Constipação intestinal

Constipação intestinalIntestinal constipation Mauro Batista de Morais Professor associado, livre-docente e chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Pediatra gastroenterologista da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein. Soraia Tahan Médica assistente, doutora da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Endereço para correspondência: Mauro Batista de Morais - Rua dos Otonis, 880 - apto. 63 - CEP 04025-901 São Paulo - SP. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202009002400001 Unitermos: constipação intestinal, infância, diagnóstico, tratamento. Unterms: intestinal constipation, childhood, diagnosis, treatment. Resumo Os autores destacam a importância da constipação intestinal, por sua alta incidência e tendência à cronificação, apresentando inicialmente sua conceituação e, a seguir, a definição dos distúrbios funcionais da defecação, os fatores etiológicos, apresentação clínica, diagnóstico diferencial e tratamento. Citam, igualmente, o papel da manometria anorretal na investigação do doença de Hirschsprung e a relação entre constipação e alergia ao leite de vaca. Finalmente, analisam as inter-relações entre constipação, prebióticos e probióticos. Constipação intestinal: um distúrbio funcional do aparelho digestivo Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo englobam grande parcela dos pacientes atendidos com afecções gastrointestinais pelos pediatras e pediatras gastroenterologistas. Os adultos também apresentam, com frequência, distúrbios funcionais do aparelho digestivo, cuja classificação diagnóstica depende, fundamentalmente, da anamnese e do exame físico, considerando que não existe método subsidiário específico para sua diferenciação e comprovação diagnóstica. Em certo sentido, a avaliação dos distúrbios funcionais digestivos contraria os princípios básicos predominantes na Medicina tradicional, que exigem a demonstração de uma anormalidade anatômica para definir cada doença. Nos distúrbios funcionais digestivos se destacam as informações vindas da palavra do próprio paciente (em Pediatria, muitas vezes as palavras da mãe), ressaltando-se que, com frequência, eles são caracterizados exclusivamente por sintomas(1,2). No passado, os distúrbios funcionais eram descritos como os que não eram (diagnóstico de exclusão), apesar de serem suficientemente reais para comprometer a saúde e a qualidade de vida do paciente. Neste contexto, por ser um diagnóstico de exclusão, muitos exames subsidiários eram realizados com o intuito de descartar inúmeras doenças orgânicas. Outro aspecto importante era a heterogeneidade ou mesmo ausência de critérios diagnósticos padronizados para os distúrbios funcionais do aparelho digestivo. No final da década de 1980, mais da metade dos poucos estudos sobre a terapia da síndrome do intestino irritável em adultos não apresentava os critérios diagnósticos para inclusão dos pacientes, o que constitui uma importante limitação metodológica(1,2). Neste cenário científico desorganizado, entre 1984 e 1988, concluiu-se pela necessidade de padronizar critérios diagnósticos clínicos para a síndrome do intestino irritável(2). Após muitas discussões, com o envolvimento de número crescente de especialistas de vários países do mundo, foram publicados os critérios de Roma. Na segunda edição do critério de Roma (Roma II, em 1989), a faixa etária pediátrica também foi contemplada(3). No critério de Roma III, publicado em 2006, a faixa etária pediátrica foi distribuída em dois capítulos: 1) lactentes e préescolares e 2) escolares e adolescentes(4,5). Após analisar estas publicações, acreditamos que teria sido mais apropriada uma distribuição por grupos sintomáticos, a exemplo do que é feito comos adultos, do que segundo faixas etárias pediátricas. Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo passam a ser considerados, no seu conjunto, como resultantes da interação de fatores biopsicossociais, conforme ilustra a Figura 1(1). A Tabela 1 apresenta os distúrbios funcionais incluídos no critério de Roma III e a Tabela 2 as condições abordadas na faixa pediátrica. Definição dos distúrbios funcionais da defecação Do ponto de vista assistencial, constipação intestinal pode ser conceituada como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço, a ocorrência de escape fecal secundário à retenção fecal (comportamento de retenção) ou por aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três evacuações por semana). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes. Considere-se, também, que mais de 90% dos casos de constipação em Pediatria são de natureza funcional(6-8). Outros termos vinculados à constipação funcional são o comportamento de retenção e escape fecal ou “soiling”. Outros distúrbios da defecação devem ser mencionados com o objetivo de diferenciação com a constipação funcional: disquesia do lactente, pseudoconstipação e encoprese. Em 2005, antecedendo a publicação dos critérios de Roma III, foi proposta uma padronização na nomenclatura dos distúrbios da defecação, excluindo-se termos que geravam confusões na literatura e/ou que eram considerados pejorativos, a nomenclatura proposta em 2005 foi mantida. considerando duas faixas de idade: neonatos/lactentes/pré-escolares e crianças/adolescentes. pelo menos. de acordo com o critério de Roma III. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana.especialmente “soiling” (escape fecal) e encoprese(9). Conforme já mencionado. Retenção excessiva de fezes (comportamento de retenção para evitar a defecação) . As letras G e H são utilizadas na codificação dos distúrbios funcionais que incluem também os distúrbios funcionais na faixa etária dos adultos conforme consta da Tabela 1. em 2006 foram publicados os critérios de Roma III. Assim. Duas ou menos evacuações por semana 2. o diagnóstico de constipação funcional do recém-nascido ao pré-escolar deve ter como base a presença de pelo menos duas das seguintes manifestações por. Nesta oportunidade. após aquisição do controle esfincteriano anal 3. um mês em menores de quatro anos(4): 1. com a criança assumindo posições típicas até que ocorra o esgotamento da contração da musculatura estriada sob controle voluntário. Ocorre no primeiro semestre de vida. o processo pode persistir cronicamente. Segundo Drossman (2006)(1). contraem-se os músculos voluntários do assoalho pélvico. Trata-se de uma situação transitória que desaparece . Deve ser mencionado que na nova nomenclatura a incontinência fecal associada com constipação (eliminação involuntária de parte do conteúdo retal) é secundária ao acúmulo de fezes impactadas no reto e/ou cólon. Eliminação de fezes com grande diâmetro. Apenas um pequeno percentual dos lactentes. que podem entupir o vaso sanitário. Assim. portanto.Modelo conceitual dos distúrbios funcionais gastrointestinais. O comportamento de retenção se caracteriza por tentativas de evitar a eliminação de fezes quando as mesmas atingem o reto e se inicia o processo da evacuação. com quadro sugestivo de constipação (em geral. No Brasil este tipo de perda é tradicionalmente denominado escape fecal (“soiling”)(6. não se enquadrando.7). Disquesia do lactente é caracterizada pela ocorrência de pelo menos dez minutos de esforço e choro. até que surjam complicações. Assim. Evacuações com dor ou esforço intenso à eliminação das fezes 5. incluindo o esfíncter externo do ânus e músculos da região glútea. ao não se reconhecer o quadro de constipação neste período inicial. principalmente no primeiro ano de vida(10). como o comportamento de retenção e a incontinência fecal retentiva (escape fecal ou “soiling”). eliminação de fezes duras em cíbalos. Antes mesmo da divulgação formal do critério de Roma III. 4. na definição de constipação do critério de Roma III. Presença de grande quantidade de fezes no reto 6.Figura 1 . nosso posicionamento foi no sentido de que este critério era extremamente restritivo. nos primeiros dois anos de vida. que antecedem a eliminação de fezes moles. com dor ou esforço) apresenta duas ou menos evacuações por semana. A pseudoconstipação ocorre em lactentes que recebem aleitamento natural exclusivo ou predominante. deixa de identificar como portadores de constipação crianças e adolescentes com quadros mais leves e que deveriam ser identificados. para que medidas corretivas fossem recomendadas. O uso de medicamentos como anticonvulsivantes e opioides. como. também pode ocasionar constipação. Caracteriza-se pela eliminação de fezes amolecidas em intervalos superiores a três dias e que. em uma criança com desenvolvimento compatível com pelo menos quatro anos de idade e que não preencham os critérios para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável. Estudo realizado no Brasil mostrou que sua ocorrência é de 5% dos lactentes em aleitamento natural(11). ainda. quando se estabelece a prensa abdominal. na comunidade ou em consultas médicas de rotina. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana. mielomeningocele. alergia ao leite de vaca e doença de Hirschsprung. especialmente os casos com evidente comportamento de . não devendo ser confundida com escape fecal (“soiling” ou incontinência por retenção) associado à constipação crônica. a exemplo do mencionado para lactentes. Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana 2. por exemplo. Eliminação de fezes com grande diâmetro que podem entupir o vaso sanitário. Retenção voluntária das fezes e/ou comportamento de retenção para evitar a defecação 4. Evacuações com dor ou esforço intenso para a eliminação das fezes 5. Este grupo de pacientes se diferencia daqueles com constipação grave.espontaneamente quando o lactente adquire a capacidade de relaxar o esfíncter anal e a musculatura pélvica. Ressalta-se que na maioria dos casos a hipótese de constipação funcional é estabelecida com base nos sintomas. a exemplo dos outros distúrbios funcionais do aparelho digestivo. às vezes. Não requer tratamento(3. doença celíaca. Para finalizar. Presença de grande quantidade de massa fecal no reto 6. nos quais o critério de Roma III tem a capacidade de enquadrar praticamente a totalidade dos pacientes.4). As manifestações devem ter a duração mínima de dois meses(5): 1. Por não se tratar de distúrbios funcionais. outras causas de constipação e incontinência não são incluídas no critério de Roma III. Tradicionalmente no Brasil se utiliza o termo incontinência para indicar processos neurológicos e musculares que podem ocasionar distúrbios da evacuação. Algumas causas de constipação crônica em Pediatria que devem ser consideradas na anamnese e no exame físico. Assim. constipação por encefalopatia crônica não progressiva. mas em local e/ou momento inapropriado. a grande limitação do critério de Roma III é a própria definição de constipação. Considera-se que tenha causa psicogênica/psiquiátrica. Devem ser mencionadas. no momento da evacuação. distúrbios metabólicos. malformações anorretais. usados no tratamento da dor em pacientes oncológicos. no Brasil o termo encoprese é reservado para os quadros em que a evacuação se faz em sua plena sequência fisiológica. que é muito restritiva também para crianças e adolescentes. mas é mencionado que o hábito intestinal do lactente em aleitamento natural pode incluir longos intervalos entre as evacuações (três a quatro semanas)(4). atendidos em serviços especializados de Gastroenterologia Pediátrica. após aquisição do controle esfincteriano anal 3. No critério de Roma III não consta o termo pesudoconstipação. Na prática. outras doenças que podem determinar constipação como o hipotireodismo. Para crianças e adolescentes a proposta do critério de Roma III para definir constipação requer a presença de pelo menos duas das manifestações listadas abaixo. podem atingir duas a três semanas. conforme o esquema da Figura 2. Assim. como muitos pensavam há 30 anos. na época do treinamento esfincteriano. em geral. vem sendo demonstrado comprometimento da qualidade de vida em pacientes com constipação crônica avaliados em centros especializados(21. muitas vezes. Os pais destas crianças seriam exigentes. consolida-se um ponto fundamental. Por esse motivo. naqueles pacientes que apresentam escape fecal. apesar de que sempre se deve estar atento para a possibilidade de qualquer tipo de agressão à criança e ao adolescente. aceita-se que o comportamento de retenção tenha seu aparecimento a partir de episódios de evacuação dolorosa. perfeccionistas e obcecados com a ideia de que seu filho deveria adquirir prematuramente o controle esfincteriano anal. obtido em casuística de crianças com constipação crônica. especialmente.retenção. deixariam para evacuar quando estivessem necessitadas de carinho e atenção. um resultado contundente. Em nossa experiência. a constipação intestinal é resultante da interação de fatores biopsicossociais. conforme estabelece a legislação brasileira. Apesar das controvérsias. estas crianças devem receber atenção multiprofissional. Atualmente. Recentemente. .22). não poderia ser o desencadeante mais frequente da constipação diante do fato de que mais da metade dos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida(13-17). Fatores etiológicos De acordo com o enfoque dos distúrbios gastrointestinais funcionais. além da assistência médica. este fato seria esperado. em livros de Pediatria da década de 1970 podem ser encontrados textos nos quais se afirma que algumas crianças resistem à solicitação fisiológica por negativismo. em uma tentativa de fugir deste controle excessivo. Outros estudos confirmam que esta ação repressiva no ambiente familiar. Estas crianças. presente em distúrbios digestivos funcionais. a constipação não é quase que exclusivamente “psicogênica”.8% dos pacientes apresentaram o surgimento da constipação na época do treinamento esfincteriano(13). Neste sentido. mostrou que apenas 13. fazendo frequentes indagações a este respeito. um estudo de revisão enfatiza que os distúrbios psicológicos de maior gravidade são. Por outro lado. Em contraposição a estes pensamentos. modificado de Di Lorenzo(18). ou seja. considerava-se que o antecedente de abuso sexual poderia ser um fator desencadeante de constipação. Outro aspecto se relaciona a episódios passados na gênese da constipação. Em mulheres adultas. acreditava-se que o treinamento esfincteriano coercitivo ocasionaria o comportamento de retenção. Intuitivamente. ante ao excessivo valor que seus pais atribuem às evacuações diárias. estudos posteriores não confirmaram este tipo de associação em mulheres adultas(19). em nosso ambulatório são atendidos alguns pacientes vítimas de maustratos de diferentes naturezas que apresentam constipação grave e escape fecal de difícil controle e que se associam. à falta de adesão ao tratamento. Por outro lado. secundários à constipação e ao escape fecal e tendem à reversão espontânea com o controle do problema(12). Desta maneira. não atendemos nenhum paciente com constipação no qual se confirmasse este grave tipo de abuso. especialmente na síndrome do intestino irritável e na dor abdominal crônica funcional. Deve ser enfatizado que. experimentos com animais mostram que episódios dolorosos no tubo digestivo no início da vida predispõem ao desenvolvimento ulterior de hipersensibilidade visceral(20). Quantificação da influência do aleitamento natural foi realizada em um projeto de nosso grupo e mostrou que. Um resultado que surpreendeu foi a falta de associação da constipação crônica com separação dos pais e alcoolismo na família. um grupo de crianças com e outro sem constipação. permitiram atribuir. Em nosso ambulatório foi realizado um estudo comparando. Com o emprego de um coeficiente se constatou baixa concordância(24). encontrando associação entre o padrão de arcos e constipação crônica entretanto. considerado como controle(23). estimulado pela visualização de uma gravura do teste de apercepção temática que mostra uma figura adulta. Um estudo explorou. assim como devem ser elaboradas estratégias de incorporação efetiva de profissionais da área da Psicologia nos programas de assistência do sistema público de saúde. basicamente. maior concordância de constipação em gêmeos monozigóticos. a participação de fatores genéticos permanece fundamentada. no primeiro semestre de vida. retenção. que ocorreram em proporções similares nos dois grupos. Estudo italiano(25) analisou a participação de fatores genéticos. retenção. Quanto aos fatores alimentares. em escola de segundo grau. do ponto de vista psicológico. mimetizando os oligossacarídeos do leite materno. Considerando a importância do aleitamento natural como promotor de crescimento e desenvolvimento ideais. ou seja. de sexo indefinido. que seus filhos com constipação apresentavam intolerância à frustração. Assim. nas clássicas informações obtidas em gêmeos monozigóticos e dizigóticos(28). lactentes em aleitamento natural apresentavam risco de constipação quatro vezes menor do que aqueles em aleitamento artificial(11).Círculo vicioso dor. a este componente do leite materno o . Estudos com fórmulas lácteas contendo carboidratos não absorvíveis e ação prebiótica. em novos projetos de investigação. em análise qualitativa. Os fatores constitucionais da constipação são difíceis de avaliar. Este estudo na comunidade contrapõe-se aos relatos de elevada frequência de antecedentes de constipação em familiares de crianças atendidas em ambulatórios especializados. agressividade e ambiente familiar hostil em maior proporção do que no grupo sem constipação. sendo as associações com significância estatística.Figura 2 . a concomitância de constipação em adolescentes e seus em pais. com base na avaliação de impressões digitais. O sentimento de agressividade e ambiente hostil foi confirmado em um relato das crianças. outros estudos(26. dor. o leite materno também proporciona maior frequência de evacuações e de fezes com menor consistência(29). a fibra alimentar é o nutriente com maior destaque. A partir do relato das mães se constatou.27) não confirmaram este achado. Modificado de Di Lorenzo (2001)(18). Este fascinante campo deve ser explorado com maior profundidade. com uma criança no colo em um banheiro(23). pelo menos em parte. A relação das fibras com constipação pode ser avaliada sob duas perspectivas: 1) dieta pobre em fibra alimentar como fator de risco para constipação e 2) fibra alimentar no tratamento da constipação. independentemente da presença ou não de aumento do tempo de trânsito colônico total e do padrão de dismotilidade(38). Por sua vez. constatou-se risco crescente de constipação em uma grande amostra da população geral(34). Na evolução se constatou que o sucesso terapêutico e o desaparecimento do escape fecal se . aumento de tempo do trânsito no cólon esquerdo. para fermentação a partir do ceco. em associação com escape fecal. aferido com a análise de sua passagem através dos cólons e retossigmoide. Apesar da importância das fibras alimentares para a saúde ser reconhecida há muitos anos. Tradicionalmente. Neste grupo. Definem-se diferentes distúrbios da motilidade colônica. como. Constatou-se. Todos estes estudos foram realizados em ambulatórios especializados onde são atendidos os casos mais graves de constipação.papel protetor contra a constipação(30. constatou-se predomínio da estase de cólon direito. Posteriormente. em um grupo de pacientes analisado em nosso ambulatório. sendo a provável expressão do comportamento de retenção no trânsito colônico. maior frequência de crianças com produção colônica de metano. observou-se que a evolução clínica nos pacientes que aderem ao tratamento é boa. anorexia ou saciedade precoce(15).33). Em 1999. Utilizando uma refeição com feijão como fonte de carboidratos. Por outro lado. demonstraram que a mesma era menor do que o consumo de fibras por crianças com hábito intestinal normal. associado ou não com aumento no trânsito no retossigmoide e estase de cólon direito. o teste do hidrogênio no ar expirado permitiu a identificação de alguns aspectos interessantes relacionados à constipação crônica funcional. Vários estudos mostraram que cerca de metade dos pacientes com constipação apresenta aumento do tempo de trânsito colônico total. A motilidade digestiva pode ser avaliada por meio do tempo de trânsito nos vários segmentos do trato gastrointestinal. segundo os locais onde ocorrem atraso na evolução dos marcadores radiopacos: obstrução de via de saída. com o emprego de radiografia simples de abdome(36-39). considerava-se que a obstrução da via de saída fosse o distúrbio mais frequente. reversível com o tratamento convencional(38). O papel das fibras no tratamento da constipação será discutido no capítulo correspondente. Maffei et al.(13). no primeiro artigo no qual se avaliou a ingestão de fibra alimentar por crianças com constipação. outros estudos brasileiros mostraram maior risco de constipação associado com ingestão de fibra abaixo do mínimo recomendado (idade + 5 gramas/dia)(32. por exemplo. retenção predominante na região do retossigmoide obstrução distal. na Grécia. apenas no início da década de 1970 seu papel ganhou maior destaque na literatura especializada e a avaliação direta da relação entre dieta pobre em fibra alimentar e constipação em Pediatria teve início no Brasil. Outro ponto que faz parte da etiologia da constipação são os distúrbios da motilidade intestinal. Esta associação não se confirmou em duas investigações realizadas em amostras de crianças brasileiras de duas faixas etárias específicas: lactentes avaliados em unidades básicas de saúde(11) e adolescentes avaliados em escolas de segundo grau(35). constatou-se maior tampo de trânsito orocecal em crianças com aumento do tempo de trânsito colônico(16). de forma inédita. Este achado pode explicar sintomas digestivos altos em crianças com constipação e fecaloma. (1994)(13) constataram que um grupo de crianças com constipação grave consumia quantidade muito pequena de fibra. correlação entre maior tempo de trânsito colônico e a concentração do metano no ar expirado. ainda.31). Em 1996. Morais et al. conforme assinalado na literatura e. Com a utilização da lactulose como indicador do tempo de trânsito orocecal não se evidenciou aumento do trânsito na parte proximal do tubo digestivo(16). segundo o local de atendimento. enfatizando-se que grande parte dos pacientes já apresentava quadro de constipação com complicação. Escape fecal ocorreu em 77%. Em pré-escolares e adolescentes não se evidenciou diferença na frequência de escape fecal entre os gêneros(17). 41% dos escolares e 27% dos adolescentes. respectivamente. respectivamente. quando presentes são. É infrequente aumento no intervalo entre as evacuações(11). Assim. levando ao comportamento de retenção. Medo de evacuar foi constatado em 70% dos pré-escolares.associaram com desaparecimento do metano no ar expirado(39). comportamento de retenção foi evidenciado em 68% dos pré-escolares. Os distúrbios psicológicos. ocasionando aumento do tempo de trânsito intestinal. fatores constitucionais. também. nestas três faixas de idade. sendo mais comum no sexo masculino (81%) do que no feminino (51%) entre os escolares. 81% e 74%. Estes dados mostram. especialmente nos cólons. dieta pobre em fibra alimentar e distúrbios da motilidade digestiva. Lactentes tendem a apresentar constipação caracterizada pela eliminação de fezes em cíbalos. principalmente em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda. como reflexo da gravidade. Alguns perfis de personalidade e de ambiente podem ser predisponentes ao desenvolvimento da constipação. em geral. mostrando que a dismotilidade da constipação funcional não está restrita apenas ao tubo digestivo. 55 meses e adolescentes. enquanto medo de sentar no vaso sanitário ocorreu em 45%. Quanto à duração da constipação. e presença . Ao exame físico. 24 meses escolares. também. Em aproximadamente 25% dos pacientes foi identificada massa palpável no abdome(17). os dados positivos de maior relevância são a palpação de massa fecal no abdome. 8 meses pré-escolares. em ambulatório especializado se constatou que metade dos lactentes apresentava menos de três evacuações por semana(17). em um grupo de 561 pacientes de nosso ambulatório foi observado que quanto maior a faixa etária. Quanto à idade de início. Atenção deve ser dada para que não ocorra confusão com a disquesia do lactente e a pseudoconstipação em amamentados exclusivamente com leite materno(11). nestes três grupos de idade(17). Em síntese. com esforço. Apresentação clínica As manifestações clínicas da constipação apresentam variabilidade. Este é o padrão mais frequente dos atendimentos nas unidades básicas de saúde. 68 meses(17). diferença nas manifestações. Por outro lado. antes do primeiro atendimento. em nosso ambulatório. 26% e 10% dos pacientes. metade dos casos atendidos por volta dos quatro a sete anos em ambulatórios especializados tem comemorativo de início do processo no primeiro ano de vida(14-17). Longo período entre o início da constipação e a primeira consulta em serviço especializado já havia sido registrado previamente(12). Participam. maior a mediana do intervalo entre o início da constipação e o primeiro atendimento: lactentes. fezes mais endurecidas e evacuações ainda mais dolorosas(18). A partir da faixa etária pré-escolar. conforme observação de suas mães. Outro estudo brasileiro mostrou diminuição na velocidade de esvaziamento da vesícula biliar na constipação crônica grave em crianças(40). 44% dos escolares e 30% dos adolescentes. nos ambulatórios especializados passa a ocorrer o escape fecal (incontinência por retenção). após a aquisição do controle do esfíncter anal. segundo a faixa etária e a gravidade. reversíveis com o controle clínico da constipação e do escape fecal (incontinência por retenção). na etiologia da constipação funcional se destaca o círculo vicioso da dor nas evacuações. A inspeção anal pode revelar a presença de fissura anal e plicomas(17). Assim. incontinência fecal (escape fecal) e massa fecal palpável no abdome. Observou-se grande intervalo entre o início da constipação e a primeira consulta (mediana = 38 meses). Apesar de não dispormos de dados quantificados. mediana da idade de início da constipação no terceiro mês de vida. especialmente quando existe a necessidade de esvaziamento de grandes fecalomas em ambiente hospitalar.5%.de fezes impactadas na ampola retal. . Diagnóstico diferencial Na maior parte dos casos. Assim. distensão abdominal. respectivamente.5% do sexo masculino). vômitos e períodos intercalados de diarreia com sangue e constipação Distensão abdominal acentuada Déficit de crescimento Estenose anal Ampola retal vazia. em nosso ambulatório é marcante o sofrimento e desgaste familiar e do paciente com a constipação crônica. Este grupo de pacientes eram portadores da chamada constipação oculta. enurese e vômitos. ainda. demonstrou que a constipação pode provocar redução da frequência de evacuações. é possível afirmar que pacientes atendidos em serviços especializados do exterior têm características clínicas similares aos atendidos em serviços especializados do Brasil. Algumas vezes se constata. Outras descrições de casuísticas mencionam dados semelhantes. principalmente naqueles com escape fecal. Esses dados confirmam que parcela expressiva dos pacientes atendidos em serviços especializados apresenta constipação desde o primeiro ano de vida.0% dos meninos e em 34. dentre 163 pacientes atendidos com constipação crônica. 4. massa abdominal palpável em 42% e 42% e. Nesse mesmo estudo(13) constatou-se enurese e infecção urinária atual ou pregressa em cerca de 10% a 20% dos pacientes com constipação crônica. São sinais de alarme que devem alertar o médico para indicar avaliação complementar(43. Revisão da literatura(42).(12). 3. menos que três evacuações por semana em 59. hipertônica e com calibre diminuído Eliminação explosiva de fezes logo após o toque retal Retardo no desenvolvimento e/ou anormalidades motoras. Com frequência identificamos tratamentos pregressos realizados de forma inadequada.2% das meninas. 7. 6. finalmente. anamnese e exame físico são suficientes para se estabelecer o diagnóstico inicial de constipação crônica funcional. analisado por Maffei et al.0%) tiveram o diagnóstico estabelecido a partir da queixas de escape fecal.5% dos maiores de quatro anos(41). 8. é a possibilidade de a constipação ser identificada a partir de outras manifestações clínicas predominantes. de forma geral. Em ambulatório especializado de Iowa. escape fecal em 56. em 174 crianças com idade inferior e 215 com idade superior a quatro anos se observou. Um ponto importante. fundamentada em 13 artigos. sem seguir os esquemas tradicionalmente preconizados. 13 (8. escape fecal em 90. Em Botucatu foram avaliados 163 pacientes com idade entre 2 e 146 meses (51. início da constipação no primeiro ano de vida em 84% e 49%. atendidos com constipação crônica em ambulatório especializado. comportamento de retenção em 97% e 71%. entre 1981 e 1989(13). EUA. sangue nas fezes. dor abdominal crônica. rejeição do paciente e/ou de sua família por alguns profissionais da área da saúde. 5. Histórico de retardo na eliminação de mecônio Febre. 2.44): 1. 46). encefalopatia crônica e síndrome de Down. Até então se ressaltava a importância de doses individualizadas no entanto. Um dos grandes marcos foi a definição de doses para os laxantes. Tratamento O tratamento da constipação não sofreu grandes mudanças nas últimas décadas. como ânus anteriorizado e estenose anal. quando necessário. fibrose cística. Outras manifestações clínicas podem direcionar para o diagnóstico de doença celíaca. O primeiro ponto a ser definido na avaliação do paciente. publicada nos artigos de Loening-Baucke a partir da década de 1990(45. A própria anamnese pode revelar o uso das drogas que podem provocar constipação. . radiografia simples de abdome são os pontos fundamentais. Modificado de J Ped Gastroenterol Nutr 200643:e1-e13. entre outras. é se existe ou não fecaloma.Na Tabela 3 são apresentadas as principais condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da constipação funcional. Outros sinais clínicos podem indicar. o exame físico (palpação abdominal e toque retal) e. Para tanto. na esmagadora maioria das vezes é secundário à retenção fecal. do ponto de vista do programa terapêutico. Escape fecal. em nossa experiência. Pode-se observar que a inspeção anal e o toque retal permitem identificar causas anatômicas. hipotireoidismo e doenças do tecido conectivo. a falta de um referencial induzia à prescrição de doses baixas ocasionando inúmeros insucessos da terapêutica. por exemplo. O reaparecimento de escape fecal é sinal de recorrência da impactação. para prevenção de sua recorrência. em dose capaz de proporcionar uma evacuação diária de fezes pastosas. com consequente pneumonite lipoídica. As mudanças na dieta fazem parte do tratamento de manutenção. . lactulose ou polietielonoglicol 3350 (Tabela 4). minienemas com sorbitol. Em geral. Os estimulantes do peristaltismo (senne. Fundamentalmente. Em nosso ambulatório ainda não tivemos a oportunidade de padronizar protocolos de desimpactação por via oral. A duração do processo é variável. em especial com óleo mineral e polietilenoglicol 3350. por exemplo. Após a desimpactação é necessária a administração de laxantes. para a realização de lavagem intestinal com solução glicerinada a 10%. uma vez ao dia. Óleo mineral não deve ser prescrito para lactentes e pacientes com quadros neurológicos em função do risco de aspiração. muitas vezes por iniciativa da própria família. Quando possível.43-46). devem ser incluídos ou aumentados na alimentação feijão. bisacodil. dependendo da quantidade de fezes impactadas. Para casos mais graves pode ser necessária hospitalização. Utilizamos enemas com fosfato hipertônico. Pode ser usado óleo mineral. São laxantes que não estimulam o peristaltismo. eliminadas sem dor ou dificuldade. alimentação exclusivamente láctea em crianças com mais de seis meses de vida.Assim. Para os menores. picossulfato) não têm indicação na maioria dos casos de constipação funcional. Ao se escolher o laxante a ser prescrito é importante considerar o custo do tratamento. a primeira etapa do tratamento é a desimpactação das fezes acumuladas. A eficácia dos diferentes laxantes não osmóticos é semelhante e a escolha depende de sua aceitação e custo. durante três a cinco dias para as crianças maiores de três anos(7. De acordo com NASPGHN: J Ped Gastroenterol Nutr 2006 43:e1-e13. devem ser corrigidos erros alimentares. Pode ser feita com o emprego de enemas retais ou com doses altas de laxantes por via oral. como. leite de magnésia. Nossa conduta é usar na manutenção um único laxante. após a desimpactação e prescrição do laxante em dose adequada desaparecem o escape fecal e o comportamento de retenção. que na quase totalidade dos casos se associa com redução prematura da dose ou interrupção do laxante. às vezes com sangue. O biofeedback foi considerado como tendo valor adjuvante no tratamento da constipação crônica funcional associada com anismo entretanto. distensão abdominal e diarreia explosiva. é a manifestação mais grave da doença de Hirschsprung e é caracterizada por quadro de início súbito. O segmento de aganglionose tem extensão variável. A região de aganglionose permanece contraída e as porções proximais se dilatam pelo esforço de vencer a região agangliônica obstruída. Lembrar que o apoio dos pés é importante para otimizar o papel da prensa abdominal no ato evacuatório(7). . Portanto. milho. Em cerca de 75% dos casos a aganglionose se limita à região do reto e sigmoide. as frutas devem ser consumidas com a casca. A enterocolite. Assim. com febre. hipotireoidismo e doença celíaca com o emprego de exames laboratoriais. Treinamento no vaso sanitário deve ser feito por 10 a 15 minutos. distensão abdominal e anorexia. Papel da manometria anorretal na investigação da doença de Hirschsprung A doença de Hirschsprung (megacólon congênito) é uma causa comum de obstrução intestinal no recém-nascido no entanto. Ocorre em um de cada 5. com base na opinião de especialistas(44). o tratamento da constipação complicada com escape fecal e impactação compreende: 1) desimpactação 2) orientação geral do paciente e família. Caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos submucoso e mioentérico. Programa de terapêutica psicológica associado com laxante não teve vantagem em relação ao tratamento clínico isolado(50). sem evidências científicas definitivas é o aumento do consumo de líquidos.ervilha. a partir do esfíncter anal em direção proximal. pipoca. devem ser descartados distúrbios metabólicos. Quando apropriado. Neste artigo será dedicado um espaço especial para o papel da manometria anorretal na triagem da doença de Hirschsprung e da alergia ao leite de vaca como causa de constipação. O diagnóstico é anatomopatológico(43). que em geral ocorre no segundo ou terceiro mês de vida. naturais como o farelo de trigo(13). muitos pacientes continuaram consumindo menos que o mínimo recomendado a partir dos dois anos (idade + 5 gramas de fibra alimentar)(15). Portanto. Retardo na eliminação do mecônio por mais de 24 horas pode ser a primeira manifestação da doença de Hirschsprung. grão-de-bico. explicando o tratamento e encorajando para uma expectativa positiva de resposta favorável. é considerada uma causa rara de constipação de difícil controle em crianças maiores e adolescentes. lentilha. coco. Ainda são poucos os ensaios clínicos que avaliaram o efeito das fibras no tratamento da constipação(47-49).000 nascidos vivos. frutas in natura e secas. frutas e vegetais é considerada de valor no tratamento da constipação. Conforme mencionado no diagnóstico diferencial. com grãos integrais. Casos que não apresentam boa evolução ou recorrências devem realizar avaliação especializada. Outra recomendação. após um das refeições principais e sempre que houver vontade de evacuar. aveia. Neste contexto. Outras modalidades terapêuticas não têm confirmação de sua eficácia. os resultados não são uniformes. Estudo realizado em nosso ambulatório mostrou que a prescrição de dieta rica em fibra se acompanhou de mudança na frequência do consumo de alimentos fontes de fibra alimentar no entanto. a parte do colón que forma o megacólon possui as células ganglionares. quando há adesão ao tratamento 3) treinamento no vaso sanitário 4) dieta e 5) laxante. a recomendação de dieta balanceada. pão integral(7). No período neonatal pode ocasionar vômitos biliosos. pode ser útil a prescrição de suplementos de fibra. ameixa preta. ou suplementos industrializados de fibra. verduras. Foram estudados 65 pacientes. . sendo necessário para tal realizar a insuflação do balão retal com maiores volumes. desencadeado pela insuflação de um balão colocado no reto. Vale ressaltar que até os dias de hoje. Em 1998. caracterizado pelo relaxamento do esfíncter interno do ânus. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia com a caracterização de ausência das células ganglionares. presença de fecaloma e eliminação de fezes em fita. A manometria anorretal permite a pesquisa do reflexo inibitório anal. Assim. o que torna necessária a realização de biópsia cirúrgica. Deve ser lembrado que o tratamento da doença de Hirschsprung é cirúrgico. Na doença de Hirschsprung não ocorre o reflexo inibitório anal. Constipação e alergia ao leite de vaca Em artigo publicado na década de 1950 se observou constipação em 6% de uma série de 206 casos de alergia ao leite de vaca(52). ausência de fezes na ampola retal e saída de fezes explosivas no momento do término do exame digital.Posteriormente pode ocorrer déficit de crescimento. no âmbito assistencial a manometria apresenta boa efetividade. O toque retal pode mostrar contração anal e retal. dos quais 44 (68%) apresentavam constipação secundária a alergia ao leite de vaca. sugerindo que este tipo de manifestação de alergia alimentar não é mediada por IgE. que regrediu com a dieta de exclusão do leite de vaca e derivados(53). distensão abdominal. Ressalta-se que na doença de Hirschsprung com segmento curto ou ultracurto as manifestações clínicas podem ser semelhantes às da constipação crônica funcional. especialmente com resultados falso-positivos. a demonstração da presença de reflexo inibitório anal típico permite descartar o diagnóstico de doença de Hirschsprung (51). A presença de nervos hipertrofiados é outra característica da doença de Hirschsprung(44). o paciente deve ser avaliado em um centro especializado. Fissura e eritema perianal foram evidenciados em 90% dos pacientes com constipação secundária à alergia ao leite de vaca. um grupo de pediatras gastroenterologistas italianos descreveu uma série de pacientes com constipação. além de maior número de eosinófilos na lâmina própria e intraepitelial(53). em cerca da metade dos pacientes com ausência do reflexo inibitório anal o diagnóstico de doença de Hirschsprung é confirmado no exame histológico. este procedimento clínico básico continua sendo o melhor método para estabelecer o diagnóstico de alergia ao leite de vaca. a despeito dos avanços no conhecimento da imunologia do intestino e aprimoramento dos testes laboratoriais. Apesar de serem relatados na literatura resultados falso-positivos e negativos com a manometria anorretal. quando ocorre distensão do reto por fezes ou gases. conforme as respostas à dieta de exclusão e teste de desencadeamento. Se houver suspeita da doença de Hirschsprung. Vale lembrar que o diagnóstico foi estabelecido com base no desaparecimento dos sintomas durante dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca e reaparecimento dos mesmos quando o leite de vaca era reintroduzido na dieta. em nossa experiência. Vários pacientes com alergia por constipação não apresentaram teste cutâneo positivo ou presença de anticorpo da classe IgE contra o leite de vaca. considerando que ausência do reflexo ocorre em cerca de 5% dos exames realizados em pacientes com constipação crônica grave. Na biópsia retal encontraram com frequência inflamação. Em pacientes com megarreto secundário à constipação funcional grave pode ser mais difícil obter o reflexo inibitório anal. Biópsias de sucção podem falhar no diagnóstico. Por outro lado. a inflamação demonstrada na mucosa e submucosa pode estender-se mais profundamente na parede intestinal. quando ingeridas. avaliou o efeito de uma mistura de bifidobactérias (B. L. em função da proctite e das fissuras anais. Especula-se que situação semelhante ocorre na esofagite eosinofílica. especialmente. L. prebióticos são definidos como substâncias que. Ocorre com maior frequência em crianças com menos de três anos de idade. bifidum. infantis. Os probióticos colonizam o intestino e se acredita que podem. Neste contexto. na faixa etária pediátrica. Ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo realizado na Polônia não evidenciou efeito adicional do Lactobacilo GG ao da lactulose usada no tratamento de crianças com constipação grave(60). Entretanto. potencialmente. identificada em exame colonoscópico. como a diarreia aguda ou funcionais. Surpreendentemente. bifidobactérias). confirmando a ausência de mecanismo do tipo IgE em sua fisiopatogenia(54). Hipoteticamente. os efeitos benéficos de um determinado microorganismo não podem ser generalizados para outros probióticos. Um estudo não controlado. mais frequente na região do íleo terminal(53). Portanto. simbióticos são definidos como produtos que contêm simultaneamente prebióticos e probióticos(59). Em Taiwan foi comparada a eficácia do Lactobacillus casei . rhamnosus). também. ao atingirem o cólon. como a síndrome do intestino irritável e a constipação funcional(59). Na Finlândia identificou-se associação entre constipação secundária a alergia ao leite de vaca e hiperplasia nodular linfoide. considerando-se que a dor e impactação de alimentos no esôfago sejam consequência de dismotilidade associada com a infiltração eosinofílica(58). São necessários mais estudos para elucidar com maior precisão a interação entre a inflamação ocasionada pela reação à proteína e a dismotilidade digestiva. não são digeridas e absorvidas no intestino delgado e. B.Em nosso ambulatório foi avaliado um grupo de crianças com constipação secundária à alergia ao leite de vaca. contribuindo no controle de doenças intestinais. interferindo na atividade das camadas de músculo liso do intestino e no sistema nervoso entérico. B. por melhorar o equilíbrio da microbiota intestinal. tanto infecciosas. É interessante mencionar que no grupo-controle 20% dos indivíduos apresentavam hiperplasia nodular linfoide(55). casei. probióticos e prebióticos Na última década houve um aumento contundente no interesse científico pelos probióticos e prebióticos. são poucos os ensaios clínicos que avaliaram o efeito de probióticos no tratamento da constipação. proporcionar efeitos benéficos. com base em 25 casos de constipação diagnosticados em nosso ambulatório(56). plantarum. Por sua vez. estimulam seletivamente uma bactéria ou grupo de bactérias da microbiota com características de probiótico (por exemplo. Constataram. Constipação. Na constipação por alergia ao leite de vaca pode ocorrer dor às evacuações. maior pressão anal e hipersensibilidade retal foram demonstradas na manometria anorretal e podem refletir o quadro de inflamação retal(57). Análise de toda a literatura sobre este assunto não permite estimar a prevalência de constipação secundária ao leite de vaca dentre os casos atendidos por constipação em ambulatórios especializados. Constatou-se diminuição na frequência de incontinência fecal e aumento da frequência de evacuações(61). longum) e lactobacilos (L. Acreditamos. maior número de linfócitos intraepiteliais gd+. ainda são necessários estudos para confirmar estes efeitos que são específicos para cada tipo de microorganismo probiótico. que corresponda a cerca de 4% dos casos. com constipação iniciada à época de introdução do leite de vaca e que tenham antecedente de perda de sangue nas fezes. realizado na Holanda. Probióticos são micro-organismos vivos que afetam beneficamente o organismo. Finalmente. proporcionando efeito benéfico à saúde do hospedeiro. também. fosfooligossacarídeos. inulina. É provável que estes elementos expliquem a razão pela qual os lactentes amamentados exclusivamente apresentam maior frequência de evacuações com menor consistência em relação aos alimentados com leite de vaca(29). Outro aspecto se refere à maior frequência de evacuações e menor consistência das fezes(30. especialmente o escape fecal ou incontinência fecal por retenção. Em relação ao controle. No subgrupo de mulheres com menos de três evacuações por semana na admissão se constatou efeito positivo do probiótico. responsável por aumentar a participação de bifidobactérias na microbiota intestinal do recém-nascido e do lactente. no sentido de não permitir a identificação de casos mais leves de constipação que poderiam beneficiar-se de orientações para . fruto-oligossacarídeos. no sentido de aumentar a frequência de evacuações (64). ambos os grupos.31). apresentaram melhora da qualidade de vida em relação ao início do estudo. intervenção e placebo.rhamnosus com o óxido de magnésia e placebo. No primeiro ano de vida é de extrema relevância o fato de o leite materno conter prebióticos.31). as duas intervenções proporcionaram maior frequência de evacuações e de sucesso terapêutico. assim. Ensaios clínicos mostraram que uma fórmula infantil com mistura de fruto-oligossacarídeo e galacto-oligossacarídeo aumenta a quantidade de bifidobactérias e lactobacilos na microbiota dos lactentes. Em adultos se demonstrou que o Bifidobacterium animalis DN-173 010 diminui o tempo de trânsito intestinal(63). O critério de Roma III é muito restritivo. aumentar a participação de bactérias probióticas na composição da microbiota intestinal(59). Dentre os prebióticos de maior interesse se incluem lactulose. razão pela qual. Os prebióticos têm efeito similar às fibras alimentares solúveis. Conclusão Constipação intestinal é frequente na população pediátrica. Assim. não absorvidos no intestino delgado. dentre os quais figura o fator bifidogênico. Casos graves necessitam de tratamento prolongado para evitar o reaparecimento de suas complicações. como medicamentos ou alimentos. Ensaio clínico com 274 mulheres francesas mostrou que ao longo do estudo. entre outros(59). é possível que as fórmulas com prebióticos desempenhem um papel na prevenção da constipação no lactente. em ensaio clínico duplo-cego. Estes carboidratos. com a diferença apresentando significância estatística(62). Este campo. com certeza. ao atingirem o cólon são fermentados. Trata-se dos oligossacarídeos do leite materno. de prebióticos e probióticos na regulação da motilidade intestinal. em relação aos alimentados com fórmula(30. os oligossacarídeos podem explicar. gerando ácidos graxos de cadeia curta que diminuem o pH intraluminal. A adição de prebióticos às fórmulas para lactentes representa mais um passo no sentido de assemelhar a composicão das fórmulas ao leite humano. é muito interessante e promissor. isomalto-oligossacarídeos e xylooligossacarídeos. no futuro próximo serão realizadas muitas pesquisas para ampliar suas aplicações. Considerando que o período no qual se interrompe o leite materno e se introduz uma fórmula infantil se associa com o aparecimento da constipação funcional no lactente. a razão pela qual lactentes em aleitamento natural apresentam menor risco de constipação do que aqueles em aleitamento artificial(11). além da capacidade de estimular o crescimento e. O efeito desaparece após a interrupção da administração do probiótico. Outro papel dos prebióticos adicionados às fórmulas para lactentes foi a redução da incidência de dermatite atópica e processos infecciosos nos dois primeiros anos de vida(65). Constipação em lactentes: influência do tipo de aleitamento e da ingestão de fibra alimentar. Antonelli EMAL. em especial as fibras alimentares solúveis e insolúveis. and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr35 Suppl 2:S110-7. O tratamento convencional quando realizado corretamente. Colletti R.. Rasquin-Weber A. Fagundes-Neto U. Braz J Med Biol Res 200336:753-759. 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