ADRIANA MARTÍNEZ CUAZITL La diabetes mellitus es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. IMC elevado (>23 en mujeres y >25 hombres) Obesidad abdominal (Índice Cintura-Cadera) 42.2 veces más riesgo Riesgo relativo 3.5 de DM en descendientes de 1er grado 6.1 cuando son ambos progenitores. Antecedentes de enfermedad cardiovascular Dislipidemia Sx. de Ovario Poliquístico Mujeres con productos >4kg Se considera un problema de salud pública a nivel mundial. Crecimiento de la población Envejecimiento de la población Urbanización, asociada a cambios alimentarios y estilo de vida más sedentario Epidemia de la obesidad La prevalencia de DM tipo 2 220 millones de casos en el 2010 en el mundo La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional Se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud en el IMSS. . . Diabetes Mellitus DMT1 DMT2 90% Falla en la producción de insulina (Destrucción de células beta pancreáticas mediado por células T) Falla en la secreción de insulina Disminución en la sensibilidad a la insulina . . Glucosa sanguínea en plasma >126mg/dL (7. Criterios diagnósticos: c A1C >6.1mmol/L) .1mmol/L) 2hr en test de tolerancia a la glucosa 75 g de glucosa anhidrica disuelta en agua Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicemica con glucosa en plasma>200 mg/dL(11.5%.0 mmol/L) Glucosa sanguínea plasma >200 mg/dL (11. . Screening de DMT2 en niños y adolescentes Sobrepeso Más de 2 Factores de Screening de DMT1 Familiares con DMT1 riesgo . Screen de DMT2 no diagnosticada en la primera visita prenatal con Factores de Riesgo Screen de Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) a las 24– 28 SDG Usar prueba de tolerancia a la Glucosa (75g-2h) Screen en mujeres con GDM persistente a las 6-12Semanas postparto Usar prueba de tolerancia a la Glucosa Criterios generales Mujeres con historia de GDM cada 3 años Mujeres con antecedente de GDM con Dx de prediabetes Tx cambio de estilo de vida y/o Metformina . . DMT1 10-15 veces mayor riesgo que la población general DMT2 3.5 veces mayor que el resto de la población . GENES CANDIDATOS: Seleccionar genes en base a su función o relación biológica Buscar variantes en la secuencia del ADN con asociación fenotípica Polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) Estudios de asociación del genoma completo (GWAS) Determinar con mayor precisión loci relacionados Adecuados controles Meta-análisis . . . . 1 40 loci Nombre del gen Insulina proteina 4 asociada a linfocito T citotoxico fosfatasa de tirosina 22 receptor alfa de interleucina 2 Protein cinasa C Catepsina H Gen principal INS CTLA4 PTPN22 IL2RA PRKCQ CTSH 18 nuevas regiones Genes de interleucinas IL10.Locus 11p15 2q31 1p13 10p15 10p15. IL19. IL27 .1 15q25. IL 20 – 1q32 CD69. . . Repuesta inmune Actúa como PPRs (receptor de reconocimiento de patógenos) Expresado por: Células dendríticas Linfocitos B Células NK Maduración de endosomas Participa en el crecimiento de autofagosomas . . Caracterizada por hiperglucemia persistente Resistencia a la acción de la insulina Deficiencia en la producción de insulina Afectando el metabolismo de los carbohidratos. proteínas y grasas Origen multifactorial y complejo Asociada a obesidad . 250 genes relacionados con la DMT2 Genes que codifican para proteínas involucradas en : Señalización de la insulina Transporte de glucosa Síntesis de glucógeno Síntesis y absorción de ácidos grasos Diferenciación de adipocitos MODY (maturity onset diabetes of the young) Monogénica Herencia mendeliana . . 1a.1b(factor nuclear del hepatocito) Factor promotor de insulina (IPF-1a) NEUROD1 Glucocinasa Anormalidades en el metabolismo de la glucosa Resistencia a insulina IR Anormalidades en el proreceptor Falla en el transporte del receptor a la superficie Baja actividad de la tirosinfosfatasa AKT2 PPAR g Serin -Treonina cinasa Factor de transcripción nuclear Esencial para Homeostasis de glucosa y la acción de insulina .Alteraciones en secreción de insulina Factores de transcripción HNF-4 a. . y Lp(a) Bajo peso al nacer. incremento en la sensibilidad a sulfonilureas. necobiosis lipidica IPF1 (MODY 4) HNF-1 b (MODY5) BETA2/NEURO D1 (MODY 6) genes mitocondriales Agenesis pancratica y diabets neonatal en homocigotos Quistes renales. anormalidades renales y anormalidades en el desarrollo genital Sordera. bajo nivel de apoM. apoAII. anormalidades neurologícas . apoCIII.Gen HNF-4 a (MODY1) Glucocinasa (MODY2) HNF-1 a (MODY3) efecto Fenotipo Extrapancreatico Secreción de insulina Concentración serica baja de TG. diabetes neonatal permanente en homocigotos Tubulopatía renal. reducción de la síntesis de glucógeno hepático incremento en gluconeogenesis en heterocigotos. hipertension. esteatosis hepatica Lipodistrofia . anormalidades lipidicas. hiperandrogenismo insulina Lipodistrofia parcial.Receptor de Insulina PPAR g AKT2 (PKBb) Acción de Acantosis nigricans. . Participa en la secreción de la insulina 40% de DMT2 familiar Función proteolítica Modifica el proceso de apoptosis Actividad enzimática en la membrana intracelular tipo cisteín-proteasa SNP43. el 19 (inserción/deleción 19) y el 63 Polimorfismos asociados a una disminución de los mensajeros para CAPN10 a nivel de músculo y en estados de resistencia a la insulina . PPARg2 Regulación del almacenamiento de ácidos grasos en el adipocito Se expresa en tejido adiposo blanco y café y en el –músculo Polimorfismo asociado a obesidad y >ICC Pro12A1a Menor sensibilidad a la insulina . PPARd. Subfamilia de receptores hormonales nucleares Forman heterodimeros con los receptores de retinoides Subtipos: PPARa. PPARg. oxidación de ácidos grasos y gluconeogénesis) Participa en la expresión de los transportadores de glucosa (GLUT-4) y gluconeogénesis hepática Polimorfismo asociado Gly482Ser . Proteína nuclear involucrada en el metabolismo oxidativo de la mitocondria Subtipo a y b Subtipo a Termorregulador en tejido adiposo café Interviene en procesos metabólicos (biogénesis mitocondrial. . UCP2.UCP3 y ADR b3 Regulación del balance de energía controlando negativamente la secreción de insulina Disminución del ATP generado en el metabolismo de la glucosa Polimorfismos: Gly866Ala Variación en niveles de secreción de la insulina en plasma Cys55thr de UCP3 Obesidad y DMT2 en caucásicos Franceses. Proteína citosólica Tiene varios sitios de fosforilación para la activación y translocación de los transportadores de glucosa Al receptor de Insulina Al dominio SH2 de la fosfatidil inositol 3 cinasa (PI3 cinasa) Polimorfismo más frecuente es Gly972Arg Defecto en la interacción entre PI-3 cinasa Polimorfismo THR608Arg Resistencia a la insulina por daño en la señalización metabólica de vías dependientes de PI-3cinasa . Polimorfismo G972R Síndrome de resistencia a la insulina Niveles altos de TG. presión sanguínea Niveles bajos de insulina ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROESCLERÓTICA ASOCIADA A DMT2 .CT/C-HDL. AGL. Sulfonilureas Promueven la secreción de la insulina Interactúa con los receptores de sulfonilureas de las células beta pancreáticas Inhiben la conductancia del canal de potasio dependiente de ATP SUR 1 Superfamilia de ATPasa de trafico (cassettes que unen ATP) . Polimorfismo G/A en el nucleótido 9 Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente infantil Polimorfismo Glu506Lys Hiperinsulinemia congénita AD Reducción de la actividad de canal de potasio dependiente de ATP Perdida en la capacidad secretora de la insulina en a etapa adulta temprana . Ligando endógeno del receptor para la hormona de crecimiento (GHSR) Regulación de la liberación de la GH de la pituitaria y de la hormona liberadora de la GH hipotalámica(GHRH) Polimorfismo Leu72Met y Arg51Gln Niños altos y obesos Baja secreción de insulina Alto IMC . Hormona secretada por los adipocitos Regula la homeostasis de la glucosa y el metabolismo del peso ponderal Aumenta la sensibilidad a la insulina. antiinflamatoria y anteroprotectora Regulando la acción de la insulina en el músculo y en el hígado Incrementa la oxidación de los ácidos grasos en el músculo Polimorfismo Arg112Cys . . . DMT1 Insulina Educar a los pacientes como medir la dosis de insulina por la cantidad de CH ingeridos Considerar descartar ortras enfermedades autoinmunes Tiroides Deficiencia de vitamina B12 Enfermedad celiaca . Metformina En pacientes con sintomatología marcada. y/o niveles de glucosa o A1C elevada considerar insulina 3–6 meses Agentes orales . Recomendaciones Generales Nutrición medica individualizada Registro dietético Macro-nutrientes Ajustar cantidades de CH. proteínas y grasas Grasas saturadas 7% de las calorías totales . Actividad Física Actividad fisica aerobica Asesoramiento Psicológico Detectar problemas moderada 150min/semana Dividido al menos en 3 psicologicos Depresion Estres relacionado con días/semana No más de 2 días consecutivos sin ejercicio la enfermedad Ansiedad Desordenes alimenticios . Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la diabetes 1 y 2 y subtipos comunes de MODY Cuadro DMT1 DMT2 MODY-GCK MODY/HDF1AHDF4A Edad típico 10-30 >25 Presente desde 15-45 al diagnóstico (años) el nacimiento. presente desde cualquier edad Común SI <15% Raro No Raro No Cetoacidosis diabética Insulinodepen diente Historia familiar de diabetes Raro No 60-90%¥ >50% diabetes 2 Si se estudia un familiar de comienzo suele tener intolerancia a la juvenil glucosa (puede ser previamente desconocida) Infrecuente Infrecuente Obesidad Infrecuente Común Infrecuente Resistencia a la Infrecuente Común insulina infrecuente ResisAnticuerp >90% Negativo os de células ß Concentracione No Normal/elevado s de péptido C detectable/ baja Infrecuente Infrecuente Raro Normal Raro Normal .