Comentarios Mir 2003

Respuestas comentadas – Examen MIR 2003Academia AMIR Pregunta 1 RC: 3 El paciente del caso tiene por los hallazgos de la esofagoscopia más biopsia un ESÓFAGO DE BARRETT . EL esófago de Barrett es una complicación de la esofagitis por reflujo grave y constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago. Las tres complicaciones del esófago de Barrett son: 1. Úlcera de Barrett: más sangrante que la úlcera sobre mucosa normal 2. Estenosis de Barrett: afecta sobretodo al tercio medio, en la unión entre la mucosa normal y la metaplasia 3. ADENOCARCINOMA. Para detectar o prevenir esta complicación se deben realizar endoscopias con biopsias de la zona. En función del grado de displasia la actuación será la siguiente: - Si no hay displasia: endoscopia con biopsia cada 1-2 años. - Si displasia leve: tratar con IBP (inhibidores de la bomba de protones) durante tres meses y repetir endoscopia con biopsias. Si persiste: endoscopia con biopsias cada 6 meses. Valorar cirugía (técnica antirreflujo) que cura la displasia hasta en un 70% de los casos, y el Barrett en casos muy aislados. - Si displasia grave (confirmada por dos anatomopatólogos): esofaguectomía (dado que en el 50% de los casos ya tienen adenocarcinoma) Pregunta 2 RC: 4 Los AINES y el H. pylori son causas de úlceras. El estrés, la dieta, el alcohol y la cafeína también se han propuesto como factores patógenos de la enfermedad péptica pero los estudios sobre su implicación no están claros. El consumo de cigarrillos también ha sido implicado en la patogenia de la úlcera péptica. Se ha observado una mayor frecuencia de úlceras entre los fumadores que entre los no fumadores, una disminución de la velocidad de cicatrización de las mismas (respuesta 4 correcta), altera la respuesta al tratamiento e incrementa las complicaciones relacionadas con la úlcera, como la perforación. Pregunta 3 RC: 2 Fácil: el antecedente de boquerones en vinagre es muy típico de la infección por Anisakis. El Anisakis infecta peces marinos; el hombre adquiere la parasitosis tras la ingesta de estos pescados crudos o adobados. Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolor abdominal agudo que puede confundirse con un auténtico abdomen agudo. Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópicos o cirugía. Pregunta 4 RC: 2 Nos preguntan sobre la prueba menos útil para el diagnóstico del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano que consiste en una proliferación de las bacterias del colon en el intestino delgado. Esta proliferación bacteriana se debe a la estasis causada por trastornos del peristaltismo (p.ej.. esclerodermia), cambios en la anatomía intestinal (estasis anatómica) o una comunicación directa entre el intestino delgado y el colon. Las manifestaciones clínicas son consecuencia directa del sobrecrecimiento bacteriano: - Esteatorrea (ciertas bacterias desconjugan los ácidos biliares conjugados a formas no conjugadas provocando malabsorción de grasas) - Anemia macrocítica por déficit de cobalamina (las bacterias necesitan cobalamina para prosperar) y no de folato. - Diarrea (por esteatorrea +/- por producción enterotoxinas bacterianas). Para el diagnóstico de este síndrome se pueden realizar varias pruebas: cuantificación de grasas en 1 Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR heces, niveles séricos de vitamina B12 (estarán disminuidos) y fólico (aumentados ya que las bacterias suelen producir compuestos de folato que se absorben en el duodeno), el cultivo de aspirado yeyunal (diagnostico de certeza pero no siempre disponible), prueba de Schilling( o de absorción de B12) que será patológico inicialmente pero con corrección tras un ciclo de ATB. La prueba de la D-xilosa es la menos indicada de realizar ya que está alterada en casos de enfermedad de la mucosa del intestino delgado proximal y en el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano la mucosa está indemne. Pregunta 5 RC: 2 Los síndromes relacionados con el cáncer de colon se dividen en dos grupos principales: 1. Síndromes de pólipos gastrointestinales (cáncer asociado a poliposis); dividido a su vez en poliposis con pólipos adenomatosos (pe: poliposis adenomatosa familiar..) y poliposis con pólipos hamartomatosos (pe: sd de Peutz-Jeghers..) Todos estos síndromes son hereditarios a excepción de sd (No hay sugerencias) y todos son de herencia autosómica dominante (HAD) a excepción de sd de Turcot. Suelen asociar manifestaciones extracolónicas que ayudan al diagnóstico. 2. Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Forma más frecuente de cáncer colorrectal hereditario. Se pueden distinguir dos síndromes: síndrome de Muir-Torre y síndrome de Lynch (los dos de HAD) Síndrome de Lynch - Edad de parición habitual: 40 años. - Localización proximal al ángulo esplénico - Criterios diagnósticos: · Uno o más casos en la misma familia con cáncer colorrectal antes de los 50a · Tres o más familiares con cáncer colorrectal (al menos uno de primer grado) · Afecta al menos a dos generaciones consecutivas. - tipo I (cáncer sólo en colon), tipo II (cánceres en otras localizaciones: genitourinario, mama, biliares, páncreas, estómago...) Con todo lo expuesto esta paciente con más probabilidad pertenece a la entidad Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (sd Lynch). Pregunta 6 RC: 5 Recuerda que el infliximab se aprobó primero para la enfermedad perianal del la enfermedad de Crohn resistente al tratamiento habitual con esteroides, inmunosupresores y antibióticos y más tarde para los brotes severos de EII resistentes al tratamiento convencional, con lo que hoy podríamos marcar como correctas las opciones 3 y 5. Pregunta 7 RC: 5 Las disenterías bacterianas cursan con diarrea sanguinolenta con productos patológicos (pus). El paciente además muestra signos de compromiso sistémico como fiebre. Ello se debe al mecanismo invasivo de la mucosa del colon. Los patógenos más frecuentemente implicados en la disentería bacteriana son la E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella y Campylobacter. En los brotes de EII también se produce diarrea con productos patológicos con fiebre de modo que en ocasiones ambos procesos son superponibles desde el punto de vista clínico. Pregunta 8 RC: 4 Ante un paciente anciano con anemia ferropénica crónica debemos sospechar cáncer de colon y 2 Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR más aún si además presenta test de sangre oculta en heces positiva como en este caso. Así pues, ante la sospecha de cáncer de colon la prueba diagnóstica indicada es la colonoscopia total que además es la que mejor nos localizará la lesión sangrante. Pregunta 9 RC: 5 Caso clínico referente a la cirrosis biliar primaria. Los datos siguientes: mujer, fosfatasa alcalina muy elevada, anticuerpos antimitocondriales positivos son muy típicos de esta enfermedad. Los hallazgos encontrados en la biopsia nos indican que la enfermedad está en una fase inicial (esta enfermedad anatomopatológicamente se divide en cuatro fases). La indicación farmacológica más adecuada en esta situación según la bibliografía es el ursodiol o ácido ursodesoxicólico, aunque en el mar se dio como cierta la respuesta 5. También tienen cierta eficacia en esta enfermedad el metotrexate, la azatioprina y la colchicina. Pregunta 10 RC: 5 Nos encontramos ante un paciente con clínica de hepatitis aguda. Nos piden que interpretemos la serología. En primer lugar, la presencia de anticuerpos contra el VHC indica que ha habido contacto con el virus en algún momento. La ausencia de anti HBc de tipo IgM indica que no se trata de una infección aguda por el virus B, el contacto no es reciente. El Ag HBs es positivo, lo que indica que el virus está presente, aunque no lo digan, el IgG anti HBc será positivo. El DNA del VHB es negativo, por lo que no se está replicando, es decir, es una hepatitis B crónica inactiva. Como el IgM anti VHD es positivo, sabemos que se trata de una infección reciente por el VHD. Los anticuerpos contra el CMV son antiguos, de tipo IgG, igual que el VHA que no tiene IgM en este paciente. Juntando todos esos datos, sabemos seguro que se trata de una infección aguda por el VHD en un paciente con hepatitis crónica inactiva por el VHB y probablemente también por el VHC, por tanto, la respuesta correcta es la de "Hepatitis aguda por sobreinfección delta en un paciente con hepatitis B y C". Pregunta 11 RC: 2 Este hombre, aunque se menciona en un principio que no existen antecedentes de hepatopatía, tiene muy probablemente una cirrosis que le está causando complicaciones, como son la hematemesis y la ascitis. Tened en cuenta que las varices han sido esclerosadas con éxito, por lo que el balón de Sengstaken y la vasopresina ya no serían necesarios. Por otro lado no nos dan datos que nos hagan sospechar la necesidad de trasfundir hematíes. Lo que sí hemos de tener en cuenta es la posibilidad de que se presenta otra de las complicaciones de la cirrosis, como sería la encefalopatía hepática, para lo cual es necesario desde un primer momento administrar vitamina B1 y ciprofloxacino, para descontaminar el intestino y evitar así la sobrecarga de productos nitrogenados (respuesta correcta 2). Pregunta 12 RC: 4 La PBE es la infección espontánea del líquido ascítico (L.A.) , que aparece en cirróticos con ascitis, sin foco infeccioso aparente. El diagnóstico se basa en la existencia de > 250 polimorfonucleares 3 B. Perforación: primera causa de cirugía de la úlcera. La tinción de Gram del L. En principio lo que quieren es que asumamos que se trata de una pancreatitis necrotizante por la analítica y por la imagen de la eco abdominal. sólo es positiva en un 25%. En principio. la cirugía de la úlcera gastroduodenal ha quedado relegada a una pocas situaciones. El diagnóstico de confirmación lo da el cultivo de L.A. Recordad que en determinadas situaciones está indicada la profilaxis primaria. El caso nos plantea la profilaxis PRIMARIA (paciente que no ha sangrado nunca) de la hemorragia digestiva por varices esofágicas. tras separar a los pacientes en PA leve y severas por la clasificación de 4 .A. pylori.A (positivo en un 50%) Los gérmenes más frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos entéricos (E. Después del primer episodio de P. El tratamiento de la perforación es quirúrgico aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento médico. nadolol). 3. hidratación y nutrición iv y fármacos antisecretores durante 7-10 días) y si con esto no se elimina la obstrucción (mayoría de los casos) se procederá a la cirugía (en algunos casos también se puede considerar dilatación endoscópica) (respuesta 4 incorrecta) Pregunta 15 RC: 4 Esta es una pregunta controvertida y que no se ciñe a los algoritmos actuales por lo que es difícil que se repita tal y como está.A (respuesta 1 verdadera) y contenido en proteínas bajo. pero eso ahora no se realiza así. Muchas veces ha habido el antecedente de ingesta de AINEs.E se debe iniciar profilaxis secundaria con norfloxacino 400 mg/día. Hemorragia: se procede a la cirugía si tras estabilizar al paciente no se controla la hemorragia ni conservadora ni endoscópicamente.v. 2. Pregunta 13 RC: 4 Ya sabéis que en un paciente cirrótico es importante diagnosticar de forma precoz las posibles complicaciones que pude tener su enfermedad y poderle ofrecer si los hay tratamientos profilácticos. normalmente complicaciones (respuesta 2 verdadera): 1. previene el desarrollo de insuficiencia renal (respuesta 3 correcta). Obstrucción pilórica: reflejo de una úlcera duodenal crónica que ha provocado fibrosis + estenosis. sea normal. Pregunta 14 RC: 4 Ya sabéis que con los tratamientos antisecretores y el descubrimiento etiopatogénico del H. coli) seguidos por el neumococo por lo que en el tratamiento se emplean cefalosporinas de tercera generación (respuesta 2 verdadera) que se mantiene 5-10 días (respuesta 4 falsa) o hasta que el recuento de PMN en L. Se inicia con el tratamiento conservador ( aspiración nasogástrica. con varices visibles endoscópicamente -como el enfermo del caso-) y los fármacos únicamente aceptados para ello son los betabloqueantes NO cardioselectivos (propanolol.. La administración de albúmina i. La profilaxis primaria es obligatoria en todos los pacientes con varices grado II o mayor(es decir.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR en L. Como alternativa en casos con mala tolerancia o contraindicación del tratamiento médico se podría aceptar la ligadura con bandas (la esclerosis endoscópica y la cirugía están contraindicadas como prevención primaria ya que el riesgo supera el beneficio) Recordad que en el caso de la profilaxis secundaria el tratamiento médico también es el de elección y que se hace con betabloqueantes no cardioselectivos + nitratos. La técnicas quirúrgicas van dirigidas a parar la hemorragia y son la sutura simple o la ligadura del algún vaso en las úlceras duodenales y la gastrectomía parcial en el caso de las úlceras gástricas . 3. Pregunta 18 RC: 1 Con la edad del paciente. hay que continuar con antibiótico y desbridar quirúrgicamente. bilirrubina elevada) Excisión quirúrgica: en tumores resecables ( no cumple ninguno de los criterios de irresecabilidad) . radiofrecuencia. hay que pinchar la necrosis e iniciar tratamiento profiláctico con Imipenem que aumenta la supervivencia.Trasplante hepático: Child B-C (no candidatos a cirugía resectiva por insuficiencia hepática previsible). La irresecabilidad viene definida por: afectación de más de un lóbulo hepático. cirrosis en estadio avanzado (Child C). Percutáneas: en tumores precoces no candidatos a cirugía. podemos decir que estamos delante de un caso clínico típico de apendicitis aguda . como el expuesto. invasión portal. la evolución de localización del dolor. 2. absceso diverticular mayor o igual a 5 cm se tiene que drenar mediante punción percutánea guiada o cirugía. Si resulta que además existe infección. se tratan con reposo intestinal. En este tipo de tumores generalmente las pruebas de laboratorio nos mostrarán elevación de la fosfatasa alcalina y alfafetoproteína (AFP). por lo que no debemos recurrir a exploraciones complementarias (respuesta 2. (respuesta 1 correcta) Pregunta 19 RC: 3 5 .Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Ranson. PALIATIVO: CHC avanzados (metástasis o enfermedad diseminada). Child A. tumor < 5 cm (sobre todo si < 3 cm.4 incorrectas). Pregunta 17 RC: 3 Caso clínico sobre hepatocarcinoma. cuyos resultados se equiparan a la resección). otros (criocirugía…) Con todo lo expuesto la pregunta incorrecta es la 3 ya que con el tamaño del tumor si podría estar indicado el trasplante. antibioterapia y fluidoterapia. Además. Lo que prima para el diagnóstico es la clínica y sólo se indican pruebas de imagen en casos dudosos. los hallazgos de la exploración física y de laboratorio. La única respuesta que reúne lo expuesto es la 3. por lo que una AFP normal NO excluye el carcinoma hepatocelular (CHC) El tratamiento del CHC se divide en tto: 1. a los severos se les realiza un TAC con contraste y si existe necrosis( no capta contraste). Si asocia. aunque en el 20% de los casos la AFP es normal. el tiempo de duración de la clínica. no invasión portal. Técnicas: etanolización o alcoholización. tumor > 5 cm. Pregunta 16 RC: 3 Los casos de diverticulitis aguda sin peritonitis. como en este caso. Técnicas: embolización/quimioembolización/ etanolización paliativas (se procede a ellas si buen estado general). CURATIVO: CHC precoces (no diseminados) Técnicas (se decidirá entre ellas en función de la resecabilidad o irresecabilidad). tumor < 5 cm o tres tumores < 3 cm. Recordad que se procede a la cirugía urgente si hay perforación con peritonitis. hemorragia grave u oclusión intestinal y a la cirugía programada en pacientes jóvenes tras su primer ataque de diverticulitis o en ancianos tras varios episodios. la T de 38ºC y los 100 latidos por minuto nos indican que el paciente empieza a inestabilizarse y que se debe proceder a la apendicectomía sin demora. siendo la 3 la opción correcta. sensibilidad a la palpación y rigidez). y el tercer y cuarto ruido. los clicks y chasquidos de apertura. los agudos o de alta frecuencia. Ante la sospecha de rotura de uno de esos paquetes el único tratamiento posible es la cirugía urgente con extracción de los mismos. Lo oiremos mejor con la campana o la membrana dependiendo de la patología que lo origine. En cuanto a la primera opción: un soplo es sistólico o diastólico en función del momento del ciclo cardiaco en que se oiga (entre primer y segundo ruido: sistólico. hecho que nos indica que el contenido de los "cuerpos extraños" detectados en la radiografía es cocaína y que muy probablemente uno de ellos se ha roto. Con esta información te darás cuenta que las opciones 2 y 4 son falsas. El tratamiento es médico mediante sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica ( recordad que se produce pérdida de líquidos y hidroelectrolitos debido a los vómitos y a la acumulación de líquidos en la pared intestinal edematosa). simplemente. Recuerda que la mayoría de los soplos disminuyen su intensidad cuando disminuye el aflujo de sangre. Mientras. como es en nuestro caso. disminuyendo el retorno venoso y la precarga. Se encuentra en situaciones de expulsión de gran volumen de sangre con cada latido (en la insuficiencia aórtica y doble lesión aórtica) y en la miocardiopatía hipertrófica (por la mayor contractilidad del miocardio hipertrófico). agitación y sudoración). menos dos patologías: la miocardiopatía hipertrófica y el prolapso de la válvula mitral. Pregunta 22 RC: 3 El doble impulso sistólico carotídeo es lo que conocemos por pulso bífido o bisferiens. sólo tienes que identificar cada uno de los signos que te ofrecen en las opciones con una patología concreta: 1. Pregunta 21 RC: 3 Con la campana del fonendoscopio se auscultan mejor los sonidos graves. Un soplo diastólico tras un chasquido de apertura corresponde con la estenosis mitral. Pregunta 20 RC: 5 El paciente a las pocas horas de observación comienza con clínica de hiperactividad adrenérgica (hipertensión. Sabiendo esto. 3. se realiza enfriamiento rápido por medios físicos + benzodiacepinas (recordad que la cocaína no tiene antídoto). con la membrana o diafragma.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Por los hallazgos de la radiografía simple de abdomen + cuadro clínico presentado estamos delante de un caso de obstrucción de intestino delgado. Esta es la respuesta correcta: aumento de soplo con maniobra de Valsalvamiocardiopatía hipertrófica-pulso bífido. taquipnea. aunque puede encontrarse en situaciones de alto gasto o individuos jóvenes. fiebre. 4. en que aumentan su intensidad en esta situación. Son sonidos graves: los soplos de estenosis mitral y tricuspídea. Son sonidos agudos: los soplos de insuficiencia. y es típico del taponamiento pericárdico. o entre segundo y primero: diastólico). Hay indicación de cirugía de urgencia en casos de sospecha de estrangulación (leucocitosis con desviación a la izquierda. 2. El tercer tono cardiaco es típico de la disfunción miocárdica. Cuando la PAS disminuye más de 10 mmHg con la inspiración (menos de 10 mmHg es normal) se habla de pulso paradójico. La quinta opción no tiene ningún sentido. sin 6 . Con la maniobra de Valsalva aumenta la presión intratorácica. se utilizan fonendoscopios de diámetro menor para auscultar a los niños. taquicardia. Las otras tres respuestas son datos ECG básicos que debes conocer. así como las cisuras. aunque la respuesta a un tratamiento puede ser orientativa para el diagnóstico final. Si la presión sigue aumentando se produce extravasación a los alvéolos con el típico patrón del EAP (infiltrado alveolar en alas de mariposa). El primer signo de ICC es la redistribución vascular. no debe ser el que lo determine de forma inequívoca. parte del plasma se extravasa y los senos costofrénicos se ocupan de líquido. Recuerda que una FEVI por encima de 50-55% se considera normal. luego es probable que la paciente tenga signos de hipertensión venosa pulmonar (más aún cuando está en FA porque ha perdido la contracción auricular. Además. El eje normal del QRS está entre 0-90º. la opción 1 y 2 con "indica". En la EM. un desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono es sinónimo de CIA. . 5.FEVI 57%. y es lo que nos preguntan siempre.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR significado patológico en este caso. que es el principal "motor" de llenado del VI). por acúmulo de líquido en los tabiques interlobulillares aparecen las líneas B de Kerley (que son líneas horizontales en las bases pulmonares). chasquido de apertura y soplo diastólico en el foco mitral -ápex y característicamente se irradia a axila-) en fibrilación auricular. Pregunta 23 RC: 2 Entre las opciones que se nos dan podemos distinguir dos grupos: aquellas que son complicaciones del infarto en sí mismo (infarto de ventrículo derecho. la opción 4 es correcta. Pregunta 25 RC: 4 Esta pregunta es que la hacen un año sí y otro. la angina suele responder a nitratos. así que su FE estará conservada.. Cualquiera de ellas puede producir un cuadro de hipotensión arterial y obnubilación. el tromboembolismo pulmonar no es una complicación típica del infarto. Lo que está claro. Por ejemplo. es que en la fibrilación auricular no hay ondas P. rotura de músculo papilar y rotura de pared libre de ventrículo) y las que son complicaciones del tratamiento con fibrinolisis(hemorragia cerebral). En el MIR. menos aún cuando se ha aplicado tratamiento fibrinolítico y anticoagulante. Pregunta 24 RC: 4 Para contestar correctamente a esta pregunta es fundamental que te des cuenta de la forma en que se expresan los enunciados: las afirmaciones categóricas en el MIR muy raramente son la opción correcta.Líneas B de Kerley en la Rx tórax: es un signo radiológico de ICC. Muchas veces las manifestaciones radiológicas preceden a las clínicas.. . La fibrilación auricular es "la arritmia arrítmica" (irregularidad de los complejos QRS. Así. Nos presentan el caso clínico de una paciente con estenosis mitral reumática (primer tono fuerte. y la 3 y 5 con "excluye" hacen bastante sospechosas estas opciones. Además. Si la presión venosa sigue aumentando. el VI no se ve afectado. Sin embargo. salvo que exista otra patología acompañante. pero también lo hace el dolor provocado por el espasmo esofágico. Pregunta 26 RC: 2 7 .también. En las respuestas nos ponen datos de exploraciones que debemos reconocer como normales en la EM: . que además presenta características muy similares a las de el angor. porque el VI tarda un tiempo en crear el gradiente que produce el soplo. Pregunta 27 RC: 5 Pregunta clásica en el MIR. por lo que es común que tengan ICC por disfunción diastólica (respuesta 1 correcta). pero de manera asimétrica. como la miocardiopatía dilatada idiopática (opción 5) o por adriamicina (opción 3). betabloqueantes. Pregunta 29 RC: 4 La presencia de pulso paradójico en esta paciente con antecedentes de cáncer de mama tratado con RT nos lleva a pensar en situaciones que comprometen la diástole del ventrículo derecho. Podemos descartar los procesos que impliquen una insuficiencia cardíaca sistólica. pero son corazones que se relajan mal. el taponamiento cardíaco y la miocardiopatía restrictiva (fibrosis miocárdica post-RT). Los fármacos indicados en el tratamiento sintomático de la ICC son los diuréticos. Si buscamos entre las opciones. los datos electrocardiográficos de alternancia eléctrica deben hacernos sospechar un taponamiento cardíaco pues es bastante característico de esta patología. con bajo gasto cardiaco. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos están contraindicados en la disfunción ventricular. son todas causas de fallo de la función de las cavidades derechas. ). EAO) y no se superponen al primer ruido. la hipertrofia del septo produce obstrucción en el tracto de salida del VI. Por tanto. Pregunta 30 RC: 3 8 . el problema no está en el ventrículo izquierdo sino en el ventrículo derecho. creando un gradiente ventrículo-aórtico que es el responsable del soplo eyectivo rudo mesosistólico y se ausculta muy bien en mesocardio y se puede irradiar a carótidas. con baja volemia. taponamiento y constricción pericárdica (no se puede llenar el ventrículo derecho) y tromboembolismo pulmonar (obstáculo a la eyección ventricular). pero muchos pacientes permanecen asintomáticos. presión de aurícula izquierda normal (presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar) y presión venosa central alta. En un 25% de los pacientes aproximadamente. y espironolactona a partir de la clase funcional III de la NYHA. infarto de ventrículo derecho (disfunción sistólica del mismo). En situación de deshidratación. ya que predomina en el septo interventricular. la presión venosa central será baja (respuesta falsa 2).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Lo primero traducimos la pregunta: paciente hipotenso. Debido a la hipertrofia. la función sistólica es normal o incluso puede ser mayor de lo habitual. Pregunta 28 RC: 1 Es una patología con herencia autosómica dominante que provoca marcada hipertrofia de las paredes cardíacas. como la pericarditis constrictiva. El síntoma más frecuente es la disnea. Los soplos eyectivos son los que se producen por un gradiente entre el VI-Aorta (MCH. Los fármacos que aumentan la supervivencia en la insuficiencia cardiaca son: IECA / ARA II. En la pericarditis constrictiva y en la miocardiopatía restrictiva suele objetivarse una disminución de la amplitud del voltaje en el ECG pero no una alternancia eléctrica. En este sentido. que van a una frecuencia de 300 lpm. Pregunta 31 RC: 3 No nos suelen preguntar sobre extrasístoles ventriculares.Dolor: en los SCA es progresivo (la isquemia se establece de manera progresiva) y en la disección es brusco. pero debes conocer lo más importante ya que la más del 60% de la población los tiene. cuando te cuenten una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm. en el MIR.piensa en el flutter. que es un enzima encargada de degradar las bradiquininas y que es estructuralmente similar al enzima conversora de la angiotensina. con lo que típicamente. Las extrasístoles asintomáticos no se tratan y. intenso. no inhiben al enzima cininasa II... intensidad. para evitar recurrencias. Los ARA-II son similares a los IECA en sus efectos e indicaciones.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Es una pregunta básica que no debes fallar.). por lo tanto el más eficaz. cocaína. la frecuencia ventricular es 150 lpm. que se sustituyen por las ondas F. Hay que fijarse en las características del dolor (inicio.. Así. Pregunta 32 RC: 2 Los antagonistas del receptor de la angiotensina II ejercen su efecto hipotensor inhibiendo competitivamente el receptor AT1 de la angiotensina II y. el tratamiento de elección son los betabloqueantes..). cuando son muy sintomáticas. lo primero es evitar los estimulantes. motivo por el que sí es inhibida por los IECA pero no por los ARA II. alcohol.. con la diferencia de que no cardiovierte fácilmente con fármacos antiarrítmicos. Sin embargo. Pregunta 33 RC: 4 Pregunta fácil. Así.. es la ablación del istmo cavotricuspídeo con radiofrecuencia. irradiación) y los síntomas acompañantes: . la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes se asocia con peor pronóstico. El tratamiento definitivo y. nada y sintomáticos.. betabloqueantes). con ello. inhibiendo los efectos vasoconstrictores de la angiotensina. por lo que el tratamiento de elección para revertir a ritmo sinusal es la cardioversión eléctrica. Siempre que en el MIR te pongan un caso clínico de un paciente con dolor torácico debes hacer el diagnóstico diferencial entre un síndrome coronario agudo y una disección aórtica. pues es básicamente el mismo que el de la FA.. sin ondas P. irradiado a zona del nudo de la corbata. En los pacientes con cardiopatía estructural. pero no se ha demostrado que el suprimirlos lo mejore. pues les encanta. a diferencia de éstos. El isquémico característicamente es opresivo. Las extrasístoles ventriculares las reconocemos en el ECG como complejos prematuros de QRS ancho (la despolarización no va por las fibras específicas del sistema de conducción) no precedidos de onda P. Si persiste la sintomatología. brazos (principalmente el izquierdo) y 9 . el nodo AV bloquea un estímulo de cada dos (bloqueo 2:1). En general. Es una arritmia que aparece con mucha más frecuencia en pacientes con cardiopatía estructural que sin ella. pues favorecen el aumento del automatismo cardíaco (café. En el ECG aparece como una taquicardia regular de QRS estrecho (salvo bloqueos de rama. El flutter auricular se produce por una macrorrentrada en la aurícula derecha que se produce en el istmo cavotricuspídeo. en pacientes con cardiopatía estructural el manejo es el mismo (asintomáticos. El manejo del flutter es sencillo.. El acúmulo de bradiquininas que se produce al inhibir este enzima explica la aparición de tos y angioedema como efecto adverso característico de los IECA pero no de los ARA II. Si la válvula aórtica presenta defecto de coaptación. y hacia delante. pero también se emplea la TAC torácica. especialmente el esmolol por su vida media corta que permite un control más fino). de por sí. pero muchas veces es como una puñalada. De primeras debes descartar la opción 3. Así el caso clínico debes orientarlo hacia una disección aórtica. pues todos ellos tienen indicación teórica de cirugía. Pregunta 35 RC: 2 Esta pregunta tradicionalmente crea muchos problemas. presenta una mortalidad en torno a un 5% (del 50% si el aneurisma está roto). desgarrador y muy característicamente irradia a espalda y puede migrar a lo largo de la espalda según avanza la disección. Hay patologías que complican mucho no sólo la cirugía sino que también el postoperatorio y aumentan muy significativamente el riesgo quirúrgico. máximo en intensidad. como insuficiencia aórtica. . Pregunta 34 RC: 3 El balón de contrapulsación intraaórtico se posiciona en la aorta. De los otros. La prueba diagnóstica de elección es el ecocardiograma transesofágico. lo que ayuda a la eyección. pero estos datos son mucho más llamativos en la disección. asimetría de pulsos o de TA en ambos brazos) o aparición de un soplo de insuficiencia aórtica (indica que la disección afecta la raíz aórtica). no tiene indicación quirúrgica (aneurisma <5 cm). cuanta más frecuencia cardíaca y más TA. Como sabes el IAM es la principal causa de muerte en el postoperatorio de una cirugía de aorta abdominal y siempre se debe hacer screening de cardiopatía isquémica en estos pacientes (los aneurismas de aorta abdominal son de origen ateroscleróticos al igual que la cardiopatía isquémica). empuja la sangre hacia atrás.Acompañantes: piensa en la disección cuando te remarquen en el caso clínico los antecedentes de HTA o si presenta una emergencia hipertensiva (la disección aórtica produce una descarga adrenérgica brutal) y cuando haya datos de afectación de algún territorio vascular por progresión de la disección (datos neurológicos. pues aunque es el paciente ideal. parte de esta sangre volverá al ventrículo. En ambos casos existe cortejo vegetativo e incluso sensación de muerte inminente. pero por su riesgo quirúrgico se preferirá un injerto extraanatómico o una endoprótesis vascular y no una resección con injerto de tubo de dacron. Al desinflarse en sístole. Con esto. Su funcionamiento se basa en el inflado durante la diástole y desinflado durante la sístole. Lógicamente. pero es mucho más sencilla de lo que parece. el 10 . distal al origen de la subclavia izquierda y por encima de la salida de las arterias renales. De ellas destaca la insuficiencia renal grave y el EPOC severo (respuestas 4 y 5). aunque es frecuente que irradie a espalda. la 2 y la 3 se descartan. Toda esta mejoría hemodinámica conlleva vasodilatación por disminución de resistencias periféricas (respuesta 3 correcta). mejorando la perfusión renal. por todo lo comentado y no puedes olvidar que en una disección de aorta están absolutamente contraindicados los anticoagulantes (más aún los fibrinolíticos) y los vasodilatadores directos. mejorando la perfusión de las arterias coronarias. provoca un efecto de succión que disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el ventrículo para expulsar la sangre. El tratamiento indicado en la disección aórtica es un control exquisito de la TA (nitroprusiato) y de la FC (betabloqueantes. De ahí que esté contraindicada su implantación en presencia de esta patología. El de la disección puede ser opresivo. debes elegir el "más estable" o de menor riesgo añadido.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR muñecas. Al inflarse en diástole. más avanza la disección. La debes entender como: ¿cuál de estos pacientes tiene menos riesgo añadido para una cirugía de aneurisma de aorta abdominal? Debes saber que la cirugía de un aneurisma de aorta abdominal es muy agresiva y. es el FEV1. ocupación alveolar (neumonía. La DLCO se altera por la superficie y el grosor de la membrana de intercambio alveolar (disminuye con el descenso de superficie y el aumento del grosor de la membrana). edema. Si existe obstrucción bronquial (atelectasia). se oyen crepitantes secos. Se debe al aumento de la transmisión de las vibraciones sonoras a través de un parénquima consolidado (neumonía. En ausencia de hipercapnia. y se mide la cantidad de CO que se exhala. lo que descarta el shunt como causa y por tanto las opciones 4 y 5 como correctas. Cuando el gradiente alveoloarterial está alterado. lo primero que debe evaluarse es la presencia o ausencia de hipercapnia como reflejo directo de la hipoventilación alveolar. por la circulación pulmonar. Pregunta 38 RC: 3 Para orientar el estudio de una hipoxemia. infiltración) y cursa con aumento de las vibraciones vocales. La causa más frecuente de alteración de la difusión es el descenso de la superficie total de membrana de intercambio gaseoso. en caso de obstrucción al flujo aéreo pueden aparecer los roncus y las sibilancias. La ausencia de mejoría implica la existencia de un mecanismo tipo shunt. distrés) o la presencia de un shunt vascular. La crisis asmática condiciona 11 . La mejoría con oxígeno es propia de los trastornos de la difusión y de las alteraciones de la concordancia ventilación-perfusión. egofonía y pectoriloquia áfona. que puede deberse a colapso alveolar (atelectasia). la presencia de un gradiente alveoloarterial de oxígeno normal descarta la existencia de patología parenquimatosa. Se mide con la prueba de difusión del monóxido de carbono. Sin embargo. y por la cantidad de sangre presente en los capilares pulmonares. como ocurre en el enfisema. que tuvo el IAM un año antes de la posible cirugía. En casos de líquido intralveolar. mayor intercambio gaseoso por unidad de tiempo. en la que el paciente respira una mezcla de gases con una cantidad conocida de CO. lo único que se oye en condiciones normales es el suave crujido de la expansión alveolar en la inspiración. En pacientes con enfisema la capacidad de difusión muy disminuida se correlaciona con el grado de destrucción del parénquima pulmonar y es un buen marcador de la gravedad. debidos al despegamiento de la capa de líquido que tapiza el alveolo. con franca mejoría de la oxigenación. En casos de fibrosis o edema intersticial. A mayor capacidad de difusión. como en este caso clínico (respuesta 2 descartada). la transmisión del sonido se reduce y pueden no aparecer estos datos. al igual que en el resto de EPOC. la prueba terapeútica se hace con oxígeno al 31%. denominado murmullo vesicular. por lo que se puede saber cuánto CO se retira del aire alveolar por unidad de tiempo. se debe hacer una prueba de respuesta al oxígeno al 100%. con soplo tubárico. Pregunta 36 RC: 3 En la auscultación pulmonar. un crujido más intenso por la expansión de tabiques rígidos. El flujo de aire a través de los bronquios no se oye en condiciones normales. se oyen crepitantes húmedos. Pregunta 37 RC: 1 La difusión pulmonar es la capacidad de intercambio gaseoso del aparato respiratorio.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR de menor riesgo es el paciente de la respuesta 2. atelectasia. La respiración bronquial es la auscultación del flujo aéreo por el bronquio. el mejor marcador pronóstico aislado en estos pacientes. En el caso clínico. hasta el momento actual. silicosis. En la fase crónica de la patología el compromiso pulmonar suele ser bastante agresivo. de las neumonías bilaterales (bronconeumonías). Se considera que un NPS es benigno si aparece en un paciente no fumador. alveolitis alérgica extrínseca. Ante un nódulo con sospecha de malignidad. Pregunta 42 RC: 5 Los infiltrados alveolares bilaterales sugieren líquido en el espacio alveolar y son típicos del edema agudo pulmonar (incluyendo el no cardiogénico. y en este caso sugiere una fibrosis pulmonar idiopática. Si falla alguno de los tres criterios. Las vasculitis no han sido descritas. del semiahogamiento. pero con un transporte disminuido de oxígeno por disminución de la hemoglobina eficaz. si alguna muestra sale positiva para malignidad. linfangioleiomiomatosis. La capacidad de difusión del monóxido de carbono está disminuida. el nódulo se considera potencialmente maligno y se debe perseguir el diagnóstico histopatológico. crepitantes bibasales "en velcro" y radiografía con patrón intersticial es típica de las enfermedades intersticiales. La bronquiolitis obliterante si bien es más frecuente en el rechazo crónico del trasplante pulmonar también se ha descrito en el EICH. se puede hacer biopsia transbronquial o punción transtorácica. caracterizado por descenso de la capacidad pulmonar total y el volumen residual. La intoxicación por CO cursa con PaO2 normal. con parte de este síndrome. según la localización del tumor. neumonía eosinófila crónica) cursan con un patrón espirométrico de restricción parenquimatosa. Pregunta 40 RC: 3 La enfermedad de injerto contra huésped es la principal complicación de los trasplantes alogénicos. La 12 . En caso de que esta última salga negativa. con ciertas excepciones (histiocitosis X. con presiones inspiratorias y espiratorias máximas normales. se descarta malignidad del NPS. Se manifiesta en forma de neumonitis intersticial con lesiones similares a las observadas en las colagenopatías. la primera prueba debe ser una broncoscopia con biopsia bronquial. se debe obtener una muestra por biopsia abierta. Pregunta 41 RC: 3 La actitud ante el hallazgo de un nódulo pulmonar solitario va a depender de si reúne o no datos de malignidad. donde los linfocitos T del injerto emprenden una cruzada contra el receptor. y de algunas enfermedades intersticiales. e indicación de intubación la presencia de hipercapnia).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR una alteración de la concordancia ventilación-perfusión y típicamente cursa con hipocapnia por la hiperventilación (es dato de gravedad la presencia de normocapnia. Si dicha prueba resultara negativa. sarcoidosis. Pregunta 39 RC: 4 La clínica de disnea progresiva. Si esta prueba saliera negativa. se procede al estudio de extensión o a la búsqueda de tumor primario (si es una metástasis). como la proteinosis alveolar o las hemorragias alveolares difusas. Las enfermedades intersticiales. como el distrés respiratorio del adulto). menor de 35 años y tiene características radiológicas de benignidad. salvo en las hemorragias alveolares. y durante los episodios de apnea se acompaña de hipertensión arterial y bradicardia inicial. Deben usarse por vía intravenosa. y es controvertido puesto que como se debe a acidosis láctica por hipoperfusión periférica se corrige en teoría con la mejoría 13 . y en función de la gravedad de la reagudización se optará por vía inhalada o nebulizada. restringiendo el flujo al mínimo necesario. El uso de bicarbonato sólo está indicado en el caso de acidosis mixta. Debe administrarse oxigenoterapia si la saturación es menor del 90%. aumento de volumen de expectoración. muy relacionada con la obesidad y que produce importantes alteraciones fisiológicas. pero ocasiona una grave desestructuración del sueño: pérdida del sueño de ondas lentas y fase REM. Siempre precisa broncodilatadores. por lo que el descanso no es reparador y tienen importante somnolencia diurna. la hipoxemia provoca vasoconstricción pulmonar y por tanto hipertensión pulmonar nocturna. Además. pero un manejo más juicioso y extendido pasa por administrar corticoides sistémicos en las reagudizaciones moderadas y graves. Siempre debe incluir beta-agonista de acción corta y anticolinérgico de acción corta. para corregir el componente metabólico. Pregunta 45 RC: 5 Se pregunta por el tratamiento de una reagudización de EPOC. de hipercapnia que progresa con oxigenoterapia. acidosis respiratoria o mixta (especialmente si empeora con oxigenoterapia). Las apneas ocasionan desaturaciones que producen descenso en el nivel de profundidad del sueño (arousal) que restablece la actividad ventilatoria. la pregunta fuera anulada en la plantilla definitiva. Pregunta 43 RC: La respuesta correcta debería ser: glucocorticoides inhalados en dosis altas + agonistas B adrenérgicos a demanda + broncodilatadores de acción prolongada (dada la sintomatología nocturna que suelen tener estos pacientes). Se asocia a mayor incidencia de arritmias supraventriculares y fallo ventricular izquierdo a largo plazo. Se consideran necesarios si el paciente reúne dos de estos tres criterios: aumento de disnea. Pregunta 44 RC: 2 El síndrome de apnea-hipopnea del sueño es una patología frecuente (prevalencia en torno al 5%). si asocian síndrome de obesidad-hipoventilación es frecuente la hipertensión pulmonar mantenida y fallo ventricular derecho. No hay entre las respuestas ninguna opción correcta y completa por lo que ante este tipo de situaciones debemos buscar la más correcta y la más completa. lo que hizo que tras las impugnaciones. seguida de una taquicardia al restablecerse la ventilación. que es la que el autor de la pregunta señaló como correcta. o de fatiga muscular progresiva. Se debe instaurar en caso de deterioro del nivel de conciencia. y valorarlos individualmente en las reagudizaciones leves. La ventilación mecánica no invasiva ha demostrado mejoría de la supervivencia y del tiempo de estancia hospitalaria y reducción de las complicaciones en las reagudizaciones de EPOC con hipercapnia. o aumento de purulencia del esputo. serían la 2 y la 4. Esta pregunta el Ministerio en la plantilla provisional dio por buena la 2. causante de accidentes.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR tuberculosis miliar cursa con un patrón intersticial micronodular bilateral de predominio basal. Debe valorarse la necesidad de antibióticos. El uso de corticoides está recomendado sistemáticamente en algunas guías. Es evidente que por error de transcripción escribió antagonistas beta selectivos en lugar de agonistas. Se debe aplicar a la menor dosis posible. Pregunta 48 RC: 2 El paciente presenta criterios de colocación de tubo endotraqueal ya que tiene un neumotórax mayor del 30%. Si realizamos gammagrafía y sale negativa para TEP. por lo que sería admisible no anticoagular al paciente. Sin embargo. En función de la disponibilidad del centro. Por tanto la primera prueba será una prueba de imagen. el dímero D nos resulta inútil. Dada la ausencia de clínica constitucional. pues es una de las causas reconocidas de broncoespasmo y de reagudización del paciente EPOC. optaremos por gammagrafía o por angioCT. y en este contexto aun saliendo negativo no descarta TEP. estaría indicada la cirugía. en cuyo caso deberíamos realizar una angiografía para obtener el diagnóstico definitivo. Así que de entrada no estaría indicada la toracotomía. especialmente linfoma. Si después de ese tiempo continúa. Hipotenso. recuerda que lo fundamental es analizar los criterios de Light para valorar si el derrame es exudado o trasudado. de resultar positivo. la probabilidad de recurrencia del TEP en ausencia de anticoagulación es cercana a la de la población general. habría que anticoagular de entrada al paciente y posteriormente continuar el proceso diagnóstico hasta descartar un TEP. los datos del paciente pueden obligarnos a optar por una de ellas por contraindicación de la otra. Pregunta 49 RC: 5 14 . siempre que descartemos previamente la presencia de TVP. estamos legitimados a no anticoagular al paciente. con antecedente de hospitalización y encamamiento. se busca otra “excusa” para anticoagular al paciente. Sugiere alta sospecha de TEP. por la ausencia de diagnóstico alternativo. Para diagnosticar o descartar un TEP de sospecha media-alta. En este caso no se cumple ninguno de los criterios. Ante una sospecha clínica alta. De ser negativo. con un diagnóstico de alta probabilidad pero no de certeza de TEP. Es por tanto una sospecha media-alta de TEP. luego el diagnóstico diferencial no se debe plantear entre los exudados con predominio linfocítico.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR respiratoria. Pregunta 47 RC: 2 Tenemos a un paciente con disnea y dolor torácico de inicio brusco. La presencia de broncoespasmo en la auscultación no descarta el TEP. sino entre las distintas causas de trasudado. realizando un doppler de miembros inferiores. que es la causa más frecuente de exudado en paciente joven en los países subdesarrollados. se anticoagularía al paciente. va a salir positivo con casi total seguridad. lo más probable sería el derrame tuberculoso. taquipneico. antes de obtener resultados de pruebas diagnósticas). Para decidir si sería necesaria la participación de cirujanos torácicos para la bullectomía o pleurodesis cabría esperar 7 días para comprobar reexpansión pulmonar y ausencia de fuga. Cuando la gammagrafía o el angioCT no demuestran TEP. y radiografía normal. salvo que sea una sospecha alta de TEP (de esas que se anticoagulan de entrada. Pregunta 46 RC: 5 Los exudados con importante linfocitosis orientan a tuberculoso o tumoral. con saturación baja. en el seno de un lóbulo anatómico). Pregunta 50 RC: 4 El secuestro pulmonar es una malformación importante de cara al MIR. hipoestesia de la hemicara ipsilateral (derecha) por afectación del núcleo espinal de V par. la disminución de conciencia al inicio del ictus. preguntada en varias ocasiones. episodios de AIT previos ipsilaterales al infarto. Se consideran irresecables los tumores en estadio M1. el paciente despierta ya con el infarto). Pueden permanecer asintomáticos. separado del parénquima sano) o no (secuestro intralobar. la instauración en vigilia. aunque se extiende el uso de puntos de corte relativos y sería 40%. Pregunta 52 RC: 5 Nos describen el SD. Es la presencia de parénquima pulmonar no conectado con la vía aérea. que puede estar rodeado por una pleura propia (secuestro extralobar. la transformación hemorrágica del infarto. el punto de corte internacionalmente admitido es VEMS menor de 1000 cc.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de eliminar toda la masa tumoral en un único acto quirúrgico. inestabilidad y nistagmo por la 15 . N3 o T4. Se produce SD. según estadio. aun en casos asintomáticos. inicio de la clínica durante el sueño (es decir. o sobreinfectarse y debutar con clínica de infección respiratoria. por medio de una arteriografía. soplo carotídeo ipsilateral. También se consideran irresecables algunos tumores por la dificultad técnica (tumores originados muy proximales en el bronquio principal pueden ser irresecables siendo T3 por la imposibilidad de anastomosar tráquea al bronquio contralateral si se mantienen unos márgenes de seguridad suficientes en la resección). Pregunta 51 RC: 2 Sugieren infarto cardioembólico la existencia de cardiopatía embolígena (fibrilación auricular). de Horner ipsilateral por afectación de las fibras simpáticas descendentes. Para el VEMS. bulbar lateral derecho. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. requiere realizar previamente esofagograma para descartar fístula con el esófago. y son por tanto candidatos a tratamiento paliativo con quimioterapia y/o radioterapia. La ACM es la arteria más frecuentemente afectada. la afasia global sin hemiparesia o la hemianopsia aislada. Las opciones 1 y 3 hacen referencia a criterios de operabilidad (capacidad del paciente de tolerar la cirugía) y aparte. principalmente por ramas directas de la aorta o grandes troncos supraaórticos. En la capacidad de difusión la contraindicación absoluta se sitúa también en el 40%. historia de claudicación intermitente y estenosis u oclusión del territorio vascular afectado. el déficit máximo al inicio de la clínica. con expectoración hemoptoica o purulenta si se abre una fístula al árbol traqueobronquial. la recuperación espectacular posterior en unas horas. Su localización más habitual es el ángulo costofrénico posterior izquierdo. Características clínicas sugerentes de infarto aterotrombótico son curso clínico fluctuante (respuesta 2 correcta) con empeoramiento progresivo. Su diagnóstico se basa en constatar la irrigación a partir de la circulación sistémica. de Wallenberg o SD. AIT o infartos en distintas localizaciones y ciertos síndromes clínicos aislados como la afasia de Broca o Wernicke aisladas. es por tanto una característica derivada de la extensión del tumor. los puntos de corte no son adecuados. Pregunta 56 RC: 4 Es típico de la esclerosis múltiple que los síntomas empeoren con el calor (fenómeno de Uhthoff). Los esfínteres no suelen afectarse hasta estadíos finales (respuesta 3 correcta). No se afecta la lengua (hipogloso) ni la sensibilidad artrocinética y vibratoria (lemnisco medial) ni hay hemiparesia (fascículo piramidal). a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes. espasticidad) y a la segunda motoneurona (atrofia. El resto son verdaderas. Serotipo A: epidemias en África. Recordar que el Parkinson presenta temblor de REPOSO.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR afectación de los núcleos vestibulares. a veces recurrente. Pregunta 57 RC: 4 Difícil. Serotipo C: epidemias en países desarrollados (raros). fasciculaciones). y el temblor esencial NO. no lo contrario. A mayor número de copias del triplete. Las placas amiloides neuríticas y ovillos neurofibrilares son típicos de la enfermedad de Alzheimer (respuesta 4 falsa) y los cuerpos de Pick en las taupatías como la demencia frontotemporal (respuesta 5 falsa). pero lo debes recordar porque se ha preguntado varias veces. 16 . más severa y antes aparece la enfermedad. disartria y disfagia por afectación del núcleo ambiguo (IX. hipoestesia tacto-algésica en hemicuerpo contralateral por afectación del tracto espinotalámico. X y XI) y a veces hipo por afectación de núcleos respiratorios. Está causada por la expansión del triplete CAG en el cromosoma 4 (respuesta 1 correcta). Pregunta 53 RC: 1 Nos describen un cuadro de corea con trastornos psicoafectivos y con antecedentes familiares de primer grado que nos debe hacer pensar en la enfermedad de Huntington. Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 a C9) se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero menos severa. El resto de síntomas son frecuentes en esta enfermedad. Pregunta 55 RC: 3 La ELA afecta a la primera motoneurona (hiperreflexia. Pregunta 54 RC: 2 El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente (más que la enfermedad de Parkinson). La causa más frecuente es la oclusión de la arteria vertebral (preguntado en el MIR 2010) o de la PICA ipsilaterales. así como afectación de la musculatura bulbar (disartria. Todos estos síntomas son típicos. Los cuerpos de Lewy se producen en sinucleopatías como la enfermedad de Parkinson (respuesta 2 falsa). disfagia). ataxia de miembros ipsilaterales por afectación del pedúnculo cerebeloso inferior. Pregunta 62 RC: 4 El meduloblastoma típicamente disemina a través del líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar mostrará elevada presión de apertura y normalidad en la composición del líquido cefalorraquídeo. Pregunta 63 RC: 3 La hidrocefalia a presión normal se diagnostica fundamentalmente por la clínica.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 58 RC: 3 Es un cuadro típico de "pseudotumor cerebri". por lo que hay que realizar una citología del líquido cefalorraquídeo (un 30% serán positivas) y tratamiento con radioterapia en todo el neuroeje (opción 4 correcta). dando la impresión de que el párpado está más abierto de lo normal (opción 5 falsa). pero no son patognomónicos de la enfermedad. pero no hay ningún hallazgo patognomónico. y por eso se hacen. Las pruebas de imagen muestran ventriculomegalia con ausencia de otra patología. sin diplopia (opción 1 falsa). El ependimoma es otro tumor que también tiende a diseminarse por el LCR. sin diplopia (opción 2 falsa). típico de la distrofia miotónica de Steinert. Es más típico la presencia de cisuras de Silvio agrandadas respecto al resto de los surcos. El síndrome de Horner produciría miosis además de ptosis. la mejoría con las punciones lumbares evacuadoras y otros test diagnósticos (por ejemplo drenaje lumbar). Además nos dan otros muchos datos como son las alteraciones cardíacas (bloqueo AV). la opción 4 a una cefalea tensional y la 5 a una neuralgia del trigémino. también indican mayor probabilidad de mejoría con el tratamiento quirúrgico definitivo (válvula ventriculoperitoneal). La parálisis del III par produciría midriasis por alteración de las fibras parasimpáticas y paresia de la aducción (no desvía el ojo hacia la nariz) entre otras. Pregunta 61 RC: 4 Hay un dato crucial: dificultad en relajar un músculo después de una contracción intensa (miotonía). La opción correcta es la 3. Sólo nos queda la miastenia. Las pruebas de imagen compatibles. Pregunta 60 RC: 3 La neuritis óptica produciría dolor y poca reacción pupilar a la luz por disminución de visión. no de la abducción (opción 4 falsa). que en el MIR casi siempre se expone como una mujer de mediana edad. Pregunta 59 RC: 3 Pregunta puramente teórica. cataratas y diabetes. la opción 2 a un proceso expansivo intracraneal. típica del MIR. obesa y con clínica de hipertensión craneal con pruebas de imagen normales. La miopatía hipertiroidea no produce ptosis. 17 . que es la verdadera. La opción 1 corresponde a una migraña con aura. de hecho produce proptosis del ojo. C. es más frecuente en el tipo 2 el coma hiperosmolar. Al inicio del tratamiento se utiliza suero isotónico mientras que cuando la glucosa ya está por debajo de 250 mg/dl se administrará suero glucosalino al 5% para evitar la hipoglucemia ya que la insulina se va a seguir poniendo. En este caso el potasio desciende más rápidamente que en la CAD pero dado que la paciente padece insuficiencia renal sería peligrosa su administración. La insulina ayuda a que la resolución del cuadro sea más rápida (pero incluso en casos podría no ser necesaria). 18 .. Y ahora. Este tipo de enfermedad es propio de personas mayores que suelen albergar otro tipo de patologías y sobre todo patología de riesgo cardiovascular (HTA. El control de los iones y de la glucosa nos es útil cada 1 . Hay que tener muy claro que el pilar básico es la hidratación puesto que estos pacientes pierden gran cantidad de líquido por la poliuria hiperosmolar. Aunque el edema cerebral es una complicación rara es más frecuente en los niños cuando se corrige rápidamente la glucemia y se provoca un desequilibrio osmótico entre el cerebro y el plasma. siempre debe ser paulatinamente para mantener el control de la glucemia y el pH. Pregunta 65 RC: 4 Pregunta fácil sobre un tema muy característico en el MIR: las diferencias entre la DM tipo 1 y la DM tipo 2. Pregunta 67 RC: 3 Pregunta fácil sobre el manejo de una descompensación hiperglucémica hiperosmolar (DHH). si surgen complicaciones de la diabetes.. Lo mas frecuente es que sea un hallazgo incidental tras un analítica y no por una CAD.2 horas mientras que el de las cuerpos cetónicos no. niveles aumentados de LDL . Pregunta 66 RC: 2 Pregunta fácil pero muy directa sobre el mecanismo de los antidiabéticos orales. tabaco. la administración de bicarbonato se hace en función de la existencia de pH <7 por lo que como es un dato que no nos dan suponemos que carece de importancia. es fundamental el suero salino isotónico y una vez que la glucosa es menor de 250 mg/dl puede sustituirse por suero glucosalino. ya que permanecen en sangre más tiempo. Su tratamiento es con ADO o con combinación de los mismos para mejorar la glucemia. Las biguanidas al igual que las tiazolidinodionas son fármacos que aumenta la sensibilidad a la insulina por lo que su objetivo no es el aumento de la secreción de la misma (sulfonilureas y meglitinidas).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 64 RC: 4 Pregunta en forma de caso clínico sobre una cetacidosis diabética en la que hay que tener claros algunos conceptos. No hay que suspender bruscamente la insulina para pasar a subcutánea. vamos a ver los otros 2 datos que nos hacen faltan para ver si es preciso administrar algo más o no: uno de ellos es el potasio y el otro el pH. es decir. En la patogenia de la DM tipo 2 hay que conocer que existe un aumento en la resistencia a la insulina lo que conlleva a un hiperinsulinismo conservador y finalmente a que los niveles de insulina sean insuficientes (opciones 1 y 2).). hay que realizar una prueba de estimulación con ACTH y medir posteriormente los niveles de cortisol. Se caracteriza por tener niveles normales de T4 pero con un aumento de la TSH (opción 4 correcta). El lugol se utiliza antes de la cirugía tiroidea para disminuir la vascularización y con ello el sangrado (opción 3 falsa). la TSH está suprimida por lo que se trata de un hipertiroidismo pero como la T4 es normal estamos ante un hipertiroidismo subclínico. 19 . estaríamos claramente ante una ISRR. Las alteraciones hidroeléctrolíticas y del medio interno se deben a un fenómeno paraneoplásico. En la opción 5. probablemente por los niveles altos de ACTH basales. También podría haberse respondido descartando opciones. La opción 3 tiene ambos valores dentro del rango que nos dan por lo que es una situación de normalidad. La tiroxina que se administra a dosis supresoras hace que las células que puedan existir como tejido residual no capten yodo. La clínica del paciente y el antecedente de ser fumador nos pone en la pista de un proceso neoplásico y en este caso de Ca de pulmón. aunque dedicándole algo más de tiempo. Lo mas probable es que tenga una ISRR por destrucción de la glándula por su TBC previa. Pregunta 69 RC: 3 Este es un caso clínico típico para el MIR y además preguntado de una forma constante a lo largo de las distintas convocatorias. Pero.5 ya sería diagnóstico y no necesitaríamos más pruebas mientras que si fuera > 18 descartaría el diagnóstico y deberíamos enfocar de nuevo nuestro diagnóstico inicial. aún más. Los niveles de tiroglobulina no nos indican la dosis de radioyodo a administrar. sólo indican que existen en algún lugar células tiroideas (opción 4 falsa). Si no existiera respuesta. Por este motivo se debe suspender este tratamiento para que las células expresen las enzimas necesarias para la organificación del yodo y de esta forma capten la dosis de I131 que se administra para su destrucción (opción 1 verdadera). en este caso a la secreción ectópica de ACTH. Pregunta 70 RC: 4 Pregunta sencilla y directa sobre un conocimiento básico: el hipotiroidismo subclínico. De esta manera y por descarte. hiperpotasemia e hipotensión (aún siendo hipertensa) con antecedentes de tuberculosis. te dan la primera prueba que le han hecho ya que si el cortisol basal fuera <3. la opción 2 es un hipotiroidismo claro ya que tenemos T4 disminuida con TSH aumentada mientras que la opción 1 es totalmente opuesta a la anterior (es un hipertiroidismo con T4 aumentada y TSH disminuida).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 68 RC: 4 Es una mujer que presenta astenia y anorexia junto con hiponatremia. Dado que en esta paciente sus niveles se encuentran en un límite normal. Ya es bastante sugerente el hecho de que la paciente presente per sé hiperpigmentación cutánea. nos hubiéramos quedado únicamente con la opción correcta (opción 4). Pregunta 71 RC: 1 Pregunta fácil sobre el cáncer de tiroides. Se da por una mutación en el brazo corto del cromosoma 6(gen HFE). diabetes. El MEN 2 incluye CMT y feocromocitoma (existiendo en el 2A alteración en las glándulas paratiroides)(opción 4 falsa). Dado que lo más frecuente es que produzca BHCG. La mutación más frecuente es una homozigosis C282Y. hiperpigmentación cutánea. El resto de opciones son ciertas: la hemocromatosis primaria o hereditaria es una enfermedad genética caracterizada por una absorción intestinal excesiva de hierro. La acromegalia es una patología que se produce por la existencia de adenomas hipofisarios productores de GH. artritis y miocardiopatía restrictiva). Pregunta 74 RC: 3 Pregunta fácil. El síndrome de Nelson se debe a un exceso de ACTH por un tumor hipofisario que se desenmascara tras una suprarrenalectomía bilateral en los pacientes con síndrome de Cushing (opción 1 falsa). la primera determinación a hacer sería ésta (opción 5 correcta). Por último recordar que ningún síndrome poliglandular autoinmune incluye tumores sino patologías de naturaleza autoinmune. como su nombre indica (opción 5 falsa). El síndrome de Turner es un trastorno de la diferenciación sexual caracterizado por un cariotipo 45 XO (opción 2 falsa). directa y que no debe fallarse. reservándose los nuevos fármacos (cabergolida el más utilizado) en caso de ausencia de respuesta. La cirugía transesfenoidal se reserva para el fracaso del tratamiento médico y ante la presencia de síntomas visuales graves que no respondan al tratamiento médico (la aparición de sintomatología visual no es indicación de tratamiento quirúrgico sino que tiene que quedar claro que esa sintomatología es incapacitante y que además no se ha logrado su resolución con los antagonistas dopaminérgicos). Pregunta 73 RC: 5 Ante un varón con una ginecomastia de aparición repentina hay que descartar un tumor testicular que produzca BHCG (seminoma) o estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig). Pregunta 75 RC: 3 Ya que ya está preguntado en el MIR debéis saber que la hemocromatosis hereditaria es más frecuente en poblaciones centroeuropeas y del Norte de Europa( pregunta 3 correcta). 20 . La bromocriptina continúa siendo el tratamiento de elección. que conduce al depósito de este metal en diversos parénquimas y que se manifiesta clínicamente por una afectación multiorgánica (hepatomegalia y cirrosis. De las opciones que nos dan.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 72 RC: 4 El tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos es el tratamiento de elección tanto para los microadenomas (recordar que no siempre se tratan salvo que presenten sintomatología incapacitante) como para los macroprolactinomas. el MEN 1 es el único síndrome en el que se pueden dar este tipo de tumores hipofisarios aunque los más frecuentes sean los prolactinomas (opción 3 correcta). En el caso de la acromegalia el tratamiento de primera elección siempre es la cirugía. panhipopituitarismo. Recuerda que el objetivo para los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. Los glucocorticoides sólo se usan si la hipercalcemia es de causa tumoral o por exceso de vitamina D. La hidratación es la primera medida a tomar ante una hipercalcemia aguda que está provocando trastornos mentales ya que la infusión de suero salino aumenta las pérdidas urinarias de calcio. la Comisión MIR anuló esta pregunta tras las impugnaciones. HTA. Pregunta 77 RC: 1 Pregunta difícil sobre las proteínas y su uso en nutrición. La calcitonina y los bifosfonatos también podrían usarse pero tardan más en hacer efecto y el paciente se deterioraría aún más. . pero en ningún momento son el tratamiento de inicio de elección sino que se utilizan como último recurso cuando no responden a metotrexate. Se utilizan para la valoración del estado nutricional proteico (no del compartimento graso pues se trata de una proteína). Se le añade furosemida para forzar aún más la diuresis y aumentar de esta manera las pérdidas de calcio por la orina (opción 1 correcta).El infiltrado sinovial se caracterizada por la presencia de linfocitos CD4 (opción 2 falsa). DM y sus equivalentes (estenosis carotídea y aneurisma aórtico) es LDL < 100 mg/dl. Pregunta 80 RC: 4 21 . La prealbúmina es una proteína visceral de vida media corta (opción 1 correcta) por lo que no permite la valoración del soporte nutricional a largo plazo y se utiliza junto con la albúmina (ambos parámetros nutricionales son similares). En el caso de la pregunta y dado que ya se ha probado con las medidas no farmacológicas hemos de comenzar con un tratamiento hipolipemiante que en principio y dado que no se nos habla de triglicéridos serían las estatinas. Ésta era la pregunta que se dio como buena en la plantilla provisional.Parece que las citoquinas derivadas de las células presentadores de antígenos son las responsables del inicio de la cascada inflamatoria (opción 5 falsa) y terminan liberándose a la circulación general y que parecen ser las responsables de las manifestaciones sistémicas de la AR (opción 3 falsa). . . De manera correcta.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 76 RC: 1 Pregunta fácil sobre la actuación ante una hipercalcemia. Pregunta 79 RC: Esta pregunta fue anulada debido a que ninguna de las opciones son correctas: . Es evidente que la pregunta fue puesta por un inmunólogo (que saben que se utiliza) y no por un reumatólogo (que saben cuándo está indicado utilizarlas).Las células endoteliales en la AR expresan mayor cantidad de moléculas de adhesión (opción1 falsa). fumador). Pregunta 78 RC: 4 Los objetivos del tratamiento hipolipemiante en función de los factores de riesgo cardiovascular para este paciente son LDL < 130 mg/dl dado que se trata de un paciente que tiene más de 2 factores de riesgo cardiovascular (varón > 45 años.Los anti-TNF se han demostrado ser incluso más eficaces que el metotrexate en el tratamiento de la AR. 10 mg/semana. antecedentes oncológicos. afectación hematológica (anemia hemolítica. larga evolución del dolor. Pregunta 82 RC: 3 Esta paciente no tiene ninguno de los signos de alarma reseñados en el manual (edad avanzada. El FARAL de elección es el METROTEXATE. serositis (pleuritis o pericarditis). artritis oligoasimétrica y conjuntivitis. Yersinia) o genitourinaria (chlamydia. Pregunta 86 RC: 5 22 . ¡Cuidado! Si sospecháramos una arteritis de la temporal (afectación ocular. El tratamiento de elección debe ser precoz y debe incluir un AINE o esteroide asociado a un Fármaco Modificador de la Enfermedad (FARAL). Para el diagnóstico de Lupus se requieren tener 4 o más criterios positivos. úlceras orales. cefalea hemicraneal. etc) y la exploración neurológica es normal. Pregunta 81 RC: 5 Características al microscopio óptico de luz polarizada de los cristales de gota: cristales de aguja con birrefringencia fuertemente NEGATIVA. fotosensibilidad. linfopenia. de los 11 posibles (opción 4 correcta). ureaplasma). artritis no erosiva. claudicación mandibular) el tratamiento con prednisona sería a dosis altas (60 mg/día o 1 mg/kg peso al día) por ser una enfermedad más grave con riesgo de ceguera permanente. afectación renal (proteinuria o cilindros celulares). trombocitopenia). Pregunta 83 RC: 4 El paciente presenta un síndrome de Reiter: artritis reactiva tras una infección entérica (Shigella. TRIADA CLÁSICA DE REITER: uretritis. Se debe pautar una analgesia adecuada con educación postural y ejercicio suave. Los 11 criterios diagnósticos de Lupus son: eritema malar.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR La paciente presenta signos clínicos y analíticos de una Artritis Reumatoide. y seguimiento de la evolución. Pregunta 85 RC: 4 Los ANA positivos son muy frecuentes en pacientes con Lupus (95%) pero no son específicos y por sí solos no establecen el diagnóstico. salmonella. por lo que no se debe realizar ninguna prueba de imagen. afectación inmunológica y ANAs positivos. leucopenia. En esta preguntas las demás respuestas son claramente ciertas. afectación neurológica (psicosis o convulsiones). lupus discoide. con elevación de la VSG y anemia en las pruebas analíticas. Pregunta 84 RC: 3 La Polimialgia Reumática se caracteriza por la afectación de la cintura escapular y pelviana en personas > 50 años. Se trata con prednisona a dosis bajas. 15-20 mg/día. También puede presentar úlceras orales NO DOLOROSAS (opción 4 correcta). Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Es una vasculitis leucocitoclástica (púrpura palpable). 2 y 3 (el dolor y la deformidad se referirían a la muñeca y no al tercio medio del antebrazo). Pregunta 89 RC: 3 Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en al MIR y hay que conocer cuáles son los síntomas de cada tipo y el tratamiento de elección. el alopurinol.No embarazada con un evento trombótico previo: anticoagulación. En este caso es una pregunta fácil ya que las fracturas pertrocantéreas siempre se tratan con osteosíntesis con tornillo placa deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo cefálico. y si ha sufrido eventos trombóticos o abortos de repetición añadimos HBPM (opción 5 correcta). Recuerda como característica la tríada desgraciada de (No hay sugerencias) que asocia lesión del ligamento lateral interno.Embarazada: AAS. La antiagregación con AAS se recomienda. La gran deformidad de vértice volar indica más la fractura diafisaria de cúbito y radio porque en el Monteggia la fractura seria sólo del cúbito distal con luxación de radio proximal. Las lesiones de partes blandas de la rodilla se deben sospechar en función del mecanismo lesivo. .No embarazada y sin antecedentes: se discute el tratamiento continuado con AAS. Las fracturas pertrocantéreas no tienen problema de irrigación de la cabeza porque los vasos no se ven afectados pero pueden consolidar en mala posición y tienden a ser más inestables. El tratamiento del síndrome fosfolípido es el siguiente: . . Al contrario que el Galeazzi que es una fractura de tercio medio de radio con luxación radiocubital distal. Pregunta 90 RC: 1 Es una pregunta de baja dificultad de un tema poco preguntado en el MIR como son las fracturas de antebrazo. por hipersensibilidad secundaria a un antígeno exógeno. Pregunta 87 RC: 5 La mujer presenta un síndrome antifosfolípido confirmado por la clínica (abortos de repetición) y analítica positiva de anticuerpos anticardiolipina. Pregunta 91 RC: 2 23 . menisco interno y cruzado anterior. Pregunta 88 RC: 1 En cuanto a las lesiones ligamentosas de la rodilla debes recordar que las lesiones de los ligamentos colaterales producen inestabilidad en varo-valgo de la articulación mientras que las lesiones de los ligamentos cruzados dan lugar a inestabilidad anteroposterior. En situaciones de riesgo se trata profilácticamente con HBPM. especialmente si los episodios son recurrentes. con INR entre 2-3 (si episodio venoso) o entre 3-4 (si evento arterial). las manifestaciones clínicas y la exploración física recurriendo a la RMN sólo en casos de duda. Se descartan la 5. El tratamiento en el adulto es la osteosíntesis con placa y tornillos. pero con una evolución tan corta de la diabetes y una aparición tan “rápida” es obligado descartar otro tipo de procesos. Este ligamento estabiliza la parte posterior de la articulación atloaxoidea en la apófisis odontoides de modo que cuando se ve afectado por el proceso inflamatorio pierde consistencia y se produce un desplazamiento posterior de la apófisis odontoides con la flexión anterior del cuello que puede llegar a comprometer la médula espinal. la afectación del ligamento trasverso del atlas. HTA y anemia asociadas. Cuando ésta supera los 7 mm se puede decir que existe inestabilidad atloaxoidea (opción 2 correcta). lo que permite su monitorización y un adecuado tratamiento. no es razonable que un diabético de dos años de evolución presente insuficiencia renal. del tipo GMN. Pregunta 95 RC: 1 La nefropatía diabética evoluciona de una forma predecible en 5 estadios. o fuera un DM-2 de reciente diagnóstico y cronología indeterminada. hematuria. Los grandes vasos no se ocluyen y el paciente conserva en todo momento pulsos distales Pregunta 93 RC: 2 La estenosis de canal se origina por la aparición de degeneración ósea o discal (artrosis. También pueden presentar inestabilidad atloaxoidea el síndrome de Down y la espondilitis anquilosante. Esta inestabilidad se debe valorar mediante una radiografía lateral de cuello en donde se puede medir la distancia entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas. Dado que la evolución de la nefropatía diabética es predecible. Si llevara 10-15 años. glomerulopatías secundarias a enfermedades 24 .Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR El signo de la tecla de piano es característico de la luxación acromio-clavicular por lesión de los ligamentos que unen la clavícula externamente al acromion ( ligamentos capsulares) que provocan luxaciones grado 1 y 2 y los que unen la clavícula a la coracoides ( ligamento conoide y trapezoide) que dan lugar a luxaciones grado 3 con desplazamientos claviculares mayores y signo de la tecla. Pregunta 92 RC: 3 El síndrome compartimental es una de las complicaciones más graves de las fracturas. protrusiones discales. con proteinuria en rango nefrótico. Es la causa más frecuente de claudicación neurógena en pacientes mayores. Pregunta 94 RC: 2 Se trata de una pregunta difícil en la que debemos recordar una de las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide. No puedes olvidar que lo más característico es el dolor intensísimo que no cede con los analgésicos habituales y el dolor al estiramiento pasivo de los dedos. sería aceptable que la diabetes fuera la responsable del cuadro. por eso es uno de los temas más preguntados. Recuerda además que se trata de un problema en el flujo capilar: la presión del compartimento muscular aumenta por la inflamación e impide el flujo de la sangre por los capilares isquemizando el músculo. listesis) en un canal normal o congénitamente estrecho. (Conviene que repases los estadios de la diabetes). De todos ellos los que lo hacen mas intensamente son los diuréticos de asa. para el diagnóstico diferencial con la membranoproliferativa es importante recordar que ésta es hipocomplementémica mientras la mesangial cursa con complemento normal. en tal caso. son las glomerulonefritis que llevan histopatológicamente el apellido “proliferativa” las que la producen. . tres pueden cursar con brotes en relación con infecciones.GMN rápidamente progresiva o extracapilar. El tratamiento de la hiperpotasemia grave es: . Se debe administrar con 25 . las membranoproliferativas y la extracapilar de tipo 2. Pregunta 99 RC: 5 La pauta terapeútica depende de la magnitud de la hiperpotasemia.GMN del shunt. En una primera infección. Pregunta 96 RC: 4 Esta pregunta es muy importante ya que la han repetido incontables veces en el MIR y es muy fácil de contestar. De ellas.GMN membranoproliferativa o mesangiocapilar. típicamente al día siguiente (24-48 horas) del debut de la infección respiratoria. que pueden aparecer coincidiendo con el debut infeccioso o en los 2-3 días siguientes.GLUCONATO CÁLCICO: disminuye la excitabilidad de las membranas. De las cuatro GMN con hematuria. . de unos 7-10 días en caso de faringitis estreptocócica y de unas 2-3 semanas en caso de infección cutánea. mesangial IgA y GMN proliferativa extracapilar. son hipocomplementémicas las postestreptocócicas.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR inflamatorias sistémicas o alteraciones vasculares renales. en la debilidad muscular asociada y en las alteraciones electrocardiográficas. que se refleja en la concentración de potasio en plasma. tiene una latencia prolongada. La GMN postestreptocócica se debe a inmunocomplejos por anticuerpos contra el Streptococcus pyogenes. en cambio. pero en ningún caso coincide con el debut de la infección. con distinta cronología que nos orienta a la causa. Pregunta 97 RC: 1 La hematuria revela actividad inflamatoria glomerular. Vamos a recordarlas: .INSULINA: favorece la entrada de potasio en las células y disminuye transitoriamente la concentración plasmática de potasio. La GMN membranoproliferativa puede dar brotes en relación con infecciones. Cursan típicamente con hematuria cuatro GMN: postestreptocócica. excepto de los inhibidores de la anhidrasa carbónica que producen acidosis metabólica. Sus efectos tardan pocos minutos en aparecer pero su duración es breve (30-60 minutos).GMN de la sepsis. Pregunta 98 RC: 2 La mayoría de los diuréticos producen alcalosis metabólica. . . . en infecciones sucesivas la latencia se acorta a 2-4 días. La GMN mesangial IgA cursa con brotes de hematuria recidivantes en relación con infecciones o sobreesfuerzos.GMN de la endocarditis infecciosa. GMN lúpica. Sólo hay que saber cuáles son las glomerulopatías que cursan con hipocomplementemia. .GMN crioglobulinémica. GMN aguda postinfecciosa o endocapilar difusa. membranoproliferativa. alcalosis metabólica e hipomagnesemia. poliuria-polidipsia.BICARBONATO: desplaza el potasio al interior de las células. diuréticos ahorradores de K. hidrogeniones y ácido úrico (sustancias con reabsorción tubular). apareciendo: Retraso en el crecimiento. . corrección de la acidosis metabólica.Creatinina o urea. Finalmente hay que tratar el proceso de fondo causante de la hiperpotasemia. agregación plaquetaria defectuosa. pero depende de la tasa de flujo tubular y por tanto de la filtración glomerular.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR GLUCOSA para evitar la hipoglucemia. RESINAS DE INTERCAMBIO DE CATIONES o la DIÁLISIS. lo cual puede exigir. en el síndrome de Bartter aparece: Hipopotasemia. con lo que se mantienen concentraciones estables hasta que el filtrado cae por debajo del 25%. En tal caso el tratamiento de esta insuficiencia renal prerrenal sería la expansión de la volemia. hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. empleando en este paciente. los concentrados de hematíes. .Sodio y el agua (sustancias con mecanismos redundantes de reabsorción tubular). podría tener fracaso prerrenal por hipovolemia. que no tienen manejo tubular (la urea tiene un ciclo de absorción y reabsorción. por lo que se afecta directamente por ésta) mantienen su concentración aproximadamente constante hasta tasas de filtrado glomerular inferiores al 50. sodio urinario < 30 mEq/L e incremento de urea en plasma mayor que el de creatinina. Pregunta 100 RC: 5 En resumen. debilidad muscular. hidratación adecuada y administración de mineralocorticoides exógenos. tetania. hiperaldosteronismo hiperreninémico. Hasta que la función renal no cae por debajo del 5%. según cada caso. Pregunta 102 RC: 4 . ausencia de HTA y edema. junto con EFNa+ < 1%. Tratamiento: Suplementos de K. La caída en el filtrado glomerular se acompaña de un descenso en la reabsorción tubular o un aumento de mecanismos de excreción tubular. hipercalciuria. Por ello. Lo ideal es reservarlo para la hiperpotasemia asociada a acidosis metabólica. que probablemente está anémico. fósforo. Pregunta 103 RC: 5 26 . AGONISTAS B2 ADRENÉRGICOS: estimulan la captación de potasio por las células. cambios en la dieta. no hay acumulación de estas sustancias. Los parámetros analíticos que sugieren tal etiología del fracaso renal son: osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg. Si el paciente tuviese un hematoma retroperitoneal. vómitos. excreción urinaria aumentada de catecolaminas. pues no se altera hasta deterioros superiores al 50%. la creatinina plasmática no es un buen marcador de función renal. Clínica: Debuta en la infancia. La existencia de mecanismos redundantes de reabsorción (que pueden inactivarse) permite mantener el equilibrio hasta tasas muy bajas de filtrado. pero su estado hemodinámica se habría deteriorado y estaría hipotenso.Para eliminar el potasio se pueden utilizar DIURÉTICOS. . Pregunta 101 RC: 2 La opción correcta es la 2 dado que una de las posibilidades de fracaso renal en este paciente es la IR prerrenal. indometacina. Cl y Na. Es habitual que en el enunciado se describa una situación de inestabilidad hemodinámica como es el caso o de deshidratación. Potasio. -Rechazo agudo: desde una semana hasta meses. no debemos ser tan estrictos). Tto: nefrectomía. Clínica: alteración progresiva. Tto: esteroides. Pregunta 107 RC: 1 El seminoma normalmente no produce elevación de los marcadores tumorales de cáncer de testículo. Tto: sintomático. 27 . Clínica: trombosis. En esta ocasión el diagnóstico de sospecha puede realizarse fácilmente mediante la presencia de piuria ácida estéril. La relación por género es 3:2 a favor de la mujer. A esta variante de la normalidad pueden asociarse malformaciones como el RVU. tubulointersticial. preinmunización. OLIGURIA+HTA. la clínica es quizá más importante que el tiempo: -Rechazo hiperagudo: horas. Pregunta 106 RC: 5 La duplicación del tracto urinario superior constituye una de las malformaciones urológicas congénitas más frecuentes. la reactividad cruzada para anticuerpos citotóxicos y el cultivo mixto de linfocitos. Clínica: disfunción de injerto. hay que recordar que no es para nada imprescindible que compartan receptor y donante algún antígeno HLA (en cualquier caso seria HLA DR) ya que pueden trasplantarse riñones sin ninguna compatibilidad en lo que respecta a los antígenos mayores de histocompatibilidad. linfocitos activados o anticuerpos. Sólo el 10-20 % de estas neoplasias tienen elevación de beta-HCG y NUNCA se encuentra elevada la AFP. Debe ser necesaria la compatibilidad ABO. y en el 15-30 % de los casos es bilateral. En tal circunstancia el tratamiento más adecuado es la buena hidratación y forzar la solubilización de los cristales de ácido úrico en la orina mediante la alcalinización de la misma (las sales de ácidos en un medio básico tienden a ionizarse y con ello se vuelven hidrosolubles). la ectopia ureteral o el ureterocele. al tiempo que ha trascurrido desde que se ha realizado el trasplante (ojo. Como prevención secundaria a posteriori se puede iniciar tratamiento con alopurinol para evitar la recidiva de la litiasis y nuevos ataques agudos de gota. Pregunta 104 RC: 5 Se trata de un paciente con clínica de urolitiasis en el que dados los antecedentes y las características descritas del cálculo (radiotransparente) debemos pensar en primer lugar en litiasis de ácido úrico.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Este paciente ha recibido un trasplante renal y para ello ha sido sometido a un estudio de compatibilidad HLA. La primera sospecha que tiene que aparecernos ante la clínica del paciente es que están habiendo problemas con el injerto y es recomendable prestar atención a la temporalidad. Pregunta 105 RC: 3 El caso propuesto presenta la sintomatología cardinal de la TBC genitourinaria. -Rechazo crónico: humoral y celular. -Rechazo acelerado: hasta 4 días. anticuerpos citotóxicos preformados. es decir. Tto: esteroides. No debes confundir estas inclusiones con los cuerpos de Heinz. las más empleadas en la actualidad son la cirugía y la radioterapia externa.5 x 10^9/L) a expensas de los neutrófilos (neutropenia). En este caso se trata de una leucopenia (valores normales de leucocitos en sangre periférica 7. pero debido a un bloqueo en la utilización el hierro. crioterapia e HIFU (ultrasonidos). debido a que se produce una alteración en la síntesis del anillo de protoporfirina.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 108 RC: 2 El tratamiento del carcinoma in situ de la vejiga se realiza con instilaciones periódicas con BCG. con linfocitosis relativa. en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias. Pregunta 112 RC: 1 En la anemia ferropénica. Pregunta 110 RC: 4 Se trata de un hemograma que muestra cifras normales de hemoglobina y de plaquetas y que muestra alteración en la serie blanca. cuyos efectos secundarios estimados no superan el 10%. En la anemia de trastorno crónico puede existir microcitosis discreta. preferiblemente en su modalidad 4T de intensidad modulada. densas y en general únicas. braquiterapia. Pregunta 113 RC: 5 28 . En la tabla adjunta en la imagen se resumen las diferencias entre la anemia de trastorno crónico y la anemia ferropénica. que se observan en determinadas hemoglobinopatías y talasemias y corresponden a precipitados hemoglobínicos. las reservas (ferritinemia) se encuentran elevadas.5 x 10^9/L a 11. Pregunta 111 RC: 1 Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones redondeadas. La instilación produce una reacción granulomatosa crónica sobre el endotelio capaz de controlar la enfermedad. En la imagen se observan los citados cuerpos de Howell-Jolly: se observan cuatro hematíes portadores de una de estas inclusiones cada uno. existe un exceso de hierro que se acumula en los precursores (sideroblastos) y en los macrófagos medulares. la ferritina está disminuida. en el hipoesplenismo. Pregunta 109 RC: 4 El tratamiento del cáncer prostático organoconfinado puede realizarse mediante cirugía radical. A día de hoy tanto la cirugía como la radioterapia no han demostrado diferencias significativas en cuanto a control de la enfermedad y perfil de efectos secundarios. En al anemia sideroblástica. radioterapia radical. el hallazgo más importante en la sangre periférica es la microcitosis y la hipocromía. debidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. De las opciones antes mencionadas. Se observan en pacientes esplenectomizados. Este gen codificará una proteína con actividad Tirosina kinasa que inhibe la apoptosis celular. y aunque ninguna opción la mencionaba en este MIR. . son causa de aumento de EPO. Sin embargo.A veces la EPO sube de forma inadecuada. la correcta es la 4. Se obtienen mejores resultados en pacientes mayores de 40 años y que se encuentran en la primera fase de la enfermedad (fase crónica). el 5% de las LMC son Cromosoma Philadelphia negativas (opción 1 falsa). se habla del efectos Enfermedad Injerto contra Leucemia que consiste en que los linfocitos T del donante reconocen y destruyen a los del receptor. una EPO aumentada originará poliglobulia secundaria (recuerda que la poliglobulia primaria es la policitemia vera. el alo -TPH es un tratamiento curativo ya que estamos utilizando células sanas de la médula ósea de otro paciente que sustituirán a las alteradas del paciente (todas con el gen de fusión bcr/abl). producen EPO. también ocurre en el resto de SMP crónicos. es razonable que hayas dudado entre las opciones 1 y 5: el cromosoma Philadelphia. Recuerda que a veces está indicado el uso de andrógenos como terapia de la aplasia medular ya que estimula la eritropoyesis. el tratamiento estándar para pacientes 29 . a excepción de la 5.La carboxihemoglobina aumentada. En la actualidad. En su fisiología. . De hecho. es otra causa muy frecuente. Sin embargo: . Esto sí que ocurre en el 100% de los pacientes y por ello la opción verdadera es la 5.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR La eritrocitosis (o poliglobulia) se define como una masa eritrocitaria por encima de la normalidad. y además puede aparecer en otros SMP crónicos o en enfermedades completamente distintas como en la hipertensión portal (opción 2 incorrecta). existe una respuesta más correcta. es decir. Todos las opciones que se nos plantean son rasgos verdaderos de la LMC. El hipernefroma es la causa más frecuenta de poliglobulia inadecuada.El exceso de corticoides. La explicación es que la verdadera y última causa de esta patología es el reordenamiento de un gen de fusión Bcr/abl (bcr del crom 22 y abl del crom 9). ya sea exógeno o en un Síndrome de Cushing endógeno. En cambio. De esta manera. Todas las opciones que se nos plantean en la pregunta. sin un estímulo hipoxémico. de entre las opciones que nos están planteando. parámetro directo del crecimiento del tumor. la causa última que estimula ésta es la eritropoyetina (EPO). 3. y en ella la EPO es normal o incluso baja).El aumento de ácido úrico es muy frecuente en cualquier enfermedad en la que exista alta tasa de recambio celular (turnover). que de forma paraneoplásica. Pregunta 115 RC: 4 Ten cuidado con esta pregunta. Por tanto. y que consiste en t(9. De hecho. 5.Hipoxemia crónica (si la Sat O2 está por debajo del 92% se estimulará la EPO) 2.22) es muy típico de la LMC. 1. en el que el brazo largo del cromosoma 22 queda “cojo”. Recuerda que otro muy típico que también lo hace es el hemangioblastoma cerebeloso. sin embargo. Trombocitosis esencial. de poliglobulia secundaria:. En la LMC.Es claramente falsa. no siempre está presente. Recuerda que estos son cuatro entidades: Policitemia vera.La disminución de la FAL de los neutrófilos podemos observarla en otra entidades como por ejemplo la HPN (Hemoglobinuria Paroxística Nocturna). Tal caso se da en algunos tumores.La esplenomegalia palpable. 4. el hiperandrogenismo es causa de eritrocitosis. cuya causa primera es el tabaquismo (más de 20 cigarros/día) origina hipoxemia ya que esta molécula es ineficaz en el transporte de O2 y da hipoxemia crónica. Mielofibrosis primaria y la LMC. Pregunta 114 RC: 5 Pregunta conceptual sobre los síndromes mieloproliferativos (SMP) crónicos que no podemos fallar. es decir. Es en la LMC donde se obtiene los mejores resultados con el alo –TPH. así. que al igual que otras opciones como las transfusiones. pero no se usa en el pronóstico del linfoma. esta proteína surge del gen de fusión bcr/abl característico de esta enfermedad. pero en el 5-10% de los casos (mielomas de cadenas ligeras con escaso componente M) la VSG puede ser normal. aunque también se han descrito alteraciones en la inmunidad celular. El 80% de los pacientes con mieloma múltiple tiene alteraciones radiológicas en forma de osteoporosis. En el 90% de los casos la VSG está muy elevada (en general superior a 100 mm). 30 . Sin embargo. . dando lugar al denominado riñón de mieloma. no es propio de los trastornos linfoproliferativos crónicos la infiltración del SNC. El 60-70% de los pacientes presenta anemia normocítica de trastorno crónico y por infiltración medular. La inmunodeficiencia de los pacientes con LLC es fundamentalmente de tipo humoral. la irradiación esplénica… constituyen terapia de soporte. por la marcada hipogammaglobulinemia que presentan. incluso en algunos linfomas…). El IFN-alfa se utiliza sólo cuando no es posible el uso de los tratamientos previos descritos. Las alteraciones autoinmunes más frecuentes son las citopenias inmunohemolíticas.LDH (normal o elevada) opción 1 correcta.Estado general (por cualquiera de las escalas internacionales: ECOG. El dato exploratorio más característico es el dolor óseo a la presión de las regiones afectas. En él se incluyen: . En cambio. La mayoría de ellos presenta proteinuria de cadenas ligeras (Bence-Jones). opción 5 correcta. o tras ellos surge una recidiva (opción 1 incorrecta). siendo este hecho característico de las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas M4 y M5. opción 2 correcta. pero no curativos (opciones 2 y 3 incorrectas) Pregunta 116 RC: 4 Dos son los tipos principales de complicaciones que podemos encontrar en pacientes con leucemia linfática crónica (LLC): la inmunodeficiencia y los fenómenos autoinmunes. Performance status…) (opción 4 correcta). . una molécula dirigida directamente contra la proteína tirosin kinasa positiva inhibidora de la apoptosis. . que precipitan en los túbulos renales. En ocasiones también logra la remisión citogenética completa. osteólisis o fracturas patológicas en el momento del diagnóstico. como en el caso de la pregunta. marcadla. Si el año que viene apareciese esta opción como posibilidad.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR con LMC menores de 40 años es el imatinib. Una cuarta parte de los pacientes con mieloma múltiple tienen insuficiencia renal en el momento del diagnóstico. Pregunta 117 RC: 3 El IPI nos permite establecer un pronóstico en los pacientes con Linfoma no Hodgkin. SIDA. la beta2microglobulina es un indicador de masa tumoral usado sobre todo en Mieloma Múltiple (aunque también se eleva en otras patologías como la IRC. la leucoaferésis. y algunos pacientes consiguen remisión citogenética completa.Estadio de Ann Arbor (I-II o III-IV). Pregunta 118 RC: 3 Se trata de un caso clínico típico de mieloma múltiple.Edad (menor o mayor de 60 años). Se administra de forma indefinida. En cualquier caso estos pacientes presentan por ello riesgo incrementado de infecciones oportunistas y de otras neoplasias.Número de áreas extraganglionares afectas (hasta 1 o más de una) . La hidroxiurea y el busulfán son citostáticos. en el caso de la pregunta se sugiere que la cardiopatía isquémica de la paciente es debida a la anemia (no por su intensidad. es decir. La neumonitis intersticial y la enfermedad venooclusiva hepática (ahora se llama Síndrome de Obstrucción Sinusoidal del Hígado) son complicaciones derivadas del acondicionamiento previo al TPH y al propio TPH. sino quizá por lo rápido de su instauración) Por ello. Pregunta 121 RC: 4 Pregunta sencilla. dolor abdominal) e hígado (elevación de transaminasas) Opción 5 correcta. no actúan todo lo rápido que necesitamos en esta paciente. se debe recurrir a la transfusión de concentrados de hematíes para contribuir a revertir la isquemia miocárdica de la paciente. no os recomiendo que le prestéis mucha atención.El déficit de Proteína S y de Proteína C (son inhibidores de la coagulación) .Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 119 RC: 4 La EICH es la complicación principal del TPH. Los tres órganos más frecuentemente afectados de forma aguda por la EICH son la piel (rash palmar) tubo digestivo (diarrea. Recuerda que la sangre total hoy en día ya no se emplea. fundamentalmente debido al acondicionamiento quimioterápico que se hizo previo al TPH (opción 2 correcta) Las tres fuentes de células progenitoras hematopoyéticas en la actualidad son: médula ósea. Opción 1 correcta. Las 2-3 primeras semanas son el periodo medio que tardan en “prender” las células trasplantadas. pero del de tipo alogénico. sangre periférica y cordón umbilical (esta última presenta menor incidencia de EICH) Opción 3 correcta.La más peligrosa es el déficit de AT-3 (antitrombina 3) La anomalía típica de la protrombina es la mutación de su gen 20210. Pregunta 120 RC: 2 Aunque no se suele recurrir a la hemoterapia hasta que las cifras de hemoglobina no descienden por debajo de 7 mg/dl. en la que aumenta el Factor II (protrombina) . La eritropoyetina o el hierro. La segunda opción es falsa puesto que las cepas patógenas en el árbol respiratorio son fundamentalmente las encapsuladas (la cápsula es un factor de virulencia crítico de Haemophilus influenzae). no de tipo autogénico (si los linfocitos implantados son de uno mismo no son reconocidos como extraños) La opción 4 es la falsa. 31 . útiles en otras anemias sintomáticas. Pregunta 122 RC: Pregunta de altísimo nivel de dificultad. en insertarse en la médula ósea y comenzar a producir la hematopoyesis normal. Mientras tanto. Recuerda que es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Desgraciadamente. Opción 4 correcta. Recuerda brevemente ciertos aspectos de otras etiologías de trombofilia primaria: . existe un periodo de neutropenia. siempre cae alguna pregunta como ésta. La causa más frecuente de trastorno congénito protrombótico (trombofilia primaria) es el Factor V Leyden.La hiperhomocisteinemia es otra causa posible de hipercoagulabilidad. Por lo tanto. El resto de opciones son evidentemente ciertas. viridans). En la globalidad de todas las endocarditis es más frecuente el S. aureus. mientras que en un porcentaje significativo de los casos no relacionados con la menstruación puede deberse a una enterotoxina. puesto que no se debe a un fallo cardíaco. Recuerda que el S. Tanto la benzatina como la procaína intramusculares son muy dolorosas. Todas las demás son verdad: el SIRS puede ser de causa no infecciosa o infecciosa (si lo es. plasma fresco congelado) aunque se conserven en frío. Por tanto. sino a un aumento de la permeabilidad alveolocapilar.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 123 RC: En las series de agentes etiológicos. 32 . Todas las demás opciones entran dentro de la definición. la presión capilar pulmonar ha de ser normal. y por eso mismo no puede haber metástasis infecciosas. aureus) y endocarditis en ADVP. crece a temperatura baja (1-6ºC). Pero. macrólido es la segunda. clásicamente se divide la endocarditis en infección sobre válvula nativa (donde la causa más frecuente es el S. pudiendo incluso aparecer trastornos que implican tiempo de evolución de la enfermedad como acropaquias. se clasifica en sepsis. shock séptico y shock séptico refractario). En cualquier caso. Amoxicilina oral es la primera elección. Los criterios gasométricos de distrés respiratorio son PaO2<55 con FiO2>50% o PaO2<50 con FiO2>60%. La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos asociados a menstruación. y a diferencia de la mayoría de las bacterias. sepsis grave. los pacientes con neumoconiosis. La causa más frecuente es la sepsis. por lo que se precisarían múltiples administraciones. aureus es un agente muy virulento y agresivo. aureus. Pregunta 127 RC: 5 En un paciente con neumopatía estructural es mayor el riesgo de neumonía bacteriana comunitaria. donde es más frecuente el S. Esto hace que pueda estar presente en hemoderivados (concentrados de hematíes. Ambas toxinas actúan como superantígenos. además. fundamentalmente la silicosis. que es lo que parece tener este paciente: fiebre de 48 horas + infiltrado radiológico + leucocitosis que se resuelve tras 48 horas con un betalactámico. viridans tiene una clínica más subaguda y larvada. epidermidis más frecuente seguido de S. pero la benzatina tiene larga vida media y es una buena opción terapéutica. Pregunta 126 RC: 1 Dificultad media. No queda claro a si se refiere al global o a alguno de los subgrupos señalados con anterioridad. Pseudomonas tiene exigencias metabólicas y nutricionales flexibles. nunca es secundario a bacteriemia. Pregunta 125 RC: 3 Fácil. En la plantilla inicial se dio como buena el S. endocarditis protésica precoz (S. El S. aureus pero finalmente fue anulada. Pregunta 124 RC: 3 La vida media de la penicilina procaína es corta. Produce clínica muy aguda y destruye rápidamente la válvula. la trato con 14 días de antibioterapia. La TBC extrapulmonar es frecuente en personas con infección por VIH (40-60% asociado o no a neumopatía). y la amebiasis hepática se corresponde con la clínica de un absceso único (fiebre y hepatomegalia dolorosa). Sin embargo. Su uso está recomendado en personas con enfermedades crónicas debilitadoras. Pregunta 128 RC: Difícil.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR tienen un ALTO RIESGO DE DESARROLLAR TUBERCULOSIS si son PPD+. y el cuadro inicial varía según el estadio de la enfermedad: en estadios iniciales es similar a la población general. La respuesta 4 no es totalmente falsa. se darían 9. si en el plazo de 6 semanas se confirma que no crece nada en el cultivo de Löwenstein. La vacuna neumocócica está compuesta de antígenos polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de S. lesiones granulomatosas en el hígado y fibrosis.. te deben hacer sospechar altamente esta entidad. porque es más frecuente la negatividad de la baciloscopia en pacientes con VIH. Pregunta 130 RC: 3 Difícil. toxoplasmosis y linfoma. un TAC sin lesiones focales y LCR con elevación de proteínas en este contexto clínico. El criptococo es la causa más frecuente de meningitis en el VIH. El equinococo produce el característico quiste hidatídico. La Fasciola hepatica (antecedente de ingesta de berros) produce afectación hepática con dolor. Lo típico de la clonorquiasis son los cuadros de ictericia obstructiva y colangitis. El antecedente de neumonía por P. Fiebre y cefalea en un VIH en el MIR debe sugerir tres posibilidades: meningitis por Criptococo. mientras que en los estadios más tardíos son más frecuentes formas atípicas. que representan el 85-90% de las infecciones neumocócicas. fiebre. Pregunta 131 RC: 2 Difícil por ser una pregunta de parásitos. prurito y eosinofilia. jirovecii ya te indica que está en fase de SIDA.. en este paciente en el que se descarta razonablemente que tenga una TBC pulmonar activa con 3 tinciones de esputos negativos. Lo que sería muy discutible es la duración de 12 meses. pero en fin. Pregunta 132 RC: 3 33 . El tratamiento es el mismo que en la población general. pudiendo incluso debutar el cuadro con hemorragias digestivas por varices esofágicas (como es el caso de la pregunta). pues presumiblemente está infectado (PPD+). Por eso. ancianos e infección por VIH sin profundo deterioro inmunológico. Pregunta 129 RC: 3 Fácil. mansoni y japonicum son especies intestinales que habitan en vénulas del intestino ocasionando una hipertensión portal presinusoidal con hepatoesplenomegalia. La tuberculosis aparece en cualquier fase de la infección por VIH. deberé hacer quimioprofilaxis con INH para evitar que desarrolle una tuberculosis activa. pneumoniae. Recuerda que S. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. aunque no se ha demostrado que tenga mayor eficacia analgésica que la morfina. En el MIR la mayoría de las preguntas de enfermedades de transmisión sexual se responden conociendo la descripción de las lesiones. pero en personas hiponutridas pueden aparecer las consecuencias debidas al déficit crónico de hierro (como anemia ferropénica. Recuerda que las vesículas y la multiplicidad de las lesiones son típicas del herpes. Pregunta 136 RC: 2 El meperideno o petidina es un opioide que cada vez se usa menos debido a sus efectos secundarios. así que aquí estaría doblemente indicado). se positivizan bastante antes las pruebas treponémicas (FTA-Abs) que las no treponémicas (VDRL). El anquilostoma adulto se fija a la mucosa del intestino delgado y aspira la sangre y el líquido intersticial. sería una sífilis primaria. a un título bajísimo como es 1/8. De hecho. vómitos y otros a nivel gastrointestinal. Pregunta 134 RC: 1 De tratarse de una sífilis lo que sufre este paciente. en la que la fiebre NO es un signo/síntoma propio (la ITU baja no complicada o cistitis se caracteriza por disuria+/.). También se usa el meperideno en cólicos nefríticos rebeldes a AINEs ya que tiene componente espasmolítico. Conviene recordar que aunque el tramadol tiene afectos secundarios desagradables: nauseas. la sífilis primaria suele ser un contexto habitual de falso negativo de las no treponémicas (porque aún no haya dado tiempo a su positivización). Pregunta 133 RC: 1 Fácil. lo cual hace pensar que con mucha probabilidad se trate de un falso positivo. esto es. Prácticamente se usa para "rotar" de morfina a meperideno tras tiempo prolongado con morfina para que desciendan los metabolitos tóxicos de ésta y volver a ella de nuevo. El resto de las opciones son verdaderas. (Recordad que en todo paciente con una ETS es recomendable hacer un test de VIH.QUEBARANTAMIENTO. además. Hay que diferenciarla de la infección urinaria baja o no complicada vulgarmente llamada cistitis. que además es causa de falso+ de las pruebas no treponémicas. Como ya sabéis. En este caso. no anemia megaloblástica) e hipoproteinemia.polaquiuria+/-tenesmo + alteraciones del sedimento). Pregunta 135 RC: 5 El diagnóstico de una PIELONEFRITIS AGUDA. 34 . parece muy improbable que se hayan positivizado antes que las treponémicas y. se establece a partir de la CLÍNICA (FIEBRE.. una infección urinaria complicada por afectación de la parte alta de la vía urinaria.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Dificultad media. NO produce depresión respiratoria y muy escasa tolerancia/ dependencia. DOLOR en "fosa renal " a nivel lumbar) junto con alteraciones en el sedimento urinario (piuria. especialmente la neurotoxicidad. Los demás tratamientos sí se usan para el dolor crónico. Pregunta 140 RC: 1 Hay que saberse muy bien la tabla del manual con todas las alopecias cicatriciales. Es típico el prurito. a veces con edema. tobillos y región lumbosacra. Debes recordar las 5 P: Pápula Plana. ya que si nos damos cuenta de que "hidro" es agua y "adenia" es glándula. ser incompletas y no asegurar la analgesia. 35 . La pregunta está describiendo el característico eritema en heliotropo: coloración rojo púrpura asintomática alrededor de los ojos. puesto que con ella se responden prácticamente el 100% de las preguntas sobre este tema. Poligonal y Pruriginosa. Así. Pregunta 142 RC: 4 Pregunta de baja dificultad. Pregunta 138 RC: 5 Pregunta sobre las dermatosis ampollosas adquiridas. de las cuales es muy importante dominar la tabla 1 del tema 4. en el que se aprecian lesiones con telangiectasias. Cuando involucionan dejan alopecia cicatricial.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 137 RC: 4 La respuesta correcta es la 4 porque es la más completa y la única que asegura analgesia. Afecta también a mucosas. La lesión elemental es una pápula poligonal violácea. que es propio de la DERMATOMIOSITIS. como hemos dicho. Recuerda que la cirugía para las obstrucciones intestinales está indicada si la esperanza de vida es superior a 2 meses. por la vía de administración (5. Cuando la IFD muestra afectación de la sustancia intercelular debemos buscar patologías que cursen con ampollas intraepidérmicas y la única de este grupo que aparece en las opciones es el pénfigo vulgar (opción 5 correcta). del mismo modo que las lesiones dejan una cicatriz en la cara. pilar fundamental de los cuidados paliativos. Purpúrica. puesto que lo han preguntado 3 años consecutivos en el MIR. pero pueden descartarse por la agresividad de las intervenciones (respuesta 3: la NPT requiere una vía central pues la alta osmolaridad de la nutrición parenteral total "quemaría" una vía periférica). Pregunta 139 RC: 3 Pregunta fácil sobre un tema preguntado un par de veces en el MIR. Se localiza en caras de flexión de muñecas y antebrazos. Las demás opciones pueden llevar a confusión. Pregunta 141 RC: 4 Pregunta fácil sobre un tema preguntado en varias ocasiones en el MIR: el LIQUEN PLANO. la correcta es el lupus discoide (opción 1). sueros por vía subcutánea) o por. la única opción que cuadra con HIDROSADENITIS sería la 4: las glándulas sudoríparas apocrinas (o unidades pilo-sebáceo-apocrinas). eritema y una escama adherente superficial. en esta pregunta. con reticulado en la superficie (estrías de Wickham). Recuerda que en el hipermétrope se denomina pseudopapiledema. Pregunta 147 RC: 1 La causa más frecuente de pérdida de agudeza visual brusca en el diabético es la hemorragia vítrea (hemovítreo). sino que muchas fibras tienen que salir por un " hueco pequeño" (el ojo del hipermétrope es pequeño). con el tiempo. pero en ausencia de esta opción entre las respuestas.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 143 RC: 1 En la uveítis anterior es habitual la miosis. El edema de papila por hipertensión arterial define al grado IV (hipertensión maligna) de la retinopatía hipertensiva (sólo hay que saberse esto de esta enfermedad). Pregunta 148 RC: 3 36 . es la causa más frecuente de exoftalmos unilateral o bilateral en el adulto. la siguiente causa de pérdida de visión en el anciano (de forma progresiva e indolora) es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) (respuesta 5 correcta). El resto de las respuestas sí pueden tener papilas sobreelevadas. Pregunta 146 RC: 4 En el MIR. En todo el resto de patologías a la papila sobreelevada se la denomina edema de papila (que no tiene nada que ver con decir papiledema o pseudopapiledema). De hecho. exoftalmos junto con retracción palpebral es una oftalmopatía tiroidea (enfermedad de Graves-Basedow). Y recuerda también el término papiledema: por definición significa edema de papila bilateral por hipertensión intracraneal. por lo tanto. Pregunta 145 RC: 2 El glaucoma se caracteriza por la muerte de las células ganglionares de la retina. pero la causa más frecuente globalmente de pérdida de visión en el diabético es el edema macular. En el MIR hay 2 cuadros típicos con ojo rojo doloroso: uno es el de la uveítis anterior (que suele tener miosis) y el otro es el del glaucoma agudo (que suele tener midriasis). entonces se apelotonan y provocan una papila con los bordes sobreelevados. cada vez habrá menos fibras nerviosas que tengan que salir a nivel de la papila óptica. ya que no es un nervio óptico patológico. lo cual conllevará un aumento de la excavación de la papila (justo lo contrario a tener una papila sobreelevada) (respuesta 2 correcta). Pregunta 144 RC: 5 La causa más frecuente de pérdida de agudeza visual en el anciano es la catarata. En la hipoacusia de conducción se tiene mejor audición por vía ósea que por vía aérea (Rinne negativo) mientras que en la hipoacusia neurosensorial hay mejor audición por vía aérea que por vía ósea. La prueba de Rinne es más sensible a la hora de detectar si una hipoacusia es de transmisión o de percepción. Pueden aparecer falsos negativos en la cofosis (hipoacusia neurosensorial profunda).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Las dos pruebas más importantes en la acumetría son la prueba de Rinne (o monoaural) y la de Weber (o biaural). Se localizan en el tercio anterior y suelen ser bilaterales. Pregunta 150 RC: 4 La tráquea se localiza ventral al esófago y dorsal al istmo tiroideo. El tratamiento es reposo vocal y rehabilitación fónica. reciben el nombre de transferencia. La traqueotomía se debe hacer en el 2º o 3º anillo y nunca en el primero para evitar estenosis laringotraqueales. Pregunta 153 RC: 3 Los sentimientos que aparecen durante la entrevista clínica. Pregunta 152 RC: 2 De las estructuras que comprenden la orofaringe (amígdalas palatinas. Debido a esto el vaciamiento cervical se realiza en todos los casos aunque no haya afectación aparente. cuando nos referimos a los sentimientos que ocasionamos en el paciente (lo que el paciente 37 . reservando la cx sólo para los casos refractarios. Es una lesión funcional y es el tumor benigno más frecuente en mujeres. 3-La localización en la base de la lengua suele ser de una agresividad acusada y la extensión a regiones contiguas no es infrecuente. Pregunta 149 RC: Esta pregunta es anulable ya que no hay ninguna opción incorrecta en los enunciados. 4-El virus de EpsteinBarr se relaciona etiológicamente con el carcinoma de rinofaringe. base de la lengua y paladar blando) la localización más frecuente de un carcinoma es la amígdala palatina. Pregunta 151 RC: 5 El diagnóstico encaja con el de nódulos vocales. Consiste en comparar la vía aérea y la ósea preguntando al paciente si oye mejor con el diapasón delante del conducto auditivo o apoyado en la mastoides. 1-El diagnóstico suele ser tardío 2-Las adenopatías cervicales no solo representan uno de las formas más frecuentes de presentación(aproximadamente 60%) sino que son el factor pronóstico que más relevancia ha demostrado. Aparece sobretodo en mujeres muy habladoras (profesoras). Recordar que la otitis media secretora es la causa más frecuente de sordera en la infancia. La etiología es múltiple pero por lo general cualquier patología donde haya alteración de la ventilación-drenaje del oído medio puede tener como complicación una otitis media secretora. 5-La base del tratamiento es la cirugía+ radioterapia con una supervivencia del 45% a los 5 años. La cricotirotomía sólo se debe hacer en casos de extrema urgencia fuera de un medio hospitalario debido a la alta incidencia de estenosis que genera. fundamentalmente de la intoxicación). En este caso. es falsa. los sentimientos que nos despiertan los pacientes. a diferencia de los trastornos simulatorios. Recuerda que también los ISRS pueden producir acatisia. La visión de animales o insectos no son característicos de la esquizofrenia sino de otros trastornos mentales. Opción 5: aunque las alucinaciones visuales en la esquizofrenia son posibles. concretamente centrándonos en la exploración en la esquizofrenia. también son fenómenos propios de la esquizofrenia. ya que en la alucinosis se conserva la conciencia de irrealidad. no concuerda con las exploraciones realizadas. (lo que nosotros pensamos del paciente). 38 . en concreto los fenómenos auditivos. el dismorfofóbico y el trastorno conversivo. nos encontramos con un trastorno por somatización por dolor. Respecto a la opción 1. Se caracteriza por una sensación subjetiva de inquietud. el paciente no puede parar quieto. y suele existir un factor desencadenante. la falta de atención y el deterioro en el procesamiento de la información. Los trastornos somatomofos son las formas clásicas de la “histeria”. sabiendo que la alucinación no es real (este fenómeno es típico del alcoholismo. es incapaz de permanecer sentado. el hipocondríaco.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR piensa de nosotros) y de contratransferencia. existe una causa real de dolor. lo que nos descarta la opción 2. en la esquizofrenia se produce una disminución de las funciones cognitivas. son un tipo de ilusión (donde existe un objeto real). Opción 2 correcta. La respuesta correcta es la 3 ya que las alteraciones sensoperceptivas. que si tienen una producción voluntaria buscando un beneficio secundario. sin embargo. añadir una benzodiacepina o usar un betabloqueante. tanto las alucinaciones como las pseudoalucinaciones son típicos de la esquizofrenia. la intensidad con la que la paciente lo vive. y cuando lo hace tiene un característico “balanceo de piernas”. dentro de ellos. es decir tanto la transferencia como la contratransferencia pueden tener un matiz positivo o negativo. Opción 3 correcta. Aunque las alucinaciones propiamente dichas son propias de enfermedades metabólicas y por intoxicación de drogas. Opción 4: las paraeidolias. Pregunta 156 RC: 2 Los trastornos somatomorfos se manifiestan en forma de quejas somáticas que no concuerdan con las exploraciones realizadas y su producción no es voluntaria. debemos recordar que la hiperproxesia se define como el aumento de la capacidad de atención. entre ellas el pensamiento concreto. debemos distinguir el síndrome de briqueta. son menos frecuentes que las auditivas. porque no existe la característica indiferencia afectiva. Pregunta 155 RC: 3 En esta pregunta hacemos un repaso a la exploración psicopatológica. En su tratamiento podemos adoptar tres medidas : disminuir la dosis de antipsicótico. Lo que no se debe hacer es cambiar un antipsicótico por otro (opción 3 incorrecta). No se trata de un trastorno disociativo. Pregunta 154 RC: 3 Nos describen un efecto secundario muy característico de los antipsicóticos que es la acatisia. Pueden ser sentimientos positivos o negativos. Podemos recordar la tabla en la que se explican las diferencias entre las distintas alteraciones de la percepción. el trastorno por dolor. Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 157 RC: 1 Pregunta importante sobre el trastorno de pánico, caracterizado por la existencia de crisis de ansiedad de manera repetida, 3 durante las ultimas 3 semanas. Su tratamiento de elección son los antidepresivos, si bien para la fase aguda se utilizan benzodiacepinas. Puede aparecer de manera espontánea, sobretodo durante las primeras crisis o bien exacerbarse con el estrés. No se debe a la existencia de trastorno físico o mental. Recuerda que debe hacerse un diagnostico diferencial con un hipertiroidismo. Puede aparecer solo o asociado a agorafobia. Su curso es crónico y recurrente. Pregunta 158 RC: 2 En el TDAH existe una hipofunción dopaminérgica que hace que el niño sufra de inatención y de excesiva distraibilidad, por lo cual utilizamos agonistas dopaminérgicos para “centrarle”, en este caso, derivados anfetamínicos (opción 2 correcta). Pregunta 159 RC: 5 La depresión mayor equivale históricamente en cierta manera al concepto de melancolía. En él se incluyen tanto el trastorno depresivo mayor unipolar como la fase depresiva del trastorno afectivo bipolar ("depresión bipolar"). Recuerda que el suicidio es mayor en la depresión dentro del trastorno bipolar. Es falso que resulte excepcional su complicación con sintomatología psicótica. El máximo exponente de depresión delirante es el síndrome de Cotard (depresión psicótica con delirio nihilista). Opción 5 falsa. Pregunta 160 RC: 1 La principal característica clínica del delirium es la alteración de la conciencia. Posteriormente se verá afectada la atención y la orientación. El tratamiento se centra en tratar la enfermedad de base. Para los momentos agudos de agitación se pueden utilizar antipsicóticos pero no benzodiacepinas que incrementan la confusión. La opción 1 define una “idea delirante”, creencia falsa e irrebatible a la lógica, que pueden aparecer en los trastornos orgánicos, dado que existen alteraciones en la forma y contenido del pensamiento, sin embargo no es lo que lo define (opción 1 incorrecta). Pregunta 161 RC: 5 La opción 1 es falsa porque no se trata de un estado de intoxicación producido por el consumo de alcohol, sino de abstinencia. La opción 2 se corresponde no con un delirium tremens, sino con una intoxicación idiosincrásica o borrachera patológica, que se caracteriza por la aparición de conductas impulsivas tras el consumo pequeñas cantidades de alcohol. Se da con más frecuencia en abstemios. Es un cuadro clínico con elevado índice de complicaciones psiquiátricas y orgánicas, por ello requiere de hospitalización y tiene una tasa de mortalidad de un 20% (opción 3 falsa) . No existe una edad de riesgo, el riesgo viene determinado por la cantidad de alcohol 39 Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR que se ingiere. Su tratamiento de elección son las benzodiacepinas, dado que disminuyen el umbral convulsinógeno y tienen tolerancia cruzada con el alcohol. Opción 5 correcta. Pregunta 162 RC: 2 Las complicaciones en el caso de la bulimia vienen determinadas por las conductas purgativas, fundamentalmente las ocasionadas por los vomitos. Así pues, éstos provocan alcalosis metabólica, hipocloremia, hipopotasemia e hiperamilasemia. Opción 2 correcta. Pregunta 163 RC: 2 Debes recordar que la clínica más frecuente en la preeclampsia es la HTA, la proteinuria y los edemas. La vasoconstricción es la clave de su etiopatogenia (se produce una vasoconstricción placentaria junto con la aparición de microcoágulos, que llegan a afectar al riñón, al SNC y al hígado). Por este motivo las cuatro complicaciones más importantes son: edema agudo de pulmón, desprendimiento prematuro de placenta, Sd. HELLP y rotura hepática. (opción falsa: 2) Pregunta 164 RC: 5 Pregunta de dificultad baja. La clave de esta pregunta es entender por qué se realiza la profilaxis: para evitar que una mujer Rh negativo desarrolle anticuerpos anti-Rh (Ig G) frente al antígeno D presente en el feto Rh positivo. Por lo tanto, si la paciente tiene un Coombs indirecto positivo, no tendrá sentido intentar que no desarrolle anticuerpos cuando ya los tiene ( en la opción 5 no estará indicada) . El resto de opciones son indicaciones de profilaxis siempre que la gestante no tuviese anticuerpos positivos. Pregunta 165 RC: 4 Ante una gestación cronológicamente prolongada (42 semanas, o 41 en gestantes diabéticas) existe indicación de inducir el parto, siempre que no existan contraindicaciones (presentación NO cefálica, cesárea anterior, embarazo gemelar o sufrimiento fetal agudo). Pregunta 166 RC: 1 Para acertar esta pregunta no es necesario conocer las características de la gestación gemelar monocorial. Es suficiente con reconocer que todas las opciones excepto la primera pueden producirse en cualquier embarazo. Y sin embargo, para que se produzca una transfusión fetofetal es necesaria una gestación gemelar. Pregunta 167 RC: 3 Está claro desde el principio el diagnóstico de enfermedad trofoblástica puesto que la clínica es clara: útero mayor que amenorrea, vesículas o quistes avasculares como producto del legrado (recuerda que se trata de un legrado por ASPIRACIÓN). La dificultad estriba en hacer un 40 Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR diagnóstico diferencial anatomo patológico de la enfermedad trofoblástica. Está claro que si no se detecta invasión no va a ser un coriocarcinoma (descartada respuesta 5) ni una mola invasiva (descartada respuesta 1) ni un tumor del lecho placentario (descartada respuesta 4) . Si no hay feto queda descartada una mola parcial (descartada respuesta 2) . Pregunta 168 RC: 4 En el MIR es muy importante recordar cuáles son las indicaciones de cesárea en las que el parto vaginal está contraindicado: presentación de frente y mento-posterior. Debes aprenderte además que se debe realizar cesárea si: ya se han realizado dos o más cesáreas, si ha tenido cirugía uterina con apertura de la cavidad, enfermedad materna grave, placenta previa con oclusión total, obstrucciones del canal (ej.: miomas previos), situación transversa, de hombros, presentación pelviana (la mayoría), infección activa vaginal por VHS, gestaciones gemelares con más de dos fetos, monocoriales monoamnióticas, o el primero no en cefálica. Pregunta 169 RC: 5 Pregunta de dificultad media-alta. Es fácil equivocarse en esta pregunta, ya que aunque la fecundación in vitro aumenta la incidencia de abortos y embarazos ectópicos, no aumenta la frecuencia de malformaciones. La complicación más frecuente es la gestación múltiple, por lo que no se transfieren más de 3-4 embriones. Y la más grave es el Sd. de hiperestimulación ovárica, que se debe a una excesiva inducción de la ovulación, en la que el líquido intravascular sale a la cavidad peritoneal. Pregunta 170 RC: 3 Pregunta típica de MIR, que uno NO debe fallar. El orden de eficacia en los métodos anticonceptivos es: esterilización quirúrgica, anticonceptivos orales combinados, DIU, métodos de barrera (preservativo y diafragma), esponja, métodos naturales y coito interrumpido. Pregunta 171 RC: 2 La primera prueba a realizar en el diagnóstico diferencial de una amenorrea secundaria es un test de embarazo. Si ésta tiene resultado negativo, se deben determinar las hormonas TSH y prolactina. Si son normales el siguiente paso es la administración de progesterona, y si se consigue la menstruación, la causa era la anovulación (por ejemplo el SOP). Pero si no se consigue la regla, se administrarán estrógenos y progesterona. Si así se consigue, existirá una alteración genital (por ejemplo el Síndrome de Asherman, estenosis cervical) , y si no se logra, se medirán los niveles de las gonadotropinas FSH y LH . Si están elevadas, se tratará de una alteración ovárica, mientras que si están disminuidas la alteración será de la hipófisis o del hipotálamo. El enunciado nos lleva pensar que esta paciente padece un trastorno de la alimentación (por ejemplo anorexia nerviosa). En ésta, como en el estrés o las deportistas de élite, se produce una disminución de gonadotropinas, es decir, un hipogonadismo hipogonadotropo (opción 2 correcta). 41 dato que se deduce de que padece hipermenorrea y de que la altura uterina esta aumentada. pero el de certeza se realiza con la laparoscopia. El carcinoma lobulillar es otro tumor invasivo que constituye un 10%. . Recuerda los usos de los análogos de la GnRH en ginecología ya que pueden ser susceptibles de preguntas MIR: .Los quistes funcionales tendrán distinta clínica dependiendo de su secreción.en endometriosis para crear un ambiente hipoestrogénico que disminuya los implantes. .El embarazo ectópico se caracteriza por sangrado. . en los de ovarios se utiliza la QUIMIOTERAPIA.Los miomas uterinos suelen ser asintomáticos. Esto se puede conseguir mediante la administración de análogos de la GnRH en los meses previos a la cirugía. Pregunta 177 RC: 3 42 . A diferencia de otros tumores ginecológicos en los que se empleaba la radioterapia como coadyuvante. Pregunta 176 RC: 3 Pregunta de dificultad media. Pregunta 173 RC: 4 La paciente que nos describen en el caso clínico tiene un útero polimiomatoso. . Recuerda que el tipo más frecuente de carcinoma mamario es el ductal infiltrante (70-80%) (opción 4 correcta). Respecto al resto de opciones: .en esterilidad para abolir el eje hipotálamo hipofisario. También se llama canalicular invasor. También presenta elevación de CA-125. metrorragias. Pregunta 174 RC: 4 La clínica típica de la endometriosis es la DISMENORREA.en miomas para la reducir del tamaño de los mismos. las alteraciones menstruales (spotting o manchado frecuente) e infertilidad. Recuerda que el tratamiento de elección del cáncer de ovario es la cirugía. que es también el tratamiento de elección (opción correcta la 4). Su diagnóstico también se realiza por ecografía (útero vacío)y laparoscopia. Recuerda que en este tipo de metrorragias no existe lesión orgánica responsable. etc). La ecografía se emplea en el diagnóstico.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 172 RC: 3 Las hemorragias uterinas disfuncionales. Pregunta 175 RC: 4 Pregunta de dificultad baja. dolor. . Puesto que ya esta hecha la indicación quirúrgica parece pertinente intentar reducir el tamaño del útero al máximo posible para facilitar la técnica quirúrgica.El cáncer de ovario se suele diagnosticar tarde (hinchazón abdominal. como las que se producen tras la menarquía son debidas a ciclos anovulatorios (opción 3 correcta). Estas pacientes presentan cierta elevación del CA 125. dolor a la movilización y una concentración de BHCG disminuida para ser un embarazo. ya que la mayoría de las respuestas no producen cianosis. está irritable todo el tiempo (por el hambre) y no calma. Un detalle del que debes estar siempre pendiente es que la transposición de los grandes vasos es la cardiopatía congénita cianótica que se manifiesta en el RN y que NO TIENE SOPLO.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR En general. la hipertrofia de la musculatura. pero tampoco hay deposiciones en jalea de grosella. pero no son características las deposiciones en jalea de grosella ni las crisis de llanto intermitente. Aunque el compromiso es sistémico. Suele existir translocación bacteriana de los microorganismos intestinales a la sangre. diarrea. pero te tienen que contar sufrimiento fetal anteparto y además mejoran con O2. Los datos claves son que tiene llanto intermitente (se produce por brotes que van dejando al niño en estado de pseudoshock) y que encoje en esos episodios las piernas hacia el abdomen. en su brazo largo. salvo circunstancias muy concretas. Se relaciona específicamente con la prematuridad y con las situaciones de hipoxia. Pasado un tiempo tiene una deposición en jalea de grosella. En la fotografía se observa la imagen que típicamente se vería en la ecografía. Pregunta 181 RC: 4 Pregunta sencilla sobre patología digestiva en la infancia. también tienen mal estado general y vómitos. Pregunta 179 RC: 3 Pregunta sencilla. 43 . La infección urinaria (opción 3). La enfermedad ulcerosa péptica (opción 5) es una entidad que no aparece en este grupo de edad. no se producen deposiciones en jalea de grosella en este cuadro ni se produce a modo de crisis. Todas las mutaciones se generan en el mismo locus del cromosoma 7. En los lactantes tiene clínica muy inespecífica y variada. la lactancia materna es buena para todo y protege frente a muchas enfermedades. En el caso de la enterocolitis necrotizante debes recordar que es la patología intestinal más grave que puede padecer un recién nacido. generalmente se acompaña de fiebre. no suele asociar derrames. la estenosis se produce a nivel del píloro y por tanto no puede haber bilis en los vómitos puesto que la estenosis es previa a la unión con la vía biliar. La apendicitis en la infancia (opción 2) es un cuadro difícil de diagnosticar. Pregunta 180 RC: 3 Como su propio nombre indica. pero generalmente en este grupo de edad son más frecuentes las pielonefritis que se acompañan de fiebre (que no tiene nuestro paciente). ya sea cistouretritis o pielonefritis. Pregunta 178 RC: 3 Efectivamente la respuesta falsa es la 3. puede haber vómitos. La duda puede ser con la aspiración meconial. Esto es diagnóstico para el MIR de invaginación intestinal (opción 4 correcta) La estenosis hipertrófica de píloro (opción 1) se produce en neonatos de 15 días (el de nuestra pregunta tiene 9 meses) que habiendo estado previamente sano comienza con vómitos explosivos e irritabilidad. que tiene 18 meses y que tiene anticuerpos antiendomisio positivos. existe una susceptibilidad genética.. En cuanto a las opciones que nos plantean. Retraso ponderoestatural + diarrea crónica (deposiciones abundantes. La púrpura de Schönlein-Henoch es un cuadro de poco gravedad en general. hipotensión. opción 3 correcta. pero en ciertos casos es necesario suspender temporalmente los aportes de lactosa ya que puede quedar una intolerancia posterior debido a un cierto déficit enzimático en las células del intestino. que aparece generalmente cuando en una diarrea aguda se hacen restricciones dietéticas importantes. se produce una afectación a nivel de los pequeños vasos. no se acompaña de manifestaciones hematológicas ni digestivas. aunque no todos los que tienen la genética de susceptibilidad desarrollan la enfermedad. y el aspecto general suele ser bueno. Si a eso unimos que la paciente solo presenta clínica digestiva.opción 2 correcta. analicemos una por una: opción 1 correcta. ya que eso es lo que favorece una recuperación más rápida del intestino. lo más probable es que presente una enfermedad celiaca que habrá que confirmar con una biopsia intestinal sin quitar el gluten de la dieta. Del resto de opciones. Lo ideal sería no retirar nada de la dieta. pero ningún caso hay anemia y trombopenia. Pregunta 184 RC: 5 Lo primero es diagnosticar el síndrome de esta paciente. Finalmente en la GN aguda postinfecciosa existe también el antecedente infeccioso en las semanas previas pero a nivel renal exclusivamente existe hematuria. como consecuencia de ésta. Pregunta 183 RC: 4 La niña padece un síndrome hemolítico urémico. y como consecuencia de se degradación se producen ácidos ( que son los que provocan las escoriaciones) y gas (abundantes ruidos hidroaéreos). una sepsis por salmonella da mal estado general. Al no degradarse totalmente los disacáridos estos se acumulan en la luz intestinal y son utilizados por las bacterias que viven en el intestino. en el que aparecen lesiones purpúricas sobre todo en extremidades inferior y nalgas acompañado de artralgias (que no presenta nuestra paciente) y en ocasiones invaginación secundaria (en la que deposición característica es en jalea de grosella y no mucosanguinolenta) y a nivel renal proteinuria y hematuria. generalmente pastosas y blanquecinas) + distensión abdominal es un cuadro de malabsorción.. especialmente renales (insuficiencia renal aguda). (como cualquier sepsis) puede acompañarse de diarrea mucosanguinolenta como foco de la sepsis. En la CID existiría una alteración de las pruebas de coagulación. . La afectación vascular provoca la aparición de trombos que favorecen la destrucción de los hematíes (anemia hemolítica) y de las plaquetas (trombopenias. lo típico es la presentación que se nos plantea en esta caso clínico. La biopsia junto con una clínica compatible y unos anticuerpos positivos nos lo confirma pero la biopsia por si sola no da el diagnostico pues otras patologías digestivas pueden dar la misma anatomía patológica. donde lo típico es que haya tenido en los días previos algún tipo de infección y. por lo que se producen petequias). puede existir fallo renal acompañante con oligoanuria. pero a 44 . pero evidentemente no aparece hipertensión arterial ni orinas hematúricas.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 182 RC: 3 El cuadro clínico al que se refiere es una diarrea postgastroenteritis. El tratamiento antibiótico de elección en el tratamiento de la PNA en un niño son las cefalosporinas de tercera generación. . coli. Después del primer episodio de ITU en un niño debe realizarse una ecografía renal para determinar la posible existencia de anomalías no diagnosticadas que pudieran comprometer la función renal más adelante. el resto de las opciones son justo al contrario. Nos presentarían un caso clínico donde la principal sintomatología sería la fotofobia. etc. la anorexia es uno de los síntomas más frecuentes. De los tres tipos de acidosis tubular renal el único que cursa con pHs urinarios permanentemente mayores a 5. . para después ser más prevalente en la mujer hasta pasada la menopausia (uretra corta y ausencia de la protección prostática). relacionándose su aparición con la existencia de prepucio y su infección relacionada. Observa la atrofia vellositaria que se ve en la biopsia. 3-Acidosis tubular renal II: al no haber hipercalciuria no se encuentra el fenotipo raquítico del tipo I.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR veces cursa de forma más silente y nos es raro diagnosticarlo en adultos que presentan anemias ferropénicas que no responden a terapia con hierro y se les piden unos anticuerpos y salen positivos. El germen más frecuentemente implicado en la ITU en el niño sigue siendo E.opción 4 correcta.5 es ATR I y este dato suelen repetirlo en las preguntas MIR. 2-Respuesta correcta. así como a la litiasis cálcica y a la nefrocalcinosis. Recordad que presenta niveles de acidosis más severos que el resto de ATR. durante la primera infancia es más frecuente en el varón. el amoxiclavulánico y los aminoglucósidos. la hipercalciuria tan característica de este cuadro es lo que lleva la disminución de la velocidad de crecimiento y al raquitismo. 4-Síndrome de Fanconi: si bien puede ser primario la mayoría de los casos que han sido preguntados en el MIR son secundarios a patologías que afectan el riñón dando lugar a una alteración del túbulo proximal con inhibición de la reabsorción en el túbulo proximal por lo que puede llegar a presentar raquitismo y osteomalacia pero acompañadas de mucha otra sintomatología como anemia hemolítica. Nuestro paciente está en acidosis metabólica. momento en el que el varón vuelve a tomar protagonismo por la importancia que adquiere en este momento la HBP como agente etiológico de la ITU. Pregunta 187 RC: Esta es una pregunta bastante rara.opción 5 incorrecta. la retirada del gluten es de por vida. asi mismo debe realizarse una cistografía retrógrada para descartar la eventual existencia de un RVU si las infecciones se suceden el tiempo y un renograma isotópico. pero por el contrario. Pregunta 185 RC: 2 La clínica del paciente tiene que orientarnos al diagnóstico. con el que poder determinar el grado de deterioro renal que pueda haberse producido y la existencia de cicatrices renales en el contexto de una pielonefritis crónica atrófica. quédate simplemente con que la respuesta correcta es la 4. rabdomiolisis. 45 . Pregunta 186 RC: 1 La infección urinaria en el neonato no presenta diferencias de distribución por géneros. 1-Síndrome de Bartter: ALCALOSIS HIPOPOTASÉMICA. 5Hartnup: alteración en el metabolismo aminoacídico. Si el distrés no es muy importante es suficiente con oxigenoterapia o como mucho con presión continua en la vía aérea. Pregunta 191 RC: 2 Los estudios experimentales (ensayo clínico. S. influenzae. Pregunta 193 RC: 2 Todas son características del ensayo clínico controlado a excepción de la respuesta numero 2. En la pregunta no nos cuentan ningún dato de inestabilidad hemodinámica y por lo tanto no es necesario estabilizarlo ni realizar estudio cardiológico.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 188 RC: 1 En este caso el factor de riesgo no está claro. La respuesta 4 podría considerarse válida pero quizá es más correcto realizar analítica y sacar los cultivos antes de poner antibióticos. Se verifica si aparece o no empleando técnicas estadísticas que permitan comparar los grupos en cuanto a sus características basales. Pregunta 190 RC: 3 Las malacias de la vía respiratoria suelen ceder con la edad y. La vacunación sistemática ha disminuido la frecuencia de meningitis por H. S. Pregunta 192 RC: 1 Sesgo de selección: los individuos del grupo no expuesto difieren de los individuos del grupo expuesto en otra característica aparte de la exposición. ya 46 . salvo que tengan mucha clínica solo es necesario una actitud conservadora. que afecta la interpretación de los resultados. En este caso no es necesario administrar surfactante endotraqueal porque con esa edad de gestación el niño no carece de él. aunque en general siempre que se tengan dudas razonables se debe descartar que el recién nacido esté infectado ya que podrían ser muy graves las consecuencias si no se descarta y trata una posible infección. ensayo de campo) son los mejores para verificar hipótesis etiológicas. en principio no sería necesaria PPI (presión positiva intermitente). y para evaluar la utilidad de tratamientos nuevos. Proporcionan un nivel de evidencia científica de tipo A (medicina basada en la evidencia). La Neisseria meningitidis es la causa más frecuente entre 2-20 años. Está claro que si estamos seguros del diagnóstico no sería necesario sacar cultivos. pneumoniae es la causa más frecuente en mayores de 20 años. agalactiae y Listeria son causas a tener en cuenta en recién nacidos. Pregunta 189 RC: 3 Fácil. Se evita con técnicas de selección aleatoria al formar los grupos. probablemente según la radiografía estamos ante un pulmón húmedo o taquipnea transitoria del recién nacido. Es útil si interesa que un factor pronóstico se distribuya por igual en ambos grupos.Tipo de contraste de hipótesis (unilateral o bilateral). .05). . El reemplazo puede plantear importantes sesgos.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR que el tratamiento será asignado de forma aleatoria. Los inconvenientes son el efecto residual o de arrastre(influencia que el primer fármaco ejerce sobre el segundo.requieren en general mayor tamaño muestral que las variables "débiles" -en general parámetros analíticos-). Se puede realizar cuando la situación del paciente es estable a lo largo del tiempo (en enfermedades crónicas o recurrentes. etc. Pregunta 194 RC: 3 La aleatorización estratificada divide la muestra a priori en varios estratos según cierta característica relevante para el estudio.Cómo sea la variable resultado (las variables "fuertes". tras un periodo de lavado. . sino que depende de los resultados que se van obteniendo). Pregunta 198 RC: 3 Ensayo clínico en paralelo: cada paciente recibe únicamente uno de los dos tratamientos. con el fin de que no modifique los resultados finales.).Probabilidad beta que se está dispuesto a asumir. Ensayo clínico cruzado: el paciente recibe inicialmente un tratamiento y. Pregunta 195 RC: 1 Ensayo clínico secuencial: se introducen pacientes en ambos grupos de tratamiento hasta que se obtienen diferencias entre ambos o hasta llegar a un límite que marcamos (el tamaño muestral no está establecido a priori.Magnitud de la diferencia mínima clínicamente importante que se desea detectar (delta). Pregunta 197 RC: 4 Para el cálculo del tamaño muestral en el contraste de hipótesis influyen los siguientes factores: Frecuencia esperada de las variables que van a ser estudiadas (Según estudios previos) Variabilidad del parámetro estudiado (desviación típica. no a criterio del investigador.. < 0.. y el efecto periodo (sesgo por cambios en el comportamiento de la enfermedad.Probabilidad alfa que se está dispuesto a asumir (en general. recibe el otro tratamiento. pues se evalúan dos periodos distintos).Porcentaje de pacientes que se estima que se perderán a lo largo del estudio (d). . que se refieren a aspectos clínicos -muerte. Pregunta 196 RC: 4 La mejor forma de manejar las perdidas de pacientes es tenerlas calculadas de antemano al inicio del estudio al calcular el tamaño muestral. siempre que el efecto residual sea 47 . La ventaja es que cada paciente sirve de control para sí mismo y disminuye la variabilidad intragrupal. . y posteriormente se aleatoriza en cada estrato a recibir un tratamiento u otro. Potencia estadística del estudio (determinada por la probabilidad beta). . se evita con el periodo de lavado siempre que el efecto del tratamiento sea reversible). no tiene sentido si los tratamientos son curativos). Pero una vez se ha terminado el estudio. aumentará con cada comparación que hagamos la probabilidad de obtener un falso positivo (si con cada comparación asumimos una p < 0. Pregunta 203 RC: 3 48 . para asegurar un tamaño adecuado que no sea ni demasiado pequeño. se pregunta el concepto de riesgo relativo. Así. análisis de subgrupos o comparaciones múltiples). un nivel de significación p = 0. Es decir. si se hacen varias comparaciones en un estudio. El RR se indica cuántas veces es más frecuente un determinado evento en el grupo de los expuestos a un factor de riesgo. una tasa de falsos positivos aceptable por convenio). ni demasiado grande (lo cual supondría un gasto de dinero injustificado y un problema ético al investigar con más pacientes de lo necesario). ya que se parte de pacientes enfermos y se compara con controles de iguales características.7 Pregunta 201 RC: 1 Al realizar en un estudio muchas comparaciones (ya sean análisis intermedios. aproximadamente. Pregunta 200 RC: 4 Hablamos de un estudio de casos y controles. No se puede realizar si el efecto de alguno de los tratamientos no es reversible. la medida de asociación a emplear para comprobar si la exposición (fármaco) se asocia a la enfermedad (agranulocitosis) será la Odds Ratio: OR = (enfermos expuestos X sanos no expuestos) / (enfermos no expuestos X sanos expuestos) = (25 x 950) / (175 x 50) = 2. RR = Incidencia en expuestos /Incidencia en no expuestos. independientemente de la potencia estadística que tuviéramos a priori.05 pero hacemos muchas comparaciones. si hemos conseguido encontrar diferencias significativas (que dichas diferencias puedan ser debidas al azar con una probabilidad menor al 5% -p<0. Por tanto. el estudio será válido para demostrar aquello para lo que fue diseñado. debe emplearse una penalización estadística consistente en que el nivel de significación que exijamos para cada una de las comparaciones sea más estricto. en relación a los no expuestos. hay que tener precaución a la hora de realizar muchas comparaciones. Pregunta 202 RC: 5 En esta pregunta.05-. va a existir realmente más de un 5% de probabilidades de que en ALGUNA de esas comparaciones obtengamos un falso positivo).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR el mismo. se utiliza. Pregunta 199 RC: 1 El tamaño muestral de un ensayo clínico debe calcularse antes de realizarlo. Por lo tanto. lo cual afectaría a la potencia estadística (a la probabilidad de encontrar diferencias de haberlas en realidad).05 / número de comparaciones realizadas. y sólo hacer las necesarias. esto es. Además los resultados son significativos ya que el intervalo de confianza al 95% no incluye el valor 1. La respuesta correcta es pues la 5. . Puede incluso que el fármaco les haga morirse más que a los otros por sus efectos adversos. para conocer efectos secundarios raros o tardíos. Pregunta 204 RC: 5 Pregunta difícil conceptualmente. Posteriormente.Fase III: en mayor número de pacientes. pero fácil si se contesta por técnica de examen (la respuesta que no casa con el resto es la última: todas dicen que "sí" menos ella. . para compararlo con los tratamientos ya existentes. los resultados que obtengamos. . Precisamente. La existencia de sesgos de selección no invalida por tanto el estudio.riesgo en no expuestos. y para ello se debe realizar un análisis estadístico de las características de cada grupo. Preferentemente son controlados y aleatorizados. tras la comercialización del fármaco. de modo que puede ser que tenga menos infartos porque los pacientes se mueran antes de tener la posibilidad de que les dé un infarto. conocer efectos secundarios frecuentes (seguridad) y eficacia en las condiciones habituales. Pregunta 207 RC: 3 Nos preguntan sobre la interpretación de la proporción de riesgo atribuible.Fase II: en pequeño número de pacientes. NNT = 100 / RAR expresado en porcentaje En cinco años de seguimiento. no se debe concluir a favor del fármaco experimental Pregunta 205 RC: 2 Si los grupos difieren en factores pronósticos. se puede realizar un análisis multivariante o estratificado para eliminar el efecto que puedan tener los factores pronósticos que difieran en cada grupo sobre la relación entre la variable a estudio y la variable resultado. si vemos que hay diferencias. si no hemos previsto realizar el análisis multivariante o estratificado antes de iniciar el estudio.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR RAR = riesgo en expuestos al factor protector . En este caso. serán provisionales y los deberemos confirmar mediante posteriores estudios. se puede estar ante un sesgo de selección (grupos no homogéneos en cuanto a sus características basales). Lo que se debe hacer es confirmar si efectivamente se está ante un sesgo de selección. y nuevos usos del producto. estudio de farmacocinética y farmacodinamia. su 49 . pero eso sí. Pregunta 206 RC: 3 Fases de los ensayos clínicos: .Fase I: en voluntarios sanos y sin grupo control. Así.Fase IV o farmacovigilancia: en muchos pacientes. para obtener información preliminar acerca de la eficacia y la relación entre dosis y respuesta (pudiendo comparar el fármaco con placebo o control activo. sino también cualquier otra circunstancia que pueda alterar los resultados. La respuesta 3 es la falsa porque el número de pacientes incluido y el objetivo clínico que propone es más propio de la fase III. Por tanto para prevenir una muerte se deberían tratar 100/2 = 50 pacientes en 5 años. para evaluar la toxicidad y conocer la dosis adecuada no tóxica. el grupo que tiene menos infartos se muere por otras causas más. que dice que "no"). por cada 100 pacientes se previenen 2 ACV (RAR = 6% .4% = 2%). como en la fase III). En el análisis de los resultados de un estudio debe tenerse en cuenta no sólo la variable de interés. Estas pruebas de referencia tienen que haber sido aceptadas así por la comunidad científica en general.Cuando existen discrepancias entre una prueba imperfecta (con escasa sensibilidad y especificidad) y una nueva prueba.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR interpretación es la que viene en la respuesta 3. casi seguro que salía positivo en el test). Los AVAC se obtienen calculando los años de vida ganados ponderándolos con la calidad de vida por técnicas que miden los estados de salud basadas en preferencias o utilidades. un resultado positivo no asegura que el paciente tenga la enfermedad (sobre todo si la especificidad es baja). La proporción de riesgo atribuible indica el porcentaje de casos de una enfermedad que lograríamos eliminar de la sociedad si elimináramos el factor de riesgo. Pregunta 208 RC: 4 Una prueba muy sensible es capaz de detectar casi todos los casos de enfermedad (si un sujeto es enfermo. se realiza el análisis discrepante. es casi seguro que va a dar positivo en el test). dicho gold standard sólo servirá para comparar tests que se apliquen siguiendo el mismo seguimiento que en el estudio concreto.La reproductividad intraobservador. aunque pueden de todas formas acarrear problemas si se aplican en un estudio con condiciones dispares a las que se aplica normalmente dicho procedimiento. Como comentarios sobre otras opciones: . es el grado de coincidencias que tienen dos individuos distintos al valorar la misma muestra. Pregunta 209 RC: 4 Las pruebas de referencia o gold standard son aquéllas que se utilizan como patrón para comparar nuevos tests diagnósticos. Pregunta 210 RC: 4 Existe un error en la respuesta 4. es el grado de coincidencia que un individuo tiene a la hora de valorar la misma muestra. una prueba sensible es muy útil cuando el resultado es negativo. años de vida ajustados por calidad (AVAC). ya que cuando una prueba diagnóstica tiene alta la sensibilidad. La reproductividad interobservador. y esto generará sesgos si el seguimiento varía (que es lo habitual). Así. utilizando una nueva prueba diagnostica. ya que descarta enfermedad (si fuera enfermo el paciente. si se utiliza como gold standard el seguimiento en UN ESTUDIO CONCRETO. Un VPP elevado o una alta especificidad SI harían probable que un individuo padezca la enfermedad si el resultado del test es positivo. Pregunta 212 RC: 2 50 . un radiólogo realizando ecografías abdominales. Así. Pregunta 211 RC: 3 Los estudios coste-utilidad miden los efectos a través de una unidad que integra la cantidad y calidad de vida. . Otra unidad utilizada en estos estudios son los años de vida sanos equivalentes. Por ejemplo. .La agresión inflamatoria que supone esta intervención(eliminación de orina en mucosa colónica) supone aumento de las trasformaciones displásicas-anaplásicas de dicha mucosa. La displasia-malignización requiere colonoscopias periódicas de control. El cáncer colorrectal que puede aparecer en el contexto de EII suele ser multicéntrico. de cohortes. 51 . pero son los más apropiados para medir los resultados en términos de obtener un específico objetivo terapéutico.). Pregunta 215 RC: 5 La epidemiología de las neoplasias de colon tiene que ser dominada para el MIR. la revisión se realiza siguiendo unos criterios establecidos previamente. 3. Puede realizarse un metanálisis con estudios de cualquier tipo (de ensayos clínicos..Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Los estudios coste-efectividad son los utilizados con más frecuencia debido a que se ajustan mejor a los resultados de la práctica clínica diaria. analicemos respuesta por respuesta: 1. Pregunta 213 RC: 3 Sabiendo la definición de farmacoeconomía puedes responder la pregunta.Hay una mayor incidencia de carcinoma colorrectal que en la población general sobre todo en el caso de la colitis ulcerosa.La bacteriemia por Streptococcus bovis se relaciona con el hallazgo posterior de carcinoma colorrectal.EL tabaco y sus diferentes componentes se han relacionado con diversidad de neoplasias partiendo de la vía aérea y área otorrinolaringológica hasta las de localización gastrointestinal y ginecológica. de casos y controles. que pueden incluso mezclarse entre sí en un mismo metanálisis (aunque es mejor no hacerlo). y el nivel de evidencia será el del tipo de estudio incluido que presente menor nivel de evidencia. Estos estudios no permiten la comparación entre medicamentos administrados en distintas indicaciones. 4. recuerda que es la descripción y el análisis de los costes del tratamiento con fármacos en los sistemas de salud y en la sociedad. Pregunta 216 RC: 4 El viajero debe estar vacunado para todos las enfermedades infecciosas que cubre el calendario vacunal incluido VHA. El resto depende de la zona a la que se viaje y las condiciones del viaje. y no al tuntún)de la literatura científica en la que se combinan estadísticamente los resultados de los estudios incluidos. Para el cólera son más eficaces los consejos sanitarios (alimentación y consumo de agua) que la vacuna. 2. Pregunta 214 RC: 4 Un metaanálisis es una revisión sistemática (esto es. Lo que más influye en la malignización es la extensión de la patología inflamatoria. 5. la evolución del cuadro(el punto de corte suele ponerse en los 10 años) y la respuesta al tratamiento.Los antiinflamatorios no esteroideos no solo no son considerados como factor de riesgo sino que se postulan como protectores respecto a las posibilidades de malignización colónica. 3%) Pregunta 220 RC: 4 Es muy evidente.5 mg/kg/día) pero se debe alargar el intervalo de administración (cada 48 o 72 horas según los niveles terapéuticos que es preciso monitorizar en todos los pacientes). usaremos un antibiótico específicamente dirigido. Las neumonías por neumococo se consideran enfermedades superficiales (la mucosa del árbol bronquial como continuación de la del sistema ORL) y no invasivas. Con esta estrategia se alcanzan los niveles pico antes y se mantienen en rango terapeútico durante más tiempo. En el caso del virus hepatitis A la defensa fundamental tiene lugar a nivel de las mucosas. por coste. El riesgo para el VIH es el tercero en riesgo de contagio en este contexto (0. una bacteriemia asociada a catéter. Pregunta 219 RC: 3 El de más riesgo de contagio tras exposición percutánea es VHB al ser el más infectivo teniendo una tasa de infectividad sobre el 30% tras un pinchazo. siendo efectivo frente al microorganismo. y conocemos el antibiograma. y destaca el estreñimiento (respuesta 4 correcta). tenga el espectro más reducido posible para evitar crear resistencias bacterianas. Una vez que tenemos aislado el agente etiológico de un problema infeccioso. y no sería necesario vacunar a los contactos. En el caso de los pacientes con insuficiencia renal la dosis inicial suele ser la misma que en los pacientes normales (en este caso 120 mg a dosis de 1. El VHC es la causa más frecuente de hepatitis postransfusional por ser más prevalente en los hemoderivados pero su infectividad ante una exposición aislada por un pinchazo es mucho menor que para el VHB.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 217 RC: 2 En general. sin aumento de los efectos secundarios. es una vacuna que se indica en pacientes con ciertos déficits inmunitarios o con patología crónica. por ejemplo. De hecho. como opiáceo menor que es. produce los mismos síntomas y efectos secundarios que sus compañeros de grupo. capacidad de penetrar en el tejido en cuestión y que. Pregunta 218 RC: 5 Se debe vacunar frente a gérmenes encapsulados y frente a aquellos cuya defensa dependa de los anticuerpos. Pregunta 221 RC: 4 En el momento actual se prefiere administrar los aminoglucósidos en una dosis única diaria en lugar de las tres tomas (no solo en los pacientes renales). es aproximadamente del 3%. siempre que se pauten mórficos de forma prolongada hay que vigilar el hábito intestinal y se considera criterio de buena práctica el asociar también un antiemético como la metoclopramida para las 52 . Pregunta 222 RC: 4 La codeína. Pregunta 225 RC: 1 La ciclosporina es un inmunosupresor con escaso margen terapéutico por lo que la monitorización de sus niveles sanguíneos en pacientes trasplantados ha resultado muy beneficioso para evitar o minimizar los efectos secundarios a corto y largo plazo. la mielodepresión no ha sido descrita para este fármaco. La principal causa del abandono de tratamientos como tramadol son las náuseas y vómitos. escarlatina y también de infecciones cutáneas como el impétigo estreptocócico y la celulitis. El S. -Efectos debidos al propio fármaco: neurológicos. Produce relajación del EEI motivo por el cual es un fármaco que a priori está contraindicado en patologías que propician el RGE. linfomas y tumores sólidos. hepatotoxicidad. A S. La opción 3 es la falsa ya que la claritromicina es un inhibidor (y no un inductor) del CYP 3A 4 -como la eritromicina y el fluconazol. Pregunta 224 RC: 3 Las opciones 1 y 2 son correctas y varias veces preguntadas en el MIR: Las sales de hierro o calcio pueden disminuir la biodisponibilidad de las tetraciclinas mediante un mecanismo de quelación. Pregunta 227 RC: 5 Se trata del principal causante de diarrea asociada a antibióticos en cualquier paciente que los reciba.y por lo tanto aumenta los niveles de ciclosporina A pudiendo producir nefrotoxicidad. Pregunta 228 RC: 4 53 . hipertricosis.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR náuseas y vómitos. Las zonas donde el drenaje linfático está alterado son proclives a infecciones. nefrotoxicidad Sin embargo. los anticonceptivos orales pueden perder efectividad anovulatoria por el empleo de la Rifampicina (o fenobarbital). Sus principales efectos adversos son: -Efectos debidos a la inmunosupresión: aumento de la frecuencia de infecciones. Estos tres conceptos han caído en el MIR de 07 y habría que tenerlos en especial consideración. entre otras. Pregunta 223 RC: 4 El nifedipino es un fármaco antagonista del calcio perteneciente al grupo de las dihidropiridinas que posee diferentes indicaciones en el mercado: HTA. cardiopatía isquémica. pyogenes (coco gram-positivo) lo debes recordar como causante de faringoamigdalitis aguda. Pregunta 226 RC: 4 Fácil. hipertensión arterial. agalactiae es la principal causa de sepsis y meningitis neonatal. inmunocompetente o no. insuficiencia cardíaca. hiperplasia gingival. como en este caso. puesto que el uréter pasa por delante del conducto deferente.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Muy preguntado en el MIR. En la Leptospirosis recuerda el signo de la sufusión conjuntival. Recuerda que comienza como una mácula o pápula rojiza que se extiende. Pregunta 233 RC: 2 Todas excepto la rama circunfleja humeral posterior . typhi. La C. adherida al cráneo). En la infección por S. Diabetes. la roseola al final de la 1ª semana. el subdural (bajo la duramadre. pudiendo alcanzar grandes diámetros. Pregunta 230 RC: 2 Las indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomática incluyen: gestantes. La aracnoides esta adherida a la duramadre (opción 3 falsa) y configura el espacio subaracnoideo donde fluye el LCR (opción 4 correcta) que recircula por el interior del neuroeje a través de los orificios de Luschka y Magendie (opción 1 falsa). inmunosupresión (SIDA. opción 5 falsa) y el subaracnoideo (bajo la aracnoides). limitan 3 espacios. que puede dar epidemias de gastroenteritis por contaminación de alimentos y lácteos. neoplasias sanguíneas) y menores de 5 años. Las 3 meninges. con cuatro porciones (la 54 . conorii) recuerda la mancha negra y el exantema palmo-plantar. DURAMADRE (paquimeninge o externa. La duramadre se desdobla dando lugar a los senos venosos (opción 2 falsa). adherida al SNC). el epidural (entre el cráneo y la duramadre). bacteriemia en embarazadas y afectación del SNC (fundamentalmente en inmunodeprimidos). ARACNOIDES y PIAMADRE (leptomeninge o interna. Pregunta 229 RC: 2 Listeria monocytogenes forma parte de la flora GI en condiciones normales. burnetti es el agente causal de la fiebre Q. y que blanquea en el centro. causada por Borrelia burgdorferi. Todas son relaciones correctas con el uréter izquierdo en el hombre excepto la opción 5. Es un patógeno intracelular.son ramas de la arteria humeral.procedente de la arteria axilar. Pregunta 232 RC: Se trata de una pregunta difícil y finalmente anulada pero que debes recordar. El eritema crónico migratorio es propio del estadio 1 de la enfermedad de Lyme. En la fiebre botonosa (R. Pregunta 231 RC: 4 Las meninges son estructuras orgánicas que protegen el SNC. con forma de sifón. Pregunta 234 RC: 2 El duodeno es un órgano de unos 25 cm de longitud. N. 55 . eosinófilos y células plasmáticas. pues éstas poseen el fenotipo propio de células linfoides activadas con presencia de los antígenos CD30 (Ki-1) y CD15. Es uno de los cinco senos venosos anteroinferiores que drenan la sangre de la duramadre en la vena yugular interna. Cursa con neumotórax de repetición en varones jóvenes. el carcinoma in situ y el carcinoma invasor se presentan en ductos y lobulillos terminales.Son obstructivas en lugar de restrictivas.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR primera horizontal. En la radiografía se objetiva patrón noduloquístico de predomino apical (la linfangioleiomiomatosis es quística y de predominio basal). La histiocitosis X (en su forma localizada. de forma irregular. oftálmico. También tiene el ligamento de Treitz que lo mantiene en su posición. la forma más común entre los varones y aquélla en la que encontramos las células de Sternberg clásicas. EL carcinoma ductal in situ representa el 80% de los carcinomas in situ. Pregunta 238 RC: 4 Se describe un caso de enfermedad de Hodgkin (EH) variante “celularidad mixta”. células grandes de entre 15 y 40 micras con citoplasma amplio. Medial a éstos se encuentran el sexto par y la arteria carótida interna. caracterizadas por la presencia de gránulos de Birbeck. Pregunta 237 RC: 1 En el MIR hay dos enfermedades intersticiales que debes estudiar y recordar emparejadas. típicamente binucleadas y con un amplio y visible nucleolo en cada núcleo. . por varios rasgos diferenciales. .No responden a corticoides. Pregunta 236 RC: 5 Desde la mastopatía fibroquística o displasia mamaria (patología mamaria más frecuente en la mujer premenopáusica) pasando por las diferentes hiperplasias. Pueden responder a la D-penicilamina. de craneal a caudal. situados entre el esfenoides y la duramadre. . Son la Histiocitosis X y la linfangioleiomiomatosis. N. N. Con la aplicación de los anticuerpos monoclonales se ha configurado un fenotipo inmunológico relativamente característico de las células de Sternberg.Su patrón radiológico es típicamente quístico en vez de reticular. Se relaciona con el hábito tabáquico y mejoran al dejar de fumar. la tercera vuelve a ser horizontal y la cuarta anteroposterior) y cuatro ángulos. y que puedes recordar como “raras”. Es retroperitoneal y tiene la fascia de coalescencia de Treitz. aparte de por su baja prevalencia. troclear. oculomotor. es decir.No debutan con disnea progresiva sino con derrame pleural o neumotórax. Sus componentes son. Junto a las típicas células de Sternberg encontramos en esta variante áreas de necrosis y formación granulomatosa pseudoinflamatoria con neutrófilos. . Pregunta 235 RC: 5 El seno cavernoso es uno de los dos canales venosos bilaterales. maxilar y el N. la segunda vertical. también llamada granuloma eosinófilo) se debe a una proliferación de células de Langerhans. Recuerda que tan importante es que nuestro sistema inmune nos defienda de agentes externos. Se caracteriza por hipereosinofilia y retracción citoplasmática con fragmentación nuclear (cariorrexis). desencadenada por señales celulares controladas genéticamente. por lo que una de las dos debe ser la correcta. que actúan de forma activa (pues consumen energía) y equilibrada.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 239 RC: 5 Pregunta fácil sobre el cáncer de tiroides.. 2. Existen mecanismos pro. Solamente conociendo que el carcinoma medular. como que no nos ataque a lo que es propio. Estas señales pueden originarse en la célula misma o de la interacción con otras células. Sarcoidosis. aplicando un poco de sentido común. El objetivo de la apoptosis es el desarrollo de estructuras corporales o la eliminación de células que supongan una amenaza para la integridad del organismo. Opción 2 correcta. Kawasaki. lo que hace que siempre queden algunos autorreactivos en la periferia).. regulados genéticamente. a diferencia del resto que son procesos crónicos en los que en la histopatología se aprecia formación de granulomas. Para ello se producen dos mecanismos básicos: delección clonal (eliminación por apoptosis como señala la opción 2) y anergia clonal (inactivación como dice la opción 3) (2 y 3 correctas) Pregunta 242 RC: 2 La apoptosis es uno de los principales tipos de muerte celular programada (PCD). Ésta actúa tanto sobre los Linfocitos T (mecanismo más típico y mejor conocido) como sobre los B (aunque sobre estos es menos "exigente".o anti-apoptóticos. encaminadas a producir la muerte de la célula de manera controlada. Es un proceso ordenado y "silencioso" que no produce reacción tisular y por ello difícil de captar. Recordad las patologías que presentan granulomas: arteritis de la temporal. significaría que las enfermedades autoinmunes no existen! Y otro truco es que la opción 1 y la 5 se contradicen. Con el dato de tiroglobulina negativa se descartarían los cánceres derivados del epitelio folicular (papilar. Wegener. a parte de la producción de calcitonina. folicular y anaplásico) y un adenoma folicular no tendría células anaplásicas (opciones 1. Pregunta 241 RC: 1 Pregunta conceptualmente compleja. se saca tan fácil: si la opción 1 fuese correcta. Es un conjunto de reacciones bioquímicas que ocurre en las células de un organismo pluricelular. 3 y 4 falsas). a diferencia de la necrosis. Pregunta 240 RC: 5 La púrpura anafilactoide o enfermedad de Schönlein-Henoch es una vasculitis leucocitoclástica (restos nucleares de polimorfonucleares en la pared del vaso) y se trata de un proceso agudo. (1 incorrecta) El proceso comienza en los órganos primarios (médula ósea para los B y timo para los T) y continúa a nivel de la periferia. Puede ser inducida por diversos estímulos que disparan receptores que pueden estar tanto en la superficie celular como en el citoplasma. 56 . sin embargo. En la primera parte de la pregunta nos dan la citología tras la punción que no es necesario conocer para contestar correctamente la pregunta. esto último se denomina TOLERANCIA INMUNOLÓGICA. TBC. puede producir otros péptidos (como los señalados en la pregunta) sería suficiente. microglía o Células de Río Ortega en SNC. expresión de FAS-L que induce apoptosis de los linfos que se le acercan. Los macrófagos. secreción de citokinas bloqueantes de la respuesta inmune como TGF-beta o IL-10 (esto último hace incorrecta la opción 2 que habla de citokinas estimuladoras). Todo ello ocasiona la demora inmune (opción 3 correcta). etc. además de células presentadoras de antígeno.. recuerda que la interacción entre B7 (CD-80 o CD-86) de la célula presentadora de antígeno con el CD-28 del Linfocito T. porque en la mayoría de los tumores hay poca evidencia de que se esté produciendo una respuesta inmunológica antitumoral significativa (salvo en los inducidos por virus). En las piezas de biopsia quirúrgica de un tumor se puede llegar a apreciar más de un 50% de ocupación de infiltrado inflamatorio. El prototipo de célula dendrítica interdigitante es la Célula de Langerhans de la piel.. junto al HLA-2. hay que incluir a las células dendríticas (pero sólo las interdigitantes. de un antígeno externo. es crucial para la sinapsis inmunológica. Su característica más típica es la presentación. o bien modulado la respuesta inmune generada frente a ella. estos son péptidos producidos en el núcleo de la célula tumoral. (3 correcta) Las células dendríticas hoy se consideran las más eficaces en esta labor (por su morfología.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta 243 RC: 3 La teoría de la inmunovigilancia (cada vez más de moda) consiste en la capacidad que tiene el sistema inmune de defendernos de los tumores: cuando aparecen células aberrantes (neoplásicas) son destruidas por células T (sobre todo CD8. cada vez se descubren mayor cantidad de “antígenos de rechazo tumoral” (HER2/neu. La opción 5 es incorrecta. porque de hecho. la no expresión de moléculas como CD-80 (B7) provoca tolerancia forzada. es porque las células malignas han eludido. no las foliculares). Esto lo apoyan datos como que las inmunodeficiencias tiene mayor tasa de neoplasias respecto al resto de la población. Se denomina señal coestimuladora y sin ella se entra en anergia. a Linfocitos B y a los T maduros. Cuando aparece un tumor. células muertes ya sea por necrosis o por apoptosis (4 incorrecta). esto interaccionará con un Linfocito CD4 y comenzará toda la sinapsis inmunológica. es decir. Asimismo. (2 y 5 correctas) Ciertos macrófagos reciben nombres especiales en función de su localización: Kupffer en hígado. osteoclastos en el hueso. opción 4 incorrecta) y células NK. Pregunta 245 RC: 4 La base del alorreconocimiento que justifica el rechazo agudo de trasplantes de donante no 57 . Por ello esta opción 5 no tiene sentido. caspasa-8…). Sin embargo. que luego se van a expresar en su membrana junto al HLA-1. son células encargadas de digerir la "basura" del cuerpo. si no lo hacen. tirosinasa. aparecerá un tumor. tras ello. opción 4 incorrecta). será reconocido por los Linfocitos TCD8 (repetimos. la opción 1 es incorrecta. o que la inmunoterapia ha demostrado ser eficaz en cáncer renal y en melanoma. gracias a una serie de mecanismos: modulación o mutación de sus propios antígenos de superficie (dejando sólo aquellos que no le provocan perjuicio). Además de los monocito-macrófagos. ya que presentan alta relación superficie/tamaño. y por la alta concentración de HLA-2 en su superficie). Pregunta 244 RC: 4 Pregunta sencilla que repasa conceptos básicos sobre las células presentadoras de Antígeno. El rechazo crónico no responde a un mecanismo inmunológico y por ello no se trata con inmunosupresores. Pregunta 248 RC: 2 Los receptores hormonales se dividen en receptores de membrana (para hormonas polipeptídicas) y receptores citosólicos (para hormonas esteroideas). Pregunta 249 RC: 3 Los efectos farmacológicos de la dopamina dependen de la dosis a la que sea administrada: Dosis bajas (dosis dopaminérgicas): VASODILATACION renal y esplácnica. -Receptores de citoquinas: GH+prolactina. Clasificación de los receptores de membrana: -Receptores guanidil-ciclasa: PAN. por eso la opción 3 es la falsa. -Dosis alta(dosis alfa): vasoconstricción. -Receptores de factores de crecimiento(tirosinquinasa): insulina + IGF.v.para favorecer la calcificación ósea lo hace a través de la osteopontina y osteocalcina. De esta pregunta se pueden extraer otros datos relevantes sobre la vit D: . -Dosis medias (dosis beta): inotrópico positivo. son las moléculas MHC-II las que inducen una mayor respuesta en el receptor y dicha respuesta está mediada por linfocitos CD4 con actividad citotóxica. Las ondas “a” y “v” corresponden con la contracción auricular y ventricular respectivamente y son positivas. La cascada de activación del complejo "proteína G" da lugar a un aumento de fosfolipasa C y finalmente a un aumento de calcio. que incluye el promotor. Receptores de 7 dominios transmembrana(unidos a proteína G :PTH + ACTH + TSH + glucagón + receptores adrenérgicos).la forma ingerida en la dieta es D2 o D3 . Los senos “x” e “y” son ondas negativas que corresponden a la relajación auricular y ventricular respectivamente. Para el inicio de la transcripción se requiere una secuencia promotora (que habitualmente incluye la caja TATA) en dirección 5' y unos factores de transcripción (TF's). utilizada para fallo renal agudo que no responde a diuréticos convencionales. Pregunta 247 RC: 1 En el pulso venoso normal podemos distinguir cuatro ondas (a.25 (OH) vitamina D. Estos TF's son proteínas muy conservadas evolutivamente.y). Pregunta 250 RC: 3 La transcripción es el proceso encargado de la síntesis de una molécula de RNA a partir de la información genética contenida en la región codificante de un DNA.x.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR singénico (no HLA idéntico) es el reconocimiento por parte de los linfocitos T de moléculas de HLA distintas de las propias en las células del injerto. Pregunta 246 RC: 3 Únicamente hay que saber que la forma activa de la vit D es la 1.es liposoluble por lo que requiere de grasas para su absorción . 58 . La iniciación del proceso es con mucho la etapa más compleja. En el caso del rechazo de trasplantes. que promueven la formación alrededor del punto de inicio de un complejo plurimolecular. y la digoxina disminuye los síntomas e ingresos pero no la mortalidad. También se consideran T4: la invasión del nervio recurrente. La aspirina sólo estará indicada. va desapareciendo progresivamente el dolor y cuando alcanza el 90% se instaura una insuficiencia pancreática que se manifiesta en forma de DM y de malabsorción (respuesta falsa). Pregunta 253 RC: 1 Cuando un tumor pulmonar sobrepasa la pleura parietal deja de ser un T2 para convertirse en un T3 o T4. Para distinguir entre uno y otro. los AINES son contraproducentes en pacientes con insuficiencia cardiaca y deben evitarse. se consideran T4. Así. es decir. a los 30 minutos de la ingesta. es el síntoma más frecuente y precoz de la PC y se caracteriza por tener un carácter similar al de la PA pero más leve y habitualmente postprandial. la afectación de la pleura parietal es un M1. El abordaje inicial es médico con analgesia. Las calcificaciones pancreáticas se observan en un 50% en la radiografía de abdomen o en la eco abdominal y si se observan no es necesario realizar más pruebas diagnósticas (respuesta 5 cierta) Pregunta 252 RC: 3 Existen una serie de fármacos que son el pilar del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. definiendo así el punto de inicio de la transcripción y activan a la enzima para que comience a sintetizar en RNA. la afectación de pared torácica. A medida que se va fibrosando el páncreas. como prevención secundaria en caso de enfermedad coronaria concomitante. enzimas pancreáticas y tratamiento de la DM y solamente será quirúrgico en casos de dolor refractario o de otras complicaciones (respuesta 4 cierta). También se consideran T3 la invasión del nervio frénico y la atelectasia pulmonar masiva. Pregunta 251 RC: 3 La causa más frecuente de PC es el alcoholismo crónico (respuesta 1 cierta). La maduración postranscripcional del m-RNA se encarga de eliminar los intrones. si no existe ésta. pareciéndose en algunos casos a la angina intestinal (respuesta 2 cierta).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR los propios TF's y la RNA-pol. Recordad que con el nuevo TNM de pulmón. Pregunta 254 RC: 4 La parálisis supranuclear progresiva se caracteriza clínicamente por síndrome hipocinético con 59 . De hecho. o los cuerpos vertebrales. es fácil guiarse por esta regla: se considera T4 la invasión de vísceras nobles. mientras que la invasión de cualquier víscera mediastínica. betabloqueantes y espironolactona (respuesta correcta 3). La furosemida se emplea como tratamiento sintomático. por haber demostrado aumentar la supervivencia: IECAS (o ARA II). diafragma o grasa mediastínica o pericardio parietal se consideran tan sólo T3. las secuencias que no codifican proteínas en el proceso de la traducción. o el pericardio visceral (puesto que implica contacto con el miocardio). El dolor. a dosis antiagregantes. el derrame pleural maligno y la presencia de varios nódulos tumorales en el mismo lóbulo que el primario. afectación de la mirada vertical (infraversión). y otitis en la infancia. colegios. Ésta es muy frecuente en la mano y muñeca y provoca dolor. pneumophila produce neumonías (actualmente consideradas más frecuentemente típicas) en pacientes hospitalizados y en inmunodeprimidos o con carácter epidémico en brotes. Esto a su vez provoca que la hematopoyesis sea extramedular (sinónimo de metaplasia mieloide) lo que se traduce en ESPLENOMEGALIA (EN MÁS DEL 90% DE PACIENTES) La opción correcta es la 1. Pregunta 257 RC: 1 La metaplasia mieloide agnogénica o mielofibrosis idiopática es la enfermedad menos frecuente de los síndromes mieloproliferativo crónicos (SMP) a los que también pertenecen la Policitemia Vera. La tenosinovitis de los flexores de la mano en el carpo puede originar un síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano. Pregunta muy repetida en el MIR. luxado dorsalmente. campamentos. El VSR es típico de lactantes menores de 6 meses. que se manifiesta por una caída en flexión de los dedos. Como en todos los casos de hiperlipoproteinemia lo primero es comenzar con un tratamiento de tipo higiénico-dietético que en este caso pasa por el cese del consumo enólico. LMC. que se inicia en el quinto y se continúa en el cuarto y tercero. cuarteles.Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR rigidez axial. trastornos de la marcha con frecuentes caídas (opción 4 correcta) y ausencia de temblor. L. H. sobre todo EPOC. etc. sobre todo en epidemias en sitios cerrados. y Trombocitemia Esencial. lo que ocasiona que en ella no exista ya espacio para la hematopoyesis. Pregunta 255 RC: 2 Ante un caso de hipertrigliceridemia aislada como el caso de la pregunta hemos de plantearnos la posibilidad de que se trate una alteración primaria (déficit de LPL o de ApoC-II) pero en un paciente de 60 estos procesos hubieran sido diagnosticados previamente. La fricción de los tendones extensores de los dedos con el extremo distal del cúbito. La causa más frecuente de hipertrigliceridemia aislada es la obesidad y en segundo lugar el alcoholismo como describe la pregunta. En adultos jóvenes y niños es frecuente Mycoplasma pneumoniae. Puede existir deterioro cognitivo de tipo subcortical. tumefacción y alteración funcional. Pregunta 256 RC: 4 Una de las manifestaciones inflamatorias paraarticulares de la AR es la tenosinovitis. Pregunta 258 RC: 4 Fácil. puede provocar la rotura de aquéllos. Se caracteriza siempre por una fibrosis de la médula ósea (mielofibrosis idiopática). Pregunta 259 RC: 5 60 . como guarderías. influenzae produce neumonías en adultos. cuándo está indicada cada una de ellas y cuáles son las complicaciones que pueden tener. cloranfenicol(síndrome del niño gris). En el caso de la biopsia corial debes conocer que es la técnica que permite un diagnostico citogenético de cromosomopatía mas precoz. a partir de las 8 semanas y antes de las 12 semanas. cotrimoxazol (kernicterus). En cuanto la eritromicina hay que saber que no existe contraindicación para la toma de macrólidos durante ningún período de la gestación. Los fármacos que pueden producir efectos teratogénicos representan una lista amplia aunque conviene saber solo los que dan lugar a cuadros peculiares como la cloroquina(lesiones retinianas y del 8º par). Pregunta 260 RC: 4 Debes conocer las diferencias entre las técnicas invasivas de diagnostico prenatal. Su principal riesgo es el aborto que ocurre con mas frecuencia que en la amniocentesis. dietilestilbestrol(adenocarcinoma de células claras en vagina y cuello).Respuestas comentadas – Examen MIR 2003 Academia AMIR Pregunta de dificultad media-elevada. 61 . fenitoína( malformaciones craneales y digitales) etc. misoprostol (aborto).