CTO - Psiquiatría

Manual CTOde Medicina y Cirugía 9.ª edición Psiquiatría Autor Álvaro Huidobro Pérez-Villamil NOTA La rnedíctna es una ciencia sornertda a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos,son necesarios cambios en los tratamientosy la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos,ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomiendaa los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correctay de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendaciónresulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento Informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. QCTO EDITORIAL S.L 2014 Oise~o y maquetaclón: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tino.: (0034) 91 782 43 30 - Fax; (0034) 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN Psiquiatrla:978-84-16153-18-3 ISBN Obra completa: 978-84·16153-oo-a Depósito legal: M·14652-2014 ¡; t . ;, . . ' '1'; • ·' - .... ·- ·~ .... ---~) \~~¡ ' Psiquiatría Manual CTO de Medicina y Cirugía 9.ª edición Grupo(TO • Editorial Q) o ·- -a 04. Trastornos relacionados e con sustancias .. - 44 ,_ ,_C'C ..... 4.1. Defintctones , -·· --···-· ..... 44 co 4.2. Alcohol..····-····-···-· ..... ····-····· ... _ --····--..·--·· •s :::::, 4.3. Opiáceos----·----·······-- .. ···-····-·-··-·-···-· 49 cr 4.4. Cocaína . . . . . . . .. ·--·--··-············--·-········ 52 el) 4.5. Cannabis ·--·---------·--·---··-·-···-·--· 53 CL. 4.6. Otros tóxicos .... ·--··-·····-····· ..·····-·--·-·--·--· .. 53 01. Trastornos neuróticos. , 05. Trastornos neurocognitivos _ 57 1.1. Trastornosde ansiedad··-·-· ... ·-·--···-·-············· 5.1. Pslcopatología ----·· ··-···-------.. 57 1.2. Trastornoobsesivo-compulsivo . --··-·-····- ···- 4 5.2. Defirium . ..... . 58 1.3. Trastornos relacionados con sucesostraumáticos o estresantes .. . •. .... ... s 5.3. Demencia.... . ······-·-···-·-·-···· .. .. . 59 5.4. Trastornos amnésicos... _ .. 60 1.4. Trastornossomatomorfos---·-·-·-·---·-····-·--- 6 1.5. Trastornosdisoclativos.. -·-··---------·-···-··-··· a 1.6. Trastornos facticios y simulación .. ---·-···-·-·-·· 9 1.7. Trastornos del control de los impulsos 10 06. Trastornos 1.8. Ansiollticos•....•_ 10 de la conducta alimentaria··-······ _. 63 6.1. Anorexianerviosa..................... . 63 6.2. Bulimia nerviosa -·--··-····--·------·-·--·-···-...... 65 02. Trastornos del estado de ánimo __ . 14 6.3. Otros trastornos alimentarios ...• ·--- .. ········-···· 66 2.1. Introducción _. .. .. 14 2.2. Epidemiología·-·-············-····· 19 2.3. Etiología········--·-·-····--···-····-------- ··-·-··· 20 07. Trastornos de la personalidad....... __ . 67 2.4. Tratamiento-----·--·-·--·-····-······-·· 22 2.5. Suicidio·-··········-·····-·········---·-··-·--···--·-· .. 31 08. Trastornos del sueño ... 69 03. Trastornos psicóticos •...... -·······-········-·············- 34 8.1. Fisiología--·---------·---·-·------·---·-···--·· 69 3.1. Conceptos - _ 34 8.2. Insomnio -..... 69 8.3. Dlsomnlas por movimientos durante el sueño.; ... 70 3.2. Esquizofrenia . . -. --·--·------·· 35 3.3. Trastornodelirante cr6nico o paranoia _ •• 8.4. Hipersornmas - _ ------- 70 3.4. Trastornoesquizoafectivo -·-------·-·-·-·-·- 42 8.5. Parasomnias--·--·-·---·-·-··-·-·-· 7l 3.5. Otros trastornos psicótlcos ; ......•..•....... _ 42 ----··---·-------------···- - , Psiquiatría 1 1 n d iC9 09. Trastornos de la infancia 11. Psicología médica, y la adolescencia . . . . . . 73 epidemiología, neuroquímica 79 9. 1. Trastornos del neurodesarrollo 73 1 1.1. Psicología médica: psicoterapias.................................................................. 79 9.2. Trastornos de la eliminación······-··--·---. ---·--·····--·-. ·-···- 75 11.2. Epidemiología y salud pública . en psiquiatría -........ ao 11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría _ _......... 81 10. Trastornos sexuales 77 1 O. 1. Fisiología 77 Bibliografía................................................................................................................................. 84 10.2. Disfunciones sexuales , - _.__ 77 10.3. Otros trastornos sexualesLi., - _ -- 78 1 1 11 Psiquiatría TRASTORNOS NEURÓTICOS constttov» un tema de importancia medie. Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, que son los más preguntados, diferenciando bien el trastorno por angustía del resto de formas ensioses. De los trsstornos somatomorfos, baste con saber identificaren los desgloses los casos típicos. DB los trsstornos disocteüvos, se puede casi prescindir. Aceres da las bemoalscepinss. hay que quedarse con los aspectos tsrrnecocinéticos que diferencian unas de otras y con sus principalesind1caciones. El concepto de neurosis posee una gran iradki6n en psiquiattia y engloba 1. 1. Trastornos de ansiedad un grcpo heteroqéneo de trastornos psiquiátricos que comparten, en ceo· ria, tres características que los diferencian de las psicosis: Su gcavedades menor. prooucíendo poca interferencia en la vida del Probablementeéste sea el grupo de trsstornosps•Quiátticcs más frecuente paciente. en la población general. siendo la fobia específica el dlagnóstko pslqulá· Se han demostrado menos anomallas neurobiológicos subyacentes,lo meo más frecuente y la c1isis de angustia, la pcincipal ucgencia psiquiáulca cue abre la postbdidad a teorías psicológicas sobre su o~igen. (Figura 1 ). Su Incidencia global es más frecuerte en mu;eres y en jóvenes El paciente muestra ura adecuado conciencia de enfermedad,recono- (20-30 anos), disminuyendo en la vejez. ciendo to anómalo de los síntomas que presenta y haciendo crl:ica de losmisnos. Sin ernbarqo, estas caractenstkas no siempre se cumplen dado que algu· no de estos trastornos neurótxos pueden ser exnemedamente incapaci- TEPT .... - - - - - - M'i:HN·ii- - - - - - - - - - - - - - -~ i'OC 1 tantes (agorafobia, trastornoobsesivo-compulsivo),en otros es indiscutible la extstenc a de alteraciones neurobiológicas (ataques de p~nico, trastorno ( Continua Episódic~ obsesivo-compulsivo)y, pa< ~ltino, en ocasiones el paciente neurótico no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesívo-com- l pulsivo, dismorfofobia). ( EspontAnea Sltuaclonal l Por este motivo, las últimas versíones de los pnnopaíes sistemas de cla· j siñcación de las enfe, medades psiquiátticas (OSM'. CIE) deseconseienel uso de este térrn'oo, ,ecomenclando el empleo de una nomenclatura basada en los síntomas oredomtnaotes (ansiosos, de¡..lfe<;ivo~. somancos, entre otros). Trastorno de Fobias ! angustla/p,nlco 1 En la primavera de 20 13 salió publicada la quinta versión de manuaJ norte-americano de Trastorno clas!6caa6n de los trast0tnos mentales (OSWrS). Su u aducción al español se espera para de ansiedad liriales de 2014, h.abit:1'1do salido ya un "bf'evl11J1io" con loscdterlOi: dl.aynósticos de cada generalizad& categorla. La repercusión de esta Vltima versióndel& DSM en los ubres de texto escritos Fobias espe,cffias o slmples en espa.flol es a\ln nola perc en este m.an1.1at ero se han lndutdo los pl'lnc:lpales cam- l •- - - - - • A,u;edod s,oc:ial bios. Hay que tener en cuenta que l.a claslficaclón lnte,nadonal (la CIE·IO.• de la OMS, publl<.adaen 1994) sigue vigente y que en ella se mantienennombfes y categoríasque Agoraíobia han deuiparec,do en 111 DSM. Por ene moti'VO se h.!! conservado la e-st,uctur& t)ell4!r-,1 de los capltutos, po< k> Q:ue se he lochcadO en ros lugart"S corrf'\f)ondient<'Slas dife.tnc-ias relevantes, Figu,a 1. Clasificaciónde os trasto-nos de ansiedad -----·-··--····· . Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.0 edición Algcnos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia. fobia a la s.ngre) mues- tran tendencia a la ag,egac,ón en fao111las. lo Que sugiere un componente genético en su etiología. Trastorno de angustia (trastorno de pánico) Este trastorno se define por la presencia de cr,sis de angustia (también de- Preocupación Cambio'> nominadas ataques de pánlr.o), que son lniclalmente espontáneas y tienden constante por la repencron del comportamiento de las ols.!s inducidos por las. eres.is a rE:'1;€tirse con una frecuencia irregular, aunque con la evolución del trastor- no pueden ascc.arse a diversos estímulos (crtsisde angustia con ago1afobia). No debe existir un trastornoo,gJnico. ps¡quliltrKo o tóx,coque tas justmque. ! Ansiedad PensamlentM ! Conductas J L Clínica anticlpaloria hipocondriacos a9orafóbicas Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su rna)()mo en unos mnuros, En etas se presentan. con una lnrens!dtid extrema, síntomas vegeta· tivos, palpitaciones, molestias precordiales. disnea con hipetventilación (muy Abuso del alcohol Sfntomas depresivos yBZO ysuidicios típica), mareo,inestabilidad, temblor, s•Jdoración. parestesias. náuseas. escalo· fríos.sofocos ... (Tabla l)(MIR 10-11, 145). También aparecen síntomas pslcológKos que provocan una enorme desa- Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia zón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del controi o a estar volviéndoseloco,despersonalización y desreeuzacíón. Ans'eoad anticlpato1ia (ll'iedo de tener nuevas crisis). Duran menos de una hora y dejan un cansancio extremo. Preocupacioneshipocondtíacas (miedo a que las crisis indiqtJen un pro· blema flsico grave). Conductas ele evitación (miedo de Ir a determinados lugares por si se Síntomas en crisis de angustia Frecuencia sufre una crisis) que pueden derivar en una ago1afobla. Pa•ptocioneso raquicardla SO Otras coniplicaciones ps!quiárricas son el abuso del alcohol y oe !os sedan- Disnea o sensaciónde ahogo 70 tes y la apa,ición de síntcnas depresivos, con un aumerto de la tendencia al ,\/dedoa fa o-oete 6S suicidio. Este trastorno tiende a la crorucídad y a la recunence, por lo que la ~lareo o sensación de inestabilidad 55 repetición de las crisis y la aparición de complicaciones es .o que diferencia "un.a crisis de angvst,a"' de·un trastorno de angustia~ Temblor o sacudidas muscultires 53 Sudoración 53 Etiología it.olestias o a1gias orecordeles 45 Oleadas de fríoo calor 43 Se ha demostrado que este trastorno posee un factor 9enéticohe1editario, puesto que se presenta con mayo, prevalencia entre familiares de pacientes Náuseaso dolores abdominales 4(1 afectados (18% frente al 1-2% de la población general). Además, hay claras Debilidadmuscular 4(1 diferencias genér1Cas. siendo mucho mas frecuente en mujeres, sobre todo Parestesias 35 si hay ogorafob;a, !Aiedoa enloquecer o o perder el control 32 En el plano neurobiológico se ha eviderKiado la capacidad de provocar cri- ltUJvielud os1comotora 30 sis que uenen diversas sustancias(panicógen~) como lactato sódico intra- Sofocos 27 venoso. bicarbonato.isoprorereool CCK,entre otras. Ademásse han estable· Sequedad de boca 22 e ido correlaciones neuroanatómicas como lasstgu·entes: El /ocuscoeruleus(ptinc,µal núcleo noradrenérgicoce,ebrol)desencade- Cefaleas 15 naría la crisis de angusti~. Tabla 1. Frecuencia de los sintomas en las crisis de angustia La amígdala y el núcleo occvmbens (sistema limbico) inducirían la an- siedad anticlparoria. Curso El lóbulo frontal 9ene1arfa las conductas de evitación. Las primeras crisis se suelen iniciar en la edotescenoa o al principio de la Se discute su asociación con los síndromes de hl~1el.l1ticldad articular, asr edad adulta, y oor defn,c16n deben se, espontáneas; con f,ecuencia des- como con el prolapso mit1al. piertan al paciente poi la noche o surgen cuando más tranquilo esté: poste· ,iormente, pueden condkíooarse a estímulos diversos que faciliian su apa- Hay multítud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden orovocer an- r,ci6n o hacerse totalmente"reactivas~Con el tiempo,se deserrotla una seoe siedad (cardiovascvlares, pulmona1es, n-eurológteas. cocoo.oas, ir1toxica· de complcecíones psk:ológlcas tfpicas Que son tas que van a alterar a lergo cienes, abstinencias .. .) y con las que cabe hacer un diagnóstico diferencial pl.vo la vida del p¡iciente (Figura 2). (Tabla 2) (MIR 12-13, 170; MIR 06-07, 158). 01 • trastnmes neurürlcos ·-----··- ·- . Psiquiatría IO1 Antidepresivos (ISRS) Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el des- Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) plazamiento. La teoría del aprendizaje las explica como un condicionamiento Abstinencia de sustancias depresoras del SNC clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) (por ejemplo, el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico). Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, Formas clínicas xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia) Prolapso de la válvula mitral Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el Trastornos Otros trastornos cardíacos: infarto agudo miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o cardíacos de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil escapar taquiarritmias, crisis hipertensivas.•• o conseguir ayuda (transportes públicos, multitudes, grandes almace- Patología Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis nes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ). pulmonar asmáticas ... La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia, Hipertiroidismo/hipotiroidismo pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente que exista Hiperparatiroidismo un estado permanente de ansiedad anticipatoria (·ansiedad libre flotan- Feocromocitoma te'') que no se ve en otras fobias. Hipoglucemia Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma pro- Hipercortisolismo gresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe tratarse Síndrome confusional de cualquier etiología con los fármacos adecuados. Causas Epilepsia Fobia social (trastorno por ansiedad social). Suele debutar en la ado- neurológicas lescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consul- Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas tan con más frecuencia). Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales como hablar delante de otras personas, comer o beber en público o Tratamiento usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es el miedo a hablar en público (aunque rara vez el paciente consultará por ello); si es gene- El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia, ralizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo de la infan- con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas: cia sería una forma precoz de fobia social. Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina asocia- Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "soclal" (para animarse da a técnicas para el control de la respiración (por la hiperventilación a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad con que caracteriza la crisis de pánico). déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento so- Profiláctico (prevención de nuevas crisis): cial propio de la depresión o de la esquizofrenia. Antidepresivos. Casi todos son eficaces para prevenir crisis pero El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al los ISRS se usan más por su mejor tolerancia; no producen depen- entrenamiento en habilidades sociales. En casos de ansiedad social muy dencia; dado que su inicio de acción es retardado (semanas), es específica (miedo a hablar en público) muchas personas preferirán un frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego tratamiento puntual con ~-bloqueantes (propranolol) o benzodiacepi- se retiran). nas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demostrado eficacia en Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta po- pacientes con ansiedad social grave. tencia (alprazolam, lorazepam o cionazepam), aunque el riesgo de Fobias específicas o simples. Son muy frecuentes en niños (en los que dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea. son evolutivamente casi normales) y más comunes en mujeres (2/1 ). Se definen por el miedo a un objeto o a una situación concreta que no Psicológico. Psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la debería provocarlo: ansiedad antlcipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; consolida A los animales o a los insectos (son las más frecuentes). la respuesta a largo plazo. A estímulos ambientales como las tormentas o el mar. A la sangre, a los pinchazos y a las heridas. Trastornosfóbicos A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públicos, ascensores, aviones ... (en general, de inicio más tardío). Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, activi- dad o situación específica (estímulo fóbico) que, siendo o no reconocido Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y genera se puede evitar el estímulo; en la fobia a la sangre-pinchazos-heridas conductas de evitación (conscientes). se produce un cuadro vagal, en forma de síncope o presíncope, tras la reacción adrenérgica inicial. Normalmente, no generan incapacidad y Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan técnicas general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento. conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibiliza- ción sistemática, por lo que son innecesarios los fármacos. Etiología Trastornopor ansiedad generalizada En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero exis- te cierta agrupación familiar en la agorafobia, en algunas fobias situacionales El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) es un estado de preocupación y en la fobia a la sangre. excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañarse de MAnU>tl CTO de Medicina y Ciruyía, 9.ª edición síntomas somáticos (palpit.xio~s. tensión m1..1scular. cefalea, svdo,acfÓl'l. en- •'lógicos~ o tener un carácter "mágico". buscando anular el peligro de la tre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o idea con actos complejos y estereoupeoos. En los casos avanzados. des­ laboral (MIR 08-09, 158). Tienden a consultarcon el rrédco defam,lia u otros aparece la resistencia y toda la vida se ritualiza. leniiñcil.ndose de forma especialistas. antes Que con el psiquiatra. espectacular, siendo dudosa en estos casos la ex1stenc1a de "conciencia de enfermedad" (MIR 03-()4, 5). Es:a 'ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y duradera en relación con los es1ímulos que la desencadenan. Es pOSiblemente el trastorno psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado jun:o a otros tras- Síndrome obs.esivo Porcentaje(%) tornos rr-enreles (ansiosos, depresivos, sometomcsfos,tóx,cos), lo que cues- Obsesión de contaminación con cornpulsiooes so tiona su validez diagnóstica (MIR 13· 14, 222). Tiende a la cronicidad, por lo de lavado que precisa la combinación de farmacoterapia y psicoterapia (entrena- Obsesión de duda con compulsionP'> 25 miento en relajación, terapia cognitivo-conductual). Se propone el uso de comp,obación de antidepresivos o algunos anncorwutsvos (pregabalina, gabapentlna) Pensamientos intrusivos sin cornpolsjores aparentes 15 como ansiolíticos a medio-largo plazo para evitar el riesgo de dependen- cia de ,as benzodiacepinas. Lentifkación obsesiva sin resistencia a los rituales to y sin ansl~ad Trastornos de ansiedad propios de la infancia Tabla 3. Princ,pales sínd•omes obsesivos Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia saciar de los adultos; son niños que no qu:eren hablar con personas poco conocidas, provocan· Su inicio suele ser insld:oso en la adolescencia o en la juventud (más precoz do aíslerruento en la escuela. Puede confundirse con el déficit auditivo en varoresque en mujeres). Afecta eproxímadameme al 2% de la poDlación o con el au,isMo. gene,al, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que en casados (la Trastorno de ansiedad por separación. Padecen angustia extrema sottena puedt? serconsecuencia de su enfermedad). Ot.izá sea mas frecuen· ante la separación real o ill'aginada de las personas con lasque manue- te en clases altas o en oerscnas de cociente intelectual elevado (aunque tal ne un vínculo afectivo {la madre); el ni'lo 3'tlcipa desgracias, rechaza ir vez sea un sesgo de diagnóstico dado que puede ser que esos pacientes se a la escuela, no quiete quedane solo, tiene pesadillas, se queja de múlti· deo más cuenta de su problema y consulten}. ples síntomas somáticos (sobre todo d,gest,vos y cefaieal. Con los años. algunos de estos pacientes desarrollarán agorafobia. Aunque suele presentarse de forll'a aiS'ada. puede haber trasto-nos de per- SOl"\alidad previos, sobre todo de tipoobsesivo-compulsrvo.Se asocia a otros El tratamiento de ambos trastornos es la combinacíón de las terap'as con· trastornos mentales. fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social. ducruotes y el apoyo paterno. RECUERDA 1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo MlerttfOS en e/ 10C los pensamientos extraños son teconocido: comopropios,en las psicosis se pierdeel juiciode realidad. El uesromo obsesvo-compulsivo (TOC)' se caracteriza por la oresencta de obsesones y compulsiones qua aparecen de forma repetitiva y producen En numerosos trastornos neurológkos (encefalitis. demencias. síndrome de malestar significativo. Gilles de la TouretteJ se describen slntornss obses~JOides. Se defi~e el espec- uo obsesNO como un grupo de trastornosment~les que comperteo ciertos Las obsesiones se definen como ideas. pensamientos. lm~genes o Impul- ,asgos con el TOC (trastornos del control de los ,mpulsos, ~ipocondria y dis· sos recurrentes y persistc"ltes que el paciente reconoce como absurdos, y mo,tofobia, trastornos por tics ... ) (Tabla 4) (MIR 05·06, 163). aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa ansiedad, al se· indeseadas e inaceptables. por lo que •uc~ pe· igno1arlas o sopri- mirlas (MIR 08-09, 157). Típicos temas obsesivo, son la, p,eocupaciones Trastornos por tics (TO-Jreue) hrpocondrlacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas Irastornosdel control de los impulses Quego patológico/luclopatia, correctamente. la necesidad de orden y de sime~,a. el miedo a daf\ar a otros cjeptorreote. pi1omanfa. tikotilor'ni:tnía,trastorno explosi\.<Ointetmiteiite) {conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la 1nOfalkJad Trastornos de la conducta alimentarla (sexualidad, 1eligiosidad) (Tabla 3) (MIR 06,07, 162). Algunos trastc·ncs sornatornorfos (hipocond,ía, dismodofobia) A)gunos trastornosde la persooahdad(esquizotípico, limite) Las compulsiones son actos motores (o mcntaies) volunterios que e! pa­ Alguí\as formas de toXJc.omania clente siente necesidad de realizar como defensa frente a la Idea obsesfva, AJguita~ p;)rañhas a pesar de reconocerlos absurdos, POI lo que intenta ,eslstirst- aun a ces- AlgunO:\ nastc-ros genNaOzados dél desa«ol.o (Asper~ auusmo atípico) ta del aumento de la tensión lnterna (Que dismín .....ye al llevarlo a cabo}. Tabla 4. Trastornos dei espectro obsesivo-compulsivo Un ritual es una compulsión muy elaborada. Pueden ser aparentemente TEI: 1) Episodios aislados de fracaso a resistir los impulsos agresivos, 2) grado de agresividad desproporcionado en relación al estresor 2 La DSM·5 lndu)'e como trastomos relacionados con el TOC el ttastorno dismótnCo cor· precipitante, y 3) debe haberse descartado la presencia de otros pon1.I (Vff.s~et ,p~rtado fronomos somotomorlos}, la crlcodlom:u,i,¡ii'Y las autoeiu.01l:1cJo.. Etiología trastornos mentales que puedan causar comportamientos violentos nes (antes lndufdas como trastornes del control de sos impuhos) y u1,b nl•4l'va<.atCgOr'll:i (trastorno antisocial, el trastorno borderline o el TDAH). llamada ~trastorno por ,1(.l11nul..sdón"(cltfinida por la dificutt~d ~fO <lesprende­1!,(> de objetoston independenddde su valor real. tanto si se acompaña o no de compras com- Con trecuencn (60% de los casos) en el inicio del uasromo existe un fac· pvlsivas), tor estresante como, por ejemplo, el fallecimiento de persooas cercanas. Ol 1,asto,nos neuróticos Psiquiatría I O1 problemas sexuales o de pareja, enfermedades, entre otros. Hay clara ten- 1.3. Trastornosrelacionados dencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monocigotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo con sucesos traumáticoso estresantes Gran estres: Tr. estrés agudo y TEPT. frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones bioquímicas Estrés cotidiano: Tr. adaptativo. serotoninérgicas. Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacciones a situaciones traumá- ticas extremas (trastornospor estrés agudo y postraumático)como las Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la reacciones a situaciones estresantes más habituales (trastornosadapta- información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores tivos). La DSM-5 también incluye los trastornosde la vinculación(o del (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y que (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió como típica de pueden adoptar tanto un patrón de inhibición como de desinhibición estos pacientes la psicastenta, una pérdida de la sensación de seguridad en conductual. la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, Trastornospor estrés agudo y postraumático la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual. Son reacciones características ante un acontecimiento traumático extremo ("más allá de la experiencia humana habitual") que pone en peligro la vida Curso y pronóstico de la persona o de personas allegadas. Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y pro- Experiencias típicas son las siguientes: gresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Pocos Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios). casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de mane- Los accidentes (de tráfico, laborales). ra espontánea. La mayoría son formas 'leves" que nunca consultan por sus Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre- síntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad extrema siones sexuales). (Tabla 5). Durante el primer mes se califica como trastornopor estrés agudo, por lo que son especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos Favorables Desfavorables (embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva postraumático. Inicio tras factores Alteraciones neuróticas infantiles Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia (si es mayor desencadenantes y educación rígida de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las características del Duración corta de la clínica antes Retraso en recibir tratamiento trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de de recibir tratamiento padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales. Presentación atípica y ausencia Síntomas motores de síntomas motores y formas monosintomáticas Clínica Curso fásico o episódico Gravedad clínica o necesidad con intensa carga afectiva de hospitalización Cursa con: acompañante Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intru- Tabla 5. Factores pronósticos del TOC stvos (en niños, dibujos o juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, imágenes en vigilia (flash-backs), sensación constante de que Tratamiento el suceso acaba de ocurrir. Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicó- El TOC precisa la combinación de: gena (del episodio, total o parcial). Fármacos. Antidepresivos con acción serotoninérgica (MIR 04-05, 155): Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactivi- ISRS (mejor tolerados, usados como primera opción), clomipramina dad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desola- (más potente pero con más efectos adversos, usado en casos de mala dor, acortado). respuesta a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesa- Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobre- rias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. salto ante los ruidos, dificultad de concentración). Por la tendencia a la cronicidad es necesario mantener el tratamiento de manera prolongada. Curso y pronóstico Psicoterapia (MIR 09-1 O, 151 ). Se recomienda el empleo de técnicas conductuales, como la exposición con prevención de respuesta y se Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica). Entre desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanálisis). Me- sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias. jora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse más tiempo que la de los fármacos. Tratamiento Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia es de has- El apoyo psicológico y social es fundamental, así como el diagnóstico pre- ta el 75%. La psicocirugía (cingulotomía) se reserva para casos muy graves, coz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante; tal vez los refractarios a todos los tratamientos. antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los más eficaces. Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 9.• edición Trastornos adaptativos Trastorno por somatización (síndrome de Briquet} Los pacientes que presentan síntomas emocionales (ansiosos, depresivo,) o del componamlento. de intensidad leV<!, en relación directa con un factores- tresan;e (problemas de pareja, de salud, económicos, laborales, entre otros), Uamado por la DSM-5 "trastorno PO< stnromas somancos; representa una de y que tienden a mejorarcuando ese faetor se resuelveo al co·,seguir adap- las formas de presentación más típicas de ía histeria clásica y posiblemente tarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptaíivo (MIR 10-11, 149; sea la más frecuente en la actualidad en países occidentales. Es mucho más MIR 07-08, 161). En adultos estos trestornos cerecende importanciaa largo frecuente en muje<es {S/1) y se descnoe sobre todo en personas de nivel plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo posterior socloeconómico bajo. de trastornos psiquiátricos graves. En su tratamiento es de elección la psi- coterapia, dado que los fármacos sólo sirven para corregir zlgún sntorna Hay una his1or'a de múluples síntomas flsicos (dolores. gawointestinzles. tinscmnio, irritabilidad). sexuales, neurokíglcos) que empiezan antes de los 30 años, persisten largo tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención rnéolca o a un deterioro signiíicativo de áreas lmporrantes de la vida del paciente. Estos 1.4. Trastornos somatomorfos siatomas ro se acompañan de anomalías que los expliQuen e, la explora- Quejas somáticas de origen psicogeno, ausencia de control voluntario. c,ón física o en las pruebas diagnóstiCas. Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos (MIR 09· 1 o, 148)en Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos. con un los que la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluCTuante. se corresponde eco los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopato- lógicos conocidos, y en los que se p<esume una etiología psicológica, ceo- No tiene un rraramremo especifico, oor lo Que es fundamental evitar la ia· sando lrterso malestar al paciente o deterioro so:iolaboral. Por definición, irogenia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a la producoóo de los síntomas no es volunraña, lo Que les diferencia de los pruebas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una pruebe trastornos fac:icios y de la símulaoón (Figura 3) (MIR 04--05, 162). La DSM-5 con antidepresivos, por la posibilidad de Que sea una depresión enmasca- los flama "trastorno por sintomas somaricosy trastornos retacionados" rada o encubierta {constituyendo en es.e caso un •e:¡uivalente deoresívo']. Tr•sto,nos pil<otom6tleos (.factores psicológkos que afectan al estado físico} Motivación ------. e<onómka -------------- Simulación o legal Controlvo!unt:1110 de tos síntomas .__ Motivación Trastorno fa<lldo i-- '"pslcológic,1" Signosobje1iv<>s Trastom() L ccoversrsc 1 ,_. Trastorno por No hallazgos sommlación e,rp,loratorios -e O hJilllZQOJ. Trast01nos Síntomas subjet!\'O.S [ incong,uttnt~ >omdlomcufos - exclusivamente Tr,1,storno L por dolOr Ll Proorup•ción por un defecto o tnfe<medad Hipocondria L_ control volvntano OiS-morlofobia • Oepteslón • tsqu~ofren,. Otros ttaitornos • Trastornos deUrantes p.slquiatricos • Trastorno obsesivo • Tranornos po, angustia Figura 3. Trastornos psiquiátricos que se pceSt:ntan con sin tomas sománcos 01 · Trastornos neutóticos Psiquiatría I O1 Trastorno por dolor se pruebas complementarias. Es más propro de consultas médicas que psi· qu1átt1cas. Et curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionalesremisiones Se considera una variante det trastorno por somatización en el oue la única que pueden dura, meseso años. queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que pre· senten una causa real de dolor (por ejemplo, espondiloaruosisl. no se encuen- Habitualmente este trastoroo se muestra resistente a los t<atamM?ntos psi~ tra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la intensided del quiauicos. síntoma. Se da mas en mujeres (2/1 ). y suele comenzar entre los 40 y SO años. Hay un claro r'esgo de que el pac,ente abuse de analgésicos y de otros fár- RECUERDA macos También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a cronificarse y con ma'a respuesta a los trata miemos. A diferencio de los otros trastornos somaromorfos, donde el pe­ ligro es la latroqento, en el hipocondriaco, el miedo o los efectos secundariosde los tratamientos les lleva ol ioc1Jmp!lmientodel Trastorno hipocondríaco rroramlr:nro. La OSM·S lo llama "trastorno de ansiedad por la enfermedad'. En este tras- torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una Trastorno dismórfico corporal en'ermedad grave. mediante la mallnterpretación personal de sensaoones ( dlsmorfofobia) somáticas banales qee persiste (más oe 6 meses), a pesar de los resultados negativosde las pruebas exploratorias,A diferencia del trastorno por sornen- zsctón, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre sexos, y la edad Aunque este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, la OSM-5 de Inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años, lo ha incluido en el grupo de trastornos relacionaoos con el trastorno obsesí- vo-computsfvo. El paciente está centrado en vl\a preocupación excesivapor La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carocter deliran- un defectoff.sico inexistente o irrelevante para los demés, Alguoos pacientes te (serla entonces un trastorno delirante hipocondriaco) ni obsesivo (serla son conscientes de lo exagerado de su preocupsción, pero otros carecen de un TOC con contenídos h1pocondríacos). aunque en la clínica se puede en· Introspección o Incluso llegan a alcanza, una creencia delirante, centrar casos limites, de dificil clasificación. El auténtico hipocondríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero es pos'ble que reconozca su Las preocupauooes más frecuentes hacen referenoa a ros rasgos faciales, a tendencia a sobrevalora, sus preocupaciones (Figura 4). Hay que recordar la piel, al pelo..• En ocasiones. se centran en el olor corporal (disosmofcbia que pueden aparecer igualmente preocuoaoones hipocondríacas en un o síndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia mus- trastorno por ans'edad o en una dep,eslón. cu'an. Suele Iniciarse entre los 1 S y los 20 a~os y es mucho más hat,itual en las mu- jeres (Figura SJ; además, sue.e coexistir con otras enfermedades mentales T. somatomorfos -<::.:: 1. T. hipocondriaco l. Otsmotfofobia (depresión. ansiedad. TOC). l "Neurosis hipocondriaca" Hlpoconctrfaco Col'ltentdo de otros tra\tornos ps1qu1átnc.os · Hlpocondrla cbses've (TOC) , P1cocupación hipocondriaca (depresión y trastomos ansiQsos) · Oellrto hlpocond1faco Figura 5. Pac·ente- con d1s1noríofob1a (depresión psicótica, $i'ndrome de Cotard) · T. delirante: hipocondriaco c1ór)iCo (porejempl0i,sfndromede Ekbom) Por definición. se cxrluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o a transexuallsmo, o las alucinaciones dlsmo<tofób1cas de las pacientes esqu;. ----------- ..·---··-·-· .. --..·-- ..··-·--· ·•··· ··---·-·· ..-·-··- zofrPnicos. Figura 4. Sig.nifirado del t~rmino hipcconcJ,íaco Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o e iruJanos plásticos. en- Estos pacientes suelen acudir a numerosos médkos, pero incumplen las tes que con el psiquiatra, con riesgo claro de 1atrogen1a. El ,nielo suele ser pa\.ltaS de tratam eruo por miedo a tos efectossecundarios.Algunos de ellos insidioso y con curso oscilante y, habitualmente. se cronifica s, no se trata tienen tanto miedo del posible diagnóstico que evitan ir a consulta o hacer- adecuadamente. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición Algunos estud os indican que tos fármacos serotoniné1gicos (ISRS, clornipra- aparición del trastorno corwersívo y en su .:ronificación (pareja coocesceo- mina) pueden resuítar eficaces como en el TOC diente. influencia cultural en la hi-lteria epídérrucal, Trastorno conversivo Cursoy pronóstico El trastorno cooversívo (en la OSM·S •trastorno por síntomas neorolóekos tos episodios iigudos ascoedos con una situación estresante cíarameore funcionales"} está cs.acterízaoo por la presencia de signos neurológicos en ,dent,ñcada suelen recuperarse escooteoeoroerue (t'iasta 90-100% de los la exploración flsica que aiectan a las funciones motoras (crisis convolsíves, casos), por lo que su pronóstico es claramente mejor que en trastornos por paresias. movimientos anormales,dificultades de coordinación motora.afo- sornauaadon Evolucionan peor si el Inicio es lnsidloso, la personalidadpre· nía, retención unnarla, disfag,a) o sensooales (anest~ias, pa,este,ias, cegue- via es pato•ógica (depenoienie. histriónica) o si existe una pasible ganan· ra. sordera alucir,aciones)y sugieren ena enfermedad neurológica. oe secundaria {económica, familiar ... ) al rnanenmenro de los síntomas (MIR 13· 14, 223). Los casos cronlficarlos precisan apoyo psicoterapéutico. Sin embargo. los hallazgos exploratorios -esuhan incongruentes y las prue- con escasa respuesta a !05 fármacos. La hipnosis pJede reso'tar ú~I en a:gu- bas complememarias son rigu1osamente oormsles, Además de la exclusión nos casos. de su carácter orgánico. se e>1ige vna conexión entre la aparición de la el!~ nicay un factor psicológico precipitante (MIR 11·12, 159). Hist6fkamente La Fiyura 7 recoge, a modo de recapilulac,ón, los diferemes significados del este cuadro se ha denominado como ·histeria de conversión".Aunque en la término hlsrerla. 0$,\/¡ tiene una categoríapropia. en la CIE se engloba oentro de los "trastor- nos disoc,~t,vos"' {figura 6}. Es más frecuente en muje,es {2-5/1), parece más habitual en niveles so- cioeconómicos bajos. en pacientes de menor nivel culturel y en medios cul- turales no occidentales (en nuestro medio, la histeria ha can,b,ado su forna de presentación hacia la somatizacíón y las formas disociativas). La edad de inicio más írecuenre es la adolescencia o a principios de la edad adulta. ~Neurosis histérica" Por defin,ción, los síntomas (como en el resto de trastornos somatornorfos) (desuso) no los es:á produciendo el paciente de fo-rna voluntaria (lo que no sempre es fácil de demosuan. Factor o.stresanto j.scrnatcmcrtcs T. d1SO<iat1vos , r.eer somatlzaclón y por dolor . Fuga dt,s.od,u!va Respuesta a la sugeitión Personalidad previa • T. oonvtt$rVO$ • Amnesia disoclatlva (efec.toplaceb(» (dependiente, histriónica.} · T. de identidad dlsodattva · Otros Antecendentes de sintomas similares Simbolismo ten el podcnt:e oelentomo} figura 7. ~ignificadosdel término his:eria ·------- 8enefido o ganancia lndlfe,renda emodonal • 1 rio = pSl<oló"o ('beJlewltfmnce"J • 2 rio = social 1.5. Trastornos disociativos Pérdida del sentido unitario de Ia conciencia. No intencional. Son la otra gran vensnte de la h'steña (histena de disociación). Presentan sío- ln<ong,uenda del¡ c:;lfnic:a tomas osiqu,cos que no se corresponoen con las enferroedades psiq,fiatricas b:p&orttelón Allllrol(l,Oiu EXTRA~A l>rueba1. (OMpliemenblrl.as NORMALES habituales {de nuevo son ,ncong,uentes). Comparten caract{!rfsticas similares con los eosooos conveisvos (as0Cidc1ón con un factor estresante, benefi- ---·-·------ - figura 6. (lírica de los fenór.enos hstéricos - cios ... ). No tienen iratam,ento especifico y se puede utilizar la hipnosis. Amnesia disociativa (o psicógena) Etiología Es la forma más frecuente y se da en la mayo1ía de los traston-os d,sooati· La teoría nslcoanalftica crocore como mecantsmos de defensa ta represión. vos. Parece que es rr-ás frecuente en mujeres;óvenes. El paciente presen- la conversíéo y la d,socladón, estableciendo la existencia de una fijación en ta problemas para acceder a recuerdos remotos <•et16grada): es incapaz la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores sociales ,n9uyen en la de recordar información personal importante (generalmente de carácter 01 Trastornos neur6ticos Psiquiatría IO1 rreumáuco o esrrcsante), demasiado amplia como para Justificarlo por un Trastorno olv,do ordmerto (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda por despersonalización/desrealización cómo llegó al hospital;, con preservación de la memoria rec~nte (es capaz de recordar la información que se le ofrece). La despersonalización se define como la alteración perssteme o recurren- Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos pslqutatrkos (por te de la percepción o 'ª c,periencia de uno mismo: el paciente se siente ejemplo, estréspostraumétkol y dife1enciar1a de la amnesia "orgánKa" (an.- separado de su cuepo o de sus procesos mentales (como si fuera un obser- terógrada, con problemas en los ,ecuP.rdos reciP.ntes) La ,ecuperación suele vador exterior};nota su cuerpo extraño e irreal. ser brusca y completa. La desrealizaclón es la ane.aooo de la percepción o de la experiencia del Fuga disociativa mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal í]as personas parecen leJanas o mecánicas), 'corno en un sueño o una película'. Como La fuga disociatlva combina una alte<aclrln del comportamiento (en forma experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente patológico. de un viaje repentino e ir>espe,ado) con amnesia retrógrada (el pacrente se ca1eciendo de lratumientoespeciñco. encuentta confuso sobre su identidad o asume otra nueva}. Por definición aparece en respuesta a una situación estresante (por ejemplo, discusión Es un síntoma frecuente en las crlss de angustia y en los cuadros depresivos coriyugal. problemas labo<ales) y cursa habitualmente con amnesia de lo oesqu,zofrénrcos.Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo temporal y con su.::edldo ou-ante la ft...ga(la DSM·5 la considera uoa variante de la amnesia diversos tóxicos(sobre todo, con efecto alu(lnógeno). A pesar de cve no drsociativa). El diagnóstico diferencial incluye causas tóxicas (alcohol) y mé- guarda relación con el resto de formas oíscoatives ni con la histeria clásica, dl:as (es el caso de la epilepsia del lóbulo temporaü La fuga suele ser breve la DSM lo califica como'd!sociatlvo' (la CIE no). Excepcionalmente, mues:ra y la recuoerecóo. rápida y espontánea. un curso crónico recurrente, debutando en la adolescencla/ju,-entud, sin di· íe(enclas emre sexos, Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple) Otros trastornos disociativos No es Infrecuenteasistir a coacecs cue recoeroan a los g(ande.ssindrcmes Este tipo de trastorno se encueotra muy cuestionado fue(a de Cstados Uni- psiquiátricos. pero que comparten todas las cerectensuces ce los fené-ne- dos. En !!I coexisten dos o más personalidades (con su historia biográfica, su nos histétlcos {pslcos.lshistéricas. dep1es1ones histéricas, aroques de ner~ios forma de h,blar yde comportarse} que no suelen tener conciencia la una de que recuerdan a las crisis de a1>9ustia .•. ). siendo habituales en ellos las res· la otra (el paciente refi-e:e lagunas amnésicas), siendo !.o 10.1nsic!ónde una a puestas paradójicas a los tratamientos En otros medios cu'tureles se pue- otea bastante brusca(Figura 8}. Se ha asociado etiológkamentecon abusos den ver episodios de rrotKe disociatJvo (frecuer,te en culturasno occidente- sexuales u otros traumas en la infancia. les), de poiesión d,soc,ativo (por ejemplo, tras •tavado de cerebro' en sectas) y de estupor disociarivo(pseudcx:cma). Oe nuevo, es necesario el diagnóstico diferencialcon causes tóxicas y médi- cas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol). En el síndrome de Gonser (pseudooemencia dlsociativa) aparecen de forma Epilepsia del lóbulo temporal: Las crisis parciales simples son las más frecuentes y brusca síntomas psiqui~tlicos graves que recuerdan a una demencia; son pueden ser la única manifestación clínica. Normalmente se trata de episodios de tlplcas las'respuestas apro,rmadas'. las laguna; arnoestces, la inatención, as sensación de “ya vivido”, sensación de miedo, emoción abrupta intensa no relacionada con lo que está ocurriendo, o alucinaciones visuales o auditivas que pueden seguirse o atuc,naciones. la perplejidad;aunque se descnbío inicialmente en oresos, se no de desconexión parcial del medio. considera un íenómeno disoclativo involuntario. Trastornos facticios y simulación 1.6. Control voluntario de los síntomas (motivación psicológica o economica/legal). En ambos casos ei paciente se Inventa síntomas o se produce signos de eníerrt,edad de íorm() voíontana, variando la motivación última; los snto- mes pueden ser ffsicos o psicológicos. s'endo muy típicos los neuroióg,cos (coma, convuls,onesl, los dermatol091cos <dermatitis artefacta). los digesti· vos y los hematológicos (sangr,dos o anemias inexplicables). el oiagnósuco depeode de que las pruebas médicas demuestren el carácter facucio de las lesiones o de la pos,bihdad de •cazarle' prcvocéndosetas. De todos modos. es muy sugestiva una historiade múltiples consultas y tratern entes nunca acabados. mejoría~ con el ingreso (sin tratamiento espedhco) y desapanco- nes Inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico. Trastorno facticio En este trastorno la rnotrvac,ón es psi<:0J6g1ca: la necesidadde "set un enfermo: de recibir cudados, Se observa coo más frecuencl, en muje1es solteras Jóvenes FigurJ. 8. Trastorno de- idontided óisociitttvo (menores de 40 af,os) con conflictos ;nte,per..onates y en profesiooalesde la Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición salud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular por el propio pa- Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los tras- ciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros. tornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos parte del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye aquí Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la adolescencia síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor edad caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos, como el tras- y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas muy torno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta disocia! de la complejas, no siendo raro_ que reciban tratamientos agresivos o se some- infancia y la adolescencia. tan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más serotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se em- diversos problemas de salud. plean litio, anticonvulsivos, ~-bloqueantes, entre otros. El paciente crea y hasta se produce autolesiones para lograr unos síntomas físicos y/o psicológicos, forzado por una impulsión relacionada a su necesidad de consideración por terceras personas de ser asistido/a. Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "po: poderes; en el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y con Presentan accesos de ira y violencia Trastorno explosivo múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesio- desproporcionadoscon la causa intermitente desencadenante nes buscando tratamiento médico y la consideración social de"cuidadores''. 1 Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy difícil diag- Sustracción de objetos que no le son necesarios, nóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy complejos en su Cleptomanía bien para uso personal, bien por su valor económico presentación. Provocación de incendios con fascinación especial El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que Pi romanía por el fuego, sin motivación económica, política o personal tienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos eluden cualquier tipo de tra- tamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo médico Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación. sin conseguir moderación ni dejarse influir Ludopatía por las pérdidas; puede conllevar conductas (espectro adictivo) delictivas para conseguir más dinero y deterioro En la "neutosis de renta" el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas social importante somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener ' Tricotilomanía Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido en su (espectro obsesivo) importante del mismo vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre los cuadros facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter in- Tabla 6. Tipos de trastornos de control de impulsos voluntario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médicos, cuyo abordaje es psicológico. 1.8. Ansiolíticos Simulación No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta fre- Benzodiacepinas cuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago de un seguro o una indemnización) o legal (servicio militar, condena, juicio) Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrelajan- para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de la te, hipnótica y anticonvulsiva. personalidad asociado. Farmacocinética 1.7. Trastornos Como todos los psicofármacos son muy liposolubles, se acumulan en te- jidos grasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto- del control de los impulsos placentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es buena; pueden administrarse por vía endovenosa lenta (por ejemplo, en los estatus Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6) que comparten las si- epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la absorción intra- guientes características: muscular es menos predecible. Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial para uno mismo o para los demás. Puede oponerse o Existen preparados para su administración por vía rectal (para las convul- no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto. siones febriles de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía sublingual, Aumento de la tensión antes de realizar el acto. subcutánea o intranasal sin que haya preparados específicos para esas Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede vías. haber o no sentimiento de culpa posterior. Se metabolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después Se ha encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA en (salvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y sola- LCR y las conductas impulsivas, así como entre la"búsqueda de sensaciones" mente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal hepático como rasgo de personalidad y la función dopaminérgica. El trastorno por y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con frecuencia vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan sus a conductas de este tipo. efectos. El ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) es el metabolito principal de la serotonina. 01 · Trastornos neuróticos Agonistas dopaminergicos: Ergóticos (bromocriptina, lisuride, pergolida y cabergolina) Psiquiatría No ergóticos (ropinirol, pramipexol y rotigotina) IO1 Mecanismo de acción frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y flu- nitrazepam). En cualquier caso, para evitar la tolerancia se recomien- Las BZD se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en el recep- dan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de periodos tor GABA-A. por lo que incrementa la afinidad de éste por el GABA, lo que de descanso. provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma dicho receptor y la El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras parasom- hiperpolarización resultante de la membrana neuronal. nias similares suelen responder al clonazepam u otra BZD potente (aunque actualmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que el modernos). margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los barbitúri- Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de abs- cos, el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo GABA-A, tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9). a su administración por vía parenteral. En otros síndromes de abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento sintomático. Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos). Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio maníaco hasta Lugar de unión de: que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam puede • Barbitúricos (agonistas) Lugar de unión de: , Picrotoxina (antagonistas) que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en combina- • BZD (agonistas) ción con otros fármacos). • Flumacenilo (antagonista) , ~-carbolinas (antagonistas inversos) cf Lugar de unión de: o • GABA (agonistas) • Bicuculina (antagonista) Indicaciones"médicas": Epilepsia: el diazepam es de elección en los estatus epilépticos y en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan en epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas. El diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esque- lético, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades neuromusculares graves. La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fármaco Intracelular útil en anestesia como premedicación o para sedaciones de corta \ duración. ~ Receptor GABA-A Efectos adversos Categoría D en el embarazo. Canal de cloro Con gran frecuencia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la aparición Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de depresión La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es: respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser valorada en Cortas (menos de 24 h): pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Ultracortas (menos de 6 h): midazolam,triazolam (MIR 10-11, 221 ), Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam. Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángulo cerrado (puesto que pueden elevar la PIO). Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, diaze- pam, bromazepam, flurazepam ... La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas más graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de Indicaciones vida media más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influ- Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de yen en este problema. elección para tratar de forma puntual una crisis de angustia y también se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alcohol para ello se prefieran los antidepresivos). (irritabilidad, nerviosismo,ansiedad, convulsiones,delirium) (MIR 03-04, 1 O). A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada, de- biéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por la cual Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con au- se prefiere usar también los antidepresivos). mento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determinados trastornos traumático solamente aportan un alivio sintomático. de la personalidad. Otros trastornos psiquiátricos: En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD de vida La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas media corta (por ejemplo,triazolam,lormetazepam[MIR 11-12, 1981). en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del empleo como prea- En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares nestesia) y es más frecuente en ancianos. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición En caso de intoxicación aguda el margen de segurktad es rnuy amplio. fl clomet,azol o hemioeurina (derivado de la v,tarnina B,, sin nada que Otra cosa es si se mezclan las azo con depresores del SNC (pOr ejemplo. vercon las BZO) se usa en el tratamiento de la abstinencia alcohólica y •lcohol): en esos casos producen ataxia, dasartria, somnolencra. entre otros. como hipnót,co; tiene la ventaja de tener una vida media cena. pero et En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. inconveniente deque su sobredosis ne se anragcrnza con numacenl o. Los barbnúncos y el meprobamato han sido desplazados en psi- Eltraramlentodce1Ecci6nescl flumacenilo (MIR 1H2, 122; MIR 09-10,204), quiatría por las 820, al tener una Jetalicad en sobredosis muy ele· un antagonista puro de vida media corta que se usa por vía iruravencsa y que se vada: sólo se usan para la tpilep~,a (fenobarbitol) y en anestesia convierte eoemas en la confirmación d,agnóstica en casos de mtoxcaocnes de (t,opental como mdector intravenosa. de acción corta). origen lncie1to. Excepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un sln- dro'Tle de abstlne.sciaen pacientes con altos niveles de dependencia de BZD. ~ bloqueames Otros ansiolíticosno-benzodlazepínlcos <Tabla 7l Suspirona Antidepresivos Bus pi ron a. Agc."1ista parcial del receptor Seroton1ntrg,co SHT-1 a pro· Ant1convuhivos ::i:uesco como ansiolítico puro sin efecto sedante, miouelajante, ni anti- Ant1~ic6ticos coovvlsivo. Actua a cabo de va~ias semenes. carece por tanto de efecto Zolpidem, zopklona, zak!plón en dosis única (no abona una crisis de angustia). No presenta tolerancia A11t1h,starnínicos cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni ahvia, per tanto, AD (y AP) sedantes sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito slnd·ome de abstinencia. Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolitica (malarespuesta en Ciclobenzaprlna peoerues que ya han probado BZD) han provocado su casi abandooo. Fenobarbital. fenitOOla, acido valproico, f3­bloqueantes. Pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros carbama ...spina, gdbapentina, ía-nctrjqina, topifarn.ato ans'osos en los que predominen 'os síntomas sorrancos (P<)lpltaoones, temblor ... ) pues reducen la necesidad de 8ZC. Alivian Ja acatlsia induci- Tabla 7. Alternenves a las benzcdíacepinas en sus diferentesmd ceocoes da por neurolépticos y el 'temblor producido por el litio. Otros: La zopidone, el zolpidern y el zaleplón se presentan cono hipnóti- .¡' MIR 13-14, 222, 223 cos selectivos. aunque actúan sobre et mismo complejo de recep- ,(MIR 12-13, 170 torés que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia con las BZD .¡' MIR 11-12, 122, 159, 198 de vida media corra, con quteocs comparten tos mismos prob e­­ ., MIR 10-11. 145. 149, 221 mas de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De hecho su .,MIR09-10, 148, 151,204 ., MIR 08-09, 157, 158 sobredosis se trata con flumaceoño. ,r MIR 07-0B, 161 Le qabepennoa y'ª pregabalina (anticonvulsivos) están eutonzedes ., MIR 06-07, 158. 162 para su t.so en e, trestcrnc de ansiedad generali2clda, aunque su pre- ,( MIR 05-06, 163 cie sea muyeleva;Jo en comparación con las BZC ylcs antidepresivo< ., MIR 04-05, tSS, 162 La h:droxicina y ot,osantihistaminicos Hl son alternativas en el me- ,r MIR 0341, 5, 10 nejo del lnsornn'o. evitación del contacto) y los "comprobeoores" (miedo de equivo- Ideas clave fa.!) carse al hacer algo. compulsión de comprobación de io reelizado). Su tratamiento combina fármacos {antidepresivos serotomnérqi- " El trastorno por ~ngustia.lpáoico es ~I más hnporeante de caro al MIR. cos) y psicoterapia (cognitivo-conductu al). Tipicamente, las crisis cié angustia {ataques de pánico) tienen un Inicio brusco y una duración breve (minutos), y alcanzan tos sin tomas una In- " En los trastornos por scmauzación y dolor, el paciente "se queja" de tensidad extrema. lo cual explica que sea la primera causa de urgencia síntomas: en la hipocondría y en la dismorfofobia. "está preocupa- psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando do' por tener una enfermedad o un defecto flslco: y en la conver- las crisis se repiten. suelen aparecer ccmpllcaciones típicas (agorafobia, sión histérica, se evidencian anomalías e)(trañas en la exploración ansiedad anndpatorta, hipocondrle, abuso de sedantes .. .l, El trata- fislc~neuroJóglca. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto miento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, y la respuesta a los tratamientos escasa. No se debe olvidar que to- por k> que es neceseoo con frecuencia un trcitamlento psko1ógko es- dos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma in- pecíñco de alguna de las compUce.-ctOfles, sobre todo de la agorafobia. voluntaria, a diferencia de los uastornos facticios y íos simuladores. ;,, En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva " Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elec- que se extiende durante meses, fluctuando en función de los fac- ción de una u otra dependerá de la potencia deseada y de sus fac- tores psicosociates. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son tores farmacocinéticos. Alprazolam y !orazepam son 8ZD de vida fundamentales (relajación, terapia coqnltlvo-conductvel): el curso media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. crónico obliga a tener precaución con las benzodiaceplnas, por lo Midaiolam ytriazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para que se prefieren los antidepresivos a largo plazo. inducir al sueño. " En el TO<:. las dos combínactones más frecuentes son los "lavadores" " El efecto secundario más frecuente de las UZO es la sedación, pero (obsesiones de coni,,minación/contagio. compulsiones de lavado/ el más grave es la posibilidad de abuso/dependencia. 01 r,astor~os neuróticus ·-- Psiquiatría I O1 familia refiere que el día anterior su hijo había sido detenido por la Casos cllnic o s :"> policía por tráfico de drogas y todavía no había podido contactar con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? Al servicio de Urgencias hospitalario acude un joven de 24 años de edad, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos relevantes, por 1) Trastorno facticio. presentar un cuadro de aparición brusca que se inició mientras com- 2) Trastorno delirante. praba en una gran superficie y que se caracteriza sintomáticamente 3) Hipocondriasis. por dolor torácico, palpitaciones, dificultad subjetiva para respirar 4) Trastorno depresivo mayor. con hiperventilación, sensación de mareo, temblor, escalofríos y 5) Trastorno conversivo. sensación de estrañeza con el entorno (desrealización). El diagnós- tico diferencial debería incluir todos los siguientes cuadros excepto: RC: 5; MIR 11-12, 159 1) Síndrome de abstinencia a sustancias. Una mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano plás- 2) Feocromocitoma. tico, debido a que afirma constantemente que tiene hinchada una 3) Intoxicación por anfetaminas. parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en ningún mo- 4) Crisis de pánico. mento esta afirmación. El diagnóstico más probable es de: 5) Trastorno de estrés post-traumático. 1) Simulación. RC: 5; MIR 12-13, 170 2) Bulimia nerviosa. 3) Trastorno de conversión. Mujer de 52 años que acude a Urgencias con una parálisis bilateral 4) Trastorno de somatización. de las extremidades superiores que se habla instaurado de manera 5) Trastorno disrnórfico corporal. brusca dos horas antes. En la entrevista se muestra risueña y verba- liza no entender por qué sus familiares están tan preocupados. La RC: 5 11 Psiquiatría TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Tema de gran importancia que acumula un número muy alto de preguntas MIR. De la porte clínico hoy que tener claros los distintos tipos oe stnaromes depresivos (depresión mayor, distimis, trastorno bipolar. formas endógenas ... ) y su repercusión a Is hora del tratamiento. De los fármacos¡ se debe estudiar tanto su manejo como sus principales efectos adversos. Sobre el tiuo (el fármaco más preguntado de todo el examen Mff/), simplemente sebérseto todo. El suicidio acumula un número importante de preguntas, pero lo que se debe estudiar son sólo los factores que eumenten el riesgo de suicidio. 2.1. Introducción pacientes responden escasamentea las personas o a las Clícu:1sta.n- «as que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales de la personalidad. el aplanamiento o la indiferencia afec:iva de la Dentro de Jos trastomos del estado de animo. se d¡ferencian dos grar,des esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la peoonalidad). stndroroes: el sindrome depresivo y el síndrome maníaco. En el caso del En determinados pacientes va a predominar la lrrltabllidad (dlsfo- síncrome depresivo se han creaco rnúlríoles ssrernas de clasificación que 110) sobre la tris-:ez.a;as' puede ocurrir en cuadros crónicos de tipo no siempre resultan coincidentes. Las dasiñceoones ps,quiátr!cas amerlca· distimteo y en las depresiones que aparecen en niños y adolescen- na (OSM) e internacional (OE> han l!egado a un acuerdo casi completo y han tes (MIR0&-07, 156). 'do eliminando dlíe,ente,s té·m/nos antiguos de escasa precisión, pero como En otros pacientes destacará la coexiste1Kia de síntomas de ansíe- hay quien sigue usando la terminologla clásica se debe conocer su significa- dad (nerviosismo, tensión, inquietud, tendencia a sobrepreocuper- do y a c¡ué concepto moderno hace referencia. se... ); $U presencia se asocia con un peor pronóstico(nás resistencia al tratarmento, más riesgo de su.odo. tendencia a la cronicidad). Síndromes depresivos· En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día; algunos de ellos ootao que se encuentran mucho peor por la rna- Clínica ñana que por la tarde; este ritmo clrcadlano (con mejoría ve-spenJ· na) se ha puesto en relación con las alteraciones de la secreción de Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 1 O); comsol y es un síntoma altamente especíñco, sobre todo cua-co Slntomas fundamentales. Son aquellos que hacen referencia a as al- se combina con el ínsornno poc despertar precoz (ambOs forma- teracion;,s del estado de ánimo. Su especlficldar1 es alta, pero su carác- r~n parte de la melancolla). Por el contrario. los pacientes dí~tímicos ter ~ubJel1vo hace que sean dificilesde recoger en una e1,trevista clínica cuentan que su estado de ánimo fluctúa en función de factoies (sobre todo en niños. en P<l(ientes neurológicos con trastornos del len- externos como el nivei de actividad o la presencia de determinadas guaje y en personas con escasa capacidad lingüística o que proceden personas. por lo Que si mejoran por la mañana no hay que attiouh1o ce una cultura d'ferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59). a factores biológicos. Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener ~n estado de El otro síntoma fundamental de la depresión es la disminucién del ánimo bajo. interés por actividades que anteriormenre les distraian; se den-omi- Lo más especlñ,o es la llamada tristeza vital. descnta por el pacíen- na anhedonía {ircapaciclad para di5f1uuu). te como una tnsreza de cualidad distintaa la que se presenta tras u"\ Haoirualmerue. se man,fiesta como una dificultad para iniciar acti- acontecímento dcsagraoable (fo,mará parre de la meloncolla) vidades potencialmente placenteras (anhedonla parcial o de ini- En las depresiones más grav,,s J)llede ciarse una falta total do reac- ciativa), llegando en las formas más gra'v'eS a imposib.litar el disfru· tividad a, 1H} las cosas que les rodean (anestesja afectiva o sentimien- te {anh~onia completa o de consumación). rode falta ele sem1ro,entos). en la que el indMduovive con gran svíri· Aunque la anhedonia es un síntoma iu0oamental de la depresión, miento tomo si noruerecepaz oesermr -iar1a· (MIR03-04, 4).Nose tamb'én se puede encontrar en la esquizofrenia o en pacient;cs con - ----· debe confondu la anestesia afectiva con otros estados en dor.de los daño cerebral frontal ._,............... ~--·--··-·--·..,,, _ Psiquiatría I O2 Síntomas biológicos o somáticos. Relativamente frecuentes y fáciles secundarios o ideas deliroides); así, se observarán delirios de de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos pa- culpa, de ruina y de enfermedad. cientes que sufren además problemas médicos o quirúrgicos. Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la depresión Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de alte- es el llamado síndrome de Cotard o delirio de negación. En este ración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la forma cuadro, el paciente niega que sus órganos internos funcionen y más específica el insomnio por despertar precoz (síntoma melan- defiende su muerte o la de su familia; incluso puede presentar cólico); en depresiones leves y en aquéllas de perfil distímico, don- alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; aunque pue- de suele asociarse una importante ansiedad, aparecerá insomnio de verse en otras enfermedades, es típico de la depresión grave. de conciliación; la hipersomnia es menos frecuente, pero aparece Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con en las formas atípicas de depresión y en los episodios depresivos el estado de ánimo (delirios de persecución y de autorreferen- bipolares, sobre todo en la adolescencia. cía [MIR 12-13, 1691), lo que indica aún mayor gravedad y Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la dis- plantea dudas con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. minución del apetito y del peso (cuando es grave es otro síntoma Las alucinaciones son menos habituales que los delirios, pero melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico. cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo. temas delirantes ("no vales nada; "te vas a arruinar", "mátate"... ). Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupacio- La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el nes hipocondríacas). Cuando las somatizaciones dominan el cua- riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalización (estos pa- dro clínico, el diagnóstico de depresión se complica (depresión cientes con frecuencia terminan por recibirTEC). enmascarada o equivalente depresivo}, sobre todo para los médi- cos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son especial- Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo mente frecuentes en niños, ancianos, personas con nivel cultural de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición bajo o pacientes procedentes de países en vías de desarrollo; se de planes o de intentos de suicidio; la depresión es el principal ha relacionado con la alexitlmia o incapacidad para describir las diagnóstico psiquiátrico relacionado con el suicidio. emociones con palabras, que hace que se exprese como síntomas somáticos. Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfunciones sexuales varias. Fundamentales Somáticos Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas somá- • Estado de ánimo: · Alteraciones del sueño - Tristeza · Alteraciones del apetito/peso ticos, muestran un carácter objetivo y una especificidad baja, pues se - Irritabilidad • Fatigabllidad, astenia pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en - Ansiedad • Alteraciones sexuales • Anhedonia , Quejas somáticas otras enfermedades psiquiátricas. Disminución de la atención y de la concentración. Frecuente- mente se van a quejar de indecisión y de fallos de memoria recien- Depresión te, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diag- · Ideas relacionadas con: • Alteraciones cognitivas: nóstico diferencial con una demencia incipiente (pseudodemencia - Atención/concentración - Fracaso,culpa depresiva), y en estudiantes van a asociarse a una disminución del - Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe - Inutilidad, enfermedad rendimiento académico. - Muerte • Alteraciones psicomotoras Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con abando- (Inhibición/agitación) - Suicidio no de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente · Abandono del cuidado personal una imagen típica ('aspecto depresivo"). Conductuales Pensamientos Inhibición o agitación psicomotriz (cuando son graves, forman parte de la melancolía): En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse Figura 1 O. Síntomas depresivos agrupados en un síndrome catatónico, con riesgo de inanición y de des- hidratación, por lo que es entonces necesaria su hospitaliza- La duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos ción y a veces el tratamiento con TEC. en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones bre- En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especialmen- ves que con frecuencia tienen una elevada recurrencia) y otros duran años te intensa, sobre todo si existen ideas delirantes. (depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y duración, se han definido por consenso los dos diagnósticos principales (Figura 11 ): Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente específicos, Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de, al pero de nuevo su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico. menos, 2 semanas de duración y con una intensidad importante que El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referen- afecta claramente al funcionamiento de la persona (MIR 13-14, 220; te al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente tristes) MIR 11-12, 158). Atendiendo a la intensidad de los síntomas se puede como al presente (autodepreciación, minusvalía) o al futuro (senti- calificar como "leve·; "moderado' o "grave"; en las formas más graves es mientos de desesperanza, baja autoestima). posible que presenten síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones). Lo En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter delirante (de- habitual es que un paciente tenga varios episodios depresivos a lo largo presión psicótica o delirante); lo más frecuente es que los de su vida ("recurrencias''): cuando solamente se evidencian recurrencias delirios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos depresivas, se habla de un trastorno depresivo mayor (o depresión uní- (llamándose indistintamente delirios congruentes, delirios polar), mientras que si se suceden en el tiempo episodios depresivos y 11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición síndromes maníacos, se habla de trastorno REeUERoA afectivo bipolar (o depresión b:polar). CIE OSM Trastorno depresivo persistente (o d1'iti- U,1 único episodio Trastornodepresivo mia). Se habla de esta entidad en los casos dep,~sfvo Eplsod;odepresivo mayor (episodioúnico) n-asrornos de síndromes depresivos de intensidad leve depresivos Variosepisodios Trastornodep,esi'vo y con un curso crónico de más de 2 años de Trasromo d1>prestvo deptesivos mayor (recurrente) du-aoón (en nillos y en adolescentes, la DSM ~ baja ta duración a 1 año) (MIR 06·07, 156; Un único episodio Tr0$10rno bipolar Episodio manínco Trastornos rnoníaco {episodjo maniaco único) MIR 05·06, 1621, Este diagnóstico agrupa bipolares Varios episodios la mayona de las depresiones que antenor- Trasromobipolar Trastornobipolar mente se llamaban "neuróncas" t, general, maniacoso depresivos se encuentran en ellosmás alteracionesde la persona11dad y más srnomas de ansiedad (crisis de ansiedad, sin tomas SO'lalidad límite o antisocial. Et trastorno por disregulaclón dls· obsesivos, fobias). Puede comenzar en la adolescencia (se habla de ini· ruptlva del estado de ánimo se utihza para describir a niños y cio temprano si aparece antes de los 21 años) o en la edad adulta (ini· adolescentes que sufren 9raws accesos de cólera en el seno de un clo tardlo). En su curso es posible que aparezcan episodios depresivos estado de ánimo permanentemente irrltable, sin cumplir criterios mayores, por lo que recibe entonces el nombre de "depresión doble" de episodio dep,esivo;algunos de estos casose...olucionarán hacia (MIR 04-05, 160). Excepcionalmente u~ episodio depresivo mayor se un trastorno bipolar. crontñca y sigue presentendo srxcmes graves pasados los años (lo ha· En lactantes y en niños pequeños se ha descrito el llamado trastor· b;tual es que los síntomas se atenúen poco a poco);esta "depresión no reactivo de la vinculación (o del apego) en menores privados mayor crenlca" sue'e haber sido resistente a todos los uatamlentos de cuidados y de afecto (orfelinatos, maltrato ... ): se asocia con re· empleados. traso del creorruento (e"lanismo por privación a!ec,1va) y del desa- CuandJelcuadrodepresivodeintensidad leve no ha llegado a los 2años rrollo intelectual, con alta tase de c,orbinortalidad; en la década de duración. se usa a veces el término no oficial 'depresión menor~ ce 1950 ílené Spitz lo denominó dep,esión anacllrlcay se relaciona con el Modelo de depresión poi indefensió~ apreodlda (véase más En un porcentaje importante de los episodios depresivos pueden aparecer adelante el apartado de Er,ologla). síntomas maniacos {síntomas mixtos, véase más adelante): su presencia obliga a veces a ajustar el tratam·emo por el nesgo de evolución hacia un Depresión en ancianos: trastorno bipolar. En las oepresio . . es de los ancianos es habitual ver muchos sínto- mas soméncos y quejas de disminución de memora y rend miento intelectual (en ocasiones. alcanzando ta llamada pseododeme-cía depreSiva); los síntomas melancólicos son especeímente frecuen- tes en estos casos (melancolía involutlva), así como la ansiedad. la 2años (1 año en niños/adoles.c::entes) agitación y los srntomas psicóticos: por tasto, no es raro que reo- 2 semanas -..:- - - - - - - - - - ~ ban como tratamiento la TEC. Sin embargo. la prevalencia de la dep<eSlón mayor o de la distimia (definidas con los criterios ofioales) no aumenta con la edad; en los ancianos es más habitual observar sintomas depresivos de intensi· E0/,1 Episodio d~preslvo ma)'l)I' croni6cado dad menor en respuesta a los numerosos problemas sociofamilia· res o de salud a los que están expue11os (trastornos adap1atr,os). Por otra parte. la depresión mayor, que aparece en edades avan- zadas en pacientes sin antecedentes de depresión. se ha puesto en relación con causas secundarias (sobre texto procesos neuro- degenerativosy alteraciones vasculares. cerebrales}, por lo que es Epi:sodiO ctepres.vo obhgado estudiar un posible origen oroanco en estos pacientes ~menor' (MIR 04-05, 163). Se denomina depresión secundaria al síndro;ne depresivo que se debe a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nerviosa, ekonohs- mo), a una enfermedad médica conocida o que es,¿ relacionado con trata· Figura 11. Tipos de síndromesdeprevvos en función de su duración m1entos farmacológicos. Puede presentarse con todos los storomas de una y de su int~i,sidad depresión primaria, estableciéndose la causalidad en función del patrón temporal de aparie1ón de los síntomas (Tabla 8). Según la edad del paciente. algunos síntomas pueden cobrar mas impor· tancia: Algunas formas de exp,es1ón de la afecUVldad sugieren e! or gen orgánko Depresión en niños y en adolescentes: del trastorno: Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento aca· Apatla. Etimológicamente significa ·ausencia de seotlmiento•: se suele démlco. quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscuidad reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la corporal, con sexual, falta de asistencia a clase. abuso de alcohol y de drogas) e ausenca de 1n1c1at1va.; es caracte,ístKa de los pacientes con daño cere- irritabilidad, que a veces se confunden con los rasgos de la per- bral (sobre todo si se •fecta el lóbulo frontal). 02 · Traotornos dof estado de ánimo ··-·········-··-------------------------·······--·--- Psiquiatría O2 Trastornos cxt,apiramidales (Parl<i,,sol\ Huntington) Se asocian con más alteracíones neurobiológicas y con una me;c1 E"'lfermed<Jd de Alzheimer y otras demencias respuesra al tratamiento con antióepresrvos o TEC (de hect>o. es ACVA (sobre todo en regiones frontales) obkqatono iniciar algún tratamiento biológico en estos pactentes). Tumores cerebfafes Ep'!epsCa Enfermedades desfnielini2:antes ln)teza vital con arreactiv1dad del humor y mejoría lnfeC<:iOOP.S del $N( v~peaina del hurror Traumatismos craneales Anhedonia absoluta Trastornos tiroideos (hlpo1iroidlsmo. lnsocrn!o pot despertar precoz hipertiroolismo apétxol Anorexia con pérdida de peso signtficatlva Fnfermedadesaarenales (Cushing, Addison) Marcada disn,1nuo6n de la libido Trastornos paratiroideos (hii:eniroidismo Alteraciooes pskorrntoras (tanto Inhibición o hipotiroidismo) como agitación) intensas Vl-1/SlDA ldeación esi,«.ia!nifnte intensa sobre culpa o ruina(deliros) Gripe, hepatitis. rnonoouceosrs Tuberculosis. fiebre tifoidea Tabla 9. Síntoma, endógenos/melancólicos LES. vasculitis sistérn'cas Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 1 O): Artdtls ,eumatoit.le Estos síntomas suelen aparecen en depresiooes 1e....es o mooeradas Artritis de la tempo<al (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia los pa- Déflclt vltamlnicos (fóllco, B,,. 6,. e, niaclna) cientes presentan rasgos de personalidad dependiente con mala CAncer (p~ncreas) toleianda al rechazo por parte de los demás, se llamó inicialmente Uremia disforiahfsteroide Irastoroospuerpe,ales y premenstruales Los criados síntomas p,edicen una me;or respuesta a IMAO que a Alcoholismo otros antidepresivos. at..nque con frecuencia estos pee entes se ero- ¡\~etales pesados niñean y evolucionan a la distimia. Cocaína y esti'l'uiantes anfetarnínlcos (en abc;tineri::ia} Antihipet tensivos (~·blcqueante~ donidina, Fundamentales Somáticos metrl-clopa, resperpina) Preservación óe !a Au<T'ento del eperto y del peso Sedantes (aorípskónccs, barbitúricos. reaeüvidarl Sorr,nolencia excesiva benzodiacepmas) ~tenia intensa (parilfisis de plomo) Este<oides. estrógenos. progestágenos Nota: por desgra:ia, algunos libros llaman deoreseoes at ·picas~ aqaeuos <antlconceptl\'OS hormonales ciales) cuadrosdep.eslvos en donde aoa·ecer. im;;ortant€sshto'T'las ar.siesos (ata1ues AlNc de párico. síntc'Tlascbsesivos, fobias) que oo oresentenuna respcesra fav:xable Agonistas dcpaminérgkos (amantadlna, alMAO bromocnptiue,levOOopa) Tabla 10. Sintomasatípicos Tabla 8. Cavsas orgáoicas ce depresón Síndromes maníacos Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocional excesiva ante estímulos mínimos. así como cambios rápidos de un esta- Clínica do emocional a otro: se puede ver en la manía y en algunos trasto-nos de personalidad (his1ri6nlcos. limites). pero también en íos trosto·nos tos síntomas de les sfndrornes maníacos 1arnbién se pueden agrupar en neurológicos como las demenctas o las enferrredades vasculares cere- coatro epaueoos (Figura 12): brales (síndrome pseudobulbar), su grado extremo es la incontinencia Síntomas g@nerales. El síntoma más cerecterrsuco es la p:esercia de emocional. un estado de ánimo alegre, que puede atcerear la euforia extrema y Moria. Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia su- que suele calificarse como expansivo y contagioso. Sin embargo, no es perficrel insulsa y pueril, con teodencia a la desir,hibicion verbal (chis- raro que los pacientes se muestren más irritables que eufóricos. sobre tes procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del lóbulo todo cueodo se ponen lírnrtes a su condocta (se habla entonces de ma- frontal (tumores, demencias) nias dísfórims)(MIR 03·04, 1 ). Aprosodla. Existe poca expresfvidad emooonel a través del lenguaje Síntomas somáticos: (verbal y no verbal); es ca,acterfstico de lesiones del hemisferio no do- Trastornos del sueñe. Típicamente son individuos que duermen rrunente y de la entermeded de Parkinson. muy poco sin notar cansancio durante el día {mas Que insomnio es una disminución de la necesidad de sueño}. En función del perfil sintomático se habla de: Trastornos del apetito. No hay una alteración definida; comen de Depresiones con síntomas melancóllcos {llamadas antes depreslo- forma desordenada, algunos mucho y otros casi Nda; er'I cualquier nes endógenas) (Tabla 9); caso es raro que engorden debido al aumento de la actividad fisica. La presencia de estos SÍl'•tomas 1nd.ca gravl}dad, 1an10 en lo refe Trastornes sexuales. Se produce un eumento del deseo y de la rente et riesgo de surcldro como a la frecuencia de síntomas psicó- actividad sexual, despreciándos~ los ríesqos, con el pell;iro de con- ticos. traer una ETS o de embarazos no deseados. • •• Manual ClO de Medicina y Ciruqia, 9." edición El paciente se nora con más energía que nunca. viéndose capaz de hace, esfuerzos que antes le parecían imposibles. lo que Implica un Fl•ndamental,s Somáticos riesgo de accidentes. Estadodie ánimo: Disminución de la necesidad • Euforia, ewpanslvldad de.lsue!\o Alteradones del comportamiento: • lnitabilidad Se produce un aumento de la actividad, tanto fisica como mental. Además se muestra un desprecio del riesgo y de 'as consecuen­ cias de la conducta; así. los pacientes maniacos gastan mucho di- l~anía nero. hacen regalos inadecuados, dejan sus trdbajos, se meten en negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual. AJteraciones cognitiva<;,: Aumento de l;a ¡utoesdma Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chillones. se - Oistraibiltdad Ideas rel.aócmaidas con la gfand.ea arreglan en exceso), aunque en ,nan·as grave-s. con mucha hiperac- tividad, llegan a descuidar su aspecto físico. Aumento de la actividad mental: La gran h,pe·activldad fís,ca puede llevarles hasta la extenuación fí- · Verbo«ea - T;,qulpsiqul.1/fuga de k:l~as sica (clásicamente, se decía que los accesos -naníacos graves tenían una importante mortalidad asociada, bien por accidentes deodos Aumento de la aaividad física: - Agita<tón a la imprudencia, b!en por agotamientofísi-co).Otros pacientes ma- - lmplfca<i6n en llctlvidad~.s niacos llegan a bloquearse en el plano motor, presentando exter- a11lt$g.ada$ narnente síntomas catatónicos. Conductuales Pensamitntos La hiperactividad mental se cradcce e,, lenguaje muy rápido, como consecuencia de la aceleración del corso del pensamiento (presentan un lenguaje verborreico, taqu1lállcol. pudiendo llegarse Figura t 2. Síntor,as maniacos ag,upados a un pensamiento desorganizado denominado íuga de ideas (pa- san de una idea a otra sin concluirla. con continuos juegos de pala- Atendleodo a la combinación de $Íntomas, intensidad y duración,se de- b·as y r'mas, haciéndose el dscorso ,ncomprensible). ñnen {Figura 13): Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) que Episodios maníacos. s¡ntomasmaníacosen intensidad suficiente para conduce auna grand straibilidad (MIR 06·07, 164) y a un deseen· deteriorarel fvncionamientode! pacienteycon una durac'ón de, a\ me- so del rendimiento (laboral. academico). nos, l semana (salvo Que sean tan gravesoue exijan su ingreso inme- diato). Pensamientos maníacos: Episodios hlpomantacos. Formas leves que permiten un -undona- El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagera- 'l"liento social más o menos normat sv diagnóstico no resulta fácil, pues da, planificando ner-ieroses actividades de forma sunclténea su estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los síntomas que autoestima está muy aumentada y no es raro Que crean tener un presentan se califican por los demás como claramente anormales. La talento especial, por encirra de las demás personas: duración mínima se recorta a 4 días (MIR oa-os, 160). De hecho. en la manía, los síntomas psicóticos son más ha· Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios rnanecos o de- bituales que en la depresión; lo típico son las ideas delirantes presivos pueden aparecer síntomas del otro polo afectivo: su presencia de grandeza (delirios megalcmanlacos). que con frecuencia obliga a veces a ajustar el trato miento. reman un carácter mlstlco/rellgloso. En función de la combinación de los síndrornes maníacos con los de- También. con mayor frecuencia que en la depresión. los de- presivos se tendría; lirios pueden ser íncooqruemes con el estado de ánimo (de La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a ore- persecución u otros). sercar también episodios depresivos, 1)€<0 cabe la pos,btlidad de Es frecuente un aumento de ta ,ntenSidad con la que perciben encontrar pacientes maníacos "puros· (sin depresión).Ambos gru- lo que les rodea (hiperesresia): la música les conmueve más, los pos (rnaruaco-depresivos y rnarfacos puros) se diferencian ooco colores parecen más intensos. y forman el trastorno bipolar !lpo 1, que se corresponde con el Las a:ucinaclones no son raras, suelen ser auditivoverbales y nombre clás'co de psicosis maníaco-depresiva. relacionarse con el tema delirante (ofr la voz de Dios que les Para hacer el díagnóstlco de trastorno bipolar tipo 11, ceben habla). coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayo,es con eptsodos hlpomaniacos. Es muy característica la falta de conciencia de enfermedad, por En el trastorno bipolar. el equivalente a la distinia es el trastorno lo que no suelen aceptar ningún trctermemo y. dadas las conduc- cíclenrnlco (o ciclotimid), que se define como el s-ndrome afectivo tas que oueden tener y lo irr,tab~s y ag,esivos qJe se ponen si se de duración rrolongada {al menos 2 a~os) en el que se suceden les intenta contener, es difícil realizar un trata1niento ambulatorio, periodos de síntOO'las depieswos y de síntoma!> rraníocos, en in­ por lo que la mayoría (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso tensidad teve-mooereda y con escasas semanas de normalidad hosplt"lario en contra de su voluntad para poder instaurar el trata Con frecuencia estos oacíerues c1clolim1(os son incorrectarnente miento y evitar conductas de riesgo para su salud ... diagnosticados de trastornos da la personalidad. Los adolescentes con cuadros maníacos pueden presenta, tantos slntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos de suicidio. Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos tras- agit<lción. abuso de tóxicos) que no es raro que se diagnostiquen torros afectivos en donde se cree Ql...'e exste tina coneooo con la enferme· erróneamente de esquizofrenia o de trastorno antisocial de la per- dad maniaco-depresiva clasica; en teoría. todos estos pacientes podri:;r, ser sonañdad ciJnr.lida1os e recibir tratamiento estabilizador con estabilizadores del hurror. 02 · Iras temus del estado de ánimo Psiquiatría 02 Fáslcas Crónicas (agudas) (continuadas) Depresivas Trastorno Distlmla Predominan e• depresivo en mujeres •o e~~ ·¡::¡ Son muy e E üecueores o !: ~o,,~ Menos ; antecedentes .~ ·= ,¡ j E Epi$(1(Jio famil'ares I~~ maníaco 1 ~ ::,: Manfaco· Trastorno bipoiar ClclotlTla Igualdad entre • • .!! -e -e ,~_i j • V depresivas sexo> Mucho menos ..e. ~ frecuentes MAs ¡ antecedentes ! Episodk> hipomanfaco C1dotimla (combloandoslntoffiils depresh'O)) familiares Síntomas gra~s Síntomas reves 4 días 1 semana 2 años Mas frecuentes Menos MM frecuentes Duradón de los síntomas antecedentes ,"1eoos famlllares antecedentes familiares Figura 13. Formas de sinctfomes maniacos segVn su 1ntenstdad Tabla 12. Enfermedades afectivas y su duración Además de los trasto-nos bipolares'oñcla'es" (trpo I y 11, y ciclotimia). se índu- Trastornos eJ<traplramldales (Huntington, Vfllson) yen e veces (Tabla 11 y Tabla 12): ACVA Los pac-entes con dep,esión y maníaihipomanía secundarias al trata- Neurosífilis (parálisis general prcgre,siva) miento antidepresivo, Encefalitis Aque:los pacientes con dep,e,ión y fuertes antecedentes familiares de Demencias (Piel<) uasrcmo bipolar Enfe1medades desm1efinizantes (esc~rosis múltiple) Algunas formas de trssromo esquízoalectívo Epilepsia Pacientes con depresión ma>1or y episodlos de síntomas hipomaníacos Hipe<~iroidismo que no alcanzan los criterios oficiales para el diagnóstico de eplsod,o Eníermededes adrenales hipomanfaco {menos de 4 días, menos de S smtomas). Sindrome carcinoide Pacientes con eoisodios hipomaníacos en ausencia de episodios depre- Uremia y hernochálisis sivos mayores. Déficit v,tamínir.0$ (pelagra, 8,,> Aquellos casos de síndrome odourmco de corta duración (que no dura Manías postinfecciosas más de 2 a~os o 1 a~o en ni~os y adolescentes). Cocaína y estimulantes anfetam1nicos (intoxicaciór> Esteraides. ACTH ¿Cuando se sospecha la bipolaridad? lsoniacida Cua1do haya ante.cedentes familiares de trastorno biPOlar IECA Cuando se produzcan ,espue-stas eufóricas con los antidepresivos Antiparkinsol'lla!'IOs y a'"lüco'inérgicos Cuando el debut de la enfe,m«Jad dep1e51va haya sido precoz Tabla 13. Causas de manta 'secunda11a' (<20 años) Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerptral Pero para ser"oficialmente" bipolar deben de producirse episodios RECUERDA maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos lo closi6coción jnrernadonal CIE 10 reservo el tfrmfno "!rastomo" a los paciencús que han tenido IJQrios episodios,· si el pac/Mre sójo ha Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en paoenres depresivos mostrcdouneplsodio maniaco,.se Jeco!ifico como episodio monla<.o. Al igual que en la depresión. en la manfa se describen formas secunda- rias a otras eníermedades médicas o a fármacos; de hecho. la aparición de 2.2. Epidemiología un episodio maotaco en una persona meror de 45 años. sm ameceden- tes de trastornosafectivos mayores, obliga a descartar una causa orgánica (Tabla 13). Prevalencia Tanto en trastoroos depreswos como en trastornos blpola,e; es muy íre· Los trastornos a'ectivos ocupan el segunrlo grupo de trastornos psiquiátri- cuente la coextsteocta de otros trasrornos mentales {comorbllldad), sobre cos mhs frecuentes en I¿¡ poblaoón ger.erat, según el estocio norteamenca- todo de nestcmos por abuso de susrences y de trastornos de la personali- no ECA, con una prevaíenoa-añc de casi el 10%. aunque estudios eoidemio- ·----·--- dad (MIR 09-10, 235). lóaicos redent~s llegan a cotocados en primer lugar {Tabla 14). Manual CTO ele Medicina y Cirugía, 9! edición El 10-20% de los pa<ientes a,e.ndidos en consultas de Ale,clón Primaria Raza y cultura. No se observan diíerencia:, significativas ce prE:'valencia oadece un trastorroafectivo,a nenudo enmascarado con síntomas so· entre las d1st,ntas razas y culturas; sí puede haber cierta variación en fas máucos, siendo los trastOf'nos mentales más frecuentemente diagnosti- manifestaciones clin!cas con mayor presencia de sornenzecíonesen los cados por ros "Médteos de familia" (MIR OS-06, 157). cuadros depre,fvo> en pacientes de países en vías de desarrollo. mien- Un po,centaje similar de psceotes hospitalizados en servicios médicos trasque los síntomas maniacos son m~s establesentre cuírurss oue IDs y quinlrg,cos oecece algún upo de síndrome depresivo. depresivos. Sólo un 10% de los pacientes con rrastoroos afectivos llega a ser atendi- Edad. El trastomo bipolar suele comenzar antes (de medió, a los 20 do por un pslcuiaua. Del 90% restante, cerca de la mitad nunca recibi- años) y el trastorno depresivo mayor presenta una aparln6n más terda rán rretermenro adecuado. (de media, a los 40 años). la incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,S%. Estado civil. Hay mayor incidencia de trastornosafectivos en seoeraoos y en divorciados; la depresión mayor es más frecceme en los hombres solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es en estos casos el factor Trastorno Prevalencia determinante la existencia de una mala relaeióo conyugal}. Trastorno Prevalencia-vida 10-25% mujeresy S· 1291i varones Clase social. Se refiere una mayor frecuencia del trastorno bipolar en depresivo mayor Pre\l'alencia puntual:5-9% mujeresy 2-3% va,unes clasessoctoeconórnkes altas y ael trestoroo depresivo en niveles so- oceconómrcos bajos. La incidencia del vas-corno depresivo aumenta Oistirnia Prevalencia-vida' 6% (muje•es > varc"leS) en aquellas reglones en donde existe un importante aislamiento so- Prevalencia-puntual: 3% (mujeres> varones) cial (zonas rurales despobladas, suburbios de las grandesciudaoes). Trastorno bipolar TAB· I: 0,4-1,6% (no d,íerenc,as ertre sexos) TA8·2: 0,591i (ligero predominio en mujeres) Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos) 2.3. Etiología Tabla 14. Prevalencia de los trestornos afectivos Se desconoce la etiología de las enfermedades afeC!ivas. que en cualquier Marcadores epidemiológicos de riesgo caso debe ser multifaaoroal, combinJndvse dis1intos fact0<esneurobiológi- (MIR 09· 1 O, 147) cos y psícosooaes. los marcadores ep,demiológlcos de riesgo son (Tabla 15): Factores desencadenantes Sexo. En tedas las culturas y países. el trastorno depresivo mayor es unas dos veces más frecuente en mujeres; igcalmente ocurre con la distimia, En los trastornos afectivos se detalla una serie de diferentes factores reta- En cambio, el trastorno bipolar y la ciclot,mia tienen una incidencia si- dooedos con su inicio, cuya impon.ancla varia eno.memente. Así, se puede ml'ar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo i1ftuye e, la cl•nica; los va- apreciar: rones bipolares tienden a presentar más episodios maniacos mientras AJgunos pacientes ele-nen tendencia a recaer en detennlnaoes estaco- que tas mujeres bipolarestienden a p<esentar más episodiosdepreswcs nes del año (puede verse en cerca del 10%de los oecieruesr el ritmo (pcr eso hay -iás mujeres bipolares 11). estacional clásico es el definido por recaídas depresivas en orirruvera/ otoño (acompañadas, en los pacientes bipolares., por recaídas mantacas en verano). termes unipolares Formasbipolares En los pases de latitudes extremas se descnbe a veces un ritmo esta- Prevelencia-vída Alta(1S%) 3aja (1%) cional a:fplco, llamado trastorno afectivo estacional, con deoresones invernales. creyéndose que el factor responseble serla ta duración del Distribución sexual Mujeres > hombres Mujeres s hombres fotopenodo;se trata pues de trastornos depresivoso bíooíeres (tipo U, Edad de Inicio Ta1dia (> 40 años) Joven (< 30 años) con cuadros hipomaníacos en veraro),siendo frecuente que en las de- Clase social ¿Ba¡a? ¿Altal presiones invernales haya sí'ltomas <ttípicos {cansancio. a ..:mento del 1 apetito. h!persomnia, crovlng por carbohklmtos). Personalidad previa Sano sana (rasgosmelancólkos) (rasgos ciclotímicos) En mujeres se describen los siguientes dos facmres precipitantes que sugieren una ,nfluenc,a horrnonal: Antecedentes l=recue11tes Muy ÍreC\!ente~ No es raro encontrar sin1omas depresivos (labilidad emociona!, irrltabi· familiares (unipola,e,) (bipolares. IKli·oolares) lidad, ar>s,edad. fatiga, dlñcuitade, de concentrac,ó.,, h'perfogia, h' per- Recaidas Pocas(l-3) Muchas (6-9) somnia o írsornno c•nsanclo) en la fase premensrn;a((fase IJteímca Duración del episodio Lacga (12·24 meses) Corta (6·9 meses) tardla}; aunque en la mayoría de los ca-sos los síntomas no son graves, depresívo en el 2-10% de las mujeies.su intens.idad justificaun tratamiento, la Alteradones Agitáción lnh'bk.ióf'I OSM-5 in,rorpora ei diagnóstko de trastorno dl.sfórlco premens- psicomotoras trual para estos casos: se relaciona con una espoc,al sensibilidad de en la depresíén algunas mujeres a las modificaciones horrronales ñs,ológ,cas propias Riesgo de suicidio Menor f\1ayor del ciclo mens:rual (reiacoón es116genos/proge1tercna elevacla). El pui•1pc,ío(o penpa1 to) parece se( el memento de má.xi1no riesgo Inducción No Si de mania/hipomanla para el debut de un trastorno afectivo grave, poníénoose en rela- ción co.-. et descenso brusco de los niveles de e;trógenos (aunque Estabil~dores -----·-··- Prevención de recaídas Antidepre'Si'JOS es obligatorio descartar causas médicas corno el h1po1íroidisll'O Tabla 1 S. Dife,endas entre las formdS u'°íiPOld1cs y bípolares de deuresión posparro, el síndrome de Sheehan, tas anemias .. ): 02 · Traslornos del es lado de foio,o ..·-- ..·-- .. ··· .... Psiquiatría I O2 Los cuadros puerperales graves (psicosis puerperales) son Se ha hallado una disminución de serotonina y 5-HIAA en los cere- raros (1/500 primíparas); se inician típicamente en el puerperio bros de pacientes deprimidos que se suicidaron. inmediato; suelen mezclar síntomas de diferentes líneas (afecti- Se ha detectado una disminución de la concentración plasmática vos, psicóticos, confusionales); clásicamente, se agrupaban den- de triptófano (aminoácido esencial, precursor de la serotonina) en tro de los síndromes confuso-oníricos; tienen un claro riesgo de algunos pacientes depresivos; se ha comprobado también que la recurrencia en posteriores embarazos, así como posibilidad de depleción de triptófano empeora el estado de ánimo de pacientes suicidio e infanticidio, en gran medida por la existencia de deli- depresivos; el triptófano se ha usado como potenciador del efecto rios relacionados; el 90% de los casos deriva luego a trastornos de los antidepresivos en casos de respuesta parcial. bipolares; requieren tratamiento enérgico con fármacos o TEC. Los verdaderos episodios depresivos mayores puerperales Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica: (sin sintomatología psicótica) aparecen con una frecuencia igual Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva so- a la esperable en la población general (10-15% de las primípa- bre la noradrenalina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto ras); van ganando intensidad de forma lenta a lo largo de las pri- "dual" serotoninérgico/noradrenérgico (venlafaxina, duloxetina). meras semanas tras el parto (se diagnostican cuando la mujer Se han encontrado bajos niveles de tirosina hidroxilasa (la enzima ya está en su domicilio); muchos de ellos ya habían comenzado limitante de la síntesis de noradrenalina) en cerebros de pacientes a dar síntomas durante el embarazo; predominan las quejas so- suicidas. máticas, sobre todo la fatiga; requieren un tratamiento similar al Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG, de cualquier episodio depresivo, presentando también una alta metoxihidroxifenilglicol) en orina pueden encontrarse bajos en los probabilidad de recurrencia en posteriores embarazos. episodios depresivos y altos en los episodios maníacos de los pa- Son mucho más habituales los síntomas depresivos leves (50- cientes con trastorno bipolar. 80%), llamados en inglés maternity blues (tristeza de la ma- ternidad); son trastornos adaptativos que se relacionan con La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más dis- diversos factores sociales (embarazo no deseado, problemas cutible: de pareja o económicos, aislamiento social, no aceptación del Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homovanílico, me- rol de madre, rasgos de la personalidad); se resuelven espontá- tabolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos pacien- neamente en unos días, con apoyo psicosocial, sin que tengan tes deprimidos, sobre todo, si hay inhibición psicomotriz; y niveles por qué reaparecer en posteriores embarazos. altos en algunos episodios depresivos o maníacos graves, princi- palmente si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree que las Factores neurobiológicos alteraciones de la dopamina se correlacionan más con los síntomas motores y psicóticos que con el estado de ánimo. Algunos antide- Factores genéticos presivos tienen un efecto notable sobre la transmisión dopaminér- gica (bupropión). Los factores genéticos son más importantes en el trastorno bipolar que en Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afectivos; el trastorno depresivo: se han descrito síndromes depresivos producidos por fármacos Es el trastorno psiquiátrico que implica una mayor agregación familiar. parasimpaticomiméticos y síndromes maniformes causados por El 20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar de pri- fármacos anticolinérgicos; se desconoce hasta qué punto el efecto mer grado con un trastorno psiquiátrico grave. anticolinérgico de los antidepresivos tricíclicos puede contribuir a En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo su eficacia antidepresiva. mayor, también aumenta el riesgo de padecer un trastorno afectivo (so- bre todo, depresión mayor). Alteraciones neuroendocrinas La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno bi- polar (80-90%) que en el trastorno depresivo mayor (50%). Eje adrenal. No es raro encontrar hipercortisolismo en los pacien- En algunos estudios se ha implicado a diversos cromosomas (5, 11, X), tes deprimidos, por lo que es el test de supresión con dexametasona pero no se ha podido replicar esta asociación ni un mecanismo de he- (TSD) en dosis única nocturna negativo en cerca del 50% de los casos rencia concreto (MIR 10-11, 148). (MIR 08-09, 162); se cree que el factor responsable de esta alteración hormonal es una mala regulación de la síntesis de CRH a nivel hipotalá- Factores bioquímicos mico, secundaria a la disfunción noradrenérgica. Sin embargo, estas alte- raciones son poco específicas, pudiendo encontrarse en pacientes con La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que ésta se debería a un otros trastornos psiquiátricos (TOC, anorexia nerviosa, trastorno límite de defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoa- la personalidad). Por otro lado, es frecuente que los tratamientos con cor- minérgicos (sobre todo de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos). ticoides o el síndrome de Cushing produzcan trastornos afectivos. Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica: Eje tiroideo. Cerca del 33% de los pacientes con depresión mayor pre- Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neuro- sentan un aplanamiento de la respuesta de TSH a TRH, siendo la función transmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este siste- tiroidea normal; de nuevo, su especificidad es baja. ma (ISRS). El hipotiroidismo (y en menor medida, el hipertiroidismo) produce con Se ha encontrado una disminución del principal metabolito de la frecuencia trastornos afeaivos. Se ha descrito una relación entre la apa- serotonina (5-HIAA, ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el LCR, y una rición de ciclación rápida en pacientes bipolares y las alteraciones tiroi- menor captación de serotonina por las plaquetas en pacientes sui- deas; un 10% presentarán anticuerpos antitiroideos y puede verse hipo- cidas o con otras conductas impulsivoagresivas, y también en pa- tiroidismo (sin relación con el tratamiento con litio) que, al corregirse, cientes deprimidos no suicidas. disminuye también la velocidad de ciclación. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición Otras alteraciones hormonales: de pensamiento (pesimismo, baja autoestima, culpabilización) la En pacientes deprimidos, se ha descrito una reducción de la libe- que conduciría a los sentimientos depresivos. ración de GH durante el sueño y un aplanamiento de la respuesta secretora de GH al administrar clonidina. Factores sociales: La respuesta de prolactina a fenfluramina (estimulante serotoninér- Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser acontecimien- gico) también se puede encontrar disminuida. tos negativos que implican la pérdida de una relación significativa Las alteraciones de la secreción de melatonina se han relacionado (duelo, separación) o el cambio de situación vital (jubilación, sín- con el trastorno afectivo estacional (depresión invernal). Existe un drome del "nido vacío"). antidepresivo con acción melatoninérgica (agomelatina). La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos socia- les (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la Alteraciones neurofislológicas depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma). La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del sín- Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco espe- drome depresivo es el origen del término depresión reactiva o cíficas. psicógena: Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueño: Los pacientes que presentan síntomas depresivos de intensi- Se describe un acortamiento de la latencia REM con aumento de dad leve en relación directa con un factor estresante, mejoran- la densidad de sueño REM durante la primera mitad de la noche y do cuando este factor se resuelve o al conseguir adaptarse a con disminución de las fases 3/4 No-REM. él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo con ánimo Se ha usado con éxito la privación de sueño (agripnia) como trata- depresivo (MIR 10-11, 149; MIR 07-08, 161 ); este tipo de pa- miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones. cientes tienen síntomas leves, con bajo riesgo de suicidio, y sin riesgo de presentar episodios maníacos o hipomaníacos con el Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas con tratamiento antidepresivo. un fenómeno descrito en la epilepsia experimental (llamado kindling o Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimiento encendimiento) que consistiría en una reducción de la intensidad del vital "desencadenante" no predice la duración, la intensidad o estímulo necesario para provocar una recaída conforme se tienen más el tipo de síntomas depresivos; casi la mitad de los pacientes recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve autónoma y recae espontá- con episodios depresivos refieren un acontecimiento vital rela- neamente; así se explicaría la eficacia de los fármacos anticonvulsivos en cionado con el inicio de la misma, aunque el resto no encuen- los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en trastornos bipolares). tran desencadenantes y su evolución no es marcadamente diferente; la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico Factores neuroanatómicos no dependerá del carácter"reactivo" de una depresión, sino de la intensidad de los síntomas. Alteraciones estructurales (con TC y RM): Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves Personalidad previa: (sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de La existencia de un trastorno de la personalidad aumenta el ries- un trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más fre- go de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el cuencia en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. de tener trastorno bipolar). Clásicamente, se han relacionado los Reducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado. rasgos obsesivos de personalidad con las depresiones con sínto- Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente en mas endógenos/melancólicos (por ello se han llamado también trastornos bipolares). rasgos melancólicos de la personalidad). Las personalidades his- triónicas y dependientes a su vez se relacionan tanto con las de- Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminución del flujo presiones con síntomas atípicos como con los cuadros crónicos sanguíneo en la corteza prefrontal, en los ganglios basales y en los nú- distímico-neuróticos. En los trastornos límites de la personalidad cleos talámicos, de Jo que se desprende una hipoactividad del sistema (borderline), se puede ver una alta frecuencia de síntomas depre- límbico. sivos, por lo que se llega a veces a alcanzar una gravedad notable. Más discutible es la existencia de personalidades "depresivas'; 'hiper- Factores psicosociales tímicas" o"ciclotímicas'; en las que los síntomas depresivos o manía- cos (los que hacen referencia al patrón de pensamiento y al estado Teorías psicológicas: de ánimo) estuvieran presentes desde la infancia/adolescencia con Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la depresión sería conse- una estabilidad temporal alta. De hecho, el trastorno ciclotímico se cuencia de la pérdida de una relación significativa ("objeto ama- separó de los trastornos de la personalidad al comprobarse su rela- do''); el paciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí mismo ción (genética, farmacológica) con los trastornos bipolares. (introyección) en vez de hacia el acontecimiento responsable; se- gún Abrahams, este conflicto se situaría en la fase oral del desarro- llo psicosexual. 2.4. Tratamiento Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "indefen- sión aprendida' de Seligman, la repetición de experiencias negati- vas frente a las que uno no puede defenderse termina por producir Tratamientode la depresión(Figura 14) en el sujeto una reacción de pasividad cercana a los sentimientos de inutilidad/desesperanza; los psicólogos cognitivos (Beck, Ellis) El tratamiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias neu- defienden que sería la existencia de unos patrones distorsionados robiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias). Casi siempre se 02 · Trastornos del estado de ánimo 11 Psiquiatría 02 h;ice arobu1.iloriamente; de hecho, la mayo, parte de los pacientes pueden neral, mientras que la presencia de síntomas enpícos p•edice und res- tratarse en Atenc'ón Primaria. puesta mejor a IMAO cue al resto de AD. Los trastornos de ansiedad: Suelen obligar al ingreso bospiralario los siguienres aspecto~ ProÍllaxis del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO. Un riesgo importante de su'c:dio. TOC (antidepresivos serotoninérgicos}· IS%, clomipramlna. La presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones psicomotoras Fobia social generalizada o grave: ISAS. IMAO. intensas (agitación o inhibición extreMas}. Tras:orno por estrés postraumático: ISRS. La resistencia al tratamiento antidepresivo arnbutatorto. Irastono de ansiedad gene,alizada. lSR, AOT. Fármacos antidepresivos lnhlbldores de la recaptac:i6n Son un grupo heterogéneo de f~rmacos que tienen en común Que ac- No seíecrvos: túan sobre el SNC y que potencian a neurotrensmísión monoaminérgica > Duales (NA y SHT): imlpramit1a~ amitripilina, ncuoptüna Doxepina (noradre.,érgica y serotcni"'lérgica, sobre todo) mediante mecanismos di~ > Serotoníncryicos:dorimipramina ferentes (bloqueando la recaptación presinéptíce, disminuyendo la de· > Noradrel"lérgícos: maprotihna, desoramína gradación ae los neurorransmtsores o por accíón sobre autorreceptores- presináptícos). Select!VOS. > Duales (NA y SHI ): ~nlafa.xina, duSoxetina Así como los cambios en la neurotransmlsirln se producen en pocas '>oras, > Serotonin~rglcos:nuoxeuna. parox.i:?tina, sertra!ina,cltalopram. su acción antidepresiva no aparece i~mediatamente Oatencia de respuesta}, esdtaíopram, fluvoxamlna oues necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su máximo efecto. , Norad1enér91cos: reboxet,na, atomoxct1na La causa de esta tardanza en la aparición del efecto antidepresivo no seco- lnhibidores de la MAO roce, pero cuando el paciente me¡ora clinicameote se detecta una reduc- Cl~slcos (irreversibles, no selecti-.-os): uanllcipromlna, fenelcma ció~ del número y de la sensíbñidad de los receptores P-adre~érglcos post· MOd~mos: sinápticcs. que es ademas comlln a tas diferentes estrategias antidepresivas > Revt'fsibles (RIMA): moclobem!da (IMAO-A) (todo tipo de fármeccs antidepresivos, TE(). > Selectivos (IMl\0-8): selegihna, rasag,lina La mirtazapina actúa aumentando la liberación de NA y Antidepresivos atípicos 5-HT al bloquear los receptores α-2 presinápticos. 81.Qqueanres de los receptores cresmápnccs. mians.erina. mirtazapina Aba,ndotw) P,t<.0% del lr.atamien10 lnhibidores y bloqueantes serotoninérglcos: trazodora nefarodona i lnhibldores de la recaptací6n de la dor,amina· bJpropión (Inhibición de Agonistas de la mela tonina: agomelatina recaptación de NA y dopamina) 6n \ ' Tabla 16. Clas!licación de los antid!:!oresf•1os Sé!;jún su r­,eca¡,1sno de acción '' Trastornos somatomorfo s. En algunos casos de trastornos por so· matiz,:1ción o PO' dolor se pueden encontrar ·espue5tas a los antide- presivos, barajándose la posibilidad de que se t-ate de depresiones 'enmascaradas'. En casos de hipocondría o de dlsmorfofobia. se usa el mismo tratamiento que en el TOC (antidepresivos serotoniné,91- cos). Trastornos del control de Impulsos (bulimia nerviosa, ludopatia) y conductas impul;ivas en el trastorro borderlínellimite de la personali· dad (ISRS). Trastomos por sustancias. Bupropión para el tabaqu1srr,01 distintos Figura t 4. •ases de' tratamier,to de la depresión AD para la dependencia de la cocaha (dedosa eñcacia). ISRS en la pre- verción de recaídas en alcoholismo. ISAS para reducir la neuroroxicidad Es necesario recordar que no son evforiz,)ntes (salvo que el paciente poréxtasis y otras..anfetaminas de diseño'. tenga un trastorno b'polar y le provoquen un cambio de fase) y no pro- Insomnio. Los más sedentes. como amitriptilina, doxeona, trazooone, ducen tolerancia/dependencia. Se puede decir que todos los antidepre- mlanserína o mirtazaoina. sivos tienen una eficacia sirmlar según los ensayos clínicos disponibles, Otras indicaciones psiquiátricas. La narcoteose (mejoran la C<lta .. centrándose las princrpales drferenc,as en el perñl de efectos secundarios plejia y la parálisis del sueño), la enuresís nocturna (imipramlna} y el (Tabla 16). trastorno por déficit de atención en la ,nfancla (tricidicos, atomoxe- tina). Las Indicaciones de este grupo de fármacos son: Indicaciones médicas. Dolor crónico (t,ick:litos. duloxetina). cefalea La orincipal es la depresión, siendo más eficacesen las formas mayores tensional (amitriptilin~). prurito psicó9en-0 (do:Xt!'pina). inconuneooa que en las drstírruco-neuróncas; la p~~ocla de síntomas endógenos/ urinaro<1 de esfuerzo (duloxetma), ñbrom,algia 1eumárica (amitript.linai melancólicos predice una excelente respuesta a antidepresivos en ge- y síndrome de fatiga crónica. -1111-----·····---·· Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición De este hecho so deduce que están contra,nd,cados en el infarto agudo Noradrenalina de miocardio reciente. de forma absoluta. y en otras cardiopa1ías. de Sintesls á::,p forma relativa. Además. debe evitarse el uso conju0<0 de otros fármacos vasod latedo- =~ PRESINAl'TICO res (nrtroglicerina) y ce antihipertensivos centrales (clonid,na. reserpina, ¡.:'• metildopa) por el riesgo de hiootensión; asl como el empleo de hormo- nas tiroideas por el riesgo de arritmias. () e Almacen3miénto Degradación lntricelular IMAO AOT ISAN Recaptaclón ~·:,. • "l.!.1 ~@· Taqularrltmias Alteraciones de la conducción U!?_eia(ión MAO~~:;'. • '}2:'. • ·! .. . . ':,•,. : .:.~..,. . Taquicardlasinusal P,olongación de k>s in1e,valos PR, .. ( ": ,:•r ¡:7( NFETAMINA Taquica,diassupravenrricularPS Taquicardia y fibrlación ORSyQT BIOQueosauricut~-venuiculares venuicutar Bloqueos de ,ama cambios en el ST ven la onda T S•NAPTICO COMT Tabla 17. Efectos card,otóx,cos de los antidepresivos trtcicl,cos En sobredosis pueden producir síntomas anricolinlrg,cos (midriasis, POSTSINAPTICO fleo paralítico, retención urinaria, blperterrna. confusión mental), sin· tomos neu,ológicos {convulsiones, coma} y sfnron,ascannovoscutore: LITIO (depresión rniocérdíce con hipotensión refractaria. bloqueos, arrit· mias por prolongación del QT con riesgo de iibrilac,ón ventricular) y muerte súbita. Son los psicofármacos mas letales en sobredosis Figura 1 s. Mecanismosde acc;ó"'I de los fármacos no,adrené:gicos (MIR 04·05, 221). tos cambios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS) son los mercaderes de la g,avcdad de una lnhlbidores no selectivos de la recaptación de aminas intoxicación por ADT y un método sensible de v1gllancla (má; Que los niveles sé·icos). Son los denominados antidepresivos tncklicos (ADT). En realidad, repre~ En suuataf1".iento se recomienda extremar el soporte ~entilatOJio y he· senre un grupo de estructura qulmica diversa. por lo que también se les modinámíco. El lavado g~strlcoy el carbón aceívaccpueden ser e'iceces. denomina 'hete,ocicllccs•. los más usados son la imlpramina. la amitrlpti· Incluso aunque hayan pasado varias horas pcr el enle-uecrn ento del lina y la clomlp,amlna tránsito: el bicarbonato reduce el nesgo de anitm!as; si aparecieran, se podfia usa' iidocaína o bretilio: si hay convulsiones. se recurre a las BZD; la Actüan inhibiendo la re-::aptación de St"toronin.a yde noradrenalíne. aumeo- fisostigmina (inhibido, de la at.etdcolirest~rasa) puede revertir los sínto- tando asi sus niveles en la hendldu,a sln.lptica y con ello su actividad. pero rres a;'tlcolinérgicosg;aves. además bloquean los receptores de muchos otros neurotrarwmsores(an- Otros efectos adversos: ticolinérg1eos. muscarlnicos. histaminé•gicos. adrenérgicosl lo que explica Oi>minucióo del umbrat co1't11ulsivo (es~c1.d1me'1te e'1 sobrcdosrs rr.uchos de sus efectos adversos. o con maorotllina y bupreplón) Sedación (por los efectos antlcolinérgicos. an:lhisramínícos y anu- Se pueden medir los niveles plasmáticos de alguno~ antidepresivos tricídi- ad1enér91cos). cos {imipramina, amitrrptilin2). lo que resulta útil oera comprobar el ccmpll- Síntomas extrepirarnidales (amoxapina). mi@nto dcJ tratamiento (MIR 12-13, 166). Algunos tienen un cierto efecto acttvador y pueden prod1JCir in· (antihistamínicos, antiadrenérgicos, somnio (bupropi6n) pero. en general, potencian los efe:1os de las Los e'ectos secundarios printipales de los AOT son: anticolinérgicos) sustances deP<esoras del SNC (alcohol, BZD. antihistamfn cos). Efectos antlcolinérglcos (DO< bloqueo muscarinico), incluyen efectos: Aumento de peso y de apetito (efecto antihistam'nico). Ccotreles ((onfvsión, t<astornos dé memoria,...psicosis 21tropínici:f 0). Disfunciones sexoetes(de todo t!po) y priapismo (uazodon4). Periféricos (visión borcsa y midriasis, sequedad de boca, eweñ:· TrQslornosgastrolnteslinales (náuseas y vómitos; oor efec¡o sero.. miento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación). tonlnérglco. Por ello, están conteetndtcedcs (de forma relattva) en e! glaucoma de lactancia, aunque C:n general, están contraindicados en el emoar¡,,zo >' en la ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evitarse el uso con- no se han demo.stradoclaros efectos teratóqeoos (pero sí síoc1omes de abs- junto ce otros farmacos con potencral anUcoli1'tf!r9jc.O {antih1stamín,cos, tinencia en el recién nacido). articolinérgiccs) En ar.cianos va a se, di'í<:ll que se pueda usar estos fé,mdco:,, aunque al Existe un grupo de cJntidepresivos clé.sicos cuyo rr.ecani:,mo de acción es gunos AOT tienen menos efectos anucolinérgicos (nonrlptillna) y pue- diferente al de los ADT y que. en ocasiones. se c!asifican como antidepresi- oen resultar útiles e"'I este grupo de pacientes, vos atlplcos: Efectos cardiovasc.ulares (Tabla 17). Unos se deben al bloqueo La meosenna actú1;1 bloQutando los autoneceptores pres.ináµticos c. 1 -orírenérqíco (hipotensión postura! y caqulcardla) y otros a su pa- ad1ené-1g!cos y aumentando la liberación del neurorransrnísor, tiene un recido estructural con la qu,nidina (efectos en la conducción cardiaca perfil bastante seoame y escasos etecros cardiacos o anticolir,érgkos, - ·. con alteraciones en el ECG). por lo Que se sve'e usar en ancianos. 02 · Trastornos del estado de 6nimo ··• ----·· Psiquiatría I O2 La trazodona inhibe la recaptación de serotonina de forma débil y Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los anti- antagoniza algunos receptores serotoninérgicos postsinápticos res- depresivos tricíclicos (inquietud e insomnio, hipotensión ortostática, ponsables de determinados efectos adversos (digestivos, sexuales); aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos ... ). En sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso como general, no son sedantes. antidepresivo es limitado; suele usarse en dosis bajas como hipnótico. Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuentran: Los RIMA son inhibidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversibles, Antidepresivostricíclicos por lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacción tiramínica; el único disponible es la moclobemida, pero su potencia an- Bloqueo Bloqueo tidepresiva es reducida. de la recaptación de la recaptación de serotonina de noradrenalina La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, IMAO selectivos de la for- ma By, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos, pero a esas dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se limita a la enferme- dad de Parkinson. En Estados Unidos existe un preparado de selegilina transdérmica aprobado para su uso como antidepresivo. En teoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece superior a la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos. Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor deACHM1 adrenérgico a-1 l Bloqueo del receptor Restricciones dietéticas Medicamentos a evitar j de histamina Hl Quesos curados Combinados analgésicos, Embutidos, carnes curadas, anticatarrales o antigripales J hígado Pescados en salazón Descongestionantesnasales (incluso tópicos) , Sequedad de boca · Sedación , Hipotensión · Visión cercana borrosa · Aumento del apetito · Ortostatlsmo o desecados, caviar Estimulantes y anorexígenos · Estreñimiento y del peso Aguacates, habas, col Simpaticomiméticos(incluida , Retención urinaria fermentada levodopa) · Confusión mental Higos y plátanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo) Figura 16. Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantesorales (potencian Vino y cerveza su efecto hipoglucemiante) lnhibidores de la monoaminooxidasa Bebidas con cafeína Meperidina Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAO Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO, enzima intraneuronal que degrada los neurotransmisores monoaminérgi- lnhibidores selectivos de recaptación de serotonina cos que han sido recaptados,de forma irreversible y no selectiva (afecta a las dos formas de MAO, A y B), aumentando así la disponibilidad de monoami- Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han supuesto nas (serotonina, noradrenalina y dopamina) en la hendidura sináptica. una revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, teniendo una eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos menos efectos Su carácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes ries- secundarios (no presentan efectos anticolinérgicos, anti-a.-adrenérgicos, ni gos y efectos secundarios, que son la razón de su escasísimo uso actual, a antihistamínicos); además, no son letales en sobredosis (al no ser cardiotóxi- pesar de su eficacia. De hecho, en España sólo se dispone de un IMAO clási- cos) y no potencian los efectos del alcohol. Son los fármacos elegidos ac- co, la tranilcipromina. tualmente como primera opción (MIR 10-11, 143), fundamentalmente en pacientes con pluripatología médica (MIR 09-1 O, 146). Los efectos secundarios principales son (Tabla 18): Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpati- Su nombre describe su mecanismo de acción principal, que produce un au- comiméticos (mucho cuidado con el uso conjunto de anticatarrales o mento de la neurotransmislón serotoninérgica. Seis son los ISRS disponibles antigripales que contengan descongestionantes nasales como la efedrl- en España, que son fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram na o la fenilpropanolamina) o si se ingieren alimentos ricos en tiramina y escitalopram {MIR 07-08, 221 ). Hay pocas diferencias entre ellos a nivel de u otras aminas vasopresoras, ya que no pueden degradarse al estar blo- eficacia, pero sí presentan variaciones farmacocinéticas importantes. Así, la queada la MAO intestinal; es el problema más típico de estos fármacos y fluoxetina tiene una vida media larga, por lo que cuando se interrumpe el se le ha llamado reacción tiramínica o "efecto queso'; al ser éste el primer tratamiento, no se producen síntomas de abstinencia (discontinuación). La alimento que se vio que (por su contenido en monoaminas) daba pro- sertralina y el citalopram (y su derivado, el escitalopram) son los que menos blemas. Los pacientes deben seguir una dieta libre de alimentos ricos interacciones farmacológicas producen porque inhiben menos el citocro- en tiramina, pudiendo consumir la mayoría de los alimentos frescos. mo P-450 (es mejor emplearlos para tratar a ancianos y a pacientes polime- El tratamiento de estas crisis hipertensivas se realiza con bloqueantes dicados). La paroxetina y la fluvoxamina son algo más sedantes. a-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato sódico o nifedipina. Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome se- Sus principales efectos secundarios son: rotorunérqíco con ISRS. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea; muy frecuen- Hepatotoxicidad (fenelcina). tes, pero en general transitorios. 11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que sue- de peso. Parece tener cierto efecto estimulante relacionado con su len persistir todo el tiempo del tratamiento. acción sobre la recaptación de dopamina; está autorizado para el Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas; en ge- tratamiento de la dependencia de la nicotina y como antidepresi- neral, transitorios. vo; se ha relacionado con una tasa de convulsiones algo alta, fun- Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) con damentalmente en pacientes con bulimia nerviosa. citalopram y escitalopram; se ha reducido las dosis máximas recomen- Agomelatina. Actúa como agonista de receptores melatoninérgi- dadas por este motivo. cos y como bloqueante de receptores serotoninérgicos; de nuevo Aunque se consideran en general seguros en caso de embarazo y lac- su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es muy baja; el tancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circulación riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las transaminasas pulmonar del recién nacido, por lo que no se recomienda. durante el tratamiento. Síntomas extrapiramidales. Temblor, acatisia, en pacientes predis- puestos dado que la serotonina produce inhibición de la liberación de dopa mina. Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos Síndrome serotoninérgico (MIR 11-12, 233; MIR 07-08, 223). Es Amitriptilina Nortriptilina poco frecuente, salvo que se combinen con fármacos con efectos so- Clorimipramina Lofepramina bre la serotonina (ISRS, IMAO, litio, triptófano, trarnadol, linezolid); se lmipramina Desipramina presentan síntomas digestivos, alteraciones vasomotoras (hipertermia, Doxepina ISRS, ISRN, IRSN sudoración) y síntomas neurológicos (temblor, hiperreflexia, agitación, IMAO confusión); en casos extremos, puede provocar coma y muerte. Su tra- Bupropión tamiento es sintomático. Los más sedantes Los más activadores Nuevos antidepresivos (Tabla 19) Amitriptilina Fluoxetina Clorimipramina Sertralina lnhibidores "duales" de la recaptación de serotonina y noradrena- Doxepina Reboxetina lina (IRSN): Trazodona IMAO Venlafaxina. Fue el primer IRSN disponible en España. Por este Mirtazapina Bupropión efecto doble o dual se defiende que tiene tanto una mayor eficacia Los más hipotensores Los menos hipotensores que los ISRS, como una mayor rapidez de acción, aunque es muy Amitriptilina ISRS, ISRN, IRSN discutible. Se ha relacionado con un posible aumento de la presión Clorimipramina Nortriptilina arterial, sobre todo en dosis altas. lmipramina Desipramina Desvenlafaxina. Es un derivado de la venlafaxina (un metabolito); IMAO Bupropión tiene un perfil algo mejor de efectos adversos, lo que precisa me- Trazodona nos aumento de dosis. Duloxetina. El segundo IRSN en aparecer; autorizado también para Tabla 19. Características de los principales antidepresivos el trastorno por ansiedad generalizada y para el dolor neuropático en diabetes; es útil también en la incontinencia urinaria de esfuerzo Otros tratamientos neurobiológicos en mujeres. Terapia electroconvulsiva lnhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN): Reboxetina. Fue el primer ISRN disponible en España (inhibidor La terapia electroconvulsiva (TE() constituye la provocación de crisis con- selectivo de la recaptación de noradrenalina); puede ser útil en pa- vulsivas generalizadas tónico-clónicas mediante la aplicación de una co- cientes que no toleran los ISRS, pero suele usarse en combinación rriente eléctrica en el cráneo. Es una técnica muy segura desde el punto de con éstos para potenciar su efecto en casos de respuesta parcial. vista físico que se realiza con anestesia general de corta duración y rnlorre- Atomoxetina. El segundo ISRN en aparecer; autorizado para el lajación. Habitualmente, la corriente se aplica de forma bilateral bifrontal trastorno por déficit de atención/hiperactividad de la infancia y del o bifrontoparietal (esta técnica provoca más trastornos cognitivos, pero es adulto. también más efectiva); la técnica unilateral, menos eficaz, se reserva para pacientes con alteraciones cognitivas previas (por ejemplo, ancianos). En Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y serotoni- la depresión se suelen dar entre 9 y 12 sesiones en días alternos, mientras nérgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la mianserina que en otros trastornos el número de sesiones es mucho más variable. Sus que actúa sobre receptores presinápticos de noradrenalina (autorre- indicaciones son: ceptores en neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en neuro- La principal indicación es la depresión mayor, aunque no se puede decir nas serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos de serotonina, que sea un tratamiento"de primera elección" en ningún caso (los fárma- aumentando la liberación de noradrenalina de forma directa (autorre- cos suelen ser la primera elección): ceptores) y de serotonina de manera indirecta (heterorreceptores); por En función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en de- el bloqueo serotoninérgico postsináptico provoca pocos efectos diges- presiones resistentes a antidepresivos (la indicación más frecuente) tivos o sexuales, pero es muy sedante y produce aumento de peso (por y en depresiones psicóticas. su acción antihistamínica). Atendiendo a su rapidez de acción, se utilizará en depresiones con Otros antidepresivos: alto riesgo suicida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas. Bupropión. Es un antidepresivo con escasos efectos anticolinérgi- En función de sus escasas complicaciones físicas, se empleará en cos, cardíacos y sexuales (MIR 03-04, 73). No provoca incremento ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en enferme- 02 · Trastornos del estado de ánimo Psiquiatría I O2 dades somáticas que no permitan el uso de antidepresivos por la carácter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperación, por posibilidad de interacciones o complicaciones graves. lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recaídas y se destacan los progresos según se vayan produciendo. La presencia de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psi- cóticos predice una buena respuesta a la TEC (MIR 07-08, 166). Por el De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psicote- contrario, los pacientes con síntomas atípicos y los cuadros distímico/ rapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; casi siem- neuróticos no responderán bien a este tratamiento. pre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo si existen La otra gran indicación dela TEC es el síndrome catatónico de cualquier síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actualidad haya origen, dado que la posibilidad de complicaciones físicas secundarias a una indicación clara para las terapias psicoanalíticas en el tratamiento de la los síntomas motores catatónicos obliga a utilizar este tratamiento de depresión grave. alta eficacia y rapidez; en general, si el paciente no mejora con BZD se recurrirá a la TEC para resolver la catatonía. En las formas distímico/neuróticas, la eficacia de la psicoterapia se en- En cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes al trata- cuentra menos estudiada; casi siempre se usa en combinación con un trata- miento (MIR 10-11, 148) o en los casos de esquizofrenia con depresión miento farmacológico, con una respuesta muy irregular. postpsicótica (de alto riesgo suicida), se puede usar también. Uso clínico: Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo, se tiene No tiene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione la en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta a antidepre- existencia de hipertensión intracraneal. Determinadas patologías médicas sivos en episodios previos y el perfil de efectos secundarios y de graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV reciente, HTA, aneuris- interacciones, en función de la presencia de otras enfermedades y mas cerebrales... ) pueden causar problemas con la anestesia. de otros tratamientos en el paciente. La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 se- Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar: manas, mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibi- La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia general o que ción psicomotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio un parto). Su principal causa son las complicaciones cardiovasculares, aumenta al inicio del tratamiento (el paciente continúa deprimi- sobre todo en pacientes con patología previa. do, pero ya no está inhibido); afortunadamente este fenómeno Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos de la memo- es poco frecuente y los pacientes suelen mejorar también del ria (amnesia anterógrada, principalmente) que se refieren hasta en el estado de ánimo. 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan totalmen- Con los antidepresivos tricfclicos o los IMAO puede tardarse varios te en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia lacunar); los días en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/día), pues el ascenso pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más propensos a (escalada o titulación) debe ser lento para permitir que el paciente estos síntomas. También puede verse confusión y delirium en los minu- se acostumbre a los efectos adversos; pero con los ISRS y con otros tos posteriores a cada crisis. No se han demostrado lesiones cerebrales antidepresivos modernos es posible empezar con la dosis comple- permanentes. ta y administrarla en una sola toma diaria, al tener muchos menos efectos secundarios; con estos fármacos es muy poco habitual te- Otros tratamientos biológicos no farmacológicos ner que subir la dosis. Si se consigue una respuesta completa, el tratamiento debe conti- Fototerapia. Su principal indicación es el trastorno afectivo estacional, nuar al menos durante 6 meses más con la misma dosis con la que tanto en el tratamiento de la depresión invernal como en la prevención se consiga la curación (MIR 04-05, 159). de recaídas. Consiste en la exposición a una fuente de luz artificial de Para decir que un paciente presenta una depresión resistente hay gran intensidad durante 2 o 3 h al día (generalmente, antes de ama- que realizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos de ac- necer). La mejoría es rápida, pero corta, si no se acompaña de antide- ción diferente en dosis eficaces y durante el tiempo correcto. Cuan- presivos. En depresiones no invernales, también se puede utilizar como do se decide cambiar de antidepresivos, hay que recordar que los estrategia de potenciación de antidepresivos. IMAO exigen un periodo de lavado, tanto cuando se trata de usar- Privación de sueño (agripnia). Se propone su uso como tratamiento los como de retirarlos, para evitar interacciones. Una vez definida la potenciador de los fármacos antidepresivos y para distinguir entre una resistencia, existen diferentes opciones, que son: demencia real (que empeora con la privación) y una pseudodemencia Potenciación del antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, an- depresiva (que mejora con la misma). En general, el efecto dura poco fetaminas). tiempo y debe completarse con antidepresivos. Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar IMAO Estimulaciónmagnética transcraneal,estimulación del nervio vago, con ISRS porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico). estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pacientes resis- TEC. tentes a los fármacos antidepresivos como alternativa a la TEC (estimu- lación magnética transcraneal) o en casos de resistencia a todo tipo de La presencia de determinados síntomas o características puede modi- tratamientos (estimulación cerebral profunda). Aún se encuentra en fase ficar la elección del antidepresivo: experimental. Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAO de primera elec- ción. Tratamientos psicológicos Si hay un patrón estacional invernal: se puede optar por la fototera- pia, asociada o no con antidepresivos. La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para expli- Si es una depresión con síntomas endógenos/melancólicos: hay car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamiento quien prefiere usar antidepresivos "potentes" (como ISR "duales" o de la enfermedad por parte de la familia. En general, se debe insistir en el ADT) en vez de ISRS en estos pacientes, pero no es algo demostra- 11 l'v'anual C ro de Medicina y Cirugía, 9.·• ecícton do; la TEC puede utilizarse en caso de mala resouesta a fárrnacos, con alta eficacia. S' exrsten slntomas psicóticos es necesario combinar antidepresi- vos con antipsicótlcos La rEC puede alcanzar una eficacia supe- o Naurouansmi5or -· Recepcor rtOr a la combinación de antidepresivos y anüpskóticos en estos casos pero suele reservarse como segunda opción; en reorfa. el antidepresivo tridclico amoxapiria tiene, además de efectos ar,ti· .:jepresivo,, efectos antipskóticos por el efecto antidopaminérglco de uno de sus metabolítos (loxapina); sin embargo, su utilización es anecdótica, dado que se prefiere combinar un fármaco de cada tipo para controlar mejor las dosis Si la depresión pertenece a un trastorno bipolar existe el riesgo de inducir un.a fase maníaca o hipomaníaca con el tratamiento antide· presívo (los tricíclicos causan v'ra;e con más frecuencia cve otros PIP1 ~,.------- antidepresivos: los duales tal ve, más que los ISRS). Los cuadros de- presivos de intensidad íeve-rnoderedapueden responder a los es· " Regeneración~ OAG ._/ ~IP, ---'~-- lnos~ol tabilizadores (litio, lamotrigina, quetlaplna). pero si son graves. será necesaro usar antidepresi\'OS o TEC. Prevención de recaídas. En algunos casos, debe plantearseun trata- u,;0 f . Jj Slnte<is d<novo miento oe mantenimiento indefinido, principalmente en fun<ión del Glucosa --~· Glucos.--6-fosfc1to número de recaídas (S° ha tenido tres episodios en su vida), de la edad (en anclan.::,sel riesgo de recorrencta es mayor) o de la gravedad de las ·----------- Figura 17. Mecanismo de acción del h1.io mismas (intentos de suic1d10). En estos casos. se tratará de lograr la dosis mínima eficazque favorezca el cumplirnienlo del tratamiento, minimi- Tiene una latencia de acc:ón de entre 7 y 10 días, por lo que en el tratamien- zando Jos efectos secundarios. to del episodio man'aco g•ave hay que ofrecer inicialmente antipslcóticos Depresión persistente (distimia). Los criterios de tratamiento e!lrán y b€nzodiacepinas hasta que el litio comience a ser efectivo. Su eficacia y menos claros. Ninglln fármaco está oficialmente indicado para esre toxicidad se correlacionen con los niveles plasn,aucos {11temias), que deben trastorno. Las diferencias con placebo son escasas. Todos los antidepre· realrzarse semanalmente al principio de! tratamiento {para ajustar bien las sívcs parecen igualmente efcaces. pero indlscutiblementetos !SRS son dosis) y iuegocada 3 o 6 meses, mientras dure el m'smo, Las dosis Iniciales mucho más cómodos, sob.e todo a la hora de mantener el tratamiento suelen ser de 400 mg/día y, una vez alcanzada la nterwe adecueoe. oscilan durante anos. Además, suele indicarse un tratamiento pskológico para entre los 600 y lo; 1.800 mg/dla (en ancianos, suele bastar con menos de tratar de mejorar la respuestaanudeoreswe. 900 mg/dla). Las litemlas deben obtenerse siempre entre 10-12 h tras la úl- tima dosis (figura 18). Tratamientode los trastornosbipolares Fármacos eutirnizantes o estabilizadores del estado de ánimo Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad 0,4 1,'i Litio él litio e; un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de car- bonato de btlo (1"10 hay preseoteoooes patenterales). Se abscebe conipletai- ~--~~~-- Mant@n!mlentoJprofit,ixis------·--- 06 1,2 mente por el TGI y no se une a p,oteín¡i5 plasmáticas ni se metaboliza e, el hígado (por ello no produce tox.dded hepática). Atraviesa lentamente la BHE (por eso no son tan peligrosas las sobredoss puntuales. sino las intoxicaciones Agudo a largo plazo) y se etim;na fundamentalrnente por vía ren31, reabsorbiéndose en el túbulo proximal y compartiendo los mecaotsmos de :rar,sporte con el 1,,0 ,,s! sodio (lo que explica el aumento de sus nveles plasmJticos prodoodo por aquellassi:uacionesen lasque aumente la reabsorción renal de sodio como la Rango óptimo deshidratación, la hiponatremia o algunos diurético:,). Su mecanismo de acción está poco claro. inhibe la regeneración de PIP-2 [_. ·----------1'= .a===t.2:!j 0 _ ffosfandrl-rnosrtol-bifosfatol. reduciendo la excrtabrhdad neuronal, lo que re· ----·--- --- ·--·- petcvte en las concentracionescerebralesde diferentes neurotransmisores Figura l 8. Utemic>s (fundamentillmente monO<l·ninas). Además, inhibe la aden,latoc,clasa, lo qJe explica algunos efectos secundarlos (disfunción tiroidea por interferen- Dado que no produce dependencia ni sindrome ce abstrnencia. se puede cia con la TSH, diabetes insípida nefrocénka por interferencia con la ADH) suspender el t1atamien10 bruscamente en caso de nf'CPsidad La única con- y modifica la función de diversos c¡,nales íónícos y de otros sistemas de se· traindicación absoluta del hno es fa presencia de insuficiencia renal o ae ne- gundo roenssjero (Figura 17). fropatla grave. 02 · lrastornos del estado de ánrmo -- ·····--- ·--------··---·····------ Psiquiatría I O2 EJ paciente debe cumplir unas mínima:, precauocnes para evitar lll intoxi· RECUERDA caoón, es decir, ha de tomar en su dieta una canucad normal de agua y de ~ Algunostármaco: intera(t(Jcna nivel tubular (Uacida)) y otros al sal {si ing1e·e poca, pueden aumentar los niveles plasmáticos,y si es mucha, ~~ reducir et filtrado glonrervtcr. drsrninuirlosl y tiene que evitar aquellos fármacos que interfieren con la eli- minación renal del litio (sobre todo diuréticos tiacídicos y AINE). Toxicidad tiroidea (MIR 08--09, 161}. Es muy habitual (sobre todo en Sus indicaciones son: mu¡eres) y se implica en la misma a la interferencia con la TSH (por ln- Es .mo de los tratamientosde prtmera linea en la prevención de tecaí- hib.cíón de la adenilatociclasa). El aumento de la TSH de forma eis'aoa das del trastorno bl¡:-0lar (MIR 10-11, 148), sendo eficaz también en es muy frecuente, sin que se encuentren a!lcraciones de la T4 libre más los epis.-od os agudos maniacos y cepresívos, aunque en los primeros que en un pequeño número de pacientes (hipotiroidismo S-8%. bocio suela ser necesario añadir antipsicóticospor su lentitud de acción y en 3-5%, excepcionalmente, hipertiroidismo). La presenoa de un hloo1lro1- los segundos antidepresivos u otros fá,macos, por su baja potencia an- dismo clínico puede provocar síntomasdepresivosy. a veces, obliga al tidepres{va. iratamlento con hormona tiroidea. Se va a utilizar en las depresiones unipolares cuenco haya marcadores Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio. por de"bipolaridao· (antecedente< familiares de trastorno bipolar, síntomas lo que se ocasionan smtornas parecidos a los de una hipopotasemia hipomaniaco, secundarios a f~rrnacos) o como po1enóador cel antide- (aplanamiento e invers'ón de la onda T). Pueden producirse trastornos presvo en casos de ,esistenda del nodo slnusal (bloqueos y síncopes). por lo que están conuaindica- (1 litio también se usa en el control de trastornos del espectro bipolar dos (relalivamenteJ en la enfermedad del nodo sinusal y, en general, en come la clclotimla y el trasrcrno esquizoafectivo(combinado, en este 1a, patologfas cardiol6gicas. úlrmo caso. con antipsicóticos}. Otros problemas. Hematolégicos (!eucocitosis benigna y reverslb'e. Otrasindicacionesmas dls.cutibles. son algunos trastornos esquíaotreni- con neutrofilia y linfopenia), dermatológicos (acné. empeoramiento de formes(con s'ntornas emocionalesmarcados), el control de agresividad la pscriasis [que constituye una contraindicación]), aumento de peso y de las conductas impulsivas en trastomos 01gánicos cerebrales y los con alterac,ones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas. trastornos de la personalidad (MIR 05-06, 156). Teratogenicídad. ti litio está contraindicado durante el embarazo. Se han descrito malformac,ones caroíovascuares (de entre las que desta- Los efectos secundarios son: ca la anorr.a1ía de Ebste·n o •auialización de, vennicv'c derecho') en, Le toxic'dao principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cerdece, aproximadamente. el 3% de los fetos expuestos; sin erl'bargo, en pa- además de prcducir alte,acione,she•natotógica:; y de ser muy terató- cientes con enfermedad bipola, grave que se encuentre estabilizada geno (MIR 04-05,156), En cambio, carece de efecto sobre la función con litio hay que relativiw la contraindicación ante el rié'Sgoelevadode hepática o respsarona (MIR 07-08, 160). Por esto. antes ce Iniciar un recatda en caso de cue se retire Se excreta po· la leche materna, por lo tratamiento con litio. hay qoe realizar una serie de pruebas que se re- que las madres que toman litio no deben dar el pecbo a sus hijos. petirán con periooicidad variable. Para un mejor control de la toxicidad. .t.'l' conviene rea controles periódicos de la lltemla, que se repetirán La Tabla 20 recoge los dferemescontroles para el tratamientocon litio. 0 ante la sospecna de efectos secundarlos graves. Hemograma Pruebasde función renal (cre.1tinina,urea) RECUERDA Estudio lónlco(sodio. cotase,calcio) El litiooteaaa todos/os oporoto) ysistemossalvo a pulmón e hfgodo. Pruebas de función ti1oidea (TSH. T4 llore) CCG Al 1n1c·o del tratamiento, son frecuentes las molestias gastrointestinales Testde embarazo(a1 intcio) (n~useas, vómitos y diarrea), la polidipsi• y la poliuna el aumento de Glucemia ycuerpos cetonkos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de carbono) peso. el temblor fino de manos y la debilidad muscular En la mayo- Prueoos de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrcgénica) ría de los cases. estos efectos desaparecen o se atenjan con el tiempo (MIR 11-12, 161). Tabla 20. Comroles necesariosen el trattnr:ientocon litio Toxicidad n•urológica. lo más habitual es el temblor fino (que se puede tratar con ~-bloqueantes o 820); es posible apreciar fatiga y Las interacciones farmacológicas que puede presentarson: debilidad rnu1;i,c.ufo1. asl como trastornoscognitivos leves. En caso de Son roültiples. y son especialmen{e graves las fatm.;<.0(1nét1cdS que, al· íotoxícación. se observaráternb'or grosero. trasto:ros muscu ares, vér­ reraodo la eliminación del litio, aumentan la litemia y potencian la toxi· tigo, ataxia, disartria, visión oorrose. trastornos del nivel de consciencia edad (naodes, AINE). o convolsones. l:.s una causa ,ara de síndrome neuro!éµtico maligno. La administración Junto a la mayoría de los psicofármacos (oenzodece- Toxicidad renal. Lo mas frecuentees la poliuria (por interferenciacon pinas, antipsicóllcos. a111idep1esivos u otros estabilizadores) o antih'· la ADH a nivel tub\Jlar) con polidipsia secundaria, que sucede hasta en pertensivos centrales puede potenciar los efectos tóxicos neurolégicos el 25'6 de los pacientes (diabetes insípida nefrogénica). Cuando es gra- (interaccionesfarrnaccdlnárrucas]: de igual forma, el paciente que tema ve, se puede aumeoter la ingesta de líquido~. disminuir la dosis de litio, litio no debe beber alcohol. pasar el htio.; una toma ún.ca nocturnae incluso añadirdiurétkos(ami- lnto)(icaci6n: lorida. tiat.idas) para aumentar la capacidad de retener agva en el tvbu- Los síntomas ptinclpale~ de ta intoxicación por litio son los neuro lo distal; eso si. vlgMndo esrrechamente la litemia No está claro que el lógicos y los ca,díacos. Se ha descrito da~o neurológico irreversible tratamiento continuado con lilio prOduzca nefrotoxic,dad irreversible con importantes síntomas cerebelosos en paoentes expuestos a (tubular o glomerular>. litemias inadecuadamente altas La ln1ox1cacló11 por lltlo es una ur- ·-- ---·- -· . Manuel CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición gencia Médica y debe suspenderse el fármaco de inmediato; en la función hepática y del bernoqrarna. Suelen usarse como guía para el genera~ responden a la diuresis forzada, pero en casos graves pue tJatamiento los mismos niveles plasrnátkos que en la epilepsia (4· 12 de usarse la d1~llsls. µg/ml). Un problema añadido de la CBZ es su potente efecto de induc- Las principales causas de into<lcaclón son la depleción hidrosalina ción enzimática hepática, que ocasiona ímoracoones con numerosos (las dietas pobres en sal, los vónitos y la diarrea) y las interacciones medicamentos. No se recomiende su uso durante el emcarazo, pues farmacocinéticas (Tabla 21). se ha relacionado con retraso del desarrollo y con rnaforrnacicoes cra- necfaciales slrnllares a las de la fenltoína. La oxcarbacepina t,ene mejor toletancia y se usa como alternativa. Por interferencia a nivel tubular. Oiu,éticos: llacídas Espironolactona, uiam~reno RECUERDA Diuréticos de asa Además de su uso habitual como antico1111ulsiw,, la corbcmazepino es de elecd6nen el tratamientode la neuralgiadel trigemin-0. Antibióticos: ~.1ctrontdazol Tetracichn;is RECUERDA IECf•.AR.A.2 Otros inductores enzimáticos Imporranw son la rifompic;no_., el etanol, la fenitofna o los barbirúrl<os. Por el controrio, serdn inhibi­­ Por alteracione-s vasculares: dcres enzimó­tkos la cimeti<fina, la fenifbutazona, el alopurinol y el • A'NE flu<onozol. Por lnterfe-ren<la a nl\lel tubular: Diuféticos: Otros estabilizadores del ánimo Acetazolermde - Dunércos osmóticos Otros antlconvulslvos. Se emplean lamomqma {eficaz sobre tcdo en Meblxantina~ fases depresivas). topeamaro(empleado para ayudar a la 1egulac,6n del aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregab.ltina .. - Teofilina,aminofilina • Cafeína (efecto débil) Anti psicóticos atípicos. Han aumentado mucho en su uso. tanto para e1 tratamiento de los ep¡sodios man'acos como en la prevención de recaí- Tabla 21. toterecctcoes larmacocinéticas oei litre das Maniacas (clozapina, ~speridona, olanzapma. quetiapme, aripiprozolJ. La quetlapina en su presentación de liberación p1olongada es el único Anticonvulsivos fármaco que liene todas las indkaciones posibles para el trastorno bipo, lar (tratamiento y prevención de "ases nanfacas y depreswesl, -anto el ~cido valproico (\/PA) como la carbarnazeoma (CBZ) se consideran eficaces como fármacoseutirmzsmes en el trastorno bipolar y, como el lltio, Manejo clínico lo son más en los episodios maníacos que en los depresivos. Se usan como alternativa al llt'o en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no res· En el írestorno bipolar es esencal el tratamiento íarmaco16gico. La psicote- penden al mismo) o en casos de intoleranc,a a 105 efeclos secundarios o rapia de apoyo y la psicceducación tienen como función fundamental Me· contraindicación del litio. Estos dos fármacos parecen ser especialmente eñ- jorar el cumplimiento del natarnento y ayudar al paciente y a su familia a caces en los pacientes cícladores rápidos (que responden peor al litiO) y en adaptarse a la enfermedad. los episodios mixtos y en las ma,ías disfóricas. así como cuando el cuadro Tratamiento del episodio maníaco agudo. fl litio, la carbamazeoina, maniaco tiene un origen 0<gánico (manla secundaría). el ácido valproico o algunos anti psicóticos atípicos (quetiapina, alanza· Acido valproíco. En general. es me¡or tolerado que el litio o la CBZ, por pina. 11spe1idona) son verdaderos antirnaniacos; sin embargo, en el pa- lo que se encuentra rambíén entre los f~rmacos de primera eleccíón. ciente maniaco grave. el periodo de latencia de acción. la presenda de Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestinalesy neurot6gt­ agitación intensa y la ausencia de co aboración en el tratamiento suelen ces; el nesgo de cornpücacones hepáticas o he1ndtOlógic11!. (trombo- obligar a iniciar el m1S.MO con fárnacos incrarnusculares (anti psicóticos penia) graves es algo menor que con la C3Z, aunque se recoMlenda y benzocUacep,nas). afladiéndose el fármaco con acción estabilizadora también la vigilancia pen6díca dela función hepáticaydelhemograma; (sólo se dispone de formas orales) en o.anto el paciente lo acepte. En se ha retsoonaco con alopec1<1 y con erupciones cuté-ieas diversas. Es un momento postenor se 1eHra"án los ant1p}1cóticos {sl no se plante<H\ terat6geno (produce malformaciones cardiacas y defectos de cierre del como estabilizadores en sr mismos) para evitar su efecto depresóqeno tubo neural). Se buscan los mismos niveles plasmáticos que en la epi· y u~ cambio de fase, quedando el pJ<.iente sólo con el es1ab1llzaoor ele· lepsia (50· 100 µg/ml). gldo. Claramente se rlende a usar antfps;cóticos atípicos. pues el riesgo Carbamazapina. Sus e"ectos secundarios más trecueores son ne1..ro!ó- de viraje es menor. En episodios resistentes se puede cambiar de estabt- gicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos (náuseas y vómnos). líooor o combinar dos fJ,macos. En casos muy graves (grave agitación Menos habit~ales son las alteraclone; de la conducción cardíaca o la pslronotrlz), en embatazadas y en casos de resistencia a los iármacos h1ponat1emia por SIAO'i. es oosible recurrir a la TEC. Si el episodio maniaco ha s'do inducido por Alguno, efectos Idiosincrásicos (independientes ce la dosis) son esoe- un antidepresivo, es ct>li9a1orio suspenderlo. cialmente graves: anemia apláska, neutropenla, hepatitis tóxica, derma- Tratamiento del episodio depresivo agudo. En su tratarníeoro losan· tllís exfoliativa. cataratas. Así pues, se necesua un control penód,co de udepiesívos no han der·10;trado especial eficacia y la TEC se propone 02 · Traslurnos del eslado de ánimo ····•··· .. ·---····· · -- Psiquiatría I O2 ne como una alternativa en los casos graves; en los de depresión de in- enfermedades médicas. En adolescentes y en jóvenes, en donde tensidad leve se puede intentar su tratamiento aumentando los niveles la mortalidad por causas "naturales" es muy baja, el suicidio se plasmáticos del estabilizador (pero, salvo con el litio, la quetiapina o la convierte en una de las tres principales causas de muerte (junto lamotrigina, los efectos antidepresivos son escasos). Por otro lado, los fár- con otras muertes "no naturales": accidentes y homicidios), aun- macos antidepresivos tienen riesgo de inducir una manía o una ciclación que su frecuencia absoluta sea muy inferior a la de los ancianos. rápida (sobre todo los tricíclicos y los duales) (MIR 13-14, 221-NR); se Religión. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre todo propone el uso de otros antipsicóticos atípicos (olanzapina con fluoxe- católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnósticos. tina, lurasidona, aripriprazol) en la fase depresiva del trastorno bipolar. Estado civil. Los separados/divorciados y los viudos se suicidan Tratamiento de mantenimiento . Previene las recaídas, hace que és- más que los solteros, y éstos más que los casados; los casados con tas sean más leves y mejora la calidad de vida del paciente y la super- hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos de suicidio estas vivencia. En el tratamiento profiláctico se podrá elegir entre distintos diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo más habi- fármacos (litio, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, quetiapina) tuales en personas que carecen de pareja. en función de la tolerancia y del predominio de fases maníacas o de- Situación laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubila- presivas. No es raro que el paciente necesite combinaciones de varios dos (en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo trabajos fármacos. Dado que la enfermedad bipolar es una enfermedad crónica, altamente estresantes y tienen acceso a medios letales (médicos, el tratamiento debe mantenerse durante muchos años (incluso de por policías, militares). vida); la interrupción brusca del tratamiento con litio se asocia a recaí- Nivel sociocultural. En clases altas crece la tasa de suicidio consu- das inmediatas en la mayoría de los pacientes y con una pérdida de su mado; en clases bajas los intentos de suicidio. eficacia al reintroducirlo. Otros. Mayores tasas en situaciones de aislamiento social (sobre Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más recaídas en un año, se todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero también le califica de ciclador rápido. Esta forma de ciclación es poco frecuente en áreas rurales despobladas); en países multirraciales hay un ries- (5-15%) y parece incidir más en mujeres, sobre todo bipolar II no diag- go más alto en el grupo racial mayoritario (en Estados Unidos, cau- nosticadas que han recibido un exceso de tratamiento antidepresivo; cásico/blanco) y menor en minorías étnicas. no se han demostrado factores hereditarios. Son resistentes al litio en monoterapia y suelen precisar tratamiento con al menos dos fármacos Factores psicopatológicos . La enfermedad psiquiátrica es el factor de estabilizadores, por lo que es de elección la carbamazepina y el ácido riesgo más importante para el suicidio. Se estima que el 90-95% de los valproico, combinados entre sí o con el litio. También se ha usado el do- suicidios se produce en personas con una enfermedad psiquiátrica de- nazepam y otros fármacos "estabilizadores". Dado que muchos pacien- finida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (hasta el 80% de tes cicladores rápidos y bipolares resistentes padecen hipotiroidismo todos los casos), seguido de las toxicomanías (incluido el alcoholismo) subclínico o tienen anticuerpos antitiroideos, se ha utilizado también la y la esquizofrenia. levotiroxina en su tratamiento. Trastornos depresivos. El 10- 1 5% de los pacientes con episodios depresivos se suicida. El suicidio es más probable en las formas bi- polares que en las unipolares, y mucho menor en las formas crónicas 2.5. Suicidio (distimia). El riesgo aumenta en las formas más graves (depresiones psicóticas, depresión con síntomas endógenos/melancólicos) y con la edad (depresiones en ancianos). Se describe un cierto incremento Representa la principal causa de mortalidad de las enfermedades psiquiátricas, del riesgo al inicio del tratamiento antidepresivo, al mejorar antes la siendo los síndromes depresivos los responsables de la mayoría de los suicidios inhibición pslcornotora que el ánimo y los pensamientos depresivos; consumados e intentos de suicidio. Casi todas las enfermedades psiquiátricas afortunadamente, este fenómeno no es frecuente. La relación entre conllevan un aumento del riesgo de suicidio respecto al de la población general. depresión y suicidio explica el leve aumento del suicidio en prima- vera y otoño. Los intentos de suicidio se relacionan con problemas Epidemiología adaptativos ante situaciones sociales adversas. Alcoholismo y otros trastornos por abuso de drogas. Algo me- En general, se atribuyen al suicidio el 0,5-1 % de las muertes. Las mayores nos del 5% de los alcohólicos se suicida pero el alcohol está impli- tasas de suicidio en países desarrollados se producen en países nórdicos, cado (como facilitador) en casi una cuarta parte de los suicidios; Europa del Este y Japón, siendo marcadamente inferiores las tasas de los son fundamentalmente varones y, con gran frecuencia, hay ade- países mediterráneos y de religión católica, entre ellos, España (5-6 sulcí- más otra enfermedad psiquiátrica, sobre todo depresión. dios/100.000 habitantes/año). Aunque las estadísticas no recogen la mayo- Esquizofrenia. Un 5-10% de los pacientes se suicida. El riesgo ma- ría de los intentos de suicidio, se calcula que son al menos de 10 a 30 veces yor es al comienzo de la enfermedad, en los jóvenes varones y con más frecuentes que los suicidios consumados. síntomas depresivos tras el primer brote (cuadro que se conoce como depresión postpsicótica). Los factores de riesgo implicados en el suicidio son: Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo importan- Factores sociodemográficos(MIR 05-06, 159): te porque, además, con gran frecuencia coexisten otras enferme- Sexo. El suicidio consumado es dos o tres veces más habi- dades psiquiátricas como el alcoholismo o la depresión, y porque tual en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad son personas con problemas de relación con los demás. Los de (MIR 06-07, 159); en los intentos de suicidio la proporción se in- mayor riesgo son el tipo antisocial (hasta el 5% de los suicidios vierte y las mujeres lo intentan hasta cuatro veces más. son pacientes con trastornos de personalidad antisocial) y el bor- Edad. Las tasas de suicidio van aumentando con la edad, sobre derline!límite (suicidios impulsivos o por"paso al acto'; en donde todo a partir de los 70 años; sin embargo, el suicidio no es una una alteración emocional brusca conduce a la autolesión sin que causa frecuente de muerte en ancianos, que fallecen por diversas medie la planificación). Manual CTO de Medicina y Cirug1a, 9.0 edición Anorexia nerviosa. El suicidio es la segunda causa de muerte induce a cometerlo [MIR 12·13, 172; MIR 07·08, 1581). Hay que hacer una en estos. pacientes (5%), tras la mortalidad por causas medicas e.xploración cuidadosa de las ideas de muerte, evitando pregunras directas (complicaciones de la desnutrición extrema o de las conductas que inducen a la disimulación. Hasta el 80% de las personas que se suicida- purgante.>). ron dieron algún tipo de "av,so· antes ele hace,10 (con frecuencia_ vls,caron a su médico poco tiempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio, Otros factores de riesgo: es impiescindible una valoración psiquiátrica; se deben evaluar las circuns- Enfermedades físicas. Aumentan el tiesgo, especialmente si pro- tancias en las que tuvo lugar el intento (método e•egido. probabiiidad de ducen dolor crónico resistente a los uatarnientos. son termiM1es o rescate, planlflcac,ón del acto) y todos los factorE.'S de riesgo descritos. causan incapacídad. aunque siempre hay que cooslderar los posi- bles efectos depresóqenos de muchas medicaciones. Son muy frecuen~es las llaffiddas conductas •parasuicidas• o gestos eutolc- Antecedentes familiares de suicidio. Que suelen indicar una en- sivos no suicidas; son típicas de pacientes joveoes con trastornos de la per- fermedad psiqu,átuca con componente heredltarlo, sonaltdad o ante circunstancias vitales desfavorables, que intentan llamaI la Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, rnedicctción atención de su entorno mediante estos comportamientos: típicamente, se de alta toxicidad). utilizan métodos de bajo letalidad. y los más frecuentes son la ingestión de Conductas suicidas previas. El 4m6 de 'os depresivos que se sui- fármacos y la sección de venas aotecubuales; no hay que menospreciar estos cidan hablan hecho un intento de suicidio previo. gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastorno psiqui~trico mayor. Tratamiento Gestos autoleslvos Intentos de suicidio Mujeresjovenes Hombres. edad avanzada Si se valora que el paciente tiene un alto riesgo de suicidID, fundarnenta•mente Trastornos de personalidad Depresión si existe depresión, hay qce proceder a la hospitaHzación ps,qulatr:ca 6ncluso Trastornosadaptativos ~óx'cos (OH) con carácter involuntario}, con vigilancia estrecha del paciente e instauración Psicosis rápida de un traterníemo eñcez; inicialmente puede ser necesaria la sedación (conantipsic6ricos o ben?Odiacepinas) y la contención merilnica: !a presencia Ba¡a letalidad Alta letalidad de ideas gravesde suic,dio en un paceota ingresado por depreSió(\ puede ha- (fárn-.acos, armas blancas) (aho,cam,ento. precipil~dón, a,n,ar. de fuego) cer que se prefiera el tratamiento con TEC, al terer una mayor rapidez de acelón No planificados Planificados (testamento,carta de des.pedida} -1' MIR 13-14, 220. 221 ·NR iipos: Riesgo mayor: ., MIR 12-13, 166. 169, 172 $,muladores (pre,os) Haola sobre el suiódio -1' MIR 11-12, 158, 161,233 · lmoulsivos (bórdélir>é'V · h1tentos previos de suicidio .,- MIR 10·11, 143, 148, 149 · flnalistas/1nst,umentales · Ant. Iam. de suidiCiO -1' MIR09·10, 146, 147,235 -1' MIR08·09, 160, 161, 162, 166 Tabla 22. o,rerencias en:re gestos autolesívos e ntentos de ss!ckfo -1' MIR07-08, 158, 160, 161, 166, 221, 223 -1' MIR06·07, 156, 159, 164 Valoración del riesgo suicida -1' MIROS-06, 156, 157, 159, 162 -1' MIR04-05, 59, 156, 159, 160, 163, 221 -1' MIR 03·04, 1, 4, 73 En un paciente psiquoát•ICO siempre nay que preguntar sobre la ideación suicida, sobre codo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicidio no nos necesidad de dormir, se encuentran con més energia que nun- Ideas clave 16 ca, se les ocurren más planes e ideas. se distraen con facilidad ante cualquier estimulo, no son capaces de medir las consecuencias de " Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de una depresión sus actos y pueden presentar delirios de grandeza. Es muy notca la son los que hacen referencia a las alteraciones del estado de áni- ausencia de conciencia de enfennedad. mo. Lo más específico es la llamada "tristeza vital: pero en niños/ adolescentes y en formas distimico/neur6ticas, va a predominar la " Todos los antidepresivos parecen iguDlmente eficaces; en todos Irritabilidad/disforia. ellos se evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el efec- to antidepresivo de varias semanas de duración. Si se produce una " La "tristeza vital", la anhedonia. la mejoría vespertina del humor, el buena respuesta, se recomienda se91.1ir con el mismo filrmaco en Insomnio por despertar precoz. las alteraciones pslcomotoras gra- la misma dosis que produjo la mejoría, durante al menos seis me- ves y la pérdida de peso son típicos stntomas ..endógeno/melancóli· ses. cos~ que se asocian con mayor gravedad; pero predicen una buena respuesta a antldepresivosfTF.C. " Los •ntldepreslvos triddlcos y los IMAO son los más antiguos; hoy en día apenas se usan por sus efectos adversos {tricfclicos) o por la " La presencia de síntomas at(plcos (aumento del apetito y del peso, necestdad de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos adversos de junto con lnpersomnia y cansancio extremo) predice una buena los trkíclicos, destacan los antícollnérgicos y los cardiológlcos (son respuesta a antidepresivos IMAO. los fármacos más letales en sobredosis). " En la manía, el símome más carectcnsnco, es la euforia extrema, " Los h>hlbldores selectivos de rcceotecicnse han convertido en los aunque no es rara la irritabilidad/disforia. Los pacientes tienen me· principales anttdepresívos, al tener muchos menos efectos secun- 02 · Traslornos del estade de ánimo ···········-·----· Psiquiatría I O2 darlos, carecer de letalidad en sobredosis y haber demostrado un ción de sus niveles plasmáticos, que deben encontrarse entre 0,4- amplio espectro de eficacia. 1,5 mEq/1. " La terapia electroconvulsiva es el tratamiento antidepresivo más " En el tratamiento de las fases agudas del trastorno bipolar, suele potente, reservándose sobre todo para depresiones resistentes a ser necesario usar fármacos específicos (antidepresivos, antipsicó- fármacos y para depresiones psicóticas. También es muy eficaz en ticos). Existe siempre un riesgo de cambio de fase con estos fárma- el síndrome catatónico. cos, por lo que se retiran en cuanto se evidencia la mejoría. " El litio es el fármaco estabilizador del estado de ánimo de elección " El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psiquiá- en la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Alternativas trica grave (sobre todo depresión, tóxicos y esquizofrenia), los fac- más modernas son los anticonvulsivos (sobre todo la carbamazepi- tores médicos y sociales adversos, el sexo masculino, la edad avan- na y el ácido valproico). El litio se controla mediante la determina- zada y los antecedentes' de conductas auto lesivas. easos eIínieos r_ =7 4) Trastorno de ansiedad generalizada. 5) Trastorno de identidad disociativo. Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. RC: 1 El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse estupen- damente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde hace Atendemos a una chica de 16 años que nos cuenta que lleva un tiempo algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes recha- con menos apetito y durmiendo menos, ya que le cuesta poder dor- zaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastan- mirse. Es una buena estudiante, pero en la última evaluación le han te tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay manera quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios. de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido en el Los dos últimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando no le apetecía, y se siente irritada con su familia, aunque no entiende casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio por qué. Tiene dolores de cabeza, y a veces le viene la idea de la muerte seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su a la imaginación, aunque piensa que no lo haría por sus sentimientos vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que siem- religiosos. Nunca le había sucedido algo parecido. El diagnóstico sería: pre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nun- ca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico? 1) Trastorno depresivo mayor. 2) Trastorno ciclotímico. 1) Trastorno esquizotípico. 3) Trastorno distímico. 2) Episodio hipomanfaco. 4) Anorexia. 3) Distimia. 5) Episodio depresivo mayor. 4) Trastorno límite de la personalidad. 5) Trastorno psicótico breve. RC: 5 RC: 2; MIR 08-09, 166 Un paciente de 30 años presenta, desde hace 3, un cuadro clínico caracterizado por estado de ánimo deprimido habitualmente, can- Mujer de 50 años de edad que desde hace 1 mes presenta un ánimo sancio, hiporexia, baja autoestima, dudas frecuentes y apatía. Se deprimido, anhedonia, pérdida de memoria, llanto fácil, pérdida de acompaña de falta de ilusión y disminución del rendimiento. No se energía, sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso marcada y objetiva patología orgánica ni toxicomanía. El diagnóstico más pro- despertar precoz, así como incapacidad para realizar sus tareas ha- bable, entre los siguientes, es: bituales en el hogar. En trámites de separación desde hace 3 meses. Señale el diagnóstico más apropiado: 1) Depresión mayor. 2) Reacción depresiva. 1) Distimia. 3) Distimia. 2) Seudodemencia. 4) Episodio depresivo recurrente. 3) Trastorno adaptativo depresivo. 5) Psicosis residual. 4) Episodio de depresión mayor. 5) Depresión menor. RC: 3 RC: 4; MIR 13-14, 220 Dé su juicio diagnóstico en el caso de una mujer de mediana edad, y sin antecedentes psiquiátricos de interés, que presenta profunda Acude a consulta una mujer de 35 años, acompañada de su marido. tristeza y llanto, y está convencida de padecer una enfermedad mor- Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, está pudiendo ha- tal en castigo por los pecados que ha cometido. Ha dejado de tomar cer más cosas, e incluso se siente capaz de comprender cuestiones alimento alguno, está postrada en la cama, y a duras penas respon- muy complicadas. El marido dice que ella lleva una semana durmien- de a las preguntas que se le hacen. do poco y que no para; se levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve a salir, habla sin parar con cualquier persona que se 1) Trastorno distfmico. encuentra y no controla lo que gasta. Nunca le había ocurrido nada 2) Depresión farmacógena. parecido, y ella no acepta tener ningún problema. El diagnóstico sería: 3) Depresión psicótica. 4) Tristeza posparto. 1) Episodio maníaco. 5) Esquizofrenia catatónica. 2) Trastorno bipolar. 3) Trastorno psicótico breve. RC: 3 Psiquiatría TRASTORNOS PSICÓTICOS Otro de los grandes temas de esta as;gnatura.Hay que tener claros los siotomes de fa esqotzotrent« las diversas formasclínicas(paranoide,cstetoruc»... ) y fas diferencias entre esquizofreniay paranoia. Sobre los fármacos antipsicóticos,hay que incidirsobre todo en su manejo clínico y en los efectos adversos &xtrapiranudales. Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopalol6g1cos básicos (alucinación,delirio,entre otros) que obligan a repasar sus definicionespara no caer en errores fáciles de evitar. 3.1. Conceptos ¿Hay una percepción rNl7 Psicosis si NO (pero deformada) Todos aquellos trastornos mentates en los que el paciente pierde en algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo oue le su- Uu,'6n ¿Cómoes el cede es extraño, anounsü se han llamado tradicionalmente psicóticos. EJ.: pareldol.a Juicio de realidadl dado que dentro de este grupo se Incluían enfermedades can dispares como las demencias y el aetetum (psicosis orgánicas o sintomáticas). los cuadros psicóticos inducidos por sustancias (psicosis tóxicas). la es- @ e quizofrenia y la paranoia, la csiccsís maníaco-depresiva o el autismo y Critica la •x:per!éncia No ulUc.a el tras:tomo F)trceptlvo otras 'psicosis" infantiles (MIR 13-14, 225). La c!asificaetón actual res- (La personase percata (Está ab~oluti,menté <onvenc.ido tringe el término 'psicótico· a aquellas enfermedadesen las que los clá- de qu,e lo qut le sucede es falso) deque lo que perci~es real) sicos síntomas psicóticos (alucinaciones, deurlos) son el componente más llamativo de lo clínica, quedando así solamente conteoídos en esta catego,ía las esquizofrenias. los trastornos delirantes eren cos (clásica- ! Aludnosls 1 ¿Oónde se sitúa la percep<lónerrónea? EJ.: aluclnosls akohóltCa, mente conocidos como paranoia) y otros trastornos psicóticos cerca- acúftnos, mtfmbfo f,ntasma nos a éstos. Orienta a organidad Psicopatología Aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomasde estas En ~ esp,clo enfermedades. sí son los que de una forma más clara se reconoceny los que txtetior más alarma causan en el entorno del paoentc. AIU<inacl6n P:.evdo.;ilucinadón (Ve,dade,a (aluclnadón fal,a Las alucinacionesson trastornos de la percepción (figuro '19). Exis1en o psicosensorlal) opsiquica) P. ej.:defirium tremens ... P. e;.: esquizofrenia varios tipos de al1Jcinaciones según el citado trastorno: Ilusión. Oetorma:ción de una percepción real; aparece como con· Figura 19. Oiferel'lclasentre las experienciasperccpt vas enormetes secuencia de condiciones ambientales deficientes (falta de luz), del cansancio. en síndromes confuslonales. tras la toma de tóxicos(sines- Alucinosis (aluciMción parcial). Se percibe ~ln que exista un objeto r~al, tesia$ por atu,:inógeno:i.), como consecvencle del csredo de ~nlmo pero sccooserve un juicio de realidad correcto (se critica la experiencia); (ilusiones catatfmicas} o por sugestión (pareidolias}. Oíienta hacia un origen Ol'gánico (exógcno}.<.iendo muy espectaculares ...... , --- Psiquiatría I O3 las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis auditiva alcohóli- tológico (depresión o manía), hace sobre los procesos cognitivos (ideas de ca o las debidas a la epilepsia del lóbulo temporal (olfativas); se produce ruina, culpa o enfermedad en la depresión; ideas de grandeza, en la manía). por alteración de los órganos receptores (acúfenos, síndrome de miem- bro fantasma), o de la corteza sensorial (tumores, migraña, privación Como ocurre con las alucinaciones, los delirios no son exclusivos de las en- sensorial visual en el síndrome de Charles-Bonnet). fermedades psicóticas, ni existe tampoco una buena correlación entre el Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Es toda percep- tema del delirio y la enfermedad responsable. Sí puede verse, como en la ción carente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente esquizofrenia, que las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas que en como real, puesto que si existe duda o crítica de su imposibilidad, sería los cuadros delirantes crónicos (en los que los delirios son sistematizados), una alucinosis. El paciente la sitúa en el espacio exterior (fuera de la ca- versando sobre temas más extraños (delirios bizarros, como los de influencia beza); puede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas (desde el o control por parte de terceras personas). estrés postraumático a las demencias) y en muy diversas modalidades. Pseudoalucinaclón (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin ob- En la génesis del delirio intervienen diferentes mecanismos psicológicos, jeto y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior (difíciles siendo el más frecuente la interpretación delirante de sucesos que han de diferenciar de otros procesos mentales); según los autores clásicos, ocurrido en realidad (por ejemplo, creer que a uno le persiguen al ver que las pseudoalucinaciones son las típicas de la esquizofrenia, pero en la la gente habla en voz baja a su alrededor en una biblioteca); en la esquizo- práctica pocas veces se pueden diferenciar de las alucinaciones. frenia se describe como típico el mecanismo de la percepción delirante, en la que tras una percepción normal aparece espontáneamente con total Según su cualidad, se distinguen alucinaciones: claridad una idea delirante cuya conexión con lo percibido es absurda (por Auditivas.Son las más frecuentes de la esquizofrenia (por ejemplo, aluci- ejemplo, creer que uno es un mesías tras ver a dos pájaros cruzar el cielo). Sin naciones imperativas en forma de órdenes), pero posibles también en los embargo, pueden aparecer percepciones delirantes en cuadros maníacos trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schneiderianas) de la esqui- y en psicosis debidas a enfermedades neurológicas. zofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conducta del paciente, mantienen conversaciones o repiten los pensamientos de éste en voz alta. Los trastornos del cursoy de la forma del pensamiento son los siguientes: Visuales.Típicas de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxicos; Enlentecimiento (retardo, bradipsiquia). Se ve en estados depresivos; por ejemplo, en el delirium tremens (en donde son típicas las microzoop- en casos extremos se llega al mutismo. sias, en donde el paciente ve insectos o pequeños animales desagrada- Aceleración (taquipsiquia). Es la transición rápida de las ideas, guardan- bles), y por alucinógenos (psicodélicas). do conexión entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensamiento Táctiles. Características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas saltígrado), en la que se observan asociaciones por asonancia; indicati- como la sensación de que pequeños insectos le recorren la piel, llama- vo de manía (también en delirium agitados). da también formicación (de"hormiga" en latín) o síndrome de Magnan. Perseveración.Dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estímu- Olfativas y gustativas. Típicas de las crisis epilépticas del lóbulo tem- lo; se produce en demencias y en esquizofrenias residuales. poral (crisis uncinadas); también en la depresión psicótica (olor a podri- Disgregación (descarrilamientos,asociaciones laxas). Flujo de ideas en do, a "muerto"). el que se salta de un tema a otro sin relación entre ellos. En las formas Cenestésicas(somáticas) y cinestésicas(de movimiento). En la esqui- graves, el discurso es ininteligible (ensalada de palabras); típico de la zofrenia (movimiento de los órganos). esquizofrenia. Incoherencia. Pérdida de la capacidad de establecer relaciones gra- Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: maticales correctas entre las palabras; se ve en los trastornos mentales Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un espejo orgánicos (demencias, delirium). (fenómeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a estados Tangencialidad. Incapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento. de intensa angustia, a la despersonalización y a las experiencias cerca- Circunstanclalidad. Pensamiento detallista, lleno de comentarios ac- nas a la muerte. cesorios, pero que al final alcanza su objetivo (en personalidades obse- Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al des- sivas y epileptoides). pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visuales (o auditivas); se ven en la Bloqueos. Interrupción del curso del pensamiento (difícil de diferenciar narcolepsia, pero con más frecuencia aparecen en personas sanas. del robo del pensamiento). Imagen eidética. Visión de forma involuntaria de un acontecimiento Neologismos. Creación de una nueva palabra por combinación o por sucedido en el pasado al cerrar los ojos. adscripción de un nuevo significado a una antigua. Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los ob- jetos, típicas de lesiones que afectan a la región occipital (migraña con aura occipital o síndrome de Alicia en el país de las maravillas). 3.2. Esquizofrenia Poliopía. Visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesiones del lóbulo occipital. Clínica Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios (ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en una La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se carac- inferencia errónea de la realidad. teriza por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias y secundarias (o deli- físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote psicótico) roides), que son secundarias a otra patología psiquiátrica u orgánica, como se produce una pérdida de contacto con la realidad (MIR 07-08, 163), pre- las ideas deliroides típicas de los trastornos afectivos, creyéndose en ese dominando los delirios y las alucinaciones, mientras que en las fases pro- caso que derivan de la deformación que el estado de ánimo, claramente pa- drómica y residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un M~nual CTO de Medicina v Ciruqía. 9.ª Adición correcto juicio de la realidad. Es muy llamotiva la alteración de la afectividad olanzapma ... ) capaces quizá de lograr oerta m@joría de los síntomas •ne- tinapropíada,aplanada) y la preservación de la memoria y de la o<ientaclón. gativos'", cuya fisiopatología permaoece oscura (serotonma. noradrenal'na. interacción entre dife>rentPSneurotransmisores). Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo todas las fases. pródromos + ps'cosis aguda+ fase resídueb véase figura 20) su· peoor a 6 meses, abarcando neceseriernenre un periodo de síntomas psi- Positivos Negativos cóticos de cerca de 1 mes (salvo que el tratamiento sea eficaz y aborte esta Concepto "Denovo:no presentes Péroida de una función s,ntomatologia aotcs de c~rnpli'se el mes), asl corno una clara repercusión en la experiencia norm.al psicológica normal del trastorno en el fun-:ionarniento social. académico o laboral del paciente. Sinónimos Prodocnvos.'psicóticos" Deficitarios, residuates Se pueden distingu·r tres fases: •activos' Fase prodrómica. En los meses prevlos al brote psicótico es posible encontrar pequeños cambos de la personalidad. con abandono de ca,acte,fstkas De ce-so b"ev-e, agudos Crónicos. estables Fáciles de identificar e"l el tiempo actividades sociales, retralrnieoto,irritabilidad, pasividad, entre otros. El yvalcrar Dlficiles de vaforar paciente :ambié-n puede quejarse de motesras físicas va~as o mostrar Gtan acuerdo Di~:repanc1as Interés en actividades hasta entonces poco habituales en él (religión, entre diíe,el"ttes entreentre-vistadores ocuitisrno. filosofia). entrevístsdores Recuerdan Fase psicótica (brote). De forma más o menos rápida aparecen altera- Recuerdan a los..pr1marios4 ciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecución a los de 'primer rango' deBleuler e h1íluencla. ideas de referencia) como en el curso (bloqueos, neologis- de Sctme!der mos, deterioro de la capacidad ele abstracción) o en la forma (ensalada Es catas SPRS, PSE. SADA... PANSS. SANS de palabras, disgregación, asociaciones laxas, ecolalia, tangenclalidad. Ejemplos Alucinaciones Pobr~ del le,gua;e perseveracíóo). También son muy frecuentes las ¿¡Iteraciones de la per- cepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). La conducta se desorgani· Delirios Aplanamrentoafe::tfVo za de forma muy llamativa. ,o que puede mostrar carectersncascatató- C..taton,a Ascóabrhdad, Conductasextrañas anhed-onía nicas (rigidez Cérea e catalepslil,agitación, ecosint:omas, oposioorusmo). Disg1egaclón Détci1 de atencié-r El inicio del brote psicouco se denomina cláSiCdmenle "trema~ Afecto inaprop,aoc Fase residual. En ella destacan las elteraocnes de la afectividad (ina- propiada e aplanada. con fal,a de reacrividad). ecornpañadas de 'nrenso Tabla 23, Clasiricaclór de N. Andreas.en ce os s'etomas escuízofré-kos retreunlentc social y de pensamiento o de ccnducta extraños (otorgan un significado peculiar a las cosas más habltuales). Subtipos Ideas de referencia: interpretaciones incorrectas de incidentes casuales como si fueran especialmente relevantes para el sujeto. Aunque la DSM-S ne da importancia a los subtipos sintomáticos ce es- Epi.sodio quirofrenia. aduciendo su escasa estabilidad, la C,E si que diferencia, en psiCÓbCO función del tipo de storcmas que p:edomlnen, las siguientes formas de esquizofrenia (Tabla 24}: Paranoide. E.s la más frecuente. Está dominada por los delirios y las alu- + cinaciones. cesi siempre relacionados con la persecuctón y con lo in· fluencia de terceras personas sobre el paciente (MIR 11·12, 155}; es la forma de comienzo más tardío, la qce prodcce un meno· deterioro funcional y la que obtiene una mejor respuesta c!I tratamiento Desorganizada (hebefrénical. Se encuentra marcada por las alteracio- nes graves de la conducta (aspecto ñs.co extraño, desinh,blc,ón, desor- ganización) y de la afeetividad (inapropiada); es la forma de inicio más Fase residual precoz (adolescencia} y la de peor pronóstico (MIR 04-05, 158). Catatónica. El síndrone catatónico completo se (dídCteriza por Duración: (MIR09·10, 153): OSM CtE • < f m PSICOSISBREVES PSICOSISAGUDAS Alteración general de la pslcomotricidad. Es el aspecto que más , H m ESQUIZOFRENl·fotme EIQUIZOFRENlAS llama la atención; puede verse tanto inriovilidad (con cata.lepsia e ,>6 m fSQUI.ZOFRENIA ESQUIZOF~ENIAS fle}('ihc!idaid cérea, posturas extrañas, estupor). como Jgi~ción (in· Figura 20, Evolución de la e;qui,oirenia dependiente del imtcrno), sin propósno aparente. Negativismo extremo o mutismo. Act>vo (con res'stenc'a a la Los síntomas se han clasificado de muchas naneras, pero Id división que movili.!ddón) o pasivo (ausenc1d de respuesta a las órdenes). ha tenido más éxito ha sido la de N. Andreasen, que dvíde los síntomas Posturas y movimientos anormales. Estereotipias, maniertsmo .... en ..positivos" (fenómenos que aparecen como coosecveooa de la enfer- muecas. Realización de movimientos superfluos e inútiles. medad y no son parte de la expe1ieneia oounal} y síntomas Nne9ativos" Ecosíntomas. Ecolalia, ecopraxe, ecomme. (propiedades normales del funcionamiento pslcolóqko que se deterioran por laafewón)(MIROS-09, 164:MIR07-08, 157) (Tabla 23). Los sintomas l)e,sde la aperkión de los ()ntrpsicótic~, se ha convertido en la f'vrnamás positivos responden mejor a los antípsicóticos, al estar más relaoor-ados con rara, respondiendo además de manera favorable al tratamiento con TEC. la ...íperíunción doparninérglca que aparece en esta enfermedad. Reciente- Indiferenciada. Si los peoentes muestran caracceristlcas de varios sub mente. se h.,n int1oducido antipslcéticos "atfpicos"' (do23pi"a, risoertdooa, cipos. 03 · Trastornos psicóticos ----------·- Psiquiatría I O3 Residual. Se diagnostica cuando, después de un episodio esquizofréni- Edad de inicio, sexo y raza: co (del tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero persisten Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en muje- los síntomas negativos. res (25-35 años)¡ el 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años. No hay diferencias significativas en la incidencia entre sexos, razas, Existen otras formas más sujetas a discusión, como las siguientes: grupos étnicos, clases sociales o grupos culturales, aunque se estu- Esquizofrenia simple. En la que, en ausencia de síntomas psicóticos dia si puede ser más alta en inmigrantes durante la primera gene- positivos, se desarrollarían de manera gradual e insidiosa síntomas ne- ración (MIR 09-1 o, 149). gativos (retraimiento social y laboral), con escasa respuesta emocional. Parafrenia (y parafrenia tardía). Su inicio tiene lugar pasados los 45 Factores estacionales: años (parafrenia) o los 65 años (parafrenia tardía) de edad; cursan con Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fríos delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso deterioro de (enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en el sur), lo la personalidad; actualmente se consideran formas tardías de la esqui- que se ha relacionado con una posible infección viral materna du- zofrenia (paranoide) (MIR 05-06, 158). rante el segundo trimestre de la gestación. Etiología Síntomas Características Psicóticos: La más frecuente Los factores que influyen en la etiología de la esquizofrenia son: Alucinaciones Inicio más tardío Factores genéticos (véase el apartado de Epidemiología). El factor de • Delirios Mejor respuesta máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer a la medicación grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de Mejor pronóstico tener esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una de las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más Desorganizados: La más precoz alta, a pesar de que al tratarse de una herencia poligénica compleja Incoherencia Poca respuesta a la medicación no se hayan podido identificar genes con utilidad en la predicción del Comportamiento infantil Peor pronóstico riesgo. Afecto plano Más deterioro Alteraciones bioquímicas: Risa inapropiada La hipótesisdopaminérgica establece que una excesiva actividad de este neurotransmisor, demostrada por un aumento del número Catatónicos (motores): Muy poco frecuente de receptores con hipersensibilidad de los mismos, mayor concen- Estupor o agitación Buena respuesta al TEC tración de dopamina y su metabolito (ácido homovanílico) en LCR, Catatónica Negativismo Poca respuesta sería la responsable de algunos de los síntomas "positivos", sobre Rigidez (catalepsia) a antipsicóticos todo de los psicóticos (alucinaciones y delirios). 1 Negativos Final común de muchos En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata de Residual pacientes implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoyada Indiferenciada Mezcla de varios subtipos por el efecto serotoninérgico de los alucinógenos y el efecto an- tiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina Negativos Nunca ha habido (sobre todo en la forma paranoide) o los aminoácidos como el glu- Simple "brotes" tamato y el GABA (hay disminución de neuronas gabaérgicas en el Dudas sobre su validez hipocampo y exceso de actividad glutamatérgica en otras regiones). Tabla 24. Tipos clínicos de esquizofrenia Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o am- Epidemiología bientales que provoquen esquizofrenia; la presencia de un exceso de enfermos en niveles socioeconómicos bajos (por ejemplo, en población Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiología de la esqui- "sin hogar'') se explica por un proceso de pérdida de habilidades so- zofrenia son los siguientes: ciales y laborales, secundario a la enfermedad que condicionaría una Riesgo de padecerla: pobre integración en la sociedad y con ello una pérdida de su estatus El 1 % en la población general (prevalencia-vida). socioeconómico (hipótesis del descenso social). Se discute si la incidencia ha disminuido en las últimas décadas (ac- Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crónicas y dete- tualmente los casos son 15-20/100.000 habitantes/año). riorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a los La agregación familiar: acontecimientos estresantes como consecuencia de sus dificultades 12% en familiares de primer grado. para manejar las emociones; uno de los más estudiados es la tensión 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos. vivida dentro de la propia familia ("emoción expresada") que suele pro- 50% en gemelos monocigotos. vocar el abandono del tratamiento farmacológico, aumentando el ries- El 80% carece de padres/hermanos enfermos. go de sufrir una descompensación de la enfermedad; se ha demostrado una reducción en el número de recaídas mediante la utilización de psi- Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad se coterapia familiar. transmite asociada a determinados cromosomas, pero no se ha po- Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funcionamien- dido replicar en estudios generales; son numerosos los genes que to de los lóbulos frontales, tanto en pruebas neuropsicológicas como se han relacionado con la enfermedad sin que por el momento se en pruebas de neuroimagen funcional (descenso de la perfusión en el haya identificado un patrón concreto de herencia. SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 21 ). MJnuol CTO de Medicina y Cirugía, 9:' edición técnicas de cornuntcaoón destinadas a disminuir Ja 'emocíón expresa- d<.: Se ha demostrado un mejor cum~imiento del tratamieito farma- cológico y una d1s71inución del numero de recaídascuando se usan ambos abordaies. Las medidas de rehabilitación psicológica (técnicas de resolución de problemas y de control del nivel de alerta) y sociolaboral (centros de •e- habilitación laboral, centros de dla, pisos y talle,es proteg,dos) suponen uno de los pilares en el tratamiento pslcosocial, buscando la integ,acién del paciente en la sociedad y permitiendo evitar la ~pitalización pro- longada en un buen número de pacientes. Figura 21. PET de un paciente esqu.zofr~nico Fármacos antipsicóticos Les síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la actividad Los fármacos antlpsicóticos (AP) reciben temb'én el nombre de neurotép- dopaminérgica en los ganglios basales. detectados en técnicas de neu- neos (por la alta frecuencia de efectos extraplramldales) o tranquiliza mes 1oirnagen funcionat que se revienecon el tratamiento con antipsicóti· mayores (por la sedación que algunos de ellos producen). Los modernos cos <antldopamlnérgicos). .4P carecen en gran medida de esa toxicidad neurológica. por lo que se Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventriculoslaterales,pefdk:la evita el nombre "neuroíépuco" y se habla de antipsicóticos trad,cionales de •a asimeuía ce,eb<al normal y cambios en la densidad neuronal. o típicos y de anuosicoucos modernos o atlpicos. Existe dsminudón del temaóc de algunas regiones cerebrales (",ipocam- po, amígdala, drcun,olución parahipocampaij. con afectaclÓíl en algunos Enne sus Indicaciones (Tabla 25), cabe cesracer que p<incipalmente se casos de los ganglios basales (que concuerdan 001 la presencia de movi· emplean para el tratamiento de les trastornos psicóticos, sobre todo de la meotos anormales en pacientes que nunca han tomado annpskóucos). esquizof,enla,por lo que pueden usarse también en rodas aquellas enferme- Otros hallazgos anormales. Se encuentra deslnhibición en los mo- dades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cualquiera que sea su ori- vlm!entos sacádicos oculares e iecapacidad para la persecución visual gen (psicosis afectivas. psicosis tóxicas. ps1.:osis secuocanasa enfermedades lenta en cerca del 50-80% de los pacientes. que también se ha observa- neurológicaso slstemlcas)y en otras en;e;medades médicaso psiquiátricas. do en sus familiares de primer grado no e1quizo~énicos. Este hallazgo podría usarse en el futu10 como marcado, ce la enfermedad, pues estos mo v imientos son independientes del tratamiento fa1macológico y del 1. Esquizofrenia y trastornos delirantes estado ctncc. Muchos pacientes presentan s·gros nsicos y neurológi- 2. Epi,od.,, maniacos (en la fase aguda) cos "menores"que se relacionan con una posible alteración del desarro- 3 Depresiones psicóticas y agitadaso coo ideassuicidasO.Jntoa antideprestVOS) llo inirauterlr,c e implican un peor orooóstco (MIR 08-09, 163). 4. Otros: Sínorome de Gilles de la Tourene Corea de Huntington Oelufum Agitación extrema Vuln..­abilkbd Estr4&. (factorlU deffftClldenantes) Hipo Incoercible y vómitos (fKtorespredhponentH) Coadyuvanteen el tratamientodel dolor crónico (levomepromacina) Daño Tabla 25. Indicaciones de los antipsicótlcos (MIR 11-12, 126-0C-PT) GENEllCA obstétrico Tóxicos ~~~~--!~----.---;~ ! Esqui2of,eniai Los AP se clasifican en: Antlpsicóticos típicos (AP-t). Forman un g,upo ~eterogéneo en cuan- to a se estructura qulmlca, pero horroqéneo en lo referen:e a su meca- Infecciones Enfermedades t Problemas nismo de eccten, Básicamente, son antagonisUl')cornpeuuvos de los re­ ceptoresdopamtnérqicos 02, capaces por tanto de reducireñcazmeore viraJes neonatales pi:i<osocl.a.!e,, la síntomatologla de las psicosis al inhibir la actividad dopaminérgica: sin embargo, el bloqueo 02 está asociado con slntomas exlíap'ram,da- ·---·----- les (SEP) y con aumento de p,olact,na (ya que el prlnClpallnhlbldor de la Figura 22. Modelo ce vulnerabilidad-ewés en a esqu17.ofren,a liberación de ésta, a nivel de la h1p6fi!.is.,es preosarnentela dop::un1na). Los más usados son el halopendol y la ílufenacina. Tratamiento En función de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsicótico, se clasifican en AP·t de alta potencia o ;nc,s1vos (se usan a dosis baJ­a.s. sien­ Actualmente, se consideraobligacorla la conjunción del uatamientofarma- do su principal efecto secundario los efectos extrapi•amidales) y de baja cológico y del psicológico. potenciao sedan res (se utilizan a dosis altas). En estosúltimos, la elevada dosis que hay que administrar (debido a su baja potence] hace que Abordaje psicológico aparezcan efectos secundarios debidosal bloqueo de anos sistemas de neurotrensrruslon (muscartnko, adrenérglco, histarninérgico ... , corno Debe incluir psicoterapia individual y gr«pal para el conocimiento de la con losantidepresivos trlc1c!icos}. Sin embargo, cuando se emplean do- en'errnedad (psicoeducadón) y el tratamiento de los problemas emo- sis equivalentes en potencia, la eficacia es similar en todos los fár!Tlacos cionalesQue acarrea,asfcomo terapia de familia para el ap,endizajede de este grupo {Figura 23). 03 · lrastornos psicóticos --·-----·-·····-···· -··············-············-· Psiquiatría i O3 Hipotensión, s+dack)n, aumento dt peso pero produce un 1-2%de casos ce aqranulocnosts.loqueobligaacon- Menos extrapiram1dales troleshematol6g1cos serrados y restringe su uso (pacientesreststerues a N otros AP. pacientes con graves SEP) Además, tiene numerosos efectos e 1 secundarios derivados de bloqueos antihistaminicos. ent colinétgicos 5 y antiadrenérqicos. 1 En los últimos 15 años han aparecido otros AP·a (rispendona. olanzaoi· V na, serrindol, ziprastdone, cuetíapína, arip·prazol.amisulprida. patlpert- Clorpromaclna -·-- 5 Haloperidol o dona, asenapina) cue combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoni- nérgicos, produciendo menos síntomas extraplramlcla!es y sin el ries~o 5 901enda (bloqueo 02) de neutropenia de la clozapina; sin emba,go, aunque se defiende su E superioridad sobre los AP·t, está por demomar oue su eficacia alcance o a la clozapina. A N Poco a poco se han ido imponiendo como fármacos de p,imera eíec- T clon en el tratamiento de la esquizofrema y de otras psicosis. Ya h.3}' E E.xtraplramldales s aumento de PRL formas parentera!es de algunos AP·a (risperidona. olanzaplna y palipe· ridona de acción p1olongada; olanzapina. zpresioonay arip,prazol de figura 23. neos de anuoscoucos clásicos acción rápida). empleadas sobre todo en pacientes que rechazan tomar tratamlento era; El precio de les AP·a (llega a ser oen veces superior Se obtiene una mejoría s,gn,ficatlva en cerca del 70% de los pacientes trata· al de los AP·tl y algunos aspectos de su ,oxieidad (aumento de peso dos (frente al 25% que responden a un placebo). sobre todo de los sfntomas con sfndrome metabólico secundario, c.ard,otoxicidad) han provocado "positivos· (alucinaciones. delirios). La Tabla 26 recoge la clasificación de los que se cuesnone su uso en determinadas poblaciones (sobre todo, en fcirmacosannpsícóticos, ancianos). Tlpicos Atípicos RECUERDA Haloperidof Clazapina Existen orrcs fdrmocos que producen de formo fdioslf>crdsica (no Zuc!opentlxol Rispendona dependiente de dosis} ogra,,ufodtosls, como los antitiroidecs, el Plmozida 04anzapina metamlzol o e/ cloranfenicol. Flufeoazina <lvetiapina Clorpromazina Ziprasklona Levomep<omazlna Sertindol En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera etec- Sulpirio.a A,ipip<azol cíón un enriosicótico atípico (salvo la clozapine, por a riesgo de agranulcd· Paliperldona tos's). El nernpo ce espera antes ce considerar que el fármaco no es eficaz llega a 6 u 8 semanas para los síntomas"pos,tivos'. y hasta 6 meses para los 8!oqueo02 Bloqueo02 síntomas 'nega11vos·. Algunos autores recomiendan probar con dos o tres 01ros bloqJeos Bloqueo SHT2a AP disnntos, ~rzando las dos's al rnéxrno tolereb'e. antes de considera, al (AchNA, H,) oaos bloqueos (Ad'I NA,H,) paciente como 'resistente' (que es cuando se plantearía el uso de clozap,na) f!.1ejoransíntomas Mejoran síntomas Convieneademás asegurar elcJmplimlentodel tratam,ento{MIR 06-07, 161) positivos positivosy negativos antes de concluir que el fármaco no es eficaz. pues más del 80% de los pe- Intensos Menores (sobre todo, cientes abandona el mismo en algún momento, po< !oque el lncumplímlen· clozepina y derivados} to terapéutíco represente la principdl causa ce ausencia de eFcacla de éste. Tabla 26. Clas,ficdció11 ce los antipsic611cos No es fácil determinar el grado de cumplimiento. dado que los niveles ples- í?".áticos no se correlacionan con la eficacia y de poco sir-.·en los mercaderes clástcos Ce "impreqneción neuroléptice" (aumento de prolectina, aparid6n Antipslcótlcos atípicos (AP-a). Los AP·a surgieron inicialmente como di?SEP... ) con los modernos antipskóncos. Se está estudiando la conelación opción para: entre los niveles plasm~ticos de alguoos antíosícótkos atípicos y su eficacia Los pacientes resistentes a los AP·t. (tlozap;na, uspendone) (MIR 12· 13, 166). En aquellos casos en los que predomina claramente !a stotornato- logía •negativa• (apatía. indiferencia, asociabilidadl. pues ésta ape- Si hay buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se mantie- nas resoonce a los AP·t (Incluso pueden ag1avarla). ne al paciente: En aquellos pacienles en los que k>s fármacos nedkionalcs les p10'/0­ Entre 1 y 2 a~os. si es su primer epsodio (brote) y la recuperación ha can graves efecros exrraplramdales, por la baja tasa de efectos de este sido completa. tipo de los AP-a. Se cree oue este perfil de acción se debe a su efec· En torno a 5 años, si es una recaída y fa recuperación ha s.do cOMpleta, to sobre receptores dopam,nérgicos distintos del D2 (03. 04) y sobre sin que existan síntomasresiduales. caos sistemasde recepción(serotoniné,giéo,functartw:!ntalmen1e}. En los casos de rnúitíples recaídas puede ser necesario prolongar el tratamiento: el tratamiento indefinido con AP es el prrncipal factor de La cozap'oa fue el primero: actja mediante el bloqueo de di,-ersos re· riesgo para el desarrollode dlscinesias tardías. por lo que, en aquellos ceptores dopaminérg,cos (01, 02, 04) y de varios receptores serotoni- pacientes que se mantengan JSintomáticos durante muchos años nérgicos.;esel antlpsicOticocon menor tesa de efectos extrapiram!dates, debería intentar-se !a reducción proqresíva y la retirada posterior del ---··---·- .. · ------·-- ---·-- · - ··- Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9:' edición tratemrento, aunque larnentablernerue esos pactemos son una mino susteoces con acción dopaminérgica, como la coceioa eJ litio. la carba- ría, por lo que la mayoría toman estos medrcameotosdurante déca mazepna o algunos antidepresivos}: se caracteriza por la combinación de das dado que perrnaoecen con sin comas residuales o sufren recaídas graves síntomas extrapiramidales (rigidez. aonesía o discinesia). hiperter- con írecuencia. mia, alteraciones autonómir<ts (taquicardia. lacilldad de la PA. sudoración. palidez) y ca,nbios en el estaco mental del paciente (confusión. estupoc Pueden usarse antipsicóticos •depot" (preparaciones intramusculares de li- coma}; se desarrolla de forma rápida (alcanza su máxima intensidad en beración retardada) en aquellu; casos de pacientes •mal curnpndores'. Se 24-72 h} en relación con et lnlcio del tratamiento con antípsicóucos o con han demostrado ineficaces o peligrosas las técnicas de "neuroleptización un aumento de la dosis (aunque pueda aparecer en cualquier momento y r~pida" (con dosis intramusculares muy altas en los primeros días) y las téc- con cualquier dosis). nicas de tratamiento intermitente; para los pacientes resistentes a todo tipo de tratamiento,o con problemas de tolerancia por los efectos e:w;trapirami· SI se diagnostica tarde, imp1ica una mortalidad e,evada 05·20%). debida al dates, ta clozapina es el f~rmaco de reserva. daño muscular masivo (detectable por el aumento ce la CPK y de otras en­ zimas musculares. la ieucocitosis ... ) que puede conducir ai fracaso renal por En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicóticos típicos producen -n1oglob,nu11a. El tratamiento es fundamentalrnentede soporte, utihzándo- una gran variedaode efectos secundarios. destacando los f'leurológicos.Con se la brornocnptíne (agonista dopaminérgico que se usa, fundamentalmen· ffecuenc,a, los padenres refieten como causa del abandono del tratarnlento te, en los casos leves y/o en tos que la lngesta oral es posible) y también el la mala tolerancia al mismo (Figura 24) (Tabla 27). dantro!eno (relajante muscular directo, preferentemente en los casos graves y/o con lngesta eral imposible). En el músculo esquelético, el dantroleno desacopla el mecanismo de excitación-contracción interfiriendo con la Anlipsk.ótlcos dislcos: Terapia clcctroconvutstva liberación de calcio del retículo s.edantes e Incisivos sarcoplásmico. · Efecto antipsicótlco la TEC se utiliza en ceses muy concretos en la esqui2ofren,a: • Eféctos eroapltamidales • Aumento de PJU. El síndrome catatónico. 0·2 La coexistencia de depresión grave o de elevado riesgo de suicidio. La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumptrraento). Clorpromazina Curso Convieneester atento a los síntomas prodrómcos de una recaída (aumento de la inquietud.agitación, cepresión, insomnio), por la posibilidad de ·eajcS· ACHM·l H·l e-r tar la dosis del antipsicótko y cortarla de forma rápida. i La mayoría de los pacientes tiene un curso caracterízeco por recaídas más o · Sequedad de boa · Sedación . Hipotensión menos habituales y una lenta progresión hacia el estado residual. El número . Visión cercana borros.a • Aumentodel apetito • 0.rtOJ.UlbSmO · Estrer'lilmiento yddpeso de recaídas y su intensidad suele descender en la edad adulta. . Rete.nclón wtnarla · Con.fus.lón mental No hay que menospreciar el potencial sulcíd, de estos pacientes (un 40% Figura 24. ;fectos adversos de les antipsitóticosc!ás!cos lo intenta y un 4-10% lo consume).q...e puede deberse a eluctneoones "'im· perat1va1;;" {vocesque les otdenan matarse), pero que con mayorfrecue')Cia Los am,ps,cótlcos atJp cos permiten obviar algunos de los efectos secun- se debe a la coexistencia de dep,esión (depresión posipskótlce, sobre todo darlos (socre todo los exvapiram1dales), mejor~ndose quiz.l el cumplí· en la esqulzofreni.J paranoide¡, en pacientes jóvenes, en los p,imeros brotes, miento (MIR 07·08, 62). Uno de los efectos secundarios más graves es el con mayor conclenc1a de €nfe,medad,menor deteriorocognitivo y durante llamado síndrome neuroléptico maligno (también lo pueden causar otras las semanas posteriores a un alta hospitalaria (MIR10-11, 144). Agudos Subaqudos Tard,os Inicio Hora.s. dias Desviación Semanas involuntaria de la Años Discinesia tardía: -Gesticulación Tipo Oistonía.s mirada hacia Pa,kir,sonisrno Acatifa Oiscinesias facial. arriba. Puede -Movimiento de Clínica Crisis oculógiras observarse tb Temblor Inquietud Corea facial los dedos de la mutismo, Tordcclis parpadeos, Ac'nesia D1cstOflfaS ÍOCdlesmano. -Movimiento midriasis, flexión Rigidez 15%graves oscilatorio de la del cuello, mandíbula. Factores de riesgo Jóvenes alucinaciones AP tfp;cos"inoSNOS· Anc1.ancs -Masticación Varones visuales y Oo<is altas Mujeres repetitiva. auditivas, etc. -Lengua AP tlpicos"inosiYoSº OañO cerebral Daño cerebral protruyente. Dosis a1tas Trastornosafecivos Antic olinérg,cos Tratamiento • Anticoliné19icos Anlicolin~rgic~ ore'es azo Clozdpin.a parenter.iles (boperióeno) p blo(lueantes Tetral:enazrna [Antimuscarínico (en Parkinson y distonía por neurolepticos)] Tabla 27. í:fectos extrapiramidales de los AP (MIR 05·06, 164) La tetrabenazina es un derivado sintético de la bencilquinolizina que produce la depleción de la dopamina y otras monoaminas (serotonina y noradrenalina) a 03 · Trastornos psicóticos nivel del sistema nervioso central. Psiquiatría I O3 Pronóstico o si las alteraciones perceptivas van más allá (por ejemplo, en los delirios hipocondríacos o en algunos delirios de persecución). Es una enfermedad que produce un elevado grado de discapacidad en la Sd. De Otelo: La persona que lo sufre está mayoría de los casos, aunque el pronóstico global es más favorable en las Los principales temas son: firmemente convencida de que su pareja le mujeres (por el inicio más tardío). De persecución (el más frecuente). es infiel. De celos (síndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholismo (ce- Se suele aceptar la "regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un lotipia alcohólica), aunque en la actualidad esta relación no se defiende. relativo buen pronóstico (capaces de funcionar de forma autónoma en la De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosintomáti- sociedad), 1/3 posee un pronóstico intermedio (con necesidad de sopor- ca): por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor in- te para su integración social) y 1/3 muy mal pronóstico (precisando con cidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado de parásitos. frecuencia recursos residenciales a largo plazo) (MIR 03-04, 6). Se dice que responde característicamente a pimozida (AP-t). De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote) (MIR 03-04, 3), De amores (síndrome de Clerambault o erotomanía): se da más en mu- Previosa la apariciónde la enfermedad jeres (Glenn Clase en Atracción fatal). - Adaptación social Creencia ilusoria de que otra persona, generalmente de un estatus social superior, está enamorada de ella. - Inteligencia • Personalidad Tr. delirante Esquizofrenia • Antecedentesfamiliares Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%) Relacionadoscon el debut de la enfermedad • Edad de inicio (sexo) Personalidad previa Paranoide Normal (esquizoide en pocos) • Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes • Factores desencadenantes:estrés psicosocial, tóxicos Inicio Insidioso (años) Agudo (meses) • Síntomas atípicos: afectivos, confusionales Forma de evolución Desarrollo Proceso Evolutivos • Respuesta/resistenciaal tratamiento Deterioro Escaso Grave de la personalidad • Síntomas deficitarios negativos • Recaídas Características Sistematizado. No sistematizado del delirio De persecución, De control Tabla 28. Factores pronósticos de la esquizofrenia de celos ... o influencia Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes 3.3. Trastorno Respuesta al tratamiento Escasa Algo mejor (síntomas positivos) delirante crónico o paranoia Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 12-13, 173) Curso y pronóstico Epidemiología El curso es crónico, y muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser perso- El trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de 40 nas del entorno del paciente quienes le traen a consulta por alteraciones de años, con ligero predominio del sexo femenino (MIR 12-13, 173). la conducta) y la adhesión al mismo por la escasa conciencia de enfermedad. Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes, pre- A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% más experi- sos, personas con bajo nivel socioeconómico) y una clara asociación menta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta duración, con rasgos anormales de personalidad (suspicacia, desconfianza, hiper- de comienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de factores pre- sensibilidad al rechazo de los demás). No hay agrupación familiar (es cipitantes sugieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes no experi- esporádico). menta modificaciones en su delirio. Clínica Tratamiento Es una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia, Es fundamental conseguir una relación de confianza con el paciente. El tra- como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado o estructurado, tamiento de elección son los antipsicóticos. Debido a la poca conciencia de monotemático y creíble (MIR 11-12, 160), que produce una reacción emo- la enfermedad, no suelen ser buenos cumplidores (es necesario usar formas cional lógica en el paciente, pues casi siempre piensa que está siendo perju- "depot") y, además, como los efectos secundarios les provocan recelo, es con- dicado por alguna circunstancia, pero que apenas se acompaña de deterio- veniente emplear dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas. ro psicológico (todo el deterioro es "social"). Se inicia de forma insidiosa, sin una ruptura biográfica clara ("desarrollo"). Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal cau- sa de ingreso, pero no se elimina el delirio, que no suele desaparecer; por Clásicamente, se sostenía la ausencia de alucinaciones en estos pacientes lo que es más frecuente que se mitigue o "encapsule'; permitiendo así un aunque en ocasiones no es fácil determinar si el paciente presenta ilusiones funcionamiento normal del sujeto. 11 Manual CTO de Medicina y Cirugia, 9. i, ectición 3.4. Trastorno esquizoafectivo zofrenia. El inicio agudo de los síntomas psícórkos, la ause:>eia de síntomas negativos, la existenda de confusién o perplejidad y un buen fvnc,ona- m,ento premórboco son todos datos de buen prcoóstco Las fotmas de LI trastorno esquízoafectivoes una categoria muy discutida. Ln el DSM se "mal pfonóstk:o"tienden a acabarcumpherdo criterios para la esquiicfre· consideran en ella a los pacientes que cumplen todos k>s criterios para les nia en algün episodio sucesivo. dos diagnósticos (trastorno afeaivo recurrente y esquizofrenia), mientras Trastorno psicótico compartido (folie á deux). Con este nombre se que en la clasificación internacional {CU:.-1 O), esta categoria llega a incluir a descnben aquellos casos raros en los que una persona {excepcional· los pacientescon cuadros maníacos o depresivos en los que aparecen sínto- mente más de una) comienza a presentar síntomas psicóticos oue se mas incongruentes con su estado de á,imo. supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente psi· cótko (suele ser su pareja u erro familiar). que se llama 'Inductor~ Por La forma esquizcefectiva'bipolar" está muy próxima en pronóstico e historia definición, el contenido de los síntomas es idéntico y se dice Que éstos famlhar al trastorno afectivo bipolar, mientras que la 'depresiva• parece més desaparecen en el inducido al separarle del Inductor, aunque se han cercana a la esquizofrenia. En cualquier caso, el pronóstico es intermedio descrito casos de persistencia. (entre ambos topos de uastomos) y el trawmiento se realiza con una corn- Et inductor puede ser un esquizofrénico (es lo nabitual por su mayor binación de TEC, anti psicóticos. estabilizadores del ánimo y antidepresivos. prevalencia), un paranoico (por la roayor credibilidad de sus del'rios), un depresivo delirante o incluso padecer una demencia con síntomas ps,có:icos. 3.5. Otros trastornos psicóticos ':pidemiológ,camente, se encuentra que el inducido suele ser mujer. con un nivel intelectual, cultural o económico bajos y escasos contactos sociales. Trastorno esquizofreníforme y trastorno psicótico breve. Ambos trastornos se diferencian de la esquuofreníe en la duración (de I día a La Tabla 30 recoge, a continuación, los cuadros de delirio con nombre propio. I mes en el trastorno psicótrco breve. de 1 mes a 6 rreses en el trastor- no esquizofrenifotme), en la mayor frec<1encia de factores precipitantes (reactividad ¿J estrés psicológico) y en el mejor pronóstico. .I' MIR 13-14, 225 las psicosis breves suelen apare-eren pacientes con trastornos de la .I' MIR 12-13, 166, 173 personalidad (límites o histriónicos); taMbién son frecuentes en inmi- ., MIR 11-12, 126-0C-PT, 155, 160 grantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes (psi· "'MIR 10-11, 144 cosís reactivas); los pacientes tienen un funcionamiento premórbido re- "'MIR09-10, 149, 153 lativamente bueno: el inicio y el fír,al son bruscos, con buena respuesta • MIR 08-09, 163, 164 a los an~psicóticos. Sue,en acompañarse de síntomas afectivos o con- ., MIR07-08,62, 157, 163 ., MIR 06·07, 161 fusionales y la historia familiar suele ser negativapara la esquizofreriia. "'MIR 05-06, 158, 164 En el trastorno esquizofreníforme el pronóstico está mediado por los fec- "'MIR 04·05, 158 rores ya descr,tos para la esqu,zotrenia, al encontrarse las formas de 'buen "'MIR 03-04, 3, 6 prooósuco" más cerca de los trastornos esqurzoafectivosq ..e de la esqui- Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frégoli Kretschmer (delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo de enamoramiento) o de negación) de parasuosís) de transformación) de referencia) El paciente cree 1:1 paciente defiende 1:1 paciente niega El paciente cree El paciente cree Ef paaente cree que unos conocidos que una persona su e)(lstencla que sufre vna que ul'l perseguidor que hablan de él, han sido sustiruidos esté enamorada o e! funcionamiento infestación po: torne e! aspecto rldkullzarw:10:e por unos c'o'ole; de él, sin reconcoerío de sus órganos parasitos, apenando de d'snntas o cuestionando idénticos ffsicomeme. públicamente muestras cutáneas personas de su su comportamiento que quieren dah1:1rle por motivos sociales que ctee son enrorro "huevos• de los mismos Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia E;quizofrenla Paranoia p!liCóti~ Oeprestón Tabla 30. Cuadres ce det;rio CO"l "lombre propio " Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (dlucinaciones Ideas clave /.X y delirios}, los síntomas catatónicos y los comportamientos desor- gdnizado). Su duración suele ser recortada (en el "brote") y tienden " Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las au- a responder al tratamiento biológico. los síntomas negativos se ditivas. Las aludnacior1es visuales son típicas de los trastornos pueden confundir con síntomas depresivos y síntomas extrapira- mentales con evidente base oroánlca (deliriumJ y de las intoxica- midales.por lo Que responden escasamente al tratamiento y deter- ciones. minan en gran lll€dida el pronóstico de la enfermedad. 03 · Trastornos psicóticos ·--· -· - · Psiquiatría I O3 " La esquizofrenia llega a afectar al 1 o/o de la población general en al- " Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de es- gún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos, tos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferencias con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días, clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronósticas (peor predominan las distonías (agudas); más adelante, surge el parkinso- pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas). nismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías). " Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, por lo que el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia es tener un " El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmi- más grave de los antipsicóticos; se experimenta hipertermia, sínto- sor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los sínto- mas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones mas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos antagonistas vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspensión inme- de receptores dopaminérgicos. diata del fármaco responsable, el control del paciente en UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno. " En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos an- tipsicóticos con las técnicas psicológicas destinadas a mejorar la " A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes. suele debutar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (tras- torno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los ca- " Actualmente, se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atí- sos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido picos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos síntomas por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por su extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas pareja, ignorado por el Estado ... ). negativos de la enfermedad. " Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras " El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mientras consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes sue- que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se produce una len mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su com- (uno o dos años tras el primer brote, cinco años tras una recaída). portamiento. 3) Ligero deterioro de la personalidad. C a s o s e I í n i e o s ::-'- , 4) Comprobación de la realidad acusadamente distorsionada. 5) Adaptación social frustrada por el sistema delirante. Mujer de 58 años, que vive sola, con antecedentes de HTA y artritis reumatoide, con buen control farmacológico. Presenta alucinacio- RC:4 nes auditivas y cenestésicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido místico-religioso, de 4 meses de evolu- Un joven de 27 años llega a Urgencias con protrusión de lengua y es- ción. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? pasmo de torsión de cuello. Un familiar que le acompaña sólo sabe decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquiátrico y le han 1) Demencia frontal. puesto un tratamiento Inyectable. En esta situación, el diagnóstico 2) Síndrome confusional agudo. más probable es: 3) Depresión delirante. 4) Esquizofrenia de inicio tardío. 1) Tetania. 5) Psicosis psicógena. 2) Distonía aguda inducida por neurolépticos. 3) Trastorno por ansiedad aguda. RC: 4; MIR 05-06, 158 4) Corea de Huntington. 5) Trastorno por simulación. Un paciente psicótico, en tratamiento con medicación neurolépti- ca, refiere sensación subjetiva de inquietud. En la exploración, se ve RC:2 que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta, alterna entre sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea de pierna a Un paciente de 30 años de edad presenta fiebre de 40 °C, taqui- pierna. El cuadro descrito sería compatible con el siguiente trastor- cardia y alteración del nivel de consciencia. Tiene antecedentes de no inducido por fármacos: esquizofrenia y está en tratamiento con neurolépticos. La explora- ción neurológica muestra signos de afectación extrapiramidal. El 1) Parkinsonismo. resto de la exploración física sin interés. TC craneal, punción lum- 2) Síndrome neuroléptico maligno. bar, radiografía de tórax y analítica de orina, normales. El hemo- 3) Síndrome de piernas inquietas. grama muestra leucocitosis y la bioquímica sanguínea, elevación 4) Distonía aguda. marcada de la creatinin-kinasa (CK). ¿Cuál es el diagnóstico más 5) Acatisia. probable? RC: 5; MIR 05-06, 164 1) Meningoencefalitis viral. 2) Endocarditis bacteriana. Uno de los siguientes criterios NO corresponde al diagnóstico de 3) Miopatía tóxica por neurolépticos. trastorno paranoide: 4) Síndrome neuroléptico maligno. 5) Shock séptico. 1) Es un delirio bien sistematizado. 2) Presenta una conducta rígida. RC:4 11 Psiquiatría TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Tema de gran relevancia, pero do fácil estoaio. en parte por ser el tema más "médico" de roda la Psiquiatría, y en parte porque las preguntas se agrupan en tres tóxicos {etconot. opiáceos, cocaína) y en cuatro aspectos concretos (mtoxtcocián o souredosts, sostinencis o desintoaceckm. complicaciones médicas y psiquiátricas del consumo crónico y tratamiento de rehabilitación o prevención de recaídas). Merece la pena construirse un esqueme­resumen de estos aspectos para utílizarlo en los reposos. Lo; casos crrncos relacionados con tóxicos debeó ortentarse según una regla esumvlentes Intoxicación por muy sencilla: hay oue fijarse en la Cl•ecclón p,incipal de los sfntomes, Si clara· Absunencla de sedantes mente 'bajan' moas las va~ables fisiOlógicas y cl'niea~ sólo podrá tratarse de Reacción adve:u.1 .:i alucinógenos una intoxicación por un sedante y re poorá aplicar el tratamiento y el antídoto correspondientes (Figura 25 J; por el contrario,si losparametrosclínlcosnsuber( resul,a el case más complejo. ya que puece trararse tanto de una intoxicación por un eslnnularite. como de ra absline-ixla de un sedante o incluso podría ser u"la reacción adve·sa ante un atucir.ógeno (Figura 26). Dado que las 'ntoxka- clones sue'en proporoonaruna clfniCa de forma inmediata y las abstinenc 1<1$de Hls,erttrmla Intoxicación = lnmedfe.ta msnera dlfe·ida, se tendría una forma de separa· ambas posibilidades. Taquica1dl1 Hls,ertttuión Taqulpnea NáUS,eaS. vómitos, diarrea Oplold.el Nofoxona PW caliente, HiPotertni.a roja, sudorosa Bradicardia Barbitúricos Tto. sintomático Temblor ConuactwaJ Hlpctenslón tROT De;,.r. respiratoria Btm2od!a­ceplnas f!lJmaumllo Convulsiones PCR Aruiecfad Ps.icosis Abstinencia ;; diferida Akohol Tto.llntorr\atlco Estrenlmiento heo paralitico ·-·----------·-~·-·-·--· Figura 26. Diagnóstico d,ferencial de las 11,tcxic.Jciones (B) Piel pálida, ff(a, Antihlstamínlco5 Tto. sintomático seca En el MIR nunca ha habido problemas para e•egir de entre las cpcones de la S­tdadón COMA p,egun1a aquélla Que se aju>laba mejor a estas reglas. lnto:ct{adon por 4.1. Definiciones \C"d-1111'.'.\ Drogodependencia (OMS). Estado psíquico y ffsico resultante de la interacción de una droga con el orqaorsrno, caracterizado por una conducta Que Incluye la tendencia a consumit lc;1 sustancia para e.><pe­ ··-----··- ·---·----- 1imentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables que figura 25. Diagnóstico diferenc1Ji de las ,ntoxicacicnes (Al produce su falta. ---··- --- Psiquiatría 1 04 Droga. Toda sustanda fatmacológitamente activa sobre el SNC, que Reducción de las anividades sociales, laborales o de ocio debido puede llegar a producir alteraciones de la conducta; inclu'fe drogas de al consumo. abuso, meo cemeruos, sustancias químicas ... Es necesario diferenc..iñr Uso continuado, a pesar de conocer los problemas fisicos y ps·qu,, entre el consumo intencional (sustancias de abuso) y la exposioón ec- cos releoonedos con la sustance. Odental (toxinas). Trastorno por consumo de sustancias (dependencia). Patrón desadap- Consumo perjudicial (abuso). Consumo prolongado (al menos 12 tativo prolongado (al menos durante 12 meses) de consumo de una sus· meses) de una sustancia que, a pesar de que ,mpone el abandono de tanda que produce tres o mas de las consecuencias siguientes obligaciones laborales. acaoémkes o domésticas, plantea problemas Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el legales, supone un deterioro de las relaciones interpersonales o sociales efecto deseado o la disminución del efecto cuando se mantiene la o S<' hace en momentos en los que implica un peligro fís'co (Tabla 31 misma dosis. y Tabla 32) (MIR 03·04, 2). Abstinencia. Apanci6n de síntomas flsicos o pslqulc01 al dejar de ABUSO/CONSUMO PREJUDICIAL: Patrón desadaptativo de consum·r la sustancia qoe produce la vuelta a su consumo pera consumo que no llega a cumplir los criterios diagnósticos de conseguir alivio 4.2. Alcohol la dependencia. No se presenta síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo. Ccosu-no durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo de· seado. Incapacidad para controlar o para Interrumpir su consumo, pese Farmacología del alcohol a intenwlo. Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recuperar· El alcohol de consumo habitual es el alcohol etílico (etanoO, aunque en se de sus efectos, ocasiones. pacientes alcohólicos y suk'das pueden tomar otros alco1'\oles .JI Alcohol X lnto11k&dón Ab~t1nendil X ~ . X Trastornos 1' ' psicóticos VA I Trastornos bipolares 1/A Tras1ornos depresivos VA Trastornos de ansiedad 1/A •• •• ••• 1/A • 1 Trasto~ sexuaies 1/A 1 Ocl!rlum 1/A •1/A/P • Opioides X X X VA A 1/A VA 1/A BZO y sedantes X X X VA VA VA A 1/A VA i/A L'A/P Cannabis X X X 1/A lnhalantes X X 1/P Alucinógenos X X Cocaína y anfetaminas X X X VA VA VA VA 1/A Cafeína X X X 1/A Tabaco X X A 1: lntoxicación, A: ebsunerxie, P: persistente Tabla 31. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias Tolerancia cruzada Se produce- entre sustancias de acción similar Tolerancia Por inducción del metabolismo; permite alcaniar niveles de consumo muy superiores; farmacocinétlca se pierde con el da~o hep.ltfco Tolerancia Por adaptact6n de las cé~ulas diana (neuroádapcación); se relaciona con la ñsiopatologia larmacodinámica del síndrome de abstinencia I con el aumento del consumo. buscando mantene< los efectos deseados (refuerzo·po~tivo· cJe la ;us1ancla) Tolerancia Capacíded oc mantener un nivel de activid:td bajo los efectos de la suStanua; suele d1su)inui1 comportamental con el consumo crónico por el daño celular Tolerancia Inversa Aumento de los efectos de la SA.JStancia a pesar de disminuir la dosis. se debe a la peodocdón de metaOOlitos más activos que la sustancia original Dependencia física{síntomas físicos) Muy evidente eo los sedantes (alcohol, op~ceos, ben:odlaceptnd~) Dependencia psíquica (síntomas Llamativa en los estimulantes (cocafna,anfetaminas) y en el cannabis psiquicos, sobre todo el crovingo deseo itre:sistible de volver a consumir) Dependencia soclal Detaminada por el arob4ente en C'I que se mueve el paciente To::2s elías se (elaclonan con la d1ñaJttad para abandonar el consumo.al intentar evita, los efectos desagradables (<eíuert.o "oet;ativo•de la SUS(anda}y las recaídas tras un rle-mpo de abstinencia(dcpcndc-llC,a..,odar) Tabla 32. Formas de tolera,,cia y de depender>Cla .. ,.. '-- ··---- Manual c;TO de Med1c1na y Ciruqía, 9." edicion (metíhco. isopropíl,co. etilenglicolJ mucho más neurotóxicos. Cada gramo Etiología del alcoholismo de etanol supone 7, 1 kcal, que son calificadas como catones 'vacias: al care- cer de nutrientes o de vitaminas, lo que explica la frecuencia de desnutrición Es multifactoriale intervienen los siguientesfactores(Tabla 33): y de déácitvilamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia. Factores genéticos: Familiares de primer grado: muluplkan por cuatro su riesgo. La fórmula para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente: Htjos de alcohólicos· mayor resistencia al alcohol (disminución de D = M/V alteraciones conductuales o sign05 de lntoxícación, menos cam- M = (V)*(x/100)*(0,8) Volumen (mO x gr.iduacloo x 0,8 (densidad) bios de la secreción de protectoa o cortlsol mayores niveles de Gramos OH= 100 endorfinas tras la administración de alcohol). Graduación alcohólica: Medida de concentración porcentual en volumen. Así, se habla de un vino con una graduación de 13,5° cuando tiene un 13,5% de alcohol, o sea, 135 ml de Concordancia en gemelos: mooocigotos 60%, dicigotos 3096- etanol por litro. Estudios con PLFR (polimorfismos de la longitud de fragmentos de Farmacocinética restricción): alteraciones en el alelo A 1 del receptor dopaminérgl~ coD2. E a'cchol se absorbe bien por vla oral (2096 en el estómago, 80% en el intestino delgado);tsrnb'én por via 1nh.:llatona y percutc1nea; se cene- Factores sociales: nen ind,c-os plasmáticos en I O min y el nivel máximo, en I h; la absor- El alcchol como base de las reuniones sociales (un 90% de las per- ción aumenta con la carbonateoón (bebidas espumosas). con la ausen· sonas ha tomado alcohol alguna vez). cla de alimentos y con un vaciamiento gástrico rápido. Criterio demadurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya antes La distribución también es buena (lnduyenclo la difusión hematoence· de los 16 años). fálica y la íetoplacentarla). La ellmlnaclón extrahepátlca alcanza sólo un 2· 10% por la orina o por !a Factores psíquicos: respiración (fundamento del test de alcoholemia). El resto es hepática y Bebedor excesivo regular: pe1sonalidadesdeperdien1es y e-vitaliva~ se realiza a través de tresvfas: Bebedor excesivo i1,egular~ personalidadesantisociales. Oxidación no microsomal citosólica Oa principal): por la alcohol Akohol!smo'secundario': surge como complic;,ción de cna enfer· deshidrogenasa, que consume gran cantidad de NAO, lo que on- medad psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno de an~ustia, fo· g·na muchos de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cinética bia social, estrés postraurrético trastomo límtte de la personalidad. de orden o. constante, independiente de los niveles plasmáticos, entre otras). eliminando 8· 12 ml/h. Oxidación mkrosomat (minoritaria): que se activa con concentra- FactorM relacionados con el consumo: ciones altas de alcohol; utiliza el NADP. con la posibilidad de eutoín- lnic'o a la misma edad que los no alcohólicos. ducción (aumento hasta un 30%) con el consumo repetido. Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no alco- Catalasa: er. mitocondrias y peroxlsomas; poco Importante (menos hólicos se moderan). del2%). The MEOS pathway requires the CYP2E1 enzyme, part of the Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 a~os. cytochrome P450 family of enzymes, to convert ethanol to acetaldehyde. Ethanol’s affinity for CYP2E1 is lower than its affinity Farmacodinamia for alcohol dehydrogenase. Primario El etanol actúa como un depresor inespecífico del SNC, existiendo un claro Apareceantes que otro trastorno psiQuijtflco: riesgo de potenciación con otros depresores (benzodiacepinas. antldep<e· El más frecuente (70-80ló) s'vos, antlpsicótkos), El consumo agudo produce una "depresión funcio- Más frecuente en varones (1 Oló poblaoón) que en mujeres nal'. en primer lugar. de las funciones corticales cerebral y cerebelosa (con (3-5% población) 'desinhibicíón' ronductuel, excttaoón, aumento de la sociabilidad. euforia); Dos parones: en ca'ltidades más elevadas induce sueño y en dosis aún mayoresdep,irne S.,bedor excesivo regular (bebedor socia O: el centro respiratorio y vasomotor. produce hipotermia y conduce al coma. > lngestadiaria, llegando a tolerar gran-des cantidades ~ Embriaguez:rara Provoca alteraciones del sveño; al principio di,minuye la latencia del mismo > Oeoenderid,J: muy frecuente (biológica y psicosodal} y reduce el REM del inicio de la noche con rebote posterior (pesadillas). Tarn- > En países medite1ráneos bién decrece el sueño p(OfuMo y la calidad de éste, con frecuentes desper­ Bebe<:tor exceSt-1011re9ulaf: tares (sueño fragmentado). , lngesta cp;sód,ca de grandes cantidades > De ir'liCio más precoz; asociado a irnr.,vlsMdad A nivel somático destaca su efecto diurético (inhibe la liberación de ADH}, > Ernbr1agveL·frecuente(riesgo de into>:kaclón gra;."f!) cardiodepresor. hipoglucémiante (inhibe la gluconeogénes,s) y 1rnonela1<1n· > Del)f'nden<.ia: menor te uterino. > En pals~s al'~gloUtJon­es Usos médicos Secundario A coosecuencia de una enfermedad psíquica Los usos mécHcos del alcohol son bmuados, siendo el principal su poder Uso ·anslolftfco" (depfescvos.ansiOsos, pskótkos) o "estlrnu!a.nte• ennséptko (máximo al 70% de concentración). También se usa en ;ntoxi· (maniacos) cecíones agudas por alcoholes no etílicos (para despJazarfos de su unión A veces de curso periódico. tras u ria alteración del estado de ánimo (dipsomanía) a proteínas plasmá,icas) y para p<oducir bloqueos neurales (por e1emp10. adrn nlstraclón ínttar,cura1 en neuralg1.:is dcl trlgémino). TabJ3 33. Tipos de akohoUsmo 01 · Iras ternes rctacronadns con susraecras ----- Psiquiatría I O4 Problemas relacionados con el alcohol RECUERDA Mie11tros el déficit de tiomina produce encefalopatla de Wernlcke el Los problemas relacionados con el alcohol son: déficit de vitamina Bu causa de9eneración combinada s.ubogudo Consumo excesivo d@alcohol (es un concepto Ppidemiológlco}. Con- de la medula. sumo d~ alcohol por encima 25 g/dia en mujeres y 40 g/dia en hom· ores, o cuando el alcohol supone un 20% o más de las cal arias torales de la d'eta. El consumo excesivo regular produce tolerenoa al alcohol, que es la basepara que postenorrnenrese pueda sufrir una abstinencia. Se asocian con deslnhiblclon COl';r:hx:tt..at Conviene estar pendiente de los marcadofes clínicos y bioquímicosde disminuc)l)n de la atención y de! tiempo coasumo excesivo para poder prevenir síntomas absnneocíales en los de reacci6f'l, con pérdida de precisión pacientes (Tabla 34). 0,5 g/1 en sangre (0,25 rngil e<> aire espirado):conduct0<es noveles y transpoiustas 0,3 g/1 (O, 15mg/) Abstinencia ~--. Iclerencta e-c-s Consumo excesivo lncoordinación. trastonosde la marcha. disartria, n1Stclgmo, tupoesrese,clinl:a Marcadc-res útiles en grandes pcbledones (rcreening) vegetativa (hipotensión, náuseas • Aumento de la GGT,aumento de la VCM y vómitOS, sudoración ... ) Mar~d01es útiles en hepatopa1ías agudas Depresión respiratoria, Incontinencia • Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT> 2) de esñnreres,coma. ~(cado,es útiles e, el segu1miento de pacientes alcohólicos Tabla 35. Relación entre alcoholer11a y efectos clínicos Aumenio de la cor (transferrina deficiente en carbohidraros/ > Mvy sensible, muy éspecífico y rápido (2 semanas) Trastornos asociados al consumo crónico Tabla 34. Marcadores b,oquírwcos del consumo excesi\'O de alcohol Neurológicos: Encefalopatía de Wemlcke (véase la Sección de Neurologloy nev· Alcoholismo (es un concepto clínico). Consumo de alcohol en cual· rccirugío)(MIR 07-08, 165-NR). Neurop.1tía periiérica Que se pro- quier cantidad como para producir problemas familiares, laborale~ le· duce en el 5-l 5%de los alcohólicos; tiene causa méhple (déficit de gales o físicos (Incluyendo srotor-as de abstinencia). B,, toxicidad del etanol o del acetaldehido/; provoca polineuropa,ra Problemas temporales asociados al alcohol. Se ven en casi el 50%de mixta (sens'~ivomorora) de predorurúo dista! {es la conoeurms riás los hombres: en las mujeres, tiende a observarse un consumo oculto y frecuente. sobre todo en varones); a veces mejora con la abstinen- en so!ltarlo, con Inicio más tardlo que en los hombres, pero con cense- cia y con tiamina !Figura 27). cuendas fisicas y psíquicas similares. Tríada: oftalmoparesia, ataxia y sd. confusional. Trastornos asociados al consumo agudo Enc~falopatfc1 do Wernicke y psicosis de Korsakoff lntoxltaclón aguda típica. Sos efectos dependen de la alcohole· Alcohollsmo 3. Sfn1omas confusiona~s rnra alcanzada y de la roterenoa adquirida previamente (farnaco- crónico T cin~tica y farmacodínamia). El trdtamiento es sintomático (soporte l. Stn.tomas cerebelo~o~ 1. Síntomas oculomotores 1 ventilator,o, mane¡o de la hipoglucemia): si existe agitación extrema, antipsic6ticos o BZD; es necesario vigilar las complicaciones (accí· dentes. hipoglucemia, hipotermia, aspiración de vómico, síndrome Malnutr1(1ón ---+- Déficit 81 Wemic:ke ~ Kots.akoff compartimenta!); en casos extremos ('coma etllico') se precisar~ so- porte ventuatono. la hemodiálisis suele reservarse para intoxicado· nes con alcoholes no etílicos. En casos extremos hemodiálisis. Intoxicación ldloslncráslta rborracnerapatológica'). Es una grave al- l OtrJJS(ausas de malnutrición Prtdis~idón Amne-sia aónic.a • Anttróg.rada • Memoria re-dente . C3pacid¡,dde 6j.,ci6n teración conductual (agitación extrema) tras Ingerir dosis mínimas de del paciente (gen'11ca o adquirida) alcohol, con amnesia lacunar asociada. Supone un síndrome confusto- nal inducido por el tóXico en personas predispuestas (ni~o~ ancianos Otras causas del Kotsakoff con demencia. patología previa del SNC) que no suelen beber de forma TCE, ktus,. tumoces habitual; el tratamiento es s•ntomjtlco. Es similar a las reaccionespara· dójicas descritas con BZD; en ambos casos una sustancia depresora del Figura 2 ! . Síndrome- de Wernickt·Ko~akofí SNC produce cuadros de agitación. Amnesia lacunar (ofock-our o palimpsesto). No se recuerda lo sucedí- Degeneración cerebelosa. En el 1 % de los casos (por la malnu- do dorante la borrachera, stn que se haya perdido el conoomíenro en trición) es de predommlo vermiano (hay alte1dciones de la postu- el transcurso de la misma, por afectación de ta memoria reciente; se ra y de la marcha). puede ver en el 30-40% de los varones adole'A'.entes que consumen Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Degerera<ión alcohólica alcohol, aunque es mas frecuente en alcohólicos. del cueipo calloso y de la comisura blanca anterior que cursa con demencia y con alteraciones de los movimientos. La relación entre elcol 1ofemia y efectos químicos se expone en la Ta- Temblor postural, El dato neurológ,co mas caracterlst,co es el bla 35. temblor fino distal. de predominiO en manos y lengua. ·-----··· -·----··--------------- Manual C10 de Medicina y Cirugía, 9." edición Demencia alcohólica. Es la primera causa tóxica de {l~mencia; cadón del akohol y ta reevaluación del caso tras varias semanas de presenta deterioro generalizado y no reversible (a diferenci;I del abstinencia. dado que muchos trastornos depen<ler~n por completo Wernlcke·Korsakoff). del consumo y desaparecerán cuando éste se interrumpa. Si no fuera Mlelinólisis central pontlna, hematoma subdural (por caídas), di- así y persistieran los síntomas, se c.onSlderaría un trastorno indepen· latación de los ventrículos laterales (en el 50% de los casos es apa- diente y se plantearía un tratamiento adecuado rentemente reve1sible), esclerosis laminar de More! (degeneración Teratógenos (síndrome alcohól,co fetal): se pueden producir malfor- de la capa IV de la certeza cerebral), m,opatía alcohólica. maciones faciales (pliegues oculares P.pi~n1icos, hipoplasia de los cor- netes, defectos del esmalte dental. .. ), cardíacas (por e;emplo, defectos Psiquiátricos: de los tabiques), alteraciones de les pliegues de la mano y de la movili· 'Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico). Es la complicación típi- dad aflicular. rn,crocefalia y retraso mental, entre otros, ca de una encefalcpatl• de Wemicke. aunque el abuso del alcohol no Gastrointestinales: es la única causa de trastorno amnésico (también lo producen tumo- Esófago: esofagitis por refluJo,vanees por hipertensión portal, sfn- res, ictus, entre otras). Se encuentran íesooes d,eocei~licas (núcleos drome de Mallory-Weiss por vórníros. dorsomediales del tllamo) en las tuberosdedes mamila res (vis"bles en Estómago: gastrirs aguda eros've (es la primera causa de hemo· RM) y en el hipocampo. Hay una alteración desproporcionada de la rragia digestiva en alcohólicos) y gamit,s crónica atr6ñca. memoria reciente (de fijación o anterógrada) respecto al resto de fun- Intestino: es frecuente la diarrea (por el aumento del perlstaltlsmo ciones. Se preserva la memoria remota. inmediata y el CI. La descríen- o debido a la existencia de pancreatltls alcohólica) y la malabsor- ta:i6n noes poco habitual. Puede rr junto a contabulación (no aparece ción (lo que Junto con los malos hábi1os nutricionales aumenta el tan frecuentemente en las formas no alcohólicas). Se trata ccn tia mina riesgo de hipovrtomlnosis, soble todo del grupo 0). (dosis altas durante largo tiempo) con resultados poco esperanzado- Higa do: más de 40 mg/dia producen toxicidad hepJtica (según la res (sólo el 25% de los casos se recuperan totalmente). OMS. cantidades mavores de 20 mgtdía): Trastornos psícétkos Inducidos por alcohol: Esteatosis: es la alte1a:ión hepática m.'1$ frecuente,son acú- Alucinosis alcohólica. Se asocia tanto al aumento del con· mulOI grasos en los hepetocuos cenuolobulillares. sumo como a su disminución o cese (Tabla 36); consiste en Hepatitis: entre las que se encuentran: alucinaciones auditivas angustiantes (insultos, de contenido Aguda (la más frecuente): aumento de las transarrsnases sexuaf) con nrvel de conciencianormal. SI progresa. se compli- con cociente l'éiAT/AlAT (GOT/GPT) > 2: en la anatomla pa- ca con defüios y con otras aluclnacione~ tológica se ve hialina de Maliory. Celotipia alcohólica. Cuya relación esoecñce con el alcohol Asintomática. es muy discutida. Fulminante: esteatosts masiva, hemólisJs e hlperlipldemla (síndrome de Zieve). Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y con el tratamiento con ant,ps,cótlcos Cirrosis: en el 15% de los casosde alcohólicos crónicos. Otros trastornos psiquiátricos Inducidos por el alcohol. Sin· dromes depresivos,alteraciones del sverio, disfunciones sexuales, Encefalopatla portocava. Constituye la causa más frecuente de trastornos de ansiedad (por ejemplo, crisis de angustia durante la alteración del SNC en akobóíicos; buscar slna,ome rnnfusional, re­ abs:inencia). tor hepático. 'floppln<j' (asteri,is). Páncreas: pancreatitis aguda y crónica. Del1num tremens Alucinosís alcohólica Desencadenante AbstioencJa brusca Consumo elevado RECUERDA @A Alteración de la consciencia Si (delirium) No (consciencia clara) La fupercapniátcmbíln puedt! producirosterf)(fa. ~ "P( Alucinaciones Visuales (microzoopsias) Aud,ti>as (insultos) Escenográncas Cardlovasculares: lnducibl@s Miocardiopatla. Es la causa p~nclpal de la mlealrdlopatia dilatada. Arritmias: taquicardia paroxlstica tras el esfuerzo s:n miocardiopatía Delirio Raro (SE'C\u'lda1io a las alucinacio'\eS) ('torazón del dla de fiesta"); arritmias en el seno de la miocardiopatia. Hipertensión. Alteradones frecuel'~es No somática.s En el sistema hematopoyétlco: aumento del VCM con anemia leve Mortalidad Alta sin tratamíer.co (si hay déñcit concomitante de ácido fólico. la anemia se<á rr~galcbás- Tratamiento As.cgurar cies, vrv.les Cese del consumo tica). leucopenia y disfunción de los leucocitos (padecen más frecuen- 6ZO, dormetiazol Helopendol temente neumonlas y TSC), tromboc1topenia (si hay hlperesptenlsmo, Evitar antlps'<:6iloos Prolítaxls puede ser grave} y falta de agregación plaquetara; reversibles con la Si convulsiones:Mg de la absnnencia abltinencia. Supiemt::"ntos vrt.aminicos Otros órganos y sistemas: Tabla 36. Diferenciasentre de!Jriumuernens y a!ucir.osis akohóllca Endocrinas: hipercortisolemia, descenso de la ADH (Inicialmente) con tendencia a la sobre hidratación compensatoria (con el consu- En generdl, ante cualquier trastorno psioui~lrlco en un paciente que mo crónico), descenso de T4 y T3. consume alcohol en cantidades e-levadas.se recornenoa la desintoxi- Urogenitales:amenorrea y atrofia testicular. 04 · Trostornos relacionados con sustancias-·- Psiquiatría I O4 Desintoxicación y síndromede abstinencia Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo y, entre las múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que La abstinencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y pue- otra; así como tampoco es más adecuado el tratamiento intrahospitalario de suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complicaciones que el ambulatorio; en cualquier caso suele ser necesario un seguimiento orgánicas alcohólicas graves típicas del alcoholismo como la cirrosis o la prolongado. miocardiopatía. El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto La clínica se inicia entre las 5 y las 1 O horas después de interrumpir la ingesta abordaje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, (de hecho, los alcohólicos graves se levantan por la mañana con signos leves fármacos inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa (en España se ven- de abstinencia). Se observará temblor de manos, hipertermia, hiperactividad den el disulfiram o ANTABÚS'" y la cianamida cálcica o COLME'"). Producen, autonómica, insomnio con pesadillas, ansiedad, alteraciones digestivas e in- a los pocos minutos de la ingesta de alcohol (o incluso tras comer alimen- cluso crisis epilépticas; alcanza su máximo a los 2 o 3 días, cediendo en una tos con vinagre o exponerse a sustancias como colonias o lociones) una semana. acumulación de acetaldehído con importantes efectos histaminérgicos (intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rubefacción, sudo- En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, el de/irium tremens ración, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión borrosa ... ) (delirium por abstinencia alcohólica). Cursa con un síndrome confusional que duran entre 30 y 60 min. con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y alucinacio- nes, con frecuencia desencadenadas por la privación sensorial o "inducibles" El objetivo es conseguir un aprendizaje basado en la disuasión (no bebo por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre todo porque sé que me va a sentar muy mal) (MIR 12-13, 171; MIR 11-12, 234). visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas y complejas. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con patología somá- tica grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy motivado y También hay delirios ("delirio ocupaclonal; actividad motora que reproduce dar su consentimiento; aún así, a largo plazo parecen ineficaces. la ocupación habitual del paciente), inquietud, agitación, clínica vegetativa (fiebre, sudoración profusa, taquicardia ... ) y posibles convulsiones, que son En los últimos años han surgido nuevos tratamientos (fármacos anti-craving marcadores de gravedad (10-20% de mortalidad sin tratamiento). o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiología de las dependen- cias; la naltrexona es el más utilizado y parece disminuir la tendencia a la El tratamiento en sus formas leves se puede realizar ambulatoriamente; se recaída que se asocia a la pérdida de control tras un consumo puntual usan fundamentalmente las benzodiacepinas de vida media larga (clora- (MIR 06-07, 157); el acamprosato es otro de los fármacos autorizados para zepato o diazepam); el lorazepam o el clometiazol pueden emplearse en su uso en dependencia alcohólica, aunque su efecto es escaso. Otros pre- caso de hepatopatía por su corta vida media derivada de la ausencia de parados empleados como anti-craving aunque sin autorización oficial son metabolitos hepáticos; en abstinencias leves, también se utiliza tiaprida tiaprida, ISRS o los modernos anticonvulsivos (topiramato, gabapentina). (antipsicótico poco incisivo), si bien no ofrece cobertura frente a posibles convulsiones. Pronóstico En los siguientes casos, es necesario el ingreso de los pacientes, debiendo Si no se abandona el consumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta recibir cuidados médicos exhaustivos (hidratación, vitaminas del complejo 15 años; la muerte se produce por cardiopatías. cánceres, accidentes y B). junto con sedantes (vía intravenosa en el delirium tremens): suicidio. Al año de tratamiento, el 60% de los alcohólicos de clase media Síndrome de abstinencia grave: delirium tremens, convulsiones, ante- mantiene la abstinencia, siendo preciso un seguimiento estrecho duran- cedentes de abstinencias complicadas, consumo de grandes cantida- te ese año. des de alcohol. Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves que puedan des- compensarse y poner en peligro la vida del paciente (cirrosis hepática 4.3. Opiáceos avanzada, sangrado digestivo reciente ... ). Si hay problemas sociales acompañantes: ausencia de soporte familiar. Farmacología Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del ron" o rum fits) son de tipo generalizado tónico-clónico. Dado que muchos pacien- Los opiáceos son sustancias derivadas de la adormidera o amapola del opio tes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición de magne- (Papaver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actúan sobre los sio al tratamiento es posible que ayude a prevenirlas; para su tratamiento se receptores del sistema oploide endógeno. usan las BZD. Los anti psicóticos pueden disminuir el umbral para las mismas por lo que hay que tener especial cuidado cuando se utilizan en pacientes Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y son alcohólicos; una vez resueltas, no es necesario tratamiento de mantenimien- susceptibles de crear dependencia (Tabla 37). La heroína clandestina, que to con antiepilépticos. es el opiáceo más consumido, sólo contiene entre el s y el 10% del opiáceo (el resto lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quinina, estricnina, Deshabituación y rehabilitación fenacetina ... ). Una vez superada la desintoxicación (es decir, una vez pasada la abstinencia), En los últimos 1 O años, el consumo ilegal de opiáceos en España ha descen- lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes no tienen dido de forma clara, en parte, por una mayor percepción de los riesgos aso- indicación en la mayoría de los pacientes y existe riesgo de dependencia en ciados al consumo (VIH) y, en parte, por cambios en las redes de distribución el caso de su uso crónico. mundial de sustancias ilegales. Manual CTO de Medicino v Cirugía, 9." edicióu Mayo<es: morfina, heroína, meperidinal Problemasrelacionadoscon los opiáceos petidlna. mei.idona, oxtodona, fentanilo (el más potente) Se diferencian dos tipos de adictos a los opiáceos (Tabla 38): Mcn0<es: El adicto a los medicamentos.Son pacientescon síndromes doloro- Orales: codeina, P<OPO)(ifeno, sos crónicos (co1noel Dr. House)y profesionales sanitarios Oos emplean tramadol para la ansiedad. el insomnio). Anndlarrelcos:loperamlda, difenoxilato El adicto clandestino, Sólo unos pocos pacientes presentan caracre- risticas de trastorno antisocial de la person.alldad.la mayo1ía tiene un Buprenorfina buen nivel de funcionamiento premórbidoy ha realizado una 'escalada" Peruazodna de tóxicos (tabaco, alcohol, cannabis,cocaína. opiáceos). por lo que es frecuente la politoxicomania. Nalo,ona. naftrexona Tabla 37. Claslf\cación de los opiáceos según su actividad Estreñimiento Farmacocinética Oep,e~ión de'ª función mmunitaria Neuropau¡, periftii<.a Se absorben bien por vía oral o b'en inuamuscularmeme. La herolna se Arnb!iopia solía consum,r por vía endovenosa, pero actualmente sueie hacerse por Mielor,atia vía inhalatoria. teocoencefeicoaue Tienen un metabolismo fundarnentalrnenre hepátíco (por conjuga- Síndrome nefrótko ción). Sólo una pequeña fracción se elimina en la orina (lo que es útil Infeccionesestafilocóc:icas {f:eoitis, abscesos para el tes; de detección). mosonares. enoocardltis) El efecto es mayor y más rápido por vía Intravenosa, seguida de la vía Hepat,1,se inhalatorla. VIH Embolias séptieas p~;monaies ocerebra!es (abscesos) Farmacodinamia Candidiasis diseminada Paludismo (P •Avox) Utllizan receptores del sistema opio!de endógeno (cuyos llgandos naturales Tétanos son encefalinas, endorlinas y dino,fina), y existen tres tipos: µ: situado en las áreas centrales del dolor e implicado en la anal- Tabla 38. Trastoroos deo'dos a' coasumo crón'co gesia supraespinal, el estreñinuento y la respuacíón, lo estimulan las p-endorflnas y la morfina,y es el más ímportante en la depen- Intoxicaciónaguda (sobredosis) dencia. K: en la corteza cerebral, esta implicado en el dolor, la respiraclon, la Puede deberse a un intento de suicidio oa una sobredos'saccícental ípor con· sedación. la diuresis y la regulación hormonal; la cenrezocíoe es un sumo de droga de mayor pureza de la habítuai o w cese temporal del consu- agonista/antagonista que activa al oc, pero bloquea al µ. mo y por reducción de la toleraocla adquirida). Cursa con dep,esión resplrato· 6: locallzado en las regiones límbicas, implicado posiblemente en la ria. disminución del nivel de consciencia y miosis (MIR 05-06, 222); es posible analgesoa; estimulado por jl-endorfinas y encetahoas. que se produzca hipotensión, b<aquicardia, hipotermia y muerte po, parada cardi0<resp;ratoria (Tabla 39). Hay que diferenciarla de la reacción anafiláctica Usos médicos a los adulterantes (coma, edema pulmonar no cardiogénko. eosincñlia). Analgesia. A diferencia de los analgésicos "menores' (paiaceta· El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pueda mol, AINE, iCOX2) no presentan techo analgésico, poi lo que son administrarse naloxona (MIR 0&-09, 253; MIR 07-08, 60; MIR 07-08, 138) sus efectos adversos (náuseas, vómitos. estreñírmento, sedaoón, (dntagornsta puro de vida media corta ínuevenosa o subcutánea), que des­ hipotensión, bradicardia) la única limitación de la dosis máxima. encadenará un sindrome de abstinencia agudo si el paciente tenía toleran· Además, no tienen acción antipirética por lo que no enmascaran cía (MIR 08·09, 166); si tomó p,opox,feno. buprenorñna o pentazodna res· la fiebre. ponoera mal a la lldloxo11a, necesitará dosis elevadas de la misma y precisarJ Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuró· ventilación rnf!cánica. La naloxona deberá rnentenerse en pesfus.ión conti- genos) y para pacientes con dolor crónico refractario (preparados nua. dependiendo de la vica rned'a del opiáceo. orales de morfina de liberación sostenida, fentanilo transmucoso o Euforia, prurito, rubor... Causa más frecuente de muerte en ADVP. transdérmico ... ). En anestesiaintravenosa {fentanUoy derivados) Depresión respiratoria (hipopnea. con posible progresión nasta la oaoosts, eco parada resp'iratofiay muerte) En el parro {meperidina pare-nteral. pues no reduce la motilidad uterina al contrario que la mayorla de opiáceos). Mios.ispupaar (mldliasis, si toma mepe,iCina o ~nticolinérglcos,o si ya hayanoxia) No en el cólico biliar, pues conueeo el esfínter de Odd! (salvo quizá OeteriOfO del nivel de consciencia(somnolencta,inatención., disartria,cerna) la mependlna). Hipoterm,a. bt'adir.31dia. hipote;15ión Ecema agudo de pulmón cardiogénico (morfina). Exc.epciona!mente:hipe11ensión,arritmiasy convulslones(cOCelna, p1opo:..:if~no, rnependlnal Ant,diarreicosOoperamK'.Ja,dlfenoxilato). Antolusígenos (codeína, dextropropoxfeoo) Tabla 39. Electos del consumo agudo de coiaceos 04 · Trastornos relacionados con sustancias ·--···--·-·----······----·-- Psiquiatría I O4 Síndrome de abstinencia darios de este síndrome, pero no se ha demosueoo que modifiquen el pro-- nóstico a medio o a largo plazo. El síndrome de abstinencia se debe a la reducción o al abandono del con· sumo o a la ad1ninis1raci6n de sustancias con capacidad antagonista (anta-- El tratamiento siempre debe realizarse dentro de un programa global y no gonist~s puros como naloxona o naltrexona. agonistas/antagonistas como de forma esporádca (por ejemplo, en urgencias), pues la tasa de frecaso es pentazocina, agonistas como buprenorñna). muy alta. En principio se llevará a cabo ambulatoriamente, salvo en aque- llos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar una enfer- Su intensidad va a detenrl1narsepor la dosis, el tiempo de consumo y la vida medad previa (orgánica o psiquiátrica), en las embarazadas o en ausencia media. La mepeñdína o petidina es el opiáceo que más pronto la produce (su de soporte social, aunque conviene no olvidar que. en la mayoría de los vida meca es muy breve); en el caso de la heroína, se inicia e,') unas 12 h, con casos, el síndrome de abstinencia de opiáceos no revistegravedad. un máximo a los 2 o 3 días, cediendo en I semana; con la metadona (posee una vida media targa) es más leve y prolongado. ; Intoxicación S. ebsnncncia/desintoxicecón Se observará humor disí611Co. néuseas, vómitos,diarrea, dolores musculares, lagrimeo o rlnorrea, midriasis {Figura 28), fiebre, piloereccióo o sudación, causes Sobtedosis ;l.,bandono del consumo accidental .6-.dminis.tración de sustancias bostezos. Insomnio y ansiedad. En algunos casos pueden persiStir sntomas Intento de suiCidio antagonls.ta~, agonista.si leves durante meses (ansiedad. insomnio). Su origen es doble. dependiendo ant¡¡gonistas o agOfllstas tanto del sistema opiolde como de la hiperactividad del locus coeruleus (cró- parciales nicamente inhibido por los opiáceos>. Cfínica MIOSIS MIDRIASIS Hipertensión, taquicardia. Depresión Abandono de hipetacvvidad c,;1rdior1espiratoria adrenérgica (d'arrea. tinonea ... ) Alte,~:lóncel nivel Deseo de consumi, de conscier,cla Tratamiento NALOXONA i.v. 2 opciones: a) Sust1t1Jtivo: metadona et1 la dosis equivalente al consumo y reducción gradJal en 5-19 días (de ELECCIÓN) Pupilas mldrl;hfeas:Intoxicación por coafna b) Sintomático: dJSmincir o abstlnt ncla de htroína hiperactlvidao simpar.ca. AgOn~tas a-l {clonldinai Tabla 40. rotoxícaclon y desintoxicación de opiáceos Síndrome de abstinencia en el recién nacido Este síndrome Mge al segundo dla del nacl,níenro. apareciendo más tare e en hijos de consumidoras de opiáceos de 'Jida media larga (metadona). Pa- rece ser más fTecuente en consumidorasde meradona que de heroína. Pupilas miótic1s: intoK.icaidón por opuoeos Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prernaturidad y o ab1tinenóa die c0<atn¡ un lógico aumento de la mo1bilidad y la mortalidad.La rnortahdad sin tra- Figura 28. Relac'ón entre pupilas y tóxicos tamiento es del 3·30% (po< aspnaoó» meconial, muerte súb:ta del lactante. entre otros). La clínica es similar a la del adulto y puede 1'abe, stntorres le· El tratamiento puede seguir los dos modelos siguientes (Tabla 40): ves curanre meses. El tratamiento exige cuidados méd'cos estrictos (por~ Sustitutivo (con opiáceos). Se suele hacer con cualquier opiáceo ago- riesgo de convuls1ones) y el uso de sedantes de amplia experiencld en este nista puro, aunque lo mas habitual es usar meieoooa oral (por su vida grupo de población (por ejemplo, fcnobarbital) u optéceos (rno,fina). rnedia larga) o un opiáceo de baja potencia para cornbmarto con fár· macos no opioides. Hay que calcular la dosis equivalente al consumo o Rehabilitación y deshabituación hacerlo en función de la cünke, y se lleva a cabo una reducción gradual (tratamiento de prevención de recaídas) en 5 o 10 días, aproxímedamente. Es el tratamiento de elección. Sintomático (sin epiaceos). Agonlsla> a-2-ódrenérgicos (clonldlna) para reducir la act¡vidad simpática (pc-oduccn hipotensión y sedación). Corno en cuJlquler tipo de depeodencla lo fundamental es el abordaje ps.icosoclal por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener la Se pueden añadir en amboscasos Jnalg~sicos(AINE).antidiarrcicos y sedan- abstinencia (Figura 29). tes (benzod eceotnas, antipslcótlcos sedantes). Los fármacos carecen de sentido como tratamiento aislado. Ef primer obje- Los tratamientos ultrarrápidos (en UCI) de la abstiricncia combinan na- tivo a logra, es ta desmtoxcaoóo, to que no suele llevar mas de 2 semanas. íoxooa o nanrexooa y sedantes o clonidina en dosis altas. con fa intención No hay una estrategia mejor que otra, Siempre y LUdndo se ocupen de todas cie acelerar la desintoxicación del paciente. minimizando los efectos secon- las dimerision~s del problema (médica, laboral, familiar, legal). Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición Deshabituación ! Ttst de niiloxona ~.c.(confirmar desintoxicación) i Aborda~ psicosodal (stn Mrm-acos) Suseitudórlcon m­ttadon.a Mantenimientocon naltrexona Ventajas Es la basede cualquierttatamiento, · Evitael síndrome de abstinencia · Evit11 la kcK\ndtl opikflO(antagonista}; con o sin fármacos (por sv ~ctivld&d &~lsta). Es oral es oral , Disminuye las complicaciones ~ico-legak>s del consumo Oesve­ntaJas Es costoso (untros, prof~ona\es) · Tambiénp1oduce dependencia · Ti.fM menos ,xito que la metadona · No logra la deshabituación • Puede desencadenar un síndrome · Riesgo de tráfico iJegal di! metadona de abstinencia, si no exíste una deslntoXkadón compl•ta lndk:.a.clonts S~mprt • Si hay patología orgánica severa · Alto nivel de motrvadón · Embarazad.as y lactantes · Historia de breve adicción · Adictos graves {haca.sos previos) tris una deslnt~icación · Polltoxicómanos · Profes»onaJes sanitirios adictos · Es.tilo de vlda adaptado · Recaída tras largaabstlnencl.a · Enfermed.adpsiQv..Sttlcag,ave · Abstinente tras ingre.so Figura 29. Desbabrtueción de los opiáceos Dentro de los aboida¡es farmacológicos. se diferencian los siguientes tipos: Fam1acocinética Programas de J'atta exigencia" que no utilizan fármacos o sólo per- mite., e! uso de antagonistas de opiáceos de accló1 p<oJongi>da (r'al· Las vas de administración son las que se detallan a continuaoón: trexone) para reducir el ·reíverzo posuwo" 1nduc1do por un posible con· Oral. Masrieando las hojas. tradicional en los países productores. sumo de la droga. Antes de iniciar el tratamiento hay que asegurar la Nasal. CL0<hldrato de cocaína esnifado, la vía más frecoente. desintoxicación completa (test de la naloxona) para no desencadenar tnhalotorlo. Cracko free-cose, muy adictivo por su rápido electo. un síndrome de abstinencia, su e•,cacia es escasa (10% de seguimiento Intravenosa. Speedbo/1, clorhidrato ce cocaína con nero'na. a los 6 meses). Programas de •baja exigencia• o de mantenimiento con op,áce~. La vida media es de I hora, eliminándose a través de las este rasas plasmáti- No buscan la curación de la dependencia, sino una disminución de las cas (se pueden detectar roetebontos en orina hasta 2 o 3 dlas después). Es consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clanclestl· muy írecuerce qJe se corsuma junte con a!coho. ya qee en este cons nr c nos que permita posteriormente in'clar el tratamiento pslcosocial. El conjunto se produce un metaboirto intermedio (cocaetónol) que prolorga más usado es La metadona (oral); en otros pa'ses se emplea el aceta· sus efectos. to de meraddo, la heroína o la buprenorfioa. Son los más efi<:aces para logra• la 'norrrnilización" de la vida del paciente y deben mantenerse Farmacodinamia durante años hasta que la estabilidad del paciente permita su rertrada Ejerce su efecto a través del bloqueo de la recaoteoon de ar,iras en el SNC .",,demás, existe toda una serie de estrategias destin.ldas a reducir los riesgos (dopamlna, sobre todo), bloqueo en principio reversible (pa.slbilidad de asociados al uso ilegal de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, repar- daño permanente si se consume a largo plazo). Crea tolerenoa rápidamen;e to de preservativos, administración controlada médica mente en nercoseíes). cruzada coo las anfetaminas. Pronóstico Usos médicos El 60% de los padentes llega a abar>donarlos, aunque pueda consumir otras Son escasos: históricamente. se emplea cono vasoconsucror y como anes· drogas. La mortal>dad es alta, el 25% fallece en 10-20 años ípcr suicidio, ho- tésico local en oftalmología y en ORL micidio o enfe,medades infecciosas). Problemas asociados al consumo de cocaína 4.4. Cocaína Los pri~cipale; problemas asociados al consumo de cocaire son: Intoxicación. Depende de la vía utilizada (más rápida en forma inhala· torta. k) Que produce efectos mas ir.tensos). Las personas de alto riesgo Farmacología son los traficantes que llevan bo•as de cocaína en su tracto digestivo (son los conocidos como"mulos· o bodypockers).Produce un sírdrome Deriva de la planta de la coca (E,yll>Myloncoca), cuyas hojas contienen un snnpencomtménco. O,S 1% de cocaína. El principtO activo es el metiléster de benzoilccgor.ina. Ya Se evidencia estimulecrón y eofona (rush}, con dismit·u;ción del can- no es una droga de consumo selectivo de las ciases soc'eles más altas, con· sancio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (t.acules o vi- scm.éndose en todos los niveles socioeconómicos y diferenciándose dos suales) y delirios (paranoides), Provoca midriasis bilateral reactiva, panones de consurno: bruxismo y movimientos estereotipados. Aumenta la tempe-ratura Episódico (en "atrecones .. o ·b,nges: generalmente durante el tin de corporal. la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Cxiste riesgo de ic- semana). tus (isquérnico o hemorr~gko), síndrome coronario agudo, arritmias, Crónico (d'ariO), menos frecuente. co11vvls1ones y muerte (svbóta. si hay déficit de oseudccolíncstcrese), 04 · Trastornos relacionado, con sustaoc .. s Psiquiatría I O4 Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe monito- Farmacodinamia rizar la saturación arterial de oxígeno, la PA y el ECG. Inicialmente se manejan con benzodiacepinas. Los antipsicóticos han de usarse con Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y clonado recepto- cuidado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca se usarán res cannabinoides, siendo el principal ligando endógeno la anandamida. Actúa sin emplear también benzodiacepinas. Las convulsiones se tratan con como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la función dopaminérgica. diazepam y obligan a realizar una TC craneal. Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rabdomió- Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce más efecto), lisis (es importante la vigilancia de los niveles de CK, así como la función pues se empiezan a acumular metabolitos activos al autoinducir su metabolis- renal). La hipertermia se controla con medidas físicas. Las crisis de HTA, mo. Luego, aparece la tolerancia directa (aunque no se desarrolla para la hipe- los fenómenos isquémicos y las arritmias requieren tratamiento específico, remia conjuntiva! ni las alteraciones perceptivas), que es cruzada con el alcohol. debiendo evitarse los p-bloqueantes puros, pues pueden conducir a una hiperactividad a-adrenérgica, lo que agrava el cuadro (MIR 06-07, 163). Su síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos pacien- Efectos del uso crónico: tes que cumplen criterios de trastorno por consumo de can na bis (dependencia). Locales: perforación y necrosis del tabique nasal porvasoconstricción. Sistémicos: Usos médicos Vasoconstricción:cardiopatía isquémica y disminución del flu- jo sanguíneo cerebral con riesgo de ACVA y de convulsiones. Se propone su utilidad como antiemético, analgésico, relajante muscular, Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína preparada orexígeno y antineoplásico (SNC). Se están desarrollando tanto fármacos para fumar (neumopatía intersticial). agonistas como antagonistas de los receptores cannabinoides. En España Riesgo de necrosis hepática. está disponible un preparado de THC y cannabidiol autorizado para la espas- Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impoten- ticidad refractaria al tratamiento en la esclerosis múltiple. cia y ginecomastia en varones, amenorrea, galactorrea y esteri- lidad en mujeres) como reflejo de la depleción dopaminérgica. Problemas relacionados Se han comunicado numerosos casos de teratogénesis. Los problemas relacionados con el consumo de cannabis son: Psiquiátricos: Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de administración, Psicosis. De tipo paranoide; son frecuentes las alucinaciones, de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de siendo típicas las táctiles, con sensación de que la piel es reco- relajación y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con dis- rrida por insectos (formicación o síndrome de Magnan). minución de la capacidad de abstracción y de concentración. Son fre- En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfil de- cuentes las alteraciones perceptivas (ralentización del paso del tiempo). presivo con intensos deseos de volver a consumir (craving), au- En personas predispuestas puede desencadenar crisis de pánico con mento del apetito e hipersomnia. despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas con ideación paranoide (aunque es raro). Los efectos físicos inmediatos son la hipe- Rehabilitacióny deshabituación remia conjuntiva! con taquicardia (es posible que desencadene una an- gina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos anticollnérglcos En el tratamiento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el aborda- (sequedad de boca). El tratamiento es sintomático. je psicosocial (psicoterapia individual y de grupo, terapias familiares, grupos Uso crónico. Clásicamente se asoció con el síndrome amotivaclonal de autoayuda ... ). Los fármacos son poco eficaces; se usan antidepresivos, (que también se comprueba con otras sustancias). Parece que aumenta agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisuride, amantadina, levo-DOPA) el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia. o estabilizadores (topiramato, gabapentina). Pueden darse flashbacks como con otros alucinógenos. Físicamente produce una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares, aunque 4.5. Cannabis no está demostrado que sea carcinógeno. Sus efectos sobre la función reproductora están en discusión (reducción del número y de la viabilidad de los espermatozoides,disminución de las gonadotrofinas y de los este- Farmacología roides gonadales). En embarazadas se describe retraso del crecimiento del feto. El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Deriva de la Cannabis satlva, siendo el principal compuesto activo el delta-9-tetrahi- No existen fármacos que se hayan demostrado eficaces para reducir su con- drocannabinol. Según el preparado y el origen de la droga, se encuentra en sumo, siendo el tratamiento de tipo psicosocial. diferentes concentraciones, que son en orden creciente: marihuana ("hier- ba''), hachís ("chocolate") y aceite de hachís. 4.6. Otros tóxicos Farmacocinética Se usa por vía oral (absorción lenta), inhalatoria (el "porro" la más utilizada) Alucinógenos o intravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rápidamente (muy lipofílico) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más activos; tie- Conocidos también como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas psi- ne un ritmo de excreción lento (sus metabolitos se pueden detectar meses codélicas. El prototipo es el LSD (dietilamina del ácido lisérgico), pero es- después de su consumo). tán muy de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote o el Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición psilocybe) y algunas sustancias sintéticas con acción sedante y alucinógena diversas enfermedades sin que actualmente tenga indicación médica alguna. (como la ketamina o la fenciclidina o PCP). Ejercen sus efectos a través del Puede producir un síndrome confusional con síntomas psicóticos, que progrese sistema serotoninérgico (LSD y alucinógenos "naturales") o glutamatérgico al coma e incluso a la muerte por parada cardiorrespiratoria, sobre todo si se (anestésicos alucinógenos). Producen tolerancia rápida y cruzada entre ellos, combina con otros sedantes (alcohol). Carece de tratamiento específico. pero no hay descrito síndrome de abstinencia. La dependencia psíquica es rara (al ser sus efectos bastante impredecibles). lnhalantes(pegamentos,disolventes, combustiblesderivadosde hidrocarburos) El principal cuadro clínico ("viaje") incluye ilusiones visuales, sinestesias, la- bilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves (taquicardia, hipertensión, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente del Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo, des- contexto y de las expectativas. El"mal viaje" es una crisis de pánico con inten- cribiéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordinación, di- sa despersonalización y posibilidad de síntomas psicóticos o de accidentes sartria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía) que puede alcan- mortales por la agitación. Es la principal causa de urgencia por su consumo. zar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero no un síndrome de abstinencia. Carecen de tratamiento específico. Son típicos los flashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de los efec- tos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible que produzcan Tabaco (nicotina) cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme que podrían representar una psicosis latente o un cuadro totalmente secundario a la sustancia. Se trata de un producto natural, derivado de la hoja de una planta solanácea, Nicotiana tabacum. La forma más extendida de consumo de tabaco es el ci- No hay descritas muertes por complicaciones orgánicas con LSD o alucinó- garrillo, en cuyo humo se han identificado alrededor de 4.000 componentes genos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas las altera- tóxicos, de entre los cuales los más importantes son los siguientes: ciones neurológicas (incoordinación motora, disartria, nistagmo), junto con Nicotina. Sustancia estimulante del SNC a través de su acción sobre rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento es siempre sintomático. receptores colinérgicos, responsable de los efectos psicoactivos de la sustancia y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca. Anfetaminas Mecanismo de acción: Liberación de dopamina y Alquitranes. Sustancias probadamente cancerígenas, como el benzo- noradrenalina presinápticas e inhibición de su recaptación. pireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar el Sus efectos son similares a los de la cocaína, con riesgos psiquiátricos y físi- humo tóxico que éste devuelve al ambiente. cos similares (salvo que su vida media es mucho más larga). Irritantes. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respiratorio ocasionado por el consumo de tabaco (faringitis, tos, mucosidad ... ). La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crystal o crank); su uso in- Monóxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina, travenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhalatorio dificultando la distribución de oxígeno a través de la sangre. es equiparable a la cocaína inhalatoria (crack). El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicológicos positivos, En España sólo se comercializa el metilfenidato. Está indicado en la narco- fundamentalmente relajación (en personas con dependencia) y sensación lepsia y en el trastorno por déficit de atención; además, se propone su uso de mayor concentración. Entre los más importantes efectos físicos que pro- en depresiones resistentes y en depresiones seniles con gran astenia, siendo voca el consumo habitual de tabaco destacan la disminución de la capaci- desaconsejadas para el tratamiento de la obesidad. dad pulmonar con sensación de fatiga prematura, la reducción de los senti- dos del gusto y del olfato, el envejecimiento prematuro de la piel de la cara, Drogas de diseño el mal aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes y la producción de tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas. Son derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conocido es el MDMA o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas de Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de dependen- productos similares. Sus efectos están mediados por la serotonina y supo- cia psicológica y de un síndrome de abstinencia leve. En el plano orgánico, nen una combinación de experiencias sensoperceptivas similares a las de se ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad de los los alucinógenos y de efectos físicos parecidos a los de los estimulantes. El países occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de boca, de tratamiento es sintomático (MIR 09-1 O, 130). laringe, de esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isquémicas, HTA) y en- fermedades pulmonares (EPOC). Además, es un factor relevante en las úlce- Se han descrito fallecimientos por hipertermia maligna y cuadros psicóticos ras gastroduodenales, muchas faringitis y laringitis crónicas, y se ha demos- crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha demos- trado su asociación con el bajo peso al nacer en hijos de madres fumadoras. trado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos serotoninérgicos, que podría evitarse con el uso previo de ISRS. Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicosocia- les, se dispone de: GH B (gamma-hidroxi-butirato) Suplementos de nicotina de liberación rápida (chicles, esprays) o pro- longada (parches). Es un depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscular, sensación de Bupropión, un antidepresivo tricíclico con acción dopaminérgica bienestar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido como "éxtasis (MIR 03-04, 73). líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfetaminas alucinógenas), ejerce Vareniclina, un agonista parcial de los receptores nicotínicos. su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume por vía oral, en forma de un líquido transparente. Tiene cierta acción anabolizante (estimula la secreción Los resultados de los tratamientos de deshabituación tabáquica son desalenta- de GH), por lo que se usó de forma ilegal en musculación y se ha estudiado para dores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de la OMS. Psiquiatría 1 04 PREGUNTAS "MIR12-13, 171 ,- MIR07-08,60, 138, 165-NR MIR v' MIR 11-12, 234 v' MIRO!l-10, 130 ,- MIR 06-07, 157, 163 ,- MIR 05·06, 222 ,- MIR 08-09, 166, 253 ,- MIR 03-04, 2, 73 " Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas du- Ideas clave ..€5 rante la abstinencia que se manejan con BZO a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomiclal cosrerlormerue. " Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolon- gado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que pro- " El principal opiáceo ilegal es la heroína, su sobredosis o intoxice- duce tolerancia, abstlnencía o pérdida de control sobre el tiempo, ci6n es potencialmente mortal y se trata con naloxona: muy típica la cantidad o el momento de consumo. es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria. " Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de al- '1 El síndrome de abstinencia noes un cuadro grave y, por tanto, no debe cohol son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada. más específica es el aumento de la COT. Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxifeno) por vía oral; otra opción es el tratamtento sintomático con agonístas a.·2·adrenérg1cos " Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos {clonidina). analgésicos (AINE}, antidiarreicos. sedantes (benzodiacep~ depresivos. algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobia so- nas, antipsicólicos sedantes). La metadona es el tratamiento más eficaz cial, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, para prevenir recaídas en estos pacientes. reduciendo las consecuen- límite). cias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos. " El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica '1 La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/dfa en mu· expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vi.a na... jeres y 40 g/dfa en hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o sal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora). más de las calorías totales de la dieta. " Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, " La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en la arritmias. isquemia) y suele acompañarse de pslcosls. es la principal intoxicación idiosincrásica ('borrachera patológica') se produce un causa de muerte por drogas ilegales. cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad mínima de alcohol. " El can na bis es la sustancia Ilegal más frecuentemente consumida. Actúa a través de un sistema endógeno (sístema cannabinoide), " La encefalopatía de \Vernick@ es un cuadro de inicio agudo que s@ proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante debe al déficit de tiamina (B,l en individuos desnutridos. predis- muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en co- puestos genéticamente (déficit de transcetolasa); no siempre son menzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es alcohólicos (malnutriciones de otros orígenes). Siempre existen al- la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos. teraciones ccuiomoeoras. stntomes cerebelosos y delirium. Se trata con tlamlna, pudiendo progresar un trastorno amnésico de xorsa- " La única anfetamina que se vende de forma legal en Espa~a es koff (amnesia anterOgrada reciente}. que no suele revertir, pese al el metílfenídato, indicado en la narcolepsla y en el trastorno por tratamlento con 81' déficit de atención (además de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia). " La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens). '1 Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación, vareniclina (agonista parcial de los receptores nlcotinicos) son los vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD. fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina. 4) Se administrará el antídoto tan pronto como sea posible. Casos clínicos . - 5) Se indicará sueroterapia. Un joven de 17 años de edad acude un sábado por la mañana a Ur- RC:4;MIR09·10, 130 gencias de un Centro de Salud. Refiere haber estado toda la noche de 'marcha y haber tomado alguna pastilla'. Se encuentra agitado, Un paciente varón de unos 40 años es traído a Urgencias por haber con sensación nauseosa y presenta a la exploración: taquipnea, fre- s1do hallado caído en la vía pública en una zona de ocio nocturno. cuencia de pulso de 1201/m, tensión arterial de 150/100, tempera- El paciente está poco reactivo, presenta una frecuencia respira .. tura corporal de 38,S ºC, sudoración profusa y midriasis. ¿Cuál de las torta de 7 por minuto, una presión arterial de 90/60 y frecuencia siguientes afirmaciones es FALSA? cardíaca de S8 por minuto. Pupilas mlóticas, Después de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, ¿cuál seria el paso inmediato más !) Lo más probable es que se trate de una intoxicación aguda por éx- apropiado a seguir? tasis 1'/lDMA(rnetilendietoximetanfetamina). 2) Precisa de tratamiento sintomático y observación. 1) Administrar 0,4 mg de naloxona i.m. o i.v. 3) Si la ingestión de la última pastilla ha sido reciente (menos de 1-2 2) Obtener un hemograma y una bioquímica básica. horas) se aconseja lavado gástrico y carbón activado . 3) Solicitar un examen toxicológico de orina. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición 4) Realizar un ECG. cardia, temblores, febrícula de 37 ,4 °C y midriasis. La familia refiere 5) Solicitar una TC craneal. que regresó así a casa tras una salida nocturna. Desconocen hábi· tos de consumo de tóxicos. El cuadro clínico orientaría el diagnós- RC: 1; MIR 08-09, 253 tico hacia: Un hombre de 36 años es llevado al servicio de Urgencias de un hospi- 1) Intoxicación por alucinógenos. tal por la Policía Municipal, tras haber embestido con su automóvil a un 2) Trastorno por angustia con agorafobia. coche patrulla. El paciente huele a alcohol y presenta midriasis bilateral 3) Intoxicación por opiáceos. evidente. El paciente le exige a Ud., que es el médico que le recibe en 4) Intoxicación patológica por alcohol. Urgencias, marcharse inmediatamente del hospital porque los agentes 5) Reacción psicótica aguda. que le acompañan son, en realidad, miembros de Al Qaeda que llevan vigilándole varios días. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asis- RC: 1 tenciales es INCORRECTO dentro del contexto clínico descrito? Un hombre de 25 años es conducido al servicio de Urgencias por 1) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico orgáni- su familia porque dice que "le persiguen unos asesinos que van co, al tratarse de un problema psiquiátrico. a matarle". En la exploración física se observan pupilas dilatadas, 2) Determinar los niveles de tóxicos, incluyendo cocaína, en orina y de temperatura de 37,8 °C, PA 110 lpm y TA de 160/95 mmHg, sin etanol en sangre. otros hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso 3) Mantener al paciente en observación en un área médica, con cons- de drogas. La droga que más probablemente ha producido esta tantes vitales monitorizadas, permitiendo la vigilancia policial. reacción es: 4) Monitorizar electrocardiográficamente al paciente, teniendo locali- zado al cardiólogo de guardia. 1) Alcohol. 5) Sedar al paciente, si es preciso, para posibilitar la exploración clíni- 2) Cocaína. ca, analítica y electrocardiográfica. 3) Díazepam. 4) Heroína. RC: 1; MIR 06·07, 163 5) Fenobarbital. A un joven de 19 años, sin antecedentes de interés, se le lleva a RC: 2 Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoración, taqui- 04 · Trastornosrelacionados con sustancias··------- Psiquiatría TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS Tema de trascendencia media. Concentración. Por defecto (dlstra,bllldad> es la d ñcultad para mante- Estudia las principales demencias ner la atención fija en un estimulo; puede deberse a un trastomo de la con Neurología, y deie para Psiquiarría atención por defecto o por exceso. al delirium y las amnesias. Hay que tener Orientación: bien ctere le diferencieentre demencia Alopsiquica (en tiempo y espaoo). Las pl'imeras en perderse en y aetinum, y el diagnóstico diferencial de demencia y deprosián. los síndromes orgánicos cerebrales (por este orden); precisan para mantenersede buen nivel de atención e informacOn. Autopsiquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avanzadas de los sind1omes orgánicos. siendo excepcional en trastornos psi- 5.1. Psicopatología quiátricos. Doble orientación y falsa orienta<ión. Tip,cas de los trastornos psiquiálricos; en la primera coexiste una orientación delirante Trastornos de la conciencia con la normal (en esquizofrénicos>. en la segunda sólo hay un sistema de orientación y es erróneo {sin que existan problemas Del nivel de conciencia: mnéslcos). Por aumento (hipervlgilia). En general, asociado a dlmaibilf· dad. Trastornos de la memoria Por descenso. Se puede ver en pacientes psiquiátricos (depresión, esqueoírenía histenal y orqénícos {en estos cesos habrá signos fí­ Tipos de memoria: sicos y alteraCJOnes en el EEG), es el s'ntorna básico del aeiirium. Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atención y la En función de su "profundidad" se habiará de ferargo (tarda en res· concentración; se explora pidiendo al paciente que repita una serie ponder. parece sornnolieoto]. obnubilación (responde ante esu- de números al momento de decírselos. mulos moderados), estopo: (resPOnde sólo con estímulos intensos Reciente, retentiva o diferida (minutos, noras, dlas). Es la que y ce forma breve e inconexa) y como (no responde a estfmulos) primero se afecta en los trastomos orgánicos: se explora o'díen- (MIR 13· 14, 224). do al paciente que repita unas palabras a los pocos rrínutos de decírselas. De la conciencia de uno mismo. Despersonalizacrón/desrealízeción. Remota o de evocación (meses, al\cs). Es la que más tarde se pier· De la conciencia corporal. Anosognosia. síndrome del miembro fon· de (ley de Ribot); se explora a través de acontecimientos relevantes tasma. de la vida del paciente o de la historia conternporanee: se alteran Del campo de la concJéncla. Estadoscrepusculares, disociaoón hlp- de forma llamativa en las amnesias psicógena.s. nótica. personalidad múltiplo. Amnesias: Trastornos de la atención y de la orientación Según su relación temporal con la causa: Retrógrada. Ab~rc.d el periodo previo a la iJpdrl<:ión de la cau- Atención: sa que la produce. Por defecto (hipoprosexia o inat~nciOn) Puede acompañar al Anterógrada. Oilicultad para recordar lo que sucede tras la de/irjum como primera consecuencia del descenso del nivel de causa, por defecto de la capectdad de retener la ,nformac,on conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiétrkos (deprestón, (memoria reclentci; rueoe ser reversible (por ejemplo, el se- trastorno de ansiedad}; define al trastorno por déficit de atención wndario alTEO o irreversible (s'ndrome de Korsakovl. e hiperactividad de la íníancta. Lacunar.Abarca momentos concretos en re!aclón con causas ··----·--- Por exceso (h,perprosexia). Suele asociarse a drstraibilidild en el de cena d,uación; se ve en el aeltrrum y el alcoholismo (black- sfndrO"Tle maniaco. oots). ........... -- ..-·-·- .. --- .. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición "Psiquiátrica!.''.Afectlv.1s(distorsiones cognitivas de los depresi- Etiología vos). por ansiedad (debidas al déficit de atención). selectivas (am- nesia psicógena o disociativa). Suele se< multifoctorlal, aunque destaca la importancia de la pollmedlca· ~ún su relación neuroanatómica: ción en el paciente anciano (MIR 07·08, 60) (Tabla 41). Obliga a hacer un Axiales (por alteración de estructuras limbicas). Se afecta la estudio somaeco exhaustrvo para detectar y tratar anomalías somáticas capacidad de consolidación y retención; se ve en amnesias en- graves. terógradas (Korsakov). Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el al· maceoarntento. Epilepsia, estacos costkiaíes Global"5. Traumatismos(ccnrnocione)) lníeccrones (mcoiogitis, encefalitis) Hipermne,ias.. En obsesivos, retrasos mentales (idiors savonrs), trastor- Neoplasias nos afectivos. ACVA Paramnesias; Fármacos: Dísrcrsiones del recuerdo: AnticoliMrgkos. anacomieiales. Reduplicación. Consiste en creer que algo es igual a otra cosa antihistamirticos conocida antes. sm recordar que son lo mismo (demencias,de· P..ntihi~tensivos lirium). Antiparklnsonlanos. neuroléptkos Falsos reconocimientos. Fenómenosde dejó vu,jamais vu y si· Digital milares; sensación de haber visto o vivido algo antes, cuando en Disutñram realidad es la primera vez que se conoce (o viceversa): propios Esteroides de la epilepsia de lóbulo temporalyde '°5 trastornoscognitivos.. lnsulína Opiáceos, sedames Distorsiones de la evocación: Sallci ates Confabulación. Relleno inconsciente de lagunas mnéstcas; típico del síndrome de r<orsak.ov. Drogasde abuso (intoxicación o ah,tinen<:ia} Pseudologfa fantástlca. Producción consciente de material Tóxicos: mnésíco falsocon la lnteoc'6n de obtener recccocimientoso· - Intoxicación P<>'" CO cial; se ve en personalidades histéncas. - Metales pesados Delirios mnéstcos y reslgnlficadones delirantes. En pacien- Enfermedadessistémicas: tes psicóticos que presentan falsos recuerdosde origen deh- Eofermedades endocrir,as rante o deforman recuerdos de hechos del pasado. Encefalopatla he~tica Uremia Hipercapnia, i":lpoxia 5.2. Delirium Insuficiencia ca•díaca, hipotensión 9r2ve Oéficrt vitamínicos Sepsis y srrdrcrnes íebt'Ues El dehr,11,n también es conocido como sindrome confusional ague o, sincro· Trastornos hidroelectrolíticos me 0tgánico cerebral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-onlri- Estados posquirúrgicos ce, estado conlusional. reacoón exógena (BonhoefferJ. Politráumat•smos Anemias agudas Conceptos Tabla 41. Causasde deiirium El delflium es un cetenoro agudo y global de las funciones $Uf)eriores. Sus datos más caracte<isticos son el deterioro del nivel de conciencia y las alte· Clínica raciones de la atenti6n/concent1ación. Su inicio es brusco (horas o días} y su curso fluctuante y autolimitado, pucíendo en ocasiones persistir déficit Se inicia con descenso del nivel de conciencia e matencíón con respuestas cogniti\lOS residuales. exageradas ante esUmulos bruscos. Al pnnopio, sólo se detectan díñcu • tades de atención. de concentración y desolientación (temporal al lnicio, Su pronóstico depende de la causa subyacente. Existe una disfunción cere- luego espacial). Conforme se ag(ava, se desestructure el pensermeoto, se bral generali,~da, cuya causa m~s frecuente es extracerebral. En el EEG se vuelve incoherente, enlentecioo, de con:enidos con frecuencia delirantes aprecia un enlenteclmlento difuso (ondas meta y delta) que se correlaciona <persecutorios, Influidos por la personalidad del paciente, transitorios y no con la gravedad del cuadro. $i~tematizados) y se mocfftca la pen.:ep<:ión {ilusio11es y aluonactones visua- les, escenográficas y tantásticd,;; en ocasiones, también son auditivas o tác- Constituye el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas tiles) (MIR 12·13, 167; MIR 1H2, 157; MIR 09·10, 66; MIR 07·08, 164; en un hospital (•íecta al 5·15% de los pacientes). sobre todo en unidades MIR06-07, 160). de alta complejidad médica (cuidados intensivo<. reanimación anesr.Ssica, grandes quemados. cirugía cardiaca .. .l. Están ptedispuestos los niños, los Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somno1encia diurna. empeo- ancianos. los pacientes con detenorocereb-al (Alzheimer,TCE, ACV/v, los os- rsmtento nocturno). El estado de ánimo del J)dciente oscila entre loan· cientes polirnedicados, los que abusan oe sustancias ... sieso (con despersoneüzecíon/desreeleeoóo) y lo depresivo, por lo que 05 · Irastu: nos neurocognilivos -- · -·-·· -· Psiquiatría I O5 puede aparecer como U1bil, perplejo o asustado, por lo que no es raro Deliriun1 t Demencia Que muchos casos se dlJgnostlQuen lnlclalmente como "depresión" o Inicio Agudo Insidioso "ansiedad', Es frecuente el déficit de memoria con distorsiones (param- Duración Corta (semanas) Proloogada (aoos) nesias) y amnesia lacunar del episodio, y en general la conciencia de en- fermedad es escasa. Curso fluauanre Estable Nivel de consciencia Oescencido Bueno Se diferencian tres patrones según la alteración de la conducta (en cualquier Atención Anormal aueru caso, es rep,,tltlva y sin finalidad): Orientación Anormal Anormal Agitado: h,peractívidad, irr,t•bilidad. aglración, Inquietud, hioe<reacti· vo. síntomas psicóticos. con hiperactividad simpática (taquicardia. su- Ciclo sueño/vigilia Invertido Preservc1do (fragmentado al fnal) doración, taquipnea); se corresponde con el clásico áellrium(por ejem- plo, deMum tremens por abstinencia del alcohoQ. Lenguaje Incoherente, Incoherente (en fases avanzadas) Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad. lentitud. lenguaje escaso. perseveractón, no psicosis, sin síntomas ·vegetativos'; recibe también el Memoria inmediata ~terada Normal nombre de slndromeconlusional agudo. Memoria reciente A11erada Alterada Mixto: es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación noc- Memoria remota Alterada Alterada turna Síntomas vegetadvos Frecuentes NO En todos los casos hay que hace< un diagnóstico diferencial con causas psi· Tablo 42. Diferencias entre delirium y demencia qu1átricas de agitación o estupor (manla, depresión, tras:omos psicóncos. ansiedad). Clínica Tratamiento La DSM-5 diferencia entre trastornos neuroc:ognl11vos mayOf'es o meno- res en función de que las alteraciones cognitivas que producen las distintas El abordaje del deíiriumdeoe ser etiológico, por IO que se estudia SJ posiote enfermedades sean más o menos graves y produzcan o no dependencia causa y se aplica un tratamiento específico. en las actividades de la vida diaria. En algunos casos, según avance el pro- ceso que causa la C:emencla (por ejemplo,enfermedad de Alzheimer), se La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones pasará de un trastorno neurocognitivomenOl a un trastorno neurocognitivo (auto o nerero), la facilitación de la Olienraciór temporoespaclal y las mo- mayor, en otros casos puede que el deteroro no orcgrese (por ejemplo. d'ñcaciones del entorno para coovertmc en famlllar y evitar la sobreesrí- traumatis1nocraneoencefálico)yel paciente presente como secuela un tres- mulación tanto como la infraestimutación (MIR 08-091 132}. En ocasiones torno neurocognitivo me.,or. puede ser necesario recurrir a la contención mecánica que deberá retl· rarse en cuanto sea oosíb.e para no aumentar la inquietud del paciente La demencia suele Iniciarse con el deteóoro de la memoria y los cambios de (MIR 11-12, 128). personalidad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente tenga conciencia de suscambios. que con frecuencia niega o disimula (a diferen- La medicación sedante cumple un papel puramente slntomátko. Se pre- cia del depresivo) (MIR 08-09, 165): fiere el haloperidol (parenteral), al tener un perfil 'somático· muy fave<able La conducta se vuelve oesorganizada. inapropiada. descuidada o in- (puesto qce no tnccce camb'os cerdiovescutares, no produce depresión res· quieta. Aparecen comcortarraentos disoctales con desinhiblclón sexual, piratoria ... }; los neuroiépttcos más sedantes (clorpromazlnel poseen mayor robos... (sobre todo en demencia, que afectan en su inicio al lób·Jlo riesgo de hipotensión y de convulsiones: se deben evitar en lo posible las frontal). benzodiacepinas {aumentan la confusión diurna), salvo para el deliriumrre· Se asiste a una reducción de k>s lntereses, muestran rutinas rlgidasy mens.. en el que son el tratamiento espedhc:o. estereotipadas. con manierismos. Se describe como tipica la reacción catastrófica, una explosión emocional que presenta el pac•ente al tomar conciencia de sus déficit En fases oostencres.nay una pérdida aosolota 5.3. Demencia del autocuidado. El pensamiento se vuelve empobrecido,concreto. perseverante. !'vede ha- t::er ideas delirantes paraooídes (a veces secundarias a los proo'emes de La demencia es el síndrome caractenzaoc por el detenoro oóoko y global merronal, Con la p,ogresíón se califica el comportamiento como incohe· de las funcionessuperiores, El dato típico es e~ derenoro intelectuc>I,pero se rente.. llegando a! mutismo en <ases avanzadas. tn las demencias "cortica- suele acompañar de alteraocnes de la conducta y del estado de tnimo. La les', aparecen de forma precoz la disfasia nominal y los errores sntéctkos, causa de la disfunción cerebral generalizada suele ser intracerebial, siendo En fases iniciales el estado de án;mo es depresivo. ansioso o Irritable. con frecuencia una enfermedad degenerativa. M.is adelante. se vuelve aplanado o oaradójico. Co9n1tivamente lo primero que aparece son los olvidos (rnen~o,1.a te· Su prevalencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de 80 ciente). las dificultades en e! pensamiento absnecto y para los nuevos anos, 20%), y es la pnndpal razón de inc<1pacidad a largo plazo en la tercera aprendizajes. Poste1iormen~e.. empeora el deterioro de la memoria re- edad. ciente. con posible confabulación y, finalmente, aparecen iallos en la memoria remota (siguiendo la ley de R1bot). Es adquirida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen El déficit de ateocíón y de concentración (POr déficir de memoria isme- nivel de concienoa {lo que supone una de las principales dife,enoas con el diata) y la dese<ientación son propios de fases avanzadas. delirium, Tabla 42) (MIR 04-05, 255). El conjunto fo,ma el llamado stndrome afaso·aprdxo-agnósico. Manual CTO de Medicina y Cirugi~, 9.• edición Principales entidades Tratamiento Para pro'undiw en este apartado véase la Sección de Neurologio. Los 1nh1bidoresde la acetilcolinf"sterasa (donepe.tilo, n11astigm:na. galanta· Pseudodemencias. Es el derenoro intelectual. reversible en gran me- mina) y los antagol'listas del receptor glutamaergico NMOA (rnernanune) dida con el treternlenro especifico. En la mayor parte de los casos este son útiles en el tratamiento de los síntomas cogr,itivos y no cognitivos de la térm,no hace referencia a la pseudodemencia depresiva, que suele enfermedad de l\lzheimer y quiZá en otras demoncias,auoque su elicacia es adoptar un patró, de cernenoa'subcorncal' (con alteraciones emooo- limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad). nales. trastorno> motores, enlentecin1iento generalizado); otras causas riás raras de pseucoderneoco son la histeria (síndrome de Ganser). la simulación, la eS<¡uizofrenia, entre cuas (Tabla 43) (MIR 09· 1 o, 152; 5.4. Trastornos amnésicos nabla44) MIR 06·07, 63; MIR 04·05, 163), Los trastornos amnésicos son síndromes caracterizados por el deterioro es- Pseudodcmencia pecifico de la memore,con preservaciónce las denas funoonescognitivas Demencia deprestva y en presenoa de un r,;vel de conclenc,a normal. Curso Suele afectar de forma caracteristica a la memoria reciente (función ante· Inicio tns;dicso Agudo róqrada: incapacidad para aprender materia' nuevo), sendo el defecto más Progresión Lenra Rápida evidente cuando se requere un reccerdo esocmaoeo. Duración larga Breve Los déáclts pueden ser los siguieNes: H.' ~rsooal l'IJrmal Depresión Transitorios (menos de 1 mes de evoluetón). Amnesia glcoal rrans- H.~ faml'iar oemeocia Trastornos arec1ivos tor~, arnnesa postTEC. amnesia asociada a la migraña o a la toma de benzodiacepinas. Clínica Permanentes (mas ce 1 mes de duracion). Amnesia del síndrome de Acti1ud ame la eníerme.1ad Ocultación Exageración Wernicke·Korsakoff. traumatismos craneOEncefi!licos. Congruencia entre sr No condocta y deterioro Amne5ia "orgánica" Amnesia "psicóg<!na"' fluctuaciones clínicas No sr Anterógrada Retrógrada tmpeoramlenlo nocn.rro F·ect...ence Raro (desde la esíón en adelante) (desde !a 'lesión"' hacia auas) HLmo, Deort.>Si'v"O lábil, 1nd1ferente A'ecta a la capacidad para lmpo;ibilidad de evoca, lnte<és social Adecuado Pérdida precoz retener Información tras la le1ión/ una informacio, previarneote enfermedod sufridas (fijación) ap,~ndida Exploración Se cvicc1.cia al explora· la memoria Se evic'enoa al exporar la mernona Ateflcióny concenrredón Afec1ao.as Conservadas reciente remota fipspvt:>st¿istípicas Aprox1rnadac: ~No séº Epónimo:síndrc-mee-e KorSdkov Déficit ce memoria Recier•te > remota Reciente = remota Tabla 44. Diagróstico diferencia! de las amnesias lag . . nas m'1éskas Raras t-recuentes Esfuerzoen los test sr No Les más típ·cos sen los que se enumeren a cnnt1nuac:ión: Síndrome de Wernicke·Korsakoff (véase en el apartado Troswmos Respuesta en los test Ceogruente V¡,riable asociadosal consumoefónico de alcchol). ~espuesta a la prt,'acl6<1 Empeoraml~nto Me)orf.> Traumatismos craneoencefálicos. Se esocian a amnesia retrógrada ce sueño y arnerograda. Ambas se rcJ3cionan con la in1en~1dad del traunatrs- mo. siendo la segunda un marcador pronóstico {la duració> de la arn- ~spuesta al amobaibital Confusión Cogniciones depiesves nesia anteróqrade post,e11Jrr1~lica se corretaclona con la intensidad del Tabla 43. DiaqnÓ$tico óilerencial entre riernenda y pseudodemenoa daño). En el smdromc posconrroconel, se ~rocian déficits cognitivos leves Pronóstico (deceno,o de la atención o de la memoria) con sntorres afec1ivos (an- <Siedad. labilidad ernocíorul tristeza). cambiosde Ot-1~011alida<J, cansan- Aoen.as U"l 10% de las oemencías es "rev~rsi~e' si se actúa a tiempo; otro cio. fa1igab1l,rJ;,d, cefalea. insomnio o inestab,lidad; se involucran facto· 10% de los casos se deoe a causas p-;.iqviAtr!,-ac: (pseudod('rnPncl;,~)yen un fes or9Jníco} y p...icotógicos (es necesario difr:-,cnci,:tr de los trestomos 10%final puede detenerse su prog1esión si se eliminan los factores de riesgo facncíos o simulJdores). (iueverstb!C'S. pero no degenerativas>. Amnesia global transitoria (MIR 06-07, 155). Se ca,acteriza por una pérdida brusca de la memoria reciente. lo que provoca al paciente un El 70% restante es irrE>versible y di=gf'nerativoy no hay tratamiento mas Jllil estado de desorientación y de ~1plejidad al no peder retener informa- del sincomát,co (psicosi,. insomnio, agitación. depresión); precisan de un ción; el restode la exploración neurológica y psiquiátríca es normal; el apoyo social enorme, consumiendo un gran volumen de recursos, sujetoconserva recuerdos lejanos (nombre, luga, de nacimiento). pero 05 • Tras íuruus 11eu1uc1)gnitivus ~ ··-· ····-· .... ·----- -·-·· --· · • ··· - - Psiquiatría I O5 es incapaz de recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener encontraba bajo la acción de la sustancia (alcohol, benzodiacepinas, un buen nivel de atención. Es característico que el paciente repita de opiáceos). forma insistente la misma pregunta. Su etiología es desconocida, pero se ha asociado a fenómenos isquémi- cos (AIT) o comiciales; excepcionalmente se encuentran tumores en el ./ MIR 13-14, 224 lóbulo temporal. ,/ MIR 12-13, 167 Por definición, tiene que recuperarse por completo (suele durar menos ,, MIR 11-12, 128, 157 de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnóstico diferencial con la ,/ MIR 09-1 O, 66, 152 amnesia disociativa o psicógena. ./ MIR 08-09, 132, 160, 165 Amnesias anterógradas !acunares asociadas a tóxicos o black- ./ MIR 07-08, 60, 164 ./ MIR 06-07, 63, 155, 160 outs. Se deben al efecto de diferentes sedantes sobre las regiones res- ,/ MIR 04-05, 163, 255 ponsables de la consolidación de los recuerdos; la persona no pierde ./ MIR 03-04, 8 la conciencia, pero no guarda recuerdo de lo sucedido mientras se paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la psicosis se Ideas clave RS realiza con un antipsicótico (haloperidol). " Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una ;, En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin causa médica o tóxica produce como alteración fundamental un afectar inicialmente a la atención/concentración. El paciente con cambio clínicamente significativo del funcionamiento cognitivo pseudodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que (nivel de conciencia, atención, memoria ... ). las pruebas cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos. " El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacien- tes médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas " La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de (fallos de atención/concentración, déficit de memoria reciente, len- Alzheimer, para la cual no existe tratamiento específico; sintomática- guaje incomprensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y mente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonis- delirios, agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/vigilia). El tas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a antidepresivos, paciente puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la anti psicóticos y otros psicofármacos para los síntomas conductuales. agitación. ;, La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la " Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, por memoria reciente que impide la adquisición de nuevos recuerdos du- lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronóstico del rante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular,similar a los AIT. 3) Trastorno por abuso de alcohol. Casos clínicos [(=¡ 4) Trastorno bipolar. 5) Demencia. Un paciente de 78 años, previamente sano, presenta una clínica de varias horas de evolución de alteración del nivel de conciencia RC: 5; MIR 08-09, 160 y de las funciones mentales superiores, con tendencia a la apatía y a la somnolencia. Tiene trastornos de la percepción, con algu- Una paciente de 62 años, con antecedentes de leve hipertensión nas alucinaciones. A su familia lo que más les extraña es que el bien controlada, es traída a Urgencias por haber presentado en las cuadro sea muy fluctuante, pues pasa de estar casi dormido a agi- últimas horas, con inicio relativamente brusco, confusión mental, tarse y vociferar, y a ratos parece estar lúcido. Pensaría: desorientación temporal, preguntas reiterativas, e incapacidad para recordar nada de lo dicho o sucedido recientemente, sin trastornos 1) Trastorno histérico de la personalidad. motores, sensitivos ni de la consciencia. Cuando es explorada, cua- 2) Síndrome confusional agudo. tro horas después del inicio, se encuentra ya mucho mejor, y muestra 3) lctus en territorio de la arteria cerebral media derecha. un rendimiento cognitivo y una exploración neurológica normales, 4) Inicio de demencia. pero no recuerda nada de lo sucedido. Probablemente ha sufrido: 5) Angiopatía amiloide. 1) Una demencia aguda transitoria. RC: 2; MIR 09-1 O, 66 2) Un ataque de histeria conversiva. 3) Una intoxicación por CO. Un hombre mayor es llevado a Urgencias por la policía municipal. Cuen- 4) Una ammesia global transitoria. tan los policías que deambulaba por la calle sin poder explicar donde 5) Un cuadro psicótico. vivía. Está correctamente vestido aunque con zapatillas de casa y no es capaz de decir cuál es su domicilio. Se muestra algo inquieto y dice RC: 4; MIR 06-07, 155 que su hija irá a buscarle aunque no recuerda su teléfono. Es incapaz de responder a preguntas sencillas como su edad, el nombre de su hija o Un hombre de 73 años, con enfermedad pulmonar obstructiva cró- un teléfono. No existen alteraciones de otro tipo. El diagnóstico sería: nica (EPOC) está ingresado en una planta de medicina interna, tras ser atendido en Urgencias por una insuficiencia respiratoria global, 1) Trastorno psicótico. secundaria a una infección respiratoria. Durante su segunda noche 2) Trastorno depresivo. en el hospital, presenta agitación, desorientación temporal y espa- Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición cial, falsos reconocimientos, insomnio y agresividad verbal y física 3) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su se- hacia el personal cuidador. El paciente se arranca la mascarilla de dación mediante la administración de cloracepato dlpotásico por oxígeno y las vías de perfusión. Es portador de una prótesis de ca- vfai.m. dera derecha. La enfermera de turno le avisa a Vd., que es el médico 4) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su se- de guardia. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asistenciales dación mediante la administración de haloperidol por vía i.v. y la es correcto en el contexto clínico descrito? realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen indicados. 1) Invitar al paciente a firmar el alta voluntaria, previa información de 5) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, evitando sedación de los riesgos derivados del no tratamiento de su condición diagnóstica. ningún tipo, aislándolo en una habitación insonorizada. 2) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico, al tra- tarse de un problema psiquiátrico. RC: 4; MIR 03-04, 8 05 · Trastornos neurocognitivos 11 Psiquiatría TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ras no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesiones que En los trastornos de la alimentación, tienen la necesidad de mantener un peso bajo (bailarinas, modelos, de- hay que centrarse en los criterios portistas) o relacionadas con la estética. diagnósticos de la anorexia y de la bulimia, y repasar las complicaciones médicas típicas de la desnutrición Clínica y de las conductas purgativas. La anorexia se inicia en la pubertad (es raro en personas mayores de 25 años), en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores, que son vividos de forma traumática: 6.1. Anorexia nerviosa Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupa- ción excesiva de la madre por la alimentación. No es raro que haya un precipitante (comentario crítico sobre su cuer- Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de des- po, enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares). nutrición grave) derivada de una restricción voluntaria de la ingesta Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posteriormente, motivada por una preocupación excesiva y patológica por mantener un de alimentos de cualquier tipo. determinado peso y un aspecto físico, en contra de todos los consejos Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la comi- médicos. da que no toman, alteran sus horarios para comer solos) y lo niegan o no quieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas. Epidemiología Pierden peso o no alcanzan el esperado si son prepúberes (por debajo del percentil 5 o IMC < 17). Prevalencia-año muy baja en la población general (apenas 1 caso cada Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con 100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo riesgo (chicas ropas amplias y disimulan la fatiga. adolescentes) hasta un 0,4%. Aumentan su ejercicio físico (frecuentemente de forma ritualizada y El 95% de los casos son mujeres. frenética, tras las comidas). La edad de inicio más frecuente es a los 15 años. Se preocupan por determinadas zonas de su cuerpo (nalgas, muslos, Aumentan los casos prepuberales y masculinos. abdomen) que siguen viendo"gordas" (dismorfofobia o distorsión de Es claramente más frecuente en los países desarrollados. la imagen corporal) (Figura 30). Pasan mucho tiempo pensando en la comida, calculando dietas y Etiología preparando platos elaborados para los demás, con un intenso mie- do a engordar (no se influye su comportamiento por la pérdida de Los factores que influyen en la etiología son: peso). Factores psicológicos. Familias competitivas, orientadas al éxito, con Se provocan el vómito tras cualquier"exceso" y no es raro (30-50% de relaciones algo rígidas y que se desenvuelven en la desaparición de los los casos) que presenten episodios bulímicos (atracones que llevan límites entre generaciones (madres que visten y se comportan como a cabo en secreto) seguidos de conductas compensadoras (ayuno, sus hijas). ejercicio, vómitos, laxantes). Normalmente, estos síntomas bulímicos Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy res- empiezan en los 6 primeros meses tras el inicio de la enfermedad, ponsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, con dificultad para aunque también pueden precederla. Así, se puede diferenciar entre establecer relaciones (sobre todo sexuales);las que presentan conduc- (Tabla 45): tas bulímicas tienen mayor impulsividad y tendencia a las descompen- Anorexia restrictiva. saciones depresivas. Anorexia restrictiva con conductas purgativas (sin atracones). Factores culturales. El principal es la búsqueda del estereotipo social Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas ("buli- de éxito femenino (casi exclusivo de mujeres, poco frecuente en cultu- marexia"). Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición Para el diagnóstico se suele reqoerir alguf\a ,epercusióoendocnnede la desnutnción (MIR 05·06, 161; MIR 04-05, 161 ); en mujeres se produce amenorrea por hipoestrontsmo, debido a las altereoores en la requ- lación hipotáiamo-h,pofisaria (GnRH baja, FSH y ll·i bajas); en varones se propone como equivalente la reducción de la libido: sin ernberqo el pronóstico de los casos con amenorrea o sin amenorrea no parece signiflcarivamente diferente, Conviene no olvidar que muchos de los síntomas de una anorexia nerviosa (negativa a comer, rechazo de determinados alimentos, ame· norrea ... ) pueden presentarse en ottos uas tornos médicos o rren- tales, to que obliga a realizar un cuidadoso diagnósti<.O dlíerencial (MIR t 1-12, 133·ED; MIR 10-11, 146). Curso y pronóstico El curso es muy variable y el pronóstico a 13190 plazo, en general, no es bueno, aunque la respuesta al traramlenro hospiralario lo sea inicialmente Cuanto antes comience el tratamiento, mejor ser ti el psonósríco, Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20ló mejo1an parcialmente. manceniendo un peso algo bajo, suelen persistir oreocooe- clones con la aürnenración, una actitud hipervigilante con la comida y el peso y las conductas de compensación ante srtuecíones estresantes. cerca de un 20% se oonifica y un 5· 10% muere como consecuencia de la desnutrición g:ave (por arñtm·as cardíacas) o por suicidio Son datos de mal pronóstico el inlciO tardío, el curso prolongado antes de acudir al t<,)tor)mlento, la complicadón con condoctas ..purgartes"(vómitos. laxantes), la pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la coexs- Figura 30. Distorsión ce 1a imagen corporal en !a ancrex.la tenoa de depresión Oebld.1s a 1-, pérdida de peso Debidas a las conductas purqentes" CaQuexia Pérdida de tejido adiposo Metabólicas Hipopotasemia ?é<dkla de tejido rnuscu.ar Otras alteracionestónicas Síndrome de T3 baja Alcalosis h;poc1o1érnica lnlole1ancia al frWJ Hipomagnese1nict Fatiga Cardíacas Disminución volumen cardíaco Digestivas Paronditis y pancreatitis Auitmias, bradicardia Aumento de la amila.sa séríca QT largo. muerte súbita Síndrome de Mallory-We,ss Hipotensión arterial Oilarac1ón intes11na1 Colon cstarcuco Digestivas Reuaso vaciamiento gástrko Dentales 'Erosión del esmalte Esrre~lmlento Caries Dolor abdom;nal Ginecol6gl"-'l> Amenorrea Otras Deshicha1,;1ción Endocrlnol6gicas ln:olerancia a la glucosa Fracaso renal prerrenal Hípercolesterolerna rtAio:.palid por ipec.ocuana Descenso de LH y fSH Osteoporosls Alteración de la termonegulaclón Dermatológicas Pig11i,entació11 amarilla (hiperCetrotinemia) lanugo, fragili<:lad de piel y uñas, edema Hematológlcas I eocopenia, anerrua, uo11,bocitopeo1a Degeneración grasa de la méclula ósea --. .. MJs Íl(.'C\Jr.i11r"'s"11 ltl bulimia nel'll'9C)S.a Tabla 45. Consecuencias físicas de los TCA 06 · Trastornos de ta conducta alimentaria --·--· . ·---···- Psiquiatrla , O6 Tratamiento rancias,descontrol impu!s!vo (sexu31,robos ... ). Un subgrupo de bulimie pre senta en realidad un nas torno limite de la personabded, lo que ensombrece los objetivos a cubrir en el tratamiento son los siguientes. el pronóstico. Asegurar un estado nutn::ion~I adecuado. Vigilar el ~esgo de csreopeota/csrecccrosts (por el hlpo~-0nad1smo y la baja ingesta de calcio y vitamina D). Aceptar por parte de la paoeote un compromiso de peso (en esto se Anorexia y bulimia basa el éxito de! tratamiento). OiStOfSión Mejorar las alteraciones pslcopatológ•cas (autoestima. pe,cepción cor- cognitiva ~ yperceptiv3 poraO. Mled<l i ongordar En pñnc;ipio,el rratamiento se debe hacerambulatonameote,con un r@gimen nonnocelórco y disminución de la actividad. Las psicoterapias cognitivo-con· / <; ductuales (cen1radas en coneg·r tanto las conductas alimentarias anormales Pcn.onalidad "ob.se srla" Persona lidad •impulsiva• como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capacidad de auto- apacidadde control rendenda al descontrol control) y las tetapias fam,l,ares son las más eñcaces. Los fármacos no parecen eficaces y n,nguno está oficialmente aprobado para este diagnóstico: se usan fur.damentalmeme si hay depresión o bulimia asociadas (MIR 03-04, 8). ! Dieta rtstrlaiva ! Atracones bulimicos · Cantidad/tiempo . Vivencia subjetiva l ! Se hospitaliza en los siguientes casos: Pérdida de peso exttema (la causa más frecuente de Ingreso), A Alte<aciores hidroelectrolftócas u otras complicacio~es médicas. Pérdida de peso ! Depresión mayor y riesgo de suicid;o. J L. Desnutrldón No purgantes Purgb.ntts 6.2. Bulimia nerviosa (M"lenorrea) VómUos · A~no · EJercldo · Laxantes En este trastorno destaca la impulsividad en relación con la comida. con · OlurWcos atraconesque se seguirán de estreteqies d··.,ersas paf a ev'ter el aumento de peso,dado que la paciente también se muestra excesivamente preocupada Figura 31. Clinica de los Tú\ por su aspecto físico. Epidemiología RECUERDA Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma Los vómitos se incluyenen el diagnóstico diferencialde los alcalosis hipoclcr,micas. puntual hasta en un 40% de las estudiantes uruve,sitaricJ~, que suponen el grupo de náximo riesgo por sexo y edad}. El síndrome oulímico completo encarnbo es menos habitual (1·1.5%de lesjóvenes), pero es tres veces más tas consecuenciasfísicasvarían a1 perderse menos ceso y no ser frecuente frecuente Que la anorex'a la amencrrea. tas condoctes compensadoras i;:ienen, en camb'o, graves re· perceslones 'i'sicas,desracenoo las hidroelecfroiitl cas(hlpopotasemla,hipo- La ocultación de las conductas bullmic.,s y purgativas, la menor pérdida de netrernia) (MIR 12·13, 168). peso y la ausencia de amenorrea dificultan el diagnóstico. También es casi exclusivo de mujere5i pero de inicio rnés tardío (mayores de RECUERDA 20 a~os). la om1/ase1nia sólo aparecesi exi.sum vómlros. Tombftn se observo tunllase,niaeJevodaen laponaeatllisyen el derramepleuralde cau- Clínica sa pancredricao por rupturaesofágico. Su ,asgo fundamental son los atracones bulímicos (episodios de ingesta vo- raz de ahrnento, de corta duración y con sensación de pé'dida de control], Curso y pronóstico qJe se siguen de conductas compensadoras (MIR 03-04, 9) que a su vez pueden ser no pu1gantes, como el ayuno o el ciercícío, o purgantes, como La buhmia es un trastorno crónico con curso oscilante, por lo que en los los v6mitos,el uso de laxantes o de diuréti<..:05. periodos de mejorla los pacientes pueden seguir manifes:aado sintomas. En principio tiene mejo, prooósuco que la anorexia. También existe oreocuoeoóo por el peso y por la imagen co1poral,con mie- do patológico a e,ogo,dar (Figura 31). t.a gravetlód depende de las secuelas de las conductas purgativas tdeseqoí- librio electrolltlcc. esofagltis. amilasemia, caries, engrosamiento de tes glán- Hay mayor asociación con akerationes psicopatológic.as q\ie en la anorexia dulas saliva1es, entre otras) y de su asoceoon con otros trastornos ps1qu1á- como, por ejemplo, trastornos aíectivos, intentos de suicidio. abuso de sus· tricos. . ·------- Manual CTO de Medicina y Cirugía, s.• edicrón Tratamiento Trastornos cuantitativos: Trastotno por lngesta en atracones. Se producen etrecones de De nuevo, la psicoterapia y el control nutricional son básicos. Los fármacos comida, con pérdida del control y malestar posterior, pero no hay pueden disminuir la frecuencia de atracones. sobre todo los 15R5 en dosis conductas compensadoras. provoca obesidad y se ve en el 30% de altas (por ejemplo. ftuoxetina): últimamente se propone también el tooira- las personas en p,ogramas de adel9azamiento.sobre todo mujeres. maro, por su capacidad para reducir la impulsividad en torno a la comida. Trastorno por evitación o restricción de la lngesta alimenta- ria en la niñez. Son niños que rechazan la comida sin causa Justi.. Pronóstico ficada; suele relacionarse con la interacción padres-niño y supone numerosos ingresos pediátricos por falta de ganancia de peso. El pronóstico global parece ser mejor, salvo en las formas más impulsiVas En adultos el mismo cornporramlemo se suele deber a otros tras- con conductas '"pu,gante$~ muy abigarradas. tornos psiquiátricos (depresión, anorexia, esquizofren a. trastorno obsesivo). Sindrome de ingesta noc.tuma de alimentos. Los pacientes 6.3. Otros trastornos alimentarios cuentan que tienen que volver a comer después de haoer cenado con norrna!idad o que se levanran por la noche para comer; son plenamente conscientes de ello y lo recuerdan oerfectamentepor fs posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar de la mañana {no es sonambulismo). la siguiente forma: Potomanía. tngesta excesivade liquides que puede verse en es- Trastomos ettalitativos. Son típicos, aunque no exclusivOS. propios de quizofrénicos.. trastornos de la personalidad, trastornos fact ClOS, la infancia: preseoran riesgo de intoxicación acuosa e hiponatremiay plantea Pica (alotrlofagia). lngesra persistente {al me,os de 1 mes de dura- p•cblemas de diagnóstico dife1enclal con la diaberes insípida. ción) de sustancias no nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frecuente en el retraso mental. Hay quier, arrlbuye algunos casos a un déficit de ohgoelementos (hierro en embarazadas). ./ MIR 12· 13, 168 Rumlaci6n (mericismo;. Regurgitacióny remasticación de los ali- ./ MIR 11-12, 133-EO me,tos qoe dura más de 1 mes, en ausencia de trastomo digesti· ./ MIR 10-11, 146 vo que Jo justifique. Procuce malnutrición y retraso del crecimiento. ./ MlROS-06, 161 ./ MIR04·0S, 161 También se asocia con el retraso mental Se suele dar enve los 3 y los ./ MIR 03·04, 8, 9 12 meses pero, en cualqufer caso, debe aparecer antes de los 6 ai\os. " El pronostico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la mi- Ideas clave ~ tad de los pacientes problemas con la alimentación de forma crónica. ,r En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento ali- " El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutríclo- mentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como nal, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteoporo- consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la sis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico. importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen cor· 1J La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos poral. problemas médicos, al perder menos peso los pacientes. La im- pulsividad es la base pslcopatológica del comportamiento bulf .. JI! La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnu- mico y puede reducirse con ISAS u otros fármacos (topiramato). trición clínica un IMC < 17,S {o un peso< 85% del peso esperado para su edad y talla). " Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por vómitos autoinducidos, " Como consecuencia de la desnutrición, s~ produce un hipogona· que puede obíigar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto dismo de ortgen terciario (hlpotalámlcoj que se maniñesta en las de la presencia de vómitos es el aumento de los niveles plasmáticos mujeres en forma de amenorrea prolongada. deamilasa. 1) Peso normal. Casos clínicos : · 2) Híperpotasernta. 3) Hipertrofia parotídea. ¿Cuál de los siguientes hallazgos biológicos no es propio en una per- 4J Sobrepeso. sona con bulimia nerviosa que presenta episodios de atracones y 5) Mlocardiopatla. vómitos autoinducidos? RC:2;MIR 12·13, 168 06 · T,asrornos de 111 conducta J:1lin1enlafi¡ Psiquiatría TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD cede al desarrollo de un trastorno delirante (paranoia). Muchos dic- En los trastornos de la personalidad, ORIENTACIÓN hay que limitarse a estudiar los trastornos tadores desarrollan fuertes rasgos paranoides sintiéndose amena- MIR límite, para díferencíar!os bien de los antisociales e histriónicos. zados por casi cualquier persona, lo que se traduce por desgracia en persecuciones y"depuraciones". Esquizoide. Socialmente aislados, introvertidos, con gran frialdad emocional, tienen dificultad para establecer relaciones íntimas y manifiestan desinterés por el entorno (MIR 09-1 O, 150). Está rela- Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones permanentes e cionado con la esquizofrenia (bastante cercano a la esquizofrenia inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que aparecen en la simple). Pasan completamente inadvertidos para los demás. adolescencia, son estables a lo largo del tiempo y conllevan malestar o per- Esquizotípico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensamiento juicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que convierte la manera personal "mágico"), la percepción (ilusiones, despersonalización}, el lenguaje de ver el mundo, de relacionarse y de sentir (rasgos de personalidad} en con- y la conducta no alcanza criterios de esquizofrenia (la CIE la consi- ductas desadaptativasy en trastornos (MIR 07--08, 159). El paciente, aunque dera una forma de esquizofrenia latente); pueden presentar epi- reconoce sus peculiaridades, no le resultan desagradables (las vive como sodios psicóticos breves; tienden a la marginación (vagabundos) egosintónicas), perturbando más a su entorno (aloplásticas); en las'neurosls" o a refugiarse en grupos sectarios. Con mayor o menor presencia, por el contrario, los síntomas son egodistónicos y autoplásticos (el paciente hoy en día se les ve en programas de televisión donde se muestran sufre por ellos y los considera anormales).Típicamente, el paciente no relacio- como personas extrañas, con comportamientos muy peculiares. na su forma de comportarse con los problemas de relación. Estos trastornos Creencias raras o pensamiento mágico, comportamiento o apariencia rara, excéntrica. se dividen en tres grupos (Tabla 46): Grupo B. Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; presen- Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las tan asociación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el abuso relaciones sociales. Existe asociación (genética o familiar) con los trastor- de sustancias; hay alteración del control de los impulsos y de la regula- nos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales ción del afecto. (MIR09-10, 145). Disocia! (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en varones; Paranoide. Más frecuente en varones; son sujetos desconfiados, el paciente inicia su conducta disocia! en la adolescencia (menores suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como una de 15 años), y es continua y crónica; presentan gran riesgo de abuso agresión; son rígidos, radicales, hipersensibles; con frecuencia pre- y de dependencia de sustancias; carecen de sentimientos de culpa Grupo y nombre (A) (B} (C) genérico Extraños o extravagantes Inmaduros Temerosos Formas Paranoide Borderline/límite Evitativo Esquizotípico Antisocial Obsesivo Esquizoide Narcisista Dependiente Histriónico Características Introvertidos Extrovertidos Introvertidos Mal socializados Mal socializados Mal socializados Independientes(marginalidad} Dependientes Dependientes Desajustadosemocionalmente:frfos, Desajustadosemocionalmente:inestables Desajustadosemocionalmente: inexpresivos dominados por el miedo Curso Vulnerabilidad para tratamientos psiquiátricos Gran impulsividad Personalidades"neuróticas" No se modifican con el tiempo Pueden estabilizarse (o mejorar) con el tiempo Suelen cronificarse Tabla 46. Subgrupos de trastornos de la personalidad MHrHJál CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición o de respeto por los derechos de los demás, con gran trnpolsivídad y lo evitan por v('rgüenz.ay po, SL' baja autoe~ti.n\:);~ttin muy cerce- con v1o!el)c,a brutal en ocssones, Destaca su frialdad, su falta de mie- nos a la fobia social ~u entorno los callñca como 'rnuy tlnnidos'. do y la incapacidad de aprender conductas sodaímcnteaceptadas a Dependiente.Es muy ftecvenle,sobre todo en ,nu~eres¡ son cas- pesar del castigo. Un ejemplo sería el personaje de Hannibal Lecter. vos y no asumen resPQnsabi!:dadcs,ni tornan dec1s;ones;sor. su­ en El sllenciO de los corderos. misos.con escasaautoestima e tncapeces de valerse oor sí rrusmos, Borderline (límite). Más frecuente en mujeres; comienza al principio Suelen establecer relationes petolóqcas (masoquist.1s) con otros de la edad adulta; presontan ¡nestabilidad en todos los aspectos de trastornos de la personalidad, sín pos,blidad de romper las m1;11as la personalidad (autoimagen, estado de ánimo. conducta. relaciones por el mi~o a la soledad. in1e<personalesJ, aunque esta tiende a mejorar con los años; poseen Obsesiva (anancástica). Más habituales en varones; son perfeccto- sentimientos crónicosde vacío. impulsivid.'ld (autole,:ones suicid. o), olstas, meticulosos. amantes del orden y ce la puntualidad, rígidos, existe posibilidad de episodios psícótkos breves (MIR 08-09, 159; con dificultad para expresa, sus emociones {tienden a racionali.ar) MIR 07-08, 1621;ray intolerar.cia al abandono, pero con incapacidad y para decidirse; pueden estar adaptados (Muy trabajadoresycum· para establecerrelacionesestables(MIR 13·14, 219; MIR 11·12,156; ~idores) hasta q.e a!gún acontecimiento vital les descompensa MIR 05-06, 160;MIR 04-05. 157). En la pelicula tooceroa inrem,m· (hacia la depresión mayor, cercano a! concepto de 'pe1sunal1dad pldose muestran varias chicas tnqresadas por este trastorno. r11elancólica'). En la serie 8ig Bang Theory el personaje de Sheldon Narcisista. Dicho término resporde a personasque necesitan la muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad. admiración de los demás, para lo que no dudan e, explotaües, con marcado egoísmo; son hipersensiblesa la cntka buscansu exhi· ...as, hiper tími- Otrasformas. Personalidades~soquistc,s, pasivo-agresr bicionismo. por lo que tienden a las fantasías de grandeza para no cas, depreswas,entre otras. dejar de sentirse importantes. Tiene!'\la autoesuma baja y son pro- clives a la depresión. Es fácil encontrar fuertes rasgos nan:isistas en Aunque el abordaje terapéutico clásico es la psiCoterapia, cada vez se da ma;or algunos líderes políticos o personajes de relevancia social l.y en no importancia a los tratamientos farmacológicos, fundamentalmente en los tras- pocos cirujanos como Be0ton, de la serie Urgcncio;). tornos limite, que son los que más recursos psiqui~tricos cooserreo, en donde Histriónica. Es más frecuente en Mujetes; son persocas depen se usan combinaciones de fa,macos (antidepresi'vOS, ..intic:onvulsivos,dn1ip;icót'i· dientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer re· cos), Muchos trastornos de la personahdad desarrollarán enfermedades psiqui.1- laciones profundas; secuctores (utilizan la sexualidad como medio tfica~ por •o que suponen estas últimas el moi,,o de búsqueda de tratamiento de captar la atencóo de los derrás) y teatrales en sus relaciones. en la mayorta de los casos más qee el p<op,o trastorno de personalidad en sí. intentan manipula, en su p,ovechn, reaccionando de forma Infantil a la frustración (conductas 1eg1esivas o 'pitiáticas"l. Tanto Escarlaia O'Hara, en 1.oqueelvie11rosellevó, como el personaje de TheMuvpers. .;' MIR 13· 14. 219 Miss Peggy, muestran una personalidad fuertemente htsmórsca. .;'MIR 11-12, 156 .;' MIR 09·10, 145, 150 Grupo C. Su;etos temerosos. ansiosos, asociados con los t,astornos de ,. MIR 08·09, 159 .;' MIR 07 ·08, t 59, 162 ansiedad: .;' MIR 05-06, 160 EvltatJva (fóbiCa}. Muestran hipersensibihdada la humillación y al re- .;' MIR 04-05. 157 chazo, deseando el contacto social (diferencia con los e~uiZOides), " En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el ini· Ideas clave J6 cío muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentí- mientes de culpa o de respeto por los derechos de los demás, con " El trastorno límite de la personalidad (borderli11e) es el que más asts- impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la renda psiquiátrica genera, tanto en consultas como en urgen<:fas incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar o ingresos Son personas emocionalmente Inestables con proble- del castigo. mas a múltiples niveles (autoimagen, estado de ánimo, conducta, relaciones Interpersonales, sentimientos crónicos de vacío?írnpul- " Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con ne- sivldad -autolesiones/sulcidlo-, posibilidad de episodios psicótl· cesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profun- cos breves, «ucterencte al abandono, incapacidad para manrener das; utilizan la seducción y el drarnatisrno para captar la atención relaciones estables). Pueden precisar de tratamientotermecclóqícc de los demás, e intentan manipular el entorno en su provecho y para frenar las diferentes lineas sintomáticas. reaccionan de forma infantil a la frustración. 1) Fase maníaca de un trastorno afectivo bipolar. Casos clínicos : · 2) Trastornode personalidad límite. 3} Trastornode personalidad esquizotípíco. Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la semana a 4) Trastorno de ansiedad generalizada. la Urgencia por cortes superficiales, autoinflingldos, en ambos 5) Síndrome de Cotard. brazos. En la entrevista clínica destacan datos como Importante Impulsividad, consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva. R(: 2; MIR 08-09, 159 inestabilidad en las relaciones y numerosos Intentos autolitlcos. Señale el di•gnóstlco más probable: 07 • Irasturnus d• la persnr alidad ------·---·----·----··-··-··----·-··--··-··-·· Psiquiatría ,.., TRASTORNOS DEL SUENO Ciclo'intrínseco• del sueño: 70·100 mln (4-5 ciclos/noche). fasesde1 De los trestornos del sueño, hay que cklo intrínseco: no-REM {st.eño supenicial fases 1-2, sueño profundo separar bien las pesadillas, los terrores fase 3) y REM. Las variaciones con la edad son: nocturnos y el sonembutismo: la apnea Redén nacido. Más de 20 h/dla; duerme er. pequeñas siestas; mas dei susña se estudia en la sección de del SC% en fase REM. que disminuye según avanza el desarrollo y se Neumología. estabiliza en la Infancia {tami);én agn.,p., el s•.ieño en dos periodos, vespertinoy oocrurno]. Anciano. Desaparece el sceóo profi.Jndo {en d1s.minuoón desde lo> 3-0 años};disminuye el sueño nocturno y aumentan las s'estes d:t.rnas 8.1. Fisiología (aunque el sueño total es muy parecido) (Tabla 47). Algueos par~metros importantes del sue~o son los siguientes: 8.2. Insomnio Tiempo de sueño: 7-8 h/neche (si se, menes de 4 o más de 9, hay Mayor tasa de mortalidad). Ciclo sueño/vigilia: 25 h (sincronizado luego por el ritmo luz/oso.1- El insomnio se preseota hasta en una tercera parte de la población, y es más riaad). frecuente en los ancianos, en las mujeres y en los. pacientes psiquiaulcos. Sueño Vigilia actlva Relajad en ------------- REM25% No REM 7S~'o (sueño sincronizado) (sueño (oios abíertes) (ojos cerrados) desincronizado} Fase 1 (S%J Fase 2 (45%) Fase 3 (25%) EEG ~ ( 12 Hz) frontal a (8·12Hz) S (4·8 Hz) Sceño & (< 4 Hz) ~ (> 12 Hz) eneas occipital ·en d:er.t'::s de CcmplejosK <50% >50% sieua• husos del s1.ieño EMG Aetivo Descenso Q;smlnuldo Atonía EOG l\10'\li,riientm Movlrnientos lentos rotetcrtcs Rápida!>, rápicos ·en balancín' coniugados Profundidad Superfidal Media Sueño "'orofundo \ Meaia FC, TA, f. resp 01:!~censo,estabilidad lneS<ab,lidad. an 'tmlas, apr,eas Ae9ulad6n PRt. (+) hormonal GH (+),TSH (·), ACTH (·) Fenómenos •st.ei\os: erecciones fásicos peneanas Temperatura l lorneoterrne Poiquilote<rola Parasomnias 8r1nclsmo Son.:i,obuh~mo,terror nocturno Pesad 11a tabla 47. r,siolO<J·a del sueño . - - · - 11-- Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ó' edición Según el momento en el que aparece, se divide en Insomnio "de concilia- De acción GABAérgica ción' (MIR 11-12, 198), 'de maruenírrnento" (fragmentado. con despertares Sobre el receptor benzodlacepfnlcio frecuentes) y'te1mina1· (por despertar precoz). Algunos pacientes no se des- 8en.zodiacepinas pistan. pao refieren un 'sueño no 1eparadOJ·. De acción ultracorta (< 4 h) Mida.olam. tnazolam · De aa:lón corta ( < l 2 h) Alprazolam, loracepam. lormetacepam Según la duración, se divide en: • De acción larga(> 24 h) Oiazcpam, cloracepato, nura?Epam Insomnio trans~orio (dlas) y a corto plato (semana<), en donde se induy,, No bcozodtacepínas Zolpidem, zopc'ooa. zaleplon Insomnio reactivo a una situación estresante (recuperación de una intervención o de una enfeunedad aguda, acontecimiento \ll- Sobre otros lugares CIOfmetiazol tal imponante). del receptor GABA·A Insomnio extrínseco. Po, cambío de ambiente, ruido, calor, alti- De acción no GABAérglca tud entre otros, Antihist.amín)Ccn, Hidroxicina, doxílamlna, difenhidram1na Insomnio secundario a cambios cronoblológicos. Cambios de Antidepresivos Trazodooa, doxeplna, an'1iuiptrlina ... huso horario Vet lag) o cambios de tu·no de trabajo. Alltrpsicóticos Clotiapina,quetiapina, clrnpromati1a ... Insomnio pslcoAslológico. Suele de,encadena,se tras un aconte- cimiento adverso que altera los hábitos de sueno y condiciona un Otros psicofármacos Gabapentina. pregabal:na .. círculo vicioso en el que la preocopadón por do,mir interfiere con Tabla '18. Psicofármacos útiles como hipnóticos la conciliación del sueño; se recomienda revisar la"'higiene" del sve- ño, el entrenamíento e, 1elajación y los ciclos cortos de hipnóticos (benzodiaceplnas de v'.da media corta). 8.3. Disomnias por movimientos Insomnio prolongado o crónico (meses). Resultado de enfe1medades durante el sueño médicas. psiquiátricas o de trastornos primarios del suel\o. Insomnio secundarlo a tóxicos y a fármacos. Cafeína {la causa Síndrome de piernas inquietas (MIR 03--04, 239-NR). Es una sensa- farmeco ógjca más frecuente), alcohol, nicotina, estimulantes, in- ción molesta (malestar. h0<migueo, 1nquretud) que aoarece al acostarse somnio de rebote por suspensión de benzodiacepinas. y sólo se calma con el movimiento (a diferencia de la neuroparta oerifé- Insomnio en las enfermedades psiquiátricas: rica que no mejora); se asocia con el embarazo,la anemia, el déficit de Esquizofrenia: disminuye la fase 3, con sueño más superfi,ial. hierro,la insuficiencia renal y el micclono nocturno,pero muchos casos Oeµr~sión: puede verse cualquier clase de Insomnio, pero es son primarios (incluso familiares): se trata con agonistas dopaminérgi· típico el desoerter precoz (en las depresones 'endógenas'). ces (roplrinol, pramipexol) o con benzodiacepinas. tltania: drsrmnuclén del tiempo de soeño sin cansancio diurno Movimiento¡ periódicos de las piernas durante el sueño. Contrac- ("reducción de las necesidades de soeño'), ciones breves y rttmlcas de los ples propias de las fases 1-2 (no·REM) Trastorno obsesivo: alte1aclones similares a la depresión. del sue~o; muy frecuentes (en mayo<es de óS años), no está claro si son Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y del causa o consecuencia de trastornos del s~eño; se asocian con frecuen- sueño p,ofundo. cia a las piernas inquietas. pueden responder igudln,ente al tratamiento Ansiedad: si es gene,allzada. puede tener Insomnio de conci- con benzodiaceoinas o con agonistas dopaminérgi,:os. llaclón; los ataqces de panico y las pesadillas del uastcrnc por estrés posuaun1ático lruerrumcen el sueño. 8.4. Hipersomnias Insomnio en las enfermedades médicas: Demencias: pérdida del ritmo sueño/vigilia (se lesiona el mar- caoasos hipotalérnko) con insomnio nocturno y siestas diur- De ciclo corto nas; disminuctón del REM y oel sueño profundo. lnsomnro focal familiar; degeneración es1:xmgilorme de nú- Son hlpersomnias ove duran minutos u horas; deos ralámicos que debuta con Insomnio y progresa hasta el Síndrome de apnea del sueño (véase la Sección de Neuroofogla). coma y la muerte. Es una enfermedad priónica hereditaria (au- Narcolepsia {síndrome de narcolepsia·cataple¡ia o de Gé'ineau). Se pro- tosómica dominante). duce sobre tooo en jóvenes (menores de 30 a ríos). NO existen diferencias Ne1"o16g,cas (ataques nocturnos de la cefalea de Horton, epi· entre sexos. Hay factores genéticos implicados: asoceoéo al HLA-DRl S lepsia nocturna), respiratories (típicamente.el asma y la EPCX:), (antes 0Rw2) casi l 00% en la raza caucasiana; agrupación familiar (en cardiológicas (11quemta cardíaca, disnea paroxistic.a nocturna) modelos arnmales con patrón autcsémco recesvoí. Al ser una altera- y reumatológicas (dolorcr6<\'co, fibromlalgla reumática). ción de la neurobiología del sueño. puede deoutar tras alguna situación estresante que desestructure el sueño oormcl durante unas semanas. En la Tabla 48 re resumen los pskoténnacos útiles corno hipnóti<.os en eSte Existe un déliciL de mpocreuna en~ LC~ en la mayofia de kls casos. tipo de trastornos. Clínica RECUERDA Tiene una tétrada slntométlca (sólo en el 14% de los casos) que es: Ataques de suefto Incoercible de breve duración (minutos). Aparece ... Ottos er)ftrrnedodespor priones son lo enfermedad de Creutzfeldt~ Jakob,la enfermedadde Gerskmann-Straüssler-Scheinkery el Ku,u. en todos los pacientes y puede dar lugar a eccderues: se asocia a mala calidad del sueño nocturno 08 • Trastornos del s••ñ• ----·----- .......- .. - .. · ,- -· Psiquiatría I O8 Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o con los Sonambulismo. Del sueño profundo 3 (se asocia al terror nocturno). Es movimientos bruscos (sin afectación del nivel de conciencia) que varía más frecuente en los niños varones (15% al menos tiene un episodio) en- desde la ptosis mandibular hasta la parálisis y respeta la musculatura ex- tre 4 y 8 años, desapareciendo habitualmente tras la adolescencia;se con- traocular y la respiratoria; supone la aparición de un fenómeno REM en sidera una anomalía en el desarrollo de los mecanismos reguladores del vigilia (atonía); puede precipitarse por emociones intensas; es patogno- sueño, sin relación con enfermedad psiquiátrica alguna (salvo si aparece mónica de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no lo presenta). en edad adulta, pues entonces pueden existir alteraciones psicopatológi- No hay que confundir cataplejía (que forma parte de la narcolepsia) con cas o neurológicas). El niño se incorpora en la cama, camina o realiza una catalepsia (rigidez típica del síndrome catatónico). actividad sin establecer contacto con el ambiente (dormido); puede pre- Parálisis del sueño. Es un fenómeno REM similar a la cataplejía, pero sentar somniloquios; si está cansado o estresado, aumenta el número de sólo sucede al dormirse o al despertarse (el paciente no se puede mo- ataques; no tiene tratamiento específico (si es muy frecuente o hay acci- ver); pueden aparecer en personas sin narcolepsia. dentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño profundo). Alucinaciones (sobre todo visuales) al inicio del sueño (hipnagógicas) Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo 3, por lo que son o al despertarse (hipnopómpicas). Es un fenómeno REM, pero también típicos de las primeras horas de sueño; sigue un curso similar al sonam- aparece en personas sin narcolepsia. bulismo (inicio en la infancia, desaparición tras la adolescencia); el niño se muestra agitado, con una descarga vegetativa intensa (taquicardia, Diagnóstico taquipnea, sudoración) y sensación de pánico, permanece estuporoso, y cuesta despertarle, sin que por la mañana recuerde lo sucedido; no Es clínico y se realiza por estudios polisomnográficos, que presentan dismi- suele precisar tratamiento (benzodiacepinas si resulta muy incómodo nución de la latencia REM, con posibilidad de inicio directo en REM (fenóme- para el entorno) (MIR 06-07, 185). no SOREM); somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia múltiple del Pesadillas. Aparecen en el sueño REM y, por tanto, son más frecuen- sueño con latencia de sueño menor de 5 minutos); disminución de la fase tes en las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los 3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más superficial); los ataques de sueño terrores nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable y suelen entrar directamente en REM. tiene miedo de volver a dormirse (no hay estupor, ni fenómenos vege- tativos); en el caso de adultos, no implica psicopatología grave (aunque En la hipersomnia idiopática, no existe cataplejía ni las alteraciones pollsom- se asocia al trastorno por estrés postraumático); no precisa tratamiento, nográficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratamiento). La pero si hace falta (por ser muy frecuentes), se usan los antidepresivos determinación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnóstico, (suprimen el REM) (Tabla 49). aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad. Tratamiento Terror nocturno Pesadillas Fase del sueño Sueño profundo NO REM Sueño REM De la hipersomnia: estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, dex- Agitación Sí (gritos) No (no gritos) troanfetamina). De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía): antidepresivos. Cortejo vegetativo Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo Modafinil (agonista adrenérgico a.-1) para los dos tipos de síntomas. sudoración) y/o ansiedad ¿Es difícil despertarle? Sí No De ciclo largo ¿Recuerda al No Sí despertarse? Tienen una duración de días o de semanas. ¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche Síndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia recurrente en varones que se Asociaciones Sonambulismo Trastorno por estrés asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta sexual postraumático anormal, alucinaciones,síntomas afectivos); se inicia en la adolescenciay des- aparece cerca de los 30 años; como tratamiento,se usa litio o carbamazepina. Tratamiento No necesario (si acaso, No necesario (si BZD) acaso.Al» Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Kleine-Le- vin, en mujeres y asociada a los ciclos menstruales;tiene igual tratamiento Tabla 49. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales). Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibición moto- Secundarias a otros trastornos ra de la fase REM; actividad motora desordenada (violenta con frecuencia), recordando al despertar el contenido del sueño (a diferencia del sonambu- Psiquiátricos (como, por ejemplo, la depresión "atípica", el trastorno afectivo lismo). Se ve, sobre todo, en ancianos, relacionándose con deterioro neu- estacional, la depresión en adolescentes) y médicos (benzodiacepinas, hipo- rológico o con la toma de psicofármacos; puede mejorar con clonazepam. tiroidismo, hipoglucemia, encefalopatía hepática, ACVA). Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movimientos masticatorios (rechinar de dientes) y trismo, con riesgo de daño de los dientes; se ponen férulas nocturnas de descarga dental. 8.5. Parasomnias PREGUNTAS ../MIRll-12,198 En las parasomnias el paciente no se queja de la cantidad o de la calidad del sueño, su preocupación son los fenómenos extraños que le suceden MIR ../ MIR 06-07, 185 v MIR 03-04, 239-NR cuando está dormido. 1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño; en ambos ca- Ideas clave Je5 sos, el niño permanece estuporoso durante el episodio y por la ma- ñana no recuerda nada de lo sucedido. " La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del sueño. " Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el pacien- te (no necesariamente un niño) tiene un sueño desagradable que " El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueño le produce miedo volver a dormirse y que recuerda perfectamente profundo 3, típicas de la infancia, que se deben a anomalías en el por la mañana. C asos eI ínieos r-_, 1) 2) 3) Pesadillas. Terrores nocturnos. Foco epiléptico. Consultan unos padres porque su hijo, de cinco años, lleva varias noches 4) Disomnia. despertándose agitado como si hubiera soñado algo que le angustia. 5) Sonambulismo. Cuando acuden a su lado por la noche, el niño les mira y dice palabras que no tienen ningún significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse RC: 2 y por la mañana no recuerda nada de lo ocurrido. El diagnóstico sería: 08 · Trastornos del sueño Psiquiatría TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA De los trastornos infantiles, solamente Clínica ORIENTACIÓN MIR es importante el trastorno por déficit de atención. Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal, a las habilidades sociales, al rendimiento académico y laboral o a la capa- cidad de autocontrol. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agresi- vidad) son especialmente llamativos en algunos casos, exacerbándose con 9.1. Trastornos del neurodesarrollo los tóxicos (alcohol, BZD). Presentan trastornos mentales con mayor frecuencia (tres o cuatro veces Retraso mental (Tabla so) más) que la población general, a veces como consecuencia de la misma causa del retraso y otras de forma independiente; son habituales el trastorno Una persona con retraso mental tiene una capacidad intelectual significa- por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos del estado de áni- tivamente inferior al promedio (que se sitúa en un CI menor de 70), que mo y las estereotipias motoras (por ejemplo, balanceo del cuerpo, giros de la se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a las cabeza, palmadas); el retraso mental modifica la expresión de la enfermedad exigencias del medio. mental, lo que hace difícil el diagnóstico ('pslcosls injertadas"). La prevalencia es del 1 %, siendo más frecuente en varones (1,5:1 ). El síndrome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz. Diagnóstico En un 30-40% no se conoce la causa Para su diagnóstico se usan escalas de inteligencia (Weschler [WAIS]. Stan- Alteracionesprecocesdel desarrolloembrionario(30%) ford-Binet) y escalas comportamentales. Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía) Debe distinguirse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la comu- Afectación prenatal por tóxicos o infecciones nicación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de las demencias de aparición en la infancia (el niño habría alcanzado un desarrollo adecuado que Influenciasambientales y trastornosmentales (15-20%) luego perdería). Privación ambiental · Autismo Trastornosdel espectroautístico Problemasdel embarazo y perinatales (10%) Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de Kan- Malnutrición fetal (CIR) ner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett). • Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto Síndromede Asperger.Similar al autismo clásico, pero sin afectación del lenguaje ni de las funciones intelectuales o de la capacidad de auto- Enfermedadeshereditarias (5%) cuidado ("autismo de buen pronóstico"). Errores innatos del metabolismo Trastornodesintegrativoinfantil (síndrome de Heller). Se produce un · Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil) desarrollo normal durante los 2 primeros años, con pérdida posterior de lo adquirido (demencia infantil o autismo de inicio tardío). Enfermedadesadquiridasdurantela infancia (5%) Síndromede Rett. Tiene lugar una detención del desarrollo cognitivo · Infecciones, traumatismos, epilepsia tras un periodo de normalidad de 5 meses; se asocia a disminución del perímetro craneal y retraso psícornotor grave; está descrito casi exclusiva- Tabla50. Causas de retraso mental mente en niñas. rvanual CTO de Medicina y Ciru!Jia, 9.• edición Epidemiología y etiología Se aprecian en un 15% de los niños de entre 5 y 8 años. sobre todo varo- nes. Suelen durar unos meses; si pasan del afio, se centran en un grupo Muestra una prevalencia de entre 2 y 5 casos por 10.000 habitantes (es S muscular concreto y tienden a cronificarse. veces rrayor en varones}. Trastorno de la Tourette. Este trastorno es más frecuente en varones (3/1), y se Inicia antes de los 18 años. Se desconocen les causas especificas de los trastornos autísticos. Estos ni~os tienen problemas para procesar la información y numerosas ano· Clínica malías en las pruebas pslccfislológlcas. pero los estudios convencionales. tanto ar\alitJcos como de neuroimagen, no detectan de forma consistente Aparecen tks motores simples (guiños. rnovnrsentos del hombro) o com- alteración alguna. La actitud de los padres hacia el niño no influye de íor· plejos (tocar las cosas, hace, cabriolas). junto con tics vocales simples (ca· ma algu,a en su aparición, aunque quizá si ex'sta un componente gené- rraspeo, suspiros) y complejos (palabras o frases), a veces de carác:er soez tico·IH:reditario. Estereotipias: movimientos, posturas o voces repetitivos (coprolelte). aparentando un carácter intencioral (MIR 11-12, 78·NR). o ritualizados sin un fin determinado. Las estereotipias pueden ser movimientos simples como el balanceo del Clínica cuerpo, o complejos como las autocaricias, el cruzado y El paciente es capaz de frenar su ap.lrición, pero a costa de un su-nento de Alteración del lenguaje, descruzado de las piernas o la marcha en el sitio. motor y social. la ansiedad yde un efecro'rebote" (más tics. más Intensos). En un 50% de los Por definición. debuta antes de os 3 años, aunque las primeras rnanltesta- casos está precedido por un trastorno por dé~cit de atención con hipcract1· oones se pueden detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es el vidad que produce cieno retraso escolar: un 40% presentan trastorno obse- déficit de la interacción social (autismo}.con ausencia de reciprocidad social sivo. No son raras las alteraciones corductueles. con agresividad o conducta o emocional, escasez de contacto visual, falta de sonrisa social y tendencia impulsiva, ni las altereoones emocionales. al aislamiento. En la adolescencia se produce el momento álgido, al aparecer la coorotana En estos pacientes destaca la alteración de la comunicación. con retraso del siendo los 1 O ptlmeros anos desde el inrcio los peores. Después tiende a desarrollo del lenguaje, las dificultades para iniciar o sostener una coover- atenuarse, pero en el 50% de los casos hay secuelas socíofamueres impor· sación, así como el uso estereotipado del lenguaje o un lenguaje peculiar. tan tes. donde se afecta más la comp,-ensión que la expresión, la cornunicaoón no verbal está también reducida. Etiología La conducta es repetit>va, sin fantasía ni juego creativo, manipulan los ob- Existe una impOflante asociación genética (se hereda la vulnerab'iidad con jetos de forma simple: soo frecuentes las estereotipias y los manierismos carácter autosómico dominante), por lo que es mayor !a peneuencte en va· (movimientos con finalidad expresiva, pero exaqerados en su terma,como rones. Parece existir una alteración dopamu'>érgica. aspavientos con los brazos o gesticulaciones faclales excesivas}: manifies- tan resistencia a cualQuier cambio, presentando episodios de agitación. Tratamiento Su ·espuesta a los estímulos es paradójica. desatendiendo unos y presen- tando respuestas exageradas frente a otros (trastorno de la modulación Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsic6ticos {halopelidol, pi· sensorial). moclde) por su acción antidopaminérgica, pero los pacientes 'os sue en de· ja1 a largo plazo por sus efectos secuodanos, Se usa también la donidina (si Se observa retraso mental. de grado moderado en el 75% de los casos hay trastorno por déficit de atención) y los antidepresivos (si hay trastomo (sobre todo en las mujeres): algunos pueden presentar cierras facultades oosesivo). La terapia conductual puede ayvdar. hipertrofiadas Cectura, memoria, música). estando las demás gravemente afectadas (id1ots sovonts). Un 25% de los oacientes presenta convulsiones Trastornopor déficit de atención (MIR 03-04, 7). e hiperactividad Curso y pronóstico Este tipo de trastorno se ve en 3·5% de !os escotares, sobre todo va·ones El corso es continuo; sólo un tercio alcanza c~erta independencia {los de u, (10: y consntuye el trastorno psiquiátnco más frecuente en la edad Infantil mayor inteligencia y con menores problemas con el lenguaje); se discute si (MIR 04-05, 183). El Inicio debe producirse antes de los 7 años. existen normalizaciones completas {1-296 de los casos). Clínica Tratamiento Se diferencian tres grupos de síntomas. El tratamiento es ~ntomático Cantipsicóticos para la agitación). Precisan gran· Inatención. No presta atención en clase, comete errores por descudo, des recursos sociales. Se ha probado todo tipo de fáima<:o~ {~ro1on1nérgicos, no se centra ni terminasus tareas. parece no escuchar. pierde cosas. nlspertdona, anticonvulsNos . ) con escasos reuhado5 en general. Hiperactividad. No se cueca quieto en ta silla, coue y salta en slt ... a- clones inapropiadas, habla en exceso. no soporta actividades de ocio Trastornos por tics tranQulias. Impulsividad, Se prec,plta en sus respuestas, ne espera en los colas, Tics transitorios. los tics son movimientos estereoupaoos ráp1dos, no interrumpe la actividad de otros, no toma en c .... ente kls posibles rresgos rñmícos, involuntarios y repetidos de determinados grupos musailares. de sus actos. Con frecuencia parecen irdtados. agresivo; y tienen fema que ~ exacerban con el cansancio y con la an!i1edadi variandode un de ·mal educados"; algunos desarrollan trastorno de conducta ~1 llegar músculo a otro. a la adolescencia. 09 · Tra s turnu s de la int ancia y la adolescencia ·-----·--·-· - -·----· .. ·-·---.-- ..-..,- ..----·-····"-"" , - ·- Psiquiatría I O9 Etiología Etiología Se asocia con disfunciones cerebrales mínimas, asociándose a retraso men- Hay agrupación familiar (antecedentes familiares en la mayoría de los casos). tal, trastorno por tics y otros trastornos mentales infantiles. En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del tracto urinario (en las formas diurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un volumen En sus familias hay antecedentes de trastorno antisocial y alcoholismo en funcional vesical reducido. los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute si se trata de un factor genético o del efecto del aprendizaje en el seno de la familia). Hay Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulis- mayor concordancia en monocigóticos. mo); sin embargo, no se asocia con una fase específica, aunque se suele dar más en la primera mitad de la noche. Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los estímulos ambientales; se involucra una hipofunción dopaminérgica y un Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay relación defecto del lóbulo frontal. Los factores psicosociales son cruciales para su entre la forma secundaria y los factores estresantes. cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el trastorno, implica- ción en el tratamiento). Curso y pronóstico Curso y pronóstico Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad condiciona un peor pronóstico, y son habituales las recaídas esporádicas. Un porcentaje importante sigue presentando problemas de falta de aten- ción e hiperactividad en la edad adulta. Con frecuencia, se observa trastorno Tratamiento antisocial de la personalidad y trastornos por sustancias. Lo más eficaz son los sistemas de"alarma" basados en el condicionamiento. Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento, mayor probabilidad La desmopresina (DDAVP) intranasal o los antidepresivos tricíclicos (imlpra- hay de lograr la remisión. mina) son alternativas para casos resistentes. Tratamiento Encopresis En su manejo se combinan los estimulantes anfetamfnicos (metilfenidato Posee un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control del [MIR 11-12, 162]) con las técnicas cognitivo-conductuales (intervenciones esfínter anal). Sólo se diagnostica a partir de los 4 años. con los padres y con la escuela). De segunda elección son los antidepresivos (atomoxetina, tricíclicos). Hay que monitorizar el crecimiento (exploración Clínica física, peso, talla) y la tolerancia cardiovascular (frecuencia cardíaca, presión arterial) cuando el tratamiento con estimulantes se mantenga a largo plazo Se diferencian dos formas: (MIR 10-11, 142). Retentiva. Asociada a estreñimiento crónico; se produce deposición por rebosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse a altera- ciones funcionales o anatómicas. 9.2. Trastornos de la eliminación No retentiva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen heces normales, sin historia de estreñimiento; un 25% de los casos además presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos: Enuresis Control adecuado, pero la evacuación es en sitios inconvenientes: se asocia a situaciones estresantes agudas. La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter vesical, Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder que se manifiesta como la emisión de orina durante el día o la noche de controlarla: se ve en el retraso mental y en las clases menos fa- forma repetida e involuntaria. Sólo se diagnostica a partir de los 5 años de vorecidas. edad cronológica. Pronóstico Clínica A los 16 años se han resuelto casi todos los casos. Se diferencia entre los siguientes tipos: Enuresisprimaria. Nunca se ha conseguido un control duradero de la Tratamiento micción. Enuresissecundaria. Se consiguió al menos 1 año de control. Consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estresan- tes. No hay fármacos eficaces. Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas: Nocturna. Es la más frecuente y se produce con mayor incidencia en va- rones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su vejiga casi PREGUNTAS ./ MIR 11-12, 78-NR, 162 siempre. Diurna. Es menos habitual y tiene el aspecto de "urgencia rnkclonal'; con 1 MIR ./ MIR 10-11, 142 ./ MIR 04-05, 183 polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas emocionales. 1 -r MIR 03·04, 7 11 M¡¡1111¡¡I CTO de Medicina y Ciruqia, 9.' .. <1icio11 se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años). En general. Ideas clave fa!S son retrasos madurativos que se resuelven espontáneamente con el tiempo. " En el autismo infantil coexisten: {1) alteraciones graves del lengua- je, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteraciones de " En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y voca- la conducta social. les de gran complejidad; suele ir acompañado de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención y trastorno " Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con antlpskótkos Se desconoce su causa y no existen tratamientos específicos.Su de· incisivos tantidopaminérgicos} como el haloperidol. but es claramente precoz, manifestándose los onmeios síntomas en la lactancia. " El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento se realiza " No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresls/encoprests con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que mejoran el ren- el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente dimiento acaoémico y reducen tos problemas de comcortarnrentc. 1) Un anslolftlco de vida media corta. C a s o s e I í n i e o s .- -~ 2\ Un derivado anfetaminico. 3) Un neuroléptico incisivo. Acuden a la consulta unos padres con su hijo de 8 años. Tanto ellos como 4i Un antidepresivo. los profesores están preocupados porque el nifio es muy inquieto, no Si Un antleplléptlco. para en clase, s.jempre está rnolestando y no se centra ni un momento en sus tareas. Se diagnostica trastornopordéftcitde atención con hiper- RC:2 actividad. En 1o referente a los psicotérmaccs, ¿cuál seria su elección? 09 · Trasmmus de !;.. 1nfílncia v la a1lulesrentia ··---·--- - · --·---- .. ····-· . Psiquiatría TRASTORNOS SEXUALES ORIENTACIÓN Muy poco preguntado. Es importante este problema, siempre y cuando se compruebe el déficit hor- MIR descartar causas orgánicas. monal. Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persistente hacia el contacto sexual, con evitación del mismo. 10.1. Fisiología Trastornos de la excitación sexual: En la mujer. Dificultad para obtener una lubricación adecuada has- ta la terminación de la actividad sexual. La conducta sexual parece regulada por la región preóptlca del hipotála- En el varón. Dificultad para obtener una erección apropiada hasta mo, que recibe aferencias corticales y de otras estructuras. El plexo sacro el final de la actividad sexual (disfunción eréctil); "impotencia" es es el efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función un término genérico que engloba diferentes disfunciones sexuales. vascular. Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activa- Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo y similares) se pro- ción sexual, aunque se encuentra muy mediada por infiuencias cerebrales ponen como tratamiento para este trastorno, si bien no están exen- (Tabla 51). tos de riesgos cardíacos, por lo que se recomienda la evaluación médica de todos los pacientes candidatos a utilizarlos, así como extremar la prevención de interacciones peligrosas (nitratos, inhi- 10.2. Disfunciones sexuales bidores de la proteasa). En los casos refractarios, se puede usar una inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas (prostaglandi- nas), que a veces tiene efectos secundarios desagradables, como Se deben a un problema en una de las fases sexuales o al dolor en el coito. erecciones prolongadas o fibrosis del pene, por lo que se suele de- Los tipos de disfunciones sexuales son (véase en la página siguiente la jar; también se usan dispositivos mecánicos o prótesis (los pacien- Tabla 52): tes se sienten bastante satisfechos con este tratamiento). Trastornos del deseo sexual: Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausencia de fantasías o Trastornos orgásmicos: de deseos de actividad sexual, al tener en cuenta la edad, el sexo Disfunción orgásmica (en la mujer, frigidez y, en el varón, eyacula- y las circunstancias de la vida del paciente. Se propone el uso de ción retardada). Constituye la ausencia o el retraso del orgasmo en testosterona transdérmica para mujeres posmenopáusicas con el transcurso de una relación sexual adecuada. Eyaculación precoz. Eyaculación en res- Causas puesta a una estimulación sexual mínima, Psicológicas Médicas Farmacológicas antes de lo que la persona desea (a veces antes de la penetración). Se propone el Temor al fracaso Endocrinos: Antihipertensivos uso de dapoxetina para este trastorno (un Ansiedad asociada - DM (~-bloqueantes, reserpina, a.-metildopa) ISRS de acción corta), aunque su tratamiento a la relación sexual - Hiperprolactinemia Psicofármacos (antidepresivos, suele ser fundamentalmente psicológico. Problemas de pareja Déficit de andrógenos neurolépticos) Fatiga y estrógenos (menopausia) Drogas de abuso (cannabis, Depresión y ansiedad heroína) RECUERDA Problemas locales: infecciones, vasculares ... La causa orgánica más frecuente de disfunción eréctil es la vascular, Alcoholismo especialmente asociada a diabetes Tabla 51. Etiología de los trastornos sexuales mellitus. Manu~I CTO de Medicina y Cirugi¡¡, 9." edición ! Oisfuncion Los hombres consultan preferentemente oor eyaculación precozy por dis- (todas podrían deberse Fases i Cerectertsttces función eréctil, y las muje<es por disminución nel deseo y disfunción orgás- a enfermedades medicas o a sustancias) mica (en el 30% de la población general en cada sexo). En todos ellos hay 1 que dfíefenciar los siguientes aspectos: 1.• Influenciada Deseo sexual hipo3ctivo Según el inicio. Son primarios (se da durante toda la vida) o secunda- oesec por la personalidad, Aversión al sexo motivación e impulsos rios (adquiridos). de la persona Según el contexto. Se clasifican como general o si1uocrcnal (sugie1en Ss! dan las fantasias psicogenicidad). y los deseos de tener Según los factores etiológicos. relacionessexuales Tratamiento. Para los uastornos pslcosexuales sln enfermedad mé- 2.• Sensación subjetiva de Mujer: dificultad dica o psiquiátrica que los Justifique se requiere la 'terapia sexual: Excitación pl¿cerjunto a cambios de lubrlcació<l que utiliza técnocas cognitivo-conductuales (por ejemplo, localiza- fisiológicos: t.aqukardia, Hombre: disfunción eréctil ción sensorial). 1aquipnea, aumento de (también en la 3.' y 4.' fase) presión sanguínea. En ambos, nlspareunla e1ecdón .. por enfe,medad médica 10.3. Otros trastornos sexuales 3.• ¡\.1áximo placet Hombre: eyaculaClón Orgasmo iJberaeión de la tMSión P,e<:OZ SOXl.lal Mujer/hombre: Trastornos por la elección del objeto (parafillas). Exh bíclontsrno, Contracciones rítmicas d,sfuociones org.smicas fetichismo (objetos), froneurismo (roce casual), pedoñlia (niñosi, ma- de los muscules (frigidezeyaculaoón seqolsmo sexual (sufrir dolor o humillación), sadismo sexual (provocar perineales y órganos retardada) dolor o humillaci6n), hipoxifilia (asfoda auroerónce). cllsrnafilta (enemas), reproductores pélvícos entre otras, 4.• Relajación muscular Dolor de cabeza poscoital En general. se asocian con trastornos de la personalidad o a niveles Resolución y general; bienestar Disforia po-,co;ral de inteligencia/educación bajos y suelen consultar cuando producen El hombre es refraetario problemas legales. Se ha propuesto el uso de anragonlstas de la GnRH a un nuevo orgasmo ('castración química') para los pedóñlos remcrdemss, durante un tiempo, que aumenta con la edad Trastornos de la identidad sexual (disforia de gér>eroj. Incongruencia enire el género asignado y el experimentado; requiere de una evaue- Tabla 52. =ases de la conducta sexual y sus t'astorncs clón en profundidad ante un posible tratamiento de reasignaclón de géne10 (hormonal. quirúrgico) Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración: Dispareunia (en mujeres o varones}. Dolor genital asociado a la relación sexual. P R E G U 11 TA S .¿ No hay preguntas MIR representativas. Vaginismo. Contractura del tercio externo de la vagina que ínter· fiere con el coito. MIR cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicológico. Ideas clave fa.IS existiendo solamente fármacos (sildenafiloi para corregir la disfunción eréctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que " Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfer- y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y medades que afectan a las funciones vascular o neurológica, disfunción orgásmica (en el 30% de la población general en como la diabetes mellitus). Psiquiatría , , PSICOLOGIA MEDICA, , , EPIDEMIOLOGIA, NEUROQUIMICA ORIEIHACIÓN Son temas de muy poca tmportencie. Es conventente leer por encima las diferencias entre los tres modelos MIR principales de psicoterapia. Se debe estudiar el esquema epidemiológico de los niveles y filtros. Do neuroquimics. hay que estudiar la tocstizector: cerebral ds los principalesneurotrsnsmtsores y poco más. 11.1. Psicología médica: psicoterapias Para esta teoría los slnto'nas de las enfermedades surgen de la rranstorma- clón de la angustia generada por et conflicto inconsciente mediante los"me- cenlsmos de defensa'. para liberarla al exterior en una forma más tolerable Por psicoterapia se entiende toda aquella técnica que trata de modificar el que la original. curso de una enfe,medad mental mediante el diálogo con el paciente, ya sea de forma individual o en grupo, en pareja o con tocia la familia. Exist,n Desde el punto de vista terapéutico. dio lugar al psicoanalisis y a las terapias más de 200 técnicas, la mayoría carentes de estudios sobre su validez y con dinámicas. más breves y focallzadas. derivada, de él. Se basan en la mteipre- escasa base teórica. tactón de cuelcuier material que el paciente aporte a través de la libre aso- ciación de ideas (con especel importancia de los sueños y su función sím- Las 3 técnicas principales son !as derivadas de las teorías ps1coanaHtl- t:>óllca) y en el esruoio de los fenómenos de uansferencla (sennrntentos que cas. del aprendizaíe y sistémica, aunque cada vez más se tiende a una provoca el terapeuta en e, paciente) y de conuatransferencia(sentimientos psicoterapia integ,adora, en la que se combinen elementos de las tres que provoca el paciente en el terapeuta). anteriores {como la terapia ínterpersone! dlseñede para el tratamiento de la dep,esión). Actualmente, tanto la teone como el propio pslcoanalisís son muy cuesno- nedos: su princip•I indicación serían los trastornos de la personalidad y los Teoría psicoanalítica (psicodinámica) trastornos oeuróucos, Desarrollada por Freud; sus principios básícos son: Teoría del aprendizaje La estructuración de la mente en 3 estratos o niveles (consciente, preconsciente e Inconsciente); del inconsciente, se tiene noticia a tra· Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que vés de vías indi1ectas (suenos, actos fallidos, síntomas de las enferme· los sin tornas de las enferrnedéldes mentales son comportamientos aprendí· dadesmentales) dos, y se considera 1mpos1ble acceder a los fenómeno!> inconscientes. La diferenciación de 3 funciones del psiquismo: Condicionamiento clásico. Se autor fundamental es Pavlov. Estable· El ello: reúne lo instintivo (la 'libido~);en un principio. se dio mucha ce que la asociación repetida entre un estímulo que provoca siempre importancia a la sexualidad y a la agresividad. una misma respuesta Ctncondick>nado)y otro inicialmente neutro eca- El superyó: lo social, lo ap1end1do (Oonnas,leyes, prohibiciones). ba por producir que éste ocasione una respuesta similar a la original El ye: con la misión de conectar con la rea'idad (función p1imaria) (respuesta condicionada). El sujeto mantiene una actitud pasiva ante y de armonizas la relación enne el rnundo Instintivo (el ello) y el este aprendiz.aje. sin poder mre.venfr voluntanemente en su respuesto. mundo normatr,o (el superyó). Condicionamiento instrumental u operante. Su autor principal es Skinner. El estímulo tnl-etal debe seguirse de una respuesto (operación) La importancia del desarrollo sexual Infantil (fases oral anal y fáli- que dará lugar a una consecuencia {refuerzo o Cil.st1go), cuyas ceracte- ca). que condiciona la aparición de un trauma fruto del enfrentermento rístkas dete1rniJldráñ la probabilidad de que esa respuesta se manten- entre lo instintivo y lo normanvo, trauma que es reprimido y supone la ga: será el"!n~trumento" d2I condicionamiento. Aqui, el sujeto sí tiene la · ·--- · - ·---··--· creación de un complejo latente (conñkio lnconscíente). capacidad de discriminar entre estímulos y resooestas. El condicionamiento operante es una forma de aprendizaje mediante el cual un sujeto tiene más probabilidades de repetir las formas de conducta que conllevan consecuencias positivas y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que conllevan consecuencias negativas. Es un tipo de aprendizaje asociativo que tiene que ver con el desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias, y no con la asociación entre estímulos y conductas como ocurre en el condicionamiento clásico. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.0 edición Condicionamiento social. 1 )es;irrollado por Bandura. Fstablece que Epidemiología de los trastornos mentales muchas de las conductas se aprenden observando'rnocelos" (aprendi- zeie vicariante}, por lo que son capaces de ejercer un buen autocontrol Resultados de los grandes estudios epidemiológicos sobre nuestra propia conducta después de analizar las conseruenctas que tuvo en otros que la llevaron a cabo. El resultado de los grandes estudios ep,dem,ológicos de las enfeimedade,; mentales se encuentra resumido en la Tabla 53. Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de condicionamien- to han dado lugar a las te,apias coqrurtvo-condoctuales, con gran aplicación en trastornos de ansiedad {Fobias, obsesiones), trastorno de la alimentaoón. Predominio Sin diferencias Predominio envarones en mujeres uastornos ce conducta. de las psicosis o del retraso mental. entre otros Fobia social TAG Teoría sistémica -oc ANS EDAD (grupo) Hipocondría Pánico con o sin Esta teoría se besa en la importancia de la comunicación interpersonal, agorafobia sobre todo dentro del núcleo familiar, como elemento cruc,al en el man- Fob'asslmp es tenimiento de conductas anormales. Trabaja en sesiones de grupo familiar, H1stetia utilizando intervenciones de !as demás teorías (psicodínérnices, conduc- Suicidio Trastorno AFECTrlOS (grupo) ruales, coqnhivas) con el objetivo de provocar cambios et\ los patrones de ccosomeco b'polar Episodo relación. depie,;lvoldistimia Sintomasatíp'.cos Desde el punto ce visea terapéutico, tiene su aphcación furdamental en Clclos esrectcnales el tratamiento a largo plazo de las enfermedades mentales. destacando su Ciclos r.ipidos aplicación sobre determinantes de recaidas (esquizofrenia} o croníficaciones (ti¡;olar 10 (deoresión, anorexia). Autoleslones no svic'des Esqutrofren.a 11.2. Epidemiología y salud Alcoholismo pública en psiquiatría toxicomanías Trastornos Narcolepsla inscmr:c infantUes Anorexi~/bullfnla Clasificación de los trastornos mentales Retraso menta! Personalidades Ap'1ea del sceño hiwiónica, límite Persooahdad y depend ente Clasificación DSM antisocial El DSM es un manual d,agnóstlco y estadístico creado en Estados Unidos, Tabla 53. Diferencias genéricas en los trastornos menta!es cuya versión actual es la DSM-5 (2013). Sólo cocffica trastornos mentales. Claslñca los trastornos según sus síntomas m~s frecuentes. sin entrar en Trastornos mentales en Atención Primaria consideraciones etiológic•s; es una clasificación 'sinórórnico'. que •grupa las errermcdadcs en torno a un síntoma co-non. Dado que la Atención Pnrnana es la p\.cr« de entrada al Sistema Nacional de Salud, la mayor!,; de los pacientes con trasto-nos mentales vlsilan a ses En la actualidad se realllil una evaluación en tres niveles: médicos de cabecera antes de ser rernmoos a los servicios de sah.d mental. Nivel 1: diagnósticos psiqui:itricos y rnéd'cos, Goldberg y Huxley han descrito los caminos que recorren las perscoas con Nivel 11: problemas psícosooetes y ambientales. trastornos psiquiátricos basta llegar a ver a un psiquia1ra, dividiéndolos en Nivel 111: discapacidad derivada de lo anterior. cinco niveles, separados por cuatro filtros. Las caracte<ístlcas de cada liltro detenrsnan qué pacientes acceden al nivel superiot, Así en los servicios de Clasificación CIE Salud Mental apenas se a~·ende al 10% de los pacientes con trastornos men- tales que consultan en Atención Primaria. Es una clasificación internac,or,aJ de er,fermedades creada por la OMS, cuya verslón actual es la 10.• edición (1992). Incluye todas las enfermedades y El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos mentales de problemas médcos {no sólo les p~iquiátrico!i.) Los trastornos mentales se una comucldad En la población general. ta tasa de síntom6s psiquiátricos es s.• agrupan en la sección (F). muy elevada (60-70%), rone,¡::ond,endo quizá a un 2(}30% de veroaoeros nastornos (Ciffa que alcanza el 5096 cuando se considera la prevalencia a le Se parece mucho a la DSM en la cl¡¡sil'lcación y sugiere también unos críte- largo de toda la vida). En los estudios epidemiológieos más .eoentes reali· nos d;agnósticos. Pe,mite un diagnóstico multiaxlal en tres ejes. similares a zados en este nivel, el trastorno más frecuente a lo largo de la vida parece los de la DSM-5: ser la depresión (17%). La mitad de los pacientes de este n vel ne nea reciben Eje 1: Oiagnóstíco, clinieos (trastornos mentales y médicos>. tra1amiento por su prohlema psiquiátrico. Eje 11: d;scapacidacles p<oducídas por los trastornos (en et plano oerso- nal, familiar. social, laboral. .. El primer filtro es la decisión de consultar a un médico por esos síntomas. Ej~ 111: íaetores ambientales y orcunstanciales. Cerca del 25% de las consultas realizadas en Atención Primaria pueden aui- 11 · Psicología médica,ec>idemiofogia, ueurcqutnuc a - · · 11----·---· . ·· -·-· -·- . . _,, . Psiquiatría 1 1 1 buirse a algún trastorno mental, pero un porcentaje importante de los afec- El tercer filtro es la derivación a servicios especializados de salud mental tados no va a considerar necesario acudir a consulta, influidos por factores (criterios de derivación a psiquiatría). Se ha detectado que se deriva con culturales o personales. mayor frecuencia a los pacientes varones, jóvenes, que reúnen problemas sociales y trastornos mentales graves, sobre todo si hay abuso de tóxicos o El segundo nivel está constituido por los pacientes que consultan e!1 Aten- ideas suicidas asociadas, y que han respondido mal a los intentos de trata- ción Primaria y tienen un trastorno mental. Pueden suponer un 15-35% del miento (MIR 05-06, 1 SS). total de las personas que consultan, alcanzando quizá el segundo o tercer lugar en los motivos de consulta (tras los problemas relacionados con el El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios es- aparato respiratorio). pecializados y que posteriormente pueden ser valorados para su ingreso (criterios de ingreso en psiquiatría o cuarto filtro [MIR 05-06, 160]) y La mayoría de estas personas va a presentarse con síntomas somáticos y va a quedar finalmente internados (quinto nivel). No hay que olvidar que, ac- recibir fundamental mente el diagnóstico de "ansiedad" o "depresión", con un tualmente, se recomienda que el ingreso de los pacientes psiquiátricos amplio solapamiento entre ambos diagnósticos (40% trastorno mixto ansio- se realice en unidades de psiquiatría integradas en los hospitales gene- so/depresivo). En Atención Primaria, tanto la DSM como la CIE-1 O proponen rales de área. una serie de motivos de consulta que deben ser prioritarios y una clasifica- ción de los trastornos mentales adaptada. 11.3. Bases neuroquímicas El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos menta- les por el médico de Atención Primaria, que va a verse influida por factores de la psiquiatría del paciente y por factores del médico. Entre los factores del paciente destaca el tipo de queja presentada (las que- Neurotransmisores monoaminérgicos jas psicológicas se detectan mejor), la capacidad de expresión emocional (si es baja, pasarán inadvertidos con frecuencia), los antecedentes de proble- Catecolaminas mas psiquiátricos, la frecuencia de consulta (si es alta, se detectan mejor) y la gravedad del trastorno (si produce incapacidad laboral o problemas de rela- Dopamina (DA): ción). Los médicos que detectan mal los trastornos mentales suelen parecer Metabolismo. Deriva del aminoácido tirosina, y constituye menos empáticos y más técnicos, realizando una intervención muy directiva el paso limitante en su síntesis la hidroxilación inicial (tirosina en la que impiden la expresión libre del paciente. hidroxilasa); es degradada a ácido homovanílico (HVA) por la MAO (mono-amino-oxidasa) intracelular (tras haber sido re- captada) y la COMT (catecolamina-oxi-metiltransferasa) extra- celular. Ingresados: 0,5% Localización anatómica. Se diferencian cuatro circuitos: Tuberoinfundibular.Que regula la liberación de prolactina por 4.0 filtro: hospitalización la hipófisis, inhibida por la dopamina. Nigroestriado. Implicado en los trastornos extrapiramidales Salud mental: 4% como la enfermedad de Parkinson. Mesolfmbico.Relacionado con los síntomas psicóticos. 3.er filtro: salud mental Mesocortica/. Importante en la producción de síntomas defici- tarios en la esquizofrenia. Pacientes detectados en Atención Primaria: 10% Receptores. Se admite la existencia de cinco diferentes, siendo el 2.0 filtro: detección por el médico más importante el 02, relacionado con la potencia antipsicótica de los antipsicóticos clásicos. Pacientes en Atención Primaria: 22% Relación con trastornos mentales. Esquizofrenia, síntomas psicóticos de los trastornos afectivos y las demencias, toxicoma- 1.er filtro: consulta al médico nías (circuito de recompensa cerebral), síndrome de Gil les de la Tourette. Comunidad: 25-35% Noradrenalina/norepinefrina(NA/NE): Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley Metabolismo. Deriva de la dopamina; la noradrenalina cerebral se cataboliza a MHPG (metoxihidroxifenilglicol) a través de las mismas El tercer nivel lo forman los pacientes ya detectados por el médico de ca- enzimas. becera. Dentro de los diferentes programas de Atención Primaria se incluyen Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan so- objetivos para los pacientes con trastornos mentales, tales como la reduc- bre todo en el tronco cerebral (locus coeruleus). ción de las tasas de suicidio, la mejoría de la calidad de vida de estos pa- Receptores. Se diferencian dos familias de receptores adrenérgi- cientes o la adecuación de los tratamientos farmacológicos a los protocolos cos (a y ~) con varios subtipos cada uno; algunos son inhibidores diseñados por las sociedades científicas. Según los manuales de Atención (a2-presinápticos) y otros activadores (~2-postsinápticos). Primaria, el diagnóstico más frecuentemente realizado en este nivel es la Relación con trastornosmentales. Trastorno de angustia/pánico, depresión (MIR 05-06, 157). abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9." edición lndolamínas Aminoácidosneurotransmisores Serotonina/S·hidroxi·triptamina (SHTJ. Activa dores Metabolismo. Procede del aminoácic!o esencial triptófano, corn- certienco con las catecolernlnas una decarboxílase: se rnetaboh- Glutamato. Muy extendido en córtex e hipocampo:se le irnp" ca en en· za tras recaptacíón por la MAO a SHIAA (ácido S·hidroxHndola· fermedades neurológicas (Huntington. epilepsia, ELA). la esquizofrenia cético). y los electos de alguoos tóXJCos (ketan·ina/iencichdina). Localización anatómica. Sus neuronas se ag•upan en los núcleos Aspanato. del rafe del tronco encefálico (rostrales y caudales). Receptores. Se conocen multitud de subtipos. inteNinlendo en la lnhibídores 1egu!aoón de la sed. la conducta sexual. el apetito. la inges1a de lfquidos.. e• dolor, el vómito ... GABA. Constituye el neurotransmisor Inhibido< por excelence. amplia· Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, trastor- mente distribuido en el SNC. fundamentalmente en los sístemes de re- nos del control de los impulsos_ trastorno obsesivo,bulimia, esouí- troalimentación; se difererclan dos receptores: el GABA·A está acoolado zofrenia. trastorno; por ansiedad. a un canal de cloro y es donde actúan las benzodiacepinas (a través de su propio receptor, 1 amado rn y los barbitúricos (Que se unen al propio Hístamína canal), que potencian la acción del ncurotrensmsor, se ha rela::ionado con los tréstomos de ansiedad, el corea ce Huntington, la epilepsia ... El Deriva de la histidina. Los núcleos neuronales se agn.,pan en el hipotá· receptor GABA·B es un receptor rretebouooico de mucha menor im· lamo; se relaciona con algunos efectos scx:u~arios ce tos psicof~rmacos oonenoe en psiquiat,ía; se ha relacionado con la regulación del dolor y (sedación, ganancia de ceso). la espastlcldad; e! bactofeno actúa en este subtipo de receptorprodu- ciendo relajación musctJlar. Acetikolina Glicina. Su acción so limita al bulbo y a la médula espinal. Metabolismo. Procede de la colina (que a su vez lo hace del aminoáci- Neurotransmisorespeptídicos do serina) y del acetil-coenzima·A (colina-acetil-transferasa). degradán- dose (acetilcollnesterasa) a co!na, que luego es recaptada Colectstooruna, oxítodna, neurotensíre, vascpresioe. opjoldes endógenos Localización anatómica. Muy e,tendida, con prefererlCia por el córtex (endorfmas,encefalinas, d,norfinas), sornatostatine, cannabinoides endóge· cerebral, la formaoón reticular del tronco cerebral y los núcleos grises nos (anandamida) ... , con relación menos clara con los trastornos mentales. profundos (núcleo basal de Meynert). Re<eptores. ~Auscarínlcos y nicotínicos, de losqve hay variossubtipos, siendo frecuente 1a existencia de coneurotransmtsores. PRfGUNTAS .,- MIR 05-06, 1SS,157, 160 R@lación con trastornos mentales. Regulación del sueño REM, fisioio- gfa de la memoria, demencia de Al2heirner. MIR " Con diferencia. los más diagnosticados por médicos son los trastor- Ideas clave ;¿<: nos depresivos. tanto en Atención Primaria como en Atención Espe- clall.zada. Los trastornos de ansiedad son los más irecuentes en la " La teoría psicoanalitica concebida por Freud se encuentra muy población general, pero muchos de ellos no consultan con los mé- cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarro- dicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de agudos o llo psicológico infantil para la producción de enfermedades men- en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es tales en los adultos. Utiliza una terminologfa muy especial, dificil la esquilofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que de comprender por los no iniciados. Presta mucha importancia a consultan en un servicio médico de Uigencids (hospitalarias o ex- tas manifestaciones involuntarias {incons.cientes) de nuestra mente: lrahospitalarias), el diagnóstico más habitual es la crisis de angustia. sueños, actos fallidos, asociación libre de Ideas. Se apoya en un mé- todo observacional. no experimental, lo que pone en entredicho -,, Las mujeres tienden a sufrir má.s trastornosde ansiedad y trastor- gran partede su, plant:eamientos. no$ depresivos que los hombres, mientras que estos presentan mas trastornos por sustancias. " La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y con· ductueles. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección sin- " Los principales neurotransmisores implicados en trastornosmenta· tomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos les son la dopamina, la noradrenaline, la serotonlna, la acetilcolina estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplica- yelGABA. ción clínica. " La dopamina y la noradrenalina son cetecotaminas derivadas de la " la teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de tlroslna. comunicación intragrupalt>S, destacando su aplicación en terapias familiares. " La dopamina posee sus principales núcleos en el mesencéfalo (sus· tanda negra, área tegmental ventral) y está implicada en la produc- " Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, cal· ción de síntomas psicótkos, la regul.ación motora extrapiramidal y culándose Que un 25% de la población cumplirá criterios diagnósti- el circuito de recompensa cerebral, además de regular la liberación cos para algún trastorno en algún momento de su vida. de prolactlna. 11 · l's1colngía médica,epidtuniología, neuroquimic a Psiquiatría 1 1 1 " La noradrenalina se libera sobre todo en el Jocus coeru/eus de la pro- " La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación tuberancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastornos reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert ... ). Está im- depresivos. plicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enfermedad de Alzheimer. " La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), proce- de del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del rafe " El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su lo- del tronco cerebral, e interviene en la regulación del sueño y de la calización es ubicua. Se implica en la regulación del sueño, la ansie- alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regu- dad y los fenómenos epilépticos. lación de la impulsividad. e asos e lí n i e o s f =; 1) 2) 3) Desconfianza. Transferencia. Contratransferencia. Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con 4) Discurso. quejas diferentesy del que además tenemos la sensación de que 5) Mundo interno. no sigue en absolutonuestras recomendaciones. Los sentimientos subjetivosque el paciente despiertaen nosotros se conocen como: RC: 3 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición Bibliografía Psiquiatría o Asociación Ameriatna de Psiquiatría. OSM-5. Manual dlognósricoyes­ o; Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsisde Ps;quiatrfa. 10.• ed. Barcelona. ttp- todfsricode los trastornos mentoles. 1. ed. Madrid. Editorial Panameri- 1 pincott, Williams & Wilkins, 2009. cana, 2014. O Vallejo Ruiloba J./nuoducciónalapsicapaca/ogiaylopsiquiottla.7• ed, o; As0<:lación American de Psiquiatría. DSM·4. Manuoldlagnósticoyesca- 4.• lmp. Barcelona. Elssevier Masson, 2012. d/stic.o de los tmsromos mentales. 1.• ed, 1 O.• Imp. Barcelona. Elssevier Masson, 2013. Biblio9rafla Documents Similar To CTO - PsiquiatríaSkip carouselcarousel previouscarousel nextTOC de Personalidad y TOCInfo de Donante OvoCaso Clinico 1 Resueltotrastorno-obsesivo-compulsivoevcl5ansiedadMR Trastorno Obsesivo CompulsivoTRASTORNO COGNITIVOObsesiones y compulsiones Jose Antonio AldazProtocolo de Ansiedad 2 Anderson Ruiz Ecuador 2016La AnsiedadCómo Superar Obsesiones23Informe hombre bajo la lluviaTecnicas Aplicadas en La Psicoterapia CognitivaTP Final CreatividadLa Ansiedad en El EscolarsINTOMATOLOGIA NEUROTICATRASTORNOS EMOCIONALESTablaMetodologia 2 ParteAfecto y PensamientoEvaluación Trastornos de AnsiedadTécnicas terapéuticas.docxTrastorno Del Estado de Ánimo (Ansiedad, Stres)ansiedadTrastornos de Ansiedad IFobia Al AguaTratamiento de La Depresion No PsicoticaTratando La Fobia a La Sangre Con El Programa de Tratamiento de VirtualRetLa asercion encubiertaLa AnsiedadMore From cristobalchsSkip carouselcarousel previouscarousel nextEpistaxis Algoritmo CopiaMitochondrial MyopathiesGuia Regimenes BasicosEnfermedad Cerebrovascular Extracraneal Agosto 2015art02-2Readmehidatidosis 1.- Mateo - William HendriksenPipDe Vociona l aFooter MenuBack To TopAboutAbout ScribdPressOur blogJoin our team!Contact UsJoin todayInvite FriendsGiftsLegalTermsPrivacyCopyrightSupportHelp / FAQAccessibilityPurchase helpAdChoicesPublishersSocial MediaCopyright © 2018 Scribd Inc. .Browse Books.Site Directory.Site Language: English中文EspañolالعربيةPortuguês日本語DeutschFrançaisTurkceРусский языкTiếng việtJęzyk polskiBahasa indonesiaYou're Reading a Free PreviewDownloadClose DialogAre you sure?This action might not be possible to undo. 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