Leonardo RamírezCastañeda 12022027 Maxilofacial Docente: Luis puerto Cirugía de Comando Universidad de Santander 2015 Cirugía de comando Es una técnica de cirugía mayor indicada para la extirpación de los tumores de cavidad oral y orofaringe, Incluye tumores malignos de cabeza, cuello, con extirpación del maxilar inferior o sin él y vaciamiento ganglionar en bloque, hemiglosectomia, hemimandibulectomia parcial o completa y disección radical de cuello. En la mayoría de los casos las resecciones amplias requieren la reconstrucción de las estructuras luego de la extirpación tumoral, por lo que intervienen cirujanos plásticos. Es preciso abrir la mandíbula para poder acceder al tumor. Es una cirugía de larga duración que se realiza por vía externa con anestesia general. Fue ideada por el doctor MARTIN HAYES en la ciudad de new york en 1940 potencializada por la segunda guerra mundial donde se realizaban operaciones de comando siendo esto muy llamativo debido a que se requería un entrenamiento profesional para el procedimiento. En 1940 se estandariza el abordaje través de la línea media del labio inferior y mandibulectomía segmentaria en continuidad con la disección radical de cuello “comando operation”. Durante 1975 y 1976 se realizaron 5 operaciones comando. En el departamento de oncología del hospital general san Felipe. A todos los pacientes se les hizo traqueotomía para facilitar la anestesia y el procedimiento. Después de la cirugía el paciente puede llevar un traqueostoma provisional con cánula fenestrada, aunque el primer día la cánula es de plástico con balón. Se realiza profilaxis antibiótica, y hasta el 10 día se alimenta por sonda nasogástrica, y después con dieta oral pastosa o semisólida. Los cuidados postoperatorios deben controlar las complicaciones más frecuentes que son infección de la herida, necrosis de los colgajos y neumonías por aspiración. A las 2-3 semanas el paciente suele ser alta y pasa a realizar radioterapia. Incisión cervical CIRUGÍA DE COMANDO Consiste en la extirpación de tumores malignos de cabeza y cuello, con o sin extirpación del maxilar inferior y vaciamiento ganglionar en bloque. En la mayoría de los casos las resecciones amplias requieren la reconstrucción de las estructuras luego de la extirpación tumoral. VÍAS DE ABORDAJE Dependerá de cada caso en particular: • VÍA TRANSMANDIBULAR Conservadora con osteotomía y posterior osteosíntesis mandibular ü Con resección mandibular y recostrucción con placa ó placa más colgajo • VÍA TRANSBUCAL • VÍA TRANSBUCAL Y SUBMANDIBULAR COMBINADA Ó "PULL-THROUGH" RECONSTRUCCIONES OBJETIVOS • Acelerar la recuperación postoperatoria • Lograr funcionalidad razonable • Obtener un buenos resultados estéticos permitiendo reinserción social del paciente con la menor alteración posible del esquema corporal TIPOS 1. Injertos 2. Colgajos pediculados 3. Colgajos libres 1. INJERTOS Implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen y no posee pedículo nutricio. CLASIFICACIÓN • ORIGEN: Homoinjertos y heteroinjertos • COMPOSICIÓN: Piel ó hueso 2. COLGAJO PEDICULADO Implante de tejido ligado al lugar de origen por medio de su pedículo. Según su composición pueden ser dermograso, el grado y el tipo de rehabilitación funcional requeridos. se anastomosa en la región receptora por medio de microcirugía. 3. conserva su pedículo. con ó sin hueso. los que empleados con mayor frecuencia son: Radial Escapular Con Yeyuno Inguinal con cresta Ilíaca Dorsal ancho Recto anterior del abdomen Peroné Anatomía: EL cuello es la parte del cuerpo que conecta la cabeza con el tronco. Para la elección del tipo de colgajo libre se debe tener en cuenta la magnitud del defecto a reconstruir.miocutáneo. COLGAJO LIBRE Implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen. El cérvix es una cuadrilátero irregular limitado así: arriba por una línea horizontal que sigue el borde inferior de la mandíbula y se prolonga hasta el proceso mastoideo. En la actualidad existen distintos tipos de colgajos libres. las características del área receptora. el cual. Según su origen pueden ser de Pectoral. La amplia variedad de éstos colgajos proporciona distintas alternativas reconstructivas entre las que se incluye la utilización de órganos abdominales como el Yeyuno para reconstrucciones de Faringe. atrás por el borde supero lateral del trapecio y adelante por la línea mediana del cuerpo. su parte posterior es la nuca y la anterior es el cérvix o cuello propiamente dicho. . abajo por la cara superior de la clavícula y la incisura yugular del esternón. Dorsal ancho y Trapecio. A lo largo del cuello discurren grandes arteria y venas que realizan no sólo la vascularización de las estructuras cervicales. sino también la del cerebro. así como los músculos prevertebrales que se sitúan por delante de la columna vertebral.En el cuello se encuentran importantes vasos sanguíneos como la vena yugular interna y las arterias carótidas común. la parte inferior de la faringe y la superior del esófago. paratiroides y submandibular. el músculo platisma. Paquete vásculo-nervioso del cuello. Carótida interna. contiene también la laringe y la parte superior de la tráquea. el esternocleidomastoideo y una serie de pequeños músculos llamados en conjunto supra hioideos e infra hioideos por su ubicación respecto al hueso hioides. así como las glándulas tiroides. los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales forman en el cuello el plexo cervical y por esta región pasan los cuatro últimos nervios craneales y la parte cervical del tronco simpático. externa e interna. Finalmente. Al cuello igualmente pertenecen el hueso hioideo. Vasos subclavios. La irrigación cerebral supone un gran volumen de sangre que se vehicula por los . VASCULARIZACION DEL CUELLO: ARTERIAS. y la carótida externa que da ramas para la irrigación de los distintos órganos del cuello. . Estas arterias llamadas carótidas primitivas se bifurcan a la altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus dos ramas principales: la carótida interna que no da ninguna rama en su recorrido por el cuello llevando la totalidad de su sangre al cerebro. El tronco carotídeo derecho nace del tronco braquiocefálico y el izquierdo del cayado de la aorta.dos grandes troncos carotídeos por delante y por las arterias vertebrales por detrás. DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO Consiste en la extirpación o resección en bloque de las estructuras ganglionares linfáticas y no ganglionares del cuello comprometido por enfermedad neoplásica maligna metastásica de un tumor primario de Cabeza y Cuello. 3. Elegir tejido con características similares en lo posible. cubierta interna.) . al del sitio del defecto. pérdida de soporte óseo y defectos complejos. Reconstruir con unidades cosméticas. 2. 4. 6. permitiendo así seleccionar la técnica con la cual pueda obtenerse el mejor resultado y la mejor calidad de vida. En el paciente de cabeza y cuello se presentan defectos de cubierta externa. Buscar el mejor resultado cosmético en el primer procedimiento. Planear el procedimiento reconstructivo en conjunto con el cirujano oncólogo. liposucción. de esta forma. se crea un panorama de los requerimientos funcionales y cosméticos para el paciente de cabeza y cuello. en defectos de cara. implante capilar. sobre todo. PRINCIPIO DE LA RECONSTRUCCIÓN La reconstrucción en el paciente oncológico demanda conocimiento de la enfermedad. Evitar utilizar músculo cuando el defecto solo es cutáneo. etc. Principios de reconstrucción 1. Considerar el armamento de técnicas de cirugía plástica para mejorar el resultado cosmético (láser. 5. así como el tratamiento posterior a la resección. tipo de resección planeada y márgenes. revisión de cicatriz. colgajos cutáneos locales hasta colgajos extensos libres micro vasculares. la mejilla. procurando llevar a cabo la reconstrucción con un diseño de unidad cosmética a través de procedimientos micro vasculares hacia áreas como el labio inferior. el empleo de colgajos con vascularidad axial o de perforantes en defectos mayores permite movilizar tejido cutáneo exclusivamente ya sea de la misma zona o distal al defecto.7. en la región facial existen zonas de reconstrucción compleja como sucede en el caso de la reconstrucción de párpados. Lograr el mejor resultado con el procedimiento inicial y procedimientos menores subsecuentes sin abusar de las áreas donadoras de tejido. las opciones de reconstrucción son variadas. sobre todo en resecciones parciales donde el colgajo frontal o glabelar es versátil para solucionar defectos nasales o palpebrales con injerto de mucosa para restituir la cubierta conjuntival Actualmente. RECONSTRUCCIÓN DE SOPORTE ÓSEO Una de las áreas más complejas de reconstruir y donde este reto en los últimos 15 años ha dado avances importantes en la cirugía reconstructiva es la reconstrucción de estructuras óseas como el área mandibular. RECONSTRUCCIÓN DE CUBIERTA CUTÁNEA La reconstrucción de la cubierta externa puede presentarse en diferentes grados de complejidad. la cual juega un papel . que podrá resolverse desde injertos dérmicos libres. principalmente el párpado inferior ya que la continencia lagrimal es fundamental para la protección ocular. Sin embargo. sobre todo en áreas de pérdida de tejido óseo o en resecciones amplias con tejido cerebral expuesto. piso de boca o cubierta externa.importante en la fisiología de las estructuras en cabeza y cuello. razón por lo cual se muestra como una de las zonas donde se requiere de un enfoque funcional. RECONSTRUCCIÓN COMPLEJA DE CABEZA Y CUELLO La reconstrucción en el área de cabeza y cuello puede presentarse con un mayor grado de dificultad como consecuencia de la agresividad de la lesión o por la extensión . que incluye tejido muscular y cutáneo para defectos de hemimandíbula. Los trabajos de ann Taylor de 1975 muestran la posibilidad de elevar tejido óseo vascularizado basado en la circulación de la arteria circunflejo iliaca profunda. En defectos mayores. Este colgajo descrito de la misma manera por Taylor permite reconstruir segmentos extensos de mandíbula. la utilidad del colgajo compuesto de peroné vascularizado basado en la arteria peronea con circulación endóstica y periótica ha permitido diseñar un injerto óseo de acuerdo a la extensión de la resección o a la configuración del segmento perdido. logrando de esta forma Una reconstrucción funcional y estética sin cambios de reabsorción ósea. ya que la pérdida de estas estructuras se traduce en un colapso de la cavidad oral y faríngea. como se observa en colgajos pediculados o injertos óseos libres no vascularizados. restituyendo así el soporte óseo o la cubierta. comprometiendo la función respiratoria y alimenticia de las estructuras localizadas en esta área. Los colgajos de cresta iliaca y peroné han demostrado ser la mejor opción de reconstrucción en el área mandibular ya que su densidad ósea y los avances en implantología. que son microvascularizados en el área de cabeza y cuello. área maxilar. actualmente permiten la colocación de implantes de titanio que cubran los requisitos funcionales en pacientes con secuelas de resección mandibular. Instrumental Pinzas mosquito Pinzas Kelly curvas Pinzas Kocher comunes rectas. tejido cerebral.de la resección. Pinzas Backhaus Separadores Farabeuf angostos. En combinación con la pérdida de soporte óseo. pudiendo dejar expuestos órganos o estructuras vitales (arteria carótida. Pinza Adson sin dientes. Estos avances han permitido cambiar el concepto de manejo oncológico en el área de cabeza y cuello. Pinza Adson con diente de ratón. dejando secuelas en cubierta externa o interna. . vena yugular. con un alto porcentaje de éxito y con morbilidad aceptable. Mango de bisturí No 4. TÉCNICA QUIRÚRGICA. nervio facial. Separadores Farabeuf anchos. Pinzas Babcock. Pinzas Allis. Separadores de Senn. Pinzas De Bakey y cortas. lo que demanda utilizar colgajos extensos o compuestos para dejar un área de reconstrucción que permita ofrecer una mejor calidad de vida o la aplicación de tratamientos complementarios. ya que las resecciones que anteriormente no eran compatibles con la estabilidad clínica del paciente actualmente son posibles dado que se cuenta con procedimientos reconstructivos avanzados que permiten llevar tejido que cubre los requerimientos del defecto que se presenta. 4. torundas Clips metálicos No 100 o 200. Jeringa de Bonneau (o de 20 mL). Tijera Metzenbaum delicada Tijeras de Mayo Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington-Finochietto. Porta Agujas comunes cortos tipo Mayo o Mayo-Hegar. Aspiración con cánula. respetando el nervio facial y todas sus ramas. De acuerdo con la cirugía específica que se lleve a cabo deberán agregarse otros elementos que se detallarán oportunamente. 2. Nylon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 mm Polipropileno monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 19 mm Elementos 1. las suturas y los materiales enumerados sólo constituyen la mesa básica para toda cirugía de cabeza y cuello. PAROTIDECTOMÍA Es la exéresis de la glándula parótida. Suturas Seda pre cortada 2/0 10 x 75 cm Sutura sintética absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. 5. 3. Electrocauterio monopolar. La parotidectomía superficial consiste en extirpar el lóbulo superficial. Cabe recordar que el instrumental. Está indicada en caso de tumores benignos del lóbulo superficial La parotidectomía total consiste en la ablación completa de la . preservando el nervio facial y todas sus ramas. además. ya que si se comprueba su compromiso Tumoral se deberá efectuar. Se realiza en caso de tumores benignos del lóbulo profundo o tumores malignos. En este último caso se requiere la extirpación de un ganglio cervical homolateral y su análisis anatomopatológico por congelación.parótida. A menor tamaño de la glándula mayor es la probabilidad de malignidad del tumor. La etiología más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto. Para esta cirugía prepara una mesa básica de cuello. Tumores Benignos Adenoma pleomorfo (tumor mixto) Adenoma monomorfo Tumor de Wharton Otros adenomas Tumores Malignos Tumor mucoepidermoide Tumor de células acinares Adenocarcinoma Tumor adenoidoquístico Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son: Tumor de consistencia pétrea Dolor Compromiso de la piel FISIOLOGÍA . de ellos 80% son benignos. el vaciamiento ganglionar homolateral. NEOPLASIAS Un 70 a 80% de los tumores se ubican en la parótida. regula el pH y permite excreción de material autógeno y extraño (virus. mecánicos (desecación. vitaminas. si está disminuida se denomina xerostomía.5% por agua. sustancias alimenticias).4. es una defensa mecánica e inmunológica. Al día se producen 1000 a 1500 cc. de esta manera. 2. Cuando existe una producción aumentada se llama sialorrea. La saliva es segregada por las glándulas salivales como consecuencia de un reflejo. cuerpos extraños. químicos y mental. 3. El resto son electrolitos. masticación. proteínas (enzimas y otras). favorece la limpieza local. excitan terminaciones nerviosas ubicadas en la boca y en la lengua y de donde parten nervios que llevan sus estímulos a un centro salival ubicado en el bulbo. participa en 1ª fase de la deglución. Función Sensorial: ayuda en el sentido del gusto. ya que la saliva normal es aséptica. protege los dientes. En resumen 5. La saliva está compuesta en un 99. Función Protectora: Lubrica las mucosas. De allí parten las fibras simpáticas y parasimpáticas que inervan a las glándulas salivales y provocan su secreción. factores coagulación. 1. etc). alimentos) o químicos (ácidos. su producción está regulada por factores físicos. ANATOMÍA . Función Digestiva: Lubrica el bolo y posee amilasa. de saliva. . hormonas y material celular. Ciertos estímulos térmicos (calor). sustancias amargas. mientras que el sector profundo es de 15 a 25 %. . se dirige horizontalmente hacia adelante. desde el borde anterior de la parte de la glándula que se encuentra por fuera del músculo masetero. habitualmente a nivel de la corona del segundo molar superior. Está dividida en dos sectores: superficial y profundo y están determinados por el paso a través de la glándula del nervio facial. Se abre en la cavidad bucal sobre el lado interno de la mejilla. Ubicada en el compartimiento parotideo por debajo y delante de las orejas. Pasa anteriormente a través de este músculo y a nivel de su borde anterior se curva hacia adentro y atraviesa el músculo buccinador. Posee el conducto parotídeo ó de Stenon de aproximadamente 5 cm de longitud. El sector superficial representa alrededor de80 % de la glándula. Es la mayor de las glándulas salivales. PARÓTIDA Su nombre proviene del griego para = cerca y otis = oido. Indicada para tumores benignos del lóbulo profundo y tumores malignos (Con extirpación de ganglio cervical homolateral para descartar vaciamiento homolateral). Facial. Facial y todas sus ramas. Superficial: Extirpación del lóbulo superficial. donde se divide en A. Total: Resección completa de la glándula. transcurre entre ambos lóbulos y en plano más profundo que el N. Auricular y Auriculotemporal (aportan fibras sensitivas a la Parótida y la piel que los cubre) Drenaje Linfático: Ganglios linfáticos parotídeos. respetando el N. 2. Temporal superficial y maxilar interna. INSTRUMENTAL Equipo de tiroides ó cuello Ganchos de piel dobles agudo Pinza y Cable bipolar Instrumental microquirúrgico Neuroestimulador Bisturí ultrasónico (Opcional) . Tipos 1. indicada en tumores benignos del lóbulo superficial.Irrigación: A.Sensitiva: N. Inervación: . Facial y todas sus ramas. V. preservando el N. Carótida externa: Labra un trayecto en el parénquima del lóbulo profundo.Motora: N. Yugular externa. Facial y sus ramas . se localizan superficiales y profundos en relación a la fascia parotídea y dentro de la glándula. ELEMENTOS Paquete de cuello Riñonera Electrocauterio – caucho de succión – aseptojeringa Violetina y aplicadores ó marcador estéril Frascos de patología SUMINISTROS Gasas SSN 500 Hojas de bisturí 15 Poliglactin 3/0 y 4/0 aguja redonda Polipropileno 4/0 y 5/0 aguja cortante Seda 2/0 y 3/0 sin aguja Seda 2/0 aguja cortante Sistema de drenaje Azul de metileno TÉCNICA QUIRÚRGICA Anestesia general Paciente decúbito dorsal. . preparando también área cervical por la posibilidad de vaciamiento ganglionar Vestida de paciente: 4 campos demarcando área quirúrgica (incluyendo área cervical). sábana a lo largo y campo general Los abordajes más usados son en “Y” ó “S” itálica. protegiendo el oído con torunda de algodón. cabeza lateralizada hacia el lado contrario a operar Asepsia y antisepsia. C.Se demarca incisión con violetina. WOLKMAN ó GANCHOS DE PIEL DOBLES AGUDOS Se realiza la localización del N. Se expone en su totalidad la glándula por medio de SEPARADORES DE SENN. azul de metileno y aplicador ó marcador estéril Se incide piel y T.C.S. Facial por delante del conducto auditivo disecando por medio de PINZA KELLY ó MOSQUITO CURVA y NEUROESTIMULADOR . con BISTURÍ 15 en MANGO 3 y ADSON CON DIENTES. controlando hemostasia con electrocauterio con punta ó pinza bipolar. TIJERA DE METZENBAUM FINA ó BISTURÍ ULTRASÓNICO. Se reseca el lóbulo superficial. se extirpa el lóbulo profundo y se extrae el ganglio cervical. es enviado a patología para biopsia por congelación Si el ganglio evidencia metástasis se deberá realizar el vaciamiento de cuello homolateral. Se irriga el área quirúrgica con SSN tibia. Se liga el Conducto de Stenon con SEDA 2/0 ó 3/0 sin aguja (Kelly ó Mosquito – Kelly ó Mosquito – Bisturí – Ligadura – Tijera de Mayo).Se continua con la divulsión glandular mediante la disección de la cara anterior del facial y de cada una de las ramas. se revisa hemostasia Se coloca por contrabertura SISTEMA DE DRENAJE y se fija con SEDA 2/0 aguja cortante . y se envía a patología para biopsia por congelación. Si el tumor es maligno. el cual. ligando vasos con SEDA 2/0 ó 3/0 sin aguja ( el mismo procedimiento anterior)ó se pueden coagular con PINZA BIPOLAR. seccionando la glándula con BISTURÍ. C. que desemboca en el piso de la boca a los lados del frenillo de la lengua.C. Su conducto excretor es el Conducto de Wharton. localizada en la celda submaxilar.Se aproxima T. por debajo del borde inferior del hueso Maxilar inferior. con POLIGLACTIN 3/0 ó 4/0 aguja redonda y la piel con POLIPROPILENO 5/0 aguja cortante Se realiza vendaje compresivo para evitar hematoma con gasas y fixomull.S. . Anatomía SUBMAXILAR Glándula salival par. sobre el músculo Milohioideo. Lingual • Drenaje linfático: Linfáticos submaxilares (Preglandular. Indicada en tumores ó afecciones que afectan su función.• Irrigación: A. Facial N. prevascular y retrovascular) SUBMAXILECTOMÍA Extirpación completa de la glándula Submaxilar. y V. INSTRUMENTAL Equipo de tiroides ó cuello Pinza y Cable bipolar Bisturí ultrasónico (Opcional) ELEMENTOS Paquete de cuello Riñonera Electrocauterio – caucho de succión – aseptojeringa Violetina y aplicadores ó marcador estéril Frascos de patología SUMINISTROS Gasas SSN 500 Hojas de bisturí 15 Poliglactin 3/0 y 4/0 aguja redonda Polipropileno 4/0 y 5/0 aguja cortante Seda 2/0 y 3/0 sin aguja Seda 2/0 aguja cortante Sistema de drenaje (Opcional) . Facial • Inervación: Rama mandibular de N. C. cabeza lateralizada hacia el lado contrario a operar Vestida de paciente Se demarca incisión con azul de metileno. La vena facial se liga a la salida de la celda en la parte posterior de la incisión. Se despega la parte superior de la glándula controlando la aparición de cualquier elemento nervioso trasversal que puede corresponder a la rama comisural del facial. T. Se secciona piel. recta ó ligeramente curva.C y las fibras del m. de 3 ó 4 cm. controlando los diversos pedículos vasculares. violetina y aplicador ó marcador estéril. Cutáneo del cuello con BISTURÍ 15 en MANGO 3 Se expone el área con SEPARADORES DE SENN ó BABY FARABEUF y se realiza hemostasia con electrocauterio ó bipolar La aponeurosis superficial se va separando de la glándula. a dos traveses de dedo por debajo del maxilar inferior y paralela a éste. El paquete arteriovenoso facial habitualmente es disecado sin dificultades cuando va a remontar el borde inferior del hueso mandibular y se liga. Azul de metileno TÉCNICA QUIRÚRGICA Anestesia general Paciente decúbito dorsal. .S.. Se realiza despegamiento del plano profundo con hemostasia de las venas linguales La disección no debe proseguir más allá del borde posterior del milohioideo. Finalmente se liga la arteria facial a su entrada en la celda. Una vez ligados los pedículos vasculares la glándula se puede vascular hacia delante. .Se liga y secciona igualmente la vena comunicante y se descubre el vientre posterior del digástrico y el estiohioideo. Lingual siendo necesario a veces seccionar sus anastomosis con el ganglio submaxilar y con el hipogloso. de Jaffé. Se irriga el área quirúrgica con SSN tibia y se revisa hemostasia. Para ello es necesario identificar bien el n . Se puede dejar SISTEMA DE DRENAJE colocado en la parte posteroinferior de la cavidad y se cierra esta en dos planos. . El plano del platisma se realiza con POLIGLACTIN 3/0 ó 4/0 aguja redonda y la piel con POLIPROPILENO 5/0 aguja cortante. respetando el n. Se completa la liberación de la glándula.Se diseca y liga el conducto de Wharton SEDA 2/0 sin aguja lo más lejos posible sobre todo en los casos de litiasis canalicular. transpore. Una biopsia con una aguja o una biopsia excisional para establecer el diagnostico de tiroiditis o diferenciar entre bocio nodular y carcinoma. Glándula Paratiroides. La metabólico del organismo y puede mental. En caso de neoplasias malignas. . el Itsmo. Tiroidectomía Subtotal. Tiroidectomía Total. que suele ser benigno. Se extirpa un lóbulo completo. TIROIDECTOMÍA TIROIDECTOMÍA La glándula tiroides localizada en la por 2 lóbulos que se sitúan a ambos por una estrecha banda. En caso de hipertiroidismo consiste en la extirpación de aproximadamente 5/6 partes de la glándula tiroides. Tiroidectomía Intratoracica Subesternal. Son pequeñas glándulas endocrinas que regulan el metabolismo del calcio y el fósforo. en caso de bocio difuso. Lobectomía Tiroidea. cara anterior del cuello. TIROIDECTOMIA INDICACIONES * Hipertiroidismo * Cáncer * Nódulos fríos en pacientes jóvenes. La invasión de la glándula hacia regiones subesternales e intratoracicas puede provocar obstrucción traqueal. Extirpación de ambos lóbulos mas el istmo.Curación con micropore) apósito y adhesivo (fixomull. Biopsia Tiroidea. puede extirparse el lóbulo y los ganglios linfáticos del cuello. integrada lados de la traquea y están unidos hormona tiroidea controla el índice influir sobre el desarrollo físico y Procedimientos a realizar. Puede resultar necesario proceder a una hemisección esternal para extirpar un gran bocio intratoracico. General POSICION Qx. ARREGLO DE MESAS. 15 * Dren de Penrose en cigarrillo * Aseptojeringa EQUIPO DE TIROIDES * Mango de Bisturí 3 y 4 * 1 Sonda Acanalada * Tijera de Metzenbaum * Tijera de Mayo * Separadores de Senn miller * Cánula de Succión de Frazier y Yankauer * Pinza Foester * Pinzas Mosquito * Pinzas Allis * Pinzas Lahey * Portaagujas * Pinza de Disección Estándar con dientes * Pinza de Disección Estándar sin dientes * Separadores de Weitlaner * Separadores de Richardson * Pinzas de Michell Agrafes * Pinzas Kelly Curvas * Pinzas Cistico y Kelly Adson . Como enfermedad de Riedel. Decúbito Supino con hiperextensión del cuello. Enfermedad de Hachimoto ANESTESIA. Derecha a Izquierda INSTRUMENTAL * Equipo de Plastia (Varices) o Tiroides * Separadores de Richardson * Separadores de Weitlaner o Travers * Pinzas Kelly Adson y Cistico * Pinzas de Agrafes y Ganchos Agrafes Michell * Pinzas Lahey ELEMENTOS * Paquete General * Caucho de Succión * Electrobisturi * Guantes * Gasas * Torundas * HB 10.* Aumento del tamaño del tiroides * Tiroiditis. debe colocarse una almohada bajo los hombros. * Se divulsionan los Músculos Pretiroideos desde la Horquilla.* Pinzas de Campo * Riñonera y Coca SUTURAS * PIEL. * Con Pinza Lahey o Allis se toman los bordes de la piel para levantar y poder empezar a disecar los colgajos. * Se localizan los Músculos Infrahioideos que se toman con Kelly Curva. Nylon 4/0 DS19 o Ganchos Agrafes * LIGADURA VASOS. que compromete piel. Seda 2/0 DS24 TÉCNICA * Se pasa una Seda precortada 2/0 para demarcar la incisión del cuello. Hiladillos * LECHO Y MUSCULOS. El cirujano se ayuda con Farabeut o Weitlaner para una adecuada visualización a ese nivel. * Se hace hemostasia con Electrobisturi y ligadura de los Vasos Grandes con Seda Precortada 3/0. * Se usa Separadores de Richardson para retraer los Músculos Infrahioideos. * Incisión Transversa dos dedos por encima de la horquilla esternal. * Se pasa Seda 2/0 DS24 para fijar los colgajos al campo quirúrgico y mantener una buena exposición. se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 en Kelly Curva. 3/0 SH * TRANFIXION DE VASOS. Vicryl 2/0 SH. se . * El Lóbulo se toma con Babcock y se retrae hacia la línea media para exponer la Vena Tiroidea Media la cual se toma con Pinzas Cistico. puede ser MB3 H10 o con Tijera de Metzenbaum. El Tejido Intermedio se divide con Electrocauterio. Seda 2/0 SH. 3/0 SH * FIJAR COLGAJOS. * El colgajo superior se talla hasta la Membrana Tirohioidea y el inferior hasta la Escotadura Supraesternal. 3/0 * REPARO VASOS. con ayuda de una Kelly Curva. TCS y músculo cutáneo del cuello con MB3 H10. hasta el Cartílago Tiroideo. Sedas Precortadas 2/0. * Con Torundas montadas en Allis se retrae el Lóbulo Tiroideo en sentido medial. se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada montada en Kelly Adson. se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. se localiza la Arteria y Vena Tiroideo Superior. * Hemostasia exhaustiva. * Se colocan Kelly Curvas en sentido transversal. .secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. se corta el lóbulo con MB7 H15 o Electrobisturi o Tijera de Metzenbaum Curva. se secciona a nivel del Istmo a nivel de la unión con el Lóbulo Contralateral. se toman con Pinzas Cistico. * El lóbulo se retrae hacia abajo. * Con Pinzas Cistico se hará disección del Lóbulo hasta exponer el Nervio Leringeorecurrente y no lesionarlo. * En la parte proximal se encuentra y se corta con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturi el Ligamento Suspensorio. * La Arteria Tiroidea Inferior también se toma con Cistico se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. * Se puede dejar Dren en Cigarrillo o Hemovack de 1/8 en el lecho Tiroideo y se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24. * Se afrontan los Músculos Pretiroideos y Cutáneo del Cuello con Vicryl 3/0 SH. * Se localizan las Venas Tiroidea Inferior que se toma con Cistico. GLOSECTOMIA. * Se realiza una Sutura del lecho con Vicryl 3/0. * Con Pinzas Babcock o Allis se levanta el Lóbulo entero y se libera de la Traquea Subyacente con MB7 H15 o Tijera de Metzenbaum Curva Fina. lavado con Solución Salina Tibia. * Se debe hacer recuento de gasa antes de realizar el cierre. Se recibe el Lóbulo Tiroideo y se envía a patología. * Piel con Nylon 4/0 DS19 o colocación de Ganchos de Agrafes. en el cual se realiza para extirpar total o parcialmente la lengua. La traqueostomía se puede efectuar como único tratamiento. enfermedades del sistema nervioso central. ciertas afecciones de los centros nerviosos que comprometen el centro respiratorio. CIRUGÍA DE TRÁQUEA La Traqueotomía está indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda o crónica. También se lleva a cabo como prevención de complicaciones en cirugía oncológica mayor de cabeza y cuello. etc. Glosectomía parcial: Consiste en la extirpación parcial de la lengua Glosectomía total: Consiste en la extirpación de la lengua completa Hemiglosectomia: consiste en extirpar un costado de la lengua. por lo general . Por otra parte. obstrucciones de la vía aérea superior. coma. o asociada con otra cirugía. tumores de la laringe. afecciones de los músculos respiratorios. Existen tres clases de glosectomía. etc.Es un procedimiento quirúrgico. Esta cirugía se usa para tratar el cáncer de lengua cuando otros tratamientos no han sido exitosos. la traqueostomía se puede realizar en el postoperatorio de ciertas cirugías para facilitar la asistencia respiratoria mecánica o la aspiración de secreciones. el cuello y el tórax. traumatismos de la cabeza. habitualmente en casos de urgencia por obstrucción de las vías respiratorias. en su mayoría. orofaringe e hipofaringe 15%. TUMORES MALIGNOS Es de crecimiento desordenado. glándulas salivales 7% y demás sitios 13%. caso en el que es factible realizarla antes o después de la intervención. se asocian con factores de irritación local. laringe 25%. anárquico. en los que el resto de la glándula se encuentra sana. Con ulterioridad se coloca una pinza Halsted en la unión de cada lóbulo con el istmo y se incide el parénquima glandular con bisturí. La frecuencia relativa de carcinoma del tracto aerodigestivo superior es: cavidad oral 40%. se utiliza el criterio descrito en el punto precedente. La pieza quirúrgica se envía a anatomía patológica para el examen histológico por congelación y. Una vez concretado el abordaje. se realiza el despegamiento ístmico de la tráquea divulsionar el tejido con una pinza Halsted. infiltrativo y que puede dar metástasis a distancia la resección oncológica consiste en la extirpación del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano y eventual vaciamiento ganglionar en bloque. VACIAMIENTO CERVICAL . Estadísticamente los tumores malignos son más frecuentes en los hombres y. ISTMECTOMÍA Esta cirugía está indicada en pacientes con nódulo ístmico. Los vasos se ligan con lino 70 y se seccionan.grandes resecciones de tumores de la boca. En cada borde glandular remanente se efectúa una sutura continua hemostática con material sintético absorbible multifilamento 3-0. Las traqueostomías paliativas se ejecutan ante tumores irresecables de la vía aérea. de acuerdo con el resultado. A menudo la pieza quirúrgica está compuesta por los ganglios linfáticos cervicales. El vaciamiento cervical puede ser unilateral (en tumores de lateralidad franca) o bilateral (en tumores mediales o laterales). En un vaciamiento cervical convencional se deben extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavícula por debajo y desde la línea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrás. la cadena ganglionar a remover se relaciona con la ubicación anatómica del tumor primario y su resultado histológico. 1-20). el tercio inferior de la parótida y el músculo omohioideo. se controla la hemostasia con electrocauterio y se suturan los bordes de la herida en uno o dos planos con material sintético absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. Ante la presencia de una lesión ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 días se debe efectuar una biopsia y resección. TUMORES DE LABIO Por su ubicación son más frecuentes los laterales y los del 1 /3 medio del labio inferior. Un tumor de 2 /3 requiere una resección en cuña más .Los tumores malignos de cabeza y cuello requieren con frecuencia la resección amplia de la lesión primaria y la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales. Un tumor de hasta 1 / 3 de labio se puede tratar mediante una resección en cuña con cierre simple (fig. la glándula submaxilar. Este procedimiento brinda un adecuado control de la enfermedad. Bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con margen de tejido sano con bisturí. El tratamiento quirúrgico dependerá de la extensión de la lesión. Los tumores de la parte anterior o móvil ocasionan poca alteración de la deglución. Glosectomía total con vaciamiento cervical o sin él. TUMORES DEL PISO DE LA BOCA El piso de la boca se extiende desde los alvéolos dentales por delante hasta la inserción de la lengua por detrás. Para los tumores de menos de 2 cm sin adenopatías y poco infiltrantes es factible una extirpación local endooral. Por ser un espacio estrecho las lesiones se prolongan con rapidez hacia los alvéolos dentarios y la lengua. Se Asocia con el tabaco. las comidas calientes. TUMORES DE LENGUA Los tumores de lengua son más frecuentes que los de labio. etcétera. son menos agresivos. Puede consistir en la resección del tumor con margen de seguridad junto con la exéresis del segmento de maxilar próximo al tumor y el vaciamiento cervical bilateral. se puede reducir la masa tumoral por . El tratamiento quirúrgico dependerá de cada caso y puede consistir en: Resección en cuña.amplia y la reconstrucción del labio con colgajos de la vecindad según técnica de Abbe-Estlander. en este caso puede ser necesaria la reconstrucción por medio de colgajos pediculados o libres. la cirrosis hepática. Se pueden diseminar a los ganglios submentonianos y submaxilares. los traumatismos por piezas dentarias. más fáciles de tratar y se detectan temprano porque producen dolor o hemorragias. el alcohol. pueden alterar la deglución y la fonación. El tratamiento depende de la extensión de la lesión. frías o picantes. hemiglosectomia. la sífilis. Si no hay compromiso óseo. según el compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. En tumores del paladar blando se puede practicar la resección del tumor con radioterapia coadyuvante. El vaciamiento cervical se podrá efectuar en cualquiera de los casos. Los tumores de maxilar inferior (ameloblastomas) se tratan quirúrgicamente por medio de resecciones mandibulares y. La resección . según el compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. En el maxilar inferior puede ser necesario el alambrado óseo. cresta ilíaca. El tratamiento quirúrgico consiste a menudo en la resección de la lesión con reborde alveolar y vaciamiento cervical.medio de radioterapia. en algunos casos. TUMORES DE MEJILLA (MUCOSA YUGAL) El tratamiento quirúrgico de los tumores de mejilla depende de la localización y la extensión tumoral. Las lesiones mucosas pequeñas y poco infiltrantes se pueden tratar por medio de una resección endooral y un cierre simple o eventual utilización de un injerto para favorecer el cierre del defecto. En el paladar duro se realiza la resección amplia del tumor. El vaciamiento cervical se podrá efectuar en cualquiera de los casos. El vaciamiento cervical supeditada al compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. En caso de lesiones mayores que involucren todo el espesor de la mejilla puede requerirse la reconstrucción mediante colgajos pediculados o libres. TUMORES DEL PALADAR Los tumores de paladar suelen ser lesiones ulceradas de bordes netos. peroné o prótesis metálica. TUMORES DE ENCÍA Estas lesiones se fijan rápidamente al hueso. incluidas la extirpación ósea y la remoción de la mucosa del seno maxilar. se requiere el reemplazo óseo con costilla. lograr una funcionalidad razonable. La resección segmentaria consiste en remover por completo un segmento mandibular. mientras que los heteroinjertos se logran de otro paciente. El implante se realiza suturando el injerto a la zona receptora con puntos de nylon monofilamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de círculo de 20 y 16 mm de diámetro. Según su composición pueden ser de piel o de hueso. respectivamente. aunque en general se aplican injertos de piel. Los más utilizados son la navaja de Finochietto (manual) y el dermatomo de Paget (eléctrico). . los colgajos pediculados y los colgajos libres. tener un porcentaje aceptable de buenos resultados y ser lo suficientemente estética para permitir la reinserción social del paciente con la menor alteración posible del esquema corporal. Los homoinjertos son los más usados y se obtienen del mismo paciente. El injerto de piel se obtiene por medio de un dermatomo. Los injertos se pueden clasificar en homoinjertos y heteroinjertos. Una vez conseguido de la zona donadora del injerto se conserva en un pote con solución fisiológica hasta el momento de su implante.marginal consiste en extirpar el margen superior de la mandíbula. INJERTO Se denomina injerto al implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen y que no posee pedículo nutricio. RECONSTRUCCIONES Una reconstrucción adecuada luego de una gran resección oncológica debe acelerar la recuperación posoperatoria. Dentro de los variados tipos de reconstrucciones se encuentran los injertos. con remplazo óseo para restaurar la anatomía funcionalidad. instrumental de microcirugía. La técnica quirúrgica consiste en tallar el colgajo en la zona dadora y fijar el espesor con puntos de material sintético absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm y luego utilizar hasta la zona receptora donde se lo sutura al defecto. jeringa con aguja fina para irrigar el campo y suturas de nylon 8-0 al 10-0 para las .COLGAJO PEDICULADO El colgajo pediculado es un implante de tejido ligado al lugar de origen por medio de su pedículo. COLGAJO LIBRE El colgajo libre es un implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen que conserva su pedículo.miocutáneo o. Para el implante de un colgajo libre se debe disponer de materiales específicos tales como microscopio. de dorsal ancho y de trapecio. instrumental vascular delicado. el cual debe anastomosarse en la región receptora a través de microcirugía. con hueso o sin él. La amplia variedad de estos colgajos proporciona distintas alternativas reconstructivas entre las que se incluye la utilización de órganos abdominales como el yeyuno para reconstrucciones de faringe. Dentro de estos colgajos se encuentran el de pectoral. Puede ser dermograso. Para favorecer la localización de las glándulas se puede utilizar la técnica de cirugía radioguiada. Se diseca. verificar la hemostasia e iniciar el cierre de los planos tegumentarios de la misma manera que en la cirugía de tiroides. para ello se libera el lóbulo tiroideo. luego. La cámara gamma manual consta de una consola y un sensor. La consola evidencia el registro radiactivo a través de una escala numérica que expresa el número de cuentas radiactivas por . Se realiza la localización y el aislamiento de las paratiroides. pudiéndose dejar un drenaje de PVC (tipo K-30). la colocación de campos y el abordaje son los mismos que para una tiroidectomía. Este aparato permite detectar la sustancia radiactiva acumulada en las paratiroides. Ésta consiste en inyectar al paciente una sustancia radiactiva (sulfuro coloidal de tecnecio) que será captada por las paratiroides y. En caso de adenoma habitualmente se evidencia una glándula aumentada de tamaño. la antisepsia. las características del área receptora y el grado y el tipo de rehabilitación funcional requeridos. una vez extirpada. A continuación se efectúa una biopsia incisional de otra paratiroides para excluir la presencia de hiperplasia. se liga su pedículo con lino 70 o 100 o clips metálicos y. Para la elección del tipo de colgajo libre a emplear se debe tener en cuenta la magnitud del defecto a reconstruir. se envía a biopsia por congelación a fin de confirmar su diagnóstico. la posición del paciente. Para esta cirugía prepara una mesa básica de cuello. Si la anatomía patológica no la confirma. se procede a lavar la herida. medir la radiactividad en los tejidos cervicales con una cámara gamma manual (Neoprobe). Otros procedimientos de cirugía en la glándula tiroides Teniendo en cuenta la ubicación anatómica de las paratiroides cabe señalar que la anestesia.anastomosis. se lo reclina con la ayuda de una pinza Babcock y se individualiza la glándula patológica. se reseca la porción del hueso hioides que está adherida a él con una cizalla delicada o una tijera fuerte. 3. Antisepsia y colocación de campos: convencional. Extirpación: liberado el quiste. puede ser necesario descender la base de la lengua ejerciendo presión con el dedo en la “V” lingual a través de la boca. ajustada con bandas elásticas. 2. Técnica quiste tirogloso 1. 5. 6. Anestesia: general. previa colocación proximal de una ligadura al aire de lino 70 o un punto por transfixión de material sintético absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. Una vez hallado. se suturan los planos en la forma habitual. Si hay presencia de una fístula. Abordaje: se lleva a cabo una cervicotomía transversa a nivel del quiste. El lápiz sensor se conecta a la consola y se coloca dentro de la funda de cámara estéril. pudiéndose colocar un drenaje de PVC. Tumores de labio Por su ubicación son más frecuentes los laterales y los del 1 /3 medio del labio inferior. en posición de Fowler. de modo que se extirpan ambas estructuras en bloque. Cierre: luego de irrigar la herida y asegurar la hemostasia. para permitir su inclusión en el campo quirúrgico. El mayor registro determina la mayor proximidad a la fuente radiactiva. con ambos brazos a los lados del cuerpo y el cuello en hiperextensión. ésta se diseca y reseca junto con el quiste.segundo. Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal. se diseca con electrocauterio y tijera Metzenbaum. 4. una escala lumínica y una escala sonora. Si la fístula se extiende hasta el agujero ciego. Ante la presencia de una lesión . más fáciles de tratar y se detectan temprano porque producen dolor o hemorragias. etcétera. Como sutura específica se utiliza material sintético absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm . El tratamiento quirúrgico dependerá de la extensión de la lesión. Tumores de la cavidad oral De lengua Los tumores de lengua son más frecuentes que los de labio. c) glosectomía total con vaciamiento cervical o sin él. el alcohol. las comidas calientes.Bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con margen de tejido sano con bisturí. la sífilis. frías o picantes. la cirrosis hepática.ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 días se debe efectuar una biopsia y resección. los traumatismos por piezas dentarias. pueden alterar la deglución y la fonación. En estas cirugías es necesario contar con abrebocas. se controla la hemostasia con electrocauterio y se suturan los bordes de la herida en uno o dos planos con material sintético absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1 /2 círculo de 25 mm. son menos agresivos. El tratamiento quirúrgico dependerá de cada caso y puede consistir en: a) resección en cuña. Se Asocia con el tabaco. Se pueden diseminar a los ganglios submentonianos y submaxilares. Los tumores de la parte anterior o móvil ocasionan poca alteración de la deglución. Un tumor de 2 /3 requiere una resección en cuña más amplia y la reconstrucción del labio con colgajos de la vecindad según técnica de Abbe-Estlander. Un tumor de hasta 1 / 3 de labio se puede tratar mediante una resección en cuña con cierre simple. bajalenguas y una pinza tira lengua. b) hemiglosectomia. com/Presentation/scottrojasgallar1879807-operaci-comando/ .authorstream.Bibliografia http://www.