1. Introdução Cirurgia plástica é um termo originalmente derivado da palavra grega plastikos, que significa moldar ou alterar a forma.A cirurgia plástica é uma especialidade cirúrgica extremamente variada cujo objetivo é em restaurar a forma e a função. Conforme definido pelo American Board of Plastic Surgery, “a especialidade de cirurgia plástica lida com o reparo, a substituição e a reconstrução pós-defeitos da forma ou função envolvendo a pele, sistema musculoesquelético, estruturas craniomaxilofaciais, mão, extremidades, mama, tronco e genitália externa. Utiliza princípios cirúrgicos estéticos não somente para melhorar o indesejável nas estruturas normais, como também em todos os procedimentos reconstrutores.” A natureza distinta desta disciplina se presta a muitas áreas de especialização. Estas incluem, mas não se limitam, a cirurgia microvascular e de mão, cirurgia craniomaxilofacial, cirurgia no tratamento agudo e de reconstrução em queimaduras, e cirurgia estética. Desta forma, oferecemos uma breve descrição da cirurgia plástica com ênfase em reconstrução. 2. Princípios Gerais e Técnicas em Cirurgia Plástica 2.1. Incisões Cutâneas e Excisões Como a cirurgia plástica lida com feridas difíceis e seus problemas, é necessária atenção meticulosa no fechamento das mesmas para evitar cicatrizes indesejadas. Incisões cutâneas são cuidadosamente planejadas para minimizar a cicatriz. Dobras cutâneas e áreas cobertas por pelos representam localização úteis para camuflar incisões. Por exemplo, incisões faciais podem ser escondidas nas dobras préauriculares, subciliares ou nasolabiais. Incisões na mama podem ser encobertas na pele periareolar, sulco inframamário ou axila. Deve ser evitada a tensão ao longo da incisão cutânea, porque certamente resultará em cicatrizes largas e desagradáveis. A tensão é distribuída irregularmente na pele e que a pele humana é menos distensível na direção das linhas de tensão do que transversalmente a elas. As “linhas de Langer” podem ser usadas para planejar as incisões cutâneas e diminuir a tensão ao longo da incisão. Quando possível, as incisões devem ser feitas perpendicularmente ao eixo longitudinal dos músculos subjacentes. Linhas de força (LF) são linhas de tensão mínima, que frequentemente se apresentam como linhas de rugas ou linhas naturais da pele. As LF correm perpendicularmente ao músculo (Fig. 1). Um exemplo deste princípio são as linhas de ruga da testa, que são perpendiculares ao músculo frontal verticalmente orientado. Certas áreas anatômicas onde existe tensão excessiva da pele devem ser evitadas, sempre que possível. As incisões nos ombros, dorso e tórax anterior são áreas de alta tensão e mobilidade, onde é difícil evitar uma cicatriz larga. Os pacientes devem ser questionados sobre sua propensão a desenvolver cicatrizes hipertróficas ou queloides. Orelhas, tórax anterior e os ombros são áreas que tendem a apresentar esses tipos de cicatrizes problemáticas. Quando possível, as incisões cutâneas não devem ser realizadas em superfícies que suportam peso ou são de uso intenso. Incisões feitas na palma da mão, planta do pé ou ponta dos dedos por vezes ocasionam cicatrizes dolorosas e prejudiciais à funcionalidade. As cicatrizes lineares se contraem em até 20% no eixo longitudinal. Por essa razão, as cicatrizes cruzam a superfície flexora das articulações podem restringir a amplitude do movimento. Esse problema é evitado através do planejamento e do desenho em zigue-zague da incisão transversalmente à dobra flexora. O desenho mais favorável para excisão é a elipse com uma proporção de 4:1 do comprimento para a largura; isso favorecerá o resultado sem deixar excesso de tecido nas extremidades da incisão (deformidade em “orelha de cão”). Uma ferida excisional circular espontaneamente se orienta em um defeito ovoide de acordo com os princípios de Langer, orientando um padrão elíptico complementar e permitindo um fechamento mais estético. Nos casos em que o comprimento da cicatriz é uma preocupação, defeitos circulares podem ser fechados com uma sutura em bolsa, e a cicatriz desfavorável resultante pode ser retocada após alguns meses. A sutura em bolsa é particularmente útil na face, onde a pele é frouxa e os defeitos circulares são comuns. 2.2. Feridas Abertas O fechamento da ferida por cicatrização primária, ou primeira intenção, envolve o fechamento da ferida por aproximação direta da pele, por retalho ou por enxerto. O resultado é a transformação de uma ferida aberta em uma ferida fechada durante uma única sessão cirúrgica. A cicatrização espontânea, ou por segunda intenção, envolve a cicatrização das feridas sem manipulação cirúrgica. A cicatrização terciária, cicatrização terceira intenção ou fechamento primário tardio, combina características tanto do fechamento primário como da cicatrização espontânea. Nesse caso, a ferida contaminada é deixada aberta por vários dias a fim de permitir que as defesas normais do hospedeiro realizem a desbridamento da ferida. A ferida é, então, fechada primariamente e a força de tensão de se desenvolve normalmente. Uma ferida aberta que passa por cicatrização espontânea pode ter esse processo agilizado se os fatores etiológicos são reconhecidos e o tratamento otimizado. A cicatrização da ferida é negativamente influenciada por fatores sistêmicos, regionais, ou locais (Fig. 2). Fatores sistêmicos incluem historia de tabagismo ativo, diabetes, desnutrição, anemia, hipoxemia, insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana, imunossupressão, câncer e fatores genéticos. Fatores regionais incluem aterosclerose periférica, hipertensão venosa e neuropatia periférica. Causas locais compreendem trauma, queimaduras, pressão, infecção, radiação e infiltração. Esses fatores devem ser reconhecidos durante a avaliação de uma ferida aberta, e o tratamento de dirigir-se tanto à ferida aberta quanto a qualquer fator que ameace prejudicar a cicatrização. Dois problemas comuns encontrados nas feridas crônicas são desnutrição e inoculação bacteriana. Grandes feridas crônicas podem ainda servir como uma fonte de perda de proteínas. Um nível sérico de albumina menor que 2,5 g/dL reflete reserva nutricional inadequada e prejudica a capacidade de cicatrização da ferida. Para que ocorra cicatrização normal, é necessária atenção cuidadosa quanto à dieta e à reposição proteica. O fechamento primário das feridas além das seis a oito horas era historicamente condenado devido à preocupação quanto à invasão bacteriana. Entretanto, vários estudos científicos têm mostrado que quando o suprimento sanguíneo para a ferida é adequado e não há invasão bacteriana as feridas podem ser fechadas com segurança a qualquer tempo após irrigação e desbridamento adequados. A cultura por swab de superfícies de feridas oferece subsídios inadequados e inexatos do risco de infecção na ferida. Bacteriologia quantitativa é um teste altamente efetivo, já que a biopsia de tecido viável pode avaliar adequadamente o risco de um resultado desfavorável para o fechamento da ferida (> 103 bactérias por grama de tecido para Streptococcus β-hemolíticos e > 105 bactérias por grama de tecido para todas as outras espécies bacterianas). Espera-se que feridas com contagens inferiores a estas cicatrizem. 2.3. Fechamento da Ferida Em geral o fechamento eficiente das feridas, um dos objetivos da cirurgia plástica, segue uma sequencia de complexidade de reconstrução iniciando com o mais simples e avançado ao mais complexo (Tabela 1). Sequência de Complexidade Reconstrutiva Fechamento linear Enxerto cutâneo Retalho cutâneo Retalhos microcutâneos Retalhos Livres Uma cicatrização linear ótima é encontrada quando as bordas cutâneas estão coaptadas sobtensão mínima sem excesso de pele nos polos incisionais (“orelha de cão”). O deslocamento da pele adjacente, logo abaixo da derme ou superficialmente à fáscia, é comumente usado para aliviar a tensão. O fechamento da ferida por camadas é aquele em que as camadas anatômicas seccionadas são reaproximadas plano por plano. A aproximação da derme é de suprema importância, para aliviar ao longo da ferida. As suturas dérmicas devem ser realizadas com os nós sepultados, podendo se colocadas verticalmente, obliquamente ou horizontalmente para aproximar suas bordas. Após um correto fechamento dérmico, as bordas cutâneas devem estar perfeitamente alinhadas, mesmo que levemente evertidas, ao longo da ferida. Suturas epidérmicas funcionam para um alinhamento refinado das bordas cutâneas. Pontos separados são menos isquemiantes do que as suturas continuas. A agulha deve entrar e sair da pele sob um ângulo de 90 graus para everter as bordas cutâneas. Essa sutura de pele deve ser removida assim que a força tênsil tecidual seja adequada. Suturas deixadas por longo tempo produzem marcas de mau aspecto na pele. Por outro lado, remover prematuramente a sutura aumenta o risco de deiscência da ferida. Suturas não absorvíveis na face são comumente removidas depois de cinco dias. Suturas nas mãos, pés, ou em áreas que estão em constante movimento devem ser deixadas por 14 dias ou mais (Tabela 2). REGIÃO DO CORPO Escalpo Orelha Pálpebra Sobrancelha Nariz Lábios Face (outros) Tórax, abdome Dorso Extremidades Mão Pé, planta REMOÇÃO (DIAS) 6-8 10-14 3-4 3-5 3-5 3-4 3-4 8-10 12-14 12-14 10-14 12-14 Alternativamente, se for empregada a técnica de sutura continua intradérmica, o tempo para retirada da sutura pode ser maior sem o risco de marcar a pele. Finalmente, a aproximação epidérmica pode ser obtida sem sutura utilizando um adesivo médico de cianoacrilato como o Dermabond®. Esses adesivos são aplicados nas bordas de pele coaptadas e não contribuem para a força tênsil tecidual. Fitas adesivas, por exemplo, Steri-Strips, poderão também ser aplicadas após o fechamento das feridas e auxiliar na manutenção das bordas cutâneas coaptadas. Visitas de segmento subsequentes são necessárias para pesquisar infecção, monitorar a qualidade da cicatrização, remover suturas e avaliar a maturação da cicatriz. As infecções devem ser detectadas e tratadas precocemente. Eritema na linha de sutura deve ser considerado celulite bacteriana, e não “reação da sutura”, devendo ser tratado com antibioticoterapia apropriada e antimicrobianos tópicos. A infecção não diagnosticada pode levar à deiscência de ferida e a cicatrizes problemáticas. Pacientes devem ser orientados a evitar exposição das cicatrizes imaturas à radiação ultravioleta devido aos riscos de hiperpigmentação local. Embora o melhor seja proteção por barreira, os fotoprotetores também poderão ser usados. Paciente com cicatrizes endurecidas e sensíveis poderão se beneficiar com uma massagem na cicatriz, utilizando loção hidratante para amaciar a cicatriz e diminuir o desconforto. Alguns pacientes podem demonstrar propensão à formação de cicatrizes hipertróficas ou queloides. Durante o pré-operatório devem ser discutidos e revisados os riscos aumentados de cicatrizes desagradáveis nos pacientes suscetíveis. Quando a ferida demonstra essa tendência, varias opções de tratamento estão disponíveis. Medicação antipruriginosa é frequentemente necessária para controlar as queixas de prurido na cicatriz. Pode ser realizada a massagem na cicatriz com loção para amaciar e aliviar os sintomas. Embora o mecanismo ainda não seja esclarecido, a replicação tópica de laminas de silicone gel tem mostrado seu valor melhorando essas cicatrizes problemáticas. A injeção intralesional de esteroides em um queloide pode inativar e contrair a cicatriz, embora tais terapias não estejam indicadas para cicatrizes hipertróficas. Acompanhamentos periódicos são necessários para avaliar a resposta terapêutica. Em casos extremos, a radioterapia pode ser utilizada para tratar cicatrizes queloidianas graves, como, por exemplo, as cicatrizes que causam prejuízo funcional. 2.4. Desbridamento e Irrigação Apesar de tecnicamente fácil, o desbridamento apropriado das feridas requer julgamento cirúrgico perspicaz e inspeção cuidadosa. O desbridamento abrange a remoção dos tecidos desvitalizados e contaminados enquanto se preservam as estruturas nobres, tais como nervos, vasos sanguíneos, tendões e osso. A extensão do desbridamento é modificada de acordo com o tipo de ferida. Feridas infectadas como aquelas encontradas com fasciíte necrosante devem ser intensivamente desbridadas e redesbridadas a cada 24-48 horas até que a infecção esteja controlada. Essas infecções se disseminam agressivamente, e o desbridamento conservador pode levar a uma maior perde de tecido e até à morte. Em contraste, as feridas traumáticas (especioalemente feridas de cabeça e pescoço) devem ser desbridadas conservadoramente, porque a condição inicial frequentemente aparenta ser mais grave do que a real. Depois do desbridamento, as feridas abertas devem ser mantidas úmidas. O dessecameno dessas feridas resulta em perdas de fluidos proteicos e necrose das camadas superficiais da ferida. A técnica popular de troca de curativo úmido para seco deve ser vista como uma técnica de desbridamento de superfície, e não como um substituto para um curativo apropriado. Essa técnica, quando usada em um ferimento limpo e viável, pode causar lesão ao tecido de granulação e retardar a cicatrização da ferida. Além do desbridamento, a irrigação da ferida, com ou sem antibióticos, deve ser a base do controle da infecção. Feridas suspeitas de grande contaminação devem ser analisadas com bacteriologia quantitativa, como discutido anteriormente. Existem inúmeros sistemas de lavagens por jato (Fig. 2) que, pela 2.5. 2.6. Enxertos e Retalhos Retalhos