Contribución de la ética a la salud públicaCarl H Coleman , Marie-Charlotte Bouësseau , Andreas Reis a b b Si bien la ética en la salud pública se remonta como mínimo a los tiempos de Hipócrates, Sun Si Miao [1] y Ibn Sina (Avicena),[2] el campo de la “bioética” no apareció hasta después de la Segunda Guerra Mundial. Por una parte, los experimentos médicos de los nazis en los presos de los campos de concentración aumentaron las preocupaciones acerca de la vulnerabilidad de los seres humanos en la investigación médica. Por otra, los rápidos avances de la medicina en materias como la salud reproductiva, el transplante de órganos y la genética plantearon dudas acerca de los fines y los límites de la tecnología médica. Por último, el surgimiento de los movimientos en defensa de los derechos civiles durante la postguerra hizo que muchas miradas se centraran en el desequilibrio de poder entre médicos y pacientes y la consiguiente necesidad de que los pacientes pudieran controlar las decisiones relativas al cuidado de su propia salud. En los últimos años, se han realizado esfuerzos para ampliar el alcance del análisis ético en la atención sanitaria con objeto de centrarse de forma más directa en las cuestiones de salud pública.[3] A diferencia del tradicional énfasis de los expertos en bioética en la relación médico-paciente, la ética de la salud pública se centra en el diseño y aplicación de medidas para la vigilancia y mejora de la salud de las poblaciones. Asimismo, la ética de la salud pública trasciende la atención sanitaria para considerar las condiciones estructurales que promueven o dificultan el desarrollo de sociedades sanas. Desde una perspectiva global, las cuestiones fundamentales de la ética de la salud pública son las siguientes: Desigualdades en el estado de salud y en el acceso a la atención y los beneficios de la investigación médica: Por ejemplo, las cuestiones relativas a la asignación de recursos dependen en parte de juicios de valor sobre la importancia de pequeñas mejoras en la calidad de vida de una amplia proporción de la población frente a la de una intervención en que se salvan vidas pero sólo beneficia a unas cuantas personas. Respuesta a la amenaza de enfermedades infecciosas: Los esfuerzos para contener la propagación de enfermedades infecciosas plantean complejas cuestiones sobre la conveniencia de restringir las elecciones individuales para salvaguardar el bienestar común. Ejemplos de ello son el uso del aislamiento y la cuarentena ante la tuberculosis y la gripe pandémica. Cooperación internacional en la vigilancia y el seguimiento sanitarios: La aplicación de las Normas Internacionales de Salud [4] refleja el compromiso de los países con la acción colectiva ante las emergencias de salud pública. Definir el alcance de las obligaciones de los países para actuar de forma colectiva y determinar cómo deben cumplirse dichas obligaciones planteará, inevitablemente, grandes dilemas éticos. Explotación de las personas en países de ingresos bajos: Las prácticas actuales de investigación médica, por ejemplo, pueden exponer a los participantes a importantes riesgos sin que ellos o sus comunidades obtengan beneficio alguno a cambio. Definir y cumplir las obligaciones de los patrocinadores extranjeros de la investigación para con los participantes locales constituye, por tanto, una cuestión ética capital. En el campo de los transplantes de órganos, la práctica cada vez más extendida del «turismo de transplantes» expone a los individuos que viven en la pobreza a graves riesgos de salud y plantea a su vez cuestiones más generales sobre la comercialización del cuerpo humano. Promoción de la salud: La creciente amenaza que suponen para la salud pública las enfermedades no transmisibles, entre ellas las causadas en parte por comportamientos perjudiciales como fumar, seguir una dieta poco equilibrada o no practicar ejercicio, han planteado la cuestión de hasta qué punto deberían interferir las autoridades de salud pública en las decisiones personales. Participación, transparencia y responsabilidad: Como problema ético, el proceso de toma de decisiones resulta tan importante como el resultado de las mismas. A lo largo de los últimos años, se ha prestado mucha atención al refuerzo de los sistemas de consentimiento informado y supervisión comunitaria en el campo de la investigación médica. Una vez que dichos sistemas estén en marcha, el siguiente paso consistirá en crear mecanismos para evaluar su eficacia. Desde su creación hace 60 años, la ética ha ocupado un lugar central en la misión de la OMS de proteger y promover la salud mundial. Diversos programas y departamentos así como oficinas regionales de la OMS han llevado a cabo actividades en el campo de la ética. En 1994, por ejemplo, la Oficina Regional para las Américas (AMRO/OPS) creó un programa regional sobre bioética [5,6]. En 2002, la Directora General de la OMS, la Dra. Gro Harlem Brundtland, creó la Iniciativa de Ética y Salud que ha servido desde entonces de punto de referencia para las actividades de ética de toda la Organización. Algunos ejemplos de ello son la publicación de pautas sobre ética y acceso igualitario al tratamiento y la atención del VIH (en colaboración con el ONUSIDA)[7], y de criterios éticos para el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe pandémica.[8] La OMS contribuye también a los esfuerzos destinados al fortalecimiento de la capacidad a escala local en materia de ética, en estrecha colaboración con los Estados Miembros. Por ejemplo, el proyecto Networking for Ethics on Biomedical Research in Africa (NEBRA) nació con el fin de fortalecer la capacidad de los países africanos para que lleven a cabo procesos eficaces de revisión ética.[9] La articulación de las opciones éticas y de políticas fundamentadas en pruebas constituye una de las seis funciones básicas de la OMS.[10] El sexagésimo aniversario de la OMS y el trigésimo de Alma-Ata brindan una gran oportunidad para reflexionar sobre los valores éticos y los dilemas que se plantean en el campo de la salud pública. ■ Referencias 1. Han MT, Shampo MA, Kyle RA. Sun Ssu-Miao (Si miao). JAMA 1981; 246: 2067doi: 10.1001/jama.246.18.2067 pmid: 7026814. 2. Butterworth CE. Medieval Islamic philosophy and the virtue of ethics. Arabica1987; 34: 221-50 doi: 10.1163/157005887X00298. 3. Kass NE. Public health ethics: from foundations and frameworks to justice and global public health. J Law Med Ethics 2004; 32: 232-8 doi: 10.1111/j.1748-720X.2004.tb00470.x pmid: 15301188. 4. Resolution WHA. 58.3. Revision of the International Health Regulations. In:World Health Assembly. Available from:http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_3-en.pdf [accessed on 7 July 2008]. 5. Bioethics homepage. PAHO. Available from:http://www.paho.org/Spanish/bio/home.htm [accessed on 7 July 2008]. 6. Lolas F. Bioethics at the Pan American Health Organization. Origins, developments, and challenges. Acta Bioethica 2006; 12: 113-9. 7. Guidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. Geneva: WHO & UNAIDS; 2004. Available from:http://www.who.int/ethics/Guidance%20on%20Ethics%20and%20HIV.pdf[accessed on 7 July 2008]. 8. Ethical considerations in developing a public health response to pandemic influenza. Geneva: WHO; 2007. Available from:http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_GIP_2007_2c.pdf[accessed on 7 July 2008]. 9. Networking for ethics on biomedical research in Africa (NEBRA): final report,2006. Available from: http://www.trree.org/site/en_nebra.phtml [accessed on 7 July 2008]. 10. Engaging for health: 11th general programme of work, 2006-2015: a global health agenda. Geneva: WHO; 2006. Contacto a. b. Seton Hall Law School, Newark, NJ, United States of America. Department of Ethics, Equity, Trade and Human Rights, World Health Organization, Geneva, Switzerland.