Cor pulmonaleYURIVILCA COLONIO, ROLANDO NEHIL. CONCEPTO Se define como la hipertrofia y dilatación del (VD) ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar (HTP) que producen enfermedades del parénquima y/o vasculatura pulmonar, sin relación con el lado izquierdo del corazón. La enfermedad del corazón derecho resultante de enfermedad primaria del lado izquierdo o enfermedad congénita no se considera dentro de este cuadro (1). A pesar de que las condiciones que causan cor pulmonale son crónicas y lentamente progresivas, los pacientes también pueden comenzar con síntomas agudos y potencialmente mortales. Esta descompensación brusca ocurre cuando el VD es incapaz de comenzar el aumento brusco de demanda, debido a la progresión de la enfermedad de base o a la superposición de un proceso agudo. 1. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(4):1158-68. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia del cor pulmonale es, en gran medida, desconocida, pero sí hay datos más precisos acerca de las enfermedades que la desencadenan. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), responsable del 80-90% de los casos de cor pulmonale(2,3), es la causa de 100.000 muertes al año en los Estados Unidos, la sexta causa de muerte en el mundo, con 2.211.000 víctimas y llegará a ser la tercera en el año 2020. La prevalencia media estimada de HTP en pacientes con EPOC es del 35%. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 3. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1414-7. ETIOPATOGENIA El cor pulmonale es un estado de disfunción cardiopulmonar que puede originarse en etiologías y mecanismos fisiopatológicos distintos (tabla 1). Los posibles mecanismos incluyen: 1. Vasoconstricción pulmonar (secundaria a hipoxia alveolar, acidosis en sangre y HTP primaria). 2. Reducción anatómica del lecho vascular pulmonar (enfisema, embolia pulmonar aguda y crónica, etc.). 3. Aumento de la viscosidad de la sangre (policitemia, anemia falciforme, etc.) (4,5). 4. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar. TABLA 1 CAUSAS DE COR PULMONALE VASOCONSTRICCIÓN HIPÓXICA OCLUSIÓN DEL LECHO VASCULAR PULMONAR ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA CON PERDIDA DE SUPERFICIE VASCULAR. • EPOC (bronquitis crónica y enfisema), fibrosis quística. • Hipoventilación crónica. Obesidad. SAOS (Síndrome de apnea del sueño). Enfermedad neuromuscular. Disfunción de la pared torácica. • Residencia de gran altitud. • Tromboembolia pulmonar, embolia tumoral, huevos de parásitos. • Hipertensión pulmonar primaria. • Enfermedad veno-oclusiva pulmonar / hemangioma capilar pulmonar. • Drepanocitosis / embolia grasa. • Mediastinitis fibrosante, tumor mediastínico. • Angeítis pulmonar secundaria a enfermedad sistémica. • Enfisema bulloso, deficiencia de alfa 1- antitripsina, hiperinsuflación. • Bronquiectasias difusas, fibrosis quística. • Enfermedad intersticial difusa. Neumoconiosis. Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis X. Tuberculosis, infección micótica crónica. Enfermedad del colágeno vascular. Neumonitis por hipersensibilidad. ETIOPATOGENIA La causa más frecuente de cor pulmonale (80-90% de los casos) es la EPOC debida a bronquitis crónica o enfisema. El resto se debe a diversas formas de enfermedades pulmonares restrictivas y al síndrome de apneas e hipoapneas del sueño (6). La HTP primaria también es una de las causas de cor pulmonale. En pacientes con EPOC, el aumento de incidencia de afectación del VD se correlaciona con la severidad creciente de la disfunción pulmonar. Como ejemplo, la hipertrofia VD está presente en: • El 40% de los pcts. con un flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) < 1,0 l. • En el 70% de aquellos con FEV1 < 0,6 l. La presencia de hipoxemia, hipercapnia y policitemia también predicen de forma independiente el desarrollo de hipertrofia VD en la EPOC. 6. Paje DT, Kremer MJ. The perioperative implications of obstructive sleep apnea. Orthop Nurs. 2006;25(5):291-7; 298-9. ETIOPATOGENIA El desarrollo de cor pulmonale asociado a HTP habitualmente tiene importantes implicaciones pronósticos. En la EPOC el desarrollo de HTP y edema periférico conlleva un pobre pronóstico. Los pacientes que desarrollan edema periférico tienen una supervivencia a 5 años de sólo el 30%, aproximadamente, y aquellos cuya resistencia vascular pulmonar excede 550 dinas-s/cm raramente sobreviven más de 3 años. Sin embargo, más que tener un efecto directo sustancial en la mortalidad, el desarrollo de cor pulmonale en la EPOC puede que tan sólo refleje la severidad de la enfermedad obstructiva subyacente y su efecto sobre la mortalidad. Incluso en la EPOC severa no es frecuente observar una presión arterial pulmonar (PAP) media mayor de 40 mmHg, niveles muy por debajo de los encontrados en pacientes con HTP o embolismo pulmonar crónico. CLASIFICACIÓN El cor pulmonale crónico tradicionalmente implica HTP que se relaciona con una neumopatía obstructiva o restrictiva, mientras que el cor pulmonale agudo habitualmente se refiere a la aparición de HTP aguda por embolia pulmonar masiva. El cor pulmonale se clasifica según su etiología como se resume en la tabla 1. TABLA 1 CAUSAS DE COR PULMONALE VASOCONSTRICCIÓN HIPÓXICA • EPOC (bronquitis crónica y enfisema), fibrosis quística. • Hipoventilación crónica. Obesidad. SAOS (Síndrome de apnea del sueño). Enfermedad neuromuscular. Disfunción de la pared torácica. • Residencia de gran altitud. OCLUSIÓN DEL LECHO VASCULAR PULMONAR • Tromboembolia pulmonar, embolia tumoral, huevos de parásitos. • Hipertensión pulmonar primaria. • Enfermedad veno-oclusiva pulmonar / hemangioma capilar pulmonar. • Drepanocitosis / embolia grasa. • Mediastinitis fibrosante, tumor mediastínico. • Angeítis pulmonar secundaria a enfermedad sistémica. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA CON PERDIDA DE SUPERFICIE VASCULAR. • Enfisema bulloso, deficiencia de alfa 1-antitripsina, hiperinsuflación. • Bronquiectasias difusas, fibrosis quística. • Enfermedad intersticial difusa. Neumoconiosis. Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis X. Tuberculosis, infección micótica crónica. Enfermedad del colágeno vascular. Neumonitis por hipersensibilidad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANAMNESIS: • La detección clínica y el estudio del cor pulmonale son difíciles debido a que sus síntomas y signos habitualmente son sutiles e inespecíficos. • Los pacientes presentan a menudo antecedentes de tabaquismo, tos crónica y producción de esputos, disnea y sibilancias que remiten con los broncodilatadores. • También pueden tener antecedentes de embolia pulmonar, flebitis y disnea en reposo de aparición repentina, con palpitaciones, dolor torácico pleurítico y, en caso de infarto pulmonar masivo, síncope. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANGINA DE ESFUERZO: • La angina de esfuerzo típica puede ocurrir en pacientes con HTP primaria o secundaria, incluso en la ausencia de enfermedad coronaria epicárdica. • El mecanismo de esta angina es variable. • La isquemia subendocárdica del VD producida por hipoxemia y aumento de la tensión transmural desempeña un papel importante (7). • Sin embargo, la angina también puede estar causada por compresión dinámica del tronco principal izquierdo por una arteria pulmonar dilatada, y este riesgo es mayor en pacientes con un diámetro del tronco pulmonar >40 mm (8,9). 7. Morrison DA, Klein C, Welsh CH. Relief of right ventricular angina and increased exercise capacity with long-term oxygen therapy. Chest. 1991;100(2):534-9. 8. Mesquita SM, Castro CR, Ikari NM, Oliveira SA, Lopes AA. Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med. 2004;116(6): 369-74. 9. Kawut SM, Silvestry FE, Ferrari VA, DeNofrio D, Axel L, Loh E, et al. Extrinsic compression of the left main coronary artery by the pulmonary artery in patients with long-standing pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 1999;83(6):984-6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Astenia y síncope de esfuerzo • La astenia y síncope de esfuerzo reflejan la incapacidad de aumentar el (GC) gasto cardiaco durante el estrés debido a la obstrucción vascular en las arteriolas pulmonares. Tos y hemoptisis • Síntomas menos comunes son la tos y la hemoptisis. • La ronquera puede producirse por la compresión del nervio laríngeo izquierdo (nervio recurrente) por dilatación de la arteria pulmonar. • El fallo severo del VD que produce congestión hepática puede conducir a quejas como anorexia y molestias en hipocondrio derecho. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Exploración física En la exploración física se detectan signos característicos de HTP e hipertrofia ventricular derecha: 1) El primer signo de hipertensión arterial pulmonar es el aumento de intensidad del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco, que puede incluso llegar a notarse en el pulso. La auscultación cardiaca también puede revelar un soplo sistólico eyectivo, y cuando la enfermedad es más severa, un soplo diastólico de regurgitación pulmonar. 2) La hipertrofia del VD se caracteriza por una onda A prominente en el pulso venoso yugular, asociada al cuarto ruido del lado derecho y un impulso paraesternal izquierdo, que en ocasiones puede ser visible. 3) El fallo del VD conduce a una hipertensión venosa sistémica. Esto produce una serie de hallazgos, como la elevación de la presión venosa yugular con una onda V prominente, un tercer ruido cardiaco del lado derecho y un soplo de regurgitación tricúspide de tono alto. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Exploración física Los soplos y galopes del lado derecho del corazón aumentan con la inspiración, pero estos hallazgos pueden enmascararse, dependiendo de la etiología de la hipertensión. En el enfisema severo, por ejemplo, el aumento del diámetro anteroposterior del tórax dificulta la auscultación cardiaca y cambia la posición de la punta del VD. A pesar de que la ascitis es infrecuente, incluso en el cor pulmonale severo, los cambios extracardiacos que pueden encontrarse incluyen la hepatomegalia, un hígado pulsátil (si la insuficiencia tricúspide es importante) y edema periférico, que puede desarrollarse o exacerbarse durante un ciclo de tratamiento con corticoides. Aunque algunos pacientes con EPOC severa desarrollan un edema asociado a una clara evidencia de insuficiencia cardiaca derecha, otros pacientes con edema no tienen signos hemodinámicos de fallo VD, y la PAP y los gases en la sangre arterial son estables (10). La patogenia del edema en esos pacientes no está bien determinada: el GC y el (FG) filtrado glomerular por lo general son normales o casi normales, tanto en reposo como con el ejercicio (11,12). 10. Weitzenblum E, Apprill M, Oswald M, Chaouat A, Imbs JL. Pulmonary hemodynamics in patients with chronic obstructive pulmonary disease before and during an episode of peripheral edema. Chest. 1994;105(5):1377-82. 11. Campbell EJ, Short DS. The cause of oedema in “corpulmonale”. Lancet. 1960;1(7135):1184-6. 12. Richens JM, Howard P. Oedema in cor pulmonale. Clin Sci (Lond). 1982;62(3):255-9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Exploración física El edema parece ocurrir primariamente en pacientes con hipercapnia, sugiriendo que la alta presión parcial de CO2 (pCO2), más que la disfunción cardiaca debe ser responsable de la retención de sodio en el cor pulmonale (13,14). La hipercapnia está asociada a un incremento apropiado de la reabsorción proximal de bicarbonato, lo cual minimiza el pH arterial, pero que también puede contribuir a la formación de edema, ya que promueve la reabsorción pasiva de NaCl y agua (14). Otro factor contribuyente para la retención de sodio puede ser la hipoxemia. La hipoxemia puede producir vasoconstricción renal, conduciendo a una reducción en la excreción urinaria de sodio (15). En la exploración del fondo de ojo puede observarse un edema papilar en el cor pulmonale, como en los pacientes con hipertensión arterial maligna o hipoxia intensa (B). 13. Farber MO, Roberts LR, Weinberger MH, Robertson GL, Fineberg NS, Manfredi F. Abnormalities of sodium and H2O handling in chronic obstructive lung disease. Arch Intern Med. 1982;142(7):1326-30. 14. Schafer JA, Robert F. Pitts Memorial Lecture. Mechanisms coupling the absorption of solutes and water in the proximal nephron. Kidney Int. 1984;25(4):708-16. 15. Reihman DH, Farber MO, Weinberger MH, Henry DP, Fineberg NS, Dowdeswell IR, et al. Effect of hypoxemia on sodium and water excretion in chronic obstructive lung disease. Am J Med. 1985;78(1):87-94. CRITERIOS DE SOSPECHA Debido a lo inespecífico de los síntomas y signos, las exploraciones complementarias pueden ser útiles (tabla 2). El método diagnóstico no invasivo principal es el ecocardiograma doppler, y la toma de presiones en cavidades derechas y en la arteria pulmonar es el método invasivo que constituye el gold standard (patrón oro). TABLA 2 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL COR PULMONALE Radiografía torácica. Electrocardiograma. Ecocardiograma – doppler (). Pruebas de función respiratoria. Cateterismo cardiaco derecho. Otras: • Resonancia magnética cardiaca. • Ventriculografía con radionúclidos. • Biopsia pulmonar. CRITERIOS DE SOSPECHA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: • La radiografía de tórax característica en la HTP muestra una dilatación de las arterias pulmonares centrales. • En el 95% de los pacientes con EPOC y HTP, el diámetro de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha es mayor de 20 mm de ancho. • Además, los vasos periféricos están atenuados, llevando a unos campos pulmonares poco irrigados. • El fallo del VD produce dilatación de la aurícula y ventrículo derechos. • El crecimiento auricular produce un doble contorno en el borde derecho de la silueta cardiaca. • La dilatación del VD se observa como una elevación de la punta cardiaca en la proyección posteroanterior y una disminución del espacio retroesternal en la lateral. • Sin embargo, estos hallazgos pueden quedar ocultos por cifoescoliosis, pulmones hiperinsuflados, dilatación del VI o enfermedad pulmonar intersticial. CRITERIOS DE SOSPECHA ELECTROCARDIOGRAMA: • Puede mostrar signos de hipertrofia o sobrecarga del VD. • Los hallazgos que pueden verse en sobrecarga crónica del VD incluyen: 1) Desviación del eje a la derecha y cociente R/S mayor de 1 en V1. 2) Crecimiento de la onda P en la derivación I (P pulmonale) debido a la dilatación de la aurícula derecha. 3) Bloqueo incompleto o completo de rama derecha. • En el cor pulmonale agudo, como ocurre en el embolismo pulmonar agudo, puede verse el patrón clásico de onda S en I y onda Q y onda T invertida en III (Patrón S1Q3T3) (fig. 2). • La sobrecarga cardiaca derecha, aguda o crónica, puede asociarse también a un complejo QR en V1 y simular un infarto anteroseptal. • La mayoría de los hallazgos electrocardiográficos tienen una alta especificidad para la detección de hipertrofia del VD. • La sensibilidad en cambio es limitada, y es peor en pacientes con hipertrofia biventricular o EPOC, pero la presencia de cambios electrocardiográficos del cor pulmonale conlleva un pobre pronóstico (16,17). 16. • Klinger JR, Hill NS. Right ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Evaluation and management. Chest. 1991;99(3):715-23. 17. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, Di Napoli A, Basso S, Pagliari G, et al. Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale: A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation. 1999;99(12):1600-5. CRITERIOS DE SOSPECHA ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL: • La mayoría de los pacientes con HTP presentan signos ecocardiográficos de sobrecarga de presión crónica del (VD) ventrículo derecho (18). • La elevación de la presión produce un aumento del grosor del VD con movimiento paradójico del septo hacia el VI durante la sístole. • En una etapa más tardía, hay dilatación del VD, y el septo muestra un aplanamiento diastólico anormal (fig. 3). • El estrés en el VD inicialmente produce hipercinesis. • Sin embargo, esto puede seguirse de hipoquinesia VD, asociada a dilatación de la (AD) aurícula derecha e insuficiencia tricúspide, que no se produce por anormalidad de la válvula, sino secundaria a la dilatación del anillo tricúspide y del VD (19). 18. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest. 1997;111(1):209-17. 19. Mikami T, Kudo T, Sakurai N, Sakamoto S, Tanabe Y, Yasuda H, et al. Mechanisms for development of functional tricuspid regurgitation determined by pulsed Doppler and two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol. 1984;53(1):160-3. CRITERIOS DE SOSPECHA ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER: • Nos da la estimación no invasiva más fiable de la PAP. • Aprovecha la insuficiencia funcional tricúspide habitualmente presente en la HTP (fig. 4). • Se registra la velocidad máxima del jet de regurgitación tricuspídea, y la PAP se calcula con la ecuación modificada de Bernoulli: PAP sistólica = (4 x velocidad del jet de regurgitación al cuadrado) + presión aurícula derecha • La presión de la AD se estima a partir del tamaño y variación del flujo con la respiración en la vena cava inferior. • Otros hallazgos asociados a la HTP son la insuficiencia valvular pulmonar y el cierre mesosistólico de la válvula pulmonar (20). • La eficacia del doppler está limitada por la posibilidad de detectar un jet de regurgitación tricuspídea. • Pude también ser menos sensible por alteraciones debidas a la enfermedad subyacente. • Por ejemplo, la ventana acústica de los pacientes con EPOC puede estar limitada por un aumento del diámetro anteroposterior del tórax. 20. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation. 1984;70(4):657-62. CRITERIOS DE SOSPECHA ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER: • A pesar de estos posibles problemas, la estimación con doppler utilizando la regurgitación tricúspide es mucho más sensible que la exploración física, y puede afinar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes. • Esto se lustra con las siguientes observaciones: 1) En un estudio la ecocardiografía doppler fue capaz de identificar regurgitación tricúspide en el 80% de 69 pacientes con HTP documentada con cateterismo (PAP sistólica > 35 mmHg) (21). La precisión fue incluso mayor en pacientes con enfermedad más severa (PAP sistólica > 50 mmHg). En éstos se detectó regurgitación tricuspídea en el 95% de los casos, y hubo una correlación del 97% con la presión medida por cateterismo. 2) Otro estudio de 33 pacientes con EPOC severa comparó criterios clínicos y ecocardiográficos para establecer el diagnóstico de HTP (22). Mediante ecocardiografía se diagnosticó cor pulmonale cuando la pared libre del VD era > 0,6 cm en el plano subxifoideo, la PAP sistólica era > 40 mmHg calculada con doppler del jet de regurgitación con contraste salino, y un cociente VD/VI aumentado. Los criterios clínicos incluían hipertrofia ventricular derecha en el electrocardiograma, dilatación de la arteria pulmonar en la Rx de tórax, y hallazgos en la exploración física como ruido cardiaco pulmonar aumentado, impulso paraesternal, ingurgitación yugular, edema y hepatomegalia. Se diagnosticó de cor pulmonale al 39% con los criterios clínicos frente a un 75% con los criterios ecocardiográficos. • Otras pruebas de imagen que pueden ser útiles en caso de que la ecocardiografía no sea concluyente son la resonancia magnética cardiaca y la ventriculografía con isótopos. 21. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol. 1985;6(2):359-65. 22. Himelman RB, Struve SN, Brown JK, Namnum P, Schiller NB. Improved recognition of cor pulmonale in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1988;84(5):891-8. CRITERIOS DE SOSPECHA PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: • Deben realizarse en los pacientes con historia sugestiva de enfermedad pulmonar subyacente y en aquellos con función cardiaca normal. • Es importante tener en cuenta que sólo la enfermedad pulmonar intersticial severa (con un volumen pulmonar < 50% del normal) produce HTP secundaria, y que un defecto moderado restrictivo puede ser causado por la HTP misma. • Por tanto, esto último no es indicativo de enfermedad pulmonar intersticial causante de HTP secundaria. CRITERIOS DE SOSPECHA CATETERISMO CARDIACO DERECHO: • Es el gold standard para el diagnóstico, cuantificación y caracterización de la HTP. • Está indicado sólo cuando la información necesaria no puede obtenerse con la ecocardiografía doppler. • Estas indicaciones incluyen: 1) Cuando la ecocardiografía no consigue la medición del jet de regurgitación tricuspídea. 2) Cuando los síntomas son de esfuerzo y la medición simultánea de las presiones izquierdas durante el ejercicio también son necesarias. 3) Cuando el tratamiento va a estar determinado por la medición precisa de las resistencias vasculares pulmones y la respuesta a vasodilatadores. 4) Cuando también es preciso el cateterismo izquierdo, por ejemplo, en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo de enfermedad coronaria. • El cateterismo derecho también puede utilizarse para determinar la potencial reversibilidad de la HTP con vasodilatadores, como los antagonistas de los canales de calcio de liberación prolongada (3). 3. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1414-7. CRITERIOS DE SOSPECHA BIOPSIA PULMONAR: Históricamente se ha utilizado la anatomía patológica intraoperatoria para encontrar evidencia de patología arterial pulmonar irreversible. Actualmente el estudio de las resistencias pulmonares y la respuesta vasodilatadora mediante cateterismo derecho habitualmente es suficiente para guiar las decisiones terapéuticas. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS El tratamiento médico de los pacientes con cor pulmonale se ha centrado en los intentos de mejorar la oxigenación (en pacientes hipoxémicos) o mejorar la contractilidad del VD, así como intentos de disminución de la resistencia vascular pulmonar y la vasoconstricción (con vasodilatadores), pero no existe tratamiento específico. Se basa en la oxigenoterapia, en los diuréticos y en los vasodilatadores tanto sistémicos (antagonistas del calcio) como pulmonares selectivos en fase de validación clínica: óxido nítrico inhalado, prostaciclinas, sildenafilo. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS OXIGENOTERAPIA: • La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia de los pacientes con cor pulmonale y EPOC, sin embargo, los mecanismos por los que actúa no están del todo claros. • Dos hipótesis (no excluyentes) pueden explicar el beneficio en la supervivencia con oxigenoterapia (2): 1) La oxigenoterapia disminuye la vasoconstricción pulmonar, y por tanto disminuye las resistencias vasculares pulmonares. Como resultado el volumen/latido y el gasto cardiaco aumentan. Podría disminuir la vasoconstricción renal, produciendo un incremento de la excreción fraccional de sodio (15). 2) La oxigenoterapia aumenta el contenido de oxígeno, proporcionando mejor oxigenación del corazón, el cerebro y otros órganos vitales. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 15. Reihman DH, Farber MO, Weinberger MH, Henry DP, Fineberg NS, Dowdeswell IR, et al. Effect of hypoxemia on sodium and water excretion in chronic obstructive lung disease. Am J Med. 1985;78(1):87-94. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DIURÉTICOS: Si el retorno venoso al corazón derecho está marcadamente elevado, el tratamiento diurético puede mejorar la función de ambos ventrículos (mejora el llenado del VI al reducirse la dilatación del VD). Como resultado, los diuréticos pueden mejorar la situación cardiovascular en algunos pacientes con sobrecarga de volumen del VD significativa. Sin embargo, la depleción de vol. excesiva debe evitarse, puesto que puede producirse una caída del GC si se reduce mucho el retorno venoso y la presión del VD en la HTP. Un método simple para valorar la situación de vol. es monitorizar el BUN y la creatinina en plasma. Mientras estos parámetros permanezcan estables, puede asumirse que la perfusión renal y por tanto el flujo a otros órganos se mantiene. No se debe quitar más volumen si existe una elevación inexplicada de estos parámetros. Otra complicación potencial de los diuréticos en los pacientes con cor pulmonale es el desarrollo de alcalosis metabólica. La alcalosis suprime la ventilación, lo cual puede tener implicaciones importantes en pacientes con enfermedad pulmonar severa, como por ejemplo dificultar la retirada del ventilador. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DIGOXINA: • Excepto en casos de coexistencia de insuficiencia cardiaca izquierda, no hay estudios clínicos que apoyen el uso de digitálicos en pacientes con cor pulmonale. • En concreto, el uso de digoxina en pacientes con EPOC con contractilidad normal del VI no mejora la fracción de eyección en reposo o durante el ejercicio, ni aumenta la capacidad máxima de ejercicio. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS VASODILATADORES: • Varios vasodilatadores (incluyendo hidralacina, nitratos, nifedipino, verapamilo e IECA) han sido utilizados en el intento de mejorar la HTP. • En algunos estudios, se han documentado reducciones a corto plazo de la PAP, aunque modestas. • Sin embargo, los vasodilatadores no producen una mejoría sostenida o significativa, y pueden asociarse a efectos secundarios adversos: 1) Estudios a corto plazo no han conseguido demostrar una mejoría en la capacidad para el ejercicio o una mejoría funcional, probablemente debido a que estos pacientes están limitados más por la mecánica pulmonar que por el grado de HTP(2,23,24). 2) Es infrecuente la eficacia sostenida (más de 3-6 meses) (25,26). 3) El uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC puede asociarse a un empeoramiento de la oxigenación arterial y/o a hipotensión sistémica, aunque estos efectos no sean severos. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 23. Singh H, Ebejer MJ, Higgins DA, Henderson AH, Campbell IA. Acute haemodynamic effects of nifedipine at rest and during maximal exercise in patients with chronic cor pulmonale. Thorax. 1985;40(12):910-4. 24. Dal Nogare AR, Rubin LJ. The effects of hydralazine on exercise capacity in pulmonary hypertension secondary to chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986;133(3):385-9. 25. Agostoni P, Doria E, Galli C, Tamborini G, Guazzi MD. Nifedipine reduces pulmonary pressure and vascular tone during short- but not longterm treatment of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1989;139(1):120-5. 26. Bratel T, Hedenstierna G, Nyquist O, Ripe E. Long-term treatment with a new calcium antagonist, felodipine, in chronic obstructive lung disease. Eur J Respir Dis. 1986;68(5):351-61. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS VASODILATADORES: • Por tanto, el uso de medicación vasodilatadora para pacientes con EPOC ha decaído en la práctica clínica habitual. • Sin embargo, los pacientes con HTP severa y persistente, a pesar del tratamiento broncodilatador, pueden ser candidatos a ensayos clínicos con medicación vasodilatadora. • En este contexto, el cateterismo cardiaco derecho se recomienda durante la administración inicial vasodilatadora; el nifedipino (30-240 mg/d oral, liberación sostenida) o el diltiazem (120- 720 mg/d oral, liberación sostenida) se recomienda para evaluar de forma objetiva la eficacia y detectar posibles efectos hemodinámicos adversos. • Una reducción en la resistencia vascular pulmonar mayor del 20% (siempre que el GC no disminuya o la presión arterial no aumente) es un criterio razonable que se ha sugerido como evidencia de eficacia (3). 3. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1414-7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS TEOFILINA Y AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS: • Pueden tener efectos beneficiosos no relacionados con la broncodilatación. • Estos agentes pueden (2): 1) Mejorar la contractilidad cardiaca. 2) Aportar cierto grado de vasodilatación. 3) Aumentar la resistencia diafragmática. • Estos efectos pueden explicar por qué algunos pacientes tratados con teofilina, por ejemplo, experimentan una disminución de la disnea (documentado en al menos un ensayo doble ciego) sin una reducción de la obstrucción al flujo aéreo(27). • Como resultado, es razonable considerar el uso de la teofilina como tratamiento adyuvante en el tratamiento del cor pulmonale crónico o descompensado en pacientes con EPOC, por lo menos hasta que aparezca una nueva evidencia al respecto. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 27. Mahler DA, Matthay RA, Snyder PE, Wells CK, Loke J. Sustained-reléase theophylline reduces dyspnea in nonreversible obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis. 1985;131(1):22-5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ALMITRINA: • La capacidad bien documentada de la almitrina de mejorar la pO2 arterial en pacientes con EPOC llevó a un entusiasmo inicial sobre la potencial utilidad clínica de este agente (28). • Sin embargo, la almitrina parece mejorar el intercambio gaseoso, sobre todo por aumentar la vasoconstricción pulmonar hipóxica, por tanto empeorando la HTP, especialmente durante el ejercicio (2,29). • Esto puede explicar la disnea experimentada por algunos pacientes que reciben este tratamiento, a pesar del aumento de la oxigenación arterial. • Como resultado, el uso de la almitrina en la EPOC no está recomendado actualmente. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 28. Bell RC, Mullins RC 3rd, West LG, Bachand RT, Johanson WG Jr. The effect of almitrine bismesylate on hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1986;105(3):342-6. 29. MacNee W, Connaughton JJ, Rhind GB, Hayhurst MD, Douglas NJ, Muir AL, et al, A comparison of the effects of almitrine or oxygen breathing on pulmonary arterial pressure and right ventricular ejection fraction in hypoxic chronic bronchitis and emphysema. Am Rev Respir Dis. 1986;134(3):559-65. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FLEBOTOMÍA: • En pacientes con policitemia severa (hematocrito > 55%), la flebotomía (para conseguir un hematocrito alrededor de 50%) se asocia con una disminución de la PAP media y de la resistencia vascular pulmonar, así como una mejoría de la tolerancia al esfuerzo (2). • Sin embargo, la aplicación de oxigenoterapia en los pacientes adecuados debería reducir el número de casos de EPOC que presentan poliglobulia severa. • Por tanto, el uso de flebotomías debería reservarse como terapia adyuvante en el tratamiento agudo de los pacientes marcadamente policitémicos que tengan una descompensación del cor pulmonale o para los raros pacientes que permanecen significativamente policitémicos a pesar de la oxigenoterapia adecuada por largo tiempo. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. PUNTOS CLAVE EPIDEMIOLOGIA: El cor pulmonale se define como la hipertrofia y dilatación del VD secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es responsable del 80-90% de los casos. PUNTOS CLAVE DIAGNOSTICO: El diagnóstico del cor pulmonale es difícil debido a que sus síntomas y signos habitualmente son inespecíficos y se superponen con los de la enfermedad causante de la HTP. • La prueba no invasiva fundamental es el ecocardiograma que muestra signos de sobrecarga de presión crónica del VD y permite estimar habitualmente de forma fiable la presión arterial pulmonar. • El gold standard es el cateterismo derecho que permite medir también las resistencias vasculares y hacer pruebas de reversibilidad con diferentes tratamientos. PUNTOS CLAVE TRATAMIENTO: No existe tratamiento específico. Se emplean la oxigenoterapia, que mejora la supervivencia, los diuréticos, especialmente eficaces en caso de sobrecarga de volumen y diferentes vasodilatadores (hidralacina, nitratos, nifedipino, verapamilo e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina) que no tienen una eficacia clínica clara sostenida. • Están en estudio nuevos fármacos que han mostrado ser eficaces en estudios y pueden incorporarse próximamente al tratamiento clínico como el óxido nítrico, las prostaciclinas o el sildenafilo. BIBLIOGRAFÍA 1. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(4):1158-68. 2. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 3. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. 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