ISSN 2007-4174Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 • Número 1 Enero-Marzo, 2014 ¿Blaschkitis o liquen estriado? Blaschkitis or lichen striatus? Tratamiento láser en onicomicosis Laser treatment in onychomicosis Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Dermatoplástica Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis Dapsona: su uso en dermatología Dapsone: Applications in dermatology dcmq.com.mx Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 12 / Número 1 / enero-marzo 2014
[email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 n Número 1 n enero-marzo 2014 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán Asistente Edoardo Torres Guerrero Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 1, enero-marzo 2014, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines 102-Altos, Col. Torreón Jardín, CP 27200, Torreón, Coahuila, México, Teléfono: (871) 720-1537, www.dcmq.com.mx. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 25 de marzo de 2014. Corrección: Dr. José Ignacio Rodríguez Martínez. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico:
[email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 2 Comité editorial México Carruthers, Jean Spencer, James Adame Miranda, Gilberto Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Alanís Ortega, Atalo Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Anides Fonseca, Adriana Shapiro, Jerry Zaiac, Martin Arellano Mendoza, María Ivonne Chile Francia Asz-Sigall, Daniel Cabrera, Raúl Bouhanna, Pierre Beirana Palencia, Angélica Guarda, Rubén Fournier, Pierre Benuto Aguilar, Rosa Elba Hasson, Ariel Letesier, Serge Boeta Ángeles, Leticia Honeyman, Juan Grecia Domínguez Cherit, Judith Molgo, Montserrat Dasio Plakida, Dimitra Durán McKinster, Carola Colombia Katsambas, Andreas Estrada Castañón, Roberto Acosta, Álvaro Guatemala Frías Ancona, Gabriela Chalela, Guillermo Cordero, Carlos Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Halpert, Evelyne Chang, Patricia Gómez Flores, Minerva Duque, Hernán Villanueva, Carlos González González, Sergio Falabella, Rafael India Gutiérrez Vidrio, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Jerajani, Hemangi Hernández Barrera, Nydia Roxana Olmos, Edgar Verma, Shyam Herz Ruelas, Maira Elizabeth Páez, Elías Inglaterra Jaramillo Moreno, Gildardo Costa Rica Barlow, Richard Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Griffihs, Christopher Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Hay, Roderick Orozco Topete, Rocío Ecuador McGrath, John Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Israel Salas Alanís, Julio Ollague Torres, José Ginzburg, Alejandro Saez de Ocariz, María del Mar Uruaga Pazmiño, Enrique Landau, Marina Toussaint Caire, Sonia El Salvador Italia Vázquez Flores, Heriberto Carpio, Orlando Gelmetti, Carlo Vidrio Gómez, Norma Hernández Pérez, Enrique Gianetti , Alberto Internacional España Landi, Giorgio Alemania Aizpun Ponzon, Miguel Marini, Leonardo Fratila, Alina Alomar, Agustín Rusciani, Luigi Podda, Maurizio Camacho, Francisco Lotti, Toriello M Ruzicka, Thomas Camps Fresneda, Alejandro Japón Sattler, Gerhard Díaz Pérez, J Luis Miyachi, Yoshiky Argentina Ferrandiz, Carlos Líbano Allevato, Miguel Ferrando, Juan Kibbi, Abdul-Ghani Cabo, Horacio Grimalt, Ramón Noruega Cabrera, Hugo Moreno, José Carlos Haneke, Eckart Cordero, Alejandro Sánchez Conejo-Mir, Julián Panamá Costa Córdova, Horacio Sánchez Viera, Miguel Arosemena, Reynaldo Galimberti, Ricardo Vilata, Juan José Ríos Yuil, José Manuel Gatti, Carlos Fernando Estados Unidos Paraguay Kaminsky, Ana Abramovits, William Guzmán Fawcett, Antonio Larralde, Margarita Benedetto, Anthony Perú Pierini, Adrián Brauner, Gary Bravo, Francisco Troielli, Patricia Diegel, Daniel Lazarte, Juan José Bolivia Draelos, Zoe Magill, Fernando De la Riva, Johnny Elston, Dirk Portugal Diez de Medina, Juan Carlos Field, Larry Masa, Antonio Zamora, Juan Manuel Florez, Mercedes Picoto, Antonio Brasil Janniger, Camila K. República Checa Alchorne, Alicia García, Carlos Hercogova, Jana Azulay, Luna Goldberg, Leonard República Dominicana Costa, Izelda Hanke, William González de Bogaert, Luisa Cunha, Paulo R. Kerdel, Francisco Guzmán de Cruz, Emma Hexsel, Doris Maloney, Isa Isa, Rafael Kadunc, Bogdana Victoria Millikan, Larry Suiza Le Voci, Francisco Monheit, Gary Saurat, Jean Lupi, Omar Nouri, Keyvan Uruguay Machado, Carlos Pandya, Amit Arévalo Brum, Alda Perez Rosa, Ival Pariser, David Macedo, Néstor Ponzio, Humberto Parish, Jennifer Leigh Venezuela Ramos-e-Silva, Marcia Parish, Lawrence Charles González, Francisco Shiratsu, Ricardo Pérez, Maritza Pasquali, Paola Steiner , Denise Rendón, Martha Pérez Alfonzo, Ricardo Talhari, Sinesio Rigel, Darrel Piquero, Jaime Teiseira Gontijo, Gabriel Robins, Perry Rondón Lugo, Antonio Canadá Ruiz Esparza, Javier Carruthers, Alastair Schwartz, Robert A. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 3 Índice Index Editorial From the Editors 6 El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología 6 Clinical sacrifice for the sake of technology Luciano Domínguez Soto Luciano Domínguez Soto Artículos originales Original articles 7 Tratamiento láser en onicomicosis 7 Laser treatment in onychomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Roberto Arenas Roberto Arenas 13 Cánceres de piel más frecuentes en el Hospital 13 Most frequent skin cancers at the Pemex General General de Pemex de Veracruz Hospital of Veracruz Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije 18 Infecciones por Candida spp en un hospital de 18 Candida infections in a General Hospital: segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y Clinico-epidemiological data and tipificación typification Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas Roberto Arenas Controversias Debates 24 Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como 24 Sebaceous tumors: As benign as we think? The creemos? Síndrome de Muir-Torre Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Ricardo Galimberti Ricardo Galimberti 29 ¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnóstico 29 Blaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challenge Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Sonia Toussaint Caire, José Díaz González Sonia Toussaint Caire, José Díaz González C asos clínicos / M edicina I nterna C linical cases / I nternal medicine 33 Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis 33 Actinomycosis and suppurative jugular yugular supurativa: informe de un caso y revisión thrombophlebitis: Case report and literature de la literatura review María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Soyla López Soyla López 37 Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología 37 A case of porphyria cutanea tarda of multifactorial multifactorial etiology Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Toussaint Caire Toussaint Caire D ermatoscopia D ermoscopy 41 Fundamentos de dermatoscopia 41 Basic concepts of dermoscopy Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 4 Artículos de revisión Review articles 47 Dapsona: su uso en dermatología 47 Dapsone: Applications in dermatology Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño 52 Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión 52 Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas Educación médica continua Continuous medical education 58 Cáncer de piel en pacientes con trasplante de 58 Skin Cancer in solid-organ transplant órgano sólido recipients Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Claudia Baños Segura Claudia Baños Segura 69 Cuestionario 69 Questionnaire Carta al editor Letter to the Editor 72 Hiperqueratosis subungueal 72 Subungual hyperkeratosis Patricia Chang Patricia Chang 75 Índice general DCMQ vol. 11 75 DCMQ vol. 10 general index 79 Normas para autores 79 Authors guidelines 80 Congresos 80 Congresses DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 5 DermatologíaCMQ2014;12(1):6 El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología Clinical sacrifice for the sake of technology E l siglo XXI es testigo de asombrosos logros tecnológi- cos en áreas como telecomunicaciones, ciencias exac- tas y por supuesto, medicina… Y como es de esperar, la da, de la experiencia adquirida con años de práctica y de la sabiduría compartida de quienes, como el suscrito, han ejercido la dermatología durante décadas y pese a ello, dermatología forma parte de ese fenómeno. todavía enfrentan desafíos diagnósticos insospechados. Hoy día, cualquiera sabe qué es un “iPhone” o un Otro logro tecnológico de ambivalente valor son los “iPad”, casi todos tenemos a nuestra disposición un der- célebres y costosísimos “medicamentos biológicos”, cada matoscopio, y cada vez escuchamos con más frecuencia el vez más populares y con numerosas aplicaciones clínicas término “medicamentos biológicos”. Sin embargo, el uso en diversas ramas de la medicina, donde producen resul- de herramientas de ayuda diagnóstica y/o terapéutica ha tados sorprendentes. caído en el abuso y si bien hay que reconocer los benefi- En el caso específico de la dermatología, las casas far- cios que aportan, también es necesario señalar sus incon- macéuticas han lanzado una campaña propagandística venientes. En particular, toda vez que el joven especialista inusitada para tratar padecimientos, como psoriasis, con que inicia su práctica olvida que el fundamento del diag- ese tipo de sustancias y no obstante, en mis años de prác- nóstico no es el dispositivo de moda, sino la exploración tica sólo he topado con un par de casos que habrían debi- clínica del paciente dermatológico. do tratarse con semejantes fármacos. Día a día, veo repetirse la misma escena: un residen- Sin embargo, nuestras instituciones de salud han caído te acude a realizar la historia dermatológica, armado con en el desabasto de los medicamentos más empleados en un dermatoscopio que –cree– despejará las interrogantes dermatología y en cambio, por razones inexplicables, tie- diagnósticas mejor que una minuciosa historia clínica, olvi- nen amplias existencias de “biológicos”. Craso error, pues dando que el aparatito no es más que un auxiliar para com- los jóvenes que están preparándose para ejercer nuestra es- plementar la revisión concienzuda y detallada de la piel y pecialidad empiezan a habituarse al uso de esos fármacos en sus anexos, basándose en una mirada experta desarrollada a el tratamiento de padecimientos frecuentes como dermati- través de años de estudio y contacto con los pacientes. tis atópica, sin que para ello exista justificación o necesidad. Algo similar ocurre con el estudio histopatológico, re- Este editorial pretende ser una señal de alarma para curso inapreciable para precisar el diagnóstico de padeci- quienes, posiblemente, hayan olvidado las sabias palabras mientos cutáneos que no pocas veces causan seria confusión, del maestro Ignacio Chávez, al decir que la medicina “na- utilizando apenas una biopsia. Como lamentaba el derma- ció, sigue y seguirá siendo, eminentemente, clínica”. topatólogo Amado González Mendoza, “¿Cómo pretende el Y en ese sentido, quiero concluir enfatizando que la clínico, que contempla ese gran universo, que quienes sólo dermatología es y seguirá siendo la especialidad clínica disponemos de un fragmento milimétrico de piel emitamos por excelencia, aun con los adelantos tecnológicos del si- un dictamen sin conocer las posibilidades clínicas?”. glo XXI. Aunque “Ipad” es, ciertamente, auténtica biblioteca portátil de incuestionable valor para acceder a un tesoro Dr. Luciano Domínguez Soto de información en cuestión de segundos, es importante Jefe División de Dermatología que los jóvenes profesionales en preparación entiendan Hospital General “Dr. Manuel Gea González” que un dispositivo “inteligente” nunca será sustituto del Secretaría de Salud, México, DF saber clínico recibido a través de una educación esmera- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 6 artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(1):7-12 Tratamiento láser en onicomicosis Laser treatment in onychomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas1, Ramón Felipe Fernández Martínez2, Alfonsina Ávila Romay3, Roberto Arenas4 1 Residente de tercer año, Servicio de Dermatología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Médico adscrito, Servicio de Micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Directora, Clínica Médica Integral, Hospital Médica Sur, México, DF 4 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACT Las altas temperaturas del láser brindan el potencial de tratar The high temperatures achieved by lasers could potentially micosis debido a que inhiben el crecimiento de los hongos, y eradicate mycoses by inhibiting growth, damaging and killing ocasionan daño y muerte de los mismos. fungi. Dada la escasez de investigaciones en esta área, se llevó a Given the paucity of research in this area, the authors de- cabo un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, pros- signed and conducted a descriptive, open, quasi-experimental, pectivo y longitudinal para evaluar el tratamiento con láser en prospective and longitudinal study to evaluate laser treatment una población de pacientes con onicomicosis. in a population of patients with onychomycosis. P alabras clave : Onicomicosis, tratamiento con láser. K eywords : Onychomycosis, laser treatment. Introducción L as onicomicosis son infecciones fúngicas de la uña causadas por dermatofitos, levaduras o mohos y se consideran las onicopatías más frecuentes.1 Los agentes La clasificación clínica de onicomicosis incluye: onico- micosis subungueal distal y lateral (OSDL), onicomicosis blanca superficial (OBS), onicomicosis subungueal proxi- más comúnmente aislados entre los dermatofitos son T. mal (OSP), onicomicosis distrófica total (ODT) y onicomi- rubrum (85%), T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcio- cosis candidásica,4 aunque existen algunas variantes que nales T. tonsurans, M. gypseum y M. canis.2 incorporan la forma endonyx, que corresponde a la afec- Estas afecciones predominan en individuos de entre ción media y distal de la uña.1 30 y 60 años de edad, y guardan una proporción hom- Hace poco se desarrolló el Índice de Severidad de bres-mujeres de 1.5:1.1 Se calcula que la prevalencia global Onicomicosis (Onychomycosis Severity Index; OSI), el cual es mayor a 10-30% de la población.3 se obtiene multiplicando el porcentaje del área afectada Los factores predisponentes incluyen edad avanzada, (puntaje de 0-5) por el puntaje de la proximidad a la ma- diabetes, obesidad y tabaquismo;3 antecedentes de tiña, triz (1-5), añadiendo 10 puntos para estrías longitudinales, uso de calzado plástico y cerrado y/o baños comunitarios; parches (dermatofitoma) o hiperqueratosis subungueal y grupos especiales como militares, obreros y deportistas. mayor de 2 mm. El resultado permite clasificar la afec- También se ha sugerido cierta susceptibilidad genética y ción como: leve (un puntaje 1-5), moderado (6-15) y severo algunos casos han sido relacionados con HLA específicos.1 (16-35).5 Las manifestaciones de onicomicosis incluyen opaci- Láser (en inglés, laser) son las siglas de amplificación dad ungueal, estrías longitudinales, cambio de coloración de luz por emisión estimulada de radiación. La gran can- (amarillo, marrón o grisáceo), paquioniquia, onicolisis y tidad de energía producida y focalizada en una pequeña superficie irregular de la lámina ungueal.1,3 superficie, permite obtener una elevada densidad de po- CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3058. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 7 ARTÍCULOS ORIGINALES tencial o intensidad con las emisiones láser. Se ha obser- 3. afección del primer dedo de cualquier pie corrobo- vado que la terapia láser posee una capacidad denomi- rado mediante examen directo con KOH y/o negro nada fototermólisis selectiva, cuyo principio básico es la de clorazol destrucción selectiva o específica de un objetivo (cromó- 4. disposición a someterse a terapia con láser Q-Switch- foro), con daño mínimo o insignificante para los tejidos ed Nd:YAG 1064 nm. circundantes.6 Existe creciente interés en la fototermólisis para el tra- Los criterios de exclusión incluyeron: tamiento local de infecciones bacterianas y fúngicas.7 La eficacia de la energía láser depende de la interacción de la 1. administración de antifúngicos sistémicos en los seis luz emitida en el tejido, que es en función de la longitud meses previos o tópicos en los dos meses previos de onda utilizada, la fluencia (densidad de energía) y la 2. administración de isotretinoína VO en los seis me- selectividad en los tejidos (cromóforo).8,9 ses previos Los pulsos de los sistemas láser tipo Q-switched Nd:YAG 3. antecedentes de tratamiento láser en uñas duran nanosegundos (ns) y generan emisiones de mayor 4. uso de vasodilatadores orales potencia que los láseres Nd:YAG convencionales.4,5 Los 5. individuos con hematomas o nevos ungueales, pso- hongos son sensibles a temperaturas superiores a 55 oC, riasis, liquen plano, gestación, cicatrices queloides de modo que la absorción de la energía láser conduce al o cualquier condición que pudiera modificar la co- calentamiento sostenido del micelio y resulta en un efec- loración del plato ungueal to fungicida.10,11 6. pacientes con patología ungueal diferente a onico- El calentamiento del tejido a temperaturas superiores micosis. a 40 oC ocasiona dolor y necrosis, por lo que el formato 7. individuos que hubieran requerido de antimicóti- de energía debe ser pulsado para que se disipe el calor cos por otras causas o bien, habrá de utilizarse un nivel de energía moderado 8. candidatos que no pudieran acudir a revisión para no dañar los tejidos.12 Se ha sugerido que el efecto también tiene relación con el pigmento del hongo más El estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética que con el calor, y apunta a que melanina (con 1064 nm) dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- y xantomegnina (con 532 nm) pudieran ser los cromóforos das por el Comité de Ética e Investigación del Hospital causantes del efecto de termólisis.4 Sin embargo, aún se General “Dr. Manuel Gea González”. desconoce el mecanismo preciso. Una vez seleccionados los candidatos, se procedió a Los estudios realizados con anterioridad reflejan dife- informarles sobre las características del estudio, solicitan- rencias importantes en términos de esquema de aplicación, do su consentimiento informado. Los datos personales respuesta clínica al tratamiento y tasas de curación. Tam- quedaron asentados en la hoja de inclusión al protocolo, poco se ha correlacionado la respuesta-eficacia con algún donde también se indicó la clasificación clínica de onico- patrón clínico específico, por lo que el realizar un estudio micosis (OSD u ODT) y el valor OSI. con un láser tipo Q-switched Nd:YAG 1064 nm –con ma- En cada caso, se hicieron fotografías clínicas y der- yor potencia, utilizando una metodología adecuada con moscópicas de las uñas afectadas antes de aplicar el trata- control micológico y OSI como parámetro objetivo– podría miento con láser Q-Switched Nd:YAG 1064 nm, en ciclo sentar las bases para establecer la eficacia de este trata- horizontal seguido de ciclo vertical y nivel de potencia 3 miento y valorarlo como una opción terapéutica más. –correspondiente a fluencia de 11.8 J/cm2 y spot de 2.5 mm de diámetro–, con una duración de pulso de 9 ns. Luego de Material y métodos la aplicación, se documentaron los efectos secundarios in- La Sección de Micología, División de Dermatología del mediatos y el dolor referido. Los pacientes recibieron citas Hospital General “Dr. Manuel Gea González” llevó a cabo 3 y 6 meses posteriores a la aplicación para nuevo examen un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, pros- directo, documentación fotográfica y valoración general. pectivo y longitudinal que incluyó pacientes con OSD (oni- Las imágenes clínicas se hicieron con la cámara de comicosis subungueal distal) y ODT (onicomicosis distrófica teléfono móvil iPhone 4 y también las dermoscopia, uti- total), que reunieran los siguientes criterios de inclusión: lizando un adaptador específico para el dermoscopio DermLite Hybrid. 1. individuos de ambos géneros y mayores de 18 años La curación se consideró completa cuando los pacien- 2. diagnóstico de onicomicosis tes presentaban menos de 10% de afectación ungueal, exa- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 8 N adia janette rodríguez zendejas y cols . tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i s men directo negativo y mejoría clínica con disminución de OSI. 40 OSD fue clasificado ulteriormente en distal y lateral, pura y/o con presencia de estrías. Se creó una variable de Eficacia Clínica (EC) la cual representó el porcentaje de Calificación OSI final 30 disminución de OSI utilizando la siguiente fórmula: 20 100 ⋅ ( OSI inicial − OSI final) Eficacia clínica (%) = Calificación OSI inicial 10 La estadística descriptiva comprendió medidas de tenden- cia central y dispersión, rango, media, mediana, moda, desviación estándar, proporciones o porcentajes, utili- 0 5 10 15 20 25 30 35 zando el paquete SPSS (Statistical Package for the Social Calificación OSI inicial Sciences) versión 19. Figura 1. Gráfica de dispersión al finalizar el estudio. Resultados La población consistió de 67 pacientes, 58% mujeres y 42% hombres. La edad media fue de 50.7 años (rango: También se realizaron gráficas de dispersión de OSI 20-86 años) y 8 años como media de evolución de la oni- inicial y final; los pacientes por abajo de la diagonal pre- comicosis, con 37 casos diagnosticados como OSD y 30 co- sentaron mejoría (Figura 1). mo ODT. En el grupo de OSD se observó que 51% y 44% no mos- Del total, 60% no consumía medicamentos y el res- traron cambios OSI a 3 y 6 meses; 35% y 52% tuvieron me- tante 40% utilizaba analgésicos, antihipertensivos, hipo- joría; y se observó deterioro en 14% y 4% de los casos. El glucemiantes, hipolipemiantes y antibióticos (la mayoría, grupo ODT no mostró cambios de OSI en 40% y 39% de los con polifarmacia). pacientes; hubo mejoría en 56% y 61% a los 3 y 6 meses, De los individuos con OSD, 18 padecían la forma pura, respectivamente; con deterioro en 4% sólo a 3 meses. 17 presentaban estrías y 10 fueron diagnosticados con La Figura 2 muestra la eficacia clínica (porcentaje de OSDL –en algunos casos, con doble patrón. disminución OSI) por tipo de onicomicosis a 3 y 6 meses Para evaluar la mejoría terapéutica global, se calculó la de tratamiento. media de la calificación OSI que, inicialmente, fue de 24; En términos generales, se puede afirmar que hubo me- 21 a 3 meses; y 18 a 6 meses. joría clínica manifestado como reducción de OSI en 55% 100% 100% 90% 90% 80% 80% > 76% 70% > 76% 70% 60% 51-75% 60% 51-75% 50% 26-50% 50% 26-50% 40% 40% < 25% < 25% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% 3 meses 6 meses 3 meses 6 meses Eficacia clínica en OSD Eficacia clínica en ODT Figura 2. Gráficas sobre la eficacia clínica. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 9 ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 3. Mejoría clínica. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 10 N adia janette rodríguez zendejas y cols . tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i s de los pacientes, lo cual representó una eficacia clínica de, aproximadamente, 30% posterior el tratamiento (Figura 3). El grado de mejoría en cada variedad de onicomicosis no fue significativamente distinto entre los dos grupos. Sin embargo, aun con la mejoría clínica, los exámenes di- rectos con KOH permanecieron positivos en 95% (n= 64) y se hicieron negativos en 5% (n= 3), lo que se corresponde con los pacientes que reunieron los criterios para deter- minar curación. En general, los efectos secundarios observados inclu- yeron: discromía y onicolisis (3%), fisuras (6%), onicos- quisis (34%), líneas de Beau (40%), dolor leve durante la aplicación (24%) y moderado-severo (9%) (Figura 4). Discusión El tratamiento convencional para onicomicosis consiste de antimicóticos tópicos, sistémicos, avulsión química y/o quirúrgica, con lo que se obtienen tasa de curación de Figura 4. Efectos Secundarios: A) Fisura; B) Onicosquisis; C) Onicolisis; D) Línea 25 a 50%,13 y recurrencias de 10-53%.14 De los tratamientos de Beau sugeridos, el que ha mostrado mayor eficacia es el sisté- mico; sin embargo, como conlleva una alta incidencia de efectos adversos, se están buscado nuevas terapias menos 3mm y 1 Hz de frecuencia, mientras que el segundo gru- invasivas y más eficaces. po, de 17 individuos, recibió una sesión semanal durante Son pocas las investigaciones publicadas que han uti- 8 semanas con el mismo esquema terapéutico. Aunque los lizado el láser Nd:YAG 1064 nm para el tratamiento de autores observaron mejoría clínica en ambos grupos y sin onicomicosis, y los autores han descrito diferentes resul- diferencia entre ellos, el examen directo fue positivo en tados, esquemas de tratamiento, fluencias y spots.7,10,15,16 el 21% del total de los pacientes al finalizar el estudio.16 En 2003, Meral et al. señalaron su uso para erradi- Kalokasidis y su equipo trataron 131 pacientes con oni- car Candida albicans en cultivos,11 en tanto que, en 2008, comicosis de predominio subungueal distal y T. rubrum Vural et al. observaron que inhibía el crecimiento de T. como principal agente etiológico. En la primera sesión rubrum en cultivos irradiados con 4-8 J/cm2 utilizando el aplicaron un ciclo de láser Q-Switched Nd:YAG a 1064 nm láser Q- Switched Nd:YAG 1064 nm, y 8 J/cm2 con láser y un mes después, en una segunda cita, aplicaron un ci- Q-Switched Nd:YAG de 532 nm.15 clo de 322 nm. En ambos casos, utilizaron fluencias de En 2010, Kozarev et al. realizaron un estudio con 72 14 J/cm2, spot 2.5 mm y 9 nanosegundos. En sus resulta- pacientes con onicomicosis corroborada mediante culti- dos, los autores informaron que un alto porcentaje de la vo, obteniendo una prueba micológica negativa en 98% población refirió discreto dolor, pero se obtuvo curación de la población al cabo de 3 meses. Si bien la infección micológica en 95% de los casos, con mejor respuesta tera- persistió en 4.2% de la población, la prueba se volvió ne- péutica en mujeres menores de 30 años.17 gativa a los 6 meses de seguimiento.16 En abril 2013, Carney y colaboradores irradiaron co- En 2012, Hochman realizó un estudio con ocho pa- lonias de 3 patógenos distintos (T. rubrum, E. floccosum y cientes aplicando láser con pulso de 0.65 ms, spot 2 mm Scytaludium dimidiatum) con diferentes esquemas de du- y fluencia 223 J/cm2. El tratamiento de tres sesiones, a lo ración y temperatura para probar la hipótesis de la foto- largo de 3 semanas, produjo cultivos negativos a partir de termólisis selectiva. También, trataron a los voluntarios la segunda o tercera sesión.8 con láser el Nd:YAG 1064nm en fluencia de 16 J/cm2, du- En el mismo año, Zhang et al. llevaron a un ensayo ración de pulso de 0.3 ms, spot 5 mm, con sesiones en con 33 pacientes y un total de 154 uñas afectadas. Los vo- las semanas 0, 1, 2, 3 y 7, y cálculo OSI para determinar el luntarios fueron separados aleatoriamente en 2 grupos. resultado clínico. Los autores concluyeron que, para con- El primero, integrado por 15 individuos, fue tratado una seguir efecto fungicida in vitro, T. rubrum requería de una vez a la semana durante seis semanas con láser pulsado temperatura de 50oC durante 15 minutos. Sin embargo, la Nd:YAG, fluencia 240 a 324 J/cm2, duración de 30 ms, spot aplicación in vitro de la terapia láser sólo alcanza una tem- DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 11 ARTÍCULOS ORIGINALES peratura de 40oC, lo cual limita el efecto fungicida. En B i b l i o g ra f í a la clínica se observó que, de los 14 pacientes incluidos, 8 1. Arenas R. Micología médica ilustrada, 4a ed, Mc Graw Hill. 2011: 64. 2. Bonifaz A. Micología médica básica. 3ª ed, Mc Graw Hill. 2010: 8, 59. presentaron mejoría clínica sin remisión micológica –un 3. Gupta AK, Simpson FC. “New therapeutic options for Onychomyco- resultado semejante al nuestro.18 sis. Expert Opin.” Pharmacother. 2012; 13(8): 1131-1142. En nuestro estudio, 55% de los pacientes obtuvo me- 4. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. “Guidelines for treatment of ony- chomycosis.” Br J Dermatol 2003; 148: 402-410. joría clínica, mas no se alcanzó la curación micológica 5. Carney C, Tosti A, Daniel R, Scher R, Rich P, DeCoster J, et al. “A new en alto porcentaje de la población; tal vez porque, para classification system for grading the severity of onychomycosis: Ony- lograr el efecto fungicida, se requiere de una temperatura chomycosis Severity Index.” Arch Dermatol. 2011; 147(11): 1277-1282. más elevada y constante o un cambio más profundo del 6. Vélez Gonzalez M., Rugau I., Mas J., Trelles M.A. “Fundamentos físicos de la emisión lumínica: láser y otros sistemas.” En Láser en Dermatología microambiente, pero sin ocasionar daños en los tejidos. y Dermocosmética. México. Libros Princeps. Biblioteca Aula Médica Edi- Con la información obtenida, sólo podemos concluir ciones. 2008:37-48. que la terapia láser es cuestionable pues son muchos los 7. Hochman LG. “Laser treatment of onychomycosis using a novel 0.65. milisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser.” J Cosmet Laser Ther. 2011; parámetros que pueden afectar a su eficacia. A la fecha, 13(1): 2-5. la FDA estadounidense sólo ha autorizado el uso del láser 8. Manevitch Z., Lev D., Hochberg M., Palhan M., Lewis A. Enk C.D. “Di- para mejorar temporalmente las uñas en casos de onico- rect Antifungal effect of Femtsecond laser on Trichophyton rubrum on- ychomycosis.” Photochem Photobiol. 2010; 86(2): 476-479. micosis; es decir, sólo con fines estéticos, lo cual difiere 9. Bergman A, Casadevall A. “Mammalian endothermy optimally res- de la eficacia médica comprobada con los antimicóticos tricts fungi and metabolic costs.” MBio. 2010; 1(5): 1-2. tópicos y orales.19 10. Vural E. Winfield H. “The effects of laser irradiation on Trichophyton En resumen, no hay una terapia láser definida y aún se rubrum growth.” Lasers Med Sci. 2008; 23: 349-353. 11. FDA 510 (k) Summary K110370. Q-Clear, Light Age, Inc. 2011. desconoce su mecanismo de acción en las uñas. Quizás el 12. Hashimoto T, Blumenthal HJ. “Survival and resistance of Trichophy- uso de un queratolítico pueda crear un medio más pro- ton mentagrophytes arthrospores.” Appl Environ Microbiol. 1978; 35(2): picio para la aplicación del láser, favoreciendo su pene- 274-277. 13. Marchetti A, Piech CT, McGhan WF, Neugut AI, Smith BT. “Phar- tración y de ese modo, produciendo mejores resultados; macoeconomic analysis of oral therapies for onychomycosis: a U.S. o bien, tal vez deba utilizarse el láser como componente model.” Clin Ther. 1996; 18: 757-777. de una terapia combinada que incremente su eficacia y 14. Scher R, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, Hay R, Joseph W, Tosti A, et al. Onychomycosis: Diagnosis and definition of cure. J Am Acad Dermatol. ocasione un mínimo de resultados adversos. 2007; 56: 939-946. La limitante del presente estudio es que abarcó una 15. Zhang R., Wang D., Zhuo F., Duan X., Zhang X. Zhao J. “Long-pulse población reducida, de modo que ensayos ulteriores po- Nd:YAG 1064-nm laser treatment for onychomycosis.” Chin Med J drían aportar más información sobre esta alternativa te- 2012; 125(18): 3288-3291. 16. Kozarev J., Vižintin Z. “Novel Laser Therapy in Treatment of Ony- rapéutica. chomycosis.” J. LAHA. 2010; 1: 1-8. 17. Kalokasidis K, Onder M., Trakatelli M-G., Richert B., Fritz K. “The Effect of Q-Switched Nd:YAG 1064 nm/532 nm Laser in the Treatment of Onychomycosis In Vivo” Dermatology Research and Practice 2013: 1-20. 18. Carney C, Cantrell W, Warner J, Elewski B. “Treatment of onychomy- cosis using a submillisecond 1064-nm neodymium: yttrium-alumi- num-garnet laser.” J Am Acad Dermatol 2013; 69: 578-582. 19. Gupta AK, Paquet M, Simpson F. “Therapies for the treatment of onychomycosis”. Clin Dermatol. 2013; 31: 544-554. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 12 artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(1):13-17 Cánceres de piel más frecuentes en el Hospital General de Pemex de Veracruz Most frequent skin cancers at the Pemex General Hospital of Veracruz Caroline Chanussot Depress1, Roberto Arenas2, María Elisa Vega Memije3 1 Dermatóloga, Hospital General de Pemex de Veracruz, Veracruz, México 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatóloga y dermatopatóloga, jefe de la Sección de Dermatopatología, Hospital General “Dr Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACT Se ha sugerido que las lesiones malignas más comunes en Méxi- It has been suggested that the most common malignancies in co son, en orden de frecuencia, el carcinoma basocelular (CBC), Mexico are, in order of frequency, basal-cell carcinoma (BCC), el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma. Esta presunta squamous-cell carcinoma (SCC) and melanoma. This alleged epi- epidemiología condujo a la revisión de los casos de cáncer de demiology led to a review of the cases of skin cancers treated piel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz, at the Pemex General Hospital of Veracruz, to establish the con objeto de establecer su frecuencia y distribución, y los tipos frequency and distribution of these malignancies and their his- histopatológicos detectados. topathological forms. P alabras clave : Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma K eywords : Skin cancer, basal-cell carcinoma, squamous-cell carci- espinocelular, melanoma noma, melanoma Introducción sividad. La distribución por género varía según la pobla- E l cáncer de piel es una de las neoplasias más frecuen- tes en la población humana y en años recientes, su frecuencia se ha incrementado en todo el mundo.1,2 El ción en estudio y en cuanto a la edad de presentación, algunos autores sugieren que 79% de los casos se observa después de los 50 años.5,6 perfil epidemiológico de los tumores malignos en México El CEC es el segundo más frecuente (17-23%). De pre- demuestra que, en el año 2006, se detectaron 15,597 casos dominio en personas de piel blanca muy expuestas a la de cáncer de piel, equivalentes a 14.6% del total de in- radiación solar, guarda una proporción hombre-mujer 2:1 formes histopatológicos de neoplasias en ese año.3 Según y se observa sobre todo a partir de los 60 años de edad, datos del Instituto Nacional de Cancerología, en 2008, el acompañándose de metástasis ganglionares en 10-80% de cáncer de piel ocupó el primer lugar como motivo de con- los casos.2,4,6 sulta en hombres y el cuarto en mujeres.4 El melanoma maligno es la tercera neoplasia de piel El carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espino- importante en México.6,7 Afecta indistintamente los sexos celular (CEC) forman parte de los carcinomas cutáneos no y la edad de presentación promedio es de 52 años (rango: melanoma. CBC es el tumor maligno de piel más frecuen- 20-60 años). Un estudio de Káram-Orantes y colabora- te, representando alrededor de 60-75% de los cánceres de dores reveló que el melanoma tenía mayor incidencia en piel no melanoma. Se trata de una neoplasia cutánea de las mujeres (2.1:1) y que 43% de los casos contaba entre 60 malignidad limitada, crecimiento lento y poca capacidad y 80 años de edad. Así mismo, señalaron que el tipo len- metastásica, aunque un pequeño porcentaje puede desa- tiginoso acral había sido el más común (43%), a diferencia rrollar recurrencia local o metástasis, y mostrar gran agre- de otras series que publicaron una mayor incidencia de CORRESPONDENCIA Caroline Chanussot Depress n
[email protected] Miguel Ángel de Quevedo S/N esquina Raz y Guzmán, Colonia Formando Hogar, 91710, Veracruz, Veracruz. Tel.: (229) 989 2800 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 13 ARTÍCULOS ORIGINALES melanoma nodular.7 Esta malignidad tiene una gran ca- En 73 pacientes (78.49%) la malignidad correspondió pacidad metastásica y es la causa de 75% de las defuncio- a CBC detectándose, en este grupo, 95 tumores (80.5% nes por cáncer de piel.2,4 del total de los tumores; Figura 1). CEC afectó a 20 pa- Entre los estudios realizados en México, destacan las cientes (21.5%) quienes, en conjunto, presentaron 21 tu- estadísticas de los siguientes: moraciones (17.79% del total de tumores; Figura 2). Dos En 2005, el Centro Dermatológico Pascua revisó 2,320 individuos (2.15%) desarrollaron melanoma (1.69% de los casos de cáncer cutáneo detectados durante un periodo tumores; Figura 3) y tres más presentaron un carcinoma de 10 años. Del total, 75% correspondió a CBC, 19% a CEC basocelular asociado a carcinoma espinocelular. y 6% a melanoma.6 El Hospital General “Dr. Manuel Gea González” realizó un estudio epidemiológico de concordancia clí- nico-patológica sobre el cáncer de piel, diagnosticando 1,326 casos en un periodo de 10 años. Del total de casos, 63% se clasificó como CBC, 17% como CEC y 6.5% corres- pondió a melanoma.8 Otro estudio epidemiológico a 10 años con una po- blación de derechohabientes del ISSSTE, en Nuevo León, informó que entre 1999 y 2008 se detectaron 591 pacientes con cáncer de piel, 65% con CBC, 23% con CEC, 6.5% con melanoma y 5.5% con otras neoplasias cutáneas.9 El presente artículo hizo una revisión de casos de cán- cer de piel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz para conocer su frecuencia, clasificación, así como los tipos histopatológicos detectados. Pacientes y métodos Se implementó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo fundamentado en la información obtenida del archivo del Hospital General de Pemex de Veracruz, abarcando el periodo de julio 2006 a julio 2013. La revisión incluyó a todos los pacientes con diagnós- tico histopatológico de CBC, CEC y melanoma. Se creó un registro con los datos personales de cada paciente, inclu- Figura 1. Carcinoma basocelular en párpado inferior derecho, con daño en órbita yendo información sobre topografía, tiempo de evolución y globo ocular. y diagnóstico histopatológico. Resultados En el periodo de estudio abarcado se impartieron 19,663 consultas de dermatología a 5,875 derechohabientes. De esa población, 93 individuos –47 hombres y 46 muje- res, cuyas edades oscilaban de 31 a 93 años (promedio: 69.76 años)– fueron diagnosticados con cáncer de piel (CBC, CEC o melanoma) confirmado mediante estudio his- topatológico, cifra equivalente a 1.58% del total de dere- chohabientes atendidos en la consulta externa de derma- tología. Se diagnosticaron 118 tumores en la población afec- tada: 10 pacientes presentaron más de un cáncer de piel (2 de ellos, con 5 tumores) y 3 enfermos presentaron un carcinoma basocelular y un carcinoma espinocelular. Figura 2. Carcinoma espinocelular en mejilla izquierda (paciente de 94 años). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 14 CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS. C á nceres de p i e l m á s f recuentes • Melanoma: un paciente con Breslow de 1 mm (nivel III de Clark); el otro, descrito como melanoma de diseminación superficial, fase de crecimiento radial. En cuanto a las localizaciones más frecuentes: 1. (Cuadro 3): nariz (24 tumores) y mejilla (24 tu- CBC mores) 2. CEC (Cuadro 4): brazo (3 tumores) y oreja (3 tumores) Cuadro 3. Topografía del carcinoma basocelular Figura 3. Melanoma en planta derecha (paciente de 91 años). Nariz 24 Mejilla 24 También se detectaron dos pacientes con epitelioma- Frente 8 tosis múltiple que presentaban queratosis actínicas en Párpado inferior 7 cara, cuello y antebrazos, así como carcinomas basocelu- Cuello 6 lares en cara (5 tumores por paciente). Uno de ellos era un Labio superior 5 campesino de 81 años de edad y el otro, un trabajador de Espalda 5 Pemex de 59 años. Es importante señalar aquí que, de la población total Región temporal 4 de 93 pacientes, 46 (48.38%) eran empleados de Pemex (36 Mentón 3 hombres y 10 mujeres) y de estos 46 trabajadores, 36 de- Oreja 2 sarrollaron CBC, 8 presentaron CEC, uno (mujer) recibió Piel cabelluda 2 el diagnóstico de melanoma y un paciente con 2 tipos de Hombro 2 tumor ( un CBC y un CEC). Tórax 2 Los tipos histológicos más frecuentes fueron: Muslo izquierdo 1 Total 95 • CBC (Cuadro 1) tipo sólido (82 tumores de 95) • CEC (Cuadro 2) moderadamente diferenciado (10 tumores de 21) Cuadro 4. Topografía del carcinoma espinocelular Oreja 3 Cuadro 1. Carcinoma basocelular (CBC) – Brazo izquierdo 3 Diagnóstico histopatológico. Mejilla 2 Frente 2 cbc sólido 82 Labio superior y Borde bermellón 2 cbc superficial 2 Periungueal (mano) 1 cbc micronodular 7 Nariz 1 cbc esclerodermiforme 2 Párpado superior 1 cbc basoescamoso 2 Párpado inferior 1 Labio inferior 1 Cuadro 2. Carcinoma espinocelular (CEC) – Espalda 1 Diagnóstico histopatológico Hombro 1 Piel cabelluda 1 CEC bien diferenciado 9 Escroto 1 CEC moderadamente diferenciado 11 Total 21 CEC con diferenciación sebácea 1 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 15 ARTÍCULOS ORIGINALES 3. Melanoma: primer ortejo del pie izquierdo (un tu- Los dos casos de melanoma detectados en nuestra re- mor) y planta derecha (un tumor) visión involucraron a un hombre y una mujer, aun cuan- do la literatura apunta a que es un poco más frecuente en El tiempo de evolución fue muy variable, oscilando entre el sexo femenino (relación 1:1.22)2 y el estudio del Hos- 3 meses y 40 años, (promedio: 20.8 meses). pital General “Dr. Manuel Gea González” obtuvo una proporción mucho mayor (2.1:1) respecto de otras series.7 Discusión En cuanto a la relación hombre-mujer de CEC, nuestra Precedido por acné, onicomicosis y psoriasis, el cáncer revisión arrojó los mismos resultados publicados en la li- de piel es la cuarta causa de consulta dermatológica en teratura: una proporción 2:1.8,10 nuestro hospital y representa 1.58% del total de la pobla- En lo tocante a la localización de las tumoraciones, se ción atendida en dicho servicio. Del total de la población observó que CBC se desarrolló sobre todo en nariz y me- comprendida en la revisión, 48.38% eran trabajadores de jillas, con 77 de los 95 tumores (81%) localizados en cara Pemex (activos y jubilados) y el resto de la muestra estuvo y orejas. Si bien CEC se presentó en diferentes regiones, compuesta por familiares de empleados. también mostró mayor incidencia en el rostro: 13 de los 21 En términos generales, el cáncer de piel no melanoma tumores (61.9%) afectaron cara y orejas. A decir de varios es más frecuente en individuos que deben exponerse al autores,7,8,15 en México, las lesiones de melanoma involu- sol por causas ocupacionales.5,10 La exposición prolongada cran sobre todo las extremidades inferiores (50%), como a la radiación ultravioleta B (UVB) es responsable del cán- quedó demostrado con las dos tumoraciones identifica- cer de piel, pues los rayos penetran la superficie y afec- das en nuestra revisión. tan la epidermis, dañando directamente el ADN celular. Un estudio epidemiológico sobre el cáncer en la in- Por otra parte, la radiación ultravioleta A (UVA) penetra dustria del petróleo realizó un meta análisis de diferentes más profundamente, afecta la dermis, y destruye las fi- bases de datos con más de 350 mil trabajadores del sector bras elásticas y colágenas; esto precipita envejecimiento, en varios países (Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, inmunosupresión, reacciones fotoalérgicas, reacciones Australia, Finlandia, Suecia e Italia) y detectó un aumen- fototóxicas medicamentosas y genera radicales libres que to significativo en la mortalidad del melanoma en 2 estu- dañan el ADN celular, lo que ocasiona un sinergismo con dios del Reino Unido y Canadá. Sin embargo, no fue po- UVB.9 Tampoco hay que olvidar que la disminución de la sible identificar el agente responsable y se concluyó que capa de ozono, el efecto invernadero y el calentamiento la causa había sido la radiación ultravioleta. Por otro lado, global incrementan la cantidad de radiación ultravioleta no hubo aumento en la mortalidad por cáncer digestivo, que se recibe durante todo el año, lo cual favorece un au- pulmonar, vesical, renal, prostático o cerebral entre los mento en la incidencia del cáncer de piel.11 trabajadores del petróleo.14 El estudio Reyes-Méndez sobre la prevalencia de der- Los resultados histopatológicos obtenidos fueron muy matosis en trabajadores del taller de mecánica de piso en similares a los publicados en la literatura.7,13,15 El tiempo la refinería Pemex “Francisco I. Madero”, reveló que las de evolución fue variable, con un amplio rango de 3 me- dermatosis asociadas con exposición solar ocupaban el ses a 40 años (promedio: 20.8 meses). Se identificaron segundo lugar en frecuencia (después de las micosis), ya pacientes con lesiones muy grandes: carcinomas basoce- que muchos obreros se exponían a la radiación solar un lulares de larga evolución que ocasionaron daño en es- promedio de 4 a 6 horas diarias.12 tructuras vecinas, así como carcinomas espinocelulares y No obstante, nuestra revisión puso de relieve que, aun melanomas de gran tamaño. Este hallazgo sugiere que tal cuando los trabajadores suelen exponerse más a la radia- vez la cifra de tumores malignos sea mayor, pero sólo son ción solar en las plataformas petroleras y corren un mayor detectados cuando el paciente acude a consulta con una riesgo debido al contacto con sustancias químicas consi- tumoración en estado muy avanzado. deradas carcinogénicas, el porcentaje de presentación de cáncer en la piel no fue mayor al descrito por otros autores. Conclusión También se identificaron diferencias en cuanto a la in- El cáncer de piel representa 1.58% de la consulta dermato- cidencia de géneros que sugiere la literatura. En nuestra lógica de nuestro hospital y obedece a la siguiente distri- revisión, CBC tuvo una relación 1:1 en nuestro nosocomio, bución: 80.5% de los tumores correspondió a CBC; 17.79% pese a que algunos investigadores sugieren que es una tu- a CEC; y 1.69% a melanoma. moración de predominio femenino8,10,13 y otros5 afirman CBC afectó por igual a hombres y en mujeres, mientras que guarda una proporción hombre-mujer de 2:1. que el CEC predominó en los hombres, con una relación 2:1. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 16 CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS. C á nceres de p i e l m á s f recuentes Sólo se identificaron 2 pacientes con melanoma, un hom- 7. Káram-Orantes M, Toussaint-Care S, Domínguez-Cherit J, Vega-Me- bre y una mujer. mije E. “Características clínicas e histopatológicas del melanoma ma- ligno en el Hospital General ‘Dr Manuel Gea González’”. Gac Med Mex El cáncer de piel va en aumento debido a la escasa 2008; 144(3): 219-223. educación sobre el uso de protectores solares y la crecien- 8. Reyes-Martinez G, Romero-Guerra AL, Alcántara-Hernández P, Mata- te población de edad avanzada. Es importante difundir, Miranda MP, Paraguirre S, Vega-Memije E. “Caracterización epide- miológica y concordancia clínico-patológica del cáncer de piel en desde muy temprana edad, información sobre el riesgo el Hospital General ‘Dr. Manuel Gea González’”. Dermatología CMQ del contacto con sustancias tóxicas o carcinogénicas en 2007; 5(2): 80-87. ámbitos laborales (plataformas petroleras), así como el 9. Alfaro A, Castrejón L, Rodríguez Ortiz M. “Cáncer de piel. Estudio daño que puede ocasionar la exposición solar en lugares epidemiológico a 10 años en derechohabientes del ISSSTE en Nuevo León”. Dermatol Rev Mex 2010; 54(6): 321-325. como Veracruz, donde la radiación es intensa la mayor 10. Arenas R. Dermatología, Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. 3ª edición. Inte- parte del año. ramericana Mc Graw Hill 2005: 395-397, 590-594. 11. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Sauder DN. “Pho- toaging: mechanisms and repair”. J Am Acad Dermatol 2006; 55(1): 1-19. 12. Reyes-Mendez J. “Prevalencia de dermatosis en trabajadores del taller R e f erenc i as : de mecánica de piso de la refinería Francisco I. Madero. Julio-Diciem- 1. Lopez-Cruz Z, “Incidencia del carcinoma basocelular y epidermoide”. bre 2007”. Tesis de posgrado Universidad de Tamaulipas. Febrero 2008. Dermatología Rev Mex 2007;51(4):149-153. 13. Revenga F, Paricio J, Vazquez M, Villar V. “Descriptive epidemiology 2. Gutiérrez Vidrio RM. “Cáncer de piel”. Rev Fac Med UNAM 2003;46(4): of basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma in So- 166-171. ria (north-eastern Spain) 1998-2000: a hospital based survey”. JEADV 3. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM). México, DF: Direc- 2004; 18: 137-141. ción General de Epidemoilogía. Secretaria de Salud, 2004. 14. Wong O, Raabe GK, “A critical review of cancer epidemiology in the 4. Jurado Santa-Cruz F, Medina Bojórquez A, Gutiérrez Vidrio RM, Ruiz petroleum industry, with a meta-analysis of a combined database of Rosillo J. “Prevalencia del Cáncer de piel en tres ciudades de México”. more than 350,000 workers”. Regul Toxicol Pharmacol 2000; 32(1): 78- Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49(3): 253-258. 98. 5. Negrin Díaz ML. “Carcinoma basocelular”. Dermatología Venezolana 15. Sordo C, Gutiérrez C. “Cáncer de piel y radiación solar: experiencia 2008; 46(1): 1-16. Peruana en la prevención y detección temprana del Cáncer de piel y 6. Saucedo-Rangel P, Gutiérrez Vidrio RM, Medina Bojórquez A. “Cán- melanoma”. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2013; 30(1): 113-117. cer de piel en el centro Dermatológico Pascua. Estudio Epidemiológi- co de 10 años”. Dermatol Rev Mex 2005; 49: 231-239. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 17 DermatologíaCMQ2014;12(1):18-23 artículos originales Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Edoardo Torres Guerrero1, Elsa Vásquez del Mercado1, Roberto Arenas2 1 Sección de micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF. 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACT Las candidosis o candidiasis son micosis primarias o secundarias Candidiasis is a group of primary or secondary mycoses caused causadas por diversas especies de levaduras oportunistas del by various species of opportunistic yeasts of the Candida genus, género Candida, especialmente Candida albicans. especially Candida albicans. Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo y trans- These are the results of a retrospective, cross-sectional epi- versal en la sección de micología del Hospital General “Dr. demiological study implemented by the mycology section of a Manuel Gea González”, abarcando el período enero 2006-julio general hospital, in order to characterize the case mix of the 2012, a fin de caracterizar la casuística del nosocomio. January 2006-July 2012 period. P alabras clave : Candidosis, Candida spp, onicomicosis, intertrigo K eywords : Candidiasis, Candida spp, onychomycosis, intertrigo, mu- candidósico, candidosis de mucosas. cosal candidiasis. Introducción de las micosis oportunistas más frecuentes. Constituye L as candidosis o candidiasis son micosis primarias o secundarias causadas por diversas especies de le- vaduras oportunistas del género Candida, especialmente 7.45% de las micosis y comprende 25% de las micosis su- perficiales. Afecta a individuos de cualquier edad, grupo étnico o género, y no tiene relación con el clima o el es- Candida albicans (C. albicans). Las manifestaciones clínicas tado socioeconómico; sin embargo, se han documentado pueden ser localizadas, diseminadas o sistémicas.1 algunas variaciones geográficas, como la mayor inciden- Poco después del nacimiento, diferentes especies de cia de intertrigo en regiones tropicales, y de onicomicosis Candida pueden ser comensales en la piel y las mucosas, sin perionixis en lugares más fríos.1 aunque el tiempo de incubación es difícil de precisar, ya que se les encuentra como saprófitas. Se han documen- Objetivos tado formas congénitas en recién nacidos prematuros de Establecer la frecuencia de las infecciones por Candida en entre 1,000 y 1,500 gr. de peso.1,3 pacientes con sospecha clínica de micosis que acuden al Candida puede encontrarse en el árbol respiratorio su- servicio de dermatología del Hospital General “Dr. Ma- perior, en el tubo digestivo (a excepción del estómago, que nuel Gea González” de la Ciudad de México, así como es difícil de colonizar debido a su pH altamente ácido), la frecuencia con que las diferentes especies del género conducto auditivo externo y mucosas oral, genital y anal, Candida causan dichas infecciones. de modo que las manifestaciones clínicas dependerán del sitio de infección.2 También algunos animales homeoter- Material y Métodos mos forman parte del hábitat de este microorganismo.2,4 La sección de micología del departamento de dermato- Se trata de una infección cosmopolita, cuya incidencia logía del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ha aumentado en los últimos 30 años y es considerada una realizó un estudio retrospectivo y transversal que abar- CORRESPONDENCIA Dr. Edoardo Torres Guerrero n
[email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México. D.F. Tel 4000-3000 Ext. 3058 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 18 E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p có el período de enero 2006 a julio 2012, con objeto de En 44.51% del total (227 pacientes) no se encontraron actualizar la información sobre la epidemiología de las enfermedades subyacentes, mientras que 55.49% (283 ca- candidosis. Se partió de un estudio previo realizado en la sos) presentaba comorbilidades como: diabetes mellitus misma institución, el cual comprendió el periodo 1994 a (59 pacientes; 20.85%) e hipertensión arterial (52; 18.73%) 1997, y se incluyeron los casos en los que se confirmó el (Cuadro 2). De este grupo, 26.15% (74) tenían otras en- diagnóstico de infección por Candida en cualquiera de sus fermedades concomitantes, incluidas cáncer pulmonar, modalidades clínicas, así como la frecuencia con que se neumonía, mucormicosis, hipotiroidismo, cáncer mama- detectaron las diferentes especies del género. rio, cardiopatías, retraso mental, síndrome de Stevens-Jo- Durante el período de estudio, 4,741 pacientes acu- hnson e implante timpánico, entre otras. dieron al servicio para la confirmación diagnóstica de Sesenta y tres pacientes (22.3%) presentaban más de micosis diversas. De ellos, se corroboró la infección por una enfermedad subyacente; 28 (9.91%) cursaban con en- Candida en 510 casos, cada cual asentado en un registro fermedades autoinmunes como pénfigo, artritis reuma- con la siguiente información: nombre, número de regis- toide y lupus sistémico, en tratamiento con fármacos in- tro, edad, sexo, ocupación, comorbilidades subyacentes y munosupresores (prednisona, talidomida y azatioprina); tratamientos farmacológicos para las mismas, topografía 5 pacientes (1.77%) tenían alteraciones psiquiátricas como de la afección, tiempo de evolución y resultados de los trastorno depresivo y esquizofrenia; y 2 (0.71%) presenta- estudios micológicos. ban manifestaciones cutáneas de atopia. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico me- El tiempo de evolución de las infecciones candidósicas diante examen directo con hidróxido de potasio (KOH) varió de 3 días a 30 años, con una media de 15.04 años; 10%, con o sin negro de Clorazol; cultivos en agar dextrosa solo un caso refirió una evolución de 60 años (Cuadro 3). de Sabouraud, identificando la morfología de la colonia La mayoría de los pacientes afectados (75.69%) se encon- de manera macroscópica y microscópica; y según la dispo- nibilidad, mediante técnicas de tipificación con métodos cromogénicos (CandidaID CHROMAgar y Microscan). Cuadro 2. Comorbilidades y sanos previamente. En todos los pacientes en que fue posible identificar la especie, se empleó el CHROMAgar (60% de la población P orcentaje C asos en estudio), Microscan (20%) y CandidaID (20% restante). Sin comorbilidades 44.51% 227 Con patología subyacente 55.49% 283 Resultados Los 510 pacientes diagnosticados con candidosis repre- sentaron 10.76% de la población total estudiada por sos- pecha de micosis en el período predeterminado. De ellos, 65.49% correspondió al sexo femenino (334 pacientes), mientras que 34.51% fueron individuos del sexo masculino (176 pacientes) (Cuadro 1). Cuadro 3. Grupos de edad. Cuadro 1. Proporción por género. G rupo de edad P orcentaje C asos G énero P orcentaje C asos Niños 7.46% 38 Masculino 34.51% 176 Adultos jóvenes 75.69% 386 Femenino 65.49% 334 Adultos mayores 16.08% 82 Dato no consignado 0.80% 4 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 19 ARTÍCULOS ORIGINALES traba entre la tercera y sexta décadas de la vida (386 pa- En 271 casos fue posible tipificar las especies aislan- cientes), mientras que 82 individuos (16.08%) se hallaban do, en orden de frecuencia (Cuadro 6): C. albicans (116 ca- ya en la séptima década o más. Los pacientes en edad pe- sos; 42.80%); Candida krusei (77; 28.41%); Candida tropicalis diátrica (38) representaron 7.46% del total. (43; 15.86%) y Candida glabrata (35; 12.91%). En 46.87% de la En cuanto a la topografía de las infecciones candidósi- población afectada, el hallazgo se asentó como Candida sp. cas (Cuadro 4), la localización más común fueron las uñas En 18 cultivos se aislaron, conjuntamente, especies de con un total de 293 pacientes (57.45%) de los cuales, 252 Candida y distintos hongos filamentosos patógenos. presentaban lesiones en las uñas de los pies y 41 en las Candida sp. se aisló de forma mixta en 11 pacientes: en manos (Cuadro 5). Las mucosas (boca, vagina, glande y 7 casos, combinada con Trichophyton rubrum (aislado de mucosa nasal) ocuparon el segundo lugar en afectación tiñas de la piel lampiña y onicomicosis); en dos, combi- (78 pacientes; 15.3%) siguiendo, en frecuencia, las infec- nada con Aspergillus sp. (otomicosis y onicomicosis); con ciones en piel lampiña (71 casos; 13.93%), los intertrigos Epidermophyton floccosum en un caso de tiña de la mano; y (61 enfermos; 12%), afección sistémica (5 casos; 0.98%) con Trichophyton mentagrophytes en un paciente con onico- y piel cabelluda en pacientes pediátricos (2 pacientes; micosis del pie (OSDL) y afectación interdigital. 0.39%). C. albicans se encontró combinada en tres casos: con Aspergillus sp. en uno enfermo con otomicosis; con un mu- coral en un caso de infección de senos paranasales; y con Cuadro 4. Presentación clínicas de candidosis. T. rubrum en un paciente con tiña del cuerpo. C. krusei se aisló junto con T.rubrum en dos casos de tiña de los pies T opografía P orcentaje C asos y combinada con Aspergillus sp. en un caso de neumonía. Uñas 57.45% 293 Por último, C. tropicalis y T.rubrum se aislaron juntas en un Mucosas 15.3% 78 paciente con onicomicosis (Cuadro 7). Piel lampiña 13.93% 71 Intertrigos 12% 61 Discusión Los factores predisponentes para una infección por Can- Afección sistémica 0.98% 5 dida son múltiples y pueden combinarse. En boca, por Piel cabelluda 0.39% 2 ejemplo, puede relacionarse con el uso de antisépticos orales, pérdida de espacio interdentario, prótesis inade- cuadas o simplemente, falta de aseo bucal.1,4 Cuadro 6. Especies de Candida aisladas con mayor frecuencia E specie P orcentaje N o . de pacientes C. albicans 42.80% 116 C. krusei 28.41% 77 Cuadro 5. Porcentajes de candidosis en uñas C. tropicalis 15.86% 43 C. glabrata 12.91% 35 C andidosis en uñas U ñas de pies U ñas de manos Número de casos 252 41 Porcentaje 86.01% 13.99% DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 20 E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p Cuadro 7. Principales hongos filamentosos patógenos predisponentes para infecciones por estas levaduras. En asociados con Candida, y topografías afectadas. el caso de pacientes hospitalizados hay factores adicio- nales que incluyen cirugías abdominales, nutrición pa E species de H ongos patógenos asociados T otal renteral, antibióticos de amplio espectro e intubación C andida asociadas y topografías afectadas endotraqueal.1,3,4,6,7,8,9 Candida Sp. • T. rubrum (uñas, pies, cuerpo) 11 Arenas ha puntualizado que la gravedad de la infec- • T. mentagrophytes (uña) ción depende de las alteraciones primarias del huésped, • Aspergillus sp. (oído, uña) más que de las propiedades patógenas del hongo.1 Sin • E. floccosum (mano) embargo, en 44.51% de la población de estudio no pre- Candida albicans • Mucoral (SPN)+ 3 sentaba condiciones predisponentes. • Aspergillus sp. (oído) Respecto de la distribución por género, se observó una • T. rubrum (cuerpo) predominancia de infecciones candidósicas en mujeres Candida krusei • T. rubrum (pies) 3 con una relación 1.5:1 respecto de los hombres, lo cual coin- • Aspergillus sp. (pulmón) cide con las observaciones de otros autores mexicanos. Candida tropicalis • T. rubrum (uña) 1 Llama la atención que la topografía predominante en + Senos paranasales este estudio fueron las uñas, en particular de los pies, ha- llazgo que coincide con un estudio mexicano previo. Con todo, esta observación difiere del resto de la literatura Candidosis puede considerarse una enfermedad ocu- que, tradicionalmente, refiere que 70-85% de la afectación pacional, pues es común en individuos que laboran en ungueal por Candida involucra las uñas de las manos,4,10 ambientes húmedos o tienen contacto frecuente con ali- porcentaje que también contrasta con el resultado de 14% mentos de alto contenido de azúcares (pasteleros, cocine- obtenido en este estudio. ros, “despatadoras” manuales de fresa, empacadores de Otras ubicaciones frecuentes fueron mucosas, piel lam- fruta, manipuladores de comestibles o despachadores en piña e intertrigos, resultados que corresponden con los tiendas de alimentos, lavanderas y amasadores de pan).1,4 informes de la literatura, donde se menciona que 30% de En esos individuos, la infección suele afectar las uñas de las afectaciones involucran la piel y 22% son intertrigos.1 las manos. Al respecto, algo llamativo de este estudio fue En una serie de 40 pacientes del Instituto Mexicano que la candidosis ungueal se presentó, sobre todo, en las del Seguro Social en la Ciudad de México, predomina- uñas de pies (86 vs 14%). ron las infecciones sistémicas y de mucosas, sobre todo Otros factores predisponentes pueden incluir: 1) cam- en la cavidad oral, reportando sólo 10 pacientes con afec- bios de pH; 2) enfermedades o procesos debilitantes ta- ción ungueal y 3 intertrigos.11 Ello pudo deberse a que las les como diabetes, tuberculosis, abscesos hepáticos ame- muestras se obtuvieron de un servicio de medicina inter- bianos, desnutrición; 3) inmunodeficiencias primarias o na y no de un departamento de dermatología, como en adquiridas como VIH/SIDA, leucemias, linfomas, agam- este estudio. maglobulinemias y enfermedad de Hodgkin; 4) factores Entre las especies identificadas destaca C. albicans iatrógenos como tratamientos con anticonceptivos orales (42.80%), lo que concuerda con la literatura nacional e in- o esquemas terapéuticos prolongados con antibióticos de ternacional,1,4,8,12 donde se informa de una frecuencia me- amplio espectro, corticosteroides y citotóxicos; y 5) fac- dia de 57%,1 pudiendo aislarse en 40 a 85% de los casos.4 tores misceláneos, incluyendo dermatosis inflamatorias C. krusei ocupó el segundo lugar con 28.41% y en tercero se previas, traumatismos ungueales, extremos de la vida, identificó a C. Tropicalis, con 15.86%. menstruación y embarazo, entre otros.4,5 En un estudio realizado en Dinamarca,7 Arendrup Los resultados del presente estudio demostraron que identificó como especie más frecuente a C. glabrata, se- las comorbilidades subyacentes repercuten en la capaci- guida de C. parapsilosis con C. Krusei como tercero en fre- dad de respuesta al patógeno, pues poco más de la mitad cuencia, y al mismo tiempo observó una disminución en de los casos (55.49%) tenían padecimientos concomitan- la frecuencia de C. albicans. Ese resultado contrasta con tes como diabetes o trastornos cuyo tratamiento deprimía el de este estudio y las observaciones que Méndez Tovar el sistema inmunológico (enfermedades autoinmunes o et al. hicieron en México, y las de Pfaller y colaborado- neoplasias). Este hallazgo tiene correspondencia con las res en Iowa,10,13 quienes siguen identificando a C. albicans observaciones de otros autores, quienes mencionan los como la especie aislada más común. En cuanto a la segun- tumores sólidos y cánceres hematológicos como factores da especie más frecuente de este estudio, los resultados DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 21 ARTÍCULOS ORIGINALES contrastan con lo publicado por Méndez Tovar y Pfaller, por C. glabrata en pacientes postoperados de laparotomía así como con estudios previos en los que Arenas identi- exploradora.6 ficó a C. glabrata como la segunda especie más frecuente Como consta en este estudio, también se aislaron es- (16.7%) y a C. tropicalis y krusei en 5.2% y 4.9% de los casos, pecies de Candida asociadas con diferentes hongos pató- respectivamente. Estas diferencias ponen de relieve el di- genos filamentosos, como dermatofitos en pies y uñas, namismo de los cambios de los agentes etiológicos en las mucorales en senos paranasales y Aspergillus ótico, con- infecciones por hongos oportunistas. firmando la existencia de infecciones mixtas en las que En México, Manzano Gayosso11 menciona que, en ca- probablemente esta levadura juega el papel de patógeno sos de onicomicosis, la especie de Candida no albicans más agregado. frecuente es C. glabrata, seguida de C. guilliermondii, C. fama- La asociación con dermatofitos en uñas corresponde ta y C. tropicalis. con lo divulgado por Arenas,2 quien detectó seis pa- Por su parte, en un estudio chileno con 467 cultivos cientes con onicomicosis causada por Candida asociada a positivos de muestras ungueales de manos y pies, Fich T. rubrum, hallazgo esperable ya que este último es el y colaboradores hallaron que las especies de Candida no agente causal más frecuente de onicomicosis. albicans más frecuentes en su casuística eran C. parapsilosis (43.3%) y C. guilliermondii (24.2%).14 En este estudio se ob- Conclusiones servó que la especie no albicans más frecuente en uñas era El presente estudio describe las principales formas clíni- C. krusei. cas de infección por Candida observadas en el servicio de Hachem y colaboradores utilizaron muestras de pa- micología de un hospital general. Se estableció una ma- cientes con neoplasias de órganos sólidos y malignidades yor incidencia de candidosis en la población femenina, hematológicas, y documentaron a C. glabrata y C. krusei mayormente entre la tercera y sexta décadas de la vida. como los principales patógenos, resultado que probable- Predominaron las alteraciones ungueales (sin duda mente tuviera relación con la procedencia de las muestras porque las muestras fueron tomadas en un departamento estudiadas. Llama la atención que la mayor incidencia de de dermatología) con afectación particular de las uñas de C. krusei ocurre principalmente en unidades de cuidados los pies, siguiendo en importancia las afecciones de mu- intensivos.13 cosas, piel lampiña e intertrigos. Muchos cambios epidemiológicos tienen origen en el Las enfermedades metabólicas (p.ej. diabetes mellitus) uso de antibióticos de amplio espectro y en tratamientos e inmunodepresión fueron los principales factores pre- profilácticos con fluconazol, lo cual también determina disponentes de más de la mitad de los pacientes. la resistencia de algunas levaduras a éste fármaco. Mén- En este estudio, C. krusei rebasó a C. glabrata, como se- dez Tovar,11 Concia16 y Hachem17 han documentado un gundo agente etiológico en frecuencia, lo que contrasta repunte de infecciones causadas por especies no albicans con casuísticas de estudios realizados en otros países e que pueden condicionar el desarrollo de candidemia, incluso en México, donde se ha informado una mayor in- manifestándose clínicamente con fiebre de origen obscu- cidencia de C. parapsilosis.10 ro, datos de sepsis a pesar de tratamiento antibiótico y Los resultados aquí presentados permiten evaluar el lesiones cutáneas eritematosas polimorfas.15 dinamismo con que cambia la incidencia de las espe- Al evaluar la susceptibilidad y resistencia antimicóti- cies de Candida a resultas del abuso de los tratamientos ca, un estudio multicéntrico en México detectó una ma- profilácticos, así como el desarrollo de una resistencia yor frecuencia de resistencia a itraconazol (media: 50%), antimicótica que condiciona el surgimiento de especies identificando a C. parapsilosis como la cepa más frecuente.10 no albicans. Lo anterior plantea la necesidad de seguir Hasta una tercera parte de las especies no albicans han realizando análisis como el presente, a fin de contar con desarrollado resistencia a los antimicóticos, lo que incre- casuísticas actualizadas que permitan tomar decisiones menta la morbimortalidad. Además de la resistencia a los preventivas y adoptar estrategias terapéuticas adecuadas azoles, bien intrínseca de algunas especies de Candida o frente a las especies resistentes. “creada” por terapias profilácticas, se ha observado una creciente resistencia a las equinocandinas, sobre todo expresada por C. guilliermondii y C. parapsilosis, especies no detectadas en este estudio,7,8 y sólo un grupo de investi- gadores ha podido documentar la eficacia de la profilaxis con fluconazol para prevenir infecciones postoperatorias DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 22 E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p R e f erenc i as nos y su sensibilidad antifúngica a compuestos azólicos”. Rev Iberoam 1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2011; Micol 2011; 28(1): 32-35. pp. 221-241. 11. Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, 2. Aristimuño M, Arenas R. “Candidosis, experiencia en un servicio de López-Martínez R. “La resistencia a los antifúngicos, un problema dermatología”. Dermatología Rev Mex 1998; 42(5): 190-194. emergente en México≠. Gac Med Mex 2008; 144(1): 23-26. 3. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Gantz MG, et al. “Neonatal candidiasis: epi- 12. Isa Isa R, Arenas R. Micosis superficiales, subcutáneas y pseudomicosis. Méxi- demiology, risk factors, and clinical judgment”. Pediatrics 2010; 126(4): co, Graphimedic 2009; pp. 43-46 . e865-873. 13. Pfaller MA, Diekema DJ. “Epidemiology of invasive candidiasis: a per- 4. Bonifaz A. Micología Médica Básica, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2012; sistent public health problem”. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 133-163. pp. 321-347. 14. Fich F, Abarzúa-Araya A, Pérez M, Nauhm Y, León E. “Candida parapsi- 5. Guarda R, Gubelin W. Dermatología Esencial, 1ª reimpresión, Santiago de losis and Candida guilliermondii: Emerging pathogens in nail candidiasis”. Chile, Editorial Mediterráneo 2012; pp. 71-72. Indian J Dermatol 2014; 59: 24-29. 6. Magill SS, Swoboda SM, Shields CE, et al. “The epidemiology of Candi- 15. Singhi S, Deep A. “Invasive candidiasis in pediatric intensive care units”. da colonization and invasive candidiasis in a surgical intensive care unit Indian J Pediatr 2009; 76(10): 1033-1044. where fluconazole prophylaxis is utilized: follow-up to a randomized 16. Concia E, Azzini AM, Conti M. “Epidemiology, incidence and risk fac- clinical trial”. Ann Surg 2009; 249(4): 657-665. tors for invasive candidiasis in high-risk patients”. Drugs 2009; suppl 1: 7. Arendrup MC. “Epidemiology of invasive candidiasis”. Curr Opin Crit 5-14. Care 2010; 16(5): 445-452. 17. Hachem R, Hanna H, Kontoyiannis D, Jiang Y, Raad I. “The changing 8. López Martínez R, Méndez Tovar LJ, Hernández Hernández F, Cas- epidemiology of invasive candidiasis: Candida glabrata and Candida kru- tañón Olivares R. Micología Médica, procedimientos para el diagnóstico de sei as the leading causes of candidemia in hematologic malignancy”. laboratorio, 2ª ed., México, Trillas 2006; pp. 99-107. Cancer 2008; 112(11): 2493-2499. 9. Del Palacio A, Villar J, Alhambra A. “Epidemiology of invasive can- 18. Rodloff C, Koch D, Schaumann R. “Epidemiology and antifungal resis- didiasis in pediatric and adult populations”. Rev Iberoam Micol 2009; tance in invasive candidiasis”. Eur J Med Res 2011; 16(4): 187-195. 26(1): 2-7. 10. Manzano Gayosso P, Méndez Tovar LJ, Arenas R, et al. “Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexica- DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 23 DermatologíaCMQ2014;12(1):24-28 controversias Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors1, María José Leiva2, Damián Ferrario3, Victoria Volonteri4, Alicia Kowalczuk2, Carlos Vaccaro5, Ricardo Galimberti6 1 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Coordinadora, Servicio de Dermatología, Sanatorio Belgrano de Mar del Plata, Argentina. 2 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 3 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 4 Médica asociada, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 5 Médico de planta, Servicio de Cirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 6 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Profesor titular, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina. RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Muir-Torre (SMT) es una variante fenotípica del The Muir-Torre syndrome (MTS) is a phenotypic variant of he- cáncer de colon hereditario sin poliposis, en la que hay un de- reditary non-polyposis colon cancer, in which the repair system fecto en el sistema de reparación del ácido desoxirribonucleico for deoxyribonucleic acid (DNA) is defective. The association of (ADN). Se caracteriza por asociar tumores de las glándulas sebá- sebaceous tumors, keratoacanthomas and at least one internal ceas, queratoacantomas y al menos una neoplasia interna. neoplasm characterizes the entity. Se presentan los resultados de un estudio retrospectivo que This paper describes the results of a retrospective study of incluyó a los pacientes con SMT atendidos en el Hospital Italia- MTS patients in our hospital, spanning the January 2005-Decem- no de Buenos Aires en el periodo enero 2005-diciembre 2010, ber 2010 period and including demographic, clinical, histopatho- incluyendo sus características demográficas, clínicas, histopato- logical and genetic data. lógicas y genéticas. K eywords : Muir-Torre Syndrome, sebaceous gland tumors, genetic P alabras clave : Síndrome de Muir-Torre (SMT), tumores de glán- mutations dulas sebáceas, mutaciones genéticas. Introducción Buenos Aires estudiaron, conjuntamente, cinco pacientes E n 1967, Muir y Torre describieron, de manera inde- pendiente, una entidad que asociaba manifestaciones cutáneas con tumores de órganos sólidos.3, 4 Sin embargo con este diagnóstico. Material y métodos cien años antes que ellos, Fagge comunicó un caso similar Debido a la rareza de la entidad, se realizó un estudio en Londres.5 retrospectivo que incluyó a los pacientes con diagnóstico El hoy denominado síndrome de Muir-Torre (SMT) es de síndrome de Muir-Torre atendidos en el Hospital Ita- un trastorno genético caracterizado por la asociación de liano de Buenos Aires durante el periodo señalado, a fin tumores de la glándula sebácea, queratoacantomas y al de identificar sus características demográficas, clínicas, menos una neoplasia interna.1-4 La entidad se ha descrito histopatológicas y genéticas. como un trastorno autosómico dominante, de penetrancia variable, que causa inestabilidad en el genoma y preci- Resultados pita defectos en la reparación del ácido desoxirribonu- El Cuadro 1 describe las características demográficas, clí- cleico (ADN).2 nicas, histopatológicas y genéticas de los 5 pacientes es- En el periodo de enero 2005 a diciembre 2010, los ser- tudiados. vicios de cirugía y dermatología del Hospital Italiano de CORRESPONDENCIA Gisela Vaglio Giors n
[email protected] Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Tte. J. D. Perón 4230 (C1181ACH), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Teléfono: +54-11-4991900. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 24 G isela V aglio G iors y cols . S í ndr o me de M u i r - T o rre Cuadro 1. Características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas de los cinco pacientes estudiados. Sexo/Edad Descripción histo- de Familiares Tumores (edad patológica de la Análisis genético diagnóstico afectados de diagnóstico lesión cutánea y IHQ (prueba (prueba del primer (localización del cáncer diagnóstico diagnóstica diagnóstica Paciente cáncer del cáncer) particular) Clínica cutánea indirecta) directa) 1 Femenino/ • Madre • Colon (44) Tumor exofítico, Lóbulos de células • MLH1: + Mutación 44 (pulmón) • Útero (50) color marrón rojizo, queratinizadas, • MSH2: – heterocigota • Padre • QA (65) cupuliforme, de 1 cm bien diferenciadas, exón 1: MSH2 (colon) de diámetro, asin- con cráter central. • Tía (mama) tomático, ubicado Diagnóstico: sobre labio superior queratoacantoma 2 Masculino/ • Hermana • Colon (48) Tumor exofítico, Lóbulos de células Codón stop: 48 (colon) • Recto (58) marrón rojizo, queratinizadas, bien MSH2 truncado • Hermano • QA (58) ulcerado, 1.3 cm diferenciadas, con (colon) de diámetro, cráter central. • 2 sobrinos asintomático, Diagnóstico: (colon) ubicado queratoacantoma en escote 3 Masculino/ • Hermana • QA (48) Tumor exofítico, Cordones de • MLH1: + MSH2 exón 3 48 (útero) • Colon (51) eritematoso, células epiteliales • MSH2: – • Padre ulcerado, 2 cm escamosas bien (colon) de diámetro, diferenciadas, • Tíos (colon- asintomático, con escaso recto) ubicado en pierna pleomorfismo • Abuela izquierda celular, presenta (colon) una cavidad con abundante queratina y erosión de la superficie. Diagnóstico: queratoacantoma 4 Masculino/ • Madre • Colon (49) Tumor redondeado, Masa neoplásica • MLH1: + Codón stop: 49 (colon) • Carcinoma amarillento, brillante, constituida por • MSH2: – MSH2 truncado • Hermanos Sebáceo (51) de 1 cm de diámetro, células de estirpe • MSH6: no (colon) • Tm vía con ulceración sebácea, atípicas, evaluable • Hermana urinarias (52) central, doloroso con focos de (útero) crecimiento rápido, necrosis y ubicado en mejilla hemorragia. derecha Diagnóstico: carcinoma sebáceo 5 Femenino/ • Padre • Colon (45) Tumor cupuliforme, Lóbulos de células • MLH1: – Mutación no 45 (colon) • Endometrio eritematoso-ama- queratinizadas, identificable • Tíos (colon) (50) rronado, 1cm, do- bien diferenciadas. • Tías • Mama (52) loroso, crecimiento Diagnóstico: (endometrio) • QA (60) rápido, ubicado en queratoacantoma • Hijo (colon y mejilla derecha páncreas) • Hija (colon y ovario) DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 25 controversias Comentarios Cuadro 2. Criterios diagnósticos SMT se considera una variante fenotípica del cáncer de colon hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch, tras- Al menos una neoplasia visceral maligna más alguno de los torno autosómico dominante,de expresividad variable y siguientes: • Adenoma sebáceo alto grado de penetrancia.2,3 A objeto de establecer el • Carcinoma sebáceo diagnóstico de SMT, es necesario que los pacientes reúnan • Sebaceoma los criterios de Ámsterdam (Cuadro 2).6,7 • Queratoacantoma con diferenciación sebácea Las mutaciones que afectan a estos individuos involu- cran genes responsables de corregir los errores ocurridos O bien, todos los siguientes: durante la replicación del ADN –el sistema de reparación • Queratoacantomas múltiples de incongruencias o “mismatch”,2 sobre todo los genes • Neoplasias malignas viscerales múltiples • Historia familiar de SMT mutS homolog 2 (MSH2) y mutL homolog 1 (MLH1) del cáncer de colon hereditario sin poliposis-, lo cual impide reparar los defectos de replicación. El síndrome, que suele manifestarse alrededor de los 53 años y tiene mayor incidencia en varones,2 se caracteri- za por la presencia de tumores sebáceos y/o queratoacan- tomas asociados con, por lo menos, una neoplasia interna. Respecto de las manifestaciones cutáneas, se han des- crito tres tipos de neoplasias sebáceas: sebaceomas, carci- nomas sebáceos y carcinomas basocelulares con diferen- ciación sebácea. Los sebaceomas son tumores benignos que, clínica- mente, aparecen como lesiones circunscritas de límites Figura 1. Imagen inicial de la paciente: tumor exofítico con zona central ulcerada, bien definidos y que suelen tener zonas amarillentas en 1.5 x 2cm, de crecimiento rápido, asintomático y ubicado en labio superior. su superficie. Como todas estas neoplasias, se localizan con mayor frecuencia en cabeza y cuello, donde abundan las glándulas sebáceas, acompañándose de sangrado, do- lor y ulceración.7 El carcinoma sebáceo suele localizarse en el área pe- riocular y se manifiesta como un tumor o nódulo indo- loro con piel suprayacente eritematosa, de crecimiento rápido y que sangra fácilmente, aunque también puede presentarse como un engrosamiento difuso de la piel o como lesiones pediculadas. El carcinoma basocelular con diferenciación sebácea semeja un carcinoma basocelular lobulado, a veces con zonas amarillentas en su superficie.8,9 Los queratoacantomas también pueden formar parte del síndrome, a menudo descritos como lesiones múlti- ples o que aparecen de forma eruptiva. Nuestra casuísti- ca reveló que fue la tumoración más frecuente y que casi Figura 2. Histopatología que muestra los hallazgos típicos del queratoacantoma: pro- liferación exofítica de células queratinocíticas, bien diferenciadas, con cráter central siempre se presentó de forma aislada (Figura 1).10 Se ha de queratina. Alrededor de la zona central se observan polimorfonucleares eosinó- sugerido que, en los casos de presentación única, el ha- filos y neutrófilos. (Aumento 10x) llazgo histopatológico de diferenciación sebácea aumen- taba la probabilidad de asociación con SMT, hecho que no se observó en nuestra población, evidenciándose sólo misma lesión al realizar el estudio histopatológico con un los hallazgos típicos de queratoacantomas (Figura 2).4,10 queratoacantoma es signo de SMT.1 Por su parte, Ackerman señala que un carcinoma sebá- En cuanto a la histopatología, los carcinomas sebáceos ceo quístico en continuidad o presencia simultánea en la muestran características de malignidad típicas como asi- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 26 G isela V aglio G iors y cols . S í ndr o me de M u i r - T o rre metría estructural, células sebáceas de diferentes tama- por su potencial metastásico, se recomienda el tratamien- ños, atipia nuclear y numerosas mitosis. Por su parte, to con cirugía micrográfica de Mohs. Este procedimiento los carcinomas basocelulares con diferenciación sebácea se utilizó en un caso (Figura 1), ya que el queratoacantoma se distinguen por la presencia de lóbulos tumorales de se encontraba localizado en el labio superior.4 células basaloides con empalizada periférica (típicos Se ha sugerido que hasta 40% de los pacientes con del carcinoma basocelular) con halo de retracción perifé- neoplasia sebácea tiene una o más neoplasias viscerales rico, células sebáceas intercaladas y estructuras similares malignas y que, en términos generales, dichas neoplasias a ductos. El sebaceoma es descrito como una lesión cir- siguen un curso más indolente en individuos con SMT cunscrita, simétrica, conformada por agregados de células respecto de los que no presentan el síndrome.2,12 basaloides entremezcladas con células sebáceas maduras Como se observó en nuestra población de estudio, o inmaduras, conformando estructuras quísticas o ducta- las localizaciones más comunes de las tumoraciones son les en dermis papilar y diferenciables de los adenomas colorrectal (47-51%) y genitourinaria (21-25%). Hasta 58% sebáceos, debido a que estos presentan pequeños agrega- de los cánceres de intestino son proximales al ángulo es- dos de células sebáceas, poco diferenciadas, monomorfas, plénico del colon y suelen presentarse a edad más tem- mezcladas con adipocitos maduros que semejan glándu- prana que el cáncer colorrectal en pacientes sin SMT; el las rodeadas de un estroma escleroso denso. En general, porcentaje restante puede afectar la parte proximal del todos son tumores de baja agresividad, excepto por los colon, el tracto respiratorio y rara vez, presentarse como carcinomas sebáceos de párpado, que suelen recurrir a una neoplasia del sistema hemolinfático.2,3,9,10,12 pesar de un adecuado tratamiento.1,7,11 Alrededor de 20 a 50% de los casos de SMT desarro- A fin de establecer el diagnóstico de SMT, se han desa- llan manifestaciones cutáneas antes o simultáneamente rrollado criterios específicos que orientan al diagnóstico con el diagnóstico de la neoplasia interna, por lo que presuntivo; sin embargo, para confirmar SMT, es nece- todo paciente con tumores sebáceos debe ser evaluado sario que los pacientes reúnan también los criterios de para descartar tumores intestinales o genitourinarios. En Ámsterdam (Cuadro 3).6,7 la población del presente estudio, las lesiones aparecie- En cuanto al tratamiento, si bien se ha descrito que la ron simultáneamente con el tumor interno en 6-9% de administración oral de isotretinoína con o sin interferón los casos, y 56-59% después de diagnosticarse la neoplasia alfa para suprimir el desarrollo de neoplasias en pacientes interna. 1, 6, 10 con SMT,2,11 todos nuestros pacientes fueron sometidos a Ante la sospecha de SMT, se sugieren realizar estudios cirugía convencional (que es la regla en las lesiones be- para detectar posibles alteraciones genéticas. Los errores nignas) salvo en el caso de los carcinomas sebáceos pues, en la replicación de ADN pueden identificarse con téc- nicas indirectas, como inmunohistoquímica de tejidos o pequeñas secuencias de ADN llamadas microsatélites e Cuadro 3. Criterios de Ámsterdam I y II indirectamente, mediante un análisis genético.2 El análisis inmunohistoquímico se fundamenta en la Criterios de Ámsterdam I especificidad antígeno-anticuerpo y en el uso de anti- • Tres o más familiares con cáncer colorrectal cuerpos monoclonales en tejidos fijados en parafina. El • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos. • Exclusión de poliposis adenomatosa familiar examen tiene alta sensibilidad y especificidad, ya que los • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones anticuerpos monoclonales utilizados van dirigidos contra sucesivas las enzimas que reparan los errores de incongruencia o • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los “mistmatch”. Además, para facilitar la observación, suelen 50 años utilizarse controles internos (tejidos que expresan la enzi- Criterios de Ámsterdam II ma).12 Se practicó este análisis en el caso citado anterior- • Tres o más familiares con cáncer colorrectal, endometrial, mente (Figura 1), demostrándose la presencia de MLH1 y intestino delgado, ureteral o renal déficit de MSH2 (Figuras 3 y 4). • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos Los microsatélites son secuencias normales y repetiti- • Exclusión de poliposis adenomatosas familiar vas de ADN que tienen una longitud de uno a seis pares • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones de bases. Las mutaciones en las enzimas de reparación sucesivas de ADN resultan en la acumulación de errores en esas se- • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los cuencias, las cuales se vuelven más cortas o largas, reve- 50 años lando la falla del sistema.10 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 27 controversias Figura 3. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la presencia de MLH1. MSH2+: tejido normal MSH2–: tejido afectado Figura 4. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la ausencia de MSH2 Por último, el análisis genético permite evaluar a los (izquierda). pacientes para determinar la existencia de una o más mu- taciones que puedan estar ocasionando la enfermedad.2 Las distintas técnicas fueron utilizadas en todos los B i b l i o g ra f í a pacientes de nuestro estudio (Cuadro 1), lo que permitió 1. Ackerman AB, Nussen-Lee S, Tan MA. Histopathologic diagnosis of neo- plasms with sebaceous differentiation. Atlas and text. 2ª ed. Nueva York, confirmar el diagnóstico y asesorar a los familiares para Ardor Scribendi, 2009. que se practicaran las pruebas genéticas correspondien- 2. Ko CJ. “Muir-Torre syndrome: facts and controversies”. Clinics in Der- tes. Los individuos en quienes se detectaron las muta- matology 2010; 28: 324-329. 3. Torre D. “Multiple sebaceous tumors”. Arch Dermatol. 1968; 98: ciones fueron incluidos en protocolos de seguimiento 549-551. fundamentados en los lineamientos de la Red Nacional 4. Muir G, Bell AJY, Barlow KA. “Multiple primary carcinomata of the Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer colon, duodenum, and larynx associated with kerato-acanthomata of Network), con objeto de realizar un diagnóstico precoz y the face”. Br J Surg. 1967; 54: 191-195. 5. Fagge CH. “On the anatomy of a case of molluscoum fibrosum”. BMJ. prevenir el avance de las neoplasias.13 1870; 2: 128. El SMT es un síndrome genético cuyo diagnóstico per- 6. Cohen PR, Kohn SR, Kurzrock R. “Association of sebaceous gland tu- mite identificar neoplasias de manera precoz y realizar mors and internal malignancy: the Muir–Torre syndrome”. Am J Med. 1991;90: 606-613. una detección familiar del trastorno. Aunque en todos 7. Troy J, Akerman AB. “Sebaceoma”. Am J Dermopathol. 1984; 6: 7-13. nuestros pacientes el diagnóstico de SMT se hizo después 8. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associated syn- del descubrimiento de la neoplasia visceral, fue a partir de dromes: Part I”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61: 549-560. esa población que pudo crearse un grupo de trabajo hos- 9. Lachiewicz A, Wilkinson T, Groben P, Ollila D; Thomas N. “Muir-Torre pitalario cuya misión es actuar conjuntamente en la detec- Syndrome”. Am J Clin Dermatol. 2007; 8: 315-319. ción de nuevos casos para brindarles atención oportuna. 10. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associates syn- dromes: Part II”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61: 563-578. Siglas 11. Schwartz RA, Torre DP. “The Muir-Torre syndrome: a 25-year retros- • SMT: síndrome de Muir-Torre pect”. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 90-104. • IHQ: inmunohistoquímica 12. Abbas O, Mahalingam M. “Cutaneous sebaceous neoplasms as mar- kers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm”. J Cutan Pathol. • QA: queratoacantoma 2009; 36: 613-619. • MSH2: gen mutS homolog 2 del cáncer de colon here- 13. Burt RW, Barthel JS, Cannon JA. “Colorrectal Cancer Sceening. NCCN ditario sin poliposis Clinical Practice Guidelines in Oncology 2012; 1-88. • MLH1: gen mutL homolog 1 del cáncer de colon here- ditario sin poliposis tipo 2. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 28 controversias DermatologíaCMQ2014;12(1):29-32 ¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnóstico Blaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challenge Marcela Clavellina Miller1, Eduwiges Martínez Luna2, Sonia Toussaint Caire3, José Díaz González3 1 Residente tercer año Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Departamento Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Departamento Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr.Salvador Zubirán”, México, DF RESUMEN ABSTRACT Blaschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, adquirida y uni- Blaschkitis is an acquired linear inflammatory dermatosis that lateral que se manifiesta a lo largo de las líneas de Blaschko, con follows the Blaschko lines, affecting mostly adults and rarely predominio en la edad adulta y rara vez observada en pacientes seen in children. pediátricos. This paper describes the case of an 8 month-old girl pre- Se describe el caso de una niña de 8 meses de edad con senting with lesions on the right side of the abdomen and ipsi- lesiones en hemiabdomen derecho y región glútea ipsilateral. lateral buttock. P alabras clave : Blaschkitis, liquen estriado, espongiforme. K eywords : Blaschkitis, lichen striatus, spongiform. Introducción infiltrado inflamatorio perianexial profundo, colecciones B laschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, ad- quirida y unilateral que se manifiesta sobre las líneas de Blaschko, con predominio en la edad adulta y rara vez de histiocitos en dermis papilar, y espongiosis epidérmica con exocitosis.8,14 En 1990, Grosshans y Marot describieron una derma- observada en niños.1 El diagnóstico diferencial es con li- tosis lineal inflamatoria que denominaron “Blaschkitis en quen estriado (LS) que, si bien sigue las líneas de Blas- adultos”,15 la cual difiere del liquen estriado en su morfo- chko, arroja hallazgos histológicos diferentes. logía papulovesicular, por ser intensamente pruriginosa Descrita por Blazer y Mercier, en 1898,11 liquen es- y presentar una distribución multilineal con predominio triado es una dermatosis inflamatoria autolimitada que en tronco y aunque se resuelve con rapidez, las recurren- afecta sobre todo a niños y adolescentes (edad promedio: cias son frecuentes. La clínica combinada con la histolo- 4 años)2,12 y rara vez se presenta en adultos.3,4 Se carac- gía son fundamentales para el diagnóstico diferencial.16 teriza por una discreta erupción de pápulas eritematosas En el caso de blaschkitis, el hallazgo histológico caracte- o hipopigmentadas, ligeramente planas, de 2-4mm de rístico es espongiosis. diámetro y discreta escama en su superficie. Las pápulas Taib et al.2 proponen que tanto liquen estriado como tienden a confluir en poco tiempo (días o semanas) for- blaschkitis coexisten en un espectro que denominan mando bandas lineales delgadas, solitarias y unilaterales “erupción inflamatoria cutánea adquirida sobre las líneas que se extienden de manera progresiva por una extremi- de Blaschko” (BLAISE). dad y a veces involucran tronco y cara. Liquen estriado tiende a ser asintomático,3 se resuelve espontáneamente Caso clínico (12-24 meses) y a menudo deja una hipopigmentación re- Lactante de 8 meses de edad, sexo femenino, originaria y sidual.12,13 Aunque los hallazgos histológicos son variables, residente de México, Distrito Federal y sin antecedentes puede observarse dermatitis de interfaz liquenoide con de importancia, es presentada en consulta por dermato- CORRESPONDENCIA Marcela Clavellina Miller n
[email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, DF. Tel.: 5633-7727 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 29 controversias sis diseminada de una semana de evolución, la cual in- después de 12-24 meses dejando hipopigmentación re- volucra la mitad derecha del abdomen y la región glútea sidual.1 Si bien el tratamiento es sólo sintomático por ipsilateral. Las lesiones consisten de múltiples placas de tratarse de un padecimiento autolimitado, algunos in- pápulas eritematosas aplanadas, milimétricas y confluen- vestigadores han recurrido al uso de antiinflamatorios tes, algunas semejantes a vesículas, con discreta escama tópicos, como los glucocorticoides.2,5 en la superficie y siguiendo las líneas de Blaschko (Figu- Blaschkitis es un trastorno que afecta, particularmente, ras 1 y 2). El cuadro clínico se acompañaba de inquietud a los adultos, aunque en años recientes se ha informado y rascado ocasional. de casos pediátricos.1 Los hallazgos clínicos difieren en Se tomó biopsia para estudio histológico, con diag- la presencia de estrías en la superficie de las lesiones, nóstico clínico presuntivo de liquen estriado. Sin embar- las cuales afectan varios segmentos, incluyendo tronco, go, el estudio histológico reveló importante espongiosis, exocitosis de linfocitos con mínima vacuolización de la capa basal, e infiltrado inflamatorio perivascular y peri- glandular consistente de linfocitos y eosinófilos (Figura 3). Los hallazgos apuntan a una dermatitis espongiforme aguda y así, se establece el diagnóstico clínico-patológico de blaschkitis. Discusión El principal diagnóstico diferencial para blaschkitis es liquen estriado, padecimiento que afecta mayormente a niños y suele manifestarse con pápulas eritematosas de 2-4mm, con ligera escama en su superficie y distribución lineal, sobre todo en extremidades. Las lesiones evolucio- nan en un lapso de semanas a meses, a menudo asintomá- ticas aunque ocasionalmente pruriginosas, y desaparecen Figura 2. Detalle de la erupción en placas eritematosas de aspecto papulovesicular. Figura 3. Marcada espongiosis con exocitosis de linfocitos e infiltrado inflamatorio Figura 1. Dermatosis en tronco que sigue las líneas de Blaschko. con disposición perivascular (HE 20x) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 30 marcela clavellina miller y cols . ¿ B l asc h k i t i s o l i quen estr i ad o ? extremidades y rara vez, cara. Las lesiones cutáneas evo- rio recordar los patrones histológicos característicos para lucionan en días o semanas y pueden acompañarse de clasificar adecuadamente ese tipo de entidades que, si prurito, pero a diferencia del liquen estriado, las lesiones bien son de buen pronóstico, tienen una evolución insi- sanan más rápidamente (en un lapso de 2 a 6 semanas), diosa debido a la frecuencia de recurrencias y la rápida con un elevado índice de recurrencia.4 evolución del cuadro. Varios autores consideran la blaschkitis como una va- Hay múltiples criterios para hacer un diagnóstico dife- riante del liquen estriado en la edad adulta,5 y Keegan et rencial entre liquen estriado y blaschkitis (Cuadro 1), los al. fueron los primeros en considerar este trastorno como cuales se fundamentan en las características morfológicas, una entidad propia. histológicas y la historia natural de los padecimientos. Sin En términos de su etiología, se ha observado una in- embargo, Müller et al. apuntan a la necesidad de unifi- cidencia familiar, aunque se postula también que es con- car criterios y así facilitar el diagnóstico, ya que ambos secuencia de ciertas infecciones virales.6,7 Respecto de la trastornos comparten semejanzas de inmunofenotipo carga genética, blaschkitis se ha relacionado con la mu- –positivos a CD45RO y CD8+, CD20 negativos– y están con- tación somática de una clona de queratinocitos que pro- siderados dentro del espectro BLAISE. No obstante, en voca una respuesta inmune (tal vez mediante mimetismo 5 de los 6 pacientes descritos por estos autores las lesiones molecular o induciendo la expresión de antígenos espe- se localizaron en tronco y tuvieron una evolución pro- cíficos),2,8 y su patrón de distribución sugiere que se trata longada, pero nunca se menciona si se resolvieron espon- de un mosaicismo genético.7 En el mosaicismo epigené- táneamente y tampoco se especifica si hubo recurrencias tico cutáneo, todas las células de un organismo poseen el o predominio histológico de espongiosis, todo ello, infor- mismo genoma, pero el efecto de los genes reguladores mación que apoyaría la clasificación de dichos casos como ocasiona clonas de células funcionalmente divergentes. blaschkitis.17 Itin y Burger han dividido las enfermedades cutáneas monogénicas en manifestaciones tipo 1 y tipo 2, siendo Conclusiones del tipo 2 las que presentan una mutación postcigótica, Pese a la idea imperante de que la edad de presentación además de una mutación en la línea germinal que resulta de las dermatosis lineales es la característica principal en la pérdida de heterocigocidad.9 para definir la entidad a tratar, este caso es un claro ejem- Por su parte, Happle sugiere que la pérdida de hete- plo de la importancia de la correlación clínico-patológica. rocigosidad en las enfermedades poligénicas no puede Frente a una dermatosis inflamatoria lineal, es nece- considerarse como la causa de una manifestación aislada, sario identificar los patrones histológicos característicos aunque otras mutaciones postcigóticas son posibles en para clasificar adecuadamente este tipo de entidades; así, manifestaciones superpuestas.10 el predominio de un patrón liquenoide orientará al diag- La histología es de gran ayuda para el diagnóstico dife- nóstico de liquen estriado mientras que la evidencia de rencial. En liquen estriado hay predominio de infiltrado espongiosis apuntará a blaschkitis. Aunque el tratamien- inflamatorio liquenoide e infiltrado linfocítico profundo, to suele limitarse a combatir los síntomas, es importante mientras que en blaschkitis se observan espongiosis y ha- llazgos compatibles con dermatosis eccematosas. En el caso aquí descrito, la paciente mostraba las ca- Cuadro 1. Características distintivas de liquen estriado y racterísticas clínicas e histológicas clásicas de blaschkitis Blaschkitis (tomado de Keegan et al.1) (lesiones papulares eritematosas que seguían múltiples trayectos lineales) y el informe histológico de importan- L iquen estriado B laschkitis te espongiosis orientó al diagnóstico. Estos resultados Incidencia Más común Rara coinciden con otros casos publicados en la literatura, en Edad de inicio Niños Adultos los que blaschkitis se considera una entidad distinta del Localización Extremidades Tronco liquen estriado, aunque forma parte de mismo espectro Morfología Pápulas, rara vez Pápulas y vesículas de erupciones inflamatorias cutáneas adquiridas sobre las vesículas unilaterales Múltiples líneas uni- o líneas de Blaschko. bilaterales Es importante señalar que, más que la edad de apa- Resolución Lenta Rápida rición de la dermatosis, lo que define a la entidad son Recurrencias Raras Frecuentes los hallazgos histológicos aunados a la clínica. Por ello, Histología Interfaz liquenoide Espongiforme al valorar una dermatosis inflamatoria lineal, es necesa- DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 31 controversias establecer la diferencia entre las dos condiciones debido R e f erenc i as a la elevada tasa de recurrencia propia de la blaschkitis y 1. Keegan BR, Kamino H, Fangman W, et al. “Pediatric blaschkitis: expan- ding the spectrum of childhood acquired Blaschko-linear dermato- la rapidez en la evolución del cuadro. ses”. Pediatr Dermatol 2007; 24(6): 621-627. En términos de la terapia medicamentosa, algunos au- 2. Taieb A, El Youbi A, Grosshans E, Maleville J. “Lichen striatus: a Blas- tores han propuesto el uso de esteroides tópicos e inhibi- chko linear acquired inflammatory skin eruption”. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 637-642. dores de calcineurina, los cuales pueden ser innecesarios 3. Reiter H, Feldmann R, Breier F, Happle R, Gschnait F. “Lichen striatus debido a que blaschkitis tiene una evolución rápida y no or Blaschkitis in the adults. Variations of the same entity?” Hautarzt deja secuelas. 2000; 51(10): 770-773. En el caso específico de la paciente aquí descrita, se 4. Lipsker D, Stark J, Schneider GA. “Blaschko-linear dermatitis in adult- hood (Groshans-Marot disease) with antinuclear antibodies”. Hautarzt optó por un tratamiento sintomático. Las lesiones remi- 2000; 51(10): 774-777. tieron al cabo de dos semanas. 5. Hofer T. “Lichen striatus in adults or adult blaschkitis? There is no need for a new naming”. Dermatology 2003; 207: 89-92. 6. Höger P. Streifenförmige “Dermatosen: Expeditionen entlang der Blaschko- Linien”. Pädiatrie hautnah 2002; 4: 148-151. 7. Racette AJ, Adams AD, Kessler SE. “Simultaneous lichen striatus in siblings along the same Blaschko line”. Pediatr Dermatol 2009; 26(1): 50-54. 8. Gianotti R, Restano L, Grimalt R, Berti E, Alessi E, Caputo R. “Lichen striatus – a chameleon: an histopathological and immunohistological study of forty-one cases”. J Cutan Pathol 1995; 22: 18-22. 9. Itin P, Burger B. “Mosaic manifestationsof monogenic skin diseases”. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(9): 744-748. 10. Happle R. “Superimposed segmental manifestation of polygenic skin disorders”. J Am Acad Dermatol 2007; 57(4): 690-699. 11. Balzer F, Mercier R. “Trophoneurose lichenoid en bande linéare sur le trajet du nerve petit sciatique”. Ann Dermatol Syph 1898;9:258. 12. Taniguchi Abagge K, ParolinMarinoni L, Giraldi S, et al. “Lichen striatus: description of 89 cases in children”. Pediatr Dermatol 2004;21:440-443. 13. Toda K, Okamoto H, Horio T. “Lichen striatus”. Int J Dermatol 1986; 25:584-585. 14. Zhang Y, McNutt NS. “Lichen striatus. Histological, immunohisto- chemical, and ultrastructural study of 37 cases”. J Cutan Pathol 2001; 28:65-71. 15. Grosshans E, Marot L. “Blaschkite de l’adulte”. Ann Dermatol Venereol 1990;117:9-15. 16. Brian R, Kamino H, et al. ‘‘Pediatric Blaschkitis: Expanding the Spectrum of Childhood Acquired Blaschko-linear Dermatoses”. Pediatric Der- matology 2007; 24:621-627. 17. Müller C, Schmaltz R, Vogt T, Pföhler C. “Lichen striatus and blasch- kitis: reappraisal of the concept of blaschkolinear dermatoses”. Br J Dermatol 2011;164:257-262. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 32 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2014;12(1):33-36 Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa: informe de un caso y revisión de la literatura Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis: Case report and literature review María Elena Jiménez Domínguez1, Luis Manuel Sánchez Navarro2, Roberto Arenas3, Jorge Luis Sánchez Delgado4, Soyla López5 1 Residente de cuarto grado, Medicina Interna, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. 2 Dermatólogo adscrito, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. 3 Dermatólogo consultor, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. 4 Estudiante de pregrado, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca 5 Patóloga adscrita, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. RESUMEN ABSTRACT Actinomicosis cervicofacial es un padecimiento crónico carac- Cervicofacial actinomycosis is a chronic condition characterized terizado por la presencia de abscesos, fístulas y fibrosis. Puede by abscesses, fistulas and fibrosis. It often simulates malignan- simular procesos malignos y enfermedad granulomatosa, y debe cies and granulomatous disease, and should be considered in incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier inflamación the differential diagnosis of soft tissue swellings of the head de tejidos blandos en cabeza y cuello. Las lesiones característi- and neck. Characteristic lesions develop slowly over weeks or cas se desarrollan lentamente a lo largo de semanas o meses, months and adhere to the overlying skin, giving it a bluish or y se adhieren a la piel suprayacente confiriéndole un aspecto reddish tinge due to venous congestion. azulado o rojizo, secundario a congestión venosa. This paper describes a 33 year-old female presenting with Se describe el caso de una mujer de 33 años con dermatosis a dermatosis of the neck, consisting of a tumor-like erythema- localizada en cara lateral izquierda de cuello, caracterizada por tous plaque, with ulcers and some fistulas, that later spread to una placa eritematosa de aspecto tumoral, con úlceras y escasas her upper back causing total occlusion of the left jugular vein. fístulas, y posterior diseminación a espalda con oclusión total de K eywords : Cervicofacial actinomycosis, Lemierre’s syndrome. la vena yugular izquierda. P alabras clave : Actinomicosis cervicofacial, síndrome de Lemierre. Introducción característica distintiva de la actinomicosis cervicofacial es A ctinomicosis en una enfermedad granulomatosa en- dógena, crónica, rara y lentamente progresiva, causa- da por bacterias filamentosas anaeróbicas Gram positivas la tendencia a propagarse, independientemente de las ba- rreras anatómicas, como planos faciales o drenaje linfático.4 Los factores de riesgo más comunes incluyen infec- de la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces), en par- ciones dentales, traumatismo bucal y maxilofacial.3 La ticular Actinomyces israelii. Actinomyces pertenece al grupo de dermatosis se caracteriza por aumento de volumen, de- anaerobios no formadores de esporas, cuya morfología ce- formación de la región, abscesos y fístulas que drenan un lular abarca desde difteroides hasta filamentos cocoides.2 exudado seropurulento donde se encuentran granos.1-3 La variedad de actinomicosis más frecuente es la cer- vicofacial, que representa 97.6% de todos los casos, mien- Caso clínico tras que las menos comunes son actinomicosis torácica, Mujer de 33 años de edad con antecedente de infecciones abdominal, pélvica y del sistema nervioso central.1 faríngeas recurrentes y periodontitis. La enfermedad se produce casi exclusivamente por inva- El cuadro inició con dolor cervical y dorsal persistente, sión directa y rara vez por diseminación hematógena. Una de 6 meses de evolución, escala visual análoga (EVA) 10/10, CORRESPONDENCIA Dr. Luis Manuel Sánchez Navarro n González Ortega No. 601, Centro, C.P. 68000, Oaxaca, Oaxaca. Tel.: DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 33 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA sin irradiaciones. Recibió tratamiento con analgésicos no especificados, pero no se obtuvo mejoría. Al día siguiente desarrolló fiebre persistente no cuantificada, de predomi- nio vespertino. Cinco meses después, apareció dermato- sis en la región lateral izquierda de cuello, caracterizada por una placa de 7 cm de diámetro, eritematosa, infiltrada y de aspecto tumoral, con una úlcera en su parte superior y fístulas en la base, dolorosa a la palpación, de crecimiento progresivo y con salida espontánea de abundante secreción purulenta. La tumoración se extendió a la región dorsal, de aspecto liso y con aumento de la red venosa superficial La exploración física reveló signos vitales normales, los hallazgos patológicos incluyeron: Figura 2. Aspecto tumoral en región dorsal, fluctuante. a. Cavidad bucal con mucosa en regular estado de hi- dratación, mala higiene dental y datos de periodon- titis; amígdalas eutróficas. b. Dermatosis en cara lateral izquierda del cuello, ca- racterizada por una placa eritematosa, ulcerada y fistulosa, con contornos mal definidos y consistencia fluctuante, de aproximadamente 7 cm de diámetro, dolorosa a la palpación y con salida de secreción purulenta (Figura 1). c. Masa de aspecto tumoral en región dorsal a nivel de T4, de consistencia fluctuante, con bordes bien definidos y sin solución de continuidad (Figura 2). La tinción de Gram de la secreción purulenta aspirada del absceso dorsal mostró la presencia de bacilos Gram posi- tivos compatibles con actinomicetos que forman granos Figura 3. Microfotografía 100x en tinción de Gram que muestra masa de microor- (Figuras 3 y 4). ganismos filamentosos Gram+. La radiografía de tórax reveló ensanchamiento medias- tinal superior, en tanto que el ultrasonido Doppler confir- mó flujos normales en la yugular derecha y en la arteria Figura 4. Microfotografía 100x en tincion de gram que muestra un grano de Figura1. Placa eritematosa con ulcera sup. y fistulas inferiores. actinomyces. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 34 maría elena jim é nez domínguez y cols . act i n o m i c o s i s cer v i c o f ac i a l carótida derecha, así como la presencia de un trombo en La tomografía de cuello con corte axial en fase contras- la yugular izquierda, con obstrucción de 100%. tada puso en evidencia la ausencia de yugular izquierda La tomografía de tórax simple y contrastada, en corte (Figura 6). La imagen anatómica en corte real, tridimen- coronal, mostró lesión tipo absceso con bordes delimi- sional, a color mostró también la ausencia de yugular iz- tados en ápice de pulmón izquierdo y paravertebral iz- quierda (Figura 7). quierdo; derrame pleural bilateral mínimo; y fractura por Se instituyó tratamiento antibiótico con ampicilina aplastamiento de T4, con disminución en la densidad (2 gr IV c/6 hrs.) y clindamicina (600 mg IV c/8 hrs.) du- ósea de T2, T3 y T5 (Figura 5). rante 21 días, y enoxoparina (60 mg subcutánea c/12 hrs.) intrahospitalariamente. A su egreso, se indicó tratamiento ambulatorio con ampicilina (1 gr VO c/6 hrs.) por 6 meses y anticoagulación con rivaroxaban (15 mg VO c/24 hrs.). Esto condujo a la resolución de la dermatosis y la oclusión yugular. Discusión La asociación de actinomicosis cervicofacial con trombo- flebitis yugular supurativa es conocida como síndrome de Lemierre, sepsis postangina o necrobacilosis,5 entidad caracterizada por trombosis venosa con inflamación y bacteriemia. La tromboflebitis yugular supurativa afecta los vasos de la vaina carotidea a consecuencia de una infección que puede progresar desde la orofaringe hacia el espacio pa- rafaríngeo o lateral.6 El trastorno afecta a adultos jóvenes previamente sa- nos, con edad promedio de 20 años7 y antecedente de faringitis o trastornos como infección dental primaria o mononucleosis infecciosa. El lapso transcurrido entre el Figura 5. Absceso en ápice pulmón izquierdo, derrame pleural mínimo bilateral. cuadro infeccioso y la aparición de tromboflebitis yugu- Figura 6. Ausencia de vena yugular izquierda. Figura 7. Ausencia total de vena yugular izquierda. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 35 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA lar suele ser inferior a una semana y la mayoría de los REFERENCIAS pacientes refiere dolor localizado en cuello y faringe, en 1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed. México, Mc-Graw-Hill Inte- ramericana, 2011, pp. 281-289. ocasiones con el hallazgo clínico de ulceración o eritema 2. Kwartler JA, Limaye A. “Pathologic quiz case 1. Cervicofacial actinomy- en orofaringe.6-8 A la exploración física suele detectarse cosis”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(4): 524-527. hipersensibilidad, edema y/o induración sobre la vena 3. Gaona M, Pérez V, Gozalbo G, Gutiérrez H. “Actinomyces”. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Pérez de León 2008; 39(1): 19-21. yugular, en el ángulo de la mandíbula o a lo largo del 4. Wong VK, Turmezei TD, Weston VC. “Actinomycosis”. BMJ 2011; esternocleidomastoideo.9 343 d6099 Debe sospecharse de tromboflebitis yugular supura- 5. Riordan T, Wilson M. “Lemierre’s syndrome: more than a historical tiva en enfermos con antecedente de faringitis, embolia curiosa”. Postgrad Med J 2004; 80(944): 328-334. 6. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. “The Lemierre syndrome: suppura- pulmonar séptica y fiebre persistente que no cede con tra- tive thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oro- tamiento antimicrobiano.8,10 pharyngeal infection”. Medicine (Baltimore) 1989; 68(2): 85-94. Nuestra paciente presentaba fiebre, eritema, dolor y 7. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. “Septic phlebitis: a neglected di- sease”. Am J Surg 1979; 138(1): 97-103. escurrimiento purulento en el sitio de la tumoración (cara 8. Golpe R, Marín B, Alonso M. “Lemierre’s syndrome (necrobacillosis)”. lateral izquierda de cuello) secundario a actinomicosis Postgrad Med J. 1999; 75(881):141-144. cervicofacial.4 El hallazgo tomográfico de ausencia de la 9. Chirinos JA, Lichtstein DM, García J, Tamariz LJ. “The Evolution of Lemierre syndrome: Report of 2 cases and review of the literature”. vena yugular izquierda, aunado al diagnóstico de actino- Medicine (Baltimore) 2002; 81(6): 458-465. micosis, concuerda con la descripción del síndrome de 10. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, et al. “Clinical practice gui- Lemierre. delines for the diagnosis and management of intravascular catheter Los organismos causantes suelen ser miembros de la – related infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America”. Clin Infect Dis 2009; 49(1): 1-45. flora orofaríngea normal y de ellos, el más común es el 11. Jensen A, Hagelskjaer Kristensen L, Praga J. “Detection of Fusobacte- anaerobio Fusobacterium necrophorum, que ha sido aislado rium necrophorum subsp. funduliforme in tonsillitis in young adults by en individuos sanos así como en pacientes con trombo- real-time PCR”. ClinMicrobiol Infect 2007; 13(7): 695-701. 12. Celikel TH, Muthuswamy PP. “Septic pulmonary emboli secondary to flebitis yugular supurativa y amigdalitis.11 Otros agentes internal jugular vein phlebitis (postanginal sepsis) caused by Eikenella- incluyen diversas especies de Fusobacterium (por ejem- corrodens”. Am Rev Respir Dis 1984; 130(3): 510-513. plo, F. nucleatum)8 y organismos como Eikenella corrodens,12 13. Morizono S, Enjoji M, Sonoda N, Fukushima M, et al. “Lemierre’s sy- ndrome: Porphyromona accharolytica as a putative pathogen”. Intern Porphyromonas asaccharolytica,13 estreptococos (incluido S. Med 2005; 44(4): 350-353. pyogenes)14 y bacteroides.6 En general, es posible aislar los 14. Anton E. “Lemierre Syndrome caused by Streptococcus pyogenes in patógenos en sangre y en los sitios de infección. an elderly man”. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 233. La radiografía de tórax puede revelar infiltrados, ca- 15. O’Neill JA Jr, Pruitt BA Jr, Foley FD, Moncrief JA. “Suppurative throm- bophlebitis –a lethal complication of intravenous therapy”. J Trauma vitación y abscesos pulmonares con empiema.9 Sin em- 1968; 8(2): 256-267. bargo, la herramienta radiológica más útil para evaluar la tromboflebitis venosa yugular supurativa es la tomografía computarizada con contraste, donde pueden apreciarse defectos de relleno o trombos, con o sin inflamación de tejidos blandos. La ecografía sirve para evaluar la presen- cia de trombosis de la vena yugular y/o la extensión del trombo.8 Los hallazgos histológicos incluyen inflamación y su- puración en la pared de la vena. El trombo, con o sin pus, puede detectarse al interior de la luz venosa, así como evi- dencia de inflamación perivascular.10 Las complicaciones de la tromboflebitis supurativa incluyen embolia pulmo- nar séptica y neumonía secundaria.15 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 36 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2014;12(1):37-40 Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología multifactorial A case of porphyria cutanea tarda of multifactorial etiology Nadia Janette Rodríguez Zendejas1, Alexandra Mancheno Valencia2, Roberto Arenas3, Adán Fuentes Suárez3, José Manuel Díaz González3, Rosa María Lacy Niebla3, Sonia Toussaint Caire4 1 Residente de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Residente, Cirugía Dermatológica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 4 Médica adscrito, Servicio de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACT Se presenta el caso de un paciente monorreno congénito, con Case report a 49 year-old man with congenital solitary kidney numerosos antecedentes patológicos, quien desarrolló una der- and extensive pathological background, who developed a skin matosis en áreas fotoexpuestas caracterizada por múltiples ve- condition characterized by multiple vesicles, ulcerations and lin- sículas, exulceraciones y cicatrices lineales. ear scars in exposed areas. La biopsia y los elevados niveles de porfirinas en orina con- Biopsy and increased urinary levels of porphyrins confirmed firmaron el diagnóstico de porfiria cutánea tarda de origen mul- the diagnosis of porphyria cutanea tarda of multifactorial origin. tifactorial. K eywords : Porphyria cutanea tarda, acquired, hemodialysis, uropor- P alabras clave : Porfiria cutánea tarda, adquirida, hemodiálisis, phyrin, serum ferritin, uroporphyrinogen decarboxylase. uroporfirina, ferritina sérica, uroporfirinógeno decarboxilasa. Introducción que se rompieron dejando exulceraciones, costras, man- L as porfirias son un grupo de alteraciones clínicas y metabólicas que resultan de la acumulación tisular de porfirinas o sus precursores.1 La porfiria cutánea tarda chas y cicatrices que se resolvieron de manera espon- tánea. Tras el alta hospitalaria y reanudar la exposición solar, presentó nuevas lesiones en antebrazos y dorso (PCT) es la forma más común 2 y afecta por igual a ambos de las manos, de manera que acudió a nuestro servicio sexos. Son varios los agentes asociados a la PCT, incluidos donde se observó una dermatosis en áreas fotoexpuestas, ingesta de alcohol, medicamentos, hierro, hexacloroben- caracterizada por múltiples exulceraciones, algunas con ceno, fenoles clorados, hemodiálisis, virus de hepatitis costras sanguíneas en la superficie, cicatrices lineales, C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación (Figu- todos los cuales condicionan la deficiencia de la enzima ras 1 y 2) y 2 vesículas de contenido seroso en el antebrazo uroporfirinógeno decarboxilasa (UROD).3,4 izquierdo. La biopsia reveló una ampolla subepidérmica con plas- Caso Clínico ma y escaso infiltrado inflamatorio, fibras de colágeno Hombre de 49 años, monorreno congénito, con antece- engrosadas y paralelas a la epidermis, y elastosis solar. La dentes de alcoholismo, osteomielitis crónica, eventos vas- tinción PAS mostró reforzamiento de la pared de algunos culares isquémicos cerebelosos y endocarditis por lo cual, vasos dérmicos (Figura 3). La inmunofluorescencia directa en su última hospitalización, fue sometido a hemodiálisis informó positividad en las paredes de los vasos de peque- y cambio valvular. ño y mediano calibre, con patrón lineal en dermis super- Durante ese internamiento –ocho meses antes de la ficial para IgM, C1q, C3c, Kappa, Lambda y focalmente, consulta dermatológica–, desarrolló vesículas en la frente para IgA. CORRESPONDENCIA Nadia Janette Rodríguez Zendejas n
[email protected] Calzada de Tlalpan # 4800, Col. Sección XVI, C.P 14080, México, D.F. Tel.: 4000-3000 Ext. 3502. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 37 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Los valores de porfirinas en orina de 24 horas fueron: uroporfirinas 4889.7 µg/ml (3.3-29.5 µg/ml); heptacarboxi- porfirina 1536.9 µg/ml (0-6.8 µg/ml); hexacarboxiporfirina 10.7 µg/ml (0-0.9 µg/ml); pentacarboxiporfirina 31.3 µg/ml (0-4.7 µg/ml); coproporfirina 52.7 µg/ml (0-155 µg/ml); y porfirinas totales 6521 µg/ml (12-190 µg/ml). Entre los exámenes complementarios, llamaron la aten- ción los siguientes resultados: ferritina sérica 2000 ng/ml (20-250 ng/ml); hierro sérico total 193.6 µg/dl (250-450 µg/dl); saturación de hierro 95% (< 45%); AST 96.9 U/L (15-46 U/L); creatinina 2.8 mg/dl (0.8-1.5 mg/dl); con VIH y VHC nega- tivos. Expuesta a luz de Wood, la orina mostró fluores- cencia roja. Con todos estos hallazgos, se integra el diagnóstico de porfiria cutánea tarda. Se indica manejo conservador, con Figura 1. Cicatrices y manchas híper e hipopigmentadas. fotoprotección y vigilancia conjunta con los servicios de cardiología y nefrología. Discusión Las porfirias son trastornos hereditarios o adquiridos, de cuadro clínico variable y consecuencia de alteraciones en el metabolismo de la síntesis del grupo hem.1 Afectan a todas las razas y su prevalencia mundial es de 0.5-10 en 100 mil habitantes.2 Se clasifican con base en el órgano mayormente afecta- do.3 No obstante, desde el punto de vista dermatológico, se les puede dividir dependiendo de la presencia o no de manifestaciones cutáneas (Cuadro 1).4 PCT es resultado de una mutación de la enzima uro- porfirinógeno decarboxilasa (UROD; descarboxila el uro- porfirinógeno en coproporfirinógeno), localizada en el cromosoma 1p34.6 La alteración ocasiona una acumula- ción de uroporfirinógeno, sobre todo en orina, aunque Figura 2. Exulceraciones con costra sanguínea. también en heces y plasma.8 En 80% de los casos se trata de una mutación esporádica, mientras que en el resto de la población afectada se hereda como un defecto autosó- mico recesivo.7 Sin embargo, PCT también puede ser una entidad adquirida.5 La liberación de porfirinas del hígado hacia plasma y piel provoca reacciones fototóxicas en áreas expuestas al sol, lo que conduce a la liberación de radicales libres que ocasionan daño tisular.9 El resultado clínico es el desarro- llo de vesículas y ampollas que, posteriormente, forman erosiones, costras y cicatrices en áreas fotoexpuestas.4 Así mismo, puede observarse hipertricosis, fragilidad de la piel, hiperpigmentación y milia.10 Varios factores pueden afectar la función de UROD y precipitar el cuadro de PCT (Cuadro 2).11 El alcoholismo Figura 3. Ampolla subepidérmica (4X). Recuadro: acercamiento de la dermis papilar está asociado con casi 70% de los casos de PCT y en prác- con material PAS positivo perivascular (40X). ticamente todos los pacientes hay un exceso de hierro.12 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 38 N adia janette rodríguez zendejas y cols . p o r f i r i a cut á nea tarda Cuadro 1. Clasificación de las porfirias Cuadro 2. Factores precipitantes de PCT 1. Eritropoyéticas Alcohol a. Protoporfiria eritropoyética Estrógenos b. Porfiria eritropoyética congénita Hexaclorobenceno 2. Eritrohepáticas Tetraclorodibenzo – p – Dioxin a. Porfiria hepatoeritropoyética Hierro (Hemocromatosis secundaria) 3. Hepáticas Infecciones virales (VIH y VHC) a. Porfiria cutánea tarda b. Porfiria aguda intermitente (forma no cutánea) Hemodiálisis c. Coproporfiria hereditaria Medicamentos (naproxeno, tetraciclinas, sulfonilureas, furosemida, d. Porfiria variegata amiodarona) e. Porfiria por deficiencia de ALA dehidratasa (forma no Modificado de: Wolff K, et al. Fitzpatrick´s Dermatology in General cutánea) Medicine, 7ª edición, Mc Graw-Hill; 2008; 1236. Modificado de: Arenas R. Dermatología, Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed, McGraw Hill, 2009; 241-242. Los factores predisponentes del paciente aquí descrito En el contexto de un cuadro de falla renal y hemodiá- incluyeron: alcoholismo crónico, hemodiálisis por falla lisis, la distinción entre PCT y pseudoporfiria se vuelve in- renal crónica agudizada, y condiciones que ocasionaron cluso más difícil pues, clínicamente, son indiferenciables8. una elevación del hierro sérico (bomba de circulación ex- En el caso de porfiria, el hallazgo característico consistiría tracorpórea y múltiples transfusiones sanguíneas). Todo en valores de porfirinas muy elevados en plasma, orina ello pudo haber condicionado una disminución de la ac- y heces, mientras que en la pseudoporfiria, dicho valor tividad enzimática en el nivel hepático, ocasionando el rebasa los límites normales de una manera muy sutil.15 depósito de porfirinas en la piel y la posterior aparición El tratamiento consiste en evitar la exposición al sol y de vesículas, erosiones, costras y cicatrices, proceso que cualquier contacto con factores desencadenantes, aunque recrudeció posteriormente con la exposición solar. algunos autores han propuesto otras intervenciones como El diagnóstico de PCT se fundamenta en el cuadro clí- flebotomía, antipalúdicos, carotenoides, y eritropoyetina nico y una elevación de porfirinas de entre 5 y 100 veces recombinante aunada a flebotomía.16 Persiste la contro- el valor normal, así como incremento en las concentra- versia en cuanto a la terapéutica más adecuada para in- ciones de hierro, ferritina, transaminasas y heptacarboxi- dividuos con falla renal,8 ya que la anemia concomitante porfirinas en orina. En 20% de los casos, se observa fluo- limita la realización de flebotomías; por ello, se ha pro- rescencia roja de la orina al exponerla a la luz de Wood.4 puesto el uso de eritropoyetina como un tratamiento más La biopsia de piel pone en evidencia una ampolla seguro y eficaz.17 Por otra parte, hay informes favorables subepidérmica con base festoneada, infiltrado inflama- sobre la administración de deferoxamina,10,18 pero como se torio escaso o ausente, y engrosamiento de las paredes trata de un trastorno poco frecuente, no ha sido posible vasculares de dermis superior y unión dermo-epidérmica estandarizar su uso. secundario al depósito de material PAS+, esclerosis del co- lágeno dérmico y cuerpos citoides.13 La inmunofluores- Conclusión cencia directa revela el hallazgo de depósitos de IgG y C3 Aunque nuestro paciente presentó un cuadro clínico su- en la unión dermoepidérmica.4 til, el interrogatorio minucioso y sus antecedentes condu- El diagnóstico diferencial debe incluir a otras enti- jeron a la sospecha de PCT y en consecuencia, fue posible dades ampollosas, pseudoporfiria y reacciones de foto- realizar los estudios diagnósticos apropiados. Se llegó a toxicidad.9 la conclusión de un origen multifactorial debido a que Aunque el mecanismo exacto de la pseudoporfiria aso- estuvo expuesto a varios detonantes (consumo importante ciada con hemodiálisis no ha sido del todo elucidado, se de alcohol, hemodiálisis por insuficiencia renal crónica ha sugerido que puede deberse a una depuración ineficaz agudizada, múltiples transfusiones sanguíneas, y cirugía de las porfirinas, cuyo peso molecular es demasiado ele- cardiaca con cambio valvular que requirió el uso de una vado para eliminarse adecuadamente a través de la mem- bomba de circulación extracorpórea), los cuales condicio- brana de hemodiálisis.14 naron una elevación en sus concentraciones de hierro. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 39 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Se tomó la decisión multidisciplinaria de indicar un 8. Fevang S, Kroon S, Skadberg O. “Pseudoporphyria or Porphyria Cuta- tratamiento conservador (con fotoprotección) debido a nea Tarda? Diagnostic and Treatment Difficulties”. Acta Derm Venereol 2008; 88(4): 426-427. sus condiciones generales, la mermada función renal y el 9. Pérez L, Fernández-Redondo V, Toribio J. “Porfiria cutánea tarda en reciente procedimiento cardiaco. una paciente hemodializada”. Actas Dermosifiliogr 2006; 97(2): 115-117. El conocimiento de las porfirias es fundamental para 10. Labidi J. “Porphyria cutanea tarda in a chronic hemodialysis patient”. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21: 919-922. el dermatólogo, ya que puede ser el primer contacto del 11. Bickers D, Frank J, “Porfiria”. En: Fitzpatrick’s Dermatology in General Me- enfermo y por tanto, representa un eslabón crítico en el dicine, 7ª ed. Nueva York , Mc Graw-Hill, 2008: 1228-1242 adecuado diagnóstico y tratamiento de estas patologías. 12. Dombeck TA, Satonik R. “The porphyrias”. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3): 885-899. 13. Kolanko E, Bickle K, Keehn C, Glass LF. “Subepidermal blistering di- sorders: a clinical and histopathologic review”. Semin Cutan Med Surg B I B LIOG R A FÍ A 2004; 23: 10-18. 1. Sassa S. “Modern diagnosis and management of the porphyrias”. Br J 14. Vadoud-Seyedi J, Dobbeleer G, Simonart T. “Treatment of haemo- Dermatol 2006; 135: 281-292. dialysis-associated pseudoporphyria with N- acetylcysteine: report of 2. Kauppinen R. “Porphyrias”. Lancet 2005; 365: 241-252. two cases”. Br J Dermatol 2000; 142: 580-540. 3. Arenas R, Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed., México, 15. Schanbacher CF, Vanness ER, Daoud MS, Tefferi A, Daniel Su WP. McGraw-Hill, 2009, pp. 241-248. “Pseudoporphyria: a clinical and biochemical study of 20 patients”. 4. Frank J, Poblete-Gutiérrez P. “Porphyria”. En: Bolognia J, Jorizzo J, Ra- Mayo Clin Proc. 2001; 76: 488-492. pini R. Dermatology. 2ª ed. España, Mosby Elsevier, 2008: 641-644. 16. Köstler E, Wollina U. “Therapy of porphyria cutanea tarda”. Expert 5. Kappas A, Sassa S, Galbraith RA. “The porphyrias”. En: The metabolic Opin Pharmacother 2005; 6(3): 377-383. and molecular basis of inherited disease. Nueva York, McGraw-Hill, 1995: 17. Peces R, Enríquez de Salamanca R, Fontenellas A, et al. “Successful 2103-2159. treatment of haemodialysis related porphyria cutanea tarda with 6. Frank J, Christiano AM. “The genetic bases of the porphyrias”. Skin erythropoietin”. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 433-435. Pharmacol Appl Skin Physiol 1998; 11: 297-309. 18. Pitche P, Corrin E, Wolkenstein P, Revuz J, Bagot M. “Successful treat- 7. Felsher BF, Carpio NM, Engleking DW, Nunn AT. “Decreased hepatic ment of hemodialysisrelated porphyria cutanea tarda with deferoxa- uroporphyrinogen decarboxylase activity in porphyria cutanea tarda”. mine”. Ann Dermatol Venereol 2003s; 130: 37-39. N Engl J Med 1982; 306: 766-769. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 40 DERMATOSCOPIA DermatologíaCMQ2014;12(1):41-46 Fundamentos de dermatoscopia Basic concepts of dermoscopy Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2 1 Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, México, DF RESUMEN ABSTRACT La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico in vivo, no in- Dermoscopy is an in vivo, non-invasive, easy-to-use diagnostic vasiva, fácil de usar y de gran utilidad en la práctica cotidiana technique that has become very useful in everyday practice for para el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas pigmenta- the differential diagnosis of pigmented skin lesions. Depending das pues, dependiendo del tipo de lesión y la experiencia del on the type of lesion and the dermatologist’s experience with dermatólogo en el uso de esta técnica, es posible incrementar this technique, diagnostic accuracy may increased up to 30%. la certeza diagnóstica hasta en 30%. K eywords : Dermoscopy, skin cancer, melanoma, melanocytic nevus, P alabras clave : Dermatoscopia, cáncer cutáneo, melanoma, nevo diagnosis, pigmented skin lesions. melanocítico, diagnóstico, lesiones pigmentadas. Introducción de nevos benignos.7-8 La mayoría de las personas tiene un L a dermatoscopia (también conocida como dermosco- pia, microscopía de epiluminiscencia o microscopía de superficie amplificada) es una técnica de diagnóstico tipo o patrón dermatoscópico predominante de nevos, de allí que sea imprescindible evaluar todas las lesiones que no invasivo que ha demostrado su utilidad en la detec- ción precoz del melanoma maligno cutáneo.1,2 Según el tipo de lesión cutánea y la experiencia del clínico con el uso de esta técnica, su uso permite incrementar la cer- teza diagnóstica entre 5 y 30% respecto del examen clínico visual.3,4,5,6 Se considera que la población con múltiples nevos melanocíticos pigmentados (>50) o nevos de caracterís- ticas clínicas atípicas tiene mayor riesgo de desarrollar melanoma, y es por ello que se hace la recomendación de consultar con el dermatólogo regularmente (Figura 1). Sin embargo, el manejo de esos pacientes es un verdade- ro reto, pues el médico tiene que encontrar un equilibrio entre dos objetivos opuestos: extirpar todas las lesiones que pudieran ser verdaderos melanomas y al mismo tiem- po, minimizar el número de extirpaciones innecesarias Figura 1. Paciente con múltiples nevos melanocíticos. CORRESPONDENCIA Rodrigo Roldán Marín n
[email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 41 DERMATOSCOPIA pueda presentar un paciente para identificar el patrón se enfoca en la retina es el punto más cercano que pue- predominante y detectar la lesión que no sea consistente de apreciarse con nitidez. Por ello, la capacidad del ojo con el mismo (concepto del “signo del patito feo”). humano para enfocar objetos cercanos –como debe hacer Según los Lineamientos de atención para pacientes para examinar la piel– es limitada, agregando a esto que con melanoma9 en Nueva Zelanda y Australia –el país con el poder de acomodación disminuye conforme aumenta mayor incidencia de melanoma cutáneo en el mundo–, el la edad.10 Sin embargo, es posible mejorar la visión con uso de la dermatoscopia se ha vuelto indispensable para aparatos ópticos que aumenten el tamaño de la imagen la evaluación y el reconocimiento del melanoma. Esto en la retina, como hace la lupa de mano con contiene una se debe a que, para la medicina basada en evidencia, el lente biconvexa (convergente). El fundamento de la ac- uso de la dermatoscopia en el reconocimiento de cáncer ción de una lupa es que se agranda la imagen de un objeto cutáneo tiene un nivel 1A; es decir, el máximo nivel de colocado dentro del plano focal anterior de la lente, lo evidencia científica de acuerdo con la literatura médica que produce una imagen virtual, derecha y aumentada. publicada hasta el momento. En aras del diagnóstico dermatológico, se han diseña- En el año 2000, la dermatoscopia fue introducida y do diversos microscopios para examinar la piel,11,12 pero la difundida en México por la Dra. Blanca Carlos Ortega así precisión diagnóstica vuelve a estar limitada por las pro- como por la Sociedad Nacional de Dermatoscopia, y aun- piedades ópticas de la piel.13 que no ha sido tarea sencilla, esta técnica goza cada vez La luz que incide en la piel se refleja, dispersa o absor- de mayor reconocimiento y aceptación en dermatología. be en el estrato córneo, cuyo índice de refracción y den- De hecho, el examen de certificación del Consejo Mexi- sidad óptica son diferentes de las del aire. La reflexión en cano de Dermatología evalúa los conocimientos mínimos la interfase aire-capa córnea limita la visualización de los necesarios en el uso de la dermatoscopia para la detección tejidos situados por debajo y aporta escasa o nula infor- de lesiones melanocíticas y ciertas variantes de cáncer cu- mación sobre las estructuras subyacentes. Por fortuna, el táneo. Es importante señalar que los jóvenes dermatólo- uso de diversos medios de inmersión (aceite, alcohol o gel gos y residentes de la especialidad muestran gran avidez de ecografía) permite disminuir la reflexión y la refrac- del conocimiento y uso de la técnica, lo cual se refleja en ción irregular en la superficie de la epidermis y en esas su creciente participación en los cursos anuales, siempre condiciones la superficie cutánea se vuelve traslúcida, enriquecidos con la presencia de distinguidos dermatólo- revelando las estructuras normales y patológicas situadas gos nacionales e internacionales que han sido pioneros en en la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis el uso de la dermatoscopia. superficial.14 A través de una serie de artículos a publicar en esta En otras palabras, la aplicación de una lámina de cris- revista, los autores presentarán los principios elementa- tal pulido produce una superficie horizontal, el aumento les de la dermatoscopia, a fin de que pueda utilizarla e óptico de una lupa permite evaluar adecuadamente la su- integrarla con su práctica clínica diaria en beneficio de perficie de la piel y la aplicación de un medio de inmer- la población mexicana y de ese modo, algún día hacer sión la hace traslúcida: esos son los principios ópticos de realidad la declaración del reconocido dermatopatólogo la dermatoscopia de contacto. norteamericano, Bernard Ackerman: “Nadie debe morir Otra forma de superar la refracción de la capa córnea, de melanoma”. desarrollada para los equipos digitales y de dermatosco- pia manual es la “polarización horizontal”. Esos disposi- Principios físicos e instrumentales tivos utilizan un filtro de luz polarizada que reduce, sus- Como el órgano más extenso y capa exterior protectora tancialmente, la reflexión irregular y permite visualizar del cuerpo humano, la piel ofrece la ventaja de poder las estructuras subyacentes sin necesidad de un medio de examinarse a simple vista y reconocer, adecuadamente, inmersión. muchas lesiones que le afectan. Sin embargo, la precisión Al permitir la visualización y evaluación de estructuras del diagnóstico clínico a simple vista está limitada tanto submacroscópicas pigmentadas que se corresponden con por la fisiología del ojo humano como por las propieda- estructuras histológicas específicas,15 la dermatoscopia se des ópticas de la piel. ha convertido en un auxiliar diagnóstico más poderoso El ojo es un sistema adaptativo donde el cristalino que el examen clínico a simple vista y ayuda a determinar cambia de forma para enfocar sobre la retina los objetos la necesidad de extirpar una lesión potencialmente ma- situados en un amplio rango de distancias.10 Cuando la ligna.16,17 Por ese motivo, la dermatoscopia es considerada acomodación del ojo es máxima, el punto del espacio que una herramienta de diagnóstico esencial, no invasiva y DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 42 rodrigo roldán marín y col . f undament o s de dermat o sc o p i a fácil de utilizar que permite evaluar y analizar un gran número de lesiones con mayor sensibilidad y especifici- dad que el examen clínico a simple vista. En 1989, Braun-Falco y colaboradores desarrollaron los primeros aparatos manuales de dermatoscopia, lo que supuso un gran logro para su utilización en la práctica clínica diaria.18 El dermatoscopio “de bolsillo” es un ins- trumento pequeño, relativamente económico y fácil de Figura 2. Dermatoscopio “de bolsillo” para dermatoscopia de contacto y dermatos- utilizar (Figura 2) que ofrece una óptica monocular, una copia de luz polarizada. imagen en dos dimensiones y pocos aumentos (general- mente, 10x). Para el examen de dermatoscopia de contacto, se apli- sentido, el diagnóstico asistido por computadora jamás ca una fina capa de un medio de inmersión líquido o en sustituirá al diagnóstico del dermatólogo entrenado en gel sobre la zona en estudio y a continuación, se coloca dermatoscopia. el dermatoscopio en contacto directo con el medio de Los equipos de seguimiento digital resultan particu- inmersión y la piel, de manera que la lesión pueda vi- larmente útiles para la detección precoz de melanoma sualizarse con facilidad. Después de la exploración, es durante el monitoreo de pacientes de alto riesgo con múl- recomendable limpiar la superficie de contacto del ins- tiples nevos atípicos. Dado que, en algunos casos, el mela- trumento antes de volverlo a utilizar. noma incipiente es indistinguible del nevo melanocítico, El desarrollo de equipos de dermatoscopia de mano el abordaje mediante el sistema de “2 pasos” –fotografía con luz polarizada de 10 aumentos permite una ilumina- corporal total (mapas corporales) y dermatoscopia digi- ción anular mejorada. Además, el empleo de un filtro de tal–22 permite establecer un punto de referencia compara- luz polarizada reduce la necesidad del medio de inmer- tivo a partir del cual se detectarán los cambios sutiles que sión, aunque deberá aplicarse siempre en superficies con puedan ocurrir durante el seguimiento de la población de marcada queratinización o en tumores queratinizantes. alto riesgo. De ese modo, el uso combinado de fotografía Los equipos con luz polarizada pueden emplearse sin hacer contacto directo con la piel, característica de par- ticular utilidad para visualizar estructuras vasculares que comúnmente colapsan por compresión mediante derma- toscopia de contacto. Hay equipos fotográficos digitales (Figura 3) fáciles de usar que permiten obtener imágenes dermatoscópicas de alta calidad y, desde la perspectiva de la práctica cotidia- na, son de gran utilidad para generar, almacenar y recu- Figura 3. Cámara digital que permite obtener imágenes dermatoscópicas (Dermlite Cam, 3Gen). perar fotografías de seguimiento que detallen, por ejem- plo, la evolución de lesiones melanocíticas de reciente aparición o la respuesta al tratamiento tópico de lesiones cutáneas. Por último, las fotografías clínicas y dermatos- cópicas obtenidas pueden guardarse en una computadora para la práctica de “teledermatoscopia”. Los equipos de dermatoscopia digital (Figura 4) in- cluyen una videocámara digital a color para obtener foto- grafías (mapas) corporales y un dispositivo de dermatos- copia para microfotografías (imágenes dermatoscópicas). Ambos se conectan con una computadora y un monitor a color a través de fibra óptica y utilizan un software o pro- grama informático que facilita la obtención, el almacena- miento y la recuperación de imágenes de los pacientes, así como realizar el análisis y diagnóstico computarizado de las mismas.19,20,21,22,23 Es importante señalar que, en este Figura 4. Equipo de dermatoscopia digital (Photofinder y Molemax HD). DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 43 DERMATOSCOPIA corporal total y dermatoscopia digital esclarecerá las si- El color marrón, con sus variantes claro y oscuro, se guientes áreas de interés: produce cuando el pigmento melánico se localiza en la epidermis. • historia natural de las lesiones melanocíticas y su El color gris y azul-gris se genera cuando el pigmento eventual proceso de cambio; melánico se encuentra en la dermis superficial. • potencial de malignidad y progresión tumoral de El color azul se observa cuando la pigmentación se las lesiones; localiza a mayor profundidad, en la dermis reticular, ya • influencia de diversos factores como radiación ul- que las porciones de luz visible con longitud de onda más travioleta, estado de inmunosupresión y envejeci- corta (espectro azul-violeta) están más dispersas25. miento en las lesiones melanocíticas. El color rojo se asocia con un incremento en el núme- ro o la dilatación de los vasos sanguíneos, traumatismo o La lógica de este abordaje estriba en que las lesiones me- neovascularización. lanocíticas benignas normalmente no cambian y tienden El color blanco suele observarse en casos de regresión a permanecer estables, mientras que el melanoma cambia y/o cicatrización. Debido a que puede haber regresión de manera significativa a lo largo de su evolución. Así, tanto en los nevos como en el melanoma, las lesiones que el seguimiento digital mediante el sistema de “2-pasos” presenten una combinación de tonalidades azul y/o gris redunda en un doble beneficio para la población de alto y blanco deben aumentar la sospecha y de preferencia, riesgo: extirparse y enviarse a estudio histopatológico. Esto apli- ca, sobre todo, a casos con regresión importante (> 10% 1. incrementa la posibilidad de que el melanoma no de la superficie de la lesión).26 Con algunas excepciones, pase inadvertido, aun en lesiones con escasos crite- los nevos melanocíticos generalmente presentan 1 o 2 rios de malignidad; de los siguientes cuatro colores: negro, marrón, gris y 2. reduce la cantidad de lesiones benignas extirpadas. azul. Aunque la evaluación exclusiva del color es insufi- El inconveniente del seguimiento digital mediante el mé- ciente para descartar melanoma, el principio básico de “a todo de “2-pasos” es que el procedimiento consume mu- mayor número de colores más sospecha de malignidad” cho tiempo y exige de capacitación formal, experiencia y resulta útil para identificar proliferaciones melanocíticas un costoso equipamiento tecnológico específico. atípicas.27,28 Por los anteriores motivos, el éxito del seguimiento El conocimiento preciso de las estructuras observa- digital depende de una adecuada selección de la pobla- bles en el nivel dermatoscópico y su sustrato anatomopa- ción de alto riesgo con múltiples nevos (> 50 lesiones tológico, es fundamental para comprender su significado melanocíticas), la existencia de antecedente personal de y para refinar el diagnóstico obtenido con esta técnica. melanoma o historia familiar de melanoma, síndrome Desde los primeros estudios de Yadav y colaboradores,29 de nevos clínicamente atípicos o portadores de mutacio- es bien sabido que los diversos parámetros y estructu- nes genéticas que incrementan significativamente el ries- ras observados en dermatoscopia guardan estrecha co- go de desarrollar melanoma (CDKN2A, CDK4 o BAP-1). rrelación con los hallazgos histopatológicos, y que los Parámetros y criterios dermatoscópicos La dermatoscopia permite identificar diversos colores y estructuras que no son visibles a simple vista. Respecto de los colores, es importante señalar que juegan un papel diagnóstico fundamental en la derma- toscopia.24 Los más frecuentemente observados incluyen marrón claro, marrón oscuro, negro, azul, gris, blanco y rojo, y su presencia depende de 2 factores: 1) fuente del cromóforo (melanina o hemoglobina) y 2) localización del pigmento (estrato córneo, epidermis, unión dermoepi- dérmica, dermis superficial o dermis profunda; Figura 5). El color negro suele deberse al depósito de melanina Figura 5. Los colores en dermatoscopia dependen de la localización del pigmento en el estrato córneo y epidermis superficial. en la piel. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 44 rodrigo roldán marín y col . f undament o s de dermat o sc o p i a parámetros dermatoscópicos son las letras del abeceda- Conclusiones rio del vocabulario empleado en dermatoscopia; y las 1. La dermatoscopia es un método auxiliar diagnóstico in pistas de un mapa que llevan al dermatólogo a reconocer vivo, no invasivo, que permite al dermatólogo: patrones y finalmente, establecer el diagnóstico de una • incrementar, de manera significativa, su precisión lesión. diagnóstica La dermatoscopia y la histopatología convencional • reconocer precozmente lesiones compatibles con analizan los tumores cutáneos de una forma distinta y melanoma y cáncer cutáneo no melanoma complementaria. Mientras que los cortes histológicos • mejorar el abordaje y manejo de pacientes con múl- muestran una visión en el plano vertical, las imágenes tiples lesiones melanocíticas, evitando la extirpa- dermatoscópicas ofrecen una vista horizontal de toda la ción innecesaria de lesiones benignas lesión y por ello, a veces es difícil obtener una correlación 2. El dermatoscopio se ha convertido en una herramienta dermatoscópico-histopatológica exacta. diagnóstica manual, no invasiva, fácil de utilizar y esen- El Cuadro 1 muestra los distintos parámetros utiliza- cial para la práctica clínica diaria, pues mejora y simpli- dos en dermatoscopia y su correlación histológica. fica el diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas. Cuadro 1. Parámetros dermatoscópicos y su correlación histológica. E structura dermatoscópica C orrelación histopatológica Colores y pigmentación Melanina y hemoglobina a distintos niveles de profundidad Retículo pigmentado Pigmentación melanocítica a nivel de la unión dermoepidérmica Pseudoretículo pigmentado Pigmentación melanocítica en la unión dermoepidérmica separada por folículos y salidas glandulares de la cara Puntos negros Melanina en pequeños agregados granulares o de melanocitos en la capa córnea o intraepidérmicos Punteado azul-gris (“en pimienta”) Melanina en melanófagos Glóbulos marrones Agregados de melanocitos en nidos o tecas Proyecciones radiales y pseudópodos Agregados de células tumorales con distribución paralela a la superficie cutánea en la zona de extensión superficial en periferia Velo azul-blanquecino Nidos compactos de células tumorales pigmentadas en la dermis con ortoqueratosis compacta Manchas de pigmento Acúmulos densos de melanina en la capa córnea, epidermis o dermis superficial Patrón paralelo del surco Pigmentación melanocítica en el “sulcus profundus” de la estructura del dermatoglifo palmo-plantar Patrón paralelo de la cresta Células tumorales pigmentadas (melanoma) en la “cresta intermedia” del dermatoglifo Estructuras exofíticas papilares Masas tumorales con papilomatosis y acantosis en queratosis seborreicas o en nevos papilomatosos Lagunas rojo-azuladas Grandes espacios vasculares dilatados localizados en la dermis superior en los hemangiomas, linfangiomas o angioqueratomas Vascularización/eritema Angiogénesis tumoral Estructuras en rueda de carro Cordones de células de carcinoma basocelular con crecimiento radial a partir de un núcleo central Estructuras en hoja de maple (arce) Agregados de células pigmentadas de carcinoma basocelular en dermis papilar Glóbulos azules y nidos ovoides azul-gris Agregados de células tumorales de carcinoma basocelular pigmentadas y localizadas en dermis papilar Parche blanco central Área cicatricial fibrohistiocitaria del dermatofibroma unida a la epidermis Fisuras y criptas Fisuras y criptas entre estructuras papilomatosas exofíticas de lesiones verrucosas (nevos y queratosis seborreicas) Quistes de milia Pseudoquistes córneos Tapones córneos Tapones de queratina en invaginaciones epidérmicas y salidas foliculares dilatadas en queratosis seborreicas y nevos verrucosos DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 45 DERMATOSCOPIA Podría considerarse que el dermatoscopio del dermató- 13. Anderson RR, Parrish JA. “The optics of human skin”. J Invest Dermatol logo es análogo al estetoscopio del cardiólogo. 1981; 77: 13-19. 14. Michael JC. “Dermatoscopy”. Arch Dermatol Syphilol 1922; 6: 167-178. 3. La enseñanza y difusión de la dermatoscopia debe ser 15. Zalaudek I, Leinweber B, Hofmann-Wellenhof R, Soyer HP. “The parte integral del currículo de las especialidades de impact of dermoscopic-pathologic correlates in the diagnosis and posgrado en dermatología. management of pigmented skin tumors”. Exp Rev Dermatol 2006; 4: 579-587. 16. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. “Dermoscopy En un próximo artículo, se profundizará en los criterios compared with naked eye examination for the diagnosis of primary para definir una lesión como melanocítica, los patrones melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting”. asociados con dichas lesiones y melanoma, y los diversos Br J Dermatol 2008; 159: 669-676. 17. Bafounta ML, Beauchet A, Aegerter P, Saiag P. “Is dermoscopy (epi- algoritmos para la evaluación dermatoscópica de las le- luminescence microscopy) useful for the diagnosis of melanoma? re- siones melanocíticas. sults of a meta-analysis using techniques adapted to the evaluation of diagnostic tests”. Arch Dermatol 2001; 137: 1343-1350. 18. Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M. “Das Derma- toskop. Eine Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von pigmenti- R e f erenc i as b i b l i o g r á f i cas erten Hautveränderungen”. Hautarzt 1990; 41: 131-136. 1. Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. “In vivo epiluminescence 19. Fleming MG. “Digital dermoscopy”. Dermatol Clin 2001; 19: 359-367. microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma”. J Invest 20. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, et al. “Follow-up of melanocytic Dermatol 1993; 100: 356S-362S. skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of 2. Soyer HP, Argenziano G, Talamini R, Chiementi S. “Is dermoscopy modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and com- useful for the diagnosis of melanoma?” Arch Dermatol 2001; 137: mon nevi”. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 467-476. 1361-1363. 21. Malvehy J, Puig S, Martí R, et al. “Changes in atypical melanocytic le- 3. Mayer J. “Systematic review of the diagnostic accuracy of derma- sions detected by digital epiluminescence microscopy: A clue in the toscopy in detecting malignant melanoma”. Med J Aust 1997; 167: early diagnosis of melanoma”. Melanoma Res 2001; 11: s96. 206-210. 22. Malvehy J, Puig S. “Follow-up of melanocytic skin lesions with digital 4. Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, et al. total-body photography and digital dermoscopy: ‘the two-step meth- “Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of od’”. Clin Dermatol 2002; 20: 297-304. pigmented skin lesions for formally trained dermatologists”. Arch 23. Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M, Batrac A, McCarthy WH. Dermatol 1995; 131: 286-291. “Short-term digital surface microscopic monitoring of atypical or 5. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, Kittler H, Muellner M, changing melanocytic lesions”. Arch Dermatol 2001; 137: 1583-1589. Wolff K, et al. “Epiluminescence microscopy of small pigmented skin 24. Seidenari S, Pellacani G, Martella A. “Acquired melanocytic lesions and lesions: short-term formal training improves the diagnostic perfor- the decision to excise: role of color variegation and distribution as as- mance of dermatologists”. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 197-202. sessed by dermoscopy”. Dermatol Surg 2005; 31: 184-189. 6. Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. “Increase in the sensitivity 25. Ferrara G, Soyer HP, Malvehy J, Piccolo D, Puig S, Sopena J, et al. “The for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface many faces of blue nevus: a clinicopathologic study”. J Cutan Pathol microscopy”. Br J Dermatol 2000; 143: 1016-1020. 2007; 34: 543-551. 7. Bystryn JC. “Epiluminescence microscopy: a reevaluation of its pur- 26. Zalaudek I, Argenziano G, Ferrara G, Soyer HP, Corona R, et al. “Clini- pose”. Arch Dermatol 2001; 137: 377-379. cally equivocal melanocytic skin lesions with features of regression: a 8. Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, Mannone F, Massi D, Chiarugi A, dermoscopic-pathological study”. Br J Dermatol 2004; 150: 64-71. et al. “Improvement of malignant/benign ratio in excised melanocytic 27. de Giorgi V, Massi D, Salvini C, Trez E, Mannone F, Carli P. “Dermo- lesions in the ‘dermoscopy era’: a retrospective study 1997-2001”. Br scopic features of combined melanocytic nevi”. J Cutan Pathol 2004; J Dermatol 2004; 150: 687-692. 31: 600-604. 9. www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp111.pdf (consultado: 28. Braun RP, Gaide O, Oliviero M, Kopf AW, French LE, Saurat JH, et al. 08/01/2014) “The significance of multiple blue-grey dots (granularity) for the der- 10. Katz M, Kruger PB. “The human eye as an optical system”. En: Tasman moscopic diagnosis of melanoma”. Br J Dermatol 2007; 157: 907-913. W, Jaeger EA, eds. Duane’s Clinical Ophtalmology. Philadelphia, Lippincot 29. Yadav S, Vossaert KA, Kopf AW, Silverman M, Grin-Jorgensen C. “His- Williams and Wilkins, 2000. tologic correlates of structures seen on dermoscopy (epiluminescen- 11. Goldman L. “Clinical studies in microscopy of the skin at moderate ce microscopy)”. Am J Dermatopathol 1993; 15: 297-305. magnification. Summary of ten years’ experience”. Arch Dermatol 1957; 57: 345-60. 12. Cunliffe WJ, Forster RA, Willians M. “A surface microscope for clinical and laboratory use”. Br J Dermatol 1974; 90: 619-622. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 46 artículos de revisi ó n DermatologíaCMQ2014;12(1):47-51 Dapsona: su uso en dermatología Dapsone: Applications in dermatology Marcela Clavellina Miller1, Gabriela Moreno Coutiño2 1 Residente de tercer año, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Médico adscrito, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACT Aunque no se ha esclarecido el mecanismo de acción de la dap- Although the mechanism of action remains obscure, dapsone sona y sus metabolitos, se ha demostrado su eficacia en dos and its metabolites have shown to be effective in two kinds of grupos de patologías: infecciones y enfermedades inflamatorias ailments: infections and chronic inflammatory diseases. crónicas. Dapsone is the drug of choice in dermatology for the treat- En dermatología, dapsona es el medicamento de primera ment of certain inflammatory disorders and various neutrophil- elección para el tratamiento de ciertos trastornos inflamatorios ic, eosinophilic or autoimmune dermatoses. y diversas dermatosis neutrófilicas, eosinofílicas o autoinmunes. K eywords : Dapsone, dermatosis, infections, inflammatory. P alabras clave : Dapsona, dermatosis, infecciones, inflamatoria. Antecedentes históricos Más tarde, los ingleses Sneddon y Wilkinson9 infor- D apsona es parte del grupo de las sulfamidas, quími- cos sintéticos que fueron los pioneros de la terapia antibiótica. Emil Fromm –profesor de química orgáni- maron de un caso de psoriasis pustulosa subcórnea que remitió tras la administración de dapsona y a partir de ese momento, la sustancia se ha considerado primera opción ca– y Jacob Wittmann sintetizaron la sustancia en 1908 en la monoterapia para el tratamiento de dermatosis au- en Friburgo, Alemania,1 pero no la utilizaron como me- toinmunes mediadas por neutrófilos (Figura 1). dicamento. En 1937, poco después que se describiera el efecto anti- Farmacología biótico de las sulfonamidas contra estreptococo, gonorrea Dapsona es un derivado de la anilina y como todas las y micobacterias,2,3,4 dos centros de investigación (uno en sulfonas, tiene en su estructura un átomo de azufre que Inglaterra y otro francés) analizaron la dapsona, publi- cando simultáneamente sus efectos antiinflamatorios en 1908 1943 1956 experimentos murinos.5,6 Fromm y G. Faget Sneddon y Wilkinson Wittmann Terapia Dermatitis pustular A principios de la década de 1940, Faget y colabora- Síntesis antituberculosa subcórnea dores7 emplearon sulfonas para tratar la enfermedad de dapsona antileprosa Hansen en un leprosario en Carville, Lousiana (Estados Unidos) y en 1950, los portugueses Esteves y Brandao8 utilizaron sulfetrona y dapsona, exitosamente, en el tra- 1937 1947 4,4 diaminodifenilsufona Costello tamiento de la dermatitis herpetiforme (enfermedad de (Promin) – ATB y Dermatitis herpitiforme antiinflamatorio Kruizinga y Hamminga. Duhring), logro corroborado posteriormente por otros grupos. Figura 1. Línea de tiempo - Historia de dapsona. CORRESPONDENCIA Marcela Clavellina Miller n
[email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, D.F. Tel.: 4000-3058 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 47 ARTÍCULOS DE REVISIÓN contra modelos humanos, y utilizando distintas dosis. Es posible que el efecto antiinflamatorio tenga que ver con su capacidad para inhibir la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS), las cuales se producen por dos vías: intracelular (mediada por PMN) y extracelular (mediada por el sistema xantina/xantina-oxidasa).16 Figura 2. Estructura química de dapsona. Stendahl y colaboradores17 analizaron la disminución de las funciones citotóxicas y citopáticas de PMN ocasionadas por dapsona y concluyeron que se debe a su capacidad para une a dos átomos de carbono (Figura 2). Su solubilidad inhibir, directamente, el sistema mieloperoxidasa-peróxido varía en función del solvente utilizado y así, es muy poco de hidrógeno haluro (MPO-H2O2 haluro), aunque también soluble en agua y altamente soluble en acetona, alcohol y podría ser consecuencia de una marcada disminución de ácidos minerales diluidos.10 peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y oxígeno. Dapso- Administrada por vía oral, dapsona se absorbe en el na disminuye eficazmente los niveles de H2O2. Dado que es tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad de más tan potente como colchicina-dismutasa, catalasa, benzoato de 86%, alcanzando sus máximas concentraciones séricas de sodio y xantina, se emplea con éxito como tratamiento al cabo de 2 a 8 horas. La dosis única de 50-300 mg produce en enfermedades que ocasionan graves lesiones en los te- concentraciones séricas máximas de 0.63 y 4.82 mg/L.10,11 jidos a resultas del exceso de ROS por PMN, incluidas der- Tras su absorción, la sustancia ingresa en la circulación matitis herpetiforme, dermatosis ampollosa lineal por IgA, enterohepática y es metabolizada tanto en el hígado como prurigo pigmentoso y vasculitis leucocitoclástica.18,19,20 por leucocitos polimorfonucleares activados (PMN) acti- Por otra parte, se ha demostrado que tiene efectos neu- vados o células mononucleares.12 roprotectores contra quinolato y kainato que inducen En hígado, N acetiltransferasa acetila dapsona en mo- neurotoxicidad en ratas.21-23 Se ha estudiado este efecto noacetildapsona (MADDS) y mediante la hidroxilación neuroprotector midiendo los marcadores apoptóticos, in- del citocromo P-450, se produce dapsona hidroxilamina flamatorios y oxidativos en el cuerpo estriado de ratas con (DDS-NOH). La velocidad de acetilación está determina- isquemia focal y tratadas con dapsona en el modelo de da genéticamente y puede ser lenta o rápida. De hecho, isquemia-reperfusión.24 en ocasiones se administra dapsona para determinar el También se ha estudiado el efecto de dapsona en la su- fenotipo de acetilación, ya que en acetiladores lentos se presión de los rayos UVB. Schumacher et al.25 observaron observan efectos tóxicos de sobredosis por disminución una inhibición significativa del eritema inducido por UV del metabolismo. tanto con la aplicación tópica (0,1%, 0,5%, 1%, 5%, 10%) DDS-NOH es el factor más importante para determinar como con el uso sistémico (100 mg/día) de dapsona. Se ha la eficacia, así como la inducción de efectos adversos.13 sugerido que este efecto se debe a que la sustancia inhibe Dapsona se distribuye en todos los órganos, atraviesa la la acción de las prostaglandinas. barrera hematoencefálica y placentaria, y es detectable en En resumen, pese a las distintas hipótesis propuestas la leche materna.14,15 Alrededor de 20% se excreta en la para explicar el mecanismo de acción de dapsona, poco orina sin cambios; entre 70-85% se elimina como meta- se sabe de los efectores moleculares específicos de esta bolitos solubles en agua; y una pequeña cantidad puede sulfona y sus metabolitos (Cuadro 1).26 excretarse en heces. Mecanismo de acción Cuadro 1. Propiedades de la dapsona. Se sabe que la función antimicrobiana de dapsona se debe a un efecto bacteriostático que inhibe la síntesis de 1. Combinación de acción antibiótica y antiflogótica ácido fólico; no obstante, el efecto antiinflamatorio aún 2. Seguridad del tratamiento a largo plazo se encuentra en estudio. Se ha sugerido que tiene efectos 3. Actividad específica en el tratamiento de enfermedades infla- matorias similares a los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE),10 4. Efecto similar a esteroides pero esto es debatible debido a las discrepancias en los re- 5. Protección contra radiación UV sultados de investigación, los cuales muchas veces no son 6. Efecto anticonvulsivo (en modelos animales). equiparables debido a que los estudios se han realizado 7. Beneficios farmacoeconómicos27 tanto in vitro como in vivo, comparando modelos animales DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 48 marcela clavellina miller y col . da p s o na : su us o en dermat o l o g í a Usos clínicos de dapsona Cuadro 2. Primera elección. Múltiples esquemas terapéuticos asocian dapsona con ri- fampicina para tratar la lepra multibacilar y paucibacilar.10,12 • Dermatitis herpetiforme Las sulfonas, solas o en combinación con otros an- • Pustulosis subcorneal tibióticos, se utilizan como tratamiento profiláctico para • Eritema elevatum diutinum • Acropustulosis infantil P. jiroveci y toxoplasmosis en individuos con VIH.10,12 • Prurigo pigmentoso Debido a su efecto antiinflamatorio, dapsona se considera • Actinomicetoma la primera elección para el tratamiento de dermatitis herpe- tiforme, pustulosis subcorneal, eritema elevatum diutinum, acropustulosis infantil y prurigo pigmentoso (Cuadro 2). Cuadro 3. Segunda elección. Dapsona se emplea como adyuvante en pacientes con escasa o mala respuesta terapéutica a corticosteroides; en • Dermatosis lineal por IgA quienes es necesario reducir la dosis de esteroides; o en • Penfigoide ampolloso individuos con intolerancia o contraindicación para otros • Pénfigo vulgar • Síndrome de Sweet fármacos de primera línea (Cuadro 3). • Pioderma gangrenoso En un tercer grupo se incluyen enfermedades en las • Vasculitis leucocitoclástica que, de manera anecdótica, dapsona ha dado buenos re- • Vasculitis urticarial sultados. Su uso estará justificado en casos recalcitrantes • Picadura de araña (loxoscelismo) o totalmente refractarios a otros tratamientos (Cuadro 4). • Foliculitis eosinofílica (enfermedad de Ofuji) Debido a los posibles efectos adversos hematológicos • Lupus eritematoso cutáneo asociados con la administración sistémica, se ha desarro- llado una formulación tópica (dapsona gel 5%) para el tratamiento del acné vulgar. Dos estudios en gran escala Cuadro 4. Indicaciones de dapsona para casos recalcitrantes. informan que las lesiones inflamatorias disminuyeron 8% al cabo de 12 semanas de tratamiento (respecto de place- • Alopecia areata bo).28 Los autores sugieren que el mecanismo de acción en • Urticaria por presión el caso del acné podría ser la inhibición directa de PMN. • Dermatosis neutrofílica febril aguda • Celulitis eosinofílica celulitis (síndrome de Wells) La administración de dapsona tópica 5% en lesiones • Enfermedad de Behçet de psoriasis en placas no mostró gran eficacia, de allí que • Lupus miliar diseminado facial la terapéutica actual excluya el uso de la sulfona en dicho • Granuloma facial padecimiento.29 • Granuloma anular • Síndrome hipereosinofílico Dosificación • Papulosis linfomatoide La dosis inicial en adultos es 50-100 mg/día, mientras que • Nocardiosis en pacientes pediátricos se sugiere 2 mg/kg/día.30 Si no • Mucinosis folicular se logra el objetivo terapéutico al cabo de unas pocas se- • Enfermedad de Grover manas, habrá que valorar la administración de una dosis • Herpes gestacional mayor (150-300 mg/día); por supuesto, dependiendo de la • Acrodermatitis continua supurativa (enfermedad de Hallopeau) tolerancia y los resultados de las pruebas de laboratorio. • Pitiriasis rosada • Sarcoma de Kaposi Si se obtiene una respuesta favorable, se reducirá la • Psoriasis dosis al mínimo necesario para mantener un estado clí- • Liquen plano erosivo nico satisfactorio. La administración profiláctica de ácido ascórbico, áci- do fólico, hierro y vitamina E puede prevenir, en cierta trastornos respiratorios graves; individuos con deficien- medida, los efectos hematológicos adversos asociados con cia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); pacientes este medicamento.10 con falla hepática; y durante el embarazo y la lactancia. La evaluación previa debe incluir: biometría hemáti- Contraindicaciones ca con diferencial, recuento de glóbulos blancos y de Debe evitarse la administración de dapsona en pacien- reticulocitos; pruebas de función hepática y renal; y de- tes alérgicos a las sulfonamidas; enfermos cardiacos o con terminación de G6PD. También deben practicarse una DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 49 ARTÍCULOS DE REVISIÓN determinación de metahemoglobina (Met-Hb) y examen Cuadro 5. Esquema de seguimiento con pruebas de laboratorio. general de orina.16 Las visitas de seguimiento deben incluir las siguientes Biometría hemática • Cada 2 semanas (3-6 meses) pruebas de laboratorio: • Luego cada 2 meses Pruebas de funcionamiento • Mensual (3-6 meses) • Biometría hemática con diferencial – cada 2 sema- hepático, función renal y EGO • Luego cada 2 meses nas durante los primeros 3 a 6 meses y posterior- mente, cada 2 meses. • Pruebas de funcionamiento hepático, función renal y morbiliforme, exantema escarlatiniforme y necrólisis epi- examen general de orina – cada mes durante los pri- dérmica tóxica. Estas reacciones, poco frecuentes, no son meros 3 a 6 meses y luego, cada 2 meses (Cuadro 5). dependientes de la dosis.35 Es necesario tener particular cuidado en pacientes trata- Sistema nervioso dos con fármacos que puedan inducir met-Hb o hemó- Son pocos los casos conocidos de neuropatía periférica lisis. Se ha informado de graves incrementos de met-Hb con pérdida de función motora. Si el paciente desarro- en individuos que recibieron, de manera concomitante, lla debilidad muscular, será necesario interrumpir el tra- fármacos amino aromáticos para anestesia local.31 tamiento con dapsona. En general, el efecto adverso es reversible, pero la recuperación puede demorar varios Efectos adversos meses o incluso, años.36,37 En general, las respuestas de toxicidad a la dapsona se clasifican como dependientes de la dosis o independien- Hepáticos tes de la dosis. La mayor parte de las reacciones adversas 1. Alteraciones en las pruebas de función hepática (au- son dependientes de la dosis, de allí que sean infrecuen- mentan bilirrubina, aspartato aminotransferasa, ala- tes con el uso de dosis bajas (50 a 100 mg/d). Los efectos nina aminotransferasa y deshidrogenasa láctica), sin adversos pueden ser: 10,12,16,32 signos de hepatitis. Al detectarse alguna anormalidad, será necesario reducir la dosis o interrumpir el trata- • Hematológicos miento. • Dermatológicas 2. Ictericia prehepática inducida por anemia hemolítica. • Alteraciones del sistema nervioso Es común encontrar hiperbilirrubinemia en pacientes • Hepáticos con deficiencia de G6PD. • Renales 3. Hepatitis tóxica colestásica o conjuntamente con sín- • Síndrome de hipersensibilidad. drome de hipersensibilidad. Hematológicos Renales Los efectos más comunes son anemia hemolítica y pro- Se ha reportado raramente la inducción de necrosis papi- ducción de Met-Hb, ambas inevitables y con un amplio lar renal y síndrome nefrótico. 38,39 espectro de manifestaciones. Algunas personas presentan efectos hematológicos leves mientras que en otras, la he- Síndrome de hipersensibilidad mólisis y/o producción de met-Hb son muy significativas. Es una reacción adversa rara y potencialmente grave que Met-Hb suele ser bien tolerada y con la administración se presenta durante los primeros 5 meses de tratamiento. de dapsona 100 mg/día, sólo unos cuantos pacientes desa- Al parecer, este síndrome depende de la dosis. rrollan cianosis clínica. Met-Hb puede ser grave con dosis > 200 mg/día o en individuos expuestos, de manera conco- mitante, a medicamentos como anestésicos o que conten- R e f erenc i as gan nitritos o nitratos.33,34 Así como la hemólisis, la gene- 1. Fromm E, Wittmann J. “Derivate des p-nitrothiophenols”. Berichte ración de met-Hb es un proceso dependiente del tiempo. Deutsch ChemGes 1908; 41: 2264-2273. 2. Doull JA. “Sulfone therapy of leprosy. Background, early history and present status”. Int J Lepr 1963; 31: 143-160. Dermatológicos 3. Boyer H, Nitti F, Tréfouel J. “Note preliminaire sur l’action de la para- Las reacciones cutáneas incluyen: dermatitis exfoliativa, diacetyl-aminodiphenyl-sulfone (1399F) dans la blennorragie”. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1937; 44:1889. eritema multiforme, urticaria, eritema nudoso, exantema DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 50 marcela clavellina miller y col . da p s o na : su us o en dermat o l o g í a 4. Palazzoli M, Bovill D. “Action de la di (paracetyhiminophenyl) sulfone 23. Altagracia M, Monroy Noyola A, Osorio Rico L, et al. “Dapsone at- (1399F) dans les uretrites gonococciques aigues et chroniques”. tenuates kainic acid-induced seizures in rats”. Neurosci Lett 1994; 176: Dermatol Syphiligr 1900-1910 (1937): 44. 52-54. 5. Buttle GAH, Stephenson D, Smith S, et al. “The treatment of strepto- 24. Díaz Ruiz A, Zavala C, et al. “Antioxidant, Antiinflammatory and An- coccal infections in mice with diaminodiphenylsulfone”. Lancet 1937; tiapoptotic Effects of Dapsone in a Model of Brain Ischemia/Reper- 1: 1331-1334. fusion in Rats”. Journal of Neuroscience Research 2008; 86: 3410-3419. 6. Fourneau E, Tréfouel J, Nitti F, et al. “Action anti-streptococcique deri- 25. Schumacher K. Humane “In-vivo-Untersuchungen zur antientzünd- vés sulfurés organiques”. C R AcadSci 1937; 204: 1763-1766. lichen Wirksamkeit von Diaminodiphenylsulfon (Dapson)”. Departa- 7. Faget GH, Pogge RC, Johansen FA, et al. “The promin treatment of mento de Dermatología, Hospital Universitario Carl Gustav Carus, leprosy”. Public Health Rep 1943; 58: 1729-1741. Dresden, Alemania 1996; tesis. 8. Esteves J, Brandao FN. “Acerca da accao das sulfamidas e das sulfonas 26. Pfeiffer CH, Wozel G. “Comments to ‘Dapsone and sulfones in na doenca de Duhring. Trab Soc Portuguesa”. Dermatol Venereol 1950; dermatology: overview and update’”. J Am AcadDermatol 2003; 48: 8: 209-217. 308-309. 9. Sneddon IB, Wilkinson DS. “Subcorneal pustular dermatosis”. Br J 27. Gottfried W. “Innovative Use of Dapsone”. DermatolClin 2010; 28: Dermatol 1956; 68: 385-394. 599-610. 10. Wozel G, editor. Dapson—Pharmakologie, Wirkmechanismus und klinischer 28. Draelos ZD, Carter E, Maloney JM, et al. “Two randomized studies Einsatz. Stuttgart (Alemania), Georg Thieme Verlag, 1996. demonstrate the efficacy and safety of dapsone gel 5% for the treat- 11. Ahmad RA, Rogers HJ. “Pharmacokinetics and protein-binding of dap- ment of acne vulgaris”. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 439 e1-10. sone and pyrimethamine”. Br J ClinPharmacol 1980; 10: 519-524. 29. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. “Mechanisms of disease: psoriasis”. N 12. Mc Evoy GK, editor. “AHFS drug information”. Bethesda (MD): American Engl J Med 2009; 361: 496-509. Society of Health-System Pharmacists; 2009; 605–609. 30. Bundino S, Zina AM, Ubertalli S. “Infantile acropustulosis”. Dermatolo- 13. Zuidema J. “Clinical pharmacokinetics of dapsone”. Clin Pharmacokinet gica 1982; 165: 615-619. 1986; 11: 299-315. 31. Frayling IM, Addison GM, Chattergee K, et al. “Methaemoglobinae- 14. Branski D, Kerem E, Gross-Kieselstein E, et al. “Bloody diarrhea—a pos- mia in children treated with prilocaine-lignocaine cream”. Br Med J sible complication of sulfasalazine transferred through human breast 1990;301:153-154. milk”. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5: 316-317. 32. Grunwald MH, Amichai B. “Dapsone – the treatment of infectious 15. Sanders SW, Zone JJ, Foltz RL, et al. “Hemolyticanemia induced by and inflammatory diseases in dermatology”. Int J Antimicrob Agents dapsone transmitted through breast milk”. Ann Intern Med 1982; 96: 1996; 7: 187-192. 465-466. 33. Coleman MD. “Dapsone toxicity: some current perspectives”. Gen 16. Zhu YI, Stiller MJ. “Dapsone and sulfones in dermatology: overview Pharmacol 1995; 26: 1461-1467. and update”. J Am AcadDermatol 2001; 45: 420-434. 34. Rhodes LE, Tingle MD, Park BK, et al. “Cimetidine improves the thera- 17. Wozel G, Barth J. “Current aspects of modes of action of dapsone”. peutic/toxic ratio of dapsone in patients on chronic dapsone Int J Dermatol 1988; 27: 547-552. therapy”. Br J Dermatol 1995; 132: 257-262. 18. Niwa Y, Sakane T, Miyachi Y. “Dissociation of the inhibitory effect 35. Stöckel S, Meurer M, Wozel G. “Dapsone-induced photodermatitis of dapsone on the generation of oxygen intermediate—in compari- in a patient with linear IgA dermatosis”. Eur J Dermatol 2001; 11: 50-53. son with that of colchicine and various scavengers”. BiochemPharmacol 36. Homeida M, Babikr A, Daneshmend TK. “Dapsone-induced optic 1984; 33: 2344-2360. atrophy and motor neuropathy”. Br Med J 1980; 281: 1180. 19. Niwa Y, Sakane T, Shingu M, et al. “Neutrophil-generated active oxy- 37. Kenner DJ, Holt K, Agnello R, et al. “Permanent retinal damage fo- gens in linear IgA bullous dermatosis”. Arch Dermatol 1985; 121: 73-78. llowing massive dapsone overdose”. Br J Ophthalmol 1980; 64: 741-744. 20. Miyachi Y, Niwa Y. “Effects of potassium iodide, colchicine and dapso- 38. Belmont A. “Dapsone-induced nephrotic syndrom”. JAMA 1978; 200: ne on the generation of polymorphonuclear leukocyte-derived oxy- 262-263. gen intermediates”. Br J Dermatol 1982; 107: 209-214. 39. Hoffbrand BI. “Dapsone and renal papillary necrosis”. Br Med J 1978; 21. Hamada K, Hiyoshi T, Kobayashi S, et al. “Anticonvulsive effect of dap- 1: 78. sone (4,40-diaminodiphenylsulfone) on amygdale-kindled seizures in rats and cats”. Epilepsy Res 1991; 10: 93-102. 22. Ishida S, Hamada K, Yagi K. “Comparing the anticonvulsive effects of dapsone on amygdale-kindled seizures and hippocampal-kindled sei- zures in rats”. Acta Neurol Scand 1992; 85: 132-135. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 51 DermatologíaCMQ2014;12(1):52-57 artículos de revisión Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Biol. Alma Laura Sánchez Casillas1, Ramón F. Fernández Martínez2, Gabriela Moreno Coutiño2, Roberto Arenas3 1 Hospital General de Zona 42, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF 2 Médico adscrito, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACT Las levaduras del género Malassezia son parte de la flora nor- Yeasts of the Malassezia genus are present in the normal skin mal de la piel y hasta ahora, se han identificado 14 especies: flora. So far, 14 species have been identified: Malassezia furfur, M. Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. M. yamatoensis, M. caprae, M. equina y M. cuniculi. caprae, M. equina and M. cuniculi. Pitiriasis versicolor es una infección superficial caracterizada Found worldwide, with a higher incidence in tropical and por lesiones maculares, discrómicas y descamativas; su distribu- subtropical regions, pityriasis versicolor is a superficial infection ción es mundial, aunque tiene mayor prevalencia en regiones consisting of hypochromic scaly macules. The gold standard in tropicales y subtropicales; y el estándar de oro para su diagnós- diagnosis is direct observation of spores and short filaments. tico es el examen directo. K eywords : Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiology. P alabras clave : Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiología. Introducción de salud del infante.1,9 Las especies M. pachydermatis, L as levaduras del género Malassezia son parte de la mi- crobiota normal de la piel humana y de numerosos animales homeotermos,1,7,8 pero a veces pueden volverse M. caprae, M. equina. M. nana y M. cuniculi son parte de la flora normal de la piel de animales homeotermos10 y en ocasiones, se han detectado en humanos que están en patógenos oportunistas que han sido relacionados con contacto con dichos animales (en particular, M. pachyder- diversas dermatosis como dermatitis seborreica, pitiriasis matis), de modo que forman parte de la microbiota cutá- versicolor, algunas formas de foliculitis, psoriasis, der- nea humana sólo transitoriamente. matitis atópica, papilomatosis reticulada confluente de La epidemiología de Malassezia como agente etiológico Gougerot y Carteaud, eritema anular centrífugo, blefari- de pitiriasis versicolor (PV) ha sido muy variable pues, a tis seborreica marginal, intertrigo, acné neonatal y otras la fecha, de las 14 especies descritas, ocho han sido aisla- enfermedades sistémicas en humanos, así como otitis ex- das de las escamas de pacientes con pitiriasis versicolor, terna y dermatitis seborreica en animales, sobre todo en a veces en asociaciones de dos o hasta tres especies del perros.2,3,4,5 género. Sin embargo, según la literatura mundial, la ma- El índice de colonización en niños es menor que en yor parte de los estudios han aislado M. globosa, M. furfur y adultos. De hecho, la piel de los recién nacidos sanos y M. sympodialis,4,5,7,8,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21 aunque en casos esporá- a término se coloniza durante el primer mes de vida me- dicos se obtuvo M. pachydermatis de todos los sitios con diante un proceso asintomático que no depende del estado lesión en pacientes con pitiriasis versicolor, confirmando CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n
[email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080 Tlalpan, México D.F. Teléfono y fax (55) 4000-3000 Ext. 3058 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 52 A lma L aura S ánchez C asillas y cols . P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p p su papel de agente causal por transferencia, incluso en re- tada.6 La mayoría de los pacientes desarrolla máculas cién nacidos.11,12 de un mismo color y sólo unos pocos tienen lesiones de distintas tonalidades: rosada o marrón (localizadas, pre- Historia y taxonomía ferentemente, en zonas cubiertas) o blanca (presentes en En 1846, Eichstedt describió, por primera vez, la asocia- superficies fotoexpuestas).13 ción de un hongo con lesiones de pitiriasis versicolor; en Es una dermatosis de distribución mundial con mayor 1853, Robin lo llamó Microsporon furfur; y para 1889, Baillon prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, donde clasificó al hongo dentro del género Malassezia. el clima húmedo y caliente favorece la colonización del Muchos investigadores creyeron que la levadura y hongo en la piel, hiperhidratación de la capa córnea por la forma micelial eran organismos distintos, por lo que sudoración, y menor recambio celular como consecuen- los incluyeron en géneros diferentes: Pityrosporum para la cia del calor, todo lo cual podría explicar su mayor inci- forma levaduriforme y Malassezia para la forma micelial. dencia en los meses de verano.3,9,27 Después, Sabouraud fue el primero en relacionar am- También se han descrito factores predisponentes que bas formas y en 1927, Panja las clasificó como un mismo incluyen: aspectos extrínsecos como humedad y tempe- género. ratura de la piel, oclusión (tipo de ropa), hiperhidrosis, La primera clasificación taxonómica oficial fue la del desnutrición, uso de aceites, corticoterapia sistémica o género Pityrosporum, integrado por dos especies, P. ovale y inmunosupresores; e intrínsecos que abarcan la genética, P. pachydermatis. En 1977, diversos investigadores lograron infecciones crónicas (como tuberculosis), embarazo, dia- que las levaduras produjeran hifas in vitro y sus estudios betes mellitus y otras formas de inmunosupresión.3,12,13 permitieron unificar los dos géneros en 1986, incluyendo Se han propuesto varias teorías para explicar la hipo- las especies Malassezia furfur y M. pachydermatis1,22,23 y así, pigmentación de la piel. Una menciona el bloqueo de durante mucho tiempo, el género Malassezia permaneció la transferencia del melanosoma al queratinocito y otra, la limitado a dos especies, una lipodependiente (M. furfur) inhibición de melanina mediante producción de ácido y otra lipofílica no lipodependiente (M. pachydermatis).24 azelaico y la acción de filtro UV de los productos indólicos Ya en 1939, Benham explicó las dificultades para culti- del hongo. En cambio, se sugiere que la hiperpigmenta- var Malassezia al detectar que se necesitaba que el medio ción de las lesiones es consecuencia de inflamación, adel- de cultivo debía contener una sustancia que favoreciera gazamiento de la piel o una elevada concentración de el crecimiento.23 Años después, entre 1960 y 1970, otra organismos en el sitio de la lesión.1,23 investigación reveló que, para desarrollarse, M. furfur re- El estudio histopatológico revela grandes cantidades quería de ácidos grasos saturados con más de 12 carbonos, del hongo en la capa córnea de las lesiones, con mínima pero menos de 20.25 respuesta inflamatoria. También puede haber escasa hi- En 1996, luego de comparar la secuenciación genética perqueratosis y acantosis o un poco de infiltrado linfocí- de la unidad grande de rRNA y realizar estudios comple- tico perivascular superficial, ambos más evidentes en las mentarios de ADN nuclear, Guillot y Guého hicieron una lesiones hiperpigmentadas.26 revisión taxonómica del género en la que nombraron 7 El tratamiento inicial es tópico; de varias semanas de especies de Malassezia.2,24 duración; y consistente de lociones, cremas o jabones con A la fecha, el género Malassezia está incluido en el ácido salícilico y azufre 1-3%, ketoconazol 2%, terbinafi- filo Basidiomycota, subfilo Ustilaginomycotina, clase Exoba- na 1%, imidazoles tópicos en cremas o solución (1-2%), sidiomycetes, orden Malasseziales, familia Malasseziaceae, e butenafina o derivados de piridona como cliclopiroxola- incluye 14 especies: Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. mina y griseofulvina tópicos. También se han propuesto sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, tratamientos orales cuando son muchas las regiones afec- M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. caprae, tadas o bien, cuando la respuesta al tratamiento tópico es M. equina y M. cuniculi.6,10 mala.28,29 Las recaídas son comunes: 60% antes de un año y 80% Pitiriasis versicolor: generalidades en un periodo de dos años. Las manchas hipocrómicas PV es una infección fúngica superficial, benigna y recidi- residuales pueden persistir aun después de la curación.28 vante que se caracteriza por lesiones maculares, discrómi- cas y finamente descamativas distribuidas, sobre todo, en Diagnóstico tronco y miembros superiores,3 y que puede manifestarse El diagnóstico de PV en consultorio requiere de la luz de en dos formas clínicas: hiperpigmentada e hipopigmen- Wood, que sirve incluso para detectar lesiones subclíni- DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 53 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 2. M. globosa, en cultivo. Malassezia y se ha utilizado para evaluar la concordancia Figura 1. M. globosa, aspecto microscópico. de los métodos fenotípicos y moleculares en la identifica- ción de especies de Malassezia.2,31 El polimorfismo de longitud de fragmento amplifica- cas al producir una fluorescencia de color dorado o ama- do o AFLP es una técnica útil para la identificación rápida rillo verdoso.13,28 y fidedigna de especies de Malassezia. Esta técnica tiene la No obstante, el estándar de oro es el examen directo, capacidad de ensayar un mayor número de loci para poli- para lo cual se obtendrá una muestra pegando un trozo morfismos que los estudiados con técnicas basadas en PCR de cinta adhesiva sobre la lesión y luego de retirarla, co- y además, permite descubrir patrones epidemiológicos locar la biopsia de inmediato en un portaobjetos con tinta importantes entre las especies de Malassezia, así como dis- Parker® azul (prueba de Scotch tape®). El análisis micros- criminar entre las distintas cepas de este género cuando cópico revelará esporas de 4 a 8 micrómetros y filamentos no es posible identificarlas con pruebas fisiológicas.34 El fragmentados cortos, de 2 a 4 micrómetros.4,,8,14,15,28 análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de El cultivo, que no es una prueba de rutina, suele lle- restricción amplificados por PCR o PCR-RFLP, permite di- varse a cabo en investigaciones. A tal fin, se obtienen ferenciar varias especies entre sí o incluso poblaciones escamas por raspado con bisturí o portaobjetos y se ino- dentro de una misma especie.33 Por último, se han utiliza- culan en medios enriquecidos con ácidos grasos, como do las técnicas de electroforesis en gel de campo pulsado Dixon modificado, Leeming y Notman, o Agar Dextro- (PFGE) y análisis de secuencia para determinar variabili- sa Sabouraud con aceite de oliva (algunos laboratorios dad genética intraespecífica del género Malassezia.35 utilizan el medio CHROMagar Malassezia). La muestra se incuba a 32oC durante 10 días,4,14,15,30 y las cepas se dife- Fisiología, bioquímica y patogenia de Malassezia rencian por sus características bioquímicas y fisiológi- El género Malassezia utiliza lípidos como única fuente de cas.4,7,8,15,16,21,22,25,30,31,32 (Figuras 1 y 2) carbono. Este organismo no fermenta azúcares, no requie- También se han desarrollado métodos moleculares re vitaminas, oligoelementos ni electrolitos; usa metioni- para una mejor identificación de las especies, pero por su na como única fuente de sulfuro; y utiliza aminoácidos alto costo se emplean, sobre todo, en proyectos de inves- y sales de amonio como fuente de nitrógeno. Malassezia tigación. Entre los métodos desarrollados se cuentan PCR no es capaz de formar ácidos grasos de cadena larga de- fingerprinting, cariotipificación, DGGE (electroforesis en gel bido al bloqueo de novo de la síntesis de ácido mirístico, con gradiente de desnaturalización), RAPD-PCR (amplifi- por lo que requiere de la adición de ácidos grasos prefor- cación aleatoria de ADN polimórfico), AFLP (polimorfismo mados para su desarrollo in vitro.23,26 de longitud de fragmento amplificado), y PCR-REA.22,24,31 Malassezia posee una gran capacidad queratolítica y Este último sistema, basado en PCR y análisis con endo- produce una enzima con actividad lipoxigenasa con pro- nucleasa de restricción, permite distinguir 7 especies de ducción de lipoperóxidos que pueden dañar las mem- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 54 A lma L aura S ánchez C asillas y cols . P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p p branas celulares e interferir con la actividad celular.1 manos; también se ha señalado al indol malassezin como M. furfur, produce alcaloides indólicos capaces de dismi- inductor de la apoptosis en melanocitos humanos.6 nuir la cascada inflamatoria, como el indol pityriarubins, Metaboliza ácidos grasos –como araquidónico y vac- que inhibe el estallido respiratorio de los neutrófilos hu- cénico– liberando ácido azelaico como uno de los meta- Cuadro 1. Estudios epidemiológicos de pitiriasis versicolor. Autor/Año Población estudiada No. de Métodos utilizados Malassezia Especies publicación y clima cultivos mezcladas positivos globosa sympo - furfur slooffiae obtusa restricta dermatis pachi - identificados dialis dermatis Crespo y cols. / Málaga, España 96 mDixon 60% 3% 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. sympodialis 29% 2000 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1,2) M. globosa / M. furfur 7% Gupta y cols. / Ontario, Canadá 111 Lemming-Notman 25% 50% 11% 0 0 0 0 0 0 2001 (continental húmedo) Pruebas fisiológicas (1) y moleculares Hernández y cols. / México, D.F., México 11 mDixon, 45% 18% 9% 0 0 0 0 0 M. sympodialis / M. globosa 9% 2003 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1) M. furfur / M. restricta 9% M. sympodialis / M. restricta / M. globosa 9% Salah y cols. / Túnez (templado) 82 mDixon, 47% 4% 10% 1% 0 2% 0 0 M. globosa / M. furfur 13% 2004 Pruebas fisiológicas (1,2) M. globosa / M. sympodialis 5% Tarazooie y cols. / Teherán, Irán 75 mDixon, 53% 9% 25% 4% 8% 0 0 0 0 2004 (templado) Pruebas fisiológicas (1,3) Gaitanis y cols. / Atenas, Grecia 71 mDixon, 77% 0 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. slooffiae y 2005 (templado, húmedo) PCR-SSCP (4) M. furfur / M. sympodialis 13% (entre ambas asociaciones) Prohic y cols. / Bosnia y Herzegovina 90 mDixon, 63% 14% 10% 4% 8% 0 0 0 0 2006 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (5) Karakas y cols. / Adana, Turquía 44 mDixon, 48% 0 36% 16% 0 0 0 0 0 2009 (templado húmedo) Pruebas fisiológicas (1) Rasi y cols. / Teherán, Irán 116 mDixon, 45% 0 29% 5% 0 10% 0 10% 0 2009 (templado) Pruebas fisiológicas (1,3) Trabelsi y cols. / Túnez 21 ADS con aceite de oliva, 76% 5% 9% 5% 0 0 0 5% 0 2010 (templado) Pruebas fisiológicas (1) Lyakhovitsky y cols. / Israel 75 PCR 97% 0 0 0 0 0 0 0 M. globosa / M. restricta 1% 2013 (templado húmedo) Dutta y cols. / Allahabad, India 250 mDixon, 54% 0 30% 0 0 0 0 0 M. globosa / M. sympodialis 5% 2002 (subtropical húmedo) Pruebas fisiológicas (1) M. globosa / M. furfur 4% Otras 7% Carvalho y cols. / Goiania-Go, Brasil 95 mDixon, 2% 11% 78% 0 8% 0 0 0 0 2006 (tropical) Pruebas fisiológicas (1) Ochoa / Panamá 95 mDixon, 8% 7% 56% 8% 1% 0 0 0 M. furfur / M. slooffiae 4% 2006 (tropical) Pruebas fisiológicas (1,2) M. furfur / M. globosa 1% M. furfur / M. sympodialis 4% Krisanty y cols. / Jakarta, Indonesia 91 Lemming-Notman 13% 27% 43% 7% 7% 2% 0 0 0 2009 (tropical) Pruebas fisiológicas (2,3,6) Tango y cols. / Santa Cruz, Bolivia 179 mDixon, 29% 40% 6% 2% 6% 3% 0 0 M. sympodialis / M. globosa 10% 2009 (subtropical) Pruebas fisiológicas (1,3) M. sympodialis / M. furfur 2% M. sympodialis / M. slooffiae 0.5% M. globosa / M. furfur 0.5% M. globosa / M. slooffiae 0.5% Guisiano y cols. / Resistencia, Argentina 239 PCR-RFLP 37.2% 37.3% 21.3% 1.7% 0 1.3% 0.4% 0.4% Especies mezcladas 7.5% 2010 (subtropical) Framil y cols. / Sao Paulo, Brasil 41 mDixon, 27% 39% 29% 5% 0 0 0 0 0 2010 (subtropical Pruebas fisiológicas (1,3) húmedo) PCR-RFLP Petry y cols. / Río Grande, Brasil 66 Dixon y ADS con aceite 23% 30% 26% 1% 8% 12% 0 0 0 2011 (subtropical húmedo) de oliva, Pruebas fisiológicas (1) Ramadán y cols. / Rosario, Argentina 200 mDixon y ADS con aceite 40% 51% 7% 1% 1% 0 0 0 M. sympodialis / M. globosa 2% 2011 (subtropical húmedo) de oliva, M. sympodialis / M. furfur 1% Pruebas fisiológicas (1,2,3,7) M. furfur / M. globosa 1% (1) Técnica de Guého y Guillot; (2) Cremophor EL; (3) Esculina (D-glucosidasa); (4) PCR-single-strand conformational polymorphism; (5) Modificación técnica de Guého y Guillot por Gupta; (6) Modificación técnica de Guého y Guillot por Fergemann; (7) Medio modificado de CHROMagar Malassezia. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 55 ARTÍCULOS DE REVISIÓN bolitos. Este ácido inhibe la acción de la enzima dopa-ti- En regiones con clima tropical y subtropical, los resul- rosinasa, la cual bloquea el paso de tirosina a melanina, tados son muy variados. El aislamiento de M. globosa como lo cual conduce al desarrollo de manchas de aspecto primer agente etiológico de pitiriasis versicolor se logró hipocrómico. Estudios histopatológicos de la piel de las solamente en Allahabad, India, con una diferencia de 24% áreas afectadas revelan la presencia de melanosomas más entre el primero y segundo agente aislado (M. furfur). pequeños que los encontrados en la piel normal.37 Se ha sugerido que la variación metodológica para la El crecimiento de las levaduras de Malassezia es inhibido determinación de la especie no influye de manera im- por la luz UV, por lo que Pityriacitrin actúa como filtro UV. portante en los resultados de estudios epidemiológicos Este compuesto indólico reduce la sensibilidad de Malas- de Malassezia en pitiriasis versicolor, y que las diferencias sezia furfur a la radiación UV, ayudando a que el hongo so- dependen más de aspectos regionales y climáticos –sobre breviva en su hábitat natural (la dermis superior humana) todo a la luz de una serie de estudios realizados en cli- cuando se encuentra expuesto a la luz;39 es posible que esto mas templados, que produjeron un notable porcentaje de contribuya también a la disminución de la sensibilidad UV aislamientos de M. globosa como el principal agente etio- de las áreas despigmentadas en pitiriasis versicolor.38 lógico de pitiriasis versicolor, mientras que los resultados Pityrialactone es otro indol que podría contribuir a la to- obtenidos en los nueve estudios incluidos en esta revi- nalidad verde fluorescente que se observa en la piel afec- sión, realizados en regiones tropicales y subtropicales, se tada cuando las lesiones son expuestas a la luz de Wood.38 identificaron tres agentes etiológicos principales: M. glo- bosa4,18,44,47, M. furfur16 y M. sympodialis8,15,17,42. Epidemiología Desde 1996, a partir de la revisión taxonómica de Guého Conclusiones y Guillot, diversos investigadores han implementado una A partir de la literatura revisada, es posible concluir que serie de estudios basados en la nueva clasificación del gé- el principal agente etiológico de pitiriasis versicolor en re- nero y en las más recientes técnicas de identificación,13 y giones con clima templado es Malassezia globosa, mientras las variaciones de sus resultados se deben a las distintas que en regiones de clima tropical y subtropical las especies poblaciones y regiones climáticas estudiadas, amén de más comunes son M. sympodialis, M. furfur y M. globosa. Sin la técnica empleada para la identificación. El Cuadro 1 embargo, para llegar a una conclusión definitiva, es necesa- muestra algunos de los estudios realizados. rio llevar a cabo un exhaustivo estudio epidemiológico de Malassezia sympodialis y M. furfur han sido descritas escala global, donde la toma de muestras e identificación como los principales agentes etiológicos de pitiriasis ver- se fundamente en una metodología y protocolo únicos, sicolor en lugares de clima tropical y subtropical.16,19,20 En abarcando las distintas regiones climáticas y con estrecha México, un equipo de investigación aisló M. globosa en colaboración entre los equipos de investigación. 46% de su población de estudio (con M. sympodialis en se- gundo lugar: 18%), detectando también asociaciones en 27% de los aislamientos, en particular: M. sympodialis con M. restricta y M. globosa; M. globosa con M. sympodialis; y R e f erenc i as M. furfur con M. restricta.4 1. Giusiano GE. “Malassezia Estado del conocimiento y perspectivas en su Aunque se han publicado resultados similares en India, estudio”. Revista Argentina de Microbiología 2006; 38: 41-48. 2. Guillot J, Deville M, Berthelemy M, Provost F, Guého E. “A single Irán y algunas regiones de Argentina (M. sympodialis en PCR-restriction endonuclease analysis for rapid identification of 51-54% de los casos),8,15,17,42 esas estadísticas difieren mucho Malassezia species”. Letters in Applied Microbiology 2000; 31: 400-403. de las de Israel,47 Túnez18 y Grecia,44 donde la gran mayo- 3. Santos F, Werner S, Pagani B, Ivo J. “Reclassification of Malassezia spe- cies: a review of its clinical and laboratory significance”. Jornal Brasileiro ría de los aislamientos consistió de M. globosa (77-97%). de Patologia e Medicina Laboratorial 2002; 38: 199-204. En los estudios PV realizados en regiones de clima tem- 4. Hernández F, Méndez LJ, Bazán E, Arévalo A, Valera A, López R. “Es- plado, M. globosa fue el principal agente etiológico aisla- pecies de Malassezia asociadas a diversas dermatosis y a piel sana en do, con porcentajes que oscilan de 45% a 97%, y marcadas población mexicana”. Rev Iberoam Micol 2003; 20: 141-144. 5. Rincón S, Celis A, Sopó L, Motta A, Cepero MC. “Malassezia yeast spe- diferencias entre el primero y el segundo agente aislado cies isolated from patients with dermatologic lesions”. Biomédica 2005; (que, en buena medida, fueron M. furfur y M. sympodialis). 25: 189-195. Dos estudios que utilizaron la tipificación molecular su- 6. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Velegraky A. “The Malassezia Genus in Skin and Systemic Diseases”. Clinical Microbiology gieren que el porcentaje de aislamiento de M. globosa es Reviews 2012; 25: 106-141. marcadamente más alto que en esa metodología que con 7. Salah SB, Makni F, Marrakchi S, Sellami H, Cheikhrouhou F, Bouassida pruebas fisiológicas (77%-97%). S, Zahaf A, Ayadi A. “Identification of Malassezia species from Tunisian DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 56 A lma L aura S ánchez C asillas y cols . P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p p patients with pityriasis versicolors and normal subjects”. Mycoses 2005; 28. Arenas R. Micología Médica ilustrada, 4ª ed. México. McGraw Gill 2011: 48: 242-245. 99, 102-103, 464, 467. 8. Tarazooie B, Kordbacheh P, Zaini F, Zomorodian K, Saadat F, Zeraati 29. Prevención, diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención, H, Hallaji Z, Rezaie S. “Study of distribution of Malassezia species in México: Secretaría de Salud, 2008. http://www.cvsp.cucs.udg.mx/ patients with pitiriasis Versicolor and healthy individuals in Tehran, guias/TODAS/SSA_018_08_PITIRIASIS_VERSICOLOR/SSA_018_08_EyR.pdf Iran”. BMC Dermatology 2004; 4:5. 30. Kaneko T, Makimura K, Abe M, et al. “Revised Culture-Based System for 9. Ballesté R, Fernández N, Calegari L, Gezuele E. “Pitiriasis Versicolor en Identification of Malassezia Species”. J Clin Microbiol 2007; 45: 3737-3742. lactantes”. Rev Med Uruguay 2000;16: 257-260. 31. Canteros CL, Rivas MC, Lee W, Perrotta D, Bosco-Borgeat ME, Davel G. 10. Cabañes FJ, Vega S, Castellá G. “Malassezia cuniculi sp. Nov., a novel yeast “Concordancia entre características fenotípicas y PCR-REA en la identi- species isolated from rabbit skin”. Medical Micology 2011; 49: 40-48. ficación de especies de Malassezia”. Rev Iberoam Micol 2007; 24: 278-282. 11. Giusiano G, Sosa MA, Rojas F, Vanacore ST, Mangiaterra M. “Preva- 32. Shams M, Razzaghi M. “Rapid Identification of Malassezia furfur from lence of Malassezia species in pityriasis versicolor lesions in northast other Malassezia Species: A major Causative Agent of Pityriasis versi- Argentina”. Rev Iberoam Micol 2010; 27: 71-74. color”. IJMS 2004; 29: 36-39. 12. Chang HJ, Miller HL, Watkins N, Arduino MJ, Ashford DA, Midgley 33. Salas E, Arenas R. “Biología Molecular”. En Micología Médica, Derma- G, Aguero SM, Pinto-Powell S, Reyn FV, Edwards W, McNeil MM, tología Venezolana 2001; 39: 7-10. Jarvis WR, “An Epidemic of Malassezia pachydermatis in an Intensive 34. Gupta AK, Boekhout T, Theelen B, Summerbell R, Batra R. “Identifica- Care Nursery associated with colonization of health care workers’ pet tion and Typing of Malassezia Species by Amplified Fragment Length dogs”. N Eng J Med 1998; 338: 706-711. Polymorphism and Sequence Analyses of the Internal Transcribed 13. Crespo-Erchiga V, Gómez-Moyano E, Crespo M. “Controversias en Spacer and Large-Subunit Regions of Ribosomal DNA”. J Clin Microbiol Dermatología. La Pitiriasis Versicolor y las levaduras del género Malas- 2004; 42: 4253-4260. sezia”. Actas Dermosifiliogr 2008; 99: 764-771. 35. Celis AM, Cepero MC. “Polimorfismos Genéticos de aislamientos del 14. Miranda KC, Rodrigues C, Soares AJ, Lemus J, Hasimoto LK, Rodrigues Género Malassezia obtenidos en Colombia de pacientes con lesión MR. “Identification of Malassezia species in patients whith pitiriasis ver- dermatológica y sin ella”. Biomédica 2005; 25: 481-487. sicolor in Goiania-Go”. Revista de Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36. Galperin MY. “Genomics update, Social bacteria and asocial eukary- 2006; 39: 582-583. otes”. Environ Microbiol 2008; 10: 282-288. 15. Ramadán S, Sortino M, Bulacio L, Marozzi ML, López C, Ramos L. 37. Mendez LJ. “Pathogenesis of dermatophytosis and tinea versicolor”. “Prevalence of Malassezia species in patients with pityriasis versicolor Clin Dermatol 2010; 28: 185-189. in Rosario, Argentina”. Rev Iberoam Micol 2012; 29: 14-19. 38. Krâmer HJ, Kessler D, Hipker UC, Irlinger B, Hort W, Bôdeker RH, 16. Krisanty RI, Bramono K, Made Wisnu I. “Identification of Malassezia Steglich W, Mayser P. “Pityriarubins, Novel Highly Selective Inhibi- species from pityriasis versicolor in Indonesia and its relationship with tors of Respiratory Burst from Cultures of the Yeast Malassezia furfur: clinical characteristics”. Mycoses 2009; 52: 257-262. Comparasion with the Bisindolylmaleimide Arcyriarubin A”. Chem Bio 17. Rasi A, Naderi R, Behzadi AH, Falahati M, Farehyar S, Honarbakhsh Y, Chem 2005; 6: 2290-2297. Akasheh AP. “Malassezia yeast species isolated from Iranian patients 39. Machowinski A, Krâmer HJ, Hort W, Mayser P. “Pityriacitrin – a po- with pityriasis versicolor in a prospective study”. Mycoses 2009; 53: tent UV filter produced by Malassezia furfur and its effect on human 350-355. skin microflora”. Mycoses 2006; 49: 388-392. 18. Trabelsi S, Oueslati J, Fekih N, Kammoun MR, Khaled S. “Identification 40. Hammer KA, Carson CF, Riley TV. “In Vitro Activities of Ketocon- of Malassezia species from Tunisian patients with pityriasis versicolor”. azole, Econazole, MIconazole, and Melaleuca alternifolia (Tea Tree) La Tunisie Medicale 2010; 88: 72-74. Oil against Malassezia Species”. Antimicrob Agents Chemother 2000; 19. Ochoa MM. “Estudio de las especies de Malassezia, relacionadas con 44:467-469. la patología cutánea Pitiriasis versicolor en Panamá”. Universidad de 41. Crespo V, Ojeda A, Vera A, Sanchez F. “Malassezia globosa as the caus- Granada, Universidad de Panamá, Tesis doctoral 2006. ative agent of pityriasis versicolor”. Br J Dermatol 2000; 143: 799-803. 20. Petry V, Tanhausen F, Weiss L, Milan T, Mezzari A. “Identification of 42. Dutta S, Bajaj AK, Basu S, Dikshit A. “Pityriasis versicolor: socioeco- Malassezia yeast species isolated from patients with pytiriasis versicol- nomic and clinic-mycologic study in India”. Int Soc Dermatol 2002; 41: or”. Ann Bras Dermatol 2011; 86: 803-806. 823-824. 21. Tango E, Vargas J. “Caracterización fenotípica de las especies del gé- 43. Prohic A, Ozegovic L. “Malassezia species isolated from lesional and nero Malassezia aisladas de pacientes con Pitiriasis versicolor en Santa non-lesional skin in patients with pityriasis versicolor”. Mycoses 2006; Cruz Bolivia”. Rev. De Enfermedades Infecciosas y Tropicales 2009; 1: 33-36. 50: 58-63. 22. González A, Sierra R, Cárdenas ME, Grajales A, Restrepo S, Cepero 44. Gaitanis G, Velegraki A, Alexopoulos EC, Chapasi V, Tsigonia A, Kat- MC, Celis A. “Physiological and Molecular Characterization of Atypical sambas A. “Distribution of Malassezia species in pityriasis versicolor and Isolates of Malassezia furfur”. J Clin Microbiol 2009; 47: 48-53. seborrhoeic dermatitis in Greece. Typing of the major pityriasis versi- 23. Ashbee HR, Evans EG. “Immunology of Diseases Associated with Mal- color isolate M. globosa”. Br J Dermatol 2006; 154 :854-859. assezias Species”. Clin Microbiol Reviews 2002; 15: 21-57. 45. Framil VMS, Walderez M, Zaitz C, Melhem MSC, “Corneta EC. Pityria- 24. Theelen B, Silvestri M, Guého E, Belkum A, Boekhout T. “Identifica- sis versicolor: isolation and identification of the main species of Malas- tion and typing of Malassezia yeasts using amplified polymorphic DNA sezia”. Ann Bras Dermatol 2010; 85: 111-114. (RAPD) and denaturing gradient gel electrophoresis (DGGE)”. FEMS 46. Karakas M, Turac-Bicer A, Ilkit M, Durdu M, Seydaoglu G. “Epidemiology Yeast Research 2001;1:79-86. of pityriasis versicolor in Adana, Turkey”. J Dermatol 2009; 36: 377-382. 25. Batra R, Boekhout T, Guého E, Cabañes FJ, Dawson Jr TL, Gupta AK. 47. Lyakhovitsky A, Shemer A, Amichai B. “Molecular analysis of Malassezia “Malassezia Baillon, emerging clinical yeasts”. FEMS Yeast Research 2005; species isolated from Israeli patients with pityriasis versicolor”. Int J 5:1101-1113. Dermatol 2013; 52: 231-233. 26. Al-Fouzan AS, Yassin AM. “Pityriasis versicolor: Histopathological 48. Gupta AK, Kohli Y, Faergemann J, Summerbell RC. “Epidemiology of study”. Gulf J Dermatol Venereol 2012; 19: 35-42. Malassezia yeasts associated with pityriasis versicolor in Ontario, Cana- 27. Arenas R, Isa R, Cruz AC. “Pitiriasis versicolor en Santo Domingo, da”. Med Mycol 2001; 39: 199-206. República Dominicana. Datos Morfológicos de Malassezia spp. In vivo 49. Fergemann J. “Atopic dermatitis and fungi”. Clin Microbiol Review 2002; en 100 casos”. Rev Iberoam Micol 2001; 18: 29-32. 15: 545-563. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 57 DermatologíaCMQ2014;12(1):58-71 educación médica continua Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Ivonne Arellano Mendoza1, Carlos García2, Claudia Baños Segura3 1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 2 Cirujano dermatólogo, Dawson Medical Group, Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos 3 Residente de tercer año, Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” RESUMEN ABSTRACT En los últimos años se ha incrementado el número de trasplan- The number of organ transplant recipients (OTR) has increased tes de órgano sólido (TOS), así como la supervivencia de esos steadily over the last few years. While survival of these patients pacientes. Sin embargo, el uso de inmunosupresores para evitar has improved significantly, the use of immunosuppressive drugs rechazos aumenta el riesgo de desarrollar cánceres de piel y to prevent organ rejection has resulted in an increased risk of de ellos, el más común es el carcinoma cutáneo no melanoma skin cancer, most frequently non-melanoma types that tend to (CCNM), que suele tener un comportamiento más agresivo y be more aggressive than equivalents affecting the general pop- mayor morbimortalidad que los tumores equivalentes observa- ulation. Since dermatologists play a critical role in prevention, dos en la población general. Dado que el dermatólogo desem- diagnosis, and treatment of skin cancers in transplant patients, peña un papel fundamental en la prevención y el diagnóstico this paper is intended as an update on the subject. temprano de estas entidades, el presente artículo pretende K eywords : Solid organ transplant (SOT), skin cancer non-melanoma ofrecer una actualización en el tema. (SCNM) P alabras clave : Trasplante de órgano sólido (TOS), cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) Introducción 1995, han extendido la sobrevida a 5 años (90% en tras- E n 1962 se realizó el primer trasplante en un paciente que recibió un riñón de donador cadavérico; luego, en 1967, se llevó a cabo el primer trasplante de corazón y plante de riñón; <50% para pulmón).2-4 No obstante, esos logros han derivado en un incre- mento significativo de la morbimortalidad del cáncer en 1982, el de pulmón. Sin embargo, en todos los casos, cutáneo en los pacientes trasplantados. Es por ello que el la sobrevida fue inferior a 1 año (en el caso del trasplante cardiaco, el paciente sobrevivió apenas 18 días). Hoy día, hay más de 170 mil pacientes que viven con Cuadro 1. Sobrevida a 5 años de acuerdo al órgano trasplantado trasplantes de órgano sólido (TOS) en Estados Unidos, país donde se practican alrededor de 25 mil nuevos tras- T rasplante de órgano S obrevida a 5 años plantes anuales.1 Los órganos trasplantados con mayor Riñón 80-90% frecuencia son los riñones (60%), seguidos por hígado, Hígado 70-85% corazón, pulmón y otros; y la supervivencia se ha incre- Corazón 75% mentado notablemente (Cuadro 1) gracias a nuevas técni- Pulmón 42% cas quirúrgicas y fármacos inmunosupresores que, desde Ivonne Arellano Mendoza n
[email protected] CORRESPONDENCIA Servicio de Dermatología - Hospital General de México”Dr. Eduardo Liceaga”, Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, 06720, México, D.F. Teléfono: 27 80 20 00; extensión 1055 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 58 I V O N N E A R E L L A N O M E N D O Z A y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante dermatólogo desempeña un papel crítico en la educación, le consistir de tumores múltiples y 75% se desarrolla en el diagnóstico y tratamiento de esa población, donde el cán- zonas foto-expuestas (cabeza, cuello y dorso de manos). cer de piel se considera una entidad maligna prevenible. En la clínica, los tumores semejan queratoacantomas o verrugas que crecen rápidamente7,14-15 y muestran un com- Epidemiología del cáncer de piel en pacientes portamiento más agresivo (especialmente CEC, melanoma trasplantados. y carcinoma de células de Merkel), lo que incrementa el El cáncer de piel no melanoma (CCNM) es la malignidad riesgo de invasión local y metástasis regionales (tanto al más frecuente en pacientes trasplantados, el carcinoma momento del diagnóstico como después de tratamiento) y basocelular (CBC) y el carcinoma epidermoide o espino- obliga a un manejo más extenso y radical (márgenes qui- celular (CEC), constituyen 90-95% de todas las neoplasias rúrgicos amplios, radiación, quimioterapia, etcétera).15 cutáneas,1,6-8 siendo CEC la neoplasia más común en TOS. La mayoría de las recurrencias ocurre dentro de los pri- Esta población tiene, además, mayor riesgo de desarrollar meros 6 meses después del tratamiento y las metástasis oca- neoplasias cutáneas menos frecuentes, incluidos tumores sionan 27% de las muertes después del cuarto año post-tras- mucocutáneos (37%), linfomas (17%), sarcoma de Kaposi plante17 (el riesgo de metástasis ganglionares luego de una (SK), carcinoma de células de Merkel (CCM), angiosarco- recurrencia local es de 25-45%). En pacientes inmunosupri- ma, carcinoma verrugoso, leiomiosarcoma, y fibroxan- midos con carcinoma epidermoide metastásico, la sobrevida toma atípico.1,8 es de alrededor de 56% a los 3 años y de 34% a los 5 años. Según la latitud geográfica, la incidencia del CCNM va- El carcinoma basocelular es menos frecuente que CEC. ría de 1.7 a 71%,9,10-11 observándose con mayor frecuencia Mougel y colaboradores, en un estudio con 3,520 pacien- en zonas tropicales o soleadas. La incidencia también es tes, publicaron una incidencia de CBC de 0.34%,21 10-16 proporcional al número de años post-trasplante, llegando veces más alta que en la población general. Las metástasis a ser de 20-70% a los 20 años (Cuadro 2). El riesgo de CEC por CBC, que en la población general son extremadamen- es mayor en TOS de corazón/pulmón, seguido de riñón y te raras, pueden alcanzar cifras de hasta el 12% en pacien- en menor porcentaje, hígado cuya complicación maligna tes trasplantados. Así mismo, alrededor de 30-50% de los más frecuente es CBC.7,12 En un estudio multicéntrico rea- pacientes trasplantados con CEC puede desarrollar CBC.22 lizado en Italia con 1,934 pacientes (1,476 con trasplante Los pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de pre- de riñón y 458 con trasplante de corazón), 200 individuos sentar carcinoma espinocelular (50-250 veces) y carcinoma (10%) desarrollaron CCNM durante el periodo de segui- basocelular (10-20 veces) que la población general.1 La fre- miento de 6.8 años y de ellos, 45.5% (91pacientes) presen- cuencia de recurrencia local del carcinoma espinocelular es tó un segundo CCNM 1-4 años después del primario.13 de 13.4%,1,16 en tanto que el riesgo de metástasis es de 7-8%.1,18 Mientras que la proporción CEC/CBC en la población A decir de diversos estudios, la incidencia de mela- general es de 1:4, la relación se invierte (4:1) en pacientes noma es variable. En general, se sugiere que el riesgo de trasplantados.1,10-11 Por otra parte, el intervalo entre diag- melanoma es 3 veces mayor en TOS que en la población nóstico y tiempo post-trasplante es, en promedio, 8 años general.7,14 Una investigación con 786 trasplantados y se- en pacientes menores de 40 y 3 años en mayores de 60.8 guimiento a 10 años estableció una incidencia de 3.6%. El cáncer de piel en pacientes con TOS tiende a mani- El tiempo promedio para desarrollar melanoma pos-tras- festarse 30 años antes que en la población general, sue- plante es de 3 años7,23-24 y alrededor de 69% de los casos tiene Breslow > 0.76 mm. (comparado con 15% en la po- blación general).20-23 En un análisis de 164 pacientes con Cuadro 2. Incidencia de CCNM en diferentes regiones a 5, 10 y melanoma cutáneo, 20% presentó metástasis gangliona- 20 años res y 75% de esa población falleció (la supervivencia a un año posterior al diagnóstico fue de 88%; a 3 años, 66%; y a I ncidencia de CCNM 5 años, 59%). La sobrevida a 5 años en la población gene- P aís 5 años 10 años 20 años ral con melanoma es de 89%24 mientras que, en pacientes Italia 5.8% 10.8% — trasplantados, la mortalidad es de 30%.23-24 Australia 25-30% 43-45% 70-82% La incidencia de Sarcoma de Kaposi (SK) en TOS varía de 0.2 a 11%.25 En el oeste de Estados Unidos es de 0.14 Estados Unidos 21% 11-35% 40-60% a 0.5% y en el norte de Italia, 1.5%. El riesgo de SK en Norte de Europa 10% 11-35% 40% trasplantados es 85-500 veces mayor que en la población Este de Europa — 10-27% 40-60% general25,26,27 y es 2.7 veces mayor en trasplante hepático DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 59 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA que en renal, con tiempo promedio de presentación El virus del papiloma humano (VPH) desempeña una post-trasplante de 29-31 meses.27 Según el registro Cincin- función hasta ahora desconocida en la patogénesis del nati de tumores en pacientes trasplantados (356 pacien- CCNM, aunque se sabe que participa en la carcinogénesis tes), la edad de presentación de SK fue de 43 años, con una contribuyendo al desarrollo del carcinoma epidermoide relación hombre-mujer 3:1, desarrollándose en 46% de los cutáneo (CEC). Clasificados como alfa, beta, gamma, mu individuos al año del trasplante.27-28 y nu, se ha sugerido que VPH (VP-Beta) y algunos gamma El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neo- son los más estrechamente relacionados con CEC. VP-Beta plasia cutánea neuroendocrina de comportamiento agre- incluye los tipos 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, sivo que, en pacientes trasplantados, tiene una incidencia 36, 37, 38, 47, 49, 75, 76, 80, 92, 93 y 96, todos ellos detecta- 5-10 veces mayor que en la población general.7 Es más fre- dos en 30-90% de CEC y lesiones precursoras, como quera- cuente en trasplantes de riñón, seguido en frecuencia por tosis actínicas. Incluso se han identificado múltiples tipos corazón e hígado. Hasta el momento se han dado a cono- de VP-Beta en biopsias de pacientes trasplantados, sobre cer 67 casos de CCM en individuos trasplantados, con in- todo en el bulbo piloso (que es el reservorio principal), cidencia de 69% en varones y edad promedio de 47 años siendo las cejas las que muestran infección persistente. La al momento del diagnóstico (menor que en la población carcinogénesis se atribuye a la interacción entre VP-Beta y general, que es de 68 años). CCM tiende a desarrollarse radiación UV. Estudios in vitro demuestran que la proteína 6.9-8 años post-trasplante, con metástasis a ganglios lin- viral E6 reduce la reparación del ADN, induciendo daño fáticos en 68% de los pacientes.7,22,29 El pronóstico es malo por alteración en el ciclo celular y por apoptosis posterior y su mortalidad a 2 años es de 50-56%.7,22 a la radiación UV.37 La incidencia de verrugas está aumen- Los síndromes linfoproliferativos post-trasplante (SLPT) tada en el 59% de pacientes trasplantados y varios estu- son un grupo de enfermedades caracterizadas por una dios retrospectivos han demostrado una correlación entre proliferación anormal linfoide que ocurre después del el número de verrugas y el desarrollo de cáncer cutáneo. trasplante. El término SLPT fue introducido por Starzl et Las oncoproteínas VPH E6 y E7 son patogénicas: E6 in- al. en 1984 y abarca 4 categorías: lesiones tempranas, po- activa al gen p53 e inhibe la apoptosis independiente de limórfico, monomórfico y linfoma no Hodgkin/linfoma p53, mientras que E7 inhibe la proteína del retinoblasto- Hodgkin clásico.30 La entidad inicia como una prolife- ma (pRb). La radiación ultravioleta activa VPH directa e ración descontrolada del virus Epstein-Barr (VEB) en los indirectamente mediante activación de p53.40 linfocitos (60-80% de los casos). La mayoría de los SLPT Estudios experimentales sugieren que la expresión origina en las células B (15% en células T y 1% en células de EGFR (siglas en inglés del receptor del factor de creci- NK o “Natural Killer”)31-34 y pueden derivar del donador en miento epidérmico) aumenta la génesis tumoral y su so- cerca de 10-15% de los casos.35 En 80% de los individuos, breexpresión produce una sobrerregulación en las vías de SLPT se presenta durante el primer año posterior al tras- señalización, incrementando la proliferación, invasión y plante, con mayor frecuencia en TOS de pulmón/corazón e intestino delgado, donde el riesgo supera 10%, mientras que la incidencia es de 1-3% para riñón.31-32 La enferme- Cuadro 3. Factores de riesgo para cáncer cutáneo en pacientes dad es extranodal en 75-85% de los casos, con 15-30% de trasplantados afectación del injerto.30-31 Se observa afectación cutánea en 10-15% de todos los pacientes con SLPT, existiendo hasta el • Radiación ultravioleta acumulada (UVB) momento 20 casos publicados en la literatura.31,33 • Duración de la inmuosupresión (tiempo, dosis, tipo) • Fototipo (I-III) • Edad al tiempo del trasplante Pacientes pediátricos trasplantados • Trasplante previo A diferencia de los adultos, los niños trasplantados tienen • Historia previa de Qas, CPNM, melanoma, linfoma, leucemia mayor riesgo de linfoma (52% vs. 15%) y menor riesgo de • Tipo de trasplante (>corazón/pulmón, >riñón >hígado) cáncer de piel (19% vs. 39%). No obstante, el riesgo de me- • Edad (12 veces más alta en >55 que en <35 años) lanoma es mayor en niños que en adultos (12% vs. 5%).36 • Cuenta de CD4 linfopenia • Infecciones virales: VPH (VP-Beta), VEB, VHH8 Factores de riesgo asociados con el cáncer de piel • Fármacos: inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, tacroli- Igual que en la población general, el desarrollo de cáncer mus), voriconazol de piel en pacientes trasplantados depende de diversos • Expresión del EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) factores (Cuadro 3).8,14,16,37,38,39 • Polimorfismos genéticos (Glutation-S.Transferasa GST) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 60 I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante metástasis celular, de allí que su expresión se correlacione celular mediante un mecanismo independiente del efec- con un mal pronóstico.41 to inmunosupresor de ciclosporina.42 Azatioprina es Voriconazol se ha asociado con fototoxicidad, displasia una tiopurina que produce metabolitos como 6-tiogua- de queratinocitos y CEC.7 nina-nucleótidos, responsables de la mayor parte de los Estudios recientes han identificado polimorfismos en efectos biológicos de citotoxicidad y daño cromosómico. algunos genes del grupo glutatión-S-transferasa (GST), los Dichos metabolitos actúan también como fotosensibiliza- cuales codifican enzimas que actúan en la desintoxicación dores al incrementar el daño oxidativo que la radiación de compuestos potencialmente mutagénicos –incluida la UVA ocasiona en el ADN.8 radiación ultravioleta–, lo que favorece un mayor riesgo Micofenolato de mofetilo detiene la síntesis de puri- de cáncer de piel.42 nas por inhibición reversible de la enzima inosina mono- Al parecer, factores como género, tipo de órgano tras- fosfato deshidrogenasa, responsable de la hiperprolifera- plantado (cadáver vs. donador vivo), trasplante repetido, ción celular de algunos tumores. Algunos investigadores duración de la diálisis e incompatibilidad HLA-B, no in- sugieren que micofenolato de mofetilo ofrece un riesgo crementan el riesgo de cáncer de piel.1 27% menor para el desarrollo de CCNM respecto de la aza- tioprina.8,11 Fármacos inmunosupresores Tacrolimus se considera menos oncogénico, aunque Los fármacos inmunosupresores son indispensables para estudios in vitro han demostrado que promueve el creci- evitar el rechazo del órgano trasplantado, pero su uso se miento de células tumorales por estimulación de TGF-B. ha asociado a una mayor incidencia del cáncer de piel. En un modelo murino se observó un efecto dosis-depen- Estudios en animales y humanos han demostrado su ca- diente como promotor de metástasis.8 Tanto ciclosporina pacidad oncogénica y también que disminuyen la vigilan- como tacrolimus tienen capacidad de transformar células cia inmunológica, dificultando la detección y destrucción no invasivas a invasivas además de ser nefrotóxicas y neu- de células malignas. Es por ello que ITSCC (International rotóxicas. Transplant Skin Cancer Collaborative) y SCOPE (Skin Care in Sirolimus (SRL) se une a la proteína citosólica especí- Organ Transplant Patients Europe), recomiendan limitar el fica FKPB-12 para formar el complejo FKPB-12-sirolimus, número de fármacos inmunosupresores, utilizando sólo que inhibe la activación del mTOR disminuyendo el ries- los necesarios para evitar el rechazo de injerto, particular- go de CCNM respecto de los inhibidores de la calcineurina mente en pacientes con riesgo para CCNM y melanoma.20 (ciclosporina/tacrolimus). Un estudio aleatorizado con Los esquemas de inmunosupresión han cambiado con pacientes de trasplante renal refirió disminución en el el tiempo. En los años noventa los medicamentos más usa- desarrollo de lesiones premalignas, regresión de lesiones dos eran esteroides (100%), ciclosporina (96%), azatioprina preexistentes y menor incidencia de nuevas lesiones.42 Los (90%), tacrolimus (3%), y micofenolato de mofetilo (1%); efectos adversos de SRL incluyen hiperlipidemia, mielo- para el año 2000, los esquemas incluían esteroides (97%), supresión, proteinuria, neumonitis y diversas respuestas micofenolato de mofetilo (80%), ciclosporina (53%), tacro- cutáneas, como reacciones acneiformes (46%), edema limus (52%), sirolimus (16%) y azatioprina (10%).14 Hoy (55%), aftas (60%) y retraso en la cicatrización.16 día, la mayoría de las estrategias se basa en esteroides Aunque la mayoría de pacientes trasplantados recibe y ciclosporina, utilizando tacrolimus y sirolimus con ma- una combinación de dos o más fármacos inmunosupre- yor frecuencia. sores, se ha sugerido que el uso de tres sustancias au- La prednisona es el medicamento más comúnmente menta el riesgo de cáncer cutáneo.37,41 La combinación de administrado ya que no hay pruebas de que tenga un azatioprina y ciclosporina, en particular, se ha asociado efecto mutagénico o carcinogénico directo. Con todo, al- con una mayor incidencia de cáncer cutáneo, por lo que gunos estudios de casos y controles apuntan a un incre- se recomienda evitar esa mezcla o utilizarla en dosis mento en el riesgo de CCNM cuando la sustancia se utiliza reducidas. Un estudio prospectivo con seguimiento a durante más de un mes.8-42 5 años que comparó el uso de dosis bajas de ciclospori- En cambio, hay pruebas contundentes de que ciclos- na (75-125ng/mL) contra dosis normales (150-250ng/mL), porina, ciclofosfamida y azatioprina producen tumores reveló que había menor riesgo de cáncer cutáneo con la en ratones.42-43 Ciclosporina inhibe la reparación del ADN dosis baja, sin que se afectara la supervivencia del órgano y promueve la carcinogénesis a través de la interacción trasplantado.12,42 El efecto de los fármacos inmunosupre- con el receptor (TGF)-B, el cual induce la producción de sores se revierte al descontinuar el tratamiento o al redu- TFG-B en las células tumorales y promueve la invasión cir la dosis.36,44 DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 61 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Carcinoma espinocelular tudios de gabinete para descartar metástasis a distancia. CEC presenta comportamiento más agresivo en los pacien- En casos avanzados, está indicado reducir el uso de fár- tes trasplantados. Las ubicaciones más frecuentes en pa- macos inmunosupresores y/o la radioterapia adyuvante cientes menores de 40 años son labio superior, dorso de en el sitio del tumor y ganglios linfáticos regionales (Cua- mano y antebrazos, mientras que en pacientes mayores se dro 6). 47 Los pacientes con enfermedad metastásica pue- observa más frecuentemente en cabeza.45 Las lesiones de den tratarse con cetuximab, un anticuerpo monoclonal bajo riesgo suelen ser pequeñas, de crecimiento lento o del receptor EGFR.11 estáticas, tienen bordes bien definidos e histológicamente están bien diferenciadas, de suerte que es posible tratarlas Carcinoma basocelular ( CBC ) con curetaje, electrodesecación, criocirugía (–50oC) o es- CBC representa 0.34-1% de CCNM por TOS. Estas lesiones cisión con márgenes de 4-6 mm (Cuadro 4). Los tumores rara vez amenazan la vida y el riesgo de metástasis es de alto riesgo se caracterizan por un rápido crecimiento muy raro, por lo que casi todos los individuos con an- y mayor tamaño; suelen localizarse en orejas, piel cabe- tecedentes de CBC son candidatos a TOS.20 Con todo, la lluda, labios, región centrofacial, dorso de manos, pies, localización en región centrofacial, CBC infiltrante o de genitales o uñas; son recurrentes pese al tratamiento; y subtipo morfeiforme deben considerarse de alto riesgo se acompañan de lesiones satélite en piel cabelluda y debido a la morbilidad local. Los CBC menores de 2 cm frente (Cuadro 5). 22 El tratamiento consiste en cirugía mi- pueden tratarse por diversos métodos. La tasa de control crográfica de Mohs o escisión quirúrgica con márgenes local para la escisión es de (90-95%) y la cirugía de Mohs de 6-10mm a partir del eritema perilesional, y resección es la primera elección para tumores en “zona H” facial hasta el tejido celular subcutáneo. 1,6,11,12,46 Además del tra- (periocular, nariz, perioral, orejas), tumores recurrentes tamiento quirúrgico temprano y agresivo, se recomienda o lesiones de gran tamaño (> 0.6 cm en zona “H”, > 1 cm realizar biopsia de ganglio centinela. Si ésta es positiva, en cara/ cuello/ piel cabelluda o > 2 cm en tronco y extre- debe practicarse linfadenectomía regional y realizar es- midades). La radioterapia puede ser una opción cuando Cuadro 4. Características clínicas de CEC de bajo riesgo CEC con menor riesgo de Crecimiento lento o estático In-situ recurrencia o metástasis Bordes clínicos bien definidos Bien diferenciado Sin ulceración Tipo queratoacantoma Histología Ausencia de neurotropismo Invasión limitada a dermis papilar Ausencia de invasión perivascular o intravascular Tamaño de lesiones < 0.6 cm en zona “H” de cara < 1 cm en piel cabelluda, frente, mejillas y cuello < 2 cm en tronco y extremidades DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 62 I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante Cuadro 5. Características clínicas de CEC de alto riesgo CEC con mayor riesgo de Tumores múltiples recurrencia y metástasis Recurrencia en el sitio después de tratamiento >0.6 cm en la zona “H” de la cara Aparición en áreas de inflamación >1 cm en piel cabelluda, frente, crónica, cicatrices, regiones radiadas mejillas y cuello Tamaño de lesiones >2 cm en tronco y extremidades Bordes clínicos mal definidos Piel cabelluda Crecimiento rápido Genitales Ulceración Orejas (región preauricular y retroauricular) Presencia de lesiones satélites Centro facial (párpados, perlocular, naríz, labios, mentón) Localización de tumores Zonas de fusión embrionaria Histología Pobremente diferenciados Evidencia clínica radiológica o Invasión perineural histólica de involucro linfático Invasión perivascular o intravascular Extensión profunda >4mm a tejido celular subcutáneo Cuadro 6. Recomendaciones para el manejo de CEC de alto riesgo exista contraindicación quirúrgica, particularmente en tumores localizados en el ala o la punta nasal pues, en CEC local de alto Cirugía ± radiación ± biopsia ganglio ocasiones, el cierre primario no es factible y es necesario riesgo centinela utilizar injertos o colgajos.48 Metástasis en tránsito Cirugía o radioterapia ± biopsia de ganglio centinela ± linfadenectomía electiva Melanoma Metástasis regionales Cirugía + parotidectomía + radioterapia Hay pocos estudios de seguimiento sobre el desarrollo de a parótida de cuello melanoma en pacientes trasplantados. Algunas investiga- Metástasis regionales Cirugía + disección de cuello + ciones con individuos trasplantados de riñón y pacientes a cuello radioterapia de cuello pediátricos, han revelado un aumento en la cantidad de Metástasis axilares o Cirugía + linfadenectomía terapéutica + nevos melanocíticos respecto de la población general y inguinales radioterapia mayormente localizados en palmas y plantas, lo cual pue- Metástasis a distancia Cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia de deberse al uso de fármacos inmunosupresores.24 El DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 63 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tiempo de aparición del melanoma varía en las distintas descontinuar la terapia con ciclosporina hay regresión de series, abarcando de 14 a 236 meses. A diferencia de la las lesiones, las cuales recrudecen al reiniciar la terapia. población general, las localizaciones más frecuentes son Ciclosporina es el fármaco más frecuentemente relacio- tronco, cabeza, cuello y miembros superiores (incluso nado con desarrollo de SK, pues disminuye la respuesta más que en extremidades inferiores).24 El melanoma pue- inmunológica, favorece la reactivación latente de VHH8 de ser transferido del órgano donado, aunque esto sucede e induce la expresión de factores de crecimiento (TGF-B) en raras ocasiones. Se estima que el riesgo de que el do- y (VEGF), los cuales son importantes en la fase prolifera- nador presente un tumor maligno es de 1.3% y el riesgo tiva.27,35 En casos de SK localizado el tratamiento es con de transmitirlo es de 0.2%.22,46-47 Igual que en los pacientes cirugía, crioterapia y láser. También se ha propuesto la te- inmunocompetentes, el tratamiento del melanoma en in- rapia tópica con alitretinoína e inyecciones intralesiona- dividuos TOS consiste en la escisión quirúrgica, con már- les (vinblastina, bleomicina, interferón-a).11,28 En lesiones genes definidos según el índice de Breslow: 22,24,47,49-50 más diseminadas se recomiendan altas dosis de radiotera- pia (40Gy en 20 fracciones), cuya eficacia ha sido demos- • Melanoma in-situ 0.5- 1cm trada, sobre todo, en pacientes con VIH. La quimioterapia • Breslow hasta 2 mm 1 cm sistémica consiste de vinblastina, vincristina, bleomicina, • Breslow > 2 mm 2 cm etopósido28 y doxorrubicina (sola o combinada con vin- cristina/bleomicina). Esta última produce una respuesta La biopsia de ganglio centinela estará indicada en lesio- de 80% en pacientes con VIH.11,27 Algunos estudios han nes > 1mm de profundidad o bien, < 1 mm + mitosis o incluido la terapia antiviral (cidofovir, ganciclovir, fos- ulceración. Esta procedimiento permite identificar pa- carnet, aciclovir) y fármacos antiproliferativos como ra- cientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes pamicina o sirolimus, que tiene efecto angiogénico.26,27 El o modificando su medicación inmunosupresora. En indi- pronóstico depende de la afección visceral.45 viduos con biopsia de ganglio centinela positiva se reco- mienda proceder con linfadenectomía regional, suspen- Carcinoma de Células de Merkel ( CCM ) sión o reducción de medicamentos inmunosupresores, y En pacientes trasplantados CCM presenta un comporta- administración de terapias adyuvantes,24 realizando estu- miento más agresivo, rápido crecimiento y ulceración. La dios adicionales de estadificación, incluidos PET, PET/TC, topografía incluye cabeza/cuello (49% de los casos), extre- TAC, RM.47 Debido a la falta de un tratamiento eficaz y el midades (45%) y tronco (15%).24,29 Casi siempre hay lesio- mal pronóstico, es indispensable que la intervención qui- nes satélite o metástasis a ganglios linfáticos al momento rúrgica sea agresiva. En pacientes con historia personal de del diagnóstico. El tratamiento depende de la extensión melanoma se recomienda un periodo de espera antes de de la enfermedad. En tumores localizados, se procederá a proceder al trasplante: 2 años en pacientes con escala de realizar una escisión con márgenes de 2-3cm o una cirugía Breslow < 1mm y 5 años para Breslow > 2mm.22,24 micrográfica de Mohs.29 En caso de involucramiento lin- fático, se indicará disección linfática acompañada de te- Sarcoma de Kaposi ( SK ) rapia adyuvante con radioterapia, quimioterapia (cisplati- SK es más agresivo en pacientes trasplantados y se observa no, fluoracilo, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida con mayor frecuencia en TOS de hígado y corazón. Sue- o epirubicina) y reducción de la inmunosupresión.22 La le involucrar piel, ganglios linfáticos, mucosa y órganos recurrencia en pacientes con ganglio centinela positivo es internos, aunque la piel es el órgano más comúnmente de 60%, con 20% para individuos con biopsia de ganglio afectado. La mayoría de los casos se debe a la reactivación centinela negativa. de VHH8.25-28 Un estudio con pacientes trasplantados de riñón halló que la cuarta parte de la población que desa- Otras neoplasias rrolló SK era seropositiva a VHH8 antes del trasplante. SK En más de la mitad de los pacientes con TOS, CCNM cur- también puede transmitirse con el órgano donado, más sa con tumores acompañantes como cáncer de ovario y a menudo en trasplantes no renales,26,28 y aunque es próstata.29 más frecuente en pacientes con VIH que en pacientes tras- plantados, el riesgo es alto en ambos casos.27-28 Síndromes linfoproliferativos post-trasplante ( SLPT ) El manejo incluye reducción de fármacos inmunosu- En pacientes trasplantados, la mayoría de los linfomas presores, lo que permite la regresión de las lesiones, sobre cutáneos es de tipo B, mientras que en la población in- todo en estadios tempranos (I y II).28 Se ha visto que al munocompetente esa variedad representa sólo 20% de DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 64 I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante los casos.51 Para determinar el linaje celular se solicitan solares y mangas largas.1,12 Se ha demostrado que la edu- marcadores inmunohistoquímicos CD2 y CD3 para célu- cación en foto-protección, aunada a la aplicación regular las T; CD19, CD20, CD72 y CD79 para células B; CD45, que de protector solar, reduce la incidencia de QA y CCNM se encuentra en ambos; y CD30 para linfoma anaplásico en pacientes trasplantados.38 Es importante educar al pa- de células grandes.33 Los métodos diagnósticos incluyen ciente en el auto-examen de piel y realizar una revisión radiografía de tórax, ultrasonido, endoscopia, resonan- de ganglios linfáticos cada 1- 3 meses. Algunos autores cia magnética, tomografía y PET/CT.31 El tratamiento de señalan que sólo 54% de los pacientes recordaba haber primera línea consiste en reducir la inmunosupresión, lo recibido consejos sobre el cáncer de piel y únicamente que resulta en la regresión de 10-20% de los casos,32,51 con 30% sabía que la fotoprotección era necesaria.54 Esos datos un tiempo promedio de respuesta de 3-4 semanas. Si fraca- confirman la importancia del dermatólogo en la educa- sa la reducción de inmunosupresión, puede utilizarse la te- ción de la población en riesgo, sobre todo en los niveles rapia con anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab; institucional y hospitalario, y en quienes van a someterse conduce a una remisión completa en 34-42% de los casos a TOS (Cuadros 7 y 8). después del primer ciclo de terapia),34 y quimioterapia (so- bre todo en pacientes con TLPT CD20 negativo). La cirugía Quimioprofilaxis con retinoides y la radiación se han utilizado en casos localizados, pero Los estudios con pacientes no trasplantados han demos- la terapia antiviral no ha mostrado su eficacia, si bien se trado que los retinoides sistémicos pueden reducir el ries- han descrito casos anecdóticos tratados con interferón-a, go de cáncer de piel y lesiones premalignas.6,55 La acción inmunoglobulina intravenosa y anticuerpos anti-IL6.32 sistémica de los retinoides promueve la maduración de los queratinocitos, la apoptosis de las células dañadas y Importancia del dermatólogo en el manejo del la queratinización. Este efecto dosis- dependiente se ob- paciente trasplantado serva, de manera particular, en el carcinoma epidermoide El dermatólogo desempeña un papel fundamental en cutáneo, y se pierde al descontinuar el medicamento.12,13 la prevención de cáncer cutáneo en pacientes con TOS. Las indicaciones para quimioprofilaxis con retinoides La evaluación y la revisión antes del trasplante ofrecen sistémicos son:1,47 ventajas para el manejo oportuno previo al tratamiento inmunosupresor. La historia clínica debe poner énfasis • Más de 5 cánceres de piel por año en antecedentes de cáncer de piel, historia familiar y ex- • Desarrollo de múltiples CEC en ubicaciones de alto posición solar; y el examen físico habrá de asentar el daño riesgo (cabeza, cuello, oreja) actínico y las lesiones premalignas, como queratosis ac- • Pacientes con CEC e historia de linfoma/leucemia. tínicas (QA), verrugas vulgares, fototipo, lentigos solares • CEC con alto riesgo de metástasis y número de nevos melanocíticos. Es aconsejable tratar • Queratoacantomas eruptivos el fotodaño y las lesiones pre-cancerosas con 5-fluoracilo, • Desarrollo súbito y extenso de CEC terapia fotodinámica o imiquimod, y promover la vacu- nación para VPH.20 Un estudio que incluyó 44 pacientes con trasplante re- Un estudio demostró que 41% de los pacientes tras- nal demostró que acitretin (30mg/día/6 meses) redujo el plantados no recuerda haber recibido educación sobre número de cánceres de piel (47%), ocasionando mínimas el cáncer de piel, y sólo 14% acudía con regularidad a la reacciones adversas.56 consulta dermatológica.53 Los efectos adversos con retinoides sistémicos inclu- Por ello, es importante que el dermatólogo sea parte yen piel seca, queilitis, uñas frágiles, pérdida de pelo y del equipo pre-trasplante y que se formen clínicas mul- teratogenicidad. Esta terapia debe vigilarse en la clínica tidisciplinarias para lograr la educación preventiva del con estudios de laboratorio (perfil de lípidos y pruebas de paciente con programas que incluyan información sobre función hepática) practicados cada 3 meses.12,43 cáncer de piel, protección solar y auto-examinación.20 Las ventajas de los retinoides sistémicos en pacientes Como primera estrategia de manejo, se aconseja evitar trasplantados abarcan: disminución de carcinomas baso- la exposición intencionada al sol, uso de fotoprotección celulares y espinocelulares; y prevención de recurrencias solar de amplio espectro (mayor a 50; incluyendo bálsamo y metástasis. Las desventajas son: un efecto preventivo para labios), cambios en el estilo de vida (realizar activi- más que terapéutico; el efecto se pierde al suspender el dades al aire libre antes de las 9 de la mañana o después medicamento; y mayor riesgo de hiperlipidemia, angio- de las 5 de la tarde), y uso de sombrero o gorra, lentes patía coronaria e hiperostosis. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 65 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Cuadro 7. Guías de evaluación dermatológica en pacientes trasplantados Guías de evaluación Exploración física de cuerpo dermatológica en completo incluyendo genitales pacientes transplantados antes del transplante para establecer una línea de comparación con exploraciones Interrogatorio por sistemas para posteriores. detectar síntomas sugestivos de metástasis Visitas subsecuentes por lo menos una vez al año. En visitas Revisión de áreas afectadas posteriores se pueden realizar por cáncer cutáneo previo exámen de piel expuesta buscando recurrencias. únicamente. Durante cada visita, se debe incluir lo siguiente: Palpación de ganglios linfáticos regionales Biopsia de cualquier lesión sospechosa o recurrente Tratamiento agresivo de queratosis actínicas, verrugas Educación para el paciente: y poroqueratosis fotoprotección, auto-examen de piel y ganglios, ABCDE de melanoma, detección de cáncer de piel no melanoma. Cuadro 8. Recomendaciones de seguimiento clínico en pacientes trasplantados F actores de riesgo F recuencia de examen dermatológico Solamente inmunosupresión Examen inicial + visita cada 1 -2 años Factores de riesgo sin historia de cáncer de piel o lesiones premalignas Examen inicial + visita cada año Queratosis actínicas o verrugas Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses Un carcinoma basocelular Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses Un carcinoma espinocelular Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses CCNM múltiples Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses CEC de alto riesgo o melanoma Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses CEC metastático o melanoma Examen inicial + tratamiento + visita cada 1-3 meses Aunque los retinoides tópicos han demostrado su ca- 5-fluorouracilo (considerado el más efectivo en quera- pacidad para reducir la aparición de queratosis actínicas, tosis actínicas), diclofenaco en gel, imiquimod o terapia no hay estudios a largo plazo que confirmen su efecto fotodinámica con metil aminolevulinato (MAL), agente protector contra CCNM en pacientes trasplantados.12 de acción más selectiva en las células neoplásicas que el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA 5).57 La combinación de Tratamiento de lesiones premalignas (queratosis 5-FU e imiquimod ofrece una respuesta rápida con me- actínicas, verrugas vulgares y poroqueratosis) nos efectos adversos.1 Otros tratamientos adyuvantes in- Precursoras de CEC, las queratosis actínicas –igual que cluyen retinoides tópicos, exfoliación química (“peelings”), las verrugas y la poroqueratosis- deben tratarse agresiva- dermoabrasión y ablación con láser (Nd,Erbio o CO2).12 mente con técnicas destructivas como crioterapia y elec- Mebutato de ingenol es un nuevo medicamento tópico trodesecación con curetaje. El tratamiento debe abarcar aprobado por FDA para las queratosis actínicas de piel un terreno de cancerización que permita combatir lesio- cabelluda, tronco y extremidades. Si bien todavía no se nes precancerosas subclínicas con agentes tópicos como ha probado en TOS, ha producido resultados alentadores DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 66 I vonne arellano M endoza y cols . c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante en pacientes inmunocompetentes.11 La mayor parte de las R e f erenc i as . verrugas y queratosis actínicas responde a la criocirugía.12 1. Greenberg JN. Zwald FO. “Management of skin cancer in solid-organ trasplant recipients: A multidisciplinary approach”. Dermatol Clin. 2011. En caso de verrugas virales, pueden utilizarse interferón, 29: 231-241. cidofovir, ácido salicílico y bleomicina intralesional.46 Si 2. Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA, Taranto SE, McIntosh MJ, las lesiones se resuelven, se hará seguimiento cada 3-6 Stablein D. “Improved graft survival after renal trasplantation in the United States, 1988 to 1996”. N Engl J Med. 2000; 342: 605-612. meses. Las lesiones de aspecto atípico, que no respondan 3. Takemoto SK, Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM. “Twelve years’ a la terapia usual y sean persistentes, obligan a realizar experience with national sharing of HLA-matched cadaveric kidneys una toma de biopsia para su evaluación histopatológica y for trasplantation”. N Engl J Med. 2000; 343: 1078-1084. descartar CEC.47 4. Edwards NM, Rajasinghe HA, John R, Chen JM, Itescu S, Mancini DM. “Cardiac trasplantation in over 1000 patients: a single institution expe- rience from Columbia University”. Clin Transpl. 1999: 249-261. Consideraciones para reducir los fármacos inmu- 5. Nguyen TH, Ho DQ. “Nonmelanoma skin cancer”. Curr Treat Options nosupresores Oncol. 2002; 3: 193-203. 6. Stasko T, Brown MD, Carucci JA, Euvrard S, Johnson T, Sengelmann La estrategia adyuvante de fármacos inmunosupresores RD. “Guidelines for management of squamous cell carcinoma in or- debe reducirse en pacientes con SK, SLPT, cáncer cutáneo gan trasplant recipients”. Dermatol Surg. 2004; 30: 642-650. múltiple que afecte la calidad de vida, o individuos con 7. Zwald FO, Brown M. “Skin cancer in solid organ trasplant recipients: Advances in therapy and management. Part I Epidemiology of skin alto riesgo de cáncer cutáneo que pueda hacer metástasis cancer in solid organ trasplant recipients”. J Am Acad Dermatol. 2011; y causar la muerte. La decisión de disminuir la inmuno- 65: 253-261. supresión debe ser tomada conjuntamente por el equipo 8. Ho WL, Murphy GM. “Update on the pathogenesis of post-trasplant terapéutico, donde el dermatólogo valorará la severidad skin cancer in renal trasplant recipients”. Br J Dermatol. 2008; 158: 217- 224. del cáncer cutáneo, su afectación de la calidad de vida y el 9. Euvrard S, Kanitakis J, Cochat P, Claudy A. “Skin cancers following potencial de mortalidad, considerando también el riesgo/ pediatric organ trasplantation”. Dermatol Surg. 2004; 30: 616-621. beneficio que conlleva el rechazo del injerto.1,58 10. Tessari G, Girolomoni G. “Nonmelanoma skin cancer in solid organ trasplant recipients: update on epidemiology, risk factors, and man- agement”. Dermatol Surg. 2012; 38: 1622-1630. Radioterapia. 11. Bangash HK, Colegio OR. “Management of non-melanoma skin can- La radioterapia estará indicada cuando, después de la cer in immunocompromised solid organ trasplant recipients”. Curr Treat Options Oncol. 2012; 13: 354-376. resección, los márgenes sean positivos, haya pruebas de 12. Lewis KG, Jellinek N, Robinson-Bostom L. “Skin cancer after trasplan- invasión perineural y metástasis linfáticas; o bien, cuando tation: a Guide for the general Surgeon”. Surg Clin N Am. 2006; 86: se esté considerando como tratamiento primario de tu- 1257-1276. mores inoperables, cirugías extensas o de alto riesgo anes- 13. Tessari G, Naldi L, Boschiero L, Nacchia F, Fior F, Forni A et al. “In- cidence and Clinical Predictors
of a Subsequent Nonmelanoma Skin tésico para pacientes con múltiples comorbilidades.12,48 Se Cancer in Solid Organ Trasplant Recipients With a First Nonmela- considerará como tratamiento adyuvante en pacientes noma Skin Cancer. A Multicenter Cohort Study”. Arch Dermatol. 2010; con tumores invasivos en quienes la cirugía no dejará 146: 294-299. 14. Berg D, Otley CC. “Skin cancer in organ trasplant recipients: Epide- márgenes libres; en casos de invasión/inflamación peri- miology, pathogenesis, and management”. J Am Acad Dermatol. 2002; neural; o para erradicar lesiones microscópicas residuales 47: 1-17. y prevenir recurrencias.6,12 En individuos con metástasis 15. Winkelhorst JT, Brokelman WJ, Tiggeler RG, Wobbes T. “Incidence and clinical course of de-novo malignancies in renal allograft recipi- estará indicado un tratamiento agresivo con microcirugía ents”. Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 409-413. de Mohs o resección amplia seguida de radioterapia. 16. Leblanc KG, Hugues MP, Sheehan DJ. “The role of sirulimus in the prevention of cutaneous squamous cell Carcinoma in organ trasplant Tratamiento de carcinomas cutáneos múltiples o recipients”. Dermatol Surg. 2011; 37: 744-740. 17. Ong CS, Keogh AM, Kossard S, Macdonald PS, Spratt PM. “Skin cancer catastróficos in Australian heart trasplant recipients”. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: Se recomienda el uso de retinoides sistémicos y reduc- 27-34. ción de la inmunosupresión, así como terapias adyuvan- 18. Sheil AG. “Patterns of malignancies following renal trasplantation. Trasplant Proc”. 1999; 31: 1263-1265 tes con radiación y/o linfadenectomía.59 También pueden 19. Martinez JC, Otley CC, Stasko T, Euvrard S, Brown C, Schanbacher CF, realizarse “mega- sesiones” para tratar lesiones múltiples et al. “Trasplant-Skin Cancer Collaborative. Defining the clinical course (con extirpación y/o curetaje, y electrofulguración), y ex- of metastatic skin cancer in organ trasplant recipients: a multicenter collaborative study”. Arch Dermatol. 2003; 139: 301-306. tirpación total e injerto de piel del dorso de las manos.60 20. Otley CC. “Pretrasplantation dermatologic screening and prophy- laxis”. Cancer Treat Res. 2009; 146: 391-404. 21. Mougel F, Kanitakis J, Faure M, Euvrard S. “Basosquamous cell carci- noma in organ trasplant patients: a clinicopathologic study”. J Am Acad Dermatol. 2012; 66: 151-157. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 67 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 22. Kovacha BT, Staskob T. “Skin cancer after trasplantation”. Trasplanta- 42. Perrett CM, Harwood CA, McGregor JM, Karran P. “Carcinogenic tion Reviews. 2009; 23: 178–189. mechanisms related to immunosuppressive therapy”. Cancer Treat Res. 23. Penn I. “Malignant melanoma in organ allograft recipients”. Trasplanta- 2009; 146: 123-132. tion. 1996; 61: 274-278. 43. Kelly GE, Meikle W, Sheil AG. “Effects of immunosuppressive therapy 24. Dinh QQ, Chong AH. “Melanoma in organ trasplant recipients: The on the induction of skin tumors by ultraviolet irradiation in hairless old enemy finds a new battleground”. Australas J Dermatol. 2007; 48; mice”. Trasplantation. 1987; 44: 429-434. 199-207. 44. Otley CC, Coldiron BM, Stasko T, Goldman GD. “Decreased skin can- 25. Muñoz P, Alvarez P, De Ory F, Pozo F, Rivera M, Bouza E. “Incidence cer after cessation of therapy with trasplant-associated immunosup- and Clinical Characteristics of Kaposi Sarcoma After Solid Organ pressants”. Arch Dermatol. 2001; 137: 459–463 Trasplantation in Spain: Importance of Seroconversion Against HHV- 45. Euvrard S, Claudy A. “Post-trasplant skin cancer: the influence of or- 8”. Medicine. 2002; 81: 293-304. gan and pre-trasplant disease”. Cancer Treat Res. 2009; 146: 65-74. 26. Boeckle E, Boesmueller C, Wiesmayr S, Mark W, Rieger M, Tabarelli 46. Herman S, Rogers HD, Ratner D. “Immunosuppression and squamous D, et al. “Kaposi sarcoma in solid organ trasplant recipients: a single cell carcinoma: a focus on solid organ trasplant recipients”. Skinmed. center report”. Trasplant Proc. 2005; 37: 1905-1909. 2007; 6: 234-238. 27. Stallone G, Infante B, Grandaliano J, Schena F, Gesualdo L. “Kaposi`s 47. Zwald FO, Brown M. “Skin cancer in solid organ trasplant recipients: sarcoma and mTOR: a crossroad between viral infection neoangio- advances in therapy and management: part II. Management of skin genesis and immunosuppression”. Trasplat Int. 2008. 21: 825-832. cancer in solid organ trasplant recipients”. J Am Acad Dermatol. 2011; 28. Méndez JC, Paya CV. “Kaposi`s Sarcoma and trasplantation”. Herpes. 65: 263-279. 2000; 7: 18-23. 48. Veness MJ, Harris D. “Role of radiotherapy in the management of or- 29. Kanitakis J, Euvrard S, Chouvet B, Butnaru AC, Claudy A. “Merkel cell gan trasplant recipients diagnosed with non-melanoma skin cancers”. carcinoma in organ-trasplant recipients: report of two cases with un- Australas Radiol. 2007; 51: 12-20. usual histological features and literature review”. J Cutan Pathol. 2006; 49. Zwald, FO, Christenson, LJ, Billingsley EM, Zeitouni NC, Ratner D, Bor- 33: 686-694. deaux, J, et al. “Melanoma in Solid Organ Trasplant Recipients”. Am J 30. Nelson BP, Wolniak KL, Evens A, Chenn A, Maddalozzo J, Proytcheva of Trasplant. 2010 10: 1297–1304. M. “Early posttrasplant lymphoproliferative disease: clinicopathologic 50. Crowson AN, Magro CM, Mihm MC. “Prognosticators of melanoma, features and correlation with mTOR signaling pathway activation”. the melanoma report, and the sentinel lymph node”. Mod Pathol. Am J Clin Pathol. 2012; 138: 568-578. 2006; 19 (suppl 2): S71-87 31. Bakker NA, van Imhoff GW, Verschuuren EA, van Son WJ. “Presenta- 51. García E, García V, Massare E, Esquivias J. “Presentación cutánea an- tion and early detection of post-trasplant lymphoproliferative disor- etodérmica de un trastorno linfoproliferativo postrasplante” Actas der after solid organ trasplantation”. Trasplant Int. 2007: 20: 207-218. Dermo-Sifiliográficas. 2003; 94: 243-246. 32. Evens AM, Roy R, Sterrenberg D, Moll MZ, Chadburn A. Gordon LI. 52. Geusau A, Pohanka E. “Aftercare--a multi-disciplinary approach. Can- “Post-trasplantation lymphoproliferative disorders: diagnosis, progno- cer Treat Res”. 2009; 146: 405-415. sis, and current aproaches to therapy”. Curr Oncol Rep. 2010; 12: 383- 53. Cowen EW, Billingsley EM. “Awareness of skin cancer by kidney 394. trasplant patients”. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 697-701. 33. Snavely NR, Sonabend M, Rosen T. “
Posttrasplant Epstein-Barr virus 54. Seukeran DC, Newstead CG, Cunliffe WJ. “The compliance of renal related lymphoproliferative disorder with a primary cutaneous pre- trasplant recipients with advice about sun protection measures”. Br J sentation”
Dermatol Online J. 2007; 13: 7. Dermatol. 1998; 138: 301-303. 34. Robbins HY, Arcasoy SM. “Malignancies following lung trasplantation”. 55. Kadakia KC, Barton DL, Loprinzi CL, Sloan JA, Otley CC, Diekmann Clin Chest Med. 2011; 32: 343-355. BB, et al. “Randomized controlled trial of acitretin versus placebo in 35. Rama I, Grinyó JM. “Malignancy after renal trasplantation: the role of patients at high-risk for basal cell or squamous cell carcinoma of the inmmunosuppression”. Nat. Rev. Nephrol. 2010; 6: 511-519. skin (North Central Cancer Treatment Group Study 969251)”. Cancer. 36. London NJ, Farmery SM, Will EJ, Davison AM, Lodge JP. “Risk of neo- 2012; 118: 2128-2137. plasia in renal trasplant patients”. Lancet. 1995; 346: 403-406. 56. Bavinck JN, Tieben LM, Van der Woude FJ, Tegzess AM, Hermans 37. Hofbauer GF, Bouwes JN, Euvrard S. “Organ trasplantation and skin J, ter Schegget J, et al. “Prevention of skin cancer and reduction of cancer: basic problems and new perspectives”. Exp Dermatol. 2010; 19: keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal trasplant recipi- 473-482. ents: a double-blind, placebo-controlled study”. J Clin Oncol. 1995; 13: 38. Francis S, Berg D. “Reducing skin malignancy risk in organ trasplant 1933-1938. recipients”. Skin Therapy Lett. 2013; 18: 1-3. 57. Otley CC, Berg D, Ulrich C, Stasko T, Murphy GM, Salasche SJ et al. 39. Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, Dureau G, Touraine JL, Faure “Reduction of immunosuppression for trasplant-associated skin can- M, et al. “Comparative epidemiologic study of premalignant and ma- cer: expert consensus survey”. Br J Dermatol. 2006; 154: 395-400. lignant epithelial cutaneous lesions developing after kidney and heart 58. Winkelhorst JT, Brokelman WJ, Tiggeler RG, Wobbes T. “Incidence trasplantation”. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 222-229. and clinical course of de-novo malignancies in renal allograft recipi- 40. Buitrago-Pérez Á, Hachimi M, Dueñas M, Lloveras B, Santos A, Holguín ents”. Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 409-413. A, et al. “A humanized mouse model of HPV-associated pathology 59. Martinez JC, Otley CC. “Megasession: excision of numerous skin can- driven by E7 expression”. PLoS One. 2012; 7: e41743. cers in a single session”. Dermatol Surg. 2005; 31: 757-761. 41. Colegio OR, Billingsley EM. “Skin cancer in trasplant recipients, out of the oods. Scientific retreat of the ITSCC and SCOPE”. Am J Trasplant. 2011; 11: 1584-1591. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 68 cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó n Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Elaboró: Dr. Carlos García 1. La neoplasia más común en pacientes con trasplante de ór- 5. La relación carcinoma espinocelular/carcinoma basocelular gano sólido es: en la población general es 1:4. ¿Cuál es dicha relación en a)ºCarcinoma basocelular pacientes trasplantados? b)ºCarcinoma espinocelular a)º1:3 c)ºSarcoma de Kaposi b)º1:2 d)ºLinfoma de células B c)º1:1 e)ºLinfoma de células T d)º2:1 e)º4:1 2. El riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular es mayor en pacientes con trasplante de: 6. El intervalo entre el diagnóstico de cáncer de piel y el tiem- a)ºHígado po post-trasplante es: b)ºRiñón a)º8 años en pacientes menores de 40 años c)ºCorazón b)º1 año en pacientes de cualquier edad d)ºPáncreas c)º3 años en pacientes mayores de 60 años e)ºCórnea d)ºSólo A y C e)ºNinguna de las anteriores 3. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular en pacientes trasplantados respecto de la población general? 7. En pacientes trasplantados, la recurrencia local de carcino- a)º1-5 veces mayor ma espinocelular es: b)º10-50 veces mayor a)º1-2% c)º50-250 veces mayor b)º5-10% d)º100-500 veces mayor c)º>10% e)º100-5000 veces mayor d)º>20% e)º>40% 4. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular en pacientes trasplantados respecto con la población general? 8. En pacientes trasplantados, el riesgo de metástasis por car- a)º1-2 veces mayor cinoma espinocelular es: b)º2.5-5 veces mayor a)º1-2% c)º5-10 veces mayor b)º5-10% d)º10-20 veces mayor c)º>10% e)º20-40 veces mayor d)º>20% e)º>40% DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 69 E D U C A C IÓ N M É D I C A C O N T I N U A 9. Las metástasis por carcinoma basocelular son extremada- 15. Los siguientes fármacos inmunosupresores tienen una ac- mente raras en la población general. Sin embargo, en pa- ción mutagénica o carcinogénica directa, excepto: cientes trasplantados dicho riesgo es: a)ºPrednisona a)º1-2% b)ºAzatioprina b)º5-10% c)ºCiclosporina c)º>10% d)ºCiclofosfamida d)º>20% e)ºNinguna de las anteriores e)º>40% 16. Este fármaco disminuye el riesgo de cáncer de piel no 10. Respecto de la población general, el riesgo de melanoma en melanoma en pacientes trasplantados: pacientes trasplantados es: a)ºPrednisona a)º50 veces mayor b)ºAzatioprina b)º20 veces mayor c)ºCiclosporina c)º10 veces mayor d)ºCiclofosfamida d)º5 veces mayor e)ºRapamicina e)º3 veces mayor 17. Los efectos adversos de rapamicina (sirolimus) incluyen: 11. Respecto de la población general, el riesgo de sarcoma de a)ºMielosupresión Kaposi en pacientes trasplantados es: b)ºNeumonitis a)º85-500 veces mayor c)ºHiperlipidemia b)º40-80 veces mayor d)ºTodas las anteriores c)º20-40 veces mayor e)ºSólo A y C d)º10-20 veces mayor e)º5-10 veces mayor 18. Todas las siguientes son localizaciones de alto riesgo para recurrencia/metástasis de carcinoma espinocelular, excepto: 12. Respecto de la población general, el riesgo de carcinoma de a)ºLabios células de Merkel en pacientes trasplantados es: b)ºCuello a)º25-50 veces mayor c)ºOrejas b)º10-20 veces mayor d)ºPiel cabelluda c)º5-10 veces mayor e)ºDorso de manos d)º2-4 veces mayor e)º1-2 veces mayor 19. ¿Cuál de los siguientes tipos de carcinoma basocelular se con- sidera de alto riesgo para recurrencia y morbilidad local? 13. Respecto de los adultos, los pacientes pediátricos trasplan- a)ºInfiltrante tados pediátricos tienen: b)ºNodular pigmentado a)ºMayor riesgo de linfoma c)ºMorfeiforme b)ºMayor riesgo de cáncer de piel no melanoma d)ºTodos los anteriores c)ºMayor riesgo de melanoma e)ºSólo A y C d)ºTodas las anteriores e)ºSólo A y C 20. Las siguientes son indicaciones para tratar el carcinoma ba- socelular con cirugía de Mohs: 14. Todo lo siguiente es cierto acerca del virus del papiloma a)ºTumores recurrentes humano (VPH) en la patogenia del cáncer de piel: b)ºTamaño >0.6 cm en “zona H” de la cara a)ºLa oncoproteína E6 inactiva al gen p53 c)ºLocalización en región periocular b)ºLa radiación ultravioleta activa al VPH directamente d)ºTodas las anteriores c)ºLa oncoproteína E7 inhibe la proteína de retinoblasto- e)ºSólo A y C ma (pRb) d)ºTodas las anteriores e)ºNinguna de las anteriores DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 70 cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó n 21. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en 24. En pacientes trasplantados, el carcinoma de células de la espalda. El informe histopatológico revela profundidad Merkel tiene todas las siguientes características excepto: Breslow de 1.7 mm, sin ulceración ni mitosis. ¿Cuál es el a)ºComportamiento más agresivo manejo? b)ºUlceración a)ºExtirpación con 1 cm de margen c)ºCrecimiento lento b)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio d)ºLesiones satélite al momento del diagnóstico centinela e)ºMetástasis ganglionares al momento del diagnóstico c)ºExtirpación con 2 cm de margen d)ºExtirpación con 2 cm de margen + biopsia de ganglio 25. Una de estas afirmaciones sobre los síndromes linfoprolife- centinela rativos post-trasplante es falsa: e)ºExtirpación con 3 cm de margen a)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo T b)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo B 22. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en c)ºEl tratamiento de primera línea es reducir la inmuno- la mejilla. El informe histopatológico revela profundidad supresión Breslow de 0.80 mm, con ulceración y mitosis anormales. d)ºSi la reducción de inmunosupresión falla, se pueden ¿Cuál es el manejo? utilizar los anticuerpos monoclonales anti CD20 (ritu- a)ºExtirpación con 0.5 cm de margen ximab) b)ºExtirpación con 0.5 cm de margen + biopsia de ganglio e)ºEn casos aislados se han utilizado cirugía y radiación centinela c)ºExtirpación con 1 cm de margen d)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio centinela e)ºExtirpación con 2 cm de margen 23. El virus implicado en la patogenia del sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados es: a)ºVHH8 b)ºEpstein-Barr c)ºVHH1 d)ºPapiloma humano e)ºCoxsackie DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 71 DermatologíaCMQ2014;12(1):72-74 Hiperqueratosis subungueal Subungual hyperkeratosis Patricia Chang Dermatóloga, Hospital Ángeles y Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala E l aparato ungueal puede presentar signos clínicos que modifican la configuración de la unidad: su su- perficie; trastornos del plato, del tejido subungueal, de la piel secundarias a dermatosis inflamatorias que afectan el sitio, incluyendo psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, ec- cema e infecciones fúngicas.4 El engrosamiento normal los pliegues o de la consistencia de las uñas; y cambios de las uñas de las manos es de 0.5 mm, aunque puede de coloración. aumentar por diversas causas, entre ellas: ictiosis congé- Entre las alteraciones del plato y el tejido subyacente nita, psoriasis, enfermedad de Darier, traumatismo repe- se cuenta la hiperqueratosis subungueal, trastorno congé- titivo y en personas que desempeñan trabajos manuales. nito o adquirido que se manifiesta como hiperplasia del A nivel podal intervienen, además, factores como tipo de hiponiquio y lecho de la uña;1 es decir, un crecimiento por calzado y micro traumatismos.2 debajo de la lámina que corresponde al engrosamiento del Las causas frecuentes de hiperqueratosis subungueal lecho ungueal o hiponiquio,2 cuyo epitelio es similar al de incluyen onicomicosis, psoriasis, eccema de contacto la piel plantar o volar, y queratiniza formando una capa (agentes como aceite mineral, cemento, codeína, formal- granular de células de hiponiquio que se acumulan en el dehido, resinas, químicos para el cabello), micro trauma- espacio subungueal, sobre todo en los ortejos.3 tismos repetidos y con menor frecuencia, enfermedad de La hiperplasia del tejido subungueal tiene dos oríge- Bowen, liquen plano, sarna noruega, paquioniquia con- nes: traumatismos constantes y alteraciones exudativas de génita, pitiriasis rubra pilaris, acroqueratosis paraneoplá- sica de Bazex, síndrome de Reiter, enfermedad de Darier, Figura 1. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 3. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 2. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. Figura 4. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve. CORRESPONDENCIA Dra. Patricia Chang n
[email protected] Paseo Plaza Clinic Center, Hospital Los Ángeles, of. 404. 3ª Av. 12-38, zona 10, 01010 Guatemala. Tel.: (502) 2375-7363 / 7364. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 72 PATRICIA CHANG carta al editor eritrodermia e ictiosis. Otras causas abarcan radiodermi- queratodermia plantar (difusa y punctata) e histiocitosis de tis, queratosis actínicas, alopecia areata,4 queratoacan- células de Langerhans, por mencionar algunas.5 toma, verruga vulgar, queratosis seborreica subungueal, La hiperqueratosis subungueal debe diferenciarse de carcinoma epidermoide, tumores de incontinentia pigmen- la hipertrofia de uña, que es un engrosamiento del plato ti, síndrome de Sézary, liquen estriado, paraqueratosis ungueal que afecta la matriz, pero respeta el hiponiquio y pustulosa, penfigoide, fibroma periungueal de Koenen, el lecho ungueal.2 Sin embargo, el diagnóstico diferencial a veces es muy difícil debido a que algunas onicopatías combinan signos de las dos entidades; ejemplo de ello es la psoriasis de las uñas.2 La hiperqueratosis subungueal puede manifestarse sola o asociada con onicolisis, como sucede en la onicomi- cosis,4 donde la actividad enzimática de los dermatofitos que afectan la queratina citoplasmática de la células de las uñas causa destrucción ungueal y produce una reacción inflamatoria del lecho de la uña que se manifiesta como Figura 5. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal moderada. Figura 6. Onicomicosis distal lateral subungueal con onicolisis e hiperqueratosis subungueal. Figura 9. Onicodistrofia secundaria a encajamiento distal e hiperqueratosis subungueal. Figura 7. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal prominente. Figura 10. Onicogrifosis con hiperqueratosis subungueal. Figura 8. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal Figura 11. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer de prominente. mama tratada con paclitaxel. DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 73 carta al editor hiperqueratosis.6 Cabe señalar que la hiperqueratosis su- bungueal está presente en casi todos los pacientes con onicolisis,7 y es frecuente en individuos con psoriasis.7 En conclusión, la hiperqueratosis subungueal es un signo clínico común que, debido a que suele estar aso- ciado con una patología subyacente, es difícil de evaluar por sí solo, excepto asociado con onicomicosis, psoriasis y micro traumatismos con onicolisis. Figura 12. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer de Se incluye una pequeña serie iconográfica de la expe- mama tratada con paclitaxel. riencia de la autora con hiperqueratosis subungueal. R e f erenc i as 1. Domínguez Cherit, Fonte Ávalos V, Gutiérrez Mendoza D. Uñas. Elsevier, 2011: 31. 2. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 72. 3. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Infor- ma, 2007: 15. 4. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 75, 78, 80 5. Holzberber M. Appendix, Differential Diagnosis of Nail Findings. En: Figura 13. Aspecto dermatoscópico de onicolisis traumática con hiperqueratosis Baran R. Dawber´s Disease of the Nails and their Management. Londres, subungueal. Wiley Blackwell, 2012: 764. 6. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A. Onychomycosis: The Current Approach to Diagnosis and Therapy. Reino Unido, Taylor & Francis Group, 2006: 120 7. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Infor- ma, 2007: 61, 132. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 74 Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I ) Índice general DCMQ Índice general DCMQ (volumen XI) AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Daniel Alcalá Rellenos faciales: efectos adversos Rellenos faciales, efectos adversos 1 Perla cosmética Elena Martínez Guerra Miguel Ángel Aquino Juan Centro Dermatológico del Sureste 2 Editorial “Dr. Fernando Latapí”, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas Rafael Arteaga Covarrubias Papilomatosis confluente y reticulada Papilomatosis reticulada y 2 Artículos originales Ramón Felipe Fernández Martínez de Gougerot y Carteaud: correlación confluente, Gougerot-Corteaud Roberto Arenas Guzmán micológica e histopatológica de 5 casos Fabiola Arvizu Ramírez Tratamiento láser en niños con Quemaduras, cicatrices, láser 4 Artículos originales Alfonsina Ávila Romay cicatrices postquemadura Tania Padilla Benítez Virginia Núñez Luna Marianela Chávez Chávez Claudia Baños Segura Síndrome de Rowell: a propósito de Síndrome de Rowell, lupus 2 Casos clínicos Andrés Tirado Sánchez un caso eritematoso sistémico, eritema Dermatopatológico Rosa María Ponce Olivera multiforme Zamira Faride Barragán Estudillo Perspectiva actual en el tratamiento Alopecia areata, tratamiento tópico, 1 Artículos de Nancy Pulido Díaz de la alopecia areata tratamiento sistémico revisión María Magdalena López Ibarra Zamira Faride Barragán Estudillo Linfoma cutáneo primario de células Linfoma no Hodgkin, linfoma 3 Casos clínicos Nancy Pulido Díaz grandes B: informe de un caso cutáneo Dermatopatológico Marissa de Jesús Quintal Ramírez primario de células B, CD 20+, Ma. Magdalena López Ibarra Rituximab Zamira Faride Barragán Estudillo Escleromixedema: informe de un caso Escleromixedema, mucinocis, 4 Casos clínicos Rosa María Guevara Castillo clínico gammapatía monoclonal Medicina interna María Magdalena López Ibarra Marissa de Jesús Quintal Ramírez Patricia Chang Tricomegalia asociada con SIDA: SIDA, tricomegalia 1 Carta al editor Roger Gil presentación de un caso David Arreaza Patricia Chang Hematoma del lóbulo de la oreja por 1 Carta al editor oxímetro Patricia Chang Onicomadesis: descripción de 12 Onicomadesis, uñas de manos y pies 2 Artículos originales Karen Escalante pacientes Patricia Chang Hematoma de pliegue proximal 2 Carta al editor ungueal en niños: informe de 5 casos Patricia Chang Pseudomelanoniquia podal secundaria 2 Carta al editor a clinodactilia Patricia Chang Las alteraciones de la superficie del Superficie del plato ungueal, 3 Artículos originales Cecilia Rodas Díaz plato ungueal en niños piqueteado, surcos de Beau, surcos transversales, estrías longitudinales, coiloniquia, uñas de chevrón Patricia Chang Síndrome de Nelson. Reporte de un Melanodermia, melanoniquia, tumor 3 Casos clínicos Víctor Román caso hipofisiario, Síndrome de Cushing Medicina interna María Alejandra Monterroso María Lisette Castro Benincasa Carlos Cordón Sivia Rivera Patricia Chang Dermatosis de los pliegues unguales Pliegues unguales laterales 4 Artículos originales laterales Patricia Chang Onicosquicia: informe de 20 casos Onicorrexis, uñas quebradizas, 4 Artículos originales onicosquicia, uñas de mano, uñas de pie Patricia Chang Metástasis de un adenocarcinoma Adenocarcinoma ductal invasivo, 4 Casos clínicos David Rosales ductal invasivo al aparato ungueal aparato ungueal, metástasis Medicina interna Gylari Calderón Luis Fernando García Aceituno DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 75 Índice general DCMQ AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Patricia Chang Poro dilatado de Winer Poro dilatado de Winer, Tumor del 4 Casos clínicos David Rosales folículo intraepidérmico, infundíbulo Dermatopatológico Gylari Calderón de la unidad pilo sebácea, comedón Claudia Gallardo solitario grande Patricia Chang Dermatosis del hiponiquio 4 Carta al Editor Ismael Cheng Flores Carcinoma sebáceo: informe de un Carcinoma sebáceo, dermatoscopia, 4 Dermatoscopía María Eugenia Karina Sánchez Alva caso síndrome de Muir Torre Valeria Díaz Molina Onicomicosis de mano causada por Onicomicosis, Candida, C. albicans, 1 Casos clínicos Yareni Salas Espíndola tres especies de Candida C. parapsilosis, C. tropicalis, uñas Micología médica Armando Sánchez de la Paz postizas Antonio Sanabria Deseuza Rosa María Ponce Olivera Javier Araiza Alexandro Bonifaz Anahí Echauri Enfermedad de Fox-Fordyce: caso Enfermedad de Fox-Fordyce, 1 Casos clínicos Elisa Cubilla clínico y revisión de la literatura glándulas apocrinas Dermatopatología Antonio Guzmán Mary Esquivel Gloria Mendoza Luis Celias Roberto Arenas Ma. Elisa Vega Memije Salvador A. Escobar Francisco Tratamiento de surcos, depresiones Defectos cutáneos, bioimplante, 2 Artículos originales Ximena Cecilia Rodríguez Ruiz cutáneas y líneas de expresión con colágeno -PVP-perhidroescualeno, perhidroescualeno y CLG-PVP bioseguridad Julie Yamile Fonseca Reyes Siringoma eruptivo: informe de un Siringoma eruptivo, acrosiringio, 2 Casos clínicos Juan José Mancilla caso neoplasia benigna Dermatopatológico Helga María Sarti Ana García Gil La vitamina D en dermatología: una Vitamina D, dermatología 4 Artículos de Karen Sánchez Armendáriz revisión de la literatura revisión Judith Domínguez Cherit Carlos García Rementería Open journals: otro punto de vista 4 Carta al Editor Rosa María Guevara Castillo Adenocarcinoma de próstata asociado Cáncer, próstata, acantosis, 3 Casos clínicos Ana Ivvet Quintos Ramírez con acantosis nigricans maligna, palmas paraneoplásico Medicina interna Alfredo Alvaro Mejía en tripa y papilomatosis cutánea Enoe Quiñones Urrego florida: informe de caso y revisión de Marissa de Jesús Quintal Ramírez la literatura Héctor Lara Torres María Magdalena López Ibarra Minerva Gómez Flores La investigación en dermatología 4 Editorial Diana González Cabello Siringomas vulvares y prurito genital en Tumor de anexos, siringoma vulvar, 4 Casos clínicos Concepción Carrillo Riquelme una niña de 11 años prurito genital Dermatopatológico Julio César Sánchez Venegas Patricia Gutiérrez Ortega Terapia fotodinámica en Terapia fotodinámica, queratosis 3 Artículos originales Jessica Fernanda González Gutiérrez queratosis actínicas múltiples y actínica, fotorejuvenecimiento fotorejuvenecimiento Tamar Hajar Serviansky Utilidad de la tinción PAS para el PAS, hongos, glucógeno, tinciones 1 Artículos originales Nicole S. Kresch Tronik, diagnóstico histopatológico especiales Gabriela Moreno Coutiño Roberto Arenas Guzmán Ma. Elisa Vega Memije Amparo Hernández Salazar Uso de fármaco anticomicial 3 Carta al Editor Judith Domínguez Cherit Juan Basilio López Zaldo Dermatitis herpetiforme con patrón Dermatitis herpetiforme, enfermedad 2 Casos clínicos Conrado Romo Sánchez fibrilar en inmunofluorescencia: reporte celíaca, inmunofluorescencia directa, Inmunológico de un caso y revisión de literatura patrón fibrilar María del Carmen Magaña Ramírez Prevalencia de micosis superficiales en Trasplante renal, onicomicosis, 1 Artículos originales Verónica Susana Hurtado Montiel pacientes con trasplante renal micosis Ramón Felipe Fernández Martínez Roberto Arenas Guzmán DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 76 Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I ) Índice general DCMQ AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Diana E. Medina Castillo Síndrome de inmunodeficiencia Síndrome de inmunodeficiencia 3 Casos clínicos Gabriela González Rivera humana (SIDA) y pénfigo vulgar: a adquirida, autoinmunidad, pénfigo Medicina interna José Ángel Pérez López propósito de un caso vulgar Guadalupe Rodríguez Patiño Nancy M. Herrera García Yadhira Y. Gómez Cárdenas Alma Marcial Méndez Julio Enríquez Merino Perhidroescualeno y colágeno-polivinil- Perhidroescualeno, colágeno 1 Artículos originales pirrolidona:un nuevo material de relle- polivinilpirrolidona no. Ensayo clínico con 20 pacientes Gisela Abigail Monroy Prado Rabdomiosarcoma genitourinario Rabdomiosarcoma, 3 Casos clínicos Mirna Eréndira Toledo Bahena variedad botrioides: informe de un rabdomiosarcoma embrionario, Dermatopatológico Adriana Valencia Herrera caso sarcoma botrioides Erika Ramírez Cortés Carlos Mena Cedillo Jorge Ocampo Candiani Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD 1 Editorial en Sevilla Julieta Osuna Osuna Reacción por drogas con eosenofilia: Reacción por drogas, 2 Artículos de Mirna Eréndira Toledo Bahena Síndrome DRESS, un gran simulador hipersensabilidad a las drogas, revisión Adriana Valencia Herrera eosinofilia Erika Ramírez Cortéz Carlos Mena Cedillo Adriana Guadalupe Peña Romero Patología dermatológica genital Patologia genital, piel 4 Educación Médica José Manuel Díaz González Continua Judith Domínguez Cherit Luciano Domínguez Soto Antonio Plascencia Gómez Escabiosis: una revisión Escabiosis, artrópodos , parasitosis 3 Artículos de Héctor Proy Trujillo revisión Nixma Eljure López Carlos Atoche Diéguez Claudia Calderón Rocher Ana Ivvet Quintos Ramírez Melanoma nodular y carcinoma Úlcera, carcinoma de célu- 2 Casos clínicos Nancy Pulido Díaz epidermoide en cicatrices de las escamosas, quemadura Dermatopatológico Marissa de Jesús Quintal Ramírez quemadura melanoma, cictriz, tejido María Magdalena López Ibarra cicatricial Julia Riganti Penfigoide ampollar atípico: Penfigoide ampollar, atípico, vulvar, 1 Casos clínicos Mariana Franco presentación de tres casos vesicular, eritrodermia Inmunopatología Gisela Vaglio Giors María Valeria Pinotti María Carolina Baztán Piñero Victoria Inés Volonteri Ricardo Luis Galimberti José Manuel Ríos Yuil Terapia con larvas de mosca para Larva, Lucilia sericata, heridas, 2 Artículos de Patricia Mercadillo Pérez heridas crónicas: alternativa en una desbridamiento; lucifensina revisión Emma Yuil de Ríos época de creciente resistencia a los Manuel Ríos Castro antimicrobianos José Manuel Ríos Yuil Oncocercosis: la delicada danza de Oncocercosis, Onchocerca valvulus, 4 Artículos de Manuel Ríos Castro un parásito, un endosimbionte y la Wolbachia, receptor tall-like, revisión Emma Yuil de Ríos respuesta inmune del hospedero ivermectina Patricia Mercadillo Pérez Leticia Rubio García Quiste velloso eruptivo y nevo Quiste velloso eruptivo, nevo 2 Casos clíncios Rosa María Guevara Castillo melanocítico intradérmico adquirido: melanocitico intradérmico adquirido Dermatopatológico María de Jesús Quintal una rara asociación María Magdalena López Ibarra Julieta Ruiz Esmenjaud Open Journals. Lo inevitable del acceso 3 Editorial Roberto Arenas Guzmán público y gratuito Elizabeth Salazar Rojas El xoloitzcuintle y la piel Xoloitzcuintle 4 Dermatología y María Elisa Vega Memije cultura Karen Sánchez Armendáriz Vitamina D3 en dermatitis atópica: Dermatitis atópica, vitamina D3 1 Artículos de Marcia Káram Orantes ¿Una nueva opción terapéutica? revisión Judith Domínguez Cherit Alma Angélica Rodríguez Carreón José Contreras Ruiz DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 77 Índice general DCMQ AUTOR TÍTULO PALABRAS CLAVES Núm. SECCIÓN Martha Patricia Solís Arias Prolactina y autoinmunidad en piel Autoinmunidad, prolactina, piel 2 Educación Médica Georgina Rodríguez Gutiérrez Continua María Elisa Vega Memije Juan Ramón Trejo Acuña Hidradenoma de células claras en Hidradenoma, reconstrucción 2 Perla quirúrgica Daniel Alcalá Pérez surco nasogeniano: Extirpación y quirúrgica Maribet González González reconstrucción quirúrgica con colgajo Alma Angélica Rodríguez Carreón en isla Patricia Vara Arredondo Utilidad de las pruebas epicutáneas en Dermatitis por contacto, dermatitis 3 Artículos originales Diana Elizabeth Medina Castillo pacientes pediátricos con dermatitis atópica, pruebas epicutáneas María del Socorro Romero Figueroa atópica :experiencia del Centro de Salud Urbano “Cáritas el Ranchito” Diana S. Vera Izaguirre Intervención educativa en los Intervención educativa, 2 Artículos originales Pablo César González Sánchez conocimientos , actitudes y prácticas conocimientos, actitudes, prácticas, Judith Domínguez Cherit sobre la protección solar en exposición solar, cáncer de piel, estudiantes de educación secundaria protector solar Academia Mexicana de Dermatología, A.C. CALENDARIO DE ACTIVIDADES 201 4 LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica Sesión Mensual “Terapéutica basada en evidencia” Presentación de trabajos de ingreso Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC Hotel Marquís Reforma México, D.F. México, D.F. 9 al 12 de abril 16 de agosto Sesión Mensual XXI Congreso-Jornadas en Provincia Maestros de la dermatología nacional Centro Expositor Puebla Hotel Marquís Reforma Puebla México, D.F. 10-13 de septiembre 17 de mayo Foro de Residentes IV Congreso Internacional de Hotel Marquís Reforma Dermatoscopia y Dermatopatología México, D.F. Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC 18 de octubre México, D.F. 18-21 de junio Sesión Mensual Hotel Marquís Reforma Sesión Mensual México, D.F. Talleres de redacción 8 de noviembre Hotel Marquís Reforma México, D.F. Sesión Cultural y 19 de julio Bienvenida a Miembros de Nuevo Ingreso México, D.F. 6 de diciembre DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 78 Información general con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito Normas para autores Normas para autores Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pue- a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- den incluirse los siguientes tipos de artículos: das por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución • Editoriales en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser • Artículos originales incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, apa- • Casos clínicos y reportes de casos ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos • Artículos de revisión con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los • Reportes de la industria resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son • Cartas al editor bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitacio- la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro nes. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos so- artículos se envían a una revisión previa. bre estudios en animales. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observacio- del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el nes importantes. número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustra- repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las sec- ciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes ciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, in- digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La cluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas las 15 hojas. hipótesis cuando haya justificación para ello. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resu- Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el or- men estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, den de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviatu- los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado acadé- ras que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. mico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la mis- los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. ma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemen- (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse to, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. con guiones sino con espacio. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de re- Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el án- vista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la gulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226- en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. 229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y la numeración completa. negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernán- con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, dez RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Der- realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjun- matophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. tarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y te- Tindall, 1988: 22-25. ner un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abrevia- • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis: turas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in los cuadros deben estar citados en el texto. Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39- Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (sal- 54. vo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, Legal. que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limi- pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publi- tarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debe- cado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las institucio- rán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y nes a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, trabajo realizado. procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsa- resumen (abstract, no summary) en inglés. bilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material editoriales no utilizarán este formato. remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el trabajo sea publicado por la revista. fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estric- tamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin Material y método. Describa claramente la forma de selección de los que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspon- sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui- dencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga-
[email protected] ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta DCMQ Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 79 Índice de anunciantes Cesaretti Pharma DerMask iv Cesaretti Pharma G.Derm Factor v Cosméticos Dermatológicos Pilopeptan xvi, 3ª de forros Fedele Endocare Tensage ampolletas ii Fedele NeoStrata iii ISDIN Eryfotona® AK-NMSC 2ª de forros La Roche-Posay Anthelios XL Fluido Ultra-Ligero 50+ 4ª de forros La Roche-Posay Rosalic AR Intenso x La Roche-Posay Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología xiii Medik8 Gama de vitamina C ix Pierre Fabre / Avène XeraCalm a.d. vi Pierre Fabre Dermatologie Trevissage® vii Pierre Fabre / Ducray Melascreen viii SkinCeuticals Advanced Pigment Corrector i Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Dermatología xii VIII Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, Guadalajara xiv, xv XX Congreso Ibero Latinoamerica de Dermatología, CILAD Río 2014 xi Congresos 2014 72 Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. IX Curso de Actualización en Dermatología “María M Durán”, 21 al 25 de marzo, 2014 Regional Meeting Denver, Colorado, EEUU 30 de mayo al 1 de junio, 2014 Hotel Dann Carlton, Cali, Colombia LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica. 9 al 12 de abril, 2014 42º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología de la AEDV Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC, 4 al 7 de junio, 2014 México, D.F. Maspalomas, Gran Canaria, España IX Jornadas de Dermatología en Lenguaje Pediátrico. Simposio CILAD 12º Congreso Europeo de Dermatitis por Contacto (ESCD) 11 y 12 de abril de 2014 25 al 28 de junio, 2014 Palais Rouge – J. Salguero 1440, Buenos Aires, Argentina IV Iberolatinoamerican Meeting. 25 de junio, 2014 XXXII Reunión Anual de Dermatólogos Latino Americanos (RADLA) Barcelona, España 2 al 5 de mayo, 2014 Santiago de Chile, Chile Congreso Anual de Dermatólogos 2014 “Dermatología Clínica, Quirúrgica y Cosmética” Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica 10 al 12 de julio, 2014 y Oncológica Expo Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México 21 al 24 de mayo de 2014 Guadalajara, Jalisco, México Congreso Ecuatoriano de Dermatología 2014 17 al 20 de julio, 2014 II Latinaderm Excellence 2014 Cuenca, Ecuador 29 al 31 de mayo de 2014 Playa del Carmen, Cancún, México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 80