NNN NANDA, NIC &NOC NANDA: NIC: NOC: Nursing diagnoses da North American Nursing Diagnosis Association Nursing Interventions Classification Nursing Outcomes Classification Sistemas padronizados de linguagem Uso uniforme de termos, expressões, nomes Definição Descrições (validade e confiabilidade) Classificação da NANDA-I NANDA-International Diagnósticos de Enfermagem Denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem Julgamento clínico Respostas humanas aos problemas de saúde ou aos processos de vida Base para seleção de intervenções de enfermagem Resultados de responsabilidade da enfermagem (exclusiva ou compartilhada) (NANDA-I, 2007) Classificação da NANDA Taxonomia II – Domínios e Classes Taxonomia II – Domínios e Classes . Taxonomia II – Domínios e Classes . Diagnóstico . Diagnósticos Domínios Classes Diagnósticos Definição Características definidoras / Fatores de risco Fatores relacionados . Taxonomia II – Domínios e Classes . Diagnósticos Domínio Enfrentamento e Tolerância ao Estresse Classe Respostas de Enfrentamento Diagnóstico Enfrentamento ineficaz . Diagnósticos Enfrentamento ineficaz Definição: Incapacidade de desenvolver uma avaliação válida dos estressores. escolha inadequada das respostas praticadas e/ou incapacidade para utilizar os recursos disponíveis Características definidoras Distúrbio do sono Formas de comportamento que impedem o comportamento adaptativo Comportamento destrutivo em relação a si ou aos outros Mudança nos padrões habituais de comunicação ... . ...Diagnósticos Enfrentamento ineficaz Definição Características definidoras Fatores relacionados Incerteza Suporte social inadequado Recursos disponíveis inadequados Alto grau de ameaça Crises situacionais . Taxonomia II – Domínios e Classes . Diagnósticos Domínio Eliminação Classe Sistema gastrintestinal Diagnóstico Constipação . Diagnósticos Constipação Definição: Diminuição na freqüência normal de evacuação. acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas Características definidoras Mudança no padrão intestinal Presença de fezes pastosas no reto Abdome distendido Dor à evacuação Fezes duras e secas .. ... Diagnósticos Constipação Definição Características definidoras Fatores relacionados Mudanças recentes de ambiente Hábitos alimentares inadequados Desidratação Uso de opiáceos Atividade física insuficiente . ... Taxonomia II – Domínios e Classes . Diagnósticos Domínio Segurança e proteção Classe Lesão física Diagnóstico Risco de quedas . ..Diagnósticos Risco de Quedas Definição: suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico Fatores de risco História de quedas Idade superior a 65 anos Mulher (se idosa) Uso de aparelhos de auxílio para locomoção Força diminuída nas extremidades inferiores Dificuldade na marcha Ambiente com móveis e objetos em excesso Dificuldades visuais . .. ex: Risco Risco Risco Risco de de de de quedas infecção constipação sentimento de impotência Têm FATORES DE RISCO e não características definidoras. Também não têm fatores relacionados .Diagnósticos Os diagnósticos de risco. p. .O Nome do Diagnóstico Designa A resposta do paciente a ser melhorada A necessidade de cuidado O resultado da interpretação dos dados que obtemos por: Entrevista Exame físico Dados laboratoriais e outros Observação dirigida . ... . ..A Definição do Diagnóstico Ajuda A verificar se estamos aplicando o nome do diagnóstico de “acordo com o acordo” Então: É sempre válido conferir.. Mas: Todas? Quantas? Quais? Posso admitir outras que não estão na classificação? .Características Definidoras e Fatores de Risco Que estão na classificação São o que se aceita como indicadores de que o diagnóstico está presente. Então: Devem estar presentes no paciente para que o diagnóstico possa ser afirmado. Fatores Relacionados São fatores do ambiente. Auxiliam na seleção de intervenções . Nem sempre é possível identificá-los. do paciente ou da interação de ambos que favorecem a ocorrência do diagnóstico. Há diagnósticos que ainda não têm indicação de fatores relacionados. 2007) .Diagnósticos de Enfermagem Denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem Julgamento clínico Respostas humanas aos problemas de saúde ou aos processos de vida Base para seleção de intervenções de enfermagem Resultados de responsabilidade da enfermagem (exclusiva ou compartilhada) (NANDA-I. Classificação de diagnósticos Guia para indicar as decisões diagnósticas no processo de assistência de enfermagem Prática a ser combatida: “Encaixar” pacientes nos diagnósticos “Inventar” características definidoras ou fatores de risco que não foram identificados “Inventar” fatores relacionados que não foram identificados . NOC Classificação de Resultados de Enfermagem . Resultado de Enfermagem Conceitos Estado. percepção ou comportamento Pessoa. cuidador. família ou comunidade Medido ao longo de um continuum Resposta a intervenções de enfermagem . Resultados de Enfermagem 7 Domínios 32 Classes 385 Resultados . Resultado de Enfermagem •Intensamente comprometida(o) •Substancialmente comprometida(o) •Moderadamente comprometida(o) •Levemente comprometida(o) •Não comprometida(o) •Não se aplica . .. Indicadores Saturação O2 à atividade FR à atividade Facilidade respiratória Facilidade para realizar AVD .(1) Subst..Resultados de Enfermagem Tolerância à Atividade (Pontuação) Comprometida(o) Inten . (15 indicadores) (2) Mod . (3) Lev e. (4) Nad a (5) Não se aplica X X X . Indicadores Saturação O2 à atividade FR à atividade Facilidade respiratória Facilidade para realizar AVD . (15 indicadores) (2) Mod . (3) Lev e Nad a (4) (5) Não se aplica X X X2 X2 X X2 .Resultados de Enfermagem Tolerância à Atividade (Pontuação) Comprometida(o) Inten ....(1) Subst. Resultado de Enfermagem Esperado / Desejado Estabelecido a partir do diagnóstico Considera O contexto Habilidades do profissional Preferências do paciente Alcançado Estabelecido a partir da avaliação do paciente indicadores . NIC Classificação de Intervenções de Enfermagem . para melhorar os resultados para o paciente Cuidado direto Cuidado indireto Intervenção comunitária Tratamento iniciado pelo enfermeiro Tratamento iniciado pelo médico . baseado no julgamento e conhecimento clínico que o enfermeiro realiza.Intervenção de Enfermagem Qualquer tratamento. Intervenções de Enfermagem 7 Domínios 29 Classes 542 Intervenções . Intervenção de Enfermagem . Ligações NNN . Ligações NNN . Ligações NNN Como estabelecer? Propostas no livro da NIC Propostas no livro da NOC Ligações NNN (Johnson et al. 2003) Busca de evidências (pesquisas) Raciocínio clínico Experiência clínica . Processo de Enfermagem • Avaliação dos dados presentes na situação Discernir o significado para o cuidado de enfermagem • Definição de resultados a serem alcançados Desejáveis e possíveis Decisão das Intervenções . Caso (Pesut & Hermann... viúvo.” . Não consigo tomar fôlego. Informa que acordou abruptamente com falta de ar intensa. Antônio.. Disse com ar de pânico “é muito difícil respirar.. trazido ao serviço de emergência por dispnéia aguda. 1999) Sr. Tentou usar o nebulizador sem melhora. 56 anos. dispnéia aos . diminuição da acuidade mental. Atualmente ele tem diagnóstico de enfisema. Suas irmãs foram tabagistas por muito tempo com uma longa história de bronquite e enfisema. Relata que fumava de um a dois maços de cigarros por dia durante 36 anos. mas parou há 3 meses depois que uma segunda irmã morreu por câncer de pulmão. Ao exame: tosse não produtiva. muito preocupado com acontecer com ele o mesmo que aconteceu com as irmãs. preocupado em perder o emprego de 30 anos por tantas faltas. filhos crescidos morando em . e inquietação. extremidades discretamente cianóticas e frias. tremor. irritabilidade. enchimento capilar lento. tais como suor moderado. expressão não verbal de ansiedade/medo. pulso 110. Sinais vitais: PA 178/96. freqüência respiratória 36/min (trabalhosa. temperatura 378. Vive com neta de 15 anos. Gases arteriais pH 7.36 sat O2 87% PaCO2 48 mmHg HCO3 24 mEq/l Não tem seguro-saúde . grávida de 4 meses. ritmo irregular). Rede Problema de saúde no centro Diagnósticos possíveis ao redor Ligar diagnósticos ao problema de saúde Ligar os diagnósticos potencialmente associados Analisar a rede Definir o diagnóstico central . Herman.Definição do Diagnóstico Fundamental Pesut. 1999 . Troca de gases ineficaz (NANDA) Situação atual Resultados (NOC) Saturação de 87% (1) Cianose intensa de extremidades (1) Estado Respiratório: Troca de gases Saturação de oxigênio (levemente alterada) (4) Cianose (nenhuma) (5) Intervenções (NIC) Monitoração respiratória Oxigenoterapia Controle ácido-básico Posicionamento Monitoramento de SSVV Redução da Ansiedade . experiência e habilidades clínicas do enfermeiro Sistemas de documentação .Ligações NNN Decisões clínicas Contextualizar Paciente Ambiente de cuidados Propósitos Sistema de referência Expectativa de tempo Recursos materiais Recursos humanos Conhecimento.