APLICACIONES CLINICASI. La Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa ¿Qué es la deficiencia de G6PD? La deficiencia de G6PD es la carencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (una enzima presente en los glóbulos rojos) en la sangre, que puede causar un tipo de anemia conocida como anemia hemolítica. Los glóbulos rojos transportan oxígeno al cuerpo y la G6PD protege estas células de los productos químicos naturales del oxígeno que pueden acumularse cuando una persona tiene fiebre o toma determinados medicamentos. Si hay demasiados de estos productos químicos, pueden destruir los glóbulos rojos, causando anemia hemolítica. La deficiencia de G6PD es hereditaria (las personas nacen con la deficiencia). ¿Qué es la anemia hemolítica? La anemia hemolítica es un trastorno en el cual los glóbulos rojos de la sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos. ¿Cuáles son los síntomas de la anemia hemolítica? A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la anemia hemolítica. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: Palidez anormal o pérdida de color en la piel. Ictericia o color amarillo de la piel, ojos y boca. Orina de color oscuro. Fiebre. Debilidad. ¿Qué causa la deficiencia de G6PD? La deficiencia de G6PD se hereda por un gen del cromosoma X. Intolerancia a la actividad física. Por lo tanto. los genes codifican todos nuestros rasgos. mientras que los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y. Aumento de tamaño del bazo y del hígado. y los glóbulos rojos son destruidos. Los síntomas de la anemia hemolítica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas médicos. produciendo anemia. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico. La deficiencia de G6PD es transmitida por las mujeres que llevan una copia del gen en uno . o 23 pares. el último par determina el sexo: las mujeres tienen dos cromosomas X. como el color de ojos y el grupo sanguíneo. las personas que tienen una deficiencia de G6PD necesitan evitar exponerse a determinados medicamentos. Confusión. Los cromosomas son las estructuras de nuestras células que contienen los genes. Mareos. determinados antibióticos utilizados para tratar infecciones. Soplo del corazón. Aumento en el pulso (taquicardia). Todos los seres humanos tenemos 46 cromosomas. las habas y las bolas para las polillas (naftalina). ¿Por qué estar preocupado por una deficiencia de G6PD? Determinados medicamentos pueden producir productos químicos naturales del oxígeno en el cuerpo. Las personas que tienen una deficiencia de G6PD no pueden proteger sus glóbulos rojos de la acumulación de productos químicos del oxígeno. como la aspirina (ácido acetilsalicílico). de sus cromosomas X a la mitad de sus hijos varones. Los hijos que reciben el gen tienen deficiencia de G6PD. la deficiencia de G6PD tiende a ser más grave. o si usted tiene antecedentes familiares de deficiencia de G6PD o una anemia desconocida. Las personas que tienen deficiencia de G6PD pueden tolerar pequeñas cantidades de estas exposiciones. y las hijas que reciben el gen son portadoras (normalmente no muestran ningún síntoma). En los caucásicos. ¿Cómo se diagnostica la deficiencia de G6PD? La deficiencia de G6PD puede diagnosticarse con un examen de sangre sencillo. Determinados grupos étnicos tienen una mayor incidencia de deficiencia de G6PD que otros. Tratamiento de la deficiencia de G6PD: En la mayoría de los casos. La deficiencia de G6PD se ve en aproximadamente el 10 por ciento de todos los varones afroamericanos de Estados Unidos. En la forma más común en la población afroamericana. puesto que también son afectados los glóbulos rojos jóvenes. la deficiencia es leve y la hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) afecta principalmente a los glóbulos rojos más viejos. y es también común en las personas procedentes de la zona del Mediterráneo o de Asia. la deficiencia de G6PD no le causa problemas al individuo. al menos que esté expuesto a medicamentos o alimentos que puedan dañar sus células sanguíneas. . La gravedad de la deficiencia de G6PD difiere entre poblaciones diferentes. dependiendo del defecto específico presente en el gen. debe consultar con su médico acerca de este examen de sangre. Si sus antepasados proceden de una zona donde la deficiencia de G6PD es común. Los hijos y las hijas que no reciben el gen no están afectados. Varias condiciones fisiológicas pueden aumentar la creatinfosfoquinasa sérica. que nos orienten hacia una patología en particular. MB. El problema surge con pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos en quiene la creatinfosfoquinasa adquiere valor para determinar las conductas a seguir en el intento por arribar al diagnóstico. Palabras clave: creatinfosfoquinasa. La medición de la creatinfosfoquinasa es una determinación de laboratorio inespecífica per sumamente útil para el diagnóstico y el seguimiento de miopatías. ALTERACION DE LA ENZIMA CREATINFOSFOQUINASA La creatinfosfoquinasa es una enzima que se encuentra en concentraciones elevadas en el tejido muscular tanto esquelético como cardíaco y en menor concentració en otros tejidos.II.estatinas. y BB. En primer lugar. en el . corresponde considerar si este hallazgo de laboratorio se halla acompañado de síntomas como las mialgias. de igual modo que determinadas patologías sistémicas. Se puede dividir en tres isoenzimas: MM. La asociación de miopatía con el uso de estatinas requiere vigilancia para no suspende inadecuadamente una droga con múltiples beneficios. a la adenosina difosfato. mialgias. En pacientes asintomáticos con creatinfosfoquinasa elevada sin causa aparente resulta prudente controles periódicos que permitan descartar otras patologías. En segundo término. se la encuentra igualmente. aunque en menores concentraciones. produce trifosfato de adenosina para su empleo por los miocitos. Introducción La creatinfosfoquinasa (CPK) es una enzima citoplasmática que cataliza la transferencia de un fosfato de alta energía desde el fosfato de creatina. De tal manera. principal depósito de almacenamiento energético en el músculo en reposo. Si bien se halla en altas concentraciones en el tejido muscular esquelético y cardíaco. cabe descartar drogas que puedan estar modificando los niveles séricos de creatinfosfoquinasa. y se la emplea tanto en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio cuanto a modo de medida confiable de enfermedades inflamatorias musculares. el sistema gastrointestinal y el aparato genitourinario contienen mayoritariamente BB. El aumento de la CPK en plasma es inespecífico y podemos verlo en múltiples patologías . El músculo esquelético contiene principalmente MM (95%). Su elevación puede conducir a un diagnóstico incierto cuando se acompaña de una manifestación levemente sintomática o asintomática. Asimismo. . Los niveles también varían entre individuos normales y tal variación persiste luego de la corrección con la masa muscular y talla. enfermedades del tejido conectivo. condición frecuentemente subdiagnosticada. puede aumentar en varias condiciones sistémicas. incluidas infecciones virales. Los afroamericanos presentan niveles más altos de CPK. Se puede dividir en tres isoenzimas: MM. Varias condiciones fisiológicas van acompañadas de cambios en la concentración sérica de CPK. Los niveles de CPK también pueden ayudar al reconocimiento de distrofia muscular incluso antes de que aparezcan síntomas clínicos. Los valores de referencia en hombres son hasta 174 U/Ly en mujeres hasta 140 U/L Elevaciones transitorias de los niveles de CPK resultan comunes luego de injurias musculares reversibles como traumas (inclusive inyecciones intramusculares). La CPK se utiliza en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio y como medida confiable de enfermedades esqueléticas e inflamatorias del músculo. También en enfermedad celíaca. y BB. el músculo cardíaco MM (80%) y MB (20%) y el cerebro. alteraciones hidroelectrolíticas y trastornos tiroideos.cerebro y otros órganos. MB. realización de ejercicios vigorosos (después de ellos el valor puede persistir elevado hasta 7 días) o aun en calambres musculares. La razón de estas diferencias sistemáticas es desconocida aunque probablemente corresponda a factores genéticos. CPK-MM es la isoenzima que constituye casi todas las enzimas circulantes en personas sanas. CPK y mialgias Los dolores musculares son comunes en los individuos normales. hígado y eritrocitos. presente en el músculo esquelético.Lo primero a tener en cuenta es si este hallazgo de laboratorio se acompaña de síntomas que nos orienten a una patología en particular y. descartar aquellas drogas que puedan estar elevando sus niveles séricos. . es útil para evaluar causas de mialgias que no cursan con elevación de CPK como la polimialgia reumática. en segundo lugar. aproximadamente el 10% de las miopatías inflamatorias activas pueden tener elevación de aldolasa con CPK normal. La eritrosedimentación. La aldolasa. a menudo. resulta prudente realizar un seguimiento capaz de descartar otras patologías. Las pruebas de screening de miopatías incluyen CPK y velocidad de eritrosedimentación (VES). con CPK alta sin causa aparente. Si las pruebas de screening séricas resultan anormales corresponde continuar la investigación con electromiografía (EMG) y eventualmente con biopsia muscular (sensibilidad para diagnóstico de miopatía: 81%). que han demostrado ser altamente específicos (81% y 93% respectivamente para miopatías (4). aunque menos sensible que la CPK para el diagnóstico de miopatías. Sin embargo. no se considera una buena prueba para la detección de miopatía ya que esta enzima no es fácilmente liberada en lesiones musculares y. se halla técnicamente comprometida por hemólisis de la muestra sérica. En pacientes asintomáticos. Dado que algunos casos de mialgia se asocian a miopatías específicas son necesarios datos de laboratorio que ayuden a seleccionar quienes requerirán más estudios. Otro estudio a considerar es la determinación de tirotrofina (TSH) sérica dada la frecuente asociación con hipotiroidismo. miositis (0.3%).5%) y rabdomiólisis (menos del 0. a pesar de que la mayoría de las medicaciones hipolipemiantes se asocian con enfermedades musculares. las drogas más frecuentemente involucradas fueron: estatinas (46. las estatinas son las más vinculadas con miopatías (6). antirretrovirales (14. isotretinoína. más allá de que un valor basal puede ser útil en caso de un posterior compromiso muscular.1%) e hidroxicloroquina (7. fenitoína y beta bloqueantes (particularmente los que presentan actividad simpaticomimética intrínseca). La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por mialgias y debilidad generalizada. La determinación de CPK en pacientes asintomáticos no está indicado. penicilamina. constituyen la droga de primera elección para la reducción del colesterol LDL. fibratos (14. La estatinas. Dos tercios de los afectados presentan síntomas dentro de los . ha llevado a monitoreos amplios en pacientes asintomáticos o a la suspensión inadecuada de una medicación necesaria. la manifestación es clínicamente variable y puede oscilar desde formas asintomáticas hasta sintomáticas (mialgias leves y aún rabdomiólisis). Asu vez.3%). antagonistas del receptor de angiotensina (10.1%). Un estudio demostró que de 171 casos.1%) Otras medicaciones capaces de aumentar los nivele de CPK son: clozapina. CPK y empleo de fármacos Variados fármacos pueden elevar el valor sérico de CPK. En estos casos.5%). inmunosupresores (7. incluido la miopatía por hipolipemiantes.4%). colchicina. inhibidoras de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa. (7) Los síntomas musculares habitualmente comienzan luego de semanas o meses de iniciado el tratamiento. el temor a efectos adversos. asociado a una elevación aguda de CPK 10 veces por sobre su valor normal y usualmente acompañado de mioglobinuria e insuficiencia renal aguda. empero. El uso exclusivo de estos fármacos hipolipemiantes raramente producen daño muscular: mialgias (2 al 22 %). azoles. antihistamínicos. alcoholismo e hipotiroidismo. diltiazem.primeros 6 meses. Las mialgias pueden cursar con o sin elevación de CPK. warfarina. Además. especialmente si aquéllas se combinan con el uso de medicamentos capaces de afectar el metabolismo hepático (ciclosporina. ya que ambas transitan otras vías metabólicas. procede señalar la necesidad de su administración cautelosa en grupos de alto riesgo como ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Asimismo. amiodarona. Se recomienda reemplazar el gemfibrozil por fenofibrato o bezafibrato por hallarse éstos menos asociados con trastornos musculares. Se recomienda empezar el uso de estatinas a bajas dosis indicando la menor de ellas que logre controlar los valores de colesterol. la determinación de CPK debe realizarse en caso de mialgias y considerar su interrupción o disminución de dosis si éstas progresan o los niveles de CPK superan 10 veces el valor normal (12). La asociación con fibratos para formas mixtas de dislipidemia obliga a un estricto control de interacciones siendo aconsejable utilizar fluvastatina o pravastatina. fluoxetina. inhibidores de proteasa. A su vez se puede atenuar la posibilidad de interacciones metabólicas administrando las estatinas por la noche y los fibratos por la mañana . Una . digoxina).1%) posiblemente por su hidrofilia y menor penetración muscular. se ha relacionado la producción de miopatía con el empleo conjunto de simvastatina o lovastatina con gemfibrozil o ciclosporina. macrólidos. El riesgo de miopatía parece ser menor con pravastatina (menos del 0. El mecanismo de injuria no está del todo aclarado si bien una hipótesis postula que las estatinas inestabilizarían las membranas de los miocitos por reducción de su colesterol (9). La mejoría al discontinuar el tratamiento se aprecia en unos días o semanas aunque en ocasiones el plazo puede ser más prolongado. enfermedades hepáticas. Durante el uso de estatinas. Además. en vista de su metabolismo por una vía diferente a la citocromo P450 es recomendada para la utilización con otros fármacos que interfieren con el metabolismo de las estatinas. elevaciones asintomáticas de CPK asociadas al uso de estatinas. generalmente menores a 10 veces del valor normal son detectadas incidentalmente (8). En particular. fibratos. verapamil. requiere control para no suspender inadecuadamente una droga con múltiples beneficios. disfunciones tiroideas. de resultar anormal la EMG. Conclusiones La medición de la CPK es una determinación de laboratorio inespecífica aunque sumamente útil para el diagnóstico y seguimiento de miopatías. en cambio. traumas o convulsiones. CPK y su aumento en cuadros asintomáticos Elevaciones moderadas de CPK se encuentran frecuentemente en estudios de rutina o en la evaluación de cardiopatía isquémica. resulta pertinente valorar otras causas. Se recomienda en pacientes asintomáticos con CPK elevada. patologías del tejido conectivo. De ser ésta normal y de no presentar el paciente síntomas significativos se lo controla en el tiempo.comunicación indica que la CPK retornó a valores normales luego de 12 días pero la debilidad persistió en promedio por dos o tres meses (13). neoplasias. El problema surge con pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos en quienes la CPK cobra más valor para determinar las conductas a seguir para arribar al diagnóstico. Raramente una elevación asintomática de la CPK puede estar señalando la fase temprana de una distrofia muscular. tener en cuenta edad. raza. La asociación de miopatía con el uso de estatinas. los niveles de CPK persisten altos. enfermedad celíaca. luego de excluir desordenes cardíacos y familiares. miositis viral y uso de fármacos. De persistir la sintomatología más allá de dos meses de suspendida la droga. determinar práctica reciente de deportes o ejercicios extremos. . sexo. Si descartadas estas causas. fiebre con escalofríos. se continúa con la realización de una electromiografía (EMG). tan ampliamente utilizadas. inyecciones intramusculares repetidas. debe procederse a efectuar una biopsia muscular.