Curso terapia intravenosa

 Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 1 > Unidade de Estudo 1 PROGRAMA DE PROFICIÊNCIA APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - O Programa Proficiência é uma iniciativa do Cofen, que oportuniza a atualização dos profissionais de Enfermagem por meio de cursos gratuitos a distância. Todos os cursos oferecidos pelo Programa Proficiência trazem conteúdos atuais e de grande relevância, cuidadosamente selecionados e analisados para proporcionar aprimoramento constante aos profissionais de enfermagem em sua atuação. TERAPIA INTRAVENOSA: PRÁTICAS DE ENFERMAGEM PARA UMA ASSISTÊNCIA DE QUALIDADE Autora: Marialda Moreira Christoffel Currículo Ementa: A História da Terapia Intravenosa. Conceitos e definições. Anatomia e Fisiologia da rede venosa em recém-nascido, criança, adulto e idoso. Cateter Intravascular: tipos, características, material. Sistema de infusão e acessórios. Equipamentos eletrônicos para a infusão. Estratégias para o controle de infecção pela Terapia Intravenosa. Especificidades da Terapia intravenosa em neonatologia, pediatria e nos adultos. Avanços tecnológicos. Questões éticas e o papel da Enfermagem. Objetivos:       Atualizar os enfermeiros técnica e cientificidade em terapia intravenosa no cuidado à criança recém-nascida, adulto e idoso, despertando nesse profissional uma postura crítica, ética e solidária. Capacitar o enfermeiro para uma assistência de qualidade no controle e avaliação do uso de terapia intravenosa. Orientar o enfermeiro para a prática clínica e segura no uso de terapia intravenosa. Abordar os cuidados de enfermagem necessários para o manuseio dos cateteres intravasculares, refletidos no manejo e controle da terapia intravenosa. Uma abordagem histórica no manuseio da Terapia Intravenosa: do mito à realidade OBJETIVO Discutir aspectos históricos da terapia intravenosa e a evolução tecnológica para o cuidado de enfermagem. Caro aluno, a terapia intravenosa (TI) teve um processo lento de desenvolvimento, que ocorreu ao longo do tempo e concomitante ao conhecimento empírico das diversas áreas do conhecimento, como a química, a biologia, a arquitetura, a medicina, a farmácia, a engenharia, dentre outras. A especialização nessa área é nova e necessita, cada vez mais, da articulação do conhecimento teórico-prático de múltiplas disciplinas para a promoção de práticas seguras de enfermagem relacionadas à TI . É importante ressaltar que o conhecimento científico é extremamente importante para o avanço da profissão de enfermagem. Os profissionais de Enfermagem têm a responsabilidade de realizar uma assistência de qualidade para minimizar potenciais complicações, tendo em vista a segurança dos clientes. Nesse sentido, a terapia intravenosa é considerada importante recurso terapêutico, indicada para a maioria de clientes hospitalizados, representando muitas vezes a condição prioritária para o atendimento. No ambiente hospitalar, estima-se que 90% dos clientes internados recebem ou necessitam de TI em algum momento. Você sabia que o estudo realizado por Menezes (2004) constatou que a via venosa foi utilizada em 99,6% dos recém-nascidos em cinco unidades neonatais do Município do Rio de Janeiro e que em 49,2% utilizou-se somente dispositivo periférico; em 45,2% fez-se uso de dispositivo periférico e central e em 5,6% utilizou-se apenas dispositivo central? A natureza invasiva dos procedimentos relacionados à TI tem sido um dos grandes desafios para os profissionais de saúde, principalmente para a enfermagem. Por ultrapassar a pele, (principal barreira de proteção corporal) e estabelecer uma comunicação entre a corrente sanguínea e o meio externo, a punção de um acesso venoso não pode ser considerada como procedimento inócuo. Você concorda? A punção venosa periférica é um dos procedimentos mais frequentes, realizados pelos profissionais de enfermagem, exigindo competência técnica para sua realização, destreza manual e domínio de anatomia e fisiologia, bem como habilidade prática para a escolha do dispositivo e da veia adequada, a documentação e avaliação do cuidado com o acesso intravascular. (TORRES, 2005) Nesse sentido, TI pode ser definida como: Um conjunto de conhecimentos e técnicas que visam à administração de soluções ou fármacos no sistema circulatório, abrangendo desde preparo, escolha, obtenção e manutenção do acesso venoso periférico, os diferentes métodos de preparo e de administração de fármacos e soluções, bem como, os cuidados referentes à frequência da troca do cateter, curativos, dispositivos de infusão e soluções do cliente, seja recém-nascido, criança e adulto. PETERLINI, 2003 A terapia intravenosa requer a inserção de cateteres intravenosos, periféricos ou centrais, que acessam o sistema venoso, principalmente dos membros superiores. A administração de soluções via intravenosa (IV) objetiva repor volume intravascular, corrigir déficits de eletrólitos, administrar fármacos, realizar hemodiálise e fornecer nutrientes ao cliente quando não há outra via disponível. O processo da terapia intravenosa exige protocolos específicos formulados a partir da prática baseada em evidências, sendo a pesquisa uma grande aliada para a enfermagem. Que tal viajar na linha do tempo, a partir do século XVI para saber mais sobre isto? Para isso, é importante saber contar o tempo. A terapia intravenosa e a Enfermagem Em 1860, Florence Nightingale promoveu a abertura da primeira escola de enfermagem, e, foi nesse contexto que as atribuições profissionais, na realização de procedimentos referentes à administração de medicamentos e soluções, passaram a ter seu início formal. A partir daí, só evoluíram as responsabilidades e atribuições dos enfermeiros na terapia intravenosa, e assim, fez-se necessário que estes profissionais buscassem, cada vez mais, aquisição de conhecimento nas diversas áreas do conhecimento científico. Antes de 1940, a enfermagem assistia o médico nos procedimentos intravenosos. Em 1940, AdaPlumer1 foi a primeira enfermeira responsável pela administração intravenosa em Massachusetts General Hospital. Durante a Segunda Guerra Mundial, devido ao menor número de médicos na assistência hospitalar, as funções dos enfermeiros mudaram, eles assumiram funções que, geralmente, os médicos realizavam, como: injeções, sutura de feridas, medição de pressão arterial sanguínea, coleta de sangue e administração da terapia intravenosa. A prática de terapia intravenosa na enfermagem foi oficialmente reconhecida em 1980. A década de 1970 foi marcada pela criação da National Intravenous Therapy Association (NITA) que priorizava a educação profissional de enfermeiros e a troca de informações entre profissionais nas diferentes regiões dos Estados Unidos. A NITA mudou de nome em 1987 para Infusion Nursing Society(INS). Em 1990, os enfermeiros iniciaram o uso do ultrassom para direcionar a passagem de PICC. Em 1997, a Intravenous Nurses Society - EUA (INS) reconheceu a necessidade de uniformizar a terminologia PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) e incentivar a padronização para indicações, cuidados, manutenção estratégica para o cateter, bem como a necessidade de recomendações para escolha, uso e descontinuidade do uso, para promover melhores resultados e acrescentar conforto, segurança e satisfação ao paciente. O suporte para serviços em cateter central de inserção periférica (CCIP) e a informação dos resultados variam entre as instituições. Um programa de CCIP nos Estados Unidos, guiado pelo Center for Advanced Nursing Practice‘s Evidence – Based Practice Model, foi designado e implementado com sucesso. Os componentes do programa incluem administração, educação, prática clínica e dados monitorizados para melhores resultados. O crescente interesse no emprego do cateter central de inserção periférica levou ao desenvolvimento do PICC Council (EUA). Esse conselho foi estabelecido para prover recursos de informações na área de enfermagem, envolvendo o uso e cuidado do CCIP. O resultado foi o desenvolvimento de recomendações de nomenclatura, comunicações e atividades de manutenção, que podem ser usadas por enfermeiras na terapia intravenosa no cuidado do paciente. A atribuição de competência técnica e legal para o enfermeiro inserir e manipular o CCIP encontra-se amparada pela Resolução COFEN n. 258/2001. No art.1º considera lícito ao enfermeiro a inserção de cateter central de inserção periférica, e no art. 2º, que o enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, deverá ter se submetido à qualificação e /ou capacitação profissional. No Brasil, o CCIP começou a ser utilizado em 1990. No ano de 2002, foi criada a INS Brasil, que publicou, em 2008, as Diretrizes Práticas para Terapia Intravenosa. Dessa forma, é de extrema importância o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a anatomia circulatória humana, para saber quais as principais veias utilizadas na terapia intravenosa e suas localizações. Em paralelo, as Sociedades de especialistas ministram o curso de qualificação para enfermeiros, habilitando-os na inserção, manutenção e retirada do cateter e promovendo polos de desenvolvimento de utilização do dispositivo nas Instituições de saúde. Somente assim, o enfermeiro terá subsídios para otimizar a assistência ao paciente que necessita da terapia intravenosa. As principais veias para o acesso venoso percutâneo superficial são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica. Século XXI e os desafios A incorporação de tecnologias presentes no processo de terapia intravenosa, em todas as unidades de saúde, aliadas à qualidade da assistência, redução de custos hospitalares, associados às complicações infecciosas e mecânicas dos dispositivos e consumo de materiais, segurança do paciente, educação permanente são alguns dos grandes desafios para se integrar a tecnologia ao cuidado de enfermagem. Pontos a revisar: Apesar de toda a evolução do conhecimento após a revolução industrial no campo da terapia intravenosa, o manejo adequado depende do estabelecimento de uma relação positiva entre profissionais, cliente e tecnologia. Você concorda? Espero que você tenha se atualizado sobre os procedimentos que levaram ao desenvolvimento da terapia intravenosa ao longo da história. Por isso, a partir de agora, continuaremos nosso estudo, ressaltando os mitos e a realidade sobre a terapia intravenosa. Na próxima Unidade de Estudo falaremos sobre as especificidades da anatomia da rede venosa no recém-nascido, criança, adulto e idoso. Que tal você assistir ao filme ‘Quase Deuses’, com Alan Rickman e Mos Def, e ver em cena a primeira cirurgia cardíaca realizada em crianças e como se deu toda essa descoberta? Referências BUTTON, V.L.S.N. Dispositivos de Infusão. Disponível em: <www.deb.fee.unicamp.br/vera/bombadeinfusao.pdf>. Acesso em: 07 Jul. 2011. MENEZES, S.O. Avaliação do acesso vascular em neonatos com menos de 1500g internados em unidades neonatais da MS do Rio de Janeiro. Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. PETERLINI, M.A.S.; CHAUD, M.N.; PEDREIRA, M.L.G. Órfãos de terapia medicamentosa: a administração de medicamentos por via intravenosa em crianças hospitalizadas. Rev Latino-am enfermagem. v. 11, n.° 1, p. 88-95, jan.-fev. 2003. PHILLIPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2..ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2001. TELLES FILHO, P.C.P.; CASSIANI, S.H.B. Administração de medicamentos: aquisição de conhecimentos e habilidades requeridas por um grupo de enfermeiros. Rev Latino-am Enfermagem, v. 12, n.° 3, p. 533-40. 2004 TORRES, M.M.; ANDRADE, D.; SANTOS, C.B. Punção venosa periférica: avaliação do desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem; v. 13, n.° 3, p. 299-304. 2005.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 1 > Unidade de Estudo 2   Especificidades na anatomia da rede venosa: recém-nascido, criança, adulto e idoso OBJETIVOS Identificar a anatomia da rede venosa do recém-nascido, criança, adulto e idoso, diminuindo suas complicações. Caro aluno, pronto para continuar com os estudos? Você se lembra das aulas de anatomia e fisiologia, principalmente aquelas que tratavam dos sistemas tegumentar e circulatório? E do sistema venoso? Pois é, quando se fala em terapia intravenosa, o profissional de Enfermagem necessita de vários conhecimentos, inclusive relembrar as aulas de semiologia para reconhecer as características de cada cliente: recém-nascido, criança, adulto e idoso. Realizar a inspeção e palpação da pele, avaliando a rede venosa, o estado nutricional, hidratação, a resposta ao calor, frio, estresse, sinais clínicos de flebite, dentre outros. É importante saber que o sistema tegumentar é constituído pela pele e seus anexos (unhas, pelos e glândulas). A pele é constituída pela: Epiderme: composta por células escamosas apresenta-se pluriestratificada. À medida que essas células morrem vão formando a camada córnea. A função básica da epiderme é a proteção contra abalos mecânicos, evitar a perda de água do organismo e a constante renovação da pele. Na sua base, são encontrados os melanócitos que acumulam melanina (pigmento que dá cor a pele). É mais grossa sobre as palmas das mãos e sola dos pés. Sendo mais fina nas superfícies internas das extremidades. Lembre-se de que esta é a camada mais dolorosa durante a punção venosa devido à grande quantidade de veias e nervos.  Derme: tecido conjuntivo que contém fibras proteicas, vasos sanguíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas sebáceas e sudoríparas e folículo piloso. As fibras de colágeno e elastina conferem resistência e elasticidade à pele.  Hipoderme ou tecido subcutâneo ou fáscia: localizado sob a pele abaixo da derme, é a camada mais profunda. Formada por tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras e células adiposas funciona como isolante térmico e reserva de energia. Por ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna-se uma via favorável à administração de fluídos ou medicamentos, uma vez que serão absorvidos e transportados por eles à macro circulação. Qualquer infecção na hipoderme (celulite superficial) dissemina-se pelo corpo facilmente. Nesse sentido, o enfermeiro deve utilizar técnica asséptica quando inserir dispositivos de infusão.  Existem ainda os receptores sensoriais, envolvidos na terapia intravenosa, que são transmitidos ao longo das fibras aferentes e que processam as sensações táteis da pele, como: frio, calor e dor. São eles: 1. Mecanorreceptores (corpúsculos de Paccini e Meissner), que processam as sensações táteis da pele e de tecido profundo (palpação das veias); 2. Nociceptores: processam dor durante a punção venosa para a inserção de cateter; 3. Quimiorreceptores: que processam as trocas osmóticas no sangue, diminuindo a pressão arterial ou diminuição do volume de sangue circulante. Saiba Mais Que tal acessar o site e saber mais sobre a pele? Para mais detalhes acesse aqui Identifique na imagem a seguir as estruturas descritas. Figura 1 - Estrutura da pele Sendo assim, uma dica importante para a redução da dor durante a punção venosa é manter a pele esticada aplicando uma tração nela, inserir o cateter rapidamente através das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor. Outro destaque significativo é o sistema circulatório dividido em circulação sistêmica e pulmonar, composto por artérias, veias, capilares, coração e o sistema linfático, formado por capilares linfáticos, coletores linfáticos e linfonodos venosos. Vale destacar que o conjunto dos sistemas vasculares distribuídos em todas as estruturas do organismo é denominado de grande circulação ou circulação sistêmica. Esta grande circulação conduz o sangue arterial oxigenado, que retorna dos pulmões, do coração esquerdo para todos os tecidos do organismo e, a partir destes, conduz sangue venoso, desoxigenado e rico em gás carbônico para o coração direito. As veias periféricas são as utilizadas na terapia intravenosa e aproximadamente 75% do volume total do sangue estão contidos nessas veias. Os sistemas arterial e venoso do pulmão constituem a pequena circulação, ou circulação pulmonar, a qual conduz o sangue venoso, pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, proveniente de todo o organismo, a partir do lado direito do coração até aos pulmões, e destes faz retornar sangue arterial rico em oxigênio para o lado esquerdo do coração. As artérias são os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao coração. Distribui-se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos, que vão se ramificando progressivamente. Esses ramos podem ser colaterais ou terminais. Os capilares sanguíneos são vasos microscópicos que se situam entre as últimas ramificações das artérias e as origens das veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuição é quase universal no corpo. Vale destacar que o sistema venoso possui a propriedade de variação da sua complacência, para permitir o retorno de um variável volume sanguíneo ao coração e a manutenção de uma reserva deste volume. Ressaltamos que veias são os vasos que transportam o sangue centrípetamente1 ao coração. As veias recebem numerosas tributárias e seu calibre aumenta à medida que se aproximam do coração, exatamente o oposto do que ocorre com as artérias, nas quais o calibre vai diminuindo à medida que emitem ramos e se afastam do coração. De acordo com sua localização em relação às camadas do corpo, as veias são classificadas emsuperficiais e profundas. Estas podem ser solitárias, ou seja, não acompanham artérias ou, satélites, quando acompanham as artérias. As veias são usadas como pontos de acesso para a circulação sanguínea, permitindo a retirada de sangue para exames, infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição e medicamentos, através da inserção de agulhas usando uma seringa, ou cateteres venosos periféricos ou cateteres venosos centrais de inserção periférica, principalmente o sistema venoso superior (mãos, braços e axilas). As veias superficiais possuem trajeto independente do das artérias e se comunicam com as profundas por inúmerasanastomoses2. As veias superficiais são subcutâneas e com frequência visíveis por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido à sua situação subcutânea, permitem visualização ou sensação táctil, nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue. Estas podem ser classificadas em: veias de grande, médio e pequeno calibre, e vênulas. As artérias e veias possuem três camadas de tecido que formam a parede. São elas: túnica adventícia, túnica média e túnica íntima.  Túnica adventícia: mais externa, formada por tecido conjuntivo, que contorna e fornece sustentação à veia. Em algumas punções venosas podese sentir perfurar a túnica adventícia. Você já teve essa sensação?  Túnica média: formada por tecido muscular, elástico, contendo fibras nervosas, responsáveis pela: vasoconstrição e vasodilatação. Pode colabar ou distender com o aumento ou diminuição de pressão. A estimulação por mudança de temperatura, mecânica ou irritação química, produz respostas nesta camada. Se a ponta do cateter for inserida na camada da túnica média, uma pequena quantidade de sangue retornará no cateter. Entretanto, o cateter não progredirá por que ficou preso entre as camadas adventícia e média. Caso não consiga um retorno de sangue estável, a agulha pode estar nessa camada.  Túnica íntima: A camada mais interna, mais fina das células, é chamada de endotélio. Qualquer rugosidade nesse leito de células durante a punção venosa, ou quando o cateter está no local, ou ainda durante a sua retirada, cria um processo de formação de trombose, ficando em contato direto com o sangue venoso. A maioria das veias possuem válvulas unidirecionais, chamadas de válvulas venosas para prevenir o contrafluxo causado pela gravidade. São elas:  Válvulas: São “dobras” do endotélio que ajudam a prevenir o refluxo distal do sangue. Este sistema é constituído de um músculo de esfíncter3 ou de duas ou três dobras membranosas. Elas também possuem uma fina camada externa de colágeno, que ajuda a manter a pressão sanguínea e evita o acúmulo de sangue. A cavidade interna, na qual o sangue flue é chamada de luz. As veias são envolvidas por músculos lisos que ajudam a manter o fluxo sanguíneo para o átrio direito. FIGURA 2 - Túnica venosa Vale recordar algumas veias importantes. As veias pulmonares são as veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação), ou seja, elas conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação). São quatro as veias pulmonares: duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. Vale destacar que as quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo, sendo formadas pelas veias segmentares, que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares. Assim, temos a veia cava superior e veia cava inferior que são veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação) que desembocam no átrio direito, trazendo o sangue venoso para o coração.Temos, também, o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que trazem o sangue venoso que circulou no próprio coração. Lembramos que a veia cava superior possui um comprimento de aproximadamente 7,5 cm e diâmetro de 2 cm, origina-se dos dois troncos braquiocefálicos, ou seja, braquiocefálica direita e esquerda. Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia, que recebe sangue do membro superior, com a veia jugular interna, que recebe sangue da cabeça e do pescoço. Destaca-se, ainda, que a veia cava inferior é a maior veia do corpo, com diâmetro de aproximadamente 3,5 cm e é formada pelas duas veias ilíacas comuns, que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores. Convém saber que as veias da cabeça e pescoço são: jugular interna (encéfalo, face e pescoço) e jugular externa (crânio e face). Nesse contexto, torna-se importante que o enfermeiro esteja familiarizado com a posição e estrutura do sistema venoso superior, principalmente do braço e axilas para a inserção e instalação de cateteres venosos periféricos e de cateteres centrais de inserção periférica (CCIP), que são localizados na veia cava superior. Saiba Mais Que tal visualizar a rede venosa dos membros superiores e inferiores? Para mais detalhes acesse aqui Com isso, as veias mais indicadas para CCIP são: veia mediana basílica, basílica, cefálica e cefálica acessória. Importante lembrar que as veias dos membros inferiores não devem ser utilizadas rotineiramente em adultos devido ao risco de embolias e tromboflebites. Espero que você perceba a importância de se retomar todo esse conhecimento para compreender a anatomia do sistema venoso superior, considerado de primeira escolha para CCIP. Agora veja no quadro abaixo, as veias superficiais do dorso da mão e do braço e as principais vantagens e desvantagens de sua utilização. VEIA LOCALIZAÇÃO VANTAGEM DESVANTAGEM Porções laterais e dorsais dos dedos. Terapia de curta duração. Quando outras vias não estão disponíveis, podem ser utilizadas. Metacarpianas Dorso da mão formada entre união das veias entre as articulações. Fácil visualização. Ficam apoiadas sobre o dorso da mão. Deslocamento mais fácil do acesso. Movimentos da articulação dos punhos diminuídos. Provável inserção dolorosa devido ao grande número de terminações nervosas na mão. Risco de flebite no local. Cefálica Porção radial da região inferior do braço, ao longo do osso radial do antebraço. Fácil acesso. Aceita agulha de grosso calibre. Usar inicialmente na região mais distal. Utilizar em terapia de longa duração. Recomendado para infusão de sangue e medicações irritantes. Diminuição do movimento articular, devido à proximidade entre o dispositivo e o cotovelo. Basílica Face cubital do antebraço e do braço. Veia fácil de palpar, porém fácil de mover-se. Estabiliza-se contração durante a punção venosa. Indicada para CCIP. Cefálica acessória Ao longo do rádio, como prolongamento das veias metacarpianas do polegar. Fácil fixação. Calibrosa. Cefálica superior Face radial da região superior do braço sobre o cotovelo. Para pacientes confusos que tendem a puxar o acesso venoso. Estende-se para cima e para frente do antebraço, das veias antecubitais medianas. Porção ulnar do antebraço. Lado radial do antebraço; atravessa na frente da artéria braquial o espaço antecubital. Ideal para IV. Dobra do cotovelo. Apenas para coleta de sangue ou emergência (trocar local em 24 horas). Digital Antebraquial mediana Basílica mediana Cubital mediana Antecubital estas A imobilização dos dedos na tala diminui a capacidade de usar a mão. Risco significativo de infiltração. Difícil acesso. Difícil fixação. Posição incomoda do cliente durante a punção. Inserção dolorosa, devido à penetração da derme e o número de terminações nervosas. Difícil de palpar em pessoas com grande quantidade de tecido adiposo. Comprimento curto, pode impossibilitar o uso do cateter. Desconforto durante os movimentos. Difícil visualização. Área de muitas ramificações de nervos. Risco de infiltrações. Ideal para IV. Local desconfortável, devido à extensão do braço em uma posição desconfortável; área de difícil fixação com a borda do braço. Veias podem apresentar-se esclerosadas, se forem utilizadas com frequência. Quadro 1 - Veias superficias do dorso da mão e do braço. Chegamos ao fim dessa Unidade de Estudo, esperamos que você tenha revisado tópicos importantes para a continuidade dos estudos. Até o nosso próximo encontro! Referências BANTON, J.; BRADY, C.; KELLEY, S. Terapia Intravenosa. Trad. Ivan Lourenço Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. MEDILLUST. Livro Grande Atlas do Corpo Humano: Anatomia, História. São Paulo: Manole, 2008. PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 1 > Unidade de Estudo 3   Um cuidado de enfermagem: os sítios de inserção OBJETIVOS Destacar os cuidados necessários à seleção dos sítios de inserção para melhorar a qualidade da assistência à clientela. Caro aluno, na Unidade de Estudo anterior, pudemos identificar a anatomia da rede venosa e as principais veias do membro superior como primeira escolha para a realização de um acesso adequado para a administração de medicamentos por via endovenosa. Todo esse conhecimento implica nos cuidados necessários para a inserção e manutenção dos cateteres vasculares, os riscos e as complicações. Como sabemos, o enfermeiro tem a responsabilidade de realizar uma assistência de qualidade, a fim de evitar ou minimizar potenciais complicações tendo em vista a segurança dos clientes. Lembramos também, que o enfermeiro deve atuar com outros profissionais na construção e implantação desses protocolos: médico, farmacêutico, membros da Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e a direção da Instituição. Equipes de cuidados intravenosos fornecem experiência clínica, cuidado efetivo e diminuem o risco de complicações relacionadas à terapia Intravascular. INS, 2008 Alguns princípios para a inserção do sítio venoso tornam-se importantes para evitar erros. Eles podem ocorrer em relação à administração de medicamentos endovenosos: administração da medicação certa, velocidade de infusão certa, via de administração certa e administração do fármaco no paciente certo. Portanto, é importante destacar que termos são utilizados para definir cateteres intravasculares em função de vários aspectos, tais como:  Tipo de vaso que estão inseridos, seja em veias periféricas ou centrais ou artérias;  Tempo de permanência do cateter, seja de curta ou longa permanência;  Local em que está inserido, chamado de sítio de inserção: periférico, subclávia, femoral, jugular, ou cateter central de inserção periférica/CCIP;  Características de seu trajeto da pele até o vaso sanguíneo, com ou sem túnel;  Comprimento do cateter, que pode ser curto ou longo;  Presença ou não de cuff;  Número de vias ou lumens, se único, duplo ou triplo;  Impregnação com heparina, antissépticos ou antibióticos. Ressaltamos que a escolha do melhor acesso vascular depende do tempo de terapia intravenosa: drogas utilizadas, Nutrição Parenteral Total (NPT), da história do cliente e das patologias associadas. Partindo dessa ideia, para selecionar o sítio de inserção deve-se incluir a avaliação das condições de acesso do paciente: idade, diagnóstico, condições da rede venosa, história de acessos vasculares anteriores, o tipo e o tempo previsto de terapia intravenosa. Além disso, considerações/cuidados na seleção das veias também devem ser levadas em conta: tamanho do vaso e sua condição e a habilidade do profissional, ou seja, acesso fácil ao vaso e conforto do cliente. A rede venosa deve ser examinada por palpação e inspeção. A veia a ser puncionada deve ser firme, elástica, cheia e arredondada. A localização precisa das veias é muito mais variável de pessoa para pessoa do que a localização das artérias. Escolher uma região de punção envolve alguns cuidados, tais como:  O local escolhido não deve interferir na mobilidade do paciente. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como último recurso.  Recomenda-se utilizar, primeiro, o local mais distal do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas, progressivamente, para cima.  O ângulo para punção é de 15 a 30º, com o bisel da agulha para cima.  Evitar veias lesadas, hiperemiadas e edemaciadas, veias próximas de áreas previamente infectadas, região de articulação, veia muito pequena para o tamanho do cateter.  Avaliar, com o profissional médico, clientes que foram submetidos à mastectomia, esvaziamento ganglionar axilar, portadores de acessos fistulados ou outras contraindicações, antes de selecionar uma veia.  Evitar selecionar um local no braço onde o paciente foi submetido a uma infusão intravenosa;  Não selecionar um local com hematoma, edema ou contusão;  Não selecionar um local com múltiplas punções.  A seleção do sítio de inserção deve constar no manual de procedimentos da instituição;  Considerar sempre as recomendações do fabricante do dispositivo;  Não utilizar torniquetes/garrote ou cuffs para monitorização da pressão sanguínea no membro onde estiver instalado um dispositivo vascular ou CCIP;  O garrote deve ser aplicado com cuidado, evitando-se as áreas onde já foram realizadas punções recentes, pois ele poderá se constituir num fator de risco para o trauma vascular e a formação de hematomas. Diante disso, torna-se fundamental conhecer as recomendações quanto ao uso de: cateteres periféricos, cateter central de inserção periférica (CCIP) e cateter venoso central (CVC), totalmente implantado e semi-implantado. No uso de cateteres periféricos recomenda-se que: As veias consideradas para canulação periférica sejam da: região dorsal da mão, metacarpo, cefálica e basílica;  A escolha do sítio de inserção deve considerar o risco de extravasamento e/ou infiltração, adequando a osmolaridade e o pH dos fármacos e soluções administrados, fluxo de infusão estimado, volume de infusão e condições gerais da veia, assim como a duração da terapia;  Canulação de fístulas e enxertos vasculares devem ser puncionadas somente mediante prescrição médica ou de acordo com os protocolos institucionais;  São contraindicações para infusão periférica: quimioterápicos vesicantes, solução de nutrição parenteral excedendo 10% dextrose e/ou 5% de proteínas, soluções ou medicamentos com pH menor que 5 e maior que 9 e soluções e/ou medicamentos com osmolaridade maior que 500 mOsm/l;  Cateteres periféricos não devem ser utilizados rotineiramente para coleta de sangue para análises clínicas.  Saiba Mais Aumente seu conhecimento. Leia os artigos intitulados "Punção venosa periférica: avaliação de desempenho dos profissionais de enfermagem" e " Puncionando a veiabailarina" e reflita sobre a sua prática clínica na terapia intravenosa. No uso de cateter central de inserção periférica (CCIP) recomenda-se que:     As veias consideradas para canulação com CCIP são: região da fossa antecubital, ou seja, cefálica basílica e cubital média; A veia jugular externa pode ser utilizada para canulação do CCIP, na ausência da possibilidade das vias clássicas. Nesse caso, atentar para a qualificação do profissional quanto a esse procedimento; O CCIP deve ter a extremidade distal posicionada na veia cava; O enfermeiro deve ser treinado e qualificado por instituição credenciada junto ao Conselho Regional de Enfermagem e Conselho Federal de Enfermagem. Para Recordar A Resolução COFEN nº. 258/2001, em seu art. 1º, considera lícito ao enfermeiro a inserção de cateter central de inserção periférica. No art. 2º, o enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, deverá ter se submetido à qualificação e/ou capacitação profissional. Você sabia que, as Sociedades de Especialistas ministram o curso de qualificação para enfermeiros, habilitando-os na inserção, manutenção e retirada do cateter e promovendo pólos de desenvolvimento de utilização do dispositivo em crianças, nas instituições de saúde? Vale destacar que a inserção e a remoção cirúrgica do cateter venoso central (CVC), de longa permanência, totalmente implantado ou semi-implantado e cateter arterial são de competências do profissional médico e deve ser realizado em centro cirúrgico. É importante destacar que os CVCs proporcionam acesso seguro, pois quando corretamente instalado e manuseado permite a realização de terapias intravenosas, utilizando drogas e soluções com extremos pH e osmolaridade, sem risco de lesão do endotélio venoso ou necrose tissular por extravasamento venoso, além disso, destaca-se a redução do estresse da equipe, evitando a necessidade de punções periféricas constantes. Os enfermeiros são capacitados para o manuseio do CVC pela instituição. Sendo assim, os sítios de escolha do CVC geralmente, são: subclávia, cefálica, jugular externa e interna e como segunda opção: as veias braquial, safena, femural, que possuem acesso mais difícil, procedimento cirúrgico mais demorado e traumático para o paciente e risco de trombose. Com isso, o cateter venoso central totalmente implantado (Port-a-cath) pode ter as seguintes localizações:  Venosa: implantação e veias calibrosas da região torácica, dos membros superiores ou em último caso, os membros inferiores.  Arterial: destinada à infusão de quimioterápicos através da artéria próxima ao leito tumoral.  Peritonial: a extremidade deve permanecer em região peritoneal.  Intra-espinhal: destinada à administração de drogas analgésicas, diretamente no espaço extradural. Diante disso, o cateter venoso central semi-implantado (Hickman, Broviac e Permicath)pode ter as seguintes localizações:  A primeira opção de escolha: veias umeral e axilar, pois a proteção com curativo nessa área é facilitada, prevenindo a tração acidental e a exposição do cateter.  Segunda opção: veias jugulares externas e internas, quando os acessos anteriores não são viáveis. Saiba Mais Quer saber mais sobre procedimentos e cuidados especiais em cateter venoso central semi e totalmente implantados? Para mais detalhes acesse aqui No que tange ao enfermeiro, princípios básicos da terapia intravenosa devem ser conhecidos no uso de soluções parenterais: tipos de soluções parenterais, osmolaridade, pH sanguíneo, propriedades químicas (drogas irritantes ou vesicantes), fluxo sanguíneo (laminar ou turbulento). Algumas soluções altamente concentradas ou medicamentos irritantes devem fluir para dentro das largas veias centrais, que são às vezes utilizadas quando o acesso periférico não pode ser obtido. Veja mais no glossário. Outro destaque significativo, antes da inserção do sítio do cateter: ele deve ser rigorosamente limpo com solução antisséptica e com técnica asséptica. Cada instituição deve ter seu protocolo estabelecido. Dando continuidade ao preparo do sítio de inserção, a técnica asséptica deve ser preservada durante todo o procedimento, desde a instalação do cateter, estabilização, ou seja, fixação do cateter, a fim de minimizar os deslocamentos no interior do vaso, evitando perdas de cateteres e complicações nos acessos e na troca de curativos. Ao final dessa Unidade de Estudo, sugerimos a leitura de protocolos para cuidados com os cateteres. Leia o artigo “AcessosVenosos Centrais e Arteriais Periféricos: Aspectos Técnicos e Práticos”. Referências ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - APECIH. Infecção relacionada ao uso de cateteres vasculares. 3.ed. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005. BANTON, J.; BRADY, C.; KELLEY, S. Terapia intravenosa. Trad. Ivan Lourenço Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2007. CAMARGO, F. C.; MAGALHÃES, C. R.; XAVIER, S. O. A produção nacional de enfermagem sobre o cateter central de inserção periférica. Enfermagem Brasil, v. 7, n.° 6. 2008. COFEN. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n.º 162, de 14 de maio de 1993. Dispõe sobre a administração da nutrição parenteral e enteral. Brasília, 1993. COFEN. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n.º 258, de 12 de julho de 2001. Inserção de cateter periférico central pelos enfermeiros. 2001. Disponível em: <http://site.portalcofen.gov.br/node/4296>. Acesso em: 08 jul. 2011. CONSELHO REGIONAL DO RIO DE JANEIRO. Parecer técnico nº 09/2000. Inserção de cateter venoso periférico (PICC) por enfermeiro. Rio de Janeiro: 2000. INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL. Diretrizes práticas para terapia intravenosa. 2008. Marketing Solutions. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. INCA. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração serviço. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA. 2008. NASCIMENTO, M. Puncionando a veia bailarina. Disponível em: <http://www.sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol1-n0/v.1_n.0art2.refl-puncionando-a-veia-bailarina.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2011. PEREIRA, R. C. C.; ZANETTI, M. L. Complicações decorrentes da terapia intravenosa em pacientes cirúrgicos. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 8, n.º 5. São Paulo, out. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v8n5/12363.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2011. TORRES, M. M.; ANDRADE, D.; SANTOS C. B. Punção venosa periférica: avaliação do desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Latino-am. Enfermagem, v. 13, n.° 3, p. 299-30. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n3/v13n3a03.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2011. PHILLIPS D L. Manual de Terapia Intravenosa. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. Teleconferência “Cateter Central de Inserção Periférica: Bases conceituais do procedimento”, por meio do site Conexão Médica http://www.conexaomedica.com.br/ Maiores informações e acesso ao que foi discutido neste curso poderão ser obtidas através do 0800.772.2257 0800.772.2257 0800.772.2257 0800.772.2257 0800.772.2257 ou e-mail [email protected] Glossário  Acidose: pH sanguíneo abaixo do normal  Alcalose: pH sanguíneo acima do normal  Distal: distante do coração. O mais distante do ponto de fixação, abaixo do local de cateterização prévia.  Proximal: o mais próximo do coração, o ponto mais próximo da fixação, acima do local de cateterização prévia.  Cateter: tubo plástico oco, usado para acessar o sistema vascular.  Gauge: calibre, ou seja, tamanho da abertura do cateter, medidas graduais do diâmetro externo do cateter.  Osmolaridade: concentração de soluto por litro de fluido (número de partículas suspensas na água). Valor Sanguíneo 280 – 295 mOsm/l; É um dos fatores de risco para a flebite. O limite de osmolaridade para infusões periféricas é de 500 mOm/Kg, acima deste valor não é garantida a segurança da infusão. Risco de flebite: Baixo risco < 450 mOsm/l; e Risco moderado entre 450 – 600 mOsm/l.  Ph: a concentração de íon hidrogênio reflete o grau de acidez ou alcalinidade de uma solução. O pH das soluções e medicamentos pode causar irritação nos vasos. É preconizado que o pH das soluções deva ser levemente ácido entre 3,5 a 6,2. Infusões com Ph entre 5 e 9 minimizam o dano endotelial. Ph < 4,1 traz danos severos ao vaso. Ex: Vancomicina – Ph 2,5 – 4,5 (5mg/lml); Cefotaxima – Ph 4,5 – 6,5 (100mg/lml).  Heparina: age inibindo a conversão do fibrinogênio em fibrina, impedido a formação do coágulo.  Solução Isotônica: possuem Osmolaridade entre 250 – 340 mOsm/l. As mais comuns: Cloreto de sódio a 0.9%, glicose a 5%,  Solução Hipotônica: possuem Osmolaridade inferior a 250 mOsm/l. Soluções hipotônicas hidratam as células e podem levar a solução de ringer lactato. A complicação é a sobrecarga circulatória. depleção do sistema circulatório. Não administrar soluções hipotônicas em pacientes com hipotensão, pois poderá agravar o estado hipotensivo.  Solução Hipertônica: possuem osmolaridade maior que 340 mOsm/l. Utilizados para reposição de eletrólitos. As soluções mais comuns: Cloreto de sódio a 0.9%, glicose a 5%, solução de ringer lactato, glicose a 10%, glicose a 25%. São irritantes para as redes da veia e podem levar a sobrecarga circulatória hipertônica.  Drogas Irritantes – rotura do endotélio sem a presença adequada de hemodiluição. Causam inflamação ou dor na área.  Drogas Vesicantes – dano externo em caso de extravasamento. Ex: Acyclovir, Anfotericina B, Ampicilina, BicNa, Dopamina,  Fluxo sanguíneo Laminar – a diluição e fluxo é grande no centro do vaso. Ex: Veia Cava Superior (VCS), Veia Cava Inferior  Fluxo sanguíneo turbulento – nos pequenos vasos, o cateter encosta nos vasos. Ex:Cefálica, *Átrio direito traumas. Gluconato de cálcio. (VCI), Basílica, Subclávia, Poplítea.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 2 > Unidade de Estudo 1   Cateter Intravascular: específico tipos, características e material OBJETIVO Identificar os tipos, características e material específico dos cateteres intravasculares para atingir o equilíbrio entre a segurança do paciente e os recursos disponíveis. Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre a terapia intravenosa, vamos dar continuidade, abordando, neste núcleo, as características do material e equipamentos utilizados neste procedimento. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro: a previsão, a requisição, o recebimento, a organização e armazenamento dos materiais e equipamentos, a seleção para o uso junto ao cliente, o descarte ou reprocessamento desses materiais, de modo sistematizado, respeitando os preceitos éticos e legais da profissão. Saiba Mais Para garantir a qualidade da assistência, que tal saber mais lendo o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar e o Manual da Organização Nacional de Acreditação. Esse material traz as diretrizes do Programa, visando incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e melhorar a gestão das instituições. Sistema Brasileiro de Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Acreditação. Na execução dos procedimentos específicos de enfermagem, encontramos uma enorme diversidade de materiais em termos de qualidade, indicação de uso e preço, principalmente quando se trata da administração de soluções endovenosas. Este procedimento chama a atenção pela variedade de opções possíveis na montagem do sistema, desde a escolha do diluente, passando pelos equipos intermediários, até o cateter de infusão. Recomendamos a leitura sobre os materiais que são confeccionados os cateteres, clique aqui. Além disso, a escolha do material do cateter e do número de lúmens depende das necessidades do paciente e dos objetivos terapêuticos. Em relação aos cateteres, existem várias referências sobre eles, principalmente as relativas à indicação técnica, devido à matéria-prima do cateter, às especificações claras e seguras e ao controle de infecção. Os cateteres variam conforme o número de lúmens1, (apenas um lúmen, dois ou mais). Os lúmens têm diferentes diâmetros e são classificados de acordo com a distância em relação ao coração em proximal ou distal. Pensando nesses aspectos, você já participou de alguma comissão de controle de qualidade de material e de equipamentos na sua instituição? Ou, já pensou em como diminuir desperdícios e custos para a instituição, sem abrir mão de produtos de qualidade? Falemos, então, desses cateteres. Cateteres vasculares Podem ser feitos de vários materiais, conter um ou mais lúmens, desenhados para serem tunelizados, não tunelizados, totalmente implantados, semiimplantados, de curta permanência e de longa permanência. Lembramos que eles são considerados artigos de uso único e não devem ser reutilizados. Além disso, devem seguir as recomendações do fabricante, atendendo ao padrão internacional de cor, calibre e tamanho. Devem apresentar também alta resistência a dobras, boa rigidez estrutural para fácil inserção na veia, baixa trombogenicidade, boa integridade estrutural, baixa aderência bacteriana e boa estabilidade a longo prazo. Cateteres venosos Podem ser constituídos de: Politetrafluoretileno (PTFE) Polímero rígido, uma vez dobrado não retorna a posição original. Poliuretano Permanecem mais tempo na veia; a superfície lisa do poliuretano minimiza a adesão bacteriana, a formação de biofilme e, consequentemente, de infecções na corrente sanguínea relacionada ao uso do cateter. Além disso, permite a mobilidade do paciente quando inserido em articulações. As principaiscaracterísticas do poliuretano são: dureza, resistência química e baixa trombogenicidade. Dentre asvantagens, possui menor risco para flebite e infiltração do que o politetrafluoretileno (PTFE). Lembramos que esse tipo de cateter não deve permanecer no interior de incubadoras ou berço aquecido, durante o processo de escolha da veia e antissepsia da pele, para não torná-lo muito flexível durante a inserção. O fluxo por ml é maior do que em cateteres de PTFE. Além disso, não devem ser cortados. Cateteres de silicone São frágeis e por isso devem ser manipulados com cuidado. Pinças, clamps e instrumentos cortantes podem danificá-lo. Para a retirada de fio guia, esses cateteres deverão ser lubrificados com solução salina antes da inserção. Seringas de 10 ml em cateteres centrais de inserção periférica não devem ser utilizadas, devido ao risco de rompimento. O cateter de silicone apresenta termoestabilidade, alta resistência a dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade. Pois saiba que, além das diversas características do cateter, outros componentes influenciam diretamente na ocorrência de complicações, tais como: flebite e infiltrações. Vejamos, então, os diferentes tipos de cateteres vasculares: Cateteres periféricos Podem ser cateteres agulhados (scalp ou tipo “butterfly”), cateteres sobre agulha ou flexíveis (Tipo “abocath”, “Jelco”, “Introcan”e outros nomes comerciais), cateteres de linha média e cateteres periféricos de duplo lúmen. Cateteres vasculares periféricos São constituídos de agulha siliconizada de bisel biangulado e trifacetado, cânula de poliuretano (teflon ou vialon), silicone, politetrafluoretileno (PTFE), protetor do conjunto agulha/ cateter; conector luer; câmara de refluxo transparente para visualização do retorno sanguíneo; filtro hidrófobo. São descartáveis, radiopacos e estéreis, embalados individualmente em blisteres que permitem abertura em pétala, de forma asséptica. Cateteres venosos periféricos São indicados para terapias intravenosas de média duração, que consiste na punção de uma veia periférica, introdução da cânula do cateter e infusão de medicamentos. Devem ser substituídos conforme protocolo de cada instituição, por exemplo, a cada 72 horas de permanência. Esses cateteres apresentam-se nos seguintes calibres: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G e 24G, diferenciados pelas cores diferentes dos canhões, conforme padrão Universal. Cada calibre de cateter venoso periférico corresponde às necessidades de cada tipo de paciente, como neonatos, pediátricos e adultos (quanto maior a numeração, menor o calibre). Atenção! Os dispositivos com cânulas mecânicas não deverão ser utilizados para administração de medicamentos vesicantes, apenas para administração contínua de medicamentos. Além disso, não devem ser inseridos em região de articulação, devido ao risco de infiltração, rompimento do vaso e de prejudicar a mobilidade do paciente. Os dispositivos podem ser utilizados para acesso venoso periférico (agulhados e flexíveis) eacesso venoso central (dispositivos totalmente implantáveis e dispositivos percutâneos). Cateteres agulhados (escalpe ou Tipo “butterfly”) São feitos de aço inoxidável biocompatível, não flexíveis ou dobram-se sob resistência. A ponta de aço pode facilmente perfurar a veia depois da instalação – risco para infiltração. São classificados com números ímpares: número 19 (que é de maior calibre), 21, 23, 25 e o 27, medindo 1,25 cm a 3,0 cm de comprimento. As asas são presas à haste, feitas de borracha ou plástico e o tubo flexível estende-se por trás delas, variando de 7,5 a 30 cm de comprimento. Todo o dispositivo precisa ser preenchido com a solução que será utilizada no paciente. Esses cateteres são utilizados, geralmente, para terapia de curta duração (menor que 24 horas), como terapia de dose única, administração de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue. Vejamos, agora, os tipos de terapia infusional:  Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto.  Infusão rápida: realizada entre 1 e 30 minutos.  Infusão lenta: realizada entre 30 e 60 minutos.  Infusão contínua: tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente.  Administração Intermitente: não contínua, de 6 em 6 horas. Cateteres sobre agulha ou flexíveis (Tipo “abocath”). Consiste numa cânula com comprimento de 2,0 a 5,0 cm e calibres em números pares (n. 14, 16, 18, 20, 22). Depois da punção da veia, a agulha é retirada e descartada, deixando um cateter flexível no vaso. Veja abaixo a figura que mostra o cateter agulhado e o cateter sobre agulha. Figura 1 – Cateter agulhado e cateter sobre agulha Cateteres de linha média Indicados para terapias de tempo intermediário, mais de duas semanas. Tem, aproximadamente, de 18 a 20 cm. São construídos de uma camada interna de poliuretano e uma camada externa do Aquavene. É feito de hidrogel elastomérico, uma vez dentro da veia, torna-se hidratado, ou seja, aumenta o calibre, resultando em um mínimo de trauma para a veia. Após a inserção, ele se torna 50 vezes mais macio, permitindo o aumento do calibre em duas vezes. Esse cateter deve ser colocado na linha média da região antecubital na região basílica, cefálica ou mediana do cotovelo, avançando para grandes veias na região superior do braço, para maior hemodiluição. A veia basílica é a preferida, pois possui maior diâmetro e percurso em linha reta até a face interna do braço. Mas, cuidado. Fique atento! O Cateter de linha média não deve ser usado para administrar quimioterapia, soluções com um pH abaixo de 5 ou acima de 9 - de soluções com uma osmolalidade maior que 500 mOsm/litro, infusões rápidas de grande volume ou injeções em bolus de alta pressão. A medida do braço do paciente deve ser tomada do local de inserção planejada, cerca de um centímetro abaixo da axila do paciente, para determinar que extensão do cateter será inserida e que extensão será deixada no exterior. Sendo assim, a escolha do tipo de cateter com um único ou vários lúmens deverá ser feita de acordo com a necessidade e/ou gravidade do paciente, quantidade de medicações e suporte nutricional. Lembramos que cada lúmen aumenta a manipulação de 15 a 20 vezes por dia, aumentando o risco de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter. Cateter Duplo-lúmen (CDL) É uma estrutura de material sintético usado para acesso venoso. Possui dois ramos, um vermelho e outro azul, cada um com uma função específica. Existem várias formas e tamanhos e são usados para hemodiálise por um curto período. Podem ser implantados em veias consideradas centrais: jugular interna (no pescoço) e prolonga- se até a veia cava, que fica na entrada do coração; femoral (região da virilha); subclávia (embaixo ou acima da clavícula). Figura 2 - Cateter de duplo Lúmen Cateteres intravenosos centrais Têm material usualmente radiopaco ou uma listra adicionada para assegurar a visibilidade radiográfica. Geralmente utilizados para terapia de longa duração, maior conforto ao paciente e diminuição de riscos associados com terapias múltiplas. Atenção! Os cateteres percutâneos e venosos centrais tunelizados localizados em nível central, devem ser inseridos por profissionais médicos. Cabe ao enfermeiro os cuidados de curativo, assepsia e funcionalidade do cateter, observando sempre possíveis sinais de infecção. Já os cateteres centrais de inserção periférica podem ser inseridos por enfermeiros com curso de capacitação por sociedades de especialistas. Cateteres tunelizados Feitos de silicone, possuem de 50 a 60 cm de comprimento e lúmen com diâmetro interno de 22 a 17 gauge. A espessura das paredes de silicone varia de acordo com o fabricante. Eles podem ser de lúmen único, duplo ou triplo. São implantados cirurgicamente (cateter de Hickman, Broviac, Groshong ou Quinton) com um túnel subcutâneo e um “cuff de dracon” próximo ao sítio de exteriorização, que inibe a migração de micro-organismos e estimula a aderência ao tecido subjacente, selando o túnel. Indicado para pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado (quimioterapia, infusão domiciliar ou hemodiálise). Cateter umbilical venoso e arterial Geralmente de n. 2,5, n. 3.5, n. 5.0, em poliuretano, com extremidade aberta, com orifícios laterais, linha radiopaca, graduada de 1 em 1 cm com 30 cm de comprimento. É comum a utilização de artérias umbilicais e veia umbilical em recém-nascidos. São vasos razoavelmente calibrosos e de fácil acesso. As artérias umbilicais são utilizadas, principalmente para monitorar os gases sanguíneos arteriais. A veia umbilical é cateterizada para infusões de líquidos e medicamentos. O trajeto ideal do cateter é a veia umbilical, o ducto venoso de Aranzio e a veia cava inferior. A localização da extremidade do cateter na aorta deve ser na altura da vértebra lombar - L2 (± 1,5 cm acima da bifurcação da aorta) ou na altura do diafragma, para proteger a emergência das artérias renais e mesentéricas. Figura 3 - Cateter umbilical venoso e arterial. Cateter venoso totalmente implantado (Porth-a-cath) São dispositivos desenvolvidos pela engenharia genética, de borracha siliconizada, cuja extremidade distal se acopla a uma câmera puncionável, que deve permanecer sob a pele embutida em uma loja no tecido subcutâneo da região torácica. O acesso é feito através de punção da pele sobre a câmera puncionável ou reservatório, constituído, em geral de aço inoxidável (menos indicado), titânio ou plástico e borracha de silicone puncionável em sua parte superior. Além disso, a agulha utilizada para a punção deve ser do tipo Huber, que apresenta o bisel lateralizado e não em sua extremidade distal, ocasionando menor traumatismo à membrana de silicone, permitindo assim, um número maior de punções. Figura 4 - Cateter venoso totalmente implantado Cateter venoso central não tunelizado Cateter inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias). É o tipo mais utilizado, especialmente em pacientes de unidades críticas. Pode ser de um, dois ou mais lúmens. A sua inserção requer médico treinado, paramentação completa, anestesia local e radiografia após para checagem de posicionamento. Não há necessidade de centro cirúrgico. Por não serem tunelizados, necessitam permanentemente de um ponto de fixação para prevenir saída acidental. Cateter central de inserção periférica (CCIP) Cateter inserido por veia periférica (geralmente cefálica ou a basílica) até a veia cava superior. Os CCIPs são cateteres de longa permanência, fabricados de silicone ou poliuretano. Utilizam-se técnicas de imagem como o ultrassom ou a fluoroscopia para guiar sua colocação. É considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veias periféricas diretamente na circulação central. Asindicações para o seu uso incluem terapias de duração prolongada (acima de uma semana); infusão de medicamentos vesicantes, irritantes, vasoativos, de soluções hiperosmolares ou com Ph não fisiológico, a exemplo de alguns antibióticos e de quimioterápicos antineoplásicos; administração de hemoderivados, medida de pressão venosa central e coleta de sangue. Tem menor custo devido à sua inserção periférica, erradicando complicações potenciais como pneumotórax, hemotórax, lesão do plexo braquial e embolia gasosa. Resolução - RDC n. 56 -trata do regulamento técnico de requisitos essenciais de segurança e eficácia de produtos para saúde. NR 32 - trata da segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. Resolução - RDC n. 30 - dispõe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos médicos. Resolução - RDC n. 17 - dispõe sobre as Boas Práticas de Fabricação de Medicamentos. Caro aluno, concluímos essa Unidade de Estudo esperando que você tenha percebido a importância desse conhecimento, tão específico, sobre diferentes cateteres e sua correta utilização. Então, prepare-se para o nosso próximo encontro. Referências APECIH – Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Infecção associada ao uso de cateteres vasculares. 3. ed. São Paulo, 2005. INS-BRASIL. Infusion Nurses Society. Diretrizes práticas para terapia intravenosa. São Paulo: Marketing Solutions, 2008. BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. (INCA) Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração serviço. 3. ed. Revisada atualizada, ampliada. Rio de Janeiro: INCA, 2008. CRISTINA, A.; TEIXEIRA, E.L.P.; SILVA, M. O conhecimento da equipe de enfermagem sobre o manuseio do cateter central de inserção periférica PICC em uma UTI de um hospital do sul de Minas. Universidade José do Rosário Vellano. Varginha, 2009. Disponível em: <http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PICC-2009.pdf>. Acesso em: 16 de agost. de 2010. LIMA, F. D. A. Escolha do Dispositivo de Cateterização Venosa Periférica, Mestrado em Enfermagem. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Programa de Pós-Graduação. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: <http://www.unirio.br/propg/posgrad/stricto_paginas/site %20Enfermagem/SiteENFv3/dissertacoes/dissertacoes %202009/escolha%20do%20dispositivo%20de%20cateterizacao %20venosa%20periferica%20contribuicoes%20para%20o %20cuidado%20de%20enferma.pdf>. Acessado em: 27 de agost. de 2010 SILVA, L. M. G. Cateteres venosos In: BORK, A. M. T. Enfermagem Baseada em Evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Glossário  Produto médico: Produto para a saúde, tal como: equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, destinado à prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou anticoncepção e que não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em seres humanos, podendo, entretanto, ser auxiliado em suas funções por tais meios.  Protocolo (ou Plano) de Validação (PV): documento que descreve as atividades a serem realizadas na validação de um projeto específico, incluindo o cronograma, responsabilidades e os critérios de aceitação para a aprovação de um processo produtivo, procedimento de limpeza, método analítico, sistema computadorizado ou parte destes para uso na rotina.  Politetrafluoretileno (PTFE) é um polímero conhecido mundialmente pelo nome comercialteflon, marca registrada de propriedade da empresa estadunidense DuPont. A principal virtude deste material é que uma substância praticamente inerte, não reage com outras substâncias químicas, exceto em situações muito especiais. Isto se deve basicamente à proteção dos átomos de fluor sobre a cadeia carbônica. Esta carência de reatividade permite que suatoxicidade seja praticamente nula, sendo, também, o material com o mais baixo coeficiente de atrito conhecido. Outra qualidade característica é sua impermeabilidade mantendo, portanto, suas qualidades em ambientes úmidos. Por estas características especiais, além da baixa aderência e aceitabilidade ótima pelo corpo humano, ele é usado em diversos tipos de prótese.  Poliuretano é um polímero constituído de uma cadeia de unidades orgânicas unidas por ligações de uretano. As principais características do poliuretano são: dureza, resistência química, moldabilidade, bioestabilidade, resistência e baixa trombogenicidade, por exemplo: cateteres de cânulas Teflon® e Vailon®.  Silicone: polímero composto por matriz inorgânica de silício e oxigênio intercalados com grupos orgânicos de metil ligadas ao átomo de silício tetra-valente. Apresenta termoestabilidade, alta resistência às dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade.  Biofilmes: complexos ecossistemas microbianos podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única, ou de múltiplas espécies, podendo ser encontrados em uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas. As bactérias presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. Exemplos típicos de doenças associadas etc.  a biofilmes incluem as infecções Fonte:http://www.unb.br de implantes, Gauge/french: calibre do cateter.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E tais como: válvulas cardíacas, cateteres,  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 2 > Unidade de Estudo 2   Estratégias para o controle de infecções na Terapia Intravenosa e lavagem do cateter flushing OBJETIVOS Relacionar as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e a lavagem do cateter na redução das complicações. Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre os cateteres venosos, vamos conhecer as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e os princípios para a lavagem regular dos dispositivos vasculares, a fim de mantêlos permeáveis, prevenindo assim, a incompatibilidade de medicamentos e soluções. Você já realizou o curso “Ações de enfermagem na prevenção e controle das infecções hospitalares: aspectos fundamentais”, do Programa Proficiência? Que bom! Assim, você já conhece as principais ações de prevenção e controle das infecções hospitalares realizadas pela Enfermagem. Se não o fez, que tal se inscrever na próxima turma? O enfermeiro que atua na CCIH, atua na vigilância epidemiológica, na elaboração de normas e rotinas e supervisão do uso dos germicidas hospitalares; na supervisão do serviço de higiene e limpeza hospitalares; na elaboração de normas e rotinas para procedimentos hospitalares, curativos, além do controle dos egressos hospitalares. É importante lembrar que cateteres venosos, apesar de serem utilizados com maior frequência no ambiente hospitalar, têm sido, cada vez mais, utilizados no tratamento domiciliar, sob cuidados profissionais na modalidade home care. Apesar de todo o avanço tecnológico, as infecções associadas à terapia intravenosa continuam sendo um desafio para se obter o almejado índice zero de infecção. Além disso, as instituições hospitalares e os profissionais de saúde, principalmente os da enfermagem, lutam para que medidas para reduzir a infecção por cateter sejam amplamente divulgadas e estabelecidas, assim como otimizar o acesso de todos os profissionais em novas tecnologias disponíveis para a prevenção desse tipo de infecção. A incidência das infecções relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com o tipo de cateter e de material, a frequência de manipulações, o tempo de permanência, o local de inserção, os cuidados quanto à manutenção e fatores relacionados ao hospedeiro (doenças crônicas, imunocomprometimento, dentre outras). Nesse entendimento, os cateteres venosos centrais (CVC) são os que acarretam maior risco ao paciente, embora os cateteres periféricos também possam levar a infecções tanto localizadas (flebite química ou mecânica) quanto a infecções de corrente sanguínea (ICS). Veja na figura os possíveis pontos de infecção relacionada ao cateter vascular. Figura 1 - Patogênese de infecção associada a cateter vascular. Portanto, para minimizar os riscos de infecção, medidas preventivas devem ser adotadas. Essas medidas foram baseadas no Guideline de prevenção de infecção associada a cateter vascular, publicadas pelo CDC em 2002 e categorizadas em:  Categoria IA: comprovado como medidas efetivas na prevenção de bacteremias hospitalares com estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem conduzidos;  Categoria IB: recomendado com forte razão teórica ou estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos;  Categoria IC: exigido por Leis e Portarias;  Categoria II: sugerido por razão teórica ou por estudos não resolvidos, por evidência insuficiente ou não existência de consenso. A importância dessas evidências, nos leva a refletir por que nem todas as instituições de saúde conseguem, efetivamente, colocar em prática medidas simples, as quais foram enumeradas a seguir: 1. Educar e treinar todos os profissionais de saúde em relação a indicações, inserção, manutenção e medidas de prevenção dos dispositivos intravenosos, monitoramento da aderência às recomendações na prática diária da equipe. É fundamental que cada instituição conheça sua taxa de infecção de corrente sanguínea (ICS) e desenvolva guias ou protocolos de prevenção de infecção. Mas, para isso, é preciso que haja conscientização e adesão dos profissionais a essas atividades como rotina nas unidades. As taxas de morbidade, mortalidade e de infecções relativas aos cateteres devem ser revistas, registradas, analisadas e divulgadas. A flebite vem sendo reconhecida como risco de infecção, associada à densidade da flora da pele, daí a preocupação e a vigilância do local de inserção. Fique atento, pois vamos conhecer um pouco mais sobre essas complicações no próximo núcleo temático. Portanto, avaliar periodicamente a competência e a adesão às diretrizes, por todos os profissionais que inserem e manuseiam cateteres, é fundamental para uma assistência de qualidade. Você concorda? 2. A vigilância epidemiológica das infecções associadas a dispositivos intravenosos recomenda: não fazer cultura rotineira de cateter, monitorar a ocorrência de infecção por visualização ou palpação, remover o curativo diariamente para exame, se paciente tiver dor local, febre ou suspeita de bacteremia, sem outra causa evidente. Torna-se fundamental, acompanhar e controlar o tempo de permanência e a real necessidade de manutenção dos cateteres. 3. A higienização das mãos deve ser realizada para prevenir a transmissão de micro-organismos pelas mãos. Observar aderência da equipe à higiene das mãos por lavagem com sabonete antisséptico ou aplicação de formulações alcoólicas, antes e depois do contato com sítio de inserção ou qualquer cuidado que envolva manipulação do cateter, antes de palpar o sítio de inserção. Lembrando que qualquer manipulação do dispositivo intravenoso deve ser monitorada e medida por indicadores específicos. Saiba Mais Acesse o site para aprender mais no Manual de Segurança do Paciente. Higienização das mãos. 4. O uso de luvas não exclui a adequada higienização das mãos. O enfermeiro deve mensurar o consumo de antissépticos para esta finalidade e divulgar a todos os profissionais de saúde mensalmente os resultados obtidos, a fim de aumentar a adesão à higiene das mãos. A utilização de luvas estéreis não é necessariamente requerida quando se faz o uso apropriado da técnica asséptica, com exceção na inserção de cateteres centrais e arteriais. O uso de luvas estéreis, sem talco, é recomendado para prevenir flebite química, principalmente na instalação de cateter venoso de inserção periférica (CCIP). 5. Na inserção e manipulação do cateter, o sítio de inserção deve ser vigorosamente limpo com solução antisséptica e o uso da técnica asséptica. A remoção de pelos, quando necessária, deve ser realizada com tricotomizador elétrico, pois o uso de lâminas pode trazer infecções, em função do risco de micro abrasões. Vale destacar que a técnica asséptica deve ser preservada durante todo o procedimento e que se deve utilizar um cateter para cada tentativa de punção. Convém lembrar que, a confirmação da localização do cateter venoso central (CVC e CCIP) deve ser realizada por meio do Raio X, antes de iniciar a terapia. O enfermeiro deve registrar a dificuldade de progressão, dor ou desconforto, a dificuldade de aspiração, o calibre, o comprimento, a localização e o número de tentativas de punções na implantação do cateter, bem como relatar o procedimento no Livro de Ordens e Ocorrências do plantão. Atenção! O cateter que contenha agulha como guia, nunca deve ser reintroduzido, por risco de perfuração na parede do dispositivo. Você já pensou nisso? Além disso, o mesmo profissional não deve realizar mais de duas tentativas de punção, evitando traumas desnecessários e danos futuros que dificultem novos acessos vasculares. 6. Na seleção e troca do cateter é recomendado selecionar o cateter, a técnica e o local de inserção, considerando o menor risco de complicações infecciosas e não infecciosas, prevendo a duração da terapia. Substituir, tão logo possível, os cateteres inseridos em membros inferiores, remover o cateter quando desnecessário. As evidências na literatura indicam a via subclávia como o melhor sítio de inserção do cateter venoso central na população adulta. Porém, a prática de alguns serviços indica o uso da veia jugular ou veia femoral, embora ofereça maior risco de infecção. Embora ainda não existam estudos que comprovem a associação entre o número de lúmens do cateter com o aumento da taxa de infecção, vale ressaltar que cada lúmen aumenta a manipulação em 15 a 20 vezes por dia. Portanto, a escolha do tipo de cateter com um ou mais lúmens deve ser feita com cautela, avaliando-se a necessidade e a gravidade do paciente. Devemos estar atentos na utilização de cateter de linha média ou cateter central de inserção periférica (CCIP) se a duração da terapia endovenosa exceder seis dias, preferindo a inserção em membros superiores. Quanto à assepsia do sítio de inserção dos cateteres periféricos, não se deve aplicar antibióticos ou antissépticos tópicos. Recomenda-se a utilização de rodízio do local de punção a cada 96 horas, no máximo. Porém, se não for possível a realização desse rodízio no prazo estabelecido, deve-se manter uma rígida vigilância do local de punção, e ocorrendo qualquer sinal de infecção ou flebite (dor, calor e hiperemia) recomenda-se a retirada imediata do cateter. Valorize sempre a queixa do paciente! Em relação ao tipo de material, os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que os cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno. Embora as agulhas de aço tenham apresentado a mesma taxa e complicações infecciosas que os cateteres de PTFE, é preciso avaliar as complicações geradas pelo seu uso em casos de infiltração de fluidos endovenosos em tecidos subcutâneos, principalmente drogas vesicantes. 7. Cateter central de inserção periférica (CCIP), cateter de hemodiálise e cateterpulmonar arterial. Em UTI, realizar vigilância para determinar o risco de infecção, corrigir e aperfeiçoar as medidas de controle, avaliar o risco de complicações mecânicas (pneumotórax, lesão arterial ou venosa, estenose, hemotórax, trombose, embolismo aéreo) e o benefício da redução de infecções para a seleção do sítio de inserção do cateter. Dar preferência à veia subclávia para inserção de CVC não tunelizado em pacientes adultos. Para a inserção de cateteres de hemodiálise, preferir a veia jugular ou femoral, a fim de evitar a estenose venosa se outro acesso venoso for necessário. A indicação da troca programada de cateteres intravasculares visa à prevenção de flebite e infecções relacionadas a cateteres. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda a troca de cateteres periféricos em intervalos de 72 a 96 horas, a fim de reduzir o risco de infecção e a possibilidade de formação de flebite. 8. É recomendado o uso de solução antisséptica para inserção de cateter arterial, venoso central e CCIP: gluconato de clorexidina de 0,5% a 2%, embora tintura de iodo, iodóforos a 10% possam ser usados. A solução de álcool a 70% deve ser utilizada somente para punções intermitentes (administração em dose única de medicamentos ou coleta de amostras de sangue). Deve-se aguardar a secagem natural da solução antisséptica antes de realizar a punção. Não é recomendada a aplicação de solventes orgânicos (éter, benzina) na inserção ou na troca de curativos. Assim como, não devemos utilizar pomadas/cremes de uso tópico contendo antimicrobiano no local de inserção, devido ao risco potencial de infecções fúngicas e resistência bacteriana. Outro destaque significativo é a realização da desinfecção das conexões com álcool a 70% antes e após manuseio de medicamentos ou soluções, coleta de sangue e trocas de dispositivos. Caro aluno, fique sempre atento ao uso de técnicas assépticas, as precauções padrão e o uso de produtos estéreis devem ser sempre solicitados nos procedimentos de terapia intravenosa, seguindo o protocolo de cada instituição e devem estar de acordo com a CCIH para que sua assistência tenha um alto índice de qualidade. 9. O curativo estéril de gaze ou filme transparente semipermeável deve ser mantido para a proteção dos dispositivos vasculares e não vasculares. Os curativos de cateteres centrais e periféricos com gaze estéril e fita adesiva devem ser trocados, pelo menos a cada 48 horas, ou quando se apresentarem sujos ou com umidade. A implantação do curativo transparente facilita a dinâmica da unidade, já que a troca ocorre em período mais longo, além disso minimiza a manipulação do dispositivo, economizando tempo da equipe, uma vez que, permite a visualização e a inspeção do sítio de inserção. O acesso não deve mais ser tocado após a antissepsia, sem a utilização de luvas estéreis ou de procedimentos na realização do curativo. O sítio de inserção deve ser avaliado diariamente e suas condições registradas. Para cateteres centrais, o tempo de substituição do filme transparente deve ser de até sete dias, considerando as recomendações do fabricante, as condições clínicas do paciente, o tipo de material do curativo, e condições ambientais. O uso de curativo impregnado com clorexidina, na forma de esponja ou curativo transparente, vem sendo usado a fim de impedir a migração de microorganismos da pele pericateter para a parede externa do vaso. Não se deve utilizar compostos a base de benzina, acetona, álcool, éter na remoção de curativos. Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes, sustentar a pele, segurando-a, preservando a sua integridade. 10. Utilizar precaução de barreira máxima (técnica asséptica rigorosa) com máscara, avental estéril, luvas estéreis, campo grande fenestrado estéril para inserção de CVC, incluindo CCIP ou troca de fio-guia. Os serviços de saúde devem montar pacotes prontos com todo o material necessário para barreira máxima. 11. Os recipientes para materiais perfurocortantes devem estar dispostos em locais convenientes que facilitem seu acesso, de preferência, fixados na parede e distantes de torneiras ou qualquer outro tipo de umidade. As instituições devem disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro para evitar riscos. Saiba Mais Que tal você ler mais sobre prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes? Para mais detalhes acesse aqui. 12. Criar, nomear e treinar uma equipe responsável para inserção e manutenção de todos os cateteres venosos centrais da instituição. Nesse sentido, deve-se promover a atualização, visando à educação permanente dos profissionais de saúde nos procedimentos de inserção, manutenção dos cateteres venosos e terapias intravenosas. Além disso, a garantia de um número adequado de profissionais de enfermagem para essa assistência é fundamental para o controle das infecções associadas às terapias intravenosas. E esse tem sido um grande desafio, não é mesmo? Saiba Mais Acesse o site abaixo para conhecer um protocolo de controle de infecção hospitalar para a prevenção de infecções associadas a cateter intravascular. Outro destaque significativo se refere à lavagem do cateter ou flushing, pois os dispositivos vasculares necessitam de lavagem regular a fim de mantê-los permeáveis e prevenir a incompatibilidade de medicamentos e soluções. As soluções utilizadas para realizar o flushing (SF 0,9% ou heparina), bem como sua frequência, devem ser estabelecidas nas rotinas institucionais e recomendações do fabricante. O flushing deve ser realizado com pressão positiva de acordo com o sistema de dispositivo, pois a potência e a integridade do cateter exigem técnicas e protocolos apropriados. O volume mínimo da solução para flushing deverá ser ao menos duas vezes o volume do cateter (priming). O tamanho da seringa usada para flushing deverá estar de acordo com as recomendações do fabricante para a prevenção de danos ao cateter. As seringas com menos de 10 ml podem facilmente gerar pressão capaz de romper o acesso. Caso encontre resistência na infusão ou ausência de refluxo de sangue quando aspirado, o enfermeiro deverá priorizar os passos para a resolução da permeabilidade do acesso. Antes de administrar medicamentos e soluções é preciso aspirar o cateter, a fim de confirmar o retorno do sangue para segurança da permeabilidade do acesso. O deslocamento do fluido positivo no lúmen do cateter deverá ser mantido para prevenir retorno do sangue no cateter. Ressaltamos que já existem seringas preenchidas com solução salina ou de heparina que exercem a pressão ideal dentro do cateter, por causa do seu diâmetro-padrão. Espero que você, profissional de enfermagem, reconheça nas estratégias para controle de infecção em terapia intravenosa, abordadas nessa Unidade de Estudo, a possibilidade da redução de complicações nesses procedimentos e um avanço no cuidado para uma assistência de qualidade. Mas, para isso conto com você! Referências APECIH. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Infecção associada ao uso de cateteres vasculares. 3 ed. São Paulo, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Manual de Segurança do Paciente. Brasília, 2007. CDC. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002, 51. Disponível em <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm>. Acesso em: 12 jul. 2011. KAWAGOE, J. K. Prevenção de infecção da corrente sanguínea relacionada a CVC. III Simpósio Internacional de Enfermagem. 2005. PHILLIPS LD. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 2 > Unidade de Estudo 3   O conhecimento do Sistema equipamentos eletrônicos de Infusão: acessórios e OBJETIVOS Destacar os sistemas de infusão para a melhoraria da qualidade do cuidado de enfermagem. Caro aluno, nesta Unidade de Estudo você vai conhecer um pouco mais sobre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa. Fique atento a esse conteúdo, pois abordaremos diversos aspectos imprescindíveis à prática do enfermeiro na terapia intravenosa. Vamos lá? Os materiais médico-cirúrgicos hospitalares são denominados produtos médicos e regulamentados pela legislação específica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a RDC n. 185 de 22 deoutubro de 2001. Cabe ao enfermeiro saber que na escolha dos sistemas de infusão, seja ele sistema aberto ou sistema fechado, o material deve estar de acordo com o procedimento estabelecido, ser compatível, garantindo assim a segurança das conexões, atendendo aos requisitos de segurança e eficácia dos produtos de acordo com a Anvisa e o Ministério da Saúde. Veja a seguir a lista de Resoluções da Anvisa relacionadas à Terapia Intravenosa: RDC n. 45, de 12/03/2003 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde. RDC n. 210 de 04/08/2003 - Determina a todos os estabelecimentos fabricantes de medicamentos, o cumprimento das diretrizes estabelecidas no Regulamento Técnico. RDC n. 29, de 17/04/2007 - Trouxe novas definições para o termo "sistema fechado”. Os prazos para total implementação do novo sistema foram revistos pela RDC 31/2008, mantendo as diretrizes da RDC n. 45 de 12/03/2003 que preconizou a substituição do sistema aberto, adotado para as SPGV - Soluções Parenterais de Grande Volume, por sistema fechado. RDC n. 11, de 29/02/2008 - Prorroga os prazos previstos no Art. 4, da Resolução RDC n. 29, de 17 de Abril de 2007. RDC n. 14, de 12/03/2008 – Altera as disposições transitórias da RDC n. 45, de 12 de Março de 2003, que dispõe sobre o regulamento técnico de boas práticas de soluções parenterais em serviços de saúde. RDC n. 31, de 29/05/2008 – Prorroga o prazo final previsto do Art. 4º, Resolução RDC n. 29, de 17 de Abril de 2007, para a produção de soluções parenterais de grande volume em sistema aberto. Lembramos que os equipamentos eletrônicos para a infusão, além do registro no Ministério da Saúde, deverão seguir às normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Veja na RDC n.32/07 e Instrução Normativa (IN) n.° 8, de julho de 2009. Já as embalagens devem estar em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e Legislação Sanitária em vigor. Além disso, garantir a integridade física, química, microbiológica, incluindo a compatibilidade de fármacos e soluções de fármacos e soluções com o material do sistema de infusão, é um dos princípios para a escolha desses sistemas. Mas como são definidos os sistemas de infusão? Sistema aberto - todos os frascos de plásticos semirrígidos ou vidros que permitem o contato da solução estéril com o ambiente externo, seja no momento da abertura do frasco, na adição de medicamentos ou na introdução dos dispositivos usados para administrá-la. Sistema fechado - aquele que, durante todo o processo de preparo e administração, não permite o contato da solução estéril com o meio ambiente. Estão entre as vantagens desse sistema: prevenir infecção da corrente sanguínea e reação pirogênica, reduzir o risco de o paciente receber dose menor do medicamento prescrito e reduzir o desperdício. Vale destacar que as soluções parenterais de grande volume são substâncias aplicadas diretamente na corrente sanguínea, como água, glicose e soluções de cloreto de sódio a 0,9%. De acordo com o artigo publicado na revista Infusion Nurses Society - Brasil (2008), devemos atentar para as recomendações de seleção dos sistemas de infusão, levando em consideração os seguintes aspectos: avaliação dos materiais, requisitos técnicos e legais; necessidades dos sistemas de infusão e acessórios oferecidos pela instituição; avaliação de custo/benefício; padronização dos materiais e equipamentos de acordo com as características do procedimento, cirurgias realizadas, usuário, entre outros. O treinamento de todos os profissionais de saúde em relação ao uso e manuseio do material e equipamentos deve ser realizado com frequência. Você sabia que os frascos com tampa de borracha causam risco de fragmentação da borracha na solução, durante a inserção do equipo? Por isso a importância de sua participação nos treinamentos. Entre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa temos: As bolsas e frascos de solução para infusão devem ser de preferência confeccionados com material flexível, transparente, constando a data de fabricação e validade, lote e composição, apresentar dispositivo de sistema fechado para adição de elementos e ser de fácil manuseio. Lembramos que as bolsas em PVC (cloreto de polivinil) contêm o componente Dietilexilftalato/DEHP que pode causar incompatibilidade com alguns fármacos, dentre eles: nitroglicerina e amiodarona. O DEHP é liberado da parede do tubo que é integrado à solução de infusão. Em grandes quantidades, o DEHP pode ser tóxico ao fígado, principalmente, quando infundido em gestantes e crianças. O ideal, neste caso, seria o uso de equipos que possuam sua parede interna constituída a base de PE (polietileno), PU (poliuretano), ou PP (polipropileno), que são resinas poliolefínicas, normalmente inertes à ação de drogas. Ressalta-se que os equipamentos das infusões endovenosas podem ser "gravitacionais", cujo desempenho está relacionado com a ação da gravidade e "para bomba de infusão", depende, principalmente, do volume prescrito para ser infundido em um determinado tempo. Eles podem ser de macrogotas ou de microgotas, conforme a relação volume/tempo (gotas/minuto) prescrita, o que implicará na seleção de um equipo com gotejador adequado. O volume da gota dispensada pelo gotejador, normalizado pela ABNT, deve assegurar que 20 gotas de água destilada a 20ºC e com um fluxo de (50 ± 5) gotas/min seja equivalente a (1 ± 0,1)ml ou (1 ± 0,1)g. O volume da microgota, conforme ABNT, é igual a 1/3 da gota. Assim, o gotejador deve assegurar 60 microgotas de água destilada a 20ºC e com um fluxo de (50 ± 5) microgotas/min seja equivalente a (1 ± 0,1)ml ou (1 ± 0,1)g. (ABNT, 1998, p. 3). As características que determinam a qualidade de um equipo de infusão são apresentadas pela ABNT/NBR nº. 14041/1998 como requisito para confecção, componentes, esterilidade, características físicas, químicas e biológicas. Os equipos de macro ou microgotas confeccionados de material plástico que se destinam a administração, em grande volume, de soros ou solução hidroeletrolítica por via endovenosa possibilitam o controle de volume infundido por minuto. As partes que compõe esses equipos são, conforme a ilustração abaixo: É preciso ter conhecimento de que existem várias opções de equipos, usados com recursos diferentes e de diversas marcas. O desempenho do equipo para bomba de infusão, depende, principalmente, do mecanismo de ação deste equipamento. Na execução de uma infusão endovenosa numa velocidade entre 15 e 30 ml/hora, por exemplo, o enfermeiro decide primeiramente sobre a administração, se gravitacional ou por bomba de infusão. Portanto, fique atento a esses "toques" profissionais. Já o equipo graduado, tipo bureta, apresenta tubo extensor proximal, transparente e flexível, com adaptador perfurante para conexão em frasco ou bolsa. A câmara graduada apresenta corpo rígido, graduada em mililitro/ml, com filtro de partículas aéreas e injetor autosselável, e livre de látex. Os equipos graduados são utilizados, geralmente, na assistência prestada para pacientes com restrição hídrica, crianças e, principalmente, em neonatologia, pois proporcionam:  Maior confiabilidade entre o volume nominal e o volume real de infusão, quando comparada a dos frascos de soro - precisão da graduação da bureta é superior a dos frascos de solução comuns;  Favorece a infusão de volumes pequenos;   Possibilita a realização de infusões intermitentes; Limita a infusão de volumes especificados em prescrição médica, diminuindo os riscos de sobreinfusão ou subinfusão. Figura 2 – Equipo graduado Os equipos para hemocomponentes e hemoderivados devem conter filtro específico com poros de 170 a 260 micras, a fim de reter coágulos. É proibida a presença de injetor lateral no tubo extensor, com presença de filtro na tampa protetora da porção distal do equipo, para eliminação do ar durante o preenchimento do tubo extensor, mantendo o sistema fechado. Saiba Mais Acesse a Resolução - RDC n.º 57, de 16 de dezembro de 2010, que determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. E então, que critérios você utiliza para indicar o uso de determinado equipo na sua unidade? A Portaria n.º 1.353, de 13 de junho de 2011 aprova o Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos e trata sobre os critérios de uso dos equipos. Os conectores devem ser isentos de látex, com mínima mudança de técnica no manuseio do sistema intravenoso, resistentes ao álcool, suportar pressão, permitir alto fluxo de infusão, não ter nenhum artefato metálico na sua composição, não ter resistência à infusão lipídica; ter mínimo número de componentes; ser compatível com todos acessórios e sistemas de infusão, não deve ser permitido uso de agulhas metálicas, não afetar coleta de sangue para exames. Deve-se monitorar as taxas de infecção após a introdução de conectores valvulados ou de sistemas fechados na troca dos conectores. A desinfecção deve ser realizada com álcool a 70%. As torneirinhas (cânulas) - de material transparente, devem se constituir em sistema indicativo para o sentido do fluxo e serem de fácil manuseio. As entradas das torneirinhas devem ser cobertas com tampas estéreis, as quais devem ser trocadas a cada uso. A desinfecção deve ser realizada com álcool a 70% nas entradas, antes e após a conexão de equipos ou de seringas. Extensor longo - material transparente, flexível e possui protetores nas extremidades. Deve ser trocado num período máximo de 72 horas. Extensor multivias - deve apresentar pinça corta-fluxo em cada via, ser de material transparente, flexível e possuir protetores de extremidades, permitir adaptação segura para equipos. Lembre-se sempre de que na administração de emulsão lipídica deve ser trocado em 24 horas, no início da infusão. Lembrando, anda, que o protetor de equipo e tampa comum devem ser trocados, no máximo, em 72 horas. Conectores/Tampinha - podem ser com revestimento de látex autosselante que permite a perfuração com agulha para administração de medicamentos. Este equipamento é especialmente vantajoso para heparinização de cateteres, pois permite uma pressão positiva durante a injeção, prevenindo o refluxo de sangue no lúmen do cateter. Os filtros são indicados para infusão de soluções não lipídicas que necessitam de filtração. Os filtros devem ter uma membrana com poros de 0,20 micras, com capacidade de reter bactérias. As talas devem ser confeccionadas com material não poroso, que permitam higienização ou seu uso único. São recomendadas para auxiliar na estabilização de cateteres inseridos no dorso da mão e na articulação. Seu tamanho deve ser proporcional à região estabilizada e deve garantir a posição anatômica do local em que foi inserido o cateter. O enfermeiro deve avaliar e monitorar a área de aplicação da tala em relação à estabilização do cateter, ao conforto do paciente e à perfusão periférica. Elas devem ser fixadas com fita adesiva hipoalérgica e a sua troca deve ser instituída de acordo com o protocolo da instituição. Para a armazenagem de materiais, deve-se garantir a conservação e a integridade dos produtos selecionados e adquiridos; observar condições de higiene, luminosidade, temperatura e umidade adequada. Os produtos devem estar dispostos de forma a garantir sua inviolabilidade, suas características físicoquímicas e seu prazo de validade. Os equipamentos eletrônicos para infusão - bombas infusoras - devem ser utilizados para controlar a velocidade do fluxo de administração da terapia prescrita. Geralmente são indicadas para administração de grandes volumes e de terapia complexa em situações de alta precisão: infusões arteriais, administração de fármacos vasoativos, nutrição parenteral, gerenciamento de dor e infusão domiciliar. Os equipamentos eletrônicos para infusão devem ser utilizados de acordo com a idade, condição do paciente, terapia prescrita, tipo de acesso vascular e tipo de equipo. O fabricante deve ser responsável pelo treinamento dos profissionais que utilizam seu equipamento, obedecendo a normatização da ABNT contida na NBR IEC 60601-2-24 (1999). Portanto, a equipe de saúde deve seguir as normas do fabricante para a sua utilização, limpeza e desinfecção e manutenção preventiva e corretiva. Esses equipamentos possuem, geralmente, sistema de alarmes audíveis, sistema para erros de dose e proteção contra fluxo livre, indicador de bateria, cálculo de dosagem de fármacos, nível de pressão de oclusão ajustável, indicador de acurácia de recebimento de terapia programada e mecanismo de proteção da programação. Devem gerar fluxo sob pressão positiva. Os equipamentos de infusão eletrônica funcionam com corrente elétrica ou com bateria interna. Quando não utilizadas, devem ser mantidas em stand by com cabo de força ligado na tomada. Variam em média de 5 a 10 psi. As bombas de infusão de pressão positiva podem ser: volumétricas, peristálticas, seringas, bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA). E então, na sua instituição, você já fez cursos ou treinamentos sobre gerenciamento de material e equipamentos para sistema de infusão? Que fatores você leva em conta ao indicar o uso de material e equipamento para sistema de infusão? Reflita sobre essas questões e discuta com a sua equipe. Referências ABNT. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR/IEC 60601-2-24:1999. BUTTON, V. L. S. N. Dispositivos de Infusão. Disponível em: <www.deb.fee.unicamp.br/vera/bombadeinfusao.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2011. BANTON, J.; BRADY, C.. KELLEY, S.. Terapia intravenosa. Trad. Ivan Lourenço Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. GALINDO, C. et al. Técnicas básicas de enfermagem. Base Editorial: Curitiba, 2010. INS-BRASIL. Infusion Nurses Society Brasil. Diretrizes práticas para terapia intravenosa. São Paulo: Marketing Solutions, 2008. PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001. SMELTZER, S. C. et al. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 3 > Unidade de Estudo 1   A natureza dos medicamentos utilizados em Terapia Intravenosa: prevenção de erros e segurança do paciente OBJETIVOS Pontuar os procedimentos e os cuidados gerais para administração de medicamentos utilizados em Terapia Intravenosa na prevenção de erros e segurança do paciente. Caro aluno, nesta Unidade de Estudo, vamos falar da natureza dos medicamentos utilizados em Terapia Intravenosa, (TI) aprender como prevenir erros e dar segurança ao paciente. Vale destacar que a administração de medicamentos usados em terapia intravenosa é um procedimento importantíssimo para a equipe de enfermagem e que está sob a supervisão do enfermeiro. Portanto, você precisa entender que para uma atuação de qualidade sua assistência deve estar baseada em três pilares: Figura 1 - Os três pilares para atuação do enfermeiro Essas três bases nortearão sua atuação no procedimento da instalação da terapia intravenosa com segurança e eficiência, uma vez que, será exigido que você tenha conhecimentos da anatomia, fisiologia e farmacologia. Você, enfermeiro, sabe da grande importância de sua atuação nessa técnica, pois como líder da equipe tem a responsabilidade na orientação da prática de técnicos e auxiliares de enfermagem. O conhecimento sobre métodos e vias de administração, ação e tempo de meia vida do próprio fármaco no organismo, dose terapêutica, dose máxima e sinais de toxicidade são de grande importância na terapia intravenosa e a responsabilidade de sua observação cabe ao enfermeiro. Portanto, esteja atento a esse procedimento e mantenha seus conhecimentos atualizados. Lembramos que o Código de Ética dos profissionais de enfermagem traz em seu Capítulo I, Art. 14, que todo enfermeiro deve manter-se atualizado, ampliando seus conhecimentos técnicos e culturais, em benefício da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profissão. No entanto, no Capítulo I, Art. 30, proíbe a administração de medicamento sem certificar-se da natureza das drogas que o compõem e da existência de riscos para o cliente. Importante, não? Na administração intravenosa não ocorre absorção, apenas distribuição da concentração máxima eficaz do medicamento. Essa administração torna-se útil nas emergências (situações médicas em que se requer rápida ação das drogas) permitindo o ajuste posterior da posologia. Nesse contexto, a via intravenosa merece muita atenção porque através dela se dá a introdução de fármacos diretamente na corrente sanguínea, para obtenção mais rápida de seus efeitos em relação a outras vias de administração. Sabemos que a maioria dos pacientes internados faz uso de terapia intravenosa e sua indicação ocorre quando há necessidade de infusão de grandes volumes ou de fármacos que seriam irritantes por outras vias; obtenção de efeito imediato; administração de líquidos e medicamentos de forma contínua; ou como via de veículo para medicamentos que necessitam de diluição. Veja agora, as desvantagens de infusão endovenosa: lesão da pele em contato direto com a circulação (risco de infecções); risco de choque pirogênico (produto de excreção ou degradação dos micro-organismos); risco de infiltração do medicamento. Chamo sua atenção para o grande risco de efeitos adversos, uma vez que, com a TI, atingimos concentrações altas de medicamento nos tecidos de forma muito rápida. Para evitarmos que isso aconteça, as soluções devem ser injetadas, lentamente, com monitoramento do paciente. Lembramos que essa via é contraindicada para substâncias oleosas ou insolúveis. Não existe recuperação após a droga ser injetada. Repetições de injeções intravenosas necessitam de uma veia pérvia. Veja o quadro que apresenta os tipos de infusão: Quadro 1 - Tipos de infusão Tipos de Terapia Intravenosa Vale destacar os cinco passos certos para essa administração de medicamentos, a fim de evitar possíveis erros:  Cliente certo: principalmente aqueles que não se expressam verbalmente;  Medicação certa: verificar a prescrição médica para evitar que as medicações sejam trocadas entre os clientes;  Dosagem certa;  Via de administração certa;  Horário certo. Caro colega, reflita comigo. Você faz uso dos cinco passos na prática profissional? Em caso afirmativo, excelente! Caso contrário, reflita sobre como pequenas atitudes geram grandes resultados, e como as desatenções geram grandes problemas. Você deve se lembrar de alguns casos, divulgados na mídia, sobre erros de procedimentos da enfermagem, certo? Por isso, fique sempre atento. Sabia, que no decorrer do tempo, foram incorporados mais alguns passos certos na prática do cuidado de enfermagem? Veja quais são eles:  a documentação certa;  o direito do paciente/cliente em recusar o tratamento;  o direito à orientação e informação correta sobre o tratamento. Além disso, existem ainda as três leituras certas da medicação: Confira sempre o rótulo da medicação. Nunca confie. Leia você mesmo.  primeira leitura: antes de retirar o frasco ou ampola do armário ou carrinho de medicamentos.  segunda leitura: antes de retirar ou aspirar o medicamento do frasco ou ampola.  terceira leitura: antes de recolocar no armário ou desprezar o frasco ou ampola no recipiente. Nesse pensar, deve ser feita ainda a avaliação do acesso venoso antes da administração do medicamento, assim como a realização do flushing do mesmo a cada nova infusão. Utilizar, preferencialmente, uma via exclusiva para administrar o medicamento. No momento de aprazar as medicações, você, enfermeiro, deve evitar programar vários medicamentos no mesmo horário. Então, fique atento aos cuidados de prevenção de erros para oferecer segurança ao paciente! No que se refere à administração de medicamentos, saiba que alguns cuidados são importantes, tais como: observar as indicações de uso, a data de validade, (pois fármacos vencidos podem ter efeitos deletérios ou não causar efeito), interação e incompatibilidade físico-química de fármacos. Observe, também, o aspecto quanto à coloração, presença de depósitos ou fragmentos, ou turvação, osmolaridade, pH, incompatibilidade e estocagem. Qualquer observação estranha à normalidade deve ser relatada ao farmacêutico responsável da sua unidade para as providências pertinentes. Outro destaque significativo durante a administração: observar a presença de reações à infusão, local correto e volume adequado. Manter a técnica asséptica durante o preparo, e a lavagem das mãos para evitar infecções cruzadas. Registrar no prontuário a checagem com identificação das medicações, as reações adversas, recusa de medicações administradas. Como você sabe, o preparo de medicações deve ser realizado em ambiente arejado, com boa iluminação, e a bancada deve ser limpa antes e ao término de cada preparação. É bom destacar que tão importante quanto conhecer a natureza dos medicamentos é saber sobre:  osmolaridade,  grau de acidez ou alcalinidade (pH),  tipo de diluente utilizado para reconstituição,  foto ou termo sensibilidade,  além dos efeitos e reações que o medicamento pode causar. Sabemos que a administração dos fármacos endovenosos é uma atividade que deve ser exercida com plena responsabilidade e consciência. O enfermeiro deve estar atento aos fatores de riscorelacionados aos fármacos, ou seja, osmolaridade acima de 500mOsm/l, pH menor que 5 e maior que 9, compatibilidade entre fármacos, propriedades dos fármacos de vasoconstrição ou dilatação, tônus vascular e toxidade vascular ou seja, fármacos com efeito tóxico tecidual. Lembramos que a osmolaridade representa a concentração do soluto em um determinado volume de solução e que as soluções endovenosas são constituídas de água (solvente) e de partículas dissolvidas (soluto). A reconstituição é a adição de um solvente ao pó ou liofilizado de modo a obter o medicamento injetável. Em regra, o solvente utilizado para a diluição é o cloreto de sódio isotônico, exceto em situações que o fabricante recomende outros solventes. Veja a seguir o que se inclui nas principais soluções parenterais. A água é o elemento mais abundante no corpo (60% do peso corporal em média, variando de 40 a 80%). Essencialmente todas as reações metabólicas do organismo requerem a água. A água no corpo está distribuída principalmente em dois compartimentos: líquido intracelular e líquido extracelular. O líquido extracelular é dividido ainda em líquido plasmático (porção fluida do sangue) e líquido intersticial (fluido no entorno das células). Outros dois menores subgrupos incluem o líquido linfático e o líquido transcelular. O líquido transcelular inclui o fluído cérebro-espinhal (dentro do SNC), fluido intraocular(dentro dos olhos), líquido sinovial (dentro das bolsas sinoviais), líquido pericardial (na cavidade pericárdica), fluído pleural (na cavidade pleural), líquido peritoneal (na cavidade abdominal). O adulto necessita de 2.000 ml/dia de água. A quantidade média de perdas insensíveis, em 24 horas, é de 500 a 1.000 ml. A água é o solvente universal que ajuda a regular a temperatura corporal, participa nas reações de hidrólise, lubrifica órgãos, provê as células de turgidez e colabora na manutenção da homeostase corporal. A água esterilizada para a diluição de um medicamento injetável é um líquido límpido, incolor, inodoro, insípido e isento de pirogênios. Os eletrólitos atuam na manutenção do equilíbrio químico: cálcio (Ca++), Cloro (CL-), Fósforo (P), Magnésio (Mg++), Potássio (K+), Sódio (Na+). As concentrações de eletrólitos são expressas por miliequivalentes por litro (mEq/l) e em miligramas por decilitro (mg/dl). O sangue apresenta osmolaridade de 280 a 295 miliosmol por litro (mOsml/L). O pH normal do sangue = 7,35 a 7,45. Alguns fármacos podem ser vesicantes e irritantes. Por exemplo: Dipirona/Ranitidina a sua administração deve ser lenta para minimizar o desconforto. Entre as soluções intravenosas mais utilizadas temos as soluções isotônicas, ou seja, a osmolaridade é próxima a do soro e expandem o compartimento intravascular. Por exemplo: Ringer Lactato (275 mOsm/l), soro fisiológico (308 mOsm/l), Glicose a 5% (260 mOsm/l). As soluções hipotônicas apresentam a osmolaridade menor que a do soro, desviam líquido para fora do compartimento intravascular e hidratam as células e os compartimentos intersticiais. Por exemplo: cloreto de sódio a 0,45% (154 mOsm/l); cloreto de sódio a 0,33% (103 mOsm/l). As soluções hipertônicas possuem a osmolaridade maior que a do soro, atraem líquido das células e dos compartimentos intersticiais para o compartimento intravascular. Por exemplo: glicose a 10% (505 mOsm/l), glicose a 50% (2.525 mOsm/l). Quando se realiza uma mistura intravenosa, alteram-se de forma significativa as características dos fármacos. A estabilidade é a capacidade que o medicamento tem de manter, dentro dos limites especificados pelo fabricante, por todo o período de estocagem e uso, as mesmas propriedades e características que no momento de sua fabricação. Entre essas possíveis modificações, torna-se importante conhecer:  natureza e concentração dos medicamentos,  composição e pH do solvente,  perfis de pH e velocidade de degradação,  natureza do recipiente e da solução, temperatura, luz natural e outras radiações. A concentração de um medicamento numa solução vai condicionar a um tipo de gradação: hidrólise, oxidação e fotólise (ou fotodegradação, que é uma reação catalisada pela luz) e bem como a velocidade de uma reação. Por exemplo, a estabilidade de um antibiótico, varia com a concentração final após a diluição, que pode ser em Glicose a 5% ou SF 0,9%. Entre os fármacos mais sensíveis à luz, temos: Anfotericina B, Furosemida, Vitamina A, vitamina do complexo B, Nitroprussiato de sódio. Lembre-se de que a exposição das drogas fotossensíveis à luz leva ao fenômeno da fotólise. Por isso, recomenda-se o uso de papel de alumínio ou plástico âmbar, a fim de impedir a penetração da luz. Em relação ao pH da solução, a maioria dos fármacos é estável para valores de pH entre 4 e 8. Os valores de pH da solução de glicose a 5% variam de 3,5 a 6,5. Na bula dos medicamentos, encontramos os cuidados de armazenamento a informação de que o medicamento deve ser conservado em temperatura ambiente, protegido da luz e da umidade. A estabilidade do medicamento pode ser alterada por um desses fatores. Outro fator importante é o material utilizado para a diluição do medicamento. A compatibilidade é uma condição em que as substâncias combinadas não se modificam, podendo coexistir no mesmo frasco. A incompatibilidade é a reação físico-química, que ocorre quando dois ou mais medicamentos ou soluções são combinadas e o produto é capaz de afetar a segurança da terapia, dando origem à alteração de cor e precipitação, dentre outras. Para a prevenção de eventos indesejados deve-se evitar a infusão simultânea de vários medicamentos e checar medicamentos quanto à fotossensibilidade. A reconstituição dos injetáveis deve ser feita com água, para preparação de injetáveis/diluentes cloreto de sódio a 0,9% ou de acordo com orientação do fabricante. Dando continuidade, deve-se preparar o medicamento ou solução imediatamente antes da sua utilização e agitar delicadamente o frasco quando da introdução de uma solução no medicamento. Atenção! Administre os medicamentos ou soluções cujo pH difere de modo extremo do fisiológico (abaixo de 5 ou acima de 9) em cateter central!   Consulte o farmacêutico sempre que houver dúvidas em relação ao medicamento ou quando você necessitar de mais informações. Quando conservadas em geladeira, após a diluição, as medicações devem atingir a temperatura ambiente antes da sua administração. Atente para o prazo do uso do medicamento após sua diluição! Veja as recomendações da ANS (2010) sobre a manipulação e preparo de medicação.  Não use nenhum frasco de fluido parenteral se a solução estiver visivelmente turva, apresentar precipitação ou corpo estranho;  Use frascos de dose individual para soluções e medicações quando possível;  Não misture as sobras de frascos de uso individual para uso posterior;  Se o frasco multidose for utilizado, refrigerá-lo após aberto conforme recomendação do fabricante;  Limpe o diafragma do frasco de multidose com álcool 70% antes de perfurálo; Portanto, precisamos minimizar riscos, evitar danos, evitar o erro humano e eventos adversos para melhorar a qualidade da assistência ao cliente, seja recém-nascido, criança, adulto e idoso . Use um dispositivo estéril para acessar o frasco multidose;  Descarte o frasco multidose se a esterilidade for comprometida;  O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco multidose deve ser utilizado uma única vez e descartado após o uso em recipiente adequado. Saiba Mais Amplie seus conhecimentos sobre reações adversas a medicamentos e sobre os:   Protocolos de preparo e administração setorpulsoterapia e hospital dia, e; Reações adversas a medicamentos. de medicamentos: Ampliar seu conhecimento é importante! Por isso, destacamos algumas definições, clique aqui. Caro colega, nessa Unidade de Estudo, procuramos esclarecê-lo sobre a natureza dos medicamentos utilizados em TI, chamar sua atenção para a prevenção de erros e sobre a segurança do paciente. Espero ter conseguido alertá-lo sobre esses cuidados. Referências BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos – UIPEA. Brasília, 2010. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/portal/controleinfeccoes/documento/apresentacao/Arquivos%20a %20anexar/Indicadores_Nacionais_de_IRAS_Set_2010_ANVISA.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2011. CASSIANI, S. H .B. et al. Aspectos gerais e número de etapas do sistema de medicação de quatro hospitais brasileiros. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 12, n.º 5, p. 781-789. 2004. CORTEZ, E. A. et al. Preparo e administração venosa de medicamentos e soros sob a ótica da Resolução COFEN n° 311/07. Acta Paul. Enfermagem, v. 23, n.º 6, p. 843-851. 2010. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem. 2004. Rio de Janeiro. EPUB. KATZUNG, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. MIASSO A. I. et al. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de erros de medicação. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 14, n.º 3, p-354-363. 2006. SILVA, A. E. B. C. et al. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Acta Paul. Enfermagem, v. 20, n.º 3, p. 272276. 2007.  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 3 > Unidade de Estudo 2  A prática de cuidados em TI: remoção acondicionamento de resíduos e complicações de cateteres,  OBJETIVOS Descrever as práticas de cuidados na Terapia Intravenosa para a remoção de cateteres no acondicionamento de resíduos e suas complicações. Caro aluno, nesta Unidade, você vai conhecer um pouco mais sobre a retirada de cateteres intravenosos, as complicações da terapia intravenosa e o acondicionamento de resíduos. Nesse sentido, você enfermeiro, deve estar atento para as complicações potenciais na retirada dos cateteres dando início a uma avaliação objetiva, com monitorização na realização das intervenções que assegurarão qualidade do cuidado. De acordo com as recomendações da Agência Nacional de Saúde (ANS, 2010), fica estabelecido que o cateter periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica asséptica deve ser trocado tão logo seja possível. Na suspeita de contaminação, complicações, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia o cateter periférico deve ser retirado. É recomendada a troca nos seguintes prazos: 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de manter o cateter além das 72 ou 96 horas depende da avaliação do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo de terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente. No caso de pacientes neonatais e pediátricos, o acesso não deve ser trocado rotineiramente, devendo permanecer até que se complete a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltração). Para cateter central de curta permanência, devemos levar em consideração que cateteres inseridos em situação de emergência e sem a utilização de barreira máxima devem ser trocados para outro sítio assim que possível, não ultrapassando 48 horas. Não devemos realizar troca pré-programada de dispositivo, ou seja, não devemos substituí-lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanência. A princípio, a troca por fio guia, deve ser realizada em complicações não infecciosas (ruptura e obstrução). Convém saber que a retirada dos cateteres semi-implantados, totalmente implantados ou tunelizados é um procedimento cirúrgico, sendo o profissional médico habilitado para o procedimento de sua remoção. Após a remoção do cateter, o curativo deverá ser trocado e o sítio de inserção observado cada 24 horas até a epitelização do local. Em caso de suspeita de infecção na corrente sanguínea, a ponta do cateter deverá ser enviada para cultura, de acordo com as normas da CCIH. Além disso, os cateteres nunca devem ser recolocados. Na sua retirada, deve-se aplicar uma pressão digital até a hemostasia e realizar um curativo oclusivo com adesivo. Além disso, registrar o aspecto do local da inserção, a tolerância do paciente ao procedimento e a integridade do cateter. Com relação ao cateter central de inserção periférica (CCIP), o enfermeiro habilitado deve monitorar o sítio de acesso, já que ele pode ser utilizado até o término da terapia. A retirada do CCIP será determinada pelas condições do paciente, diagnóstico, tipo e duração da terapia administrada, presença de infecção e mau posicionamento do cateter. Lembrando que a confirmação anatômica radiográfica deve ser obtida, documentada a fim de confirmar a localização da ponta cateter. Caso tenha resistência na retirada do cateter, o médico e a equipe de TI deverão ser notificados. O Raio-X deverá ser solicitado a fim de eliminar a presença de nós e dobra na parte interna do cateter. O CCIP deve ser retirado com tração firme e constante, porém de maneira delicada, evitando qualquer pressão no local de saída ou ao longo do trajeto da veia. A pressão pode aumentar a possibilidade de embolia ou fazer com que o cateter encoste-se à parede da veia, aumentando a intensidade do espasmo. Agora que verificamos os principais tópicos da retirada dos cateteres, veremos as possíveis complicações da terapia intravenosa. Vamos lá? As complicações de TI estão associadas, geralmente aos seguintes fatores de risco:  natureza dos fármacos;  duração da terapia infusional;  características individuais do paciente;  habilidade técnica do profissional;  localização;  tipo de dispositivos. Nesse sentido, as complicações relacionadas a TI, podem ser classificadas como:  de origem local: infiltração, extravasamento, flebite, obstrução do cateter e hematoma;  de origem sistêmica: infecção, embolia por cateter e embolia gasosa. A infiltração é o processo de difusão ou vazamento da infusão IV no tecido, ou seja, extravasamento de solução ou medicação não vesicante ao redor do tecido. Ocorre pelo deslocamento do cateter na camada íntima da veia para o espaço extravascular. Os sinais e sintomas de infiltração e do extravasamento são: dor no local da inserção do cateter, eritema, edema e calor e a falta do retorno venoso, pele fria e pálida, diminuição da mobilidade do membro. O extravasamento é a saída do fluido de um vaso sanguíneo ao redor do tecido, ou seja, infiltração de medicamentos vesicantes, podendo causar bolhas e necrose. A severidade da lesão é diretamente relacionada ao tipo, concentração e volume do fluido infiltrado nos tecidos. Podemos então realizar os seguintes cuidados de enfermagem para infiltração e extravasamento:  realizar a avaliação local pressionando na área acima do local de inserção e após a porção distal do cateter, até uma distância de sete centímetros;  interromper a infusão imediatamente, manter o cateter inserido até depois que o medicamento residual e o sangue sejam aspirados;  utilizar esta mesma via para um antídoto específico de acordo com a prescrição médica e as normas da instituição;  remover o cateter;  elevar a extremidade durante 24 a 48 horas; aplicar compressas mornas ou frias, conforme agente específico extravasado;  evitar a inserção de cateteres próximos às articulações, em áreas de múltiplas punções e com problemas vasculares locais;  verificar a permeabilidade da administração de fármacos e soluções. Dependendo do protocolo institucional é possível fotografar a área suspeita de extravasamento. Não se esqueça de documentar sempre: data, hora, tipo e tamanho do cateter, local de inserção, número de punções, fármaco administrado, sinais e sintomas na sua evolução. E registrar no livro de ocorrência do plantão as condições da terapia intravenosa.  Os antídotos de lesão para extravasamento classificam-se em quatro categorias: os que alteram o pH local; os que alteram a ligação de DNA; os que se neutralizam quimicamente; os que diluem drogas extravasadas. Alguns fármacos como: cefalotina, eritromicina, oxacilina, penicilina, cloreto de potássio, vancomicina, soluções hipertônicas de glicose, alcaloides de Vinca têm como antídoto a hialuronidase. Veja abaixo o seguinte quadro:     Grau Sinais clínicos 0 Sem sinais clínicos. 1 Pele fria e pálida, edema menor que 2,5 cm em qualquer direção, com ou sem dor local. 2 Pele fria e pálida, edema entre 2,5 cm e 15 cm em qualquer direção, com ou sem dor local. 3 Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando de média a moderada, possível diminuição da sensibilidade. 4 Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando de moderada a severa, diminuição da sensibilidade, comprometimento circulatório. Ocorre na infiltração de derivados sanguíneos substâncias irritantes ou vesicantes. Quadro1 - Escala de Classificação de Infiltração e Extravasamento. Fonte: INS- BRASIL, 2008. Vamos agora conhecer um pouco mais sobre uma importante complicação da terapia endovenosa: a Flebite. A flebite é a inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas. O processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, onde proteínas e fluidos extravasam para o espaço intersticial, ocasionando: dor discreta no local do acesso venoso, eritema, edema, aumento do calor local, cordão fibroso palpável ao longo da veia, velocidade de infusão lenta, drenagem purulenta pelo local da inserção do cateter. (PHILLIPS, 2001) Ela pode ser classificada ainda em flebite mecânica, química e bacteriana. Vejamos, a seguir, suas especificidades: A flebite mecânica pode ser atribuída em resposta a fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia; uso de cateter grande em uma veia com lúmen pequeno, irritando assim a camada interna da veia. Outras causas são: a manipulação do cateter durante a infusão, ou acesso venoso em áreas de articulação, por exemplo, fossa cubital. Torna-se evidente de 48 a 72 horas após a inserção ou retirada do dispositivo. A flebite química decorre de infusões que agridem a parede da veia e está diretamente relacionada à infusão de soluções ou medicamentos irritantes que possuem extremos de pH; ocasionando, assim, resposta inflamatória na camada íntima da veia, que pode levar à infiltração, edema, trombose e morte celular. Podem decorrer, também, de medicamentos diluídos de modo inadequado ou da mistura de medicamentos incompatíveis, infusão muito rápida e presença de pequenas partículas na solução. A flebite bacteriana é a inflamação da parede interna da veia associada à infecção por micro-organismos. Os fatores que contribuem para o seu desenvolvimento incluem técnica asséptica inadequada durante a inserção ou manutenção do cateter, falha na detecção de quebras na integridade do dispositivo, fixação ineficaz do cateter e falha na avaliação do local de inserção. Quanto aos cuidados de enfermagem, deve-se avaliar o local, retirar o cateter, elevar o membro afetado (24 a 48 horas), aplicar calor local, por meio de uma compressa morna para promover a vasodilatação e reduzir o edema; usar compressas frias na fase inicial para diminuição da dor; usar analgésicos e antiinflamatórios prescritos; escolher dispositivos intravenosos de pequeno calibre, flexíveis, com alta resistência a dobras, integridade estrutural, de fácil inserção, baixa trombogenicidade e aderência bacteriana, bioestabilidade, inércia a interação de células e tecidos e irritação mecânica, exceto em situações de urgências. Outro destaque significativo é a aplicação da Escala de Classificação de Flebite a cada 6 horas, assim como, estabelecer como indicador de qualidade a frequência aceitável de flebite em 5% ou menos em qualquer população. Veja a escala abaixo: Grau Sinais clínicos 0 Sem sinais clínicos. 1 Presença de eritema, com ou sem dor local. 2 Presença de dor, com eritema ou edema. 3 Presença de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável. 4 Presença de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta. Quadro 2 - Escala de Classificação de Flebite. Fonte: INS BRASIL 2008. Além disso, a documentação é essencial quando a flebite for detectada, devese documentar as condições do local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado. Lembramos que a obstrução do cateter se caracteriza pela oclusão do lúmen, devido à formação do coágulo sanguíneo ou precipitado de fármacos na extremidade em que se encontra (interior do vaso) impedindo a infusão da solução intravenosa. Pode ser classificada em:  trombóticas - intralúmen, presença de trombo/fibrina no interior do cateter;  extralúmen - formação da bainha de fibrina na ponta do cateter e não trombóticas ou mecânicas. Podem ser sinais de obstrução: quando a velocidade da infusão é lenta, o acesso não tem boa permeabilidade, a resistência é sentida, ou ocorre o acionamento do alarme de oclusão da bomba de infusão. Entre os cuidados que toda equipe de enfermagem deve ter, destacam-se: utilizar bombas de infusão para manter a velocidade, verificar alarmes de oclusão das bombas de infusão, verificar que as conexões e clamps do sistema de infusão estejam abertas, evitar áreas de flexão para inserção de cateter, não irrigar o cateter obstruído devido ao risco de embolia causada pela entrada do coágulo na circulação. Realizar flushing de solução salina ou heparina no cateter de uso intermitente, ao menos uma vez ao dia. hematoma1 é comumente relacionada à técnica de punção, pode estar associada, também, à transfixação da veia durante tentativa de punção sem sucesso; a retirada do cateter ou agulha sem que seja realizada a pressão sob o local; ou o uso de garrote apertado. Pode-se visualizar uma descoloração da pele ao redor da punção e o edema local, além do desconforto do paciente. A formação do Com relação aos cuidados necessários no procedimento: aplicar pressão direta, ou seja, realizar hemostasia durante 2 a 5 minutos com gaze estéril sobre o local da retirada do cateter ou agulha. Manter a extremidade elevada (em nível mais alto que a cabeça) para melhorar o retorno venoso. Um exemplo disso: quando o frasco de soro se esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das veias periféricas é menor que nas veias centrais. O paciente poderá apresentar palpitação, dor de cabeça, fraqueza, dispneia, cianose, taquipneia, chiados respiratórios, tosse, edema pulmonar, confusão mental, ansiedade, dentre outros. Quanto às complicações sistêmicas temos as infecções relacionadas ao estado nutricional do paciente, idade, doenças de base, internações prolongadas, entre outras, e as associadas ao cateter. Assim como, a embolia gasosa, associada a cateteres centrais. Dessa forma, um dos cuidados é fechar o equipo imediatamente. Quando perceber ar na extensão, remover o ar pelo injetor lateral do equipo, trocar as soluções/frascos de soro antes da solução prévia acabar, colocar o paciente em posição trendelenburg2 sobre o lado esquerdo, administrar oxigênio, monitorizar sinais vitais e notificar o médico imediatamente. Jamais deixe de relatar, por escrito, a avaliação dos resultados das intervenções realizadas. Pode ocorrer ainda embolia por cateter, ou seja, quando quebra/rompe uma parte do cateter. Este percorre o sistema vascular, migra para tórax, aloja-se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito. O paciente pode apresentar dor repentina no local, cianose, dor precordial taquicardia e hipotensão. Fique atento! Saiba Mais Que tal ler o artigo: Acessos vasculares e infecção relacionada a cateter? Esse artigo lhe trará informações mais específicas não deixe de ler! Para mais detalhes acesse aqui Nesse sentido, devem ser realizados alguns cuidados, tais como: não aplicar pressão sobre o local, enquanto estiver removendo o cateter; utilizar seringa de 10 ml para infusão em bolus; realizar pressão digital acima do local da inserção; aplicar torniquete acima do local de rompimento do cateter. Solicitar Raio x, para verificar possível localização da ponta do cateter. Caro aluno, pensando em todo o processo da terapia intravenosa, não podemos esquecer como os serviços de saúde estão atuando quanto ao gerenciamento correto de resíduos que vão desde as etapas de manejo, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento externo, transporte, tratamento e disposição final dos resíduos, visando, assim, a preservação da saúde dos trabalhadores da saúde pública, do meio ambiente e seus recursos naturais. Sabemos que os resíduos hospitalares, a partir de 1987, receberam a denominação de Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde (RSS) (ABNT, 1993). Partindo dessa regulamentação, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou a Resolução RDC n. 33/2003, com o objetivo de padronizar o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde em nível nacional, a qual foi atualizada pela RDC n. 306/2004. Portanto, as instituições de saúde devem adotar um plano efetivo de gerenciamento de RSS, contemplando suas características. Atualmente, estão em vigor as resoluções n. 358/2005 do Conselho Nacional de Meio Ambiente/Conama e a resolução a RDC n. 306/2004 da Anvisa. Essas resoluções dividem os resíduos de serviços de saúde em cinco grupos para a adequada segregação e classificação dos resíduos.  Grupo A: resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção.  Grupo B: resíduos que contêm substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.  Grupo C: quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEM e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista.  Grupo D: resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares.Grupo E: materiais perfurocortantes ou escarificantes, todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório e outros similares. Quadro 3 – Classificação dos resíduos Saiba Mais Para saber mais sobre o correto gerenciamento de resíduos acesse o siteclicando aqui. Portanto, sugiro que você conheça o plano de gerenciamento de resíduos do serviço de saúde da instituição em que atua, e, baseado nessas características verifique como sua instituição opera em relação ao assunto. Caro aluno, chegamos ao fim de mais uma Unidade de Estudo. Você percebeu a importância da prática de cuidados na TI e o seu papel na prevenção de complicações e acondicionamento de resíduos? A assistência de qualidade depende desses cuidados! E para isso, conto com você nessa prática. Até a próxima Unidade! Referências ABNT - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 12.807: Resíduos de serviços de saúde – terminologia. Rio de Janeiro: ABNT, 1993. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos. Brasília, 2010. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/portal/controleinfeccoes/documento/apresentacao/Arquivos%20a %20anexar/Indicadores_Nacionais_de_IRAS_Set_2010_ANVISA.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2011. BRASIL. Resolução – RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>. Acesso em: 12 jul. 2011. CDC – Center for Diseases Control and Prevention. Diretrizes para a Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares, 2002. Disponível em:<http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/31--CateterCDC.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2011. CONAMA – Conselho Nacional do Meio Ambiente. Resolução n. 358/2005. Dispõe sobre o tratamento e a destinação final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em:http://www.mma.gov.br/port/ conama/res/res05/res35805.html. Acesso em:12 jul. 2011. FERNANDES, A. T.; FILHO, N. R. Infecção do acesso vascular. In: FERNANDES AT, Lacerda RA (Editores). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. FREITAS, L. C. M. Terapia Infusional e CCIP no Brasil. Revista Acesso. N. 1 maio de 2006. FREITAS, L. C. M. Conceitos teóricos básicos para instalação e manuseio de cateter venoso central de inserção periférica (CCIP). Rio de Janeiro: Ministério da Cultura. 2003. GOLDENZWAIG, N. R. S. C. Administração de medicamentos na enfermagem 2006. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. NETTO, O. S.; SECOLI S. R. Flebite enquanto complicação local da terapia intravenosa: estudo de revisão. Rev Paul Enfermagem, v. 23, n.º 3, p. 254-259. 2004. PEREIRA, R. C.;, ZANETTI, M. L. Complicações decorrentes da terapia intravenosa em pacientes cirúrgicos. Rev Latino am Enfermagem, v. 8, n.º 5. 2000. RIBEIRO, K. P. Tempo de permanência do dispositivo venoso periférico, IN SITU, relacionado ao cuidado de enfermagem, em pacientes hospitalizados. Medicina (Ribeirão Preto), v. 34, 79-84. São Paulo, 2001. PHILLIPS, L. D. Complicações de terapia intravenosa. In: Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 236-76  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 3 > Unidade de Estudo 3   Do risco à qualidade da assistência: o papel do enfermeiro e as questões éticas em Terapia Intravenosa OBJETIVOS Destacar estratégias em terapia intravenosa para a atuação do enfermeiro com qualidade e ética nos procedimentos. Caro aluno, nesta Unidade de Estudo, vamos saber um pouco mais sobre as dimensões éticas, legais e bioéticas relativas a terapia intravenosa. Sabemos que a enfermagem possui um papel fundamental na prevenção e redução das complicações relacionadas à terapia intravenosa, já que o estabelecimento efetivo do acesso venoso periférico é uma das intervenções mais realizadas na sua prática clínica. Essa atribuição é contemplada na nossa legislação de Exercício Profissional em seu art. 11: Cabe privativamente ao enfermeiro cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exigem conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. Nesse entendimento, a Terapia Intravenosa (TI) é um processo que demanda cuidados especializados, sendo de responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso venoso. Para esse cuidado, a Anvisa, por meio da RDC n. 45/2003, dispõe regulamento técnico de boas práticas da utilização das soluções parenterais em serviços de saúde. Saiba Mais Saiba um pouco Resolução COFEN n. 258/2001. mais lendo a Dessa forma, entendemos que o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Resolução COFEN n. 311/07, é um instrumento legal que reúne um conjunto de normas, princípios morais e o direito relativo ao exercício de sua profissão. O Código de Ética foi definido com base no compromisso da enfermagem com a sociedade, e consagra como direito do cliente a prestação de assistência livre de danos decorrentes da negligência, imperícia ou imprudência. Portanto, tenha um exemplar desse sempre ao seu lado. Por isso, devemos ter em mente a obrigação dos profissionais de enfermagem de assegurar à pessoa, à família, e à coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Você, enfermeiro, líder da equipe de enfermagem deve estar consciente da responsabilidade civil por possíveis danos causados por uma prática inadequada da terapia intravenosa, lembrando que:  A imperícia é a modalidade de culpa decorrente da inaptidão técnica no exercício de arte, ofício ou profissão. Configura-se a imperícia quando o agente causa dano a outrem por falta de conhecimentos técnicos, isto é, por não ter o conhecimento que deveria ter em virtude de qualificação profissional para a prática da terapia intravenosa.  A negligência decorre da omissão, quando o sujeito causador do dano deixa de observar seu dever de cuidado. É um comportamento passivo, onde há o conhecimento técnico, porém um fazer sem cautela, insensato.  A imprudência se caracteriza por uma conduta comissiva, é a ausência do devido cuidado consubstanciado numa ação é, pois, a realização de um ato sem o devido conhecimento da técnica para uma prática livre de riscos. Ressaltam-se, a seguir, alguns artigos do Código de Ética para análise das questões éticas encontradas em TI. Esses artigos foram selecionados para chamar sua atenção, para a adoção de estratégias seguras que garantam a qualidade da assistência. Vejamos, a seguir, os artigos que normatizam as ações de enfermagem:  Art. 14 - refere ainda que o enfermeiro deve aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão.  Art. 20 - Colaborar com a Equipe de Saúde no esclarecimento da pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca de seu estado de saúde e tratamento. Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da Equipe de Saúde. Destacam-se os seguintes artigos em relação às proibições a nossa atuação. Fique bastante atento a elas:  Art. 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade dos riscos.  Art. 31 - Prescrever medicamentos e praticar ato cirúrgico, exceto nos casos previstos na legislação vigente e em situação de emergência.  Art. 32 - Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.  Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada. Caro aluno, o enfermeiro deve seguir condutas éticas no preparo e administração de medicamentos e garantir a observância dos requisitos básicos que garantam a ausência da contaminação microbiológica, física e química.  Saiba Mais Que tal ler a entrevista sobre a Incidência de processos éticos relacionados à prática de enfermagem? Reflita sobre isso e sobre o que podemos fazer para evitálos! Para mais detalhes acesse aqui O conhecimento sobre as interações medicamentosas, a propagação dos princípios básicos de preparo e a administração dessa medicação, a ampliação de treinamento inicial e continuado têm a finalidade de garantir a capacitação e a atualização do profissional de enfermagem. A adoção de alguns desses princípios auxilia na prevenção de ocorrências que impliquem na responsabilidade civil. Programas de treinamento incluindo noções de qualidade, prevenção e tratamento de infecções hospitalares em relação à administração de medicamentos endovenosos e da instalação, manutenção e retirada de cateteres para terapia intravenosa é de extrema importância para a prestação de uma assistência segura. No que tange às relações com os profissionais de enfermagem, saúde e outros, o Código de Ética na Seção II, trata dos Direitos aos quais, nós, profissionais devemos estar atentos: Art. 36 - Participar da prática profissional multi e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade. Art. 37 - Recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica, onde não conste a assinatura e o número de registro do profissional, exceto em situações de urgência e emergência. Parágrafo único – O profissional de enfermagem poderá recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica em caso de identificação de erro ou ilegibilidade. Nesse sentido, veja o que o nosso Código de Ética regula sobre responsabilidades e deveres. Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. Art. 39 - Participar da orientação sobre benefícios, riscos e consequências decorrentes de exames e de outros procedimentos, na condição de membro da equipe de saúde. Art. 40 – Posicionar-se contra falta cometida durante o exercício profissional seja por imperícia, imprudência ou negligência. Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Você consegue visualizar que a nossa atuação vai muito além do conhecimento da técnica? Que o cuidado prestado deve atender aos aspectos técnicos, legais e éticos? Reflita sobre sua atuação! Você já havia pensado nisso? O seu trabalho é de grande importância no estabelecimento desse padrão de qualidade. Portanto, em relação à importância dos procedimentos de acesso vascular, em particular o periférico, no campo da ética profissional, o enfermeiro deve reconhecer que é preciso dar a esse procedimento o caráter de excelência e rigor que o mesmo requer, pois é um direito de todo cliente e uma questão de cidadania. Agora, vamos conversar sobre os aspectos bioéticos da nossa prática. A Bioética é o estudo das implicações éticas e morais, que envolvem as novas descobertas biológicas e os avanços biomédicos. Na dimensão da bioética, os princípios configuram os valores dacidadania: por expressarem respeito à individualidade - princípio de autonomia; a diversidade - princípio da justiça social e a solidariedade - princípio da beneficência e não maleficência. Esses princípios se revestem de extrema importância na área da saúde quando o indivíduo deixa de ser objeto e assume uma condição ativa para a tomada de decisão. Portanto, é preciso que você valorize cada um desses princípios. Veja como são definidos:  Princípio de Autonomia: é o que determina a capacidade da pessoa de decidir o que é “bom”, o que é adequado para si, de acordo a seus valores, necessidades e interesses.  Princípio da justiça: é aquele que determina que todos os pacientes sejam tratados de forma equitativa diante das possibilidades do tratamento clínico e dos recursos da instituição.  Princípio da beneficência: é aquele que evita submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido. Avaliação da relação entre custo X benefício do tratamento.  Princípio da não maleficência: é aquele que evita intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. Caro aluno, até aqui falamos um pouco sobre legislação, ética e bioética para alertá-lo que a TI é parte de um processo amplo de medidas que englobam treinamentos constantes dos colaboradores. A adoção de protocolos de condutas, nas mais diversas áreas, com o objetivo principal de prevenir infecções e, consequentemente, garantir ainda mais a segurança do paciente. Vamos adiante? Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Especialistas em Pediatria (SOBEP) e a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) preocupam-se com a qualidade de boas práticas para a terapia intravenosa e oferecem informações, cursos, treinamentos e capacitação nessa área. Na assistência de enfermagem em terapia intravenosa é fundamental que a autonomia do cliente e sua família sejam preservadas com ações de medidas concretas, tais como:  aplicação correta da punção venosa;  redução da transmissão de micro-organismos por meio de lavagem das mãos com água e sabão antisséptico ou álcool a 70%;  escolha da veia a ser puncionada considerado as condições clínicas do paciente e a condição da rede venosa;  uso de luvas de procedimento;  antissepsia da pele na área a ser puncionada;  realização de curativo e fixação do cateter; elaboração de protocolo de fixação de cateteres para aumentar a segurança e preservar o conforto do paciente, além de diminuir o desperdício. Segundo Phillips (2001), para realizar a terapia intravenosa de maneira eficaz o enfermeiro precisa ter domínio do conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele e do sistema vascular, quanto ao calor, frio e estresse. É importante, também, tornar-se familiarizado com a espessura e a consistência da pele de vários locais. Pensar na qualidade da prática da terapia intravenosa, vai muito além da simples escolha dos recursos materiais necessários ou recursos tecnológicos disponíveis, isso implica em todo conhecimento teórico, habilidade técnica ao planejar, desenvolver diagnósticos, estabelecer indicadores de qualidade e avaliar de forma sistemática o cuidado como uma prática segura. Além disso, o enfermeiro deve desenvolver pesquisas, a fim de buscar subsídios que possam dar sustentação às ações de enfermagem voltadas para esse procedimento. Caro aluno, ao finalizar essa Unidade de Estudo, espero que a importância do conhecimento das práticas em TI tenha sido evidenciada. Você, enfermeiro, precisa estar seguro sobre quais estratégias utilizar e como, onde e quando utilizá-las. De sua atuação consciente depende a qualidade, a ética e o sucesso dos procedimentos em TI. Portanto, continue atento aos conteúdos do curso. Até a próxima Unidade!  Referências ANVISA. Resolução RDC n.º 45, de 12 de março de 2003. Dispõe sobre regulamento técnico de boas práticas da utilização das soluções parenterais em serviços de saúde. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/45_03rdc.htm>. Acesso em: 13 jul. 2011. COFEN - CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN n. 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: <http://site.portalcofen.gov.br/node/4345>. Acesso em: 13 jul. 2011. COFEN - CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986. Rio de Janeiro, 1986. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4161>. Acesso em: 13 jul. 2011. COFEN - CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Parecer Coren São Paulo CAT n. 008/2009.Habilitação de Enfermeiros para passagem de PICC por empresas. Disponível em: <http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/008_curso_PICC_por_empresa_REVISADO.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2011. COIMBRA, J. A. H.; CASSIANI, S. H. B. Responsabilidade da enfermagem na administração de medicamentos: algumas reflexões para uma prática segura com qualidade de assistência. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 9, n.º 2, p. 5660. 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n2/11515.pdf>.Acesso em: 13 jul. 2011. CORTEZ, E. A. et al. Preparo e Administração Venosa de Medicamentos e Soros sob a ótica da Resolução COFEN n.311/07. Acta Paul. Enfermagem, v. 23, n. 6: São Paulo, 2010. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed; 2001. SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B. Administração de Medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento das medidas preventivas dos erros na medicação. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 6, n. 2. 2004. TORRES, M. M.; Andrade, D.; SANTOS, C. D. Punção venosa periférica: avaliação de desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 13, n.º 3, p. 299-304. 2005. VIANA, D. I. Boas Práticas de Enfermagem. São Paulo: Yendis, 2010  Curso: Cursos do Programa Proficiência Nível Superior - E  Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade - S V3 >> Núcleo Temático 3 > Unidade de Estudo 4   A terapia intravenosa em recém-nascido, criança e idoso: descobrindo particularidades OBJETIVO Formular orientações gerais na Terapia Intravenosa em Neonatologia e Pediatria para atuação da Enfermagem. Caro aluno, a terapia intravenosa em recém-nascidos, crianças e idosos, requer ações específicas para a proteção desses grupos no atendimento às necessidades especiais de cada um. E é sobre isso que vamos conversar nesta Unidade de Estudo. Sabemos, que os recém-nascidos, principalmente os prematuros e com malformações, permanecem em internação prolongada, necessitando de um acesso venoso seguro. Deve-se destacar a imaturidade de seus sistemas e órgãos, o que origina maior sensibilidade à dor. Portanto, o cuidado de recém-nascidos, crianças e idosos requer do enfermeiro habilidades técnicas e competências para a realização da terapia intravenosa segura, tais como:  Conhecimento da condição geral da rede venosa;  Conhecimento da condição hemodinâmica do paciente;  Conhecimento da natureza do líquido a ser infundido;  Capacidade de realizar a seleção anatômica das veias periféricas;  Rapidez na identificação das complicações associadas ao acesso venoso. Você percebe o tamanho da sua responsabilidade? Para a segurança da TI em Neonatologia, Pediatria e Geriatria é fundamental que você, enfermeiro, tenha amplo conhecimento de: anatomia, fisiologia, padrões de crescimento e desenvolvimento e da avaliação de seu nível cognitivo. Nesses grupos, a participação da família é importante. Fique atento! Devemos ressaltar que o cálculo para a infusão da terapia intravenosa é baseado, geralmente, na idade, altura, peso ou área da superfície corporal. Além disso, deve-se levar em consideração os mecanismos de regulação homeostática, principalmente a reposição de água e eletrólitos. Evite sempre os acidentes mantendo um nível elevado de concentração no preparo e na execução do procedimento! A capacidade para manter a regulação do equilíbrio ácido-básico é menor em recém-nascidos do que em crianças maiores e nos idosos. Por isso, as indicações, ações, interações, reconstituição, diluição e tempo de infusão dos medicamentos também devem ser considerados, assim como, os dispositivos e acessórios da terapia intravenosa específica para recém-nascidos, crianças ou idosos. Lembrando, que no período neonatal, devemos usar preferencialmente as veias metarcapianas, ou seja, arco venoso dorsal. É claro que você deve conhecer os grupos de veias mais utilizados em Neonatologia, mas vale a pena relembrar:  Veias membros superiores: basílica, cefálica, cubital mediana, mediana antebraqueal. A veia axilar deve ser evitada por risco de punção acidental da artéria axilar.  Veias membros inferiores: veia safena magna, parva e suas ramificações, arco dorsal venoso, veia marginal mediana e poplítea.  Veia região cefálica: veia temporal superficial e veia posterior auricular, veia jugular externa. Veja a figura: Figura 1– acesso venoso em pediatria As veias axilar, femoral e a poplítea requerem maior habilidade na punção. As veias periféricas de maior utilização são, geralmente, as veias do arco dorsal da mão, cefálica e basílica dos membros superiores. Outro destaque significativo é a utilização de tecnologias avançadas que possibilitem a visualização da rede venosa. Por exemplo, o sistema de transluminação (venoscópio IV) e o equipamento de ultrassom vascular com Doppler. Saiba Mais Você pode ampliar seu conhecimento, visitando o site que fala sobre a Capacitação de enfermeiros para uso da ultrassonografia na punção intravascular periférica. Para mais detalhes acesse aqui Além dos cuidados específicos em TI, o enfermeiro também deve levar em consideração os aspectos culturais e religiosos da criança, do idoso e de sua família. Esclarecer o porquê da punção venosa, reforçando a necessidade de realizá-la, informar sobre os riscos e benefícios da terapia infusional para a família, isso faz grande diferença na adesão ao tratamento. É importante explicar aos pais e/ou familiares o que se pode fazer para proporcionar conforto, utilizando medidas não farmacológicas durante o procedimento da punção venosa, além de minimizar a dor, fortalece o vínculo de confiança com o profissional. Você já fez o curso do Manejo da Dor em Pediatria? Se ainda não fez, que tal se inscrever para o próximo curso no site do Proficiência. Nele, falamos sobre a criança, de acordo com as fases do desenvolvimento infantil e os cuidados com a dor. Sendo assim, devemos manter o recém-nascido, a criança ou o idoso em um ambiente acolhedor, livre de ruídos e luminosidade intensa, respeitando o ciclo de sono e vigília, proporcionando atendimento, o mais individualizado possível. Convém saber se o cliente apresenta risco para algum tipo de alergia (uso de antisséptico, látex ou algum medicamento). Nesse caso, o enfermeiro deverá implementar precauções, de acordo com protocolos da instituição e o consenso com os profissionais da equipe. Além desses cuidados, o enfermeiro deve promover e estimular a participação do cliente, estar atento à seleção da veia a ser puncionada, evitando punção no membro dominante do paciente. Dessa forma, o procedimento deve ser realizado com mais de uma pessoa presente, podendo ser um membro da equipe de enfermagem ou um familiar, respeitando sempre o desejo em participar desse momento. Saiba Mais Recomendo a leitura do artigo: "Interação no cuidado da criança hospitalizada ".Essa leitura pode ajudá-lo a descobrir particularidades em terapia intravenosa em recém-nascidos e crianças. Vale conferir! Neste pensar, o enfermeiro deverá explicar ao familiar os sinais e sintomas que podem indicar a necessidade de troca de cateter da região da punção venosa, após a instalação do cateter original. Priorizar a inserção de cateteres intravenosos periféricos em locais distantes de articulações, preferencialmente nas veias do antebraço. Caso os cateteres tenham sido inseridos próximos às articulações, deve-se imobilizar a extremidade com uma tala ou faixa compressiva autofixante (laváveis ou descartáveis) para evitar a remoção acidental. Em crianças menores, pode-se cobrir a área de punção com tela cirúrgica, mantendo-as fora de seu campo de visão. Lembro, ainda, que na impossibilidade de se conseguir um acesso venoso periférico, no momento da reanimação da criança, podemos utilizar outras vias, tais como: a via endotraqueal ou a via intraóssea (terço proximal da tíbia). Caro aluno, os cuidados em TI, ressaltados até agora, nos remetem à importância, cada vez maior da sua atuação. Anotar local de inserção do cateter, tipo, calibre, material do cateter, número de tentativas de punção (até duas por profissional); curativo utilizado, necessidade de imobilização do membro, comportamento do cliente durante procedimento e a participação da família. Portanto, fique atento e registre! Outro destaque significativo indica que o enfermeiro deve evitar a inserção de cateteres intravenosos periféricos em região cefálica. A escolha das veias dessa região é frequentemente traumática para os familiares, uma vez que a tricotomia (ou retirada de pelos) pode ter um significado cultural e religioso. O enfermeiro deve estar atento para administração de medicamentos e soluções com extremos pH e osmolaridade acima de 500 mOsmol/L nas veias do arco da mão e do pé, para prevenir riscos de extravasamento. Além disso, faz parte do cuidado de enfermagem evitar o uso de fitas adesivas na fixação de talas para imobilização dos membros que impeçam a visualização do sítio de inserção do cateter e a detecção de complicações associadas a TI. Lembrando que, somente em situações extremas de impossibilidade de punção venosa periférica, pode-se realizar coleta pelo cateter central. Vejamos agora que alguns cuidados são específicos para os recém-nascidos. Cateter Venoso Umbilical: recomendações e cuidados     Fique realizar diariamente o curativo do local de inserção com solução antisséptica que não contenha iodo; não há necessidade de manter curativo oclusivo, somente no caso de sangramento; a fixação do cateter geralmente é feita com pontos de sutura ou com ponte de fixação do dispositivo; uso de hidrocoloide nas laterais do coto umbilical para proteção da pele ao redor do local em que será realizada a ponte de fixação do cateter. atento aos seguintes cuidados! Observar o posicionamento do cateter para a colocação da fralda do RN abaixo do sítio de inserção. Observar os sinais de complicação. A mudança na coloração dos membros inferiores pode indicar a ocorrência de vasoespasmo, que compromete o sistema vascular.  Os RN, com peso menor que 2.500 g ao nascer, devem receber cateter umbilical venoso para preservar a pele. Esse cateter venoso umbilical deve ser mantido, no máximo, por 14 dias, exceto em casos de complicações.  O cateter arterial deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante, de insuficiência renal, na presença de obstrução total ou parcial do cateter ou quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras de sangue arterial.  Alguns medicamentos não devem ser infundidos pelo cateter umbilical arterial, tais como: adrenalina, cloridato de dopamina, cloridato de dobutamina, fenobarbital endovenoso, gluconato de cálcio, NaCl a 3% e soluções lipídicas, pois podem causar vasoespasmo, irritação do tecido arterial, formação de coágulos e consequentemente necrose arterial.  A administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados não deve ser realizada. O cateter umbilical arterial deve permanecer no local por até 5 dias, e ser retirado tão logo seja possível, ou se observado sinal de insuficiência vascular nos membros inferiores. Lembro a você, caro colega, as principais indicações para o uso do CCIP:  Antibioticoterapia;  Hidratação venosa;  Nutrição parenteral por tempo prolongado;  Infusão de glicose acima de 12,5%;  Infusão de aminas vasoativas. Outras recomendações sobre o uso do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) em recém-nascidos e crianças:  Preservar a rede venosa, quando houver indicação do uso do CCIP, pois a presença de hematomas e punções venosas repetidas dificultam ou impossibilitam este procedimento.  Adequar o material escolhido uma vez que este deve ter as seguintes propriedades: alta biocompatibilidade, baixa trombogenicidade, boa integridade estrutural, resistência a dobras, rigidez estrutural para inserção fácil, pouca aderência bacteriana. O tamanho do cateter pode variar. Em recém-nascidos e lactentes menores de um ano, tamanho 1.2 a 2 Fr; crianças de 1 a 5 anos de idade, 2.8 a 3 Fr; crianças maiores e adolescentes de 3 a 4 Fr. Podem ainda ser encontrados com único, duplo, triplo ou quádruplo lumens.  Avaliar criteriosamente os riscos para infecção da infusão de fármacos incompatíveis, simultaneamente, em cateteres com dois ou mais lumens.  Evitar na infusão de hemoderivados e hemocomponentes cateteres com lúmen menor de 3.8 Fr. Bem como evitar coletar amostras de sangue em cateteres de calibre 1,9 ou 2,0 Fr.  Não utilizar seringas menores que 10ml para lavar o cateter. As seringas menores que 10cc geram pressão excessiva no interior do cateter, principalmente os de silicone, aumentando assim o risco de ruptura.  Evitar as dobras e o pinçamento do cateter. Fique atento às normas do fabricante do cateter em relação à pressão que eles suportam.  O tempo de permanência do CCIP pode ser de algumas semanas até um ano, dependendo dos cuidados de manutenção e do surgimento de complicações. Quais seriam, portanto, as contraindicações ao uso do CCIP?  Presença de esclerose e hematomas por punções venosas periféricas repetidas;  Edema;  Complicações relacionadas às situações de urgência. É preciso saber que o uso do CCIP evita a tricotomia do couro cabeludo do recém-nascido, se implantado em membros superiores ou inferiores, que só deve ser utilizado se a rede venosa estiver íntegra, e que o curativo é um procedimento estéril que requer a presença de dois enfermeiros treinados na técnica e deve ser mantido nas primeiras 24 horas.  Após a punção, o curativo deverá ser substituído, se possível por película transparente, sendo mantido por até sete dias ou conforme as recomendações do fabricante. As trocas rotineiras de curativos estão contraindicadas devido ao risco de infecção e de deslocamento acidental do cateter. Os curativos somente devem ser trocados se o adesivo descolar, se o cateter estiver fixado de maneira incorreta ou quando o sítio de inserção necessitar de observação mais detalhada por apresentar edema, inflamação ou extravasamento de fluidos. O sítio de inserção deve ser observado diariamente, verificando, atentamente, sinais de obstrução da veia cava superior (edema de braço/pescoço), extravasamentos, sangramentos, sinais de infecção, vazamento da infusão, segurança da fixação do cateter e do curativo oclusivo. Caso o cateter esteja ocluído, não tentar desobstrui-lo com seringa, o que gera alta pressão e risco de ruptura. É melhor retirá-lo, mesmo que depois seja necessário passar novo cateter. Saiba Mais Sugiro que você leia o artigo intitulado: "Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica". A importância desse raciocínio deixa claro que o CCIP deve ser inserido por profissional treinado (enfermeiro e médico) e necessita ainda de um protocolo para implantação, manutenção e retirada. Em indivíduos com mais de 60 anos de idade, a presença de morbidades associadas, acentua a redução da reserva funcional dos órgãos gerando lesão e insuficiência. Por exemplo, diabetes mellitus e hipertensão arterial têm os rins como órgãos-alvo e são as principais e mais frequentes causas de insuficiência renal crônica. A associação de doenças, no mesmo indivíduo, são tratadas, geralmente, com mais de um medicamento. O organismo se torna, portanto, mais vulnerável a sobrecargas funcionais. A importância desse raciocínio deixa claro que o envelhecimento ocorre em todos os níveis de funcionamento corpóreo: celular, orgânico e sistêmico. O enfermeiro deve estar ciente das principais alterações sistêmicas relacionadas à terapia intravenosa nos idosos, que são:  homeostáticas;  dos sistemas imunológicos;  cardiovascular;  alteração do tecido conjuntivo e pele pela perda de tecido subcutâneo. A diminuição de reserva funcional varia de indivíduo para indivíduo e de órgão para órgão, conforme os aspectos genéticos e históricos de vida. Várias alterações fisiológicas, relacionadas ao envelhecimento, podem interferir na farmacocinética das drogas. Sendo assim, os efeitos adversos aumentam, exponencialmente, conforme o número de medicações usadas, bem como o risco de interações medicamentosas e de iatrogenia, especialmente nos idosos frágeis. Vamos conhecer um pouco mais sobre os efeitos adversos? Os eventos iatrogênicos mais relatados em idosos são: reações medicamentosas, complicações da imobilização, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infecções, complicações pós-operatórias, complicações de procedimentos, diagnósticos, alteração na adaptação ao meio ambiente e comunicação, confusão e alteração da função mental, dentre outras. Os sinais como púrpura e equimose podem aparecer, demonstrando fragilidade das veias da derme e subcutâneas, além da perda do tecido suporte para os capilares da pele. Pode ocorrer prurido, provocado por pele seca e medicamentos que devem ser levados em consideração. Se falarmos das ações específicas de enfermagem para atendimento ao idoso é importante que você amplie seu conhecimento com as leituras indicadas ao final da Unidade de Estudo. Vale a pena conferir! Nesse entendimento, ressalta-se que o paciente idoso necessita de técnicas de venopunção especiais para o sucesso e manutenção da terapia intravenosa. Por isso, o enfermeiro deve ter maior conhecimento sobre os esquemas terapêuticos e respectivos cuidados na administração dos medicamentos. Veja alguns cuidados específicos no atendimento ao idoso:  O cateter de inserção periférica, com a ponta da agulha inclinada, pode ajudar a diminuir o trauma da veia. O uso de cateteres no 22G e 24G pode auxiliar a reduzir o trauma relacionado à inserção.  Quando necessário, utilizar um sistema de microgotas para administração de medicamentos, a fim de prevenir a sobrecarga de fluido. Devido à fragilidade das veias no idoso, deve-se ter atenção redobrada para o potencial de complicações associadas às pressões geradas pelas bombas de infusão.  Em relação ao local de seleção da veia, um dos desafios do enfermeiro é selecionar uma veia periférica que possa suportar a terapia infusional por 72 horas. A primeira punção deve ser realizada, geralmente, na porção mais distal da extremidade, permitindo que nas punções subsequentes se possa mudar o local progressivamente.  Em idosos mais velhos, as veias da mão podem não ser a melhor escolha, em razão da perda de gordura subcutânea e do afinamento da pele. Você já pensou sobre isso?  Devem ser evitadas as áreas das articulações e com sangramento, pois a pressão oncótica está aumentada nessas áreas, causando colapso das veias. Importante, nesses casos, a visualização com iluminação adequada.  Observar se há saliências ao longo do trajeto das veias, que podem causar dor durante as tentativas de acesso. A circulação venosa pode estar estagnada, resultando em uma lentidão do retorno venoso, distensão, estase venosa e edema dependente. As veias com válvulas tensas não permitem a progressão do cateter. Lembre-se disso.  Para que haja progressão do cateter por meio de uma válvula rígida, é necessário reduzir o tamanho do cateter. Muitas vezes, pequenas superfícies venosas mostram-se tortuosas, finas e com muitas bifurcações. Nesse sentido, o calibre adequado de cateter e a seleção do comprimento são pontos importantes para o sucesso do acesso venoso periférico do idoso. Um alerta importante! Fique atento à fixação da veia, pois devido à perda da massa de tecido subcutâneo, elas tendem a deslizar. Se as veias são frágeis ou se o paciente está utilizando medicações anticoagulantes, evite usar o garrote, pois a vasoconstricção do fluxo de sangue pode distender as veias provocando lesões, hemorragia ou sangramento subcutâneo. Lembre-se que, antes de iniciar a TI, é importante conhecer o diagnóstico do paciente e os possíveis tipos de alergia. Existem condições que envolvem alterações na superfície da pele, veias com esclerose grave, obesidade e edema, que podem dificultar o acesso venoso. Informe-se com os familiares do idoso sobre possíveis alergias. Portanto, comunicação é fundamental! Falar uma linguagem clara, lentamente ao paciente idoso, com déficits sensórios (visão, audição e habilidade manual); chamar o idoso pelo nome; explicar os passos a serem realizados no procedimento a ser realizado, a fim de aumentar a sua cooperação e diminuir sua ansiedade. Evitar termos técnicos que não são familiares ao paciente. Lembre-se, então, que os cuidados com a técnica são universais para qualquer clientela. Você, enfermeiro, deverá ficar atento às particularidades de cada indivíduo. Não é pretensão nossa esgotar o assunto da Terapia Intravenosa, mas dar a você algum suporte e instrumentos técnicos para a articulação entre o conhecimento e a prática, fundamentais para a sua atuação específica em TI. Saiba Mais Amplie seus conhecimentos sobre "Iatrogenias de enfermagem em paciente idosos hospitalizados" e os "Diagnósticos de enfermagem e intervenções prevalentes no cuidado ao idoso hospitalizado". Caro aluno, foi dado o “pontapé inicial” para a articulação do campo do conhecimento teórico ao prático das ações de enfermagem em TI. Conto com sua adesão nesses procedimentos, atuando com segurança e competência no seu dia a dia. Até a próxima Unidade de Estudo! Referências ARREGUY, S. C.; CARVALHO, E. C. de. Classificação de veias superficiais periféricas de adolescentes, adultos e idosos pela técnica delphi. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 16, n.º 1. Jan.-fev., 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n1/pt_13.pdf>. Acesso em: 13 Jul. 2011. COREN – CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Parecer Coren São Paulo CAT n. 020/2010.Disponível em: <http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/020_2010_terapia_intravenosa.pdf> . Acesso em: 13 jul. 2011. GOMES, V. de O. et al. Punção Venosa Pediátrica: análise crítica de um procedimento de enfermagem. Disponível em <http://www.pesquisando.eean.ufrj.br/viewabstract.php?id=386&cf=2>. Acesso em: 13 jul. 2011 MARIN, M. J. S,; BARBOSA, P. M. K. Diagnósticos de enfermagem mais frequentes entre idosas hospitalizadas em unidade de clínica médica e cirúrgica. Rev. Bras. Enfermagem, v. 53, n.º 4, p. 513-523. 2000. Acesso em: 13 jul. 2011 PEZZI, M.O, et al. Manual de cateterização central de inserção periférica CCIP/PICC. Porto Alegre (RS): Edelbra, 2004 PHILLPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre (RS): Artmed, 2001. RODRIGUES, Z. S.; CHAVES, E. D. M. C.; CARDOSO, M. V. L. L. Atuação do enfermeiro no cuidado com o Cateter Central de Inserção Periférica no recémnascido. Rev. Bras. Enfermagem, v. 59, n.º 5, p. 626-629. Set.-out., 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n5/v59n5a06.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2011.