Escola de Artes, Ciências e Humanidades Curso de ObstetríciaBASES DA REPRODUÇÃO HUMANA II ANOMALIAS DO CORDÃO UMBILICAL Aline Paschoal Jeanne Calixto do Valle Pereira Marcela Dal Bó Pinto Catão Raphael Marques de A. R. da Cruz SÃO PAULO 2010 2 Sumário 1. 2. Introdução Anomalias 2.1. Anomalias estruturais 2.1.1. Artéria umbilical única 2.1.2. cordão com pouca geleia de Wharton 2.2. Anomalias por Variações do Comprimento 2.2.1. Cordão Umbilical Curto 2.2.1.1.Brevidade absoluta 2.2.1.2.A brevidade relativa 2.2.2. Cordões longos 2.2.2. Circular do cordão 2.2.3. Nós 2.2.3.1.Os nós verdadeiros 2.2.3.2.Falsos nós 2.2.4. Torções 2.3. Inserção anormal 2.3.1. Inserção na borda 2.3.2. Inserção velamentosa 2.4. Alterações vasculares 2.4.1 .Anomalias dos vasos umbilicais 2.4.2. Dilatações varicosas 2.4.3. Roturas 2.4.4. Hematomas 2.4.5. Trombose 2.5. Inflamações 2.6. Tumorações 2.7. distocias do cordão 2.7.1. Procidência do cordão 3. 4. 5. Considerações finais Anexos Referências bibliográficas Página 3 4 5 5 6 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 11 11 12 12 13 14 15 15 16 17 24 que se une ao alantóide e são circundados pela membrana amniótica. condensam-se e formam uma ligação entre embrião e cólon . Os vasos sanguíneos uterinos. responsáveis por carregar os resíduos fetais para a placenta. na extremidade caudal do disco embrionário. tecido conjuntivo. uma veia. As células mesenquimais no interior da cavidade blastocística. a gelatina de Wharton. . remodelados devido atividade proteolítica do citotrofoblasto. entram em contato com o sinciciotrofoblasto.o pedúnculo embrionário . sendo mais numerosas. que supre o embrião com oxigênio e alimento advindos da mãe. proporcionando assim o desenvolvimento de vasos sanguíneos no pedúnculo e. Introdução O cordão umbilical tem em média entre 25cm e 75cm dependendo da idade gestacional e é constituído principalmente por: duas artérias. dão origem ao cordão umbilical.3 1. quando o mesoderma extraembrionário se estende para fora do embrião em gastrulação. O seu desenvolvimento se dá após a décima segunda semana de gestação. assim. preenchendo o anexo de ligação feto-placentária. . apresentação. porém. existem poucos registros bibliográficos. estrutura – ausência ou imperfeição de vasos e tecidos – ou inserção do cordão. aspecto.malformações estruturais. devido ao parco interesse em estudos relacionados. no tamanho. que podem ter diversas consequências tanto para a gestante – diabetes e hipertensão – quanto para o feto . formação. A grande maioria dos achados são malformações ou desrupções. sendo elas relacionadas ao tamanho. portanto pode-se considerar uma anomalia toda e qualquer alteração tecidual. Anomalias Anomalias são diferenças em relação ao que se considera normal. inserção ou outra que não condiz com a normalidade. prematuridade e morte fetal. Não é incomum a apresentação anômala do cordão umbilical.4 2. incluindo os segmentos proximal. porem só é obtida com o histopatológico pós-natal. sugerindo a atrofia de uma artéria previamente normal A detecção de uma artéria umbilical única pode ocorrer durante o prénatal durante o exame ultrassonográfico. 1 veia) e tem incidência entre 1 e 2% de todas as gestações. A certeza. Os fetos que apresentam AUU tem entre 30% a 50% de chances de ter malformações e as anomalias cromossômicas são mais frequentemente encontradas nos abortamentos espontâneos e nos fetos com malformações múltiplas. Quanto aos órgãos. bem como com a visão transversal e longitudinal. visto ser frequente a convergência de ambas as artérias em determinados pontos do cordão. Artéria umbilical única A ausência de uma das artérias umbilicais. . A ocorrência de falso-positivos no USG em geral se deve a uma análise isolada de apenas uma alça do cordão. direita ou esquerda. Remanescentes de uma artéria secundária têm sido identificados histologicamente no cordão umbilical de muitos casos de artéria umbilical única. sendo a esquerda ausente em 65 a 70% dos casos. os sistemas mais envolvidos são o Musculoesquelético (37%). é mandatória a realização de vários cortes.1. podendo chegar a e 2. seguido pelo Genitourinário (33%).1. enquanto a especificidade e o valor preditivo negativo superam 95%. em um corte transversal do cordão apresenta uma sensibilidade de aproximadamente 66% com quinze semanas de gestação e 97% com 19 semanas. Por isso. caracteriza um cordão umbilical com apenas dois vasos (1 artéria.5 2. As alterações circulatórias intra-uterinas em fetos com AUU podem ser relevantes quanto às origens fetais de vasculopatias do adulto.5% em abortos espontâneos e 5% em gestações gemelares. SNC (12%) e Respiratório (9%). O valor preditivo positivo mantém-se por volta de 75%. Gastrointestinal (27%).1. Cardiovascular (20%). medial e distal. Anomalias Estruturais 2. . mais comum em recémnascidos desnutridos ou pós-termo.6 2. O cordão com quantidade insuficiente de geleia. é mais propenso a rupturas e colapso de vasos. sendo assim.1. a quantidade de geleia é diretamente proporcional à firmeza do cordão umbilical.2. Quantidade de Geleia de Wharton A geleia de Wharton serve como sustentação e proteção. enquanto o excesso localizado pode gerar falsos nós no cordão. dando origem assim a malformações. 2. ou é a redução decorrente do seu enrolamento em regiões do corpo do concepto (brevidade relativa). 2. ocorre em cordões normais ou longos. A anomalia associa-se a malformação do feto. 2. porém são propensos (20%) a ter nós. 41 a 70 cm. se menor da metade de sua estatura. O encurtamento. A definição de cordão longo ou curto é arbitrária. Anomalias por Variações de Comprimento: O cordão umbilical geralmente mede. em parte. alcança graus extremos. roturas do cordão.1. em média de 30. As circulares em torno do tronco. descolamento prematuro da placenta e inverção do útero. se for menor que 25 cm. sendo o numero de votas proporcional ao grau de encurtamento.2. 2. curto. em associação com circulares. da topografia da inserção da placenta. motiva apresentações anômalas.15 e 10 cm.1. tanto relativo como absoluto.2. O prognóstico depende.2.7 2. do pescoço ou dos membros condicionam reduções. Brevidade relativa A brevidade reativa.1. real ou primária. falta de progressão. a termo. Em grau máximo pode-se encontrar formas rudimentares e até a ausência de cordão (acordia). Cordões longos Os cordões longos em si não são um problema. pois exageram na mobilidade do . respectivamente. porém obedece a certo rigor: o funículo é longo quando ultrapassa 1 ½ vez o comprimento do feto e.2.2. anoxia fetal. Assim. para um feto de 50 cm. Brevidade absoluta A brevidade absoluta. Cordão Umbilical Curto A brevidade de cordão decorre de um funículo realmente curto (brevidade absoluta).1. aparente ou secundária. o cordão será longo se tiver mais de 75 cm e curto. prolapsos e circulares.2.2. muitas vezes incompatíveis com a vida neonatal (onfalocele). abaixo de 10 cm. na maioria dos casos. no final da gravidez. Circular do cordão Fala-se de circular do cordão quando o cordão umbilical fica. sem que a circulação sanguínea fetal seja obstruída. sendo nessa segunda circunstancia em sequencia a circulares. Em caso de gestação gemelar em um único âmnio. apresentações distocias (de face e de fronte). Detecta-se uma circular do cordão em cerca de 30% dos partos. irreversíveis. Nós 2. principalmente durante o período expulsivo. .2. o risco de nó verdadeiro é aumentado. Nós verdadeiros Os nós verdadeiros são enlaçamentos do cordão que tem como etiologia os mesmos fatores determinantes das circulares. que geralmente apresenta dimensões reduzidas e aumento de volume amniótico. Serão únicos ou múltiplos e se constituem durante a gestação e no curso do parto. pois o cordão é. originando um quadro de sofrimento fetal. 2. Raramente são apertados. comprido o suficiente para permitir que o parto se desenvolva normalmente. caso o problema não seja imediatamente 2. O prognóstico varia quanto ao tempo de formação. levando à anóxia e ao óbito fetal. Todavia.2. isto é. existem casos em que o enrolar do cordão à volta do pescoço determina a compressão dos vasos umbilicais.3. enrolado à volta do feto.8 concepto. embora não seja necessariamente um risco.1. Podem também condicionar brevidade relativa.2.4. normalmente à volta do pescoço e costuma associar-se a cordões longos – 100 cm – podendo formar uma brevidade relativa do cordão. se precoces ou tardios. podendo levar a lesões neurológicas solucionado. anóxia e óbito fetal. que se intensifica a medida que o parto evolui.4. A torção é destra ou sinistra conforme o sentido das espirais.5. 2.4. Falsos nós Os falsos nós são. e. esse habitualmente junto a inserção no feto. o desenvolvimento desigual da veia em relação ao das artérias e a diferença de crescimento entre as duas artérias.2. portanto não oferecem risco ao feto.9 2. sendo causa de óbito por anóxia progressiva em alguns casos.2. Torções Há dois tipos bem definidos de torções: o universal e o localizado. A sua causa ainda não é bem esclarecida.2. na realidade. aumentos localizados da geleia de Wharton com fenômenos hidrópicos. . varizes. porém acredita-se que esteja relacionado ao crescimento desproporcional dos vasos umbilicais em relação à geleia. que. As torções são tão comuns quanto os nós e as circulares. trajetos anômalos dos vasos umbilicais ou hematomas. Alguns estudos apontam também as rotações do feto como causa e a principal consequência é uma possível trombose. em graus acentuados leva à amputação. assim como a velamentosa. 2. 2. Inserção velamentosa A inserção velamentosa (extra-placentária) do cordão é uma complicação na qual os vasos sanguíneos no cordão umbilical se separam e saem antes da inserção na superfície da placenta – os três vasos tem seu curso entre o âmnio e o córion antes que cada um deles se insira na placenta recobertos pelo âmnio. A inserção velamentosa pode ser diagnosticada por ultrassonografia com sensibilidade de 67% e especificidade de 100% no segundo trimestre. A principal complicação que pode causar uma inserção velamentosa é a rotura dos vasos. Inserção na borda A inserção na borda (placenta em raquete).6% nas membranas.10 2. Segundo observações de Rezende isso ocorre em apenas 1. Se detectada. .3. em 2.5% dos casos.1.3. 47% de intermediárias e 19% de periféricas. Há 31% de inserções centrais.2. o crescimento fetal pode ser controlado com ecografía no terceiro trimestre e costuma-se considerar a possibilidade de uma cesárea eletiva. na qual o cordão inserido na borda próxima ao colo pode ser comprimido. não apresenta risco ao feto.4% dos exemplares começa o funículo na borda da placenta e.3. podendo causar hemorragia e anóxia fetal. em 2. é mais comum verificar uma inserção anômala do cordão. É uma anomalia presente em 1% dos fetos únicos. a não ser em caso de placenta baixa. e em 15% dos gemelares monocoriônicos. Inserção anormal Ao contrario do esperado. aumentando o risco de processos infamatórios e rompimento. 4. possível haver solução de continuidade dos vasos com comprometimento do . tendo em média 1 cm de diâmetro. foi observada relação com diabetes e é comum achar malformações (20 a 50%) concomitantemente. aneurismas. porém há registros de casos com dois (uma artéria e uma veia).1.escura. causando anemia aguda e até à morte fetal. volumosas. três (uma artéria e duas veias) e quatro vasos( duas artérias e duas veias).3. podendo causar acidentes que resultam em hematomas. Dilatações varicosas Dilatações varicosas são triviais. mas podem comprimir os vasos e motivar anóxia ou romper-se durante a gestação ou parto. entre elas sirenomelia e trissomias dos cromossomos 13 e 18. anomalias das paredes vasculares. no segundo. são localizadas. fusiformes.2.1% dos nascimentos. constituem falsos nós. Alguns fatores como varizes. As anomalias de vasos umbilicais não são frequentes. brevidade absoluta do cordão. lesões inflamatórias. circulares. principalmente se há distensão progressiva. sendo.2 a 1. Anomalias de vasos umbilicais. As roturas podem ser completas ou incompletas. tendo a incidência oscilando entre 0. 2. levando à hemorragia dentro da cavidade amniótica.4. seja pelo desaparecimento primário ou secundário de uma delas (agenesia ou apasia) ou até mesmo por estarem fusionadas.4. È mais comum encontrar apenas uma artéria umbilical. Habitualmente não há repercussões patológicas. Roturas As roturas são causadas devido a grande elasticidade e resistência do cordão umbilical. Alterações vasculares 2. à microscopia verifica-se afinamento da parede do vaso.11 2. 2. de cor azul.4. vasos prévios e parto rápido podem contribuir para essa complicação. 4. ocorrem no feto. Trombose Raramente ocorre trombose. As hemorragias da circulação fetoplacentária –causa dos hematomas no cordão . Pode originar hemorragia intra-aminiótica e a morte do feto por anoxia e hemorragia. ao choque hematogênico e até ao óbito. podendo levar ao óbito fetal.12 estroma.levam à anemia do feto e. no cordão. 2.4. quando agudas. Hematomas São comuns apresentações de hematomas. por 4 a 40 cm em comprimento. Rotura no período expulsivo tem a possibilidade de recuperação rápida.4. raramente assumem caráter patológico. Variam de 1.5. bridas amnióticas. de imediato. se for pinçada a extremidade fetal do cordão e realizando-se. tendo coloração variável. é geralmente na veia e tem etiologia variada (torção exagerada. vasculites sifilíticas). . a hemotransfusão. mas quando ocorre.5 a 15 cm de diâmetro. entretanto. 2. seguindo ou não de lesão do revestimento amniótico. O vaso comumente afetado é o venoso e mais frequente na extremidade fetal. nos vasos da placenta corial ou nas membranas(inserção velamentosa). do róseo ao vermelho-azulado e devem ser diferençados dos angiomas. Há possibilidade de inflamações como fator de enfraquecimento das estruturas funiculares. bem como por processos virais. Inflamações As funiculites podem ser inespecíficas ou especificas. Essas tromboses. O estudo histológico do cordão em caráter de urgência é recomendado nos casos de parto prolongado ou de amniorrexe prematura. não interferindo no sofrimento e no óbito do feto. indiretamente. porém são casos raros. as alterações do endotélio são responsáveis por lesões fatias de trombose. .13 2. Excepcionalmente. que podem ser de processos inespecíficos. todo o berçário. Correspondem a quadros de infecções generalizadas do concepto e são de significado restrito. Caso o resultado seja positivo. deve-se promover medidas preventivas e curativas a fim de proteger o recém nascido e. propiciando roturas.5. chegam até a obliteração total inclusive com calcificação. como na funiculite luética. descreve-se no cordão umbilical hidropisia da geléia de Wharton. decorrem de prolongamento dos canais onfalomesentérico e alantoidiano. trajetos tortuosos vasculares. . Os mixomas. Pode-se citar também as hérnias congênitas na região umbilical. dilatação ou crescimento localizado. além de tantas outras lesões císticas ou sólidas geradas pelo crescimento do tecido. mixoangiomatosas. remanescentes císticos dos canais onfalomesentérico e do alantoide. que aí localizados podem crescer e alcançar alguns centímetros de diâmetro.14 2. os mixomas e os angiomas. os angiomas e as formas mistas. hematomas). justa-abdominais. A acepção restrita da palavra pode abranger apenas os cistos. alterações vasculossanguineas (varizes. embora possam alcançar grande volume e causar distocias e morte do feto em anóxia.6. são oriundos de tecidos próprios da estrutura umbilical. Os primeiros. tendo aspecto sólido ou cístico com pequenas dimensões. Tumorações Considerando “tumoração” como qualquer massa. e nos partos em que o feto adota uma posição anómala. mas não passa por baixo da mesma. Embora seja um problema relativamente pouco frequente – 1/200 . Um outro tipo é o procúbito do cordão.7. o feto recupera-se por completo. com a consequente obstrução dos vasos umbilicais. ao longo do período de expulsão. o que faz com que não possa ser detectado a partir do exterior.1. Procidência do cordão Denomina-se procidência do cordão quando o cordão umbilical se situa. Um pouco mais oculta é a laterocidência do cordão. sendo apenas palpável. preso entre o feto e o canal de parto. Distocias do cordão Apesar de não ser uma malformação ou desrupção. embora possam ficar várias sequelas neurológicas irreversíveis.pode ter consequências muito graves. Caso o problema seja rapidamente solucionado. quando o cordão se situa junto à parte mais baixa do feto. O problema é muito mais frequente nos partos de fetos pequenos em que exista um excesso de líquido amniótico – polidrâmnios . não se pode deixar de citar as distocias. mas a bolsa das águas mantém-se intacta. como a apresentação pélvica.7. O tipo mais evidente de procidência corresponde ao prolapso do cordão. quando o cordão se situa por baixo da apresentação fetal. 2. ou até levar à morte. e o tempo que se leva a detectar o problema. As consequências variam conforme cada caso. segundo o posicionamento anómalo do cordão e o grau de compressão que possa sofrer. que se evidencia após a ruptura da bolsa das águas. A obstrução da circulação pelos vasos umbilicais determina um quadro de sofrimento fetal e as suas repercussões dependem da rapidez com que se soluciona a situação. ao ficar prensado entre o corpo do feto e o canal de parto.15 2. caso provoque um défice de oxigenação prolongado. caso não se proceda adequadamente para evitar que o cordão fique. que não deixam de ser anomalias de apresentação. no momento do parto. junto ou por baixo da parte mais baixa do feto. . no qual se observa claramente que o cordão sai através do canal de parto antes do feto. 16 3. Infelizmente sabe-se pouco sobre as anomalias do cordão e suas consequências devido aos poucos estudos sobre o tema. impossibilitando uma argumentação fundamentada em dados. . A construção de que as mortes pré-parto são todas causadas por anomalias do cordão umbilical é errônea.morte fetal provavelmente só surgem em situações de combinações de anomalias. Estima-se em apenas 15% a porcentagem das mortes fetais tardias (ocorridas nas últimas semanas da gravidez) que possam ser atribuídas a anomalias do cordão umbilical. Considerações finais São raras as consequências graves de uma única anomalia na estrutura ou posição do cordão. As consequências mais graves . o que gera especulações infundadas acerca dos problemas do cordão. porém há sempre exceções. 17 4. Anexos Falso nó Nó verdadeiro . 18 Inserção normal da Placenta Cordao rompido . 19 . 20 Espiralamento do cordão Cordão umbilical Nós verdadeiros . 21 Circular de cordão . B Varizes F anomalia vascular .22 Cordão longo – brevidade relativa distocia do cordão A. 23 G espiralamento acentuado H. I hidropisia da geleia de Wharton Rotura do cordão Inflamação Hematoma . T.F. PERSAUD.pt/index. V. ed.com/medscape/content. ed. Williams obstetrics. 4. CUNNINGHAM FG et al.paisefilhos. 11ª ed. SAWTER. ed Rio de Janeiro: Elsevier. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.24 5. Lippincott Williams & Wilkins. N. New York: McGraw-Hill. 11° edição.Developmental Biology. 2003 MOORE.W. H et al. 8ª. Partería Profesional de Varney. Embriologia clínica. . Sinauer Associates March. March . 2008. 2006 http://www. – Langman: Medical Embryology. 2009 VARNEY.php/gravidez/gesta-menu-gravidez67/201-cordumbilical-o-cordque-dida?showall=1 http://www.. T. 7ª ed. 2006 GILBERT. 2008. McGraw-Hill Interamericana Editores. Keith L..medcenter. 23.aspx?id=505&langtype=10 46 . Obstetrícia Fundamental. Referências bibliográficas MONTENEGRO e REZENDE.