Concepto FNP facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss).pdf

¶ E – 26-075-B-10Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) U. Bertinchamp El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss a partir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevas investigaciones en los ámbitos de la neurofisiología, el aprendizaje motor y el análisis del movimiento (práctica basada en la evidencia). Sus múltiples principios de facilitación y de tratamiento, así como sus técnicas específicas, permiten hacer las evaluaciones específicas de los pacientes y de los tratamientos fisioterapéuticos en fase aguda y de rehabilitación en diversos ámbitos médicos: medicina del deporte, reumatología, traumatología, ortopedia, pediatría, neurología y geriatría. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Facilitación propioceptiva y exteroceptiva; Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitación; Estiramiento; Coordinación Plan ¶ Introducción 1 ¶ Definición 1 ¶ Principios de facilitación Esquemas Estimulación de los propioceptores Estimulación de los exteroceptores 2 2 3 4 ¶ Principios de tratamiento y filosofía del concepto Enfoque positivo Movilización del potencial de reserva Tratamiento integral del paciente Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación Aplicación de un programa intensivo durante la sesión Variación de las actividades y de las posiciones Tratamiento sin dolor 4 4 5 5 5 5 5 5 ¶ Técnicas de tratamiento Técnicas para los agonistas Técnicas para los antagonistas Técnicas de estiramiento 5 6 7 7 ¶ Curso del tratamiento 8 ¶ Aplicaciones clínicas En neurología Ergonomía Ortopedia y traumatología 8 8 9 9 ¶ Conclusión 9 ¶ Formación en FNP 9 ■ Introducción El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos entre los años 1940-1965 por M. Kabat (médico neurólogo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se Kinesiterapia - Medicina física desarrolló con base en los conocimientos neurofisiológicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE [práctica basada en la evidencia]) de aquella época (Sherrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones y análisis de los movimientos corporales en la práctica deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado para el tratamiento activo de pacientes afectados por secuelas de poliomielitis. Después evolucionó por efecto de las investigaciones en los campos del aprendizaje motor, la neurofisiología y la biomecánica, así como por las observaciones y las experiencias clínicas. El concepto puede aplicarse a todas las disciplinas en las que interviene la fisioterapia (ortopedia, traumatología, medicina del deporte, reumatología, geriatría, neurología y pediatría) y a pacientes con diversas afecciones. El objetivo de este artículo es presentar las características del concepto FNP y demostrar sus virtudes en cuanto a las posibilidades de aplicación. ■ Definición El concepto FNP también se conoce como «método Kabat» [1], en alusión al nombre de uno de sus creadores, y por la sigla «PNF» que corresponde a la expresión inglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyo equivalente en español es facilitación neuromuscular propioceptiva. Por facilitación se entiende la acción de hacer que un movimiento o una actividad sean más fáciles, en el sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el paciente de forma más coordinada desde el punto de vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la programación, lo que debe permitir una adaptación más precisa a la tarea y a la situación en la que se desarrolla tal actividad. Así, la facilitación tiene como objetivo mejorar la respuesta motora mediante la estimulación 1 pueden efectuarse por separado o de forma combinada. auditiva. Esquemas./Rot. med. hacia la izquierda Esquema de la nuca: movimiento hacia la derecha Flex. hacia la derecha Ext. a los exteroceptores (receptores cutáneos./Ad. pues permite efectuar un movimiento armónico y coordinado. La FNP es un concepto dinámico en evolución permanente y basado en los resultados de los estudios científicos en distintos ámbitos [2-6]. • abducción/aducción: movimientos de amplitud media. med./Abd./Inclinación lat. el cerebro no conoce músculos sino sólo movimientos. bilateral simétrica/asimétrica/recíproca Esquemas (Cuadro II) Al estudiar la anatomía y analizar las actividades deportivas y de la vida diaria. en combinación con técnicas específicas. derecha/Rot./Ad. correr. en 1947.//Ext. Para planificar esta tarea son necesarias las informaciones somatosensorial./Inclinación lat. cerebro y músculos). Según los objetivos de tratamiento. La FNP no es sólo un método o técnica de tratamiento. para aprender o volver a aprender los movimientos de la vida diaria. Está dirigida a los propioceptores corporales: por una parte a los interoceptores (receptores musculares.//Ext. Voss y Kabat Cuadro I. vestirse. La investigación en el campo del aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento recurre a la estrategia para resolver un problema [11]. med.//Ext. los miembros inferiores./Ad. Cada esquema se denomina según la posición de llegada de los componentes de la articulación proximal: cadera. Todos los elementos se aplican al concepto FNP. Flex. que el sistema nervioso es un continuum sin partes aisladas [3]. 10]. trabajar de flexión a extensión o de extensión a flexión ■ Principios de facilitación Cintura pélvica: (Cuadro I) Elevación posterior/Descenso anterior Describen las herramientas necesarias para poner en práctica de manera óptima la facilitación de las actividades [7].E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) de los receptores del sistema neuromuscular (nervios. derecha/Rot. Por consiguiente. La rotación es el componente más importante. Esta retroalimentación es tan importante para planificar el movimiento como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar cierta destreza./Rot. Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad lo confirman [7. Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la coordinación intramuscular e intermuscular. Muy vanguardistas. articular) y./Rot./Elongación lat. lat. lat. subir escaleras./Abd./Ad./Rot. visual y propioceptiva. Miembros superiores: Flex. Con sus principios de tratamiento y de facilitación. Cada actividad se orienta hacia una tarea específica: coger algo de un armario. el tronco y la cara [2]. la FNP estimula el sistema nervioso periférico y central del paciente para obtener una actividad funcional [2]. Knott. Desbordamiento de energía (overflow) Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional Coordinación Tracción/Aproximación Estimulaciones exteroceptivas Estimulación táctil Retroalimentación visual Estimulación verbal 2 Elevación anterior/Descenso posterior Tronco: movimiento hacia la derecha Flex. lat. bien estructurado y con una adaptación óptima a las necesidades del paciente. tendinosos.//Ext. En cambio.Medicina física . En la primera fase del movimiento predominan las informaciones visuales. ya que las variaciones de sinergias para un movimiento son numerosas [11]. lat. el ser humano desarrolla más fuerza en esta diagonal [2]. la nuca. Voss y Kabat exigieron desde el principio que todos los movimientos y actividades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo Kinesiterapia . visuales. Estimulaciones propioceptivas Esquemas del movimiento Estimulación táctil/contacto manual Posición del paciente Posición del terapeuta y su dinámica corporal Resistencia óptima Irradiación. definida del siguiente modo: del hombro (articulación glenohumeral) a la cadera opuesta (articulación coxofemoral). En resumen./Rot. A partir de esta comprobación. Principios de facilitación. med. hay que entrenar actividades funcionales en una situación o un contexto real. columna vertebral. Knott. hombro. • rotación: movimientos de pequeña amplitud. Según las leyes de la biodinámica. un movimiento bien coordinado es posible sólo si el cerebro recibe suficientes aferencias [11]. los autores desarrollaron esquemas de entrenamiento (básicos) tridimensionales para los miembros superiores. auditivos. Observación: el codo puede permanecer derecho. Cuadro II. Los esquemas de la nuca. así como de los miembros superiores e inferiores. mientras que al final lo hacen las informaciones propioceptivas [11]. por otra. derecha/Rot. hacia la derecha Ext./Rot. Flex. Según el principio de Beevor [8. Teniendo en cuenta que cada persona tiene su propia diagonal./Abd./Rot. etc. Estos movimientos se hacen en la diagonal del cuerpo. Observación: la rodilla puede permanecer derecha. Posibilidad de aplicación: unilateral./Elongación lat. hacia la izquierda comprobaron que cada movimiento es tridimensional y que incluye los siguientes componentes: • flexión/extensión: movimientos de gran amplitud. el terapeuta debe respetarla durante la facilitación de los esquemas con el fin de obtener un movimiento económico y coordinado. sino más bien un concepto terapéutico. permite que el terapeuta aplique un protocolo de tratamiento variado. Sir Charles Sherrington afirmó. derecha/Rot./Abd. 9]./Rot. influyen en la actividad muscular del tronco mediante una irradiación (cf infra). vestibulares). trabajar de flexión a extensión o de extensión a flexión Cintura escapular: Elevación anterior/Descenso posterior Elevación posterior/Descenso anterior Miembros inferiores: Flex. sirve para facilitar el aprendizaje de un movimiento por medio de actividades musculares armónicas y coordinadas. su estado general (dolores. así como para las posibilidades cognitivas. las reacciones de equilibrio y la orientación en el espacio también cumplen un papel considerable para la facilitación de las actividades. la resistencia sirve para facilitar un movimiento o un gesto. Woolacott et al [16] afirman que la coordinación de movimiento para los miembros inferiores se produce en el plano frontal de proximal a distal y en el plano sagital de distal a 3 . Por esta razón. consistencia y calidad de la piel y calidad y localización de la contracción muscular.).Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 distintos aspectos. Varios autores [12. Sin embargo. en decúbito supino. dinámica excéntrica o isométrica). caudal-craneal. cansancio) y en función del objetivo (tipo de contracción buscada: dinámica concéntrica. 5]. sus brazos y manos permanecen en línea con el movimiento. sentado/parado. el equilibrio. La magnitud de esta facilitación está relacionada con la intensidad de la resistencia. por ejemplo. de la preparación y de la rehabilitación para la marcha. La irradiación puede dirigirse en sentido craneal-caudal. Sincronismo Se define por el desenvolvimiento y la adaptación de la velocidad de un movimiento [7]. Posición del paciente Debe ser confortable. Según el lugar y la intensidad. Se aplica en los músculos interesados. Para generar una resistencia óptima deben tenerse en cuenta tres aspectos. en sentido opuesto a la dirección del movimiento. Dinámica corporal del terapeuta Estimulación de los propioceptores Irradiación y desbordamiento de energía (overflow) Resistencia En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre un grupo muscular. Así. Esta posición le permite trabajar con una higiene postural óptima y representa una estimulación visual para el paciente. Esto se hace por difusión (propagación) de la respuesta muscular desde las partes más fuertes del cuerpo hacia las más débiles. donde existen numerosos receptores. Además. 13] han afirmado que una contracción muscular resistida aumenta la estimulación cortical. El estímulo de estiramiento puede ir seguido por un reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movimiento (estiramiento) o a sostener una contracción muscular durante un movimiento (reestiramiento) [2]. la estabilización del tronco durante la anticipación de un movimiento se realiza de proximal a distal. Producida en la dirección opuesta al movimiento y en los tres planos del espacio. Knott y Voss pusieron énfasis en el hecho de que el terapeuta escoge movimientos que tengan sentido para el paciente con el fin de estimular el aprendizaje motor [3. trabajo de la sensibilidad profunda y prueba de la actividad muscular involuntaria. pero nunca un músculo solo (principio de Beevor). Para usar el efecto de irradiación de una manera óptima. la edad y el desarrollo motor del paciente. lateral y prono. espasticidad. Para un trabajo estático. indolora y apta para la actividad que se va a realizar. La intensidad y la dirección de la irradiación se ajustan al estado y la constitución física del paciente [14]. derecha-izquierda o izquierda-derecha [4]. el objetivo es facilitar la coordinación inter e intramuscular para hacer trabajar los grupos musculares en sus sinergias. Tan sólo el pensamiento de querer efectuar un movimiento inicia el proceso de coordinación de agonistas y antagonistas [15]. el terapeuta se estabiliza para permitir que el paciente realice un trabajo de estabilidad.Medicina física Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un trabajo dinámico. Se efectúa del siguiente modo: en el sentido inverso del movimiento. el sincronismo se produce en sentido proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal (agarrar un vaso). en el suelo. Estimulación manual o táctil Una característica de la estimulación manual/táctil en FNP es la prensión lumbrical: el terapeuta usa los músculos lumbricales. Para facilitar los esquemas y los movimientos de forma óptima se usan los principios siguientes. dirigidos a estimular al máximo los propioceptores y exteroceptores. segura. Este agarre también permite estimular los receptores cutáneos táctiles y los grupos musculares. La inervación de los músculos distales depende más bien de las vías laterales de la médula espinal y la de los músculos proximales de las vías mediales. en los tres componentes específicos del movimiento (el más importante de los cuales es la rotación) y sobre todos los músculos sinérgicos de los miembros y del tronco. Sus cinturas escapular y pélvica están frente a la dirección del movimiento. así como el de subir y bajar escaleras. las palancas y los reflejos posturales en las regiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. También es muy importante que el terapeuta se sitúe siempre en la diagonal del movimiento o paralelo a éste. el terapeuta detecta con precisión el sitio del cuerpo que necesita tratamiento. este estiramiento forma parte de la facilitación de un movimiento. se observa en los deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes de que hagan un movimiento rápido o de fuerza (smash) [2. levantarse del suelo. Este estiramiento. Un paciente que depende de la silla de ruedas será entrenado para manejarla con el fin de que adquiera la mayor independencia posible [2]. Cada secuencia es esencial para un movimiento bien coordinado o una actividad específica. Según la finalidad de un movimiento. 7]. El estado del sistema vestibular. En FNP. La resistencia se aplica con una intensidad óptima: adaptada a la situación del paciente. han comprobado que una actividad muscular provocada por una resistencia es la facilitación propioceptiva más eficaz. Estiramiento preparatorio Un músculo produce una mejor respuesta motora si antes de contraerse es estirado (estiramiento preparatorio). el terapeuta puede obtener informaciones cutáneas y tróficas tales como temperatura. etc. distal-proximal. Kinesiterapia . Las indicaciones de este trabajo indirecto son múltiples: disminución del dolor por aumento de la circulación sanguínea y relajación muscular. En FNP. su afección. En cambio. interóseos y el oponente del pulgar. Para escoger la posición del paciente hay que tener en cuenta los aspectos biomecánicos: el efecto de la gravedad. Este agarre indoloro permite trabajar con el pulpejo de los dedos. el trabajo de las transferencias (vuelta. el terapeuta se desplaza para permitir que el paciente efectúe la actividad solicitada. su fuerza. un tratamiento completo incluye la facilitación de movimientos en la camilla. proximal-distal. el terapeuta opone resistencia a un grupo muscular fuerte y observa la reacción muscular. Principios de tratamiento. la tracción y la aproximación se realizan en el eje del miembro o del tronco. dinámica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso. ■ Principios de tratamiento y filosofía del concepto (Cuadro III) Sirven para evaluar las capacidades del paciente y construir el tratamiento. La entonación de la voz del fisioterapeuta cambia según el objetivo: calmada en caso de relajación. Welling exige que se respeten la movilización y el uso de las reservas del paciente y la orientación hacia sus propios recursos [7]. se usa más bien para facilitar los movimientos contra la gravedad. Un método específico para su entrenamiento es el sincronismo para el énfasis (timing for emphasis) [2] . Retroalimentación visual Sirve para optimizar el trabajo muscular y la irradiación [2-5. Clasificación Internacional del Funcionamiento. se estimulan más bien los propioceptores capsuloligamentosos [1. y siempre se aplican en combinación con una resistencia muscular. tracciona el miembro superior (en dirección a la mano) para facilitar el movimiento del brazo contra la gravedad. primero se evaluarán las capacidades del paciente y Cuadro III. con gran disminución visual o con un campo de visión reducido no siempre aprovecha esta estimulación. En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente que cierre los ojos. por ejemplo. puede ponerse énfasis en el movimiento de la pelvis al pasar el paciente del decúbito supino al decúbito lateral. La evaluación interdisciplinar de las capacidades del paciente en su ámbito sociocultural (contexto) permite crear un excelente punto de partida para el tratamiento. Interacción entre los componentes de la CIF. En muchas situaciones. Estabilizando activamente contra resistencia algunos componentes de un movimiento o un esquema.Medicina física . Aproximación o coaptación articular Se usa más bien para la facilitación de un trabajo de estabilidad (estático). Con la tracción y la aproximación. La evaluación del paciente mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento. etc. Tracción o «decoaptación» La tracción. un aspecto del enfoque positivo puede ser una actitud positiva del terapeuta respecto al paciente y al resultado del tratamiento. se estimula especialmente un componente débil. Así. aplicada sobre todo para la facilitación en un trabajo dinámico. de la Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamiento y de la discapacidad [18]. la Discapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. Enfoque positivo Estimulación de los exteroceptores Movilización del potencial de reservas (recursos) Tratamiento integral del paciente Aparte de la estimulación táctil. El contacto visual entre el fisioterapeuta y el paciente también es importante para producir una retroalimentación de los esfuerzos del paciente. En paralelo. pero no todos se sienten motivados por un tratamiento o un entrenamiento» [4]. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente que está de pie que busque una taza en un armario. En este contexto. A efectos de estimular la plasticidad del cerebro para la diversidad del sincronismo. se hace mediante retroalimentación visual y estimulación verbal. 3]. fijando un punto en la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades. es esencial trabajar actividades múltiples. Se distinguen tres tipos de orden verbal: preparatoria (explicación del movimiento a efectuar). Kinesiterapia .E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) proximal. Estimulación verbal Sirve para explicar los ejercicios y motivar al paciente [17]. afasia). La longitud de las frases depende del estado cognitivo del paciente y de la lesión que padece (por ejemplo. Para esto. Enfoque positivo «Cualquier persona desea mejorar su situación. las técnicas de elección son el reestiramiento o la técnica que combina isotonía/inversión de los agonistas. Según el enfoque positivo. Puede efectuarse de dos maneras: rápida y después sostenida o bien lenta y sostenida. de sus dolores. 11]. Un paciente ciego. En FNP. también es posible que el paciente use los ojos para compensar la falta de estabilidad. Para este procedimiento. pues el movimiento compensatorio de la cabeza puede perturbar la coordinación del tronco y de los miembros (casos clínicos). En el caso de un paciente con alteraciones del equilibrio. La sincronización entre la facilitación manual y la orden verbal es imperativa. 1) es una herramienta complementaria. de acción 4 Tratamiento funcional Aplicación de un programa intensivo Variación de las actividades y de las posiciones Sin provocar dolor Evaluación y definiciones de los objetivos de tratamiento Reevaluación permanente Problema de salud (trastorno o enfermedad) Funciones orgánicas y estructuras anatómicas Factores ambientales Actividad Participación Factores personales Figura 1. tracción y decoaptación se usan combinadas. Los principios que han sido descritos hasta aquí estimulan sobre todo los propioceptores de los músculos. en dirección a la base de sustentación. 7. La entrada visual aumenta la excitabilidad de las motoneuronas responsables del movimiento. (corta y precisa durante el movimiento) y correctiva (corrección del movimiento). el terapeuta produce una aproximación en la cintura pélvica. el terapeuta le pide al paciente que siga el movimiento con la mirada. Con la intención de estabilizar la bipedestación. Variar los grupos musculares y el tipo de trabajo muscular (concéntrico. Referirse a las diversas etapas del desarrollo motor [6] (Cuadro IV) puede ayudar a estructurar la sesión. las posiciones indoloras y la selección de actividades que motiven al paciente. durante la misma sesión. también forma parte de este trabajo la proposición de métodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos. Estudios en el campo de las neurociencias han revelado que el trabajo en modo bimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación Los objetivos de los pacientes siempre son funcionales: caminar. Para esto. en el cuarto de baño. Debe hacerse en terapia. lavarse. Comenzar una actividad con el lado sano ayuda al paciente a comprender la tarea con mayor facilidad y promueve el aprendizaje motor. Un terapeuta entrenado usa en el mismo tratamiento una combinación de distintas técnicas. el terapeuta intenta trabajar siempre al límite Kinesiterapia . el objetivo no es sólo tratar una articulación lesionada sino. 11]. Aplicable para el análisis de las estrategias de los movimientos y la planificación del tratamiento. 3. Indicar posiciones y ejercicios útiles y significativos aumenta la motivación y la colaboración del paciente y repercute de forma positiva en el resultado del tratamiento. este tipo de entrenamiento forma parte del trabajo pluridisciplinario. Variación de las actividades y de las posiciones Trabajar en distintas posiciones de partida estimula el sistema vestibular y la orientación en el espacio. Un trabajo de forma integral implica el tratamiento del paciente en todos sus aspectos. Pensar junto con el paciente sobre las posibilidades del entrenamiento también ayuda a encontrar nuevos recursos. es imperativo no provocar dolor con el agarre manual.Medicina física del potencial del paciente a nivel físico y psíquico. Fases del control motor. Para facilitar un movimiento bien coordinado. Cuadro IV. perderá las nuevas adquisiciones. En un centro de readaptación. Durante el tratamiento se intenta hacer salir las reservas físicas y psíquicas del paciente con el fin de mejorar sus capacidades motoras [4]. 5 . más dinámica es la estabilización Movilización del potencial de reserva Cada ser humano tiene un potencial latente en el sistema nervioso central. Aplicación de un programa intensivo durante la sesión Esto no implica provocar un cansancio muscular. la resistencia demasiado fuerte o la posición. en la cocina y en el jardín. tendido de la ropa. integrarla en las actividades de la vida diaria. la musculatura proximal se encuentra a menudo en un estado de estabilidad dinámica Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. 5. Esto se usa también para ganar la colaboración y la motivación del paciente. Para evitar esto. Demostrar al paciente lo que puede hacer a pesar de su enfermedad o su discapacidad forma parte de esta valorización. ■ Técnicas de tratamiento (Cuadro V) Son herramientas específicas destinadas a lograr un resultado específico [7]. excéntrico y estático) en distintas posiciones de partida impide el cansancio de algún grupo muscular y favorece su recuperación. CIF [18]). la tonificación de un grupo muscular. un trabajo selectivo siempre va seguido por otro de integración con el fin de estimular distintos centros cerebrales [2.Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 después las discapacidades. Los objetivos del tratamiento se definen en conjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso. Tratamiento sin dolor El dolor impide un movimiento o un gesto coordinado [19. Otras sirven para aprender un movimiento (trabajo de actividades y participación. de fácil integración en la vida diaria. Es la fase más desarrollada en la motricidad. Así. Un programa interesante y variado atraerá la atención del paciente. El programa se completa con un protocolo de ejercicios a domicilio. 20]. Cuanto más pequeña es la base de sustentación y/o más alto se encuentra el centro de gravedad (posición vertical). en el restaurante. Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla → silla. Algunas sirven para tratar una estructura anatómica: el estiramiento muscular. aumentará su concentración y estimulará su motivación. Sin perder de vista la independencia del paciente. Trabajar una actividad en distintos contextos y situaciones ambientales aumenta la integración de las capacidades del paciente y estimula el aprendizaje. entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas y a los antagonistas. En paralelo. la mejora de la coordinación inter e intramuscular (trabajo en el sitio de la lesión. etc. han revelado que la representación en el cerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa parte del cuerpo no se usa [10]. 7. Al contrario. Ejemplo: la tonificación de los miembros superiores con los esquemas uni o bilateral se complementa con juego de pelota. la práctica clínica y los estudios han demostrado que cuando el paciente no consigue integrar un movimiento a una actividad funcional. En primer lugar se indican ejercicios simples y se buscan las irradiaciones. El entrenamiento de las actividades en distintos contextos y situaciones y desde diferentes puntos de vista tiene suma importancia. Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitación de los dolores a través del tratamiento indirecto (cf supra). Además. por tanto. por el contrario. etc. CIF [18]). Varias investigaciones. subir las escaleras. Movilidad Capacidad para iniciar un movimiento y alcanzar las amplitudes totales del movimiento Estabilidad Capacidad para mantener la posición frente a una resistencia (la gravedad) Movilidad controlada Capacidad para conciliar la estabilización y un movimiento/ademán. el terapeuta concienciará y valorizará al paciente respecto a su potencial físico y emocional. La implementación se hace con ayuda de los principios de tratamiento. primero en monos y después en el ser humano. Tratamiento integral del paciente No debe olvidarse que una enfermedad puede llevar a otra. limpieza de ventanas. vestirse. Debido a que la vuelta del movimiento al punto de partida siempre se hace en modo pasivo. el terapeuta guía y facilita el movimiento con sus prensiones. El trabajo estático. sirve para aumentar la conciencia corporal y motora del paciente y también para mejorar la coordinación del movimiento. Replicación [2. el terapeuta acerca al paciente un poco más hacia la posición de partida y le pide que vuelva activamente contra resistencia a la posición de llegada. excéntrico y estático en el mismo grupo muscular puede hacerse con cualquier amplitud de movimiento. el terapeuta opone de forma progresiva una resistencia al movimiento. pero efectúa varios estiramientos para el componente distal. por ejemplo. Hay que tener la precaución de que el movimiento se inicie en posición distal. Después de tres a cuatro repeticiones. esta alternancia entre trabajo concéntrico. Ya iniciada la actividad muscular. A continuación. Debe destacarse que el inicio de un movimiento no se basa sólo en una estimulación táctil y que los factores de motivación desempeñan un papel importante [11]. Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejo de estiramiento consta de dos partes: la primera es el reflejo espinal. Le pide al paciente que se mueva contra resistencia manual hasta la posición de llegada y que allí se mantenga. primero contra resistencia manual y después sin ésta. mejorar la fuerza muscular. Cuando se aplica al principio del movimiento sobre la musculatura pasiva colocada en tensión (estiramiento inicial). Los objetivos de tratamiento para esta técnica son múltiples: mejorar la coordinación intra e intermuscular. tiene un intervalo de latencia más prolongado pero produce una contracción funcional muy eficiente. Se lleva a cabo según las etapas siguientes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la posición de llegada. producir una actividad funcional o mejorar la percepción de un movimiento. sirve para facilitar la iniciación o el arranque de un movimiento. La estimulación visual puede ser un factor importante para facilitar la orientación en el espacio o la compensación de una disminución de la sensibilidad profunda. que produce poca fuerza y es insignificante para la función.E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) Cuadro V. un paciente que presenta una debilidad de los elevadores de la mano inicia el movimiento con una elevación del hombro. Estiramiento Es una estimulación complementaria para la musculatura. esta técnica puede usarse para producir una transferencia en una situación real. el terapeuta le solicita al paciente que se relaje y mueve el miembro/el paciente un poco más lejos de la posición de llegada. Inversión de los agonistas o combinación de isotonía [2] Permite trabajar alternativamente la combinación de los tres tipos de contracción muscular: concéntrica. y la aproximación para la estabilidad. Al final. Chan [21]. Por ejemplo. las fracturas. La segunda parte del estiramiento. adaptando la orden verbal y colocándose en la diagonal del movimiento. imprime un estiramiento más para todo el esquema y hace efectuar todo el movimiento contra resistencia [2]. En primer lugar. efectuado en cualquier momento del movimiento. el terapeuta efectúa un estiramiento de toda la cadena muscular y le imprime un estiramiento adicional. la osteoporosis y las debilidades musculares con valores inferiores a 3. Las contraindicaciones para los estiramientos son las inestabilidades articulares. luego le pide al paciente que mantenga esta posición. por ejemplo el paso de la posición sentada a la bipedestación para ir a buscar el periódico o una botella de agua. también denominada respuesta funcional del estiramiento. en transferencia de la posición sentada a la bipedestación. Esta técnica es ideal para trabajar en cadena cerrada. los dolores. seguidos por una resistencia y reforzados por una estimulación verbal. 7] Es otra técnica que le permite al paciente aprender una actividad funcional o la posición de llegada (terminal) de una actividad o un ademán. el terapeuta provoca una resistencia estática para todo el esquema. Según el objetivo que se persigue. el terapeuta hace el movimiento/ademán de forma pasiva y rítmica. influye en Kinesiterapia . se recomienda añadir una tracción para la estabilidad de la coaptación. Es importante sincronizar la facilitación táctil con la orden verbal. Una orden verbal adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir 6 el movimiento. la mejora de la coordinación y la percepción de un movimiento. Con cada repetición. la normalización de la velocidad y la amplitud de un movimiento (mayor o menor). Los objetivos de esta técnica son múltiples: el aprendizaje o la iniciación de un movimiento/ademán. excéntrica y estática sin relajación muscular. Así. Para la facilitación. el terapeuta conserva las prensiones manuales en el mismo sitio. Si se aplica sobre un músculo contraído o durante el movimiento (estiramiento repetido). Técnicas. el paciente también aprende a relajarse. La replicación es una técnica ideal para los entrenamientos de las actividades de la vida diaria (AVD) o para la higiene postural. Se puede usar igualmente para promover un sincronismo muscular normal. Técnicas para los agonistas Técnicas para los antagonistas Iniciación rítmica Inversión dinámica Replicación Contraer/Relajar Inversión de los agonistas Sostener/Relajar Estiramiento Estabilización invertida Sostener Técnicas para los agonistas Iniciación rítmica Por definición. El estiramiento repetido se aplica sobre músculos agonistas ya contraídos. Si la intención es hacer un trabajo dinámico. en dirección a la posición de partida. La base neurofisiológica del estiramiento que se aplica en FNP todavía no ha sido completamente explicada. A continuación. aumenta el reclutamiento neuromuscular. Para estimular el desarrollo del movimiento distalproximal. Para obtener la mejor respuesta motora. se trata de la facilitación de un movimiento rítmico unidireccional a través de la amplitud deseada del movimiento. es importante respetar los principios de facilitación: la resistencia adecuada y la tracción para facilitar el movimiento. el paciente hace por sí solo el movimiento. aumentar la resistencia muscular. Si el estiramiento va seguido por una resistencia manual adaptada al movimiento deseado. Permite al terapeuta evaluar la capacidad del paciente para mantener una contracción cuando los músculos agonistas están en posición corta. el paciente es cada vez más activo en la realización del movimiento/ademán. para subir el brazo. cuya vuelta al punto de partida siempre se hace de modo pasivo. Luego. mejorar el control activo de una amplitud de un movimiento.Medicina física . se empieza con el esquema más fuerte y se termina con el esquema más débil para permitir la irradiación desde un grupo muscular a otro. la resistencia muscular. A continuación. el terapeuta facilita la coordinación intra e intermuscular. A continuación. Con el fin de mejorar la fuerza. Además. el terapeuta empieza con el movimiento/diagonal más fuerte. Sostener [2. Este «sostenimiento» puede hacerse en cualquier momento del movimiento. Según necesidad. Se trata de las contracciones isotónicas alternadas entre agonistas y antagonistas con el fin de mantener una posición más o menos estática. el terapeuta cambia sus prensiones. Después modifica el agarre proximal y resiste en 7 . Los objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoextensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas del movimiento. A medio camino. Durante una secuencia. la fuerza muscular. en ocasiones combinada con una aproximación para estimular la estabilidad de esta posición. A continuación. sirve para mejorar la percepción de una posición o para trabajar la parada y el inicio de una actividad en un trayecto determinado. el terapeuta le pide al paciente que detenga el movimiento para verificar si la silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca. pero el terapeuta le opone una resistencia mayor. La investigación ha revelado que el movimiento activo es el más eficaz para usar la nueva amplitud a largo plazo [2. fijar un punto visual puede aumentar la estabilidad o. A continuación. Se lleva al paciente de forma activa hasta el límite del movimiento o del dolor y se le pide que se relaje. Se puede pedir al paciente que cierre los ojos para estimular la percepción y la sensibilidad profunda. al contrario. En FNP se usan dos técnicas. 24]. por ejemplo. el terapeuta opone una resistencia en 3D en una diagonal. Al mismo tiempo da una orden verbal para mantener la posición solicitada. la estabilidad y el equilibrio. El procedimiento se repite varias veces con el fin de aumentar al máximo la amplitud.Medicina física propósito de oponer una resistencia a los antagonistas. modifica los agarres para resistir el movimiento tridimensional antagonista y le pide al paciente una contracción muscular activa con resistencia a todos los componentes. Contraer-relajar Esta técnica se define por una contracción dinámica concéntrica de la musculatura hipoextensible. Es imperativo que el paciente efectúe el movimiento en sentido distal-proximal (sincronismo) para lograr un movimiento coordinado. Si advierte algún cansancio. la técnica puede efectuarse con o sin aproximación o tracción. con el Kinesiterapia . se obtiene una irradiación hacia otras partes del cuerpo. la resistencia y la coordinación intra e intermuscular mediante la estimulación de las sinergias. seguida de relajación y trabajo activo en la nueva amplitud. Según la intensidad de la resistencia. mover los ojos o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinación. Por esta razón. adaptándola a la respuesta muscular del paciente con el fin de obtener un trabajo muscular que garantice la estabilidad. se añade una tracción o una coaptación con el fin de estimular el componente capsuloligamentoso. Tras haber aumentado la movilidad. el trabajo puede hacerse a distintas velocidades y amplitudes [2]. El paciente intenta moverse. Realización: en la posición deseada. sentarse en una silla. Respetando el enfoque positivo. el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión de los agonistas para trabajar la coordinación con la nueva amplitud. Técnicas para los antagonistas Inversión dinámica Consiste en trabajar con un movimiento dinámico alternando los esquemas agonistas y antagonistas. 26]. Una vez que el paciente ha terminado el componente distal del movimiento (actividad del esquema antagonista). el terapeuta pide al paciente que se relaje mientras disminuye su resistencia de forma gradual. Conservando la posición. sobre todo a la rotación. Por supuesto. una tras otra. El objetivo es lograr la relajación para disminuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares activas y pasivas. es importante que no se produzca una relajación muscular al cambiar de resistencias. Sostener-relajar Es la técnica de elección para los pacientes fornidos o que presentan dolor.Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 la calidad de la contracción muscular voluntaria y mejora la respuesta motora [21. Para encontrar la respuesta son necesarias más investigaciones. Según los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibras musculares lentas o rápidas). seguida por una relajación y un movimiento pasivo o activo de los antagonistas en la nueva amplitud. El paciente se mueve activamente o contra resistencia manual del terapeuta en una posición dada. sin permitir la relajación muscular durante la inversión del movimiento [2-5]. Se define por la contracción muscular estática de la musculatura hipoextensible. El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y antagonistas sin permitir que se produzca una relajación muscular durante la modificación. el terapeuta aplica una resistencia en los tres componentes del movimiento. 4] Esta técnica implica enseñar al paciente a mantener una posición con cierta amplitud de movimiento. el terapeuta cambia el agarre (para el miembro inferior se usa primero el agarre distal y para el miembro superior. el terapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia para el esquema antagonista. el agarre proximal) sin permitir una relajación de la tensión muscular. La orden verbal es: «mantenga la posición». Al final del movimiento. el terapeuta cambias sus agarres (primero distal y luego proximal) para el esquema antagonista y le indica al paciente de ir más lejos en el movimiento contra la resistencia. Los objetivos del tratamiento son: mejorar las amplitudes activas y pasivas de un movimiento. 23. le da tiempo al paciente de relajarse por completo. 26] se ha visto que para la ganancia de la amplitud articular. el terapeuta cambia de diagonal y localización de la resistencia con la finalidad de lograr una estabilidad general. el estiramiento por grupo muscular (sinergias) es más eficaz que el estiramiento aislado de cada músculo. Hay quienes se preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP no depende sólo de la viscoelasticidad de los tejidos. Estabilización invertida [2-6] Es una técnica para trabajar la estabilización. Respetando el enfoque positivo. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva el componente distal en la posición del esquema antagonista. La técnica se realiza de la siguiente manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los músculos hipoextensible en tensión y lo aplica de forma pasiva o activa contra resistencia hasta el límite del movimiento. Técnicas de estiramiento En el campo de la investigación [25. Según la afección y las deficiencias del paciente. Una valoración más profunda revela que el paciente tiene una contractura de los isquiotibiales y una debilidad del cuádriceps.). El programa de ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este modo completa el tratamiento. extensibilidad de los isquiotibiales. Se efectúan varias repeticiones en función del dolor y de la respuesta del paciente. Consiste en colocar objetos en el lado afectado. escaleras). etc. actividades y participación. contacto visual y verbal. Como se ha descrito en los dos últimos puntos. el esquema antagonista. pero necesita sostén para ir de compras. A continuación. Integración del hemicuerpo afectado por una hemiasomatognosia En caso de hemiasomatognosia. el terapeuta usará más bien la estimulación visual. Antes y después de cada sesión/intervención se hace un análisis de los resultados del tratamiento con el fin de determinar el curso del tratamiento: amplitud articular. principios de facilitación (esquemas. mientras se estimula al paciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado de la lesión con el fin de buscar los ingredientes para la pizza. En el transcurso del tratamiento. ■ Curso del tratamiento La situación del paciente se evalúa según los principios de tratamiento/ filosofía del concepto FNP con inclusión de la CIF. la resistencia. etc. etc. Aumento de la amplitud activa del movimiento La evaluación demuestra que el paciente sólo hace pequeños movimientos repetidos y que no logra achatar Kinesiterapia . Por tomar el caso de Suiza. por ejemplo. Luego continúa con un trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los isquiotibiales con la técnica de sostener-relajar o contraer-relajar. rehabilitación postoperatoria y postraumática. es decir. 8 Durante las fases de oscilación y de apoyo. Durante el «sostenimiento» no hay ninguna intención de movimiento y la relajación de la contracción muscular es progresiva. etc. La orden verbal es: «¡Permanezca en esta posición!» [2]. se aplican cada vez más cuestionarios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad de vida. sino que además se hace una evaluación global en el contexto sociocultural del paciente. el paciente se mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo límite. Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopia de rodilla presenta. pero todavía necesita ayuda en lo que respecta a «participación» (caminar en otro contexto). el terapeuta trabaja estas actividades en distintas posiciones y durante diferentes traslados útiles para el paciente. Para el paciente representa una motivación y para el terapeuta. aproximación. una rigidez en flexión de 15°. sobre todo en rotación. el terapeuta usa a menudo la estrategia descrita por Shumway y Woolacott [16] (aprendizaje motor): primero se descomponen los distintos elementos de una actividad. Después de haber conseguido movilidad o analgesia. Estabilización del tronco Si el problema del paciente es una falta de estabilidad del tronco. el tratamiento se completa con la técnica de inversión de los antagonistas. Le sigue una tonificación del cuádriceps con la técnica de inversión de los agonistas en cadena cerrada y abierta. Con base en esta evaluación del paciente y considerando las fases del control motor. técnicas específicas. un índice útil respecto a la adaptación de la conducta de tratamiento.Medicina física . el terapeuta aprovecha los principios de facilitación (resistencia óptima. el terapeuta facilitará la estabilización del tronco en extensión usando la aproximación. La actividad fue adquirida. cualquiera que sea la edad de los pacientes. distancia de la marcha en metros. Además. ■ Aplicaciones clínicas Este artículo muestra que el concepto FNP es tanto una técnica como una conducta de tratamiento. no sólo se apunta al diagnóstico de la afección. el sostén o la replicación mientras el paciente practica sus actividades. Con el fin de trabajar la coordinación entre agonistas y antagonistas. tratamientos a domicilio y la prevención. posible de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional. Según la afección y las deficiencias que presenta el paciente. riesgo de caída. duración de la marcha.) para estimular al máximo los propioceptores y exteroceptores del paciente. en los hospitales y centros de rehabilitación esta evaluación se hace a menudo de forma multidisciplinaria. A continuación. sino que es aplicable a todos: tratamientos de cuadros agudos. por ejemplo: el paciente consigue caminar con bastón en su domicilio. El terapeuta pide al paciente que mantenga la posición (contracción estática de la musculatura hipoextensible). etc. Para iniciar las actividades. índice de dolor. no consigue estirar la rodilla por completo. el uso de la FNP no se limita a un solo campo de la fisioterapia. La preparación de una pizza en bipedestación puede servir para seguir varios objetivos de tratamiento. Deben preferirse las evaluaciones mensurables y validadas: amplitud en grados. en la rodilla. Se vuelve a hacer una evaluación del tratamiento efectuado (para ver si los principios de facilitación se aplican de forma razonable y provechosa para el paciente con el fin de obtener un resultado óptimo) o de las actividades previstas. la respuesta muscular del paciente no debe provocar ningún movimiento: contracción estática. se procede a entrenar cada componente con medios terapéuticos específicos y adaptados al paciente y sus necesidades: elección de las posiciones de partida.E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) los tres componentes del movimiento. En neurología El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y a las ocupaciones profesionales o recreativas del paciente tiene a menudo objetivos terapéuticos. tracción o aproximación. Camina con dos bastones en carga completa. El terapeuta se mantiene en la diagonal y presta atención a que el paciente pueda realmente relajarse. la ergonomía. La intensidad de la resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al potencial del paciente. El tratamiento comienza preparando la musculatura con un trabajo indirecto de los miembros inferiores en distintas posiciones de partida. Para documentar la situación del paciente se usa más bien un lenguaje positivo. variaciones de contexto. longitud de los pasos. el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión de los agonistas. Por supuesto. se determinan los objetivos del tratamiento (Cuadro IV). A continuación. Estos resultados hacen que el terapeuta y el paciente puedan evaluar los progresos alcanzados. trabaja con relación a la marcha en diversos terrenos (la actividad) y contextos (exterior. La gran diferencia entre ambas técnicas es que en el «sostener-relajar» el terapeuta coloca el componente distal de forma pasiva y da la orden verbal para una actividad estática. Los resultados de los trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en términos de bienestar para el paciente. permiten estimular los propioceptores y las contracciones musculares (concéntrica. etc. Sus múltiples aplicaciones lo convierten en un método interesante desde el punto de vista del bajo coste en términos de materiales. En esta situación. et al. excéntrica. Kinesiterapia . Una resistencia manual suplementaria en la cintura escapular facilita el enderezamiento de la parte superior del cuerpo en esta posición. Por consiguiente. Paris). Colocar distintos objetos alrededor o más o menos alejados de la masa permite crear referencias visuales. La formación de posgrado puede hacerse de distintas maneras: grupos de trabajo regional. Voss y Kabat y actualizado y enriquecido por publicaciones e investigaciones de fisioterapeutas de diversos países. Ionta MK. [3] Knott M.) con el fin de entrenar sus capacidades. el terapeuta aplica una iniciación rítmica destinada a mostrar toda la amplitud del movimiento. A continuación. Berlin I.Grundverfahren und funktionelles Training: Extremitäten. Cuanto más lateralmente al paciente se coloquen los objetos. Stuttgart: Thieme. Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano y recoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza. EMC (Elsevier Masson SAS. cursos básicos y avanzados o una formación de varios meses en una institución de prestigio. él mismo puede variar la duración de la verticalización. por ejemplo. Adler S. XIII. una evaluación y una adaptación del sitio de trabajo también forman parte del tratamiento del paciente. vela por la calidad de los cursos. se ha de preparar la musculatura mediante un pivote. In: Payton OD. 9 . 2008. ponerlos sobre un estante. PNF ein Weg zum Therapeutischen Üben. Mattentraining. PNF Therapiekonzepte in der Physiotherapie. [8] Beevor CE. ■ Conclusión Desarrollado por Knott. 2001 : 18p. Philadelphia: FA Davis. 1968. Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation: Bewegungsmuster und Techniken. [2] Beckers D. El ejercicio en el domicilio (participación) consiste. new concepts and techniques of neuromuscular reeducation for paralysis. Kurzyca S. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. 2008. Por supuesto. Voss DE. 26-060-C-10. Gangschulung.Medicina física . Schulte M. Newton RA. ADL. jornadas de formación por tema. La asociación internacional de instructores en FNP (IPNFA) organiza y dicta cursos de formación. ■ Bibliografía [1] Noël-Ducret F. editors. A review of brain neuroplasticity and implications for the physiotherapeutic management of stroke. The Croonian lectures on muscular movements and their representations in the central nervous system. trabajar un esquema del miembro superior (movilidad sobre estabilidad). [9] Kabat H. el terapeuta trabaja sobre las actividades profesionales y diarias específicas (cargar objetos pesados. se le pedirá que amase la masa (actividad). aunque es necesario que lo aplique un terapeuta experimentado. Hirt S. Las técnicas y principios de facilitación múltiples. el paciente puede preparar la pizza en esta posición. He aquí un ejemplo de una sesión de entrenamiento de higiene postural de la espalda. Buck M. Ortopedia y traumatología En estos campos las indicaciones también son múltiples. Minor MA. el paciente deberá hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Una vez al año. [4] Hedin S. el terapeuta intenta trabajar la coordinación del movimiento: trabajo del músculo transverso con la estimulación manual.54:164-76. en preparar otra pizza y decorarla con ingredientes cortados a mano. Kinésithérapie. München: Urban and Fischer Verlag. el terapeuta aplicará más bien la técnica de la inversión dinámica. Ergonomía En este campo hay muchas posibilidades: cargar una lavadora. Perm Found Med Bull 1950. Berlin: Springer Verlag.8:121-43. Philadelphia: Harper and Row. 2002.Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 la masa. A continuación. Variaciones de balanceo permiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies. Un esguince del tobillo requiere un trabajo de propiocepción intenso y progresivo con relación a la posición en carga. el terapeuta puede aplicar la técnica de inversión de los agonistas con el fin de trabajar la tonificación de los miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de estabilización segmentaria en la región lumbar. Scientific basis for neurophysiologic approaches to therapeutic exercise: an anthology. [6] Sullivan P. estática). Fischer N. organiza un congreso para presentar las actualidades respecto a la investigación y la formación. etc. Tonificación de los músculos de las manos Si el paciente presenta debilidad de los músculos de la mano. Un esquema del tronco aplicado en posición sentada con los pies apoyados sobre un balón estimula las reacciones de equilibrio del paciente mediante un trabajo indirecto. [5] Voss DE. 1978. Markos PD. evaluación y adaptación del lugar de trabajo. [7] Horst R. PNF . En función de las posibilidades ortostáticas. El objetivo es facilitar los movimientos para recoger objetos del suelo. más se trabajará la rotación del tronco. Verticalización del paciente ■ Formación en FNP En el caso de un parapléjico que debe ser verticalizado. insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en el sitio de la lesión). Myers BJ. Organizada en varios países. PNF in practice: an illustrated guide. alternando la estabilización y la movilización. 1988. El terapeuta opone una resistencia manual sobre la pelvis para facilitar la extensión lumbar y la flexión de las caderas y las rodillas. [10] Ploughman M. Studies on neuromuscular dysfunction. 1985. El concepto FNP forma parte de la formación básica de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo el mundo. en plano estable o inestable) con una base de sustentación baja. aplicar la técnica de la estabilización invertida en el tronco y. Heidmann M. Physiother Can 2002. hoy este concepto de tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en todos los campos de la fisioterapia. Rumpf und Nacken. Futuros trabajos podrían suministrar otros datos que permitan mantener este concepto vigente y con resultados de alta calidad. Con el propósito de trabajar la coordinación y la tonificación de los movimientos antagonistas. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: patterns and techniques. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Méthode de Kabat. entrenamiento de movimientos posturales. de forma paralela. Según las deficiencias del paciente y la actividad que se busca. 36: 335-41. editor. Schäfer C. Cresswell AG.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia . Krakauer J. EMC (Elsevier Masson SAS. Kent BE. In: Greenwood R. Bertinchamp. [15] Ghez C. Paris). IPNFA-advanced instructor (ullabertinchamp@hotmail. [19] Hislop HJ. Krankengymnastik Zeitschrift für Physiotherapeuten 1998.132:17-8. Sport Med 2006. [23] Chan C. [12] Gellhorn E. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. du handicap et de la santé.Medicina física . [26] Sahrmann MJ.46:511-9. [13] Loofbourrow G. [14] Grzebellus M.org (international) www.90: 151-7. The long loop transcortical load compensating reflex.63:1260-5. Jessell TM.9:1489-94. [22] Conrad B. New York: McGraw-Hill. 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