CUIDADOS DEENFERMERÍA EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO Equipo Docente ENF 349 / 2016 1 Objetivos de la Clase Conocer la magnitud del problema. Conocer e identificar los signos y síntomas del paciente gran quemado. Conocer e integrar los aspectos fisiopatológicos del paciente gran quemado. Conocer el manejo y tratamiento de estos pacientes. Identificar los cuidados de enfermería para el paciente gran quemado. 2 Conceptos • Quemaduras …………. • Gran Quemado Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes. Minsal (2007) 3 4 También hay mayor incidencia entre los: alcohólicos. (2007) Coaniquem (2013. Ocurren más frecuentemente entre personas de estrato socioeconómico bajo .3% en los últimos 20 años.Magnitud del Problema En Chile cada año sufren quemaduras 50. producto del hacinamiento.) 5 . El grupo mayor de quemados son niños menores de 6 años (especialmente hombres). La tasa de incidencia de quemaduras en menores de 15 años ha disminuido en 44. Minsal. toxicómaniacos y tabaquismo importante.000 personas de estas el 10% requiere hospitalización y un 1% muere. Magnitud del Problema Tasa de quemaduras eléctricas ha aumentado principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 años). son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo Minsal (2007) 6 . amputaciones y alteraciones funcionales. Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Estudio epidemiológico año 2013 señala que en la población adulta el 70% de las causas de la quemaduras es el FUEGO. Este tipo de lesión se asocia a mayores trastornos neuromusculares. Tasas de mortalidad específica por quemaduras en descenso excepto en los mayores de 60 años. a su ingreso a los servicios de salud. Las principales causas de muerte. Magnitud del Problema ¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años? 2005 – 2013 Fuente: Dr. Jorge Villegas “Avances en la atención del paciente quemado” Octubre 2013 7 . La profundidad de las quemaduras (Benaim).Criterios para realizar diagnóstico En el diagnóstico del paciente gran quemado se debe considerar: La extensión de las quemaduras: • Regla de los “9” de Wallace y la regla del 1 o palma de la mano. La localización de las quemaduras. (áreas funcionales. en adultos mayores de 15 años • La Gráfica de Lund y Browder. La gravedad. 8 . pliegues) La edad del paciente. en niños. Extensión Regla de los nueve Regla del 1% o palma de la mano Gráfica de Lund y Browder 9 . Profundidad Clasificación de Profundidad Según Benaim Profundidad Superficial TIPO A Intermedia TIPO AB Profunda TIPO B Característica Dolor intenso Eritema Ampollas Hipoalgesia Superficie algo pálida Indolora Blanquecina. marrón Correosa al tacto 10 . Localización Se consideran áreas especiales. por su connotación estética y/o funcional: cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y periné mamas 11 . Edad El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 años Pacientes > 60 años 12 . G.Índice de Gravedad Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronóstica de la gravedad y posibilidad de sobrevida I.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mínimo 20 años) 13 . ÍNDICE 21-40 41-70 71-100 101-150 > 150 PRONÓSTICO Leve: sin riesgo vital Moderado: sin riesgo vital. Mortalidad < 30% (Ges) Crítico: Mortalidad 30-50% Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50% 14 . salvo complicaciones Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. E Exposición con cuidado temperatura ambiental.Valoración y manejo inicial ABC del quemado A Vía aérea con control de columna cervical. C Circulación D Déficit neurológico. F Resucitación con fluidos. 15 . B Ventilación. Valoración y manejo inicial 16 . Patologías graves asociadas (por ejemplo. 7. 4. insuficiencia renal. 8. 6. Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano. 5.Criterios de ingreso a Unidades de Paciente Crítico 1. deficiencias inmunológicas. Falla en la reanimación. patologías cardíacas y respiratorias. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensión. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria. diabetes) GES 2007 17 . Objetivos Generales del Cuidado de Enfermería Proteger órganos y funciones vitales. Reducir stress neurológico y metabólico. Proporcionar bienestar o confort personal. Disminuir riesgo de complicaciones. 18 . Estabilizar equilibrio hídrico.Para la consecución de estos objetivos Conocer la fisiopatología de las quemaduras. 19 . Mantener vía aérea permeable y estabilizada. Evaluar dolor y ansiedad. Evaluar y estabilizar lesiones y traumas. Determinar la gravedad. Revista Ciencias Biomédicas 2011 20 . frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto. 21 .000/µl o < 4.Alteraciones Sistémicas HEMODINAMICAS Hipovolemia RESPIRATORIAS Obstrucción de la vía aérea (edema) RENALES Disminución del flujo renal HEMATOLÓGICAS Trombocitopenia ( 72 hrs. leucocitos > 12.) Trombocitosis Alto riesgo de tromboembolismo La hemólisis depende de la extensión de la lesión ( 20% SCQ = 15% GR destruidos ) SIRS Síndrome Inflamatorio Sistémico temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.000/µl. frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg. Exámenes de Laboratorio Hemograma (incluyendo plaquetas) Lactato Gases Arteriales Electrolitos plasmáticos Creatinina y nitrógeno ureico Proteinemia. TTPK 22 . albuminemia Pruebas de coagulación: Protrombina. fósforo. magnesio Enzimas cardiacas 23 .Exámenes de Laboratorio Recuento de plaquetas Glicemia PCR pH urinario seriado. mioglobinuria (en caso de quemadura eléctrica) Calcio. restantes.24 horas 1/4 del volumen calculado 24 .16 horas 1/4 del volumen calculado 16 . El 50% del volumen las primeras 8 hrs. Con injuria inhalatoria 5.6 ml DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGÚN LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS 1 .Tratamiento Aporte de volumen en primeras 24 hrs Fórmula de Parkland: Adulto Ringer Lactato o Fisiológico 4 ml x % SCQ x kg. Y el 50% restante en las 16 hrs.8 horas 1/2 del volumen calculado 8 . En Pediatría Fórmula de Parkland para resucitación quemaduras en niños: 4ml x % SCQ x Kg + Requerimientos basales: • 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos • 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos • 20 ml por kilo peso > 20 kilos 25 . Electrolitos Creatinina y urea Estudio de coagulación Radiografía 26 .Tratamiento MEDIDAS DE MONITORIZACIÓN DE LA REANIMACIÓN DEL QUEMADO Monitorización continua: ECG/ Presión arterial/ Pulsioximetría/ PVC/ Temperatura Diuresis Monitorización intermitente: Hemoglobina y hematocrito. los accesos centrales debieran ser removidos lo antes posible. 27 . área no quemada Segunda opción: vena central.Accesos Venosos Primera opción: vena periférica. área no quemada Tercera opción: vena periférica. área quemada En caso de utilizarse. área quemada Peor opción: vena central. pCO2 > 50 mmHg Indicaciones relativas Antecedentes de explosión o fuego en lugar cerrado Pelos nasales o mucosa oral chamuscada Eritema en paladar Hollín en boca.pO2 < 60 mmHg . edema o laringoespasmo Gasometría arterial con pH < 7. laringe o esputo 28 .Soporte Ventilatorio Dentro de los cuidados iniciales se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y ventilación. se debe administrar O2 humidificado al 100% con mascarilla de recirculación INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIÓN Indicaciones absolutas: Ventilación rápida y superficial de 35-40 rpm Ventilación inadecuada de 8-10 rpm Obstrucción mecánica de la vía aérea por traumatismo.20 . peso.Control del dolor El manejo del dolor en los pacientes quemados. El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo. y respuesta terapéutica. utilizando potentes opiáceos endovenosos. debe incluir sus dos componentes: • el dolor basal • el dolor asociado a los procedimientos. según sea el caso 29 . Puede requerirse también sedación profunda o anestesia general. Paracetamol más un opiáceo más un antiinflamatorio no esteroidal Las dosis se ajustan de acuerdo a la edad. Control de la temperatura Pérdida de calor Conducción Evaporación Aumento de la hipoperfusión vasoconstricción Aumento del consumo de oxígeno 30 . usar en caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.Soporte Nutricional Alimentación enteral precoz SNY – SNG La alimentación enteral precoz se asocia a mejores pronósticos. Fórmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ) 31 . iniciar dentro de las primeras 6 horas La nutrición parenteral es de excepción. Requerimientos Para el cálculo calórico se recomienda utilizar la fórmula de Curreri o calorimetría. Tratamiento Quirúrgico El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la sustitución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales. 32 . Tratamiento Quirúrgico Todos los aseos quirúrgicos y curaciones realizados en pabellón Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas Prevenir hipotermia Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catéter venoso central. Sonda Foley. sonda nasoyeyunal) 33 . 34 . Retirar tejido desvitalizado. • Escarotomía o Fasciotomia.• El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico (etapa de shock superada. 35 . reposición efectiva de fluidos). flictenas y otros contaminantes. y dolor abolido. desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado. • Lavado con suero fisiológico abundante. con evacuación vesical funcionante. Fasciotomía 36 . Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso. 37 . proteja de traumatismos y contenga el exudado. o el tronco en el caso de la cara. de manera firme. pero no compresiva. de espesor mediano que permita los ejercicios. Elevar extremidades afectadas. Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. Puede ser: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs ( no es usual en grandes quemados debido a su inestabilidad hemodinámica) Precoz: entre 3º y 5º día Tardía: posterior al 5º día En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarectomía más fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.Escarectomía Se aplica a la extirpación de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolución tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente. 38 . 39 . Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva. del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular. La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente.Cobertura Cutánea En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectomía precoz y curaciones adecuadas. Propiedades ideales de la cobertura cutánea Adherencia firme a la herida Barrera bacteriana Barrera para evaporación y perdida de líquidos Barrera perdida de calor Disminuya el dolor Duradera. no toxica 40 . flexible. Tipos de coberturas cutáneas Transitoria: • Heteroinjerto fresco • Heteroinjerto irradiado criopreservado • Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado • Coberturas sintéticas semipermeables • Coberturas sintéticas porosas Definitiva: • Injerto autólogo • Injerto de piel total • Colgajos • Cultivo de queratinocitos • Sustitutos dérmicos 41 . Cuidados de Enfermería Objetivos específicos de la atención Valoración de la lesión Asegurar permeabilidad de la vía aérea y función ventilatoria Estabilizar la Hemodimamia Evitar la hipotermia Prevenir infecciones Disminuir el dolor Reducir la ansiedad y el temor 42 . Caso clínico Preescolar de 2 años 10 meses de edad. Se derrama líquido caliente (cazuela) sobre cabeza. previamente sano. instalación de catéter venoso central y de sonda Foley® . AB y B. Se conecta a VMI. con síndrome de distrés respiratorio agudo y colonización traqueal por Streptococcus pneumonie. lo que constituye un gran quemado. Recibe múltiples transfusiones. sufre accidente en el hogar. tronco y extremidades inferiores. 43 . Cursa los primeros días con gran inestabilidad hemodinámica (hipotensión de difícil manejo). resultando con quemadura 47% A. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos. • Mantener VVP o CVC permeable • Administrar volumen SIM • Administrar DVA SIM • BHE • Peso diario ( dentro de lo posible) 44 .Proceso de Enfermería DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones Déficit de volumen de líquido • Quemadura de amplia extensión • Fracaso de mecanismo regulador Hipotensión Mantener el volumen de liquido adecuado y el equilibrio hidroelectrolítico • Control de signos vitales cada 1 hora o según condición del paciente. Expresión verbal y facies de dolor Disminución y control del dolor • Administración de analgesia SIM • Mantener posición cómoda • Evitar procedimientos dolorosos en lo posible 45 .Proceso de Enfermería DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones Dolor agudo Destrucción de la piel y los tejidos y formación de edema Llanto. lesiones. Mantener la lesión cutánea limpia y con adecuada irrigación para lograr una buena cicatrización • Valoración frecuente de las lesiones • Mantener piel limpia y seca • Observar apósitos •Preparación para pabellón en caso de aseo quirúrgico u otro • Administra terapia Antibiótica en caso que esté indicado 46 .Proceso de Enfermería DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones Alteración de la integridad cutánea y riesgo de infección Quemaduras extensas • Interrupción de la continuidad de la superficie cutánea. •Control de signos vitales cada 1 hora • Control de parámetros del ventilador • Mantener vía aérea permeable • Toma de GSA según indicación 47 .Proceso de Enfermería DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones Alteración del intercambio gaseoso •Distress respiratorio Desaturación. Conección VMI Mantener función respiratoria dentro de parámetros normales apoyado con VMI • Posición semifowler en lo posible. 48 ..Otros posibles problemas de Enfermería Alto riesgo de infección cutánea Riesgo de hipotermia Riesgo de alteración de la función renal ………………. Claudia R.php?script=sci_arttext&pid=S003498872013000200006&lng=es&tlng=es.Referencias Bibliográficas Minsal ( 2007) Guía Clínica Gran Quemado Alspach (2000) Cuidados intensivos de enfermería en el adulto.scielo.4067/S003498872013000200006. Jorge.M (2008) Planes de cuidados de Enfermería 7º ed. Verónica.. (2013). 753 768 5º ed. Peña. Revista médica de Chile.cl/scielo. 141(2). Epidemiología del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Pág. Recuperado en 20 de enero de 2014. McGraw. & Whittle. Villegas. Sandra.Hill Interamericana Doenges. 181-186.Hill Albornoz. 49 . 10. McGraw. de http://www.