DocumentoSíndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Neonatales Sociedad Chilena de Infectología, 2016 Fernanda Cofré, Luis Delpiano, Yenis Labraña, Alejandra Reyes, Alejandra Sandoval y Giannina Izquierdo Santiago, Chile. TORCH syndrome: Rational approach of pre and post natal diagnosis and treatment. Hospital Roberto del Río (FC). Hospital San Borja Arriarán (LD). Recommendations of the Advisory Committee on Neonatal Infections Hospital San Juan de Dios (YL). Sociedad Chilena de Infectología, 2016 Hospital Félix Bulnes (AR). Hospital Sótero del Río (AS). Hospital Exequiel González There is a lot of bacterial, viral or parasite infections who are able to be transmitted vertically from the mother Cortés (GI). to the fetus or newborn which implicates an enormous risk for it. The TORCH acronym is used universally to refer to a fetus or newborn which presents clinical features compatible with a vertically acquired infection and Los autores declaran no tener conflictos de interés. allows a rational diagnostic and therapeutic approach. The traditional “TORCH test” is nowadays considered not appropriate and it has been replaced for specific test for specific pathogens under well defined circumstances. No se recibió financiamiento The present document reviews the general characteristics, epidemiology, pathogenesis, diagnostic and therapeutic externo para la confección de este options for the most frequently involved pathogens in the fetus or newborn with TORCH suspicion. manuscrito. Key words: TORCH, congenital infection, toxoplasmosis, American trypanosomiasis, Chagas disease, congenital Recibido: 7 de marzo de 2016 rubella syndrome, cytomegalovirus, herpes simplex. Palabras clave: TORCH, infección congénita, toxoplasmosis, tripanosomiasis americana, enfermedad de Correspondencia a: Fernanda Cofré Segovia Chagas, síndrome de rubéola congénita, citomegalovirus, herpes simplex.
[email protected] Introducción pallidum, Trypanozoma cruzi, virus de hepatitis B, virus E de inmunodeficiencia humana, virus varicela-zoster). xisten numerosas infecciones bacterianas, virales Las manifestaciones clínicas de las infecciones y parasitarias que pueden transmitirse desde la congénitas están influenciadas por múltiples factores madre al feto o recién nacido (RN) y que represen- independientes entre sí, como el efecto del patógeno sobre tan un riesgo para él. La infección puede ser adquirida en la organogénesis, el momento en que ocurre la infección diferentes períodos durante la vida intrauterina y neonatal: respecto a la edad gestacional, la presencia o ausencia in utero, al momento del parto o en período post natal1,2. de inmunidad materna y el modo de adquisición de la El resultado final de este proceso infeccioso se puede infección1,5. Los abortos o mortinatos generalmente se dan traducir en reabsorción del embrión, aborto, mortinato, cuando la madre se infecta tempranamente en el embarazo malformaciones congénitas, RN prematuros, retardo del o cuando la enfermedad sistémica de la madre es grave. crecimiento intrauterino (RCIU), enfermedad aguda in La razón por la cual se producen partos prematuros no es utero en el RN o post parto, infección asintomática pero bien comprendida pero está descrito que aquellos niños persistente en el período neonatal con secuelas neuroló- con infecciones virales congénitas y pequeños para la gicas crónicas o un niño sano sin secuelas1,3. edad gestacional (PEG), son el resultado de un RCIU El acrónimo TORCH se utiliza en forma universal para producto de la disminución del número de células de los caracterizar aquel feto o RN que presenta un cuadro clínico órganos en desarrollo. compatible con una infección congénita y permite un Las infecciones fetales virales pueden sospecharse si la enfrentamiento racional, tanto diagnóstico como terapéu- madre se ve expuesta o experimenta una infección por un tico4,5. Los microorganismos clásicamente incluidos son virus conocido que se puede transmitir en forma vertical o Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus frente a anomalías detectadas en los controles ecográficos (CMV), virus herpes simplex (VHS) y otros agentes (en de rutina (Tabla 1). El diagnóstico serológico definitivo orden alfabético: enterovirus, Listeria monocytogenes, de infección aguda en la mujer embarazada requiere la Mycobacterium tuberculosis, parvovirus B-19, Treponema demostración de seroconversión1. Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216 www.sochinf.cl 191 Documento En el RN, los hallazgos clínicos habituales que sugie- los síntomas clínicos del RN, epidemiología en torno a la ren una infección congénita aguda son: ictericia, petequias gestación, el estado materno de vacunación, el tamizaje o hepato/esplenomegalia al momento de nacer o inmedia- serológico efectuado durante el embarazo y factores tamente posterior al parto, en un neonato habitualmente de riesgo como viajes a zonas endémicas o conductas PEG. Por otro lado, frente a un RN con sospecha de sepsis sexuales. Para que el apoyo con pruebas de laboratorio neonatal en que los cultivos son sistemáticamente nega- tenga un buen rendimiento, debe solicitarse muestras tivos para bacterias y hongos, también debe plantearse la adecuadas en el momento correcto y utilizarse exámenes posibilidad de una infección congénita aguda (Tabla 2). precisos con buena sensibilidad y especificidad4. El Frente a la sospecha de una infección congénita concepto tradicional de realizar un “test de TORCH” debe evaluarse a la madre en búsqueda de antecedentes sin consideraciones específicas a cada paciente, hoy en que apoyen esta posibilidad. Sin embargo, la ausencia día se considera no adecuado y ha sido reemplazado de historia de infección no descarta la posibilidad de por exámenes específicos para ciertos patógenos, bajo infección en el RN, dado que la mayoría de ellas son circunstancias bien definidas. asintomáticas. El ser un RN PEG, condición presente en 3 a 7% de La larga lista de patógenos capaces de producir los RN- no corresponde a una entidad específica en sí, infecciones congénitas debe ser considerada a la luz de sino que es una manifestación de múltiples patologías maternas, fetales o placentarias. Dado que una de las posibles causas es tener una infección congénita, algunos autores sugieren realizar un “test de TORCH” como parte Tabla 1. Hallazgos ecográficos sugerentes del síndrome TORCH de la evaluación rutinaria en estos RN; sin embargo, esta asociación está basada en datos limitados. Datos actuales Retardo del crecimiento intrauterino Hepato/esplenomegalia sugieren de poca utilidad un tamizaje TORCH completo Microcefalia Calcificaciones hepáticas a aquellos RN cuya única manifestación clínica es ser Ventriculomegalia cerebral o hidrocéfalo Intestino ecogénico* PEG, ya que, a manera de ejemplo, la incidencia de CMV Calcificaciones intracraneales Ascitis fetal estudiada mediante prueba de cultivo acelerado (shell vial) Cataratas Hidrops fetal en orina en este grupo específico es tan sólo de 2%6,7. A continuación revisaremos las características gene- Cardiomegalia Oligohidroamnios rales, epidemiológicas, patogénicas y principalmente del Insuficiencia cardíaca congestiva Polihidroamnios diagnóstico de los patógenos más frecuentes involucrados en el estudio de pacientes con sospecha del síndrome Fuente: Ref. 3. TORCH. Tabla 2. Manifestaciones clínicas en el recién nacido según agente etiológico Toxoplasma Virus Citomegalo- Virus herpes Treponema Virus Sepsis gondii rubéola virus simplex pallidum varicela-zoster bacteriana RCIU + + + - - + - Erupción, petequias, púrpura + + + + + + + Ictericia + - + - - - + Hepato/esplenomegalia + + + + + + + Microcefalia + - + + - + - Hidrocefalia + + + - - - - Calcificaciones intracraneales + - + + - + - Corioretinitis + + + + - + - Cataratas + + - + - - - Hipoacusia + + + + - - - Cardiopatía congénita - + - - - - - RCIU: retraso en el crecimiento intrauterino. Ref. 5. 192 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216 lesiones oculares > 28 semanas > 55-80% 15% Excepcional afectación intracraneal. epilepsia. alcanza a 90% y no debiera dejar de tratarse. nacimiento de un niño con diferentes manifestaciones clínicas o asintomático. La transmisión placentaria ocurre en relación 80-90% en algunos países. gondii que provienen de las heces de quienes presentan la infección varía de acuerdo al grado gatos jóvenes infectados. síntomas pueden desaparecer con el tratamiento. generar lesiones es mayor en las primeras semanas y poco La toxoplasmosis congénita (TC) es una enfermedad frecuente después de la semana 269. Sin embargo. • Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses lidades de morir. del Phylum de secuelas que van desde el aborto espontáneo hasta el Apicomplexa. El riesgo de de 21 años presenta la parasitosis8.cl 193 . retraso mental (RM) o con la edad. el primer trimestre y aumenta hacia el final del embarazo El hombre se infecta al ingerir carne cruda o insuficien. Sin embargo. en su mayoría con el tratamiento. o compromiso visual desde los primeros años de vida9. Lesiones intracraneales y oculares 14-28 semanas 15-55% 25% En general no es grave. aquellos con reconocimiento tardío de la enfermedad La infección materna es sub-clínica en la mayoría de independientemente de la gravedad de los síntomas los casos. Rev Chilena Infectol 2016. Riesgo de transmisión y afectación fetal de la toxoplasmosis congénita según el momento del embarazo en que se produce la infección Edad gestacional Transmisión vertical Afectación fetal Tipo de afectación < 14 semanas < 10% 60% Puede ser grave. temente cocida que tenga quistes del parásito o por el La enfermedad en el hijo se manifiesta en la vida consumo de frutas y hortalizas que estén contaminadas intrauterina o después del nacimiento. poco frecuente. En términos compromiso del sistema nervioso central (SNC) y generales. un tercio de las madres con infección aguda con secuelas que no siempre serán modificables con darán a luz un hijo con toxoplasmosis. El compromiso de con ooquistes de T. puede sobrevenir la transmisión vertical del parásito Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distri. hidrocefalia. calcifica- comienza al año o año y medio de vida y va aumentando ciones intracerebrales. ceguera. El riesgo de la transmisión al hijo Manifestaciones clínicas La transmisión del parásito de la madre al hijo puede Existen cuatro formas de presentación10: ocurrir únicamente cuando la infección se adquiere por • Enfermedad neonatal: RN gravemente afectado con primera vez durante el embarazo y su frecuencia aumenta expresión clínica de una enfermedad generalizada. la infección adquirida de lesión: corio-retinitis. gradualmente con el progreso de la gestación. intracelular obligado. al producto de la concepción y causar una amplia gama bución cosmopolita. 33 (2): 191-216 www. Es universal y afecta a todos lineal con el tiempo de gestación: es baja la frecuencia en los animales de sangre caliente incluyendo al hombre. a la experiencia mundial se produce un caso congénito En las dos a tres últimas semanas de gestación. Tabla 3. De acuerdo significativamente con la administración de espiramicina. 11. el riesgo por cada 1. Los signos y susceptibles deben tomar las precauciones específicas. El diagnóstico del niño se inmunológico con respecto a la infección y las mujeres efectúa meses después del nacimiento. sus graves consecuencias El riesgo global de transmisión vertical del parásito en en algunos niños hacen que sea motivo de interés y pre. de modo tal que 40% de la población mayor retraso del desarrollo psicomotor (RDSM).sochinf. el diagnóstico se basa en pruebas y niños que nacieron asintomáticos y los síntomas se serológicas. Enfermedad congénita. sin embargo. la mayoría de los Epidemiología RN infectados es aparentemente sano y puede presentar La toxoplasmosis es la zoonosis más frecuente en el las manifestaciones de la infección años después del mundo. por lo tanto. Documento Toxoplasmosis Luego de la primo-infección ocurrida durante el emba- razo. un desarrollo normal. En Chile.000 partos8. La mujer gestante debe conocer su estado manifestaron tardíamente. la infección materna es alrededor de 40%. tener un daño neurológico permanente de vida: Se incluyen los niños nacidos con enfermedad. el 4% tiene posibi. pero se reduce ocupación por parte de obstetras y pediatras. con prevalencia de infección que alcanza hasta nacimiento. lesiones oculares Ref. (Tabla 3). primariamente en el estudio serológico. trimestre de gestación. típicas y también. También (Villard). Manifestaciones clínicas de toxoplasmosis congénita Un resultado positivo puede tener dos interpretaciones: • Considerar que la IgG específica (+) es debida a una Enfermedad neurológica Enfermedad generalizada infección previa al embarazo y no realizar otros exá- Corio-retinitis (94%) Esplenomegalia (90%) menes o Alteraciones en el LCR (55%) Alteraciones del LCR (84%) • Buscar infección reciente mediante detección de IgM. sin riesgo para el Convulsiones (50%) Anemia (77%) feto. las más graves y deben buscarse en vulsiones o hidrocefalia por estenosis de un acueducto. La demostración de Microftalmía (2%) seroconversión entre dos muestras. mantiene un plateau por 6 meses y luego de 1 año inicia un lento descenso hasta llegar a su nivel mas bajo que se mantiene de por vida debido a la persistencia de los quistes latentes en el individuo infectado. confirma Ref: 11. Sintomatología en el recién nacido llegando a la negativización.cl Rev Chilena Infectol 2016. separadas por dos a cuatro semanas y obtenidas durante el embarazo. con objeto de ver si se producen diferencias significativas en Eosinofilia (4%) Hidrocefalia/microcefalia (0%) el título de anticuerpos (Figura 2). las Se presenta con frecuencia como corio-retinitis y es lesiones corio-retinianas y las encefálicas son las más menos frecuente con síntomas neurológicos como con. • Infección asintomática: El 90% de los niños infectados son clínicamente sanos y muestran IgG persistentes Diagnóstico etiológico (Tablas 5 y 6) o crecientes como única expresión de su infección. de una infección no diagnosticada durante la infancia. IgA tiene una cinética de producción similar a IgM. mujer embarazada se considera en riesgo de contraer la infección aconsejándose realizar medidas preventivas primarias. La avidez de estos anticuerpos IgG aumenta progresivamente durante los primeros 4 meses post infección (Villard). Anemia (50%) Fiebre (77%) Hidrocefalia (29%) Hepatomegalia (77%) Diagnóstico prenatal La detección de IgM materna en la mujer embarazada Ictericia (28%) Linfoadenopatías (68%) no significa necesariamente infección aguda. un resultado de IgM negativo indica que la infección Calcificaciones encefálicas (50%) Ictericia (80%) fue antes del embarazo y. siendo los títulos crecientes hasta 1-3 meses y luego decrecientes a partir de los 9 meses. Tabla 4. forma dirigida. puede tener títulos persistentes de IgM por 2 o más años riados. Ante esta situación se puede Linfoadenopatías (17%) Neumonitis (41%) realizar exámenes adicionales como determinación del Microcefalia (13%) Exantema (25%) test de avidez y detección de IgA u obtener una segunda Cataratas (5%) Eosinofilia (18%) muestra de IgG. Lo ideal sería realizar el tamizaje sistemático de IgG anti-toxoplasma en toda mujer embarazada en el primer Figura 1. RM o RDSM años más tarde.sochinf. 194 www. hay que considerar que la TC mantiene una expresión IgG aparece a partir de las 2 semanas de infección llegando a un peak a los 3 meses. una vez transcurridas tres semanas. IgM es lo primero en aparecer. una infección aguda durante la gestación. después de la infección. 33 (2): 191-216 . sordera. Documento • Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida: Se diag. Ante un resultado negativo la génita. generalmente 1 semana por lo que requieren tratamiento. El diagnóstico de la infección por T. clínica semejante con otras infecciones congénitas. ya que puede Esplenomegalia (21%) Corio-retinitis (66%) persistir más de un año. por tanto. Por su frecuencia y sus características clínicas. gondii está basada Pueden padecer secuelas o desarrollar corio-retinitis. Un 9-27% de la población Los signos y síntomas de la TC son muchos y muy va. Toxoplasmosis con. hidrocefalia. pero no específicos (Tabla 4 y Figura 1). con un peak mas tardío y persistencia de los anticuerpos por 3-4 meses post infección (Villard). espe- nostica por la presencia de una secuela o la reactivación cialmente con la infección causada por CMV. IFD. LA en > 18 semanas Sangre. se han detectado en 12 a 16 semanas desde la infección y. una Los ensayos de avidez y de IgA son útiles cuando sólo baja avidez (o un resultado indeterminado) puede persistir se dispone de una muestra de suero. Los anticuerpos IgG de alta avidez tardan en aparecer primo-infección. por lo que no hay riesgo para el feto. LCR. 33 (2): 191-216 www. 11.sochinf. algunos casos durante más de un año y su ausencia en tado de alta avidez en el primer trimestre del embarazo un pequeño porcentaje de infecciones agudas.cl 195 . Ref. S: sensibilidad. Acs maternos pueden Western-blot. Diagnóstico indirecto de toxoplasmosis congénita Diagnóstico Anticuerpo Dg prenatal Dg postnatal Comentario Serológico IgG Negativo: en riesgo Escaso valor. no debe ser utilizada como única prueba para trimestre de gestación y no se dispone de una muestra confirmar una infección reciente. LA: líquido amniótico. Ref. un resul. 11. tejidos Trofozoitos y Estudio AP de lesiones o Estudio AP de lesiones o Rápido pero poco inmunohistoquímica. Cuando el diagnóstico se plantea en el segundo o tercer por tanto. por tanto. E: especificidad. sangre. fetales quistes muestras muestras sensible microscopia electrónica RPC: reacción de polimerasa en cadena. S inferior a RPC celulares y extracelulales Resultados en 3 a 30 días Inoculación a ratón Similar a la RPC Similar a los Principalmente en LA Aplicaciones similares Específica. por lo que indica que la infección se produjo antes de 16 semanas. Acs maternos de los del RN Primo infección: si existe seroconversión El tratamiento puede retrasar o o incremento en 3 veces el título de IgG anular la síntesis de Acs entre dos extracciones en 3 semanas IgG avidez Alta avidez: infección antigua Sin interés diagnóstico Los rangos pueden variar según los Alta ≥ 30% (más de 3-4 meses) criterios de la técnica empleada Baja ≤ 20% Baja avidez: infección reciente Indeterminada: (menos de 3-4 meses) entre 20-30% Indeterminada: no valorable IgM Escaso valor en la gestante. baja S. han de interpretarse junto con los resultados de avidez. la serología no nos permite Los anticuerpos de clase IgA aparecen poco después descartar que se haya producido una infección al inicio de los de clase IgM y persisten 6 a 7 meses desde la del embarazo. Sin embargo. Diagnóstico directo de toxoplasmosis congénita Diagnóstico Técnica Muestra Detección Diagnóstico en el embarazo Diagnóstico en el RN Comentario Molecular RPC LA. LCR y orina. LCR: líquido cefalorraquídeo. permite diferenciar los Positivo: protegida persistir hasta 12 meses. Detecta parásitos vivos y orina. AP: anatomía patológica. Rev Chilena Infectol 2016. gondii E 99-100% Útil pero sensibilidad muertos tejidos y muestras S 60-80% variable oculares Valor limitado en sangre Técnica complementaria por corta parasitemia a la serología Aislamiento Cultivos Similar a la RPC Trofozoitos intra Poco utilizada Poco utilizada Específica. . ya que Presencia confirma diagnóstico La S y E varía según los diferentes test puede persistir positiva durante años Presente en 75% de los infectados comerciales IgA Puede persistir más de un año Presencia confirma diagnóstico Detección informativa al combinar Presente en 75% de los infectados con el resto de Igs IgE Alta E. S próxima a RPC cultivos a RPC Detecta parásitos vivos Resultados en 4-6 semanas Histológico Tinciones. por meses a años después de la infección primaria y. Igs: inmunoglobulinas. Tabla 6. ADN de T. del inicio del embarazo. Documento Tabla 5. Por el contrario. Placenta. Escasa utilidad diagnóstica Duración e intensidad variables Acs: anticuerpos. placenta. Documento Diagnóstico en el RN En el RN la detección de IgM y/o IgA en sangre se considera diagnóstico de infección fetal. La amnio. sin embargo. sensible y • Estudio microbiológico. tiene una buena • Opcional: estudio de RPC en placenta11.cl Rev Chilena Infectol 2016. sensibilidad y una especificidad de 100%. amniótico por amniocentesis es más rápida. Una vez finalizado un año aunque la menor sensibilidad respecto a la RPC y la de tratamiento. o inoculación en ratón. deben recibir tratamiento9 La detección del parásito por cultivo en líneas celulares (Tabla 7). 13. condición clínica al nacimiento. Algoritmo para diagnóstico serológico de infección aguda materna. son indicativos de infección durante la gestación o poco • Neuroimágenes: ecografía cerebral o resonancia mag- antes de ésta o cuando existe evidencia ecográfica de nética (RM) cerebral. La desaparición de la IgG en el primer año de vida descarta la infección. un resultado negativo no descarta totalmente la infección. Los detección del parásito y/o en la respuesta inmune espe. Si e inoculación en ratón) siendo el método de elección. independientemente de su semanas desde la infección aguda en la mujer gestante. examen que tiene una especificidad de 97%. Ref. por lo que en estos casos se debe hacer el seguimiento serológico durante el primer año de vida. a partir de la semana 18 de gestación. 33 (2): 191-216 . La IgM o IgA pueden no ser detectadas hasta en 70% de los niños infectados en el primer trimestre de gestación. segura que los métodos tradicionales (serología. de imagen y de microbiología. La RPC en sangre. hallazgos más característicos son las calcificaciones cífica en el feto. de polimerasa en cadena (RPC) en muestras de líquido • Estudio citoquímico del LCR.sochinf. Estudio complementario del RN Al RN con TC confirmada o probable deben realizarse Figura 2. se debe realizar una fondoscopia. a partir de muestras de líquido El seguimiento de cualquier niño con TC debe hacerse amniótico. Esto último tiene una buena especificidad pero baja sensibilidad. 196 www. cultivo • Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. orina y LCR en el RN se puede rea- lizar como complemento diagnóstico al estudio serológico cuando no se detecta IgA o IgM específicas. El estudio anátomo- patológico de la placenta es de baja sensibilidad y se desaconseja11. El diagnóstico prenatal de infección fetal es necesario • Fondoscopia realizada idealmente por un oftalmólogo cuando los resultados serológicos en la mujer embarazada pediátrico. La está disponible. con un valor predictor positivo de 100%. una mayor complejidad de la técnica hacen que no sea de serología completa y una ecografía cerebral o tomografía empleo rutinario. LCR y orina. La detección del parásito por reacción y la hidrocefalia. RPC en líquido amniótico obtenido por amniocentesis • Recomendado: RPC en sangre. hasta pasada la pubertad. • Hemograma y evaluación bioquímica completa in- cluyendo función hepática. por lo que un resultado positivo confirma la infección pero un resultado negativo no la descarta y requiere de seguimiento serológico11. estudios analíticos. también permite establecer el diagnóstico. En el momento del parto se puede realizar estudio con RPC de la placenta lo que traduce la infección de la placenta pero no necesariamente del RN. Carecen de especificidad y sólo son necesarias para determinar el grado y la extensión de la enfermedad. Tratamiento centesis debe realizarse cuando haya trascurrido cuatro Todos los pacientes con TC. Una ecografía cerebral realizada daño fetal. El diagnóstico de infección fetal se basa en la por una persona experta puede obviar la RM. realizar también IgA. computarizada según la historia al nacimiento. sochinf. la familia Spirochaetaceae. Esta infección puede afectar o signos de reactivación de corio-retinitis. partir de las 36 h de su eliminación y sobreviven a no se trasmite por la contaminación de objetos. lo que le permite un movimiento luego lavarse las manos. carne cruda o vegetales frescos. desde una tratamiento correcto. pertenece a gurar que fueron bien lavados. En el caso de métodos convencionales (Gram. Se deben indicar consejos profilácticos a toda mujer La infección produce un compromiso multisistémico embarazada que presente una serología IgG negativa en y es así como las manifestaciones clínicas en el RN la primera visita del embarazo: infectado son variadas y pueden estar presentes al nacer • Lavado de manos antes de ingerir alimentos. Documento Tabla 7. poseer mascota felina se recomienda remover las otros). a pesar de haberse efectuado un placentaria producida por Treponema pallidum. está compuesto por ocho a • Si realiza trabajos de jardinería. Cuenta con proteínas en su membrana externa que excretas diariamente. o desarrollarse en los primeros dos años de vida. De confirmarse la pauta se mantendrá durante 12 meses P: pirimetamina. se aconseja al feto en cualquier etapa del embarazo y el riesgo de nuevo tratamiento con pirimetamina más ácido folínico infección varía según la etapa evolutiva de la enfermedad más sulfadiazina durante dos a tres meses14. LCR: líquido cefalorraquídeo. Por lo • Ingestión de carnes rojas bien cocidas. hasta los 6 meses Del mes 6 al 12: 1 mg/kg L-M-V. Si existen signos de curación se hace una fondoscopia Sífilis cada uno a dos años hasta la pubertad. Si en ese momento se produce una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada. basa en el análisis de los antecedentes epidemiológicos. con guantes y lavado posterior le facilitan la adherencia. 11. naranja de acridina. lo Prevención primaria. repartido en dos dosis 12 meses AF 5-10 mg/3 días por semana 12 meses y 1 semana Infección congénita sintomática con P + S + AF Igual que apartado anterior Igual que en apartado anterior. durante 48 h posteriormente: 1 12 meses mg/kg/día. El daño producido en el feto se relaciona con su capacidad de montar una respuesta inmune. Agente causal • No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda ase. debe usar guantes y veinte espiras enrolladas. Es una bacteria filiforme que no tiñe con los • Evitar contacto con excretas de gato. hasta el mes 12 Infección dudosa P + S + AF Igual que en el primer apartado Se mantendrá hasta descartar la infección (seguimiento de IgG). 33 (2): 191-216 www. en la gestante.cl 197 . L_M_V: lunes. el diagnóstico de esta patología es complejo y se carnes ahumadas o en salmuera. • Lavado minucioso de las manos luego de manipular serológicos y la clínica del binomio madre-hijo. contacto directo y su reservorio es exclusivamente huma- Rev Chilena Infectol 2016. ya que los ooquistes son infectantes a piel intacta. atraviesa las membranas y la de sus manos. momento en que el estudio oftalmológico se realiza cada seis meses (por La sífilis congénita corresponde a la infección trans- el riesgo de recaída). Es muy lábil a las condiciones ambientales. AF: ácido folínico. afectación de LCR o corio-retinitis activa Hasta normalización del LCR o reducción de con alteraciones en la visión Corticoides 1 mg/kg/día repartido en dos veces al día la inflamación de la retina Infección congénita asintomática P + S + AF Igual que el primer apartado 12 meses A partir de los 2-6 meses puede administrarse pirimetamina días alternos. elevación significativa de IgG. Treponema pallidum es el agente causal. S: sulfadiazina. Ref. lo que no es habitual. sólo por temperaturas entre 4º y 37 ºC9. en la mujer embarazada que ocurre especialmente después de las 16-20 semanas no inmune de gestación. Dosis máxima: 25 mg S 100 mg/kg/día. no consumir tanto. • Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda. Tratamiento de la toxoplasmosis congénita Infección Tratamiento Dosis Duración Infección congénita sintomática P Inicio: 1 mg/kg/12 h. rotatorio. al producto de la gestación. miércoles y viernes. de la sífilis congénita. desde la maternidad porque esto define en gran medida la La infección no tratada en la mujer embarazada da conducta a seguir con el RN. detectan IgG. de la primo-infección en la mujer embarazada se realiza crobianos distintos a penicilina benzatina o haberse con pruebas serológicas treponémicas (MHA TP-micro- efectuado este tratamiento antimicrobiano menos de hemaglutinación de T. recomendable utilizar la misma técnica durante toda la • Antecedentes de otras infecciones de transmisión gestación. si En nuestro país. Es • Abuso de sustancias.24-0. • Gestantes portadoras de VIH. de RN con sífilis congénita probables y confirmadas. la situación serológica de mayor riesgo para el feto se produce cuando la mujer la madre siempre debe ser conocida antes de darla de alta embarazada cursa una sífilis secundaria. La confirmación del diagnóstico • Haber recibido tratamiento para la sífilis con antimi. la oportunidad con que la madre establece una respuesta En Chile15. por aumento en la dilución al compararla con (sífilis latente tardía y sífilis terciaria).000 habitantes en el año 2014. tanto en prevención sífilis secundaria. en la gran mayoría de • Historia de tratamiento no documentado o verificable. entre las recomendadas están el RPR y el VDRL. treponémicas (VDRL o RPR cuantitativo) al momento pallidum. la carga infectante que afecta al feto y congénita. Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de Salud • Parejas no tratadas y Pública-ISP-trabaja con MHA TP). posibles re-infecciones. a las 24 semanas. de las cuales 2 millones corres. mento en que la mujer embarazada adquiere la infección. • Falta de control del embarazo. Documento no. realizar seguimiento. presentes al momento del paso del RN. entre las 32-34 canal del parto.25 de parto prematuro y de muerte fetal y perinatal. La principal vía de transmisión es trans-placentaria. permanecen reactivas durante toda la vida. 33 (2): 191-216 . la situación de las anteriores. Si el tratamiento fue posterior a ello se han La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima observado secuelas en 1 a 3%. cada 30 a 33 h. la normativa del MINSAL establece bien se describen casos que la han adquirido por contacto el tamizaje en la mujer embarazada con pruebas no directo con secreciones o lesiones activas ricas en T. esto es. es de 75-95% en sífilis con menos de un año de adquieren la infección en el tercer trimestre del embarazo. Es muy sensible a penicilina. Los factores de riesgo materno16 relacionados con la El tamizaje durante el embarazo debe realizarse infección durante el embarazo son: siempre con técnicas no treponémicas cuantitativas. 40% de los RN nacen con sífilis congénita sin. ponémicas posteriormente a un tratamiento bien llevado 198 www. semanas de gestación y al parto. pero desarrollaran inhibitoria mínima (CIM) de 0. 9% con sífilis primaria y 5% mostrado ser una buena estrategia17. No se transmite por leche materna. Si la mujer gestante recibe un tratamiento adecuado.cl Rev Chilena Infectol 2016. que anualmente hay 12 millones de personas infectadas La gravedad de la infección se relaciona con el mo- con sífilis en el mundo.000 a RN con sífilis la edad gestacional.3 por 100. secundaria y latente precoz) detectada por seroconversión durante este período o en el y de 35-10% en sífilis con más de un año de evolución parto. Tanto las pruebas • Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el serológicas no treponémicas como las treponémicas embarazo. dado que esto permite evaluar la evolución de sexual. población general fue de 22. la tasa de incidencia de sífilis en la inmune. fue de 0. 23% de los casos notificados de sífilis Sífilis y embarazo correspondieron a mujeres embarazadas. origen a 25% de abortos.sochinf. por esta por 1. ponden a mujeres embarazadas y 270. Por lo anterior. con una concentración tomática y 60% nacen asintomáticos. antes de las 16-20 semanas de gestación. por el de la primera consulta. Estas pruebas no son útiles para • Sospecha de re-infección. a través de la barrera placentaria. (Nota: Actualmente el • Adolescentes. pallidum antibodies).18. respectivamente. se produce paso de anticuerpos al feto. los casos. como disminuyendo la incidencia de acuerdo a criterios epidemiológicos. con posterioridad a la infección. causa. El riesgo de transmisión al producto de la gestación Se ha observado que entre 65 y 85% de las madres varía según la etapa de la enfermedad en la mujer emba.018 μg/ml y se multiplica la enfermedad en los primeros dos años de vida. o bien. dado que. La tasa de sífilis congénita confirmada.000 RN vivos. pallidum y FTA Abs-fluorescent un mes antes del parto. la curva serológica. 25% de mortinatos y del 50% La evolución de la curva serológica de pruebas no tre- restante. de las cuales La detección de la sífilis a través del tamizaje con 35 y 34% cursaron con una sífilis latente precoz y latente serología no treponémica en la mujer embarazada ha de- tardía. 100% de los RN Epidemiología nacen sanos. razada. T. su respuesta al tratamiento y detectar • Comercio sexual. evolución (sífilis primaria. se ha observado21 que una dosis de penicilina benzatina de 2. 16 a 28% Generalmente corresponde a un RN gravemente de las mujeres embarazadas adecuadamente tratadas no enfermo. compromiso del SNC. Figura 4.400. con RCIU. En un estudio19 donde congénita.400. Se considera tratamiento adecuado de la mujer emba- razada. 33 (2): 191-216 www. Por lo tanto. uveítis. debido a las alteraciones en el volumen de distribución que se produce en la gestación. a pesar de haber recibido tratamiento adecuado con penicilina benzatina. se considera inadecuado y obliga a tratar y estudiar al RN. Penfigo sifilítico. un mes antes del parto. trombocitopenia. la forma precoz. verificar la situación serológica y el antecedente de trata. se recomienda en estos casos la evaluación de la unidad feto-placentaria y la búsqueda de indicios de infección fetal. lesiones en la piel (Figuras 3 a 5). pancreatitis. Si se considera los cuadros de sífilis Forma multisistémica latente en etapa precoz y tardía. con un intervalo de una semana. de las después de esa edad23. y al parto contar con seguimiento serológico de pruebas no treponémicas que evidencien una disminución de la dilución. Entre los antecedentes epidemiológicos se recomienda osteocondritis. va desde la forma multisistémica. en general. Cuadro clínico en especial en las mujeres gestantes que han presentado Se describen dos formas de presentación de la sífilis sífilis primaria y secundaria. debe evaluarse cuidadosamente. Rev Chilena Infectol 2016. en comparación a la dilución Figura 3.sochinf. pallidum a la semana de su administración. hay estudios que han mostrado una menor eficacia del esquema de una dosis en sífilis secundarias. Ceftriaxona se encuentra entre las opciones de tratamiento de la sífilis en la población general y en la mujer embarazada pero no hay estudios que avalen su eficacia en prevenir la sífilis congénita. Al comparar el uso de una versus dos dosis de peni- cilina benzatina20 en el tratamiento de la mujer gestante.000 UI c/u. Documento en la mujer embarazada. al parto. anemia. neumonía alba. cualquier tratamiento antimicrobiano recibido por la mujer gestante.cl 199 . cuales 56% presentó sífilis precoz. con aquellas mujeres que presentaron cuadros de sífilis primaria o secundaria. no treponémica. de aspecto séptico. siendo esta última la forma más frecuente. al momento del diagnóstico. diferente a penicilina benzatina. se observó que sólo en Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita pre- 38% de ellas disminuyó en dos diluciones la serología no coz. lo cual guardaría relación con una alta carga infectante. glomerulonefritis. oligosintomática a treponémica al parto. Penfigo sifilítico. hepato-espleno- muestran un descenso en dos diluciones de la serología megalia.24. en sífilis con diluciones de RPR por sobre 1:16 o VDRL de 1:32 o más. Figura 5.000 UI no alcanza concen- traciones en el suero materno que aseguren la erradicación de T. especialmente cuando hay sospechas de re-infección. con un primeros años de vida y la forma tardía que se presenta promedio de edad gestacional de 29 + 5 semanas. Penfigo sifilítico. especialmente en el tercer trimestre. el haber recibido dos dosis de penicilina benzatina de 2. que se manifiesta en los dos se evaluaron 166 mujeres gestantes con sífilis. y esto se relacionó especialmente la asintomática. En cuanto a los macrólidos/azálidas22 como eritromicina y azitromicina. e incluso. puede cursar miento de la pareja de la mujer gestante. Se han comunicado fracasos de tratamiento en la mujer gestante con sífilis secundaria. corio-retinitis en “sal y pimienta”. la transferencia placentaria de estos fármacos es baja y las concentraciones alcanzadas en el suero fetal también lo son. hepatitis. Por otra parte. las alteracio- también se describen manifestaciones como ileitis y nes en el citoquímico del LCR son infrecuentes. La serología no treponémica en el suero. asociada siguientes tres a ocho semanas de vida. infarto cerebral y diabetes insípida. tibias “en sable”. se pueden evidenciar las secuelas o estigmas. El VDRL reactivo en LCR se considera muy específico El diagnóstico se confirma con relativa facilidad ya de neurosífilis aunque cabe la posibilidad de difusión que. la serología no treponémica • Caso sintomático o asintomático en el que la serología es reactiva en similar o menor dilución a la observada en no treponémica (VDRL o RPR) en el suero de sangre la madre. de no ser tratados. por lo que no se recomiendan para confirmar de vida y las manifestaciones clínicas más frecuentes son el diagnóstico de neurosífilis. que origina la pseudoparálisis de Parrot. compromiso de pares craneales. En Chile se ha adoptado. estas lesiones son ricas en (articulación de Clutton). y en pocos inmunes. neurosífilis. Las lesiones cutáneas y mucosas se manifiestan Generalmente se manifiesta en la pubertad y el cuadro clí- con mayor frecuencia desde la segunda a la décima nico es similar a las manifestaciones de la sífilis terciaria semana de vida. la presencia de más de 25 leucocitos por ml17 y/o proteínas Diez por ciento de los RN que presentan neumonía sobre 150 mg/dL (> a 170 mg/dL en prematuros) son alba quedan con daño pulmonar crónico. por lo tanto. inicialmente puede apreciarse una formas meningo-vasculares. Los RN no presentan síntomas en secreciones o tejidos. poliadenopatías. que generalmente se manifiestan siguiente clasificación epidemiológica10: después del mes de vida. hepatitis y hemoglobinuria paroxística nocturna. Sífilis congénita confirmada Forma asintomática • Caso en el que se confirma la presencia de T. confirma el diagnóstico de neurosífilis. al momento del situación el diagnóstico de sospecha se debe establecer parto.cl Rev Chilena Infectol 2016. En la era pre-tratamiento con pe- lentamente. 15% de los RN con sífilis congénita desarrollaban una terapia adecuada. detección de material genético. la manifesta. espiroquetas y. predictor negativo. si la infección periférica del RN se encuentra ≥ dos diluciones (o 4 materna ocurrió muy cercana al parto. se asocia a formación de complejos estas formas. habitualmente es asintomática. 200 www. parches mucosos o placas blanquecinas en la lengua y sordera por compromiso del VIII par craneal e hidrartrosis faringe e incluso laríngeas. 33 (2): 191-216 . Del punto de vista gastrointestinal. Cabe señalar que 40 a 50% prematuros y RN que requieren ventilación mecánica de los RN con sífilis sintomática presentan neurosífilis. El 60% de los RN infectados nace asintomático en LCR del RN. ni signos clínicos al nacer. y. a crioglobulinemia y macroglobulinemia. La casos se pueden observar alteraciones del citoquímico del hepatitis25 puede ser de tipo colestásica y se resuelve líquido cefalorraquídeo. con manifestaciones como: exacerbación del cuadro posterior a la administración de meningitis. la epifisitis y periostitis. especialmente sugerentes de una neurosífilis. a través de técnicas de RPC en LCR. opacidades corneales. para efectos diagnósticos. También pueden presentar.sochinf. a la presencia de anemia. atrofia óptica. en esta veces los títulos) por sobre la materna. lesiones descamativas y lesiones ampollares (gomas). síndrome ne- frótico. perforación del paladar duro. se resuelve en forma lenta y puede La neurosífilis puede estar presenta en cualquiera de persistir por semanas. Dentro de las manifestaciones óseas se describe la Diagnóstico osteocondritis. invasora. y pueden ser: exantema máculo-papular del adulto: queratitis intersticial. con los antecedentes epidemiológicos y serológicos de la • Caso sintomático o asintomático con VDRL reactivo madre. ponder a: rinitis mucosas. La anemia hemolítica se presenta con test Neurolúes de Coombs negativo. granulomas necrosantes simétrico. trombocitopenia. al igual que la anemia hemolítica. Documento con un shock séptico. pallidum Es la más frecuente. pero sí tienen un valor las lesiones de piel. Además se asocia a fibrosis obliterante focal. infectantes. Las manifestaciones de mucosas se presentan con mayor como son: los dientes de Hutchinson. frecuente y se presenta en los casos de sífilis no tratada. e incluso puede ser no reactiva. por tanto. La sífilis congénita en su forma tardía. con leucocito- sis o leucopenia. Las Forma oligosintomática pruebas serológicas treponémicas en el LCR dan falsos Se presenta generalmente en los primeros seis meses positivos. mucopurulenta o sanguinolenta. molares “de mora”. frecuencia entre los 7-10 días de vida y pueden corres. luego de nicilina. y la forma cardiovascular. nos casos. es muy poco entre otras manifestaciones. En algu- palmo-plantares que corresponden al pénfigo sifilítico. Si bien. en el RN enterocolitis necrosante. hidrocefalia. penicilina G sódica. desarrollará la enfermedad en las ción más frecuente es la hepato-esplenomegalia. En esta forma clínica. mucosas y las alteraciones óseas. habitualmente cursan con elevadas diluciones de de Ac maternos tipo IgG al suero y LCR del RN26. nariz “en silla de montar”. pallidum se describen en 1 a los 2% de los casos de sífilis secun. se aprecia estable o reactiva a diluciones más de Atlanta. contrario quedan en la condición de probables. diagnóstico. examen que tiene una sensibilidad y • Preguntar si fue tratada y verificar que el tratamiento especificidad de 90 y 53%. los tres meses de vida. independiente de la situación sero. que El hallazgo de test serológico treponémicos y no habitualmente se presentan con diluciones menores a treponémicos (VDRL o RPR) reactivos en el RN puede 1:4. periférica resulte no reactiva o reactiva a diluciones simi- Para establecer la sospecha diagnóstica de sífilis lares o más bajas que la materna. lo que permite realizar congénita siempre hay que evaluar: seguimiento del RN y así. También se pueden observar falsos negativos. lo que seguimiento permita confirmar el diagnóstico con pruebas permitirá confirmar el diagnóstico o quedar en condición treponémicas reactivas después del año de vida. En el caso de la mujer gestante. respectivamente. serológicos y de del VDRL o RPR. estudiar y realizar seguimiento al RN. Si no congénita en base a la evaluación de los antecedentes recibió tratamiento adecuado estaríamos frente a una epidemiológicos. La forma clínica multisistémica. haya sido adecuado. Estos casos lógica o clínica de éste. habitualmente se asocia a diluciones de VDRL o La seroconversión de las pruebas no treponémicas RPR en suero o sangre más elevadas. si bien es poco fre- cuente. al momento del parto: nes (ó 4 títulos) a la observada en la madre. Los VDRL falsamente positivos del embarazo. independiente de la situación y del tratamiento de la madre. títulos) de la serología en comparación a las diluciones hijo de madre no tratada o inadecuadamente tratada. en sangre periférica (nunca del cordón umbilical). Un Si en la mujer gestante las pruebas no treponémicas se VDRL o RPR reactivo en el RN. en comparación a las diluciones de neurosífilis en presencia o ausencia de manifestaciones previas. pero la determinación de IgM específica para T. dado que esta serología reactiva • La situación clínica y la serología en el RN. generalmente. pero la ausencia de este criterio no descarta de a una seroconversión o se encuentra estable o es la infección. en secreciones o tejidos. esto ocurrirá. En el resto de evaluar cuidadosamente la serología del RN y sus con- las situaciones mencionadas no sería posible descartar diciones clínicas. clínicas en el RN. la curva serológica de las pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) en la mujer Estos criterios difieren de lo establecido por el CDC gestante. con curva seroló- gica no treponémica reactiva a diluciones estables o Sífilis congénita probable menores a las diluciones previas al parto.A. respectivamente. verificar la negativización • Los antecedentes epidemiológicos. se descartan con pruebas treponémicas no reactivas corresponder al paso trans-placentario de IgG materna (MHA TP). 33 (2): 191-216 www. por lo cual no se realizar seguimiento. no Todo RN hijo de madre con serología no treponémica siempre es sinónimo de sífilis en la mujer gestante.cl 201 . estudiar y criterios mencionados previamente. serológicos del binomio madre e hijo sífilis congénita probable. lo reactiva al parto debe realizarse serología no treponémica ideal es evaluar la curva serológica. con una sensibilidad de Rev Chilena Infectol 2016. E. darias y se explican por el fenómeno de prozona (Nota: Está presente en 80 y 35% de los RN sintomáticos y Prozona = una concentración desproporcionadamente alta asintomáticos. El VDRL reactivo en LCR es muy sugerente más baja o más alta. Lo habitual. Documento • Caso sintomático o asintomático que después del año de anticuerpos en relación a la de antígeno en la reacción.U. puede descartar ni confirmar la infección. lo prioritario Caso en el que se plantea la sospecha clínica de sífilis es establecer si recibió tratamiento adecuado. no permite confirmar la infección congénita. (VDRL-RPR) o un aumento en dos diluciones (o 4 La detección en el RN asintomático o sintomático. en el RN es signo sugerente de infección congénita. por sobre dos dilucio- encuentran reactivas. es que el RN se encuentre ni confirmar la infección. corresponde a un paso trans-placentario de anticuerpos tipo IgG maternos.27. bajas que las previas y con el antecedentes verificable de mado. por lo tanto se mantendrían en asintomático y que la serología no treponémica en sangre una condición de probable. es necesario agente causal. antes de tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada. con previas al parto. sólo aquel en quien se logra la identificación del un tratamiento adecuado durante el embarazo.sochinf. La indicación en esta situación quedan catalogados como probables y es posible que el es tratar. de vida presenta pruebas serológicas treponémicas que inhibe la reacción antígeno-anticuerpo). quienes definen como caso confir. Si al momento del parto. y en caso de probable. confirma el • Hay que verificar si la dilución encontrada correspon. y que no cumple con los serológica o clínica del RN. y se debe tratar. debe llevar a plantear el diagnóstico de pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) en diluciones sífilis en la mujer embarazada y el de sífilis congénita dos veces menores en relación a la serología materna. probable en el RN. reactivas. La serología no treponémica reactiva al parto. radiografía de huesos largos y cráneo.000 UI /kg/dosis ev c/8 h 10 días año de vida. el RN se debe tratar y LCR.cl Rev Chilena Infectol 2016. nicilina benzatina. realizadas después del año de vida fueron no reactivas.sochinf. sin que inadecuadamente tratada o con reinfección necesariamente se haya administrado directamente en el El RN se debe tratar y estudiar. que avale el uso de penicilina benzatina aporta al diagnóstico de sífilis congénita. Esto se observa en madres que se reinfectan o hemograma con recuento de plaquetas. fondoscopia. El diagnóstico y seguimiento serológico debe realizar- Ref: Rev. pruebas de función cuando se produce un fracaso del adecuado tratamiento hepática. Chilena Infectol 2013. mide IgG (paso trasplacentario). Si la prueba serológica no treponémica (Tabla 8). La determinación de pruebas treponémicas en el RN No hay evidencia científica. se describen las vasculares con una respectivamente y en LCR con una sensibilidad de 65% frecuencia de 42%. estudios de RPC se ha realizado en suero o sangre del Entre las reacciones adversas no alérgicas29 de pe- RN con una sensibilidad y especificidad de 94. lo cuando no se detecta. se siempre con la misma técnica no treponémica. pero que también se describen secunda- riamente a un fenómeno inflamatorio desencadenado en RN hijo de madre con sífilis sin tratamiento o los tejidos circundantes a los vasos sanguíneos. presentaron en niños menores de 5 años. pero sí es necesario determinar el VDRL recomienda10 días de tratamiento con penicilina G sódica o RPR en sangre periférica para establecer su condición en los caso de sífilis congénita con y sin neurosífilis10 serológica basal. 90 y 97%. en este grupo de RN en forma profiláctica. que parto. En pacientes sintomáticos se debe completar el con penicilina benzatina. En Chile no se recomienda el uso de penicilina que permita descartar la infección en el RN. en este aspecto La determinación de material genético a través de no hay consenso en las guías internacionales28. reactiva a una o más diluciones por sobre la observada punción lumbar para estudio citoquímico y VDRL del en la madre al momento del parto. que avale el uso de otros b-lactámicos ni tampoco de otros En un seguimiento de 121 RN hijos de madres con antimicrobianos para el tratamiento de la sífilis congénita. Actualmente se hospitalizar. incluye VDRL en sangre o suero periférico. RPR) en suero y en los casos de neurosífilis en Edad Dosis de penicilina G Vía Frecuencia Duración el LCR. 30 (3): 259-302. Documento 66% y especificidad de 100%. Si la prueba serológica no treponémica en el RN resulta tomático. pallidum. más allá de la opinión de no se recomienda.000 UI /kg/dosis ev c/12 h 10 días da cuenta del éxito del tratamiento. con 6% de gan- Hasta el momento no se dispone de un método diag. que permitió descartar la infección en 100% de los casos. por el riesgo de lesiones vasculares (síndrome de Nicolau) que se presentan por la Manejo administración de este antimicrobiano en forma accidental Se pueden presentar dos situaciones10: endovascular. evaluación de la función si bien. lo cual estudio con radiografía de tórax. ello no descarta la infección del RN. y no algunos expertos. 33 (2): 191-216 . por otra parte. benzatina bajo 2 años de edad. de administración intramuscu- menor o igual a la observada en la madre al momento del lar no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC. se asocia con la co-existencia renal y otros exámenes. La determinación de pruebas treponémicas después del 8-28 días 50. es muy infrecuente. dado 202 www. al paciente sólo se le realiza seguimiento del VDRL aseguren la erradicación de T. Cincuenta por ciento de ellas se y especificidad de 97%.000 UI /kg/dosis ev c/4 o 6 h 10 días tán recomendadas para realizar el seguimiento serológico. en la mujer embarazada. recomendado. permite confirmar algunos casos. El estudio básico torrente sanguíneo. en todos ellos las pruebas treponémicas no ha recibido tratamiento para la sífilis. lo que asociado a una buena evolución clínica 0-7 días 50. grena o necrosis y en 3% de amputación de la extremidad nóstico único con la suficiente sensibilidad y especificidad afectada. nivel de gravedad de cada caso. tanto en el RN sintomático como asin. sífilis adecuadamente tratadas. No hay evidencia o RPR hasta verificar su negativización. estudiar. Tiene valor diagnóstico zaron el VDRL antes de los tres meses de vida y 100% a sólo cuando la madre ha sido inadecuadamente tratada o los cuatro meses30. en el RN resulta no reactiva o reactiva a una dilución La penicilina procaína. pero no es- > 28 días 50. 95% de los casos negativi- Seguimiento El seguimiento clínico y serológico permite verificar la Tabla 8. Tratamiento RN hijo de madre con sífilis adecuadamente tratada El tratamiento de elección para la sífilis congénita y En estos RN no se recomienda realizar estudio ni la neurosífilis es penicilina G sódica. de acuerdo a la sintomatología y de infección por VIH y con sífilis secundaria. Tratamiento del RN con sífilis congénita negativización de las pruebas serológicas no treponémicas (VDRL. facilitando el intercambio sanguíneo o sangre más tardíamente que los casos asintomáticos.7-18.34. oftalmoló. El parásito se transmite a través de: deposiciones de un Se diferencian tres situaciones específicas: triatoma infectado (vectorial). En zonas no endémicas. los casos con persistencia del VDRL en • Madres que viven o han migrados de áreas con altas LCR o en suero reactivo. 2. enfermedad34. cuyo vector es Triatoma 100%)35-37. vida. es tura prematura de membranas. bajo peso de de las enfermedades olvidadas (“neglected diseases” nacimiento y RCIU. se debe determinar el VDRL en LCR destino del embarazo o del RN si no existe transmisión al a los seis meses de vida. Cuando el feto resulta infectado hay un aumento del La presencia de celularidad.sochinf. Se describen casos en que la negativización ha sido imposible determinar el momento exacto de la transmisión más tardía pero se asocia a diluciones iniciales de VDRL del parásito36.35. es vida. permitiría confirmar la infección. serología no treponémica. perteneciendo al grupo encontrándose frecuentemente prematurez. Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis • Co-infección materna con vih o malaria36. En general.cl 203 . 6 y 12 meses 5% en áreas endémicas31. Los signos y síntomas clínicos son ines- infestans (“vinchuca”) y es endémica en 21 países de pecíficos y comunes a otras infecciones congénitas Latinoamérica. 3. incluido Chile. con un promedio de no treponémica (VDRL. mayor frecuencia durante el segundo o tercer trimestre del Los pacientes con diagnóstico de sífilis congénita sin. Durante el primer trimestre del embarazo recomienda realizar seguimiento neurológico. Los factores de riesgo para la transmisión congénita ante la duda de fracaso de tratamiento se recomienda son: evaluar y tratar nuevamente. producto de la inflamación indicación de repetir el tratamiento. no son comparables entre ellas. Si el VDRL o RPR permanece reactivo a los La enfermedad de Chagas congénita puede presentarse seis meses de vida se debe estudiar al paciente y evaluar en las fases aguda y crónica de la infección materna. generalmente se da de sífilis probables. americana) Cuadro clínico La enfermedad de Chagas es una zoonosis parasitaria La mayoría de los RN son asintomáticos (40- causada por Trypanozoma cruzi. La tasa de transmisión congénita reportada en Se recomienda realizar control clínico y con serología Latinoamérica varía de 0. transfusiones de sangre o de órganos sólidos (transfusional). embarazo. la transmisión es probablemente inhabitual y ocurre con gico y por otorrinolaringólogo. según conceptos acuñados por la OMS31-33. cruzi34. Puede haber distress respiratorio Rev Chilena Infectol 2016. RPR) al mes. aumento de las proteínas riesgo de parto prematuro. hasta su nega- tivización. • Madre con parasitemias detectables (rpc en sangre positiva). como la mayoría de las cual ocurre habitualmente alrededor de los seis meses de mujeres se infectan antes de comenzar el embarazo. feto.2%. Documento que las diluciones obtenidas por las diferentes técnicas en inglés). Sin embargo. • Madres que viven o han migrado de zonas endémicas. trans-placentaria RN hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas o ingestión oral de alimentos o líquidos contaminados En estos casos se realiza control médico y de la (alimentaria)31. bajo peso de nacimiento y ro- y/o VDRL reactivo en LCR a los seis meses de vida. En en el contexto de una madre seropositiva que se encuentra los casos sintomáticos las pruebas treponémicas pueden en la fase crónica indeterminada o asintomática de la permanecer reactivas durante toda la vida. después de los seis meses de tasas de transmisión. En estos pacientes se placentaria36. en los casos una generación a otra (vertical) pero. el tratamiento. que habitualmente ocurre antes de los cuatro Epidemiología meses de vida. para verificar su negativización. Después de los 12 puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde meses se realizan pruebas treponémicas. lo feto-placentario36. tienen indicación de evaluación y considerar repetir • Antecedente de hermanos con infección congénita. cuando el flujo sanguíneo placentario se hace tomática confirmada negativizan el VDRL o RPR en suero continuo y difuso. la necesidad de repetir el tratamiento. de edad. la transmisión congénita o trans-placentaria es el principal modo de transmisión de RN con sífilis congénita probable y sífilis confirmada T. que. 33 (2): 191-216 www. • Madres con disminución de la respuesta inmune mediada por células T. mensualmente. o RPR muy elevadas y amerita un seguimiento cuidadoso. RN con neurosífilis Infección vertical Además realizar el seguimiento correspondiente a una La infección crónica materna no tiene efecto en el sífilis confirmada. sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2016. El diagnóstico en el RN se hace por la demostración de la parasitemia mediante métodos directos (parasitemia en sangre) y moleculares CONFIRMADO Esperar resultado de Segunda muestra (RPC en sangre). Ref. La mortalidad de la infec- Síndrome de distress respiratorio ción congénita es de 5% y está dada principalmente por Hepato/esplenomegalia miocarditis y meningo-encefalitis lo que se asocia a altas Ictericia parasitemias en el RN34. residentes en zonas no endémicas y que han nacido o vivido en zonas endémi- cas o cuya madre haya nacido en zonas endémicas35. Elementos clínicos para la sospecha de enferme- dad de Chagas congénita sintomática hepatomegalia y esplenomegalia36. territorio central) a partir del año 2011 se RN o lactante hijo de madre con recomienda el tamizaje serológico con IgG a todas las enfermedad de Chagas mujeres embarazadas en su primer control prenatal32. Si con exámenes bien una RPC positiva durante los primeros 12 meses Tratamiento y indirectos de vida es diagnóstica de infección.36. Dado que en nuestro país la presencia del T.35.33. Madres seropositiva para T.37. 204 www. lactantes bajo 9 meses de vida requieren RPC o seguimiento Segundo mes de vida dos RPC (+) para la confirmación diagnóstica32.35-37 (Tabla 9). infestans es endémica desde la Región de Arica-Parinacota (extremo norte) hasta la Región del Libertador Bernardo O’Higgins (VII Región. hepato-esplenomegalia. El aclaramiento de anticuerpos maternos se produce entre los 8 y 12 meses de vida por lo que la serología Exámenes directos Exámenes moleculares convencional (métodos indirectos) no permite hacer el Parasitemia en sangre RPC en sangre diagnóstico precoz de infección congénita pero sí permite hacer diagnóstico de infección congénita en lactantes sobre 8 meses y permite descartar la infección congénita Positivo Negativo No detectable Positivo en lactantes bajo 8 meses31. cruzi Diagnóstico El diagnostico de infección en la madre se realiza por Hermano con enfermedad de Chagas congénita serología mediante IF y/o ELISA y se recomienda en toda mujer embarazada: residente en zonas endémicas. Algoritmo diagnóstico de infección congénita en el recién nacido hijo de madre con enferme. cardiomegalia. La infección congénita se considera frente a: DESCARTADO CONFIRMADO • Un RN hijo de una madre infectada (serología o RPC en sangre positiva para T.37. 36. dado No detectable Positivo que no necesariamente traduce la ausencia del parásito31 (Figura 6). o que Pequeño para la edad gestacional es asintomático pero con antecedentes maternos de la Apgar bajo enfermedad32. prematurez. 33 (2): 191-216 . Se considera sospechoso de enfermedad de Chagas Signos y síntomas de infección congénita: congénita aquel RN hijo de madre infectada que presenta Prematurez convulsiones.35-37. cruzi al mo- dad de Chagas.36. 33. Tabla 9. de sangre en zonas endémicas. distress respiratorio. • Un RN en que se logra identificar el T. Figura 6. residen- Evidencia de miocarditis o meningoencefalitis te en zonas no endémicas y que han recibido transfusiones Adaptado de Ref.33.33. A nivel internacional la técnica de RPC para el diagnóstico de infección congénita en el RN esta aún Tercera muestra CONFIRMADO bajo evaluación por la OMS y no ha sido recomendado su Noveno mes de vida uso35 dado las dificultades técnicas en su implementación en forma masiva y que la presencia de ADN del parasito en la sangre del RN no traduce necesariamente una infección No detectable Positivo activa ni que el parasito sea viable sino que puede ser producto de una transferencia transplacentaria36. Documento por neumonitis parasitaria y son frecuentes la ictericia.36. es esencial el se- seguimiento guimiento serológico cuando la RPC es negativa. cruzi). hidrops fetal. mento de nacer. Una vez hecho el diagnóstico.37. 2003. retinopatía pigmentaria B: Púrpura.36 y sí se normativa del MINSAL de Chile32. glaucoma. meningoencefalitis. contacto y por vía trans-placentaria38.33. esplenomegalia.37. disminución de la visión. recomienda el estudio sistemático de los hermanos y parientes que conviven con la madre infectada mediante Tratamiento serología32. hipoacusia. microftalmos.. La positiva) pertenece a la familia Togaviridae. Si bien no existen estudios randomizados. E2 y proteína de la cápside C. Este virus ARN (una hebra de polaridad nifurtimox en RN y niños es de 10-15 mg/kg/día. además de otras pro- de vida32.35. Documento • Un lactante con serología o RPC positiva para T. microcefalia. Posee tres polipéptidos estructurales: las glicoproteínas ciones adversas de los adultos si se realiza en el primer año E1. demostraron la negativiza. lo que probablemente traduce la efectividad del tratamiento en Epidemiología eliminar el parásito31. glaucoma congénito.sochinf. Éste se produce cuando el virus Tabla 10. dado que no se recomienda el Ante todo diagnóstico confirmado de enfermedad de tratamiento antiparasitario durante el embarazo por su Chagas. la experiencia clínica Rubéola indica que ambos fármacos son igualmente efectivos35. Copenhagen: World Health Organization. Rev Chilena Infectol 2016. ción de la RPC al mismo tiempo que la serología. pudiendo diferenciarse diversos genotipos. Definición de caso de síndrome de rubéola congénita según OMS Caso sospechoso Todo lactante menor de 1 año en que un profesional de la salud sospeche SRC. cruzi congénita sí disminuye tratando a las mujeres seroposi- de origen no materno identificado luego del período de tivas en edad fértil previamente al embarazo31.37. La suspensión de la lactancia en RN.35. un serotipo. sintomático o asintomático. la posibilidad de infección génita (SRC) (Tabla 10). radioluscencia ósea. debe realizarse la notificación ENO (Enfermedades madres infectadas no está recomendada como medida de Notificación Obligatoria) según lo establecido por la de prevención de la infección congénita32.34. La dosis recomendada de ser humano. ictericia que inicia en las primeras 24 h de vida Caso confirmado por laboratorio Lactante con anticuerpos IgM (+) a virus rubéola que tiene confirmación clínica del síndrome Infección congénita por rubéola Lactante con anticuerpos IgM (+) a rubéola que no tiene clínica confirmada del síndrome Ref: World Health Organization. en Chile sólo existe disponibilidad de nifurtimox. retardo mental. Su mayor relevancia en salud pública obedece a su Aunque el tratamiento de las madres crónicamente participación etiológica en el síndrome de rubéola con- infectadas no garantiza su cura. de la madre y/o el efecto teratogénico35.33. aún con RN sin signos de este síndrome Caso confirmado Lactante con diagnóstico de dos complicaciones especificadas en A o una de sección A y una de sección B: A: cataratas. La dosis recomendada de benznidazol en niños y adultos es Enfermedad exantemática clásica de la infancia e de 5-7 mg/kg/día y en RN y hasta 1 año de edad pueden inmunoprevenible. llegando hasta 100% de efectividad31. Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO European Region. En particular cuando presente enfermedad cardíaca y/o sospecha de sordera y/o uno o más de los siguientes signos oculares: cataratas.37. Para RN en que se ha descartado la transmisión por vectores aquellas mujeres embarazadas e infectadas por T.33. al género duración del tratamiento recomendada es de 60 días y no Rubivirus y es el único exponente de este género con sólo menos de 30 días32.36. Se transmite por vía respiratoria a través de y la RPC31. Murcia y cols.37.37. El tratamiento generalmente es exitoso y sin las reac. el inicio del tratamiento debe ser inmediato con benznidazol o nifurtimox. La teínas no estructurales que participan en la replicación y curación se demuestra por la negativización de la serología transcripción.33. o cuando la madre tenga historia de sospecha o confirmación de rubéola durante el embarazo. gotitas. no existen medidas específicas o directas que prevengan la infección congénita. 33 (2): 191-216 www. que tiene como único reservorio al usarse dosis de 10 mg/kg/día. estrabismo.33.cl 205 . cardiopatía congénita. nistagmos. cruzi y/o transfusión sanguínea35. corresponden a 18 casos el año 2000 (genotipo 1E) y Los defectos más frecuentes en este síndrome son las tres casos el 2007. entre 9 y 12 semanas se reduce a 52%. aumento de adhesividad plaquetaria. resulta relevante que al anomalías cardíacas (71% de los casos) y de ellas. con o sin púrpura. 2195-225. áreas focales de eritropoyesis en dermis. Edema. Además pueden identificarse La infección crónica. fibrosis y necrosis de vellosidades Sistema nervioso central Meningitis crónica con infiltrados de mononucleares. irido-ciclitis.sochinf. La rubéola congénita es una enfermedad progresiva por entre 13 y 20 semanas a 16% y con 20 o más semanas de persistencia de la infección viral y deficiencias en respues- gestación su incidencia es indeterminada5. Adelgazamiento del cartílago Músculo Anormalidades focales. presencia de células gigantes multinucleadas Piel Lesiones purpúricas. trombocitopenia. hipoplasia con las semanas de gestación. cataratas congénita. signos de inflamación aguda y crónica. edema Hueso Adelgazamiento del trabeculado metafisial y descenso en el número de osteoblastos y osteoclastos.39. Cherry. grupos musculares con menor tejido conectivo Dientes Necrosis del esmalte Hematológico Trombocitopenia transitoria con descenso de megacariocitos en la médula ósea. Cincuenta a 70% de los niños con infección congénita por rubéola pueden aparecer como aparentemente normales en Síndrome de rubéola congénita el momento del nacimiento. estenosis arteria pulmonar. Arqueo posterior del nervio óptico Oídos Hemorragia en cóclea fetal con resultado de necrosis epitelial. mortinato y SRC. 33 (2): 191-216 . pérdida de la estriación en células musculares. Tabla 11. defecto septales atriales y/o ventriculares. Por ello. Degeneración vascular. Infiltrado inflamatorio en la estría vascularis. el caso corresponden a ductus arterioso persistente. Alteraciones en pigmentación retina. lesiones isquémicas y retardo en la mielinización cerebral Ojos Cataratas. son RCIU. presencia de histiocitos en el dermis. SRC es de 85-95%. Disgamaglobulinemia. Elsevier Saunders 2014. hipoacusia sensorio neural. Histiocitosis en linfonodos Inmunológico Fibrosis esplénica. agregándose debe seguirse hasta el nacimiento para la evaluación en defectos del tabique interauricular o interventricular o el RN y estudio de SRC41. licuefacción cortical.induce apoptosis y produce necrosis tisular. 7º edition. hematopoyesis. pérdida arquitectura normal de linfonodos con ausencia de centro germinal. Adhesión entre la membrana de Reissner y la membrana tectorial. usualmente con descenso de IgG e Ig A y aumento de IgM Ref: J. colapso y degeneración del sacculus Cardiovascular Frecuentes defectos cardíacos: ductus arterioso persistente. necrosis del cuerpo ciliar. 72% diagnosticar rubéola en una mujer embarazada. pequeñas fibras con manchas oscuras. microcefalia. Otras manifestaciones trimestre del embarazo. en Feigin and Cherry`s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. por ausencia de respuesta alteraciones transitorias como hepato-esplenomegalia. La gravedad del cuadro está estrechamente relacionada bajo peso de nacimiento. ta inmune. necrosis de la íntima de arterias mayores Pulmonar Neumonía crónica intersticial con infiltrado mononuclear.39. Si la infección se produce del iris. atrofia del iris y defectos en pigmentación. lo Los últimos casos de SRC confirmados en el país que puede llevar a aborto espontáneo. 206 www. Documento infecta a mujeres embarazadas susceptibles en el primer estenosis de la arteria pulmonar. en el feto en desarrollo -se cree que retarda la división y radioluscencia ósea5. atrofia del órgano de Corti. microftalmos y retinopatía visualizada “en sal y en las primeras ocho semanas de embarazo. linfocitos y células plasmáticas en leptomeninges. Predominio de células plasmá- ticas en las metáfisis y epífisis cartilaginosas y alrededor de los vasos. Exantema reticulado crónico. el riesgo de pimienta” (Tabla 11).40. inflamatoria y la inhibición de la multiplicación celular meningo-encefalitis. Hallazgos patológicos en el síndrome de rubéola congénita Localización anatómica o sistema Hallazgos macro o microscópicos Placenta Infiltrado perivascular mononuclear en las deciduas. Capítulo 173: Measles virus.cl Rev Chilena Infectol 2016. que puede progresar hasta los dos años de vida. celular. linfocitos y células plasmáticas Hígado Hialinización e hinchazón de hepatocitos. Miocarditis. a través de la detección de anticuerpos IgM y afecta a 0.47.A. realizado en Estados de avidez para IgG42. los déficits neurológicos y el resultado de la una muestra de suero en la madre (posterior al parto) enfermedad fetal más grave son más comunes después de para estudio de IgG.53. pero el riesgo de complicaciones boratorio. se solicitará embargo. La infección afecta. se comprobará un aumento significativo La incidencia de la transmisión congénita por CMV de la concentración de anticuerpos IgG específicos contra está muy determinada por la seroprevalencia de CMV virus rubéola. convirtiéndose. se sugiere clínicas. En con baja como con alta seroprevalencia poblacional. resulta relevante que siempre las pruebas fetales/neonatales es inversamente proporcional a la edad diagnósticas debieran ser validadas por un laboratorio gestacional de la infección57. aspectos clínicos (generalmente inespecíficos). de la transmisión vertical de CMV se incrementa con el Dada la variabilidad de algunos métodos de la. la (ANF) para aislamiento viral y genotipificación. se sugiere realizar de Down y espina bífida) y de las condiciones congénitas un similar estudio serológico y complementado con test evaluadas en el tamizaje a los RN. Unidos de América (E. El estudio CMV es de 2% anual en el nivel socioeconómico (NSE) debe incluir siempre una muestra de aspirado nasofaríngeo medio-alto y 6% en los NSE más bajos51. por ende. Documento Diagnóstico Infección por citomegalovirus Mujer embarazada Citomegalovirus (CMV). de referencia.U. no existiendo nuevos registros al No existe tratamiento disponible para la madre durante respecto52. El riesgo respiratoria (ANF) para aislamiento viral43. para el estudio infección congénita por CMV es alta. por técnica de ELISA. dura por ocho semanas.5-2% de todos los RN48. en la causa más común de infección congénita torio en el ISP. de Además de evaluar el contacto epidemiológico y la familia Herpesviridae y específico del ser humano45.58. ubicuo. Sin caso de resultar positiva para IgM rubéola.54. tanto en la primo-infección específica en sangre o por la demostración de IgG sérica (30-40%). para confirmar la infección. En dos muestras serológicas. la profilaxis con vacuna durante la infancia y durante hasta dos tercios tienen déficits neurológicos y 4% muere las campañas periódicas de vacunación realizadas para durante el período neonatal48. específicos contra rubéola. zadas de NSE bajo y 50% en NSE alto (Masami y Prado. se le solicitará una muestra en poblaciones con menor seroprevalencia49. En Chile. Es incluso más frecuente tres semanas del contagio. Estos niños desarrollarán tal efecto. como en la re-infección o reactivación (1- persistente entre los seis y 12 meses de vida. puede realizarse RPC pre-existente no previene la transmisión intrauterina o en ANF. la HNS congénita sin otras anomalías semana.sochinf. nética y de retardo mental (RM) adquirido en la infancia. LCR y sangre hasta el año de vida44. tanto en poblaciones en RN se debe enviar al ISP una muestra de suero. en 90-95% de los casos. poniendo en evidencia que la inmunidad materna mente. se le debe Es el principal agente causal de infección congénita y la efectuar serología: IgG e IgM específicas. es un virus ADN. siendo variable según la población estudiada. la que seroprevalencia materna de CMV fue de 98% en 197852 será procesada sólo en casos de lograrse la confirmación y actualmente este cifra es de 90% en mujeres embara- serológica43. La incidencia de la Según establece la normativa nacional. un caso sospechoso se confirma por labora. la IgG aparece desde la segunda Pese a lo anterior. el desarrollo de la enfermedad54-56. Adicional. 33 (2): 191-216 www. Si ambas pruebas resultan negativas. orina. lo que ocurre habitualmente la muestra serológica del RN. en promedio. comunicación personal 2009). alguna secuela neuro- Rev Chilena Infectol 2016. En Chile la tasa de infección congénita por CMV fue Tratamiento de 1. también. de los cuales 35% tienen HNS. rara vez se diagnostica como relacionada con el una segunda muestra para el mismo análisis serológico a CMV en la primera infancia46. a 1% de todos los RN. Esta última es primera causa de hipoacusia neuro-sensorial (HNS) no ge- positiva después de tres días de iniciado el exantema y per. 2%)48. Sólo en el caso de resultar positiva la infección primaria materna. obtenidas con un intervalo de dos Epidemiología a tres semanas. Recién nacido Los estudios han demostrado que existe transmisión de El diagnóstico se realiza por la determinación de IgM la infección materna al feto. Otra manera de certificar el diagnóstico es en mujeres en edad fértil. De iniciarse el estudio pasadas que la mayoría de los defectos de nacimiento (síndrome dos semanas de aparecido el exantema. En el país.59. Estudios prospectivos de mu- por nexo epidemiológico.cl 207 . entendido como el antecedente jeres embarazadas indican que la tasa de adquisición de de contacto con un caso confirmado de rubéola. avance de la gestación.7% en 1978. la infección aguda ni para el RN infectado por lo que Entre 10 y 15% de los niños infectados congénitamente todos los esfuerzos terapéuticos deben estar puestos en son sintomáticos al nacer.) y Europa48-50. parálisis cerebral y debido a la falta de una terapia que haya demostrado alteraciones visuales.60. secundario a la anticuerpos. aumento de la ecogenicidad intestinal. microcefalia. microcefalia (2%). siendo Distinguir entre la infección primaria y la re-infección uno de los rasgos más característicos de la infección por o reactivación es difícil debido a que la IgM es detectable CMV la ecogenicidad periventricular que evoluciona en menos de 30% de las mujeres con una infección pri- posteriormente a quistes del cuerno occipital57. atrofia cortical y calcificaciones intracraneales. todos estos hallazgos no se logran identificar en más de 57 (S4): S171-3. representa cerebral (12%) y defectos visuales (22%) entre otros53. los niños asintomáticos (90%) desarrollarán resultando en la mayor causa de discapacidad pediátrica a HNS (6-23%). de la audición.5-1% sería el mejor método diagnóstico por su buena sensibi- transmisión transmisión lidad (90-98%) y especificidad (92-98%)72.5%). RCIU. consi- derando además que deben haber transcurrido al menos siete semanas desde la fecha probable de infección ma- terna. RM (55%). Lo anterior debe acompañarse de seguimiento ecográfico seriado y estricto en búsqueda de hallazgos sospechosos de la afectación fetal. en ellos. Documento lógica a largo plazo: HNS (58%). en cerebro del feto es especialmente vulnerable a las lesiones muchos países europeos en casos de infección demostrada causadas por CMV a raíz de la citotoxicidad directa. hidrops fetal. Debido a que la HNS es la secuela más Debido a que el feto comienza a excretar orina al líquido amniótico a partir de las semanas 19-20. una medida de la madurez de un daño coclear y del sistema vestibular. dilatación ventricular..71. Congenital cytomegalovirus infection: An obstetrician's point of view. hipoplasia cerebelosa Figura 7.cl Rev Chilena Infectol 2016. Igualmente.E. Reproducido de: o alteraciones en la sustancia blanca. mejora la capacidad de identificar la infec- replicación viral y respuesta inmune a la infección70. Su identificación temprana toma relevancia retinitis (2. RM (4%) y corio. La progresión se pesquisa en promedio a los 18 meses de vida y la presentación tardía puede manifestarse Mujer embarazada hasta los 6-7 años de edad48. la pérdida de audición es progresiva en 50%. se puede y recomienda realizar una amniocentesis Infección por CMV a partir de la semana 21 de gestación para obtener una mejor sensibilidad. Lamentablemente. mación y activación de las células de la microglia.U.72. 25% de todos los casos de sordera infantil en E.sochinf. parálisis frecuente de la infección congénita por CMV. La ción primaria. El cultivo viral del líquido amniótico presenta muchos falsos negativos y no está disponible habitualmente por lo que la RPC del líquido amniótico Primoinfección Reinfección 40% 0. RDSM. calcificaciones intrahepáticas. largo plazo48. 33 (2): 191-216 .68 (Figura 7). No existe hasta ahora consenso en realizar tamizaje El compromiso del SNC se asocia a pérdida progresiva universal para la detección de CMV en el embarazo. y su gravedad varía desde pérdida de la audición primaria por CMV ocurrida en los últimos 3-4 meses48.A. Algunos hallazgos 10-15% RN 85-90% RN 0-1% RN indicativos de infección son: oligohidramnios o polihi- infectado infectado infectado sintomático asintomático sintomático dramnios. El efectivamente la prevención de la infección congénita.73. infla. D. Riesgo de infección congénita por citomegalovirus en la mujer embarazada. La causa maria y puede persistir incluso hasta 12 meses después del RDSM se cree se debe a la sensibilidad de las células de la primo infección48. o reactivación del virus latente durante el embarazo. Soper. durante los primeros dos años de vida debido a lo potencialmente tratable de la HNS47. hepato-esplenomegalia. en caso de existir detección de IgM e IgG HNS puede presentarse al momento del parto o en forma combinada con baja avidez de IgG sugiere una infección tardía. epilepsia. 30% de los casos72. Clin Infect Dis 2013. La detección de IgG puede del SNC en crecimiento por los efectos apoptóticos y traducir exposición previa al embarazo o puede aumentar líticos del CMV. 208 www. siendo frecuentes la progresión y la fluctuación Feto de la enfermedad. (17-23)48. Otros hallazgos 10% sano 90% secuelas 5-15% secuelas 85-95% sano que tendrían mejor visualización a través de una RM fetal serían: presencia de polimicrogiria. bilateral en 50% y de aparición tardía en 20% de Diagnóstico los casos. llevando a un daño estructural que puede producto de una re-infección con una nueva cepa de CMV o no ser visible en estudios de neuroimagen69. se ofrece el aborto terapéutico48. unilateral a frecuencias altas hasta sordera profunda bilateral. en porcentajes no bien definidos. La La HNS asociada a la infección por CMV se debería a detección de avidez de IgG. edad. Antiviral estableció que el tratamiento por seis semanas hipoacusia neuro-sensorial. (p = 0. del CMV congénito sintomático con compromiso del cedentes prenatales. siendo esto también significativo (canal del parto o leche materna). mostró una clara mejoría en el outcome de audición total El diagnóstico se realiza con la detección de CMV a los seis meses. calcificaciones cerebrales. al menos en parte. Las muestras deben ser obtenidas fue estadísticamente significativo (p < 0. 33 (2): 191-216 www. de los primeros dos años de vida en pacientes infectados Pese a que entre 10 y 20% de los niños asintomáticos in utero. El diagnóstico endovenoso por seis semanas observándose significativa- no debe basarse en RPC de sangre. pruebas hepáticas.48. no evidenciándose deterioro alguno de en cultivos acelerados (shell vial) de muestras de orina la audición.01)84. hepato/esplenomegalia. la supresión de la replicación de CMV puede pueden desarrollar secuelas como HNS tardía. Los RN infectados pueden presentar persistente y compromiso multisistémico) antes de 30 al nacer diversa sintomatología aguda y no aguda como: días de vida73.01). hepatitis. lo cual muchas veces no ocurre en SNC o compromiso órgano-específico (neumonía. Dos recientes estudios opción práctica oral para el tratamiento de la enfermedad confirman la superioridad de la RPC por sobre el cultivo por CMV congénita86. deterioro de 41% de la audición a los seis meses. en comparación con los niños no tratados prometió ser un buen método de detección77. 21% de los que recibieron ganciclovir tenían dete- debido a que. Al año de durante las primeras dos o tres semanas de vida52. función renal y RPC cuantitativa en sangre.9% al efectos secundarios equivalentes y proporcionando así una compararla con muestras de orina80. Documento Recién nacido los grupos de expertos sólo recomiendan el tratamiento La sospecha clínica se establece en base a los ante. lo cual centraciones de CMV. la incidencia del paciente. Por lo tanto.cl 209 . comparando que valganciclovir oral. hepa- nuestro medio enfrentándonos por ende. una pro droga de ganciclovir. los niños con infección replicación viral mediante RPC cuantitativa de CMV73. lenguaje y mayor frecuencia.007.74-77 y comparables a los cultivos. sobre todo europeos. fue su uso durante seis 95%. El mismo grupo realizó Otro estudio más reciente realizó la detección de CMV posteriormente un estudio farmacocinético que confirmó mediante RPC en saliva en casi 35 mil RN. atribuible a de verificar alteraciones en el análisis citoquímico y la la infección viral61. en papel filtro tuvo falla para identificar la mayoría de El mayor efecto adverso fue la neutropenia. congénita por CMV que muestran secuelas neurológicas asociadas a CMV deben recibir tratamiento con valgan- Tratamiento ciclovir y tener controles hematológicos.61. que se produjo en 30% comparándola con muestras de cultivo en saliva79. trombocitopenia grave y/o en un paciente RN. que reciben la terapia con ganciclovir muestras52. incluso en muestra de orina obtenida de pañales (la meses en comparación con el uso clásico de ganciclovir sensibilidad del cultivo es de 55%)82. tienen menos retraso en el desarrollo a los CMV en muestras de sangre almacenada en papel filtro seis y 12 meses. un efecto los CMV. corio-retinitis. que tuvo y saliva ya que éstas presentan altas y constantes con. respectivamente). sin embargo. Hace varios años. hepato-esplenomegalia. al diagnóstico titis. La última publicación de este grupo en muestras de orina estableciendo una sensibilidad sobre con respecto a valganciclovir oral. etc. se estudia el LCR con el fin valganciclovir puede ser.46. Por otra parte. obteniéndose una sensibilidad aproximada de secundario conocido de este fármaco. de neutropenia fue similar en los grupos tratados con ratorio como: recuento hematológico. Hasta ahora aún más estudios para determinar si estos pacientes se Rev Chilena Infectol 2016. En lo que respecta al desarrollo neurológico los métodos de detección rápida como la RPC. las primeras seis cas asociadas a CMV continúan desarrollándose a lo largo semanas de tratamiento48. pruebas hepáticas. La RPC para endovenoso. neonatos con CMV congénito sintomático (en dosis de 16 Este estudio prospectivo determinó que la utilización de mg/kg/dosis cada 12 h) alcanzó concentraciones plasmáti- RPC en tiempo real en muestras de saliva líquida y seca cas y en LCR similares a ganciclovir teniendo un perfil de logró una sensibilidad > 97% y especificidad 99. en comparación al grupo control. se necesitan prevenir o mejorar algunas de estas secuelas. En los últimos años.sochinf. En algunos lo que sugiere que la neutropenia en los bebés tratados con países. motor) también a los 12 y 24 meses en el grupo que usó Como parte complementaria de la evaluación general valganciclovir por seis meses. han los niños con CMV congénito sintomático con compro- demostrado ser extremadamente sensibles en diferentes miso del SNC. con ganciclovir intravenoso (6 mg/kg/dosis cada 12 h). función renal y Debido a que las complicaciones auditivas y neurológi. en esta técnica con cultivo para CMV en saliva y orina. en comparación con puede reflejar una infección adquirida en forma postnatal 68% de los controles.83. al menos semanales. el Grupo Colaborativo trombocitopenia. (p < 0. siendo más marcado un reciente estudio a gran escala demostró que la RPC a los 12 meses85.73). se deben incluir algunos exámenes de labo. placebo y valganciclovir entre seis semanas y seis meses. la excreción viral después de ese plazo rioro de la audición en el mejor oído. ya que la viremia mente mejoría de la audición total a los 12 y 24 meses de es oscilante y pudiesen obtenerse falsos negativos con vida y mejoría del neurodesarrollo (cognitivo.02 y 0. microcefalia. dos terceras partes de los RN84. puede darse frente a la infección sintomática y la excre- Debido a que aún no hay vacunación disponible y ción asintomática materna94-97. Los factores de riesgo contra CMV en forma mensual.000-1: 20. pero hasta ahora no existe la formulación adecuada La infección neonatal por VHS es infrecuente con una que logre la eficacia esperada y se está a la espera de incidencia estimada de 1:3. Las mujeres con mayor primaria se refiere a la adquisición de infección por VHS-2 riesgo de primo-infección incluyen a aquellas en edad en un individuo con anticuerpos previos para VHS-1 o fértil como: trabajadoras al cuidado de niños. realizado por Nigro y cols. deben ser aconsejadas para reducir el riesgo de presentación más frecuente durante el embarazo y de ellas 210 www. la intervención descrita puede representar una estrategia responsable y Ref: 48. bebidas o cubiertos con niños pequeños cols realizaron un ensayo controlado prospectivo. las opciones de tratamiento antenatal son limitadas. basado en el correcto lavado de Evite el contacto con la saliva al besar niños manos y el manejo de fluidos corporales. historia previa de otras los resultados no fueron estadísticamente significativos infecciones genitales.95. número de parejas sexuales94. recubiertos por una nucleocápside icosaédrica. de los cuales aún no hay de la infección o cerca de éste. La reactivación se refiere al aislamiento del de la salud en contacto con niños y mujeres con niños mismo tipo viral en las lesiones genitales con anticuerpos pequeños en su hogar. A la espera de Limpie juguetes. formados previamente92. desde el diagnóstico de la para la adquisición genital del virus son: sexo femenino. sonar la nariz o manipular juguetes de niños pequeños Recientemente. Actualmente están en periódicamente y viajar por el axón hasta el sitio inicial curso estudios prospectivos. trabajadoras viceversa.93. especialmente con aquellos bajo Lave sus manos con agua y jabón por 15-20 seg. el semen o secreción vaginal (VHS-2).91. mujeres embarazadas con infección primaria por CMV Si el contacto es directo. rrencia clínica con lesiones evidentes o en una excreción asintomática del virus por las secreciones90. sin embargo. infección hasta la resolución del embarazo. Los virus herpes simplex (VHS) 1 y 2 pertenecen a la Prevención familia Herpesviridae. 33 (2): 191-216 . Revello o mucosas o durante su excreción asintomática a través de y cols. Inmunoglobulina hiperinmune contra CMV (Cytogam®) estructuralmente son prácticamente indistinguibles entre Los resultados de un estudio retrospectivo inicial sí. que proporcionó evidencia acerca de que la intervención No ponga el chupete de su hijo en la boca de la mujer embarazada basada en la educación continua a mujeres embarazadas No comparta cepillos de dientes con niños pequeños seronegativas para CMV.A. por lo cual no existe aún evidencia sensitivo del hospedero de por vida y puede reactivarse fundamentada para recomendarla.. la mayoría de las personas se documentada para recibir placebo o inmunoglobulina infectan de manera asintomática90. fueron prometedores res. para apoyar el uso de la inmunoglobulina contra CMV Tiene la capacidad de permanecer latente en el ganglio durante el embarazo87. Son virus con un ADN de doble hebra.87. independientemente de la presencia o ausencia de factores Las infecciones recurrentes son la forma clínica de de riesgo. orina) de niños. Atlanta.cl Rev Chilena Infectol 2016. E. completaron recientemente un estudio de 124 la saliva (VHS-1). beneficiarían con el tratamiento antiviral y no existen Herpes simplex recomendaciones de los expertos para su uso48. alimentar. especialmente luego de cambiar pañales..000 RN vivos y ensayos en fase 3 que puedan dar mejores resultados48. aceptable de prevención primaria para reducir el riesgo potencial de infección por CMV congénita89. La primo-infección se refiere a la adquisición de la la prevención y/o reducción de CMV congénito debe infección por VHS-1 o VHS-2 sin exposición previa y centrarse en las medidas educativas y de higiene para sin formación previa de anticuerpos. mudadores u otras superficies que estén en contacto con orina o saliva de niños que la vacuna contra CMV esté disponible. Revello y No comparta comida. Se contagia desde un individuo con lesiones en la piel pecto al uso de inmunoglobulina contra CMV. La infección no todas las mujeres en edad fértil. Vacunas Múltiples ensayos se han realizado desde la década de Epidemiología los 70. El hombre es el único reservorio natural conocido90-94.sochinf. bajo nivel socio-económico. para la prevención de la infección por citomegalovirus en la mujer embarazada de manos adecuada y evitando el contacto con fluidos (saliva. 36 meses48. resultando en una recu- resultados publicados. logró prevenir en forma significativa la infección materna. Recomendaciones del CDC. en relación a este tema. Documento adquisición de CMV mediante prácticas de una higiene Tabla 12.89 (Tabla 12).U. Todas las mujeres en edad fértil. de madres que cursan con una primo-infección por VHS pulmones. microcefalia y encefalo- malacia92-94. hígado. aplasia cutis.95 (Tabla 13). tánea. inestabilidad térmica con o sin rash vesicular Mortalidad 29% 4% ---- Desarrollo neurológico normal al año 83% 31% 100% SNC: sistema nervioso central. membranas mucosas Presentación clínica Encefalitis. ej. De manera • Tipo de infección materna: primaria vs recurrente global. SNC. aproximadamente 50% de las infecciones por VHS neonatal cursan con compromiso del SNC (encefalitis • Estado serológico contra VHS materno y/o enfermedad diseminada con compromiso de SNC) • Duración de la rotura de membranas y 70% tienen lesiones vesiculares características en la • Integridad de las barreras muco-cutáneas. CID: coagulopatía intravascular diseminada. Se presenta a los 10-12 días de de infección herpética. falla hepática con re-infección por otro VHS (25%) y que RN hijos de madre con infección recurrente (2%)92-95. intraparto (perinatal) o postparto (postnatal). aquellos RN nacidos vida. Factores de riesgo para la transmisión de la infección por virus herpes simplex diseminada.96. 92. Herpes simplex rash (Figura 8). Documento 2/3 son asintomáticas o presentan síntomas no sugerentes compromiso de SNC. con o sin compromiso de piel Piel. con o sin compromiso del SNC. Clínicamente se presenta como una desarrollar la infección que aquellos RN hijos de madre sepsis viral incluyendo falla respiratoria. falla hepática. ojos y boca cercana al término del embarazo y que excretan el virus (Figura 9).93. hallazgos oftalmológicos: microftalmia. Cuadro clínico La infección en el RN se adquiere por tres vías diferentes: in utero (intrauterina). Convulsiones. Sin embargo. ojo.000 partos. Los RN infectados presentan hallazgos clínicos dermatológicos: cicatrices. Rev Chilena Infectol 2016.95. Uso de electrodos en el cuero cabelludo del RN piel92. con compromiso multisistémico incluyendo SNC. Ref: 92.97. 33 (2): 191-216 www. Veinte por ciento de los RN infectados puede al momento del parto tienen un riesgo mayor (57%) de no presentar vesículas.93.cl 211 . glándula suprarrenal. corio-retinitis. La infección in utero es extremadamente inusual con una incidencia de 1:300. con o sin rash vesicular alimentario. VHS y 2/3 de los RN afectados tiene concomitantemente Tabla 14. Presentaciones clínicas de la infección neonatal por virus herpes simplex Enfermedad diseminada Enfermedad del SNC Enfermedad piel-ojo-boca Modo de infección Periparto/postparto Periparto/postparto Periparto/postparto Frecuencia 25% 30% 45% Órganos comprometidos SNC. hiperpigmentación o hipo diseminado. 85% de los RN se infecta por la vía intraparto.sochinf. hígado. rechazo Con o sin rash vesicular CID. letargia. Erupción cu- pigmentación. falla respiratoria. atrofia óptica y hallazgos neurológicos: calcificaciones intracraneales. irritabilidad. pulmón. membranas mucosas piel. Figura 8. • Vía del parto: cesárea vs parto vaginal • Tipo de VHS: VHS-1 vs VHS-2 Infección diseminada (ID) Da cuenta de 25% de las infecciones neonatales por Refs. 10% por la vía postnatal y sólo 5% in utero92. piel. encefalitis de la madre al hijo herpética o enfermedad de piel-ojo-boca95. 94 y 95. glándula suprarrenal. ojos.96 (Tabla 14). Las infecciones adquiridas intraparto o postparto se pueden presentar clínicamente como enfermedad Tabla 13. Figura 9. no debe utilizarse para determinar la Diagnóstico extensión de la enfermedad o la duración apropiada del El aislamiento de VHS o cultivo viral sigue siendo el tratamiento98. nasofaringe. este escenario no justi- ficaría la reclasificación como enfermedad diseminada por VHS. Enfermedad Tratamiento piel-ojo-boca por herpes La mayoría de las infecciones neonatales por VHS simplex. Antes del inicio de la terapia con aciclovir parenteral empírico en un lactante con sospecha de infección por Infección del sistema nervioso central VHS neonatal. El Adicionalmente se sugiere muestra de alanina amino- neurotropismo se expresa como rechazo alimentario. En la actualidad. Pese a ello. puede ser normal o con poca actividad inflamatoria.93.100. Los estudios serológicos no se miso extenso hepático y pulmonar92.93. sin embargo. casos. Aproximadamente recomiendan de forma rutinaria para fines de diagnóstico la mitad de los RN con infección diseminada presentará en las infecciones por VHS neonatal98. Poco se sabe acerca de si la persistencia de la positi- vidad de la RPC en sangre se correlaciona clínicamente con la no resolución de la enfermedad. la detección de ADN de VHS es quienes la muestra en sangre también resultará positiva la mayoría de las veces. La mortalidad está y quinto día de evolución. La obtención de una muestra de sangre para RPC Infección de piel. especialmente en bebés que se y se presenta a los 10-12 días de vida (Figura 9). síntomas son inespecíficos y similares a una infección • Sangre. los ensayos en serie de RPC en sangre no se recomiendan para controlar la respuesta a la terapia98. ya que se ha visto que su elevación se asocia letargia.96. En ausencia de compromiso cutáneo el menor llegando sólo a 70% y éste aumenta hasta cerca cuadro clínico es indistinguible de otras causas virales de 100% si la muestra de LCR se obtiene entre el tercer o bacterianas de sepsis neonatal. La muestra en sangre puede permanecer positiva durante todo el curso del tratamiento antiviral. sobre la base de los datos disponibles actualmente. independientemente de su clasificación clínica y. convulsiones. La presentan sin lesiones cutáneas.cl Rev Chilena Infectol 2016. La muestra es positiva infección es limitada en extensión y 80% presenta rash en la mayoría de los pacientes con infección por VHS vesicular en el examen físico92. ya que. el examen más utilizado.97. promiso hemodinámico. si es muy precoz. La aparición es un poco más tardía. se sugiere obtener las siguientes muestras Se da en 1/3 de las infecciones herpéticas neonatales para procesar RPC de VHS98: y se presenta con compromiso cutáneo en 70% de los • Hisopado de boca. en ausencia de cualquier evidencia de compromiso diseminado de varios sistemas. pero el significado clínico de esto es desconocido. En el compromiso del SNC los • LCR. conjuntiva y ano. neonatal.101. tres días de evolución101. Aunque la encefalitis herpética El estándar de oro actual para el diagnóstico de ence- clásica compromete preferentemente el lóbulo temporal. por lo tanto. 33 (2): 191-216 .99. en neonatal. Documento y coagulación intravascular diseminada y la muerte se un método aceptable de forma rutinaria y hoy en día es produce generalmente por coagulopatía grave y compro. ojo y mucosas.sochinf. hay que en la infección neonatal el compromiso incluye múltiples considerar que los primeros tres días el rendimiento es áreas cerebrales. compromiso de conciencia y com. los 16-19 días de vida.93. falitis por VHS es la RPC en LCR. sin embargo. no es requisito para terapia intravenosa prolongada98. bacteriana grave y el estudio del LCR. por lo cual se sugiere repetir el dada por la destrucción cerebral extensa y la disfunción análisis del LCR si antes resultó negativo en los primeros autonómica92. resultaban en una morbi-mortalidad elevada antes del uso 212 www. Esto es más relevante en el escenario método definitivo de diagnóstico de la infección por VHS de un lactante con enfermedad de piel. alrededor de • Muestra de la base de vesículas cutáneas destechadas. transferasa. el ADN del VHS detectable en plasma mediante RPC por sí mismo. recurrencias cutáneas96. ojo y boca para VHS puede ser útil para establecer un diagnóstico Da cuenta de 45% de los casos de infección neonatal de la infección neonatal. con una mayor mortalidad99.99. ojo y mucosas y por un período parasitarias que pueden transmitirse desde la madre al feto mínimo de 21 días en caso de ID y enfermedad del SNC. of Pediatric Infectious Diseases. se recomienda controlar el RAN a las dos y cuatro con enfermedad del SNC tenían una mortalidad de 85 y semanas de su inicio y luego mensualmente durante los 50%. Infections of the Fetus and Neonate. Feigin & Cherry´s Textbook 5. Si esta repetición de clínico compatible con una infección congénita y que RPC muestra un resultado positivo al final de la terapia. sin lograr evidenciarse activas si se realiza al menos cuatro horas previo a la una mejoría en los resultados neurológicos de los niños rotura de membranas. Demmler-Harrison G. Aliaga L. ha logrado que la tasa de sobrevida al año de vida sea de 96% para la enfermedad diseminada y Prevención de 71% para la infección del SNC. Indian J Pediatr 2011. con la terapia supresora (aciclovir de pacientes con sospecha de TORCH. administrada de membranas.- Sampedro A.102. del tratamiento endovenoso. Gracias al uso de esta terapia vía de parto en mujeres con lesiones genitales sugerentes supresora se ha logrado mejorar el resultado neurológico de una infección herpética activa92-95. los niños con ID y oral). hoy en día se considera no adecuado y ha sido se terapia supresora con aciclovir oral. falta de indemnidad de las mucosas y la por vía oral durante los seis meses posteriores al término posibilidad de infección in utero92. dado probablemente por el tiempo de rotura de 300 mg/m2/dosis por tres veces al día. infections: Throwing new light with 2. Los vidarabina y a 61% con aciclovir y para enfermedades del mejores resultados se observan cuando se inicia la terapia SNC la mortalidad se redujo a 14%. p. 98: 93-8. ya que en ellos se ha visto específicos bajo circunstancias bien definidas. tanto para vidarabina antiviral apropiada antes del inicio de la replicación viral como para aciclovir102. en aquellos pacientes con enfermedad del SNC103. Rev Chilena Infectol 2016. o recién nacido (RN) y que significan un riesgo para él. Vossen A C. Pract Ed 2013.- Shet A. 29 (Supl 5): 15-20. cionado cada 8 hr. virus por todo el organismo98.cl 213 . El reconocimiento precoz y el inicio oportuno de teriormente con aciclovir (30 mg/kg/día). Infecciones en la mujer embarazada Philadelphia. paciente. tanto diagnóstico el aciclovir debe ser continuado por al menos siete días como terapéutico. eds. infección congénita. pero es importante tener en cuenta con enfermedad del SNC94. Rev Chilena Infectol 2003. frac. permite un enfrentamiento racional. Arch Dis Child Educ Rodríguez-Granger J. 895-941.102. significativa dentro del SNC o difusión generalizada del El uso de aciclovir ev. Referencias bibliográficas 20 (Supl 1): S41-S46. Enferm Infecc Kaplan S. Congenital and perinatal Microbiol Clin 2011. documento revisa las características generales. El concepto tradicional de realizar un más y hasta conseguir la negatividad de la RPC98. En: TORCH testing. Documento de la terapia antiviral. en dosis de 60 mg/kg/día. caracterizar a aquel feto o RN que presenta un cuadro mentar la cura virológica en el LCR. Diagnóstico de Feigin R. 2009. seis meses que dura la supresión antiviral98. Viral Lopriore E.- Abarca K. Todos los niños con afectación del SNC deben tener una El acrónimo TORCH se utiliza en forma universal para punción lumbar repetida al final de la terapia para docu. inicialmente con vidarabina y pos. diagnósticas y terapéuticas de los seguir dos veces por semana en la terapia con aciclovir patógenos más frecuentemente involucrados en el estudio endovenoso y luego. Cherry J. an old TORCH. virales y de enfermedad de piel. Demmler-Harrison G. demostró mejores resultados Actualmente el American College of Obstetricians en el neurodesarrollo y menores recurrencias de lesiones and Gynecologists (ACOG) y la American Academy of en la piel en pacientes con ID y con enfermedad del SNC Pediatrics (AAP) recomiendan la cesárea electiva como que recibieron la terapia. El presente un mayor beneficio98.93.- Sánchez P. se caracterizó la terapia antiviral empírica son de gran valor en el por lograr la mejoría de la mortalidad para la ID a 50% con tratamiento de las infecciones neonatales por VHS. 88-95. La terapia antiviral. Por lo anterior mencionado.106. 78: transmisibles al feto..102. 33 (2): 191-216 www. Con “test de TORCH” sin consideraciones específicas a cada posterioridad al tratamiento endovenoso debe administra. respectivamente102. que se reportan casos de infección del RN pese a nacer El uso de la terapia supresora con aciclovir oral en dosis por cesárea. y es así como. 3. epidemio- El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) se debe lógicas. patogénicas. How to use neonatal 1. durante 14 días en caso Existen numerosas infecciones bacterianas. Saunders Elsevier.sochinf. la recomendación actual Resumen para la infección neonatal por VHS es emplear aciclovir endovenoso en las dosis descritas.- De Jong E. Mazuelas P. sólo en los casos reemplazado por exámenes específicos para patógenos de ID y enfermedad del SNC. Walther F J. 4. 6th Edition.97. 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