CIRURGIA GERAL 3- Cicatrização de Feridas Conceito 1: “O capricho é sacrificado em favor da velocidade” – a cicatrização é feita na pressa e qualquer problema que ocorra durante a cicatrização leva a defeitos estéticos. Fases 1. Inflamação Marcada por exsudato na ferida Início da hemostasia: a hemostasia faz parte da cicatrização das feridas, pois primeiro deve-se parar o sangramento para depois cicatrizar. Ocorre aumento da permeabilidade vascular causada pela liberação de histamina e serotonina para que células de defesa e inflamatórias cheguem ao tecido lesado e consigam fazer a cicatrização e a limpeza do tecido lesado. - Neutrófilo: é o primeiro a chegar ao tecido e faz a limpeza do local por 24-48h – “é o gari da cicatrização” - Macrófago: “é o grande maestro da cicatrização de feridas”. Ele comanda a ativação de células, promove quimiotaxia. Ele começa na fase inflamatória e permanece no tecido até o final da cicatrização. - Linfócitos T: são o braço direto/comparsa do macrófago. Por estímulo do macrófago, os linfócitos T produzem IFN-gama para estimular a ação do fibroblasto, que dará início à fase de proliferação 2. Proliferação ou regeneração Fibroblastos: são chamados pelo IFN-gama produzido pelo linfócito T. Eles são responsáveis por produzir o tecido de granulação. Fibroplasia: corresponde a deposição de colágeno no leito da ferida, produzido pelo fibroblasto Angiogênese: os macrófagos estimulam a neoformação vascular para nutrir os tecidos recém formados. Epitelização: tecido novo e bem nutrido 3. Maturação da ferida ou remodelação Contração da ferida: a ferida se contrai para que menos tecido tenha que ser produzido para preenchê-la Miofibroblasto: é o fibroblasto capaz de contrair a ferida. Aparece no 5º dia e fica até 4 semanas após o evento que desencadeou a ferida. Resumindo... Fase 1: Inflamação – Início: neutrófilos (24-48h); Depois: MACRÓFAGOS Fase 2: Proliferação – Célula: Fibroblasto; Dura + ou menos 4-12 dias Fase 3: Maturação – Célula: Miofibroblastos; Dura mais ou menos 12 dias a 1 ano **As três fases ocorrem todas ao mesmo tempo, embora em um momento um ou outra predomine** O que prejudica a cicatrização? Idade avançada Infecção: MAIS comum. Se > 105 bactérias/g OU se for por estreptococo B hemolítico a ferida NÃO VAI CICATRIZAR e deve ser usado antibiótico Hipóxia crônica: aterosclerose, tabagismo, anemia (Ht < 15%) Diabetes: prejudica TODAS as fases da cicatrização. Hipoalbuminemia: principalmente em casos de cicatrização de anastomose primária intestinal (alb < 2) Outros: corticóides, deficiência de vitamina A, zinco... Cicatrização anormal . conseqüentemente de insulina. esses estoques começam a ser quebrados/mobilizados. . dorso e lobo auricular Mais comum em negros. cirurgia ou jejum prolongado >>> Isso ocorre em função da REMIT (acontece semelhante em todos eles). catabolizados.. Quando não for possível empilhar mais glicose no fígado nem no músculo. Tipos: quelóide X cicatriz hipertrófica Quelóide Limites Aparecimen to Local + Clínica Regressão Cicatriz hipertrófica Causa: excesso de colágeno (aumento da produção local de fibronectina.Além desses 4 acima.Gliconeogênese: Ocorre “empilhamento” de glicose em fígado e músculo.. Após este período os estoques musculares e hepáticos de glicogênio se esgotam necessitando de um novo processo. água e oxigênio. . O grande hormônio anabólico é a INSULINA. Elas ocorrem em função de um fibroblasto enlouquecido. como TCE.. * Vira glicose: Glutamina.. Geralmente usa-se músculo (proteína) e gordura (lipídeos). esta glicose é transformada em gordura (lipogênese). lactato e glicerol >> Ciclo de Felig: Alanina vira glicose >> Ciclo de Cori: Lactato vira glicose . há uma 5ª molécula que pode ser usado para fonte energética: o LACTATO. . ocorre redução dos níveis de insulina e aumento dos níveis dos hormônios contra insulínicos.Em situação de trauma ou jejum..Período pós prandial: ocorre aumento da glicemia e.Glicogenólise: quebra do glicogênio para mobilização da glicose. responsáveis pelo catabolismo.Gliconeogênese: geração de novas fontes energéticas a partir de outras moléculas que não o glicogênio. mas armazenada dessa forma não é possível sua rápida mobilização.. Metabolismo intermediário – anabolismo x catabolismo Anabolismo: construção de estoque.Não é decorrente das alterações acima. elastina e proteoglicanos) NÃO ULTRAPASSA os limites (é um prédio de ULTRAPASSA os limites da cicatriz colágeno) > 3 meses Acima das clavículas. Os cinco são radicais não glicídeos. Quando sobra glicose. alanina.. que produz muito colágeno. * Proteólise: libera glutamina e alanina (ou piruvato) * Lipólise: libera glicerol e ácidos graxos . vão virar glicose ou energia. . O que o ser humano precisa para sobreviver? Glicose. Esta insulina joga glicose para dentro da célula para ser usada para o metabolismo celular.. . Consegue manter a glicemia por 12-24h. mesmo tendo traumas completamente distintos.Resposta Endócrino Metabólica e Imunológica ao Trauma (REMIT) Os pacientes vítimas de trauma evoluem de forma semelhante. Refratária ao tratamento Precoce Áreas de tensão ou superfícies flexoras Pode ter dor e prurido Pode regredir espontaneamente em 6-12 meses Passível de tratamento: injeção intralesional de corticóide . . Sempre frente ao trauma o organismo passa por alterações importantes a fim de liberar essas substâncias para serem usadas para nossa sobrevivência. Catabolismo: destruição de estoque. Desta forma a glicose pode ser usada para mobilização rápida quando é armazenada na forma de glicogênio (glicogenogênese).Quando a glicose chega a níveis medianos (por volta de 70). inicia o processo de anabolismo. O hormônio maestro é o CORTISOL.. Dor e prurido Regressão é RARA. muitas vezes deve-se fazer corticóide para que ele permita a ação da catecolamina exógena Catecolaminas: Fazem broncodilatação. mas durante este processo ele “come o que sobrou”. Hormônios do Catabolismo Principal deflagrador: trauma O trauma ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal aumentando a liberação de CORTISOL (é o hormônio maestro do catabolismo.Bloqueios regionais (epidural) ao invés de anestesia geral: modula principalmente a resposta endócrina . que é exatamente a quantidade de glicose para manter o estoque intacto. Obs 2: Em situações de trauma ou jejum prolongando ocorre essas transformações. Pré-operatório: dá-se 2000 mL de SG 5% NÃO para hidratação nem para prevenir hipoglicemia. Glucagon Resposta IMUNOLÓGICA ao trauma Além da resposta endócrina metabólica temos participações de fatores imunológicos no trauma IL-1. Obs 1: Do ponto de vista energético. Desta forma os músculos consomem toda a glicose e ácidos graxos e o cérebro consome corpos cetônicos. pois para “correr ou lutar” os músculos precisam de mais energia. Então devemos atendê-lo o mais rápido possível para evitar que mobilize tanto os estoques. Choque séptico: paciente reduz a produção de cortisol endógeno e muitas vezes não responde a volume nem a catecolaminas. vasoconstricção e atonia intestinal (um dos fatores que explica o íleo adinâmico dos pacientes politraumatizados). São medidas que reduzem a REMIT: . Participa da alcalose MISTA (perda de hidrogênio pela urina dá alcalose metabólica e a hiperventilação causa alcalose respiratória).Hipertermia: pois a hemostasia ocorre melhor à altas temperaturas . o organismo prefere poupar proteínas (pois o músculo é necessário para “correr ou lutar”). Para reter água.* Vira energia: ácidos graxos (ao passar pelo fígado. No entanto. como esta formação energética é feita quando o corpo necessita de “correr ou de lutar”. IL-2. Aldosterona: Importante para retenção de água no organismo traumatizado. vira corpos cetônicos). O cérebro é o tecido que mais precisa de glicose no organismo. Esse volume tem 100g de glicose. então ele tira a fome do indivíduo. aumento da FC. quebrar músculo é melhor do que quebrar gordura. Por isso. mas sim para manter os estoques de glicose intocáveis para que após a cirurgia ele ainda tenha muito estoque para usar.Hiporexia: pois o organismo já sabe que o intestino não está funcionando. TNF-alfa causam: . pois dá mais precursor de glicose. ou 400 kcal. ele permite a ação das catecolaminas). É possível modular a REMIT? Quando o paciente for submetido a uma cirurgia ELETIVA há coisas que podem ser feitas para reduzir a REMIT (pois ela é boa só até certo ponto). retém também sódio e libera potássio e hidrogênio. Trauma acidental: O paciente não estará com os estoques intocáveis. ADH: leva a oligúria e ajuda a reter água no organismo GH: é liberado para priorizar a lipólise e não proteólise. Houve um tempo em que já se usou insulina para esses pacientes. PaO2/FiO2 < 200 ou grande edema de VAS. 2. dando sibilos. radicais não glicídeos viram Glicose/energia >> Quais as principais adaptações metabólicas no jejum prolongado? Catabolismo: proteólise diminui um pouco e aumenta a lipólise e uso de corpos cetônicos pelo cérebro como fonte de energia. usar propranolol e oxandrolona para modular a REMIT. Pode usar PROPRANOLOL. Aldosterona. Fisiopatologia do grande queimado HIPERcatabolismo que pode ser 200% do catabolismo basal – “nada em trauma dá uma REMIT tão exacerbada dessa forma” Lipólise e proteólise absurdamente intensas Como reduzir a REMIT? Deve-se tentar aumentar o anabolismo. aumentando MUITO permeabilidade vascular. O pulmão responde como uma reação inflamatória/alérgica.. pois menos citocinas foi liberada. Na tentativa de tossir e retirar essa .Cirurgia laparoscópica: modula principalmente a resposta imune – o paciente terá fome mais rapidamente. cândida e aspergilus. Imunodepressão: todo queimado tem imunodepressão. Leva a hiperemia de orofaringe e estridor (por edema de VAS) – pode levar a insuficiência respiratória imediata. o que leva a predisposição a infecções por pseudomonas.Queimaduras Ocorre um aumento absurdo de histamina e serotonina. Pode pegar cordas vocais dando ROUQUIDÃO. Causa de morte tardia: INFECÇÃO – focos: cutâneo e pulmonar Focos infecciosos: como atualmente tem-se usado muitos antibióticos tópicos cutâneos em queimados. mas sim vias aéreas (só queima pulmão se for vapor de água quente). o foco PULMONAR passou a ser o principal foco infeccioso do grande queimado Primeiro atendimento Afastar o paciente das chamas e retirar roupas e joalheria. catecolamninas. Lesão Pulmonar por inalação: “jogou sujeira pro pulmão”. Cortisol. . PaCO2 > 50 (agudo). Lesão térmica de vias aéreas superiores: Paciente estava com o rosto próximo à fonte de calor. O importante é NUNCA jogar água gelada. mas depois viram que a OXANDROLONA é mais eficaz que a insulina – Logo. ADH (contra insulínicos ou catabólicos) >> Hormônio que diminui durante o jejum/trauma? Insulina: anabólico >> O que é glicogenólise? A partir de PROTEÓLISE e LIPOLÍSE. Esta fumaça NÃO queima o pulmão. Tto: IOT “precoce” – indicações: PaO2 < 60. enterobactérias. Jogar água? Só até 15 minutos após o trauma e usar água em temperatura ambiente ou > 12ºC. Atualmente evitam-se colóides nas primeiras 24 horas. dando o CHOQUE DO QUEIMADO. GH. inalou fumaça muito quente. Isto é ótimo para a recuperação pós-cirúrgica. pois o choque é por aumento da permeabilidade vascular. Deve ser tratado como um paciente vítima de trauma: ABCDE A: Fornecer O2 B: Complicações respiratórias Cenário 1: incêndio em local fechado com queimadura em face e pescoço (perto da fonte) 1. glucagon. RESUMO: REMIT >> Hormônios que se elevam no jejum/trauma? ACTH. estafilococo. quando é profunda alcança a camada reticular. Conduta: escarotomia Quarto grau – queimadura elétrica de dentro para fora . O CO desloca o oxigênio da hemoglobina. mas sim neurológica (cefaléia. náusea. redução da consciência). mas sim. .sujeira do pulmão dá ESCARRO CARBONÁCEO – pode dar insuficiência respiratória nas primeiras 24 horas. inicialmente é TRAUMA – fazer ABCDE.Profundidade: epiderme . Intoxicação por cianeto: semelhante ao número 3 Tto: hidroxicobalamina em doses altas (ao entrar em contato com o cianeto. vira Vitamina B12) C: Acesso venoso periférico + volume . dificuldade de ligação do O2 à Hb – portanto..Sensibilidade: ardência / dor . vômito. Terceiro grau ou espessura total .Aspecto: Eritemas e presença de BOLHAS .Aspecto: Eritema . Na sala de emergência: Esqueça que é queimadura. pois ele tem muito maior afinidade (o problema não é falta de oxigênio. É considerada superficial quando alcança apenas as papilas dérmicas. . deve-se fazer dosagem de carboxihemoglobina) Tto: Câmara hiperbárica com oferta aumentada de O2.Detalhes: Resultado estético ruim. Cenário 2: incêndio em local fechado sem queimadura em face e pescoço (longe da fonte) 3.Queima músculo: * IRA por Rabdomiólise – Conduta: forçar a diurese > 2mL/Kg/h com manitol + alcalinização .Detalhes: para definir se é superficial ou profunda. Tem resultado estético bom/razoável * Profunda: ao comprimir NÃO empalidece.Aspecto: coloração marrom . Durante a retirada fazer analgesia). * Superficial: ao comprimir empalidece e volta a ficar vermelho. Intoxicação por monóxido de carbono: a clínica não é respiratória. Causa retração da pele (“pele dura” – escara).Oferecer Ringer lactato aquecido segundo a fórmula: ml/h: peso x superfície corporal 8 D: Disfunção neurológica E: Exposição e prevenção da hipotermia – Após tirar o a roupa do paciente e jogar a água em temperatura ambiente.Detalhe: Não entra no cálculo da superfície corporal queimada e tem bom resultado estético Segundo grau ou espessura parcial .Profundidade: alcança a derme. Tem resultado estético razoável/ruim. envolver o paciente em um lençol SECO (vai agarrar sim nas queimaduras e dificultar a retirada. mas a pessoa pode estar sentindo muita dor. Somente depois disso tudo. pois pode haver queimaduras de primeiro e segundo grau na pele ao redor. deve-se comprimir com o dedo a lesão.Profundidade: alcança a gordura subcutânea . pensar nas condutas para a queimadura.Sensibilidade: a de terceiro grau NÃO dói. Tto: manter a VAS aberta para permitir a saída do escarro carbonáceo – fazer nebulização com broncodilatadores. não adianta fazer gasometria para diagnóstico. 4.Sensibilidade: superficial é muito dolorosa e profunda tem dor moderada. Fazer analgesia com opióide IV e imunização antitetânica. mas isso reduz risco de infecção.. Classificação Primeiro grau – é a queimadura solar . pois queimou a parte que contém os fâneros (estruturas responsáveis pela regeneração). . a causa de pulso periférico reduzido em pacientes queimados é CHOQUE.5 >>> se após lavação excessiva continuar básico deve-se abrir a lesão e fazer desbridamento. queimadura química ou elétrica grave . pescoço. analgesia e hidratantes Segundo grau: se a bolha já está estourada fazer o desbridamento. Conduta: fasciotomia. .Irrigação com água: 15-20L ou por aproximadamente 30 minutos Se for por pó de cimento NÃO lavar com água. Terceiro grau: Fazer enxertia cutânea PRECOCE Queimaduras químicas Neutralizar? NÃO. quanto maior o tamanho. libera calor e piora a queimadura Deve-se LAVAR MUITO indiferente se é ácido ou base . Caso ela não esteja estourada ainda..5 mL/kg/h).Segundo grau > 10% SCQ . mão. mas sim usar AR para tirar o pó Após lavar bastante avaliar o pH da pele . pois a fáscia impede que ele expanda.Terceiro grau: qualquer superfície corporal . genitália .Profunda: igual à de terceiro grau.Superficial: antibiótico tópico (sulfadiazina de prata) + curativos oclusivos (reduz a dor ao evitar exposição com o ar ambiente) .* Síndrome Compartimental: o músculo edemaciado começa a comprimir vasos sanguíneos. grandes articulações.5 . pois a queimadura é muito penetrante. Pode ser por: . mas na prática. .Base: se > 7.5 manter irrigação até pH entre 7-7. pois a reação entre um ácido e base é exotérmica. Quem o é “grande queimado”? É o paciente que necessita de cuidados especializados e precisa ser transferido para centro de queimados.Ácido: se < 7 manter irrigação até pH entre 7-7. Tratamento Primeiro grau: Limpeza.Locais especiais: face. períneo. maior a indicação de desbridamento – não há um consenso ainda sobre o desbridamento de bolhas não estouradas. deve-se REAVALIAR sempre o paciente e mensurar a DIURESE (> 0.Pessoa especial: tem comorbidade junto com o trauma que pode ser piorada pela queimadura Regra dos “9” ou Regra de Wallace – estima a área queimada Cabeça/pescoço e membros superiores: 9% cada Membros inferiores: 18% cada Tronco: 36% Genitália: 1% Reposição volêmica hospitalar Feito com Ringer Lactato aquecido Primeiras 24h: 4 mL x Peso (Kg) x SCQ (Fórmula de Parkland) – administrar metade do volume em 8 horas . pé..É o ponta-pé inicial. Pulsos: a síndrome compartimental pode reduzir o pulso periférico (é o que mais dá a dica na hora de marcar na prova).Queimaduras especiais: Lesões por inalação.