COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA EN PERROS Y GATOS CID

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA EN PERROS Y GATOS C. Guillermo Couto, DVM, dip.ACVIM, The Ohio State University, Columbus, Ohio a !oa"ula!i#n intravas!ular diseminada $CID%, anteriormente denominada !oa"ulopat&a por !onsumo o s&ndrome de des'ibrina!i#n, se re'iere a un s&ndrome !omple(o en el )ue una !oa"ula!i#n intravas!ular e*!esiva !ausa mi!rotrombosis en m+ltiples #r"anos y un san"rado parad#(i!o !omo !onse!uen!ia de la ina!tiva!i#n o !onsumo e*!esivo de pla)uetas y 'a!tores de !oa"ula!i#n se!undario a la 'ibrin#lisis aumentada. a CID no es un trastorno !on!reto sino )ue m,s bien es una v&a metab#li!a !om+n en varias situa!iones !l&ni!as. Adem,s, la CID es un 'en#meno din,mi!o en el )ue o!urren !ambios mar!ados en el estado del pa!iente y en los resultados de las pruebas de !oa"ula!i#n r,pida y repetidamente a lo lar"o del !urso de tratamiento. -ste s&ndrome es relativamente !om+n en perros y "atos. Patogénesis. Varios me!anismos pueden !ausar la a!tiva!i#n de la !oa"ula!i#n intravas!ular. -l daño endotelial o!urre habitualmente !omo !onse!uen!ia de ele!tro!u!i#n y "olpe de !alor, aun)ue puede tener un papel en la CID aso!iada a sepsis. a activación de las plaquetas puede ser !onse!uen!ia de in'e!!iones v&ri!as $p. e(. peritonitis in'e!!iosa 'elina . /I0 . en "atos%. a liberación de sustancias procoagulantes tisulares o!urre en varios problemas !l&ni!os habituales, in!luyendo traumatismos, hemolisis, pan!reatitis, in'e!!iones ba!terianas, hepatitis a"uda y probablemente !on al"unas neoplasias $p. e(. 1SA%. a me(or manera de entender la 'isiopatolo"&a de la CID !onsiste en pensar en el sistema vas!ular !omo un solo vaso san"u&neo "i"ante, y pensar en la pato"2nesis !omo una e*a"era!i#n de los me!anismos normales de hemostasia. Una ve3 a!tivada la !as!ada de la !oa"ula!i#n en este vaso "i"ante $es de!ir, e*tensi#n en la mi!ro!ir!ula!i#n del !uerpo%, se su!eden varios eventos. Aun)ue se !itan de 'orma se!uen!ial, la mayor&a o!urre de 'orma simult,nea, y la intensidad de !ada pro!eso individual var&a !on el tiempo, !ausando as& un pro!eso e*tremadamente din,mi!o. /rimero, se 'orman los tapones primario y se!undario de hemostasia y, !omo o!urre en varios vasos pe)ue4os al mismo tiempo, se 'orman m+ltiples trombos en la mi!ro!ir!ula!i#n )ue, si no se !ontrolan, pueden a!abar !ausando is)uemia. Durante esta !oa"ula!i#n intravas!ular e*!esiva, se !onsume una "ran !antidad de pla)uetas, !ausando trombo!itopenia. Se"undo, se a!tiva el sistema de 'ibrin#lisis, !ausando la lisis de !o,"ulos y la ina!tiva!i#n $o lisis% de los 'a!tores de !oa"ula!i#n y mal 'un!ionamiento de la 'un!i#n pla)uetaria $los produ!tos de de"rada!i#n de la 'ibrina . /D0 . son unos potentes inhibidores de la 'un!i#n pla)uetaria%. Ter!ero, se !onsume AT y probablemente prote&nas C y S en un intento de parar la !oa"ula!i#n intravas!ular, lo )ue deriva en un 5a"otamiento5 de los anti!oa"ulantes normales. Cuarto, la 'orma!i#n de 'ibrina en la mi!ro!ir!ula!i#n !ausa una anemia hemol&ti!a por)ue esas tiras de 'ibrina rompen los eritro!itos $es de!ir, eritro!itos 'ra"mentados o es)uisto!itos%. Una ve3 tenemos todo esto en !onsidera!i#n, resulta ',!il entender $6% por )u2 un pa!iente !on trombosis multior",ni!a $!ausada por una !oa"ula!i#n intravas!ular e*!esiva y a"otamiento de los anti!oa"ulantes naturales% san"ra espont,neamente $!omo !onse!uen!ia de la trombo!itopenia, 'un!i#n pla)uetaria alterada y la ina!tiva!i#n de los 'a!tores de !oa"ula!i#n% y $7% por )u2 uno de los aborda(es terap2uti!os )ue pare!e ser bene'i!ioso para perros y "atos !on CID !onsiste en parar el san"rado mediante la administra!i#n parad#(i!a de heparina $es de!ir, la heparina, si hay su'i!iente AT disponible, para la !oa"ula!i#n e*iste eviden!ia !l&ni!a y !l&ni!o. los perros !on CID a"uda suelen presentarse para evalua!i#n de san"rado pro'uso espont. aumento del tiempo de lisis del !o.ni!a paren)uimatosa $es de!ir. Varios halla3"os hematol#"i!os ayudan respaldar un dia"n#sti!o presuntivo de CID.neo y solo 6 de 76 "atos !on CID evaluados en nuestra !l&ni!a presentaron eviden!ias de san"rado espont. Independientemente de la pato"2nesis. trombo!itopenia. el pa!iente no e*perimenta san"rado espont. hemo"lobinemia $!ausada por la hemolisis intravas!ular%.U. posiblemente.neo. neutro'ilia !on desvia!i#n a la i3)uierda o. podr&a do!umentarse el in!remento de la 'ibrin#lisis en estos pa!ientes $p. e(.patol#"i!a de dis'un!i#n or". la anemia re"enerativa. san"rado de mu!osas% y se!undario $san"re en !avidades !orporales%. hemo"lobinuria. y en "atos son la neoplasia $sobre todo lin'oma% y la peritonitis in'e!!iosa 'elina. otros trastornos !r#ni!os. Adem. os trastornos aso!iados !on mayor 're!uen!ia a CID en perros en nuestra !l&ni!a son la neoplasia $sobre todo el heman"iosar!oma . as anormalidades hemost. mientras )ue a di'eren!ia de las des!rip!iones previas del s&ndrome !anino.y la hipo'ibrino"inemia no lo son. en'ermedad hep.s !omunes la CID !r#ni!a silen!iosa $sub!l&ni!a% y la a"uda $'ulminante%.U-. Aspectos c !nicos. a mayor&a de estos halla3"os son evidentes despu2s de !entri'u"ar un mi!rohemato!rito y evaluar un 'rotis san"u&neo.s.rra'os si"uientes%. disminu!i#n de la a!tividad del plasmin#"eno. anemia y e)uisto!itosis. -n los perros es !om+n la trombo!itopenia. in!luyendo anemia hemol&ti!a. pero una evalua!i#n !l&ni!o. test positivo de /D0. . Diagn"stico.rra'os si"uientes%. Como ya de!&amos antes.neo.ni!a $ver los p. ele!tro!u!i#n. solo un 7:. a 'orma a"uda $'ulminante% puede representar un 'en#meno realmente a"udo $p. la CID es sub!l&ni!a en la mayor&a de los "atos. -n un estudio retrospe!tivo re!iente reali3ado en nuestra !l&ni!a !on 89 perros !on CID.s !om+nmente. en !ombina!i#n !on si"nos se!undarios a la anemia o trombosis or". a tromboelasto"ra'&a es una herramienta novedosa para el dia"n#sti!o y monitori3a!i#n de pa!ientes !on CID. prolon"a!i#n del tiempo de protrombina $T/% de una etapa y@o prolon"a!i#n del tiempo de tromboplastina par!ial a!tivada $TT/A% $m. es)uisto!itosis y trombo!itopenia. hipo'ibrino"enemia. e)uimosis.s de un 78. a mayor&a de los pa!ientes se presentaron para evaluar su problema primario y no estaban san"rando espont. Se ha aso!iado a varios trastornos !on la CID en perros y "atos. presen!ia de "l#bulos ro(os 'ra"mentados o e)uisto!itos.neo $Couto CG< Datos no publi!ados. 1SA%.s de las anormalidades hemost. -n nuestra !l&ni!a. representa una des!ompensa!i#n a"uda de un pro!eso !r#ni!o silen!ioso $p.ti!as enumeradas antes y@o e)uisto!itosis. del !ontrol%. siendo las dos m. o m. prolon"a!i#n del TT/A.neamente? la CID 'ue dia"nosti!ada !omo parte de la evalua!i#n !l&ni!a de rutina. prolon"a!i#n del T/.ni!o terminal%. -n la 'orma !r#ni!a $silen!iosa%. -sta 'orma de CID pare!e ser !om+n en los perros !on en'ermedades mali"nas y. e(.patol#"i!a del sistema de hemostasia revela anomal&as !ompatibles !on este s&ndrome $ver los p.ti!a y las en'ermedades san"u&neas inmunomediadas. lo )ue a su ve3 disminuye la a!tividad del sistema de 'ibrin#lisis. en raras o!asiones. -n "atos son habituales la prolon"a!i#n de TT/A y@o T/. liberando as& su e'e!to inhibidor sobre los 'a!tores de !oa"ula!i#n y la 'un!i#n pla)uetaria%.intravas!ular. mientras )ue la presen!ia de /D0 e hipo'ibrino"enemia no lo son. e(. 'allo or". -*isten varias presenta!iones !l&ni!as en perros !on CID. 1SA. De ser evaluada. tras un "olpe de !alor."ulo%. o pan!reatitis a"uda%. y disminu!i#n de la !on!entra!i#n de AT. neutropenia.ti!a%. presentaba eviden!ias de san"rado espont. en'ermedad hep. el dia"n#sti!o de CID se reali3a si el pa!iente muestra !uatro o m.ti!as en perros !on CID pueden in!luir trombo!itopenia. 6==>%. os si"nos !l&ni!os de san"rado su"ieren tanto san"rado primario $pete)uias. Sin embar"o. la dis!usi#n si"uiente pone de mani'iesto mis !reen!ias personales sobre el mane(o de perros !on CID.T#ata$iento. /or tanto. no e*isten estudios !l&ni!os !ontrolados )ue eval+en los e'e!tos de las distintas modalidades de tratamiento en perros y "atos !on CID. hemorra"ias intrapulmonares !on mi!rotrombos alv2olo. -s in!uestionable )ue el he!ho de eliminar la !ausa primaria )ue pre!ipit# el s&ndrome !onstituye la op!i#n terap2uti!a prin!ipal en los pa!ientes !on CID. "olpe de !alor. los Cpulmones !on CIDD $es de!ir. a heparina ha sido utili3ada hist#ri!amente para tratar la CID en humanos y perros. diri"ido a< Detener la coagulación intravascular Mantener una buena perfusión del parénquima de los órganos Prevenir las complicaciones secundarias Deber&a re!ordarse )ue.si!os. personalmente !reo )ue la heparina es bene'i!iosa en estos pa!ientes y )ue en realidad es la responsable del in!remento de la tasa de superviven!ia. -n nuestra !l&ni!a la tasa de superviven!ia en perros !on CID pare!e haberse in!rementado de 'orma mar!ada desde )ue utili3amos la heparina y hemoderivados de 'orma rutinaria $Couto CG< Datos no publi!ados. posiblemente. esto es raramente posible. si e*istiera un ban!o ilimitado de san"re y hemoderivados $!omo o!urre en la mayor&a de los hospitales para seres humanos%. el tratamiento de perros !on CID est. ele!tro!u!i#n. -n la mayor&a de las otras situa!iones $p. Detener la coagulación intravascular. /or des"ra!ia. la administra!i#n de san"re o hemoderivados no debe retrasarse nun!a bas. deber. la heparina de ba(o peso mole!ular no aporta nin"una venta(a respe!to de la heparina no 'ra!!ionada en perros y "atos. e(. por lo tanto. /or tanto. no es e'e!tiva para prevenir la a!tiva!i#n de la !oa"ula!i#n a no ser )ue e*ista su'i!iente a!tividad AT en el plasma. Sin embar"o. los perros y "atos no morir&an de sho!B hipovol2mi!o. tratamiento antimi!robiano apropiado para los perros !on sepsis. Tradi!ionalmente.ndose +ni!amente en esta premisa. en mi e*perien!ia. a manera m. a heparina s#di!a puede ser utili3ada en un amplio intervalo de dosis. Auestra e*perien!ia en el tratamiento de "atos !on CID es limitada. /or tanto. pan!reatitis% la !ausa raramente puede ser eliminada en un per&odo !orto de tiempo. e*iste todav&a !ontroversia a!er!a de si realmente es bene'i!iosa.s !om+n de muerte en estos pa!ientes. proveerse una !antidad su'i!iente de este anti!oa"ulante.si!o. Se"+n mi e*perien!ia. de la ina!tiva!i#n%. A pesar de )ue estos resultados tambi2n puedan atribuirse a una me(ora en el !uidado del pa!iente. Una ve3 )ue el dia"n#sti!o de CID ha sido estable!ido $o in!luso si e*iste un alto "rado de sospe!ha de )ue esta est2 presente%. la heparina es un !o'a!tor para la AT y. 6==>%. e*isten !uatro intervalos de dosis para este anti!oa"ulante< Minidosis< -ntre 8 y 69 UI@B" SE )>h Dosis ba(a< -ntre 699 y 799 UI@B" SE )>h Dosis intermedia< -ntre F99 y 899 UI@B" SE o IV )>h Dosis elevada< -ntre G89 y 6999 UI@B" SE o IV )>h .septales% pare!en ser la !ausa m. -n nuestra !l&ni!a. el tratamiento debe instaurarse inmediatamente. as situa!iones en las )ue es posible eliminar la !ausa primaria in!luyen la es!isi#n )uir+r"i!a de un 1SA primario o )uimioterapia de un 1SA diseminado o metast. a mayor&a de los perros !on CID muere por dis'un!i#n pulmonar o renal. pero son apli!ables los mismos prin!ipios b. -l vie(o di!ho de )ue administrar san"re o hemoderivados a los pa!ientes !on CID e)uivale a a4adir Cle4a al 'ue"oD no ha probado ser verdad.s e'i!iente de lo"rarlo es a trav2s de la administra!i#n de san"re 'res!a total o de plasma 'res!o !on"elado $o !riopre!ipitado%. y tratamiento inmunosupresor para los pa!ientes !on A1I. -sto se !onsi"ue mediante una apro*ima!i#n dual< administrando heparina y san"re o hemoderivados. Dado )ue la a!tividad AT en los pa!ientes !on CID suele ser ba(a $!omo !onse!uen!ia del !onsumo y. Como de!&amos antes. s!ara. . Una ve3 )ue se observa me(or&a !l&ni!a y se han al!an3ado los par. disnea o hipo*emia. arrastrar los mi!rotrombos de la mi!ro!ir!ula!i#n y mantener la permeabilidad de las arteriolas pre!apilares. o in!remento de la a!tividad de las en3imas hep. la dosis de heparina deber. a me(or manera de lo"rarlo es utili3ando 'luidoterapia a"resiva !on !ristaloides o e*pansores plasm. -l prop#sito de esto es diluir los 'a!tores de !oa"ula!i#n y 'ibrinol&ti!os en la !ir!ula!i#n. y estas no son eliminadas por el SM0 hep. y en la preven!i#n de las in'e!!iones ba!terianas se!undarias $es de!ir. de las arritmias !ard&a!as. m. Prevenir las complicaciones secundarias.ti!as%. la !orre!!i#n de la a!idosis.Si e*isten eviden!ias de mi!rotrombosis severa $p. -l pron#sti!o de los perros y "atos !on CID no es tan 'unesto !omo se !re&a ori"inariamente. y se instaura una sepsis%. (aula. mediante m.8 ve!es el valor basal $o el valor normal si el basal ya se en!ontraba prolon"ado%. de manera )ue la san"re se derive ha!ia 3onas donde el inter!ambio de o*&"eno no es e'i!iente. Mantener una buena perfusión del parénquima de los órganos.s de un :9. a3otemia mar!ada !on orina isosten+ri!a. e(. disminuirse "radualmente $entre F y H d&as%.ti!o. de los pa!ientes !on CID se !ontrolan satis'a!toriamente utili3ando el aborda(e e*pli!ado anteriormente. o !at2ter naso'ar&n"eo%. as v&as intravenosas !entrales deben ser utili3adas !on pre!au!i#n $o no ser utili3adas% dado )ue la CID pare!e predisponer a las trombosis aso!iadas a !at2teres? y las trombosis de la vena !ava anterior suele !ausar )uilot#ra* se!undar'io.metros !lini!opatol#"i!os. la mu!osa "astrointestinal is)u2mi!a pierde su e'i!a!ia !omo barrera para los mi!roor"anismos. Debe prestarse aten!i#n al mantenimiento de la o*i"ena!i#n $esto es.ti!os !omo el de*trano. se absorben ba!terias. puede administrarse una dosis intermedia o elevada de heparina !on el ob(etivo de prolon"ar el TCA entre 7 y 7. -n nuestra !l&ni!a.