BAB IPENDAHULUAN CME dideskripsikan dalam 2 bentuk yaitu CME angiografik dan CME klinis. CME angiografik dideteksi dengan Fundus Fluoresens Angiografi (FFA), dan tidak terdapat gangguan tajam penglihatan. CME klinis terlihat pada pemeriksaan biomikroskopi dan terdeteksi pada FFA disertai adanya penurunan tajam penglihatan. Namun CME angiografi lebih sering terjadi dibanding CME klinis. (Subramanian et al.,2009) BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI MAKULA II.1 Anatomi dan Histologi Makula Makula merupakan bagian dari retina posterior. Batas makula secara histologis merupakan wilayah dengan 2 atau lebih lapisan sel ganglion dengan diameter 5-6 mm dan terletak antara arkade vaskular temporal. Makula mengandung karotenoid yang terdiri dari lutein dan zeaxanthin yang menumpuk di dalam makula sentral dan menyebabkan warna kuning. Karotenoid memiliki kemampuan antioksidan yang berfungsi untuk menyaring sinar gelombang biru dan berguna mencegah terjadinya kerusakan (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). Fovea sentralis adalah pusat makula dengan diameter 1,5 mm. Fungsi khusus fovea sentralis adalah untuk ketajaman penglihatan dan penglihatan warna. Fovea adalah wilayah tanpa pembuluh darah retina yang dikenal sebagai foveal avascular zone (FAZ). Pusat geometris FAZ ini sering diambil untuk menjadi pusat makula dan dijadikan titik fiksasi pada pemeriksaan FFA dan OCT. Fovea memiliki cekungan (depresi) pusat yang dikenal sebagai foveola, daerah dengan diameter 0,35 mm dimana terdapat sel-sel kerucut yang ramping dan padat, dengan umbo yang terletak di dalamnya. Sekitar fovea adalah cincin dengan lebar diameter 0,5 mm disebut parafoveal zone, di daerah ini lapisan sel ganglion, lapisan inner nuclear, dan lapisan outer plexiform adalah yang paling tebal. Sekitar zona ini terdapat cincin dengan lebar sekitar 1,5 mm disebut perifoveal zone (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). Gambar 1. Anatomi Makula (Dikutip dari American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015) Fovea mengandung fotoreseptor kerucut yang tersusun padat melebihi 140.000 sel/mm². Fovea sentralis tidak memiliki fotoreseptor batang, hanya kerucut dan pendukungnya yaitu sel Muller. Jumlah fotoreseptor kerucut menurun drastis di perifer, sebaliknya di perifer fotoreseptor batang memiliki kepadatan yang tinggi yaitu 160.000 sel/mm² (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). Nerve fiber layer (NFL) merupakan perpanjangan dari lapisan sel ganglion sepanjang bagian dalam retina untuk bersatu dalam bagian posterior untuk membentuk nervus optik. Internal limiting membrane (ILM) dibentuk oleh dasar (kaki) sel Muller, berdampingan dengan bagian posterior dari vitreus. Perlekatan zonula antara sel-sel fotoreseptor dan sel Muller pada tingkat ini membentuk external limiting membrane (ELM), sehingga sel Muller melalui hampir seluruh ketebalan retina (Binder, 2004). Gambar 2. Skema histologi Makula (Dikutip dari American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). Arteri retina sentral (cabang pertama dari arteri oftalmika) memasuki mata dan terpecah menjadi 4 cabang, masing-masing memasok darah ke empat quadran retina. Cabang arteri ini ini berlokasi di bagian dalam retina dan terpecah menjadi cabang- cabang yang lebih kecil. Arteri silioretina (cabang dari arteri siliaris) akan memasok ke bagian dalam retina antara nervus optik dan pusat makula. Retina dipasok oleh 2 lapis kapiler, satu pada lapisan sel ganglion superfisial dan NFL, satu yang lebih dalam pada lapisan inner nuclear. Darah dikumpulkan dari kapiler dalam vena retina cabang yang pada akhirnya membentuk vena retina sentral. Sistem pembuluh darah retina diperkirakan memasok sekitar 5% dari oksigen yang digunakan dalam fundus dan sisanya dipasok oleh koroid (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). II.2 Fisiologi Makula Molekul peka cahaya pada fotoreseptor kerucut berasal dari vitamin A dan diikat dengan protein dikenal sebagai opsin, pada sel batang dikenal sebagai rhodopsin. Sel kerucut memiliki 3 opsin berbeda yang selektif memberi kepekaan terhadap sinar merah, hijau dan biru. Molekul-molekul ini terkandung dalam segmen luar fotoreseptor. Kebanyakan sel saraf mengalami depolarisasi sementara menghasilkan potensial aksi “spike”. Fotoreseptor melanjutkan respon bertahap dengan perubahan polarisasi membran yang sebanding dengan jumlah cahaya yang merangsang (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015, Binder,2004). Fotoreseptor bersinapsis dengan sel-sel bipolar. Fotoreseptor kerucut memiliki 1- 1 sinapsis dengan sel bipolar. Lebih dari 1 sel batang dan kadangkadang lebih dari 100 sel batang bersinapsis pada setiap sel bipolar. Sel-sel bipolar memiliki respon bertahap dengan perubahan polarisasi sama seperti fotoreseptor. Sel-sel bipolar bersinapsis dengan sel-sel ganglion. Sel amakrine membantu dalam pemrosesan sinyal dengan merespon perubahan spesifik pada stimuli retina, seperti perubahan intensitas cahaya yang mendadak. Respon sel-sel ganglion yang berasal dari sel bipolar dan sel amakrin kemudian dikembangkan dan dihubungkan dengan nukleus genikulata dorsolateral di otak (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015, Binder,2004). Kebutuhan metabolisme retina luar dipenuhi oleh koriokapilaris yang merupakan sistem kapiler dari arteri koroid cabang dari arteri siliaris. Pembuluh darah retina termasuk kapilernya mempertahankan sawar darah retina (SDR) bagian dalam dengan ikatan yang ketat antara sel-sel endotel kapiler ini (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015). Retinal pigmen epithelium (RPE) adalah lapisan sel kuboid berbentuk heksagonal terletak diantara membran Bruch dan retina. Lapisan ini terbentang dari tepi diskus optik sampai ora serrata dan berlanjut dengan epitel pigmen badan siliar. Bagian apikal RPE terletak berdekatan dan berhubungan erat dengan lapisan sel fotoreseptor. Sel RPE pada makula lebih tinggi dan lebih padat dibandingkan di daerah perifer. Permukaan lateral sel-sel RPE berikatan erat dan bergabung dengan komplek junctional (zonula occludentes), komplek ini membentuk SDR luar (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015. Dick dkk., 2006). Retinal pigmen epithelium (RPE) berfungsi menyerap cahaya, mempertahankan ruang subretina, fagositosis segmen luar, berpartisipasi dalam metabolisme asam lemak tak jenuh ganda, membentuk sawar darah retina luar, menyembuhkan dan membentuk jaringan parut (Binder, 2004). Fungsi sawar RPE adalah mencegah difusi metabolit antara koroid dan ruang subretina. RPE memiliki kapasitas tinggi untuk transportasi air, sehingga cairan tidak mudah menumpuk di ruang subretina dalam keadaan normal. Respon dari trauma, inflamasi, atau rangsangan lain dapat mengganggu fungsi RPE, sehingga RPE dapat berproliferasi, migrasi, atrofi atau mengalami metaplasia (American Academy of Ophthalmology Staff, 2014-2015, Framme dan Wolf, 2012). BAB III CYSTOID MACULAR EDEMA DEFINISI Cystoid edema edema (CME) ditandai dengan edema intraretinal yang terkandung dalam sarangoid seperti sarang lebah. Fluorescein angiography menunjukkan sumber edema sebagai permeabilitas kapiler perifoveal perifoveal abnormal, yang terlihat sebagai beberapa kebocoran fluorescein fokal kecil dan penyatuan akhir zat warna di ruang sistoid ekstraselular. Temuan optik koherensi tomografi (OCT) di CME meliputi penebalan retina diffus dengan daerah kistik yang memiliki reflektivitas rendah (penurunan reflektifitas), lebih menonjol pada lapisan inti dan lapisan plexiform bagian dalam. Temuan ini berkorelasi dengan studi histologis yang menunjukkan pembengkakan di dan di antara gliserin müllerian. Kadang-kadang, rongga nonreflective ada di bawah retina neurosensori yang sesuai dengan akumulasi cairan subretinal (lihat Bab 5, Gambar 5-3B, dan Bab 6, Gambar 6-12A). Karena susunan radial foveal dari serat glia dan Henle, serat ini secara klasik membentuk pola "bunga-kelopak" (petaloid) (Gambar 7-5). Kasus berat dapat dikaitkan dengan vitritis (sel vitreous) dan pembengkakan kepala optik. Gambar 7-5 Cystoid edema edema (CME). Foto fundus (A) dan angiogram fluorescein terlambat (pada 5 menit, 58 detik) (B) menunjukkan hiperpiroresensial perifer petaloid perifoveal pada pasien dengan uveitis perantara. Pewarnaan diskret umumnya diamati pada uveitis perantara. Daerah tambal sulam hiperfluoresensi (kebocoran) di seluruh fundus juga dapat hadir dalam gangguan inflamasi. C, Corresponding optical coherence tomography (OCT) scan menunjukkan CME yang parah. D, Setelah pengobatan uveitis perantara pasien dengan implantasi intravitreal dexamethasone sustained-delivery, pemindaian OCT menunjukkan CME benar-benar terselesaikan. (Courtesy of Colin A. McCannel, MD. ETIOLOGI Permeabilitas abnormal kapiler retina perifoveal dapat terjadi pada berbagai kondisi, termasuk retinopati diabetes, oklusi vena retina sentral dan cabang (CRVO, BRVO), jenis uveitis (terutama pars planitis), dan retinitis pigmentosa. CME dapat terjadi setelah operasi okular, seperti ekstraksi katarak (dalam hal ini CME disebut Irvine-Gass Syndrome), operasi pelepasan retina, vitrektomi, prosedur glaukoma, fotokulasi, dan kriopeks. Hal ini juga dapat dipicu oleh analog prostaglandin yang digunakan untuk mengobati glaukoma. Proses penyakit subtitinal (neovaskularisasi koroidal, hemangioma koroidal, ablasi retina subklinis) juga harus dipertimbangkan saat CME terdeteksi; lihat Bab 4. Suplemen nukleida nutrisi juga telah dikaitkan sebagai penyebab CME atipikal. Penyebab langka perubahan makula kistik dari patogenesis yang berbeda (seperti retinachisis herediter berikatan ganda, penyakit Goldmann-Favre, beberapa kasus retinitis pigmentosa, dan maculopathy asam nikotinat) dapat dibedakan dengan setting klinis, riwayat keluarga, dan kurangnya kebocoran fluorescein fase akhir. ke dalam ruang cystlike, dan juga oleh OCT INSIDEN Bagi pasien yang telah menjalani ekstraksi lensa intracapsular, kejadian CME setinggi 60%. Implantasi lensa intraokuler pada saat operasi ekstrasapsular tampaknya tidak meningkatkan kejadian CME. Kejadian puncak terjadi 6-10 minggu pasca operasi, dengan resolusi spontan terjadi secara klinis pada sekitar 95% kasus tidak rumit, biasanya dalam waktu 6 bulan. Sebagian besar kasus CME ringan dan asimtomatik, dan membedakan antara simtomatik, atau klinis, CME dan edema yang terlihat hanya pada angiografi fluoresen, yang disebut CME angiografi, relevan. CME yang lebih parah dapat menyebabkan hilangnya penglihatan permanen. Kejadian CME dipengaruhi oleh banyak faktor. Kehadiran penyakit predisposisi, seperti yang disebutkan di bawah etiologi, merupakan faktor penting. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dan tingkat keparahan CME setelah intraokular, terutama katarak, pembedahan meliputi tingkat peradangan pasca operasi dan ada tidaknya komplikasi bedah seperti kehilangan vitreous atau prolaps iris. Lihat juga BCSC Bagian 11, Lensa dan Katarak. Johnson MW. Etiologi dan pengobatan edema makula. Am Jhalmol. 2009; 147 (1): 11- 21.e1. PENGOBATAN Efek terapi terhadap CME sulit untuk dievaluasi karena tingginya resolusi spontan. Terapi farmakologis menggunakan kombinasi kortikosteroid topikal dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) telah menjadi hal yang biasa untuk profilaksis dan didukung oleh literatur medis untuk edema yang ada. Jika CME parah atau refrakter terhadap terapi topikal, periokular (misalnya epitel posterior Tenon triamcinolone acetonide) atau suntikan steroid intraokular adalah terapi eskalasi yang tepat. Pada CME kronis, pengobatan asetatolamina sistemik dapat berhasil, terutama pada kasus yang berkaitan dengan retinitis pigmentosa. Untuk mengobati CME yang terkait dengan retinopati diabetes atau penyakit oklusi vena okular, lihat juga Bab 5 dan 6. Jika CME dikaitkan dengan adhesi vitreus pada iris atau luka kornea, interupsi untaian vitreous oleh vitrectomy atau pengobatan laser Nd: YAG mungkin bermanfaat. B