CONTENIDO Presentación .................................................................... IV Dra. Arlette Ruiz de Sáez Prólogo ............................................................................. VI Dr. Marcos DiStefano Capítulo 1 Definiciones, clasificaciones, epidemiología y fisiopatología de la Púrpura Trombocitopénica Inmune Introducción........................................................................ Definiciones de términos..................................................... Clasificaciones.................................................................... Epidemiología..................................................................... Fisiopatología...................................................................... Referencias bibliográficas.................................................... Corrección de estilo: Mariló Moreno Diagramación y edición: Gerardo Hernández B. Impresión: Todos los derechos reservados, Sociedad Venezolana de Hematología®. Depósito Legal: If25220106101831 ISBN: 978-980-7371-00-1 1 1 3 3 4 5 Capítulo 2 Púrpura trombocitopénica inmune en niños y adolescentes Introducción........................................................................ 9 Manifestaciones clínicas y diagnóstico................................ 9 Evaluación de la médula ósea............................................. 14 Tratamiento......................................................................... 15 Conducta expectante “observar y esperar” ......................... 17 Hospitalización................................................................... 18 Tratamiento de la PTI de diagnóstico reciente...................... 18 Opciones terapéuticas......................................................... 20 Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)............................ 20 Esteroides............................................................................ 20 II Tratamiento de emergencia................................................. 20 Medidas generales en PTI crónica y persistente................... 21 Opciones de tratamiento en niños con PTI persistente y crónica....................................................... 22 Dexametasona..................................................................... 22 Dosis alta de metilprednisolona........................................... 22 Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)............................ 22 Inmunoglobulina anti-D EV................................................. 22 Rituximab............................................................................ 24 Agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO)............. 24 Esplenectomía electiva........................................................ 24 Interferon – Alemtuzumab................................................... 26 Otras drogas........................................................................ 26 Conclusiones....................................................................... 26 Referencias bibliográficas.................................................... 28 Capítulo 3 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) y embarazo Introducción........................................................................ 33 Diagnóstico......................................................................... 33 Tratamiento......................................................................... 37 Opciones terapéuticas recomendadas................................. 38 Manejo opcional en caso de falla a la primera línea de tratamiento........................................................ 39 Otras terapias...................................................................... 40 Esplenectomía..................................................................... 40 Atención en el parto............................................................ 40 Conducta en los neonatos de madres con PTI .................... 41 Analgesia y anestesia........................................................... 42 Tromboembolismo venoso (TEV)......................................... 43 Referencias bibliográficas.................................................... 43 Capítulo 4 Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en adultos Introducción........................................................................ 47 Diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en adultos....................................................... 47 Estudios paraclínicos........................................................... 48 Conducta ante el adulto con PTI.......................................... 51 III Manejo de la emergencia en la PTI...................................... 56 Estrategia de búsqueda de la literatura científica.................. 58 Resultados........................................................................... 60 Nuevas moléculas............................................................... 65 Agonista péptido mimético de la TPO................................. 65 Agonista no péptido mimético de la TPO............................ 67 Referencias bibliográficas.................................................... 71 Capítulo 5 Esplenectomía en adultos con PTI Introducción........................................................................ 79 Consideraciones en el preoperatorio................................... 80 Complicaciones de la esplenectomía................................... 81 Predicción de la respuesta a la esplenectomía..................... 81 Cuenta de plaquetas recomendadas para procedimientos e intervenciones..................................... 81 Referencias bibliográficas.................................................... 82 afectando a niños y adultos por igual.PRESENTACIÓN V La púrpura trombocitopénica inmune (PTI). avala la realización de este I Consenso Venezolano de Púrpura Trombocitopénica Inmune que cuenta con la participación de hematólogos con experiencia en el manejo de esta patología en pacientes pediátricos. la cual se considera como un trastorno autoinmune adquirido. Desde el punto de vista terapéutico. Arlette Ruiz de Sáez Presidenta . obstetras. si bien hasta hace poco tiempo el tratamiento de las formas graves o de la denominada PTI refractaria era considerado todo un reto. se ha generado un cambio en el concepto. adultos y en la embarazada. profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento de esta patología. clasificación y tratamiento de la PTI. Como resultado de esta actividad. terapéutica y complicaciones. heterogéneo en su forma de presentación clínica y evolución. es una de las patologías benignas más frecuentes en la consulta hematológica. médicos internistas. El acrónimo PTI lleva implícito la naturaleza de la enfermedad. El interés por esta entidad clínica se ha incrementado en los últimos cinco años y este hecho se refleja en el número de publicaciones científicas relacionadas a diferentes aspectos como su epidemiología. y mediado por mecanismos complejos que afectan diferentes fases de la esfera inmunológica. fisiopatología. Esperamos que las conclusiones y recomendaciones emanadas de este Consenso sean de gran utilidad para los hematólogos. pediatras. Por la Sociedad Venezolana de Hematología Dra. el desarrollo de los nuevos agentes inmunomoduladores o de los agonistas del receptor de trombopoyetina pueden representar una alternativa para los pacientes crónicamente afectados. Toda la información disponible hace necesaria la actualización y estandarización de la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia publicada y por este motivo la Sociedad Venezolana de Hematología (SVH). debo felicitar a todos los participantes y colegas que con tanto esfuerzo y trabajo durante varias sesiones permitieron hacer realidad este libro. auspiciada por la Sociedad Venezolana de Hematología. criterios diagnósticos y tratamiento para el niño. La propuesta abre un terreno que ojala resulte fértil para la optimización de los recursos terapéuticos que disponemos hoy día para la investigación en el campo hematológico y sus vínculos con el avance científico. sólida formación y con un alto nivel de inquietud e interés por el conocimiento de esta patología de consulta tan frecuente en nuestro ejercicio profesional.PRÓLOGO VII No es fácil plasmar el preámbulo de un libro cuando se ha estado muy cerca de las diversas fases de su elaboración. Dr. El texto que hoy ve la luz pública es el resultado de una investigación exhaustiva y original tratando de adaptar el abordaje de estos pacientes dentro de nuestra comunidad médica. haciendo votos para que el mismo tenga un largo y exitoso uso. nuestra formación académica con nuevos procedimientos y herramientas terapéuticas. Agradecemos a la empresa GlaxoSmithKline por su apoyo irrestricto para la publicación y distribución de las conclusiones y recomendaciones de este consenso. El I Consenso Venezolano de Púrpura Trombocitopénica Inmune se divide en varios capítulos que contemplan su definición. Antes que nada. a través de planteamientos metodológicos para su diagnóstico. todos con una gran vocación por el trabajo académico. Con el paso del tiempo. terminología. Marcos DiStefano Coordinador del Primer Consenso Venezolano de Púrpura Trombocitopénica Inmune . la mujer embarazada y el adulto con diagnóstico de esta afección. De su contenido se desprende el interés que para estudiosos de diversos disciplinas ha de tener esta publicación. seguimiento y tratamiento. abordar el tema de los consensos en el tratamiento de las enfermedades hematológicas es cada vez una necesidad más apremiante que se compagina con las orientaciones de la Sociedad Venezolana de Hematología. María Alejandra Torres Viera Dr. Carlos Mendoza Dra.CAPÍTULO Definiciones. En el 80% de los casos se clasifica como “primaria” por exclusión de otras causas de trombocitopenia1.5. en consecuencia este será el empleado en este consenso para referirse a la trombocitopenia inmune. Osiris Da Costa Dr. Raiza García Guevara Dr. Norma Noriega Dra. María Rubio Dra. con algunas modificaciones. J. María Marcogliese Dr. Clementina Landolfi Amendola Dra. Zulay Chona De Armas Dra. Ildefonzo Arocha R Colaboradores: (POR ORDEN ALFABÉTICO) Dr. Adrian Cárdenas Hernández Dra. Marinela Falcone González Dr. caracterizado por trombocitopenia transitoria o persistente y riesgo de sangrado dependiendo de la cuenta de plaquetas. Arlette Ruiz de Sáez Dra. auspiciado por la Asociación Europea de Hematología3 y reconoce los usos recomendados como se describen a continuación: • PTI: es el acrónimo propuesto. a diferencia de la trombocitopenia inmune del adulto con comienzo insidioso y de curso crónico2. generalmente. Las diferencias observadas en su forma de presentación y en la respuesta al tratamiento sugieren que se trata de una condición heterogénea. la terminología. Leonor Cárdenas Dra. como “secundaria” a diferentes condiciones clínicas. Marcos Di Stefano Dra. Jaime Bracho Dr. Marcos Hernández Dra. Gilberto Vizcaíno Introducción La trombocitopenia inmune es definida como un trastorno autoinmune adquirido. es una enfermedad autolimitada que se presenta dos a tres semanas después de una infección viral o de una inmunización. En niños. . En el restante 20%. Richard Figueredo Dra. definiciones y criterios de la púrpura trombocitopénica en adultos y niños según el Grupo Internacional de Trabajo. clasificaciones. se refiere a la trombocitopenia inmune. Exarela Salazar de Baena Dra. PTI es un término consagrado por el uso en nuestro medio. Definiciones de términos Este consenso adaptó. epidemiología y fisiopatología de la Púrpura Trombocitopénica Inmune Coordinador científico: Dr. El término “púrpura” es inapropiado debido a que hay escenarios clínicos con ausencia o con mínimo sangrado. en una gran proporción de casos4. Marcos DiStefano Coordinador de la edición: Dr. Puede presentarse en niños y adultos con características clínicas diferentes. • PTI Crónica: duración más de 12 meses desde el diagnóstico. durante el curso clínico. • PTI Refractaria: se deben cumplir 3 criterios: 1) PTI Primaria. de nuevo sangrado que requiera terapia adicional. Las cuentas plaquetarias entre 100 y 150 x 109/L han sido observadas en personas sanas en estudios poblacionales6-9. Se llamará PTI seguido de la enfermedad asociada. iniciante y/o subyacente. • Tiempo de Respuesta (TR): tiempo desde el inicio del tratamiento hasta alcanzar RC o RP. ejemplos: agentes antifibrinolíticos. Ejemplo: “PTI Secundaria a Lupus Eritematoso Sistémico (LES)”. . terapia hormonal y desmopresina. • Trombocitopenia: la cifra establecida como punto de corte es menos de 100 x 109/L. • Pérdida de RC: cuenta de plaquetas < 100 x 109/L o sangrado. • PTI Reciente Diagnóstico: duración y resolución de 3 meses desde el diagnóstico. • PTI Secundaria: Incluyen todas las formas de trombocitopenias inmunes asociadas a otras causas o enfermedades. • Respuesta Parcial (RP): cualquier cifra de plaquetas entre entre 30 y 100 x 109/L.2 • PTI Primaria: indica la ausencia de cualquier causa obvia. a la deficiencia inmune asociada al envejecimiento y a la mayor supervivencia de pacientes con neoplasias1. • Severa. • Secundaria 2) Según la fase de la enfermedad: • Reciente diagnóstico. 3 • Pérdida de RP: cifra de plaquetas < 30 x 109/L o menor del doble del valor inicial o sangrado. • Terapia Adyuvante: cualquier terapia no específica para PTI que pueda disminuir el sangrado. Incluye a los pacientes que no alcanzan remisión espontánea o no mantienen la respuesta luego de terminado el tratamiento. • Refractaria 3) Según la severidad: • Leve a moderada. • Respuesta Completa (RC): cualquier cuenta de plaquetas >100 x 109/L y ausencia de sangrado. 2) No respuesta luego de esplenectomía. • Persistente. Las respuestas tardías no atribuibles al tratamiento específico utilizado (remisión espontánea) no deben ser definidas como RC o RP. No se usa el término “idiopático” y se prefiere el término “inmune” para hacer énfasis en el mecanismo fisiopatológico. • Tratamiento Bajo Demanda: cualquier terapia utilizada para aumentar número de plaquetas a niveles “seguros” para realizar un procedimiento invasivo o controlar el sangrado en caso de trauma o sangrado mayor. y 3) PTI severa. Puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad. Clasificaciones3 1) Según su causa: • Primaria. La dependencia de cualquier tratamiento debe ser considerada “NR”. Epidemiología No se han descrito diferencias raciales en la incidencia pero se considera que su demografía puede ser variable con diferencias regionales debido a la ocurrencia de infecciones predisponentes. • No Respuesta (NR): cualquier cuenta plaquetaria < 30 x 109/L o menor del doble del valor inicial o sangrado. o que haya. • PTI Severa: pacientes con sangrado de relevancia clínica. de suficiente importancia para tomar decisión de tratamiento inmediato o. • Crónica. con ausencia de sangrado. También se incluyen las transfusiones de plaquetas. La nueva cifra también excluye el conocido hallazgo fisiológico de la trombocitopenia detectada en el embarazo que cursa sin otro hallazgo clínico importante10. • PTI Persistente: duración de 3 a 12 meses desde el diagnóstico. • Dependencia Esteroidea: la necesidad de la administración de dosis continua o en cursos frecuentes de esteroides por un mínimo de 2 meses para mantener cualquier cifra de plaquetas superior a 30 x 109/L y/o para evitar sangrado. Estos pacientes se consideran como no respondedores. como mínimo. duplicado el valor inicial. es decir. 2. Se ha demostrado que los macrófagos humanos expresan diferentes receptores Fc (FcR) que pueden unir IgG de forma específica y la formación de complejos inmunes que se unen al FcR plaquetarios con lo que se facilita la captación por los macrófagos. y pueden reaccionar en forma cruzada con plaquetas alogénicas. son dirigidos contra una o múltiples glicoproteínas plaquetarias. La emergencia de los AAP y de células T citotóxicas es una consecuencia de la pérdida de la tolerancia inmunológica a los antígenos propios.2 por 100. los AAP sólo se detectan en el 60% de los pacientes. 5 Revisiones recientes1.000 en niños menores de 14 años14. hígado o médula ósea.4) por 100. 3. afectar la función de las mismas y aumentar su destrucción por apoptosis o por opsonización. En relación a la prevalencia.3 (IC 95% 4. mediada por anticuerpos antiplaquetarios (AAP) que aceleran la destrucción de plaquetas e inhiben su producción. Fisiopatología La PTI es considerada una enfermedad inmune compleja. -1. Estos hallazgos probablemente se explican por un recambio activo de TPO por la masa megacariocítica aumentada en la PTI. Otros mecanismos posibles son la citotoxicidad directa mediada por linfocitos T y/o la fijación de complemento. estudios realizados en EE. Recientemente fue demostrado que el factor de activación de linfocitos B (BAFF) puede tener papel en la patogénesis de la PTI al promover la sobrevida de células CD19(+) y CD8(+) lo cual aumenta la apoptosis de plaquetas y la secreción de INF-γ15.5 por 100.UU.7) que en hombres.9-2. Perturbación del repertorio inmune: se desconoce si existe un defecto de tolerancia inmune central o periférica con la participación de linfocitos B y T reguladores. Existe evidencia que los receptores de baja afinidad tipo FcγRIIA y FcγRIIIA son responsables de la remoción de plaquetas opsonizadas.7-4. Destrucción acelerada de las plaquetas cubiertas de anticuerpos debido a fagocitosis por el sistema reticuloendotelial (SRE) en bazo. impiden la liberación de plaquetas o promueven la fagocitosis intramedular. La activación plaquetaria mediada por anticuerpos tiene la facultad de acelerar la depuración de plaquetas. Virus de Inmunodeficiencia Humana. En la trombocitopenia inmune secundaria se describen defectos en pun- .3-6.000 en adultos y 7. Disminución de la producción de plaquetas. siendo levemente mayor en mujeres.000/ año (IC 95%: 4. Formación de autoanticuerpos La predisposición a la formación de autoanticuerpos puede ser explicado por varios mecanismos2: 1.000 niños menores de 18 años por año11. La preponderancia observada en mujeres se disipa con la edad13.4 La incidencia varía con la edad.9)13.1). Sin embargo. Virus de Hepatitis C.3.4 por 100. la calculan en 9. Los autoanticuerpos.1-4. En su patogenia se han implicado alteraciones de distintas fases de la modulación inmune mediada por linfocitos B y por linfocitos T-reg. Las hemorragias graves se observan con mayor frecuencia en mayores de 60 años (13% por año) que en menores de 40 años (0. 2. Los AAP afectan al desarrollo de los megacariocitos. En adultos la incidencia global se estima en 3.4) a 5. En relación a la trombopoyetina (TPO) se ha observado que se encuentra normal o levemente aumentada16. El bazo es el órgano principal en la producción de anticuerpos y para la remoción de plaquetas cubiertas de IgG.2 (IC 95% 1. principalmente la GPIIb/ IIIa o la GPIb/IX.5 a 1% de los niños y en el 25% de los casos es fatal12.4 por 100. La remisión espontánea se ha descrito en sólo el 5 a 11% de los pacientes adultos. En este grupo etario la hemorragia intracraneal se observa en 0.1-3. inducen apoptosis.7).2 coinciden en que los principales mecanismos implicados son: 1. Adicionalmente.6 (IC 95%: 1.9 por 100. en niños los datos publicados oscilan entre 2. Se describe en el 30 a 40% de los pacientes.000/año (IC 95%: 3. Ej: Helicobacter pylori.4% por año) y el HR (Hazard Ratio) de muerte se calcula en 1. en hombres existe una tendencia bimodal con un pico de mayor incidencia en menores de 18 años y el segundo entre 75 a 84 años. Mimetismo molecular: anticuerpos antivirales o antibacterianos que tienen reacción cruzada con GPIIb/IIIa plaquetaria. generalmente de tipo IgG.000 adultos por año (IC 95%: 3. 4. Br J Hematol 2003. Provan D. Michel M. Gernsheimer T. Osborn J. J Thromb Haemost 2006. Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Northerm Region Haematology Group. Saunders P.319:142-145.113:6511-6521.113:2386-2393. - Helicobacter pylori: anticuerpos anti-HP reaccionan en forma cruzada con las plaquetas. Coalson J. Howard M. leucemia linfocítica crónica y síndrome linfoproliferativo autoinmune. 14. Intracranial hemorrhage (ICH) in children with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 cases. Su presencia no afecta la respuesta al tratamiento. Mowat F. Burrows R. Arnold D. Fryzek J. Blood 2009. Hepatitis B. Incidentally detected thrombocytopenia in healthy mothers and their infants. parotiditis y rubéola. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity.94:909-913.99:4-13.11:29-34. Evangelista ML. Referencias bibliográficas 1. Qin P. Buccisano F.29:195-199.4:2377–2383. Los defectos a nivel periférico son probablemente específicos de plaquetas y generalmente responden al tratamiento o a la eliminación del antígeno1. Newland A. Guo CS. Se ha descrito después de trasplante de médula ósea. con el uso de drogas como la fludarabina o asociado a lupus eritematoso sistémico. et al. Clin Diagn Lab Inmunol 2004. En ocasiones la falla en la respuesta al tratamiento específico antimicrobiano puede ser explicada por la emergencia de clonas autorreactivas. Terrell D. Kelton J. Provan D. Shi Y. Blood 2009. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults: A critical review of published reports. Blood 2009. Stipa E. Ghanei M. Kuter DJ. Varicela-zoster. Stasi R. Amadori S. producción de plaquetas que expresan antígenos virales. 8. Powe N. Frederiksen H.3:e24. Schmidt K. Liebman H.6 7 tos de control de la tolerancia inmune. Rutstein M. Si el defecto es a nivel central. Blood 1999. Hematol Oncol Clin N Am 2009. entre ellos. puede involucrar diferentes células y afectar la respuesta al tratamiento1. Stasi R. Taylor P. Amadori S. Psaila B. Li L. Lugada E. - Síndrome antifosfolípido: entre 10 a 70% de pacientes con diagnóstico de PTI tienen uno o más anticuerpos antifosfolípidos (AAFL). Bain BJ. Population-based platelet reference values for an Iranian population. 5. 3. Br J Haematol 2009. 7.114:4777-4783. 16. definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. 13. Schonholz M. Ethnic and sex differences in the total and differential white cell count and platelet count. Talaei M. Petrovic A.85:174-180. Proctor S.145:235-244. por anticuerpos antivirales con reacción cruzada a plaquetas. Bussel J. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database . Faghih I. Gernsheimer TB. Stasi R. 4. Thrombopoietin and Platelet Production in Chronic Immune Thrombocytopenia. complejos inmunes o por autoanticuerpos. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. Hou M. Peng J. Ji XB. Segal J. Blood 2009. Int J Lab Hematol 2007. Bussel JB. La más frecuente es la asociada a la vacuna triple para sarampión. Zhu XJ. como se ha observado en las siguientes situaciones: - PTI aguda del niño: explicada por diferentes mecanismos. - Síndrome de Evans: en ocasiones la trombocitopenia precede en años a la anemia hemolítica. Kaye JA. Cines D. Standardization of terminology. tanto a nivel periférico como central. Shan NN. 6. 10. Idiopathic thrombocytopenic purpura: Current Concepts in pathophysiology and managements. Menell J. N Engl J Med 1988.49:664-666. Neas B. Population-based hematologic and inmunologic reference values for a healthy Ugandan population. Haemophilus Influenzae B. Rodeghiero F. Segal J. J Clin Pathol 1996. Prak L.23:1193–1211. Kucera G. - Vacunaciones: neumococo. . Plos Med 2006. Venditti A. 15. 11. Kaharuza F.122:966-974. George JN.114:5362-5367. Neylon A. Schoonen WM. como se ha observado en las siguientes situaciones: - Síndrome linfoproliferativo autoinmune (Sindrome de Canale-Smith). The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Vesely S. Beebe L. Am J Hematol 2010. 9. 2. Adibi P. 12. independientes de la presencia del antígeno. Long-term outcome of otherwise healthy individuals with incidentally discovered borderline thrombocytopenia. The effects of BAFF and BAFF-R-Fc fusion protein in immune thrombocytopenia. Mermin J. Thromb Haemost 2008. Page LK. generalmente virales e inmunizaciones con vacunas a virus vivos atenuados (sarampión. que usualmente remite en poco tiempo (días o semanas) y por definición dentro de los primeros doce meses de evolución. Manifestaciones clínicas y diagnóstico El 80 a 90% de los niños se presentan con un episodio hemorrágico agudo4.000 menores de 18 años de edad1. en piel y/o mucosas: petequias. equimosis.3 casos por cada 100. epistaxis (25%) y hematuria poco frecuente. con un intervalo de dos semanas para el momento del diagnóstico.CAPÍTULO Púrpura trombocitopénica inmune en niños y adolescentes Introducción La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es uno de los trastornos hematológicos más frecuentes en niños y adolescentes con una incidencia anual entre 2. En aproximadamente dos tercios de los casos existe el antecedente de infecciones del tracto respiratorio superior. correspondiendo a más del 95% de todas las trombocitopenias diagnosticadas3. El resto del examen físico suele ser normal. parotiditis). Los pacientes pueden mostrar sangrado moderado o severo. Los pacientes pediátricos con sospecha clínica de PTI deben ser referidos al médico hematólogo para su adecuada valoración diagnóstica y tratamiento. con un pico etario entre los 2 y 4 años de edad2. La definición de los términos así como los criterios de severidad y de la respuesta al tratamiento han sido descritos en el capítulo anterior.2 y 5. aunque en el 5 a 10% de los casos puede encontrarse . rubeola. sin preferencia por sexo. Por lo general. procesos infecciosos y el uso concomitante de medicamentos que afectan negativamente la función plaquetaria. TPO. virus de hepatitis C. inmunoglobulina G asociada a plaquetas. Rhesus. VIH. PCR (por sus siglas en inglés). CMV. H pylori. apoya el diagnóstico aunque no excluye una PTI secundaria. En un importante porcentaje se asocia a otros factores de riesgo como traumatismo craneal. examen físico cuidadoso. IgGPa. pylori ‡ VIH ‡ VHC ‡ Rh. independiente de la localidad geográfica. por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). 11 Tabla 1 Recomendaciones para el diagnóstico de PTI en niños y adolescentes (Modificado de Provan et al7) Examen de utilidad potencial Examen de utilidad no validada o incierta Historia personal Anticuerpos antiglicoproteína TPO Historia familiar Anticuerpos antifosfolípidos (incluyendo anticardiolipina y anticoagulante lúpico) Plaquetas reticuladas Prueba de embarazo en adolescentes IgGPa Anticuerpos antinucleares Estudio de vida media plaquetaria PCR para parvovirus B19 y CMV Tiempo de sangría Evaluación básica Examen físico Hematología completa y recuento de reticulocitos Frotis de sangre periférica Niveles séricos de inmunoglobulinas† Complemento sérico Estudio de médula ósea (casos seleccionados) Grupo sanguíneo (Rh) Coombs directo H. ‡ Recomendado en adultos. que ocasiona agregación plaquetaria y trombocitopenia espuria6. a fin de minimizar este riesgo5. La evaluación debe incluir: historia clínica detallada. Las manifestaciones hemorrágicas frecuentemente dependen de la importancia de la cifra de plaquetas5. por sus siglas en ingles). suele estar relacionada con la severidad y persistencia de la trombocitopenia. Si bien la hemorragia intracraneal (HIC) es la complicación más grave de la PTI. por ejemplo a la administración de la inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV) y anti D endovenosa (IgG anti-D EV). hematología completa y valoración del frotis de sangre periférica por el hematólogo. VHC. El tratamiento actual está dirigido a lograr un rápido ascenso del número de plaquetas. afortunadamente es poco frecuente (0. virus de inmunodeficiencia humana. reacción en cadena de polimerasa. El diagnóstico diferencial incluye la pseudotrombocitopenia inducida por el anticoagulante ácido etilendiamino tetracético (EDTA. trombopoyetina. citomegalovirus. La respuesta al tratamiento. † Debe considerarse en niños con PTI y recomendado en aquellos con PTI persistente o crónica en su reevaluación. sin embargo en presencia de una hemorragia importante el valor de esta última podría verse afectado. Helicobacter pylori. El diagnóstico de la PTI se hace por exclusión (Tablas 1 y 2). . la cuenta leucocitaria y la hemoglobina son normales. adenopatías cervicales inferiores a 1 cm de tamaño.10 esplenomegalia leve y en menores de cinco años.5 a 1%). No hay una prueba específica que permita establecer el diagnóstico definitivo de PTI. síndrome de Wiskott-Aldrich. enfermedad relacionada con MYH9. síndrome de Wiskott Aldrich y otras como el síndrome de plaqueta gris (Tabla 4). otros desórdenes autoinmunes/inmunodeficiencias (incluyendo lupus eritematoso sistémico). mielofibrosis. VHC u otra infección. normal y pequeño) y las mutaciones genéticas asociadas. 13 Las trombocitopenias hereditarias pueden clasificarse según el tamaño plaquetario (grande. Enfermedades hematológicas incluyendo síndromes mielodisplásicos. por ejemplo. eczema o manchas hipercrómicas). consumo de quinina (agua tónica). leucemias. anemia aplásica y megaloblástica Tabla 4 Trombocitopenias hereditarias clasificadas de acuerdo al tamaño plaquetario10 Plaquetas pequeñas (VPM < 7fL) Transfusión (posibilidad de púrpura postransfusional) e inmunizaciones recientes. Drogas (prescritas o no).8. VIH. Trombocitopenia ligada al cromosoma X Plaquetas de tamaño normal (VPM 7 – 11 fL) Trombocitopenia con radio ausente Trombocitopenia congénita amegacariocítica En los niños con una aparente PTI “crónica” y forma moderada se debe considerar la posibilidad de una forma hereditaria4. o hallazgos clínicos característicos y falta de respuesta a la esplenectomía o al tratamiento inmunosupresor (Tabla 3). las cuales incluyen condiciones tales como las macrotrombocitopenias relacionadas a MYH9. hipoacusia. enfermedad de von Willebrand 2B. cataratas y disfunción renal. otras neoplasias. sinostosis radioulnar.5. Sinostosis radioulnar Desorden plaquetario familiar con malignidad mieloide asociada Plaquetas grandes / gigantes (VPM >11 fL) Anomalía de May – Hegglin Síndromes Síndrome de Fechtner MYH9 Síndrome de Epstein Síndrome de Sebastian Trombocitopenia Mediterránea Síndrome de Bernard – Soulier Síndrome de DiGeorge Trombocitopenia de Paris–Trousseau / Síndrome de Jacobsen Síndrome de plaqueta gris VPM: volumen plaquetario medio. Síndrome del Wiskott – Aldrich Trombocitopenia hereditaria: síndrome de trombocitopenia con radio ausente (TAR). exposición a toxinas ambientales. estatura corta.12 Tabla 2 Diagnóstico diferencial de PTI y causas potenciales de trombocitopenia identificadas por historia clínica7 Condición diagnosticada previamente o de alto riesgo que pueda asociarse con trombocitopenia autoinmune. Tabla 3 Historia y datos clínicos sugestivos de trombocitopenia hereditaria en niños y adolescentes con PTI crónica9 Historia familiar de trombocitopenia Historia familiar de leucemia mieloide aguda Falla al tratamiento con esteroides y/o IgG EV o Ig anti-D EV Diagnóstico de trombocitopenia en el neonato o lactante menor Ausencia de cifra normal de plaquetas previo al diagnóstico de trombocitopenia Trombocitopenia moderada (≥ 20 x 109/L) ocasional Trombocitopenia moderada persistente Sangrado desproporcionado en relación a la cuenta plaquetaria Hallazgos no hematológicos: malformaciones de antebrazo o mano. MYH9: gen que codifica para la cadena pesada IIA de la miosina no-muscular. . síndrome de Bernard– Soulier.. desórdenes linfoproliferativos). trombocitopenia congénita amegacariocítica. si hay una historia familiar positiva6. Esta debe sospecharse si se presenta desde muy temprana edad. Enfermedad hepática (incluyendo cirrosis alcohólica. lesiones cutáneas (ej. neoplasias malignas (ej. alcoholismo. especialmente en adolescentes). cuenta de leucocitos y de neutrófilos)11. después de 3 a 12 meses del diagnóstico7 Estudio de médula ósea Pruebas para identificar infección (VIH. Detección de leucocitos o precursores mieloides anormales en frotis de sangre periférica. en presencia de anemia inexplicada y/o leucopenia asociada con trombocitopenia. particularmente si se considera practicar esplenectomía. Cuando no hay respuesta al tratamiento instaurado o hayan transcurrido de 3 a 12 meses del diagnóstico se recomienda efectuar otros estudios4. fiebre. Pruebas para AAFL. dolor óseo o articular. Revisión de antecedente de uso de medicamentos Aparición de trombocitopenia en el período neonatal o en los primeros meses de vida.14 Los escolares y adolescentes representan el grupo que puede evolucionar con mayor frecuencia a la forma crónica de la enfermedad. se recomienda practicar el aspirado combinado con la biopsia y análisis citogenético para excluir un síndrome mielodisplásico o la evaluación de fragilidad cromosómica para descartar Anemia de Fanconi9. neutropenia o macrocitosis4. hepatomegalia o adenomegalia. En casos de PTI persistente o crónica debe realizarse o repetirse un aspirado de médula ósea. Tabla 5 Evaluaciones recomendadas en niños y adolescentes con PTI sin mejoría. En ausencia de incremento significativo del recuento plaquetario después del tratamiento con IgG EV o Ig anti-D EV. IgA. El aspirado de médula ósea debe practicarse precozmente en casos de trombocitopenia asociada con astenia. Anemia hiporregenerativa aparente. H. VHC. recuento leucocitario anormal sugestivo de trastorno mielo o linfoproliferativo. AACL: anticuerpos anticardiolipina.7 (Tabla 5). leucocitosis. La controversia sobre la realización o no de este estudio surge cuando se decide iniciar la administración de esteroides. Cualquier otra causa de disminución de la megacariopoyesis. Evidencia de macrocitosis inexplicada. tales como IgG EV o IgG anti – D EV9 (Tabla 6). AAFL: anticuerpos antifosfolípidos. Adicionalmente. debido a la posibilidad de enmascarar una leucemia aguda o una aplasia medular y en consecuencia tratarlas inadecuadamente3. Un estudio retrospectivo del aspirado de médula ósea en niños con PTI demostró que solamente se observaron casos de leucemia en aquellos con alteración en las variables de laboratorio (nivel de hemoglobina. AAN: anticuerpos antinucleares.4. Inmunoglobulinas séricas (IgG. tales como epistaxis o hemorragia gastrointestinal . Tratamiento Sólo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas clínicamente significativos. pylori) si hay sospecha clínica o alta prevalencia local AAN 15 Tabla 6 Indicaciones de aspirado de médula ósea o su repetición en niños y adolescentes con PTI crónica9 Cuando no se realizó al diagnóstico de acuerdo a los lineamientos de PTI de diagnóstico reciente o no se efectuó antes del inicio del tratamiento con esteroides. sugiriendo mielodisplasia. Presencia de leucopenia. Evaluación de la médula ósea Hay consenso en que el aspirado de médula ósea no es necesario en niños con PTI típica de diagnóstico reciente si el manejo incluye observación o tratamiento con derivados plasmáticos. anticoagulante lúpico Anisopoiquilocitosis y/o precursores eritroides en frotis de sangre periférica. anemia inexplicada. IgM) Comprobación de esplenomegalia. AACL. Conducta expectante “observar y esperar” A pesar de las bajas cifras de plaquetas. La categorización de los niños con PTI según la gravedad de la hemorragia es de uso frecuente como guía y para la decisión terapéutica7 (Tabla 7).19. entre el 80% y el 90% de los pacientes con PTI no suelen presentar hemorragias importantes. • La conducta ante los pacientes con enfermedad clínica leve será de observación en condición ambulatoria. por lo tanto. diclofenato potásico. • La indicación de tratamiento se reserva para aquellos niños que presenten hemorragia aguda y el valor de plaquetas inferior a 20 x 109/L o los que han presentado afectación de . Ante cualquier hemorragia importante o hemorragia activa en las mucosas. La opinión actual favorece la consideración de múltiples factores al decidir tratar o no tratar a los niños con PTI. por ejemplo una hemorragia intracraneana. Tabla 7 Grado de severidad del sangrado y conducta a seguir en niños con PTI7 TIPOS DE SANGRADO CONDUCTA Grado 1. como en los casos de PTI asociados con varicela.21-23. La mayoría de los niños con PTI de diagnóstico reciente sin síntomas de sangrado significativo no recibirán tratamiento farmacológico12-14. independientemente del número de plaquetas. el perfil de actividad y el ámbito psicosocial. que los padres y los niños con PTI comprendan los riesgos de padecer hemorragias que puedan poner en peligro la vida y estén conscientes también que el tratamiento farmacológico se prescribe a aquellos pacientes en situación de riesgo de presentar un episodio de hemorragia grave. muchas petequias (> 100 en total) y/o > 5 equimosis grandes (> 3 cm de diámetro).16 17 grave12-16.19. Se han publicado directrices para la terapia inicial de los niños con PTI de diagnóstico reciente. además de signos cutáneos y no sólo en las cifras de plaquetas. Si las hemorragias son leves. Se le debe explicar claramente a los padres y al paciente sobre las características de la enfermedad y esta información es parte esencial del tratamiento. La decisión de iniciar el tratamiento debe basarse en las manifestaciones clínicas del paciente más que en el número de plaquetas. Debe aconsejarse que el niño mantenga una vida normal. pocas petequias (< 100 en total) y/o < 5 equimosis pequeñas (< 3 cm de diámetro). incluyendo síntomas de sangrado.18. afectación del estilo de vida Tratamiento para lograr grado 1 ó 2 en niños seleccionados Grado 4. ocasionales y no generan trastornos en su calidad de vida. hemorragia activa en mucosas. sin sangrado de mucosas Observación o tratamiento en niños seleccionados Grado 3. El sangrado severo es más probable en niños con cuenta de plaquetas inferior a 10 x 109/L17. se recomienda observar y esperar. el paciente debe ser remitido al hospital20. que reflejan la duda de “tratar o no tratar”. Sangrado leve. Es esencial. además de la presencia de signos cutáneos. sin sangrado de mucosas Observación Grado 2. En consecuencia. entre otros) y las inyecciones intramusculares. el ámbito psicosocial y el estilo de vida así como los perfiles de actividad. ácido acetilsalicílico. por lo tanto la elección del tratamiento debe tener en cuenta. Sangrado moderado. Hemorragia en mucosas o sospecha de una hemorragia interna Tratamiento Los estudios confirman que la mayoría de los niños con PTI no tienen graves problemas de sangrado a pesar de tener un número de plaquetas muy bajo12. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo del Comité Británico de Estándares en Hematología General establecen24: • El tratamiento de los niños con PTI de diagnóstico reciente debe decidirse sobre la base de los síntomas clínicos. Se debe tener precaución en la toma de decisión de la conducta terapéutica de los niños con PTI y vasculitis o coagulopatía coexistente. Cabe destacar que la gravedad de las hemorragias mucocutáneas no predice el riesgo de sangrado que pone en peligro la vida. el número de plaquetas. Está contraindicado el uso de AINEs (ibuprofeno. Sangrado menor. sin la práctica de deportes de contacto o actividades que lo expongan a traumatismos severos. otros factores como la cifra de plaquetas circulantes. la mayor parte de los niños con PTI no requiere tratamiento pudiendo controlarse en forma ambulatoria. 26. independientemente de la cantidad de plaquetas circulantes. aspectos relacionados al comportamiento de la familia. dado el buen pronóstico de la enfermedad en este grupo etario así como la poca prevalencia de comorbilidades que pudiesen agravar el cuadro clínico25. Adicionalmente. asimilar y cumplir las indicaciones médicas.Similar a IgG EV. condición socioeconómica que garantice la adquisición o acceso a los medicamentos y también debe ser considerada la residencia alejada de un centro de salud. fallas renal (muy rara en ausencia de comorbilidades) ≥50% responden dentro de las primeras 24 horas Ig anti-D EV: 50-75 ug/kg 50% a 77% alcanzan respuesta plaquetaria dependiendo de la dosis usada No se conoce beneficio curativo 2 a 7 días ≤ 75% de los pacientes responderán dependiendo de la dosis Cambios transitorios de conducta. por lo que se requiere tratamiento. Los niños con valores de plaquetas > 30 x 109/L y sin otro factor de riesgo asociado. no deben ser hospitalizados ni tratados.8-1g/kg. Un tercio de los pacientes sufrirán caída de la cuenta plaquetaria por debajo de valores aceptables luego de 2 a 6 semanas 19 Generalmente las remisiones espontáneas son perdurables 18 . escalofríos 1 a 2 días Efectiva en más del 80% de los pacientes Hemorragia prevenible. Usar con precaución en presencia de infección activa (especialmente varicela) o sangrado gastrointestinal Prednisona a dosis convencional 1-2 mg/ kg/d por un máximo de 14 días. según se resume a continuación7 (Tabla 8). escalofríos (menos común que con IgG EV). Hemólisis. prolongadas o graves). Similar a esteroides. Observar y esperar Hospitalización Aproximadamente dos tercios de los niños mejorarán espontáneamente dentro de los primeros 6 meses Respuesta sostenida órganos o hemorragias que amenazan la vida. 4 mg/kg/d por 3 a 4 días Efectos adversos incluyen cefalea (la cual puede ser severa). aunque respuestas más prolongadas han sido descritas con dosis repetidas Cefalea. la presencia de sangrado gingival activo con petequias en el paladar y orofaringe se asocian con alto riesgo de hemorragias graves. capacidad y facilidad de comprender. fiebre. circunstancias en el ámbito psicosocial como la problemática del niño y la familia. ansiedad Días a 6 meses IgG EV: dosis única de 0. Se puede administrar una segunda dosis si no hay buena respuesta con la primera Tasa de respuesta aproximada Estrategias recomendadas de tratamiento Tabla 8 Como se ha señalado sólo un grupo de pacientes requerirá tratamiento farmacológico. gastritis y ganancia de peso. Primera Línea en pacientes pediátricos con PTI7 Tratamiento de la PTI de diagnóstico reciente Tiempo aproximado para elevación de cuenta de plaquetas Toxicidad El ingreso hospitalario debe reservarse para aquellos pacientes que tienen hemorragias clínicamente significativas (recurrentes. Las drogas empleadas ocasionan efectos colaterales por lo que el clínico debe utilizarlas racionalmente4. restricción de actividad. fiebre. Tratamiento inicial. especialmente si están asociadas a trombocitopenia muy extrema (cifra de plaquetas < 5 x 109/L). aquéllos con cifras de plaquetas < 20 x 109/L y que presenten sangrado significativo o < 10 x 109/L con sangrado leve deben recibir alguna terapia específica que permita elevar rápidamente la cuenta plaquetaria. A su vez. la menstruación puede ser problemática y en ocasiones debe ser tratada con agentes antifibrinolíticos y medicación hormonal. Tratamiento de emergencia La conducta en pacientes pediátricos con PTI en situaciones clínicas de sangrado severo de órganos vitales y/o potencialmente mortales (hemorragia intracraneana. Se recomienda una dosis única de 0. tales como plaquetas < 5 x 109/L asociado a traumatismo cráneo-encefálico y/o hematuria35. se cuentan: • Identificación precoz de signos de alarma por parte de pacientes. representantes y equipo de salud de elementos clínicos y de laboratorio altamente predictivos de complicaciones hemorrágicas severas. hemólisis intravascular. Se recomiendan dosis de prednisona de 1 a 2 mg/kg/día por 14 días. Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV) Es un hemoderivado de uso de primera línea que produce aumento en la cuenta de plaquetas más rápido que los esteroides29. • Si es necesario. • Esplenectomía de urgencia en caso de ausencia de respuesta a las opciones anteriores. sistema gastrointestinal. con cuentas plaquetarias entre 20 – 30 x 109/L. Medidas generales en PTI crónica y persistente Son similares a las adoptadas en la PTI de diagnóstico reciente. En las adolescentes. puede ser considerado el tratamiento con Factor VII activado recombinante (rFVIIa) a la dosis de 35 a 90 µg/kg. drenaje de hematomas y control local de sangrado masivo. El objetivo principal de este abordaje es elevar la cifra de plaquetas a un nivel lo suficientemente hemostático en el menor tiempo posible y en el cual el riesgo de sangrado grave se reduzca lo más pronto posible. por 2-3 días consecutivos.33. aunque no hay consenso en su recomendación9. Los niños. • Esteroides a dosis alta: metilprednisolona 30 mg/kg/día. administración endovenosa de Ig anti-D a dosis de 75 µg/kg/dosis única36.8 a 1 g/kg/dosis y si no hay respuesta a las 48 horas se administra una segunda dosis30. sistema nervioso central (SNC). Muchos niños se mantienen estables clínicamente. aunque dosis más altas (4 mg/kg/día) por períodos más cortos (hasta 3 a 4 días) son igualmente efectivas32. como por ejemplo. La respuesta es excelente ya que aumenta rápidamente el número de plaquetas27.20 Opciones terapéuticas Inmunoglobulina anti-D endovenosa (IgG anti-D EV) Se administra a pacientes Rh+ en infusión corta a la dosis de 50 a 75 microgramos/kg/dosis única. Dentro de estas. • Terapia transfusional de concentrado de plaquetas por aféresis a una dosis superior a la que usualmente se cumple en otras circunstancias clínicas: infusión continua a razón de 1 unidad/hora/24 horas o 2 a 3 veces la dosis convencional cada 6 horas. generalmente combinadas34. vía EV en infusión de 20-30 minutos como mínimo. padres. (máximo 2 dosis con un intervalo de 2 horas)9.8 a 1 g/kg/día por 1 a 2 días consecutivos. presentando sangrado sólo en caso de traumatismos y/o heridas. sus padres. etc. Actualmente la presentación de IgG anti-D para uso EV no se encuentra disponible en el país. Sin embargo los efectos colaterales a largo plazo limitan su uso en pediatría31. 21 • Administración de IgG EV: 0. familiares e incluso sus maestros deben tener conocimiento sobre la vulnerabilidad del paciente al . coagulación intravascular diseminada. • Cirugía en el sitio de sangrado en casos justificados y factibles a fin de lograr hemostasia. La droga tiene un buen perfil de seguridad con efectos adversos en un pequeño número de pacientes. tales como hemoglobinuria. • En pacientes con grupo sanguíneo Rh+. genitourinario u otras) requiere un abordaje agresivo e intensivo que incluye medidas generales y farmacológicas. falla renal28. Esteroides Permanece como una opción de primera línea en pacientes con trombocitopenia severa sin sangrado grave que amenace la vida del enfermo. pudiendo ser extendido a 5 días en caso de sangrado persistente y creciente. máximo 1 g por día. abdomen. Potencial carcino-génesis Aprox.RP. especialmente si el sangrado es escaso o no está presente37. 80% de los respondedores mantienen respuesta x 4 años.41. erupción maculo papular. en cursos de siete días a la dosis de 30 mg/ kg/día durante tres días. se han observado efectos adversos como insomnio. El objetivo del tratamiento es mantener un número de plaquetas en nivel hemostático con las terapias de primera línea ya mencionadas. sin embargo. (Variable en la literatura) Bien tolerado.39. dolor 3 días 2 a 7 días 31% a 79% respuesta reportada (RC. cambios de conducta. RM: Respuesta menor. En algunos niños con cifras de plaquetas entre 10 – 30 x 109/L y asintomáticos puede justificarse el inicio de tratamiento7. Sepsis post-esplenectomía 24 horas Respuesta 60 – 70 %. Tasa de respuesta Opciones de tratamiento en niños con PTI persistente y crónica Tratamientos sangrado excesivo ante los accidentes y es recomendable algún tipo de identificación junto con una tarjeta de información. Las drogas citotóxicas podrían ser usadas con sumo cuidado7 (Tablas 9 y 10).ADMP: Alta dosis de Metilprednisolona. fatiga. cataratas. tratando en lo posible de evitar el uso prolongado de esteroides. pocos efectos colaterales de fácil solución Enfermedad del suero.30. ansiedad. Por vía oral.70% logran respuesta Esquemas de una sola droga o en combinación: Azatioprina Ciclosporina A Prednisona. Tiempo de respuesta Dexametasona Opciones de tratamiento en niños y adolescentes con PTI persistente o crónica7 La mayoría de los pacientes con PTI persistente o crónica no requieren tratamiento. Rituximab 100-375 mg/m2/semanal X 4 semanas Inmunoglobulina anti-D EV Tabla 9 La dosis única de 0. 80% logra una respuesta (Niños y Adolescentes Dosis alta de metilprednisolona Dexametasona 28 mg/m2/d Hay estudios que indican el beneficio de la dexametasona a la dosis de 28 a 40 mg/m2/día por 4 días en el tratamiento de pacientes con PTI refractaria38. edema de glotis Pocas semanas (1-8 sem. La tasa de respuesta en menores de 18 años de edad es del 86% alcanzando niveles de plaquetas de 50 x 109/L en el 67% de ellos con una duración hasta por 26 meses38. hipertensión. Respuesta sostenida 23 Toxicidad 22 . con posibilidad de repetir la dosis dependiendo de la respuesta29.8 a 1 g/kg aumenta el número de plaquetas en más del 80% de los niños. neumonía. prurito. RM) Se utiliza el mismo esquema señalado en el apartado de PTI de diagnóstico reciente. Esplenectomía Respuesta individual Los agentes citotóxicos cursan con los efectos colaterales de la terapia aplicada. artralgias. 60% a 100% logran respuesta Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV) ADMP 30 mg/kg/d x 3 días seguido de 20 mg/ kg/d x 4 días Ha sido utilizada como una alternativa a la IgG EV por vía parenteral. RC: Respuesta completa. IgG EV Ig anti-D EV Alcaloides de la vinca Danazol Días o meses 63% logran RC. RP: Respuesta parcial.) Mayores efectos colaterales comparados con la prednisona Respuestas de corta duración. gastritis. fiebre. a menos que los ciclos sean repetidos Insomnio. agresividad y pérdida de la atención39. seguido de 20 mg/kg/día por cuatro días con el inconveniente de sus riesgos implícitos de tolerabilidad y adherencia40. Tan efectiva como la IgG EV. de 4 – 30 meses. Vacuna anti-neumocóccica: los niños menores de 5 años de edad que no tienen inmunización previa deben ser vacunados con dos dosis de vacuna heptavalente con un intervalo de dos meses entre cada una. 50 a 75 µg/kg B) Mantenimiento Observación /Tratamiento Ig anti-D EV. En niños. usar antibióticoterapia profiláctica y administrar previamente (al menos 15 días antes) las vacunas contra bacterias encapsuladas. en los adolescentes y adultos se recomienda la utilización de la vacuna polivalente de 23 serotipos la cual tiene una eficacia del 70%. de amplio uso en PTI de adultos y que ha demostrado ser de utilidad en la PTI crónica y persistente en niños. sino también en aquellos con PTI persistente pero con enfermedad sintomática resistente a la terapia de primera línea. uno peptídico de uso parenteral y otro no peptídico para uso oral y único disponible en el mercado farmacéutico venezolano como eltrombopag. En el adolescente y en el adulto también se recomienda una dosis adicional. 0. 3. sin embargo su uso queda restringido a aquellos pacientes en . 50 a 75 µg/kg cada 3 a 5 semanas IgG EV cada 3 a 4 semanas C) Remisión Esplenectomía En casos seleccionados es posible combinar la terapia con transfusiones de plaquetas.43. administrada 2 meses después de la última dosis de la heptavalente. la reinmunización debe ser considerada luego de 2 años. deberá recibir una dosis adicional de 23-valente. debe ser diferida el mayor tiempo posible ya que muchos pacientes pueden remitir espontáneamente aún después del año del diagnóstico. así como el de mayor destrucción de plaquetas opsonizadas. Se recomienda efectuarla por laparoscopia. En la actualidad están en curso varios estudios en niños. La respuesta se espera entre 1 y 8 semanas y oscila entre el 31% y 68%. La disponible en Venezuela cubre los serogrupos A y C y es altamente inmunogénica en pacientes asplénicos. fundamentalmente neumococo. estos agentes podrían ser usados en la edad pediátrica. El 70% a 80% de los niños responden a la esplenectomía. administrado semanalmente por 4 semanas4. Esplenectomía electiva El bazo es el sitio de mayor producción de anticuerpos antiplaquetarios. Agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO) La TPO es el factor de crecimiento primario en la regulación de la producción plaquetaria. Además hay que tomar en cuenta el riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Recientemente se han desarrollado fármacos agonistas del receptor de la TPO.24 25 Tabla 10 Conductas terapéuticas en niños y adolescentes con PTI crónica9 Conductas A) Emergencia (a) Drogas / Dosis (a) IgG EV.8 g/kg Metilprednisolona EV. aunque considerada como el tratamiento de elección con potencial curativo. La reinmunización es recomendada 3 años después de la primera dosis y luego cada 5 a 10 años.42. De comprobarse su seguridad a largo plazo. Vacuna antimeningocóccica. Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis de acuerdo al esquema propuesto por el Primer Consenso Venezolano de Inmunizaciones en Pacientes Inmunosuprimidos47: 1. pero aún no se dispone de resultados que avalen su uso seguro. guardando un intervalo mínimo de 2 meses. Vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b: los niños que completan una serie primaria seguida por una dosis de refuerzo y que van a ser sometidos a una esplenectomía electiva. Rituximab Es un anticuerpo monoclonal quimérico (humano-murino) dirigido contra el antígeno CD20 expresado en los linfocitos B. En niños mayores de 5 años. no sólo en niños con PTI crónica refractaria. Si el niño ha recibido un esquema completo con la vacuna heptavalente antes de los 2 años de edad. En ensayos clínicos se han demostrado muy buenos resultados en adultos44-46. 15 a 30 mg/kg/d x 3 días (máximo 1g) Ig anti-D EV. seguida de una dosis de vacuna polivalente de 23 serotipos. La esplenectomía. El régimen de tratamiento más utilizado es de 375 mg/m2/dosis. pueden beneficiarse con una dosis adicional de esta vacuna. 2. examen físico. ciclosporina A. Otras drogas Existe además una tercera línea de tratamiento. 27 CONDUCTA ANTE UN NIÑO O ADOLESCENTE CON PTI Sospecha de PTI Referir al médico hematólogo Interferon – Alemtuzumab La terapia con estos agentes no está indicada en niños. alcaloides de la vinca.8 a 1g/kg x 1 dosis • Prednisona VO: 1mg/kg/dosis por 2 semanas • Ig anti D EV: 75 μg/kg x 1 dosis Realizar aspirado de médula ósea y tomar conducta de acuerdo a los resultados obtenidos Trombocitopenia severa persistente o recurrente y/o sangrado clínicamente significativo ≥ 12 meses Considerar esplenectomía. por su efectividad no comprobada y su alta toxicidad. Conclusiones Siendo la PTI uno de los trastornos hematológicos más frecuentes en la población infantil y en la adolescencia. micofenolato mofetilo o terapias de combinación. La experiencia con estas drogas en niños con PTI crónica refractaria es más limitada. por lo tanto no existen evidencias sólidas que actualmente avalen la efectividad y seguridad de estos agentes34. Previamente cumplir inmunizaciones y administrar antibióticoterapia profiláctica perioperatoria Buena respuesta completa o parcial Si Mantener observación y seguimiento ambulatorio No Recurrencia de trombocitopenia severa sintomática Considerar terapias médicas alternativas . Es recomendada en los siguientes casos: niños entre 3 y 12 años con plaquetas <10 x 109/L y niños con edades entre 8 y 12 años con plaquetas entre 10 y 30 x 109/L48. Estos agentes incluyen la azatioprina. Historia clínica. disponible para aquellos niños en los cuales la esplenectomía sea rechazada o la misma esté contraindicada.49.26 los cuales la clínica de sangrado sea frecuente y el valor de plaquetas persistentemente bajo. dapsone. FSP y Azul Brillante de Cresil Hallazgos típicos Hallazgos atípicos Opciones de tratamiento: • Observación cuidadosa • IgG EV: 0. ciclofosfamida. este Primer Consenso Venezolano sobre PTI sugiere el siguiente algoritmo para el procedimiento adecuado de diagnóstico y tratamiento. hematología completa. danazol. por un tiempo mayor de 12 meses. 28 29 Referencias bibliográficas 1. Beebe LA. The clinical course of immune thrombocytopenic al. Management of Chronic Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura: for Standars in Haematology General Haematology Task Force. 28. Acute idiopathic Thrombocytopenic purpura management in childhood. J Pediatr Hematol Oncol 15. Fennewald DL. Klaassen RJ. Working Party of the British Committee et al. et al.152:345-347. 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El estudio de la trombocitopenia en la . low platelets). esto está relacionado directamente con los recuentos de plaquetas de la madre y el paso de los anticuerpos antiplaquetas a través de la barrera placentaria. la trombocitopenia puede resultar por múltiples causas. parto y atención al recién nacido en nuestro país. lo cual deberá ser manejado en conjunto con hematólogos. desde desórdenes benignos como la trombocitopenia gestacional hasta condiciones que ponen en peligro la vida. por tanto implica que estamos en presencia de embarazos de alto riesgo y recién nacidos que ameritan vigilancia estricta. esto implica la exclusión de las causas de trombocitopenia asociadas a complicaciones propias del embarazo (Tabla 1)1. Las embarazadas con PTI pueden presentarse con diagnóstico reciente o previo al embarazo. En este orden de ideas se realiza esta revisión para establecer pautas de diagnóstico. elevated liver enzymes.CAPÍTULO Trombocitopenia inmune primaria (PTI) y embarazo Introducción La PTI en la embarazada siempre incrementa los riesgos obstétricos y para el recién nacido. anestesiólogos. Diagnóstico El procedimiento para el diagnóstico de esta afección en la embarazada debe seguir las mismas pautas que en el adulto. tratamiento y conducta en el embarazo. En la embarazada. perinatólogos y neonatólogos con el fin de disminuir la morbimortalidad de ambos. proteínas totales. Una historia previa de trombocitopenia antes del embarazo ayuda a hacer el diagnóstico. Se sugieren las siguientes pruebas especiales para el diagnóstico de trombocitopenia en el embarazo: investigación de la coagulación (tiempo de protrombina [PT]. respectivamente. el examen físico. La trombocitopenia es una complicación que puede observarse entre el 5% y el 10 % de las embarazadas y en el 75% de los casos está relacionada a la trombocitopenia gestacional (TG)3. La situación de hipertensión en el embarazo y los trastornos inmunológicos.6. especialmente si ha presentado valores plaquetarios menores de 50 x 109/L . debe sospecharse firmemente en aquellas gestantes que presentan una cifra de plaquetas inferior a 100 x 109/L en el primer trimestre con un progresivo descenso a medida que avanza la gestación y con clínica de sangrado. de las causas de trombocitopenia (Tabla 2)4. pruebas inmunológicas de lupus eritematoso sistémico (LES). tiempo de tromboplastina parcial activada [TPTa]. albúmina. . con la finalidad de realizar un correcto diagnóstico e indicar el tratamiento específico. ácido fólico) Hiperesplenismo valores hematológicos y la revisión del frotis de la sangre.3. fibrinógeno. representa el 5% de todas las causas de trombocitopenia durante la gestación1. Algunas de estas patologías asociadas al embarazo cursan con trombocitopenia y anemia microangiopática y es importante hacer el diagnóstico diferencial para un correcto tratamiento (Tabla 3). los Trombocitopenia asociada a enfermedades sistémicas Específicas de la gestación Preeclampsia Síndrome de HELLP Síndrome de hígado graso agudo No específicas de la gestación Púrpura trombocitopénica trombótica Síndrome hemolítico urémico Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Coagulación intravascular diseminada Infección viral (VIH. anticuerpos antifosfolípidos incluyendo los anticuerpos anticardiolipinas y el anticoagulante lúpico. incluyendo la PTI.34 35 Tabla 1 Tabla 2 Causas de trombocitopenia específica del embarazo1 Causas de Trombocitopenia en el embarazo4 Trombocitopenia gestacional (TG) Preeclampsia Síndrome de HELLP Hígado graso agudo del embarazo Trombocitopenia aislada Gestacional Púrpura trombocitopénica inmune Inducida por drogas Enfermedad de von Willebrand tipo 2B Congénita (síndrome MYH9) gestante debe incluir la historia clínica. citomegalovirus) Alteración primaria o secundaria de la médula ósea Déficit nutricional (vitamina B12. representan el 21% y 4%. La PTI es la causa más común de trombocitopenia en el primer trimestre del embarazo y sucede aproximadamente en uno de cada 1. exploración física y la revisión del frotis de sangre periférica. el diagnóstico de PTI es de exclusión usando la historia de la paciente. Recomendaciones para la investigación de PTI en el embarazo Como en pacientes no embarazadas. Debido a que la TG es una causa de trombocitopenia frecuente en el embarazo amerita realizar diagnóstico diferencial con la PTI (Tabla 4). El examen de la médula ósea sólo se recomienda cuando hay dudas en la causa de la trombocitopenia3. función hepática que incluye bilirrubina total y fraccionada.000 embarazos. la revisión del frotis de sangre periférica y reticulocitos3. gammaglutamil transferasa y fosfatasa alcalina. Epstein-Barr. Durante el embarazo la necesidad de tratamiento va a depender de la cifra de plaquetas y de la clínica de sangrado. Por tal motivo es necesario que exista una colaboración cercana entre los especialistas de hematología. En caso de requerirse un procedimiento invasivo o quirúrgico se recomienda el inicio del tratamiento para lograr una cifra de plaquetas en un nivel considerado como seguro3. T: trimestre. elevated liver enzymes. Así. aunque pueden ocurrir complicaciones maternas y fetales.9. negativos Positivos No Sí. ++: moderado. IR: insuficiencia renal. SHU: síndrome hemolítico urémico. low platelets. HTA: hipertensión arterial. Tabla 4 Diagnóstico diferencial entre trombocitopenia gestacional y púrpura trombocitopénica inmune (PTI) (Modificado de Ramos F et al5) Característica Frecuencia Trombocitopenia gestacional PTI 75%* 5%* Trimestre de aparición Segundo/tercero Primero Trombocitopenia previa No Sí > 70 x 109/L < 70 x 109/L Cifra de plaquetas Evolución de la cifra de plaqueta Anticuerpos antiplaquetarios Necesidad de tratamiento Estable Descenso progresivo Con frecuencia. ±: aparición infrecuente. en aquellas con cifras de plaquetas superiores a 20 x 109/L y sin sangrado no estaría indicado el inicio de tratamiento. antes de la 36 semana de gestación. SNC: sistema nervioso central. Si en el momento del parto la cifra de plaquetas es superior a 50 x 109/L es factible el parto vaginal sin incremento del riesgo de sangrado y si la cifra es superior a 80 x 109/L se puede realizar una anestesia epidural sin aumentar el riesgo de hematoma3. +++: severo. AST/ALT: aspartato/alanino aminotransferasa.7. LDH: lactato deshidrogenasa. obstetricia.7. tanto para el niño como para la madre8. perinatología. pero cuando la trombocitopenia está por debajo de esta cifra. Tabla 3 Diagnóstico diferencial entre las diferentes enfermedades microangiopáticas de la gestante (Modificado de McCrae et al4) Preeclampsia HELLP PTT SHU + + +++ ++ AHMA Trombocitopenia + + +++ ++ Coagulopatía ++ ++ + + HTA +++ ± ± ± Fiebre – – ++ ± Alteración SNC ± ± +++ ± LDH + + +++ +++ AST/ALT + +++ – – IR ± ± ± +++ 3er T 3er T 2do T Postparto Fecha aparición Abreviaturas: AHMA: anemia hemolítica microangiopática. tomando en cuenta el riesgo de hemorragia que implica esta patología. Por otra parte. cuando la gestación llega a su término deben tomarse medidas para intentar aumentar la cifra de plaquetas por encima de 50 x 109/L . Tratamiento El objetivo primario debe estar enfocado en la mejoría de la trombocitopenia en la madre5. Conducta de la embarazada con PTI En las pacientes con PTI no está contraindicado el embarazo. sin embargo. existen estudios que demuestran que el embarazo puede evolucionar en forma segura con bajo riesgo de sangrado. El valor plaquetario en mujeres con PTI puede disminuir mientras que progresa el embarazo por lo cual se necesita supervisión: • 1er a 2do trimestre: mensual • 3er trimestre: cada 2 semanas • A término: semanal La decisión para el tratamiento se basa en el riesgo de hemorragia. con frecuencia (*) Porcentaje sobre todas las causas de trombocitopenia en el embarazo. HELLP: hemolysis. .5. +: leve. amerita tratamiento. PTT: púrpura trombótica trombocitopénica. neonatología y anestesiología para asegurar un buen resultado del embarazo. aún sin sangrado.36 37 La prueba de anticuerpos antiplaquetarios no predice la trombocitopenia neonatal a diferencia de la trombocitopenia aloimmune3. Estas dosis utilizadas durante un tiempo limitado generalmente se consideran efectivas y seguras para la madre. abortos y partos prematuros3. sin embargo. disminuyendo la dosis rápidamente al mínimo necesario. La dosis de IgG EV debe administrarse mensualmente. y las cifras de plaquetas permanecerán elevadas o en un nivel hemostáticamente seguro. Es segura y efectiva 39 Figura 1 Tratamiento de la gestante con PTI Tratamiento de la gestante con PTI Plaquetas <20x109/L Sin sangrado Plaquetas <20x109/L Con sangrado Plaquetas >20x109/L Sin sangrado Tratar Tratar No tratar 1era línea: Prednisona o IgG EV o metilprednisolona o IgG anti-D IgG EV o metilprednisolona o IgG anti-D Plaquetas SOS (transfusión sólo refractaria 2ª línea: Metilprednisolona + IgG EV ó IgG EV + Prednisona ó Prednisona + IgG anti-D EV con hemorragia con peligro de la vida) refractaria refractaria esplenectomía (incluyendo al recién nacido). y producir aumento de peso. utilizados individualmente. .16. psicosis.15. dosis única cada 30 días. se debe advertir sobre las posibles complicaciones maternas y fetales.7. si no hay disponibilidad de IgG EV o si hay falla terapéutica. por lo que se debe considerar el uso de la IgG EV a dosis de 1gr/kg de peso. bilirrubina y hemoglobina en caso de ser necesario3. IgG EV Cuando es necesario aumentar el valor plaquetario rápidamente.38 En el caso de las pacientes con diagnóstico previo de PTI. las altas dosis de la misma pueden tener efecto deletéreo sobre el feto7. El porcentaje de respuesta es similar a la de las pacientes no gestantes3. la terapia con esteroides por vía oral es inefectiva o los efectos colaterales son muy importantes. pero pueden responder a la terapia combinada. IgG anti-D EV Se utiliza en pacientes no esplenectomizadas.15. durante tres días.6. especialmente en las semanas previas al parto3. por lo tanto se requerirían varios cursos de tratamiento durante el embarazo4. osteoporosis. diabetes gestacional. a una dosis de 50-75 mcg/kg.11-13. • Metilprednisolona: Si hay sangrado activo se recomienda a la dosis de 1gr EV OD.7. Aunque la prednisona se metaboliza por la 11-beta hidroxilasa placentaria.14. debe hacerse un monitoreo estrecho del bienestar fetal realizando ecosonogramas. a la IgG EV o la IgG anti-D EV. además del monitoreo más estrecho y tratamiento adicional específico3. Opciones terapéuticas recomendadas (Figura 1) Esteroides • Prednisona: Se recomienda la dosis más baja con la cual se mantenga una cuenta plaquetaria hemostáticamente efectiva: 10 a 20 mg/VO/OD. por uno o dos días. Manejo opcional en caso de falla a la primera línea de tratamiento Algunas pacientes que no obtienen respuesta a los esteroides. aproximadamente durante un mes. determinación de presencia de ictericia o anemia en el neonato y realizarle test de antiglobulina directo. así como desprendimiento prematuro de placenta. Sin embargo. los esteroides podrían incrementar la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo. pero se puede comenzar con 1 mg/ kg/VO/día repartido en dos tomas.10. Rh+. dosis única. • Prednisona + IgG EV: Prednisona a dosis de 20 mg/VO/OD combinado con IgG EV a la dosis mencionada. 17.3. azatioprina. por lo cual este consenso no recomienda su uso. debe hacerse por laparoscopia20-22. ya que si se realiza previamente puede inducir abortos y en el tercer trimestre. cicloposporina son de uso controversial debido a los efectos sobre el feto 3. de preferencia en el segundo trimestre del embarazo. La mayor parte de las manifestaciones de sangrado se presentan alrededor de las 24 a 48 horas del nacimiento. Existen guías internacionales donde se ha tratado de definir los pasos a seguir durante este período. con el consecuente riesgo de muerte fetal al momento del nacimiento23-27. Una interrogante. El recién nacido puede estar o no afectado por la presencia de estos anticuerpos. No son definitivas. ciclofosfamida.40 • Prednisona + IgG anti-D EV: Prednisona a la menor dosis que mantenga niveles de plaquetas hemostáticamente seguras. durante tres días. ventosas. se debe tener en cuenta: • Después del nacimiento. y la colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal. Los eventos hemorrágicos están más relacionados con las técnicas mencionadas o con el uso de fórceps.18. • Metilprednisolona + IgG EV Metilprednisolona a dosis de 1gr.24. el feto tiene la posibilidad de presentar trombocitopenia neonatal. Si es absolutamente necesario realizarla.22. . Los recién nacidos de bajo peso admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Esta última mensualmente. A tal efecto. Niveles seguros de plaquetas para el parto2. Atención en el parto Los anticuerpos maternos son capaces de atravesar la barrera placentaria y llegar a la circulación fetal. 41 Conducta en el parto El control debe realizarse durante todo el embarazo. frecuentemente planteada en el ambiente médicoobstétrico es qué conducta debe seguirse ¿Césarea versus parto vaginal? Ante esta controversia algunos investigadores recomendaban realizar la cordocentesis o muestra de sangre de cuero cabelludo fetal para determinación de la cuenta de plaquetas. la cuenta de plaquetas se realiza de una muestra extraída del cordón umbilical y deben evitarse las inyecciones intramusculares (Vitamina K) hasta tener el resultado. No hay información de aumento de riesgo de hemorragia fetal en útero. Esplenectomía En las pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia médica mencionada está indicada la esplenectomía 19. desarrollan trombocitopenia neonatal en un 18% a un 35%27. debido a que los antígenos fetales son diferentes a los maternos23. asociado a IgG EV a razón de 1 a 2 gr/kg. Aún cuando la madre se encuentre en remisión. de lo cual se concluye que la vía a seguir estaría definida por las condiciones obstétricas del paciente y no por su cuenta plaquetaria3. la cual suele ser de grado variable y evidente hasta en el 50% de la PTI materna. pero sí orientadoras sobre las conductas beneficiosas y contraproducentes a seguir 23.24.7 • Parto vaginal: > 30 x 109/L • Parto por cesárea: > 50 x 109/L • Anestesia epidural: > 80 x 109/L Conducta en los neonatos de madres con PTI En los recién nacidos a término de madres con PTI suele presentarse trombocitopenia severa en un 3% de todos los casos al momento del nacimiento. El nivel de anticuerpos plaquetarios maternos no predice la afectación del feto. El riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) oscila entre 1% al 3% 23. La IgG anti-D EV a razón de 50-75 mcg/kg.23-25. Otras terapias Las terapias con vincristina. No hay evidencia que indique que la cesárea sea un procedimiento más seguro para evitar la hemorragia intracraneal en el feto comparado con el parto vaginal no complicado2. es técnicamente difícil debido a la obstrucción del campo quirúrgico por el útero grávido 21. pero se llegó a la conclusión que realizar este tipo de análisis era contraproducente y que la incidencia de trombocitopenia severa fetal y neonatal es extremadamente rara. Stasi R. 5. A las pacientes que requieran anestesia con un valor de plaquetas inferior se les puede suministrar anestesia general con opiodes33-35. Agosto 2006. Figura 2 Conducta en neonatos de madre con PTI tion and management of primary inmune thrombocytopenia. Alteraciones hematológicas en la mujer embarazada. una segunda dosis. Tromboembolismo venoso (TEV) El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad. una o dos dosis.75:426-433. Salinas R. no administrar tratamiento. Newland A et al: International Consensus report on the investiga- Purpura in Adults. De ser necesario. Int J Hematol 2001. Fuyimura K.42 43 • Mantener al recién nacido en observación estricta ya que el nadir de plaquetas suele observarse entre el 2do y 5to día después del nacimiento. XLVIII Reunión Nacional de la AEHH y XXII Congreso Nacional de la SETH. Fujimoto T et al. debe recibir profilaxis. Academy of Medicine. historia de abortos y/o pérdidas fetales así como riesgo elevado de TEV en el post-parto ameritan profilaxis con heparina de bajo peso molecular. Management of Inmune Thrombocytopenic Purpura. para producir una respuesta rápida. 2. la conducta ante el neonato de madre con PTI se puede resumir (Figura 2): • Recién nacido asintomático y cuenta de plaquetas mayor a 50 x 109/L. Blood 2010. • Si la cuenta es <50 x 109/L se sugiere el uso de IgG EV a la dosis de 1 g/kg en una sola dosis. Bussel JB. Conducta en neonatos de madre con PTI sis. • Normalmente el recién nacido no requiere tratamiento con esteroides. Toda paciente con riesgo de trombosis y con un valor mayor de plaquetas de 50 x 109/L. Children and in Pregnacy. Plaquetas < 20x 109/L y/o hemorragia: Transfusión de plaquetas más IgG EV Plaquetas <50 x 109/L: IgG EV una dosis. Br J Haematol 2003. sobre todo si hay factores de riesgo trombóticos. Plaquetas > 50 x 109/L No amerita tratamiento Simposio Trombocitopenia y Gestación. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis. Mannucci PM et al.120:574–596. Se preferirá el uso de la IgG EV a 1 gr/Kg. Edición española 2006. Clinical Practice Guidelines. 7. Las mujeres con historia de trombofilia. de TEV previo. Esto también es valedero para la trombocitopenia relacionada con el síndrome antifosfolípido36-38. Nation-wide study of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and the clinical influence in neonates. En conclusión.. Guidelines for the Investigation and Managament of Idiopatic Thrombocytopenic 3. McCrae KR. Analgesia y anestesia La aplicación de anestesia y analgesia regional se considera en aquellos casos que las pruebas de coagulación son normales y la cifra de plaquetas es mayor a 80 x 109/L 3 . Platelets: an update on diagnosis and management of thrombocytopenic disorders. and management. Provan D. Referencias bibliográficas 1.115:168-186. 4. siendo una de las causas más frecuentes de mortalidad. Las embarazadas tienen 4 a 5 veces más oportunidad de presentar TEV que las no embarazadas. se transfundirán plaquetas en conjunto con la administración de inmunoglobulina (IgG-EV) a la dosis señalada27-29. de ser necesario. 91 Supl 1: 195-200. 6. . • Si el recién nacido presenta hemorragia o si la cuenta plaquetaria es <20 x 109/L. Ministry of Health Malaysia. • Descartar siempre el diagnóstico de trombocitopenia neonatal aloinmune. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2001:282-305. De ser necesario. pathogeneRamos F. • El ecosonograma transcraneal debe ser realizado en los recién nacidos cuya cifra de plaquetas sea menor a 50 x 109/L.30-32. Harada Y.17:7-14. indicar transfusión de plaquetas más IgG EV27-29. Subiat M. • Si existieran manifestaciones de sangrado con un número de plaquetas severamente disminuido. una segunda dosis McCrae KR. Blood Rev 2003. Brull R. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009:277-285 37. Song TB. 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Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2001:282-305. en gestante afecta de púrpura trombocitopénica idiopática. Ritchie JK. Ramus R et al.56:185-188.67:117-122.109:648-660. Schreiber AD. leucemia aguda. las estrategias terapéuticas de primera línea y las alternativas cuando ésta falla. A continuación se pretende dar una aproximación a los conceptos fundamentales y prácticos vinculados con el diagnóstico clínico de la PTI en adultos. 2. . Las formas secundarias de la PTI se encuentran asociadas a: 1. síndrome mielodisplásico. Trastornos medulares de carácter maligno o inmune: trastornos linfoproliferativos (la mayoría de los casos han sido reportados en pacientes con leucemia linfocítica crónica [LLC] y/o linfomas no Hodgkin indolentes). se presenta un aporte realizando un análisis de las evidencias sobre las ventajas y las desventajas del uso de un grupo heterogéneo de nuevas moléculas y viejas drogas usadas en el tratamiento de la PTI crónica y refractaria. anemia aplásica y mielofibrosis.CAPÍTULO Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en adultos Introducción La PTI es un trastorno hematológico caracterizado por un desbalance entre la producción de plaquetas y su destrucción y su prevalencia ya fue descrita en el capítulo 1. Diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en adultos La PTI es un diagnóstico de exclusión puesto que no existe una prueba que pueda ser considerada como el “estándar de oro”. De tal manera que el ejercicio clínico inicial consiste en la exclusión de causas no inmunes de trombocitopenia. Procesos infecciosos agudos y crónicos tales como hepatitis C (VHC) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De igual manera. normocítica normocrómica. independientemente de los antecedentes personales del mismo8-10.3. se ha asociado con trombocitopenia. refractariedad terapéutica o esplenectomía1. Su ejecución dependerá del juicio clínico individual. tiempo de tromboplastina y fibrinógeno) y los 49 niveles de la dehidrogenasa láctica (DHL) deben estar dentro de los límites normales10. VHC. Cuantificación de inmunoglobulinas: Es necesaria la cuantificación basal de los niveles séricos de inmunoglobulinas G. la cuenta de las otras líneas hematopoyéticas debe ser normal. El mecanismo subyacente es complejo y multifactorial. El mecanismo de acción estaría vinculado al mimetismo molecular de porciones bacterianas y la glucoproteína IIb/IIIa18. El método de detección en estos estudios fue predominantemente la prueba del aliento con 13C-urea14-17. pylori en pacientes adultos con PTI no parece diferente a la reportada en la población general sana de la misma edad y área geográfica. sin embargo hoy día está claro que es parte intrínseca de la PTI4. el incremento de fibras reticulares y la clasificación internacional de fibrosis en adultos mayores es cada vez más importante. Enfermedades autoinmunes: En este caso. 4. El estudio de coagulación (tiempo de protrombina. enfermedad de von Willebrand tipo 2B)1-3 (descrita con mayor amplitud en la Tabla 2 del capítulo de PTI en niños). La anemia es una posibilidad directamente relacionada con la duración y el tipo de sangrado debido a la trombocitopenia. tiempo de tromboplastina parcial. trombocitopenia relacionada con tratamiento inmunosupresor o incluso trombocitopenia inducida por drogas. estudios en grandes poblaciones establecen que la prueba de la ureasa en el aliento y la serología (IgG) han demostrado igual sensibilidad y especificidad. excepto por los signos de sangrado muco-cutáneo. Algunos pacientes manifiestan de forma consistente fatiga. Sin embargo. Estudios paraclínicos La hematología debe ser normal excepto por la trombocitopenia aislada. Clínica: La mayoría de las veces es asintomática. inmunológicas) y el paciente debe ser reevaluado1. La evaluación serológica rutinaria de ambas pruebas en el paciente adulto con sospecha de PTI está firmemente recomendada. presencia de síntomas sistémicos. cirrosis por otras causas). podría estar indicada como herramienta diagnóstica. 5. Se ha descrito series de casos con demencia secundaria a infartos cerebrales múltiples y síndrome coronario agudo en pacientes con PTI6. donde pueden intervenir: estados de hipercoagulabilidad. en pacientes portadores de H pylori. Sin embargo. en el caso de pacientes mayores de 60 años. En la biopsia de médula ósea. el síndrome antifosfolípido primario (SAP) y lupus eritematoso sistémico (LES). con o sin daño hepático. La infección crónica por el VHC.7.3. la prueba serológica es menos sensible y específica y no se recomienda de forma rutinaria. activación plaquetaria y el endotelio vascular5. La evaluación exhaustiva del FSP por un médico hematólogo constituye la piedra angular del diagnóstico de PTI1. febrícula. Trombocitopenias hereditarias: (sindrome de Bernard Soulier. siendo clínicamente indistinguible de la PTI clásica13.48 3. Médula ósea: No se recomienda como una prueba diagnóstica de rutina. Hallazgos: Serie roja normal. atribuida a la utilización del tratamiento con esteroides. Los síntomas constitucionales como pérdida de peso. no se sugiere su utilización en niños18. Así mismo. adenopatías periféricas y/o dolores articulares sugieren enfermedad sistémica diferente a la PTI (VIH. Prueba de Helicobacter pylori: La prevalencia de infección por H. A y M en pacientes adultos y niños con PTI. tanto arteriales como venosas. la PTI puede ser secundaria a síndrome de Sjögren. muy particularmente en . Enfermedad hepática (por alcoholismo. Prueba para VIH y VHC: La trombocitopenia aislada se puede encontrar en la presentación inicial de la infección por VIH y durante varios años antes del desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Sin embargo.2. Existe un riesgo de complicaciones de tipo vascular. artritis reumatoide. El diagnóstico diferencial de la PTI en estos pacientes es complicado porque puede asociarse a vasculitis. Los pacientes mayores de 60 años y con antecedentes de sangrado previo tienen más alto riesgo. La presencia de AAFL no resulta predictiva de respuesta a los esteroides o la esplenectomía.25. estaría indicada1. .26.21. si no están presentes signos o síntomas adicionales de enfermedades del tejido conectivo.24. Anticuerpos antiplaquetarios: La determinación de los anticuerpos antiplaquetarios no se recomienda como prueba rutinaria para el diagnóstico de PTI. actividad y estilo de vida. Grupo sanguíneo y Rh: Sólo tiene valor si se está considerando el tratamiento con IgG anti-D1. Prueba de antiglobulina humana directa (Coombs directo): El 22% de los pacientes con PTI poseen la prueba de Coombs directo positiva independientemente de la presencia de anemia y su interpretación es controversial. tales como anticuerpos antinucleares y anti-ADN positivos. Aunque las pruebas de laboratorio de autoinmunidad. Anticuerpos antitiroideos: La PTI puede asociarse a la presencia de anticuerpos dirigidos a otros tejidos. En el 40% de los pacientes con anticuerpos anti-fosfolípidos (AAFL). Anticuerpos antinucleares.21. el riesgo de hemorragia fatal ajustado a la edad con cuenta por debajo de 30 x 109/L se estimó en 0. El 25 % de los pacientes con PTI tiene de forma simultánea. traumatismos o con estilo de vida que predisponga al trauma28. sobre todo con cuentas de plaquetas menores a 30 x 109/L29. hipotiroidismo subclínico o asintomático e incluso hipertiroidismo clásico. La trombosis ocurre más frecuentemente en aquellos con PTI que simultáneamente resultan positivos para AAFL y anticoagulante lúpico20. Conducta ante el adulto con PTI El tratamiento rara vez está indicado en pacientes con cuenta de plaquetas por encima de 50 x 109/L. de tal manera que la determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y anticuerpos antitiroideos son suficientes para establecer enfermedad tiroidea concomitante1. por la baja sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos empleados3. órganos y sistemas. al momento de decidir un tratamiento deben tomarse en cuenta los siguientes factores: predisposición al sangrado. Los 51 anticuerpos contra el tejido tiroideo se detectan hasta en un 40% de los afectados con PTI. extensión del mismo. se detecta anticuerpos anti-glucoproteína IIb/IIIa y el 66% de los portadores de PTI pueden tener anticuerpos antifosfolípidos21. medicamentos que pueden ocasionarlo.25. en los anticoagulados. En general. rara vez en la artritis reumatoide. En un estudio de 310 pacientes se indicó el tratamiento si las cuentas de plaquetas eran menores de 30 x 109/L y sólo fue reportada una muerte por hemorragia30. En un meta-análisis de 17 estudios.11. 1. edad.4% para menores de 40 años. sometidos a procedimientos quirúrgicos. otras enfermedades. No obstante es parte fundamental de las pruebas diagnósticas iniciales1. pocos pacientes están propensos a desarrollar condiciones como el lupus eritematoso sistémico (LES) u otra patología. tolerancia a los efectos colaterales y posibles intervenciones quirúrgicas32.27. cuya principal causa de trombocitopenia suele ser más bien del tipo medicamentosa19.50 los casos de PTI refractaria. Pruebas diagnósticas para enfermedades virales agudas y persistentes: Las infecciones crónicas como citomegalovirus y parvovirus B-19 provocan ocasionalmente trombocitopenia indistinguible de la PTI y su determinación por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El diagnóstico diferencial con PTI secundaria a inmunodeficiencias y trastornos linfoproliferativos es obligatorio. trastornos de ansiedad. anti-ADN y antifosfolípidos: Se recomienda su determinación serológica. a excepción de aquellos casos con sangrado debido a disfunción plaquetaria u otro defecto hemostático. Estas pruebas serían de ayuda diagnóstica opcional de acuerdo al cuadro clínico y juicio del médico tratante. son comunes en la PTI18.2% para pacientes de 40 a 60 años y del 13 % para los mayores de 60 años31. El 5% de los pacientes con LES o síndrome de Sjögren comienzan como una PTI. acceso a la atención médica inmediata. • Aquellos pacientes sin evidencia de sangrado y cuya cuenta plaquetaria es mayor a 30 x 109/L. cataratas. Además del efecto inmunosupresor. Hay consenso general internacional en cuanto a tratamiento con esteroides y esplenectomía.52 Tratamiento del adulto con PTI reciente: El objetivo. hipertensión arterial. 53 Cuenta de plaquetas >3-5 x 109/L Esta secuencia de tratamiento está basada en la probabilidad de respuesta y riesgo asociado a cada tratamiento.5-2 mg/kg) diario aumenta la cuenta de plaquetas en el 75% de los adultos que la reciben como tratamiento inicial. el riesgo de sangrado es mayor33. . ansiedad. luego anual Sin sintomatología Estable y sin sangramiento Ver otros tratamientos Prednisona: La dosis de 1 mg/kg de peso (0. necrosis avascular. la prednisona debe ser reducida y luego suspendida en los pacientes que responden (plaquetas ≥ 30 x 109/L) después de 3 a 4 semanas (Ver Figura 1). las preferencias del paciente cuando se discuten las opciones terapéuticas. No se recomiendan los inhibidores H2 como la famotidina y similares. c/14-28d PTI primaria <3 m de Dx No 4-6 semanas 50% responden en 4 semanas.5-2 mg/kg/día Con sintomatología Debe considerarse además. deben observarse sin intervención terapéutica. Se recomienda seguir un esquema piramidal el cual consiste en: reducir semanalmente 20 mg hasta llegar a 40 No Mantener o aumentar dosis 1. 90% en 6 semanas Tratamiento de 2da línea Esplenectomía: IgG EV y/o IgG anti-D pre Qx. Romiplostin (Inmunización profiláctica 2-3 semanas antes de la Qx) Cuenta de plaquetas >30-50 x 109/L Si Control mensual por 3 meses. es lograr un valor seguro que evite el sangrado mayor o detenga la hemorragia: • En adultos con un número de plaquetas por debajo de 30 x 109/L. Cuando se emplean los esteroides por varias semanas es conveniente el uso de inhibidores de bomba de protones o sucralfato. Figura 1)35. Figura 1 Tratamiento de la PTI Emergencia sangrado (ver Figura 2) 3 a 4 semanas de tratamiento Si Descenso piramidal (escalonado) Esteroides: Se ha reconocido que los esteroides son el tratamiento de primera línea más apropiado. psicosis. por interferir con la función plaquetaria. Prednisona 1mg/día o Dexametasona 40 mg/dx4d. o Eltrombopag. reduce el sangrado independientemente de la cuenta de plaquetas por medio de un efecto directo sobre los vasos sanguíneos. La mayoría de las respuestas ocurre entre 7 a 10 días y la falta de aumento significativo en el número de plaquetas después de 3 semanas de tratamiento se considera falla al mismo (Ver el diagrama de flujo. Respuesta Si No Pérdida de respuesta Si No Respuesta Respuesta 12 Meses A causa de la toxicidad de los medicamentos disponibles se debe obviar el uso de drogas innecesarias en pacientes asintomáticos con trombocitopenia moderada. luego cada 6 meses. luego 10 mg por semana hasta llegar a 20 mg/día y luego 5 mg por semana hasta omitir el tratamiento36. Las guías actuales sugieren iniciar el tratamiento solamente en presencia de sangrado34. mg/día. En aquellos pacientes en los que la cuenta plaquetaria asciende rápidamente a más de 600 x 109/L y tienen riesgo trombótico puede administrarse con precaución el ácido acetilsalicílico. insuficiencia adrenal y aumento del riesgo de infecciones). Debido a que los pacientes están en riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas al uso de esteroides (aumento de peso. más que corregir la cuenta de plaquetas a niveles normales. insomnio. sino en aquellos casos de emergencia o en los que se necesite el aumento rápido de la cuenta de plaquetas o en pacientes con contraindicación para el uso de esteroides40 (ver Figura 2). aunque con mayor rapidez que con estos últimos. El segundo estudio. cefalea. Dexametasona: Se administra en forma de pulso a la dosis de 40 mg VO o EV. metrorragia. En ambos estudios el tratamiento se toleró bien y actualmente se realiza un estudio comparativo entre prednisona a dosis convencional y dexametasona. Requiere de premedicación y de un tiempo de infusión prolongado y es una forma de tratamiento costosa. La tasa de respuesta fue de 89. • Seleccionar la estrategia en base a la relación riesgo/beneficio.2% y la supervivencia libre de recaídas fue de 90% a 15 meses. multicéntrico y del mismo grupo GIMEMA incluyó a 95 pacientes con PTI severa en edades comprendidas entre 2 a 70 años. lu 4 h Á in ta c/ am g s EV 5 1g Con este esquema de esteroides se obtiene buena respuesta inicial de hasta del 75%. por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria. a los cuales se les administró dexametasona en pulsos de 4 días cada 14 días x 4 ciclos. luego de descontinuar el tratamiento. muy rara vez meningitis aséptica. son de 10 a 20%. . considerar todas las opciones disponibles. falla renal y trombosis. el 74.4% de los pacientes presentó respuestas prolongadas38. Metilprednisolona: La metilprednisolona a altas dosis en forma de pulsos.6% y fue similar en pacientes clasificables por edad. diariamente por 4 días en cursos de 14-28 días. Siguiendo este esquema. La inmunoglobulina posee efectos secundarios de intensidad variable: alergias.54 Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV): En los últimos 20 años se han hecho numerosos ensayos con altas dosis de inmunoglobulinas como tratamiento inicial de la PTI. a los que se les administró dexametasona en pulso de 4 días cada 28 días por 6 ciclos. el grupo GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell´ Adulto) inició un primer estudio piloto prospectivo en un solo centro. Noventa pacientes completaron los 4 ciclos. que se basó en la eficacia de los pulsos de esteroides en reducir la producción de inmunoglobulinas en desórdenes clonales de células B. la vida media prolongada con relativa buena tolerabilidad y el bajo costo del producto. hematuria. La tasa de respuesta fue de 85. Este estudio incluyó a 37 pacientes con PTI severa en edad comprendida entre 20 y 65 años. La respuesta inicial se observa después de 12-14 días37. fiebre. escalofríos. epistaxis o hemorragia digestiva severas No Si Metilprednisolona y/o IgG EV (dosis alta) Respuesta favorable en 5-10 días (85%) No Si co íti ol lón rin si co ib p oi o tif o e apr eg An cid oc t. La supervivencia libre de recaídas a 15 meses fue de 81%. en tanto que las tasas de remisión a largo plazo. • En situaciones de riesgo de vida. El promedio de las respuestas fue de 26 meses (6-77 meses)38. Figura 2 Tratamiento de la PTI en situaciones de emergencia EMERGENCIA PTI Plaq < 5 – 10 x 109/L Sangrado SNC. 55 Hospitalización Metilprednisolona (1g EV día x 3 dosis) IgG EV (1-2 g/Kg/d x 2-3 días) Transfusión de concentrado de plaquetas por aféresis Neurocirugía? Esplenectomía de urgencia Continuar tratamiento convencional Observaciones: • El factor de riesgo más importante es la edad (>60 años) e historia previa de sangrado. con porcentajes de respuesta similares a la de los esteroides. la probabilidad de sangrado severo es menor. se recomienda en casos de emergencia o si hay coexistencia de otras alteraciones del sistema inmune (ej: Lupus eritematoso sistémico en actividad) (ver Figura 2)39. • Si las plaquetas son >30 x 109. d. El esquema a emplear sería: metilprednisolona en forma de pulsos a altas dosis: 1 gramo por vía EV diario por 3 días + inmunoglobulina a 1 g/diario EV por 2-3 días + vincristina 2 mg EV en bolo lento1. Se puede usar la combinación de estos dos agentes y la asociación de esteroides aumenta la respuesta a la IgG EV y disminuye las reacciones relacionadas a la infusión. Se deben adoptar medidas generales para disminuir el sangrado entre las que se incluyen: a. Medidas para disminuir el sangrado de la cavidad oral como el uso de antifibrinolíticos tales como el ácido tranexámico y épsilon aminocaproico. como: mucocutáneo profundo. Inhibición hormonal de las menstruaciones. hasta que se obtenga un efecto beneficioso de tratamiento. Estas preguntas no son fáciles de responder. anticoagulantes). En el resto de los pacientes la conducta puede ser ambulatoria (Figura 2). Conducta ante la emergencia en la PTI Se debe considerar la hospitalización de todos los pacientes que se presenten con cuenta de plaquetas por debajo de 10 x109/L. En estos casos de emergencia. La terapia de emergencia está indicada en todos los pacientes con PTI y alto riesgo de sangrado. se considera que un análisis metodológico de los tratamientos publicados en PTI crónica. se obtuvieron respuestas rápidas en uno a tres días13. por vía EV en 30 a 60 minutos seguido por 5 gramos cada 6 horas por vía EV u oral (máximo 24 gramos diarios) o ácido tranexámico 10 a 25 mg/kg EV cada 8 horas. Puede ser infundida en corto tiempo y las respuestas son comparables a las de la IgG EV41. generalmente con inmunosupresores y en menor proporción con altas dosis de inmunoglobulina G o Anti-D. prueba de Coombs y reticulocitos y puede ser apropiada para pacientes Rh+ no esplenectomizados.56 Inmunoglobulina G anti-D: De acuerdo a los resultados de dos estudios en los cuales se administró a la dosis de 75 ug /kg por vía EV en vez de 50 ug x Kg. b. ¿Es el paciente candidato a esplenectomía? ¿Qué tratamiento debemos emplear?. Recientemente se ha demostrado que la combinación de múltiples agentes como esteroides + inmunoglobulina endovenosa + vincristina puede ser efectiva en pacientes que no responden a uno o dos agentes. clopidogrel.44. coagulación intravascular diseminada (CID). Interrumpir drogas que afecten la función plaquetaria o hemostática (ej. En algunas situaciones se han visto complicaciones como hemólisis intravascular. Se recomienda el uso de metilprednisolona a la dosis de 1g diario por 3 días en infusión EV lenta de 1 a 2 horas. interno. e. máximo 5 gramos. Amerita premedicación para reducir el riesgo de escalofríos/fiebre. Su administración demanda de la realización del grupo sanguíneo. sin embargo su eficacia no se ha evaluado en ensayos aleatorios de PTI43. falla renal42. pudiera orientarnos hacia una conducta terapéuti- . Tratamiento de la PTI crónica refractaria en adultos Análisis de la evidencia Cuando un paciente con PTI entra en una fase crónica al no responder favorablemente al tratamiento inicial. Está contraindicada en caso de anemia hemolítica autoinmune (AHAI). Medidas para minimizar el riesgo de trauma. utilizando los fundamentos de la Medicina Basada en la Evidencia. surgen varias preguntas que el médico hematólogo debe responder: ¿Está el paciente en condiciones de ser tratado médicamente?.ácido acetilsalicílico. los cuales pueden ser útiles para prevenir sangrados recurrentes. Control de la presión arterial. las drogas anticoagulantes orales o la medicación antiplaquetaria es necesaria (ej: en pacientes con stent que requieren ácido acetilsalicílico o clopidogrel). c. En algunas circunstancias. en el sistema nervioso central o que ameriten procedimientos quirúrgicos. La transfusión de plaquetas está indicada sólo después de trauma craneal o en caso de sangrados que ponen en peligro la vida. la IgG EV a la dosis de 1 g/kg diario por dos días o 400 mg/kg x día x 5 días. vitamina E. ácidos grasos omega 3. En base a lo anteriormente expuesto. 57 El ácido épsilon aminocaproico se administra a una dosis de carga de 100 mg x Kg. en razón de que existen publicados más de 20 tipos de tratamiento para la PTI crónica y la mayoría de ellos no están soportados fehacientemente por ensayos clínicos de alto poder estadístico y niveles de evidencia superiores15. De la misma forma que se calcula el NNH. Para su interpretación se usó una clasificación empírica de acuerdo a los valores obtenidos: NNT/NNH <0.cochrane. inmune o autoinmune. NNH <NNT = no tratar. se tomó el mismo número de pacientes con cero eventos buenos.org) y Sumsearch de la Universidad de Texas (www.30-0. Costo de la droga en Bolívares fuertes (BsF) Cálculo del costo/beneficio Nivel de evidencia (NE) Grado de recomendación (GR) Cálculo del NNT: Este parámetro es una medida de efecto y revela el número de pacientes necesarios a tratar para obtener un resultado deseado. el % de reducción del riesgo es el mismo pero muestra el NNT (o el NNH según sea el caso).). • Participación de más de diez (10) pacientes Estrategia de análisis específico • • • • • • • • • • • Tipo de diseño de investigación % de respuesta inicial (%RI) Número de días con respuesta inicial % de respuesta final (%RF) Total de días respuesta favorable NNT (Número necesario a tratar) NNH (Número necesario para ocasionar daño): reacciones adversas grado 3-4.99 = Regular.30= Buena.medscape.co. Cálculo del costo/beneficio*: Para ello se utilizan parámetros como el costo de la droga (costo del tratamiento total). Medscape (www.graphpad. el NNT como resultado de la intervención o tratamiento que emplea el porcentaje de reducción de eventos y el número de días en respuesta favorable a la droga (incremento del número de plaquetas). en este análisis como gran parte de los estudios no posee grupo control necesario para el cálculo del NNT. estudio de cohortes y serie de casos. Estrategia de búsqueda de la literatura científica La investigación se enfocó en la selección de los artículos científicos publicados en los últimos 20 años (1990-2010) y se utilizaron como motores de búsqueda: PubMed-Medline (www. (* calculado arbitrariamente para un sujeto de 70 kg y 1. mínimas reacciones adversas y mejoría en la calidad de vida del paciente.edu.58 59 ca apropiada.uthscsa.nih. a continuación se describen el nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) de los estudios analizados en esta búsqueda: . NNT/NNH >1 = Pobre.cebm. que posea efectos favorables.gov/pubmed/). idiopática. mientras menor sea la relación más beneficio se obtiene con el tratamiento.com).75 m2 de superficie corporal) Nivel de evidencia y grado de recomendación: De acuerdo con la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM. Colaboración Cochrane (www.). es el inverso de la reducción absoluta del riesgo (1/RAR).nlm. Cuando el ensayo comprendió casos pediátricos y adultos sólo se tomó en cuenta los datos de estos últimos. Estrategia de análisis general Se empleó la terminología MeSH (Medical Subject Headings) con las siguientes palabras (en idioma inglés): • Púrpura trombocitopénica crónica. Otra forma de interpretar esta relación es la siguiente: NNT< NNH = tratar al paciente. aleatorios y controlados con placebo. NNT/NNH 0. Google Scholar (www.net) de la Universidad de Oxford (actualizada marzo 2009). Costo beneficio: Costo del tratamiento total* (BsF) x NNT/número de días en respuesta favorable = Bs. por el contrario mientras mayor sea la relación. primaria • Adultos mayores de 18 años • Estudios clínicos: aleatorios. Usando los criterios de toxicidad común de eventos adversos (CTCAE). Relación NNT/NNH Indica el efecto favorable de la droga en contraposición de los efectos adversos de la misma.scholar. los efectos adversos van influyendo sobre el tratamiento. ncbi. doble ciego y controlados con placebo.sumsearch.com/quickcalcs/index. F/día.google. Para el cálculo rápido del NNT/NNH se empleó la tabla Quick Calcs online (www.cfm). www.ve. 93 28 4 394 49 9 250 CHRT(3) SC(3) Inmunoglobulina G EV 57-62 68 C 2b 4 512.45 7 3 2295 27 70 70 SC(4) Dexametasona70-73 61 C 4 1.47 4 3 330 17 173 296 CHRT(1) SC(6) Inmunoglobulina Anti-D63-69 59 C 2b 4 77.R • Nivel 1c: Estudio aleatorio. placebo controlado (ADPC) con intervalo de confianza amplio. aleatorio con placebo de control (APC) nivel de evidencia 1c. Diseño (Nº de artículos) Resultados (Tabla 1) Resumen de la drogas usadas como tratamiento secundario en adultos con PTI crónica NNT NNH El GR de acuerdo a los niveles mencionados anteriormente es el siguiente: A: Denota buena recomendación consistente con nivel de evidencia 1c.22 9 7 180 38 120 188 SC(3) CHRT(1) Dapsone79-82 60 C 4 2b 5. A C 61 A 60 . estudio de cohorte retrospectivo con pobre seguimiento.87 57 C 4 35. nivel de evidencia 2b. doble ciego.4 31 2 110 51 16 266 SC(7) Rituximab50-56 83 C 4 47. Estudio aleatorio. sin controles históricos. • 19% (11/57) artículos con mediano poder estadístico: cohortes sin controles históricos (CHRT). placebo controlado con intervalo de confianza amplio.65 5 4 730 32 120 59 113 SC (3) SC (2) Micofenolato Mofetil83-85 Azatioprina86. nivel de evidencia 4. diseño no apropiado. grado de recomendación C.46 75 1c 677.C 4 11. poco consistentes.88 33 4 57 29 43 Días Días % RF % RI Droga Tabla 1 A continuación la Tabla 1 muestra los resultados de la búsqueda: Nº de casos • 57 artículos revisados (años 1990-2010) • 74% (42/57) artículos con bajo poder estadístico: Serie de casos SC. C: Pobre recomendación en estudios nivel 4 o extrapolación de estudios nivel 2. 65 Costo/ beneficio* (BsF/día) N.E G. • Nivel 2b: Estudio individual de cohorte (CHRT).46 8 2 263 67 18 232 ADPC (1) APC (1) Eltrombopag 45.64 10 3 395 37 21 245 SC(5) Danazol74-78 51 C 4 40. grado de recomendación A. grado de recomendación C.95 13 3 644 38 211 267 ADPC(2) SC(1) Romiplostin47-49 58 1c 4 570. • Nivel 4: Serie de casos (SC). • 7% (4/57) artículos con alto poder estadístico: aleatorio doble ciego controlado (ADPC). C 2b 4 ** 5 7 520 26 253 190 CHRT (3) SC (1) Tratamiento Combinado99-101 63 C 4 10.R 62 Los resultados mostrados en la tabla Nº 1 para cada tipo de droga. IgG EV). <20 BsF/día = Bajo. interferon y alcaloides de la vinca) y finalmente el grupo de tratamiento combinado lo cual no es muy recomendado porque a pesar de que puede potenciar por mecanismo de acción diferente. NNT cercano al NNH lo que implica un número importante de reacciones adversas y tiempo de respuesta variable (dexametasona.49 69 4 7.98 4 3 502 60 – 32 CHRT (1) SC (1) Ciclosporina48. La tabla anterior señala la heterogeneidad que existe en cuanto al tratamiento médico de la PTI crónica. ciclofosfamida. NNT apropiado. dapsone). no como conclusiones exactas o definitivas. un NNT aceptable. . una respuesta favorable incrementando el número de plaquetas. son un promedio de las variables analizadas. azatioprina.E Días NNT NNH Costo/ beneficio* (BsF/día) % RF % RI Nº de casos Diseño (Nº de artículos) Resumen de la drogas usadas como tratamiento secundario en adultos con PTI crónica Tabla 1 (continuación) C 63 G. también se suman o potencian los efectos adversos de cada droga y el costo beneficio de cada tratamiento individual se eleva.43 9 5 151 42 39 84 SC (2) CHRT(1) Interferon alfa92-94 57 C 2b 4 253. ciclosporina.89 N. un segundo grupo. igualmente. pero con una duración de la respuesta muy corta y un costo beneficio elevado por el precio de la droga (Ej: eltrombopag. en resumen mientras menor sea la relación NNT/NNH el tratamiento es más beneficioso para el paciente (Figura 3). por lo que las deficiencias encontradas individualmente se reflejan también en los valores promedio y deben considerarse como datos que sirven para orientar o señalar una tendencia. en algunos casos la data es insuficiente o no está completamente especificada.*Costo/Beneficio > 100 BsF/día = Elevado.60 BsF por dólar (providencia para las medicinas). Una medida apropiada que pudiera orientar para tratar médicamente la PTI crónica es la relación NNT/NNH lo que implica en primer lugar si el NNT es menor que el NNH el paciente puede ser tratado y si el NNH es menor que el NNT lo más recomendable es no tratarlo. 3846 $ al cambio de 2. 20-100 BsF/día = Moderado. En estos casos se plantea una verdadera encrucijada porque hay medicamentos que incluyen un buen número de pacientes con buena respuesta inicial favorable al incrementar el número de plaquetas. respuesta prolongada y costo beneficio moderado a menor (rituximab. ** El costo/beneficio es la suma de los tratamientos individuales combinados. con resultado inicial favorable.98 3 2 73 40 30 58 58 SC (3) Alcaloides de la vinca95-98 C 4 2b 153. la mayoría de los estudios no son convincentes por no tener un diseño de investigación de alta confiabilidad (Nivel de evidencia 4 y grado de recomendación C) y sus resultados sólo pueden ser tomados por el médico hematólogo si son comparables a los de su experiencia profesional y al juicio crítico que él posea. otro grupo caracterizado por un costo/beneficio muy bajo a moderado pero con un número de pacientes menor. MMF. Nota: Para el cambio de BsF a dólar estadounidense ($) utilizar la siguiente fórmula: 1BsF=0.49 4 3 912 40 – 71 34 SC (2) Días Droga Ciclofosfamida88. danazol. IgG anti-D. romiplostin. 2 1 0.75 0. danazol. y 3) anticuerpos agonistas del receptor de la TPO.30= Buena. ciclosporina.8 Dexametasona MMF Azatioprina 1.23 Dapsone 0. ciclosporina. pero también se suman los efectos adversos y en este caso los riegos son mayores que los beneficios a obtener.28 IgG EV 1. inmunog- lobulina anti-D.75 Ciclosporina 0.30-0. interferon y alcaloides de la vinca) y finalmente. con baja producción de plaquetas y apoptosis incrementada102 sugirió la posibilidad de utilizar TPO recombinante como parte del tratamiento de la PTI. Agonista péptido mimético de la TPO El romiplostin (AMG 531) es un péptido mimético de la TPO. hay medicamentos con una relación costo/beneficio elevada (eltrombopag.25 Interferon Anti-D 0. 0.4 0. rituximab y romiplostin). En relación con el costo/beneficio de los diferentes tipos de tratamiento. pero esta revisión está enfocada en dos agentes aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y disponibles para su uso clínico104: Romiplostin (AMGEN) y Eltrombopag (GSK). provocó que algunos de los pacientes incluidos desarrollaran anticuerpos anti TPO que afectaron tanto a la TPO exógena como a la endógena. aunque se debe acotar que este grupo posee un costo/beneficio elevado a moderado. En la búsqueda de los nuevos preparados se han seguido diferentes estrategias.6 1. el tratamiento combinado no es recomendable porque los efectos adversos superan los beneficios a obtener. lo que implica presencia notable de reacciones adversas. induciendo un efecto anti TPO prolongado y severo que profundizó la trombocitopenia inicial.8 0. eltrombopag. ciclofosfamida. se puede inferir que la relación NNT/NNH discrimina tres grupos de medicamentos: el primero con NNT/NNH bueno (IgG EV. aunado a que estos pacientes tienen una megacariocitopoyesis inadecuada. las drogas más recomendadas para tratar adultos con PTI crónica serían en orden de efectividad y seguridad: la Ig G vía EV. Lamentablemente. rituximab. NNT/NNH 0. está formado por dos secuencias peptídicas idénticas. dexametasona.66 Vinca 0. De acuerdo con estos resultados. porque posee una relación NNT/ NNH regular.77 0.06 Eltrombopag 0.3 0.12 Rituximab 0.64 65 Figura 3 Relación NNT/NNH en las diferentes drogas utilizadas en el tratamiento de adultos con PTI crónica 0.99= Regular. alcaloides de la vinca. danazol y micofenolato mofetil) y un tercer grupo cuyo costo/beneficio es bajo (azatioprina. danazol. alcaloides de la vinca. dexametasona. un segundo grupo con una relación NNT/NNH regular (dapsone. ciclofosfamida. que se pueden agrupar en tres categorías: 1) péptido-miméticos de la TPO. micofenolato mofetil.4 1.2 0 NNT/NNH Interpretación: NNT/NNH <0. dapsone y dexametasona). ciclosporina e interferon alfa). ciclofosfamida. eltrombopag. los primeros estudios con estos derivados peptídicos trombopoyéticos en el año 1998. Ig anti-D. asumiendo que se potencia la respuesta plaquetaria. además de un costo/beneficio variable (dapsone. Nuevas moléculas El hallazgo fisiopatológico reciente de que los niveles de trombopoyetina (TPO) en suero de pacientes con PTI con frecuencia son normales o incluso bajos independientemente de la trombocitopenia severa. un segundo grupo con un costo/beneficio moderado (IgG anti-D.56 Ciclofosfamid 1.4 Tto Comb. cuyas características se resumen en la Tabla 2. azatioprina. Hay un buen número de estudios en marcha con diferentes sustancias.6 0. Así se suspendió radicalmente el uso de esta primera generación de agentes trombopoyéticos103.14 Romiplostin 0. que no . interferon. NNT/NNH >1= Pobre. romiplostin y rituximab. IgG vía EV.75 Danazol 0. romiplostin. 2) agentes no péptido miméticos. micofenolato mofetil y azatioprina) y un tercer grupo con una pobre relación NNT/NNH cuya referencia es el tratamiento combinado. otro grupo de medicamentos serían poco recomendable o recomendable bajo precaución. Si se toman en cuenta los valores de referencia para la figura anterior. se han reportados casos de trombosis venosa profunda y de incremento.14 SC Sí Segunda generación TPO péptidomiméticos Romiplostin 110 160 Si 5 12 . lo que prolonga notablemente su vida media en la circulación105. de las fibras de reticulina en la médula ósea de los pacientes en tratamiento con romiplostin105. . De allí el concepto de que su efecto es aditivo al de la TPO endógena. induce el crecimiento y maduración de los megacariocitos vía JAK2. En estudios fase II el incremento plaquetario documentado en los primeros cinco días de administración.106. guardan homología con la secuencia de la TPO. y la correcta absorción del fármaco exige estar en ayunas. siendo necesaria solamente una toma diaria. Su unión.15 SC No TPO no péptidomimético Eltrombopag . Estudios in vitro demostraron que romiplostin se une al receptor de la TPO compitiendo con el rhTPO. EV: endovenoso. TPO: trombopoyetina. Agonista no péptido mimético de la TPO rhTPO 30 . ocurre independientemente del número de plaquetas iniciales.14 EV No PEGrHuMDGF 25 . aparentemente reversible. como pueden ser sustancias con capacidad de iniciar la vía STAT. Las vías de señalización y estimulación celular también parecen estar relacionadas con JAK2.106. P38 MAPK y AKT105. SC: subcutánea. Dos de estas sustancias. independientemente de su administración por vía endovenosa o subcutánea. Su mecanismo de acción se basa en su unión al receptor de la TPO en un dominio transmembrana. habiéndose comprobado una respuesta dosis-dependiente y la ausencia de reacciones adversas severas del grado III y IV105.30 Sí 5 10 . En los últimos años se han realizado diferentes estudios de fase 1 y 2 con este fármaco. debe mantenerse dosis diarias Abreviaturas: PEG-rHuMDGF: factor de crecimiento recombinante pegilado de los megacariocitos. unidas a dos fragmentos Fc de IgG1. y números de tratamiento previos. Es altamente específico de especie y la activación del receptor de la TPO la realiza de forma diferente a la rhTPO y a los péptido-miméticos. alcanzando el máximo pico de los 7 a los 9 días. eltrombopag y AK-501. esplenectomía o no. El eltrombopag (SB497115) es un agonista no péptídico de la TPO que tiene la propiedad de estimular los genes implicados en la estimulación de la trombopoyesis dependiente de TPO. rhTPO: trombopoyetina recombinante humana. que provoca dimerización de su receptor que da a lugar a una transmisión inmediato de señal intracitoplasmática.46. Investigaciones en este campo han encontrado un considerable número de sustancias no peptídicas con actividad mimética a la TPO. Todavía no está a disposición para su uso clínico en nuestro país. al igual que ocurre con la molécula recombinante. pueden ser administradas por vía oral y están siendo estudiadas por su capacidad de estimular la trombopoyesis.-* No 7 16 Oral No *: No hay respuesta a la dosis única. STAT5. STAT. Su dosis inicial es de 50 mg/día (2 cápsulas de 25 mg) en toma única. El eltrombopag se administra por vía oral. y P38 MAPK45.66 67 Tabla 2 Dosis y toxicidad de las drogas usadas en la PTI crónica Trombopoyetinas Vida Respuesta media a dosis (Horas) única Vía de DesarroInicio de Máxima admillo de respuesta respuesta nistraAnti(días) (días) ción TPO Primera generación Sin embargo. ejerciendo un efecto aditivo a la propia acción estimuladora de la TPO endógena45. Estudios experimentales también demostraron que una sola dosis.40 Sí 5 10 . pues su actividad se suma a la acción activadora de la TPO endógena y es además independiente de la misma. es capaz de producir un aumento de plaquetas que se inicia al quinto día de la inyección. Otro camino seguido para buscar un nuevo factor estimulante de la trombopoyesis ha sido el de las moléculas agonistas que tuviesen la propiedad de estimular genes implicados en la activación de la trombopoyesis dependiente de TPO. fiebre. antes y después del tratamiento. no se detectó aumento significativo de reticulina en 86 biopsias procesadas46.68 mientras que la máxima respuesta se alcanza aproximadamente. fiebre Ciclofosfamida 1 – 2 mg/Kg VO/día x 16 semanas 40 – 180 Mielosupresión. indujo que el trabajo de investigación más reciente de pacientes con PTI en tratamiento con Eltrombopag. meningitis aséptica (raro) 25 – 75 mg VO/día x 6 meses (dosis promedio 50 mg. 69 Seguridad y tolerabilidad: Resumidas en la Tabla 3. un grupo de pacientes sobre todo de origen asiático. nauseas. El hecho de ser de igual manera un agonista de la TPO como el romiplostin.4 – 1 g/Kg/día x 1 – 5 dosis 2–7 Reacciones anafilácticas. taquicardia. experimentando descenso de la cuenta plaquetaria en las primeras 2 a 4 semanas de haber retirado la medicación. artralgias. fiebre. broncoespasmo. necrosis en el sitio de administración. se recomienda descenso de dosis a 25 mg al alcanzar 200 x 109/L107. pérdida de peso. no activa la funcionalidad plaquetaria y su respuesta de ascenso plaquetario es dependiente de la dosis. trombosis y fibrosis en médula ósea 75 ug/Kg/dosis 3–7 Hemólisis. con alguna posibilidad futura de utilidad en la PTI crónica antes de la esplenectomía o como tratamiento bajo demanda para situaciones quirúrgicas en pacientes con PTI crónica. erupción. erupción severa Interferon alfa (no pegilado) 3 – 5 millones de UI SC 3 veces por semana 40 – 150 Escalofríos. anormalidades de la función hepática. disnea. exigiera la realización obligada de biopsias de médula ósea. neutropenia. escalofríos. mialgia. se detectó un 4 % de eventos trombóticos. fatiga. lo que requiere estado de alerta sobre el nivel plaquetario final (algunos pacientes suben incluso por encima de 400 x 109/L) y en general. sobrecarga de volumen. fiebre. producto con el cual se ha reportado incremento aparente de fibras de reticulina en las biopsias de médula ósea de pacientes tratados con esta medicación. leucoencefalopatía multifocal (raro) Romiplostin 1 – 10 ug/Kg SC/semana 14 – 60 Cefalea. Por último. confusión. en 5 estudios multicéntricos incluyendo 454 pacientes. Eltrombopag no es inmunogénico. fibrosis en médula ósea. Sin embargo. fatiga Alcaloides de la vinca Vincristina : 1 – 2 mg EV/ semanal Vinblastina: 10 mg EV/ semanal 7– 42 Neuropatía. fatiga. diarrea. vómitos. nauseas. a los dieciséis días del inicio del tratamiento (ascenso en la cuenta plaquetaria por encima de 50. anorexia. con respuesta adecuada reducir a 25 mg) 14 – 90 Cefalea. Habrá que esperar estudios que definan el beneficio vs riesgo en el caso de su posible uso en el período de fracaso plaquetario a tratamiento inicial o de la PTI reciente. coagulación intravascular diseminada. experimentaron ascensos leves y transitorios de las transaminasas. insuficiencia renal Rituximab 375 mg/m2 semana x 4 14 – 180 Reacciones anafilácticas.000/mm3 en el 70% de los pacientes en la primera semana y 81% globalmente)107. escalofríos. Eltrombopag es el único agonista de la TPO disponible en nuestro país para uso clínico y está indicado para el tratamiento de la PTI refractaria. disnea. atribuible a características genéticas individuales (5 % de casos)107. cistitis hemorrágica Dapsone . cefalea. trombosis. distensión abdominal. Tabla 3 Dosis y toxicidad de las drogas usadas en la PTI crónica Droga IgG EV Eltrombopag IgG anti-D Dosis Pico de respuesta (días) Toxicidad 0. con respuesta subóptima subir a 75 mg. trombosis 75 – 100 mg VO/día 37 – 395 Hemólisis. metahemoglobinemia. Hasta ahora. insuficiencia renal. reactivación de hepatitis B. 6:261-269. 13. 5.107(6):337-344. 9. Walsh C. Lo importante es que al momento de decidir la conducta más apropiada para un paciente con PTI crónica. Liebman HA et al. Lennette E et al. McMillan R. lo que importa es la clínica. Provan D. 6) El número de plaquetas es irrelevante. definitions and decisional criteria in immune thrombocytopenic purpura (ITP) in adults and children. luego 2. Krigel R. Self-reported health-related quality of life in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. and laboratory features of thrombocytopenia among HIV-infected individuals. South Med J 2005. 2002. The ITP syndrome: a diverse set of disorders with different immune mechanisms. 2008. 11. 2) La experiencia del médico hematólogo es importante para la toma de decisiones.70 71 Tabla 3 (continuación) Dosis y toxicidad de las drogas usadas en la PTI crónica Droga Ciclosporina Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Micofenolato mofetil Azatioprina Dosis Pico de respuesta (días) 5 mg/Kg/día VO x 6 días. Standardization of terminology.5:381-384. Vascular dementia in patients with immune thrombocytopenic purpura. Cines DB.113:2386-2393. etc. Ann Intern Med 1985. 7. 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Stasi R. riesgo de infecciones 61 – 180 Cefalea (común).114:2861-2868. algunos algoritmos de tratamiento también podrían ayudar y el médico debería tomar en cuenta los siguientes principios: 1) Realizar o apoyarse en estudios aleatorios controlados o de cohortes con grupo placebo incluido para estimar una mayor recomendación a la hora de elegir una conducta clínica. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis. es decir su juicio crítico aunado a la evidencia encontrada. es preferible no tratar si los efectos adversos son mayores que el beneficio. “tratar o no tratar” esa es la cuestión. Frequency and prognostic importance of thrombocytopenia in symptom-free HIV-infected individuals: a 5-year prospective study. Curr Gastroenterol Rep 2001. Stasi R. hiperglucemia.83:150-54. response to therapy. Bussel JB. Kramer JR et al. Kolodny L. pancreatitis 4) “Primun non nocere”. Bussel JB.169:357-363.5 – 3 mg/Kg/día (niveles séricos 100 – 200 ng/mL) 60 – 360 1 mg/Kg/día VO 1 g/día x 3 días EV 7 – 28 40 mg VO o EV/día x 4 días c/14 – 28 días x 4 ciclos 4 – 28 1 g BID x 3 – 4 semanas 1 – 2 mg/Kg VO/día Toxicidad Insuficiencia renal. Reddy KR.103:542-545.115:168-186. nauseas. Thromb Res. International Consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.3:71-78. Cines D. anorexia 30 – 180 Debilidad. 3. Referencias bibliográficas 1. Prognosis. Peltier JY. cataratas. Blood 2010. 6. Blood 2009. Hematol Oncol Clin North Amer 2009. 5) La clínica del paciente es lo más relevante. hipertransaminasemia. Doinel C et al. Engels EA. gastritis. Report from an International Working Group. Jy W. Chronic platelet activation and acute coronary syndrome in 13 middle-aged patients. los tiempos de respuestas son promedio de los estudios analizados y hay mucha disparidad al utilizar el mismo número de pacientes como control histórico. Horstman L. 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Multiagent induction and maintenance therapy for patient with refractory immune thrombocytopenic purpura (ITP). las expectativas del paciente y su disponibilidad para realizar el procedimiento quirúrgico. • Alto riesgo de hemorragias (cuenta de plaquetas <30 x 109/L). el tiempo aproximado para conseguir algún tipo de respuesta varía entre 1 y 24 días. tomando en cuenta la historia de episodios hemorrágicos. En términos generales. sin requerimientos de terapias adicionales por lo menos durante 5 años3. Los médicos deben ajustar la decisión terapéutica en función de la individualización de cada caso. meses o años después de la esplenectomía3. Los objetivos de los tratamientos de segunda línea para la PTI son: a) Incrementar la cuenta de plaquetas. las comorbilidades. Muchos pacientes que no alcanzan el efecto completo pueden experimentarlo parcial y transitoria2. se debe considerar la esplenectomía en estos pacientes con: • PTI severa (cuenta de plaquetas <10 x 109/L). y el resultado se mantiene en el 66% de ellos. Aproximadamente el 14% de ellos no reacciona y el 20% recae a las semanas. El 80% de los pacientes con PTI responden a la esplenectomía. c) Intentar la inducción de una remisión prolongada. Después de la esplenectomía. • Requerimiento continuo de terapia esteroidea1. . b) Alcanzar un nivel plaquetario hemostático.CAPÍTULO Esplenectomía en adultos con PTI Introducción La esplenectomía y una variedad de medicamentos han sido empleados como tratamiento de segunda línea con distintos resultados. sepsis). se debe sospechar su existencia especialmente si se observa la desaparición de cuerpos de Howell-Jolly. pudiendo ser revacunados cada 3 a 5 años con la vacuna antineumocócica. Se observan más complicaciones en pacientes mayores de 65 años. Los pacientes esplenectomizados poseen un mayor riesgo de contraer infecciones difíciles de controlar por gérmenes encapsulados como el Streptococcus pneumoniae. en consecuencia deben ser vacunados de manera profiláctica con la vacuna polivalente anti-neumocóccica. En pacientes esplenectomizados. Es importante la educación del paciente. anti-meningocóccica C conjugada y anti-H. 4.9 % vs. aun cuando se puede hacer 2 semanas antes. con una mortalidad del 1. Estos medicamentos se pudieran utilizar como profilaxis pre-operatoria4. los atletas que practican deportes de contacto. el 90% de los pacientes responden a la esplenectomía. se debe acudir de inmediato a su médico tratante o en ausencia de éste. Debido a que en algunos pacientes con PTI esplenectomizados se han observado eventos tromboembolicos. tal vez nece- . La respuesta a la terapia con esteroides por vía oral y con el uso de inmunoglobulina por vía endovenosa. la frecuencia de complicaciones de la esplenectomía a través de laparotomía ocurrió en el 12. En aquellos que recaen. Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. pero estos hallazgos no han sido investigados de manera sistemática. posee poco valor pronóstico.2 %. infecciones (abscesos subfrénicos. el beneficio de la utilización profiláctica y crónica de antibioticoterapia. respectivamente7. lamentablemente la accesibilidad del estudio es muy limitada1. Cuando el marcaje radioactivo revela que las plaquetas son destruidas en el bazo. para pacientes con cuenta plaquetaria menor a 20 X 109/L. frente a la presencia de episodios febriles. como carpinteros y agricultores. preferiblemente 4 semanas antes de la esplenectomía. Predicción de la respuesta a la esplenectomía En la actualidad no se puede predecir el éxito de la esplenectomía. su respuesta a la remoción del tejido esplénico accesorio es extremadamente rara1. el tromboembolismo pulmonar y la hipertension arterial pulmonar. hematoma peri-pancreático. la vacunación puede no ser efectiva y ésta se recomienda una vez que ocurra la recuperación de la población linfocitaria B5. pero su sensibilidad es muy variable. y como alternativas a la transfusión plaquetaria pre-operatoria.6. 2. o de acuerdo con las recomendaciones locales. En pacientes que han recibido Anti CD-20 (Rituximab) dentro de los 6 meses previos a la esplenectomía. 9. El diagnóstico por imágenes ha revelado tejido esplénico accesorio en el 12 % de los esplenectomizados. los métodos radioisotópicos (indio radiactivo. hospitalización prolongada. En un análisis sistemático reciente. Se recomienda la realización de ultrasonido abdomino-pélvico en el preoperatorio con la finalidad de precisar la existencia de tejido esplénico accesorio. Dentro de las complicaciones de la esplenectomía se incluye: hemorragias.80 81 Consideraciones en el preoperatorio Complicaciones de la esplenectomía 1. Cuenta de plaquetas recomendadas para procedimientos e intervenciones Los niveles de plaquetas “seguros” difieren para personas sedentarias que para aquellas con estilos de vida con actividad física notable. infecciones pneumocóccicas. influenzae b (Hib) y vacuna antigripal. a un servicio de emergencia. Se recomienda que se puede hacer la esplenectomía con una cuenta plaquetaria igual o mayor a 80 x 109/L. en aquellos que nunca respondieron a la esplenectomía.6 % cuando se realizó a través de laparoscopia. Sin embargo. 3. siendo los mas frecuentes la trombosis in situ. La vacuna antimeningocócica tetravalente debe repetirse a los dos meses de su primera administración. y en aquellos que no se logró comprobar refractariedad al uso de Ig EV o glucocorticoides por vía oral o EV. se recomienda el tratamiento anti-trombótico profiláctico en el post-operatorio a todos aquellos sometidos a un procedimiento quirúrgico8. 111In) pueden tener un valor de predicción significativo en estimar la respuesta a la esplenectomía. Se considera un nivel de 50 × 109/L como un límite hemostático razonable para personas cuyo oficios exigen una actividad física considerable.0 % y 0. no ha sido aclarado. trombosis. Sin embargo. readmisión en hospitalización y requerimiento de intervenciones terapéuticas adicionales. Provan D. 9. El Comité Británico para la Estandarización en Hematología propuso los valores de plaquetas considerados como seguros para la realización de procedimientos diagnósticos. Bolton-Maggs P. Mayo Clin Proc 2004. 6. 2. 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Tabla 1 Cuenta plaquetaria recomendada para la realización de procedimientos quirúrgicos y disminuir el riego de complicaciones hemorrágicas9 Procedimiento Cifra de plaquetas (X 109/L) Odontológico ≥ 10 Extracciones ≥ 30 Bloqueo dental regional ≥ 30 Cirugía menor ≥ 50 Cirugía mayor ≥ 80 Parto vaginal ≥ 50 Cesárea ≥ 80 Anestesia raquídea o epidural ≥ 80 Referencias bibliográficas 1. Stasi R. Buchanan G. BJH 2008. Management of Immune Thrombocytopenic Purpura in Adults. Bussel J.82 sitan una cuenta plaquetaria mínima igual o mayor de 80 × 109/L. Refractory immune thrombocytopenic purpura: current strategies for investigation and management. Stasi R. . Blanchette V.104:956-960.106:2244-2251. Cines D and Blanchette V. odontológicos y quirúrgicos (Tabla 1)9. 2002. Eur J Haematol 2009. Gernsheimer T. Crary S. 71). Blood 2009.346:995-1008. Blood 2009. Michel M. Blood 2004. Blood 2010. McMillan R. 8. 3. Cines D.