n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18
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años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.
PIEL
Epidermis
queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como:
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son:
• • • •
ESTRUCTURA La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1).
• • • • •
Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato
córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.
Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por
Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.
Dermis Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.
Hipodermis Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.
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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.
IRRIGACIÓN • Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.
INERVACIÓN La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.
FISIOLOGÍA La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.
Características funcionales de la piel a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.
c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.
CICATRIZACIÓN La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.
Mecanismos de cicatrización Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un
Cirugía plástica y reparadora
•
•
• •
•
coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.
Diferentes tipos de cicatrización • Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada
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borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.
QUEMADURAS Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad.
CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2) De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.
• Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.
De segundo grado profundo
De cuarto grado
• Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). • Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. • Fenómeno de retorno capilar, por presión retardado. • Al halar el pelo, éste se desprende fácilmente. • Puede requerir escarotomía. • Si en 21 días no epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. • Despigmentación cutánea. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. • Hipertrofia cicatrizal.
• Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones, huesos, etc. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación.
De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. • Apergaminada o correosa. • Vasos trombosados. • Compromete la totalidad de la piel. • Tratamiento quirúrgico obligado. • Necesita escarotomía. • Puede requerir amputación.
Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado, epidérmicas y dérmicas superficiales. Presentan dolor intenso, eritema y ampollas. En las eritematosas, la destrucción es mínima, produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis; el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que, por efectos de la quemadura, tienen alterada su permeabilidad. Asimismo, este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino, que con el co-
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Cirugía plástica y reparadora
rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas, la quemadura es poco dolorosa (fig. 10-3). • Profunda tipo B: indolora, blanquecina, marrón y correosa al tacto. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas, con un color marrón negruzco acartonado, y dan origen a la escara. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa, el tratamiento apropiado es el injerto, pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. 10-4).
Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. • Por exposición a radioactividad.
Fig. 10-3. A. Quemadura por contacto con alquitrán. B. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. (Con autorización de Gustavo Pressacco.)
A
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. Además del instrumental específico que se detalla más adelante, deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • •
1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1
Pote para antiséptico. Pinzas porta hisopo. o 6 Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Tijera Metzenbaum delicada. Tijeras Mayo: curva y recta. Pinza Adson Brown. Pinza Adson sin dientes. Pinza dientecillos. Pinzas Halsted. Pinzas Kocher rectas cortas. Portaagujas corto delicado.
Materiales • Yodopovidona jabonosa. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. • Nitrofurazona líquida. • Sulfadiacina de plata.
B
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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-4. Gran quemado. (Con autorización de Gustavo Pressacco.)
• • • • •
Pomada de colagenasa. Vendas camisetas (de gasa). Ovata. Papel film. Apósito Marino.
Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados).
Técnica quirúrgica Anestesia: general. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar.
piel y la lentitud del retorno venoso. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. 10-5). Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler, especialmente en quemaduras circulares. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Escarectomía
Escarotomía
Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con:
Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar, por la constricción progresiva de la escara, trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la
Fig. 10-5. A. Escara profunda en área de flexión. B y C. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. (Con autorización de Gustavo Pressacco.)
Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico, para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano, que se distingue por el sangrado puntiforme. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y, a veces, se la incluye. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. Permite un mejor control de la hemostasia. • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina
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B
C
de plata. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo y sangrante apto para el injerto. Este lecho se prepara de distintas maneras. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio), el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. Luego de secar la superficie con compresas de gasa, se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica, en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica); este vendaje ayudará a la hemostasia. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de
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Instrumentación quirúrgica
poliuretano sujeta con venda camiseta. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado, se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí, se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo, luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí, cuidando de no dejar ningún resto fibroso.
Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. • Ausencia de cuerpos extraños. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado.
• Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación, se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Se cura diariamente con antibiótico spray. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación.
INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización, por lo que requieren un mantenimiento diario. La solución son los autoinjertos (fig. 10-6). Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y, en casos especiales, el cuero cabelludo extraído del propio paciente. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Pueden ser:
Epidermis Fino Dermis
Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso
Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total
Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutáneos.
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• Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor.
Instrumentos cortantes • • • • • • • • •
Navaja de Dufourmentel. Navaja de Finochietto (fig. 10-7A). Dermátomo de Humby. Dermátomo de Schink. Dermátomo de Pagett-Hood. Dermátomo de Reese. Electrodermátomo de Brown. Electrodermátomo de Stryker®. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. 10-7B). • Vacuótomo de Barrer. • Dermátomo de Tanner. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard).
Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. Comprenden todo el espesor de la epidermis. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo, en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. 10-8). • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del
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grosor de la piel. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Si el injerto conseguido es fino, conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla, pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. Si el injerto es de mayor espesor, una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Al estirar el injerto, perpendicularmente a las incisiones, se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel.
Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora), que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu-
B
Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermátomo de Zimmer®. (Con autorización de Patricia Villani.)
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Instrumentación quirúrgica
• • • • • • •
Cama especial para quemados. Mesa de operaciones para quemados. Hidroterapia. Sistema mecanizado de traslado. Cama de aire fluidificado. Cámara hiperbárica. Flujo laminar.
COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición.
Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares, siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-Y (fig. 10-10). • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. Fig. 10-8. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. (Con autorización de Patricia Villani.)
b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. 10-11 y 10-12).
dado residual. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad.
c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante, varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo, conservando un pedículo cutáneo. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular.
Vendaje de la zona donante • • • •
Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Vendaje adhesivo de poliuretano. Tul graso. Tul de corticoide.
EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado:
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-9. Colgajos cutáneos. A. De rotación. B y C. De avance. D. De transposición.
• Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho, de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel, tejido celular subcutáneo y fascia subyacente, la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón, usando las zonas medial y lateral del pie. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral, la ingle y las úlceras de presión.
• Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila, el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro, axila y codo. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo, el antebrazo, la muñeca, la mano y el pulgar. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz, el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo.
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Instrumentación quirúrgica
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F
Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. Úlceras isquiáticas. B. Marcación y antisepsia. C. Colocación de campos. D. Sutura del colgajo. E. Curación. F. Inmovilización del colgajo (Spadafora). (Con autorización de Graciela Visciglia.)
• Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz, la región infraorbitaria, el párpado y la órbita. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen, el muslo y el dorso de la mano. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres
arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular, perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo.
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-11. Preparación de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre del lecho cruento.
g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian, como su nombre lo indica, por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello.
• Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello, cara, manos, pies, reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre.
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Instrumentación quirúrgica
distal de la tibia. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla, la región poplítea y el tercio distal del muslo.
EXPANSIÓN CUTÁNEA
Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la cara.
• Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos, el tendón de Aquiles, el talón y el tercio
Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión; b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes; c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla.
Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Diferentes tipos de expansores (fig. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. • Redondos: para cráneo, lesiones de forma redonda y mama.
Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansión metódica (lenta). C. Expansión rápida intraoperatoria. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
Cirugía plástica y reparadora
• Media luna: para indicaciones específicas. • Diferenciales: para indicaciones específicas.
Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). • 1 Pote grande para solución fisiológica. • 2 Pinzas porta hisopos. • 6 Pinzas Backhaus. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. • 1 Tijera Metzenbaum larga. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. • 1 Pinza Adson Brown. • 1 Pinza Adson sin dientes. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. • 1 Pinza dientecillos. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. • 2 Pinzas Bertola. • 2 Portaagujas delicados. • 2 Disectores romos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). • Hojas de bisturí No 15 y 23. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Jeringas de 60 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Electrocauterio. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien-
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te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: según el lugar a expandir. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. Sin embargo, el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad, adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. Tras el corte cutáneo con bisturí, se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor, se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0, se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL, jeringas de autorellenado o bombas de llenado. El despegamiento puede ser submuscular (frente, mamas, cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que, colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor, permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva.
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Instrumentación quirúrgica
• Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Conseguida la expansión adecuada, se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva, relegando el segundo tiempo quirúrgi-
co a la simple extracción de la válvula, que se lleva a cabo con anestesia local. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna, solución fisiológica. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que, al ser retirado, permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor.
AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR
Orejas en asa
El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza, por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza, siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. 10-14).
La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix, lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa, orejas en abducción y microtia).
Fig. 10-14. Esquema del pabellón auricular normal. 1. Hélix. 2. Raíz del hélix. 3. Trago. 4. Antitrago. 5. Cisura intertrágica. 6. Lóbulo. 7. Antehélix. 8. Rama inferior del antehélix. 9. Rama superior del antehélix. 10. Fosa triangular. 11. Porción superior de la concha. 12. Porción inferior de la concha. 13. Surco del hélix.
• • • • • • • • • • • • • • • •
1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1
Pote para antiséptico. Pote para solución anestésica. Pinza porta hisopo. Mango de bisturí N° 3. Pinza Adson Brown. Pinza Adson con dientes de ratón. Pinza Adson sin dientes. Tijera Metzenbaum delicada. Tijeras Mayo: recta y curva. Pinzas Halsted rectas. Pinzas Halsted curvas. Pinzas Kocher rectas cortas. Ganchos simples. Portaagujas delicado. Espátulas de Freer. Rascador de cartílago Dingman.
Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • 1 Jeringa de 10 mL.
Cirugía plástica y reparadora
• • • • • • •
1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. Solución fisiológica. Azul de metileno. Hoja de bisturí No 15. Electrocauterio. Apósitos. Venda camiseta.
Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies, 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. 10-15A). Luego, se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. 10-15B). La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. 10-15C). El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y, tras levantar el borde con pinza Adson Brown, se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. 10-15D); el plano es prácticamente exangüe. Finalizada la resección del cartílago, se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento
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3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior, se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior, se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. 10-15E); tres puntos son suficientes. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm, empleando sutura intradérmica o surget. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda.
Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. Técnica quirúrgica La anestesia, la posición del paciente, la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. Una pequeña incisión de 0,5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja, paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal, permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-16). Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Terminada la corrección, se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. B. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago con espátula de Freer. E. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. F. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano.
24 mm. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión.
Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con:
Microtia - Agenesia auricular
• Mango de bisturí No 3 y 4. • Hojas de bisturí No 15 y 20. • Buril curvo. • Gubia. • Pinza disección corta. • Pinza Halsted recta. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. Instrumental y materiales específicos • • • •
Hoja de celuloide. Catéter K-30. Fuelle para drenaje. Nitrofurazona.
Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral, se recorta y esteriliza.
Cirugía plástica y reparadora
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Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos grandes laterales toracoabdominales, 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. Desarrollo: 1. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua, de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal, se logra el acceso a los cartílagos costales 6°, 7° y 8° (fig. 10-17). Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico, parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. 10-18). Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril.
Fig. 10-17. Microtia. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal.
Fig. 10-16. Orejas en abducción. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix.
Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Al fina-
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha.
lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. No se deja drenaje. 2. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica, el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20, respectivamente, y un buril curvo para tallar madera o una gubia. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral, que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Posteriormente, se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili-
zando el molde del celuloide. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. 10-18). 3. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza, se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. 10-19). Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia.
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Cirugía plástica y reparadora
Fig. 10-19. Microtia. Colocación del injerto. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.
Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocan garbanzos de algodón, gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. 4. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 10-20).
5. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. Después de practicar hemostasia, se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Se colocan vendajes no compresivos.
C
Fig. 10-20. Microtia. Transposición del lóbulo. A. Incisión. B. Disección. C. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-21. Microtia. Reconstrucción del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.
6. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura, de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Se utiliza piel inguinal de espesor total, la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em-
papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Vendaje no compresivo.
Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral, el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Los pasos a seguir son iguales a los descritos; la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses.
Fig. 10-22. Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular. A. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. B. Colocación de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona.
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CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz, órgano con forma triangular, situado en el centro del tercio medio de la cara, está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre, el tejido celular subcutáneo, los músculos, el pericondrio y el periostio, y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela, el dorso constituido por huesos y cartílagos, el área localizada por encima de la punta (supra tip), la punta nasal, la columela, el ángulo nasolabial, el surco nasogeniano, las alas nasales y las narinas (fig. 10-23). El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo), las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior, la escotadura nasal del maxilar, los huesos unguis y, por último, la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. 10-24). El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares, alares, cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24). Los cartílagos laterales superiores o triangulares que, unidos al tabique en su línea media, forman el dorso cartilaginoso. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela, las rodillas que marcan la punta nasal,
el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25). Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. El tabique nasal es una estructura vertical y medial, que divide la nariz en dos compartimientos. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino, y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. Hacia la parte externa se hallan los cornetes, de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el cornete medio, que forma parte del hueso etmoides, puede influir en el componente funcional del sistema.
FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire, que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. • Humidifica el aire inspirado. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos.
Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.
• Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire.
RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo-
nes, que proporciona una punta nasal acentuada, deforme y de color roja o violácea. En algunos casos se puede malignizar. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular, el espinocelular y el angiosarcoma.
Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos casos se puede practicar sutura directa, pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving), pero hay menor control de la hemostasia. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada, o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados.
RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. 10-25. Cartílagos alares, distribución según Sheen.
• Respetar las múltiples funciones de la nariz.
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Fig. 10-26. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
• Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. • Conseguir un buen resultado estético (figs. 10-26 y 10-27).
Instrumental y materiales (figs. 10-28 a 10-31) • • • • • • •
1 Pote para antiséptico. 1 Pote para solución anestésica. 1 Pote para solución fisiológica. 1 Pinza porta hisopo. 3 Pinzas Backhaus. 1 Mango de bisturí No 3. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes.
Fig. 10-27. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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Pinza Kocher recta corta. Pinza Crile recta. Pinza Gruenwald (bayoneta). Pinza Adson Brown. Pinza Adson Graefe. Portaagujas delicado. Gancho de Gillies. Gancho de Cottle. Gancho doble abotonado de Fomon. Gancho de Converse. Gancho de Kilner. Gancho de Millard. Tijera de Fomon. Tijera de Ragnell. Tijera de Aufricht. Tijera de Stevens.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald. 8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
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1 Tijera de Cottle. 1 Bisturí de Ballenger. 1 Osteótomo de Cinelli. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. 1 Osteótomo de Fomon con guía. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 1 Cincel de McIndoe.
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Legra de Converse. Legra de Joseph - Masing. Elevador para tabique de Masing. Elevador para tabique de Cottle. Elevador para fracturas de Converse. Elevador para fracturas de Boies. Espéculo nasal de Cottle o Killian. Separador nasal de Aufricht. Esperne. Raspa nasal curva hacia atrás.
Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon. 4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
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Fig. 10-30. Instrumental de rinoplastia. 1. Raspa de Cottle. 2. Raspa de Fomon. 3. Raspa curva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cincel. 6. Osteótomo. 7. Osteótomo de Cinelli. 8. Cincel de Buckley. 9. Osteótomo de Fomon. 10. Cincel de McIndoe. 11. Martillo de Cottle. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
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1 Raspa nasal de Fomon. 1 Raspa nasal recta de Cottle. 1 Raspa nasal recta de Maltz. 2 Sierras de Joseph. 1 Martillo. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham.
• 1 Calibre. • 1 Cánula de aspiración delicada.
Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espéculo de Cottle. 2. Legra de JosephMasing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle. 6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bisturí de Ballenger recto. 8. Bisturí de Ballenger en bayoneta. 9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
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Instrumentación quirúrgica
Ampolla de adrenalina. Solución fisiológica. Hoja de bisturí No 15. Jeringa de 10 mL. Agujas 15/5 y 50/8. Tela adhesiva o de papel. Esponja de poliuretano. Yeso. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados.
• Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. • Reconstrucción de la punta. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa, rinoplastia abierta y septoplastia). 1. Vía extramucosa
Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Catgut simple 3-0. • Aguja recta lanceolada.
Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne, que toma la punta de la narina, e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y, luego, se traza una incisión transfixiante. A continuación se detallan los pasos a seguir, comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique, disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso.
Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal, se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico; la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. Se repite la misma acción en el lado contralateral. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie, que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted, se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. En algunos casos, para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo, con base superior. A continuación, se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía, que puede ser externa por medio de esco-
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plos muy finos N° 2 o 3, previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15, o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada, pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel, yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. Luego, se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. 2. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. • Nariz o punta torcida. • Gran asimetría de la punta nasal. • Nariz asociada con labio leporino. • Rinoplastia secundaria. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela, en forma de V, y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon, Ragnell). Una vez que la disección llega a los huesos nasales, se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. Se utiliza un gan-
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cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa, o mediante una incisión hemicolumelar. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne, se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores, con lo cual se reduce la punta y se la eleva. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo, es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz, antes del tratamiento de la punta, para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. Por último, se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. 3. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización, modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición.
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Instrumentación quirúrgica
Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago, por delante de la convexidad, extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión, separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. 2. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi-
sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. 3. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago, se procede a la resección, la que se puede efectuar con diversos instrumentos, aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa.
BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado, la cual llega a ser extremadamente delgada, arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan, permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior, diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital, que sucede en la parte inferior del párpado. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado.
• Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida.
Pote para antisepsia. Pote para solución fisiológica. Pote para solución anestésica. Pinza porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mango de bisturí No 3. Pinzas Adson Brown. Pinza Adson sin dientes. Tijeras delicadas: recta y curva. Tijera Mayo curva. Tijera Metzenbaum delicada. Portaagujas delicados. Pinza Halsted recta. Pinza Halsted curva. Pinza marcadora para párpados. Gancho de Cottle. Ganchos de Gillies. Calibre.
Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
Cirugía plástica y reparadora
• • • • • • •
Solución fisiológica. Jeringa de 10 mL. Aguja 16/5. Hoja de bisturí No 15. Gasas piramidales. Hisopitos. Electrocauterio.
Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival).
Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15, cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior, de aproximadamente 3 mm de ancho, de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente, primero, en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y, luego, se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. Se diseca cuida-
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dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento, de lado a lado, preferentemente con tijera delicada curva o recta. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. Cada bolsa se libera con cuidado, se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes, se reseca con tijera, se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32). A continuación, se reitera la técnica en el párpado inferior, donde se localizan tres compartimientos grasos. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. 10-33). Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior, antisepsia y colocación de campos correspondiente, se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal, para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva, donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular; para esto se desliza el párpado superior y, a su vez, se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. De esta
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-32. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. A y B. Caso típico. C. Marcación. D. Incisión elíptica y cuidadosa disección. E. Sección horizontal del músculo orbicular. F. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. G. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. H. Electrocoagulación del remanente, aislando la piel con una gasa. I y J. Cierre de la incisión con sutura intradérmica.
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-33. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. A. Marcación. B. Incisión. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. E. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisión.
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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-34. Corrección de ptosis de ceja. A. Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. B. Elevación de la ceja mediante un punto tractor.
manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown, se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior, se asegura la hemostasia, se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas, antisepsia y preparación del campo. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15, realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. 10-34A). Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre, se controla cuidado-
samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. Para esto, se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja, y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal, se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B). Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0.
RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez, que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas, alargamiento de los lóbulos auriculares, hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana, alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo, alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar.
Clasificación de ritidoplastias • • • • • •
Cara, variante I (VI). Cuello. Frontal o coronal. SMAS. Platisma. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana.
Cirugía plástica y reparadora
• Bichat. • Prótesis de malares. • Prótesis de mentón. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente.
Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. • 1 Decolador mediano. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). Materiales • Solución fisiológica. • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Bicarbonato de sodio.
B
C
Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separador de Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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• • • • • • • • • • • • •
Instrumentación quirúrgica
Ampolla de adrenalina. Jeringa de 10 mL. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. Hojas de bisturí N° 15. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Electrocauterio. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). Verde brillante o azul de metileno. Palillos para marcar. Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). Apósitos. Venda camiseta. Catéter K-30 (para drenaje).
Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Abrochadora para sutura mecánica.
Técnica quirúrgica - Cara, variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Se realiza marcación preoperatoria, corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel, alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. 10-36). Anestesia: puede ser general, caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina, 1 /2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. Si es una cirugía combinada con párpados, éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los
párpados con alguna crema oftálmica lubricante. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello, encima de la oreja en el área temporal, siguiendo una dirección curvilínea; pasa por el borde del trago y por debajo de él. Luego se dirige hacia abajo, a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha, por encima y paralela al pliegue retroauricular. En ésta área la incisión, bien alta, describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás, casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. 10-36). Si el pelo es débil, escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva, en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo, por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo, mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello, bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-36. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. Preparación del paciente y marcación de la incisión. Obsérvese la amplitud de la disección.
del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular, perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones, superior e inferior. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. 10-37A). Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal, próximo a la línea media, y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. Completado el despegamiento facial, se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37B). Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. 10-37C), se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo, se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. 10-37D). De manera similar se procede con el colgajo cervical, cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de
unión del trago y el tubérculo de Darwin. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. 10-37E) y, tras incidir el colgajo, se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja, para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. Finalizada la exéresis de la piel, se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. 10-37F). Se colocan gasas en las incisiones, apósitos a los costados, otro apósito en la zona occipital y, por último, venda camiseta (fig. 10-38).
Técnica quirúrgica - Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-37. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. A. Plicatura del SMAS. B. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. C. Sección del colgajo hasta el punto A. D. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. E. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. F. Cirugía finalizada. Obsérvese la fijación de los puntos A y B, el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo.
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Fig. 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara, variante I y cuello combinada con blefaroplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
anterior), se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal, los bordes orbitarios, la base, el dorso y la punta de la nariz. La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig. 10-39A), que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello).
El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal, según el plano que se quiera tratar, hasta la línea superciliar. En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz, lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. 10-39B).
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-39. Ritidoplastia frontal. A. Incisión coronal. B. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. C. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. D. Resección del tejido sobrante. E. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados.
Luego, se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular, donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales
y verticales que las cruzan con electrocauterio, y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. En forma simultánea se asegura la hemostasia.
Cirugía plástica y reparadora
A continuación, se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada, comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. 10-39C). Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior, se completa la marcación, se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. 10-39D y E). Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo.
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dos del hueso por medio de una espátula, legra de Joseph o de Obwegeser, creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis, la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se necesita preparar aspiración. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm, debajo del borde mandibular, con bisturí No 3 con hoja No 15, se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic, con la misma técnica que en la vía intraoral. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-40).
Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo), con una articulación dentaria satisfactoria, se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. A veces se acompaña de rinoplastia. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. El hueso esponjoso es el que mejor se integra, pues tiene una mínima resorción. En la cirugía trabajan dos equipos, mientras uno retira el injerto del ilíaco, el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula.
Los implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. • Compensación de una región submalar prominente. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. 10-41). En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo.
Técnica quirúrgica - Inclusión de prótesis
Vías de inserción
Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición del paciente: decúbito dorsal. El cirujano se ubicará en la cabecera. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución, previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los teji-
• Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar, que deben ser corregidas simultáneamente. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición, hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica, sobre todo en implantes de mayor tamaño. Una vez realizada la incisión
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.
Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
Cirugía plástica y reparadora
en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.
Bichat La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola
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son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.
DERMOABRASIÓN En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.
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Instrumentación quirúrgica
El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.
• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.
DERMOLIPECTOMÍA ABDOMINOPLASTIAS En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42).
Clasificación Plastias infraumbilicales • • • •
Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).
Incisiones de abdominoplastias • Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.
Instrumental y materiales (Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • •
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Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.
• 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
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Fig. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal
suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles, pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. 10-43). Anestesia: general. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Posición del paciente: decúbito dorsal.
Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podálicos, 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis, porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio, digitosección o tijera Metzenbaum. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad, ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. Cuando se alcanzó el ombligo, éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel, triangular o redonda circunscribiéndolo, con bisturí No 3 y hoja No 15. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis.
Libre el colgajo, se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 10-44A). Asegurada la hemostasia con electrocauterio, se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico, sea diastasis de los rectos abdominales, eventraciones o hernias. Rara vez se abre la cavidad abdominal, sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. 10-44B). Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno, que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. 10-45B). El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. Luego se reseca el exceso de piel y grasa, se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital, se estima su nuevo sitio, se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3, se diseca con tijera hasta encontrarlo, se lo
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Fig. 10-44. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Disección del colgajo. B. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados.
tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. 10-45C). Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas, apósitos y faja de cuerpo elastizada.
DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas.
Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm.
Técnica quirúrgica - Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. 10-46). Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria, que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente, 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan, 1 campo chico genital, 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico, prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 10-47A). Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. 10-47B). Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. 10-47C), se coloca un punto de anclaje con nailon monofila-
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-45. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Paciente en posición de gatillo. B. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. C. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura.
mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. 10-47D). Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. El cierre por planos se puede confeccionar con
Fig. 10-46. Dermolipectomía de muslos. Marcación.
material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. Curación plana. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal, debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. 10-47E). Tras elevar y rotar los tejidos, se marca el remanente, se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. 10-47F). Curación plana.
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Fig. 10-47. Dermolipectomía de muslos. A. Paciente en decúbito ventral. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. B. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. C. Sección hasta la línea inferior con bisturí. D. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. E. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. F. Tracción y marcación del excedente.
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Instrumentación quirúrgica
LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa, conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos, linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. 10-48). Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula, la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.
Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños; cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona; deben ser resistentes y no colapsables. • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica.
• Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0,25-0,50, 1 litro). Algunos son de uso único. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa.
Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • •
1 Pote para antisepsia. 1 Bol grande para solución anestésica. 1 Mango de bisturí N° 3. 2 Pinzas porta hisopo. 8 Pinzas Backhaus. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 1 Tijera Mayo curva. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson Brown. 1 Portaagujas delicado. Cánulas de liposucción (fig. 10-49A). Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local).
Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana, surco nasogeneano, mejilla, bolsa maxilar, Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos
Hombres • • • • •
Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro
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Fig. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica, muslos internos, rodillas y cadera. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Adrenalina. • Bicarbonato de sodio.
• • • •
1 Jeringa de 10 mL. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. 1 Hoja de bisturí N° 11. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Goma de lipoaspiración. Vendas de poliuretano. Vendas autoadhesivas. Apósitos.
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Instrumentación quirúrgica
A
B
C
Fig. 10-49. A. Cánulas de liposucción. B. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. C. Microcánulas. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi.)
Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica, 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina. Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar.
Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso, lo que provoca tumefacción y firmeza. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. A continuación, se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. La liposucción se realiza por túneles, que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos, primero en el profundo y después en los planos superficiales. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. 10-50). Al concluir la liposucción, se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. Las heridas se suturan
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Fig. 10-50. Liposucción. A. Aspiración anteromedial de muslo. B. Aspiración trocantérica. C. Aspiración de regiones posteriores de rodilla, pantorrillas y tobillos. D. Aspiración del brazo y del antebrazo.
con nailon monofilamento 5-0, se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas, vendas autoadhesivas y faja.
Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Si en las
liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). • Se infiltran las zonas receptoras. • Se succiona la grasa con jeringas de 10, 20, 40 o 60 mL, según la cantidad necesaria a inyectar, se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica.
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Instrumentación quirúrgica
• Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. • Se suturan las incisiones con nailon mo-
nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. No requiere vendaje compresivo.
GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles, Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. 10-51A).
Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • •
2 Separadores oblicuos de Finochietto. 2 Valvas maleables. 2 Disectores romos (fig. 10-52). Valva iluminada. Cianoacrilato. Prótesis de glúteos (fig. 10-53).
monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo
con aguja de 20 mm. con aguja de 16 mm.
Técnica quirúrgica Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital, 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. Mediante esta vía oblicua, hacia abajo y afuera, se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. No se utiliza drenaje. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Curación plana (fig. 10-54).
PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis, pie equinovaro, aplasia muscular, traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gas-
trocnemios (gemelos) y sóleo, ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea.
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A
PostScriptPicture 10-053a.eps
B
PostScriptPicture 10-053b.eps
Fig. 10-51. Gluteoplastia de aumento. A. Anatomía de la región glútea. B. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. • 2 Valvas maleables. • 2 Disectores romos. Materiales específicos • Expansor (opcional). • Prótesis de pantorrilla (fig. 10-55). • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas.
Fig. 10-52. Disectores romos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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Instrumentación quirúrgica
B
A 1 2 4 5 3
Fig. 10-53. A. Prótesis de glúteos. B. 1. Forma oval Superficie lisa, gel de silicona. 2. Forma oval - Espuma de poliuretano, gel de silicona. 3. Forma oval - Superficie texturizada, elastómero de silicona. 4. Forma redonda Superficie lisa, gel de silicona. 5. Forma redonda - Superficie lisa, elastómero de silicona. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
Técnica quirúrgica Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente, 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan.
Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. 10-56A). La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y, luego, se extiende por debajo de ella. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. 10-56B) y, tras extraerlo, se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en
Fig. 10-54. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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2 4 3 1
B
C A Fig. 10-55. A. Prótesis de pantorrilla. B. 1. Forma asimétrica, gel de silicona. 2. Forma asimétrica, elastómero de silicona. 3. Forma simétrica, gel de silicona. 4. Forma simétrica, elastómero de silicona. C. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
una punta a fin de facilitar su inserción (fig. 10-56C). La prótesis no se fija y, previa hemostasia, se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento
4-0. No se deja drenaje. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas.
Fig. 10-56. Colocación de prótesis de pantorrilla. A. Anatomía e incisiones. B. Introducción de expansor. C. Implante en posición, vista de perfil.
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Instrumentación quirúrgica
MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Las estéticas incluyen las reductivas, de aumento y las pexias. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías, el síndrome de Poland, el pezón invertido y la ginecomastia entre otras.
REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario), que tienen síntomas de dolor cervicodorsal, dificultad respiratoria, alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57). Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje.
Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. 10-58A): • Pinza aro. • Areolótomo.
• Compás. • Regla. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Vendas camiseta. • Vendas elásticas (opcional).
Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. 10-59). Anestesia: general. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes
Fig. 10-57. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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Fig. 10-58. A. 1. Compás. 2. Anillos de Holders. 3. Areolótomo. 4. Regla. B. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
podálicos, 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. Se toma la mama desde la base con un guante 8,5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro, quedando expuesto el polo superior. Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res-
pectivamente, que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. 10-60A). Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. 10-60B). Se delimita el colgajo y
Fig. 10-59. Reducción mamaria. Marcación con la paciente de pie. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.
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Instrumentación quirúrgica
se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. 10-60C). Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. 10-60D). Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. 10-60E). Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0, dando en primer término cuatro puntos cardinales; la sutura puede ser: intradérmica, surget, puntos separados o Bloquer. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-60F). Curación plana y vendaje.
MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital, el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. 10-61). Existen:
• Plastia mamaria de aumento con prótesis. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. • Plastia mamaria periareolar o Benelli. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias, teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y, además, de la calidad de piel. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz.
Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). • Compás. • Regla. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Vendas camiseta. • Vendas elásticas (opcional).
Técnica quirúrgica
a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares.
Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. La preparación de la paciente, anestesia, posición, preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria.
El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en:
• Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta
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Fig. 10-60. Reducción mamaria. A. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. B. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. C. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. D. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. E. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. F. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-61. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia - Técnica de Benelli (periareolar). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
el surco submamario y, en algunos casos, si la línea vertical mide más de 5,5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. Luego, se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel, mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. Finalizado este paso, se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. Curación plana y vendaje (fig. 10-62). • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización, que se comienza siempre desde el polo inferior. La jareta
se ajusta al tamaño de la aréola, pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. A continuación, se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. Curación plana y vendaje (fig. 10-63).
MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados, de forma unilateral o bilateral, con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. 10-64).
Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. Pueden ser lisas, texturizadas o de poliuretano, con diferentes tamaños, formas
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-62. Mastopexia - Técnica de Peixoto. A. Marcación elíptica. B. Desepitelización. C. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. D. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. E. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. F. Cierre.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-63. Mastopexia - Técnica de Benelli. A. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. B. Sutura en jareta. C. Cierre.
y perfiles. También están las prótesis salinas rellenables, formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. 10-65 a 10-68).
• Compás. • Regla.
Instrumental y materiales
• Prolongador de punta de electrocauterio (fig. 10-58B). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Vendas camiseta. • Vendas elásticas (opcional).
Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). • 2 Disectores romos (vía transaxilar). • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal).
Materiales específicos
Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular, por detrás de la glán-
Fig. 10-64. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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Cirugía plástica y reparadora
1 2 1. Perfil alto
2. Perfil moderado
A
B
Fig. 10-65. A. Prótesis mamarias de superficie lisa. B. 1. Perfil alto. 2. Perfil moderado. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
1. Perfil natural 2 1 3 2. Perfil alto
3. Perfil bajo
A
B
Fig. 10-66. A. Prótesis mamarias texturizadas. B. 1. Perfil natural. 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.)
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-67. A. Prótesis mamarias anatómicas. B. 1. Gel de silicona - Recubierto de espuma de poliuretano. 2. Gel de silicona - Superficie texturizada. 3. Inflable - Superficie texturizada - Válvula posterior. 4. Inflable - Superficie texturizada - Válvula anterior. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
dula mamaria, o retromuscular, por detrás del músculo pectoral (fig. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Colocación de campos: varía según el abordaje. Vías de abordaje: pueden ser (fig. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario; es suficiente una longitud de 4 cm. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás, mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto; cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de
Juri (fig. 10-70A). Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas, se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0, la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig. 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama, desde donde se dirige hacia arriba (fig. 10-70C). Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y, luego de una minuciosa hemostasia, se coloca la prótesis separando
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Cirugía plástica y reparadora
a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo
B A Fig. 10-68. A. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. B. a) Perfil alto. b) Perfil bajo. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.)
los colgajos con Farabeuf. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama, pero ofrece la peor exposición. La incisión puede ser vertical o transversal
en el centro de la axila. Tras incidir la piel con bisturí No 3, se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo; en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos
Fig. 10-69. Mastoplastia de aumento. A. Implante retroglandular. B. Implante retromuscular. C. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-70. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. A. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo, previo a la disección retromamaria. B. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. C. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula.
con separadores Farabeuf angostos o, en algunos casos, con un separador ancho y otro angosto. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante, tipo K-9 con fuelle aspirativo. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano.
Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular, en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. 10-71).
• Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis.
RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar, por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo, psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo; si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis.
Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente, el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. Existen diversas posibilidades terapéuticas. A continuación se desarrollan algunas de ellas.
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Cirugía plástica y reparadora Fig. 10-71. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula.
a) Reconstrucción con tejido disponible. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría, incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. La prótesis de silicona se
Cápsula fibrosa
Bolsillo ampliado
coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). Se efectúa antisepsia y colocación de campos. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL; en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. 10-72). Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. En esta misma intervención se efectúa, de ser ne-
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-72. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. A. Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. B. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. C. Prótesis colocada y cierre de la herida.
Cirugía plástica y reparadora
cesaria, alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. Existen diferentes modelos, pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. 10-13). Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se
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accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado, que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo; b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor; c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia, dejándolo actuar durante 20 minutos; d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. 10-73).
A
B
C
D
Fig. 10-73. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. A. Paciente con mastectomía modificada. B. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. C y D. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
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Instrumentación quirúrgica
c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar, cuando se ha recibido una mastectomía radical, en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada, tensa e irradiada. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. La inervación depende del nervio toracodorsal. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo, de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. 10-74). Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general, con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. Se libera su cara superior, se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal; se seccionan y ligan los vasos perforantes.
El colgajo se levanta hacia la axila. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y, si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior, se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. A continuación, desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo, tipo K-9, porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. Con la paciente en decúbito supino, se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor, al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono-
Fig. 10-74. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. A. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. B. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. C. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.
Cirugía plástica y reparadora
filamento 3-0 o 4-0. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. 10-75). d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario, una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado, dividido o desnervado, cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM, las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas, ya que es funda-
Fig. 10-75. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. A. Paciente con mastectomía izquierda. B. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. C. Cierre de la piel con sutura intradérmica.
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mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción, por lo que se deben emplear soluciones tibias. Se realizan las incisiones delineando el colgajo, las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo
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Instrumentación quirúrgica
contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. 10-76A y B). A través de un túnel amplio se pasa el colgajo, se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que
resulte simétrica. El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. 10-76C). El vendaje no deberá ser compresivo. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe-
Fig. 10-76. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. A. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. B. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. C. Modelación de la mama y cierre de los abordajes.
Cirugía plástica y reparadora
dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. 10-76C). Curación plana. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos, lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas, no están dis-
Fig. 10-77. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. A. Paciente con mastectomía. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. B. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. C. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral.
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ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. 10-77). Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor, que está irrigado por las arterias glúteas superiores, y se lo transfiere al tórax. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado, por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad.
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Instrumentación quirúrgica
Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria, se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos; pero en la actualidad, con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. Primero se localiza la nueva posición del pezón, que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón, entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina, se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar, pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. 10-78). • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína, se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. Se eleva el neopezón, se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se
cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. Curación plana con nitrofurazona (fig. 10-79). • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0, se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Curación plana con nitrofurazona (fig. 10-80). Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y, una vez elegido el color apropiado, se lo comienza a introducir con presión moderada, ya que puede causar desgarro de la piel. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. El pezón se tatúa con un pigmento diferente, usualmente un tono más oscuro. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente.
PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado, invaginado o retraído. Su origen es hereditario. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos, los cuales
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Fig. 10-78. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. A. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. B y C. Resección y elevación de la cuña central. D. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. E. Colocación de un injerto libre de piel.
se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Las fibras musculares de la aréola alcanzan, en la mayoría de los casos, a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón, en éste y en los conductos. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice, ocasionando el hundimiento de él.
Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. • Lidocaína al 2% con epinefrina. • Jeringa de 10 mL.
• • • •
Aguja 15/5 y 50/8. Hoja de bisturí No 11 o 15. Electrocauterio. Las suturas dependen de la técnica.
Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3; este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-79. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. A. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. B y C. Extirpación y elevación de la cuña central. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. E. Colocación de un injerto libre de piel.
Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm, respectivamente (fig. 10-81). Curación plana con nitrofurazona. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Se realizan cuatro triángulos internos, equidistantes, con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica.
Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. Luego, se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. 10-82). Curación plana con nitrofurazona.
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Fig. 10-80. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. A. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. B. Elevación de la cuña central extraída. C. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. D. Sutura de las alas sobre el neopezón.
GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo, lipoma, hemangioma y linfangioma. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico.
• Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel.
Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. Materiales específicos
Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante.
• Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm, respectivamente. • Vendas camiseta. • Vendas elásticas. • Venda de cuerpo torácica.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-81. Pezón invertido - Técnica de Pitanguy. A. Vista del pezón. B. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. C. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. D. Sutura con puntos evertientes. E. Cirugía finalizada.
Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución.
Cirugía plástica y reparadora
Fig. 10-82. Pezón invertido - Técnica de Skoog. A. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. B. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria, se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. C. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. D. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. E. Procedimiento concluido.
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Instrumentación quirúrgica
Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen-
baum o Mayo; para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Luego, se asegura la hemostasia con electrocauterio, se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. 10-83). Se realiza curación plana y vendaje compresivo.
Fig. 10-83. Ginecomastia. A. Caso típico. B. Incisión periareolar. C. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. D. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. E. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. (Continúa)
Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-83 (cont.). F. Liberación de la cara interna, separándola de la fascia pectoral. G. Cierre de la herida y colocación de drenaje.
DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales; sin embargo, las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva, restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum, el pectus carinatum, las fisuras esternales, las deformidades costales y el síndrome de Poland. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. La mayoría de las deformidades son leves, y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. Si ésta es grave, la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad, antes del ingreso escolar. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas.
PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes:
• Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal, encorvamiento de los hombros, cifosis, escoliosis, restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. Se han propuesto diversas técnicas, tanto para las deformidades simétricas como asimétricas, a continuación se describen algunas de ellas.
Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel, tejido celular y músculo pectoral mayor, quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. 10-84A). Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po-
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Instrumentación quirúrgica
der elevar colgajos rectangulares de pericondrio, tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral, resecándolo (fig. 10-84B). Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. Luego, se secciona el apéndice xifoides del esternón, se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in-
tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. 10-84D). El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. Cumplido este paso, se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. 10-84E), se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. En algunos
Fig. 10-84. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). A. Disección bilateral de los colgajos de piel, tejido celular y músculo pectoral mayor. B. Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio, tomar el cartílago y resecarlo. C. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. D. Sección de los haces intercostales. (Continúa)
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casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj, por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria
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una osteotomía transversa distal anterior, estabilización con cuña y fijación (fig. 10-84G). Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. 10-84H).
Fig. 10-84 (cont.). E. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. F. Colocación de una cuña en el defecto. G. Osteotomía transversa distal anterior, estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. H. Fijación trípode del esternón.
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Instrumentación quirúrgica
Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico, se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media, el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. Curación plana.
Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel, tejido celular y músculo pectoral mayor, se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque; al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad, se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. 10-85). Luego se procede al cierre por planos.
Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado, que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. 10-86). Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Se deja un drenaje aspirativo. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología
cardiopulmonar, ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método.
PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla, pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón, es la deformidad contraria al pectus excavatum. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón, de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. 10-87A). • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o, con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. 10-87B).
Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas, en uno o en dos tiempos. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel, celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. Luego, se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero, de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. 10-88). Finalizado este tiempo, se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. Cierre de planos superficiales y curación plana. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir-
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Fig. 10-85. Corrección del pectus excavatum - Inversión del esternón. A. Abordajes posibles. B. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. C. Corrección finalizada. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar.
pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía, que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la
osteotomía en cuña (fig. 10-89). El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. Cierre por planos.
FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la
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B
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C
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E
Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:
• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.
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Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.
• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.
• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-
Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.
locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.
Tratamiento quirúrgico Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.
SÍNDROME DE POLAND Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral
menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.
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• El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho, desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales, el cartílago es rebanado. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex-
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pansión cutánea (véase Expansión cutánea). Si hay ausencia de aréola y pezón, en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal, teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12).
LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. L. Luz. A. Amplificada. S. Estimulada. E. Emitida. R. Radiante. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda, que se define como la distancia entre picos de la onda, y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio, siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí, líquidos, tintas o dye y gases como el CO2. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. Este contenedor se conecta a una fuente de energía, la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico.
• Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. Sin estas características un haz generado no es láser.
TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda, que establece las características de absorción, el diámetro del haz, el poder o energía del láser, el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. Se mide por vatios por cm2. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. A esta
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Instrumentación quirúrgica
Cuadro 10-2. Tipos de láser Tipo de láser
Longitud de onda Nm
Sustancia en el medio
Excitación de la fuente
Rango de potencia en vatios
Absorción de cromóforo
Absorción en profundidad
CO2
10.600
CO2 N2He gas
Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia