Clasificacion Misch

FACULDADE SARANDIPÓS GUADUAÇÃO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA LÚCIA MARIA DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ÓSSEA À OCLUSÃO IDEAL EM PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTES RIO DE JANEIRO 2011 FACULDADE SARANDI PÓS GUADUAÇÃO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA LÚCIA MARIA DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ÓSSEA À OCLUSÃO IDEAL EM PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTES Monografia apresentada ao Curso de Especialização da Faculdade Sarandi como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Implantes Dentários. Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonçalves Motta RIO DE JANEIRO 2011 LÚCIA MARIA DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ÓSSEA À OCLUSÃO IDEAL EM PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTES Monografia apresentada ao Curso de Especialização da Faculdade Sarandi como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Implantes Dentários. Aprovado em BANCA EXAMINADORA ________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonçalves Motta _________________________________________________ Profa. Dra. Flávia Rabello de Mattos _________________________________________________ Prof. Dr. Flávio Merly DEDICATÓRIA Ao meu esposo Sérgio, às nossas meninas J oana, Gabriela, Carol, Mariana e Maria, pela paciência, carinho e apoio para com minha ausência no tempo em que tive de me dedicar integralmente à pesquisa, aos estudos e aos pacientes do curso de Especialização em Implantes da CLIVO.. Aos meus pais, pelos princípios que sempre me guiaram. AGRADECIMENTOS Ao Centro Livre em Implantodontia, pela realização deste curso. Ao Prof. Dr. Sergio Motta, coordenador do Centro Livre de Odontologia, pela oportunidade de aprender, crescer e vislumbrar novos caminhos na odontologia. Aos Prof. Dr. Rogério Pacheco, Dr. Glen Willians, Dr. Daniel e aos outros que aqui estiveram, pelo carinho, proteção e preocupação com o nosso aprendizado clínico. Aos colegas de turma, que sempre me ajudaram. RESUMO A reabilitação oral com próteses fixas sobre implante é uma alternativa de tratamento com altos índices de sucesso e mais de 40 anos de aplicação clinica, porém, algumas complicações podem se desenvolver como fratura do parafuso protético, fratura do implante, fratura da estrutura metálica, fratura da sobre estrutura, perda óssea, entre outros. A oclusão é um dos fatores determinantes no controle destas variáveis e sua correta aplicação pode minimizar os riscos de perda dos implantes. A oclusão em prótese sobre implantes segue os parâmetros da oclusão sobre dentes, com algumas modificações em decorrência da diferenciação da biomecânica. Podemos citar a Oclusão Balanceada Bilateral, mais utilizada em próteses totais convencionais, a Mutuamente Protegida, considerada a oclusão ideal e a mais usada em prótese fixa sobre implantes, e a Função em Grupo. A observação criteriosa de todas as etapas do planejamento dos implantes, até a confecção final da prótese, acarretará em uma menor perda óssea e maior índice de sucesso. Palavras-chave: Oclusão dentária, Biomecânica, Reabsorção Óssea. ABSTRACT Oral rehabilitation with fixed prosthesis on implant is an alternative treatment with high success rates and more than 40 years of application clinica, however, some complications can develop as fracture of prosthetic screw, fracture of the implant, fracture of metal structure of fracture on structure, bone loss, among others. Occlusion is one of the determining factors in the control of these variables and their correct application can minimize the risk of loss of implants. The implant prosthesis occlusion follows the parameters of the occlusion on teeth, with some modifications due to differentiation of biomechanics. We can cite the Occlusion Balanced Bilateral, most used in conventional total joint replacements, the Mutually Protected occlusion, considered the ideal and the most used in fixed prosthesis on implants, and function in the group. Careful observation of all stages of the planning of the implants, until the final confection of prosthesis, will result in a less bone loss and increased success rate. Key-words: Dental occlusion, Biomechanical, Bone resorption. LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Paciente da Clínica Clivo (a radiografia mostra a presença dos implantes agulhados tridimensionais, que caíram em desuso devido à falta de um protocolo protético) ......................................................... 16 FIGURA 2 - Prótese Unitária Tipo PF1 ............................................................ 21 FIGURA 3 - Prótese Múltipla Fusionada Tipo PF2 ........................................... 22 FIGURA 4 - Prótese Total Fixa Tipo PF3 ......................................................... 22 FIGURA 5 - PR4 ............................................................................................... 25 FIGURA 6 - Região de contato osso/implante.................................................. 33 FIGURA 7 - Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular e quadrada ....................................................................................................... 34 FIGURA 8 - Implantes formando um polígono ................................................. 49 FIGURA 9 - Posicionamento dos Implantes ..................................................... 52 FIGURA 10 - Espaço Biológico ........................................................................ 54 FIGURA 11 - Demonstração do Microgap ........................................................ 56 FIGURA 12 - Plataforma Switching (catálogo 3I) ............................................. 58 TABELA 1 - Distribuição Estatística ................................................................. 86 GRÁFICO 1 - Distribuição de Dados segundo Idade ....................................... 87 GRÁFICO 2 - Distribuição de Dados segundo Perda Óssea ........................... 88 TABELA 2 - Relação entre Variáveis e o Trabalho .......................................... 89 TABELA 3 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................... 90 TABELA 4 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................... 90 TABELA 5 - Distribuição das Variáveis em Estudo em Relação ao Antagonista ................................................................................................. 91 TABELA 6 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................... 93 GRÁFICO 3 - Distribuição de Frequência entre Antagonista e Alusão ............ 94 GRÁFICO 4 - Distribuição entre Antagonista e Trabalho ................................. 94 TABELA 7 - Relação entre Variáveis e Tipo de Oclusão ................................. 95 TABELA 8 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................... 96 TABELA 9 - Relação entre as Variáveis e a Perda Óssea ............................... 97 TABELA 10 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................. 98 TABELA 11 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................. 99 TABELA 12 - Resultados do Teste de Hipóteses ............................................. 99 GRÁFICO 5 - Distribuição de Percentagem entre Perda Óssea e Tipo de Material .............................................................................................. 100 GRÁFICO 6 - Distribuição Percentual entre Perda Óssea e Idade ................ 100 GRÁFICO 7 - Distribuição da Perda Óssea em Relação ao Tipo de Material 101 GRÁFICO 8 - Distribuição da Idade em Relação à Perda Óssea .................. 102 FOTO 1 - Panorâmica Final ........................................................................... 103 FOTO 2 - Periapicais 12, 11, 21, 22 ............................................................... 103 FOTO 3 - Reaperto do Parafuso do 12 e Cimentação do 11 ......................... 103 FOTO 4 - Prótese Ajustada ............................................................................ 103 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 12 2 OBJETIVO .............................................................................................. 13 3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................. 14 3.1 HISTÓRICO .......................................................................................... 14 3.2 OBJ ETIVOS PROTÉTICOS .................................................................. 16 3.2.1 Prótese Unitária ................................................................................ 17 3.2.2 Prótese Fixa Múltipla ......................................................................... 20 3.2.3 Prótese Móvel: Overdenture .......................................................... ...22 3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES............................................................25 3.3.1 Cilíndrico ..............................................................................................26 3.3.2 Cilíndrico Cônico e Cônico....................................................................28 3.3.3 Cuneiforme ........................................................................................ 29 3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS ............................................................... 30 3.5 SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES ......................................................... 34 3.6 FISIOLOGIA ÓSSEA/IMPLANTODONTIA ........................................... 37 3.7 BIOMECÂNICA DO OSSO/PRÓTESE SOBRE IMPLANTE ................ 39 3.7.1 Densidade Óssea x Biomecânica ..................................................... 41 3.7.2 Passividade x Biomecânica .............................................................. 43 3.7.3 Perda Óssea x Biomecânica ............................................................. 44 3.7.3.1 Trauma cirúrgico e técnica cirúrgica x perda óssea ....................... 47 3.7.3.2 Posicionamento e número dos implantes ...................................... 48 3.7.3.3 Espaço biológico x perda óssea .................................................... 52 3.7.3.4 Microgap x perda óssea ................................................................. 54 3.7.3.5 Desenho dos implantes x perda óssea ......................................... 56 3.7.4 Trauma Oclusal X Biomecânica ........................................................ 59 3.7.5 Peri-Implante ..................................................................................... 63 3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA ............................................. 65 3.9 OCLUSÃO ........................................................................................... 67 3.9.1 Principais Diferenças entre Dentes Naturais e Implantes Ósseo-integrados ........................................................................................ 71 3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados à Implantodontia .............................. 73 3.9.2.1 Oclusão balanceada bilateral ......................................................... 74 3.9.2.2 Oclusão mutuamente protegida ..................................................... 75 3.9.2.3 Oclusão do tipo função em grupo .................................................. 76 4 MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................... 79 5 CASO CLÍNICO .................................................................................... 103 6 DISCUSSÃO ......................................................................................... 104 7 CONCLUSÃO ....................................................................................... 110 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 111 Anexo 1 - Fotos de radiografias dos pacientes usados na pesquisa 124 12 1. INTRODUÇÃO Apesar dos avanços da odontologia na área de prevenção, um grande número de indivíduos, apresentam perda de elementos dentais, relacionados às doenças bucais e traumas. Com o advento da implantodontia e o processo de osseointegração, tem-se observado importantes avanços terapêuticos na odontologia moderna, principalmente no que diz respeito às reabilitações orais por meio de próteses sobre implantes. Entretanto algumas complicações podem se desenvolver, algumas por rações biológicas, e outras por razões mecânicas, principalmente a sobrecarga oclusal. O sucesso de qualquer modelo de prótese depende do correto controle e domínio da oclusão, portanto o padrão oclusal das próteses sobre implantes deve respeitar os fatores biomecânicos de modo a evitar as complicações protéticas. De modo geral esses múltiplos fatores estão inter- relacionados, dentre eles podemos citar o suporte ósseo adequado, localização e número de implantes, bem como seu comprimento, inclinação e distribuição no arco, esplintagem, dimensão vertical de oclusão, estética, altura e inclinação de cúspides, materiais utilizados nas restaurações protéticas, guias oclusais estáticos e dinâmicos, entre outros. A estabilidade oclusal é alcançada quando as variáveis que contribuem para o insucesso são identificadas, corrigidas ou compensadas através de um adequado planejamento, possibilitando a execução de um esquema oclusal ideal das próteses implanto-suportadas. . 13 2. OBJETIVO O objetivo do presente estudo foi avaliar a resistência óssea, seu comportamento, quando as próteses fixas sobre implante são colocadas em função, possibilitando analisar os tipos de oclusões mais desejáveis. Este estudo foi feito buscando literatura na Bireme e através da reavaliação de casos clínicos do cursos de pós graduação da Faculdade Sarandi - CLIVO, no período de abril de 2009 a dezembro de 2010. 14 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 HISTÓRIC0 Em 1977, BRANEMARK definiu a osseointegração como sendo a união do implante ao tecido ósseo. Neste estudo foram tratadas 107 mandíbulas e 128 maxilas. Em 94% dos casos, as arcadas estavam completamente edêntulas. Na mandíbula, a área avaliada para implantação estava limitada aos forames mentonianos. Os implantes utilizados, inicialmente, eram de titânio puro, cilíndricos com roscas e perfurações. Estabeleceu-se um protocolo de reabertura de 3 a 4 meses para a mandíbula e de 5 a 6 meses para a maxila, para que estes implantes fossem colocados em função. Após 10 anos avaliando 1618 implantes, verificaram um índice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandíbula. A preocupação inicial baseava-se em prevenir a micromovimentação que poderia ocorrer na interface, levando à formação de tecido fibroso. Em 1978, a Conferência de Desenvolvimento dos Implantes Odontológicos, organizada pela Universidade da Harvard pela NIH - National University of Health, propôs os primeiros critérios de sucesso e determinou que estudos longitudinais deveriam conter amostras significativas e representativas das populações. ADELL et al (1981) apresentaram estudo clínico no qual foram instalados 2768 implantes. Os sítios receptores foram 191 maxilas e 219 mandíbulas de 371 pacientes com idade entre 20 e 70 anos. As taxas individuais de sucesso foram de 91% para a mandíbula e 81% para a maxila. 15 BEZERRA (1985) relatou que, em 1937, a implantodontia era impírica, porém, VERNABLE e STUCK desenvolveram trabalho sobre a análise eletrolítica entre metais puros e ligas de implantação em tecidos vivos, mostrando que os insucessos ocorridos até a época eram causados pela instabilidade química dos metais e ligas implantadas. Ainda segundo BEZERRA (1985), somente em 1942 é que se deu um cunho científico à implantodontia, na Suécia, com Gustav Dahal, que iniciou os implantes subperiósteos. Sua técnica foi aperfeiçoada, algum tempo depois, pelos implantodontistas GOLBERG, GERSCHKOFF, BELO, AREAL, LEW, BARANDES e Eloy BORGO. Posteriormente, apareceram os implantes de PERRON, de CHERCHEVE, de BORDON, de AZULAY, de SUROS, de MURATORI, de LEW, de SCIALON, de TRAMONTE, de LINKOW, de TRATTNER, de SANDHAUS e os tridimensionais de J ULLIET. Em 1943, FORMIGGININ foi considerado o pai da implantodontia através da descoberta dos implantes endosseos, esta descoberta se deu graças a um acidente onde foi feito um tamponamento pós extração com gaze iodoformada. O paciente só retornou meses depois com a gaze retida no alvéolo. Esta foi removida com dificuldade e enviada para exame histopatológico, tendo sido observada a formação de tecido conjutivo na gaze. Partindo desse princípio, FORMIGGINI idealizou um implante metálico em forma de parafuso, imaginando que haveria formação de tecido fibroso e que este ficaria mais aderido às aspirais do parafuso. MAGGINI (1999) classificou os implantes em implantes convencionais e implantes osseintregados. Os implantes ditos convencionais possuem uma interface fibrosa com contínua substituição do osso por fibras, e consequente perda do implante, enquanto nos implantes osseointegrados há um processo de 16 remodelamento e aumento da densidade do osso ao redor do mesmo, em decorrência das cargas geradas e transmitidas ao osso. Concluindo que o sucesso dos implantes depende da interface obtida entre o biomaterial e o osso. A referida interface deve permitir efetiva homeostática transmissão de forças oclusais. FIGURA 1: A radiografia mostra a presença dos implantes agulhados tridimensionais, que caíram em desuso devido à falta de um protocolo protético.) Fonte: Paciente da Clínica Clivo 3.2 OBJ ETIVOS PROTÉTICOS Em 1989, MISCH propôs cinco opções protéticas para a implantodontia: PF1, PF2, PF3, PR4 e PR5. As três primeiras opções são próteses fixas e podem repor parcialmente (um ou vários dentes) ou totalmente e podem ser retidas através de cimento ou parafuso. Os dois tipos finais são próteses removíveis (PR). Elas dependem da quantidade de suporte ósseo dos implantes, e não da aparência das próteses. MEZZOMO (2006) para fins didáticos, dividiu as opções restauradoras suportadas por implantes em 2 grupos distintos: próteses fixas(PF), de caráter unitário, parcial ou total, e próteses removíveis (sobredentaduras ou overdentures). 17 Estão também descritas na literatura associações de próteses fixas e removíveis implantossuportadas, bem como o uso de implantes para apoio distal em próteses parciais removíveis dentoimplantossuportadas, porém não apresentam ainda consenso quanto à sua real aplicabilidade e indicação clínica. A indicação correta de cada tipo de prótese dependerá basicamente da combinação das condições locais e sistêmicas do paciente com suas aspirações e expectativas frente ao tratamento reabilitador. FRANCISCHONE e CARVALHO (2008) afirmaram que os implantes surgiram originalmente para reabilitar pacientes edêntulos, mas logo passaram a fazer parte dos planejamentos de PPFs (Próteses parciais fixas). Existem 3 tipos de PPFs: Dento suportadas, Implanto suportadas e dento implante suportada. As próteses implanto suportadas foram classificadas em: F1, Prótese fixa sobre com gengiva; F2, Prótese fixas com dentes alongados; F3, Prótese com epítese (gengiva destacável); F4, Prótese fixa com coras individualizadas; F5 Prótese removível; F6, overdenture; F7 Protése fixa com perfil de emergência sub gengival; F 8 Prótese unitárias. As diferentes classificações tem como objetivo facilitar a comunicação entre os profissionais da área e possibilitar um maior entendimento do paciente do tratamento ao qual será submetido. 3.2.1 Prótese Unitária MISCH (1989) classificous próteses unitárias podem ser do tipo PF1 (substitui somente a coroa anatômica do dente), PF2 (substitui a coroa e parte da 18 raiz dentária) e PF3 (substitui a coroa perdida, a cor da gengiva e parte do sítio desdentado (MISCH, 1989). SCHELLER et al (1998) avaliaram o sucesso da reposição de coroas unitárias através de implantes Branemark (Nobel Biocare,Goteborg, sweden). A taxa de sucesso foi de 95,9% para implantes e de 91,1% para as próteses unitárias. Neste estudo foram instalados 99 implantes, destes 2 foram perdidos e os 97 restantes foram restaurados com coroas ceraone. Sessenta e sete implantes foram avaliados radiograficamente por 1 ano, 57 implantes por 3 anos e 47 implantes por 5 anos. O estudo mostrou que a média de reabsorção óssea estava dentro dos limites estabelecidos por ALBREKTSSON em 1986. Os resultados sugerem que o Sistema Branemark pode ser utilizado de forma segura para cimentação de coroas unitárias. PRIEST (1999) desenvolveu um estudo clínico com o objetivo de demonstrar como os implantes unitários podem ser uma alternativa para substituição de dentes perdidos, sem a necessidade do uso de dentes adjacentes como apoio de prótese fixa ou removíveis, minimizando, assim, os traumas decorrentes desta utilização. Este estudo relatou a análise clínica de 10 anos de sobrevida dos implantes unitários e seu papel na preservação dos dentes remanescentes. Os implantes devem ser encarados como uma forma de tratamento sem contar com o suporte dos dentes vizinhos. Neste estudo realizado entre 1988 e 1998, no qual 99 pacientes foram tratados com 116 implantes e 112 com próteses de coroas unitárias, foi possível avaliar a taxa de sucesso dos implantes e as complicações protéticas envolvidas. Três implantes falharam durante o período de dez anos de acompanhamento, com uma taxa de sucesso de 97,4%, e com complicações como perda de duas coroas protéticas, perdas e fraturas de parafusos, exposição das 19 margens, perda da cimentação, fratura da porcelana (18,8% de complicações protéticas). De 196 dentes adjacentes a espaços edêntulos, 156 (79,6%) permaneceram intactos ou minimante restaurados. Somente 3 desses dentes foram restaurados como início do tratamento protético. O propósito deste trabalho foi avaliar o desempenho dos implantes em prevenir que dentes hígidos sirvam de apoio para próteses. FRANCISCONE et al ( 2007), em seu estudo longitudinal de 12 a 15 anos avaliando o sistema de implantes Branemark (Nobel Biocare, Suécia) e próteses unitárias cimentadas, selecionou uma amostra de 58 implantes unitários de plataforma regular (3.75 ou 4mm de diâmetro). Estes foram instalados em áreas de incisivos, caninos, pré-molares e molares e restaurados com pilares de titânio CeraOne, sendo utilizados coroas AllCeram e metalocerâmicas. Em um total de 46 pacientes tratados, 16 eram do sexo masculino e 30 do sexo feminino; sendo 44 implantes instalados na maxila e 14 na mandíbula. O acompanhamento foi feito nas áreas envolvidas: incisivos (38 implantes), molares (6 implantes), pré-molares (6 implantes) e caninos (8 implantes). Foram obtidos 98,3% de sucesso para os implantes e para as próteses cimentadas sobre os pilares CeraOne, 96,5%. Foram poucos os problemas encontrados, entre os quais estão 3 casos de afrouxamento de parafuso do pilar CeraOne (5,2%); 1 caso de fratura de implantes por hábitos parafuncionais (1,7%); 2 casos de fratura da coroa de porcelana e 1 caso com formação de fístula. 20 3.2.2 Prótese Fixa Múltipla As próteses fixas múltiplas podem ser parciais ou totais (protocolo). Estas também podem ser classificadas em PF1, PF2 e PF3. J EMT et al (1989) analisaram 876 fixações de acordo com o protocolo Branemark. Foram acompanhadas 268 mandíbulas parcialmente de 244 pacientes tratados entre abril de 1968 e final de dezembro de 1988. Foram realizadas 712 fixações. Destas, 24 (3%) foram perdidas; a estabilidade da prótese foi de 98,7%; apenas 4 (1,5%) das 293 próteses foram removidas. Todas as falhas ocorreram na maxila. Os resultados deste estudo indicaram a possibilidade da técnica de osseointegração de Branemark ser utilizada no tratamento do edentulismo parcial. ADELL et al (1990) estudaram 4636 implantes colocados em 759 maxilares por até 24 anos, tendo obtido o seguinte resultado: nas maxilas, mais de 95% das próteses suportadas por implantes osteointegrados continuavam estáveis por 5 a 10 anos e, pelo menos, 92%, em 15 anos. Nas mandíbulas, o sucesso foi de 99% para todos os intervalos de observação. J EMT et al (1992) realizaram um estudo retrospectivo de três anos na Clínica Branemark em Gothenburg, avaliando 87 pacientes, entre os quais estavam incluídos 96 maxilas e mandíbulas parcialmente edêntulas e que foram tratadas com 127 próteses fixas suportadas por 354 implantes. Neste estudo foi utilizado liga de ouro tipo III com dentes de resina composta. Nos parafusos foram utilizados torques entre 15 a 20 Ncm. Cinco implantes falharam antes da colocação da prótese (1,4%). Os pacientes foram acompanhados por um período de um ano com uma 21 taxa de sucesso de 98,6% para os implantes. Nenhuma prótese foi perdida durante o período de acompanhamento (100%). Atualmente, as próteses fixas parciais vêm obtendo resultados comparáveis aos das próteses fixas em pacientes totalmente edêntulos. As próteses utilizadas neste estudo não estavam conectadas aos dentes vizinhos. STEGAROIU et al (1998) afirmaram, através de alguns estudos clínicos, que a esplintagem das coroas protéticas de implantes adjacentes melhoraria a distribuição de forças, não só na interface osso-implante, mas também nos componentes protéticos. Essa prática seria especialmente benéfica para pacientes com hábitos viciosos, pouca densidade óssea, portadores de enxertos ósseos e com ausência de guias de desoclusão. FIGURA 2: Prótese Unitária Tipo PF1 Fonte: Paciente da Clínica CLIVO 22 FIGURA 3: Prótese Múltipla Fusionada Tipo PF2 Fonte: Paciente da Clínica CLIVO FIGURA 4: Prótese Total Fixa Tipo PF3 Fonte: Paciente da clínica CLIVO 3.2.3 Prótese Móvel – Overdenture ENGQUIST et al (1988) relataram em seus estudos que as próteses fixas suportadas por implantes pelo modo Branemark têm sido utilizadas na reabilitação oral com excelente resultados. Por outro lado, novas situações clínicas ocorreram dando origem às overdenture quando, em determinadas situações, o número de 23 implantes foi reduzido e uma prótese fixa não pode ser instalada. Neste estudo, foi verificado um grande número de perda de fixações na arcada superior onde o osso é de baixa qualidade. J á na mandíbula, o sucesso foi de 99% para as overdenture. Foram avaliados neste estudo 89 pacientes e os implantes pertenciam ao Sistema Nobelpharma (Nobelpharma, Goteborg, Suécia). Os pacientes foram divididos em três subgrupos de acordo com o sistema de attachments: abutments conectados a uma barra de ouro com clipes e sem extensão; abutments conectados a uma barra de ouro com clipes com extensão; abutments sem conexão com diferentes attachments. Os pacientes foram divididos de acordo com a qualidade e quantidade ósseas. Pacientes com aceitável qualidade e quantidade óssea (grupo A) e com extrema reabsorção óssea (grupo B). Em um total de 339 fixações, 67 fracassaram; 46 durante o período de osseointegração e 21 depois da inserção da prótese. No grupo B, 198 fixações foram inseridas e 52 fracassaram, sendo que 34 foram perdidos antes da colocação da prótese. Os resultados mostraram que os pré- requisitos anatômicos são de extrema importância para o tratamento com overdentures. Mais da metade dos pacientes possuíam extrema reabsorção e pobre qualidade óssea. Neste grupo, 78% das fixações foram perdidas e 51% nunca osseointegraram. No grupo A, osso de melhor qualidade, a relação foi de 22% e 18%, respectivamente. Depois da instalação da overdenture, 93% das fixações estão intactas. No grupo A, a taxa de sobrevivência foi de 98%; no grupo B, 87%; na maxila 87% e na mandíbula, 99%. MISCH (1989) afirmou que as overdenture podem ser do tipo PR4, que são próteses completamente retidas por implantes; PR5, que são próteses muco- implanto-retida. 24 HUTTON et al (1995) realizaram um estudo multicêntrico de acompanhamento por três anos verificando as taxas de sucesso e fracasso em próteses tipo overdenture retidas por implantes Branemark. As próteses instaladas na maxila falharam cerca de 27,6%; quase nove vezes mais do que as overdentures instaladas na mandíbula (3.3%). As overdentures apresentaram um percentual de sucesso menor do que as próteses fixas. Entretanto, as overdenture instaladas na mandíbula apresentaram taxas de sucesso ligeiramente maiores do que as próteses fixas instaladas na mesma região. CHIAPASCO et al ( 1997) conduziram um estudo multicêntrico em 226 pacientes, foram instalados 904 implantes na região inter-foraminal (4 implantes por paciente), de forma que fossem colocadas na mandíbula próteses tipo overdenture. Foram utilizados quatro tipos de sistemas de implantes: TPS; implantes aparafusados (Straumann Institute, Switzerland); Ha-Ti (Mathys Dental Implants,Switzerland); NLS implantes aparafusados (Friatec, Germany). Imediatamente, após a colocação dos implantes, uma barra de ouro em forma de U foi fabricada (barra de Dolder) e os implantes foram imediatamente carregados com uma overdenture. Do total de 226 pacientes, 194 foram acompanhados por um período de, no mínimo, 2 anos e, no máximo, 13 anos, com uma média de 6,4 anos. Destes, 32 pacientes não permaneceram no acompanhamento. O total de implantes perdidos foi de 3,1% (24/776 implantes), enquanto a falha das barras foi de 1,5% (3/194 barras). O sucesso deste estudo foi de 96,9%. Assim, os resultados mostraram que a taxa de implantes, imediatamente carregados, é similar aos casos de carga tardia, depois que ocorreu a osseointegração. 25 FIGURA 5: PR4 Fonte: Foto ac. da clínica CLIVO 3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES MARTÍNEZ-GONZÁLEZ (2002), afirmou que o desenho e geometria dos implantes sofreram várias mudanças em seu design. Estas mudanças foram consideradas positivas e buscavam uma melhor biomecânica e uma maior estabilidade primária. O objetivo das tais mudanças era melhorar procedimentos clínicos como carga imediata, inserção de implantes em área de pouca densidade e por interesse comercial de encontrar uma marca diferenciada. Em relação ao desenho dos implantes intraósseos, pode-se citar uma série de macrogeometrias, como os implantes transmandibulares e os laminados que caíram em desuso devido às dificuldades da técnica cirúrgica, complicações pós-operatórias e má distribuição biomecânica das forças mastigatórias. Atualmente, é uma opinião generalizada que os melhores resultados clínicos e transmissão biomecânica se conseguem com uma macrogeometria rosqueada em forma de raiz dental. Os esforços se concentram 26 agora em encontrar uma superfície e um desenho que consigam melhores propriedades biológicas e biomecânicas. Segundo suas pesquisas o implante de desenho cônico permite maior estabilidade primária, facilitando o uso de carga imediata ou precoce. MISCH( 2008) afirmou que existem vários desenhos de implantes disponíveis na implantodontia. Eles podem ser classificados em tipos cilíndricos, rosqueados, de instalação sob pressão ou uma combinação dessas características. Um desenho de implante favorável pode compensar o risco de cargas oclusais excessivas, densidades ósseas ruins, posição, tamanho ou número de implantes não ideais. CASTRO (2009) relatou em sua monografia que os implantes vêm, cada vez mais, passando por mudanças em seu design, que deve ser considerado como um fator positivo com relação à biomecânica em busca de uma melhor estabilidade primária. Com relação aos componentes protéticos, o mais usado é o hexágono externo, o que tem sido demonstrado amplamente através da literatura. Ainda em sua revisão de literatura, os implantes apresentam quatro tipos diferentes de anatomia: cilíndrico( liso ou rosqueado), cilíndrico cônico, cônico e cuneiforme. 3.3.1 Cilíndrico ALBREKTSSON et al.(1986) avaliaram o sucesso dos implantes IMZ que apresentavam formato cilíndrico e superfície coberta com plasma de titânio sendo indicados para arcadas edentulas e parcialmente desdentados. A técnica de dois estágios é recomendada; uma irrigação abundante durante a instrumentação e com rotação de 1.000 rpm. A reabertura ocorre três meses após a fase de cicatrização quando as próteses podem ser instaladas. 27 PILLIAR et al (1991) demonstraram em seus estudos que tanto os implantes em forma de parafuso como os implantes cilíndricos porosos estão predispostos à perda óssea na crista devido as forças mecânicas levando a reabsorção e formação óssea. Apesar das perdas ósseas, ambos os implantes tanto em forma de parafuso como os cilíndricos porosos apresentaram um bom desempenho clínico com relação às perdas ósseas, durante os 18 meses de estudo. ELLINGSEN (1998), afirmou que os implantes cilíndricos rosqueáveis ajudam o cirurgião a colocá-los exatamente na cavidade pré-perfurada e, por causas das roscas, eles ficam estáveis e rígidos durante a cicatrização. Os implantes cilíndricos rosqueáveis estão em maior contato ósseo que os cilíndricos lisos e proporcionam uma melhor distribuição biomecânicas das forças as quais são submetidos. MISCH et al.(2008) definiram os implantes cilíndricos lisos como de fácil instalação cirúrgica, entretanto a interface osso-implante está sujeita a condições de cisalhamento significativamente maiores. De forma contrária, os implantes lisos, cilíndricos e cônicos fazem com que o componente de carga compressiva seja distribuído para a interface osso-implante, dependendo do grau de conicidade do implante. Desta forma, quanto maior o grau de conicidade, maior o componente de carga compressiva distribuído na interface. A conicidade não pode ter mais que 30°, pois o comprimento do implante ficará muito reduzido comprometendo a cicatrização inicial. 28 3.3.2 Cilíndrico cônico e Cônico SULLIVAN e cols. (2002) realizaram estudos in vitro (cadáver), para valorizar o desenho cônico com duplas espiras (MK. IV, NOBELBIOCARE) e com desenhos cilíndricos de paredes retas (OSSEOTITE, TIOBLAST, ASTRA-TECH). O resultado mostrou dados significativamente maiores, tanto em torque de inserção, como na medição de frequência de ressonância, para os implantes cônicos em comparação com os cilíndricos. NETWIG et al.(2004) analisaram os implantes da marca Ankylos e a característica da profundidade da rosca é que ela cresce em direção ao ápice. Um corpo cônico interno é combinado com um parafuso exterior. A variação do design das roscas distribue as forças mastigatórias em direção ao osso esponjoso enquanto a carga apresenta um alivio na crista óssea. A razão para este projeto é que o osso esponjoso é elastico, e que os contactos, na área esponjosa ocorrem em cerca de 90% com o corpo do implante e diminuindo de volume na direção cervical e se tornando menos elástico com relaçao à região cortical, cuja rigidez é dez vezes maior que o osso esponjoso. BEZERRA et al (2010) verificaram através de estudo, que o implante cônico apresentou maiores valores de torque de inserção e remoção em comparação com o cilíndrico, com rosca única e de perfil de corte triangular. As microroscas presentes no implante cônico aumentam a área de contato osso- implante e melhoram o processo de reparo e osseointegração. Em relação à conicidade, diversos autores têm demonstrado que ela aumenta a estabilidade inicial 29 do implante e, por isso, implantes cônicos são bem indicados em regiões de pouca densidade. ORENTLICHER et al. (2010) descreveram que os implantes NobelBiocare apresentam a forma cilíndrico-cônico, onde as roscas parecem está mais espaçadas e deslocando-se gradualmente ao longo do corpo do implante. A superfície rugosa recobre toda a superfície do implante, desde o ápice até a plataforma. As características dos implantes NobelActive estão relacionados a sua elevada estabilidade primária em ossos de baixa densidade; tanto para implantes utilizados após extração como para carga imediata. O seu de design permite minimizar a perda óssea na cortical e melhorar arquitetura da gengiva. 3.3.3 Cuneiforme CRUZ et al (2003) relataram que o comportamento biomecânico dos implantes desempenham papel importante na longevidade funcional dentro da estrutura óssea. Assim, foi avaliado o aspecto da biomecânica através do método do elemento finito, com relação aos implantes cuneiformes. A geometria desses implantes foi estudada através de um modelo tridimensional. Verificou-se que a forma cuneiforme permite uma expansão óssea implanto-reduzida e uma distribuição mais eficiente das cargas mastigatórias. Foi verificado que a distribuição do estresse foi similar aos implantes que vêm sendo estudados atualmente na literatura, sendo que a maior concentração do estresse ocorreu no pescoço do implante; e o estresse na região apical foi insignificante. A geometria cuneiforme e contornos suaves, semelhante às raízes dos dentes naturais, aumentam o índice de 30 aplicabilidade destes implantes, permitindo a expansão óssea implanto-reduzida e a distribuição mais eficiente das cargas mastigatórias. São indicados em todas as situações regulares onde se necessita de implantes dentais, sendo utilizados como implantes imediatos e tardios; apresentam-se com diâmetros: 3,3; 4,0; 5,0 e 6;2. Os tamanhos podem ser de 9,0mm, 11,0mm, 13,0mm, 15,0mm e 17,0mm 1 . . 3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS Esta revisão bibliográfica mostrou que existe 4 grupos de roscas: quadrada, trapezoidal, triangular e arredondada. BINON (2000) afirmou que os implantes rosqueados podem ser divididos em reto, finos, cônicos, ovóides e corpo estendido. Os modelos de roscas apresentam-se modificados em: microroscas próximas ao pescoço do implante (astra tech), macroroscas espaçadas no meio do corpo do implante (Biohorizons, Sterioss, Nobel biocare), várias distâncias entre as roscas para melhorar a ancoragem e compressão do osso (Implant Innovations, Nobel Biocare) e pequenos passos de rosca que aumentam a estabilidade primária. As pesquisas evoluíram na tentativa de encontrar roscas com um melhor perfil biomecânico e que proporcionassem uma melhor estabilidade primária. Em 1983, o implante do tipo Branemark, da Nobel Biocare, que possuía roscas em V, foi modificado para um modelo autorosqueante, próprio para um osso sem preparo rosqueado. A evolução das roscas inclui o número e o ângulo dos cortes, diferentes passos de rosca e menores profundidades, e tem como objetivo melhorar a distribuição de cargas. 31 Roscas quadradas com ângulo de 3 graus têm sido propostas por diminuir a força de cisalhamento e aumentar a força de compressão. As roscas arredondadas também têm sido propostas por induzirem a osteocompressão para cargas imediatas, melhorando também a distribuição das forças. KIM et al (2001) realizaram um estudo de análise por elemento finito com implantes com o mesmo número e profundidade de roscas, mas com diferentes formas (em V, trapezoidal reversa e plana). As formas em V e trapezoidal reversa apresentaram os mesmos resultados. A rosca plana apresentou menos tensão sob forças, principalmente sob forças de cisalhamento. HANSSON et al (2003) afirmaram que o perfil da rosca influencia o nível de tensão sobre o tecido ósseo e a capacidade do implante de resistir a cargas impostas. MANDIA et al (2006) concluíram que a escolha por implantes que possuem roscas quadradas pode levar a uma diminuição do componente de cisalhamento das forças, favorecendo as forças compressivas e promovendo uma remodelação mais rápida e eficiente do osso. SHIN et al (2006) realizaram pesquisas e concluíram que a adição de microroscas em superfícies rugosas na região do pescoço dos implantes reduz a perda óssea marginal e ajuda a manter o nível ósseo após carregamento e função dos implantes. Nesta pesquisa foram instalados 35 implantes de pescoço maquinado (Ankylos), 34 implantes com superfície rugosa no pescoço, (Stage 1), e 38 implantes com superfície rugosa e microroscas no pescoço (Oneplant), em pacientes com sítios cirúrgicos completamente cicatrizados de extrações. Estes pacientes foram divididos em 3 grupos distintos para posterior avaliação. As coroas 32 protéticas foram instaladas 2 meses após a cirurgia na mandíbula e 3 meses na maxila. COELHO et al (2008) afirmaram que a maioria dos implantes comercializados são rosqueados e cilíndricos ou cônicos. A rosca dos implantes é responsável pela penetração e estabilidade biomecânica inicial. A estabilidade inicial estimula a proliferação dos odontoblastos junto ao implante, evitando a fibrose. O osso comprimido pela rosca será reabsorvido e remodelado por ossificação aposicional, explicando o motivo pelo qual deve-se evitar o excesso de carga inicial. Deve-se dar preferência a instrumentações e roscas que não exerçam grande pressão no ato de inserção. Estes procedimentos criam espaços entre o osso e o implante, chamados de câmara de cicatrização, onde localiza-se um grande coágulo que sofrerá uma posterior ossificação do tipo intramembranosa, que permite uma maturação óssea mais rápida que a ossificação aposicional. MISCH et al (2008) demonstraram em seus estudos que a força de cisalhamento sobre o osso em rosca tipo triangular é dez vezes maior que a de uma rosca quadrada. Sendo assim, conclui-se que as roscas quadradas favorecem as forças de compressão e diminuem as forças de cisalhamento distribuídas na interface ossoimplante. A figura abaixo mostra a região de contato osso/implante (o sitio ósseo nunca é congruente com o formato do implante). 33 FIGURA 6: Região de contato osso/implante. Fonte: mod. art. The Branemark novum protocol for same day teeth (2001). MORAES et al (2009) comentaram em sua pesquisa que as roscas são utilizadas com o intuito de maximizar o contato inicial, melhorar a estabilidade inicial, aumentar a área de superfície do implante dentário e promover a dissipação do stress mais favorável. O formato da rosca é particularmente importante na inserção cirúrgica e ancoragem do implante, na distribuição das cargas oclusais aplicadas sobre o implante para o osso circunjacente e na interface osso-implante após a aplicação de forças. Segundo esta pesquisa, as roscas trapezoidais são otimizadas para resistirem a cargas de tração e induzir a osseocompressão, propriedade também apresentada pelo desenho arredondado (LaminOss immediateload implant; Impladent Ltd., Holliswood, NY) que tem demostrado, em observações histológicas em animais, a formação de osso lamelar pela osseocompressão. Estes perfis permitem que o osso seja moldado e compactado circunferencialmente. Futuros 34 estudos clínicos em humanos serão necessários para prover uma análise estatística significante e validar a importância desse desenho, bem como a função da osseocompressão. FIGURA 7: Modificação fig. Artigo Moraes et al(2009) Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular e quadrada PESSOA R. SALES et al (2010) demonstraram, através da FEA, que o design do implante influencia significativamente a micromovimentação de implantes e que não apenas o número de roscas, mas também o design das roscas (forma, passo, profundidade) determina o contato inicial, área de superfície, dissipação das tensões e estabilidade na interface osso-implante. 3.5 SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES Segundo ELLINGSEN (1998), os implantes dentais devem ter superfícies que levem a uma resposta específica nos tecidos. O objetivo ideal com biomateriais é ter controle preciso da estrutura superficial, absorção de proteínas e adesão, crescimento e ativação celular, resultando, por exemplo, na preferência por osteoblastos e no sistema de nucleação cálcio fosfato e também na estimulação do 35 crescimento ósseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua instalação em áreas com baixa densidade óssea, como a maxila e permitindo, também, o carregamento destes implantes em um período mais curto de tempo. A rugosidade pode ser considerada em diferentes níveis: macroestrutura, microestrutura e ultraestrutura. A rugosidade nestes diferentes níveis tem efeitos distintos nos tecidos vivos. Estabeleceu-se na literatura, com base em diversos estudos, que, para obter o completo crescimento ósseo dentro das irregularidades do material, essas irregularidades devem ter no mínimo 100 micas de dimensão, e que o crescimento ósseo dentro destas causará um travamento mecânico do material com o osso. As superfícies investigadas neste estudo incluíram titânio, titânio jateado e condicionado com ácido, assim como titânio revestido com hidroxapatita. Este estudo mostrou que a qualidade da superfície é de primordial importância no estabelecimento de uma reação entre o implante e os tecidos e isto diz respeito à estrutura superficial, bem como às suas propriedades químicas e biológicas. ELIAS et al (2001) discorreram, através de estudos, sobre a variação da capacidade de retenção dos implantes endósseos em função da morfologia superficial. Estes estudos foram realizados com implantes de 3,75mm/6,00mm, colocados na tíbia de coelhos, espécie Nova Zelândia, com peso entre 5,0kg a 6,0kg. Estes animais foram selecionados em três grupos: o grupo de controle recebeu implantes comerciais MASTER SCREW (Conexão), na forma de parafuso com superfície usinada; o segundo e o terceiro grupo receberam implantes tratados com ácido HF/HNO³. A diferença entre os dois últimos grupos foi o tempo de tratamento ácido. Os implantes foram removidos quatorze semanas após a cirurgia e foi observado que os implantes usinados apresentavam um menor torque de 36 remoção, em torno de 62,08Ncm, enquanto que os com rugosidades tiveram uma média de 66,56Ncm para implantes com rugosidade média de 0,51 a mais ou menos 0,04 micras, e de 76,45 Ncm para implantes com rugosidade média de 0,92 mais ou menos 0,11micras. GUÉHENNEC et al (2007) estudaram os diferente tipos de tratamento de superfície dos implantes dentários e verificaram que tanto a estabilidade biomecânica, como a ancoragem, são favorecidas pelas rugosidades dessas superfícies. Entre os tratamentos que aumentam a rugosidade foram descritos: spray de plasma de titânio, jateamento, ataque ácido, anodização e cobertura com fosfato de cálcio. Estas superfícies estão disponíveis para comercialização e apresentaram um índice de sucesso maior que 95%, num período de cinco anos. As superfícies com fosfato de cálcio são osteocondutoras e favorecem a cicatrização óssea e aposição, propiciando mais rápida fixação biológica dos implantes. Segundo ainda o mesmo autor, não existe um completo entendimento em relação à superfície química e à topografia dos implantes no processo de osseointegração, mas um melhor controle químico e topográfico dessas superfícies nos levará a um entendimento melhor da interação das células, tecidos e implantes. Esses avanços terapêuticos têm favorecido o processo de osseointegração, levando a melhores resultados, principalmente em relação à carga imediata. 37 3.6 FISIOLOGIA ÓSSEA/IMPLANTODONTIA MARK e GARG, (1998) discorreram que, em paralelo ao processo de reparação do tecido ósseo necrótico remanescente no alvéolo cirúrgico preparado, uma série de eventos bioquímicos é desencadeada, começando com alteração do pH residual da região e culminando com a liberação de proteínas e enzimas reguladoras do processo de divisão e diferenciação celular, entre elas, os fatores de crescimento e as citocinas. Nesta fase, denominada de osteolítica, ocorre a migração de osteoblastos e produção de osteóides na superfície dos implantes. Esta fase dura aproximadamente um mês. Após essa primeira etapa inicia-se um processo de reparação tecidual semelhante ao reparo ocorrido em fraturas ósseas com deposição de matriz colágena não calcificada e a consequente formação de matriz fibrosa. Cálcio, fosfato, sódio, magnésio e vários outros componentes minerais do tecido ósseo de origem sistêmica se agregaram gradativamente a essa matriz fibrosa e serão os responsáveis pela maturação estrutural do tecido ósseo (fase da osteocondução). Com o aumento gradual da incorporação dos componentes inorgânicos inicia-se uma terceira etapa do processo de osteointegração, que tem início com o modelamento e posterior remodelamento dessa cobertura parcialmente mineralizada em torno do implante. Essa terceira etapa é regulada pela carga funcional recebida e por aspectos sistêmicos do paciente. Segundo os autores acima, a modelagem é uma atividade específica da superfície (aposição ou reabsorção), que produz uma alteração em cadeia no tamanho e/ou formato do osso; é um mecanismo fundamental do crescimento, da atrofia e da reorientação. A remodelagem é definida como uma modificação ou 38 reestruturação interna do osso previamente existente, sendo um fenômeno que ocorre a nível do tecido. Inclui todas as operações localizadas nas trabéculas individuais: modificação, hipertrofia ou reorientação. As propriedades mecânicas do sistema osso/implante dependem fortemente do fenômeno de interação na interface. Em particular, a rugosidade e a porosidade da superfície do implante apresentam influência significativa no crescimento ósseo. CARVALHO & PONZONI (2002) afirmaram que os princípios biológicos da osseointegração baseiam-se em três fenômenos: osteocondução, caracterizada pela migração de células osteogênicas diferenciadas em direção à superfície do implante através de um tecido conjuntivo reparacional temporário; formação óssea, caracterizada pela mineralização da matriz depositada na superfície do implante e fase de remodelação, que consolida a interface osseointegrada. Segundo MISCH (2008), os princípios fundamentais controlam a qualidade e quantidade do osso que direta ou indiretamente suporta a função estomatognática. Um entendimento preciso dos conceitos modernos de fisiologia, metabolismo e biomecânica do osso é um pré-requisito essencial para a prática de clínica inovadora. Estes princípios são uma base objetiva para a elaboração de um plano de tratamento realista que possui uma alta probabilidade de atingir as expectativas estéticas e funcionais do paciente. ZANIVAN et al (2009) discorreram sobre como o metabolismo ósseo é um aspecto importante da medicina clínica, que é diretamente aplicável à implantodontia. O osso pode ser descrito em um complexo de atividades de três tipos de células: os osteoclastos, os osteoblastos e os osteocitos. Os osteoblastos são responsáveis pela formação do novo tecido ósseo, enquanto que os 39 osteoclastos são responsáveis pela reabsorção óssea. Os osteocitos são células presentes quando há completa formação óssea. O osso é um tecido mineralizado vital e os ossos são órgãos morfológicos únicos, compostos de tecidos moles e calcificados que fornecem suporte metabólico e estrutural para uma ampla variedade de funções interativas. O tecido ósseo é continuamente remodelado através de uma sequência complexa e ordenada de atividades de troca de tecido primário pelo secundário, seguido de uma contínua renovação. Isto se dá após a preparação do sítio cirúrgico. A osseointegração requer a formação de um novo osso em volta do implante, processo resultante da modelação e remodelação do tecido ósseo, cuja arquitetura fundamental é uma distribuição de ossos mecanicamente eficientes. Quanto à topografia, o osso pode ter a classificação de uma estrutura óssea compacta (osso cortical), e de uma estrutura esponjosa (osso trabecular). No entanto, a massa óssea é, na realidade, uma sequência que inclui trabéculas finas e grossas e compactas porosas e densas. 3.7 BIOMECÂNICA DO OSSO/PRÓTESE SOBRE IMPLANTE KEATING (2004) avaliou os métodos de conexão dos intermediários protéticos aos implantes do ponto de vista da engenharia. Em seu trabalho, observou o direcionamento da carga mastigatória e seu efeito sobre o conjunto implantar, mostrando a importância do direcionamento das forças mastigatórias. Estas forças podem ser verticais, inclinadas, laterais e de torção, podendo, ainda, ser cíclicas e variando de intensidade, dependendo da localização na boca. Forças verticais tendem a ser maiores nas regiões posteriores comparadas às anteriores. 40 Forças verticais atuam no longo eixo do dente, enquanto as forças horizontais ou laterais atuam na interface implante/intermediário, gerando momentos de força ao redor do parafuso. A união dessas forças acaba gerando na restauração sobre implante tensões que tendem a separar o intermediário do implante. PASSANEZI, E., PASSANEZI, A. e RESENDE, M. (2008) discorreram sobre a importância do conhecimento de como o sistema de implantes osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os vários tipos de força. Este conhecimento é essencial para estabelecer um protocolo combatível com o comportamento fisiológico do sistema estomatognático (SE) e para preservação dos implantes em longo prazo. As próteses devem ser fixadas firmemente aos implantes, para que não sejam geradas forças laterais. Esta fixação deve ser conseguida com passividade, evitando, assim, força de torque, tanto nos componentes protéticos, quanto no próprio osso alveolar de suporte. Devemos também respeitar a posição dos implantes, de modo que as cúspides de contenção cêntrica possam localizar-se o mais centralmente possível na fossa dos dentes antagonistas. Segundo MISCH (2008), as forças que agem sobre os implantes podem ser definidas como força de compressão, força de tensão e força de cisalhamento. A força de compressão tende a manter a integridade da interface osso/implante, enquanto as forças de tensões e de cisalhamento tendem a separar a tal interface. Determinados fatores devem ser considerados quando da confecção das próteses, como altura oclusal, comprimento do cantiléver e largura oclusal. Quando colocados em função, os implantes são submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem variar drasticamente em grandeza, frequência e duração, dependendo dos hábitos parafuncionais do paciente. Podemos ainda citar as forças horizontais periorais da 41 língua e da musculatura peribucal, que, apesar de fracas, atuam de forma constante sobre os pilares dos implantes. Estas forças podem ter uma grandeza maior em função dos hábitos parafuncionais ou da projeção da língua. 3.7.1 Densidade Óssea X Biomecânica LEKHOLM e ZARB( 1985) descreveram quatro tipos de densidade óssea (qualidade): Estrutura óssea do tipo I: formado por osso compacto homogêneo; Tipo II: camada espessa de osso compacto ao redor de um núcleo de osso trabeculado denso; Tipo III: apresenta uma fina camada de osso cortical ao redor de um osso trabeculado denso de resistência satisfatória; Tipo IV: apresenta uma fina camada de osso cortical envolvendo um núcleo de osso trabecular de pouca densidade. O protocolo cirúrgico e protético é estabelecido de acordo com a densidade óssea. SEVIMAY et al (2005) avaliaram o efeito de quatro diferentes qualidades ósseas na distribuição do estresse, utilizando-se o MEF 3D. Um modelo de EF 3D de uma secção de osso da mandíbula, com ausência do segundo pré-molar e um implante, foram criados para receber uma coroa total em metalocerâmica. Da mesma forma, foram modelados um sistema de implante em forma de parafuso 4.1 X 10mm sólido (Sistema ITI) e uma coroa em metalocerâmica. Foram preparados quatro tipos de qualidade óssea (D1, D2, D3 e D4). Uma carga de 300 N foi aplicada na direção vertical da cúspide vestibular e fossa distal das coroas. A qualidade óssea ideal para uma coroa implantossuportada foi avaliada e os resultados mostraram que os estresses do tipo Von Mises nas qualidades D1, D2, D3 e D4 42 foram de 150 MPa, 152 MPa, 163 MPa e 180MPa, respectivamente, no colo do implante, sendo que as qualidades ósseas D3 e D4 foram as que alcançaram os valores mais elevados, distribuídas localmente enquanto nos ossos D1 e D2 houve uma distribuição mais homogenia. PARK et al (2006) avaliaram quantitativamente, através de tomografia computadorizada, a densidade do osso alveolar e basal, tanto na maxila quanto na mandíbula, de forma a selecionar adequadamente os sítios de implantação. As diferentes densidades ósseas foram medidas em unidades de Hounsfield. Neste estudo, a densidade óssea da cortical variou entre 810 e 940 HU na região do osso alveolar, exceto na tuberosidade (443 HU no osso bucal e 615HU no osso do palato) e entre 835 e 1113HU na cortical basal, exceto na tuberosidade (542 HU). J á na cortical óssea da mandíbula, a densidade variou entre 800 e 1580HU no osso alveolar, e entre 1320HU e 1560HU no osso basal. MISCH (2008) propôs cinco grupos de densidade óssea sem considerar a área que ocupavam nos maxilares e com base nas características macroscópicas dos ossos corticais e trabeculares: D1, D2, D3, D4 e D5. O design sugerido do implante, o protocolo cirúrgico, a cicatrização, o plano de tratamento e os períodos de carga progressiva foram descritos para cada tipo de densidade óssea. A densidade óssea não só fornece a estabilidade óssea primária, mas também permite a distribuição e a transmissão das tensões (após a cicatrização) da prótese para a interface osso/implante. A distribuição mecânica da tensão ocorre principalmente onde o osso faz contacto com o corpo do implante. Quanto menor a área do osso que está em contacto com o corpo do implante, maior a tensão geral. O plano de tratamento deve ser modificado de acordo com a densidade óssea. 43 3.7.2 Passividade x Biomecânica SENDYK (1998) mostrou, pelo método do elemento finito, que grande concentração de forças ocorre em nível do pescoço do implante, produzindo flexão do intermediário protético e forçando o parafuso de fixação. Isto também ocorre na união do elemento protético com o intermediário. Estas forças podem levar à fratura dos parafusos de fixação ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar. Segundo GUICHET (2000), a ausência de passividade das estruturas retidas por parafuso resultam em uma maior concentração de estresse em torno dos implantes em comparação com as próteses cimento retidas. Porém, as próteses parafusadas exibem uma abertura marginal significantemente menor do que as cimentadas que, apesar de não estar associada à decomposição dos abutments, pode aumentar o risco de colonização deste espaço pela microflora. Com as próteses cimentadas há a preocupação adicional da dissolução do cimento temporário. GUIMARÃES et al (2001) considerando a importância de uma longevidade maior dos implantes osseointegrados e da necessidade de se obter a melhor adaptação possível entre a base do implante e pilar protético, realizaram uma revisão de literatura sobre a importância do perfeito ajuste entre esses dois componentes, suas implicações biomecânicas, funcionais, biológicas e clínicas e, ainda, realizou um levantamento dos diferentes métodos para estudo dessa interface de união. Concluíram que o desajuste entre a base do implante e o pilar protético, e a falta de adaptação passiva entre a prótese e os pilares podem levar a fraturas, tanto dos componentes protéticos quanto do parafuso do pilar ou do próprio 44 implante. Outra consequência possível é a distribuição inadequada das forças ao suporte ósseo, acumulo bacteriano e reabsorção óssea. MICHALAKS et al (2003) descreveram as possíveis complicações de uma estrutura com ajuste não passivo em dois grupos: 1. Complicações biológicas, que causam aumento na transferência de carga ao osso, com consequente aumento na perda óssea e desenvolvimento de microflora na falha entre o implante e o abutment. 2. Complicações protéticas: afrouxamento ou fratura do parafuso e fratura do implante. 3.7.3 Perda Óssea x Biomecânica Segundo MACHADO (2007), estudos mostram que a perda óssea ao redor dos implantes, e a consequente perda destes, estão associadas a parâmetros biomecânicos de planejamento das próteses, característica dos implantes, ao padrão oclusal que deve levar em conta a natureza do arco antagonista, para melhor distribuição de forças. Estas forças podem levar à fratura dos parafusos de fixação ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar. Há um consenso na literatura de que os implantes perdem em média 1,5mm de osso no primeiro ano. Depois, esta perda se estabiliza em 0,1mm por ano. Existem várias pesquisas abordando diferentes causas etiológicas para a perda óssea precoce ao redor dos implantes, mas nenhuma delas consegue explicá-la de forma definitiva. Dentre estas causas podemos citar: trauma cirúrgico, posicionamento dos implantes, espaço biológico, Microcap entre o implante e o pilar, técnica cirúrgica e desenho dos 45 implantes. Após analisar as possíveis causas da perda da crista óssea nos implantes ósseo integrados durante o primeiro ano de função, foi possível concluir que: não são causas plausíveis para esta perda óssea precoce: trauma cirúrgico, técnica cirúrgica em uma ou duas etapas, carga protética adequada e carga imediata; os implantes em duas peças causam mais perda óssea cervical que os implantes em peça única; a exposição espontânea da tampa de cobertura durante o período de cicatrização dos implantes e fator causador de perda óssea periimplantar; quanto maior o colo de superfície lisa dos implantes parcialmente tratados, maior a perda da crista óssea; quanto maior a distância entre os implantes, menor é a perda óssea vertical entre eles, visto que existe um componente bilateral de perda óssea; não é recomendado o posicionamento subcrestal da plataforma, pois a posição ápico-coronal dos implantes influencia a perda óssea; a formação do espaço biológico é consistente com a perda óssea precoce sempre que a margem da restauração estiver muito próxima do osso alveolar. É essa teoria que dá respaldo ao uso de implantes com plataforma de desenho parabólico em áreas estéticas; o microgap influencia a remodelação da crista óssea pelo fato de haver micromovimentações entre o implante e o pilar protético e não pelo tamanho do microgap; são causas da perda óssea precoce ao redor dos implantes a sobrecarga e a carga aplicada longe do eixo central do implante; há indícios de que implantes em maxila e em pacientes fumantes perdem mais osso; carga precoce mantém mais osso que carga tardia; implantes imediatos formam menos osso que implantes tardios e implantes não rosqueados cilíndricos também perdem mais osso que implantes rosqueados. 46 SARMENT e MERAW (2008) verificaram, através de estudos em cães, a influência do diâmetro das plataformas na perda óssea cristal e concluíram que a saucerização após instalação de cicatrizadores foi observado em todos os implantes. A largura e a altura da perda óssea variaram significativamente de acordo com o diâmetro e o desenho da plataforma do implante, no entanto, o ângulo formado com implante não variou significativamente. CONSOLARO et al (2010) afirmaram que a saucerização ocorre em praticamente todos os implantes osseointegrados independentemente do seu desing, tipo de superfície, de sua plataforma e de sua conexão, da sua marca comercial e das condições do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrência parece fazer parte da integração dos implantes com o epitélio e tecido conjuntivo gengival. O conhecimento do seu mecanismo biológico é importante para compreendê-la e, se possível, reduzir ou controlar essa perda óssea cervical periimplantar. A saucerização também pode ser referida como “remodelamento ósseo periimplantar cervical” e pode ser explicada à luz do conhecimento apresentado na literatura sobre o EGF (fator de crescimento epitelial) e seus receptores, extrapolando e explicando na compreensão das conhecidas modificações epiteliais, conjuntivas e ósseas que ocorrem nos tecidos vizinhos para uma adaptação morfológica e funcional. Para tal apresentamos os principais aspectos fisiológicos do EGF e seus receptores, da sua participação nos Restos Epiteliais de Malassez para a manutenção no espaço periodontal e do seu papel na manutenção das distâncias biológicas gengivais, quer seja nos tecidos periodontais ou periimplantares. 47 3.7.3.1 Trauma cirúrgico e técnica cirúrgica x perda óssea ERIKSSON & ALBREKTSSON (1983) avaliaram alterações teciduais ósseas após a variação de temperatura de 47º a 50º, através de microscopia vital com câmaras instaladas na tíbia de quinze coelhos. Três diferentes grupos foram avaliados. No grupo A, a temperatura foi elevada a 50ºC por um minuto; no grupo B, a 47ºC por cinco minutos, e no grupo C, a 47º por um minuto. Através da análise pó- microscopia vital durante o aquecimento, os autores observaram reações vasculares severas com alterações no fluxo sanguíneo, demonstrando que o tecido ósseo é sensível ao aquecimento próximo a 47º. Destacaram, nesse estudo, a importância do controle do trauma cirúrgico para que não ocorressem danos ao osso em cicatrização, o que poderia ser irreversível se temperaturas elevadas fossem geradas durante a preparação do tecido ósseo por uma técnica intempestiva e inadequada. ZARB & ZARB (1985), em uma revisão na metodologia que envolve a prótese sobre implantes, apresentaram critérios clínicos para o sucesso do implante: preparação do leito cirúrgico sem traumas; planejamento protético bem elaborado, com assentamento e adaptação bem firmes, rígidos sobre a abtment, o que proporcionaria ao tecido ósseo a resistência necessária para cargas funcionais e parafuncionais. PATERNO et al (2005) afirmaram que as técnicas que realizaram osteotomias com fresas é de suma importância um controle do calor gerado para o tecido ósseo. Sob o ponto de vista térmico, não existem dúvidas quanto à relação direta entre aquecimento ósseo e falha na osseointegração. Não havendo 48 aquecimento excessivo do tecido ósseo, pode-se afirmar que, quanto menor o aquecimento e atrito gerado pelas fresas, maior será o grau de sucesso. A alternativa mais comum de prevenir a desidratação óssea causada por aquecimento relaciona-se à utilização adequada das rotações, corte e formato de fresas e correta irrigação durante a coleta e/ou preparo ósseo para instalação de implantes. O controle correto da velocidade, irrigação e corte de fresas previnem a lise de alguns compostos celulares fundamentais no processo osteogênico. MISCH (2008) afirmou que esta teoria está ligada ao fato de que, no ato cirúrgico, o periósteo é rebatido, diminuindo o suprimento sanguíneo do osso cortical, provocando a morte de osteoblastos e consequente perda de osso inicial ao redor do implante. Entretanto, esta parece não ser uma hipótese viável, pois, frequentemente, não há perda no momento da reabertura dos implantes. O trauma físico (calor) e mecânico levam a uma zona de osso desvitalizado de mais ou menos 1mm. Entretanto, como no caso anterior, esta perda óssea não é observada na reabertura, no caso de cirurgias de dois estágios, muito pelo contrário. Frequentemente, encontramos formação óssea sobre o parafuso de cobertura . 3.7.3.2 Posicionamento e números dos implantes HOBO et al (1990) relatou as vantagens de evitar-se implantes lineares no sentido mesio distal, dando importância ao deslocamento destes implantes para vestibular, outros para lingual, criando uma figura geométrica cuja distribuição da área gera a formação de braço de resistência para neutralização das forças laterais. 49 FIGURA 8: Implantes formando um polígono Fonte: URL http://www.clivo.com.vr (acessado em 01.04.2011) KOYANAGI (2002) afirmou que o planejamento pré-operatório cuidadoso é um pré-requisito para a reabilitação com implantes dentários, no qual haverá uma prótese com contatos oclusais programados em decorrência de uma posição e de uma inclinação ideais. O autor apresenta uma técnica em que a cabeça do contra- ângulo cirúrgico é guiada através de um tubo-guia colocado na guia cirúrgica, impedindo que a broca faça contacto com a guia ou outro elemento. A guia cirúrgica deve permitir ao operador a colocação do implante no local pré-determinado sem ser influenciado por seus sentidos visuais ou táteis. A posição ideal do implante deve ser analisada, considerando-se três planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal. CEHRELL, CALS e SAHIN (2002) afirmam que o uso da tomografia computadorizada e de guias cirúrgicas precisas são requisitos básicos quando o suporte ósseo é precário. A guia cirúrgica construída em resina acrílica serve para a avaliação radiográfica dos locais desejados e para a colocação do implante propriamente dito . 50 CARREIRO et al, (2006) afirmam que o planejamento dos implantes tenham início com a construção de próteses diagnósticas em que os requisitos estéticos e funcionais sejam atingidos e estas, sendo reproduzidas, transformam-se em guias cirúrgicas, as quais servirão de orientação nas etapas subsequentes. As imagens radiográficas representam um valioso recurso para o planejamento das próteses implanto-suportadas. Os clínicos dispõem de imagens em duas dimensões, como também as tridimensionais, permitindo análises cada vez mais próximas da realidade, reduzindo, ao mínimo, a margem de erros. A guia cirúrgica é referencial para que se consiga alcançar o planejamento protético para aquisição de uma biomecânica satisfatória. A partir desta guia, será avaliada a necessidade ou não de acréscimo de tecido mole ou duro dentro do planejamento protético almejado. O sucesso clínico das próteses implanto-suportadas é determinado pela maneira como a tensão mecânica é transferida do implante ao tecido ósseo, sem gerar forças laterais de grande magnitude, o que poderia colocar em risco a longevidade do implante e da própria prótese. Neste sentido, a distribuição geométrica dos implantes, assim como o equilíbrio oclusal da prótese e as características estruturais das infraestruturas das próteses, assume vital importância. SENDYK (2006), afirmou que em relação ao posicionamento dos implantes, a partir de três implantes adjacentes deve-se procurar a formação de um polígono para melhor estabilidade, com deslocamento de 2mm a 3mm, reduzindo o nível de estresse em 50%. GENNARI FILHO et al (2007) afirmaram que quando da indicação de prótese fixa sobre implante com extensão distal, vários fatores devem ser previamente avaliados, a fim de evitar que certos problemas possam interferir no 51 sucesso e na longevidade do tratamento. Dentre eles, podemos citar o comprimento do cantiléver. Este deve estar relacionado ao comprimento ântero-posterior (AP- distância entre o centro do implante mais anterior até a região mais distal dos posteriores), sendo o componente máximo para quatro a seis implantes igual a duas vezes o comprimento AP; comprimento do implante - o sucesso dos implantes é proporcional ao seu comprimento, principalmente devido à estabilidade primária, mas não influencia na distribuição de tensão osso implante; design da barra metálica - esta pode, em seccão transversal, ter forma de I. U, L e elíptica. As quatro formas foram consideradas satisfatórias. As dimensões da barra, como altura e espessura, são pré-requisitos fundamentais ao se propor uma prótese com extensão distal. Para diminuir a deflexão transversal, esta deve apresentar 5mm de altura por 4mm de largura. Na dentição antagonista, a maior preocupação recai sobre os casos de PFI em ambas as arcadas. Nestes casos poderá haver um maior índice de insucesso, devido à ausência de propriocepção, que ajuda a regular as forças mastigatórias. MISCH (2008) afirmou que as diretrizes para o posicionamento dos implantes devem ser: ausência de cantiléveres, ausência de três pônticos adjacentes, regra do canino-molar e dinâmica do arco. 52 FIGURA 9: Posicionamento dos Implantes Fonte: modificação fig. do artigo Esthetic and Biomechanical Considerations in Reconstructions Using Dental Implants Carl A. Hansen, J ames DeBoer and Gerald D. Woolsey, 1992 3.7.3.3 Espaço biológico x Perda óssea BAUMGARTEN et al (2005) determinaram que um mínimo de 3,0mm de tecido mole em torno do implante é necessário para acomodar um adequado espaço biológico. Na ausência deste, o tecido ósseo reabsorve sem considerar a geometria do implante. 53 MACHADO (2007), afirmou que as regiões sulculares ao redor de um implante e ao redor de um dente são similares. Entretanto, existe diferença fundamental entre sulco gengival do dente e do implante. Para um dente natural existe uma média do espaço biológico de 2,04mm entre a profundidade do sulco e a crista alveolar. A teoria do espaço biológico parece ser atraente para explicar a ausência de perda óssea proveniente do primeiro estágio cirúrgico e a perda óssea vista no primeiro ano após o segundo estágio para a instalação do pilar. Entretanto, deve ser observado que o “espaço” biológico em implantes frequentemente inclui a profundidade do sulco, ao passo que o espaço biológico do dente natural não inclui a profundidade do sulco. A formação de uma dimensão fisiológica entre a interface prótese e implante e o primeiro contato ossoimplante, pode ser uma das causas da perda da crista óssea. SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008) afirmaram, através de estudos, que parece improvável que a quantidade de perda óssea prematura na crista seja exclusivamente o resultado do remodelamento dos tecidos duros e moles para estabelecer a distância biológica abaixo da conexão do abutment. Uma distância biológica não existe ao redor da conexão exposta entre implante-abutment, sendo estabelecida em duas a quatro semanas, após comunicação do implante com o ambiente oral. Assim, o conceito da distância biológica não explica totalmente o volume de perda óssea observada. 54 FIGURA 10: Espaço Biológico Fonte: LAZZARA, 2006 3.7.3.4 Microgap x Perda óssea KING et al (2002) verificaram que a presença e localização do microgap alteram as dimensões dos tecidos periimplantares em relação a qualquer reabsorção na região da crista ósseo. Dados recentes também demonstraram quais alterações ósseas observadas influenciam na localização da margem gengival e nas dimensões da distância biológica. A presença do microgap, por si só, influencia a remodelação da crista óssea dos implantes em duas peças, porém, não por causa de seu tamanho, o que levaria a um maior acúmulo de placa bacteriana, e sim por causa de movimentação entre implante e pilar protético. TODESCON et al (2002) foram instalados em mandíbulas de cães 24 implantes, de maneira que, no primeiro grupo, os implantes ficaram 1mm acima da crista óssea, no segundo grupo, os implantes ficaram a nível da crista óssea e no terceiro grupo foram instalados 1mm abaixo da crista óssea. Após três meses, os 55 implantes foram reabertos e neles instalados pilares de 3mm. Segundo os autores, houve clara tendência a prolongamento do epitélio e do tecido conjuntivo numa relação direta com a profundidade de instalação do implante, embora essas diferenças não tenham sido estatisticamente significantes. Nesse estudo, a perda óssea foi menor no grupo de implantes instalados 1mm abaixo da crista óssea. Os autores concluíram que quando a interface é colocada mais profundamente em relação à crista não há aumento da perda óssea. Segundo SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008), a razão da reação frente ao microgap não está bem compreendida, mas pode estar relacionada com a presença de contaminação por bactérias localizadas no mesmo ou pelos micromovimentos desta. Em estudos prévios, o epitélio juncional estava mais apical e sempre localizado abaixo do microgap em implantes submersos. O epitélio pode migrar para distanciar das bactérias e microgap na tentativa de isolar a infecção. Parece improvável que a quantidade de perda óssea prematura na crista seja exclusivamente o resultado de remodelamento dos tecidos duros e moles para estabelecer a distância biológica abaixo da conexão do abutment. Segundo ainda os mesmo autores, o implante cone Morse apresenta menor reabsorção óssea comparada com outros desenhos de implantes. Neste sistema, a ausência do microgap, combinada com um tecido “mais alto”, deve ser protetor contra a invasão bacteriana e a inflamação dos tecidos moles. Podemos citar também as chamadas plataformas swiching, com um componente intermediário distante da crista óssea no sentido horizontal na tentativa de minimizar a perda óssea. 56 FIGURA 11: Demonstração do Microgap. Fonte: mod. Tsuge T, 2008 3.7.3.5 Desenho dos implantes ou Plataforma x Perda óssea NEVES F. D. et al (2000) realizaram estudos comparativos entre implantes de hexágono externo e interno. Para carga axial não foi encontrada diferença estatística significativa do nível de tensão gerada sobre o corpo do implante. Contudo, para cargas não axiais para todo o corpo do implante, o HI apresentou os menores níveis de tensão quando comparados aos de HE. ARITA et al (2006) descreveram a conexão cônica como uma conexão de design preciso que, durante a instalação do abutment junto ao implante, promove 57 uma íntima adaptação entre as superfícies sobrepostas. Nestes implantes observamos uma maior resistência aos movimentos rotacionais, diminuição de pontos de tensão. A alta resistência mecânica apresentada pelo Sistema Cone Morse permite reproduzir, de uma maneira mais próxima às características naturais inerentes à anatomia e à oclusão de um dente natural, não havendo necessidade de modificações oclusais específicas, nem tão pouco o uso obrigatório de elementos unidos em polígono. LEHMAM et al (2010) afirmaram que a macrogeometria dos implantes tem influência na distribuição de tensões sobre a crista óssea e concluíram através de análise que o implante HE transmite maiores tensões à crista alveolar se comparado com o HI, podendo causar maior perda óssea. PEREIRA et al (2010) analisaram o conceito de Platform Switching, utilização de plataformas expandidas e componentes protéticos de menor diâmetro que medianizam a junção implante-abutment e concluíram que estas conexões minimizam ou eliminam a perda óssea. Implantes com esse tipo de princípio estão sendo desenvolvidos a fim de ratificar o conceito Plattorm Switching como solução para casos de implantes curtos, implantes de diâmetro amplo e espaço protético limitado além de áreas com necessidade estética. 58 FIGURA 12: Plataforma Switching (catálogo 3I) PESSOA et al (2010) desenvolveram um trabalho para avaliar a influência do desenho do implante nas micromovimentações de implantes imediatos com carga imediata. Este trabalho demonstrou que o design do implante influencia significativamente (31,21%) a micromovimentação de implantes imediatos com carga imediata. Não obstante, a intensidade da carga aplicada (68,80%) é o fator mais importante na estabilidade dos implantes neste protocolo. Em uma FEA de implantes com carga imediata, demonstrou-se que a inclusão de roscas em implantes lisos diminuía de 35% a 40% o deslocamento do implante, promovendo, assim, maior interface de contato ossoimplante, otimizando a estabilidade do implante. Entretanto, não apenas o número de roscas, mas também o seu design (forma, passo, profundidade) determina o contacto inicial, área de superfície, dissipação das tensões, estabilidade na interface osso/implante e, desta maneira, a função e eficiência da rosca. 59 3.7.4 Trauma Oclusal x Biomecânica PELLIZZER et al (1981) afirmaram que a extensão da plataforma oclusal, inclinação de cúspides e materiais restauradores podem representar um potencial de cargas oclusais, quando os princípios de oclusão ideal não são considerados. Uma ampla plataforma oclusal das próteses sobre implantes aumentará o estresse nos parafusos dos abutments, podendo contraindicar as próteses implanto- suportadas diante de problemas severos de angulação e inclinação dos implantes, onde a seleção dos pilares protéticos intermediários visa a compensar essas irregularidades e as desarmonias oclusais. Ainda com relação à mesa oclusal, uma área plana em torno de contactos oclusais cêntricos pode reduzir o efeito de alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista óssea periimplantar, que sofre reabsorções principalmente diante de sobrecargas oblíquas. Essa otimização se dá pela redução da inclinação das cúspides e pela anatomia da superfície oclusal com sulcos e fossas amplas. Diante de rebordos mandibulares reabsorvidos deve ser eleito um tipo de cúspide 0º, embora um pleno equilíbrio da oclusão possa ser desenvolvido com qualquer um dos tipos de cúspides dos dentes artificiais, desde que seja criteriosamente estabelecida a curva de compensação. SKALAK (1983), afirmou que o êxito clínico das próteses implanto- suportadas é determinado pela maneira como a tensão mecânica é transferida do implante ao tecido ósseo, sem gerar forças laterais de grande magnitude, o que poderia colocar em risco a longevidade do implante e da própria prótese. Neste sentido, a distribuição geométrica dos implantes, assim como o equilíbrio oclusal da 60 prótese e as características estruturais das infraestruturas das próteses, assumem vital importância. BRUNSKI (1992) discutiu acerca da sobrecarga em implantes intraósseos e a questão da micromovimentação. O autor considera que a micromovimentação refere-se aos movimentos de deslizamento e a abertura de uma fenda na interface osso/implante, que pode ser deletério à interface quando ocorre logo após a implantação. Relata também que a micromovimentação interferirá com a capacidade de reparação óssea ao redor de qualquer implante. Apesar da dificuldade em definir quanto de micromovimentação torna-se dieléterico ao implante, acredita-se que mais de 100 micas ou 0,1mm deveriam ser evitados. BRUNSKI (1992) preconizou neste artigo uma boa estabilidade inicial na colocação de implantes e utilização da técnica de duplo estágio cirúrgico. MISCH & BIDEZ (2001) afirmaram que as forças mastigatórias desequilibradas podem aumentar a magnitude das cargas laterais e intensificar tensões mecânicas. As tensões oriundas das forças que agem sobre os implantes são chamadas de vetores, sendo forças oclusais tridimensionais. Os implantes são projetados para receber carga na direção de seu longo eixo, sendo que um direcionamento inadequado destas pode diminuir a sobrevida da prótese implanto- suportada. As cargas anguladas aumentam a quantidade de tensão e desenvolvem um componente de cisalhamento que pode acarretar comprometimentos do nível ósseo. CHANG et al (2002) relataram que a diminuição do perímetro oclusal no sentido vestíbulolingual é interessante para diminuir o braço de potência da alavanca formado no implante e que as angulações de 20 graus ou mais parecem conduzir à 61 magnificação da carga transmitida, aumentando a possibilidade de sobrecarga dos implantes, principalmente para implantes curtos com osso de qualidade pobre. Afirmaram, ainda, que, em relação ao comprimento dos implantes, quanto maior o braço de alavanca intra-alveolar e menor o extra-alveolar, melhor a neutralização de forças laterais. A proporção ideal é como nos dentes naturais, coroa clínica (braço de potência)/raiz clínica (braço de resistência) deve ser menor ou igual a 1. RUBO (2004) sugeriu considerar cada raiz dental como requerendo um implante, empregando dois implantes para cada dente multiradicular. Na impossibilidade, por falta de espaço, devemos usar implantes de diâmetro maior, preferencialmente de comprimento superior a 10mm e de forma cônica. ESKITASCIOGLU et al (2004) observaram o efeito da aplicação de carga oclusal, em três localizações diferentes, na distribuição do estresse em uma PPF suportada por implantes mandibulares e no osso ao seu redor. As forças foram aplicadas nos seguintes locais: a) extremidade da cúspide vestibular (300 N); b) extremidade vestibular (150 N) e fossa distal (150 N); c) extremidade da cúspide vestibular (100 N), fossa distal (100 N) e fossa mesial (100N). Para as condições de cargas estudadas, a combinação ideal da carga vertical foi vista quando aplicada nas posições 2 e 3, o que reduziu o estresse dentro do osso. Neste caso, as tensões do tipo Mises concentraram-se na estrutura e na superfície oclusal da prótese parcial fixa. Estes resultados serviram de referência neste estudo para determinar o local de aplicação dos carregamentos na superfície oclusal do primeiro molar. UEDA et al (2004) relataram que os implantes diferem dos dentes naturais pelo fato de não se moverem em resposta às cargas aplicadas. Como os implantes não possuem ligamentos periodontais, cargas intensas são transmitidas e 62 distribuídas ao osso adjacente. Portanto, é desejável que as próteses implanto- suportadas produzam cargas bem distribuídas, minimizando a perda óssea e, consequentemente, fatores de riscos. MISCH (2008) afirmou que as forças que agem sobre os implantes podem ser definidas como força de compressão, força de tensão e força de cisalhamento. A força de tensão tende a manter a integridade da interface osso/implante, enquanto as forças de tensões e de cisalhamento tendem a separar a tal interface. Determinados fatores devem ser considerados quando da confecção das próteses, como altura oclusal, comprimento do cantiléver e largura oclusal. Quando colocados em função, os implantes são submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem variar drasticamente em grandeza, frequência e duração, dependendo dos hábitos parafuncionais do paciente. Cargas mecânicas passivas também podem ser observadas no estágio de cicatrização devido à flexão mandibular ao contacto com o parafuso de cobertura do primeiro estágio e à reabertura mucosa do segundo estágio. Podemos ainda citar as forças horizontais periorais da língua e da musculatura peribucal que, apesar de fracas, atuam de forma constante sobre os pilares dos implantes. Estas forças podem ter uma grandeza maior em função dos hábitos parafuncionais ou da projeção da língua. PELLIZZER et al (2008) afirmaram que as forças oclusais anormais, como aquelas causadas por bruxismo ou apertamento dental, podem também contribuir para complicações protéticas. Esses hábitos não contraindicam os tratamentos com próteses sobre implantes, mas devem ser diagnosticados e compensados no modelo final das reabilitações protéticas. Diante dessas situações, o uso adjuvante de um protetor, ou seja, uma placa interoclusal, torna-se 63 recomendável, especialmente durante o sono, para prevenir os efeitos deletérios dos hábitos noturnos. 3.7.5 Peri-implantite X Perda óssea HEIJ DENRIJ K et al (2002) sugeriram que a peri-implante não está necessariamente associada à presença de bactérias supostamente patogênicas, sendo a resposta do hospedeiro de vital importância para o seu desenvolvimento. SUMIDA et al (2002) analisaram a colonização por bactérias periodonto patogênicas e sua transmissão das bolsas periodontais para os sucos peri- implantais. Realizou-se uma colheita do biofilme bacteriano de 105 áreas em 15 pacientes. As amostras foram analisadas pela técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) e cultura, sendo detectadas Porphyronomas gengivalis, Prevotella intermédia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e o Treponema denticola nas taxas de 80%, 53,3%, 46,7%, 60% e 40%, respectivamente. LEMOS (2003), através do estudo realizado, constataram que a presença dos microgaps são relevantes no estabelecimento da peri-implantite, bem como a sua evolução e perpetuação, levando-se em conta que não foram verificadas diferenças entre a microbiota da peri-implantite e da periodontite. O tratamento desta enfermidade consiste na eliminação desses gaps e na descontaminação da superfície dos implantes, porém, existe controversa quanto a técnica de regeneração 64 óssea guiada ao redor do implante e mais estudos devem ser realizados a fim de definir um protocolo de tratamento, bem como a técnica de reparação. CERBASI (2010) afirmou que fatores como sobrecarga oclusal, tipo de restauração, presença de mucosa queratinizada, qualidade óssea e tipo de superfície devem ser avaliados quanto a possibilidade de exercerem riscos inerentes aos processos de falência de implantes e peri-implantites. Os patógenos periodontais que colonizam os locais implantados podem ser transmitidos pelos dentes naturais. Portanto, a eliminação destes patógenos da cavidade oral antes da colocação dos implantes pode inibir a colonização e reduzir os riscos de peri- implantite. IBANHES et al (2011) sugeriram um protocolo de tratamento da peri- implantite que consiste em: adequação do meio com bicarbonato de cálcio; anestesia e exposição dos implantes; remoção do tecido de granulação ao redor dos implantes; lavagem da região com rifamicina 10mg diluída em soro fisiológico na proporção 1:5 ( Eurofarma laboratórios Ltda); secagem e aplicação do corante azul de toluidina para iniciar a descontaminação com laser de baixa intensidade; lavagem abundante com soro fisiológico; enxerto ósseo mineral bovino; cobertura com membrana não reabsorvível; sutura; remoção da membrana após nove semanas; após sete meses foram realizadas radiografias periapical e panorâmica que comprovaram a formação óssea no defeito; reabertura dos implantes e confecção da prótese. 65 3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA J IMENEZ-LOPES (1995) estabeleceu alguns critérios sobre oclusão em próteses sobre implantes quando da utilização de dois estágios cirúrgicos: a) Reabilitação fixa ou removível com antagonista em dentes naturais - é recomendada a oclusão de proteção mútua, com desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos. Em máxima intercuspidação, os contatos nos dentes posteriores devem ser mais fortes que nos anteriores, protegendo-os das cargas mastigatórias; b) Reabilitação fixa ou removível em dentes naturais contra uma prótese fixa ou removível sobre implantes: recomenda-se também a oclusão de proteção mútua porque, assim, elimina-se qualquer possibilidade de contato posterior em movimentos de lateralidade. Em casos de próteses removíveis é importante que a sela acrílica esteja bem adaptada para uma boa estabilidade e retenção. A existência da guia anterior evita desgaste dos dentes posteriores e auxilia na manutenção dos músculos elevadores em repouso, não sobrecarregando o sistema; c) Reabilitação fixa ou removível sobre implantes com prótese total convencional como antagonista: esta talvez seja a única situação onde a oclusão balanceada bilateral é recomendada, pois proporciona maior estabilidade das prótese totais; d) Oclusão em implantes unitários: Dentes unitários sobre implantes na região posterior devem ser deixados sem contato oclusal. Os dentes naturais adjacentes ao implante, quando em função mastigatória, sofrem intrusão fazendo com que a prótese sobre implante também entre em contato. É aconselhável colocar dois implantes na região molar para suportar a coroa protética. Na região anterior, a 66 prótese unitária sobre implante participa do guia anterior, desocluindo os dentes posteriores no movimento protrusivo. J IMENEZ-LOPES (2005) descreveu: a) Oclusão em prótese unitária sobre implantes com carga imediata: no caso de dente na região anterior e pré-molares, deve ser colocado um dente provisório com função puramente estética, sem contato com o antagonista. Quando da confecção do permanente em porcelana, a oclusão será em máxima intercuspidação, evitando contato nos movimentos de lateralidade; b) Próteses fixas posteriores com carga imediata: deve-se manter contatos mais fortes nos dentes naturais e bem suaves na prótese sobre implante, com a intensidade diminuindo de pré-molares para molares. Na prótese definitiva em metalocerâmica, os contatos devem ser idênticos aos dentes naturais nos casos em que a prótese sobre implantes restabelece todo um quadrante. Assim, deve-se promover uma desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos; c) Protocolo superior ou inferior sobre implantes com carga imediata: a oclusão nestas próteses é muito importante e deve ser estabelecida com máxima intercuspidação dos dentes coincidente com a relação cêntrica. O esquema oclusal deve ser de proteção mútua, com uma dimensão vertical de oclusão que permite um espaço funcional livre de aproximadamente 3mm. Também é importante observar os quesitos de estética e fonética durante a prova dos dentes que, juntamente com a oclusão, formam a tríade para o sucesso da prótese; d) Reabilitação fixa superior e inferior sobre implantes com carga imediata: são raras as ocasiões em que se faz simultaneamente o protocolo em ambas as arcadas, com carga imediata dupla. O protocolo superior é mais sensível devido à qualidade óssea; um osso mais esponjoso é difícil de se conseguir uma estabilidade primária suficiente para carga 67 imediata. O ideal seria uma carga imediata superior, tendo como antagonista uma prótese total convencional, pelo menos nos quatro primeiros meses. É aconselhável a remoção da prótese antagonista nestes primeiros meses ao dormir. No caso excepcional de confecção de dois protocolos simultaneamente, é preferível a adoção da Escola de Proteção Mútua, evitando contatos dos dentes posteriores nos movimentos de lateralidade. Deve-se também, em caso de reabilitação com porcelana, confeccionar uma placa de proteção noturna, minimizando sobrecargas ou parafunções. MISCH (2008) afirmou que o arco antagonista sob condições de tratamento típicas é o modificador de força menos importante. Como o arco antagonista afeta a intensidade das forças aplicadas na prótese sobre implante, o plano de tratamento deve ser modificado para reduzir o risco de sobrecarga. Levantamento epidemiológico realizado pela Doutora Marcela Teixeira entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009, num total de 44 pacientes que foram atendidos no centro clínico da CLIVO, demonstrou através do teste do Qui Quadrado que não existe associação entre o grau de sucesso e a natureza do arco antagonista. 3.9 OCLUSÃO Angle (1899) descreveu a relação oclusal dos dentes em classe I; classe II; classe III. Estas considerações são extremamente importantes no diagnóstico, tratamento e plano de tratamento em relação à guia ou desoclusão anterior. A 68 desoclusão anterior deve ocorrer imediatamente em qualquer movimento excêntrico da mandíbula. Os componentes horizontais e verticais desta desoclusão deve variar dependendo dos vários determinantes esqueléticos e anatômicos da concavidade lingual anterior. Muita atenção deve ser despendida sobre a guia anterior durante todas as fases do diagnóstico e tratamento oral. MEZZOMO (2006), alguns conceitos importantes em oclusão: Relação cêntrica, é a posição de eleição para a reorganização da oclusão, quer seja ela em quadros de disfunções quer seja ela em odontologia restauradora. Esta é uma posição craniomandibular, onde o côndilo e o disco estão firmemente alojados na posição mais anterior e superior da cavidade glenoidea, fixados por ligamentos e músculos; Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), Também conhecida como posição intercuspídea (PIC) ou oclusão cêntrica, diferente da relação cêntrica, é uma posição que diz respeito a dentes. É onde ocorre o maior número de contatos dentários e, na maioria absoluta, ela não coincide com a relação cêntrica. Pelas variáveis que pode sofrer ao longo do tempo, a MIH não é a posição de referência, principalmente em reabilitações extensas e complexas; Relação de Oclusão Cêntrica (ROC), é a posição na qual coincidem a RC e a MIH. Ë tida como a posição ideal, porque não há nenhum tipo de deslizamento ou prematuridade, permitindo a posição ideal dos côndilos, mais eficiência mastigatória, melhor direcionamento das cargas oclusais e funcionamento ideal dos músculos. Quanto aos movimentos mandibulares podemos citar: Lado de Trabalho é aquele para o qual a mandíbula está se movendo. As cúspides vestibulares dos dentes inferiores se deslocam sob as vertentes triturantes vestibulares dos dentes superiores; Função em grupo ou desoclusão em grupo é quando a mandíbula se desloca lateralmente, e um grupo de 69 dentes posteriores inferiores através de suas vertentes vestibulures lisas contatam contras as vertentes triturantes dos dentes posteriores superiores, desocluindo todos os demais dentes. Este grupo dentes deve estar entre canino, pré-molar até a cúspide mesiovestibular do primeiro molar, pois a presença de contatos mais posteriores não é desejável devido ao aumento de força que pode ser exercida nessa região pela presença dos principais músculos da mastigação; Guia canina, a desoclusão dos dentes em lateralidade, ao invés de feita em grupo, pode ser feita exclusivamente pelo canino, sendo então denominada guia canina, e todos os demais dentes ficam sem contato, ou seja, os caninos promovem o contato dentário no lado de trabalho. Os caninos, por estarem envolvidos por osso denso e compacto, toleram melhor as forças do que o osso medular, que se encontra ao redor dos dentes posteriores. Além disso, esse tipo de desoclusão diminui a atividade muscular, ao liberar os dentes posteriores de contato. Por essas razões, é consenso que, sempre que possível, se busque a desoclusão canina, quando de reabilitações protéticas, além do fato de ser mais facilmente obtida que uma função em grupo bem-equilibrada; Lado de balanceio é o lado oposto àquele ao qual a mandíbula se deslocou. Em dentição natural, e em casos de reabilitação protética fixa, é importante que não haja contatos dentários nesse lado, pois são danosos ao sistema mastigatório devido à quantidade e ao direcionamento as forças por eles gerados; Movimento protusivo - Guia anterior, é quando as bordas dos incisivos inferiores contatam a concavidade palatina dos superiores. Esse movimento, desde a RC até o contato de topo, depende da posição, inclinação e relação dos 12 dentes anteriores. Da mesma maneira que no lado de balanceio, não deve haver contato nos dentes posteriores durante a protusão mandibular. Os dentes anteriores podem receber melhor e dissipar as forças horizontais geradas pelo movimento protusivo, 70 criando a desoclusão dos dentes posteriores. Quando se fala em guia anterior, é preciso entender que essa é composta por dois componentes distintos, lateral, dado pela guia canina e protusão dado pelos incisivos. Essa organização faz parte dos princípios de oclusão ideal, referência de tratamento em prótese fixa. Outro benefício da guia canina sobre a desoclusão em grupo é a facilidade incontestavelmente maior de ser obtida em laboratório e ajustada clinicamente. Mais uma razão por ser a desoclusão de eleição em Odontologia restauradora; Dimensão vertical, quando uma pessoa se encontra em posição ereta, sentada ou em pé, em estado de relaxamento, a mandíbula assume uma posição de descanso postural, isto é, com os músculos elevadores e os depressores num estado de atividade mínima. Nessa situação, se forem considerados dois pontos anatômicos, násio e gnátio, e for medida a distância entre esses pontos, determina-se a dimensão vertical de repouso(DVR) dessa pessoa. O espaço criado entre as superfícies oclusais e incisais é o denominado espaço livre funcional (EFL), que varia de pessoa para pessoa, mas tem em média 3mm. O fechamento da mandíbula, partindo da DVR até a máxima intercuspidação determinará a dimensão vertical de oclusão (DVO). A DVO, por depender da presença dos dentes, ao contrário da DVR, pode sofrer alterações por desgaste ou perda deles. Segundo SANITÁ, SILVA e SEGALLA (2009), há tempos a oclusão tem sido considerada um fator crítico no sucesso das reabilitações no sistema estomatognático e seu estudo apresenta uma ampla e fascinante história na literatura odontológica. A mastigação, deglutição e fonética, atividades básicas do sistema estomatognático, dependem gradualmente não só da posição dos dentes nos arcos dentais, mas também do seu relacionamento com os dentes antagonistas, 71 quando são levados a ocluir. Dessa forma, o conhecimento dos conceitos atuais de oclusão e de sua aplicabilidade na prática clínica é fundamental para a execução de qualquer procedimento odontológico que vise a reabilitar a função oral, estética, fonética e recuperar o bem-estar e a autoestima dos pacientes. 3.9.1 Principais Diferenças entre Dentes Naturais e Implantes Ósseo-integrados HOBO et al (1990) afirmaram que, embora nos implantes não se tenha a propriocepção do LP, este efeito compensatório parece ser exercido por proprioceptores presentes no tecido ósseo, na ATM, nos tendões e nos músculos, uma vez que os pacientes relatam sentir o impacto mastigatório ao redor dos implantes. Sendo assim, faz-se necessário compatibilizar o uso de relações interoclusais dentro dos mecanismos regulatórios da atividade muscular fisiológica, para que o mecanismo neuromuscular atue mais efetiva e protetoramente. Com isso, recomenda-se a reconstrução oclusal respeitando a DVO. MISCH (1994) ressaltou que o sucesso clínico e a longevidade dos implantes estão relacionados a fatores mecânicos quando estão em função. Dessa forma, sugeriu que o estresse mecânico seja a causa primária da perda óssea inicial ao redor dos implantes. Um plano oclusal deficiente incrementa a magnitude de carga e intensifica o estresse mecânico e tensão sobre a crista óssea. Quanto à influência na área de superfície, o autor ressaltou que deve ser lembrado que o estresse mecânico pode ser calculado pela magnitude da força dividida pela área seccional de onde a força foi aplicada quando os implantes de área/superfície 72 reduzidas ou cargas anguladas são posicionadas nas próteses. O estresse é aumentado e a magnitude de tensão nos tecidos interfaciais pode ser reduzida pela colocação adicional de implante na região. Implantes menores exigem a colocação de implantes adicionais para compensar a redução na secção transversal e reduzir a carga sobre a região vizinha. A oclusão protetora de implantes indica implantes adicionais quando o ângulo da carga não é axial ao corpo do implante. Assim, pode- se concluir que o estresse mecânico na crista é fortemente influenciado pelo diâmetro do implante e sua posição relativa ao posicionamento da força e quantidade de implantes para suportar a prótese e distribuir a carga. O autor acima concluiu que o estresse mecânico gerado por um paciente em prótese implanto- suportada é primariamente influenciado por contatos oclusais. Sendo assim, a filosofia oclusal para implantes dentais deve ser baseada em princípios biomecânicos. MIRANDA (2006) nos relata que, embora os princípios básicos da oclusão tenham sido aplicados ao paciente, independente do tipo de prótese a ser confeccionada, as próteses colocadas sobre implantes osseointegrados devem ser analisadas com cautela, pois existe uma diferença biomecânica entre dente natural e implante que deve ser observada. Nos dentes naturais, a mastigação produz uma força de compressão que, devido ao ligamento periodontal, é transformada em tração, sendo benéfica ao sistema, uma vez que esta tração ajuda na osteogênese. Nas próteses sobre implantes, as forças oclusais são transmitidas diretamente ao osso alveolar, continuando como força de compressão pela ausência do ligamento periodontal. 3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados à Implantodontia 73 HOBO et al (1990) resumiram o conceito de oclusão para próteses sobre implantes da seguinte maneira. Em próteses extensas sobre implantes, onde um esquema de oclusão tem que ser empregado, a oclusão mutuamente protegida com desoclusão dos dentes posteriores em movimentos excursivos sobre dois implantes é a melhor opção. Nas próteses totais, tipo sobre dentaduras sobre dois implantes, deve-se usar a oclusão balanceada bilateral. Entretanto, como os dentes anteriores estão retidos pelos attachments nos implantes e os posteriores apoiados na mucosa, o conceito de desoclusão posterior também pode ser usado. Quando o canino é substituído por uma prótese sobre implante, a desoclusão pode ser feita pelo canino e lateral, sendo o lateral um dente natural. MISCH (2000) definiu o conceito da oclusão implanto protegida como uma forma de proteção dos implantes pela redução da força oclusal que incide sobre eles. Dentre as modificações propostas estão uma mesa oclusal estreita, inclinação reduzida das cúspides e a redução do comprimento do cantilever nas dimensões mesio-distal e buco-lingual. Dentre os princípios básicos da oclusão para implantes pode-se citar: a estabilidade bilateral em oclusão cêntrica habitual, contatos oclusais uniformemente distribuídos, ausência de interferências entre a posição da cêntrica habitual e a posição de retrusão, ampla liberdade em oclusão cêntrica habitual, guia anterior, quando possível, e movimentos laterais excursivos suaves e uniformes sem interferências nos lados de trabalho e balanceio. Desta forma, esse pesquisador demonstrou que os tipos e os princípios básicos da oclusão sobre implantes, tais como guia canina, lado de balanceio, função em grupo e oclusão mútua protegida, se basearam nos princípios oclusais já existentes e preconizadas para as 74 restaurações sobre dentes naturais e foram adotadas com modificações para próteses implanto-suportadas. SANITÁ, SILVA e SEGALLA (2009) apontaram, através de pesquisas, que o comportamento biomecânico e funcional das próteses implanto-suportadas totais são muito similares às próteses sobre dentes naturais. Três esquemas têm sido amplamente utilizados e preenchem praticamente todas as necessidades clínicas nas reabilitações orais: oclusão balanceada bilateral, oclusão mutuamente protegida, função em grupo. Estes três tipos de esquema oclusal preconizam a presença de máxima intercuspidação entre os dentes posteriores durante a oclusão cêntrica. 3.9.2.1 Oclusão balanceada bilateral MEZZOMO, e cols. (2006) afirmaram que, historicamente, grandes estudos foram desenvolvidos a respeito da oclusão balanceada bilateral, visto que, em outras épocas, o limitado controle da cárie tornava um processo natural, embora indesejável, o ser humano usar próteses totais até antes dos 40 anos de idade. Sabe-se que a prótese total, para a sua estabilidade, exige este padrão oclusal. MIRANDA (2006) afirmou que, na oclusão balanceada bilateral, os dentes se tocam em máxima intercuspidação e em todos os movimentos excursivos, ou seja, no lado de trabalho, todos os dentes se tocam como na função em grupo, e no lado de balanceio, não há toque de um ou mais dentes. No movimento protusivo tocam simultaneamente os dentes anteriores e posteriores. Este tipo de esquema 75 oclusal é recomendado para prótese total convencional, permitindo estabilidade durante os movimentos excursivos. PITA et al (2008) relataram que a oclusão balanceada bilateral refere-se a contatos simultâneos entre os seguimentos posteriores, direito e esquerdo, na posição estática, a contatos entre todos os elementos dentários durante os movimentos excursivos. Este tipo de e esquema oclusal foi primeiramente usado nas confecções de PT. Este tipo de oclusão é apropriado para PTR sobre implantes com oclusão antagonista do tipo prótese total ou sobre dentaduras. No caso da oclusão antagonista natural ou do tipo PF, alguns autores sugerem o uso de oclusão mutuamente protegida ou até a função em grupo, visto ser desnecessário o apoio dos contatos em balanceio e trabalho para a manutenção da estabilidade da arcada antagonista. 3.9.2.2 Oclusão mutuamente protegida MISCH & BIDEZ (1997) afirmaram que a oclusão de proteção mútua é o melhor padrão oclusal para reconstruções totais na maxila e mandíbula e de reconstruções fixas parciais na relação implantes x implantes e implantes x dentes naturais. Para reconstruções unitárias pode-se respeitar o padrão oclusal existente. MIRANDA (2006) afirmou que, na oclusão mutuamente protegida, os dentes posteriores protegem os anteriores por meio dos contactos durante a inclusão cêntrica e os dentes anteriores protegem os posteriores das forças horizontais originadas nos movimentos excursivos por meio das guias anteriores. 76 Este tipo de oclusão se destaca porque respeita originalmente os princípios de desoclusão ideal e, por isso, tem sido considerado o esquema mais conveniente para reabilitações protéticas. Segundo PITA et al (2008), na oclusão mutuamente protegida alguns dentes suportam melhor as cargas e protegem os outros de forças desfavoráveis. Neste tipo de oclusão no arco de abertura e fechamento mandibular os dentes posteriores recebem as cargas oclusais aliviando os dentes anteriores de sobrecarga. Inversamente, os dentes anteriores desocluem os dentes posteriores durante os movimentos protusivos. 3.9.2.3. Oclusão do tipo função em grupo . BONACHELA e TELLES (1998) afirmaram que a oclusão do tipo função em grupo é semelhante à mutuamente protegida, entretanto, durante os movimentos excursivos de lateralidade, ocorrem contactos nos dentes posteriores no lado de trabalho, com desoclusão total do lado de balanceio. Esse tipo de esquema oclusal tem sido indicado para o caso de comprometimento periodontal dos caninos, com o objetivo de distribuir as forças laterais geradas nos movimentos de lateralidade, que, nos casos de oclusão mutuamente protegida, se concentram nesses dentes. Com base na literatura, esses três tipos de sistema oclusal têm sido adaptados às próteses implanto-suportadas por meio de modificações e são usados com sucesso. Surgiu, a partir desses conceitos, o conceito de oclusão implanto-protegida, que 77 busca reduzir a carga oclusal sobre as próteses implanto-suportadas e, consequentemente, proteger os implantes ósseo-integrados. MEZZONO, SUZUKI e cols. (2006) descreveram que a oclusão tipo função em grupo ou desoclusão em grupo ocorre quando a mandíbula se desloca lateralmente e um grupo de dentes posteriores inferiores, através de suas vertentes vestibulares lisas, contatam contra as vertentes triturantes dos dentes posteriores superiores, desocluindo todos os demais dentes. Quando se fala um grupo de dentes posteriores não quer dizer todos os dentes. Parece mais aceito de que sejam o canino, pré-molares até a cúspide mesio-vestibular do primeiro molar. A presença de contatos mais posteriores não é indicada devido ao aumento de força nessa região, devido à presença dos principais músculos da mastigação. Durante o movimento lateral, progressivamente desocluem os dentes posteriores, acabando com contato apenas nos caninos. Afora isso, não se entende como função de grupo quando menos de três dentes participam dos contatos. Qualquer situação diferente seria considerada interferência. A função em grupo é, na prática, um conceito muito mais teórico do que real. Dificilmente, se consegue obter equilíbrio, salvo através de trajetória funcional gerada em boca. MIRANDA (2006) afirmou que os princípios básicos desta escola podem ser resumidos da seguinte maneira: em oclusão cêntrica existem contatos bilaterais simultâneos e estáveis em relação cêntrica, porém, permitindo um deslize das pontas das cúspides sobre a superfície plana nas fossas, que passou a ser chamada de cêntrica longa ou deslize em cêntrica. Antigamente, este deslize ou cêntrica longa era de 2mm, atualmente foi reduzido a poucos décimos de milímetro (0,5mm a 0,75mm). Após este pequeno deslize, os dentes anteriores se tocam, desocluindo os 78 posteriores; lado de trabalho, os dentes se tocam em grupo (de canino a primeiro molar) com desoclusão no lado de não trabalho; lado de não trabalho, ausência de contatos entre os dentes; movimento protusivo, os dentes anteriores se tocam desocluindo os dentes posteriores 79 4. MATERIAIS E MÉTODOS Este é um estudo retrospectivo e prospectivo com pacientes que finalizaram o tratamento e que mantinham uma frequência de atendimentos regulares ou de emergências na clínica da CLIVO. A escolha destes pacientes, que se apresentaram ao Centro de Pós-Graduação da CLIVO espontaneamente, deveu- se ao fato de todos usarem próteses totais fixas sobre implantes e se apresentarem para revisão após um ano de função. Os prontuários e exames radiográficos foram revistos e os dados relacionados às emergências foram anexados aos dados colhidos mais recentemente. Todos os dados foram obtidos através dos prontuários dos clientes, sem a necessidade de exame clínico. Todos os pacientes fizeram previamente uma autorização por escrito, em anexo ao contrato de prestação de serviço, permitindo o uso das informações contidas em seus prontuários para pesquisa. Esta pesquisa visou ao levantamento das intercorrências observadas após, no mínimo, um ano de função das próteses totais fixas sobre implantes dos pacientes que compareceram para revisão entre os meses de fevereiro de 2008 a maio de 2010. A análise dos dados foi consubstanciada em Métodos Estatísticos Não Paramétricos e a Análise Descritiva dos Dados através de Gráficos Box Plot e Tabelas de Contingência. A Tabela de Contingência consiste no propósito de estudar a relação entre duas variáveis de classificação. Neste estudo, avaliou-se as próteses com relação à idade, tipo de material e causa da perda, com o objetivo de verificar qual 80 variável foi mais significativa com relação à perda óssea, tipo de prótese, antagonista e oclusão. O Gráfico tipo Box Plot apresenta o comportamento de variáveis através de medidas de posição e dispersão. O gráfico se resume em cinco estimativas: mínimo da amostra, 1º Quartil (representa 25% da amostra), Mediana (o valor médio da amostra), 3º Quartil (representa 75% da amostra) e máximo da amostra. As estimativas demonstram a assimetria da distribuição e os dados discrepantes. O 1º Quartil e o 3º Quartil representam o Limite Mínimo e o Limite Máximo da distribuição e os valores compreendidos entre eles são chamados valores adjacentes. Estes diagramas são muito úteis em comparações gráficas entre conjuntos de dados, uma vez que possuem alto impacto visual e são fáceis de entender. A Distância Interquartílica, ou seja, entre Quartis, representa a variabilidade dos dados em estudo. Neste trabalho, a Distância Interquartílica representa o grau de variação entre a idade, perda óssea e tipo de material, objetivando investigar a variação entre esses indicadores. A utilização dos métodos não paramétricos é eficaz quando as premissas dos testes de significância paramétrica não são atendidas. Tais premissas são: A população a ser estudada possui Distribuição Normal As variáveis do estudo proposto são de nível Intervalar Os dados utilizados em estudos de qualquer natureza podem ser classificados em três tipos: Dados Nominais: As variáveis em estudo só permitem uma classificação. Seus valores são contados e não medidos. 81 Dados Ordinais: As variáveis em estudo, além de permitirem uma classificação, permitem estabelecer uma ordenação entre as classes. Dados Intervalares: As variáveis em estudo normalmente possuem uma unidade de medida com uma escala bem estabelecida e permitem operações aritméticas utilizando-se diretamente os seus valores. A metodologia de teste de hipóteses é desenvolvida para rejeitar a hipótese nula ou crença inicial, consubstanciada nas evidências a partir da amostra, e que a hipótese alternativa tenha probabilidade muito alta de ser verdadeira. Entretanto, deixar de rejeitar a hipótese nula não representa uma prova da veracidade da crença inicial. Nunca será possível provar que a hipótese nula é a correta, uma vez que a decisão é baseada somente na informação sobre a amostra, e não sobre a população inteira. Assim, deixar de rejeitar a hipótese nula é apenas concluir que não existem evidências suficientes para garantir a sua rejeição. As vantagens de se utilizar Testes de Hipótese Não Paramétricos são: A distribuição associada aos dados populacionais são originadas de outras distribuições que não assumem a normalidade, ou seja, distribuições empíricas; O tamanho da amostra pode ser pequena, por exemplo, 20 indivíduos, pois os métodos não paramétricos são mais abrangentes. Os testes Não-Paramétricos são mais simples de serem efetuados e mais fáceis de serem compreendidos do que os testes Paramétricos. Como não dependem do formato da distribuição da população da qual a amostra é retirada, os cálculos de probabilidade para estabelecer a aceitação ou 82 rejeição da hipótese nula são, na maior parte dos testes não paramétricos, cálculos exatos. As desvantagens da utilização desta metodologia são: Como as restrições dos testes não paramétricos são mais flexíveis implica em conclusões mais gerais do fenômeno em estudo e, com isso, a eficiência do teste é menor em comparação aos testes paramétricos. A correção desta perda é corrigida através do aumento do tamanho da amostra. A utilização dos testes não paramétricos implica na perda da informação nos dados quando comparada aos testes paramétricos, ocorrendo a perda do poder do teste. Não há procedimentos não paramétricos para avaliação de interações entre fatores de um experimento. Neste estudo, foram selecionados 15 pacientes aleatoriamente, através dos prontuários dos pacientes em tratamento na CLIVO. A partir da seleção, foram utilizados os Testes Não Paramétricos do Qui Quadrado, Wilcoxon e Mann-Whitney para avaliar o grau de associação entre tipo de prótese, antagonista, oclusão e perda óssea em relação às outras variáveis deste estudo. A utilização do Teste Qui Quadrado para avaliar a independência entre variáveis consiste em estudar dois fatores de interesse, cada qual podendo conter dois ou mais níveis. Uma amostra é extraída e as respostas combinadas para as duas variáveis categóricas são colocadas nas casas da Tabela de Contingência, que representam determinados níveis de cada variável. 83 A Estatística-Teste para determinar se existe a independência contra a hipótese alternativa de que existe alguma relação entre as duas variáveis categóricas se utiliza da seguinte equação: e e f f f 2 2 0 Onde o somatório é utilizado para somar todas as casas das duas variáveis da Tabela de Contingência: f 0 =frequência observada ou efetiva localização em uma determinada casa da tabela de contingência l x c. f e =freqüência teórica esperada em uma determinada casa, se a hipótese nula de independência fosse verdadeira. Assume-se o nível de significância do teste de 95%, ou seja, a probabilidade da hipótese nula for falsa, quando a é verdadeira é de 95%. O cálculo para determinação dos graus de liberdade da Distribuição Qui Quadrado na utilização é: GL=(linhas - 1).(colunas - 1) O p-valor é o menor nível de significância que conduz à rejeição da hipótese nula com os dados fornecidos. A determinação do p-valor é fundamental para o tomador de decisões escolher se o estudo proposto é significativo. Caso contrário, a imposição do nível de significância é recomendado arbitrariamente. 84 O Teste Estatístico Mann Whitney é uma alternativa ao teste T-Student para comparação de médias. O processo pressupõe que duas categorias subdividem a amostra em duas partes que podem ser desiguais, onde se calculam dois indicadores que serão comparados com a Estatística Teste, chamados de U: e Onde: n 1 e n 2 Número de elementos de cada categoria da variável a ser testada S 1 e S 2 Soma dos rankings associados às categorias 1 e 2 respectivamente Se U 1 e U 2 são valores distintos, há diferenças estatisticamente significativas que há diferenças entre as qualidades relacionadas às variáveis em estudo. Como estamos tratando com amostras pequenas (n≤30), utiliza-se estes indicadores para tomarmos decisões. As variáveis utilizadas para estudar a associação entre as variáveis são tipo de material, tipo de prótese e oclusão em relação à perda óssea. O Teste Estatístico de Wilcoxon pressupõe que as duas características da amostra são independentes, supondo hipoteticamente que a distribuição das subamostras é simétrica, ou seja, a média e a mediana populacional são iguais. O procedimento para utilização deste teste é baseado em sinais positivos e negativos da distribuição dos estimadores S + e S - , que representam a soma dos postos com os sinais positivos e negativos, respectivamente. Este valor é comparado com a distribuição de Wilcoxon, que já está embutido no software estatístico SPSS, onde foram compilados seus resultados. O cálculo dos estimadores citados é: 85 e Onde R representa o posto associado às duas qualidades de cada variável de interesse estudada, sendo usado o seguinte critério para sinalizar adequadamente: Onde D i é a diferença entre os valores relacionados às variáveis em estudo. Este teste de hipóteses foi válido para estudar a associação da variável idade em relação à perda óssea. 86 Resultados Tabela 1: Distribuição Estatística Estatísticas Idade Perda Óssea Média 61,69 2,09 Mediana 62,00 2,00 Moda 57 1,5* Desvio Padrão 8,91 0,52 Quartis 1 o 57 1,5 2 o 62 2 3 o 70,25 2,5 *Existem múltiplas modas. Foi determinado o menor valor. 87 Gráfico 1: Distribuição de Dados segundo Idade No Gráfico 1 há uma tendência de que os pacientes sejam mais velhos e a sua distribuição é assimétrica. Há apenas um elemento da amostra que consideramos um Outlier (valor discrepante da maioria da amostra) que está representado na classe “Entre 38 e 50 anos”. Gráfico 2: Distribuição de dados segundo Perda Óssea 88 Pode-se perceber, pelo Gráfico 2, que a distribuição da Perda Óssea é simétrica, o que leva a crer que esta variável é bem padronizada. 89 Tabela 2: Relação entre Variáveis e o Trabalho Variáveis Categorias Trabalho PTFS PTFI Frequência Percentual Frequência Percentual Idade Entre 38 e 50 anos 0 0% 1 14,29% Entre 50 e 62 anos 6 66,67% 3 42,86% Entre 62 e 74 anos 3 33,33% 3 42,86% Total 9 100,00% 7 100,00% Material Metalocerâmica 4 44,44% 1 14,29% Metaloplástica 5 55,56% 6 85,71% Total 9 100,00% 7 100,00% Causa Oclusão 3 100,00% 2 50,00% Falta de passividade na estrutura 0 0,00% 1 25,00% arco antagonista 0 0,00% 1 25,00% Total 3 100,00% 4 100,00% Perda Óssea Entre 1,5 e 2,0 mm 6 66,67% 4 57,14% Entre 2,0 e 2,5 mm 1 11,11% 3 42,86% Entre 2,5 e 3,0 mm 2 22,22% 0 0,00% Total 9 100,00% 7 100,00% Intercorrências Aumento do Plano Oclusal 2 33,33% 1 16,67% Perda dentes 0 0,00% 2 33,33% Fratura prótese 3 50,00% 2 33,33% Afrouxamento 1 16,67% 1 16,67% Perda do Implante 0 0,00% 0 0,00% Total 6 100,00% 6 100,00% Nota: Houve a ocorrência de mais de uma intercorrência neste comparativo. Na Tabela 2, podemos traçar o perfil da amostra em relação ao Trabalho. Em relação à PTFS, observa-se que a amostra, na sua maioria, são tipo Metalocerâmica, com a idade entre 50 e 62 anos; a causa da intercorrência é a oclusão, com perda óssea entre 1,5 e 2 mm, onde a maioria ocorreu em fratura na prótese. Em relação à PTFI, pode-se constatar que a amostra, em sua maioria, é do tipo Metaloplástica, com idade entre 50 e 74 anos; a causa da intercorrência é a oclusão, a perda óssea está entre 1,5 e 2,0 mm, onde a maioria possuiu ocorrência de fratura da prótese e perda de dentes. 90 Tabela 3: Resultados do Teste de Hipóteses Variáveis Trabalho Qui Quadrado G.L. Significância Idade 1,78 2 0,411 Material 1,67 1 0,197 Causa 2,1 2 0,35 Perda Óssea 3,2 2 0,202 Pode-se concluir que, entre as variáveis listadas, todas são independentes do trabalho. Tabela 4: Resultados do Teste de Hipóteses Variável Trabalho Z-escore Significância Intercorrência -0,104 0,916 A Tabela 4 mostra que não existe relação entre intercorrência e tipo de trabalho. 91 Tabela 5: Distribuição das Variáveis em Estudo em Relação ao Antagonista Variáveis Categorias Antagonista PTFI PTFS Dentes naturais PPR PT Frequ ência Percent ual Frequê ncia Percentu al Frequê ncia Percentu al Frequê ncia Percentu al Frequê ncia Percentu al Idade Entre 38 e 50 anos 0 0,00% 0 0,00% 1 33,33% 0 0,00% 0 0,00% Entre 50 e 62 anos 3 50,00% 2 66,67% 1 33,33% 2 100,00% 1 50,00% Entre 62 e 74 anos 3 50,00% 1 33,33% 1 33,33% 0 0,00% 1 50,00% Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00% Material Metalocerâmica 3 50,00% 0 0,00% 2 66,67% 0 0,00% 0 0,00% Metaloplástica 3 50,00% 3 100,00% 1 33,33% 2 100,00% 2 100,00% Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00% Trabalho PTFS 6 100,00% 0 0,00% 1 33,33% 2 100,00% 0 0,00% PTFI 0 0,00% 3 100,00% 2 66,67% 0 0,00% 2 100,00% Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00% Causa Oclusão 1 100,00% 1 50,00% 1 50,00% 1 100,00% 2 100,00% Falta de passividade na estrutura 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Arco antagonista 0 0,00% 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% Total 1 100,00% 2 100,00% 2 100,00% 1 100,00% 2 100,00% Oclusão Mutualmente Protegida 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 0 0,00% Balanceada Bilateral 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 2 100,00% Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00% Perda Óssea Entre 1,5 e 2,0 mm 4 66,67% 2 66,67% 2 66,67% 1 50,00% 1 33,33% Entre 2,0 e 2,5 mm 0 0,00% 1 33,33% 1 33,33% 1 50,00% 2 66,67% Entre 2,5 e 3,0 mm 2 33,33% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 3 100,00% Intercorrências Aumento do Plano Oclusal 1 50,00% 1 50,00% 1 25,00% 0 0,00% 0 0,00% Perda dentes 0 0,00% 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00% 1 50,00% Fratura 0 0,00% 0 0,00% 1 25,00% 3 100,00% 1 50,00% Afrouxamento 1 50,00% 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00% 0 0,00% Perda do Implante 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Total 2 100,00% 2 100,00% 4 100,00% 3 100,00% 2 100,00% Nota: Houve a ocorrência de mais de uma intercorrência neste comparativo. 92 Nesta tabela, pode-se dizer que, entre a amostra antagonista PTFI, a maioria da amostra possui pacientes entre 50 e 74 anos, não tem prevalência de tipo de material, o trabalho foi PTFS, a causa foi a oclusão, a oclusão foi mutuamente protegida, a perda óssea foi prevalente entre 1,5 e 2,0mm, e as intercorrências que foram prevalentes foram aumento do plano oclusal e afrouxamento. A amostra com antagonista PTFS teve a seguinte característica: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, as principais causas foram oclusão e falta de passividade na estrutura, a oclusão prevalente foi mutuamente protegida, a perda óssea foi entre 1,5 e 2,0mm, e as intercorrências prevalentes foram aumento da plano oclusal e perda do implante. A amostra com antagonista Dentes Naturais tiveram prevalência nos itens: não houve prevalência na idade, tipo de material metalocerâmica, tipo de trabalho PTFI, as principais causas foram oclusão e arco antagonista, a oclusão prevalente foi mutuamente protegida, a perda óssea foi prevalente entre 1,5 e 2,0mm e as intercorrências mais frequentes foram aumento do plano oclusal, perda de dentes, fratura e afrouxamento da prótese. A amostra com antagonista PPR teve prevalência nos seguintes itens: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplástico, tipo de trabalho PTFS, a principal causa foi a oclusão, a oclusão foi mutuamente protegida, a perda óssea foi entre 1,5 e 2,5mm e a intercorrência prevalente foi a fratura da prótese. A amostra com antagonista PTS teve prevalência nos seguintes itens: idade entre 62 e 74 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, a principal causa foi a oclusão, a principal oclusão foi balanceada bilateral, a perda óssea foi entre 2,0 e 2,5mm e não houve intercorrências. 93 A amostra com antagonista PT tiveram as seguintes características: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, a principal causa foi a oclusão, a oclusão foi balanceada bilateral, a perda óssea entre 1,5 e 2,5mm e as principais intercorrências foram perda de dentes e fratura da prótese. Tabela 6: Resultados dos testes de hipóteses Variáveis Antagonista Qui Quadrado G.L. Significância Idade 6,52 8 0,589 Material 5,92 4 0,206 Trabalho 13,29 4 0,01 Causa 5,6 8 0,692 Oclusão 16 4 0,003 Perda Óssea 6,13 8 0,632 A Tabela 6 demonstra que, excluindo-se a oclusão e o trabalho, a relação entre as variáveis e a antagonista é independente. 94 Gráfico 3: Distribuição de Freqüência entre Antagonista e Oclusão Gráfico 4: Distribuição entre Antagonista e Trabalho 95 Tabela 7: Relação entre Variáveis e Tipo de Oclusão Variáveis Categorias Oclusão Mutuamente Protegida Balanceada Bilateral Frequência Percentual Frequência Percentual Idade Entre 38 e 50 anos 1 7,14% 0 0,00% Entre 50 e 62 anos 8 57,14% 1 50,00% Entre 62 e 74 anos 5 35,71% 1 50,00% Total 14 100% 2 100% Material Metalocerâmica 5 35,71% 0 0,00% Metaloplástica 9 64,29% 2 100,00% Total 14 100% 2 100% Trabalho PTFS 9 64,29% 0 0,00% PTFI 5 35,71% 2 100,00% Total 14 100% 2 100% Causa Oclusão 4 66,67% 1 100,00% Falta de passividade na estrutura 1 16,67% 0 0,00% Arco antagonista 1 16,67% 0 0,00% Total 6 100,00% 1 100,00% Perda Óssea Entre 1,5 e 2,0 mm 9 64,29% 1 50,00% Entre 2,0 e 2,5 mm 3 21,43% 1 50,00% Entre 2,5 e 3,0 mm 2 14,29% 0 0,00% Total 14 100,00% 2 100,00% Intercorrências Aumento do Plano Oclusal 3 27,27% 0 0,00% Perda de dentes 1 9,09% 1 50,00% Fratura da prótese 4 36,36% 1 50,00% Afrouxamento 2 18,18% 0 0,00% Perda do Implante 0 9,09% 0 0,00% Total 10 100,00% 2 100,00% Nota: Houve a ocorrência de mais de uma intercorrência neste comparativo. A Tabela 7 demonstra que na Oclusão Mutuamente Protegida, as próteses possuem o seguinte perfil: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFS, tipo de causa oclusão, perda óssea entre 1,5 e 2,0mm e intercorrência fratura da prótese. A Oclusão Balanceada Bilateral tem as seguintes prevalências: idade entre 50 e 74 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, principal causa oclusão, perda óssea entre 1,5 e 2,5mm e intercorrências de soltura de dentes e fratura da prótese. 96 Tabela 8: Resultado do Teste de Hipóteses Variáveis Oclusão Qui Quadrado G.L. Significância Idade 0,254 2 0,881 Material 1,04 1 0,308 Trabalho 2,94 1 0,086 Causa 0,467 2 0,792 Perda Óssea 0,914 2 0,633 Intercorrências 3,01 4 0,556 Os testes de hipóteses comprovaram que não há nenhuma associação entre a oclusão e as variáveis em estudo. 97 Tabela 9: Relação entre as Variáveis e a Perda Óssea Variáveis Categorias Perda Óssea Entre 1,5 e 2,0 mm Entre 2,0 e 2,5 mm Entre 2,5 e 3,0 mm Frequência Percentual Frequência Percentual Frequência Percentual Idade Entre 38 e 50 anos 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00% Entre 50 e 62 anos 7 70,00% 2 50,00% 0 0,00% Entre 62 e 74 anos 3 30,00% 1 25,00% 2 100,00% Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00% Material Metalocerâmica 5 50,00% 0 0,00% 0 0,00% Metaloplástica 5 50,00% 4 100,00% 2 100,00% Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00% Trabalho PTFS 5 50,00% 0 0,00% 0 0,00% PTFI 5 50,00% 4 100,00% 2 100,00% Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00% Causa Oclusão 3 75,00% 1 25,00% 0 0,00% Falta de passividade na estrutura 1 25,00% 2 50,00% 0 0,00% Arco antagonista 0 0,00% 1 25,00% 2 100,00% Total 4 100,00 % 4 100,00 % 2 100,00 % Oclusão Mutuamente Protegida 9 90,00% 3 75,00% 2 100,00% Balanceada Bilateral 1 10,00% 1 25,00% 0 0,00% Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00% Intercorrências Aumento do Plano Oclusal 2 50,00% 1 14,29% 0 0,00% Soltura de dentes 1 25,00% 1 14,29% 0 0,00% Fratura 1 25,00% 4 57,14% 0 0,00% Afrouxamento 0 0,00% 1 14,29% 1 100,00 % Perda do Implante 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Total 4 100,00% 7 100,00% 1 100,00% Nota: Houve a ocorrência de mais de uma intercorrência neste comparativo. A Tabela 9 demonstra as características da perda óssea em relação às variáveis em estudo. As variáveis que tiveram prevalência entre 1,5 e 2,0mm foram: idade entre 50 e 62 anos, não houve prevalência em tipo de material, não houve prevalência em tipo de trabalho, a causa característica foi a oclusão e as intercorrências frequentes foram o aumento do plano oclusal. 98 Entre 2,0 e 2,5mm, as características foram: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, a causa prevalente foi a falta de passividade na estrutura, a oclusão foi mutuamente protegida, a intercorrência foi a fratura da prótese. Entre 2,5 e 3,0mm, as prevalências foram: idade entre 62 e 74 anos, tipo de material metaloplástica, tipo de trabalho PTFI, a causa foi arco antagonista, a oclusão foi mutuamente protegida e a intercorrência foi a perda do implante. Tabela 10: Resultados do Teste de Hipóteses Variáveis Perda Óssea U-escore Significância Material 10 0,039 Trabalho 26,5 0,582 Oclusão 10,5 0,563 A Tabela 10 demonstra que estas variáveis não tiveram relação com a perda óssea, com exceção do tipo de material. 99 Tabela 11: Resultados do Teste de Hipóteses Variáveis Perda Óssea Z-escore Significância Idade -3,53 0,000 A idade tem relação forte com a perda óssea, segundo a tabela 11. Tabela 12: Resultados do Teste de Hipóteses Variáveis Perda Óssea Qui Quadrado G.L Significância Causa 2,1 2 0,35 A Tabela 12 mostra que não existem diferenças estatisticamente significativas para que haja relação entre a causa da oclusão e a perda óssea. 100 Gráfico 5: Distribuição de Percentagem entre Perda Óssea e tipo de material Gráfico 6: Distribuição Percentual entre Perda Óssea e Idade 101 Gráfico 7: Distribuição da Perda Óssea em relação ao tipo de material No Gráfico 6, pode-se perceber que ambos os tipos de material possuem uma distribuição semelhante, com algumas discrepâncias no tipo Metaloplástico. 102 Gráfico8: Distribuição da Idade em Relação à Perda Óssea No Gráfico 7, percebe-se que há uma distribuição assimétrica da idade em relação à perda óssea de 1,5mm, concentrada em torno de 60 anos. Na perda óssea de 2,0mm, vemos que há uma distribuição simétrica, com maior variabilidade na distribuição da idade entre 62 e 74 anos e uma distribuição assimétrica com pouca variabilidade da idade entre 50 e 62 anos. Na perda óssea 2,5mm, observa uma distribuição simétrica com pouca variabilidade na classe entre 50 e 62 anos. 103 5. CASO CLÍNICO Paciente NVH submeteu-se a um levantamento de seio maxilar direito com PRP e instalação tardia de 8 implantes na região dos dentes 11, 12, 14, 16, 17, 22, 26 e 27. Retornou à Clínica da CLIVO com queixas de micro-movimentos nas coroas dos dentes 11 e 12. Foi realizado o reaperto do parafuso protético do 22 e a recimentação da prótese do 11 e um ajuste oclusal na palatina. Foto 1. Panorâmica final Foto 2. Periapicais 12, 11, 21, 22 Foto 3. Reaperto do parafuso do 12 e cimentação do 11 Foto 4. Prótese ajustada 104 6. DISCUSSÃO Os implantes eram usados de forma empírica desde os primórdios da humanidade. Com a descoberta do fenômeno da osseointegração por Branemark, iniciou-se uma nova era de reabilitação oral através do uso de uma técnica com alta previsibilidade e eficácia (BEZERRA, 1985; MAGGINI, 1999). Com a compreensão do fenômeno da osseointegração e da descoberta das mudanças significativas que ocorriam na interface osso-implante buscou-se conseguir otimizar o desenho dos implantes, sua superfície e composição química como formas de se influenciar as respostas celulares e teciduais em torno do implante (MARTINÊS-GONZÁLEZ, 2002; SHIN et al, 2006; COELHO et al, 2008; MORAES, 2009). Vários pesquisadores afirmaram que os implantes dentais devem ter superfícies que levem a uma resposta específica nos tecidos. O objetivo ideal com biomateriais é ter controle preciso da estrutura superficial, absorção de proteínas e adesão, crescimento e ativação celular, resultando, por exemplo, na preferência por osteoblastos e no sistema de nucleação cálciofosfato e também na estimulação do crescimento ósseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua instalação em áreas com baixa densidade óssea, como a maxila e permitindo, também, o carregamento destes implantes em um período mais curto de tempo (ELLINGSEN, 1998; ELIAS et al, 2001; GUÉHENNEC et al, 2007). Vários pesquisadores afirmaram que os princípios biológicos da osseointegração baseiam-se em três fenômenos: osteocondução, caracterizada pela migração de células osteogênicas diferenciadas em direção à superfície do implante 105 através de um tecido conjuntivo reparacional temporário; formação óssea, caracterizada pela mineralização da matriz depositada na superfície do implante; fase de remodelação, que consolida a interface osseointegrada (MARK & GARB, 1998; CARVALHO & PONZONI, 2002). Vários autores discorreram sobre a importância do conhecimento de como o sistema de implantes osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os vários tipos de força. Este conhecimento é essencial para estabelecer um protocolo combatível com o comportamento fisiológico do sistema estomatognático e para preservação dos implantes em longo prazo. O gradual conhecimento dos processos envolvendo a biomecânica tanto dos dentes naturais como das próteses implanto- suportadas levou ao desenvolvimento de novos conceitos. Esses foram adaptados da mecânica oclusal já utilizada em próteses dento-suportadas para as implanto- suportadas (MIRANDA, 1984; HOBO, 1990; PASSANEZI, E.; PASSANEZI, A.; RESENDE, M., 2008). Vários fatores biomecânicos influenciam no nível de perda óssea. Dentre eles, podemos citar: Segundo MACHADO et al (2007) existem várias teorias para a perda óssea periimplantar de 1,5mm no primeiro ano de função e de aproximadamente de 0,1mm a cada ano subseqüente. Dentre estas causas podemos citar: trauma cirúrgico, posicionamento dos implantes, espaço biológico, Microgap entre o implante e o pilar, técnica cirúrgica e desenho dos implantes, porém, nenhuma explica completamente o fenômeno. SARMENT (2008) verificaram, através de estudos em cães, a influência do diâmetro das plataformas na perda óssea cristal, e concluíram que a 106 saucerização após instalação de cicatrizadores foi observado em todos os implantes. A largura e a altura da perda óssea variaram significativamente de acordo com o diâmetro e o desenho da plataforma do implante. No entanto, o ângulo formado com implante não variou significativamente. Quanto à saucerização, várias pesquisas mostram que ela ocorre em praticamente todos os implantes osseointegrados, independentemente do seu design, tipo de superfície, de sua plataforma e de sua conexão, da sua marca comercial e das condições do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrência parece fazer parte da integração dos implantes com o epitélio e tecido conjuntivo gengival (SARMENT, 2008); (CONSOLARO; CARVALHO; FRANCISCHONE J R.; FRANCISCHONE, 2010). Entretanto, RESENDE et al (2010), após análise do conceito de Platform Switching, da utilização de plataformas expandidas e dos componentes protéticos de menor diâmetro, concluíram que estas conexões minimizam ou eliminam a perda óssea. A periimplantite e sobrecarga oclusal estão associadas à perda óssea marginal, porém, mais estudos devem ser desenvolvidos sobre esta relação de causa e efeito (HEIJ DENRIJ K et al, 2002; SUMIDA et al, 2002; CERBASI, 2010). Com relação ao arco antagonista podemos afirmar que, sob condições de tratamento típicas, é o modificador de força que afeta a intensidade das forças aplicadas na prótese sobre implante, e o plano de tratamento deve ser modificado para reduzir o risco de sobrecarga (MISCH, 2008; J IMENEZ-LOPES, 1995; J IMENEZ-LOPES, 2005). Entretanto o levantamento epidemiológico realizado pela Doutora Marcela Teixeira entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009, num total de 44 pacientes que foram atendidos no centro clínico da CLIVO, 107 demonstrou através do teste do Qui Quadrado que não existe associação entre o grau de sucesso e a natureza do arco antogonista. Segundo PELLIZZER (2008), a oclusão é o fator determinante para o sucesso das próteses sobre implantes. A mastigação, deglutição e fonética, atividades básicas do sistema estomatognático, dependem gradualmente, não só da posição dos dentes nos arcos dentais, mas também do seu relacionamento com os dentes antagonistas, quando são levados a ocluir. Dessa forma, o conhecimento dos conceitos atuais de oclusão e de sua aplicabilidade na prática clínica é fundamental para a execução de qualquer procedimento odontológico que vise a reabilitar a função oral, estética, fonética e recuperar o bem-estar e a auto-estima dos pacientes (SANITÁ, SILVA, SEGALLA, 2009). Na pesquisa epidemiológica realizada neste trabalho foi observado que: Tabela 2, pag. 81, mostra que a maioria das PTFS são do tipo metalocerâmica e a idade dos pacientes variam entre 50 e 62 anos, enquanto que em relação a PTFI a maioria foi do tipo metaloplástica e a idade dos pacientes variam entre 50 e 74 anos. As intercorrências observadas em ambos os casos foram do tipo fratura da prótese e perda dos dentes da prótese, todas em decorrência do padrão oclusal estabelecido. Quanto a perda óssea em ambos os casos ficou entre 1,5 a 2mm. Tabela 5, pag. 83, mostra que quando o arco antagonista é do tipo próteses totais fixas sobre implantes podemos dizer que a prevalência foi entre 50 a 62 anos e o tipo de material usado foi metaloplástica e as intercorrências observadas foram falta de passividade na estrutura e desajuste oclusal. O tipo de oclusão utilizada foi a mutuamente protegida e a perda óssea esteve entre 1,5 e 108 2,0mm. A amostra cujo arco antagonista eram dentes naturais não teve prevalência na idade e o tipo de material que prevaleceu foi metalocerâmica, o tipo de oclusão foi mutuamente protegida, a perda óssea esteve entre 1,5 e 2mm e as intercorrências que prevaleceram foram perda de dentes, fratura e afrouxamento da prótese. Entretanto quando o arco antagonista foi do tipo PPR a prevalência foi a seguinte: idade 50 a 62 anos, tipo de material metaloplástico, tipo de trabalho PTFS, a oclusão foi mutuamente protegida e a intercorrência prevalente foi à fratura da prótese, a perda óssea ficou entre 1,5 a 2,5mm. Arco antagonista do tipo PTS teve prevalência nos seguintes itens a idade foi de 62 a 74 anos, a oclusão foi do tipo balanceada bilateral, a perda óssea foi entre 2 e 2,5 e não houve intercorrências. Tabela 6, pag. 85, demonstra que não existe relação entre idade, material, trabalho, intercorrência e perda óssea com o arco antagonista. Esta correlação também foi observada pela Doutora Marcela no levantamento epidemiológico realizado entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009, num total de 44 pacientes que foram atendidos no centro clínico da CLIVO, onde demonstrou através do teste do Qui Quadrado que não existe associação entre o grau de sucesso e a natureza do arco antagonista. Pesquisa realizada pelo Doutor Rony Hansen no período de novembro de 2008 a janeiro de 2009 em sua Monografia, Complicações dos Procedimentos Protéticos em Implantodontia, demonstrou que quanto às próteses que sofreram afrouxamento do parafuso as percentagens encontradas foram inversas as das próteses cimentadas sendo de 3.3% para as próteses unitárias e 28% para as próteses ferulizadas. Isso pode estar relacionado com a região e o tipo de antagonista, pois 36% de todos os afrouxamentos foram na maxila posterior e 41% na mandíbula posterior contra apenas 9% na maxila anterior e 13.6% na mandíbula 109 anterior, sabidamente regiões de menores concentrações de forças mastigatórias. 36.3% das próteses parafusadas tinham como antagonista dentes naturais e 32% uma prótese fixa sobre dente e 68% das próteses cimentadas tinham como antagonista dente natural e 23% prótese fixa sobre dente. Tabela 7, pag. 87, demonstra através de teste de hipóteses, tabela 8 pag.88, que não há nenhuma associação entre oclusão, idade, material, perda óssea e intercorrências. Tabela 10, pag. 90, demonstrou que as variáveis oclusão, trabalho não tiveram relação com a perda óssea. Com relação ao tipo de material, o tipo metaloplático apresentou algumas discrepâncias relacionadas a uma maior perda óssea. Gráfico 7, pag. 94, mostra que há uma distribuição assimétrica da idade em relação à perda óssea de 1,5mm, concentrada em torno de 60 anos. Na perda óssea de 2,0mm, vemos que há uma distribuição simétrica, com maior variabilidade na distribuição da idade entre 62 e 74 anos e uma distribuição assimétrica com pouca variabilidade da idade entre 50 e 62 anos. Na perda óssea 2,5mm, observa uma distribuição simétrica com pouca variabilidade na classe entre 50 e 62 anos 110 7. CONCLUSÃO A revisão bibliográfica mostrou através de pesquisas de vários autores que existe uma perda óssea associada aos diversos tipos de implantes e de próteses sobre implantes. No levantamento epidemiológico apresentado neste trabalho, observamos que houve correlação entre o tipo de material utilizado na prótese e a perda óssea. As próteses em metalo-plástica apresentaram maior perda óssea em relação as próteses de metalo-cerâmica. Quando cruzamos a perda óssea com a idade, padrão oclusal e arco antagonista não foi observada nenhuma correlação. Sugiro novas pesquisas, novos levantamentos epidemiológicos para corroborar os resultados. 111 BIBLIOGRAFIA ALBREKTSSON, T.; SENNERBY, L. State of art in oral implants. J . Clin. Periodontal. 18, p.474-481, 1991. . ARITA, C. A. Prótese Sobre Implante no segmento Posterior. Implant News. V.4, n.3, pp. 336-343. 2006. ADELL, R; LEKHOLM, U; ROCKLER, B and BRANEMARK, I. 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Paciente: M.I.A., 65 anos.