DERMATOLOGIA

DERMATOLOGIA SommarioLesioni elementari ...................................................................................................................... 1 Lesioni elementari secondarie .......................................................................................... 3 Lesioni elementari primitivo-secondarie ......................................................................... 4 Dermatozoonosi da aracnidi....................................................................................................... 5 Ragni ................................................................................................................................. 5 Acari .................................................................................................................................. 5 Zecche................................................................................................................................ 7 Dermatozoonosi da insetti ........................................................................................................ 11 Leishmaniasi (o leishmaniosi) cutanea ................................................................................... 12 Psoriasi ..................................................................................................................................... 14 Dermatite atopica ..................................................................................................................... 19 3 casi clinici............................................................................................................................... 21 Sarcoidosi cutanea ................................................................................................................... 22 Pemfigo .................................................................................................................................... 23 Sindrome di Adamantiades-Behçet ........................................................................................ 26 Melanoma................................................................................................................................. 28 Melanoma e biologia molecolare .................................................................................... 31 Sclerodermia............................................................................................................................. 33 Dermatomiosite ....................................................................................................................... 36 Linfomi cutanei ........................................................................................................................ 39 Prof.Trevisan Per l'esame si deve preparare una tesina: sconsigliati argomenti come scabbia e malattia di Lyme. Lesioni elementari L'analisi sarà basata sull'anamnesi e sull'esame obiettivo classico; Le lesioni elementari sono una risposta cutanea a malattie o aggressioni esterne; sono semplici, distinguibili tra loro e riconducibili a quadri comuni. Distribuzione della lesione 1.Localizzata 2.Metamerica: nell'herpes zoster o in nevi epidermici. 3.Regionale: colpisce una intera regione, come per es un arto. 4.Universale. Si ha distribuzione peculiare in diversi casi: 1.Fotodistribuzione: le zone più colpite sono quelle esposte al sole. Un esempio è il lupus eritematosus sistemico; 2.Sedi esposte; 3.Distribuzione follicolare: come acne; 4.Sedi seborroiche: consentono diagnosi di dermatite seborroica, che compare in sede di importante produzione di sebo: fronte, sopracciglia, zona naso-geniena, mento...; 5.Regioni apocrine: la causa è una ipersecrezione apocrina, come nell'idrosoadenite; 6.Distribuzione endgena, ossia derivante da malattie interne. Forme 1.Isolate: nella malattia di Giannotti-Crosti: dermatite con papule a livello dei gomiti, oppure, nelle varianti, le papule saranno isolate, raggruppate... 2.Discoidi: come nel LES (lupus discoide). 3.Nummulare: a forma di moneta romana, a forma di più elementi localizzati. 4.A coccarda: in eritema multiforme, con zone violacee ischemiche che diventano biancastre. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1 5.Cercinata: a forma di cerchi. 6.Lineari:si sviluppano a riga lungo un braccio, per es. 7.Policicliche: per es nell'herpes. 8.A boquet. 9.Reticolari: tipiche di danni vasali. Sintomi 1.Prurito: deve essere continuo. 2.Tensione: nell'herpes per es. 3.Dolore: phlegmasia caerulea dolens. 4.Odore: pemfigo ha odore caratteristico. 5.Iperidròsi: abbondante sudorazione. 6.Anidrosi: no sudorazione. Le lesioni elementari devono essere definite: 1.Lesioni palpabili (porpore) e non palpabili (vasculiti). 2.Alterazioni della superficie: ruvida, verrucosa... 3.Temperatura delle lesioni: fenomeno di Raynauld: freddo; erisipela: calda. 4.Sensibilità della cute lesa. Per descrivere correttamente le lesioni si seguono 7 punti: 1.Identificazione della lesione elementare. 2.Disposizione della lesione. 3.Dimensioni. 4.Colore. 5.Anomalie della superficie. 6.Consistenza. 7.Profondità. 1.Macule Lesioni non palpabili, distinte in: a.Epidermiche: le cellule di Langerhans sostituiscono i melanociti: si formano macchie bianche (vitiligine). b.Dermiche: petecchie, non palpabili. c.Dermo epidermiche: post infiammatorie, come nella psoriasi a cui si somma esposizione al sole. Possono essere: Ipopigmentate (vitiligine), iperpigmentate, grigio-bluastre, eritematose: queste ultime scompaiono alla pressione, mentre le porpore non scompaiono alla vitropressione. 2.Lesioni palpabili 1.Lesioni solide 2.Lesioni a contenuto liquido (vescica, bolla). 3.Pomfi Caratterizzati da vasodilatazione dei capillari ed edema del derma. Scompaiono dopo 2-3 ore. Esistono situazioni orticarioidi e vasculitiche in cui durano anche 48 ore. 4.Papule Infiltrati infiammatori che interessano: a.Epidermide: come le verruche: arrivano fino alla membrana basale, e la cura migliore è la crioterapia. b.Derma ed epidermide: lichen ruber planus : papule rosse. c.Derma superficiale e medio: si parla di nodo se viene interessato anche il derma profondo. Un esempio sono le lesioni papulose della sifilide. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 2 5.Noduli Il processo interessa il derma profondo ma non l'ipoderma, altrimenti si parla di dermo ipodermite. Le lesioni sono circoscritte, a consistenza duro-elastica, possono confluire in placche. 6.Panniculiti Lesioni importanti con interessamento dell'ipoderma. Sono a consistenza duro-lignea. Un caso comune è l'eritema nodoso, manifestazione cutanea con noduli agli arti superiori, e fuoriuscita di sangue; si verifica in lebbra, TBC, in malattia di Bechet. 7.Vescicole Lesioni a contenuto liquido, piccole o medie, distinte in: a.Reticolari: vescicola formata per spongiosi; da eczema che produce liquido epidermico, il quale forza i cheratinociti-->si forma edema per rottura dei desmosomi. E' tipico di dermatite da contatto. b.Parenchimatose: cheratinociti si gonfiano e lasciano del vuoto che forma la vescicola. Tipiche di herpes simplex o zoster. Le vecicole sono più piccole della bolla e si formano in modo differente. 8.Bolle Lesioni a contenuto liquido, (sieroso, sangue...) di grandi dimensione.Si formano per cause immunologiche o no. a.Intraepidermiche: tipiche del pemfigo. b.Sovrabasali: tipiche del pemfigo bolloso: si ha rottura di desmosomi ed emidesmosomi, la bolla si allarga per compressione. c.Sottobasali: ustioni per es. Le bolle del pemfigo sono fredde, senza eritema e flaccide. Premendo la parte superiore della bolla questa si allarga. • Vengono distinte nella pratica clinica dalle vescicole in base al diametro: >3 mm: bolle ; <3 mm: vescicole. Lesioni elementari secondarie 1.Croste Derivano da vescicole, bolle, pustole, ferite.... Sono agglomerati di sangue, residui cellulari... 2.Abrasioni ed erosioni Perdita di sostanza con interessamento di epidermide, sopra membrana basale. La riparazione avviene per restitutio ad integrum. L'abrasione si diversifica in teoria dall'erosione perchè quest'ultima va sotto la membrana basale, mentre la prima resta al di sopra. Nell'erosione inoltre lo strato dell'epidermide si riforma a partire dagli annessi pilosebacei, grazie alle cellule staminali che qui risiedono. 3.Ulcera Si porta in profondità, tende a non guarire. L'eziologia e le caratteristiche possono essere molto diverse tra loro: le cause possono essere infettive, vascolari, neoplastiche: per es nell'epidermolisi bollosa distrofica si formano delle bolle a seguito di piccoli traumi. Le bolle poi si evolvolo in carcinomi molto aggressivi. Possono guarire o in senso centripeto oppure tramite crescita follicolare, a partire dai follicoli piliferi. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 3 4.Piaga Simile ad ulcera, ma ad eziologia traumatica. Guarisce con difficoltà, e lentamente. 5.Ragadi Perdita di sostanza stretta, profonda e dolorosa. Caratterizzata da dolore urente, perchè vengono scoperte le terminazioni nervose. Si verificano spesso a livello di zone di piegatura, dove aumenta lo strato corneo, si perde elasticità e si hanno tali fratturazioni tipiche. 6.Cicatrici Riparazione di perdite di sostanza tramite neoproliferazione di collagene. In alcuni casi patologici possono essere distinte in cicatrici ipertrofiche oppure in cheloidi. Lesioni elementari primitivo-secondarie Lesioni che emergono come tali o secondarie ad altri processi: 1.Pustole Cavità piene di liquido e neutrofili, distinte in primitive o secondarie e in microbiche e amicrobiche. 2.Squame Aggregati di lamelle cornee, divise in pitiriasiche, piccole; furfuracee, medie, e rappresentano la maggior parte delle dermatiti; lamellari, grandi o molto grandi, un esempio classico è la scarlattina. 3.Sclerosi Indurimento di derma e ipoderma, caratterizzato da deposito di collagene, perdita di follicoli pilosebacei e consistente riduzione delle ghiandole sudoripare. Esempio è l'alopecìa, nella cui forma cicatriziale si ha formazione di sclerosi, e la creazione della cicatrice rende impossibile la crescita di nuovi capelli, mentre nella forma non cicatriziale ciò è possibile perchè non c'è sclerosi. 4.Atrofie Si ha riduzione dello spessore della cute, nonchè appiattimento delle papille dermiche, ed è spesso associata a sclerosi. Si parla di atrofosclerodermie. La diagnosi non è facile, o si sfrutta il fatto che non ci sono le papille, oppure si esegue una biopsia che mostra l'appiattimento della regione. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 4 21.10.10 Dermatozoonosi da aracnidi Artropodi sono divisi in varie classi: miriapodi crostacei aracnidi: ragni, zecche,che trasmettono le borrellie, acari e scorpioni. insetti Ragni Tra gli insetti e gli aracnidi la differenza sono le zampe: larve hanno 3 paia di zampe, la ninfa e l'adulto 4 paia. Non sono aggressivi, ma mordono per difesa, tramite un primo paio di cheliceri che arrivano al derma-->conseguenze legate alla quantità di veleno che possono iniettare. Il veleno è più concentrato in estate/più aggressivi con il caldo. In Italia: poche specie che possono dare problemi. Malmignatta (latrodectus tredecimguttatus) Può dare sintomi neurologici, dolore all'arto colpito, poi all'addome e torace con spasmi muscolari addominali e facciali. Rarissimi casi letali. Ragno bruno o violino Rilascia sostanze irritanti, che producono zone necrotiche anche importanti: si forma un pomfo, in cui si ha diluizione del veleno, ma può durare anche mesi. Dolori muscolari-articolari, vomito...dipende sempee dalla quantità di veleno. Tarantola il più grosso ragno italiano: morso accidentale, forte dolore, edema esteso e talora necrosi. Vedova nera C'è in Istria, morso non notato, entro pochi minuti però causa fortissimi dolori, crampi, rigidità muscolare, il veleno causa importante difficoltà respiratoria, fino ad arresto. Si usa il siero di cavallo come antiveleno. Il morso non si scambia con una erisipela perchè c'è edema centrale e compare dopo mezz'ora. Acari 1.Scabbia Appartengono sempre agli aracnidi: divisi in sarcoptes, dermatophagoides. Scoperti nel 1834 da Renucci, causano la scabbia: affezione cutanea dovuta al genere sarcoptes: possono guarire anche da sole perchè non principalmente dell'uomo. Pruriginosa, (scaber: ruvido e grattare nella doppia accezione latina). Incidenza: va ad ondate, frequente in Brasile, Cuba, dove è endemica: tale trasmissione peculiare è dovuta al fatto che la scabbia non dà immunità ma maggior resistenza, ossia è difficile prenderla 2 volte. Ci vuole un cambio generazionale affinchè venga colpita la generazione successiva. Trasmesse da un individuo a un altro per contatto fisico prolungato o intimo. Possibile patologia paravenerea. Gli acari sono capaci di vivere a lungo anche nel lattice: può essere quindi trasmesso indirettamente. Si deve distinguere anche la scabbia norvegese o crostosa si hanno vaste superfici ipercheratosiche, a livello di cuoio capelluto, mani...Si ha a che fare con migliaia di acari in tali sedi, ed è tipica di pazienti immunocompromessi, molto contagiosa. La clinica è totalmente diversa. L'acaro è lo stesso, così chiamata perchè descritta per prima in un ospedale norvegese, in pazienti lebbrosi. Se non curata può portare a morte; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 5 Le squame che si vedono nelle immagini sono dovute alla desquamazione della cute. Patogenesi Lesioni elementari della scabbia sono 2: 1.Cunicoli: gallerie che scavano nella cute di dimensione di 2-3 mm circolari, ad arco, virgola: diverse dalle lesioni da grattamento che sono lineari. Si può individuare anche la vescicola perlacea dove femmina depone le uova, o rilascia le feci. Morfologicamente nell'adulto si nota la virgola, ma non la vescicola perlacea, viceversa nei bambini. Le lesioni sarebbero caratteristiche, se non venissero alterate dal grattamento. 2.Sedi: Adulto: zona interdigitale delle dita, faccia volare su lato ulnare dei polsi, gomiti, ascelle no, pilastri anteriori di ascelle si. Ombelico, e a cintura intorno ad esso, piega inferiore delle natiche, zona dei talloni. Negli uomini: prepuzio. Nelle donne: areola mammaria. Nei bambini: cuoio capelluto. Nei bambini piccoli: pianta del piede. Sempre nei bambini ci si può trovare di fronte alla scabbia nodulare: noduli, ossia lesioni di scabbia disabitate, tipicamente a livello ascellare, che non scompaiono con antiscabbioso. Forme speciali 1.Scabbia incognita: da somministrazione di corticosterodi; 2.Da HIV; 3.Nei bambini. La denuncia è obbligatoria, il trattamento va effettuato anche ai partner, familiari.... Criteri di diagnosi 1.Provenienza da aree endemiche; 2.Turismo in zone a rischio come Brasile, Cuba, Nord Africa...; 3.Prurito in famiglia, localizzato e diffuso, da mesi, non reponsivo agli steroidi o antistaminico. Passa solo se si cura la patologia. 4.Cunicoli, vescicole perlacee, vetrino: acari e uova, caratterizzate da una struttura tipica a doppia parete; 5.Criterio ex adiuvantibus: ossia trattamento con benzoato di benzile. Terapia 1.Benzoato di benzile; 2.Zolfo; 3.Permetrina; 4.Esaclorocicloesano. 5.Via sistemica: ivermectina per forme norvegese. 2.Demodecia o demodecidosi Causata da demodoex folliculorum (che vive nelle zone seborroiche) e brevis. Presenza di demodex è comune, ma se c'è flogosi o terapia cortisonica in atto, si può avere dermatiti con chiazze tipiche, per interessamento dei follicoli. L'acaro si riproduce, ma non restano nel pelo e si portano in superficie. Possono aggravare in questo modo una rosacea. Causano una demodeciosi eritematosa, papulosa, pustolosa, lesioni discromiche, può dare anche blefarite. Altri acari Cheyletiella parasitivorax: simile a scabbia, presa dal cane; Pyemotes ventricosus: larve del grano parassitate da tale patogeno; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 6 Neotrombicula autumnalis: larva di animali e uomo. Dermatophagoides pteronissinus e farinae: acari che causano allergia o dermatite atopica, causata dagli a antigeni dell'acaro stesso o dalle loro feci. Scorpioni Regioni tropicali e subtropicali : punture simili a quellle della vespa. 26.10.10 Zecche Ixodidi: causano la borrelliosi di Lyme; Distinte in zeche dure o molli: la differenza è che le prime hanno uno scudo sul dorso, che si ha solo in ninfa e adulto. Molli: no scudo. Quelle dure restano attaccate per più giorni, poi cadono. Quelle mollli prelevano il sangue più rapidamente, si riempiono prima e vanno via subito dopo. I.Gibbosus Trasmettono borreliosi; tipico della Sardegna e dell'Abruzzo, per effetto del clima più secco. Possono trasmettere rickettsiosi. I.Ricinus Trasmette borreliosi; Luoghi umidi ombrosi, 600-1500 max 1800 metri. Caratterizzati da elevata plasticità e bassa specificità cioè può attaccare molti mammiferi, tipicamente la pecora tipicamente nonchè altri 200 mammiferi diversi, uccelli inclusi (ixodes urie: portata dagli uccelli di mare): sono trasportate da roditori, insettivori... Si adatta a situazioni climatiche diverse, mentre alluvioni, disastri...sono zone in cui la vita è impossibile per zecca. In ogni caso la distribuzione sta variando perchè aumenta il riscaldamento globale. La zecca morde l'animale e si infetta: di solito non a causa dell'uomo (se non in caso di sepsi), ma tramite animali come uccelli, topi che possono avere alti indici di infezione: sono detti reservoirs. Le punture sono generalmente indolori, e sono vettori di borrelia burgdorferi, che causa la malattia di Lyme, oppure di borrelia recurrentis: Si ricorda che in tale situazione può verificarsi un fenomeno rischioso, ossia la reazione di Jarish Erxehimer: non si deve somministrare antibiotici in caso di puntata febbrile altrimenti si porterebbe il paziente alla morte. In questo caso però non è necessario interrompere la terapia, mentre nella reazione di Millian si deve interromperla. Sono parassiti ematofagi, hanno sensori che permettono di capire quali sono le zone più vascolarizzate: esse nè pungono nè mordono: fanno un taglio e poi inseriscono il rostro, producendo una sorta di colla che le tiene attaccate. Non fanno male perchè sono veloci. • La zecca del cane non è ircinus ma è cefalus. • Zecche molli: argas reflexus ossia zecche del colombo: pungono e se ne vanno, trasmettono borrellia anserina, no patogene per l'uomo. • Il Dermacentor marginatus può trasmettere la rickettsiosi. Ixodiasi:con il termine ixodiasi si intende una patologia determinata da puntura di zecche: in Brasile soprattutto causata da amblioma cajennense. E' una eruzione papulsosa, pruriginosa, oppure sono lesioni eritematomaculari, orticaria, granuloma simile ai sarcoidi. Il trattamento è basato su antistaminici, corticoidi o niente. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 7 Malattia di Lyme Infezione multisistemica trasmessa da zecche dure del genere ixodes in particolare la borrelia Burgdorferi. Può simulare molte affezioni, è chiamata per questo la grande simulatrice, come sifilide: provoca un quadro clinico compresso e atipico+eritema cronico migrante. Può interessare anche cuore, ochi, milza, sistema nervoso... Ecologia Zecche dure come detto. Le tipologie di ixodes che possono trasmettere la borreliosi sono diverse: ricinus, gibbosus in Abruzzo e Sardegna, frontalis in Svizzera, turdus: Est della Russia, Cina, Giappone. Isolate 15 tipi di borrelie. Reservoirs Vettori non reservoirs: portano zecche da una parte all'altra pecore caprioli, che però non hanno concentrazione alta di borrelie. Reservoirs: concentrazione ematica di borrellie così elevate da essere infettivi: uccelli marini per es. Microbiologia • BB è una spirocheta, per cresecere è necessaria presenza di N acetil glucosamina per formare i peptidoglicani, contenuto in terreno Barbour Stonner Kelly. • Spiraliforme, con flagelli. • Membrana esterna simile ai gram – con LPS: si parla di OSPS. • Geni per proteine di superficie: nei plasmidi, codificano per Osp A Osp B Osp C. • Presenta 2 HSP e 1 flagellina, che è aspecifica e permette di interagire con altre spirochete. • Ab nell'uomo sono più significativi come vaccinazione che infezione vera e propria. Epidemiologia Condizioni climatiche si stanno spostando verso nord, le borrellie scompaiono dove ci sono alluvioni. 20-21 mila nuovi casi all'anno. Le più comuni sono: Ixodes pacificus, Ixodes scapularis. • Sud america: B.aflzelii • Europa: diffusa ovunque, soprattutto al centro. Da noi la afzelii in maggioranza: manifestazione cutanea. • Centro europa: B.garinii: prevalenza di manifestazione neurologica. Patogenesi Borrellie non possono restare fuori dagli organismi, al passaggio dall'esterno all'interno di un organismo, devono eliminare certi antigeni e svilupparne altri, che per es permettono di penetrare le mucose e i connettivi oppure bloccare la risposta immunitaria e il complemento. Possono essere resistenti alla terapia nonostante risposta immunitaria: anche la terapia antibiotica non semrpe aiuta, forse per capacità di elusione di SI. Borrelliosi resistente a terapia: perchè? 1.Terapia inadeguata: somministrare amoxicillina e doxiciclina secondo le linee guida. Non scompare se curata con macrolidi; 2.Fattori legati alla borrelia: a.Antibiotico resistenza: la resistenza ai macrolidi è data dal fatto che tali farmaci si legano a un ribosoma batterico: la resistenza è dovuta sia alla formazione di esterasi, che inattiva il lattone dl macrolide, sia al fatto che il batterio sviluppa una pompa di efflusso, ed infine avviene la mutazione del sito recettoriale a livello del ribosoma. LA resistenza acquisita può essere trasmessa ad altri batteri; Macrolidi si possono usare MA in associazione con altri farmaci; b.Fattori legati all'ospite o fattori immunitari; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 8 c.Alcume borrelie esprimono proteine di superficie E ed F che inattivano la via alternativa del complemento, tramite CRASP, ossia proteine di superficie. • VLSE: antigene importante, caratterizzato da una regione variabile esterna e una invariabile interna: in tal modo si formano sempre Ab contro la parte esterna ma non contro quella interna. Quando si sono sviluppati Ab, avviene la mutazione a livello della parte esterna. Sono usati per la diagnostica. IRS 6 : la sesta regione è la più stabile. Forme sferoplastiche e quelle cistiche non hanno la parete cellulare, e quindi cefalosporine e beta lattamici non servono. Per le forme sferoplastiche si impiega la doxiciclina; per quelle cistiche: metronidazolo. Fattori genetici legati all'ospite: associazione tra HLA- DR4 e OSPA influenza fortemente il decorso dell'infezione. • • • Co-infezioni 1.Babesia : protozoi che danno infezione simile alla malaria, e pare che non manifestino la patologia se non c'è associata infezione di borrellia. 2.Anaplasma phagocytophilum: in caso di leucopenia e neutropenia, dopo il trattamento, si deve sospettare infezione da tale patogeno, anche esso trasmesso da I.ricinus. Clinica Morsi di zecca; Erythema cronico migrante nella fase precoce o primo stadio; Linfadenosi benigna della cute II stadio; Acrodermatite cronica atropica in III fase tardiva. I stadio: fase precoce localizzata: eritema migrante: non è sempre una fase veramente localizzata. Numerose varianti, classica, purpuracea, atrofizzanti, anche molto grandi, a bersaglio, oppure forme purpuriche. Può sparire , restare fisso, divenire erisipeloide, oppure scomparire alla sera, regredisce lasciando dei noduli. II stadio: eritemi anulari multipli, soprattutto in caso di infezione da alcuni tipi di borrellie. Si fa DiagnosiDifferenziale con linfoma B marginal zone indolente: correlato con borrelliosi. Tale stadio si vede in zone rurali, perchè i pazienti si recano tardivamente all'ospedale. III stadio: Acrodermatitis chronica atrophicans: compare un anno dopo, o nelle mani o nei piedi, poi verso arti. Possono essere confuse con manifestazioni come fenomeni di Raynauld. Manifestazioni extracutanee 1.Muscoloscheltriche: mono-oligomioartralgie; soprattutto nelle zone in prossimità dell'eritema. Dura pochi giorni, interessa polso, gomito, anca, caviglia...Poi guarisce e poi può comparire su altra zona. Altre zone articolari: temporomandibolare, sternoclavicolare; 2.Neurologiche: cefalea, meningismo senza deficit neurologici; 3.Cuore: interessamento dei fasci di conduzione; 4.Oculari: congiuntivite, iridocilite, neurite ottica...; 5.Generali. Forme persistenti 1.Forma ta rdiva: peggiorano sempre finchè non sono curate; alti valori di IgG; 2.Forma cronica: si deve fare PCR per distinguerla. Possono esserci dei periodi di guarigione apparente, e la malattia può ricomparire anche ad anni di distanza; 3.Acrodermatite cronica atrophicans: sclerosi della cute, sottocute e del tessuto muscolare; 4.Altre manifestazioni: atropoderma profundum, anetodermia, meningite linfocitaria cerebrale, Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 9 paralisi di Bell, ossia periferica del faciale; 5.Borrelliosi cronica: mioartralgia senza danni articolari, disturbi neurocognitivi e psichiatrici anche importanti. 6.Post Lyme disease syndrome: mono od oligoartrite con sinovite, mialgia, stanchezza, che persiste dopo adeguato trattamento antibiotico. Diagnosi 1.Anamnesi per puntura zecca; 2.Precedente eritema migrante; 3.altre manifestazioni cliniche correlabili a borrelia; 4.Sierologia positiva; 5.Biopsia e rilevamento spirochete; 5.Ex adiuvantibus. Diagnosi di laboratorio Indiretta: 1.ELISA per IgG-IgM e recentemente per VslE; 2.Western Blot: costoso; 3.Test sierologici che ricerano Ab contro Borrelia: bassa sensibilità e sierologia negativa (a causa degli immunocomplessi circolanti), quindi limitata; Diretta: 1.Istologica, immunoistochimiche, PCR; 2.Gold standard: è sempre esame colturale. • Chemochina 13 target importante per diagnosi. Prevenzione 1.No indicata terapia antibiotica se non in rari casi; 2.Si deve informare sulle manifestazioni della malattia di Lyme: se si trova un eritema migrante si fa diagnosi quasi sicuramente; 3.Insetticidi, etc per pelle e vestiti; 4.Abbigliamento; 5.Controllarsi quando si ritorna a casa dopo gite etc. Terapia 1.Amoxicillina, Doxiciclina, Tetracicline...; 2.Forma persistente/ neurologiche: Ceftriaxone, Penicillina G, Doxiciclina; 3.Forme resistente: Azitromicina + Idrossiclorochina; 4.Penicillina e metronidazolo per forme cistiche. Reazione di Jarisch Herxheimer: dopo terapia antibiotica, compare con febbre, accentuazione dell'eritema migrante e dei sintomi. Scompare entro 2 giorni, indotto dalla maggior parte degli antibiotici. Non serve trattare tale reazione, non importante in borrelliosi di Lyme, ma mortale per le altre (importante per trattamento sifilide e malaria). Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 10 28.10.10 Dermatozoonosi da insetti Miriapodi (appartengono agli artropodi, come gli aracnidi, gli insetti...) 1.Processionaria • Dermatite da processionaria della quercia o dei pini: si deve chiedere al paziente se si è disteso sull'erba, se è passato sotto a dei pini... • Se il veleno è assorbito in modo notevole, può causare vomito. • Sole, caldo, umido, sudore facilitano la comparsa delle macchie. • Compaiono delle vescicole che si dispongono come le rughe, da cui il nome comune di tali insetti. 2.Centopiedi (scolopendra cingulata) Morsica, mentre i millepiedi producono una sostanza il cui contatto causa la dermatite, che compare a forme bollose, urticanti. Insetti 1.Anopluri (pidocchi): • Responsabili delle pediculosi: dermatosi pruriginose a livello di cuoio capelluto, vestiti (malattia dei vagabondi) regione pubica (phtiriasi (ftiriasi), paravenerea: si hanno chiazze cerulee, ossia sangue che si libera per il fatto che il pidocchio rilascia delle sostanze anticoagulanti. • Se individuabili a livello della nuca si devono analizzare le linfoghiandole. • Cresce tramite le lendini, ossia le uova, quando arrivano a 2 cm dal pelo, non sono vive, se invece sono vicine allo sbocco del pelo, le lendini sono segno di malattia in atto. • Non è causata da scarsa igiene; è più facile che vengano colpite le persone con i capelli corti. • Può colpire anche le ciglia. • Si manifesta con papule orticarioidi. • Trattamento: shampoo a base di lindano, un po' tossico, meglio evitarlo. Alcuni shampoo agiscono solo con i pidocchi, altri solo contro le ledini; permetrina (come in scabbia). E' sempre bene esaminare e trattare gli altri soggetti della famiglia. 2.Sifonatteri pulci: pungono, trasmettono patologie tramite la puntura o tramite le feci, che vengono a contatto con la pelle; causano la peste bubonica (causata da yersinia pestis), tifo, tularemia, infestazioni da elminti. Possono causare la tungiasi, tramite la tunga penetrans: non sono verruche, vengono sulla pianta del piede. 3.Imenotteri: api, vespe. 4.Ditteri: mosche, tafani, flebotomi, culicidi (zanzare): questi ultimi appartengono al sottordine dei nematoceri. Zanzare Vettori di malaria (anopheles labranchae), filariasi o filariosi, infezioni virali come febbre gialla, dengue (dà una forma influenzale, purpurica anche mortale in caso di doppia infezione di 2 virus di dengue), (encefalite equina e giapponese), oppure la TBS (tick borne encephalitis). Sono patologie trasmesse dai virus del gruppo flavoviridae. • Nei bambini possono causare lo strofulo, in base alle condizioni dell'ospite. • Zanzara tigre: più recente, aggressiva, non trasmette infezioni. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 11 Flebotomi (pappataci) Sono più piccoli: possono dare la leishmania: pelosi, silenziosi, causano una papula che dura 10 giorni. Sono 3 volte più piccoli delle zanzare, e quindi le zanzariere devono essere impregnate di insetticida per evitare le infezioni. Vivono in prossimità delle immondizie. Mosche Possono causare le miiasi, ossia patologie causate dalle larve: ci sono 2 forme, una primaria e secondaria: nella prima si ha invasione del l tessuto sano, nella seconda rilascio nelle ulcere. 5.Coleotteri Nella loro endolinfa è presente la cantaridina, che causa delle bolle urticanti. 6.Imenotteri Api, vespe... 04.11.10 Leishmaniasi (o leishmaniosi) cutanea Antropozoonosi causata da protozoi del genere leishmania; è un infezione ad evoluzione cronica a carattere granulomatoso; le leishmanie si trovano nei macrofagi del derma. Protozoo emoflagellato, si riproduce per scissione binaria. Vettori • Flebotomi; lutzomyia nei paesi del nuovo continente. • I serbatoi sono varie specie di mammiferi infettati cronicamente. • L'uomo è un ospite accidentale o un serbatoio per l.donovani e l.tropica. • Reservoirs: uomo, altri vertebrati. Striscio cutaneo permette di vedere una lesione bottonosa, in fase tardiva non si trovano le leishmanie, in quella precoce si. Immunità Linfociti TH1: proteggono da infezione; TH2: sono prevalenti nellle forme disseminate e viscerali, favoriscono l'infezione. Classificazione ed epidemiologia Leishmania cutanea (o bottone d'oriente): la tipologia d'infezione dipende dal patogeno: per es la forma mucocutanea (o espundia) è data dalla L. brasiliensis o L.aethiopica; Leishmania cutanea antroponotica; Leishmania cutanea zoonotica (o kala-azar). 1.Cutanea La forma sporadica è endemica nel bacino mediterraneo (in Italia ci sono focolai endemici in Abruzzo,Sardegna, Sicilia...). Più frequente di quella viscerale: istologicamente sono dei granulomi: si eseguirà un esame al microscopio per poter osservare meglio il granuloma. a.Forma cutanea sporadica Interessa solo le regioni scoperte e sede della puntura: la lesione è unica, che evolve in 3 fasi: papula eritematocianotica, con crosta al centro-->nodulo con fine desquamazione--> squamocrosta aderente. Può essere risolutiva con esito cicatriziale. Si può individuare la forma Leishmania infantum, endemica nel Mediterraneo, Italia del CentroSud. Per la diagnosi è utile l'anamnesi; sarà bene coniderare casi di diagnosi differenziale con Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 12 tubercolosi verrucosa, ossia la forma primaria della TBC cutanea. Esistono delle varianti cliniche: secca, umida, infiltrativa, cronica, cheloidea... b.Leishmaniasi cutanea antroponotica: in medio oriente: Si può riconoscere una forma secca, endemica nel Mediterraneo, Asia, Africa, si viene infettati per contagio interumano, e l'andamento è cronico-recidivante; e una forma umida, endemica in aree semidesertiche, diffusa in aree rurali. Il serbatoio sono roditori selvatici, e si presenta con in forma ulcero crostosa, multipla. c.Leishmaniasi cutanea zoonotica: da animali all'uomo: più tipica in Europa. 2.Muco-cutanea (espundia) Endemica in Sud Africa, e Africa, in aree rurali. Il serbatoio sono roditori selvatici e animali domestici. Si presenta con interessamento cutaneo, con lesioni nodulo-ulcerative, e interessamento mucoso cartilagineo, a livello di apparato respiratorio superiore. 3.Muco-cutanea (kala-azar) Manifestazioni viscerali, è una forma molto avanzata, potenzialmente mortale. Si manifesta con febbre, cachessia, epatosplenomegalia, anemia, trombocitopenia, leucopenia. Leishmaniosi cutanea post kala-azar: si manifesta durante o dopo la terapia di una leishmaniosi viscerale importante. Si possono avere manifestazioni anche dopo anni dalla terapia, il tutto dipende dalla leishmania che ha causato la patologia. Diagnosi 1.Per la forma cutanea si basa sul riscontro delle leishmanie, praticando una piccola incisione sul nodulo e premendo, fino ad ottenere un frammento da anlizzare tramite tecniche come citodiagnosi, esame istologico... 2.Nella forma viscerale si sfrutta la ricerca sierologica di anticorpi, che non difendono dalla malattia, ma sono utili in senso diagnostico. 3.Eventualmente biopsia del midollo osseo, splenica, PCR. Prevenzione 1.Disinfestazione del flebotomo; 2.Allontanare le immondizie dalle abitazioni; 3.Eliminare i serbatoi, e fornire informazioni igienico sanitarie ai turisti...; 4.Vaccinazioni: solo in aree endemiche. Terapia L.Cutanea: 1.Intralesionale: N-metilglucamina, glucatinil; 2.Sistemica: N-metilglucamina e pentamidina; 3.Topica: paromomicina. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 13 09.11.10 Psoriasi Psoriasi, dal greco, significa "squama", non contagiosa, ma socialmente importante; Dermatosi infiammatoria eritematosquamosa, con decorso cronico recidivante e imprevedibile, genesi multifattoriale e geneticamente indotta. E' sempre caratterizzata da delle pustole, microascessi. Epidemiologia incide per il 3-5% della popolazione. Malattia di tutto il mondo, non dipende dal sesso, esordio in infanzia nel 2% dei casi. Esiste anche psoriasi congenita, dalla nascita, ma è molto rara. Etiologia 2 teorie: 1.Microangiopatia e ruolo dei linfociti T che si trovano in minime quantità sulla cute: si pensa sia la causa fondamentale per la psoriasi; 2.Aumento del turn-over dei cheratinociti, che subiscono delle modificazioni evolutive: l'evoluzione è rapida, il tessuto corneo e granuloso non si formano bene, quello cheratosico diventa paracheratosico, ossia si hanno cellule cornee con nucleo: più precisamente nella psoriasi si parla di paracheratosi vera, ossia assenza dello strato granuloso. Prevede fasi di miglioramento, remissione, esacerbazione. Poligenica, autosomica dominante, a penetranza ridotta o variabile, scatenata spesso da fattori ambientali: in totale i fattori sono 3: genetici+immunologici+scatenanti (legati a individuo o farmaci, eventi esterni): 1.Fattori esogeni: a.Farmaci (diuretici, betabloccanti, FANS, tetracicline, estrogeni, IFN...) b.Ultravioletti, c.Traumi, d.Fumo alcol stress... 2.Fattori endogeni: a.Infezioni virali, batteriche; b.Ipocalcemia; c.Obesità; d.Gravidanza... 2.Fattori genetici: geni predisponenti principali su cromosomi 6- 17: area S o gene della cute sul cromosoma 6 è in linkage disequilibrium con HLA Cw6. Ci sono dei loci che possono favorire la psoriasi (PSOR 1-->9). In ogni caso esiste una eterogeneità fenotipica della malattia. Si distinguono 2 tipi di malattia: Tipo 1: compare nei primi 20 anni elevata familiarità evolve in forma generalizzata; tipo 2 : meno importante familiartià dopo i 40 anni , decorso meno grave. Entrambe connesse a specifici HLA, CW6...etc. Fisiopatologia La patologia è caratterizzata da una abnorme risposta immunitaria verso autoantigeni cutanei, è un fenomeno infiammatorio quindi. Si possono individuare: 1.Aumento del numero delle mitosi, che possono anche triplicare; 2.Ciclo ridotto a livello dei cheratinociti; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 14 3.Alterazione dei microvasi dermici; 4.Flogosi per via delle cell di infiammazione (monociti, linfociti T, cellule dendritiche e NK) + aumentata attività delle APC; 5.Formazione degli ascessi di Munro-Sabouraud: le pustole sono sterili, non scompaiono con l' antibiotico ma cortisone . Immunopatogenesi La malattia è principalmente mediata dai linfociti T: la risposta inizia con la cattura dell'antigene->le APC lo presentano ed esprimono nuovi recettori e molecole di adesione-->migrano nei linfonodi-->interazione con i linfociti T nativi, che si differenziano in T helper e citotossici->entrano in circolo e migrano a livello dei vasi dermici-->rilascio di citochine e chemochine e attivazione di cheratinociti, leucociti e cellule endoteliali. Le citochine rilasciate in tutti questi processi sono TNF (bersaglio di farmaci antipsoriasici, immunosoppressori, da usare con cautela, così come gli anticorpi monoclonali), EGF, IL 8 12-23 (anche in questo caso esistono farmaci anti IL 12-23), chemochine come tarc, rantes... E' presente anche neoangiogenesi che si rende responsabile del segno di Auspitz, utile per la corretta diagnosi di psoriasi. Quindi: 1.Attivazione cronica LT; 2.Iperproduzione di citochine; 3.Aumentato turnover dei cheratinociti. Clinica Chiazze eritematosqamose a margini netti, non rilevabile prurito. Se su grattano le lesioni, si rileva il segno della goccia di cera di Brocq, la pellicola di DuncanBrocq , segno di Auspitz, isomorfismo reattivo di Kobner. La squama ha aspetto ceroso, argenteo. In caso di grattamento, si raggiunge la cosidetta mebrana di Duncan, e si ha emorragia puntiforme (segno di Auspitz) per via delle papile dermiche che si formano per neoangiogenesi. Meno importanti sono gli eritemi e la ragadizzazione del solco intergluteo. Possono esserci manifestazioni cutanee completamente diverse tra loro, nello stesso tempo: esistono diverse forme: volgare, guttata, nummulare, in placche, rupiacea, circinnata di Bloch ("blosc"). 1.Volgare: comune, varietà più frequente: localizzata a livello del gomito, ginocchia, cuoio capelluto, parti estensorie degli arti, unghie, retroauricolare, sacro; 2.Guttata: eruttiva, dei bambini, legata a streptococco beta emolitico tonsillare, rispondono meglio agli antibiotici quindi; 3.Minima: elementi di alcuni millimetri, con pustolette al centro, collocate in regioni non tipiche, come palpebre e orecchie. 4.Nummulare: forme più grandi, più tipica di adulti, a contorni netti; 5.Placche e rupiacea: ampie e molto grandi; 6.Di Bloch: a cerchietti; Il PASI è un test utilizzato quando c'è la forma artropatica: si deve fare una valutazione attenta per vedere quando si devono somministrare farmaci: metodica di valutazione della gravità della psoriasi. Si ricava analizzando l'area della lesione con la regola del 9 si calcola l'eritema (E), l'infiltrazione (I), la desquamazione e la pustolazione. Si calcola l'area e si attribusice un punteggio. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 15 Altre forme-Varianti • Molto polimorfa, e talvolta può essere simile a linfomi cutanei; • Sedi mucose, "lingua a carta geografica", forme acroposte, paracheratosica, del volto, palmoplantare...; • Interessamento pieghe interdigitali: si può confondere con micosi, ma basta un esame micologico per risolvere il dubbio; • La psoriasi eczematizzata :irritata troppo dai preparati curativi; • La cosidetta oncopatia psoriasica è caratterizzata da depressioni cupulifromi, chiamate solch di Beau (ondulazioni), eritema subungueale, prima della caduta e onicolisi; • Psoriasi inversa: colpisce le zone flessorie, e non estensorie: zona sottomammaria, inguine, doppia pancia: la diagnosi differenziale con una micosi è facile, perchè qui non c'è orletto, c'è continuità, al contrario della micosi. Nei bambini colpisce le ascelle. • Forma pustolosa: psoriasi pustolosa palmo plantaris di Barber: pustole ben visibili, bianche, lucide; • Acrodermatite continua di Hallopeau: altra variante, colpisce le unghie soprattutto; • Nel bambino è riscontrabile la napkin psoriasis : dermatite simile a quella da pannolino a cui si sommano "medaglioni" nel tronco e ombelico; • Psoriasi del volto; • Pseudo tinea psoriasica, p. spinulosica, p.follicolare (macchie un po' più grande a livello dei follicoli piliferi), p.congenita. Istopatologia • Acantosi: ampio strato di cheratinociti; • Papillomatosi: creste dermiche accentuate; • Paracheratosi vera: strato corneo, cellule con nucleo ma assenza di quello granuloso: si usa eosina, strato granuloso blocca eosina, mentre nella zona dove si ha psoriasi la zona diventa chiara; • Pustola di Munro-Sabouraud; • Infiltrato leucocitario. 11.11.10 Psoriasi grave 3 forme: 1.Pustolosa generalizzata grave; 2.Eritrodermica (eritrodermia è un segno di varie patologie cutanee, per es anche linfomi); 3.Artropatica: interessamento articolare,: riconosciute dal SSN: i malati hanno diritto ad esenzioni. 1.Pustolosa Caratterizzata da pustole importanti, diffuse: 3 forme: a.Di Von Zumbush; b.Impetigo herpetiformis; c.Psoriasi pustolosa circinnata di Broque. Si caratterizza per delle importanti manifestazioni sistemiche, con artropatia, eritrodermia, interessamento viscerale di fegato, reni, cuore. a.Von Zumbush Sono imporatanti i fattori genetici, come storia di psoriasi oppure particolari assetti di HLA: A1 B13 DRw10... Può insorgere anche come recidiva di forme trattate oppure ex abrupto. I fattori scatenanti sono: 1.Storia di precedenti trattamenti con cortisonici e/o successivanterruzione terapia cortisonica; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 16 2.Infezioni; 3.Gravidanza; 4.Agenti irritanti, UVA; 5.Ipocalcemia, assunzione di progesterone... 6.Esiste una forma allergica da farmaci: AGEP: Acute generalised exanthematous pustulosis. La DiagnosiDifferenziale è difficile. A livello istologico: la pustola si ingrandisce, e si porta verso gli strati più superficiali, si "alza". 2.Eritrodermica perde le tipiche caratteristiche della psoriasi, perchè si verifica un eritema diffuso che interessa più dell'80% della cute: si ha un notevole shunt cutaneo arterovenoso: il sangue viene inviato maggiormente alla cute-->di conseguenza a livello renale la filtrazione glomerulare non è normale, perchè lo shunt cutaneo, dovuto all'estesa flogosi, sequestra il flusso plasmatico renale. Funzioni omeostatiche per adattamento esterno vengono modificate. La psoriasi eritrodermica va distinta dalla psoriasi suberitrodermica che identifica una psoriasi volgare universale, perché diffusa su tutto l'ambito cutaneo, con interessamento del 70-90% di tutto il corpo. 3.Artopatia psoriasica Artrite infiammatoria, di norma con fattore reumatoide negativo, associato alla psoriasi. Incidenza: 5-7% ,ma pare molto di pù. Patogenesi: diverse teorie: vascolari, immunlogiche, fisiche... In base alla classificazione di Moll e Wright esistono diverse forme: 1.Forma oligoarticolare asimmetrica; 2.Forma simmetrica similreumatoide; 3.Forma mutilante; 4.Forma spondilitica. In base alla classificazione di Finzi: forme: 1.Oligoarticolare; 2.Poliarticolare; 3.Assiale. Terapia Farmaci immunosoppressivi, antinfiammatori: meno il metotrexate, ciclosporina, retinoidi, acido fumarico, che, se e quando funziona, ha un effetto molto potente. Antibiotici vengono dati per prevenzione e bonifica dei foci. Diagnosi Clinica, laboratoriale, radiografica, scintigrafica. Valutazione clinica della gravità Tramite PASI: psoriasis Area Severity Index: metodca più utilizzata: l'unico lato negativo di tale metodica è che non tiene in considerazione l'impatto psicologico della malattia, che deve essere valutato. Per la gravità della psoriasi artropatica si impiega il test di Ritchie, tramite un punteggio che va da 0 a 75, utile come test di riferimento per stabilire la cura. Terapia e farmaci 1.Topica : PASI <6; 2.Fototerapia : PASI 6-8: se il paziente migliora con l'esposizione al sole si impiegano 2 possibili Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 17 tecniche: a.PUVA: fototerapia che utilizza spettro a banda stretta, 311 nanometri; b.PUVA a cui si associa anche lo psoralene, che agisce sul DNA: in questo caso il paziente dovrà utilizzare occhiali da sole per proteggere la vista, perchè il farmaco rende suscettibili alla luce; 3.Sistemica: PASI: 8-10: è possibile fare anche trattamenti rotazionali: a.Ciclosporina: immunosoppressore, si rende quindi necessario un monitoraggio per eventuali patologie tumorali precedenti. Agisce anche su articolazioni, causa però rapide recidive al termine dell'uso. Dà anche ipertensione e disturbi renali nel tempo, b.Retinoidi: antitumorale, agisce su differenziazione epiteliale, è teratogeno c.Metotrexate. 4.Biologica: PASI 10-12: Anticorpi monoclonali come per es ustkinemab, che si sta impiegando da poco. Richiedono un controllo severo prima dell'utilizzo, infatti pare che possano indurre patologie tumorali, far emergere TBC, micosi polmonari... Se non si ha risposta al farmaco biologico è stata rilevata una evoluzione della patologia verso linfoma per es. E' importante curare l'aspetto psicologico del paziente. Si spiega che non è contagiosa, non riduce le aspettative di vita, non è segno di disturbi psicopatologici, diverse terapie epr rallentarla, rischio di trasmissione per la prole è limitata. Farmaci 1.Galenici o magistrali per via topica: coloranti (eosina), emollienti (urea, colesterina), cheratolitici (urea a dosaggi maggiori, acido salicilico, resorcina), usati per eliminare le squame, riducenti (tolgono eritema: catrami, mercuriali, antrachinonici: pare inibiscano alcuni enzimi della glicolisi e bloccano sintesi del DNA); 2.Cortisonici in ultima analisi: la loro potenza varia in base alla sostanza impiegata: aumenta o tramite metilazione oppure con alogenazione (fluoro, cloro: cortisonici alogenati). Si ricordano i grandi effetti collaterali di tali molecole; 3.Derivati di vitamina D3: una volta si somministrava per via sistemica vitamina D2. Ora per via topica; 4.Retinoidi: per uso topico, ma poco usati. Naturali (da vitamina A) o sintetici. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 18 16.11.10 Dermatite atopica Dermatite di origine non totalmente nota: complesso di manifestazioni infiammatorie cutanee e recidivanti, inserita nel complesso delle atopie. Può interessare cute, occhi, alte e basse vie respiratorie. Spesso esistono dei fattori genetici, a carattere multifattoriale, ambientali, non sempre chiari, e psicologici (stress). Epidemiologia Problema notevole nei paesi in via di sviluppo; Triplicata negli ultimi anni in Europa, soprattutto al nord Maggior incidenza in zone industrializzate e dove si producono inquinamento e sostanze tossiche. Il 75% si sviluppa entro i primi 2 anni, mentre il 2% in età adulta o adolescenza. L'80% dei bambini con dermatite atopica guarisce entro il 2, 3 anno. Fisiopatologia Fondamentale è la componente genetica, che vede chiamati in causa i cromosomi 11 (codificante per la catena beta del recettore del frammento cristallizabile delle IgE), 5 (codifica per IL-5 e altre citochine)... Determinano la comparsa della malattia ma non con certezza il suo sviluppo, in cui sono coinvolti maggiormente i fattori esogeni. Le IgE hanno un ruolo determinante: sono di norma aumentate, fino a 10 volte maggiori rispetto alla norma; Anche i linfociti T helper 2 sono implicati. Possono esserci delle sovrapposizioni di patologie, che determinano importanti eritrodermie. Fattori predisponenti 1.Allergeni alimentari che sono liberatori di istamina: cioccolato, formaggi fermentati, pomodoro; 2.Allergeni inalati, aereoallergeni: acari dermatophagoides e farinae, polveri e pollini; 3.Esposizione alla polvere e contatti con animali nel primo anno di vita; 4.Non allattamento al seno e precoce contatto con alimenti; 5.Esposizione passiva al fumo di sigaretta. Fattori non immunologici: alterazioni della funzione di barriera della pelle, con aumento di perdita di acqua transdermica e diminuzione delle ceramidi epidermiche. Tali difetti permettono agli stimoli esterni di attivare i cheratinociti e le cellule di Langherans ad aumentare sintesi e rilascio di citochine proinfiammatorie. Reazioni crociate: tra antigeni inalatori e alimentari: sindromi respiratorie, dovute al fatto che proteine sensibilizzano l'organismo all'incontro con altre molecole: betulle danno reazioni crociate con le ciliegie, e molte altre verdure; il soggetto allergico alle graminacee diventa reattivo anche a pomodoro e molti altri vegetali; carciofo e banana; urticacee e more e altri vegetali. Fattori scatenanti 1Sudorazione : bambini atpici che non migliorano d'estate sono quelli che sudano molto; 2.Germi: S.Aureus cheinduce produzione di IgE 3.Deficit di peptidi antimicrobici: 4.Situazioni ambientali: freddo, caldo, sudorazione profusa...; 5.Cibi instaminoliberatori: pomodoro, cioccolata, formaggi fermentati, birra, vino, yogurt; 6.Fattori neuropsichici: si è visto che la separazione dei genitori fa aumentare e triplicare incidenza Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 19 di dermatite atopica. Clinica 3 forme: del lattante (3 mesi, 2 anni ), del bambino 2-10 anni, e dell'adulto, > 10 anni: 1.Dermatite del lattante Spesso regredisce dopo i 2 anni; Caratterizzata da chiazze edematose ed essudanti, pruriginose, aspetto vescicoloso, interessando guance, fronte, negativo della dermatite seborroica e soprattutto solco sottoauricolare. Spesso portatore anche di asma, si presenta con facies atopica: pallore perioculare, periorbitale peribuccale. Il pallore è evidenziabile con cortisonico, che di solito vasocostringe-->nell'atopico il fenomeno è molto accentuato, in particolare somministrando crema cortisonica su arrossamento. Si ricorda l'esistenza della napkin dermatitis causata dal pannolino. Sintomo principale: prurito. • Lattice: si ricava dal caucciù: la preparazione è la stessa che per la gomma, si usano dei vulcanizzanti per poter plasmare il materiale: la differenza è che la gomma ha delle proteine, distrutte dal processo di vulcanizzazione: la dermatite è causata dai vulcanizzanti, dagli acceleranti. Nel lattice le proteine non sono alterate, quindi possono causare allergia. Il talco che c'era una volta nei guanti peggiora la situazione perchè fa si che le particelle vengano inalate. 2.Dermatite del bambino Sedi classiche: pieghe, gomiti e ginocchia, utile fare DiagnosiDifferenziale con psoriasi inversa, che nel bambno si localizza in queste zone. Inoltre altre zone sono il collo e la piega inferiore dell'orecchio. 3.Dermatite dell'adulto Inizia in adolescenza, spesso non regredisce, le sedi sono quelle della DA del bambino, ma qui c'è una cherosi diffusa. Le lesioni appaiono spesso con pelle secca, cherosi follicolare. • Una forma grave di DA è la sindrome da iper IgE: caratterizzata da IgE >1000, da infezioni staffilococciche riccorenti come otiti e da IgE contro staffilococco. Diagnosi Si basa su crteri di Hafin-Rajka: 1.Criteri maggiori: aFamiliarità; b.Storia di atopia; c.Prurito intenso; d.Sedi tipiche (tipica retroauricolare). 2.Criteri minori: a.Cherosi cutanea; b.Pitiriasi alba; c.Pallore periorbitario. Lo Scorad Index: è usato per capire se dermatite migliora o peggiora: si calcola tramite punteggi e calcoli appositi, sempre tramite regola del 9. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 20 Laboratorio Dosaggio: eosinofili, IgE totali o specifiche, prick test. Predisposizione alle infezioni Virali: verruche, mollusco contagioso, herpes simplex, perleche (perlesch) legata a fattori metabolici, impetigine... Terapia 1.Topica: emollienti come ceramidi, cortisonici (non alogenati, isocortisone il più maneggevole), tacrolimus, pimecrolimus : simili a ciclosporina, sono immunosoppressori. Inibitori della fosfodiesterasi IV non ancora molto usati in clinica. 2.Sistemica: antistaminici, ciclosporina, cortisonici Altri farmaci: IFN gamma, antileucotrienici... Nelle complicanze: antibiotici, antisettici... 3.Fototerapia : cabine UV, non indicata prima dei 1o anni, rischio di carcinogenesi. Consigli utili Non usare indumenti di lana, il cotone va bene, vestiti non stretti e troppo caldi, evitare fumo, materassi anallergici, con materiale che non permetta passaggio degli acari... Prevenzione Ridurre il prurito, idratare cute con emollienti, ripristinare barriera lipidica della cute. 18.11.10 3 casi clinici 1. Eczema in tutto il corpo, con prima manifestazione a 16 anni, a livello di pieghe dei gomiti, base del collo, dietro le ginocchia. 22 anni: operata per rinite allergica alle coane. Trattata come dermatite atopica la situazione non migliora-->si fa diagnosi di micosi fungoide con linfoma cutaneo a cellule T tramite biopsia: 1.Rapporto CD4+/CD8 alto; 2.Monoclonalità dei linfociti T: di solito i linfomi sono a linfociti B, per quelli cutanei invece T. 3.Associazione tra atopia e micosi fungoide: qui gli eosinofili hanno un ruolo prognostico, tanto più aumentano, tanto più la probabilità di guarigione è difficile. Il trattamento è basato su PUVA e IFN alfa, nonchè fotoferesi extracorporea. 2. Donna, 44 anni, 80 Kg, 1,70 m; febbre, astenia, comparsa di elementi pustolosi non dolenti o pruriginosi, a livello delle mani e piedi, edemi. Diagnosi di psoriasi palmoplantare con pustolazione: il trigger è una infezione streptococcica. 3. Donna, 42 anni, macule a livello addominale, toracico, dorso e arti. Cute rugosa, non elastica e non pruriginosa. Borrelliosi di Lyme, positiva ai comuni test colturali. Caratterizzata da anetodermia: malattia trofosclerodermica in cui si ha formazione di "escavazioni" al di sotto della cute, percepibili infilando il dito: si rileverà un orletto di tessuto intorno. Terapia con penicillina G e amoxicillina. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 21 23.11.10 Sarcoidosi cutanea Confondibile con acne, accompagnata talvolta a quadri polmonari. Caratterizzata da granulomi con causa di natura ignota, costituiti da un accumulo di fagociti, ma senza fuoriuscita di materiale caseoso. Talvolta ci sono i linfociti attorno come nel granuloma classico, ma spesso si verifica la formazione di granulomi nudi, ossia senza corona linfocitaria. Una sarcoidosi che dura da più di 2 anni è definita cronica. Epidemiologia Colpisce tutte le razze ed età, può essere scambiata per numerose patologie differenti. Etiologia Causa sconosciuta, è possibile sia una patologia: 1.Immunologica: interessamento dei linfociti T (anche per il fatto che si formano i granulomi); Metalloproteinasi,metalloelastasi prodotte dai macrofagi contribuiscono alla degradazione dell'elastina, contribuendo anche alla migrazione macrofagica; 2.Genetica: dimostrata esistenza di gruppi familiari con sarcoidosi: può essere interessato un particolare assetto genetico, come HLA B35, lo stesso che si ha nel granuloma anulare disseminato; 3.Infettiva: potrebbe esserci un legame con il bacillo tubercolare; 4.Ambientale: chiamati in causa antigeni inorganici come argilla, talco... Clinica Malattia multisistemica, con molte varietà cutanee. Può localizzarsi anche a livello polmonare e oculare. Manifestazioni cutanee non sono prognostiche e non si correlano con estensione della malattia sistemica. Forme cliniche 1.Maculopapulari : volto soprattutto : si fa diascopia (pressione del vetrino); 2.Nodulari: lesioni più grandi, prima rossastre poi violacee, bruno purpuriche. Tronco, volto più colpiti. 3.Placche:quasi non si vedono più; 4.Anulari: un vero e proprio anello rialzato; 5.Forma angiolupoide: simile ad angioma, ma tramite diascopia si può osservare e riconoscere il granuloma; 6.Lupus pernio; 7.Sarcoidi su cicatrici; 8.Noduli sottocutanei (sarcoide di Darier-Roussy): non si vedono, ma si percepiscono con il dito. Tra le forme non specifiche si riconosce l'eritema nodoso: manifestazione tipica del complesso primario della TBC. La sua presenza è quindi rilevante. Dermo ipodermite ad evoluzione contusiforme, simula un colpo, un urto anche se non è avvenuto effettivamente! Esame istologico e diagnosi 1.Diascopia; 2.Rilevato un classico granuloma. Terapia 1.Glucocorticoidi; 2.Nelle forme solo cutanee: talidomide, tacrolimus, dapsone... Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 22 Pemfigo Malattie bollose, di natura autoimmune, caratterizzate da acantolisi, e da autoanticorpi diretti contro molecole di adesione dei cheratinociti. Bolle sono fredde e flaccide: no infiammazione, no arrrossamento, sottili. Incidenza magiore tra 30-60 anni; 0.1-0.5/ 100.000 abitanti. E' una malattia rara, una volta aveva una prognosi di 6-24 mesi, poi si moriva: perchè i pazienti erano come i grandi ustionati, in più, colpendo anche la bocca tali pazienti erano impossibilitati a mangiare. Si ricorda che fisiologicamente i cheratinociti si legano alla membrana basale o tra loro: tramite: 1.Desmosomi: ponti intercellulari; 2.Emidesmosomi: legano cheratinociti alla membrana basale. Le malattie bollose si possono distinguere in congenite, infettive, immunologiche, di altra natura: Forme 1.Forma congenita: epidermolisi bollosa, pemfigo familiare cronico benigno di Hailey Hailey; 2.Forme distrofiche: morte a 30-40 anni per formazione di tumore molto aggressivo; 3.Forme infettive: impetigine, Staphilococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), o forme virali; 4.Forme immunologiche: pemfigo, pemfigoidi, dermatite erpetiforme, epidermolisi bullosa acquisita, dermatosi bullosa cronica del bambino, dermatite a IgA lineare, lichen bolloso (L.planus...), lupus eritematoso. 5.Forme di altra natura: porfiria cutanea tarda, necrosi epidemica tossica, dermatosi pustolosa subcornea, dermatosi acantolitica transiente o persistente, traumi, ustioni, neoplasie. Vanno distinte poi in bullosi acantolitiche e non acantolitiche: 1.Acantolitiche (perdita dei legami cellulari): pemfigo volgare, vegetante, paraneoplastico, foliaceo, spongiosi eosinofila...Si parla di acantolisi alta e bassa. 2.Non acantolitiche: permfigoidi, epidermolisi bollosa acquisita, dermatite erpetiforme di Duhring... Criteri classificativi 1.Istotopografia del distacco acantolitico (forma alta o bassa): a.Pemfigo ad acantolisi bassa: volgare, vegetante; b.Pemfigo ad acantolisi alta: eritematoso, foliaceo, fogo selvagem; 2.Distribuzione delle lesioni; 3.Tipo di antigeni; 4.Classe degli anticorpi; 5.Criteri epidemiologici ed eziopatogenetici. Fattori genetici 1.Aplotipi dell'HLA (DR4, DRB1 0402...); 2.Antigeni: famiglia delle caderine, desmogleina 3, placoglobina, desmocollina... Altri antigeni: anticorpi intracellulari, di classe IgG di solito. Organo specifici, non specie specifici. Trovati anche nel siero. 3.Acantolisi: si fissano su Ag di superficie dei cheratinociti, passano la membrana e si fondono con i lisosomi. Si ha aumento della sintesi dell'attivatore del plasminogeno. Il complemento ha un ruolo secondario. Fattori endogeni: ormonali, neuropsichici...; Fattori esogeni: farmaci per es, soprattutto i tiolici; oppure radiazioni. Fattori ambientali: piante, ma anche forse virus, batteri e protozoi. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 23 Patogenesi Come detto la patogenesi è autoimmunitaria, con autoanticorpi diretti contro antigeni presenti nella sostanza intercellulare di epidermide e degli epiteli pavimentosi pluristratificati. Gli antigeni più importanti sono le desmogleine e desmocolline. 1.Pemfigo volgare Clinica Pemfigo volgare è la forma pi comune, sesso femminile, esordio subdolo, o in bocca, faringe: dolorose, causano difficoltà di deglutizione; si può avere anche erosione della gengiva: pemgifo orale ha un odore caratteristico. Oppure a livello delle unghie. Lesioni con bolle flaccide a contenuto liquido, prima compaiono di solito in bocca, ma non è sempre così. Sedi più colpite: pieghe sottomammarie, zona intorno a unghie, ascelle, inguine, zona periombelicale... Positività al segno o fenomeno di Nicolski: bolla si forma per perdita di coesione tra i cheratinociti. Diagnosi Clinica, citologico (rottura di bolla, e analisi delle cellule acantolitiche), istologico (cellule acantolitiche), immunofluorescenza indiretta o diretta, immunoblotting. Istopatologia • Acantolisi bassa, pavimento costituito dallo strato basale. • Cellule acantolitiche. Pemfigoidi: studiare. 25.11.10 2.Pemfigo a IgA Diagnosi tramite immunofluorescenza diretta. Rara. Curata con dapsone. Rilevabili IgA contro desmocolline o contro componenti di epitelio. 3.Pemfigo da farmaci Importante: tiolici 80% (captopril, tiopramina...): pemfighi ad acantolisi alta, che regrediscono a sospensione. Tipologia di farmaci: non tiolici: 20%; FANS, IFN: acantolisi bassa, tende a progredire. Classificazione 1.Pemfigo vero: ossia veramente indotto da farmaci, che sono la causa reale-->se non somministrati: scompare; 2.Slatentizzato: evoluzione più lunga, il farmaco è solo un evento scatenante di altra cause maggiori sottostanti al fenomeno. Evoluzione clinica 1.Fase prodromica, con quadro tossidermico aspecifico, ossia arrossamento generalizzato; 2.Fase conclamata: pemfigo con poche lesioni bollose. Terapia Sospensione farmaco in causa; Farmaci implicati in etiopatogenesi del pemfigo: amoxicillina, ampicilllina, captopril, isoniazide, etambutolo, rifampicina, derivati del prazolone... 4.Pemfigo erpetiforme Assomiglia a dermatite erpetiforme, anche come distribuzione, con vescichette a cerchio. Raro. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 24 Istopatologia Esame istologico dimostra spongiosa eosinofila-neutrofila, con edema intracellulare con infiltrato intraepidermico di eosinofili e neutrofili. 5.Pemfigo foliaceo Dermatolisi bollosa caratterizzata da acantolisi bassa (sottocornea o sottogranulosa). Si distingue: 1.Forma di Cazenave, non endemica: la differenza con la forma seborroica è la distribuzione (volto, pieghe, presternale, interscapolare nel seborroico): qui è diffuso anche negli arti; Talvolta confondibile con psoriasi, ma qua si assiste anche alla formazione di croste. 2.Forma endemica o fogo selvagem, in Brasile per es: causa notevole bruciore (tutti i pemfighi foliacei lo causano). Si pensa sia innescata dai mosquito, che causa probabile reazione crociata con alcuni componenti dei desmosomi. In gioco sono un particolare assetto genetico, e sono coinvolte anche scarse condizioni economico sanitarie. Biopsia: su lesione recente, con attenzione perchè se no si rende difficile il lavoro di analisi. Clinica Inizio insidioso, rapido, con lesioni sparse su aree seborroiche. Paziente diventa quasi eritrodermico, con febbre , malessere, dolori, Nikolski evidente. Fase finale di regressione si caratterizza per progressiva guarigione delle lesioni, a partenza da regioni acroposte dove residuano vaste aree ipercromiche. Istopatologia 1.Distacco a livello dello strato granuloso; 2.Immunofluorescenza diretta: deposito di IgG a reticolo nello strato granuloso. 6.Eritematoso seborroico di Senear-Usher Forma più frequente dopo il pemfigo volgare , e la meno grave. Colpisce soggetti intorno ai 50 anni, senza differenze di sesso. Distribuzione in zone seborroiche di volto e tronco. Nikolski evidente, esposizione al sole peggiora il quadro. 7.Pemfigo vegetante Acantolisi bassa, colpisce verso lo strato basale spinoso, a livello delle pieghe. Così definito per via delle complicazioni che si verificano. 2 varianti: 1.Neumann; 2.Hallopeau (più pustoloso). Tipico in zona ombelicale oppure a livello inguinale. Lesioni precoci bollose. 8.Pemfigo paraneoplastico di Anhalt Vanno incontro a distress respiratorio per interessamento delle desmocolline. Legati a carcinoma, o a timomi, linfomi, leucemie o morbo di Kaposi. Prognosi infausta nel 90% dei casi. --Diagnosi di pemfigo 1.Esame obiettivo; 2.Segno di Nikolski, evidente soprattutto dove ci sono ossa sottostanti; 3.Esami di laboratorio autoanticorpi; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 25 4.Biopsia. Trattamento Ridurre risposta infiammatoria-->steroidi sistemici (da scalare post cura) associati ad altri immunosoppressori. Azatioprina, dapsone, plasmaferesi, infusione di liquidi in forma molto estesa, rituximab, anticorpo monoclonale anti-CD20 (usato anche per linfomi B, il CD-20 ha un ruolo importante in attivazione e proliferazione dei linfociti). 02.12.10 Sindrome di Adamantiades-Behçet Sindrome oro oculo genitale talvolta considerata una vasculite. Convolge cute, occchio, grandi vasi, SNC, rene, polmone, fegato. La prima descrizione moderna della malattia spetta ad Adamantiades e Behçet. Epidemiologia Giappone, medio-oriente, mediterraneo. Prevalenza aumentata forse per migliore diagnosi. Fisiopatologia Chiamati in causa: 1.Fattori genetici: casi maggiori epr non caucasici. HLA B51 può essere interessato, si associa frequentemente a tale malattia; 2.Fattori infettivi: che innesca malattia in soggetti precisi: streptococcus sanguinis, herpes virus, helicobacter pylori; 3.Immunologici: connessa a fenomeni di autoimmunità forse: si ha una vasculite immunomediata. Possono essere chiamati in causa anche immunocomplessi, ipersensibilità, iperproduzione citochine...; 4.Endoteliali-coagulazione: aumento trombossano, fattore di von Willebrand, endetelina 1 e 2. Clinica Notevole spettro di manifestazioni. 1.Afte orali: sono esordio della malattia, la manifestazione più caratteristica, divise in: a.Afte piccole: di tipo Mikulitz; b.Afte maggiori: 1 o 10 ulcere di max 3 cm; c.Afte erpetiformi; d.Afte di tipo gigante. 2.Afte genitali: scroto, pene, vulva, vagina... Non tonda, ma una ragade, dolorosa soprattutto in donna; 3.Manifestazioni cutanee: pseudofollicolite ossia forma acneica sul tronco, eritema nodoso più frequente nella donna, a livello delle gambe, dolente. Molto caratteristico ma rilevabile anche in malattia da graffio gatto, lebbra, sarcoidosi...; 4.Manifestazioni oculari: uveiti, neovascolarizzazione, edema della pupilla; 5.Altro: eritema multiforme, sindrome di Sweet. Le tromboflebiti e porpora vasculitica devono essere considerate "a parte", cioè non vengono usate per stabilire un punteggio al fine della diagnosi. • Fenomeno della patergia: con ago si fanno dei buchi come per il prick test: dopo 48 ore si 26 Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 forma una pustola piccola, eritematosa, non un pomfo, che può aiutare per la diagnosi. Tutte queste danno punteggio per la diagnosi, a cui si sommano altre che però che non danno punti al fine della diagnosi: 1.Gastroenteriche; 2.Articolari: polsi, anche ginocchia; • Magic syndrome: ulcere orali e genitali con artropatie grosse articolazioni. 3.Neurologiche: tardive, rare: meningoencefaliti, disturbi equilibrio, udito...; 4.Cardiovascolari: formazione di aneurismi, infarto miocardico; 5.Leucocitosi blanda, leucopenie, neutropenia ciclica, eosinofilia; 6.Renali: anche importanti come glomerulonefrite e microematuria. Associata a nefropatia ad IgA talvolta; 7.Urologiche: epididimite. Diagnosi 1.Laboratorio: leucocitosi, neutropenia, agranulocitosi...; possono essere rilevati autoanticorpi forse perchè esiste una associazione con malattie del connettivo, non infrequente. Ab antifosfolipidi possono esserci e aumentare il rischio vascolare; 2.Esame urine: ematuria, leucocituria; 3.Tampone cutaneo; 4.Capillaroscopia: microangiopatia con riduzione del numero di anse e distribizione anse disordinata, presenza distrofie minori, edema, che se spontaneo è da microangiopatia...; 5.Biopsia di lesione: può individuare vasculite, trombosi dei vasi e infiltrato leucocitario e leucocitoclastico (da degradazione dei GB). Non esistono sintomi patognomonici o specifici di laboratorio. I criteri nuovi risalgono al 2006: viene attribuito un punteggio ai vari segni e sintomi: 3 o + punti sono diagnostici: Cutanei: 1 Vascolari: 1 Aneurisma: 1 Patergia: 1 Aftosi genitali: 2 Lesioni oculari: 2 Mortalità bassa, morbidità elevata, soprattutto per complicanze oculari e neurologiche. Terapia 1.Steroidi + cloranfenicolo; 2.Oppure trattamento sistemico: colchicina (non come per gotta, qui è somministrato in minor quantità), talidomide, anti TNF, FANS, ciclofosfamide, tacrolimus. Se compare uveite non si deve continuare il trattamento; 3.Quasi mai chirurgica. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 27 30.11.10 Melanoma Tumore che origina dai melanociti; maggiore è il numero dei melanomi, maggiore sarà il rischio. Elevata aggressività, raro in passato, incidenza in crescita. Fattori di rischio 1.Capelli rossi; 2.Incapacità di abbronzarsi; 3.Scottature in adolescenza, e se gli episodi sono reiterati nel tempo; 4.Familiarità; 5.Presenza di nei atipici, displastici, ma anche comuni. Diagnosi clinica del melanoma ABCDE: Asimmetria; Bordi (irregolari, indentati sono da monitorare); Colore (chiaro e uniforme è di lesione benigna, melanoma è scuro, nero, con più colori, irregolari...); Dimensione (lesioni piccole meno preoccupanti); Evoluzione. Metodo diagnostico 1.Distinguere la natura melanocitaria della lesione; 2.Distinguere se la lesione melanocitaria è maligna o benigna; Dermatoscopia aiuta a diagnosticare lesioni in fase precoce: si usa una luce apposita+ acqua, liquido per analizzare meglio l'alterazione. Si nota il cosidetto velo bianco bluastro per es, ossia macrofagi che hanno inglobato granuli di melanina. Migliora notevolmente la sensibilità diagnostica. Classificazione clinica 1.Melanoma piano: non palpabile, piccolo. A livello del volto si può rilevare, raramente, la lentigo maligna o lentigo di Hutchinson Dubreuilh oppure il melanoma acrale palmo plantare o a livello del letto ungueale; Stessa incidenza in popolazione bianca e nera (di solito per gli altri melanomi è più bassa per i soggetti neri). 2.Melanoma palpabile; 3.Melanoma cupoliforme: forma papulosa, che cresce rapidamente, spesso ulcerato anche se piccolo, può anche esserci assenza di melanina; 4.Piano cupoliforme: evoluzione di un melanoma già presente: formazione maculare o a placca, dopo un certo tempo di evoluzione compare una lesione rilevata papulonodulare, espressione di accrescimento in profondità del tumore. Esempi clinici Si riconoscono: a.Lentigo maligna: sedi cronicamente fotoesposte, carnagione chiara, età avanzata; lesione maculare, di dimensioni relativamente grandi, asimmetrica e con pigmentazione marrone disomogenea, con picchiettature più scure. Corrisponde ad un melanoma a diffusione superficiale in situ; evoluzione molto lenta. Obbligatorio toglierla, soprattutto in soggetti anziani con comorbidità. Evoluzione lenta, che porta a lentigo maligna melanoma; b.Melanoma lentigginoso acrale: superfici palmo plantari, dita e regioni subungueali. Con fase di crescita radiale e verticale. Raro in tutte le razze;; c.Melanoma nodulare: presente solo fase di crescita verticale, margini netti, quindi diagnosi non sempre facile. L'evoluzione è breve nel tempo, in un anno può essere già pericoloso. Quindi è utile Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 28 un autoesame; d.Melanoma a diffusione superficiale: in quest'ultimo si riconoscono nidi di melanociti atipici in sede giunzionale, con tendenza a infiltrazione pagetoide dell'epidermide (singoli melanociti in strati più superficiali di epidermide). Può associarsi a una fase di crescita verticale; e.Melanoma lentigginoso delle mucose: accrescimento di tipo lentigginoso, a livello delle mucose vulvo vaginali, cavità orale, rinofaringe e seni paranasali. Classificazione istopatologica La progressione del melanoma è caratterizzata, nella maggior parte dei casi, dal succedersi di 2 fasi con modalità diverse di accrescimento: 1.Fase di crescita radiale od orizzontale: crescita radiale, senza invasione della membrana basale (in situ). Può esserci anche una fase di avvicinamento alla membrana basale. 2.Fase delle crescita verticale. Diffusione metastatica 1.Metastasi alla cute e al tessuto: a.Satellitosi: se distanza < 2 cm; b.Metastasi in transit, se distanza >2 cm; 2.Metastasi ai linfonodi regionali: probabilità di metastasi ai linfonodi aumenta proporzionalmente alla diffusione della lesione; 3.Metastasi a distanza per via ematogena: cute, polmone, fegato, ma soprattutto SNC, perchè è neuroectodermico, terreno adatto per le metastasi. Fattori prognostici 1.Spessore della lesione primitiva; 2.Indice mitotico; 3.Ulcerazione. Soprattutto questi, a cui si aggiunge, ma non si è sicuri, perchè la quantificazione del fenomeno è difficile: 4.Infiltrato linfocitario reattivo intra e perilesionale: vuol dire che se presente, il sistema immunitario ha riconosciuto il melanoma come estraneo; 5.Regressione: non facilmente misurabile e quantificabile; Ed infine: 6.Metastasi linfonodali: micrometastasi, metastasi massiva: con o senza superamento della capsula. 7.Metastasi a distanza: prognosi migliore per metastasi a distanza, soprattutto per la sede polmonare. Se LDH è elevato, la prognosi è peggiore. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 29 Classificazione del tumore primitivo 1.Classificazione di Breslow Misurazione in mm del melanoma a partire dallo strato più profondo, partendo dallo strato dei granuli. Da precisare che: indice mitotico: se 1 o 0 mitosi: indice mitotico basso, se >1: elevato. Da T1 B in poi si fa anche biopsia del linfonodo sentinella, perchè c'è una probabilità più alta di avere metastasi a questo livello. 2.Classificazione di Clark 3.Classificazione TNM: Linfonodi: N N1 N2 N.LINFONODI 1 2,3 MASSA METASTATICA A: micrometastasi B:macrometastasi A: microm. B: macrom. C: metastasi in transit N3 4O+ Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 30 Metastasi: M M1a SEDE LDH Cute extraregionale tessuto Normale sottocutaneo o linfonodi extraregionali. Polmoni Qualsiasi sede Normale Normale-Elevato M1b M1c Terapia chirurgica Esissione radicale in ambulatorio, in anestesia locale: • Distanza di 5 mm per melanoma intraepiteliale, in situ. • Almeno 1 cm di margine se lo spessore è < 4mm. • Da 1 a 2 cm se spessore è > 4 mm. Escissione chirurgica non deve comunque compromettere un eventuale secondario esame del linfonodo sentinella. Linfonodo sentinella: si esegue un giorno linfoscintigrafia tramite sostanza marcata corpuscolata, trasportata dai linfatici e restano nel I linfonodo di drenaggio. Il giorno successivo, tramite sonda intraoperatoria si asporta il linfonodo. Terapia medica 1.Interferone ad alte o basse dosi. Ad alte dosi prolunga la sopravvivenza, usato nei casi di alto rischio di recidive. 2.Chemioterapia si basa su pochi farmaci, basati su dacarbazina, alchilante; 3.Radioterapia: terapia d'elezione contro il melanoma oculare, in cui altrimenti sarebbe necessaria enucleazione dell'occhio (che metastatizza precocemente al fegato). 4.Ipertermia: associa infusione di un chemioterapico + TNF in circolazione extracorporea (solo per arti) che aumenta sensibilità cellule a terapia. 5.Elettrochemioterapia: locoregionale per melanoma o per altre lesioni cutanee: chemioterapico + impulsi elettrici che permettono passaggio del farmaco, per apertura della membrana cellulare: procedura di elettroporazione, che è fino a 15.000 volte più efficace per quanto riguarda la concentrazione di chemioterapico dentro la cellula. 6.Terapie sperimentali: a.Reinfusione di TIL cells , ossia cellule già sensibilizzate agli antigeni tumorali; b.Vaccini: prelievo di materiale tumorale che viene lisato: si crea un pool di cellule dendritiche attivate contro gli antigeni neoplastici; c.Anticorpi monoclonali: melanoma è eterogeneo, ha ampia variabilità, tali terapie non sono quindi applicabili a tutti i pazienti. C'è la necessità di selezionare i pazienti, su cui si sa che possono rispondere positivamente al trattamento. I risultati non sono ancora evidenti o chiari. 09.12.10 Melanoma e biologia molecolare Patologia eterogenea e complessa. Prognosi nefasta se colta in ritardo. Epidemiologia Incidenza:una volta era considerato come raro, ora c'è un aumento dell'incidenza, in particolare si è osservato aumento in popolazione con fototipo più chiaro. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 31 Incidenza è aumentata in paesi più popolati in confronto con i paesi meno popolati. In parte è dovuto a un miglioramento delle tecniche diagnostiche e delle campagne per sensibilizzare le popolazioni. Si è notato un aumento dell'incidenza, con pattern diversi in base a sesso, siti di coinvolgimento del melanoma, età. Incidenza aumenta negli uomini più anziani (VI decade), soprattutto a livello di tronco e parte alta della schiena, nonchè a livello della testa: sono coinvolte zone esposte cronicamente o spesso al sole. Interessa anche giovani e bambini ovviamente. A Trieste: incidenza del 7.2%, non bassa. Mortalità è stabile, per il fatto che le lesioni siano individuate in fasi iniziali: aumento di melanomi e micromelanomi. Eziopatogenesi Coesistenza di fattori di rischio genetici (fototipo, geni di suscettibilità...) e ambientali (soprattutto esposizione al sole di tipo intermittenteo continua, cronica)...: Fattori genetici fototipo 1 o 2, capelli rossi o biondi, presenza di melanomi in parenti, presenza di geni di suscettibilità, lavoro, occupazione. Geni di suscettibilità: 1.Locus 9p21 gene per proteina p16 e p14, correlate al ciclo cellulare e ad attivazione di p53: delezione o mutazione a carico di tale gene sono molti frequenti e prevalenti in soggetti con familiarità per il melanoma. Delezioni nel tessuto tumorale sono passi obbligati affinchè ci sia sviluppo di melanoma cutaneo. Non ci sono delle zone precise, per individuare le zone interessate servono studi come linkage, microsatelliti... 2.CDK4: serve per bloccare il ciclo cellulare, se mutata, non c'è il blocco. 3.K-RAS: bersaglio del cetuximab, mutazioni lungo il gene sono 3, in zone precise. 4.Analisi di tirosinasi in sangue periferico servono per seguire più dettagliatamente il paziente. Fattori ambientali • Esposizione ai raggi UV, continuativa o intermittente, e soprattutto se è stata massiva in giovane età-adolescenza. • Esposizione breve ma intensa al sole con scottature è la più pericolosa per lo sviluppo del melanoma. • Esposizione cronica è più inducente un basalioma o a lentigo maligna. • Contributo dei lettini abbronzanti: i dati sono molto dibattuti, perchè le persone si espongono sia al sole sia alla luce UV. • No nesso tra antiprogestinici o gravidanza e sviluppo melanoma. Carcinogenesi Melanocita normale-->nevo benigno-->processi molecolari causano bypass nel controllo del ciclo cellulare-->proliferazione cellulare incontrollata-->metastasi. Il melanocita deve acquisire mutazioni in geni specifici che portano a sviluppo del melanoma: mutazioni a carico di BRAF per es. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 32 Irraggiando con raggi UV sequenze di DNA, si possono osservare delle determinate alterazioni: per es mutazioni da base C a T oppure CC-->TT. Pare che gli effetti siano indiretti, ossia non è il raggio UV in se a creare danni, ma un fattore secondario, forse perchè la presenza di maggior quantità di feomelanina porta a -->maggior produzione di radicali liberi secondari ai raggi-->e conseguente danno molecolare. 07.12.10 Sclerodermia Connettivite ad eziologia non definita, causata a disfunzione delle cellule endoteliali e conseguenti occlusioni vasali. Più frequente nella donna. Si riconoscono delle forme sistemiche, localizzate o morphea e 3 varianti di scleredema. Malattia immunologica, causata da anticorpi circolanti e dopositi di materiale extracellulare, a livello cutaneo ma non solo. Associata a particolari apolotipi come HLA A9 B8, DR1,3,5,11,52, correlati con alcuni tipi di anticorpi. Ci sono forme particolari, legate ad attività lavorative: PVC, fattori ambientali e sostanze come resine, plastiche, idrocarburi, bleomicina, penicillamina....forme paraneoplastiche, graf versus host cronica. Patogenesi Deriva da interazione tra matrice extracellulare, sistema vascolare e sistema immunitario. Si riconoscono 2 fasi: 1.Infiammatoria, prefibrotica: cure più efficaci: autoantigeni per disregolazione sistema immunitario: danno endoteliale mediato da citochine, autoanticorpi, liberazione proteasi: danno endoteliale e come conseguenza di ha liberazione di fattore VIII ed endotelina 1, adesione piastrinica, liberazione di mediatori profibrotici e infiltrato infiammatorio monocitario. Si avrà genesi di autoantigeni nucleolari e disregolazione del sistema immunitario con perdita di tolleranza verso il self; 2.Fibrotica: cure meno efficaci: citochine, GF dei LTH2 e deposito di collagene 1,3,5,6, fibronectina e proteoglicani, fino a sclerosi. Sclerodermia sistemica Caratterizzata da: 1.Impegno viscerale: diversi organi: a.Apparato digerente: esofago; b.Respiratorio: fibrosi polmonare; c.Renale: 50% delle sclerodermie morte per IR; d.Cuore; e.Muscoli, occhi, neuropatie... 2.Impegno cutaneo: a.Limitato: fenomeno di Raynaud, sclerodattilia; b.Diffuso: con vasto interessamento del tronco, raramente può mancare: sclerodermia sine scleroderma. Si riconoscono: Sclerosi atrofia, iper/ipopigmentazione, ulcere fino alla gangrena, teleangectasie e calcinosi cutanea. C' una differenza da sottolineare tra sindromi CRST e CREST: in CREST c'è interessamento anche di esofago, in CRST no: segni comuni saranno calcinosi, fenomeno di Raynaud, sclerodattilia, teleangectasie. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 33 La sclerodermia sistemica con impegno cutaneo limitato è la forma più frequente, con interessamento del volto per prima, poi arti e fenomeno di Raynaud. Segue atrofia e formazione di ulcere digitali, non di tutte le forme sclerodermiche. Volto: facies amimica o sclerodermica, con caratteristiche tipiche come appiattimento rughe frontali, labbra sottili, mento affilato e appuntito. Può esordire al tronco, ma non frequentemente. Il fenomeno di Raynaud: caratterizzato da 3 fasi: vasospasmo, con fase ischemica, cianotica e poi di iperemia reattiva con riperfusione. In fase ischemica: si può arrivare a necrosi delle dita. In sclerodermia si ha capillari enormi, fino a diventare aree desertiche: il fenomeno è dovuto anche al danno organico quindi, cosa che non avviene nelle altre patologie. Si riconoscono anche: 1.Pterygium unguis inversum: fusione lamina ungueale e perionichio: molto raro ma tipica 2.Morfea: se compaiono tale macchie la patologia è più benigna; 3.Teleangectasie maculari o cuticolari: chiazzette rosse, su dita, palmo mano. Colpiti soprattutto gli arti; 4.Può esserci necrosi delle dita; 5.Chiazze vitiligo like, sul tronco per es; 6.Aspetto a sale e pepe, simile a vitiligine; 7.Calcinosi cutanea; 8.Ulcere degli arti inferiori; Diagnosi 1.Criteri maggiori: sclerodermia prossimale dele dita; 2.Criteri minori: a.Sclerodattilia; b.Ulcere necrotiche o perdita di sostanza dita; c.Fibrosi polmonare bilaterale alle basi polmonari all'RX. Diagnosi di laboratorio VES, emocromo, creatinina, proteinuria...non utili per diagnosi. Utile solo il profilo anticorpale, che può ,mancare all'inizio. Ab anti centromero (in forme benigne, no aree desertiche, molti megacapillari) o andi SCL 70 , ossia topoisomerasi 1 (in forme più gravi, prognosi più impegnativa: megacapillari e forma regressiva con aree desertiche). Altri esami: 1.Torace e prove funzionalità respiratoria; 2.Manometria esofagea; 3.Capillaroscopia che precede il resto dei sintomi: in una forma a rapida insorgenza è possibile che Ab si positivizzino prima della capillaroscopia, altrimenti questa precede le altre alterazioni. Nella forma diffusa: megacapillari, aree avascolari; In forme limitate: numerosi megacapillari, ossia ansa molto dilatata e distrofica, con diametro maggiore di 50 micron, aree avascolari assenti. Meno di 9 anse/mm per capillare: indice di microangiopatia organica già evoluta. Edema: non si riesce a mettere bene a fuoco i capillari: insieme agli essudati testimoniano gravità del quadro. Con il termine spiaggia deserta si intende presenza di massimo 2 anse per mm, e può causare necrosi digitale: indica una microangiopatia organica severa. Dove i capillari sono morti, l'organismo cerca di riformare flusso sanguigno, tramite Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 34 neoangiogenesi. Possono esserci emorragie. Istopatologia 1.Epidermide assottigliata: utile fare confronto per vedere se c'è un asottigliamento o meno; 2.Strato basale rettilineo; 3.Fasci di collagene spessi e stipati gli uni contro gli altri; 4.Infiltrati infiammatori diradati; 5.Vasi meno numerosi; 6.Ghiandole sudoripare avvolte da fibrosi. 7.Ghiandole, vasi, annessi spariscono. Variabili Sclerodermia sistemica entra in DiagnosiDifferenziale con sclermoderma di Buscke, Schulman (fascite eosinofila), sindromi scerlodermiche da PVC, graft versus host ossia rigetto di midollo osseo. Terapia • Difficile, sintomatologica: farmaci antispastici per il fenomeno di Raynaud. Oppure farmaci vasoattivi: iloprost: utile contro il processo sclerodermico e Raynaud. • Altri cicli, soprattutto in stagione più fredda: bosentan, inibitore di neoangiogenesi, antirecettore per endotelina, ha effetto antivasocostrittorio e antifibrotico. • D penicillamina, IFN gamma, griseofulvina, isotretinoina... • In fase fibrotica i risultati sono più modesti. • Terapie immunosoppressive: cortisonici, azatioprina, metotrexate, ciclosporina....non ottimi risultati, solo in certi casi. • Fototerapia: con UVA 1 a 450-450 nanometri, i forme iniziali o locali. • Una volta erano impiegati i plasma expanders, ora non più. • Fotoferesi in forme iniziali porta a buoni risultati, che diventano scadenti in quelle sclerotiche. Basata su separazione di una frazione cellulare arricchita di leucociti/linfociti del sangue periferico. Molto costosa. Sclerodermia cutanea o morphea Forma localizzata: placche, guttata, lineare, anuare, pansclerotica molto rara, del bambino. Forma generalizzata: rara evoluzione in forma sistemica ossia con interessamento degli organi. Rilevabile morfea con numerosi elementi. • Istopatologia : come altre forme sclerodermiche. • Si ricorda la cosidetta sclerodermia a colpo di sciabola. • Scleredemi: caratterizzati da lucentezza della paelle. Si riconoscono per es sclerodermia di Hardy, di Buscke che regredisce da sola, esordio improvviso, acuto; caratterizzato da infiltrato infiammatorio disposto a mantellina, associato a diabete, obesità, gammopatie monoclonali. • Scleredema di Shulman: soprattutto a livello degli arti: biopsia profonda, fasciale, perchè si devono prelevare gli eosinofili, che sono in profondità. Si riscontra anche eosinofilia a livello ematico. Per questi motivi è detta fascite eosinofila. • Terapia: metotrexate, cortiosone, idrossiclorochina. 14.12.10 Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 35 Dermatomiosite E' una microangiopatia complemento mediata che interessa i muscoli e la cute: tali elementi si vedranno alla capillaroscopia, esame fondamentale. Tanto più la malattia si instaura precocemente è più probabile che gli esami siano alterati, e viceversa. Può essere utile biopsia muscolare. Epidemiologia Incidenza: meno di 1/100.000 di abitanti Età: 45-55 anni, donne maggiormente colpite rispetto agli uomini. Associazioni con neoplasie in anziani, meno nei giovani. Etiologia • Processo autoimmune sia cellulomediato sia bioumorale, mediato dal complemento. • Sconosciuta, può esserci un fattore infettivo scatenante, per es coxsackie, influenza A, B: anche borreliosi può dare DM. • Possono essere implicati fattori genetici: HLA B8, B14, DR3... • Esistono anche forme di DM da farmaci, in particolare statine moderne. • Si riconosce una natura autoimmune, depositi di IgM,IgG, C3a a livello della parete dei vasi ematici del sistema muscolo scheletrico. • Ruolo importante nella patogenesi della malattia è giocato da reazione immune cellulomediata. • Associazione tumore maligno: induzione di autoreattività, diretta contro un Ag comune a tumore e al muscolo. Classificazione Distinte in 3 grossi gruppi: 1.Dermatomiositi: cute e muscolo: caratterizzata da manifestazioni cutanee tipiche, progressiva debolezza muscolare, coinvolgimento della muscolatura scheletrica prossimale; 2.Dermatomiositi amiopatica o sine miosite: non si accompagna a manifestazioni muscolari. 3.Polimiosite: infiammatoria, simile a DM, con assenza o con scarse manifestazioni cutanee. Quadro istologico ed immunoistochimico della biopsia muscolare è diverso dalla DM . + Miositi da corpi inclusi: quando non c'è risposta a terapia di polimiosite. Colpisce più frequentemente la muscolatura distale. Quadro clinico Sia la polimiosite che la DM si presentano con vari gradi di debolezza muscolare, che si sviluppa lentamente. I pazienti manifestano difficoltà nelle attività quotidiane, difficoltà ad eseguire movimenti sopra la testa....I movimenti più fini vengono persi in un secondo momento. Aspetti cutanei • Rash cutaneo caratteristico con eritema eliotropo dalla colorazione lilla, che interessa volto, collo, torace, dove assume la forma di V, ossia segno dello scialle. • Edema palpebrale, fotosensibilità (50% dei casi), prurito. • Facies lievemente amimica, assomilglia a sclerodermia. • Papule di Gotton e segno di Gotton: attorno alle papule, arrossamento. • Teleangectasie periungueali. • Eritemi simmetrici: soprattutto regione sternale (segno dello scialle). • Mani da meccanico. • Poichilodermia atrofizzante vascolare. • Poichilo dermatomiosite : simile a sale e pepe della sclerodermia. • Calcinosi: depositi di Ca, come in sclerodermia : 30-70% dei giovani, meno del 10% negli adulti: 4 forme: sottocutaneo, superficiale, intramuscolare, pattern ad esostosi. Sedi preferenziali: superfici estensorie degli arti e glutei. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 36 Più raramente: • Fenomeno di Raynaud: nel 20% dei casi non frequentissimo. • Interessamento delle mucose. • Interessamento del capillizio. Eritrodermia: riscontrabile in dermatomiosite, psoriasi eritrodermica, micosi fungoide, pitiriasi, setticemia da staffilococco. Coinvolgimento muscolare • Esordio lento, insidioso, con dolenzia spontanea e provocata, e impotenza funzionale ingravescente. • Può precedere, accompagnare o seguire le manifestazioni dermatologiche. • Riflessi tendinei alterati in distrofia. • DiagnosiDifferenziale con distrofia muscolare. • Non trattata, hanno evoluzione vero atrofia muscolare tardiva. • Si va da una debolezza muscolare lieve, fino alla tetraparesi. • Muscoli interessati sono quelli prossimali, soprattutto i cingoli. • Possibile coinvolgimento muscoli faringei, portando a disfagia, e negli stadi avanzati i muscoli respiratori. • No interessamento oculare. Manifestazioni sistemiche • Cuore, polmoni, polmoniti ab ingestis se interessata laringe. • Artralgie artrite solo in 25% dei casi. • Reni. • Fegato. ... Associazioni • La DM si può associare infine a varie malattie autoimmunitarie, come sclerodermia: si parla di overlap syndrome. • Tutte le malattie infiammatori e DM possono associarsi a malignità: in asiatici DM è legata di solito a tumori laringei, in occidente a carcinomi mammari, uterini, polmonare, prostatico. • Tale malattia può quindi assumere un significato paraneoplastico: ossia la ricomparsa di tale DM dopo una operazione di asportazione tumorale è segno di recidiva, riattivazione di malattia neoplastica. • Nel follow up di tali pazienti saranno necessari degli esami come RX torace, ECO addome, oppure in donne mammografia, CT pelvica, negli uomini: TC o eco prostatico e gonadi, colonscopia in base a clinica e familiarità. Diagnosi Indici di laboratorio 1.Indici di flogosi, non aiutano nella diagnosi; 2.Fattore reumatoide aumentato solo in pochi casi, solo se c'è overlap syndrome con artrite; 3.Autoanticorpi nel 50% dei pazienti; 4.Autoanticorpi specifici: anti aminoacil tRNA sintetasi, anti SRP, anti Mi2, anti PM Scl, anti Ku, anti KL6: positivi in pazienti con malattia polmonare interstiziale; 5.Enzimi muscolari: 1.CPK: segno di laboratorio più sensibile e specifico di attività della malattia. I livelli però non sempre seguono evoluzione della malattia; 2.Troponina: va fatta per controllare che non ci sia un infarto! :) ; 3.Aldolasi: si negativizza dopo; 4.Transaminasi: uno degli esami più importanti per seguire la malattia; Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 37 5.Mioglobina. 6.LDH. Esami strumentali 1.ElettroMiografia : fibrillazione, scariche bizzarre, ad elevato potenziale, ampiezza ridotta di breve durata; 2.RMN: edema sottocutaeo, aumento del contenuto di H2O muscolare, depositi intramuscolari di Ca, infiltrato muscolare adiposo, atrofia; 3.Capillaroscopia: a livello del vallo periungueale delle mani, di semplice esecuzione, ripetibile, può orientare nella diagnosi. • Individuabili megacapillari sia nella sclerodermia e sia in DM: la differenza è che in DM sono a coppa. Si ha rarefazione delle anse ossia sono meno di 9 per millimetro. • Capillari in regressione, teleangectasie, megacapillari, capillari molto distrofici. • Alterazioni degli spazi pericapillari: emorragie, edema pericalillare, diffuso.... sono gli spazie che indicano gravità della malatttia, se sono presenti c'è evolutività molto importante, serve per capire con che aggressività prosegue la malattia. • Nella sclerodermia non ci sono mai alterazioni articolate. • Quando le anse non hanno megacapillari ma sono comunque "girate", questo è un segno tipico della malattia connettivitica. • Può essere presente il fenomeno di neoangiogenesi. • Capillari possono anche trombizzare, disfarsi...ed evolversi verso la regressione. Istoimmunopatologia Simile a LES cutaneo: ipercheratosi con atrofia epidermica, vacuolizzazione dei cheratinociti basali, infiltrati di GB (sono sempre prevalenti i CD20)... A livello muscolare: infiltrato infiammatorio perivascolare nei setti interfascicolari o sede perifascicolare. Iperplasia di endotelio vasale, depositi di fibrina ed obliterazione dei capillari con riduzione della densità capillare. Necrosi delle fibre che interessa prevalentemente la periferia. La diagnosi viene quindi effettuata: 1.Su criteri clinci: anamnesi di movimenti difficili; 2.Eritema, papule...; 3.Tramite i dati di laboratorio e strumentali. Sarà definita: 1.Possibile: se ci sono manifestazioni cutanee tipiche più 1 altro criterio; 2.Probabile se manif.cutanee e altri 2 criteri; 3.Certa: se ci sono manifestazioni cutanee più altri 3 criteri. DiagnosiDifferenziale con altre miositi: 1.Malattie neurologiche; 2.Malattie neuromuscolari: distrofia, miastenia...; 3.Endocrinopatie; 4.Miopatie da farmaci; 5.Miositi cronche infettive. Terapia 1.Cortisonici, azatioprina, metotrexate, ciclofosfamide nelle forme gravi, ciclosporina, micofenolato; 2.Immunoglobuline: terapia di seconda scelta, in casi che non rispondono alle precedenti terapie; 3.Fotoferesi: pare funzioni. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 38 20.12.10 Linfomi cutanei Il termine “linfoma cutaneo primitivo” ( LCP ) si riferisce a linfomi non – Hodgkin, originati dai linfociti T o B, che coinvolgono la cute e che, al momento della diagnosi ed entro i primi sei mesi successivi ad essa, non presentano alcun coinvolgimento di tipo extracutaneo. I linfomi cutanei secondari si disseminano nella cute dagli organi extracutanei. Molto meno numerosi dei non cutanei. Cutanei sono prevalentemente tipo T. Non cutanei B. Classificazione 1.Linfomi T Classificazione in base al trattamento: 1.Micosi fungoide e varianti; 2.Linfomi CD8; 3.Linfomi cutanei CD30 : papulosi linfomatoide e cutaneous anaplastic large T cell lynphoma ; 4.Liunfomi eritrodermici: T, micosi fungoidi e sindrome di Baccaredda Sezary 5.Linfomi NK CD56+ Micosi fungoide: • Il più frequente, più del 50% dei casi. • 3-5 casi per milione dipersone. • Predilezione per seso maschile. • 40-50 anni come periodo di insorgenza. • Eziologia sconosciuta, forse per policomponente infettiva. • Chiazze che dopo anni si trasformano in placche e poi noduli. • Può evolvere in tumorale con interessamento sangue, organi interni...Progressione per stadi: micosi classica, forma eritrodermica, sindrome di Baccaredda-Sezary ad evoluzione leucemica. • Forma mucinosa, (DiagnosiDifferenziale con LES ), forma solitaria, con cisti, forma palmoplantare, reticulosi pagetoide, granulomatosi slack skin papulo eritrodermina di Ofuji, forma invisibile. • Progressivo coinvolgimento cutaneo nella micosi fungoide: cute normale con cellule di Langerans residenti e linfociti T-->fase in chiazze e plcche-->tumorale-->eritrodermica. • Linfociti in epidermide sono abbastanza indicativi per linfoma. Micosi fungoide di Albert-Bazin: all'inizio non pruriginose, poi si, diventa il sintomo preminente. Numero di lesioni è variabile, talvolta eczema cronico. La distribuzione è particolare, detta una volta parapsoriasi digitata. Poi si hanno placche, infiltrate ai margini. Colorito ramato, consistenza dura con infiltrazione a livello della lesione. Linfoma può essere scambiato per sclerodermia. Istologia • Infiltrato a banda, polimorfo, meglio fare anche TCR (recettori dei linfociti, T sta per T cell receptors). • Molto importante l'epidermotropismo che infiltra la cute, i T sono molto epidermotropismo i B no. • Microascessi di Pautrier sono molto significativi. • Rapporto CD4 / CD8 a favore dei CD4. • In caso di perdita di epidermotropismo: maggior porbabilità di notevole palpazione di Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 39 • • • tumefazioni delle stazioni linfonodali nei comuni punti di repere. Infiltrato lichen like. Micosi fungoide. Forme ulcerate. colpisce giovani, molto MF reticulosi pagetoide: di solito in chiazza unica, in sede acrale, ipercheratosica. Forme a CD8: linfoma T panniculitico, sembra panniculite di un arto: linfoma che può interessare anche un arto, è molto ingannevole. Aggressivo, epidermotropo: proliferazione di CD8, con necrosi centrale, può interessare molte altre strutture. Diagnosi • Clinica. • Biopsia della chiazza. • Dermopatologia: EE, giemsa, PAS. • Immunoistopatologia per marcatori coe CD4,8, CD7, CD20, CD21, CD30... • Genetica molecolare: recettori dei linfociti T, traslocazioni. • Staging: di I e II livello: prima indegine di base, anamnesi... poi esami ematochimici, VES, PCR, radiografia torace, altri esami... I livello si fa all'inzio, con forma in chiazze, II livello già in altri stati:I: emocromo, elettroforesi, LDH, sottopopolazioni linfocitarie, ferritina, Ig quantitative. Biopsia linfonodi sospetti, e midollo. II: tipizzazione dei linf sangue circlante , TCR. Analisi molecolare: linfonodi sospetti, sangue. PET-TC: mirata o total body in base a esigenze. Prognosi • Micosi fungoide è un linfoma a basso grado di malignità, è indolente. • Morte nel 20% dei casi. • Nei giovani evolve rapidamente, è più pericoloso. • In fase precoce la progosi è eccellente, peggiora in fase extracutanea. Terapia • Puva: sempre soprattutto in fase iniziali. • IFN alfa: dal Ib al IV, viscerale, : associata a PUVA, . Sommato a fotoferesi in forme eritrodermiche.Alcune molecole sono ricombinanti: quando c' è una reazione avversa all'interferone, si usano quelli leucocitari, più tollerati. Si deve controllare che non ci sia tossicità a livello di GB, piastrine, ed enzimi muscolari ed epatici (aumento di transaminasi ): inibisce proliferazione cellulare, effetto apoptotico, modula espressione MHC. • Chemioterapia topica. • Sistemica: dal IIa al IV : doxorubcina liposomiale, fludarabina. • Fotoferesi, RT, Steroidi: da Ib al IV. • Radioterapia: locale, se nodulare, TSEI: irradiazione totale della cute. • No elettrochemioterapia nei linfomi T. • Bexarotene: causa malattie autoimmuni, pancreatiti, salita del colesterolo...altera espressione genica. Metabolizzato da P450, quindi non somministrare altri farmaci come derivati imidazolici per es. • Talvolta quando non si può dare PUVA terapia, si può usare narrow band, meno efficace ma può essere un buona alternativa. Linfomi cutanei CD30+: papulosi linfomatoide: • Soggetti giovani, eruzione cronica, ricorrente, a risoluzione spontanea. • Ottima prognosi. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 40 • LT con epidermotropismo, ortocheratosi + paracheratosi alterante, CD4 e CD30. 3 varianti: la più freq è A, istioticico o infiammatorio. Tipo B meno frequente, tipo C: anaplastic large cell Tlymphoma: in adulti, 60 anni, più frequente dopo micosi fungoide. No chemioterapia perchè guariscono chirurgicamente. CD30 positive. MF eritrodermica: Quadro ematologico e non ematologico: ematologico porta alla sindrome di Baccaredda-Sezary: desquamazione prurito, epatosplenomegalia, onicodistrofia, allopecia, ectropion, in adulti e anziani. Evoluzione rapida. Trattamento con polichemioterapia, radioterapia, fotoferesi: agisce tramite immunomodulazione, pare induca anche vaccinazione, ossia i linfociti attivati colpiscono quelli malati. Infine antiCD52: Ab monoclonale aspecifico, causa immunosoppressione a causa della diffusione di tale marker nei globuli bianchi. 2.Tumori NK Devastanti, interessamento midollare, aggressivo, DiagnosiDifferenziale con leucemia acuta mielomonocitica e linfoblastica. Cura con L asparginasi: chemioterapico, enzima antineoplastico, oppure tramite proteina di fusione tra tossina difterica e Il-2. Variante nasal type: maschi, in Asia,Sud America, coinvolge anche rinofaringe. 3.Tumori B 3 gruppi: 1. Primary cutaneous marginal zone B; 2. Follicle center; 3. Large b cell linf leg type. Le prime 2 sono insieme 95% Leg type: 6% Marginale: cause: linfomi extranodali, a basso grado di cell B tipo MALT. Lesioni solitarie, o no, poche comunque, recidive comuni, rara disseminazione, sopravvivenza buona 98%. Correlazione con Borrelia. Terapia • Radioterapia locale. • Esissione. • Borrelia. • IFN alfa. • Rituximab. • Cortisone. • Nel leg type: RadioTerapia, rituximab+ chemioterapia (R-CHOP). • In studio immunoterapia, radioimmunoterapia...: non c'è ancora un farmaco ideale. Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 41 Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio, Federico Pippo Dermatologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 42