Andrea González_TO Cyntia Torres_TO“Conociendo la Escoliosis” Viernes 05 de Diciembre de 2008 1 Terapia Ocupacional 2oo8 2 Índice Contenido Introducción Panorama general de la anatomía de la columna Las funciones de la columna Regiones de la columna Los planos de la columna Curvas de la columna Escoliosis Tipos de escoliosis E. Idiopática del adolescente Escoliosis congénita Escoliosis Neuromuscular E. de la Neufibromastosis Programa gral.de la escoliosis del adulto Escoliosis degenerativa del adulto Escoliosis asociada a embarazo Herramientas tecnológicas para diagnosticar Rayos x Tomografía computada Resonancia Magnética Causas poco comunes de la escoliosis Preparación de la cirugía de la columna Cirugías Páginas 4-5 6 6-7 8 8 9-15 16-17 18-19 19-20 20-23 24-26 26 27 27-28 28 28-29 30-33 33-34 35 36-37 37-38 39-40 41-43 44-45 45-51 52-54 54-55 56-57 58 C. de columna de invasión mínima C. Torascoscópica de invasión mínima C. de fusión vertebral Recuperación de la cirugía Conceptos físicos de la operación Estadísticas La importancia de detectar la escoliosis a tiempo Extracto decreto ley garantías explicitas en salud (Auge) Niveles de atención Ejercicios terapéuticos para combatir la escoliosis Conclusión Bibliografía 3 Introducción El cuerpo tiene una planta química mucho más detallada que cualquier planta que el hombre haya construido. Esta planta transforma la comida que consumimos en tejido vivo, e induce el crecimiento de la carne, sangre, huesos y dientes. Incluso repara el cuerpo cuando las partes son dañadas por accidentes o enfermedades. De este mismo proceso obtenemos la energía para trabajar y jugar. ¿Podríamos concebir el cuerpo humano sin un esqueleto óseo? definitivamente que no, pues sería simplemente una masa gelatinosa sin forma ni consistencia. El elemento más importante de nuestra estructura corporal es la columna vertebral. Han tenido que pasar millones de años para que en nuestro planeta se desarrollara una especie animal que consiguiera tener columna vertebral y miles de años en que la pudiera disponer en vertical. Es la gran diferencia entre el "Homo sapiens" y el resto de mamíferos y animales. Pero la evolución, como su propio nombre indica, no se acaba y el esfuerzo de la verticalidad nos lleva a generar una gran zona de tensión en la musculatura vinculada a la columna vertebral. Es evidente que en el transcurso de nuestra vida, dependiendo de nuestra capacidad vital, vamos notando más y más este esfuerzo. En nuestra infancia, en tan sólo un año conseguimos reproducir el fenómeno que la especie ha tenido que desarrollar durante miles de años, ponernos de pie. Durante la juventud, ni siquiera notamos que existe la columna vertebral. Va a ser en la etapa madura de nuestra vida y en la senectud en la que la fuerza de la gravedad se convierta en una pequeña tortura que fuerce a nuestro cuerpo a inclinarse hacia delante y a perder altura, acercándonos así a la tierra, en un retorno al origen. Es clara la importancia de mantener una columna vertebral sana, ágil y lo más relajada posible, lejos de las sobretensiones que una vida excesivamente estresada nos impone. Ser consciente de nuestra columna vertebral nos acercará a la posibilidad de responder con eficacia delante de pequeños problemas que nos puedan afectar. Movilizarla, distenderla, elastificarla, nos asegurará la conservación de nuestras capacidades juveniles y nos ayudará a preservar nuestra salud física y psíquica. Sin embargo hay distintas enfermedades que afectan a nuestra columna vertebral, siendo una de ellas la “escoliosis”. A continuación hablaremos de esta desviación lateral de la columna vertebral. Los diferentes tipos de escoliosis con radiografías que de cada caso, tratamientos ya sean quirúrgicos o no quirúrgicos. También nombraremos la escoliosis en el adulto. Herramientas para diagnosticarla, como son los rayos x, la tomografía computada y la resonancia magnética. También hablaremos de la operación a la columna, partiendo por la preparación a la cirugía, luego los tipos de cirugía y por último la recuperación de esta. Conceptos físicos en relación a la operación, estadísticas y la importancia de detectar la Escoliosis a tiempo. Extracto decreto de ley, garantías explicitas en salud, y por último ejercicios terapéuticos para combatir la escoliosis. Estos se pueden ocupar a nivel de todos los grupos etáreos con pequeñas modificaciones para hacer más grata la terapia del paciente. 4 Antes de todo, se hará un pequeño panorama acerca de la anatomía de la columna vertebral, a modo de introducción a nuestro gran tema “La Escoliosis”. 5 Panorama General de la Anatomía de la Columna Es de extrema importancia que los pacientes con trastornos de la columna tengan un conocimiento básico de la estructura y s funciones de la misma. Este artículo ofrece un panorama general, claro y conciso, de la sorprendente y compleja anatomía de la columna. En primer lugar, nos proporciona una “imagen global” de las funciones de la columna, sus regiones y curvas principales. A continuación se presenta información detallada sobre algunos elementos anatómicos específicos, tales como las estructuras vertebrales, los discos intervertebrales, la médula espinal y las raíces nerviosas, las articulaciones, los músculos y los ligamentos. Las Funciones de la Columna Las tres funciones principales de la columna son: • • • Proteger la médula espinal, las raíces nerviosas y varios de los órganos internos del cuerpo. Proporcionar soporte estructural y equilibrio, a fin de mantener una postura vertical. Permitir que haya flexibilidad de movimiento. Regiones de la Columna Por lo general, la columna está dividida en cuatro regiones principales: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada una de estas regiones tiene funciones y características específicas. La Columna Cervical La región de la columna que se encuentra en el cuello se conoce como Columna Cervical. Consta de siete vértebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo). Estas vértebras protegen el tallo cerebral y la médula espinal, sostienen el cráneo y permiten que la cabeza tenga un amplio rango de movimiento. 6 La primera vértebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular y da soporte al cráneo. C2 se denomina Axis. Es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta (conocida como apófisis odontoides o “la odontoides”), que se proyecta en dirección ascendente, hacia el anillo del Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las otras vértebras cervicales (C3 a C7) tienen forma de caja con pequeñas apófisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se extienden desde la parte posterior de las vértebras. La Columna Torácica Debajo de la última vértebra cervical se encuentran las 12 vértebras de la Columna Torácica. Estas vértebras se abrevian como T1 a T12 (de arriba hacia abajo). T1 es la más pequeña y T12 es la mayor. Las vértebras torácicas son más grandes que los huesos cervicales y sus apófisis espinosas son más largas. Además de tener apófisis espinosas más largas, las inserciones costales le proporcionan a la columna torácica una mayor resistencia y estabilidad que la de las regiones cervical o lumbar. Por otra parte, la caja torácica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento de la columna torácica, protegiendo así muchos órganos vitales. La Columna Lumbar La Columna Lumbar tiene 5 vértebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamaño de cada una de las vértebras lumbares están diseñados para cargar la mayor parte del peso corporal. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torácica. La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torácica, pero menor que la cervical. Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión, pero limitan la rotación. La Columna Sacra El Sacro se localiza detrás de la pelvis. Cinco huesos (abreviados como S1 a S5) se fusionan en un triángulo para formar el sacro. El sacro se localiza entre los dos huesos de la cadera que conectan la columna con la pelvis. La última vértebra lumbar (L5) se articula (se mueve) con el sacro. Inmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos más, que se fusionan para formar el cóccix. La Pelvis y el Cráneo A pesar de que generalmente no se les considera como parte de la columna, la pelvis y el cráneo son estructuras anatómicas estrechamente interrelacionadas con ella, que además ejercen un impacto significativo en el equilibrio del paciente. 7 Los Planos de la Columna Con el fin de fomentar una mayor comprensión de su anatomía y lograr una mejor descripción, los especialistas en columna con frecuencia se refieren a planos corporales específicos. Un plano corporal es una superficie imaginaria, plana y bidimensional, que se utiliza para definir un área anatómica en particular. Término Plano Medio o Sagital Plano Transversal o Axial Significado Divide todo el cuerpo en costados izquierdo y derecho. Divide el cuerpo al nivel de la cintura (en mitades superior e inferior). Plano Frontal o Coronal Divide todo el cuerpo en mitades anterior y posterior. Curvas de la Columna Desde una vista anterior o frontal (en el Plano Coronal) la columna sana es recta. (Si existe una curva con desviación lateral, se le conoce como escoliosis). Desde una vista lateral (en el Plano Sagital) la columna madura tiene cuatro curvas distintas, que se describen como cifóticas o lordóticas. Una curva cifótica es una curva convexa en la columna (es decir, la convexidad se extiende hacia su parte posterior). Las curvas en las columnas torácica y sacra son cifóticas. Una curva lordótica es de forma cóncava (es decir, la concavidad se extiende hacia la parte posterior de la columna), y se encuentra en las regiones cervical y lumbar. 8 “ESCOLIOSIS" La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los años 201 a 131 A de C. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años, mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, médicos generales, deben conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirúrgico. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. Tipos de escoliosis Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. A) Etiológico A1. Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%. A2. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.). A3. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis, que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. A4. Escoliosis de la neurofibromatosis. B) Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes, conservando la anatomía y la función normal. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinación lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetría de extremidades inferiores, posición antiálgica, hernia del núcleo pulposo, histeria, etc.). 9 Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. Así, a la inclinación lateral se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales, traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales, retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas. A1. Escoliosis Idiopática del Adolescente La Escoliosis Idiopática del Adolescente (AIS, por sus siglas en inglés) es una curvatura lateral (hacia un lado) de la columna que puede presentarse en los niños desde los 10 años hasta la madurez. La columna puede tener una curva hacia la derecha o la izquierda. En ocasiones la AIS inicia en la pubertad o durante el período de rápido crecimiento de la adolescencia. Idiopática significa que la curva anormal se desarrolla por razones desconocidas. Algunos adolescentes tienen sin lugar a dudas una predisposición genética para el desarrollo de AIS. Entre el tres y el cinco por ciento de los adolescentes tendrán alguna forma de escoliosis. La mayoría de ellos son niñas, y en ellas las curvas son más progresivas. Síntomas Los síntomas de escoliosis incluyen dolor de espalda, discrepancia en la longitud de las piernas, marcha anormal, y caderas disparejas. Los pacientes con AIS pueden tener un hombro más alto que el otro, una “paleta” y tórax prominentes al flexionarse hacia adelante, y una curvatura visible de la columna hacia un lado. Muchas veces la primera indicación de AIS es cuando un adolescente o sus padres notan que la ropa ya no le queda bien (por ejemplo, las piernas de los pantalones pueden verse disparejas). 10 Es importante buscar tratamiento para la AIS porque, de no tratarse, la escoliosis puede ocasionar una deformidad significativa. La deformidad puede causar un importante sufrimiento psicológico y discapacidad física, especialmente entre los pacientes adolescentes. Además, la deformidad puede tener consecuencias físicas graves. El hecho de que las vértebras (los huesos de la columna) roten afecta a la caja torácica, la cual, a su vez, puede ocasionar compromiso del corazón y los pulmones (por ejemplo, falta de aire). Cuando la escoliosis progresiva afecta la columna lumbar, el dolor puede ser debilitante Diagnóstico La evaluación del Dr. Lonner de la patología del niño incluirá la historia clínica, el examen físico y neurológico, y pruebas diagnósticas. La historia clínica puede incluir preguntas sobre la genealogía del paciente. ¿Hay otros miembros de la familia con escoliosis? De ser así, ¿cómo progresó la escoliosis y qué tratamiento se le dio? El Dr. Lonner investigará si alguna enfermedad de base podría estar ocasionando la escoliosis. Además, la edad del paciente, el inicio de la pubertad, y la edad a la que las jóvenes tuvieron su primera menstruación, nos ayudarán a determinar el número de años que faltan para que el niño alcance la madurez esquelética. Una vez alcanzada ésta, la progresión puede detenerse, siempre y cuando la curva sea menor de 40-45 grados. En caso de que la curva exceda los 40-45 grados, puede continuar progresando durante la edad adulta. Durante los exámenes tanto físico como neurológico el Dr. Lonner obtendrá información sobre el estado de salud y la aptitud física del paciente. Estos exámenes le dan al médico una información “basal” a partir de la cual puede medirse la progresión futura de la curva. Un examen típico puede incluir lo siguiente: Examinación Evaluación Física Cardiopulmonar Prueba de Flexión hacia adelante de Adam Longitud de las Piernas Plomada Descripción El médico busca asimetrías en el tronco, como disparidad de los hombros o las caderas, una joroba, o inclinación hacia un lado. Pruebas de la función del corazón y los pulmones. El paciente se dobla hacia adelante al nivel de la cintura, con los brazos extendidos hacia adelante. El médico busca una prominencia asimétrica en el tórax (como una paleta o escápula), o una prominencia lumbar. Se miden ambas piernas para determinar si tienen la misma longitud. Se coloca una plomada desde la vértebra C7 (del cuello) y se deja caer debajo de los glúteos. En la escoliosis la plomada no cuelga en medio de los glúteos. El médico mide la capacidad del paciente para realizar movimientos de flexión, extensión, y rotación. El médico "palpa" para buscar anormalidades. Es posible que las costillas sean más prominentes de un lado. Además de revisar los reflejos, el médico querrá saber si los 11 Arco de Movimiento Palpación Evaluación Neurológica síntomas del paciente incluyen dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad o sensación de las extremidades, espasmo muscular, y cambios intestinales/vesicales. Las pruebas diagnósticas incluyen las siguientes: Prueba Diagnóstica Escoliómetro Rayos X (radiografías) Medición del Ángulo de Cobb Signo de Risser Descripción El escoliómetro se usa para medir la jiba en las costillas con el paciente doblado al nivel de la cintura. Los rayos X pueden incluir una proyección lateral de la columna con el paciente de pie y doblado hacia un lado. Esta prueba usa un rayo X que va de la parte anterior a la posterior para calcular el ángulo de la(s) curva(s). Es un rayo X que proporciona información sobre la madurez esquelética. El signo de Risser examina la placa de crecimiento de la cresta iliaca, una parte de la pelvis en forma de abanico. La cresta se fusiona con la pelvis cuando se alcanza la madurez. Una técnica usada para medir la rotación vertebral. La rotación del pedículo vertebral se mide dividiendo el cuerpo vertebral en segmentos. Los doctores usan primordialmente uno de los dos esquemas de clasificación: de King o de Lenke. Nosotros generalmente usamos el Sistema de Clasificación de Lenke. El sistema ayuda a los cirujanos a determinar cuáles niveles de la columna hay que fusionar e instrumentar. Nash-Moe Clasificación de Lenke Tratamiento No Quirúrgico Algunos casos de escoliosis idiopática del adolescente pueden ser tratados sin cirugía y otros requieren intervención quirúrgica. Las curvas pequeñas (menores de 15-20 grados) se observan para ver la posible progresión durante un tiempo. En esta etapa no se requiere ningún tratamiento específico. Las curvas mayores (entre 20 y 40 grados) requieren órtesis para evitar que siga progresando la curva. Para algunos adolescentes es muy difícil usar la órtesis de 16 a 23 horas diarias. Las órtesis pueden ser incómodas, feas, generan calor y pueden hacer que un niño se sienta avergonzado aunque se oculte la órtesis bajo la ropa. Sin embargo, cuando la órtesis funciona y se evita la cirugía, el compromiso que implica usarla vale la pena. En esta etapa probablemente también se recomiende un programa de ejercicios cuidadosamente diseñado. 12 Desafortunadamente, algunas curvas no responden al uso de órtesis. Las curvas cervicotorácicas (de la parte media de la espalda hasta el cuello) y las curvas de más de 40 grados tienden a no responder bien a las órtesis. Asimismo, los pacientes que están más cerca de la madurez esquelética pueden no responder al uso de órtesis. Tratamiento Quirúrgico Es posible que se recomiende cirugía para las curvas de más de 40 grados. La cirugía para escoliosis incluye implantes quirúrgicos especiales, como barras, ganchos, tornillos y alambres. El objetivo es enderezar y equilibrar la columna y fijarla (fusión) para que la progresión de la curva se detenga mientras se alcanza la madurez esquelética. La cirugía no cura la escoliosis; es simplemente una manera de corregir la curva y controlar la progresión de la enfermedad para evitar una deformidad mayor. Los cirujanos de columna utilizan diversos procedimientos quirúrgicos para tratar la escoliosis idiopática del adolescente. Las metas generales son siempre las mismas, pero las técnicas y la instrumentación usadas varían de un caso a otro. El Dr. Lonner puede realizar el procedimiento desde el frente (vía anterior) o desde la espalda (vía posterior). Puede incluso usar ampliamente las técnicas de invasión mínima. En el caso de los pacientes que son candidatos a cirugía, existen muchos abordajes. En algunos casos se elige el abordaje más adecuado para cada persona con base en el tamaño de la curvatura, su extensión (número de niveles de la columna afectados), la localización específica de la curvatura, así como la edad del paciente. Cada abordaje tiene sus propias ventajas, las cuales lo hacen apropiado para determinados pacientes. El abordaje toracoscópico permite la corrección de la curvatura torácica en el paciente adolescente. Esto se hace desde un lado de la cavidad torácica con incisiones muy pequeñas. La ventaja de este abordaje es que deja cicatrices mínimas y el dolor después de la cirugía es menor que con los abordajes tradicionales. Además, esta técnica se asocia con menos pérdida de sangre y fusiona menos niveles de la columna que otras técnicas. Este abordaje no es para todos los pacientes y el Dr. Lonner comentará la aplicación de esta técnica cuando lo considere apropiado (ver el artículo sobre cirugía toracoscópica). El abordaje más común para la escoliosis idiopática del adolescente es el posterior (en la espalda). En años recientes se han aplicado tornillos transpediculares a la columna torácica y lumbar, lo que permite una mejor corrección y restauración del equilibrio de la columna. El uso de tornillos transpediculares también proporciona una fijación muy sólida que permite a los pacientes reanudar sus actividades dentro de los 2 a 3 meses siguientes a la cirugía. En el pasado, el uso de ganchos para fines de fijación restringía las actividades del paciente durante un mínimo de 6 meses. En algunos pacientes se requiere un abordaje combinado anterior (frontal) y posterior (en la espalda) para operar curvas muy severas de más de 75° u 80°. El abordaje anterior se realiza con una técnica toracoscópica o, en el caso de las curvas lumbares, con una técnica abierta con una pequeña incisión que permite que la columna se vuelva más flexible. Esto se hace extirpando los discos y colocando injertos óseos dentro de los espacios de los discos; esto se combina con una técnica posterior en la que se hace instrumentación con tornillos. Típicamente, una curva de 90° se convierte en una de 15° cuando se usa este tipo de abordaje. Una curvatura de 50° se reduce a una de 10° con todas las técnicas descritas anteriormente. 13 Ejemplo Caso nº 1 Esta niña de 12 años con una escoliosis idiopática de 55° fue tratada con cirugía toracoscópica de invasión mínima, la cual se tradujo en una corrección de la curvatura torácica a menos de 15°. Hay que advertir que la ventaja de esta técnica es que se evita la columna lumbar, se mantiene la flexibilidad de la columna y se logra una corrección equilibrada. La fusión de la columna torácica sin fusionar la curvatura lumbar compensatoria se conoce como fusión torácica selectiva. Ejemplo Caso nº 2 14 A esta niña de 14 años se le hizo una fusión vertebral anterior con instrumentación para corregir una curva toracolumbar de 47°. La curvatura torácica no se fusionó porque era compensatoria y no una verdadera curvatura estructural. Esta fusión toracolumbar selectiva produjo una correción a menos de 10°. Ejemplo caso nº 3 Esta niña de 12 años tenía una doble curvatura estructural, ambas de más de 90°. Con un abordaje combinado anterior y posterior, ambas curvas se corrigieron a menos de 15°. La paciente reanudó todas sus actividades 4 meses después de la cirugía. Ejemplo caso nº 4 Esta joven de 18 años de Taiwán se presentó con una curvatura de 100°. Fue tratada con liberación toracoscópica y fusión para agregar flexibilidad a la columna, seguida de fusión posterior a manera de procedimiento único. Hay que señalar la marcada corrección de esta severa curvatura y el resultado clínico poco después de la 15 cirugía. La incisión es visible porque la fotografía clínica se tomó dentro de las dos semanas siguientes a la cirugía, pero se desvaneció varios meses después de la misma. A2. Escoliosis Congénita La escoliosis congénita es una curvatura de la columna resultante de anomalías o un desarrollo anormal de las vértebras, los bloques constituyentes de la columna vertebral. Estas anomalías ocurren en el útero a las 4-6 semanas de gestación. Las anormalidades específicas incluyen las hemivértebras, que son vértebras en forma de cuña o de media vértebra, barras no-segmentadas, que son una falla de la separación normal de los bloques constituyentes normales de la columna, y anormalidades mixtas. El número de vértebras anormales, su localización, y el potencial de crecimiento alrededor de estas vértebras anormales, es lo que determina la futura severidad de la curvatura congénita. En el caso de las anomalías muy leves de una sola vértebra, la deformidad puede no ser muy evidente y puede ser detectada incidentalmente en una radiografía o en otros estudios realizados con otros fines. En los pacientes con múltiples anormalidades el tronco puede estar severamente acortado y es posible observar varias deformidades de la columna. En estos casos la curvatura muchas veces progresa, lo que ocasiona enfermedad pulmonar severa y/o déficits neurológicos en caso de no tratarse. Los pacientes con escoliosis congénita también tienen una elevada incidencia de anormalidades en otros sistemas de órganos. Por ejemplo, hay una incidencia del 10% de anormalidades cardiacas, del 25% de anormalidades genitourinarias, y una incidencia de hasta el 40% de anomalías intraespinales. En consecuencia se hacen meticulosos exámenes diagnósticos a los pacientes e, incluso los pacientes que aparentemente están por lo demás normales, son sometidos a pruebas antes de la cirugía. Estos exámenes incluyen un ecocardiograma, ultrasonido renal, y una resonancia de toda la columna a manera de prueba de detección. Las anomalías intraespinales que pueden ocurrir incluyen los lipomas o tumores grasos benignos del canal medular, el tejido cicatricial dentro del canal medular, las espículas óseas o cartilaginosas dentro del canal medular (diastematomielia), y diversos problemas adicionales. Estos pueden requerir un tratamiento independiente de la curvatura de la columna. El tratamiento de la escoliosis congénita es agresivo en el sentido de que si se advierte que hay progresión, incluso en el caso de curvas relativamente pequeñas, está indicada la cirugía. Esta constituye el abordaje más conservador porque con frecuencia la cirugía precoz permite que el paciente evite una cirugía mucho más extensa más adelante. No es raro que los pacientes de uno a un año y medio de edad se sometan a una cirugía relativamente limitada. El tratamiento no-quirúrgico consiste en observación a intervalos de 4 a 6 meses y, en caso de notarse progresión, está indicada la cirugía. Es posible que un pequeño porcentaje de pacientes usen una órtesis, si es que tienen curvaturas adyacentes a las anomalías congénitas, con el fin de prevenir que se agraven. La mejor intervención quirúrgica es la que se realiza tempranamente para minimizar el número de niveles de la columna que requieren tratamiento. La cirugía temprana incluye la excisión de la hemivértebra y consiste en retirar la vértebra anormal, lo que permite a la columna enderezarse casi totalmente y a los demás segmentos de la columna crecer normalmente. En las anomalías congénitas más complejas pueden requerirse fusiones de múltiples niveles, tanto en el frente como en la parte posterior de la columna. En otros casos puede hacerse un procedimiento con una 16 barra de crecimiento (ver artículo sobre Escoliosis de Inicio Precoz). El objetivo es prevenir que las deformidades severas afecten el crecimiento o la función pulmonares y ofrecer un balance adecuado a la columna y, en el niño pequeño, maximizar el crecimiento. Después de la cirugía se observa cuidadosamente a los pacientes hasta que alcanzan la madurez esquelética, lo que puede ocurrir 15 años o más después del procedimiento inicial. En algunos casos puede formarse una curvatura adicional que puede necesitar cirugía u órtesis. Los pacientes con curvaturas y deformidades severas que van al médico demasiado tarde pueden requerir osteotomías (cortes del hueso) y extirpación de la vértebra, así como reconstrucción de la columna con instrumentación. La meta en estos pacientes es restablecer el balance y la alineación de la columna y prevenir el dolor de espalda, los déficits neurológicos, y la disfunción pulmonar. Un problema relacionado que se observa en algunos pacientes con escoliosis congénita es el de las anormalidades costales, en que hay costillas ausentes o fusionadas. Esto restringe el crecimiento de la cavidad torácica y limita el desarrollo pulmonar, lo que ocasiona un compromiso respiratorio potencialmente severo. Un procedimiento desarrollado en San Antonio, Texas permite expandir la rejilla torácica (el tórax) con un dispositivo especial (VEPTR) y mantener o mejorar la función pulmonar en los pacientes severamente afectados. El tratamiento ideal en los pacientes con escoliosis congénita es la intervención temprana cuando se advierte un aumento en la curvatura. El abordaje más conservador es muchas veces la cirugía precoz en niños muy pequeños con el fin de minimizar el número de niveles de la columna que requieren fusión y tratamiento y para preservar el crecimiento a largo plazo de la columna, el balance y alineación vertebrales, y la función y desarrollo pulmonares. Ejemplo caso nº1 Paciente de 6 años de edad con una hemivértebra en L4 tratada con excisión. La curvatura asociada se corrigió de 37° a 0°. El niño no tuvo restricciones después de los 6 meses. Ejemplo caso nº 2 17 Esta niña de 11 años de edad tenía una curvatura congénita de 49° debida a una hemivértebra, lo que le ocasionaba pérdida del equilibrio. Se le trató con excisión de la hemivértebra. Se restableció su equilibrio y la curvatura se corrigió. Actualmente no tiene limitaciones. A3. Escoliosis Neuromuscular La escoliosis neuromuscular es una curva con desviación lateral (a un costado) de la columna, que puede ser el resultado de patologías neuromusculares diversas, tales como parálisis cerebral, distrofia muscular, polio, atrofia muscular espinal y secuelas de lesiones medulares, entre otras. Los pacientes que sufren estas enfermedades a menudo desarrollan escoliosis y / o cifosis o espalda redonda, trastornos que con frecuencia se asocian con dolor de espalda, dificultad para sentarse en una silla de ruedas y pérdida gradual de la capacidad ambulatoria. Aquellas personas que se encuentran seriamente afectadas también pueden presentar disfunción pulmonar provocada por neumonía o bronquitis recurrentes, o simplemente debido a la restricción del tórax (pecho). Algunos pacientes tienen necesidades especiales que son producto de un deterioro en su capacidad intelectual, especialmente en presencia de trastornos tales como la parálisis cerebral. El tratamiento de los pacientes con escoliosis neuromuscular está diseñado de acuerdo con el tipo de problema específico (por ejemplo, dolor o dificultad para sentarse), así como con la severidad y ubicación de la curva. El tratamiento noquirúrgico para quienes tienen curvas flexibles, por debajo de los 50 grados, incluye el uso de órtesis. Cuando se trata de pacientes no ambulatorios, puede hacerse una modificación en la silla de ruedas con el fin de brindarles mayor comodidad y equilibrio al sentarse. El tratamiento quirúrgico está reservado para aquellas personas cuyas curvaturas progresivas interfieren con su función o tienen el potencial de causarles dificultades en el futuro. Los pacientes con distrofia muscular son operados una vez que su curva ha alcanzado o excedido los 20 grados. Se practica la cirugía en una etapa temprana, a fin de preservar la función pulmonar y la capacidad ambulatoria. El tratamiento quirúrgico es la terapia generalizada para la mayoría de las personas con curvas mayores a los 50 grados. Cuando además de una curva severa, existe asimetría u oblicuidad pélvica, el procedimiento a menudo abarca la columna y la pelvis con el objeto de corregir la oblicuidad pélvica y el desequilibrio de la columna. Se puede utilizar un abordaje 18 posterior (en la espalda) o uno combinado, anterior (frontal) - posterior, dependiendo de la severidad de la curva, así como de la necesidad de contar con un soporte adicional en la región frontal de la columna. El éxito quirúrgico se mide con base en la capacidad de volver a equilibrar la columna y preservar la función y comodidad del paciente, haciendo posible que exista una mejor interacción con su entorno y familia. A pesar de estar seriamente discapacitados, la vida de estos pacientes puede con frecuencia ser plena y productiva. Ejemplo caso nº1 Se trata de un joven de 19 años de edad con parálisis cerebral, que desarrolló una escoliosis de 70°. Se le practicó una fusión vertebral toracoscópica e instrumentación posterior con tornillos y alambres. La curvatura se corrigió hasta llegar a menos de 15° y su capacidad ambulatoria mejoró como resultado de la cirugía. A.4 Escoliosis de la Neurofibromatosis Es una enfermedad hereditaria, multisistémica secundaria a una alteración en el tejido de sostén del sistema nervioso central y periférico. Clínicamente se manifiesta por alteraciones en la piel, en el sistema esquelético así como en los tejidos blandos. Von Recklinghausen en 1882, fue el primer autor en asociar la enfermedad a una alteración primaria del sistema nervioso al demostrar la presencia de elementos nerviosos en tumores del tejido fibroso y de la piel. Si bien su verdadero origen es desconocido, parece haber un defecto genético que afecta al neuroblasto primitivo, al ectodermo y al endodermo. Esto implica que las alteraciones pueden aparecer en cualquier sistema u órgano. En el estudio anatómico patológico se aprecia una proliferación de células Schwann que forman las vainas que rodean los axones de las neuronas o de las células de sostén de las propias neuronas. La herencia es autosómica dominante y si bien se han demostrado mutaciones, la incidencia de la enfermedad es aproximadamente de 1 caso por cada 3000 neonatos (WynneDavies). 19 Clínicamente hay dos formas de presentación: Tipo I o Periférico Tipo II o central Las escoliosis tipo I, aparecen en edad temprana, generalmente a los 3 años de edad, suelen ser curvas cortas, y presentan un componente cifótico en la gran mayoría de casos. Las características radiográficas típicas del tipo I son: adelgazamiento de las costillas “penciling”, cuerpos vertebrales festonados con acuñamiento anterior (en cifosis) o posterior (en lordosis), deformidad de los pediculos y ensanchamiento de las apófisis transversas y de los agujeros intervertebrales. El Tipo II, implica la presencia de tumores a nivel del sistema nervioso central. Los criterios de diagnóstico de una neurofibromatosis son: manchas color “café con leche” (mínimo 5 con un diámetro de 0,5 cm), nódulos subcutáneos de neurofibromas, biopsia positiva, historia familiar, manifestaciones esqueléticas, glioma óptico, hamartoma del iris y efélides axilares o inguinales. La asociación de dos o más de estos signos descritos, implica la confirmación diagnóstica de una sospecha de neurofibromatosis En el tipo no displásico, el patrón de curva es similar a la de la escoliosis idiopática del adolescente. Sin embargo las curvas no distróficas pueden volverse distróficas con el crecimiento, este fenómeno de cambio de patrón en estas curvas ha sido calificado por Crawford como “modulación” fenómeno típico de las escoliosis de la neurofibromatosis. El tratamiento de las escoliosis no distróficas, tipo II, es similar al tratamiento de las escoliosis idiopáticas; el tratamiento ortopédico con corsés está indicado a partir de los 20 grados de Cobb siendo quirúrgicas a partir de los 45 grados Cobb. Las curvas distróficas, tipo I, si bien pueden tratarse ortopédicamente hemos de ser conscientes que su respuesta será más imprevisible. En primer lugar tienen una tendencia mayor a la progresión, en segundo lugar suele tratarse de curvas más rígidas y cortas con lo que su respuesta al tratamiento ortopédico es menor. El tratamiento quirúrgico está indicado a partir de los 45 grados Cobb. En las curvas distróficas y sobre todo en las que presentan un componente cifótico superior a 50 grados Cobb, el doble abordaje anterior y posterior esta totalmente indicado. Su justificación es doble, en las curvas distróficas la mala calidad del hueso hacen que la fusión ósea sea difícil de conseguir, con lo que la corrección conseguida se deteriora con el paso del tiempo; en segundo lugar la rigidez de las curvas y sobre todo su componente cifótico justifican la consecución de una artrodesis pericolumnar. Panorama General de la Escoliosis del Adulto La escoliosis del adulto se refiere a cualquier caso de escoliosis que se presenta en una persona mayor de dieciocho años. Las personas con escoliosis del adulto han alcanzado la madurez esquelética y tienen diferencias claras en términos de su presentación al solicitar tratamiento, así como de las opciones de tratamiento, 20 comparadas con sus contrapartes pediátricas. La escoliosis del adulto abarca un amplio grupo de personas con causas variables de su deformidad vertebral. Estas incluyen la escoliosis idiopática, que inicia durante la infancia pero se presenta con dolor y una deformidad más severa en el adulto. Otras causas incluyen las anomalías congénitas que ocurren en el útero, la escoliosis degenerativa ocasionada por la degeneración discal, la escoliosis post-traumática (que ocurre como consecuencia de las fracturas vertebrales), y la escoliosis neuromuscular, que se ve comúnmente en los pacientes con polio, distrofias musculares, y otros trastornos neuromusculares. El adulto difiere del paciente pediátrico en que la curvatura tiende a estar asociada con dolor de espalda, que muchas veces es la principal molestia al momento de la presentación. La curvatura en el adulto también tiende a ser severa y con frecuencia es progresiva. Asimismo, la curvatura del adulto tiende a ser muy rígida, lo cual representa dificultades del tratamiento para el cirujano. Muchas veces las etapas avanzadas de la degeneración discal están asociadas con la escoliosis del adulto. Esta puede ser la razón primordial del dolor de espalda en muchos pacientes. Pueden presentarse déficits neurológicos resultantes de nervios pellizcados como consecuencia de hernias discales y cambios artríticos. Es común que los pacientes al final de la edad madura y mayores tengan problemas de osteopenia (baja densidad ósea) u osteoporosis. Estos problemas son importantes en el tratamiento del paciente con escoliosis del adulto. El tratamiento para la mayoría de las personas con escoliosis del adulto es noquirúrgico. Después de una exhaustiva evaluación del paciente, el cirujano puede determinar el origen del dolor del paciente y dirigir el esquema del tratamiento noquirúrgico a los problemas específicos. Muchas veces el ejercicio y acondicionamiento constituyen el pilar del tratamiento no-quirúrgico y ayudan al paciente a mantener su nivel funcional y de energía y a controlar el dolor de espalda. Esto se combina con la terapia física y el uso prudente de medicamentos antiinflamatorios no-esteroideos, como ibuprofeno (Motrin) en muchos pacientes. El bloqueo de raíces nerviosas o las inyecciones epidurales de esteroides pueden ayudar a aliviar el dolor de piernas ocasionado por el pellizcamiento de nervios en la columna lumbar (espalda baja). Las órtesis rara vez se usan en el paciente adulto, pero pueden estar indicadas para un paciente anciano que no es candidato a cirugía, en un intento por hacerlo sentir más cómodo. Desafortunadamente las órtesis no siempre son bien toleradas por los pacientes ancianos. Evitamos el uso de órtesis en pacientes de edad madura para minimizar el problema de desacondicionamiento físico asociado con ellas. La osteoporosis y la osteopenia se tratan con modificaciones apropiadas de la alimentación, que incluyen los suplementos de calcio y vitamina D, así como con ejercicio (consulte la sección en recursos de los pacientes para la osteoporosis). La cirugía está indicada en los pacientes cuyas curvaturas han empeorado con el tiempo, y se asocian con un dolor que no responde al tratamiento no-quirúrgico, o con déficits neurológicos. Otra indicación de la cirugía son las deformidades vertebrales severas inaceptables con grados variables de síntomas. Las contraindicaciones de la cirugía se aplican a los pacientes ancianos que no están lo suficientemente sanos para 21 someterse a esa cirugía o que tienen osteoporosis severa que los convierte en malos candidatos para una intervención quirúrgica. La cirugía en el paciente adulto puede realizarse a través de un abordaje posterior (en la espalda), un abordaje combinado anterior y posterior, o por medio de un abordaje sólo anterior, para la escoliosis lumbar o toracolumbar. Muchas veces se hacen osteotomías extensas (cortando el hueso) en las deformidades rígidas, o resecciones vertebrales en que se quitan vértebras completas en las deformidades más severas, con el fin de realinear la columna de la manera más segura posible. En ocasiones los discos de la región lumbar baja tienen degeneración severa, lo que exige que la fusión se extienda hacia abajo hasta el sacro. Lograr una fusión hasta el sacro puede ser difícil y muchas veces hace necesaria la cirugía anterior – posterior. Puede ser necesaria la fijación pélvica para proporcionar una óptima fuerza de retención. La duración de la recuperación después de la cirugía para escoliosis del adulto es variable, dependiendo de la naturaleza de la deformidad preoperatoriamente, la extensión de la cirugía requerida, y la edad del paciente. Los pacientes pueden reanudar todas sus actividades desde los tres meses posteriores a la cirugía, o cuando mucho de seis a nueve meses después del procedimiento. Muchas veces es benéfico para los pacientes permanecer internados un tiempo en un centro de rehabilitación, después de la hospitalización inicial. Ejemplo caso nº1 22 Este paciente de 26 años tenía una curvatura torácica dolorosa de 82°. Se le trató con liberación torácica (extirpación del disco) y fusión posterior con instrumentación, procedimiento que se tradujo en una excelente corrección balanceada y alivio del dolor. Ejemplo caso nº 2 23 Esta paciente femenina de 51 años que practica triatlón y es maestra universitaria de higiene dental tenía una curvatura lumbar progresiva que la discapacitaba cada vez más. Se le trató con cirugía combinada anterior y posterior, que incluyó osteotomías para restablecer el balance de la columna y mejorar su dolor y la función. La paciente regresó a su trabajo y actividades recreativas unos meses después de la cirugía. Ha podido andar hasta cien millas en bicicleta y también ha vuelto a esquiar. Escoliosis Degenerativa del Adulto La escoliosis degenerativa del adulto, o curvatura de la columna, es una enfermedad que muchas personas asocian sólo con los adolescentes, pero los adultos también pueden tener escoliosis. La escoliosis del adulto se define como la curvatura anormal de la columna en un paciente mayor de 18 años. En ocasiones esto es consecuencia de una curvatura que estaba presente en la infancia y que no se trató y, en consecuencia, ha progresado. Si la escoliosis se presenta en un adulto sin antecedentes de una curvatura en la infancia, se le clasifica como escoliosis degenerativa (de novo) del adulto. Síntomas A medida que envejecemos ocurren muchos cambios en nuestro cuerpo. Esto es especialmente cierto en la columna. Cuando algunas partes de la columna empiezan a deteriorarse, mucha gente empieza a tener dolor importante de espalda o de cuello. Las enfermedades degenerativas más comunes de la columna incluyen: • • • • Canal estrecho Enfermedad discal degenerativa Osteoporosis Fracturas vertebrales por compresión Cualquiera de estas enfermedades puede hacer que la columna se desvíe hacia la izquierda o derecha. Esta curvatura no sólo es desagradable cosméticamente, sino que también puede ocasionar otros problemas, como: • • • • • • • • • • Desequilibrio del tronco, que da al paciente el aspecto de estar inclinado hacia un lado Inestabilidad de la columna vertebral Prominencia de las costillas de un lado Joroba o jiba Marcha irregular causada por una discrepancia en la longitud de las piernas Dolor Dificultad para sentarse o pararse Rigidez de la columna vertebral Daño neurológico Problemas cardiopulmonares (del corazón y los pulmones) 24 Diagnóstico El primer, y muy importante, paso en el tratamiento de la escoliosis degenerativa del adulto es obviamente hacer un diagnóstico exacto. Historia clínica. Hablamos con usted sobre sus síntomas, su severidad, y los tratamientos que ha recibido. Nos interesará en especial saber si hay antecedentes de escoliosis en su familia. • • Exploración física. Uno de nuestros especialistas en columna lo examinará cuidadosamente tratando de determinar si hay limitación del movimiento, problemas de equilibrio, dolor, pérdida de reflejos en las extremidades, debilidad muscular, pérdida de la sensación u otros signos de daño neurológico. También se le pedirá que realice una serie de ejercicios de arco de movimiento, que incluyen doblarse hacia los lados, hacia atrás y hacia delante al nivel de la cintura. Es posible que el doctor también mida sus piernas para ver si hay alguna diferencia en su longitud. Pruebas diagnósticas. Generalmente iniciamos por las radiografías con el paciente de pie, que se toman desde el frente y desde un lado. En ocasiones se usan radiografías laterales en flexión y con tracción para evaluar la flexibilidad de la columna. Es posible que también usemos una tomografía o resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. En algunos pacientes se usa una mielografía, que es una prueba que incluye el uso de un medio de contraste líquido que se inyecta dentro de la columna para demostrar el grado de pellizcamiento de los nervios entre las vértebras afectadas. Si se identifican curvas, su doctor las clasificará de acuerdo con su forma y severidad. Tratamiento La mayoría de los casos de escoliosis del adulto se tratan con métodos no-quirúrgicos. Estos pueden incluir: • • • • Terapias para los tejidos blandos Medicamentos para el dolor y antiinflamatorios Ejercicios de la espalda para la postura y la fuerza En algunos casos pueden usarse órtesis (pero sólo para controlar el dolor, no para corregir la deformidad) 25 La corrección quirúrgica de la escoliosis degenerativa del adulto no es común. Sin embargo, puede ser necesaria bajo las siguientes condiciones: • • • Cuando los métodos de tratamiento no-quirúrgicos han fallado y el dolor persiste La curvatura es progresiva o excesiva (curvas de más de 45 grados) Hay evidencia de problemas cardiopulmonares (del corazón y los pulmones) causados por la curvatura En caso de requerirse cirugía, esta puede incluir una fusión combinada con instrumentación vertebral (el uso de barras o tornillos u otros implantes para estabilizar la columna) o dos o más vértebras. El Dr. Lonner determinará qué tipo de cirugía es la mejor para su patología. Usted puede estar seguro de que si necesita cirugía, todos los aspectos del procedimiento, incluidos sus riesgos y beneficios, se le explicarán ampliamente con anticipación. Recuerde que muchos casos de escoliosis del adulto no requieren absolutamente ningún tratamiento. Es posible que se utilice un abordaje de “esperar y observar” para ver si la curvatura progresa con el tiempo. Mientras tanto, será importante que usted mantenga su salud haciendo ejercicio regularmente para mantener la flexibilidad y fuerza, alimentándose correctamente, dejando de fumar, aprendiendo la mecánica corporal correcta (posturas, la manera correcta de cargar cosas pesadas, etc.). Estas son las mejores maneras de prevenir problemas adicionales de espalda Escoliosis Asociada a Embarazo Su incidencia alcanza a 4/1.000 de preferencia en población femenina, siendo la mayoría idiopática. Interfiere con la formación, crecimiento y desarrollo de los pulmones. La hipertensión y la hipoxemia crónica secundaria puede condicionar vasoconstricción pulmonar, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular pulmonar con hipertensión pulmonar, y en casos severos Cor pulmonar. La existencia de una escoliosis severa, con la patología pulmonar de base asociada al embarazo, pone en riesgo significativo tanto a la madre como al feto. El manejo de estas pacientes requiere ser planificado, monitorizar y anticipar los problemas tanto fetales como maternos, el uso apropiado de oxígeno, corticoides, y diuréticos durante el período prenatal. 26 Herramientas tecnológicas para diagnosticar 1. - Rayos X Los rayos X fueron descubiertos en 1895 y se han convertido en el estudio de imagen que los especialistas en columna utilizan con mayor frecuencia para confirmar su diagnóstico. Con el paso del tiempo ha habido importantes avances tecnológicos, por lo que ahora la dosis de rayos X necesaria para producir imágenes de calidad representa tan sólo una fracción de la que se requería en el pasado. Este tipo de tecnología se emplea en hospitales, clínicas, centros de imagen y consultorios médicos. Los médicos ayudan a diagnosticar fracturas vertebrales, escoliosis, espondilosis, formación de espolones óseos (osteofitos), espondilolistesis y otros trastornos de la columna. El médico tratante decidirá qué placa radiográfica es la indicada. Según el tipo que se requiera, se le pedirá al paciente que se ponga de pie contra una superficie especial, que flexione el tronco hacia delante y hacia atrás o que se acueste sobre una mesa móvil. ¿Qué Sucede Durante la Radiografía? El tipo de imágenes que haya solicitado el médico determinará la posición en la que habrá de colocarse el paciente durante la prueba. Se le puede pedir que se acueste, se ponga de pie o flexione el cuerpo hacia delante y hacia atrás. El personal de radiología tomará las medidas pertinentes con el fin de aliviar cualquier incomodidad que el paciente pudiera experimentar durante la prueba. Después de la Radiografía Quizá el paciente tenga que esperar hasta que la unidad de Rayos X haya revelado la placa y, si la calidad de ésta no es buena, será necesario repetir el procedimiento. ¿Cómo es un Rayo X? Un rayo X es una imagen creada en varios tonos de negro, gris y blanco. Los huesos y otras estructuras calcificadas aparecen casi blancas, ya que son mucho más densas que el tejido blando y absorben mayor cantidad de radiación electromagnética. El músculo, la grasa y otros tejidos blandos aparecen en tonalidades más oscuras (desde el negro hasta diferentes tonos de gris). 2.- Tomografía Computada Tomografía Computada: Imágenes Superiores a los Rayos X La tomografía computada (CT o CAT, por sus siglas en inglés) combina la ciencia de los rayos X con la tecnología computarizada para producir imágenes más enfocadas e informativas que los rayos X tradicionales. Las tomografías computadas producen imágenes claras de los huesos, tejidos blandos, órganos, discos intervertebrales y 27 médula espinal. Las imágenes pueden reproducirse en tonos de negro/gris/blanco o en color. Para mejorar la imagen puede inyectarse al paciente un medio de contraste (tinción) durante la prueba. 3.- Resonancia Magnética Los profesionales de la salud tomamos extremadamente en serio el proceso de diagnóstico de nuestros pacientes, debido a que el éxito del tratamiento de una enfermedad de la columna vertebral siempre se basa en el diagnóstico correcto. Una de las herramientas de diagnóstico que utilizamos es la resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), la cual nos puede ayudar a identificar varias de las patologías de la columna vertebral, que incluyen las infecciones, la compresión de nervios, la hernia de disco, la compresión de la médula espinal, el dolor de espalda baja y el cuello, y los tumores. ¿Qué es la Resonancia Magnética? Hoy en día, la resonancia magnética es la “norma de oro” de la imagenología. La resonancia magnética combina la tecnología de la computación, un campo magnético y ondas de radio para producir una imagen bidimensional de un “corte” de la anatomía del paciente. Este procedimiento no expone al paciente a radiaciones y las ondas de radio son inofensivas. Inyecciones Diagnósticas Los rayos X, las tomografías computadas y las resonancias magnéticas proporcionan excelentes imágenes de diversos trastornos de la columna. No obstante, no pueden mostrar el dolor. Las inyecciones vertebrales, usadas típicamente para controlar el dolor, también se usan con fines diagnósticos para localizar el origen del dolor. Las inyecciones vertebrales diagnósticas incluyen la discografía (discograma), el bloqueo selectivo de las raíces nerviosas (SNRB, por sus siglas en inglés), la inyección de la articulación sacroiliaca y la inyección de las articulaciones facetarias. En la columna, las raíces nerviosas y los discos vertebrales son las fuentes usuales de dolor. Por ejemplo, una hernia de disco lumbar puede atrapar un nervio cercano y ocasionar dolor de glúteo y pierna. Una raíz nerviosa cervical pellizcada puede ocasionar dolor de hombro y brazo. El tipo de inyección vertebral diagnóstica está determinado por la historia clínica del paciente, el examen físico y neurológico, y los hallazgos de otros estudios como la tomografía computada. Causas poco Comunes de la Escoliosis Existen muchas causas de la escoliosis. Son demasiadas como para enumerar y explicar todas. A continuación se delínean algunos tipos poco comunes de escoliosis. ⇒ Síndrome de Marfan 28 El síndrome de Marfan es resultado de una mutación genética en el cromosoma responsable de la formación de enlaces cruzados de colágeno. Los pacientes con Síndrome de Marfan tienen un aspecto muy típico. Son altos y delgados, con brazos muy largos y dedos largos. Se cree que Abraham Lincoln tenía Síndrome de Marfan. Los pacientes típicamente tienen problemas asociados, además de la escoliosis. Estos incluyen la dislocación del cristalino ocular, el ensanchamiento de la aorta en su salida del corazón, anormalidades en las válvulas cardiacas, deformidades de rodilla en varo, anormalidades de los pies, como juanetes, deformidades de la pared torácica, y cifosis. Los pacientes con Síndrome de Marfan muchas veces tienen curvaturas altamente progresivas que requieren intervención quirúrgica. Para resolver el potencial de desequilibrio de la columna debido a la laxitud de los ligamentos (laxitud ligamentaria) presente en estas personas, se requieren fusiones vertebrales largas que con frecuencia se hacen con un abordaje combinado anterior y posterior. Un componente importante del tratamiento de los pacientes con Síndrome de Marfan incluye una cuidadosa atención perioperatoria, que se enfoca a mantener la presión arterial dentro de un rango aceptable para no poner en peligro el estado de la aorta. Ejemplo Síndrome de Marfan Este joven de 15 años con Síndrome de Marfan y escoliosis lumbar severa y cifosis fue tratado con fusión vertebral anterior y posterior con instrumentación. Posteriormente pudo ser totalmente activo. ⇒ Síndrome de Ehlers-Danlos Esta patología es también una enfermedad del tejido conectivo, en la cual el gen de la elastina es anormal. Esto ocasiona laxitud ligamentosa severa en estas personas, quienes muchas veces desarrollan deformidades vertebrales. Al igual que en los pacientes con Síndrome de Marfan, cuando se requiere cirugía generalmente se recomienda una fusión relativamente larga. 29 Preparación para la Cirugía de Columna Saber que uno necesita someterse a cirugía de columna puede ser una noticia aterradora, porque toda cirugía conlleva riesgos así como beneficios. Si la persona ya dio un primer paso muy importante al elegir a un cirujano y un equipo quirúrgico en quienes pueda confiar. También se informa sobre la enfermedad y el plan quirúrgico, incluidos los riesgos asociados, las posibles complicaciones y los resultados esperados. No obstante, incluso el equipo quirúrgico más exitoso y mejor preparado técnicamente es incapaz de compensar la importante función de prepararse para la cirugía. Su preparación física y mental para la operación puede tener un impacto muy importante en el éxito de la cirugía y su recuperación de la misma. Dependiendo del tiempo que tenga antes de la cirugía, hay muchas cosas que usted puede hacer para maximizar su probabilidad de una experiencia positiva. Preparación Física Es importante que el cuerpo que se va a operar esté lo más saludable posible antes de someterse al estrés de la cirugía. Se evalúa la salud general para identificar cualesquiera preocupaciones dentro de la historia clínica que pudieran ocasionar complicaciones o aumentar su riesgo quirúrgico. Se realiza un exhaustivo examen físico, junto con pruebas de sangre y examen de orina. Dependiendo de la edad y estado de salud, se podrían pedir pruebas preoperatorios adicionales, como radiografías de tórax o un electrocardiograma. Es posible que también se pida que mejore la salud antes de la cirugía a través de cambios positivos en la alimentación, bajar de peso, hacer ejercicio o dejar de fumar. Nutrición Tener una alimentación saludable y nutricionalmente balanceada fortalece el sistema inmune, lo cual contribuye a que las heridas cicatricen más rápidamente y a prevenir las infecciones. Una alimentación balanceada incluye mucha fruta y verduras, cereales integrales y proteínas de lácteos y carne. Se debe evitar la grasa que se agrega a los alimentos, los alimentos procesados, y el azúcar para mantener su sistema inmune lo más sano posible. Un suplemento multivitamínico podría ser útil también, aunque lo mejor es obtener las vitaminas de una alimentación saludable y no de los suplementos. Recuerde que aunque los suplementos herbarios pueden ser derivados de fuentes “naturales”, de todos modos son un tipo de medicamento y usted debe informar a su doctor cuáles toma. Ciertos suplementos pueden tener efectos adversos durante la cirugía. Pérdida de Peso Si la persona tiene sobrepeso, quizás quiera tomar medidas para bajar de peso en forma segura antes de su cirugía a través de una alimentación sana y del ejercicio. El exceso de peso ocasiona un estrés adicional a la columna, el cual puede dificultar la cicatrización postoperatoria y ocasionar más dolor durante el proceso de recuperación. Si tiene que perder mucho peso, asegúrese de consultar a su doctor para que lo 30 supervise. La reducción drástica de peso o la baja de peso usando métodos no seguros (como algunos suplementos herbarios) puede ocasionar problemas y riesgos de salud adicionales. Ejercicio El ejercicio puede ayudar a preparar para la cirugía porque aumenta la fuerza muscular y aptitud cardiovascular. Mientras más apto esté, más rápida será su recuperación y su retorno a una vida activa y saludable. El ejercicio también refuerza su sistema inmune y contribuye a una sensación general de bienestar. Casi todo el mundo puede adoptar en forma segura algún tipo de actividad antes de la cirugía, para aumentar la fuerza y vitalidad. Dependiendo de su estado y del nivel del dolor que tenga, el ejercicio consistente en caminar, nadar, practicar aqua-aerobics, o ejercicios ligeros con peso puede ser benéfico. Un terapeuta físico o entrenador profesional puede ayudarle a diseñar un programa de actividades adecuado para usted. Sin embargo, asegúrese de consultar también a su doctor. Dejar de Fumar Si la persona es fumador, abandonar este hábito puede ser el cambio por sí solo más importante antes de su cirugía. Fumar aumenta significativamente su probabilidad de complicaciones quirúrgicas, ya que pone en peligro su sistema inmune, puede afectarle adversamente durante el proceso anestésico, y puede contribuir a problemas pulmonares, como la neumonía, durante su recuperación. Además, muchos cirujanos de columna se rehúsan a hacer fusiones vertebrales en fumadores, porque los estudios muestran que las tasas de fusión son mucho menos exitosas entre ellos. Dejar de fumar tres meses antes de la cirugía y durante la recuperación puede mejorar su salud y el resultado de su cirugía significativamente. Preparación Mental Además de la preparación física, es importante que la persona esté preparada mental y emocionalmente para la cirugía de columna. Personas de Apoyo La persona necesitará identificar a algún amigo, familiar, u otra persona que lo apoye llevándolo al hospital para su cirugía y de regreso a casa. Quizás también necesite alguien que se quede con él en casa durante cuando menos los dos primeros días después de su cirugía para que le ayude con su cuidado personal, las comidas, la limpieza, y los mandados necesarios. Dependiendo de su estado, el tipo de cirugía y sus circunstancias individuales, puede necesitar contratar atención domiciliaria profesional durante un período mayor. Preparación de su Casa 31 Es recomendable que prepare la casa para sus necesidades de la recuperación postoperatoria. Es posible que se le prohíba temporalmente agacharse, doblarse, o levantar objetos pesados, por lo que debe colocar a su alcance los objetos necesarios, como el teléfono, los alimentos, sus artículos de tocador y sus medicinas. Quizás le convenga reorganizar sus muebles de manera que no necesite subir escaleras, y quitar los tapetes con los que pudiera tropezarse. Según su estado, puede necesitar conseguir algún equipo especial para caminar y bañarse, que su doctor, enfermera o fisioterapeuta le prescriban. Planes de Recuperación Es importante que usted tenga expectativas realistas sobre su recuperación postoperatoria. Si necesita usar una órtesis después de la cirugía, es posible que se la prueben y ajusten antes del procedimiento. Formas de Consentimiento Será necesario que la persona que se va a operar firme formas de consentimiento que muestren que entiende el procedimiento quirúrgico propuesto y que está de acuerdo con él. Se debe asegurar que el paciente entienda su historia clínica; el tipo de procedimiento quirúrgico sugerido; el tipo de anestesia que se usara; los riesgos, beneficios y las complicaciones potenciales; y el plan de hospitalización, el manejo postoperatorio, la rehabilitación y la recuperación esperadas. Preparación Preoperatoria Final Los últimos días antes de la cirugía el paciente recibirá instrucciones detalladas sobre su esquema de medicamentos, la donación de sangre, y la manera en que debe prepararse para su ingreso al hospital. Estas instrucciones varían dependiendo de su situación individual pero, en general, se recomienda que considere los siguientes aspectos. Donaciones de Sangre Muchos pacientes eligen donar su propia sangre para que se almacene y pueda satisfacer sus necesidades durante la cirugía. Otros pacientes obtienen donación de sangre de sus familiares y amigos con un tipo de sangre compatible. Si usted dona su propia sangre, necesitará planear sus donaciones de sangre de manera que inicien de dos a cuatro semanas antes de la cirugía. Instrucciones sobre Alimentos y Medicamentos Se le darán instrucciones detalladas sobre su esquema de medicamentos antes de la cirugía, y sobre lo que puede comer y beber. Muchas veces no se permite a los pacientes comer ni beber nada después de la media noche previa a la cirugía. Asimismo, le darán instrucciones claras sobre ciertos medicamentos como los anticoagulantes y los 32 antiinflamatorios, los cuales quizás tenga que suspender unos días o semanas antes de la cirugía. Admisión al Hospital Cuando vaya al hospital para su cirugía, es recomendable que vista ropa cómoda, suelta, y zapatos fáciles de quitar y poner. Si va a pasar la noche en el hospital, lleve una bolsa pequeña con ropa interior, pijama o ropa de noche, pantuflas o mocasines, y sus artículos de tocador. Si va a usar una órtesis después de la cirugía, necesitará una camiseta de algodón que se pondrá debajo de la órtesis. Deje sus alhajas y reloj en casa y quítese sus anillos. Cuando llegue al hospital, se le pedirá que se ponga la bata del hospital. Se pedirá a sus visitantes que permanezcan en la sala de espera. El personal médico revisará sus signos vitales y se le pondrá una venoclisis antes de llevarlo al quirófano. Cirugías Cirugía de Columna de Invasión Mínima Durante muchos años, la cirugía tradicional de columna ha consistido en hacer una gran incisión de arriba abajo en la mitad de la espalda, y separar (o retraer) los músculos de la espalda para llegar a la columna. A este procedimiento se le conoce comúnmente como técnica “abierta”. Una de las ventajas que ofrece esta técnica, es el hecho de que una incisión grande le proporciona al cirujano un fácil acceso a la anatomía de la columna. La desventaja es que la retracción muscular lesiona los músculos y puede provocar un severo dolor postoperatorio. Además, este tipo de cirugía ocasiona una importante pérdida de sangre, deja una cicatriz muy evidente y el tiempo de recuperación es relativamente largo. A pesar de que en muchos casos se sigue optando por las técnicas "abiertas", el número de padecimientos tratados mediante nuevos procedimientos quirúrgicos, como la cirugía de columna de invasión mínima, es cada vez mayor. ¿Qué es la cirugía de columna de invasión mínima? Como su nombre lo indica, la cirugía de columna de invasión mínima le permite al médico realizar incisiones más pequeñas en la piel, y evitar una agresiva retracción muscular. El cirujano inserta un endoscopio (que es un instrumento delgado, similar al telescopio) a través de una pequeña incisión. Una diminuta cámara de video con luz se conecta al endoscopio y envía imágenes desde "adentro" del cuerpo a una pantalla que se encuentra en el quirófano. Se introducen pequeños tubos a través de otras incisiones y dentro de ellos se colocan los instrumentos quirúrgicos especiales que se requieren para este tipo de intervención. 33 Ventajas de las técnicas de invasión mínima Por lo general, la cirugía de columna de invasión mínima ofrece los mismos resultados quirúrgicos que las técnicas más tradicionales. Sin embargo, hay una serie de ventajas en las técnicas de invasión mínima, que incluyen las siguientes: • • • • • • El tiempo quirúrgico es menor. Los tejidos blandos no sufren tanto daño, debido a que hay una menor retracción muscular. Las incisiones quirúrgicas son menos dolorosas. La pérdida de sangre no es tan abundante. La recuperación es más rápida y se reduce el dolor postoperatorio. La estancia hospitalaria es más breve. · Las incisiones son mucho más pequeñas, por lo que la cicatrización es menos evidente y resulta más estética. Utilización de Técnicas de Invasión Mínima La prioridad en nuestra clínica es brindar la mejor atención posible a nuestros pacientes. Es por ello que ponemos a su disposición las diferentes técnicas de invasión mínima que consideramos han sido científicamente probadas y son las indicadas para un problema en particular. Las que le podemos ofrecer incluyen las siguientes: • • • • • Disquectomía – Las disquectomías consisten en la remoción de discos intervertebrales. En nuestra clínica practicamos un gran número de disquectomías de invasión mínima, haciendo pequeñas incisiones para llegar a la columna y realizar la cirugía. Fusión Intersomática Lumbar Anterior (ALIF, por sus siglas en inglés). El abordaje tradicional del procedimiento ALIF da como resultado una lesión significativa de los tejidos blandos y sangrado profuso. Utilizamos un abordaje de ALIF mini-abierto que, además de ser más seguro que la técnica laparoscópica, es mucho menos invasivo que el procedimiento tradicional. Fusión Intersomática Lumbar Posterior (PLIF, por sus siglas en inglés). Utilizamos una técnica de PLIF mini-abierta para padecimientos tales como la espondilolistesis y la enfermedad discal degenerativa. De hecho, ahora los cirujanos de columna en Estados Unidos usan el sistema de retractores que nosotros desarrollamos para esta técnica. Tornillos transpediculares – Hasta hace poco, la inserción de tornillos transpediculares requería que el cirujano expusiera los pedículos. En la actualidad, utilizamos distintas técnicas que nos permiten implantar estos tornillos a través de la piel, sin necesidad de lesionar los músculos y tendones. Vertebroplastía y Cifoplastía – Estos procedimientos relativamente nuevos se emplean en el tratamiento de fracturas por compresión vertebral, mediante la inyección de cemento ortopédico en la vértebra afectada. Contamos con una amplia experiencia en el uso de estas técnicas y hemos logrado excelentes resultados. • 34 Cirugía Toracoscópica de Invasión Mínima para Escoliosis En los pacientes con escoliosis torácica severa en ocasiones es necesaria la cirugía para corregir la deformidad. La cirugía de columna tradicional por lo general implica hacer una gran incisión de arriba abajo en la mitad de la espalda, y separar (o retraer) los músculos de la espalda para llegar a la columna. Esto comúnmente se conoce como técnica “abierta”. Este tipo de procedimiento quirúrgico muchas veces requiere una prolongada hospitalización, un período de recuperación largo y a veces doloroso, y deja a los pacientes con una gran cicatriz. Actualmente, gracias a los avances científicos y tecnológicos, se cuenta con una técnica de invasión mínima llamada Cirugía Toracoscópica Videoasistida (VATS, por sus siglas en inglés) para los numerosos pacientes con este tipo de escoliosis. Como soy uno de los contados cirujanos del país que realiza este tipo de cirugía, me complace darle información importante sobre esta técnica quirúrgica de vanguardia. El procedimiento VATS es un procedimiento quirúrgico de invasión mínima. Como su nombre lo sugiere, la cirugía de columna de invasión mínima permite al cirujano hacer incisiones más pequeñas en la piel y evitar la retracción de los músculos largos. En el procedimiento VATS se acuesta al paciente de lado. Se hacen varias incisiones pequeñas, llamadas portales, en un lado de la pared torácica y se desinfla un pulmón (esto se conoce como ventilación con un solo pulmón) para facilitar el acceso a la columna torácica. Un instrumento delgado, parecido a un telescopio, con una minúscula videocámara y una luz en la punta (llamado endoscopio) se inserta a través de una de las incisiones. Esto me permite ver las imágenes de video de la columna “dentro” del cuerpo en un monitor de computadora en el quirófano. Después se insertan pequeños tubos huecos a través de las otras incisiones. Con el monitor de video como guía, enseguida inserto instrumentos quirúrgicos especializados a través de los portales para realizar la cirugía de fusión necesaria para corregir la escoliosis. Recuperación La corrección de la escoliosis torácica con el procedimiento VATS refleja un avance notable en la cirugía correctiva de columna. El paciente se recupera mejor con este procedimiento. La mayoría de mis pacientes que se someten a instrumentación endoscópica se levantan de la cama y caminan al día siguiente de la cirugía y salen del hospital ¡en unos cuantos días! Aunque deben usar órtesis de columna durante tres meses, el período de recuperación es mucho más rápido y menos doloroso que con la cirugía tradicional de fusión vertebral. 35 En la imagen anterior se ve una adolescente tenía una curvatura de 50° que fue tratada con la técnica toracoscópica, que permitió una excelente corrección. Observe la corrección espontánea de la curvatura lumbar no-operada. También note las pequeñas incisiones bien escondidas asociadas con el procedimiento. ¿Es para todos? Las técnicas toracoscópicas de invasión minima, como VATS, no son apropiadas para todas las personas con escoliosis torácica, en especial para los pacientes que: No pueden tolerar la ventilación con un solo pulmón Tienen enfermedad pulmonar severa o infección Se han sometido previamente a cirugía anterior de columna Tienen curvas torácicas dobles No obstante, mi principal prioridad siempre ha sido proporcionar la mejor atención a mis pacientes, y no simplemente utilizar la más moderna tecnología. Por esta razón continúo haciendo más procedimientos quirúrgicos tradicionales, ya que con frecuencia son la mejor opción para un tratamiento exitoso. Si usted o su hijo tienen escoliosis torácica, podemos comentar su caso específico con usted y encontrar el mejor plan de tratamiento. Cirugía de la Fusión Vertebral La cirugía de fusión vertebral se realiza para enderezar y estabilizar la columna en los pacientes con escoliosis. El procedimiento VATS me permite usar el endoscopio y el videomonitor para quitar los discos intervertebrales y las placas terminales de las vértebras adyacentes en el área de la curvatura. Después el injerto óseo, tomado de las costillas del paciente, se empaca entre las vértebras para “fusionarlas”. Se colocan un implante quirúrgico que consta de tornillos y una barra para asegurar la corrección de la curvatura y ayudar al éxito de la fusión. En los adolescentes y adultos jóvenes, el procedimiento puede hacerse desde este abordaje únicamente. En los adultos con una curvatura severa, rígida, puede requerirse un abordaje combinado que utilice VATS y técnicas más tradicionales. 36 La cirugía de fusión vertebral permite que los cirujanos fortalezcan la columna, restablezcan la función y disminuyan el dolor en los pacientes que la requieren. Tradicionalmente, este tipo de cirugía se ha basado en los injertos óseos, que son pequeños trozos de hueso, usualmente tomados de la cadera o la pelvis del propio paciente, que se colocan dentro de los espacios entre dos vértebras. Con el tiempo, este hueso que se agregó se “fusiona” con las vértebras y se endurece al igual que el hueso normal. Aunque con frecuencia esta es la mejor manera de tratar una variedad de trastornos de la columna, los injertos óseos implican una diversidad de posibles problemas. La mayor desventaja de los injertos óseos es que la fusión no siempre ocurre. Las tasas de fusión pueden variar, dependiendo del procedimiento, entre el 75 y el 98%. Además, muchos pacientes reportan dolor postoperatorio significativo en el área de donde se tomó el injerto – dolor que con frecuencia dura muchos meses o años. En algunos pacientes el sitio de toma del injerto puede convertirse en fuente permanente de molestias. Asimismo, el uso de injertos óseos exige tiempo adicional en el quirófano, lo cual aumenta muchos riesgos quirúrgicos, como la infección y la hemorragia, además de que prolonga la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación del paciente. Actualmente hay una nueva alternativa a los injertos óseos que resuelve estos problemas. Es una proteína producida genéticamente, llamada proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2, por sus siglas en inglés) o BMP, en su forma abreviada. Este sorprendente material estimula al cuerpo para que produzca hueso nuevo. BMP es una proteína humana producida naturalmente que se aísla y se reproduce como resultado de la investigación de vanguardia sobre genética humana. Numerosos estudios clínicos han determinado que BMP es una alternativa segura y efectiva a los injertos óseos. Lo más importante es que BMP facilita la fusión a una velocidad equivalente o mayor a la de los injertos óseos tradicionales. Por ende, BMP permite a los cirujanos realizar cirugía de fusión sin depender de los injertos óseos. Esto reduce el tiempo que tarda la cirugía y las tasas de complicaciones, y permite un período de recuperación más corto y menos doloroso. Los pacientes en cuya cirugía de fusión se usó BMP pueden regresar a sus actividades cotidianas más pronto que nunca antes. Recuperación de la Cirugía de Columna La recuperación de cada paciente varía enormemente, dependiendo de su estado general de salud y del tipo y complejidad de la cirugía realizada. Atención Hospitalaria Durante el Post operatorio La mayoría de las cirugías requieren una hospitalización de cuando menos dos días después de la operación, con excepción de algunas cirugías de invasión mínima. Una vez terminada la cirugía, se le trasladará en camilla a la sala de recuperación, donde una enfermera monitoreará los signos vitales y evaluará sus reflejos y función motora. Una vez que usted esté estable y despierto, se le trasladará a un cuarto del hospital, 37 donde las enfermeras continuarán monitoreando su recuperación. Sus familiares o visitantes deben poder verlo alrededor de una hora después de la cirugía. Manejo del Dolor La recuperación de una cirugía nunca está exenta de dolor. Muchos pacientes pueden usar analgesia controlada por el paciente. La unidad de PCA le permite recibir pequeñas cantidades de medicamento para el dolor por vía intravenosa en la modalidad de “según se requiera”. El doctor determinará cuál es la dosis adecuada, y la unidad de PCA tiene salvaguardas para garantizar que usted no reciba cantidades excesivas del medicamento. La PCA puede ayudar a una recuperación más rápida, porque usted puede controlar en forma consistente la dosis de medicamento para el dolor que necesita, sin tener que esperar a que llegue la enfermera. Antes de ser dado de alta del hospital, la persona necesitará hacer la transición a los medicamentos para el dolor por vía oral en vez de PCA. Se le dará una prescripción de estos medicamentos antes de salir del hospital. Es importante que se tome los medicamentos prescritos en vez de productos de venta libre, a menos de que su doctor le dé otras instrucciones. Algunos medicamentos de venta libre, como aspirina, Advil o Motrin, pueden interferir con la fusión ósea y la cicatrización. Reanudación de sus Actividades A la mayoría de los pacientes se les pide que se levanten de la cama y caminen con ayuda el día siguiente a la cirugía. En el hospital usted puede aumentar gradualmente su nivel de actividad y así prepararse para el momento de ser dado de alta. Posiblemente reciba “terapia ocupacional" o física como apoyo para su recuperación. Antes de salir del hospital, usted necesitará demostrar que puede realizar cualesquiera actividades normales necesarias en casa, como bañarse, vestirse y subir escaleras. También necesitará tener regularizadas las funciones intestinal y vesical. Si su cirugía de columna ha sido más compleja, podría requerir pasar un tiempo en una unidad de rehabilitación, en la cual se le proporcionará apoyo de enfermería y terapia adicional antes de irse a casa. La Recuperación en Casa Una vez en casa, es importante que tenga la ayuda necesaria para las actividades cotidianas, como cocinar, limpiar, hacer mandados, y su cuidado personal. Quizás le den herramientas especiales que le ayuden avanzar en su recuperación, como productos para ayudarle a bañarse, usar el excusado (inodoro), y vestirse en forma segura. Es posible que algunos pacientes tengan que usar una órtesis después de la cirugía para mantener estable la columna y promover la cicatrización. Durante la recuperación debe tener metas realistas sobre el retorno a las actividades cotidianas. Necesitará descansar más de lo usual y conservar la energía de su cuerpo para la cicatrización. Puede acelerar su recuperación y contribuir a su bienestar general si continúa llevando una alimentación saludable, evita fumar, e 38 incorpora algún tipo de actividad, como caminar diariamente. También es útil recibir en estos momentos mucho apoyo de los familiares y amigos. Algunos pacientes podrán volver al trabajo o a la escuela rápidamente, mientras que otros requerirán un largo período de rehabilitación y restricción de las actividades. Comentaremos con usted las expectativas de su situación individual, de manera que pueda estar preparado para su recuperación. Por favor asegúrese de seguir nuestras instrucciones cuidadosamente, y avísenos si tiene alguna duda. Conceptos Físicos de la operación La plasticidad es la propiedad mecánica de un material, biológico o de otro tipo, de deformarse permanentemente e irreversiblemente cuando se encuentra sometido a tensiones por encima de su rango elástico, es decir, por encima de su límite elástico. A diferencia del comportamiento elástico que es termodinámicamente reversible, un cuerpo que se deforma plásticamente experimenta cambios de entropía, como desplazamientos de las dislocaciones. En el comportamiento plástico parte de la energía mecánica se disipa internamente, en lugar de transformarse en energía potencial elástica. La ley de Hooke usada para materiales elásticos reversibles y lineales es una ecuación constitutiva en que las tensiones se describen como el producto de componentes tensoriales del tensor de constantes elásticas por las componentes del tensor deformación. En dicha ley las tensiones son combinaciones lineales de las deformaciones, y no existe potencia disipación de energía y por tanto irreversibilidad. Por esas razones no pueden describir la plasticidad. De hecho la descripción matemática de la plasticidad debe incluir tanto la irreversibilidad o disipación de energía como la no-linealidad de las expresiones que relacionan tensiones y deformaciones. De hecho, existen un buen número de modelos matemáticos de plasticidad con estas características. La elasticidad estudia como se deforman los cuerpos cuando están bajo la acción de fuerzas. Algunos recobran su forma original cuando se suprime estas fuerzas que es la que lo deforma, mientras que otros permanecen deformados. Muchos cuerpos son casi perfectamente elásticos hasta cierta deformación máxima, pero no recobran completamente su forma si la deformación pasa de ese límite que se conoce con el nombre de límite elástico. Para estudiar las propiedades elásticas de los materiales lo haremos en términos de dos conceptos esfuerzo y deformación. El esfuerzo es una medida de la fuerza que causa la deformación. La deformación es una medida relativa del cambio de forma de los cuerpos que causa un esfuerzo. Se encuentra experimentalmente que para esfuerzos pequeños el esfuerzo es proporcional a la deformación. La constante de proporcionalidad depende del material que se está deformando y la naturaleza de la deformación. A esta constante de proporcionalidad se le denomina Módulo elástico. Módulo elástico = Esfuerzo/ deformación 39 Dentro de los tipos de deformación encontramos la siguiente la cual definirá un módulo de elasticidad para su caso: a) Modulo de Young: Mide la resistencia longitud (tracción - compresión) del sólido a cambiar su E sfu erz o de tensión o compresión: σ = F/A en donde ( F ⊥ A ) Unidades en el SI (N/m2) Usamos el término “fatiga” para referirnos a “esfuerzo”, la fatiga es un tipo de falla por Esfuerzos alternativos. Se habla de fatiga "tensora" o "compresora". Por ejemplo para una dada sección de material, se define como fatiga en la sección considerada a la relación de la fuerza por el área de la superficie (S = F/A). Para un material elástico lineal e isótropo, el módulo de Young tiene el mismo valor para una tracción que para una compresión, siendo una constante independiente del esfuerzo siempre que no exceda de un valor máximo denominado límite elástico, y es siempre mayor que cero: si se tracciona una barra, aumenta de longitud, no disminuye. Modulo elástico = Esfuerzo/tensión =F/A L/L 40 Estadísticas Frecuencia de las desviaciones de la columna vertebral (sexo femenino) Con relación a la edad fueron los 16 años los de mayor cantidad de alteraciones en la columna vertebral, predominando la escoliosis. En este caso 58 estudiantes para un 33,52%. Ver tabla por centros escolares. Frecuencia de las desviaciones de la columna vertebral por edades (sexo femenino) Luego de la aplicación del plan de ejercicios propuestos se observó en las estudiantes que aunque no hay una disminución del número de casos de cada una de las deformidades y tampoco el incremento de estas, si hay un mejoramiento de los indicadores funcionales objeto de estudio y que serán comentados más adelante. 41 Con relación al sexo masculino se observó que el 72,61% presentaban alteraciones de la columna vertebral, o sea, 122 varones de los 168 que reciben Educación Física. Estas alteraciones se encontraron en las siguientes proporciones: espalda cifótica 13 para un 7,73%; espalda cifolordótica 8 para un 4,76%; escoliosis 15, lo que equivale al 8,92% y con relación a mas de una alteración se presentaron 46 casos de cifosis con escoliosis para un 23,80% y ser la mas frecuente, 13 espaldas lordóticas con escoliosis para un 7,73% y la cifolordosis con escoliosis 30 para un 16,07%. Ver tabla por centros escolares. Frecuencia de las desviaciones de la columna vertebral (sexo masculino) Respecto a la edad la más afectada en este caso fue la de los 17 años (35,24%). En este caso al igual que en sexo femenino no se observaron cambios en las cifras de cada una de las deformidades, es decir, se mantuvieron pero es alentador el hecho de que mejoraron significativamente los indicadores funcionales estudiados y que más adelante abordaremos también. 42 Frecuencia de las desviaciones de la columna vertebral por edades (sexo masculino) En resumen de una matrícula de 403 estudiantes que reciben Educación Física en estos I.P.U. 290 presentan alteraciones de la columna vertebral lo que representa el 71.96%, los cuales deben ser tratados al menos en la clase de Educación Física, Morais et al encontraron resultados similares (23). Opinamos que el predominio de la escoliosis en el caso de las mujeres está dado por la existencia de factores estático-dinámicos relacionados con una posición asimétrica prolongada del cuerpo, lo que es muy frecuente en las jovencitas de esta edad y que origina un encorvamiento compensador de la columna vertebral y por factores patológicos generales que aunque no están relacionados directamente con una lesión de la columna vertebral contribuyen al surgimiento de un proceso escoliótico progresivo debido a la disminución sistemática del desarrollo físico. Así, con frecuencia, se observa una progresión de la escoliosis en el período que antecede a la pubertad y durante esta, ya que a partir de aquí es cuando en los adolescentes se manifiesta una alteración del equilibrio del organismo. También es posible después de periodos de crisis de enfermedades limitantes según refieren los autores Chan A, y col. (6), Gore D. R. y col. (9), Lesur J (18), Pin L. H. y col. (28) En el caso de los varones pensamos que ese predominio de la cifosis o de la escoliosis con cifosis esta dado en primer lugar por posturas viciosas adoptadas por los jóvenes y que combinadas con el alargamiento de las extremidades y de la disminución del crecimiento del tronco son capaces de formar esta desviación, otros autores encontraron resultados parecidos en muestras similares Hazebroek- Campechreuer A. A. y col. (11), Keim HA. (17), Malaspina M. (22). Esta alteración de las proporciones del cuerpo lleva consigo un cambio en la relación peso-fuerza, ya que el ensanchamiento de los músculos no se efectúa con la misma rapidez que el alargamiento; dado que además se transforman las relaciones de palanca nos encontramos con una relación peso-fuerza poco favorable, sobre todo por lo que se refiere a la musculatura del tronco y los brazos Las desviaciones de la columna vertebral en los adolescentes son más frecuentes que en los niños y resultan más graves, puesto que la proporción de las desviaciones verdaderas con relación a las actitudes es en los adolescentes más importante. Se trata de un caso de suerte que con el crecimiento desaparezca de un modo espontáneo una actitud cifótica o escoliótica. Con frecuencia la cifosis o la escoliosis verdadera es el resultado de una actitud cifótica o escoliótica de la cual nadie se ha ocupado (Lesur J.) (18) 43 La importancia de detectar la Escoliosis a tiempo Una cadera más arriba que la otra, un hombro más levantado o una parte de la columna que sobresale en la espalda, son algunas de las pistas que pueden llevar a los padres a percibir que sus hijos tienen escoliosis, una desviación lateral de la columna que va acompañada de una rotación de las vértebras de la zona afectada. Dentro de las deformidades de la columna, esta patología es la más frecuente y aparece en cualquier etapa de la vida. Sin embargo, lo más común es que se produzca en la adolescencia en personas con cierta predisposición a desarrollarla. El doctor Ignacio Dockendorff, traumatólogo de Clínica Alemana de Santiago, explica que aunque aún no se conocen exactamente sus causas, se sabe que existe un factor genético importante relacionado con alteraciones de la integración de los factores de equilibrio en el cerebro. ¿Cómo pueden influir las malas posturas en la formación de la escoliosis? - Las posiciones no son determinantes para el desarrollo de esta enfermedad. Si las malas posturas fueran generadoras de escoliosis, el 100% de la población estaría enfermo, porque prácticamente nadie mantiene una postura adecuada las 24 horas del día. Generalmente esta patología se detecta en la niñez o adolescencia porque es en estas etapas cuando se hacen más evidentes las deformaciones en la espalda. “Los adolescentes no se muestran desnudos delante de sus padres, por lo tanto, ellos no se dan cuenta lo desviada que pueden tener la columna y como esto no produce dolor, muchas veces pasa bastante tiempo antes de percibir que se padece la enfermedad”, comenta el traumatólogo. ¿Qué efectos negativos puede tener en la calidad de vida? - En la mayoría de los casos, la escoliosis sólo compromete el aspecto estético, ya que una silueta poco simétrica puede afectar psicológicamente al individuo, sobre todo a las mujeres que son las más perjudicadas. Sin embargo, hay casos en que tiene consecuencias mucho más serias. Por ejemplo, cuando se presenta antes de los tres años (escoliosis idiopática infantil) puede ser tan grave que los pacientes sufren insuficiencia respiratoria y mueren antes de los 20 años. “También se ha visto que cuando la escoliosis se da a nivel de la cintura con una rotación vertebral importante, provoca molestias y dolores intensos en el adulto mayor, por lo tanto, es fundamental tratarlas precozmente”, recomienda el especialista. Un examen clínico y radiografías permiten determinar el grado de desviación de la columna. En pacientes menores de 12 años con una deformación leve, el principal tratamiento es la utilización de un corsé, el cual puede evitar que el problema se agrave e, incluso en algunos casos, devolver a la columna su forma original. Cuando la escoliosis es detectada en adolescentes mayores, esta alternativa no tiene un buen 44 resultado. En estos casos el especialista debe decidir si la deformidad es lo suficientemente considerable como para realizar una cirugía que corrija el problema. Las técnicas quirúrgicas actuales permiten tratar la escoliosis modificando la parte de la columna alterada con una fijación lo más corta posible para no quitarle movilidad. De esta forma, se endereza la zona desviada y se evita que siga deformándose. ¿Esta fijación no deja a la persona inhabilitada para realizar deportes u otras actividades? - La gran mayoría de los pacientes operados pueden practicar casi todos los deportes, salvo algunos más extremos como paracaidismo y saltos ornamentales de plataformas de 10 metros. “EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD” Auge TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS Definición: La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales simultáneos. Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el desarrollo, se acentúa con el crecimiento rápido y, en la mayoría de los casos, se estabiliza al término de la madurez ósea. Patologías Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Escoliosis congénita Escoliosis idiopática infantil Escoliosis idiopática juvenil Escoliosis de la adolescencia Escoliosis toracogénica Escoliosis Neuromuscular Otras escoliosis secundarias Cifoescoliosis Escoliosis asociada a la displacia ósea Escoliosis asociada a Síndrome a. Acceso: 45 Beneficiario menor de 25 años con confirmación diagnóstica de Escoliosis que cumple los siguientes criterios de inclusión para tratamiento quirúrgico: Criterios de inclusión en menores de 15 años: 1. Pacientes con curvatura mayor de 40°. 2. Pacientes entre 25° y 40° cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva. Criterios de inclusión entre 15 y 19 años: 1. Curvas mayores de 40° en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y post-menárquicas inmaduras esqueléticamente, cuya curva progresa pese al uso de corset. 2. Curvas mayores de 30° asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de Volumen torácico. 3. Dependiendo del riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco: a) curvas mayores de 50° en esqueleto maduro; b) curvas mayores de 40° en varones menores a 16 años; y c) curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco. Criterios de inclusión entre 20 y 24 años: 1. Curva mayor de 50° que demuestre progresión. 2. Curva mayor de 50° con alto riesgo de progresión (rotación vértebra apical mayor de 30%, traslación lateral, ángulo costovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad significativa del tronco. b. Oportunidad: Tratamiento Dentro de 365 días desde confirmación diagnóstica. Seguimiento Dentro de 10 días después de alta. c. Protección Financiera Tipo de Intervenció n Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Tratamiento Evaluación post Quirúrgica Escoliosis Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ cada vez 5.200.000 20% 1.040.000 por control 15.480 20% 3.100 MAGNITUD DEL PROBLEMA 46 La mayoría de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idiopática del Adolescente. Así, una curva estructural sobre 10° aparece en el 2 - 3% del universo en riesgo, que son las niñas y los niños de 10 a 16 años. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de ratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía. La prevalencia de las formas no-idiopáticas es menos conocida, pudiéndose extrapolar basándose en su proporción de 15% del total de las escoliosis. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Existe poca información publicada respecto de la incidencia de la Escoliosis Idiopática del Adolescente. Se estima (en forma poco precisa) que en Chile, según el último censo (2002), existirían entre 740 y 1.100 niñas/os que habrían requerido o requerirían cirugía: Universo en riesgo (6 – 19 años): 3.700.000 niñas/os Curva > 10° (2 – 3%) : 74.000 - 111.000 niñas/os Curva >40° (1%) : 740 - 1.110 niñas/os INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SOSPECHA DIAGNOSTICA Historia Natural de la Escoliosis No-Idiopática Estas formas de escoliosis siguen un curso más agresivo y su historia natural es de mayor compromiso funcional por dolor y limitación respiratoria. Este grupo presenta una tasa de morbimortalidad mayor que la de la población general. Un subgrupo, particularmente de la cifosis, presenta un riesgo de daño neurológico asociado a la progresión. Historia Natural de la Escoliosis Idiopática del Adolescente La escoliosis es causa de: 1. Deformidad del tronco. 2. Dolor en la adultez. 3. Compromiso respiratorio en curvas graves (> 90°). La historia natural de la enfermedad es de deformidad progresiva y, en general, las y los pacientes alcanzan la madurez esquelética con curvas de 50º o más. Historia Natural de la Escoliosis Idiopática en el Adulto El porcentaje de progresión general es del orden de 22% de la curva por mes ó de un 0,8º por mes. La progresión dependerá no solo del tipo de curva, sino también de la madurez ósea, es así como ante una Mayor Escoliosis (o mayor angulación) y Menor edad ósea, Mayor será la gravedad de progresión del ángulo de la curva. El porcentaje de progresión en el adulto en promedio será de: 0,5º anual en curvas entre 30 y 50º 1,0º anual en curvas mayores de 50º 47 En general curvas menores de 30º casi no progresan. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA Con relación a la Clasificación, ésta es según: A. Magnitud de las curvas: a. Curvas Leves: menor 20º b. Curvas Moderadas: 20 a 40º c. Curvas Graves: mayor de 50º d. Curvas entre 40 y 50º variarán según cada caso, dependiendo de: I La rigidez de la curva, en que el grado de rigidez corresponde al porcentaje de corrección en un estudio de Rx. dinámicas: 1. Curva elástica, si corrige más de 40%. 2. Curva rígida, si su corrección es menor de 40%. II. La madurez esquelética: Se evalúa a través de la osificación del núcleo secundario del Ala Ilíaca. Se clasifica en 5 etapas, siendo el Risser 0 el Más Inmaduro. B. Flexibilidad: a. La Curva Mayor es aquella curva que es más estructural y deformante. b. La Curva Menor es la curva menos estructural y deformante y habitualmente es llamada curva compensatoria. Nota: Según la SRS (Scoliosis Research Society): toda curva sobre los 10º, medida con el método de COBB en Radiografías de Columna de pié, se considera patológica y se debe controlar hasta el término de la pubertad a. Escoliosis idiopática La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la causa más común de escoliosis (85%). Para este fin, Adolescente será una persona desde los 10 años hasta su madurez esquelética. También recibe el nombre de escoliosis de instalación tardía para distinguirla de la escoliosis idiopática Infantil y juvenil (0 a 3 y 3 a 10 años respectivamente), la que tiene un curso más agresivo. b. Escoliosis no idiopática En un 15% de los casos, la escoliosis es no-idiopática. Su origen es variado, siendo los grupos más comunes la forma congénita, neuromuscular, asociada a genopatías o displasias óseas, metabólicas y más infrecuentemente post-traumática, post-quirúrgica o tumoral. En términos generales, las formas no-idiopáticas son más precoces en su aparición, son más rápidas en su progresión y su manejo es más complejo. La asociación con patología local y/o sistémica, la severidad y rigidez de la curva hacen que este grupo consuma más recursos en todas las etapas de su manejo y que la incidencia de complicaciones y cirugías múltiples sea mayor. El examen clínico es la base del diagnóstico de escoliosis. 48 El Test de Adams es una forma simple de identificación de curvas estructurales y se puede aplicar sin necesidad de equipo adicional. Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista. La radiología simple de columna confirma y mide la/s curva/s. El especialista determinará, asimismo, si la curva corresponde a Escoliosis Idiopática del Adolescente o a una forma noidiopática e iniciará el tratamiento, apoyado eventualmente en exámenes adicionales. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO DE ESCOLIOSIS Las opciones de tratamiento en menores de 15 años son: Observación: en curvas <25°. Corset: en curvas 25-40° en inmadurez esquelética. Corrección quirúrgica: cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva en un promedio mensual de 1º ó más. Los principios básicos del tratamiento de las Escoliosis en el Adulto son: Observación en curvas menores de 30º y que no progresan en controles anuales con Rx. De Columna. En el adulto, el uso del corsé no esta indicado como tratamiento ortopédico. Objetivo de la cirugía El objetivo de la Cirugía es evitar la agravación de la deformidad, lo que se consigue fusionando cuerpos vertebrales, para lo cual existe un gran número de tipos de implante para mejorar la corrección, los que contribuyen a asegurar la fusión. Los principios a tener siempre presentes, independientemente de cuál sea tipo de implante elegido para la cirugía, son: a. Obtener una adecuada corrección. b. Que esta corrección sea estable. c. Preservar una columna balanceada. d. Sacrificar el menor número posible de segmentos móviles, sin sacrificar corrección, ni indemnidad neurológica. e. Frenar la progresión de la deformidad al año de la cirugía. Evaluación Preoperatoria Está enfocada a identificar factores ocultos que determinen un origen no idiopático de la escoliosis y a minimizar los riesgos inherentes a un tratamiento quirúrgico de alta complejidad. Se requiere de la participación de un equipo multidisciplinario: 49 a. Pediatra. Todos los pacientes requieren evaluación por un pediatra, quien hace de coordinador en el aspecto médico general del paciente, solicitando las interconsultas que se requieran. b. Cardiología, requerido en la mayoría de los casos. En niños sin patología de base, según criterio de Pediatra. En todos los pacientes con elementos de LCFA. En todos los pacientes que requieran de toracotomía para una vía anterior. La gran mayoría de los pacientes que son evaluados cardiológicamente requieren Ecocardiografía preoperatoria. c. Broncopulmonar, requerido en la mayoría de los casos. En todos los pacientes con curvas torácicas severas. En todos los casos con deformidad de la pared torácica. En todos los casos que requieran de toracotomía para vía anterior. La gran mayoría de los pacientes que son evaluados por broncopulmonar requieren Espirometría preoperatoria. d. Genetista ó Endocrino, según criterio del cirujano de columna o del pediatra. Requerido en los casos que presenten sospecha de anomalía congénita, alteraciones de la talla o estigmas sugerentes de patología endocrinológica. e. Neurología, requerida ante aparición de signos neurológicos positivos durante la evaluación o identificación de anomalía congénita vertebral. f. Kinesioterapia, todos los pacientes en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato, como parte de la educación en cuidados post-cirugía. Parte del manejo preoperatorio de los candidatos a toracotomía para vía anterior. g. Hematología, un número importante de pacientes se beneficia de pre-donación de sangre antóloga para su reinfusión en el peri operatorio. El procedimiento se coordina en el Banco de Sangre. Estudio radiológico convencional Todos los pacientes requieren de radiografía de columna total con carga en los 2 planos (AP-L). La serie se repite 2 a 3 veces por año, según se encuentren o no en la etapa de crecimiento rápido. Todos los pacientes requieren de radiografías AP en decúbito con flexión lateral derecha e izquierda y con tracción como parte del estudio preoperatorio. En el postoperatorio, esta serie básica se repite. Resonancia Magnética No forma parte de la evaluación necesaria en pacientes sin hallazgos neurológicos y con patrón de curva clásico (torácica derecha) por la baja incidencia de hallazgos positivos (1.2%)1. La situación es diferente en los siguientes casos, por existir anomalías del canal medular en sobre un 30% de los pacientes, lo que indica screening medular con RM para: Todo paciente con hallazgo positivo al examen neurológico. Todo paciente con curva dorsal izquierda. Todo paciente con curvas graves (>50°). 50 Todo paciente con progresión rápida de una curva. Todo paciente con inicio de curva <11 años. Varones con curva > 40º con progresión. Tomografía Axial Computarizada Se requiere para definir la anatomía vertebral en pacientes con curvas graves (>80°) para la planificación quirúrgica y/o sospecha de malformación congénita. Laboratorio Clínico Todo paciente requiere evaluación preoperatoria con Hemograma, Glicemia, Clasificación de Grupo Sanguíneo y Rh., TP y TTPK. Frecuentemente se requiere Creatininemia, Sedimento de orina y Ferremia. En pacientes sospechosos de alnutrición se requiere, además, de Albuminemia. Gases Sanguíneos Arteriales en candidatos a vía anterior. Objetivos Específicos del Tratamiento Quirúrgico El esquema simplificado de INDICACION QUIRURGICA es el siguiente: Risser 0-2 Curva >40% Risser 3-4 curva >40% + progresión Risser 5 curva> 50% Indicación Quirúrgica 1. Frenar la progresión de la curva. 2. Lograr la máxima corrección que resulte seguro obtener. 3. Lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora. Independientemente de cuál sea el tipo de implante elegido para la cirugía, los principios a tener siempre presentes son: Obtener una adecuada corrección. Que esta corrección sea estable. Preservar una columna balanceada. Sacrificar el menor número posible de segmentos móviles, sin sacrificar corrección, ni indemnidad neurológica. Frenar la progresión de la deformidad al año de la cirugía. La cirugía incluye corrección y fijación con implantes de la/s curva/s. Esto puede realizarse por vía posterior, anterior o combinada. La vía combinada puede realizarse en un tiempo quirúrgico o en dos tiempos, separados por 7-10 días. Se agrega injerto óseo para lograr la artrodesis del segmento fijado. Excepcionalmente se puede artrodesar sin instrumentar la curva. 51 La cirugía es de alta complejidad y requiere de anestesiología sofisticada con énfasis en técnicas de conservación de sangre e idealmente de recuperación sanguínea. El postoperatorio inmediato de una EIA es en la Unidad de Tratamiento Intensivo, seguido de un período breve (1 a 2 días) en intermedio, completando en sala común un total de 710 días de hospitalización. Los períodos se prolongan en las escoliosis no-idiopáticas; en particular, las neuromusculares, por su baja reserva respiratoria. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL SEGUIMIENTO DE ESCOLIOSIS Dentro de los 10 días post alta, comenzará el control post quirúrgico, el que deberá continuar con evaluación de especialistas cuando corresponda: Manometría esfínter anal. Estudio dinámico. Potenciales evocados en corteza. Rehabilitación. Niveles de Atención Nivel de atención primario Detección de la presencia de una curva patológica de la columna vertebral. La detección se basa en la aparición de asimetrías del tronco. Estas pueden ser elevación de uno de los hombros o caderas o contorno asimétrico del tronco. El Test de Adams es una maniobra clave ya que permite la presencia de rotación vertebral (escoliosis estructural o genuina), que aparece como una diferencia de altura costal o lumbar en el paciente flectando el tronco con los brazos simétricamente suspendidos. Aquellos niños con diferente longitud de miembros inferiores evidenciarán una asimetría que desaparece al Test de Adams (escoliosis no estructural) Aquellos niños con asimetría del tronco y Test de Adams positivo deben ser referidos para evaluación por Traumatólogo. Por la elevada agregación familiar de la enfermedad, los parientes de portadores de escoliosis deben ser evaluados precoz y seriadamente. Identificación de asimetría del tronco. Test de Adams: Curvas con rotación vertebral. Control precoz en familiares de afectados por escoliosis Nivel de atención secundario Evaluación de pacientes El traumatólogo que evalúa un paciente con sospecha de escoliosis debe determinar si la deformidad existe y si ésta aparece como un hecho aislado en un niño sin patologías 52 relacionadas (escoliosis idiopática; 85%) o si por el contrario, existen hallazgos al examen físico o la radiología que sugieran una curva secundaria a una patología relacionada. El examen físico incluye: 1. Examen visual del tronco identificando asimetrías y su severidad. 2. Examen neurológico dirigido a la detección de signos piramidales y/o reflejos cutáneos asimétricos: Babinsky, clonus, cutáneo-abdominal. 3. Identificación de estigmas cutáneos y patrones de flexibilidad anormal sugerentes de patología subyacente (manchas café con leche de la neurofibromatosis, híper laxitud del Marfan, parche piloso pre-sacro, etc.). 4. Presencia de rigidez o patrón de movimiento de la curva que sugieran patología intra canal medular. 5. Curvas de patrón inusual, de mayor riesgo de patología intra-canal medular (curva dorsal izquierda, curva de ángulo agudo, aparición antes de los 10 años de edad). El estudio mediante imágenes incluye: 1. Radiografía columna total frontal y lateral con carga. 2. Pesquisa de anomalías vertebrales congénitas en la radiografía. 3. Resonancia magnética de pacientes con sospecha de patología intra-canal medular. 4. TAC de zonas de la columna que requieran análisis detallado de la morfología vertebral (anomalías congénitas, pre-quirúrgica). 5. SPECT óseo en casos sospechosos de lesión ósea oculta (dolor prolongado, lesión radiológica). Tratamiento no quirúrgico Consiste en la indicación y control seriado clínico y radiológico de pacientes que requieran del uso de un corset. El corset suele indicarse en curvas idiopáticas de 35 +/5 º, curvas idiopáticas menores a 40º que demuestren progresión y curvas en niños menores de 10 años. Evaluación y categorización de pacientes con escoliosis. Imagenología. Tratamiento no quirúrgico: corset. Nivel de atención terciario Tratamiento quirúrgico Aquellos niños con curvas idiopáticas superiores a 45º, o que progresan a pesar del uso adecuado de un corset suelen ser candidatos a cirugía correctora. 53 También suelen requerir de cirugía las curvas congénitas progresivas de mal pronóstico y algunas curvas neuromusculares severas y progresivas que limitan la capacidad de sentarse y cuidados del paciente. La cirugía de la escoliosis generalmente es de alta complejidad y requiere de un equipo tratante multidisciplinario y de instrumental e implantes especializados. • Tratamiento quirúrgico de la escoliosis. • Participación de equipo multidisciplinario. Broncopulmonar Neurología Genética Nutrición Kinesioterapia Urología Banco de Sangre Unidad de Cuidados Especiales Ejercicios Terapéuticos para combatir la escoliosis 54 55 Conclusión La columna vertebral, raquis o espina dorsal es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa y articulada, en la parte dorsal del torso, que funciona principalmente como elemento de sostén, recubrimiento y protección de la médula espinal. Podemos decir por lo tanto que la columna al ser el sostén, cuando esta sufre desviaciones se produce un desequilibrio estético en la persona. Esta desviación que puede sufrir la columna, ya sea para el lado derecho o izquierdo es a lo que llamado “escoliosis”. Hay distintas clasificaciones de la escoliosis una de ellas es la de tipo etiológico, donde encontramos la Escoliosis idiopática, que es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida y abarca el 70%, la congénita que es donde existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.).la neuromusculares, cuya causa más conocida es la poliomielitis, que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio y finalmente la Escoliosis de la neurofibromatosis que es una enfermedad hereditaria, multisistémica secundaria a una alteración en el tejido de sostén del sistema nervioso central y periférico. Tomando como ejemplo la escoliosis idiopática para señalar un abordaje de la cirugía, en esta podemos señalar el posterior (en la espalda). En años recientes se han aplicado tornillos transpediculares a la columna torácica y lumbar, lo que permite una mejor corrección y restauración del equilibrio de la columna. El uso de tornillos transpediculares también proporciona una fijación muy sólida que permite a los pacientes reanudar sus actividades dentro de los 2 a 3 meses siguientes a la cirugía. En el pasado, el uso de ganchos para fines de fijación restringía las actividades del paciente durante un mínimo de 6 meses. En algunos pacientes se requiere un abordaje combinado anterior (frontal) y posterior (en la espalda) para operar curvas muy severas de más de 75° u 80°. El abordaje anterior se realiza con una técnica toracoscópica o, en el caso de las curvas lumbares, con una técnica abierta con una pequeña incisión que permite que la columna se vuelva más flexible. Esto se hace extirpando los discos y colocando injertos óseos dentro de los espacios de los discos; esto se combina con una técnica posterior en la que se hace instrumentación con tornillos. Típicamente, una curva de 90° se convierte en una de 15° cuando se usa este tipo de abordaje. Una curvatura de 50° se reduce a una de 10° con todas las técnicas descritas anteriormente. Sin tratamiento, la escoliosis idiopática del adolescente puede ocasionar una deformidad física significativa, dolor debilitante, y sufrimiento psicológico. No obstante, el tratamiento y la atención adecuados de la esta enfermedad pueden prevenir que siga progresando la curva y estabilizar la columna mientras su hijo crece. La Neurofibromatosis se asocia en un alto porcentaje a desviaciones de columna vertebral (entre un 10 y un 60%). Las escoliosis distróficas tipo I aparecen más precozmente y progresan más que las escoliosis no distróficas. La calificación de escoliosis distrófica se basa en signos radiológicos y en el patrón de la curva. Se conoce como “modulación” el cambio de una escoliosis no distrófica tipo II a una escoliosis tipo I o distróficos. El fenómeno de modulación es más frecuente en las escoliosis que aparecen antes de los 7 años de edad (81% de los casos según Crawford). 56 Si bien algunos casos pueden ser tratados ortopédicamente mediante corsés, un elevado número escoliosis especialmente del tipo distrófico son candidatos a la cirugía. En las escoliosis distróficas especialmente cuando se combinan con un componente cifótico superior a los 50º, el doble abordaje anterior y posterior está totalmente indicado. Como vimos los rayos X, las tomografías computadas y las resonancias magnéticas proporcionan excelentes imágenes de diversos trastornos de la columna. No obstante, no pueden mostrar el dolor. Aunque las inyecciones diagnósticas son útiles para la identificación del origen del dolor de los pacientes, muchas veces los procedimientos son incómodos y dolorosos para ellos. Reconocemos tanto el valor de estas pruebas como las molestias que pueden causar a los pacientes. Si bien antes de realizar este trabajo sabíamos lo que era una cirugía, después de este nos dimos cuenta de todos los requisitos y pasos que hay que seguir para poder operarse ya sean estos tanto psicológicos como físicos estos los podemos resumir en: preparación física como son nutrición, perdida de peso, ejercicio, dejar de fumar, y preparación mental como personas de apoyo, planes de recuperación y formas de consentimiento. En las cirugías encontramos la de invasión mínima, torascoscópica de invasión mínima y cirugía de la fusión vertebral, por otro lado la recuperación de cada paciente varía enormemente, dependiendo de su estado general de salud y del tipo y complejidad de la cirugía realizada. Dentro de los conceptos físicos en la operación encontramos la plasticidad, la elasticidad entre otros. Se a detectado un considerable aumento en los problemas de espalda como una patología que sufren muchas más mujeres que hombres debido a que ellas estudian más, se han incorporado al mundo laboral y siguen compaginando su trabajo con las labores domésticas. El Test de Adams es una forma simple de identificación de curvas estructurales y se puede aplicar sin necesidad de equipo adicional. Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista. El terapeuta ocupacional trabaja en la escoliosis y como es en toda el área de la salud se puede desempeñar en la promoción, prevención y rehabilitación de la enfermedad. Ya en casos más puntuales como es en la operación trabaja en la reanudación de actividades, en la recuperación de la cirugía de columna. También se desempeña enseñando técnicas de protección articular y técnicas de ahorro de energía como para cargar la musculatura más potente del cuerpo y evitar sobrecargar la musculatura de otras partes y además entrenamiento en el manejo del cuerpo. (1) 57 Omaira Albornoz. Terapeuta Ocupacional “Universidad de chile” Bibliografía MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en Menores de 25 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. http://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=causas-1030 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc02/Tr au_Sec02_08.html http://www.acnefi.com/revista/n00610.htm http://www.bersant.cl/bibliotecas/patologias/escoliosis.html Revista chilena de obstetricia y ginecología v.68 n.1 Santiago 2003 ISSN 0717-7526 versión on-line 58