17- REPOSICION INTRAOPERATORIA A- CRISTALOIDES Y COLOIDES1-IMPORTANCIA: El anestesiólogo se enfrenta diariamente a situaciones que requieren tanto reposición de la volemia como transfusiones sanguíneas. Es importante su identificación precoz y corrección, para asegurar un volumen circulante adecuado, un correcto transporte de O2, evitar la hipoxia tisular y la aparición complicaciones que eleven la morbimortalidad periopoeratoria. 2-DEFINICIONES: VOLEMIA: Líquido intravascular o volumen circulante. La disminución aguda de la volemia (15-20%) en paciente sanos, suele ser bien tolerada. Pérdidas de más del 40%, de no mediar reposición, sobreviene la muerte por hipovolemia o shock. VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ: Volumen de líquido intravascular limitado al espacio intraarterial. 3-OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA 1-Mantener un volumen intravascular efectivo asegurando presiones de perfusión apropiadas en los distintos órganos. 2- Mantener un aporte tisular de O2 adecuado 3- Mantener una concentración de electrolitos dentro de rangos normales. 4- Mantener la normoglicemia. 4-REPOSICION EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 4.1- Reposición del ayuno: se realiza según los requerimientos basales de agua que se correlacionan con la tasa metabólica. Se necesitan 1 ml de agua por cada caloría producida. El adulto tiene una necesidad energética diaria de 25 a 30 Kcal/Kg/dia, esto corresponde a una necesidad de agua de 2lt día en un sujeto de 70 Kg;o sea 1 a 2 ml/kg/hora de ayuno. La solución más comúnmente utilizada es el cristaloide suero ringer lactato (SRL). Los sueros glucosados se reservan para ptes con riesgo de hipoglicemias. La administración de SRL no se recomienda en: -pacientes con alcalosis metabólica, dado que el lactato puede aumentarla. -portadores de hepatopatía crónica dado el riesgo de hipoglicemias y el trastorno de la metabolización del lactato. -pacientes con IRC por el contenido de K de esta solución. -diabéticos. 4.2-Deficits previos: diarrea, vómitos, sangrados, tercer espacio, diuresis aumentada por el uso de diuréticos que originan un grado variable de deshidratación, hipovolemia y Se reponen con cristaloides. generalmente SRL. -Pérdidas insensibles: metabolismo basal. cantidad y peso de gasas o compresas.Diuresis: Depende de la función renal y uso de diuréticos. o con concentrados de glóbulos rojos. . (vía biliar) -grande: 10-15ml/kg/h. coloides 1 ml por cada ml. (hemicolectomia) -muy grande: más de 15ml/kg/h. Se estima: -mínima: hasta 5ml/kg/h. 5-MONITORIZACIÓN DE LA REPOSICIÓN . Las pérdidas sanguíneas se reponen con cristaloides en una proporción de 3 ml por cada ml de sangrado. (varices) -moderada: 5-10ml/kg/h. repercusión hemodinámica. Estos deben ser corregidos en el preoperatorio. la fórmula mas comunmente usada es: PSA= volemia x (Hcto paciente . (duodenopancreatectomia) Tanto el mantenimiento como las perdidas por exposicion se reponen con cristoloides.Hcto aceptable) Hcto paciente La determinación del Hcto mínimo aceptable depende de múltiples variables del paciente: • Edad: los recién nacidos y lactantes toleran mal valores del Hto menores al 30% • Estado físico del paciente.3-Reposición Intraoperatoria -Mantenimiento basal: se estima igual que el ayuno: adulto 1-2 ml/kg/hora. la neurocirugía requiere un Hcto mayor de 30% para un mejor pronostico neurológico • En pacientes jóvenes y sanos el Hcto mínimo aceptable puede ser de 20-25% o aun menor. Como ayuda para evaluar la situación existe una formula para el calculo de perdidas sanguíneas admisibles (PSA) que sirve como indicador del volumen de sangre perdido hasta el cual podemos reponer con cristaloides y/o coloides.Pérdidas por la ventilación: según circuito anestésico. exposición de las serosas y presencia de grandes vasos. -Pérdidas sanguíneas: Se evalúan mediante: observación del campo quirúrgico. parámetros ventilatorios y acondicionamiento del gas inspirado. -Exposición Quirúrgica: depende de la incisión. de no lograrse se continuara en el i/o. temperatura corporal y ambiente . volumen de sangre aspirada.desequilibrios electrolíticos . Hto y Hb seriados. 4. patología cardiovascular o respiratoria • Cirugía a la que será sometido. . Pueden ser Hipo. Esta solución se distribuye en un 80% en el intersticio y 20% en el líquido intravascular. .Cateter Swan-Ganz: mide la presión en la aurícula izquierda. C) Examenes de laboratorio: los estudios de laboratorio que se deben solicitar en forma seriada de en relacion a la resposicoin de volumen son: • Ionograma Na. electrolitos y/o glucosa y/o lactato de sodio. Corresponde a Na+ 130 meq/l. Es la solución más usada en anestesia.109 meq/l.03%.PVC: Equivale a la presion de llenado del corazon derecho en ptes con función ventricular adecuada. por lo Cristaloides Coloides .1.1-CRISTALOIDES Son soluciones compuestas por agua. Hcto. Ca • Hemograma completo (Hb. relleno capilar. hiper o isotónicas • SOLUCIONES CON ELECTROLITOS SUERO RINGER LACTATO (SRL): Composición: NaCl 0. La vida media en el intravascular es de 20 minutos. K. incluso en el lactante. hidratación de las mucosas. CaCl 0. FC. La osmolaridad es de 274 mOsm /l.Monitorización invasiva: .Presión arterial invasiva: aporta datos de la PA latido a latido informando sobre PAS.6%. tensión de los globos oculares. KCl 0. Ca++ 27 meq/l. Se utilizan para aporte de los requerimientos de agua y electrolitos. y para mantenimiento del volumen intravascular. en el cual la metabolización del lactato a glucosa previene las hipoglicemia.Monitorización no invasiva-signos clínicos y uso de monitores: humedad y turgencia de la piel. diuresis.diuresis: debe ser mayor a 1 ml/kg/hora. y forma de la curva de PA. .02% y Lactato de Na+ 0. El lactato se transforma en el hígado en bicarbonato entre una y dos horas después de su administración. 2. K+ 4meq/l.3%. PAD y PAM. plaquetas) • Glicemia • Osmolaridad plasmatica • Funcion renal (Azoemia y Creatininemia) • Crasis sanguinea • Gasometria arterial • Examen de orina 6-TIPOS DE LIQUIDOS DISPONIBLES PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA Se dividen en : • • 6. .Capnografía: Con una ventilación estable es un índice de GC al correlacionarse con el grado de perfusión pulmonar. Cl. PA no invasiva y diferencia sistodiastólica. SOLUCIONES ALCALINIZANTES: Indicación: corrección de la acidosis metabólica. la glucosa se metaboliza rápidamente y se comporta como agua libre. 5 y 7. como el suero hipertónico salino. Con dextrosa al 5% es isotónico y es hipertónico al 10-30 y 50%. de menor uso en anestesiología. Las soluciones hipertónicas se usan en general para aporte calórico en nutrición parenteral. Indicacion: primeras etapas de la reposición del volumen circulante.5%. láctico y disminuir el ph. se administra por VVC) y 1/6 molar (VVP). • Formula para la reposicion de bicarbonato: . Por el contrario. con repercusión del equilibrio ácido-base. SUERO FISIOLÓGICO (SF) Composición: NaCl al 0.5%) tiene indicaciones precisas y se reserva para el tratamiento de la hiponatremia. Puede generar hiponatremia dilucional y acidosis hipercloremica transitoria por dilución de los buffers plasmáticos. glucosa 2. La osmolaridad es de 308 mOsm/l. Las soluciones al 20% deben administrarse por vía venosa central. El uso de soluciones de SF hipertonicas (3. isotonico e Isosmótico con el plasma El aporte de grandes volúmenes puede producir una sobrecarga de iones.que puede elevar el PH sanguíneo y tisular. La osmolalidad es 302 mosm/l. asi como para tratamiento del edema cerebral y en la reanimacion del shock hemorragico en casos seleccionados. para prevenir o corregir la hipoglicemia fundamentalmente en diabéticos.45% (Na+ 75 meq/l y Cl. SUERO GLUCOFISIOLÓGICO (SGF): Composición: NaCl 0. El exceso de Na en el espacio extracelular atrae el agua intracelular y expande el líquido instersticial y el plasma.75 meq/l). Existen otros tipos de soluciones. y en pediatría se usa con el agregado de iones principalmente en prematuros y recién nacidos. osmolaridad: 275 mOsm/k Indicación: corrección de hipernatremias. El SG al 5%. Solo el 5% del volumen administrado permanece en el intravascular. Existen varias presentaciones que difieren según su concentración. Las mas utilizadas son solución de bicarbonato 1 molar (hipertonica. contiene 154 meq/l de Na+ y Cl-. ringer lactato fisiológico y tercio salino.9%.33% de NACL y una osmolaridad de 285 mOsm/l • SOLUCIONES NO IONICAS SUERO GLUCOSADO (SG): Disponible a diferentes concentraciones. pacientes con alteraciones hepáticas pueden acumular Ac. Suero tercio salino: presenta 0. 154 meq/lt.Deficit de base x kg de peso x 0.4. DESVENTAJAS DE LOS CRISTALOIDES • En situaciones de hipovolemia. • Composición: Albumina al 5% contiene Na+. Osmolaridad 330 mosm/l. NaCl 9 grs. Genera el 80% de la presión coloidosmótica del plasma. Cl. • No dan reacciones de hipersensibilidad. etc La solución de albúmina es la solución de llenado vascular más fisiológica y es la solución de referencia. • No tienen efecto sobre la coagulación. Cl-. pH 7. Osmolaridad 308 mosm/l. ambas isotónicas. Sustancias diseñadas para restablecer el volumen plasmático.2-COLOIDES Soluciones macromoleculares suspendidas en soluciones electrolíticas. Tiene alto costo y disponibilidad limitada. y K+. Tiene un rol fisiológico fundamental en el mantenimiento de la volemia determinando la presión oncótica plasmática. Disponible al 5% en SF (250ml) y al 25% en agua destilada (25-50ml). Metabolización: amilasa endógena Composición: Las soluciones disponibles son HAES al 6 % ( isooncotico)y 10% (hipertonico)en solución isotónica de NaCl. • No transmiten infecciones.3= meq de bicarbonato a repone Se repone la mitad de los miliequivalentes de bicarbonato calculados y se realiza una gasomentria de control VENTAJAS DE LOS CRISTALOIDES • Son más económicos. Na+ 154 meq/lt. 1 lt contiene: HES 60-100 grs. Vida media: 24hs. 6. HIDROXIETILALMIDON (HES) • Polímero sintético. Se distribuye 80% en el intravascular y 20% en el intersiticio. ALBÚMINA Principal proteína circulante (55-60% de las proteínas plasmáticas). gran quemado. puede conducir a sobrecarga de volumen o edema intersticial en pacientes con presión coloidosmótica disminuida. • Vida media corta y gran pasaje al intersticio • Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. El tamaño de la molécula determina el potencial oncótico y la duración de acción. . por requerir mayores volúmenes para mantener el volumen intravascular. Indicada: Mantenimiento y expansión volumen en pacientes con hipoproteinemias: hepatopatías severas. -Expansión iso e hiperoncótica de volumen. Aumento de la PA. HES al 10% = 20 ml/kg/día. Exceso de cargas de fluidos. Efectos colaterales: Prurito de difícil tratamiento. 4. Sangrado del SNC. • Baja incidencia de efectos adversos. Se metaboliza por la amilasa endogena pudiendo dar hiperamilasemia sin repercusiones clinicas.Distribucion: El 100% del volumen administrado se distribuye en el espacio intravascular y tiene una vida media de 24 hs. máximo. Insuficiencia renal (creatinina > 2). -Donación sanguínea autóloga. 5. • Disminuye el hematócrito lo que reduce la viscosidad mejorando el flujo y entrega de oxigeno a los órganos con microcirculación afectada. 6. • Reducen el riesgo asociado a transfusiones. Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada 2. aumento del tiempo de sangría en dosis altas. presiones de llenado y gasto cardíaco. Indicaciones: 1. HES al 6% = 33ml/kg/día. máximo. Como parte integral de las técnicas de salvaguardo de sangre: -Hemodilución normovolémica. -Mejoría hemorreológica 2. disminución del HTO y dilución de proteínas plasmáticas. • Aumenta la entrega de oxigeno a los tejidos y mejora la relación oferta/demanda. Alergia al almidón. por 8 hs. Terapia y profilaxis de deficiencias de volumen. • Reducen el numero de transfusiones sanguíneas homologas. Dosis: En tratamiento de la hipovolemia y shock. Mecanismo de acción: • Mejora la hemodinamia al aumentar el volumen sanguíneo y plasmático. Los pacientes con falla renal crónica tienen un extenso almacenamiento de HES en los tejidos al no eliminarse por diálisis. • Composición: . no libera histamina. No es inmunogénico. Contraindicaciones: 1. • Prevención o sellado de fugas capilares: Hay menor formación de edema a través de los capilares lesionados. 3. Ausencia severa de fluidos (deshidratación). por lo que está contraindicado en estos pacientes. GELATINAS Polipéptidos de gelatina obtenidas por degradación del colágeno animal. 7. Alteraciones severas de la coagulación. (regla 4-2-1) . • Mejora el transporte de O2. Formula Parkland= 4 ml/kg .Polímeros gelatinas 3. Poblaciones especiales: shock hipovolemico reposición de quemado por la formula de Parkland que calcula reposición en las primera 24 hs se administra la mitad del valor calculado en las primeras 8 hs y el resto en las 16 restantes. • Pueden dar reacciones anafilácticas. levemente hipertónico e isosmótico con el plasma. magnesio y lactato) • Aumentan el volumen plasmático un 70 .Niños: En niños 4 ml/kg/hora hasta 10 kg de peso. adicionando 2 ml/kg/hora de 10 a 20 kg de peso y 1 ml/kg/hora por encima de los 20 kg. eliminación renal Soluciones disponibles: Geloplasma. DESVENTAJAS DE LOS COLOIDES: • En pacientes con alteración de la permeabilidad vascular pueden dar gran edema intersticial.5% isooncóticas en soluciones electrolíticas variables ( sodio. • Mejor mantenimiento de la presión coloidosmótica.80% de lo administrado. • Se requieren menos volumen que con cristaloides. Se reponen con SRL y a las 24 – 48 hs coloides. VENTAJAS DE LOS COLOIDES: • Expansión rápida y eficaz del volumen intravascular. % superficie corporal quemada . potasio. disminución de las plaquetas y factores de la coagulación. Vida media: 3-4 hs. DEXTRANOS Polisacáridos monocuaternarios. • Por hemodilución.3. calcio. Haemacell. En desuso actualmente. Distribución 50% i/v 50% intersticio Sin efectos directos sobre la coagulación. • Mayor costo. con mayor incidencia de reacciones alérgicas que con HAES.