A partir de un signo...Crisis hipertensiva Mercè Ribera Guixà Residente de 4.o año de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona. Isabel Caballero Humet Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona. Puntos clave La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) capaz de producir lesiones en órganos diana. Según la presencia o no de esta afectación, se clasifica en emergencia hipertensiva (EH) o urgencia hipertensiva (UH), respectivamente. Debe interrogarse al paciente sobre la existencia previa de hipertensión arterial (HA) y adherencia al tratamiento, ya que una de sus causas frecuentes es el abandono terapéutico. Las UH pueden iniciarse sin o con síntomas. Los más frecuentes son: cefalea, mareo, palpitaciones, epistaxis. En las EH hay percepción de compromiso vital del paciente y requieren traslado urgente al hospital. Aunque es fundamental confirmar las cifras elevadas de PA, la gravedad de la situación debe ser valorada por la afectación de órganos diana y no por las cifras tensionales exclusivamente. La UH puede tratarse inicialmente en Atención Primaria (AP), considerando el captopril por vía oral como fármaco de primera elección. Deben evitarse actitudes agresivas a la hora de descender la PA. Una mención específica merece la hipertensión en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de PA Ͼ 170/110 mmHg son suficientes para producir preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: • Emergencia hipertensiva (EH): elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia. • Urgencia hipertensiva (UH): elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario. • HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se Definición La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crónico y generalmente asintomática, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atención médica inmediata. Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistólica Ն 180-210 mmHg y PA diastólica Ն 110-120 mmHg (que varían en función del documento de consenso consultado, tabla 1). 35 TABLA 1 Definición de crisis hipertensiva según distintas guías de consenso Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología Societat Catalana d’Hipertensió Arterial Sociedad Española de Hipertensión Arterial Ն 180/120 mmHg Ն 190/110 mmHg Ն 210/120 mmHg AMF 2014;10(2):89-94 89 es importante confirmar las cifras de PA para determinar si se trata de una verdadera CH (realizar varias lecturas en condiciones basales. dolor torácico agudo. corticosteroides. eje renina-angiotensinaaldosterona. TABLA 2 Causas de crisis hipertensivas Emergencias hipertensivas Neurológicas Encefalopatía hipertensiva Enfermedad cerebrovascular aguda: isquémica y hemorrágica Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneoencefálico o medular Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca izquierda Síndrome coronario agudo Aneurisma disecante de aorta Renales Insuficiencia renal aguda Embarazo Preclampsia grave-eclampsia Urgencias hipertensivas HTA maligna o acelerada Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular Períodos preoperatorios y posquirúrgicos Exceso de catecolaminas circulantes Ingesta de cocaína. etc. cifras habituales de PA. uso de fármacos que pueden elevar la PA (antinflamatorios no esteroideos [AINE]. resistencias vasculares periféricas. hiperaldosteronismo. • Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica. anfetaminas u otras drogas de diseño Feocromocitoma Interacción de los IMAO con tiramina y ciertos fármacos Supresión brusca de algunos antihipertensivos (bloqueadores beta) Crisis de pánico Trasplantados renales Quemaduras extensas HTA: hipertensión arterial. Si se consideran las UH. circunstancias psicosociales. Causas En la tabla 2 se detallan las situaciones clínicas que con mayor frecuencia pueden asociarse a CH. postura correcta. etc. dolor torácico. Epidemiología La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. anfetaminas). venlafaxina.). equilibrio endotelio-óxido nítrico. Anamnesis orientativa Antecedentes personales y familiares. 36 AMF 2014.). CH previas. consumo de drogas (alcohol. 90 Síntomas acompañantes. presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida. cocaína. brazal adecuado). síntomas visuales o neurológicos. síndrome confusional agudo. sustancias vasodilatadoras-vasoconstrictoras. Etiopatogenia Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Interrogar sobre síntomas que puedan sugerir la afectación de órganos diana: cefalea. IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa. Cualquier alteración en los múltiples sistemas de control de la PA (sistema nervioso autónomo. tratamiento antihipertensivo y adherencia. síntomas de insuficiencia cardíaca. En la UH el paciente puede estar asintomático. focalidad neurológica. Afecta al 25% de la población adulta. Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante. Exploración física En primer lugar. reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. insuficiencia aórtica.Mercè Ribera Guixà Isabel Caballero Humet Crisis hipertensiva considera una forma de UH. etc. hipertiroidismo.) pueden desencadenarlas. vómitos. con porcentajes más elevados en personas de mayor edad1. el manejo inicial será hospitalario. su prevalencia se sitúa entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios.10(2):89-94 . enfermedades concomitantes y antecedentes de patologías asociadas a HTA (feocromocitoma. mareo. Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) encontró que la prevalencia de CH representó el 2% del total de asistencias atendidas en un período de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural2. shock y embarazo. Debemos dedicar especial atención a la detección de: disminución del estado de conciencia. Interrogar sobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolución de la HTA. disnea. Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Se mantendrá al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la PA. examen de pulsos femorales. gasometría arterial. focalidades neurológicas o rigidez de nuca Presencia de hemorragias. que se administrará por vía oral. signos de mala perfusión periférica. De todos modos. saturación de oxígeno. Son numerosos los grupos farmacológicos hipotensores disponibles para el tratamiento de las UH. oliguria. siempre que el estado del paciente lo permita3. proteinuria. Algunos autores consideran que. 37 AMF 2014. tercer tono o galope. ya que no existen razones suficientes para seguir recomendado el uso de la vía sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas2. se dispone de la determinación de la glucemia capilar. de acuerdo con lo que se detalla a continuación y se complementa en la tabla 3: • Frecuencia cardíaca. crisis convulsivas. debemos valorar la administración de sedación por vía oral con diazepam 5-10 mg. • Exploración cardiopulmonar: identificar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. si intolerancia a IECA). el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la PA a niveles seguros Ͻ 210/120 mmHg (o disminución entre un 20-25% de los valores iniciales) en 2-3 horas. signos de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias) y de la tira de orina simple (para valorar la hematuria y la proteinuria). ejerce su máximo efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene una duración de 6-12 horas. sin un consenso definido sobre el fármaco de elección. Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo. sin pretender normalizar totalmente su valor. se administrará alguno de los siguientes antihipertensivos por vía oral: captopril 25-50 mg. Los centros de salud suelen disponer de un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA) (captopril) y/o de un betabloqueador (atenolol. • Exploración abdominal básica. atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg (grado de recomendación C)2. Manejo en Atención Primaria Una vez descartada la EH. edemas. si bien el captopril puede utilizarse por esta vía. del electrocardiograma (para descartar cambios isquémicos. La elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un paciente con diagnóstico previo de HTA y tratamiento crónico respectivo o bien de una UH en un paciente sin antecedentes de HTA. asimetría de pulsos. Como norma general. frecuencia respiratoria. labetalol 50-100 mg. desorientación. teniendo en cuenta las condiciones idóneas.5-6.Mercè Ribera Guixà Isabel Caballero Humet Crisis hipertensiva TABLA 3 Signos de la exploración física que sugieren afectación de órganos diana Exploración cardiopulmonar Taquicardia. lo cual deberá alcanzarse en días o semanas. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del paciente3. coma. soplo abdominal. hematuria sobre todo. en centros dotados de equipo de radiología. • Fondo de ojo: descartar el diagnóstico de hipertensión acelerada-maligna. En la tabla 4 se muestran los fármacos más útiles para el tratamiento de la UH en Atención Primaria (AP). Inicia su acción a los 15-30 minutos. exudados (algodonosos o duros) o papiledema Edemas. Las pruebas complementarias más completas (hemograma y bioquímica con marcadores de lesión miocárdica. Exploraciones complementarias En la gran mayoría de las UH no será imprescindible practicar ninguna exploración complementaria. taquipnea. en pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor. sería aconsejable realizar una radiografía de tórax (Rx) en proyección posteroanterior y lateral. shock Alteración de la conciencia. ingurgitación yugular. crepitantes.10(2):89-94 . • Exploración neurológica básica: descartar alteraciones que sugieran encefalopatía hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda. a discriminar una situación clínica sugerente de EH. que son suministrados por el servicio de farmacia de AP de referencia territorial. según la sospecha etiológica de la elevación tensional. ortopnea. tomografía computarizada [TC] craneal o toracoabdominal) irían encaminadas a descartar una etiología secundaria de la HTA y. que implicaría una atención a nivel hospitalario3. Si a pesar del tratamiento 91 Exploración neurológica Fondo de ojo Renal La exploración física sistemática irá encaminada a identificar la existencia de signos sugerentes de una EH. El captopril en dosis de 25 mg se administra por vía oral o sublingual. Si transcurridos 30 minutos persisten valores de PA Ն 200 y/o 120 mmHg. La vía de administración de elección es la oral. descartando soplos abdominales. debería iniciarse tratamiento hipotensor. 10. • Se sospeche HTA maligna. En el caso de la EH en el ictus. la PA se mantiene Ն 200/120 mmHg. hiperpotasemia (potasio Ͼ 5.5-25 mg 1-2 h ½-2 h ½-2 h 8-12 h Siguiendo los pasos del algoritmo. en caso de encontrarnos las siguientes situaciones clínicas: • Paciente con dolor torácico y signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo: se activará el Código Infarto (Código IAM)11. y precisamente para respetar esta perfusión cerebral es importante no administrar tratamientos antihipertensivos. excepto si la PA está por encima de 220/120 mmHg. sospecha de HTA renovascular.5-50 mg 2. • Se trate de una UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA Ն 200 y/o 120 mmHg. estaría indicada la administración de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si está contraindicado. En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento antihipertensivo previo que lo hubiese abandonado. Adicionalmente. usar enalapril 1 mg iv. 92 Seguimiento y recomendaciones para los pacientes Todo paciente diagnosticado con una UH se controlará una vez transcurridas 24-48 horas de la intervención terapéutica. embarazo o historia de angioedema. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. el plan de tratamiento y las condiciones idóneas para el nuevo control7: 38 AMF 2014. IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. La reducción brusca de la PA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral. con el objetivo de disminuirla un 10-15%).5 mEq/ml). vo: vía oral.10(2):89-94 . se debería reinstaurar de nuevo. Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. infarto de miocardio y otros efectos adversos (grado de recomendación B)8. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos bloqueadores de canales de calcio de acción corta en dosis altas se pueden asociar a un incremento de la mortalidad global.9. EPOC. que entonces es mejor tratarla. miocárdica o renal. administrar oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Por este motivo. en los centros de AP la disponibilidad de fármacos hipotensores de administración intravenosa (iv) es ajustada en función de los servicios de farmacia de referencia. La mayoría de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administración iv estaría indicada ante un cuadro clínico sugestivo de edema agudo de pulmón. se podrá repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg3.5-20 mg Ͻ 15 min Ͻ 60 min 6-12 h 2-24 h 30-120 mg 20-40 mg 80-120 mg 5-10 mg 4 mg Ͻ 15 min Ͻ 30 min Ͻ 60 min 1-2 h ½-1 h 8h 8h 8h 24 h 25-100 mg 100-200 mg 12. Se valorará su estado. bloqueo cardíaco. asma e intoxicación por cocaína) Atenolol Labetalol Carvedilol Calcioantagonistas Diltiazem Nicardipino Verapamilo Amlodipino Lacidipino IECA Captopril Enalapril Antagonista ␣1 Prazosín Doxazosina 1-5 mg 1-2 mg Ͻ 60 min 6-12 h 12. • Paciente con focalidad neurológica sugestiva de accidente vascular agudo: se activará el Código Ictus. se desaconseja el nifedipino oral o sublingual5-7. se prevé una demora en el traslado y no hay clínica de ictus (en la fase aguda de un ictus es frecuente encontrar valores de PA muy elevados como respuesta fisiológica para mantener la perfusión cerebral de la zona afectada. Se puede plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo permite. pacientes monorrenos. ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la PA5-7. Si la adherencia terapéutica es correcta.Mercè Ribera Guixà Isabel Caballero Humet Crisis hipertensiva TABLA 4 ¿Cuándo derivar? 4 Fármacos en las urgencias hipertensivas Fármaco (vo) Dosis Inicio Duración  antagonistas (contraindicados en insuficiencia cardíaca. debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva o añadir otro fármaco. se derivará a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia cuando: • Se trate de un paciente con EH. En general. El IECA estaría contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (creatinina Ͼ 2 mg/dl). canalizar una vía venosa periférica. especialmente en hipertensos crónicos. La figura 1 propone un algoritmo de actuación en AP ante una crisis hipertensiva. Se recomienda activar una ambulancia ordinaria en la UH y con soporte vital avanzado en la EH. En este caso. HTA: hipertensión arterial. PA: presión arterial.Mercè Ribera Guixà Isabel Caballero Humet Crisis hipertensiva FIGURA 1 Algoritmo de abordaje de las elevaciones tensionales agudas PAS Ն 180-210 mmHg y/o PAD Ն 110-120 mmHg Evaluación clínica Asintomático Ausencia de gravedad Sospecha de HTA maligna Compromiso vital Signos de gravedad Comprobar PA Descartar seudocrisis EH Reposo en lugar tranquilo 30 min Valorar sedación oral con diazepam 5-10 mg Poner vía intravenosa ¿PAS Ն 200 mmHg y/o PAD Ն 120 mmHg? Activar traslado en ambulancia Servicio de Urgencias Hospitalario Sí UH No Revisar pauta terapéutica Valorar cumplimiento Recibía tratamiento No recibía tratamiento Control ambulatorio en 24 horas Captopril 25-50 mg vo (si intolerancia: atenolol 50 mg vo) Valoración en 1-2 horas ¿PA Ͻ 200/120 mmHg? Sí No EH: emergencia hipertensiva. UH:urgencia hipertensiva.10(2):89-94 93 . PAD: presión arterial diastólica. PAS: presión arterial sistólica. 39 AMF 2014. vo: vía oral. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.10(2):89-94 40 . • Sentado cómodamente con el brazo apoyado sobre la mesa a la altura del corazón. 2008. Codi Infart de Catalunya. 9. Gibert i Llorach E. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Nifedipine. Casas Puig C. 224-9. Actualización de las crisis hipertensivas. medir la PA en decúbito lateral izquierdo o sentadas. Dose-related increase in mortality in patients with coronary disease. Maestro de la Calle G. 7. Madrid: Hospital Universitario 12 de octubre. 2008. temperatura ambiental de unos 20 oC. Urgencias y emergencias hipertensivas.schta. Heckbert SR. Guia d’actuació en urgències per a l’atenció primària. Disponible en: www. Increments aguts. Cabrero Sobrino PM. En condiciones ideales. 2009. Grupo de HTA. Medicine. García-Puente Suárez L.asp Estos autores han editado unos trípticos muy útiles en la toma de decisiones en la consulta. a partir de las 20 semanas de gestación. 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