CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL YDIGITAL: Técnica y aplicaciones clínicas. Dr. Alejandro Chávez Ayala Departamento de Endoscopia. INCMNSZ Definición • Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales. • CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL - Tecnica mas antigua – 60`s-70`s - Azul de metileno e Indigo Carmin Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87 Ikeda K y cols. Gastrointest Endosc 1980; 21: 1-4. Definición • Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales. Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87 Definición • Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales. CROMOENDOSCOPIA DIGITAL - NBI (Narrow Band Imaging) - FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy) Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87 Principios: El espectro electromagnetico • Luz visible • Longitud de onda especifica por color • Tinción de un tejido • Absorción de luz especifica • Percepción del color Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105 Principios: Las tinciones vitales • Habilidad de adhesión • Realzar detalles finos • Confirma sospecha clínica • Nueva información • Características ya detectadas las contrasta con mucosa normal Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105 Clasificación de las tinciones x MA Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105 1. ABSORBENTES Lugol Azul de metileno Azul de toluidina Cristal violeta 2. CONTRASTE Indigo carmín 3. REACTIVOS Rojo congo Rojo fenol 4. TATUAJE Tinta china Técnica • Remover exceso de moco y mucolítico - N-acetilcisteína • Disminuir contracciones • Catéter 2-3 cm distal a la caña • Aplicar Spray en forma uniforme sobre la mucosa Fácil, seguro, barato Requiere entrenamiento Sujeto dependiente Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 LUGOL • Absorción: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no queratinizado) • Concentración del 1-2%. • Color café oscuro NO se tiñen: • Esófago de Barrett • Cancer y displasia severa Lesiones tempranas Ulceras y erosiones • Utilidad: Ca epidermoide Esofago Displasia y Barrett Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646 AZUL DE METILENO • Absorción. Tiñe epitelio altamente absortivo: Intestino Delgado y Colon • Agente mucolitico previo • Via oral o spray • Concentración al 0.5-1% • Remover el exceso • Coloración azul oscuro tras irrigación: METAPLASIA INTESTINAL • Disminución de intensidad de coloración: DISPLASIA/NEOPLASIA Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646 AZUL DE METILENO Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646 AZUL DE TOLUIDINA • Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico (mitosis) • 10-20 ml de Azul toluidina al 1% • Acido acetico al 1% para remoción de exceso • UTILIDAD: • Ca epidermoide de boca y esófago Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646 Tinción Ca: Azul oscuro AZUL DE TOLUIDINA • Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico (mitosis) • 10-20 ml de Azul toluidina al 1% • Acido acetico al 1% para remoción de exceso • UTILIDAD: • Ca epidermoide de boca y esófago Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646 Tinción Ca: Azul oscuro Cristal Violeta Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • Agente antimicrobiano tópico • Afinidad por DNA • Solución al 0,05 – 1%. UTILIDAD: Neoplasias de Colon/Barrett INDIGO CARMIN Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • Historia: Indigo Tinción Oro azul. • Sulfonado: Indigo Carmin • No entra a la célula: CONTRASTE • Delimita, Resalta elevaciones y depresiones. • Solución 0.1-0.8%. Rojo Congo Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • Reactivo • En presencia de pH<3: Rojo Azul oscuro/negro • Solución 0.3-0.5% UTILIDAD: - Vagotomia adecuada - Cancer gástrico - Mucosa gástrica ectópica. Rojo Fenol Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • Reactivo • En pH alcalino, cambia de amarillo rojo • Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2 • S: 92-100%, E: 85-95%. UTILIDAD: Infección por Helicobacter pylori Acido Acético Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste? • Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas - Desnaturalización reversible - Blanqueo de mucosa • Solución del 1-3% • Efecto por 2-3 minutos • Esofago normal: Blanco • Metaplasia: Rojizo. NBI y FICE Narrow Band Imaging • Tecnologia óptica que permite visualizar la estructura vascular de la capa mucosa. • Ilumina la superficie “estrechando” la longitud de onda a 415 nm (azul) y 540 nm (verde) Narrow Band Imaging FICE • Flexible Spectral Imaging Color Enhancement • Fujinon Intelligent Color Enhancement • Cromoendoscopia basada en software Imagen Original Descomposición FICE (procesamiento de imagen) FICE (Multi Band Imaging) Mejoria en calidad de imagen Mejoria en calidad de imagen Valoración de la vasculatura Valoración de la vasculatura Relieve de la superficie Endoscopia De Magnificación • Equipos que aumentan el tamaño de las imágenes – Aumento >100 veces (3-170 x) • Diferente a alta resolución (pixeles) – Mejoran visualización de los tejidos y Dx endoscópico – Predice histología • Dx Dif entre lesiones benignas y malignas • Pólipos hiperplásicos vs adenomatosos (< 10 mm) – S 96% y E 81% Beck, Surg Clin N Am, 2006; 86: 849–865 Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9 Combinación = Cromoscopía de magnificación Aplicaciones clínicas Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702 • Esófago de Barrett • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pólipos y lesiones planas en colon y recto • Lesiones premalignas en general Patron de criptas (clasificación de Kudo) Diferentes patrones Esófago • Lugol – Areas de pobre tinción (tinción “pálida”) • Áreas de no reepitelización y cicatrización/fibrosis • Displasia residual, Barrett residual • Utilidad – Identificación de neoplasia escamosa • Define su extensión • S del 91-100% • E del 40-95% – Seguimiento de Barrett con displasia tratado con REM o terapia fotodinámica • Lesiones recurrentes o residuales Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31 Esófago de Barrett – Descrito desde el 96 • Requiere NAC previo • 2-3 min de tinción y lavado – Epitelio columnar especializado vs gástrico • Metaplasia intestinal – pit 4 y 5 Endo Aumenta rendimiento Dx Sobretodo en segmento corto 1.4% vs 88% S y E >90% Disminuye el requerimiento de biopsias ?? Pb utilidad en Barrett largo Falsos negativos en esofagitis aguda Jerez, Barreto, Montaño. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10 Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7 Esófago • Ácido acético – Mucolítico, previo a azul de toluidina – Agente directo: 10-15 ml, 1.5-3% • No mejor que el lugol para lesiones premalignas • Combinación con magnificación Sensibilidad Endoscopía (vs histología) Endoscopia estándar 1.5% Acido acético sólo 8% Magnificación sóla 38% Ac acético + Magni: ~100 Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445 CROMOENDOSCOPIA Esófago Patrón metaplasia intestinal Displasia de alto grado Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445 Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16 Ácido Acético Esófago Ácido Acético Estómago • Detección temprana de Cancer con Ac acético e indigo carmin. • Permite delimitar con mayor exactitud bordes en Adenoca diferenciados vs endoscopia convencional (p <0.001) aunque no en Adenoca indiferenciados (p=NS) Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97 Estómago Estómago • Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml) – Colorante tomado por las células de absorción (ID y colon) y por tanto por metaplasia • Metaplasia intestinal • Areas negativas – Mucosa normal vs displasia Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8 Colon • Diferenciar tejido normal o benigno de neoplásico • Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo • Detección temprana de lesiones colorrectales neoplásicas • Delimitar área de resección • Identificar tejido neoplásico residual post-resección endoscópica Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702 Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10 • Indigo carmín – Mejor visualización de • Mucosa “lisa” • Pólipos de pequeño tamaño • Hiperplásicos vs adenoma – S >95% y E 80% • Pancromoendoscopia vs Cromo dirigida Colon Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93 Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9 Neoplásico vs no neoplásico ¿Disminuir # biopsias? Colon / CUCI • Ca en CUCI – Patrón de crecimiento neoplásico multifocal y plano – Lesiones desapercibidas • CROMO – Azul de metileno e índigo carmín – Mayor detección de NIE con cromo vs estándar – Correlación histológica 89% vs 52% – Varios estudios prospectivos • Azul metileno • S 93-97% y E 93-98% para neoplásico vs no neo (pits en áreas anormales) Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888 Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378 Rutter, Gut 2004; 53: 256-260 Colon / CUCI • 4 Bxs c/10 cm + adicionales sospechosas – Reducir # Bx aleatorias? • Pancromo con Bxs dirigidas – Mucosa anormal • Tiempo – Similar a colonoscopia + Bx aleatorias • Cromo aceptada en guías de EII Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378 Rutter, Gut 2004; 53: 256-260 Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321 1000 pacientes Cromoendoscopía 78% Cromo + magnificación 89% 165 pacientes CUCI Aleatorizado Colonoscopia Colonoscopia + Cromo y magnificación: Mejor correlación pato Mas Neo intraepileal detectada S: 97% E: 93% Diferenciar entre neo y noneoplasia: S y E: 93% Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90 Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8 Colon / CUCI Colon / CUCI Colon / CUCI CUCI: Pit I (AM) CUCI: Pit II (AM) Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880±888 Colon • Acido acético Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445 Pólipo adenomatoso con displasia bajo grado Colon normal Polipo hiperplásico (Patrón II) IIIL Adenoma Detección de displasia en CUCI Subramanian V y cols. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304. Conclusión • Cromoendoscopía debe de ser una herramienta para el endoscópista • Biopsia dirigida – Mejor correlación patológica – Mayor neoplasia detectada • Pacientes de alto riesgo – CUCI – Historia familiar – Seguimiento Conclusión • Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ? Conclusión • Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ? Aún muy temprano…