Avances CientíficosCriterios ICDAS: Nuevas perspectivas para el diagnóstico de la caries dental Por:Martignon S. OD, Odontóloga Pediatra, PhD; Téllez M. OD, MPH, PhD. Unidad de Investigación en Caries UNICA-B Facultad de Odontología Universidad El Bosque A ctualmente el diagnóstico de caries dental se diferencia sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el índice COP. La concepción antigua reflejaba el proceso histórico en el que la caries dental se refería a un punto final, la cavidad y la pérdida dental y no a todo un proceso de enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuación se presenta una nueva propuesta de diagnóstico de la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo sustento teórico refleja el entendimiento actual de la patología; se describen los antecedentes históricos del desarrollo de ICDAS, sus principales características, y se exponen estrategias de integración al proceso diagnóstico actual en pro de una mayor conservación de la estructura dentaria y con base en la evidencia científica. 14 DENTAL Main News ® La dentina inicia su d e s m i n e r a l i z ac i ó n cuando la lesión cruza la unión amelodentinal. Si la lesión continúa p ro g r e s a n d o, e l esmalte se va a romper (cavidad) y rápidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina ENTENDIMIENTO ACTUAL DE LA PATOLOGÍA CARIES DENTAL El término caries dental se refiere a una patología en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la pérdida inicial de minerales a nivel iónico pasando por las primeras manifestaciones clínicas y, finalmente, hasta la pérdida de tejido dental. En la actualidad es claro que el inicio del proceso de caries dental sea inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin embargo, la progresión de una lesión microscópica a una lesión clínicamente detectable y, la progresión de una lesión temprana (lesión de mancha blanca) no es definitiva, ya que en sus estadíos tempranos el proceso puede ser detenido y una lesión de caries puede convertirse en inactiva. Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas con respecto a la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental en la superficie y la subsuperficie. Por esto se puede decir que la caries es una enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente inorgánica y microporosa, y desde hace décadas los estudios con microscopia y micro-radiografía, han Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y estructura dental. además de la opacidad blancuzca. La primera manifestación clínica (visible) de caries dental aparece como una pérdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de 'lesión de mancha blanca' (Foto 2). s e cambia el microambiente local y como resultado se detiene su progreso Foto 2. Estados Unidos en el 2001. ICDAS. Si el desbalance permanece en una lesión de mancha blanca. Ante la luz. principalmente minerales. Esta situación puede presentarse después de dos a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y esmalte. Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y e s t ru c t u r a d e n ta l .2X Foto 1. que no tiene capacidad de respuesta por ser inerte. la esclerosis tubular (deposición de mineral dentro de los túbulos dentinales). La dentina inicia su desmineralización cuando la lesión cruza la unión amelodentinal. el esmalte se va a romper (cavidad) y rápidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Sin embargo. Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la DENTAL Main News ® 15 . Con respecto a la dentina. la dentina tiene como reacciones de defensa a la caries dental. resultado de mayor desmineralización con erosión de prismas. los cambios que suceden en esta estructura durante la progresión de la caries representan reacciones pulpodentinales a los estímulos cariogénicos progresivos con transmisión de estímulos a través del esmalte en la dirección de los prismas. llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow). ICDAS. ya desde que la lesión está histológicamente sólo en esmalte. Una reciente revisión de literatura sobre 29 sistemas diferentes de detección de caries concluyó que éstos son ambiguos y no miden el proceso de la enfermedad en sus diferentes estadíos. en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido. Escocia en el 2002. se puede percibir tactilmente una rugosidad. los sistemas de criterios clínicos existentes se han desactualizado por evaluar un sólo estadío del proceso: “lesiones cavitacionales”. A diferencia del esmalte. una disolución mineral que es más pronunciada en la subsuperficie del esmalte que en la superficie (Foto 1). el esmalte se presenta como translúcido. Si la lesión continúa progresando.Historia y objetivo En las últimas décadas se ha desarrollado un número importante de criterios de medición para identificar la presencia de caries dental. Lesión de 'mancha blanca'. confirmado histológicamente en la lesión de caries inicial. que se llevó a cabo en Bethesda (Maryland). y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICW-CCT).Superficie Avances Científicos Subsuperficie Microscopía óptica 13. surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de consenso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR). Cuando haya exposición directa de la dentina a la biomasa bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasión tubular superficial. esta última se comporta como una sustancia porosa que permite la salida y la entrada de sustancias. Primero sólo será visible si se seca por unos segundos la estructura (retirando la saliva que camufla la presencia de lesión) y luego será evidente aun bajo condiciones de humedad. se cambia el microambiente local y como resultado se detiene su progreso. Corte histológico de lesión inicial en superficie interproximal. El desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries. E l m a r Re i ch ( F D I ) y. centros de investigación clínica y epidemiológica. porque al comprometer las estructuras dentales esmalte y dentina en diferentes grados. sellantes. si se realiza prevención u operatoria. c) la valoración de la actividad. la evaluación de las superficies interproximales requiere. evidencia científica en relación con la etiología y la patogenia de la caries dental. Estados Unidos en el 2003. cada tipo de lesión requiere de la toma de decisión de tratamiento individual específica Además de la severidad de la lesión (profundidad histológica). El desarrollo de ICDAS tiene. se recomienda combinar con análisis de radiografías coronales. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso caries dental y éstos deben ser discriminados. en cada caso se tomará una decisión de tratamiento acorde al diagnóstico específico y al riesgo individual de caries. se requiere algún tipo de manejo de caries dental asociado con la severidad (profundidad histológica) de la lesión. Si la lesión se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de dentina. práctica privada y educación). La letra “D” significa detección de caries por la topografía (fosas y fisuras o superficies lisas). que mientras la lesión sea no-cavitacional y esté progresando. Dinamarca en el 2004. en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento Los signos clínicos. de Michigan). en conjunto con la valoración de actividad y el riesgo y posibilidad de control del paciente. necesitará de alguna medida preventiva. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor (Michigan). además. para decidir. como meta final proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadío del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional). y a nivel gubernamental En términos generales el punto de corte diagnóstico de severidad para una decisión de tratamiento operatorio se determina en poblaciones/individuos de riesgo alto cuando la lesión involucra la unión amelodentinal y en poblaciones/individuos de riesgo bajo. Bornholm. Escocia en el 2006. Gail Topping y David Ricketts (U. se debe valorar si está activa (progresando) o detenida. la anatomía (corona vs. así mismo. requerirá para el restablecimiento de las funciones orales y biomecánicas. Si la lesión es cavitacional. también otras características que se acomoden a las necesidades de su investigación o práctica. 4. b) la valoración de su severidad y finalmente. La sigla ICDAS corresponde en inglés a International Caries Detection and Asessment System e incorpora definiciones específicas para cada una de las letras que la conforman. de radiografías coronales El tratamiento actual de la caries deja de ser sinónimo de operatoria. El Comité de ICDAS se conformó en su origen por: Nigel Pitts. de una restauración y si se valoró como activa. de Copenhagen). para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresión y. Estados Unidos en el 2002. Baltimore (Maryland). además. flúor tópico de uso profesional. además. que deseen medir. La letra “A” indica el proceso de caries por estadío (no cavitacional o cavitacional) y actividad (activa o detenida). sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera suficientemente precisa. 3. de Dundee). la clasificación de severidad del sistema ICDAS es: (Foto 3) Cavidad extensa. de Indiana). se recomienda intensificar el diagnóstico con la ayuda de otros métodos. dentina claramente visible 6 Cavidad detectable exponiendo dentina 5 Sombra subyacente de dentina 4 Pérdida de integridad superficial 3 Opacidad blanca en superficie Húmeda 2W Opacidad blanca con secado de aire 1W Decoloración café más allá de la fisura / amplia en la superficie lisa 2B Decoloración café confinada a la fisura / angosta en superficie lisa 1B Sin cambios visuales / pigmentación generalizada 0 . Amid Ismail (U.Avances Científicos En el contexto del entendimiento actual de la patología 'caries dental' se introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnóstico: 1. Estados Unidos en el 2005 y Dundee. 2. como el radiográfico. Descripción de los criterios ICDAS El diagnóstico de caries dental para la toma de una decisión de tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: a) la detección de la lesión de caries dental.Este Comité desarrolló una visión para definir criterios de detección y valoración clínica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries. después de un adecuado examen visual de las superficies dentales. investigación clínica. En caso de que la lesión se encuentre activa. y proveen los fundamentos para la incorporación de herramientas diagnósticas novedosas y válidas. Este análisis muestra la importancia de un diagnóstico correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos. Este último punto muestra. etc. así como 16 DENTAL Main News ® Los criterios ICDAS están siendo aplicados en variados ámbitos de la odontología incluyendo un número i m p o rta n t e d e fac u lta d e s a n i v e l mundial. no requerirá de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se inactive la lesión y se disminuyan los factores de riesgo locales: remoción de placa bacteriana. Ro b S e l w i t z (NIH/NIDCR). independiente de si es no cavitacional o cavitacional. los cuales pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiológica. Indianápolis (Indiana). Kim Ekstrand (U. Para lesiones de caries coronal primaria. cuando involucra estructura más allá del tercio externo en dentina. Domenick Zero (U. El uso adecuado de estos criterios diagnósticos visuales permite determinar la severidad de una lesión de caries. Christopher Longbottom. raíz) y el estado de la restauración o sellante. entonces. será de mayor severidad (histológicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) (Foto 4) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos. por pigmentos extrínsecos y consideradas. asignar el código menos severo. No se debe intentar en ningún momento obtener una sensación “pegajosa o retentiva” del uso del explorador para evitar daño de la estructura dental (Foto 6) Si hay sombra subyacente. diferente a pigmentación por amalgama (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina) (Foto 4) Si existe una lesión de mancha blanca será posible diferenciarla de una hipomineralización por su localización en zona retentiva de placa. c)sombra subyacente de dentina. se notará un color DENTAL Main News ® 17 . con buena iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple. cavitación o uso de sellante. además. etc. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental. suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar información en la apreciación visual de cualquier cambio de contorno. 2. también puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural. considerando que el examinador debe: Registrar lo que ve y NO asociar la observación con consideraciones de tratamiento En caso de duda: Foto 3.5) (Foto 5). b)para efectos clínicos. pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina) (Foto 4) 4 2w 0 1B gris azuloso que se transluce de la dentina. Criterios ICDAS de clasificación de caries dental según severidad. que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histológica cubre la 1/2 del esmalte) (Foto 4). Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere: 1. entonces. b) en superficie lisa.Avances Científicos INDICE DE CARIES DENTAL CORONAL PRIMARIA CRITERIOS ICDAS: DETECCION Y SEVERIDAD DE LA LESION CAVIDAD EXTENSIVA CAVIDAD detectable 5 6 CAVIDAD EXTENSIVA 3 Sombra gris subyacente Opacidad blanca (w) / café (b) en humedo 2B Sano Opacidad blanca (w) / café (b) en seco 1w Si se presenta pérdida de integridad superficial. del punto de contacto hacia gingival. como lesiones más crónicas 3. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana). en el tercio cervical y c) en interproximal. en cuyo caso será extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina además de esmalte y detectable. en la entrada de las fosas y fisuras. Si se observa sobre la superficie húmeda sin necesidad de secar. como cerca a brackets. será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestación visible de caries. Compromiso de estructura dental tipo: a) mancha blanca/café. Estas dos lesiones pueden ser de color café. en malposiciones dentales. ésta se diferencia de una cavidad porque el piso está en esmalte y no hay socavado de estructura. 11. evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico integral Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO. cuando sólo cubren esmalte (profundidad histológica cubre más de 1/2 de la dentina) (Foto 4) a)para efectos epidemiológicos. se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatomía ter mina en for ma de microcavidad. Valorar cada superficie dental: Primero se observa si hay cavidad exposición de dentina. b)microcavidad. d)cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura. siempre basando el examen en la observación de signos de caries dental: En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de retención de placa: a) en oclusal. por su opacidad (si está activa) y porque se hace más evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar agua. Nota: se puede alternativamente redondear la punta del explorador tradicional. Para efectos de diagnóstico de caries. lingual y radicular de cada diente y en las superficies oclusales de los 1os. en ambas universidades se aplican en el desarrollo de jornadas académicas dirigidas a estudiantes de pre-grado. Hacia el futuro ICDAS realiza la gestión para ser incorporado en el índice COP de la OMS. (Material fotográfico facilitado por Kim Ekstrand). R e c o m e n dac i o n e s pa r a e n t r e n a m i e n t o d e calibradores La utilización del sistema requiere de un programa de entrenamiento que consiste en medio día de discusión sobre los códigos de ICDAS y el protocolo de examen. que presenten un número balanceado de lesiones en todo el rango de códigos. Finalmente. En qué se han usado hasta ahora? Los criterios ICDAS están siendo aplicados en variados ámbitos de la odontología incluyendo un número importante de facultades a nivel mundial. un examen teórico. que se espera sean aplicadas por la red pública de odontólogos de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Molares. además. por lo menos dos días de entrenamiento con examen directo sobre dientes extraídos y pacientes con discusión de casos. y a nivel gubernamental. y examen clínico individual de alrededor de 10 pacientes. La Universidad de Dundee está buscando su incorporación al sistema escocés y dentro de los criterios del índice COP de la OMS. seguida de la mesial. 5. distal. postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso sistema de detección de caries dental. los miembros del comité de ICDAS han estado publicado una serie de artículos relacionados y han venido realizando cursos clínicos de calibración para usarlo en sus diferentes aplicaciones. el cual se repite sistemáticamente y se realiza comparación estadística de resultados contra un “examinador afroamericana para evaluar determinantes biológicos. se encuentran en ejecución múltiples estudios de investigación en los cuales se buscan establecer las mejores estrategias de tratamiento de caries dental para población infantil en Bogotá utilizando los criterios ICDAS. 4. comportamentales y sociales asociados a la presencia de gradientes de caries dental en esta población utilizando criterios ICDAS. centros de investigación clínica y epidemiológica. los cálculos no se remueven y se registra “sano”. y 3os. Se deben examinar de manera sistemática. en Estados Unidos el Centro de Investigación de Inequidades en Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios prospectivos liderados en población 18 DENTAL Main News ® de tres programas preventivos en pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar signos de actividad en lesiones de caries. se deben codificar separadamente las fosas/fisuras mesial y distal. La Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiológicos con En la actualidad es claro que el inicio del proceso de caries dental sea inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita criterios ICDAS en Islandia y en México.. vestibular. Así mismo. vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar progresión de caries en un proyecto . así como también se deben registrar separadamente las fisuras y fosas que sean diferentes de las superficies lisas. primero la superficie oclusal. 2os.Avances Científicos DIFERENTES GRADOS HISTOLÓGICOS DE PROFUNDIDAD DE LESIONES Hasta ½ esmalte Hasta 1/3 dentina > 1/3 dentina Foto 4. y se han incorporado elementos del sistema para la elaboración de guías de práctica clínica para el manejo de la patología. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en conjunto con la Unidad de Investigación en Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en Colombia. Diferentes grados histológicos de profundidad de lesiones de caries. Por ejemplo. J Public Health Dent. 65: 1162-1168. International consensus workshop on caries clinical trials (ICW-CCT) Final consensus statements: Agreeing where the evidence leads. Qvist V. Modern concepts of caries measurements. DENTAL Main News 19 ® . 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