Referência em FISIOTERAPIA na Internet www.fisioweb.com.br Trabalho realizado por: - Dr.Felipe Canellas Storino >> Fisioterapeuta Contato - Email:
[email protected] OS DIFERENTES TIPOS DE TRAÇÃO COMO FORMA DE TRATAMENTO PARA A CERVICOBRAQUIALGIA CAUSADA POR PROCESSO DEGENERATIVO INTERVERTEBRAL ENTRE C5 E C6 RESUMO Este estudo teve como objetivo demonstrar os diferentes tipos de tração como forma de tratamento para a cervicobraquialgia causada por processos degenerativos intervertebral entre C5 e C6, assim como uma apresentação da Anatomia, Biomecânica e Semiologia da coluna Cervical e também elucidar alguns aspectos referentes à doença então citada. A cervicobraquialgia causada por processo degenerativo intervertebral, consiste num “desgaste” do disco intervertebral onde acarretará numa diminuição do espaço entre as vértebras e desgaste facetário que conseqüentemente poderá comprimir estruturas presentes nessa região, neste caso raízes nervosas do plexo braquial caracterizando dores na cervical, ombros e membros superiores, assim como alterações sensitivas e ou motoras nos dermátomos correspondentes (radiculopatias). Sendo assim, a tração é o ato de esticar ou puxar, ou uma força de distensão, usada para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes tendo como um dos principais efeitos o aumento temporário do espaço intervertebral através de uma força produzida longitudinalmente na região cervical aliviando com isso os sintomas associados a cervicobraquialgia. Devendo ser devidamente avaliada a sua aplicação através de testes, assim como o conhecimento para realizar a tração, o tipo, a dosagem e a duração mais adequada para cada situação, tendo em vista que uma má avaliação para eleição de tal técnica poderá acarretar danos ao paciente. Palavras Chaves: Cervicobraquialgia, Cervical, Intervertebral, Radiculopatias, Tração ABSTRACT This study it had as objective to demonstrate the different types of traction as form of treatment for the Cervicobrachial caused for degenerative processes intervertebral between C5 and C6, as well as a presentation of the Anatomy, Biomecanic and Semiology of the Cervical column and also to elucidate some referring aspects the cited illness then. The Cervicobrachial caused for intervertebral degenerative process, consists of one “wearing” of the intervertebral and facets consumes, record where it will cause a reduction of the space it enters the vertebrae that consequently will be able to compress structures gifts in this region, in this in case that roots nervous of plexus brachial characterizing superior pains in the cervical one, shoulders and members, as well as sensitive alterations and or motor in the corresponding dermátoms (radiculopaty). Being thus, the traction is the act to strain or to pull, or a force of distension, usually used to prolongate one definitive part or to separate two or more parts having as the one of the main effect temporary increase of the intervertebral space through a force produced longitudinally in the cervical region alliviating with this the symptoms associates to the Cervicobrachial. Having duly to be evaluated its application through tests, as well as the knowledge to carry through the traction, the type, a dosage, and adjusted duration more for each situation, in view of that an bad evaluation for election of such technique will be able to cause damages to the patient. Key Words: Cervicobrachial, Cervical, Intervertebral, Radiculopaty, Traction 1 – INTRODUÇÃO A região cervical apresenta intensa mobilidade o que condiciona fadiga e degeneração de estruturas regionais ricamente inervadas. Essas disfunções da degeneração do disco intervertebral, fenômeno decorrente do avanço da idade ou de traumatismos é que reduzem a capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral e facetas articulares. Como conseqüência, instalam-se osteófitos reacionais ou hérnias discais. Estas anormalidades podem resultar em compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas, caracterizando dores na cervical, ombros e membros superiores, assim como alterações sensitivas e ou motoras nos dermátomos correspondentes, caracterizando assim a cervicobraquialgia. Nesta revisão de literatura iremos abordar como tema principal os diferentes tipos de tração como forma de tratamento fisioterapêutico para cervicobraquialgia causada por processos degenerativos intervertebral entre C5 e C6, uma vez que, de acordo com Knoplich (2003) apoiado por Edmond (2000) e Delisa (2001) verificaram que o movimento maior das vértebras está ao nível de C4 e C5, nas crianças e entre C5 e C6 nos adultos. Nessa parte mais móvel que é encontrado os discos mais finos, sendo portanto o local mais acometido por processos degenerativos. Tendo como objetivos descrever as conseqüências, diagnóstico diferencial, aspectos radiológicos, principais testes e o tratamento com diferentes tipos de tração e orientações sobre a doença em estudo, assim como ressaltar o papel da Fisioterapia e capacitar fisioterapeutas no sentido inclusive, de habilitá-los na orientação aos pacientes e familiares. Desta forma, podemos justificar a importância deste estudo, já que a clínica tem revelado que muitas vezes o paciente com cervicobraquialgia era tratado apenas com recursos eletrotermofototerápico, tratando com isso apenas os sintomas e não a causa, com recorrência da lesão. Sendo assim é que o estudo traz como problematização se o uso da tração é eficiente, com que intensidade deve ser aplicada assim como o tempo necessário para obter o efeito desejado, tendo em vista que o objetivo do tratamento é a recuperação dos espaços fisiológicos acometidos pelos processos degenerativos. 2 – REVISÃO DE LITERATURA O presente estudo sobre as diferentes formas de tração como tratamento para a cervicobraquialgia causada por processo degenerativo intervertebral entre C5-C6 se apóia na metodologia de revisão de literatura, sites, artigos especializados. Iremos revisar a anatomia da coluna cervical e a sua biomecânica para melhor entendermos como funciona o mecanismo de ação tanto da patologia como dos princípios da tração na coluna cervical. Assim como a semiologia da coluna cervical desde de testes específicos, aspectos radiológicos e diagnóstico diferencial até o tratamento baseado na tração, que pode ser manual, motorizada, mecânica ou ainda gravitacional. Segundo Schmorl e col (1956) apud Knoplich (2003) foi constatado que, no exame das espécies cadavéricas, 90% dos homens aos 50 anos de idade e 90% das mulheres a partir dos 60 anos, já têm alterações em quase todas as estruturas da coluna vertebral. Knoplich (2003) examinando com radiografias simples 200 pessoas de 60 a 65 anos, encontraram 90% dos homens e 70% das mulheres pelo menos um espaço discal alterado e com a alteração da curva lordótica na região cervical. 2.1 - ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL INFERIOR (C3 a C7) A coluna cervical é um agregado de unidades funcionais superpostas, cada uma compreendendo dois corpos vertebrais adjacentes. Abaixo da segunda vértebra, C2, o Áxis, cada unidade tem vértebras adjacentes separadas por discos intervertebrais. De C3 a C7 são similares e agrupam-se no que pode ser chamado de unidades funcionais típicas. (CAILLET,2003) 2.1.1 – Anatomia Óssea O corpo da vértebra com o seu platô superior tem duas proeminências planas transversalmente de cada lado, os processos unciformes, ou úncus, entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao platô inferior da vértebra superior. Também se pode observar a superfície da para dentro pelo corpo vertebral e o processo unciforme e.2 – Disco Intervertebral Entre duas vértebras adjacentes. (CAILLET. deste modo. (HAMILL e KNUTZEN. (CAILLET. O nervo cervical. por fora. Cada vértebra cervical típica (C3 a C7) tem características específicas. elas suportam as faces articulares. 2000). por outro. as apófises articulares. 2000). Cada disco é composto de um ânulo e de um núcleo. os pedículos vertebrais. num plano que forma um ângulo de 60º com o plano sagital. além do mais. após sair do canal vertebral pelo forame intervertebral. a raiz anterior da apófise transversa. Cada disco apresenta uma estrutura interna. que se articulam com as faces inferiores da vértebra suprajacente. movimentos de flexão-extensão. por um lado. o anterior e o posterior. são encontrados discos intervertebrais. na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam. Esses discos. as lâminas e a apófise espinhosa. Este conjunto articular em forma de uma sela de montar a cavalo permite. são mais largos anteriormente do que posteriormente. formando uma inclinação de 15º. elas são levemente oblíquas para baixo. fletir 40 graus e estender-se 24 graus. O forame intervertebral é limitado abaixo pelo pedículo. 2003) O disco intervertebral consiste de um anel fibroso e o núcleo pulposo: o anel . Entre essas duas vértebras adjacentes. Em conjunto. passa pelo sulco da apófise transversa. 2. O arco posterior completa-se com as lâminas . se articula com o platô inferior da vértebra suprajacente. pela apófise articular (KAPANDJI. através do disco intervertebral. o núcleo pulposo. As vértebras cervicais podem girar aproximadamente 90 graus. o arco posterior está constituído sucessivamente pelos pedículos. 1999) As apófises articulares estão situadas para trás e para fora do corpo da vértebra ao qual estão unidas pelos pedículos.borda anterior do platô superior. nos quais se inserem os músculos escalenos. de modo que cruza perpendicularmente a artéria vertebral para desembocar entre os dois tubérculos da apófise transversa (KAPANDJI. principalmente. fletir lateralmente 47 graus para cada lado. agora simplesmente chamado de núcleo. A extremidade póstero-interna do sulco começa no forame intervertebral. o platô superior é côncavo transversalmente e convexo de diante para trás e.1. ele é perfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende à artéria vertebral. ponto de origem do arco posterior e. a sua extremidade antero-lateral é flanqueada por dois tubérculos. os movimentos laterais estão limitados pela presença dos processos unciformes que “conduzem” os deslocamentos ântero-posteriores.2003). A largura anterior é maior que a posterior. caudalmente a partir de C2 são encontrados discos intervertebrais. caudalmente a partir de C2. se dirigem para frente e para fora. Quanto ao seu fundo. As apófises transversas cervicais se caracterizam pela sua forma e orientação: escavadas como se fosse um sulco de concavidade superior. Para Hall (2000) as lesões e o envelhecimento reduzem irreversivelmente a capacidade dos discos absorverem água. Figura 1 . Tal distorção gera algum alongamento das fibras anulares quando a totalidade do disco se deforma. Já o núcleo pulposo é uma massa gelatinosa que normalmente fica contida mas cujas fibras frouxamente alinhadas emergem na camada interna do anel fibroso.O núcleo é um gel altamente hidratado (80% de água) de proteoglicanos. 2003) 2. Pela terceira década. em extensão. Com o aparecimento da avascularidade. quando os vasos sanguíneos obliteram-se por calcificação das placas vertebrais.fibroso é feito de camadas densas de fibras de colágenos e fibrocartilagem.Disco Degenerado (CAILLET. 2001).1). . por trás o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior). seja em flexão. O movimento de uma unidade estrutural em qualquer direção causa alguma distorção do disco intervertebral. (HOPPENFELD. pela frente dos corpos vertebrais se estende o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior). torcida ou inclinada e ajuda a restringir os vários movimentos da coluna. que é uma de suas principais funções e diminuição da altura dos discos intervertebrais (Fig. o disco está avascular. em movimento lateral ou em rotação.1.3 – Anatomia Ligamentar De acordo com Kapandji. É localizado centralmente ao disco. onde a orientação das fibras provê força tensil ao anel quando a coluna é comprimida. (2000). havendo uma diminuição concomitante na capacidade de absorção dos choques. contendo algumas fibras de colágeno finamente dispersas (menos de 5%). (KISNER e COLBY. 2004) Segundo Caillet (2003) os discos intervertebrais dispõem de suprimento vascular desde o nascimento até aproximadamente a segunda década de vida. a nutrição do disco dar-se a por difusão dos dialisados por meio das placas e da inibição dos gradientes osmóticos dos íons dissolvidos dentro da substância do disco . todas as raízes cervicais transitam pelos forames intervertebrais. onde C5 e C6 é a região do segmento cervical inferior. os músculos do pescoço podem ser funcionalmente divididos em dois grandes grupos: aqueles que flexionam e que estendem a cabeça sobre a coluna e os que flexionam e estendem a coluna cervical remanescente. com os seus tubérculos anterior e posterior. 2. são de extrema importância os forames intervertebrais. de mobilizadores cervicais . 2000). dirigidos anterior. muito bem individualizado na coluna cervical num ligamento cervical posterior. Ibdem.). 2003) Os músculos maiores. inferior e lateralmente e constituídos pelos arcos. médio e post. e a flexionam lateralmente. de cada lado. mas são também extensores quando se contraem bilateralmente. nas suas duas faces se inserem o trapézio e o esplênio. unidas por uma cápsula. vênulas. Os flexores capitais são principalmente os retos e os longos da cabeça. as apófises transversas. 2003). pois são acessórios da respiração e uma vez que entre os escalenos anterior e médio passam os níveis de origem do plexo braquial e a artéria subclávia . os ligamentos amarelos (KAPANDJI. que contém ainda tecido areolar.1. As articulações interapófisárias põem em contato as faces articulares. A maior massa de músculos flexores está localizada na região cervical média (C4 a C6). dentre eles o trapézio. ECOM. estão unidas entre si pelos ligamentos intertransversos . pequenos orifícios. levantador da escápula.4 – Anatomia Muscular Caillet (2003). Dentre os músculos da região cervical existe um que assim com os outros é de extrema importância são os Escalenos (ant. Os extensores capitais são os quatro músculos retos que se estendem a partir da base do crânio para se prender ao Atlas ( C1 e áxis C2). Com exceção da 1º e 2º . pequenas artérias ramificadas das artérias vertebrais e nervos (HOPPENFELD. prolongados para trás por um ligamento supra-espinhal. Os primeiros são chamados de mobilizadores capitais e os últimos. o esplênio da cabeça e o esplênio cervical.Na coluna cervical. Idem. Há outros músculos longos da coluna torácica superior e da escápula que se estendem à coluna cervical. as apófises espinhosas estão unidas entre si pelos ligamentos interespinhais. que tem o maior grau de movimento sendo a área de maior desgaste mecânico e de exposição a traumas e esforços (KNOPLICH. Esses músculos incluem os retos posteriores maior e menor da cabeça e os oblíquos superior e inferior da cabeça. entre as lâminas vertebrais se estendem. (HALL. corpos e processos articulares vertebrais adjacentes. (CAILLET. rodam-na. 2001). 2000). são primariamente rotadores da cabeça. se produz um deslizamento concomitante .(KAPANDJI. dos ligamentos interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical posterior (HAMILL e KNUTZEN.1 . 1999). o núcleo pulposo se desloca levemente para diante e. 2000). o disco com o núcleo e o anel fibroso. o contato dos arcos posteriores através dos ligamentos (KAPANDJI. 2000). potencialmente para redistribuir a carga através do disco. cuja face articular interna.Flexão-Extensão Na Coluna Cervical Inferior Durante o movimento de extensão.2.2 – BIOMECÂNICA DOS MOVIMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR (Correspondente ao nível da Vértebra C3 a C7) 2. principalmente. no platô superior sobressaem dois processos situados no plano sagital. dos ligamentos amarelos.OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÕES UNCOVERTEBRAIS Em corte frontal. orientada para cima e para dentro. Nos movimentos de flexão-extensão. o espaço entre os platôs vertebrais se estreita mais para trás que para diante. O movimento de flexão não é limitado pelos ressaltos ósseos. aparece uma abertura na articulação interapofisária.2 . da cápsula da articulação interapofisária. as fibras anteriores do anel fibroso entram em tensão. quando o corpo vertebral suprajacente se desliza para frente ou para trás. 2000). é recoberta de cartilagem e corresponde na margem ínfero-lateral do corpo vertebral suprajacente a uma face articular semilunar. porção anterior do disco é comprimida e a posterior é liberada. entre os dois platôs vertebrais. O movimento de extensão é limitado pela tensão de ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) e. orientada para baixo e para fora recoberta de cartilagem. O núcleo pulposo é deslocado posteriormente. 2. (KAPANDJI. Este movimento de deslizamento para trás do corpo vertebral não realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares e. conseqüentemente. Esta pequena articulação se encontra no interior de uma cápsula articular que se confunde por dentro com o disco intervertebral. De fato. Cargas assimétricas em flexão resultam em distorções do núcleo em direção ao canto contralateral póstero-lateral onde as fibras do anel estão mais alongadas (KISNER e COLBY. deste modo. Com a flexão (inclinada para frente) de um segmento vertebral. 2. o corpo da vértebra suprajacente se inclina e desliza para trás. mas o disco não chega até a margem da vértebra. os processos unciformes. mas somente pelas tensões ligamentares: tensão do ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior).2. se pode observar. 2004). pelos ressaltos ósseos: o choque da apófise articular superior da vértebra inferior sobre a apófise transversa da vértebra superior e. principalmente. se trata então de uma flexão ou deslizamento global para baixo no caso da extensão. ambos para a direita. que não permitem nem movimentos de rotação pura. ao mesmo tempo. deste modo. 2. oblíquo para baixo e para diante. partindo de uma . um movimento de inclinação e de rotação. 2003).2. se eleva para cima e para diante. 2000) Durante os movimentos de inclinação. este deslizamento desigual neste plano é uma rotação em torno de um eixo perpendicular a este plano . A rotação de C4 ao redor deste eixo .seja um deslizamento desigual: uma das faces articulares de C4. Por conseguinte. cada segmento. nestas articulações uncovertebrais se produzem movimentos de abertura.3 . se considerarmos uma vértebra. enquanto a face articular direita vai para baixo e para trás.entre as faces das articulações uncovertebrais.(HALL. a quinta cervical. pode-se comprovar que se acrescenta um componente de extensão. como por exemplo. podemos comprovar que as suas faces articulares superiores são planas e estão incluídas num mesmo plano oblíquo para baixo e para trás.seja um deslizamento global para cima. eixo situado no plano sagital e por isso. nem movimentos de inclinação pura (KNOPLICH. faz com que se realiza sobre C5. por exemplo à esquerda. a rotação ao redor do eixo oblíquo realizava um movimento misto de inclinação e de rotação. De acordo com Kapandji (2000).4 . Também neste esquema se podem constatar o deslocamento do núcleo pulposo em direção à convexidade da curvatura e a tensão da cápsula da articulação uncovertebral do mesmo lado (KAPANDJI. Trata-se neste caso de um movimento misto de rotação-inclinação que depende da obliqüidade do eixo. as articulações uncovertebrais ajudam nas sustentações das cargas. qualquer deslizamento da quarta cervical que a ultrapassem só pode ser de dois tipos: . Se agora se considerar toda a coluna cervical inferior C2 e T1. na mediana da linha que une o centro das faces articulares de C5.A ORIENTAÇÃO DAS FACES ARTICULARES – O EIXO MISTO DE ROTAÇÃO-INCLINAÇÃO Os movimentos de inclinação e de rotação na coluna cervical inferior estão determinados pela orientação das faces das apófises articulares. 2000). 2. Além de canalizarem o movimento do segmento móvel. Os processos unciformes “conduzem” o corpo vertebral neste movimento (CAILLET. 2003). .2.OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR Segundo Kapandji (2000). De fato. As articulações uncovertebrais e os discos proporcionam cerca de 80% da capacidade da coluna de torção rotacional e ao cisalhamento. Estas raízes podem estar afetadas por processos patológicos. (GERARD. superior pelo pedículo da vértebra acima. que é limitado anteriormente pelas junções uncovertebral. o processo de compressão mais freqüente na coluna cervical é devido à artrose das articulações uncovertebrais. o componente de rotação.e no plano transversal ou horizontal. para cada nível da coluna cervical saem as raízes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Contudo. (RICARD. o componente de inclinação. além de uma rotação e uma inclinação. também uma extensão e este mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima. para realizar uma rotação de um lado. . se pode apreciar como aparecem os seguintes componentes: . a vértebra ou grupo de vértebras é obrigada primeiro a realizar uma látero flexão do lado oposto.3 – SEMIOLOGIA DA COLUNA CERVICAL EM C5 E C6 RELAÇÃO ENTRE AS RAÍZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL De acordo com Caillet (2003). o movimento entre C7 e T1 vai terminar numa rotação-inclinação de C7 e o movimento entre C6 e C7.2. o forame é limitado pelos discos intervertebral. situada exatamente no eixo.4.2 – Segunda Lei de Fryette Quando uma vértebra ou um grupo de vértebras encontra-se em estado de flexão ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado. 2. esta vértebra ou este grupo vertebral é obrigado a realizar primeiro uma rotação do mesmo lado. Medialmente. o componente de extensão.4. ou realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente é impossível realizar radiografias transversais).no plano sagital. de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna cervical inferior em conjunto sobre os três planos de referência. 2004) Uma vista de perfil mostra as relações estreitas das raízes cervicais saindo dos forames intervertebrais com as articulações interapofisárias por trás e .2. está em posição neutra das facetas. posteriormente por junções da faceta. 2001) 2. 2001) 2.vértebra T1. A raiz do nervo ocupa 25-33% do espaço do forame.1 – Primeira Lei de Fryette Quando uma vértebra ou um grupo de vértebras.(RICARD.no plano frontal. . que parte de uma posição de inclinação-rotação ocasiona desta vez. e inferiormente pelo pedículo da vértebra mais abaixo. 1999) O plexo braquial se compõe dos nervos que provêm dos seguintes níveis: da . 1999) Embora haja oito nervos que têm suas origens na coluna cervical. podem aparecer osteófítos na parte anterior dos platôs vertebrais e principalmente nas projeções radiológicas oblíquas.1 . Esta testagem procura delinear a inervação cutânea segmentar da pele. o primeiro nervo torácico nasce abaixo da primeira vértebra torácica. Assim sendo.3. 2. (CIPRIANO. esses osteófítos que partem das articulações uncovertebrais e formam uma proeminência na área do forame intervertebral.Dermátomos Denomina-se dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal (Fig. só há sete vértebras cervicais. os osteófítos avançam por trás a partir da articulação interapofisária e a raiz cervical pode ser comprimida entre os osteófitos anteriores que têm o ponto de partida uncovertebral e os osteófitos posteriores de ponto de partida articular. Deste modo se pode explicar a sintomatologia radicular das artroses cervicais (KAPANDJI. você tem de avaliar três aspectos clínicos importantes no exame neurológico: disfunção sensitiva. 2000). (KAPANDJI. (MACHADO. Os sete primeiros nervos se originam acima da vértebra de número correspondente. enquanto que o oitavo nervo nasce no espaço compreendido entre a sétima cervical e a primeira torácica. 2000) Figura 2 – Mapa dos Dermátomos (NETTER. Assim. O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva.com as articulações uncovertebrais pela frente. motora e reflexa. 2). Quando o processo da artrose cervical se inicia. 2000) Se uma lesão nervosa for suspeitada. . bem como sua capacidade de flexão. Como o músculo branquial (outro importante flexor do cotovelo) é também inervado pelo músculo-cutâneo. O segundo ramo do nervo medial se transforma no nervo ulnar e o nervo posterior se divide em dois ramos: o nervo axilar e o nervo radial. (2) o deltóide anterior é flexor. Após deixarem os corpos vertebrais e passarem por entre os músculos escalenos anterior.Testes Motores Os músculos deltóide e bíceps. Os troncos passam por trás da clavícula. As raízes nervosas de C8 e T1 fundem-se para formar o tronco inferior. Desta forma. são facilmente testados. (HOPPENFELD. (KNOPLICH. Um dos ramos emitidos pelo nervo lateral é o nervo músculo-cutâneo. o bíceps possui dupla inervação. e (3) o deltóide posterior estende o ombro.primeira torácica e das últimas quatro cervicais (C5 a T1). 2001) Para testar a flexão do cotovelo. 2003) Os ramos (ou nervos periféricos) se originam destes nervos. aí se dividem para formar nervos. O tronco superior (C5 e C6) e o tronco inferior (C8 e T1) contribuem com o tronco médio para formar o nervo posterior. “lateral” e “medial” tendo como referência suas relações com a segunda parte da artéria axilar. peça ao paciente para fleti-lo lentamente . O outro ramo do nervo lateral se une a um ramo do nervo medial para formar o nervo mediano. inervados por C5. por seu lado. C7 não se liga a nenhuma outra raiz nervosa e sozinho forma o tronco médio. determinado desta forma sua integridade neurológica. (HOPPENFELD. (CIPRIANO. Segundo Cipriano (1999) apoiado por Hoppenfeld (2001) e por Caillet (2003) os níveis neurológicos são os seguintes: NÍVEL NEUROLÓGICO DE C5 . O restante de C8 e T1 forma o nervo medial. 1999) Bíceps: C5 – C6 Nervo Músculo-cutâneo O bíceps atua como flexor do ombro e do cotovelo e também como supinador do antebraço. 2001). médio e posterior. tanto de C5 como de C6. contribui para formar com C5 e C6 o nervo lateral. O tronco médio. 2001) Deltóide: C5 Nervo Axilar O deltóide é um músculo capacitado a exercer três funções: (1) o deltóide médio abduz. (HOPPENFELD. Estes nervos são denominados “posterior”. as raízes nervosas de C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior. Examine a força muscular do bíceps no que concerne à flexão do cotovelo. Enquanto que o deltóide é quase que exclusivamente inervado por C5. o exame do bíceps avaliando-se somente o nível de C5 não é todo satisfatório. Testar a força muscular do deltóide. o teste de flexão do cotovelo determinará adequadamente a integridade de C5. Esta área localizada é útil no diagnóstico de lesões do nervo axilar. este reflexo possui também um componente de C6. bem como para avaliar comprometendo da raiz nervosa de C5. mesmo uma discreta diminuição do reflexo (comparativamente ao lado oposto) indica patologia.Testes Motores Nenhum músculo é inervado unicamente por C6. (CAILLET. 2001) NÍVEL NEUROLÓGICO DE C6 . 2003) Como o bíceps possui dois principais níveis de inervação. 3). 2001) . No entanto. (CIPRIANO. 2001) . 1999) Figura 3 – Nível neurológico de C5 (HOPPENFELD. enquanto você opõe resistência ao movimento.Teste de Sensibilidade Face Lateral do Braço: Nervo Axilar A sensibilidade da face lateral do braço é conferida pelo nível neurológico de C5 (Fig.mantendo o cotovelo supinado. O grupo muscular dos . (HOPPENFELD. ( HOPPENFELD.Exame de Reflexos Reflexo Bicipital O reflexo bicipital avalia primeiramente a integridade do nível neurológico de C5. A pele que recobre a face lateral do deltóide é o único sítio em que a sensibilidade é puramente suprida pelo nervo axilar. 2 – TESTES FUNCIONAIS TESTE DE MAIGNE: com o paciente sentado. indicador e metade do dedo médio é dado por C6 (Fig.Teste de Sensibilidade Face Lateral do Antebraço: Nervo Músculo-cutâneo O suprimento sensitivo da face lateral do antebraço. indica lesão neurológica. 1999) TESTES DE TRAÇÃO: Este teste demonstra o efeito que a tração do pescoço possa ter no alívio da dor. comparativamente ao lado oposto. encostando a ponta do polegar na do dedo indicador e estendendo o dedo médio. forme um seis com dedos polegar. (HOPPENFELD. A tração alivia a dor causada por estreitamento do forame neural (o que resulta em compressão nervosa). instruí-lo para estender e rodar a cabeça e manter essa posição durante 15 à 40 segundos. Vertigem. Para recordar a distribuição sensitiva de C6. induzida pelo movimento à artéria vertebral no lado oposto a rotação.3. 4). indicador e médio. repetir este teste para o outro lado. 2001) Reflexo Bicipital Como o bíceps é inervado tanto por C5 como por C6. náuseas. Esta rotação e extensão da cabeça impõe uma compressão. enquanto que o bíceps recebe tanto de C6 quanto de C5. por . sensação de desmaio e nistagmo são sinais positivos do teste. 2003) . 2001) 2. qualquer alteração de reflexos. (HOPPENFELD.extensores do punho é inervado em parte por C6 e por C7. (CIPRIANO. (CAILLET. polegar. 2001) Figura 4 – Nível neurológico de C6 (HOPPENFELD. A dor poderá se irradiar pela distribuição do dermátomo correspondente ao nível neurológico da patologia da coluna cervical. peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que o teste de Valsalva é um teste subjetivo. Em virtude da proximidade estreita do esôfago ao ligamento longitudinal anterior. como os tumores e hérnia de disco cervical. 2001) TESTE DE DEGLUTIÇÃO: Com o paciente sentado. pergunte se houve agravamento da dor. Em seguida. na coluna cervical. que podem comprimi-la quando a artéria passa por entre os músculos ou durante o trajeto do vaso em direção ao membro superior. que pode estar comprimida por costela ou por contratura dos músculos escalenos anterior e médio. repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente. peça-lhe para prender a respiração e girar a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. além do que. Quando a pressão para baixo é aplicada à cabeça. (HOPPENFELD. No caso de haver compressão da artéria subclávia. 1999) TESTE DE VALSALVA: Este teste aumenta a pressão intratecal. o aumento da pressão fará com que o paciente se queixe de dor. exercer uma pressão forte para baixo sobre a cabeça. osteófito massa ou espasmo muscular. Se o canal cervical estiver tomado por alguma lesão que ocupe espaço. Essa dor com a deglutição é usualmente indicadora de lesão. instruí-lo a deglutir. patologia anterior da coluna cervical. (CIPRIANO. A tração também alivia a dor da coluna cervical. pode comprimir. Palpe o pulso radial do paciente. enquanto que a outra mão será colocada na região occiptal . estenda e gire externamente o braço do paciente. ou irritar o esôfago e causar dor com a deglutição. Em seguida. (CIPRIANO. Para perfazer o teste da tração cervical. (GRIEVE. tal como defeito discal anterior. coloque a mão espalmada sob o queixo do paciente. poderá aliviar o espasmo muscular já que obtém relaxamento da musculatura contraída. 1999) TESTE DE ADSON: Este teste serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia. Sendo assim uma dor localizada pode indicar invasão foraminal sem pressão sobre as raízes nervosas ou capsulite apofisária. que requer do paciente respostas precisas.ser capaz de ampliar o forame. ocorrem as seguintes alterações biomecânicas: estreitamento do forame intervertebral. e em caso afirmativo. 1994) TESTE DE COMPRESSÃO E IRRITAÇÃO NERVOSAS CERVICAIS: com o paciente na posição sentada e a cabeça na posição neutra. por conseguir diminuir a pressão sobre as cápsulas articulares em torno das superfícies articulares. o pulso radial diminuirá . Peça ao paciente para prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. dor radicular pode indicar pressão sobre uma raiz nervosa por uma diminuição do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. compressão das articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais. disfunção ou patologia esofagiana ou faríngea. Em seguida eleve (tracione) cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. Continue palpando-o e abduza. A finalidade desses testes é de reduzir o lúmen dos canais radiculares intervertebrais. Essa posição põe em tensão máxima os tecidos neurais (incluindo raízes nervosas cervicais. testando assim a integridade ou a sensibilidade dos complexos radiculares nervosos cervicais supostamente por compressão. dispondo-se assim de um teste de tensão direto como meio adicional de examinar uma . aderência da manga dural ou síndrome da saída torácica. tal como extensão. as articulações apofisárias são comprimidas e o disco intervertebral é comprimido. Conclui-se. que o plexo braquial pode ser posto sob tensão a fim de se testar a integridade dos complexos radiculares nervosos cervicais. podendo até não ser mais percebido. Ou então o paciente com uma radiculopatia sensível involuntariamente resistirá com tanta força aos exames da coluna cervical com técnicas de extensão/inclinação lateral que os resultados podem ser ocultados. Dor radicular pode indicar compressão do feixe neural. cobertura das raízes nervosas e plexo braquial são estirados e a clavícula é deprimida. inclinação lateral. No lado oposto ao que está sendo testado o intervalo foraminal esta diminuído. músculos. 2001) TESTE DE DEPRESSÃO DO OMBRO: com o paciente sentado. Para Grieve (1994) no que se refere a dor radicular. ligamentos e raízes nervosas. doença facetaria ou defeito discal. De acordo com Elvey (1979) apoiado por Grieve (1994) e Marinzeck (2001) a posição combinada que impõe tensão máxima ao complexo radicular nervoso cervical inclui a abdução da articulação gleno-umeral e a rotação externa com o membro superior atrás do plano coronal. aderências musculares. depressão do cíngulo do membro superior e inclinação lateral da coluna cervical contralateralmente. os testes incluem alguma forma de compressão dos elementos ósseos espinhais. 1999) TESTES DOS NERVOS PERIFÉRICOS PRINCIPAIS Após examinar a inervação do membro superior por níveis neurológicos. (HOPPENFELD. supinação do cotovelo. colocar pressão para baixo sobre o ombro enquanto flexiona lateralmente a cabeça para o lado oposto. espasmo muscular ou lesão ligamentar. pode indicar uma diminuição patológica no intervalo foraminal. extensão do cotovelo e do punho. Porém esses testes podem estar limitados por dois aspectos: o complexo articular nervoso tem que estar extremamente sensível e provavelmente inflamado ou edematoso ou deve estar presente uma alteração estenótica do canal intervertebral para a reprodução dos sintomas com a compressão cervical. Se for provocada dor neste lado. aproximando-se da primeira costela.de intensidade. rotação. Dor local no lado que está sendo testado indica encurtamento dos músculos. ou compressão e posição combinada da coluna cervical. os nervos periféricos deverão ser avaliados individualmente. quando essa pressão é aplicada ao ombro e a cabeça e ligeiramente flexionada para o lado oposto. o plexo braquial e os nervos periféricos na face flexora do membro superior) que atravessa todas as articulações desde a coluna até a mão. (CIPRIANO. canais estreitos (degeneração). com aderências fascial-musculares etc. 70% são problemas ligados aos tecidos moles. 2003) Como o feixe neuromuscular entra para o braço por uma área limitada posteriormente pela 1ª costela e anteriormente pela clavícula.4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL RADICULOPATIA COMPRESSIVA Chama-se radiculopatia compressiva a diversas patologias que agridem as terminações nervosas.3. perfil e oblíquas. (HOPPENFELD. notados principalmente pela manhã. formigamento e fraqueza dos braços e mãos.3. diretamente. b) presença de osteofitose. São considerados fatores responsáveis por essa síndrome a má postura. 1994) 2. 2001 apoiado por KNOPLICH 2003) Os sinais radiológicos mais comumente encontrados na doença degenerativa discal são: a) diminuição do espaço intervertebral. flebografia. 2001) SINDROME DO DESFILADIERO TORÁCICO É atribuído a compressão do feixe neurovascular pela clavícula e a primeira costela.3 – ASPECTOS RADIOLÓGICOS O exame radiológico rotineiro de investigação da coluna cervical inclui incidências em Antero posterior. 2003) 2. (FILHO 1995. seus . 2002) Outras técnicas radiológicas (injeção intradiscal de soluções radiopacas. (TEIXEIRA.condição dolorosa do membro superior ou do ombro. em 30% das vezes por alterações ósseas. quando há compressões neurológicas. Por outro lado. CAILLET. c) diminuição do lúmen do orifício de conjugação. cinerradiografia. eletromiografia) podem ser empregadas. Os sintomas serão dormência. d) alterações artrósicas das articulações interapofisárias. sendo esta última pela “postura caída”. (KNOPLICH. ou do quarto superior de um modo geral. como ossos supranumerários. (GRIEVE. calo ósseo de fratura de clavícula. (CAILLET. costela cervical. a ansiedade e a depressão. (KNOPLICH 2003) A tomografia e a ressonância magnética costumam apresentar riquezas de alterações nos pacientes com cervicobraquialgia por processo degenerativo da coluna conforme a idade. mas não fazem parte da rotina diagnóstica das patologias de coluna cervical. tornando o exame de imagem um simples dado confirmatório. o exame clínico apurado costuma estereotipá-las. e) retificação da lordose cervical (postura protetora). a parestesia do polegar. confunde-se com a cervicobraquialgia. (CAILLET. 2003) Os ramos do plexo braquial emergem entre os músculos escalenos anteriores para formar os troncos superior. O eletromiograma deverá ser o elemento decisivo no diagnóstico diferencial. 2002) O diagnóstico é sugerido pela obliteração do pulso e pela reprodução dos sintomas da extremidade superior. médio e inferior o que teoricamente poderia causar uma alteração por compressão do plexo braquial. dando como sinais clínicos a dor. mas apresenta raramente sintomatologia clínica. segundo Knoplich (2003). (CAILLET. edema gravídico etc. um prolongamento da apófise transversa da 7ª vértebra cervical (costela cervical). Os sintomas vasculares. 2003) SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Corresponde à compressão do nervo mediano na altura do carpo. É uma anomalia óssea que se liga à costela e às apófises transversas da 7ª vértebra cervical. pelo tendão de inserção do pequeno peitoral. e também pode causar. (KNOPLICH. artrite reumatóide. 2003) A SÍNDROME DOS ESCALENOS É bem mais rara. Bailey (1983) in Knoplich (2003) afirma que a costela cervical pode causar distúrbios de sensibilidade (cutânea e parestesias) e de motilidade (fadiga e diminuição da força prênsil da mão – atrofias musculares). hiperidrose e mãos frias. reconhecidos pela manobra de Adson. (CAILLET. mostram o pulso radial diminuído. Tem havido confusão de tratamento e diagnóstico quando coexistem os problemas da cervical e alguns sintomas da síndrome do túnel do carpo onde esta última pode ter várias etiologias: locais. a pressão sobre o feixe vásculo-nervoso. ou por uma anormalidade da 1ª costela.elementos vascular e nervoso podem ser distorcidos ou comprimidos pelos músculos escalenos. (ROCHA. de modo variado. Os sintomas simpáticos quase sempre estão presentes: cianose. Como essa série de sintomas pioram a noite. 2003) COSTELA CERVICAL A costela cervical tem uma ocorrência freqüente na população. levando-se os ombros para baixo e para trás e os segurando brevemente assim. (KNOPLICH . A costela cervical está presente em 2% da população. indicador e dedo mediano e a perda da sensibilidade na superfície palmar do território do mediano (associada com fraqueza e atrofia da eminência tenar). 2003) . porém somente 10% são sintomática. (KNOPLICH. o cubital e o radial. Por apresentar dor crônica no braço. porém em relação ao dedo mínimo e ao anular. é o aparecimento da síndrome Claude Bemard Horne (miose. ombro. que deve ser tratada com bloqueio do gânglio estrelado. Essa última síndrome também pode ocorrer por compressão direta da artéria vertebral. formigamento e fraqueza dos braços e mãos. SÍNDROME OMBRO-MÃO (Distrofia Reflexo-Simpática ou Síndrome De Sudeck Lerishe) Segundo Knoplich (2003) essa síndrome é caracterizada por uma distrofia reflexa dolorosa do membro superior. Qualquer compressão neurovascular é considerada como existente entre o gradil costal e o músculo peitoral subjacente. os sintomas são dormência. inserindose no processo coracóide da escápula. predomínio em mulheres. ptose da pálpebra superior. bem como obliteram a pulsação do punho. Alguns portadores de artrose da cervical podem ter essa síndrome. (CAILLET. abduzi-los e levantá-los levemente para trás. onde é coberta pelo músculo peitoral menor. por via paratraqueal. esse movimento e a posição provocam os sintomas. (CAILLET. anoftalmia e cefaléia). acredita-se que essa síndrome pode ser uma espécie de fibromialgia. resposta ao bloqueio simpático e um componente de ansiedade e depressão. Um dos eventos que se seguem a essa infiltração. 2003) . A distrofia simpática reflexa pode originar-se de um trauma direto no ombro ou no membro superior ou depois do infarto ou de um acidente vascular cerebral. segundo os autores. acompanhados por uma intensa hiperidrose no membro afetado. com sintomas semelhantes à síndrome anterior. mas a manobra diagnóstica deve trazer os braços acima da cabeça. instabilidade vasomotora. no cotovelo. devido aos vasosespasmos póstraumáticos. parestesias. 2003) SÍNDROME DO PEITORAL MENOR O músculo peitoral menor origina-se da terceira a quinta costela.SÍNDROME DO ULNAR Bailey (1983) apoiado por Knoplich (2003) cita a síndrome de compressão do ulnar. os nervos comprimidos mais freqüentes são o mediano. ao adquirir esta posição. A divisão do fascículo do plexo braquial passa sobre o gradil costal na axila acompanhada pela artéria e veias axilares. o músculo peitoral menor alonga (teoricamente) comprime de forma mecânica o feixe neurovascular contra o arcabouço costal . sendo a síndrome do túnel do carpo a patologia mais freqüente. 2003) Nessa síndrome. 2001) Tração (afastar. trajeto e características diversas. às vezes mal localizada. dependendo da região da coluna vertebral e dos músculos acometidos. 2001) DOENÇAS INFECCIOSAS Infecções das estruturas músculo-esqueléticas cervicais geralmente cursam com dor. cistos ósseos. Tuberculose e osteomielite causada por agentes não específicos podem causar dor cervical e ou occipital discreta ou intensa irradiada para os ombros e membros superiores freqüentemente associadas a disfagia. Delisa.TUMORES Tumores ósseos (tumor de células gigantes. condrossarcoma. Associadamente ocorrem fraturas patológicas e anormalidades neurológicas motoras (hiperreflexia nos membros inferiores.4 – TRAÇÃO 2. gliomas) causam cervicalgia insidiosa. radicular ou distal) e ou neurovegetativos (TEIXEIRA. paresia dos membros superiores). Edmond. ou uma força de distensão. à limitação da mobilidade e aos espasmos musculares cervicais. tireóide) intradurais extra-medulares (neurinomas. osteoblastoma). tumores extra-durais (metástase de câncer de próstata. seguidos pelos espaços entre C4 – C5 e .4. que se acentua durante a noite ou ao amanhecer ou durante a execução de atividades físicas. Osteomielites costumam originar dor com intensidade. Na fisioterapia. a tração é geralmente usada na coluna cervical ou lombar. (KALTENBORN. sensitivos (hipoestesia segmentar. Geralmente para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes. 2001) 2. (DELISA. 2001) 2. sarcoma de Ewing.1 . 2000. pulmão. Os movimentos relativos espaços intervertebrais na flexão e extensão são de interesse particular aqui. 2003. 2001 e Colachis e Strohm (1965) in Knoplich. Instala-se radiculopatia ou mielopatia quando a infecção progride. (TEIXEIRA. mama. separação) é um movimento translatórico de folga articular perpendicular ao e em afastamento do plano de tratamento. com a esperança de aliviar a dor nessas áreas ou que tenha origem ali. meningeomas) ou intramedulares (ependimomas. osteossarcoma.Definição Tração é o ato de esticar ou puxar.4. observaram que o espaço C5 – C6 passam pelo maior movimento.2 – Fatores que Influenciam a Quantidade de Separação das Vértebras Os movimentos da coluna cervical normal têm sido exaustivamente estudados. 25 Kg para erguer o peso da cabeça e contrabalançar a resistência da tensão muscular. são necessários . Jodovich (1952) in Grieve (1994) . Agora isto parece claramente relacionado ao alargamento dos forames intervertebrais com a flexão. uma força de aproximadamente 7% do peso corporal total irá separar as vértebras. Posição da coluna: Quanto maior o ângulo de flexão em que a coluna é colocada antes de iniciar a tração. 2003) De acordo com Colachis et al. Para Deets et al (1977) apud Kisner e Colby (2004) na coluna cervical. a tração é rotineiramente prescrita nessa amplitude. concluiu que o peso mínimo para qualquer separação vertebral efetiva é de 25 libras. Ocorre maior separação durante os primeiros minutos de tratamento para uma força determinada. com força adequada leva à fadiga dos músculos paravertebrais (DELISA. especialmente a face posterior do corpo vertebral. Se a tração cervical está sendo usada para condições não relacionadas com a pressão de raízes nervosas. Já para Caillet (2003) este maior alongamento é conseguido com 20 a 30º de flexão. A extensão da coluna cervical durante a tração deve ser evitada independente da condição que está sendo tratada. com o efeito máximo ocorrendo entre 20 e 30º . pode ser prescrita menor flexão ou até posição neutra. Ele incorporou 20 a 30º de flexão do pescoço no protocolo de tração de 20 pacientes com dor cervical que anteriormente tinham passado por tentativas falhas de tração cervical em decúbito dorsal. 2001) Para Crue (1965) apud Delisa (2001). Dezenove dos vinte melhoraram. (DELISA.3 kg) é uma quantidade razoável. sob circunstâncias livres de fricção. 2004). mas a maioria dos estudos concluiu que alongamentos de 2 mm a 20 mm da coluna cervical podem ser conseguidos com uma força de tração de 25 libras ou mais. 2001) Já para Ellemberg (1994) recomenda-se uma força mínima de pelo menos 9 kg de força de distração. sendo que cerca de 10 libras são necessárias para contrabalançar o peso da cabeça. (HARRIS. Vinte e cinco libras (11. O resultado mais reproduzível da tração na coluna cervical é o alongamento. o ângulo de tração que cria o maior alongamento posterior é de 35º. (1969) apud Kisner e Colby (2004) na Coluna Cervical. mas não se provou. Conforto e relaxamento. Cyriax (1982) relatou que uma aplicação de força de 300 libras manualmente.C6–C7. Postulou-se. Forças maiores. 1977 in KISNER e COLBY. que a tração prolongada da coluna cervical. maior a separação vertebral. têm sido usadas.(CAILLET.25 a 13. para alívio de sintomas radiculares. É necessária uma força mínima de 11. usando pesos variáveis. que sugeriu a importância da posição do pescoço na tração cervical. resultaria num aumento de 1 cm na distância intervertebral cumulativa. e em alguns casos muito maiores. Os médicos e terapeutas geralmente usam a tração manual da coluna cervical como tentativa para ajudar a decidir se um tratamento completo seria oportuno. 2003) . 2003) 2.3 – Mobilização da Articulação Facetaria A partir das posições e forças sobre a coluna poderá ocorrer deslizamento ou translação.3.para obter o máximo benefício da separação vertebral.Inclinação Lateral da Coluna O posicionamento de uma pessoa em inclinação lateral provoca uma força de deslizamento entre as facetas articulares no lado convexo da curva.4.Flexão da coluna O posicionamento da pessoa em flexão provoca um deslizamento das superfícies articulares entre as articulações facetarias.1 – Fatores que Influenciam na Direção que as Superfícies Facetarias se Movem.4. (KNOPLICH.4. Posição do Terapeuta: O profissional está sentado ou em pé perto da cabeça do paciente. principalmente com um adjunto ou precursor da manipulação da coluna. (CAILLET. O acréscimo de uma força longitudinal aumenta a quantidade de alongamento que pode ser conseguido no lado convexo. separação ou compressão (aproximação) das superfícies facetárias.2000) .4.Formas Aplicação da Tração 2. 1993) 2. Uma força de tração longitudinal reforça o efeito de deslizamento e aumenta a quantidade de alongamento que pode ser conseguido. Neste caso a tração deverá ser feita com a cabeça do paciente fletida lateralmente para o lado não dolorido.4.2003) . .1 – Manual Cyriax (1982) apud Delisa (2001) tem escrito mais extensamente sobre a aplicação manual da tração espinhal.Rotação da Coluna O posicionamento da pessoa em rotação faz uma separação das facetas no lado em que o corpo da vértebra superior está rodando e compressão do lado oposto. Os profissionais que desejem adotar este método devem ter treinamento suficiente do procedimento e estar atento às contra-indicações. (MAITLAND et al. (SAUNDERS. 2. (EDMOND.4 . de frente para ele. (EDMOND. 2000) O terapeuta aplica a força fixando seus braços isometricamente. 5). Ou pode ser colocada uma mão sobre a região frontal e a outra mão sob o occipital (KISNER e COLBY. dependendo do efeito desejado. elevando o crânio para fora da palma das mãos do profissional. 2004) Todos os dedos deslizam o occipital cranialmente. 2004) Figura 5 – Tração em Decúbito Dorsal (KISNER e COLBY. 2004) . Essa posição pode ser mantida por vários minutos até alongar o máximo o tecido. (KISNER e COLBY. 2000). a articulação deverá ser colocada na metade entre a flexão e a extensão. Posição das mãos do Terapeuta: As duas mãos são colocadas com as pontas dos dedos imediatamente caudais à base do occipital e as mãos na superfície dorsal do crânio. Para Kisner e Colby (2004) o ângulo de tração e a posição da cabeça podem ser controlados pelo terapeuta. (EDMOND. assumindo um equilíbrio estável e inclinando-se para trás de um modo controlado (Fig.Posição do Paciente: Segundo Edmond (2000) o paciente estará em decúbito dorsal. permitindo que o peso da cabeça separe o occipital da coluna cervical. Já para Caillet (2003) a cabeça do paciente deve estar em um ângulo aproximadamente de 20º a 30º de flexão. 6). os braços e a altura da cadeira deve suportar as coxas e permitir que os pés apóiem confortavelmente no solo ou uma banqueta e pedir ao paciente que escorregue suas nádegas ligeiramente para frente do assento para produzir um encurvamento leve de suas costas. o peso médio da cabeça é de 4 a 6 kg.4. Caillet (1995) apud Knoplich (2003) afirma que deve haver um ângulo de 20º na tração sentada para permitir o emprego da força adequada. clínico. O peso variou de 13. (MAITLAND et al. promovem aplicação de força constante e é mantida por longos períodos.2 – Mecânica A tração é geralmente transmitida à coluna através de um peso livre e um sistema de polias (Fig. Para Colachis e col (1965) apoiado por Deets (1977) e Harris (1977) in Saunders (1993) a posição supina é melhor do que a posição sentada pelos seguintes motivos: o relaxamento na posição sentada é mais difícil. produzir um melhor relaxamento. Já que a posição sentada irá requerer que a força de tração supere o peso da cabeça A cadeira deve ser confortável com apoio para as costas. e desta maneira. 2004) . 2003) Para Knoplich (2003) a tração cervical sentada.Sentado: Segundo Colachis e col (1969) apud Knoplich (2003) conclui que dependendo dos casos. 2001) A tração mecânica pode ser de três formas distintas: . Por exemplo.5 a 45 Kilos. Essa posição tende a reduzir a curvatura lordótica da devido a força da gravidade sobre as vértebras. aplicados durante 1 a 3 minutos. Através de equipamentos próprios (hospitalar. 2 vezes ao dia. ou domiciliar). 1977 in KISNER e COLBY. Para Deets (1977) in Kisner e Colby (2004) esta posição requer mais força para vencer a tensão muscular e conseguir separação das vértebras do que em decúbito dorsal.Decúbito Dorsal: De acordo com Caillet (2003) esta posição é a mais efetiva e mais bem tolerada.2. provavelmente é melhor que a horizontal em termos biomecânicos das vértebras e discos. porém levando em conta os músculos e fatores emocionais. (DEETS. na técnica de aplicação sentada obtém-se 60 a 70% de acentuadas melhoras dos pacientes estudados. (DELISA. esse tipo de tratamento é o menos adequado. assim como prescrever a quantidade correta de força quando a tração é aplicada na posição sentada.4. . provê aplicação contínua ou intermitente de uma força reprodutível. 2003) 2. (DELISA.4 – Gravitacional Há poucos anos. particularmente da coluna cervical.4.Semi Reclinada: É usada uma cadeira reclinável (Fig.4. dependendo do ângulo de tração. os fabricantes defenderam insistentemente dispositivos para terapia invertidos para uso em casa.Reclinada (CAILLET. 2004) Figura 6– Tração dorsal de 20 a 30º de flexão (CAILLET. (KISNER e COLBY. A maioria dos pacientes tolera forças de tração se aplicadas intermitentemente. 2003) .Dependendo do ângulo de tração.4. precisa ser considerada a fricção da cabeça na superfície da mesa de tratamento. A gravidade pode ou não ter influência. 2001) 2. 7) ou mesa ortostática para dar posições alternativas. 2003) Figura 7 – Tração Semi. Teoricamente o peso corporal .4. (CAILLET.3 – Motorizada A tração motorizada. sente que mais peso pode ser administrado intermitentemente. geralmente aplicada no leito e com pequenas quantidades de peso. 2004) . necessitando tração contínua. 2001) 2.2 – Intermitente A força é alternadamente aplicada e liberada em intervalos freqüentes.4. A progressão da carga deve ser determinada pela resposta do paciente e o problema a ser tratado. ou intermitentemente. contudo. (DELISA.4.4.invertido provê tração suficiente para destracionar às vértebras. de modo pulsátil. geralmente em um padrão rítmico. 2001. hipertensão. já que alguns pacientes sentem desconforto.3 – Dosagem e Duração A dose escolhida para o tratamento inicial deve ser menor que àquela que poderia causar separação das vértebras. 2001) Na tração cervical. CAILLET. depende principalmente do conforto do paciente e da preferência do terapeuta. (KISNER e COLBY.5 – Tipos de Aplicações da Tração 2. a tração só é transmitida aos ossos e articulações quando os músculos fadigam.1 – Estática ou Constante Uma força constante é aplicada e mantida por um período extenso de tempo. mais do que dados objetivos.Mantida: uma tração estática na qual a força é mantida de poucos minutos até meia hora. (DELISA. (DELISA. 2004) Podem ser toleradas forças maiores que as usadas na tração mantida e freqüentemente mais aceitas. 2003) Tração Contínua e Intermitente A decisão para administrar tração em um nível constante por todo o tempo.5. como. (KISNER e COLBY. (DELISA. (KISNER e COLBY.4.5. a escolha entre a posição sentada e deitada deve basearse no conforto do paciente e habilidade de relaxamento. A maioria dos autores. no intuito primariamente de imobilização e não de separação das vértebras. assim como a duração que irá depender do tipo de tração (intermitente ou . mesmo com pequenos pesos tracionados continuamente.Contínua ou prolongada na qual a força é mantida por diversas horas e diversos dias. Pode ser: .5. distúrbios hemorrágicos e glaucoma. 2004) 2. 2004) 2. Algumas contra-indicações vêm imediatamente. De acordo com Cyriax (1982). 2. tendo realizado estudos mais extensos e elegantes sobre os efeitos fisiológicos da tração. (DELISA. com alargamento do forame intervertebral. a tração cervical pode ser considerada. desde que a força longitudinal provoque um deslizamento das superfícies facetarias. evitando assim subluxação atlantoaxial e comprometimento medular.Indicações A Tração tem sido usada para um amplo espectro de condições dolorosas. 2. Assim como na presença de .6 kg). Geralmente caso se perceba que os fatores seriam pelos menos em parte resultantes radiculopatias ou hérnias de disco. pode ocorrer comprometimento da circulação. 2004) Colachis e Strohm (1965) apud Delisa (2001). baseando-se em seus efeitos fisiológicos de separação vertebral. 2000 e DELISA. em colunas cervicais fletidas (24º) . e as metas do tratamento. A compressão da raiz nervosa. alargamento do forame intervertebral e possível relaxamento muscular. herniação do núcleo pulposo.7 . a carga usada.mantida). 1994) Para Kisner e Colby (2004) a tração pode ser usada para ocasiões onde haja estenose da coluna ou forames provocada por invasão ligamentar. (GRIEVE.4. em combinação com tração feita com a cabeça impropriamente estendida ao invés de fletida. edema. a tração poderá ser usada para mobilizar as articulações. 2001) A instabilidade ligamentar cervical. ( KISNER e COLBY 2004) Um tumor documentado ou suspeitado na região da coluna é uma contraindicação absoluta para o uso de tração. (KISNER e COLBY. que pode ser vista em artrite reumatóide ou outras condições. espondilose. ciclando com 7 segundos de tração e 5 segundos de relaxamento. Assim como em casos de hipomobilidade das articulações devido a disfunções ou alterações degenerativas. também relataram sobre a duração ideal de cada sessão. (GRIEVE. pois é a mais comumente desprezada. Com uma tração de 30 libras (13.6 .Contra-Indicações e Precauções A falta de habilidade para aplicação de tração constitui a maior contraindicação para seu uso. 1994 apoiado por EDMOND. espondilolistese ou espasmo muscular. a separação vertebral máxima ocorreu após 25 minutos. devido a protusão de disco ou alguma outra causa. Existindo uma doença do sistema arterial ventro-basilar. ou seja sempre que exista limitação na amplitude de movimento. então. pode ser melhorada através de tração.. é uma contra-indicação absoluta para tração cervical. 2001) Qualquer condição ou processo de doença da coluna no qual o movimento está contra-indicado. a condição clínica do paciente.4. diminuição da compressão sobre a raiz nervosa. duração da aplicação e força.processo infeccioso da coluna ou tecidos de sustentação. posição da coluna e força e duração da tração. assim como forças de alongamento para áreas de hipermobilidade espinhal. 2003) A dor na articulação temporomandibular (ATM) pode ser causada com o uso de presilhas cervicais. Alguns fatores influem na quantidade de redução da dor como: posição do paciente. e também devido a efeitos neurofisiológicos como: a estimulação dos mecanoceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui desconforto dos músculos em contração. A alteração delicada de esticar e de relaxar as estruturas musculares do tecido da coluna cervical impede a formação das adesões musculares. 1994) Podem ser usados rolinhos de algodão entre os dentes de trás em caso de dor. Relaxamento muscular: com o relaxamento muscular ocorre a diminuição da dor devido a proteção ou espasmo muscular e maior separação vertebral. diminuição da compressão das superfícies facetárias. 1994). tensiona os ligamentos e cápsulas das facetas articulares.TRAÇÃO COM CINTURÕES A principal função do cinturão é auxiliar na aplicação da tração manual. (DELISA. (KNOPLICH. retifica as curvaturas espinhais. 2002) Redução da dor: a redução da dor pode ocorrer devido a efeitos mecânicos como a melhora da circulação. (KISNER e COLBY. e em pacientes que usam dentaduras não devem removê-las. (CONSTANTOYANNIS. distensões e inflamação aguda agravadas por tratamentos iniciais com tração.4. alarga o forame intervertebral.9 . como discite ou tuberculose. porque a ATM é forçada numa posição de repouso anormal que pode ser traumatizada com a pressão. Alguns fatores influenciam na quantidade do relaxamento como: posição do paciente. 2004) 2. (KISNER e COLBY. 1994) Torções. quando o apoio do queixo coloca muita força sobre a mandíbula. (KISNER e COLBY. alongamento mecânico do tecido retraído. (ELLEMBERG. . causa um deslizamento das facetas articulares. 2001 e GRIEVE. 2004) 2.Alguns Efeitos da Tração: Alongamento mecânico da coluna: causa a separação mecânica das vértebras que alonga os músculos espinhais.8 . (GRIEVE. posição da coluna. 2004) A tração ajuda aliviar a reação inflamatória de raízes do nervo.4. melhorando a circulação aos tecidos e reduzindo o inchaço dos tecidos. (GRIEVE. permitindo a eficácia da tração. acima do nível do tratamento desejado. 1994) A tração manual com um cinturão é muito eficaz para os níveis cervicais 5/6 e 6/7 que são. exatamente abaixo das articulações dos ombros. Em um piso liso. 2004) Equipamento: Um cinturão de comprimento ajustável é útil (Fig. coloca as suas mão dentro da presilha do cinturão. para isto. Precauções devem ser tomadas devido à ineficácia de fortes trações com o uso do cinturão. Em seguida. pode escorregar. 2004 apoiado por MULLIGAN. Para facilitar a tração manual. 8). (GRIEVE. É importante manter a tensão do cinturão ao usá-lo. inclinação lateral e rotação. O terapeuta agora se afasta do paciente.(TORRIERI e MARQUES.5 m de comprimento por 5 cm de largura. pode-se introduzir uma variação de graus de flexão. A tração pode ser mantida por diversos segundos. O piso também deve ser levado em conta. ou ser rítmica. A tração com o cinturão possibilita o estiramento de uma articulação tridimensional através da alteração da posição do corpo do paciente. uma ligeira alteração na posição dos dedos. mantendo os ombros ligeiramente abduzidos e o cotovelo em extensão a fim de que ele não escorregue de seus ombros. o processo deverá ser recomeçado. não devendo este método ser usado em crianças ou indivíduos frágeis. pode assegurar um maior conforto ao paciente. O polegar e os indicadores não se encontram no cinturão. naturalmente. fique entre as pontas dos seus dedos médios. apesar de a pele aderir suficientemente em uma superfície de vinil. Segue-se uma descrição da técnica: o paciente deita-se em decúbito dorsal e o terapeuta posiciona-se na cabeceira da mesa. de preferência ajustáveis para diferentes alturas. os níveis mais comumente afetados pelas alterações espondilóticas. 1994) . a mesa de tratamento deve ser revestida com um material que não escorregue. as mãos do terapeuta são posicionadas sob o pescoço de forma que o processo espinhoso da vértebra. O cinturão envolve as costas do terapeuta. Enquanto o terapeuta estende suavemente sua coluna vertebral. Se isto acontecer. e aplica a tração com um mínimo de esforço. Curvando-se sobre o paciente. feito do material dos cintos de segurança dos automóveis e ligado uma fivela que possibilita um fácil ajuste e rápida abertura. Desta forma. enquanto coloca a mão sob o pescoço do paciente. na posição desejada. Assegure-se para que os seus dedos médios permaneçam posicionados o mais próximo possível da borda do cinturão.. os dedos no cinturão são aplicados firmemente à coluna vertebral abaixo do nível a ser tratado. a mesa de tratamento. estando estes últimos livres para a palpação. Ele deve ter pelo menos 2. O tratamento deve sempre ser indolor e. dentro do cinturão. com o comprimento ajustado de forma que ele possa desenvolver total extensão de qualquer um dos seus membros superiores se colocar a presilha entre o polegar e o indicador. Todas as técnicas são aplicadas sobre uma mesa de tratamento. quando não fixa. TENS e massagem antes da tração para aliviar a dor e diminuir os espasmos. Seis semanas após o acompanhamento. que incluiu tontura e dor na articulação temporomandibular (ATM).10 – O Uso de Colar Cervical O objetivo do colar cervical seria especialmente destinado a aplicar umas trações simétricas ou assimétricas poderosa. Quatro pacientes tiveram reações adversas à tração. diretamente controladas. Oito pacientes não fizeram o acompanhamento. foram aplicados calor. Em alguns pacientes. 2004) 2. Em um estudo Grober e col (2000) submeteu cada paciente de 8 a 12 sessões de 10 a 15 minutos por dia. cervicais. duas vezes ao dia. de acordo com suas necessidades clínicas. Figura 9 – Efeito da Tração com o Colar (GROBER e col) . e também facilitar um melhor desempenho da tração. 74.3% dos pacientes. e também foram capazes de retomar sua rotina e retornar ao trabalho sem maiores dificuldades. especialmente aqueles com severo espasmo muscular. foi vista uma acentuada melhora em 69.6% apresentaram melhora acentuada doze semanas após o acompanhamento. Após o tratamento inicial de 8 a 12 sessões. O paciente que tinha um histórico crônico era aconselhado a continuar o tratamento em casa por 6 a 12 semanas. por 6 a 12 semanas. duas vezes por semana. estes foram capazes de levar uma vida cotidiana normal e voltar ao trabalho. Pacientes que tiveram melhora na amplitude de movimento e alívio da dor após completar todo o tratamento foram aconselhados a continuar com um tratamento preventivo.4.Figura 8– Tração com Cintos (KISNER e COLBY. posição deitada: dormir de lado. >> Quando assistir televisão. evitar ficar cochilando. >> Evitar balizar na direção do carro. crochê. Algumas recomendações úteis: (KNOPLICH 2003) >> Posição sentada: deve-se levantar a mesa.11 – ORIENTAÇÕES O paciente deve rever quais os fatores que causam a piora da cervicobraquialgia no seu trabalho e na atividade diária. pois os sucessivos sobressaltos correspondem a pequenas ´´síndromes de chicote``. >> Andar com porte altivo.4. Descompressão da raiz do nervo. use cadeira com braços para apoio. marcial. (GROBER e col. da distância do ombro até a cabeça.Antes Durante Antes . >> Ao fazer tricô. deve parar de dirigir. >> Não ler nem assistir televisão na cama. a fim de não forçar a cabeça para baixo. um estudante de 24 anos que tinha dor no pescoço e acentuada diminuição de amplitude de movimento Durante . .O resultado do paciente n° 23. pois corresponde a um alongamento cervical.Vê-se um alargamento no espaço intervertebral após 10 minutos de tração. com travesseiro pequeno de tamanho. 2000) 2. Se o paciente tem costume de virar muito a cabeça quando dirige. >> Posição de pé: evitar trabalhar com os braços estendidos (como ao colocar roupas sobre o varal ou como a professora que escreve no quadro negro). Sobretudo. a razão principal para o não uso da tração é a falta de capacidade por parte das pessoas que a prescrevem ou aplicam. que age igualmente em todas as partes dos discos. pois. ao preparar a comida e ao fazer a cama. especialmente no nível C5 e C6. pois vinte minutos depois o efeito desapareceu. independentemente de se comprovar o seu efetivo valor no tratamento. >> Usar carrinhos tipo supermercado para levar peso de um lugar para outro. White e col (1980) in Grieve (1994) admitem que a tração. usando um dispositivo (colar) único de tração cervical. Por Colachis e col (1969) in Knoplich (2003) tem-se a comprovação de que o grau de separação de vértebras que pode ser comprovado na radiografia. Para Knoplich (2003) a brevidade do tratamento (1 a 5 minutos) e a grande sobrecarga (em certos pacientes chegam a 50 a 60 quilos) para a coluna cervical deve ter um efeito evidente na separação das vértebras. muitos pacientes tiveram melhora com o uso da técnica. bolsas pesadas e embrulhos. é de curta duração. freqüentemente provendo melhora imediata à dor discogênica. mas é preciso lembrar que existem contraindicações específicas para a tração e que nenhum tratamento serve para tudo. Para Delisa (2001) a tração é de grande valia. também estira os músculos. >> Não carregar malas. porém no restante o procedimento é ineficiente e às vezes doloroso. >> Evitar carregar crianças no colo. além de alargar o orifício de conjugação. aumentando assim a altura do disco intervertebral e restaurando o espaço intervertebral normal. Nachemson (1975) apud Knoplich (2003) conclui que 60 a 70 % dos pacientes têm a coluna em condições de ser alongada por tração. De acordo com Grober e col (2000). abrir o espaço discal. pois o músculo estará sempre contraído e tenso nesses pacientes. 3 – DISCUSSÃO DE RESULTADOS As trações vertebrais têm sido aplicadas a várias décadas. membranas sinoviais e nervos. mas que ele deverá ser danoso sob o ponto de vista muscular. embora a tração cervical possa ser realizada com as .>> Evitar torções do pescoço ao usar vassouras. apesar da curta duração desse efeito. separar as articulações intervertebrais e liberar algumas aderências musculares. O uso deste dispositivo foi considerado pelos pacientes o mais confortável. Para Maitland (2003). que proporciona alívio vertical e ascendente à lordose cervical. se for por meio de um aparelho. enrijecimento muscular e sinais de possível déficit neurológico podem estar envolvidos. inflamação das raízes dos nervos. permitindo assim períodos mais longos de tração. um trabalho muscular também deverá ser realizado para um rearranjo muscular e sustentação do espaço intervertebral ganho. A dor experimentada por estes pacientes é o resultado da compressão. osteófitos. 4 – CONCLUSÃO Vários métodos de tração para tratamento da dor na cervical existem há anos. osteoartrite e outros. pode levar a uma melhora marcante dos sintomas da doença ou alívio completo da dor. a decisão para administrar tração em um nível constante por todo o tempo. . Porém é uma técnica com uma resposta imediata e satisfatória se feita corretamente.mãos. desde da sua avaliação até a sua execução. força. protrusão do disco intervertebral. Sendo assim o presente estudo. teve como finalidade abordar os diferentes tipos de tração como forma de tratamento da cervicobraquialgia devido a processos degenerativos intervertebrais entre C5 e C6 ressaltando com isso o papel do fisioterapeuta que através de um recurso fisioterapêutico. ou intermitentemente. dor de cabeça e vertigem. se associado a outras técnicas. Quanto ao tipo de tração mais indicado para Delisa (2001). Clinicamente. Não há um protocolo consistente para o uso do método de tração. contra indicações. freqüentemente estará associada a cervicobraquialgia espasmos musculares e posturas protetoras e por se tratar de um processo degenerativo do disco intervertebral. ela será mais eficiente. Muitas doenças estão envolvidas em síndromes de dor cervical e algumas delas são: degenerativas. Além das dores na cervical e dores irradiadas para membros superiores. de modo pulsátil. a tração. mantidos com menos esforço. embora o alívio temporário possa ser suficiente para interromper um ciclo reflexo de dor. depende principalmente do conforto do paciente e da preferência do terapeuta assim como o tipo de tração. e interferência local com a irrigação sanguínea destas raízes. precauções. duração e freqüência do tratamento. ou mesmo séculos. uma diminuição na amplitude de movimentos. a experiência profissional e a resposta do paciente ditam o método. levando em consideração todas as suas indicações.Uma vez que o efeito da separação vertebral que ocorre durante a tração é temporário. Sintomas clínicos nestes pacientes podem incluir dor no pescoço irradiando para os membros superiores. Portanto apenas o uso da tração como forma de tratamento para a cervicobraquialgia causada por processos degenerativos não é o suficiente para eliminar de vez a dor originada por tal doença. JÚNIOR. 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