Serie de videos y sistemática | 10 AGO 10¿Cómo se hace? Inserción de un tubo torácico Indicaciones, contraindicaciones y técnica del procedimiento en un video explicativo. Autor: Dres. Shelly P. Dev, Bartolomeu Nascimiento, Jr.,Carmine Simone, Vincent Chien. N Engl J Med 2007;357:e15. Indicaciones La inserción de un tubo torácico está indicada tanto en situaciones de emergencia como no. Indicaciones para la inserción de un tubo torácico Emergencia • Neumotórax En todos los pacientes con ventilación mecánica En un neumotórax de gran tamaño En un paciente clínicamente inestable En el neumotórax a tensión luego de la descompresión mediante aguja Cuando el neumotórax es secundario a un traumatismo de tórax Cuando el neumotórax es iatrogénico, si su tamaño es grande y es Clínicamente significativo. · Hemoneumotórax · Ruptura de esófago: con pasaje de contenido gástrico al espacio pleural • No emergencia • Derrame pleural maligno • Tratamiento con agentes esclerosantes o pleurodesis • Derrame pleural recurrente • Derrame paraneumónico o empiema • Quilotórax • Cuidados posoperatorios (por ej., luego de bypass coronario, toracotomía o lobectomía) Contraindicaciones Las guías publicadas establecen que no existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torácico excepto cuando el pulmón está adherido por completo a la pared del tórax debido a un hemotórax. Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposición al sangrado o perfiles anormales de coagulación. Siempre que sea posible, antes del procedimiento, habrá que corregir las coagulopatías y los defectos plaquetarios mediante la transfusión de derivados sanguíneos, como al plasma fresco congelado y las plaquetas. Equipamiento La mayoría de los hospitales tienen bandejas de inserción de tubo torácico preesterilizadas y empaquetadas. Sus componentes principales son: a) Un bisturí con hoja de tamaño 11. b) Varios instrumentos de disección como la pinza curva de Kelly o el fórceps arterial. c) Una jeringa de 10 ml y otra de 20 ml. d) Una aguja de calibre pequeño (2,5) y una aguja de calibre más grande para la infiltración anestésica profunda (tamaño 18-21). e) Un tutor para dirigir la aguja. f) Tijeras. g) Una paquete de suturas curvas no absorbibles de tamaño 1,0 o mayor, de seda o nylon. h) Un tubo de tórax del tamaño apropiado. i) Debe haber un sistema de drenaje pleural disponible en el comercio como el Pleur-evac (Teleflex Medical), listo para ser utilizado luego de haber insertado el tubo torácico. Tamaño del tubo La elección del tamaño del tubo torácico depende de la condición que motivó su indicación. Elección del tamaño del tubo torácico según la indicación. converted by Web2PDFConvert.com Se utiliza una pinza de Kelly o fórceps arterial para cortar las capas subcutáneas y los músculos intercostales. La dirección debe atravesar en diagonal hacia arriba el espacio intercostal superior. Mientras se va anestesiando la costilla se busca el borde superior de la costilla y se lo utiliza para introducir en bisel la aguja (o hacerla “marchar” sobre él). si es para evacuar cualquier líquido. máscara facial). Se inyecta más lidocaína hacia arriba con un jeringa de 20 ml. se retira la pinza de Kelly. para luego dirigirse hacia abajo siguiendo la parrilla costal. Una vez disecados los tejidos subcutáneos. el ápex debajo de la axila y una línea por encima del nivel horizontal del pezón—a menudo referido como “triángulo de seguridad. guantes estériles y antiparras. Tomar todas las medidas asépticas (lavado de manos. se desliza el instrumento en un solo movimiento hacia arriba. se busca la superficie de la costilla que se halla por debajo de este espacio. Una vez alcanzada la pleura parietal.5 a 2 cm de longitud paralela a la costilla. entonces la jeringa solo se llenará de aire. Marcar con un marcador el punto de incisión en la piel o la parte posterior de una aguja. Preparación Si el momento lo permite. Si lo que se evacua es un neumotórax. Para asegurar una anestesia óptima se pueden inyectar 10-20 ml de solución de lidocaína. En el punto marcado se hace un habón con anestesia en la piel. El cierre que brindan no evita la salida de aire. Inserción del tubo Una vez que el extremo distal del tubo ha pasado a través de la incisión. usando gasas estériles y solución de clonhexidina. Incisión y disección Se hace una incisión de 1. se dirige la mano en sentido lateral hasta la línea axilar anterior.” Se puede delimitar el área palpando la clavícula ipsilateral. en cambio. Utilizando la aspiración negativa continua a medida que se introduce la aguja por la cresta de la costilla se llega al espacio pleural. a la altura del pezón. Mediante la utilización de otra pinza o fórceps. Las suturas con jareta (“en monedero”) no son recomendadas por sus malos resultados estéticos y el mayor riesgo de necrosis de piel. utilizando el dedo índice para explorar el tracto. Se adosa con tela adhesiva al costado del paciente y se envuelve con una gasa envaselinada. de manera que la inserción del tubo puede verse dificultada. Una vez que se llega al cuarto o quinto espacio intercostal. Se detiene la entrada de la aguja y se inyecta el resto de lidocaína hasta completar la anestesia de la pleura parietal. el cual se utiliza equilibrar el instrumento de disección mientras se disecan los músculos intercostales. Éste es el punto de incisión. Luego. confirmado por la salida de líquido pleural hacia la cámara de la jeringa. con solución de lidocaína al 1-2% y una aguja calibre 25. converted by Web2PDFConvert. Mediante una aguja calibre 21. se colocará en la base del tórax. puede estar indicando la presencia de una adherencia. Fijación del tubo Se hace una sutura de colchonero o interrumpida en ambos lados de la incisión para cerrar los extremos. se retira la pinza de Kelly y se introduce el tubo en forma manual.com . tomar el extremo distal del tubo para prepararlo para la inserción. Preparar un campo estéril grande sobre la piel del paciente. se retiran la jeringa y la aguja por completo. se empuja suavemente el instrumento de disección para atravesarla. (Ya no se aconseja la inserción de un trocar por considerarlo peligroso). Se coloca al paciente en posición supina o reclinada. Cubrir al paciente exponiendo solo la zona marcada. Esta área corresponde al borde anterior del latissimus dorsi. anclándolo a la pared del tórax. Una vez que el dedo atraviesa la pleura. Abducir al máximo el brazo ipsilateral o colocarlo debajo de la cabeza del paciente. Luego. el borde lateral del músculo pectoral mayor. Si no lo hace. También se puede penetrar la pleura en forma digital para evitar punzar el tejido pulmonar adyacente. Para evacuar un neumotórax hay que tratar que el tubo quede en posición apical. utilizando un instrumento de disección. se anestesia el espacio intercostal donde va a ser insertado el tubo y se continúa anestesiando la superficie perióstica. Se utilizan los extremos sueltos de las suturas para rodear el tubo y mantenerlo fijo. hasta encontrar el borde superior de la costilla. Esta gasa se cubre con varias piezas de gasa estéril y se hacen varios vendajes compresivos. explicar el procedimiento al paciente o familiar más cercano y obtener la firma para el consentimiento informado lo cual no es posible cuando la inserción del tubo es urgente. El área de inserción corresponde aproximadamente al cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior.*El método Seldinger se realiza con un tubo >14 French bajo guía ecográfica a la cabecera del paciente o en la sala de radiología. Tomar el extremo proximal libre del tubo torácico con una pinza o fórceps. El punto definitivo de inserción se sitúa en el espacio intercostal por arriba del sitio de incisión. Usar el dedo para palpar dentro de la capa pleural y asegurarse que el pulmón desaparece de la pleura. contando los espacios intercostales. Una vez que el tubo ha sido conectado. Complicaciones La mayoría de las complicaciones importantes asociadas a la inserción del tubo torácico incluyen el sangrado y el hemotórax debido a la perforación de la arteria intercostal. La práctica difiere mucho entre los médicos con respecto a la duración de la observación luego de la cesación de la salida de aire y antes de retirar el tubo. para asegurarse que el pulmón continúa completamente expandido. el tubo se retira al final de la espiración. la práctica difiere con respecto al punto en el ciclo respiratorio en el cual el tubo es retirado. neuralgia intercostal por el traumatismo de los paquetes neurovasculares. perforación de estructuras vasculares importantes (aorta. Un operador puede tirar del tubo mientras el otro ocluye rápidamente el sitio con una gasa.El extremo distal del tubo torácico se conecta al sistema estéril de drenaje pleural. hace suturas adicionales para cerrar el orificio y asegura el sitio con vendaje compresivo. pus. Si la indicación fue para drenar cualquier tipo de líquido pleural. la remoción del tubo debe estar supervisada por un médico altamente experimentado. Si el orificio del drenaje proximal está fuera del espacio pleural. Puede haber problemas técnicos como el bloqueo intermitente del tubo por coágulos de sangre. enfermedad pulmonar crónica o cualquier otra razón de pérdida persistente de aire o neumotórax recurrente. tiene que haber cesado el burbujeo y el pulmón debe estar totalmente expandido en la radiografía de tórax. se pueden necesitar dos personas para ayudar. Para un neumotórax. Si existe un derrame pleural importante. la presencia de una línea radio opaca identifica al tubo. se recomienda consultar a un cirujano torácico o neumonólogo para hacer un manejo más definitivo. Una vez más. enfisema subcutáneo. Si la aspiración se hizo para evacuar un neumotórax. o detritos o. Confirmación mediante la radiografía de tórax Una vez fijado el tubo. corazón. si existe neumotórax. Hasta el momento no ha quedado establecido cuál de ellos es superior para prevenir el neumotórax. se puede retirar el tubo torácico. Se cortan las suturas de la piel con técnica estéril. A las 12 a 24 horas se recomienda hacer una radiografía de tórax de control. subclavia). Si el paciente está con ventilación mecánica. no se pueden hacer recomendaciones concluyentes al respecto. antes de proceder a la remoción del tubo la mayoría de los médicos solicita una radiografía de tórax 12 a 24 horas después de la última evidencia de escape de aire. Durante la preparación para retirar el tubo. por una posición incorrecta del tubo. Debido a que la opinión y la práctica están muy divididas sobre la necesidad de pinzar el drenaje antes de retirar el tubo. infección del sitio de drenaje y empiema. edema por reexpansión pulmonar. una puede solicitar al paciente que respire espontáneamente y tirar del tubo mientras la otra puede ocluir rápidamente el sitio de inserción. Solicitar que el paciente respire espontáneamente para realizar una maniobra de Valsalva forzada o inhalar la capacidad total pulmonar luego de una exhalación profunda. se debe retirar el tubo y volver a insertar un tubo torácico nuevo. el pulmón se ha reexpendido en la radiografía de tórax y el estado clínico del paciente ha mejorado. diafragma u órganos intraabdominales). una vez que el volumen drenado es inferior a 200 ml/24 horas. la perforación de vísceras (pulmón. Es necesario tener precaución al retirar el tubo de un paciente con respiración mecánica. Es muy importante en pacientes que reciben oxígeno o que requieren presión positiva al final de espiración. como el tratamiento fibrinolítico o la decorticación quirúrgica. Si la condición del paciente no mejora luego de la inserción del tubo. Según los datos disponibles. para descartar la persistencia de pérdida de aire. Tener preparadas suturas de nylon o de seda para el caso que se requieran suturas adicionales para cerrar el orificio. se pueden observar burbujas. Técnica para retirar el tubo torácico El problema más importante a la hora de retirar el tubo es el riesgo de neumotórax durante ese paso del procedimiento. Un nuevo pinzamiento instrumental puede provocar la producción de un nuevo neumotórax y crear un neumotórax a tensión. se realizará una radiografía de tórax de frente para confirmar su ubicación. Esta radiografía debe ser inmediata si existe sospecha clínica de pérdida de aire residual o la producción de un nuevo neumotórax. o si se pinza o no el tubo antes de retirarlo. se comenzará a drenar y a recolectar el líquido. la mayoría de los médicos hacen una evaluación bajo agua para asegurarse que los pulmones siguen expandidos después de interrumpir la aspiración. se suelta la pinza del extremo distal. En estos casos.com . el líquido es seroso. converted by Web2PDFConvert. Tener preparadas una gasa estéril envaselinada y gasa común. ¿Cuándo se debe retirar el tubo torácico? Depende de la indicación que motivó la inserción del tubo torácico. los cuales motivan un drenaje ineficaz. al final de la respiración o al final de la espiración. Hyde J.119:590-602. Reducing morbidity from chest drains. Chest 2001. Chest 2001. Duffy J. Matzinger F. BTS guidelines for the management of pleural infection. An evidence-based approach to drainage of the pleural cavity: evaluation of best practice. Marta Papponetti. converted by Web2PDFConvert. 9.8:333-40. Neville E.Duración: 16 minutos * Si tiene problemas para visualizar este video actualice aquí su Windows Media Player ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. 6.58:Suppl 2:ii53-ii59. 58:Suppl 2:ii29-ii38. Medicina Interna. Antunes G. 2. 3. Laws D. Velissaris TJ. 5. Proc Am Thorac Soc 2006.com . Sahn SA. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions. Light RW. 11. Thorax 2003. 314:914-5. Dennie C. Heffner JE. Thorax 2003. Chest tubes: indications. 4. Bociek G. et al. BMJ 1997.91:258-64. technique. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. 10. Baumann MH. Gleeson FV. management and complications. American Thoracic Society. Thorax 2003. 7. Davies CWH. 3:75-80. Duffy J. Graham T. Tang ATM. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions. Esp. 8. Management of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003. Referencias 1. Baumann MH. Di Primo G. J Eval Clin Pract 2002. 120:19-25. Am J Respir Crit Care Med 2000. Miller KS.58:Suppl 2:ii18-ii28. Weeden DF. Parapneumonic effusions and empyema. Strange C. Neville E.162:1987-2001.9:276-81. Chest 1987. Davies RJO. Sykes T. Parulekar W.
Report "¿Cómo Se Hace Inserción de Un Tubo Torácico"