TEMA N° 12: CITOLOGÍA Y COLPOSCOPIAI. CITOLOGÍA La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja. La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal proporciona información sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos. La fortaleza del método se basa en décadas de experiencia en su uso, bajo costo, alta especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser fácilmente tratables. Este estudio constituye un examen de screening, lo que significa que este método puede utilizarse en mujeres clínicamente sanas por lo menos una vez al año y sus costos deben estar a cargo de las obras sociales. 1. HISTORIA: El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó dos condiciones: el concepto de célula y la invención del microscopio. A pesar de que la invención del microscopio data del siglo XVI, el concepto de célula logró aceptación hasta el siglo XVIII por lo que la citología como herramienta diagnóstica tiene sus comienzos a partir del siglo XIX. Uno de los padres de la citología fue Johannes Müller, de Berlín, quien en 1838 editó una monografía sobre células tumorales malignas; a principios del siglo XIX Joseph Récamier inventó el espéculo vaginal con el cual podía visualizar el cuello uterino y obtener células de la vagina y del cuello uterino. La citología ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N. Papanicolaou, quien nació en 1883 en Grecia, estudió Medicina en Atenas y en 1913 emigró a Estados Unidos de América, trabajó varios años en investigación en la Universidad de Cornell de Nueva York, donde se dedicó a estudiar, en animales, el comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal. En 1917 publicó en el “American Journal of Anatomy” su famoso escrito “Existencia de un ciclo típico estrogénico en animales; estudio de los cambios fisiológicos y patológicos” que fue la base del estudio de toda su vida. Durante este estudio descubrió la presencia de células tumorales en algunos frotis. El Dr. Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa; desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin embargo el método no tuvo aceptación. El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología ginecológica. En años posteriores el nuevo método tuvo gran aceptación, perfeccionamiento y difusión. La persistencia y dedicación del Dr. Papanicolaou permitió hacer de la citología y del frotis vaginal una herramienta clínica común, lo que ha resultado en una disminución del 70% de muertes por cáncer uterino en los últimos 40 años. Actualmente la citología cervical con tinción de Papanicolaou constituye el método por excelencia de tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino. 2. CONDICIONES PRELIMINARES PARA EXTRACCIÓN DE CÉLULAS: 2.1. CONDICIONES DESFAVORABLES: El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de finalizado el último periodo menstrual. La fase de la menstruación es un momento inapropiado para la obtención del material porque la presencia de sangre, detritos, leucocitos células endometriales dificultan la evaluación del frotis. La inflamación también tiene un efecto desfavorable sobre la interpretación del preparado y en lo posible debe ser tratada antes de tomar la muestra frotis. Aunque la atrofia vaginal posmenopáusica tampoco constituye una condición óptima para la realización del estudio, con frecuencia es inevitable porque la administración de un tratamiento general de estimulación hormonal antes de la extracción sería demasiado laboriosa. Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado duchas vaginales, tenidas relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas vaginales, o medicamentos vía vaginal. La aplicación de medicamentos intravaginales debe interrumpirse uno a dos días antes de la realización del frotis. Las intervenciones en el exocérvix, como cauterizaciones, termocoagulaciones, crioterapia, tratamientos con láser, extirpación de pólipos, abrasiones o conizaciones deben haberse realizado por lo menos un mes antes. Este mismo intervalo es válido luego del embarazo. 2.2. MOMENTO OPORTUNO: La condición preliminar óptima para la extracción de células es una actividad estrogénica sobre el epitelio plano que garantice la maduración de esta hasta las células superficiales. Durante la madurez sexual esta condición se da sobre todo en la mitad del ciclo mientras que en la posmenopausia se observa en mujeres que reciben terapia con reposición hormonal o después de aplicación local de estrógenos. 2.3. SITIO DE LA EXTRACCIÓN: Junto con el momento oportuno para la toma de la muestra el sitio del que se extraen las células tiene una importancia decisiva para la efectividad de la obtención de material apropiado para la realización del frotis. La muestra de citología en la práctica ginecológica habitual se obtiene del cuello uterino de la unión escamocolumnar (en la mujeres histerectomizadas del techo del fondo de saco de la vagina) y del fondo de saco posterior de la vagina para diagnostico oncológico y de pared lateral de la vagina para diagnostico hormonal. Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente células exfoliadas del epitelios pavimentoso cervicovaginal y del epitelio cilíndrico endocervical, en ocasiones también se encuentran células endometriales y, excepcionalmente, células del epitelio de la trompa y del ovario. Además pueden encontrarse eritrocitos, células inflamatorias, microorganismos y elementos de contaminación. 2.4. INSTRUMENTOS PARA LA EXTRACCIÓN: Para la toma de la muestra cervical existen numerosos instrumentos que en general son menos efectivos si se los utiliza tratando de proteger los tejidos que si se los usa aplicando técnicas más agresivas. o Hisopo de algodón: Se consideraba apropiado y económico hasta que se desarrollaron otros instrumentos que no solo garantizaron la obtención de material celular mejor conservado sino también la obtención de células endocervical. En este aspecto la espátula se ha impuesto por su superioridad respecto del hisopo de algodón. Mientras que debido a su blandura el hisopo de algodón solo puede incorporar material celular que ya se ha descamado de la superficie del tejido y ha sido expuesto a la accion citolítica del flujo vaginal, con las espátulas más duras se desprenden células de los tejidos superficiales que por esa razón se encuentran en un estado de buena conservación. Otra desventaja del hisopo es que como a menudo tiene una escasa capacidad de penetración intracervical se obtiene una cantidad insuficiente, o nula de células del epitelio cilíndrico cuando el límite entre disco epitelio y el epitelio plano y se encuentra dentro del canal endocervical. o Espátula: El desarrollo de la espátula ha evolucionado desde la simple espátula de madera (espátulas de Ayre) hasta la más eficaz espátula de plástico (espátula de Szalay). Esta última tiene una superficie rugosa que garantiza una fijación particularmente fuerte de las células y además contiene en su extremo un agudo espolón o punta que posibilita una segura penetración endocervical. La tendencia al sangrado puede ser ligeramente mayor con la técnica del hisopo de algodón, pero este inconveniente es tolerable si se consideran las grandes ventajas que brinda el uso de esta técnica. No aparecen dolores cuando la muestra es obtenida por un profesional o un técnico entrenado. o Cepillo cervical y citológico: otros instrumentos que también permiten extraer una cantidad suficiente de material endocervical son el cepillo cervical y el cepillo citológico. - El cepillo cervical (cervixbrush) consta de láminas de material plástico de diferente longitud; las más cortas de esas láminas se deslizan sobre el exocérvix y las más largas penetran en el canal cervical. La desventaja de este instrumento "con aspecto de escoba" es que muchas veces queda una gran cantidad de moco adherida a las láminas de plástico y eso genera dificultades al recubrir el portaobjetos y al realizar la interpretación de los hallazgos. - El cepillo citológico (cytobrush) consta de una punta cónica (cepillo de Stormby) que se introduce en el cuello del útero con movimiento de rotación, como si se tratara de un limpiador de pipas. La desventaja es que se obtiene material endocervical y ninguna célula del epitelio plano. Además, las finas fibras de nylon suelen producir alteraciones mecánicas del sensible epitelio cilíndrico, lo que dificulta la interpretación del extendido. Otros instrumentos que han dejado de usarse para la toma de la muestra son las pipetas de vidrio y los aros de platino, entre otros. La extracción a ciegas con ayuda de tampones o con el guante del examen ginecológicos también es obsoleta por su inexactitud. 3. TÉCNICA PARA LA EXTRACCIÓN DE CÉLULAS: Colocación del especulo: el examen ginecológico de rutina consiste en la inspección y la palpación de la pelvis. Durante el examen palpatorio casi siempre se introduce parte del talco de los guantes y del medio lubricante utilizado en la cavidad vaginal, lo que elimina el material celular que se había acumulado en el exocérvix. Por eso la parte visual del examen ginecológico debe realizarse en primer lugar. Para ello se utilizan espejos de metal de forma característica, denominados "espéculos", que se introducen en la vagina y permiten la visualización del exocérvix en toda su extensión. Los cúmulos indeseables de moco y flujo vaginal se separan cuidadosamente del exocérvix mediante una torunda de algodón. Obtención del extendido: se utiliza un instrumento apropiado, como por ejemplo la espátula de Szalay que se introduce en el canal cervical hasta que su porción transversal se apoye sobre la superficie del exocérvix y luego se rota en una misma dirección a una a dos veces. Se extrae la espátula así contaminada y si hay moco cervical se lo separa con cuidado por ejemplo con papel secante. Por último se coloca el material sobre el portaobjetos, en el borde del cual se habrá anotado previamente el nombre de la paciente. Para que las células se distribuyan en forma homogénea sobre el portaobjetos se desplaza tangencialmente la espátula. Al realizar esta maniobra debe procurarse que la punta y la porción transversal de la espátula se muevan en la misma dirección para que el material endocervical y el ectocervical queden separados. Para obtener un mayor número de células endocervical se puede utilizar el lado opuesto del espolón o punta de la espátula y extender el material sobre el canto del portaobjetos mediante un movimiento de rotación sobre el eje del instrumento. CONDICIONES QUE DIFICULTAN LA TOMA DE LA MUESTRA: En casos excepcionales la punta de la espátula no puede ser completamente introducida en el cuello del útero, por ejemplo en pacientes con una atrofia marcada o cicatrización posterior a una conizacion. En estos casos la espátula debe ser introducida tan profundamente como sea posible sin provocar dolor ni ejercer violencia. El material extraído se extiende sobre una de las mitades del portaobjetos. Por último se usa un hisopo de algodón o una espátula para obtener células de la porción vaginal del cérvix y este material se extiende sobre la otra mitad del portaobjetos. Si hay una ectopia cuyo tamaño supera el de la espátula durante la toma de la muestra se obtendrá casi exclusivamente epitelio endocervical de manera que el extendido no podrá ser evaluado con fines diagnósticos a causa de la ausencia del epitelio plano. En estos casos debe usarse un hisopo de algodón o una espátula para extraer material celular del epitelio plano periférico a la ectopia, en forma circular. Sin embargo, en casos de ectopia el citólogo no puede reconocer la procedencia de las células cilíndricas porque el epitelio glandular se localiza tanto en el exocérvix como en el endocérvix. 4. FIJACIÓN: Para establecer el diagnostico citológico mediante la tinción habitual de Papanicolaou es necesario que inmediatamente después de la toma de la muestra el material se fije en un lapso de segundos porque un breve secado al aire puede influir desfavorablemente sobre el diagnostico. Fijación mediante aerosol (spray): la fijación es más fácil y rápida si se utiliza laca en aerosol (spray). El empleo de productos de marcas especiales no tiene ninguna ventaja con respecto al aerosol (spray) que se utiliza habitualmente para el cabello. Fijación en cubeta: Además de la fijación mediante aerosol o spray también es posible una fijación en cubeta, en a que los portaobjetos contaminados son sumergidos en alcohol absoluto o en una mezcla de alcohol y éter. Como la evaporación produce fácilmente una dilución de las soluciones que provoca fallas en la fijación, las soluciones deben ser renovadas regularmente. Para evitar el arrastre del material las caras contaminadas de los portaobjetos no deben entrar en contacto durante su introducción en las cubetas de fijación. El tiempo de fijación es de por lo menos 30 minutos; luego los portaobjetos pueden ser retirados, secados, empaquetados y enviados. 5. ENVÍO: Los portaobjetos se transportan en recipientes irrompibles, generalmente de cartón, plástico, madera o telgopor. Deben ir acompañados por un formulario preimpreso para el diagnóstico precoz del cáncer que las autoridades sanitarias ponen a disposición de los profesionales o por el denominado formulario curativo completado por el correspondiente laboratorio. Además del nombre, la fecha de nacimiento y el domicilio de la paciente son imprescindibles los siguientes datos: fecha de la extracción de la muestra, fecha de la última menstruación, resultados de los estudios previos, tratamientos hormonales o citostáticos administrados, inflamación, presencia de espiral o dispositivo intrauterino, operaciones ginecológicas anteriores, radiaciones ionizantes, posibilidad de embarazo actual, posibles hemorragias vaginales. También deben mencionarse el sitio del que se extrajo el material y la técnica de obtención de la muestra citología. 6. PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO: La Tinción de Papanicolaou es un método de tinción policrómico con el que se busca obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir las laminillas, de una manera secuencial y por tiempo predeterminado, en diferentes soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes concentraciones, colorantes, acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción, colorear los componentes celulares y facilitar la observación al microscopio. Una vez procesadas las láminas se procede a su observación al microscopio óptico con el fin de determinar si la forma, tamaño, patrón de tinción, etc. nuclear y celular son o no normales; se realiza la interpretación de los hallazgos y posteriormente la categorización de los resultado. 7. INFORME DE LOS HALLAZGOS: Para la documentación de los hallazgos de los extendidos cervicales existen numerosas propuestas. Entre ellas figuran desde clasificaciones numéricas reducidas hasta descripciones detalladas utilizando palabras. Esencialmente se ha impuesto el sistema Bethesda y la Nomenclatura II de Múnich, en su concepción original o informa modificada. 7.1. CONDICIONES PREVIAS: En casi todos los esquemas de informes citológicos la regla general es que en primer lugar se aclares si se dispone de suficiente material celular del sitio de extracción, si este se encuentra en un estado que permita su evaluación y si se cuenta con material celular endocervical. También es obligatorio informar acerca del grado de proliferación del epitelio plano y de la flora microbiana porque de ello es posible extraer conclusiones sobre influencias inflamatorias o estados atróficos. El componente más importante de un informe citológico es la información acerca de la normalidad o la patogenicidad del frotis. Ante un hallazgo patológico debe expresarse la correspondiente sospecha sobre una lesión benigna o maligna. Los resultados poco claros y dudosos exigen fundamentación y controles. En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información sobre tres componentes básicos: Calidad de la muestra Categorización de los resultados Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos. a) Calidad de la Muestra: Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la citología y permite brindar información al médico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor atención al momento de tomar muestra. Las categorías que se han utilizado son: Satisfactoria, Insatisfactoria y una categoría intermedia denominada Satisfactoria pero limitada. - Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el extendido contiene un número adecuado de células escamosas bien conservadas, y existe representación de la zona de transformación, que se estima con la presencia de células de metaplasia escamosa o de células endocervicales. No es posible aplicar en todos los casos todos los criterios estrictamente; por ejemplo si no hay presencia de células de la zona de transformación la muestra se reporta como satisfactoria, pero debe indicarse en el informe para ofrecer al médico remitente información sobre el material que obtuvo. - Insatisfactoria cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lámina no está rotulada, la lámina está rota, la celularidad es muy escasa o existe factores (hemorragia, mala preservación, abundante presencia de células inflamatorias) que impiden valorar el extendido. Cuando la muestra es insatisfactoria se debe consignar si el laboratorio procesó y evaluó la muestra y por qué causa se considera insatisfactoria. La categoría “Satisfactoria, pero limitada” se eliminó porque genera confusión entre los médicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se considera “limitada”. b) Categorías de los Resultado: Según el consenso nacional para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino (2010) Se recomendó: - El uso del Sistema Bethesda en su versión de 2001 de manera universal para realizar todos los reportes de citologías ginecológicas. De igual forma se recomendó utilizar dicha nomenclatura exclusivamente para reportes citológicos. Los reportes de biopsias deben hacerse utilizando la nomenclatura de “neoplasia intraepitelial cervical” (NIC). - Al reportar lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, se recomendó indicar si se trata de cambios sugestivos de infección por VPH, NIC 1 o ambos. 7.2. NOMENCLATURAS: Clasificación numérica (Papanicolaou): Papanicolaou ideo un sistema de clasificación para la citología cervical dividiendo las células exfoliadas en cinco grupos o clases: - Clase 1: células dentro de límites normales - Clase 2: células atípicas (reactivas) pero no sugestivas de malignidad - Clase 3: frotices con células atípicas sugestivas, pero no diagnosticas de malignidad - Clase 4: células atípicas fuertemente sospechosas de malignidad - Clase 5: consistentes con malignidad. Muchos laboratorios histológicos tendían a interpretar este sistema de clases de PAPs en forma diferente, además no había claridad al tratar de relacionarlas con la terminología histológica usada para las lesiones precursoras del cáncer cervical conocidas. Por lo que la OMS estableció pautas en 1973 para reportar los diagnósticos citológicos. La OMS usa los términos displasia y carcinoma in situ y es usada ampliamente; sin embargo, no se permite correlaciones directas cito- histológicas, ya que la terminología de la OMS no se correlaciona con la terminología histopatológica de NIC. Nomenclatura de Múnich: en las décadas de 1950 y 1960 los estadios precancerosos fueron descritos en forma más detallada, en un primer momento histológicamente y luego también citológicamente; después de ello se presentó la necesidad de integrarlos al esquema vigente hasta ese entonces. Por esa razón en 1975 apareció la primera nomenclatura de Múnich y en 1989 la segunda. Un componente esencial de estos nuevos esquemas fue la creación de otros subgrupos (como el III D, el IV A y el IV B) que posibilitaron una diferenciación más exacta. Por eso hoy se puede diferenciar una lesión precancerosa de grado leve (grupo III D), que incluye tanto la displasia leve como la moderada, de un estadio precanceroso severo (grupo IV A) y un carcinoma probablemente invasor (grupo IV B) de uno claramente invasor (grupo IV). La alteraciones inflamatorias o degenerativas, que no se pueden diferenciar con facilidad de procesos displásicos leves, se clasifican en el grupo II con la aclaración de "repetición luego del tratamiento", y las células glandulares sospechosas pueden clasificarse en el grupo III con la indicación de "células glandulares anormales". Nomenclatura Bethesda: La documentación efectuada exclusivamente con palabras está representada por la nomenclatura de Bethesda, que fue introducida en 1989 y ampliada en 2001. La diferencia más importante con respecto a la clasificación de Múnich es la ubicación de las displasias moderadas en la categoría de lesiones precancerosas de grado severo. Nomenclaturas modificadas: Actualmente no existe ninguna nomenclatura internacional obligatoria, porque las consideraciones sobre los objetivos y la practicabilidad de los diferentes esquemas son muy diferentes en cada nación considerada individualmente. 8. EFICIENCIA DIAGNOSTICA: A pesar de la probada efectividad de los frotices de PAP en la reducción de la incidencia del cáncer cervical, muchos se han preocupado de la precisión de esta prueba diagnóstica, la cual depende de su especificidad y sensibilidad para detectar. La citología es extremadamente específica para detectar cáncer cervical y NIC de alto grado, pero es menos específica para detectar NIC de bajo grado. Cuando los frotices de PAP fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de saco vaginal y prontamente pareció que este método era inadecuado resultando una proporción alta de falsos negativos. Ayre en 1947 reporto el uso de espátula de madera para raspar la superficie del cérvix para obtener las células del área en que se inician y desarrollan las NIC y canceres, muy conocida como Zona de Transformación. Este abordaje tiene una proporción de falsos negativos mucho menor, con ella se obtienen 10 veces más células endocervicales que con el hisopo del algodón, mejorando la eficacia del PAP. La efectividad de la PAP se atribuye al hecho que el cáncer cervical invasor requiere un promedio de 17 años para desarrollar a partir de una lesión de bajo grado. Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no sea detectada durante el estadio precursor. 8.1. ESPECIFICIDAD: La citología cervical se destaca por tener una especificidad muy alta. Los extendidos con diagnostico positivo tienen confirmación histológica en el 99% de los casos, es decir que son correctos positivos. No existe ningún método diagnóstico para el reconocimiento precoz del cáncer que tenga un valor predictivo positivo tan alto como el que tiene la citología. Los pocos resultados falsos positivos por los general se deben a estimaciones diagnosticas equivocadas ocasionadas por daños celulares inflamatorios, degenerativos o técnicos. También puede suceder que una atipia efectivamente presente no haya sido incluida en la muestra al efectuar la extracción quirúrgica o al realizar el preparado histopatológico y que por esa razón no pueda ser diagnosticada por el anatomopatólogo. Esto puede pasar cuando la técnica quirúrgica es deficiente, cuando hay una confusión con la procedencia del material o cuando se realiza una preparación técnica incompleta del tejido. En estos casos el resultado del estudio citológico es solo aparentemente falso positivo. 8.2. SENSIBILIDAD: Lamentablemente la citología de cuello uterino referida a un solo extendido no tiene una sensibilidad muy elevada. Por ello un frotis puede resultar negativo a pesar de la existencia de una displasia o incluso de un carcinoma. La frecuencia de esos hallazgos falsos negativos es difícil de determinar; los datos disponibles oscilan entre el 5 y el 50% y es probable que la frecuencia de estos resultados sea de alrededor del 20%. Una proporción de resultados falsos negativos de este orden de magnitud corresponde a una sensibilidad del 80%. Alrededor de dos tercios de los casos los resultados falsos negativos son ocasionados por errores del médico tratante en la obtención del material y en un tercio por errores de interpretación del laboratorio de citología. 8.3. EFECTIVIDAD: El extendido citológico ginecológico debe ser considerado el estudio de prevención del cáncer más exitoso de todos los tiempos y de todos los órganos. Gracias a este método el cáncer del cuello uterino, que en 1960 todavía causaba enfermedad en el 4% de las mujeres, hoy ha retrocedido casi al 0,2%. La efectividad del reconocimiento citológico precoz del cáncer depende sobre todo de tres factores, a saber: La participación regular de las mujeres en los exámenes de prevención del cáncer La correcta técnica de obtención de las células por parte del médico tratante. La eficiencia y capacidad del laboratorio citológico. En citología cervical la elevada proporción de resultados correctos positivos se acompaña de determinado número de falsos negativos. Sin embargo el método adquiere una alta eficiencia diagnostica porque se repite a intervalos regulares y el número de casos falsos negativos se reduce fuertemente cada vez que se repute el estudio. La efectividad del método se reconoce por el drástico retroceso del carcinoma de cuello uterino, cuya incidencia de casi el 4% en 1960 ha descendido al 0,1-0,2% en la actualidad. 8.4. RENTABILIDAD: El examen regular de la población con la ayuda de técnicas modernas de alta resolución, como la TAC o la RNM, podría ser considerablemente más eficaz para el reconocimiento de determinadas enfermedades que la utilización de métodos convencionales. Sin embargo, debido a los enormes costos que implicaría su utilización en forma de exámenes de prevención del cáncer estas técnicas serían tan poco rentables en el aspecto económico que su aplicación llevaría en muy poco tiempo al colapso de los recursos que financian la salud. Por el contrario, el examen de frotis citológico muestra una relación conveniente entre los costos y los benefician de manera que su rentabilidad es elevada. Además es un estudio fácil de realizar y de bajo costo que incluye a una gran población de pacientes potenciales en las que el carcinoma de cuello del útero se desarrolla en un lapso prolongado a través de varios estadios precancerosos que pueden ser tratados exitosamente. 8.5. UTILIDAD: El estudio microscópico de las células exfoliadas del aparato genital femenino es un complemento diagnóstico de primordial importancia en ginecología y obstetricia. La principal utilidad de la citología exfoliativa ginecológica es la detección precoz de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino. Mediante la organización de programas de detección masiva en mujeres asintomáticas, con el procedimiento de Papanicolaou y el tratamiento y control adecuado de los casos diagnosticados, se ha logrado, en algunos países del mundo reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer invasor del cuello uterino. La citología exfoliativa también puede tener utilidad en el diagnóstico de tumores de la vagina, endometrio y ovario. La citología hormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la condición hormonal de la mujer. 9. SISTEMA BETHESDA: En diciembre de 1988, un pequeño grupo de profesionales con experiencia en citología, histopatología y clínica participo de un encuentro auspiciado por el NCI en Bethesda, Maryland, con el objeto de elaborar un sistema para informar los resultados de los extendidos de Papanicolaou que serviría para dar a conocer la interpretación citológica al ginecólogo de un modo claro y relevante. Antes de ese encuentro los laboratorios generalmente utilizaban el sistema numérico de "clases de Papanicolaou" para informar los resultados, método que era confuso y, a menudo, de índole personal, o el término "displasia", que en la práctica tenia mala reproductibilidad entre los observadores. El resultado de este primer encuentro fue el Sistema Bethesda 1988 (TBS). Esta nueva terminología reflejaba tres principios fundamentales: La terminología empleada por el laboratorio debe comunicar al ginecólogo información de relevancia clínica. La terminología debería ser uniforme y razonablemente reproducible entre los distintos citopatólogos y laboratorios y también de flexibilidad suficiente para adaptarse a laboratorios con diferentes contextos y ubicaciones geográficas. La terminología debe reflejar los conocimientos más actuales de las neoplasias cervicales. Al principio, la nueva nomenclatura fue recibida con escepticismo, no sólo porque proponía reemplazar las clasificaciones que habían estado en uso durante varias décadas, sino porque eliminaba la categoría diagnóstica de displasia moderada o CIN 2. Tradicionalmente se consideró que los cambios celulares provocados por el virus del papiloma humano (HP V) ("atipia koilocitótica") no estaban vinculados a los "verdaderos" precursores del cáncer cervical, que estaban subdivididos en cuatro categorías (displasia leve, moderada, severa y carcinoma in situ) o en tres categorías (CIN l, 2 y 3), clasificación que reflejaba una secuencia biológica. El TBS propuso una división binaria en lesiones escamosas intraepiteliales de alta y bajo grado (HSIL y CSIC). El fundamento para reducir (o reencasillar) las múltiples alteraciones provocadas por el HPV, los grados de displasia o las lesiones CIN a dos tipos, de alto y bajo grado, fueron los principios del Sistema Bethesda que se acaban de explicar: La clasificación en lesiones de alto o bajo grado releja los criterios clínicos de decisión de ese entonces: era frecuente hacer un seguimiento de LSIL, pero el hallazgo de HSIL implicaba la realización de una colposcopia. El menor número de categorías diagnósticas mejoro variabilidad de un mismo observador y la reproducibilidad entre observadores. Las investigaciones parecían indicar que la biología de las anomalías cervicales no era tan lineal y secuencial como podía hacerlo parecer el espectro de cambios morfológicos. Los términos bajo grado y alto grado de las lesiones intraepiteliales escamosas son usados para designar cambios citológicos que correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena correlación cito histopatológica puede ser hecha, lo cual constituye una buena característica para control de calidad en los laboratorios de citología. Adicionalmente el sistema Bethesda pretende separar los cambios epiteliales secundarios a inflamación o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que sea posible. Una desventaja de esta clasificación es que permite cambios citológicos sugestivos de infección por VPH ser clasificados conjuntamente con LIE-BG. Este hecho aumenta la posibilidad de sobrediagnóstico de LIE-BG debido a que los cambios citológicos consistentes con infección por VPH son a veces mimetizados por otras condiciones, tales como infecciones de Trichomona o Candida. Otras características de la clasificación que ha sido criticada es que requiere recomendaciones específicas por los citologos, tal como manejar a los pacientes. Muchos clínicos sienten que esto es inapropiado, porque el citólogo no tiene contacto directo con el paciente. De todos los cambios introducidos por el TBS, es probable que ninguno haya sido tan problemático y controvertido como la categoría "células escamosas de significado indeterminado" o "ASCUS". Esta categoría destaca las diferencias de enfoque inherentes que existen entre los citopatólogos, quienes no siempre pueden tomar decisiones definitivas con el material citológico o histológico (blanco o negro), y los ginecólogos, cuyas decisiones terapéuticas son de una dicotomía más clara, es decir, tratar o no tratar. La interpretación ASCUS, que es un verdadero reflejo de la dificultad del citopatólogo de brindar un diagnóstico definitivo en ciertos casos, a menudo dejaba a los ginecólogos con la obligación de estudiar a las pacientes mediante colposcopia, procedimiento prolongado y costoso. Puesto que la interpretación ASCUS aparecía en aproximadamente 2.500.000 de informes de Papanicolaou por año en los Estados Unidos de América, el problema era importante. Más aún, dado que no era claro qué actitud terapéutica debía tomarse ante el hallazgo de ASCUS, el NCI auspició un estudio clínico, el ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), cuyo objetivo consistió en definir qué actitud terapéutica debía tomarse en esos casos. Los resultados del ALTS brindaron información para elaborar guías basadas en los hallazgos para el seguimiento y tratamiento de las mujeres que tenían resultados citológicos anómalos (utilizando la terminología de Bethesda) con el auspicio de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP). Uno de los hallazgos más importantes del estudio ALTS y de otros estudios fue que el espectro de los cambios morfológicos que, según se pensaba, constituían la fase preinvasora del cáncer cervical, presentaba dos condiciones biológicas diferentes: por un lado, la infección viral causada por el HPV, que genera una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado y, por otro, una lesión precursora del cáncer cervical provocada por el HPV ex- presada en una lesión escamosa intraepitelial de alto grado. Estos hallazgos confirmaron la validez de la clasificación binaria en LSIL y HSIL propuesta por el TBS. El taller de trabajo más reciente sobre el Sistema Bethesda, llevado a cabo en el 2001, utilizó Internet para ampliar la participación en el proceso de análisis y revisión de la terminología. Se tuvieron en cuenta más de 2000 comentarios antes del encuentro, que reunió a más de 400 personas de más de 20 países. 10. ESPECIFICACIONES DEL PAPANICOLAOU: Las mujeres con muestra citológica inadecuada para el diagnóstico deberán ser localizadas en un lapso no mayor a cuatro semanas para repetir la prueba. En mujeres con dos citologías anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial (NIC) o cáncer, se realizará la detección cada tres años. A las mujeres con resultado citológico de lesión intraepitelial o cáncer, se les informará que el resultado no es concluyente y que necesitan el diagnóstico confirmatorio. Estas pacientes deberán ser enviadas a una clínica de colposcopía. Cuando sean dadas de alta, continuarán con el control citológico establecido. Resultados con cambios inflamatorios, el proveedor de salud, en base al interrogatorio y el manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) administrara el tratamiento correspondiente, indicándole a la paciente que el próximo Papanicolaou se debe de repetir en 3 – 6 meses. Si el resultado del siguiente Papanicolaou vuelve a presentar inflamación y la paciente no tiene leucorrea, está justificado referir a la paciente a la clínica de detección temprana - Unidad de patología cervical. El personal de salud de primer nivel ofrecerá esta toma a mujeres entre 25 a 54 años de edad. Y a toda mujer que haya iniciado vida sexual, en especial a aquellas con factores de riesgo, y a quien la solicite independientemente de su edad. Efectué a toda mujer embarazada que solicite el Papanicolaou en caso de no tenerlo vigente. Preferentemente tomarlo en el primer trimestre siempre que no exista ninguna contraindicación o después de 2 meses de posparto. 11. MANEJO DE LA CITOLOGÍA ALTERADA (Consenso Nacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino 2010): 11.1. MANEJO DE LA CITOLOGÍA ALTERADA CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia de una alteración citológica de sospecha. De manera que ante este diagnóstico citológico debe evaluarse la causa de dicho hallazgo, indicar el tratamiento y repetir la citología, una vez resuelta la patología inflamatoria. 11.2. CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US) A) POBLACIÓN GENERAL La prevalencia de cáncer invasor en la citología informada como ASC-US es menor al 0,2 %. De manera que en pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas las siguientes opciones: - Repetir la citología en seis meses o bien - Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible. Aquellas pacientes sin cambios significativos en la colposcopia deben mantenerse en control citológico semestral hasta que se obtengan dos citologías semestrales y consecutivas normales, momento en que regresarán a su control rutinario anual. Aquellas con hallazgos colposcópicos atípicos se procederá a realizar biopsia de la lesión observada y la conducta dependerá del resultado de dicha biopsia. B) POBLACIONES ESPECIALES En pacientes seropositivas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH positivas) se recomienda el manejo como en la población general. En pacientes adolescentes (pacientes hasta 20 años) el riesgo de presentar una lesión invasora es muy bajo, de manera que la alternativa más idónea es la vigilancia citológica semestral. La realización de colposcopia inmediata en este sub-grupo es una alternativa, sin embargo, ante el bajo riesgo de cáncer cervical, se dará preferencia a la vigilancia citológica. La determinación de ADN de VPH de alto riesgo no es una alternativa aceptada en pacientes menores de 25 años dada la alta prevalencia de esta infección en estas pacientes. En pacientes embarazadas la realización de una nueva citología en seis meses es la conducta apropiada. La realización de colposcopia en mujeres embarazadas, no ha demostrado en el caso de diagnóstico citológico de ASC-US, una buena relación costo beneficio, dado que los hallazgos colposcópicos en la mujer gestaste son altamente variables. 11.3. ASC-H (CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO) A) POBLACIÓN GENERAL El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica. En aquellas pacientes sin lesiones en dicha evaluación se realizará una evaluación semestral citológica y colposcópica, con toma de citología de canal endocervical por cepillado, especialmente en pacientes con colposcopia insatisfactoria. Al obtenerse dos citologías consecutivas normales en el transcurso del seguimiento la paciente podrá regresar a su control de rutina anual. Por el contrario en aquellas pacientes con una lesión observada en la colposcopia, se realizará biopsia de la misma y tratamiento según el diagnóstico histopatológico. B) POBLACIONES ESPECIALES En pacientes adolescentes, HIV positivas y embarazadas, se recomienda igualmente la evaluación colposcópica. En pacientes embarazadas, se recomienda la colposcopia. La biopsia de canal endocervical no debe realizarse como parte de la evaluación. 11.4. LIEBG (LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO) A) POBLACIÓN GENERAL La tasa de prevalencia de biopsia con NIC2 o más en pacientes con diagnóstico citológico de LIEBG está entre 12 % - 16 %. De manera que en pacientes con citología informada como LIEBG se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses o bien • Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible. Aquellas pacientes con colposcopia satisfactoria y sin cambios significativos en la colposcopia deben mantenerse en control citológico semestral hasta que se obtengan dos citologías semestrales y consecutivas normales, momento en que regresarán a su control rutinario anual. Por otra parte aquellas pacientes con colposcopia insatisfactoria, se procederá a realizar una biopsia de canal o bien una citología por cepillado del canal. Aquellas con hallazgos colposcópicos atípicos se procederá a realizar biopsia de la lesión observada y la conducta dependerá del resultado de dicha biopsia. B) POBLACIONES ESPECIALES En adolescentes se registran una alta tasa de regresión espontánea y una alta prevalencia de infección por VPH de alto riesgo oncogénico, es por estas dos razones que la opción preferida en estas pacientes es el control citológico semestral hasta lograr 2 citologías semestrales y consecutivas negativas, momento en que la paciente debe regresar a su control anual habitual. La evaluación colposcópica de estas pacientes no ha demostrado ser una mejor alternativa que la vigilancia citológica. La determinación de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico no debe ser realizada en este grupo de paciente, dado por la alta prevalencia de infección por estos genotipos virales en este grupo de pacientes. En pacientes posmenopáusicas se recomienda en primer lugar la realización de una evaluación colposcópica. En pacientes embarazadas, la conducta recomendada es la realización de una evaluación colposcópica. En caso de no existir una lesión en dicha evaluación, en pacientes con colposcopia satisfactoria, se recomienda mantener en observación y control colposcópico hasta la sexta semana después del nacimiento, cuando será nuevamente evaluada. La biopsia endocervical no debe realizarse en este grupo de pacientes. 11.5. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) Este diagnóstico se correlaciona de manera importante con una patología cervical de alto riesgo, considerándose que el diagnóstico de lesiones NIC 2 o más puede llegar a 66 % mediante la simple evaluación colposcópica, lo cual se eleva a 85 % - 97 % en pacientes en las cuales se realiza una escisión con asa de la zona de transformación. Es de destacar que alrededor del 2 % de estas pacientes pueden tener un cáncer invasor de cuello uterino. A) POBLACIÓN GENERAL Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la biopsia. En pacientes con colposcopia sin lesiones visibles y con colposcopia insatisfactoria, se recomendó la realización de una biopsia de canal o bien una escisión con asa de la zona de transformación. En estas pacientes si la biopsia de canal o bien la biopsia de la zona de transformación no revela lesión, se mantendrá un control citológico y colposcópico semestral. En pacientes con colposcopia satisfactoria y normal con biopsia de canal normal, se mantendrá el control citológico y colposcópico semestral, regresando a su control anual tras 2 citologías semestrales y consecutivas normales. Los procedimientos de ablación (crioterapia, electro fulguración) y el manejo con tipificación viral en este grupo de pacientes no son recomendados. B) POBLACIONES ESPECIALES En adolescentes se recomendó la evaluación colposcópica. En pacientes sin lesiones en la colposcopia, con una evaluación satisfactoria y biopsia de canal normal, se recomendó el control cito-colposcópico semestral. Solo en caso de persistir el diagnóstico citológico de LIEAG por más de un año, con colposcopia normal o insatisfactoria o en aquellas pacientes con biopsia de canal positiva para NIC se podría indicar una escisión de la zona de transformación con asa. En pacientes seropositivas para HIV, se recomendó la misma conducta que para pacientes en población general. En pacientes embarazadas se recomendó la evaluación colposcópica y biopsia solo en el caso de una lesión observada. Igualmente la biopsia de canal no está indicada en ninguna circunstancia. 11.6. CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU: (CGA Y AIS) La observación de células glandulares atípicas en un extendido cérvico-vaginal se ha relacionado con la presencia de lesiones benignas como los pólipos endocervicales, endometriales y en ocasiones con fenómenos hiperplásicos. Sin embargo, el hecho más importante a resaltar que puede estar relacionado con la presencia de una lesión maligna invasora de cuello y de endometrio en alrededor de un 3 % a 17 %. De manera que este diagnóstico citológico, aun siendo infrecuente, se considera un marcador adecuado relacionado con una patología subyacente en una alta proporción, especialmente en pacientes mayores de 35 años, o menores de esa edad per con sangrado anormal o con factores de riesgo para cáncer de endometrio. En pacientes premenopáusicas o bien en pacientes posmenopáusicas con tratamiento de reemplazo hormonal la presencia de células glandulares endometriales de aspecto benigno y/o histiocitos no está relacionada frecuentemente con la presencia de una lesión maligna. Sin embargo, en pacientes posmenopaúsicas sin tratamiento hormonal de reemplazo la presencia de células glandulares endometriales, aún con apariencia benigna, no es un hecho frecuente y está relacionado con una alta sospecha de una patología subyacente. La recomendación en este caso es la colposcopia, haciendo hincapié en la evaluación del canal endocervical con biopsia endocervical. En estas pacientes la realización de un ultrasonido transvaginal permitirá descartar la presencia de una patología endometrial asociada. Si en este estudio se observa una alteración difusa del endometrio la realización de biopsia en consultorio con cánulas desechables flexibles es la conducta recomendada. Si por el contrario se aprecia una alteración endometrial focal, la realización de una biopsia dirigida por histeroscopia o bien un legrado es la conducta recomendada. En pacientes con citología persistentemente informada como CGA o AIS, se recomendó una biopsia excisional con asa de la zona de transformación con biopsia endometrial y biopsia endocervical en el mismo acto operatorio. En pacientes embarazadas la recomendación es la realización de una evaluación colposcópica y biopsia exocervical en caso de observarse alguna lesión sospechosa de malignidad. La biopsia endocervical y endometrial están contraindicadas en estas pacientes. II. COLPOSCOPIA La colposcopia, junto con la citología y la histología constituyen el trípode en el cual se basa el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales e invasoras del tracto genital inferior. La colposcopia y la citología brindan un diagnóstico de sospecha, siendo ambos métodos de detección. La histología de las lesiones detectadas colposcopicamente o a través del legrado endocervical certifican el diagnostico. La exploración colposcópica supone la evaluación sistemática del aparato genital inferior, con especial atención al epitelio superficial y a los vasos sanguíneos del estroma subyacente. Aunque el termino colposcopia hace referencia específicamente al cuello uterino, se utiliza ampliamente para indicar la iluminación amplificada del aparato genital inferior femenino completo, que incluye la vulva, la vagina y el cuello uterino. También se utilizan términos específicos como vulvoscopia, vaginoscopia e incluso anoscopia de alta resolución. La función principal de la colposcopia es localizar el epitelio de apariencia anómala y dirigir las biopsias a zonas en las que se sospecha la presencia de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grados 2 y 3 o de cáncer invasivo. La colposcopia permite al examinador identificar características colposcópicas especıficas que distinguen los hallazgos normales de los anómalos y obtener la impresión de si las características son benignas o indican la presencia de una enfermedad preinvasiva o invasiva. La función tradicional de análisis citológico del cuello uterino ha sido identificar a mujeres con anomalías y dirigirlas hacia un análisis diagnostico como la colposcopia y la biopsia dirigida por colposcopia. Tras la publicación de las recomendaciones de consenso de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) de 2001 para el tratamiento de las anomalías citológicas del cuello uterino, la colposcopia sigue siendo la selección recomendada para todas las anomalías citológicas, excepto para las células epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS). Debido a que es más eficaz y rentable para la identificación de NIC de grado 2 o 3 que la citología repetida o la colposcopia inmediata, la prueba de la presencia de ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano (VPH) se ha convertido en el método preferido de selección para ASCUS. La sensibilidad y especificidad del colposcopio puede compararse favorablemente con otros métodos de diagnóstico. A la hora de distinguir un cuello uterino normal del resto de los diagnósticos, las estimaciones individuales de la sensibilidad de la colposcopia (87-99%) eran altas, aunque su especificidad era baja (23-87%). Las lesiones de alto grado se diferenciaban mejor de las de bajo grado que estas ´ultimas del cuello uterino normal. La mayor sensibilidad y menor especificidad pueden explicarse debido a una sobreinterpretación de las lesiones de bajo grado. Cada vez que se realiza una exploración colposcópica, los principios de la práctica son los mismos: excluir la presencia de enfermedad invasiva y, si se identifica, seleccionar los puntos más apropiados para la biopsia. La interpretación exacta de los hallazgos colposcópicos es básica para tomar la decisión de si se realiza o no una biopsia. La capacidad para dirigir de forma precisa una biopsia hacia las zonas de mayores anomalías depende de la experiencia del colposcopista. Debido a que la capacidad de la histología para definir el verdadero nivel de la enfermedad depende de una biopsia dirigida de forma apropiada, la interpretación histológica solo será precisa en función de la pericia del colposcopista para interpretar correctamente los resultados colposcópicos mediante la biopsia precisa de todas las lesiones de apariencia anómala. 1. FUNDAMENTO DE LA COLPOSCOPIA: El colposcopio emite un haz de luz que se refleja desde el estroma produciendo una coloración rosada cuando se observa el epitelio escamoso plano no queratinizado, el cual constituye una membrana translucida que permite reflejar parte de la luz incidente; la coloración rosada es producida por la vascularización del estroma. En cambio, el epitelio cilíndrico, de una sola capa celular, constituye una membrana transparente y produce una coloración más rojiza que el epitelio escamoso, poliestratificado. El color reflejado, que es un aspecto fundamental de la imagen colposcópica, se relaciona con la vascularización y la configuración del estroma y con el grosor del epitelio que actúa como un filtro para el paso de la luz. Por lo tanto, las imágenes colposcópicas son determinadas por las características de los epitelios, examinados sin preparación y luego con la aplicación de reactivos, y su relación con el estroma subyacente. 2. INDICACIONES PARA LA COLPOSCOPIA: Cuando se dispone de un colposcopio y un colposcopista capacitado, hay varias indicaciones para este examen, de las cuales la más frecuente son los resultados positivos en las pruebas de tamizaje cervical. El motivo más común para solicitar una colposcopia es la citología cervical anormal, generalmente descubierta como resultado de un estudio de tamizaje. Los criterios para solicitar la colposcopia en algunos centros, por ejemplo, en los países en desarrollo donde se cuenta con ella, permiten practicarla de inmediato en las mujeres con anomalías de bajo grado, mientras que en otros lugares, por ejemplo, en los países desarrollados, se les cita cada seis meses para repetir el estudio citológico hasta por dos años y solo se envía a colposcopia a aquellas pacientes con anomalías persistentes o progresivas. Prevención secundaria del cáncer cervical: a. Programas de screening: los medios para el diagnóstico preclínico son, en primera instancia, la citología, siendo la colposcopia una técnica de segundo nivel que identifica la lesión para su estudio histológico y que permite, según necesidad, definir una terapéutica adecuada. b. Examen sistemático en el consultorio ginecológico: colposcopia simultánea a la citología, en primera linea. Evaluación de citologías con atipias: La indicación más común para referir mujeres para la colposcopia es la citología cervical anormal, usualmente descubierta como resultado de screening citológico. En la evaluación de citologías positivas en la que no se encuentra lesión cervical es fundamental realizar una vaginoscopia en busca de lesiones vaginales primarias. Diagnóstico de pacientes sintomáticas: En pacientes que consultan por presentar sinusorragia, spotting o metrorragias es obligatoria una colposcopia para excluir patología cervical, cualquiera que sea el resultado del PAP, ya que en estos casos se encuentra una elevada proporción de falsos negativos de la citología. Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas: La colposcopia permite detectar patologías asociadas como infecciones, ITS, pólipos, granulomas inflamatorios, fistulas, malformaciones, endometriosis, desgarros y traumatismos. Control de las lesiones intraepiteliales durante el embarazo. En pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado diagnosticadas durante el embarazo se debe realizar el seguimiento estricto, citocolposcopico de la paciente cada 2 meses hasta el término del embarazo, realizando una nueva biopsia ante sospecha de progresión de la lesión u reevaluación a las 6-8 semanas posparto para tomar una decisión terapéutica. Localización de los sitios para la biopsia. El hallazgo colposcópico de imágenes anormales en el cuello uterino permite establecer una compatibilidad diagnostica; en todos los casos el diagnóstico de certeza será proporcionado por la histología. Por lo tanto, es una función muy importante del colposcopista saber interpretar las imágenes encontradas para decidir el sitio de la biopsia. Estudio topográfico de las lesiones: El tamaño, el compromiso endocervical, la progresión de la vagina y la multicentricidad de las lesiones deben evaluarse con precisión mediante la colposcopia para seleccionar la técnica terapéutica. Genitoscopia: La técnica colposcópica incluye el examen de la vagina y la vulva para excluir lesiones primarias o multicentricas del tracto genital inferior. Seguimiento de las lesiones tratadas: Las pacientes sometidas a tratamientos destructivos locales o escicionales deben ser seguidas con citología y colposcopia para detectar persistencia (lesiones presentes dentro de los 12 meses de realizado el tratamiento) y recidiva (lesiones presentes luego de los 12 meses de realizado el tratamiento). 3. EQUIPAMIENTO DE UN CONSULTORIO DE COLPOSCOPIA: Colposcopio: Es un microscopio binocular de baja magnificación, estereoscópico, con una fuente luminosa incorporada. La cabeza del colposcopio contiene la lente objetivo principal (única o doble), oculares con ajuste de dioptría para compensar los diferentes vicios de refracción, una fuente luminosa incorporada, un filtro de luz verde y/o azul interpuesto entre la fuente de luz y la lente objetivo, siendo introducido mediante una perilla, una serie de manijas para regular la posición, la orientación, el foco y los distintos aumentos Este filtro sirve para potenciar el detalle fino del patrón vascular del epitelio diana. El filtro verde absorbe determinadas longitudes de onda de la luz, haciendo que el color rojo de los vasos aparezca ennegrecido y acentuando el contraste con el epitelio circundante. La distancia focal adecuada entre la lente del objetivo y la superficie a examinar debe ser de 250 a 300 mm. El sistema de magnificación varía desde 6 hasta 40 aumentos; estos cambios son factibles en pasos, mediante una perilla. Bajas magnificaciones permiten una visión amplia y mayor profundidad de campo. Típicamente, la ampliación baja (2-6X) se utiliza para la exploración de la vulva y de los genitales masculinos; la ampliación media (8-15X) se utiliza generalmente para la exploración de vulva, vagina y cuello uterino y la ampliación alta (15-25X) es especialmente útil para evaluar al detalle los patrones de vascularización, especialmente, vasos atípicos. El colposcopio puede estar montado sobre un pie o un pedestal con base móvil para su desplazamiento; algunos modelos tienen un sistema de articulaciones que facilitan su acomodación para el enfoque de la imagen. Una interfase óptica, ubicada entre los tubos binoculares y el cuerpo del colposcopio permiten la aplicación de accesorios como visor lateral para uso de un segundo observador, máquina fotográfica o endocámara. Instrumental: Espéculos: existen diferentes modelos y tamaños. Respecto a este último deben seleccionarse según la paridad y constitución de la paciente. Retractares o valvas vaginales: se utilizan para prevenir la protrusión de las paredes vaginales que obstruyen la visualización completa del cuello uterino; sin embargo, la colocación de valvas produce incomodidad en la paciente. Una alternativa válida es utilizar el especulo envuelto en un condón con su extremo recortado para mantener las paredes vaginales en su posición. Pinzas portaalgodon: deben ser finas, de 20-30 cm de longitud. - Endoespeculo de Kogan: Permite la separación del canal endocervical para su evaluación colposcópica, siendo su visión tangencial y limitada por la presencia de digitaciones p criptas, pudiendo examinarse solo la parte superficial del endocérvix. Su utilidad práctica es limitada cuando se trata de orificios externos puntiformes o con estenosis. - Pinzas de biopsia con sacabocado: Las pinzas Kevourkian tienen un diente de cocodrilo en el extremo de anclaje y permiten obtener muestras cuadradas. Con las pinzas Tischler baby se obtienen muestras más pequen˜ as posiblemente con menor sangrado de la zona de biopsia. Todas las pinzas de biopsia con sacabocados se fabrican con un mango para agarrarlas y una punta o cabeza de biopsia. Las mandíbulas de la cabeza consisten en un Dispositivo de agarre y un borde cortante. Algunos de los mangos pueden rotar 360 grados, de modo que no es necesario rotar el instrumental Completo durante el procedimiento. Legras endocervicales Las legras endocervicales son varillas largas de acero inoxidable compuestas de un mango para agarrar con el dedo y una cabeza o punta con un extremo cortante ligeramente curvado hacia arriba. Solo uno de los bordes de la punta es cortante. El otro borde es romo y no se utiliza como superficie cortante. El borde cortante de la punta esta´ en el mismo plano de la sujeción del dedo en el mango. La cabeza o punta puede tener o no forma de cesta. Si la legra tiene una cesta, puede que sea difícil retirar la muestra de dicha cesta. Ganchos cervicales Puede utilizarse un gancho quirúrgico largo para «fruncir» el tejido de modo que pueda obtenerse la muestra de biopsia. El gancho es especialmente útil si la superficie de la biopsia es lisa y las pinzas de biopsia con sacabocados no pueden fijarse adecuadamente sobre el tejido. El gancho cutáneo puede evitar que el tejido se escape de las pinzas de biopsia. La inclinación del gancho no debe ser demasiado aguda; de otro modo será imposible agarrar el tejido. La punta del gancho no debe estar demasiado afilada para evitar que el tejido se desgarre durante el procedimiento de muestreo. Es raro que sea necesario utilizar un gancho sobre el epitelio del cuello uterino. El gancho se utiliza con mayor frecuencia para visualizar los pliegues o lesiones de la vagina. Reactivos: Solución fisiológica: Luego de la observación directa del cuello uterino con el colposcopio es una buena práctica impregnar las mucosas a examinar con solución fisiológica para una primera evaluación de la arquitectura vascular subepitelial. Ácido acético: Es el reactivo clave en el examen colposcópico ya que pone de manifiesto todos los patrones epiteliales indispensables para establecer la compatibilidad diagnostica colposcópica. Se utiliza en solución al 5% y se lo aplica con torunda de algodón montada en una pinza de Mayer o preferentemente por aspersión utilizando un frasco rociador de manera de impregnar las superficies mucosas a examinar. Sobre el epitelio cilíndrico, el ácido acético coagula y remueve el moco cervical produciendo una vasoconstricción capilar, por lo que las vellosidades del epitelio glandular aparecen sobresalientes y toman la apariencia de racimos de uvas, con discreto blanqueo. El ácido acético no penetra el epitelio escamoso normal, mientras que, por las concesiones celulares más laxas penetra en el epitelio metaplásico, displásico y neoplásico y produce una coagulación superficial reversible de las proteínas celulares que reduce su transparencia. Estos cambios son más pronunciados en los epitelios anormales debido a la alta densidad nuclear, con el consiguiente aumento de la concentración de proteínas. En las áreas de CIN se produce una coagulación máxima debido a su alto contenido de proteínas nucleares, la que obstruye la reflexión de la luz desde el estroma subyacente, por lo que el epitelio aparece blanco. Esta reacción se denomina acetoblanca y produce un notable efecto en comparación con el color rosado del epitelio circundante normal. Este efecto también puede observarse con el ojo desnudo. En el CIN 1, el ácido acético debe penetrar dentro del tercio inferior del epitelio, donde se localizan la mayoría de las células anormales con alta densidad nuclear. Por lo tanto, la acetorreactividad es tardía y monos intensa debido a menor cantidad de proteínas en comparación con áreas de SILD de alto grado o cáncer invasor preclínico. Las áreas de SIL de alto grado o cáncer invasor se vuelven intensamente blancas y opacas, inmediatamente después de la aplicación de ácido acético, debido a su alta concentración de proteínas nucleares anormales y la presencia de células displásicas en las capas superficiales del epitelio. La reacción acetoblanca se observa en otras situaciones cuando estan incrementadas las proteínas nucleares: por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la zona de transformación congenia, el epitelio cicatrizal y regenerativo asociado con inflamación, la leucoplasia (queratosis) y el condiloma. Mientras el epitelio acetoblanca asociado con CIN y cáncer invasor temprano es más denso, grueso y opaco con márgenes bien demarcados desde el epitelio circundante normal, la acetorreactividad asociada con metaplasia escamosa inmadura es pálida, delgada, a menudo translucida, con distribución desigual, sin márgenes definidos. Los cambios acetoblanca asociados con metaplasia inmadura desaparecen rápidamente (30-60 s). La acetorreactividad asociada con lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer invasor aparece con rapidez y revierte mucho más despacio -a veces persiste durante 2-4 minutos- ; esta reacción se reproduce al reaplicar la solución de ácido acético. Solución de lugol: Su fundamento está en que la solución acuosa yodoyodurada es captada por las células del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal, rico en glucógeno, adquiriendo el tejido un color castaño caoba. El epitelio sin glucógeno o con escasa cantidad de este presentara tonalidades diferentes, desde la falta de tinción hasta los tonos amarronados variados. El epitelio cilíndrico y la leucoplasia (hiperqueratosis) con contienen glucógeno; por lo tanto, no se tiñen, aunque el epitelio cilíndrico puede aparecer ligeramente coloreado por retención del lugol en las criptas glandulares. En los casos de definir hormonal fisiológico o patológico el epitelio pavimentoso se adelgaza a expensas del estrato intermedio, por lo que se reduce o desaparece el glucógeno, apareciendo de color marrón claro o amarillento. En los procesos inflamatorios la distensión por edema del estroma y la descamación muestran zonas más claras por reducción de la capa intermedia. La metaplasia escamosa inmadura y el epitelio regenerativo usualmente no tienen glucógeno u, ocasionalmente, son parcialmente glucogénicos, por lo que no se tiñen o resultan parcialmente teñidos con la solución de lugol. Las áreas de erosión que comprometen las capas superficiales e intermedias resultan yodo negativas. Las áreas de CIN y cáncer invasor no captan la solución yodoyodurada porque carecen de glucógeno o contienen muy poco de él y entonces aparecen de color amarillo mostaza o azafrán. Los condilomas no resultan teñidos o pueden teñirse parcialmente con la solución de lugol. Por ende, se habla de imágenes yodo positivas (fijan el lugol), yodo negativas (no se tiñen) y débiles (se tiñen parcialmente). Es una prueba inespecífica ya que no permite diferenciar un epitelio normal de una lesión benigna o un epitelio atípico. No obstante, se señala su utilidad en la identificación de lesiones no advertidas en el examen con ácido acético, para delimitar áreas sometidas a cirugía y en la vaginoscopia, ya que las lesiones yodo negativas son más fáciles de identificar sobre la mucosa vaginal que las lesiones acetoblanca, las cuales en ocasiones estan ocultas dentro de los pliegues vaginales. Solución de Monsel (subsulfato férrico): Se utiliza para conseguir la hemostasia después de una biopsia del cuello uterino. En su consistencia original la solución esta´ demasiado diluida como para que pueda ser utilizada. Cuando se termina la biopsia se aplica solución de Monsel espesa o presión directamente sobre el lugar de la biopsia con un pequeño hisopo de algodón. Si es difícil conseguir la hemostasia, debe mantenerse el hisopo sobre el lugar de la biopsia durante varios minutos. El exceso de solución de Monsel debe retirarse de la vagina antes de quitar el especulo. Debe advertirse a la paciente de que la solución de Monsel puede producir un flujo vaginal casi negro durante varios días. 4. TÉCNICA DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO: Previo al examen colposcópico debe realizarse la anamnesis en la historia clínica o ficha colposcópica. El examen puede realizarse en cualquier momento del ciclo, fuera del periodo menstrual, siendo el momento óptimo durante la fase estrogénica del ciclo cuando el moco cervical es abundante y acuoso y facilita el examen endocervical. Si bien en pacientes con atrofia de la mucosa conviene realizar la colposcopia luego de mejorar el trofismo local con estrógenos durante 10-15 días previos y en pacientes con cervicocolpitis es aconsejable realizar el tratamiento antibiótico apropiado ya que la presencia de flujo y congestión de las mucosas puede alterar el examen, debe tratarse de no diferir este estudio, sobre todo en el ámbito hospitalario, aunque no reúnan los requisitos ideales. El examen comienza con la exploración directa de los genitales externos, luego se coloca el especulo, poniendo en evidencia el cuello uterino. Luego de la exposición del cuello se evalúan las características generales, forma tamaño, contenido vaginal (flujo, sangrado), características del moco cervical. En este tiempo se efectúa la obtención de una muestra citológica ex cervical y endocervical mediante un cytobrush para la toma del PAP. Es importante realizar estas maniobras evitando el sangrado y erosiones Traumaticas. También se pueden obtener muestras para estudios bacteriológicos o para captura hibrida luego de realizar la toma exocervical para el PAP. El siguiente paso consiste en la observación de las características del epitelio del cuello uterino luego de la aplicación de los distintos reactivos (colposcopia ampliada). Es de buena práctica, luego del examen directo, lavar el cuello y los fondos de saco vaginales con solución fisiológica; la importancia de este paso es la evaluación de la red capilar cervical que mejora aun con la utilización del filtro verde con una magnificación de 16X. El examen con ácido acético del cuello uterino constituye la parte fundamental de la colposcopia, al poner de manifiesto todos los caracteres para el diagnóstico colposcópico. Se utilizan diluciones al 3-5% de acto acético. Se prefiere utilizarla al 5% ya que la acetorreactividad ocurre más rápido y es más evidente que con la dilución al 3%. Los principales objetivos de esta prueba son: 1. Evaluar la unión escamo-cilíndrica. Para que la colposcopia se considere satisfactoria la unión escamo-cilíndrica y la zona de transformación deben ser totalmente visibles. El límite distal de la zona de trasformación, llamada unión escamo-cilindrica original, puede identificarse por el hallazgo del orificio glandular abierto o cerrado (última glándula) más distal presentes en los labios del cuello, y trazando una linea imaginaria que una estas glándulas entre sí. 2. Evaluar las modificaciones fisiológicas o patológicas de las mucosas. Los criterios de sospecha colposcópicos permiten evaluar las áreas epiteliales anormales, que orientan la realización de la biopsia exocervical siempre bajo control colposcópico del o de los sitios de mayor grado de sospecha colposcópica. Una vez realizada la biopsia, los lechos son coagulados utilizando solución de Monsel o solución de percloruro férrico al 48%, inmediatamente después del procedimiento, lo que posibilita un contacto directo del químico con el tejido más bien que con la sangre. Estas soluciones se aplican embebiendo un hisopo y comprimiendo el lecho a coagular. Solo en situaciones muy especiales es licito recurrir a la escisión con pequeñas asas de radiofrecuencia para determinar un diagnostico histológico preciso. Luego de obtener la biopsia debe registrarse en la historia clínica el sitio del cual se obtuvo la muestra, de manera de poder localizar con exactitud el sitio de la lesión par controles ulteriores. El legrado endocervical se realiza con cuartetas de Kevourkian, raspando en forma circular (2 veces) las paredes del canal endocervical, sin sobrepasar el orificio cervical externo, evitando contaminar la muestra con lesión exocervical; el procedimiento se completa con la aspiración del endocérvix mediante jeringa con aguja de teflón. El material obtenido se fija en solución de formol al 10%. Vaginoscopia: forma parte del examen habitual. Luego de examinar el cuello uterino se realiza la inspección de los fondos de sacos y paredes vaginales laterales, luego se retira lentamente el especulo a fin de inspeccionar las paredes anterior y posterior de la vagina. El procedimiento se realiza aplicando solución de ácido acético al 5% y solución de lugol. Inspección de la vulva, el periné y las áreas perianales. Se realiza primero una observación directa; luego se tiene la vulva con ácido acético al 5% durante un tiempo prolongado (1-2). No hay acuerdo general sobre si estas áreas deben examinarse de manera sistemática, pero esto parece muy razonable dado que este examen agrega muy poco tiempo y esfuerzo, y que el VPH tienen propensión a infectar estas áreas y causar lesiones intraepiteliales. Las eventuales biopsias se realizaran bajo control colposcópico, habiendo infiltrado el área a biopsia previamente con Xylocaina al 2% sin epinefrina. Registro de los hallazgos: Una vez completado el examen colposcópico es esencial que todas las observaciones sean registradas en una ficha o historia clínica. Debe registrarse la localización de la unión escamo-cilíndrica y confeccionarse el esquema o representación gráfica de la imágenes colposcópicas, su topografía y extensión, así como del o de los sitios en que se ha realizado la extracción de muestras de biopsias. Este esquema es esencial para subsiguientes controles y manejo de lesiones, investigación y auditorias. La colpografia, la colposcopia digital y las imágenes de video son herramientas de documentación más precisas que el esquema colposcópico. 5. SISTEMAS DE EVALUACIÓN COLPOSCÓPICA: El objetivo de un sistema de evaluación colposcópica es ayudar al colposcopista en la selección de las lesiones más anómalas para la biopsia y descartar la presencia de cáncer invasivo. La presencia de cualquier hallazgo anómalo durante la exploración colposcópica normalmente motiva a la realización de una biopsia dirigida por colposcopia. Cuando existe una lesión focal o cuando se observan varias lesiones similares, la elección del sitio de biopsia es relativamente clara. Sin embargo, cuando existen lesiones epidermoides complejas que ocupan porciones grandes de la zona de transformación, la tarea de seleccionar los sitios de biopsia que mejor representan la lesión más anómala puede ser un problema, especialmente para el colposcopista sin experiencia. 5.1. SISTEMA DE EVALUACIÓN DE RUBÍN Y BARBO: En un intento de proporcional al colposcopista un esquema organizado para evaluar de forma acrítica el estado de salud del cuello uterino, Rubín y Barbo desarrollaron un método de evaluación que conserva los mejores descriptores de algunos de los sistemas de clasificación colposcópica previos, pero elimina los valores que pueden confundir. El método de evaluación de Rubín y Barbo es un método sistemático que destaca las características clave de las zonas de transformación normal y alterada (Color, vasos, bordes y superficie) y ayuda en la selección de los hallazgos más graves para la biopsia. Esta metodología se aplica mejor a las lesiones escamosas, aunque el adenocarcinoma o las lesiones adenoepidermoides también mostraran alguna de estas características, especialmente los cambios en la superficie y vasculares. Color: El color del epitelio cervical normal oscila desde el tono rosado del epitelio escamoso maduro o normal, a la apariencia traslucida de la metaplasia escamosa. Cuando se desarrolla un epitelio alterado, inicialmente adquiere características de epitelio acetoblanco, a veces con una apariencia blanca brillante o banco nieve. Es importante observar no solo la intensidad de los cambios en el tono del color, sino también en la velocidad a la que se producen los cambios acetoblancos, así como su duración y la velocidad de desaparición. Esto a menudo se correlaciona con la gravedad de la histopatología. Vasos: los patrones vasculares asociados con el epitelio escamoso normal maduro o en maduración pueden oscilar desde un entramado de vasos finos hasta una configuración dilatada aunque ramificada por encima de los quistes de Naboth. En grados más leves de displasia puede que los vasos no sean aparentes o puede presentarse solo un patrón mosaico o punteado fino. Bordes: el epitelio escamosos maduro no tiene bordes bien definidos identificables. La metaplasia escamosa inmadura a menudo tiene un borde que representa los limites exteriores de la zona de transformación. Superficie: el epitelio norma habitualmente es plano. El epitelio del cambio displásico de menor grado también es relativamente plano. 5.2. ÍNDICE COLPOSCÓPICO DE REID: Un sistema de clasificación colposcópica eficaz mejorara la fiabilidad del diagnóstico, reducirá la variabilidad entre observadores, agilizara la enseñanza de la colposcopia y simplificara la recopilación de datos informatizados. Sin embargo, el intento de clasificar la gravedad de una lesión en base exclusivamente a la importancia de la reacción de acetoblanqueo o en la mera presencia de vasos aberrantes es poco fiable. El índice colposcópico de Reid (ICR) utiliza cuatro criterios colposcópicos (reacción de acetoblanqueo, color, márgenes y vasos sanguíneos) para formular una impresión colposcópica y ayudar a la selección de los sitios más apropiados para la biopsia dirigida mediante colposcopia. Cada signo colposcópico (márgenes, color, patrones vasculares y tinción con yodo) se clasifica en tres categorías semiobjetivas y se puntúan con 0, 1 o 2 puntos. Por tanto, para obtener el índice colposcópico de Reid (RCI, por sus siglas en inglés) se suman las puntuaciones de los cuatro criterios individuales. El RCI es una guía sobre la gravedad histológica esperada y el potencial neoplásico. La metaplasia escamosa, la NIC y los canceres cervicales pueden mostrar un grado de cambio acetoblanco, con o sin patrones vasculares ano´ malos. Supone un desafío aprender a diferenciar entre cambios benignos y NIC de grado bajo o grado alto. Aunque las similitudes sobrepasan las diferencias, existen algunos criterios relativamente objetivos que permiten a un colposcopista experimentado diferenciar un extremo del espectro morfológico del otro. La potencia del ICR esta´ en que se basa en análisis críticos (más que en el recuerdo de patrones) para asegurarse de que no se deja sin diagnosticar una enfermedad grave y que los hallazgos sin importancia clínica no se sobrevaloran. Los signos colposcópicos anómalos se han agrupado en cuatro categorías, que son las siguientes: Nitidez de los márgenes Color del epitelio Patrones vasculares Tinción con yodo La exactitud pronostica del ICR se maximiza solo cuando estos criterios colposcópicos individuales se agrupan en una puntuación conjunta. En general, el valor pronóstico positivo de cualquier criterio colposcópico individual en el ICR es de aproximadamente el 80%. Esto es significativo, aunque no suficientemente sólido como para una utilización clínica legıtima. Por tanto, se calcula una puntuación final sumando los puntos asignados a las cuatro categorías. El numerador del ICR varía en función de la apariencia colposcópica, pero el denominador tiene un valor fijo de 8. Las lesiones con una puntuación de 5 probablemente pronostican una histología de grado alto. Las lesiones con una puntuación de 2 probablemente pronostican una histología de grado bajo. La lesiones con una puntuación de 3 o 4 normalmente representan histología de grado bajo a moderado. Más frecuentemente, las lesiones de grado alto se caracterizan por márgenes perfectamente definibles, ausencia de vasos, color blanco apagado y tinción de yodo amarilla confirmatoria. Las lesiones de grado alto, pequeñas e imperceptibles recuerdan en ocasiones a metaplasia fisiológicas inmaduras. Ambas aparecen como zonas de reacción acetoblanca con ausencia de vasos. Sin embargo, el color de la metaplasia inmadura generalmente es semitransparente y los márgenes estan poco definidos y son confluentes. Adicionalmente, el cambio acetoblanco del epitelio metaplásico normal a menudo ocupa la mayor parte de la circunferencia de la zona de transformación y siempre esta contiguo a la UE. REFERENCIAS: Citodiagnostico ginecológico. Nauth. Panamericana. Citología Ginecológica. De Papanicolaou a Bethesda. Lacruz Pelea. Editorial complutense. Guía práctica de tamizaje cervico uterino. Ministerio de salud pública y asistencia social de Honduras. El Sistema Bethesda para informar la citología cervical. Diane Solomon. JOURNAL Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologías cervicales anormales. Gustavo Borja. Trabajo de grado. (PDF) Citología Cervical. Silvana Martínez. Revista Médica de honduras. (PDF) La colposcopia y el tratamientode la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. (2003). Colposcopia, principio y practica. B. apgar. ELSEIVE-SAUNDERS. 2da ed. Colposcopia y patologías del tracto genital inferior en la era de la vacunación. Silvio Tatti. Panamericana.