CONFERENCIA DE CONSENSO 120.012 Desde hace más de un siglo se han ido sumando numerosos procesos localizados fuera del esófago que se sospecha están relacionadas con el reflujo gastroesofágico (RGE) (tabla 1). Sin embargo, los estudios referidos a la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento o bien son escasos, o bien no son de la calidad deseada para extraer conclusiones definitivas. Según datos extraídos de estos trabajos, la prevalencia de RGE patológico puede situarse en hasta un 10% de los pacientes con procesos otorrinolaringológicos y menos de la mitad de los pacientes refieren síntomas típicos de enfermedad por RGE (ERGE), esto es, pirosis y regurgitación. Por el momento no existen métodos de estudio absolutamente fiables que sean capaces de detectar pequeñas cantidades de ácido supraesofágico o de identificar el papel del RGE sobre los reflejos neuronales; por tanto, resulta difícil alcanzar el diagnóstico y establecer definitivamente la relación causa-efecto entre las manifestaciones supraesofágicas y el RGE. Sin embargo, los síntomas y las lesiones de estas complicaciones mejoran en una proporción significativa de pacientes con el tratamiento antisecretor gástrico. La necesidad de realizar una actualización basada en la evidencia científica (epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento) y de acordar unas recomendaciones en los aspectos terapéuticos aplicables a nuestro medio fue el motivo por el que el Servicio de Digestivo y el Grupo de Esófago Multidisciplinario del Hospital Universitario Virgen Macarena solicitaron a la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva el auspicio para la realización de una Conferencia de Consenso Multidisciplinaria sobre Manifestaciones Extraesofágicas por Reflujo, que fuera llevada a cabo por especialistas españoles de distintas áreas de conocimiento (aparato digestivo, otorrinolaringología, neumología y alergología, cardiología, pediatría y odontología). En este documento se recogen las conclusiones y recomendaciones a las que se llegó respecto a las manifestaciones extraesofágicas más frecuentemente relacionadas con el RGE: dolor torácico, asma, tos crónica, laringitis péptica y otras manifestaciones otorrinolaringológicas por reflujo, erosiones dentales, así como las particularidades en pediatría de todos estos aspectos. Método de trabajo El grupo de trabajo estaba constituido por un panel multidisciplinario de 21 especialistas que se consideraban interesados en esta materia y con experiencia asistencial, investigadora y docente. Fueron seleccionados de todo el territorio nacional por los 2 coordinadores de la Conferencia de Consenso (el responsable de la Unidad de Esófago y el jefe del Servicio de Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla). El método de conferencia de consenso utilizado fue el sistema Delphi modificado y la comunicación entre cada panelista y los coordinadores fue exclusivamente por correo electrónico. Cada cuestión con incertidumbre era contestada sólo por un participante y ninguno de ellos era conocedor de las cuestiones que se formulaban al resto. La conferencia de consenso siguió los pasos que a continuación se detallan. En septiembre de 2003 se plantearon y remitieron un total de 44 cuestiones. La mayoría de los participantes contestaron 2, uno de ellos sólo respondió una, y Servicio de Aparato Digestivo (8. aceptado para su publicación el 8-11-2005. Madrid. *El nombre de los participantes se indica al final del artículo («Addendum»). Una vez que la coordinación recibió todas las contestaciones. Hospital Universitario La Fe.el resto. sólo se establecieron los grados de recomendación en las cuestiones de índole terapéutica según las recomendaciones de la US Agency for Health Care Policy Research (tabla 2). Correo electrónico: mrodrigueztellez@sepd. Dr. Las respuestas se dieron por escrito y en todas ellas se categorizó la evidencia. España. Fedriani. Hospital Universitario Virgen Macarena. Hospital Universitario Virgen Macarena. éstas se remitieron al resto de los panelistas para que hicieran por escrito los comentarios y las consideraciones que juzgaran oportuno. España. signos y procesos extraesofágicos relacionados con el reflujo gastroesofágico Dolor torácico Procesos Procesos Procesos no cardíaco pulmonares otorrinolaringológicos de la cavidad oral Asma bronquial Faringitis crónica Erosiones dentales Fibrosis pulmonar Disfonía Quemazón bucal Estridor/crup Tos crónica Úlceras bucales Bronquitis crónica Carraspeo Pérdida del gusto Bronquiectasias Laringitis crónica Otalgia EPOC Sensación de globo Otitis media Neumonía Úlceras en cuerdas Sinusitis crónica vocales Drenaje posnasal Granulomas vocales Laringospasmo Estenosis laríngea Estenosis traqueal Cáncer de laringe Tortícolis (síndrome de Sandifer) EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. TABLA 1 Síntomas. M. cServicio de Otorrinolaringología. entre alas A y B). Sevilla.126(11):431-6 431 . Rodríguez-Téllez.a planta.es Recibido el 27-6-2005. 41071 Sevilla. España. Hospital Clínico San Carlos. 3. Correspondencia: Dr. 2006. dServicio de Aparato Digestivo. bServicio de Medicina Digestiva. de Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinaria sobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo Manuel Rodríguez-Télleza. España. 3 o 4. Enrique Reyd . Med Clin (Barc). Hugo Galera-Ruizc. Sevilla . Federico Argüelles-Ariasa y Juan M. Herreríasa. Posteriormente los coordinadores realizaron una labor de síntesis. Valencia. con apoyo bibliográfico específico y actualizado. Julio Ponceb. en nombre de los participantes en la Conferencia de Consenso Multidisciplinaria sobre Manifestaciones Extraesofágicas por Reflujo* aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. por Categoría de evidencia otro. se ha observado un aumento del tono vagal en pacienIa: evidencia obtenida de un metaanálisis de ensayos clínicos tes sensibles al ácido. no en insensibles a éste ni en contro aleatorizados Ib: evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado les sanos7 (evidencia IIb).RODRÍGUEZ-TÉLLEZ M ET AL. se ha comprobado que Categoría de evidencia y grado de recomendación el ácido incrementa la percepción visceral esofágica y. aunque bien . MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO TABLA 2 3. IIa: evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado bien 4. de estudios comparativos. estudios de cohortes o de casos y controles acidimetría esofágica de 24 h con índice sintomático positiIV: evidencia obtenida de comités de expertos y/o experiencia clínica de vo8 (evidencia III). ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar dolor torácico? Por un lado. el diagnóstico puede llevarse a cabo medianA: requiere al menos un ensayo clínico aleatorizado como parte de te un ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de abundante bibliografía de buena calidad y consistencia que responda a las recomendaciones específicas (nivel de evidencia Ia o Ib) protones (IBP) a dosis doble durante 8 semanas9 (evidencia B: requiere la evidencia de estudios clínicos no aleatorizados. ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar el dolor todiseñado pero sin aleatorización IIb: evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental bien rácico asoc iado al RGE? Para el diagnóstico certero de dolor diseñadoa torácico asociado a RGE se requiere demostrar la asociaIII: evidencia obtenida de estudios no experimentales de tipo descriptivo. personas autorizadas No obstante. ción causal con RGE ácido. y la prueba de elección es la bien diseñados. una vez descartadas causas cardiológicas de Clasificación de grados de recomendaciónb dolor torácico. Agency for Health Care Policy and Research. 1993. en las que figuraban la categoría de la evidencia científica y el grado de recomendación. Rockville. controlados o no. y a la necesidad de realizar estudios que podrían responderla.Ib). Si no hay respuesta. microaspiración de los panelistas. IIa. aEstudios de intervención. este último en los aspectos re-7. Asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico bClasificación y método descritos en: United States Department of Health and Human S ervices. MD: AHGPR. desregu lación de inervación autonómica que a un consenso y establecer las conclusiones de la conferen-afecte al árbol bronqui al y al esófago13 y activación de reflecia de consenso. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar el dolor torácico de personas de reconocido prestigio y experiencia clínica (nivel asociado al RGE? El tratamiento del dolor torácico asociado de evidencia IV) a RGE es un IBP a dosis doble durante 8 semanas (evidenNota. IIb o III) C: requiere evidencia obtenida de comités de expertos u opiniones 5. La prevalencia de ERGE en los pacientes con asma es significativamente superior a la que cabría esperar en el supuesto de que la asociación de ambas entidades fuera simplemanera que cada pregunta se contestara en una o 2 frases mente casual10 (evidencia Ib). 107 (clinical prac tice 6. en la que se inició un debate hasta llegar bronquial12. con la presencia física entre sí: activación de re flejos vagales11.o 1. ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede feridos al tratamiento. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. La presentación de todas las cuestio-causar asma? La hiper reactividad bronquial producida por nes y las respuestas recibidas tuvo lugar en una reunión ce-el RGE puede obedecer a diversas causas.o 92-0023). se debe ha cia Ib. Si no existiera ningún dato en la bibliografía referida a alguna pregunta. p. cer mención a la evidencia indirecta disponible si la hubiera. no aleatorizados. se realizará una acidimetría esofádiseñados en el tema específico de recomendación (nivel de evidencia gica (opcional antes del ensayo terapéutico). los panelistas actualizaron las respuestas a las cuestiones . AHCPR publication n. no excluyentes lebrada el 11 de diciembre de 2003. recomendación A). ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con asma? guideline n. Durante el mes de mayo de 2005 todos jos neuroinflamatorios14 (evid encia III). evidencias na E específica. debe elegirse un IBP a dosis doble al menos du faringolaríngeos. La ERGE debe descartarse siempre en el asma refractaria16 Prevalencia de las manifestaciones extraesofágicas (evidencia III).18 (evidencia II. durante el asociada al RGE? El esquema diagnóstico no difiere del apli mes de junio de 2005 el documento resultante de las concable al asma: historia clínica y valoración funcional respira clusiones de la conferencia de consenso se sometió a la re toria (espirometría y prueba broncomotora)15 (evidencia IIa). Una vez diagnosticada el asma. recomendación B). en relación con la h istoria clínica) (evidencia y recomendaciones Ib). ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar el asma que habían recibido originalmente. recomencon ERGE presenta alguna manifestación extraesofágica por dación B). Cuando se plantea tratar el RGE en pacientes RGE1. Las más frecuentes son el dolor torácico. el asma. en la enfermedad por reflujo gastroesofágico 9. . los síntomas con asma. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar el asma asociada 1. las erosiones dentales y la tos cró rante 12 semanas19 (evidencia III. así como la categorización de la gravedad (evidencia IV). Se estima que una tercera parte de los pacientes RGE en los pacientes con asma17.8. ¿Qué prevalencia de manifestaciones extraesofágicas exisal RGE? La evidencia científica disponible es insuficiente te en los pacientes con ERGE? La información al respecto es para recomendar la aplicación general del tratamiento del escasa. Por último. respuestas. se debe realizar un perfil alér gico (pruebas cutáneas de hipersensibilidad e inmunoglobuliResultados: cuestiones. visión de todos los participantes. En la población general. Sin embargo. Tos crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico 10. ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con dolor evaluar a adultos con tos crónica previamente inexplicable y torácico? En la mayoría de los estudios de prevalencia de con síntomas gastrointestina les evidentes. ya que frecuenteme nte la tos se manifiesta como ciende al 15-25%5.3 (evidencia IIb). la ERGE demosERGE el dolor torácico de origen no cardíaco se estima en-tró ser la causa de la tos e n el 10% de los casos20 (evidentre el 40 y el 60%4 (evidencia III).6 (evidencia III). la frecuencia real puede ser mucho en cuenta la asociación causa-efecto. Sin embargo.nica. 2006. único síntoma de RGE. si se tiene cia IIb). las personas con síntomas típicos también presentan con frecuencia síntomas atípicos2.126(11):431-6 . la prevalencia des-mayor. ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con tos Dolor torácico y enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica? Usando un protocolo sistemático diagnóstico para 2. sin síntomas gastrointestin ales 432 Med Clin (Barc). 15. ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar la tos crónica asociada al RGE? Ante un cuadro de tos que persiste más de 8 semanas se deben descartar: tos residual tras cuadro infeccioso. se instaurará un ensayo terapéutico con un IBP a dosis doble durante al menos 12 semanas porque es el método diagnóstico que mejor atiende al principio de costeefectividad30 (evidencia III). Finalmente. o la ERGE puede ser coadyuvante con otras causas de tos20 (evidencia III). 11. ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar tos crónica? En la conferencia de consenso se han realizado varias afirmaciones que ponen de manifiesto la relación fisiopatológica entre el RGE y la tos crónica. recomendación B). El RGE puede provocar tos mediante un mecanismo reflejo originado en el esófago distal21 (evidencia IIa). 17. el RGE puede provocar tos mediante un mecanismo de aspiración22 (evidencia III). Laringitis péptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico 14. Una segunda hipótesis con muy poca evidencia es la que postula que el ácido refluido al esófago distal estimula reflejos vagales que provocan tos y carraspeo que inducen laringitis28. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar la tos crónica asociada al RGE? Los IBP a dosis doble durante 12 semanas son eficaces en el tratamiento de la tos crónica asociada a RGE24 (evidencia III. aunque se desconoce en la actualidad27 (evidencia IIa). La tos puede provocar RGE (evidencia IV). En aquellos que no responden. Una vez descartadas otras causas específicas e inespecíficas de laringitis posterior. enfermedad broncopulmonar. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar la laringitis posterior asociada al RGE? El tratamiento de la laringitis péptica .RODRÍGUEZ-TÉLLEZ M ET AL. 16. Una vez descartadas las causas habituales de tos crónica. se debe instaurar el ensayo terapéutico con IBP a dosis doble durante 12 semanas20 (evidencia III). goteo posnasal y otras causas potenciales como toma de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y tabaco23 (evidencia III). recomendación B). Si no hay respuesta. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO acompañantes. se realizará acidimetría con electrodo faríngeo31 (evidencia III).26 (evidencia III. La cirugía antirreflujo puede ser eficaz en el tratamiento de la tos crónica asociada a RGE25. ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con laringitis posterior? La prevalencia de ERGE en pacientes con laringitis posterior se sospecha elevada. 12. se realizará una acidimetría esofágica (opcional realizarla antes del ensayo terapéutico).29 (evidencia III). 13. con distintos grados de evidencia: Existe relación causal entre RGE y tos crónica (evidencia III). ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar laringitis posterior? La hipótesis mejor estudiada es que el material refluido (fundamentalmente ácido y pepsina) en forma de microaspiraciones entra en contacto con la laringe27 (evidencia IIb). ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar la laringitis posterior asociada al RGE? El diagnóstico de la laringitis péptica se apoya en la fibrolaringoscopia (evidencia IIb). recomendación B). es que el material refluido entre en contacto con el área otorrinolaringológica (evidencia III). recomendación B). ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar las erosiones dentales asociadas al RGE? El diagnóstico inicial es de . un IBP a dosis doble durante al menos 12 semanas (evidencia IV. ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar otras manifestaciones otorrinolaringológicas distintas de la laringitis posterior? La hipótesis más invocada. 23. Los escasos datos existentes indican una prevalencia de hasta el 75% en subpoblaciones especiales como minusválidos psíquicos institucionalizados o niños con parálisis cerebral con erosiones dentales35. La otitis media muestra una asociación negativa con el RGE34 (evidencia III). También se postula otro mecanismo fisiopatológico. ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar las otras manifestaciones otorrinolaringológicas distintas de la laringitis posterior asociadas al RGE? No existen datos en la exploración otorrinolaringológica que. síndrome de apnea obstructiva del sueño) (evidencia IV). 20. exploración que descarte otra causa de la enfermedad y acidimetría esofágica con doble sensor (esofágicofaríngeo) (evidencia IV). Erosiones dentales y enfermedad por reflujo gastroesofágico 22. es decir. ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar erosiones dentales? Se ha demostrado que un medio con pH ácido es capaz de provocar erosión del esmalte dental37 (evidencia IIa). recomendación C). 21. permitan establecer un diagnóstico de sospecha de relación con el RGE (evidencia IIa). cáncer de laringe. 19. que se fundamenta en la inflamación neurogénica con liberación de mediadores del tipo de la sustancia P y consiguiente desgranulación de los mastocitos. aunque existen escasos estudios. Las pautas de tratamiento se basan en los datos extrapolados de estudios no controlados sobre laringitis. mediada por un reflejo vagal desencadenado por el contacto del ácido en el esófago (evidencia III). ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con erosiones dentales? La prevalencia de ERGE no se ha estudiado de forma sistemática en los pacientes con erosiones dentales.es un IBP a dosis doble durante al menos 12 semanas32 (evidencia IIb. El RGE puede causar erosión dental como manifestación atípica de la ERGE (evidencia IIa). Otros se han relacionado con RGE (globo faríngeo. laringomalacia. El diagnóstico se basa en la asociación de clínica otorrinolaringológica.36 (evidencia III). ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con otras manifestaciones otorrinolaringológicas distintas de la laringitis posterior? De los procesos otorrinolaringológicos distintos de la laringitis existe un grado de evidencia aceptable para la asociación positiva con RGE en algunos casos de sinusitis refractaria33 (evidencia III). Otras manifestaciones otorrinolaringológicas y enfermedad por reflujo gastroesofágico 18. como sucede para la laringitis. 24. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar las otras manifestaciones otorrinolaringológicas distintas de la laringitis posterior asociadas al RGE? En publicaciones de casos aislados o series cortas de pacientes con lesiones otorrinolaringológicas distintas de la laringitis se ha observado respuesta al tratamiento antirreflujo34 (evidencia III. En el tratamiento local. apretadores)38 (evidencia IV). 2006. 25. El diagnóstico de sospecha se realiza por la asociación con clínica extrabucal (laringitis.sospecha y clínico: síntomas y signos clínicos dentales y bucales.126(11):431-6 433 . sinusitis crónica) o con pirosis y regurgitación. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con parafunciones (bruxómanos. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar las erosiones dentales asociadas al RGE? El RGE es sólo una de las causas potenciales de erosión dental y el tratamiento específico forma parte de la actuación terapéutica (evidencia IV. ciertas medidas como disminuir la frecuencia y gravedad de la agresión del ácido mediante la Med Clin (Barc). recomendación C). descartar procesos alérgicos y efectuar una acidimetría esofágica53 (evidencia III). Se ha demostrado una elevada prevalencia (50-90%) de RGE en trastornos laríngeos como laringomalacia o estenosis subglótica44. En una serie de 2.RODRÍGUEZ-TÉLLEZ M ET AL. donde las causas principales obligaban a descartar anomalías anatómicas. Además. Para el asma y la hiperreactividad bronquial es fundamental realizar una historia clínica detallada. los movimientos torácicos y el ritmo cardíaco. El diagnóstico de los trastornos laríngeos suele ser problemático. Manifestaciones extraesofágicas relacionadas con el reflujo gastroesofágico en pediatría 26. Pueden ser útiles la acidimetría esofágica y la laringoscopia54 . Por último. Se puede utilizar el recuento de macrófagos cargados de lípidos51 y la escintigrafía esofágica con isótopos52 (evidencia III). En niños asmáticos se ha descrito una posible desregulación del sistema autonómico49 (evidencia III). Al tratar de relacionar la coincidencia de episodios de RGE con entidades como las crisis de apnea se ha encontrado un 70% según estudios con impedanciometría y un 12% con acidimetría esofágica41. En la neumonía recurrente la acidimetría esofágica resulta de poca utilidad50. la impedanciometría puede ayudar al diagnóstico41 (evidencia III).952 casos de neumonía recurrente durante 10 años. hasta en un 6% se relacionaron con RGE43. en éstos no se utilizan criterios uniformes de selección. ¿Cuáles son los mecanismos por los que el RGE puede causar manifestaciones extraesofágicas que se han relacionado con el RGE en pediatría? En el caso de los niños se ha descrito un mayor riesgo de que el material regurgitado alcance las vías respiratorias. en la otitis media los estudios no demuestran más RGE en estos pacientes que en los controles46 (evidencia III). 27. ¿Cuál es el proceso a seguir para diagnosticar las manifestaciones extraesofágicas que se han relacionado con el RGE en pediatría? En las crisis de apnea se ha propuesto realizar una acidimetría esofágica. y en este caso la prevalencia hallada ha sido de hasta un 61% si el estudio se hace con acidimetría esofágica42. ¿Cuál es la prevalencia de ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofágicas que se han relacionado con el RGE en pediatría? Existen pocos trabajos que hayan estudiado la prevalencia de las manifestaciones extraesofágicas del RGE en pediatría. o bien que el ácido refluido al esófago distal estimula reflejos vagales48. También se ha relacionado con la hiperreactividad bronquial. Algunos autores consideran útil el registro simultáneo del pH esofágico. así como hasta en un 60% de sinusitis45. fibrosis quística o inmunodepresión. Sin embargo. y menos los que la cuantifican. Las hipótesis propuestas son que el material refluido (fundamentalmente ácido y pepsina) en forma de microaspiraciones entra en contacto con la laringe47. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO toma de antiácidos39 (evidencia III) y mejorar el flujo salival mascando goma de mascar sin azúcar40 (evidencia IIb) previenen la aparición y/o progresión de las erosiones dentales por RGE (recomendación B). 28. ¿Cuál es el papel de la acidimetría en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? Existen algunas evidencias indirectas de que la acidimetría esofágica puede ser útil en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE60. 1 mg/kg/día de omeprazol o equivalente) durante al menos 12 semanas (evidencia III. 31. Diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 30.55. Como recomendación global. recomendación III). 29.. ¿Puede haber manifestaciones extraesofágicas asociadas al RGE en ausencia de RGE distal patológico? Las manifestaciones extraesofágicas asociadas al RGE pueden producirse en ausencia de RGE distal anormal59 (evidencia IIb). 35. ¿Cuál debe considerarse el tiempo mínimo para evaluar la respuesta de un tratamiento empírico en cada una de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? En los pacientes con dolor torácico. ej. al menos 8 semanas (evidencia Ib. ¿Cuál es el papel de las medidas posturales e higiénicodietéticas en las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? Existen algunas evidencias de que dormir en decúbito lateral izquierdo62 (evidencia III). tomar goma de mascar después de las comidas63 (evidencia IIa) y dejar de fumar64 (evidencia IIb) disminuye la incidencia de RGE y podría tener . ¿doble esofágica o faringoesofágica? Existen evidencias indirectas de que la acidimetría doble faringoesofágica es preferible a la doble esofágica en la evaluación de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE58 (evidencia III). y es aceptable recomendarlo como primer método a aplicar en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE9. 36. recomendación A). ¿Cuál es el papel del tratamiento empírico en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? El ensayo terapéutico con IBP es más coste-efectivo que el uso sistemático de la acidimetría esofágica. ¿Existen criterios acidimétricos estandarizados de normalidad para el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas por RGE? No existen evidencias de que los criterios acidimétricos que actualmente se utilizan sean los idóneos para el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE57. 33. se propone añadir al tratamiento específico un IBP (p. 12 semanas (recomendación B para todas. La acidimetría doble. ¿Cuál es el papel de la endoscopia digestiva alta en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas por RGE? Dicha prueba carece de valor en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. 34. ¿Cuál es la pauta terapéutica para tratar las manifestaciones extraesofágicas que se han relacionado con el RGE en pediatría? En pediatría no existe suficiente evidencia que apoye el tratamiento antirreflujo en todos los pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofágicas por RGE. Tratamiento médico 37. 32. pero diferente evidencia: evidencia III en el asma y tos crónica y evidencia IIb en la laringitis péptica). En el resto de las manifestaciones extraesofágicas. recomendación B).56 (evidencia IIa.61 (evidencia III).(evidencia III). los IBP se consideran los fármacos de elección en el tratamiento de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE65 (evidencia III.126(11):431-6 . De éstos. ¿cuál es la dosis y la forma de administración adecuadas? En general. recomendación B). 38. ¿Cuáles son los fármacos o grupos farmacológicos indicados en el tratamiento de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? Aunque no existen estudios comparativos entre los distintos grupos farmacológicos. se acepta que la utilización de IBP a dosis doble es la más adecuada65 (evidencia III. recomendación B). 434 Med Clin (Barc).un efecto beneficioso en el tratamiento de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE (recomendación B). 39. 2006. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO 40. Tratamiento quirúrgico 41. La Coruña). Manuel Díaz-Rubio (Servicio de Aparato Digestivo. Hospital del Mar.RODRÍGUEZ-TÉLLEZ M ET AL. Federico ArgüellesArias (Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Enrique Domínguez (Servicio de Aparato Digestivo. la eficacia es similar al tratamiento médico (evidencia III. . Herrerías (coordinador de la conferencia de consenso. recomendación A). En el resto de indicaciones. la cirugía antirreflujo es superior a los antagonistas H266 (evidencia Ib. pero diferente evidencia: evidencia III en el asma y la tos crónica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Tratamiento endoscópico 44. Julio Delgado (Servicio de Alergología. Hospital Universitario Juan Canalejo. esto es. ¿Cuál es el tiempo mínimo de tratamiento en cada una de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? El período de tratamiento no difiere del empleado en el tratamiento empírico. Juan M. Hospital Universitario Virgen Macarena. y evidencia IIb en la laringitis péptica). 43. ¿Cuáles son las ventajas respecto al tratamiento médico? En el asma. ¿Cuál es el papel del tratamiento endoscópico antirreflujo en las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? En el momento actual no hay casuística que permita categorizar la evidencia sobre el papel del tratamiento endoscópico en las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. 12 semanas (recomendación B para todas. en los pacientes con dolor torácico. 42. Sevilla). ¿Cuáles son y cuándo se establecen las indicaciones (posibles y discutidas)? Teniendo en cuenta que una respuesta favorable a la medicación antisecretora es el único factor predictivo de la mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. recomendación C). Hospital Universitario Virgen Macarena. Barcelona). Vicente Garrigues (Servicio de Medicina Digestiva. recomendación A). Hugo Galera-Ruiz (Servicio de Otorrinolaringología. Sevilla). ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento quirúrgico antirreflujo en las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE? El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es la eliminación de los síntomas y la curación de las lesiones de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE (evidencia Ib). Sevilla). Hospital Universitario La Fe. por orden alfabético: Pedro Alonso (Servicio de Aparato Digestivo. recomendación B). Addendum Participantes en la conferencia de consenso. Federico Argüelles-Martín (Servicio de Pediatría. Servicio de Aparato Digestivo. Valencia). tiene sentido la cirugía antirreflujo en los pacientes que no deseen continuar el tratamiento médico o en los que aparezcan complicaciones evolutivas de la ERGE (evidencia IV. al menos 8 semanas (evidencia Ib. Sevilla). IMAS. Hospital Universitario Virgen Macarena. Luis Grande (Servicio de Cirugía. Madrid). Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela). En el resto de las manifestaciones extraesofágicas. Aliment Pharmacol Ther. Minnesota. Barcelona). Barcelona). Hospital Universitario La Fe. Locke GR. Chambers JB.124:959-69. Br Heart J. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Gastroenterology. Labenz J. Smout AJ. Hospital Universitario La Fe. Hollerbach S. Fennerty MB. 9. Wiener GJ. Camargo E. Pang C. Ofman JJ. 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Report "Consenso español sobre manifestaciones extraesofágicas ERGE"