CR1_ASMA_2_200809

FISIOTERAPIA EM CONDIÇÕES CARDIO-RESPIRATÓRIASASMA E EXERCÍCIO Turno 2 Discentes: Filipa Godinho (10080322) Filipa Sampaio (10080211) João Costa (10070474) Maria Mateus (10070250) Nathali Campos (10080351) Rita Costa (10080152) Rui Machado (10080552) Sara Perneta (10080191) Sílvia Costa (10080465) Soraia Pereira (10080414) Vila Nova de Gaia, 7 de Janeiro de 2009 1 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Índice ÍNDICE................................................ ............................................2 INTRODUÇÃO................................................................... ................4 SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO................................................. ......5 1.Anatomia...........................................................................................................5 Sistema Respiratório.................................................................................................. ..............5 Sistema Cardiovascular........................................................................................................... .8 2.Fisiologia ..........................................................................................................9 Sistema Respiratório.................................................................................................. ..............9 Sistema Cardiovascular......................................................................................................... .20 Fisiologia do exercício.................................................................................... ........................20 ASMA ........................................................... ................................23 1.Mecanismo Fisiopatológico................................................................................24 2.NOCs................................................................................................. ...............24 3.Diagnóstico......................................................................................................25 4.Métodos de avaliação........................................................................................26 5.Monitorização da asma......................................................................................29 6.Tratamentos ....................................................................................................29 7.Benefícios do exercício......................................................................................30 8.Gravidade da asma...........................................................................................30 9.Prognóstico......................................................................................................32 10.Graus das Crises de Asma................................................................................32 11.Qualidade de vida e as Implicações a nível social, económico, profissional e pessoal...............................................................................................................32 12.Factores psicológicos......................................................................................33 2 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 13.Educação e prevenção.....................................................................................34 ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO.................................... ................34 REFERÊNCIAS................................................................................. 37 ANEXOS....................................................... ....................................I Anexo 1 – Imagens e Tabelas..................................................................................II Gráficos............................................................................................................................... .....II Tabelas......................................................................................................................... ............II Ilustrações......................................................................................................... ......................V Anexo 2 – Mapa Conceptual...................................................................................IX Anexo 3 - Sínteses...............................................................................................XII 1ª Semana (9 a 12 de Dezembro)............................................................................. .............XII 2ª Semana (15 a 19 de Dezembro).................................................... ..............................XXXIV 3 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Introdução A asma é uma doença alérgica com um nível de incidência elevado. Todos os anos a incidência e prevalência da doença aumentam em ambos os sexos. Deste modo, a Asma tornou-se um problema de saúde pública, visto ser uma doença crónica que afecta o asmático e as pessoas que contactam com ele, e ainda pôr ser uma doença que tem repercussões na sua vida diária e, consequentemente, na qualidade de vida. A nível mundial estima-se que 20% da população sofra de doenças alérgicas. Quanto à prevalência da asma, a National Institutes of Health/NHLBI (2002) afirma que existem cerca de 300 milhões de afectados e, embora os estudos feitos não tenham tido uma estandardização dos métodos de avaliação, é generalizável que os casos de asma têm aumentado nas últimas décadas. O número de afectados varia de país para país, como é visível no Gráfico 1 em anexo. Os países mais desenvolvidos apresentam maior prevalência de casos de asma, provavelmente, devido à maior quantidade de poluição, poeiras e fumos a que a população está exposta. Outras causas possíveis podem ser o stress da vida diária e a obesidade. A nível nacional existem poucos estudos relativamente à incidência e prevalência de asma e, além disso, estes estudos não são facilmente comparáveis porque não foi feito uma estandardização no método de avaliação utilizado afectando por consequência o número da população inquirida. No entanto, ao analisar os dados é fácil compreender a gravidade desta doença. (ver ) Segundo um estudo efectuado por imunoalergologistas sobre o futuro da Imunoalergologia em Portugal, é previsto o aumento do número de doenças alérgicas em geral, sobre tudo nos próximos anos. 4 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Sistema Cardio-Respiratório 1. Anatomia Sistema Respiratório O sistema respiratório está dividido em três porções: cefálica, cervical e a torácica. Segundo Seeley, Stephens, Tate (1997), o aparelho respiratório é constituído pelas vias aéreas superiores (cavidade nasal e faringe) e pelas vias aéreas inferiores (laringe, traqueia, brônquios e pulmões) (ver Ilustração 1 em anexo). De acordo com o mesmo autor, o nariz é composto por pelo nariz externo e pela cavidade nasal. A cavidade nasal localiza-se no interior do nariz externo e liga-se à faringe. Aos orifícios nasais externos dá-se o nome de narinas e aos posteriores internos coanas. O pavimento da cavidade nasal é constituído pelo palato duro, e nas paredes laterais existem os cornetos que estão divididos pelo meato. A entrada de ar na cavidade nasal dá-se pelas narinas e pelo vestíbulo, porção anterior da cavidade nasal adjacente às narinas, devido a estar revestido por pêlos permite filtrar algumas impurezas de maiores dimensões (ver Ilustração 2 em anexo). O ar passa então da cavidade nasal e da boca para a faringe. Esta liga-se pela sua parte inferior á laringe, no aparelho respiratório, e ao esófago no aparelho digestivo, e pode dividir-se em três regiões. A nasofaringe a orofaringe e a laringofaringe (ver Ilustração 3). A laringe é constituída por um invólucro exterior de nove cartilagens interligadas por músculos e ligamentos, seis dos quais são pares e três ímpares. As cartilagens ímpares são a tiroideia , a cricoideira e a epiglote que está ligada à cartilagem tiroideia e projecta-se em direcção à língua. As cartilagens pares são as aritnoideias, em forma de corneto, as corniculadas, em forma de cone e que está ligada às extremidades das cartilagens aritnoideias e o par de cartilagens cuneiformes. Da face anterior das aritnoideias à face posterior da tiroideia, estendem-se dois pares de ligamentos. Os ligamentos superiores formam as falsas cordas vocais e os ligamentos inferiores formam as pregas vocais ou verdadeiras cordas vocais (ver Ilustração 4). A traqueia é um tubo membranoso constituído por tecido conjuntivo regular denso e músculo, reforçado por cartilagens que formam as paredes anteriores e laterais, fazendo com que esta se mantenha aberta. A parede posterior é constituída por uma membrana ligamentosa e por músculo liso. 5 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A traqueia divide-se depois em brônquios principais, direito e esquerdo e são sustentados por anéis cartilagíneos. Dividem-se depois em brônquios lobares, que por sua vez se dividem em brônquios segmentares que se estendem até aos lóbulos pulmonares (ver ). Esta árvore brônquica continua a subdividir-se dando origem aos bronquíolos, que dão origem aos bronquíolos respiratórios que por divisão formam canais alveolares que terminam em alvéolos (ver Ilustração 6 e ), local fortemente irrigado por vasos sanguíneos onde se processam as trocas gasosas entre o sistema respiratório e circulatório. Estas estruturas não apresentam cartilagens, pelo que não são rígidas, podendo por isso contrair-se violentamente, devido às suas paredes apresentarem músculo liso. O local por onde entram os bronquíolos, vasos sanguíneos e nervos nos pulmões designa-se por hilo. O pulmão é o maior órgão do sistema respiratório, sendo que o direito é maior que o esquerdo, e contém três lobos separados por cisuras profundas, enquanto o esquerdo contém apenas dois (ver). Estes lobos são divididos em lóbulos separados por septos de tecido que não são visíveis. Cada pulmão é constituído por um ápice, uma base e três superfícies (costal, medial, diafragmática) e por três bordos (anteriores, posteriores, inferiores), e cada um deles é revestido por uma cavidade pleural constituída pela pleura parietal, que cobre a parede interna do tórax, o mediastino e a face superior do diafragma; no hilo, esta continua através da pleura visceral que cobre a superfície do pulmão. A cavidade pleural está preenchida com fluido pleural, que ajuda a manter as membranas pleurais juntas e permite o deslizamento das membranas, quando o tórax modifica a sua forma na respiração. A caixa torácica está dividida em três cavidades, as pulmonares (2), compartimentos laterais que contêm os pulmões e as pleuras, e o mediastino que é um compartimento que separa as cavidades pulmonares e que contém praticamente todas as estruturas torácicas como o coração e parte dos grandes vasos. O movimento da parede torácica e do diafragma na inspiração causam um aumento do volume intratorácico e do diâmetro do tórax que devido às alterações de pressão que provocam permite a entrada de ar nos pulmões. A caixa torácica sobrepõe e protege os principais órgãos respiratórios e da circulação, sendo a sua superfície posterior constituída pelas doze vértebras torácicas e pela porção posterior das costelas. Anteriormente, é formada pelo esterno e pelas cartilagens costais; lateralmente é composta pelas costelas. Assim, a parede torácica é constituída pelas vértebras torácicas, pelas costelas, que se inclinam inferiormente a partir das vértebras para o esterno, pelas cartilagens intercostais, que permitem o movimento das costelas e a expansão lateral da cavidade torácica, pelo esterno e pelos músculos acessórios (ver Ilustração 8). 6 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias O esterno é uma estrutura óssea dividida em três partes, o manúbrio, o corpo, e a apófise xifóide. O manúbrio é limitado superiormente por uma incisura jugular, palpável, e duas incisuras claviculares, sendo inferiormente limitado pelo ângulo esternal que une o manúbrio ao corpo do esterno, e que está situado ao nível da segunda cartilagem costal. O corpo do esterno é um osso fino e pode ser perfurado para recolha de medula óssea, que mesmo sendo fixado junto das costelas por cartilagens, apresenta flexibilidade podendo ser comprimido sem que haja fractura. A parte inferior do esterno é a apófise xifóide que é fixada ao corpo do esterno por meio de cartilagens, sendo que normalmente esta se une ao corpo do esterno com o passar dos anos (ver Ilustração 8). Uma grande parte da caixa torácica é formada pelas doze costelas de cada um dos lados do esterno, sendo que as primeiras sete conectam-se posteriormente com a coluna vertebral e anteriormente com o esterno através das cartilagens costais. Das restantes cinco, as três primeiras estão fixadas à costela superior por meio de cartilagens e as duas últimas são costelas flutuantes. Cada costela é constituída por uma cabeça e um tubérculo, que se articula com duas vértebras torácicas, aumentando lentamente do tubérculo o rebordo costal, onde existe um sulco costal que contém os nervos e veias intercostais, que termina no ângulo da costela (ver Ilustração 9). As costelas são ainda separadas por espaços intercostais que contêm os músculos intercostais. Os músculos envolvidos na expiração são aqueles que baixam as costelas e o externo, enquanto os músculos envolvidos na inspiração os elevam (ver ). A inspiração é um movimento activo que envolve a contracção de vários músculos podendo ainda ser utilizados músculos acessórios numa inspiração forçada. Estes músculos são os esternocleidomastóideus, os escalenos, os serráteis anteriores, e os peitorais maiores e menores (ver Ilustração 11, Ilustração 12, Ilustração 13 e ). O diafragma é um dos músculos envolvidos no sistema respiratório e separa a cavidade torácica da cavidade abdominal (ver Ilustração 10). Este grande músculo está dividido em duas partes, a direita e a esquerda, e cada metade é composta por três partes, a esternal, a lombar, e a costal, que são inseridas num centro tendíneo, uma fina e resistente aponeurose situada próximo do centro do músculo. A porção costal forma hemicúpulas, direita e esquerda, a parte lombar sobe pelos corpos das vértebras lombares superiores e estende-se até ao centro tendíneo. Cada hemicúpula diafragmática é inervada pelo nervo frénico do respectivo lado, sendo que a contracção de ambas as partes é feita em simultâneo. A contracção do diafragma aumenta o volume torácico verticalmente e transversalmente. Os músculos intercostais externos são onze e estendem-se superiormente dos tubérculos das costelas. Estes músculos são mais espessos posteriormente do que anteriormente em relação aos músculos intercostais internos, sendo enervados pelos nervos intercostais, e cuja contracção eleva a 7 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias costela inferior em direcção à superior, aumentando assim o volume torácico. Existem também onze músculos intercostais internos cuja função é essencialmente expiratória, mas estudos têm vindo a provar que a parte intercartilaginosa dos músculos intercostais internos quando se contraem juntamente com os intercostais externos, durante a inspiração, auxiliam a elevação das costelas. Para além das suas funções respiratórias os músculos intercostais contraem-se para evitar que os espaços intercostais sejam empurrados para fora durante a actividade respiratória. Sistema Cardiovascular É através do coração que o sangue chega aos pulmões. O coração é constituído por duas aurículas, direita e esquerda, nas quais entra a veia cava e a veia pulmonar respectivamente, e por dois ventrículos, direito e esquerdo, dos quais saem a artéria pulmonar e a artéria aorta respectivamente. Da parte esquerda do coração circula apenas sangue arterial sendo que da parte direita só circula sangue venoso, estando o lado esquerdo e direito do coração dividido por um septo interventricular. O coração é revestido pelo pericárdio que é um saco com um forro duplo constituído pelo pericárdio serroso e pelo pericárdio fibroso. O pericárdio fibroso impede a excessiva distensão do coração e fixa-o no mediastino. O pericárdio serroso é composto pelo mesotélio que reveste a superfície interna do pericárdio fibroso e a superfície externa do coração. O coração é composto por uma parede cardíaca composta por três camadas de tecidos, o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio. O sangue flui do ventrículo direito pelo tronco pulmonar, este vaso é curto e divide-se em duas artérias pulmonares, direita e esquerda, que se direccionam para o pulmão respectivo continuando a dividir-se em vasos menores. As artérias e ramos pulmonares são muito curtos de paredes finas e grande calibre, por sua vez os capilares pulmonares são muito pequenos e surgem abruptamente da grande quantidade de arteriolas formando uma rede densa junto das paredes alveolares. Destes forma-se uma rede de veias pulmonares que se vão conectar progressivamente até formarem as veias pulmonares superiores e inferiores do lado direito e esquerdo. As veias pulmonares da rede são de pequeno comprimento, e actuam como recipientes ou reservatórios de sangue para a aurícula esquerda, devido a estas veias não apresentarem válvulas. Assim ao longo deste processo o sangue venoso que sai do coração é transformado em sangue arterial que chega à aurícula esquerda onde inicia a circulação sistémica. Os pulmões são ainda irrigados por artérias brônquicas que são ramos viscerais e parietais da aorta torácica. 8 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 2. Fisiologia Sistema Respiratório Ventilação Diferenças de Pressão e Fluxo de Ar O processo de ventilação ocorre devido à existência de um gradiente de pressão entre o exterior e os alvéolos pulmonares. Podemos dar como exemplo similar: os pontos A e B dentro de um tubo, com diferentes localizações dentro do mesmo. Em A, a pressão é maior do que em B, portanto o fluxo de ar ocorre de A para B, até as pressões em ambos se igualar. O mesmo acontece com o nosso organismo. PA > PB PA = PB O fluxo do ar numa via aérea é proporcional à diferença de pressão nessa via. Existe também a resistência de oposição que vai influenciar o fluxo do ar, ou seja, quando a resistência aumenta, diminui o fluxo do ar e vice-versa. Estas influências, quer da diferença de pressão quer da resistência ao fluxo de ar pode ser expresso matematicamente: Onde: F – Fluxo de ar num tubo (milímetros por minuto) PA – Pressão num ponto A PB – Pressão num ponto B R – Resistência na via aérea Assumindo que PA = Palv e PB = Pa (pressão atmosférica), tomamos, como exemplo, a inspiração, onde se gera um gradiente de pressão positivo (Pa>Palv). Esta diferença vai ser responsável pelo movimento do ar do exterior em direcção aos alvéolos. Pressão e Volume A pressão dentro de um recipiente, tal como a caixa torácica ou um alvéolo, obedece à lei geral dos gases: 9 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Onde: P – Pressão n – número de moles por gramas de gás R – Constante do gás T – temperatura absoluta V – Volume O valor de R é constante, o de n e T (temperatura corporal) são considerados constantes no homem. Esta lei mostra que a pressão do ar é inversamente proporcional ao volume, ou seja, à medida que o volume aumenta, a pressão diminui e vice-versa. Fluxo de Ar para dentro e para fora dos Alvéolos O fluxo de ar para dentro e para fora dos alvéolos pulmonares, resulta da alteração do volume torácico. A diferença entre a pressão atmosférica e a pressão alveolar (PA-Palv) desencadeia o movimento do ar. Durante a respiração em repouso, a ventilação ocorre do seguinte modo: - Na primeira etapa (final da expiração), a pressão atmosférica e a pressão alveolar são iguais, portanto não ocorre movimento do ar; - Durante a inspiração, os músculos inspiratórios contraem-se, aumentando o volume torácico o que resulta numa expansão pulmonar e aumento do volume alveolar. Deste modo, a pressão alveolar diminui (para valores inferiores à da pressão atmosférica) o que leva a que o fluxo de ar ocorra do exterior para o interior. - No final da inspiração, o tórax deixa de se expandir, os alvéolos e a pressão alveolar igualam à pressão atmosférica, no entanto o volume pulmonar é maior do que no final da expiração. Pelas pressões apresentarem os mesmos valores, não há movimento do ar. - Durante a expiração, o volume do tórax diminui à medida que o diafragma relaxa e os pulmões e tórax se recolhem. Esta diminuição vai resultar num aumento da pressão alveolar para valores superiores aos da pressão atmosférica, logo o ar flui para fora dos alvéolos em direcção ao exterior. Estas etapas traduzem o ciclo respiratório. Pressão Intrapleural A pressão intrapleural (Ppl) é aquela que existe na cavidade pleural e que está directamente relacionada com a pressão alveolar. É com base nesta que podemos explicar a expansão dos alvéolos. 10 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Quando a pressão intrapleural é inferior à pressão alveolar, os alvéolos tendem a expandirse e quando a pressão intrapleural é superior à pressão alveolar, os alvéolos retraem-se. No momento em que os pulmões se retraem, as pleuras parietal e visceral têm tendência a separarem. No entanto, devido à existência do líquido pleural, os folhetos pleurais mantêm-se unidos fazendo com que os pulmões não se afastem da parede torácica. Quando a pressão interpleural é inferior à pressão alveolar, os alvéolos expandem-se, contudo, esta expansão é contrariada, pela tendência dos pulmões se retraírem. Quando a pressão interpleural apresenta valores suficientemente baixos, este mecanismo ocorre dentro da normalidade, ou seja, os alvéolos expandem-se e, ao mesmo tempo, os pulmões retraem-se. Se a pressão interpleural não for baixa o suficiente, os alvéolos podem chegar a colapsar. Avaliação da Função Pulmonar Podemos avaliar a função pulmonar através da espirometria que é uma técnica utilizada para a realização da medição dos volumes de ar movidos no nosso sistema respiratório, com o auxílio de um aparelho designado por espirómetro. O registo deste aparelho chama-se espirograma. Os volumes pulmonares medidos são quatro: Volume corrente (VC) – volume de ar inspirado ou expirado, durante a inspiração ou expiração, em repouso; Volume de reserva inspiratório (VRI) – volume máximo de ar inspirado, forçadamente, após a inspiração de volume corrente; Volume de reserva expiratório (VRE) – volume máximo de ar expirado, forçadamente, após a expiração do volume corrente; Volume residual (VR) – volume que permanece nas vias aéreas, após a expiração o mais forçada possível; As capacidades pulmonares são somas de dois ou mais volumes pulmonares: Capacidade inspiratória – soma do VRI e VRE; traduz a quantidade máxima de ar que uma pessoa pode inspirar, após uma expiração em repouso; Capacidade residual funcional – soma do VRE e VR; corresponde à quantidade de ar que permanece nos pulmões no final de uma expiração em repouso; Capacidade vital – soma do VRI, VC e VRE; corresponde ao volume máximo que uma pessoa pode expirar após uma inspiração forçada; Capacidade pulmonar total – soma de todos os volumes pulmonares. 11 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Os volumes pulmonares, capacidades pulmonares e fluxo de ar são avaliados a fim de determinar o estado do sistema respiratório de um indivíduo, pois muitas patologias alteram estes valores. O sexo, a idade e a altura e a condição física são factores que causam variações dos volumes e capacidades pulmonares de indivíduo para indivíduo. No caso das mulheres adultas, a sua capacidade vital é 20 a 25% menor do que a dos homens adultos. Em termos de idade, a capacidade vital atinge o seu máximo nos adultos jovens, de seguida, vai diminuindo gradualmente, na velhice. O mesmo tipo de capacidade é maior quanto mais alto for o indivíduo. Quanto aos atletas de alta competição, estes, normalmente, apresentam a capacidade vital 30 a 40% mais alta do que o normal. Trocas gasosas Após a ventilação dos alvéolos, ocorre não só a difusão passiva do oxigénio (O 2) aí existente, que atravessa a parede dos alvéolos em direcção aos capilares sanguíneos onde circula sangue venoso, mas também a difusão passiva do dióxido de carbono (CO2) existente no sangue venoso que atravessa a membrana do capilar em direcção aos alvéolos. Este processo de difusão é também designado por hematose pulmonar (ver Ilustração 15) Os gases transportados pelo sangue venoso, como o CO2, atravessam facilmente as paredes dos alvéolos pulmonares e dos capilares sanguíneos, uma vez que são estruturas que apresentam paredes muito finas e permeáveis à passagem dos gases. (ver Ilustração 16) Quando ocorre uma inspiração, os alvéolos pulmonares ficam repletos de O2 o que faz com que no interior dessas estruturas, a pressão parcial dessa substancia seja elevado (PO2 = 105 mmHG) contrariamente ao que acontece no sangue venoso onde a pressão parcial do oxigénio é baixa (PO2 = 40 mmHG). Tudo isto vai fazer com que o oxigénio se mova dos alvéolos para os capilares. O mesmo acontece com o CO2 que se movimenta do sangue, onde a sua pressão parcial é elevada (PCO2 = 45 mmHG) para os alvéolos onde a sua pressão é reduzida (PCO2 = 40 mmHG). O sangue venoso é caracterizado por possuir uma baixa concentração de O2 e uma elevada concentração de CO2. No entanto, como na hematose pulmonar o CO2 transita para o alvéolo e o oxigénio para o sangue, este fica rico em O2 e pobre em CO2, consequentemente, deixa de ser venoso passando a ser arterial. O ar alveolar não apresenta a mesma composição que o ar atmosférico, uma vez que o O2 está constantemente a ser absorvido pelo sangue e o CO2 pelos próprios alvéolos, o que faz com que a quantidade de O2 no ar alveolar seja inferior à quantidade existente no ar atmosférico, contrariamente ao que acontece com o dióxido de carbono. 12 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias O processo de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico ocorre de uma forma muito lenta, visto que em indivíduos “normais”, no final da expiração, o volume de ar que permanece no pulmão é de cerca de 2.300ml, contudo, somente 350ml chegam aos alvéolos a cada respiração normal, como consequência disso o ar renovado a cada respiração é de apenas 1/7, pois 2300/350 = 0,007ml. A renovação lenta do ar é importante sobretudo para controlar: - Transformações inesperadas da concentração de gases no sangue; - Evitar o aumento ou diminuição excessiva na oxigenação dos tecidos; - Modificações súbitas da concentração de CO2 existente no tecido; - Alterações excessivas do pH do sangue e tecidos, quando a respiração é interrompida. Na hematose celular, o oxigénio do sangue arterial atravessa os capilares em direcção as células que libertam o dióxido de carbono resultante da respiração aeróbia para o sangue. Este movimento ocorre devido a pressões parciais das duas substâncias nas duas estruturas, ou seja, o dióxido de carbono move-se das células para o sangue, uma vez que na célula a sua pressão parcial é de 45 mmHG e nos capilares é de 40 mmHG.(Ver Ilustração 15) A difusão passiva de O2 pode ser explicada pelas leis de Dalton e Henry. De acordo com a lei de Dalton: - Numa mistura gasosa, cada gás age como se os outros gases que compõem a mistura não existissem; - A pressão de um gás numa mistura gasosa denomina-se Pressão Parcial; - A pressão total de uma mistura gasosa é dada pela soma de todas as somas parciais. De acordo com a lei de Henry, a quantidade de gás dissolvido num líquido é proporcional: - À pressão parcial do gás; - Ao coeficiente de solubilidade; - À temperatura; Transporte de oxigénio O oxigénio está presente dissolvido no plasma e combinado com as moléculas de hemoglobina presentes nas hemácias. De acordo com a Lei de Henry, a quantidade de oxigénio dissolvido no sangue é directamente proporcional à pressão do oxigénio no sangue, uma vez que o oxigénio é praticamente insolúvel na água. Como um litro de sangue arterial contêm a mesma quantidade de moléculas de 13 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias oxigénio existentes em 200 ml de oxigénio puro da atmosfera e só 3 ml são dissolvidos no plasma, restam 197 ml. Estes 197 ml são transportados pelas hemácias, onde se combinam com as hemoglobinas que são moléculas proteicas constituídas por quatro subunidades ligadas entre si. Cada subunidade é composta por um grupo molecular heme que é constituído por um grupo orgânico e por um átomo de ferro que esta ligado a quatro nitrogénios. O oxigénio liga-se ao átomo de ferro do heme. Como uma hemoglobina é constituída por quatro grupos heme, conclui-se que uma hemoglobina fixa quatro moléculas de oxigénio. Reacção entre a hemoglobina e o oxigénio: O2 + HB ⇋HBO2 Hb - Desoxiemoglobina HbO2 – Oxiemoglobina Numa amostra sanguínea existem inúmeras moléculas de hemoglobina e uma fracção de oxihemoglobinas que é expressa através da percentagem de saturação das hemoglobinas: A curva de dissociação da oxihemoglobina representa a relação entre a afinidade da hemoglobina pelo oxigénio com a pressão arterial do oxigénio. A afinidade entre o oxigénio e a hemoglobina depende da demanda de oxigénio, isto é, da quantidade de oxigénio solicitado pelas células para o metabolismo aeróbio (ver Ilustração 17) Quando a PO2 aumenta de 10 a 60mmHg, aumenta muito significativamente a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio que se combinam mais rapidamente. Por esta razão, quando a PO2 é igual a 60mmHg, 90% da hemoglobina está totalmente combinada com o oxigénio. Contudo, a partir deste ponto, apesar do aumento da PO2, a saturação da hemoglobina apenas sofre um pequeno aumento. Isto acontece uma vez que cada hemoglobina apenas se fixa a quatro moléculas de oxigénio, o faz com que a partir de certo ponto estas já estejam completamente saturadas. O oxigénio combinado com as hemoglobinas não contribui directamente para a PO 2 do sangue, ao contrário do oxigénio dissolvido no sangue. O transporte do oxigénio ocorre por convecção e difusão. A convecção refere-se ao movimento do oxigénio dos alvéolos para os capilares e é determinada pela concentração de hemoglobina, saturação de oxigénio e débito cardíaco. A difusão de oxigénio refere-se ao 14 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias movimento dos capilares para as mitocôndrias e é determinada pela taxa metabólica, consumo e extracção de oxigénio pelos tecidos. No pulmão: O plasma e as hemácias que circulam nos capilares junto aos alvéolos têm uma PO 2 de 40 mmHg o que corresponde a 75% da saturação da hemoglobina. Por outro lado, a PO 2 existente no interior dos alvéolos é de 105 mmHg, ou seja, bastante superior à PO 2 dos capilares, o que tem como consequência a difusão do oxigénio que passa dos alvéolos para o plasma sanguíneo. Esta troca gasosa faz com que a PO2 no plasma aumente e induz a difusão do O2 para as hemácias. Deste modo, estas células ficam, com uma elevada pressão arterial de oxigénio aumentando, assim, a afinidade entre as hemoglobinas e o oxigénio, que se combinam. A maior parte do oxigénio difundido para o sangue a partir dos alvéolos não permanece dissolvido no plasma, pelo contrário, combinam-se com as hemoglobinas. Apesar da difusão ocorrida, a PO2 do sangue permanece inferior a PO2 dos alvéolos, ficando apenas superior no momento em que as hemoglobinas se encontrarem completamente saturadas Nos tecidos: As mitocôndrias das células que estão ao longo de todo o corpo utilizam oxigénio, o que faz com que a PO2 seja inferior à PO2 dos fluidos intersticiais que os rodeiam. Isto provoca a constante difusão do oxigénio para o interior das células, o que tem como consequência a diminuição da PO2 do fluido que fica com uma pressão de oxigénio inferior relativamente à PO2 do sangue. Como um gás se movimento de um local onde a sua pressão é mais elevada para um local onde esta é mais baixa, o oxigénio difunde-se do plasma para o fluido. Esta difusão faz com que o PO2 existente no plasma diminua ficando inferior à PO 2 existente no interior das hemácias, o que causa a movimentação dessa substância das hemácias para o plasma. A diminuição da PO2 nas hemácias provoca a separação entre a hemoglobina e o oxigénio que, devido a isto, é libertada. Grande quantidade desse oxigénio libertado é transferida para o plasma, de seguida para o fluido intersticial e deste para as mitocôndrias das células. Transporte de Dióxido de Carbono O metabolismo de uma pessoa gera em média 200ml de dióxido de carbono por minuto. Quando o sangue arterial circula em capilares que se encontram junto as células, o CO2 difunde-se destas para o sangue. 15 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Contrariamente ao oxigénio, o dióxido de carbono, é bastante solúvel na água, por esta razão, pode concluir-se que o sangue transporta maior quantidade de dióxido de carbono dissolvido do que oxigénio. Contudo, somente 10% do dióxido de carbono transportado pelo sangue se encontra dissolvido no plasma, enquanto que os outros 30 % reage com os grupo amina da hemoglobina, o que provoca a formação de carboxiemoglobina. CO2 + HB ⇋ HBCO2 O restante 60 % de dióxido carbono dissolvido no sangue é convertido em bicarbonato: CO2 + H2O ⇋ H2CO3 ⇋ HCO3- + H+ H2CO3 – ácido carbónico HCO3- - ião de bicarbonato H+ - ião hidrogénio Nesta reacção é utilizada uma enzima denominada, anidrase carbónica, que apenas está presente nas hemácias, o que significa que a reacção referida só ocorre no interior destas células. Contrariamente à reacção que tem como produto H2CO3, a reacção na qual esta molécula é dissociada e na qual são formados o ião bicarbonato e o ião hidrogénio, é muito rápida. O total de CO2 presente é dado pela soma da quantidade de CO2 dissolvido no plasma, da quantidade de bicarbonato, e do CO2 existente no carboxiemoglobina. Todos os processos anteriormente descritos ocorrem ao nível do sangue arterial. No caso do sangue venoso as reacções que ocorrem é no sentido inverso relativamente as reacções referidas. Como a PCO2 é mais elevada no sangue do que no alvéolo, o CO2 difunde-se do sangue para os alvéolos. Esta perda de CO2 faz com que a pressão arterial deste gás diminua, o que tem como consequência a combinação do HCO3- com o H+ que produzem H2CO3 que por sua vez sofre uma dissociação originando CO2 e H2O. Semelhante a isto, a HbCO2 separa-se e o CO2 é libertado, assim como a hemoglobina. O CO2 resultante destes dois processos é difundido para os alvéolos, sendo depois eliminado do corpo através do processo de expiração. 16 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Controlo de pH O nosso organismo tem um pH óptimo, (7,35 – 7,45), para o controlar usa sistemas químicos e fisiológicos, mantendo uma concentração de iões H+ óptima. Os sistemas químicos, também designados de sistema tampão, são formados por uma mistura de ácidos e bases fracas, que podem ligarem-se a iões H+, removendo-os da circulação sempre que o pH baixa, (acidose), ou libertando iões H+ sempre que o pH aumenta, (alcalose). Os principais sistemas tampão do organismo são bicarbonato, fosfato e proteico, e são a forma mais rápida de compensar desequilíbrios homeostáticos. Os sistemas fisiológicos são o sistema urinário, sendo este o mais lento, podendo demorar horas ou dias mas mais eficaz, e o sistemas respiratório, mais rápido mas não tão eficaz. Os sistemas fisiológicos mantêm o equilíbrio ácido/base através do controlo da libertação de ácidos, bases e CO2 do organismo. É a presença de CO2 que tem um efeito directo no pH dos nossos fluidos, ou seja, um aumento de CO2 aumenta o pH, níveis baixos de CO2 diminui o pH. Acidose respiratória é uma condição provocada por uma disfunção respiratória ou hipoventilação, o que resulta numa acumulação excessiva de CO2 no sangue. As disfunções respiratórias podem dever-se a uma obstrução das vias aéreas, depressão do centro respiratório, patologia pulmonar ou a uma overdose, nestas situações a situação de hipercapnia altera o equilíbrio do sistema tampão bicarbonato, diminuindo o valor de pH do sangue. Alcalose respiratória é uma condição provocada por uma situação de hipocapnia, comum em resultado de adaptações a altitudes elevadas ou de hiperventilação, que pode ser causada por febre e ansiedade. A hipocapnia altera o equilíbrio do sistema tampão do bicarbonato, aumentando o valor de pH do sangue. Outra forma do organismo se encontrar em acidose ou alcalose é na forma metabólica, que se refere a outras situações que resultam na desregulação do equilíbrio ácido/base. Dois exemplos de acidose metabólica são: diarreia e exercício físico extenuante. Uma situação de alcalose metabólica pode ser provocada por vómito e obstipação. Os processos de acidose e alcalose metabólica são compensados pelo sistema respiratório e urinário. O sistema respiratório compensa situações de acidose e alcalose metabólica aumentando ou diminuindo, respectivamente, a excreção de CO2, (hiperventilação, hipoventilação), para aumentar ou diminuir a concentração de iões H+ no sangue. 17 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Protecção A protecção das vias respiratórias é feita de duas maneiras, por secreções e por determinadas estruturas músculo-esqueléticas. A limpeza das vias aéreas depende do bom funcionamento dos cílios e das características do muco por ele produzido. Este mecanismo pode ser afectado por alterações ambientais, infecciosas ou hereditárias ou se houver o consumo de modo crónico de álcool, drogas ou cigarro, podendo levar à retenção frequente de secreção, o que provoca tosse e infecção repetitiva. “A inalação de ar frio, por exemplo, diminui a velocidade dos batimentos ciliares nas vias respiratórias, com prejuízo para a remoção de partículas sólidas, aumentando a probabilidade de aparecimento de infecções respiratórias.” (Vilela). Os alvéolos são compostos por dois tipos de células, umas envolvidas nas trocas gasosas (tipo1), e outras, que sintetizam a substância surfactante (tipo2). Estas são responsáveis pela absorção de substâncias estranhas que chegam aos alvéolos permitindo a sua expulsão. Outro dos mecanismos de protecção do sistema respiratório é o epitélio respiratório, que prende e destrói substâncias perigosas antes que elas entrem no corpo. O nosso organismo possui reflexos protectores que respondem às lesões físicas ou às irritações relacionadas com o sistema respiratório e à hiperinflação dos pulmões. A broncoconstrição é um desses reflexos defensivos e é mediada por neurónios parassimpáticos que enervam o músculo liso bronquiolar. Os receptores existentes nas mucosas das vias aéreas são irritados por partículas inaladas e gases nocivos, fazendo com que, através dos neurónios sensitivos, sejam enviados sinais aos centros de controlo do sistema nervoso que estimulam a broncoconstrição. A tosse faz parte deste mecanismo de defesa natural. Quando temos tosse gera-se um reflexo de inspiração e expiração, através do diafragma e músculos intercostais, e de contracção dos músculos da laringe, removendo assim agentes irritantes que chegam as vias aéreas inferiores. O tórax está ligado aos ossos da coluna vertebral e das costelas, que se associam a dois conjuntos de músculos intercostais, interno e externo, formando uma caixa rígida em torno da parte inferior do sistema respiratório protegendo-o de eventuais choques e lesões. O tórax protege uma parte do sistema respiratório, conhecida como porção torácica, constituída pela traqueia, brônquios, bronquíolos e pulmões, que estão contidos em três bolsas membranosas, um saco pericárdico e dois sacos pleurais, unidos pelo fluido pleural. Este é o responsável pela humidade que auxilia o deslizamento das membranas, diminuindo assim o atrito que poderia lesar os pulmões. Por outro lado protege os pulmões da parede torácica. Por fim, existe ainda um mecanismo que impede a hiperexpanção dos pulmões durante o exercício intenso. Chama-se a este reflexo “reflexo de inflação de Hering-Breuer”, e consiste numa 18 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias reacção dos receptores de estiramento nos pulmões que dão sinal ao tronco encefálico para terminar a inspiração, quando o volume corrente excede 1 litro (sendo que o VC normal ronda os 500 ml). Fonação O órgão responsável pela fonação é a laringe. Os ligamentos inferiores formam as pregas vocais, ou cordas vocais verdadeiras (Ver Ilustração 4). Estas pregas são as principais fontes da produção de som. A passagem do ar através das cordas vocais faz com que estas vibrem, produzindo som. Quanto maior for a amplitude da vibração mais forte é o som. A força com que o ar atravessa as pregas vocais determina a amplitude da vibração e a intensidade do som. O tom é controlado pela frequência das vibrações; com vibrações de frequências maiores, produzem-se sons agudos e com vibrações de frequência menores, produzem-se sons mais graves. As variações no comprimento dos segmentos das cordas vocais que vibram afectam a frequência das vibrações. São produzidos tons mais agudos quando só vibram as partes anteriores das cordas vocais; produzem-se tons, progressivamente, mais graves quando vibram segmentos maiores. O som produzido pela vibração das cordas vocais é modificado pela língua, pelos lábios, pelos dentes e por outras estruturas, para formar palavras. Uma pessoa a quem foi removida laringe, pode produzir som, deglutindo o ar e provocando a vibração do esófago. Olfacto O olfacto ocorre como resposta a odores que estimulam os receptores sensoriais localizados na região mais superior da cavidade nasal, designada por recesso olfactivo. A maior parte da cavidade nasal está envolvida na respiração, sendo apenas uma pequena parte superior dedicada ao olfacto. Durante a respiração normal, o ar passa através da cavidade nasal sem que grande parte dele entre no recesso olfactivo. As moléculas transportadas no ar (odorantes, moléculas com odor), ao entrarem na cavidade nasal, dissolvem-se no muco. Estas, de seguida, interagem com moléculas quimioreceptoras das membranas pilosas olfactivas. Embora não seja ainda totalmente conhecida a natureza exacta desta interacção, parece que os quimioreceptores são moléculas receptoras na membrana que se ligam aos odorantes. Uma vez que uma molécula produtora de odor se tenha ligado a um receptor, os cílios dos neurónios olfactivos reagem pela despolarização, desencadeando potenciais de reacção nos neurónios olfactivos. 19 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Sistema Cardiovascular Circulação sanguínea Circulação sistémica ou Grande Circulação: fornece oxigénio e nutrientes a todos os tecidos situados ao longo do corpo, com excepção dos pulmões e do coração uma vez que estes possuem os seus próprios sistemas (ver Ilustração 18). O sangue arterial proveniente dos pulmões, resultante das trocas gasosas entre os alvéolos e o sangue, é transportado para a aurícula esquerda através das veias pulmonares. Com a abertura das válvulas bicúspide ou mitral, o sangue passa para o ventrículo esquerdo onde é impulsionado atravessando as válvulas semi-lunares aórtica em direcção à artéria aorta que o leva a todo o corpo, excepto pulmões. Deste modo, é assegurado o fornecimento de nutrientes e de oxigénio às células e a remoção das excreções resultantes do metabolismo celular e CO2. As trocas gasosas realizadas entre o sangue e as células fazem com que o sangue fique pobre em O 2 e rico em CO2, tornando o sangue em venoso. Circulação pulmonar ou Pequena Circulação: circulação do sangue proveniente do coração em direcção aos pulmões (ver Ilustração 18). O sangue venoso resultante das trocas gasosas efectuadas entre as células e o sangue arterial é transportado até a aurícula direita através da veia cava superior e inferior. Com a contracção da aurícula e com a abertura das válvulas tricúspides, o sangue passa para o ventrículo direito onde é impulsionado, atravessando a válvula semi-lunar pulmonar em direcção a artéria pulmonar que o transporta até aos pulmões onde ocorrem trocas gasosas entre as duas estruturas. Essas trocas fazem com que o sangue fique rico em O 2 e pobre em CO2, consequentemente passa a ser sangue arterial. Fisiologia do exercício A fisiologia centra o seu estudo na função orgânica do corpo humano, sendo que a fisiologia do exercício estuda a forma como o estrutura e a função orgânica se alteram devido à exposição aguda e crónica ao exercício. 20 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Durante o exercício existem adaptações do sistema cardiovascular e respiratório que podem ser inicialmente agudas, mas com uma exposição prolongada ao exercício podem tornar-se crónicas. Começando pelas adaptações agudas ao exercício, ou seja, aquelas que se verificam a quando da realização do mesmo, esta são o aumento da pressão arterial, o aumento do volume sanguíneo, o aumento da frequência cardíaca, o aumento do volume sistólico, o aumento da viscosidade e o aumento da resistência periférica. Relativamente as adaptações crónicas da exposição ao exercício, estas são a diminuição da frequência cardíaca sub-máxima, porque aumenta o volume sanguíneo, consequentemente aumenta o volume de sistólico, logo aumenta o débito cardíaco, a frequência cardíaca máxima não sofre alterações após longos períodos de exercício, aumenta a capacidade de extracção de O2 pelos tecidos, logo existe uma maior efectividade de distribuição sanguínea (mais fluxo para a musculatura activa), aumento do gradiente de pressão entre os capilares e tecidos, aumento da concentração de mioglobina, amento da densidade capilar a nível tecidual e aumento das adaptações mitocondriais. A possibilidade humana de desenvolver esforços prolongados está directamente relacionada com a potência do metabolismo oxidativo cujo conceito chave é o consumo máximo de oxigénio (VO2max.). Este indicador da performance (VO2max.) corresponde à máxima taxa a que o O2 pode ser captado e utilizado durante um exercício, estando por isso correlacionado com o débito cardíaco (Q), com o conteúdo arterial de O2 e com a capacidade extractiva muscular (diferença artério-venosa). A capacidade de utilização do O2 não difere, em repouso, entre sujeitos treinados e sedentários, mas em esforço o VO2max. de um indivíduo treinado pode atingir o dobro de um indivíduo sedentário. Em repouso o Homem consome cerca de 250 ml de O2 por minuto, em exercício um sujeito saudável pode aumentar esse consumo até cerca de dez vezes, enquanto que um atleta altamente treinado pode atingir um consumo de cerca de vinte vezes superior ao valor basal. O VO2max. está limitado pela capacidade do sistema cardiovascular de transportar o O 2 desde os pulmões até aos músculos activos e é determinado pelo Qmax., o conteúdo arterial e a máxima diferença artério-venosa de O2 indica a capacidade extractiva do músculo e a expressão funcional do mesmo. Os factores que podem limitar o VO2max. podem ter origem central (capacidade de difusão pulmonar, Qmax. e capacidade sanguínea de transporte de O2) e periférica (características do músculo). A performance aeróbia é determinada tanto pela potência (VO2max.) como pela capacidade aeróbia (limiar anaeróbio – lan). A potência aeróbia reflecte a capacidade de produzir energia 21 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias aeróbia a uma taxa elevada, e é expressa pelo VO2max. A capacidade aeróbia reflecte a aptidão para manter uma determinada intensidade de exercício durante um período de tempo prolongado, com uma baixa acumulação de lactato e é expressa pelo Lan. Como resposta ventilatória ao exercício, podemos associar o aumento da taxa e da profundidade da respiração, resultando numa ventilação alveolar aumentada. Esta hiperventilação resulta da combinação se sinais antecipatórios dos neurónios do comando central no córtex motor e da retro-alimentação sensória dos receptores periféricos. A ventilação pulmonar aumenta prontamente conforme o exercício aumenta, porém a PO2 arterial permanece constante, indicando que a ventilação está ligada ao fluxo sanguíneo pelos pulmões. A PO2 venosa cai conforme o exercício aumenta, mostrando que as células estão a remover mais oxigénio da hemoglobina conforme o consumo de O2 aumenta. A PCO2 arterial não se altera até que o consumo de O2 alcance os 80% do máximo. Nesse nível, a ventilação aumenta acentuadamente. Quando a pessoa começa a hiperventilar, a PCO2 arterial (e alveolar) diminui. O pH sanguíneo também permanece relativamente constante excepto com o aumento acentuado do exercício em que há a produção de ácido láctico, que produz o ião hidrogénio, que se liga à hemoglobina, levando assim a diminuição do pH. Em suma, num indivíduo saudável que realiza um exercício físico de intensidade crescente, a adaptação da ventilação realiza-se inicialmente a custa do aumento do volume corrente. Até um certo grau de esforço existe, no indivíduo normal, uma relação linear entre o trabalho realizado e o volume ventilado ou ventilação por minuto. Para esforços de maior intensidade assiste-se ao aumento desproporcionado da ventilação, que se torna excessiva devido à acumulação de ácido láctico. Na realidade a ventilação nunca constituiu um factor limitante do esforço físico pois ela aumenta sempre, ainda que de modo excessivo, qualquer que seja o nível de esforço. 22 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Asma A asma é uma doença crónica inflamatória das vias aéreas superiores que, em indivíduos susceptíveis, está geralmente associada a uma obstrução das vias aéreas por de um bronco-espasmo paroxístico, originando um edema e uma hipersecreção de muco. A asma é uma doença crónica, uma vez que se mantém durante muito tempo ou que evolui de forma lenta. Existe uma tendência para que ao longo da vida de um indivíduo a asma tenda a desaparecer, podendo então afirmar-se que esta doença é reversível. No entanto, existem alterações morfológicas que uma vez instaladas devido à asma, não desaparecerem, como por exemplo a perda ciliar e a diminuição do lúmen. Esta doença pode classificar-se como atópica ou não atópica. Atópica significa a hipersensibilidade brônquica a determinados alergénios, ou seja, a asma pode ser provocada por uma alergia quer a uma componente orgânica (amendoins) ou inorgânica (pólen). Por outro lado, as causas de uma crise podem estar relacionadas com uma gripe, uma infecção das vias aéreas superiores ou após exercício físico, sendo designada de asma não atópica, pois não há alergia a nada em concreto. O inicio de uma exacerbação asmática é geralmente súbita, embora possam existir sintomas premonitórios que avisam o paciente da sua aproximação, tais como mal-estar, sonolência, irritabilidade, aperto torácico e depressão. Existem ainda alguns sinais muito fáceis de identificar que premeditam a aproximação de uma crise de asma, são eles a tosse, a pieira (“gatos” ou “chiadeira”) e a dispneia (percepção própria da dificuldade de respirar). Tal como a própria definição o diz, a asma é uma doença crónica, ou seja, é irreversível a partir do momento em que é diagnosticada num determinado indivíduo. Quando nos referimos à asma como tendo uma reversão possível, estamos a falar da atenuação dos seus sintomas e não de uma extinção da doença no indivíduo. Podemos também trabalhar no sentido de impedir que determinada pessoa “ganhe” asma, fazendo que esta evite factores de risco como determinada alimentação, poeiras… Em suma, a asma é irreversível mas viver sem sentir os seus sintomas é totalmente possível, vejamos como exemplo, Rosa Mota uma atleta de alta competição que apesar de ter asma conseguiu ser campeã olímpica de atletismo. Variando de pessoa para pessoa, os sintomas e o peso da doença podem fazer-se sentir de forma mais ou menos intensa fazendo com que uma pessoa com asma possa, ao longo do tempo, recuperar de forma a deixar de sentir os seus sintomas e sinais. 23 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 1. Mecanismo Fisiopatológico A inflamação que se verifica na asma é desencadeada por agentes extrínsecos ou intrínsecos. A sensibilidade a estes agentes provocam um aporte de mediadores inflamatórios, que actuam sobre os vasos sanguíneos e células do músculo liso. Os mediadores libertados das células inflamatórias preenchem a parede dos brônquios, perfazendo o lúmen. Algumas estruturas são danificadas, tais como, os cílios que aumentam a permeabilidade e estimulam a secreção mucosa. É enviado um sinal ao cérebro que responde com a contracção das células musculares lisas. Tudo isto vai causar dificuldade na ventilação (ver Ilustração 19). A inflamação e a contracção brônquica vão causar o estreitamento brônquico, que provoca o aumento da tracção circunferencial das vias áreas. Isto leva a que os indivíduos comecem a hiperinsuflar. Esta acção utiliza os músculos intercostais e diafragma, que ficam em desvantagem mecânica, o que leva à hiperventilação. O trabalho ventilatório é aumentado e, consequentemente a fadiga aumenta. O aporte de oxigénio é diminuído devido à diminuição da capacidade de renovação de ar - hipoxemia. 2. NOCs Nos dias que correm, a eficácia e eficiência dos cuidados de saúde são da maior importância para levar a uma melhor rentabilização dos recursos e tratamentos. As normas de orientação clínica surgem, então, neste seguimento e devem ser encaradas “como um auxiliar do profissional de saúde na procura de melhores práticas profissionais” (Comissão de Coordenação do Programa da Asma, 2001). Os objectivos de uma monitorização bem sucedida são: - Atingir e manter o controlo dos sintomas; - Implementar o exercício físico para manter os níveis de actividade dos asmáticos normais; - Manter a função pulmonar o mais próximo do normal; - Prevenir exacerbações; - Evitar efeitos secundários provenientes da mediação; - Prevenir a mortalidade dos doentes asmáticos. Para atingir estes objectivos as Normas de Orientação Clínica para a Asma estão organizadas em cinco diferentes componentes de terapia que serão descritos em seguida: 24 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 1- Desenvolver a relação doente/profissional de saúde 2- Identificar e reduzir a exposição a factores de risco 3- Avaliar, tratar e monitorizar a asma 4- Controlar as exacerbações asmáticas 5- Casos especiais Nestes cinco componentes estão especificados e descritos em pormenor todos os procedimentos considerados mais eficazes, constituindo assim as Normas de Orientação Clínica. Para perceber melhor o que cada componente significa e integra do ponto de vista clínico, consulte a síntese em anexo. 3. Diagnóstico Actualmente, a avaliação da inflamação na asma é possível através de métodos invasivos como o broncoscópio e da avaliação de Óxido Nítrico (NO) no ar expirado. Para o médico diagnosticar tem em conta os sinais e os sintomas, e utiliza indicadores indirectos da inflamação brônquica que consistem, na realização de testes de função respiratória e estudo da Hiperactividade Brônquica (HRB). Testes da função respiratória São determinados os valores da Capacidade Vital (CV), da Capacidade Vital Forçada (CVF), do Volume Expiratório Máximo no 1º segundo (VEMS), da relação VEMS/CVF, do Volume Residual (VR) e da Capacidade Pulmonar Total (CPT). Estes parâmetros quando reunidos dão informações precisas do calibre das vias aéreas e do grau da sua insuflação - Espirometria: é efectuada em espirómetros computorizados e permitem a obtenção de dois tipos de curvas: curva volume/tempo e curva débito/volume - Espirometria lenta: através deste é possível apreciar o modo como o doente respira em repouso (Volume Corrente). O ponto final depois de uma expiração normal representa o equilíbrio das forças elásticas do pulmão e da parede torácica. Se este ponto estiver elevado é porque existe insuflação. Neste é também determinada a capacidade vital. - Espirometria forçada: neste, o doente expira o mais rápido e profundamente possível. Determina-se a CVF, VEMS, relação VEMS/CVF e os débitos das pequenas vias aéreas. O VEMS é o indicador mais importante da gravidade da obstrução e é utilizado para caracterizar o estádio da doença e da resposta ao tratamento, assim como a evolução temporal (Quadro16.3, Critérios GINA). Se o VMES for menor que 12% o doente pode ter asma 25 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Plestimografia: permite determinar o VR e a CRF e avaliar directamente o calibre das vias áreas, nomeadamente as de maior calibre, através da medição das resistências das vias aéreas (Raw). - Hiperreactividade Brônquica (HRB): a presença de HRB num indivíduo significa que existe uma inflamação brônquica. A HRB é definida como uma resposta broncoconstritora exacerbada a determinados estímulos. Para demonstrar o HRB são utilizados testes directos com o recurso a agentes farmacológicos e testes indirectos nos quais se utilizam agentes físicos como o exercício. Para além destes testes são efectuados testes adicionais que tem como finalidade a exclusão de doenças que não sejam a asma. Estes são importantes em casos de dúvida uma vez que as doenças respiratórias partilham de sintomas e sinais muito semelhantes. Este diagnóstico denomina-se por diagnóstico diferencial. 4. Métodos de avaliação A avaliação de um doente respiratório pode ser feita de duas formas por aparte do fisioterapeuta: exame objectivo ou subjectivo. A avaliação subjectiva consiste numa entrevista feita ao doente por um profissional de saúde, como por exemplo o fisioterapeuta, e tem por objectivo a recolha e registo de informação sobre os sinais e sintomas. Conhecida como anamnese, esta entrevista está dividida e cinco partes distintas: - Dados demográficos: identificação (pormenorizada) do indivíduo - Motivo: problema e razão pela qual procurou fisioterapia - História Clínica: descrição pormenorizada do problema/patologia - Antecedentes pessoais: patologias prévias, exames realizados, … - Antecedentes familiares: possível hereditariedade No caso específico da asma, poder-se-á classificar todos os sinais e sintomas como a dispneia, a expectoração, etc. Por outro lado, o exame objectivo do doente respiratório passa pela utilização de diversas técnicas, tais como a avaliação postural, a palpação e os sinais vitais. Avaliação Postural Neste exame a atenção não se centra exclusivamente na região do tórax (embora seja a principal área de observação quando se trata de uma doença respiratória), visto que existem 26 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias patologias respiratórias que determinam outras alterações, para além de estabelecer o diagnóstico diferencial. Uma boa postura é aquela que consiste “no alinhamento do corpo com a máxima eficiência fisiológica e biomecânica” (Carnaval, 1998), minimizando, assim, o esforço para se manter nessa posição. Numa postura correcta, a linha de gravidade (linha que passa verticalmente pelo centro de gravidade do corpo) deve atravessar os “eixos de todas as articulações quando os segmentos do corpo estão alinhados verticalmente” (Carnaval, 1998). A cabeça, tronco, ombros e cintura pélvica são os principais segmentos a ter em conta. Na realidade, esta postura é quase impossível de atingir, por isso, uma postura excelente é aquela que se encontra perto destes critérios. A observação é feita enquanto a pessoa está de pé, parada e em marcha, para dessa forma se poder verificar se existem anomalias na actividade e mobilidade muscular. Para a avaliação ser feita da melhor forma é preciso ter em conta determinados factores: - O paciente deve estar o mais desnudado possível; - O local deve estar bem iluminado; - O fisioterapeuta “deve instruir o sujeito a assumir uma postura confortável e relaxada (Carnaval, 1998); - A utilização dos instrumentos necessário (fios-de-prumo, grelhas, réguas, fitas métricas e goniómetros); - Deve ser registada a história clínica do indivíduo (avaliação subjectiva). A avaliação postural é normalmente feita “através do alinhamento do corpo nas vistas lateral, posterior e anterior” (Carnaval, 1998). Vista Lateral Esta avaliação deve ser feita em ambos os lados, visto que poderão existir anomalias rotacionais que não seriam detectadas se o examinador só observasse de uma perspectiva. Nesta observação, o fio-de-prumo deve passar pelo lobo da orelha e a articulação do ombro; deve ser observada uma curva lordótica na coluna cervical; o tórax “ deve demonstrar uma curva cifótica” (Carnaval, 1998); o abdómen deve ser plano e bissectado pelo fio-de-prumo; a região lombar apresenta uma lordose normal; o fio-de-prumo deve passar posteriormente à articulação da anca; no joelho, o fio-de-prumo passa ligeiramente anterior á linha média deste; a linha deve passar anterior ao maleolo lateral do tornozelo; os pés são examinados para os “arcos planos” (pés chatos). 27 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Vista Posterior Nesta avaliação o fio-de-prumo divide o corpo em duas partes iguais (esquerda e direita). A cabeça deve estar centrada; é normal existir assimetria na altura dos ombros devido á existência do membro dominante; as omoplatas devem ser simétricas; a coluna deve estar alinhada com o fio-de-prumo; a região pélvica e a anca são avaliadas segundo a simetria; o joelho é examinado para “postura em varo ou valgo” (Carnaval, 1998). Vista Anterior Nesta observação, a cabeça e o pescoço devem estar centrados; a região mandibular deve ser simétrica; o nariz, o esterno, a apófise xifóide e o umbigo devem estar alinhados pela linha média; os trapézios devem ser simétricos; as articulações dos ombros devem ser o mais simétrico possível (assimetria relacionada com o membro dominante); devem ser observados os ângulos dos cotovelos em posição anatómica dos membros superiores (5º a 10º nos homens e 10º a 15º nas mulheres); a região pélvica e a anca devem ser simétricas em relação ao fio-de-prumo; são avaliados possíveis desvios nas patelas; os pés são avaliados para possível pronação ou supinação. Finalmente, o fisioterapeuta, aquando da avaliação, deve ter em conta factores que podem influenciar a postura como a obesidade e ter em atenção atrofias musculares, cor da pele, edemas, nódulos, etc. Palpação Neste método pretende-se avaliar a amplitude dos movimentos respiratórios e a sua simetria; a flexibilidade ou rigidez do tórax, fazendo pressão sobre a parede torácica; e secreções. Frequência Respiratória Neste teste é avaliado o número de ciclos respiratórios por minuto, ou seja, inspiração/expiração por minuto, e devem ser determinadas a sua frequência, ritmo e amplitude. Para além disso, o ritmo dos movimentos respiratórios deve ser amplo e simétrico, sendo o tempo de expiração ligeiramente mais longo que o de inspiração (ver Tabela 3). Quando a frequência é baixa, chama-se bradipneia, quando alta, é polipneia. Quando não se observam ciclos chama-se apneia. Pode ainda ser rítmica ou arrítmica e, quanto à amplitude, pode ser taquipneia (amplitude baixa, frequência alta) ou hiperpneia (amplitude alta, frequência baixa). 28 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 5. Monitorização da asma A monitorização é composta por vários testes. As formas de monitorização são: - Provas de função pulmonar - Reactividade das vias respiratórias - Exames hematológicos – geralmente são inúteis. - Exames de imagem – as radiografias de tórax são comuns, mas podem mostrar hiperinsuflação pulmonar nos casos graves. A TC de alta resolução pode mostrar áreas de bronquiectasia nos pacientes com asma grave e pode haver espessamento das paredes brônquicas. Essas alterações não são específicas da asma. - Testes cutâneos – os testes cutâneos com injecções dos alergénios inalatórios comuns são positivos na asma alérgica e negativos na asma intrínseca, mas não ajudam a estabelecer o diagnostico. Outra forma de monitorização pode ser através da avaliação das características da crise. 6.Tratamentos Para combater a asma, dos tratamentos farmacológicos existentes, os mais utilizados são: ou broncodilatadores ou corticóides inaladores (anti-inflamatórios). Normalmente, estes medicamentos encontram-se integrados em inaladores, de pó seco ou pressurizados, que permitem um alívio rápido quando utilizados correctamente. Embora eficazes, ou seja, apresentem grande capacidade de ajuda, estes fármacos não têm efeito a longo prazo (Medicação Preventiva a Curto Prazo), obrigando o indivíduo em caso de exacerbação. Podemos então dizer que broncodilatadores não têm efectividade. Nos tratamentos fisioterapêuticos, as técnicas manuais favorecem a remoção de secreção pulmonar, a desinsuflação pulmonar, a redução do trabalho respiratório, a optimização das trocas gasosas. Essas técnicas podem ser as seguintes: - Técnica de Tapotagem/ Percussões-Percussão; - Vibrocompressão; - Drenagem Postural; - Huffing (Técnica de expiração forçada); - Ciclo Activo da Respiração (ciclo de técnicas combinadas): controle da respiração, exercícios de expansão torácica e técnica de expiração forçada 29 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Drenagem Autógena. As técnicas instrumentais poderão ter vários objectivos. Um deles é o aumento da ventilação pulmonar, fluidificação e expulsão de secreções. As diferentes técnicas poderão ser: - Pressão Positiva: provoca um aumento da pressão endobrônquica, contribuindo para manter as pequenas vias aéreas abertas durante a expiração, facilitando deste modo a progressão das secreções de distal para proximal, e contribui também para aumentar a ventilação colateral. (ex: PEP); - Vibração: provocada pela oscilação da esfera, é transmitida às paredes dos brônquios, facilitando a fluidificação e deslocamento das secreções; - Pressão Positiva/Vibração: as duas técnicas em conjuntos contribuem para a limpeza das vias aéreas e para a diminuição da adesividade e viscoelasticidade das secreções. (ex: Terapia RC-Cornet® e Terapia FLUTTER VRP1®) Também poder-se-á realizar um treino da resistência dos músculos inspiratórios. Este treino tem por base o facto de os asmáticos possuírem grande resistência nos músculos expiratórios e, ao contrariar esta resistência, poder-se-á aumentar significativamente a velocidade de contracção dos músculos inspiratórios diminuindo o tempo inspiratório. Para tal, o fisioterapeuta poderá recorrer ao instrumento Threshold ®. 7.Benefícios do exercício Na asma, o exercício é muito importante, pois esta doença causa alterações posturais que interferem e modificam a mecânica respiratória e vice-versa, havendo um ciclo vicioso sobreposto de danos. Existem também alterações na ventilação pulmonar, visto que esta depende da elasticidade pulmonar e da amplitude dos movimentos torácicos. Desta forma, o exercício físico previne e evita o agravamento de alterações posturais causadas pela asma. 8. Gravidade da asma A classificação da asma é feita de acordo com a severidade dos sintomas, as limitações na ventilação e a funcionalidade do pulmão. Esta tem quatro categorias: Intermittent (intermitente), Mild Persistent (persistente leve), Moderate Persistent (persistente moderada) ou Severe Persistent (persistente grave). De acordo com sintomas que um doente apresentar, é possível determinar qual a gravidade da sua asma: 30 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Grau da Asma Características Sintomas: - Revelam-se menos de 1 vez por semana; - Breves exacerbações; - Os sintomas nocturnos manifestam-se menos de 2 Intermitente vezes por mês. Função Pulmonar: - FEV11 ou PEF2 é superior a 80% - A variabilidade do FEV11 ou PEF2 é inferior a 20%. Sintomas: - A sua incidência é superior a 1 vez por semana e inferior a 1 vez por dia; - Exacerbações podem afectar actividade física e sono; Ligeira Persistente - Sintomas nocturnos revelam-se mais de uma vez por mês. Função Pulmonar: - FEV1 ou PEF2 superior ou igual a 80%; - A variabilidade do FEV1 ou PEF2 está entre os 20 e os 30%. Sintomas: - Manifestam-se diariamente; - Exacerbações podem afectar actividade física e sono; - Os sintomas Nocturnos manifestam-se mais de Moderada Persistente uma vez por semana; - Usam broncodilatadores. Função Pulmonar: - FEV11 ou PEF2 entre os 60 e 80%; - A variabilidade do FEV1 ou PEF2 é superior a 30%. Sintomas: - Revelam-se diariamente; - As exacerbações são frequentes; - Os sintomas nocturnos são frequentes. Função Pulmonar: - FEV1 ou PEF2 é inferior a 60%; - A variabilidade do FEV1 ou PEF2 é superior a Severa Persistente 30%. A gravidade da asma pode ser alterada pela idade e o tratamento. 1 2 FEV1 – Forced expiratory volume num segundo (Volume Expiratório Forçado num 1 segundo) PEF – Peak Expiratory Flow (Débito Expiratório Máximo Instantâneo) 31 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias 9. Prognóstico Os doentes asmáticos não possuem um prognóstico certo visto que este depende da gravidade do seu tipo de asma (por exemplo um individuo com asma severa persistente sob o ponto de vista médico tem um prognóstico pior do que um individuo que possui uma asma intermitente) e depende ainda inúmeros factores como a educação que este teve em relação à doença e se realiza os tratamentos regularmente assim como a medicação. Geralmente a asma afecta maioritariamente as crianças devido ao seu fraco sistema imunitário. No entanto, como estas são educadas e informadas acerca dos melhores comportamentos a ter face a esta situação, as crises vão diminuindo, sendo cada vez menos frequentes. Contudo a asma não desaparece. No caso das mulheres, os casos asmáticos surgem em maior número durante a menopausa devido à desregularão hormonal. 10.Graus das Crises de Asma As crises de asma estão classificadas em graus de acordo com a sua intensidade. Assim, com base em determinados parâmetros que nos asmáticos se alteram devido ao problema obstrutivo3, podemos classificar as crises como ligeiras, moderadas, graves ou crises com paragem respiratória eminente. Os parâmetros avaliados são: dispneia, fala, estado emocional, frequência respiratória, utilização dos músculos respiratórios, pieira, frequência cardíaca, valores da PaCO2, PaO2, PEF e SaO2. 11.Qualidade de vida e as Implicações a nível social, económico, profissional e pessoal O conceito de Qualidade de Vida é completamente subjectivo e contém os valores, capacidades, satisfações e bem-estar de cada indivíduo em particular. Visto que a asma é uma doença crónica que provoca várias alterações a nível físico, emocional e social, a vida dos pacientes é modificada, o que pode interferir na sua realização profissional. A nível pessoal, a possível ocorrência de exacerbações súbitas e inesperadas, por exemplo, causa um constante stress e insegurança no doente. 3 Ver Tabela 3 - Valores de referência 32 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Assim, a Qualidade de Vida é uma componente essencial de avaliação dos pacientes. A asma é uma doença em que o controlo clínico adequado dos sintomas assegura o bem-estar do paciente. Também a nível social e económico esta doença acarreta algumas implicações, como por exemplo uma criança asmática faltar às aulas e um dos seus pais ser obrigado a faltar ao seu trabalho. Numa análise das consequências sociais e económicas, a atenção deverá centrar-se nos custos médicos (internamentos hospitalares, medicamentos, tratamentos) e, indirectamente, noutro tipo de custos, tais como as faltas ao trabalho. Contudo, se consideramos o tratamento da doença muito dispendioso, o “não-tratamento” é ainda mais, na medida em que este leva a um maior gasto de recursos (por exemplo, um maior número de internamentos). 12.Factores psicológicos Actualmente, a terapêutica não visa apenas o tratamento dos sintomas físicos, mas também, o tratamento do doente. A utilização destas metodologias visa, além de melhorar a eficácia da avaliação e tratamento do doente, reduzir o número de idas ao Serviço de Urgência, permanência e consulta com diminuição dos gastos no tratamento. Os factores psicológicos que o doente asmático enfrenta são diversos e podem ser precipitantes (preocupação, ansiedade, stress), podem causar uma disposição pânico-medo (a reacção dos sintomas varia do alheamento à exacerbação ansiosa), alexitimia (dificuldade em processar emoções com tendência para expressão somática/corporal) e hiperreactividade autonómica (o stress aumenta a resposta vegetativa). Por outro lado, em relação à família, estes factores podem variar do seguinte modo (por exemplo): - Menos ataques quando está longe da família (principalmente em crianças); - Criam famílias super protectoras, rígidas ou com falta de fronteiras; - A asma adquire funcionalidades: evitar conflitos, manter proximidade, evitar situações temidas, etc. A asma causa também um impacto psicossocial, condicionando a vida pessoal e familiar (actividades, rotina, participação, qualidade de vida), constitui a maior causa de faltas à escola, idas ao serviço de urgências e internamento de crianças, e gera/agrava a tendência à superprotecção, absorve a dinâmica familiar e inibe a autonomia e as actividades. Também em relação à autoestima, esta doença possui um papel negativo, na medida em que as pessoas tornando-se inseguras, deixam de confiar nelas próprias e deixam de conseguir acreditar que conseguem fazer 33 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias determinadas tarefas. Muitas vezes, por maldade da sociedade, os doentes asmáticos são postos de lado pelas limitações que possam possuir. O cenário da asma na limitação da vida das crianças e familiares é preocupante. Por ser uma doença recorrente, leva à restrição considerável de aspectos físicos, sociais e emocionais. Causa um impacto negativo na qualidade de vida de crianças e adolescentes, nas áreas física, psicossocial e familiar. Além da própria doença, aspectos sócio-demográficos e clínicos contribuem para uma pior qualidade de vida desta população. 13.Educação e prevenção A educação do paciente é baseada na avaliação da necessidade de aprendizagem do mesmo. Tem alguns objectivos, de entre os quais destacam-se os seguintes: - Implementar uma boa relação terapeuta-paciente; - Aumentar o conhecimento do paciente sobre a doença de base; - Aumentar a aderência do paciente ao tratamento; - Diminuir os custos dos tratamentos; - Promover auto-suficiência no paciente; - Aumentar a capacidade do doente escolher o melhor tratamento. Os benefícios da educação do paciente incluem a redução de custos com os cuidados de saúde, redução da ansiedade, aumento do conhecimento do paciente, satisfação com o tratamento e aumento da qualidade de vida. O processo de educação do paciente requer a avaliação total do mesmo, incluindo aspectos psicossociais, socioeconómicos, educacionais, vocacionais e culturais. A avaliação da necessidade de aprendizagem abrange cinco áreas: - Perceptiva; - Cognitiva; - Motora; - Afectiva; - Ambiental. Asma induzida pelo exercício A asma induzida pelo exercício afecta cerca de 90% dos doentes asmáticos, sendo mais frequente nas crianças, o que pode estar relacionado com a maior actividade física típica dessa faixa 34 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias etária. Pode também ocorrer em indivíduos não asmáticos, habitualmente com história familiar ou pessoal de alergias. Podemos definir este tipo de asma como o aumento transitório da resistência das vias aéreas resultante da obstrução brônquica que ocorre após o exercício físico. Alguns desportistas de competição apresentam broncoconstrição induzida pelo exercício, que surge normalmente após terminar o exercício (5 a 10 minutos) com o máximo de duração de 60 minutos. O diagnóstico é feito através do historial clínico do atleta, ou seja, sintomas manifestados após o exercício. A confirmação desta avaliação pode ser feita através do estudo funcional respiratório, nomeadamente, a prova de esforço. A asma induzida pelo exercício pode depender de vários factores, sobretudo do nível de ventilação-minuto atingida e mantida durante o exercício, das condições climatéricas, da reactividade basal das vias aéreas e das alergias (pólen, poluição atmosférica). Relativamente aos tipos de desporto que podem induzir a asma, podemos salientar os que exigem uma actividade contínua e prolongada, principalmente corrida de fundo e ciclismo de longa duração, as modalidades praticadas em ambientes frios, como os desportos de inverno são também propícios à asma. Os desportos praticados em ambientes húmidos e quentes, como a natação, são os mais adequados para atletas asmáticos. O golfe, as artes marciais e mesmo a ginástica são também uma boa opção, uma vez que são desportos mais estáticos. Na maioria dos doentes com uma função respiratória basal normal, a asma induzida pelo exercício pode ser prevenida com a administração prévia ao esforço de um broncodilatador de curta acção por via inalatória, cerca de 20 minutos do início da actividade. Noutros casos mais graves pode ser necessário a utilização de fármacos com uma duração mais prolongada. Podem ainda ser tomadas medidas não farmacológicas para prevenir e atenuar a asma induzida pelo exercício, designadamente a realização de um aquecimento prévio, incluindo sprints múltiplos, realizados 30 minutos antes do exercício, a adopção de uma respiração preferencialmente nasal, permitindo um maior aquecimento e humidificação do ar. No caso de um atleta de competição sofrer de asma induzida pelo exercício, este deve comunicar ao seu médico, pois a prescrição de fármacos para este tipo de patologia está aprovada pelo Comité Olímpico Internacional (COI), no entanto para que a sua prescrição não seja considerada dopante, obriga a uma comprovação com uma notificação escrita, acompanhada de um relatório médico. 35 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Em suma, a asma induzida pelo exercício não obriga a um afastamento por parte dos indivíduos das actividades desportivas, obriga sim a um maior controlo da patologia e do tipo de treino, não impedindo por isso prática de desportos num nível de alta competição. 36 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Referências Aprenda a evitar crises de asma e saiba como pode controlar a doença. Recuperado em 8 de Asma Asthma Asthma Dezembro, (2005). Recuperado (1996). (2006). em 2008 10 de Dezembro, em em 9 15 de 2008 de de de www.minhttp://www.min2008 2008 de de saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+respiratorias/asma.htm. saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+respiratorias/asma.htm. diagnosis. & women recuperado Recuperado Dezembro, Dezembro, http://asthma.about.com/od/diagnosingasthma/a/diagnoseasthma.htm. http://www.asthma.org.uk/all_about_asthma/asthma_adults/asthma_women.html. Asma induzida pelo exercício (2008). Manual Educacional do Doente, nº2. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.spaic.pt/publicacoes/?imr=8&publicacao=101&edicao=321&fmo=pa. Carnaval, P. E. (1998). Medidas e Avaliação em Ciências do Esporte. (3ª Ed.). Sprint. Ciesla, N., Imle, P. C., & Mackensie, F. (1988). Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva, Editora Panamericana. Couto, A., & Ferreira, J. M. R. (2004). Estudo Funcional Respiratório – Bases Fisiológicas e Aplicação na Prática Clínica. LIDEL. Coutinho, A. C. Dicionário Enciclopédico de Medicina (3º Ed.). Argo Editora, baseado na 29º Edição do Black´s Medical Dictionary de William A. R. Thomson. Costa, J. A. (1998). Dicionário da Língua Portuguesa. Porto Editora. Damjanov, I. (2006). Pathology for the Health Professions. (3ª Ed.). Dean, E. & Frownfelter, D. (2004). Fisioterapia Cardiopulmonar: Princípios e Prática. (3ª Ed). Rio de Janeiro: Revinter Editora. Delgado, L. & Filipe, L. M. (2001). Alergias e Desporto – sindromas alérgicos induzidos pelo exercício. Revista Portuguesa de Imunoalergologia. 9, 267-272. Elper, M., & Palmer, M., (1998). Fundamentals of Musculoskeletel Assessment and Techniques. Lippuncott. Envirnmental hazards trigger chidhood allergic disorders (2003). Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fswhde.pdf. 37 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Fernandes, A. L. G., & Oliveira, M. A. (Maio/Junho, 1997). Avaliação da Qualidade de Vida na Asma. J Pneumol. 23 (3). Fisiologia@. Troca e transporte de gases, Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://fisiologia.kit.net/fisio/resp/resp.htm. Freitas, M. G. (2003). Asma Brônquica na Prática Clínica. Asma induzida pelo exercício (Cap. 16). Lidel. Garrison, C., Ober, W., Siverthorn, A., & Siverthorn, D. U. Fisiologia Humana – Uma Abordagem Integrada. (2ª Ed.). Manole. Infopédia. Hematose. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.infopedia.pt/$hematose. Ivernois, J. F., & Prudhomme, C. Dicionário das doenças para uso das profissões de saúde. Medicina e Saúde. Divisão Editorial, Instituto Piaget. Kendall, F. (1998). Muscules Testing and Function. Williams and Willings. Kramer, S., & Morton, R., (1999). Introdução à Epidemiologia. (2ª ed. pp. 70-73). (Pinhão, R. C., Trad.). Lisboa: Fundação Calouse Glubenkian. (Obra original publicada em 1984). Manual de Boas Praticas na Asma (2001), Lisboa: Europress. Marques, A. Semiologia do Aparelho Respiratório. Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Mayo Foundation for Medical Education and Resarch. (1998). Asthma:Steps in diagnosis. Recuperado a 9 de Dezembro, 2008 de http://www.mayoclinic.com/health/asthma/AS00003. Medipédia. Fisioterapia Respiratória. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=244. Moodle ESTSP. Aula Ortóteses. Recuperado em 22 de Dezembro, 2008 em http://www.estsp.ipp.pt/moodle0809/mod/resource/view.php?id=1197. Moodle ESTSP. Exame Objectivo (Avaliação Postural). Recuperado em 12 de Dezembro, 2008 em http://www.estsp.ipp.pt/moodle0809/mod/resource/view.php?id=999. National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 953659. Plácido, J. L. (2004). Asma a nível nacional e internacional: perspectivas actuais e tendências de evolução. Revista Portuguesa de Clínica Geral, 20, 583-587. Ralf, H., Strang, K. T., & Widmaier, E. P., (2006). Vander´s Human Physiology – The Mechanisms of Body Function, (10th Ed.). McGraw-Hill.Seeley., R.R., Stephen, T. D., & Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826-871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trans.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). 38 Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica. (2001). Factores de risco para a asma activa em idade escolar: estudo prospectivo com oito anos de duração. Recuperado a 9 de Dezembro, 2008 de www.spaic.pt/download.php?path=pdfs&filename=RPI_2004_12_20_factores.pdf . Teixeira, L.R. (1990) Efeitos de um programa de atividades físicas para criança asmática, avaliados por provas de função pulmonar. (P.72). Tese de Mestrado. Escola de Educação Física da USP. São Paulo. Brasil. The Franklin Institute. (1996). Body systems, Systemic Circulation: It's All Throughout the Body. Recuperado Vigilância em Saúde em (2007). 14 de em Dezembro, 13 de 2008 2008 de de http://www.fi.edu/learn/heart/systems/systemic.html Recuperado Dezembro, http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/index.html. Vilela, A. L. M. Distúrbios ciliares. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008, de http://www.afh.bio.br/resp/resp3.asp#cilios. Vocaturo, E. et al (2008). Prevalence of asthma and allergies in children. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://enhiscms.rivm.nl/object_document/o4735n27382.html William F. G., Fisiologia Médica. (15ª ed). 39 ANEXOS I Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Anexo 1 – Imagens e Tabelas Gráficos Gráfico 1 - Número de afectados mundialmente Tabelas II Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Tabela 1 - Estudos sobre a prevalência de asma em Portugal Ano 1987 1990 1992 1994 1995 1996 1998 Prevalência (%) 3,4 5,2 5,5 8,0 3,2 15 11,4 População 55.00 Crianças 7 – 17 anos do concelho de Portimão 557 Homens de 20 anos 55.254 Doentes em consultas de Cuidados de Saúde Primários no Algarve 927 Crianças 6-12 anos do Faial 17.200 Estudantes de 18 capitais de distrito dos 12 – 19 anos 1.061 Crianças 6 – 10 anos de Madeira 1.334 Jovens 12 – 16 anos de Lisboa Tabela 2 - Acção dos músculos respiratórios Músculos Inspiração Diafragma Intercostais externos Escalenos Dentados posteriores superiores Quadrados dos lombos Expiração Intercostais internos Transversos do tórax Dentados posteriores inferiores Rectos abdominais Acção Baixa a base do tórax Elevam as costelas Elevam as duas primeiras costelas Elevam as costelas superiores Baixam as 12º costelas Baixam as costelas Baixam as costelas inferiores Baixam as costelas Baixam o tórax e comprimem o abdómen Tabela 3 - Valores de referência Parâmetros DEF SaO2 PaCO224 PaO2 ≥95% Valor de Referência ≥ 65% do valor previsto 40 mmHg 95 mmHg (contudo, a baixo dos 60 mmHg torna-se grave)5 4 5 PaCO2 significa pressão parcial de CO2 no sangue arterial Ver Ilustração 17 III Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Frequência Cardíaca Frequência Respiratória Entre 60-70 bat/min Lactente: 30 a 50 ciclos/min. Adulto: 12 a 18 ciclos/min. IV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustrações Ilustração 1 - Sistema Respiratório Ilustração 2 - Vias Aéreas Superiores V Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustração 3 - Vista anterior interna da Cavidade Oral Ilustração 4 - Vista anterior da Laringe e Vista posterior através de um laringoscópio das cordas vocais VI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustração 5 – Lobos e Brônquios Pulmonares Ilustração 6 - Árvore Brônquica Ilustração 7 ­ Bronquíolos e alvéolos VII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustração 8 - Caixa torácica Ilustração 9 - Costela Ilustração 10 – Diafragma - Corte transversal do tórax Ilustração 11 – Esternocleidomastóideu Ilustração 12 - Serrátil Anterior Ilustração 13 - Músculos do sistema respiratório VIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustração 14 - Pequeno peitoral Ilustração 15 - Trocas Gasosas Ilustração 16 - Trocas gasosas Ilustração 17 - Curva de dissociação da oxihemoglobina Ilustração 18 - Circulação Sanguínea Ilustração 19 - Obstrução da asma IX Anexo 2 – Mapa Conceptual Ilustração 20 - Mapa Conceptual IX Ilustração 21 - Mapa Conceptual - Anatomia X Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ilustração 22 - Mapa Conceptual - Fisiologia XI Anexo 3 - Sínteses 1ª Semana (9 a 12 de Dezembro) Graus de Gravidade da Asma Ao longo dos tempos tem sido feito um esforço para classificar a asma segundo a sua origem, contudo muitas vezes a sua causa não era identificada, especialmente no que diz respeito à asma com origem alérgica, isto porque depois desse diagnóstico são muitos os factores ambientais conhecidos que proporcionam o seu aparecimento. Apesar desta dificuldade, segundo a National Institutes of Health/NHLBI (2002), deveria ser feito um esforço para identificar a causa da asma de forma permitir a utilização de estratégias evasivas no tratamento da mesma. Assim sendo, a classificação da asma é feita de acordo com a severidade dos sintomas, as limitações na ventilação e a funcionalidade do pulmão. A classificação, de acordo com a National Institutes of Health/NHLBI (2002), tem quatro categorias: Intermittent (intermitente), Mild Persistent (persistente leve), Moderate Persistent (persistente moderada) ou Severe Persistent (persistente grave). Inicialmente, quando é diagnosticado determinado grau de asma a um paciente, por exemplo, persistente grave, é lhe sugerido determinado tratamento. Este pode melhorar a gravidade da sua asma, isto é, diminuir o grau de severidade, por exemplo (seguindo o anteriormente dado) para persistente moderada. Por outras palavras, a gravidade da asma pode ser alterada pela idade e o tratamento. Através dos sintomas que um doente apresentar é possível determinar qual a gravidade da sua asma. Os sintomas e a função pulmonar relacionada com o grau de asma apresentam-se na seguinte tabela de forma sintética. Grau da Asma Características Sintomas: - Revelam-se menos de 1 vez por semana; - Breves exacerbações; - Os sintomas nocturnos manifestam-se menos de 2 Intermitente vezes por mês. Função Pulmonar: - FEV16 ou PEF7 é superior a 80% - A Variabilidade do FEV11 ou PEF2 é inferior a 20%. Sintomas: - A sua incidência é superior a 1 vez por semana e inferior a 1 vez por dia; Ligeira Persistente 6 7 FEV1 – Forced expiratory volume num segundo (Volume Expiratório Forçado num 1 segundo) PEF – Peak Expiratory Flow (Débito Expiratório Máximo Instantâneo) XII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Exacerbações podem afectar actividade física e sono; - Sintomas nocturnos revelam-se mais de uma vez por mês. Função Pulmonar: - FEV1 ou PEF2 superior ou igual a 80% - A Variabilidade do FEV1 ou PEF2 está entre os 20 e os 30% Sintomas: - Manifestam-se diariamente; - Exacerbações podem afectar actividade física e sono; - Os sintomas Nocturnos manifestam-se mais de Moderada Persistente uma vez por semana; - Usam broncodilatadores. Função Pulmonar: FEV11 ou PEF2 entre os 60 e 80%; - A variabilidade do FEV1 ou PEF2 é superior a 30% . Sintomas: - Revelam-se diariamente; - As exacerbações são frequentes; - Os sintomas nocturnos são frequentes. Função Pulmonar: - FEV1 ou PEF2 é inferior a 60%; - A Variabilidade do FEV1 ou PEF2 é superior a 30%. Severa Persistente Referências: Asma (2005). Recuperado em 10 de Dezembro, 2008 de http://www.minsaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+respiratorias/asma.htm. National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 953659. Filipa Godinho Nº 10080322 Graus de Gravidade das Crises de Asma Um doente asmático pode ter crises causadas por diferentes factores. Estas crises estão classificadas em graus de acordo com a sua intensidade. Assim, de acordo com determinados XIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias parâmetros estipulados8, podemos classificar as crises como ligeiras, moderadas, graves ou crises com paragem respiratória eminente. Crise Ligeira O doente pode apresentar dispneia durante a marcha; consegue andar e deitar-se (tolera a posição de decúbito9). Tem um discurso quase normal, conseguindo construir frases. O indivíduo está consciente, podendo apresentar-se calmo ou algo agitado. A sua frequência respiratória é quase sempre normal, podendo estar um pouco elevada. Frequentemente, não faz uso dos músculos acessórios e retracção intercostal. Apresenta pieira10 moderada, sendo na maioria das vezes apenas no final da expiração. Quanto à frequência cardíaca, esta é inferior a 100 pulsos/minuto, a PaCO2 é inferior a 45 mmHg.e a PaO2 normal. O PEF é superior a 80% e o SaO2 superior a 95%. Crise Moderada O doente apresenta dispneia a falar, construindo apenas frases curtas. Prefere uma posição sentada. No caso do lactente, este tem um choro fraco e curto, e dificuldade em alimentar-se. O indivíduo apresenta-se consciente e agitado, sendo que a sua frequência respiratória aumenta e faz uso dos músculos acessórios e retracção intercostal. Além disto, tem pieira bem audível em toda a expiração. A frequência cardíaca encontra-se entre os 100 e os 120 batimentos por minuto, a PaCO 2 é inferior a 45 mmHg e o PO 2 superior a 60 mmHg. O PEF varia entre os 60 e 80%, e o SaO 2 entre os 91 e os 95%. Crise Ligeira O doente apresenta dispneia em repouso, mantendo-se quieto, geralmente inclinado para a frente. No caso do lactente, este deixa de se alimentar. O indivíduo fala apenas por palavras. Encontra-se agitado e a sua frequência respiratória está muito aumentada (a cima dos 30 ciclos por minuto). Além disto, apresenta pieira muito evidente e utiliza os músculos acessórios e retracção intercostal. O seu pulso cardíaco é superior a 120 batimentos por minuto, a PaCO 2 é superior a 45 mmHg e o PO2 inferior a 60 mmHg, podendo haver insuficiência respiratória e cianose11. O PEF varia entre os 60 e 80%, e o SaO2 é inferior a 90%. Crise com paragem respiratória eminente 8 9 Ver anexo Estar deitado; 1010 Também se designa por sibilos; 11 Cor azulada da pele XIV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias O doente está sonolento e/ou sente-se confuso. Produz movimento tóraco-abdominal paradoxal e não produz sibilos audíveis. Quanto ao batimento cardíaco, apresenta bradicardia, ou seja, frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto. O PEF é inferior a 60% do valor teórico ou do melhor valor pessoal, e o SaO2 é inferior a 90%. Referências: Asma (2005). Recuperado em 10 de Dezembro, 2008 de http://www.minsaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+respiratorias/asma.htm Manual de Boas Praticas na Asma (2001), Lisboa: Europress. Seeley., R.R., Stephen, T. D., Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trad.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). Filipa Godinho Nº 10080322 Incidência e Prevalência Dentro da epidemiologia, a ciência que estuda quantitativamente a distribuição de fenómenos na área da saúde e dos seus factores determinantes, surgem os termos incidência e prevalência. A incidência trata-se do número de novos casos surgidos num determinado espaço de tempo na população. Deste modo é possível compreender a velocidade com que esta doença surge na população e fazer a comparação do seu surgimento com outras populações. O cálculo da incidência faz-se do seguinte modo: A multiplicação feita na expressão é para expressar a incidência por 1000 habitantes. No entanto esta unidade pode variar, por exemplo para 10.000 ou 1.000.000 de habitantes. Por outro lado, a prevalência é o número total de casos já existentes numa determinada população, num determinado tempo. Assim é possível obter a proporção de casos existentes, deduzir o quanto esta doença é comum e qual o grau de probabilidade de um indivíduo dessa população sofrer da doença indicada. A expressão para o cálculo da prevalência é a seguinte: XV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A prevalência não nos fornece uma avaliação do risco da doença porque no número de casos da mesma estão inseridas pessoas doentes há uma semana, um mês, dependendo das características da doença e do intervalo de tempo avaliado. Assim, a prevalência torna-se muito útil para medir a frequência e magnitude de doenças (na grande maioria crónicas). Este dado é difícil de interpretar porque envolve o número de pessoas doentes no passado e no presente. Pode ocorrer que a pessoa deixe de manifestar os sintomas ou faleça, o que pode alterar o valor da população em estudo. Desta forma é possível distinguir claramente os termos utilizados já que estes são muitas vezes utilizados em conjunto e podem trazer dúvidas quanto ao seu significado. Referências: Kramer, S., & Morton, R., (1999). Introdução à Epidemiologia. (2ª ed. pp. 70-73). (Pinhão, R. C., Trad.). Lisboa: Fundação Calouse Glubenkian. (Obra original publicada em 1984). Filipa Godinho Nº 10080322 Recursos utilizados na Asma Ao discutirmos o problema que recentemente nos chegou às mãos, deparamo-nos com o facto de hoje em dia os recursos gastos com a doença crónica – Asma – serem bastante elevados. Com isto, ficamos com a vontade de saber quais os recursos que são utilizados. Nesta síntese, iremos abordar áreas que servem de recurso tais como, a prevenção, educação, diagnóstico e tratamentos para, tentarmos perceber o quão importante são. Podemos subdividir a prevenção em três níveis: prevenção primária (manipulação dos factores de risco responsáveis pelo aparecimento da patologia, prevenindo a sua expressão); prevenção secundária (rastreios populacionais para detectar manifestações precoces da patologia, prevenindo através de intervenções específicas a evolução para formas mais graves) e; prevenção terciária (manipulação de factores de agravamento das alterações fisiopatológicas já estabelecidas, melhorando a qualidade de vida, reduzindo morbilidade e prevenindo a mortalidade). Uma das maneiras de haver uma prevenção primária em relação à asma é por primeiramente haver uma predisposição genética, ou seja, os indivíduos que nos seus antecedentes familiares possuíam asma ou indivíduos que tenham tendência para desenvolver alergias tais como a asma deveriam realizar exames para que pudessem descobrir qual o seu estado clínico. Para uma prevenção secundária XVI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias consistiria na identificação seguidamente de uma evitação dos factores de risco desencadeantes das crises, como evitar que o indivíduo asmático evitasse sítios bastantes poluídos. A asma é uma doença que implica uma terapêutica prolongada, sendo assim necessário uma colaboração da parte do doente, para um melhor controlo da mesma. A educação do asmático passa por lhe darem, em linguagem compreensível, informações detalhadas sobre a natureza da sua doença, o seu carácter crónico, o papel dos vários factores de agravamento,a flutuação dos sintomas e as agudizações que podem surgir, etc. Para que este processo de transmissão de informação seja eficaz é necessário estabelecer um contacto profundo entre o paciente e o pessoal de saúde. Clinicamente, a asma manifesta-se por ataques de tosse, pieira e dispneia mas , para ser ter a certeza que estamos a lidar com asma brônquica terá que se realizar alguns exames e ter-se-á que averiguar o historial clínico do paciente. Mais do que nunca, o número de fármacos existentes que controlam e atenua a sintomas da asma é mais elevado do que nunca mas, nem toda a população consegue recorrer aos tratamentos mais eficazes e por vezes não conseguem seguir um tratamento da forma correcta. Concluímos então que, apesar de hoje existirem bastantes recursos à disposição do asmático, a situação económica quer do nosso país, quer a situação económica da população portuguesa, a situação social, ainda se constituem barreiras para o sucesso da inibição desta doença. Actualmente, não existe uma grande aposta na área da educação e prevenção implicando desta forma um gasto económico bastante acentuado na área dos tratamentos. Referências: Freitas, M. G. Asma Brônquica na Prática Clínica. LIDEL F. Nair Sampaio Nº10080211 Terapêutica Farmacológica da Asma A asma pode apresentar vários graus de gravidade, conforme a frequência das crises e intensidade dos sintomas e para tal existe a necessidade de utilizar medicamentos de alívio. A escolha terapêutica deve ser sempre guiada pela gravidade do caso mas, nunca se deve esquecer dos riscos e benefícios de cada tratamento. Hoje em dia, estão disponíveis dois tipos de medicação que ajudam a controlar a asma: fármacos de acção preventiva – previnem o aparecimento de sintomas ou de crises agudas e fármacos para alívio rápido – actuam rapidamente nas crises de asma. No caso de Asma Intermitente, o individuo apresenta sintomas (tosse, pieira ou dispneia) menos que uma vez por semana durante um período de três meses e os sintomas nocturnos não devem surgir mais do que duas vezes durante o mês. Neste tipo incluem-se os indivíduos alérgicos a XVII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias determinados alérgenos (cão e gato) que, ocasionalmente expostos aos mesmos, desencadeiam crises e os indivíduos que apresentam apenas asma desencadeada pelo exercício. Para este caso, não se determina nenhum tratamento específico preventivo longo prazo, apenas se aplica a terapêutica em casos para o alívio rápido dos sintomas e, para tal, utiliza-se broncodilatadores inalados de acção curta como os agonistas beta-2 de acção curta. Na Asma Persistente Ligeira, os sintomas surgem mais do que uma vez por semana mas, menos que uma vez por dia e, os sintomas nocturnos aparecem mais do que duas vezes por mês. Neste caso, os doentes necessitam de uma terapêutica preventiva a longo prazo e, para tal utiliza-se anti-inflamatórios, corticosteróides em baixas doses, teofilinas de acção prolongada. Para os doentes que não conseguem fazer a terapêutica inalatória utiliza-se então anti-leucotrienos(controlo da congestão, crises esternutatórias e rinorreia). Para um alívio dos sintomas usam-se os agonistas beta-2 de acção curta inalados ou anti-colinérgicos (controlo da hipersecreção nasal). A Asma Persistente Moderada é caracterizada pelo aparecimento de sintomas diários e a sintomatologia nocturna está presente mais do que uma vez por semana. Nestes casos, usam-se corticosteróides inalados em doses altas juntamente com broncodilatadores de acção longa. Quando se trata de pacientes sensíveis à aspirina e quando se tem o objectivo de prevenir o broncoespasmo induzido pelo esforço, administra-se teofilinas de acção prolongada ou anti-leucotrienos. Para um alívio rápido usam-se agonistas beta-2 acção curta mas, que não devem ultrapassar três a quatro inalações por dia. No tipo de Asma Persistente Grave, os doentes apresentam sintomatologia permanente, com sintomas nocturnos frequentes e exacerbações que limitam a capacidade do indivíduo. Para este caso, o objectivo da terapêutica é: o mínimo de sintomas, o menor uso de agonistas beta-2 de curta duração e os menores efeitos colaterais resultantes da terapêutica. O tratamento preventivo a longo prazo é constituído por corticosteróides inalados em altas doses, associados a agonistas beta2. Por vezes pode-se utilizar anti-colinérgicos ou anti-leucotrienos associados a corticosteróides inalados em altas doses e broncodilatadores. Compreende-se Asma Aguda aos estados de exaçurbação da asma, ou seja, quando não há resposta aos tratamentos farmacológicos para o tipo de asma que o indivíduo apresenta. Nestes casos, o doente deverá de iniciar uma terepia inicial que consiste na inalação de agonistas beta-2 de acção rápida de duas a quatro inalações de vinte em vinte minutos durante uma hora. Se a resposta for boa ou seja, ausência de pieira ou dispneia, nas quatro horas seguintes então o doente deverá continuar a inalar as agonistas durante um a dois dias e duplicar a dose de glucocorticóides e contactar o seu médico nos próximos dias. Se a pieira e dispneia continuarem persistentes então o indivíduo deverá adicionar CG oral, anticolinérgico e agonista beta e contactar o seu médico XVIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias assistente urgentemente. Mas, se a dispneia e a pieira forem bastante intensas então, o indivíduo deverá adicionar GC oral, inalar anticolinérgico e repetir agonista beta e ser transportado de imediato para o serviço de urgência. No hospital, deverá ser dado ao indivíduo oxigénio, agonistas beta-2 por via inalatória e adrenalina (apenas se houver possibilidade de administração de broncodilatadores por via inalatória e a gravidade da situação o justificar). Independentemente do tratamento farmacológico que o doente terá de realizar ele, terá sempre de usar dispositivos de inalação tais como os inaladores pressurizados, sistemas para inalação de pó seco e nebulizadores. Para tal, poderá recorrer às câmaras expansoras para uma maior facilidade no uso dos inaladores pressurizados. Algo que devemos ter sempre em conta é também a idade do paciente. No caso de crianças, o tratamento deverá consistir em doses não tão elevadas que como para um adulto. Segundo o livro “ Asma Brônquica na prática clínica” de Maria da Graça Freitas, no caso de pessoas idosas “(…)a metadologia terapêutica não é diferente da preconizada para o adulto jovem, nomeadamente deve ser respeitada a sequência de introdução dos diversos fármacos, de acordo com a gravidade da sintomatologia.” Concluímos então que, apesar de hoje em dia o número de casos de pessoas com asma ter vindo a aumentar, os recursos disponíveis para melhorar a qualidade de vida de pessoas com asma também têm acompanhado o ritmo. E, graças a este facto podemos afirmar que, neste momento esses, não só têm aliviado os sintomas de casos agudos de asma mas, também têm prevenido para futuros ataques não aconteçam. Referências: Freitas, M. G. Asma Brônquica na Prática Clínica. LIDEL National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 953659. F. Nair Sampaio Nº 10080211 Monitorização da asma A monitorização é fundamental para o controlo da asma. Para uma boa monitorização, é preciso fazer uma revisão dos sintomas, e sempre que possível uma avaliação da função respiratória. A monitorização é composta por vários testes. As formas de monitorização são: - As provas de função pulmonar XIX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Reatividade das vias respiratórias - Exames hematológicos – os exames hematológicos geralmente são inúteis. - Exames de imagem – as radiografias de tórax geralmente são normais, mas podem mostrar hiperinsuflação pulmonar (maior quantidade de ar no pulmões) nos casos graves. A TC de alta resolução pode mostrar áreas de bronquiectasia nos pacientes com asma grave e pode haver espessamento das paredes brônquicas, mas essas alterações não são específicas da asma. - Testes cutâneos – Os testes cutâneos com injecções dos alergénios inalatórios comuns são positivos na asma alérgica e negativos na asma intrínseca, mas não ajudam a estabelecer o diagnostico. Outra das formas de monitorização pode ser através das características da crise, se é noturna, se os episódios são diários, se precisa de usar cada vez mais os analgésicos para alivio da dor, se tem tido ataques mais frequentemente, em suma, se a doença tem progredido ou regredido. Referências: www.sppneumologia.pt/download.php?path=pdfs&filename=Manual%20Asma. pdf João Costa Nº10070474 Parâmetros funcionais Os parâmetros funcionais são as provas de função pulmonar e a reactividade das vias respiratórias. Agora vou falar mais em pormenor sobre estes dois parâmetros funcionais. Provas de função pulmonar – a espirometria simples confirma a redução do fluxo ventilatorio com diminuições do VEF1, da relação VEF1/CVF e do FEP. A reversibilidade é demonstrada por aumento acima de 12% (ou 200ml) do VEF1 dentro de 15 min depois da inalação de um agonista β2 de ação curta ou, em alguns casos, por uma prova terapêutica de 2 a 4 semanas com corticóides orais (prednisona ou prednisolona, 30 a 40 mg/dia). As determinações do FEP 2vezes/dia podem confirmar as variações diurnas da obstrução ventilatória. As curvas de fluxovolume mostram reduções do fluxo de pico e do fluxo expiratório máximo. Raramente são necessárias outras provas de função pulmonar, mas a plestimografiade corpo inteiro mostra o aumento da resistência nas vias respiratórias e pode evidenciar aumentos da capacidade pulmonar total e do volume residual. Em geral, a difusão dos gases está normal, mas em alguns pacientes pode haver ligeiro aumento da transferência dos gases. XX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Reactividade das vias respiratórias – a HRVR normalmente é avaliada pelo teste com metacolina ou histamina para se calcular a concentração provocativa que reduz o VEF1 em 20%. Esse teste raramente é útil na pratica clínica, mas pode ser utilizado no diagnostica diferencial de tosse crónica e quando há duvida quanto ao diagnostico na vigência de resultados normais nas provas de função pulmonar. Em alguns casos, é realizada a prova de esforço para se demonstrar broncoconstrição pós-exercício, caso seja necessário identificar os agentes ocupacionais específicos. João Costa Nº10070474 Fisiopatologia da Asma A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tose, particularmente nocturna ou no início da manhã, sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, á qual é reversível espontaneamente ou através do tratamento. A Inflamação que se verifica na Asma é desencadeada por um agente externo, atópicos/Extrínseca e não atópicos/intrínseca. A sensibilidade a estes agentes, vai provocar um aporte de mediadores inflamatórios, que actuam sobre os vasos sanguíneos e células do músculo liso. Os mediadores libertados das células inflamatórias preenchem a parede dos brônquios preenchendo todo o lúmen, danificando algumas estruturas, tais como, os cílios, aumentando a permeabilidade e estimulam a secreção mucosa e contracção das células musculares lisas. Isto vai causar dificuldade na ventilação Ou seja, vamos ter: Asma Extrínseca ou Atópica, se o indivíduo apresenta hipersensibilidade brônquica a determinados alergéneos (pó, pólen, ácaros, etc) que se encontram no meio externo e que induzem a crise. E Asma Intrínseca ou Não Atópica, de causa ideopática, podendo desencadear-se a crise em diversas situações, como numa gripe, infecção das vias aéreas superiores ou após exercício físico. A inflamação e a contracção brônquica, vai causar, estreitamento brônquico, que causa o aumento da tracção circunferencial das vias aéreas, este facto vai levar a que os indivíduos utilizem uma hiperinsuflação, que utiliza a acção dos músculos intercostais, mas estes ficam em desvantagem mecânica, o que vai levar a uma hiperventilação, que aumenta ainda mais o trabalho ventilatorio, aumentando a fadiga, isto causa a diminuição de aporte de oxigénio pois diminui a capacidade de renovação de ar, o que pode leva a hipoxemia. XXI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Ou seja, a Asma é uma doença que quando não tratada em tempo útil e correctamente pode levar a problemas de oxigenação de todos os órgãos. Referências: Damjanov, I. (2006) Pathology for the Health Professions Maria da Conceição Mateus Nº10070250 Educação e Prevenção da Asma A Educação do paciente é baseada na avaliação da necessidade de aprendizagem do mesmo. Tem alguns objectivos, de entre os quais destaco os seguintes: - Implementar uma boa relação terapeuta-paciente; - Aumentar o conhecimento do paciente sobre a doença de base; - Aumentar a aderência do paciente ao tratamento; - Diminuir os custos dos tratamentos; - Promover auto-suficiência no paciente; - Aumentar a capacidade do doente escolher o melhor tratamento. Os benefícios da educação do paciente incluem a redução de custos com os cuidados de saúde, redução da ansiedade, aumento do conhecimento do paciente, satisfação com o tratamento e aumento da qualidade de vida O processo de educação do paciente requer a avaliação total do mesmo, incluindo os aspectos psicossociais, socioeconómicos, educacionais, vocacionais e culturais. A avaliação da necessidade de aprendizagem abrange cinco áreas: - Perceptiva: Habilidade na percepção de estímulos (visão, audição e tacto); Compreensão dos símbolos (figuras, números, palavras e quadros). - Cognitiva: Conhecimento analítico; Memória. - Motora: Habilidade motora fina e grossa; Adaptações físicas e respostas à doença ou aos estímulos. - Afectiva: Atitudes; XXII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Sistemas de valores e crenças; Motivação (prontidão para aprender). - Ambiental: Fontes pessoais e ambientais; Contacto com o terapeuta; Influências culturais (linguagem, tradição, religião e estilo de vida). Embora a intervenção farmacológica criada para tratar a asma seja altamente eficaz no controlo de sintomas e na melhoria da qualidade de vida, as medidas para prevenir o desenvolvimento da asma e seus sintomas devem ser implementadas o quanto antes, tentando reduzir a exposição aos factores de risco. Neste momento, poucas medidas podem ser recomendadas para a prevenção da asma, porque o desenvolvimento da doença é complexo. Esta área é um foco de uma intensa investigação, mas até que tais medidas sejam desenvolvidas, os esforços para prevenção devem concentrar-se na prevenção dos sintomas da asma e dos ataques. Referências: Frownfelter, D., & Dean, E. Fisioterapia Cardiopulmonar. Princípios e Prática. Editora: Revinter Editora National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 95-3659 Nathali Campos Nº 10080351 Qualidade de Vida e as Implicações a nível social, económico, profissional e pessoal O conceito de Qualidade de Vida é completamente subjectivo e contém os valores, capacidades, satisfações e bem-estar de cada indivíduo em particular. Visto que a asma é uma doença crónica que provoca várias alterações a nível físico, emocional e social, a vida dos pacientes é modificada, o que pode interferir na sua realização profissional. A nível pessoal, a possível ocorrência de exacerbações súbitas e inesperadas, por exemplo, causa um constante stress e insegurança no doente. Sabe-se que este tipo de doença interfere bastante na qualidade de vida das pessoas. Contudo, as características individuais e os estilos de vida diferentes fazem com que o impacto proporcionado pela doença seja diverso e muitas vezes não se correlacione com a gravidade ou prognóstico da doença propriamente dita. XXIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Assim, a Qualidade de Vida é uma componente essencial de avaliação dos pacientes. A asma é uma doença em que o controlo clínico adequado dos sintomas assegura o bem-estar do paciente. Já referi anteriormente algumas implicações, a nível profissional e pessoal desta doença. Também a nível social e económico esta doença acarreta algumas implicações, como por exemplo uma criança asmática faltar às aulas e um dos seus pais ser obrigado a faltar ao seu trabalho. Numa análise das consequências sociais e económicas, a atenção deverá centrar-se nos custos médicos (internamentos hospitalares, medicamentos, tratamentos) e, indirectamente, noutro tipo de custos, tais como as faltas ao trabalho. Contudo, se consideramos o tratamento da doença muito dispendioso, o “não-tratamento” é ainda mais, na medida em que este leva a um maior gasto de recursos (por exemplo, um maior número de internamentos). Referências: National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 95-3659 Nathali Campos Nº 10080351 Eficácia vs. Efectividade A asma é uma doença inflamatória crónica que consiste numa obstrução generalizada, mas variável das vias aéreas. Esta patologia origina pieira (sons característicos de uma exacerbação asmática), dispneia (a percepção da falta de ar por parte do indivíduo) e tosse, como consequência de broncospasmos e edema. Para combater estes sinais ou sintomas é recomendado ao indivíduo asmático o uso de broncodilatadores, normalmente integrados em inaladores, de pó seco ou pressurizados, que permitem um alívio rápido quando utilizados correctamente. Embora eficazes, estes fármacos não têm efeito a longo prazo, obrigando o indivíduo a utilizá-los sempre que necessário, ou seja, em caso de exacerbação. Podemos então dizer que a maioria dos broncodilatadores não tem efectividade, considerando-a como algo que actua a longo prazo. No entanto, existem fármacos que têm consequências a longo prazo (Medicação Preventiva a Longo Prazo) e que podem reverter os sintomas da asma, por exemplo os corticosteróides, cromonas, anti-histamínicos, etc. Podemos então concluir que a eficácia é a capacidade de fazer algo sobre o indivíduo enquanto que a efectividade trata-se da permanência desses efeitos. XXIV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Referências: Costa, J. A. (1998). Dicionário da Língua Portuguesa. Porto Editora Direcção-Geral da Saúde (2001). Manual de Boas Práticas na Asma. Direcção-Geral da Saúde Rita Costa Nº 10080152 Anatomia A asma é uma doença inflamatória crónica em que as vias que conduzem o ar estão inflamadas não apenas num momento de agressão mas sempre, há também uma sensibilidade que faz com que certos estímulos levem a uma contracção exagerada das vias respiratórias a que damos o nome de broncospasmo. É importante conhecer as estruturas anatómicas afectadas por esta doença bem como o sistema a que pertencem. O sistema respiratório está dividido em três porções, a cefálica, a cervical, e a torácica. Segundo Seeley, Stephens, Tate (1997) o aparelho respiratório é constituído pelas vias aéreas superiores (cavidade nasal e faringe) e pelas vias aéreas inferiores (laringe, traqueia, brônquios e pulmões). De acordo com o mesmo autor o nariz é composto por pelo nariz externo e pela cavidade nasal, a cavidade nasal localiza-se no interior do nariz externo e liga-se à faringe. Aos orifícios nasais externos dá-se o nome de narinas e aos posteriores internos coanes. O pavimento da cavidade nasal é constituído pelo palato duro, e nas paredes laterais existem os cornetos que são estão divididos por um meato. A entrada de ar na cavidade nasal dá-se pelas narinas e o vestíbulo, porção anterior da cavidade nasal adjacente às narinas, devido a estar revestido por pelos permite filtrar algumas impurezas de maiores dimensões. O ar passa então da cavidade nasal e da boca para a faringe. Esta liga-se pela sua parte inferior á laringe, no aparelho respiratório, e ao esófago no aparelho digestivo, e pode dividir-se em três regiões. A nasofaringe está revestida por uma membrana mucosa e contem trompas de Eustáquio, que se abrem na nasofaringe e cuja parte posterior contem uma amígdala, a faríngia, que ajuda na defesa contra infecções. A orofaringe está revestida por epitélio estratificado de descamação que fornece protecção contra a abrasão. A laringofaringe estende-se desde a o topo da epiglote até às aberturas de da laringe e do esófago e está revestida por epitélio de descamação estratificado. XXV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A laringe é constituída por um invólucro exterior de nove cartilagens interligadas por músculos e ligamentos, seis dos quais são pares e três ímpares. Das cartilagens ímpares a tiroideia é a maior e a mais superior e forma uma espécie de armadura devido à sua forma (maça de Adão). A cricoideira é, ao contrário da cartilagem anterior, a mais inferior da laringe, formando a base desta na qual assentam as restantes cartilagens. A ultima cartilagem impar é a epiglote que está ligada à cartilagem tiroideia e projecta-se em direcção à língua. Ao contrário das restantes a epiglote não é composta por cartilagem hialina, mas sim por cartilagens elásticas que lhe permitem cobrir a abertura da laringe no momento da deglutinação. As cartilagens pares são as aritnoideias, em forma de corneto, as corniculadas, em forma de cone e que está ligada ás extremidades das cartilagens aritnoideias. Por fim o par de cartilagens cuneiformes, em forma de cunha, está contido numa membrana mucosa anterior às cartilagens corniculadas.da face anterior das aritnoideias à face posterior da tiroideia, estendem-se dois pares de ligamentos. Os ligamentos superiores formam as falsas cordas vocais e quando se unem impedem que o ar saia dos pulmões e que entrem alimentos. Os ligamentos inferiores formam as pregas vocais ou verdadeiras cordas vocais. A traqueia é um tubo membranoso que é constituído por tecido conjuntivo regular denso e músculo, reforçado por cartilagens que formam as paredes anteriores e laterais, fazendo com que esta se mantenha aberta. A parede posterior é constituída por uma membrana ligamentosa e por músculo liso. A traqueia divide-se depois em brônquios principais, direito e esquerdo, que se estendem do mediastino aos pulmões e tal como na traqueia estes são revestidos por epitélio cilíndrico pseudostratificado e são sustentados por anéis cartilagíneos, estes dividem-se depois em brônquios lobares, que por sua vez se dividem em brônquios segmentares que se estendem até aos lóbolos pulmonares. Esta arvore brônquica continua a subdividir-se dando origem aos bronquíolos, que dão origem aos bronquíolos respiratórios que por divisão formam canais alveolares que terminam em alvéolos, local fortemente irrigado por vasos sanguíneos onde se processam as trocas gasosas entre o sistema respiratório e circulatório. Estas estruturas não apresentam cartilagens, pelo que não são rígidas, podendo por isso contrair-se violentamente, o que acontece na asma, devido às suas paredes apresentarem músculo liso. O local por onde entram os bronquíolos, vasos sanguíneos e nervos nos pulmões tem o nome de hilo. O pulmão é o maior órgão do sistema respiratório, sendo que o direito é maior que o esquerdo, e contem três lobos separados por cisuras profundas, enquanto o esquerdo contem apenas dois. Estes lobos são divididos em lóbulos separados por septos de tecido que não são visíveis. Cada pulmão é constituído por um ápice, uma base e três superfícies (costal, medial, diafragmática) e por três bordos (anteriores, posteriores, inferiores), e cada um deles é revestido por uma cavidade pleural constituída pela pleura pariental, que cobre a parede interna do tórax, o XXVI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias mediastino e a face superior do diafragma, no hilo esta continua-se através da pleura visceral que cobre o pulmão. A cavidade pleural está preenchida com fluido pleural, que ajuda a manter as membranas pleurais juntas e permite o deslizamento das membranas, quando o tórax modifica a sua forma na respiração. O movimento da parede torácica e do diafragma na inspiração causam um aumento do volume intratorácico e do diâmetro do tórax que devido às alterações de pressão que provocam permite a entrada de ar nos pulmões. A parede torácica é constituída pelas vértebras torácicas, pelas costelas, que se inclinam inferiormente a partir das vértebras para o esterno, pelas cartilagens intercostais, que permitem o movimento das costelas e a expansão lateral da cavidade torácica, pelo esterno e pelos músculos acessórios. O diafragma é um dos músculos envolvidos no sistema respiratório e separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. Os músculos envolvidos na expiração são aqueles que baixam as costelas e o externo, enquanto os músculos envolvidos na inspiração os elevam (ver Tabela 2). A caixa torácica está dividida em três cavidades, as pulmonares, compartimentos laterais que contem os pulmões e as pleuras, e o mediastino que é um compartimento que separa as cavidades pulmonares e que contem praticamente todas as estruturas torácicas como o coração e parte dos grandes vasos. É através do coração que o sangue chega aos pulmões. O coração é constituído por duas aurículas, direita e esquerda, nas quais entra a veia cava e a veia pulmonar respectivamente, e por dois ventrículos, direito e esquerdo, dos quais saem a artéria pulmonar e a artéria aorta respectivamente. Da parte esquerda do coração circula apenas sangue arterial sendo que da parte direita só circula sangue venoso, estando o lado esquerdo e direito do coração dividido por um septo interventricular. O coração é revestido pelo pericárdio que é um saco com um forro duplo constituído pelo pericárdio serroso e pelo pericárdio fibroso. O pericárdio fibroso impede a excessiva distensão do coração e fixa-o no mediastino. O pericárdio serroso é composto pelo mesotélio que reveste a superfície interna do pericárdio fibroso e a superfície externa do coração. O coração é composto por uma parede cardíaca composta por três camadas de tecidos, o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio. O sangue flui do ventrículo direito pelo tronco pulmonar, este vaso é curto e divide-se em duas artérias pulmonares, direita e esquerda, que se direccionam para o pulmão respectivo continuando a dividir-se em vasos menores. As artérias e ramos pulmonares são muito curtos de paredes finas e grande calibre, por sua vez os capilares pulmonares são muito pequenos e surgem abruptamente da grande quantidade de arteriolas formando uma rede densa junto das paredes alveolares. Destes forma-se uma rede de veias pulmonares que se vão conectar progressivamente até formarem as veias pulmonares superiores e inferiores do lado direita e esquerda. As veias pulmonares da rede são de pequeno comprimento, e actuam como recipientes ou XXVII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias reservatórios de sangue para a aurícula esquerda, devido a estas veias não apresentarem válvulas. Assim ao longo deste processo o sangue venoso que sai do coração é transformado em sangue arterial que chega à aurícula esquerda onde inicia a circulação sistémica. Os pulmões são ainda irrigados por artérias brônquicas que são ramos viscerais e parietais da aorta torácica. Referências: Gray, Henry (1989). a cavidade do tórax e o coração. In Peter L.Williams, Roger Warwick (org.). gray anatomia (vol.1, chap.6, pp.646-648). Rio de Janeiro: Guanabara koogan S.A. Gray, Henry (1989). o sistema respiratório. In Peter L.Williams, Roger Warwick (org.). gray anatomia (vol.2, chap.8, pp.1178-1211). Rio de Janeiro: Guanabara koogan S.A. Seeley., R.R., Stephen, T. D., Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trad.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). Rui Machado Nº10080552 Sistema Respiratório Nesta síntese, irei abordar o tema da fisiologia do sistema respiratório. A respiração é essencial para o funcionamento do nosso organismo pois é através desta que obtemos oxigénio e libertamos dióxido de carbono. O sistema respiratório tem muitas funções para além das trocas gasosas: • Trocas gasosas: este aparelho permite que o oxigénio, existente no ar, passe para o sangue e que o dióxido de carbono passe para o ar (Hematose pulmonar); • Ventilação: processo em que o ar se movimenta para dentro e para fora dos pulmões; • Controlo do pH no sangue: O sistema respiratório pode variar o pH sanguíneo ao alterar a concentração de CO2; • Fonação: O ar que passa pelas cordas vocais é essencial para a produção de sons; • Olfacto: Quando as moléculas do ar atravessam as fossais nasais, obtemos a sensação de cheiro; • Protecção: Devido à anatomia do sistema respiratório, este consegue proteger o organismo de alguns microrganismos, dificultando a sua entrada e expulsando-os. Por enquanto, só vou abordar as funções de trocas gasosas e ventilação. O processo de ventilação, como já referi anteriormente, através do qual o ar se movimento para dentro e para fora devido à existência de um gradiente de pressão entre o exterior e os alvéolos pulmonares. Podemos dar como exemplo, os pontos A e B dentro do tubo, com diferentes XXVIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias localizações dentro do mesmo. Em A, a pressão é maior do que em B, portanto o fluxo de ar ocorre de A para B. O mesmo acontece com o nosso organismo: durante a inspiração gera-se um gradiente de pressão entre o exterior e os alvéolos, em que a pressão atmosférica é superior à pressão alveolar, assim o ar entra em direcção aos alvéolos. O fluxo de ar para dentro e para fora dos alvéolos pulmonares, resultam numa alteração do volume torácico. A diferença entre a pressão atmosférica e a pressão alveolar (P A-Palv) são desencadear o movimento do ar. Durante a respiração em repouso, a ventilação ocorre do seguinte modo: • Na primeira etapa que é o final da expiração, a pressão atmosférica e a pressão alveolar são iguais, portanto não ocorre movimento do ar; • Durante a inspiração, os músculos inspiratórios contraem-se, aumentando o volume torácico o que resulta numa expansão pulmonar e aumento do volume alveolar. Como há o aumento do volume alveolar, a pressão alveolar diminui (para valores inferiores à da pressão atmosférica) o que leva a que o fluxo de ar ocorra do exterior para o interior. • No final da inspiração, o tórax deixa de expandir bem como os alvéolos e a pressão alveolar iguala à pressão atmosférica mas o volume pulmonar é maior do que no final da expiração. Por as pressões apresentarem os mesmos valores, não há movimento do ar nem para dentro, nem para fora do organismo. • Durante a expiração, o volume do tórax diminui à medida que o diafragma relaxa e os pulmões e tórax se recolhem Esta diminuição vai resultar num aumento da pressão alveolar para valores superiores à da pressão atmosférica, logo o ar flui para fora dos alvéolos em direcção ao exterior. Estas etapas traduzem o ciclo respiratório. Podemos avaliar a função pulmonar através da espirometria que é um processo utilizado para a realização da medição dos volumes de ar movidos no nosso sistema respiratório, com o auxílio de um aparelho que se utiliza para este processo designado por espirómetro. Os volumes pulmonares medidos são quatro: • Volume corrente (VC) – volume de ar inspirado ou expirado, durante a inspiração ou expiração, em repouso; • Volume de reserva inspiratório (VRI) – volume máximo de ar inspirado, forçadamente, após a inspiração de volume corrente; • Volume de reserva expiratório (VRE) – volume máximo de ar expirado, forçadamente, após a expiração do volume corrente; XXIX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias • Volume residual (VR) – volume que permanece nas vias aéreas, após a expiração o mais forçada possível; As capacidades pulmonares são somas de dois ou mais volumes pulmonares: • Capacidade inspiratória – soma do VRI e VRE e traduz a quantidade máxima de ar que uma pessoa pode inspirar, após uma expiração em repouso; • Capacidade residual funcional – soma do VRE e VR que corresponde à quantidade de ar que permanece nos pulmões no final de uma expiração em repouso; • Capacidade vital – soma do VRI, VC e VRE que é o volume máximo que uma pessoa pode expirar após uma inspirar forçada; • Capacidade pulmonar total: Soma de todos os volumes pulmonares. Os volumes pulmonares, capacidades pulmonares e o fluxo de ar são avaliados a fim de determinar o estado de saúde do sistema respiratório de um indivíduo, pois as patologias, que afectam este sistema, alteram estes valores. O sexo, a idade e a altura e a condição física são factores que causam variações dos volumes e capacidades pulmonares de indivíduo para indivíduo. Podemos ter como exemplo as mulheres adultas, cuja capacidade vital é 20 a 25% menor do que a dos homens adultos. Em termos de idade, a capacidade vital atinge o seu máximo nos adultos jovens, de seguida, vai diminuindo gradualmente, na velhice. O mesmo tipo de capacidade é maior quanto mais alto for o indivíduo. Quanto aos atletas de alta competição, estes, normalmente, apresentam a capacidade vital 30 a 40% mais alta do que o normal. Referências: Seeley., R.R., Stephen, T. D., Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trad.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). Sara Perneta N.º10080191 Asma A asma é uma doença crónica inflamatória das vias aéreas superiores que, em indivíduos susceptíveis, geralmente associado a uma obstrução das vias aéreas através de um bronco-espasmo paroxístico, originando um edema e uma hipersecreção de muco. XXX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A asma pode afectar qualquer pessoa, mas têm uma maior prevalência na população infantil e juvenil, podendo ser agravada na presença de exercício físico, infecções alergias, tabaco, alterações climatéricas emoções fortes, produtos inaláveis e fármacos. Podemos dizer que a asma é uma doença crónica, uma vez que se mantém ao durante muito tempo ou que evolui de forma lenta. Existe uma tendência para que ao longo da vida de um indivíduo a asma tenda a desaparecer, podendo então afirmar-se que esta doença é reversível. No entanto, existem alterações morfológicas que uma vez instaladas devido à asma não e possível desaparecerem, como por exemplo a perda ciliar e a diminuição do lúmen. A asma pode classificar-se como atópica ou não atópica. A atopia significa a hipersensibilidade brônquica a determinados alergénos, ou seja, a asma pode ser provocada por uma alergia quer a uma componente orgânica (amendoins) ou inorgânica (pólen). Por outro lado, as causas de uma crise podem estar relacionadas com uma gripe, uma infecção das vias aéreas superiores ou após exercício físico, sendo designada de asma não atópica, pois não há alergia a nada em concreto. O inicio de uma exacerbação asmática é geralmente súbita, embora possam existir sintomas premonitórios que avisam o paciente da sua aproximação, tais como mal-estar, sonolência, irritabilidade, aperto torácico e depressão. Existem ainda alguns sinais muito fáceis de identificar que premeditam a aproximação de uma crise de asma, são eles a tosse, a pieira (“gatos” ou “chiadeira”) e a dispneia (percepção própria da dificuldade de respirar). Referências: Coutinho. A. Dicionário Enciclopédico de Medicina (3º Edição). Argo Editora, baseado na 29º Edição do Black´s Medical Dictionary de William A. R. Thomson. Prudhomme. C.; & Ivernois, J.F., Dicionário das doenças para uso das profissões de saúde. Medicina e Saúde. Divisão Editorial, Instituto Piaget. Sílvia Costa Nº 10080465 Diagnóstico em asma Hoje em dia, a avaliação da inflamação na Asma é possível através de métodos invasivos como o broncoscopio e através da avaliação de Óxido Nítrico (NO) no ar expirado. Este último método é utilizado principalmente na investigação. Contudo, não é possível avaliar directamente a inflamação e por esta razão utilizam-se indicadores indirectos da inflamação brônquica que consistem não só na realização de testes de função respiratória como também no estudo da XXXI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Hiperactividade Brônquica (HRB). Estes indicadores permitem classificar a gravidade da doença a sua evolução ao longo do tempo e a sua resposta ao tratamento. Para diagnosticar casos de asma o médico deve ter em conta os sinais e os sintomas do paciente, o seu historial clínico e os testes de função pulmonar e testes adicionais. O médico para diagnosticar asma pode também utilizar um instrumento denominado peakflow meter (débimetro) que serve para medir a eficácia da função pulmonar e para indicar a dificuldade do indivíduo em respirar e quão abertas estão as suas vias respiratórias. Este instrumento serve para avaliar a gravidade da asma, para prevenir Através dos testes da função respiratória são determinados: a Capacidade Vital (CV), a Capacidade Vital Forçada (CVF), o Volume Expiratória Máxima no 1º segundo (VEMS), a relação VEMS/CVF, o Volume Residual (VR) e a Capacidade Pulmonar Total (CPT) Estes parâmetros quando reunidos dão informações precisas do calibre das vias aéreas e do grau da sua insuflação. Testes da função respiratória: Espirometria: é efectuada em espirómetros computorizados e permitem a obtenção de dois tipos de curvas: curva volume/tempo e curva débito/volume. Espirometria lenta: através deste teste é possível apreciar o modo como o doente respira em repouso (Volume Corrente). O ponto final depois de uma expiração normal representa o equilíbrio das forças elásticas do pulmão e da parede torácica. Se este ponto estiver elevado é porque existe insuflação. Através, deste teste é também determinada a capacidade vital. Espirometria forçada: neste o doente expira o mais rápido e profundamente possível. Determina-se a CVF, VEMS, relação VEMS/CVF e os débitos das pequenas vias aéreas. O VEMS é o indicador mais importante da gravidade da obstrução e é utilizado para caracterizar o estádio da doença e da resposta ao tratamento, assim como a evolução temporal (Quadro16.3, Critérios GINA).Se o VMES for menor que 12% o doente pode ter asma. Plestimografia: permite determinar o VR e a CRF e avaliar directamente o calibre das vias áreas nomeadamente as de maior calibre através da medição das resistências das vias aéreas ( Raw). Hiperreactividade Brônquica (HRB): A presença de HRB num indivíduo significa que existe uma inflamação brônquica. A HRB é definida como uma resposta broncoconstritora exacerbada a determinados estímulos. Para demonstrar o HRB são utilizados testes directos com o recurso a agentes farmacológicos e testes indirectos nos quais se utilizam agentes físicos como o exercício XXXII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Para além destes testes são efectuados testes adicionais que tem como finalidade a exclusão de doenças que não sejam a asma. Estes são importantes em casos de dúvida uma vez que as doenças respiratórias partilham de sintomas e sinais muito semelhantes. Referências: About.com (1996), Asthma diagnosis, Recuperado em 9 de Dezembro, 2008 de http://asthma.about.com/od/diagnosingasthma/a/diagnoseasthma.htm GINA, Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, Recuperado em 10 de Dezembro, 2008 de http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=37 Mayo Foundation for Medical Education and Resarch (1998), Asthma:Steps in diagnosis, Recuperado em 9 de Dezembro, 2008 de http://www.mayoclinic.com/health/asthma/AS00003 Soraia Pereira Nº 10080414 Prognóstico da asma Os doentes asmáticos não possuem um prognóstico certo visto que este depende da gravidade do seu tipo de asma (por exemplo um individuo com asma severa persistente sob o ponto de vista médico tem um prognostico pior do que um individuo que possui uma asma intermitente) e depende ainda inúmeros factores como a educação que este teve em relação à doença e se realiza os tratamentos regularmente assim como a medicação. De facto se os tratamentos não forem realizados da forma mais correcta podem não ser eficazes e prejudicar o prognóstico do paciente. Para essa ineficácia contribuem factores que podem estar relacionados ou não com a medicação. Os factores relacionados com a medicação são nomeadamente o facto de o doente ter dificuldades na utilização de inaladores e o facto de a medicação ter um custo económico muito elevado não sendo susceptíveis a todo o tipo de pacientes. Para alem destes factores, existem aqueles que não estão relacionados com a medicação, isto é, a eficácia do tratamento pode também ser afectado pelo próprio paciente se este não compreender o plano de tratamento e se este se recusar a realizar o tratamento devido a motivos culturais como crenças e tradições. Geralmente a asma afecta maioritariamente as crianças devido ao seu fraco sistema imunitário. No entanto, como estas são educadas e informadas acerca dos melhores comportamentos a ter face a esta situação as crises vão diminuindo, sendo cada vez menos frequentes. Contudo a asma não desaparece. No caso das mulheres, os casos asmáticos surgem em maior número durante a menopausa devido à desregularão hormonal. XXXIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Em suma, o prognóstico depende de vários factores. Depende da gravidade da doença, do paciente, no que diz respeito ao cumprimento da medicação receitada pelo médico, da idade do doente e da sua educação face a este problema. Referências: Frownfelter. D., & Dean, E., Fisioterapia Cardiopulmonar. Princípios e Prática. Editora: Revinter Editora Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica. (2001), Factores de risco para a asma activa em idade escolar: estudo prospectivo com oito anos de duração, Recuperado a 9 de Dezembro de 2008, de Soraia Pereira Nº 10080414 www.spaic.pt/download.php?path=pdfs&filename=RPI_2004_12_20_factores.pdf 2ª Semana (15 a 19 de Dezembro) A Asma a nível Mundial e Nacional e Causas Na avaliação da asma em termos epidemiológicos é importante para ter uma noção geral da evolução desta doença ao nível da população. A nível mundial estima-se que 20% da população sofra de doenças alérgicas. Quanto à prevalência da asma, a National Institutes of Health/NHLBI (2002) afirma que existem cerca de 300 milhões de afectados e, embora os estudos feitos não tenham tido uma estandardização dos métodos de avaliação, é generalizável que os casos de asma têm aumentado nas últimas décadas. O número de afectados varia de país para país, como é visível no gráfico 1 em anexo, sendo que os países mais desenvolvidos apresentam maior prevalência de casos de asma. Isto devese, principalmente, ao facto de nesses países haver mais poluição e os doentes asmáticos estarem expostos a uma maior quantidade de poeiras e fumos. Outras causas possíveis podem ser o stress da vida diária e a obesidade. A nível nacional existem poucos estudos relativamente à incidência e prevalência de asma e além disso, estes estudos não são facilmente comparáveis porque não foi feito uma estandardização no método de avaliação utilizado (inquérito) afectando por consequência o número da população inquirida. No entanto, ao analisar os dados é fácil compreender a gravidade desta doença (ver em anexo). Segundo um estudo efectuado por imunoalergologistas sobre o Futuro da Imunoalergologia em Portugal, é previsto o aumento do número de doenças alérgicas em geral, sobre tudo nos XXXIV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias próximos anos. Isto está relacionado com o crescimento das sociedades urbanas e industriais pois aumentam os factores de risco, como o aumento da poluição, alergénios (produtos químicos, penas, ácaros…) e infecções respiratórias. No entanto também é necessário ter em conta as causas com origem genética e demográfica. Outras causas que podem induzir a asma são alterações da temperatura do ar, emoções fortes (principalmente riso e choro), alguns fármacos e exercício físico. Considerando a população em geral, o surgimento de reacções alérgicas tem maior incidência nas crianças antes dos 4-5 anos, depois decresce rapidamente. A susceptibilidade genética e a exposição a alergénios podem provocar o desenvolvimento de asma. Existem provas convincentes que alergénios de originam ambiental como fumos, poluição, pólens e o clima estão na sua origem. Assim que a doença se estabelece, estes factores podem desencadear os ataques de asma. Durante a infância, as reacções alérgicas são na sua maioria desencadeadas por ácaros, leite de vaca, ovos, gatos e outros alergénios provenientes da escola. O desenvolvimento da asma envolve uma complexa interacção entre factores ambientais e genéticos. No entanto, uma possível explicação pode ser a higiene excessiva a que os bebes são sujeitos, isto traduz-se numa falta de exposição a microrganismos e alergénios que afectam o sistema imunitário, no sentido que mais tarde, reconhece essas substâncias como agentes infecciosos e reage de uma forma excessiva. Desta forma, o sistema imunitário fica enfraquecido, sendo que a aquisição de auto-defesas é menor. De acordo com a Asthma & women (2006), as mulheres, por estarem sujeitas a várias alterações corporais resultantes da acção de hormonas, estão sujeitas a que os sintomas da asma, por vezes, surjam com mais evidência, o que exigirá que tenham de adoptar cuidados especiais para a poderem manter controlada. Os sintomas manifestam-se com mais evidência na puberdade, durante a menstruação, na gravidez e na menopausa, devido a um desequilíbrio formado pelas hormonas implícitas ao sistema reprodutor. Referências: Asthma & women (2006). Recuperado em dia 15 de Dezembro, 2008 de http://www.asthma.org.uk/all_about_asthma/asthma_adults/asthma_women.html Envirnmental hazards trigger chidhood allergic disorders (2003). Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fswhde.pdf National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 953659. Plácido, J. L. (2004). Asma a nível nacional e internacional: perspectivas actuais e tendências de evolução. Revista Portuguesa de Clínica Geral, 20, 583-587 XXXV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Vocaturo, E. et al (2008). Prevalence of asthma and allergies in children. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://enhiscms.rivm.nl/object_document/o4735n27382.html Filipa Godinho Nº10080322 Fisioterapia na asma brônquica Durante a semana passada, ao pesquisarmos sobre a asma, surgiu-nos a dúvida de como o fisioterapeuta poderia ajudar um paciente asmático. Nesta síntese iremos abordar as técnicas mais usadas pelos fisioterapeutas, quer em momentos no qual o paciente esteja numa crise asmática, quer em momentos de prevenção. A fisioterapia respiratória consiste em técnicas ensinadas e aplicadas no paciente que favorecem a remoção de secreção pulmonar, a desinsuflação pulmonar, a redução do trabalho respiratório, a optimização das trocas gasosas. Técnica de Tapotagem/ Percussões-Percussão- Este procedimento consiste na aplicação de uma série de ligeiros golpes sobre o peito e costas do paciente com o objectivo de favorecer a libertação das secreções brônquicas e a sua posterior expulsão para os brônquios principais. Esta prática ainda mais benéfica quando também é realizada uma drenagem postural - assim, as secreções libertas das distintas aéreas pulmonares circulam até aos brônquios principais, onde depois são expulsas até à cavidade bucal. Os golpes devem ser realizados com as mãos dobradas em forma de concha, da periferia para o centro, durante três ou quatro minutos em cada aérea pulmonar. De modo a evitar incómodos no paciente, deve-se evitar golpear a zona renal, pois é muito sensível, colocando-se uma toalha sobre o corpo para suavizar o impacto. Deve ser utilizada com muito critério pois não há estudos científicos que comprovem a contribuição da tapotagem para o aparecimento do broncoespasmos. Vibrocompressão - São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição). È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. Quando bem aplicada é mais eficaz que a tapotagem, o que pode significar uma maior ajuda na expiração do fluxo e contribuir significativamente na melhora do paciente secretivo. XXXVI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Drenagem Postural - Este procedimento consiste em adoptar e manter posições corporais que favoreçam a drenagem das secreções graças a acção da gravidade. Na prática, pretende-se que a zona pulmonar a drenar fique acima dos brônquios principais - desta maneira, as secreções fluem passivamente até estes, sendo depois expulsas através da boca. Por exemplo, para facilitar a drenagem da zona superior dos pulmões, o paciente deve permanecer sentado; quando as secreções têm a tendência para se acumularem na parte inferior, necessário que o paciente se incline para que a cabeça fique num plano inferior ao resto do corpo. Único artifício a ser usado no paciente asmático secretivo que não está em dispneia. Huffing (Técnica de expiração forçada) - A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs (expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. Ajuda a eliminar a secreção, evitando um fluxo turbulento e rápido como o da tosse. Ciclo Activo da Respiração - Ciclo de técnicas combinadas :Controle da respiração (respiração profunda, encorajando o uso do tórax inferior); Exercícios de expansão torácica (exercícios de respiração profunda com a expiração calma e relaxada); Técnica de expiração forçada (uma ou duas tosses forçadas, combinados com períodos de controle da respiração). A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas e quando as secreções alcançarem as vias aéreas proximais, uma tosse pode ser usada para limpá-las. O tamanho da expiração forçada e da força de contração dos músculos expiratórios, podem ser adaptados, de maneira a otimizar o fluxo expiratório. O ciclo é flexível e adaptado para atender as necessidades de cada indivíduo. A técnica pode ser usada em qualquer posição, de acordo com a disponibilidade do paciente, ou sentado, ou em posições auxiliadas pela gravidade. Drenagem Autógena - O paciente esta sentado erecto; O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento; As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório; A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. Desta forma há uma melhora na ventilação e na deslocação do muco. Referências: Mackensie, F.; Ciesla, N.; & Imle. P. C.. (1988). Fisioterapia respiratóriaem unidade de terapia intensiva, Editora Panamericana XXXVII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Medipédia.Fisioterapia Respiratória. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=244 F. Nair Sampaio Nº 10080211 Fonação e Olfacto O órgão responsável pela fonação é a laringe. Primeiramente irei referir a constituição da laringe e logo depois irei falar de como esta, juntamente com o ar, originam os diferentes sons. Segundo Seeley, Stephens, Tate (2003), a laringe é constituída por um invólucro exterior de nove cartilagens interligadas por músculos e ligamentos. A maior cartilagem é a cartilagem tiroideia ou também denominada de maça-de-adão. A cartilagem mais inferior, a cartilagem cricoideia (em forma de anel), forma a base da laringe, na qual as restantes cartilagens se apoiam. Ligada à cartilagem tiroideia e que se projecta em direcção à língua, como uma aba livre, encontramos a terceira cartilagem, epiglote (acima da glote). Esta distingue-se das outras por ser constituída por cartilagem elástica e não por cartilagem hialina. Durante a deglutinação, a epiglote cobre a abertura da laringe, fechando-a, e evita a entrada de substâncias nesta. A laringe também é constituída por um par de cartilagens aritnoideias (em forma de corneto), por outro par de cartilagens corniculadas (em forma de cone) e por um par de cartilagens cuneiformes (em forma de cunha). Da face anterior das cartilagens aritnoideias até à face posterior da cartilagem tiroideia estendem-se dois pares de ligamentos. Os ligamentos superiores que, revestidos por uma mucosa, forma as pregas vestibulares, ou cordas vocais falsas. Estas têm o objectivo de impedir a entrada de sólidos e de líquidos na laringe e a saída do ar dos pulmões, como quando uma pessoa retém a respiração. Os ligamentos inferiores formam as pregas vocais, ou cordas vocais verdadeiras. Às cordas vocais verdadeiras e à abertura entre elas dá-se o nome de glote. As pregas vestibulares e as cordas vocais estão revestidas por epitélio pavimentoso estratificado e a restante laringe por epitélio cilíndrico pseudoestratificado ciliado. Estas pregas são as principais fontes da produção de som. A passagem do ar através das cordas vocais faz com que estas vibrem, produzindo som. Quanto maior for a amplitude da vibração mais forte é o som. A força com que o ar atravessa as pregas vocais determina a amplitude da vibração e a intensidade do som. O tom é controlado pela frequência das vibrações; com vibrações de frequências maiores, produzem-se sons agudos e com vibrações de frequência menores, produzem-se sons mais graves. As variações no comprimento dos segmentos das cordas vocais que vibram afectam a frequência das vibrações. São produzidos tons mais agudos quando só vibram as partes anteriores das cordas vocais e produzem-se tons, XXXVIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias progressivamente, mais graves quando vibram segmentos maiores. Uma vez que, os homens têm, por norma, cordas vocais maiores do que as mulheres, têm vozes mais graves. O som produzido pela vibração das cordas vocais é modificado pela língua, pelos lábios, pelos dentes e por outras estruturas, para formar palavras. Uma pessoa a quem foi removida laringe, pode produzir som, deglutindo o ar e provocando a vibração do esófago. A posição e comprimento das cordas vocais podem ser alterados pela contracção dos músculos esqueléticos que provocam o movimento das cartilagens aritnoideias, entre outras. Quando apenas se respira, é imprimido às cartilagens aritnoideias um movimento de rotação externa, causando a abdução das pregas vocais, o que facilita o maior movimento do ar. A rotação interna das cartilagens aritnoideias causa a adução das pregas vocais, permitindo a produção de som e a alteração de tensão destas. O movimento no sentido antero-posterior das cartilagens aritnoideias provoca também mudanças no comprimento e tensão das pregas vocais. Segundo os mesmos autores, Seeley, Stephens e Tate (2003), o olfacto ou sentido de cheiro, ocorre como resposta a odores que estimulam os receptores sensoriais localizados na região mais superior da cavidade nasal, designada por recesso olfactivo. A maior parte da cavidade nasal está envolvida na respiração, sendo apenas uma pequena parte superior dedicada ao olfacto. Durante a respiração normal, o ar passa através da cavidade nasal sem que grande parte dele entre no recesso olfactivo (o epitélio especializado nasal do recesso olfactivo chama-se epitélio olfactivo). As moléculas transportadas no ar, algumas destas são designadas por odorantes (moléculas com odor), ao entrarem na cavidade nasal, dissolvem-se no muco. Estas de seguida, interagem com moléculas quimioreceptoras das membranas pilosas olfactivas. Embora não seja ainda totalmente conhecida a natureza exacta desta interacção, parece que os quimioreceptores são moléculas receptoras na membrana que se ligam aos odorantes. Uma vez que uma molécula produtora de odor se tenha ligado a um receptor, os cílios dos neurónios olfactivos reagem pela despolarização, desencadeando potenciais de reacção nos neurónios olfactivos. Referência: Seeley, R. R., Stephens, T. D., & Tate, P. (2003), Anatomia e Fisiologia. (6 Ed.). Lusociência. William F. G., Fisiologia Médica. (15ª ed.). F. Nair Sampaio Nº 10080211 Benefícios da prática de exercício físico XXXIX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A prática de exercício físico, é uma mais valia para toda a gente, mesmo para quem sofre de asma. O exercício físico é bom, pois melhora a sua saúde física e mental, tanto para a criança e adolescente como para o adulto. Para a criança, o exercício físico é importante porque é partir do exercício que a criança obtém as experiencias básicas de movimento do corpo, importante para o seu desenvolvimento. O exercício também ajuda a criança a integrar-se no contexto social, pois é através do exercício e da prática de várias actividades que ela se relaciona com outras crianças evitando assim o seu isolamento e melhorando a sua auto-confiança. Para o adulto as actividades visam manter uma boa capacidade física (força, elasticidade, mobilidade), uma boa função cárdio-pulmonar e uma boa mobilidade torácica, a partir disto o adulto vai ter uma adequada mecânica respiratória. Por isto tudo, o exercício é muito importante, pois a asma causa alterações posturais que interferem e modificam a mecânica respiratória, e por outro lado as alterações da mecânica respiratória interferem e modificam a postura, logo na asma temos um ciclo vicioso sobreposto de danos. Já para não falar na ventilação pulmonar, que depende da elasticidade pulmonar e da amplitude dos movimentos torácicos. “A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica se deve, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e esta amplitude, por sua vez, depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse acto mecânico. Neste sentido, as actividades físicas devem ser orientadas para prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais já instalados.” (Teixeira, 1990). Posto isto, quais os melhores e os piores desportos que se deve praticar, para quem sofre de asma? O melhor desporto para melhorar a qualidade de vida de um asmático é a natação, pois a atmosfera disponibiliza um ambiente húmido e quente, treina bem os músculos respiratórios e a posição horizontal mobiliza a expulsão do muco. Os desportos menos aconselhados são os desportos de longa distancia, como o atletismo e o ciclismo, os desportos de inverno pois forçam os pulmões a um trabalho contínuo e pesado e muitas vezes com ar frio, o que pode desencadear a AIE (Asma induzida pelo exercício). No entanto, desde que seja haja um treino apropriado e um controle da asma e se cumpra o plano estabelecido pelo médico, pode-se praticar qualquer desporto. XL Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Referências: Teixeira, L.R. (1990) Efeitos de um programa de atividades físicas para criança asmática, avaliados por provas de função pulmonar. (P.72). Tese de Mestrado. Escola de Educação Física da USP. São Paulo. Brasil. http://www.paraquenaolhefalteoar.com/articles.php?id=2 João Costa Nº10070474 Controlo de pH O nosso organismo tem um pH óptimo, (7,35 – 7,45), para o controlar usa sistemas químicos e fisiológicos, mantendo uma concentração de iões H+ óptima. Os sistemas químicos, também designados de sistema tampão, são formados por uma mistura de ácidos e bases fracas, que podem ligarem-se a iões H+, removendo-os da circulação sempre que o pH baixa, (acidose), ou libertando iões H+ sempre que o pH aumenta, (alcalose). Os principais sistemas tampão do organismo, ou seja, a forma mais rápida de compensar desequilíbrios homeostáticos do pH são: bicarbonato, fosfato e proteico. Os sistemas fisiológicos são: o sistema urinário, sendo este o mais lento, podendo demorar horas ou dias mas mais eficaz, e o sistemas respiratório, mais rápido mas não tão eficaz. Os sistemas fisiológicos, mantém o equilíbrio ácido/base através do controlo da libertação de ácidos, bases e CO2 do organismo. È a presença de CO2 que tem um efeito directo no pH dos nossos fluidos. Ou seja um aumento de dióxido de carbono aumenta o pH, níveis baixos de dióxido de carbono diminui o pH. Acidose Respiratória: é uma condição provocada por uma disfunção respiratória ou hipoventilação, o que resulta numa acumulação excessiva de CO2 no sangue. As disfunções respiratórias podem dever-se a uma obstrução das vias aéreas, depressão do centro respiratório, patologia pulmonar ou a uma overdose, nestas situações a situação de hipercapnia altera o equilíbrio do sistema tampão bicarbonato, diminuindo o valor de pH do sangue. Alcalose respiratória é uma condição provocada por uma situação de hipocapnia, comum em resultado de adaptações a altitudes elevadas ou de hiperventilação, que pode ser causada por febre, ansiedade. A hipocapnia altera o equilíbrio do sistema tampão do bicarbonato, aumentando o valor de pH do sangue. Uma outra forma de o organismo se encontrar em acidose e alcalose é na forma metabólica, que se refere a outras situações que resultam na desrugulação do equilíbrio ácido/base. Dois exemplos de acidose metabólica são: diarreia – situação que pode provocar perda excessiva de XLI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias iões bicarbonato; e exercício físico extenuante, pois provoca um aumento excessivo de acido lácteo devido ao aumento da respiração celular anaeróbia. Uma situação de alcalose metabólica pode ser provocada por: vomito, pode provocar perda excessiva de iões H+; obstipação, pode haver uma absorção excessiva de iões bicarbonato. Os processos de acidose e alcalose metabólica são compensados pelo sistema respiratório e urinário. O sistema respiratório compensa situações de acidose e alcalose metabólica aumentando ou diminuição respectivamente excreção de CO2, (hiperventilação, hipoventilação), para aumentar ou diminuir a concentração de iões H+ no sangue. Referências: Strang, K. T, Ralf, H. & Widmaier, E. P., (2006). Vander´s Human Physiology – The Mechanisms of Body Function, (10th Ed.). McGraw-Hill. Mª da Conceição Mateus Nº 10070250 Factores Psicológicos na Asma A asma é uma doença crónica, com uma multi-diversidade de causas, sintomas e consequências para a saúde do doente. Por isso, é extremamente importante estudar o impacto da doença na qualidade de vida do doente e dos seus familiares. Sendo a asma uma doença de cariz profundamente psicossomático, actualmente a terapêutica não visa apenas o tratamento dos sintomas físicos, mas sim, o tratamento do doente. A utilização destas metodologias visa, além de melhorar a eficácia da avaliação e tratamento do doente, reduzir o número de idas ao Serviço de Urgência, permanência e consulta com diminuição dos gastos no tratamento. Neste sentido, o psicólogo poderá desempenhar um papel fulcral no tratamento do doente asmático. Os factores psicológicos que o doente asmático enfrenta são diversos e podem ser precipitantes (preocupação, ansiedade, stress), podem causar uma disposição pânico-medo (a reacção dos sintomas varia do alheamento até à exacerbação ansiosa), alexitimia (dificuldade em processar emoções com tendência para expressão somática/corporal) e hiperreactividade autonómica (o stress aumenta a resposta vegetativa). Por outro lado, em relação à família, estes factores podem variar do seguinte modo: - Menos ataques quando está longe da família (isto acontece, principalmente, nas crianças); - Criam famílias super protectoras, rígidas ou com falta de fronteiras; - A asma adquire funcionalidades: evitar conflitos, manter proximidade, evitar situações temidas, etc. XLII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A asma causa também um impacto psicossocial, condicionando a vida pessoal e familiar (actividades, rotina, participação, qualidade de vida), constitui a maior causa de faltas à escola, idas ao serviço de urgências e internamento de crianças, e gera uma tendência a gera/agravar s superprotecção, absorver a dinâmica familiar e inibir a autonomia e as actividades. Também em relação à auto-estima esta doença possui um papel negativo, na medida em que as pessoas tornandose inseguras, deixam de confiar nelas próprias e deixam de conseguir acreditar que conseguem fazer determinadas tarefas. Muitas vezes, por maldade da sociedade, os doentes asmáticos são postos de lado pelas limitações que possam possuir. O cenário da asma na limitação da vida das crianças e familiares é preocupante. Por ser uma doença recorrente, com lesão pulmonar acumulativa, leva à considerável restrição nos aspectos físicos, sociais e emocionais. Causa um impacto negativo na qualidade de vida de crianças e adolescentes, nas áreas física, psicossocial e familiar. Além da própria doença, aspectos sóciodemográficos e clínicos contribuem para uma pior qualidade de vida desta população. Referências: Fernandes, A. L. G.; Oliveira, & M. A. (Maio/Junho, 1997). Avaliação da Qualidade de Vida na Asma. J Pneumol. 23 (3). National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 95-3659 Nathali Campos Nº10080351 Avaliação do Fisioterapeuta A avaliação de um doente respiratório pode ser feita de duas formas por aparte do fisioterapeuta: exame objectivo ou subjectivo. A avaliação subjectiva consiste numa entrevista ao doente, feita por um profissional de saúde, como por exemplo o fisioterapeuta, e tem por objectivo a recolha e registo de informação sobre os sinais e sintomas. Conhecida como Anamnese, esta entrevista está dividida e cinco partes distintas: - Dados demográficos: identificação (pormenorizada) do indivíduo - Motivo: problema e razão pela qual procurou fisioterapia - História Clínica: descrição pormenorizada do problema/patologia - Antecedentes pessoais: patologias prévias, exames realizados,… - Antecedentes familiares: possível hereditariedade XLIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias No caso específico da asma, poder-se-á classificar todos os sinais e sintomas como a dispneia, a expectoração, etc. Por outro lado, o exame objectivo do doente respiratório passa pela utilização de diversas técnicas, tais como a avaliação postural, a palpação e os sinais vitais. Avaliação Postural Neste exame a atenção não se centra exclusivamente na região do tórax (embora seja a principal área de observação quando se trata de uma doença respiratória), visto que existem patologias respiratórias que determinam outras alterações, para além de estabelecer o diagnóstico diferencial. Uma boa postura é aquela que consiste “no alinhamento do corpo com a máxima eficiência fisiológica e biomecânica”, minimizando, assim, o esforço para se manter nessa posição. Numa postura correcta, a linha de gravidade (linha que passa verticalmente pelo centro de gravidade do corpo) deve atravessar os “eixos de todas as articulações quando os segmentos do corpo estão alinhados verticalmente”. A cabeça, tronco, ombros e cintura pélvica são os principais segmentos a ter em conta. Na realidade, esta postura é quase impossível de atingir, por isso, uma postura excelente é aquela que se encontra perto destes critérios. A observação é feita enquanto a pessoa está de pé, parada e em marcha, para dessa forma se poder verificar se existem anomalias na actividade e mobilidade muscular. Para a avaliação ser feita da melhor forma é preciso ter em conta determinados factores: - o paciente deve estar o mais desnudado possível; - o local deve estar bem iluminado; - o fisioterapeuta “deve instruir o sujeito a assumir uma postura confortável e relaxada”; - a utilização dos instrumentos necessário (fios de prumo, grelhas, réguas, fitas métricas e goniómetros); - deve ser registada a história clínica do indivíduo (avaliação subjectiva). A avaliação postural é normalmente feita “através do alinhamento do corpo nas vistas lateral, posterior e anterior”. Vista Lateral Esta avaliação deve ser feita em ambos o lados, visto que poderão existir anomalias rotacionais que não seriam detectadas se o examinador só observasse de uma perspectiva. Nesta observação o fio de prumo deve passar pelo lobo da orelha e a articulação do ombro; deve ser observada uma curva lordótica na coluna cervical; o tórax “ deve demonstrar uma curva XLIV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias cifótica” (dever-se-á ter em atenção uma excessiva proeminência ou depressão do tórax); o abdómen deve ser plano e bissectado pelo fio-de-prumo; a região lombar apresenta uma lordose normal; o fio-de-prumo deve passar posteriormente à articulação da anca; no joelho o fio-de-prumo passa ligeiramente anterior á linha média deste; a linha deve passar anterior ao maleolo lateral do tornozelo; os pés são examinados para os “arcos planos” (pés chatos). Desvios comuns: cabeça anteriorizada, apagamento da lordose cervical, coluna plana. Vista Posterior Nesta avaliação o fio-de-prumo divide o corpo em duas partes iguais (esquerda e direita). A cabeça deve estar centrada; é normal existir assimetria na altura dos ombros devido á existência do membro dominante; as omoplatas devem ser simétricas; a coluna deve estar alinhada com o fio-de-prumo; a região pélvica e a anca são avaliadas segundo a simetria; o joelho é examinado para “postura em varo ou valgo”. Desvios comuns: rotação da cabeça, depressão do ombro, escoliose, desvio lateral da anca. Vista Anterior Nesta observação, a cabeça e o pescoço devem estar centrados; a região mandibular deve ser simétrica; o nariz, o esterno, o processo xifóide e o umbigo devem estar alinhados pela linha média; os trapézios devem ser simétricos; as articulações dos ombros devem ser o mais simétrico possível (assimetria relacionada com o membro dominante); devem ser observados os ângulos dos cotovelos em posição anatómica dos membros superiores (5º a 10º nos homens e 10º a 15º nas mulheres); a região pélvica e a anca devem ser simétricas em relação ao fio-de-prumo; são avaliados possíveis desvios nas patelas; os pés são avaliados para possível pronação ou supinação. Desvios comuns: deslizamento lateral da cabeça, ombro elevado. Finalmente, o fisioterapeuta, aquando da avaliação, deve ter em conta factores que podem influenciar a postura como a obesidade e ter em atenção atrofias musculares, cor da pele, edemas, nódulos, etc. Palpação Neste método pretende-se avaliar a amplitude dos movimentos respiratórios e a sua simetria; a flexibilidade ou rigidez do tórax, fazendo pressão sobre a parede torácica; e secreções. Frequência Respiratória XLV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Neste teste é avaliado o número de ciclos respiratórios por minuto, ou seja, inspiração/expiração por minuto, e devem ser determinadas a sua frequência, ritmo e amplitude. Para além disso, o ritmo dos movimentos respiratórios deve ser amplo e simétrico, sendo o tempo de expiração ligeiramente mais longo que o de inspiração. Quando a frequência é baixa, chama-se bradipneia, quando alta, é polipneia. Quando não se observam ciclos chama-se apneia. Pode ainda ser rítmica ou arritmica e, quanto à amplitude, pode ser taquipneia (amplitude baixa, frequência alta) ou hiperpneia (amplitude alta, frequência baixa). Num adulto, a sua frequência respiratória estará entre os 12 a 18 ciclos/min e num lactente, entre 30 a 50 ciclos/min. Estes "limites" poderão ser ultrapassados devido a factores condicionantes como a idade, a actividade física, a altitude, etc. Referências: Moodle ESTSP. Exame Objectivo (Avaliação Postural). Resuperado em 12 de Dezembro, 2008 em http://www.estsp.ipp.pt/moodle0809/mod/resource/view.php?id=999 Rita Costa Nº 10080152 Normas de Orientação Clínica para a Asma Nos dias que correm, a eficácia e eficiência dos cuidados de saúde são da maior importância para levar a uma melhor rentabilização dos recursos e tratamentos. As normas de orientação clínica surgem, então, neste seguimento e devem ser encaradas “como um auxiliar do profissional de saúde na procura de melhores práticas profissionais”. Já foi demonstrado que com a utilização destas normas se obtém os melhores resultados, tanto no tratamento como na monitorização da asma. Isto deve-se ao facto de as NOCs terem sido criadas de forma a possibilitar uma melhor comunicação entre profissionais e que estes tenham conhecimento dos objectivos do tratamento e como atingi-los. Os objectivos de uma monitorização bem sucedida são: - Atingir e manter o controlo dos sintomas; - Implementar o exercício físico para manter os níveis de actividade dos asmáticos normais; - Manter a função pulmonar o mais próximo do normal; - Prevenir exacerbações; XLVI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Evitar efeitos secundários provenientes da mediação; - Prevenir a mortalidade dos doentes asmáticos. Para atingir estes objectivos as Normas de Orientação Clínica para a Asma estão organizadas em cinco diferentes componentes de terapia que serão descritos em seguida: 1- Desenvolver a relação doente/profissional de saúde A relação entre doente/profissional de saúde é indispensável para um melhor tratamento e é fortalecida quando são discutidos os objectivos deste, dando ao doente a capacidade de controlar o seu próprio estado de saúde. A educação é uma parte integral destas relações e consequentemente deste componente. 2- Identificar e reduzir a exposição a factores de risco A utilização de fármacos é bastante eficaz e melhora a qualidade de vida mas, se o doente conhecer os factores de risco (triggers) e os evitar, as exacerbações, os sintomas e o desenvolvimento da asma poderão ser reduzidos. 3- Avaliar, tratar e monitorizar a asma A maioria dos pacientes atinge o controlo da doença com a intervenção dos fármacos, previamente discutida com o médico como descrito no componente 1. O tratamento deve ser ajustado ao longo do tempo, ou seja, se não está a surtir efeitos então aumenta-se a medicação, se a doença está controlada diminui-se. Durante todo este processo, o doente tem de ter acesso a fármacos de alívio rápido dos sintomas, como os inaladores. 4- Controlar as exacerbações asmáticas O uso de broncodilatadores para alívio rápido dos sintomas é altamente recomendado, acompanhado de medicação com efeitos a longo prazo (corticosteroides) e oxigenação (em nebulizadores). Também é importante elaborar um plano que vise prevenir futuras exacerbações. Em caso de ataques de asma potencialmente mortais é recomendada uma observação mais minuciosa do doente. 5- Casos especiais Aqui estão enumerados os cuidados a ter em situações específicas como a gravidez, cirurgia, rinite, sinusite, infecções respiratórias, etc. XLVII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Nestes cinco componentes estão especificados e descritos em pormenor todos os procedimentos considerados mais eficazes, constituindo assim as Normas de Orientação Clínica. Referências: Comissão de Coordenação do Programa da Asma (2001). Manual de Boas Práticas na Asma. Direcção-Geral de Saúde National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report Rita Costa Nº 10080152 Factores de Risco Consideramos como factores de risco, fenómenos ou alterações físicas ou eventos psicossociais que podem contribuir para o desenvolvimento de determinada patologia, sendo que são quatro os tipos de factores, nomeadamente, factores pessoais físicos, pessoais emocionais, ambientais físicos e ambientais emocionais. Alguns factores de risco podem ser fisiológicos, sendo que neste caso não existe nada que possamos fazer, nascem connosco, como por exemplo a hiperreactividade das vias aéreas. Os outros tipos de factores de risco que podem levar ao aparecimento de asma são alergias atópicas, infecções respiratórias, o tabagismo, e as condições climatéricas a que estamos diariamente expostos. As principais causas da asma estão também associadas à poluição do ar, poeira doméstica, ácaros, mofo, pêlos de animais e alimentos. Como mostra um estudo recente realizado em Harvard School of Public Health, em Boston, uma alimentação pobre em antioxidantes e vitaminas pode ser uma das maiores causas do aumento da incidência da asma. Segundo a epidemiologista Jane Burns, os mais afectados são os adolescentes. Ela afirma que aqueles que apresentaram níveis mais baixos de consumo de frutas apresentaram uma função pulmonar pior e maior risco de problemas respiratórios. Referências: National Institutes of Health/NHLBI (2002). Global Initiative for Asthma: Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, Publication No. 953659. (disponível em: http://www.ginasthma.com). http://www.saudedicas.com/2007/07/asma-est-ligada-dieta-deficiente.html XLVIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Rui Machado Nº10080552 Protecção O sistema respiratório fornece ao nosso organismo os “materiais” necessários para o trabalho metabólico das células. O sistema respiratório é também bastante frágil e o seu normal funcionamento só é possível se preencher alguns requisitos, como por exemplo, a presença de um ambiente húmido e quente. A protecção das vias respiratórias é feita de duas maneiras, por um lado através de secreções, por outro através da presença de determinadas estruturas músculoesqueléticas. A limpeza das vias aéreas depende do bom funcionamento dos cílios e das características do muco por ele produzido. Este mecanismo pode ser afectado por alterações ambientais, infecciosas ou hereditárias ou se houver o consumo de modo crónico de álcool, drogas ou cigarro, podendo levar à retenção frequente de secreção, o que provoca tosse e infecção repetitiva. “A inalação de ar frio, por exemplo, diminui a velocidade dos batimentos ciliares nas vias respiratórias, com prejuízo para a remoção de partículas sólidas, aumentando a probabilidade de aparecimento de infecções respiratórias.” (afh.bio.). Os alvéolos são compostos por dois tipos de células, umas envolvidas nas trocas gasosas (tipo1), e outras, que sintetizam a substancia surfactante (tipo2), estas são responsáveis pela absorção de substâncias estranhas que chegam aos alvéolos permitindo a sua expulsão. Outro dos mecanismos de protecção do sistema respiratório é o epitélio respiratório, que prende e destrói substâncias perigosas antes que elas entrem no corpo. O nosso organismo possui reflexos protectores que respondem às lesões físicas ou às irritações relacionadas com o sistema respiratório e à hiperinflação dos pulmões. A broncoconstrição é um desses reflexos defensivos e é mediada por neurónios parassimpáticos que enervam o músculo liso bronquiolar. Os receptores existentes nas mucosas das vias aéreas são irritados por partículas inaladas e gases nocivos, fazendo com que, através dos neurónios sensitivos, sejam enviados sinais aos centros de controlo do sistema nervoso que estimulam a broncoconstrição. A tosse faz parte deste mecanismo de defesa natural. Quando temos tosse gera-se um reflexo de inspiração e expiração, através do diafragma e músculos intercostais, e de contracção dos músculos da laringe, removendo assim agentes irritantes que chegam as vias aéreas inferiores. O tórax está ligado aos ossos da coluna vertebral e das costelas, que se associam a dois conjuntos de músculos intercostais, interno e externo, formando uma caixa rígida em torno da parte inferior do sistema respiratório protegendo-o de eventuais choques e lesões. O tórax protege uma parte do sistema respiratório, conhecida como porção torácica, constituída pela traqueia, brônquios, XLIX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias bronquíolos e pulmões, que estão contidos em três bolsas membranosas, um saco pericárdico e dois sacos pleurais, unidos pelo fluido pleural. “O fluido pleural serve para vários propósitos. Ele cria uma humidade que permite o deslizamento entra as membranas opostas que ficam escorregadias e permitem que os pulmões se movam dentro do tórax fazendo assim com que o atrito diminua protegendo os pulmões de possíveis lesões. A segunda função é proteger os pulmões contra a parede torácica. Por fim existe ainda um mecanismo que impede a hiperexpanção dos pulmões durante o exercício intenso. Chama-se a este reflexo “reflexo de inflação de Hering-Breuer”, e consiste numa reacção dos receptores de estiramento nos pulmões que dão sinal ao tronco encefálico para terminar a inspiração, quando o volume corrente excede 1 litro (sendo que o VC normal ronda os 500 ml). São estes mecanismos que permitem uma protecção constante do sistema respiratório aos agentes agressivos que nos atacam diariamente. Referências: Seeley., R.R., Stephen, T. D., Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trad.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). Vilela, A. L. M.; Distúrbios ciliares. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008, de http://www.afh.bio.br/resp/resp3.asp#cilios. Rui Machado Nº10080552 Reversível ou Irreversível Tal como a própria definição o diz a asma é uma doença crónica, ou seja, é irreversível a partir do momento em que é diagnosticada num determinado indivíduo. Quando nos referimos à asma como tendo uma reversão possível estamos a falar da atenuação dos seus sintomas e não de uma extinção da doença no indivíduo. Podemos também trabalhar no sentido de impedir que determinada pessoa “ganhe” asma, fazendo que esta evite factores de risco como determinada alimentação, poeiras… Em suma asma, posso dizer que a asma é irreversível mas viver sem sentirmos os seus sintomas é totalmente possível, vejamos como exemplo, Rosa Mota uma atleta de alta competição que apesar de ter asma conseguiu ser campeã olímpica de atletismo. Variando de pessoa para pessoa os sintomas e o peso da doença podem fazer-se sentir de forma mais ou menos intensa fazendo com que uma pessoa com asma possa ao longo do tempo recuperar de forma a deixar de sentir os seus sintomas e sinais esquecendo-se de que alguma vez a possuiu, apesar de ela estar sempre presente. L Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Referências: Manual de Boas Praticas na Asma (2001), Lisboa: Europress. Seeley., R.R., Stephen, T. D., Tate, P. (1997). Anatomia e fisiologia. (6ªed. p.p 729 e 826871). (Abecais, L., Durão, M. C., Leal, M. T., Trad.). Loures: Lusoditada (Obra original publicada em 1989). Rui Machado Nº10080552 Ventilação Diferenças de Pressão e Fluxo de Ar O processo de ventilação ocorre através do fluxo do ar para dentro e para fora devido à existência de um gradiente de pressão entre o exterior e os alvéolos pulmonares. Podemos dar como exemplo similar: os pontos A e B dentro de um tubo, com diferentes localizações dentro do mesmo. Em A, a pressão é maior do que em B, portanto o fluxo de ar ocorre de A para B, até as pressões em ambos se igualar. O mesmo acontece com o nosso organismo. PA>PB PA=PB O fluxo do ar numa via aérea é proporcional à diferença de pressão nessa via. Existe também a resistência de oposição que vai influenciar o fluxo do ar, ou seja, quando a resistência aumenta, diminui o fluxo do ar e vice-versa. Estas influências, quer da diferença de pressão quer da resistência ao fluxo de ar pode ser expresso matematicamente: Onde: PA – Pressão num ponto A PB – Pressão num ponto B R – Resistência na via aérea Assumindo que PA=Palv e PB=Pa(pressão atmosférica), tomamos, como exemplo, a inspiração, onde se gera um gradiente de pressão positivo (Pa>Palv). Esta diferença vai ser responsável pelo movimento do ar do exterior em direcção aos alvéolos. Pressão e Volume LI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A pressão dentro de um recipiente, tal como a caixa torácica ou um alvéolo, obedece à lei geral dos gases: Onde: P – Pressão n – número de moles por gramas de gás R – Constante do gás T – temperatura absoluta V – Volume O valor de R é constante, o de n e de T (temperatura corporal) são considerados constantes no homem. Esta lei mostra que a pressão do ar é inversamente proporcional ao volume, ou seja, à medida que o volume aumenta, a pressão diminui e vice-versa. No caso da nossa respiração irei explicar mais à frente. Fluxo de Ar para dentro e para fora dos Alvéolos O fluxo de ar para dentro e para fora dos alvéolos pulmonares, resultam numa alteração do volume torácico. A diferença entre a pressão atmosférica e a pressão alveolar (P A-Palv) vão desencadear o movimento do ar. Durante a respiração em repouso, a ventilação ocorre do seguinte modo: Na primeira etapa que é o final da expiração, a pressão atmosférica e a pressão alveolar são iguais, portanto não ocorre movimento do ar; Durante a inspiração, os músculos inspiratórios contraem-se, aumentando o volume torácico o que resulta numa expansão pulmonar e aumento do volume alveolar. Como há o aumento deste mesmo volume, a pressão alveolar diminui (para valores inferiores à da pressão atmosférica) o que leva a que o fluxo de ar ocorra do exterior para o interior. No final da inspiração, o tórax deixa de expandir bem como os alvéolos, e a pressão alveolar iguala à pressão atmosférica mas o volume pulmonar é maior do que no final da expiração. Por as pressões apresentarem os mesmos valores, não há movimento do ar nem para dentro, nem para fora do organismo. Durante a expiração, o volume do tórax diminui à medida que o diafragma relaxa e os pulmões e tórax se recolhem Esta diminuição vai resultar num aumento da pressão alveolar para valores superiores à da pressão atmosférica, logo o ar flui para fora dos alvéolos em direcção ao exterior. Estas etapas traduzem o ciclo respiratório. LII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Pressão Intrapleural A pressão intrapleural (Ppl) é aquela que existe na cavidade pleural e que está directamente relacionado com a pressão alveolar. É com base nesta pressão que podemos explicar a expansão dos alvéolos. Quando a pressão intrapleural é inferior à pressão alveolar, os alvéolos tendem a se expandir e quando a pressão intrapleural é superior à pressão alveolar, os alvéolos retraem-se. Como já foi referido anteriormente, a alteração da pressão alveolar vai determinar o sentido do fluxo de ar quer para dentro quer para fora do sistema respiratório. No momento em que os pulmões se retraem, as pleuras parietal e visceral têm a tendência para se separarem. No entanto, devido à existência do líquido pleural, os folhetos pleurais mantêmse unidos o que faz com que, normalmente, os pulmões não se afastem da parede torácica. Quando a pressão interpleural é inferior à pressão alveolar, os alvéolos expandem-se, contudo, esta expansão é contrariada, pela tendência dos pulmões se retraírem. Quando a pressão interpleural apresenta valores suficientemente baixos, este mecanismo ocorre dentro da normalidade, ou seja, os alvéolos expandem-se e, ao mesmo tempo, os pulmões retraem-se. Se a pressão interpleural não for baixa o suficiente, os alvéolos podem chegar a colapsar. Avaliação da Função Pulmonar Podemos avaliar a função pulmonar através da espirometria que é uma técnica utilizada para a realização da medição dos volumes de ar movidos no nosso sistema respiratório, com o auxílio de um aparelho designado por espirómetro. O registo deste aparelho chama-se espirograma. Os volumes pulmonares medidos são quatro: • • • • Volume corrente (VC) – volume de ar inspirado ou expirado, durante a inspiração ou expiração, em repouso; Volume de reserva inspiratório (VRI) – volume máximo de ar inspirado, forçadamente, após a inspiração de volume corrente; Volume de reserva expiratório (VRE) – volume máximo de ar expirado, forçadamente, após a expiração do volume corrente; Volume residual (VR) – volume que permanece nas vias aéreas, após a expiração o mais forçada possível; As capacidades pulmonares são somas de dois ou mais volumes pulmonares: • Capacidade inspiratória – soma do VRI e VRE e traduz a quantidade máxima de ar que uma pessoa pode inspirar, após uma expiração em repouso; LIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias • • • Capacidade residual funcional – soma do VRE e VR que corresponde à quantidade de ar que permanece nos pulmões no final de uma expiração em repouso; Capacidade vital – soma do VRI, VC e VRE que é o volume máximo que uma pessoa pode expirar após uma inspiração forçada; Capacidade pulmonar total - soma de todos os volumes pulmonares. Os volumes pulmonares, capacidades pulmonares e o fluxo de ar são avaliados a fim de determinar o estado de saúde do sistema respiratório de um indivíduo, pois as patologias, que afectam este sistema, alteram estes valores. O sexo, a idade e a altura e a condição física são factores que causam variações dos volumes e capacidades pulmonares de indivíduo para indivíduo. No caso das mulheres adultas, a sua capacidade vital é 20 a 25% menor do que a dos homens adultos. Em termos de idade, a capacidade vital atinge o seu máximo nos adultos jovens, de seguida, vai diminuindo gradualmente, na velhice. O mesmo tipo de capacidade é maior quanto mais alto for o indivíduo. Quanto aos atletas de alta competição, estes, normalmente, apresentam a capacidade vital 30 a 40% mais alta do que o normal. Referências: Seeley, R. R.; Stephens, T. D.; Tate, P. (2003), Anatomia & Fisiologia. (6ª Ed.). Lusociência. Silverthon (2003) Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. (2ª Ed.) Editora Manole. Sara Perneta Nº10080191 Asma induzida pelo exercício A asma induzida pelo exercício afecta cerca de 90% dos doentes asmáticos, sendo mais frequente nas crianças, o que pode estar relacionado com a maior actividade física típica dessa faixa etária. Pode também ocorrer em indivíduos não asmáticos, habitualmente com história familiar ou pessoal de alergias. Podemos definir este tipo de asma como o aumento transitório da resistência das vias aéreas resultante da obstrução brônquica que ocorre após o exercício físico. Estima-se que 10 a 20% dos desportistas de competição apresentam broncoconstrição induzida pelo exercício, apresentando sintomas como a tosse, a pieira, a dispneia e o aperto LIV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias torácico, que surge normalmente após terminar o exercício (5 a 10 minutos) com o máximo de duração de 60 minutos. O diagnóstico é feito através do historial clínico do atleta, ou seja, sintomas manifestados após o exercício. A confirmação desta avaliação pode ser feita através do estudo funcional respiratório, nomeadamente a prova de esforço. A asma induzida pelo exercício pode depender de vários factores, nomeadamente do nível de ventilação-minuto atingida e mantida durante o exercício, das condições climatéricas, da reactividade basal das vias aéreas e das alergias (pólen, poluição atmosférica). Relativamente aos tipos de desporto que podem induzir a asma, podemos salientar os que exigem uma actividade contínua e prolongada, principalmente corrida de fundo e ciclismo de longa duração, as modalidades praticadas em ambientes frios, como os desportos de inverno são também propícios à asma. Os desportos praticados em ambientes húmidos e quentes como a natação, são os mais adequados para atletas asmáticos. O golfe, as artes marciais e mesmo a ginástica são também uma boa opção, uma vez que são desportos mais estáticos. Na maioria dos doentes com uma função respiratória basal normal a asma induzida pelo exercício pode ser prevenida com a administração prévia ao esforço de um broncodilatador de curta acção por via inalatória cerca de 20 minutos do início da actividade. Noutros casos mais graves pode ser necessário a utilização de fármacos com uma duração mais prolongada. Podem ainda ser tomadas medidas não farmacológicas para prevenir e atenuar a asma induzida pelo exercício, designadamente a realização de um aquecimento prévio, incluindo sprints múltiplos, realizados 30 minutos antes do exercício, a adopção de uma respiração preferencialmente nasal, permitindo um maior aquecimento e humidificação do ar. No caso de um atleta de competição sofre de asma induzida pelo exercício, este deve comunicar ao seu médico, pois a prescrição de fármacos para este tipo de patologia está aprovada pelo Comité Olímpico Internacional (COI), no entanto para que a sua prescrição não seja considerada dopante, obriga a uma comprovação com uma notificação escrita, acompanhada de um relatório médico. Em suma, a asma induzida pelo exercício nao obriga a um afastamento por parte dos indivíduos das actividades desportivas, obriga sim a um maior controlo da patologia e do tipo de treino, não impedindo por isso prática de desportos num nível de alta competição. Referências: LV Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Asma induzida pelo exercício (2008). Manual Educacional do Doente, nº2. Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.spaic.pt/publicacoes/?imr=8&publicacao=101&edicao=321&fmo=pa Filipe, L. M.; Delgado, L. (2001). Alergias e Desporto – sindromas alérgicos induzidos pelo exercício. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, 9, 267-272. Freitas, Mª da G. (2003). Asma Brônquica na Prática Clínica. Asma induzida pelo exercício (Cap. 16). Lidel Sílvia Costa Nº10080465 Fisiologia do Exercício A fisiologia centra o seu estudo na função orgânica do corpo humano, sendo que a fisiologia do exercício esta a forma como o estrutura e a função orgânica se alteram devido à exposição aguda e crónica ao exercício. Então, durante o exercício existem adaptações do sistema cardiovascular e respiratório que podem ser inicialmente agudas, mas com uma exposição prolongada ao exercício podem tornar-se crónicas. Começando pelas adaptações agudas ao exercício, ou seja, aquelas que se verificam a quando da realização do mesmo, esta são o aumento da pressão arterial, o aumento do volume sanguíneo, o aumento da frequência cardíaca, o aumento do volume sistólico, o aumento da viscosidade e o aumento da resistência periférica. Relativamente as adaptações crónicas da exposição ao exercício, estas são a diminuição da frequência cardíaca sub-máxima, porque aumenta o volume sanguíneo, consequentemente aumenta o volume de sistólico, logo aumenta o débito cardíaco, a frequência cardíaca máxima não sofre alterações após longos períodos de exercício, aumenta a capacidade de extracção de O2 pelos tecidos logo existe uma maior efectividade de distribuição sanguínea (mais fluxo para a musculatura activa), aumento do gradiente de pressão entre os capilares e tecidos, aumento da concentração de mioglobina, amento da densidade capilar a nível tecidual e aumento das adaptações mitocondriais. A possibilidade humana de desenvolver esforços prolongados está directamente relacionada com a potência do metabolismo oxidativo cujo conceito chave é o consumo máximo de oxigénio (VO2 max.). Este indicador da performance (VO2max.) corresponde à máxima taxa a que o O2 pode ser captado e utilizado durante um exercício, estando por isso correlacionado com o Débito Cardíaco (Q), com o conteúdo arterial de O2 e com a capacidade extractiva muscular (diferença artério-venosa). LVI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias A capacidade de utilização do O2 não difere, em repouso, entre sujeitos treinados e sedentários, mas em esforço o VO2máx. De um indivíduo treinado pode atingir o dobro de um indivíduo sedentário. Em repouso o Homem consome cerca de 250 ml de O2 por minuto, em exercício um sujeito saudável pode aumentar esse consumo até cerca de dez vezes, enquanto que um atleta altamente treinado pode atingir um consumo de cerca de vinte vezes superior ao valor basal. O VO2max. Está limitado pela capacidade do sistema cardiovascular de transportar o O2 desde os pulmões até aos músculos activos e é determinado pelo Qmax., o conteúdo arterial e a máxima diferença artério-venosa de O2 indica a capacidade extractiva do músculo e a expressão funcional do mesmo. Os factores que podem limitar o VO2max. Podem ter origem central (capacidade de difusão pulmonar, Qmax. E capacidade sanguínea de transporte de O2) e periférica (características do músculo). A performance aeróbia é determinada tanto pela potência (VO2max.) como pela capacidade aeróbia (limiar anaeróbio – lan). A potência aeróbia reflecte a capacidade de produzir energia aeróbia a uma taxa elevada, e é expressa pelo VO2max. A capacidade aeróbia reflecte a aptidão para manter uma determinada intensidade de exercício durante um período de tempo prolongado, a com uma baixa acumulação de lactato e é expressa pelo Lan. Como resposta ventilatória ao exercício podemos associar o aumento da taxa e da profundidade da respiração, resultando numa ventilação alveolar aumentada. Esta hiperventilação resulta da combinação se sinais antecipatórios dos neurónios do comando central no córtex motor e da retro-alimentação sensória dos receptores periféricos. A ventilação pulmonar aumenta prontamente conforme o exercício aumenta, porém a PO2 arterial permanece constante, indicando que a ventilação está ligada ao fluxo sanguíneo pelos pulmões. A PO2venosa cai conforme o exercício aumenta, mostrando que as células estão a remover mais oxigénio da hemoglobina conforme o consumo de O2 aumenta. A PCO PO2 arterial mão se altera até que o consumo de O2 alcance os 80% do máximo. Nesse nível, a ventilação aumenta acentuadamente. Quando a pessoa começa a hiperventilar, a PCO2 arterial (e alveolar) diminui. O pH sanguíneo também permanece relativamente constante excepto com o aumento acentuado do exercício em que há a produção de ácido láctico, que produz o ião hidrogénio, que se liga à hemoglobina, levando assim a diminuição do pH. Em suma, num indivíduo saudável que realiza um exercício físico de intensidade crescente, a adaptação da ventilação realiza-se inicialmente a custa do aumento do volume corrente. Até um certo grau de esforço existe, no indivíduo normal, uma relação linear entre o trabalho realizado e o volume ventilado ou ventilação por minuto. Para esforços de maior intensidade assiste-se ao LVII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias aumento desproporcionado da ventilação, que se torna excessiva devido à acumulação de ácido láctico. Na realidade a ventilação nunca constituiu um factor limitante do esforço físico pois ela aumenta sempre, ainda que de modo excessivo, qualquer que seja o nível de esforço. Referências: Couto, A.; & Ferreira, J. M. R. (2004). Estudo Funcional Respiratório – Bases Fisiológicas e Aplicação na Prática Clínica. LIDEL. Siverthorn, D. U.; Ober, W.; Garrison, C.; & Siverthorn, A. Fisiologia Humana – Uma Abordagem Integrada. (2ª Ed.). Manole Sílvia Costa Nº 10080465 Circulação sanguínea Circulação sistémica ou Grande Circulação: fornece oxigénio e nutrientes a todos os tecidos situados ao longo do corpo, com excepção dos pulmões e do coração uma vez que estes possuem os seus próprios sistemas. O sangue arterial proveniente dos pulmões e que resultou das trocas gasosas entre os alvéolos e o sangue, é transportado para o coração, mais propriamente para a aurícula esquerda através das veias pulmonares. Com a abertura das válvulas bicúspide ou mitral, o sangue passa para o ventrículo esquerdo onde é impulsionado atravessando as válvulas semi-lunares aórtica em direcção à artéria aorta que o leva a todo o corpo, excepto aos pulmões. Deste modo, é assegurado o fornecimento de nutrientes e de oxigénio às células e a remoção das excreções resultantes do metabolismo celular e do dióxido de carbono. As trocas gasosas realizadas entre o sangue e as células fazem com que o sangue fique pobre em oxigénio e rico em Dióxido de Carbono, deixando assim de ser arterial passando a ser venoso. Circulação pulmonar ou Pequena Circulação: circulação do sangue proveniente do coração em direcção aos pulmões. O sangue venoso resultante das trocas gasosas efectuadas entre as células e o sangue arterial é transportado até a aurícula direita através da veia cava superior e inferior. Com a contracção da aurícula e com a abertura das válvulas tricúspides., o sangue passa para o ventrículo direito onde é impulsionado, atravessando a válvula semi-lunar pulmonar em direcção a arteria pulmonar que o transporta até aos pulmões onde ocorrem tocas gasosas entre as duas estruturas. Essas trocas fazem com que o sangue anteriormente pobre em oxigénio fique rico em O 2 e pobre em dióxido carbono, consequentemente deixa de ser venoso passando a ser arterial. LVIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Referências: Dean, E. & Frownfelter, D. (2004). Fisioterapia Cardiopulmonar: Princípios e Prática. (3ª Ed). Rio de Janeiro: Revinter Editora. The Franklin Institute. (1996). Body systems, Systemic Circulation: It's All Throughout the Body. Recuperado em 14 de Dezembro, 2008 de http://www.fi.edu/learn/heart/systems/systemic.html Soraia Pereira Nº 10080414 Transporte de Dióxido de Carbono O metabolismo de uma pessoa gera em média 200ml de dióxido de carbono por minuto. Quando o sangue arterial circula em capilares que se encontram junto as células, o CO2 difunde-se destas para o sangue. Contrariamente ao oxigénio, o dióxido de carbono, é bastante solúvel na água, por esta razão, pode concluir-se que o sangue transporta maior quantidade de dióxido de carbono dissolvido do que oxigénio. Contudo, somente 10% do dióxido de carbono transportado pelo sangue se encontra dissolvido no plasma. Enquanto que os outros 30 % do CO2 difundido no sangue reage com os grupo amina da hemoglobina, o que provoca a formação de carboxiemoglobina. CO2 + Hb ⇋ HbCO2 Os restantes 60 % do dióxido carbono dissolvido no sangue é convertido em bicarbonato: CO2 + H2O ⇋ H2CO3 ⇋ HCO3- + H+ H2CO3 – ácido carbónico HCO3 - - ião de bicarbonato H+ - ião hidrogénio Nesta reacção é utilizada uma enzima denominada, anidrase carbónica, que apenas esta presente nas hemácias o que significa que a reacção referida só ocorre no interior destas células. Contrariamente à reacção que tem como produto o H2CO3 , a reacção na qual esta molécula é dissociada e na qual são formados o ião bicarbonato e o ião hidrogénio, é muito rápida. O total de dióxido de carbono presente é dado pela soma: da quantidade do dióxido de carbono dissolvido no plasma, da quantidade de bicarbonato, e do dióxido de carbono existente no carboxiemoglobina. LIX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Todos os processos anteriormente descritos ocorrem ao nível do sangue arterial. No caso do sangue venoso as reacções que ocorrem é no sentido inverso relativamente as reacções referidas. Como a PCO2 é mais elevada no sangue do que no alvéolo, o CO2 difunde-se do sangue para os alvéolos. Esta perda de CO2 faz com que a pressão arterial deste gás diminua, o que tem como consequência a combinação do HCO3- com o H+ que produzem H2CO3 que por sua vez sofre uma dissociação originando CO2 e H2O. Semelhante a isto a HbCO2 separa-se e o dióxido de carbono é libertado, assim como a hemoglobina. O dióxido de carbono resultante destes dois processos é difundido para os alvéolos, sendo depois eliminado do corpo através do processo de expiração. Referências: Dean, E. & Frownfelter, D. (2004). Fisioterapia Cardiopulmonar: Princípios e Prática. (3ª Ed). Rio de Janeiro: Revinter Editora. Strang, K. T, Ralf, H. & Widmaier, E. P., (2006). Vander´s Human Physiology – The Mechanisms of Body Function, (10th Ed.). McGraw-Hill. Soraia Pereira Nº 10080414 Trocas gasosas (Hematose pulmonar e hematose celular) Após a ventilação dos alvéolos, ocorre não só a difusão passiva do oxigénio (O 2) aí existente, que atravessa a parede dos alvéolos em direcção aos capilares sanguíneos onde circula sangue venoso, mas também a difusão passiva do dióxido de carbono (CO2) existente no sangue venoso que atravessa a membrana do capilar em direcção aos alvéolos. Este processo de difusão é também designado por hematose pulmonar. Os gases transportados pelo sangue venoso, como o dióxido de carbono, atravessam facilmente uma vez que as paredes dos alvéolos pulmonares e dos capilares sanguíneos são estruturas que apresentam paredes muito finas e permeáveis à passagem dos gases. Quando ocorre uma inspiração, os alvéolos pulmonares ficam repletos de O2 o que faz com que no interior dessas estruturas, a pressão parcial dessa substancia seja elevado (PO2 = 105 mmHG) contrariamente ao que acontece no sangue venoso onde a pressão parcial do oxigénio é baixa (PO2 = 40 mmHG). Tudo isto vai fazer com que o oxigénio se mova dos alvéolos para os capilares. O mesmo acontece com o CO2 que se movimenta do sangue, onde a sua pressão parcial é elevada (PCO2 = 45 mmHG) para os alvéolos onde a sua pressão é reduzida (PCO2 = 40 mmHG). LX Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias O sangue venoso é caracterizado por possuir uma baixa concentração de O2 e uma elevada concentração de CO2. No entanto, como na hematose pulmonar, o dióxido de carbono transita para o alvéolo e o oxigénio para o sangue, este fica rico em O 2 e pobre em CO2, consequentemente, este deixa de ser venoso passando a ser arterial. Composição do ar alveolar em relação ao ar atmosférico: O ar alveolar não apresenta as mesmas composições que o ar atmosférico uma vez que o oxigénio esta constantemente a ser absorvido pelo sangue e o dióxido de carbono pelos próprios alvéolos o que faz com que a quantidade de oxigénio no ar alveolar seja inferior à quantidade existente no ar atmosférico, contrariamente ao que acontece com o dióxido de carbono. O processo de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico ocorre de uma forma muito lenta, visto que em indivíduos normais, no final da expiração o volume de ar que permanece no pulmão é de cerca de 2.300ml, contudo, somente 350ml chegam aos alvéolos a cada respiração normal, como consequência disso o ar renovado a cada respiração é de apenas 1/7, pois 2300/350 = 0,007. A renovação lenta do ar é importante sobretudo para controlar: - Transformações inesperadas da concentração de gases no sangue; - Evitar o aumento ou diminuição excessiva na oxigenação dos tecidos; - Modificações súbitas da concentração de CO2 existente no tecido; - Alterações excessivas do pH do sangue e tecidos, quando a respiração é interrompida. Para além da hematose pulmonar temos ainda a hematose celular. Neste processo o oxigénio do sangue arterial atravessa os capilares em direcção as células que libertam o dióxido de carbono resultante da respiração aeróbia para o sangue. Este movimento dá-se também devido a s pressões parciais das duas substâncias nas duas estruturas. Isto é, o dióxido de carbono move-se das células para o sangue uma vez que na célula a sua pressão parcial é de 45 mmHG e nos capilares é de 40 mmHG. A difusão passiva de O2 pode ser explicada pelas leis de Dalton e Henry. De acordo com a lei de Dalton: LXI Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias - Numa mistura gasosa, cada gás age como se os outros gases que compõem a mistura não existissem; - A pressão de um gás numa mistura gasosa denomina-se Pressão Parcial; - A pressão total de uma mistura gasosa é dada pela soma de todas as somas parciais. De acordo com Henry a quantidade de gás dissolvido num líquido é porporcional: - Pressão parcial do gás; - Coeficiente de solubilidade; - Temperatura. Referências: Dean, E. & Frownfelter, D. (2004). Fisioterapia Cardiopulmonar: Princípios e Prática. (3ª Ed). Rio de Janeiro: Revinter Editora. Fisiologia@, Troca e transporte de gases, Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://fisiologia.kit.net/fisio/resp/resp.htm. Infopédia, Hematose, Recuperado em 13 de Dezembro, 2008 de http://www.infopedia.pt/$hematose. Soraia Pereira Nº 10080414 Transporte de oxigénio O oxigénio está presente em duas formas: dissolvido no plasma e combinado com as moléculas de hemoglobina presentes nas hemácias. De acordo com a Lei de Henry, a quantidade de oxigénio dissolvido no sangue é directamente proporcional à pressão do oxigénio no sangue uma vez que o oxigénio é praticamente insolúvel na água (somente 3 ml de oxigénio podem ser dissolvidos num litro de sangue). Como um litro de sangue arterial contêm a mesma quantidade de moléculas de oxigénio existentes em 200 ml de oxigénio puro da atmosfera e só 3 ml são dissolvidos no plasma, restam 197 ml. Estes 197 ml são transportados pelas hemácias onde se combinam com as hemoglobinas que são moléculas proteicas constituídas por quatro subunidades ligadas entre si. Cada subunidade é composta por grupo molecular de nome heme que é constituído por um grupo orgânico e por um átomo de ferro que esta ligado a quatro nitrogénios. O oxigénio liga-se ao átomo de ferro do heme. Como uma hemoglobina é constituído por quatro grupos de heme podemos concluir que uma única hemoglobina fixa quatro moléculas de hemoglobina. Reacção entre a hemoglobina e o oxigénio: O2 + Hb ↔ HbO2 LXII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias Hb - Desoxiemoglobina HbO2 – Oxiemoglobina Numa amostra sanguínea existem inúmeras moléculas de hemoglobina e uma fracção de oxihemoglobinas que é expressa através da percentagem de saturação das hemoglobinas: A curva de dissociação da oxihemoglobina, representa a relação entre a afinidade da hemoglobina pelo oxigénio com a pressão arterial do oxigénio. A afinidade entre o oxigénio e a hemoglobina depende da demanda de oxigénio, isto é, da quantidade de oxigénio solicitado pelas células para o metabolismo aeróbio. Quando a PO2 aumenta de 10 a 60mmHg, aumenta muito significativamente a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio que se combinam mais rapidamente. Por esta razão, quando a P O2 é igual a 60mmHg, 90% das hemoglobinas estão totalmente combinadas com o oxigénio. Contudo, a partir deste ponto e, apesar do aumento da PO2, a saturação da hemoglobina apenas sofre um pequeno aumento. Isto acontece uma vez que cada hemoglobina apenas se pode fixar a quatro moléculas de oxigénio, o que faz com que a partir de certo ponto estas já estejam completamente saturadas. O oxigénio combinado com as hemoglobinas não contribui directamente para a P O2 do sangue, ao contrário do oxigénio dissolvido no sangue. O transporte do oxigénio ocorre por convecção e difusão. A convecção refere-se ao movimento do oxigénio dos alvéolos para os capilares e é determinada pela concentração de hemoglobina, saturação de 0oxigénio e débito cardíaco. A difusão de oxigénio refere-se ao movimento dos capilares para as mitocondrias e é determinada pela taxa metabólica, consumo e extracção de oxigénio pelos tecidos. No pulmão: O plasma e as hemácias que circulam nos capilares junto aos alvéolos tem uma PO 2 de 40 mmHg o que corresponde a 75% da saturação da hemoglobina. Por outro lado, a PO2 exitente no interior dos alvéolos é de 105 mmHg, ou seja bastantes superior a PO 2 dos capilares , o que tem como consequência a difusão do oxigénio que passa dos alvéolos para o plasma sanguíneo. Esta troca gasosa faz com que a PO2 no plasma aumente e induz a difusão do O2 para as hemácias. Deste LXIII Fisioterapia em Condições Cardio-Respiratórias modo estas células ficam, com uma elevada pressão arterial de oxigénio aumentando, assim, a afinidade entre as hemoglobinas e o oxigénio, que se combinam. A maior parte do oxigénio difundido para o sangue a partir dos alvéolos não permanece dissolvido no plasma, pelo contrário, combinam-se com as hemoglobinas. Apesar da difusão ocorrida, a PO2 do sangue permanece inferior a PO2 dos alvéolos, ficando apenas superior no momento em que as hemoglobinas se encontrarem completamente saturadas Nos tecidos: As mitocôndrias das células que estão ao longo de todo o corpo utilizam oxigénio, o que faz com que a PO2 seja inferior a PO2 dos fluidos intersticiais que os rodeiam. Isto provoca a constante difusão do oxigénio para o interior das células, o que tem como consequência a diminuição do PO2 do fluido que fica com uma pressão de oxigénio inferior relativamente à PO2 do sangue. Como um gás se movimento de um local onde a sua pressão é mais elevada para um local onde esta é mais baixa, o oxigénio difunde-se do plasma para o fluido. Esta difusão, faz com que o PO2 existente no plasma diminua ficando inferior a pressão arterial do O2 existente no interior das hemácias, o que causa a movimentação dessa substância das hemácias para o plasma. A diminuição da PO2 nas hemácias provoca a separação entre a hemoglobina e o oxigénio, que devido a isto é libertada. Grande quantidade desse oxigénio libertado é transferida para o plasma, de seguida para o fluido intersticial e deste para as mitocôndrias das células. Referências: Frownfelter, D., & Dean, E. Fisioterapia Cardiopulmonar. Princípios e Prática. Revinter Editora. Widmaier, E. P., Ralf, H. & Strang, K.T (2006). Vander´s Human Physiology – The Mechanisms of Body Function (10th Ed.). McGraw-Hill. Soraia Pereira Nº 10080414 LXIV