Control de Infecciones

Las recomendaciones y los informes 06 de junio 2003 / 52 (RR10); 1 a 42Tenga en cuenta: Una fe de erratas se ha publicado para este artículo. Para ver l a fe de erratas, por favor haga clic aquí. Directrices para el Control de Infecciones del medio ambiente en los centros de salud Recomendaciones de los CDC y las prácticas de control de infección de Salud del Comi té Consultivo (HICPAC) Preparado por Sehulster Lynne, Ph.D.un YW Chinn Raymond, MD2 UnaDivisión de Promoción de la Calidad de Salud Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas 2HICPAC miembro Sharp Memorial Hospital San Diego, California El material contenido en este informe se originó en el Centro Nacional de Enfermed ades Infecciosas, James M. Hughes, MD, Director, y la División de Cuidado de Salud Promoción de la Calidad, Steven L. Salomón, MD, Director Interino. Resumen El centro de atención de medio ambiente y salud es raramente implicados en la tran smisión de la enfermedad, excepto entre los pacientes que están inmunodeprimidos. Si n embargo, la exposición accidental a agentes patógenos ambientales (por ejemplo, As pergillus spp. y Legionella spp.) o agentes patógenos en el aire (por ejemplo, Myc obacterium tuberculosis y el virus de la varicela-zoster) puede dar lugar a resu ltados de los pacientes negativos y causar enfermedades entre los trabajadores d e atención de salud. estrategias de control de la infección-ambiental y los controle s de ingeniería puede prevenir eficazmente estas infecciones. La incidencia de la atención de la salud - y las infecciones asociadas a los brotes de pseudo-puede se r reducido al mínimo: 1) uso adecuado de los productos de limpieza y desinfectante s, 2) el mantenimiento adecuado de equipos médicos (por ejemplo, endoscopio reproc esadores automatizados o equipos de hidroterapia), 3) la adhesión al agua -normas de calidad para la hemodiálisis, así como las normas de ventilación para los entornos de atención especializada (por ejemplo, salas de aislamiento en el aire la infección , los entornos de protección, o salas de operaciones), y 4) la gestión del sistema d e entrada de agua en la instalación. ambientales de muestreo de rutina no se recom ienda por lo general, excepto para las determinaciones de la calidad del agua en la configuración de hemodiálisis y otras situaciones donde el muestreo es dirigido por los principios epidemiológicos y los resultados se pueden aplicar directamente a las decisiones de control de la infección. This report reviews previous guidelines and strategies for preventing environmen t-associated infections in health-care facilities and offers recommendations. Th ese include 1) evidence-based recommendations supported by studies; 2) requireme nts of federal agencies (e.g., Food and Drug Administration, U.S. Environmental Protection Agency, U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Admi nistration, and U.S. Department of Justice); 3) guidelines and standards from bu ilding and equipment professional organizations (e.g., American Institute of Arc hitects, Association for the Advancement of Medical Instrumentation, and America n Society of Heating, Refrigeration, and Air-Conditioning Engineers); 4) recomme ndations derived from scientific theory or rationale; and 5) experienced opinion s based upon infection-control and engineering practices. The report also sugges ts a series of performance measurements as a means to evaluate infection-control efforts. Introduction Parameters of the Report Este informe, que contiene la lista completa de recomendaciones con las referenc ias pertinentes, es la parte II de las Directrices para la Cooperación Ambiental d e Control de Infecciones en los establecimientos de salud. Las cuatro partes dir ectrices completo estará disponible en la División de los CDC de Salud Promoción de la Calidad (dhqp) sitio web. En comparación con anteriores directrices de los CDC, e ste informe revisa varias secciones (, por ejemplo, la limpieza y desinfección de superficies ambientales, toma de muestras ambientales, lavandería y ropa de cama y de desechos médicos regulados) de las ediciones anteriores de los CDC de referencia para lava do de manos y el Hospital de Control Ambiental; incorpora los debates del aire y del medio ambiente se refiere a agua de los CDC de Orientación para la Prevención de la neumonía nosocomial; consolida las pertinentes medidas ambientales de control de infecciones de otras directrices de los CDC, y incluye dos temas no se abordan en las anteriores directrices de los CDC --- pre ocupaciones relacionadas con el control de la infección a los animales en los cent ros de atención de la salud y la calidad del agua en la configuración de hemodiálisis. En la guía completa, Parte I, Antecedentes: Ambiental de Control de Infecciones en establecimientos de salud, ofrece una revisión exhaustiva de la literatura científi ca relevante. Se presta atención a las preocupaciones de la ingeniería y control de la infección durante la construcción, demolición, renovación y reparación de los centros d e salud. El uso de una evaluación de riesgo de infección de control cuenta con el ap oyo antes del inicio de éstos o cualquier otra actividad se espera que generen aer osoles de polvo o agua. También se examinó en la Parte I son las medidas de control de infecciones para recuperarse de las catástrofes (inundaciones, derrames de agua s residuales, la pérdida de electricidad y ventilación, o la interrupción del suminist ro de agua) y los efectos limitados de las superficies ambientales, lavandería, pl antas, animales, desechos médicos, muebles de tela, alfombras y en la transmisión de la enfermedad en los centros de salud. Parte III y IV de las directrices comple to proporcionar referencias (por la guía completa) y los apéndices, respectivamente. Parte II (este informe) contiene recomendaciones para el control de la infección d el medio ambiente en los centros de salud, describiendo las medidas de control p ara prevenir las infecciones asociadas con el aire, el agua, ni de otros element os del medio ambiente. Estas recomendaciones representan las opiniones de las di stintas divisiones dentro de El Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y la salud infección Prácticas de Control del Comité Consultivo (HICPAC), un grupo de 12 m iembros que asesora a los CDC sobre las preocupaciones relacionadas con la vigil ancia, prevención y control de la atención de la salud - Infecciones asociadas, prin cipalmente en las instalaciones de EE.UU. de la salud. En 1999, el enfoque HICPA C de control de infecciones se ha ampliado de los hospitales de agudos a todos l os lugares donde se presta atención de salud (por ejemplo, centros de cirugía ambula toria, centros de urgencia, clínicas, centros ambulatorios de diálisis, consultorios médicos y centros de enfermería especializada). Los temas abordados en este informe son aplicables a la mayoría de los centros de salud en los Estados Unidos. Este i nforme está destinado a ser utilizado principalmente por profesionales de control de infecciones, epidemiología, la salud de los empleados y personal de seguridad, ingenieros, administradores de instalaciones, profesionales de sistemas de infor mación, los administradores, profesionales de servicios ambientales, y los arquite ctos. Las principales recomendaciones incluyen de control de infecciones del impacto del sistema de ventilación y el rendimiento del sistema de agua; establecimiento de un equipo multidisciplinario para llevar a cabo la evaluación d e la infección-control de riesgos; uso de procedimientos de control de polvo y los obstáculos durante la construcción, reparación, renovación o demolición; las medidas ambientales de control de infecciones para las zonas especiales con pacientes de alto riesgo; uso de aire de partículas de muestreo para monitorear la eficacia de filtración de a ire y las medidas de control de polvo; procedimientos para prevenir la contaminación del aire en los quirófanos cuando infe cciosas la tuberculosis (TB) de los pacientes requieren cirugía; orientaciones relativas a las indicaciones adecuadas para el cultivo de rutina d el agua como parte de un programa integral de control de legionela; orientación para recuperarse de las interrupciones del sistema de agua, fugas de a gua y los desastres naturales (por ejemplo, inundaciones); control de la infección conceptos para los equipos que utilizan el agua de las línea s principales (por ejemplo, sistemas de agua para hemodiálisis, máquinas de hielo, e quipos de hidroterapia, dentales líneas de agua de la unidad, y reprocesadores aut omatizado endoscopio); la superficie de limpieza del medio ambiente y las estrategias de desinfección con respecto a los microorganismos resistentes a los antibióticos; procedimientos de control de infecciones para la colada de atención de salud; uso de animales en el cuidado de la salud para las actividades y la terapia; la gestión de la presencia de animales de servicio en los centros de salud; control de la infección estrategias para que los animales reciben un trato humano en los centros de salud, y una llamada a reinstaurar la práctica de la inactivación de las culturas amplificada y las existencias de los microorganismos en el lugar durante el tratamiento de residuos médicos. Temas fuera del alcance de este informe incluyen: 1) los eventos adversos no inf ecciosos (por ejemplo, el síndrome del edificio enfermo), 2) las preocupaciones am bientales en el hogar, 3) la atención médica a domicilio, 4) el terrorismo, y 5) de atención de salud - enfermedad transmitida por los alimentos asociadas . Siempre que sea posible, las recomendaciones de este informe se basan en datos d e estudios bien diseñados científica. Sin embargo, algunos de estos estudios se real izaron utilizando estrictamente definidas poblaciones de pacientes o la configur ación específica de atención de la salud (por ejemplo, los hospitales frente a las ins talaciones de cuidado a largo plazo), por lo que la generalización de los resultad os potencialmente problemáticas. Normas de construcción de hospitales u otros centro s de salud pueden no ser aplicables a las unidades residenciales de atención domic iliaria. Del mismo modo, las medidas de control de la infección se indica para el cuidado de los pacientes inmunosuprimidos no suelen ser necesarias en las instal aciones donde estos pacientes no están presentes. Otras recomendaciones se derivan de los conocimientos adquiridos durante las inv estigaciones de enfermedades infecciosas en los centros de salud, donde la termi nación exitosa del brote fue a menudo el resultado de múltiples intervenciones, la m ayoría de los cuales no puede ser independiente y evaluado de forma rigurosa. Esto es especialmente cierto para situaciones de construcción relacionados con el aire o el agua. Otras recomendaciones se derivan de conceptos de ingeniería empírica y puede refleja r los estándares de la industria en lugar de conclusiones basadas en pruebas. En c aso de recomendaciones se refieren a la orientación del Instituto Americano de Arq uitectos (AIA), los estados en cuenta las normas destinadas a la construcción nuev a o renovación. Las estructuras existentes y los sistemas de ingeniería se espera qu e esté en continuo cumplimiento de las normas en vigor en el momento de la constru cción o renovación. Además, a falta de la confirmación científica, algunas recomendaciones de control de i nfecciones que no puede ser evaluado de forma rigurosa se basan en el sólido funda mento teórico y la evidencia sugerente. Por último, algunas recomendaciones se deriv an de los reglamentos federales. Performance Measurements Las infecciones causadas por los microorganismos se describe en esta guía son even tos raros, y el efecto de estas recomendaciones sobre las tasas de infección en un centro no puede ser fácilmente medibles. Por lo tanto, los siguientes pasos para medir el desempeño se sugiere evaluar estas recomendaciones: Documento si el personal de control de la infección-participan activamente en toda s las fases de la demolición de un centro de salud, la construcción y renovación. Las actividades deben incluir la realización de una evaluación de riesgos de los tipos n ecesarios de las barreras de la construcción, y todos los días de seguimiento y docu mentación de la presencia de flujo de aire negativa dentro de la zona de construcc ión o renovación de la zona. Vigilar y documentar todos los días el flujo de aire negativa en las salas de AII y flujo de aire positivo en las salas de educación física, especialmente cuando los pacientes están en estas habitaciones. Realizar ensayos de por lo menos una vez al mes por medio de técnicas cuantitativa s para la endotoxina en el agua utilizada para procesar hemodialyzers, y para la s bacterias heterotróficas y mesófilos en agua utilizada para preparar dializado y r eprocesamiento hemodializador. Evaluar las posibles fuentes ambientales (por ejemplo, el agua, las soluciones d e laboratorio o reactivos) de contaminación muestra cuando micobacterias no tuberc ulosas (MNT) de importancia clínica improbable están aisladas de las culturas clínica. Si la contaminación del medio ambiente se encuentra, eliminar los posibles mecani smos. Documento de políticas para identificar y responder al daño del agua. Estas políticas deberían resultar en la reparación y el secado de materiales húmedos estructurales o p orosa dentro de las 72 horas, o el retiro del material mojado si el secado es po co probable que dentro de las 72 horas. Las actualizaciones de las recomendaciones anteriores Han contribuido a este informe revisado manuscritos principalmente Inglés-idioma i dentificado a partir de búsquedas de referencia de la Biblioteca Nacional de Medic ina de MEDLINE, bibliografías de los artículos publicados, y libros de texto de cont rol de infecciones. Todas las recomendaciones pueden no reflejar las opiniones d e todos los revisores. Este informe actualiza las siguientes directrices y recom endaciones publicadas: CDC. Guía para el lavado de manos y el control del medio ambiente del hospital. MM WR 1998; 37 (N º 24). secciones Sustituye en el muestreo microbiológico, lavandería, r esiduos infecciosos, y servicio de limpieza. Tablan OC, Anderson LJ NH, Arden, et al., Hospital de Prácticas de Control de Infe cciones Comisión Consultiva. Orientación para la prevención de la neumonía nosocomial. I nfect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587 - 627. Actualiza y amplía la información m edioambiental de control de infecciones para la aspergilosis y la enfermedad de los legionarios; versión en línea incorpora los Apéndices B, C y D abordar el control del medio ambiente y la detección de Legionella spp. CDC. Directrices para la prevención de la transmisión de Mycobacterium tuberculosis en la atención de las instalaciones de salud. MMWR 1994; 43 (N º RR13). Proporciona información adicional sobre los controles de ingeniería. CDC. Recomendaciones para prevenir la propagación de la resistencia a vancomicina: recomendaciones de la Infección Hospitalaria Prácticas de Control del Comité Consulti vo (HICPAC). MMWR 1995; 44 (N º RR12). Los suplementos de información ambiental de c ontrol de infecciones de la sección, hospitales con ERV o endémicas de transmisión con tinua VRE. Garner JS, Hospital de Prácticas de Control de Infecciones Comisión Consultiva. Dire ctrices para las precauciones de aislamiento en los hospitales. Infect Control H osp Epidemiol 1996; 17:53 - 80. Complementa y actualiza los temas de la Parte II --- Recomendaciones para las precauciones de aislamiento en los hospitales (rop a de cama y servicio de lavandería, limpieza de rutina y de la terminal, las preca uciones en el aire). Mangram AJ TC, Horan, ML Pearson, LC Plata, Jarvis WR, Hospital de Prácticas de Co ntrol de Infecciones Comisión Consultiva. Guía para la prevención de la infección del si tio quirúrgico. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 4:250 - 78. Actualizaciones de ventilación de la sala de operación y limpieza de superficies y desinfección recomend aciones de la sección, Temas intraoperatoria: Sala de Operaciones para el Medio Am biente. EE.UU. Servicio de Salud Pública, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, P revención de Infecciones Oportunistas Grupo de Trabajo. USPHS / IDSA directrices p ara la prevención de infecciones oportunistas en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10:03 - 64. Comp lementa la información sobre la interacción del paciente con mascotas y animales en el hogar. CDC, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la Sociedad Americana de Trasplante de Sangre y Médula Ósea. Directrices para la prevención de infecciones opor tunistas entre los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas. Cytoth erapy 2001, 03:41 - 54. Complementa y actualiza la sección Control de Infección Hosp italaria. Key Terms Airborne infection isolation (AII) refiere al aislamiento de los pacientes infec tados con organismos propagarse a través de núcleos de gotitas en el aire <5 micras de diámetro. Esta área de aislamiento recibe numerosos cambios de aire por hora (ACH ) (>12 ACH para las nuevas construcciones a partir de 2001; >6 ACH para la const rucción antes de 2001), y se encuentra bajo presión negativa, de tal manera que la d irección del flujo de aire desde el exterior espacio adyacente (por ejemplo, el co rredor) en la habitación. El aire en una sala de AII es preferiblemente un escape hacia el exterior, pero puede ser sometido a condición de que el aire de retorno s e filtra a través de una alta eficiencia para partículas de aire (HEPA). El uso de p rotección respiratoria personal también está indicado para personas que entran en las habitaciones en el cuidado de los pacientes con tuberculosis o la viruela y para el personal que carecen de inmunidad a las enfermedades virales en el aire (por ejemplo, el sarampión o la varicela-zoster virus [VZV] infección). entorno de protección (PE) is a specialized patient-care area, usually in a hospit al, with a positive air flow relative to the corridor (i.e., air flows from the room to the outside adjacent space). The combination of HEPA filtration, high nu mbers of air changes per hour (>12 ACH), and minimal leakage of air into the roo m creates an environment that can safely accommodate patients who have undergone allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT). Pacientes inmunocomprometidos are those patients whose immune mechanisms are def icient because of immunologic disorders (e.g., human immunodeficiency virus [HIV ] infection or congenital immune deficiency syndrome), chronic diseases (e.g., d iabetes, cancer, emphysema, or cardiac failure), or immunosuppressive therapy (e .g., radiation, cytotoxic chemotherapy, anti-rejection medication, or steroids). Immunocompromised patients who are identified as high-risk patients have the gr eatest risk of infection caused by airborne or waterborne microorganisms. Patien ts in this subset include persons who are severely neutropenic for prolonged per iods of time (i.e., an absolute neutrophil count [ANC] of <500 cells/mL), alloge neic HSCT patients, and those who have received the most intensive chemotherapy (e.g., childhood acute myelogenous leukemia patients). Abreviaturas AAMI Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica ACH cambios de aire por hora ARE reprocesador endoscopio automatizado AHJ autoridad competente AFP Instituto Americano de Arquitectos AII aislamiento de la infección por el aire ANSI American Nacional Standards Institute ASHRAE Sociedad Americana de Calefacción, Refrigeración y Aire AcondicionadoBMBL Bioseguridad en laboratorios microbiológicos y biomédicos (CDC / Institutos Nac ionales de Salud) CFR Código de Regulaciones Federales ECJ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob CPL documento de cumplimiento (OSHA) DFA ensayo de fluorescencia directa DHHS EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos DOT de EE.UU. Departamento de Transporte CE medio ambiente de la atención EPA de los EE.UU. la Agencia de Protección Ambiental FDA de los EE.UU. Administración de Alimentos y Medicamentos VHB virus de la hepatitis B eficiencia HEPA de aire de alta VIH virus de inmunodeficiencia humana TPH madre hematopoyéticas trasplante de células calefacción de aire acondicionado, ventilación, aire acondicionado ICRA infección de control de evaluación de riesgos JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations NaOH hidróxido de sodio Micobacterias no tuberculosas NTM OSHA Administración de Seguridad y Salud PE de protección medio ambiente PPE equipo de protección personal la tuberculosis TB USC Código de Estados Unidos USDA Departamento de Agricultura de EE.UU. UV ultravioleta UVGI irradiación ultravioleta germicida VHF fiebre hemorrágica viral ERV resistente a la vancomicina de Enterococcus EARV vancomicina-resistente Staphylococcus aureus varicela zoster virus VZV Recommendations for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Rationale for Recommendations Al igual que en anteriores pautas de los CDC, cada recomendación se clasifica en f unción de los datos científicos existentes, la justificación teórica, la aplicabilidad y el efecto económico posible. Las recomendaciones se basan en pruebas siempre que sea posible. Sin embargo, algunas recomendaciones se derivan de empírico de contro l de infecciones o principios de la ingeniería, los fundamentos teóricos, o de la ex periencia adquirida en eventos que no pueden ser fácilmente estudiados (por ejempl o, inundaciones). El sistema de categorización de las recomendaciones HICPAC ha sido modificado para incluir una categoría para los estándares de ingeniería y las acciones requeridas por las regulaciones estatales o federales. Directrices y normas publicadas por la AFP, la Sociedad Americana de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (ASHRA E), y la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) forman la base de ciertas recomendaciones. Estas normas reflejan un consenso de opiniones de ex pertos y una amplia consulta con las agencias de los EE.UU. Departamento de Salu d y Servicios Humanos. El cumplimiento de estas normas suele ser voluntaria. Sin embargo, los gobiernos estatal y federal a menudo adoptan estas normas como reg lamentos. Por ejemplo, las normas de la AFP acerca de la construcción y el diseño de los centros de salud nuevos o renovados, se han adoptado en función de> 40 estado s. Algunas recomendaciones tienen dos calificaciones de la categoría (por ejemplo, las categorías IA o IB y IC Categorías y IC), lo que indica la recomendación está basad a en la evidencia, así como una norma o reglamento. Rating Categories Las recomendaciones se clasifican de acuerdo a las siguientes categorías: Categoría IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by we ll-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies. Categoría IB. Strongly recommended for implementation and supported by certain exp erimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretic rationale. Categoría IC. Required by state or federal regulation, or representing an establis hed association standard. (Note: Abbreviations for governing agencies and regula tory citations are listed where appropriate. Recommendations from regulations ad opted at state levels are also noted. Recommendations from AIA guidelines cite t he appropriate sections of the standards.) Categoría II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies, or a theoretic rationale. Resolver problema. No recommendation is offered. No consensus or insufficient ev idence exists regarding efficacy. Recomendaciones --- Aire I. Manejo de sistemas de aire en los centros de salud Utilice AFP directrices como normas mínimas en los reglamentos estatales o locales no están en su lugar para el diseño y construcción de sistemas de ventilación en el cui dado de las instalaciones renovadas de salud o nuevos. Asegúrese de que las estruc turas existentes continuar cumpliendo con las especificaciones en vigor en el mo mento de la construcción (1). Categoría IC (AFP: 1.1.A, 5.4) sistemas de ventilación del monitor de acuerdo con los ingenieros y constructores recomendaciones para garantizar la ingeniería preventiva, un rendimiento óptimo para la eliminación de partículas, y la eliminación del exceso de humedad (1-8). Categoría I B, IC (AFP: 7.2, 7.31.D, 8.31.D, 9.31.D, 10.31.D, 11.31.D, Agencia de Protección A mbiental [EPA] de orientación) 1. Asegúrese de que la calefacción, ventilación, aire acondicionado (HVAC), los filtro s son instalados y mantenidos adecuadamente para evitar fugas de aire y sobrecar gas polvo (2,4,6,9). Categoría IB 2. Seguimiento de las zonas con requisitos especiales de ventilación (por ejemplo, AII o PE) ACH, la filtración a favor, y los diferenciales de presión (1,7,8,10 - 26 ). Categoría IB), IC (AFP: 7.2.C7, 7.2.D6 a. Desarrollar e implementar un programa de mantenimiento de ACH, las difere ncias de presión, y la eficiencia de filtración mediante el uso de los datos específic os de las instalaciones como parte del riesgo multidisciplinario evaluación. Tener en cuenta la edad y la fiabilidad del sistema. b. Documento de estos parámetros, especialmente los diferenciales de presión. 3. Ingeniero de control de humedad en el sistema de climatización y supervisar los controles para garantizar la eliminación de la humedad adecuada (1). Categoría IC ( AFP: 7.31.D9) a. Busque humidificadores conducto de aguas arriba de los filtros finales. b. Incorporar un mecanismo de eliminación de agua en el sistema. c. Busque todos los conductos despegues suficientemente aguas abajo del humi dificador para que la humedad se absorbe completamente. 4. Incorporar los humidificadores de vapor, si es posible, para reducir la prope nsión a la proliferación microbiana en el sistema, y evitar el uso de humidificadore s de vapor frío. Categoría II 5. Asegúrese de que las tomas de aire y salidas de escape están situados adecuadamen te en la construcción de nuevas instalaciones y la renovación de las instalaciones e xistentes (1,27). Categoría IC (AFP: 7.31.D3, 8.31.D3, 9.31.D3, 10.31.D3, 11.31.D3) a. Localice las salidas de escape> 25 pies de los sistemas de toma de aire. b. tomas de aire exterior Localizar >6 pies sobre el suelo o >3 pies sobre e l nivel del techo. c. Localice las salidas de escape de las áreas contaminadas por encima del niv el del techo para reducir al mínimo la recirculación del aire extraído. 6. Mantener tomas de aire y filtros de inspeccionar periódicamente para asegurar u n funcionamiento adecuado (1,11 - 16,27). Categoría IC (AFP: 7.31.D8) 7. polvo lleno de filtros-Bag inmediatamente después de retirarlos para evitar la dispersión de polvo y esporas de hongos durante el transporte dentro de las instal aciones (4,28). Categoría IB a. Sello o cerrar la bolsa con el filtro descartado. b. Deseche filtros gastados como residuos sólidos regulares, independientement e de la zona de la que fueron retirados (28). 8. Retire dormideros de aves y nidos cerca de las entradas de aire para evitar l os ácaros y las esporas de hongos en el sistema de ventilación (27, 29,30). Categoría IB 9. Prevenir la acumulación de polvo mediante la limpieza del conducto rejillas de aire de acuerdo con procedimientos específicos, las instalaciones y los horarios y cuando las habitaciones no están ocupadas por pacientes (1,10 - 16). Categoría IC, (AFP: 7.31.D10) II 10. Medir periódicamente la producción para controlar la función del sistema, conducto s de ventilación limpia como parte de la rutina de mantenimiento HVAC para garanti zar un rendimiento óptimo (1,31,32). Categoría IC, II (AFP: 7.31.D10) Uso portátil, grado filtro HEPA unidades industriales que puedan tener las tasas d e filtración en el rango de 300 a 800 m3/ min para aumentar la eliminación de las pa rtículas respirables, según sea necesario (33). Categoría II 1. Seleccione portátiles filtros HEPA que puede recircular todo o casi todo el air e de la habitación y proporcionar el equivalente de >12 ACH (34). Categoría II 2. Las unidades portátiles filtro HEPA situado en zonas de construcción se puede uti lizar más adelante en las áreas de cuidado del paciente, siempre y cuando todas las superficies internas y externas se limpian, y el filtro de sustitución o sus el rendimiento mediante pruebas de partícula apropiado. Categoría II 3. portátiles HEPA unidades Situar con el asesoramiento de ingenieros instalación pa ra asegurarse de que todo el aire ambiente se filtra (34). Categoría II 4. Asegúrese de que el aire fresco para los requisitos de la zona se cumplan (33,3 5). Categoría II Siga los procedimientos apropiados para el uso de las áreas con la pared de unidad es de ventilación a través de (1). Categoría IC (AFP: 8.31.D1, 8.31.D8, 9.31.D23, 10.3 1.D18, 11.31.D15) 1. No utilice áreas tales como salas de educación física (1). Categoría IC (AFP: 7.2.D3) 2. No utilice una habitación con una pared de la unidad de ventilación a través de una sala de AII a menos que pueda demostrarse que todos los necesarios controles de ingeniería AII se cumplen (1,34). Categoría IC (AFP: 7.2.C3) Llevar a cabo un control de evaluación del riesgo de infección (ICRA) y proporcionar un número suficiente de habitaciones y PE AII (si procede) o de otras áreas para sa tisfacer las necesidades de la población de pacientes (1,2,7,8,17,19, 20,34,36 -43 ). Categoría IA), IC (AFP: 7.2.c, 7.2.d Cuando la irradiación ultravioleta germicida (UVGI) se utiliza como un control sup lementario de ingeniería, instalación de accesorios 1) en la pared cerca del techo o colgadas del techo como una unidad de aire superior, 2) en el conducto de aire de retorno de un área de AII, o 3) en determinadas áreas cerradas o casetas para la inducción de esputo (34). Categoría II Sellar las ventanas en los edificios con sistemas de climatización centralizada, i ncluidas las zonas PE (1,3,44). Categoría IB), IC (AFP: 7.2.D3 Mantenga las puertas y salidas de emergencia de las salas de PE cerrada excepto durante una emergencia, dotar a las puertas y salidas de emergencia con las alar mas. Categoría II Desarrollar un plan de contingencia para la capacidad de copia de seguridad en c aso de un apagón general (45). Categoría IC (Comisión Conjunta de Acreditación de Organi zaciones de Salud [JCAHO]: Medio Ambiente de la atención [CE], 1.4) 1. Hacer hincapié en la restauración de la calidad del aire adecuada y las condicion es de ventilación en las salas de AII, salas de educación física, quirófanos, urgencias y unidades de cuidados intensivos (1,45). IC Categoría (AFP: 1.5.A1; JCAHO: CE 1.4) 2. Implementar procedimientos de control de infección para proteger a los ocupante s y los sistemas de funciones hasta que el poder se restauran (1,36,45). Categoría IC (AFP: 5.1, 5.2, JCAHO: CE 1.4) No apague los sistemas HVAC en el cuidado de las áreas de pacientes exepto para el mantenimiento, reparación, pruebas de capacidad de copia de seguridad de emergenc ia, o nueva construcción (1,46). Categoría IB), IC (AFP: 5.1, 5.2.B, C 1. Coordinar el mantenimiento del sistema HVAC con el personal de control de la infección y la ubicación de pacientes inmunocomprometidos si es necesario (1). Categ oría IC (AFP: 5.1, 5.2) 2. Proporcionar energía de reserva de emergencia y de tratamiento de aire y sistem as de presurización para mantener la filtración constante de ACH, y los diferenciale s de presión en las salas de educación física, sala de AII, de funcionamiento habitaciones y otras áreas de atención crítica (1,37, 47). Categoría IC (AFP: 5.1, 5 .2) 3. Para las áreas no servidas por la ventilación de emergencia instalado y los siste mas de copia de seguridad, unidades portátiles y controlar los parámetros de ventila ción y los pacientes en esas áreas (33). Categoría II 4. Coordinar con los arranques del sistema de control de infección para el persona l de proteger a los pacientes en las salas de educación física de las explosiones de esporas de hongos (1,3,37, 47). Categoría IC (AFP: 5.1, 5.2) 5. Transcurrido el tiempo suficiente para la ACH para limpiar el aire una vez qu e el sistema está en funcionamiento (Tabla 1) (1,33). Categoría IC (AFP: 5.1, 5.2) servicio de sistemas de climatización oficinas y áreas administrativas puede ser cer rado con fines de conservación de energía, pero el cierre no debe alterar ni afectar negativamente a los diferenciales de presión mantenida en los laboratorios o áreas de cuidados intensivos con los requisitos de ventilación específicos (por ejemplo, s alas de educación física, sala de AII, salas de operaciones ). Categoría II Siempre que sea posible, evitar la inactivación o apagar el sistema HVAC, especial mente en los centros de agudos. Categoría II Cada vez, el diseño factible e instalar sistemas de ventilación fija de copia de seg uridad para la construcción de nuevas o renovadas habitaciones del PE, salas de AI I, quirófanos y otras áreas de cuidados críticos identificados por la ICRA (1). Catego ría IC (AFP: 1.5.A1) II. Construcción, Rehabilitación, Rehabilitación, reparación y demolición Establecer un equipo multidisciplinario que incluye personal de control de infec ción para coordinar la demolición, construcción y proyectos de renovación y considerar m edidas proactivas de prevención al inicio, producir y mantener las declaraciones r esumen de las actividades del equipo (1,9,11 - 16, 38,48 - 51). Categoría IB), IC (AFP: 5.1 Educar tanto el equipo de construcción y el cuidado personal de salud en inmunocom prometidos áreas de atención del paciente sobre los riesgos asociados con la infección por el aire los proyectos de construcción, la dispersión de esporas de hongos duran te las mismas, y los métodos para controlar la diseminación de esporas de hongos (11 a 16,27,50,52 - 56). Categoría IB Incorporar la adhesión obligatoria de los acuerdos de control de infecciones en lo s contratos de construcción, con sanciones por incumplimiento y los mecanismos par a asegurar la corrección oportuna de los problemas (1,11,13 - 16,27, 50). Categoría IC (AFP: 5.1) Establecer y vigilancia de la enfermedad en el aire (medio ambiente, por ejemplo , la aspergilosis) en su caso durante la construcción, renovación, reparación y demoli ción de las actividades de mantenimiento para garantizar la salud y la seguridad d e los pacientes inmunocomprometidos (27,57 - 59). Categoría IB 1. Uso de la vigilancia activa, monitorear el aire para las infecciones en pacie ntes inmunocomprometidos (27,37, 57,58). Categoría IB 2. Revise periódicamente la instalación microbiológicos, histopatológicos, y los datos p ost-mortem para identificar los casos adicionales (27,37, 57,58). Categoría IB 3. Si los casos de aspergilosis o atención de la salud de otros - las infecciones relacionadas con hongos se producen en el aire, perseguir agresivamente el diagnós tico con biopsias de tejido y de las culturas como sea posible (11,13 16,27,50,57 - 59). Categoría IB Implementar el control de la infección (las medidas pertinentes para la construcción , renovación, mantenimiento, demolición y reparación de1,16,49,50,60). Categoría IB), IC (AFP: 5.1, 5.2 1. Antes de que el proyecto se pone en marcha, realizar una ICRA para definir el alcance de la actividad y la necesidad de medidas de barrera (1,11,13 - 16 ,48 - 51, 60). Categoría IB), IC (AFP: 5.1 a. Determinar si los pacientes inmunodeprimidos puede estar en riesgo de exp osición a las esporas de hongos del polvo generado durante el proyecto (13 - 16,48 ,51). b. Desarrollar un plan de contingencia para evitar estos riesgos (13 - 16,48 ,51). 2. -Implementar medidas de control de infecciones para la demolición externa y las actividades de construcción (11,13 - 16, 50,61,62). Categoría IB a. Determinar si la instalación puede operar temporalmente en el aire recircul ado, si es posible, cerrar la ingesta de aire adyacentes. b. Si esto no es posible o práctico, comprobar la baja eficiencia (desbaste) f iltro de los bancos con frecuencia y reemplace según sea necesario para evitar la acumulación de partículas. c. Selle las ventanas y reducir en lo posible otras fuentes de la intrusión de aire exterior (por ejemplo, puertas abiertas en las escaleras y pasillos), espe cialmente en las áreas de educación física. 3. Evitar daños en el sistema de aguas subterráneas (es decir, tuberías enterradas) pa ra evitar la contaminación del suelo y el polvo del agua (1,63). Categoría IB), IC ( AFP: 5.1 4. Implementar medidas de control de infección para las actividades de construcción interna (1,11,13 - 16 ,48 - 50,64). Categoría IB), IC (AFP: 5.1, 5.2 a. Construir barreras para evitar que el polvo de las áreas de construcción de e ntrar en las áreas de cuidado del paciente, asegurar que las barreras son impermea bles a las esporas de hongos y en el cumplimiento de bomberos local códigos (1,45,48,49,55,64 - 66). b. Aislar y bloquear los orificios de ventilación devolución si las barreras rígid as se utilizan para la contención (1,16,50). c. Implementar medidas de control de polvo en las superficies y desviar el t ráfico de peatones fuera de las zonas de trabajo (1,48,49,64). d. Reubicar a los pacientes cuyas habitaciones son adyacentes a las zonas de trabajo, dependiendo de su estado inmunológico, el alcance del proyecto, el poten cial de generación de aerosoles de polvo o agua, y los métodos utilizados para el control de estos aerosoles (1,64,65). 5. Realice ese ingeniería y otras infecciones de la zona de control de las medidas de trabajo, según sea necesario para la construcción de la residencia, las reparaci ones y renovaciones (1,48,49,51,64,66). Categoría IB, (AFP IC: 5.1, 5.2) a. Asegurar el funcionamiento adecuado del sistema de manejo de aire en la z ona afectada después de la erección de barreras y antes de la habitación o el área se en cuentra a la presión negativa (39,47,50,64). Categoría IB b. Crear y mantener la presión de aire negativa en las zonas de trabajo adyace ntes a las áreas de atención de los pacientes y garantizar que los controles de inge niería requeridos se mantienen (1,48,49,51,64,66). c. Monitor de flujo de aire negativa dentro de las barreras rígidas (1,67). d. Monitor de barreras y garantizar la integridad de las barreras de la cons trucción, las lagunas de reparación o roturas en las juntas de barrera (1,65,66,68). e. Selle las ventanas en las zonas de trabajo cuando se estime necesario; ve ntana utilizar rampas para la eliminación de grandes trozos de escombros, según sea necesario, pero asegúrese de que el diferencial de presión negativa para la zona es mantenimiento (1,13,48). f. tráfico peatonal directo desde las zonas de construcción fuera de las áreas de atención del paciente para reducir al mínimo la dispersión de polvo (1,13 - 16 ,44,48 - 51, 64). g. Proporcionar equipos de construcción con 1) entradas designado, pasillos y ascensores siempre que sea posible, 2) los servicios esenciales (por ejemplo, lo s servicios sanitarios) y servicios de conveniencia (por ejemplo, máquinas expendedoras), 3) la ropa de protección (por ejemplo, monos, calzad o y sombrerería) para viajar a las áreas de cuidado del paciente, y 4) un espacio o una antesala para el cambio de ropa y guardar equipo (1,11,13 - 16, 50). h. Limpiar las zonas de trabajo y sus entradas diarias por 1) una toallita húm eda a las herramientas y los carros de la herramienta antes de su salida de la z ona de trabajo, 2) la colocación de alfombrillas con superficies pegajosas en la e ntrada; y 3) que cubre los residuos y garantizar esta cobertura antes de retirar los escombros de la zona de trabajo (1,11,13 - 16, 50). i. En las áreas de cuidado del paciente, para reparaciones mayores que incluye n la eliminación de las tejas del techo y la alteración del espacio por encima del f also techo, utilice hojas de plástico o de unidades prefabricadas de plástico para contienen el polvo, el uso de un sistema de presión negativa dentro de este recinto para eliminar el polvo, y, o bien pasar el aire a través de una de tipo i ndustrial, filtro HEPA portátiles capaces de las tasas de filtración de 300 a 800 m3min. / o salida de aire directamente al exterior (16,50,64,67 ,69). j. Una vez finalizado el proyecto, limpiar la zona de trabajo de acuerdo a l os procedimientos de instalación, e instalar cortinas de barrera para contener el polvo y los escombros antes de la eliminación de barreras rígidas (1,11,13 -16,48 - 50). k. Limpie el sistema de agua a los sedimentos de las tuberías claro para reduc ir al mínimo la proliferación de microorganismos en el agua (1,63). l. Restaurar adecuada ACH, humedad y presión diferencial, limpie o reemplace l os filtros de aire; disponer de filtros gastados (3,4,28,47). El uso de muestreo de partículas en el aire como una herramienta para evaluar la i ntegridad de la barrera (3,70). Categoría II Comisión del sistema de climatización de las instalaciones de nueva construcción, la a tención de salud y espacios renovados antes de la ocupación y uso, con énfasis en aseg urar la adecuada ventilación para quirófanos, salas de AII, y PE áreas (1,70 - 72). IC Categoría (AFP: 5.1; ASHRAE: 1-1996) No hay recomendaciones se ofrece para aire microbiológico de rutina de muestreo an tes, durante o después de la construcción, o antes o durante la ocupación de la vivien da pacientes inmunocomprometidos áreas (9,48,49,51,64,73,74). Resolver problema Si un caso de atención de la salud - aspergilosis adquiridos u otros oportunistas del medio ambiente enfermedades por hongos en el aire se produce durante o inmed iatamente después de la construcción, aplicar las medidas de seguimiento (40,48,75 78). Categoría IB 1. Revisión del diferencial de seguimiento de documentación de presión para verificar que los diferenciales de presión en la zona de construcción y en las salas de PE son apropiados para su configuración (1,40,78). Categoría IB, (AFP: 5.1) IC 2. Implementar medidas correctivas de ingeniería para restaurar la presión diferenci al adecuado según sea necesario (1,40,78). Categoría IB), IC (AFP: 5.1 3. Llevar a cabo una búsqueda de posibles nuevos casos e intensificar la revisión ep idemiológica retrospectiva de los registros hospitalarios y de laboratorio, médicos de la (27, 48,76,79,80). Categoría IB 4. Si no hay evidencia epidemiológica de la transmisión en curso existe, continuar e l mantenimiento de rutina en el área para prevenir atención de la salud - enfermedad adquirida por hongos (27, 75). Categoría IB Si no existe evidencia epidemiológica de la transmisión en curso de la enfermedad po r hongos, llevar a cabo una evaluación ambiental para encontrar y eliminar la fuen te (11,13 - 16,27,44,49 - 51, 60,81). Categoría IB 1. Recoger muestras del medio ambiente de posibles fuentes de esporas de hongos, de preferencia utilizando un volumen de muestras de aire de alta en lugar de pl acas de sedimentación (2,4,11,13 16,27,44,49,50,64,65,81 - 86). Categoría IB 2. Si bien una fuente ambiental de hongos en el aire o un problema de ingeniería c on los diferenciales de la filtración o la presión se identifica, sin demora realiza r medidas correctivas para eliminar la fuente y la vía de entrada (49,60). Categoría IB 3. Utilice un registro antifúngicos biocida-EPA (por ejemplo, el cobre-8-quinolino lato) para la descontaminación de los materiales estructurales (16,61,66,87). Cate goría IB 4. Si una fuente ambiental de los hongos ambientales no se identifica, revisar l as medidas de control de infecciones, incluyendo controles de ingeniería, para ide ntificar áreas potenciales para la corrección o mejora (88,89). Categoría IB 5. Si es posible, lleve a cabo subtipificación molecular de Aspergillus spp. aisla das de pacientes y el medio ambiente para comparar sus identidades cepa (90-94). Categoría II Si el suministro de sistemas de aire a las zonas de alto riesgo (por ejemplo, sa las de educación física) no son óptimas, uso, calidad industrial filtros HEPA portátiles con carácter temporal hasta que las habitaciones con aire óptimo manejo de los sist emas-que se disponga (1,13 - 16,27, 50). Categoría II III. Control de Infecciones y requisitos de ventilación para habitaciones PE Reducir al mínimo la exposición de los pacientes gravemente inmunodeprimidos (por ej emplo,-trasplante de órganos sólidos pacientes o alogénico pacientes neutropénicos) a la s actividades que puedan causar aerosolización de esporas de hongos (por ejemplo, pasar la aspiradora o la interrupción de las tejas del techo) (37, 48,51,73). Cate goría IB Minimizar la cantidad de tiempo que los pacientes inmunodeprimidos en el PE están fuera de sus habitaciones para los procedimientos de diagnóstico y otras actividad es (37, 62). Categoría IB Proporcionar protección respiratoria para pacientes gravemente inmunodeprimidos cu ando tienen que salir de PE para los procedimientos de diagnóstico y otras activid ades, consultar la reciente revisión de la mayor parte de los CDC de Orientación par a la Prevención de la asistencia sanitaria - La neumonía asociada para obtener infor mación sobre el tipo apropiado de protección respiratoria. (27,37). Categoría II Incorporar las especificaciones de ingeniería de ventilación y control de los proces os de polvo en la planificación y construcción de nuevas unidades de educación física (F igura 1). Categoría IB, IC 1. Instalación de central o de punto de uso de filtros HEPA de suministro (entrant e) de aire (1,2,27, 48,56,70, 80,82,85,95 - 102). Categoría IB), IC (AFP: 5.1, 5.2 , 7.2.d 2. Asegúrese de que las habitaciones están bien sellados por 1) correctamente la con strucción de ventanas, puertas y los puertos de admisión y escape, 2) el mantenimien to de techos que son lisas y sin grietas, juntas abiertas, y grietas, 3) de sellado paredes por encima y por debajo del techo, y 4) mon itoreo de fugas y hacer las reparaciones necesarias (1,27, 44,100,101). Categoría IB), IC (AFP: 7.2.D3 3. Ventilar la habitación para mantener >12 ACH (1,27,37, 100 101 103). Categoría IC (AFP: 7.2.d) 4. Busque suministro de aire y rejillas de escape para que el aire limpio y filt rado entra por un lado de la habitación, fluye a través de la cama del paciente, y s ale desde el lado opuesto de la habitación (1,27, 100,101). Categoría IC (AFP: 7.31.D1) 5. Mantener un margen de presión positiva de aire (>2,5 Pa [pulgadas de agua calib re 0.01]) en relación con el corredor (1,3,27, 100,101). Categoría IB, IC (AFP: Tabl a 7.2) 6. Mantener los patrones de flujo de aire y seguimiento de estos a diario median te el uso de medios visuales de instalación permanente de detección de flujo de aire en la construcción de nuevos o renovados, o utilizando otros visuales métodos (, por ejemplo, aleteo tiras o tubos de humo) en las unidades existent es de educación física. Documento de los resultados del seguimiento (1,13). Categoría IC (AFP: 7.2.D6) 7. Instale dispositivos de cierre automático en todas las puertas de las habitacio nes de salida en las salas de educación física (1). Categoría IC (AFP: 7.2.D4) No utilice los sistemas de flujo nstrucción PE (99101). Categoría Tome medidas para proteger a los e una sala de educación física y re (por ejemplo, infección, o la laminar de aire en las habitaciones de nueva co II pacientes inmunodeprimidos que se beneficiarían d que también tienen una enfermedad infecciosa en el ai tuberculosis aguda VVZ). 1. Asegúrese de que la habitación del paciente está diseñado para mantener una presión pos itiva. 2. Utilice una antesala para asegurar unas relaciones adecuadas balance de aire y suministrar la información independiente de escape de aire contaminado hacia el exterior, o colocar un filtro HEPA en el conducto de escape si el retorno del aire volverá a ser sometido (1100) (Figura 2). IC Categoría (AFP:, A 7.2.D 7.2.D1) 3. Si una antesala no está disponible, colocar al paciente en el AII y el uso, cal idad industrial filtros HEPA portátiles para mejorar la filtración de esporas en el ambiente (33). Categoría II Mantener copia de seguridad de equipos de ventilación (por ejemplo, las unidades p ortátiles para los aficionados o filtros) para la provisión de emergencia de la vent ilación necesaria para las áreas del PE y tomar medidas inmediatas para restaurar el sistema de ventilación fijo (1,37, 47). Categoría IC (AFP: 5.1) IV. Infección de control y los requisitos de ventilación para habitaciones AII Incorporar determinadas especificaciones en la planificación y la construcción o ren ovación de las unidades de AII (1,34, 100 101 104) (Figura 3). Categoría IB, IC 1. Mantener la presión continua de aire negativa (2,5 Pa [0.01 pulgadas de columna de agua]) en relación con la presión de aire en el corredor; monitor de la presión de aire periódicamente, preferiblemente todos los días, con manómetros audible o tubos de humo en la puerta (para los actuales salas de AI I), o con una instalación permanente mecanismo de control visual. Documentar los r esultados de la vigilancia (1.100.101). IC Categoría (AFP: 7.2.C7, Cuadro 7.2) 2. Asegúrese de que los puertos de las habitaciones están bien sellados adecuadament e por la construcción de ventanas, puertas y entrada de aire y de escape, cuando l a vigilancia indica fuga de aire, localizar la fuga y que las reparaciones necesarias (1,99,100). Categoría IB), IC (AFP: 7.2.C3 3. Instale dispositivos de cierre automático en todas las puertas de salida de sal a de AII (1). Categoría IC (AFP: 7.2.C4) 4. Proporcione ventilación para garantizar >12 ACH para habitaciones renovadas y n uevas habitaciones, y >6 ACH para los actuales salas de AII (1,34, 104). Categoría IB, IC (AFP: Tabla 7.2) 5. Directa de escape de aire hacia el exterior, lejos del aire de admisión y las z onas pobladas. Si esto no es práctico, el aire de la habitación puede ser sometido d espués de pasar por un filtro HEPA (1,34). Categoría IC (AFP: Tabla 7.2) Cuando los controles de ingeniería complementarios para la limpieza del aire se in dican a partir de una evaluación del riesgo de la zona AII, instale unidades UVGI en el escape conductos de aire del sistema de climatización para complementar la f iltración HEPA o instalar artefactos UVGI en o cerca del techo para irradiar aire de la habitación superior (34). Categoría II Implementar las medidas ambientales de control de infecciones para las personas con diagnóstico o sospecha de enfermedades infecciosas en el aire. 1. Utilice AII habitaciones para los pacientes con o con sospecha de una infección en el aire que también necesitan la tos procedimientos de inducción, o usar una cab ina cerrada que está diseñado para proporcionar 1) >12 ACH, 2) suministro de aire y de escape velocidad suficiente para manten er un 2,5 Pa (pulgadas de agua calibre 0,01) diferencia de presión negativa con re specto a todos los espacios que rodean a un dispositivo de escape tasa de >50 pies3/ min, y 3) el aire extraído directamente fuera lejos de toma s de aire y el tráfico o agotado después de la filtración HEPA antes de la recirculación (1,34,105 - 107). Categoría IB, IC (AFP: Tabla 7.15.E, 7.31.D23, 9.10, 7.2) 2. A pesar de la propagación aérea de la fiebre hemorrágica viral (VHF) no se ha docum entado en un entorno de atención sanitaria, la prudencia dicta la colocación de un p aciente VHF en una sala de AII, de preferencia con una antesala, para reducir el riesgo de exposición ocupacional a material que se volatiliza infecciosas en la sangre, vómito, heces líquidas, y las secrecione s respiratorias presentes en grandes cantidades durante la etapa final de la enfermedad de un paciente (108-110). Categoría II a. Si una antesala no está disponible, usar filtros portátiles HEPA de grado ind ustrial en la habitación del paciente para obtener adicionales equivalentes ACH pa ra la eliminación de partículas en el aire. b. Asegúrese de que trabajadores de la salud usan protectores para la cara o g afas de protección con respiradores adecuados al entrar en las habitaciones de los pacientes con tos VHF prominentes, vómitos, diarrea o hemorragia (109). 3. Lugar enfermos de viruela en las salas de presión negativa en el inicio de su e nfermedad, preferiblemente con una habitación con una antesala, en su caso (36). C ategoría II No hay recomendación se ofrece con respecto a la presión negativa o aislamiento para los pacientes con Pneumocystis carinii neumonía (111-113). Resolver problema. Mantenga el equipo de ventilación de copia de seguridad (por ejemplo, las unidades portátiles para los aficionados o filtros) para la provisión de emergencia de los r equisitos de ventilación para habitaciones de AII, y tomar medidas inmediatas para restaurar el sistema de ventilación fijo (1,34, 47). Categoría IC (AFP: 5.1) Infección por V.-control y los requisitos de ventilación para quirófanos Poner en práctica la infección de control medioambiental y medidas de ventilación de l os quirófanos. 1. de presión positiva Mantenga ventilación con respecto a los corredores y áreas adya centes (1.114.115). Categoría IB, IC (AFP: Tabla 7.2) 2. Mantener >15 ACH, de los cuales >3 ACH debe ser aire fresco (1.116.117). Cate goría IC (AFP: Tabla 7.2) 3. Filtrar todo el recirculado y el aire fresco a través de los filtros adecuados, proporcionando el 90% de eficiencia (el terreno de prueba de polvo) en un mínimo (1118). Categoría IC (AFP: Tabla 7.3) 4. En habitaciones diseñadas para el flujo de aire laminar horizontal, introducir el aire en el techo y el escape de aire cerca del suelo (1.115.119). Categoría IC (AFP: 7.31.D4) 5. No utilizar la luz ultravioleta (UV) se ilumina para prevenir infecciones del sitio quirúrgico (115 120 - 126). Categoría IB 6. Mantenga la habitación cerrada, excepto las puertas para el paso de los equipos , personal y pacientes, y del límite de registro para el personal esencial (127.12 8). Categoría IB Siga los procedimientos de precaución para pacientes con tuberculosis infecciosa, que también requieren de una cirugía de emergencia (34, 129,130). Categoría IB, IC 1. Utilice un respirador N95 aprobado por el Instituto Nacional para la Segurida d y la Salud sin válvulas de exhalación en la sala de operaciones (129.131). IC Cate goría (Occupational Seguridad y Administración de Salud [OSHA]; 29 del Código de Regulaciones Federa les [CFR] 1910.134,139) 2. Intubar al paciente, ya sea en la sala de AII o la sala de operaciones, si la intubación del paciente en el quirófano, no permita que se abrieran las puertas has ta el 99% de los contaminantes en el aire se eliminan (Tabla 1) (34, 117). Categoría IB 3. Cuando anestesiar a un paciente con tuberculosis confirmada o sospechada, col oque un filtro bacteriano entre el circuito de anestesia y las vías respiratorias del paciente para evitar la contaminación de la anestesia equipo o de descarga de bacilos tuberculosos en el aire ambiente (130.132). Categoría IB 4. Retirar la intubación y permitir que el paciente se recupere en una sala de AII (34, 117). Categoría IB 5. Si el paciente tiene que ser extubados en el quirófano, tiempo suficiente para ACH para limpiar el 99% de partículas en el aire desde el aire (Tabla 1), debido a la extubación es una tosprocedimiento de producción (34, 117). Categoría IB Uso portátil, de grado industrial filtros HEPA temporalmente para la limpieza de a ire suplementarias durante la intubación y la extubación en pacientes con tuberculos is que requieren cirugía (33,34, 117). Categoría II 1. Posición de las unidades de forma apropiada para que todo el aire ambiente pasa por el filtro, obtener la consulta de ingeniería para determinar las ubicaciones apropiadas (34). Categoría II 2. Encienda la unidad portátil apagado durante el procedimiento quirúrgico. Categoría II 3. Proporcionar aire fresco, según las normas de ventilación de los quirófanos, las un idades móviles no cumplen con los requisitos para la serie de frescos de ACH (1,33 ,133). Categoría II Si es posible, los pacientes calendario de la tuberculosis como los últimos casos quirúrgicos del día para maximizar el tiempo disponible para la eliminación de la cont aminación en el aire. Categoría II No hay recomendaciones se ofrece para realizar las operaciones de implantes orto pédicos en las habitaciones se suministra con el flujo de aire laminar (118.120). Resolver problema Mantener copia de seguridad de equipos de ventilación (por ejemplo, las unidades p ortátiles para los aficionados o filtros) para la ventilación de emergencia de las s alas de operaciones, y tomar medidas inmediatas para restaurar el sistema fijo d e ventilación (1,47,131,134). Categoría IB), IC (AFP: 5.1 VI. Otras posibles fuentes de infecciones de aerosol en los centros de salud En los lugares donde se utilizan láseres quirúrgicos, ropa adecuada equipo de protec ción personal (PPE), incluidos los respiradores N95 o N100, para minimizar la expo sición a las plumas láser (129135136). Categoría IC (OSHA, 29 CFR 1910.134,139) Utilice unidades centrales de aspiración de la pared con los filtros en línea para e vacuar láser plumas mínima (135-138). Categoría II Utilice un sistema de evacuación de humo mecánica con un filtro de alta eficiencia p ara administrar la generación de grandes cantidades de pluma láser, cuando la ablación de tejido infectado con el virus del papiloma humano (VPH) o la realización de pr ocedimientos en un paciente con tuberculosis extrapulmonar (34,136,137,139 - 141 ). Categoría II Recommendations --- Water I. Controlling the Spread of Waterborne Microorganisms higiene de las manos práctica para prevenir la transferencia parte de los agentes patógenos de transmisión hídrica, y las precauciones de barrera (por ejemplo, guantes) como se define en las directrices de otros (36,142 - 146). Categoría IA Eliminar el agua contaminada o líquido reservorios ambientales (por ejemplo, en eq uipos o soluciones) siempre que sea posible (142.147). Categoría IB Limpie y desinfecte los fregaderos y lavabos, de forma periódica mediante el uso d e un producto registrado por la EPA según lo establecido por las políticas de centro . Categoría II Evaluar los posibles recursos ambientales (por ejemplo, agua potable) de contami nación muestra cuando los microorganismos en el agua (por ejemplo, NTM) de importa ncia clínica improbable están aisladas de las culturas clínica (por ejemplo, las muest ras obtenidas asépticamente de sitios estériles o, si tras el procedimiento, la colo nización después de su uso de agua de grifo agua en el cuidado del paciente) (148-15 1). Categoría IB Evite colocar fuentes decorativas y los tanques de peces en áreas de atención al pac iente; garantizar la desinfección y mantenimiento de fuentes decorativas fuente si se utilizan en las zonas públicas del centro de atención de salud (152). Categoría IB II. Rutina de Prevención de la Contaminación microbiana transmitidas por el agua en el Sistema de Distribución Mantenga la temperatura del agua caliente en el regreso a la máxima temperatura pe rmitida por las regulaciones estatales o códigos, preferiblemente >124ºF (>51ºC), y ma ntener la temperatura del agua fría a <68ºF (<20ºC) (27, 153). IC Categoría (Estados; AS HRAE: 12:2000) Si la temperatura del agua caliente puede ser mantenida a >124ºF (>51ºC), explorar l as opciones de ingeniería (por ejemplo, la instalación de válvulas termostáticas en la p reselección de uso accesorios de punto) para ayudar a minimizar el riesgo de quema duras (153). Categoría II Cuando las regulaciones estatales o los códigos no permiten que la temperatura del agua caliente por encima del rango de 105ºF - 120ºF (40,6ºC - 49ºC) para los hospitales o 95ºF - 110ºF (35ºC - 43,3ºC) para los servicios de atención de enfermería o cuando los ed ificios no se pueden adaptar para válvula de agua, siga cualquiera de estas medida s preventivas alternativas para minimizar el crecimiento de Legionella spp. en l os sistemas de agua. Categoría II 1. Periódicamente aumento de la temperatura del agua caliente a >150ºF (>66ºC) en el p unto de uso (153). Categoría II 2. Por otra parte, clorar el agua y luego enjuague a través del sistema (153-155). Categoría II Mantener constante la recirculación en sistemas de distribución de agua caliente que sirve de atención de las áreas de pacientes (1). Categoría IC (AFP: 7.31.E.3) III. Reparación de Estrategias para la reparación del sistema de distribución o de sit uaciones de emergencia Siempre que sea posible, desconecte la máquina de hielo antes de las interrupcione s de agua previsto. Categoría II Preparar un plan de contingencia para estimar la demanda de agua para toda la in stalación antes de la interrupción significativa de agua (es decir, que se espera qu e como resultado o la contaminación química y microbiana extensa pesados del agua po table), la intrusión de aguas residuales, o las inundaciones (45.156). IC Categoría (JCAHO: CE 1.4) Cuando una interrupción significativa de agua o de una emergencia ocurre, se adhie ren a cualquier a hervir el agua consultiva emitida por la empresa de agua munic ipal (157). Categoría IB, IC (Orden Municipal) 1. Alerta de los pacientes, las familias, el personal y los visitantes no consum ir agua de fuentes de agua potable, hielo o bebidas a base de agua del grifo mun icipal, mientras que el asesoramiento es, en efecto, a menos que el agua ha sido para desinfectar (por ejemplo, trayendo para la introducción de un her vor >1 minuto) (157). Categoría IB, IC (Orden Municipal) 2. Después de que el asesoramiento se levanta, ejecute los grifos y las fuentes de agua potable a la tasa máxima de >5 minutos, o utilice la temperatura del agua de lavado o desinfección con cloro-alto (153.157). IC Categoría II (Municipal orden, ASHRAE: 12:2000) Mantener un alto nivel de vigilancia de enfermedades transmitidas por el agua en tre los pacientes después de un aviso de hervir el agua se eleva. Categoría II descontaminación correctivo del sistema de agua caliente puede ser necesario después de una interrupción en el servicio, o bien una conexión con las líneas de alcantarill ado se ha producido. 1. Descontaminar el sistema cuando el menor número de ocupantes se encuentran en e l edificio (por ejemplo, noches o fines de semana) (27, 153). IC Categoría (ASHRAE : 12:2000) 2. Si se utiliza la descontaminación de alta temperatura, aumentar la temperatura del agua caliente a 160ºF - 170ºF (71ºC - 77ºC) y mantener ese nivel, mientras que progr esivamente lavado cada punto de venta en todo el sistema de >5 minutos (27, 153). IC Categoría (ASHRAE: 12:2000) 3. Si se utiliza cloro, agregue cloro suficiente, preferentemente durante la noc he, para lograr un cloro residual libre de >2 mg / L (>2 ppm) en todo el sistema (153). IC Categoría (ASHRAE: 12:2000) a. Enjuague cada punto de venta hasta que se detecta olor a cloro. b. Mantener la concentración de cloro elevados en el sistema de >2 (pero <24 h oras). 4. Use un lavado a fondo del sistema de agua en lugar de la cloración si un microo rganismo resistente al cloro altamente (por ejemplo, Cryptosporidium spp.) se so specha que el contaminante del agua. Categoría II Limpiar el equipo y reinicie y accesorios de acuerdo a las instrucciones del fab ricante. Categoría II Cambie el filtro de pre-tratamiento y desinfección del sistema de agua de diálisis c on un producto registrado en la EPA para prevenir la colonización de la membrana d e ósmosis inversa y la contaminación microbiana de aguas abajo (158). Categoría II ablandadores de correr el agua a través de un ciclo de regeneración para recuperar s u capacidad y función. Categoría II Si el hospital cuenta con un depósito de retención de agua o tanque de almacenamient o de agua, consulte con el ingeniero de planta o departamento de salud local par a determinar si este equipo tiene que ser drenada, desinfectados con un producto registrado por la EPA, y volver a llenar. Categoría II instalación Implementar los procedimientos para gestionar un fallo del sistema de alcantarillado o las inundaciones (por ejemplo, la organización con otras instalac iones de cuidado de salud para la transferencia temporal de los pacientes o la p restación de servicios), y establecer comunicaciones con los servicios de agua mun icipal y el departamento de salud local para asegurarse de que los avisos se rec iben de manera oportuna después de la liberación (45.156). Categoría IC (JCAHO: CE 1.4 ; para Municipal) Implementar medidas de control de infecciones durante la intrusión de aguas residu ales, inundaciones u otras emergencias relacionadas con el agua. 1. Reubicar los pacientes y limpiar o esterilizar materiales de las zonas afecta das. Categoría II 2. Si las manos no están visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo , incluyen un desinfectante para manos a base de alcohol en el proceso de higien e de las manos 1) antes de realizar procedimientos invasivos; 2) antes y después de cada contacto con el paciente, y 3) higiene de las manos cada vez que se indica (146). Categoría II 3. Si las manos están visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, u se jabón y agua embotellada para lavarse las manos (146). Categoría II 4. Si el sistema de agua potable no se ve afectada por la contaminación de la inun dación o aguas residuales, los instrumentos de proceso quirúrgico para la esteriliza ción de acuerdo a los procedimientos estándar. Categoría II 5. Póngase en contacto con el fabricante del endoscopio reprocesador automatizado (AER) para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este equipo durante u n aviso de agua. Categoría II Reparar la instalación después de la intrusión de aguas residuales, inundaciones, u ot ras emergencias relacionadas con el agua. 1. Cerca de las zonas afectadas durante los procedimientos de limpieza. Categoría II 2. Asegúrese de que el sistema de alcantarillado está en pleno funcionamiento antes de comenzar la rehabilitación para los sólidos contaminados y el agua estancada pued e ser removida. Categoría II 3. Si el equipo de superficie dura, pisos y muros se conservan en buen estado, a segúrese de que están secos en las 72 horas, limpiar con un detergente de acuerdo a los procedimientos normales de limpieza. Categoría II 4. Limpie los muebles de madera y materiales (si todavía está en buen estado); permi tir que se sequen completamente antes de la restauración de revestimiento de barni z o de otro tipo. Categoría II 5. Contener el polvo y los escombros durante la rehabilitación y la reparación como se indica en las recomendaciones de aire (Air: IIG 4, 5). Categoría II Independientemente de la fuente original del daño del agua (por ejemplo, las inund aciones frente a fugas de agua de uso accesorios de punto o techos), retirar, ab sorbente estructurales elementos húmedos (por ejemplo, alfombras, paneles de yeso, y fondos de escritorio) y muebles de tela, si no pueden ser fácilmente y completa mente limpia y se seca dentro de las 72 horas (por ejemplo, contenido de humedad <20% según lo determinado por las lecturas del medidor de humedad); sustituir con nuevos materiales tan pronto como la estructura subyacente es declarado por el ingeniero de instalación que se seque bien (2,47,159,160). Categoría IB IV. Medidas de ingeniería adicionales según lo indicado por la investigación epidemiológ ica para el control marítimo y fluvial, asistencia sanitaria - la enfermedad del l egionario asociada When using a pulse or one-time decontamination method, superheat the water by fl ushing each outlet for >5 minutes with water at 160ºF--170ºF (71ºC--77ºC) or hyperchlori nate the system by flushing all outlets for >5 minutes with water containing >2 mg/L (>2 ppm) free residual chlorine using a chlorine-based product registered b y the EPA for water treatment (e.g., sodium hypochlorite [chlorine bleach]) (153 ,155,161--164). Category IB After a pulse treatment, maintain both the heated water temperature at the retur n and the cold water temperature per the recommendation (Water: II A) wherever p ractical and permitted by state codes, or chlorinate heated water to achieve 1-2 mg/L (1--2 ppm) free residual chlorine at the tap by using a chlorine-based pr oduct registered by the EPA for water treatment (e.g., sodium hypochlorite [blea ch]) (153,165--169). Category IC (States; ASHRAE: 12:2000) Explore engineering or educational options (e.g., install preset thermostatic mi xing valves in point-of-use fixtures or post warning signs at each outlet) to mi nimize the risk of scalding for patients, visitors, and staff. Category II No recommendation is offered for treating water in the facility's distribution s ystem with chlorine dioxide, heavy-metal ions (e.g., copper or silver), monochlo ramines, ozone, or UV light (170--188). Unresolved issue V. General Infection-Control Strategies for Preventing Legionnaires Disease Conduct an infection-control risk assessment of the facility to determine if pat ients at risk or severely immunocompromised patients are present (27,189,190). C ategory IB Implement general strategies for detecting and preventing Legionnaires disease i n facilities that do not provide care for severely immunocompromised patients (i .e., facilities that do not have HSCT or solid-organ transplant programs) (see A ppendix) (27,189,190). Category IB 1. Establish a surveillance process to detect health-care--associated Legionnair es disease (27,189,190). Category IB 2. Inform health-care personnel (e.g., infection control, physicians, patient-ca re staff, engineering) regarding the potential for Legionnaires disease to occur and measures to prevent and control health-care--associated legionellosis (166,191). Category IB 3. Establish mechanisms to provide clinicians with laboratory tests (e.g., cultu re, urine antigen, direct fluorescence assay [DFA], and serology) for the diagno sis of Legionnaires disease (27,189). Category IB Maintain a high index of suspicion for health-care--associated Legionnaires dise ase, and perform laboratory diagnostic tests for legionellosis on suspected case s, especially in patients at risk who do not require a PE for care (e.g., patien ts receiving systemic steroids; patients aged >65 years; or patients with chroni c underlying disease (e.g., diabetes mellitus, congestive heart failure, or chro nic obstructive lung disease) (27,166,190,192--198). Category IA Periodically review the availability and clinicians' use of laboratory diagnosti c tests for Legionnaires disease in the facility; if clinicians' use of the test s on patients with diagnosed or suspected pneumonia is limited, implement measur es (e.g., an educational campaign) to enhance clinicians' use of the test(s) (19 3). Category IB If one case of laboratory-confirmed, health-care--associated Legionnaires diseas e is identified, or if two or more cases of laboratory-suspected, health-care-as sociated Legionnaires disease occur during a 6-month period, certain activities should be initiated (181,189,191,193,199,200). Category IB 1. Report the cases to state and local health departments where required. Catego ry IC (States) 2. If the facility does not treat severely immunocompromised patients, conduct a n epidemiologic investigation, including retrospective review of microbiologic, serologic, and postmortem data to look for previously unidentified cases of health-care--associated Le gionnaires disease, and begin intensive prospective surveillance for additional cases (27,181,189,191,193,199,200). Category IB 3. If no evidence of continued health-care--associated transmission exists, cont inue intensive prospective surveillance for >2 months after the initiation of su rveillance (27,181, 189,191,193,199,200). Category IB If there is evidence of continued health-care--associated transmission (i.e., an outbreak), conduct an environmental assessment to determine the source of Legio nella spp. (199--207). Category IB 1. Collect water samples from potential aerosolized water sources (Box 1 and Box 2) (208). Category IB 2. Save and subtype isolates of Legionella spp. obtained from patients and the e nvironment (163,199--207,209). Category IB 3. If a source is identified, promptly institute water system decontamination me asures per recommendations (see Water IV) (164,210). Category IB 4. If Legionella spp. are detected in >1 culture (e.g., conducted at 2-week inte rvals during 3 months), reassess the control measures, modify them accordingly, and repeat the decontamination procedures; consider intensive use of techniques used in the initial decontamination, or a combination of superheating and hyperchlorination (27,210,211). Category IB If an environmental source is not identified during a Legionnaires disease outbr eak, continue surveillance for new cases for >2 months. Either defer decontamina tion pending identification of the source of Legionella spp. or proceed with dec ontamination of the hospital's water distribution system, with special attention to areas involved in the outbreak. Category II No recommendation is offered regarding routine culturing of water systems in hea lth-care facilities that do not have patient-care areas (i.e., PE or transplant units) for persons at high risk for Legionella spp. infection (see Appendix) (16 1,165,167, 198,212--214). Unresolved issue No recommendation is offered regarding the removal of faucet aerators in areas f or immunocompetent patients. Unresolved issue Keep adequate records of all infection-control measures and environmental test r esults for potable water systems. Category II VI. Preventing Legionnaires Disease in Protective Environments and Transplant Un its When implementing strategies for preventing Legionnaires disease among severely immunocompromised patients housed in facilities with HSCT or solid-organ transpl ant programs, incorporate these specific surveillance and epidemiologic measures in addition to the steps outlined previously (see Appendix). 1. Maintain a high index of suspicion for legionellosis in transplant patients e ven when environmental surveillance cultures do not yield legionellae (189,215). Category IB 2. If a case occurs in a severely immunocompromised patient, or if severely immu nocompromised patients are present in high-risk areas of the hospital (e.g., PE or transplant units) and cases are identified elsewhere in the facility, conduct a combined epidemiol ogic and environmental investigation to determine the source of Legionella spp. (189,210). Category IB Implement culture strategies and potable water and fixture treatment measures in addition to those previous outlined (Water: V). Category II 1. Depending on state regulations on potable water temperature in public buildin gs (216), hospitals housing patients at high risk for health-care--associated le gionellosis should either maintain heated water with a minimum return temperature of >124ºF (>51ºC) and co ld water at <68ºF (<20ºC), or chlorinate heated water to achieve 1--2 mg/L (1--2 ppm ) of free residual chlorine at the tap (153--155,165,167--169,217). Category II 2. Periodic culturing for legionellae in potable water samples from HSCT or soli d-organ transplant units can be performed as part of a comprehensive strategy to prevent Legionnaires disease in these units (37,154,189,218). Category II 3. No recommendation is offered regarding the optimal methodology (i.e., frequen cy or number of sites) for environmental surveillance cultures in HSCT or solidorgan transplant units. Unresolved issue 4. In areas with patients at risk, when Legionella spp. are not detectable in un it water, remove, clean, and disinfect shower heads and tap aerators monthly by using a chlorine-based, EPA-registered product. If an EPA-registered chlorine disinfectant is not av ailable, use a chlorine bleach solution (500--615 ppm [1:100 v/v dilution]) (153 ,187). Category II If Legionella spp. are determined to be present in the water of a transplant uni t, implement certain measures until Legionella spp. are no longer detected by cu lture. 1. Decontaminate the water supply as outlined previously (Water: IV) (27,37,153, 164,210). Category IB 2. Do not use water from the faucets in patient-care rooms to avoid creating inf ectious aerosols (37,219). Category IB 3. Restrict severely immunocompromised patients from taking showers (37,219). Ca tegory IB 4. Use water that is not contaminated with Legionella spp. for HSCT patients' sp onge baths (37,219). Category IB 5. Provide patients with sterile water for tooth brushing, drinking, and for flu shing nasogastric tubing during legionellosis outbreaks (37,219). Category IB Do not use large-volume room air humidifiers that create aerosols (e.g., by Vent uri principle, ultrasound, or spinning disk) unless they are subjected to high-l evel disinfection and filled only with sterile water (27,37,201,220). Category I B VII. Cooling Towers and Evaporative Condensers When planning construction of new health-care facilities, locate cooling towers so that the drift is directed away from the air-intake system, and design the to wers to minimize the volume of aerosol drift (153,203,221). Category IC (ASHRAE 12-2000) Implement infection-control procedures for operational cooling towers (153,203,2 22). Category IC (ASHRAE 12-2000) 1. Install drift eliminators (153,203,222). Category IC (ASHRAE 12-2000) 2. Use an effective EPA-registered biocide on a regular basis (153). Category IC (ASHRAE 12-2000) 3. Maintain towers according to manufacturers' recommendations, and keep detaile d maintenance and infection-control records, including environmental test result s from legionellosis outbreak investigations (153). Category IC (ASHRAE 12-2000) If cooling towers or evaporative condensers are implicated in health-care--assoc iated legionellosis, decontaminate the cooling-tower system (199,203,221,223). C ategory IB VIII. Dialysis Water Quality and Dialysate Adhere to current AAMI standards for quality-assurance performance of devices an d equipment used to treat, store, and distribute water in hemodialysis centers ( both acute and maintenance [chronic] settings) and for the preparation of concen trates and dialysate (224--235). Category IA, IC (AAMI: American National Standa rds Institute [ANSI]/AAMI RD5:1992, ANSI/AAMI RD47:1993) No recommendation is offered regarding whether more stringent requirements for w ater quality should be imposed in hemofiltration and hemodiafiltration. Unresolv ed issue Conduct microbiologic testing specific to water in dialysis settings (229,230,23 6--238). Category IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD5:1992, ANSI/AAMI RD47:1993, RD62:20 01) 1. Perform bacteriologic assays of water and dialysis fluids at least once a mon th and during outbreaks by using standard quantitative methods (236--238). Categ ory IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD62:2001) a. Assay for heterotrophic, mesophilic bacteria (e.g., Pseudomonas spp). b. Do not use nutrient-rich media (e.g., blood agar or chocolate agar). 2. In conjunction with microbiologic testing, perform endotoxin testing on produ ct water used to reprocess dialyzers for multiple use (229,230,239--242). Catego ry IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD5:1992, ANSI/AAMI RD47:1993) 3. Ensure that water does not exceed the limits for microbial counts and endotox in concentrations (Table 2) (229--231). Category IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD5:199 2, ANSI/AAMI RD47:1993) Disinfect water distribution systems in dialysis settings at least weekly (226-228,231,236). Category IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD62:2001) Wherever practical, design and engineer water systems in dialysis settings to av oid incorporating joints, dead-end pipes, and unused branches and taps that can harbor bacteria (226-- 228,231,236). Category IA, IC (AAMI: ANSI/AAMI RD62:2001) When storage tanks are used in dialysis systems, they should be routinely draine d, disinfected with an EPA-registered product, and fitted with an ultrafilter or pyrogenic filter (membrane filter with a pore size sufficient to remove particl es and molecules >1 kilodalton) installed in the water line distal to the storag e tank (236). Category IC (AAMI: ANSI/AAMI RD62:2001) IX. Ice Machines and Ice Do not handle ice directly by hand, and wash hands before obtaining ice. Categor y II Use a smooth-surface ice scoop to dispense ice (243,244). Category II 1. Keep the ice scoop on a chain short enough that the scoop cannot touch the fl oor or keep the scoop on a clean, hard surface when not in use (243,244). Catego ry II 2. Do not store the ice scoop in the ice bin. Category II Do not store pharmaceuticals or medical solutions on ice intended for consumptio n; use sterile ice to keep medical solutions cold, or use equipment specifically manufactured for this purpose (244,245). Category IB Machines that dispense ice are preferred to those that require ice to be removed from bins or chests with a scoop (246,247). Category II Limit access to ice-storage chests, and keep container doors closed except when removing ice (244). Category II Clean, disinfect, and maintain ice-storage chests on a regular basis. Category I I 1. Follow the manufacturer's instructions for cleaning. Category II 2. Use an EPA-registered disinfectant suitable for use on ice machines, dispense rs, or storage chests in accordance with label instructions. Category II 3. If instructions and EPA-registered disinfectants suitable for use on ice mach ines are not available, use a general cleaning/disinfecting regimen (Box 3) (244 ). Category II 4. Flush and clean ice machines and dispensers if they have not been disconnecte d before anticipated lengthy water disruptions. Category II Install proper air gaps where the condensate lines meet the waste lines. Categor y II. Conduct microbiologic sampling of ice, ice chests, and ice-making machines and d ispensers where indicated during an epidemiologic investigation (244,248,249). C ategory IB X. Hydrotherapy Tanks and Pools Drain and clean hydrotherapy equipment (e.g., Hubbard tanks, tubs, whirlpools, w hirlpool spas, or birthing tanks) after each patient's use, and disinfect equipm ent surfaces and components by using an EPA-registered product in accordance wit h the manufacturer's instructions. Category II In the absence of an EPA-registered product for water treatment, add sodium hypo chlorite to the water: 1. Maintain a 15-ppm chlorine residual in the water of small hydrotherapy tanks, Hubbard tanks, and tubs (250). Category II 2. Maintain a 2--5-ppm chlorine residual in the water of whirlpools and whirlpoo l spas (251). Category II 3. If the pH of the municipal water is in the basic range (e.g., when chloramine is used as the primary drinking water disinfectant in the community), consult t he facility engineer regarding the possible need to adjust the pH of the water to a more acidic level befor e disinfection, to enhance the biocidal activity of the chlorine (252). Category II Clean and disinfect hydrotherapy equipment after using tub liners. Category II Clean and disinfect inflatable tubs unless they are single-use equipment. Catego ry II No recommendation is offered regarding the use of antiseptic chemicals (e.g., ch loramine-T) in the water during hydrotherapy sessions. Unresolved issue Conduct a risk assessment of patients before their use of large hydrotherapy poo ls, deferring patients with draining wounds or fecal incontinence from pool use until their condition resolves. Category II For large hydrotherapy pools, use pH and chlorine residual levels appropriate fo r an indoor pool as provided by local and state health agencies. Category IC (St ates) No recommendation is offered regarding the use in health-care settings of whirlp ool or spa equipment manufactured for home or recreational use. Unresolved issue XI. Miscellaneous Medical Equipment Connected to Water Systems Clean, disinfect, and maintain AER equipment according to the manufacturer's ins tructions and relevant scientific literature to prevent inadvertent contaminatio n of endoscopes and bronchoscopes with waterborne microorganisms (253--257). Cat egory IB 1. To rinse disinfected endoscopes and bronchoscopes, use water of the highest q uality practical for the system's engineering and design (e.g., sterile water or bacteriologically filtered water [water filtered through 0.1--0.2- m filters]) (254,256--258). Category I B 2. Dry the internal channels of the reprocessed endoscope or bronchoscope by usi ng a proven method (e.g., 70% alcohol followed by forced-air treatment) to lesse n the potential for proliferation of waterborne microorganisms and to help prevent biofilm forma tion (259--263). Category IB Use water that meets nationally recognized standards set by the EPA for drinking water (<500 CFU/mL for heterotrophic plate count) for routine dental treatment output water (264--267). Category IC (EPA: 40 CFR 1 Part 141, Subpart G) Take precautions to prevent waterborne contamination of dental unit water lines and instruments. 1. After each patient, discharge water and air for a minimum of 20--30 seconds f rom any dental device connected to the dental water system that enters a patient 's mouth (e.g., handpieces, ultrasonic scalers, or air/water syringes) (265,268). Category I I 2. Consult with dental water-line manufacturers to 1) determine suitable methods and equipment to obtain the recommended water quality; and 2) determine appropr iate methods for monitoring the water to ensure quality is maintained (265,269). Category II 3. Consult with the dental unit manufacturer regarding the need for periodic mai ntenance of antiretraction mechanisms (268,269). Category IB Recommendations ---Environmental Services I. Cleaning and Disinfecting Strategies for Environmental Surfaces in Patient-Ca re Areas Select EPA-registered disinfectants, if available, and use them in accordance wi th the manufacturer's instructions (270--272). Category IC (EPA: 7 United States Code [USC] § 136 et seq.) Do not use high-level disinfectants/liquid chemical sterilants for disinfection of either noncritical instruments and devices or any environmental surfaces; suc h use is counter to label instructions for these toxic chemicals (273--278). Cat egory IC (Food and Drug Administration [FDA]: 21 CFR 801.5, 807.87.e) Follow manufacturers' instructions for cleaning and maintaining noncritical medi cal equipment. Category II In the absence of a manufacturer's cleaning instructions, follow certain procedu res. 1. Clean noncritical medical equipment surfaces with a detergent/disinfectant. T his may be followed by an application of an EPA-registered hospital disinfectant with or without a tuberculocidal claim (depending on the nature of the surface and the degree of contamination), in accordance with germicide label instructions (274). Catego ry II 2. Do not use alcohol to disinfect large environmental surfaces (273). Category II 3. Use barrier protective coverings as appropriate for noncritical surfaces that are 1) touched frequently with gloved hands during the delivery of patient care ; 2) likely to become contaminated with blood or body substances; or 3) difficult to clean (e.g., computer keyboards) (265). Category II Keep housekeeping surfaces (e.g., floors, walls, tabletops) visibly clean on a r egular basis and clean up spills promptly (279). Category II 1. Use a one-step process and an EPA-registered hospital detergent/disinfectant designed for general housekeeping purposes in patient-care areas where 1) uncert ainty exists as to the nature of the soil on the surfaces (e.g., blood or body fluid contamination versus routine dust or dirt); or 2) uncertainty exists regarding the presence of multidrug resistant organisums on such surfaces (272,274,280,281). Category II 2. Detergent and water are adequate for cleaning surfaces in nonpatient-care are as (e.g., administrative offices). Category II 3. Clean and disinfect high-touch surfaces (e.g., doorknobs, bed rails, light sw itches, and surfaces in and around toilets in patients' rooms) on a more frequen t schedule than minimaltouch housekeeping surfaces. Category II 4. Clean walls, blinds, and window curtains in patient-care areas when they are visibly dusty or soiled (270,282--284). Category II Do not perform disinfectant fogging in patient-care areas (270,285). Category IB Avoid large-surface cleaning methods that produce mists or aerosols, or disperse dust in patient-care areas (37,48,51,73). Category IB Follow proper procedures for effective uses of mops, cloths, and solutions. Cate gory II 1. Prepare cleaning solutions daily or as needed, and replace with fresh solutio n frequently according to facility policies and procedures (280,281). Category I I 2. Change the mop head at the beginning of each day and also as required by faci lity policy, or after cleaning up large spills of blood or other body substances . Category II 3. Clean mops and cloths after use and allow to dry before reuse; or use singleuse, disposable mop heads and cloths (282,286--288). Category II After the last surgical procedure of the day or night, wet vacuum or mop operati ng room floors with a single-use mop and an EPA-registered hospital disinfectant (114). Category IB Do not use mats with tacky surfaces at the entrances to operating rooms or infec tion-control suites (114). Category IB Use appropriate dusting methods for patient-care areas designated for immunocomp romised patients (e.g., HSCT patients) (37,40,280). Category IB 1. of 2. ry Wet-dust horizontal surfaces daily by moistening a cloth with a small amount an EPA-registered hospital detergent/disinfectant (37,40,280). Category IB Avoid dusting methods that disperse dust (e.g., feather-dusting) (40). Catego IB Keep vacuums in good repair and equip vacuums with HEPA filters for use areas wi th patients at risk (37,40,280,289). Category IB Close the doors of immunocompromised patients' rooms when vacuuming, waxing, or buffing corridor floors to minimize exposure to airborne dust (37,40,289). Categ ory IB When performing low- or intermediate-level disinfection of environmental surface s in nurseries and neonatal units, avoid unnecessary exposure of neonates to dis infectant residues on these surfaces by using EPA-registered germicides in accor dance with manufacturers' instructions and safety advisories (271,290--292). Cat egory IB, IC (EPA: 7 USC § 136 et seq.) 1. Do not use phenolics or any other chemical germicide to disinfect bassinets o r incubators during an infant's stay (271,290--292). Category IB 2. Rinse disinfectant-treated surfaces, especially those treated with phenolics, with water (290--292). Category IB When using phenolic disinfectants in neonatal units, prepare solutions to correc t concentrations in accordance with manufacturers' instructions, or use premixed formulations (271,290--292). Category IB, IC (EPA: 7 USC § 136 et seq.) II. Cleaning Spills of Blood and Body Substances Promptly clean and decontaminate spills of blood or other potentially infectious materials (293--300). Category IB, IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii.A) Follow proper procedures for site decontamination of spills of blood or blood-co ntaining body fluids (293--300). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii.A) 1. Use protective gloves and other PPE appropriate for this task (293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.3.i, ii) 2. If the spill contains large amounts of blood or body fluids, clean the visibl e matter with disposable absorbent material, and discard the used cleaning mater ials in appropriate, labeled containers (293,298,299,301,302). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii i.B) 3. Swab the area with a cloth or paper towels moderately wetted with disinfectan t, and allow the surface to dry (293,301). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d .4.ii.A) Use germicides registered by the EPA for use as hospital disinfectants and label ed tuberculocidal or registered germicides on the EPA Lists D and E (i.e., produ cts with specific label claims for HIV or hepatitis B virus [HBV]) in accordance with label instructions to decontaminate spills of blood and other body fluids (293,301,303). Category IC (OSHA 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii. A memorandum 2/28/97; compliance document [CPL] 2-2.44D [11/99]) An EPA-registered sodium hypochlorite product is preferred, but if such products are not available, generic sodium hypochlorite solutions (e.g., household chlor ine bleach) may be used. 1. Use a 1:100 dilution (500--615 ppm available chlorine) to decontaminate nonpo rous surfaces after cleaning a spill of either blood or body fluids in patient-c are settings (301,304). Category IB 2. If a spill involves large amounts of blood or body fluids, or if a blood or c ulture spill occurs in the laboratory, use a 1:10 dilution (5,000--6,150 ppm ava ilable chlorine) for the first application of germicide before cleaning (279,301). Category IB III. Carpeting and Cloth Furnishings Vacuum carpeting in public areas of health-care facilities and in general patien t-care areas regularly with well-maintained equipment designed to minimize dust dispersion (280). Category II Periodically perform a thorough, deep cleaning of carpeting as determined by fac ility policy by using a method that minimizes the production of aerosols and lea ves little or no residue (44). Category II Avoid use of carpeting in high-traffic zones in patient-care areas or where spil ls are likely (e.g., burn therapy units, operating rooms, laboratories, or inten sive care units) (44,305,306). Category IB Follow appropriate procedures for managing spills on carpeting. 1. Spot-clean blood or body substance spills promptly (293,301,304,307). Categor y IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii.A, interpretation) 2. If a spill occurs on carpet tiles, replace any tiles contaminated by blood an d body fluids or body substances (307). Category IC (OSHA 29 CFR 1910.1030 § d.4.i i interpretation) Thoroughly dry wet carpeting to prevent the growth of fungi; replace carpeting t hat remains wet after 72 hours (37,160). Category IB No recommendation is offered regarding the routine use of fungicidal or bacteric idal treatments for carpeting in public areas of a health-care facility or in ge neral patient-care areas. Unresolved issue Do not use carpeting in hallways and patient rooms in areas housing immunosuppre ssed patients (e.g., PE areas) (37,44). Category IB Avoid using upholstered furniture and furnishings in high-risk patient-care area s and in areas with increased potential for body substance contamination (e.g., pediatrics units) (37). Category II No recommendation is offered regarding whether upholstered furniture and furnish ings should be avoided in general patient-care areas. Unresolved issue 1. Maintain upholstered furniture in good repair. Category II 2. Maintain the surface integrity of the upholstery by repairing tears and holes . Category II 3. If upholstered furniture in a patient's room requires cleaning to remove visi ble soil or body substance contamination, move that item to a maintenance area w here it can be adequately cleaned with a process appropriate for the type of upholstery and nature of the soil. Category II IV. Flowers and Plants in Patient-Care Areas Flowers and potted plants need not be restricted from areas for immunocompetent patients (308--311). Category II Designate care and maintenance of flowers and potted plants to staff not directl y involved with patient care (309). Category II If plant or flower care by patient-care staff is unavoidable, instruct the staff to wear gloves when handling plants and flowers and perform hand hygiene after glove removal (309). Category II Do not allow fresh or dried flowers, or potted plants, in patient-care areas for immunosuppressed patients (37,51,308,312). Category II V. Pest Control Develop pest-control strategies, with emphasis on kitchens, cafeterias, laundrie s, central sterile supply areas, operating rooms, loading docks, construction ac tivities, and other areas prone to infestations (313--315). Category II Install screens on all windows that open to the outside; keep screens in good re pair (314). Category IB Contract for routine pest control service by a credentialed pest-control special ist who will tailor the application to the needs of a health-care facility (315) . Category II Place laboratory specimens (e.g., fixed sputum smears) in covered containers for overnight storage (316,317). Category II VI. Special Pathogens Use appropriate hand hygiene, PPE (e.g., gloves), and isolation precautions duri ng cleaning and disinfecting procedures (146,274,318,319). Category IB Use standard cleaning and disinfection protocols to control environmental contam ination with antibiotic-resistant, gram-positive cocci (e.g., methicillin-resist ant Staphylococcus aureus, vancomycin intermediate sensitive Staphylococcus aure us, or vancomycin-resistant Enterococcus [VRE]) (318,320--322). Category IB 1. Pay close attention to cleaning and disinfection of high-touch surfaces in pa tient-care areas (e.g., bed rails, carts, charts, bedside commodes, bed rails, d oorknobs, or faucet handles) (318,320--322). Category IB 2. Ensure compliance by housekeeping staff with cleaning and disinfection proced ures (318,320--322). Category IB 3. Use EPA-registered chemical germicides appropriate for the surface to be disi nfected (e.g., either low- or intermediate-level disinfection) as specified by t he manufacturer's instructions (271,322--327). Category IB, IC (EPA: 7 USC § 136 et seq.) 4. When contact precautions are indicated for patient care, use disposable patie nt-care items (e.g., blood pressure cuffs) wherever possible to minimize cross-c ontamination with multiple-resistant microorganisms (328). Category IB 5. Follow these same surface-cleaning and disinfecting measures for managing the environment of VRSA patients (320--322,327). Category II Environmental-surface culturing can be used to verify the efficacy of hospital p olicies and procedures before and after cleaning and disinfecting rooms that hou se patients with VRE (318,329--333). Category II 1. Obtain prior approval from infection-control staff and the clinical laborator y before performing environmental-surface culturing. Category II 2. Infection-control staff, with clinical laboratory staff consultation, must su pervise all environmental culturing. Category II Thoroughly clean and disinfect environmental and medical equipment surfaces on a regular basis by using EPA-registered disinfectants in accordance with manufact urers' instructions (271,274,319, 334). Category IB, IC (EPA: 7 USC § 136 et seq.) Advise families, visitors, and patients regarding the importance of hand hygiene to minimize the spread of body substance contamination (e.g., respiratory secre tions or fecal matter) to surfaces (274). Category II Do not use high-level disinfectants (i.e., liquid chemical sterilants) on enviro nmental surfaces; such use is inconsistent with label instructions because of th e toxicity of the chemicals (270,273,274,278). Category IC (FDA: 21 CFR 801.5, 8 07.87.e) Because no EPA-registered products are specific for inactivating Clostridium dif ficile spores, use hypochlorite-based products for disinfection of environmental surfaces in accordance with guidance from the scientific literature in those pa tient-care areas where surveillance and epidemiology indicate ongoing transmissi on of C. difficile (274,319,334). Category II No recommendation is offered regarding the use of specific EPA-registered hospit al disinfectants with respect to environmental control of C. difficile. Unresolv ed issue Apply standard cleaning and disinfection procedures to control environmental con tamination with respiratory and enteric viruses in pediatric-care units and care areas for immunocompromised patients (280,335). Category IC (EPA: 7 USC § 136 et seq.) Clean surfaces that have been contaminated with body substances; perform low- to intermediate-level disinfection on cleaned surfaces with an EPA-registered disi nfectant in accordance with the manufacturer's instructions (271,293,335). Categ ory IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii.A; EPA: 7 USC § 136 et seq.) Use disposable barrier coverings as appropriate to minimize surface contaminatio n. Category II Develop and maintain cleaning and disinfection procedures in patient-care areas to control environmental contamination with agents of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), for which no EPA-registered product exists. Category II 1. In the absence of contamination with central nervous system tissue, extraordi nary measures (e.g., use of 2N sodium hydroxide [NaOH] or applying full-strength sodium hypochlorite) are not needed for routine cleaning or terminal disinfection of a room housi ng a confirmed or suspected CJD patient (273,336). Category II 2. After removing gross tissue from the surface, use either 1N NaOH or a sodium hypochlorite solution containing approximately 10,000--20,000 ppm available chlo rine (dilutions of 1:5 to 1:3 v/v, respectively, of U.S. household chlorine bleach; contact the manufacturers of commercially available sodium hypochlorite products for advice ) to decontaminate operating room or autopsy surfaces with central nervous system or cerebral s pinal fluid contamination from a diagnosed or suspected CJD patient (273,337--34 2). Category II a. The contact time for the chemical used during this process should be 30 m in--1 hour (339,340,342). b. Blot up the chemical with absorbent material and rinse the treated surfac e thoroughly with water. c. Discard the used, absorbent material into appropriate waste containers. 3. Use disposable, impervious covers to minimize body substance contamination to autopsy tables and surfaces (340,342). Category II Use standard procedures for containment, cleaning, and decontamination of blood spills on surfaces as previously described (Environmental Services: II) (293). C ategory IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.ii.A) 1. Wear PPE appropriate for a surface decontamination and cleaning task (293,336 ). Category IC (OSHA 29 CFR 1910.1030 § d.3.i, ii) 2. Discard used PPE by using routine disposal procedures or decontaminate reusab le PPE as appropriate (293,336). Category IC (OSHA 29 CFR 1910.1030 § d.3.viii) Recommendations ---Environmental Sampling I. General Information Do not conduct random, undirected, microbiologic sampling of air, water, and env ironmental surfaces in health-care facilities (270,343). Category IB When indicated, conduct microbiologic sampling as part of an epidemiologic inves tigation or during assessment of hazardous environmental conditions to detect co ntamination or verify abatement of a hazard (270,343). Category IB Limit microbiologic sampling for quality assurance purposes to 1) biologic monit oring of sterilization processes; 2) monthly cultures of water and dialysate in hemodialysis units; and 3) short-term evaluation of the impact of infection-cont rol measures or changes in infection-control protocols (270,343). Category IB II. Air, Water, and Environmental Surface Sampling When conducting any form of environmental sampling, identify existing comparativ e standards and fully document departures from standard methods (343--347). Cate gory II Select a high-volume air sampling device if anticipated levels of microbial airb orne contamination are expected to be low (345,346,348,349). Category II Do not use settle plates to quantify the concentration of airborne fungal spores (348). Category II When sampling water, choose growth media and incubation conditions that will fac ilitate recovery of waterborne organisms (344). Category II When using a sample/rinse method for sampling an environmental surface, develop and document a procedure for manipulating the swab, gauze, or sponge in a reprod ucible manner so that results are comparable (347). Category II When environmental samples and patient specimens are available for comparison, p erform the laboratory analysis on the recovered microorganisms down to the speci es level at a minimum, and beyond the species level if possible (343). Category II Recommendations ---Laundry and Bedding I. Employer Responsibilities Employers must launder workers' personal protective garments or uniforms that ar e contaminated with blood or other potentially infectious materials (293). Categ ory IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.3.iv) II. Laundry Facilities and Equipment Maintain the receiving area for contaminated textiles at negative pressure compa red with the clean areas of the laundry in accordance with AIA construction stan dards in effect during the time of facility construction (1,350--352). Category IC (AIA: 7.23.B1, B2) Ensure that laundry areas have handwashing facilities and products and appropria te PPE available for workers (1,293). Category IC (AIA: 7.23.D4; OSHA: 29 CFR 19 10.1030 § d.2.iii) Use and maintain laundry equipment according to manufacturers' instructions (353 ,354). Category II Do not leave damp textiles or fabrics in machines overnight (353). Category II Disinfection of washing and drying machines in residential care is not needed as long as gross soil is removed from items before washing and proper washing and drying procedures are used. Category II III. Routine Handling of Contaminated Laundry Handle contaminated textiles and fabrics with minimum agitation to avoid contami nation of air, surfaces, and persons (36,293,355,356). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iv) Bag or otherwise contain contaminated textiles and fabrics at the point of use ( 293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iv) 1. Do not sort or prerinse contaminated textiles or fabrics in patient-care area s (293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iv) 2. Use leak-resistant containment for textiles and fabrics contaminated with blo od or body substances (293,355). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iv) 3. Identify bags or containers for contaminated textiles with labels, color codi ng, or other alternative means of communication as appropriate (293). Category I C (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iv) Covers are not needed on contaminated textile hampers in patient-care areas. Cat egory II If laundry chutes are used, ensure that they are properly designed, maintained, and used in a manner to minimize dispersion of aerosols from contaminated laundr y (357--361). Category IC (AAMI: ANSI/AAMI ST65:2000) 1. Ensure that laundry bags are closed before tossing the filled bag into the ch ute. Category II 2. Do not place loose items in the laundry chute. Category II Establish a facility policy to determine when textiles or fabrics should be sort ed in the laundry facility (i.e., before or after washing) (362,363). Category I I IV. Laundry Process If hot-water laundry cycles are used, wash with detergent in water >160ºF (>71ºC) fo r >25 minutes (1,270). Category IC (AIA: 7.31.E3) No recommendation is offered regarding a hot-water temperature setting and cycle duration for items laundered in residence-style health-care facilities. Unresol ved issue Follow fabric-care instructions and special laundering requirements for items us ed in the facility (364). Category II Choose chemicals suitable for low-temperature washing at proper use concentratio n if low-temperature (<160ºF [<70ºC ]) laundry cycles are used (365--370). Category II Package, transport, and store clean textiles and fabrics by methods that will en sure their cleanliness and protect them from dust and soil during interfacility loading, transport, and unloading (270). Category II V. Microbiologic Sampling of Textiles Do not conduct routine microbiologic sampling of clean textiles (270,371). Categ ory IB Use microbiologic sampling during outbreak investigations if epidemiologic evide nce indicates a role for health-care textiles and clothing in disease transmissi on (371). Category IB VI. Special Laundry Situations Use sterilized textiles, surgical drapes, and gowns for situations requiring ste rility in patient care (114). Category IB Use hygienically clean textiles (i.e., laundered, but not sterilized) in neonata l intensive care units (292,372). Category IB Follow manufacturers' recommendations for cleaning fabric products, including th ose with coated or laminated surfaces. Category II Do not use dry cleaning for routine laundering in health-care facilities (373--3 75). Category II Use caution when considering use of antimicrobial mattresses, textiles, and clot hing as replacements for standard bedding and other fabric items; EPA has not ap proved public health claims asserting protection against human pathogens for suc h treated items (376). Category II No recommendation is offered regarding using disposable fabrics and textiles ver sus durable goods. Unresolved issue VII. Mattresses and Pillows Keep mattresses dry; discard them if they remain wet or stained, particularly in burn units (377--382). Category IB Clean and disinfect mattress covers by using EPA-registered disinfectants that a re compatible with the materials to prevent the development of tears, cracks, or holes in the covers (377--382). Category IB Maintain the integrity of mattress and pillow covers. Category II 1. Replace mattress and pillow covers if they become torn or otherwise in need o f repair. Category II 2. Do not stick needles into a mattress through the cover. Category II Clean and disinfect moisture-resistant mattress covers between patient use by us ing an EPA-registered product (377--382). Category IB If using a mattress cover completely made of fabric, change these covers and lau nder between patient use (377--382). Category IB Launder pillow covers and washable pillows in the hot-water cycle between patien ts or when they become contaminated with body substances (382). Category IB VIII. Air-Fluidized Beds Follow manufacturers' instructions for air-fluidized bed maintenance and deconta mination. Category II Change the polyester filter sheet at least weekly or as indicated by the manufac turer (383--386). Category II Clean and disinfect the polyester filter sheet thoroughly, especially between pa tients, using an EPA-registered product (383--386). Category IB Consult the facility engineer to determine the proper placement of air-fluidized beds in negative-pressure rooms (387). Category II Recommendations --- Animals in Health-Care Facilities I. General Infection-Control Measures for Animal Encounters Minimize contact with animal saliva, dander, urine, and feces (388--390). Catego ry II Practice hand hygiene after any animal contact (146,270). Category II 1. Wash hands with soap and water, especially if hands are visibly soiled or con taminated with proteinaceous material (146). Category II 2. Use either soap and water or alcohol-based hand rubs when hands are not visib ly soiled or contaminated (146). Category II II. Animal-Assisted Activities and Resident Animal Programs Avoid selection of nonhuman primates and reptiles in animal-assisted activities, animal-assisted therapy, or resident animal programs (391--393). Category IB Enroll animals that are fully vaccinated for zoonotic diseases and that are heal thy, clean, well-groomed, and negative for enteric parasites or otherwise have c ompleted recent anthelmintic treatment under the regular care of a veterinarian (391,394). Category II Enroll animals that are trained with the assistance or under the direction of pe rsons who are experienced in this field (391). Category II Ensure that animals are controlled by persons trained in providing activities or therapies safely, and who know the animal's health status and behavior traits ( 391,394). Category II Take prompt action when an incident of biting or scratching by an animal occurs during an animal-assisted activity or therapy. 1. Remove the animal permanently from these programs (391). Category II 2. Report the incident promptly to appropriate authorities (e.g., infection-cont rol staff, animal program coordinator, or local animal control personnel) (391). Category II 3. Promptly clean and treat scratches, bites, or other breaks in the skin. Categ ory II Perform an ICRA and work actively with the animal handler before conducting an a nimal-assisted activity or therapy to determine whether the session should be he ld in a public area of the facility or in individual patient rooms (391,394). Ca tegory II Take precautions to mitigate allergic responses to animals. Category II 1. Minimize shedding of animal dander by bathing animals <24 hours before a visi t (391). Category II 2. Groom animals to remove loose hair before a visit, or use a therapy animal ca pe (395). Category II Use routine cleaning protocols for housekeeping surfaces after therapy sessions. Category II Restrict resident animals, including fish in tanks, from access to patient-care areas, food-preparation areas, dining areas, laundry, central sterile supply are as, sterile and clean supply storage areas, medication preparation areas, operat ing rooms, isolation areas, and PE areas. Category II Establish a facility policy for regular cleaning of fish tanks, rodent cages, an d bird cages, and any other animal dwellings and assign this cleaning task to a nonpatient-care staff member; avoid splashing tank water or contaminating enviro nmental surfaces with animal bedding. Category II III. Protective Measures for Immunocompromised Patients Advise patients to avoid contact with animal feces, saliva, urine, or solid litt er box material (396). Category II Promptly clean and treat scratches, bites, or other wounds that break the skin ( 396). Category II Advise patients to avoid direct or indirect contact with reptiles (397). Categor y IB Conduct a case-by-case assessment to determine if animal-assisted activities or animal-assisted therapy programs are appropriate for immunocompromised patients (394). Category II No recommendation is offered regarding permitting pet visits to terminally ill i mmunocompromised patients outside their PE units. Unresolved issue. IV. Service Animals Avoid providing facility access to nonhuman primates and reptiles as service ani mals (393,397). Category IB Allow service animals access to the facility in accordance with the Americans wi th Disabilities Act of 1990, unless the presence of the animal creates a direct threat to other persons or a fundamental alteration in the nature of services (3 89,398). Category IC (U.S. Department of Justice: 28 CFR § 36.302) When a decision must be made regarding a service animal's access to any particul ar area of the health-care facility, evaluate the service animal, patient, and h ealth-care situation on a case-by-case basis to determine whether significant ri sk of harm exists and whether reasonable modifications in policies and procedure s will mitigate this risk (398). Category IC (U.S. Department of Justice: 28 CFR § 36.208) If a patient must be separated from his or her service animal while in the healt h-care facility 1) ascertain from the person what arrangements have been made fo r supervision or care of the animal during this period of separation; and 2) mak e appropriate arrangements to address the patient's needs in the absence of the service animal. Category II V. Animals as Patients in Human Health-Care Facilities Develop health-care facility policies to address the treatment of animals in hum an health-care facilities. 1. Use the multidisciplinary team approach to policy development, including publ ic media relations efforts to disclose and discuss these activities. Category II 2. Exhaust all veterinary facility, equipment, and instrument options before und ertaking the procedure. Category II 3. Ensure that the care of the animal is supervised by a licensed veterinarian. Category II When animals are treated in human health-care facilities, avoid treating animals in operating rooms or other patient-care areas where invasive procedures are pe rformed (e.g., cardiac catheterization laboratories or invasive nuclear medicine areas). Category II Schedule the animal procedure for the last procedure of the day in the area, at a time when human patients are not scheduled to be in the vicinity. Category II Adhere strictly to standard precautions. Category II Clean and disinfect environmental surfaces thoroughly by using an EPA-registered product in the room after the animal has been removed. Category II Allow sufficient ACH to clean the air and help remove airborne dander, microorga nisms, and allergens (Table 1). Category II Clean and disinfect using EPA-registered products or sterilize equipment that ha s been in contact with the animal; or use disposable equipment. Category II If reusable medical or surgical instruments are used in an animal procedure, res trict future use of these instruments to animals only. Category II VI. Research Animals in Health-Care Facilities Use animals obtained from quality stock, or quarantine incoming animals to detec t zoonotic diseases. Category II Treat sick animals or remove them from the facility. Category II Provide prophylactic vaccinations, as available, to animal handlers and contacts at high risk. Category II Ensure proper ventilation through appropriate facility design and location (399) . Category IC (U.S. Department of Agriculture [USDA]: 7 USC 2131) 1. Keep animal rooms at negative pressure relative to corridors (399). Category IC (USDA: 7 USC 2131) 2. Prevent air in animal rooms from recirculating elsewhere in the health-care f acility (399). Category IC (USDA: 7 USC 2131) Keep doors to animal research rooms closed. Category II Restrict access to animal facilities to essential personnel. Category II Establish employee occupational health programs specific to the animal research facility, and coordinate management of postexposure procedures specific to zoono ses with occupational health clinics in the health-care facility (400,401). Cate gory IC (U.S. Department of Health and Human Services [DHHS]: Biosafety in Micro biological and Biomedical Laboratories [BMBL]; OSHA: 29 CFR 1910.1030.132-139) Document standard operating procedures for the unit (400). Category IC (DHHS: BM BL) Conduct routine employee training on worker safety concerns relevant to the anim al research facility (e.g., working safely with animals, animal handling) (400,4 01). Category IC (DHHS: BMBL; OSHA: 29 CFR 1910.1030.132--139) Use precautions to prevent development of animal-induced asthma in animal worker s (400). Category IC (DHHS: BMBL) Recommendations --- Regulated Medical Wastes I. Categories of Regulated Medical Waste Designate the following as major categories of medical waste that require specia l handling and disposal precautions: 1) microbiology laboratory wastes [e.g., cu ltures and stocks of microorganisms]; 2) bulk blood, blood products, blood, and bloody body fluid specimens; 3) pathology and anatomy waste; and 4) sharps [e.g. , needles and scalpels] (270). Category II Consult federal, state, and local regulations to determine if other waste items are considered regulated medical wastes (293,402,403). Category IC (States; OSHA : 29 CFR 1910.1030 § g.2.1; Department of Transportation [DOT]: 49 CFR 171-180; U. S. Postal Service: CO23.8) II. Disposal Plan for Regulated Medical Wastes Develop a plan for the collection, handling, predisposal treatment, and terminal disposal of regulated medical wastes (293,404). Category IC (States; OSHA: 29 C FR 1910.1030 § g.2.i) Designate a person or persons as responsible for establishing, monitoring, revie wing, and administering the plan. Category II III. Handling, Transporting, and Storing Regulated Medical Wastes Inform personnel involved in handling and disposal of potentially infective wast e of possible health and safety hazards; ensure that they are trained in appropr iate handling and disposal methods (293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § g. 2.i) Manage the handling and disposal of regulated medical wastes generated in isolat ion areas by using the same methods used for regulated medical wastes from other patient-care areas (270). Category II Use proper sharps disposal strategies (293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iii.A) 1. Use a sharps container capable of maintaining its impermeability after waste treatment to avoid subsequent physical injuries during final disposal (293). Cat egory IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4.iii.A) 2. Place disposable syringes with needles, including sterile sharps that are bei ng discarded, scalpel blades, and other sharp items into puncture-resistant cont ainers located as close as practical to the point of use (293). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.4 .iii.A) 3. Do not bend, recap, or break used syringe needles before discarding them into a container (36,293,405). Category IC (OSHA: 29 CFR 1910.1030 § d.2.vii and § d.2.v ii.A) Store regulated medical wastes awaiting treatment in a properly ventilated area inaccessible to vertebrate pests; use waste containers that prevent development of noxious odors. Category IC (States) If treatment options are not available at the site where the medical waste is ge nerated, transport regulated medical wastes in closed, impervious containers to the on-site treatment location or to another facility for treatment as appropria te. Category IC (States) IV. Treatment and Disposal of Regulated Medical Wastes Treat regulated medical wastes by using a method (e.g., steam sterilization, inc ineration, interment, or an alternative treatment technology) approved by the ap propriate authority having jurisdiction (AHJ) (e.g., state, Indian Health Servic e, or Veterans Administration) before disposal in a sanitary landfill. Category IC (States, AHJ) Follow precautions for treating microbiologic wastes (e.g., amplified cultures a nd stocks of microorganisms) (400). Category IC (DHHS: BMBL) 1. Biosafety level 4 laboratories must inactivate microbiologic wastes in the la boratory by using an approved inactivation method (e.g., autoclaving) before tra nsport to and disposal in a sanitary landfill (400). Category IC (DHHS: BMBL) 2. Biosafety level 3 laboratories must inactivate microbiologic wastes in the la boratory by using an approved inactivation method (e.g., autoclaving) or inciner ate them at the facility before transport to and disposal in a sanitary landfill (400). Category IC ( DHHS: BMBL) Biosafety levels 1 and 2 laboratories should develop strategies to inactivate am plified microbial cultures and stocks onsite by using an approved inactivation m ethod (e.g., autoclaving) instead of packaging and shipping untreated wastes to an offsite facility for treatment and disposal (400,406--408). Category II Laboratories that isolate select agents from clinical specimens must comply with federal regulations for receipt, transfer, management, and appropriate disposal of these agents (409). Category IC (DHHS: 42 CFR 72 § 72.6.i.1.iii) Sanitary sewers may be used for safe disposal of blood, suctioned fluids, ground tissues, excretions, and secretions, provided that local sewage discharge requi rements are met and that the state has declared this to be an acceptable method of disposal (410). Category II V. Special Precautions for Wastes Generated During Care of Patients with Rare Di seases When discarding items contaminated with blood and body fluids from VHF patients, contain these regulated medical wastes with minimal agitation during handling ( 36,109). Category II Manage properly contained wastes from areas providing care to VHF patients in ac cordance with recommendations for other isolation areas (Regulated Medical Waste : III B) (36,109,270). Category II Decontaminate bulk blood and body fluids from VHF patients by using approved ina ctivation methods (e.g., autoclaving or chemical treatment) before disposal (36, 109). Category IC, II (States) When discarding regulated medical waste generated during the routine (i.e., nons urgical) care of CJD patients, contain these wastes and decontaminate them by us ing approved inactivation methods (e.g., autoclaving or incineration) appropriat e for the medical waste category (e.g., blood, sharps, or pathological waste) (3 6,270,273,336). Category IC, II (States) Incinerate medical wastes (e.g., central nervous system tissues or contaminated disposable materials) from brain autopsy or biopsy procedures of diagnosed or su spected CJD patients (340,342). Category IB References The American Institute of Architects and The Facilities Guidelines Institute. Gu idelines for design and construction of hospital and health care facilities, 200 1. 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