la dermatitis herpetiforme del adulto, el penfigoide ampolloso, penfigoide cicatricial y la epidermolisis ampollosa adquirida. 125 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Ampolla subepidérmica con células inflamatorias (neutrófilos). Figura 4. Polimorfonucleares neutrófilos ocupando la am ampolla. Aislados eosinófilo. Histopatológicamente, la dermatosis IgA lineal es indistinguible de la dermatitis herpetiforme, pero también lo puede ser del lupus eritematoso sistémico ampolloso, del penfigoide ampolloso, de la epidermólisis ampollosa adquirida y de algunas formas de erupción medicamentosa. La presencia de mucina dérmica apoya el diagnóstico de lupus eritematoso. En el penfigoide 126 ampolloso, el infiltrado de neutrófilos no suele localizarse en los vértices de las papilas dérmicas, manteniéndose íntegramente su dibujo, suceso que no ocurre en la dermatosis IgA lineal que puede desdibujarse en su totalidad. De la misma forma que la clínica, los resultados de la inmunofluorescencia directa son determinantes para el diagnóstico final. La IgA, en la dermati- Dermatosis IgA lineal tis herpetiforme se deposita de forma granular en los vértices de las papilas mientras que en la IgA lineal. Los depósitos de IgA en la dermatitis herpetiforme son de forma granular en la punta de las papilas mientras que en la dermatitis IgA lineal son lineales y homogéneos en la zona de la membrana basal. TRATAMIENTO En ambos casos el tratamiento de elección es la dapsona o la sulfapiridina. En casos resistentes o que no responden a sulfonas puede ser necesario añadir corticoides orales o el empleo combinado de estos últimos e inmunosupresores sistémicos. 127 Tema 29 ECZEMA DISHIDRÓTICO Dres. E. Herrera, M. Mendiola y E. Gallego DEFINICIÓN También se le denomina dermatitis eczematosa dishidrótica, pómpholix y eczema paráptico y se definiría como dermatosis vesiculosa, recurrente y crónica que afecta palmas y plantas en la que intervienen factores derivados de la sudoración sobre un fondo atópico. Predomina en varones (3:1) y es más frecuente en jóvenes y adultos y en épocas de calor y humedad. ETIOPATOGENIA Desconocida o multifactorial. En un 50% de casos se desarrolla sobre terreno atópico encontrando elevación de la IgE en el 35% de los pacientes. También se valoran otros factores como hiperhidrosis, alergia a níquel (pruebas epicutáneas positivas a sulfato de níquel en el 30% de casos), cobalto y cromo. El estrés emocional puede desencadenar los brotes. focos de espogiosis van confluyendo y formando vesículas que desplazan el acrosiringio. El contenido de las vesículas es principalmente líquido, aunque puede contener algunas células de Langerhans y, rara vez, algún queratinocito acantolítico. Ocasionalmente puede haber polimorfonucleares, en cuyo caso es importante descartar la presencia de dermatofitos. Existe, además, un moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis de linfocitos dentro de las vesículas. En las lesiones persistentes, el estrato córneo se encuentra muy desorganizado, con áreas irregulares de paraqueratosis y exudación celular inflamatoria asociada (Figs. 3 y 4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico habría que realizarlo con psoriasis palmo-plantar, tiña de la mano y pies, eritema polimorfo, eczema de las manos y dermatitis atópica. El diagnóstico diferencial histológico hay que establecerlo principalmente con las infecciones por dermatofitos que muestran vesículas subcórneas con abundantes neutrófilos, y con la dermatitis alérgica de contacto de palmas y plantas, donde se observan vesículas intraepidérmicas y presencia de eosinófilos. CLÍNICA Clínicamente se caracteriza por erupción súbita de vesículas duras como en “granos de mijo”, muy pruriginosas, en palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de ambas extremidades. La confluencia de estas vesículas pueden conformar grandes ampollas que nunca se rompen y evolucionan dejando un collarete escamoso que puede motivar lesiones eritemato-descamativas y liquenificación (Figs. 1 y 2). TRATAMIENTO Si se identifica la causa, habría que eliminarla. En la fase aguda se recomiendan fomentos a base de sulfato de Zinc (1/1.000), permanganato potásico, solución de Burow, cremas con corticoides tópicos, lociones de eritromicina al 2%, tacrólimus o primecrólimus y ciclos cortos de corticosteroides HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente se observa espongiosis del estrato espinoso y capa córnea engrosada. Los 128 Eczema dishidrótico Figura 1. Eczema dishidrótico. Vesículas profundas milimétricas, agrupadas en cara anterior de la mano de la mano. Figura 2. Eczema dishidrótico . Múltiples vesículas en cara anterior de mano y dedos. 129 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Eczema dishidrótico. Capa córnea engrosada, espongiosis y moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis de linfocitos. Figura 4. Eczema dishidrótico. Vesícula intraepidérmica y marcada espongiosis en el estrato espinoso adyacente. orales. En casos resistentes podría indicarse PUVA, pentoxifilina y cromoglicato disódico. En la fase crónica, se recomendará adecuada hidratación con emulsiones, corticosteroides tópicos de potencia media en ciclos de 7 noches y protección adecuada ante los roces con guantes de algodón y vinilo. 130 Tema 30 ECZEMA NUMULAR Dres. E. Herrera, G. Ruíz del Portal y M.V. Barrera DEFINICIÓN El eczema numular tiene como sinónimos la dermatitis numular, el eczema microbiano y dermatitis microbiana. Se define como una dermatitis inflamatoria crónica muy pruriginosa que se manifiesta mediante placas eczematosas y liquenificadas en forma de moneda de diferente tamaño y de evolución crónica y recidivante. En ocasiones se encuentra sensibilización a un foco bacteriano primitivo. Afecta a ambos sexos por igual aunque se manifiesta más en varones, niños o adultos. Su incidencia es mayor en climas fríos. encontrar a veces costras melicéricas como consecuencia de sobreinfección por el estafilococo dorado (Fig. 1). En otros casos las placas son secas y descamativas. Localizan preferentemente en las caras de extensión de las extremidades, dorso de manos y pies y tronco. En las piernas de los ancianos y en manos de mujeres jóvenes son muy característicos. El picor suele ser intenso (Fig. 2). Las lesiones aparecen rápidamente pero evolucionan de forma crónica durante 3-5 años con mejorías y empeoramientos transitorios. Hay que buscar siempre un foco infeccioso extracutáneo. HISTOPATOLOGÍA ETIOPATOGENIA Es desconocida aunque la teoría infecciosa tiene muchos adeptos. Otros lo relacionan con la atópia y eczema de contacto tanto alérgico como irritativo. En líneas generales podría intervenir mecanismos de autosensiblización, autoeccematización, atópica, infecciones bacterianas crónicas de origen nasofaríngeo o cutáneo, infecciones por estafilococo dorado, clima frío, estrés, insuficiencia venosa, deficiencias nutricionales, higiene inadecuada y alcoholismo. Patología con patrón de reacción espongiótica cuyas imágenes histopatológicas varían según el estadio en el que se haya realizado la biopsia. En fases agudas, hay espongiosis que motivan vesículas asociadas con acantosis y exocitosis de células inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algún neutrófilo. En etapas posteriores aparece una hiperplasia epidérmica psoriasiforme con hiperqueratósis orto y paraqueratósica en cuyo seno se aloja pústula con detritus bacterianos y eosinófilos. La dermis muestra infiltrado perivascular, más intenso que el del eczema de contacto, compuesto por linfocitos, eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas (Figs. 3 y 4). En líneas generales, a diferencia de lo que ocurre en el eczema de contacto, la dermatitis numular tiene un patrón espongiótico desordenado. Es una patología que tiende a la cronicidad por lo que en estadios finales el proceso recuerda al liquen simple crónico. CLÍNICA Desde el punto de vista clínico se puede clasificar en: 1) Eczema numular verdadero con formas localizadas y formas generalizadas. 2) Eczema numular en niños que forma parte de la dermatitis atópica Las lesiones cutáneas son placas bien constituidas y conformadas por pequeñas papulo-vesículas agrupadas que coalescen. Las placas suelen tener forma de moneda y tamaño mayor a cinco centímetros con bordes imprecisos y en ellas podemos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se suele hacer con la clínica aunque a veces 131 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Eczema numular en dorso de pié. Figura 2. Eczema numular con múltiples lesiones, algunas liquenificadas, en antebrazos y dorso de manos. hay que recurrir al estudio histopatológico y al estudio micológico. La tiña corporal puede requerir el examen directo y el cultivo de las escamas. La dermatitis de contacto mediante una buena historia clínica. La histología nos sirve para diferenciar del psoriasis y la micosis fungoide. También hay que 132 hacerlo con la dermatitis atópica, erupción fija medicamentosa y enfermedad de Bowen. El diagnóstico diferencial histopatológico es difícil hacerlo con el resto de patologías de patrón espongiótico. El aspecto desordenado lo diferencia de la dermatitis de contacto. Eczema numular Figura 3. Espongiosis que motiva vesículas asociadas con acantosis y exocitosis de células inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algún neutrófilo. Figura 4. Hiperplasia epidérmica psoriasiforme con hiperqueratósis orto y paraqueratósica en cuyo seno se aloja pústula con detritus bacterianos y eosinófilos. TRATAMIENTO La piel debe limpiarse con sustitutos del jabón. Es fundamental la hidratación de la piel mediante cremas emolientes. Los corticoides tópicos suelen ser efectivos, sobretodo si añadimos una pasta de coaltar. Antibióticos orales como la cloxacilina o la eritromicina pueden ser eficaces. En casos muy resistentes se puede utilizar la diaminodifenilsulfona y el metotrexate. 133 Tema 31 ELASTOSIS ACTÍNICA Y ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO. ENFERMEDAD DE FAVRE-RACOUCHOT Dres. E. Herrera, R. Bosch y A. Matilla DEFINICIÓN Por elastosis actínica (EA), entendemos los cambios en el color y textura de la piel inducidos por el efecto acumulativo de las radiaciones ultravioleta. Afectan, pues, a áreas fotoexpuestas, que muestran un tono amarillento pajizo, presencia de arrugas (Fig. 1) y en algunas zonas cuadros característicos como el cutis romboidal de la nuca y la elastoidosis senil orbitaria con quistes y comedones (Favre-Racouchot). CLÍNICA Existen distintas formas clínicas de los cambios inducidos por el sol: 1. Elastoma difuso de Dubrehuil. 2. Cuadros en las distintas zonas: a) Cuello: Cutis romboidal de la nuca. b) Orbita: Elastoidosis senil a quistes y comedones de Favre-Racouchot. c) Extremidades superiores: Pseudocicatrices estelares espontáneas. Púrpura senil de Bateman. La Elastosis Actínica ocurre fundamentalmente en las zonas fotoexpuestas, cara, cuello, cuero cabelludo en pacientes con alopecia, antebrazos y dorso de manos, aunque en los últimos años estas zonas se han ampliado hasta llegar en ocasiones a la totalidad de la superficie cutánea (Fig. 2). La afectación difusa de la cara (frente, mejillas) y zonas laterales del cuello con piel de tonalidad amarillento-anaranjada, arrugas marcadas y descolgamiento se ha denominado elastoma difuso de Dubreuilh. En la cara posterior del cuello las arrugas pueden ser más marcadas y presentar líneas que dibujan la llamada cutis romboidal de la nuca. En la zona orbitaria (nariz, zonas zigomáticas y temporales), es frecuente la formación de lesiones comedonianas y quísticas conocido como elastoidosis senil a quistes y comedones de Favre-Racouchot. Son claves diagnósticas básicas para el diagnóstico clínico de la elastosis solar y cuadros afines: 1. Afectación de zonas habitualmente expuestas. 2. Personas con antecedentes de gran exposición solar por motivos laborales, deportivos, de estilo de vida, etc. 3. Coloración cetrina de la piel con arrugas marcadas y piel laxa. ETIOPATOGENIA La piel como cualquier otro órgano sufre cambios derivados del paso del tiempo (cronoenvejecimeinto) en relación con modificaciones hormonales, de oxigenación, metabólicas, nutricionales, etc. Pero además está especialmente sujeta a la acción de agentes externos, y en particular de la radiación solar (fotoenvejecimiento). Dentro de las radiaciones ultravioleta solares que llegan a la superficie cutánea, las UVB (de mediana longitud de onda) son las de mayor actividad biológica pero poco penetrantes, mientras que las UVA (de larga longitud de onda), son menos potentes pero tienen importancia por su mayor capacidad de penetración, llegando hasta la dermis media. En la epidermis (queratinocitos, melanocitos y anejos), estas radiaciones producen atrofia, pigmentación irregular y sequedad. Sobre fibras dérmicas promueven cambios en la colágena que toma un aspecto más amorfo y cambia sus apetencias tintoriales haciéndose basofílica. Clínicamente se traduce en un tono céreo de la piel, presencia de arrugas más marcadas y tendencia al descolgamiento. En algunos casos llega a un grado máximo con masas homogéneas características en el milium coloide. 134 HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente, en el daño actínico leve se advierten abundantes de “fibras elásticas” (real- Elastosis actínica y envejecimiento cutáneo. Enfermedad de Favre-Racouchot Figura 1. Típica coloración amarillenta por elastosis en piel envejecida con múltiples arrugas y sequedad. Figura 2. Piel elastósica y presencia de lesiones comedonianas y quísticas propias de la elastoidosis con quistes y comedones de Favre-Racouchot. mente, cambio elastósico del colágeno) en la dermis papilar. En los casos de lesión más establecida el colágeno de la dermis reticular superior y la dermis papilar están reemplazadas por cúmulos de “fibras elásticas”, engrosadas y serpentiginosas, que confluyen formando masas amorfas basófilas, dejando una pequeña banda de colágeno normal debajo de la epidermis (“grenz zone”); puede producirse eliminación transepidérmica de material elastósico, el cual contiene elastina y fibronectina (pero no fibrilina) y es positivo con la tinción habi- tual de las fibras elásticas (aunque esta tinción puede llegar a perderse, focalmente, en las lesiones muy evolucionadas). Por lo general, la epidermis se encuentra atrófica y puede observarse un incremento del número de melanocitos y de células de Merkel (Figs. 3 y 4). En el síndrome de Favre-Racouchot, además de una intensa elastosis solar, se observan comedones y folículos pilosebáceos dilatados, que contienen detritus de queratina; las glándulas sebáceas se encuentran atróficas. Recientes estudios de pacien135 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Elastosis solar: epidermis atrófica y colágeno dérmico “elastósico”. Figura 4. Elastosis solar: cúmulos de “fibras elásticas”, engrosadas y degeneradas. tes con exposición solar pronunciada y presencia de comedones, pero sin cambio elastósico del colágeno, sugieren que la elastosis solar y el síndrome de Favre-Racouchot podrían ser dos procesos independientes. TRATAMIENTO A la solución de los cambios inducidos por la radiación solar en la piel (fotoenvejecimiento cutá136 neo), van dirigidos buena parte de los esfuerzos de la lucha contra el envejecimiento. Es fundamental la prevención evitando la exposición solar excesiva, y el uso de sustancias fotoprotectoras. Para corregir el daño ya establecido los medios más usados son las técnicas renovadoras de distinta agresividad (diferentes tipos de “peelings”), pero para el daño a nivel dérmico la única posibilidad es el tratamiento quirúrgico mediante la resección del tejido sobrante. Tema 32 ENFERMEDAD DE BEHÇET Dres. E. Herrera, M. Gallardo y A. Sanz DEFINICIÓN Enfermedad sistémica compleja caracterizada por la presencia de aftas orales recurrentes junto con, al menos, dos de los siguientes síntomas o signos: ulceraciones genitales recurrentes, vasculitis retiniana o uveitis anterior o posterior, lesiones cutáneas o resultado positivo de la prueba de la patergia. Además de estos criterios internacionales, los criterios de O’Duffy incluyen sinovitis, meningoencefalitis y vasculitis pustulosa cutánea en ausencia de enfermedad intestinal, colagenopatías o infección herpética. ETIOPATOGENIA La etiología es desconocida. Se han postulado diversas causas infecciosas, inmunológicas y genéticas pero aún no existen pruebas evidentes a favor de ninguna de ellas. Podría ser el resultado del depósito de neutrófilos en las zonas de vasculitis mediada por inmunocomplejos. CLÍNICA Predomina en hombres entre la tercera y cuarta décadas. Puede manifestarse mediante: 1. Lesiones mucocutáneas. Las lesiones orales pueden ser únicas o múltiples. Se presentan como úlceras en sacabocado desde 2 mm hasta más de 10 mm de diámetro, muy bien delimitadas con bordes redondeados o en relieve, base necrótica, grisácea y rodeada por un halo rojo brillante. Localizan en labios, lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, amígdalas e incluso faringe y cavidad nasal. Son muy dolorosas y ocasionan un olor de boca fétido (Fig. 1). Las lesiones genitales se asientan en escroto, pene, uretra, vulva, cérvix, vagina, pliegue genitocru- ral, ano, periné, o recto, y son similares a las que se observan en la mucosa oral. Además en el escroto pueden aparecer máculas, pápulas y foliculitis. No es infrecuente la presencia de adenopatías regionales y fiebre. 2. Lesiones cutáneas. Semejantes a las del eritema nudoso con nódulos inflamatorios dolorosos en brazos y piernas. También pueden aparecer pústulas y placas inflamatorias que recuerdan a las del síndrome de Sweet, lesiones similares a las del pioderma gangrenoso y lesiones purpúricas palpables de vasculitis necrotizante (Fig. 2). 3. Lesiones sistémicas. Pueden ocurrir: a) Oculares: uveítis posterior y anterior, vasculitis retiniana, vitritis, hipopión o iroclitis, ceguera por atrófia del nervio óptico, glaucoma o cataratas secundarias. b) Musculoesqueléticas: artralgias y artritis, siendo la más frecuente la oligoartritis asimétrica no erosiva. c) Neurológicas: meningoencefalitis, hipertensión intracraneal benigna, parálisis de pares craneales, lesiones del tronco encefálico, lesiones piramidales, extrapiramidales y psicosis. d) Vasculares: aneurismas, oclusiones arteriales, trombosis venosas, varices y vasculitis coronaria. e) Digestivas: aftas a lo largo de todo el tubo digestivo. HISTOPATOLOGÍA La histopatología de la enfermedad de Behçet es inespecífica y poco puede aportar el patólogo. Por otra parte hay temas controvertidos como son la frecuencia de la presencia de lesiones histológicas de vasculitis y su papel patogénico (Figs. 3 y 4). Respecto a este tema, hay trabajos de revisión en que la vasculitis de vasos dérmicos está presente en el casi 50% de los casos ya sea en forma de vasculitis necrotizante o linfocitaria con depósitos de fibrina en la pared de los vasos. Esto apoyaría la idea de que la enfermedad de Behçet es una enfer137 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Aftas orales. Figura 2. Lesiones cutáneas de la enfermedad de Behçet. medad asociada a vasculitis separada por tanto de las dermatosis neutrofílicas. Otro punto de vista es que la vasculitis sería sólo un epifenómeno como consecuencia de los cambios inflamatorios. Si existe consenso sobre que las lesiones clínicas de flebitis se correlacionan con lesiones histopatológicas evidentes de tromboflebitis, y que las que imitan al eritema nodoso tanto clínica como histológicamente presentan hallazgos de vasculitis necrotizante de los vasos subcutáneos. Las lesiones aftosas son ulceraciones superficia138 les inespecíficas y lo mismo se puede decir de las acneiformes en las que se puede ver una foliculitis aguda supurativa o bien un infiltrado difuso de polimorfonucleares en dermis formando o no abscesos, imitando a un síndrome de Sweet. Esto es lo que se ve en las lesiones patergicas. Por último, cuando la reacción inflamatoria afecta al tejido subcutáneo imita al eritema nodoso La afectación es septal y perilobulillar y se observa edema e infiltrado preferentemente linfocitario con aislados neutrófilos. Puede verse, en Enfermedad de Behçet Figura 3. Lesión aftosa en enfermedad de Behcet. Figura 4. Afta bucal en enfermedad de Behcet mostrando ulceración superficial inespecífica. algunos casos, vénulas con depósitos de fibrina en la pared y trombosis. No se observa nunca la evolución a una paniculitis septal granulomatosa como sí ocurre en el eritema nodoso verdadero. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico debe diferenciarse de la estomatis herpética o aftosa, del pénfigo, del cáncer oral y del síndrome de StevensJohnson. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, con Bay-pass intestinal o con una operación Bilroth II pueden presentar un síndrome de dermatosis y artritis que simule esta enfermedad. Puede utilizarse la prueba de patergia para la evaluación de estos pacientes que también puede ser positiva en pacientes con pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet y síndrome intestinal asociado a dermatosis y artritis. El listado de diagnósticos diferenciales histopatológicos, teniendo en cuenta la múltiple expresión de la enfermedad, es especialmente largo y poco específico y, además, no se pueden incluir claves diagnósticas patognomónicas. Esta es una de las enfermedades en las que sólo la unión de datos clínicos y patológicos pueden llevar a un diagnóstico definitivo. 139 Dermatología: Correlación clínico-patológica TRATAMIENTO La enfermedad no tiene tratamiento único y definitivo. Para las aftas se utilizan glucocorticoides tópicos e intralesionales, sucralfato y tratamientos sintomáticos como anestésicos locales. Para la prevención de nuevos brotes puede usarse colchicina a dosis de 0,6 mg/2-3 veces al día o talidomida a dosis de 100 mg/día. En ocasiones se ha recurrido a la administración de dapsona o de pentoxifilina. Para casos graves refractarios o con afectación sistémica podemos usar el metotrexato a una dosis oral semanal de 7,5 a 20 mg, así como otros tratamientos más agresivos como corticoides orales, azatioprina, clorambucil, ciclosporina y ciclofosfamida. 140 Tema 33 ENFERMEDAD DE DARIER Dres. E. Herrera, M. Gallardo y E. Herrera-Acosta DEFINICIÓN La enfermedad de Darier es una genodermatosis de herencia autosómica dominante en la que se producen anomalías en la queratinización de la epidermis, las uñas y las mucosas que se manifiestan mediante pápulas foliculares aisladas o agrupadas. Evolución crónica. Se distribuye por todo el mundo, predomina en varones. Aparece en la niñez y empeora en la adolescencia y en la edad adulta. ETIOPATOGENIA Recientemente se ha localizado el gen responsable de la enfermedad en el locus 12q23-q24.1. Dicho gen codifica una ATPasa que interviene en la diferenciación de la epidermis y la comunicación intercelular, aunque se desconoce cual es el mecanismo patogénico molecular exacto. CLÍNICA La enfermedad de Darier se caracteriza por la aparición de múltiples pápulas aisladas, firmes, de coloración amarillenta, marrón-rojiza o a veces y sobre todo al inicio casi del color de la piel normal. Su superficie es costrosa y escamosa, son pruriginosas y con frecuencia malolientes. Se distribuyen por las áreas seborreicas del cuerpo, siendo el cuello, las orejas, los pliegues nasolabiales, la frente, el cuero cabelludo, los hombros, las ingles, la cara anterior del tórax y la línea media de la espalda los lugares predilectos para esta enfermedad (Figs. 1 y 2). Las lesiones tienden a coalescer, y a formar placas que a veces se tornan muy gruesas, y forman masas verrugosas que son malolientes, en especial en las áreas intertriginosas, debido a la infección secundaria. El cuero cabelludo se cubre generalmente con costras grasosas. Los labios pueden presentar costras, fisuras, inflamación y ulceraciones superficiales y puede haber una queratosis en placas con erosiones superficiales en el dorso de la lengua. Normalmente hay pequeñas pápulas blanquecinas con una depresión central en las encías y el paladar, o áreas con placas verrucosas con aspecto de empedrado. También puede haber compromiso de la orofaringe, el esófago, la hipofaringe, la laringe y la mucosa anorectal. En las palmas y las plantas a menudo se observa una queratosis punctata tanto sobreelevada como con una depresión central, y en el dorso de los pies y las manos, así como en las rodillas, codos y antebrazos pueden detectarse pápulas planas semejantes a verrugas. Las uñas muestran hiperqueratosis subungüeal, fragilidad y astillamiento, con estrías longitudinales de color blanco y rojo, son delgadas y muestran unas muescas características en forma de V en el margen distal. Existen raras variantes vesiculosas, hemorrágicas, flexurales y con distribución unilateral o zosteriforme. Comienza en la primera o segunda década de la vida, pero no está presente en el nacimiento, y afecta a hombres y mujeres por igual. La enfermedad con frecuencia empeora durante el verano, principalmente debido al calor y a la humedad, y también puede ser exacerbada por la luz UV y el traumatismo mecánico. HISTOPATOLOGÍA El estudio histopatológico de una lesión papulosa típica muestra la presencia de acantolisis suprabasal que da lugar a la formación de una mínima fisura. Posteriormente la grieta va aumentando de tamaño haciéndose visibles unas proyecciones de la dermis papilar, de forma irregular, 141 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesiones en región preesternal. Figura 2. Detalle de la figura anterior mostrando pápulas de superficie queratósica. cubiertas por una sola capa de células y se le conoce con el nombre de “villi”. Cada lesión está colmada por un tapón hiperqueratósico con paraqueratosis focal. No es raro observar en algunas lesiones muy evolucionadas hiperplasia pseudopapilomatosa (Figs. 3 y 4). Quizás lo más representativo de esta enfermedad es la presencia de dos tipos diferentes de célu142 las disqueratósicas: Los cuerpos redondos y los granos. Los cuerpos redondos son estructuras de gran tamaño, localizadas en la capa granulosa. Presentan un núcleo excéntrico e irregular, a veces picnótico, rodeado de un halo claro dentro de restos citoplasmáticos basófilos y eosinófilos. Los granos están ubicados en la capa córnea y son células Enfermedad de Darier Figura 3. Hiperqueratosis con tapón córneo donde se evidencia un cuerpo redondo. En la porción inferior grietas suprabasales. Figura 4. Acantolisis suprabasal con cuerpos redondos y granos. pequeñas, de núcleo alargado y citoplasma con abundantes gránulos de queratohia-lina. En las lesiones típicas y evolucionadas se observa hiperqueratosis y paraqueratosis Como antes se ha comentado, recientemente se ha localizado el gen responsable de la enfermedad en el locus 12q23-q24.1. Dicho gen codifica una ATPASA, cuya mutación, ATPA2A2, alteraría el fun- cionamiento de la bomba celular de calcio dando lugar a trastornos en las uniones intercelulares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La enfermedad de Darier puede confundirse con la dermatitis seborreica debido a la distribu143 Dermatología: Correlación clínico-patológica ción y al aspecto céreo de las lesiones, también deben considerarse el pénfigo familiar benigno y el pénfigo foliáceo. Las formas localizadas y lineales de la enfermedad deben distinguirse de los nevos epidérmicos. Histopatológicamente hay que distinguir la enfermedad de Darier del disqueratoma verrugoso, la enfermedad de Hailey-Hailey, pénfigo vulgar y la dermatosis acantolítica transitoria. En la enfermedad de Darier las grietas suelen ser suprabasales mientras en el pénfigo benigno y pénfigo vulgar son intraepidérmicas; los anejos están intactos, hecho que no ocurre en el pénfigo vulgar. En el pénfigo vulgar no hay cuerpos redondos ni granos y la inmunofluorescencia es positiva. En cualquier caso, la información clínica es imprescindible para el dermatopatólogo. TRATAMIENTO Consiste fundamentalmente en evitar las exacerbaciones frecuentemente asociadas con la exposición a la luz ultravioleta y en tratar las sobreinfecciones bacterianas producidas generalmente por Staphylococcus aureus. Los retinoides orales son los fármacos de elección en los casos importantes aunque también la ciclosporina puede controlar brotes severos. Para la enfermedad localizada, los retinoides tópicos como el tazaroteno o el adapaleno, pueden ser eficaces. Para las lesiones hipertróficas se pueden considerar la dermoabrasión, la escisión con láser o la escisión seguida de la aposición de un injerto. 144 Tema 34 ENFERMEDAD DE GROVER Dres. E. Herrera, R. Castillo y M.V. Barrera DEFINICIÓN Enfermedad cutánea inflamatoria que se manifiesta como una erupción de lesiones papulosas, eritematosas, independientes, en número variable y muy pruriginosas, que localiza en áreas fotoexpuestas del tronco, preferentemente en varones de edad media y avanzada. con peor respuesta al tratamiento médico y de curso mas crónico pudiendo persistir durante meses o años. c) Crónica asintomática. Descrita en varones con enfermedad oncológica; aparecen pápulas persistentes con predilección por la región submamaria, asintomáticas y de curso crónico. HISTOPATOLOGÍA ETIOPATOGENIA Desconocida. El calor y la sudoración son factores precipitantes. Suele aparecer en meses cálidos tras exposición solar excesiva, sudoración intensa por ejercicio físico, síndromes febriles prolongados y pacientes encamados. Recientemente se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos y con neoplasias hematológicas y es frecuente que se asocie a otras dermatosis previas como psoriasis, eczemas o dermatitis actínica crónica. En la enfermedad de Grover o dermatosis acantolitica transitoria, pueden presentarse rasgos característicos de la enfermedad de Darier, pénfigo vulgar y enfermedad de Hailey-Hailey. El patrón de la enfermedad de Darier es el más característico. Es habitual encontrar, en un caso característico, presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y acantolisis, que da lugar a la presencia espacios intraepidérmicos (a veces auténticas ampollas), con presencia de mayor o menor número de cálulas acantolíticas, cuerpo redondos y granos de Darier. Puede haber afectación de los foliculos pilosos. En muchos casos se conserva infiltrado dérmico de células redondas con eosinófilos en número variable (Figs. 3 y 4). La inmunohistoquímia ha demostrado disminución o ausencia de positividad para las tinciones de desmosaomas así como una redistribución citoplasmatica de la desmoplaquina I y II, placoglobina y desmogleina. La inmunofluorescencia directa siempre es negativa. CLÍNICA Clínicamente se manifiesta mediante múltiples pápulas de coloración de piel normal o eritematosas, de superficie lisa o ligeramente escamosa siendo mucho menos frecuente las formas papulovesiculosas y erosivas. La distribución habitual es la zona alta del tronco y proximal de miembros aunque a veces hay formas diseminadas (Figs. 1 y 2). Se han descrito tres variantes clínicas: a) Eruptiva transitoria. Aparece de forma brusca con prurito intenso y desproporcionado al número de lesiones, que se intensifica con el calor. Cede espontáneamente en pocas semanas y con tratamiento aceleramos su curación. b) Pruriginosa persistente. Menos pruriginosa que la anterior pero DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la forma de pápulas pruriginosas diseminadas habría que hacer diagnóstico diferencial con la 145 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Erupción de pápulas eritematosas diseminadas en tronco en un varón de 65 años con enfermedad de Grover diseminada. Figura 2. Pápulas eritematosas aisladas menores de 1 centímetro agrupadas en la región centrotorácica en un varón de 45 años con daño actínico severo en área del escote. milaria rubra, urticaria papulosa, foliculitis por pytirosporum, foliculitis eosinofólica y erupciones medicamentosas. En las formas con componente hiperqueratósico con la Enfermedad de Darier y la variante papulovesículosa y exudativas con el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo. 146 TRATAMIENTO Evitar el calor y la sudoración excesivos. Los corticoides tópicos, antipruriginosos tópicos y antihistamínicos sistémicos logran controlar el picor en la mitad de los casos. Los corticoides orales pueden ser útiles en Enfermedad de Grover Figura 3. Dermatosis acantolítica transitoria con ampollas intraepidérmicas y escasas células acantolíticas. Figura 4. Disqueratosis acantolítica focal. Abundantes disqueratosis y acantólisis suprabasal. casos severos pero son frecuentes las recidivas al retirar el fármaco. Los retinoides sistémicos han demostrado efectividad en casos persistentes. El empleo reciente de UVB de banda estrecha, paradójicamente parece ser beneficioso, controlando el prurito en casos resistentes. 147 Tema 35 ENFERMEDAD DE HALEY-HAILEY O PÉNFIGO BENIGNO CRÓNICO FAMILIAR Dres. E. Herrera, P. Sánchez y N. López DEFINICIÓN La enfermadad de Hailey-Hailey o pénfigo benigno crónico familiar es una genodermatosis poco frecuente, heredada con un patrón autosómico dominante con penetrancia y expresividad variable. Se caracteriza por la aparición de ampollas, erosiones, fisuras y costras, con frecuencia sobreinfectadas, en zonas de piel sometidas a fricción, especialmente en pliegues. Evoluciona en brotes de duración variable, con gran tendencia a recidivar y con escasa respuesta al tratamiento. ETIOPATOGENIA No es bien conocida. Se sabe que la enfermedad es debida a una alteración generalizada en la adhesión de los queratinocitos por la destrucción del complejo desmosoma-tonofilamento-queratina. El defecto genético responsable se localiza en el cromosoma 3q21-q24 y se debe a mutaciones del gen ATP2C1 que codifica una bomba de calcio que regula los valores citoplasmáticos de este ión en el queratinocito. Sólo en el 70% de los casos existen antecedentes familiares y hasta en un 30% de los casos la enfermedad se produce por mutaciones de novo. Aunque el defecto estructural suele afectar a la totalidad de la piel, la localización predominante en pliegues parece deberse a la actuación de factores externos como la maceración, la fricción y la infección. con formación de grietas y fisuras, en caras “lateroposteriores” del cuello, axilas, pliegues submamarios, regiones inguinales, escroto y zona perianal (Fig. 1). Al principio las lesiones son vesículas o ampollas flácidas que surgen sobre piel eritematosa o normal. Posteriormente se rompen y se erosionan, formando placas, bien delimitadas, de contornos circulares y con collarete descamativo, cubiertas por costras gruesas (Fig. 2). Las lesiones se desarrollan durante varias semanas, siendo el proceso más duradero en verano, apareciendo nuevas lesiones en la periferia, que avanzan de forma centrífuga y dejan erosiones, costras y alteraciones de la pigmentación. HISTOPATOLOGÍA Desde el punto de vista histopatologico, la enfermedad de Hailey-Hailey muestra una ampolla intraepidérmica, con células acantoliticas. Inicialmente se observan unas grietas o fisuras suprabasales que terminan conformando, por aumento de la acantolísis, grandes ampollas revestidas por células acantoliticas. El suelo de la ampolla suele ser una fina capa de células basales sobre la que se adhieren queratinocitos parcialmente inconexos que dan al cuerpo mucoso un aspecto comparable a “s”. También las papilas dérmicas, cubiertas por células basales, hacen un muro de ladrillos derrumbadoprofusión en las ampollas como vellosidades en “dedo de guante” (Figs. 3 y 4). Suele verse hiperplasia epidérmica, cubierta por costra paraqueratósica donde se pueden encontrar neutrófilos y restos de bacterias debido a la maceración y sobreinfección añadida que muchas lesiones presentan como consecuencia localización en pliegues. La enfermedad de Hailey-Hailey está motivada por una alteración primitiva de la cohesión celular. CLÍNICA El proceso suele comenzar al final de la adolescencia o inicio de la segunda década, siendo excepcional antes de la pubertad. Se caracteriza por la presencia de lesiones eritematosas, erosivas, 148 Enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo benigno crónico familiar Figura 1. Fase aguda de la enfermedad de Hailey-Hailey afectado el pliegue axilar e inframamario. Figura 2. Lesiones cronificadas de la enfermedad de Hailey-Hailey en varón, que afectan los pliegues ingüinales. Últimos trabajos sobre genética celular, han demostrado que esta enfermedad está motivada por una múltiple mutación del ATP2C1 en el cromosoma3q21-24, gen que codifica el funcionamiento de la bomba celular de calcio, elemento indispensable para el mantenimiento de la integridad de la unión intercelular de los queratinocitos, no conociéndose el mecanismo por el cual la alteración de la bomba de calcio produce ancantolisis. La mayoría de las células mantienen un núcleo y citoplasma normal, aunque, en algunas ocasiones, en células acantolíticas se observa homogeni149 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Presencia de grietas y cavidades suprabasales con múltiples queratinocitos acantolíticos. En la zona central se observa la típica imagen “en ladrillos de muro derrumbado”. Figura 4. Ampollas suprabasales cuyo suelo está constituido por la hilera basal protuyendo como en “dedo de guante” en la dermis. Se observan algunas células acantolíticas en el techo y en el interior de la ampolla. 150 Enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo benigno crónico familiar zación del citoplasma que, cuando es muy manifiesta, puede dar lugar a confusión con los gránulos de Darier. La dermis es normal a excepción de presenta un infiltrado inflamatorio superficial y de variable intensidad y los anejos suelen estar respetados Estudios inmunohistoquímicos has demostrado en la piel lesionada la presencia las desmoplaquinas I y II, desmogleína 2 y 3 y desmocolinas. Estudios ultraestructurales han demostrado anomalía en la unidad desmosoma-tonofilamento que da lugar a un menor número de desmosomas y de tonofilamentos. “en muro de ladrillos derrumbados”, los anejos suelen estar afectados y la inmunofluorescencia es positiva. En la enfermedad de Darier, se observan numerosos cuerpos redondos y granos, hay afectación de las anejos y las grietas suprabasales son muy evidentes. Con la enfermedad de Grover, en su variante pénfigo benigno familiar, la diagnóstico diferencial histopatológico es imposible. TRATAMIENTO El tratamiento es difícil. Se utilizan antibióticos tópicos o sistémicos para controlar la sobreinfección, siendo las tetraciclinas por vía sistémica las que mejores resultados ocasionan. También se emplea clindamicina tópica, mupirocina o agentes antifúngicos. A veces se obtienen buenos resultados con corticosteroides tópicos, sistémicos o con ambos juntos. En casos graves se emplea ciclosporina, retinoides, dapsona, metotrexato, talidomida, puvaterapia e incluso radioterapia superficial. En algunos casos en los que persisten las cicatrices, resulta eficaz el uso de la dermoabrasión o la vaporización con láser de dióxido de carbono. En las formas más severas de la enfermedad, a veces, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico, extirpando la piel afectada y reparando el defecto resultante mediante colgajos o injertos en los que no recidiva la erupción. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico hay que hacer el diagnóstico diferencial con el intértrigo, la candidiásis, el impétigo, la psoriasis invertida y la dermatitis de contacto. Existen también formas atípicas de la enfermedad que plantean problemas de diagnóstico diferencial con la enfermedad de Darier y con los pénfigos. Desde el punto de vista histopatológico habría que hacer diagnóstico diferencial con aquellas patologías que muestran ampollas intraepidérmicas suprabasales, tales como la enfermedad de Darier, el pénfigo vulgar y la enfermedad de Grover. En el pénfigo vulgar, no se observa la imagen 151 Tema 36 ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIA Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta La enfermedad de Paget mamaria (EPM) y la extramamaria (EPEM) son dos procesos dermatológicos diferentes que sólo tienen en común el nombre del autor que las describió por lo que las vamos a considerar, desde el punto de vista clínico, en dos apartados. ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA DEFINICIÓN La enfermedad de Paget mamaria (EPM) es un carcinoma de la piel que afecta a la epidermis del pezón y/o la areola a partir de un carcinoma intraductal subyacente de los conductos galactóforos por lo que es ejemplo de metástasis epidermotropas. Son excepcionales los casos en los que no se ha detectado una neoplasia subyacente. Supone entre el 1-4% de todos los cánceres mamarios y aparece en mujeres mayores de 50 años. Es excepcional en hombres. de bordes irregulares y bien delimitadas. La retracción del pezón no es infrecuente. El comienzo es insidioso, meses o años, pudiendo ser asintomática o producir picor, dolor, quemazón. Al desprenderse las escamo-costras pueden dejar lesiones exulceradas o ulceradas secretantes y a veces hemorrágicas. El tamaño puede llegar a 15 cm. de diámetro. Si bien en un principio no hay induración, mas adelante se indura e infiltra pudiéndose palpar nódulos subyacentes. En este caso la presencia de metástasis ganglionares es más frecuente (Fig. 1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de la EPM hay que hacerlo con la dermatitis eczematosa del pezón, con psoriasis, hiperqueratosis por retención del pezó, impétigo, papiloma ductal benigno y carcinoma espinocelular incipiente. Quizás el más complicado de realizar en la dermatitis eczematosa del pezón. En este caso las lesiones son bilaterales, muy pruriginosas y secretantes. Tienen una respuesta rápida a la aplicación de corticoides tópicos. La biopsia cutánea despeja cualquier duda. ETIOPATOGENIA El carácter glandular de las células de Paget es incuestionable. La positividad frente al antígeno carcinoembrionario (CEA), antigeno epitelial apocrino (AEA), antígeno de membrana de los glóbulos blancos de la leche (HMFG), antígeno de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de bajo peso molecular (KA4, PKK1, RGE53, entre otras) reafirman su carácter glandular. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA DEFINICIÓN Tumor cutáneo que localiza en zonas anogenitales y axilares. La discusión sobre su origen, intraepidérmico o como resultado de metástasis epidérmicas de un tumor subyacente, aún sigue viva. Es una enfermedad muy infrecuente, con predominio de 3:1 a favor de la mujer, siendo la locali- CLÍNICA Las lesiones cutáneas se manifiestan como placas unilaterales, eritemato-descamativas, ovaladas, 152 Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria Figura 1. Enfermedad de Paget mamaria. Figura 2. Enfermedad de Paget en vulva. zación vulvar la más frecuente de todas aunque también se puede observar en escroto, región perianal, axila, ingle, región glútea, pubis, rodilla, pene, tórax, abdomen y conducto auditivo externo. La edad media de aparición ocurre entre los 60-70 años. 153 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Enfermedad de Paget mamaria. Células claras en distintos niveles de la epidermis. Figura 4. Células neoplásicas de citoplasma azulado por la presencia de mucina intracitoplásmica. Núcleos vacuolados con pequeños nucleolos. ETIPATOGENIA La histogénesis del tumor no es uniforme. Puede tener un origen epidérmico y anexial multifocal o bien puede ocurrir una extensión superficial de un adenocarcinoma subyacente. Siguiendo las opiniones más defendidas en la literatura, podemos 154 simplificar que la EPEM: 1. Deriva de un adenocarcinoma in situ de las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, que migraría a la epidermis a través de los conductos sudoríparos. 2. Surgiría como enfermedad metastásica de adenocarcinomas distantes. 3. Surgiría de la invasión por contiguidad de un adenocarcinoma de un órgano vecino (recto, Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria cérvix, vejiga...). 4. Se originaría a partir de la propia epidermis como un adenocarcinoma, permaneciendo limitada en esta área durante un periodo de tiempo variable. Esta es la teoría que en la actualidad tiene más adeptos. En resumen, tras el análisis de las técnicas de inmunohistoquímia, podemos afirmar la naturaleza glandular de las células de Paget de la EPEM, pudiendo tener su punto de partida en el aparato secretor sudoríparo. Su origen podría ser a partir de una célula epidérmica pluripotencial que experimentaría una diferenciación glandular y una transformación maligna. CLÍNICA El comienzo de la EPEM es lento, insidioso existiendo, habitualmente, prurito. Clínicamente se manifiesta como una placa eritemato-descamativa, erosionada y exudativa que al desecarse motiva costras. Bordes geográficos y bien delimitados. En definitiva recuerda a un eczema. La lesión puede alcanzar un gran tamaño ocupando toda la vulva o la totalidad de los pliegues inguinales o axilares (Fig. 2). Frecuentemente, aunque no siempre, se demuestra la presencia de mucopolisacáridos neutros con la reacción de Pas-diastasa o con la tinción de mucicarmin en las células neoplásicas. En ocasiones la positividad con el azul alcian indica la presencia de mucopolisacáridos ácidos. Inmunohistoquímicamente, las células de Paget se tiñen de forma variable con el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno epitelial de membrana (EMA), las citoqueratinas de bajo peso y la proteína 15 del fluido de la enfermedad macroquística (GCDFP15). El Cerb-2 es característico de la enfermedad de Paget mamaria, aunque recientemente también se ha demostrado su positividad en la extramamaria. Sin criterios absolutos, la positividad para la citoqueratina 20 apoya que la enfermedad de Paget extramamaria sea secundaria mientras que la positividad para la GCDFP15 es característica de la extramamaria primaria. Para el diagnóstico histopatológico es clave el hallazgo de células neoplásicas de citoplasma claro en distintos niveles de la epidermis aisladas o en pequeños nidos (patrón pagetoide) así como realizar estudio inmunohistoquímico específico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, al principio del proceso, hay que realizarlo con el liquen esclero-atrófico, el pénfigo Hailey-Hailey, eczemas, candidiasis, neurodermitis, psoriasis invertida, y eritroplasia de Queyrat. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLÓGICO Desde el punto de vista microscópico el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con aquellas neoplasias que presentan el citado patrón pagetoide. En los casos de enfermedad de Paget pigmentada el diagnóstico puede ser muy difícil con el melanoma de extensión superficial (pagetoide), ya que incluso en algunos casos las células de Paget pueden contener pigmento melánico en su citoplasma. En casos de duda, la negatividad con el uso de marcadores melanocíticos como la Proteína S100, el HMB45 y el Melan-A descarta un melanoma. En la queratosis actínica pagetoide y la enfermedad de Bowen, a veces hay que recurrir a la inmunohistoquímica. En estos procesos las células proliferadas no se tiñen con el antígeno carcinoembrionario, el antígeno epitelial de membrana y la proteína 15 del fluido de la enfermedad quística y no se demuestra la presencia de mucina intracitoplásmica. La reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp), una forma de micosis fungoide, las células neoplásicas son linfocitos T y como tales se marcan con el CD3. 155 HISTOPATOLOGÍA Tanto en la enfermedad de Paget mamaria como extramamaria el patrón de disposición de las células neoplásicas en la epidermis es característico (patrón pagetoide) y consiste en la infiltración de las distintas capas de la epidermis, generalmente de forma mas intensa en las mas bajas, por células de citoplasma amplio y claro, a veces eosinofílico, conteniendo núcleos vesiculares. Se disponen en forma aislada o en pequeños nidos, llegando a formar ocasionalmente luces glandulares. A veces toman la morfología de células en anillo de sello. La atípia puede variar. Pueden verse mitosis atípicas. La epidermis casi siempre es acantósica y suele ser hiper o paraqueratósica. En los casos de Paget anogenital puede haber una llamativa hiperplasia epidérmica, a veces papilomatosa o imitando un fibroepitelioma de Pinkus (Figs. 3 y 4). Dermatología: Correlación clínico-patológica En la disqueratosis pagetoide las células están en las capas altas de la epidermis, no tienen atípia ni mucina. No se tiñen con el antígeno carcinoembrionario. TRATAMIENTO El tratamiento de la EPM incluye cirugía, radioterapia y/o quimioterapia como cualquier otro cáncer de mama. Se realizará linfadenectomía si los ganglios axilares correspondientes son palpables, si no se puede realizar la técnica de ganglio centinela. El pronóstico es variable. Si no hay tumor mamario palpable más del 90% de los pacientes sobreviven a los 5 años. Si se palma masa mamario el pronóstico es del 38% a los 5 años. En el caso de la EPEM, la extirpación debe ser controlada al miscroscopio pues la lesión subyacente suele tener mayores dimensiones que la visible. Se hará linfadenectomia si los ganglios de drenaje son palpables, si no se puede hacer la técnica de ganglio centinela. Si no se detecta tumor subyacente ni ganglios linfaticos afectados el pronóstico de la EPEM tras la extirpación quirúrgica es de una supervivencia superior al 90% a los 5 años. 156 Tema 37 ENFERMEDADES PERFORANTES Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz DEFINICIÓN Las dermatosis perforantes (DP), constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la migración transepidérmica de componentes de la matriz extracelular de la dermis tras un proceso inflamatorio y/o degenerativo. En la actualidad se incluyen cinco entidades bien diferenciadas según el material eliminado: 1. Elastosis perforante serpiginosa. 2. Colagenosis perforante reactiva. 3. Enfermedad de Kyrle. 4. Foliculitis perforante. 5. Dermatosis perforante adquirida (DPA). GENERALIDADES Son enfermedades poco frecuentes y la clínica puede ser muy similar en todas ellas. Las lesiones elementales son pápulas del tamaño de la punta de un alfiler hasta 1 cm., con centro umbilicado y tapón central adherido que a la extracción manual deja una superficie “crateriforme” sangrante. Las lesiones suelen dejar cicatriz residual y son asintomáticas o ligeramente pruriginosas. El prurito intenso es típico de la dermatosis perforante adquirida. La elastosis perforante serpinginosa es una dermatosis perforante reactiva que se caracteriza por la eliminación transepidérmica de fibras elásticas provenientes de la dermis superior. Se la considera una enfermedad hereditaria autonómica recesiva con tres formas o variantes: idiopática, asociada a otras enfermedades y secundaria a tratamientos con D-penicilamina. Clínicamente se manifiesta mediante la aparición en varones jóvenes (4/1) de un brote de lesiones pápulo-queratósicas, con bordes elevados y tapón queratósico central pudiendo confluir formando líneas, círculos o arcos. Típicamente localizan en cara laterales de cuello y en espalda, aunque no es infrecuente encontrar lesiones en miembros y mejillas. No existe prurito y a veces pueden autoevolucionar o persistir durante toda la vida. El tratamiento es poco agradecido aunque a veces da buen resultado la crioterapia. La colagenosis perforante reactiva se caracteriza por la eliminación transepidérmica de colágeno. Existen casos familiares pero no se han demostrado bases hereditarias. Los traumatismos locales y el frío pueden jugar cierto papel etiológico. Clínicamente se manifiesta por aparición, en la infancia, de un brote de lesiones papulosas de pequeño tamaño (< 5 mm) del color de la piel que se umbilican dando lugar a un tapón queratósico. Habitualmente localizan en los planos de extensión de codos y rodillas pudiendo encontrar también lesiones en nalgas, cara y cuero cabelludo. El fenómeno isomorfo de Koebner a veces se pone de manifiesto. Las lesiones llegan a desaparecer, dejando cicatriz atrófica o bien rebrotar. Al igual que todas las dermatosis perforantes, el tratamiento es poco efectivo pudiéndose tratar mediante cremas emolientes, corticoides tópicos, ácido retinoico tópico e isotretinoina oral. La enfermedad de Kyrle se caracteriza por una alteración en la queratinización en la que se invierte el sentido de ésta y en lugar existir una queratinización hacia la superficie, existe una queratinización hacia la dermis hecho que motiva la perforación de la membrana basal. Es una enfermedad de causa desconocida con probable herencia autonómica dominante. Ocurre con más frecuencia en el sexo femenino y se han descrito dos variantes; a) la forma idiopatica que afecta a jóvenes; b) la forma sintomática que ocurre en adultos con diabetes y/o fallo renal. Clínicamente se inicia mediante una pápulo queratósica, de color oscuro que puede afectar o no al folículo. Siempre están colmadas por tapón queratósico y, a veces, son pruriginosas. Las lesiones pueden 157 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Pápulas umbilicadas, crateriformes con tapón queratósico central en la rodilla de un paciente con una dermatosis perforante adquirida por insuficiencia renal crónica Figura 2. Pápulas eritematoescamosas, hiperpigmentadas de distribución folicular, confluentes en mujer con foliculitis perforante. Se observan lesiones excoriadas por el rascado y fenómeno de Koebner . crecer y hacerse verrugosas. La localización más típica es las extremidades inferiores con predilección en piernas (Fig. 1). El curso es habitualmente crónico aunque pueden involucionar dejando cicatriz. La incidencia de esta enfermedad es mayor en pacientes que están en hemodiálisis por 158 fallo renal. Como tratamiento tópico se puede utilizar queratolíticos y como tratamiento general, en los casos en los que sea posible debido al estado del paciente, se obtienen buenos resultados con acitretino, aunque no son raras las recurrencias al dejar la medicación. Enfermedades perforantes Figura 3. Colagenosis perforante. Fibras de colágeno verticales atravesando la epidermis. Cráter con material necrótico. Figura 4. Foliculitis perforante. Perforación del pelo a nivel del infundíbulo con presencia de material queratinoso y necrótico de coloración basófila. 159 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Canales epidérmicos de eliminación con material necrótico basófilo y fibras elásticas. La Foliculitis perforante es una enfermedad en la que se elimina por vía transfolicular, colágeno y fibras elásticas. Es de causa desconocida y ocurre en pacientes de ambos sexos y edades medias. Son lesiones queratósicas que ocupan el poro de salida del folículo piloso motivando una pápula queratósica de pequeño tamaño. Localizan con mayor frecuencia en extremidades y cursa por brotes. A veces el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Kyrle folicular es imposible. Como tratamiento tópico pueden utilizarse corticoides y queratolíticos y por vía general el acitretino. A veces se consiguen buenos resultados con Puvaterapia (Fig. 2). HISTOPATOLOGÍA Elastosis perforante serpiginosa. Epidermis hiperplásica formando canales de eliminación de variable configuración que contienen restos de coloración basófila y fibras elásticas fragmentadas, eosinófilas y brillantes. Las fibras elásticas están aumentadas en número en la dermis papilar y reticular y son mas gruesas de lo habitual. Colagenosis Perforante reactiva y adquirida. En lesiones totalmente establecidas se observa una lesión umbilicada con un cráter central que esta relleno de material paraqueratósico, fibras de colágeno degenerado y células inflamatorias. Es clave observar cuando persiste parte de la epidermis en la profundidad del cráter ver fibras de colágeno atravesándola dispuestas verticalmente (Fig. 3). Enfermedad de Kyrle. Invaginaciones epidérmicas repletas de material queratósico en cuyo fondo la epidermis se adelgaza de forma marcada con paraqueratosis llegando a producirse su rotura, lo que provoca una reacción granulomatosa en la dermis adyacente. Foliculitis perforante. Perforación del infundíbulo folicular con ocupación del folículo piloso dilatado por material queratinoso y basófilo. Se pueden ver tallos pilosos tortuosos (Fig. 4). El fenómeno de perforación (eliminación transepidérmica) se puede ver en una larga serie de entidades de las que citamos el granuloma anular perforante, el pseudoxantoma elástico perforante o la necrobiosis lipoídica perforante. La condrodermatitis nodular del hélix está considerada actualmente como una enfermedad perforante (Fig. 5). TRATAMIENTO El tratamiento de las enfermedades perforantes es poco efectivo pudiéndose tratar mediante cremas emolientes, corticoides tópicos, ácido retinoico tópico, isotretinoina o acetretino oral, puvaterapia, crioterapia. 160 Tema 38 EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA Dres. E. Herrera, A. Fernández y A. Sanz DEFINICIÓN La Epidermolisis Ampollosa Adquirida (EAA) es una enfermedad ampollosa rara, con localización subepidérmica de la ampolla. Se estima, en Europa occidental, una incidencia anual de 0,25 casos por millón. Suele producirse en pacientes adultos, aunque se han observado algunos casos pediátricos. matoria, parecida al penfigoide ampolloso, con vesículas y ampollas en pliegues y zonas de flexión que curan sin quistes de milium ni cicatrices atróficas. b) EAA que recuerda al penfigoide cicatricial, con posible afectación del cuero cabelludo y alteraciones oculares. c) EAA infantil se superpone clínicamente con la dermatosis ampollosa IgA lineal y el penfigoide ampolloso. En la EAA, la afectación de las membranas mucosas es variable. Se han observado lesiones en boca, esófago, laringe y membranas oculares. ETIOPATOGENIA Existen evidencias de que la EAA es una enfermedad donde la inmunidad puede jugar un papel patogénico importante. En los pacientes se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra el colágeno tipo VII, el componente fundamental de las fibrillas de anclaje localizadas en la región de la sublámina densa de la unión dermoepidérmica. Otro dato que sustentaría la teoría de origen autoinmune es la mayor prevalencia, en estos pacientes, de alelos HLA tipo II. Por otro lado, la enfermedad no siempre responde a tratamientos inmunosupresores. HISTOPATOLOGÍA En la variante “clásica” se observa la característica ampolla subepidérmica e infiltrado inflamatorio en el interior de la cavidad, estando ausente, o es mínimo, en la dermis (Fig. 3). En la variante inflamatoria el infiltrado inflamatorio es prominente en la dermis superficial subyacente a la ampolla y en el interior de esta, estando predominantemente constituido por neutrófilos y eosinófilos, siendo, en algunos casos, estos últimos, muy abundantes. El patrón recuerda al del penfigoide ampolloso y al de la dermatitis herpetiforme/dermatosis IgA lineal (Fig. 4). La membrana basal, en el techo de la ampolla, se puede poner en evidencia con la tinción de PAS o mediante estudio de inmunoperoxidasa usando anticuerpos anti-colágeno VII. La inmunofluorescencia directa muestra un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. A veces es sólo de IgA. Serían hallazgos claves para el diagnóstico histopatológico de la forma “clásica” la presencia de ampolla subepidérmica sin/con mínimo componente inflamatorio y en la forma inflamatoria, la evidencia de ampolla subepidérmica con neutrófilos y eosinófilos. 161 CLÍNICA Clásicamente la EAA es una enfermedad ampollosa no inflamatoria cuyas lesiones se producen por roces o traumatismos. Las ampollas se desarrollan, sobre piel no inflamada, en las zonas acras o pronas (codos, rodillas, dorso de las manos, pies y dedos) y curan con cicatrización atrófica, presencia de milia y trastornos de la pigmentación. En ocasiones pueden producirse mutilaciones, sindactilia o pérdida de las uñas. También puede afectarse el cuero cabelludo, con la subsiguiente alopecia cicatricial (Figs. 1 y 2). Otras variantes clínicas incluyen: a) EAA infla- Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Epidermolisis ampollosa adquirida. Ampollas en la cara lateral externa del pie, en la zona de fricción. Figura 2. Epidermolisis ampollosa infantil. En recién nacidos, las lesiones son idénticas al penfigoide ampolloso infantil. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La aparición de lesiones ampollosas por roces o traumatismos también ocurre en las epidermolisis ampollosas congenitas o en la porfiria cutánea tarda, pero la IFD, la edad tardía, y la falta antecedentes familiares permiten diferenciarlas. El tipo inflamatorio de la EAA no puede diferenciarse clínicamente del penfigoide ampolloso o del pénfigo cicatricial, siendo necesario el uso de técnicas de inmunopatología. Desde el punto de vista histopatológico, la for162 ma pobre en infiltrado inflamatorio debe diferenciarse sobre todo de la epidermólisis ampollosa congénita y de la porfiria cutánea tarda. El estudio de inmunofluorescencia es decisivo. En la porfiria hay depósitos PAS positivos en las paredes de los vasos de las papilas. El penfigoide ampolloso no se puede diferenciar de la forma inflamatoria de la EAA ni por los hallazgos histológicos ni de inmunofluorescencia. Se necesita el método de la piel despegada (“saltsplit skin”) usando una solución de ClNa 1M. Por inmunofluorescencia indirecta se demuestran los Epidermolisis ampollosa adquirida Figura 3. Ampolla subepidérmica, en epidermólisis ampollosa adquirida. Figura 4. Mínimo infiltrado inflamatorio en el suelo de la ampolla, en epidermólisis ampollosa adquirida. depósitos en el techo de la ampolla en el penfigoide y en el suelo en la EAA. TRATAMIENTO La enfermedad suele ser crónica, de pronóstico variable, aunque sin peligro para la vida del paciente. El tratamiento es difícil y poco satisfacto- rio. Se han empleado corticoides sistémicos y otros agentes inmunosupresores estándar (metotrexate, ciclofosfamida, azatriopina) con distintos resultados. El empleo de colchicina ha resultado beneficioso en algunos pacientes, lo que junto a sus mínimos efectos adversos, lo hacen un fármaco recomendable de primera elección. Otros fármacos empleados han sido la dapsona, inmunoglobulinas por vía intravenosa, el oro o la ciclosporina. 163 Tema 39 EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA HEREDITARIA Dres. E. Herrera, A. Sanz y R.J. Bosch DEFINICIÓN La epidermólisis ampollosa hereditaria (EAH), incluye una serie de procesos de base genética cuyo rasgo común es la facilidad para desarrollar ampollas por trauma o roce. CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA La clasificación más ampliamente aceptada en la actualidad divide las múltiples enfermedades encuadradas en la EAH, cada una de ellas con una alteración genética propia, en tres grandes grupos, cada uno con ciertos rasgos etiopatogénicos propios y significación pronóstica distinta: 1. Epidermólisis ampollosa simple (EAS). Las patologías incluidas se deben a mutaciones en los genes que codifican la queratina 5 ó 14, o la plectina, y motivan ampollas intraepidérmicas que curan sin cicatriz. a) EAS de Weber-Cockayne. Localizada en manos y pies y desarrollo habitual en la juventud (Fig. 1). b) EAS de Koebner. Más precoz, con ampollas generalizadas y formación de quistes de milium. c) EAS de Dowling-Meara. Con distribución herpetiforme y posible aparición aguda. d) EAS con distrofia muscular y ampollas localizadas. 2. Epidermólisis ampollosa de la unión (EAU). Las ampollas se deben a una formación anormal de los componentes de los hemidesmosomas (laminina 5, 19-DEJ-1, integrina b4, etc.), lo que da lugar a roturas a nivel de la lámina lúcida. a) EAU de Herlitz. Es mortal por afectación de mucosas en la lactancia. b) EAU no Herlitz, o leve, con ampollas diseminadas. c) EAU con atresia pilórica. 164 3. Epidermólisis ampollosa distrófica (EAD). La alteración del colágeno VII impide el anclaje de la epidermis, produciéndose ampollas subepidérmicas que se reparan con cicatrices. a) EAD dominante, con los tipos de CockayneTouraine (hipertrófica) y de Pacini (atrófica), que dan lesiones en extremidades no excesivamente agresivas. b) EAU recesiva, de tipo Hallopeau-Siemens, con cicatrices diseminadas con grave repercusión y desarrollo de carcinomas y la EAD no Hallopeau-Siemens que es más leve (Fig. 2). CLÍNICA El rasgo clínico fundamental es la presencia de ampollas que aparecen con mayor facilidad de lo que correspondería a los traumatismos o roces responsables. El cuadro comienza desde el nacimiento o más adelante en la vida, siendo en general de peor pronóstico cuanto más precoces. Las lesiones se pueden reparar sin ningún tipo de secuela o dejar cicatrices, causar quistes de milium, motivar adherencias y deformidades que pueden llegar a ser muy importantes determinando un mal pronóstico. Como claves diagnósticas clínicas podemos considerar: 1. Aparición de lesiones ampollosas ante mínimos roces o traumatismos, por lo que predominan en zonas de roce (manos, pies, zona sacra, rodillas, etc.). 2. Presencia de antecedentes de patologías similares o de consanguinidad en la familia. 3. Afectación o no de mucosas, valoración de la intensidad de la enfermedad. 4. Existencia o no de secuelas tras la reparación de las ampollas. HISTOPATOLOGÍA En la forma EA simple el primer cambio que se observa es la vacuolización de los queratinocitos Epidermolisis ampollosa hereditaria Figura 1. Ampolla aparecida tras una pequeña caminata en un joven afecto de una epidermólisis ampollosa simple de manos y pies (Weber-Cockaine). Figura 2. Lesiones ampollosas en un pie en un niño afecto de epidermólisis ampollosa distrófica recesiva de tipo Hallopeau-Siemens en la que destacan su aparición precoz, la presencia de lesiones cicatriciales residuales y la pérdida ya de las láminas ungueal. basales (citólisis). El plano de clivaje se produce a este nivel, por ello pueden quedar remanentes de los queratinocitos en el suelo de la ampolla, acompañando a la membrana basal. Por inmunoperoxidasa se pueden evidenciar en el suelo de la ampolla por la tinción positiva para queratina y colágeno IV o laminina. En las lesiones evolucionadas la imagen es de una ampolla subepidérmica. El estudio ultraestructural demuestra el lugar del clivaje. La EA hemidesmosómica (pseudojuncional) se presenta histológicamente como una ampolla subepidérmcia sin inflamación. La EA juncional aparece como una ampolla subepidérmica con mínimo componente inflamatorio linfocitario. La membrana basal se localiza en 165 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Epidermólisis ampollosa distrófica (Hallopeau-Siemens). Ampolla subepidérmica sin reacción inflamatoria. Figura 4. Epidermólisis ampollosa juncional. Ampolla subepidérmica sin reacción inflamatoria (no distinguible histológicamente de la forma distrófica). 166 Epidermólisis ampollosa hereditaria Figura 5. Epidermólisis ampollosa distrófica (Hallopeau-Siemens). Microscopía Electrónica. Techo de la ampolla sin alteraciones de los queratinocitos y membrana basal intacta. el suelo de la ampolla. Ultraestructuralmente se demuestra que el nivel de separación está en la lámina lúcida. Indistinguible de la juncional la EB distrófica (dermolítica) también se presenta como una ampolla subepidérmica con mínimo o ausente infiltrado inflamatorio (Figs. 3 y 4). En las formas evolucionadas se ve fibrosis de la dermis superficial. La membrana basal se localiza en el techo de la ampolla lo que puede ponerse en evidencia por inmunohistoquímica o por estudio de microscopía electrónica (Fig. 5). dos en las papilas que son PAS positivos no evidentes en la EA congénita. TRATAMIENTO Por su carácter hereditario no existe aún un tratamiento definitivo, aunque el avance vertiginoso de la biogenética ha permitido conocer la localización y características de las alteraciones genéticas responsables, y ha hecho alumbrar grandes esperanzas de mejorar o resolver las formas más graves en un futuro no muy lejano. El tratamiento de estos procesos es básicamente paliativo. Deben usar ropa y calzado adecuado, evitar actividades con alto riesgo de motivar ampollas, y realizar cuidados adecuados de las mismas cuando se vayan produciendo. En la forma distrófica recesiva de Hallopeau-Siemens se han utilizado corticoides, retinoides y otros, con resultados variables, pero siempre pobres en general. En estos pacientes es fundamental la vigilancia para descartar y tratar precozmente los posibles carcinomas espinocelulares que pueden aparecer, y que constituyen su principal causa de muerte en el momento actual en que los cuidados disponibles permiten que alcancen cierta edad. Mención aparte merecen el consejo genético y las técnicas de diagnóstico prenatal, que deben ser tratados con los padres, y siempre dentro de las normas de la bioética y la conciencia personal. 167 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe establecerse con todos los procesos cutáneos cuya lesión elemental sea la ampolla. Sin embargo, en general no plantea dificultades con los procesos autoinmunes ampollosos clásicos de los adultos (pénfigo, dermatitis herpetiforme, penfigoide), pero en los niños conviene tener presente la dermatitis herpetiforme infantil, la enfermedad ampollosa por IgA lineal de la infancia, y el impétigo ampolloso con la histopatología, la inmunofluorescencia y los cultivos. Histopatológicamente, el diagnóstico diferencial se realiza con la epidermólisis ampollosa adquirida clásica donde es decisivo la demostración de depósitos en la membrana basal por inmunofluorescencia directa. La porfiria cutánea tarda presenta un engrosamiento hialino de los vasos localiza- Tema 40 ERISIPELA Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Inflamación aguda de la dermis y la porción superior del tejido celular subcutáneo de etiología infecciosa. La distinción entre erisipela y celulitis puede ser artificiosa puesto que la erisipela puede extenderse al tejido celular subcutáneo y la celulitis puede hacerlo hacia la dermis. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores o en la cara. Son placas eritematosas, calientes, dolorosas, discretamente induradas y relativamente bien delimitadas, con un borde de crecimiento palpable que puede mostrar vesículas y pústulas (Fig. 1). En el caso de las celulitis el borde es mucho más impreciso. En algunos casos se observan recurrencias en la misma localización inicial. ETIOPATOGENIA Infección dérmica por estreptococos del grupo A u otros microorganismos. La infección se produce a partir de puertas de entrada tales como erosiones o microheridas de la piel. Los pacientes diabéticos o con linfedema de las extremidades son más sensibles a la infección. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Placas induradas calientes y dolorosas relativamente bien delimitadas. Figura 1. Erisipela facial. Eritema, edema, pústulas confluentes y costras de aspecto melicérico. 168 Erisipela Figura 2. Infiltración difusa de polinucleares neutrófilos afectando la totalidad del espesor de la dermis. Figura 3. La infiltración por polinucleares afecta a la porción mas profunda de la dermis reticular y se extiende al panículo superficial. 169 Dermatología: Correlación clínico-patológica - Borde de crecimiento indurado con vesiculación o incluso ampollas. - Fiebre. - Extremidades inferiores y cara. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dermatosis neutrofílicas difusas: Muestran un patrón microscópico muy similar a la erisipela. En general, en las dermatosis neutrofílicas el infiltrado se limita a la mitad o dos tercios superficiales de la dermis reticular, se acentúa alrededor de los vasos y se acompaña de cariorrexis focal, más prominente alrededor de los vasos. Las características clínicas (calor local, signos inflamatorios) son muy distintas en los dos procesos. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las lesiones de erisipela muestra un patrón de dermatosis difusa con afectación de todo el espesor de la dermis (Fig. 2). La epidermis es normal. La dermis superficial muestra intenso edema responsable de la vesiculación que se observa en algunos casos. La dermis está discretamente ensanchada y edematosa y presenta una infiltración difusa con predominio de polinucleares neutrófilos que no forman abscesos. No hay evidencia de nodularidad. En casos acentuados, la infiltración tisular se extiende hasta las partes superficiales del panículo adiposo (Fig. 3). No hay lesiones vasculares, extravasación hemática ni cariorrexis importante. En algunos casos, las tinciones con Giemsa o Gram permiten demostrar la presencia de estreptococos. TRATAMIENTO El tratamiento antibiótico oral puede ser suficiente en los casos moderados pero debe plantearse su administración intramuscular o endovenosa en los casos más severos que pueden asociarse a septicemia. Si se presume una etiología estreptocócica la penicilina es el antibiótico de elección y debe prolongarse un mínimo de 10 días. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrado difuso dérmico por polinucleares neutrófilos. - Edema de la dermis superficial. - Estreptococos en tinciones especiales. 170 Tema 41 ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Dermatosis caracterizada por la aparición de lesiones anulares de crecimiento centrífugo que persisten en el tiempo. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del eritema anular centrífugo es desconocida. En la mayor parte de los pacientes no se encuentra relación con ningún agente desencadenante aunque ocasionalmente se ha descrito asociado a infecciones, tumores malignos, discrasias hematológicas o drogas. es tu tendencia al crecimiento centrífugo aunque pueden permanecer estacionarias durante tiempo. La enfermedad puede persistir durante años, con resolución espontánea de algunas lesiones y aparición de nuevas lesiones anulares. Característicamente las lesiones son asintomáticas, y sólo ocasionalmente los pacientes refieren prurito. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones anulares con predominio de localización en el tronco o porción proximal de extremidades. - Crecimiento centrífugo. - Asintomáticas o con discreto prurito. CLASIFICACIÓN - Forma clásica. - Forma superficial. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las biopsias de lesiones de eritema anular centrífugo se caracterizan por la presencia de un infiltrado dérmico perivascular que afecta la dermis superficial y media (Fig. 3). Las células inflamatorias se localizan alrededor de los vasos bien delimitadas de la dermis más lejana adoptando un patrón en manguito (Fig. 4). Las paredes vasculares no muestran alteraciones, sin evidencia de daño endotelial ni criterios sospechosos de vasculitis. El infiltrado está constituido exclusivamente por células mononucleares fundamentalmente linfocitos. La aparición de células de la inflamación aguda descarta histológicamente el diagnóstico. La epidermis no muestra alteraciones. Los cambios más expresivos de observan en las biopsias del borde de crecimiento. Las muestras obtenidas del centro de las lesiones muestran una gran atenuación del patrón inflamatorio que se transforma en una leve dermatitis perivascular inespecífica. 171 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Se trata de lesiones de configuración anular, configurando anillos completos o segmentos de arco en número variable. Las lesiones se inician como una pápula que pronto se desvanece por el centro estableciéndose un borde activo que se expande centrífugamente. Pueden ser de gran tamaño, llegando a alcanzar los 10 cm y se localizan preferentemente en el tronco y en la porción proximal de las extremidades. Las lesiones son eritematosas y muestran un borde de crecimiento que en ocasiones es discretamente elevado y prominente (variedad “profunda”) (Fig. 1) mientras que en otras ocasiones apenas es palpable y muestra como un anillo interno de fina descamación (variedad superficial) (Fig. 2). La característica más importante de las lesiónes Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Eritema anular centrífugo. Variedad profunda, con bordes de avance infiltrados al tacto. Figura 2. Eritema anular centrífugo. Variedad superficial; observese en anillo interno de descamación. Las biopsias de las formas superficiales muestran un leve infiltrado perivascular inespecífico. En la zona correspondiente al borde de crecimiento se observa, además, leve espongiosis con formación de alguna vesícula y paraqueratosis en la superficie. - Epidermis normal. - Formas superficiales: infiltrado leve inespecífico, espongiosis focal en el borde de crecimiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros eritemas figurados de crecimiento centrífugo tales como el Eritema Gyratum Repens (asociado a procesos malignos) o el Eritema Crónico Migratorio (que se comentará posteriormente). CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados linfoides dérmicos en manguito. 172 Eritema anular centrífugo Figura 3. Imagen a bajo aumento, epidermis normal. Infiltrados dérmicos perivasculares superficiales. Figura 4. Detalle del infiltrado linfoide perivascular en manguito. Sífilis. Puede plantear diagnóstico diferencial histológico por la tendencia perivascular de los infiltrados. Sin embargo, las lesiones clínicas son muy diferentes y no plantean ningún problema de diagnóstico diferencial. Histológicamente hay un componente de plasmáticas en el infiltrado así como lesión vascular con hinchazón endotelial. TRATAMIENTO No existe tratamiento específico. En raras ocasiones puede determinarse un proceso asociado cuya corrección condicione la resolución de las lesiones. En los casos con descamación o prurito pueden útiles los corticoides tópicos. 173 Tema 42 ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Dermatosis secundaria a infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, caracterizada por la aparición lesiones anulares migratorias. ETIOPATOGENIA El eritema crónico migratorio es una infección por espiroquetas de tipo Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), que son inoculadas en la piel tras la mordedura de garrapatas de tipo Ixodes. Se ha logrado cultivar Borrelia de las lesiones de los pacientes en las de la mitad de los casos. Otros se caracterizan por la presencia de anticuerpos séricos a títulos altos y/o mantenidos al menos durante la fase activa de la enfermedad. Algunos casos de linfocitoma cutis y prácticamente la totalidad de los casos de acrodermatitis crónica atrófica están causados por la variante europea de enfermedad de Lyme ya que también se ha demostrado la presencia de anticuerpos o se han identificado y/o cultivado de las lesiones en muchos casos. dolores musculares, etc.) acompañados de una lesión cutánea que recibe el nombre de eritema crónico migratorio. Muchos de los pacientes no relacionan la aparición de la lesión cutánea con la picadura previa. La lesión cutánea consiste en una placa eritematosa solitaria (Fig. 1) que se expande periféricamente de forma lenta pero tenaz. Puesto que puede evolucionar durante semanas en ocasiones alcanza grandes dimensiones. La placa es asintomática. En ocasiones, en el centro de la placa se desarrolla un nódulo reactivo linfoide con apariencia de linfocitoma cutis. Las variantes americanas se caracterizan por la aparición de nuevas lesiones aisladas o a brotes persistiendo la patología cutánea durante meses. La enfermedad puede curar o complicarse con la aparición de una meningoradiculitis en las formas europeas o de complicaciones graves neurológicas, cardiacas y articulares en las formas americanas. Una rara complicación tardía es la aparición de acrodermatitis crónica atrófica en las superficies extensoras de las extremidades, con atrofia cutánea marcada que permite la visualización de los vasos sanguíneos suyacentes. CLASIFICACIÓN CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Forma europea. - Forma americana. - Lesión de expansión anular, a menudo única, semanas después de una picadura. - Asintomáticas. - Complicación con aparición de nódulo (linfocitoma) o acrodermatitis crónica atrófica. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Existen diferencias de comportamiento clínico en las variantes europea y americana de la enfermedad de Lyme. La enfermedad comienza de forma aguda, 1 ó 2 semanas después de la picadura con la aparición de sintomatología infecciosa de tipo gripal (fiebre, 174 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las biopsias de lesiones de eritema crónico migratorio son completamente inespecíficas. La epi- Eritema crónico migratorio Figura 1. Eritema crónico migratorio. En la mitad inferior de la lesión puede observarse la pápula residual de la mordedura de garrapata. dermis es normal y a nivel de la dermis superficial y media se observa un discreto infiltrado linfoide, puede haber una cierta cantidad de plasmáticas y/o eosinófilos (Figs. 2 y 3), estos últimos preferentemente en las biopsias de la porción central de las lesiones. Se pueden visualizar espiroquetas con la tinción de plata de Warthin-Starry, especialmente si se obtienen las biopsias de la periferia activa de las lesiones. Se pueden identificar predominantemente en la dermis superficial aunque en ocasiones en el epitelio epidérmico o anexial. La espiroqueta se puede demostrar también mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o por PCR. En los casos de linfocitoma desarrollado sobre la placa, la morfología es similar a los linfocitomas de otra etiología, nódulos pseudotumorales de predominio superficial compuestos por una mezcla de linfocitos, con plasmáticas y eosinófilos. Puede haber folículos linfoides. En las lesiones de acrodermatitis crónica atrófica lo más llamativo es la reducción del espesor de 175 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 2. Imagen histológica a bajo aumento. Infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos. Figura 3. Detalla del infiltrado linfoide inespecífico dérmico. La epidermis es normal. la dermis con presencia de ovillos sudoríparos próximos a la superficie. La epidermis es atrófica con adelgazamiento y perdida de las crestas interpapilares y puede haber una cierta infiltración linfoide en la dermis más superficial. 176 CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados linfoides dérmicos perivasculares con eosinófilos y plasmáticas, inespecíficos. - Epidermis normal. Eritema crónico migratorio - A veces desarrollo de linfocitoma o de lesiones atróficas acrales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros eritemas figurados: Clínicamente muy similares. Las principales diferencias con el Eritema anular centrífugo son que suele tratarse de una lesión única y que predomina en partes descubiertas. Histológicamente no hay criterios. El antecedente de la mordedura es esencial en el diagnóstico diferencial en las formas europeas. Linfocitomas: pueden ser causados por picadu- ras de insecto. Sólo en caso de causa etiológica muy aparente con patrón histológico adecuado puede aceptarse como diagnóstico una hiperplasia linfoide reactiva en la piel (linfocitoma). En todos los demás casos debe sospecharse en primer lugar un linfoma B primario cutáneo, tipo linfoma de la zona marginal. TRATAMIENTO Responde de forma rápida a la penicilina, tetraciclina y otros antibióticos. 177 Tema 43 ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Vasculitis de características clinicopatológicas peculiares. ETIOPATOGENIA El eritema elevatum diutinum es una vasculitis de características peculiares. Los hallazgos de microscopia electrónica en las paredes vasculares y los depósitos encontrados en los estudios de inmunofluorescencia directa son similares a los observados en otras vasculitis. El elemento definitorio es la presencia de fibrosis perivascular característica en las lesiones cutáneas. En el momento actual se define este modelo peculiar de vasculitis como vasculitis fibrosante en la que se integran una serie de entidades con el mismo espectro microscópico pero con peculiaridades clínicas (localización, evolución, etc.) como eritema elevatum diutinum y granuloma facial. Ocasionalmente se ha descrito asociación de eritema elevatum diutinum con otras patologías, algunas de patogenia inmune, y gammapatía IgA. También se han descrito casos asociados a la infección por VIH. irregulares pero que en ocasiones son anulares. También se han descrito el desarrollo de lesiones vesiculosas y ampollosas perilesionales o áreas amplias de eritema o vesiculación. La característica más importante de las lesiones es su persistencia en el tiempo con exacerbaciones periódicas. De esta forma, algunos pacientes evolucionan hacia una fase crónica fibrosante de la enfermedad en la que las pápulas y placas son substituidas por nódulos duros al tacto que pueden alcanzar gran tamaño y adoptar una configuración nodular sin restos clínicos de signos inflamatorios o de alteraciones vasculares (Fig. 2). CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones simétricas en caras extensoras de extremidades. - Enfermedad persistente en el tiempo. - Pápulas o placas eritemato-marronáceas o purpúricas en superficie extensora de extremidades, simétricas. - Pueden desarrollarse nódulos fibrosos de aspecto pseudotumoral en fases tardías de la enfermedad. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones iniciales de eritema elevatum diutinum son pápulas eritemato-marronáceas o purpúricas que se localizan en la superficie extensora de las extremidades, preferentemente en dorso de manos, rodillas y codos, con una distribución simétrica (Fig. 1). Suelen ser asintomáticas pero algunos casos pueden cursar con artralgias. Durante esta fase inicial de la enfermedad, las lesiones pueden evolucionar a placas infiltradas, con frecuencia voluminosas, que pueden ser de bordes 178 Las lesiones del eritema elevatum diutinum corresponden a una vasculitis particular a la que se ha denominado vasculitis fibrosante, patrón que es compartido por otras lesiones cutáneas especialmente el granuloma facial. Las biopsias de lesiones iniciales de eritema elevatum diutinum muestran una vasculitis leucocitoclástica con infiltrados linfoides alrededor y en las paredes de vasos de pequeño calibre superficiales, acompañados de cariorrexis (Fig. 3). Puede haber un cierto componente de eosinófilos. Los vasos Eritema elevatum diutinum Figura 1. Placas purpúricas en superficie de extensión de rodillas. Figura 2. Nódulos de tacto duro y curso extremadamente crónico localizados en las rodillas. 179 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Lesión inicial de eritema elevatum diutinum. Extravasación hemática extensa y lesiones iniciales de vasculitis. Figura 4. Vasculitis aguda con necrosis fibrinoide, infiltrado por polimurfonucleares neutrófilos y cariorrexis. Inicio de fibrosis concéntrica perivascular. 180 Eritema elevatum diutinum Figura 5. Lesión tumoral de eritema elevatum diutinum. Nódulos fibrosis dermicos salpicados de polinucleares con cariorrexis. pueden mostrar hinchazón endotelial y áreas de necrosis fibrinoide, muy similares a las vasculitis leucocitoclásticas ordinarias (Fig. 4). También es frecuente la extravasación de hematíes. El carácter más distintivo de la lesión es la aparición del cuadro denominado vasculitis fibrosante, caracterizado por la aparición de una fibrosis perivascular progresiva concéntrica alrededor de los vasos afectados. Los nódulos pseudotumorales de la fase tardía de la enfermedad corresponden a formas evolucionadas de vasculitis fibrosante en los que la fibrosis se extiende alrededor de los vasos y llega a formar grandes nódulos fibrosos en la dermis que coalescen dando lugar a una imagen pseudotumoral. Casos avanzados muestran una intensa fibrosis sin que se puedan evidenciar restos de las lesiones vasculares iniciales. Una característica importante en esta fase es la asociación a la fibrosis de un infiltrado difuso de polinucleares en sal y pimienta con fenómenos de cariorrexis que no se observa en ninguna otra situación de fibrosis cutánea (Fig. 5). CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Lesiones iniciales: vasculitis leucocitoclástica ordinaria. - Lesiones evolucionadas: vasculitis fibrosante. - Nódulos: fibrosis nodular pseudotumoral con polinucleares con cariorrexis sobreañadida. 181 Dermatología: Correlación clínico-patológica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones iniciales son clínica e histológicamente similares a una vasculitis leucitoclástica ordinaria. La localización, simetría y persistencia de las lesiones sugiere eritema elevatum diutinum. Las lesiones nodulares pueden confundirse clínicamente con tumores. El patrón histológico de fibrosis y cariorrexis es característico de eritema elevatum diutinum. TRATAMIENTO Aunque puede producirse remisión espontánea en algunos casos, el eritema elevatum diutinum suele seguir un curso extremadamente crónico que puede prolongarse durante más de 25 años. La administración de sulfona por vía oral puede mejorar temporalmente las lesiones pero no permite erradicarlas definitivamente y estas suelen progresar nuevamente al retirar el tratamiento. Las infiltraciones intralesionales de corticoides pueden ser útiles para reducir el tamaño de las lesiones y pueden estar indicados en pacientes con enfermedad muy limitada. 182 Tema 44 ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Dermatosis eruptiva autolimitada, con lesiones cutáneas características y variable afectación de mucosas, que en algo más de la mitad de los casos puede relacionarse con un proceso o agente desencadenante. Aunque tanto el síndrome de Stevens-Johnson como la necrólisis tóxica epidérmica pueden considerarse procesos con entidad propia, en determinados casos es difícil diferenciarlos de las formas severas de eritema exudativo multiforme. En eritema multiforme relacionado con infección herpética, mediante PCR se ha detectado DNA de virus de herpes en las lesiones cutáneas. Finalmente no se puede descartar que algunos casos estén en relación a toxicidad directa por la droga causal. CLASIFICACIÓN Eritema multiforme maculopapuloso o “eritema polimorfo minor” (menor intensidad en los cambios anatomopatológicos, escasa o nula participación mucosa). Representa el 80% de los casos. Eritema multiforme vesiculoampolloso o “eritema polimorfo major”(mayor intensidad en los cambios anatomopatológicos, frecuente participación mucosa). Las formas más graves, con afectación del estado general y posible participación de órganos internos corresponderian al Síndrome de Steven-Johnson. La Necrólisis tóxica epidérmica puede considerarse como un proceso aparte aunque algunos autores la consideran dentro del mismo espectro. ETIOPATOGENIA Entre un 25% y un 50% de casos no puede establecerse el agente desencadenante. Entre los múltiples procesos con los que se ha relacionado destacan las infecciones, muy diversas, y la sensibilidad a fármacos. Entre los casos de origen infeccioso prevalece por su frecuencia el eritema polimorfo postherpético en el que las lesiones aparecen poco después de un herpes simple, facial o genital. Los casos relacionados con drogas incluyen numerosos medicamentos, especialmente sulfamidas, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. En los pacientes con eritema multiforme se han demostrado depósitos de inmunoglobulinas y complemento tanto en las paredes vasculares cono en la zona de la unión dermo-epidérmica, sugiriendo una patogenia inmune relacionada con una reacción de hipersensibilidad tipo III. Algunos casos muestran además inmunocomplejos circulantes. Las células linfoides del infiltrado son preferentemente T4 en dermis y T8 en el componente epidérmico, especialmente las que están en relación con queratinocitos necróticos, sugiriendo también un componente de reacción de hipersensibilidad tipo IV. En los casos de necrólisis tóxica epidérmica el infiltrado es predominantemente T4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Tal como indica el nombre de la enfermedad, las lesiones clínicas son polimorfas e incluyen máculas, pápulas y lesiones vesiculo ampollosas. Los pacientes con eritema multiforme secundario a infección vírica muestran lesiones predominantemente en las extremidades, con afectación predominante de manos y pies, mientras que los relacionados con drogas muestran predominio por afectación del tronco, siempre con tendencia a la simetría. Las lesiones más características muestran una apariencia anular concéntrica “en iris” o “en diana” (Fig. 1). El grado de afectación de mucosas es variable. 183 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Eritema polimorfo. En el extremo distal pueden verse dos típicas lesiones “en diana”. Figura 2. Imagen a bajo aumento en la que destaca la detriscencia dermo-epidérmica y la necrosis confluente de la epidermis. Ocasionalmente puede haber afectación del estado general y fiebre. El síndrome de Steven-Johnson es una forma grave de eritema multiforme habitualmente de origen tóxico. El grado de afectación cutánea varia desde formas con gran lesionalidad hasta casos con escasas o nulas lesiones cutáneas. Sin embargo, se caracteriza por la severa participación de 184 mucosas (oral, nasal, conjuntival, genital) y afectación del estado general. En la necrólisis tóxica epidérmica la característica clínica más importante es la formación de grandes ampollas flácidas que condicionan el desprendimiento de láminas de epidermis, dejando extensas áreas denudadas. Se trata de una situación grave, en ocasiones mortal, tanto por la Eritema exudativo multiforme Figura 3. Eritema multiforme. Infiltrado dérmico superficial de linfocitos que oscurece la delimitación del estrato basal de la epidermis. Figura 4. Detalle del estrato basal donde se obseva exocitosis de linfocitos, daño vacuolar y disposición en empalizada de los queratinocitos del estrato basal. 185 Dermatología: Correlación clínico-patológica pérdida de fluidos como por las posibles complicaciones infecciosas secundarias. La mayor parte de los casos con necrólisis extensa están relacionados a drogas. Las formas de Eritema multiforme “minor” suelen resolverse en una o dos semanas. En el caso del síndrome de Stevens Johnson el proceso puede prolongarse hasta tres o cuatro semanas. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones polimorfas, lesiones típicas en diana. - Afectación de mucosas: erosiones, despegamiento epitelial, costras hemorrágicas en labios. - Necrolisis tóxica: grandes ampollas flácidas con despegamiento laminar de la epidermis. Los cambios microscópicos del síndrome de Steven-Johnson son similares, intensos pero no diferenciables en biopsia de otros casos de eritema multiforme. Las biopsias de necrolisis tóxica epidérmica muestran despegamiento de amplias bandas de epidermis completa debido a necrosis confluente de queratinocitos dando lugar a una gran ampolla subepidérmica. En todas las variantes de eritema multiforme, las biopsias de lesiones tardías pueden mostrar un componente de incontinencia pigmentaria. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrado linfoide dérmico, dermatitis de interfase. - Lesiones de etiología infecciosa: predominio de espongiosis, edema basal y lesión vacuolar. - Lesiones de etiología por drogas: predominio de necrosis de células satélite de queratinocitos epidérmicos. - Necrolisis tóxica. Necrosis confluente, desprendimiento de la epidermis completa y ampolla. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El eritema exudativo multiforme es el prototipo de las dermatitis de interfase, caracterizada por un infiltrado linfoide dérmico asociado a daño vacuolar en el estrato de células basales y a exocitosis de células linfoides que condicionan necrosis de queratinocitos aislados por mecanismo de necrosis de célula satélite. Los cambios iniciales son un infiltrado linfoide dérmico, edema y exocitosis de células linfoides con daño vacuolar en la unión dermo-epidérmica. Mayor exocitosis linfoide se acompaña de edema intercelular en los estratos basales con disposición de las células basales en empalizada, de pequeños focos de espongiosis y de necrosis de queratinocitos aislados que puede ser importante y confluente. La necrosis de célula satélite no se limita a los estratos basales y pude observarse a cualquier nivel de la epidermis. En teoría hay una serie de diferencias histológicas en relación a la etiología del proceso: Los casos relacionados con infección herpética muestran un predominio de edema dérmico, espongiosis, edema intercelular y lesión vacuolar en el estrato de células basales, muestras que los casos relacionados con drogas muestra un mayor número de queratinocitos con cambios de necrosis de célula satélite. TRATAMIENTO Dado el curso autolimitado del proceso, en las formas de eritema multiforme “minor” sólo se requiere tratamiento sintomático. En los casos postherpéticos recurrentes puede plantearse tratamiento con aciclovir u otros agentes antiherpéticos. El síndrome de Stevens Johnson y la Necrolisis tóxica epidérmica son procesos potencialmente graves que requieren ingreso del paciente y medidas multidisciplinares. En la necrolisis tóxica puede plantearse el ingreso en una unidad de quemados. Existe confusión respecto al empleo de corticoides sistémicos pues si bien suelen condicionar un alivio de la sintomatología subjetiva no hay evidencia de que reduzcan la morbi-mortalidad. En ocasiones se precisa antibioterapia para combatir complicaciones sépticas. 186 Tema 45 ERITEMA INDURADO DE BAZIN Dres. A. Moreno y J. Marcoval DEFINICIÓN Paniculitis necrotizante crónica, nodular y ulcerativa, secundaria a isquemia causada por daño vascular en vasos profundos localizados en el panículo. - Predominio en mujeres, afectación generalmente bilateral. - Afectación progresiva de la dermis, ulceración y curación con cicatrices residuales retráctiles. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA ETIOPATOGENIA La relación entre eritema indurado y tuberculosis es sujeto de controversia. En ocasiones los pacientes tienen alteraciones en el test de la tuberculina, aunque la presencia de tuberculosis activa es excepcional y no se han demostrado bacilos en cultivos de lesiones de eritema indurado. La tendencia actual es considerar al eritema indurado como una vasculitis de vasos profundos hipodérmicos y a la paniculitis como un efecto colateral isquémico. El eritema indurado/vasculitis nodular es una vasculitis de vasos de mediano calibre localizados en el panículo adiposo y que están relacionados con la vascularización del mismo. La consecuencia es una lesión isquémica con componente necroinflamatorio. En ocasiones, sobre todo en biopsias pequeñas, el componente de daño vascular está mal representado en la muestra por lo que la identificación de la lesión del lobulillo cobra una importancia especial (Fig. 3). La vasculitis se caracteriza por un daño extenso y severo que afecta tanto a arterias como a venas de pequeño y mediano calibre, localizadas en profundidad. Los vasos afectados muestran daño fibrinoide, hinchazón endotelial e infiltrado inflamatorio (Fig. 5). En algunos casos las lesiones muestran un patrón de vasculitis granulomatosa. Como consecuencia, los lobulillos grasos dependientes de los vasos afectos presentan necrosis isquémica (Fig. 4). En algunos casos se observa sólo necrosis de coagulación. En lesiones isquémicas severas, la necrosis en licuefactiva y el lobulillo graso está destruido con imagen de paniculitis necrotizante. El infiltrado inflamatorio se dispone alrededor de las áreas de necrosis. Puede tener un componente predominantemente linfoplasmacitario, relativamente inespecífico. En una proporción variable de casos (que puede llegar a ser del 60%) el infiltrado inflamatorio es granulomatoso con granulomas de tipo tuberculoide que incluyen áreas, a veces extensas, de necrosis caseosa. 187 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Suele producirse en mujeres de entre 30 y 60 años de edad. Las lesiones consisten en nódulos profundos, más palpables que visibles, generalmente dolorosos a la palpación (Fig. 1). Suelen localizarse predominantemente en cara posterior de las piernas pero pueden observarse también en muslos o en extremidades superiores. Las lesiones frecuentemente evolucionan a la ulceración (Fig. 2) y curan dejando cicatriz atrófica residual. Los brotes de lesiones suelen producirse a intervalos irregulares durante meses o años. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Brotes de nódulos y placas de curso indolente en cara posterior de extremidades inferiores. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Nódulos subcutáneos con intensos signos inflamatorios localizados en muslos y piernas. Figura 2. Detalle de lesión nodular en pantorrilla que está iniciando ulceración. 188 Eritema indurado de Bazin Figura 3. Paniculitis lobulillar a bajo aumento. Los septos están relativamente conservados. Los lobulillos grasos muestran una intensa lesión inflamatoria. Figura 4. Lobulillo grado completo con necrosis isquémica. Necrosis de coagulación que mantiene la estructura del tejido con coloración rojiza característica. 189 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Vasculitis de vaso de mediano calibres. Necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio en la pared del vaso. Con la evolución, el infiltrado inflamatorio se extiende a la dermis manteniendo la misma morfología. Los casos ulcerados suelen mostrar extensas áreas de necrosis caseosa con granulomas y un componente agudo sobreañadido debido a la ulceración que puede enmascarar la lesión por lo que no es recomendable biopsiar las lesiones ulceradas. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Paniculitis de predominio lobulillar. - Necrosis del lobulillo graso rodeada por un componente inflamatorio que puede ser linfoplasmacitario o granulomatoso. - Lesión vascular prominente. - En algunos casos predomina el infiltrado granulomatoso con áreas de necrosis caseosa tanto en el lobulillo como en las paredes vasculares. anterior de extremidades. Paniculitis de predominio septal con escasa o nula vasculitis. Escrofuloderma: sobre áreas ganglionares. No hay componente vascular y el cultivo demuestra bacilos. Paniculitis necrotizante: diagnóstico histológico descriptivo que refleja una necrosis licuefactiva masiva del panículo. Puede tener distintas causas: infecciones, déficit de alfa-1-antitripsina, isquemia, etc. Puede ser manifestación de una lesión de eritema indurado/vasculitis nodular. TRATAMIENTO Los casos asociados a infección por Mycobacterium tuberculosis responden al tratamiento tuberculostático. Los casos idiopáticos pueden mejorar con reposo en cama y la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Las lesiones también pueden responder a yoduro potásico a dosis de 400-900 mg al día por vía oral. Los casos especialmente severos pueden precisar la administración temporal de corticoides, pero las lesiones pueden recidivar al retirarlos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Eritema nudoso: nódulos contusiformes en cara 190 Tema 46 ERITEMA NUDOSO Dres. A. Moreno y J. Marcoval DEFINICIÓN Forma de paniculitis recidivante resultante de la expresión en el tejido subcutáneo de una reacción de hipersensibilidad a distancia desencadenada por diversos agentes. ETIOPATOGENIA Asociado a enfermedades infecciosas, especialmente infecciones por estreptococos y tuberculosis, lepra, infección por yersinia o brucelosis; infecciones por hongos, preferentemente micosis profundas; menos frecuentemente infecciones por virus o protozoos. También se asocia a enfermedades inflamatorias crónicas de etiología no infecciosa, principalmente a sarcoidosis, a enfermedad inflamatoria crónica intestinal y enfermedad de Behçet. Finalmente se ha descrito asociado a medicamentos, especialmente estrógenos y contraceptivos orales y a síndrome de Sweet. En una proporción importante de casos, la causa que provoca la enfermedad no puede ser determinada. des inferiores. Son nódulos eritematosos, rojizos o rojo-purpúricos, calientes y dolorosos a la palpación. Las lesiones no tienden a ulcerarse y frecuentemente muestran un componente hemorrágico, que les confiere un aspecto contusiforme (Fig. 1). Suelen tener inicio brusco y evolución espontánea a la autocuración con desaparición en semanas. En muchas ocasiones se producen brotes sucesivos de lesiones con prolongación de le enfermedad por meses. Las lesiones pueden acompañarse de sintomatología sistémica como fiebre leucocitosis y artralgias, habitualmente poco intensa. Las formas crónicas muestran unas lesiones que persisten en el tiempo, con tendencia de transformación de los nódulos en palcas que pueden durar años. Las formas migratorias repiten los brotes en localizaciones distintas de las iniciales. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Paniculitis: nódulos en panículo adiposo de preferencia en cara anterior de extremidades. - Nódulos de aspecto contusiforme. - Posible evolución a brotes con persistencia de la enfermedad por meses. CLASIFICACIÓN - Eritema nudoso. - Eritema nudoso crónico. - Eritema nudoso migratorio (paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Piñol). DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las base histológica del eritema nudoso es una paniculitis. La reacción inflamatoria afecta esencialmente al tejido subcutáneo, con predominio, a veces exclusivamente, septal (Fig. 2). En los estadios iniciales de la enfermedad se observa ensanchamiento de los septos por edema, celularidad inflamatoria difusa con neutrófilos que pueden formar acúmulos, extravasación hemática en grado variable y granulomas de Miescher (Fig. 3). Puede 191 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Se trata de una paniculitis caracterizada por nódulos subcutáneos en panículo adiposo, localizados preferentemente en cara anterior de extremida- Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Nódulos subcutáneos de aspecto contusiforme localizadas en cara anterior de ambas piernas en un paciente con sarcoidosis sistémica. Figura 2. Imagen a bajo aumento. Paniculitis septal. Los septos estan ensanchados e inflamados. Los lobulillos grasos no muestran alteraciones. 192 Eritema nudoso Figura 3. Detalle de un septo ensanchado ocupado por células inflamatorias y con un granuloma de Miescher. Figura 4. Detalle en una lesión crónica. Septos muy fibrosados e infiltrado con componente de células gigantes grandes aisladas. haber eosinófilos raramente en cantidad prominente. Los granulomas de Miescher, se observan en los estadios iniciales de la fase aguda del eritema nudoso, ocasionalmente pueden verse en otras formas de paniculitis, siempre en fases agudas iniciales. Se trata de acúmulos de células de citoplas- mas amplios y claros, con disposición radial y variable cantidad de polinucleares neutrófilos y se localizan en el límite entre los septos afectados y los lobulillos. En lesiones de eritema nudoso en estadios avanzados, el aspecto histológico se modifica, se observa gran ensanchamiento de los septos por 193 Dermatología: Correlación clínico-patológica fibrosis que se extiende a la periferia de los lobulillos (Fig. 4), paralelamente hay reducción del componente inflamatorio agudo y aparición de gra-nulomas epitelioides no caseificantes, poco compactos, con células gigantes multinucleadas. La afectación del lobulillo graso es variable. No hay necrosis grasa o si existe es mínima. Puede haber infiltrado linfoide en fases iniciales, especialmente en la porción periférica del lóbulo graso y lipogranulomas (en ocasiones con cambio membranáceo) en lesiones avanzadas. El compromiso vascular es variable y de predominio en pequeños vasos o en paredes venosas, con edema, infiltración linfocitaria y ocasionalmente material fibrinoide, sin evidencia clara de vasculitis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Vasculitis nodular/Eritema indurado: Paniculitis lobulillar con necrosis coagulativa de la grasa secundaria a isquemia. Lesión vascular prominente. Morfea profunda: Fibrosis más irregular y prominente. Infiltrado perivascular y difuso de linfocitos y plasmáticas Tromboflebitis migratoria: Flebitis de vena de gran calibre con relativa escasa participación inflamatoria del panículo a su alrededor. TRATAMIENTO En primer lugar es necesario identificar y erradicar la enfermedad subyacente o el fármaco responsable de la aparición de las lesiones. En la mayoría de casos, es suficiente el reposo en cama y la administración oral de antitinflamatorios no esteroideos. El eritema nudoso responde a la administración de yoduro potásico. La dosis habitual es de 400-900 mg al día por vía oral. La administración sistémica de corticoides también es eficaz. Sin embargo, solamente será necesaria en los casos más severos y únicamente puede utilizarse si se ha descartado la existencia de patologías infecciosas subyacentes. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Paniculitis septal. - Ensanchamiento de los septos por edema e infiltrado linfoide, fibrosis progresiva con aparición de células gigantes en lesiones desarrolladas. - Granulomas de Miescher en estadios iniciales. - En lesiones evolucionadas (eritema nudoso crónico) afectación lobulillar con lipogranulomas. 194 Tema 47 ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Reacción cutánea adversa en el embarazo, muy pruriginosa, sin riesgo fetal. ETIOPATOGENIA Incidencia estimada de 1/240 embarazos. La aparición de la erupción polimorfa del embarazo en los estadios finales de la gestación (tercer trimestre) sugiere que la distensión abdominal o una reacción a la misma juega un papel importante en la patogenia, que no esta bien definida. La negatividad constante de la inmunofluorescencia directa excluye un mecanismo inmunológico. Hay un componente de sensibilidad personal y se ha especulado con la posibilidad de un factor paterno circulante que no se ha demostrado. con lesiones extensas muestran extensión hacia el tronco y la porción proximal de las extremidades. Las áreas descubiertas no suelen estar afectadas. Las lesiones involucionan espontáneamente hasta la desaparición después del parto. No está descrito riesgo fetal. Los embarazos tienen un curso normal y no hay descrito un mayor índice de complicaciones. No es frecuente la recidiva en embarazos posteriores y, aunque excepcionalmente puede suceder, suele presentarse con una forma más leve. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Aparición de las lesiones urticariformes durante las últimas semanas del embarazo. - Pápulas y placas de aspecto urticariforme, muy pruriginosas, ocasionales vesículas pero no ampollas tensas. - Área periumbilical y estrías abdominales. Posible extensión centrifuga. - Ausencia de riesgo materno-fetal. - Involución espontánea después de parto. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones aparecen característicamente durante las ultimas semanas del embarazo, prácticamente siempre durante el tercer trimestre. Puede desarrollarse en cualquier embarazo aunque lo habitual es que se trate del primero. Se trata de una erupción polimorfa caracterizada por la aparición de pápulas eritematosas y placas de aspecto urticariforme (Figs. 1 y 2). A veces hay además vesículas pequeñas y costras. La erupción es característicamente muy pruriginosa por lo que lesiones por rascado secundarias son frecuentes. Por el contrario no se observan vesículas grandes y ampollas tensas como puede suceder en el penfigoide. La analítica es normal aunque a veces se detecta cierta eosinofilia. Las lesiones se inician en el abdomen, alrededor del ombligo y afectando especialmente a las estrías abdominales y sus alrededores. Los casos DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las características histológicas varían dependiendo del tipo de lesión clínica. Las pápulas muestran un discreto edema y un leve infiltrado perivascular y difuso de linfocitos y eosinófilos generalmente limitado a la porción más superficial de la dermis. Las lesiones pueden ser muy tenues e inespecíficas. En las lesiones vesiculosas se observa, además, vesiculación espongiótica discreta en el centro de la pápula (Fig. 3). Las placas urticariformes muestran cambios microscópicos más prominente. La dermis muestra un patrón de reacción urticariforme con edema intenso (Fig. 4) en ocasiones con pseudovesicula195 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Erupción polimorfa del embarazo. Placas urticariformes discoideas. Figura 2. Erupción polimorfa del embarazo. Predominio de las lesiones papulosas. ción y un infiltrado más denso que se localiza en la dermis reticular superficial o superficial y profunda, dependiendo de la intensidad, y está compuesto por linfocitos entremezclados con eosinófilos (Fig. 5). En casos muy intensos pueden observarse figuras en llamarada. La epidermis puede ser normal o presentar discreta exocitosis linfoide y espongiosis. Las lesiones mas avanzadas pueden mostrar pequeñas excoriaciones, costras y cambio secun196 dario por rascado. En algunas lesiones muy pruriginosas se puede llegar a observar liquenificación secundaria al rascado La inmunofluorescencia directa es negativa. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Pápulas: edema y leve infiltrado linfoide con eosinófilos, perivascular inespecífico. Erupción polimorfa del embarazo Figura 3. Espongiosis con formación de alguna vesícula espongiótica. Ocasionales eosinófilos inteaepidérmicos. Figuar 4. Edema en la dermis superficial. 197 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Apariencia urticariforme del infiltrado. Componente parivascular y difuso con edema y eosinófilos. - Placas: reacción urticariforme con edema e infiltrado perivascular y difuso por linfocitos y eosinófilos. - Puede haber espongiosis leve y costra. No se observa vesiculación tipo penfigoide. - Inmunofluorescencia directa negativa. Foliculitis del embarazo. Lesión predominantemente folicular, tanto clínica como histológicamente. Urticaria: El aspecto de las lesiones puede ser indistinguible de una erupción polimorfa del embarazo, pero las lesiones, consideradas individualmente, son evanescentes (menos de 24 horas). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Herpes gestacional: puede aparecer en cualquier momento del embarazo y es el proceso más frecuente entre las erupciones del primer trimestre. La localización es similar pero suele haber vesículas tensas y ampollas. Histológicamente es indistinguible del penfigoide ampolloso aunque las áreas urticariformes no ampollosas son idénticas a las lesiones en placa de la erupción polimorfa del embarazo. La inmunofluorescencia directa es característicamente positiva. En la mayoría de ocasiones basta con tanquilizar a las pacientes informando del carácter benigno del proceso, la ausencia de riesgo fetal y la resolución tras el parto. Ocasionalmente pueden emplearse corticoides tópicos y antihistamínicos de acción sedante. 198 Tema 48 ERUPCIÓN POLIMORFA LUMÍNICA Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Reacción anormal a la luz con aparición de lesiones cutáneas tras la exposición directa a la luz solar. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Erupción cutánea tras exposición solar. - Afectación predominando en áreas fotoexpuestas; enfermedad estacional (primavera e inicios de verano). - Pápulas eritemato-edematosas, papulo-vesículas y costras. - Prurito. ETIOPATOGENIA Reacción anómala a la luz de causa desconocida. Los tests de provocación con UVB no demuestran diferencias entre los pacientes afectos y los controles normales y la administración repetida de UVA puede reducir las manifestaciones clínicas. No se han demostrado anticuerpos antinucleares en estos pacientes. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las características histológicas varían dependiendo del tipo de lesión clínica. Las pápulas muestran un patrón microscópico inespecífico. Se observa un discreto edema y un infiltrado linfoide perivascular en la dermis superficial de composición linfoide (Fig. 3). Las vesículas muestran un patrón de dermatitis espongiótica. Además del edema e infiltrado, se observa espongiosis. Suele ser una espongiosis poco intensa, con formación de pequeñas vesículas intraepidérmicas. Las placas muestran un patrón más complejo. La dermis presenta un infiltrado más denso y profundo de predominio preferentemente perivascular. Puede haber un cierto componente espongiótico en la epidermis aunque la formación de vesículas es excepcional. La zona de la unión dermo-epidérmica es normal sin que se evidencien focos de daño vacuolar o necrosis de queratinocitos aislados. Las lesiones de eritema difuso muestran un patrón poco intenso e inespecífico, en ocasiones sólo hay un mínimo infiltrado linfoide y edema difícil de evaluar. Ocasionalmente se observan pseudovesículas (Fig. 4). La inmunofluorescencia directa es siempre negativa, sin evidencia de depósitos de inmuno199 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones aparecen en áreas de piel expuesta y se desarrollan entre 1/2 y 24 horas después de una exposición a la luz solar y suelen desaparecer después de unas horas o unos pocos días. Se trata de una patología adquirida, más frecuente en mujeres jóvenes, que aparece después de la pubertad y suele presentarse en los periodos de aumento de las horas de sol (primavera e inicio de verano). El cuadro puede ser polimorfo, con distintas lesiones elementales, como pápulas edematosas, papulovesículas (Fig. 1), lesiones costrosas. En ocasiones las lesiones coalescen formando placas más o menos extensas (Fig. 2). Suele condicionar prurito intenso. Generalmente a pesar del polimorfismo de la enfermedad cada paciente suele manifestar un solo tipo de lesiones. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Erupción polimorfa lumínica. Pápulas y papulo-vesículas en la porción alta de la espalda tras exposición solar. Figura 2. Lesiones predominantemente en placa en extremidades. globulinas ni complemento en la zona de unión dermo-epidérmica. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Pápulas: edema y leve infiltrado linfoide perivascular inespecífico. - Pápulo-vesículas: dermatitis espongiótica poco in-tensa. 200 - Placas: infiltrado más denso, perivascular afectando a dermis superficial y media. En ocasiones espongiosis superficial sin vesículas. Ausencia de lesiones en la unión dermo-epidérmica. - Eritema difuso: edema e infiltrado linfoide leve, inespecífico. - Siempre, inmunofluorescencia directa negativa. Erupción polimorfa lumínica Figura 3. Imagen a bajo aumento. Piel actínica. Infiltrado linfoide perivascular leve, espongiosis leve, paraqueratosis. Figura 4. Lesión pseudovesiculosa. Destaca en intenso edema de la dermis papilar. 201 Dermatología: Correlación clínico-patológica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque ocasionalmente puede plantearse el diagnóstico diferencial con el lupus eritematoso la historia evolutiva de la EPL es distinta (inicio al principio del verano pudiendo mejorar en pleno verano a pesar de nuevas exposiciones solares; resolución relativamente rápida cuando se evitan nuevas exposiciones). Histológicamente en la erupción polimorfa lumínica no hay mucinosis dérmica ni lesiones en la unión dermo-epidérmica pero estos cambios pueden también estar ausentes en lesiones iniciales de lupus discoide o túmidus. La inmunofluorescencia directa positiva descarta erupción polimorfa lumínica. La presencia de focos espongióticos ayuda al diagnóstico. Infiltración linfocitaria de la piel: Indistinguible de la erupción polimorfa lumínica en ausencia de espongiosis. Probablemente la infiltración linfoide de la piel corresponden a formas menores de lupus cutáneo sin lesión epidérmica. Linfoma B cutáneo: infiltrados más densos y profundos, folículos linfoides en la periferia, células de aspecto centrocitoide o B-monocitoide características. TRATAMIENTO Generalmente puede controlarse evitando la exposición prolongada a la luz solar. Pueden precisarse filtros solares de alta protección. En casos intensos puede plantearse tratamiento con dosis bajas de fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA). 202 Tema 49 ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Reacción cutánea no deseada secundaria a la administración de medicamentos. CLASIFICACIÓN - Clasificar las reacciones cutáneas a drogas es complejo. Por cuestión de espacio mencionaremos las formas más frecuentes. - Reacciones exantemáticas a drogas. - Reacciones urticariformes. - Reacciones liquenoides, espongióticas, pustulosas, etc. - Halogenodermas. - Erupción fija por drogas. ETIOPATOGENIA Cualquier droga empleada como medicamento es susceptible de producir una reacción cutánea aunque algunos fármacos muestran una mayor propensión que otros. La incidencia exacta del problema no es conocida aunque en estudios basados en Hospitales llega a un 2% de los pacientes. Los medicamentos que se asocian con mayor frecuencia a reacciones cutáneas son los antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, drogas psicotropas, beta bloqueantes y sales de oro. Algunas drogas están asociadas a modelos de reacción cutánea (ej.: reacciones liquenoides en pacientes tratados mediante sales de oro) pero muchas substancias son capaces de producir diferentes tipos clinicopatológicos de reacción en distintos pacientes o incluso en el mismo paciente. Los mecanismos patogénicos son complejos. Por una parte existe una susceptibilidad individual que es superior en personas afectas de patologías como síndrome de Sjögren y SIDA. Muchas reacciones a drogas son una reacción de hipersensibilidad en la que la droga o sus metabolitos actúan como antígenos o haptenos, existiendo cuadros clinicopatológicos que reflejan un modelo de reacción de hipersensibilidad tipo I a IV. En muchas ocasiones se trata de reacciones complejas en las que participan distintos modelos de reacción de hipersensibilidad. Finalmente se ha de tener en cuenta que algunos fármacos pueden condicionar reacciones cutáneas por mecanismos no inmunológicos tales como activación de vías efectoras, sobredosis, alteraciones metabólicas, etc. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las reacciones exantemáticas por drogas son la forma más frecuente, apareciendo entre 1 día y tres semanas después de la administración del fármaco. Las lesiones cutáneas consisten en máculas y pápulas eritematosas (Fig. 1) que recuerdan a un exantema vírico del que clínicamente son indistinguibles. Suelen comenzar a nivel de tronco con extensión posterior a extremidades. Las lesiones tienden a ser simétricas. Con frecuencia se acompaña de prurito y aunque la presencia de fiebre sugiere más una etiologia vírica, no descarta una erupción medicamentosa. Las lesiones persisten por un periodo de 1 ó 2 semanas y desaparecen paulatinamente al dejar de administrar la droga causante. Las reacciones urticariformes a drogas son el segundo subtipo más frecuente después de la reacción exantemática. Clínicamente consiste en la aparición de habones y placas urticariformes con prurito, similares a una urticaria convencional. Las reacciones liquenoides muestran pápulas morfológicamente similares al liquen plano si bien su inicio súbito y su extensión permiten orientar el diagnóstico. La pigmentación postinflamatoria puede ser tan prominente o más que en el liquen plano. Las reacciones pustulosas muestran pústu203 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Toxicodermia. Erupción maculopapulosa que en este caso predominaba en extremidades. Figura 2. Eritema fijo medicamentoso. Eritema y erosión circunscrita en prepucio. 204 Erupciones medicamentosas Figura 3. Intenso daño vacuolar en el estrato basal que condiciona despegamiento de la epidermis. Figura 4. Toxicodermia de patrón urticariforme. Edema e infiltrado por linfocitos y eosinófilos, indistinguible de la urticaria. las subcórneas similares a las del proceso denominado Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson. Las halogenodermas (yododerma, bromoderma, fluoroderma) son secundarias a la ingesta de productos halogenados. La forma más frecuente es el yododerma originado por yoduro potásico. Las lesiones comienzan como una pápulo-pústula que evoluciona hacia la formación de una lesión nodular vegetante que puede ulcerarse y cubrirse con una formación costrosa. Pueden aparecer múltiples lesiones similares, de entre 0,5 y 2 cm de diámetro, en la cara, cuello, espalda y porción proximal de extremidades. Las reacciones fijas por drogas se caracterizan por la aparición de la lesión en el mismo lugar anatómico cada vez que se reinstaura la droga. Puede tratarse de una lesión única o múltiple pero en general el número de lesiones es escaso. Inicial205 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Daño vacuolar en el estrato basal y necrosis de célula satélite de queratinocitos individuales. mente se presenta como una lesión más o menos discoidea, eritematosa (Fig. 2) y ocasionalmente ampollosa y que al curar deja una pigmentación residual intensa y duradera. Por dicho motivo también se emplea el término “Eritema fijo pigmentario”. Finalmente se ha descrito toda una serie de alteraciones (acné, alopecia, reacciones ampollosas, reacciones fotosensibles, pigmentaciones, etc.) en relación a diferentes drogas. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones adquiridas tras la administración de un determinado medicamento. - Exantema máculo papuloso eritematoso similar al exantema vírico. - Patrón clínico complejo (urticariforme, liquenoide, espongiotico, pustuloso, etc.) en el que pueden orientar el diagnóstico un inicio súbito y la correlación cronológica con la administración de un fármaco. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las características histológicas varían dependiendo del tipo de lesión clínica. Los exantemas por drogas muestran un patrón histológico que ha sido denominado eritema tóxi206 co. A nivel de la dermis se observa edema y un infiltrado perivascular linfoide de intensidad leve o moderada y de localización superficial. En ocasiones se observan algunos eosinófilos en el infiltrado. A veces la epidermis es completamente normal lo que dificulta el diagnóstico pero en ocasiones puede observarse mínimos focos de lesión basal con daño vacuolar, mínima espongiosis con algún linfocito intraepidérmico y ocasionalmente necrosis de queratinocitos aislados, lo que le confiere a la lesión una morfología característica (Fig. 5). Las reacciones urticariformes se caracterizan por edema dérmico y un infiltrado perivascular y difuso dérmico que incluye numerosos eosinófilos (Fig. 4). La epidermis suele ser normal. El patrón es indistinguible de la urticaria clásica. En ocasiones el infiltrado histológico es más intenso y profundo. La presencia de una reacción urticariforme profunda ha de hacer sospechar reacción tóxica. Las lesiones de halogenoderma muestra una histología peculiar. La epidermis presenta una intensa hiperplasia con presencia de numerosos pequeños abscesos de neutrófilos de localización intraepitelial y en la dermis superficial y que contienen restos de queratinocitos. Finalmente se observan células gigantes. El término granuloma supurativo se ha empleado para designar este cuadro. Las reacciones liquenoides, espongióticas, pustulosas etc., muestran como cuadro histológico predominante lesión liquenoide similar al liquen plano, vesículas espongióticas, pústulas subcórne- Erupciones medicamentosas as, etc. El diagnóstico de reacción por drogas debe sospecharse ante la presencia de eosinofilia en el infiltrado inflamatorio y/o presencia de focos de daño vacuolar con exocitosis linfoide y queratinocitos necróticos en la epidermis. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Las reacciones exantemáticas muestran un infiltrado dérmico inespecífico. - Las reacciones urticatiformes, liquenoides, pustulosas, etc. muestran un patrón tipo urticaria, liquen, pustulosa, etc. - La presencia de eosinofilia tisular o de lesiones vacuolares en la unión dermo-epidérmica con queratinocitos necróticos ha de hacer sospechar reacción tóxica a drogas. des, espongióticas, urticariformes y pustulosas el criterio más importante para el diagnóstico diferencial es el antecedente medicamentoso. En las erupciones fijas, la repetición de la localización anatómica cada vez que el paciente toma el mismo fármaco es una clave casi definitiva. Histológicamente la superposición de áreas de daño vacuolar en la unión dermo-epidérmica o la eosinofilia tisular debe hacer sospechar reacción por drogas. Las infecciones por inoculación (esporotricosis, granuloma de las piscinas, etc.) muestran un patrón similar a las halogenodermias. El número y distribución de las lesiones y la ausencia granulomas bien desarrollados sugiere halogenoderma. TRATAMIENTO Evidentemente, la principal actitud terapéutica consiste en identificar y retirar el agente farmacológico implicado. El tratamiento sintomático consiste en la administración de antihistamínicos y corticoides tópicos. En los casos severos puede plantearse la corticoterapia sistémica si bien su uso es controvertido. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Exantema vírico: Puede ser indistinguible del exantema tóxico aunque la sintomatología acompañante y los antecedentes pueden orientar el diagnóstico diferencial. En las erupciones liquenoi- 207 Tema 50 ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A QUIMIOTERÁPICOS Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Manifestaciones cutáneas secundarias a la administración de quimioterapia. ETIOPATOGENIA Los agentes quimioterápicos pueden producir lesiones cutáneas por diferentes mecanismos: 1) Por citotoxicidad directa sobre las estructuras cutáneas. En muchos casos es dosis-dependiente y afecta preferentemente a aquellas células con mayor actividad mitótica, pero en otros aparece por un fenómeno de idiosincrasia del paciente; 2) Por un mecanismo de hipersensibilidad (I-IV) similar al de cualquier otro tipo de fármaco. CLASIFICACIÓN Por efecto citotóxico directo: - Eritema doloroso acral y reacción epidérmica tóxica generalizada (acción sobre queratinocitos). - Hidradenitis neutrofílica ecrina y Siringometaplasia escamosa (acción sobre glándulas sudoríparas ecrinas). - Pigmentación (acción sobre el melanocito). - Reacción por extravasación. Por mecanismo de hipersensibilidad: - Anafilaxia, urticaria, vasculitis, dermatitis de contacto sistémica. En la reacción epidérmica tóxica generalizada aparece un eritema difuso que inicialmente recuerda una quemadura solar o una necrólisis epidérmica tóxica. A diferencia de las reacciones mediadas inmunológicamente, se acompaña de dolor más que de prurito. Los casos leves se resuelven con descamación. Los casos más graves evolucionan a la formación de ampollas y áreas de denudación. La hiperpigmentación puede afectar la piel, el pelo, las uñas y las mucosas. Puede ser localizada o difusa. Es característica la pigmentación en “patrón flagelado” por Bleomicina. La hidradenitis neutrofílica ecrina (HNE) se presenta característicamente en forma de pápulas y placas eritematosas (Fig. 2), generalmente asintomáticas, localizadas en cabeza, cuello, tronco o extremidades. Se acompaña de fiebre y leucocitosis. Suele aparecer entre 2 días y 3 semanas después del inicio del tratamiento quimioterápico. La siringometaplasia escamosa se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas eritematosas, a veces vesiculosas, de 1-3 mm de diámetro, que pueden coalescer formando placas, localizadas o generalizadas. Es frecuente la localización en axilas e ingles. La extravasación del citostático se manifiesta inicialmente con eritema, edema, tirantez, dolor y prurito y puede evolucionar a la formación de ampollas. Si la extravasación es importante puede producirse necrosis con formación de escaras y úlceras dolorosas, profundas, de borde eritematoso y fondo necrótico amarillento con ausencia de tejido de granulación. La intensidad de las lesiones depende tanto del tipo de citostático como de la cantidad extravasada. DESCRIPCIÓN CLÍNICA El eritema doloroso acral se caracteriza por la aparición de eritema y edema en palmas y plantas, con dolor o sensación de quemazón, que evoluciona a la descamación (Fig. 1). 208 CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Eritema acral de predomino palmar en pacientes que reciben quimioterapia. Erupciones medicamentosas a quimioterápicos Figura 1. Eritema doloroso acral. Áreas eritemato-edematosas en superficies palmares. Figura 2. Erupción papulosa en paciente afecto de hidradenitis neutrofílica ecrina. - Eritema generalizado que puede evolucionar a descamación o progresar formando ampollas y aparición de áreas de piel denudadas. - Pigmentación lineal o difusa por quimioterapia. - Pápulas y placas eritematosas con fiebre y leucocitosis. - Úlcera dolorosa de borde eritematoso y fondo necrótico en área de extravasación. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las reacciones por citotoxicidad que afectan al queratinocito muestran el mismo patrón histológico, con dermatitis de interfase y escaso infiltrado inflamatorio. Las biopsias de los eritemas acrales muestran un cuadro histológico inespecífico caracterizado por 209 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Eritema acral. Exocitosis de células linfoides con mínimo daño vacuolar y queratinocitos necróticos individuales. Figura 4. Hidradenitis neutrofílica. Infiltrado denso alrededor de los ovillos glandulares sudoríparos. Exocitosis y necrosis de células epiteliales. la presencia de un infiltrado linfoide perivascular (Fig. 3). El examen detallado de la epidermis revela cambios secundarios al efecto antiproliferativo de las drogas, pérdida de la polaridad de los queratinocitos, irregularidades en la morfología de los núcleos, discreta atipia citológica y mitosis por encima de estrato de células basales. Las lesiones liquenoides muestran un infiltrado linfoide dérmico habitualmente de intensidad discreta que se acompaña de exocitosis de células lin210 foide a los estratos basales de la epidermis y focos de daño vacuolar o de queratinocitos necróticos individuales. En ocasiones, la epidermis muestra las mismas alteraciones secundarias a efecto antiproliferativo. Las pigmentaciones secundarias a quimioterapia presentan incontinencia pigmentaria con acúmulos de macrófagos con melanina de predominio alrededor dela microvascularización de la dermis papilar. Las lesiones de hidradenitis neutrofílica ecrina Erupciones medicamentosas a quimioterápicos se caracterizan por un infiltrado neutrofílico difuso que rodea selectivamente a los ovillos glandulares ecrinos (Fig. 4) con poca afectación de los conductos hacia la superficie. Las glándulas afectadas presentan, además, necrosis y apoptosis de las células epiteliales de revestimiento de las glándulas y exocitosis de polinucleares al interior de las glándulas donde se llegan a observar imágenes de microabscesos. Las lesiones de siringometaplasia escamosa se identifican como nidos de epitelio escamoso a veces con queratinización prominente en los cuellos excretores glandulares, habitualmente a nivel de la dermis superficial. Se desarrolla en pacientes que reciben quimioterapia pero también se ha descrito asociada a úlceras crónicas, tumores cutáneos, ingesta de fármacos y procesos inflamatorios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Exantema vírico: Indistinguible del exantema tóxico. Los antecedentes pueden orientar al diagnóstico diferencial. Histológicamente sólo los cambios de alteración de polaridad y atipia nuclear de queratinocitos orientan hacia un origen tóxico por quimioterápicos. Enfermedad del injerto contra el huésped: En las fases iniciales las biopsias son indistinguibles de las reacciones tóxicas por medicamentos que habitualmente presentan los pacientes receptores de este tipo de trasplante. La afectación de otros órganos y la evolución clínica son importantes en el diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados linfoide perivasculares. Daño vacuolar en la unión dermo-epidérmica y queratinocitos con necrosis individual. - Alteración de la maduración de la epidermis, células irregulares con pérdida de la polaridad y atipias nucleares. - Pigmentación por incontinencia de pigmento, a veces con mínima lesión basal. - Hidradenitis neutrofílica: infiltrados difusos periglandulares, necrosis epitelial y microabscesos luminales - Metaplasia escamosa de los conductos excretores ecrinos. El eritema tóxico generalizado, el eritema doloroso acral, la HNE y la siringometaplasia escamosa ecrina desaparecen espontáneamente en 1-4 semanas después de dejar el tratamiento. Por ello será suficiente pautar un tratamiento sintomático. La hiperpigmentacin suele resolverse con el tiempo, pero en algunos casos será permanente. Es recomendable evitar la exposición solar. En las lesiones por extravasación, las úlceras curan lentamente. En caso de extravasación se recomienda aspirar los restos de citostático, elevar la extremidad y también se ha propuesto aplicar frío para evitar la difusión del fármaco. En los casos con una evolución tórpida deberá realizarse desbridamiento quirúrgico de la zona afectada. 211 Tema 51 ESCLERODERMIA Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por fibrosis e induración progresiva en la piel (forma localizada) con posible participación de órganos internos (forma sistémica). DESCRIPCIÓN CLÍNICA La morfea es la forma más común de presentación mediante placas induradas al tacto, redondeadas u ovales aunque ocasionalmente tienen formas irregulares y pueden coalescer. Inicialmente son placas induradas de superficie lisa y de color blanco marfileño. Con la evolución, la porción periférica de las placas adopta una tonalidad violácea (“lilac ring”). También existen morfeas de disposición lineal que en las extremidades pueden condicionar atrofia severa del panículo e incluso del músculo subyacente. En la región de cabeza, sobre todo en región frontal, pueden presentarse en forma de depresión más o menos profunda que recuerda una cicatriz traumática (morfea “en coup de sabre”) (Fig. 1). Finalmente se han descrito lesiones segmentarias y variantes profundas. En las lesiones de morfea profunda predomina la afectación del panículo. La piel en superficie puede ser normal o presentar una apariencia lisa y brillante. Se han descrito formas de morfea generalizada predominantemente en niños con combinación de varios de los patrones descritos. En la atrofoderma de Pasini y Pierini se observan en el tronco, predominantemente en la espalda, áreas discretamente deprimidas con color marronáceo, sin cambios superficiales aparentes, que pueden estar discretamente induradas en estadios avanzados si bien a menudo son de tacto casi normal. Destaca el contraste con la piel normal vecina. En las lesiones cutáneas de esclerodermia sistémica las lesiones no están tan bien delimitadas. Puede haber induración difusa de predomino acral (Fig. 2) con extensión centrípeta progresiva (acroesclerosis), acompañadas de fenómeno de Raynaud. En ocasiones la esclerosis puede iniciarse en el tronco. Otras manifestaciones cutáneas incluyen hiperpigmentación, telangientasias, calcinosis y posibles infartos isquémicos de la punta de los ETIOPATOGENIA La esclerodermia es probablemente una enfermedad autoinmune. La presencia de autoanticuerpos antinucleares o anticentrómero, tanto en la morfea como en la esclerodermia generalizada, apoya esta hipótesis. La IF directa en piel suele ser negativa aunque se han descrito depósitos vasculares renales en esclerodermia sistémica. Estudios de microscopia electrónica han demostrado también la existencia de lesiones vasculares desde estadios iniciales de la enfermedad. No se puede descartar como factor patogénico una alteración metabólica del colágeno. La atrofoderma de Pasini Pierini es probablemente una forma minor de morfea. Hay evidencias (presencia de espiroquetas en el estudio histológico y cultivos positivos), al menos en publicaciones centroeuropeas, de la asociación de lesiones de morfea con Borrelia burgdorferi. Sin embargo, esta asociación no ha logrado ser confirmada de manera constante. CLASIFICACIÓN Esclerodermia circunscrita (Morfea). Atrofoderma de Pasini Pierini. Esclerodermia profunda (fascitis eosinofílica). Esclerodermia sistémica. 212 Esclerodermia Figura 1. Morfea. Placa indurada en “coup de sabre”. Figura 2. Esclerodactilia en esclerodermia sistémica progresiva. 213 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Lesión incipiente de morfea. Infiltrado difuso dérmico de linfocitos con plasmáticas. En esta fase aun no hay esclerosis. Figura 4. Lesión más avanzada. Persiste el infiltrado linfoide pero ya se puede observar esclerosis dérmica. 214 Esclerodermia Figura 5. Lesión desarrollada de morfea. Densa fibrosis colagenizada en la dermis con atrofia de los anejos. dedos. El denominado síndrome CREST consiste en la asociación de calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, afectación esofágica y telangiectásias. La afectación sistémica más importante es la que compromete a esófago, pulmón y riñón. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Morfea: Placas induradas de color marfil con halo violáceo (“lilac ring”). - Formas lineal, profunda, segmentaria y generalizada. - Atrofoderma de Pasini-Pierini: lesiones marronáceas, casi maculosas. - Esclerodermia sistémica: acroesclerosis, aunque existen formas de inicio en el tronco. Afectación sistémica. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las lesiones incipientes de morfea muestran un patrón predominantemente inflamatorio. Se trata de un infiltrado difuso dérmico con predominio de linfocitos y alguna plasmática que predominan en la dermis reticular profunda y porción superficial de los septos del panículo (Fig. 3). Las lesiones tardías son esencialmente escleróticas, hay una reducción extrema del infiltrado infla- matorio y una progresiva substitución de la dermis por fibrosis muy colagenizada con homogenización de la colágena que característicamente tiñe más eosinofílica (Fig. 4). La fibrosis comprime y atrofia progresivamente los anejos cutáneos (Fig. 5). La epidermis suele ser normal. Las lesiones gutatas suelen ser relativamente superficiales manteniendo la misma morfología. En las lesiones lineales y profundas la afectación prominente se localiza en el panículo con gran ensanchamiento fibroso de los septos, que tiende a la esclerosis de los mismos, habitualmente con mínima o nula reacción inflamatoria. En la atrofoderma de Pasini Pierini, los cambios son muy tenues. A bajo aumento la apariencia de la biopsia es la de una piel normal. Con más aumentos, se identifican cambios leves de infiltrado linfoide difuso o fibrosis en dermis reticular. Nunca hay ensanchamiento fibroso de la colágena ni atrofia anexial. En esclerodermia sistémica los hallazgos histológicos son muy sutiles. Puede haber un leve infiltrado linfoide. Sólo lesiones muy desarrolladas muestran fibrosis dérmica prominente similar a la observada en la morfea. En lesiones desarrolladas se observan además lesiones vasculares, similares a las observadas en órganos internos y que se caracterizan por engrosamiento e hialinización subendotelial con reducción progresiva de la luz del vaso. Las biopsias musculares que muestra un 215 Dermatología: Correlación clínico-patológica patrón miosítico con predominio de atrofia y fibrosis. Las lesiones en órganos internos se caracterizan por la asociación de fibrosis y lesiones vasculares. TRATAMIENTO El tratamiento de la esclerodermia en cualquiera de sus formas clínicas suele ser decepcionante y raras veces se consiguen resultados espectaculares. En las fases inflamatorias de la morfea se pueden ensayar los corticoides tópicos potentes o su infiltración intralesional. También se ha señalado una cierta acción del calcipotriol en cura oclusiva. En las formas extensas o diseminadas puede plantearse fotoquimioterapia (PUVA). La esclerodermia sistémica es aún de manejo más difícil. El fenómeno de Raynaud puede mejorar con el uso de bloqueadores de los canales del calcio como el nifedipino. Para el endurecimiento fibrótico de la piel puede ensayarse la colchicina, la D-penicilamina o la fotoquimioterapia. El uso de inmunosupresores como la ciclosporina A o el Metotrexato es controvertido por el dudoso perfil de riesgo-beneficio. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Lesiones iniciales: infiltrado dérmico difuso de predominio profundo con linfocitos y plasmáticas. - Lesiones tardías. Fibrosis con engrosamiento eosinofílico del colágeno. Atrofia de anejos, epidermis normal. - Atrofoderma de Pasini-Pierini: engrosamiento colágeno mínimo, apariencia de piel normal. - Esclerodermia sistémica. Similar a morfea mucho más tenue, lesiones vasculares en lesiones desarrolladas. 216 Tema 52 ESPIRADENOMA Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas CONCEPTO Neoplasia benigna de glándulas sudoríparas. ETIOPATOGENIA Clásicamente se ha considerado al espiradenoma como una neoplasia ecrina. Algunos autores consideran que se trata de una lesión con diferenciación apocrina debido fundamentalmente a su asociación con lesiones foliculares. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Se trata de una lesión generalmente solitaria que se muestra como un nódulo dérmico profundo (Fig. 1) o subcutáneo que se localizan preferentemente en el tronco y porción proximal de extremidades, sin predilección por sexo ni por ninguna franja de edad. Suele presentarse como una lesión hemisférica de tacto firme, de color rojo azulado y de un diámetro entre 0,3 y 5 cms. Pueden ser tumores asintomáticos pero es habitual que sean dolorosos. La presencia de dolor es un signo de sospecha del diagnóstico de espiradenoma ante una lesión tumoral de este tipo. bien definidos, redondeados e hipercelulares, localizados en dermis profunda o panículo adiposo y separados unos de otro (Fig. 2). La multinodularidad de la lesión puede dificultar la evaluación de los márgenes quirúrgicos sobre todo en biopsias pequeñas. Cada uno de los nódulos tumorales está compuesto por dos tipos de células: células basaloides oscuras que se disponen en la periferia y células más claras que tienden a ocupar la zona central (Fig. 3). Hay ocasionales imágenes de diferenciación ductal. No se observa atipia nuclear ni mitosis. El estroma de estas lesiones es muy variable. Algunos casos están compuestos por nódulos epiteliales separados por dermis o adipositos normales. En otros hay un estroma laxo y vascular muy prominente alrededor y en el interior de los nódulos llegando a dar lugar a una imagen angiomatoide (Fig. 4). No es infrecuente la presencia de linfocitos maduros en el interior de los nódulos. Finalmente, en algunos casos se identifica material tipo membrana basal que sugiere para algunos que espiradenoma y cilindroma cutáneo sean variantes morfológicas de la misma neoplasia. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Lesión multinodular dérmica profunda o subcutánea. - Doble población celular, ductos ocasionales. - Tumores con componente vascular prominente. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Tumores dérmicos profundos o subcutáneos. - Tronco. - Dolorosos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros tumores cutáneos dolorosos tales como los englobados bajo el acrónimo “ENGLAND”: espiradenoma (E), neurofibroma (N), glomangioma (G), leiomioma (L), angioleoimoima 217 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los espiradenomas se observan a pequeño aumento como una serie de nódulos tumorales Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesión nodular en la frente. La clínica es inespecífica. El carácter doloroso de la lesión orienta el diagnóstico. Figura 2. Imagen típica de lesión nodular polilobulada y profunda formada por áreas claras y áreas de apariencia celular densa. 218 Espiradenoma Figura 3. Detalle del doble tipo celular y la diferenciación tubular en espiradenomas. Figura 4. Algunos tumores destacan por los cambios estromales de edema y ectasia vascular que llegan a enmascarar al compotente epitelial. 219 Dermatología: Correlación clínico-patológica (A), neurilemoma (N) y dermatofibroma (D). Histológicamente sólo los tumores glómicos muy celulares y con escasas imágenes vasculares pueden plantear diagnóstico diferencial. En caso de duda la inmunohistoquimia es diagnóstica. Cilindroma cutáneo: Localización clínica preferente en cuero cabelludo y cabeza. Prácticamente nunca son dolorosos. Histológicamente están compuestos por grandes masas irregulares, son más superficiales que los espiradenomas y muestran la presencia de gran cantidad de material tipo membrana basal rodeando los nidos tumorales y en for- ma de glóbulos eosinofílicos PAS positivos en el seno de los nódulos tumorales. TRATAMIENTO Son lesiones de comportamiento biológico no agresivo (aunque existe casos con degeneración maligna, acompañados de una clínica de crecimiento rápido). Sólo se ha de tratar por razones cosméticas o para eliminar el dolor. La exéresis quirúrgica es la terapia de elección. 220 Tema 53 EXANTEMAS VIRALES Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Erupción maculo-papulosa eritematosa secundaria a infección vírica. arrollan un exantema maculo-papulososo agudo similar al de la rubéola. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS ETIOPATOGENIA Se han descrito exantemas virales asociados a multitud de virus. En los niños la causa más frecuente son virus RNA del tipo picornavirus. Otros virus como parvovirus, togavirus, virus del sarampión, virus de la hepatitis o HIV también pueden provocar exantemas. Una forma especial de exantema vírico es el síndrome de Gianotti-Crosti, propio de niños de 6 meses a 12 años y que inicialmente se describió asociado hepatitis B generalmente anictérica, muchas veces leve o subclínica. Posteriormente se han descrito erupciones similares asociadas a citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y muchos otros. - Erupción cutánea acompañando a una infección vírica. - Erupción maculo-papulosa, eritematosa, transitoria. - Asintomáticas o en ocasiones algo pruriginosas. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El patrón microscópico de un exantema vírico es el de una dermatitis inespecífica con daño vacuolar focal basal (Figs. 3 y 4). En las escasas ocasiones en que la lesión se biopsia, el estudio histológico demuestra un infiltrado linfoide perivascular superficial leve sin evidencia de lesiones epidérmicas. Ocasionalmente pueden observarse pequeños focos espongióticos. En el rash relacionado al sarampión se han descrito células gigantes en la dermis similares a las que se observan en otros órganos. La vacunación sistemática ha hecho desaparecer este cuadro. En biopsia de lesiones papulosas del síndrome de Gianotti-Crosti se observa una dermatitis espongiótica leve (Fig. 5). Hay una discreta espongiosis con posibilidad de formación de pequeñas vesículas con exocitosis y paraqueratosis superficial, más prominente en la zona central de la pápula. La dermis superficial muestra un discreto infiltrado linfoide perivascular inespecífico. En el rash agudo asociado a infección por VIH, el estudio histológico demuestra un infiltrado linfoide perivascular superficial leve, en 221 DESCRIPCIÓN CLÍNICA El exantema puede ser la primera manifestación de la infección vírica o desarrollarse después de la aparición de fiebre y/o otro tipo de manifestaciones. Se trata de una erupción maculo-papulosa, eritematosa (Fig. 1). Las lesiones pueden ser asintomáticas o asociarse a prurito. El síndrome de Gianotti-Crosti se observa sobre todo en niños y se caracteriza por un rash eritemato-papuloso caracterizado por su distribución en la cara y extremidades (Fig. 2). En ocasiones se asocia a adenopatías palpables o manifestaciones sistémicas de infección viral. Algunos pacientes con infección por VIH des- Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Erupción maculopapulosa de origen vírico. Figura 2. Erupción papulosa de localización acral (Gianotti-Crosti). ocasiones asociado a cambios leves en la epidermis de tipo espongiosis o necrosis de queratinocitos. - Gianotti-Crosti: dermatitis espongiótica leve con espongiosis limitada al centro de la pápula. - A veces afectación epidérmica leve e inespecífica. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados linfoides dérmicos perivasculares superficiales inespecíficos. 222 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Exantema maculo-papuloso medicamentoso. Desde el punto de vista clínico puede ser indistin- Exantemas virales Figura 3. Infiltrado linfoide dérmico con exocitosis de linfocitos y daño vacuolar en el estrato de células basales. Figura 4. Detalle del daño vacuolar en el estrato basal. Figura 5. Gianotti-Crosti. Dermatitis espongiótica con vesiculación focal. 223 guible del exantema vírico. El criterio más importante para el diagnóstico diferencial es el antecedente de ingesta de medicamento. Desde el punto de vista histológico ambos cuadros pueden ser indistinguibles. La presencia de focos de daño vacuolar en la unión dermo-epidérmica o de necrosis de queratinocitos aislados y la eosinofilia en el componente inflamatorio dérmico sugieren reacción tóxica. TRATAMIENTO En la mayor parte de los casos el tratamiento se limita a medidas sintomáticas dado que los procesos víricos responsables de la erupción tienen un curso limitado. En los pocos casos en que las lesiones cutáneas cursan con prurito importante pueden administrarse antihistamínicos de primera generación con acción sedante. 224 Tema 54 FASCITIS EOSINOFÍLICA Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Proceso escleroso con características clinicopatológicas peculiares que le confieren personalidad propia aunque también se contempla como una variante de morfea profunda. forma más infrecuente puede afectarse el tronco. La analítica muestra eosinofilia en grado variable, hipergammaglobulinemia y aumento de la eritrosedimentación. Habitualmente no hay ninguna manifestación sistémica aunque se ha descrito la asociación ocasional a anemia aplásica, trombocitopenia y desórdenes mieloproliferativos. Las lesiones se autolimitan al cabo de un tiempo y tienden espontáneamente a la resolución. ETIOPATOGENIA En las descripciones originales se consideró a la fascitis eosinofílica como una enfermedad con personalidad propia, especialmente por su inicio agudo, la tendencia a la afectación limitada de las zonas afectadas y la posibilidad de resolución espontánea. Sin embargo, la enfermedad comparte características clínicas y patológicas con la morfea/esclerodermia. En algunos casos se ha sugerido que el ejercicio físico intenso puede actuar como desencadenante. Ocasionalmente se ha visto asociada a lesiones de morfea. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Afectación de una o varias extremidades. - Lesiones de inicio agudo con hinchazón e induración de la zona afecta. - Alteración funcional importante. - Eosinofilia. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las lesiones de fascitis eosinofílica se localizan en las zonas más profundas de la hipodermis y la fascia (Fig. 2), con conservación de la morfología normal de la epidermis, dermis y panículo superficial. Biopsias superficiales pueden no ser representativas de la lesión, a pesar de la sensación clínica de induración o la presencia de cambios en la superficie. Por ello se aconseja una biopsia amplia en bloque que alcance la porción superficial del músculo. Dependiendo de los casos pueden observarse lesiones en el panículo e incluso en dermis profunda. Se trata de ensanchamiento fibroso de predominio septal, con escasa actividad inflamatoria. A nivel de la porción profunda del panículo se observan bandas colágenas pálidas homogéneas, pobres en celularidad, que se confunden con la fascia. 225 DESCRIPCIÓN CLÍNICA La fascitis eosinofílica se inicia en forma de cuadro agudo que suele afectar una o más de las extremidades (especialmente las superiores). Inicialmente las zonas afectadas presentan dolor y un aspecto edematoso que evoluciona a la esclerosis profunda, palpándose induradas, con sensación de piel adherida a las estructuras subyacentes. La superficie cutánea puede ser normal aunque en muchos casos muestra depresiones irregulares que le confiere una apariencia en empedrado o de depresiones irregulares (Fig. 1). En casos severos la induración puede asociarse a alteraciones en la motilidad y contracturas articulares con gran reducción de la funcionalidad del miembro. De Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Fascitis eosinofílica; induración profunda que confiere un aspecto cutáneo “en empedrado”. Figura 2. Engrosamiento de la fascia entre la grasa en profundidad y el músculo. 226 Fascitis eosinofílica Figura 3. Detalle a mayor aumento. Ensanchamiento de la fascia con infiltrado linfoide. Figura 4. Detalle del infiltrado compuesto por linfocitos, plasmáticas y una proporción variable de eosinófilos La fascia muscular está engrosada con un patrón de colagenización homogénea (Fig. 3). Se observa además un infiltrado inflamatorio que afecta la fascia de modo difuso, compuesto por linfocitos y una cantidad variable de eosinóflos (Fig. 4). La eosinofilia tisular puede ser prominente en algunos casos pero no es un dato constante y no es necesario para el diagnóstico. En casos con afectación intensa se observa lesión del músculo subyacente en forma de una 227 Dermatología: Correlación clínico-patológica miositis inespecífica que incluye eosinófilos y fibrosis con atrofia del músculo subfascial. En otros casos el músculo es completamente normal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Morfea profunda: afectación predominante del panículo respetando la fascia. No suele haber eosinofilia en sangre ni eosinofilia tisular CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Afectación predominante de la fascia y sus alrededores. - Ensanchamiento fibroso colagenizado de la fascia; puede haber afectación tanto de la hipodermis profunda como del músculo superficial. - Infiltrado inflamatorio difuso en la fascia. Eosinofilia inconstante y de intensidad variable. TRATAMIENTO Muchos casos responden rápidamente a los glucocorticoides sistémicos, sobre todo si son administrados precozmente. También se han señalado respuestas favorables al metotrexato e incluso a la cimetidina. 228 Tema 55 FIBROMA PÉNDULO Y ACROCORDONES Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Lesión exofítica pedunculada o filiforme constituida por un acúmulo pseudotumoral de estroma. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Acrocordones: lesiones filiformes blandas de predominio en el cuello y axilas. - Fibroma blando: tumores exofíticos o péndulos, blandos, recubiertos de piel normal. ETIOPATOGENIA No son verdaderas neoplasias. Probablemente se trata de hiperplasias localizadas de tejido dérmico que, cuando son más grandes o péndulas, con el tiempo se cargan de adipocitos. Las más pequeñas son predominantemente filiformes (acrocordones). La asociación de acrocordones múltiples con neoplasias malignas de colon no ha sido confirmada. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Acrocordón: lesión de configuración filiforme o digitiforme. En superficie se observa una epidermis normal o discretamente hiperplásica. El eje central está compuesto por tejido conectivo dérmico laxo con vasos prominentes y ocasionalmente células inflamatorias (Fig. 2). Pueden observarse cambios secundarios a erosión/ul-ceración (úlceras superficiales con infiltrado inflamatorio reactivo). A veces necrosis isquémica de la epidermis de superficie o de la totalidad de la lesión, habitualmente secundarias a torsión de la base. Fibroma péndulo: lesión tumoral nodular revestida por epidermis normal, atrófica o con cambios de hiperplasia reactiva. Masa central de la lesión compuesta por tejido conectivo laxo con un componente importante de tejido adiposo inmaduro que en ocasiones puede ser el cambio predominante. Vasos ectásicos y un componente variable de infiltrado inflamatorio (Fig. 3). Cambios secundarios a erosión/ulceración o torsión similares a los que se pueden observar en acrocordones. CLASIFICACIÓN - Acrocordón. - Fibroma blando (mollusco péndulo). DESCRIPCIÓN CLÍNICA Acrocordón: lesión única o, a menudo, múltiple en forma de pequeña elongación filiforme blanda al tacto. Superficie color piel normal o algo pigmentadas. Predominan en la región del cuello y áreas de fricción como las zonas axilares. Cuando son múltiples su número suele incrementarse con la edad. Fibroma blando: lesión nodular exofítica, de consistencia blanda. Las lesiones de gran tamaño son pendulares y pediculadas (Fig. 1). Ambos tipos de lesión son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden presentar cambios secundarios a erosión por roce o a infarto por torsión (hemorragia, necrosis focal). CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Acrocordón: lesión filiforme con eje de conectivo laxo. - Fibroma blando: lesión nodular exofítica con eje de conectivo laxo y adipocitos. 229 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Fibroma pendulo. Tumoración de tacto blando y pediculada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queratosis seborreicas digitiformes pueden simular clínicamente un acrocordón. El estudio histológico demuestra los cambios epidérmicos habituales de las queratosis seborreicas. Histológicamente, fibromas blandos con mucho componente adiposo pueden simular un nevo lipomatoso superficial. Los fibromas blandos son lesiones adquiridas en forma de nódulos y la grasa se localiza en la porción profunda respetando una banda de dermis superficial. En el nevo lipomatoso hay adipocitos maduros inmediatamente bajo la epidermis. Biopsias parciales pueden plantear diagnóstico diferencial con lipomas o con hipoplasia dérmica focal. La clínica de la lesión permite el diagnóstico. TRATAMIENTO Son lesiones benignas que no requieren tratamiento salvo para la solución del problema estético o por que se produzcan cambios secundarios a roce o necrosis isquémica por extrangulación del pedículo. Los acrocordones pueden seccionarse en la base con coagulación de la microherida. Los fibromas blandos también pueden ser extirpados o diseccionados por la base con el electrocoagulador. 230 Fibroma péndulo y acrocordones Figura 2. Acrocordón. Lesión pediculada on una zona central de tejido conectivo laxo y una epidermis festoneada en la superficie. Figura 3. Fibroma péndulo. La porción central de la lesión suele estar constituída mayoritariamente por tejido adiposo. 231 Tema 56 FIBROQUERATOMA DIGITAL ADQUIRIDO Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Lesión pseudotumoral reactiva en dedos. ETIOPATOGENIA Lesión hiperplásica del conectivo dérmico con patrón pseudotumoral que muestra un componente colágeno y vascular y que, en relación con la localización anatómica, condiciona secundariamente hiperplasia del epitelio epidérmico e hiperqueratosis compacta reactivas. tivas a procesos de los que en muchas ocasiones no quedan vestigios. La localización preferente es periungüeal aunque se han descrito casos en otras localizaciones preferentemente en la cara lateral y dorsal de los dedos. Clínicamente suele producirse en adultos como una lesión cupuliforme rodeada de un collarete epidérmico discretamente sobreelevado en su base (Fig. 1). Ocasionalmente se presentan como pequeñas pápulas dérmicas o lesiones filiformes que muestra una cierta hiperqueratosis en superficie. Son asintomáticas. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Los fibroqueratomas se localizan característicamente en los dedos de manos o de pies. Pueden ser lesiones solitarias o múltiples. Suelen ser lesiones asintomáticas y solitarias y se consideran reac- CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Nódulos cupuliformes o lesiones filiformes digitales. - Localización preferente periungüeal. - Asintomáticas. Figura 1. Lesión cupuliforme en cara lateral de dedo rodeada de collarete epidérmico. 232 Fibroqueratoma genital adquirido Figura 2. Extremo distal del fibroqueratoma. En superficie hay hiperplasia epitelial e intensa hiperqueratosis. El conectivo subepitelial es fibroso. Figura 3. Detalle mostrando el tejido conectivo dérmico, fibroso y con vasos prominentes. 233 Dermatología: Correlación clínico-patológica DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El fibroqueratoma muestra una imagen característica a bajo aumento. Se observa una pápula o tumor dérmico superficial revestido por una epidermis con cambios de hiperplasia de patrón irregular y con mucha hiperqueratosis en superficie (Fig. 2). La morfología es muy similar a un liquen simple crónico hipertrófico aunque el contorno pseudotumoral de la lesión es distintivo. A pesar de estos cambios en superficie, la lesión es primariamente dérmica con presencia de hiperplasia de la dermis papilar, con colágeno laxo (Fig. 3), células fusiformes prominentes, ocasionales floret cells, neoformación vascular y leve celularidad inflamatoria adoptando un patrón de lesión pseudotumoral de márgenes mal definidos. En algunas lesiones evolucionadas este estroma se completa con un moderado grado de colagenización. Otras lesiones muestran un estroma predominantemente mucoide. - Hiperplasia epidérmica e hiperqueratosis en la superficie. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Liquen simple crónico. En superficie es indistinguible de un fibroqueratoma. Sin embargo, el aspecto pseudotumoral del fibroqueratoma y la presencia de una lesión clínicamente tumoral o filiforme permiten el diagnóstico diferencial. Tumor de Koenen. Los tumores de Koenen (de la esclerosis tuberosa) son clínicamente e histológicamente indistinguibles del fibroqueratoma digital adquirido de localización periungüeal, pero suelen ser múltiples y se producen en el contexto de una esclerosis tuberosa. Dedo supernumerario. Lesión congénita localizada casi siempre en la base del quinto dedo que presenta numerosas fibras nerviosas (nerve bundles) en la base de la lesión. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Nódulos dérmicos mal delimitados fibrosos o mixoides. - Celularidad fusiforme mesenquimal y vasos. TRATAMIENTO No requiere tratamiento salvo para la solución de problema estético o las molestias locales. La exéresis simple es curativa. 234 Tema 57 FIBROXANTOMA ATÍPICO Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Neoplasia histológicamente maligna de apariencia mesenquimal, con comportamiento biológico poco agresivo, que habitualmente corresponde a una neoplasia epitelial de patrón pseudosarcomatoso. como el polo cefálico y el cuello. Se trata de una lesión solitaria de aspecto sólido, con apariencia cupuliforme (Fig. 1), que raramente excede los 3 cm de diámetro. Es un tumor asintomático que a menudo se presenta ulcerado o con fenómenos de sangrado y formación de costras en superficie. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS ETIOPATOGENIA El fibroxantoma atípico, evaluado por microscopia óptica, se consideró una neoplasia mesenquimal primaria cutánea superficial. Los avances en la inmunohistoquimia, con empleo de anticuerpos monoclonales más sensibles, han demostrado que muchas de estas lesiones son epiteliales, de morfología fusocelular o pseudosarcomatosa. En el momento actual, la opinión prevalente es que la mayor parte de los fibroxantomas atípicos son carcinomas escamosos fusocelulares o pseudosarcomatosos, una pequeña parte corresponde a melanomas fusocelulares y no se puede excluir completamente que alguna lesión corresponda a un sarcoma superficial, pero esta última posibilidad ha de ser demostrada específicamente en cada caso. El comportamiento biológico no es agresivo, sin metástasis en la gran mayoría de los casos (excepto melanomas fusocelulares), a pesar de que la atipia citológica en algunos casos es muy llamativa. El pronóstico es similar al de los carcinomas escamosos cutáneos de origen actínico lo que concuerda con la opinión ya comentada que probablemente muchos casos sean en realidad carcinomas de apariencia pseudosarcomatosa. - Nódulos cupuliformes en áreas expuestas. - Pacientes de edad avanzada. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los fibroxantomas atípicos son neoplasias dérmicas (Fig. 2). La lesión se localiza en la dermis aunque lesiones grandes pueden afectar por extensión al panículo superficial. Están compuestas por proliferación de células fusiformes que incluyen un grado variable de atipia nuclear (Fig. 3). El término fibroxantoma está relacionado con la presencia en el seno de la lesión de células de hábito histiocitario (citoplasmas amplios con vacuolización lipídica más o menos prominente) (Fig. 4) que muestran anomalías nucleares y mitosis. Las lesiones adoptan un patrón de crecimiento infiltrativo en profundidad y en los márgenes laterales y pueden acompañarse de un componente de inflamación reactiva variable. La epidermis de superficie puede estar conservada aunque es frecuente la ulceración al menos en la parte central de la lesión. En este tipo de lesiones es fundamental la realización de un estudio inmunohistoquímico que contribuya a tipificar la lesión. Los tumores son siempre positivos a vimentina (Fig. 5), pero el empleo de vimentina es importante para testar la conservación de la antigenicidad de la muestra tras la fijación y el procesamiento. Se recomienda el 235 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Nódulo tumoral, generalmente en pacientes de edad avanzada, localizados en zonas expuestas Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Fibroxantoma atípico. Tumoración cupuliforme que implica diagnóstico diferencial con carcinoma basocelular y otros tumores anexiales. Figura 2. A pequeño aumento se trata de un tumor dérmico superficial de configuración nodular. empleo de una batería que incluya anticuerpos anticitoqueratina e involucrina y anticuerpos relacionados con el melanoma (aunque HMB45 es rutinariamente negativo ya que estas lesiones no están pigmentadas). La demostración de positividad a proteína S-100 sugiere melanoma fusocelular o neoplasia neural 236 primaria (para muchos variante de la misma enfermedad). La positividad a citoqueratinas de cualquier tipo permite el diagnóstico de carcinoma pseudosarcomatoso o fusocelular. Recientemente se ha descrito positividad difusa cd10 en fibroxantoma atípico. La mayor parte de las lesiones son negativas a Fibroxantoma atípico Figura 3. Detalle de celularidad pleomórfica con nucleos atípicos y mitosis. Muchas células muestran citoplasmas amplios y pueden tener vacuolas. Figura 4. Células de citoplasmas amplios y vacuolados que recuerdan vagamente xantomización. toda la batería practicada y solo muestran positividad a vimentina. En estos casos hay una seria de detalles histológicos importantes: la presencia de lesiones en íntimo contacto con la unión dermoepidérmica y la transición imperceptible entre células basales y células tumorales es altamente 237 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. La inmunohistoquimia sólo demuestra, en la mayor parte de estos casos, positividad a vimentina. sugestiva de neoplasia epitelial pseudosarcomatosa. Desgraciadamente muchas lesiones están ulceradas y este componente es difícil de valorar. La localización en áreas expuestas con lesión clínica dérmica y displasia actínica adyacente son también muy sugestivas de neoplasia epitelial. En el empleo de la inmunohistoquimia es importante tener presente algunas recomendaciones. Hay muy pocas técnicas que aseguren diferenciación mesenquimal y en las lesiones transformadas es habitual la pérdida de la expresión de citoqueratinas sin que esto modifique el comportamiento biológico de la lesión. Finalmente no es inusual la presencia de tinción positiva para actina muscular en estas lesiones. Sistemáticamente la desmina es negativa y sólo algunos casos muestran características histológicas (células de núcleo alargado con bordes romos, halos perinucleares), ultraestructurales o inmunohistoquímicas (desmina) que permitan el diagnóstico de leiomiosarcoma cutáneo. - Celularidad fusiforme y posible presencia de células de apariencia histiocitaria con vacuolas grasas. - El diagnóstico requiere apoyo de inmunohistoquimia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico las lesiones cupuliformes del fibroxantoma atípico pueden confundirse con otras lesiones tumorales de diferente origen. El estudio microscópico es el que proporciona el diagnóstico. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y debe tenerse en cuenta que hasta en un 5% de los casos puede haber recidivas locales. Sin embargo, nunca se producen metástasis y las escasas publicaciones que hacen referencia a esta eventualidad probablemente corresponden a otros tumores pleomórficos. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Nódulos dérmicos mal delimitados con patrón infiltrativo. 238 Tema 58 FOLICULITIS Y SEUDOFOLICUTIS Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Reacción inflamatoria del folículo piloso. ETIOPATOGENIA El estafilococo aureus, los estafilococos coagulasa negativos y los fenómenos irritativos físicos o químicos, son causas frecuentes de foliculitis superficial. Otros agentes microbianos que pueden causar foliculitis son la Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos Gram negativos y el Pityrosporum. Las foliculitis profundas (forúnculos) están causadas por estafilococo aureus. La pseudofoliculitis es una reacción a cuerpo extraño desencadenada por la penetración del tallo piloso en la dermis. Existe además un grupo de procesos inflamatorios, de etiología incierta, que afectan al folículo piloso en las que el papel de la infección bacteriana es secundario o dudoso: acné necrótico, foliculitis queloidea, foliculitis perforante, foliculitis pustulosa eosinofílica, hidradenitis supurativa, perifoliculitis capitis y foliculitis decalvante. CLASIFICACIÓN Foliculitis superficiales (infundibulofoliculitis). Foliculitis clásicas. Forúnculos. Foliculitis pustulosa eosinofílica. Pseudofoliculitis. foliculitis superficial por estafilococo aureus (impetigo folicular de Bockhart) es frecuente en niños y se localiza preferentemente en cuero cabelludo y extremidades. Las lesiones aparecen en brotes y pueden curar en 7-10 días, aunque a veces se cronifican. La irritación de la piel por agentes físicos o químicos puede provocar foliculitis; en estos casos las pústulas son estériles o contienen estafilococos coagulasa negativos. El contacto con aceites minerales o derivados de alquitrán también puede producir este tipo de lesiones. Debajo de un apósito adhesivo es frecuente la aparición de foliculitis estériles (foliculitis por oclusión). En las foliculitis por pseudomonas la erupción es brusca y la enfermedad suele autolimitarse en pocos días. En las foliculitis por pityrosporum, las lesiones se localizan en el tronco en forma de pápulas y pústulas pruriginosas. El forúnculo se presenta como un nódulo de características inflamatorias que evoluciona a la formación de un absceso folicular que suele acabar drenando tras la necrosis de la zona central de la lesión. La foliculitis pustulosa eosinofílica se caracteriza por la aparición de placas eritematosas en las que se observan además pápulas y pústulas de localización folicular, adoptando una configuración anular con tendencia a la curación central y a la extensión periférica. Algunos autores han sugerido una etiología infecciosa. Se han descrito casos de foliculitis pustulosa eosinofílica en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Las pseudofoliculitis son pápulas inflamatorias perifoliculares con o sin pústulas, muy similares a una foliculitis infecciosa. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las foliculitis superficiales se caracterizan por la erupción de pequeñas pústulas, localizadas en el ostium folicular (Fig. 1), a veces rodeadas por un halo eritematoso y que curan sin dejar cicatriz. La CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Foliculitis superficiales: pequeñas pústulas foliculares. 239 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Foliculitis. Pápulas y micropústulas centradas en el ostium folicular. Figura 2. Pápulas foliculares en una foliculitis de la barba. - Forúnculos: foliculitis más profunda que compromete toda la unidad pilosebácea. - Foliculitis pustulosa eosinofílica: placas eritematosas anulares con papulopústulas foliculares. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las foliculitis superficiales o infundibulofoliculitis se caracterizan por la formación de pústulas en 240 los ostia foliculares (Fig. 3). A veces cuesta diferenciarlas de una pústula superficial de otra naturaleza siendo necesario secciones seriadas para demostrar el pelo. En las foliculitis clásicas hay un infiltrado inflamatorio perifolicular. El folículo está afectado en modo variable. En algunos casos de observa infiltrado inflamatorio agudo en el interior de la luz folicular (Fig. 4), casos más extensos muestran además necrosis de las estructuras epiteliales pro- Foliculitis y peudofoliculitis Figura 3. Infundíbulo folicular distendido y ocupado por una gran pústula. Figura 4. Foliculitis que afecta a la porción dérmica profunda de un foliculo que muetra infiltrado inflamatorio intra y perifolicular. 241 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. La técnica de PAS-diastasa demuestra tricofitos en el folículo lesionado. pias de la pared folicular que llegan a formar abscesos. Casos más avanzados muestran abscesos dérmicos en los que difícilmente se identifican restos del folículo. En ocasiones las rupturas foliculares son parciales y se forma un granuloma a cuerpo extraño contra las láminas de queratina. Los forúnculos son abscesos grandes y profundos en los que raramente se identifica la conexión folicular. No son biopsiados sino drenados. En la foliculitis eosinofílica el cambio más importante es la presencia de eosinófilos en el infiltrado. En el momento actual el diagnóstico histológico de foliculitis eosinofílica es únicamente descriptivo pudiendo corresponder a lesiones foliculares de distinta etiología. En la pseudofoliculitis se observa un granuloma a cuerpo extraño al pelo invaginado. de la pared folicular con formación de abscesos. - Infiltrados perifoliculares. - Eosinofilia tisular (foliculitis eosinofílica). TRATAMIENTO Las foliculitis superficiales de causa física o química mejoran al retirar el agente irritante. Las foliculitis leves por estafilococo aureus suelen autolimitarse o responden a antisépticos tópicos. En casos más graves será necesario pautar tratamiento antibiótico tópico o sistémico. Los forúnculos abscesificados pueden requerir drenaje quirúrgico. No existe ningún tratamiento claramente efectivo para la foliculitis pustulosa eosinofílica. Se han ensayado diversas alternativas, de entre las cuales algunos autores consideran la sulfona como el fármaco de primera elección. Se han descrito respuestas parciales con minociclina, colchicina, corticoides y UVB. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Pústulas infundibulares. - Inflamación aguda folicular, áreas de necrosis 242 Tema 59 GRANULOMA ANULAR Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Enfermedad degenerativa del colágeno dérmico con reacción histiocitaria granulomatosa peculiar. ETIOPATOGENIA Para algunos autores, el evento primario del granuloma anular es la lesión degenerativa del colágeno. La presencia de lesiones ultraestructurales incipientes en áreas aparentemente normales apoya esta opción. La respuesta histiocitaria tendría un carácter reactivo secundario. Para otros el evento esencial es una lesión vascular, insuficiente para producir necrosis. El hallazgo de depósitos de inmunoglobulina y/o complemento es inconstante por lo que la patogenia vascular no está completamente demostrada. Finalmente se ha postulado que el granuloma anular refleje una respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El hecho de que la mayoría de las células linfoide sean linfocitos T activados y que se encuentre una proporción de células de Langerhans en el componente dérmico del infiltrado apoya esta posibilidad. CLASIFICACIÓN Granuloma anular clásico. Granuloma anular generalizado. Granuloma anular perforante. Granuloma anular maculoso. Granuloma anular subcutáneo (profundo). adultos jóvenes. Las lesiones de granuloma anular consisten en pápulas pequeñas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas que se agrupan siguiendo una disposición anular (Fig. 1). Las lesiones suelen ser múltiples, muy variables en número y la localización más frecuente es la superficie de extensión de extremidades, especialmente dedos de manos y dorso de manos y pies. Se trata de lesiones asintomáticas de curso crónico que puede persistir durante años. Son asintomáticas. Las variantes generalizadas se caracterizan por la aparición de múltiples pápulas de pequeño tamaño en tronco y extremidades que están separadas por extensas áreas de piel sana (Fig. 2). Pueden tener tendencia a confluir pero no necesariamente adoptan una configuración anular. Las variantes de granuloma anular perforante presentan lesiones similares, pero las pápulas están umbilicadas. Tienen superficie costrosa y ocasionalmente eliminan un fluido viscoso. Se localizan preferentemente en dorso de manos. Generalmente coexisten con una variante clásica de granuloma anular. La variante eritematosa o maculosa está constituida por discretas lesiones eritematosas de aspecto maculoso, localizadas preferentemente en tronco, no infiltradas y que no llegan a formar placas sobreelevadas. Las formas profundas de granuloma anular se caracterizan por la aparición de nódulos subcutáneos predominantemente en palmas, plantas y dedos de manos y pies. Cuando se localizan cerca de las articulaciones son similares a los nódulos reumatoides pero sin historia de patología articular. Predominan en niños. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DESCRIPCIÓN CLÍNICA Aunque puede producirse a cualquier edad, el granuloma anular afecta predominantemente a - Pápulas pequeñas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas. - Distribución anular. 243 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesiones eritematosas de contornos anulares y arciformes en dorso de muñecas. Figura 2. Lesiones papulosas ampliamente distribuidas por el tronco en un caso de granuloma anular diseminado. - Asintomáticas. - Formas generalizadas, maculosas o subcutáneas. - Umbilicación en las formas perforantes. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El granuloma anular muestra como característica histológica habitual el denominado granuloma 244 en empalizada. En lesiones desarrolladas de granuloma anular, la epidermis es normal y las lesiones se localizan en la dermis reticular superficial. Se trata de áreas relativamente bien definidas, más visibles a pequeño aumento, caracterizadas por una lesión degenerativa total o parcial del colágeno (Fig. 3) en la que destaca un incremento en la cantidad de mucopolisacáridos ácidos de la sustancia fundamental, más ostensible con la tinción de hierro coloidal. Alrededor se desarrolla una reac- Granuloma anular Figura 3. Granuloma en empalizada en la dermis reticular superficial. Área de necrobiosis y mucopolisacáricos central rodeada de histiocitos dispuestos en empa- Figura 4. Detalle de histiocitos y células gigantes del infiltrado adoptando un patrón intersticial entre las fibras de colágena. ción granulomatosa compuesta por histiocitos que rodea las áreas colágenas adoptando un patrón en empalizada (Fig. 4). En ocasiones, las áreas de incremento de moco son reducidas y el infiltrado histiocitario se distribuye de forma parcheada entre las fibras de colágena (dermatitis granulomatosa intersticial), otras veces hay un foco más o menos grande de alteración de colágeno y los histiocitos se disponen rodeándolo en la periferia (granuloma en empalizada), finalmente hay ocasiones en que predomina el componente granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide) y las lesiones colágenas son mínimas (variantes granulomatosas). En la periferia del componente histio245 Dermatología: Correlación clínico-patológica citario se dispone una cantidad variable de linfocitos. Ocasionalmente hay eosinófilos. No son frecuentes las células gigantes ni las plasmáticas. No suele haber focos de necrobiosis prominente aunque en lesiones intensas junto a las áreas de moco se observa colágeno dañado, eosinofílico, entremezclado con restos de cariorrexis. No suele haber lesiones vasculares aunque ocasionalmente pueden observarse oclusión de las luces vasculares o pequeños focos de necrosis fibrinoide. Las formas maculares muestran un patrón mínimo de dermatitis granulomatosa intersticial. Las formas perforantes muestra una zona de central de perforación en la que parte del colágeno alterado es extruído a la superficie. En estas áreas se producen cambios reactivos (hiperplasia de la epidermis en los bordes de la perforación, infiltrado agudo reactivo) que pueden enmascarar parcialmente la patología de base. Las formas profundas muestran extensas áreas de degeneración de colágeno, de formas y tamaños irregulares, con granuloma en empalizada reactivo y fibrosis periférica con localización en dermis reticular profunda o panículo superficial. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las formas maculosas de granuloma anular son muy similares desde el punto de vista clínico a la atrofodermia de Pasini y Pierini. Las biopsias muestran una dermatitis granulomatosa intersticial de patrón parcheado que es característico. Las lesiones con grandes focos de necrosis plantean diagnóstico diferencial con necrobiosis lipoídica. La necrobiosis lipoídica suele afectar completamente la dermis en bandas alternas de necrobiosis y granuloma, muestra un componente más denso de células gigantes y menos cantidad de mucina. En la necrobiosis lipoídica es frecuente la presencia de acúmulos perivasculares de plasmáticas especialmente en las áreas profundas. Granuloma anular profundo y nódulo reumatoide son indistinguibles clínica e histológicamente. Probablemente se trata del mismo proceso. TRATAMIENTO El curso impredecible del granuloma anular dificulta la evaluación de la respuesta a los múltiples tratamientos que han sido ensayados. En la mayoría de pacientes las lesiones no son desfigurantes y no precisan tratamiento. El traumatismo de la biopsia, la inyección de suero fisiológico o la crioterapia pueden inducir la resolución de las lesiones. Los corticoides tópicos y los corticoides intralesionales son utilizados por muchos dermatólogos en pacientes con lesiones poco numerosas. El tratamiento con PUVA y el etretinato pueden ser útiles en casos con lesiones más extensas. Otros tratamientos como la sulfona o la hidroxicloroquina también se han mostrado útiles en algunos pacientes. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Dermatitis granulomatosa intersticial, histiocitos y linfocitos con patrón pseudoinfiltrativo ente fibras de colágena. - Granuloma en empalizada con histiocitos en empalizada rodeando a una zona de colágeno degenerado con incremento de mucopolisacáridos. - Lesiones de predominio granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide). - Lesiones perforantes, lesiones subcutáneas con grades focos de colágeno degenerado, mucina, granuloma en empalizada y fibrosis. 246 Tema 60 GRANULOMA FACIAL Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de lesiones cutáneas solitarias o múltiples, asintomáticas, de localización facial, que se asocian a un curso clínico crónico y progresivo. ETIOPATOGENIA El granuloma facial está considerado como una variante histológica de vasculitis. Sin embargo, los criterios clásicos de vasculitis de vasos de pequeño calibre suelen estar ausentes o son poco prominentes. Por el contrario puede observarse un modelo especial de vasculitis, la denominada vasculitis fibrosante. Un punto de interés es la distinción entre granuloma facial y eritema elevatum diutinum. Para algunos autores se trata de dos manifestaciones del espectro de una misma enfermedad. Los que las consideran dos patologías independientes se basan esencialmente en características clínicas (la localización simétrica en dorso manos y superficies extensoras de codos y rodillas del eritema elevatum diutinum, contrasta con la distribución asimétrica y facial del granuloma facial). Al microscopio, el eritema elevatum diutinum suele mostrar una eosinofilia tisular menos prominente, mayor lesión vascular y, especialmente, unos cambios más acentuados de vasculitis fibrosante. Ambos granuloma facial y eritema elevatum diutinum pueden ser debidos a la perpetuación de una respuesta inmune localizada, donde la persistencia de la reacción inflamatoria y reparativa sería la responsable de la fibrosis y de la cronicidad del proceso. Se han publicado estudios mediante inmunofluorescencia directa en lesiones de granuloma facial, que han demostrado positividades tanto en la zona de la unión dermo-epidérmica como en los vasos de la dermis, preferentemente depósitos de IgG. Tanto la incidencia como los tipos de positividad varían sensiblemente de serie en serie y son escasamente reproducibles. La mayoría de las células no mieloides del infiltrado corresponden a linfocitos T helper con positividad a receptores de interleukina 2. Finalmente, la localización en áreas de exposición solar y el ocasional agravamiento de lesiones por el sol, han sugerido un papel etiológico para la radiación actínica. DESCRIPCIÓN CLÍNICA El granuloma facial suele producirse en pacientes de edad adulta, sin predominio de grupos de edad y es especialmente frecuente en el sexo masculino. La presentación clínica más habitual es la de placas o nódulos asintomáticos localizados en áreas expuestas de la cara. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y muestra una coloración eritemato-marronácea (Fig. 1) (marrón rojiza) característica y orificios foliculares dilatados (Fig. 2). Las áreas anatómicas afectadas con mayor frecuencia son frente, mejillas, párpados y nariz. Son lesiones crónicas con un curso evolutivo de meses o de años que muestran tendencia a la cicatrización en el centro de las placas y cambios activos en el borde. Las lesiones son asintomáticas. Pueden producirse lesiones extrafaciales hasta en un 20% de los pacientes, con lesiones similares que se localizan predominantemente en cuero cabelludo y tronco. Las lesiones faciales coexisten y usualmente preceden a las extrafaciales. No suele haber manifestaciones sistémicas ni asociación de granuloma facial con otras patologías. Algunos pacientes pueden presentar eosinofilia transitoria, nunca intensa. 247 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placa eritemato-marronácea de curso crónico localizada en región temporal derecha. Figura 2. Múltiples pápulas y placas eritemato-marronáceas con orificios foliculares dilatados localizadas en la frente. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Placas o nódulos asintomáticos y persistentes de localización facial. - Áreas expuestas de la cara. - Color rojo marronáceo característico. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El granuloma facial tiene un patrón microscópico bastante característico aunque no siempre fácilmente reconocible e identificable. En una biopsia de una lesión clásica de granuloma facial, los cam248 bios histológicos suelen ser lo suficientemente representativos como para poder realizar un diagnóstico. La epidermis de superficie es normal, aunque en ocasiones se puede observar una cierta hiperplasia reactiva. La lesión se localiza en la dermis en forma de un infiltrado denso y polimorfo que característicamente está separado de la epidermis o de los anejos por una banda libre de colágena no afectada. La lesión afecta a la dermis reticular con predilección por el tercio superior o los dos tercios superiores de la misma (Fig. 3). A bajo aumento, se trata de un infiltrado difuso compuesto predominantemente por linfocitos. Entremezclados con el componente linfoide se identifi- Granuloma facial Figura 3. Infiltrado difuso en dermis reticular superficial que deja libre una banda de colágeno bajo la epidermis. Figura 4. Detalle del componente inflamatorio, centrado en vasos, donde se identifican polinucleares neutrófilos con cariorrexis, eosinófilos, linfocitos y macrófagos cargados de pigmento férrico. 249 Dermatología: Correlación clínico-patológica can polimorfonucleares eosinófilos que, en ocasiones, pueden ser muy prominentes. Finalmente, hay un componente variable de neutrófilos con fenómenos de cariorrexis, que predominan alrededor de pequeños vasos. El cuadro histológico se completa con la presencia de extravasación hemática reciente (hematíes intersticiales) o antigua (macrófagos cargados de pigmento férrico) (Fig. 4). En ocasiones, la disposición del infiltrado linfoide no es difusa sino nodular, pura o en combinación con el patrón difuso clásico. El parámetro histológico que muestra una mayor variabilidad es la eosinofilia tisular. En algunas lesiones, solo se identifican unos pocos eosinófilos en las biopsias mientras que otros casos se acompañan de una eosinofilia tisular francamente prominente que, en ocasiones, llega a constituir el componente principal del infiltrado. En el granuloma facial, se pueden detectar también lesiones de vasculitis fibrosante de vasos pequeños o medianos en la dermis. Se trata de un engrosamiento hialino de las paredes vasculares con patrón concéntrico sobre el que pueden observarse restos de núcleos fragmentados de polinucleares en cariorrexis. Desde el punto de vista histológico las lesiones de granuloma facial extrafacial son muy similares a las lesiones faciales. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrado denso separado de la epidermis por una banda libre de colágena. - Linfocitos, polimorfonucleares eosinófilos, componente variable de neutrófilos con fenómenos de cariorrexis. - Extravasación hemática. TRATAMIENTO El granuloma facial es una enfermedad muy persistente que resiste a la mayor parte de los tratamientos empleados. Se han publicado casos aislados que responden favorablemente. También se han ensayado diferentes modalidades terapéuticas con resultados generalmente poco satisfactorios. La dermoabrasión, electrocirugía, crioterapia, corticoides intralesionales, láser de argón, láser de CO2 y láser de colorante pulsado ocasionalmente tienen éxito en eliminar las lesiones. También se han utilizado tratamientos sistémicos como sulfona, antimaláricos y corticoides por vía oral. En alguna publicación, la asociación de crioterapia con corticoides intralesionales logra el aclaramiento de muchas lesiones. 250 Tema 61 GRANULOMA PIÓGENO Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Lesión nodular pseudotumoral secundaria a proliferación vascular reactiva ante diversos estímulos. ETIOPATOGENIA Originariamente se supuso una complicación de la infección piógena de una herida. Sin embargo, en el momento actual, se considera que el evento primario es la proliferación endotelial. En lesiones muy evolucionas y ulceradas, el aspecto superficial es muy similar a un tejido de granulación pero siempre se mantiene la apariencia de la proliferación endotelial en el componente profundo. No se trata de una neoplasia sino de una proliferación vascular reactiva ante diferentes estímulos (esencialmente pequeñas heridas). El patrón arborescente de la proliferación capilar es también sugestivo de lesión reactiva. En ocasiones se han descrito cambios proliferativos vasculares similares con localización dérmica profunda, o incluso intravasculares, lo que sugiere que el desencadenante de la proliferación podría ser el estímulo reparativo de una trombosis vascular. pequeño nódulo que raramente supera el centímetro de diámetro, exofítico, en ocasiones pedunculado, de aspecto carnoso. Con frecuencia se observa erosionado mostrando una superficie es lisa o mamelonada que puede acabar cubriéndose por una costra. Un dato clínico muy típico aunque no constante es la presencia de un collarete epidérmico rodeando la base de las lesiones pedunculadas (Fig. 1). Puede observarse en cualquier localización aunque son especialmente frecuentes en los dedos de las manos y en las mucosas sobre todo en la mucosa gingival i labial. Las lesiones son asintomáticas aunque frecuentemente sangran ante pequeños traumatismos. Una presentación especial es la aparición de múltiples pequeñas lesiones satélites alrededor del foco primario después de la exéresis de un granuloma piógeno, con reaparición o no de la lesión original. Estas lesiones múltiples pueden mantenerse estables o involucionar. En otras ocasiones las lesiones agminadas periféricas se producen tras irritación de una lesión de granuloma piógeno. Las lesiones mucosas son muy similares a las de piel aunque la erosión superficial es aún más frecuente. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS CLASIFICACIÓN Granuloma piógeno. Formas múltiples agminadas. Granuloma piógeno de mucosas. Formas profundas e intravasculares. - Nódulos solitarios pedunculados de color variable entre rojo intenso, rojo oscuro o incluso violáceo. - Lisos o erosionados y cubiertos por costra. - Sangrado ante mínimos traumatismos. - Lesiones múltiples agminadas en tronco tras irritación mecánica o exéresis. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El granuloma piógeno suele presentarse como una lesión solitaria y asintomática. Se trata de un Con pequeño aumento, el granuloma piógeno 251 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Granuloma piogénico (botriomicoma). Tumoración exofítica rodeada por un anillo hiperqueratósico. Figura 2. Imagen a bajo aumento para destacar la apariencia multinodular de la lesión. es una lesión de aspecto tumoral que crece en forma a de nódulos dérmicos que sobreeleva la epidermis del techo (Fig. 2). Es habitual la formación de un collarete que delimita lateralmente la lesión. La superficie puede presentar piel normal pero frecuentemente la lesión está erosionada o ulcerada. En estos casos se observa una costra necroinflamatoria con paraqueratosis y por debajo un tejido de granulación reparativo, con componente 252 inflamatorio que puede enmascara la lesión subyacente. La lesión dérmica es una proliferación vascular que ha sido denominada angioma capilar nodular. La lesión a pequeño aumento crece en forma de múltiples pequeños nódulos que confluyen a formar el nódulo tumoral. En cada uno de los pequeños nódulos se observa la misma estructura. Un vaso central de mayor calibre está rodeado por Granuloma piógeno Figura 3. Nódulos vasculares compuestos por un vaso mayor del que parten vasos menores con una estructura arborescente. Figura 4. El denominado granuloma piogénico intravascular muestra la misma imagen en el interior de un vaso dilatado. una proliferación arborescente de pequeños vasos algunos carentes de luz central (Fig. 3). Las lesiones de la mucosa muestra un patrón similar aunque la erosión o ulceración superficial son más frecuentes. Las lesiones agminadas muestran una morfología similar. Desde el punto de vista histológico se han descrito lesiones similares (angioma capilar nodular) de localización profunda que se manifiestan clíni253 Dermatología: Correlación clínico-patológica camente como un angioma dérmico) o incluso de localización intravascular (clínicamente inespecíficas) (Fig. 4). CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Nódulos dérmicos bien delimitados, collarete. - Angioma capilar nodular. - Pequeños nódulos con vaso central y proliferación capilar arborescente alrededor. - Erosión/ulceración superficial y cambios secundarios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ocasionalmente debe plantearse el diagnóstico diferencial con el hemangioendotelioma infantil o con cualquier otro angioma con presentación clínica nodular. Histológicamente el granuloma piógeno muestra una buena delimitación lateral con collarete y un patrón nodular característico. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es el nevo de Spitz, especialmente en los casos que tienen un componente vascular prominente. El estudio histológico permite la diferenciación al identificar las células névicas. La distinción clínica entre granuloma piógeno y tejido de granulación puede ser complicada. Si el tejido de granulación es prominente con configuración nodular (por ejemplo las lesiones nodulares que aparecen en los pacientes con acné con terapia con retinoides) la apariencia clínica puede ser muy similar al granuloma piógeno. Por otra parte, en granulomas piógenos con ulceración extensa, el componente superficial es un tejido de granulación reparativo. La identificación histológica del componente vascular nodular en lesiones profundas permite el diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO Las lesiones pedunculadas pueden ser tratadas mediante curetaje y electrocoagulación de la base aunque no es infrecuente la recidiva en cuyo caso puede optarse por la exéresis quirúrgica. 254 Tema 62 GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Reacción reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extraño endógeno o exógeno, que tiende a delimitar al cuerpo extraño y, si es posible, eliminarlo. sensibilización y desencadenar en un segundo contacto una reacción alérgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo más característico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos fluorescentes), zirconio (desodorantes), reaccionas a tintes de tatuajes o aluminio (vacunas). ETIOPATOGENIA La mayor parte de los cuerpos extraños en la piel tienen un origen exógeno, situaciones en las que el cuerpo extraño llega a la dermis por inoculación accidental (vegetales, inoculaciones en caídas, etc.) o son restos de material quirúrgico (suturas). En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extraño es introducido con la finalidad de producir un efecto cosmético (silicona, etc.). Un segundo grupo de cuerpos extraños tiene un origen endógeno y producen reacción ya que su presencia libre en la dermis es patológica. Los tofos gotosos (depósitos de sales de ácido úrico) son el mejor ejemplo. El material queratósico no delimitado por epitelio (restos de queratina en pilomatricomas, láminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas) se comportan como un cuerpo extraño. En el panículo adiposo, la grasa de almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesión brusca de las membranas de los adipocitos) se comporta también como un cuerpo extraño. La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraños es una reacción inflamatoria no alérgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y células gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar después por mecanismos de fagocitosis. La prolongación en el tiempo del estímulo desencadena secundariamente una reacción de fibrosis. Otros cuerpos extraños pueden provocar una CLASIFICACIÓN - Cuerpos extraños endógenos. - Cuerpos extraños exógenos. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraños endógenos no tienen particularidades clínicas. El componente de granuloma a cuerpo extraño no altera el aspecto clínico original de las lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reacción inflamatoria de que complica una lesión preexistente (quiste roto, foliculitis subnévica). En la gota, los tofos se presentan como nódulos duros en el hélix, los codos o los dedos de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un material pastoso amarillento. Los cuerpos extraños exógenos producen una reacción en el lugar de inoculación (Fig. 1). Dependiendo de la profundidad se observan pápulas o nódulos indurados con variable componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusión espontánea del material. Las reacciones alérgicas a cuerpos extraños son difíciles de sospechar ya que los periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecíficas y solo la localización (aluminio-vacunas) o la asociación (tatuaje) permite sospechar el diagnóstico. 255 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Intensa reacción granulomatosa a cuerpo extraño dirigida frente a una astilla clavada en el antebrazo. Figura 2. Macrófagos cargados de cuerpo extraño en forma de bolitas tras la inyección local con efecto cosmético. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Antecedente de inoculación, traumatismo o cirugía. - Pápulas o nódulos con variable componente inflamatorio. - Ocasionalmente extrusión de material. 256 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El modelo base de reacción a cuerpo extraño es similar en todos los casos. Se observa un acúmulo más o menos denso de histiocitos y células gigantes que tiende a delimitar primero y a eliminar después el cuerpo extraño. Los histiocitos y células Granulomas a cuerpo extraño Figura 3. Granuloma a cuerpo extraño a material de sutura de una cirugía previa. Figura 4. Granuloma a cuerpo extraño vegetal con fibrosis e inflamación periférica. gigantes se disponen en la periferia del cuerpo extraño y éste o parte del mismo puede observarse como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las células (Fig. 2). Hay además un componente variable de reacción inflamatoria acompañante predominantemente linfoide. En caso de cuerpos extraño de origen exógeno, puede tratarse de material contaminado por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuración sobreañadida. La identificación de cuerpo extraño puede ser de valor diagnóstico y diagnóstico diferencial (Fig. 3). Los depósitos de los tofos gotosos muestran una disposición característica en forma de cristales 257 Dermatología: Correlación clínico-patológica con forma de aguja formando acúmulos (en caso de sospecha de gota se recomienda fijación alcohólica para una mejor conservación de los cristales, aunque en el estudio con fijación formólica rutinaria los cambios sueles ser suficientes). La reacción granulomatosa se dispone típicamente alrededor. Las láminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no laminadas son también fácilmente identificables. Aceites (parafina), material quirúrgico, silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son también fácilmente identificables y puede ayudar a un diagnóstico etiológico. Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo extraño no identificado con el examen ordinario. Las reacciones a cuerpo extraño con componente alérgico (zirconio, berilio, tinta de tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada y en las que el componente de fagocitosis e identificación de cuerpos extraños es mínimo o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un nódulo pseudotumoral con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia. - La identificación del cuerpo extraño ayuda. Examen con luz polarizada. - En reacciones alérgicas, granulomas epitelioides con necrosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los granulomas tuberculoides tienen una morfología más redondeada u oval. Muestran necrosis caseosa central y están rodeados por linfocitos y plasmáticas. Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de células gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneración total o parcial del colágeno dérmico. Los granulomas sarcoides son masas de células epitelioides o gigantes sin necrosis ni componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraños y su presencia no excluye el diagnóstico de sarcoidosis. Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a polinucleares que forman microabscesos. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Reacción granulomatosa a cuerpo extraño, histiocitos y células gigantes que delimitan y fagocitan el material. TRATAMIENTO Siempre que sea posible, la extracción de cuerpo extraño permitirá la resolución del proceso. 258 Tema 63 HEMANGIOMAS INFANTILES Y MALFORMACIONES VASCULARES Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Los hemangiomas capilares infantiles son tumores vasculares benignos que aparecen en los primeros meses de vida y que se caracterizan por una fase inicial proliferativa y una fase posterior de regresión. Las malformaciones vasculares son defectos estructurales del desarrollo vascular. Se dividen en capilares, venosas, arteriales y linfáticas aunque son frecuentes las malformaciones mixtas. ETIOPATOGENIA Los hemangiomas capilares que tienen proliferación endotelial son probablemente neoplasias verdaderas congénitas. La ausencia de alteraciones microscópicas en las células endoteliales, el patrón de marcaje inmunohistoquímico indistinguible del de los vasos normales y la falta de verdadera proliferación endotelial en los vasos que forman las malformaciones vasculares impide clasificarlas como neoplasias. Son por tanto ectasias vasculares. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Los angiomas capilares infantiles (angiomas fresa) son lesiones únicas o múltiples que aparecen en las primeras semanas de vida, con una mayor incidencia en niños prematuros. Pueden ser superficiales (65%) mixtos (20%) o profundos (15%). Los hemangiomas superficiales son lesiones bien circunscritas, redondas u ovaladas, blandas, de color rojo intenso, con una superficie lisa o lobulada (fresa) (Fig. 2). La característica más importante de estos angiomas infantiles es su tendencia a la regresión. Las lesiones aparecen las primeras semanas de vida, crecen durante unos meses y hacia el primer año de vida inician un pro- ceso de regresión que lleva a la desaparición total o casi total de la lesión en el 95% de los casos. En el 75% de los pacientes la lesión se ha resuelto hacia los 7 años de edad. Los nevus flammeus o nevus telangiectásicos son malformaciones capilares que están presenten en el momento de nacimiento en forma de máculas de color rosado o rojo azulado, de bordes irregulares bien definidos (Fig. 1). Con el tiempo las lesiones pueden adquirir un tono más oscuro y, ocasionalmente, volverse elevadas o incluso nodulares. En ocasiones las lesiones cutáneas se acompañan de malformaciones vasculares en otras localizaciones como leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber) o de hipertrofia ósea y/o partes blandas en una extremidad secundarias a malformación vascular (síndrome de Klippel-Trenaunay). Los angiomas cavernosos son en realidad malformaciones venosas que se presentan en forma de nódulos dérmicos profundos o subcutáneos de color azulado, que aparecen en la infancia y persisten indefinidamente con un crecimiento proporcional al del niño. Pueden asociarse a alteraciones óseas (síndrome de Maffucci). El angioma en tetina de goma (blue rubberbleb nevus) es una entidad que se caracteriza por la presencia de múltiples malformaciones venosas en la piel, mucosas y en el tracto gastrointestinal. Se han descrito casos con herencia autosómica dominante aunque las formas esporádicas son más frecuentes. Las lesiones cutáneas son pequeños nódulos protuberantes y blandos de coloración azulada. Pueden estar presentes desde el nacimiento pero generalmente aparecen precozmente durante la infancia. El término de angioqueratoma engloba distintas entidades con una histología común (ectasias en dermis superficial e hiperqueratosis). En este grupo distinguimos: 1) angioqueratoma circunscrito, que se manifiesta como una placa rojo-azulada, 259 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Angioma plano. Lesiones maculosas eritematovioláceas presentes desde el nacimiento. Figura 2. Hemangioma capilar. Tumoración “en fresa”. Observese la presencia de àreas de involución central. 260 Hemangiomas infantiles y malformaciones vasculares Figura 3. Nevus flammeus. Dilataciones vasculares (telangiectasias) en la dermis superficial. Figura 4. Angioma congénito ocupando la totalidad del espesor de la dermis. 261 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Angioqueratoma. Vasos ectásicos superficiales, limitados a la dermis papilar y delimitados por collarete lateral epitelal. hiperqueratósica, más o menos extensa, generalmente desde el nacimiento y, típicamente situada en una pierna; 2) angioqueratoma de Mibelli: aparece generalmente entre los 10-15 años de edad y es más frecuente en niñas. Las lesiones iniciales son pápulas queratósicas, de 3-5 mm de diámetro, rojas brillantes que van creciendo y se hacen sobrelevadas, queratósicas y adquieren un color más oscuro. Suelen ser numerosas y se localizan con más frecuencia en dedos de manos y pies; 3) angioqueratoma del escroto (Fordyce): se caracteriza por la aparición en el escroto de pequeñas pápulas de 1-4 mm, de color rojo brillante a partir de la adolescencia. Con la edad las lesiones aumentan en número, tamaño y se vuelven más oscuras; 4) angioqueratoma solitario: aparece entre los 10-40 años, generalmente con un antecedente de traumatismo. Es una lesión única, en forma de pápula verrucosa entre 2-10 mm, de color rojo oscuro o azulada que se localiza con frecuencia en las piernas. El hemangioma verrucoso se considera un tipo de hemangioma capilar infantil por su histología pero tiene un comportamiento clínico distinto pues no tiende a la regresión. Generalmente está presente al nacer aunque puede aparecer en la edad adulta. Inicalmente las lesiones son una o varias máculas rojo oscuras bien delimitadas, localizadas generalmente en las piernas que, con el 262 tiempo, adquieren una coloración azulada y una superficie verrucosa. Pueden sangrar ocasionalmente. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Nevus flammeus: máculas irregulares rojizas, presentes al nacer. No involuciona. - Hemangioma capilar: lesión elevada roja con superficie nodular (fresa), que involuciona. - Malformación venosa (angioma cavernoso): nódulos profundos rojos o azulados. - Angioqueratomas: pápulas 1-4mm, de color rojo oscuro o casi negras, de superficie queratósica, que pueden coalescer en placas. - Hemangioma verrucoso: placa queratósica, verrucosa, rojo-azulada localizada en piernas. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los nevus flammeus son telangiectasias (Fig. 3). Dilataciones vasculares que habitualmente se localizan en la parte alta de la dermis reticular. Si la dilatación vascular no es muy prominente, la apariencia es de una piel normal. La presencia de vasos ectásicos con contenido de hematíes permite Hemangiomas infantiles y malformaciones vasculares el diagnóstico. La correlación clinicopatológica es importante. Los hemangiomas capilares, en periodo de crecimiento se caracterizan por la gran proliferación endotelial con ciertas irregularidades nucleares y numerosas mitosis que llegan a ocluir las luces de los pequeños capilares transformando la lesión en un tumor predominantemente sólido. La presencia de marcadores endoteliales (cd31, ulex Europeus) puede ayudar a demostrar la naturaleza vascular de la proliferación. Las lesiones quiescentes no tienen proliferación endotelial y en las lesiones en regresión se observa fibrosis. Las malformaciones vasculares se caracterizan por la presencia de grandes lagos vasculares profundos (dermis profunda o panículo adiposo) sin proliferación de los endotelios de revestimiento que se agrupan formando un nódulo. Las paredes son fibrosas y puede haber componente muscular. Los angioqueratomas muestra ectasias vasculares en la dermis papilar con hiperplasia epitelial e hiperqueratosis reactiva en la superficie (Fig. 5). Los hemangiomas verrucosos combinan lesiones tipo angioqueratoma en la superficie y angioma en profundidad. En general, las biopsias de lesiones vasculares congénitas muestran un patrón de malformación con vasos mezclados con estructuras normales adoptando una apariencia pseudoinfiltrativa (Fig. 4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Algunas lesiones vasculares de tonalidad oscura pueden simular lesiones pigmentadas. El estudio microscópico permite el diagnóstico diferencial. Los hemangiomas capilares infantiles en fase proliferativa pueden simular histológicamente lesiones malignas. Las características clínicas permiten el diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO Hemangioma capilar: en ausencia de complicaciones o alteraciones cosméticas importantes no es necesario ningún tratamiento ya que las lesiones involucionan espontáneamente. En los casos en que se produce ulceración, obstrucción de la vía aérea, interferencia con estructuras importantes (párpado) se requiere tratamiento. Las opciones terapeúticas incluyen corticoides orales o intralesionales, laser, exéresis quirúrgica, compresión o embolización. Nevus flammeus: el tratamiento con laser puede mejorar un porcentaje importante de angiomas planos. Los laseres más utilizados son los de colorante pulsado de longitudes de onda de 585nm. y de 595nm. Malformaciones vasculares: en función del tamaño y localización existen diversas opciones terapeúticas: cirugía, esclerosis, laser CO2 y laser Neodimio-Yag. Angioqueratomas: electrocoagulación o vaporización con laser CO2. Hemangioma verrucoso: exéresis quirúrgica. La recidiva es frecuente si la exéresis es insuficiente tanto en extensión como en profundidad. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Telangiectasias dérmicas. - Hemangioma capilar en fase de crecimiento: proliferación endotelial prominente. - Malformación venosa: grandes lagos vasculares adosados sin proliferación endotelial. 263 Tema 64 HIDRADENOMA NODULAR Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Neoplasia de la porción excretora de la glándula sudorípara con diferenciación habitualmente apocrina. presencia de secreción por decapitación en las áreas de diferenciación tubular lo que supondría, al menos para una parte de los casos, una diferenciación en el sentido de glándula apocrina. DESCRIPCIÓN CLÍNICA ETIOPATOGENIA El hidradenoma nodular se considera una neoplasia que deriva de la porción secretora dérmica de la glándula sudorípara. Algunos autores han empleado sinónimos como hidradenoma sólidoquístico e hidradenoma de células claras. Originariamente se le atribuyo una diferenciación ecrina basada en la similitud morfológica con las células ecrinas y en hallazgos enzimáticos. Sin embargo, algunas publicaciones han confirmado la Lesiones nodulares intradérmicas solitarias, habitualmente de 1 ó 2 cm de diámetro máximo. Pueden ser de consistencia firme o tener apariencia clínica de lesión quística por fluctuación. Generalmente la lesión nodular está cubierta por piel normal, protuyen sobre la piel adyacente sin cambios en superficie (Fig. 1) y la ulceración es excepcional. Se trata de lesiones asintomáticas que no muestran predilección por sexo ni por ninguna localización anatómica. Figura 1. Lesión nodular cupuliforme localizada en antebrazo. 264 Hidradenoma nodular Figura 2. Lesión nodular sólido-quística, conectada a la epidermis en superficie y formando grandes masas tumorales en dermis. Figura 3. Lesión exofótica compuesta por células claras. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesión tumoral solitaria, asintomática. - Firme o fluctuante. - Sin predilección por localización, edad ni sexo. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los hidradenomas nodulares son tumores dérmicos que se localizan predominantemente en la dermis media y profunda. Algunas lesiones no 265 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 4. Detalle de la lesión mostrada en la Figura 2 en la que se aprecian las células tumorales uniformes, la presencia de colágena densa y la formación de una estructura glandular. Figura 5. Detalle de la lesión mostrada en la Figura 3, formada por células de citoplasmas glucogénicos claros. muestran continuidad con la epidermis de superficie mientras que otras muestran conexión con la superficie con una morfología indistinguible del poroma. El término poroma debe ser empleado sólo para las lesiones con componente exclusivo superficial mientras que las que demuestren patrón 266 superficial y profundo deben ser incluidas en el término hidradenoma. El patrón predominante de estas lesiones es el sólido (Fig. 3) en forma de grandes masas celulares en nidos grandes, bien delimitadas de la dermis no tumoral adyacente y constituidas en la mayor parte Hidradenoma nodular de los casos por células poligonales, de citoplasmas eosinófilos (Fig. 4). En algunos casos las células poligonales forman estructuras ductales con cutícula que recuerdan conductos excretores sudoríparos ecrinos (hidradenoma ecrino) o se acompañan de áreas de apariencia tubular o glandular (hidradenoma apocrino). Las áreas tubulares o glandulares pueden presentar diferenciación apocrina (secreción por decapitación), diferenciación mucinosa (habitualmente muy limitadas) o diferenciación escamosa que, en ocasiones, es muy prominente. Una variante poco frecuente es el tumor formado mayoritariamente por células de citoplasmas amplios y claros con patrón predominantemente sólido (Fig. 5). Estos tumores se conocen como hidradenomas de células claras y actualmente se consideran como parte integrante del espectro morfológico del hidradenoma nodular. El segundo patrón es el sólido-quístico o quístico (Fig. 2), menos frecuente que el sólido. Las lesiones son morfológicamente similares al patrón descrito en el componente sólido pero muestran además grandes quistes ocupados por un material eosinofílico. Tanto las lesiones predominantemente sólidas como las quísticas muestran un estroma peculiar muy acelular e hialinizado que separa los nidos de células epiteliales. En algunas lesiones este estroma es muy prominente y es un dato diagnóstico importante. Citológicamente los núcleos son uniformes, no hay atipias y el índice mitótico suele ser bajo. Ocasionalmente se han descrito lesiones con atipia nuclear importante y borde de crecimiento infiltrativo que corresponden a variantes histológi- camente malignas, habitualmente en relación a un componente benigno adyacente y de pronóstico incierto. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Nódulos dérmicos expansivos bien delimitados. - Patrón sólido o sólido-quístico. - Células poligonales, formación de ductos con cutícula o de túbulos o glándulas con diferenciación apocrina, mucoide o escamosa. - Hidradenoma de células claras. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumor glómico. Las células se disponen alrededor de vasos de forma asimétrica. Las técnicas de inmunohistoquímica ayudan al diagnóstico diferencial ya que el tumor glómico no expresa queratinas y es positivo a la actina. Los hidradenomas de células claras deben diferenciarse de neoplasia foliculares o sebáceas con predominio de células claras (tricolemoma, adenoma sebáceo). La característica membrana basal y reborde en empalizada del tricolemoma y la presencia de células con diferenciación sebácea en el adenoma sebáceo permiten el diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO Se trata de una neoplasia benigna. La exéresis simple es curativa. 267 Tema 65 HIDROCISTOMA APOCRINO Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Quiste de retención de glándulas apocrinas simulando clínicamente tumores. ETIOPATOGENIA Dilataciones quísticas de glándulas apocrinas, muchas de ellas probablemente en relación a oclusiones glandulares. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones habitualmente son solitarias, hemisféricas, de superficie lisa, de aspecto quístico, traslúcidas y, a menudo, de color grisáceo o incluso negro. Habitualmente son lesiones pequeñas, inferiores a 1 cm, pero ocasionalmente pueden ser mayores. La localización más frecuente es en la cara, particularmente en el canto externo del ojo (Figs. 1 y 2). Son asintomáticas. Hay una variante de lesiones múltiples en forma de pequeñas pápulas translúcidas, asintomáticas, que se localizan en la cara. de un quiste a tensión en ocasiones y de un quiste de bordes irregulares y festoneados en otras (dependiendo de la tensión del líquido acumulado en su interior). Contienen un material acelular discretamente eosinofilico en las tinciones rutinarias y están revestidos por una doble capa celular. En las lesiones que no están a tensión, la capa interna del revestimiento celular del quiste muestra signos de diferenciación apocrina (secreción por decapitación) (Fig. 4). En las lesiones a tensión, el epitelio de revestimiento está aplanado y no presenta características microscópicas de diferenciación apocrina debido precisamente a este aplanamiento secundario a compresión. No es infrecuente encontrar alguna célula mucinosa. La metaplasia mucinosa ha sido interpretada también como criterio de diferenciación apocrina. Ocasionalmente en quistes de localización y revestimiento similar se identifica un componente discretamente proliferativo de la pared con formación de proyecciones papilares hacia la luz del quiste. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Quistes dérmicos. - Revestimiento epitelial en doble capa. - En lesiones de epitelio no aplanado, la capa de revestimiento interno muestra características de diferenciación apocrina (secreción por decapitación). CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS Lesiones adquiridas. Quistes solitarios translúcidos en la cara. Asintomático. En ocasiones formas múltiples. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los hidrocistomas apocrinos se observan a pequeño aumento como lesiones quísticas localizadas en la dermis reticular (Fig. 3) con la apariencia 268 Otros quistes cutáneos. Los quistes de origen folicular tienen otra localización y están revestidos por epitelio escamoso con queratinización de tipo epidérmico o tricolémica. Los quistes vellosos (eruptivos o solitarios) y los sebocistomas están Hidrocistoma apocrino Figura 1. Hidrocistoma. Lesión solitaria de aspecto quístico en una localización habitual. Figura 2. Lesiones múltiples de aspecto “traslúcido”. revestidos por epitelio estratificado. El quiste del rafe medio del pene es histológicamente similar aunque la localización es distintiva. Los quistes broncogénicos muestran epitelio respiratorio pseudoestratificado ciliado. En algunas ocasiones el componente apocrino de un nevo sebáceo de Jadassohn es lo predominante, con dilataciones quísticas que simulan hidrocistomas. La presencia de cambios hamartomatosos en la epidermis y en el resto de los componentes del folículo permite el diagnóstico diferencial. 269 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Quiste de contenido líquido y pared delgada en la dermis reticular media. Figura 4. Detalle del epitelio de revestimiento formado por una doble capa celular, la interna con signos de diferenciación apocrina. TRATAMIENTO Son lesiones benignas que no requieren tratamiento si no es por razones cosméticas. La exéresis quirúrgica es la terapia de elección para las lesiones solitarias. En lesiones múltiples se ha empleado atropina tópica o láser. 270 Tema 66 HIPERPLASIA SEBÁCEA Y RINOFIMA Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Hiperplasia sebácea: Lesión pseudotumoral con crecimiento de glándulas sebáceas maduras alrededor de un poro central que drena al exterior. Rinofima: Variedad clinicopatológica de rosácea que se asocia a hiperplasia de las glándulas sebáceas de la pirámide nasal. ETIOPATOGENIA Dado que en la hiperplasia sebácea no se observa componente folicular, es probable que represente la versión más madura (diferenciada) de una neoplasia sebácea. De hecho, en la mayor parte de los libros de dermatopatología se la incluye en el apartado de tumores sebáceos. La presencia de elementos múltiples de hiperplasia sebácea en la cara es un fenómeno relativamente frecuente en los pacientes en tratamiento con ciclosporia A. El rinofima es una variedad de rosácea en que se produce un estímulo de crecimiento de glándulas sebáceas. Dichas glándulas mantienen su relación normal con los folículos y se trata, por tanto, de una hiperplasia verdadera. con seborrea que probablemente corresponden a hiperplasia verdadera. El rinofima se caracteriza clínicamente por un incremento del tamaño de la nariz, proceso prácticamente exclusivo del varón adulto. La superficie de la nariz muestra una apariencia en empedrado debido a la prominencia de múltiples glándulas sebáceas, hay además dilatación de los poros excretores con seborrea espontánea y a la presión. En ocasiones hay lesiones clásicas de rosácea acompañantes. Es posible que el demodex folliculorum tenga un papel en el origen de esta hiperplasia reactiva CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Hiperplasia sebácea: Pápulas amarillentas umbilicadas de predominio en la frente en varones de edad media o avanzada - Rinofima: Hiperplasia difusa de glándulas sebáceas con deformación e hipertrofia nasal en el contexto de rosácea DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA La hiperplasia sebácea muestra una apariencia histológica característica. Se observan lóbulos de adipositos, localizados en la porción superficial de la dermis (Fig. 2) y dispuestos rodeando a un conducto central que está conectado a la superficie epidérmica (Fig. 3). Cada uno de los lóbulos adiposos está compuesto por adipocitos maduros sin componente de células basaloides y se comunican con el canal central a través de conductos secundarios. Cada uno de los lóbulos sebáceos es muy similare a los lóbulos sebáceos normales. En ocasiones están aumentados de tamaño con relación a lóbulos sebáceos normales de la misma área anatómica mientras que en otras la sensación es que hay 271 DESCRIPCIÓN CLÍNICA La hiperplasia sebácea es una pápula de pequeño tamaño (usualmente menor de 1 cm), localizada en la cara, predominantemente en la frente, de varones de edad media o avanzada. Las pápulas son hemisféricas blanco-amarillentas con umbilicación central (Fig. 1). Asintomáticas, en ocasiones múltiples. Se han descrito hiperplasias sebáceas difusas afectando a amplias áreas de la cara en pacientes Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Hiperplasia sebácea. Pápulas amarillentas de superficie irregular y umbilicación central. Figura 2. Hiperplasia sebácea. Gruesos lóbulos sebáceos conectados por infundíbulos con la epidermis. un mayor número de lóbulos sin que el tamaño sea esencialmente llamativo. La disposición alrededor del conducto central que drena a la superficie está siempre presente. Habitualmente no se identifica relación con el pelo aunque en ocasiones se pueden ver restos de folículo en la base de la lesión. La lesión está bien delimitada lateralmente y la dermis de alrededor no muestra signos inflamatorios. En el rinofima se observa una marcada hiperplasia de glándulas sebáceas, que no muestra una configuración nodular sino que es difusa y que mantiene su localización y relación con los folícu272 los de la zona (Fig. 4). Las sebáceas afectadas son de apariencia normal pero más grandes de lo habitual. El drenaje del sebo no se produce directamente a la superficie como en la hiperplasia sebácea sino que se realiza a través del canal central del pelo a que corresponden. A diferencia de la hiperplasia sebácea, el rinofima asienta sobre una piel que muestra cambios secundarios a rosácea que pueden oscilar desde un leve infiltrado perivascular con telangiectasias a lesiones inflamatorias importantes con supuración. Se suelen observar, además, abundantes demodex folliculorum. Hiperplasia sebácea y rinofima Figura 3. En el centro, las glandulas sebáceas drenan a un conducto central, que conecta con la superficie. Figura 4. Rinofima. De forma difusa, las glándulas sebáceas son más grandes y mantienen su relación con el folículo. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Hiperplasia sebácea: nódulo compuesto lóbulos dérmicos de adipocitos maduros dispuestos alrededor de un conducto central no folicular que drena a la superficie. - Rinofima: hiperplasia difusa de glándulas sebáceas que drenan a través de los folículos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La hiperplasia sebácea debe distinguirse del tumor sebáceo benigno (adenoma sebáceo, sebaceoma o sebomatricoma) cuando en este último el componente de células basaloides es poco prominente. Esta distinción es importante ya que a diferencia de la neoplasia sebácea, la hiperplasia no es 273 Dermatología: Correlación clínico-patológica un marcador de síndrome de Torre-Muir. La arquitectura peculiar de la hiperplasia sebácea, la ausencia de células basaloides y la conexión directa a la epidermis son los criterios más importante de diagnóstico diferencial. La localización preferente en frente y el aspecto clínico umbilicado son también criterios importantes. El rinofima puede ser simulado clínicamente por otras lesiones cutáneas afectando la nariz. El estudio histológico en caso de dudas es diagnóstico. TRATAMIENTO Las hiperplasias sebáceas no requieren otro tratamiento que el que persiga una finalidad puramente cosmética. Puede ensayarse la crioterapia, electrocoagulación o láser En cuanto al rinofina, a parte del tratamiento habitual de la rosácea, puede plantearse la correción quirúrgica con métodos convencionales o láser. 274 Tema 67 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Lesiones proliferativas de histiocitos dendríticos CD1a positivos (células de Langerhans). ETIOPATOGENIA Las proliferaciones de células de Langerhans pueden ser cutáneas o extracutáneas, localizadas o generalizadas y habitualmente tienen un curso benigno, aunque se han descrito casos de sarcomas con comportamiento de neoplasia maligna. Originariamente se denominaron Histiocitosis X ya que la morfología de las células simulaba histiocitos aunque eran células con características distintivas. La observación de gránulos de Birbeck por microscopía electrónica permitió denominarlas histiocitosis de células de Langerhans. Lesiones clínica, morfológica y biológicamente similares en las que la microscopía electrónica no consigue demostrar las organelas características se han denominado histiocitosis de células indeterminadas. Actualmente se emplea el CD1a como marcador de estas lesiones por lo que no es de descartar que en un futuro próximo las denominemos como histiocitosis de células CD1a+. Los factores estimulantes o modulantes de la proliferación son desconocidos aunque en muchos casos esta demostrada la naturaleza clonal de la proliferación. Figura 1. Histiocitosis X focal con afectación exclusiva cutánea. 275 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 2. Letterer-Siwe. Biopsia de una lesión en la forma infantil de la enfermedad. Histiocitosis dérmica con extensión y colonización de la epidermis. Figura 3. Infiltración dérmica en la Histiocitosis X. Células de citoplasmas amplios eosinofílicos con nucleos arriñonados característicos. CLASIFICACIÓN Forma aguda diseminada (Letterer-Siwe). Formas crónica multifocal. Formas crónicas focales. Formas autoinvolutivas. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las formas agudas diseminadas se presentan habitualmente en niños de menos de 1 año y raramente en niños mayores o adultos. Tiene lesiones cutáneas en el 80% de los casos. Habitualmente hay 276 Histiocitosis de células de Langerhans Figura 4. Histiocitosis X. Positividad de las células de Langerhans dérmicas al CD1a. Figura 5. Histiocitosis X. Imagen de microscopía electrónica donde se observan los gránulos de Birbeck sintomatología sistémica y afectación visceral grave. La presencia de lesiones óseas y cutáneas es un marcador de buen pronóstico mientras que la presencia de lesiones viscerales implica mala evolución. Las lesiones son petequias o múltiples peque- ñas pápulas recubiertas por costras con una distribución y aspecto parecido a dermatitis seborreica. Las formas multifocales aparecen en niños mayores y se caracterizan por el predominio de lesiones óseas. La asociación con diabetes insípida y exoftalmos constituye la tríada característica de la 277 Dermatología: Correlación clínico-patológica enfermedad de Hand-Schüller-Christian aunque en la mayoría de los pacientes no esté presente. La incidencia de afectación visceral es menor y solo hay lesiones cutáneas en una tercera parte de los casos. Las lesiones cutáneas consisten en nódulos y placas que tienden a ulcerarse (Fig. 1), erupción papulosa con costra superficial y, ocasionalmente, lesiones de aspecto xántico con coloración amarillenta. Las formas crónicas focales son lesiones únicas o en pequeño número. Lo más frecuente es la afectación ósea. Las lesiones cutáneas son de nuevo pápulas o pequeños nódulos. Hay una variante infantil con pápulas cutáneas sin afectación visceral. Las formas congénitas autoinvolutivas aparecen en el nacimiento o a las pocas semanas de vida y muestran una evolución que tiende a la desaparición espontánea de las lesiones. Clínicamente las lesiones son nódulos. La aparición de lesiones congénitas en forma no nodular sino diseminada ha de hacer sospechar una forma aguda diseminada no autoinvolutiva. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Forma aguda diseminada. Afectación cutánea 80%. Lesiones diseminadas petequias o pequeñas pápulas. - Formas crónicas. Afectación cutánea 30%. Placas y nódulos, pápulas con costra o lesiones xánticas. - Forma congénita autoinvolutiva. Al nacimiento. Nódulos. dermis pero no es infrecuente una discreta afectación de la epidermis de superficie (Fig. 2). Las células muestran un patrón inmunohistoquimio particular que las diferencia de otras proliferaciones de células histiocitarias y que se caracteriza por la positividad citoplasmática difusa a la proteína S-100 y al CD1a (Fig. 4). El estudio con microscopía electrónica revela los gránulos de Birbeck característicos en forma de raqueta (Fig. 5). Lesiones de idéntica morfología si gránulos de Birbeck demostrables se han denominado histiocitosis de células indeterminadas. Independientemente de la morfología de las lesiones clínicas y del tipo de enfermedad, el aspecto histológico es similar. Hay, sin embargo, diferencias menores. Lesiones constituidas prácticamente en exclusiva por células CD1a+ son más habituales en las formas agudas diseminadas mientras que la presencia de una reacción acompañante que incluye eosinófilos prominentes o la presencia de lesiones xánticas es más común en las formas crónicas. En general, la apariencia microscópica de las lesiones no permite predecir la existencia de componente visceral asociado ni el comportamiento biológico de la enfermedad. La variante autoinvolutiva es indistinguibles microscópica e inmunohistoquímicamente aunque se han descrito alteraciones ultraestructurales más o menos específicas. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Células de hábito histiocitario de citoplasmas amplios y núcleos arriñonados o hendidos. - Positividad a S-100 y cd1a. - Gránulos de Birbeck en microscopía electrónica. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA TRATAMIENTO El criterio más importante para el diagnóstico es la identificación de la célula proliferante. Se trata de células de hábito histiocitario de citoplasmas amplios levemente eosinófilos que muestran núcleos indentados o arriñonados característicos (Fig. 3) y se acompañan de celularidad linfoide con predominio de linfocitos y eosinófilos, formando una lesión pseudotumoral dérmica. No hay atipia nuclear ni mitosis. Las lesiones suelen estar confinadas a la Las formas crónicas localizadas se manejan en general de forma bastante conservadora. Puede recurrirse a la cirugía o radioterapia o una actitud de “esperar y ver”. Las formas agresivas de la infancia o adulto precisan tratamiento sistémico con corticoides quimio o radioterapia, individualizando cada caso en particular. 278 Tema 68 ICTIOSIS Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Enfermedad congénita (genodermatosis) caracterizada por un trastorno de la cronificación superficial. Sólo comentaremos las formas más importantes. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La ictiosis vulgar se hereda de forma autosómica dominante. Es la forma más frecuente de ictiosis. Se desarrolla pocos meses después del nacimiento en forma de escamas grandes y adherentes que predominan en la superficie extensora de las extremidades (Figs. 1 y 2). Hay hiperqueratosis palmoplantar y queratosis pilar. Se ha descrito una forma adquirida, indistinguible de la ictiosis vulgar como complicación de determinadas enfermedades (linfomas, GVHD). En la ictiosis ligada al cromosoma X, la herencia es recesiva, aparece después del nacimiento es forma de escamas que aumentan con la edad, hay afectación de las superficies flexoras. La eritrodermia ictiosiforme bullosa congénita se hereda de manera autosómica dominante. Los niños nacen con lesiones, habitualmente una eritrodermia severa, posteriormente aparecen lesiones hiperqueratósicas en la superficie flexoras de las extremidades, vesículas y bullas en edades precoces y escamas de apariencia verrucosa. La eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa en la forma más leve de ictiosis recesiva, muestra escamas blanquecinas con eritrodermia pronunciada en el nacimiento y tiende a mejorar después de la pubertad. La ictiosis lamelar es la forma más grave de ictiosis recesiva, se caracteriza por la presencia de escamas grandes con entropión severo, sin eritrodermia. Hay afectación de superficie flexoras y palmo-plantar y cuadros de transición entre las dos formas de ictiosis recesiva. ETIOPATOGENIA La ictiosis vulgar se considera una hiperqueratosis de retención por incremento en la adhesividad del estrato córneo que retarda la descamación normal, hay un retraso en la disolución de los discos desmosómicos en el estrato córneo. La capacidad proliferativa de la piel es normal pero en el estrato granuloso hay una reducción en el número de capas y el tamaño de los granos que aparecen alterados. En la ictiosis adquirida los granos están reducidos en número pero son normales. En la ictiosis ligada al cromosoma X hay también una retención córnea condicionada a retraso en la disolución de los discos desmosómicos. La síntesis de gránulos de queratohialina es normal. En la hiperqueratosis epidermolítica se observa un exceso en la producción de tonofilamentos y formación excesiva y prematura de los gránulos de queratohialina. Los desmosomas son normales pero no tienen relación con el hemidesmosoma de la célula vecina. En las ictiosis recesivas hay hiperqueratosis de retención con maduración normal. CLASIFICACIÓN - Ictiosis vulgar. - Ictiosis ligada al cromosoma X. - Hiperqueratosis epidermolítica (eritrodermia ictiosiforme bullosa congénita). - Eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa. - Ictiosis lamelar. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Ictiosis vulgar: escamas grandes y adherente en caras extensoras de extremidades. - Ictiosis ligada al cromosoma X. Afectación de 279 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Ictiosis vulgar. Escamas grandes localizadas en las superficies extensoras de las extremidades. Figura 2. Ictiosis vulgar. Detalle de la superficie cutánea. varones y hembras heterocigotas. Lesiones en la superficie flexoras. - Eritrodermia ictiosiforme bullosa congénita. Eritema difuso al nacimiento, vesículas, placas y escamas hiperqueratosis verrucosas. - Eritrodermia ictiosiforme no bullosa congénita. Eritema difuso sin vesiculación, escamas, forma leve que mejora con la pubertad. - Ictiosis lamelar: grandes escamas queratósicas y ectropion sin eritrodermia, afectación de superficies flexoras y palmoplantar. 280 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA En la ictiosis vulgar y la ictiosis adquirida, se observa una discreta a moderada hiperqueratosis superficial, en asociación con un estrato granuloso delgado o incluso ausente. Hay afectación folicular. No hay respuesta inflamatoria. En la ictiosis ligada al cromosoma X la epidermis muestra hiperqueratosis con granulosa normal. La epidermis presenta hiperplasia leve, la dermis es normal. Ictiosis Figura 3. Ictiosis lamelar. Hiperplasia leve del epitelio, hiperqueratosis severa y granulosa aumentada de espesor. Figura 4. Hiperqueratosis epidermolítica. Es estrato granuloso alto y espinoso muestran una transformación vacuolar de los citoplasmas con aparente lisis celular, asociado a hiperqueratosis en la superficie. El patrón microscópico más característico es el de la hiperqueratosis epidermolítica que se observa tanto en las áreas bullosas como en las hiperqueratósicas. La epidermis esta engrosada y es hiperqueratósica. Los cambios más llamativo se producen en el estrato granuloso y la porción más superficial del estrato espinoso. En estas áreas hay una intensa vacuolización de las células que pierden los bordes laterales, junto a la presencia de material de quera- tohialina en forma de nódulos grandes e irregulares. Puede haber un discreto infiltrado linfoide en la dermis más superficial (Figs. 4 y 5). Las ictiosis recesivas son histológicamente similares cambia sólo la intensidad del cuadro. En ambas la morfología es inespecífica con hiperplasia leve de la epidermis y marcado engrosamiento del estrato córneo, especialmente en la ictiosis lamelar (Fig. 3). 281 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Hiperqueratosis epidermolítica en corte semifino. Se observa la degeneración vaculolar que afecta al estrato espinoso superficial y al estrato granuloso. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Ictiosis vulgar/adquirida: hiperqueratosis con granulosa reducida o ausente. - Ictiosis ligada al cromosoma X: hiperplasia leve, hiperqueratosis con granulosa normal. - Eritrodermia ictiosiforme bullosa congénita: hiperqueratosis epidermolítica, edema en el estrato granuloso con gránulos anormales de queratohialina. - Ictiosis recesivas: hiperqueratosis severa, patrón inespecífico. Hay lesiones de hiperqueratosis epidermolítica no relacionadas con ictiosis en nevus epidérmicos, hiperqueratosis palmo-plantares o asociados a patología diversa. El diagnóstico definitivo requiere de correlación clinicopatológica. En general as lesiones de ictiosis excepto la hiperqueratosis epidermolítica son sutiles y relativamente poco específicas por lo que el diagnóstico final requiere siempre de una adecuada correlación clínico-patológica TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La piel seca de la dermatitis atópica es similar a una ictiosis vulgar. El hallazgo histológico de hiperqueratosis con reducción/desaparición de granulosa permite el diagnóstico. No se dispone de tratamiento curativo. Todas las terapias van dirigidas a reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida: cuidados generales de higiene, emolientes y queratolíticos conteniendo urea, ácido salicílico, ácido láctico a distintas proporciones. En ciertos casos consejo genético. 282 Tema 69 IMPÉTIGO Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà CONCEPTO Infección bacteriana superficial de la piel. ETIOPATOGENIA El impétigo contagioso (no ampolloso) es una infección que puede ser producida por Estreptococos generalmente del grupo A, por Estafilococo aureus o por ambos organismos a la vez. El impétigo ampolloso se considera una infección causada por estafilococos. CLASIFICACIÓN - Impétigo contagioso (no ampolloso). - Impétigo ampolloso. - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico (SSSS). DESCRIPCIÓN CLÍNICA El impétigo contagioso (no ampolloso) es una enfermedad endémica que en ocasiones se presenta en forma de brotes epidémicos y tiene una mayor incidencia en verano, sobre todo en climas cálidos. Afecta principalmente a niños. La lesión inical es una pequeña vesiculo-pústula de base eritematosa, que se rompe rápidamente. El exudado se seca dando lugar a costras amarillentas que suelen ser gruesas (Fig. 1). La lesión crece de manera progresiva por la periferia, sin curación central. Cuando las lesiones son múltiples pueden coalescer. Las lesiones se localizan en cualquier parte del tegumento con predominio en las áreas expuestas. No hay síntomas generales o son mínimos. Aunque las complicaciones son raras, algunos pacientes pueden desarrollar una glomerulonefritis aguda. El impétigo ampolloso puede producirse incluso en recién nacidos y niños muy pequeños. Suele ser esporádico y es más frecuente los meses de verano. Las vesículas no se rompen tan rápidamente y se transforman en ampollas de 1-2 cm, flácidas y sin eritema periférico. El contenido es inicialmente claro pero con la evolución se vuelve turbio. Al romperse la ampolla se forma una costra fina, de color marrón. El crecimiento de la lesión por la periferia y la tendencia a la curación central pueden dar lugar a lesiones anulares o circinadas. Aunque la cara es una localización habitual, las lesiones pueden aparecer en cualquier área incluyendo palmas y plantas. El número de lesiones suele ser reducido. La erupción puede mantenerse localizada o generalizarse. Los cultivos de las vesículas revelan estafilococos. El síndrome de la piel escaldada estafilocócico (SSSS) se observa en recién nacidos y niños pequeños. Está causado por Stafilococo aureus grupo fago II tipo 71 que produce una exotoxina reponsable del clivaje de la capa granulosa. Se inicia de modo rápido, con fiebre y eritema difuso seguido de la aparición de ampollas flácidas que se rompen con facilidad, dejando grandes áreas de piel denudada. Los cultivos del líquido de las ampollas suelen ser negativos. El foco de la infección estafilocócica es extracutáneo, especialmente las vías respiratorias altas. Suele curar en 7-14 días con o sin tratamiento, aunque en el 2-3% de los casos puede ser mortal. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Impétigo contagioso: vesiculo-pústulas y grandes costras amarillentas. - Impétigo ampolloso: vesículas flácidas que se vuelven turbias. - SSSS: vesículas flácidas que exfolian rápidamente. 283 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Impétigo contagioso. Lesiones costrosas de aspecto “húmedo” y color amarillento (costras “melicéricas”). DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA En el impétigo los cambios se localizan a nivel epidérmico superficial (subcórneo). En el estrato granuloso o corneo se identifican acúmulos de polinucleares neutrófilos formando vesiculo-pústulas (Fig. 3). Pueden observarse células epiteliales acantolíticas ocasionales en las áreas de mayor concentración de neutrófilos por acción de los enzimas proteolíticos de los mismos. Ocasionalmente pueden demostrarse la presencia de cocos Gram positivos. Por debajo de la vesícula puede observarse espongiosis en el estrato espinoso así como migración de los polinucleares neutrófilos que se acumulan posteriormente en las vesículas (Fig. 2). La dermis muestra un moderado infiltrado linfoide con neutrófilos. La ruptura de las vesiculo-pústulas da lugar a costras inespecíficas compuestas por paraqueratosis, restos de exoserosis y polinucleares. En el impétigo ampolloso y el SSSS las vesículas iniciales son también subcórneas y pueden acompañarse de células epiteliales acantolíticas aisladas. El contenido de las vesículas es líquido con presencia de muy escasos polinucleares. La dermis muestra un moderado infiltrado inflamatorio con polinucleares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pustulosis subcórnea, es una enfermedad de adultos, caracterizada por pústulas tensas en cuya base se identifican cambios tipo pústula espongiforme de Kogoj. Pénfigo superficial muestra erosiones cutáneas con signo de Nikolski positivo. Histológicamente predomina un denudamiento y acantólisis superficial sin vesiculo-pústulas. El diagnóstico diferencial más clásico se plantea entre la necrolisis tóxica epidérmica y el síndrome de piel escaldada estafilocócico. En ambos casos de trata de un cuadro difuso grave en el que la epidermis aparece exfoliada en grandes áreas. El diagnóstico diferencial es histológico y depende del plano de separación de la epidermis, completa en los casos de necrolisis tóxica epidérmica y justo por debajo de la capa granulosa en el SSSS. El estudio de un segmento congelado obtenido tras provocación de un fenómeno de Nikolski permite un diagnóstico diferencial rápido y fiable. TRATAMIENTO Impétigo: Es importante descostrar las lesiones. En las formas leves y localizadas de la infección es suficiente el tratamiento antibiótico tópico con mupirocina o acido fusídico. Si la lesión es extensa o grave, o se acompaña de adenopatías, está indicado el tratamiento antibiótico oral. Síndrome de la piel escaldada estafilocócico: aunque el papel de los antibióticos en este proceso CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Vesículas o vesículo-pústulas subcórneas. - Polinucleares especialmente en el impétigo contagioso. 284 Impétigo Figura 2. Impétigo. Ampolla subcórnea conteniendo neutrófilos. Figura 3. A mayor aumento se observan células acantolíticas y neutrófilos en el interior de la ampolla. es controvertido se considera prudente tratar a los pacientes con antibióticos por vía sistémica. Es importante el cuidado de enfermería similar al de los grandes quemados, con reposición de líquidos y electrólitos. La aplicación de antisépticos o antibióticos tópicos es importante para reducir el riesgo de infección secundaria. 285 Tema 70 INFECCIONES HERPÉTICAS Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Infecciones cutáneas por virus de herpes tipo I y II y virus varicela zóster. CLASIFICACIÓN Herpes oral (HSV1). Herpes genital (HSV-2). Herpes en inmunodeficiencia. Varicela. Herpes zóster. ETIOPATOGENIA Hay dos tipos de virus, inmunológicamente distintos que pueden originar herpes simple, los herpesvirus tipos I (HVS1) y II (HSV2). La infección herpética por herpes virus de tipo I tiene un primer contacto con el organismo (primoinfección), que ocurre en la infancia o adolescencia. Esta primera infección suele ser asintomática, ocasionalmente puede existir una gingivoestomatitis y raramente hay una enfermedad más importante como infección respiratoria, erupción variceliforme de Kaposi o queratoconjuntivitis. Las recidivas de la infección vírica por herpes virus de tipo I se localizan habitualmente en el borde libre del labio o región perioral. La infección por herpes virus tipo II es habitualmente una infección adquirida venérea aunque puede ser contraída de la madre durante el parto (herpes neonatal). Tiene un periodo de incubación de días. La aparición de nuevas lesiones en mucosa oral, anal, cutánea o genital puede ser provocada tanto por reactivación como por nueva infección. En situaciones de inmunodeficiencia, la infección herpética es más frecuente, difícil de autolimitar y grave. El virus varicela zóster tiene una primoinfección asintomática o provocando una varicela. El herpes zóster esta causado por el mismo virus, raramente es una segunda infección. Habitualmente se trata de la reactivación de una infección latente a nivel espinal o ganglionar con manifestaciones clínicas en las zonas anatómicas dependientes. 286 DESCRIPCIÓN CLÍNICA La infección por HSV1 se localiza característicamente en el borde libre del labio. Se desarrolla de forma espontánea aunque con frecuencia es desencadenado por un cuadro febril previo o por el sol. La lesión puede localizarse además en cualquier parte de la piel o de las mucosas. Hay una fase prodrómica con sensación de molestias locales que se sigue con la aparición de pequeñas vesículas agrupadas sobre una base inflamatoria, que se transforman en pústulas que se rompen con formación de costras. La morfología en otras localizaciones en similar. En las mucosas las lesiones se erosionan muy rápidamente. La infección por HSV2 es característicamente genital y de la piel adyacente en forma de vesículas agrupadas sobre una base inflamatoria, que se transforman en pústulas y se erosionan formando costras. En pacientes inmunodeficientes (enfermedad hematológica, grandes quemados, SIDA, etc.) la infección herpética adopta otras formas tales como úlceras crónicas persistentes, formas generalizadas vesiculosas (Figs. 1 y 2) simulando una varicela pero con curso agresivo o herpes simple sistémico con afectación visceral. La varicela se caracteriza por la erupción de lesiones vesiculosas que se generalizan rápidamente. El periodo de incubación es de 2 semanas y la mayor parte de los pacientes son niños. La lesión comienza en forma de una erupción de Infecciones herpéticas Figura 1. Lesiones ampollosas en paciente inmunodeprimido con herpes simple diseminado. Figura 2. Úlceras dolorosas como presentación del herpes diseminado en un paciente con linfoma. 287 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Vesícula herpética incipiente. La lesión es intraepidérmica formando una vesicula con células acantolíticas y balonizadas con cambios citopáticos nucleares. Ya en fases incipientes destaca la presencia de necrosis. Figura 4. Lesiones herpéticas afectando a un folículo piloso. 288 Infecciones herpéticas Figura 5. Detalle de los cambios citopáticos en células balonizadas en una vesícula herpética. Células gigantes con núcleos amoldados. Núcleos en vidrio esmerilado. pequeñas pápulas que se transforman en vesículas que dejan contras, habitualmente sin periodo pustuloso intermedio, a veces hay una fase hemorrágica (gotas de rocío sobre pétalos de rosa). La evolución normal es a la resolución sin complicaciones aunque hay la posibilidad de neumonía, hepatotoxicidad o encefalopatía (síndrome de Reye). El herpes zóster se caracteriza por la erupción de vesículas agrupadas con base inflamatoria que se disponen siguiendo en superficie el trayecto de un nervio sensitivo. En casos leves las lesiones muestran una base hemorrágica, en casos más graves son necróticas o ulcerativas, puede acompañarse de lesiones a distancia morfológicamente similares a la varicela. En pacientes inmunodeficientes la enfermedad muestra diseminación o lesiones atípicas vegetantes o ulceradas. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El rasgo común de todas las infecciones herpéticas es la presencia de las lesiones citopáticas características. Las células afectadas muestran una tendencia a la hinchazón del citoplasma por acúmulo de agua (balonización) (Fig. 3). Los núcleos muestran una apariencia característica en vidrio esmerilado o presencia de cuerpos acidofílicos que sustituyen el contenido cromatínico nuclear y están separados de un ribete nuclear residual por un halo claro. En ocasiones se observan células gigantes epiteliales con citoplasmas y núcleos con las mismas características en las que los núcleos, además, se adosan unos a otros con apariencia amoldada (Fig. 5). Las lesiones herpéticas afectan a la epidermis o al epitelio de los folículos pilosos (Fig. 4). En el epitelio se observan vesículas intraepidérmicas con balonización, acantólisis y los cambios citopáticos descritos. Es frecuente la presencia de necrosis que puede enmascarar el cuadro. Alrededor de la lesión epitelial hay un infiltrado linfoide inespecífico. En las lesiones de herpes zóster suele haber una base no solo inflamatoria sino hemorrágica y no es infrecuente encontrar cambios de vasculitis leucocitoclástica, en la base de las lesiones. En las lesiones ulceradas la morfología es la de una úlcera inespecífica. Los cambios citopáticos diagnósticos son difíciles de encontrar y, si están, se locali289 CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Pápulo-vesículas y costras en borde libre del labio. - Desencadenadas tras fiebre o exposición solar. - Lesiones erosivas en mucosas. - Varicela: erupción de pápulo-vesículas y costras en niños. - Herpes zóster: vesículas agrupadas de basa inflamatoria que siguen en superficie el trayecto de un nervio sensitivo. Dermatología: Correlación clínico-patológica zan preferentemente en los bordes laterales de la ulceración. TRATAMIENTO El tratamiento del herpes simple labial es sintomático y raramente requiere antivirales. Las formas genitales requieren examen de la pareja sexual para descartar formas latentes. En los casos recidivantes suele ser necesaria la administración intermitente o continua de aciclovir o derivados. La varicela no complicada no precisa tratamiento distinto al sintomático. El herpes zóster es una infección autolimitada aunque en personas de más de 60 años o con factores de riesgo se aconseja la administración de aciclovir o derivados. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Vesículas intraepidérmicas con balonización, acantólisis y cambios citopáticos. - Células balonizadas, núcleos en vidrio esmerilado. - Células gigantes de núcleos amoldados, inclusiones nucleares eosinofílicas. 290 Tema 71 INFECCIONES POR DERMATOFITOS Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Infecciones cutáneas por tres géneros de hongos imperfectos: epidermofitos, tricofitos y microsporum. Son capaces de colonizar la queratina de la piel, los pelos y las uñas. ETIOPATOGENIA Los hongos de cualquiera de estos tipos pueden causar infección que esta favorecida en situación de reducción de defensas. Los epidermofitos colonizan preferentemente la epidermis aunque pueden encontrarse lesiones ungueales. Los restantes pueden afectar indistintamente a la epidermis, los pelos o las uñas. CLASIFICACIÓN Tiña capitis. Tiña barbae. Tiña faciae. Tiña corporis. Tiña cruris. Tiña de manos y piel. Tiña ungueal. pápulas, lesiones pustulosas supurativas y nódulos. La tiña corporal se manifiesta en forma de grandes placas circinadas con tendencia a la curación central y al crecimiento periférico en forma de anillos policíclicos descamativos de configuración irregular (Fig. 2). La tiña cruris muestra en la región inguinal áreas bien delimitadas eritematosas discretamente descamativas que tienden a extenderse a la cara interna de los muslos o a la región genital y perianal. Las tiñas en manos y pies muestran un cuadro de eritema y descamación en las superficies palmar y/o plantar. Ocasionalmente hay lesiones vesiculosas. Las tiñas ungueales muestran un grado variable de hiperqueratosis y engrosamiento de la placa subungüeal asociado a veces a cambios en la coloración de la uña que se vuelve blanquecina o amarillenta. Frecuentemente afecta a la porción más distal de la uña aunque hay formas proximales o laterales. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones anulares con borde descamativo irregular. - Tendencia a la curación central. - Alteraciones en la queratinización y color de la uña. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La tiña de la cabeza es característica de niños. Se presenta como una infección que daña el pelo produciendo áreas alopécicas. En ocasiones hay signos inflamatorios locales prominentes (Querion) o grandes costras foliculares. La tiña facial en piel lampiña se caracteriza por la presencia de máculas, pápulas y placas algunas con borde irregular festoneado (Fig. 1). La tiña de la barba muestra habitualmente DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las dermatofitosis muestran un espectro de lesiones amplio. En algunas ocasiones la piel es prácticamente normal, con mínima actividad inflamatoria (Fig. 3). En estos casos, la presencia de pequeños focos de paraqueratosis puede ser la cla291 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Tiña facies con marcada hiperqueratosis. Figura 2. Lesiones circinadas de tiña corporis. 292 Infecciones por dermatofitos Figura 3. Cambios mínimos en una biopsia de tiña corporis. Los cambios epidérmicos son mínimos. La presencia de polinucleares próximos a la superficie es un signo de sospecha de la infección. Figura 4. Hifas y esporas en la superficie cutánea detectadas mediante la técnica de PAS-diastasa. ve. En ocasiones, la H&E demuestra la presencia de hongos entre las laminas de queratina dando lugar a una imagen apolillada. Otras lesiones muestran una actividad inflamatoria superior. Puede haber una discreta espongiosis con mínima vesiculación, exocitosis y un infiltrado dérmico. Finalmente, hay cuadros histológicos prominentes con exocitosis de polinucleares neutrófilos, cambios tipo pústula espongifor- me, paraqueratosis e incluso formación de pústulas superficiales. La presencia de neutrófilos en el estrato córneo debe hacer siempre sospechar una micosis superficial y practicar una tinción especial. El diagnóstico se basa en la demostración del hongo empleando técnicas especiales, preferentemente PAS con digestión por diastasa, mediante la que se identifican hifas filamentosas y esporas en el estrato córneo (Fig. 4). El empleo de la diastasa 293 Dermatología: Correlación clínico-patológica garantiza la ausencia de reacción del glucógeno epidérmico. En las lesiones de uña que se acompañan de extracción de la uña. Lo más rentable es rascar la superficie interna despegando el material queratósico y realizando a continuación una técnica de PAS-diastasa. La identificación del hongo es sencilla aunque en muchas ocasiones el numero de elementos es muy escaso (especialmente en lesiones politratadas) y pueden no ser identificados en las secciones rutinarias. La identificación precisa del agente causal es prácticamente imposible en la biopsia (se ven con una morfología muy similar) requiriéndose de cultivo. En el granuloma de Majochi hay una reacción inflamatoria perifolicular con componente granulomatoso en la que las técnicas especiales permiten, en ocasiones, identificar esporas. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Variabilidad histológica, desde piel prácticamente normal a lesiones inflamatorias pustulosas. - Polinucleares intraepidérmico y en capa córnea deben hacer sospechar micosis superficial. - Diagnóstico por la identificación de agente mediante PAS con diastasa. TRATAMIENTO Las formas de infección superficial responden bien a la aplicación de derivados imidazólicos tópicos. Las formas más profundas, de áreas pilosas o uñas requieren en general tratamiento sistémico con itraconazol, fluconazol o terbinafina. 294 Tema 72 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Infecciones cutáneas por micobacterias distintas de la tuberculosis/lepra. ETIOPATOGENIA En nuestro medio la infección más importante es debida a M. Marinum. La segunda en frecuencia es debida a M. Kansasii. En pacientes inmunodeprimidos es importante la infección por M. Aviumintracelulare. La infección por M. Marinum se produce aprovechando pequeñas erosiones de la piel durante el cuidado de acuarios domésticos. Menos frecuentemente en contacto con agua marina o de lagos a temperatura adecuada, excepcionalmente se ha descrito de forma epidémica en piscinas. En pacientes inmunodeprimidos (SIDA, trasplantes o pacientes que reciben medicación inmunosupresora) se producen infecciones sistémicas por micobacterias atípicas que pueden tener participación de la piel o del tejido subcutáneo pero en las que la piel no es puerta de entrada. Es importante recordar que los cultivos para M. Marinum tienen una temperatura óptima de crecimiento entre los 30 y 33 ºC a diferencia de los 37 ºC de M. Tuberculosis y otras micobacterias atípicas. asintomáticas que muestran una superficie hiperqueratósica y que a veces se ulceran secundariamente. Las lesiones suelen ser solitarias pero en ocasiones las lesiones son más de una en territorios adyacentes, hay lesiones satélite alrededor o la enfermedad se presenta como una serie de lesiones que siguen un curso lineal a lo largo de la línea de drenaje linfático simulando una esporotricosis (Fig. 2). Muchas veces las lesiones curan de forma espontánea en el término de 1 a 2 años sin tratamiento aunque lo habitual es que persistan por largo periodo de tiempo. En ocasiones la infección puede penetrar en estructuras subyacentes como bolsas sinoviales o articulaciones pero los ganglios linfáticos no suelen estar afectados. Infecciones locales por otras micobacterias atípicas muestran una clínica similar. La afectación cutánea en infecciones sistémicas por micobacterias atípicas en pacientes inmunodeprimidos se presenta en forma de nódulos o lesiones abscesificadas subcutáneas de patrón clínico bastante inespecífico. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Localización en extremidades sobre erosiones o heridas. - Pápulas, placas o nódulos eritematosos. - Lesiones solitarias asintomáticas. - Antecedente de contacto (acuarios domésticos). DESCRIPCIÓN CLÍNICA La infección por M. Marinum se produce a través de pequeñas erosiones o heridas de la piel, en contacto con el medio acuático. Las localizaciones más frecuentes son las manos, seguidas de antebrazo y extremidades inferiores. Clínicamente la lesión inicial es una pápula violácea en el sitio del traumatismo que aparece unas 2 a 3 semanas después de la inoculación (Fig. 1). Esta lesión inicial puede evolucionar a nódulos o placas eritematosas DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El patrón más usual de las infecciones por micobacterias atípicas es el denominado granuloma supurativo aunque este patrón microscópico se presenta solamente en lesiones evolucionadas. Los cambios iniciales son bastante inespecíficos con infiltrado dérmicos superficiales de linfocitos 295 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placa de coloración eritemato-marronácea y centro queratósico localizada en dorso de mano en un típico granuloma de las piscinas. Figura 2. Nódulos eritemato-marronáceos de distribución esporotricoide en dorso de mano y antebrazo debidos a infección por M. Marinum. histiocitos y polinucleares. Con la evolución se producen cambios en dermis superficial y epidermis. La epidermis muestra característicamente un proceso de hiperplasia que puede ser prominente y acompañado de hiperqueratosis superficial. La hiperplasia es muy irregular y puede acompañarse de áreas de ulceración central. En la dermis superficial y media hay un infiltrado mixto compuesto de células linfoides y plasmáticas y de granulomas (Fig. 3). Se trata de granulomas de aspecto tuberculoide con o sin necrosis caseosa central, que son más frecuentes cuanto más evolucionada esté la lesión. El último componente histológico que permite la sospecha de infección por micobacterias es la presencia de polinucleares neutrófilos aislados o 296 formando pequeños microabscesos que están tanto en relación con los extremos de crestas interpapilares hiperplásicas como con los granulomas (Fig. 4). La asociación de granulomas tuberculoides y acúmulos de polinucleares se conoce con el término granuloma supurativo (Fig. 5). Las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes son habitualmente negativas siendo necesario el cultivo para identificar al germen responsable. Sin embargo, en lesiones incipientes no granulomatosas está descrito el hallazgo de bacilos con técnicas especiales adecuadas en las lesiones cutáneas. En lesiones en pacientes inmunodeprimidos el patrón histológico es inespecífico. En ocasiones hay granulomas tuberculoides lo que permite la Infecciones por micobacterias atípicas Figura 3. Hiperplasia epitelial e hiperqueratosis en superficie. Infiltrado denso linfoide con componente granulomatoso y agudo en dermis. Figura 4. Detalle del componente granulomatoso. Granulomas sin necrosis inmediatamente bajo o en contacto con el epitelio epidérmico. sospecha diagnóstica pero a veces sólo se ven infiltrados inespecíficos o abscesos. No es infrecuente que coincidan distintos patrones histológicos en la misma lesión A diferencia de las lesiones por inoculación la presencia de gérmenes es más fácil de demostrar, en especial la presencia intracelular de micobacterias, característica de M. Aviumintracelulare. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Hiperplasia irregular de la epidermis. - Inflamación granulomatosa, granulomas tuberculoides. - Acúmulos de polinucleares con microabscesos (granuloma supurativo). 297 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Granuloma con componente inflamatorio agudo (granuloma supurativo). La presencia de polinucleares en los granulomas debe hacer sospechar infección. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial con tuberculosis cutánea por inoculación (tuberculosis verrucosa cutis) o con lesiones de lupus vulgar puede ser muy complicado. La imagen pseudotumoral con granuloma supurativo histológico es muy sugestiva. El antecedente de acuarios o contacto con agua permite la sospecha diagnóstica. El diagnóstico diferencial de certeza se realiza por cultivo. Las lesiones de halogenoderma muestran también un patrón histológico de granuloma supurativo. La localización y distinta morfología clínica y los antecedentes permiten el diagnóstico diferencial. La esporotricosis puede presentar también hiperplasia pseudoepiteliomatosa con granulomas supu- rativos, por lo que para el diagnóstico diferencial será preciso realizar tinciones para hongos y cultivo micológico. TRATAMIENTO La mayor parte de micobacterias atípicas son poco sensibles a los agentes antituberculosos. Las infecciones por M. Marinum pueden remitir espontáneamente y no existe un tratamiento antibiótico de elección. Los antibióticos utilizados con mayor frecuencia incluyen minociclina, rifampicina, cotrimoxazol y claritromicina. El tiempo medio de tratamiento es de 6 semanas. En casos refractarios puede plantearse la exéresis quirúrgica, especialmente en pacientes con lesión única. 298 Tema 73 LEIOMIOMA Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Neoplasia benigna con diferenciación a músculo liso. ETIOPATOGENIA Neoplasia benigna de músculo liso. En la piel hay músculo liso en los músculos arrectores pilorum, en las paredes de los vasos y como músculo liso especializado de la región genital que incluye la vulva, el escroto y el músculo liso del pezón. De estos tejidos se derivan leiomiomas pilares, vasculares y leiomiomas de la piel genital respectivamente. ción aunque predominan en las extremidades inferiores. Predominan en mujeres y, como norma, son indoloros. Los leiomiomas vasculares se presentan como nódulos dérmicos o subcutáneos, de crecimiento lento de predominio en extremidades inferiores, en mujeres de mediana edad. Las lesiones en extremidades son con frecuencia dolorosas mientras que las lesiones en tronco o cabeza suelen ser indoloras. Los leiomiomas de piel genital son infrecuentes. Se presentan como nódulos tumorales indurados en escroto, pezón o muy raramente en vulva. Son asintomáticos. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS CLASIFICACIÓN - Leiomioma pilar. - Leiomioma vascular. - Leiomioma de la piel genital. - Pápulas y/o nódulos que coalescen en placas y pueden ser dolorosos. - Nódulos dérmicos o subcutáneos indoloros. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA DESCRIPCIÓN CLÍNICA El leiomioma pilar es habitualmente una lesión múltiple en forma de pequeñas pápulas o pápulonódulos que coalescen a formar placas que se localizan en la cara, la espalda o las superficies extensoras de las extremidades. Hay descritos casos de leiomiomatosis familiar que se heredan de forma autosómica dominante. También se han descrito en asociación con leiomiomas uterinos en mujeres. Las lesiones son asintomáticas aunque pueden ser dolorosas, especialmente después de pequeños traumatismos o frío (Fig. 1). Las lesiones solitarias son nódulos de tamaño variable, ocasionalmente grandes, que se presentan como lesiones solitarias en cualquier localizaLos leiomiomas pilares son tumores dérmicos superficiales aunque están separados de la epidermis por una banda de colágeno no afectado. Muestran unos márgenes laterales mal delimitados y están compuestos por fascículos de células fusiformes dispuestas en patrón entrelazado (Fig. 4). Son células fusiformes de citoplasmas amplios eosinofílicos y núcleos elongados con extremos romos (en cigarro puro) que, en fascículos cortados transversalmente muestran un característico halo claro perinuclear. Ocasionalmente pueden observarse células granulares. Las lesiones antiguas tienden a una fibrosis progresiva. Los leiomiomas vasculares se presentan como nódulos profundos dérmicos o hipodérmicos (Fig. 2) y, a diferencia de los leiomiomas pilares, están 299 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Leiomioma solitario en la cara. muy bien circunscritos con una cápsula fibrosa que los rodea completamente y que, a menudo, permite su enucleación. Están formados por numerosos canales vasculares que pueden ser el elemento predominante y por fascículos entrelazados de músculo liso que en algunos campos parece emerger de las paredes musculares de los vasos más grandes (Fig. 3). El estroma muestra variable cantidad de tejido fibroso y en algunos casos tejido adiposo maduro (angiomiolipoma). Los leiomiomas de piel genital están bien delimitados lateralmente y están formados por fascículos entrecruzados de músculo liso sin componente vascular prominente. En caso de dudas se pueden emplear técnicas inmunohistoquímicas que pongan de manifiesto la diferenciación muscular. Los leiomioma son positivos a vimentina, desmina y actína de músculo liso. 300 CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Fascículos de músculo liso entrelazados y formando un tumor dérmico. - Nódulos encapsulados compuestos por vasos y músculo liso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dermatomiofibroma: Placas en hombros muy características. Microscópicamente son similares a dermatofibromas con un componente de miofibroblastos. Miofibromas: Tumores de miofibroblastos. No tienen la disposición en fascículos del leiomioma y las células no tienen la apariencia muscular característica. No hay relación con vasos. Leiomioma Figura 2. Lesiomioma vascular. Nódulo bien delimitado profundo. Se observa la relación con la pared de una vena grande. Figura 3. Detalle del caso anterior. Celuas musculares lisas maduras. Conexión con pared venosa. Schwannoma: Los schwannomas antiguos pueden tener un componente de vasos prominente e hialinizados en el seno de un tumor bien delimitado que recuerda leiomioma vascular. La presencia de componente de células de Schwann y la negati- vidad a marcadores musculares permite el diagnóstico diferencial (ojo, algunos schwannomas hialinizados pierden la positividad a S100). Hamartoma de músculo liso: Placa lisa a veces discretamente pigmentada que muestra hiperplasia 301 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 4. Lesiomioma pilar. Fascículos entrecruzados de musculo liso en la dermis. de músculo liso en forma de fascículos prominentes en la dermis en mucha menor cantidad de un leiomioma verdadero. Cambios similares pueden observarse en la dermis de un nevus de Becker. TRATAMIENTO No requiere tratamiento salvo para la solución de problema estético. La exéresis simple es curativa. 302 Tema 74 LEISHMANIOSIS CUTÁNEAS Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Infecciones cutáneas por protozoos de tipo leihsmania. ETIOPATOGENIA En nuestro medio la infección más importante es debida a L. Tropica, endémica en Asia, India, norte de África y riberas del Mediterráneo. Es transmitida por la picadura de un mosquito de género flebotomus, y tiene un periodo de incubación de semanas a meses. En teoria esta descrito un espectro de lesiones dependiendo de la reacción inmunitaria, similar a la lepra pero en la práctica la mayor parte de los casos se encuentran en un estado intermedio. Siempre hay una relación inversa entre el estado inmunitario y el número de protozoos encontrado en las lesiones. Las lesiones debidas a L. Mexicana son similares a la forma oriental que se observa en el mediterráneo aunque con mas frecuencia hay lesiones diseminadas. Las formas americanas debidas a L. Brasiliensis provocan leishmaniosis mucocutánea en la que lesiones cutáneas con tendencia a la autoinvuolución coinciden con lesiones mucosas destructivas preferentemente nasales. la zona de la picadura del mosquito (áreas descubiertas, con predominio en la piel sobre prominencias óseas). Habitualmente es una lesión solitaria. En caso de lesiones múltiples es secundario a picaduras múltiples lo que en nuestro medio es muy inusual. La lesión comienza en forma de una pápula que crece hasta formar un nódulo eritematoso y asintomático (Fig. 1). La lesión puede evolucionar hacia la ulceración y la curación espontánea seguida de cicatriz o transformarse en una leishmaniosis crónica lo que sucede en un 2-10% de los casos. Se conoce como leihsmaniosis crónica la de mas de 2 años de evolución. Se caracteriza por la presencia de placas o nódulos con aspecto en jalea de manzana muy similares al lupus vulgar. Otras variantes de afectación cutánea son la leishmaniosis recidivante, alrededor de una cicatriz después de la curación incompleta o la forma diseminada anérgica muy rara en la forma oriental pero que puede verse con cierta frecuencia en las formas americanas, especialmente las provocadas por L. Brasiliensis. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Localización sobre prominencias óseas en piel descubierta. - Lesiones solitarias. - Pápulas que evolucionan a nódulos asintomáticos. CLASIFICACIÓN - Leishmaniosis oriental (botón de Oriente). - Leishmaniosis americana. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Las lesiones de leishmaniosis cutánea muestra un patrón microscópico pseudotumoral a pequeño aumento (Fig. 2). Dependiendo del estado inmunitario las lesiones son predominantemente histiocitarias (con presencia de protozoos fácilmente identificables) o de predominio granulomatoso. 303 DESCRIPCIÓN CLÍNICA La lesión clínica provocada por la L. Trópica recibe el nombre de botón de oriente. Se localiza en Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Leishmaniosis oriental (botón de oriente). Nódulo eritematoso asintomático. Figura 2. Boton de oriente. Imagen a bajo aumento donde destaca la apariencia pseudotumoral de las lesiones. Las lesiones de predominio histiocitario, se caracterizan por la presencia en la dermis de numerosos macrófagos entremezclados con linfocitos y una cantidad variable de plasmáticas (Fig. 3). En lesiones ulceradas hay además cambios secundarios a ulceración con componente inflamatorio agudo. 304 Los protozoos se identifican con facilidad en los citoplasmas de los macrófagos especialmente en las áreas más superficiales del infiltrado. Puede llegar a haber 20 o más protozoos en cada histiocito. Se identifican como inclusiones de 2 a 4 micras de diámetro rodeadas de un pequeño halo claro (Fig. 4). Con inmersión puede observarse en cada Leishmaniosis cutáneas Figura 3. Infiltrado difuso y denso con histiocitos que contienen al protozoo, células linfoides y plasmáticas. Figura 4. Detalle de la presencia de protozoos en los citoplamas de los macrófagos. 305 Dermatología: Correlación clínico-patológica una de las estructuras un núcleo redondeado de 1 micra de diámetro (macronúcleo) y un pequeño núcleo satélite (quinetonúcleo). Las imágenes de parasitación intracelular son identificables con las técnicas rutinarias de H&E aunque la positividad con la técnica de Giemsa ayuda. Pueden verse los protozoos realizando improntas sobre la superficie de corte de las biopsias seguidas de tinción con Giemsa. En las lesiones más crónicas o con mejor respuesta inmunitaria, la lesión sigue mostrando un patrón pseudotumoral a bajo aumento y el infiltrado esta constituido por acúmulos de histiocitos de citoplasmas epitelioides que se agrupan tendiendo a formar granulomas mal definidos, entremezclados con linfocitos y plasmáticas. La presencia de protozoos es difícil de identificar. Finalmente casos con respuesta inmune importante muestran una dermatitis predominantemente granulomatosa. La presencia de una configuración pseudotumoral a pequeño aumento y de un componente difuso de células plasmáticas permite sospechar el diagnóstico. - Núcleo y pequeño paranúcleo lateral. - Lesiones granulomatosas con pocos protozoos y plasmáticas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico algunas lesiones de leishmaniosis pueden ser similares a lupus vulgar, la localización sobre prominencias óseas y la presencia de numerosas plasmáticas en los granulomas o la identificación del parásito permite el diagnóstico diferencial. Lesiones solitarias de linfomas B primarios cutáneos pueden simular leishmaniosis. La localización profunda del infiltrado y la presencia de centros foliculares es inusual en leishmanias y pueden tener valor en el diagnóstico diferencial en los casos en que nos se identifican protozoos. TRATAMIENTO Las formas localizadas (botón de Oriente) pueden tratarse mediante inyección intradérmica de Glucantime. Se ha descrito también como efectiva la crioterapia. Las formas cutáneas crónicas y viscerales precisan de la administración sistémica de antimoniales. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Lesiones pseudotumorales a bajo aumento. - Infiltrados histiocitarios con leishmanias. 306 Tema 75 LEPRA Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Infecciones cutáneas por micobacterium leprae. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La lepra indeterminada es la forma inicial de enfermedad y se presenta como máculas hipocromas o eritematosas, anestésicas o no, que se curan o se transforman en algún otro tipo de lepra. La lepra lepromatosa es inicialmente una enfermedad cutánea con cambios neurales más posteriores en la evolución. Las lesiones son generalizadas y relativamente simétricas y se presentan en forma macular, nódulo-infiltrativa o difusa. En la forma macular se observan múltiples máculas hipopigmentadas o discretamente eritematosas, confluentes. La forma nódulo-infiltrativa es la mas frecuente. Aparece de inicio o se desarrolla sobre lesiones maculares previas. Se caracteriza por la presencia de pápulas nódulos y lesiones infiltradas (Fig. 1). La afectación de la frente y párpados da lugar a la característica facies leonina. No son anestésicas pero se acompañan de alteraciones secundarias a la afectación de nervios periféricos grandes. La forma difusa se caracteriza por la infiltración difusa de la piel sin nódulos. Hay una forma pseudotumoral (lepra histioide). La lepra tuberculoide se presenta en forma de lesiones solitarias y de pocas lesiones asimétricas. Son máculas bien definidas con un borde de crecimiento elevado y tendencia a la curación central, son hipopigmentadas, anestésicas, con pérdida del pelo y de la sudoración (Fig. 2). Las lesiones de lepra borderline muestra todo el espectro entre las lesiones polares antes mencionadas. Hay además tres formas de leproreacción. La leproreacción tipo 1 acompaña al paso a otra forma del espectro de lesiones y se caracteriza por hinchazón de las lesiones cutáneas y neurales con síntomas sistémicos. La leproreacción tipo 2 (eritema nudoso leproso) se produce en pacientes dentro del espectro de la lepra lepromatosa acompañada de síntomas sistémicos y consiste en 307 ETIOPATOGENIA La infección por M. Leprae afecta predominantemente a la piel y a los nervios periféricos. La forma de presentación de la enfermedad depende del grado de respuesta inmune al bacilo. En las personas con mayor grado de inmunidad contra el bacilo se producen lesiones con gran componente de respuesta granulomatosa tisular y mínimo número de bacilos (lepra tuberculoide). En el otro polo del espectro pacientes con capacidad inmune baja o nula contra el bacilo muestra lesiones carentes de granuloma en la que se pueden ver gran número de bacilos en los citoplasmas de macrófagos (lepra lepromatosa). Estas formas son habitualmente estables y los pacientes se mantienen en ellas. Entre estos polos se sitúan una serie de formas intermedias (borderline tuberculoide, borderline borderline, borderline lepromatosa e indeterminada) que cierran el espectro de lesiones y que a diferencia de las polares son inestables pudiendo pasar un paciente de una a otra forma borderline durante el curso de su enfermedad. CLASIFICACIÓN Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra indeterminada. lepromatosa (LL). borderline lepromatosa (BL). borderline verdadera (BB). borderline tuberculoide (BT). tuberculoide (LT). Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesiones infiltrativas en las cejas y pómulos en la lepra lepromatosa. Figura 2. Lesiones anulares en lepra borderline. 308 Lepra Figura 3. Acúmulo perineural de histiocitos de citoplasmas claros espumosos (células de Virchow). Figura 4. Tinción de Fite en la que se observan numerosos bacilos acido-alcohol resistentes aislados y agrupados en una biopsia de lesiones de lepra lepromatosa. la aparición en piel sana de placas y nódulos, las placas son similares al eritema multiforme mientras que los nódulos recuerdan al eritema nudoso. La leproreacción tipo 3 (fenómeno de Lucio) acompaña a la lepra lepromatosa difusa y se caracteriza por la aparición en extremidades de placas hemorrágicas irregulares que se ulceran, en ausencia de síntomas sistémicos. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Máculas eritematosas o hipocromas. - Nódulos o áreas de infiltración difusa. Fascies leonina. - Sintomatología neural asociada. - Lesiones anestésicas. Cambios secundarios a trauma sobre las lesiones. 309 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Imagen a pequeño aumento de lepra tuberculoide. Granulomas no caseificantes que siguen el trayecto de los paquetes vasculo-nerviosos. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA En la lepra las biopsias de la piel se han empleado no solo para la confirmación del diagnóstico de la enfermedad sino para la catalogación del tipo de lepra. En lesiones del espectro de la lepra borderline pueden ser necesarias mas de una biopsia para, con ayuda de la clínica logran una correcta catalogación del tipo. La lepra indeterminada muestra un patrón inespecífico en ausencia de reacción granulomatosa. La dermis muestra un infiltrado perivascular linfoide. La característica histológica más evidente es la infiltración de la pared de los nervios periféricos por la respuesta linfoide. Pueden observarse bacilos con la técnica de Fite. La presencia de intento de reacción granulomatosa o de macrófagos con bacilos orienta hacia la evolución a lepra tuberculoide o lepromatosa en la evolución de los pacientes. 310 La lepra lepromatosa se caracteriza por un denso infiltrado dérmico que está separado de la epidermis por una banda de piel sana, hay destrucción de los anejos y extensión a profundidad. La celularidad está compuesta por macrófagos de citoplasmas vacuolados (células de Virchow) (Fig. 3) que recuerdan a las células xánticas pero que no contienen grasa sino grandes cantidades de bacilos ácido-alcohol resistentes demostrables con las técnicas de Fite y que tienden a agruparse en forma de bacilos completos (paquetes de cigarros) o degenerados (globis) (Fig. 4). La lepra tuberculoide se caracteriza por la presencia de una reacción granulomatosa de tipo sarcoide, sin necrosis central y con discreta o nula corona linfoide, que tiende a seguir los trayectos vásculo-nerviosos hacia la superficie (Fig. 5). En ocasiones los granulomas se ven elongados por este motivo. No hay bacilos con las técnicas de Fite Lepra y no se observan nervios periféricos ya que están destruidos total o parcialmente en los centros de los granulomas. En las formas borderline de lepra se puede observar un gran espectro de cambios histológicos entre ambos polos del espectro formas predominantemente granulomatosas pero con báculos o con algunos macrófagos con bacilos incompletos y en menor número. Las leproreacciones muestran lesiones vasculares tipo vasculitis con presencia de bacilos en las paredes vasculares o en reacciones histiocitarias perivasculares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de lepra lepromatosa se han de diferenciar de infiltrados histiocitarios de otro tipo. La morfología de las células y la presencia de acúmulos de bacilos intracitoplasmáticos es el mejor criterio histológico. Las formas tuberculoides se han de diferenciar de la sarcoidosis. Los granulomas elongados y la ausencia de nervios que están destruidos en el centro de los ganulomas en la lepra y conservados en sarcoidosis en el mejor criterios de diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Macrófagos (células de Virchow) con paquetes de bacilos intracitoplasmáticos. - Granulomas tuberculoides que destruyen nervios periféricos, sin bacilos. - Formas de transición entre ambos polos del espectro. El tratamiento se basa en la administración de Dapsona sola o más frecuentemente combinada con clofazimina y rifampicina. El tratamiento debe ser prolongado (mínimo 2 años) o según los controles clínicos y baciloscopias. El tratamiento quirúrgico y rehabilitador de las secuelas musculo esqueléticas y neurológicas es también muy importante. 311 Tema 76 LESIONES BLANCAS DE LA LENGUA Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Lesiones etiológica y patogénicamente diferentes que tienen en común la presentación clínica como lesiones blancas en la superficie mucosa lingual. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Placas de bordes bien definidos. - Coloración blanca. - Asintomáticas. ETIOPATOGENIA Algunas lesiones blancas son secundarias a infección por candida. Otras veces se trata de placas de hiperqueratosis secundarias a efecto irritativo crónico sobre la mucosa (queratosis) de diferente naturaleza. Cualquier estímulo irritativo crónico independientemente de su origen puede dar lugar a una hiperqueratosis reactiva. Finalmente, las lesiones de comportamiento preneoplásico (displasias) pueden ser debidas a infecciones por HPV. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Dada la similitud clínica entre muchas lesiones blanquecinas de la mucosa, la practica de una biopsia es una opción frecuente para tratar de llegar a un diagnóstico preciso. Las lesiones por candidas suelen mostrar un infiltrado linfoide en la submucosa de intensidad variable, el epitelio muestra hiperplasia reactiva de intensidad variable manteniendo la polaridad de los núcleos y el patrón de maduración hacia la superficie y sin evidencia de atipias nucleares. En ocasiones se identifican polinucleares en la superficie que en un signo de sospecha de infección por candida. El diagnóstico depende de la identificación de las candidas que se suelen observar en disposición perpendicular a la superficie. Las técnicas especiales (PAS-diastasa) ayudan a identificarlas. La hiperplasia de origen irritativo muestra como cambio más característico una hiperplasia del epitelio de la mucosa con hiperqueratosis en la superficie (Fig. 2), cuando la irritación es intensa se produce una verdadera epidermización (aparición de un estrato granuloso y queratinización superficial compacta indistinguible de la de la piel). En contraste con la intensidad de los cambios en superficie, el epitelio mucoso mantiene la polaridad de los núcleos y no se observan atipias. En la submucosa hay una respuesta linfoide de grado variable. En general en las lesiones por roce, la respuesta inflamatoria de la submucosa es mínima. En las displasias (leucoplasia) lo más importante es la alteración en la maduración del epitelio mucoso que aparece desordenado (Fig. 3). Los núcleos CLASIFICACIÓN - Infección por candidas. - Hiperqueratosis reactivas (leucoqueratosis). - Displasia (leucoplasia). DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones aunque etiológicamente muy distintas y con comportamiento biológico muy diferente tienen una clínica que puede ser bastante similar. En general son placas de coloración blanquecina relativamente estables, asintomáticas que pueden ocurrir en cualquier parte de la superficie lingual (Fig. 1). Las lesiones suelen estar poco elevadas y mostrar uno márgenes laterales relativamente bien definidos. Son asintomáticas. 312 Lesiones blancas de la lengua Figura 1. Placa blanquecina en borde y cara lateral de lengua que corresponde a leucoplasia. Figura 2. Contraste entre una zona de mucosa normal y una de hiperplasia epitelial e hiperqueratosis reactiva (leucoqueratosis). son grandes irregulares e hipercromáticos y se pueden ver mitosis en estratos más superficiales al basal. El epitelio es discretamente acantósico y a nivel de la submucosa hay habitualmente un infiltrado linfoide que puede ser denso y de apariencia liquenoide. El grado de displasia epitelial es variable (Fig. 4) y no predecible según la apariencia clínica. Hay lesiones con mínima displasia epitelial, lesiones con displasia moderada y verdaderos carcinomas intraepiteliales. - Lesiones reactivas.: hiperplasia e hiperqueratosis, epidermización. - Displasia: alteración de la polaridad celular, atipias nucleares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lesiones de apariencia clínica elevada o verrucosa son altamente sospechosas de ser lesiones neoplásicas o preneoplásicas, independientemente de los hallazgos de las biopsias, sobre todo si se trata de biopsias pequeñas. Liquen plano oral son lesiones blanquecinas, la 313 CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infección por candidas: hiperplasia reactiva. Hongos en la superficie. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Leucoplasia. A bajo aumento la lesión es relativamente parecida a una lesión blanca reactiva. El epitelio muestra cambios de displasia. Figura 4. Detalle de la lesión mostrada en la Figura 3. Cambios de displasia epitelial severa (ausencia de maduración hacia la superficie y nucleos grandes y atípicos en todos los estratos). presencia de lesiones asociadas en mucosa gingival es criterio de sospecha. TRATAMIENTO La candidiasis oral responde al empleo de nistatina en colutorios o en los casos resistentes o asociados a inmunosupresión a fluconazol vía oral. Es importante correguir los factores locales (odonto314 lógicos) y generales (diabetes, antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión) predisponentes. Las leucoqueratosis precisan correción de los factores locales de rozamiento y vigilancia. Las leucoplasias requieren estrecho control evolutivo –especialmente las localizadas en áreas de riesgo, como el suelo de la boca– y en caso de progresión tratamiento quirúrgico convencional o láser. Tema 77 LINFEDEMA CRÓNICO Dres. A. Moreno y O. Servitje CONCEPTO Edema linfático de evolución prolongada con complicaciones cutáneas. ETIOPATOGENIA Hay muchas patologías que son responsables de linfedema crónico. La actuación sobre los ganglios linfáticos (cirugía o radioterapia) en los pacientes oncológicos es causa frecuente de linfedema de la extremidad afectada. Las posibilidades dependen de la agresividad del procedimiento primario pero también del estado de la circulación linfática de los pacientes, es más frecuente en personas obesas o con patología vascular previa. Determinadas patologías crónicas de los ganglios linfáticos (infecciones, etc.) pueden también ser causa de linfedema crónico. Lesiones linfáticas secundarias a traumatismos desencadenan linfedemas de la porción distal a la zona afectada si se trata de extremidades. Finalmente hay situaciones de linfedemas crónicos de desencadenante directo desconocido que se producen en personas con deficiencias circulatorias crónicas. Sobre una extremidad con linfedema crónico pueden aparecer diferentes lesiones proliferativas. El denominado angiosarcoma de Steward-Treves se describió sobre linfedema crónico en extremidades superiores en relación a cáncer de mama aunque el término se aplica a cualquier angiosarcoma desarrollado sobre linfedema crónico de cualquier etiología. Sobre la extremidad afecta aparecen máculas, pápulas y nódulos rojizos con crecimiento progresivo. La enfermedad es mortal en meses independientemente del tratamiento que se aplique. El denominado sinringofibroadenoma es una lesión proliferativa que interesa a la epidermis y a las glándulas sudoríparas con un patrón morfológico característico reticulado que para algunos es también una consecuencia del estímulo proliferativo de un linfedema crónico. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Lesiones adquiridas tras linfedema prolongado de cualquier etiología. - Afectación de extremidades. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las lesiones de linfedema crónico se localizan preferentemente en las extremidades sobre todo en las extremidades inferiores (Fig. 1). Las áreas afectadas se observan engrosadas de apariencia elefantiásica con frialdad al tacto. Inicialmente responden a maniobras gravitatorias pero posteriormente se instaura de forma permanente. En ocasiones el linfedema prolongado da lugar a la aparición en la superficie de una piel deformada, con configuración lobulada y aspecto liquenificado. Las biopsias de linfedemas crónicos, sin patología sobreañadida son difíciles de valorar. La epidermis y la dermis son normales y solo el espesor de la dermis es superior al que le correspondería (Fig. 2) cosa muy difícil de evaluar sin un patrón con que comparar. Lesiones más evolucionadas muestran lesiones de liquenificación en la superficie (patrón similar al liquen simple crónico) (Fig. 3) junto a edema de la dermis que adopta una configuración lobulada característica en la dermis más superficial. Las lesiones proliferativas se superponen sobre los cambios descritos previamente (Fig. 4). Los 315 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Linfedema de extremidad inferior en un paciente con múltiples adenopatías y sarcoma de Kaposi. Figura 2. Linfedema crónico. Edema intenso en la dermis superficial. siringofibroadenomas muestran un patrón de proliferación de cordones epiteliales entre los que se reconocen luces de ductos con cutícula, con disposición reticulada característica y con un componente colágeno alrededor. Los angiosarcomas son 316 morfológicamente similares a cualquier otro angiosarcoma dérmico con la característica de la multicentricidad que incluye lesiones microscópicas tenues no sólo alrededor de los nódulos tumorales sino a mucha distancia y en piel con linfedema Linfedema crónico Figura 3. Superficie epidérmica en linfedema crónico. La apariencia es indistinguible de un liquen simple crónico. Figura 4. Proliferación epitelial reactiva con una apariencia peculiar del componente superficial de los conductos excretores. pero sin apariencia clínica de lesión vascular asociada. TRATAMIENTO El tratamiento del linfedema crónico no complicado reside en la corrección si es posible del trastorno circulatorio de base y en la aplicación de medidas de presión. Son recomendables el uso de corticoides y emolientes para el control de las lesiones hipertróficas. El angiosarcoma que aparece sobre linfedema es muy agresivo y el tratamiento complejo y de escasos resultados. 317 CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Edema dérmico con ensanchamiento de la dermis. - Nódulos edematosos y liquenificación en superficie. - Lesiones proliferativas secundarias. Tema 78 LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTÁNEOS Dres. A. Moreno y P. Servitge CONCEPTO Linfomas de células que se manifiestan inicialmente en la piel. - Linfoma de células centrofoliculares. - Linfoma de célula grande. DESCRIPCIÓN CLÍNICA ETIOPATOGENIA El linfoma primario cutáneo de células de la zona marginal es un linfoma de linfocitos pequeños B centrocitoides propios de la zona marginal. Un 75% de los casos muestra reordenamiento clonal de cadenas pesadas de inmunoglobulinas expresión monotípica de cadenas ligeras. Las traslocaciones típicas de los linfomas MALT gástricos no están presentes en las formas cutáneas. El linfoma primario cutáneo de células de la zona marginal probablemente esté en relación con la estimulación crónica del sistema linfoide a nivel local. Se le ha relacionado infección por borrelia aunque no es más frecuente en áreas endémicas de enfermedad de Lyme. El linfoma primario cutáneo de células centrofoliculares está compuesto por una mezcla en proporciones variables de centrocitos y centroblastos. Al contrario del linfoma folicular sistémico (incluyendo linfomas cutá-neos foliculares secundarios), no expresan bcl-2, ni se encuentra en muchos casos la traslocación t(14;18) característica. Los linfomas de célula grande están compuestos por una población monótona de células grandes de aspecto centroblástico o inmunoblástico. Muestran una alta expresión de bcl-2 en ausencia de la traslocación t(14;18), en muchos casos por amplificación del gen. El linfoma de la zona marginal es el más frecuente en la piel. Se presenta habitualmente como pápulas o placas infiltradas, nódulos hemisféricos o tumores rojizos, rojo oscuros o violáceos (Fig. 1), que se localizan preferentemente en el tronco y las extremidades y más raramente en la zona de cabeza y cuello. Puede haber sólo una lesión o algunas siendo infrecuente la presencia de lesiones generalizadas. En ocasiones el nódulo tumoral está rodeado de un halo eritematoso con pequeñas pápulas. El linfoma folicular se presenta como placas solitarias o agrupadas y tumores que se localizan preferentemente en la cabeza (cuero cabelludo o frente) (Fig. 2). En el tronco se pueden observar pápulas eritematosas y placas induradas que preceden durante tiempo al desarrollo de tumores (reticulohistiocitoma del dorso, linfoma de Crosti). Los linfomas de células grandes afectan a pacientes ancianos sobre todo mujeres que debutan con nódulos tumorales rojos o violáceos sin pápulas o placas previas. Se localizan en las piernas (linfomas de células grandes de las piernas) o en otras localizaciones. A diferencia de las otras variantes de linfomas B primarios cutáneos hay mayor frecuencia de diseminación extracutánea y peor pronóstico. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Placas infiltradas, nódulos o tumores rojizos. - Asintomáticos. - Localización predominante en tronco (linfomas de la zona marginal) o cabeza y cuello (linfomas foliculares). CLASIFICACIÓN - Linfoma de células la zona marginal extranodal (SALT). 318 Linfomas B primitivamente cutáneos Figura 1. Linfoma primario cutáneo de células B (zona marginal). Figura 2. Típica presentación de linfoma folicular en forma de tumores en la región cefálica. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Se ha de sospechar un linfoma primario cutáneo ante proliferaciones linfoides dérmicas, separadas de la epidermis por una banda de colágeno no afectado y con un patrón piramidal en el que la densidad celular y el área de afectación son mayores en la dermis profunda que en la dermis superficial (patrón botton heavy) (Fig. 3). Los linfomas de la zona marginal los infiltrados están compuestos por linfocitos pequeños centrocitoides típicos de la zona marginal (Fig. 4), células de habito linfoplasmacitoide y plasmáticas junto a un número reducido de células B grandes, de aspecto centroblástico o inmunoblástico y un gran componente de linfocitos pequeños T acompañantes. Con frecuencia se observan folículos linfoides reactivos. Las plasmáticas suelen localizarse 319 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Imagen a bajo aumento de una lesión de linfoma B de zona marginal cutáneo. Infiltrados linfoides densos que predominan en la porción profunda de la biopsia. Figura 4. Detalle del componente celular del linfoma de la zona marginal con celulas grandes B centrocitoides neoplásicas y linfocitos pequeños T acompañantes. 320 Linfomas B primitivamente cutáneos Figura 5. Linfoma B de celula grande. Infiltrado superficial en sábana de celulas de tipo centroblástico o inmunoblástico atípicas. en la porción periférica de la lesión y pueden ser mono o policlonales. Pueden observarse complejos linfoepiteliales en relación a glándulas sudoríparas aunque la presencia de muchos complejos linfoepiteliales debe hacer sospechar infiltración secundaria de la piel. Las células B de la zona marginal expresan CD20, CD79a y bcl-2, pero son negativas para CD5, CD10 y bcl-6. Los centros germinales reactivos son positivos a bcl-6 y CD10 y negativos con bcl-2. En muchos casos se demuestra expresión monoclonal de cadenas ligeras citoplasmáticas. Los linfomas foliculares están constituidos por una proliferación nodular y/o difusa de centroblastos y centrocitos. Las lesiones en cuero cabelludo suelen ser nodulares y las de tronco difusas. Los folículos son de tipo neoplásico con células que expresan bcl-6 inmersas en una red de células dendríticas positivas para CD21, carecen de macrófagos y muestran una zona del manto ausente o muy reducida. Las células tumorales expresan, además, marcadores de línea B (CD20 y CD79a) y muestran expresión monoclonal de inmunoglobulinas de superficie. La expresión de bcl-6 es constante mientras que la de CD10 es evidente en lesiones de patrón nodular pero habitualmente se pierde en lesiones de patrón difuso. Los linfomas de células grandes muestran densos infiltrados difusos que se extienden frecuentemente a la hipodermis formados por una población monótona de centroblastos o inmunoblastos con índice mitótico elevado (Fig. 5). El componente T acompañante es mínimo. Expresan marcado- res de línea B (CD20, CD79a), inmunoglobulinas citoplasmáticas y de superficie y presentan característicamente una elevada expresión de bcl-2 (en algunos casos relacionada con la amplificación del gen). Bcl-6 es frecuentemente positivo y CD10 negativo. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados en dermis reticular con predominio profundo. - Celularidad polimorfa, predominio perianexial, células de aspecto centrocitoide. - Células T y plasmáticas acompañantes. - Linfomas foliculares morfológicamente similares a sus equivalentes ganglionares sin expresión de bcl-2. - Linfoma de célula grande con proliferaciones difusas y monótonas de centroblastos o inmunoblastos, bcl-2 positivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Linfocitomas (hiperplasia linfoide primaria de la piel). El diagnóstico de linfocitoma en la piel debe ser muy restrictivo. La mayor parte de las lesiones que se han denominado linfocitomas son actualmente consideradas linfomas SALT, el curso lento y buen pronóstico de estos linfomas no facilita el diagnóstico diferencial. 321 Dermatología: Correlación clínico-patológica A pesar de todo hay hiperplasias linfoides reactivas ante determinados estímulos (vacunas, picaduras de artrópodo y algunos tumores). La disposición del infiltrado, la demostración del desencadenante y una buena correlación clinicopatológica son esenciales para el diagnóstico. TRATAMIENTO Pacientes con lesiones solitarias o con escasas lesiones responden bien a la radioterapia o a la exéresis quirúrgica simple. En casos de linfoma de la zona marginal asociados a infección por borrelia, se pueden emplear antibióticos como primera terapia. En pacientes con lesiones múltiples hay descritas buenas respuestas con clorambucil o con administración intralesional de interferón alfa. El empleo sistémico o intralesionales del anticuerpo anti Cd20 (Rituximab) se asocia también a buenas respuestas. Las recidivas cutá-neas se tratan de forma similar. En pacientes con lesiones muy extensas cutáneas o con afectación extracutánea se recomienda terapia sistémica con antraciclinas. 322 Tema 79 LIPOMA Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Neoplasia benigna con diferenciación adiposa madura. ETIOPATOGENIA Neoplasia benigna de tejido adiposo. CLASIFICACIÓN - Lipoma: tumor benigno adiposo. - Angiolipoma: tumor benigno adiposo con componente vascular. - Lipomatosis: depósitos difusos de grasa madura sin configuración tumoral. - Hibernoma: tumor benigno de grasa parda. daderos y ocasionalmente pueden ser dolorosos. Representan el 5-10% de todas las lesiones lipomatosas. Las lipomatosis (enfermedad de Dercum, enfermedad de Madelung, etc.) son depósitos difusos de grasa madura en localizaciones especiales. Ocasionalmente están asociadas a diferentes manifestaciones sistémicas (síndrome Proteus, síndrome de Fröhlich). El hibernoma es un tumor benigno poco frecuente que suele desarrollarse en región interescapular, cervical o axilar de adultos jóvenes. Generalmente es solitario y es clínicamente indistinguible de un lipoma. El diagnóstico es histológico. La localización en piel es excepcional. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Nódulos subcutáneos lobulados y blandos, generalmente asintomáticos. - Angiolipomas múltiples encapsulados: lesiones múltiples dolorosas en antebrazos en varones jóvenes. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Los lipomas suelen presentarse clínicamente como lesiones nodulares subcutáneas (Fig. 1) localizadas predominantemente en tronco y cuello. Se trata de nódulos de tacto blando, redondeados o multilobulados, no adheridos a planos profundos, desplazables, a veces prominentes y recubiertos por piel de aspecto normal. Los lipomas crecen lentamente hasta alcanzar entre 2 y 10 cm de diámetro y luego permanecen estables. Aunque en ocasiones pueden producir molestias locales, suelen ser asintomáticos. En el 6-7% de los casos los lipomas son múltiples y pueden ser muy numerosos. Ocasionalmente son multifocales. Los angiolipomas suelen ser múltiples, encapsulados y localizados predominantemente en antebrazos de pacientes varones jóvenes. Clínicamente son nódulos subcutáneos similares a lipomas pero relativamente pequeños (<5cm), superficiales, ro- DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Los lipomas son tumores bien delimitados, rodeados por una fina cápsula conectiva y constituidos por adipocitos maduros (Fig. 2). No se observan atipias nucleares ni se identifican lipoblastos. Se acompañan de un componente vascular variable (excepto en angiolipomas). Puede haber diferente grado de fibrosis. Los angiolipomas se caracterizan por ser pequeños nódulos bien delimitados y encapsulados formados por tejido adiposo entremezclado con un componente vascular capilar importante, destacando la presencia de microtrombos vasculares (Fig. 3) y en ocasiones de fibrosis perivascular. 323 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Múltiples nódulos subcutáneos de tacto blando localizados en antebrazo. Figura 2. Adipocitos maduros de nucleos uniformes similares a los de la grasa normal. Algunos autores han sugerido que los angiolipomas pudieran tratarse de una fase evolutiva de necrosis grasa nódulo-quística. Histológicamente se pueden observar distintas variantes: Lipomas de células fusiformes, bien circunscrito aunque sin cápsula. Mezcla en proporciones variables (pueden ser fusocelulares puros) de adipocitos maduros y una población de células fusiformes dispuesta en fascículos, sin atipias, con variable producción de colágeno. Numerosos mas324 tocitos intratumorales. Lipoma pleomórfico: Aspecto microscópico multilobular. Areas de lipoma ordinario. Areas caracterizadas por la presencia de adipocitos maduros que muestra variación de tamaño y ocasionales núcleos agrandados o hipercromáticos. Frecuentes células gigantes con característico citoplasma eosinófílico central y núcleos múltiples periféricos hipercromáticos. Hibernoma: Tumor de tejido adiposo formado por adipocitos de tipo grasa fetal (grasa parda). Lipoma Figura 3. Angiolipoma mostrando además numerosos vasos capilares muchos con trombosis caraterística de la lesión. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Tumores bien delimitado, finamente encapsulados formados por adipositos maduros. - Ausencia de atipia nuclear, de mitosis y de lipoblastos. - Angiolipomas: proporción variable de componente vascular con numerosos microtrombos. las lipídicas que desplazan o deforman el/los núcleo/s) se considera diagnóstico de liposarcoma. Las variantes pleomórficas, mixoide o de células redondas del liposarcoma tienen un patrón histológico específico fácilmente distinguibles del lipoma. TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Liposarcoma bien diferenciado: Tumor que puede ser muy similar macro y microscópicamente al lipoma (liposarcoma lipoma-like). En áreas, a veces muy reducidas, hay atipias nucleares. Se ha sugerido emplear el término tumor lipomatoso atípico para englobar al liposarcoma bien diferenciado lipoma-like y al lipoma pleomórfico. La presencia de lipoblastos (células con vacuoLos lipomas no suelen requieren tratamiento salvo por motivos estéticos. Los angiolipomas dolorosos pueden ser extirpados si son únicos, mientras que en pacientes con angiolipomas múltiples el dolor asociado puede responder a la administración de atenolol (50 mg/día). El tratamiento de los pacientes con lipomatosis es difícil. Puede realizarse exéresis de las lesiones más sintomáticas o incluso liposucción. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes. 325 Tema 80 LIQUEN AMILOIDEO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen amiloideo es una dermatosis pruriginosa que resulta del depósito de sustancia amiloide primariamente en la piel, sin que exista ningún depósito asociado en órganos internos. ETIOLOGÍA Parece ser que la sustancia amiloide en las amiloidosis cutáneas primarias localizadas deriva de la necrosis de queratinocitos epidérmicos de las capas basales de la epidermis, probablemente como resultado del rascado crónico. Si esto es así, las amiloidosis cutáneas primarias localizadas estarían etiopatogénicamente relacionadas con el liquen simple crónico y el prúrigo nodular. Esta opinión se basa en los hallazgos histopatológicos de liquen simple crónico en muchas de las biopsias de liquen amiloideo y en el hallazgo inmunohistoquímico de que la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y el liquen amiloideo muestra positividad para citoqueratinas. CLÍNICA La mayoría de los autores consideran que el liquen amiloide es el resultado de la liquenificación de una amiloidosis maculosa. En otras palabras, las dos variantes clínicas más frecuentes de las amiloidosis cutáneas primarias localizadas, amiloidosis maculosa y liquen amiloideo, surgen como un proceso gradual, en el que el rascado provoca inicialmente una amiloidosis maculosa, y la persistencia del rascado liquenifica esta amiloidosis maculosa dando lugar a la aparición de un liquen amiloideo. De hecho, en algunos pacientes coexisten lesiones de amiloidosis maculosa y 326 liquen amiloideo, lo que constituye la denominada amiloidosis bifásica. El liquen amiloideo se caracteriza clínicamente por una erupción de pápulas pruriginosas y persistentes, que se localizan en zonas fácilmente accesibles para el rascado crónico, siendo la piel de la región pretibial (Figura 1) la localización preferente. De todas formas, también se han descrito ejemplos de liquen amiloideo en la cara de extensión de los muslos, antebrazos y parte alta de los brazos. Recientemente se ha descrito también un liquen amiloideo afectando exclusivamente al pabellón auricular y también existen formas con afectación exclusiva de las regiones sacra y anal. Cada lesión considerada individualmente es una pápula hemisférica o de superficie plana (Figura 2), con frecuencia hiperpigmentada y de superficie ligeramente descamativa. Estas pápulas pueden agruparse y confluir en gruesas placas, que recuerdan a placas de liquen plano hipertrófico o liquen simple crónico, intensamente pruriginosas y que provocan rascado perpetuando el proceso. El liquen amiloideo habitualmente se desarrolla en adultos, con igual incidencia en ambos sexos y persiste durante años con prurito intenso localizado en la región afectada. Inicialmente el proceso puede ser unilateral, pero a la larga las lesiones muestran una distribución bilateral y más o menos simétrica. Parece ser que el liquen amiloideo es más frecuente en determinados grupos étnicos, especialmente en chinos, individuos orientales y sudamericanos. Se han descrito familias con de liquen amiloideo y asociación de esta forma de amiloidosis cutánea primaria localizada con paquioniquia congénita, disqueratosis congénita, queratodermia palmo-plantar, síndrome de neoplasias endocrinas múltiples, esclerodermia, lupus eritematoso, dermatomiositis y cirrosis biliar primaria e infecciones por virus de Epstein-Barr y VIH, pero se trata de casos aislados y probablemente estas asociaciones Liquen amiloideo Figura 1. Pápulas liquenoides en la cara anterior de las piernas. Figura 2. Detalle de las lesiones donde se aprecia la superficie brillante de alguna de las pápulas. 327 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Epidermis ligeramente hiperplásica cubierta por una capa córnea hiperqueratósica. Figura 4. Las papilas dérmicas están ocupadas por un material amorfo eosinófilo, con abundantes grietas de retracción en su espesor. 328 Liquen amiloideo no son más que coincidencias en personas con especial propensión al rascado crónico. HISTOPATOLOGÍA En el liquen amiloideo los depósitos de sustancia amiloide son más abundantes y evidentes que en la amiloidosis maculosa. Estos depósitos están situados en la dermis papilar (Figura 3) y la sustancia amiloide aparece como un material de coloración rosada, amorfo o globular, de apariencia hialina homogénea y con frecuentes grietas de retracción en su espesor (Figura 4). Habitualmente se observan también melanófagos salpicados e inmersos en la masa de sustancia amiloide y el depósito determina un ensanchamiento de la papila dérmica afectada, con desplazamiento lateral de las crestas epidérmicas. La epidermis que cubre el depósito de la dermis papilar y la de la piel adyacente muestra grados variables de hiperplasia, con hiperqueratosis compacta, focos de hipergranulosis, algún queratinocito apoptótico salpicado y acantosis irregular. En las papilas dérmicas vecinas suelen observarse fibras de colágeno más gruesas y eosinófilas de lo normal y dispuestas en estrías verticales, como signo histopatológico de rascado crónico. En la vecindad de los depósitos de amiloide se suele observar un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario de disposición perivascular superficial, aunque a diferencia de la amiloidosis nodular no se observan depósitos de sustancia amiloide en las paredes de los vasos. Las tinciones especiales demuestran que la amiloide se tiñe de rojo- anaranjado con rojo Congo, mientras que adquiere una coloración verde manzana birrefringente cuando se observa la tinción de rojo Congo con luz polarizada, y produce una fluorescencia verde con tioflavina T. Las tinciones con cristal violeta o violeta de metilo muestran metacromasia de la sustancia amiloide. Sin embargo, la mayoría de las veces en el liquen amiloideo no son necesarias estas tinciones, ya que los depósitos de amiloide son lo suficientemente intensos como para observarlos con facilidad con hematoxilina eosina. Como ya hemos indicado, la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y liquen amiloideo muestra inmunorreactividad para citoqueratinas, lo que indica su origen a partir de los queratinocitos epidérmicos, pero, en contraste con la sustancia amiloide de la amiloidosis nodular, las inmunotinciones para cadenas ligeras de inmunoglobulinas resultan negativas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El liquen amiloideo debe diferenciarse del liquen plano hipertrófico y de la liquenificación. En el liquen plano hipertrófico suelen existir las típicas pápulas poligonales violáceas y de superficie brillante en otras áreas corporales, lo que facilita el diagnóstico. En caso de duda la biopsia de una pápula de liquen plano hipertrófico muestra los hallazgos típicos del liquen plano con una hiperplasia epidérmica irregular y no se observa depósitos de amiloide en la dermis papilar. El liquen simple crónico y el liquen amiloideo son dos procesos etiopatogénicamente relacionados y por ello comparten muchas características clínicas e histopatológicas. Sin embargo, aunque en las biopsias de liquen amiloideo es frecuente observar hallazgos histopatológicos de liquen simple crónico, en las biopsias del liquen simple crónico puro no se observan depósitos de sustancia amiloide en la dermis papilar. Otros procesos que pueden plantear también un diagnóstico diferencial son el prúrigo nodular, que no es más que la forma más exagerada del liquen simple crónico, la mucinosis papular, el penfigoide nodular y la epidermolisis ampollosa pretibial pruriginosa. En todos estos casos, es necesario el estudio histopatológico para poder establecer el diagnóstico con seguridad. TRATAMIENTO El tratamiento del liquen amiloideo va encaminado a aliviar los síntomas, pero generalmente no consigue eliminar los depósitos de sustancia amiloide de la dermis papilar. Es fundamental convencer al paciente de que evite el rascado, porque en caso contrario es imposible romper el círculo vicioso de rascado-liquenificación-depósito de sustancia amiloide. Los corticoides tópicos potentes, especialmente en cura oclusiva, son muy útiles para aliviar la sintomatología y aplanar las lesiones. También han demostrado ser eficaces las soluciones de dimetil sulfóxido, aunque los beneficios de este producto son más pasajeros que los de los corticoides. Algunos pacientes han mostrado una respuesta favorable con PUVA o radiación ultravioleta B. Finalmente, el acitretin por vía oral, a dosis de 0,5 mg/kg de peso/día, también es eficaz disminuyendo el prurito y aplanando las lesiones. 329 Tema 81 LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen escleroso y atrófico es una dermatosis de causa desconocida caracterizada por el desarrollo de placas cutáneas de atrofia y esclerosis. La enfermedad afecta preferentemente a la piel de la región genital, pero también pueden presentarse lesiones extragenitales. Es más frecuente en mujeres y está muy discutida su relación con la morfea, ya que algunos autores consideran el liquen escleroso y atrófico como una morfea de la dermis superficial y otros investigadores creen que se trata de un proceso con entidad propia. ETIOLOGÍA La etiología del liquen escleroso y atrófico es desconocida y lo más frecuente es que el proceso se inicie sin que exista ningún factor precipitante conocido. El hecho de que sea más frecuente en mujeres y en edades alrededor de la menopausia sugiere que puede existir algún factor hormonal, aunque hasta la fecha no ha podido demostrase. Su asociación en algunos casos con morfea y la demostración de autoanticuerpos órgano-específicos en muchos pacientes con liquen escleroso y atrófico apoyan una naturaleza autoinmune de este proceso. CLÍNICA En las mujeres el liquen escleroso y atrófico se desarrolla preferentemente entre los 40 y 60 años y la piel de las regiones genital y perianal es la que se afecta con mayor frecuencia. Las lesiones consisten en placas blanquecinas e induradas (craurosis de la vulva) salpicadas de pápulas de hiperqueratosis folicular. Con frecuencia existen grietas superficiales y pequeñas áreas purpúricas debido a 330 la hemorragia secundaria a la rotura de telangiectasias superficiales. En algunas ocasiones las lesiones están irritadas debido a la maceración y humedad de la zona y recuerdan a un intertrigo. Las pacientes se quejan de prurito intenso y constante y dispareunia. Es curioso que en las niñas, las lesiones genitales de liquen escleroso y atrófico son menos sintomáticas. A medida que la atrofia y la esclerosis progresa, la vulva se va retrayendo y los labios menores y el clítoris pueden llegar a desaparecer inmersos en la esclerosis. En los varones el liquen escleroso y atrófico afectando a la piel de la región genital se denomina también balanitis xerótica obliterans y se caracteriza por episodios repetidos de balanitis que evolucionan hacia la formación de placas blanquecinas e induradas afectando a la mucosa del glande y cara interna del prepucio (Figura 1). El resultado es una fimosis adquirida, con prurito intenso y grietas que dificultan la retracción del prepucio y la erección. En contraste con las mujeres, la afectación perianal es menos frecuente en el hombre. Las lesiones extragenitales son menos pruriginosas y afectan la parte alta del tronco (Figura 2), las axilas, el cuello y la región periumbilical. Menos frecuente es la afectación de las áreas distales de las extremidades, incluidas palmas y plantas. En estas localizaciones extragenitales, las lesiones muestran una morfología similar a las de la región genital y consisten en placas nacaradas de superficie brillante o pequeñas máculas blanquecinas y atróficas que dan a la piel un aspecto moteado. Una observación cuidadosa demuestra la dilatación de los orificios foliculares en la superficie de la piel afectada. En casos raros, lesiones muy atróficas y con abundantes telangiectasias pueden evolucionar hacia formas de liquen escleroso y atrófico hemorrágicas, con el desarrollo de grandes ampollas subepidérmicas de contenido hemático y cubiertas por una epidermis arrugada. Cuando remiten estas lesiones ampollosas pueden dejar Liquen escleroso y atrófico Figura 1. Liquen escleroso y atrófico afectando al prepucio y produciendo una fimosis adquirida. Figura 2. Placa de liquen escleroso y atrófico en la parte alta del hombro mostrando un aspecto blanco y nacarado. quistes de milio como lesión residual. El grado de pigmentación es variable y las lesiones blanquecinas y nacaradas son más evidentes en individuos de piel oscura. Las lesiones de largo tiempo de evolución con atrofia y esclerosis intensa pueden ocasionar una alopecia cicatricial permanente del área de piel afectada. Se ha discutido mucho el carácter premaligno de las lesiones de liquen escleroso y atrófico. Parece ser que el riesgo de degeneración en carcinoma espinocelular está restringido sólo a las lesiones de la región genital y la frecuencia con que se produce varía de unas series a otras entre el 4 y el 20%. La mayoría de los casos descritos de carcinoma espinocelular desarrollado sobre lesiones de liquen escleroso y atrófico han aparecido en mujeres, con liquen escleroso y atrófico de la vulva de muchos años de evolución. De todas formas, también existen ejemplos descritos en niños. Por ello, se recomienda revisiones periódicas anuales de 331 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Visión panorámica mostrando atrofia epidérmica, tapones queratósicos en los infundíbulos foliculares y un aspecto edematoso y blanquecino de la dermis superficial. Figura 4. Degeneración vacuolar a lo largo de la unión dermo-epidérmica y esclerosis de la dermis papilar que muestra un aspecto homogéneo en el que no se identifican fibras individuales. 332 Liquen escleroso y atrófico pacientes con lesiones de liquen escleroso y atrófico afectando a la región genital y biopsia de toda lesión sospechosa. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos son característicos. En las lesiones iniciales se observa un intenso edema blanquecino de la dermis papilar que va seguido de esclerosis y hialinización y una intensa atrofia de la epidermis, con degeneración vacuolar de la hilera basal (Figura 3). Las fibras de colágeno de la dermis papilar aparecen engrosadas y pierden su identidad (Figura 4), con lo que toda la dermis superficial muestra un aspecto homogéneo. Con frecuencia se observan telangiectasias superficiales salpicando esta dermis hialinizada y una banda de infiltrado inflamatorio, preferentemente constituido por linfocitos, debajo de la esclerosis dérmica. Los infundíbulos foliculares y los acrosiringios aparecen ocupados por tapones queratósicos. Cuando se llevan a cabo tinciones para fibras elásticas se observa que estas fibras están disminuidas o ausentes en la banda de dermis esclerosada, mientras que son normales en número y morfología en la dermis profunda. que deja lesiones atróficas y anetodérmicas y con frecuencia coexiste con lesiones activas caracterizadas por las típicas pápulas violáceas de superficie brillante. Las placas de liquenificación no muestran el color blanquecino nacarado de las lesiones de liquen escleroso y atrófico y en caso de duda, la histopatología permite diferenciar fácilmente estos dos procesos, ya que en la liquenificación se observa una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis cubierta por una capa córnea compacta y las fibras de colágeno de las papilas dérmicas se orientan en estrías verticales como signo histopatológico de rascado crónico. Las lesiones atróficas y residuales del lupus discoide pueden mostrar una hipopigmentación y tapones córneos que recuerdan al liquen escleroso y atrófico, pero la histopatología también resuelve fácilmente este diagnóstico diferencial, ya que las lesiones de lupus discoide muestran engrosamiento de la membrana basal, no se observa esclerosis de la dermis papilar y el infiltrado linfocitario se dispone en parches de distribución perivascular. TRATAMIENTO No hay un tratamiento eficaz para las lesiones extragenitales de liquen escleroso y atrófico, aunque a menudo estas lesiones son asintomáticas. Para las lesiones genitales, los corticoides potentes tópicos han demostrado que alivian la sintomatología y previenen la esclerosis, por lo que constituyen el tratamiento de elección. Se ha demostrado incluso que un tratamiento precoz con propionato de clobetasol al 0,5% puede lograr la desaparición de liquen escleroso y atrófico, con regresión de las lesiones tanto clínica como histopatológicamente. Las cremas de estrógenos y de testosterona proporcionan alivio sintomático, pero son menos eficaces que los corticoides potentes. La circuncisión puede ser curativa para varones en los que sólo la piel del prepucio está afectada. En la mujer, la cirugía queda reservada sólo para los casos en los que se desarrolla un carcinoma espinocelular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El liquen escleroso y atrófico debe diferenciarse de la morfea, el liquen plano atrófico, la liquenificación y el lupus eritematoso discoide. Las lesiones de morfea no suelen presentar los tapones córneos como los que salpican la superficie de las placas de liquen escleroso y atrófico y, en caso de duda, el estudio histopatológico resuelve el problema porque en la morfea las fibras elásticas están conservadas. De todas formas, conviene recordar que en algunos pacientes coexisten lesiones de liquen escleroso y atrófico con placas de morfea y algunos autores consideran el liquen escleroso y atrófico como una morfea de la dermis papilar. El liquen plano atrófico es una fase residual del liquen plano 333 Tema 82 LIQUEN ESTRIADO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen estriado es una dermatosis inflamatoria autoinvolutiva de etiología desconocida que cursa con lesiones cutáneas de distribución lineal. ETIOLOGÍA Aunque se han propuesto hipótesis embriológicas, neurológicas o vasculares para tratar de explicar la distribución lineal de las lesiones, lo cierto es que se desconocen los mecanismos responsables de esta peculiar distribución. También se ha sugerido que las lesiones de liquen estriado siguen las líneas de Blaschko, que se consideran el resultado de una forma de mosaicismo humano en el que diferentes grupos de células se comportan de manera diferente por razones desconocidas. Se ha comprobado que un porcentaje importante de pacientes con liquen estriado presenta además dermatitis atópica, por lo que es posible que un fondo atópico juegue algún papel etiológico en el liquen estriado. CLÍNICA La mayoría de los pacientes con liquen estriado son niños y la edad de máxima incidencia es entre los 5 y los 15 años (Figura 1). De todas formas, también se han descrito casos en recién nacidos y en pacientes adultos. Parece ser que el proceso es más frecuente en mujeres que en hombres. Las lesiones cutáneas consisten en pequeñas pápulas eritematosas, de superficie plana y brillante que recuerdan a las pápulas del liquen plano. Estas pápulas, que inicialmente se desarrollan como lesiones aisladas tienden a agruparse y fusionarse, extendiéndose durante una o dos semanas con un trayecto lineal a lo largo de la zona afectada (Figura 2). En algunas áreas como la región glútea, la 334 fusión de las pápulas determina la formación de pequeñas placas eritematosas de superficie descamativa. Las lesiones pueden extenderse sólo unos pocos centímetros o afectar a toda la longitud de un miembro. Con frecuencia se observa una distribución zosteriforme o en bandas paralelas de pápulas y no es raro que focalmente existan algunas interrupciones en la distribución lineal de las lesiones, con pequeños tramos de piel sana intercalados en el trayecto lineal. A diferencia de las pápulas del liquen plano, las lesiones del liquen estriado son más rosadas que violáceas y no muestran estrías de Wickham en su superficie. En pacientes con un grado de pigmentación cutánea intenso, las lesiones pueden ser hipopigmentadas. Las localizaciones más frecuentes son los brazos, las piernas y el cuello, pero también pueden afectarse el tronco, los muslos y la región glútea. También se han descrito diversos tipos de alteraciones ungueales en pacientes con liquen estriado, incluyendo estrías longitudinales, desflecamiento del borde libre de la lámina ungueal, onicolisis e incluso pérdida transitoria de uñas. Habitualmente las lesiones del liquen estriado son menos pruriginosas que las del liquen plano y no existe afectación de la mucosa bucal o genital. El curso es variable, pero la mayoría de los pacientes muestran la máxima extensión de lesiones a las 3 ó 4 semanas de iniciado el proceso. Después de un periodo estable de 3 a 6 meses, se inicia la regresión espontánea de las lesiones, aunque algunas pápulas aisladas pueden persistir más de un año. La desaparición de las lesiones puede dejar una hipo o hiperpigmentación residual que también desaparece en el plazo de unas pocas semanas. HISTOPATOLOGÍA La mayoría de las lesiones de liquen estriado muestran hallazgos histopatológicos característi- Liquen estriado Figura 1. Lesiones de distribución lineal en el costado derecho de una chica joven. Figura 2. Lesiones de distribución lineal en el costado izquierdo de un niño de 10 años. cos. Se trata de una dermatosis liquenoide, con un infiltrado inflamatorio dispuesto en banda a lo largo de la unión dermo-epidérmica (Figura 3). Este infiltrado está mayoritariamente compuestos por linfocitos e histiocitos y focalmente se observa epidermotropismo del infiltrado, que se acompaña de focos de espongiosis. A menudo, existen grados variables de acantosis, pero a diferencia del liquen plano, los queratinocitos no son más grandes de lo habitual y no existen los focos de hipergranulosis coincidiendo con la porción intraepidérmica de los anejos (infundíbulo y acrosiringio), que caracterizan las lesiones de liquen plano. No es raro, que la capa córnea que cubre los focos de espongiosis y exocitosis muestre paraqueratosis y en algunas áreas con menor densidad de infiltrado se observa vacuolización de la hilera basal de la epidermis (Figura 4). En estas capas bajas de la epidermis y a lo largo de la unión dermo-epidérmica no es raro observar algún queratinocito necrótico en forma de disqueratosis o cuerpo de Civatte. Uno de los hallazgos más característico del liquen estriado es 335 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Infiltrado liquenoide en la dermis superficial y perivascular alrededor del plexo dérmico profundo. Figura 4. Dermatitis de la interfase con degeneración vacuolar en la unión dermo-epidérmica e infiltrado en banda en la dermis papilar. 336 Liquen estriado que el infiltrado en banda de la dermis papilar se extiende en profundidad rodeando el epitelio del folículo piloso y los conductos y ovillos de las glándulas ecrinas y se distribuye también de manera perivascular alrededor del plexo dérmico profundo. En ocasiones, se observan densos infiltrados linfocitarios incluso en el interior de los ovillos ecrinos, siendo el liquen estriado una de las pocas circunstancias en las que puede hablarse de una auténtica hidradenitis linfocitaria. hiperplasia epidérmica y menor componente inflamatorio. La forma inflamatoria de nevo epidérmico (NEVIL) muestra bastante similitud histopatológica con el liquen estriado, aunque habitualmente no se observa infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis profunda y las lesiones tienden a persistir indefinidamente. Las formas lineales de liquen plano, psoriasis o poroqueratosis muestran los hallazgos histopatológicos característicos de cada una de estas tres dermatosis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El liquen estriado debe diferenciarse del nevo epidérmico, así como de formas lineales de liquen plano, psoriasis o poqueratosis. El nevo epidérmico suele estar presente en el momento del nacimiento o aparecer en los primeros años de vida. Histopatológicamente muestra mayor grado de TRATAMIENTO Habitualmente no es necesario administrar ningún tratamiento, ya que las lesiones del liquen estriado regresan espontáneamente en el plazo de unos pocos meses. En caso de que las lesiones persistan más de lo habitual, los corticosteroides tópicos pueden acortar la evolución del proceso. 337 Tema 83 LIQUEN NÍTIDO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen nítido es una rara dermatosis inflamatoria de etiología desconocida y caracterizada por la aparición de múltiples pápulas diminutas, blanquecinas y de superficie brillante, habitualmente asintomáticas. ETIOLOGÍA Existen algunas evidencias que apoyan la idea de que el liquen nítido es una variante de liquen plano. En primer lugar, existen casos bien documentados de pacientes en los que coexisten lesiones de liquen plano con las del liquen nítido. Además, las lesiones iniciales de liquen plano pueden ser indistinguibles, tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico, de las de liquen nítido. De todas formas, la mayoría de los investigadores consideran estos dos procesos como dos entidades diferentes y con la suficiente personalidad clínica e histopatológica como para establecer con facilidad un diagnóstico diferencial entre ambos procesos. En cualquier caso, al igual que en el liquen plano, la etiopatogenia del liquen nítido permanece desconocida. CLÍNICA Las lesiones típicas de liquen nítido consisten en pápulas diminutas, del tamaño de la cabeza de un alfiler, con morfología hemisférica y superficie plana y brillante (Figura 1). Habitualmente el color de estas pápulas es blanquecino y suelen ser asintomáticas. La mayoría de las lesiones permanecen como pápulas aisladas, aunque tienden a agruparse en una determinada región anatómica. Pueden asentar en cualquier área de la superficie corporal, pero los antebrazos, el pene (Figura 2), la pared 338 anterior de tórax y abdomen y la región glútea son las áreas más frecuentemente afectadas. En ocasiones se trata de una erupción generalizada. La mayoría de los casos se presentan en niños o adultos jóvenes y se han descrito casos de incidencia familiar. Cuando se afectan las palmas o las plantas, las lesiones muestran una morfología diferente y recuerdan a un eczema dishidrótico o se trata de lesiones purpúricas. En estos casos, sólo la presencia de lesiones típicas de liquen nítido en otras áreas corporales y el estudio histopatológico de las lesiones palmo-plantares permite establecer el diagnóstico correcto. Formas raras de liquen nítido incluyen lesiones de distribución lineal o el desarrollo de lesiones sobre cicatrices previas como expresión de un fenómeno isomorfo. No es rara la coexistencia de lesiones de liquen plano y liquen nítido en un mismo paciente, lo que apoya la opinión de que se trata de dos expresiones morfológicas de un mismo proceso. También apoya la relación entre estos dos procesos el hecho de con frecuencia los pacientes con liquen nítido muestran anomalías ungüeales, en forma de estrías o surcos longitudinales. Sin embargo, la afectación de mucosas en pacientes con liquen nítido es mucho más rara que en el liquen plano. La evolución de las lesiones es variable, con casos de involución espontánea en unos pocos meses y otros de persistencia durante años, a pesar incluso de un tratamiento con corticosteroides tópicos. HISTOPATOLOGÍA La histopatología de las lesiones de liquen nítido es característica. La pápula está constituida por un denso infiltrado inflamatorio situado en una papila dérmica ensanchada e inmediatamente por Liquen nítido Figura 1. Pápulas de liquen nítido salpicadas por la pared anterior del abdomen. Figura 2. Pápulas de liquen nítido en la piel del pene. debajo del epitelio epidérmico (Figura 3). Este infiltrado inflamatorio está mayoritariamente constituido por linfocitos, histiocitos y no es raro observar alguna célula gigante multinucleada tipo Langhans (Figura 4). Aunque este infiltrado puede mostrar una apariencia general tuberculoide, en las lesiones de liquen nítido no se observan focos de necrosis caseosa. En ocasiones, existen también células plasmáticas como uno de los componentes del infiltrado inflamatorio. La epidermis que recubre este infiltrado está aplanada y a veces se observa vacuolización en su hilera basal. Un hallazgo característico del liquen nítido consiste en un alargamiento descendente de las crestas epidérmicas 339 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. El infiltrado inflamatorio ensancha una papila dérmica, mientras que las crestas epidérmicas abrazan en tenaza este infiltrado. Figura 4. El infiltrado inflamatorio está constituido por linfocitos, histiocitos y alguna célula gigante multinucleada. en los márgenes laterales de la lesión, que abrazan en tenaza el infiltrado inflamatorio de la papila dérmica, dando una imagen histopatológica muy característica. En las lesiones palmo-plantares suele existir mayor grado de espongiosis y con frecuencia se observan áreas de paraquerato340 sis, lo que ayuda a diferenciarlas de las lesiones de liquen plano. Se han descrito ejemplos de liquen nítido perforante, pero no está claro si la perforación epidérmica es debida a la propia evolución del proceso o al traumatismo externo por rascado de las lesiones. Liquen nítido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El liquen nítido debe diferenciarse del liquen plano, el liquen escrofuloso y la hiperqueratosis folicular. Las pápulas de liquen plano suelen ser de mayor tamaño que las del liquen nítido, su coloración es violácea, con estrías blanquecinas de Wickham en su superficie y ocasionan intenso prurito al paciente. En caso de duda, el estudio histopatológico demuestra que el infiltrado liquenoide de las pápulas de liquen plano no está delimitado a una papila ensanchada como en el liquen nítido, se observan las alteraciones epidérmicas típicas de acantosis, hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratósica, y el infiltrado inflamatorio es más linfocitario y menos granulomatoso que en el liquen nítido. En el liquen escrofuloso y en la hiperqueratosis folicular las lesiones asientan en los folículos pilosos y, si existen dudas, la histopatología tam- bién resuelve el problema, ya que en el liquen escrofuloso se observan granulomas tuberculoides perifoliculares y la hiperqueratosis folicular se caracteriza por un taponamiento queratósico de los infundíbulos. TRATAMIENTO Habitualmente no es necesario realizar ningún tratamiento, ya que las lesiones del liquen nítido son asintomáticas y autolimitadas. En caso de lesiones muy extensas o muy sintomáticas se han obtenido buenos resultados con corticosteroides tópicos, PUVA o antihistamínicos. Las lesiones palmo-plantares son más resistentes al tratamiento y en algunos pacientes han mejorado con tratamiento oral con acitretin. 341 Tema 84 LIQUEN PLANO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiología desconocida que se caracteriza por la aparición de pápulas poligonales pruriginosas, de color violáceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las áreas distales de las extremidades. ETIOLOGÍA A pesar de las numerosas investigaciones al respecto, la etiología del liquen plano permanece desconocida. Está claro que en nuestro medio el proceso es más frecuente en pacientes infectados por los virus B y C de la hepatitis, pero no ha podido demostrarse una relación etiológica clara de estos virus con el liquen plano. Lo que no cabe duda es que el liquen plano es un proceso desencadenado por una respuesta de la inmunidad celular frente a un antígeno o antígenos de naturaleza desconocida. La presencia de numerosas células de Langerhans en la epidermis, así como la abundancia de linfocitos T CD4+ en el infiltrado de la dermis papilar de las lesiones de liquen plano constituyen evidencias histopatológicas de la importancia de la respuesta inmune celular en el desarrollo de las lesiones. CLÍNICA Las lesiones típicas de liquen plano consisten en pápulas poligonales y pruriginosas, de coloración violácea y con una superficie brillante surcada por una estriación blanquecina (estrías de Wickham). Característicamente estas pápulas muestran una distribución simétrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muñecas (Figura 1) y tobillos. Es bastante frecuente que algunas de las 342 pápulas de liquen plano adopten una distribución lineal sobre cicatrices o arañazos previos, lo que constituye el denominado fenómeno isomorfo o fenómeno de Köbner. Existen numerosas variantes clínicas de liquen plano derivadas de la diferente configuración, localización y morfología de las lesiones (Tabla 1). No es raro que algunas de las pápulas muestren una morfología anular (10% de los pacientes), pero es mucho más raro que la gran mayoría o la totalidad de las lesiones exhiban morfología de lesiones anulares, con un borde violáceo elevado y un centro ligeramente deprimido e hiperpigmentado. Como ya hemos señalado, es frecuente el agrupamiento de algunas lesiones con un trayecto lineal sobre cicatrices o lesiones de rascado, pero es mucho más raro que la totalidad de las lesiones adopten una distribución lineal siguiendo las líneas de Blaschko o estructuras neurales o vasculares. Respecto a la afectación de la mucosa bucal es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomático afectando a la mucosa yugal o lingual (Figura 2). En un 25% de los pacientes esta afectación de la mucosa bucal puede ser la única manifestación de liquen plano. Menos frecuente, pero mucho más grave y resistente al tratamiento es el liquen plano erosivo de mucosa oral, caracterizado por la aparición de lesiones erosivas muy dolorosas, que dificultan la deglución y que a larga tienen potencial de evolucionar hacia un carcinoma espinocelular en un pequeño porcentaje de pacientes. La afectación de la mucosa genital es menos frecuente que la de la bucal. En general, la afectación genital es más frecuente en varones que en hembras y se han descrito tanto las pápulas poligonales típicas de liquen plano en el cuerpo del pene, como lesiones anulares en la mucosa del glande o formas erosivas y dolorosas de mucosa genital similares a las del liquen erosivo de la mucosa bucal. Liquen plano Figura 1. Pápulas típicas de liquen plano en la cara anterior de la muñeca. Figura 2. Reticulado blanquecino del dorso de la lengua. También es muy frecuente la afectación de las uñas, que se observa hasta en un 10% de los pacientes con liquen plano. Las lesiones ungüeales son muy variables, siendo lo más frecuente el desarrollo de rugosidades y estrías longitudinales de la lámina ungueal y más rara la destrucción total de la lámina ungüeal ocasionando una onicomadesis permanente por afectación de la matriz. Parece ser que en algunos pacientes el denominado síndrome de distrofia de las veinte uñas (twenty nail dystrophy syndrome) se debe a un liquen plano con afectación de la totalidad de las uñas de manos y pies. Otra forma relativamente frecuente de liquen plano es el liquen plano folicular, que puede ocasionar una alopecia cicatricial permanente. En algunos pacientes las lesiones de liquen plano folicular coexisten con las lesiones típicas de liquen plano en piel y mucosas, mientras que en otros el proceso afecta exclusivamente a los folículos pilosos. Lo más frecuente es la afectación del cuero cabelludo, donde se observan pequeñas pápulas 343 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Ligera hiperplasia de la epidermis e infiltrado en banda en la dermis superficial. Figura 4. Foco de hipergranulosis coincidiendo con un acrosiringio. violáceas centradas en los folículos, con una discreta descamación superficial, que recuerdan a una hiperqueratosis folicular. Brotes repetidos de liquen plano afectando a un mismo folículo pueden ocasionar su destrucción definitiva y su sustitución por una cicatriz columnar dejando una alopecia cicatricial permanente del área afectada. El cuadro descrito recientemente como alopecia frontal posmenopáusica corresponde a un liquen plano pilar en mujeres posmenopáusicas afectando 344 exclusivamente a los folículos pilosos de las cejas y del borde frontal del cuero cabelludo. En algunos pacientes, el rascado crónico de las lesiones de liquen plano determina una liquenificación sobreañadida y el resultado es el denominado liquen plano hipertrófico, caracterizado por lesiones blanquecinas y verrugosas, muy pruriginosas y que asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas y alrededor de los tobillos. Estas formas de liquen plano hipertrófico son bas- Liquen plano tante resistentes al tratamiento a no ser que el paciente deje de rascarse. Se han descrito formas vesiculosas o ampollosas de liquen plano, que en la mayoría de los casos se deben a lesiones muy agudas, con una intensa degeneración vacuolar de la hilera basal de la epidermis y edema de la dermis papilar que ocasiona el despegamiento dermo-epidérmico. De todas formas, también existe una forma rara de solapamiento entre liquen plano y penfigoide ampolloso, el denominado liquen plano-penfigoide, en el que las lesiones muestran la morfología de grandes ampollas tensas y los estudios histopatológicos y de inmunofluorescencia muestran los hallazgos característicos del penfigoide ampolloso: ampolla subepidérmica unilocular y depósito de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. Se ha descrito el desarrollo de pápulas poligonales pruriginosas de color violáceo y de distribución simétrica como consecuencia de la administración de numerosos medicamentos. Este liquen plano medicamentoso puede ser indistinguible del liquen plano idiopático, y aunque la lista de medicamentos que pueden ocasionarlo es muy numerosa, los fármacos más frecuentemente implicados son las sales de oro, los diuréticos tiazídicos, los beta-bloqueantes, la D-penicilamina y el captopril. También se han descrito casos de liquen plano en fotógrafos que se han desarrollado tras el contacto con los productos utilizados en el revelado del color. Otra forma rara de liquen plano es el denominado liquen plano actínico o pigmentado, muy poco frecuente en nuestro medio y que se caracteriza por lesiones hiperpigmentadas que se desarrollan sólo en áreas de piel fotoexpuestas. Para algunos autores no es una auténtica variante de liquen plano, sino lesiones residuales de hiperpigmentación. También se ha descrito una forma de liquen plano erosivo-ulceroso en las plantas de los pies, con úlceras asentando fundamentalmente en los talones que son muy resistentes a todos los tratamientos ensayados. A diferencia de las lesiones mucosas, que sólo son sintomáticas en la variante erosiva, las lesiones cutáneas de liquen plano ocasionan prurito intenso y la morfología clínica puede estar muy modificada debido al rascado de las mismas. tosis ortoqueratósica compacta, focos de hipergranulosis triangular de base superior centrados en los trayectos intraepidérmicos de los anejos (acrosiringio e infundíbulo folicular) (Figura 4) y queratinocitos eosinófilos de citoplasma amplio. La unión dermoepidérmica muestra degeneración vacuolar de la hilera basal de la epidermis, que está constituida por queratinocitos con una apariencia más escamosa de la que corresponde a estos estratos basales de la epidermis. Con frecuencia, se observan queratinocitos necróticos aislados o en grupos (cuerpos coloides o cuerpos de Civatte) a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Oscureciendo el límite entre el epitelio epidérmico y la dermis papilar se extiende un infiltrado inflamatorio denso, dispuesto en banda y mayoritariamente constituido por linfocitos. No es raro observar también algunos histiocitos y melanófagos formando parte de este infiltrado. La alteración de la hilera basal de la epidermis determina que las crestas epidérmicas pierdan su morfología digitiforme y en su lugar adquieren una apariencia en “dientes de sierra” delimitando una papila dérmica en bóveda entre cada dos crestas puntiagudas. Estos hallazgos histopatológicos de las lesiones cutáneas de liquen plano no son tan característicos en las lesiones mucosas, que muchas veces sólo muestran una dermatitis de la interfase, con despegamiento de la epidermis del corion subyacente y un infiltrado en banda en este corion superficial. En estas lesiones mucosas, las células plasmáticas pueden ser predominantes en el infiltrado. En el liquen plano pilar los hallazgos son similares a los de liquen plano cutáneo, pero con los hallazgos histopatológicos característicos centrados en los folículos pilosos y en el liquen plano hipertrófico se observa una acantosis irregular de la epidermis que puede llegar a adquirir una apariencia seudocarcinomatosa. Los estudios de inmunofluorescencia directa en las lesiones de liquen plano demuestran depósitos globulosos de inmunoglobulinas y complemento sobre los cuerpos coloides de la interfase dermoepidérmica, pero estos hallazgos son inespecíficos y se pueden observar en todas las dermatitis de la interfase salpicadas de queratinocitos basales necróticos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos de una pápula de liquen plano son característicos y consisten en una hiperplasia epidérmica (Figura 3) constituida por hiperqueraEl liquen plano debe diferenciarse fundamentalmente de las erupciones liquenoides, que casi siempre tiene un origen medicamentoso. Menos frecuentemente, algunas lesiones de liquen plano 345 Dermatología: Correlación clínico-patológica plantean problemas de diagnóstico diferencial con verrugas planas, liquen escleroso y atrófico, liquenificación o pitiriasis rosada de Gibert. En estos casos, el estudio histopatológico resuelve el problema. Ya hemos señalado que el liquen plano medicamentoso puede ser indistinguible tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico del liquen plano idiopático y sólo una anamnesis cuidadosa descubrirá la toma del medicamento responsable. Algunos pacientes con pénfigo paraneoplásico pueden mostrar lesiones cutáneas similares a las del liquen plano, pero este proceso es tan raro que no suele ser un diagnóstico diferencial en la práctica diaria. TRATAMIENTO El tratamiento del liquen plano es fundamentalmente sintomático. En casos no muy extensos se recomienda aplicar un corticosteroide tópico potente y un antihistamínico por vía oral para aliviar el prurito. En las formas hipertróficas se recomienda aplicar el corticosteroide en cura oclusiva y que el paciente no se rasque. En pacientes con lesiones muy extensas o con intensa afectación de los folículos del cuero cabelludo o de las uñas se recomienda administrar prednisona por vía oral, a dosis de 40-60 mgs durante 4-6 semanas y proceder después a la reducción gradual de la dosis hasta su retirada, aunque no son raras las recidivas al suspender los corticoides sistémicos. En las lesiones sintomáticas de mucosa oral y en el liquen plano erosivo se utiliza un corticoide tópico potente formulado en orabase como excipiente para favorecer la adhesión del preparado en la zona afectada y que actúe durante más tiempo. En cualquier caso, las formas erosivas de mucosa bucal son de pobre respuesta a la mayoría de los tratamientos ensayados. En pacientes con lesiones de liquen plano afectando a prácticamente toda la superficie corporal se ha utilizado con éxito la PUVA-terapia. Otros tratamientos sistémicos como los retinoides orales (tanto ácido 13-cis-retinóico como acitretin) y la ciclosporina oral presentan importantes efectos secundarios y deberá valorase su administración en cada caso concreto teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. Tabla 1 Variantes clínicas de liquen plano Por la configuración de las lesiones: - Liquen plano anular - Liquen plano lineal Por la localización de las lesiones: - Liquen plano de mucosa bucal - Liquen plano de mucosa genital - Liquen plano de uñas (Twenty nail dystrophy syndrome) - Liquen plano folicular Por la morfología de las lesiones: - Liquen plano hipertrófico - Liquen plano vesiculoso o ampolloso - Liquen plano erosivo o ulceroso - Liquen plano atrófico - Liquen plano actínico 346 Tema 85 LIQUENIFICACIÓN Y PRÚRIGO NODULAR Dr. L. Requena DEFINICIÓN La liquenificación, también denominada liquen simple crónico o neurodermatitis, es una dermatosis que se desarrolla como consecuencia del rascado crónico. El prúrigo nodular es la forma más intensa de liquenificación y se caracteriza por el desarrollo de lesiones nodulares muchas de ellas erosionadas por rascado y cubiertas de costras. ETIOLOGÍA No hay ninguna duda de que la liquenificación es el resultado del rascado crónico. Algunos autores distinguen entre liquen simple crónico, cuando se desarrollan placas de liquenificación por un rascado crónico sin que existe ninguna patología de base conocida y liquenificación secundaria cuando el proceso se desarrolla como consecuencia del rascado crónico debido a una dermatosis pruriginosa preexistente, como dermatitis atópica, liquen plano, etc. De todas formas, los límites entre liquenificación primaria y secundaria no siempre están claros en un caso concreto. CLÍNICA En todas las formas clínicas de liquenificación, el prurito es el síntoma capital. Muchas veces no parece existir una relación entre la extensión de las lesiones y el grado de prurito descrito por el paciente. Muchos de estos pacientes refieren que el prurito aparece de forma brusca y paroxística y al principio se alivia con el rascado, pero a la larga el rascado contribuye a mantener e intensificar el prurito y a cerrar el círculo vicioso de picor-rascado-liquenificación. Durante las fases iniciales del proceso de liquenificación la superficie de la piel afectada aparece roja, edematosa y con una exageración de los pliegues normales de su superficie. A medida que el proceso se perpetua y el rascado se mantiene, la piel se va engrosando, aumentando su consistencia y su superficie se torna descamativa. El eritema inicial es sustituido por grados variables de hiperpigmentación. Rodeando estás áreas centrales de piel engrosada e hiperpigmentada se suelen observar pápulas eritematosas de superficie brillante y apariencia liquenoide. En los casos más leves y sobre todo en niños y en zonas de roce como en codos o rodillas, se observa que las pápulas iniciales de liquenificación tienen un asiento folicular. De todas formas, la liquenificación es más un proceso de adultos que de niños y en todas las series descritas el número de mujeres es muy superior al de hombres. Aunque cualquier área de la superficie corporal puede estar afectada, existen algunos sitios de liquenificación más frecuente, que coinciden con las áreas de piel más accesibles al rascado. Por eso, la cara posterior del cuello y la cara anterior de las piernas son los lugares preferentes para el desarrollo de placas de liquenificación. De todas formas, en pacientes con rascado crónico por el motivo que sea no es raro que también desarrollen placas de liquenificación en las caras laterales del cuello, el cuero cabelludo, los hombros, la parte baja de la espalda (Figura 1), los tobillos, la superficie extensora de antebrazos, la ingle y la región genital. Una forma localizada de liquenificación es la denominada notalgia parestésica, que consiste en el desarrollo de una pequeña área pruriginosa, con escasa afectación epidérmica, en la piel que recubre el borde inferior de la escápula. El prúrigo nodular es la forma más de intensa de liquenificación, que se desarrolla casi siempre en adultos y que se caracteriza por el desarrollo de nódulos de superficie descamativa, verrugosa o 347 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placa de liquenificación salpicada de pápulas liquenoides en la parte baja de la espalda. Figura 2. Prúrigo nodular. Nódulos con la superficie erosionada por rascado salpicados por toda la superficie corporal. 348 Liquenificación y prúrigo nodular Figura 3. Hiperplasia epidérmica irregular cubierta de hiperqueratosis compacta. Figura 4. El colágeno de la dermis papilar se dispone en estrías verticales como signo de rascado crónico. 349 Dermatología: Correlación clínico-patológica cubiertos de costras (Fig. 2). Las lesiones comienzan como pápulas liquenoides que evolucionan hacia la formación de nódulos hiperpigmentados. La piel que rodea estos nódulos también muestra grados variables de hiperpigmentación, descamación superficial y aumento de consistencia. Las lesiones tienden a agruparse en una determinada región anatómica, y las zonas distales de las extremidades preferentemente en sus caras de extensión son las más afectadas. De todas formas, en casos intensos, como en pacientes con dermatitis atópica grave o insuficiencia renal de largo tiempo de duración, los nódulos del prurigo nodular pueden aparecer salpicados por toda la superficie corporal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La liquenificación debe distinguirse del liquen plano, el liquen amiloideo y del eczema crónico, aunque a veces la liquenificación es un proceso sobreañadido a las lesiones de las dermatosis precitadas. Muchas veces este diagnóstico diferencial requiere el estudio histopatológico. A diferencia del liquen plano, las lesiones de liquenificación no muestran dermatitis de la interfase, la hipergranulosis es más difusa y no es raro observar áreas de paraqueratosis. El liquen amiloideo es el resultado de la liquenificación de una amiloidosis maculosa, en la que el rascado crónico determina necrosis de queratinocitos que son el origen de la sustancia amiloide depositada en las papilas dérmicas. Las tinciones especiales de rojo Congo o tioflavina demuestran la naturaleza de la sustancia depositada en la dermis. El prúrigo nodular debe diferenciarse del liquen plano hipertrófico. En general, las lesiones de liquen plano hipertrófico son más violáceas que las del prúrigo nodular y habitualmente existen las típicas pápulas poligonales de superficie brillante en otras áreas de la superficie corporal o lesiones mucosas típicas de liquen plano. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos de las placas de liquenificación varían dependiendo de la duración y la localización de las lesiones. En general, la epidermis muestra algún grado de hiperplasia con acantosis e hiperqueratosis (Figura 3). Las crestas de la epidermis aparecen alargadas y tienden a afilarse en su extremo inferior, mientras que en la epidermis no es raro encontrar focos de espongiosis con exocitosis linfocitaria. La capa córnea engrosada muestra una apariencia compacta que contrasta con el patrón hojaldrado de la córnea de la piel sana adyacente y se observan focos de paraqueratosis cubriendo las áreas de espongiosis. Uno de los signos más característicos y constantes de las placas de liquenificación es la presencia de fibras de colágeno ligeramente escleróticas dispuestas en estrías verticales en las papilas de la dermis (Fgura 4). Los hallazgos histopatológicos en las lesiones de prúrigo nodular no son más que una exageración de los de la liquenificación. Las lesiones muestran una marcada hiperplasia irregular de la epidermis, que puede llegar a ser seudocarcinomatosa, con hiperqueratosis compacta e hipergranulosis. En la dermis superficial existe un infiltrado inflamatorio de intensidad variable, fundamentalmente constituido por linfocitos, grados variables de fibrosis o incluso esclerosis y proliferación vascular de capilares. Clásicamente, se ha descrito un incremento de fibras nerviosas en la dermis de las lesiones de prúrigo nodular, pero este hallazgo no es característico y rara vez está presente. TRATAMIENTO Si la liquenificación se desarrolla secundariamente a una dermatosis pruriginosa preexistente, el tratamiento inicial deberá ir dirigido a esta dermatosis. Se debe intentar romper el círculo vicioso de prurito-rascado-liquenificación, y para ello los antihistamínicos con efecto sedante como la hidroxicina son los más útiles. Los corticoides tópicos también son útiles y en las extremidades pueden aplicarse en cura oclusiva, lo que presenta la doble ventaja de potenciar su acción y evitar el rascado. Las lesiones de prúrigo nodular son más resistentes y en estos pacientes los corticoides tópicos son poco eficaces. La talidomida por vía oral es el tratamiento más efectivo, prestando especial cuidado en evitar el embarazo en mujeres en edad fértil. Otros tratamientos que se han ensayado con resultados variables son la PUVA-terapia, la capsaicina tópica, y la ciclosporina y la azatioprina por vía oral 350 Tema 86 LIVEDO RETICULAR Dr. L. Requena DEFINICIÓN La livedo reticular es una alteración de la coloración de la piel que se caracteriza por la aparición de una pigmentación cutánea violácea o moteada, distribuida con un patrón reticular y que en la mayoría de los casos se acentúa con el frío. El proceso puede ser localizado o generalizado y puede constituir la única anomalía o ser el signo cutáneo de enfermedades sistémicas asociadas. ETIOLOGÍA Aunque el mecanismo de la livedo reticular no está del todo aclarado, parece ser que está peculiar coloración violácea y reticular de la piel se debe a anomalías en los vasos dérmicos subyacentes y la coloración violácea sería el resultado de anastomosis entre vasos arteriales de la dermis que determinan una isquemia del área afectada. El color de la piel del área afectada parece ser que se debe a la dilatación de los capilares sanguíneos con estancamiento de la sangre en el interior de su luz. La livedo reticular puede ser fisiológica, idiopática o secundaria a anomalías en las paredes de los vasos o a procesos de hipercoagulabilidad sanguínea (Tabla 1). CLÍNICA La diversidad de procesos que pueden causar livedo reticular en la piel determina que existan formas localizadas o generalizadas y que las lesiones muestren grados variables de intensidad. En general, el patrón violáceo y reticulado de la livedo reticular es más evidente en la piel de las extremidades inferiores (Figura 1), aunque el tronco y las extremidades superiores también pueden afectarse. Las lesiones se hacen más evidentes con la exposición al frío, con la aparición de áreas cianóticas (Figura 2) y los pacientes refieren sensación de acorchamiento o entumecimiento de las áreas de piel afectada. En algunos casos, sobre todo en aquellos debido a procesos obstructivos de la luz vascular, sobre el reticulado violáceo pueden desarrollarse pequeñas lesiones ulcerosas, que empiezan con áreas de piel más oscura, seguidas de descamación y erosiones superficiales que reepitelizan con hiperpigmentación residual. La livedo reticular fisiológica se observa en muchos niños recién nacidos, que muestran una pigmentación violácea y reticular, asintomática y generalizada por toda la superficie corporal que tiende a desaparecer durante los primeros meses de vida. Esta livedo reticular fisiológica debe diferenciarse del cutis marmorata telangiectático congénito (CMTC), que es una malformación vascular que también suele estar presente ya en el momento del nacimiento. Se caracteriza por un reticulado de apariencia vascular y de coloración azul violácea de la piel afectada. Clínicamente, las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas, y cuando se trata de lesiones localizadas suelen mostrar una distribución segmentaria y con una delimitación neta en la línea media. Las áreas de piel afectada muestran apariencia marmórea y cuando se observan con detalle se comprueba que existen numerosas telangiectasias de pequeño tamaño. Las lesiones se acentúan cuando el niño llora, se mueve vigorosamente o disminuye la temperatura ambiental. En general, las lesiones de CMTC tienden a mejorar con la edad y en algunos pacientes llegan a desaparecer por completo. Sin embargo, en algunos casos las lesiones persisten inalteradas durante toda la vida del paciente. Los pacientes en los que el CMTC afecta la cara tienen un mayor riesgo de sufrir glaucoma congénito, que puede ser bilateral, especialmente en aquellos casos con afectación facial difusa en los que además está pre351 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Livedo reticular afectando a las extremidades inferiores. Figura 2. Livedo reticular afectando a la región glútea en un paciente con mieloma múltiple. sente un nevo flameo. Otras anomalías asociadas incluyen atrofia o hipertrofia del área afectada, así como una larga lista de malformaciones neurológicas, cardiovasculares y óseas. Existe una livedo reticular adquirida e idiopática que aparece en adultos jóvenes, preferentemente en mujeres, y que a menudo se asocia con pequeñas úlceras superficiales que se desarrollan sobre todo en invierno o en verano. La discoloración violácea que afecta fundamentalmente a las extremidades inferiores, al principio es transitoria y aparece sólo estacionalmente, pero poco a poco se va haciendo más estable y llega a ser permanente. 352 Los pacientes refieren sensación de adormecimiento o acorchamiento en las áreas de piel afectada. Una livedo reticular adquirida y generalizada puede asociarse a obstrucción arterial periférica, con anomalías en los vasos coronarios, cerebrales y renales, lo que constituye el denominado síndrome de Sneddon. Las mujeres afectadas con frecuencia sufren de abortos de repetición. La enfermedad es progresiva, con infartos isquémicos de los órganos afectados y con mal pronóstico a larga. La mayoría de estos pacientes tienen anticuerpos antifosfolípido circulando en su sangre. Por último, existe una larga lista de procesos Livedo reticular Figura 3. Vasos dilatados en la dermis superficial. Figura 4. Estos vasos dilatados muestran una pared fina y una única hilera de células endoteliales aplanadas. que determinan anomalías en la pared de los vasos y que cursan con enfermedades oclusivas vasculares que pueden ocasionar secundariamente una livedo reticular. Uno de los procesos dermatológicos más frecuentes es la denominada vasculitis livedoide o atrofia blanca, que cursa con una livedo reticular en las extremidades inferiores entremezclada con pápulas purpúricas y telangiectasias que evolucionan hacia la formación de lesiones ulcerosas que cicatrizan dejando pequeñas cicatrices blanquecinas de morfología estrellada. El pro- ceso no es una vasculitis en sentido estricto, sino un trastorno vascular obstructivo y la mayoría de los pacientes con atrofia blanca tiene también anticuerpos antifosfolípido que determinan la facilidad de desarrollo de fenómenos trombóticos en las arteriolas de la dermis. Se han descrito lesiones idénticas a la atrofia blanca en pacientes con déficit congénito o adquirido de proteína C, mutaciones en el factor V de Leiden y homocistinuria, procesos todos ellos que cursan con un estado de hipercoagulabilidad sanguínea. 353 Dermatología: Correlación clínico-patológica HISTOPATOLOGÍA Tabla 1 Los hallazgos histopatológicos en las biopsias de una piel afectada por livedo reticular dependen del tipo de livedo que se trate. En las biopsias de la livedo reticular fisiológica no suele observarse ninguna anomalía destacable. Sin embargo, la mayoría de las biopsias cutáneas de CMTC muestran capilares (Figura 3) y venas dilatadas a distintos niveles de la dermis (Figura 4) y del tejido celular subcutáneo. En la livedo reticular de los pacientes con síndrome de Sneddon y con atrofia blanca se observa la presencia de trombos hialinos ocluyendo la luz vascular de las arteriolas de la dermis profunda en el primer caso y de la dermis más superficial en el segundo. Además suele existir material fibrinoide en las paredes de los vasos y en el estroma perivascular. A menudo tiene lugar el infarto isquémico de la zona afectada y se desarrolla ulceración epidérmica secundaria. Clasificación de los tipos de livedo reticular 1. Fisiológica: Livedo reticular del recién nacido 2. Idiopática o livedo reticular primaria: Congénita: Cutis marmorata telangiectásico congénito Adquirida e idiopática: Sin complicaciones asociadas Con ulceración en verano Con ulceración en invierno Con afectación vascular sistémica 3. Livedo reticular secundaria a alteraciones vasculares: Secundaria a obstrucción vascular: Por estasis: Parálisis Fallo cardíaco Tratamiento con amantadina Enfermedades oclusivas: Émbolos Oxalosis Aire comprimido Inyecciones de bismuto o pentazocina Trombocitopenia Crioglobulinas Síndrome de aglutininas frías Enfermedades de las paredes de los vasos Arterioesclerosis Arteritis: Poliarteritis nudosa Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Dermatomiositis Linfoma Pancreatitis Tuberculosis Sífilis Hiperparatiroidismo e hipercalcemia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La verdadera livedo reticular debe diferenciarse de algunas erupciones cutáneas que pueden mostrar un patrón livedoide y que no necesariamente se asocian con anomalías vasculares. Algunas malformaciones vasculares, así como numerosas dermatosis, incluyendo lupus eritematoso, psoriasis, liquen plano, sífilis y erupciones medicamentosas pueden mostrar un patrón reticular de distribución de las lesiones simulando una livedo reticular. En estos casos, el estudio histopatológico muestra los hallazgos característicos de la dermatosis concreta que se trate. El denominado eritema ab igne es una pigmentación reticulada de color marrón que se desarrolla tras la exposición prolongada y crónica de determinadas áreas de piel a fuentes externas de calor. Las extremidades inferiores, con las lesiones vulgarmente conocidas como cabrillas, son las áreas más frecuentemente afectadas. TRATAMIENTO La livedo reticular fisiológica y la idiopática no asociada con ninguna otra anomalía no requieren tratamiento. En general, se recomienda evitar la exposición al frío y utilizar ropa de abrigo en invierno para proteger las zonas afectadas. En pacientes con lesiones persistentes y localizadas de CMT en la vida adulta, el tratamiento con láser puede ser eficaz. Sin embargo, lo más importante en todo recién nacido con CMTC es realizar una detallada exploración neurológica, oftalmológica y ortopédica para descartar las múltiples malformaciones asociadas que se han descrito en este proceso. Los pacientes con livedo reticular asociada a enfermedades vasculares obstructivas requieren tratamiento anticoagulante sistémico. 354 Tema 87 LUPUS ERITEMATOSO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, incluida entre las enfermedades inmunitarias del tejido conectivo. En las descripciones de este proceso existen una serie de términos confusos que deberán evitarse y que son los siguientes: - LE discoide: Esta denominación se ha utilizado tanto para designar lesiones cutáneas con forma de disco o moneda como para nombrar formas de lupus eritematoso que sólo cursan con lesiones cutáneas. - LE crónico: Se ha utilizado para designar enfermos que sólo muestran lesiones cutáneas en contraposición con el lupus sistémico, pero ambas formas de la enfermedad son crónicas. - LE diseminado: Se ha utilizado en un doble sentido, ya que algunos autores lo emplean como sinónimo de lupus eritematoso sistémico y otros denominan así a las formas de lupus eritematoso que sólo cursa con lesiones cutáneas, pero estas son muy extensas. la enfermedad. En cuanto al desarrollo de las lesiones, parece que el mecanismo fundamental es el depósito de inmunocomplejos constituidos por inmunoglobulinas y ADN sobre los distintos órganos y tejidos. El potencial patógeno del ADN residiría en la unión del ADN al colágeno de la membrana basal del riñón y la piel y estos anticuerpos anti-ADN se fijarían en estas localizaciones, desencadenando una respuesta inflamatoria en la que intervendrían los múltiples mediadores inflamatorios. CLÍNICA En la Tabla 1 se enumeran las distintas formas clínicas cutáneas de lupus eritematoso. La forma Tabla 1 Formas clínicas cutáneas de lupus eritematoso Lupus eritematoso cutáneo benigno: Localizado o discoide Generalizado Hipertrófico Paniculitis lúpica Lupus eritematoso cutáneo subagudo: Forma anular-policíclica Forma eritematoescamosa o psoriasiforme Lupus eritematoso sistémico: Eritema facial Lesiones eritemato-edematosas de localizaciones múltiples Lesiones ampollosas Paniculitis Sin lesiones cutáneas ETIOLOGÍA Se trata de un proceso autoinmune, aunque no está claro que factor o factores desencadenan la respuesta de la autoinmunidad. En primer lugar, los factores genéticos parecen ser importantes en el desarrollo del lupus eritematoso, ya que se ha demostrado una estrecha relación entre algunas formas clínicas de la enfermedad y algunos antígenos de histocompatibilidad, y concretamente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) se observa una mayor frecuencia de HLA-Dr2 y HLADr3. Probablemente sobre estos factores genéticos de predisposición actúan diversos agentes desencadenantes como medicamentos, luz ultravioleta, virus o factores ambientales que ponen en marcha 355 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lupus eritematoso cutáneo benigno con placas eritemato-escamosas afectando a la región preauricular y al pabellón auricular. Figura 2. Eritema en alas de mariposa en una chica joven con lupus eritematoso sistémico. 356 Lupus eritematoso Figura 3. Atrofia epidérmica e infiltrado inflamatorio en banda a lo largo de la dermis superficial. Figura 4. Degeneración vacuolar de la hilera basal de la epidermis e infiltrado en banda en la dermis superficial. más frecuente es el lupus eritematoso cutáneo benigno (LECB), que se caracteriza por la aparición de placas cutáneas bien delimitadas, de morfología redondeada (de aquí la terminología clásica de lupus eritematoso discoide), preferentemente localizadas en la cara (Figura 1) o en el cuero cabelludo, con un borde eritematoso, un área queratósica periférica y un área central de atrofia. En el área eritematosa periférica, el desprendimiento de las escamas queratósicas evidencia la existencia en la cara inferior de la escama de unas espinas queratósica que ocupaban como tapones córneos los orificios foliculares dilatados (“signo del rastrillo”). Cuando las lesiones afectan al cuero cabelludo o la zona de la barba en los varones pueden ocasionar una alopecia cicatricial permanente por destrucción y fibrosis residual de los folículos pilosos. Existen algunas formas clínicas de LECB con personalidad especial si tenemos en cuanta la morfología y la distribución de las lesiones: - LECB generalizado: Cuando se observan lesiones similares a las descritas, pero salpicadas por toda la superficie corporal. - LECB hipertrófico: Cuando predomina el componente queratósico (lupus cretáceo de Dever357 Dermatología: Correlación clínico-patológica gie). Algunas lesiones de la cara y dorso de manos pueden ser papilomatosas además de hiperqueratósicas, lo que determina una morfología verrugosa. - LECB tumidus: Son lesiones cutáneas en las que predomina el componente eritematoso con escaso o nulo componente queratósico. Asientan preferentemente en la cara y en el tronco. - Paniculitis lúpica: Nódulos subcutáneos eritematosos que involucionan dejando lipoatrofia, preferentemente localizados en hombros, brazos y cara. Existen formas de lupus eritematoso cutáneo de evolución subaguda (LECS), en las que las lesiones cutáneas cursan en brotes, lo que contrasta con las lesiones fijas del LECB o las agudas del LES. Así pues, el LECS ocuparía un lugar intermedio entre LECB y el LES. Este LECS es más frecuente en mujeres y las lesiones cutáneas se localizan preferentemente en la cara, la parte alta de escote y espalda, superficie de extensión de antebrazos y dorso de manos. De acuerdo con la morfología clínica de las lesiones cutáneas, el LECS se clasifica en dos formas clínicas: una forma eritematoescamosa o psoriasiforme y otra que cursa con lesiones anulares o policíclicas. En ambas formas clínicas los pacientes presentan fotosensibilidad y puede aparecer una alopecia difusa no cicatricial, pero existe escasa afectación sistémica y cuando se presenta consiste en artralgias, fiebre y discreta afectación renal. La mayoría de los pacientes con LECS tienen anticuerpos anti-Ro-SSa y, a diferencia de los pacientes con LES, sólo el 15-20% de ellos presentan anticuerpos anti-DNAn. Los pacientes con Lupus cutáneo sistémico (LES), la forma más grave de lupus eritematoso por la intensa afectación visceral, también suelen presentar lesiones cutáneas, al menos en los brotes de actividad del proceso. Estas lesiones cutáneas de los pacientes con LES son más frecuentes en mujeres jóvenes y consisten en placas eritemato-edematosas en la cara, con disposición en vespertilio o en alas de mariposa (Figura 2), con telangiectasias, pero con escaso o nulo componente queratósico. Se localizan preferentemente en la cara y áreas fotoexpuestas del escote, pero también pueden existir lesiones en manos y en pies que simulan perniosis (chilblain-lupus). En casos intensos pueden desarrollarse úlceras en los pulpejos de los dedos. Otras manifestaciones cutáneo-mucosas de los pacientes con LES son una alopecia difusa no cicatricial, el fenómeno de Raynaud, la presencia de úlceras orales y una livedo reticular. Manifestaciones más raras son el desarrollo de vasculitis leucocitoclásica, lesiones ampollosas (el denominado 358 LE ampolloso) o lesiones cutáneas de solapamiento entre LE y liquen plano y entre LE y eritema exudativo multiforme. Lo más grave de los pacientes con LES es la afectación visceral. Estos pacientes, en periodos de actividad de su enfermedad presentan fiebre, pérdida de peso, astenia y artritis o artralgias, siendo las articulaciones interfalángicas, las muñecas y las rodillas las más afectadas. El pronóstico del LES viene determinado por la afectación renal, que casi siempre consiste en una glomerulopatía mesangial. Lo más frecuente es la nefritis lúpica focal media, de buen pronóstico y más raro es el desarrollo de una nefritis proliferativa difusa de peor pronóstico. Otras manifestaciones sistémicas del LES incluyen dolor pleural y derrame, neuropatía periférica o psicosis y anomalías hematológicas como anemia, leucopenia y trombopenia, anticoagulante lúpico positivo, falsa serología de lues positiva, aumento de la VSG, disminución de C3 y C4, y títulos elevados de anticuerpos anti-DNAn. Clásicamente se utilizaban las denominadas células LE como test diagnóstico de LES. Estas células LE aparecen cuando se incuban leucocitos neutrófilos con el suero de un paciente con LES y entonces los leucocitos muestran un material homogéneo fagocitado en su citoplasma que rechaza el núcleo celular a la periferia. Estas células LE son la expresión del denominado factor LE en el suero de los pacientes con LES, que es un componente de la gammaglobulina 7S. En la actualidad, el estudio de las células LE ha sido sustituido por la investigación de autoanticuerpos en el suero de los enfermos, que nos dan una idea mucha más concreta del tipo de lupus eritematoso que padece el paciente y de su pronóstico. Los anticuerpos anti-DNAss, de cadena sencilla, están presentes en el 90% de los pacientes, pero son poco específicos, ya que se pueden encontrar en el LES, el LECB y en otras enfermedades inmunológicas del tejido conectivo. Mucho más específicos son los antiDNAn, nativo o de doble cadena, que sólo se observan el 40-60% de los pacientes, pero que son muy específicos de LES y se detectan en enfermos con afectación renal e hipocomplementemia. Los anticuerpos anti-RNPsn, son anticuerpos relacionados con la enfermedad mixta de tejido conectivo. Los anti-Sm son también anticuerpos muy específicos del LES con afectación renal y del SNC. Los anti-Ro-SSa se observan en el LECS, LE neonatal y en el bloqueo cardíaco congénito y, por último, los anticuerpos anti-histonas, que son proteínas básicas unidas al ADN, son muy característicos del LE inducido por medicamentos Este lupus eritematoso medicamentoso consiste en la aparición de lesiones clínicas cutáneas y/o Lupus eritematoso viscerales y anomalías analíticas de LE cuando el paciente toma un determinado medicamento y las manifestaciones clínicas, así como las anomalías de laboratorio, desaparecen al suspender el medicamento. La lista de medicamentos que pueden ocasionar un LE medicamentoso es muy numerosa (Tabla 2) y la mayoría de estos pacientes presentan en su suero anticuerpos anti-histonas positivos. Existe también un LE neonatal, en niños recién nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro-SSa que los trasfieren a través de la placenta. Estos niños presentan en el momento del nacimiento lesiones cutáneas eritemato-escamosas e hiperqueratosis folicular afectando a la piel de la cara, sobre todo alrededor de los ojos, dando una imagen en antifaz. La afectación más importante desde el punto de vista pronóstico es la cardiaca, que puede ser muy intensa y llegar a ocasionar un bloqueo cardíaco completo y requerir la implantación de un marcapasos. Además estos niños con LE neonatal presentan fotosensibilidad, hepatoesplenomegalia, adenopatías, leucopenia, trombopenia y anticuerpos anti-Ro-SSa positivos en el 100% de los casos. Las lesiones cutáneas y los anticuerpos antiRo-SSa transferidos por la madre desaparecen cuando el niño tiene 6-12 meses de edad y en general el proceso tiene buen pronóstico, si sólo existen lesiones cutáneas. Desde luego, el pronóstico es mucho pero cuando existe bloqueo cardíaco completo, con una mortalidad del 20-30% de los niños afectados. vasculares superficiales y profundos y depósitos de mucina intersticial y la paniculitis lúpica es una paniculitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el lobulillo y nódulos linfoides salpicando los septos. Las lesiones cutáneas del LES muestran atrofia epidérmica con prominente degeneración vacuolar y a veces neutrófilos alineados a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Sin embargo, el infiltrado dérmico es más escaso y como se trata de lesiones agudas, el engrosamiento de la membrana basal no es tan marcado como en las lesiones de LECB. Los estudios de inmunofluorescencia directa demuestran en la mayoría de los casos la presencia de la denominada banda lúpica positiva, que consiste en un depósito lineal de inmunoglobulinas a lo largo de la unión dermo-epidérmica. A veces se observa un depósito granular o de cuerpos ovoides fluorescentes. En pacientes con LES, la banda lúpica se observa tanto en piel lesional como en piel sana, mientras que en los pacientes con LECB es más frecuente que sea sólo positiva en la piel lesional. Los estudios de inmunofluorescencia indirecta demuestran la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en sustratos de líneas celulares de Tabla 2 Medicamentos responsables de lupus eritematoso medicamentoso Medicamentos con asociación definitiva: Hidralazina Procainamida Isoniazida Metildopa Clorpromazina Quinidina Medicamentos con asociación probable: Anticonvulsionantes Antitiroideos Penicilamina Betabloqueantes Litio Medicamentos con asociación esporádica: Ácido paraaminosalicílico Estrógenos Sales de oro Penicilina Griseofulvina Reserpina Tetraciclinas HISTOPATOLOGÍA Las lesiones cutáneas típicas de LECB muestran una epidermis con atrofia (Figura 3), hiperqueratosis ortoqueratósica, aunque pueden existir focos de paraqueratosis, y tapones córneos ocupando los infundíbulos foliculares y acrosiringios dilatados. A lo largo de la hilera basal de la epidermis se observa degeneración vacuolar (Figura 4), con cuerpos de Civatte y engrosamiento de la membrana basal. En la dermis existe un infiltrado inflamatorio, predominantemente linfocitario y de disposición perivascular superficial y profunda y depósitos de mucina intersticial. Esta histopatología típica de las lesiones cutáneas crónicas del LECB, varía de forma importante de acuerdo con la forma clínica de que se trate. Así, en el LE ampolloso se observa una ampolla subepidérmica, con neutrófilos, el LE tumidus se caracteriza por la ausencia de anomalías en la unión dermo-epidérmica y el principal hallazgo histopatológico consiste en la presencia de infiltrados linfocitarios peri- 359 Dermatología: Correlación clínico-patológica tumores humanos (Hep-2 o KB). Se han descrito varios patrones de inmunofluorescencia indirecta de estos ANA: - Patrón homogéneo: Son anticuerpos anti-DNA de simple o de doble cadena y son indicativos de LES o de enfermedades inmunológicas de tejido conectivo. - Patrón de refuerzo periférico: Anticuerpos antiDNA de simple o de doble cadena, anti-RNP o anti-histonas. - Patrón moteado: Existen varios tipos de anticuerpos con este patrón, como los anticuerpos anti-Sm en el LES, los anti-Scl70 en la esclerodermia sistémica, los anti-RNP en la enfermedad mixta de tejido conectivo y los anti-Ro-SSa en el LECS y síndrome de Sjögren. - Patrón nucleolar: Son anticuerpos anti-4-6-ARN que se observan sobre todo en la esclerodermia difusa sistémica. - Patrón anticentrómeros de cromosomas: Moteado nuclear uniforme y múltiplo de 46. Se asocia con algunas formas de esclerodermia. duda puede ser necesario realizar una biopsia. El diagnóstico de paniculitis lúpica también es histopatológico. En general, con los datos clínicos y analíticos y los hallazgos de la histopatología convencional y la inmunoflorescencia se puede llegar con facilidad al diagnóstico de los distintos tipos de lesiones cutáneas que se presentan en los pacientes con lupus eritematoso en todas sus variantes clínicas. TRATAMIENTO En todo paciente con lupus eritematoso se debe llevar a cabo una anamnesis cuidadosa para descartar y suspender cualquier medicamento que esté tomando y que pueda ser el responsable de un LE inducido por fármacos. Cuando se trata de un LE idiopático, las lesiones cutáneas mejoran evitando la exposición solar y con el uso de fotoprotectores. Como tratamiento específico se utilizan los corticoides tópicos cuando el número de lesiones es escaso y los corticoides tópicos asociados a antipalúdicos de síntesis por vía oral cuando las lesiones son más extensas. Antes de administrar estos antipalúdicos de síntesis se debe practicar un examen oftalmológico del fondo de ojo que debe repetirse cada 6 meses mientras se mantenga este tratamiento, por la posibilidad de daño retiniano. Cuando un paciente con LE presenta, además de lesiones cutáneas, afectación sistémica, se recomienda guardar reposo y administrar corticoides por vía sistémica. Una vez que el brote está controlado, se pueden administrar otros inmunosupresores, como la azatioprina, para reducir las dosis de corticoides. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones típicas de LECB son muy características y no suelen plantear problemas de diagnóstico diferencial. La dermatitis seborreica en la cara puede cursar con lesiones similares a las del LES, pero no se acompaña de la clínica sistémica intensa de los pacientes en brote activo de LES. Cuando las lesiones cutáneas del lupus eritematoso tumidus sólo asientan en áreas fotoexpuestas se deben diferenciar de la erupción lumínica polimorfa y otros procesos de fotosensibilidad y en caso de 360 Tema 88 MÁCULA MELANÓTICA LABIAL Y GENITAL Dr. L. Requena DEFINICIÓN La mácula melanótica oral y genital es un proceso benigno que cursa con hiperpigmentación localizada de la capa basal del epitelio de las semimucosas oral o genital sin que exista una evidente proliferación melanocítica acompañante o esta es muy discreta. Como básicamente se trata del mismo proceso en la mucosa oral y genital, se analizarán conjuntamente estos dos procesos. ETIOLOGÍA Se desconoce el mecanismo que determina que los melanocitos de un área localizada de la hilera basal del epitelio de las semimucosas produzcan mayor cantidad de pigmento melánico. Existen máculas melanóticas reactivas que se han descrito después de traumatismos en el labio inferior, radioterapia o la toma de diversos medicamentos, pero en la mayoría de los casos no existe ningún factor desencadenante conocido. hers, que es un trastorno de herencia autosómica dominante caracterizado por la asociación de máculas melanóticas múltiples en labios y alrededor de los orificios naturales con pólipos intestinales hamartomatosos de bajo potencial de malignización. La mayoría de las máculas melanóticas, tanto orales como genitales, aparecen en adultos y parece ser que son más frecuentes en varones que en hembras. Se trata de lesiones maculosas, simétricas y muy bien delimitadas aunque los bordes pueden ser algo irregulares y la pigmentación no siempre es homogénea a lo largo de toda la lesión. El comportamiento biológico de estas lesiones es absolutamente benigno y la mayoría de las veces se extirpan porque clínicamente plantean el diagnóstico diferencial con un melanoma in situ. HISTOPATOLOGÍA Las máculas melanóticas labiales y genitales muestran la misma estructura histopatológica. Se caracterizan por una hiperpigmentación focal de la hilera basal del epitelio de la mucosa (Figura 3) que se acompaña de un número normal de melanocitos (Figura 4) o sólo un discreto aumento de estas células a lo largo de la interfase entre epitelio y el corion de la zona de la mucosa afectada. Estos melanocitos muestran un núcleo pequeño y monomorfo, aunque con frecuencia se observan largas dendritas que ascienden entre las células epiteliales. En el corion superficial subyacente puede haber algún melanófago, pero habitualmente no se observa infiltrado inflamatorio acompañante. CLÍNICA Habitualmente la mácula melanótica labial es una lesión solitaria, de morfología redondeada y de menos de 1 cm de diámetro que asienta en el borde libre del labio inferior (Figura 1). En contraste, las lesiones genitales son más frecuentemente múltiples (Figura 2) y con frecuencia se agrupan, lo que determina que áreas más extensas de la mucosa y semimucosa genital aparezcan cubiertas de una pigmentación negruzca, moteada y de morfología irregular. La presencia de múltiples máculas pigmentadas en los labios y/o en la mucosa bucal obliga a descartar la existencia de un síndrome de Laugier-Hunziker, en el que además se asocia melanoniquia estriada y el síndrome de Peutz-Jeg- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con frecuencia las máculas melanóticas labiales y genitales plantean el diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico con el melanoma 361 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Mácula melanótica labial en el borde libre del labio inferior. Figura 2. Máculas melanóticas múltiples en la mucosa del glande. in situ. Sin embargo, histopatológicamente estás máculas melanóticas se distinguen fácilmente del melanoma in situ, porque no se observa incremento en el número de melanocitos o este aumento es muy discreto. Además, los melanoci362 tos se disponen sólo a lo largo de la unión dermo-epidérmica, con una distribución equidistante, pero como células aisladas y sin formar tecas. Tampoco se observa que estos melanocitos asciendan salpicando como células aisladas a las Mácula melanótica labial y genital Figura 3. Hiperpigmentación a lo largo de la hilera basal del epitelio. Figura 4. El número de melanocitos en la unión entre el epitelio y el corion de la mucosa está normal o sólo muy discretamente aumentado, aunque alguno de estos melanocitos muestra largas dendritas. capas altas del epitelio. En resumen, las máculas melanóticas son lesiones benignas y no se ha descrito el desarrollo de un melanoma en continuidad o asociado a una mácula melanótica labial o genital preexistente. TRATAMIENTO La extirpación quirúrgica es curativa. Como se trata de un proceso que sólo afecta al límite entre epitelio y corion una biopsia-extirpación superficial es curativa. 363 Tema 89 MASTOCITOSIS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Las mastocitosis constituyen un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la infiltración de mastocitos en los tejidos. Puede ser una enfermedad sólo cutánea o existir afectación sistémica (con o sin afectación cutánea acompañante). ETIOLOGÍA La etiología de las mastocitosis es desconocida. Se han descrito en los últimos años varias mutaciones en el proto-oncogen c-kit que pueden influir en la patogenia. Este proto-oncogen codifica la proteína tirosin-quinasa, que se encuentra en la membrana citoplasmática de los mastocitos, y actúa a modo de receptor del denominado SCF (stem cell factor). Este SCF estimula la proliferación de los mastocitos y otras células hematopoyéticas, así como los melanocitos entre otros, explicándose así los procesos hematológicos y la hiperpigmentación de las lesiones cutáneas que se observan en los pacientes con mastocitosis. En concreto, una mutación, la que sustituye un Asp por Val en el codón 816, se encuentra casi constantemente en las mastocitosis del adulto, aunque es prácticamente inexistente en la mastocitosis infantil. Esta mutación produciría una hiperactivación del receptor y una proliferación excesiva de mastocitos. infiltración de la mucosa digestiva, alteraciones óseas en forma de osteoporosis (por alteración en la absorción de calcio) u osteosclerosis (por infiltración ósea por los mastocitos), alteraciones hematológicas por infiltración de la médula ósea, etc. También pueden aparecer síntomas más generales como prurito y sofocos debidos a la liberación de una serie de sustancias vasoactivas procedentes de la degranulación de los mastocitos ante algún estímulo, pudiendo llegar a producirse, en casos graves, un cuadro de shock anafiláctico. Existen múltiples clasificaciones de las mastocitosis. En la Tabla 1 se presenta la clasificación más ampliamente aceptada. Desde un punto de vista dermatológico, las mastocitosis cutáneas se presentan bajo cuatro formas clínicas: Urticaria pigmentosa: Es la forma clínica más frecuente. Las lesiones consisten en máculas, pápulas, placas o nódulos mal delimitados, de tamaño variable, oval o redondeado y de color marrón o violáceo (Figura 1). Es característico que al frotar estas lesiones se produce eritema, un Tabla 1 Clasificación de las mastocitosis 1. Mastocitosis indolente A. Afectación sólo cutánea B. Afectación sistémica 2. Mastocitosis asociada a trastorno hematológico A. Trastorno mieloproliferativo B. Trastorno mielodisplásico 3. Mastocitosis linfadenopática con eosinofilia periférica 4. Mastocitosis leucémica CLÍNICA Existe una mayor incidencia de esta enfermedad en pacientes jóvenes y más del 65% de los casos se presentan en menores de 15 años. La clínica de las mastocitosis varía según los órganos afectados y la densidad del infiltrado en cada órgano. Así, pueden presentarse síntomas sistémicos de dolor abdominal, diarrea y malabsorción si existe 364 Mastocitosis Figura 1. Urticaria pigmentosa con lesiones cubriendo la práctica totalidad de la piel de una niña. Figura 2. Urticaria pigmentosa del adulto, con lesiones en la pared anterior del tórax. 365 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. La dermis superficial aparece ocupada por un infiltrado dispuesto en banda horizontal. Figura 4. Detalle de las células del infiltrado que muestran un núcleo central hipercromático y un citoplasma amplio y basófilo con gránulos en su interior. habón o incluso una ampolla, lo que constituye el signo de Darier. Las lesiones se distribuyen difusamente salpicadas por el tronco y abdomen, pero es muy raro que afecten las palmas, las plantas o las mucosas. A menudo entremezcladas con las lesiones predescritas, se observan telangiectasias, petequias o equímosis salpicando la piel no afectada. En niños pequeños pueden aparecer lesiones ampollosas de contenido seroso o hemorrágico, 366 que evolucionan hacia la formación de costras y curan con cicatriz e hiperpigmentación residual. El síntoma más común es el prurito, que provoca rascado con el consiguiente desarrollo de habones sobre las lesiones. En la urticaria pigmentosa infantil, generalmente las lesiones autoinvolucionan y desaparecen al llegar a la adolescencia. En los adultos el curso es más crónico y las lesiones son más persistentes. Mastocitosis Mastocitoma: Se presenta casi siempre en los primeros meses de vida y es excepcional en el adulto. Las lesiones consisten en nódulos o placas infiltradas, generalmente únicos. La superficie muestra una coloración parduzca o amarillenta y el signo de Darier es positivo. A veces se desarrollan ampollas en la superficie de la lesión. La lesión tiende a regresar espontáneamente en uno o dos años. Telangiectasia macular eruptiva persistente: Es una forma rara de mastocitosis cutánea que se caracteriza por la aparición de lesiones de apariencia telangiectásica que asientan preferentemente en la parte alta del tronco. El signo de Darier puede ser positivo y negativo y la evolución es benigna, aunque las lesiones no muestran tendencia a desaparecer. Mastocitosis cutánea difusa: Es la forma más rara de mastocitosis cutánea y se presenta en niños en los primeros años de vida. Se caracteriza por una infiltración difusa de la piel en todo su espesor y con frecuencia también participan los tejidos blandos subcutáneos. La piel aparece engrosada, con los pliegues más evidentes y con una coloración normal, amarillenta o ligeramente hiperpigmentada. A veces la superficie de la piel muestra una apariencia de piel de naranja. No es raro que sobre esta piel infiltrada se desarrollen ampollas grandes y tensas de contenido claro o hemorrágico y que curan sin dejar cicatriz. En esta forma clínica son frecuentes las manifestaciones sistémicas de episodios de rubor intenso, broncoespasmo y episodios de diarrea. Habitualmente las lesiones tienden a mejorar con la edad del niño y en la mayoría de los casos han desaparecido por completo a los 5 ó 6 años, aunque el prurito es muy intenso por la densa infiltración mastocitaria de la piel. La mastocitosis del adulto muestra una serie de diferencias con respecto a la mastocitosis en edad infantil. Estas diferencias se encuentran fundamentalmente en la patogenia, clínica y curso biológico de ambas entidades. La clínica cutánea en el adulto es más monomorfa, y se caracteriza por la presencia de máculas y pápulas de menos de 1 cm de diámetro y coloración pardo-rojiza (Figura 2). Los bordes son discretamente difusos y la morfología ovalada. Esta clínica cutánea contrasta con la forma de presentación típica en los niños en forma de urticaria pigmentosa que cursa con lesiones más polimorfas. Además, las lesiones en el adulto tienden a la cronicidad, con regresión espontánea de las lesiones cutáneas en menos del 10% de los casos, mientras que en el niño la regresión espontánea es la regla. Generalmente en el adulto no existe clínica sistémica asociada a pesar de que exista infiltración de otros órganos. Lo más habitual suele ser un discreto prurito y el signo de Darier es con gran frecuencia negativo. Por último, la afectación sistémica en el adulto es prácticamente constante, con infiltración mastocitaria de la médula ósea en más del 90% de los casos y afectación ósea en más del 50% de los casos, mientras que en los niños la afectación sistémica es prácticamente nula. Este último punto nos permite presuponer de entrada que en todos los casos de mastocitosis del adulto existe afectación sistémica, por lo que no parece indicado realizar un estudio de extensión cruento y exhaustivo mientras no exista clínica de enfermedad más agresiva. Además, el comportamiento biológico de la enfermedad sigue siendo indolente tanto si existe afectación sistémica como si no. Algunos autores opinan que existe una relación directa entre la intensidad y extensión de lesiones cutáneas y una mayor probabilidad de afectación sistémica. HISTOPATOLOGÍA Las lesiones cutáneas de los distintos tipos de mastocitosis muestran una infiltración de mastocitos maduros en la dermis de intensidad variable dependiendo de la forma clínica que se trate. En la urticaria pigmentosa se observa un incremento en el número de mastocitos (Figura 3) que se disponen perivascularmente alrededor del plexo vascular superficial de la dermis (Figura 4). Si las lesiones se han frotado suele observarse edema de la dermis papilar como consecuencia de la liberación de los mediadores de la inflamación contenidos en los gránulos de los mastocitos. La epidermis suprayacente aparece normal, aunque suele existir hiperpigmentación de la hilera basal. En la telangiectasia macular eruptiva persistente las alteraciones histológicas son muy sutiles y el incremento en el número de mastocitos presentes en la dermis es muy discreto, lo que requiere un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico correcto. En el mastocitoma, la lesión es un auténtico tumor de mastocitos, que en número incontable infiltran todo el espesor de la dermis. En la mastocitosis cutánea difusa también se observan densos infiltrados de mastocitos afectando a todo el espesor de la dermis, que a veces se acompañan de fibrosis. Las tinciones de Giemsa ponen en evidencia los gránulos metacromáticos en el citoplasma de los mastocitos y la tinción inmunohistoquímica de von Leder, que detecta las células cloracetatoestearasa positivas, demuestra la naturaleza mastocitaria de las células del infiltrado. 367 Dermatología: Correlación clínico-patológica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los casos floridos de urticaria pigmentosa son tan característicos que rara vez plantean problemas de diagnóstico diferencial. Algunos mastocitomas de pequeño tamaño y coloración amarillenta pueden confundirse con xantogranulomas juveniles y en caso de duda una biopsia resuelve el problema. La telangiectasia macular eruptiva persistente debe diferenciarse de las telangiectasias secundarias a radiación o daño actínico crónico y un signo de Darier positivo resulta definitivo. La mastocitosis cutánea difusa es un cuadro raro, pero la infiltración de todo el espesor de la piel y el intenso prurito permiten sospechar el diagnóstico correcto que se confirmara mediante biopsia cutánea. En la actualidad, los niveles de triptasa sérica son el mejor marcador de la carga total de mastocitos infiltrando los tejidos y en caso de duda puede usarse esta determinación como test diagnóstico y pronóstico (Tabla 2). TRATAMIENTO El tratamiento de la mastocitosis del niño y del adulto es similar. Deben evitarse los factores degranuladores de mastocitos como el alcohol y múltiples fármacos como AINES o anestésicos generales. También se puede instaurar un tratamiento profiláctico con antihistamínicos si se cree conveniente. En general, los antihistamínicos antiH1 son eficaces a la hora de reducir el prurito, los episodios de sofocos y la taquicardia. Si éstos no controlan totalmente la sintomatología, se pueden añadir antihistamínicos anti-H2 para tratar de aliviar los síntomas. También se pueden usar otros fármacos como cromoglicato disódico que mejora fundamentalmente los síntomas gastrointestinales, corticoides tópicos o sistémicos y PUVA. La terapia con PUVA mejora los síntomas de prurito y urticarización tras 1 ó 2 meses de tratamiento, aunque el efecto es pasajero. Todos los pacientes con mastocitosis deberían portar una dosis de epinefrina para poder administrársela subcutánea en caso de shock anafiláctico secundario a estímulos más intensos. Tabla 2 Criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica* 1. Mayores: Infiltrados mastocitarios densos y multifocales en la médula ósea o en un órgano extracutáneo. 2. Menores (basados en aspectos citomorfológicos de los mastocitos): a) Más del 25% de los mastocitos de los infiltrados extracutáneos son fusiformes o en extensiones de médula ósea más del 25% de los mastocitos son atípicos. b) Detección de una mutación en el gen c-kit (codón 816) en la médula, sangre u otro órgano extracutáneo. c) Las células c-kit positivas de la médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo coexpresan CD2, CD25 o ambos marcadores. d) Niveles séricos de triptasa persistentemente superiores a 20 ng/ml. * El diagnóstico de mastocitos sistémica requiere un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. 368 Tema 90 MELANOMA Dr. L. Requena DEFINICIÓN El melanoma es una proliferación neoplásica maligna de melanocitos, que casi siempre se origina a partir de los melanocitos de la unión dermoepidérmica. Mucho más raro es el origen de un melanoma a partir del componente intradérmico de un nevo melanocítico preexistente. ETIOLOGÍA Aunque la etiología del melanoma se desconoce, si se sabe que existen una serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar este tumor. Algunos de estos factores se deben a características de susceptibilidad individual, como son las personas de piel clara, que se broncean con dificultad tras la exposición solar y que tienen facilidad para la quemadura solar, con ojos azules y cabello rubio o pelirrojo. También sabemos que los pacientes que han tenido un melanoma tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo melanoma. Los antecedentes familiares de melanoma, así como el padecer un síndrome del nevo displásico o síndrome BK (familias con un elevado número de nevos de Clark e incidencia familiar de melanoma), un número muy elevado de nevos melanocíticos (más de 50) salpicados por toda la superficie corporal y los nevos melanocíticos congénitos, más cuanto más grandes, también constituyen factores de riesgo. En los pacientes que sufren algunas de las enfermedades que cursan con defectos congénitos en los mecanismos reparadores del ADN, como el xeroderma pigmentoso, la neurofibromatosis o el síndrome de Cowden, también existe un riesgo aumentado de desarrollar un melanoma. Además existen factores de riesgo ambientales, como son la exposición prolongada a la radiación ultravioleta o los antecedentes de quemadura solar en la infancia. CLÍNICA La mayoría de los melanomas primarios de la piel se originan de novo, es decir sin relación con lesiones melanocíticas preexistentes, y en series amplias, parece ser que sólo un 15-20% de los melanomas se desarrollarían sobre nevos melanocíticos preexistentes. La lesión inicial consiste en una mácula, asimétrica, de coloración irregular, con bordes dentados y mayor de 6 mms de diámetro. Estas cuatro características clínicas, que constituyen la denominada regla ABCD del melanoma (A: asimetría, B: bordes irregulares, C: color abigarrado y D: diámetro mayor de 6 mms) también pueden observarse en lesiones melanocíticas benignas, por lo que no constituyen criterios absolutos. De acuerdo con la teoría del comportamiento biológico de los melanomas propuesta originalmente por Clark, existen cuatro variantes clínicopatológicas de melanoma (Tabla 1). En algunos melanomas, como el melanoma lentigo maligno, el melanoma de extensión superficial y el melanoma acrolentiginoso predomina la fase de crecimiento 369 Tabla 1 Clasificación clínico-patológica de melanoma según la teoría de comportamiento biológico propuesta por Clark a) Melanomas con fase de crecimiento radial (horizontal) Melanoma lentigo maligno Melanoma de extensión superficial Melanoma acrolentiginoso b) Melanomas sin fase de crecimiento radial (horizontal) Melanoma nodular Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. El denominado lentigo maligno consiste en una mácula de bordes irregulares y coloración no homogénea en una piel con daño actínico crónico de una persona de edad avanzada. Figura 2. Melanoma de extensión superficial en la pared anterior del abdomen. radial u horizontal durante periodos prolongados de tiempo. En esta fase de crecimiento radial el melanoma crece en el interior del epitelio de la 370 epidermis y/o los anejos, pero sin invadir la dermis subyacente, y sólo después de un periodo de tiempo prolongado se iniciaría la fase de crecimiento Melanoma Figura 3. Melanoma. Lesión asimétrica con distribución irregular del pigmento melánico y ulceración de la epidermis. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan melanocitos atípicos y pleomórficos, alguno de ellos en mitosis. vertical, en la que los melanocitos neoplásicos en su proliferación romperían la membrana basal que separa la epidermis de la dermis y la neoplasia penetraría en la dermis, con la posibilidad de invadir estructuras vasculares y producir metástasis a distancia. Según esta teoría de Clark, existirían melanomas sin fase de crecimiento radial u horizontal, en los que tiene lugar un crecimiento vertical desde fases muy iniciales de su desarrollo, invadiendo la dermis y con posibilidad de desarrollo de metástasis precoces. Estos últimos melanomas serían los denominados melanomas nodula371 Dermatología: Correlación clínico-patológica res, que son las formas clínico-patológicas de peor pronóstico. Según esta teoría de comportamiento biológico propuesta por Clark, el melanoma lentigo maligno, que clásicamente había sido denominado melanosis precancerosa de Dubreuilh o peca melanótica de Hutchinson, es una lesión que se origina en áreas de piel fotoexpuesta de la cara de personas de edad avanzada con daño actínico crónico. Como todos los melanomas cutáneos primarios, empieza por una fase de melanoma in situ, y en esta fase, también se denomina lentigo maligno. Clínicamente consiste en una mácula de pigmentación desigual, con bordes irregulares y geográficos (Figura 1) y es frecuente que en su evolución se desarrollen áreas de regresión espontánea. Es una lesión de crecimiento lento, pero con el tiempo y al cabo de un número de años variable de unos pacientes a otros, aparece un nódulo sobre la mácula preexistente que indica que ese melanoma está ya en fase de crecimiento vertical y entonces se denomina melanoma lentigo maligno. El melanoma de extensión superficial sería otro melanoma con tendencia a crecer, al menos inicialmente, con predominio de la fase de crecimiento radial y una extensión centrífuga o en mancha de aceite y sin tendencia a invadir la dermis o crecer verticalmente. Clínicamente, también consiste en una placa de coloración abigarrada con bordes irregulares. Las localizaciones preferentes son las piernas en mujeres y el tronco en hombres (Figura 2). Cuando sobre la placa aparece un nódulo es signo de que en ese melanoma de extensión superficial se ha iniciado ya la fase de crecimiento vertical. El melanoma acrolentiginoso es parecido al lentigo maligno, pero localizado en zonas de piel acral, como el lecho ungueal, los dedos de manos y pies o las palmas y las plantas. Es la única forma de melanoma que es más frecuente en individuos de raza negra y también se inicia como una mácula de coloración desigual y bordes irregulares. De acuerdo con Clark, el melanoma acrolentiginoso sería un melanoma más agresivo que el melanoma lentigo maligno. Por último, el melanoma nodular es el melanoma sin fase de crecimiento horizontal y con un crecimiento vertical desde estadios muy precoces de su desarrollo. Clínicamente, es una lesión tumoral, exofítica, negra o de pigmentación irregular, raramente acrómico y frecuentemente ulcerado. Es la forma clínica de peor pronóstico. Esta teoría de comportamiento biológico y la clasificación en cuatro formas clínico-patológicas diferentes de melanoma no es compartida por todos los investigadores. Así, Ackerman defiende 372 un concepto unificado de melanoma. Según la teoría propuesta por Ackerman, el melanoma maligno es la misma neoplasia independientemente de su localización y morfología clínica. Empieza por una fase de proliferación de melanocitos en el interior de la epidermis y el epitelio de los anejos, y en esta fase Ackerman propone denominar la lesión melanoma in situ. Desde aquí la lesión puede extenderse a la dermis y originar metástasis a distancia, denominándose entonces la lesión como melanoma. En resumen, la fase de crecimiento radial de Clark equivaldría al melanoma in situ de Ackerman y la fase de crecimiento vertical de Clark es el melanoma de Ackerman. HISTOPATOLOGÍA Desde un punto de vista histopatológico, el melanoma presenta una serie de características tanto arquitecturales como citológicas que permiten distinguir este tumor maligno de las proliferaciones melanocíticas benignas. Arquitecturalmente, el melanoma es una lesión asimétrica, con una mala circunscripción en sus márgenes laterales (Figura 3), donde con frecuencia se observan melanocitos aislados extendiéndose lateralmente y salpicando capas altas de la epidermis (Figura 4). En el seno de la lesión, en las fases iniciales se observa que los melanocitos aislados predominan sobre los nidos o tecas de melanocitos, estos melanocitos aislados no son equidistantes unos de otros a nivel de la hilera basal de la epidermis y con frecuencia salpican las capas altas de la epidermis distribuyéndose con un patrón pagetoide. Cuando las células neoplásicas forman nidos, estos nidos tampoco son equidistantes unos de otros y muestran una morfología y un tamaño muy variable, lo que contrasta con la uniformidad de los nidos de los nevos melanocíticos. A lo largo de la unión dermoepidérmica y, más aún cuando penetran en la dermis, los nidos de melanocitos tienden a confluir unos con otros dando lugar a una infiltración en sábana de la dermis que destruye los anejos y estructuras dérmicas preexistentes. Los criterios citológicos son menos importantes para el diagnóstico y quizá el más importante es el pleomorfismo nuclear de los melanocitos neoplásicos. Aunque hay melanomas con un elevado número de mitosis y necrosis de melanocitos aislados, en otros no se observan estas anomalías citológicas. Un criterio histopatológico muy útil para diferenciar un melanoma de un nevo melanocítico es la ausencia de “maduración” en el melanoma. En las lesiones melanocíticas benignas se entiende por “maduración” la disminución del Melanoma tamaño nuclear y un cambio morfológico de los melanocitos neoplásicos a medida que penetran en la dermis, desde los nidos de células epitelioides o tipo A en la unión dermo-epidérmica, a células linfocitoides o tipo B en la dermis superficial y a células fusiformes o tipo C en la dermis profunda. Esta “maduración” morfológica no se observa en el melanoma, que con frecuencia muestra melanocitos más epitelioides y con el núcleo más grande en las áreas profundas. La intensidad de la pigmentación y el infiltrado inflamatorio tienen menos valor diagnóstico y, más que su intensidad, a favor de melanoma va una distribución asimétrica a lo largo de toda la lesión del pigmento melánico y del infiltrado inflamatorio. Desde el punto de vista pronóstico, está claro que la posibilidad de metástasis a distancia a partir de un melanoma cutáneo primario se incrementa a medida que la lesión penetra en la dermis y fue también Clark el que propuso clasificar las lesiones cutáneas en cinco niveles de profundidad: Un melanoma de nivel I es un melanoma confinado al epitelio de la epidermis y/o de los anejos; un melanoma nivel II es un melanoma que ya infiltra la dermis papilar; un melanoma nivel III es un melanoma que infiltra la dermis hasta el límite que separa la dermis papilar de la reticular; un melanoma nivel IV es un melanoma que infiltra la dermis reticular y un melanoma nivel V es un melanoma que alcanza la hipodermis. Aunque los niveles de Clark guardan sin duda una buena correlación con el pronóstico, también presentan inconvenientes, como son el distinto espesor de la dermis de unas áreas cutáneas a otras (lo que determina que melanomas de un mismo nivel III o IV de áreas corporales distintas puedan tener un espesor muy diferente) o el hecho de que algunos melanomas crecen preferentemente como lesiones exofíticas, lo que determina que pueden alcanzar una gran masa tumoral con un nivel de Clark relativamente superficial. Por ello, Breslow propuso medir en mms el espesor de los melanomas, desde la capa granulosa (o el borde inferior de la úlcera si la lesión está ulcerada) hasta el melanocito neoplásico que infiltra más profundamente la dermis. Este espesor en mms constituye el denominado índice de Breslow y es aceptado unánimemente como el mejor marcador pronóstico del melanoma. carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis seborreicas irritadas y de morfología irregular, angioqueratomas, dermatofibromas hemosideroticos y tumores anexiales hiperpigmentados. Pero no debemos olvidar que algunos melanomas son amelanóticos y con frecuencia estas lesiones se confunden con granulomas piógenos sangrantes, poromas en las plantas de los pies u otras lesiones benignas. En todos estos casos, una biopsia resuelve fácilmente el diagnóstico diferencial. Ya hemos señalado que desde el punto de vista histopatológico, existen una serie de criterios que permiten diferenciar el melanoma de proliferaciones melanocíticas benignas, siendo la maduración de superficie a profundidad de la lesión el principal criterio a favor de benignidad. Sin embargo, existen algunos nevos melanocíticos benignos como el nevo de Spitz, el nevo penetrante profundo o el nevo persistente, por citar sólo algunos de ellos, que pueden mostrar hallazgos histopatológicos muy similares a los del melanoma. En estos casos se requiere experiencia para diferenciar estas lesiones de un verdadero melanoma, y aún los más expertos en la materia tienen grandes dificultades en algunos casos. TRATAMIENTO El tratamiento del melanoma consiste en la extirpación quirúrgica completa de la lesión. Si esta extirpación se lleva a cabo antes de que melanoma haya producido metástasis a distancia, el paciente estará curado, pero si ya se han producido metástasis el pronóstico es malo con independencia del tratamiento, porque ningún tipo de quimioterapia ni la terapia recientemente propuesta con altas dosis de interferón durante periodos prolongados de tiempo, han demostrado ser eficaces. Respecto al margen de extirpación, hemos asistido en los últimos años a una reducción en los márgenes de extirpación propuestos por los expertos y más que una cifra concreta, lo importante es estudiar toda la lesión con cortes seriados y asegurarse de que todos los márgenes laterales y profundos de extirpación están libres de tumoración. Recientemente se ha propuesto el estudio del ganglio centinela (suele ser el ganglio más cercano a la lesión cutánea y sería el primer ganglio en el que aparecería una metástasis ganglionar en caso de que esta se haya producido) como marcador pronóstico de melanomas de más de 1 mm de espesor máximo, pero también esta técnica esta actualmente sujeta a controversia y no todos los investigadores están de acuerdo en su utilidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, un melanoma debe diferenciarse de otras lesiones cutáneas hiperpigmentadas como 373 Tema 91 METÁSTASIS CUTÁNEAS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Una metástasis cutánea es el resultado de la infiltración de la piel por un proceso neoplásico maligno, cutáneo o extracutáneo, situado a distancia de donde aparece el proceso metastático. CLÍNICA Desde el punto de vista clínico, la morfología de las metástasis cutáneas es muy variable, pudiendo presentarse como pápulas, nódulos (Figura 1), placas (Figura 2) o tumores. Habitualmente las lesiones son asintomáticas, aunque en algunos casos pueden mostrar signos inflamatorios o superficie ulcerada. Respecto a la localización, cuando se estudian series amplias, lo más frecuente en ambos sexos es que las metástasis cutáneas aparezcan en la pared anterior del tórax y abdomen, con menor número de casos localizados en la espalda, región lumbar o extremidades. Quizá la explicación de esta particular distribución esté en la mayor facilidad para invadir la superficie cutánea cercana al tumor primitivo, hecho claramente evidente en el carcinoma de mama en la mujer. La localización umbilical y periumbilical de metástasis cutáneas procedentes de vísceras abdominales se explica por las conexiones vasculares y por los residuos embriológicos (uraco, ligamento redondo, conducto onfalomesentérico, etc.) que comunican el ombligo con los órganos del interior de la cavidad abdominal. Una metástasis umbilical se conoce con el nombre del signo de la hermana María José, en honor a una monja de la Clínica Mayo que fue quien primero llamó la atención sobre este signo clínico. Existen también algunos tumores que muestran una especial predilección por producir metástasis cutáneas en una determinada localización anatómica y con una peculiar morfología clínica, como la alopecia metastásica en el cuero cabelludo como consecuencia de una metástasis cutánea de un carcinoma de mama o la denominada “nariz de payaso” que aparece como resultado de una metástasis cutánea en la punta de la nariz proveniente de un carcinoma de pulmón, pero en general no existe una relación clara entre la morfología clínica, la localización de la metástasis cutánea y el origen del tumor primitivo. ETIOLOGÍA En teoría cualquier neoplasia maligna puede extenderse a la piel. Sin embargo, en la práctica se ha comprobado que existe una relación directa entre la frecuencia de los distintos tumores malignos y el origen de las metástasis cutáneas. En otras palabras, los tumores malignos más frecuentes en cada sexo son los que producen metástasis cutáneas con mayor frecuencia, y por ello el cáncer de mama en la mujer, el de pulmón en el varón y los adenocarcinomas digestivos en ambos sexos son el origen más frecuente de las metástasis cutáneas. Existen tres posibles vías por las que un carcinoma interno puede invadir la piel: hematógena, linfática y por contigüidad. En este sentido, parece que existen algunos carcinomas que tienen una vía preferente para su diseminación, como por ejemplo la vía linfática en el carcinoma de mama, y esta preferencia puede explicar el patrón histopatológico observado en la biopsia cutánea. Por otra parte, parece que la precocidad de aparición de las metástasis cutáneas está también en función de esta vía preferente de diseminación y, en general, las metástasis hematógenas se desarrollan antes que las linfáticas. Además, las metástasis que se producen por vía linfática suelen asentar en un área de piel suprayacente o cercana al tumor primitivo, mientras que las que se producen por vía hematógena suelen aparecer en zonas más distantes. 374 Metástasis cutáneas Figura 1. Nódulo en la pared anterior del tórax que corresponde a una metástasis cutánea de adenocarcinoma de colon. Figura 2. El denominado carcinoma inflamatorio de mama produce metástasis cutáneas que consisten en placas eritematosas induradas como consecuencia de la infiltración tumoral de los vasos linfáticos de la dermis. Un hecho clínico importante es que en la mayoría de los casos, cuando aparecen metástasis cutáneas es un signo de que el proceso neoplásico está ya muy extendido y existen metástasis en muchos otros órganos además de en la piel. Incluso en el pequeño porcentaje de casos en los que la metás- tasis cutánea es el primer signo de la enfermedad, el pronóstico es muy malo, ya que aunque no haya producido sintomatología anterior, la neoplasia está ya muy diseminada. Habitualmente, una vez que aparecen metástasis cutáneas, la supervivencia del paciente es de sólo unos cuantos meses. 375 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. La mayoría de los vasos linfáticos de la dermis superficial y profunda muestran su luz dilatada y ocupada por émbolos de células tumorales Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa un vaso linfático dilatado y con su luz ocupada por células neoplásicas de un carcinoma. 376 Metástasis cutáneas HISTOPATOLOGÍA Desde un punto de vista histopatológico, existen cuatro patrones en las metástasis cutáneas de carcinomas viscerales. Lo más frecuente es que la metástasis cutánea muestre un patrón nodular sólido, en el que grandes agregados de células neoplásicas infiltran todo el espesor de la dermis y pueden extenderse al tejido celular subcutáneo. Otro patrón histopatológico que se observa en las metástasis de adenocarcinomas viscerales consiste en la presencia de estructuras glandulares, tapizadas por un epitelio atípico y que no corresponde a ninguna estructura anexial cutánea. Un tercer patrón, especialmente frecuente en las metástasis de carcinoma de mama, pero que también puede observarse en las metástasis de otros carcinomas, consiste en la presencia de cordones o hileras de células neoplásicas muy atípicas, a veces de sólo una o dos hileras de células, dispuestas intersticialmente entre los haces de colágeno de la dermis. Finalmente, un cuarto patrón histopatológico consiste en la presencia de émbolos de células tumorales en el interior de la luz de estructuras vasculares, especialmente en el interior de los vasos linfáticos (Figuras 3 y 4). Sin embargo, el estudio histopatológico no siempre permite identificar el origen del tumor primitivo, ya que carcinomas viscerales de origen muy diferente pueden mostrar el mismo patrón histopatológico cuando se extienden a la piel. En el mejor de los casos, en el estudio de la biopsia cutánea observamos una serie de hallazgos que nos permiten orientar la búsqueda del tumor primitivo. Existen casos muy concretos en los que la imagen histopatológica es diagnóstica del origen del tumor primitivo (como por ejemplo la presencia de material coloide en las metástasis cutáneas de carcinomas tiroideos o la observación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto en las metástasis cutáneas de coriocarcinomas), pero estas son las excepciones. A veces el estudio inmunohistoquímico es de mucha ayuda, ya que nos permite identificar en la biopsia cutánea la producción de determinadas sustancias por parte de las células tumorales que nos indican el origen del tumor primitivo (tiroglobulina en los carcinomas tiroideos, gonadotropina coriónica en los coriocarcinomas, antígeno específico prostático en los carcinomas prostáticos, etc.). Sin embargo, en la mayoría de los casos el estudio histopatológico sólo permite establecer el diagnóstico de metástasis cutánea y el origen del tumor primitivo únicamente se puede determinar mediante el posterior estudio analítico y la exploración con distintas técnicas de imagen. De todas formas, aún con las exploraciones más exhaustivas, en todas las series descritas de metástasis cutáneas existe un porcentaje de casos en los que no llega a identificarse el origen del tumor primitivo y el paciente fallece como consecuencia de la diseminación del proceso metastático sin que podamos precisar con exactitud donde se originó. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a la morfología clínica tan variable de las metástasis cutáneas, que pueden simular tanto procesos inflamatorios o infecciones cutáneas (lesiones eczematosas, erisipeloides, similares a paniculitis, etc.), como otros tumores primitivamente cutáneos, el diagnóstico de metástasis cutánea siempre es histopatológico y los posibles diagnósticos diferenciales clínicos los resuelve el estudio de la biopsia cutánea. TRATAMIENTO Ni siquiera en los casos en los que la metástasis cutánea es el primer signo del proceso neoplásico hay mucho que hacer y la mayoría de las veces nos tenemos que limitar a un tratamiento sintomático analgésico que haga más llevadera la corta supervivencia de estos pacientes. Terapéuticas más agresivas, como la extirpación quirúrgica de todas las metástasis cutáneas o la radioterapia, no han conseguido alargar la supervivencia de estos pacientes. 377 Tema 92 MICOSIS FUNGOIDE Dr. L. Requena DEFINICIÓN La micosis fungoide es un linfoma primitivamente cutáneo derivado de la proliferación neoplásica de linfocitos T cooperadores. Aunque el proceso se origina en la piel y permanece como un proceso sólo cutáneo durante periodos prolongados de tiempo, en fases avanzadas de su evolución puede extenderse a ganglios linfáticos y vísceras internas. ETIOLOGÍA No se sabe la causa de la micosis fungoide. En algunas familias se ha observado que más de un miembro ha desarrollado una micosis fungoide, pero se desconocen si existen factores genéticos implicados. También existen algunos estudios que han postulado la importancia de contaminantes ambientales, como hidrocarburos o metales pesados, en la génesis de la micosis fungoide. Existen numerosos estudios recientes que hablan de la posible influencia de superantígenos, citoquinas, anomalías cromosómicas y oncogenes en el origen de la proliferación monoclonal de linfocitos T colaboradores que se observa en la micosis fungoide, pero en la actualidad no se ha identificado aún un agente etiológico concreto. CLÍNICA Desde el punto de vista clínico, las lesiones cutáneas de la micosis fungoide evolucionan a través de tres estadios: manchas o parches, placas y tumores. Las manifestaciones iniciales son bastante inespecíficas y en estas fases es difícil establecer el diagnóstico con seguridad. Clásicamente, se ha denominado a estas fases iniciales de la micosis fungoide como “estadios premicóticos”, pero segu378 ramente se trata ya de auténticos casos de micosis fungoide en los que nuestros métodos diagnósticos actuales no son lo suficientemente sensibles como para establecer el diagnóstico con seguridad. Las lesiones cutáneas en estas fases iniciales de manchas o parches consisten en máculas eritematosas, de superficie lisa o finamente descamativa, con límites irregulares no muy bien definidos, que confluyen afectando grandes áreas corporales, pero dejando en su interior islotes de piel sana respetada y que se distribuyen por cualquier área de la superficie corporal. Estas lesiones habitualmente son pruriginosas, pero en algunos casos pueden ser asintomáticas. En estas fases iniciales, las lesiones pueden regresar, por efecto del tratamiento o incluso espontáneamente, sin dejar ninguna lesión residual o sólo una discreta hiperpigmentación. En fases evolutivas más avanzadas, las lesiones se transforman en placas más infiltradas, en las que los límites son más netos con respecto a la piel sana no afectada. Estas placas son ligeramente elevadas, eritematosas o violáceas, de superficie descamativa y generalmente ocasionan prurito intenso (Figura 1). Pueden confluir unas con otras, afectando una gran superficie corporal y a veces muestran aclaramiento central, lo que determina una morfología anular de las lesiones. En esta fase de placa las lesiones no muestran tendencia a la regresión espontánea, aunque todavía puede considerarse como una fase indolente y de buen pronóstico de la enfermedad y habitualmente se necesitan varios años para que estas lesiones progresen a la tercera fase o fase tumoral de la enfermedad. La fase tumoral de la micosis fungoide es la fase más agresiva y avanzada de la enfermedad y el pronóstico es ya mucho peor. Aparecen lesiones tuberosas que en general se desarrollan sobre placas preexistentes de muchos años de evolución (Figura 2). Se trata de tumoraciones de color pardo-rojizo o rojo-violáceo, con una morfología de hongo (de ahí el calificativo clásico de “fungoide”) Micosis fungoide Figura 1. Micosis fungoide en placas en una anciana. Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujer joven. Muchos de los tumores se desarrollan sobre placas preexistentes. 379 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Imagen histopatológica de una micosis fungoide en placas, mostrando un denso infiltrado en banda en la dermis superficial y media y también un infiltrado perivascular profundo. Figura 4. Epidermotropismo del infiltrado que se acompaña de escasa espongiosis. Muchos de los linfocitos que penetran en la epidermis muestran un núcleo hipercromático de contorno irregular. 380 Micosis fungoide y que con frecuencia muestran una superficie ulcerada. Estas lesiones tumorales tienen predilección por localizarse en la cara, donde ocasionan una facies leonina, y los grandes pliegues cutáneos, pero pueden desarrollarse en cualquier área de la superficie corporal. Habitualmente son asintomáticas y el prurito intenso de las placas preexistentes tiende a desaparecer a medida que se transforman en lesiones tumorales. A veces una eritrodermia puede ser también una manifestación de micosis fungoide, bien por confluencia y extensión de lesiones preexistentes o bien como primera manifestación de la enfermedad. Este último caso constituye el clásicamente denominado “hombre rojo de Hallopeau”. En la fase eritrodérmica de la micosis fungoide, las lesiones cutáneas son indistinguibles de las del síndrome de Sezary, que es una variante leucémica de linfoma cutáneo de células T cooperadores y se caracteriza clínicamente por eritrodermia, linfadenopatías periféricas con infiltración específica y presencia de los linfocitos neoplásicos circulando en la sangre periférica. De todas formas, la micosis fungoide eritrodérmica carece de los trastornos ganglionares y hematológicos descritos en el síndrome de Sezary y tiene mejor pronóstico. Existen también casos de micosis fungoide con unas características clínicas diferentes a las descritas con anterioridad. La micosis fungoide foliculotropa se suele acompañar de una importante mucinosis folicular y este depósito de mucina en el epitelio del folículo piloso determina la aparición de alopecia y pápulas foliculares. La micosis fungoide con mucinosis folicular se localiza preferentemente en la cara y el cuero cabelludo. Otra variante de micosis fungoide es la reticulosis pagetoide, que es una micosis fungoide de lesión única localizada preferentemente en las extremidades, en forma de una placa eritematosa o eritematoescamosa que recuerda a una placa de psoriasis y en la que el estudio histopatológico demuestra un marcado epidermotropismo de los linfocitos tumorales. Clásicamente se distinguía entre reticulosis pagetoide tipo Woringer-Kolopp, en la que la lesión es una única placa, y la reticulosis pagetoide tipo Ketron-Goodman, en la que las lesiones se diseminan. Sin embargo hoy se considera que la auténtica reticulosis pagetoide es la de WoringerKolopp, ya que la variante de Ketron-Goodman se comporta como una variante clásica de micosis fungoide. Otras formas clínicas poco frecuentes de micosis fungoide son: 1. La variante poiquilodérmica, en la que las áreas afectadas muestran una piel atrófica con abun- dantes telangiectasias y pigmentación irregular, en la que alterna áreas hipercrómicas con otras hipocrómicas. Esta forma tiene especial predilección por desarrollarse en las mamas en las mujeres y en la región glútea. 2. Síndrome de la piel laxa granulomatosa, que se caracteriza por la aparición de una piel laxa y colgante en los grandes pliegues cutáneos y que se debe a que, además de los linfocitos neoplásicos, la dermis está infiltrada por abundantes granulomas con numerosas células gigantes multinucleadas que fagocitan y destruyen fibras elásticas. 3. Otras formas raras de micosis fungoide incluyen variantes vesículo-ampollosas, pustulosas, hiper o hipopigmentadas, liquenoides y verrugosas. En etapas tardías y avanzadas de la enfermedad el proceso puede tener también afectación extracutánea. Las adenopatías generalizadas o localizadas sólo en algunas cadenas ganglionares son frecuentes en estas etapas avanzadas de la enfermedad y especialmente frecuentes en las formas eritrodérmicas. En fases avanzadas también puede aparecer afectación hepática y esplénica con muy mal pronóstico y habitualmente con una corta supervivencia del paciente a pesar de una quimioterapia agresiva. De acuerdo con la extensión cutánea de la enfermedad, la presencia o no de células de micosis fungoide circulando en la sangre periférica y la existencia o no de afectación extracutánea se ha establecido una clasificación TNM de la enfermedad y una clasificación en estadios evolutivos (Tablas 1 y 2). HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos en las lesiones cutáneas de la micosis fungoide también varían de acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad. En fases iniciales de mancha o placa las lesiones muestran un infiltrado linfocitario parcheado en la dermis superficial, que se distribuye preferentemente de manera perivascular, aunque focalmente puede ser liquenoide. La mayoría de estos linfocitos son de pequeño tamaño y no muestran atipia nuclear. Lo que si suele observarse, al menos focalmente, es la tendencia de estos linfocitos a emigrar hacia la epidermis suprayacente y aparecen linfocitos salpicados entre los queratinocitos basales. En contrate con la exocitosis de las dermatosis inflamatorias, en las lesiones iniciales de micosis fungoide no suele observarse espongiosis acompañando esta exocitosis linfocitaria y los linfocitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam381 Dermatología: Correlación clínico-patológica Tabla 1 Clasificación TNM de la micosis fungoide T: Piel T0: Lesión clínica o histopatológicamente sospechosa T1: Lesiones diagnósticas que afectan a <10% de la superficie corporal T2: Lesiones diagnósticas que afectan a >10% de la superficie corporal T3: Lesiones tuberosas o tumorales T4: Eritrodermia generalizada N: Ganglios linfáticos N0: Sin ganglios linfáticos palpables o histopatológicamente no afectados N1: Ganglios linfáticos palpables, pero histopatológicamente negativos N2: Sin ganglios linfáticos palpables, pero histopatológicamente afectados N3: Ganglios linfáticos palpables e histopatológicamente afectados B: Sangre periférica B0: Sin células de micosis fungoide en sangre periférica B1: Más del 20% de células de micosis fungoide en sangre periférica o más del 5% + clon T circulante B2: Más de 1.000 células de micosis fungoide/mm3, o CD4/CD8>10, o clon de linfocitos T circulantes demostrado por PCR o Southerblot. M: Vísceras M0: Sin afectación visceral M1: Afectación visceral confirmada histopatológicamente Tabla 2 Estadios de la micosis fungoide Estadio IA IB IIA IIB III IVA IVB T 1 2 1-2 3 4 1-4 4 1-4 N 0 0 1 0-1 0-1 2-3 0-1 0-3 M 0 0 0 0 0 0 0 1 B 0 0 0 0 0-1 0-1 2 0-2 bién focalmente puede observarse la tendencia de estos linfocitos neoplásicos a alinearse a lo largo de la unión dermo-epidérmica. En cualquier caso, estos hallazgos histopatológicos de las lesiones iniciales de micosis fungoide son bastante sutiles y es difícil establecer un diagnóstico con seguridad, porque además en estas fases los estudios inmunohistoquímicos y de reordenamiento genético tampoco suelen ser concluyentes. En la mayoría de los casos se requiere el seguimiento del paciente durante algunos años, con biopsias repetidas, antes de que el diagnóstico pueda establecerse con seguridad. En la segunda fase o fase de placa los hallazgos histopatológicos suelen ser más concluyentes, ya que se observa un infiltrado linfocitario más denso, dispuesto en banda a lo largo de la dermis papilar (Figura 3), con mayor grado de epidermotropismo (Figura 4) y con tendencia de estos linfocitos intraepidérmicos a agruparse constituyendo los denominados microabscesos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidérmicos muestran un núcleo más grande y más hipercromático que los linfocitos que permanecen en la dermis y no es raro observar núcleos atípicos, grandes, convolucionados y cerebriformes. En fase tumoral el infiltrado es aún más denso, pudiendo ser nodular o difuso, pero muestra menor grado de epidermotropismo que en las fases anteriores. Este infiltrado afecta a todo el espesor de la dermis y con frecuencia se extiende a la hipodermis. En la mayoría de los casos se observan con facilidad células de núcleo muy grande, anaplásico y atípico, que recuerdan a inmunoblastos. Esta transformación del infiltrado en células grandes implica un mal pronóstico de la enfermedad. Desde el punto inmunohistoquímico los linfocitos neoplásicos de la micosis fungoide son linfocitos T cooperadores, expresando marcadores pan-T, como CD2, CD3 y CD5 y la mayoría de ellos corresponden a linfocitos T cooperadores, por lo que también expresan CD4 y CD45RO. Más raro es que la mayoría de las células neoplásicas de la micosis fungoide expresen marcadores de linfocitos T citotóxicos (CD8). En la fase tumoral, el cambio morfológico hacia células grandes y anaplásicas suele ir acompañado de un cambio en el inmunofenotipo, con pérdida de algunos de los marcadores de linfocitos T y la aparición de marcadores aberrantes, así como un elevado índice proliferativo. Los estudios de reordenamiento genético del receptor del linfocitos T demuestran que la micosis fungoide es un proceso linfoproliferativo monoclonal de linfocitos T. El problema es que aún con las técnicas más sensibles, como la 382 Micosis fungoide reacción en cadena de la polimerasa cuantitava, en algunos casos de micosis fungoide inicial la proporción de linfocitos T neoplásicos es aún muy baja y no se detecta monoclonalidad. TRATAMIENTO El tratamiento depende del estadio evolutivo de la enfermedad. En las fases iniciales las lesiones progresan muy lentamente, por lo que no están indicados tratamientos muy agresivos. En estas fases iniciales, los corticoides consiguen la regresión de las lesiones, pero habitualmente recidivan al suspenderlos. El pincelado de toda la superficie corporal con una solución acuosa de mecloretamina (evitando los genitales y los pliegues) consigue la remisión completa de la mayoría de los pacientes con lesiones en parche o en placa, aunque muchos ellos desarrollan una sensibilización alérgica por contacto a la mecloretamina. Una solución alcohólica de carmustina tópica consigue resultados similares a los de la mecloretamina. Quizá los mayores porcentajes de remisión completa en estadios I y II se consiguen con PUVA, sola o asociada con interferón alfa. Resultados similares se han conseguido con radioterapia corporal total con baño de electrones, aunque el coste y los efectos secundarios son muy superiores a los del PUVA. La quimioterapia se reserva para pacientes con lesiones tumorales o enfermedad sistémica que no responden a otros tratamientos. Aunque a veces se consiguen remisiones completas en estas fases avanzadas, estas remisiones suelen ser de corta duración y la esperanza de vida es generalmente corta. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La micosis fungoide ha sustituido a la sífilis como la gran simuladora, ya que las lesiones iniciales en parche o placa pueden ser eczematosas, liquenoides, psoriasiformes, etc. Por lo tanto, en estas fases, el diagnóstico diferencial de la micosis fungoide es muy amplio y obliga a descartar muchas dermatosis inflamatorias. Si a esto añadimos que los hallazgos histopatológicos tampoco son absolutamente característicos, se entiende la dificultad de un diagnóstico seguro en estas fases iniciales. Muchas veces no queda más remedio que seguir la evolución del paciente, con biopsias repetidas hasta que los hallazgos histopatológicos sean concluyentes. De todas formas, este retraso en el diagnóstico tampoco tiene consecuencias importantes en el pronóstico del paciente, ya que el tratamiento es bastante eficaz en estas fases iniciales y la esperanza de vida de un paciente con micosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alterada por la enfermedad. 383 Tema 93 MILIARIA Dr. L. Requena DEFINICIÓN La miliaria es una dermatosis que resulta de la obstrucción de la porción intraepidérmica del conducto excretor de las glándulas ecrinas, impidiendo la liberación de la secreción sudoral. ETIOLOGÍA La obstrucción de la porción distal del ducto excretor ecrino es el factor más importante para el desarrollo de miliaria. Esto se puede demostrar experimentalmente provocando una mínima lesión epidérmica, con oclusión de la superficie mediante parches de diversos materiales e intensificación de la sudación. El hecho de que la miliaria aparezca durante episodios febriles y en condiciones con elevadas temperaturas e intensa humedad también apoya la idea de que la obstrucción en la excreción del sudor es el factor etiológico fundamental. Parece ser que la exposición prolongada de la piel al sudor retenido incrementa la flora cutánea saprofita y probablemente la proliferación del Staphylococcus epidermidis produce polisacáridos extracelulares que taponan el conducto sudoríparo. También se ha descrito miliaria después de radioterapia que ocasionó el taponamiento queratósico del poro sudoríparo. CLÍNICA Existen tres formas clínicas de miliaria: 1. Miliaria cristalina: La piel aparece cubierta por vesículas diminutas, entre 1 y 2 mm de diámetro, transparentes y de pared fina, asintomáticas y sin halo inflamatorio a su alrededor (Figura 1). Las lesiones se desarrollan en grupos de vesícu384 las y asientan preferentemente en el tronco (Figura 2). La rotura de las vesículas va seguida de una fina descamación furfurácea. 2. Miliaria rubra: Las lesiones consisten en pequeñas pápulas eritematosas, en general muy numerosas y que se desarrollan preferentemente en áreas de fricción como los pliegues cutáneos o áreas donde roza la ropa. También es frecuente observar este tipo de miliaria cuando la piel ha estado cubierta mediante parches de material no traspirable. En los niños este tipo de miliaria se desarrolla sobre todo en los pliegues el cuello, ingles y axilas. A diferencia de la miliaria cristalina, las lesiones de la miliaria rubra son intensamente pruriginosas. 3. Miliaria profunda: Es una forma rara de miliaria que se produce sólo en áreas tropicales y casi siempre es el resultado de brotes repetidos de miliaria rubra. Parece ser que en esta forma de miliaria la obstrucción del conducto sudoríparo tiene lugar a niveles más profundos, concretamente en la unión dermo-epidérmica. La piel afectada aparece cubierta por pápulas de 13 mm de diámetro que asientan preferentemente en el tronco, aunque también puede haber lesiones en las extremidades. En contraste con la miliaria rubra, las lesiones de miliaria profunda son asintomáticas. El curso de cualquiera de las tres formas clínicas de miliaria depende de factores ambientales y mientras persistan las condiciones de temperaturas elevadas, alto grado de humedad y factores oclusivos que dificulten la excreción del sudor son frecuentes los brotes recurrentes. De todas formas, muchos pacientes presentan un cierto grado de aclimatación y después de unos meses los episodios de miliaria son menos frecuentes. La complicación más frecuente de la miliaria es la sobreinfección bacteriana secundaria que puede dar lugar a un impétigo. A veces se desarrollan pústulas localizadas en el poro sudoríparo, que no siempre Miliaria Figura 1. Miliaria cristalina con lesiones salpicadas por la pared anterior del tórax y hombro izquierdo. Figura 2. Detalle de la figura anterior donde se observan vesículas diminutas de contenido claro. 385 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Ampolla subcórnea y ausencia de infiltrado inflamatorio en la dermis. Figura 4. La vesícula subcórnea coincide un conducto excretor ecrino entrando en la epidermis. 386 Miliaria indican sobreinfección bacteriana y el proceso se denomina miliaria pustulosa. HISTOPATOLOGÍA Las biopsias de las lesiones de miliaria cristalina muestran una vesícula subcórnea (Figura 3) o intracórnea que en su base comunica con la porción distal del ducto excretor ecrino (Figura 4). En la miliaria rubra suele observarse además cierto grado de espongosis y exocitosis en la epidermis que rodea la vesícula subcórnea o incluso coincidiendo con el acrosiringio. A veces también se ve edema en la dermis papilar subyacente al acrosiringio afectado, pero la porción secretora de la glándula ecrina no se afecta. En la miliaria profunda, el edema de la dermis papilar es más intenso y puede llegar a producir vesiculación subepidérmica. se distingue de los exantemas víricos por la ausencia de un fondo de eritema. La miliaria rubra se confunde a menudo con el eritema tóxico del recién nacido, pero en general es fácil establecer un diagnóstico diferencial, ya que las lesiones de miliaria rubra predominan sobre los pliegues cutáneos. En caso de duda, el raspado de una de las pústulas y el estudio citológico del contenido revela abundantes eosinófilos en el eritema tóxico, que no se observan en las lesiones de miliaria. Cuando se plantea la duda con una foliculitis pustulosa, una observación cuidadosa de las lesiones de miliaria rubra permite descartar que las lesiones asienten en los folículos pilosos. TRATAMIENTO Los brotes recurrentes de miliaria pueden prevenirse evitando la sudación excesiva y los vestidos poco traspirables y que ocasionen oclusión de la superficie de la piel. La miliaria no necesita tratamiento y las lesiones se eliminan rápidamente sin necesidad de ningún tratamiento cuando las condiciones ambientales mejoran. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En los niños recién nacidos, la miliaria cristalina 387 Tema 94 MIXEDEMA PRETIBIAL Dr. L. Requena DEFINICIÓN El mixedema pretibial es una induración de la piel de las regiones pretibiales que se desarrolla como consecuencia del depósito de mucina a este nivel. Esta dermatosis constituye una de las manifestaciones clínicas de la triada clásica de la enfermedad de Graves, junto con el hipertiroidismo y el exoftalmos. ETIOLOGÍA Se ha postulado la existencia de un factor sérico circulante, distinto del LATS o factor de estimulación prolongada de la hormona tiroidea, que estimularía la producción de mucina por los fibroblastos, aunque este factor no ha sido identificado. También se ha comprobado que los fibroblastos de la dermis de las extremidades inferiores son más sensibles a este factor estimulante que los fibroblastos de la dermis de otras áreas corporales. Otros factores que pueden influir en la etiopatogenia del mixedema pretibial son los traumatismos locales, la obstrucción linfática y un factor de crecimiento similar a la insulina, pero hasta la fecha ninguno de estos factores ha sido demostrado como el responsable del desarrollo del mixedema pretibial. CLÍNICA El mixedema pretibial aparece en el 5-10% de los pacientes con enfermedad de Graves, aunque la proporción aumenta hasta el 30% si el paciente presenta además exoftalmos. Aunque el proceso aparece casi siempre en pacientes con enfermedad de Graves, también se han descrito casos de mixedema pretibial en pacientes con otro tipo de patología tiroidea incluyendo toroiditis de Hashi388 moto sin hipertiroidismo, pacientes con hipotiroidismo secundario al tratamiento de una enfermedad de Graves e incluso en pacientes con función tiroidea normal. Al igual que la enfermedad de Graves, el mixedema pretibial es más frecuente en mujeres y se desarrolla preferentemente alrededor de la tercera o cuarta décadas de la vida. Las lesiones consisten en placas infiltradas (Figura 1) o nódulos distribuidos simétricamente en la región pretibial, del color de la piel normal, marrones, violáceos o ligeramente eritematosos (Figura 2). Las lesiones son de consistencia firme, con una dilatación de los orificios foliculares que dan a la superficie de la piel afectada un aspecto de piel de naranja y la presión sobre ellas no deja fóvea. Aunque la localización característica es en la piel de la región pretibial, en casos intensos las lesiones pueden extenderse al dorso de los pies y a la larga evolucionar hacia una elefantiasis. Es muy raro que el mixedema afecte a otras áreas fuera de la región pretibial, pero en la literatura existen casos descritos con lesiones localizadas en la cara, los hombros, las extremidades superiores, la pared abdominal e incluso en la cicatriz del sitio donante de un injerto cutáneo. En la mayoría de los pacientes las lesiones son asintomáticas, pero en casos con grandes placas afectando a toda la región pretibial, puede aparecer hiperhidrosis sobre la superficie de la piel afectada, prurito o dolor local. En casos raros se han descrito complicaciones secundarias al atrapamiento de los nervios peroneos por un tejido conectivo mucinoso, lo que provoca dificultades en la dorsiflexión de los pies. HISTOPATOLOGÍA El estudio histopatológico demuestra un depósito de abundante mucina dispuesta intersticialmente entre los haces de colágeno, que es más Mixedema pretibial Figura 1. Placas eritematosas en la cara anterior de las piernas. Figura 2. Detalle de las placas mostrando una aspecto carnoso y una superficie brillante 389 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Abundante mucina intersticial a todos los niveles de la dermis, aunque una estrecha banda de dermis superficial está respetada. Figura 4. La mucina separa los haces de colágeno de la dermis. abundante en la dermis media y profunda (Figura 3). Los haces de colágeno dérmicos aparecen separados debido a la presencia entre ellos de abundante material ligeramente basófilo y de apariencia granular (Fgura 4). El número de fibroblastos acompañando este depósito de mucina es normal o está sólo ligeramente aumentado, aunque alguno de estos fibroblastos inmersos en el material mixoide muestra una morfología estrellada. La 390 epidermis que recubre las lesiones puede ser normal, aunque más frecuentemente muestra grados variables de hiperplasia, con hiperqueratosis y puede llegar a ser francamente verrugosa. No suele existir infiltrado inflamatorio acompañante, aunque a veces se observan discretos manguitos de linfocitos dispuestos perivascularmente en los márgenes laterales y profundos de la lesión y abundantes mastocitos salpicados en el seno del mate- Mixedema pretibial rial mixoide. Las tinciones especiales como el azul alcián a pH 2.5 o el hierro coloidal demuestran más claramente el depósito de mucina, mientras que las tinciones para fibras elásticas ponen en evidencia que estas fibras están reducidas en número y muchas de ellas aparecen fragmentadas. Con frecuencia los pacientes afectados por mixedema pretibial tienen además dermatitis de estasis y los depósitos de mucina se entremezclan con la proliferación de capilares y vénulas en la dermis papilar y los depósitos de hemosiderina. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de mixedema pretibial son bastante características y no suelen plantear problemas de diagnóstico diferencial, aunque a veces se parecen a placas de liquen simple crónico, liquen plano hipertrófico, elefantiasis o necrobiosis lipoídica. El liquen simple crónico es más pruriginoso y muestra mayor hiperplasia epidérmica que el mixedema pretibial. En caso de duda, una biopsia de liquen simple crónico muestra hiperplasia epidérmica, con hiperqueratosis compacta y colágeno dispuesto en estrías verticales en la dermis papilar como signo de rascado crónico. No existe depósito de mucina en las lesiones de liquen simple crónico. La región pretibial es también zona de asiento preferente para las lesiones de liquen plano hipertrófico, pero en este caso suelen existir las típicas pápulas poligonales, violáceas y de superficie brillante del liquen plano en otras áreas corporales. En caso de duda, la biopsia de una placa de liquen plano hipertrófico muestra los hallazgos típicos de liquen plano acompañados de una hiperplasia irregular de la epidermis. Las placas de elefantiasis están peor delimitadas que las de mixedema pretibial y el estudio histopatológico demuestra capilares linfáticos dilatados dispuestos verticalmente y fibroblastos y colágeno fibrilar de disposición horizontal en la dermis papilar. La necrobiosis lipoídica cursa con placas de coloración más amarillenta y en la superficie alternan áreas de atrofia con abundantes telangiectasias. El estudio histopatológico de la necrobiosis lipoídica muestra grandes áreas de colágeno dérmico degenerado rodeadas por una corona de histiocitos en empalizada, hallazgos que no se observan en el mixedema pretibial. TRATAMIENTO No existe un tratamiento satisfactorio para el mixedema pretibial. Algunos pacientes mejoran ligeramente después de la administración de corticoides tópicos en cura oclusiva o infiltrados intralesionalmente. Se han descrito casos de pacientes con mixedema pretibial que han sido tratados mediante extirpación quirúrgica de la piel afectada y cierre mediante injerto cutáneo que han desarrollado recidiva del mixedema sobre la piel injertada. El tratamiento y control del hipertiroidismo acompañante no suele modificar las lesiones de mixedema pretibial. Aunque raros, también se han descrito casos de mixedema pretibial con regresión espontánea de las lesiones. 391 Tema 95 MOLUSCO CONTAGIOSO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El molusco contagioso es una infección cutánea causada por virus del grupo poxvirus que ocasionan pequeñas pápulas cutáneas hemisféricas y traslúcidas. ETIOLOGÍA Los poxvirus son los virus de mayor tamaño entre los que ocasionan enfermedades en el ser humano. Son virus ADN de doble cadena y estructura compleja. Se distinguen tres clases dentro del grupo de los poxvirus: - Ortopoxvirus: Incluye los virus de la viruela y de la vacuna. - Parapoxvirus: Incluye los virus del orf o ectima contagioso y de los nódulos de los ordeñadores. - Grupo de poxvirus inclasificados entre los que se incluyen el virus del molusco contagioso y el de la hepatitis B. Dentro de los virus causantes de molusco contagioso se han identificado dos tipos, el VMC 1 y el VMC 2, siendo el primero de ellos el responsable de la mayoría de las infecciones. Tras un periodo de incubación de seis u ocho semanas se desarrollan en los puntos de inoculación pápulas traslúcidas, hemisféricas de superficie lisa y centro ligeramente deprimido, en el que suele observarse un orificio a través del cual se puede extrudir un material blanquecino y cremoso. Habitualmente las lesiones son múltiples y no es rara la extensión por autocontagio. En la mayoría de los casos las lesiones curan espontáneamente, tras un periodo de 4-6 meses, aunque no es raro que lesiones individuales puedan persistir incluso durante años. En los niños es frecuente que las lesiones se irriten y estén rodeadas de áreas de piel con apariencia eczematosa. En los pacientes con SIDA las lesiones de molusco contagioso tienen una morfología diferente. En estos pacientes se observan lesiones muy numerosas (Figura 2) y de gran tamaño, localizadas preferentemente en la cara y región anogenital, donde las pápulas individuales confluyen formando grandes placas que pueden llegar a ser muy desfigurantes. Incluso las lesiones individuales que permanecen como pápulas aisladas alcanzan gran tamaño y la presencia de lesiones de molusco contagioso gigante debe hacer pensar en la posibilidad de que el paciente esté infectado por el VIH. CLÍNICA El molusco contagioso es una infección bastante frecuente y con amplia distribución mundial. El contagio tiene lugar por contacto directo con una persona infectada, aunque parece ser que también es posible adquirir la infección a partir de objetos contaminados. La infección es más frecuente en niños y no son raras pequeñas epidemias en colegios y guarderías. En los adultos, la localización de las lesiones en la región genital (Figura 1) apoya una transmisión por contacto sexual. 392 HISTOPATOLOGÍA Desde el punto de vista histopatológico, las pápulas del molusco contagioso muestran una hiperplasia epidérmica, a veces con un cráter central (Figura 3). Los queratinocitos que delimitan este cráter contienen grandes cuerpos de inclusión eosinófilos en su citoplasma, que aumentan de tamaño y van adquiriendo una coloración más basófila a medida que ascienden en las capas de la epidermis. Son los denominados cuerpos de molusco, que corresponden a agregados del virus Molusco contagioso Figura 1. Dos pápulas de molusco contagioso en la piel del pene. Figura 2. Múltiples pápulas de molusco contagioso en la cara en un paciente con SIDA. 393 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento la lesión tiene una morfología quística con un poro central de abertura a la superficie. Figura 4. Muchos de los queratinocitos de la pared del quiste contienen cuerpos de molusco en su citoplasma. de molusco contagioso (Figura 4). No es raro que las pápulas de molusco se desarrollen sobre los infundíbulos foliculares preexistentes, y a veces en el estudio histopatológico se observa una morfología quística de la lesión como consecuencia de la infección del epitelio infundibular. La rotura de estas estructuras quísticas puede provocar una reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño y también se ha descrito un infiltrado linfocitario intenso que recuerda a un seudolinfoma rodeando las pápulas del molusco contagioso. A veces, los 394 cuerpos de molusco se encuentran sobreinfectando nevos melanocíticos, verrugas vulgares o lesiones cutáneas de lupus eritematoso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de molusco contagioso deben diferenciarse de verrugas víricas, que en general son lesiones más queratósicas y carecen de la morfología hemisférica y traslúcida característica Molusco contagioso del molusco contagioso. En los pacientes con SIDA diversas infecciones micóticas diseminadas como la criptococosis y la histoplasmosis o algunas infecciones bacterianas como la angiomatosis bacilar pueden ocasionar lesiones cutáneas muy similares a las del molusco contagioso. En estos casos el estudio histopatológico de una de las pápulas permite descartar el molusco contagioso y el posterior cultivo establecerá el diagnóstico concreto del tipo de infección. TRATAMIENTO Las lesiones de molusco contagioso pueden eliminarse mediante crioterapia o raspado con cucha- rilla de legrado. Los agentes queratolíticos tópicos son menos eficaces que en las verrugas víricas. En los pacientes con SIDA que presentan lesiones muy numerosas y resistentes a los tratamientos habituales se ha utilizado el tratamiento tópico con imiquimod y el láser de colorante pulsado. Muchas veces lo único que podemos hacer es eliminar las lesiones más desfigurantes, ya que el elevado número de lesiones hace imposible eliminarlas todas. En los últimos años, los nuevos tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (TARGA) han mejorado notablemente el grado de inmunodeficiencia de estos pacientes y las lesiones de molusco contagioso no son tan extensas como hasta hace pocos años. 395 Tema 96 MUCINOSIS FOCAL Dr. L. Requena DEFINICIÓN La mucinosis focal es el resultado de un depósito local de mucina intersticial entre los haces de colágeno de la dermis que clínicamente se manifiesta como una pápula ligeramente traslúcida de superficie lisa. ETIOLOGÍA No se conoce las causas que determinan la acumulación focal de mucina entre los haces de colágeno de la dermis. Debido a que la localización más frecuente de la mucinosis focal es la cara y las áreas de piel fotoexpuestas se ha especulado con la posibilidad de que el daño actínico crónico induzca una mayor producción de mucina por parte de los fibroblastos sometidos a la radiación ultravioleta, pero esta hipótesis no ha podido demostrarse experimentalmente. Respecto al mucinosis focal que aparece en el dorso de las falanges distales de los dedos de las manos de personas de edad avanzada, aún se discute si es el resultado de una herniación de la sinovial articular o de una degeneración mucinosa de los tendones extensores de los dedos. La mucina se compone de glicosaminoglucanos, con proporciones diferentes de mucopolisacáridos ácidos y neutros unidos a proteínas. Entre los mucopolisacáridos ácidos, el ácido hialurónico, el dermatán sulfato y el heparán sulfato son los más abundantes. En la piel normal, existe una pequeña cantidad de mucina formando parte de la sustancia fundamental intersticial entre los haces de colágeno de la dermis, que es sintetizada por los fibroblastos presentes a este nivel. Los mucopolisacáridos ácidos se tiñen con azul de toluidina, hierro coloidal y azul alcián a pH 2.5, pero son PAS negativos, mientras que los mucopolisacáridos neutros son PAS positivos y azul alcián negativos. Tabla 1 Clasificación de las mucinosis cutáneas Mucinosis cutáneas primarias: Formas difusas Mixedema generalizado Mixedema pretibial Liquen mixedematoso (mucinosis papulosa, escleromixedema) Mucinosis reticular eritematosa Escleredema Mucinosis cutánea juvenil de resolución espontánea Mucopolisacaridosis Formas focales Mucinosis folicular Mucinosis focal cutánea Mucinosis papulosa persistente acra Seudoquiste mixoide digital Mucinosis cutáneas secundarias: A enfermedades inflamatorias: granuloma anular, lupus eritematoso y dermatomiositis A papulosis atrófica maligna o enfermedad de Degos A proliferaciones mesenquimales: fascitis nodular, tumores neurales, sarcomas cutáneos mixoides, etc. CLÍNICA Las mucinosis cutáneas constituyen un grupo heterogéneo de procesos que resultan del depósito de mucina sobre distintas estructuras de la piel. En la Tabla 1 se enumeran las principales entida- 396 Mucinosis focal Figura 1. Pápula de mucinosis focal en la frente de un varón de edad avanzada. Figura 2. Mucinosis focal en el dorso de la primera falange del dedo medio de la mano izquierda, que constituye el denominado seudoquiste mixoide digital. des clínicas que constituyen los distintos tipos de mucinosis cutáneas. Entre los procesos que cursan con un depósito localizado de mucina en la piel se incluyen la mucinosis folicular, la mucinosis focal cutánea, la mucinosis papulosa persistente acra y el seudoquiste mixoide digital. Ya hemos señalado en el capítulo correspondiente que algunos casos de mucinosis folicular corresponden a una variante clínica de micosis fungoide, que ocasiona alopecia y pápulas foliculares preferentemente localizadas en la cara y que el estudio histopatológico demuestra depósitos de mucina entre los queratinocitos de la vaina radicu397 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento se observa un nódulo de material ligeramente basófilo que ocupa la dermis superficial y media. Figura 4. Este depósito de material mixoide desplaza las fibras de colágeno de la dermis a la periferia de la lesión. 398 Mucinosis focal lar externa de los folículos pilosos afectados. Pero en otros pacientes la mucinosis folicular se observa en una forma rara de alopecia denominada alopecia mucinosa. La alopecia mucinosa consiste en la aparición de placas eritemato-edematosas, de superficie lisa o descamativa, que asientan preferentemente en la cara, cejas y cuero cabelludo. La zona de piel afectada presenta alopecia, que es más evidente en las áreas cubiertas por pelo terminal como las cejas, la barba en varones o el cuero cabelludo. Aunque más raro, también se ha descrito mucinosis folicular en lesiones cutáneas de lupus eritematoso y de hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Las lesiones de mucinosis focal cutánea aparecen como una pápula o un nódulo, solitarias y asintomáticas, bien delimitadas, de superficie lisa y de apariencia traslúcida. Estas lesiones de mucinosis focal asientan preferentemente en áreas de piel fotoexpuesta de la cara y son más frecuentes en personas de edad avanzada (Figura 1). La mucinosis papulosa persistente acra se caracteriza clínicamente por la presencia de lesiones papulosas en el dorso de las manos. En algunas áreas, las pápulas confluyen, lo que determina una morfología anular de las lesiones. El seudoquiste mixoide digital se desarrolla en el dorso de las falanges distales (Figura 2), en la proximidad de la matriz ungueal, en personas adultas o de edades avanzadas. Clínicamente, las lesiones consisten en pápulas traslúcidas, de consistencia firme y superficie lisa y generalmente son asintomáticas. Cuando la lesión comprime la matriz ungueal determina depresiones longitudinales de la lámina ungueal. Si se punciona la lesión se obtiene un material gelatinoso transparente que corresponde al depósito local de mucina en la dermis. bién el epitelio folicular y a confluir en algunas áreas formando microabscesos de Pautrier. El resto de las mucinosis focales, incluyendo la mucinosis focal cutánea, la mucinosis papulosa y el seudoquiste mixoide digital muestran hallazgos histopatológicos parecidos, que consisten en un depósito de mucina dispuesto intersticialmente entre los haces de colágeno de la dermis (Figura 3). Estos haces de colágeno aparecen separados por la abundancia de sustancia fundamental depositada entre ellos y en casos intensos la práctica totalidad de la dermis esta reemplazada por lagos de mucina con los haces de colágeno comprimidos y desplazados a la periferia de la lesión (Figura 4). Habitualmente estos depósitos de mucina también se acompañan de un incremento en el número de fibroblastos inmersos en esta matriz mixoide, que son los responsables de la producción local de mucina. Las lesiones de seudoquiste mixoide digital están muy bien localizadas y con frecuencia se observa un collarete de epitelio en ambos márgenes laterales de la lesión. Las tinciones especiales para mucina hacen más evidente el depósito de este material, aunque la mayoría de las veces el diagnóstico puede establecerse con la tinción de hematoxilina-eosina. Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado que la celularidad predominante en las lesiones de mucinosis focal son fibroblastos aunque también existen algunos dendrocitos positivos para el factor XIIIa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En los casos de mucinosis folicular, lo más importante es determinar si este depósito de mucina en el epitelio folicular es o no una manifestación de una micosis fungoide. En este último caso el depósito de mucina se acompaña de un denso infiltrado linfocitario que también salpica el epitelio folicular y habitualmente la epidermis interfolicular y que muestra tendencia a formar pequeños microabscesos de Pautrier. En contraste, en la alopecia mucinosa no se observa este infiltrado linfocitario. Las lesiones de mucinosis focal cutánea, como tienen la apariencia de pápulas ligeramente traslúcidas y generalmente están situadas en áreas fotoexpuestas de la cara de personas adultas, casi siempre se diagnostican clínicamente de carcinomas basocelulares. El estudio histopatológico establece el diagnóstico correcto con facilidad. Las lesiones de mucinosis papulosa persistente acra, sobre todo en los casos en que alguna de las lesiones muestra una morfología anular, se suelen 399 HISTOPATOLOGÍA Con excepción de la mucinosis folicular, el resto de las mucinosis cutáneas focales presentan una histopatología similar. Como ya señalamos en el capítulo de la micosis fungoide, la mucinosis folicular se caracteriza por el depósito de mucina entre los queratinocitos de la vaina radicular externa de los folículos pilosos afectados. En casos intensos, se pueden formar auténticos lagos de mucina en el espesor del epitelio folicular. La única diferencia entre la mucinosis folicular de la alopecia mucinosa y la mucinosis folicular asociada a micosis fungoide es la presencia en este último caso de un infiltrado denso de linfocitos que muestra epidermotropismo y tendencia a salpicar tam- Dermatología: Correlación clínico-patológica interpretar como granuloma anular. También el estudio histopatológico resuelve fácilmente el problema, ya que aunque en el granuloma anular se puede observar un depósito intersticial de mucina, este depósito nunca es tan abundante como en la mucinosis papulosa persistente acra y en este caso no existe el infiltrado histiocitario intersticial o en empalizada que caracteriza las dos variantes histopatológicas de granuloma anular. Por último, el seudoquiste mixoide digital muestra características clínicas e histopatológicas tan distintivas que no se presta a diagnóstico diferencial con ningún otro proceso. TRATAMIENTO Algunos pacientes con alopecia mucinosa muestran una buena respuesta a los corticoides tópicos o intralesionales, pero en general la zona afectada sufre una alopecia permanente por la destrucción de los folículos afectados. En la mucinosis focal cutánea, la extirpación quirúrgica simple es curativa. También se han conseguido buenas respuestas terapéuticas en lesiones de seudoquiste mixoide digital en las que se han inyectado corticoides intralesionalmente o con la extirpación quirúrgica de la lesión, aunque son muy frecuentes las recidivas tras una aparente buena respuesta inicial. Algunos pacientes con mucinosis papulosa persistente acra han obtenido mejoría con corticoides tópicos potentes, pero como indica el calificativo de persistente habitualmente las lesiones no muestran respuesta a los tratamientos tópicos que se han ensayado. 400 Tema 97 NECROBIOSIS LIPOÍDICA Dr. L. Requena DEFINICIÓN La necrobiosis lipoídica es un proceso cutáneo localizado que cursa con degeneración del colágeno y se manifiesta por la aparición de placas atróficas de coloración amarillenta o anaranjada, preferentemente localizadas en la cara anterior de las piernas. IgM en las paredes de los vasos de las lesiones de necrobiosis lipoídica. CLÍNICA Las lesiones de necrobiosis lipoídica asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas (Figura 1), afectando de manera simétrica a ambas regiones pretibiales. El proceso es más frecuente en mujeres maduras o de edad avanzada y las lesiones consisten en placas induradas, de coloración amarillenta o anarajanda, con un centro ligeramente deprimido o atrófico y un borde eritematoso sobreelevado. En las áreas de atrofia es frecuente observar la presencia de telangiectasias superficiales. Estas lesiones bilaterales y simétricas de la cara anterior de las piernas son las más típicas, pero algunos pacientes con necrobiosis lipoídica presentan lesiones idénticas en otras localizaciones (Figura 2) y existen también formas diseminadas, con múltiples placas de necrobiosis lipoídica salpicadas por diversas áreas corporales. En lesiones antiguas e inactivas, la coloración es más marronácea. Habitualmente las lesiones de necrobiosis lipoídica son asintomáticas, pero pueden producir un dolor intenso cuando se ulceran. El curso del proceso es lento y progresivo y con los años las áreas afectadas muestran intensa atrofia y esclerosis residual. En algunos pacientes tiene lugar la regresión espontánea de las lesiones y en unos pocos casos raros se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular sobre lesiones de necrobiosis lipoídica de largo tiempo de evolución. El proceso clásicamente descrito como granulomatosis disciforme facial crónica y progresiva de Miescher y la necrobiosis lipoídica atípica se interpretan hoy como ejemplos de necrobiosis lipoídica de localización extrapretibial y con menor tendencia a la atrofia y a la esclerosis. 401 ETIOLOGÍA No se conoce la etiología de la necrobiosis lipoídica. Clásicamente se ha postulado una relación etiológica con la diabetes mellitus, porque un grupo importante de pacientes con necrobiosis lipoídica son diabéticos, pero lesiones idénticas se observan también en pacientes no diabéticos. Además, aunque la mayoría de los pacientes con necrobiosis lipoídica son diabéticos, solo un pequeño porcentaje de los pacientes diabéticos desarrollan lesiones de necrobiosis lipoídica. Finalmente, el curso evolutivo de la diabetes mellitus y las lesiones cutáneas de necrobiosis lipoídica no es paralelo. Así pues, aunque en la etiopatogenia de la necrobiosis lipoídica se ha implicado de forma repetida la microangiopatía diabética como mecanismo responsable del desarrollo de las lesiones de necrobiosis lipoídica, existen una serie de hechos clínicos que indican que este no debe ser el único mecanismo responsable. La localización preferente en la cara anterior de las piernas ha hecho pensar en la influencia de traumatismos locales repetidos, pero no existe confirmación de esta hipótesis. Finalmente, las anomalías vasculares localizadas deben jugar algún papel, porque con frecuencia se observa oclusión de la luz vascular de los capilares y vénulas de las lesiones y los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado el depósito de inmunocomplejos, C3 e Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Placas de necrobiosis lipoídica en la cara anterior de la pierna de una paciente diabética. Figura 2. Placa de necrobiosis lipoídica, con áreas amarillentas en su interior, localizada en la cara externa del antebrazo. 402 Necrobiosis lipoídica Figura 3. A pequeño aumento se observa una infiltración de todo el espesor de la dermis, con una disposición en estratos donde alternan horizontalmente áreas de infiltrado inflamatorio con bandas horizontales de colágeno degenerado y fibrosis. Figura 4. Detalle de un área de colágeno degenerado rodeado de histiocitos. HISTOPATOLOGÍA Las anomalías histopatológicas de las lesiones de necrobiosis lipoídica se observan sobre todo en la dermis media y profunda y la epidermis suele estar respetada, excepto en las formas ulceradas (Figura 3). En la dermis se observan áreas más o menos extensas de degeneración del colágeno, rodeadas de una corona de histiocitos dispuestos en empalizada alrededor de estos haces de coláge- no alterado (Figura 4). Entre los haces de colágeno degenerado se observan también algunos haces hialinizados y en las lesiones de largo tiempo de evolución puede existir un depósito de lípidos, tanto extracelulares como intracelulares, en este último caso en forma de histiocitos espumosos multinucleados que simulan células de Touton. Además y como infiltrado inflamatorio acompañante, suele existir un infiltrado linfocitario perivascular en el que no es raro observar la presencia 403 Dermatología: Correlación clínico-patológica de alguna célula plasmática. Con frecuencia, las biopsias de necrobiosis lipoídica, cuando se observan a pequeño aumento, muestran un patrón estratificado, donde alternan bandas horizontales de fibrosis con bandas horizontales de colágeno degenerado rodeado de histiocitos en empalizada, y esta distribución estratificada, que se ha denominado como “signo del sándwich”, es muy característica de la necrobiosis lipoídica. Como ya hemos señalado, a veces se observan signos de vasculitis linfocitaria u oclusión de la luz de pequeños vasos en el interior de las lesiones de necrobiosis lipoídica. Aunque el proceso afecta a todo el espesor de la dermis, rara vez se extiende a la hipodermis, y cuando lo hace produce una paniculitis preferentemente septal con focos de colágeno degenerado e histiocitos alrededor dispuestos en empalizada, que ocupan unos septos hipodérmicos ensanchados. Hallazgos histopatológicos poco frecuentes en las lesiones de necrobiosis lipoídica consisten en la presencia de granulomas sarcoideos en el seno de las áreas de colágeno degenerado (la denomina variante sarcoidea de la necrobiosis lipoídica) o de nódulos linfoides, con formación de centros germinales, situados en la base de la lesión. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, las lesiones de necrobiosis lipoídica deben diferenciarse del mixedema pretibial y de las lesiones crónicas de lipodermatoesclerosis. El mixedema pretibial aparece en forma de placas infiltradas más que atróficas, de coloración violácea en vez de amarillenta y con los orificios foliculares dilatados. La lipodermatoesclerosis es una forma de paniculitis lobulillar que aparece en las extremidades inferiores de pacientes con insuficiencia venosa crónica y habitualmente existen otros signos de acroangiodermatitis en la piel que rodea las lesiones y la lipoatrofia residual determina una deformidad en “botella de champán invertida”, sin que las lesiones muestren en su superficie el color amarillento y las telangiectasias que caracterizan a la necrobiosis lipoídica. Desde el punto de vista histopatológico, el granuloma anular, el nódulo reumatoide y el xantogranuloma necrobiótico constituyen los tres diagnósticos diferenciales de la necrobiosis lipoídica. El granuloma anular suele ser un proceso más localizado que la necrobiosis lipoídica, con uno o varios focos de colágeno degenerado salpicando la dermis, pero rara vez se observa la afectación difusa y los haces de colágeno hialino, característi404 cos de la necrobiosis lipoídica. El centro de los focos de colágeno degenerado del granuloma anular muestra una coloración azulada debido al depósito de mucina intersticial a este nivel. Cuando un granuloma anular afecta a todo el espesor de la dermis no muestra la distribución en estratos horizontales como hace la necrobiosis lipoídica. El nódulo reumatoide es más una proceso hipodérmico que dérmico y se caracteriza histopatológicamente por focos de colágeno degenerado rodeados de histiocitos que asientan en los septos conectivos de la hipodermis. Con frecuencia, el centro de los focos de colágeno degenerado del nódulo reumatoide muestra una apariencia fibrilar y un color eritematoso debido al depósito de fibrina a este nivel. Por último, el xantogranuloma necrobiótico es un raro proceso, que afecta preferentemente a la piel de la región periorbitaria y casi siempre está asociado a paraproteinemias. Histopatológicamente, el xantogranuloma necrobiótico se caracteriza también por focos de colágeno degenerado afectando a todo el espesor de la dermis, pero aquí la extensión a los septos hipodérmicos constituye la regla más que la excepción, con lo que el proceso es más una paniculitis septal que una dermatitis. Además, realizando cortes seriados en las lesiones de xantogranuloma necrobiótico es fácil encontrar histiocitos xantomizados multinucleados, más numerosos que en la necrobiosis lipoídica, y abundantes depósitos de cristales de colesterol entre los haces de colágeno degenerado, que son los responsables de la coloración amarillenta de las lesiones. TRATAMIENTO Como ya hemos señalado, la necrobiosis lipoídica asociada diabetes mellitus sigue un curso independiente de la diabetes y en la mayoría de los pacientes un buen control de su glucemia no modifica las lesiones cutáneas de necrobiosis lipoídica. En algunos pacientes se han obtenido mejorías con corticoides tópicos potentes en cura oclusiva o infiltrados intralesionalmente. Se han ensayado otros muchos tratamientos sistémicos con resultados variables, incluyendo el dipiridamol, el ácido acetilsalicílico, antiagregantes plaquetarios, nicotinamida y pentoxifilina, pero no existen estudios bien controlados con ninguno de estos fármacos que hayan demostrado una eficacia como para ser considerado como el tratamiento de elección. En casos de lesiones ulceradas dolorosas está indicada la extirpación quirúrgica y el cierre mediante injerto cutáneo. Tema 98 NEUROFIBROMA, NEURILEMOMA Y NEUROMA CUTÁNEOS Dr. L. Requena DEFINICIÓN El neurofibroma, el neurilemoma y el neuroma cutáneo constituyen las tres proliferaciones neurales benignas más frecuentes en la piel. En los dos primeros casos se deben a una proliferación de las células que constituyen las vainas que envuelven los nervios periféricos, mientras que en el caso el neuroma se trata de una proliferación de auténticas fibras nerviosas maduras. ETIOLOGÍA La etiología del neurofibroma y del neurilemoma es desconocida. El neurofibroma, sobre todo si se trata de lesiones múltiples constituye la manifestación clínica capital de los distintos tipos de neu- rofibromatosis, de la que existen varios tipos (Tabla 1) y que son procesos que se trasmiten con herencia autonómica dominante con penetrancia variable. De todas formas, la mayoría de los neurofibromas aparecen como tumores solitarios o en escaso número y se trata de lesiones aisladas que no se asocian con ninguna otra patología. El neuroma cutáneo más frecuente es el neuroma traumático, que se desarrolla en los dedos las manos como consecuencia de un traumatismo que secciona alguna de las pequeñas ramas de los nervios interdigitales y en el subsiguiente intento de restablecer la continuidad del nervio dañado tiene lugar una proliferación de fibras nerviosas que origina el neuroma. CLÍNICA Los neurofibromas, tanto solitarios o múltiples, aparecen como lesiones pediculadas, de consistencia blanda y cubiertas por piel normal o ligeramente hiperpigmentada. Su tamaño varia desde lesiones de pequeño tamaño y sólo unos milímetros de diámetro a grandes lesiones plexiformes que deforman de manera grotesca el área afectada. Estas últimas lesiones de gran tamaño son prácticamente patognomónicas de la enfermedad de von Recklinghausen. La mayoría de los neurofibromas cutáneos aparecen en la edad adulta, como pápulas sesiles o pediculadas, que al apretarlas da la sensación de hundirse en la dermis a través de un ojal debido al defecto dérmico subyacente. Aunque pueden asentar en cualquier área corporal, en las mujeres los neurofibromas son especialmente frecuentes en las areolas mamarias. Los neurofibromas de la enfermedad de von Recklinghausen pueden ser muy numerosos, con cientos de lesiones salpicados por toda la superficie corporal (Figura 1) y se suelen acompañar de numerosas manchas café con leche (Figura 2) entremezcladas 405 Tabla 1 Tipos de neurofibromatosis Neurofibromatosis tipo I o enfermedad de von Recklinghausen: Neurofibromas múltiples Manchas café con leche Nódulos de Lisch en el iris Neurofibromatosis tipo II o acústica: Neurofibromas o neurilemomas bilaterales del nervio acústico Neurofibromas cutáneos y subcutáneos Manchas café con leche Neurofibromatosis tipo III o segmentaria: Neurofibromas cutáneos y viscerales y manchas café con leche afectando a uno o varios dermatomas, pero localizados en un segmento corporal Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Múltiples neurofibromas en la pared anterior del tórax de un paciente con enfermedad de von Recklinghausen. Figura 2. Detalle de la figura anterior donde se observa el carácter pediculado de algunos neurofibromas. con los neurofibromas. Estas manchas café con leche son especialmente numerosas en los pliegues axilares. El neurofibroma plexiforme también es exclusivo de la neurofibromatosis tipo I y puede adquirir un tamaño enorme con una deformidad importante del área afectada o causar elefantiasis debido a la afectación vascular acompañante 406 cuando asienta en una extremidad. También es frecuente observar hipertricosis en la piel que cubre un neurofibroma plexiforme. Estos neurofibromas plexiformes presentan un riesgo, aunque bajo, de degenerar en un tumor maligno de las vainas de nervios periféricos. El neurilemoma o schwannoma cutáneo es Neurofibroma, neurilemoma y neuroma cutáneos Figura 3. Lesión exofítica no encapsulada que ocupa todo el espesor de la dermis. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan células fusiformes inmersas en un estroma con colágeno fibrilar y abundante matriz mixoide. un tumor benigno de las vainas de nervios periféricos derivado de la proliferación de las células de Schwann. Casi siempre se observa conexión con el nervio periférico del que se origina, por lo que con frecuencia lo comprime originando trastornos sensitivos o motores. Es más frecuente en la cabeza y en el cuello, aunque puede aparecer en cualquier área corporal. En general se trata de lesiones solitarias y no se asocia con neurofibromatosis, excepto cuando se trata de neurilemomas bilaterales del nervio acústico, que constituye la manifestación clínica más característica de la neurofibromatosis tipo II. Desde el punto de vista clínico, el neurilemoma aparece como un nódulo dérmico o subcutáneo, bien delimitado y de consistencia firme, sin que la piel que lo recubre muestre ninguna anomalía. El neuroma es el tumor benigno derivado de la proliferación de fibras nerviosas maduras. Existen varios tipos de neuromas (Tabla 2), aunque el más frecuente es el denominado neuroma traumático, que se desarrolla sobre todo en los dedos de las 407 Dermatología: Correlación clínico-patológica manos como consecuencia de traumatismos en los nervios interdigitales. El denominado falso dedo supernumerario es un neuroma traumático que aparece en la cara cubital del quinto dedo de un recién nacido como consecuencia de la amputación intrauterina de un dedo supernumerario. En ambos casos, estos neuromas de amputación aparecen como pápulas de consistencia firme y superficie lisa que suelen ser dolorosos a la palpación o incluso espontáneamente, con dolor de estructuras amputadas (miembro fantasma). El neuroma encapsulado en empalizada es una lesión relativamente frecuente que aparece sobre todo en la cara de personas adultas en forma de pápula hemisférica de superficie lisa y que casi siempre se interpreta clínicamente como un nevo melanocítico o un pequeño carcinoma basocelular. La presencia de múltiples neuromas mucosos afectando a los labios y la mucosa oral es una manifestación característica del síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo IIb (MEN IIb), en el que los neuromas mucosos múltiples se asocian con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. Tabla 2 Tipos de neuromas cutáneo-mucosos Neuroma de amputación y falso dedo supernumerario Neuroma paciniano Neuroma encapsulado en empalizada Neuroma con vaina epitelial Neuromas mucosos múltiples en el síndrome MEN IIb HISTOPATOLOGÍA La histopatología del neurofibroma es la misma con independencia de que se trate de una lesión solitaria y aislada o de un neurofibroma de una neurofibromatosis. Se trata de lesiones dérmicas no encapsuladas (Figura 3), mal delimitadas y con unos límites imprecisos con la dermis sana adyacente, que están constituidas por una proliferación de células de Schwann, fibroblastos perineurales y axones inmersos en una matriz mixoide o fibrótica (Figura 4). Con frecuencia esta proliferación celular adopta un patrón fascicular, con fascículos de células fusiformes de trayecto ondulado dispuestos de manera desordenada y ocupando todo el espesor de la dermis. Entre los fascículos de células fusiformes se observan numerosos mastocitos sal408 picados. Los estudios inmunohistoquímicos con proteína S-100 demuestran que la célula de Schwann es el principal componente de los neurofibromas, pero las tinciones de neurofilamentos ponen también en evidencia la presencia de axones dentro de la lesión y suele existir una proliferación acompañante de fibroblastos que sintetizan abundante colágeno y mucina formando parte del estroma de la lesión. El neurofibroma plexiforme es una variante clínico-patológica característica de neurofibromatosis tipo I, en el que fascículos de gran tamaño de tejido neurofibromatoso se distribuyen de manera desordenada salpicando la dermis y/o hipodermis. Existe una larga serie de variantes histopatológicas de neurofibroma que exceden la finalidad de este capítulo. El neurilemoma o schwannoma es una lesión mucho mejor delimitada que el neurofibroma, encapsulada por una vaina de perineuro, que contiene en su interior una proliferación de células fusiformes que corresponden en su totalidad a células de Schwann. Clásicamente, se distinguen en los neurilemomas dos zonas histopatológicas: una zona celular o zona A de Antoni y una zona menos celular y más mixoide que se denomina zona B de Antoni. Al menos focalmente, no es raro observar en las zonas A de Antoni que los núcleos de las células de Schwann se dispongan en haces compactos con formación de empalizadas, constituyendo los denominados cuerpos de Verocay. También existe una larga lista de variantes histopatológicas de neurilemoma, entre las que cabe destacar la existencia de neurilemomas plexiformes, que no se asocian con neurofibromatosis y el schwannoma melanocítico psamomatoso, que consiste en un schwannoma salpicado de melanocitos dendríticos y de cuerpos de psamoma y que es patognomónico del síndrome de Carney, en el que además se observan mixomas cardíacos, cutáneos y mamarios, lentiginosis múltiple y anomalías endocrinológicas, especialmente el síndrome de Cushing. El neuroma de amputación consiste histopatológicamente en una proliferación de fibras nerviosas maduras que se distribuyen de manera desordenada por la dermis superficial y media. El denominado neuroma paciniano es una lesión digital constituida por múltiples corpúsculos de Paccini hiperplásicos, que muestran su típica estructura en hojas de cebolla concéntricas. Probablemente, este neuroma paciniano se trata más de un proceso hiperplásico que neoplásico. El neuroma encapsulado en empalizada es una lesión de tamaño más pequeño y mejor delimitada que el neuroma de amputación. Con frecuencia la lesión Neurofibroma, neurilemoma y neuroma cutáneos está encapsulada y aparece constituida por múltiples fascículos de células fusiformes que están separados entre si por grietas de retracción. Focalmente, los núcleos de estas células fusiformes pueden adoptar una disposición en empalizada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los neurofibromas, cuando se trata de lesiones múltiples de una neurofibromatosis, y más aún si se asocian con manchas café con leche son inconfundibles. Sin embargo, cuando se trata de lesiones aisladas se suelen confundir con fibromas péndulo y sólo el estudio histopatológico establece el diagnóstico correcto. Los neurilemomas y los neuromas (si exceptuamos el neuroma de amputación y los neuromas mucosos múltiples) tampoco presentan ninguna característica clínica distintiva que permita establecer el diagnóstico antes del estudio his- topatológico, y con frecuencia se confunden con tumores anexiales o quistes. El neuroma encapsulado en empalizada que asienta sobre todo en la cara, se suele confundir con un nevo melanocítico o un pequeño carcinoma basocelular. TRATAMIENTO Los neurofibromas, los neurilemomas y los neuromas solitarios se pueden extirpar quirúrgicamente sin problemas. En el caso de la neurofibromatosis tipo I, el elevado número de lesiones determina que el abordaje quirúrgico no sea posible, por lo que el tratamiento se limita a revisiones periódicas, sobre todo en el caso de neurofibromas plexiformes en orden a diagnosticar precozmente la posible degeneración sarcomatosa. Sólo se extirpan aquellas lesiones cutáneas que ocasionen molestias o problemas estéticos importantes. 409 Tema 99 NEVO DE BECKER Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nevo de Becker es una malformación fundamentalmente epidérmica que asienta en la región acromioclavicular y que se extiende por la extremidad superior homolateral. ETIOLOGÍA La etiología del nevo de Becker es desconocida. Probablemente se trata de un hamartoma de tejidos ectodérmicos y mesodérmicos. Se ha postulado que la piel afectada por un nevo de Becker presenta una mayor proporción de receptores de andrógenos y por lo tanto una mayor sensibilidad a los efectos de estas hormonas. Esto explicaría que el grado de hiperpigmentación, hipertricosis, infiltración de la lesión, hiperplasia de glándulas sebáceas o incluso acné se hagan más evidentes en la lesión después de la pubertad. La estimulación androgénica también explicaría la hipertrofia de la musculatura lisa que con frecuencia se observa en la lesión en edades pospuberales. CLÍNICA La mayoría de los casos de nevo de Becker son adquiridos, aunque también se han descrito ejemplos congénitos. Lo habitual es que la lesión aparezca entre la segunda y tercera décadas de la vida y es mucho más frecuente en varones que en hembras. En casos raros, se ha descrito una incidencia familiar, con varios miembros afectados por un nevo de Becker. Habitualmente se trata de una lesión unilateral, que muchas veces se desarrolla después de una quemadura solar. La lesión consiste en una mácula, de tamaño variable entre unos 410 centímetros a grandes áreas de superficie corporal afectadas, de coloración marrón oscura, que se extiende por el hombro (Figura 1), la parte alta de la espalda y la región pectoral, aunque se han descrito ejemplos de nevos de Becker aberrantes que asentaban en la práctica totalidad de las áreas corporales, incluyendo frente, mejillas, párpados, cuello, abdomen, caderas, región glútea y extremidades inferiores. En algunos pacientes la lesión puede adoptar una distribución lineal o zosteriforme. Habitualmente se trata de una lesión única, aunque también se han descrito casos de múltiples nevos de Becker en un mismo paciente. La pigmentación suele ser homogénea a lo largo de la lesión y los bordes, aunque irregulares, son netos. Con el paso del tiempo la hiperpigmentación se incrementa gradualmente y en muchos casos después de la pubertad la lesión se cubre de gruesos tallos pilosos terminales también hiperpigmentados (Figura 2). En algunos casos la lesión aparece salpicada de pápulas de localización folicular que constituyen la expresión clínica de la hipertrofia de las fibras musculares lisas del músculo erector del pelo. En muchos pacientes, también después de la pubertad, el área de piel cubierta por un nevo de Becker muestra lesiones de acné vulgar más intenso que las áreas de piel adyacentes. Habitualmente las lesiones son asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren ligero prurito en la piel lesional. Una vez que se desarrolla, lo habitual es que el la lesión permanezca estable a lo largo de la vida del paciente. En algunos casos se ha descrito disminución de la hiperpigmentación con los años, pero la hipertricosis tiende a persistir. El nevo de Becker es una lesión benigna y en la mayoría de los pacientes se trata de una lesión aislada. Sin embargo, también se ha descrito asociación con múltiples malformaciones, que incluyen hipoplasia de la mama, areola, pezón y brazo homolateral, espina bífida lumbar, escoliosis torácica y pectus carinatum. Nevo de Becker Figura 1. Nevo de Becker afectando al hombro derecho y antebrazo de un adulto joven. Figura 2. Nevo de Becker en la región escapular izquierda de un adulto con gruesos tallos pilosos en su superficie. 411 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento la epidermis muestra una hiperplasia psoriasiforme. Figura 4. Las crestas epidérmicas están alargadas y muestran una hiperpigmentación de la hilera basal. 412 Nevo de Becker HISTOPATOLOGÍA La epidermis que recubre el nevo de Becker muestra una hiperplasia psoriasiforme (Figura 3), con alargamiento de las crestas epidérmicas y muchas de ellas muestran un ensanchamiento en “cola de paloma” de su extremo inferior (Figura 4). La hilera basal de la epidermis muestra una hiperpigmentación homogénea a lo largo de toda su longitud, que se hace más evidente cuando la biopsia incluye piel sana adyacente para comparar. Sin embargo, el número de melanocitos a lo largo de la unión dermo-epidérmica está normal o sólo ligeramente aumentado y nunca se observa la formación de tecas junturales de melanocitos. En la dermis subyacente se observa algún melanófago salpicado en la dermis papilar, y en la dermis reticular, especialmente en edades pospuberales, existe una hipertrofia de las unidades folículo-sebáceas y en un porcentaje importante de casos llama la atención la abundancia de fibras musculares lisas del músculo erector del pelo claramente hipertróficas. Se discute si esta abundancia de fibras musculares lisas corresponde a un hamartoma de músculo liso acompañante o se trata de uno de los componentes del nevo de Becker. sencillo, ya que estas lesiones están presentes en el momento del nacimiento, la superficie de la lesión es papilomatosa y la piel afectada muestra mayor grado de infiltración que en las lesiones de nevo de Becker. En caso de duda, la biopsia de un nevo melanocítico congénito demuestra la proliferación de melanocitos en la unión dermo-epidérmica y en la dermis subyacente. Aunque el nevo de Becker puede considerarse como una variante de nevo epidérmico, los nevos epidérmicos puros muestran una distribución más lineal, habitualmente siguiendo las líneas de Blaschko, la superficie suele ser más verrugosa y el grado de hiperpigmentación menor que la de los nevos de Becker. Finalmente, las máculas café con leche también suelen estar presentes en el momento del nacimiento, son de menor tamaño que el nevo de Becker, sus bordes son regulares y lisos, no muestran hipertricosis acompañante y se trata de lesiones puramente maculosas, sin ningún grado de infiltración de la piel afectada. TRATAMIENTO El nevo de Becker sólo ocasiona problemas cosméticos. En lesiones de pequeño tamaño se puede realizar la extirpación quirúrgica, pero siempre hay que valorar la posterior cicatriz, que puede ser cosméticamente peor que la lesión original. La hiperpigmentación y la hipertricosis pueden beneficiarse del tratamiento con distintos tipos de láser, pero habitualmente estas anomalías muestran tendencia a recurrir con el tiempo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del nevo de Becker incluye nevos melanocíticos congénitos, un nevo epidérmico o manchas café con leche de extensión mayor de lo habitual. En general el diagnóstico diferencial con un nevo melanocítico congénito es 413 Tema 100 NEVO DE JADASSOHN Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nevo de Jadassohn es un hamartoma cutáneo que combina anomalías de la epidermis, los folículos piloso, las glándulas sebáceas, las glándulas apocrinas y en ocasiones de los elementos mesenquimales de la dermis, por lo que su denominación como nevo sebáceo es poco apropiada, ya que sólo hace referencia uno de los componentes de este hamartoma cutáneo. ETIOLOGÍA Se desconocen las causas que determinan la aparición de un nevo de Jadassohn. La combinación de anomalías epiteliales y no epiteliales dentro de la lesión habla a favor de una malformación que afecta tanto al ectodermo como al mesodermo. CLÍNICA El nevo de Jadassohn suele estar presente ya en el momento del nacimiento, aunque en ocasiones la lesión es poco manifiesta en estas etapas tan precoces. Existen también descripciones de ejemplos de nevo de Jadassohn con afectación familiar y en algunos casos varios miembros de sucesivas generaciones presentaban este hamartoma. Habitualmente, este hamartoma aparece como una placa de superficie lisa, localizada preferentemente en la cara, cuero cabelludo o cuello. Suele tener una morfología ovalada o seguir un trayecto lineal y una superficie brillante y de coloración ligeramente amarillenta. Cuando se localiza en el cuero cabelludo se observa alopecia del área afectada (Figura 1). A medida que avanza la edad del paciente, la lesión aumenta de espesor y su superficie se va haciendo más hiperqueratósica y adqui414 riendo una coloración marrón, pudiendo llegar incluso a ser verrugosa. Cuando se desarrollan en su interior neoplasias diversas, la superficie aparece salpicada de pápulas, nódulos, quistes o lesiones exofíticas papilomatosas (Figura 2). Las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, la cara, alrededor del pabellón auricular y el cuello, pero se han descrito lesiones de nevo de Jadassohn en el tórax, la espalda, las extremidades superiores e inferiores e incluso en la mucosa bucal. Existe una forma especial de nevo de Jadassohn, con morfología lineal y generalmente de localización centrofacial, que, en los casos descritos en la literatura, siempre afecta a la nariz. Este nevo de Jadassohn lineal de localización centrofacial se asocia con anomalías internas, especialmente oculares y del sistema nervioso central, aunque también se han descrito malformaciones esqueléticas, urogenitales y cardiovasculares, constituyendo el denominado síndrome del nevo sebáceo, que no deberá confundirse con el denominado síndrome de Solomon o síndrome del nevo epidérmico, que asocia un nevo epidérmico generalizado con anomalías óseas y/o neurológicas. HISTOPATOLOGÍA El nevo de Jadassohn muestra hallazgos histopatológicos diferentes dependiendo de la edad del paciente. En el recién nacido se observa una epidermis aplanada o sólo muy ligeramente engrosada con respecto a la epidermis de la piel sana adyacente. Las glándulas sebáceas en los primeros días de vida son de pequeño tamaño y se localizan en la mitad superior de la dermis. Aproximadamente a los tres meses de edad, estas glándulas sebáceas son mucho más manifiestas, probablemente como consecuencia de la influencia de andrógenos maternos, apareciendo en forma de Nevo de Jadassohn Figura 1. Nevo de Jadassohn en el cuero cabelludo de un adulto joven. La lesión muestra una superficie papilomatosa y una coloración amarillenta. Las pápulas de superficie brillante correspondían a un siringocistoadenoma papilífero. Figura 2. Nevo de Jadassohn en el cuero cabelludo de un anciano en el que se ha desarrollado un siringocistoadenoma papilífero y una verruga vírica. voluminosos lóbulos sebáceos, muchos de ellos de morfología piriforme, con la parte más ancha en la profundidad y la parte más estrecha y superficial conectada a la epidermis o a infundíbulos foliculares a través de un corto conducto sebáceo. Alrededor de la pubertad, las lesiones muestran una epi- dermis hiperplásica, con hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis. Los lóbulos sebáceos adquieren mayor tamaño, apareciendo en grupos con morfología piriforme, que ocupan mayor espesor de la dermis y se disponen alrededor de folículos vellosos rudimentarios. En el adulto, los hallazgos varí415 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento el nevo sebáceo muestra una epidermis hiperplásica, ausencia de folículos pilosos y numerosos ovillos de glándulas apocrinas dilatadas en la dermis reticular. Figura 4. Esta hiperplasia basaloide que se observa conectada con la epidermis corresponde a un tricoblastoma incipiente y no a un carcinoma basocelular superficial. an considerablemente de unos casos a otros. En general, la epidermis muestra el grado máximo de hiperplasia, pudiendo aparecer verrugosa, las glándulas sebáceas son muy prominentes y de gran tamaño, recordando a las de la hiperplasia 416 sebácea y, en contraste, los folículos pilosos vellosos siguen siendo escasos y los pocos presentes muestran una morfología rudimentaria y muchas veces están sólo representados por su segmento inferior con su bulbo y su papila folicular. No se Nevo de Jadassohn observan folículos pilosos terminales. Respecto a las glándulas apocrinas, habitualmente no se observan en las lesiones prepuberales, y sólo se aparecen, en proporciones variables de unas series a otras, en las lesiones postpuberales (Figura 3). Cuando estas glándulas apocrinas están presentes, consisten en ovillos apocrinos maduros, con sus porciones secretora y excretora perfectamente desarrolladas y situadas en la dermis profunda de la lesión. Aunque los hallazgos en la dermis no son tan característicos como los de la epidermis y los de los anejos cutáneos, también se ha descrito un discreto infiltrado inflamatorio de distribución perivascular superficial y constituido fundamentalmente por linfocitos e histiocitos, así como capilares sanguíneos dilatados en la dermis superficial. Respecto a las neoplasias desarrolladas en el nevo de Jadassohn, las más frecuentes son las neoplasias benignas, como el tricoblastoma, el siringocistoadenoma papilífero, el sebaceoma, el tricolemoma, y las verrugas víricas. La mayoría de los casos clásicamente considerados como carcinomas basocelulares desarrollados sobre un nevo de Jadassohn se interpretan hoy como tricoblastomas (Figura 4). Las neoplasias malignas en un nevo de Jadassohn son muy raras, aunque se han descrito ejemplos esporádicos de carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ductal, porocarcinoma y carcinoma sebáceo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El nevo de Jadassohn debe diferenciarse del nevo epidérmico y de áreas de alopecia de cuero cabelludo debidas a aplasia cutis. Un nevo epidérmico muestra anomalías únicamente del epitelio epidérmico, y aunque la imagen epidérmica es muy similar a la del nevo sebáceo, en el nevo epidérmico no existen alteraciones en los anejos de la dermis. La aplasia cutis muestra una epidermis atrófica en vez de hiperplásica y la dermis subyacente está constituida por colágeno fino y fibrilar dispuesto en bandas horizontales. Las fibras elásticas y los anejos están ausentes en la aplasia cutis y la lesión recuerda a un tejido cicatricial reciente. TRATAMIENTO Clásicamente, se consideraba que el nevo de Jadassohn tenía un elevado potencial de malignización, con el desarrollo frecuente de carcinomas basocelulares en su interior. Como ya hemos señalado, los estudios más recientes han demostrado que la gran mayoría de las lesiones clásicamente consideradas como carcinomas basocelulares desarrollados sobre un nevo de Jadassohn no son tales, sino que se trata de tricoblastomas. Por ello, hoy en día se considera que la extirpación de un nevo de Jadassohn no está justificada a no ser que sea por motivos estéticos. 417 Tema 101 NEVO DE TEJIDO CONECTIVO Dr. L. Requena DEFINICIÓN Los nevos de tejido conectivo son hamartomas en los que uno o varios de los componentes del tejido conectivo extracelular (colágeno, fibras elásticas y sustancia fundamental) se encuentran en proporciones anormales en la dermis. ETIOLOGÍA La etiología del nevo de tejido conectivo es desconocida y se trata de una malformación que habitualmente está presente en el momento del nacimiento o se de-sarrolla en los primeros años de vida. CLÍNICA Los nevos de tejido conectivo reciben distintas denominaciones dependiendo de cual sea el componente del tejido conectivo de la dermis que se encuentra en proporciones anormales. En la Tabla 1 aparecen clasificados los distintos tipos de nevos conectivos. Los colágenomas cutáneos son malformaciones en las que la cantidad de tejido colágeno presente en la dermis está incrementada. Habitualmente se trata de lesiones que están presentes en el momento del nacimiento, en forma de placas asintomáticas o nódulos de consistencia firme y color de la piel normal (Figura 1). Se localizan preferentemente en el tronco o parte superior de los brazos, aunque se han descrito colagenomas en sitios tan dispares como el pabellón auricular o la vulva. Lo más frecuente es que se trate de lesiones únicas, pero algunos pacientes presentan lesiones múltiples salpicadas por toda la superficie corporal. Existe un colagenoma cutáneo familiar en el que varios miembros de una misma familia están afectados 418 por múltiples placas en la parte alta de la espalda que se desarrollan a partir de la adolescencia. En algunos de estos pacientes con colagenoma cutáneo familiar se presenta cardiomiopatía como anomalía asociada. También existen formas de colagenomas múltiples que se desarrollan de forma eruptiva, con la aparición de múltiples placas de colagenoma en un corto periodo de tiempo. La denominada piel de zapa o piel shagreen de la esclerosis tuberosa también puede considerarse como una variante de colagenoma que aparece en la región lumbo-sacra de pacientes con enfermedad de Pringle-Bourneville (Figura 2). Los cojinetes articulares son engrosamientos fibróticos que se desarrollan en el dorso de los nudillos de las manos de algunas personas y pueden considerarse también como colagenomas, ya que debajo de una epidermis hiperplásica e hiperqueratósica, la dermis muestra abundancia de colágeno y muchos de los haces de colágeno están claramente engrosados. Por ultimo, se han descrito colagenomas formando Tabla 1 Clasificación de los nevos de tejido conectivo Nevos conectivos de colágeno Colagenoma Piel de zapa de la esclerosis tuberosa Cojinetes articulares Otros colagenomas Nevos conectivos de fibras elásticas Elastoma juvenil del síndrome de BuschkeOllendorf Nevo anelástico Otros nevos elásticos Nevos conectivos de glicosaminoglucanos Nódulos dérmicos del síndrome de Hunter Nevo de tejido conectivo Figura 1. Nevo de tejido conectivo en la región glútea. Figura 2. Piel de zapa en un paciente con esclerosis tuberosa. 419 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Colagenoma de la piel de zapa mostrando una dermis engrosada y carente de anejos. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan haces de colágeno anormalmente gruesos y escleróticos. 420 Nevo de tejido conectivo parte de las manifestaciones cutáneas de síndromes plurimalformativos, incluyendo el síndrome de Down y el síndrome de Proteus. El síndrome de Buschke-Ollendorf o dermatofibrosis lenticular diseminada es una genodermatosis de transmisión autosómica dominante que se caracteriza por la asociación de un nevo de tejido conectivo, concretamente de un elastoma, con osteopoiquilosis ósea. El elastoma del síndrome de Buschke-Ollendorf puede aparecer con dos variantes clínicas: unos pacientes desarrollan una erupción de pápulas de consistencia firme y distribución simétrica y en otros aparecen múltiples pápulas amarillentas agrupadas en una región anatómica que pueden confluir formando una gran placa. Esta segunda forma clínica es la forma más frecuente de presentación y en general las lesiones se desarrollan antes de la pubertad, son asintomáticas y se localizan preferentemente en la parte alta de la espalda. De todas formas, no todos los pacientes con síndrome de Buschke-Ollendorf presentan lesiones cutáneas de elastomas, porque en algunos pacientes el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas demuestra que en realidad se trata de colagenomas. El segundo componente del síndrome de Buschke-Ollendorf es la osteopoiquilosis, que se trata de un hallazgo radiológico que no produce ninguna sintomatología ni repercusión y consiste en la presencia de áreas redondeadas de osteocondensación afectando a las epífisis y metáfisis de los huesos largos. El nevo anelástico se manifiesta clínicamente por áreas de piel arrugada o pápulas de consistencia blanda y localización perifolicular que carecen totalmente de fibras elásticas. El síndrome de Hunter es una mucopolisacaridosis de herencia recesiva ligada al cromosoma X que cursa con anomalías esqueléticas, estatura corta, sordera, facies grotesca (gargolismo), hirsutismo, arterioesclerosis prematura, hepatoesplenomegalia y retraso mental intenso. Desde el punto de vista dermatológico los pacientes con síndrome de Hunter desarrollan pápulas y nódulos del color de la piel normal en la parte alta del tronco, con especial predilección por la región escapular. mente engrosadas y se distribuyen de manera desordenada por todo el espesor de la dermis (Figura 4). Las fibras elásticas están conservadas, pero el aumento de espesor de las fibras de colágeno determina que en las tinciones para fibras elásticas estas fibras aparezcan anormalmente separadas. En número de fibroblastos está normal o discretamente reducido y no se observa incremento de sustancia fundamental. En algunos colagenomas se desarrolla calcificación secundaria de las fibras de colágeno engrosadas. Los elastomas muestran apariencia de piel normal con la tinción de hematoxilina-eosina. Sin embargo, las tinciones para fibras elásticas demuestran un claro aumento de estas fibras en todo el espesor de la dermis media y profunda y muchas de ellas aparecen anormalmente engrosadas y agrupadas como masas amorfas de tejido elástico, especialmente en la dermis reticular profunda. Habitualmente la dermis papilar está respetada. Los nódulos cutáneos de la enfermedad de Hunter muestran un depósito de mucina intersticial entre los haces de colágeno de la dermis media y profunda, por lo que pueden considerarse como un tipo de mucinosis cutánea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los nevos conectivos deben diferenciarse de otras malformaciones cutáneas como los hamartomas de músculo liso o el nevo lipomatoso superficial, así como de proliferaciones mesenquimales como las lipomatosis, el dermatomiofibroma, la miofibromatosis infantil, los piloleiomiomas múltiples o los dermatofibromas múltiples agrupados. El diagnóstico correcto siempre se establece mediante el estudio histopatológico. TRATAMIENTO Los nevos conectivos son asintomáticos y no requieren tratamiento. Lo más importante es establecer un diagnóstico concreto del cual es el componente de tejido conectivo que está anormalmente presente en la lesión, porque dependiendo del tipo de nevo de tejido conectivo que se trate hay que descartar las anomalías asociadas, ya que muchas de estas malformaciones forman parte de complejos síndromes. HISTOPATOLOGÍA Los colagenomas muestran una epidermis normal, pero la dermis está claramente engrosada y a veces reemplaza parcialmente a la hipodermis (Figura 3). Las fibras de colágeno están llamativa- 421 Tema 102 NEVO EPIDÉRMICO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nevo epidérmico es una malformación originada en el epitelio de superficie que casi siempre está presente en el momento del nacimiento. ETIOLOGÍA Se desconocen las causas que determinan la aparición de un nevo epidérmico y se piensa que la lesión deriva de células epidérmicas pluripotenciales. Muchos de los nevos epidérmicos se consideran el resultado de un mosaicismo. Existen casos de nevos epidérmicos con afectación familiar y en muchos de ellos la malformación epidérmica se asocia con otras anomalías cutáneas y extracutáneas, por lo que deben existir factores genéticos responsables del desarrollo de estos trastornos múltiples. Sin embargo, la mayoría de los casos de nevo epidérmico aparecen de manera esporádica y la malformación epidérmica constituye la única anomalía del paciente, por lo que se interpreta como el resultado de una mutación. CLÍNICA El nevo epidérmico es una malformación rara y se calcula que esta presente en una proporción aproximada de 1 caso por cada 1.000 nacimientos. Se han descrito formas localizadas y generalizadas. El nevo epidérmico localizado generalmente está presente en el momento del nacimiento y adopta una morfología clínica de múltiples pápulas, de superficie hiperqueratósica y papilomatosa o claramente verrugosa, hiperpigmentadas y que se agrupan siguiendo un trayecto lineal, a lo largo de las líneas de Blaschko o de estructuras vasculares o neurales. Las lesiones pueden asentar en cualquier área de la cabeza, el tronco o las extre422 midades y generalmente son asintomáticas. El denominado nevus unius lateralis es un nevo epidérmico que sólo afecta a una mitad del cuerpo y la denominada ictiosis histrix se considera una variante de nevo epidérmico que afecta bilateralmente grandes áreas de la piel del tronco. En ocasiones, las lesiones de un nevo epidérmico localizado muestran una apariencia clínica más inflamatoria (Figura 1), con episodios de eritema, descamación y formación ocasional de costras superficiales (Figura 2). En estos casos, las lesiones son pruriginosas y sobre el nevo epidérmico suelen aparecer lesiones de rascado. Constituye el denominado NEVIL (acrónimo resultante de Nevo Epidérmico Verrugoso Inflamatorio Lineal). El nevo epidérmico generalizado se caracteriza por lesiones cutáneas similares a las del nevo epidérmico localizado, pero distribuidas por amplias zonas de la superficie corporal. Las lesiones afectan sobre todo al tronco y suelen ser bilaterales, aunque no simétricas. Las lesiones tienden a crecer y hacerse más verrugosas a medida que aumenta la edad del niño hasta la adolescencia y, en general, permanecen estables a partir de entonces. El denominado síndrome del nevo epidérmico o síndrome de Solomon consiste en la asociación de un nevo epidérmico generalizado con otras anomalías del desarrollo. Se presenta con frecuencia similar en ambos sexos y, aunque existen casos familiares de herencia autonómica dominante, en la mayoría de los casos se trata de un proceso de aparición esporádica. Existen múltiples anomalías asociadas al nevo epidérmico en estos pacientes con síndrome de Solomon, incluyendo tanto malformaciones cutáneas vasculares, anomalías pigmentarias y dermatomegalia, como trastornos extracutáneos, entre los que las anomalías osteoesqueléticas son las más frecuentes. También se han descrito anomalías neurológicas, que parecen ser especialmente frecuentes cuando el nevo epidérmico afecta a la cabeza y que incluyen atrofia cortical, retraso men- Nevo epidérmico Figura 1. NEVIL afectando a la cara interna del muslo de un niño. Figura 2. Las lesiones muestran una superficie eritematosa y descamativa. 423 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Hiperplasia de la epidermis y las crestas epidérmicas tienden a unirse por su extremo inferior. Figura 4. Hiperpigmentación de la hilera basal de la epidermis. tal, sordera neurológica y epilepsia. Otros trastornos asociados que se han descrito en pacientes con el síndrome del nevo epidérmico incluyen anomalías oculares, urogenitales y vasculares. Se han descrito también diversas neoplasias en pacientes con 424 el síndrome de nevo epidérmico, aunque no esta claro que estos pacientes presenten mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas que la población general. Otros síndromes más raros, como el síndrome de Schimelpenning (que consiste en la aso- Nevo epidérmico ciación de un nevo sebáceo con anomalías cerebrales y oculares), el síndrome del nevo comedoniano, el síndrome de nevo epidérmico piloso pigmentado, el síndrome de Proteus (múltiples malformaciones óseas y vasculares asociadas con colagenoma palmar o plantar) y el síndrome CHILD (hemidisplasia congénita, ictiosis y defectos esqueléticos) pueden considerarse también como variantes del síndrome del nevo epidérmico. Se ha descrito la aparición de diversas neoplasias cutáneas, tanto benignas (siringocistoadenoma papilífero, nevo sebáceo de Jadassohn, etc.) como malignas (queratoacantomas, carcinomas baso y espinocelulares, carcinoma anexial microquístico, etc.) sobre lesiones de nevo epidérmico, pero en general se trata de casos raros y no parece que los nevos epidérmicos presenten un especial potencial de malignización. HISTOPATOLOGÍA Histopatológicamente el patrón más frecuente en las lesiones de nevo epidérmico es el de una papilomatosis con crestas epidérmicas elongadas e hiperqueratosis, en la que alternan áreas de orto y paraqueratosis. En ocasiones, el hallazgo histopatológico predominante en un nevo epidérmico es el de una acantosis de células basaloides y la lesión recuerda a una queratosis seborreica (Figura 3). Muchas de estas crestas epidérmicas alargadas muestran hiperpigmentación de la hilera basal de la epidermis (Figura 4). En algunas lesiones de nevo epidérmico se ha observado hiperqueratosis epidermolítica, que es un patrón histopatológico caracterizado por una intensa vacuolización de los queratinocitos de las capas altas de la epidermis, incluida la capa granulosa, que además muestra granos de queratohialina toscos e irregulares e hiperqueratosis compacta. También se han descrito nevos epidérmicos que muestran disqueratosis acantolítica, que es otro patrón histopatológico de queratinización anómala caracterizado por acantolisis, con células disqueratósicas abundantes y paraqueratosis. En las lesiones de NEVIL se observa un infiltrado inflamatorio intenso dispuesto en banda en la dermis papilar subyacente a la malformación epidérmica, que en algunos focos penetra en la epidermis acompañándose de espongiosis y paraqueratosis. estriado, el liquen plano lineal, la poroqueratosis lineal y las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria. El liquen estriado es una lesión adquirida y tiende a regresar espontáneamente tras unos meses o pocos años de evolución, mientras que el nevo epidérmico suele estar presente en el momento del nacimiento y tiende a permanecer estable durante toda la vida del paciente. Las lesiones de liquen plano lineal son las típicas pápulas de liquen plano, poligonales, violáceas, de superficie lisa y brillante o con estrías de Wickham. En caso de duda, la biopsia de una de estas pápulas muestra los hallazgos característicos del liquen plano. La poroqueratosis lineal puede considerarse también una variante de nevo epidérmico, pero las lesiones muestran histopatológicamente la típica laminilla cornoide, que consiste en una columna vertical de paraqueratosis que asienta sobre pequeñas depresiones en V de la epidermis donde falta la capa granulosa y los queratinocitos están desordenados. Por último, las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria recuerdan también a las de un nevo epidérmico, pero estas lesiones verrugosas son lesiones evolucionadas desde lesiones ampollosas preexistentes y tienden a aplanarse y a evolucionar hacia lesiones de hiperpigmentación. El estudio histopatológico de las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria muestra hiperplasia epidérmica, que suele estar salpicada de células disqueratósicas y en el infiltrado de la dermis superficial abundan los eosinófilos. TRATAMIENTO El tratamiento de elección de los nevos epidérmicos de pequeño tamaño es la extirpación quirúrgica, incluyendo en la pieza de extirpación la dermis superficial para evitar recidivas. Sin embargo, la extirpación quirúrgica no es posible en nevos epidérmicos generalizados que afectan grandes áreas de la superficie corporal. Algunos casos muestran una respuesta favorable al tratamiento con retinoides tópicos, 5-fluorouracilo o calcipotriol, pero las lesiones suelen recidivar al suspender estos tratamientos. Lesiones localizadas en zonas cosméticamente muy visibles pueden eliminarse mediante crioterapia, dermoabrasión o láser de CO2, aunque las recidivas tras estos tratamientos también son frecuentes si no se profundiza lo suficiente en la destrucción de la lesión. De todas formas, siempre hay que valorar la cicatriz secundaria a la destrucción de la lesión, que a veces puede ser más inestética que la propia lesión original. 425 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico las lesiones del nevo epidérmico deben diferenciarse del liquen Tema 103 NEVO LIPOMATOSO SUPERFICIAL Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nevo lipomatoso superficial de HoffmannZurhelle es una malformación caracterizada por la presencia de grupos de adipocitos maduros situados demasiado superficialmente en la dermis. ETIOLOGÍA Se desconoce la causa que determina la aparición de un nevo lipomatoso superficial. Se ha especulado que los adipocitos situados en la dermis superficial que constituyen la lesión derivarían de células precursoras inmaduras situadas alrededor de los vasos. La existencia de anomalías asociadas del tejido conectivo, los vasos y los anejos cutáneos dentro de la lesión apoyan la idea de que el nevo lipomatoso superficial es en realidad un hamartoma cutáneo que puede incluirse entre los nevos de tejido conectivo. CLÍNICA Existen dos formas de presentación clínica del nevo lipomatoso. En la forma más clásica y frecuente la lesión consiste en varios nódulos de consistencia blanda agrupados en una placa (Figura 1) que asienta preferentemente en la región lumbosacra (Figura 2). Tampoco es raro que este hamartoma aparezca en la piel de la región glútea o las caderas. La lesión es unilateral, a veces con una distribución zosteriforme y muestra coloración de la piel normal o es ligeramente hiperpigmentada o amarillenta y habitualmente es lisa, aunque puede adquirir en superficie una apariencia cerebriforme o de piel de naranja. Tampoco es raro que con el tiempo sobre la superficie de la lesión aparezcan pequeñas lesiones excrecentes, pediculadas o sesiles de consistencia blanda. En casos raros se ha 426 descrito la presencia de gruesos tallos pilosos en el seno de la lesión, que contrastan con los pelos vellosos de la piel sana adyacente o numerosos comedones salpicando la superficie. Se han descrito casos de nevo lipomatoso superficial asociados con manchas café con leche o máculas hipopigmentadas, pero la mayoría de los pacientes presentan este hamartoma como malformación asilada. Habitualmente la lesión está presente en el momento del nacimiento o se desarrolla durante los primeros años de vida y es totalmente asintomática. Algunos pacientes pueden mostrar múltiples lesiones diseminadas y se han descrito casos de “bebé Michelin”, con piel engrosada y pliegues muy marcados, en los que el estudio histopatológico demostró que la lesión subyacente eran nevos lipomatosos superficiales diseminados. La segunda forma clínica de nevo lipomatoso superficial es menos frecuente y consiste en una pápula o un nódulo sesil y pediculado, con morfología de fibroma péndulo. Esta segunda variante puede asentar en cualquier localización y se han descrito ejemplos en el cuero cabelludo, la axila, la parte baja del tronco, el brazo, la rodilla y el pabellón auricular. Se discute si estas lesiones son variantes pediculadas del nevo lipomatoso superficial o se trata en realidad de fibrolipomas pediculados. HISTOPATOLOGÍA La anomalía histopatológica más característica de este hamartoma es la presencia de grupos de adipocitos totalmente maduros situados anormalmente en la dermis superficial (Figura 3). En muchos casos no se observa conexión entre estos lóbulos de adipocitos ectópicamente situados en la dermis y los lobulillos normales de la hipodermis. En general estos lóbulos de adipocitos ectópicos tienden a disponerse manera perivascular (Figura 4). Nevo lipomatoso superficial Figura 1. Nevo lipomatoso en el lado derecho de la región lumbo-sacra. Figura 2. Detalle de la lesión mostrando una morfología de pápulas agrupadas en una placa, con la superficie ligeramente hiperpigmentada. Además de la anomalía adipocitaria descrita, las lesiones de nevo lipomatoso superficial muestran anomalías asociadas en el resto de los constituyentes normales de la dermis, con un colágeno engrosado y alteraciones por exceso o por defecto de las fibras elásticas. Se ha observado que estas lesiones contienen además un número incrementado de fibroblastos y mastocitos cuando se comparan con la piel normal. Los vasos sanguíneos también están incrementados en número y alguno de ellos puede mostrar una luz dilatada. Finalmente las unidades folículo-sebáceas están reducidas, aunque a veces se observan dilataciones infundibulares y pequeños comedones en las áreas superficiales de la lesión. Respecto a la epidermis que cubre la lesión, es frecuente que exista una ligera ondulación y una papilomatosis discreta y suele observarse también una discreta hiperpigmentación de la hilera basal en comparación con la de la piel sana adyacente. Estas anomalías epidérmicas recuerdan a las del nevo epidérmico y a las del nevo de Becker. 427 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Grupos de adipocitos situados superficialmente en la dermis. Figura 4. Estos adipocitos de la dermis superficial son completamente maduros y en algunas áreas se disponen de manera perivascular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El nevo lipomatoso debe diferenciarse histopatológicamente de la hipoplasia dérmica focal, que también muestra grupos de adipocitos muy próximos a la epidermis. Pero en la hipoplasia dérmica focal la dermis está atrófica y aparece constituida 428 por un colágeno fibrilar de disposición horizontal que recuerda a una cicatriz reciente. Además, las lesiones de hipoplasia dérmica focal carecen de anejos cutáneos. Los nevos melanocíticos del tipo nevo de Miescher en la cara de largo tiempo de evolución también muestran abundantes grupos de adipocitos entre los nidos de melanocitos, pero Nevo lipomatoso superficial la presencia de este componente melanocitario permite descartar el diagnóstico de nevo lipomatoso superficial. Finalmente existen también formas dérmicas del lipoma de células fusiformes, que muestran grupos de adipocitos situados superficialmente en la dermis, pero en esta variante de lipoma los grupos de adipocitos están rodeados por fascículos de células fusiformes y el estroma suele contener áreas mixoides. TRATAMIENTO El nevo lipomatoso superficial es una lesión asintomática y benigna que suele permanecer estable durante toda la vida del paciente. En caso de que se desee por motivos estéticos, se puede llevar a cabo la extirpación quirúrgica de la lesión, pero siempre hay que valorar si la cicatriz residual va a ser cosméticamente menos evidente que la lesión original. 429 Tema 104 NEVOS MELANOCÍTICOS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Los nevos melanocíticos son neoplasias benignas, habitualmente pigmentadas, derivadas de la proliferación de melanocitos, que casi siempre se originan en la unión dermo-epidérmica y desde aquí, a medida que evolucionan, tienen tendencia a penetrar en la dermis. ETIOLOGÍA Se desconoce el mecanismo por el cual los melanocitos de la unión dermo-epidérmica proliferan agrupándose en nidos o tecas y originan un nevo melanocítico. La mayoría de los nevos melanocíticos son adquiridos, aumentando en número desde la infancia y a lo largo de la vida adulta, para permanecer estables o regresar a partir de entonces. También existen algunos nevos melanocíticos que están presentes ya en el momento del nacimiento y la naturaleza congénita o adquirida de un nevo melanocítico es importante por el mayor potencial de degenerar en melanoma de las lesiones congénitas. CLÍNICA En general, la mayoría de los nevos melanocíticos, tanto congénitos como adquiridos, se inician por una proliferación de los melanocitos normalmente presentes a lo largo de la unión dermo-epidérmica, que se agrupan formando tecas o nidos a este nivel. En esta fase juntural, las lesiones son planas o sólo ligeramente elevadas sobre la piel sana adyacente y muestran grados variables de hiperpigmentación. A medida que la lesión evoluciona, los nidos de melanocitos ya no están situados sólo en la unión dermo-epidérmica, sino que también se observan tecas de melanocitos en la dermis superficial, y se trata ya de nevos compuestos por un com430 ponente juntural y otro intradérmico. En esta fase las lesiones son más elevadas y adquieren la morfología de una pápula simétrica de superficie ligeramente papilomatosa, con pigmentación homogénea y bordes regulares y lisos. A medida que la lesión evoluciona, la mayor parte de los melanocitos neoplásicos se encuentran ya situados en el espesor de la dermis y el componente juntural se pierde por completo o es muy escaso y estos nevos melanocíticos fundamentalmente intradérmicos son lesiones exofíticas que a veces adquieren una morfología pediculada. En cuanto al número de nevos melanocíticos no parecen existir diferencias entre sexos, pero si está claro que los individuos de piel clara, ojos azules o verdes y que se queman fácilmente tras la exposición solar presentan mayor número de nevos melanocíticos adquiridos. Cualquier área de la superficie corporal puede verse afectada por nevos melanocíticos, pero son especialmente frecuentes en la cara, tronco, región genital, y en los individuos de raza negra en las palmas y en las plantas. Existen una serie de nevos melanocíticos adquiridos que poseen algunas características clínicas y/o histopatológicas distintivas, como para ser considerados individualmente. Uno de los más frecuentes es el denominado nevo displásico o nevo de Clark. Sin entrar a discutir aquí si este nevo melanocítico posee o no mayor potencial de degenerar en melanoma que otros nevos melanocíticos adquiridos, se trata de lesiones muy frecuentes, con apariencia de máculas hiperpigmentadas o pápulas ligeramente elevadas, a veces con una morfología en “huevo frito” debido a la existencia de una zona central papulosa hiperpigmentada y un halo periférico maculoso menos pigmentado. Los bordes son más irregulares que los de otros nevos melanocíticos adquiridos y con frecuencia la distribución del pigmento melánico no es homogénea a lo largo de toda la lesión. Estos nevos displásicos o nevos de Clark suelen ser múltiples, se des- Nevos melanocíticos Figura 1. Múltiples nevos de Clark salpicados por la pared anterior del tórax y abdomen en una chica joven. Figura 2. Nevo de Miescher en la cara de una mujer adulta. 431 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. El nevo de Miescher es una lesión exo-endofítica de superficie lisa y hemisférica. Figura 4. Detalle de la anterior, donde se observa que se trata de un nevo esencialmente intradérmico que muestra tecas de melanocitos en las áreas superficiales. arrollan sobre todo en gente joven y tienen predilección por asentar en el tronco (Figura 1). Existe un cuadro, muy raro en nuestro medio y más frecuente entre anglosajones, que se denomina sín432 drome de nevo displásico o síndrome B-K, en el que los pacientes afectados muestran una incidencia familiar de un número muy elevado de nevos melanocíticos de Clark, alguno de ellos de gran Nevos melanocíticos tamaño, salpicados por toda la superficie corporal. Estos pacientes muestran un elevado riesgo de degeneración en melanoma de alguno de estos nevos displásicos y constituyen la causa más frecuente de melanomas de incidencia familiar, por lo que se requiere un seguimiento periódico de estas lesiones con extirpación quirúrgica de cualquier lesión sospechosa para diagnosticar precozmente la posible degeneración maligna. Ahora bien, la degeneración en melanoma de los nevos de Clark esporádicos está muy discutida y no parecen presentar un mayor riesgo de malignización que otros nevos melanocíticos adquiridos junturales. Otro nevo frecuente es el denominado nevo de Miescher, que suele ser un nevo melanocítico de largo tiempo de evolución que adopta una morfología de lesión papulosa, hemisférica, ligeramente hiperpigmentada o del color de la piel normal, superficie lisa y que asienta preferentemente en la cara de personas de edad avanzada (Figura 2). Parece ser que este nevo de Miescher es más frecuente en mujeres que en hombres y a veces contiene gruesos folículos pilosos. El nevo melanocítico de Unna o nevo melanocítico blando es una lesión exofítica, pediculada y de consistencia blanda, de superficie papilomatosa, que recuerda a un acrocordón o un fibroma péndulo de pequeño tamaño. Se localiza preferentemente en grandes pliegues cutáneos y es también un nevo melanocítico de adultos y personas de edad avanzada. El nevo de Spitz es el menos frecuente de los nevos melanocíticos adquiridos. Se trata de una lesión que se presenta sobre todo en niños, como una pápula hemisférica, de tamaño ligeramente mayor que otros nevos melanocíticos, de coloración sonrosada y superficie hiperqueratósica o papilomatosa. La localización más frecuente es en la cara y con frecuencia se confunde con un pequeño angioma o una verruga vulgar. La importancia de este nevo de Spitz es que, aunque se trata de una lesión absolutamente benigna, a veces es muy difícil de diferenciar histopatológicamente de un melanoma. Algunos nevos melanocíticos adquiridos en su evolución se rodean de un halo hipocrómico y muestran grados variables de regresión, que puede llegar a ser completa. Estos nevos con halo o nevos de Sutton se deben a la existencia de anticuerpos antimelanocito, que destruyen las células del nevo y los melanocitos de la unión dermo-epidérmica de la piel perinévica. Habitualmente este vitíligo perinévico se repigmenta y si la regresión del nevo ha sido completa no queda ninguna lesión residual donde previamente asentaba el nevo melanocítico. Aunque la mayoría de los nevos melanocíticos se originan por una proliferación de melanocitos de la unión dermo-epidérmica, existen también algunos nevos melanocíticos que desde su origen son lesiones exclusivamente intradérmicas y carecen de componente juntural. Estas lesiones son los nevos azules y sus variantes y se cree que son el resultado de la proliferación de melanocitos que en su migración embriológica desde la cresta neural no llegan a alcanzar la unión dermo-epidérmica y quedan atrapados en el espesor de la dermis. Estos nevos azules son intensamente pigmentados y su coloración azulada se debe a que existe abundante pigmento también en las áreas profundas de la lesión. Se trata de pápulas hemisféricas de superficie lisa, coloración azul oscura o negruzca, de consistencia firme y que se localizan preferentemente en el cuero cabelludo, frente, cara, dorso de manos y pies, región glútea y tobillos. Existen una serie de procesos que se denominan genéricamente melanocitosis dérmicas y que conceptualmente están estrechamente relacionadas con los nevos azules, ya que se trata de proliferaciones melanocíticas exclusivamente intradérmicas y con abundante pigmento melánico en las áreas profundas, lo que confiere una coloración azulada a la lesión. Estas melanocitosis dérmicas muestran una morfología de mácula o placa azulada, que a veces abarca grandes áreas de la superficie cutánea y han recibido diversos nombres dependiendo de cual sea la región anatómica afectada. La más frecuente es la mancha mongólica, así llamada por ser especialmente frecuente en individuos de raza mongólica, y que consiste en una o varias máculas azuladas situadas en la región lumbo-sacra y que habitualmente están ya presentes en el momento del nacimiento. La mayoría de las manchas mongólicas desaparecen durante la primera década de la vida y es raro que persistan en la vida adulta. El nevo de Ota es otra melanocitosis dérmica que afecta hemilateralmente a la piel inervada por las dos primeras ramas del trigémino, por lo que la lesión consiste en una pigmentación maculosa azulada o grisácea de la frente, región periorbitaria, esclerótica, conjuntiva, mejilla y ala nasal. A veces la pigmentación también se extiende a la mucosa nasal, bucal y conducto auditivo externo homolateral. Este nevo de Ota es poco frecuente en nuestro medio y parece ser más frecuente entre japoneses. Los nevos melanocíticos congénitos son lesiones que están presentes en el momento del nacimiento y son menos frecuentes que los adquiridos ya que parece ser que sólo el 1% de los recién nacidos tienen uno o más nevos melanocíticos en el momento de nacer. Se trata de lesiones de mayor tamaño que 433 Dermatología: Correlación clínico-patológica los nevos melanocíticos adquiridos, afectando a veces grandes áreas de la superficie corporal con una distribución “vestimentaria”. La superficie de la lesión suele ser rugosa o papilomatosa y con frecuencia se observan gruesos tallos pilosos terminales en su interior. Los nevos melanocíticos congénitos se han clasificado en gigantes, cuando la lesión mide más de 20 cms en su diámetro mayor, y no gigantes, cuando la lesión mide menos de 20 cms en su diámetro mayor. La importancia del tamaño está en la posibilidad de degeneración en melanoma, porque aunque la proporción varía mucho de unas series a otras, está claro que los nevos melanocíticos congénitos muestran mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocíticos adquiridos y que esta probabilidad es mayor cuanto mayor sea el tamaño de la lesión. HISTOPATOLOGÍA Ya hemos señalado que la mayoría de los nevos melanocíticos, con la excepción de los nevos azules y las melanocitosis dérmicas, se originan a partir de una proliferación de melanocitos en la unión dermo-epidérmica que tienden a agruparse en nidos o tecas y constituyen un nevo melanocítico juntural. A medida que la lesión evoluciona, los melanocitos neoplásicos tienden también a invadir la dermis y los nevos junturales se transforman primero en nevos melanocíticos compuestos, con tecas junturales y tecas en la dermis superficial y posteriormente en nevos melanocíticos fundamentalmente intradérmicos, en los que se pierde el componente juntural o este es muy escaso y la lesión está constituida por nidos de melanocitos que ocupan un espesor variable de la dermis. Esta evolución desde nevo juntural a nevo compuesto y nevo intradérmico va acompañada de un cambio morfológico de los melanocitos que constituyen los nidos o tecas de células névicas. En los nevos junturales, los melanocitos de las tecas junturales son melanocitos epitelioides o células névicas tipo A, con abundante citoplasma eosinófilo pálido y núcleo vesiculoso. Los nidos intradérmicos superficiales están constituidos por melanocitos linfocitoides o células névicas tipo B, que recuerdan a linfocitos porque son células névicas con escaso citoplasma y un núcleo redondo e hipercromático. En las lesiones intradérmicas de largo tiempo de evolución los melanocitos de las áreas más profundas de la lesión muestran morfología de células fusiformes o células névicas tipo C y con frecuencia se agrupan en estructuras que recuerdan pequeñas fibras nerviosas, constituyendo la diferenciación neuroide de un nevo melanocítico. Este cambio 434 morfológico de las células névicas desde la superficie a la profundidad de la lesión se denomina maduración y es un signo histopatológico muy útil a favor de la benignidad de la lesión, ya que los melanomas no muestran este tipo de maduración y muchas veces los melanocitos neoplásicos de un melanoma son más grandes y más epitelioides en las áreas profundas que en las superficiales de la lesión. Existen algunas características histopatológicas específicas dependiendo del tipo de nevo melanocítico que se trate. El nevo displásico o nevo de Clark es un nevo juntural o compuesto, pero confinado a la dermis papilar, que muestra nidos junturales y en la dermis superficial en la pápula central y nidos sólo junturales en el halo periférico. El nevo de Miescher es una lesión exo-endofítica o completamente endofítica, predominantemente intradérmica o con escaso componente juntural, con forma de V abierta hacia arriba y que se extiende hasta la dermis reticular profunda o incluso la hipodermis (Figuras 3 y 4). El nevo de Unna es también una lesión exofítica, de superficie papilomatosa, predominantemente intradérmica o con escaso componente juntural, en la que los nidos de melanocitos están confinados en una dermis papilar ensanchada y se observan grietas entre los cordones verticales de células névicas que simulan espacios vasculares. El nevo de Spitz, como todos los nevos melanocíticos adquiridos, puede ser juntural, compuesto o intradérmico, y cuando tiene componente juntural esta cubierto por una epidermis hiperplásica. La lesión propiamente dicha esta constituida por nidos junturales de gran tamaño y a veces dispuestos verticalmente y se observan dos tipos de melanocitos en estos nidos junturales: unos son grandes y epitelioides, de morfología poligonal y de amplio citoplasma eosinófilo y otros son fusiformes y con escaso citoplasma. Frecuentemente, se observan células névicas salpicadas en capas altas de la epidermis, lo que plantea el diagnóstico diferencial histopatológico con el melanoma in situ. También es frecuente observar en la unión dermo-epidérmica de los nevos de Spitz con componente juntural la presencia de los denominados cuerpos de Kamino, que consisten en esferas homogéneas de material eosinófilo y que están constituidas por membrana basal. El nevo con halo o nevo de Sutton presenta un infiltrado inflamatorio de distribución liquenoide en la dermis papilar que hace difícil distinguir lo que son melanocitos linfocitoides o células névicas tipo B de los linfocitos del infiltrado. Con respecto a la histopatología del nevo azul, clásicamente se distinguen dos variantes: a) Nevo azul tipo “común”: Por definición, intra- Nevos melanocíticos dérmico puro (sin componente juntural) y constituido por células fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melánico. Se observa “colagenización” de la dermis entre los fascículos de melanocitos hiperpigmentados. b) Nevo azul tipo “celular”: También intradérmico puro por definición, pero predominantemente constituido por células redondeadas u ovaladas, más que fusiformes, y menor contenido melánico. Al igual que en el nevo azul común, los haces de colágeno entre los nidos de células névicas son más gruesos y escleróticos que los de la dermis sana adyacente. Esta distinción entre nevos azules comunes y celulares ha sido postulada por algunos autores basándose en que los nevos azules celulares presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos azules comunes. De todas formas, la degeneración maligna de un nevo azul es excepcional y en muchos nevos azules coexisten áreas de nevo azul común con otras de nevo azul celular, por lo que algunos autores no utilizan este sistema de clasificación y hablan genéricamente de nevos azules. Todas las melanocitosis dérmicas muestran la misma histopatología, que consiste en la presencia de escaso número de melanocitos fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melánico salpicados intersticialmente entre los haces de colágeno de la dermis. Algunas melanocitosis dérmicas están constituidas por un número tan escaso de melanocitos dendríticos fusiformes que es fácil confundirlas histopatológicamente con piel normal. Los nevos melanocíticos congénitos también muestran algunas características histopatológicas diferentes a los nevos melanocíticos adquiridos. Aunque estas características histopatológicas no son absolutamente distintivas y pueden observarse también en nevos melanocíticos adquiridos, la infiltración de anejos, paredes vasculares o nervios por células névicas, así como la presencia de células névicas dispuestas perivascularmente o “en fila india” entre los haces de colágeno en las áreas profundas de la lesión y la extensión a la dermis reticular profunda y la hipodermis son signos histopatológicos a favor de la naturaleza congénita de un nevo melanocítico. como queratosis seborreicas, dermatofibromas o carcinomas basocelulares pigmentados, como melanocíticas, siendo en este caso el melanoma el principal diagnóstico diferencial. En caso de duda, cualquier lesión melanocítica debe ser biopsiada para descartar que se trate de un melanoma. TRATAMIENTO La mayoría de los nevos melanocíticos adquiridos tienen un riesgo muy bajo de malignización y se comportan como lesiones benignas, por lo que no es necesario practicar ningún tratamiento. Sin embargo, no hay ninguna duda de que los pacientes con síndrome del nevo displásico o síndrome B-K tienen un riesgo aumentado de desarrollar melanoma sobre alguno de estos nevos displásicos preexistentes, y en estos pacientes se deberá extirpar el mayor número posible de este tipo de nevos, empezando por las lesiones de mayor tamaño y que muestren características clínicas más sospechosas, como son las lesiones asimétricas, de bordes irregulares y pigmentación desigual. Está muy discutido el potencial de malignización de los nevos displásicos esporádicos, y aunque hay autores que recomiendan también la extirpación quirúrgica de todas las lesiones como en el caso del síndrome del nevo displásico, la mayoría de los investigadores consideran que el riesgo de malignización de estas lesiones esporádicas es más bajo y únicamente se recomienda la revisión periódica de los pacientes, reservando la extirpación para aquellas lesiones que muestren cambios morfológicos llamativos. Con respecto a los nevos melanocíticos congénitos no hay ninguna duda de que presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocíticos adquiridos, especialmente cuando se trata de lesiones de gran tamaño. Por ello, lo ideal sería la extirpación quirúrgica completa de la lesión antes de la pubertad. El problema es que debido a la gran extensión y profundidad de estos nevos melanocíticos congénitos gigantes, no siempre es posible técnicamente llevar a cabo una extirpación quirúrgica completa de lesiones en determinadas localizaciones anatómicas. En estos casos, se recomienda un seguimiento periódico de por vida de estos pacientes, con biopsia extirpación de cualquier lesión sospechosa que se desarrolle sobre un nevo melanocítico congénito. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los nevos melanocíticos deben diferenciarse de otras lesiones pigmentadas, tanto no melanocíticas, 435 Tema 105 NÓDULO REUMATOIDE Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nódulo reumatoide es un proceso inflamatorio cutáneo y/o subcutáneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con artritis reumatoide. ETIOLOGÍA Se desconoce la etiopatogenia de los nódulos reumatoides. Aunque se han propuesto mecanismos vasculíticos, traumatismos repetidos y el depósito de inmunocomplejos como factores responsables del desarrollo de nódulos reumatoides, ninguno de estas etiologías ha podido demostrarse de manera irrefutable. de la región lumbo-sacra. Generalmente se trata de lesiones únicas o de escaso número de nódulos, pero se han descrito también pacientes con múltiples nódulos reumatoides localizados preferentemente en los dedos de las manos (Figura 1). Estos pacientes con lesiones digitales múltiples presentan poca o ninguna clínica articular y padecen una variante más benigna de la enfermedad denominada nodulosis reumatoide (Figura 2). También se ha descrito el desarrollo de múltiples nódulos reumatoides de pequeño tamaño en las manos, pies y pabellones auriculares de pacientes con artritis reumatoide al iniciar el tratamiento con metrotexato, proceso que se conoce como nodulosis reumatoide acelerada. Aunque prácticamente todos los pacientes con nódulos reumatoides padecen artritis reumatoide, estas lesiones se han descrito también en raras ocasiones en pacientes con fiebre reumática y lupus eritematoso sistémico. CLÍNICA Aproximadamente un 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan nódulos reumatoides en la piel de la vecindad de las articulaciones. Parece ser que estos pacientes con artritis reumatoide y nódulos reumatoides presentan formas más agresivas de su proceso articular. Los nódulos reumatoides consisten en nódulos subcutáneos, de 1 a 5 cms de diámetro, de consistencia firme y no muestran signos inflamatorios en su superficie. Las localizaciones más frecuentes son los codos, los dedos de las manos, las rodillas y los pabellones auriculares. También se han descrito nódulos reumatoides extracutáneos en pacientes con artritis reumatoide que presentaban este tipo de lesiones en esclera, músculo esquelético, pulmón o corazón. Habitualmente las lesiones son asintomáticas y se no ulceran, pero un traumatismo o roce repetido puede ocasionar la ulceración de la epidermis que los recubre, hallazgo frecuente en las lesiones 436 HISTOPATOLOGÍA Histopatológicamente, un nódulo reumatoide está constituido por grandes áreas de colágeno degenerado afectando a la dermis reticular media y profunda y con frecuencia el proceso se extiende a los septos conectivos del tejido celular subcutáneo (Figura 3). Estas áreas de colágeno degenerado contienen abundantes depósitos de fibrina, por lo que muestran una coloración intensamente eosinófila y una apariencia fibrilar con las tinciones de hematoxilina-eosina. En la periferia de los focos de colágeno degenerado con depósitos de fibrina se observa un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por histiocitos, que en la mayoría de los casos se disponen en una empalizada bastante bien constituida (Figura 4). Con frecuencia, se observan también linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas entremezcladas Nódulo reumatoide Figura 1. Múltiples nódulos reumatoides en los pulpejos de los dedos Figura 2. Detalle de un nódulo reumatoide en el pulpejo del dedo pulgar derecho. con los histiocitos de la empalizada periférica. En algún caso raro se ha observado una vasculitis necrotizante de pequeños vasos en el seno de un nódulo reumatoide. Los nódulos reumatoides de largo tiempo de evolución muestran apariencia fibrótica y con frecuencia tienen áreas de degeneración quística en su interior. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de los nódulos reumatoides incluye los quistes infundibulares, los lipomas y las lesiones nodulares de una paniculitis lobulillar residual, que constituyen el mal llamado lipoma móvil. En estos casos, el estudio histopatológico del nódulo subcutáneo resuelve el problema. Desde el punto de vista histopatológico, el nódulo reumatoide debe diferenciarse del granuloma anular subcutáneo. A veces puede resultar muy difícil distinguir un nódulo reumatoide de un granuloma anular subcutáneo, pero en general el centro de colágeno degenerado de un granuloma anular subcutáneo muestra una apariencia granular y una coloración azulada debido al depósito de mucina, mientras que el área central de colágeno degenerado en el nódulo reumatoide es eosinófila y de apariencia fibrilar debido al depósito de fibrina. 437 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento se observan varios focos de colágeno degenerado a distintos niveles de la dermis y el tejido celular subcutáneo. Figura 4. Detalle de uno de los focos de colágeno degenerado rodeado de histiocitos dispuestos en empalizada. TRATAMIENTO Habitualmente los nódulos reumatoides son asintomáticos y no requieren tratamiento. La infiltración intralesional con corticoides reduce el tamaño de la lesión, pero rara vez se consigue la desaparición completa. En caso de que alguna de las lesiones produzca molestias, la extirpación quirúrgica es curativa. 438 Tema 106 PANARTERITIS NUDOSA CUTÁNEA Dr. L. Requena DEFINICIÓN La panarteritis nudosa cutánea es una arteritis que afecta a las arterias y arteriolas de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo, con poca o ninguna afectación sistémica. No debe confundirse esta panarteritis nudosa cutánea con la afectación cutánea de la panarteritis nudosa sistémica, ya que en este último caso las lesiones vasculíticas corresponden habitualmente a una vasculitis leucocitoclástica cutánea. (Figura 2), por lo que brotes repetidos del proceso dejan cicatrices atróficas como lesión residual. Habitualmente, los pacientes con panarteritis nudosa cutánea tienen pocas manifestaciones sistémicas, pero en algunos casos los brotes de lesiones cutáneas se acompañan de fiebre, artralgias y malestar general. En algunas series de pacientes con panarteritis nudosa cutánea se ha descrito una glomerulopatía leve y transitoria, serología positiva para el virus de la hepatitis B, crioglobulinemia y neuropatía periférica, pero en general el pronóstico es bueno y la enfermedad no progresa a panarteritis nudosa sistémica. ETIOLOGÍA La etiopataogenia de la panarteritis nudosa cutánea es desconocida. Se ha asociado con diversas infecciones, incluyendo infecciones estreptocócicas, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C, con depósito de inmunocomplejos formados por antígenos infecciosos y su correspondiente anticuerpo en las paredes de los vasos afectados, pero ninguno de estos microorganismos ha podido ser demostrado como el agente etiológico de este proceso. HISTOPATOLOGÍA Las lesiones de la panarteritis nudosa cutánea muestran un patrón histopatológico de vasculitis de grandes vasos (Figura 3), con una vasculitis necrotizante afectando a las arterias y arteriolas de la dermis reticular profunda y de los septos conectivos del tejido celular subcutáneo. La arteria afectada aparece con su pared engrosada e inflamada hasta el extremo de que a veces resulta difícil reconocer las fibras musculares lisas de la capa muscular. Es muy característica la presencia de un depósito de material fibrinoide subendotelial, dando una imagen histopatológica en diana o escarapela al vaso afectado, que es prácticamente patognomónica de la panarteritis nudosa cutánea (Figura 4). La naturaleza del infiltrado inflamatorio que se observa en el espesor de pared de la arteria afectada varía con el tiempo, siendo los neutrófilos las células más abundantes en las fases iniciales, mientras que los linfocitos y los histiocitos predominan en las fases más avanzadas. Es bastante característica de la panarteritis nudosa cutánea la coexistencia de lesiones en distintos estadios evolutivos en un mismo paciente, así como la afectación segmentaria del vaso, con 439 CLÍNICA Las lesiones de la panarteritis nudosa cutánea consisten en nódulos subcutáneos de apariencia inflamatoria que asientan preferentemente en la cara posterior de las extremidades inferiores y sobre todo en las pantorrillas. Frecuentemente, la piel de las áreas afectadas muestra una livedo reticular (Figura 1), por lo que aparece con una pigmentación cutánea violácea o moteada, distribuida con un patrón reticular y en la mayoría de los casos esta coloración anómala de la piel se acentúa con el frío. Los nódulos subcutáneos pueden ser pulsátiles, dolorosos y en ocasiones se ulceran Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Panarteritis nudosa cutánea mostrando una livedo reticular en la piel de las áreas distales de las extremidades inferiores. Figura 2. Detalle de una zona ulcerada, mostrando una úlcera necrótica rodeada por un halo eritematoso. 440 Panarteritis nudosa cutánea Figura 3. A pequeño aumento las lesiones de panarteritis nudosa cutánea muestran un patrón de vasculitis de grandes vasos. Figura 4. Detalle de la arteritis con infiltrado inflamatorio en la pared del vaso y necrosis fibrinoide de la íntima dando la típica imagen en escarapela. segmentos del trayecto arterial indemnes entre los focos de arteritis necrotizante. En general, las lesiones de panarteritis nudosa cutánea muestran poca participación inflamatoria del lobulillo hipodérmico, que aparece en la vecindad del vaso inflamado prácticamente indemne o con escaso infiltrado inflamatorio en su periferia y la panarteritis nudosa cutánea es más un proceso vasculítico que paniculítico. Se han descrito casos de panarteritis nudosa cutánea con afectación exclusivamente del tejido celular subcutáneo de las mamas y lesiones cutáneas de largo tiempo de evolución que han des- arrollado calcificación y osificación secundarias. Los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado depósitos de IgM y complemento en las paredes de los vasos afectados. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La erupción de pequeños nódulos eritematosos dolorosos en las extremidades inferiores, casi siempre de la rodilla para abajo, especialmente si 441 Dermatología: Correlación clínico-patológica asientan sobre una piel con livedo reticular es prácticamente patognomónica de la panarteritis nodosa cutánea y descarta otros tipos de paniculitis. En caso de duda, el estudio histopatológico de uno de los nódulos permite establecer el diagnóstico con seguridad. En contraste con las lesiones de la panarteritis nudosa sistémica, la panarteritis nudosa cutánea no muestra predilección por la bifurcación de las arterias y, en general, cuando la panarteritis nudosa sistémica cursa con lesiones cutáneas, produce una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos, con necrosis fibrinoide y polvo nuclear de neutrófilos de los vasos de la dermis, por lo que el proceso es más dérmico que hipodérmico. Desde el punto de vista histopatológico, el diagnóstico diferencial más importante de la panarteritis nudosa cutánea es la tromboflebitis migratoria. Este proceso también cursa con nódulos subcutáneos inflamatorios y dolorosos, con preferencia por asentar en las extremidades infe- riores y con frecuencia los nódulos subcutáneos se distribuyen siguiendo el trayecto lineal del vaso afectado. Pero la tromboflebitis migratoria es un proceso venoso, que cursa con inflamación de la pared y trombosis en la luz de la vena afectada. En general, puede decirse que la tromboflebitis migratoria es un proceso fundamentalmente trombosante, mientras que la panarteritis nudosa cutánea es un proceso predominantemente necrotizante. En caso de duda, una tinción para fibras elásticas revela la naturaleza del vaso afectado, observándose una lámina elástica interna bien desarrollada en las arterias, que está ausente en las venas. TRATAMIENTO Los brotes de lesiones de la panarteritis nudosa cutánea suelen responder bien a la administración de antiinflamatorios no esteroideos o a pequeñas dosis de corticoides por vía oral. 442 Tema 107 PÁPULA FIBROSA DE LA NARIZ Y ANGIOFIBROMA Dr. L. Requena DEFINICIÓN La pápula fibrosa de la nariz es un hamartoma que está constituido por tejido angiofibromatoso, en el seno del cual se suelen observar también folículos pilosos malformados. HISTOPATOLOGÍA A pequeño aumento, la pápula fibrosa de la cara aparece como una pequeña lesión exofítica de morfología cupuliforme (Figura 3), aunque también puede ser polipoide. Esta pápula está constituida por dos componentes bien diferenciados: - Tejido angiofibromatoso. - Uno o más folículos pilosos malformados, que se acompañan de una vaina conectiva perifolicular exagerada. La epidermis que cubre la lesión muestra una hiperqueratosis compacta y ortoqueratósica, con hipergranulosis. En ocasiones se observa aplanamiento de las crestas epidérmicas. Aunque en un principio algunos autores describieron un aumento en el número de melanocitos, con tendencia al agrupamiento de los mismos e incluso la formación de alguna pequeña teca, estudios más recientes no han conseguido demostrar este aumento del número de melanocitos, y menos aún la presencia de tecas o nidos de melanocitos, ya que los melanocitos existentes se disponen como células aisladas a lo largo de la unión dermo-epidérmica. En la dermis se observa un aumento de fibras colágenas agrupadas en bandas, que en las áreas más superficiales se orientan perpendicularmente respecto a la epidermis, mientras que alrededor de los folículos pilosos y de algunas vénulas estas fibras colágenas se disponen en capas concéntricas como hojas de cebolla. En algunas áreas, entre las fibras colágenas pueden observarse llamativos fibrocitos multinucleados, alguno de los cuales muestra abundante citoplasma, con morfología estrellada, y en ocasiones conteniendo inclusiones citoplasmáticas de cuerpos redondos intensamente basófilos. Otro hallazgo característico consiste en la presencia de un número aumentado de capilares y vénulas en la dermis, que muestran sus luces dilatadas y unas paredes de espesor variable (Figura 4). 443 ETIOLOGÍA Aunque se trata de un hamartoma, la mayoría de las lesiones son adquiridas en la vida adulta y se desconoce cual o cuales son los factores que determinan el desarrollo de estas lesiones. Algunos autores postularon que la pápula fibrosa era el resultado de la involución de un nevo melanocítico, pero en la actualidad se ha demostrado que las células gigantes multinucleadas de forma estrellada que, con frecuencia, se observaban en la dermis de la pápula fibrosa no son melanocitos, sino que se trata de células multinucleadas de naturaleza fibrohistiocitaria. CLÍNICA La pápula fibrosa de la nariz es una lesión relativamente frecuente, y generalmente aparece como una pequeña pápula cupuliforme, firme, del color de la piel normal (Figura 1), aunque en ocasiones puede ser una lesión sésil, pigmentada o de aspecto angiomatoso. Su número varía y, aunque habitualmente se trata de lesiones únicas, existen también pacientes descritos con lesiones múltiples (Figura 2). En la mayoría de los casos la lesión se localiza en la nariz, aunque otras áreas de la cara pueden estar también afectadas. En raras ocasiones, la lesión se localiza en áreas extrafaciales. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Pápulas fibrosas en el ala nasal derecha. Figura 2. Múltiples angiofibromas en la cara de un paciente con esclerosis tuberosa. 444 Pápula fibrosa de la nariz y angiofibroma Figura 3. Pápula fibrosa mostrando vasos dilatados en la dermis y numerosos folículos pilosos malformados. Figura 4. Detalle de los vasos dilatados y los numerosos fibroblastos de la dermis. En la unión dermo-epidérmica se observa también un número aumentado de melanocitos. 445 Dermatología: Correlación clínico-patológica La presencia de folículos pilosos anormales es prácticamente constante en las pápulas fibrosas. Cuando no se observan estos folículos anormales puede ser debido a que la biopsia se haya realizado por afeitado y sea demasiado superficial. Estos folículos pilosos suelen estar malformados, y en ocasiones se reducen a meras estructuras embrionarias constituidas por papilas foliculares rudimentarias y gérmenes foliculares primitivos. Independientemente de la morfología o del grado de desarrollo de estos folículos pilosos, cada uno de ellos se encuentra rodeado de una fibroplasia constituida por capas concéntricas de fibras colágenas que remedan las vainas conectivas perifoliculares. Entre estos folículos pilosos se observan también abundantes fibrocitos y vénulas dilatadas y suele existir una grieta de retracción separando este componente angiofibroplásico y la fibroplasia perifolicular. Existen dos raras variantes histopatológicas de pápula fibrosa de la nariz. La primera es la pápula fibrosa de células granulares, en la cual los fibrocitos presentes en el estroma contienen gruesos gránulos citoplasmáticos que dan una apariencia granular a estas células. La otra variante es la denominada pápula fibrosa de células claras, en la que los fibrocitos del estroma presentan un citoplasma vacuolizado que da a estas células la apariencia de células claras. En la actualidad, la mayoría de los autores consideran que la pápula fibrosa de la nariz (o de la cara) es la misma entidad que el fibroma perifolicular, el denominado angiofibroma melanocítico, y el mal llamado adenoma sebáceo de la esclerosis tuberosa, y que en realidad todas estas lesiones son variantes de angiofibroma. Se trata de hamartomas con un componente epitelial (folículos pilo- sos) y un componente mesenquimal (fibrocitos, fibrosis perifolicular e interfolicular y vénulas). Respecto a las células gigantes multinucleadas, los estudios inmunohistoquímicos han confirmado la naturaleza fibrohistiocitaria de estas células, ya que con frecuencia expresan vimentina y factor XIIIa, pero no proteína S-100. También se ha demostrado la positividad de CD34 en algunas células del estroma de la pápula fibrosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con frecuencia la pápula fibrosa se confunde desde el pinto de vista clínico con un nevo melanocítico, un angioma o un carcinoma basocelular de pequeño tamaño. Los nevus melanocíticos suelen ser de mayor tamaño y muestran mayor grado de pigmentación que las pápulas fibrosas. Los angiomas faciales también suelen ser de mayor tamaño que las pápulas fibrosas, su consistencia no es tan firme y la coloración es más eritematosa. Por último, los carcinomas basocelulares son lesiones traslúcidas, que muestran abundantes telangiectasias en su interior y suelen tener menor consistencia que las pápulas fibrosas, ya que habitualmente se trata de lesiones muy friables. TRATAMIENTO La pápula fibrosa de la nariz es una lesión absolutamente benigna que, cuando está completamente desarrollada, permanece estable en forma y tamaño. En la mayoría de las ocasiones, su extirpación se lleva a cabo únicamente por motivos estéticos. 446 Tema 108 PAPULOSIS LINFOMATOIDE Dr. L. Requena DEFINICIÓN La papulosis linfomatoide es un linfoma CD30 positivo primitivamente cutáneo que cursa con brotes recurrentes de pápulas y nódulos autoinvolutivos sin que habitualmente se produzca extensión extracutánea del proceso. ETIOLOGÍA Aunque en el pasado la papulosis linfomatoide se incluía entre los seudolinfomas cutáneos, en la actualidad los estudios de reordenamiento genético han demostrado claramente que se trata de un auténtico linfoma primitivamente cutáneo de bajo grado de malignidad. No se ha demostrado que existan procesos inflamatorios cutáneos que puedan evolucionar hacia una papulosis linfomatoide y tampoco se ha detectado ningún virus ni ninguna alteración citogenética en las células de la papulosis linfomatoide, por lo que la etiología de este linfoma cutáneo de bajo grado de malignidad permanece desconocida. desarrollan auténticos tumores, que también muestran regresión espontánea, sin que estas lesiones indiquen un peor pronóstico de la enfermedad ni su evolución hacia un linfoma anaplásico de células grandes. Habitualmente un paciente presenta en un momento dado múltiples lesiones en distintos estadios evolutivos, por lo que el cuadro clínico es polimorfo y cuando el brote regresa alguna lesión puede dejar una cicatriz atrófica varioliforme. Formas clínicas poco frecuentes de papulosis linfomatoide incluyen variantes con lesiones localizadas en una determinada región anatómica, lesiones recordando a la hidroa vaciniforme, lesiones pustulosas y papulosis linfomatoide afectando a la mucosa oral. HISTOPATOLOGÍA Se distinguen tres variantes histopatológicas de papulosis linfomatoide: - Papulosis linfomatoide tipo A o de “tipo histiocítico”: Se observa un infiltrado dérmico de disposición en V abierta hacia la epidermis (Figura 3) constituido por grandes células atípicas (Figura 4) entremezcladas con linfocitos maduros, neutrófilos y eosinófilos. Este infiltrado se dispone perivascularmente alrededor de los plexos dérmicos superficial y profundo, pero muestra también abundante componente intersticial. El epidermotropismo es variable. - Papulosis linfomatoide tipo B o “similar a la micosis fungoide”: Se trata de una variante histopatológica menos frecuente que la anterior, en la que el infiltrado se dispone en V abierta hacia la epidermis o en banda a lo largo de la dermis superficial y está constituido por linfocitos pequeños o de tamaño mediano que muestran un núcleo hipercromático y cerebriforme con marcado epidermotropismo. Esta variante 447 CLÍNICA La papulosis linfomatoide se presenta preferentemente en adultos jóvenes, aunque también se han descrito casos en niños y ancianos. Clínicamente, la mayoría de los pacientes presentan una erupción generalizada de pápulas o pequeños nódulos eritematosos que afectan al tronco y a las áreas proximales de las extremidades (Figura 1). El tamaño de las lesiones es variable, pero generalmente se trata de pápulas y nódulos de menos de 1 cm de diámetro. Con frecuencia, las lesiones evolucionan hacia la ulceración en su superficie y se cubren de una costra queratósica (Figura 2). En algunos pacientes con papulosis linfomatoide se Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesiones de papulosis linfomatoide en la cara posterior del muslo. Figura 2. Detalle de las lesiones donde se observa que la superficie de alguna de ellas está erosionada y cubierta de costra. 448 Papulosis linfomatoide Figura 3. Infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con morfología general de V abierta hacia la epidermis. Figura 4. Alguna de las células del infiltrado muestran un núcleo grande, atípico e hipercromático. 449 Dermatología: Correlación clínico-patológica puede ser indistinguible histopatológicamente de una auténtica micosis fungoide y el diagnóstico definitivo requiere datos clínicos. - Papulosis linfomatoide tipo C o “similar al linfoma anaplásico de células grandes”: Se caracteriza por infiltrados nodulares o por una infiltración en sábana de todo el espesor de la dermis por densos agregados de células grandes de núcleo pleomórfico, entremezcladas con linfocitos maduros, neutrófilos y eosinófilos. Esta variante es histopatológicamente indistinguible del linfoma anaplásico de células grandes y el diagnóstico de papulosis linfomatoide tipo C requiere también correlación clínico-patológica. Otras variantes histopatológicas raras de papulosis linfomatoide incluyen formas foliculotropas, ecrinotropas, vasculotropas y neurotropas, variantes mixoides y con mucinosis folicular y variantes vesículo-ampollosas. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células atípicas del infiltrado muestran un inmunofenotipo de linfocitos T colaboradores (CD3+, CD4+, CD8) y el hallazgo más característico consiste en la inmunoexpresión del antígeno CD30 por la mayoría de las células atípicas. De todas formas, la positividad para el CD30 es más intensa en la papulosis linfomatoide de los tipos A y C que en la tipo B. Muchas de las células atípicas del infiltrado de la papulosis linfomatoide expresan también marcadores citotóxicos como la TIA-1, aunque el CD56 es habitualmente negativo. La mayoría de los casos de papulosis linfomatoide muestran reordenamiento genético del receptor de linfocitos T (TCR). La papulosis linfomatoide tipo B debe diferenciarse de la micosis fungoide y como el patrón histopatológico puede ser muy parecido, este diagnóstico diferencial requiere la correlación clínico patológica. Lo mismo puede decirse del diagnóstico diferencial entre la papulosis linfomatoide tipo C y el linfoma anaplásico de células grandes, ya que se basa fundamentalmente en datos clínicos: la presencia de múltiples lesiones polimorfas salpicadas por diversas áreas de la superficie corporal habla a favor de papulosis linfomatoide, mientras que una lesión única y tumoral es indicativa de linfoma anaplásico de células grandes. TRATAMIENTO Es difícil valorar la eficacia de los distintos tratamientos en la papulosis linfomatoide porque los brotes son autoinvolutivos. La mayoría de los pacientes responden a la administración de esteroides sistémicos, interferón-alfa-2a, interferón-gamma, retinoides o PUVA-terapia. Algunos pacientes muestran remisiones de larga duración tras tratamiento con dosis bajas de metrotexato. Respecto al pronóstico, la mayoría de los pacientes sufren brotes repetidos durante años de este proceso, pero la supervivencia a los 5 años es del 100%. De todas formas, alrededor del 10-20% de los pacientes con papulosis linfomatoide tienen previamente, desarrollan de manera concomitante o aparece con posterioridad un segundo proceso linfoproliferativo (los más frecuentes son una micosis fungoide o una enfermedad de Hodgkin) y en alguno de estos casos se ha demostrado que el mismo clon de linfocitos T neoplásicos está presente en las lesiones de papulosis linfomatoide y en las del otro linfoma, lo que plantea la posibilidad de que se trate de una progresión de la papulosis linfomatoide hacia ese segundo linfoma. De todas formas, la evolución de las lesiones cutáneas de la papulosis linfomatoide, con o sin tratamiento, suele ser independiente de las lesiones del otro linfoma, lo que hablaría a favor de que se trate de dos linfomas asociados y no de una evolución de uno hacia otro. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, el principal diagnóstico diferencial de la papulosis linfomatoide es la pitiriasis liquenoide, especialmente en su variante varioliforme aguda. En estos casos, solamente mediante el estudio histopatológico, demostrando la presencia de células atípicas en el infiltrado, muchas de las cuales expresan CD30, se puede establecer el diagnóstico de papulosis linfomatoide. 450 Tema 109 PÉNFIGOS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Los pénfigos son un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes intraepidérmicas debidas a la producción de autoanticuerpos contra diversos antígenos de los puentes de unión intercelulares de los queratinocitos. ETIOLOGÍA En la actualidad están identificados la naturaleza, localización y peso molecular de la mayoría de los antígenos de las distintas variantes clínicas de pénfigo (Tabla 1). En la mayoría de los casos los autoanticuerpos producidos contra estos antígenos son de naturaleza IgG y estos anticuerpos son los que determinan la pérdida de adhesión entre los queratinocitos y la subsiguiente formación de ampollas intraepidérmicas. La demostración del papel patógeno de estos autoanticuerpos está en el hecho de que el paso transplacentario de estos anticuerpos desde una madre con pénfigo a un recién nacido determina la aparición de ampollas de pénfigo en el neonato, que desaparecen cuando los anticuerpos son catabolizados. También se Tabla 1 Antígenos de las distintas variantes de pénfigo Tipo de pénfigo Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo Pénfigo paraneoplásico Autoanticuerpo IgG IgG IgG Antígeno Desmogleina 3 Desmogleina 1 Desmogleina 3 Desmogleina 1 Plectina Desmoplaquina I Desmoplaquina II BPAg1 Envoplaquina Periplaquina ¿? Desmogleina 3 Desmogleina 1 Desmocolina 1 ¿? Peso molecular 130 kDa 160 kDa 130 kDa 160 kDa 500 kDa 250 kDa 210 kDa 230 kDa 210 kDa 190 kDa 170 kDa 130 kDa 160 kDa 110/100 kDa ¿? Pénfigo medicamentoso Pénfigo IgA Variante DPS Variante DNI IgG IgA IgA BPAg1: Antígeno mayor o antígeno 1 del penfigoide ampolloso DPS: Dermatosis pustulosa subcórnea DNI: Dermatosis neutrofílica intraepidérmica 451 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Paciente con pénfigo vulgar que mostraba múltiples ampollas flácidas salpicadas sobre piel aparentemente sana. Figura 2. Pénfigo vulgar con lesiones erosivas dolorosas en la mucosa bucal puede inducir pasivamente la formación de ampollas en un ratón neonato inyectándole el suero de un paciente con pénfigo. CLÍNICA El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa autoinmune debida a anticuerpos IgG frente a la desmogleina 3, que es una glicoproteína de 130 452 kDa de los desmosomas epidérmicos. La desmogleina-3 es más abundante en estratos basales y suprabasales de la epidermis y esto explica que las ampollas se originen en localización suprabasal. Se trata de una enfermedad que es más frecuente en adultos y ancianos y los pacientes muestran grandes ampollas flácidas que se desarrollan sobre piel aparentemente sana (Figura 1) y que se rompen con facilidad dejando grandes áreas erosivas. El contenido de las ampollas ini- Pénfigos Figura 3. Histopatología característica del pénfigo vulgar, con una ampolla intraepidérmica de localización suprabasal. Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa que la hilera basal de la epidermis persiste unida a la dermis papilar con su típica imagen de “hilera de lápidas”. cialmente seroso, se torna hemorrágico o purulento en pocas horas. Las ampollas y erosiones cutáneas pueden asentar en cualquier área de la superficie corporal, pero el cuero cabelludo, la cara y el tronco son las zonas más afectadas. El signo de Nikolski, que consiste en el despegamiento de la epidermis aparentemente sana al realizar una ligera presión lateral, es positivo. La mayoría de los pacientes muestra también una intensa afectación de las mucosas, con lesiones erosivas muy dolorosas sobre todo en la mucosa bucal (Figura 2), pero en casos intensos también en las mucosas laríngea, faríngea, esofágica, ocular y genital. El paciente está en muy mal estado general y antes del uso de los corticoides la mortalidad era alta por pérdidas hidroelectrolíticas y sobreinfección bacteriana de las lesiones. El pénfigo vegetante es una variante de pénfigo vulgar de mejor pronóstico caracterizada por el desarrollo de lesiones verrugosas, que asientan 453 Dermatología: Correlación clínico-patológica preferentemente en grandes pliegues. El antígeno es también la desmogleina-3. Se han descrito dos variantes clínicas de pénfigo vegetante: a) Tipo Neumann: El proceso empieza y acaba como un pénfigo vulgar, pero las áreas denudadas curan con lesiones verrugosas salpicadas por pústulas. b) Tipo Hallopeau: Forma más benigna. El proceso empieza con pústulas que van seguidas de lesiones verrugosas. El pénfigo superficial o foliáceo representa el extremo benigno dentro del espectro de los pénfigos, con ampollas que producen en la capa granulosa o inmediatamente por debajo de ella. El antígeno es la desmogleina-1, una glicoproteína de 160 kDa que es más abundante en las capas altas de la epidermis, lo que explica la localización de las ampollas. Clínicamente, el paciente presenta ampollas flácidas que se rompen muy fácilmente dejando áreas erosivas, cubiertas de descamación y costras. Las lesiones tienen predilección por asentar en las áreas seborreicas de la piel, como la cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco. Habitualmente no existe afectación de mucosas. Se ha descrito también algunas variantes de pénfigo superficial con personalidad propia: - Pénfigo eritematoso o síndrome de SenearUsher: El paciente presenta lesiones cutáneas de pénfigo superficial y hallazgos clínicos de lupus eritematoso, como eritema facial en “alas de mariposa” y anticuerpos antinucleares positivos. - Fogo selvagem: Forma endémica de pénfigo superficial que se presenta en algunas áreas amazónicas de Brasil. Probablemente la etiología de este proceso se debe a una reacción cruzada contra un antígeno de la saliva de algunos insectos que causa las lesiones cutáneas ampollosas después de la picadura. Las características clínicas, histopatológicas e inmunopatológicas de este fogo selvagem son idénticas a las del pénfigo superficial. - Pénfigo herpetiforme: Es otra variante de pénfigo superficial en la que el paciente muestra placas urticariformes y pequeñas vesículas agrupadas, con lo que las lesiones adquieren una morfología herpetiforme. Dentro del grupo de procesos que se denominan genéricamente pénfigos medicamentosos, se distinguen dos procesos distintos: a) Pénfigo inducido por medicamentos: Que se produce sobre todo con medicamentos que contienen grupo sulfidrilo (-SH) y que es un pénfigo directamente relacionado con el medicamento, ya que las lesiones regresan al sus454 pender el medicamento y reaparecen si se administra de nuevo el mismo fármaco. b) Pénfigo desencadenado por medicamentos: Producido por medicamentos de composición química muy variada que probablemente lo que hacen es desencadenar un pénfigo que estaba subclínico y en estos casos las lesiones cutáneas ya no regresan al suspender el medicamento. En la Tabla 2 se enumeran los medicamentos que se han relacionado con pénfigo medicamentoso. Tabla 2 Medicamentos implicados en el pénfigo medicamentoso* Medicamentos con el grupo sulfidrilo (-SH): D- Penicilamina Captopril Piritinol Tiopronina Piroxicam Tiamazole 5-Tiopiridoxina Tiomalato sódico de oro Mercaptopropioniglicina Antibióticos: Penicilina y derivados Rifampicina Cefalosporinas Inmunomoduladores: Interleucina-2 Alfa-interferon Pirazolonas: Fenilbutazona Aminopirina Azapropazona Aminofenazona Oxifenilbutazona Optalidón Miscelánea: Enalapril Propanolol Fenobarbital Levodopa Acetilsalicilato de lisina Heroína * En negrita los medicamentos más frecuentemente implicados. Pénfigos El pénfigo IgA es una variante de pénfigo en la que los autoanticuerpos son de naturaleza IgA. Clínicamente las lesiones consisten en vesículas y pústulas distribuidas con un patrón anular, con costra central, y a veces hipopion, que muestran predilección por afectar a los pliegues cutáneos de las axilas e ingles y rara vez existe afectación de mucosas. Se distinguen dos variantes clínico-patológicas de pénfigo IgA: a) Dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica que sería equivalente a un “pénfigo vulgar IgA”, ya que la ampolla se produce a nivel suprabasal. b) Dermatosis IgA pustulosa subcórnea, que sería equivalente a un“pénfigo superficial IgA” con la ampolla produciéndose en capas altas de la epidermis. Por último, se ha descrito recientemente un raro proceso denominado pénfigo paraneoplásico, que es una enfermedad ampollosa autoinmune asociada a neoplasias malignas, sobre todo a linfomas. La triada clínica que se requiere para poder establecer el diagnóstico de pénfigo paraneoplásico incluye 1. Erosiones y úlceras dolorosas de la mucosa bucal, 2. Lesiones cutáneas polimorfas, que varían desde grandes ampollas tensas similares a las del penfigoide ampolloso a lesiones en diana similares a las del eritema exudativo multiforme o pápulas poligonales violáceas como las del liquen plano y 3. La presencia de una neoplasia maligna subyacente, siendo los linfomas no-Hodgkin el tipo de neoplasia más frecuente en estos pacientes. En estos pacientes con pénfigo paraneoplásico se producen autoanticuerpos frente a diversos antígenos de los desmosomas de los queratinocitos, incluidos la desmogleina 3 del pénfigo vulgar y la desmogleina 1 del pénfigo superficial, pero los anticuerpos más importantes desde el punto de vista patógeno son aquellos que van dirigidos frente al antígeno 1 o antígeno mayor del penfigoide ampolloso (BPAg1), de 230 kDa, que se encuentra en los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica, así como frente a otras proteínas de las familias de la desmoplaquina, envoplaquina y periplaquina de los desmosomas. HISTOPATOLOGÍA La imagen histopatológica característica del pénfigo vulgar es una ampolla suprabasal (Figura 3), en la que la epidermis se despega en bloque por encima de la hilera basal, que es la única que queda unida a la dermis, originando una imagen que se ha comparado a una “hilera de lápidas”, ya que las células basales quedan unidas a la dermis por sus hemidesmosomas, pero se separan de sus células vecinas por la rotura de los desmososmas (Figura 4). En el interior de esta ampolla suprabasal se observan algunas células acantolíticas, que son células aisladas o en pequeños grupos de morfología redondeada y núcleo picnótico que han perdido todos los puentes de unión con sus queratinocitos vecinos. Estas células acantolíticas son las que buscamos para el diagnóstico cuando hacemos un citodiagnóstico de Tzanck. A veces, también se observan focos de espongiosis eosinofílica. En la dermis subyacente existe un escaso infiltrado inflamatorio de disposición perivascular superficial y compuesto por linfocitos y neutrófilos. Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) muestran depósitos intercelulares de IgG entre los queratinocitos de la epidermis, mientras que la inmunofluorescencia indirecta (IFI) demuestra la presencia en el suero del paciente de anticuerpos circulantes anti-sustancia intercelular de los queratinocitos que se depositan intercelularmente en el epitelio de la epidermis humana normal o en el epitelio del esófago de mono. En el pénfigo vegetante es más difícil observar la ampolla suprabasal y habitualmente las lesiones muestran pústulas intraepidérmicas con neutrófilos y eosinófilos que salpican una epidermis con hiperplasia irregular. A veces también se observa espongiosis eosinofílica. La acantolisis es muy escasa o está ausente. Los estudios de IFD e IFI muestran los mismos hallazgos que en el pénfigo vulgar. Las lesiones de pénfigo superficial se caracterizan histopatológicamente por una ampolla que se produce en las capas altas de la epidermis, en la capa granulosa o inmediatamente por debajo de esta, por lo que en muchas biopsias falta la capa córnea. La acantolisis también es menos evidente que en el pénfigo vulgar. Como en todas las variantes de pénfigo, pueden observarse focos de espongiosis eosinofílica. La IFD muestra un depósito de IgG en los espacios intercelulares, que es más intenso en las capas altas de la epidermis. En el pénfigo medicamentoso se han descrito hallazgos histopatológicos tanto de pénfigo vulgar como de pénfigo superficial. En la variante de pénfigo IgA denominada dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica se observan pústulas intraepidérmicas suprabasales, con escasa acantolisis, mientras que la IFD demuestra depósitos intercelulares de IgA en la mitad inferior o todo el espesor de la epidermis y la IFI anticuerpos circulantes IgA anti-sustancia intercelular en el 50% de los pacientes. En contraste, en la variante de pénfigo IgA denominada dermatosis IgA pustu455 Dermatología: Correlación clínico-patológica losa subcórnea se observan pústulas subcórneas y la IFD detecta depósitos intercelulares de IgA en la mitad superior de la epidermis. También en esta variante se detectan anticuerpos circulantes IgA anti-sustancia intercelular en el 50% de los casos. Las biopsias de las lesiones de pénfigo paraneoplásico muestran una imagen histopatológica que recuerda más a la de una dermatitis de la interfase que a la de un pénfigo. Se observa degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis, con disqueratosis y queratinocitos necróticos aislados y la acantolisis suprabasal es poco evidente. A veces, la dermis papilar subyacente muestra un infiltrado inflamatorio liquenoide. La IFD demuestra un depósito intercelular de IgG en la epidermis, así como un depósito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal. Los estudios de IFI detectan anticuerpos circulantes con depósito intercelular en el epitelio del esófago de mono, así como anticuerpos circulantes con depósito lineal a lo largo de la membrana basal en el epitelio del esófago de mono y, a diferencia del resto de los pénfigos, anticuerpos circulantes con depósito intercelular en epitelio no estratificado de vejiga de rata. dios histopatológicos además de investigaciones de IFD e IFI para llegar a un diagnóstico concreto. Las lesiones cutáneas de pénfigo vulgar deben diferenciarse de las penfigoide ampolloso, dermatosis IgA lineal, eritema multiforme y enfermedad de Hailey-Hailey. En el caso del pénfigo superficial, el diagnóstico diferencial incluye el impétigo ampolloso, la dermatosis pustulosa subcórnea, la dermatosis IgA lineal y la dermatitis seborreica. En todos estos procesos el signo de Nikolski es negativo y los estudios histopatológicos, así como la IFD e IFI permiten descartar el diagnóstico de pénfigo superficial. TRATAMIENTO El tratamiento del pénfigo vulgar requiere altas dosis de corticoides sistémicos, con dosis iniciales de 2-3 mg/kg de peso, y reducirlos gradualmente en cuanto se obtiene respuesta, asociando azatioprina para disminuir la dosis de esteroides. En el pénfigo foliáceo se requieren dosis menores de corticosteroides para controlar la actividad de la enfermedad. En los pacientes con pénfigo paraneoplásico, las lesiones cutáneas mejoran o desaparecen al tratar la neoplasia, en contraste con las lesiones de mucosa bucal, que son bastante resistentes a todos los tratamientos ensayados. En general, el pronóstico de los pacientes con pénfigo paraneoplásico es malo. En los pacientes con pénfigo IgA la dapsona es el tratamiento de elección. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El pénfigo vulgar que sólo afecta la mucosa bucal deberá diferenciarse de la gingivoestomatitis herpética, aftosis oral, eritema exudativo multiforme, liquen plano erosivo de mucosa bucal y penfigoide cicatricial. En estos casos se requieren estu- 456 Tema 110 PENFIGOIDE AMPOLLOSO, HERPES GESTACIONAL Y PENFIGOIDE CICATRICIAL Dr. L. Requena DEFINICIÓN El penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollosa autoinmune que cursa con ampollas subepidérmicas originadas por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica. El herpes gestacional es una rara enfermedad ampollosa autoinmune idéntica desde el punto de vista etipatogénico, histopatológico e inmunopatológico al penfigoide ampolloso, que se desarrolla en mujeres embarazas durante el tercer trimestre del embarazo o los primeros días del puerperio. El denominado penfigoide cicatricial probablemente agrupa varias enfermedades ampollosas distintas desde el punto de vista antigénico que cursan con ampollas y cicatrices en las superficies mucosas. in vitro e in vivo y los niños recién nacidos de madres con herpes gestacional pueden desarrollar ampollas subepidérmicas durante los primeros días de vida debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos, pero las ampollas desaparecen en pocos días cuando estos anticuerpos han ido catabolizados. En el caso del denominado penfigoide cicatricial se producen autoanticuerpos frente a diferentes antígenos de la unión dermo-epidérmica, existiendo varias formas clínicas de la enfermedad y en el momento actual sólo se han identificado los antígenos de algunas de estas variantes. CLÍNICA El penfigoide ampolloso es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente. El proceso se desarrolla preferentemente en ancianos como una erupción generalizada (Figura 1), que comienza por placas urticariformes pruriginosas, sobre las que se desarrollan ampollas grandes y tensas, inicialmente de contenido seroso, pero que en pocas horas se torna hemorrágico (Fgura 2). Aunque cualquier área de la superficie corporal puede verse afectada, las grandes flexuras y la parte baja del tórax y abdomen suelen mostrar lesiones más intensas. Las ampollas son más resistentes que las del pénfigo vulgar porque están cubiertas por la epidermis en todo su espesor, pero también pueden romperse dejando áreas erosivas. Cuando las ampollas se secan se cubren de costras y nuevas ampollas surgen en la vecindad. Lo habitual es que un paciente en un momento dado presente lesiones en distintos estadios evolutivos, por lo que el cuadro clínico es polimorfo. Las lesiones remiten sin dejar cicatriz, aunque a veces se observa hipo o hiperpigmentación residual en las áreas donde previamente han asentado las ampollas. A diferencia del pénfigo vulgar, sólo el 10-30% de los 457 ETIOLOGÍA Está bien establecido que en el penfigoide ampolloso se producen autoanticuerpos dirigidos contra dos antígenos diferentes de los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica: el antígeno mayor o antígeno 1 del penfigoide ampolloso (BPAg1), de 230 KDa, que es una proteína intracitoplasmática de la familia de las plaquinas, y el antígeno menor o antígeno 2 del penfigoide ampolloso (BPAg2), de 180 kDa, que es una proteína transmembrana, en su mayor parte con un dominio extracelular, y que está constituida mayoritariamente por colágeno XVII. Parece ser que en el herpes gestacional los autoanticuerpos van dirigidos fundamentalmente contra una fracción no colágena situada cerca de la membrana celular de la porción más proximal del dominio extracelular del BPAg2, denominada NC16A. El papel patógeno de los autoanticuerpos frente a estos antígenos de los hemidesmosomas en pacientes con penfigoide ampolloso ha sido demostrado por estudios Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Penfigoide ampolloso, con lesiones ampollosas salpicadas por prácticamente toda la superficie corporal. Figura 2. Penfigoide ampolloso en el que algunas de las ampollas tienen un contenido seroso, mientras que el de otras es claramente hemorrágico. pacientes con penfigoide ampolloso presenta afectación de mucosas y el signo de Nikolski es negativo. Atendiendo a la morfología clínica y a la distribución de las lesiones se han descrito algunas variantes clínicas de penfigoide con personalidad propia, que incluyen: - Penfigoide vesiculoso: Con vesículas de peque458 ño tamaño que recuerdan clínicamente a las de la dermatitis herpetiforme. - Penfigoide vegetante o nodular: Con lesiones que recuerdan a las del prúrigo nodular. - Liquen plano-penfigoide: En pacientes en los que coexisten lesiones de liquen plano y de penfigoide ampolloso. - Penfigoide localizado pretibial: En pacientes Penfigoide ampolloso, herpes gestacional y penfigoide cicatricial Figura 3. Histopatología del penfigoide ampolloso mostrando una ampolla grande, unilocular y subepidérmica. Figura 4. En el borde de la ampolla se observa un edema intenso que despega la epidermis de la dermis así como la presencia de eosinófilos en la cavidad de la ampolla. 459 Dermatología: Correlación clínico-patológica que sufren brotes recidivantes de lesiones ampollosas localizadas siempre en la región pretibial. - Penfigoide dishidrosiforme: Con lesiones vesículo-ampollosas en los espacios interdigitales de los dedos de las manos y los pies que recuerdan a un eczema dishidrótico. El herpes gestacional es una rara enfermedad ampollosa autoinmune con características clínicas, histopatológicas e inmunopatológicas idénticas a las del penfigoide ampolloso. El proceso aparece en mujeres embazadas durante el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio precoz. Se han descrito casos raros en mujeres asociados a mola hidatidiforme o a coriocarcinoma, pero no existen ejemplos descritos en hombres con coriocarcinoma. Parece ser que existe una susceptibilidad individual para desarrollar herpes gestacional, ya que la mayoría de las pacientes son HLA-DR3 o HLADR4. Las lesiones consisten en placas urticariformes salpicadas de vesículas que empiezan alrededor del ombligo y desde aquí se extienden rápidamente por la piel del abdomen y los grandes pliegues. Las palmas y las plantas suelen estar respetadas. Rara vez existe afectación de la mucosa oral y las pacientes que desarrollan un herpes gestacional con un embarazo muestran recurrencia del proceso con los embarazos sucesivos, apareciendo cada vez las lesiones cutáneas más precozmente y con mayor intensidad. La mayoría de las pacientes experimentan una gran mejoría con el parto y las lesiones desaparecen durante las primeras semanas del puerperio, aunque se han descrito algunos casos en los que el proceso se inició en el puerperio precoz. Algunas pacientes con historia de herpes gestacional padecen pequeños rebrotes de lesiones cutáneas con la menstruación y la toma de anticonceptivos orales. En algunos casos, el recién nacido de una madre con herpes gestacional puede presentar ampollas, debido al paso transplacentario de anticuerpos. Sin embargo el proceso es autolimitado y estas ampollas desaparecen en pocos días o semanas, cuando los anticuerpos maternos se han eliminado. El herpes gestacional no provoca mortalidad infantil, aunque algunos estudios han encontrado que los recién nacidos de madres con herpes gestacional son más frecuentemente prematuros o tienen bajo peso al nacer. Dentro del denominado penfigoide cicatricial, también conocido como penfigoide benigno de las mucosas, se agrupan un grupo de procesos ampollosos autoinmunes que cursan con ampollas afectando a las superficies mucosas y que dejan cicatriz como lesión residual. Se conocen en la 460 actualidad seis variantes clínicas de penfigoide cicatricial, aunque el antígeno hacia cual van dirigidos los autoanticuerpos no está identificado en todas estas variantes: 1. Penfigoide cicatricial con anticuerpos anti-laminina-5 (previamente denominada anti-epiligrina): La laminina 5 se encuentra en la lámina densa, y se une a las integrinas de la lámina lúcida por arriba y a los filamentos de anclaje de colágeno VII por abajo. Los pacientes con este tipo de penfigoide cicatricial padecen ampollas y cicatrices en las mucosas oral y ocular y en algunos de estos pacientes el penfigoide cicatricial era paraneoplásico. 2. Penfigoide cicatricial con afectación ocular exclusivamente: Los autoanticuerpos van dirigidos contra la subunidad β4 de la integrina α6β4, que es otra de las proteínas transmembrana, en su mayor parte de dominio extracelular de los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica. 3. Penfigoide cicatricial con lesiones cutáneas y mucosas: Los anticuerpos van dirigidos contra la fracción más distal del dominio extracelular del BPAg2. 4. Penfigoide cicatricial con lesiones orales exclusivamente. 5. Penfigoide cicatricial con afectación de varias mucosas, pero sin afectación cutánea. 6. Penfigoide cicatricial de Brunsting-Perry: Cursa con lesiones cutáneas localizadas en cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco, pero sin afectación de mucosas. Las lesiones del cuero cabelludo pueden ocasionar una alopecia cicatricial. Si exceptuamos esta última variante, prácticamente todos los pacientes con penfigoide cicatricial muestran afectación de la mucosa bucal, con lesiones erosivas dolorosas y sangrantes afectando a la mucosa de las encías, que generalmente se interpretan como “gingivitis descamativa”. También puede afectarse la mucosa del paladar duro, la mucosa yugal, la lengua, la úvula y en casos intensos las mucosas laríngea, faríngea, esofágica y genital. Lo más grave es la afectación de la mucosa conjuntival, ya que brotes repetidos de lesiones de penfigoide cicatricial afectando a la conjuntiva determinan sequedad ocular, sinequias, adherencias y erosiones corneales que curan con opacidades corneales y que a la larga pueden causar graves secuelas, pudiendo incluso llegar a la ceguera. Sólo el 25% de los pacientes con penfigoide cicatricial presentan lesiones cutáneas, que consisten en placas eritematosas, con erosiones y costras que curan con cicatriz y que se localizan preferentemente en la cara, cuero cabelludo y parte alta del Penfigoide ampolloso, herpes gestacional y penfigoide cicatricial tronco. A veces, la remisión de las ampollas cutáneas deja quistes de milio como lesión residual. HISTOPATOLOGÍA Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones del penfigoide ampolloso consisten en ampollas uniloculares subepidérmicas (Figura 3), en las que la epidermis se despega en bloque sin alteración aparente de sus queratinocitos y las papilas dérmicas quedan desnudas conservando su festoneado. En los bordes de la ampolla se observa un intenso edema de la dermis papilar y tanto en la cavidad de la ampolla como en la dermis subyacente existe un infiltrado inflamatorio de intensidad variable, con abundantes eosinófilos (Figura 4). Los estudios de IFD muestran un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal y por IFI se detectan anticuerpos circulantes anti-membrana basal en el suero de la mayoría de los pacientes con penfigoide ampolloso, aunque su título no se correlaciona con la extensión de las lesiones. Los hallazgos histopatológicos en las lesiones de herpes gestacional son idénticos a los del penfigoide ampolloso, aunque por IFD el depósito lineal a lo largo de la zona de la membrana basal es predominantemente de C3 y sólo el 25% de los casos muestra también un depósito lineal de IgG. Los estudios de IFI en el suero de pacientes con herpes gestacional han obtenido resultados variables respecto a la presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal. En las lesiones mucosas de penfigoide cicatricial se observa una ampolla subepitelial, con edema del corion subyacente. En brotes sucesivos en la misma localización se produce una cicatriz en banda en el corion superficial. Un hallazgo histopatológico característico de las lesiones cutáneas de penfigoide cicatricial es el hecho de que la grieta de separación ente epidermis y dermis de la ampolla subepidérmica rodea también el epitelio de los anejos a todo lo largo de la dermis adventicial, pero ya hemos señalado que este hallazgo sólo se observa en el 25% de los pacientes con penfigoide cicatricial, que es el porcentaje de pacientes que muestran lesiones cutáneas además de las mucosas. Los estudios de IFD en las biopsias de penfigoide cicatricial demuestran un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal, mientras que los de IFI sólo detectan anticuerpos circulantes anti-membrana basal en el 20% de los pacientes. Cuando se realizan los estudios de inmunofluorescencia sobre piel separada con ClNa, que produce una separa- ción dermo-epidérmica a nivel de la lámina lúcida, la mayoría de los pacientes con penfigoide cicatricial muestran fijación de inmunoglobulinas en el lado epidérmico de la ampolla, excepto los pacientes con penfigoide cicatricial anti-laminina 5, que muestran fijación en el lado dérmico, porque la laminina 5 está situada en la lámina densa, debajo de la lámina lúcida. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, el penfigoide ampolloso debe diferenciarse del pénfigo vulgar. En general, las ampollas del pénfigo vulgar son más flácidas y se rompen más fácilmente, dejando granes áreas erosivas. La afectación de la mucosa bucal es prácticamente constante en los pacientes con pénfigo vulgar y el signo de Nikolski es positivo. Los estudios histopatológicos de las lesiones muestran una ampolla intraepidérmica de localización suprabasal, con las células de la capa basal pegadas a la dermis y dando la imagen de “hilera de lápidas”. Además los estudios de IFD e IFI demuestran el depósito intercelular de IgG entre los queratinocitos epidérmicos. Histopatológicamente el penfigoide ampolloso debe diferenciarse de la epidermolisis ampollosa adquirida, la dermatitis herpetiforme y la dermatosis IgA lineal. La epidermolisis ampollosa adquirida puede mostrar una imagen histopatológica prácticamente idéntica a la del penfigoide ampolloso, con una ampolla subepidérmica y con un depósito lineal de IgG a lo largo de la zona de la membrana basal. En estos casos, se recurre a realizar los estudios de inmunofluorescencia sobre una piel que se ha mantenido durante 24 horas en una solución 1 molar de ClNa. Esta solución produce una separación dermo-epidérmica a nivel de la lámina lúcida y al realizar ahora los estudios de inmunofluorescencia, en el caso del penfigoide ampolloso se observa un depósito lineal de IgG en el techo de la ampolla, o más rara vez en el techo y en el suelo de la ampolla, pero no sólo en el suelo como es el caso de la epidermolisis ampollosa adquirida. La dermatitis herpetiforme muestra vesículas subepidérmicas multiloculares, que contrastan con la gran ampolla subepidérmica unilocular del penfigoide ampolloso. Estas vesículas subepidérmicas multiloculares están constituidas por microabscesos de neutrófilos que ocupan las papilas dérmicas y los estudios de IFD demuestran un depósito granular de IgA en estas papilas. Finalmente, la dermatosis IgA lineal también puede mostrar una imagen histopatológica idéntica a la del penfigoide 461 Dermatología: Correlación clínico-patológica ampolloso, pero en este caso los estudios de IFD demuestran un depósito lineal de IgA a lo largo de la zona de la membrana basal y no de IgG como es el caso del penfigoide ampolloso. El herpes gestacional debe diferenciarse de la erupción polimorfa del embarazo, que es un proceso que aparece durante el primer o segundo trimestre del embarazo y se caracteriza por la aparición de pápulas y placas pruriginosas múltiples salpicadas por la pared del abdomen, parte alta del tronco y extremidades, con tendencia a disponerse linealmente a lo largo de las estrías de distensión. Histopatológicamente, las lesiones de la erupción polimorfa del embarazo muestran edema de la dermis superficial y un infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con abundantes eosinófilos, pero en los estudios de IFD no se detecta ningún depósito. Finalmente las lesiones mucosas del penfigoide cicatricial obligan a descartar en pénfigo vulgar que sólo afecte a la mucosa bucal, el liquen erosivo de mucosa bucal, la aftosis oral recidivante y el eritema exudativo multiforme. En estos casos los estudios histopatológicos y de inmunofluorescencia son imprescindibles. TRATAMIENTO Los corticoides sistémicos constituyen el tratamiento de elección del penfigoide ampolloso. Se suele administrar prednisona, a una dosis inicial de 40-60 mg/día, durante 2-3 semanas y luego reducirla gradualmente. Habitualmente es necesario dejar una dosis de mantenimiento de 10 mg/día. En algunas formas de penfigoide localizado con pocas lesiones pueden ser suficientes los corticoides tópicos. Los casos leves de herpes gestacional pueden manejarse con corticoides tópicos y antihistamínicos por vía oral, pero en la mayoría de los casos hay que recurrir también a los corticoides orales. Habitualmente, con este tratamiento no se producen efectos secundarios importantes para el feto porque en el tercer trimestre del embarazo ya está suficientemente formado. El penfigoide cicatricial responde peor que el penfigoide ampolloso a todos los tratamientos ensayados. Se han empleado corticoides orales, sulfona, ciclofosfamida y azatioprina con resultados variables. Todos estos tratamientos pueden ser eficaces para remitir los brotes, pero el peligro es la cicatrización y las secuelas en la mucosa ocular, que en brotes sucesivos pueden ocasionar erosiones y sinequias y acabar con ceguera del paciente. 462 Tema 111 PERNIOSIS Dr. L. Requena DEFINICIÓN La perniosis, vulgarmente conocida como sabañones, es una dermatosis que se desarrolla en la piel de las áreas distales del cuerpo como consecuencia de la exposición al frío. ETIOLOGÍA No hay ninguna duda de que la exposición al frío es el factor desencadenante de la perniosis. Probablemente el mecanismo por el cual se produce el proceso es a través de una respuesta vascular anómala de vasoconstricción ante las bajas temperaturas que va seguida de vasodilatación, exudado de líquido en los tejidos y una reacción inflamatoria. Algunos pacientes tienen crioglobulinas o aglutinas frías circulantes, pero en la mayoría de los pacientes los estudios analíticos no descubren ninguna anomalía. pies, y menos frecuentemente los talones, la punta de la nariz o los pabellones auriculares. En algunos pacientes, especialmente en mujeres que llevan ropa muy ceñida se puede desarrollar una perniosis profunda que afecta a los muslos, la región glútea o las pantorrillas en forma de placas eritemato-cianóticas dolorosas. La mayoría de los pacientes con perniosis afectando a manos y pies se quejan de prurito, escozor, sensación de quemadura o dolor local. Lo habitual es que cuando las zonas afectadas se abrigan adecuadamente las lesiones remitan en 2-3 semanas, excepto en ancianos y en pacientes con insuficiencia venosa crónica en los que la perniosis puede persistir mientras duren las bajas temperaturas ambientales. HISTOPATOLOGÍA Las biopsias de las lesiones de perniosis muestran una dermatitis perivascular superficial y profunda, con intenso edema en la dermis papilar (Figura 3). El infiltrado inflamatorio está prácticamente constituido en su totalidad por linfocitos y con frecuencia se observan hallazgos de vasculitis linfocitaria, con necrosis fibrinoide, trombosis y linfocitos infiltrando las paredes de los vasos a todos los niveles de la dermis (Figura 4), aunque las alteraciones vasculares son más evidentes en la dermis superficial. En casos intensos, el marcado edema de la dermis papilar puede llegar a despegar la epidermis y aparecen focos de queratinocitos necróticos. CLÍNICA La mayoría de los pacientes desarrollan perniosis en las estaciones frías del año. Las condiciones de humedad también favorecen la aparición de perniosis. Por eso el proceso es más frecuente en el norte de Europa que en nuestro medio y se desarrolla preferentemente en personas que viven en medios rurales y que carecen de calefacción central en su vivienda. Las mujeres, los niños y los ancianos son los pacientes más frecuentemente afectados. Las lesiones cutáneas consisten en una o varias placas eritematosas o de color azul-violáceo (Figura 1), sobre las que pueden desarrollarse pápulas o nódulos. En casos muy intensos pueden aparecer ampollas y úlceras (Figura 2). Las lesiones muestran una distribución simétrica afectando las áreas distales de los dedos de las manos y los DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existe una variante de lupus eritematoso que se presenta sobre todo en mujeres jóvenes y que cursa con lesiones muy similares a las de la perniosis. Es el denominado chilblain lupus, en el que la 463 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Perniosis afectando a varios dedos de las manos. Figura 2. En casos intensos pueden producirse pequeñas lesiones ulcerosas en áreas distales de los dedos. paciente desarrolla lesiones eritematocianóticas, con descamación superficial en los dedos de las manos y, en casos intensos, pequeñas ulceras necróticas en los pulpejos. La mayoría de estas pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos y otros datos serológicos de lupus eritematoso. El estudio histopatológico de las lesiones muestra también hallazgos muy similares a los descritos en la perniosis, pero en el chilblain lupus se observa además una marcada degeneración vacuolar a lo largo de la hilera basal de la epidermis. El fenómeno de Raynaud también puede producir manifestaciones clínicas parecidas a la perniosis, pero en este caso se trata de un proceso 464 agudo e intermitente, que aparece con los cambios bruscos de temperatura, desarrollándose primero una coloración eritemato-violácea de los dedos que va seguida en pocos minutos de una intensa palidez y frialdad de los extremos distales de los dedos y que desaparece en pocos minutos. Los pacientes con discrasias sanguíneas que cursan con criodisproteinemia, crioglobulinas o aglutininas frías pueden presentar lesiones cutáneas similares a las de la perniosis, pero en estos casos una evaluación hematológica completa permite establecer la causa de las lesiones cutáneas. Por último, la perniosis no debe confundirse con el denominado lupus pernio, que es una for- Perniosis Figura 3. Imagen histopatológica de una perniosis mostrando necrosis epidérmica, edema intenso de la dermis papilar e infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo. Figura 4. Vasculitis linfocitaria en uno de los vasos de la dermis profunda. ma de sarcoidosis afectando a la punta de la nariz que se presenta más frecuentemente en mujeres. En este caso, el estudio histopatológico muestra los granulomas epitelioides desnudos y no caseificantes característicos de la sarcoidosis. TRATAMIENTO Los pacientes con perniosis deben prevenir su aparición al principio de la estación fría con ropa adecuada de abrigo y con calefacción en su vivienda. Algunos estudios han encontrado que la administración profiláctica de nifedipino previene el desarrollo de perniosis en los pacientes susceptibles. Otros tratamientos sistémicos que se han ensayado con resultados variables incluyen la pentoxifilina, la nicotinamida, la fenoxibenzamina, la simpatectomia y la fototerapia con radicación ultravioleta B. 465 Tema 112 PILOLEIOMIOMA Y ANGIOLEIOMIOMA Dr. L. Requena DEFINICIÓN El piloleiomioma y el angioleiomioma constituyen dos neoplasias cutáneas benignas derivadas de la proliferación de fibras musculares lisas. El piloleiomioma se origina a partir de las fibras del músculo erector del pelo y el angioleiomioma a partir de la capa muscular de las paredes de las venas de la dermis e hipodermis. ETIOLOGÍA Se desconocen los mecanismos que determinan la proliferación de las fibras musculares lisas del músculo erector del pelo o de la capa muscular de las paredes de las venas para dar lugar a un piloleiomioma en el primer caso y a un angioleiomioma en el segundo. CLÍNICA Existen dos formas clínicas de piloleiomioma, una más rara consistente en una lesión solitaria y otra más frecuente de piloleiomiomas múltiples. El piloleiomioma solitario aparece como una pápula o un nódulo intradérmico de consistencia firme y coloración eritematosa, habitualmente doloroso y sin ninguna otra característica distintiva, que puede asentar en cualquier área pilosa de la superficie corporal. Los piloleiomiomas múltiples suelen agruparse en una placa (Figura 2), adoptar una distribución lineal a lo largo de las líneas de Blaschko o aparecer salpicados por toda la superficie corporal. Las localizaciones más frecuentes son las superficies extensoras de las extremidades, la cara y el tronco, y la frecuencia parece ser similar en ambos sexos. Habitualmente los piloleiomiomas múltiples afectan a más de una región anatómica en un mismo paciente y muestran una incidencia 466 familiar, con herencia autosómica dominante, y asociación a miomas uterinos en los miembros femeninos afectados. El gen responsable está localizado en el cromosoma 1q42.3-43. El dolor de los piloleiomiomas puede ser espontáneo, pero más frecuentemente está provocado por el roce, la presión, la emoción o los cambios de temperatura. No está claro por qué los piloleiomiomas son dolorosos, y se han propuesto la contracción de las fibras musculares neoplásicas, un incremento en el número de fibras nerviosas dentro de la lesión o la compresión de fibras nerviosas dentro de la tumoración como los mecanismos responsables del dolor. En cuanto al angioleiomioma, se trata de una lesión solitaria que aparece como un nódulo dérmico o subcutáneo (Figura 2), de consistencia firme, con preferencia por localizarse en las extremidades inferiores. El angioleiomioma es más frecuente en mujeres que en hombres. Al igual que los piloleiomiomas, la mayoría de los angioleiomiomas son dolorosos. Este dolor puede desencadenarse por el roce, la presión o los cambios de temperatura y se ha descrito un aumento del dolor de las lesiones durante el embarazo. Tampoco se sabe la causa del dolor en las lesiones de angioleiomioma. Curiosamente, los angioleiomiomas de las extremidades inferiores son más dolorosos que los localizados en la cabeza y cuello. HISTOPATOLOGÍA Histopatológicamente, los piloleiomiomas solitarios y múltiples muestran los mismos hallazgos, aunque algunos autores han descrito una mejor delimitación de la lesión en el caso de los piloleiomiomas múltiples. Se trata de lesiones, en general, mal delimitadas y no encapsuladas, que infiltran todo el espesor de la dermis aunque suelen respetar una banda de dermis superficial. En general, la Piloleiomioma y angioleiomioma Figura 1. Múltiples piloleiomiomas salpicados por la cara posterior del brazo de una mujer obesa. Figura 2. Angioleiomioma de gran tamaño en la cara externa del brazo derecho. 467 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Imagen histopatológica a pequeño aumento de un angioleiomioma mostrando un nódulo dérmico profundo y bien delimitado. Figura 4. Detalle de los fascículos de fibras musculares lisas que constituyen el angioleiomioma. lesión está mejor delimitada en su borde superficial que en los bordes laterales y profundo. La neoplasia está constituida por fascículos de células fusiformes entrelazados entre sí y distribuidos irregularmente por la dermis. Las células neoplásicas, cuando han sido seccionadas longitudinalmente, muestran un núcleo alargado de extremos romos, 468 y con frecuencia se observa vacuolización intranuclear. En los cortes transversales, los núcleos aparecen redondeados, vesiculosos y con un halo claro perinuclear. El citoplasma es amplio, eosinófilo y de apariencia fibrilar. Entre los fascículos neoplásicos de fibras musculares lisas se observan fibras de colágena atrapadas y la lesión puede extender- Piloleiomioma y angioleiomioma se al tejido celular subcutáneo. En general, las células neoplásicas muestran un núcleo monomorfo y escaso número de mitosis y la presencia de algún núcleo grande e hipercromático se interpreta como un fenómeno degenerativo debido al largo tiempo de evolución de las lesiones. Otras variantes histopatológicas raras de piloleiomioma incluyen el piloleiomioma de células granulares y una disposición en empalizada de los núcleos de las células neoplásicas simulando cuerpos de Verocay. Respecto a la histopatología del angioleiomioma, se trata de es un nódulo sólido, muy bien delimitado (Figura 3) y constituido por fascículos de fibras musculares lisas agrupados de manera compacta (Figura 4). El núcleo de las células muestra la característica forma en “cigarro puro”, con morfología fusiforme y extremos romos. En el espesor del nódulo sólido se observan luces vasculares, con una pared de espesor variable, y tapizadas por una hilera de células endoteliales. En algunas áreas es posible observar cómo la pared muscular de algunos de estos vasos sanguíneos se continúa insensiblemente con las fibras musculares lisas neoplásicas que rodean el vaso original. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células de los piloleiomiomas y angioleiomiomas muestran positividad para la desmina, actina muscular específica y actina alfa de músculo liso, mientras que la proteína S-100, la enolasa neuronal específica y los neurofilamentos resultan negativos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los angioleiomiomas y los piloleiomiomas deben diferenciarse de otros tumores cutáneos dolorosos, incluyendo espiradenomas, dermatofibromas, neuromas y angiolipomas. El diagnóstico específico siempre es histopatológico. TRATAMIENTO En general, los piloleiomiomas y angioleiomiomas son lesiones benignas y no se asocian con ninguna otra anomalía. Aunque existe en la literatura algún caso descrito de leiomiosarcoma desarrollado en pacientes con piloleiomiomas múltiples, es dudoso que estos casos sean auténticos leiomiosarcomas, y si lo son, no parece que se hayan desarrollado por degeneración maligna de un piloleiomioma preexistente, sino que más bien parecen corresponder a leiomiosarcomas originados de novo. El tratamiento de los piloleiomiomas depende del número de lesiones y de la sintomatología. Si se trata de lesiones únicas o en escaso número, la extirpación quirúrgica es la mejor alternativa. En los pacientes con piloleiomiomas múltiples dolorosos se han ensayado diversos medicamentos por vía oral para el alivio del dolor, incluyendo nitroglicerina, nifedipina y fenoxibenzamina, con resultados variables. El angioleiomioma suele ser solitario y su extirpación quirúrgica es curativa. 469 Tema 113 PILOMATRICOMA Dr. L. Requena DEFINICIÓN El pilomatricoma es una neoplasia cutánea benigna que muestra diferenciación hacia las células matriciales y supramatriciales del bulbo del folículo piloso. ETIOLOGÍA Se desconoce la causa que determina el desarrollo de un pilomatricoma. CLÍNICA El pilomatricoma es una neoplasia difícil de diagnosticar clínicamente y casi siempre se interpreta como un quiste o una pequeña adenopatía. Habitualmente se trata de una lesión solitaria con morfología de pápula o nódulo firme a la palpación (Figura 1), debido a su frecuente calcificación secundaria. La coloración de las lesiones varía desde el color de la piel normal, pasando por distintos tonos de amarillo, gris, violáceo, hasta lesiones intensamente pigmentadas que pueden confundirse con un nevo azul o un melanoma. En cuanto a la edad de presentación, existen dos picos de máxima incidencia de esta neoplasia: uno en niños entre los 5 y 15 años de edad y otro en adultos entre los 50 y 60 años. La localización más frecuente es el cuero cabelludo, seguida por la cara (Figura 2), el cuello y las extremidades superiores. Parece ser que dentro de las áreas pilosas, los pilomatricomas tienen tendencia a localizarse en el borde de transición entre la piel pilosa y la piel lampiña. Existe una variante rara, denominada pilomatricoma anetodérmico, en la que la lesión muestra una consistencia blanda de saco semivacio con un pequeño nódulo duro central, que se debe al gran 470 componente linfático y al tejido conectivo laxo que rodea a esta variante de pilomatricoma. Otra variante clínico-patológica de pilomatricoma es el denominado pilomatricoma perforante, que se caracteriza por ulceración de la epidermis que recubre un pilomatricoma y que no es más que el resultado de la eliminación transepidérmica del calcio, las células sombra y la queratina presentes en la dermis, que se comportan como un material extraño. Se han publicado varios ejemplos de pilomatricomas familiares con herencia variable y con lesiones múltiples asociadas a otras enfermedades como distrofia miotónica, síndrome de Gardner y carcinoma medular de tiroides. También se han descrito pilomatricomas múltiples en pacientes con síndrome de Rubinstein-Taybi, que es un raro trastorno multisistémico de herencia autosómica dominante, caracterizado por una facies peculiar, retraso mental, deformidades de los dedos pulgares de manos y pies, hirsutismo, queloides, hemangiomas y anomalías en los dermatoglifos. Otras asociaciones descritas en pacientes con pilomatricomas múltiples incluyen trisomía 9 y defectos del cierre esternal y trastornos leves de la coagulación. De todas formas, también existen pacientes con pilomatricomas múltiples en los que una exploración clínica exhaustiva no ha conseguido demostrar ninguna anomalía asociada. HISTOPATOLOGÍA Lo más frecuente es que el pilomatricoma aparezca como una lesión quística que ocupa la dermis reticular y el tejido celular subcutáneo, y habitualmente no se observa conexión con la epidermis. Suele ser un nódulo simétrico, bien circunscrito (Figura 3), y con bordes lisos. Cuando se trata de una lesión de poco tiempo de evolución, está constituido fundamentalmente por una proli- Pilomatricoma Figura 1. Pilomatricoma en la cara de un varón adulto. Figura 2. Pilomatricoma en el párpado superior de un chico joven. feración de células redondeadas, basófilas, con núcleo grande, vesiculoso y situado centralmente, con uno o varios nucleolos prominentes y escaso citoplasma. Estas células son similares a las células matriciales del folículo piloso normal en anagen y, como ellas, muestran una rápida proliferación por lo que es frecuente observar abundantes figuras de mitosis y células que se necrosan de forma individual o en masa. A medida que la lesión envejece, estas células maduran, 471 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Imagen histopatológica a pequeño aumento donde se observa que se trata de una lesión bien delimitada de morfología quística. Figura 4. Islotes de células neoplásicas donde se observa la transición de células matriciales a células sombra. su núcleo se retrae y oscurece, los citoplasmas de células vecinas se fusionan, y aparecen entonces los islotes de las denominadas “células sombra”, de coloración amarillo-anaranjada y apariencia refráctil, que son la expresión de intentos 472 fallidos de formar tallos pilosos a partir de las células matriciales (Figura 4). El pilomatricoma anetodérmico consiste en un pilomatricoma rodeado por tejido conectivo laxo, con abundantes vasos linfáticos y escasez de fibras Pilomatricoma elásticas y en el pilomatricoma perforante se observan islotes de células sombra y/o material calcificado en eliminación transepidérmica. En el estroma que rodea los islotes de células matriciales y de células sombra es frecuente observar la presencia de granulomas de tipo cuerpo extraño, ya que las células sombra se comportan como un material extraño en la dermis despertando la respuesta inflamatoria. No es raro observar también el desarrollo de focos de metaplasia ósea. Los melanocitos son células íntimamente asociadas a las células matriciales y supramatriciales del bulbo del folículo piloso normal, y por ello no es de extrañar que algunos pilomatricomas muestren abundante contenido melánico debido a una proliferación acompañante de melanocitos metabólicamente activos. Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado niveles elevados de bcl-2 en las células matriciales de ejemplos de pilomatricoma. El bcl-2 es un proto-oncogén inhibidor de la apoptosis celular, lo que favorecería el aumento del número de células neoplásicas y, como consecuencia, de la masa tumoral de la lesión. Las células matriciales de los pilomatricomas muestran un patrón de expresión de citoqueratinas similar al de las células de la corteza del tallo piloso y a las de la vaina radicular externa del folículo piloso normal, mientras que las células transicionales entre células matriciales y células sombra expresan una intensa inmunotinción de involucrina. Los estudios ultraestructurales han demostrado que las células matriciales de los pilomatricomas se diferencian y queratinizan de manera similar a las células del centro de la matriz de un folículo piloso normal en anagen, que dan lugar a la corteza del tallo piloso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, el pilomatricoma suele confundirse con un quiste infundibular, un quiste tricolémico o una pequeña adenopatía y sólo el estudio histopatológico del nódulo subcutáneo permite identificar la verdadera naturaleza de la lesión. Histopatológicamente, el pilomatricoma es muy característico y no se presta a confusión con ninguna otra lesión. El problema se plantea con lesiones de largo tiempo de evolución, con calcificación de la mayor parte de la tumoración, en las que es muy difícil observar células matriciales y células sombra. En estos casos habrá que analizar detenidamente las áreas de granulomas de tipo cuerpo extraño, buscando la presencia residual de algunos focos de células sombra calcificadas que nos permitan poder establecer todavía el diagnóstico de pilomatricoma envejecido. TRATAMIENTO El pilomatricoma es una neoplasia benigna. La presencia de lesiones múltiples con incidencia familiar puede ser un marcador cutáneo de distrofia miotónica. Los casos descritos de pilomatrixcarcinoma no parecen derivar de la degeneración maligna de un pilomatricoma preexistente, sino que se trataba de pilomatrixcarcinomas de novo. El tratamiento del pilomatricoma consiste en la simple extirpación quirúrgica de la lesión y habitualmente no se observan recidivas, aún en el caso de extirpaciones quirúrgicas incompletas. 473 Tema 114 PITIRIASIS LIQUENOIDE Dr. L. Requena DEFINICIÓN La pitiriasis liquenoide es una dermatosis caracterizada por la aparición de brotes recurrentes de pápulas liquenoides de superficie queratósica, entremezcladas con vesículas y pústulas que se desecan en costra y que curan dejando cicatrices atróficas varioliformes. Existe una forma aguda y otra crónica del proceso que pueden considerarse como los dos extremos clínicos dentro del espectro de una misma enfermedad. ETIOLOGÍA La etiología de la pitiriasis liquenoide es desconocida. Se ha postulado la influencia de virus, como el VIH, medicamentos y hormonas, pero ninguno de estos factores ha podido ser demostrado como agente etiológico. Tanto la pitiriasis liquenoide aguda como la crónica muestran un infiltrado que está constituido predominantemente por linfocitos T y en muchos de los casos, sobre todo de la forma aguda, se puede demostrar monoclonalidad de este infiltrado por reordenamiento genético, lo que indica que la pitiriasis liquenoide puede ser un proceso linfoproliferativo con un comportamiento clínico benigno. De hecho, la morfología clínica de las lesiones de la pitiriasis liquenoide es muy similar a la de la papulosis linfomatoide y se han descrito casos en los que la pitiriasis liquenoide se asociaba con un linfoma T, una enfermedad de Hodgkin u otro linfoma. des de apariencia purpúrica, por lo que ambas variantes se consideran como las formas polares dentro del espectro de un mismo proceso. La PLEVA es más frecuente en niños y gente joven y se caracteriza por lesiones que aparecen de manera eruptiva, en forma de pápulas purpúricas, vesículas y pústulas, que tienen tendencia a necrosarse en su superficie y a cubrirse de costra y a cicatrizar dejando cicatrices atróficas varioliformes. En general, la enfermedad afecta únicamente a la piel, pero en casos muy intensos pueden existir manifestaciones sistémicas de malestar general, fiebre, linfadenopatías y artralgias. En la PLC las lesiones consisten en pápulas liquenoides de color rojo oscuro (Figura 1) cubiertas de escamas adherentes que muestran menos tendencia a la necrosis superficial (Figura 2). El curso de esta forma crónica es más indolente y las lesiones pueden persistir semanas o meses. No se observan vesículas ni pústulas y cuando las lesiones regresan pueden dejar hiperpigmentación residual, pero no cicatrices varioliformes como en la forma aguda. Algunos estudios sugieren que la distribución de las lesiones puede ayudar a predecir el curso agudo o crónico del proceso, ya que los pacientes que presentan una erupción generalizada tienen una evolución más aguda y una duración más corta del brote, mientras que los que tienen lesiones predominantemente localizadas en áreas distales del cuerpo tienen un curso más crónico y una duración más prolongada, y los pacientes que muestran lesiones cutáneas predominantemente localizadas en áreas centrales del cuerpo muestran un curso y una duración intermedia ente los dos grupos anteriores. CLÍNICA HISTOPATOLOGÍA Tanto la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) o enfermedad de Mucha-Habermann, como la pitiriasis liquenoide crónica (PLC) se presentan con brotes recidivantes de pápulas liquenoi474 Las lesiones completamente desarrolladas de pitiriasis liquenoide muestran un patrón de dermatitis perivascular superficial y profunda, con una Pitiriasis liquenoide Figura 1. Múltiples pápulas liquenoides salpicadas por toda la superficie corporal. Figura 2. Detalle de algunas de las lesiones de la figura anterior que muestra una escama adherente en la superficie. 475 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento la pitiriasis liquenoide muestra hiperplasia epidérmica psoriasiforme y un infiltrado inflamatorio liquenoide en la dermis superficial y perivascular alrededor del plexo dérmico profundo. Figura 4. Degeneración vacuolar de la hilera basal, queratinocitos necróticos, hematíes extravasados salpicando la epidermis y paraqueratosis elongada. 476 Pitiriasis liquenoide morfología en V abierta hacia la epidermis (Figura 3). Existe además una dermatitis de la interfase de tipo degeneración vacuolar e hiperplasia epidérmica de tipo psoriasiforme, salpicada con algún queratinocito necrótico y cubierta por una capa córnea hiperqueratósica con paraqueratosis elongada (Figura 4). El infiltrado está mayoritariamente constituido por linfocitos, aunque también puede existir algún neutrófilo y eosinófilo. En algunos casos de PLEVA se ha observado vasculitis linfocitaria, aunque este parece ser un hallazgo histopatológico sin significación patogénica. Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado que los linfocitos de las lesiones de PLEVA son predominantemente linfocitos T citotóxicos, con inmunofenotipo CD8, mientras que en las lesiones de PLC predominan los linfocitos T cooperadores CD4 positivo. Muchos casos de PLEVA muestran un reordenamiento del receptor de linfocitos T (TCR), lo que indica monoclonalidad del infiltrado, a pesar de lo cual el proceso tiene un comportamiento clínico benigno. muestran una clínica muy similar, el diagnóstico diferencial entre ambos procesos es histopatológico. La presencia de linfocitos atípicos y la positividad para el CD30 de muchas de estas células atípicas son signos histopatológicos de papulosis linfomatoide y no de pitiriasis liquenoide. Otras dermatosis que deben incluirse en el diagnóstico diferencial son el liquen plano diseminado, la psoriasis en gotas, la sífilis secundaria, la varicela, la pitiriasis rosada y las erupciones medicamentosas. La mayoría de estos procesos pueden descartarse basándose en datos clínicos, analíticos e histopatológicos. TRATAMIENTO Es difícil valorar la eficacia de los distintos tratamientos ensayados en la pitiriasis liquenoide, porque el proceso suele ser autoinvolutivo, aunque con tendencia a recurrir. Se han empleado corticoides tópicos, tetraciclina y eritromicina por vía oral y diversos tipos de fototerapia. En casos muy intensos de PLEVA se ha obtenido una respuesta favorable con dosis bajas de metotrexato. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La pitiriasis liquenoide debe diferenciarse de la papulosis linfomatoide y como ambos procesos 477 Tema 115 PITIRIASIS ROSADA Dr. L. Requena DEFINICIÓN La pitiriasis rosada de Gibert es una dermatosis pápulo-escamosa autolimitada que se presenta generalmente en adolescentes o adultos jóvenes. ETIOLOGÍA Aunque se desconoce la etiología exacta de la pitiriasis rosada de Gibert, se sospecha desde hace años que debe ser una enfermedad infecciosa de etiología vírica, porque muchos de los casos aparecen como pequeños brotes epidémicos en comunidades cerradas (internados de colegios, cuarteles, etc.), la mayoría de los casos se agrupan en determinadas épocas del año y casi todos los pacientes presentan un único brote sin recidivas del proceso, sugiriendo que deja una inmunidad permanente después del primer episodio. En los últimos años, la atención se ha centrado en los virus herpes humanos tipos 6 y 7 (HHV-6 y HHV7), aunque hasta la fecha no se ha conseguido demostrar la presencia de DNA de estos virus ni en la sangre periférica ni en las lesiones cutáneas de pacientes con pitiriasis rosada de Gibert. CLÍNICA La mayoría de los casos ocurren en personas jóvenes y sanas, con una máxima incidencia entre los 10 y los 35 años. Es muy rara en recién nacidos y ancianos y parece ser que es ligeramente más frecuente en varones. En su forma típica, la erupción comienza por una lesión única con morfología de placa anular de borde descamativo que asienta preferentemente en el tronco y puede alcanzar varios cms de diámetro. Esta lesión inicial, denominada placa heraldo o placa madre, va 478 seguida en el plazo de unos pocos días de la erupción de múltiples máculo-pápulas, de coloración rosada y tendencia a adoptar una morfología circular u ovalada que se distribuyen de manera simétrica por el tronco y raíces de los miembros (Figura 1). Habitualmente, la cara, las mucosas y las zonas distales de las extremidades, incluyendo palmas y plantas están respetadas. Estas lesiones múltiples que aparecen después de la placa heraldo (Figura 2) salpicadas por el tronco suelen ser de menor tamaño que la lesión inicial, pero también tienen un fino collarete descamativo en su periferia. En general, las lesiones tienen tendencia a distribuirse siguiendo las líneas de tensión de la piel y la morfología general puede adoptar una distribución en la espalda que se ha comparado con un árbol de Navidad. La mayoría de los pacientes no presentan ninguna sintomatología sistémica y las lesiones son escasamente pruriginosas, aunque algunos pacientes pueden mostrar malestar general, cefaleas, febrícula y artralgias durante los primeros días de la evolución. Habitualmente la erupción dura entre 6 y 8 semanas y se resuelve espontáneamente sin dejar ninguna lesión residual. De todas formas, se han descrito también casos típicos de pitiriasis rosada más duraderos, que han persistido hasta 5 meses antes de regresar. El cuadro típico es muy característico y no se presta a confusión con otras patologías. De todas formas se han descrito también formas clínicas atípicas de pitiriasis rosada de Gibert. En estas formas atípicas y debido a que no existe ninguna prueba analítica que nos permita confirmar el diagnóstico, el diagnóstico de pitiriasis rosada de Gibert siempre se establece con menos seguridad que en los cuadros típicos. Se han descrito variantes urticariformes, purpúricas, vesiculosas, pustulosas, similares al eritema exudativo multiforme, invertidas (con afectación preferente de los pliegues axilares e inguinales) y pitiriasis rosada con afectación de la cara o de la mucosa oral. Pitiriasis rosada Figura 1. Erupción de múltiples máculo-pápulas, de coloración rosada y tendencia a adoptar una morfología circular u ovalada que se distribuyen de manera simétrica por el tronco y raíces de los miembros. Figura 2. Placa heraldo o placa madre, con morfología de lesión anular de collarete descamativo periférico. Habitualmente esta placa heraldo es la primera lesión y va seguida en el plazo de unos pocos días del resto de la erupción. 479 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Dermatitis espongiótica con infiltrado perivascular superficial y profundo. Figura 4. Detalle del foco de espongiosis, con exocitosis de linfocitos y paraqueratosis. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos en las lesiones cutáneas de pitiriasis rosada son bastante inespecíficos y consisten en una dermatitis espongiótica con exocitosis discreta de linfocitos salpicando las áreas de espongiosis (Figura 3) y con focos de paraqueratosis coincidiendo con estas áreas de epidermis alterada (Figura 4). En la dermis papilar 480 subyacente se observa un infiltrado linfo-histiocitario perivascular superficial. En casos de lesiones muy agudas puede haber hematíes extravasados salpicando la epidermis. También es muy característico que los pacientes de raza negra presentan lesiones con mayor grado de espongiosis que puede llegar incluso a formar vesículas intraepidérmicas. En casos raros pueden observarse pústulas intraepidérmicas. Pitiriasis rosada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clásicamente, el diagnóstico diferencial de la pitiriasis rosada se ha planteado con la roseola de la sífilis secundaria. La presencia de condilomas planos en región la genital o perianal, las lesiones de la lengua o la mucosa bucal, la presencia de las típicas pápulas de color eritematoso oscuro en palmas y plantas y la existencia de adenopatías son hallazgos clínicos característicos de sífilis secundaria que no se presentan en la pitiriasis rosada de Gibert. En caso de duda, los estudios de serología luética resuelven el problema. Se han descrito erupciones medicamentosas por sales de oro, inhibidores del enzima conversor de angiotensina, metronidazol, beta-bloqueantes, barbitúricos e isotretinoína que provocan una erupción muy similar a la pitiriasis rosada. Estos cuadros de pitiriasis rosada medicamentosa se resuelven más lentamente que los casos idiopáticos. La lesión inicial de la placa heraldo debe diferenciarse de una tiña de piel lampiña y de una placa de eczema numular. En general la historia clínica sobre la evolución de las lesiones, así como la presencia de un collarete descamativo periférico y la distribución de las lesiones siguiendo las líneas de tensión de la piel permiten establecer el diag- nóstico de pitiriasis rosada y descartar la tiña y el eczema numular. Las lesiones de psoriasis en gotas suelen ser de menor tamaño y con hiperqueratosis blanquecina más marcada que las de la pitiriasis rosada. Finalmente, las pápulas de la pitiriasis liquenoide también suelen ser menor tamaño y muestran una morfología clínica más liquenoide (poligonales, violáceas y de superficie brillante) que las lesiones de pitiriasis rosada. TRATAMIENTO La pitiriasis rosada es un proceso autoinvolutivo en el plazo de unas semanas y que causa poca sintomatología al paciente, por lo que en la mayor parte de los casos no es necesario administrar ningún tratamiento. En pacientes con prurito se han utilizado los corticoides tópicos, los antihistamínicos por vía oral e incluso la radiación ultravioleta B, pero en la mayor parte de los casos sólo es necesario explicar al paciente el carácter autolimitado de su dermatosis. Se han descrito casos raros de pitiriasis rosada con más de un episodio, pero algunos expertos opinan que, excepto en uno, en el resto de los episodios de estas pitiriasis rosadas recidivantes el diagnóstico fue erróneo. 481 Tema 116 PITIRIASIS RUBRA PILARIS Dr. L. Requena DEFINICIÓN La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es un raro trastorno de la queratinización que cursa con hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y eritrodermia más o menos extensa. CLÍNICA Los hombres y mujeres se afectan por igual y esta dermatosis tiene dos picos de máxima incidencia: Uno durante la primera y segunda décadas de la vida y el segundo alrededor de la sexta década. Clínicamente las manifestaciones más características son la hiperqueratosis folicular, la queratodermia palmo-plantar y la eritrodermia. La hiperqueratosis folicular se manifiesta por pápulas queratósicas de localización folicular, especialmente evidentes en el dorso de los dedos de las manos, aunque también pueden observarse en el tronco y en el resto de las extremidades. En algunas áreas estas pápulas foliculares confluyen, dando lugar a placas de coloración eritemato-anaranjada, que pueden afectar grandes áreas de la superficie corporal y en las que es muy característica la presencia de pequeñas áreas de piel respetada en el seno de grandes áreas de piel afectada (Figura 1). Estas placas muestran grados variables de descamación furfurácea (Figura 2). El cuero cabelludo suele mostrar eritema difuso y fina descamación superficial. También es muy característica de la PRP la queratodermia palmo-plantar difusa, que suele mostrar una coloración eritemato-anaranjada y a veces una superficie brillante. Se trata de una queratodermia que se detiene en el pliegue anterior de la muñeca y no se extiende al dorso de las manos o pies (no transgrediens). Es frecuente también la afectación ungueal, en forma de un engrosamiento difuso de lámina ungüeal que adquiere un aspecto deslustrado y una coloración amarillenta, con hiperqueratosis subungüeal. La mucosa oral suele estar respetada, pero algunos pacientes presentan lesiones similares a las del liquen plano. Las lesiones cutáneas suelen ser asintomáticas, aunque algunos pacientes se quejan de prurito y escozor. Teniendo en cuenta la edad de aparición, la duración y evolución del proceso y las manifesta- ETIOLOGÍA No se conoce la causa de la PRP. Clásicamente se atribuyó esta dermatosis a un déficit de vitamina A, pero los niveles séricos de esta vitamina se encuentran dentro de los límites normales en pacientes con PRP. La buena respuesta terapéutica a los retinoides aromáticos derivados de la vitamina A habla a favor de un trastorno en la queratinización que se produce como consecuencia de alguna alteración en el metabolismo de la vitamina A. Algunos autores han descrito bajos niveles séricos de proteína fijadora de retinol en pacientes con PRP, pero este hallazgo no ha sido confirmado por otros investigadores. Se han descrito brotes de PRP después de traumatismos, exposición a radiación ultravioleta o diversas infecciones, pero ninguno de estos factores ha podido demostrarse como agente etiológico. También se han descrito casos de PRP asociados a trastornos inmunológicos como miastenia gravis, enfermedad celíaca, artritis inflamatorias, hipotiroidismo e infección por VIH, pero más que un papel etiológico se piensa que en estos pacientes tiene lugar una respuesta inmunológica anormal que justifica la coexistencia de la PRP y el trastorno inmunológico. Finalmente, en algunos casos se ha observado una incidencia familiar, con transmisión autosómica dominante y penetrancia variable, aunque la mayoría de los casos de PRP son adquiridos y aparecen de manera esporádica. 482 Pitiriasis rubra pilaris Figura 1. Pápulas foliculares confluentes, dando lugar a placas de coloración eritemato-anaranjada con pequeñas áreas de piel respetada. Figura 2. Las áreas afectadas muestran grados variables de descamación furfurácea. 483 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con hiperqueratosis compacta. Figura 4. En la hiperqueratosis alternan horizontal y verticalmente áreas de ortoqueratosis con otras de paraqueratosis. La capa granulosa suele estar conservada e incluso engrosada en algunos focos. 484 Pitiriasis rubra pilaris ciones clínicas, Griffiths ha clasificado la PRP en cinco formas clínicas (Tabla 1): Tipo I: Clásica del adulto: Es la forma más frecuente. Se caracteriza por una erupción generalizada que aparece en la vida adulta y que se extiende en dirección cráneocaudal, constituida por pápulas de queratosis folicular que asientan sobre placas eritemato-anaranjadas, con áreas de piel respetada y una queratodermia-palmo plantar de aspecto céreo. En la mayoría de los casos la erupción regresa espontáneamente tras 2-3 años de actividad. Tipo II: Atípica del adulto: También adquirida en la vida adulta, pero difiere de la anterior en que la erupción cutánea presenta gruesas escamas adherentes que recuerdan a las de la ictiosis lamelar, especialmente en las extremidades inferiores, y la queratodermia palmo-plantar es más gruesa y descamativa. El proceso presenta un curso más crónico y sólo se observa tendencia a la regresión en un pequeño porcentaje de pacientes. Tipo III: Clásica juvenil: Se parece a la forma clásica del adulto, pero la erupción se desarrolla durante los 2 ó 3 primeros años de vida. También muestra tendencia a la regresión espontánea después de 2 ó 3 años de actividad. Tipo IV: Circunscrita juvenil: Es una forma localizada, que aparece en edades prepuberales, con áreas de eritema e hiperqueratosis folicular confinadas a codos y rodillas. El curso de esta variante de PRP es impredecible. Tipo V: Atípica juvenil: Similar al tipo II del adulto, con lesiones ictiosiformes, que se desarrollan en los primeros años de vida asociadas a cambios esclerodermiformes en los dedos de las manos. Esta forma clínica corresponde a la mayoría de los casos familiares de PRP y el curso es crónico con poca tendencia la regresión espontánea. Algunos autores han propuesto clasificar como tipo VI la PRP que aparece en pacientes infectados por VIH. Este tipo de PRP es muy resistente a todos los tratamientos convencionales, pero mejora notablemente tras la introducción de la terapia anti-retroviral de alta eficacia (TARGA). Estos pacientes con infección por VIH suelen presentar además de PRP lesiones intensas de acné nóduloquístico, hidradenitis supurativa y espículas foliculares queratósicas y elongadas. Aunque menos frecuente que en pacientes con dermatitis atópica o enfermedad de Darier, los pacientes con PRP pueden desarrollar una erupción variceliforme de Kaposi como complicación de una infección herpética, y como en todas las eritrodermias se han descrito brotes eruptivos de queratosis seborreicas. HISTOPATOLOGÍA Las lesiones de PRP con independencia de la forma clínica de que se trate, muestran una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis (Figura 3), aunque las crestas epidérmicas suelen ser más cortas y gruesas que en la verdadera psoriasis, con hiperqueratosis compacta en la que alternan horizontal y verticalmente áreas de ortoqueratosis con otras de paraqueratosis (Figura 4). La granulosa suele estar conservada e incluso engrosada en algunos focos. Los infundíbulos foliculares aparecen dilatados y ocupados por tapones paraqueratósicos, con extensión de está paraqueratosis a los “hombros” de epidermis perifolicular. En la dermis papilar subyacente se observa un infiltrado inflamatorio perivascular mayoritariamente constituido por linfocitos e histiocitos. En algún caso aislado de PRP se han descrito focos de hiperqueratosis epidermolítica o disqueratosis acantolítica focal, que parecen constituir hallazgos histopatológicos sin expresividad clínica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial de la PRP es la psoriasis. En general, la ausencia de historia familiar de psoriasis, unida a la presencia de pápulas foliculares en el dorso de los dedos, con placas de eritema anaranjado que dejan en su interior pequeñas áreas de piel respetada y queratodermia palmo-plantar son hallazgos clínicos indicativos de PRP. Por el contrario, si las lesiones cutáneas no son tan típicas y el paciente presenta pits ungueales o uñas con “manchas de aceite” el diagnóstico de psoriasis es más probable. En casos de duda la histopatología puede ayudar, y la presencia de crestas epidérmicas cortas y gruesas, focos de hipergranulosis, hiperqueratosis epidermolítica o disqueratosis acantolítica focal, ausencia de exocitosis de neutrófilos y de microabscesos de Munro y capilares de las papilas dérmicas sin vasodilatación son hallazgos histopatológicos a favor de un diagnóstico de PRP y en contra de psoriasis. En el cuero cabelludo, la PRP produce lesiones muy simila485 Dermatología: Correlación clínico-patológica Tabla 1 Formas clínicas de pitiriasis rubra pilaris según Griffiths Tipo I: Clásica del adulto: Aparece en la vida adulta y es generalizada Queratosis folicular Queratodermia palmo-plantar de aspecto céreo Tendencia a la regresión espontanea en 2-3 años Tipo II: Atípica del adulto: Generalizada, pero con lesiones ictiosiformes en extremidades inferiores que recuerdan a las de la ictiosis lamelar Queratodermia palmo-plantar gruesa y descamativa Curso crónico y regresión espontánea poco frecuente Tipo III: Clásica juvenil: Aparece en los 2-3 primeros años de vida y es generalizada Tendencia a la regresión espontánea después de 2 ó 3 años de actividad Tipo IV: Circunscrita juvenil: Aparece en edades prepuberales y es localizada Eritema e hiperqueratosis folicular en codos y rodillas Curso impredecible Tipo V: Atípica juvenil: Aparece en los primeros años de vida y es generalizada Similar a la tipo II del adulto, con lesiones ictiosiformes, pero además cambios esclerodermiformes en los dedos de las manos Curso crónico con poca tendencia a la regresión espontánea res a una dermatitis seborreica intensa, pero en la PRP existen otras manifestaciones clínicas en otras áreas de la piel, así como en palmas, plantas y uñas que ayudan a establecer el diagnóstico correcto. En algunos pacientes con dermatomiositis se ha descrito una erupción cutánea muy similar al PRP, pero en estos pacientes existen otras manifestaciones clínicas y analíticas de dermatomiositis. TRATAMIENTO Resulta difícil valorar la eficacia de los distintos tratamientos que se han ensayado en la PRP porque, como hemos señalado, en muchos pacientes esta dermatosis muestra tendencia a la regresión espontánea tras unos años de actividad. Los retinoides aromáticos orales, tanto isotretinoina como acitretín, a dosis de 0.75-1 mg/kg de peso/día consiguen buenas respuestas terapéuticas en la mayoría de los pacientes con PRP. Parece ser que las formas familiares son más resistentes a los retinoides. El metrotexato, a dosis semanales de 1025 mg, también ha demostrado ser eficaz, pero la hepatotoxicidad y la mielosupresión limitan su uso. Otros tratamientos que se han empleado con resultados variables son los derivados de la vitamina D tópicos y los inmunosupresores sistémicos, como corticoides, ciclosporina o azatioprina. A pesar de que en algunos pacientes los brotes de PRP parecen estar fotoinducidos, otros se han beneficiado de tratamiento con PUVA o radiación ultravioleta B. 486 Tema 117 PITIRIASIS VERSICOLOR Dr. L. Requena DEFINICIÓN La pitiriasis versicolor es una micosis superficial que cursa con lesiones maculosas hiper o hipopigmentadas, afectando preferentemente a la parte alta del pecho y la espalda. ETIOLOGÍA La pitiriasis versicolor está provocada por levaduras del género Malassezia (previamente denominado Pityrosporum). Dentro del genero Malassezia se incluyen hasta siete especies lipófilas y parece ser que en las lesiones de pitiriasis versicolor la especie más frecuente es la Malassezia globosa, seguida de la Malassezia sympodialis y de la Malassezia furfur. Estas levaduras sólo invaden las capas más superficiales de la capa córnea y el infundíbulo folicular y provocan muy poca respuesta inflamatoria. La Malaseszia sp. vive normalmente como saprófito en la piel y la patología aparece cuando la levadura adquiere su forma micelar. Las temperaturas elevadas, la humedad, la piel grasa, la inmunodeficiencia, la sudoración excesiva, la mala nutrición, el embarazo y la administración de corticoides son factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Habitualmente, no se requiere cultivo de la levadura para confirmar el diagnóstico, pero si se quiere llevar a cabo su cultivo, el medio debe ser suplementado con aceite estéril debido a los requerimientos lipídicos de la Malassezia sp. CLÍNICA Aunque la pitiriasis versicolor ocurre más frecuentemente en climas tropicales, con grados elevados de temperatura y humedad, su distribución es universal. No existe preferencia por sexos y afecta más frecuentemente a gente joven, porque esta levadura prolifera mejor en ambientes ricos en lípidos y por eso se desarrolla con más facilidad en adolescentes y sobre áreas de piel con intensa secreción sebácea. Los pacientes se presentan con múltiples máculas ovaladas de coloración marrón o anaranjada (Figura 1), con fina descamación superficial, que alterna con lesiones hipocrómicas de la misma morfología (Figura 2). La descamación se hace más evidente tras el raspado superficial de la lesión (signo de la uñada). En ocasiones estas máculas redondeadas confluyen y pueden afectar áreas extensas de piel. Las áreas seborreicas del cuello, pecho y los hombros son las zonas de asiento preferente, aunque en casos raros pueden extenderse a la cara, cuero cabelludo, fosa antecubital, axilas e ingles. Cuando el proceso afecta únicamente a los pliegues se ha denominado pitiriasis versicolor inversa. La mayoría de las lesiones son de coloración marrón clara, rosada o anaranjada, pero es frecuente también observar lesiones hipocrómicas salpicadas entre las máculas hiperpigmentadas. Esta hipopigmentación parece ser que es debida al efecto inhibitorio sobre la tirosinasa en la síntesis de melanina por los melanocitos de la piel afectada provocado por los ácidos dicarboxílicos que resultan del metabolismo de los lípidos superficiales de la capa córnea debido al efecto de la levadura. Estas lesiones hipopigmentadas pueden persistir durante bastantes semanas o meses después de un tratamiento correcto del proceso. En general, las lesiones son asintomáticas y únicamente provocan un problema estético. En ocasiones, el paciente refiere ligero prurito, sobre todo durante la sudación. Existe una forma clínica rara, denominada pitiriasis versicolor atrófica, en la que las máculas hipo o hiperpigmentadas están ligeramente deprimidas respecto a la piel sana adyacente, y no está claro si está morfología clínica se debe al propio efecto de la levadura sobre la piel o al tratamiento incorrecto con corticoides tópicos. 487 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Múltiples máculas ovaladas de coloración marrón, con fina descamación superficial en la pared anterior de tórax y abdomen. Figura 2. Máculas hipocrómicas salpicadas por la parte alta de la pared anterior del tórax. HISTOPATOLOGÍA Habitualmente el diagnóstico de la pitiriasis versicolor es un diagnóstico clínico, que puede confirmarse mediante el raspado de las escamas, transparentadas mediante una solución de hidróxido 488 potásico al 10% y la observación al microscopio de la imagen característica de “espaguetis y albóndigas” que corresponden respectivamente a las hifas y esporas de la levadura. Cuando se realiza biopsia de las lesiones observamos estas mismas hifas y esporas en la superficie de la capa córnea (Figura Pitiriasis versicolor Figura 3. Epidermis normal. Ya a este aumento se observa la presencia de hifas y esporas basófilas en la superficie de la capa córnea. Figura 4. Detalle de las esporas e hifas en la capa córnea. 3), sin que su presencia despierte ninguna reacción epidérmica ni exista infiltrado inflamatorio en la dermis subyacente. Estas esporas e hifas se evidencian fácilmente con la tinción de hematoxilinaeosina (Figura 4), aunque se hacen más patentes con la tinción de PAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la pitiriasis versicolor incluye procesos como el eritrasma, la pitiriasis alba, la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada de Gibert, las tiñas de piel lampiña, la sífi489 Dermatología: Correlación clínico-patológica lis secundaria y la papilomatosis confluente reticulada de Gougerot-Carteaud. En caso de duda, la observación con luz de Wood o el estudio microscópico de las escamas de raspado u obtenidas mediante la técnica de cello (pegando una cinta adhesiva transparente sobre una de las máculas, despegándola y pegándola sobre un portaobjetos) permite identificar fácilmente las esporas e hifas de la Malassezia sp. y establecer el diagnóstico de pitiriasis versicolor con seguridad. TRATAMIENTO De entrada conviene eliminar los factores favorecedores o desencadenantes de la pitiriasis versicolor (sudoración excesiva, altas temperaturas, exceso de humedad, tratamientos concomitantes con corticoides, etc.). El tratamiento tópico clásico se llevaba a cabo con agentes queratolíticos, como el sulfuro de selenio, el azufre o el propilenglicol. En la actualidad, los antifúngicos tópicos son menos irritantes y más eficaces. Se emplean con eficacia parecida el piritionato de zinc, la ciclopiroxolamina, la terbinafina y los derivados azólicos, como el ketoconazol en soluciones, geles y champúes. Se recomienda aplicar estos productos diariamente y mantener el tratamiento durante 3-4 semanas. En casos intensos y con lesiones recurrentes se puede recurrir a tratamientos cortos con estos antifúngicos por vía oral, que lógicamente son más eficaces. Los fármacos más utilizados por vía oral son el ketoconazol, con un porcentaje alto de curaciones incluso con una única dosis oral de 400 mg, y el itraconazol, con una dosis total de 1.000 mg, repartida a lo largo de cinco días. 490 Tema 118 POIQUILODERMIA Dr. L. Requena DEFINICIÓN Poiquilodermia es un término descriptivo y genérico que se utiliza para denominar una serie de dermatosis que cursan con placas de piel atrófica, salpicadas de telangiectasias, en las que alternan áreas de hiperpigmentación con otras de hipopigmentación que dan a la piel afectada un aspecto moteado. ETIOLOGÍA La poiquilodermia puede ser una manifestación de enfermedades cutáneas muy diversas y por lo tanto son múltiples los factores etiológicos que pueden originar esta alteración. En algunos casos se trata de enfermedades congénitas, en otras la poiquilodermia es una manifestación cutánea de enfermedades inmunológicas del tejido conectivo, en otras se trata de una manifestación clínica peculiar de un linfoma cutáneo y, finalmente en otras, la poiquilodermia es una lesión residual de procesos degenerativos cutáneos que resultan del efecto crónico de distintas radiaciones sobre la piel. CLÍNICA En la Tabla 1 se enumeran las distintas enfermedades cutáneas que pueden cursar con poiquilodermia. El síndrome de Bloom es un raro trastorno hereditario transmitido de manera autosómica recesiva por una anomalía genética en el cromosoma 15q26.1, caracterizado clínicamente por eritema y telangiectasias en la cara y dorso de manos que se desarrollan en las primeras semanas de vida y que empeoran con la exposición solar. Otras anomalías asociadas son estatura corta, inmunodeficiencia con facilidad para infecciones respirato- rias y gastrointestinales y roturas cromosómicas que determinan un alto riesgo de desarrollar leucemias y linfomas. El síndrome de Cockayne es otro raro trastorno transmitido de manera autosómica recesiva que cursa con caquexia progresiva a partir de la edad de 2 años, retraso del crecimiento, sordera progresiva, fotosensibilidad, calcificación de los ganglios cerebrales de la base y degeneración pigmentaria de la retina. La disqueratosis congénita o síndrome de Zinsser-Engman-Cole es otro raro proceso trasmitido con herencia recesiva ligada al cromosoma X y caracterizado por piel poiquilodérmica, distrofia ungüeal y leucoplasias mucosas con alto potencial de transformase en carcinoma espinocelular. Los pacientes tienen además una alta probabilidad de desarrollar anemia aplásica, leucemia mieloide aguda y enfermedad de Hodgkin. El síndrome de Goltz o hipoplasia dérmica focal se transmite también con carácter recesivo ligado al cromosoma X y se caracteriza por deformidades óseas, evidentes sobre todo en los huesos de las manos que dan lugar a la denominada “mano en pinza de cangrejo”, hipodontia, defectos oculares y ungüeales, lesiones papilomatosas en mucosa bucal, anal y genital y áreas de piel con estrías atróficas, telangiectasias, hiper e hipopigmentación que dan en conjunto un aspecto pioquilodérmico a las áreas afectadas. El síndrome de Kindler se transmite probablemente con herencia autosómica dominante y penetrancia variable y se caracteriza por el desarrollo de una poiquilodermia generalizada, fotosensibilidad y ampollas en zonas acras de piel que cicatrizan con atrofia e hiperqueratosis. La poiquilodermia congénita o enfermedad de Rothmund-Thomson se transmite con carácter autosómico recesivo y se manifiesta por poiquilodermia que aparece en los primeros meses de vida, fotosensibilidad, estatura corta, escasez de 491 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Poiquilodermia atrófica vascular como manifestación de micosis fungoide. Figura 2. Piel poiquilodérmica como lesión residual de una radiodermitis crónica. pelo, cataratas de aparición juvenil, displasia esquelética y frecuente desarrollo de carcinomas espinocelulares y sarcoma osteogénico. La inteligencia es normal en estos pacientes. La poiquilodermia hereditaria esclerosante de Weary es un raro síndrome de herencia autosómica dominante que cursa con poiquilodermia generalizada desde la primera infancia, esclerosis de palmas y plantas y bandas lineales escleróticas e hiperqueratósicas que se desarrollan en las flexuras de los brazos y las piernas. 492 La poiquilodermia hereditaria acroqueratósica de Weary se transmite también de manera autosómica dominante y se caracteriza por el desarrollo de pústulas en manos y pies que aparecen en los primeros meses de vida, pero que tienden a desaparecer durante la infancia. El proceso cursa también con eczema generalizado y la aparición gradual de una poiquilodermia que persiste en la vida adulta. En el dorso de las manos y pies, así como en los codos y las rodillas se desarrollan pápulas queratósicas que persisten durante la vida adulta. Poiquilodermia Figura 3. Poiquilodermia atrófica vascular. Epidermis aplanada y con un discreto infiltrado dispuesto en banda horizontal a lo largo de la dermis papilar. Figura 4. Detalle del infiltrado donde se observa epidermotropismo de linfocitos grandes y de núcleo hipercromático que penetran en la epidermis provocando escasa espongiosis. 493 Dermatología: Correlación clínico-patológica El xeroderma pigmentoso es una genodermatosis transmitida con herencia autosómica recesiva y caracterizada por una intensa fotosensibilidad y desarrollo precoz de poiquilodermia y tumores cutáneos malignos, incluyendo queratosis actínicas, carcinomas espinocelulares, carcinomas basocelulares y melanomas. El proceso empieza a edades muy precoces con el desarrollo de eritema y quemaduras solares ante la más mínima exposición a la radiación ultravioleta y la aparición de queratosis actínicas en los primeros años de vida. Aproximadamente un 30% de los pacientes con xeroderma pigmentoso tienen también alteraciones neurológicas, siendo el síndrome de DeSanctis-Cacchionne la forma más grave, pudiendo aparecer en este cuadro microcefalia, retraso mental progresivo, retraso del crecimiento y de la pubertad, sordera, corea, ataxia y tetraparexia. Los pacientes con xeroderma pigmentoso tienen también un mayor riesgo de desarrollo de malignidades internas, incluyendo tumores pulmonares, renales, cerebrales, gastrointestinales y del sistema hematopoyético. La poiquilodermia puede ser el resultado final de la aplicación mantenida en el tiempo de corticoides tópicos potentes, especialmente cuando se utilizan curas oclusivas para el tratamiento de distintas dermatosis. La zona afectada muestra una piel atrófica y apergaminada, salpicada de telangiectasias y con una pigmentación irregular. Entre las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, las lesiones faciales en alas de mariposa del lupus eritematoso sistémico también pueden mostrar un aspecto poiquilodérmico, pero la piel poiquilodérmica es más característica de la dermatomiositis. En estos pacientes, la piel adquiere una coloración violácea, salpicada de telangiectasias, con áreas de atrofia y pigmentación irregular. Esta poiquilodermia de la dermatomiositis afecta principalmente a las áreas de piel fotoexpuestas y es más manifiesta en la cara, sobre todo alrededor de los ojos, los nudillos del dorso de las manos y los codos. A veces una piel poiquilodérmica es una manifestación de micosis fungoide, en la que las áreas afectadas muestran grados variables de atrofia con abundantes telangiectasias y pigmentación irregular (Figura 1). Esta forma especial de micosis fungoide poiquilodérmica, denominada poiquilodermia atrófica vascular, tiene especial predilección por desarrollarse en las mamas en las mujeres y en la región glútea de ambos sexos. La piel poiquilodérmica también puede ser el resultado del fotoenvejecimiento por daño actínico crónico o de una radiodermitis crónica (Figura 2). 494 En este último caso, las áreas de piel afectada presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinomas espinocelulares. La denominada poiquilodermia de Civatte es también el resultado de un daño actínico crónico y se caracteriza por placas de hiperpigmentación irregular moteada, salpicadas de telangiectasias y ligera atrofia que asientan en las caras laterales del cuello. Es muy característico de este proceso que la piel de la parte central del cuello en la región submentoniana está respetada. Finalmente, la poiquilodermia puede ser el resultado de la intoxicación crónica con arsénico o una manifestación cutánea de la enfermedad injerto contra huésped. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos son bastante similares en todos los tipos de poiquilodermia. La epidermis muestra grados variables de atrofia y aplanamiento, que en ocasiones se acompaña de hiperqueratosis, mientras que en la dermis superficial se observan capilares dilatados entremezclados con melanófagos salpicados y un discreto infiltrado inflamatorio perivascular superficial de linfocitos. En algunos tipos de poiquilodermia pueden observarse hallazgos histopatológicos específicos de la enfermedad en cuestión (degeneración vacuolar de la hilera basal de la epidermis en lupus eritematoso y dermatomiositis, exocitosis de linfocitos con escasa espongiosis en la micosis fungoide poiquilodérmica [Figuras 3 y 4], fibroblastos atípicos y anillos escleróticos alrededor de los vasos de la dermis superficial en la radiodermitis, etc.), pero en general el diagnóstico específico del proceso causante de una piel poiquilodérmica requiere una correlación clínicopatológica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En general, la piel poiquilodérmica es bastante característica y no se presta a confusión con otros procesos. En ocasiones, el aspecto reticulado de la poiquilodermia puede plantear el diagnóstico de livedo reticular, pero la piel poiquilodérmica es más atrófica y los cambios de hiper o hipopigmentación son más evidentes. El angioma serpiginoso es una rara variante de hemangioma telangiectásico que se extiende gradualmente por una de las extremidades. La piel que recubre esta lesión tampoco muestra atrofia ni alteraciones de la pigmen- Poiquilodermia tación. El denominado erietma ab igne, vulgarmente conocido por cabrillas, es un trastorno pigmentario que aparece sobre áreas de piel crónicamente expuestas a fuentes de calor exógeno, como estufas, braseros, etc. Se desarrolla sobre todo en las extremidades inferiores de personas de edad avanzada, y aunque muestra un patrón de pigmentación reticular, la coloración es marrón homogénea y tampoco se observan áreas de atrofia. TRATAMIENTO La piel poiquilodérmica muchas veces es la lesión residual de numerosas dermatosis y no tiene tratamiento. Si se conoce la causa (ej. aplicación prolongada de corticoides potentes) o es la manifestación de una enfermedad que tiene tratamiento (ej. micosis fungoide), la suspensión del agente causal o el tratamiento de la enfermedad asociada, mejora la poiquilodermia. Pero en la mayoría de los casos, la poiquilodermia una vez que aparece permanece estable durante el resto de la vida del paciente. 495 Tema 119 POROMAS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Los poromas son neoplasias benignas con diferenciación ductal que están constituidas por dos tipos de células neoplásicas: células poroides, que son células basófilas, cuboideas o redondeadas con escaso citoplasma, y células cuticulares, que son células de mayor tamaño y con amplio citoplasma eosinófilo. De acuerdo con el patrón arquitectural de la neoplasia se distinguen cuatro tipos de poromas: 1. Hidroacantoma simple: Constituido por nidos intraepidérmicos de células neoplásicas. 2. Poroma clásico: Los islotes de células neoplásicas descienden desde la epidermis y penetran en el espesor de la dermis. 3. Hidroadenoma poroide: Poroma dérmico, sin conexión con la epidermis, que está constituido por grandes nidos tumorales, pero en escaso número, que pueden mostrar áreas quísticas en su interior. 4. Tumor del conducto dérmico: También es un poroma dérmico, con poca o ninguna conexión con la epidermis y que está constituido por múltiples islotes tumorales sólidos de pequeño tamaño que infiltran todo el espesor de la dermis. lesiones, aunque lo más frecuente es que sea considerado como una verruga seborreica. Se localiza preferentemente en las extremidades, particularmente en las piernas, aunque también se han descrito casos en el tronco y parecen ser poco frecuentes en la cabeza y cuello. El poroma clásico se puede presentar como una pápula o un nódulo asintomático, bien circunscrito, sésil o pediculado. Se ha descrito como característica clínica sugestiva de poroma la aparición de una invaginación en forma de copa rodeada por un borde sobreelevado. La lesión puede ser del color de la piel normal o similar a un granuloma piógeno o un hemangioma. La mayoría de los poromas clásicos se localizan en las plantas (Figura 1), aunque también hay casos en las palmas y en otras localizaciones (Figura 2). El tumor del conducto dérmico y el hidroadenoma poroide se presentan desde el punto de vista clínico como lesiones solitarias situadas fundamentalmente en la cabeza y cuello de mujeres, en forma de pápula o placa de pequeño tamaño. HISTOPATOLOGÍA Existen una serie de hallazgos histopatológicos comunes en todos los tipos de poromas: - Células poroides: Similares a las células de la hilera periférica de la porción más distal del ducto ecrino y apocrino. Estas células poroides son células con un núcleo redondeado u oval, basófílas y con escaso citoplasma. Son las células más abundantes en la mayoría de los poromas. - Células cuticulares: Son células de mayor tamaño que las células poroides, con un citoplasma amplio y eosinófilo, y recuerdan a las células luminales de las porciones ductales de los ductos ecrinos o apocrinos. Pueden ser multinucleadas y a veces se observan gránulos de queratohialina entre estas células cuticulares. ETIOLOGÍA Se desconoce la causa del desarrollo de un poroma. CLÍNICA Parece ser que las distintas variantes histopatológicas de poroma presentan una morfología clínica diferente. Así, el hidroacantoma simple no muestra ninguna característica clínica distintiva, pudiendo confundirse con una gran variedad de 496 Poromas Figura 1. Poroma en el borde lateral externo del dedo meñique del pie derecho. Figura 2. Poroma en la pared anterior del tórax. - Monomorfismo de las células poroides y cuticulares en todos los islotes de la neoplasia. - Hallazgos de diferenciación ductal en forma de pequeñas vacuolas intracitoplasmáticas en las células cuticulares o formación de auténticas estructuras ductales intracelulares. Estas formaciones ductales del poroma se originan de manera similar a lo que ocurre en los extremos distales de los ductos ecrino y apocrino en el embrión, es decir por confluencia de vacuolas intracitoplasmáticas de las células cuticulares. Las células cuticulares que rodean los espacios quísticos del poroma se aplanan probablemente como consecuencia de la presión ejercida por el contenido de la secreción. - Necrosis en masa: Los poromas presentan un patrón de necrosis característico, con grandes focos de necrosis en masa, bien delimitados, y generalmente situados en el centro de los islotes tumorales. 497 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Poroma clásico con lóbulos de células poroides y cuticulares que desde la epidermis descienden penetrando en la dermis. Figura 4. Las células poroides constituyen la mayor parte de los islotes tumorales, pero focalmente se observan pequeñas formaciones ductales rodeadas por células más eosinófilas y de mayor tamaño, que son las células cuticulares. Existen otros hallazgos histológicos que se presentan de forma inconstante en los poromas, como son: espacios quísticos, focos de queratinización, células claras y pálidas, melanocitos dendríticos y melanina entre las células poroides, y gránulos de queratohialina entre las células cuticulares. 498 Los cuatro tipos de poroma ecrino se diferencian fundamentalmente por la disposición de las células neoplásicas en la dermis y epidermis. Cuando el poroma está constituido por nidos de células neoplásicas intra-epidérmicos, generalmente de morfología oval o redon-deada, o por nódu- Poromas los que sustituyen el extremo inferior de las crestas epidérmicas, se denomina hidroacantoma simple. Cuando el poroma está constituido por cordones e islotes de células neoplásicas que conectan con la epidermis e infiltran la dermis superficial se denomina poroma clásico (Figuras 3 y 4). Cuando las células neoplásicas se agrupan en forma de pequeños nódulos salpicados en la dermis sin conexión con la epidermis y sin evidencia de formaciones quísticas se denomina tumor del conducto dérmico, y cuando las células neoplásicas forman un nódulo único o escaso número de nódulos, de mayor tamaño que los nódulos del tumor del conducto dérmico, con componentes sólidos y quísticos en la dermis la lesión se denomina hidroadenoma poroide. De todas formas, se han descrito también ejemplos de poromas en los que sucesivos cortes de una misma lesión han demostrado patrones neoplásicos diferentes, con combinaciones de poroma clásico, hidroacantoma simple, hidroadenoma poroide y tumor del conducto dérmico en una misma neoplasia, lo que demuestra que las lesiones descritas como distintas variantes de poroma no son más que diferentes expresiones histopatológicas de una misma neoplasia. Los estudios inmunohistoquímicos en ejemplos de poromas han puesto de manifiesto la positividad para citoqueratinas en las células poroides y cuticulares. El antígeno carcinoembrionario, un marcador de diferenciación ductal, es positivo en el borde luminal de las estructuras ductales. La proteína S100 así como el GCDFP-15 y el GCDFP24 resultan negativos. Los estudios ultraestructura- les han evidenciado que las células neoplásicas contienen glucógeno, abundantes desmosomas y numerosos tonofilamentos dispuestos en un anillo perinuclear. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, el hidroacantoma simple suele diagnosticarse de verruga seborreica, mientras que los poromas de la planta del pie se suelen confundir con verrugas plantares, granulomas piógenos, hemangiomas o melanomas amelanóticos. En el resto de la superficie corporal, los poromas no muestran ninguna característica distintiva, como no sea la presencia de un collarete epitelial en la base de algunas lesiones, y los diagnósticos clínicos más frecuentes son los de quiste, dermatofibroma o tumor anexial. El diagnóstico de poroma se establece siempre mediante el estudio histopatológico. TRATAMIENTO Los poromas son neoplasias benignas y, como otras neoplasias benignas, pueden persistir localmente si se extirpan de manera incompleta, pero la extirpación quirúrgica simple de la lesión completa es curativa. En algún caso raro se ha encontrado un porocarcinoma adyacente a un poroma, y en estos casos se pueden distinguir fácilmente ambas neoplasias mediante el estudio histológico de la arquitectura de cada una de ellas. 499 Tema 120 PICADURAS DE ARTRÓPODOS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y D. Azorín DEFINICIÓN Los artrópodos (Arácnidos, Chilopoda/Di-plopoda e Insectos) son animales invertebrados segmentados, con apéndices articulares y exoesqueleto de quitina. Entre las dermatosis que más frecuentemente producen en el ser humano se encuentran las picaduras, en forma de habones y pápulas urticarianas en zonas expuestas. CLÍNICA La variabilidad clínica es muy amplia, debida en parte, al gran número de especies susceptibles de picar, a sus diversas características biológicas y, por otro lado, a la diferente respuesta individual a los irritantes y alergenos con los que se entra en contacto. La manifestación clínica más frecuente es la urticaria papulosa o prúrigo agudo simple caracterizada por un habón inicial en el punto de inoculación que se sigue de una pápula eritematosa, cupuliforme, muy pruriginosa, que puede presentar en su superficie una pequeña vesícula de contenido claro o un punto central hemorrágico. Las lesiones suelen ser múltiples, en áreas expuestas, distribuidas de forma asimétrica en distintos estadios evolutivos, y en ocasiones agrupadas o alineadas (picaduras por chinches y pulgas) (Fig. 1). Suelen cursar en brotes de cadencia irregular y nuevas picaduras se acompañan de exacerbación de lesiones previas (Fig. 2). La urticaria papulosa suele afectar a niños entre 2 y 7 años, pudiendo persistir la pápula durante semanas. En los adultos, las formas papulosas son menos frecuentes, predominando las lesiones habonosas. Sin embargo, la formación de ampollas es más frecuente entre los niños y se localizan habitualmente en las piernas. En aquellos pacientes con hipertensión venosa o insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores, las ampollas pueden ser hemorrágicas o llegar a ulcerarse. No son raras las complicaciones cutáneas, destacando entre ellas los eczemas irritativos secundarios a rascado y las infecciones secundarias, en forma de impétigo, erisipela, celulitis o linfangitis. Las manifestaciones extracutáneas en forma de reacciones sistémicas anafilactoides (urticaria aguda/angioedema, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria, edema laríngeo y shock) son raras y frecuentemente atribuidas a insectos del género hymenóptera en pacientes sensibilizados a su veneno. Sus picaduras aparecen como habones prurigi- ETIOLOGÍA Existen diversos mecanismos por los que los artrópodos causan daño cutáneo. El principal es la inoculación de potenciales alergenos a través de saliva o venenos y la posterior respuesta inmunitaria del huésped. Así, en pacientes inmunodeprimidos, las lesiones cutáneas en respuesta a las picaduras de artrópodos suelden ser atípicas. El trauma mecánico que produce el insecto o la inyección de sustancias irritantes, citotóxicas o con actividad farmacológica (enzimas, liberadores de histamina), apenas son importantes en su patogenia. Además, los artrópodos pueden invadir tejidos como en las miasis, producir dermatitis irritativas o alérgicas por contacto a través de sus excrementos o exoesqueleto, inducir lesiones granulomatosas por reacción a restos del insecto alojado en la piel, facilitar infecciones secundarias y, por último, pueden ser vectores de enfermedades como la malaria (mosquito) o la leishmaniosis (mosquito). Los artrópodos que más frecuentemente producen picaduras en el ser humano son: a) Arácnidos: garrapatas, arañas y escorpiones, b) Chilopoda y diplopoda: ciempiés y milpiés, y c) Insectos: Dípteros (moscas y mosquitos), Hemípteros (chinches), Hymenópteros (abejas, abejorros, avispas y hormigas), Lepidópteros (orugas) y Syphenópteros (pulgas). Los mosquitos son los agentes más habituales implicados en estas dermatosis. 500 Picaduras de artrópodos Figura 1. Picaduras de artrópodos: Pápulas eritematosas sobre base eritematoedematosa, bien delimitadas y salpicadas por la cara de un niño. Figura 2. Picaduras de artrópodos: Habones con lesión pápulovesiculosa central, cara anterior del muslo. nosos y dolorosos que pueden coalescer en grandes placas eritematoedematosas, que en determinadas localizaciones (párpados, esfera oral), pueden dar lugar a cuadros aparatosos y alarmantes. Por último, las picaduras de ciertos arácnidos producen importante eritema y edema local que puede acompañarse de necrosis, linfangitis y, ocasionalmente, fiebre y síntomas extracutáneos de tipo vegetativo. HISTOPATOLOGÍA La apariencia microscópica de las picaduras depende de muchos factores, como el tipo de artrópodo, la duración de la lesión, la reacción inmunológica (hipersensibilidad inmediata o retardada), la presencia de partes del artrópodo y la descarga de toxinas. La típica reacción a la picadu501 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Picadura de artrópodo: denso infiltrado dérmico perivascular e intersticial en la dermis reticular. Figura 4. Picadura de artrópodo: Detalle del infiltrado inflamatorio en el que abundan los eosinófilos. ra de un artrópodo, como se produce tras la picadura de un mosquito, se caracteriza por un infiltrado dérmico polimorfo, en forma de uve, con linfocitos, histiocitos, eosinófilos y algunos neutrófilos acompañado de un grado variable de edema dérmico (Fig. 3). En la epidermis suele observarse 502 acantosis, papilomatosis y espongiosis. Si las lesiones están escoriadas se advierte una úlcera cubierta por una costra. En las lesiones clínicamente vesiculosas, el grado de edema dérmico y la vesiculación epidérmica suelen ser más marcados. En la urticaria papulosa predomina el edema dérmico Picaduras de artrópodos con eosinófilos de distribución intersticial acompañados de un infiltrado polimorfo superficial y profundo con acentuación perivascular (Fig. 4). A veces puede identificarse parte de la boca del insecto en el centro de la lesión, lo que es particularmente frecuente en las picaduras de garrapatas. En las picacuras de arácnidos y algunas especies de cucarachas, la necrosis tisular y la reacción inflamatoria supurativa son mucho más marcadas. Con las especies más venenosas se producen lesiones muy necrotizantes que pueden afectar al tejido celular subcutáneo e incluso al músculo. Además, se observa un intenso edema tisular acompañado de infiltrado inflamatorio con un número variable de eosinófilos y linfocitos. En los casos más graves puede haber vasculitis leucocitoclástica secundaria, en los vasos de la lesión o del tejido circundante. matoide, la ausencia de células linfoides grandes y atípicas será una clave histológica importante. En ocasiones, el infiltrado linfoide es tan denso que se plantea el diagnóstico histopatológico de linfoma cutáneo. El predomino de infiltrado linfoide T, especialmente distribuido en zonas altas de la dermis, la morfología en uve, y la evolución del paciente permiten su clasificación. A veces en las picaduras, el infiltrado eosinofílico es tan marcado que el cuadro histológico es indistinguible de un síndrome de Wells. La correlación clinicopatológica es necesaria para llegar al diagnóstico. Los hallazgos histológicos de las picaduras de arácnidos son inespecíficos y plantean diagnóstico diferencial con el pioderma gangrenoso, dermatosis facticiales, vasculitis primarias e infecciones que producen celulitis y fascitis necrotizantes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Clínicamente, el diagnóstico diferencial de la urticaria papulosa se debe hacer con las fases iniciales de la varicela, la urticaria aguda y, en lesiones más evolucionadas, con las causas del prúrigo subagudo. Las lesiones más eritematoedematosas se pueden confundir con aquellas propias del eritema exudativo multiforme o la erupción polimorfa solar, donde la distribución es más simétrica. El cuadro histológico de las picaduras, a no ser que se identifiquen partes del insecto en la misma, es inespecífico. El principal diagnóstico diferencial lo constituyen las reacciones por hipersensibilidad. Un detalle histológico útil, aunque no siempre presente, es la forma en uve del infiltrado. Si se plantea clínicamente el diagnóstico de papulosis linfoEl tratamiento de las lesiones papulosas locales producidas por las picaduras de insectos se basa en corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En los casos graves con clínica sistémica se administrarán anhistamínicos, corticosteroides sistémicos, e incluso adrenalina. En los casos de picadura por abejas, hay que extraer el aguijón si ha quedado en la piel, para evitar una reacción granulomatosa a cuerpo extraño. En los sujetos sensibilizados, son importantes tanto las medidas preventivas con repelentes, por ejemplo a base de dietiltoluamida, como los procesos de desensibilización con extractos de veneno liofilizado. 503 Tema 121 PIODERMA GANGRENOSO Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín y D. Domínguez DEFINICIÓN Pioderma gangrenoso (PG) es una entidad clínico-patológica cutánea bien definida, caracterizada por la presencia de pústulas eritematosas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas con borde violáceo deprimido. ETIOLOGÍA Es desconocida, aunque se han descrito defectos en la quimiotaxis y fagocitosis, en el metabolismo oxigenado de los neutrófilos, sobreexpresión de algunas citoquinas (interleuquina-8, interleuquina-16) y otras múltiples anomalías de la inmunidad humoral y celular, pero ninguna específica. Su asociación a enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide sugiere una posible alteración en la respuesta inmune frente a algún factor o factores (traumático, inflamatorio, neoplásico) no identificados todavía. Muchos autores consideran que el PG es una foliculitis supurativa y que su asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, podría estar relacionada con la presencia de autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a antígenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18. Es probable que la base patogénica y el factor que dispara el proceso sea distinto según la enfermedad sistémica asociada, siendo así el PG una manifestación clínica común a procesos diferentes. CLÍNICA El PG es una enfermedad de curso rápidamente progresivo o crónico e indolente más frecuente en mujeres entre la 3.ª y 5.ª décadas de la vida, con 504 una incidencia anual de, al menos, 2 casos por año y millón de habitantes. Un 50% se asocia a una enfermedad sistémica, siendo las más frecuentes la EII y artritis, seguidas de paraproteinemia y neoplasias hematológicas. La lesión característica es una o varias úlceras irregulares de 2 a 20 cms, purulentas, de bordes violáceos, sobreelevados y excavados en su vertiente interna, con predilección por las extremidades inferiores y especialmente por la región pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Las lesiones comienzan como pústulas, vesiculopústulas, pápulas o nódulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos días se ulceran, con exudación purulenta y hemorrágica, se necrosan y se extienden centrífugamente, a veces con gran velocidad. Las úlceras drenan por tractos fistulosos pus o restos necróticos a través de orificios de aspecto crateriforme (Fig. 1). En ocasiones, la úlcera es tan profunda que expone tendones y músculos. Tras el tratamiento o de manera espontánea tras un tiempo impredecible, las úlceras reepitelizan (Fig. 2) formando cicatrices atróficas, generalmente cribiformes. Se han descrito cuatro variantes clínicas de PG: El PG ulcerativo es la forma clásica y la más frecuente, descrita anteriormente. El PG pustuloso representa la forma abortiva del PG, en la que las pústulas no llegan a ulcerarse. Se suele asociar a EII y a la forma clásica de PG. El PG ampolloso, asociado a menudo a leucemia y otros procesos mieloproliferativos, se caracteriza por ampollas hemorrágicas inflamatorias, dolorosas, menos destructivas en profundidad, localizadas en cara y extremidades superiores, que curan con una cicatriz superficial. El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crónica, poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes característicos ni fondo purulento que suele responder al tratamiento tópico. No suele asociarse a enfermedades sistémicas. Pioderma gangrenoso Figura 1. Pioderma gangrenoso: Lesión ulcerosa de bordes necróticos, sobre placa eritematosa en región pretibial. Figura 2. Pioderma gangrenoso: Nódulo parcialmente ulcerado, de bordes eritematosos, sobreelevados, sobre placa pardusca. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos varían según el estadio evolutivo de la lesión. Los estadios más precoces comienzan como una foliculitis supurativa, con polimorfonu- cleares neutrófilos rellenando el infundíbulo de un folículo, que se rompe, produciéndose una perifoliculitis y un absceso intradérmico (Fig. 3). En su fase plenamente desarrollada se advierte un denso infiltrado neutrofílico dérmico (Fig. 4) con restos 505 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Pioderma gangrenoso: Borde de la úlcera con inflamación aguda y necrosis masiva de los tejidos dérmicos. Figura 4. Pioderma gangrenoso: Detalle de la intensa inflamación aguda abscesificada en la dermis. de epitelio infundibular (Fig. 5), infiltración epidérmica y ocasional formación de ampollas intraepidérmicas que posteriormente se ulceran. El borde de avance de la lesión muestra una vasculitis leucocitoclástica o linfocitaria en el 75% de los casos, que actualmente se considera secundaria a la úlcera. 506 Las cuatro variantes, corresponden en realidad a distintos estadios evolutivos de las lesiones, por lo que en muchos casos se solapan. La variante ulcerativa se caracteriza por abscesos neutrofílicos centrales y vasculitis linfocitaria periférica. La forma pustular muestra pústulas subcórneas con ede- Pioderma gangrenoso Figura 5. Pioderma gangrenoso: Formación de un absceso perifolicular en la dermis. ma subepidérmico y neutrofilia dérmica. La forma bullosa o ampollosa se caracteriza por ampollas subepidérmicas con neutrofilia dérmica. Por último, la variante superficial granulomatosa muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa, abscesos dérmicos y tractos fistulosos con reacción granulomatosa en empalizada. TRATAMIENTO En las formas leves basta un tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales o con cromoglicato sódico al 2% en solución acuosa tópica, pero casi siempre la terapia tópica es insuficiente y se aplica como apoyo del tratamiento sistémico. En los casos con enfermedad asociada, el tratamiento incluye el de ésta. El paciente con PG grave está generalmente muy incapacitado y requiere hospitalización. Los corticoides orales siguen siendo el tratamiento de elección. Se comienza con dosis altas de prednisona (1-2 mg/kg/día) hasta controlar con rapidez la progresión del PG, y cuando se ha conseguido, se instaura una pauta descendente de 6-12 semanas o más. A veces, es necesario un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides para evitar recidivas. En los PG asociados a EII, la sulfasalazina y la dapsona pueden ser eficaces. Los casos refractarios a corticoides pueden responder a otros inmunosupresores, como la ciclosporina oral (5 mg/kg/día); son también eficaces micofenolato mofetil, azatioprina y metotrexate. Las nuevas terapias biológicas (anticuerpos monoclonales anti-TNF) han demostrado ser eficaces en PG asociados a EII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico del PG se basa en las características clínicopatológicas y en el curso de la enfermedad, y se realiza por exclusión de otros procesos similares: infecciones (bacterianas, fúngicas y por micobacterias), úlceras vasculares, enfermedades del colágeno y síndromes vasculíticos (lupus eritematoso, síndrome antifosfolípido, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, vasculitis crioglobulinémica y leucocitoclástica), neoplasias (linfomas cutáneos, leucemia cutis, histiocitosis X), úlceras facticias, halogenodermias, picaduras, paniculitis y otras dermatosis neutrofílicas (Sweet). Siempre se debe descartar enfermedad sistémica asociada mediante estudios apropiados (colonoscopia, serología, inmunoelectroforesis). 507 Tema 122 PORFIRIA CUTÁNEA TARDA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado DEFINICIÓN Las porfirias son un grupo de enfermedades causadas por déficits de enzimas que participan en la síntesis de la hemoglobina. Estos déficits producen la acumulación de metabolitos intermedios (las porfirinas) que son los responsables de las manifestaciones clínicas y analíticas. La porfiria cutánea tarda es la porfiria más frecuente en Europa y América del Norte. ETIOLOGÍA La porfiria cutánea tarda no es una enfermedad única, sino un grupo de trastornos y manifestaciones clínicas producidos por una disminución de la actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D), cuya función habitual es catalizar el paso de uroporfirinógeno a coproporfirinógeno. Su origen radica en un defecto adquirido (PCT esporádica o de tipo 1) o hereditario de patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta (PCT familiar o de tipo 2) del enzima uroporfirinógeno decarboxilasa. El gen que codifica esta enzima está localizado en el cromosoma 1p34. Diversas sustancias pueden actuar como desencadenantes, entre ellas el alcohol, los suplementos de hierro, el hexaclorobenceno, medicamentos como los estrógenos (anticonceptivos orales) o la griseofulvina e infecciones como las hepatitis, especialmente la hepatitis C. CLÍNICA Una de las manifestaciones clínicas más características de las porfirias es su enorme fotosensibilidad (excepto en la porfiria aguda intermitente y en el déficit de ALA-dehidratasa) que es máxima a 508 longitudes de onda de 400 nm (+/- 10 nm). Tradicionalmente, las porfirias se han clasificado dependiendo del órgano donde se producía mayoritariamente el déficit enzimático. Así, si se producía en la médula ósea se denominaban porfirias eritropoyéticas, si era en el hígado porfirias hepáticas y si se producía en ambos, porfirias hepatoeritropoyéticas. Sin embargo, probablemente sea más adecuado clasificar las porfirias en razón a sus manifestaciones clínicas, en: 1. Porfirias con episodios agudos y sin signos cutáneos (Porfiria aguda intermitente, Déficit de ALA-dehidratasa); 2. Porfirias con episodios agudos y signos cutáneos (Porfiria variegata y Coproporfiria hereditaria) y 3.- Porfirias con sólo signos cutáneos (Porfiria eritropoyética congénita, Protoporfiria eritropoyética, Porfiria cutánea tarda y Porfiria hepatoeritropoyética). La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica. Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y ampollas ante mínimos traumatismos. Las lesiones tardan mucho en cicatrizar y lo hacen dejando hiper e hipopigmentaciones, así como quistes de millium. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposición (Fig. 1). También se pueden observar cambios esclerodermiformes e hipertricosis facial. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular y linfoma. El diagnóstico se basa en las pruebas analíticas, donde aparece un aumento de porfirinas en sangre, orina y heces. En la porfiria cutánea tarda existe un aumento de uroporfirinas (isómeros I y III) y coproporfirinas en la orina (que puede fluorecer en rosa con la luz de Wood), así como isocoproporfirinas en las heces. Junto a todo ello, los pacientes pueden tener alterados los niveles de las enzimas hepáticas y presentar índices altos de hierro y ferritina sérica. Porfiria cutánea tarda Figura 1. Porfiria cutánea tarda: Lesiones vesículo-costrosas, con áreas cicatriciales sobre piel hiperpigmentada en dorso de mano. HISTOPATOLOGÍA Las características histopatológicas de las manifestaciones cutáneas en las distintas variantes de porfirias son similares; las diferencias son más cuantitativas que cualitativas. Histopatológicamente, los datos claves en las porfirias son: 1. Depósitos de material hialino, eosinófilo claro, PAS positivo, en la pared y alrededor de los vasos de pequeño calibre de la dermis superficial; 2. Reduplicación vascular o de la membrana basal epidérmica y 3. Depósitos de material amorfo, fibrilar alrededor de vasos y en la unión dérmo-epidérmica. Asimismo, son característicos los llamados “cuerpos oruga”, que representan cúmulos de material de membrana basal, semejantes a los cuerpos de Kamino del nevus de Spitz, que se localizan en la capa basal de la epidermis. Si aparecen ampollas (Fig. 2), estos depósitos se localizan en el techo de la misma. En la porfiria cutánea tarda de forma más específica, los depósitos de material hialino, PAS positivos, se limitan a las paredes de los vasos (Fig. 3) y zonas próximas y a veces a la membrana basal epidérmica, sin formar agregados grandes (Fig. 4), aunque también se pueden observar pequeños depósitos en zonas de piel no afectada clínicamente. Con frecuencia, se observa elastosis solar y engrosamiento escleroso de la dermis. En la porfiria cutánea tarda son especialmente frecuentes las ampollas subepidérmicas, en las que a menudo se observa una “protusión” de las papilas dérmicas 509 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 2. Porfiria cutánea tarda: Vesícula subepidérmica sin fenómenos inflamatorios ni otras lesiones evidentes con HE. Nótese la persistencia de las papilas dérmicas en el suelo de la vesícula, dando una imagen festoneada. Figura 3. Porfiria cutánea tarda: Depósitos PAS positivos delicados en la pared de los vasos del plexo superficial. La cavidad de la vesícula aparece vacía, sin celularidad inflamatoria. hacia la luz de la ampolla dando lugar a una imagen típica, denominada en “festón” (Fig. 2). La inmunofluorescencia directa revela depósitos de IgG y menos frecuentes de IgM y complemento en y alrededor de los vasos superficiales. 510 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, el diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototóxica, en la que las Porfiria cutánea tarda Figura 4. Porfiria cutánea tarda: Detalle de los depósitos de material PAS positivo en los vasos dérmicos. ampollas y erosiones cutáneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales. El diagnóstico diferencial histopatológico se establecerse con aquellas enfermedades que muestran depósitos hialinos dérmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depósitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo, expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras características; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribución no sólo perivascular sino más extensa que en la porfiria, y suele afectar a glándulas sudoríparas. TRATAMIENTO En el tratamiento es tan importante la terapia farmacológica como el evitar factores desencadenantes, es decir eliminar el consumo de alcohol, suspender el tratamiento hormonal, evitar la exposición solar directa y utilizar diariamente fotoprotectores de amplio espectro. El aporte de betacarotenos a dosis de 50 a 200 mg/d puede disminuir la fotosensibilidad en algunos pacientes. La administración de dosis bajas de antipalúdicos (cloroquina o hidroxicloroquina) actúa reduciendo el daño hepático. Estos fármacos ejercen su acción formando complejos con las porfirinas o con el hierro, lo que favorece su eliminación. No obstante, el tratamiento más efectivo de la porfiria cutánea tarda es la flebotomía que actúa reduciendo las concentraciones séricas de hierro y secundariamente las de porfirinas. Se recomienda extraer 500 ml de sangre una o dos veces por semana hasta que la hemoglobina alcance 10 g/dl. 511 Tema 123 POROQUERATOSIS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y A. Guerra DEFINICIÓN La poroqueratosis es una genodermatosis que abarca un grupo de entidades clínicas con alteraciones de la queratinización, caracterizadas por presentar una o más placas queratósicas de aspecto anular y crecimiento centrífugo, rodeadas por un borde elevado, bien definido, que histológicamente corresponde a una columna de paraqueratosis que atraviesa el estrato córneo, denominada laminilla cornoide. ETIOLOGÍA La etiología se desconoce en la mayoría de los tipos. Se ha involucrado una herencia autonómica dominante en las poroqueratosis de Mibelli, actínica superficial, diseminada y en la palmoplantar diseminada; aunque estudios familiares sugieren que pueda tratarse de un mismo trastorno genético con diferente penetración clínica. Sin embargo, aún no se ha identificado el gen causante. En cuanto a los mecanismos fisiopatogénicos, se ha demostrado mediante técnicas de TUNEL una apoptosis precoz en los queratinocitos subyacentes a las laminillas cornoides, que a su vez poseen sobre expresión de la proteina p53. CLÍNICA Existen diversas formas clínicas: - Poroqueratosis de Mibelli: se manifiesta en forma de placas únicas o escasas en número, de varios centímetros, morfología anular, centro ligeramente atrófico y borde sobre elevado e hiperqueratósico con extensión centrífuga. Las lesiones se inician en la infancia y se localizan generalmente en las piernas, aunque cualquier zona corporal puede verse comprometida. 512 - Poroqueratosis lineal: las lesiones adoptan una distribución lineal y unilateral, y son morfológicamente similares a la forma de Mibelli. - Poroqueratosis actínica superficial diseminada: es la más común. Se manifiesta en la 3.ª y 4.ª década de la vida en forma de lesiones múltiples, pequeñas en zonas fotoexpuestas, especialmente en extremidades (piernas y antebrazos) (Fig. 1). Se hacen más evidentes en verano o en situaciones de inmunosupresión. - Poroqueratosis palmoplantar diseminada: es una forma rara de poroqueratosis, que suele debutar en la infancia con pequeñas lesiones que comienzan en palmas y plantas y que se van extendiendo a toda la superficie corporal, incluyendo en ocasiones las mucosas. - Poroqueratosis punctata (o punteada palmar y plantar): es una variante poco frecuente, que comienza generalmente durante la adolescencia y se caracteriza por la presencia de numerosos tapones queratósicos con borde elevado, a veces muy difíciles de reconocer por su pequeño tamaño, en palmas y plantas. Existen otros tipos más raros de poroqueratosis: poroqueratosis superficial y diseminada eruptiva de Respighi que predomina en tronco, en la infancia y pubertad, sin patrón de herencia; poroqueratosis de forma mínima o de Freund que se da en la adolescencia, y de la que se han descrito desapariciones espontáneas; poroqueratosis postrasplante e inmunosupresión; poroqueratosis reticulada formada por placas queratósicas que constituyen una malla reticulada; poroqueratosis minuta digitada y poroqueratosis eruptiva papulosa y pruriginosa. A veces se asocian entre sí las diferentes formas de poroqueratosis. Así, la poroqueratosis punctata se asocia con frecuencia a las formas de Mibelli y lineal. Las lesiones de poroqueratosis son en general persistentes, aunque pueden desaparecer y recidivar. El mayor riesgo de esta enfermedad, aunque Poroqueratosis Figura 1. Poroqueratosis actínica: Pápulas queratósicas, ligeramente pigmentadas y discretamente elevadas con borde periférico bien definido, en miembro inferior. raro, es el desarrollo de carcinoma epidermoide, enfermedad de Bowen o carcinoma basocelular, especialmente en inmunodeprimidos. Las lesiones de mayor tiempo de evolución, aquellas que se dan en personas mayores, las del tipo lineal y las de gran tamaño que se presentan en extremidades son las que tienen mayor riesgo de degeneración maligna. HISTOPATOLOGÍA El hallazgo histopatológico común y característico de todos los tipos de poroqueratosis es la laminilla cornoide, que representa la explicación patológica del borde elevado periférico de las lesiones (Fig. 2). Se trata de un columna compacta de células paraqueratósicas inclinadas sobre el estrato córneo ortoqueratósico circundante, con ausencia de la capa granulosa en su base y presencia de disqueratosis y queratinocitos vacuolados (Fig. 3). En la epidermis vecina puede observarse acantosis e hiperqueratosis. En el centro de la lesión se observa atrofia y licuefacción de la capa basal, e infiltrado inflamatorio y dilatación capilar en la dermis papilar subyacente. El diagnóstico de poroqueratosis reside en la conjunción de las características clínicas y el hallazgo histológico de la laminilla cornoide. Los hallazgos histológicos descritos, se encuentran habitualmente en todas las formas de poroqueratosis, sin embargo en la forma actínica superficial diseminada y en la palmoplantar diseminada, la laminilla cornoide es menos pronunciada o a veces mínima y puede ser difícil de reconocer. 513 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 2. Poroqueratosis: Se puede observar la laminilla cornoide constituida por una columna oblicua de paraqueratosis. Figura 3. Paraqueratosis: Detalle de la laminilla cornoide, en cuya base se aprecia la ausencia de capa granulosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico se debe distinguir de la acroqueratosis verruciforme de Hopf (lesiones verrugosas en el dorso de la manos, pies, rodillas y codos); la estucoqueratosis (pequeñas queratosis seborreicas blanco-grisaceas localizadas 514 distalmente en las extremidades); queratosis actínicas; queratosis seborreicas planas y la epidermodisplasia verruciforme (acantomas verrugosos muy típicos de origen viral, con tendencia a la degeneración maligna). Desde el punto de vista microscópico, el diagnóstico diferencial se establece con lesiones que pueden presentar laminilla cornoide, Poroqueratosis como el nevus poroqueratósico de ducto y ostium ecrino, en el que la laminilla aparece exclusivamente sobre acrosiringios ecrinos, generalmente dilatados e hiperplásicos; y el nevus poroqueratósico de ducto ecrino y folículo piloso. TRATAMIENTO Las lesiones son persistentes y no suelen resolverse espontáneamente. No existe un tratamiento específico, sin embargo, resulta esencial considerar su potencial maligno. Existen distintas técnicas para la eliminación de las lesiones hiperqueratósicas, aunque en muchas ocasiones el tratamiento no es capaz de destruir el clon de queratinocitos anormales y la lesión recidiva rápidamente. Se ha utilizado la crioterapia, el 5-fluorouracilo tópico, retinoides tópicos (orales en casos más graves), curetaje, láser de CO2, dermabrasión e incluso excisión quirúrgica. 515 Tema 124 PSORIASIS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha DEFINICIÓN La psoriasis es una enfermedad crónica, determinada genéticamente, caracterizada por sucesivos brotes de placas eritemato-descamativas en las superficies extensoras de la piel y cuero cabelludo, siendo la artropatía la única manifestación extracutánea. ETIOLOGÍA Aunque la etiología es desconocida, existe una clara agregación familiar que apoya la implicación de factores genéticos. Además, factores ambientales conocidos como los traumatismos, diálisis, la hipocalcemia, algunas infecciones como la faringitis estreptocócica o el VIH, fármacos como el litio, betabloqueantes, antipalúdicos, interferón, interleucina 2, antidiabéticos orales, la retirada de corticoides sistémicos, algunos antiinflamatorios (indometacina) y, por último, las situaciones de estrés, pueden ser desencadenantes de la enfermedad. La psoriasis se produce como consecuencia de la interacción de 3 fenómenos que concurren simultáneamente: 1. aumento de la velocidad de crecimiento epidérmica; 2. proliferación venular postcapilar en las papilas dérmicas; y 3. reacción inmune mediada por linfocitos T. La consecuencia de esta interacción es el fenómeno de la exudación cíclica papilar, que caracteriza microscópicamente a la enfermedad. CLÍNICA Es una enfermedad universal con una prevalencia de alrededor del 2% de la población europea, y con una incidencia de 150.000 casos nuevos/año. 516 Puede debutar a cualquier edad, aunque cuando existen antecedentes familiares aparece de forma más temprana. Existen dos picos de incidencia: a los 16-22 años y a los 57-60 años, sin diferencia entre sexos, aunque las mujeres desarrollan antes la enfermedad. La lesión elemental es una placa eritematosa, de bordes bien definidos y superficie irregular descamativa, que tras el raspado metódico deja una superficie eritematosa con pequeños puntos sangrantes, “rocío hemorrágico de Auspitz”. Se disponen simétricamente en superficies extensoras (Fig. 1) y en cuero cabelludo. Hasta un tercio de los enfermos presentan lesiones en zonas previamente traumatizadas (fenómeno de Koebner o isomorfismo). Se han descrito distintas formas clínicas: 1. Psoriasis vulgar: es la forma más frecuente. Las lesiones son crónicas y se localizan además de en los lugares ya mencionados, en la piel de abdomen y sacro. 2. Psoriasis en gotas: las lesiones son lenticulares o puntiformes, en tronco, generalmente en niños y adultos jóvenes, cursando en brotes. Tiene buen pronóstico y se ha relacionado con infección faringea estreptocócica previa (Fig. 4). 3. Psoriasis invertida suele afectar grandes pliegues con predominio del eritema sobre la descamación (Fig. 2). 4. Psoriasis palmoplantar, con placas eritematodescamativas con fisuración. 5. Psoriasis ungueal: aparece hasta en un 35% en pies y un 50% en manos de enfermos con psoriasis. Es más frecuente en los casos de eritrodermia o artropatía asociada, aunque se puede presentar aislada. El espectro clínico va desde lesiones puntiformes en la lámina ungueal (pits) a onicodistrofia intensa con incluso pérdida ungueal, pasando por la característica “mancha de aceite” o mancha marrón distal de la lámina. 6. Psoriasis pustulosa, que puede presentar varias formas: Psoriasis Figura 1. Psoriasis vulgar: Placas bilaterales, simétricas, en superficies extensoras de codos. Las lesiones son bien delimitadas y ligeramente sobreelevadas, con una superficie muy escamosa, de aspecto “plateado”. Figura 2. Psoriasis invertida: La afectación de pliegues es rara en la psoriasis y además, característicamente eritematosa con escasa descamación. 6.1. Generalizada tipo von Zumbusch: Puede ser el debut de la enfermedad, asociada frecuentemente a artropatía, ser la evolución de una forma pustulosa localizada o estar desencadenada por fármacos (corticoides orales, litio, fenilbutazona), infecciones o embarazo (impétigo herpetiforme). De forma súbita, aparecen lesiones eritematosas confluentes que pueden evolucionar a eritrodermia sobre las que surgen brotes suce- sivos de pústulas blanquecinas, anulares, agrupadas o dispersas. Asocia fiebre, malestar general, y leucocitosis con desviación a la izquierda. Suele respetar palmas y plantas, aunque es común la afectación ungueal. 6.2. Anular: puede ser generalizada o localizada. Son lesiones anulares con borde eritematoso y collarete descamativo interior con alguna pústula aislada; el centro es rosado con descamación grosera. 517 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Psoriasis eritrodérmica: Descamación superficial generalizada sobre base eritrodérmica. Los pacientes tienen además, un estado general grave con riesgo de deshidratación, hipoalbuminemia y anemia. Figura 4. Psoriasis gutata: Pápulas pequeñas descamativas, de distribución característica en tronco y porción proximal de extremidades, en un niño. 6.3. Localizadas, con 2 formas: a) Pustulosis palmoplantar, de predominio en adultos y en el sexo femenino. No está clara su relación con la psoriasis. De hecho, sólo un 24% de estos enfermos tienen antecedentes de psoriasis; b) Acrodermatitis continua de Hallopeau, caracterizada por pústulas en las falanges distales de los dedos (pulgares), 518 que evolucionan dejando, al vaciarse, una superficie eritematosa brillante atrófica. Existe afectación ungüeal con onicodistrofia e incluso desaparición de la uña por daño de la matriz. Puede asociarse a otras lesiones a distancia de psoriasis vulgar o pustuloso e incluso generalizarse a una forma de von Zumbusch. Psoriasis Figura 5. Psoriasis, lesión inicial: Se aprecia proliferación y dilatación de los capilares superficiales con extravasación hemática y paraqueratosis. Figura 6. Placa bien establecida de psoriasis: Destaca la hiperplasia epidérmica regular con fusión de las crestas interpapilares en su porción basal y una marcada exocitosis neutrofílica suprapapilar. 7. Eritrodermia psoriásica: eritrodermia exfoliativa no pruriginosa, con afectación del estado general (Fig. 3). Las lesiones son de borde neto, con afectación ungueal importante. Suele aparecer en enfermos con psoriasis crónicas intensas. 8. Artropatía psoriásica: Esta artritis seronegativa afecta del 5 al 8% de los pacientes con psoriasis. En un 70% afecta de forma asimétrica a las pequeñas articulaciones de los dedos y en el resto aparece como poliartritis simétrica, espon519 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 7. Psoriasis: Detalle de una típica pústula espongiforme, imagen conocida también como “en avispero”. dilitis anquilosante y artritis mutilante. Ocurre en la cuarta y quinta década, y en un 50% de los casos de forma aguda. La psoriasis cutánea precede a la artropatía y la intensidad de la clínica articular es independiente de la afectación cutánea, aunque más grave en las formas pustulosas. Es muy frecuente la afectación ungueal, incluso como única manifestación cutánea. neutrofílica suprapapilar. Lo mismo ocurre en otras formas como en la ungueal o en la gutata, donde la paraqueratosis es muy focal. En las formas pustulosas, a veces es necesario el uso de PAS para descartar una candidosis o de inmunofluorescencia directa para descartar un pénfigo IgA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOLOGÍA El patrón típico histopatológico de la psoriasis es el de la exudación cíclica papilar, por la que los neutrófilos y linfocitos salen de los capilares dilatados de las puntas de las papilas (Fig. 5) y permean las capas basales suprapapilares (Fig. 6), produciendo atrofia suprapapilar, pústulas espongiformes de Kogoj (Fig. 7), microabscesos de Pautrier, acantosis, papilomatosis regular y paraqueratosis confluente. El hallazgo de exocitosis neutrofílica en las puntas de las papilas o la presencia de capilares dilatados en las mismas, son dos claves importantes en el diagnóstico de esta enfermedad (Fig. 6). En las formas especiales, como en la Psoriasis invertida, y en la eritrodérmica, la paraqueratosis es escasa, puesto que son formas poco descamativas, pero siempre se puede identificar la exocitosis 520 El diagnóstico diferencial clínico se debe realizar con el eccema, la pitiriasis rubra pilaris, la dermatitis seborreica, la pitiriasis liquenoide y rosada, las candidosis, tiñas corporis o inguinal, formas secundarias de sífilis y la micosis fungoide. Microscópicamente, uno de los diagnósticos diferenciales más frecuentes es con el eccema, especialmente en las formas palmoplantares. La ausencia de espongiosis franca, así como la presencia de fenómenos de exudación cíclica papilar son claves para establecer el diagnóstico de psoriasis. Estos mismos criterios son básicos para diferenciar la psoriasis de la micosis fungoide, donde además se observan linfocitos atípicos epidermotropos. En los casos de psoriasis pustulosa, los diagnósticos diferenciales más importantes se deben establecer con la candidosis, pénfigo IgA y con la pustulosis exantemática medicamentosa. Psoriasis TRATAMIENTO La elección del tratamiento se realiza en función de la extensión y localización de las lesiones de psoriasis, así como de los tratamientos previos y la edad del paciente. Entre los tratamientos tópicos destacan los corticoides, en cura abierta u oclusiva y los derivados de la vitamina D (tacalcitol y calcipotriol). Estos fármacos se utilizan conjuntamente con emolientes y breas o alquitranes, así como con queratolíticos como el ácido salicílico. La helioterapia, y su variante PUVA (psoraleno + radiación UVA) o radiación UVB de banda estrecha, es un tratamiento muy empleado, especialmente en las psoriasis eruptivas o en gotas. Dentro de los tratamientos sistémicos, destaca el empleo de: 1) Retinoides (etretinato y acitretino) muy útiles en las formas pustulosas, eritrodérmicas y en la artropatía, solos o combinados con fototerapia (RePUVA); 2) Metotrexato, un potente antiproliferativo y antiinflamatorio, muy eficaz en las formas graves y, sobre todo, en la psoriasis con artropatía, aunque sus efectos secundarios agudos (afectación de médula ósea o fibrosis hepática) lo limitan; 3) Ciclosporina, agente inmunosupresor efectivo en un 70% de enfermos con psoriasis vulgar crónico intenso, aunque también se utiliza en casos de artropatía, psoriasis pustuloso generalizado o eritrodermia psoriásica. 521 Tema 125 PÚRPURA PIGMENTARIA CRÓNICA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado DEFINICIÓN Las púrpuras pigmentarias crónicas son un grupo de dermatosis caracterizadas por la presencia de lesiones purpúricas que evolucionan a la pigmentación debido al depósito de hemosiderina. Son más frecuentes en las piernas de adultos jóvenes y la base histopatológica es una vasculitis linfocitaria en los vasos de la dermis papilar. ETIOLOGÍA La etiología es desconocida, aunque se han descrito tres posibles mecanismos etiopatogénicos: 1) alteración de la inmunidad humoral; 2) alteraciones de la inmunidad celular (hipersensibilidad retardada) en relación con el infiltrado dérmico de linfocitos, macrófagos y células de Langerhans; 3) hinchazón endotelial y fragilidad capilar. También se han descrito múltiples fármacos capaces de producir lesiones semejantes denominadas “púrpuras pigmentarias atípicas”. extremidades inferiores formadas por la confluencia de múltiples lesiones purpúricas puntiformes que dejan lesiones residuales parduscas con la misma morfología (Fig. 2). - Púrpura anular telangiectoide de Majocchi: es más frecuente en adolescentes y en el sexo femenino. El cuadro se caracteriza por la aparición de lesiones purpúricas perifoliculares que se agrupan en una morfología anular con ligera atrofia cutánea en el centro y telangiectasias periféricas. Las lesiones pueden durar varios meses con periodos de agravamiento. - Dermatosis purpúrica pigmentaria liquenoide de Gougerot y Blum: las lesiones adoptan un patrón en forma de pápulas eritematoparduscas, de contornos poligonales que las hace semejantes clínicamente a lesiones liquenoides. - Liquen aureus: es más frecuente en adultos jóvenes alrededor de la 2.ª y 3.ª década de la vida y se manifiesta clínicamente como placas infiltradas a veces pruriginosas, de coloración anaranjada (aspecto dorado) que se localizan unilateralmente en la extremidad inferior. Las lesiones tienden a ser estables. CLÍNICA HISTOPATOLOGÍA Bajo este nombre se incluyen una serie de cuadros morfológicamente diferentes, pero con frecuencia solapados, caracterizados por la aparición de petequias, lesiones puntiformes hiperpigmentadas y telangiectasias superficiales, de predominio en extremidades inferiores (Fig. 1). Las lesiones suelen ser asintomáticas y no se acompañan de signos de insuficiencia venosa ni otras enfermedades hematológicas. Generalmente todos los cuadros que se describen a continuación tienen un curso crónico con periodos de exacerbación. - Enfermedad de Schamberg: predomina en el sexo masculino alrededor de la quinta década de la vida. La enfermedad cursa con placas en 522 La lesión básica es una capilaritis purpúrica, que se acompaña de un infiltrado de linfocitos y macrófagos en la dermis superficial, que puede llegar a ser muy denso y en banda de tipo liquenoide en el caso del liquen aureus o menos denso y de predominio perivascular en otras variantes (Fig. 3). Cuando existe actividad, se observa claramente en dermis papilar una vasculitis constituida en su mayoría por linfocitos CD4+ y algunas células dendríticas activadas CD1a+. La vasculitis provoca una extravasación hemática en la dermis papilar con abundantes hemosiderófagos superficiales (Fig. 4) que nunca se localizan tan profun- Púrpura pigmentaria crónica Figura 1. Púrpura pigmentaria crónica: Pápulas eritemato-parduscas con tendencia a confluir en placas, en zona pretibial. Figura 2. Enfermedad de Schamberg: Lesiones purpúricas confluentes de bordes irregulares con marcada hiperpigmentación. La localización en ambos maleolos internos simula una dermatitis de estasis crónico. dos como en la dermatitis de estasis. Los vasos de la dermis papilar aparecen dilatados y ocasionalmente sus paredes presentan un engrosamiento hialino con fibrosis pericapilar. Pueden aparecen células plasmáticas y neutrófilos. Frecuentemente se observa además, exocitosis de linfocitos y espongiosis de la epidermis (excepto en la variante liquen aureus) con paraqueratosis focal. 523 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Púrpura pigmentaria crónica: Infiltrado linfohistiocitario intenso alrededor del plexo capilar superficial, acompañado de extravasación de hematíes y de hemosiderófagos. Figura 4. Púrpura pigmentaria crónica: Se pueden distinguir numerosos macrófagos cargados de hemosiderina en el infiltrado perivascular, que adquieren color azul con la técnica de Perls (recuadro). 524 Púrpura pigmentaria crónica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque la clínica de las dermatosis purpúricas pigmentadas es bastante característica y difícil de confundir, hay que diferenciarlas de las diferentes enfermedades que producen púrpura, bien por trombopenia (leucemia, linfoma), o por fragilidad vascular (edad avanzada, exposición solar crónica, tratamiento corticoideo prolongado). También malformaciones vasculares como el hemangioma serpinginoso, o la dermatitis de estasis se pueden parecer en ciertas ocasiones. Desde el punto de vista histopatológico, la púrpura pigmentaria crónica puede ser similar a la micosis fungoide, especialmente aquellas con patrón liquenoide. Ambas forman parte de la lista de enfermedades –LUMP– (enfermedades liquenoides, urticaria pigmentosa, micosis fungoide y dermatosis purpúricas pigmentadas), que presentan infiltrados ocupando toda la dermis papilar. Hay que recordar que en el caso de la púrpura pigmentaria crónica no se observa atipia de los linfocitos y el epidermotropismo aunque está presente, suele ser moderado. De la dermatitis de estasis, se diferencia plenamente por la ausencia de fibrosis y de afectación dérmica reticular profunda. TRATAMIENTO El tratamiento es a menudo inefectivo. En ocasiones se han obtenido buenas respuestas a los corticoides tópicos sobre todo los de alta potencia. La PUVAterapia también ha demostrado ser útil en algunos pacientes. 525 Tema 126 QUEILITIS ACTÍNICA Y GRANULOMATOSA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín y J. Cuevas DEFINICIÓN Queilitis actínica es un carcinoma in situ que afecta predominantemente al labio inferior como consecuencia de la exposición crónica a los rayos ultravioletas solares, estando también implicados el humo del tabaco y la irritación crónica. Quelilitis granulomatosa es una enfermedad rara, predominante de adultos jóvenes, incluida en el síndrome de granulomatosis orofacial, que se caracteriza por engrosamiento indoloro de uno o los dos labios. Cuando se asocia a lengua fisurada y a parálisis del nervio facial, se denomina síndrome de Melkersson-Rosenthal. ETIOLOGÍA Queilitis actínica está causada por la exposición crónica a los rayos ultravioletas, en varones de raza blanca, de más de 50 años, fumadores y con una historia de exposición crónica al sol; siendo éstos, los factores etiopatogénicos más importantes. Queilitis granulomatosa: La causa es desconocida, aunque se ha relacionado con la sarcoidosis, reacciones a cuerpo extraño o fenómenos de hipersensibilidad retardada a determinados alimentos. Un 10% de los casos se asocian a enfermedad de Crohn, incluso precediendo en varios años a la afectación intestinal. (Fig. 1). Sin embargo, la aparición de una úlcera o lesión más indurada obliga a realizar un estudio histológico de esta zona para descartar infiltración, ya que el carcinoma epidermoide infiltrante originado sobre queilitis actínica presenta una incidencia de metástasis del 11-21%. Queilitis granulomatosa es una inflamación crónica idiopática de la mucosa labial, generalmente de la edad adulta, que cursa en forma de brotes episódicos y progresivos. Comienza con una clínica similar a los accesos de angioedema que con el tiempo se hacen muy recurrentes y persistentes. Los labios aumentan gradualmente de grosor y a la palpación se aprecian múltiples nódulos que reflejan el proceso granulomatoso subyacente (Fig. 2). En un 30% de los pacientes la clínica labial se acompaña de parálisis facial constituyendo lo que se denomina el síndrome de MerkelsonRosenthal y en un 20% puede observarse lengua escrotal. La neuropatía suele remitir espontáneamente. HISTOPATOLOGÍA Quelilitis actínica: Se observa una alteración en la maduración del epitelio, con atipia citológica variable, mitosis en los distintos estratos, e hiperqueratosis orto y paraqueratósica (Fig. 3). El epitelio puede ser atrófico o hipertrófico. En el corion subepitelial se advierte una prominente elastosis solar junto a telangiectasias y un moderado infiltrado inflamatorio, predominantemente plasmocitario. Queilitis granulomatosa: Se caracteriza por un marcado edema del corion junto a un infiltrado perivascular constituido por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionales eosinófilos. La clave diagnóstica es la presencia de granulomas epitelioides de tipo tuberculoide con corona linfocitaria (Fig. 4), aunque a veces sólo se identifiquen CLÍNICA Queilitis actínica: Equivale a la queratosis actínica pero localizada en semimucosa labial. Clínicamente se manifiesta como una lesión de bordes difusos y de superficie ligeramente atrófica, hiperqueratósica, descamativa o leucoplásica que ocupa total o parcialmente la superficie del labio inferior 526 Queilitis actínica y granulomatosa Figura 1. Queilitis actínica: Lesiones erosivo-costrosas sobre una base blanquecina en labio inferior. Figura 2. Queilitis granulomatosa: Engrosamiento difuso del labio inferior con enrojecimiento de la mucosa. pequeñas colecciones de histiocitos epitelioides o aisladas células gigantes multinucleadas. Característicamente el infiltrado es marcadamente angiocéntrico. El epitelio de superficie no muestra alteraciones relevantes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queilitis actínica: El diagnóstico diferencial histopatológico debe plantearse con el carcinoma epidermoide microinfiltrante. La presencia de que527 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Queilitis actínica: Epitelio displásico con moderada atipia nuclear y marcada hiperqueratosis. Nótese el intenso infiltrado inflamatorio bajo la mucosa, así como la elastosis solar. Figura 4. Queilitis granulomatosa: Dilatación vascular e infiltrado inflamatorio perivascular en el corion con presencia de algunos ganulomas epitelioides no necrotizantes. 528 Queilitis actínica y granulomatosa ratinocitos atípicos sueltos o en nidos en las capas inferiores del epitelio descolgándose hacia el corion es útil para identificar infiltración. Queilitis granulomatosa: El principal diagnóstico diferencial se plantea, desde el punto de vista clínico, con el angioedema, en el que no existen granulomas en el examen histopatológico. Microscópicamente, la presencia de queilitis granulomatosa obliga a descartar sarcoidosis, enfermedad de Crohn o infecciones granulomatosas como la lepra o la tuberculosis. TRATAMIENTO Queilitis actínica: El tratamiento es similar al de la queratosis actínica pudiéndose emplear crioterapia, electrocoagulación, cirugía ablativa (vermellectomía), quimioterapia tópica con 5-fluorouracilo o imiquimod. Queilitis granulomatosa: El tratamiento es bastante desesperanzador y se han utilizado corticoides intralesionales, clofazimina, tetraciclinas, sulfona, talidomida... con diferentes respuestas. La cirugía se recomienda en casos muy desfigurantes. 529 Tema 127 QUERATODERMIA PALMOPLANTAR Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN Las queratodermias palmoplantares constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas, familiares y adquiridas que se caracterizan por hiperqueratosis de las palmas y las plantas. Se distinguen entre sí por sus características clínicas, la forma de herencia y las alteraciones asociadas. CLÍNICA Las queratodermias palmoplantares son un grupo heterogéneo de enfermedades con gran variabilidad clínica, en el que se han descrito más de 30 subtipos. Conceptos tradicionales como la extensión de la hiperqueratosis rebasando o no los límites de las palmas y las plantas (queratodermia transgrediens) o progresión con la edad del paciente (queratodermia progrediens), han sido sustituidos por otros criterios que permiten clasificar este amplio grupo de enfermedades de forma más precisa, según: 1. El carácter hereditario o adquirido de la enfermedad; 2. El patrón de hiperqueratosis: difusa (Fig. 1), focal (discoide o lineal) o punctata (en gotas de lluvia) (Fig. 2); 3. La afectación palmoplantar como única manifestación (queratodermias palmoplantares simples) o su asociación a otras anomalías ectodérmicas (Displasia ectodérmica palmoplantar). Dentro de las queratodermias palmoplantares simples se distinguen varios cuadros clínicos, según el patrón de herencia y la distribución de la hiperqueratosis, entre las que destacan: la Queratodermia palmoplantar difusa epidermolítica o no, la Eritroqueratodermia variabilis, la Queratodermia palmoplantar de Greither, la Queratosis punctata palmoplantar de Buschke-Fischer-Brauer, etc. ETIOLOGÍA En la mayoría de las queratodermias se han identificado mutaciones en genes específicos que regulan la formación de queratina. Así, en la queratodermia palmo-plantar epidermolítica difusa, las alteraciones están en el gen que codifica la producción de la queratina K9, y en las formas no epidermolíticas focales, en el de las queratinas K6 y K16. Recientemente se han descubierto patrones de queratodermias palmoplantares con mutaciones en otras proteínas estructurales diferentes a las queratinas, como en la queratodermia palmoplantar estriada, relacionada con el gen 18q, que codifica las desmogleinas. Dentro de las queratodermias palmoplantares se han descrito formas familiares con diferentes modos de herencia (dominante, recesiva, ligada al X), bien como manifestación única o asociadas a otras genodermatosis (enfermedad de Darier, epidermodisplasia verruciforme, epidermolisis ampollosa simple, ictiosis vulgar, etc.). Además, la queratodermia palmoplantar puede presentarse de forma adquirida en relación con otras patologías subyacentes como SIDA, liquen plano, psoriasis, sífilis secundaria, pitiriasis rubra pilaris, o como un fenómeno paraneoplásico secundario a adenocarcinomas de mama y de ovario, probablemente relacionado a una cosegregación de queratina 20 mutada y BRC1 por mutaciones en el gen 17q21. 530 HISTOLOGÍA Las queratodermias palmoplantares presentan una hiperqueratosis masiva con marcado engrosamiento de todas las capas de la epidermis (Fig. 3). En algunas formas familiares se acompaña de hiperqueratosis epidermolítica (vacuolización citoplásmica perinuclear superficial y granular con inclusiones intracitoplásmicas de agregados de queratina). El estrato córneo es ortoqueratósico, Queratodermia palmoplantar Figura 1. Displasia ectodérmica palmoplantar: enrojecimiento difuso palmar con onicodistrofia bilateral. Figura 2. Queratodermia palmoplantar punctata: Múltiples lesiones queratósicas puntiformes, distribuidas de forma salpica en palmas de ambas manos. Las lesiones queratósicas se alojan en una depresión epidérmica. salvo en la forma punctata, donde se pueden identificar láminas de paraqueratosis sobre una epidermis deprimida, denominándose a estos casos queratodermia paraqueratósica punctata (Fig. 4). El estrato granuloso presenta de tres a cinco capas de células con múltiples gránulos de queratohialina. La unión dermoepidérmica está claramente delimitada por una estrecha zona de tejido conectivo densamente teñida. En la dermis papilar pueden aparecer ligeros manguitos linfocitarios. 531 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Queratodermia palmoplantar: Hiperqueratosis masiva con hipergranulosis y acantosis. En este caso no existe infiltrado inflamatorio dérmico ni otras alteraciones acompañantes. Figura 4. Queratodermia palmoplantar punctata: Se observa una depresión epidérmica marcada, rellena por un tapón de hiperqueratosis con paraqueratosis focal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial de la queratodermia palmoplantar simple debe establecerse con aquellas enfermedades que, además de la 532 hiperqueratosis de palmas y plantas, presentan otras anomalías de estructuras del mismo origen embrionario ectodérmico (pelo, uñas, dientes, glándulas cutáneas y mamarias, glándula pituitaria, retina y aparato auditivo). Entre ellas destacan las Queratodermia palmoplantar conocidas como Displasia ectodérmica palmoplantar que incluye cuadros clínicos como la paquioniquia congénita (con hiperqueratosis subungüeal), el síndrome de Papillon-Lefèvre (con periodontitis, hiperpigmentación de mucosa oral y alteración ungüeal), la displasia ectodérmica hidrótica (con alopecia y distrofia ungüeal), la tirosinosis, la paquidermoperiostosis y la acroqueratoelastoidosis, una variante de queratodermia palmoplantar con gran variabilidad en su expresión clínica. Histológicamente, las lesiones son tan específicas, que probablemente el único diagnóstico diferencial a tener en cuenta sea con el callo. En este caso, la diferencia la marca básicamente la clínica del paciente. TRATAMIENTO El tratamiento más beneficioso de la queratodermia palmoplantar es el empleo de agentes queratolíticos asociados a retinoides orales. Ocasionalmente, los pacientes precisan tratamiento antibiótico o antimicótico dado su mayor riesgo de sobreinfección. 533 Tema 128 QUERATOSIS ACTÍNICA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN La queratosis actínica es un carcinoma in situ intraepidérmico que aparece en áreas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferación y diferenciación anómala de queratinocitos epidérmicos con riesgo de progresión a carcinoma epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular. centes a la lesión nos permiten sugerir que existe una progresión gradual desde la lesión inicial de los queratinocitos epidérmicos hasta el desarrollo de la displasia y ocasionalmente del carcinoma infiltrante. Aproximadamente el 50% de las queratosis actínicas y de los carcinomas epidermoides infiltrantes muestran sobrexpresión de ciclina D y positividad para p53. En un pequeño porcentaje de casos se encuentran también mutados los genes ras. ETIOLOGÍA CLÍNICA El principal agente etiológico es la exposición crónica a radiaciones ultravioletas, sobre todo solares, bien de forma acumulativa a lo largo de la vida, o intermitente pero intensa, en forma de quemaduras durante la infancia y adolescencia; lo que explica su aparición en zonas fotoexpuestas de individuos de piel clara que han sufrido una exposición solar excesiva. La radiación solar ultravioleta (UV) consta de tres bandas con diferentes longitudes de onda: la UVC (200-280 nm), la UVB (280-315 nm) y la UVA (315-400 nm); que se modifican al atravesar la atmósfera terrestre, de forma que a la superficie sólo llega el 5% de la UVB y el 95% de la UVA emitidas, mientras que no llega nada de la UVC. Aunque la banda UVB constituye sólo el 5% de toda la energía solar terrestre, su poder carcinógeno es muy superior al de la UVA, siendo por tanto, la radiación UVB la principal responsable del cáncer de piel fotoinducido. Aunque el mecanismo es complejo y no del todo conocido, se sabe que los rayos UVB producen un daño directo sobre el ADN celular, mientras que los UVA dañan al ADN de forma indirecta al generar radicales libres de oxígeno. En cualquier caso, y aunque con distinta eficiencia mutágena, tanto la radiación UVA como UVB son claros carcinógenos. Las alteraciones que se detectan en el ADN de los queratinocitos adya534 La queratosis actínica se manifiesta como máculas o pápulas eritematosas, que progresivamente se recubren de una escama adherente que al desprenderse, deja una erosión superficial (Fig. 1). Generalmente son asintomáticas o discretamente pruriginosas, y su tamaño varía entre mms y cms. (Fig. 2). A menudo son múltiples y se acompañan de otros signos de daño solar, como lentigos, elastosis y telangiectasias, en zonas fotoexpuestas de adultos, sobre todo en la cara (nariz, frente, pabellones auriculares), dorso de manos y cuero cabelludo. Además de esta forma típica eritematosa, se describen otras menos frecuentes, como la queratosis actínica hipertrófica, que se presenta como una pápula o placa engrosada con una superficie queratósica que, en ocasiones, es el componente predominante y que puede adoptar una morfología característica excrecente y constituir un cuerno cutáneo. Otra forma es la queratosis actínica liquenoide o atrófica que se confunde habitualmente con el carcinoma basocelular por su color rosado y aspecto perlado, y se localiza, sobre todo, en tronco y extremidades superiores. Por último, la queratosis actínica pigmentada consiste en pápulas o placas muy pigmentadas que pueden confundirse con un lentigo solar o un melanoma. Queratosis actínica Figura 1. Queratosis actínica: Múltiples lesiones ulcero-costrosas en la cara, especialmente en áreas seborreicas, sobre una base de telangiectasias. Figura 2. Queratosis actínica: Placa rosada, parcialmente ulcerada en dorso de mano con áreas blanquecinas, atróficas alrededor. HISTOPATOLOGÍA La queratosis actínica clásica se caracteriza por una paraqueratosis focal, con pérdida de la capa granulosa y moderado engrosamiento de la epidermis con formación de crestas irregulares. Excepcionalmente, la epidermis puede estar adelgazada. En todos los casos hay una pérdida variable de la 535 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Queratosis actínica hiperplásica: Marcada hiperqueratosis de tipo paraqueratósico sobre una lesión muy hiperplásica de la epidermis. Nótese el limite perfectamente definido con la epidermis no lesional próxima. Figura 4. Queratosis actínica atrófica: Gruesa capa de paraqueratosis sobre una epidermis adelgazada con atipia celular, núcleos irregulares e hipercromáticos y desorden arquiectural de los queratinocitos. Las alteraciones son más marcadas en las capas profundas y se interrumpen bruscamente en el límite con la epidermis normal. correcta estratificación de la epidermis, asociada a atipia moderada o intensa de los queratinocitos (Fig. 3). Si la atipia es intensa y afecta a todo el espesor de la epidermis englobando a la mayoría 536 de los queratinocitos podemos aplicar el término de queratosis actínica bowenoide. La displasia puede extenderse por la porción infundibular del folículo piloso o incluso provocar hendiduras Queratosis actínica suprabasales. Las columnas de paraqueratosis a veces, son tan pronunciadas que dan lugar a cuernos cutáneos. En la dermis es frecuente la presencia de elastosis solar, en ocasiones muy intensa, acompañada de un discreto infiltrado inflamatorio crónico (Fig. 4). La forma hiperplásica o hipertrófica se caracteriza por ortoqueratosis y paraqueratosis prominente, acompañada de una epidermis con hiperplasia psoriasiforme, a veces papilomatosa con displasia queratinocítica moderada y limitada a la capa basal (Fig. 3). La variante pigmentada de la queratosis actínica, se caracteriza por abundante melanina en la epidermis, que está presente tanto en melanocitos como en queratinocitos. Son frecuentes en esta variante los melanófagos dérmicos. La queratosis actínica liquenoide se caracteriza por un infiltrado inflamatorio crónico en banda, superficial, con ocasionales queratinocitos apoptóticos y degeneración vacuolar de la basal. La queratosis actínica en pacientes inmunodeprimidos presenta alguna característica especial, como la atipia queratinocítica intensa, paraqueratosis confluente y cambios verruciformes. tológicamente una interrupción en la maduración de los queratinocitos epidérmicos, pérdida de polaridad, aumento de los espacios intercelulares, núcleos extremadamente pleomórficos, grandes e irregulares, figuras de mitosis en capas mediasaltas de la epidermis y apoptosis. A veces es también difícil determinar microscópicamente, si nos encontramos ante una queratosis actínica o un carcinoma epidermoide microinfiltrante. En estos casos, la presencia de células atípicas en la dermis reticular y el desprendimiento de pequeños nidos de queratinocitos de capas bajas de la epidermis hacia la dermis es criterio suficiente para diagnosticar infiltración. En estas biopsias es fundamental la seriación de la muestra. Sin embargo, ya que un carcinoma epidermoide que sólo infiltra dermis papilar no tiene capacidad metastásica, en caso de duda y desde un punto de vista práctico, si no hay clara infiltración de la dermis reticular, debemos considerar la lesión una queratosis actínica. TRATAMIENTO Aunque el riesgo de progresión a neoplasia maligna invasiva es menor del 1%, la mayoría de los dermatólogos prefieren tratar las queratosis actínicas, como medida preventiva. Hay muchos tratamientos efectivos disponibles y la elección de uno u otro depende de las características individuales del paciente, así como del tamaño, número y localización de las lesiones. Entre las técnicas no quirúrgicas, las más empleadas son la crioterapia, el curetaje y electrocoagulación y el 5-fluoracilo tópico. Otros tratamientos menos comunes incluyen la dermabrasión, el “peeling químico”, el “criopeeling”, la terapia con láser y la terapia fotodinámica. Recientemente se están observando buenos resultados con inmunomoduladores tipo imiquimod, con retinoides tópicos y con ácido salicílico. El tratamiento quirúrgico de las queratosis actínicas, aunque curativo, rara vez se realiza dada la amplia excisión precisada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, el diagnóstico diferencial de la queratosis actínica eritematosa se establece con la queratosis seborreica, la verruga vulgar, la poroqueratosis, la psoriasis, el lupus eritematoso discoide y, sobre todo, con el carcinoma epidermoide, por su implicación pronóstica y por el diferente tratamiento que precisa. La variante hipertrófica se debe distinguir del cuerno cutáneo secundario a verruga, queratosis seborreica y carcinoma epidermoide; la forma liquenoide, del carcinoma basocelular, y la forma pigmentada del lentigo solar y lentigo maligno. Microscópicamente, es importante distinguir la queratosis actínica de las alteraciones dismadurativas epidérmicas secundarias al tratamiento con quimioterapia. En estos casos se observa histopa- 537 Tema 129 QUERATOSIS PILAR Y LIQUEN ESPINULOSO Dres. J.L. Rodríguez Peralto, F. López Ríos y A. Segurado DEFINICIÓN La queratosis pilar es un trastorno frecuente de la queratinización del infundíbulo piloso. El liquen espinuloso es una rara hiperqueratosis folicular relacionada con la anterior, que se presenta básicamente en niños. ETIOLOGÍA La queratosis pilar es un trastorno hereditario de patrón autosómico dominante y penetrancia variable que se ha relacionado con la obesidad, el hiperandrogenismo y la diabetes. Con frecuencia se asocia a la atopia y de hecho, se considera uno de los criterios menores de Hanifin-Rajka. También es más frecuente en pacientes con ictiosis, síndrome de Down, síndrome de Noonan, insuficiencia renal y algunos déficits nutricionales. La etiología del liquen espinuloso es desconocida aunque algunos autores la consideran una reacción anormal de la piel ante un traumatismo local. También se han descrito relacionadas con la atopia. El liquen espinuloso se manifiesta clínicamente como pápulas foliculares espiculadas y queratósicas que se agrupan para formar placas preferentemente localizadas sobre las superficies extensoras de brazos, muslos, nalgas, cuello, huecos poplíteos y abdomen (Fig. 1). La cara, manos y pies suelen estar respetados. Es más frecuente que ocurra en niños y adolescentes, sobre todo en el sexo masculino y es típico que las lesiones aparezcan y desaparezcan espontáneamente. Las lesiones aisladas son clínicamente rasposas y similares a las de la queratosis pilar. HISTOPATOLOGÍA Microscópicamente ambas lesiones comparten un patrón histopatológico similar. El cambio más característico es la presencia de un tapón de queratina ortoqueratósica que ocupa el infundíbulo dilatado del folículo piloso (Fig. 3). Es preciso recordar que a veces son necesarios cortes seriados para poder demostrarlo. También se puede observar inflamación linfocitaria perifolicular (Fig. 4) (más llamativa en el liquen espinuloso) con atrofia asociada (queratosis folicular atrófica). CLÍNICA La queratosis pilar, es una alteración cutánea muy frecuente (en algunos estudios se observa hasta en un 45% de la población sana) que se manifiesta como pápulas hiperqueratósicas que taponan los folículos pilosos, acompañadas de un cierto eritema perifolicular (Fig. 2). Es muy característico que al arrancar este tapón de queratina pueda identificarse un pelo enrollado dentro del folículo. Suele localizarse en las partes latero-externas de muslos, brazos, nalgas y mejillas. Debuta en la infancia aunque su incidencia es mayor durante la adolescencia y generalmente empeora durante el invierno. 538 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial clínico se deben incluir el liquen plano, la dermatitis seborreica, la pitiriasis rubra pilaris, la enfermedad de Darier, la sífilis secundaria o el liquen escrofuloso. Desde el punto de vista histopatológico, el diagnóstico diferencial básicamente se establece entre la queratosis pilar y el liquen espinuloso, ya que microscópicamente son similares. Sólo una buena correlación clínica permite distinguirlas. Así, el liquen espinuloso aparece bruscamente y con tendencia a disponerse de forma agrupada. Queratosis pilar y liquen espinuloso Figura 1. Liquen espinuloso. Pápulas foliculares con proyección espinulosa en la espalda. Figura 2. Pápulas de localización folicular en los glúteos. 539 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Tapones de queratina rellenando los infundíbulos foliculares dilatados en un caso de queratosis pilar. Figura 4. Detalle de los tapones córneos que rellenan y dilatan los infundíbulos. TRATAMIENTO El tratamiento aunque no es muy eficaz se basa en el empleo de emolientes y queratolíticos como el ácido salicílico, ácido láctico o la urea que deben ser manejados con precaución por el peligro de provocar dermatitis irritativa. En algunas ocasiones los corticoides tópicos y tarazoteno pueden ser útiles. 540 Tema 130 QUERATOSIS SEBORREICA, LENTIGO SOLAR Y QUERATOSIS LIQUENOIDE BENIGNA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y J. Cuevas DEFINICIÓN Queratosis seborreica es un tumor benigno del adulto, frecuente, a menudo múltiple y pigmentado, constituido por queratinocitos maduros. Lentigo solar o actínico es una mácula pigmentada, regular, redondeada, frecuentemente múltiple, localizada en áreas fotoexpuestas de personas mayores. Queratosis liquenoide benigna, también denominada queratosis tipo liquen plano o “liquen plano solitario” es la lesión residual resultante de la respuesta inmunológica regresiva frente a una lesión epidérmica preexistente. ETIOLOGÍA La etiología de la queratosis seborreica es desconocida. Se ha barajado un origen folicular, alteraciones névicas tardías, paradas en la maduración de los queratinocitos e incluso se ha relacionado con el virus HPV. En los casos múltiples, se ha considerado un factor familiar con herencia autosómica dominante y en las formas múltiples, tras dermatosis inflamatorias, quemaduras solares o paraneoplásicas relacionadas con tumores gastrointestinales (Signo de Léser-Trélat), se postula una respuesta aberrante a factores de crecimiento epidérmico y sus inhibidores, de probable origen genético. Los lentigos solares son el resultado de una fotoexposición aguda intensa o crónica continuada. Las lesiones epidérmicas que más frecuentemente involucionan en la queratosis liquenoide benigna son lentigos solares, queratosis seborreicas y verrugas vulgares. cualquier parte del tegumento en individuos de edad avanzada y raza blanca, en forma de placas verrugosas, no infiltradas, redondeadas u ovales, de contorno regular, tamaño y color variable desde el amarillo oscuro al negro (Fig. 1). La superficie es untuosa, satinada, no reflectante y con característicos tapones foliculares. La localización más frecuente es la cara y región superior del tronco. Pueden adoptar distintos aspectos según su localización: placas planas en cara y manos, lesiones cupuliformes en tronco, e incluso pediculadas en párpados y pliegues. Una variedad menos pigmentada en miembros, es la denominada estucoqueratosis. La queratosis seborreica es asintomática o mínimamente pruriginosa, salvo si se irrita o infecta, que puede llegar a ser dolorosa, exudativa, costrosa e incluso sangrar. No sólo tienen tendencia a la involución, sino que su número se suele incrementar con el paso del tiempo. Los lentigos solares o actínicos son máculas marrones, generalmente de pequeño tamaño, en forma de lenteja, de donde deriva su nombre, y de bordes y coloración regular (Fig. 2). Surgen en áreas fotoexpuestas en adultos, preferentemente en cara, escote y en dorso de manos tras fotoexposición prolongada. Aparecen de forma tan constante que se consideran un signo de fotoenvejecimiento cutáneo. Las queratosis liquenoides benignas aparecen clínicamente como pápulas poco elevadas de 3-10 mm de diámetro, generalmente solitarias, de color eritematovioláceo con fina descamación en superficie y de corta evolución, habitualmente en brazos y región preesternal de mujeres de mediana edad. Son asintomáticas o moderadamente pruriginosas y suele ser llamativa su aparición brusca. CLÍNICA La queratosis seborreica puede aparecer en HISTOPATOLOGÍA Las queratosis seborreicas son lesiones bien 541 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Queratosis seborreicas. Pápulas marrones de superficie verrugosa. Figura 2. Lentigos solares. Múltiples máculas marrón claro de pequeño tamaño en el dorso de la mano. 542 Queratosis seborreica, lentigo solar y queratosis liquenoide benigna Figura 3. Queratosis seborreica. Imagen panorámica, en la que se observa una lesión totalmente exofítica compuesta por queratinocitos homogéneos, pequeños, dispuestos en cordones anastomosados. La superficie muestra una gruesa capa de queratina, con abundantes globos córneos. Figura 4. Lentigo solar. Elongación de las crestas interpapilares en forma de maza o palo de hockey que se fusionan adoptando un cierto patrón reticulado. Obsérvese el aumento de melanina en las capas basales epidérmicas. definidas, habitualmente exofíticas, compuestas por queratinocitos pequeños, basaloides, con variable mezcla de células escamosas y abundantes invaginaciones rellenas de queratina denominadas seudoglobos córneos (Fig. 3). Es relativamente frecuente la presencia de nidos concén- tricos arremolinados de queratinocitos, muy característicos y numerosos en la forma irritada. Aproximadamente un tercio de las queratosis seborreicas son hiperpigmentadas. El aspecto histológico es tan variable, que se han reconocido al menos cinco patrones histológicos: acantósico (sólido), reti543 Dermatología: Correlación clínico-patológica culado (adenoide), hiperqueratósico (papilomatoso), clonal e irritado. El lentigo solar se caracteriza por una elongación de las crestas interpapilares, en forma de maza o palo de hockey, que con el tiempo pueden crecer profundamente en la dermis a modo de proyecciones digitiformes queratinocíticas (Fig. 4) que se fusionan adoptando un aspecto histológico similar al tipo reticulado de la queratosis seborreica. Junto a la papilomatosis es frecuente una hiperpigmentación basal a veces muy marcada. En las lesiones faciales, la papilomatosis es mucho menos intensa o incluso ausente. La queratosis liquenoide, como su nombre indica, presenta características histologícas similares al liquen plano. Es decir, hiperqueratosis con hipergranulosis, acantosis, infiltrado linfocitario en banda con degeneración vacuolar de la basal y variable exocitosis. Los queratinocitos pueden presentar cierta atipia regenerativa, pero sin verdadera displasia, a diferencia de la queratosis actínica liquenoide. rreicas irritadas pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con el melanoma: el tratamiento antibiótico tópico y su oclusión durante una semana suele devolver a la lesión su aspecto original. El epitelioma basocelular pigmentado, se diferencia de la queratosis seborreica por su contorno y pigmentación más irregulares, sobre una epidermis fina, perlada, con telangiectasias y frecuentemente con un centro deprimido o ulcerado. Las queratosis liquenoides benignas clínicamente se confunden con otras lesiones epidérmicas como lentigos solares, queratosis seborreicas o enfermedad de Bowen. El estudio histológico permite su diferenciación, especialmente de la queratosis actínica liquenoide, en las que existe verdadera displasia epitelial. TRATAMIENTO Todas son lesiones benignas que sólo precisan tratamiento estético. Las queratosis seborreicas se pueden eliminar mediante curetaje o destruir con crioterapia, aunque la tendencia a la recidiva es la norma. Se debe evitar la electrocoagulación debido a las cicatrices secundarias. La fotoprotección solar es la base para prevenir la aparición de lentigos solares, que cuando ya existen se pueden tratar con láser o crioterapia. Las queratosis liquenoides involucionan espontáneamente en semanas o pocos meses, por lo que no precisan tratamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial de las queratosis seborreicas planas o superficiales, y de los lentigos solares de mayor tamaño, son el lentigo simple y sobre todo, el lentigo maligno. Clínicamente, las queratosis seborreicas se presentan como “adheridas” a la piel, con superficie queratósica, a veces fisurada, lo que las diferencia de las lesiones melanocíticas. Los lentigos solares, incluso los mayores, son regulares y sin discromía. Sin embargo, frecuentemente es necesario diferenciarlos histológicamente. Las queratosis seborreicas de morfología cupuliforme se diferencian de nevus melanocíticos intradérmicos o compuestos, por su superficie mate y la presencia de tapones córneos. Las queratosis sebo- TRATAMIENTO El lentigo solar, la queratosis seborreica y la queratosis liquenoide benigna son lesiones absolutamente benignas. Su extirpación o destrucción mediante electrocoagulación o crioterapia se realiza únicamente por motivos cosméticos. 544 Tema 131 QUISTES INFUNDIBULAR Y TRICOLÉMICO. SEUDOQUISTES CUTÁNEOS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Cuevas y R. Carrillo QUISTE INFUNDIBULAR O EPIDERMOIDE DEFINICIÓN Quiste cutáneo muy frecuente, generalmente solitario, de crecimiento lento, revestido por un epitelio escamoso queratinizante similar a la epidermis. El contenido del quiste es queratina blanca, pastosa y mal oliente. de la terapia con ciclosporina. A no ser que se encuentre infectado, el quiste infundibular es asintomático y de lento crecimiento. Su infección aguda bacteriana es frecuente, con la consiguiente ruptura de la pared y desarrollo de una importante reacción inflamatoria a cuerpo extraño. HISTOPATOLOGÍA Es un quiste unilocular, esférico, revestido por epitelio plano poliestratificado con capa granulosa, procedente de la porción infundibular de un folículo (Fig. 4). El contenido del quiste es queratina laminada. En quistes de larga evolución, el epitelio puede estar muy adelgazado y cuando se infecta suele presentar fenómenos inflamatorios sobreañadidos y destrucción más o menos extensa de la pared, con marcada reacción granulomatosa a cuerpo extraño, que puede borrar totalmente la estructura del quiste, dejando únicamente fragmentos de queratina entremezclados con el proceso inflamatorio (queratogranuloma). Dichos restos queratínicos permiten el diagnóstico histológico, en estos casos. No es infrecuente que un quiste infundibular coincida con un nevus. En estos casos el aumento de tamaño del quiste puede llevar a una falsa sospecha clínica de melanoma. De forma excepcional pueden desarrollarse verrugas vulgares (quistes verrugosos), y tumores a partir del epitelio. Se han descrito carcinomas basocelulares, carcinomas epidermoides infiltrantes e in situ, etc. ETIOLOGÍA La mayoría probablemente se originan por oclusión del ostium del folículo con la consiguiente dilatación infundibular, pero pueden desarrollarse también a partir de implantes de epidermis atrapados en la dermis, especialmente en las palmas y plantas. CLÍNICA El quiste infundibular es una lesión superficial, redondeada, en forma de cúpula, de pocos milímetros a varios centímetros de diámetro, cubierta por piel normal, que suele presentar un poro en su superficie (Fig. 1). Aparecen en adultos jóvenes, de edad media, sin predilección por ningún sexo. Se localiza principalmente en la cara, cuello y porción superior del tronco, aunque también son frecuentes en labios mayores y escroto (Fig. 2). La presencia de quistes infundibulares múltiples debe sugerir la posibilidad de un síndrome de Gardner, que comprende la triada clásica de: poliposis adenomatosa intestinal, lesiones osteocondensantes en los maxilares y osteomas craneales, así como otros tumores (fibromatosis, lipomas, carcinomas viscerales) y quistes odontogénicos. También se han descrito múltiples quistes infundibulares, a menudo de gran tamaño, como complicación DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde un punto de vista clínico su forma esférica, localización superficial y consistencia dura al tacto son muy características pero comunes al quiste tricolémico, del que se puede diferenciar 545 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Quiste infundibular: Nódulo redondeado, cupuliforme, único, revestido por piel en región lateral de cara. Figura 2. Quiste infundibular en vulva: En la imagen se aprecia el carácter quístico de la lesión, cuya superficie es blanca y lisa. sólo cuando presenta un poro de salida o por el estudio histológico. El término quiste sebáceo, a menudo preferido por muchos clínicos, es una denominación incorrecta, que no diferencia entre ambos tipos de quiste. TRATAMIENTO Si el quiste se encuentra infectado, hecho relativamente frecuente, se recomienda tratarlo con antibióticos y una vez pasado el proceso agudo inflamatorio, extirpación quirúrgica. 546 Quistes infundibular y tricolémico. Pseudoquistes cutáneos Figura 3. Quiste tricolemal: Nódulo revestido por piel en cuero cabelludo. Figura 4. Quiste infundibular: Formación quística, rellena de queratina, unida a la epidermis por el infundíbulo folicular. 547 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Izquierda: Quiste infundibular. La pared está tapizada por un epitelio plano poliestratificado, similar al de la epidermis. Derecha: Quiste tricolemal. El epitelio de revestimiento es de tipo ístmico y forma queratina sin capa granulosa. Figura 6. Mucocele: Dos formaciones seudoquísticas bajo el epitelio de la mucosa labial, ocupadas por material mucoide correspondiente a saliva extravasada. Nótese la presencia de glándulas salivales subyacentes. QUISTE TRICOLÉMICO (TRICOLEMAL O PILAR) DEFINICIÓN Es un quiste cutáneo menos frecuente que el infundibular, que reproduce en su pared el epitelio de la vaina externa del pelo en su porción del istmo folicular. El contenido del quiste es queratina amarillenta y dura que puede estar calcificada. 548 ETIOLOGÍA Su origen es desconocido, aunque se especula que pueda producirse a partir de una extrusión del epitelio de la vaina externa del pelo como un fenómeno determinado genéticamente. La mayoría de los casos (75%) aparecen de forma familiar. Quistes infundibular y tricolémico. Pseudoquistes cutáneos CLÍNICA Se presenta de forma solitaria (30%) o múltiple (70%) como un nódulo dérmico, redondo, liso, amarillento y recubierto por piel normal. Puede aparecer en cualquier localización pero es especialmente frecuente en el cuero cabelludo (90%) (Fig. 3) con predominio en la mujer. A diferencia del quiste epidérmico, no presenta poro de salida. HISTOPATOLOGÍA El quiste está revestido por un epitelio plano poliestratificado que muestra queratinización tricolemal. Los queratinocitos aumentan paulatinamente de tamaño al crecer hacia la luz hasta que se transforman abruptamente en queratina densa y eosinófila, sin que exista capa granulosa (Fig. 5). En un 25% de los casos, la queratina se calcifica. Cuando se infecta, se produce una acumulación de células inflamatorias en la luz del quiste pero no se suele producir una destrucción tan importante del epitelio como en el quiste infundibular. quistes. Muchos de ellos tienen una localización característica, como el seudoquiste auricular, el quiste mucoso digital y el mucocele del labio. El sudoquiste auricular es poco frecuente, más común en orientales, y se caracteriza por un abultamiento de 1 a 5 cms. localizado en el pabellón auricular, siendo su etiología desconocida. El quiste mucoso digital es un nódulo solitario brillante, a tensión que aparece en el dorso de los dedos, generalmente en la base de la uña. Un segundo tipo que aparece en relación con las articulaciones interfalángicas se considera un ganglión probablemente producido por escape de líquido sinovial. El mucocele labial es de origen traumático, por rotura de un conducto de las glándulas salivales menores, con salida de saliva al espesor del tejido submucoso (Fig. 6), lo que produce un nódulo translúcido blanquecino o azulado con una consistencia quística firme que aparece con mayor frecuencia en el labio inferior. HISTOPATOLOGÍA El seudoquiste auricular consiste en una cavidad intracartilaginosa sin revestimiento epitelial ocupada por material mixoide. La pared está compuesta por un material amorfo, eosinófilo en el que se pueden identificar pequeñas hendiduras. Conforme la lesión evoluciona la pared y la cavidad se van sustituyendo por material fibroso. El quiste mucoso digital, en su variedad periungüeal, está compuesto por abundante material mixoide, generalmente localizado bajo la epidermis. En su espesor, se reconocen escasos fibroblastos estrellados. La variante localizada sobre las articulaciones interfalángicas corresponde a un ganglión, constituido por una gruesa capa fibrosa que rodea el material mucoide. El mucocele labial consiste en una cavidad rellena de saliva con abundantes mucífagos flotando en su interior. En la pared, se observa una reacción histiocitaria compuesta por mucífagos y células inflamatorias. Con la técnica de PAS se observa intensa positividad en el material mucoide de origen salival. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial más importante es con el quiste infundibular. El quiste tricolémico no está abierto a la epidermis, el epitelio escamoso carece de capa granulosa y su queratina es sólida y eosinófila, lo que lo diferencia claramente del infundibular. TRATAMIENTO Extirpación quirúrgica simple. SEUDOQUISTES CUTÁNEOS DEFINICIÓN Se entiende por seudoquiste cutáneo una cavidad quística originada en la piel por acumulación de diferentes sustancias que característicamente no se encuentran revestidas por ningún tipo de epitelio. TRATAMIENTO CLÍNICA Los seudoquistes cutáneos se presentan como nódulos redondos, lisos, similares a los verdaderos 549 Extirpación quirúrgica simple. Tema 132 RADIODERMITIS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y A. Segurado DEFINICIÓN Se considera radiodermitis al conjunto de lesiones cutáneas que aparecen tras la exposición de la piel a radiaciones ionizantes, bien con fines terapéuticos o de forma accidental. Dichos cambios dependen de la dosis total recibida, de la profundidad de penetración de la radiación y de la sensibilidad individual. Según el momento de aparición de las lesiones, se distinguen una forma aguda y otra crónica. ETIOLOGÍA La radiodermitis aguda la producen radiaciones de alta energía, generalmente Rayos X, tras un periodo de latencia de 6 a 12 días desde la exposición y con dosis acumuladas de más de 7Gy. La radiodermitis crónica la producen radiaciones altas (dosis mayores de 12-15Gy) apareciendo las lesiones cutáneas al menos 2 años después de la radiación. En este caso no dependen tanto de la velocidad de la radiación como de la dosis acumulada. CLÍNICA Las lesiones clínicas de la radiodermitis aguda aparecen de 7 a 12 días después de la exposición. En función de la cantidad de energía acumulada se dividen en: - De primer grado: caracterizadas por un eritema que ocupa la zona irradiada y que cura dejando una hiperpigmentación moteada o difusa. A partir de los 3,8 Gy se produce alopecia transitoria y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas que comienza a las 3 semanas y que se recupera entre 4-12 semanas. - De segundo grado: Aparece tras dosis de 8-10 550 Gy, en forma de eritema, edema y lesiones ampollosas. Cursa además con una pérdida permanente del pelo, glándulas sebáceas, sudoríparas y uñas. - De tercer grado: Con dosis mayores de radiación se produce necrosis profunda, escaras y úlceras que cicatrizan lentamente y dejan importantes secuelas. Las lesiones de radiodermitis crónica aparecen al menos dos años después de haber recibido radiaciones ionizantes superiores a 12-15 Gy. Es inevitable que vayan precedidas de signos de radiodermitis de segundo o tercer grado. Clínicamente, la piel se encuentra atrófica, esclerosa, desprovista de anejos, con cambios pigmentarios parcheados (hiper o hipopigmentados) y telangiectasias (Fig. 1). El riesgo de que secundariamente se formen úlceras y carcinomas cutáneos es elevado (hasta un 20%), ya que se trata de una piel muy deteriorada en la que existe inflamación de tipo crónico y el aporte sanguíneo es deficiente. Las úlceras por radiodermitis suelen tener unos bordes irregulares y un fondo cubierto por una escara amarillenta muy adherida. La induración de la base de estas lesiones és un índice de sospecha de desarrollo de carcinoma. Por otro lado, los carcinomas que surgen sobre placas de radiodermitis crónica suelen ser más agresivos y con mayor capacidad metastásica que los carcinomas epidermoides convencionales. Además, se desarrollan sobre lesiones precursoras denominadas queratosis roentgen, similares a las queratosis actínicas. HISTOPATOLOGÍA Aunque no es frecuente biopsiar lesiones de radiodermitis aguda, cuando se realiza, se observa vacuolización y necrosis focal de los queratinocitos epidérmicos e hiperpigmentación de la capa basal. La dermis papilar se encuentra edematosa y Radiodermitis Figura 1. Radiodermitis crónica. Atrofia y esclerosis cutánea con áreas ulceradas y otras hiperqueratósicas. Nótese la ausencia de anejos. Figura 2. Imagen panorámica de lesión de radiodermitis crónica. La epidermis se encuentra atrófica, con pérdida de las crestas interpapilares. Se observa además, una marcada hialinización de la dermis y dilatación de los vasos superficiales. los vasos capilares superficiales, dilatados, tumefactos, con extravasación hemática y con depósitos de fibrina que pueden llegar a trombosar la luz. El infiltrado inflamatorio es poco llamativo, generalmente disperso, sin distribución perivascular y constituido por macrófagos, esosinófilos, células plasmáticas y eosinófilos En las lesiones de radiodermitis crónica, la epidermis aparece atrófica, a veces hiperqueratósica, pero con disqueratosis y degeneración vacuolar de la basal. El colágeno dérmico se encuentra homogeneamente hialinizado, con eosinófila irregular y presencia de fibroblastos de aspecto estrellado. Los vasos de la dermis superficial se observan dila551 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Arteriolas con marcados cambios fibrohialinos en la pared. Se observa también hialinización y homogenización del colágeno dérmico y fibroblastos estrellados con núcleos grandes. Figura 4. Marcada hialinización dérmica con necrosis y cambios hialinos en los anejos. tados, telangiectásicos, y con endotelios prominentes (Fig. 2). Las pequeñas arteriolas y vénulas presentan cambios fibrohialinos de su pared con oclusión de la luz (Fig. 3). Existe una pérdida de las estructuras pilosebáceas, así como atrofia de las glándulas sudoriparas ecrinas (Fig. 4). Los múscu552 los erectores del pelo suelen mantenerse viables, a diferencia de lo que ocurre en las quemaduras térmicas. Cambios más infrecuentes son ulceración con infección secundaria, y displasia epitelial similar a la de la queratosis actínica. La exposición aguda (24-72 horas) a otro tipo Radiodermitis de radiaciones como los Rayos UV-B produce apoptosis de los queratinocitos (“células quemadas”), espongiosis, y ocasional paraqueratosis. La dermis superficial muestra hiperplasia endotelial capilar y edema perivenular. Tras la exposición y durante algunos días hay reducción del número de células de Langerhans epidérmicas. En la exposición crónica y sobre todo en personas de piel clara es frecuente que se produzcan elastosis, lentigos, queratosis actínicas y algunos tipos de tumores como epiteliomas basocelulares, carcinomas epidermoides o incluso melanomas. La exposición a UV-A se acompaña de tumefacción de los queratinocitos y espongiosis moderada sin apoptosis. así como la presencia de atipia citológica orientan hacia efectos secundarios a la radioterapia. TRATAMIENTO El tratamiento de la radiodermtitis aguda se basa en el empleo de emolientes y corticoides tópicos para aliviar los síntomas locales. En algunas ocasiones, el uso de indometacina y antiinflamatorios no esteroideos por vía oral pueden ayudar a reducir el dolor y el edema. En las lesiones de Radiodermitis Crónica, la curación es difícil ya que no existe tejido de granulación, siendo necesario a veces un desbridamiento quirúrgico e injertos de piel sana. El tratamiento de las queratosis roentgen-carcinomas es similar al que se utiliza en las queratosis actínicas-carcinomas, aunque teniendo en cuenta la dificultad añadida que supone el estado escleroso de la piel y su mala vascularización, para soportar las diferentes técnicas: crioterapia, electrocoagulación, cirugía, laserterapia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La presencia de dermatitis de interfase con queratinocitos necróticos focales plantea el diagnóstico diferencial histológico con la enfermedad injerto contra huésped. Una historia clínica adecuada 553 Tema 133 ROSÁCEA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, F. López-Ríos y A. Guerra DEFINICIÓN La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebacea que se desarrolla básicamente en la cara de pacientes de edad media y avanzada. Consiste en lesiones pápulo-pustulosas acneiformes, con aumento de la reactividad vascular capilar al calor, lo que produce en la piel un eritema peristente y finalmente telangiectasias. En cuadros más avanzados y sobre todo en varones, se puede acompañar además, de hiperplasia sebácea, más evidente en la nariz, lo que constituye el rinofima. ETIOLOGÍA La etiopatogenia es desconocida aunque se han contemplado varias hipótesis, como la predisposición genética, foliculitis, parasitación por el Demodex foliculorum, alteraciones digestivas por Helicobacter pylori o trastornos de las glándulas sebáceas. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis se ha podido demostrar científicamente. El trastorno base parece ser una disminución del tono vascular con tendencia a la vasodilatación exagerada frente a determinados estímulos: cambios bruscos de frío a calor, el sol y los rayos UVA, bebidas alcohólicas, comidas muy calientes o picantes y factores estresantes. tulosa, granulomatosa y rinofima. Los primeros signos clínicos de la rosácea son enrojecimiento y dilatación vascular en la nariz, mejillas y frente. Al principio es intermitente, pero acaba por ser estable cuando surgen las telangiectasias. En un grado más avanzado se describen lesiones inflamatorias, simétricas, constituidas por pápulas y pústulas, característicamente sin comedones (Fig. 2). El cuadro suele acompañarse de picor, escozor y ardor. En ocasiones y junto a las alteraciones cutáneas pueden afectarse los ojos apareciendo blefaritis, conjuntivitis, episcleritis, iritis y queratitis. La forma granulomatosa cursa clínicamente con pequeñas pápulas induradas de color parduzco. El rinofima se caracteriza por masas lobuladas en punta y ala nasal en varones mayores de 40 años, sobre las que se identifican marcada dilatación de los folículos pilosebáceos que aparecen ocluidos por grandes tapones de sebo y queratina. HISTOPATOLOGÍA En las formas telangiectásicas hay únicamente dilatación de los vasos linfáticos dérmicos, junto a un infiltrado perivascular de linfocitos, que se acompaña de forma característica de células plasmáticas. En las formas papulopustulosas, el infiltrado es más denso y profundo, con un aumento en el número de neutrófilos, localizándose alrededor de las estructuras vasculares y pilosebáceas (Fig. 3). Se puede observar foliculitis aguda (en las lesiones pustulosas activas), tapones foliculares y Demodex (entre el 20 y el 50% de los casos). En la variante granulomatosa hay inflamación granulomatosa parafolicular que puede presentar necrosis hasta en un 11% de los casos (Fig. 4). El rinofima se caracteriza, además de por los rasgos histológicos anteriormente descritos, por la presencia de hipertrofia de las glándulas sebáceas. CLÍNICA La rosácea es una enfermedad crónica que cursa en brotes agudos inflamatorios con tumefacción cutánea y cuya remisión espontánea, aunque descrita, es muy poco frecuente (Fig. 1). Se describen cuatro formas clínicas: telangiectásica, pápulopus554 Rosácea Figura 1. Pápulas, pústulas y nódulos quísticos en áreas seborreicas de la cara. Figura 2. Detalle de lesiones pústulo-nodulares con rinofima incipiente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial clínico, se deben considerar enfermedades cutáneas que cursan con eritema facial como la dermatitis seborreica (frecuentemente las dos alteraciones pueden ir asociadas), lupus eritematoso, dermatomiositis, síndrome carcinoide, policitemia vera y enfermedades cutá555 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Infiltrado linfoplasmocitario parafolicular con telangiectasias superficiales. Figura 4. Estructuras granulomatosas parafoliculares. neas acneiformes como el acné vulgar, dermatitis perioral, foliculitis por Gram negativos y acné corticoideo. El diagnóstico diferencial histopatológico incluye enfermedades granulomatosas oro-faciales 556 entre las que cabe destacar: dermatitis perioral, queilitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, lupus vulgar y enfermedad granulomatosa crónica. Las dos primeras enfermedades son en principio histológicamente indistinguibles de la Rosácea rosácea, de hecho algunos autores consideran que son formas relacionadas. Los granulomas de la enfermedad de Crohn son más profundos y afectan a la pared de los vasos. Los granulomas de la sarcoidosis no suelen estar rodeados de linfocitos y la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes son la clave diagnóstica del lupus vulgar. Por último, la enfermedad granulomatosa crónica se presenta en un contexto clínico de inmunodeficiencia en la población pediátrica. TRATAMIENTO El tratamiento es difícil. Por un lado se recomienda al paciente que evite aquellos estímulos que induzcan vasodilatación como el sol, los cambios bruscos de temperatura, bebidas calientes y comidas picantes. El tratamiento farmacológico incluye tetraciclinas orales y metronidazol oral o tópico. También se maneja el ácido azelaico tópico y la isotretinoína oral a dosis bajas de 0,1 a 0,2 mg/k/d. La corrección de las telangiectasias así como del rinofima se realiza con láseres específicos de CO2 o dermoabrasión. 557 Tema 134 SARCOIDOSIS CUTÁNEA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y L. Calzado DEFINICIÓN La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por la presencia en los órganos afectados de granulomas sarcoideos, es decir, granulomas epitelioides, sin corona linfocitaria, ni necrosis caseosa central. ETIOLOGÍA Se desconoce su origen e incluso se duda de su existencia como entidad. Se ha postulado la implicación de agentes infecciosos como subtipos de micobacterias y hongos, barajándose la posibilidad de una respuesta inusual del huésped a estas infecciones, pero los cultivos resultan repetidamente negativos. Existen casos descritos de sarcoidosis familiar, por lo que factores genéticos y familiares podrían estar involucrados. También se han comunicado casos con afectación cutánea en enfermos con neoplasias hematológicas o hepatitis C tras tratamiento con interferón. Se ha postulado que el interferón estimula la respuesta inmunológica Th1, que parece estar implicada en la patogenia de la reacción sarcoidea. CLÍNICA La sarcoidosis es una enfermedad de países desarrollados, que afecta especialmente a la población negra femenina entre 20 y 40 años. Su gran variabilidad clínica y pronóstico impredecible, viene dado por su capacidad de afectar a cualquier órgano. La presentación clínica puede ser de forma aguda con fiebre, linfadenopatías hiliares, artralgias, eritema nodoso e iridociclitis (síndrome de 558 Löfgren), de evolución limitada, o de forma crónica con fibrosis en los órganos afectos y síntomas inespecíficos como fiebre, astenia y pérdida de peso. El pulmón se afecta en un 90% en forma de adenopatías hiliares o paratraqueales, la médula ósea y los ojos en torno al 40% de los casos y el hígado y el bazo en un 50 y 80%, respectivamente. La afectación cutánea aparece hasta en un 25% de los pacientes con enfermedad sistémica, aunque puede ser la única manifestación de la sarcoidosis. Generalmente es el síntoma inicial. Su extensión no se correlaciona con la clínica extracutánea o con el pronóstico, excepto en el caso del eritema nodoso. Los cuadros de afectación cutánea se clasifican en específicos con presencia microscópica de granulomas e inespecíficos. Entre los específicos se describen diversos cuadros clínicos: 1) Lesiones maculopapulosas, eritematomarronáceas, en “jalea de manzana”, localizadas en cara, cuello, espalda y extremidades (Fig. 2); 2) Lesiones tuberosas, en tronco; 3) Placas sarcoideas, purpúricas, sobreelevadas, de centro pálido, en cabeza y cuello, que se suelen asociar a sarcoidosis crónica sistémica; 4) Lesiones nodulares subcutáneas, sin componente epidérmico, generalmente en extremidades o tronco, y que se pueden asociar a enfermedad pulmonar o hepática; 5) Sarcoidosis cicatricial, que se desarrolla sobre cicatrices antiguas, adoptando un aspecto infiltrado eritematopurpúrico; 6) Lesiones angiolupoides (síndrome de Broc-Pautrier), rojo-anaranjadas o marrones en puente nasal (Fig. 1), párpados inferiores y mejillas, que aparecen de forma infrecuente en mujeres; 7) Lupus pernio; son las más características, y consisten en lesiones eritematomarronáceas o purpúrico-violáceas en nariz, labios, mejillas y pabellones auriculares, simétricas, asintomáticas, e infiltradas, que pueden llegar a ser destructivas. Son más frecuentes en mujeres y afroamericanos y se asocian a fibrosis pulmonar y de Sarcoidosis cutánea Figura 1. Placa angiolupoide rojo anaranjada en puente nasal. Figura 2. Pápulas eritemato parduscas en región frontal. vías aéreas altas, afectación ocular, lesiones óseas e hipercalcemia. Entre las lesiones inespecíficas destaca por su frecuencia el eritema nodoso, con las mismas características clínico-histológicas que el idiopático; el eritema exudativo multiforme, las calcificaciones o el prúrigo. La sarcoidosis es rara en la edad pediátrica. HISTOPATOLOGÍA El dato histológico clave de las lesiones especificas de la sarcoidosis cutánea son los granulomas (Fig. 3), que caracteristicamente se describen en la dermis, son redondos u ovales y están compuestos por histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas (tipo Langerhans o de cuerpo 559 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Infiltrado granulomatoso en dermis reticular superficial y profunda. Figura 4. Granuloma sarcoideo constituido por histiocitos epitelioides, sin necrosis central, ni corona linfocitaria y con borde periférico bien definido. extraño) (Fig. 4), en las que se pueden observar inclusiones celulares como los cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann o partículas cristalinas. Ninguna de estas inclusiones son específicas de la sarcoidosis y pueden aparecer en otras patologías incluida la tuberculosis, aunque los cuerpos de Schaumann son mucho más frecuentes en la sar560 coidosis. Los granulomas no suelen presentar infiltrado linfocitario alrededor. Pueden estar muy próximos entre si, localizandose a lo largo de toda la dermis pero excepcionalmente confluyen. Se ha descrito, en raras ocasiones, necrosis en los granulomas. La epidermis subyacente suele ser normal o discretamente atrófica. En cuanto a las formas ines- Sarcoidosis cutánea pecificas, la lesión más frecuente es el eritema nodoso, indistinguible histológicamente de su forma “idiopática”. localización preferentemente perifolicular y la lepra tuberculoide, en la que los granulomas son caracteristicamente perineurales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de la sarcoidosis cutánea es de exclusión, por tanto ante un paciente con clínica compatible y presencia de granulomas sarcoideos dérmicos, siempre se debe descartar clínica e histológicamente mediante Ziehl o Fitte Faraco, bacilos ácido alcohol resistentes y mediante PAS y técnicas de plata, hongos. Además, se debe someter la preparación a la luz polarizada. De esta forma, se podrán excluir lesiones caracteristicamente formadas por granulomas como el lupus vulgar; reacciones a cuerpo extraño, en las que se identificarán restos del material en los granulomas; acné rosacea, que ocasionalmente muestra granulomas pero de TRATAMIENTO El 50% de los casos de sarcoidosis, especialmente las formas agudas, se resuelven espontáneamente. Por ello, sólo se tratarán con corticoides sistémicos, aquellos casos de sarcoidosis sistémica con uveítis, afectación pulmonar importante, hipercalciuria persistente o afectación miocárdica, neurológica, de glándulas lagrimales o salivales e hiperesplenismo. En relación con la sarcoidosis cutánea, se tratan con corticoides sistémicos o por vía intralesional o tópica, los casos que producen lesiones desfigurantes o ulceradas intensas o progresivas. El metotrexato, los antipalúdicos, los retinoides o las tetraciclinas son alternativas terapeúticas a los corticoides sistémicos. 561 Tema 135 SARCOMA DE KAPOSI Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN Sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad sistémica, multifocal con afectación predominantemente cutánea, constituida por una proliferación de células endoteliales, relacionada con la infección por el virus herpes humano tipo 8 y con factores genéticos, inmunológicos y ambientales. ETIOLOGÍA El origen del sarcoma de Kaposi es controvertido. Aunque se ha especulado sobre su carácter reactivo-hiperplásico, su naturaleza clonal y su comportamiento ocasionalmente agresivo, hace pensar más en una verdadera neoplasia. En cualquier caso, el descubrimiento del virus herpes humano (HVS-8) en más del 90% de los SK, ha supuesto un cambio sustancial en su génesis. La infección por este virus es necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad, ya que debe asociarse a otros factores como la inmunosupresión. No existe unanimidad sobre el tipo de diferenciación, linfática o vascular, de las células endoteliales proliferantes. CLÍNICA Se definen cuatro tipos de sarcoma de Kaposi: - Sarcoma de Kaposi clásico, de curso lento y benigno que aparece en adultos de alrededor de 60 años, como una o múltiples máculas o pápulas, blandas, rojo-azuladas (Fig. 1), preferentemente en extremidades inferiores, que lentamente se extienden en sentido centrípeto y evolucionan a placas (Fig. 2), nódulos o tumores que pueden erosionarse, o ulcerarse (Fig. 3). Pueden surgir lesiones asintomáticas 562 en mucosas, especialmente en la cavidad oral y en el tracto gastrointestinal, mientras que la afectación de otros órganos internos como pulmón y ganglios es inusual. - Sarcoma de Kaposi endémico africano que aparece en adultos entre 30-45 años, con cuatro subvariantes: nodular, florida, infiltrativa y linfadenopática. La forma nodular es equiparable a la clásica; las formas florida e infiltrativa son más agresivas, y la forma linfadenopática afecta prioritáriamente a niños y tiene un curso letal. - Sarcoma de Kaposi iatrogénico que aparece en pacientes trasplantados, con cáncer o en tratamiento inmunosupresor crónico por enfermedades autoinmunes; está directamente relacionado con el grado de inmunosupresión, ya que empeora o mejora al modificar la terapia inmunosupresora. - Sarcoma de Kaposi epidémico o asociado a HIV. Casi exclusivamente de varones homo o bisexuales infectados por el HIV, las lesiones aparecen inicialmente en la cara, sobre todo nariz, párpados y orejas, y en el tronco, donde se disponen siguiendo las líneas de Blaschko. Posteriormente se diseminan a cualquier región cutánea. La afectación de mucosas es frecuente, sobre todo de paladar y encías, siendo en un 10-15% la manifestación inicial. La afectación extracutánea suele ser asintomática y frecuentemente del tracto gastrointestinal, pulmones y ganglios linfáticos. HISTOPATOLOGÍA La apariencia microscópica del SK es similar, independientemente del tipo clínico. Evoluciona en estadios que a veces se superponen incluso en la misma lesión: máculas, placas, nódulos y lesiones tardías agresivas. Sarcoma de Kaposi Figura 1. Sarcoma de Kaposi, estadios iniciales: Máculo-pápulas rojo-violáceas de contorno irregular en piel de tronco. Figura 2. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Lesión extensa en la parte distal de la extremidad inferior. Áreas oscuras, contusiformes, alternando con zonas sobreelevadas irregulares de color violáceo. 1. Estadio de mácula: es el más inicial y consiste en un infiltrado linfoplasmocitario perivascular superficial que se acompaña de pequeñas hendiduras dilatadas e irregulares, tapizadas por células endoteliales sin atipias, que simulan vasos linfáticos, junto a vasos gruesos con endotelios abigarrados que disecan el colágeno (Fig. 4). Los anejos cutáneos y vasos sanguíneos preexistentes protruyen sobre los vasos neoformados, dando lugar a una imagen característica aunque no especifica, llamada “signo del promontorio” (Fig. 5). Cuando las 563 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Placa infiltrada, violácea, de bordes netos. Figura 4. Sarcoma de Kaposi: Imagen panorámica en la que se perciben hendiduras neoformadas y anastomosadas que disecan el colágeno de la dermis. Además existe un ligero infiltrado linfoplasmocitario alrededor de los vasos. máculas evolucionan, el infiltrado dérmico perivascular y los vasos dérmicos neoformados aumentan, simulando un tejido de granulación. Es frecuente la extravasación de hematíes y siderófagos. 564 2. Estadio de placa se caracteriza por una proliferación difusa dérmica de pequeños vasos sanguíneos que adoptan forma de cordones parcialmente canalizados conteniendo hematíes o adquiriendo la apariencia de linfáticos. Asimis- Sarcoma de Kaposi Figura 5. Sarcoma de Kaposi: Izquierda, detalle de la proliferación vascular con globos hialinos. Derecha, cavidades vasculares disecando vasos preexistentes (signo del promontorio). Figura 6. Izquierda, Espacios vasculares muy irregulares, anastomosados, que disecan el colágeno y expresan el antígeno de diferenciación linfática D2-40. Derecha, positividad nuclear en las células tumorales para el virus del herpes tipo 8. mo aparecen fascículos de células fusiformes y glóbulos hialinos intracitoplásmicos, especialmente en pacientes con SIDA. 3. Estadio nodular (tumoral): Es el más evolucionado, constituido por nódulos, compuestos por una red de espacios vasculares con contenido hemático, y fascículos de células fusiformes con citoplasma bien definido y núcleo ovoide sin atipia y sin mitosis. Las luces vasculares de las zonas más “angiomatosas” ofrecen una imagen 565 Dermatología: Correlación clínico-patológica “espalda contra espalda”, característica. Las células fusiformes son CD34 positivas. Los glóbulos hialinos intra y extra citoplásmicos de 1 a 7 µm PAS positivos diastasa resistentes son más frecuentes y probablemente corresponden a eritrocitos parcialmente digeridos. 4. Lesiones tardías agresivas: Son más frecuentes en el sarcoma de Kaposi africano. Aparecen lesiones “infiltrantes” con apariencia histológica sarcomatosa, constituidas por células fusiformes atípicas con ocasionales mitosis, ausencia incluso del componente vascular y presencia de glóbulos hialinos. Las técnicas de inmunohistoquímica son de especial utilidad en estos momentos, pues en la mayoría de los sarcomas de Kaposi, independientemente del estadio clínico, se detecta expresión intranuclear del virus Herpes 8 (Fig. 6). Además, las células tumorales expresan el antígeno D2-40, un marcador de endotelio de vasos linfáticos (Fig. 6). Estos dos marcadores, junto al CD34 son de extrema utilidad en casos de difícil diagnóstico. dos en el SK son más irregulares y tortuosos, y el infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. Los angiosarcomas de bajo grado suelen mostrar más atipia celular. Lesiones más evolucionadas y con más componente fusocelular deben distinguirse de tumores cutáneos de músculo liso, dermatofibromas y hemangioendoteliomas de células fusiformes. Los tumores de músculo liso no tienen vasos neoformados, ni glóbulos hialinos, y expresan desmina. El histiocitoma fibroso aneurismático, presenta macrófagos espumosos, células gigantes multinucleadas e inducción hiperplásica de la epidermis. Los hemangioendoteliomas de células fusiformes suelen ser más cavernosos y con trombos, las células endoteliales más epitelioides y vacuoladas y no se han descrito glóbulos hialinos. TRATAMIENTO La resolución completa de la enfermedad es prácticamente imposible dado el alto riesgo de recidiva. La elección de la terapéutica depende de factores como el número y localización de las lesiones, la afectación extracutánea y el estado inmunológico del paciente. En sujetos inmunocompetentes con SK clásico, la actitud expectante es una opción aceptada, mientras que en pacientes con SK iatrogénico la modificación de la dosis de inmunosupresores proporciona un claro beneficio. En cuanto a los tratamientos específicos disponibles, la extirpación quirúrgica se reserva para lesiones únicas y accesibles. En las lesiones múltiples pero relativamente localizadas se emplea la radioterapia, y en las formas rápidamente progresivas o con afectación sistémica la quimioterapia. Otras opciones terapéuticas son la crioterapia, la electrocoagulación, el láser, el interferón alfa, y experimentalmente, la gonadotropina coriónica humana, los retinoides tópicos y los inhibidores de la angiogénesis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, las lesiones maculosas del SK deben diferenciarse del hemangioma microvenular, la linfangiomatosis benigna y el angiosarcoma bien diferenciado. En estadios avanzados debe distinguirse de la acroangiodermatitis, del síndrome de Stewart-Blubarb (pseudo-sarcoma de Kaposi) y de infiltración por leucemia/linfoma, malformaciones venosas y linfáticas, panarteritis nodosa y eritema elevatum diutinum. Microscópicamente, las lesiones precoces deben diferenciarse de telangiectasias, dermatosis purpúrica pigmentada, acroangiodermatitis y angiosarcomas de bajo grado. Los vasos neoforma- 566 Tema 136 SARNA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN La sarna es una enfermadad infecto-contagiosa, causada por ácaros de la familia Sarcoptidae, siendo el Sarcoptes scabiei variedad hominis el responsable de la escabiosis humana, y de su forma sarna noruega. ETIOLOGÍA El sarcoptes scabiei variedad hominis, parásito causante de esta patología, es un ácaro hemisférico con cuatro pares de patas. Las lesiones están provocadas por las hembras, que se situan dentro de las vesículas o surcos que ellas mismas producen en la piel y que con un simple raspado pueden ser vistas al microscopio. Este ácaro habita casi exclusivamente en el humano, aunque en raras ocasiones puede parasitar animales durante cortos periodos de tiempo. CLÍNICA Es una enfermedad de distribución mundial, con gran capacidad de contagio, generalmente por contacto directo íntimo. Aunque puede afectar a cualquier edad, raza y grupo socioeconómico, su mayor prevalencia es en niños (Fig. 1) y jóvenes con deficiente higiene personal, malas condiciones de vivienda, hacinamiento o promiscuidad sexual. El marcador inicial de sospecha es el prurito intenso de predominio nocturno, que suele aparecer a las 2-4 semanas del contagio, tanto en el paciente como en los convivientes y contactos personales estrechos. En cuanto a las lesiones de la escabiosis, se pueden distinguir dos tipos: 1. Las relacionadas directamente con la presencia del ácaro: a) Surcos: dato patognomónico de la escabiosis. Se presentan como lesiones irregulares, ligeramente elevadas, tortuosas, preferente en cara anterior de muñecas, borde cubital de las manos, espacios interdigitales (Fig. 2), tobillos y a veces, codos, axilas, areolas, introito y pene. b) Vesículas: se observan en el extremo distal de los surcos y es en ellas donde se alberga el ácaro. 2. Las relacionadas con la sensibilización alérgica a los ácaros o sus productos: a) Nódulos escabióticos: lesiones nodulares inflamatorias muy pruriginosas que aparecen sobre todo, en escroto, pene, pliegues inguinales, axilares y abdomen. b) Pápulas urticarianas: son las responsables de la mayoría de las lesiones que dominan la clínica cutánea; se distribuyen por grandes extensiones, sobre todo extremidades superiores, abdomen, muslos y nalgas, presentando en la superficie signos de rascado o de sobreinfección. c) Placas ezcematosas: sobre todo en mamas y en los niños. Es importante resaltar que la escabiosis en los niños afecta frecuentemente la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas, localizaciones generalmente respetadas en la escabiosis del adulto. Una variante poco frecuente de escabiosis humana es la sarna noruega, costrosa o queratósica, que aparece en personas con una alteración inmunológica o nula higiene. La capacidad de contagio es muy elevada, siendo responsable de verdaderas epidemias de escabiosis. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de extensas placas simétricas hiperqueratósicas y costrosas, sobre una base eritrodérmica, de predominio en manos, pies, codos, rodillas y genitales. Puede afectar zonas no habituales de la escabiosis humana como cara, uñas y cuero cabe567 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Sarna: Lesiones en diferentes estadios, pápulas, vesículas y costras en el tronco de un niño. Figura 2. Sarna: Surcos interdigitales, típicos. lludo. Otras formas infrecuentes de escabiosis son la escabiosis incógnita, cuya clínica está modificada por el empleo de corticoides u otros inmunosupresores, y la escabiosis ampollosa, indistinguible clínicamente del penfigoide ampolloso. 568 El diagnóstico de sospecha de la escabiosis se basa en la clínica –prurito con exacerbación nocturna y erupción cutánea– mientras que el diagnóstico de certeza se basa en la observación con el microscopio del ácaro, sus huevos o excrementos, tras hacer un raspado de un surco o vesícula. Sarna Figura 3. Sarna: Surco intraepidérmico con necrosis periférica y denso infiltrado eosinofílico. A pesar de no observarse el parásito, esta imagen es sugestiva de escabiosis. Figura 4. Sarna: Aspecto a gran aumento de un corte del parásito. HISTOPATOLOGÍA Los cambios histológicos que se producen en la sarna son suficientes, al menos para sugerir el diagnóstico. Se observa un denso infiltrado superficial y profundo de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos, a veces de distribución difusa e intersticial. La histología hasta aquí descrita podría ser compatible con la reacción a cualquier artrópodo, pero en la sarna podemos identificar además, vesículas espongióticas intraepidérmicas con exocitosis variable de eosinófilos y ocasionales neutrófilos. Un dato histológico muy útil para el diagnóstico es la identificación de cavidades o túneles en 569 Dermatología: Correlación clínico-patológica el espesor de la epidermis o de la capa cornea (Fig. 3). Se han descrito en algunos casos ampollas subepidermicas que recuerdan al penfigoide ampolloso. Excepcionalmente aparece vasculitis. En el estrato córneo de la epidermis se pueden identificar huevos, larvas, excrementos del parásito y también al propio ácaro (Fig. 4). Si la biopsia corresponde a una lesión “secundaria” de autosensibilización, la histología puede ser confusa y no diagnóstica, pueden no verse los parásitos e incluso carecer de eosinófilos. Si las lesiones biopsiadas son antiguas, simplemente muestran escoriaciones y cicatrices, secundarias al rascado profuso. Las lesiones nodulares escabióticas persistentes, recuerdan a cualquier otro tipo de lesión crónica por picadura de artrópodo, con un denso infiltrado inflamatorio superficial y profundo constituido por linfocitos, macrófagos, plasmáticas, eosinófilos, células de Langerhans y ocasionales células mononucleares con discreta atipia. Pueden observarse folículos linfoides y el infiltrado inflamatorio extenderse al tejido celular subcutáneo. La hiperplasia pseudoepiteliomatosa no es una imagen frecuente ni caracteristica, pero se puede observar en estos casos. En los cortes de rutina no suelen aparecer los ácaros, pero si seriamos las biopsias, hasta en un 20% están presentes. En la de sarna noruega se observa orto y paraqueratosis masiva con formación de túneles y surcos ocupados por abundantes parásitos en distintos estadios evolutivos (Fig. 4). La epidermis subyacente muestra una hiperplasia psoriasiforme con espongiosis focal y exocitosis de eosinófilos y neutrófilos, que en ocasiones pueden llegar a producir microabscesos intraepidérmicos. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio crónico superficial y profundo con ocasionales eosinófilos. pioderma y la dermatitis herpetiforme. Sin embargo, desde el punto de vista histopatológico el diagnóstico diferencial se debe realizar fundamentalmente con otras picaduras de artrópodos, máxime, porque la histopatología de las vesículas y surcos puede ser inespecífica si no se llega a visualizar el ácaro o sus huevos. Asimismo hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías causadas por parásitos como la tungiasis. TRATAMIENTO Existen varios tratamientos efectivos para la escabiosis, por lo que la elección de uno u otro dependerá del coste y la toxicidad. Cualquiera de las opciones tópicas disponibles se aplicarán desde el cuello a los pies, manteniéndola durante la noche y retirando el producto por la mañana. La mayoría de los autores recomiendan una nueva aplicación, o incluso dos más, tras 1 semana de aplicar la previa. Igualmente deben tratarse toda la familia del paciente, tengan o no síntomas. En el caso de los niños, el escabicida se aplicará también en el cuero cabelludo, por ser una localización frecuente a esta edad. El tratamiento debe acompañarse de medidas generales consistentes en el lavado de los vestidos y ropa de cama con agua caliente. Entre los escabicidas tópicos disponibles, la Permetrina al 5% en crema es, por su eficacia y buena tolerancia, el tratamiento de elección de la escabiosis humana. La alternativa terapéutica la constituye el Lindano, que debe evitarse en niños y embarazadas por su posible toxicidad sobre el SNC. Otros escabicidas tópicos menos utilizados son el bencil benzoato, el crotamitón y el azufre precipitado. En cuanto a la terapéutica oral, la Ivermectina en dosis única de 200 mg/Kg, a pesar de no estar todavía aprobado su uso en la escabiosis humana, presenta un futuro prometedor. De forma concomitante, en ocasiones es preciso realizar antibioterapia en caso de infección secundaria de las lesiones cutáneas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La escabiosis puede confundirse clínicamente con cualquier dermatosis pruriginosa, en especial con la dermatitis atópica, la urticaria papulosa, el 570 Tema 137 SEUDOLINFOMA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, B. Rosales Trujillo y A. Saiz DEFINICIÓN Bajo el término Seudolinfoma o hiperplasia linfoide se agrupan una serie de lesiones cutáneas con proliferación linfoide que clínica e histopatológicamente recuerdan a un linfoma. Atendiendo a la población linfoide predominante se subdividen en seudolinfomas B o T. ETIOLOGÍA Aunque la mayoría de los seudolinfomas B son de causa desconocida, se han descrito asociados a picaduras de artrópodos, vacunas, tatuajes y a reacciones de contacto al oro, níquel, etc. En algunas áreas geográficas se han relacionado con infecciones por Borrelia, como lo demuestra el hecho de que muchos pacientes refieren una picadura por garrapata o signos cutáneos previos de infección por Borrelia (eritema crónico migrans o dermatitis crónica atrófica). Los seudolinfomas T representan, la mayoría de las veces, reacciones adversas a fármacos, entre los que destacan: fenitoina, carbamacepina, griseofulvina, atenolol, ciclosporina, alopurinol, antihistamínicos y mexiletina. No obstante, se han descrito aunque de forma mucho más rara, seudolinfomas B inducidos por fármacos. CLÍNICA La clínica de los Seudolinfomas B, es muy similar a la de los linfoma B. Se presentan, predominantemente en mujeres, como placas o nódulos eritemato-violaceos, sintomáticos, en cara (Fig. 1), tronco y extremidades superiores y de forma infrecuente en las piernas. Las lesiones se resuelven espontáneamente tras meses o incluso años. Los casos asociados a borreliosis tienen predilección por ciertas localizaciones como mejilla, nariz, lóbulo de la oreja, areola-pezón y escroto. Las lesiones descritas como Foliculitis seudolinfomatosas, se caracterizan por presentar placas planas, solitarias, mayores de 1,5 cm de diámetro en la cara, que con frecuencia se resuelven tras la biopsia. Las Reacciones linfomatoides T relacionadas con fármacos presentan una clínica muy variada en forma de lesiones únicas o generalizadas, eritematosas, máculo-papulosas, en placas, nódulos o tumores, que suelen desaparecer tras la retirada del fármaco. Las producidas por anticonvulsivantes suelen acompañarse de sintomatología general, linfadenopatías y de células de tipo Sézary en sangre periférica. Otra forma más rara de seudolinfoma T es la dermatitis de contacto linfomatoide como reacción a un alergeno, que aparece en forma de pápulas o placas pruriginosas localizadas o generalizadas que histológicamente remedan una micosis fungoide. Tras la ingesta de fármacos, infecciones virales como molusco contagioso e incluso picaduras de artrópodos como la sarna, se han descrito también, lesiones cutáneas que clínica e histopatológicamente simulan linfomas CD30+ o papulosis linfomatoide. En pacientes con SIDA o VIH+, se han descrito placas y nódulos en cara y extremidades o eritrodermia generalizada con infiltrados cutáneos de linfocitos T CD8+. Por último, el Angioqueratoma seudolinfomatoso, originalmente descrito como “angioqueratoma seudolinfomatoso acral de la infancia” (APACHE), se presenta como pápulas angiomatosas en extremidades, que excepcionalmente pueden ser solitarias. HISTOPATOLOGÍA El seudolinfoma B presenta un denso infiltrado linfoide, difuso o multinodular, generalmente más acentuado en la porción más superficial de la dermis, que se suele acompañar de folículos linfoides 571 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Seudolinfoma B: Nódulo eritemato-violáceo en la nariz. Figura 2. Seudolinfoma B: Denso infiltrado linfoide dérmico, más marcado en la porción superficial, acompañado de folículos linfoides reactivos. reactivos con centros claros (Fig. 2). La población linfoide interfolicular es polimorfa con linfocitos pequeños, aisladas células plasmáticas policlonales, histiocitos, eosinófilos y células gigantes de tipo cuerpo extraño. Además, puede existir gran proliferación vascular con endotelios prominentes. El estudio inmunohistoquímico demuestra 572 una mezcla de linfocitos T y B con centros germinales (Fig. 3) que pueden hacerse más evidentes con CD21. Las cadenas ligeras son policlonales. El seudolinfoma T inducido por fármacos presenta un denso infiltrado linfohistiocitario subepidérmico en banda y perivascular, con epidermotropismo focal, constituido por células linfoides Seudolinfoma Figura 3. Seudolinfoma B: Detalle del folículo linfoide con centro claro y corona linfocitaria. Figura 4. Seudolinfoma T secundario a Carbamacepina: Infiltrado linfoide de patrón liquenoide, con epidermotropismo basal y halos claros perinucleares, simulando una micosis fungoide. atípicas con núcleos cerebriformes (Fig. 4). Es frecuente que se acompañe de espongiosis, numerosos eosinófilos y a veces, de granulomas epitelioides. Las variantes clínicamente nodulares y seudotumorales presentan infiltrados densos, atípicos que sugieren un linfoma pleomórfico. Inmunohistoquímicamente, las células atípicas son mayoritariamente T CD3+ CD4+ con escasos linfocitos CD8+. Las células B son muy escasas o ausentes. Los estudios de reordenamiento genético son policlonales y sólo de manera excepcional demuestran una población clonal. 573 Dermatología: Correlación clínico-patológica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Todas estas lesiones simulan tanto clínica como histológicamente un linfoma y a veces diferenciarlas es muy complejo. En el seudolinfoma B, el diagnóstico diferencial histológico se plantea con linfomas B cutáneos de bajo grado, especialmente con el linfoma de la zona marginal. Se requiere una estrecha correlación clínico-patológica así como una cuidadosa interpretación de las técnicas inmunohistoquímicas, entre las que destaca la restricción de cadenas ligeras en las células plasmáticas. La demostración por técnicas moleculares de una población clonal sugiere linfoma, aunque la sensibilidad de la técnica es menor en el linfoma cutáneo que en el ganglionar. La acentuación superficial del infiltrado, el polimorfismo de la población linfoide, los numerosos eosinófilos y la presencia de granulomas son datos que favorecen un diagnóstico de proceso reactivo, aunque el diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil. La distinción entre un linfoma cutáneo T y una reacción seudolinfomatosa T por fármacos es en ocasiones muy difícil. Si se sospecha un seudolinfoma, lo más eficaz es la retirada del fármaco. La detección por técnicas moleculares de una población clonal TCR ganma, permite confirmar un verdadero linfoma, aunque al igual que en los procesos B, la sensibilidad de las técnicas moleculares no es tan buena como en los linfomas extracutáneos. En todo caso es imprescindible una correcta correlación clínico-patológica para evitar un tratamiento inadecuado. TRATAMIENTO Los seudolinfomas B no requieren tratamiento, o a lo sumo se puede plantear extirpación quirúrgica u otros tratamientos conservadores con fines estéticos. En los seudolinfomas T relacionados con fármacos, lo más eficaz es la retirada del fármaco. 574 Tema 138 SEUDOXANTOMA ELÁSTICO Dres. J.L. Rodríguez Peralto, Ana Saiz y C. Galera DEFINICIÓN El seudoxantoma elástico es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, caracterizada por la calcificación de las fibras elásticas de algunas zonas de la piel, ojos y aparato cardiovascular. ETIOLOGÍA Los estudios genéticos sobre el seudoxantoma elástico han demostrado un patrón heterogéneo, en el que se describen dos variantes con herencia autosómica dominante y dos con herencia autosómica recesiva. El gen que parece estar más implicado se localiza en distintas zonas del brazo corto del cromosoma 16 (16p13.1). Estudios recientes refieren mutaciones en el gen MRP6, del que no se conoce su localización exacta, que pertenece a la familia de genes trasportadores de ABC. Se han descrito casos de seudoxantoma elástico adquirido, con un inicio de la enfermedad más tardío, sin historia familiar, con ausencia de manifestaciones clínicas oculares y vasculares pero con una histología idéntica a la de los casos hereditarios. lesiones en mucosas, en forma de pápulas amarillo-anaranjadas en labios, sobre todo en el inferior, recto y vagina. Ojos. Las estrías angioides son bandas de color rojo-pardo que se extienden por el fondo de ojo, de forma radial desde la papila óptica. A menudo se confunden con vasos sanguíneos. Aunque aparecen en el 85% de los casos de Seudoxantoma elástico, se pueden observar en otros procesos, como en la enfermedad de Paget y en el síndrome de Ehlers-Danlos. Las estrías angioides son el resultado de rupturas en la membrana de Bruch, rica en fibras elásticas, lo que puede ocasionar hemorragias retinianas, desprendimiento de retina, pérdida intensa de visión, generalmente postraumática, hiperpigmentación moteada y, menos común, degeneración macular. Vascular. El seudoxantoma elástico afecta fundamentalmente a las arterias de las extremidades, donde la calcificación de las elásticas conlleva la formación de placas de ateroma y como resultado la aparición de claudicación intermitente, pérdida de pulsos periféricos, hipertensión arterial y angina. La hemorragia gastrointestinal, causada por afectación de vasos submucosos, puede ser temprana y a menudo el signo de presentación. CLÍNICA HISTOPATOLOGÍA Piel. Las lesiones cutáneas suelen ser el signo inicial de la enfermedad y las que conducen al diagnóstico. Son pápulas amarillentas, similares a las de los xantomas, que confluyen formando placas con aspecto en empedrado o piel de naranja. La primera localización suele ser la cara lateral del cuello (Fig. 1), aunque pueden extenderse a otras áreas de flexión como axilas, ingles, huecos poplíteos y fosas antecubitales así como abdomen (Fig. 2) y muslos. Con el tiempo, la piel de las zonas afectadas puede tornarse laxa y blanda, y dar de si hasta colgar formando pliegues. Se han descrito En dermis reticular superficial y media se observan fibras elásticas alteradas, pequeñas, arremolinadas, deshilachadas e intensamente basófilas, que se tiñen con tinciones de elásticas como la orceina (Fig. 3). A diferencia de las fibras elásticas normales, adquieren intensa basofilia con hematoxilinaeosina por su contenido en calcio (Fig. 4), y por este motivo también se tiñen con tinciones especificas para calcio como el von Kossa. Asimismo, en las zonas próximas a las fibras elásticas alteradas pueden observarse cúmulos de material mucoide 575 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Seudoxantoma elástico: Múltiples maculopápulas parduscas, confluentes en placa en empedrado, en región laterocervical izquierda. Figura 2. Seudoxantoma elástico: Pápulas anaranjadas confluentes en área paraumbilical. basófilo intensamente positivos con la tinción de hierro coloidal y azul alcian. En estas áreas disminuyen los haces de colágeno y aumenta la trama de fibras de reticulina. Excepcionalmente se han descrito como complicaciones calcinosis cutis u osteoma cutis. La dermis papilar está disminuida de grosor, excepto en aquellos puntos en los que se observa 576 eliminación transepidérmica, hecho más frecuente en el seudoxantoma elástico adquirido. Si existe perforación, se observa una pequeña erosión epidérmica rodeada de una hiperplasia pseudoepiteliomatosa e intensa acantosis. A través de esta solución de continuidad, las fibras elásticas alteradas, con reacción gigantocelular a cuerpo extraño y elastofagocitosis, atraviesan la epidermis. Seudoxantoma elástico Figura 3. Seudoxantoma elástico: En dermis reticular se observan abundantes fibras elásticas anormales. Figura 4. Seudoxantoma elástico: Detalle de las fibras elásticas basófilas, cortas, engrosadas y calcificadas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones cutáneas típicas clínicamente, son muy características del seudoxantoma elástico pero, en ocasiones, el daño solar en personas ancianas puede presentarse en forma de placas de piel laxa y amarillenta difícil de distinguir. En este último caso las lesiones sólo aparecen en los laterales del cuello, pero no en otras zonas como axilas. En los tratamientos con D-penicilamina así como en la enfermedad renal avanzada pueden aparecer lesiones cutáneas similares a las del PXE. El principal diagnóstico diferencial histopatológico, se establece básicamente con la elastosis solar. Sin embargo, en la elastosis solar las fibras elásticas alteradas aparecen en el tercio más superficial de la dermis y tienden a disponerse formando cúmulos densos, basófilos, amorfos y homogéneos, siempre negativos para tinciones. 577 Tema 139 SÍFILIS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y P. Ortiz DEFINICIÓN Sífilis o Lúes es una enfermedad crónica de transmisión sexual causada por el Treponema pallidum, en la que alternan episodios de actividad y periodos de latencia. ETIOLOGÍA El agente responsable es la espiroqueta Treponema pallidum, un microorganismo frágil pero con capacidad de persistir en algunos tejidos por periodos prolongados sin apenas replicación (fases de latencia). Su único huésped es el ser humano, que se infecta por contacto sexual de lesiones mucocutáneas infectadas, habitualmente de genitales y boca. Uno de cada tres contactos sexuales con una persona infectada en fase precoz resulta infectante. También es posible la transmisión intraútero o los contagios por vía no sexual, en profesionales sanitarios, transfusiones o los denominados chancros de barbería. El germen es capaz de atravesar piel o mucosas intactas, migrar rápidamente por vía linfática hasta los ganglios regionales y diseminarse por vía sanguínea, antes de producir la lesión primaria. CLÍNICA La lúes puede pasar por 4 estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria. Sífilis primaria: Alrededor de 21 días después del contagio aparece en el punto de contagio la lesión típica, el chancro duro, una úlcera única, limpia e indolora, que dura de 4 a 6 semanas y desaparece espontáneamente (Fig. 1). Sus localizaciones más frecuentes son el pene en varones y la vulva, vagina y labios en mujeres, aunque se puede observar en conducto anal, recto y cavidad oral. 578 Se suele acompañar de adenopatias regionales bilaterales, no supurativas. Sífilis secundaria: Como consecuencia de la diseminación treponémica, se producen manifestaciones generales como fiebre, anorexia, cefalea, faringo-amigdalitis, adenopatías generalizadas, hepatitis, nefropatía, etc; y lesiones cutáneas en forma de máculas múltiples, simétricas muy contagiantes, que con el tiempo disminuyen, se hacen más infiltrativas y con mayor capacidad destructiva, pese a disminuir el número de gérmenes. De la fase inicial son típicas la roséola sifilítica (Fig. 2), un exantema maculoso, rosado, no descamativo, en tronco y extremidades, con frecuente afectación palmo-plantar; o las leucodermias típicas del “collar de Venus”. Lesiones más tardías son: sifílides elegantes (pápulo-escamas, arciformes en zonas seborreicas); clavos sifilíticos palmoplantares (Fig. 3) (lesiones anulares hiperqueratósicas con collarete descamativo); “corona veneris” en el borde de implantación del pelo y los “condilomas planos” en zonas intertriginosas húmedas y semimucosas. Menos frecuentes son las pápulopustulas papulonecróticas y ulcerativas (“sífilis maligna”), y las lesiones granulomatosas, anulares y nodulares. En mucosas de glande, prepucio y vagina pueden aparecer erosiones superficiales indoloras cubiertas por pseudomembranas, y en lengua lesiones depapiladas denominadas “en pradera segada”. La afectación de anejos, se manifiesta como alopecia difusa en defluvio telógeno, paroniquia y oniconiquia. Sífilis latente. Las lesiones secundarias remiten en 2 a 6 semanas y el paciente entra en una fase latente en la que sólo las pruebas serológicas permiten detectar la infección. En este periodo puede permanecer asintomático de por vida o progresar (menos de un 30% en la era preantibiótica) a una fase de nuevo sintomática, la sífilis terciaria. Sífilis terciaria. Tras una o varias décadas de infección, la sífilis puede afectar a: a) Sistema ner- Sífilis Figura 1. Chancro sifilítico en pene: Lesión ulcerada de bordes sobreelevados duros. Figura 2. Roseola sifilítica: Máculas rosadas, ovaladas, no descamativas de distribución simétrica en tronco y extremidades superiores. 579 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Clavo sifilítico palmar: Pápulas hiperqueratósicas con collarete descamativo. Figura 4. Sífilis secundaria: Infiltrado liquenoide con marcada afectación de la interfase dermoepidérmica, paraqueratosis y denso iinfiltrado plasmocelular perivascular. vioso central (Neurosífilis), bien sólo al LCR, o a estructuras meningo-vasculares o parenquimatosas, produciendo tabes dorsal o parálisis general; b) Grandes vasos (Sífilis cardiovascular) con des580 trucción de los tramos ascendente y transverso del cayado aórtico; c) Al ojo, produciendo iritis y coriorretinitis; y d) La piel, por un mecanismo de hipersensibilidad retardada, produciendo sifílides Sífilis Figura 5. Sífilis secundaria: El infiltrado contiene un gran número de células plasmáticas, preferentemente alrededor de los vasos, con marcada hinchazón endotelial. Figura 6. Las técnicas de inmunohistoquímica permiten identificar los treponemas en el espesor de la epidermis. tuberosas y gomas. Las primeras son lesiones pápulo-tuberosas, descamativas, arciformes, marrones, úlcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y zonas de extensión de miembros. Los gomas son nódulos asintomáticos en piel, hueso, mucosa oral, vía respiratoria superior e hígado, que con el tiempo se reblandecen, ulceran, drenan material de aspecto necrótico, caseoso y curan. 581 Dermatología: Correlación clínico-patológica HISTOPATOLOGÍA En la sífilis primaria, el chancro sifilítico presenta una zona central ulcerada con necrosis en la base e infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos, neutrófilos y como dato característico abundantes células plasmáticas. En el borde se advierte acantosis con marcada papilomatosis y en dermis reticular, vasculitis, inicialmente leucocitoclástica, con hinchazón endotelial y permeación vascular por células plasmáticas. Con técnicas de plata (Warthin Starry) y de inmunohistoquímica se demuestran treponemas (Fig. 6). El “ganglio rector” muestra hiperplasia folicular con treponemas paracorticales. En la sífilis secundaria, el patrón histopatológico muco-cutáneo, al igual que el clínico, es variable. Los datos microscópicos claves son una dermatitis mixta psoriasiforme y liquenoide (Fig. 4), que en dermis reticular presenta un infiltrado linfohistiocitario con abundantes células plasmáticas de preferente localización perivascular en vasos con endotelios prominentes (Fig. 5). Hay que señalar que hasta en 1/3 de los casos estas lesiones vasculares no son evidentes. En las formas tardías de sífilis secundaria, a partir de la 16 semana de evolución, se identifican granulomas en el infiltrado. En los casos con alopecia, el infiltrado rodea el bulbo piloso y forma tapones corneos infundibulares, con granulomas epiteliodes. Si la lesión es de tipo condilomatoso, se observa una hiperplasia epidérmica muy marcada con infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. En la sífilis terciaria, tanto los “goma”, como las Sifílides tuberculosas consisten en granulomas profundos constituidos por células epiteliodes, gigantes, plasmáticas, fibroblastos y linfocitos, acompañados de proliferación vascular con hinchazón endotelial. En el goma, se observa además, necrosis central sin treponemas. Las lesiones sistémicas se producen por endarteritis obliterativa de pequeños vasos, incluyendo los vasa vasorum aórticos, que dan lugar a destrucción de la media. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La sífilis primaria se debe diferenciar del herpes genital, y del chancro blando, en el que las ulceras son múltiples y dolorosas. Los estudios histopatológicos y microbiológicos son claves en su distinción. La sífilis secundaria, “la gran simuladora”, presenta un diagnóstico diferencial amplio que incluye exantemas víricos o medicamentosos, pitiriasis rosada, dermatitis seborreica, psoriasis, liquen plano y pitiriasis liquenoide crónica. Histopatológicamente, lo más importante es diferenciarla de una psoriasis, liquen plano o vasculitis. La conjunción de alteraciones que recuerdan a estas tres entidades son clave para su diagnóstico. La sífilis terciaria, hay que diferenciarla sobre todo de la tuberculosis. En general, se dice que “la sífilis hace en meses lo que la tuberculosis tarda años”. Otros diagnósticos diferenciales son ectima, lepra, micosis profundas y otros cuadros granulomatosos, destructivos de mucosas (sarcoidosis, linfomas, Wegener...). A veces el infiltrado inflamatorio es tan intenso que simula un linfoma, pero su naturaleza polimorfa lo descarta. TRATAMIENTO La sífilis primaria se trata con penicilina benzatina, 2,4 millones de unidades en una sola dosis, aunque generalmente se prefiere repetir la dosis durante 2-4 semanas para evitar fracasos terapéuticos. En alérgicos se puede utilizar doxiciclina v.o./12 h, o eritromicina 500 mg/6h, al menos durante 2 semanas. En la sífilis tardía con LCR normal se utiliza el mismo tratamiento, manteniéndolo durante 1-2 meses. La neurosífilis exige penicilina intravenosa a dosis de 3-4 millones iv/4 horas durante dos semanas. Este tratamiento está justificado en casos de pacientes con síntomas neurológicos y LCR normal. En alérgicos a la penicilina se debe intentar la desensibilización hospitalaria. 582 Tema 140 SÍNDROME DE SWEET Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Domínguez y R. Carrillo DEFINICIÓN El síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad infrecuente caracterizada por la aparición brusca de placas y nódulos eritematosos cutáneos, más o menos dolorosos, en cara, extremidades o tronco, asociados a fiebre, malestar general y neutrofilia, con patrón histopatológico de dermatitis neutrofílica. ETIOLOGÍA La etiología del SS es desconocida. Ninguna de las hipótesis sobre su origen (vasculitis por inmunocomplejos, reacción inmune de células T frente a ciertos antígenos, o alteraciones en la función de los neutrófilos) ha podido confirmarse definitivamente en estudios experimentales. Se asume que representa una reacción de hipersensibilidad desencadenada por algún proceso previo como por ejemplo una infección de vías respiratorias altas. Según algunos estudios, la patogénesis estaría mediada por una serie de citoquinas (IL-1, IL-6, IL8, G-CSF, GM-CSF, interferón gamma) que intervienen en la quimiotaxis y activación de neutrófilos e histiocitos. Existen además, casos relacionados con la toma de ciertos fármacos. Sweet, enfermedad que predomina en mujeres (3/1) con antecedentes previos de infección respiratoria o gastrointestinal. Se presenta típicamente como pápulas y placas eritematosas, elevadas, dolorosas o quemantes, con pseudovesiculación (Fig. 1) u ocasional pustulación, de aparición brusca en cara, cuello, tronco y extremidades, acompañadas generalmente de febrícula o fiebre, mialgias (Fig. 2), artralgias o artritis, leucocitosis (10-20.000 células/mm3; >70% neutrófilos) y malestar general. Las lesiones aparecen en brotes, no se ulceran y curan en 6-8 semanas sin dejar cicatriz. Puede existir además cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, así como conjuntivitis y afectación de mucosa oral. Es rara la afectación visceral. Las lesiones son recidivantes en 1/3 de los pacientes, especialmente en los casos SS paraneoplásico. Además de la leucocitosis, la VSG está elevada y muchos pacientes presentan anticuerpos p-ANCA. Si bien los casos idiopáticos son los más frecuentes, el SS se asocia característicamente a diversas enfermedades, entre las que destacan las neoplasias (10-20%), fundamentalmente hematológicas (leucemia mieloide aguda y síndromes mielodisplásicos), y diversos procesos inflamatorios autoinmunes (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide , lupus eritematoso o tiroiditis) o infecciosos. Otros casos se asocian a embarazo y a toma de fármacos, como los factores estimulantes de colonias de granulocitos. CLÍNICA El Síndrome de Sweet se encuentra englobado dentro del término dermatosis neutrofílica (DN) que comprende una serie de entidades clínicas de etiología desconocida, caracterizadas por la presencia de un infiltrado neutrofílico en piel. Entre las DN se incluyen el síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, erisipela, dermatosis pustulosa subcórnea, enfermedad de Behcet y otras. El prototipo de dermatosis neutrofílica es el síndrome de HISTOPATOLOGÍA La característica histológica básica es un denso infiltrado de neutrófilos en la mitad superior de la dermis, que puede extenderse en algunos casos hasta porciones profundas e incluso al tejido subcutáneo (Fig. 3). La epidermis suele estar conservada y puede tener un aspecto pálido. En algunos casos el infiltrado neutrofílico de la dermis es tan 583 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Síndrome de Sweet: Lesiones nodulares, rojas, bilaterales, en ambas manos. Figura 2. Síndrome de Sweet: Placas eritematoedematosas, rojas, de bordes bien definidos, con aspecto “suculento” en porción alta de espalda. 584 Síndrome de Sweet Figura 3. Síndrome de Sweet: Marcado edema en dermis papilar y denso infiltrado neutrofílico, difuso en dermis reticular. Figura 4. Síndrome de Sweet: El infiltrado inflamatorio está mayoritariamente compuesto por neutrófilos en diferentes estadios madurativos. Nótese el aspecto histiocitoide de los neutrófilos inmaduros. denso que simula un absceso incipiente (Fig. 4), siendo raros los casos con escasez de neutrófilos. Otro detalle histológico muy constante es la leucocitoclasia acompañada de polvillo nuclear. Los vasos presentan hinchazón endotelial, habitualmente sin necrosis fibrinoide, por lo que no suele existir una verdadera vasculitis. La dermis papilar suele mostrar edema, que si es muy intenso da lugar a una apariencia clínica vesiculosa (Fig. 3). En las lesiones de larga evolución suelen observarse escasos linfocitos perivasculares, y sobre todo macrófagos con restos de neutrofílicos intra585 Dermatología: Correlación clínico-patológica citoplásmicos. En lesiones muy recientes, en cambio, pueden aparecer abundantes formas inmaduras de neutrófilos, con morfología histiocitoide. Casos con esta apariencia histológica se han descrito como variante histiocítica del SS. Se han comunicado casos de SS asociados a leucemia con un variable número de células leucémicas atípicas evidenciables en el infiltrado dérmico. existir formas de solapamiento entre ambos procesos y con otras dermatosis neutrofílicas (erupción pustulosa de la enfermedad inflamatoria intestinal, dermatosis neutrofílica reumatoidea). Desde el punto de vista exclusivamente histológico, el diagnóstico diferencial se establece básicamente con la erisipela y la vasculitis leucocitoclástica. TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de SS es de exclusión, y debe distinguirse clínicamente de infección, neoplasia, vasculitis y dermatitis facticia. En ocasiones es difícil diferenciarlo clínicamente del eritema nodoso, eritema exudativo multiforme y eritema elevatum diutinum, por lo que la biopsia es clave para el diagnóstico. El pioderma gangrenoso, especialmente la variante ampollosa asociada a neoplasias hematológicas, puede ser clínica e histológicamente difícil de diferenciar del SS. De hecho, pueden El tratamiento estándar del SS son los corticoides orales durante 2-4 semanas, con dosis iniciales de prednisona entre 40-60 mg/día. Aunque la respuesta es rápida, las recidivas son frecuentes y pueden requerir reintroducciones breves de esteroides. Los casos crónicos pueden beneficiarse de otros fármacos que tienen en común la interferencia en la quimiotaxis y otras funciones de los neutrófilos: ioduro potásico, colchicina, dapsona, doxiciclina, antiinflamatorios no esteroideos y ciclosporina. 586 Tema 141 SIRINGOMAS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN Los siringomas son neoplasias benignas con diferenciación ductal acrosiringea, que se presentan como múltiples pápulas pequeñas, firmes, de color piel normal, generalmente asintomáticas y con localización preferentemente facial. HISTOPATOLOGÍA Los siringomas son tumores dérmicos sin conexión con la epidermis, compuestos por: a) múltiples pequeños ductos tapizados por dos capas de epitelio cúbico, que ocasionalmente pueden estar dilatados y contener material eosinófilo o bien, adquirir forma de coma recordando al tricoepitelioma desmoplásico (Fig. 3); b) nidos sólidos y cordones de células epiteliales de aspecto basaloide; y c) estroma denso fibroso, de aspecto escleroso (Fig. 4). En la variante de células claras, los ductos aparecen tapizados por células epiteliales grandes de citoplasma claro, que bien se disponen por toda la lesión o se circunscriben a la zona luminal de los ductos. Estas células son ricas en glucógeno y por tanto PAS positivas. Otras variantes más infrecuentes se acompañan de abundantes mastocitos en el estroma o de células névicas entremezcladas con los elementos siringomatosos. Como hallazgo incidental, en las biopsias de cuero cabelludo para estudio de alopecias y en el prúrigo nodular se puede observar una proliferación reactiva de ductos de glándulas sudoríparas que recuerdan a un siringoma. La degeneración maligna del siringoma es excepcional. ETIOLOGÍA Históricamente se ha considerado al siringoma como una neoplasia de estirpe ecrina, sin embargo la imposibilidad de determinar dicho origen ante una lesión determinada, recomienda utilizar el término siringoma que no presupone un posible origen ecrino o apocrino. CLÍNICA Los siringomas se presentan como pápulas firmes, de color piel normal o amarillentas, de tamaño variable, entre 1 y 5 mm, aunque la mayoría son menores de 3 mm. Generalmente son múltiples y con distribución bilateral y simétrica (Fig. 1). Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero tienen predilección por la región periorbitaria, en especial por los párpados (Fig. 2). En ocasiones se presentan en tronco y área genital. Se han descrito formas especiales, como los siringomas de distribución unilateral lineal o los siringomas eruptivos, entidad que hace referencia a la aparición súbita de múltiples lesiones diseminadas en áreas anatómicas poco frecuentes, como tronco, axilas, nuca, palmas y plantas. Los siringomas son más frecuentes en mujeres y en pacientes con Síndrome de Down. Aunque se han descrito casos familiares, no parece tener carácter hereditario. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de la siringomatosis múltiple eruptiva se plantea con enfermedades exantemáticas como la pitiriasis rosada y la sífilis secundaria y con enfermedades infiltrativas como la urticaria pigmentosa y la sarcoidosis. Desde el punto de vista microscópico, los siringomas se diferencian del carcinoma anexial microquístico por su carácter simétrico, y porque no presentan extensión profunda ni invasión perineural. Son también fácilmente distinguibles de un proceso 587 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Siringomas: Pápulas cristalinas, de escasos milímetros en los párpados. Figura 2. Siringomas: Pápulas translúcidas en borde libre de párpado inferior. benigno muy poco frecuente, la adenosis esclerosante de ductos sudoríparos, por la ausencia de esclerosis estrellada, típica de esta última entidad. Los siringomas muestran positividad para EKH-6, un anticuerpo antiglándulas ecrinas y sin embargo, 588 son negativos para EKH-5 y SKH-1. Son positivos para las queratinas 1, 5, 10, 11, 19 de manera característica y ocasionalmente para citoqueratina 14. A diferencia del tricoepitelioma desmoplásico, son positivos para CEA. Siringomas Figura 3. Siringoma: Característicos cordones celulares y pequeñas estructuras quísticas distribuidas en un estroma escleroso. Figura 4. Siringoma: Detalle de los pequeños cordones y luces que contienen secreción eosinófila. Las células son poligonales, pequeñas y monótonas. Se observan las características formas en renacuajo. TRATAMIENTO Los siringomas no precisan tratamiento, salvo por motivos estéticos. En este caso se emplea el ácido tricloroacético, la dermabrasión y la ablación con láser. La extirpación quirúrgica no está indicada, ya que al tratarse de lesiones múltiples el resultado estético es malo. 589 Tema 142 TRICOEPITELIOMA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo DEFINICIÓN El tricoepitelioma se considera un hamartoma pobremente diferenciado, derivado de la matriz germinal del folículo piloso. Algunos autores como B. Ackerman lo consideran una variedad cribiforme del tricoblastoma. La lesión se puede presentar de forma múltiple y familiar o solitaria. ETIOLOGÍA Los tricoepiteliomas se originan en la unidad pilosebácea, y están constituidos fundamentalmente por células de la matriz germinal del folículo pilosebáceo que tienden a disponerse en un patrón cribiforme característico. Los tricoepiteliomas múltiples tienen un modo de herencia autosómico dominante con menor expresividad y penetrancia en varones. En el síndrome de Brooke-Spiegler se ha localizado una alteración genética en el locus 16q12-q13. distrofia congénita ungüeal y formando parte del síndrome de ROMBO (atrofiodermia vermiculada, milia, hipotricosis, tricoepitelioma, carcinoma basocelular y vasodilatación periférica). También se ha descrito la aparición simultánea de tricoepiteliomas y carcinoma de mama. Otra forma de presentación es el síndrome de Brooke-Splieger que consiste en tricoepiteliomas múltiples y cilindromas. En el caso del tricoepitelioma desmoplásico, la presentación clínica más característica es la de una lesión indurada, generalmente menor de 1 cm, de aspecto anular y centro deprimido, no ulcerado, que suele aparecer en la tercera o cuarta década de la vida. HISTOPATOLOGÍA Las características histológicas del tricoepitelioma solitario y múltiple son idénticas, sin embargo, el tricoepitelioma desmoplásico constituye una entidad clinicopatológica diferente. Los tricoepiteliomas son tumores de la dermis papilar y reticular alta, que presentan continuidad con la epidermis en un tercio de los casos (posiblemente a través de infundíbulos preexistentes). Están constituidos por tres elementos: a) nidos epiteliales de células basaloides, a veces con empalizada periférica, que forman estructuras cribiformes que recuerdan a pequeños folículos pilosos atróficos (Fig. 3). Es frecuente la presencia de estructuras infundíbulo-quísticas, que ocasionalmente se rompen y dan lugar a granulomas de cuerpo extraño en la dermis; b) Estroma mesenquimal laxo, poco celular, que se dispone entre y alrededor de los nidos epiteliales, dejando hendiduras entre el mesénquima del tumor y el estroma propio de la dermis. Hasta en un 33% de los casos se advierten calcificaciones y depósitos de amiloide; y c) estroma denso y prominente constituido por cúmulos CLÍNICA El tricoepitelioma solitario clínicamente se caracteriza por una placa o pápula facial, sin cambios de coloración y generalmente menor de 2 cm. Suele aparecer en la cara en la segunda década de la vida (Fig. 1). Los tricoepiteliomas múltiples forman parte de una enfermedad autosómica dominante, aunque también se han descrito casos esporádicos. Se caracteriza por el desarrollo desde la infancia de pápulas múltiples sin tendencia a la ulceración, generalmente faciales (Fig. 2). Es rara la transformación maligna de estas lesiones. Otra forma de presentación infrecuente es la asociada a nevus epidérmicos de distribución lineal, a cilindromas y a veces a espiradenomas, fibromas ungüeales, 590 Tricoepitelioma Figura 1. Tricoepitelioma solitario: Pápula de 0,7 cm de diámetro, de color piel, en la cara lateral de la nariz. Figura 2. Tricoepiteliomas múltiples: Pápulas múltiples, pequeñas, de color piel, distribuidas en la piel de la nariz. La paciente tenía historia familiar de tricoepiteliomas múltiples. 591 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Tricoepitelioma: Apariencia a pequeño aumento de la lesión caracterizada por una buena delimitación y constituida por lóbulos de células basaloides. Figura 4. Tricoepitelioma: Detalle de los nidos de células basaloides con empalizada periférica, inmersos en un estroma fibroso laxo. Nótese la ausencia de hendiduras epitelio-estroma. de células fusiformes que recuerdan a papilas del folículo piloso y que se disponen próximas a los bulbos incipientes de los folículos pilosos tumorales (Fig. 4). Los tricoepiteliomas presentan una tinción inmunohistoquímica similar a la que se observa en las células de la raíz externa del pelo (fuerte positividad para CK5/6 y CK8). 592 El tricoepitelioma desmoplásico es un tumor circunscrito, simétrico que ocupa la dermis papilar y reticular alta, con una depresión central. El aspecto histológico del tricoepitelioma desmoplásico es bastante diferente del tricoepitelioma convencional. Está compuesto por cordones y nidos de pequeñas células basaloides, con escaso cito- Tricoepitelioma plasma, y aisladas estructuras infundíbulo quísticas, a veces con formas abigarradas. Ocasionalmente, aparecen estructuras que recuerdan a conductos de glándulas ecrinas. La característica histológica predominante es el estroma, que es muy denso e hipocelular, con menos fibras elásticas y más mucopolisacáridos que la dermis normal, a veces con granulomas a cuerpo extraño, calcificaciones y excepcionalmente osificación. Aunque el nombre de tricoepitelioma desmoplásico está plenamente consolidado en la literatura, no corresponde al tipo de estroma que lo constituye, que es más esclerótico y colagenizado que realmente desmoplásico, este dato es muy importante para distinguirlo de otros tumores anexiales malignos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial del tricoepitelioma es el carcinoma basocelular. En el caso del tricoepitelioma múltiple es fundamental la información clínica, pues la distribución de las lesiones, su localización y la historia familiar son básicos. Aún con todos estos datos, el diagnóstico es a veces complicado. Desde un punto de vista histológico datos que apoyan el diagnóstico de tricoepitelioma son la diferenciación hacia bulbos foliculares, quistes infundibulares y papilas foliculares rudimentarias así como la ausencia de atipias y mitosis. Sin embargo, la presencia de un estroma mixoide o realmente desmoplásico y la formación de hendiduras tumor-estroma son datos muy importantes para el diagnóstico de carcinoma basocelular. La inmunohistoquímica puede ayudar ya que el estroma de los tricoepiteliomas es focalmente CD 34 positivo, mientras que en los carcinomas basocelulares es negativo, aunque con alguna excepción. En el caso del tricoepitelioma desmoplásico el diagnóstico diferencial se puede plantear con el carcinoma anexial microquístico y con el siringoma, sobre todo si la biopsia en estudio es muy superficial. El carcinoma anexial microquístico presenta, al igual que el tricoepitelioma desmoplásico, quistes epidérmicos y cordones de células basaloides, sin embargo, a diferencia del tricoepitelioma, presenta estructuras ductales, infiltración más profunda y a menudo invasión perineural. El estroma de ambos tumores es diferente, el del carcinoma anexial microquístico es verdaderamente desmoplásico, es decir, con proliferación fibroblástica y colagenización fina, similar al del carcinoma de mama, mientras que el del tricoepitelioma es un estroma escleroso. El siringoma puede tener un parecido histológico con el tricoepitelioma, pero las estructuras ductales con secreción y la ausencia de quistes infundibulares, granulomas a cuerpo extraño o calificaciones permiten distinguirlos. Otro importante diagnóstico diferencial histológico del tricoepitelioma desmoplásico es el carcinoma basocelular de tipo morfea o fibrosante. En este último no suelen existir quistes epidérmicos, pero tampoco son frecuentes las mitosis, necrosis celulares, estroma mucinoso ni hendiduras tumorestroma. La inmunohistoquímica no es definitiva pero puede ayudar, puesto que se ha demostrado la presencia de células de Merkel en los tricoepiteliomas desmoplásicos y no en los carcinomas basocelulares de tipo morfea. El dato histológico más importante estriba en las características del estroma. En el carcinoma basocelular este estroma es verdaderamente desmoplásico, mientras que en el tricoepitelioma desmoplásico es escleroso. No obstante, algunos casos de tricoepitelima desmoplásico pueden llegar a ser indistinguibles de un carcinoma basocelular de tipo morfea, en esta situación se recomienda una escisión completa de la lesión. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es quirúrgico. Aunque se trata de tumores benignos pueden dar lugar a recidivas locales por lo que se debe realizar escisión completa de la lesión con márgenes libres. 593 Tema 143 TROMBOFLEBITIS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado DEFINICIÓN Tromboflebitis es la respuesta inflamatoria que ocurre tras la oclusión por un trombo de una vena superficial o profunda. ETIOLOGÍA En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida pero guarda relación con tres factores: estasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad; que de forma aislada o asociadas, intervienen en el desarrollo de un trombo. Así, las causas conocidas más frecuentes de tromboflebitis son las fracturas, traumatismos (inyecciones, catéteres, punciones, etc.), cirugía mayor, inmovilización prolongada, venas varicosas, insuficiencia cardiaca congestiva, embarazo, toma de anticonceptivos orales y las enfermedades malignas, pues todas ellas facilitan la formación de trombos. La tromboflebitis de las piernas, tras reposo prolongado, es el cuadro más frecuente de tromboflebitis, ya que aúna factores de alteración del flujo vascular por válvulas incompetentes, con una mayor susceptibilidad de sufrir traumatismos que dañen la pared vascular. CLÍNICA Clínicamente se manifiesta por dolor, hiperalgia y edema local y en muchas ocasiones, la palpación demuestra un cordón doloroso que corresponde a la vena trombosada. La lesión es a veces segmentaria y múltiple, lo que explica el nombre antiguo de tromboflebitis migratoria. Además la flexión dorsal del pie está limitada y produce dolor (signo de Homan). Según la profundidad de la vena afectada se distinguen dos tipos clínicos: - Trombosis venosa superficial: cursa con induración, enrojecimiento y aumento de la temperatura local dibujando el trayecto de la vena lesionada. 594 - Trombosis venosa profunda: produce sin embargo una tumefacción de todo el miembro afecto, mientras que la circulación venosa colateral aparece prominente. Una vez que el trombo se ha establecido, sobre todo en las formas profundas, puede ir aumentando de tamaño con el consiguiente riesgo de que se fragmente y ocasione una embolia pulmonar. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de imagen (ecografía Doppler, ganmagrafía con fibrinógeno, pletismografía, flebografía...) que revelan la falta de flujo venoso a ese nivel. El cuadro de tromboflebitis suele ceder en unos 10 a 15 días dejando con frecuencia una serie de secuelas, lo que se denomina síndrome post-flebítico. El trombo comienza a organizarse provocando daño de la pared vascular. Las venas se vuelven incompetentes y varicosas (Fig. 1), la extremidad afecta se edematiza, se enrojece, la piel se descama y aparecen zonas eccematosas (eccema de estasis), hiperpigmentación por depósitos de hemosiderina e incluso úlceras varicosas, fibrosis dérmica y elefantiasis. Formas especiales son la enfermedad de Mondor, que es una tromboflebitis de las venas subcutáneas del tórax secundaria a traumatismos, intervenciones quirúrgicas p.e. por cáncer de mama, enfermedades del tejido conectivo, etc. La linfangitis esclerosante del pene (flebitis de Mondor del pene), que a pesar de su nombre, el vaso lesionado es probablemente una vena y se piensa que se produce a consecuencia de traumatismos durante el coito o por agentes infecciosos como virus o clamidias. HISTOPATOLOGÍA En las lesiones iniciales se observa un infiltrado inflamatorio neutrofílico que afecta a la pared de una vena del tejido celular subcutáneo superficial. En estadios más evolucionados también hay linfocitos y ocasionales células gigantes multinucleadas. Tromboflebitis Figura 1. Venas varicosas en extremidad inferior después de episodios repetidos de tromboflebitis. Figura 2. Tromboflebitis evolucionada: Imagen panorámica de una vena superficial dilatada y ocupada por material hemático trombosado. No obstante, la mayoría de las biopsias corresponden a lesiones establecidas y revelan venas subcutáneas con trombos organizados (Fig. 2) y paredes fibrosas engrosadas con aspecto de cordón (Fig. 3). Pueden observarse imágenes de recanalización (Fig. 4). En la tromboflebitis asociada a la enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante) con frecuencia se observan microabscesos intramurales en las venas, aunque no está claro si son específicos de esta entidad o no. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Histológicamente, el diagnóstico diferencial de la tromboflebitis superficial debe realizarse con la vasculitis nodular y la poliarteritis nudosa cutánea. La primera afecta a las arterias musculares más que a las venas y se asocia a una paniculitis lobulillar extensa, mientras que en la tromboflebitis superficial, la inflamación habitualmente se limita a la grasa inmediatamente adyacente a la vena lesionada. 595 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Tromboflebitis evolucionada: Aproximación en la que se advierte la oclusión parcial de la luz de la vena por un trombo recanalizado. Obsérvese que en este caso predomina el componente trombótico sobre el inflamatorio. Figura 4. Tromboflebitis evolucionada: Trombo que ocupa masivamente la luz del vaso. En la periferia se reconoce la pared muscular de la vena. La poliarteritis nudosa es una arteritis, no una flebitis, con necrosis fibrinoide de la pared de la arteria. TRATAMIENTO Va encaminado a eliminar, si es posible, la causa desencadenante además de instaurar la anticoagulación, con el fin de reducir el riesgo de hemo596 rragia y de embolia pulmonar. Se instaura con heparina intravenosa o subcutánea para sustituirla al cabo de unos días por warfarina oral que debe mantenerse durante al menos tres meses. Junto al tratamiento farmacológico son necesarias unas medidas de soporte que incluyen el reposo con la pierna en alto durante el episodio agudo, la movilización precoz y el uso de vendajes compresivos o medias elásticas de compresión gradual. Tema 144 TUBERCULOSIS CUTÁNEA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado DEFINICIÓN Se denomina tuberculosis cutánea a las lesiones producidas por la infección del Mycobacterium tuberculosis en la piel. Sus diferentes formas clínicas están en función de la vía de inoculación de la micobacteria: exógena o endógena, así como del estado inmunitario del huésped. CLÍNICA Son múltiples las formas clínicas cutáneas dependiendo del mecanismo de inoculación y del estado inmunitario del paciente (Tabla 1): Chancro tuberculoso o primoinfección: Se produce tras inoculación directa de la micobacteria en la piel a través de una herida, erosión, tatuaje, punción..., en un individuo que no tiene inmunidad contra el bacilo. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes en la cara o en las extremidades. Clínicamente, consiste en una pápula infiltrada que evoluciona a úlcera indolora, indurada que puede alcanzar hasta 5 cm. Tras 3 ó 8 semanas y por diseminación de la infección, aparece una linfadenitis regional constituyendo el denominado complejo primario de Ghon. El chancro suele curar en unas semanas dejando una cicatriz residual. Las adenopatías pueden disminuir de tamaño y calcificarse o formar abscesos fríos que se abren a la piel (escrofuloderma) o si el paciente tiene una inmunidad celular comprometida puede ocurrir una diseminación hematógena y dar lugar a una tuberculosis ósea, articular o en casos más extremos una tuberculosis miliar. ETIOLOGÍA La tuberculosis cutánea es actualmente una infección infrecuente, cuya incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las últimas décadas, paralelamente al desarrollo económico, de forma que en la comunidad de Madrid durante el periodo 1980-1993 se declararon 16 casos en 10.000 pacientes dermatológicos, lo que supone una incidencia de 0,14%. El mayor pico de incidencia en los últimos años corresponde a enfermos HIV. La micobacteria tuberculosa alcanza el organismo por diferentes puertas de entrada: vía inhalatoria, vía digestiva o por inoculación directa sobre la piel. Se consideran factores predisponentes el hacinamiento, la pobreza, y la inmunodepresión (infección HIV). Generalmente la primoinfección ocurre por vía inhalatoria y se localiza en el pulmón donde se produce el foco inflamatorio en el punto de inoculación (foco de Ghon) que junto con su adenopatía satélite forman el denominado complejo primario de Ghon. Entre 3 y 10 semanas después de la primoinfección se inicia la respuesta inmune celular gracias a la cual la infección puede curarse, progresar o quedar latente en los macrófagos y reactivarse ante cualquier situación de inmunodeficiencia celular: SIDA, malnutrición, edad avanzada, inmunosupresión iatrogénica... Tabla 1 Clasificación de las tuberculosis cutáneas Via exógena: Chancro tuberculoso o primoinfección Tuberculosis verrugosa Vía endógena: Lupus vulgar Escrofuloderma Goma tuberculoso Tuberculosis miliar aguda Tuberculosis orificial 597 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lupus vulgar: Típica placa en la mejilla de contornos policíclicos y centro atrófico. Nótese el color anaranjado característico en el borde. Figura 2. Tuberculosis cutánea: Granulomas tuberculoides irregulares y confluentes con infiltrado linfocitario acompañante. Tuberculosis verrugosa: Consiste en una placa hiperqueratósica e indurada generalmente en dedos y dorso de manos que aparece tras autoinoculación (a través del esputo, orina o heces en un paciente con la enfermedad activa) o por inoculación exógena en pacientes que ya presentan inmunidad frente a la micobacteria tuberculosa. Es más frecuente en profesionales que trabajan con personas o animales enfermos: sanitarios, ganaderos, carniceros... Como la inmunidad del huésped está conservada, la infección se limita a la piel, sin afectación linfática. 598 Lupus vulgar: Es la forma más frecuente. Aparece en individuos previamente sensibilizados y con una elevada respuesta inmunitaria (Mantoux +). El bacilo alcanza la piel desde un foco tuberculoso interno: linfadenitis tuberculosa (40%), tuberculosis pulmonar, ósea o articular (10-20%), aunque en algunos casos no se detecta el foco original. La lesión suele ser única y frecuentemente en cara o cuello (Fig. 1). Se presenta como una pápula de aspecto lúpico, de crecimiento lento, progresivo y contornos policíclicos con bordes Tuberculosis cutánea Figura 3. Tuberculosis cutánea: Granuloma tuberculoide con pequeña zona central de necrosis caseosa, rodeado parcialmente por una corona linfocitaria Figura 4. Tuberculosis cutánea: Detalle de la porción central del granuloma. descamativos y centro atrófico-cicatricial. Estas lesiones provocan deformidades y mutilaciones en función de su localización. Característicamente son de color “jalea de manzana” y a la vitropresión se perforan fácilmente con un estilete romo. Escrofuloderma: Es una forma poco común provocada por la fistulización a la piel de un foco más profundo. Aparece como un nódulo subcutáneo y asintomático en el cuello (por infección de los ganglios cervicales) que se reblandece, se hace fluctuante, se adhiere a la piel y se ulcera drenan- do un material caseoso-purulento. Las fístulas curan sin tratamiento en meses o años, dejando cicatrices retráctiles. Goma tuberculoso: Se origina por diseminación hematógena desde un foco tuberculoso antiguo reactivado generalmente por acción de un tratamiento: radioterapia, corticoides, cirugía o por disminución de la inmunidad celular del huésped. Se manifiesta como nódulos eritemato-violáceos únicos o múltiples que terminan abriéndose a la piel semejando al escrofuloderma. 599 Dermatología: Correlación clínico-patológica Tuberculosis miliar aguda: Se caracteriza por la aparición de numerosas lesiones de pequeño tamaño cutáneo-mucosas, originadas por diseminación hematógena de una tuberculosis activa en un individuo anérgico (Mantoux -), mayoritariamente lactantes o adultos inmunodeprimidos. Sin tratamiento, la evolución es fatal. Tuberculosis cutánea orificial: Afecta a mucosas (lengua, recto) o a piel periorificial (perianal, periuretral) por autoinoculación desde un foco interno (pulmonar, digestivo o genitourinario avanzado) en pacientes con deficiente inmunidad. Los bacilos se implantan en las vías de eliminación al exterior de las secreciones contaminadas: saliva, orina, heces... provocando lesiones in situ. Inicialmente se presentan como pápulas tuberosas pardo-rojizas que se necrosan y forman úlceras muy dolorosas, blandas, tumefactas, de fondo pseudomembranoso y sangrante. El diagnóstico de los pacientes con tuberculosis cutánea se basa pues, en la conjunción de la clínica, los hallazgos histopatológicos y microbiológicos con demostración del bacilo (en frotis, cultivos-medio Lowenstein y PCR) o con la prueba de Mantoux. con numerosos bacilos ácido alcohol resistentes. Las lesiones tempranas de goma tuberculoso presentan necrosis focal y formación de abscesos con abundantes bacilos, rodeados de un infiltrado inflamatorio crónico inespecífico que evoluciona, en lesiones tardías para formar granulomas. En definitiva, en todas las formas de tuberculosis cutánea, se van a identificar granulomas con más o menos necrosis caseosa (Fig. 4) y presencia de bacilos ácido alcohol resistentes, que se pondrán de manifiesto con las técnicas de Ziehl o mejor Fitte-Faraco. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El lupus vulgar, que es la forma más frecuente, puede recordar clínicamente a un lupus discoide, epitelioma basocelular superficial, enfermedad de Bowen, sarcoidosis, leishmaniasis o micosis profunda. El resto de las formas clínicas, pueden semejar distintos procesos infecciosos, que en muchas ocasiones son difíciles de diagnosticar, por su rareza. El diagnóstico diferencial microscópico se establece con todas aquellas lesiones cutáneas, infecciosas o no, que poseen granulomas. Para diferenciarlas, es básico la realización de Ziehl o Fitte-Faraco (bacilos ácido alcohol resistentes), PAS y Metenamina plata para descartar hongos y finalmente someter la preparación a la luz polarizada, para identificar cuerpos extraños. En muchas tuberculosis cutáneas, la identificación de bacilos por las técnicas convencionales es imposible, por lo que hay que recurrir a la PCR sobre ADN extraído de la preparación, o a cultivar el tejido biopsiado, tanto para diagnosticar tuberculosis como para descartar micobacteriosis atípicas. HISTOPATOLOGÍA El dato histopatológico clave es el granuloma (Fig. 2. En la primoinfección, las lesiones más precoces muestran un infiltrado dérmico de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, que progresa a necrosis y ulceración de la epidermis, y donde los bacilos ácido alcohol resistentes son fáciles de identificar. Al cabo de unas semanas, se forman granulomas tuberculoides que pueden tener necrosis caseosa (Fig. 3) y en los que ya no son visibles fácilmente los bacilos. En el lupus vulgar los granulomas tuberculoides se observan tanto en la dermis superficial como profunda, con frecuente necrosis caseosa y tendencia a confluir. La epidermis suprayacente puede ser atrófica o hiperplásica, siendo excepcional la hiperplasia pseudoepiteliomatosa con eliminación transepidérmica de los granulomas. La tuberculosis verrugosa se caracteriza por presentar granulomas caseosos dérmicos junto con una hiperqueratosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa de la epidermis. En las lesiones de escrofuloderma, la epidermis aparece atrófica o ulcerada con abscesos y necrosis caseosa de toda la dermis e incluso del tejido celular subcutáneo, en cuya periferia se localizan los granulomas. En el caso de la tuberculosis orificial se identifica una ulceración bajo la que se observan abundantes granulomas caseificantes TRATAMIENTO El tratamiento de las formas de tuberculosis cutánea es similar al de la tuberculosis pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia con 4 fármacos durante dos meses: isoniazida + rifampicina + etambutol (o estreptomicina) + piracinamida seguidos de cuatro meses más con isoniazida + rifampicina. En inmunodeprimidos es útil prolongar el tratamiento durante al menos 12 meses. La cirugía puede ayudar a acelerar la curación, por lo que se realizan drenajes y desbridamientos quirúrgicos en el escrofuloderma y goma, así como criocirugía o extirpación simple cuando se trata de una tuberculosis verrugosa. 600 Tema 145 TUMOR DE CÉLULAS DE MERKEL Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo Gijón DEFINICIÓN El carcinoma de células de Merkel o carcinoma neuroendocrino cutáneo es un carcinoma de células pequeñas que presenta diferenciación hacia célula de Merkel. Esta célula neuroendocrina de la epidermis y el folículo piloso tiene función de mecanoreceptor de tipo I y está implicada en el tacto y movimiento del pelo. glios linfáticos regionales o a distancia aparecen en el 75% de los casos siendo la supervivencia global estimada del 88%, 72% y 53% respectivamente al primer, segundo y tercer año. HISTOPATOLOGÍA Se han descrito tres patrones histológicos: trabecular, difuso de células pequeñas e intermedias, pero existe un considerable solapamiento entre ellos, y cuando ocurre el patrón trabecular suele estar limitado a la periferia. Las células se disponen en sábana o en nidos sólidos (Fig. 3), infiltrando completamente la dermis reticular y a veces también el tejido subcutáneo, siendo infrecuente la presencia de componente in situ intraepidérmico. Son frecuentes las áreas de necrosis, especialmente en tumores grandes, así como la permeación linfática. El tumor está compuesto por células pequeñas o medianas, redondas u ovales, de tamaño uniforme, con un núcleo vesiculoso, lavado y varios pequeños nucleolos. Suelen observarse numerosas mitosis y cuerpos apoptóticos. El citoplasma es escaso y los contornos celulares poco definidos. La presencia de pseudorosetas es rara. Se han descrito diferenciación escamosa, ecrina, leiomiomatosa y melanocítica, así como carcinomas epidermoides y queratosis actínicas, asociadas. ETIOLOGÍA La etiología, como en tantos otros tumores cutáneos es desconocida, sin embargo, se supone que el efecto oncogénico de las radiaciones solares junto a algún tipo de trastorno genético puede estar implicado en su origen. Se ha descrito una mayor frecuencia en enfermos con inmunosupresión, y en pacientes con leucemia linfática crónica. Además es relativamente frecuente la aparición de un segundo tumor asociado. Por otro lado, los enfermos con carcinoma de células de Merkel tienen con frecuencia una historia previa de numerosos cánceres cutáneos. CLÍNICA El carcinoma de Merkel aparece especialmente en piel expuesta de varones de edad avanzada, por encima de los 70 años. Su localización más frecuente es la piel de cabeza y cuello (62%) (Fig. 1) seguida de las extremidades superiores (28%). Sólo un 10%-15% de los casos se originan en zonas de piel no expuesta. El tamaño medio es de 2 cm pero se han descrito variantes pequeñas y gigantes. La presentación clínica es en forma de nódulo o placa violácea, de crecimiento rápido, no doloroso (Fig. 2). El tumor recidiva localmente en aproximadamente un 30% de los pacientes. Metástasis a gan- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, el carcinoma de células de Merkel es indistinguible de otros cánceres cutáneos, aunque su apariencia rojiza recuerda en muchos casos al angiosarcoma o al tejido de granulación. En el diagnóstico diferencial histológico se deben considerar el carcinoma basocelular, linfoma, carcinoma epidermoide con células pequeñas 601 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Tumor de células de Merkel: Tumoración ulcerada, mamelonada, de 3 cm de diámetro en sien izquierda. Figura 2. Tumor de células de Merkel: Nódulo exofítico, eritematoso e infiltrado. y el melanoma de células pequeñas. Las metástasis cutáneas de carcinomas neuroendocrinos, especialmente pulmonares, plantean además un importante problema diagnóstico. El criterio histológico más útil para diferenciar este tumor de otras neo602 plasias cutáneas malignas de células pequeñas reside en las características nucleares de uniformidad, forma redonda u ovalada y cromatina fina, lavada, con nucléolos poco evidentes. Además, la ausencia de hendiduras epitelio-estroma y de Tumor de células de Merkel Figura 3. Tumor de células de Merkel: Típico aspecto de tumor maligno de células indiferenciadas, de núcleos vesiculosos, sin citoplasma visible, con pequeño nucleolo. Se evidencia abundante apoptosis. Las células forman pequeños agregados rodeados de numerosos vasos capilares alrededor. Figura 4. Tumor de células de Merkel: Perfil inmunohistoquímico característico con positividad para marcadores neuroendocrinos y tinción paranuclear en gotas con citoqueratina 20. empalizadas periféricas, lo diferencia del carcinoma basocelular, y sus características nucleares, así como la diferenciación escamosa o la disposición trabecular de los linfomas. El diagnóstico histológico se debe confirmar con técnicas inmunohistoquímicas. Las células tumorales del carcinoma de Merkel expresa CK20 con un patrón especial de tinción en forma de gota paranuclear. Los marcadores de diferenciación neuroendocrina son positivos: enolasa neu603 Dermatología: Correlación clínico-patológica ronal específica (NSE) en el 60-100%, cromogranina en un 33-80% y sinaptofisina en un 50% de los casos (Fig. 4). Melanoma, linfoma y otros tumores malignos de células pequeñas se pueden diferenciar fácilmente por su diferente perfil inmunohistoquímico. El melanoma expresa proteína S-100, HMB45 y Melan A y es negativo con queratinas y marcadores neuroendocrinos. Los linfomas expresan el antígeno leucocitario común (CD 45), y otros antígenos linfocitarios y son negativos con queratinas y marcadores neuroendocrinos. El factor de transcripción tiroideo (TTF-1) que lo expresa el epitelio tiroideo y pulmonar, es negativo en el carcinoma de células de Merkel, por lo que en combinación con la CK20, permite diferenciarlo de las metástasis cutáneas de carcinoma de células pequeñas de pulmón. Por otro lado, el estudio ultraestructural puede ser de importancia en algunos casos, pues las células del carcinoma de Merkel exhiben de manera característica gránulos de neurosecreción en sus citoplasmas. TRATAMIENTO Se considera que el tumor primario se debe tratar mediante excisión quirúrgica amplia local, con 2 ó 3 cms de margen sano acompañado de linfadenectomía, en caso de metástasis ganglionares. La quimioterapia y la radioterapia local queda restringida a los casos con metástasis o localmente avanzados. 604 Tema 146 TUMOR GLÓMICO SOLITARIO Y MÚLTIPLE Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso y R. Carrillo DEFINICIÓN Tumor glómico es una neoplasia benigna, dolorosa, derivada de las células glómicas, de localización preferente en piel acral. Se reconocen dos tipos: Solitario y múltiple (glomangioma). Las formas múltiples también conocidas como glomangiomas debido a su aspecto vascular, son mucho más infrecuentes. Se presentan durante la infancia como nódulos pequeños, azulados, distribuídos por toda la superficie corporal. Suelen ser asintomáticos y en ocasiones aparecen asociados al síndrome de Kasabach-Merritt. ETIOLOGÍA HISTOPATOLOGÍA Se admite que estos tumores se originan de células primitivas glómicas, que son células musculares lisas modificadas situadas en cortocircuitos arteriovenosos de zonas acrales (canales de Sucquet-Hoyer), cuya función está básicamente relacionada con la regulación de la temperatura. Sin embargo, se han descrito tumores en localizaciones extracutáneas como hueso, estómago, colon, traquea y mediastino, donde habitualmente las estructuras glómicas son escasas o inexistentes, por lo que se postula, que en estos tumores el origen podría residir en células perivasculares poco diferenciadas con capacidad de transformación en células glómicas. Las formas múltiples presentan a menudo un carácter hereditario de tipo autosómico dominante, estando el gen localizado en el cromosoma 1p21-22. Forma solitaria: consiste en un nódulo dérmico, bien delimitado o encapsulado que pueden alcanzar el tejido subcutáneo (Fig. 3), compuesto por una proliferación sólida de células monomorfas, redondas o poligonales, de citoplasmas eosinófilos y núcleos centrales hipercromáticos, que se disponen alrededor de espacios vasculares, hecho más llamativo en la zona central (Fig. 4). El estroma es en general fibroso, aunque en ocasiones contiene gran cantidad de moco o abundantes fibras nerviosas y mastocitos. Se han descrito variantes infrecuentes: variante pleomórfica con núcleos grandes, hipercromáticos, probablemente secundaria a cambios degenerativos, variante oncocítica con citoplasma abundante y granular, casos intravasculares, intraneurales, epiteliodes o infiltrativos. Las lesiones descritas como glomangiomiomas son tumores glómicos con marcada diferenciación muscular lisa. Formas múltiples o glomangiomas: se presentan como lesiones mal delimitadas, no encapsuladas, que recuerdan a los hemangiomas, constituidas por canales vasculares irregulares, dilatados, a veces trombosados, con pequeños agregados de células glómicas en sus paredes. En ocasiones el número de células glómicas es tan pequeño que son difíciles de distinguir de hemangiomas convencionales. Inmunohistoquímicamente las células glómicas expresan vimentina, actina muscular lisa, colágeno IV y laminina pericelular y de forma inconstante desmina. 605 CLÍNICA Las formas solitarias son las más frecuentes. Se presentan en zonas acras (lechos ungueales y pulpejos), como nódulos dérmicos (Fig. 1), azulados o rojizos, dolorosos a la presión leve o al cambio de temperatura (Fig. 2). Aunque puede presentarse a cualquier edad, lo común es encontrarlos en adultos jóvenes con cierta predilección por el sexo femenino. En ocasiones, son localmente infiltrantes, recidivando tras la extirpación; pero su transformación maligna es excepcional. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Tumor glómico solitario: Nódulo eritemato-violáceo, de 5 mm en cara lateral de 2.º dedo de la mano. Figura 2. Tumor glómico subungueal: Mácula violácea en lecho ungueal, muy dolorosa a la presión. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, las formas clásicas son fácilmente diagnósticas, tanto por su por su localización típica subungueal como por su carácter doloroso. 606 Los glomangiomas a veces, son difíciles de distinguir de hemangiomas o malformaciones vasculares. Microscópicamente, las formas celulares se pueden confundir con hidroadenomas apocrinos, pero sus características inmunohistoquímicas per- Tumor glómico solitario y múltiple Figura 3. Tumor glómico: Nódulo sólido, bien delimitado en la dermis con algunos espacios rellenos de sangre. Figura 4. Tumor glómico: Las células glómicas son pequeñas y monótonas, distribuidas en sábana o hileras. El estroma de alrededor de los vasos es denso, hialino o laxo. miten diferenciarlos fácilmente. En cuanto a las formas malignas (glomangiosarcoma), son excepcionales y se diferencian del tumor glómico porque presentan pleomorfismo importante, elevado índice mitósico y carácter infiltrativo. No obstante, aunque pueden recidivar si no se han extirpado completamente, no metastatizan pese a su aspecto histológico. TRATAMIENTO En las formas solitarias, el tratamiento de elección es la excisión quirúrgica simple. En pacientes con lesiones múltiples, la excisión quirúrgica debería quedar restringida únicamente para las lesiones dolorosas. En estos casos, se ha propuesto también la radiación con chorros de electrones y el láser. 607 Tema 147 VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado DEFINICIÓN El término vasculitis leucocitoclástica engloba a un grupo heterogéneo de procesos clinicopatológicos cuyo denominador común es la inflamación y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos. ETIOLOGÍA La patogenia del daño vascular en las vasculitis leucocitoclásticas está mediada por 3 factores inmunológicos: el depósito de inmunocomplejos circulantes, la unión directa del anticuerpo al antígeno presente en la pared de los vasos y la activación leucocitaria, a través de anticuerpos dirigidos específicamente contra antígenos leucocitarios (ANCA). Todos estos mecanismos ponen en marcha la activación de la cascada del complemento, las citocinas proinflamatorias, las aminas vasoactivas y los factores de migración celular, sobre todo de leucocitos y monocitos que acuden al foco inflamatorio e infiltran la pared de los vasos. El tamaño y la forma de los inmunocomplejos determinan la clase de vaso afectado, así como la clínica del paciente. Son múltiples las enfermedades y factores etiológicos que pueden actuar como desencadenante de la vasculitis, destacando entre ellos: a) Infecciones por virus como el de la hepatitis B y C, infecciones por estreptotcoco b-hemolítico, estafilococo aureus, micobacterium leprae, etc.; b) Enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, dermatomiositis, etc; c) Discrasias sanguíneas como crioglobulinemia, paraproteinemia, hipergammaglobulinemia, etc.; d) Tumores malignos como procesos linfoproliferativos o neoplasias viscerales y e) Fármacos como sulfamidas, penicilinas, etc. La enorme variabilidad de cuadros tanto desde el punto de vista morfológico, como histológico, 608 etiológico o evolutivo ha creado gran confusión en cuanto a su clasificación. Actualmente, la universalmente aceptada es la de consenso de Chapell Hill que divide a las vasculitis según el tamaño del vaso afectado en: - Vasculitis de grandes vasos: Arteritis de células gigantes y Arteritis de Takayasu. - Vasculitis de vasos medianos: Panarteritis nodosa y Enfermedad de Kawasaki. - Vasculitis de pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg-Strauss, Poliangeítis microscópica, Púrpura de SchöleinHenoch, Vasculitis crioglobulinémica y Vasculitis leucocitoclástica. En esta clasificación quedan cuadros sin catalogar como el eritema elevatum diutinum, granuloma facial, vasculitis séptica y livedoide. CLÍNICA También conocida como vasculitis alérgica o necrotizante, se manifiesta clínicamente como una púrpura palpable, es decir como lesiones papulosas de color rojo vinoso que evolucionan a pápulas violáceas y finalmente dejan hiperpigmentación residual (Fig. 1). Se localizan preferentemente en zonas declives como el tercio inferior de las piernas o en zonas de presión. En ocasiones pueden aparecer como lesiones vesiculo-ampollosas, pústulas (Fig. 2) o incluso úlceras. Las lesiones de vasculitis leucocitoclástica pueden limitarse simplemente a la piel o ser expresión de un proceso sistémico con afectación similar en diferentes órganos. En el diagnóstico, aparte de la confirmación histopatológica, es imprescindible la realización de una analítica completa de sangre y orina para descartar afectación visceral. Desde el punto de vista evolutivo, la mayoría de los pacientes tienen un pronóstico excelente, especialmente si su vasculitis es de origen infeccioso o farmacológico, con una duración corta de una Vasculitis leucocitoclástica Figura 1. Vasculitis leucocitoclástica: Púrpura palpable confluente, en placas simétricas en las piernas. Figura 2. Vasculitis leucocitoclástica: Placa purpúrica con áreas hemorrágicas y lesiones pustulosas en piernas. 609 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Vasculitis leucocitoclástica: Infiltrado inflamatorio neutrofílico restringido alrededor de los vasos. La mayoría de los neutrófilos están destruidos, lo que origina abundantes restos nucleares (polvillo nuclear). Figura 4. Vasculitis leucocitoclástica: Detalle de la necrosis fibrinoide de la pared capilar acompañada de abundante leucocitoclasia. a dos semanas, sin dejar secuelas ni complicaciones. Sin embargo, las vascultitis asociadas a enfermedades más graves, presentan una clínica más agresiva con lesiones hemorrágicas, ampollas y úlceras, siendo su curso más prolongado. 610 HISTOPATOLOGÍA Las vasculitis leucocitoclásticas agudas son procesos dinámicos y por tanto cambiantes a lo largo del tiempo. El mejor momento para realizar la Vasculitis leucocitoclástica biopsia es entre las 18 y 24 horas de su aparición. En condiciones óptimas observamos una afectación de los pequeños vasos, vénulas y arteriolas de la dermis, con engrosamiento e infiltración de su pared por neutrófilos, que se extienden perivascularmente y degeneran con formación de polvillo nuclear (leucocitoclasia) (Fig. 3). Asimismo, se observa necrosis fibrinoide de los vasos que se extiende al tejido conectivo perivascular adyacente (Fig. 4). Las células endoteliales se encuentran hinchadas y con frecuencia degeneradas. A veces, se acompañan de trombos, que pueden dar lugar a pequeños infartos cutáneos. En el resto de la dermis se observa edema y extravasación hemática. Cuando las lesiones son más evolucionadas suelen identificarse eosinófilos y linfocitos de disposición perivascular, así como macrófagos salpicados. Lo más llamativo de esta fase tardía es una “hipercelularidad” de la dermis a expensas sobre todo de fibroblastos e histiocitos. extensa que puede o no ser palpable. En el escorbuto están descritas pápulas foliculares hemorrágicas en extremidades inferiores. Además, algunas formas de dermatosis purpúricas presentan máculas purpúricas o pigmentadas que podrían recordar a formas de vasculitis leves. Desde el punto de vista microscópico, el problema de diagnóstico diferencial reside en establecer los criterios mínimos para denominar a una lesión, vasculitis. Aunque no existe consenso en la literatura, en general se admite que la presencia de infiltrado neutrofílico intramural, con leucocitoclasia y extravasación hemática, tenga o no necrosis fibrinoide es suficiente para establecer un diagnóstico histopatológico de vasculitis leucocitoclástica. TRATAMIENTO En el tratamiento, es muy importante el reposo relativo con elevación de los miembros, que en muchas ocasiones es suficiente, sobre todo si el episodio es aislado y sin complicaciones. En cuadros más prolongados o cuando existe un proceso subyacente conocido pueden emplearse corticoides orales, inmunosupresores como la ciclosporina o la azatioprina, sulfona, colchicina, etc. Sin embargo, lo más importante es tratar el cuadro de base desencadenante de la vasculitis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Manifestaciones cutáneas similares pueden aparecer en la trombopenia, aunque en estos casos las lesiones purpúricas generalmente no son palpables. La coagulación intravascular diseminada a pesar de ser un cuadro de extrema gravedad, puede expresarse en la piel con púrpura más o menos 611 Tema 148 VASCULITIS LIVEDOIDE (ATROFIA BLANCA) Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado DEFINICIÓN La vasculitis livedoide, también conocida como vasculitis hialinizante segmentaria, atrofia blanca de Milian o lívedo reticular con ulceraciones estivales, es una vasculopatía trombógena de los capilares dérmicos superficiales de las piernas, de etiología desconocida, que cursa con úlceras dolorosas, recidivantes que curan dejando cicatrices atróficas blancas, rodeadas por teleangiectasias y áreas hiperpigmentadas. ETIOLOGÍA Aunque la etiología es desconocida, se considera una vasculopatía trombógena secundaria a un descenso de la actividad fibrinolítica de la sangre, por liberación defectuosa local del activador del plasminógeno tisular desde la pared de los vasos, por lo que las plaquetas muestran una mayor tendencia a agregarse aumentando la hipercoagulabilidad local y la tendencia a la oclusión vascular. Es probable que el depósito de complejos inmunes que se detecta en las lesiones tardías sea un fenómeno secundario. Se han identificado niveles aumentados de fibrinopéptido A, indicativos de un estado trombogénico; así como numerosos casos en personas con anticoagulante lúpico o con incremento de los niveles de anticuerpos anti-cardiolipina, lo que altera la actividad fibrinolítica. Se han descrito otras patologías asociadas que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad como la mutación G20210A del gen de la protombina y del factor V de Leiden, la homocisteinemia y el déficit de proteína C o de antitrombina. lopatía trombótica de vasos dérmicos, por lo que no se incluye dentro de la clasificación general de las vasculitis. Afecta sobre todo a mujeres a partir de la 3.ª-4.ª década de la vida. La hipercoagulabilidad local y la oclusión vascular justifica su clínica, que consiste en lesiones en miembros inferiores (Fig 1) constituidas por pequeñas úlceras y cicatrices blanco-nacaradas de aspecto estrellado (Fig. 2), rodeadas generalmente por un halo eritematoso con telangiectasias, junto con otras lesiones hiperpigmentadas de pequeño tamaño que dan al conjunto el aspecto de granos de sal y pimienta (Fig. 2). El curso de la enfermedad es crónico con exacerbaciones y remisiones, en ocasiones estacionales. La sospecha de vasculitis livedoide obliga a descartar un síndrome de anticoagulante lúpico, lupus eritematoso, esclerodermia y crioglobulinemia. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos son inespecíficos y varían con el estadio. Sin embargo, siempre existen alteraciones vasculares. En las lesiones iniciales, el primer acontecimiento es la formación de trombos hialinos en la luz de los vasos de pequeño calibre de la dermis superficial y media, siendo rara la afectación de vasos más profundos (Fig. 3). Este material fibrinoide PAS positivo-diastasa resistente, está también presente en las paredes de dichos vasos y en el estroma perivascular. Habitualmente hay necrosis de la dermis superficial, a menudo en relación con una epidermis atrófica con paraqueratosis o ulcerada (Fig. 4). La epidermis adyacente a la zona ulcerada puede mostrar espongiosis. Suele existir un discreto infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular superficial, pero sin vasculitis. Si se observan neutrófilos, suelen ser muy escasos y confinados a la zona de dermis infartada y a la CLÍNICA Más que una vasculitis se considera una vascu612 Vasculitis livedoide (atrofia blanca) Figura 1. Vasculitis livedoide: Úlceras crónicas múltiples en el tobillo, rodeadas por áreas purpúricas, zonas hiperpigmentadas y múltiples cicatrices estrelladas blanquecinas (atrofia blanca). Figura 2. Vasculitis livedoide: Úlcera crónica en el talón con múltiples cicatrices blancas estrelladas en su proximidad. 613 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Vasculitis livedoide: Los vasos de la dermis papilar están ocupados por trombos de fibrina y rodeados de hemorragia. Nótese la ausencia de infiltrado inflamatorio. Figura 4. Vasculitis livedoide: Bajo la epidermis necrótica se observa hialinización de las paredes vasculares y trombos de fibrina en la luz. base de la úlcera. Puede haber extravasación hemática en grado variable y con frecuencia se observa un incremento de capilares en la dermis papilar adyacente, de carácter inespecífico. En las lesiones más evolucionadas, hay engrosamiento e hialinización de los vasos dérmicos, proliferación vascular y edema subendotelial. Pue614 de haber también material fibrinoide en las paredes vasculares, no solo en la base de las úlceras sino también a cierta distancia de ellas. En las placas atróficas plenamente establecidas, además de las alteraciones vasculares, se observa esclerosis dérmica, con ocasionales linfangiectasias, inflamación escasa o nula y adelgazamiento de la epider- Vasculitis livedoide (atrofia blanca) mis. Pueden existir pequeños depósitos superficiales de hemosiderina. La inmunofluorescencia directa demuestra trombos de fibrina intravasculares en las lesiones iniciales. En estadios más evolucionados hay también depósitos de inmunoglobulinas y factores del complemento sobre las paredes vasculares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Histológicamente, la vasculitis livedoide debe diferenciarse de la vasculitis leucocitoclástica, la dermatitis de estasis, la coagulopatía por consumo y la radiodermitis. Mientras que en la vasculitis leucocitoclástica el infiltrado inflamatorio existente en la pared de los vasos está constituído básicamente por neutrófilos con polvo nuclear, en la vasculitis livedoide el infiltrado es más escaso y de tipo linfocitario, observándose además fenómenos vasculares trombóticos y oclusión. La dermatitis de estasis se caracteriza por una proliferación de capilares superficial y profunda, inflamación crónica y hemorragia, pero sin depósitos hialinos PAS positivos, característicos de la vasculitis livedoide. En la coagulopatía por consumo, la afectación es básicamente del plexo vascular superficial más que de los vasos de la dermis media, típicos de la atrofia blanca, y además las lesiones no son inflamatorias. Histológicamente, las lesiones de la radiodermitis son fácilmente distinguibles debido a los cambios del tejido conectivo acompañante. TRATAMIENTO Además del reposo con el miembro elevado, se han empleado anticoagulantes, antiagregantes, vasodilatadores, pentoxifilina y recientemente se ha empleado el activador del plasminógeno tisular. 615 Tema 149 VASCULITIS SÉPTICAS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado DEFINICIÓN Las vasculitis sépticas son un grupo específico de vasculitis, de presentación aguda (mal llamadas por algunos autores “no leucocitoclásticas”), asociadas a diferentes tipos de sepsis: meningocócica, gonocócica, estreptocócica, por Pseudomonas, micobacteriana, etc. equimóticas, ampollosas y escaras necróticas. Todas estas lesiones se localizan habitualmente en extremidades y áreas de presión (Fig. 2). El estado general del paciente suele estar muy comprometido, normalmente en estado de shock o con coagulación intravascular diseminada. HISTOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA El daño vascular en los casos de septicemia puede ser debido a: a) invasión bacteriana directa de la luz y de la pared del vaso, como ocurre en la sepsis meningocócica, gonocócica, estreptocócica o por Pseudomonas; b) a una inflamación de éste mediada por inmunocomplejos circulantes, como en la meningococemia crónica, síndrome de artritis gonocócica, etc.; c) a la presencia de émbolos sépticos, como sucede en la endocarditis bacteriana, a expensas fundamentalmente de staphylococcus aureus o; d) a un síndrome de coagulación intravascular diseminada. La mayoría de los casos de vasculitis séptica se deben a Neisseria meningitidis, de forma que hasta un 80% de los pacientes diagnosticados de meningococemia presentan lesiones cutáneas de este tipo. También se han descrito lesiones similares en algunas infecciones por rickettsias. En la septicemia meningocócica aguda, el daño vascular es intenso, observándose hinchazón de los endotelios con necrosis focal y depósitos de fibrina en la pared de los vasos, así como formación de trombos oclusivos constituidos por plaquetas, fibrina, hematíes y neutrófilos (Fig. 3). Estos últimos están también presentes en la pared de los vasos y en el intersticio, aunque de forma moderada, por lo que la leucocitoclasia no suele ser muy intensa (Fig. 4). Como consecuencia del daño vascular, es frecuente la hemorragia perivascular y los cambios degenerativos de los anejos, así como la presencia de edema (Fig. 5) y pústulas intra y subepidérmicas. En ocasiones, se pueden observar abundantes colonias de cocos Gram negativos que ocupan la luz de los vasos, formando una nube puntiforme basófila, que también se pueden identificar en células endoteliales (Fig. 6). En las septicemias meningocócica y gonocócica crónicas se produce una vasculitis en la que se ven afectadas tanto vénulas como arteriolas de dermis superficial y profunda, con abundante extravasación hemática, infiltrado de células mononucleares y numerosos trombos (Fig. 7). Asimismo aparecen pústulas intra y subepidérmicas con ulceración y destrucción parcial de la epidermis. En estos casos no se observan los diplococos Gram negativos en los vasos, aunque sí es posible identificar el antígeno bacteriano usando técnicas de Ziehl (Fig. 8) o inmunofluorescencia. CLÍNICA Producida en la mayoría de los casos por la Neisseria meningitidis. Se manifiesta clínicamente por lesiones cutáneas purpúricas y palpables, máculas, nódulos o placas eritematosas (Fig. 1), a veces centradas por pequeñas pústulas, lesiones 616 Vasculitis sépticas Figura 1. Vasculitis séptica: Máculas y placas purpúricas y hemorrágicas en planta y dedos del pie izquierdo. Figura 2. Vasculitis séptica: lesiones purpúricas, bien delimitadas en pulpejo del primer dedo del pie. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico suele ser en la mayoría de las ocasiones con una vasculitis leucocitoclástica convencional de vaso fino. La existencia de fiebre intensa y mal estado general del pacien- te, deben hacer sospechar una vasculitis séptica. Desde el punto de vista microscópico, la presencia de colonias bacterianas intravasculares es diagnóstico de vasculitis séptica. Sin embargo, lo más frecuente es la presencia de una vasculitis trombótica con escaso infiltrado neutrofílico de la pared vascu617 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Vasculitis séptica: Lesión preferentemente vascular con presencia de trombos intraluminales. Figura 4. Vasculitis séptica: Detalle en el que se identifica un trombo intraluminal con moderado infiltrado neutrofílico de la pared del vaso. lar. En estos casos, siempre es obligado pensar en una vasculitis séptica, aunque lesiones similares se pueden observar en crioglobulinemia, síndrome 618 hiperfosfolípido, y otros tipos de vasculopatías trombóticas. La clínica es fundamental en estos casos para efectuar el diagnóstico diferencial. Vasculitis sépticas Figura 5. Vasculitis séptica: vasculopatía trombótica en capilares superficiales. Obsérvese la ausencia de infiltrado inflamatorio perivascular. Figura 6. Vasculitis séptica meningocócica aguda: Además de la necrosis de la epidermis con formación de pústulas, se reconoce una ocupación de la luz vascular por colonias bacterianas. TRATAMIENTO El cuadro de la vasculitis séptica es extremadamente grave, por lo que el tratamiento requiere una actitud rápida, con monitorización del paciente, soporte vital y la instauración de antibioterapia de amplio espectro. 619 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 7. Vasculitis séptica por micobacterias: Trombo de fibrina con escaso infiltrado neutrofílico intra y perivascular. Figura 8. Vasculitis séptica por micobacterias: Con la técnica de Ziehl se reconocen las micobacterias en forma de pequeños bastones acidófilos. 620 Tema 150 ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz DEFINICIÓN Las úlceras cutáneas son soluciones de continuidad por necrosis como mínimo de la epidermis y dermis, originadas por insuficiencias arteriales, venosas o factores neuropáticos. CLÍNICA Las úlceras venosas aparecen en mujeres de edad avanzada, sobre una base de edema, induración y lipodermatoesclerosis, secundarias a insuficiencia y estasis venoso crónico, sobre las que aparecen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontanea o más frecuentemente tras un traumatismo mínimo, se originan úlceras no dolorosas, típicamente en el tobillo o tercio distal de piernas (Fig. 1), redondeadas u ovaladas en su inicio, de bordes eritemato violaceos, no sobreelevados, y fondo necrótico en fases de progresión y con tejido de granulación sano en fases de curación (Fig. 2). Si el proceso se cronifica, se originan grandes úlceras, con riesgo de sobreinfección o incluso de transformación maligna. No es raro que los distintos tratamientos utilizados a lo largo de años, acaben produciendo eczema de contacto. Las úlceras de origen arterial suelen aparecer en varones mayores de 35 años, frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, de base gris o negra, con apenas tejido de granulación (Fig. 3) y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie frío y cianótico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena digital. Los pacientes suelen presentar arterioesclerosis, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia…), historia de claudicación intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en decúbito. Las úlceras arteriales en la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger aparecen en adultos fumadores más jóvenes (20-40 años) y hasta en un tercio de los casos se localizan en extremidades superiores. Las úlceras de carácter neuropático son in621 ETIOLOGÍA La causa más frecuente de úlceras cutáneas, especialmente en las piernas, son las enfermedades venosas en un 70%, arteriales en un 15% y mixtas en un 10%. La mayoría de las úlceras crónicas en miembros inferiores son secundarias a estasis venoso crónico, bien en el contexto de un síndrome postflebítico o más raramente, por shunts arterio-venosos, lo que provocaría un aumento de la presión venosa y sus efectos secundarios sobre la microvasculatura. Las úlceras arteriales son las segundas en frecuencia tras las venosas, se producen como consecuencia de la pérdida de aporte sanguíneo arterial, generalmente debido a procesos oclusivos de arterias de gran tamaño, secundarios a: a) procesos extramurales, como cicatrices tisulares, radiodermitis, esclerodermia, progeria, etc; b) alteraciones murales, generalmente muy intensas o de instauración brusca, como la arterioesclerosis, vasculitis, úlcera hipertensiva, algunas formas de calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud o trastornos vasoespásticos causados por medicamentos como ergotamina o butanolamina de ácido metillisérgico, inyección intraarterial accidental de medios de contraste, tiopental, amobarbital sódico, etc.; y c) de causa intramural por trombosis o embolización (trastornos de la coagulación, émbolos de colesterol...), arteriosclerosis, o más raramente tromboangeitis obliterante. Por último, las úlceras de carácter neurotrópico secundarias a neuropatía diabética. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Úlcera venosa pretibial y maleolar de trayecto sinuoso y bordes bien definidos. Figura 2. Úlcera venosa maleolar, de bordes abruptos y fondo fibrinoso. 622 Úlceras venosas y arteriales Figura 3. Tromboangeitis obliterante: Úlcera distal, de gran tamaño, dolorosa, profunda, de contornos irregulares y fondo negruzco. dolorosas, profundas, rodeadas de un área de hiperqueratosis, se localizan sobre prominencias óseas (dedos, talones, antepié), sobre todo en diabéticos y pueden asociarse a cualquiera de las anteriores. HISTOPATOLOGÍA En general, son lesiones que no se suelen biopsiar, ya que son mayores las complicaciones que lo que aporta la biopsia. Los hallazgos microscópicos van a depender de la etiología de la úlcera. Así, en el caso de las úlceras de causa venosa por dermatitis de decúbito, observaremos inicialmente, en la dermis superficial vasos dilatados con células endoteliales hinchadas e infiltrado linfocitario perivascular con pequeños agregados pla- quetarios, hemorragia perivascular, depósitos de fibrina y finalmente necrosis epidérmica y de los anejos cutáneos (Fig. 4). En las fases crónicas de la dermatitis de estasis, en el borde de la úlcera, se observa hiperplasia psuedoepiteliomatosa, extravasación hemática, proliferación marcada de pequeños vasos en la dermis superficial y de vénulas en la dermis reticular y tejido celular subcutáneo (Fig. 5), e importante fibrosis con abundantes hemosiderófagos en toda la dermis. En las úlceras de causa arterial, se observa además de necrosis (Fig. 6), la causa que la ha provocado, así en las embolias de colesterol, se pueden identificar las características agujas de cristales de colesterol en pequeños vasos arteriales, fibrosis perivascular y células gigantes fagocíticas; en las vasculitis, la necrosis de la pared del vaso; en la úlcera hipertensiva, hialinosis suben623 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 4. Úlcera venosa: La piel en los bordes y base de la úlcera muestra lesiones de estasis crónico con fibrosis, depósitos de hemosiderina y proliferación vascular. Figura 5. Úlcera venosa: Las paredes de venas profundas muestran una marcada hiperplasia muscular. dotelial y engrosamiento muscular arteriolar, con obliteración progresiva de la luz (Fig. 7); y en la enfermedad de Raynaud, en fases avanzadas, hiperplasia de la íntima con estrechamiento arterial e incluso trombosis. 624 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clínico, el primer problema es dilucidar si la causa es venosa o arterial. La ausencia de lipodermatoesclerosis, de pulsos Úlceras venosas y arteriales Figura 6. Úlcera arterial: En las proximidades de la úlcera se observan arterias con importante engrosamiento de la pared y reducción de su luz. Figura 7. Úlcera arterial: Fibrosis de la íntima con obliteración casi completa de la luz en arterias de mediano calibre. pedios o la baja presión arterial en piernas exigen la realización de doppler y arteriografía, para confirmar la sospecha de enfermedad vascular arterial. Las úlceras de causa reumatoide o traumática, se van a confirmar por la historia clínica. Las úlceras por neuropatía diabética son secundarias a traumas repetidos que el paciente no nota por su neuropatía. Por último, la enfermedad de Raynaud se confirma sumergiendo las manos en agua fría. Desde el punto de vista histológico, lo más 625 Dermatología: Correlación clínico-patológica importante es descartar transformación maligna. En las úlceras por decúbito se pueden desarrollar lesiones que simulan un sarcoma, conocidas como fibroplasia atípica decubital o fascitis isquémica, en las que se observa necrosis, neovascularización y proliferación fibroblástica atípica pseudosarcomatosa en la dermis profunda, tejido celular subcutáneo y fascia. TRATAMIENTO Para las úlceras venosas, son útiles medidas que favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto con movilización del tobillo o de los músculos de la pierna, y el uso de medias de compresión elásti- ca. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuente de la úlcera y el empleo de apósitos hidrocoloides, así como de antibióticos si existe celulitis y corticoides tópicos para las áreas eritematoedematosas de la dermatitis de estasis. Las úlceras de mayor tamaño pueden ser tributarias de injertos. En las úlceras arteriales es útil la limpieza con gasas húmedas, pero sin desbridantes enzimáticos. Si se sospecha celulitis o sobreinfección bacteriana se tomarán cultivos y pautarán antibióticos. Está contraindicado el vendaje elástico y las piernas deberán colocarse “en pendiente” durante el descanso para favorecer la irrigación de áreas distales. Es importante un buen control de la analgesia. En caso de existir tejido de granulación suficiente se puede plantear un injerto. Las lesiones producidas por émbolos de colesterol suelen curar solas. 626 Tema 151 URTICARIA Y ANGIOEDEMA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Segurado y R. Carrillo DEFINICIÓN La urticaria es un tipo de reacción cutánea caracterizada por una erupción evanescente en forma de habones, producidas por vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular con el consiguiente edema dérmico. El angioedema es un proceso relacionado, en el que el edema se extiende también al tejido celular subcutáneo y la submucosa adquiriendo clínicamente un aspecto de tumefacción o empastamiento. Urticaria y angioedema pueden coexistir. ETIOLOGÍA Existen multitud de agentes etiológicos capaces de desencadenar una urticaria. Todos ellos actúan a través de una activación exagerada de los mastocitos presentes en la dermis, especialmente alrededor de vasos y anejos. Estas células contienen en sus citoplasmas gránulos con potentes citoquinas como la histamina, prostaglandinas, leucotrienos, bradiquininas y enzimas proteolíticas. En la reacción urticarial, los mastocitos activados se degranulan liberando histamina y otra citoquinas que actúan sobre los receptores vasculares para producir vasodilatación y aumento de la permeabilidad con la consiguiente salida de líquido y proteínas a la dermis. Los estímulos capaces de activar al mastocito son muy diversos y se han clasificado en inmunológicos y no inmunológicos. Dentro de la primera categoría el mecanismo más clásico implicado en la urticaria es el de hipersensibilidad tipo I mediado por IgE. En este tipo de reacción el estímulo desencadenante es un antígeno (presente en alimentos, fármacos, polen y parásitos) que unido a la IgE actúa sobre los receptores de IgE de la membrana mastocitaria y producen de esa forma la activación celular. Hoy se sabe que también están implicados mecanismos de hipersensibilidad retardada. Algu- nas fracciones del complemento C3a, C4a, C5a son también capaces de liberar los mediadores químicos mastocitarios sin la intervención de anticuerpos. Además, en los polimorfonucleares, monocitos y otras células, existen factores liberadores de histamina contrarrestados por un factor producido por los linfocitos B. Recientemente se ha demostrado que aproximadamente un tercio de los pacientes con urticaria crónica tienen autoanticuerpos circulantes contra el receptor de alta afinidad de la IgE, lo que produce liberación de histamina por los mastocitos. Dentro de los mecanismos no inmunológicos, el mastocito puede degranularse al interactuar con algunas hormonas, neuropéptidos (urticaria colinérgica), medicamentos (opiáceos, AAS, AINES, contrastes radiológicos, etc) y también por meca- Tabla 1 Clasificación de las urticarias Urticarias inmunológicas: Dependiendo de la IgE: Sensibilidad a antígenos específicos Urticarias físicas: urticaria colinérgica, por frio, dermografismo, urticaria por presión, urticaria solar Urticaria de contacto Dependiendo del complemento: Angioedema hereditario angioedema adquirido Urticaria vasculitis Urticarias no inmunológicas: Medicamentos: aspirina, opiáceos Contrastes radiológicos Colorantes Urticaria idiopática 627 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Urticaria: Placas eritemato-edematosas, habonosas, confluentes y de morfología anular. Figura 2. Angioedema: Marcada hinchazón y empastamiento bilateral de ambos párpados. nismos físicos (calor, frío, presión, luz, contacto con agua, vibración, etc.). Sin embargo, más del 75% de las urticarias crónicas son idiopáticas. En la urticaria papular parece estar implicado un mecanismo de hipersensibilidad a picaduras de insectos y artrópodos. En el angioedema familiar se describe un déficit absoluto o funcional del inhibidor de la C I esterasa. Se puede así establecer una clasificación etiopatogénica de las urticarias (Tabla I). 628 CLÍNICA La urticaria es una enfermedad cutánea muy frecuente, de hecho un 20% de la población experimenta al menos un episodio de urticaria en su vida. La mayoría de las urticarias son transitorias (agudas), se dan en niños y adolescentes y el agente etiológico se identifica en aproximadamente el 75% de los casos. Urticaria y angioedema Figura 3. Urticaria: Se aprecia edema de la dermis reticular en forma de espacios claros entre los haces de colágeno. Los vasos presentan hinchazón endotelial. Hay escaso número de células inflamatorias intersticiales. Figura 4. Urticaria: Detalle histológico donde se identifican escasas células inflamatorias perivasculares e intersticiales, en su mayoría eosinófilos. La lesión característica o habón es una pápula pruriginosa, edematosa, sobre elevada y eritematosa casi siempre múltiple, de evolución fugaz, (menos de 12 horas) y tamaños muy variables: desde 2-5 mm para los habones de la urticaria colinérgica hasta 20 a 30 cm de diámetro (Fig. 1). Las lesiones producen mucho prurito y a veces escozor y dolor, sobre todo cuando afectan palmas o plantas. Pueden localizarse en cualquier parte de la superficie corporal aunque son más frecuentes en el tronco. La afectación extracutánea es rara. Se han descrito síntomas prodrómicos como fiebre, malestar general, dolores abdominales, vómitos, diarrea y sintomatología respiratoria como broncoespasmo y edema laríngeo. La consideración de urticaria crónica viene mar629 Dermatología: Correlación clínico-patológica cada por la duración de las lesiones de más de 6 semanas. Las formas crónicas suelen ser idiopáticas y casi exclusivas de la edad adulta. Hasta en el 40% de los casos la afección persiste 10 años después del inicio. La urticaria papular es una variante clínica en la que las lesiones son más persistentes que en la urticaria aguda, generalmente aparecen de forma eruptiva sobre piel expuesta y suele acompañarse de erosiones. Otras variantes clínicas raras de urticaria son las formas ampollosas, purpúricas, con anafilaxia y la urticaria recidivante con fiebre y eosinofilia. Existe una forma especial de angioedema familiar o hereditario que cursa con edema facial (Fig. 2) y puede afectar también los miembros y la laringe produciendo episodios muy graves. crónica a veces se acompaña de una vasculitis leucocitoclásica con necrosis fibrinoide de las paredes vasculares, intenso infiltrado perivascular de neutrófilos y leucocitoclasia; para este fenómeno se utiliza el término “vasculitis urticarial”. En el angioedema, el edema y la dilatación vascular afectan también la dermis profunda y el tejido subcutáneo. En la forma familiar no suele verse infiltración inflamatoria. En la urticaria papular el infiltrado inflamatorio es más intenso, compuesto por linfocitos y eosinófilos de localización perivascular superficial y profunda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El aspecto clínico y evolución de los habones de la urticaria aguda son muy característicos, por lo que rara vez se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico. En la urticaria crónica, el problema se centra en identificar una vasculitis leucocitoclásica subyacente, que se diagnóstica con idénticos criterios histológicos que en las vasculitis leucocitoclásicas fuera del contexto urticarial. La rigidez de estos criterios histológicos usados para el diagnóstico de vasculitis es variable, lo que hace difícil establecer la frecuencia real de “vasculitis urticarial”. Existe un espectro continuo de cambios que van desde unos pocos neutrófilos peri e intravasculares en un extremo hasta una verdadera necrosis fibrinoide de las paredes vasculares en el otro. HISTOPATOLOGÍA El tipo e intensidad del infiltrado inflamatorio en la urticarias es bastante variable y depende de la antigüedad de la lesión biopsiada y del estímulo etiológico. Un dato histológico constante es la presencia de edema en la dermis reticular, que se manifiesta por separación de los haces de colágeno (Fig. 3). Este edema es más intenso en la mitad superior de la dermis reticular. No obstante, si el edema no es muy marcado puede resultar muy difícil de apreciar histológicamente. También existe de manera constante dilatación de los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos e hinchazón endotelial. El infiltrado inflamatorio suele ser escaso, predominantemente perivascular y compuesto por linfocitos y escasos eosinófilos (Fig. 4). En ocasiones el infiltrado esosinofílico es más intenso, de localización intersticial y se puede acompañar de un aumento evidente del número de mastocitos. Un detalle histológico de gran valor diagnóstico es la presencia en muchas lesiones tempranas de neutrófilos y a veces de eosinófilos en la luz de los pequeños vasos dilatados. La presencia de neutrófilos perivasculares se produce sobre todo en lesiones tempranas, aunque casi siempre en número escaso, siendo más numerosos en las urticarias por presión. En aproximadamente un 10% de las urticarias aparece un infiltrado neutrofílico más difuso, de disposición intersticial, por lo que se han denominado urticarias neutrofílicas. En muchas ocasiones se observan tanto neutrófilos como eosinófilos. La urticaria TRATAMIENTO El tratamiento se basa principalmente en la supresión del agente implicado (medicamentos, sol, frío...) pero esto a veces es muy difícil. El pilar farmacológico son los antihistamínicos anti-H1. Se clasifican en 2 grupos: los de primera generación (clásicos o sedantes) como la hidroxicina o las alquilaminas con más efectos secundarios (somnolencia, retención urinaria o sequedad de boca) y los de segunda generación con mejor tolerancia. Si los anti H1 resultan inefectivos pueden añadirse algún antihistamínico anti H2 que se potencian entre sí. La segunda línea de tratamiento incluye los corticoides orales, doxepina (por su actividad anti H1), colchicina, sulfona, danazol y plasma con los factores de complemento (para el angioedema hereditario). 630 Tema 152 VERRUGAS VÍRICAS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y L. Calzado DEFINICIÓN Las verrugas son pequeñas neoformaciones cutáneas generalmente excrecentes, causadas por cualquiera de los más de 70 subtipos de virus del papiloma humano, que suelen desaparecer sin tratamiento después de un largo periodo de tiempo. ETIOLOGÍA Las verrugas son causadas por una infección viral de las células de la capa superficial de la piel o mucosa. Su diseminación a través de la piel es frecuente, si bien, a diferencia de las verrugas genitales, no se suelen contagiar fácilmente de un individuo a otro. Técnicas moleculares como la hibridación de ADN han permitido identificar unos 80 serotipos diferentes de VPH, algunos relacionados específicamente con grupos particulares de verrugas y otros con demostrado potencial oncogénico (VPH 16 y 18). CLÍNICA Las verrugas son en general, pequeñas excrecencias cutáneas, duras, rugosas e indolorosas, más frecuentes en niños que en adultos, si bien pueden desarrollarse a cualquier edad. Dependiendo de la presentación clínica, serotipo y de la apariencia morfológica, se diferencian 5 grupos de verrugas: vulgares o comunes, plantares, planas, genitales o condilomas acuminados y epidermodisplasia verruciforme. Las verrugas comunes son lesiones muy frecuentes, particularmente en la edad infantil. Aunque pueden aparecer en cualquier localización, tienen preferencia por la piel de alrededor de las uñas y el dorso de las manos (Fig. 1). Suelen presentar una superficie rugosa y queratósica de color amarillo o grisáceo. Se asocian preferentemente a VPH-2, pero pueden ser inducidas por VPH-1, 4, 7 y 26-29. Las verrugas plantares son con frecuencia dolorosas, aparecen en las plantas de los pies, generalmente en zonas de presión y no sobresalen de la superficie cutánea porque la presión al caminar las comprime y las empuja hacia adentro. La regresión después de pocos meses es frecuente en los niños, a diferencia de los adultos mucho más persistentes. Se asocian preferentemente a VPH-1 y VPH-4. La variedad denominada en mosaico, producida por el VPH-4, es más superficial y afecta amplias áreas, pudiendo extenderse por confluencia hasta casi la totalidad de la planta. Las verrugas planas son más pequeñas y lisas, suelen crecer en grupos de 20 a 100, en cualquier parte del cuerpo (Fig. 3), aunque son más frecuentes en niños y en la cara. Se asocian preferentemente a VPH-2, 3 y 10. La epidermodisplasia verruciforme es una enfermedad rara, hereditaria, trasmitida generalmente de forma autosómica recesiva, en la que la epidermis presenta una especial susceptibilidad a la infección por más de 20 serotipos concretos del virus del papiloma humano. Clínicamente, se diferencian 2 tipos: la forma inducida por el VPH-3 y a veces por el VPH-10, caracterizada por multitud de verrugas planas, persistentes, extraordinariamente diseminadas, sin tendencia a la transformación maligna. La segunda forma relacionada con el VPH-5 y a veces con VPH-8, 9, 14, 20, 24, 38, 47, también persistente, clínicamente parecida a las verrugas planas, o a la pitiriasis versicolor y con una capacidad de transformación carcinomatosa de hasta un 25%. El condiloma acuminado es una lesión de transmisión sexual que aparece en la piel genital y zona perianal. Clínicamente es exofítica, carnosa, blanda, de márgenes recortados y generalmente asintomática (Fig. 5). En la vulva pueden adquirir 631 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Verruga vulgar: Lesiones excrecentes, rugosas y queratósicas en dedo. Figura 2. Verruga vulgar: Prominente papilomatosis e hiperqueratosis con crecimiento fundamentalmente exofítico. Nótese que los ejes de las papilas confluyen hacia el centro de la lesión. gran tamaño y extenderse por el introito. Los condilomas acuminados recidivan en más de un tercio de los pacientes debido a la persistencia del virus en la dermis. Los serotipos VPH-6 y 11 son los más frecuentes, aunque también pueden estar implicados 2, 6, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 56 y 59. Más de un tipo puede estar presente en una misma lesión. Los virus de mayor riesgo de transformación maligna son el 16 y 18. 632 HISTOPATOLOGÍA Las verrugas comunes se caracterizan por hiperplasia epidérmica de carácter ondulante (hiperplasia epidérmica verrugosa), acantosis, papilomatosis radiada, marcada hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratótica, que alterna con paraqueratosis en columnas, sin capa granulosa subyacente (Fig. 2). En las lesiones activas se Verrugas víricas Figura 3. Verrugas planas: Múltiples pápulas color piel, apenas sobreelevadas, en brazo izquierdo. Figura 4. Verruga plana: Se observa hiperqueratosis, acantosis regular y sólo ligera papilomatosis. Nótese la marcada vacuolización celular en el tercio alto de la epidermis. observan característicos granos de queratohialina anormalmente gruesos y toscos y vacuolización citoplasmática (coilocitosis) superficial, en forma de halos claros alrededor de los núcleos infectados, debido al efecto citopático viral. La mayoría de las verrugas muestran en las puntas de las proyecciones papilares vasos dilatados. Las verrugas plantares son histológicamente similares a las verrugas comunes, salvo porque son endofíticas. Estas lesiones muestran acantosis, ligera papilomatosis, paraqueratosis y los casos en regresión trombosis de los vasos superficiales, hemorragia y necrosis de la epidermis. Las causadas por VPH-1 en su fase activa muestran vacuoli633 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 5. Condiloma acuminado: Tumoración carnosa, pediculada y multilobulada en región perianal. Figura 6. Condiloma acuminado: Detalle de una lesión polipoide con marcados cambios coilocíticos superficiales. zación citoplasmática muy marcada y grandes inclusiones esosinófilas y en menor número basófilas, muy características, que representan gránulos gigantes de queratohialina. Las verrugas planas presentan hiperqueratosis ortoqueratótica, acantosis y vacuolización de los 634 queratinocitos superficiales, sobre todo de la capa granular (Fig. 4). La dermis suele ser normal, salvo en los casos de regresión espontánea, que presenta un infiltrado linfocitario superficial con extensión hacia la epidermis suprayacente. La epidermodisplasia verruciforme presenta Verrugas víricas una epidermis engrosada, constituida por queratinocitos de citoplasma amplio y claro que a veces se disponen en nidos y se localizan en los estratos espinoso y granular. Estas células suelen mostrar un halo perinuclear, y un citoplasma que a veces contiene gránulos basófilos de queratohialina. En algunas lesiones, las células pueden mostrar displasia y a veces, después de muchos años, desarrollar una enfermedad de Bowen o un carcinoma escamoso invasivo. El condiloma acuminado se caracteriza por presentar marcada acantosis y proyecciones papilomatosas anchas, que lo diferencian de la verruga común. La superficie cubierta de una capa de hiperparaqueratosis tiene un contorno ondulado. Frecuentemente se observan coilocitos vacuolados muy característicos en estratos altos de la epidermis (Fig. 6). El antígeno del VPH, concretamente el 6 ó el 11, se detecta en casi el 100% de los casos. lomas sifilíticos o planos. El diagnóstico diferencial microscópico debe establecerse con la hiperplasia epitelial focal y la papulosis bowenoide, que suele presentar además de engrosamiento completo de la epidermis, atipia y pérdida de la arquitectura. TRATAMIENTO A pesar de que hasta en dos tercios de los casos, especialmente en niños, se produce involución espontánea, el tratamiento de las verrugas víricas es en muchas ocasiones necesario. Son múltiples los métodos usados para destruir las células infectadas, y la elección de uno u otro va a depender tanto de la edad, como de las características del paciente, localización, tamaño y número de lesiones. La crioterapia es un método muy efectivo, aunque con cautela en determinadas zonas para no dañar estructuras subyacentes, como el área periungueal o caras laterales de dedos. Productos caústicos y ácidos como el láctico, salícilico, retinoico, etc son útiles en las verrugas planas. Agentes quimioterápicos como la resina de podofilino, podofilotoxina o 5-fluorouracilo y bleomicina se emplean en verrugas genitales. La Inmunoterapia con Imiquimod tópico, agente estimulador de citocinas proinflamatorias, se utiliza en el condiloma acuminado. Por último, la electrocoagulación, cirugía o láser son útiles en los casos resistentes a otros tratamientos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, las verrugas se pueden parecer a lesiones tan frecuentes como la queratosis seborreica, queratosis actínicas hipertróficas, nevi melanocíticos de tipo intradérmico, fibromas péndulos irritados o carcinomas epidermoides. Ocasionalmente, es necesario hacer el diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico entre verrugas planas y las lesiones papulosas poligonales del liquen plano, así como entre verrugas genitales o lesiones de papulosis bowenoide y condi- 635 Tema 153 VITÍLIGO Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN El vitíligo es un trastorno adquirido e idiopático de la pigmentación que se caracteriza por la presencia de máculas acrónicas circunscritas, que aparecen como resultado de la destrucción de los melanocitos epidérmicos. ETIOLOGÍA La causa del vitíligo no está clara, aunque parece que sigue un patrón de herencia no mendeliana con un modelo de transmisión poligénico, asociado a haplotipos de HLA específicos. Así, del 20% al 30% de los pacientes refieren también vitíligo en parientes de primer y segundo grado. Se ha demostrado que el gen AIS1, localizado en el cromosoma 1p31, aumenta la susceptibilidad de padecerlo y que otros genes como el de la catalasa, el VIT1 y el de la guanosín trifosfato ciclohidrolasa 1 están involucrados. En cuanto a la patogenia del vitíligo, se han postulado tres teorías no excluyentes entre sí, para tratar de explicar la destrucción de los melanocitos: 1. Teoría nerviosa: Un mediador neuroquímico liberado en las terminaciones nerviosas ejercería un efecto tóxico sobre los melanocitos destruyéndolos. Esta teoría justificaría la existencia de vitíligos segmentarios siguiendo un dermatomo, así como el aumento de neuropéptido Y en el vitíligo. 2. Teoría de la autodestrucción (autotoxicidad): se basa en la incapacidad intrínseca para eliminar los metabolitos tóxicos precursores de la melanina, (p.e. los radicales libres), que se acumularían durante el proceso de oxidación que tiene lugar durante la melanogénesis, ocasionando la destrucción de los melanocitos. 3. Teoría autoinmune: Es la más aceptada, sobre 636 todo en las formas generalizadas. Se sustenta en la frecuente asociación del vitíligo con procesos autoinmunes (diabetes, gastritis atrófica, linfopenia T CD4 idiopática, espondiloartritis anquilopoyética, tiroiditis, lepra, etc.), en la presencia de linfocitos dérmicos citotóxicos en lesiones iniciales, en la demostración de autoanticuerpos circulantes y en la respuesta al tratamiento con inmunomoduladores (corticoesteroides y fototerapia). Se postula que autoanticuerpos séricos, contra antígenos de los melanocitos, inducirían su destrucción. También se han demostrado anticuerpos contra tirosinasa, su proteína relacionada (TRP-1 y 2), gp100/Pmel17 y la hormona concentradora de melanina (MCHR-1). En la inmunidad celular parece que los linfocitos T CD8+ citotóxicos, y los natural killer, frecuentes en la piel adyacente a las lesiones, juegan un papel básico. CLÍNICA El vitíligo puede afectar a cualquier raza o grupo de edad, aunque se suele manifiestar antes de los 20 años. La mayoría relacionan el comienzo de la enfermedad con situaciones vitales específicas (quemadura, enfermedad sitémica, trauma físico o emocional). Sin embargo, a excepción del fenómeno isomórfico de Koebner, no se ha demostrado dicha asociación. La lesión típica es una mácula blanca, asintomática o ligeramente pruriginosa, redondeada, ovalada o lineal, de bordes convexos y tamaño variable (desde mm hasta cm), que se encuentra rodeada de piel normal (Fig. 1). Aunque el vitíligo puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, es más frecuente en áreas habitualmente hiperpigmentadas, como cara (alrededor de ojos y labios), dorso de manos, axilas, ingles, ombligo, regiones sacra y anogenital; o en zonas sometidas a traumatismos repetidos como las prominencias Vitílago Figura 1. Vitíligo: Placas acrómicas de bordes netos, simétricas en pliegues cubitales. Figura 2. Vitíligo: Placas acrómicas mal delimitadas en la pared anterior de tórax y abdomen. óseas (codos, rodillas, nudillos, tobillos). Existen variantes clínicas como el vitíligo tricrómico en el que aparece en la lesión un tercer color pardusco, y el vitíligo cuadricrómico con un cuarto color marrón oscuro. Dependiendo de la extensión y distribución de las lesiones se puede clasificar en: a) Localizado, que puede ser focal, con una o varias máculas, o segmentario, cuando las máculas son unilaterales y de distribución metamérica; b) Generalizado (90% 637 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Vitíligo: Ausencia completa de melanocitos y pigmento en la piel de la zona lesional. No se observan cambios inflamatorios. Figura 4. Vitíligo: Piel afecta teñida con Masson-Fontana. Nótese la ausencia total de melanina. de los casos) que incluye el vulgar, con múltiples máculas acrónicas ampliamente distribuídas por el cuerpo (Fig. 2), y el acrofacial, con afectación facial periorificial y distal de miembros; y c) Universal con completa o casi completa despigmentación cutánea. Además de las máculas amelánicas, los pacientes con vitíligo pueden presentar pelo gris, alope638 cia areata, nevus en halo y afectación ungueal y ocular (uveitis). Aunque el curso evolutivo es impredecible, el vitíligo común suele comenzar de forma brusca, y seguir un periodo variable de progresión con estabilización final, siendo rara la regresión total espontánea. El vitíligo focal puede ser el precursor del generalizado, a diferencia del vitíligo segmentario, que suele ser muy estable. Vitíligo HISTOPATOLOGÍA Las lesiones del vitíligo se caracterizan por una pérdida completa de melanocitos y de pigmento melánico en epidermis (Fig. 3), lo que se confirma mediante tinciones de DOPA, plata (Fig. 4) e inmunohistoquímicas. En el borde de las lesiones, los melanocitos suelen ser prominentes, con dendritas largas cargadas de gránulos de melanina. En esta zona pueden encontrarse ocasionales linfocitos, en íntima relación con melanocitos. También se observa un infiltrado mononuclear perivascular superficial, discreto edema y ausencia de células de Merkel. En la piel sana adyacente se puede observar vacuolización de los queratinocitos basales epidérmicos y cambios degenerativos en nervios y glándulas sudoríparas. La incidencia de daño actínico y de neoplasias cutáneas es sorprendentemente baja, probablemente por la protección solar a la que se someten. La microscopía electrónica confirma la ausencia de melanocitos en las lesiones muy evolucionadas y demuestra alteraciones degenerativas (edema intracelular y vacuolización) en los melanocitos y queratinocitos adyacentes a las máculas, así como masas fibrilares similares a cuerpos coloides y numerosas terminaciones nerviosas en estrecho contacto con la lámina basal. confundir con el vitíligo son el lupus eritematoso, la hipo o despigmentación postinflamatoria, la esclerosis tuberosa, la pitiriasis alba, la tiña versicolor, la lepra, la hipomelanosis guttata idiopática y el nevus acrómico. La presencia microscópica de melanocitos basales, y melanina permite distinguirlas del vitíligo. Por otro lado, la existencia de algunos melanocitos y de melanina en la epidermis no excluye totalmente el diagnóstico de vitíligo, ya que se pueden observar en la piel adyacente a las placas y en el vitíligo repigmentado. Por ello, es aconsejable que la biopsia de una lesión hipopigmentada incluya piel adyacente normal. TRATAMIENTO Aunque existen diversas opciones terapéuticas, ninguna es totalmente eficaz. El paciente con vitíligo debe conocer la naturaleza de su enfermedad y las limitaciones del tratamiento, y hacer uso de medidas generales como la protección solar para evitar quemaduras y el uso de cosméticos para “camuflar” las lesiones. El objetivo del tratamiento es estabilizar el proceso de despigmentación, así como repigmentar las zonas afectas, mediante: a) Tratamientos tópicos como los corticoides, que a veces logran la repigmentación de lesiones pequeñas y localizadas; b) Tratamientos sistémicos como los UVB de banda estrecha, útiles en vitíligos extensos, en niños y embarazadas y los PUVA con respuesta variable, pero cuyos resultados son cosméticamente aceptables; y c) Tratamiento quirúrgico mediante transplante autólogo de piel sana en jóvenes con vitíligo estable, sin fenómeno de Koebner, ni respuesta a la terapia médica. En casos de vitíligo con sólo pequeñas zonas pigmentadas, se puede plantear como opción terapéutica la despigmentación completa tópica. El agente más utilizado es el monobenzil éter de hidroquinona al 20%, aunque teniendo en cuenta su capacidad de blanquear a distancia, su poder irritativo y su capacidad de sensibilización alérgica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El vitíligo se debe diferenciar clínicamente de aquellas enfermedades que cursan con descoloración de la piel, como la leucodermia por químicos, trauma o quemaduras, el nevus en halo, la leucodermia asociada al melanoma, el piebaldismo y el síndrome de Waandenburg. Microscópicamente, todas ellas presentan ausencia de melanocitos epidérmicos y de melanina, por lo que la edad de inicio, la topografía, la morfología de las lesiones y las manifestaciones asociadas son básicas para distinguirlas. Otras entidades clínicas que se pueden 639 Tema 154 XANTELASMA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN Los xantelasmas son la manifestación clínica del depósito de lípidos en los párpados, en forma de placas amarillentas. Aunque pueden aparecer en sujetos sanos, su presencia requiere descartar un trastorno del metabolismo lipídico o una gammapatía monoclonal subyacente. ños agregados de histiocitos espumosos que ocupan la dermis superficial, y a veces se disponen alrededor de folículos pilosebáceos (Fig. 3). No se observa fibrosis, aunque los fibroblastos puedan estar incrementados en número, ni importante infiltrado inflamatorio, aunque a veces se puedan observar algunos linfocitos perivasculares. Es muy poco frecuente que el infiltrado histiocitario se presente de forma difusa, y que se acompañe de células de Touton (Fig. 4). ETIOLOGÍA Como en la mayoría de los xantomas, los xantelasmas se asocian a alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas. Aunque entre el 30 al 50% de los pacientes no se deben a dislipemias, en gente joven hay mayor incidencia de hipercolesterolemia asociada, por lo que la presencia de xantelasmas plantea siempre la necesidad de medir los lípidos en sangre. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, se deben considerar todas aquellas lesiones que producen pápulas amarillentas, como la hiperplasia de glándulas sebáceas, que normalmente se localiza en la cara de pacientes adultos y mayores; los quistes epidermoides, que pueden ser múltiples, aunque rara vez afectan a los párpados; la sarcoidosis que cuando afecta a la piel puede producir pápulas blandas amarillentas en los párpados, aunque no limitadas a la zona de los ojos, ya que frecuentemente se dan en otras partes del cuerpo. El diagnóstico diferencial clínico debe incluir también los quistes de milia y el siringoma. Desde el punto de vista histopatológico, el diagnóstico diferencial se circunscribe a lesiones xantomizadas, en las que la información clínica va a ser trascendental para realizar el correcto diagnóstico. CLÍNICA Los xantelasmas se presentan habitualmente como pápulas o placas amarillo-anaranjadas, simétricas y bilaterales en los párpados (Fig. 1), sobre todo en el canto interno del párpado superior (Fig. 2). Hasta el 50% de los pacientes con xantelasmas no presentan ninguna alteración del metabolismo lipídico, siendo estas lesiones un fenómeno cutáneo aislado. Sin embargo, en pacientes hiperlipémicos, los xantelasmas pueden aparecer junto con otras lesiones clínicas cutáneas características de este tipo de trastornos metabólicos. TRATAMIENTO Además de corregir el trastorno lipídico subyacente en caso de existir, los xantelasmas pueden tratarse quirúrgicamente o con métodos destructivos como el láser, la criocirugía o el ácido tricloroacético. Sin embargo, la recidiva de las lesiones es la norma. HISTOPATOLOGÍA Los xantelasmas son una variedad de xantoma plano, caracterizada por la presencia de peque640 Xantelasma Figura 1. Xantelasmas: Placas amarillentas, bilaterales y simétricas en párpados. Figura 2. Xantelasmas: Detalle de la placa de color amarillo-anaranjado característico. 641 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Xantelasmas: Agregados de histiocitos espumosos ocupando la dermis. Figura 4. Xantelasmas: Detalle citológico. Nótese el aspecto espumoso del citoplasma. 642 Tema 155 XANTOGRANULOMA JUVENIL Dres. J.L. Rodríguez Peralto, S. Alonso, R. Carrillo DEFINICIÓN Xantogranuloma juvenil es un tumor benigno de la infancia, caracterizado por pápulas o nódulos cutáneos, con rara afectación de órganos internos, constituido por histiocitos progresivamente lipidizados, en ausencia de anomalías metabólicas. ETIOLOGÍA Aunque su etiología es desconocida, se sabe que los depósitos histiocitarios están básicamente constituidos por colesterol. Sin embargo, no se ha podido demostrar relación directa con alteraciones en su metabolismo. Por otro lado, no existe consenso sobre la célula de origen, aunque muchos autores consideran que se trata de un precursor dendrítico (dendrocito dérmico) conocido como monocito plasmocitoide; pero esta hipótesis no explica las lesiones extracutáneas. Algunos casos se asocian a neurofibromatosis tipo I, enfermedad de Niemann-Pick, urticaria pigmentosa y leucemia mielomonocítica. 1 a 2 cm. Sin embargo, la coexistencia de ambas es frecuente. La afectación de mucosas es rara y más en niños menores de 3 años. Excepcionalmente se localizan en el tejido celular subcutáneo como masas blandas, bien delimitadas y no dolorosas. La afectación extracutánea es infrecuente (33%) desatacando las lesiones oculares (0,3-0,5%), con lesión uveal, generalmente en niños menores de 2 años. También se describen lesiones en párpados y rara vez en órbita o en el polo posterior ocular. Otras formas más raras de afectación visceral son pulmón, hígado, SNC, etc. El pronóstico es favorable, con un bajo índice de recidivas (7%) o incluso involuciones completas tras resecciones incompletas. Sólo excepcionalmente, en casos de enfermedad congénita sistémica extensa puede matar. HISTOPATOLOGÍA Lo que caracteriza microscópicamente a estas lesiones es un denso infiltrado dérmico de histiocitos con aspectos diversos: vacuolados, xantomizados con citoplasma espumoso, fusiformes con patrón estoriforme, festoneados con aspecto estrellado y oncocíticos con citoplasma eosinófilo finamente granular (Fig. 2). Estas células, sobre todo en las formas cutáneas, dan lugar a diversos tipos de células gigantes multinucleadas: tipo cuerpo extraño (Fig. 3), tipo Touton con citoplasma homogéneo central rodeado por una corona de núcleos con citoplásma excéntrico xantomizado (célula característica, aunque inconstante en lesiones extracutáneas) (Fig. 4) y tipo vidrio esmerilado con citoplasma eosinófilo transparente. Todas estas células se distribuyen en forma de infiltrados nodulares dérmicos mal delimitados, densos, sin epidermotropismo, que a veces se extienden al tejido celular subcutáneo y excepcionalmente al músculo. Con frecuencia, se reconocen además, escasos linfocitos, neutrófilos y rara 643 CLÍNICA La mayoría (70%) aparecen en el primer año de vida, incluso al nacimiento (34%) y un pequeño porcentaje en la adolescencia o en adultos (xantogranuloma del adulto). Las lesiones cutáneas son únicas en el 60-80% de los casos, se localizan en cabeza y cuello, aunque también pueden aparecer en la parte alta del tronco y zona proximal de las extremidades. Se presentan como pápulas o lesiones tuberosas bien delimitadas, firmes, de color rojo-naranja al inicio y posteriormente parduscas (Fig. 1). Se describen dos variantes: la micronodular, con numerosas lesiones de 1-10 mm y la macronodular con escasas lesiones pero mayores, Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Xantogranuloma juvenil: Nódulo cutáneo de color amarillo-anaranjado. Figura 2. Xantogranuloma juvenil: Imagen panorámica con denso infiltrado dérmico que respeta los anejos y no ulcera la epidermis. vez células plasmáticas y eosinófilos. Las mitosis son raras. En las lesiones iniciales el infiltrado es monótono, con escasas células espumosas. Las formas ya maduras presentan más células espumosas y un número variable de células de Touton y células inflamatorias. En lesiones muy evolucionadas 644 se identifican fibroblastos y fibrosis intersticial La forma conocida como Xantogranuloma de células fusiformes es una variante histológica de la forma adulta en la que los histiocitos, fusiformes, se disponen en un patrón estoriforme, arremolinado. Con técnicas histoquímicas se demuestra la pre- Xantogranuloma juvenil Figura 3. Xantogranuloma juvenil: Detalle histológico de la variabilidad celular. Se observan células fusiformes, poligonales, gigantes y xantomizadas, junto a escasos grupos de linfocitos. Figura 4. Xantogranuloma juvenil: Imagen típica de una célula gigante de tipo Touton. sencia de lípidos. Mediante inmunohistoquímica se advierte que los histiocitos expresan CD68 (100%), vimentina, factor XIIIa (99%) y lisozima y son negativos para CD34, actina muscular lisa, S-100 y CD1a. Entre un 1-10% de las células son positivas para S-100 (focal). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, el diagnóstico diferencial se plantea con otros tipos de xantomas, especialmente en las formas múltiples. Microscópicamente, se deben diferenciar de 645 Dermatología: Correlación clínico-patológica otras histiocitosis, básicamente de la histiocitosis de células de Langerhans. La ausencia de epidermotropismo, y de expresión de CD1a, lo separa fácilmente de esta última entidad. Otro problema importante, se plantea en los casos en los que se observa un cierto grado de atipia nuclear con mitosis. En ellos, y sobre todo en niños, se debe descartar siempre una leucemia-linfoma o un sarcoma de células redondas. Otro diagnóstico diferencial es con el dermatofibroma, en el que la mezcla de células fusiformes y mononucleares, la ausencia de inducción de la epidermis, el carácter compresivo más que infiltrante, o la ausencia de colágeno queloideo intralesional apoya el diagnóstico de xantrogranuloma frente al de dermatofibroma. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la excisión tumoral simple, excepto en los casos muy raros de afectación sistémica, en que la poliquimioterapia está indicada. 646 Tema 156 XANTOMAS Dres. J.L. Rodríguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo DEFINICIÓN Los xantomas son pequeñas tumoraciones grasas bajo la superficie cutánea, cuyo diámetro oscila desde mms a más de 7,5 cms. En general, se asocian a trastornos del metabolismo lipoproteico, aunque sólo una parte de los pacientes con dichos trastornos desarrollan xantomas. ETIOLOGÍA La mayoría de los xantomas se asocian a alteraciones específicas del metabolismo de las lipoproteínas y están constituidos por ésteres de colesterol y colesterol libre, aunque ocasionalmente se acumulan otros ésteres e incluso triglicéridos. En general, son el resultado de una alta concentración en plasma de lipoproteínas que permean las paredes de los capilares dérmicos para acumularse en los macrófagos en forma de histiocitos espumosos. Entre las posibles explicaciones para la formación de xantomas en estados normolipémicos destacan: alteraciones del contenido o de la estructura de las lipoproteínas y presencia de procesos linfoproliferativos subyacentes con xantomización de las células que infiltran la dermis. No obstante un porcentaje elevado de casos son de causa desconocida. mas tubero-eruptivos) a grandes y nodulares. En general, son el resultado de la fusión de lesiones de menor tamaño, que se localizan principalmente en codos, rodillas y tobillos. - Xantoma tendinoso: Lesiones de tamaños variables que se localizan en ligamentos, fascias o tendones, con especial predilección por los tendones extensores de las manos y de los pies. - Xantoma plano: Tumoraciones de superficie plana, suaves al tacto, de color amarillo y bordes claramente definidos, que se pueden subclasificar en diferentes tipos según su localización. - Xantoma verruciforme: consiste en placas lisas o sobre elevadas solitarias y asintomáticas de más de 2 cm de diámetro que varían de color según el grosor del epitelio que las reviste (Fig. 3). Tienen especial predilección por la cavidad oral, aunque también se han descrito en la vulva, escroto, piel peri-anal, pene, y ocasionalmente en piel de localizaciones extra-genitales. - Xantoma papular: Lesión poco frecuente que consiste en múltiples pápulas de pequeño tamaño, frecuentemente localizadas en la cara y el tronco. Muchos de estos xantomas se relacionan específicamente con dislipemias. Así los de tipo tendinoso son característicos de la hipercolesterolemia familiar, tanto hetero como homocigota y los de tipo eruptivo son más específicos de las hiperquilomicronemias y dislipemias tipo 3, lo que podría orientar el diagnóstico. CLÍNICA Los xantomas se pueden clasificar según su presentación clínica y distribución anatómica en: - Xantoma eruptivo: Múltiples pápulas de pequeño tamaño, color amarillento, y halo eritematoso, con cierta predilección por el tobillo, la muñeca y las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores (Fig. 1). - Xantoma tuberoso: Espectro de lesiones que varían desde pequeñas e inflamatorias (xantoHISTOPATOLOGÍA Los xantomas en general, están constituidos por agregados más o menos densos de células de aspecto espumoso que ocupan la dermis superficial, y ocasionalmente también, la dermis reticular profunda (Fig. 2), especialmente en el xantoma de tipo eruptivo y en el xantoma tuberoso. Estas lesiones no se suelen acompañar de fibrosis, células 647 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Xantoma eruptivo: Pápulas amarillo-rojizas en dorso de mano derecha. Figura 2. Xantoma eruptivo: Colecciones de histiocitos espumosos que ocupan masívamente la dermis papilar y reticular. gigantes tipo Touton, ni de otras células inflamatorias, aunque si de escasos linfocitos perivasculares (Fig. 4). Los fibroblastos pueden estar aumentados en número y si la lesión es antigua, a veces se pueden observar depósitos de colágeno. Con las técnicas de grasa (Oil Red 0) se advierte positividad citoplásmica marcada en las células espumosas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico se debe esta648 blecer básicamente con otras lesiones papulosas, como la pápula fibrosa, el xantogranuloma o el acné. Este último se puede confundir con el xantoma eruptivo. Desde el punto de vista microscópico, los xantomas deben diferenciarse del xantogranuloma (no se relaciona con trastornos de las lipoproteínas, y presenta un infiltrado inflamatorio polimorfo con células gigantes tipo Touton), y de proliferaciones de células dendríticas, de células de Langerhans y de histiocitos en las que el acumulo lipídico (xantomización) pueda ser un fenómeno secundario. Xantomas Figura 3. Xantoma verruciforme: Múltiples lesiones amarillo anaranjadas en región vulvar. Figura 4. Xantoma verruciforme: Formación verrugosa cuyas papilas están ocupadas por histiocitos xantomizados. TRATAMIENTO El tratamiento de los xantomas sólo está indicado por motivos cosméticos. Su importancia radica en su asociación con trastornos del metabolismo lipoproteico, que sí deberá recibir el tratamiento adecuado. 649