dermatomas y miotomas.pdf

10" JoRNADAS -129-133, 1996Anatomia y exploración del Plexo Braquial DR. S. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. A. MORA PUIG Anatomia del Plexo Braquial El plexo braquial esta formado por las ramas anteriores o ventrales de los nervios cervicales C5,C6,C7 y C8 y el nervio toracico TI. Habitualmente una pequeña rama de C4 se une aC5, y una de T2, lo hace aTI. Estas ramas de C4 y T2, que se unen al plexo, lo hacen en grado variable, dependiendo de esto, tendremos dos tipos principales de plexo: · lipo Prefijado del Plexo: la rama procedente de C4, es grande. La rama de TI, es pequeña y la de T2, suele estar ausente -lipo Postfijado del Plexo: el ramo de C4, puede ser muy pequeño o estar disminuido de tamaño, el de C5, tambien esta disminuido. El TI, esta aumentado de tamaño y el de T2, esta siempre presente. La estructura y disposición del plexo braquial se expresa en el diaqrama de la Figura 1. Este plexo, converge en el triangulo posterior del cuello, pasando entre el músculo escaleno anterior y el medio, dirigiendose hacia abajo por la cara lateral de la arteria subclavia, detras de la clavícula hasta la axila. La disposición másconstante del entrecruzamiento y divisiones de las distintas raíces del plexo es la siguiente (Fig.1 ): Pkx:o braquial derecho : dist ribución habitual !d.,ms,_v.,..m.lude(:~....,...,p, <:Wt~k> .... ~<ktCWyo.j Cerca de la axila, estas divisiones vuelven a reagruparse de la siguiente forma: CORDON LATERAL OEXTERNO: Formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio (C5 y C6), y se situa en el lado externo de la arteria axilar. CORDON MEDIAL: Formado por la división anterior del tronco inferior (C8 y TI). Se situa por detras y por el borde interno de la arteria axilar. CORDON POSTERIOR: Formado por las divisiones posteriores de los tres troncos (C5,C6,C7,C8 y TI), y se coloca por detras de la anteria axilar. Morfologicamante, el plexo braquial, pese a haberse adaptado en gran medida a los cambios evolutivos de la extremidad superior en el ser humano, presenta aún, un claro reflejo de la organización flexoextensora originaria de la aleta primitiva. Así, el cordon posterior, transporta fundamentalmente la inervación extensora, y los cordones anterior y medio, la inervación flexora. Relaciones anatómicas del Plexo Braquial En el cuello, el plexo braquial se situa en el triangulo posterolateral, en un angula formado por la clavícula y la parte inferior del borde posterior del múscu lo esternocleidomastoideo. Aeste nivel, esta cubierto solo por la piel, el músculo cutaneo del cuello y la aponeurosis profunda. En el cuello, el plexo es atravesado por los nervios supraclaviculares, el músculo omohioideo (importante referencia quirúrgica), la vena yugular externa y la arteria cervical transversa. Siguiendo su recorrido, el plexo braquial emerge entre el escaleno anterior y el medio, pasando por encima de la primera costilla y la arteria subclavia; pasando posteriormente por detras de los dos tercios internos de la clavícula y descansa sobre los músculos serrato mayor y subescapular. En la axila, guarda intima relación con la arteria axilar. En el borde inferior de la axila, los cordones dan lugar a las ramas terminales infraclaviculares, que van a formar los nervios de la extremidad superior. Ramas del Plexo Braquial Fig. 1 · Troncos Primarios: Es la primera división del plexo. A raiz de los nervios cervicales anteriores se forman tres troncos: TRONCO SUPERIOR: formado por la unión de las raíces C5 y C6. Esta unión, tiene lugar, a nivel del borde externo del escaleno medio. TRONCO MEDIO: Lo forma la raiz C7. TRONCO INFERIOR: Formado por la unión de las raíces inferiores C8 y TI. Se unen por detras del escaleno anterior. Estos tres troncos, corren hacia abajo y afuera y cerca de la clavícula, cada uno se divide en: - Divisiones: Cada tronco se divide en: TRES DIVISIONES ANTERIORES OVENTRALES TRES DIVISIONES POSTERIORES ODORSALES - Cordones oTroncos Secundarios: 128 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Antes de entrar en materia, hemos de definir lo que significa la palabra plexo. Los diccionarios médicos, lo definen como la red o unión de nervios, (en este caso) para la realización de una función definida. El Plexo Braquial, es por tanto, la unión cales y toracicos, que van adar función a la extremidad superior Las ramas del plexo, se dividen en dos grupos fundamentalte, en: -Ramas supraclaviculares -Ramas infraclaviculares Ramas Supraclaviculares: de las raices del plexo: • para los músculos largo del cuello y escaleno ------------,------------ C5-C8) 'dorsal de la escapula ----------------------------------------------------------(C5) ' rama para el frénico -----------------------------------------------------------(C5) 'torácico largo --------------------------------------------------------------------- (C5- C7) del tronco superior: • supraescapular ------------------------------------------------------------------- C5- C6) • para el músculo subclavio---------------------------------------------------- (C5- C6) Ramas lnfraclaviculares: del cordón lateral: • pectoral externo __________________________________________________________:______ _ C5-C7) • musculocutáneo ----------------------------------------------------------------- (C6--C7) ' raiz externa del mediano------------------------------------------------------ (C5-C7) del cordón medial: • pectoral interno ------------------------------------------------------------------ (C8-T1) • cutáneo interno del brazo ---------------------------------------------------(T1) • cutáneo interno del antebrazo---------------------------------------------- (C8-T1) • cubital------------------------------------------------------------------------------- C7-C8-T1) • raiz media del mediano------------------------------------------------------- (C7-T1) del cordón posterior: • subescapular superior--------------------------------------------------------- (C5-C7) X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA ..... Estos diferentes dermatomas.... es inervado por C7 (Fig............. Para explorarlo....... se ven afectados de acuerdo al nivel neurológico danado.... Para cada nivel neurológico de la porción cervical de la columna debe ponerse a prueba: . Nivel neurológico C5 1... Los resultados que se obtengan se pasan a la gráfica de gradación muscular.. Examen del reflejo: El reflejo que veremos en este nivel es el reflejo bicipital que es sobre todo un indicador de la integridad neurologica de C5 aunque tambien tiene un componente de C6. disminuida ... C5 y C6.... El bíceps.. La presión ejercida sobre la raiz nerviosa. estando este sujeto con el antebrazo en supinación... ocasiona la perdida de este.... El grupo de extensores de la muñeca....... Biblioteca Universitaria.. supraescapular........... Las pruebas musculares deben repetirse de forma periodica para ver si el nivel lesionado ha cambiado. y es en realidad un músculo formado por tres porciones: . El denominador común en las lesiones de la medula o de alguna de sus raices primarias..... en tanto.. 2.los autores.. Cuando la inervación que queda ilesa es la de C6.. primero la sensac1ón al dolor y posteriormente el tacto leve...... que el cubital posterior.. El arco reflejo de estiramiento consta de un organo capaz de reaccionar a la distensión (el huso muscular).. esta inervado en parte por C6 y C7.. ... Por tanto......... Fuerza Motora....... Los trastornos de la Medula Espinal o de sus raices nerviosas dan por resultado: ........... el braquial anterior.. de manera que descanse en el antebtrazo del explorador. Por lo tanto... ...... T1) Exploración del Plexo Braquial Se hace dificil esquematizar la exploracion del plexo braquial. De la literatura consultada..... desde la punta del hombro hasta el codo.........Dermatomas: zonas de sensibilidada cutánea que pertenecen a un mismo segmento espinal.. el deltoides como sabemos. que proporcionan gran parte del afuerza de extensión son inervados por C6. las zonas de sensibilidad a fin de identificar el nivel afectado. la muñeca se desviara hacia el lado radial........ la sinapsis de la medula espinal y las fibras musculares.... (Tabla 1) 5..3).. como las dos anteriores. por la cantidad de datos que hemos de tener en cuenta.... los resultados deben registrarse en un esquema de dermatomas con las anotaciones: ..........C5-C6) • toracodorsal ----------------------------------------------------------------------... media........... el explorador trata de luchar con fuerza contra esta posición.... produce denervación y para lisis de su miotoma... Por existir esta cognotación.. miotomas o reflejos. extensora..........Deficiente Arco de movilidad completo con eliminación de la gravedad 1.... es atendiendo a los distintos niveles neurológicos.. con cierta resistencia 3.. puede producir una disminución de la fuerza muscular...(C6--C8) • radial--------------------------------------------------------------------------------.. (Fig.. Las presiones ejercidas sobre la raiz nerviosa pueden disminuir su intensidad (Hiporreflexia).. Estas dos sensaciones se someten a pruebas por separado con técnicas tan sencillas como un aplicador de algodon para el tacto o un alfiler para el dolor. aumentando o mejorando... que recibe ramas del nervio circunflejo. Los músculos radiales externos... abductora ..... y al ir realizando el paciente el movimiento de abducción.. circunflejo......... estriba en un patrón segmentario de alteración de la capacidad motora..... Una interrupción del arco reflejo básico. se recobra. la muñeca se desviara hacia el lado cubital durante la exte~sión. disestesia. Esta ultima exploración. Digitalización realizada por ULPGC. si la lesión afecta a la medula espinal o a la raiz nerviosa que sale de ella... que podemos explorar con facilidad... la fuerza motora los reflejos ... para señªlar algún tipo de alteración.... se aplica el pulgar sobre el tendón del biceps...• su besca pula r infe ri or ----------------------------------------------------------. Anatomia y exploración del plexo braquial ..Miotomas: grupo de músculos..... es junto con el músculo supraespinoso (inervado por el n. El biceps.. 1. esta inervado por C5 y C6. Examen muscular: Ni el grupo deextensores de la muñeca ni el inervación unica de C6... normal . es inervado por el Nervio Circunflejo.Cero No hay evidencia de contracción muscular Des pues de evaluarse la sensibilidad.. X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 129 © Del documento.. así como las sociedades que se dedican al estudio de la paralisis............ perdida de la sensación de tacto leve ............ Para determinar la integridad neurologica de C5. la evaluación de la integridad de los niveles neurológicos. pero más pequeño. como ya sabemos. es la situada sobre la zona lateral del deltoides. hemos considerado que una manera simplificada de explorarlo........ inervados por un mismo segmento espinal -Reflejos.... la sensibilidad y los reflejos en la extremidad......Normal Arco de movilidad completo en contra de la gravedad....2011. La porción o fascículo medio.. posterior . tambien esta inervado por C5..... bastan cambios leve reflejo... La zona de inervación genuina del N. .... 1.... 3. ausente 3...(C5-C8... hipoestesia ... un nervio periférico (el axón).. se explora solo la flexión del codo......... flexora ....... Examen muscular: El deltoides y el biceps. se fija el antebrazo y se cierran los dedos... La interrupción de una raiz nerviosa.. En esta exploración.. con respecto al contralateral...... que depende en gran parte de reacciones la colaboración completa del paciente..... . 2. Para explorar la extensión de la muñeca. que esta inervado por el nervio musculocutaneo..Regular Arco de movilidad completo en contra de la gravedad 2 .... Para explorar al deltoides.. Examen de la sensibilidad.... con cierta resistencia máxima 4.Buena Arco de movilidad completo en contra de la gravedad.. Reflejos. perdida de la sensibilidad al dolor.. aunque el biceps también recibe fibras de C6.Mala Evidencia de contracción muscular leve. con el codo en flexión y la extremidad totalmente relajada.. La interrupción del control regulador de la motoneurona superior sobre el reflejo lo hace hiperactivo (Hiperreflexia) .. Sensibilidad. y la de C7 se conserva.. se pide al paciente que extienda su muñeca.. es flexor del hombro y codo y supinador del antebrazo............. anterior .. alterada ... de C5 y C6) los abductores primarios del hombro..... Cuando ocurre una recuperación de una lesión nerviosa.. depende del conocimiento de los distintos: ......... anestesia.. aumentada ..... Hemos de explorar la superficie lateral del brazo.... No hay movimiento articular O... .. ya que el otro flexor del codo.... hiperestesia .. se le pide al enfermo que flexione el codo... y una vez extendida.. son dos músculos inervados por C5. Para explorarlos.... si la inervación de C6 se interrumpe. se coloca el brazo del paciente......... se pide al paciente que separe el hombro con el codo flexionado. siempre requiere la comparación del lado opuesto y su repetición en el tiempo...... la cual se valora mejor siguiendo normas establecidas y adaptadas por las academias de cirugia ortopédica inglesa y americana.....2) Nivel neurológico C6 Tabla 1... o sea.(C5-C6) • ci rcu nfl ej o -------------------------------------------------------------------------. .............. se va aumentando la resistencia........ Digitalización realizada por ULPGC. Có 1. flexión de l os dedos -CS. nos daremos cuenta de que esta presenta una desviación cubital. Extensión de los dedos -C7. SÁNCHEZ DÍAZ.4) © Del documento. en una zona inmediata al codo y se le indica que extienda el brazo. proporciona sensibilidad a la superficie externa del antebrazo (nervio musculocutaneo) el pulgar.::.~~-rntt.5). el extensor propio del indice y el extensor propio del quinto dedo (Fig. Examen de la sensibilidad: El nivel C6. se le indica al paciente que empuñe la mano. reciben inervación predominante de C7. debe producir una pequeña sacudida radial.3). que estan inervados por el nervio radial (C7) son: el extensor común de los dedos. Biblioteca Universitaria. J. R. antes dre llegar alos 90° se comienza aoponer resistencia hasta descubrir la resistencia maxima que el paciente puede vencer. Los músculos extensores de los dedos. MORA PUIG NIVEL NIVEL NEUROLOGICO es MOTOR Extensión de la mui'leca MOTOR Deltoides n~~ REFLEJO ~l ~ Tendón del bíceps Nivel neurológico C6. se sujetan los dedos.J.los autores.J. en el extremo distal del radio. son el palmar mayor. MEDINA HENRÍQUEZ. que esta inervado por el n. pero hace la función de eje para la flexión. mediano (C7) y el cubital anterior. cornC.n ~="""====-~-=~~ ~':. aunque en parte estan inervados por C8. El triceps. Examen muscular: El tríceps. EXTENSION V FLEXION DE LOS DEDOS ~-:~.DR. en la misma forma que para examinar el reflejo bicipital. 3. el cubital anterior. se sostiene el brazo del paciente. Para examinarlos. el índice y la mitad radial del tercer dedo. y se percute el tendón del músculo en cuestión. 4 Nivel neurológico C7. fle><. cornOn •uPM"f. que esta inervado por el nervio cubital (C8) (Fig.esta inervado por el nervio radial. proporciona menos fuerza. Fig.. Los músculos flexo res de la muñeca. J. Examen del reflejo: Reflejo del Supinador Largo: El músculo supinador largo. 5 130 X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA . y como sabemos es el extensor principal del codo. OJEDA CASTELLANO. Fig. de los dedo. los flexo res de la muñeca y los extensores de los dedos. cuando la muñeca se haya flexionada. es el Palmar Mayor el más importante. DR. Reflejo Bicipital: ya comentado con anterioridad. ROBAINA JIMÉNEZ.A.2011. S. y se trata de extender la misma. Para examinarlo.. DR. (Fig. NAVARRO GARCÍA. Para explorarlo se fija el brazo flexionado del paciente. esta percusión. A. y el explorador trata de flexionar las falanges extendidas. DR. De los dos. Fig. atravez del nivel neurológico C6..-. DR. esta inervado por el nervio radial (C7). 3 2. ya que si flexionamos la muñeca.d. 2 EXTENSION Y FLEXION DE LA MUIÍIECA Fig. DR.!-:: Flex. se fija la muñeca en posición neutra y se le indica al paciente que extienda sus articulaciones metacarpofalangicas y flexione sus articulaciones interfalángicas. Antes de examinar la flexión de la muñeca.d prof. .5). 3. Nivel neurológico C7. 2. a travez del nervio braquial cutaneo interno. y se trata de tirar de ellos para extenderlos. y por lo tanto se puede ver afectado en una lesión de la raíz CS o bien en una lesión periférica del nervio mediano. Examen de reflejos: El nivel CS. El flexor comun profundo (flexiona la falange distal) y los lumbricales (que flexionan la articulacion metacarpofalangica) son inervados por el nervio cubital. 7 ' Nivel neurológico T1. El flexor comun superficial (que flexiona la articulacion interfalangica proximal) solo tiene inervacion del mediano. separandolos del eje de la mano. Examen del reflejo: El reflejo del Tríceps.1 Fig. 1. (Fig. esta inervado por los nervios mediano y cubital (CS). es inervado por el nervio mediano (CS). se percute el tendón del tríceps. solo se producira debilidad de los dedos 4° y 5°. Fig. 2. ejerce presión sobre cada par de dedos.. Examen muscular: En este nivel.7) NIVEL NEUROLOGICO ca MOTOR MOTOR Flexión de los dedos REFLEJO Flexión de la muñeca Tendón del tríceps NINGUNO Fig. el flexor común profundo de los dedos.2011.S) ABDUCCION Y ADUCCION DE LOS DEDOS biules doi'Mies. 0.Anatomía y exploración del plexo braquial NIVEL C7 3. se descansa el brazo del paciente en el antebrazo del examinador. Digitalización realizada por ULPGC. por los musculos interoseos dorsales. TI). es inervado por el componente C7 del nervio radial.6) . Así. 8 X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 131 © Del documento. se le dice al paciente que extienda los dedos. inerva fundamentalmente a los flexores de los dedos (Fig. que flexione los dedos en las tres articualciones. en el sitio donde atraviesa la fosa olecraniana. (Fig. 1. aunque a veces tambien es inervado por C6 y CS. para intentar cerrarlos. el flexor comun superficial de los dedos. por lo que no hay forma concluyente de poner a prueba la sensibilidad de C7. se debilita todo el musculo flexor profundo. que estan inervados por el nervio cubital (TI). por ejemplo. se debe constatar que articulaciones permanecen flexionadas. que tambien estan inervados por el nervio cubital (CS..los autores. no tiene ningun reflejo que podamos explorar. proporciona la sensación al dedo medio. Examen de la sensibilidad: El nivel C7. y luego se cierran los cuatro dedos del explorador con los del paciente.teró•os~lm. los del lado radial: asi.. y el explorador. (Fig. si hay una lesión de la raíz nerviosa CS. El lado cubital del 5° dedo. La abducción de los dedos es realizada. Examen muscular: El nivel CS. pero si hay una lesion periférica solo del nervio cubital. Biblioteca Universitaria. se pide al enfermo. asi como a los dedos 4° y 5°. Para examinarlo.. . los del lado cubital y por el nervio mediano. tambien esta inervado por el nervio cubital (TI). y los lumbricales estan inervados por los nervios mediano y cubital (CS y TI). 6 Nivel neurológico C8. Los adductores primarios de los dedos.S) Para examinar la abducción. el abductor del quinto dedo. es la zona donde la sensibilidad viene dada de manera más completa por el nervio cubital. (Fig. Examen de la sensibilidad: CS proporciona sensibilidad a la región interna del antebrazo. Para examinarlos. Conforme se evaluan los resultados. luego. in · . son los interoseos palmares. pudiendose observar sacudidas a lo largo del antebrazo.. hemos de explorar la abducción y adducción de los dedos. 68-77. Tomo 1. CUILLERET. vol. Expansion scientifique francaise. 4149. DR.L.T. J.: Sistema nervioso. 1995. Barcelona. 1981. topográfica y funcional. pag. 4.DR. 1990.Y. JACOB 0. 2. Para examinar la adducción. Tomo 8. TUBIANA. proporciona sensibilidad a la porción interna del Brazo y a la porción interna y superior del antebrazo. Ed. Ed. Medici. pag. pag. Ed.A. Ed. Marban Madrid. pag.H. 8ª edición. 12.. 743750. S. Ed. 1994. pag 3-26 y 49-64. 1-31. A. en CIRUGIA OROPEDICA DE CAMPBELL. pag. NETIER.P. Buenos Aires. se le dice al paciente que mantenga extendidos y juntos los dedos. es coloca r un papel entre los dedos y se intenta extraerlo.F. 36a Edición.G. 3.9) Fig. 1995. Ed. 3. 7. THOMINE. Salva!. Barcelona. 285-304.: Anatomía de Pernkopf. MEDINA HENRÍQUEZ. Anatomía. WRIGHT II. 13.: Cirugía ortopédica de MERCER. J.J. Buenos Aires. 2117-2123. JOBE. DR. BOUCHET. Biblioteca Universitaria. DR. Ed. TESTUT. DR. KAHLE. HOPPENFELD. ROBAINA JIMÉNEZ. 10. 6. BENTLEY. fisiología y enfermedades metabolicas. Tomo 1.H. Barcelona. MEDICAL RESEARCH COUNCIL: Consejos prácticos para el examen del sistema nervioso periferico. 9 132 X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA . 1200-1209.: Sistema musculoesqueletico..J.: Atlas de Anatomía. Barcelona. Otra forma de explorarlo. ALNOT. Salva!. W.: Les Paralysies du plexus brachial. (Fig. WILLIAMS. 2.2011. 1987. pag. 1981 5. Mexico. 1990. Ed. PLATZER. Barcelona. 1976. DR.: La mano: Anatomía funcional y exploración clínica. 11. © Del documento. Tomo 11. Examen de reflejos: TI. Barcelona. 738-747.R. NARAKAS. SÁNCHEZ DÍAZ. Londres. MORA PUIG NIVEL NEUROLOGICO DI 1 MOTOR lnteró3eos REFLEJO NINGUNO ¡ Bibliografía Utilizada y de la que se han tomado los gráficos del presente artículo: 1. NAVARRO GARCÍA.B.A. Ed.M.J..: Anatomía Topográfica. Pag. Panamericana. 8a edicion. WARWICK: Anatomía de Gray. 136-175. lA.: Lesiones de nervios perifericos. Panamericana. pag.R. 1-33.F. París 1989. no tiene ningun reflejo a su cargo. Salva! Ed..: Neurología Ortopédica. NETIER. Anatomía y Fisiología. 9. 8.. R. 1985. 27-29.M.: Anatomía descriptiva. J. S.W. Examen de la sensibilidad: TI. Digitalización realizada por ULPGC. pag.l. mientras se trata de separarlos. Colección Ciba de ilustraciones médicas.1. 1992. Pag. OJEDA CASTELLANO. Ed.los autores. pag.E. 116-121. tomo 3: Sistema nervioso y organos de los sentidos. 1987. First Published.J. Masson.A. pag. El Manual Moderno. Colección Ciba de ilustraciones médicas. Salva!. Omega. Ed. DUTHIE. Barcelona.