Cirugia Ortop Dica y Traumatolog A

28/09/2008Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol… Inic io > Colecc ión digital > Libros  Ficha  del Libro  CIRUGÍA :  II CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA  Departamento Académ ico de Cirugía  TABLA DE CONTENIDO  1.  Semiología del aparato loc omotor: hombro, brazo  HTM  PDF  y c odo  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  2.  Semiología de antebrazo, muñec a y mano  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  3.  Semiología de la c adera, muslo y rodilla  Dr. Sotero Igarashi Ueda  4.  Semiología de la pierna, tobillo y pie  Dr. Agustín Pec ho Vega  5.  Semiología de la c olumna vertebral y pelvis  Dr. Ángel Gonzales Moreno  6.  Generalidades  Dr. Alfredo Aybar Montoya  7.  Lesiones traumátic as  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  8.  Complic ac iones de las frac turas  Dr. Alfredo Aybar Montoya  9.  Traumatismos de c olumna vertebral y pelvis  Dr. Teodoro Romero Fernández  10.  Traumatismos del hombro y c intura escápular  Dr. Pedro Pardo Noriega  11.  Traumatismo de c odo  Dr. Sotero Igarashi Ueda http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 1/3 HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol… 13.  Traumatismos de la c adera y muslo  Dr. Víc tor Bustamante Camac ho  Dr. Ángel Gonzales Moreno  15.  Traumatismos de partes blandas de las rodillas  Dr. Manuel Barrenechea Olivera  16.  Traumatismos de pierna, tobillo y pie  Dr. Manuel Barrenechea Olivera  17.  Emergenc ias traumátic as  Dr. Ángel Gonzales Moreno  Dr. Agustín Pec ho Vega  18.  Cirugía radical en el aparato locomotor  Dr. Osc ar Fernández Mendoza  Dr. Ángel Gonzales Moreno  19.  Infecc iones en huesos y artic ulac iones  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  20.  Tuberc ulosis osteoarticular  Dr. Víc tor Laguna Castillo  21.  Enfermedades congénitas e idiopátic as de la  columna vertebral  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  22.  Tumores óseos en general. Tumores benignos de  los huesos  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  23.  Tumores malignos de los huesos  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  24.  Enfermedades degenerativas artic ulares  Dr. Víc tor Bustamante Camac ho  25.  Hombro doloroso  Dr. Teodoro Romero Fernández  26.  Síndromes dolorosos del c odo, antebrazo y mano  HTM  PDF  Dr. Agustín Pec ho Vega  27.  Enfermedades idiopátic as del aparato loc omotor  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  28.  Luxac ión c ongénita de la c adera  Dr. Víc tor Laguna Castillo HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  HTM  PDF  http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 2/3 28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol… 29.  Pie Bott  Dr. Pedro Pardo Noriega  Dr. Raúl Aylas Orejón  30.  Sec uelas de poliomelitis y parálisis c erebral  Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez  HTM  PDF  HTM  PDF  Bibliografía  Índice Analític o  HTM  HTM  Ficha  del Libro  Ma te ria s  |  Auto res  © 2002 ­ 2008  UNMSM  ­ O ficina  Ge nera l de l Siste m a  d e Biblio te ca s y Bib lio te ca  C entra l  T o d os lo s d e re chos re se rvad o s  Lim a ­ Pe rú http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 3/3 1 Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA, SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 1 d) e) tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor. a) b) c) d) MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares. c) d) EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO 2 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO • ANATOMÍA (LÁMINA 14:1) La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral. 4. 5. Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción 3 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 2. 3. 4. y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO • Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba 4 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO infraespinoso y redondo menor. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. el ángulo posteroexterno del acromión. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. existencia de tumefacción o edema (fóvea). en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. diástasis. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. 3. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. Desde atrás. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. incurvaciones. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. después de examinar el punto del supraespinoso. ver trofismo. Desde arriba. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. es la zona vecina del cuello. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. ver si hay angulaciones. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). a 6 cm. rotaciones. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). alteraciones de forma y tamaño. 5 2. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. alteraciones de la piel. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. allí se insertan los músculos supraespinoso. tonismo y contractura muscular. Desde abajo. en músculos. articulares o de partes blandas. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. Desde fuera. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. en el hueco axilar.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. y llevando el dedo un poco hacia fuera. e) Región escapular: fosa infraespinosa. igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella.4. d) Región pectoral: surco deltopectoral. terminan en los ganglios de la axila. fosa supraespinosa. el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. supraespinoso. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. 5. apunta a la corredera bicipital. 7. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador. flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación. debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial. de los cuales el anterior. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo. infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal. espina escapular y articulación esternoclavicular. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula. desde este punto de observación. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular. en él se inserta el músculo subescapular. BRAZO Y CODO . MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. 9. Los linfáticos del hombro. se palpa una prominencia ósea. 6. mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma. 8. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM. aquí se insertan: el coracobraquial. puede pasar inadvertida e incluso considerarse 6 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. es lugar de punción articular. trapecio. es la punta de la coracoides. el subescapular se insertan en el troquín. Troquín: De menor valor en patología. los tres posteriores. sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”. la punta del dedo medio flexionado. superficiales y profundos. 10. fosa supraclavicular. los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante. la porción corta del bíceps y el pectoral menor. y si es necesario puede fijar este hueso. como saludo romano (90º). 2. o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º. 1. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. con una articulación normal. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante. nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo. y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo. el codo llega a la línea media. colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco. debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 3. pero con la palma mirando hacia afuera. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 7 . Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º. 6. procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo.como normal. una articulación completamente anquilosada. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar. Adducción: Con el antebrazo flexionado. 4. 7. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula. la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. tratando de empujar la extremidad pasivamente. y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. colocar el antebrazo apuntando hacia arriba. 5. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior. y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. BRAZO Y CODO . hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable. posición del niño malcriado que levanta el hombro. 6. dificultad para la abducción. 3. si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo. dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción.epicondiloacromial por si hay alteración de longitud. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”. Fractura troquiter: A veces desplazada. 7. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera. desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión. puede acompañar a la luxación. si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT. ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 5. examen funcional muscular. tumefacción y equímosis supra e infraclavicular. 2. hundimiento por debajo del muñón del hombro. por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula. 5) Dolor a la presión en la zona. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano. circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular. aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY). 8 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. la más frecuente. aumento del diámetro en la zona. equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. el cual desaparece. 1. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión. una lesión del nervio circunflejo. examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora. puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. aparece un escalón en la articulación acromioclavicular. dolor a la presión (Lámina 3:4). el brazo está en abducción. 4. pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial. la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. · Bursitis cálcica: inflamación crónica. dolor intenso en cara externa del hombro. con dolor difuso y gran impotencia funcional. dolor e impotencia funcional de intensidad variable. se ve a radiografía. manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). es casi rectilíneo. si evoluciona la lesión sin tratamiento. y tres bordes: anterior. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). dolor intenso al intento de movilizar. frecuente. · Bursitis: inflamación aguda de la bursa. en su parte diafisaria. llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. 9. dolor a la presión en la corredera bicipital. • EXAMEN CLÍNICO 9 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . pasadas dos semanas. comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral.8. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica. y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. Cuadro general. · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps. Si estas lesiones no son vistas inicialmente. irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa. algo torcido sobre su eje. el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga). considerada como la máxima emergencia ortopédica. gran impotencia funcional. interna y posterior. 10. se puede palpar directamente el húmero. interno y externo). 2. éste se retrae hacia el codo. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. depresión subdeltoidea. b) BRAZO ANATOMÍA El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero. • es necesaria una radiografía. el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos. deformaciones o variación de tamaño. BRAZO Y CODO .). ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. crujido. y neurotnesis. infiltración o fluctuación. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides. Los ligamentos 10 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea. Osteomielitis: En la forma aguda. en la crónica. 3. en caso del nervio cubital. alteraciones de piel (cicatrices. edema. la que se articula con la tróclea. suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia. fístulas. CODO ANATOMÍA 2.INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan. y en caso del mediano. y la cúpula radial. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. ante la posibilidad de una lesión nerviosa. hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice. ruptura o sección total de axones y perineuro). la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular. heridas. hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca. la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor. el dolor intenso metafisario y el cuadro general. movilidad anormal. se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial. pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). etc. • Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera. palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor. En el brazo. • 1. alteraciones musculares. ruptura de axones con el perineuro intacto. buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. axonotnesis. contusión del nervio. esta última está unida por el ligamento anular. la posición de referencia corresponde a la extensión completa. no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). • BIOMECÁNICA. la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral. el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. y los pronadores. la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º.son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 11 . en realidad no hay más que una sola cavidad articular. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia. se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro. en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. supinador largo y bíceps braquial. los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior. la radio-humeral y la rediocubital superior. el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR Anatómicamente el codo representa una sola articulación. la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo. la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás. son el pronador cuadrado y el pronador redondo. La pronosupinación (Lámina 2: 3. más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel. ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. cambios de volumen.6). existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º. alteraciones en la piel. volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese 12 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón. ver si hay deformaciones.intermedia. lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares). con el codo en extensión. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1. más notable en la mujer. con el codo en flexión de 90º.4) se realiza en codo y muñeca. cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5. y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Para explorar la cabeza del radio. En la región posterior. la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana. BRAZO Y CODO . estando el codo en extensión. el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. puede haber casos de hiperextensión de 10º. En la región anterior. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. epitróclea y epicóndilo.2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa. Al realizar movimientos de pronosupinación. aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón. Luxación del codo: (Lámina 5:1. 10. 2. la flexoextensión es casi indolora. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños. • 1. 5. 4. 9. supinador corto. 12. se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años. cubital posterior y ancóneo).necesario. hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. 3. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante). 8. hay inmovilidad. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo. pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. palmar menor. o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio. gran tumefacción y deformación. el codo está en 45º. el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio. pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación. se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación. extensor propio del meñique. si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito. presenta dolor en la flexoextensión. hay deformación. dolor y deformación. extensor común de los dedos. y actitud anormal. si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo. cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). 11. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos. y menos intenso en la rotación. 7. el niño no deja de llorar.2) Más frecuente la posterior. por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 13 . palmar mayor. 6. BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 15 . BRAZO Y CODO .16 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. 2 Semiología de antebrazo. Se distinguen tres regiones: 1. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . siendo el cúbito más largo que el radio. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. muñeca y mano Dr. palmar menor y cubital anterior. primer radial externo. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. el uno por dentro y el otro por fuera. conformada por ocho músculos. en el sentido de la longitud del miembro. 2. extensor propio del dedo meñique. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. palmar mayor. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. Región externa. paralelos entre sí. segundo radial externo y supinador corto. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. b) Flexor común superficial de los dedos. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. PALPACIÓN. 3) Región posterior. d) Pronador cuadrado. extensor corto del pulgar. Anterior. cubital posterior y el ancóneo. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. da pocos signos. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). Buscar si hay dolor. del mediano. 2. Fractura de la diáfisis radial. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. La pronosupinación es un movimiento completo. menos frecuente que la cubital.de los anteriores. 4. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito.). alteraciones de la piel (cicatrices. alteraciones musculares. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. fístulas. MUÑECA Y MANO . Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). los demás. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. de la articulación radio cubital distal. • 1. dependen del nervio cubital. que es palpable en toda su extensión. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. edema y movilidad anormal. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). heridas. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. frecuente en los niños. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. en relación al eje longitudinal del miembro superior. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. etc. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). de la membrana interósea. 3. tan específico. deformaciones o variaciones de tamaño. al igual que los dos tercios extremos del radio. En la parte interna. Hacia arriba y abajo. semilunar. 2. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano.5. trapezoide. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. los ocho huesos del carpo (escafoides. 2. 4ª corredera: extensor común y del índice. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto.3 cm más distal que la del cúbito. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. trapecio. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). es el lugar donde se palpa la arteria radial. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. la articulación radioescafoidea-semilunar. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. y hacia la palma. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. 2ª corredera: los dos radiales. Vamos a distinguir tres caras: 1. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. 3. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. y el nervio mediano. piramidal y pisciforme en la fila proximal. por fuera del músculo cubital anterior. hueso grande y ganchoso en la fila distal. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. el canal del pulso. En la parte externa. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. Osteomielitis aguda o crónica. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. visto de adelante hacia atrás. • BIOMECÁNICA. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. estando en ligera flexión la muñeca. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). generalmente por detrás de él (a veces por dentro). de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. presenta en la flexión. en flexión palmar combinada con adducción cubital. alteraciones de la piel. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. adducción. En la cara anterior de la muñeca. abducción. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). permite movimientos pasivos. nunca activos. MUÑECA Y MANO . extensión. la abducción es escasa. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. la desviación cubital es mayor que la radial. El movimiento de circunducción. circunducción). la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. cambios de volumen. Un tercer eje. y un eje anteroposterior. se pone tenso y notorio el palmar menor. alteraciones en la piel. con la mano en flexión palmar y abducción radial. se da cuando el eje de la mano. más en personas de poca actividad manual. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. el longitudinal o axial. ver si hay deformaciones. de 0° a 30º. La dorsiflexión es de 0° a 60°. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. la flexión palmar es de 0° a 80°. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). así llamado porque ocupa exactamente la línea media. está el nervio mediano. A medida que progresa la edad. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. Ver si hay deformaciones. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. el arco de movimiento disminuye. sobresale el palmar menor. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. se produce hiperflexionando la muñeca. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). volumen y forma. en lo posible. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. Signo de FILKENSTEIN.5 cm distales del radio). • 1. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. 7. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). Luxación del semilunar: es anterior. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. comparar con el lado contralateral. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. 6. 8. excepto el semilunar. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. 4. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . al igual que en los huesos del carpo. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. 5. en los ancianos tienden a disminuir. se realiza la flexión dorsal. 3. que es la posición neutra. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. están completamente aumentados. 2. intermetacarpianas basales. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. Ganglión: tumoración redondeada. 1. tiene como función esencial la prensión. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. 13. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. gran impotencia funcional y cuadro general. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. metacarpofalángicas e interfalángicas. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. metacarpianos y falanges. el extremo distal de la extremidad superior. el nervio cubital da su rama profunda. dorsal y dedos). c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. flexor del meñique. Artrosis del carpo. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. vamos a describir tres zonas (palmar. MANO ANATOMÍA La mano. 11. no suele ser dolorosa a la presión. 16. MUÑECA Y MANO . dolor intenso en el trayecto del tendón. tensa en el dorso del carpo. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. Recubriendo a estos elementos óseos. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). a nivel de la articulación escafo-semilunar. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. Tuberculosis de los huesos del carpo. tenemos los tres interóseos palmares.9. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. 10. Artritis reumatoidea. Tenosinovitis supurada. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. 15. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. 17. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. 3. de los cuatro huesos del carpo. 12. Región palmar: 6 planos. 14. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. se les coloca en el grupo de las artrodías. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. 3° y 4° dedos (flexores). Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. no tienen vaina sinovial a este nivel. los lumbricales y los flexores profundos. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. los tendones del 2°. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. 3. estos músculos tenares. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas.2. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. El flexor común profundo. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. y no al plano de simetría del cuerpo. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. en la metacarpofalángica además. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. un canal de concavidad anterior. nervio radial). que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. A nivel de piel. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. Cuando se separan los dedos. nervios mediano y cubital. Además. en especial los de los tres primeros dedos. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. excepto su última falange. que es del tipo de encaje recíproco. oposición (signo de la O. y las interfalángicas sólo flexoextensión. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. dos dorsales y dos ventrales. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. MUÑECA Y MANO . En los últimos cuatro dedos. que le permite oponerse a los dedos restantes. extiende el extensor corto del pulgar. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. depende del nervio mediano). Para asir un objeto. depende del nervio cubital). Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. gracias a la disposición articular del pulgar. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”.base de la falange distal. la mano se ahueca y forma una bóveda. Los pulpejos. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. extienden las articulaciones interfalángicas. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. • BIOMECÁNICA. En la mano. Los lumbricales en acción con los interóseos. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. igualmente a nivel de los dedos. el gancho (cargar un balde). • 1. siempre que sea posible. alteraciones de la piel. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). aumento de volumen. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. La separación de los tres últimos dedos. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). volumen y forma. interóseos y lumbricales). el empuñado (coger un tubo). Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . hipotenares. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). en las distales. MOVILIDAD Se debe examinar primero. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. como en la dorsal. 3. contarlos.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. la movilidad activa de todas las articulaciones. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. 2. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. Conviene distinguir dentro de la prensión. tanto en el dorso como en la palma. igual se procede con el pulgar. siendo nula en la flexión. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. comparar con el lado contralateral. tanto en la cara anterior o palmar. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. 11. 17. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. con nodulaciones en la palma de la mano. 6. Onicomicosis: infección micótica de la uña. 20. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). al flexionar la muñeca. por ruptura de la bandeleta media del extensor. se percibe un chasquido doloroso. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. MUÑECA Y MANO . Condroma: frecuente a nivel de falanges. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.4. 13. cuadro general. Polidactilia: mayor número de dedos. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. 15. el dorso del metacarpo. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. 14. 7. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. 16. en la palma de la mano o dedos. los dedos se pueden extender algo. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). 22. al enderezar el dedo con ayuda externa. dolor intenso. Paroniquia: infección periungueal. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. el desplazamiento es posterior. 5. 18. 12. deformación (Lámina 8:2). 10. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. 19. llamada también panadizo. doloroso. 9. 8. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. 21. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. hay flexión fija del anular y meñique. es congénita. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 . 28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. MUÑECA Y MANO . Escotadura isquiática. 4. Sobre estas estructuras están los liga. 5. 2. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. 7. 12. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA.mentos. Espina ciática. Escotadura isquipubiana. Fosa del ligamento redondo. 9. seguido por la zona cervical y trocantérica. Huella del glúteo menor. 4. 11. Pequeña escotadura ciática. 6. Ceja cotiloidea. 6. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. Ceja cotiloidea. 8. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. Cresta intertro-cantérica posterior. Cabeza femoral revestida de cartílago. Huella de inserción del iliaco. Surco de la arteria glútea. 9. 11. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. Canal supra-condílea.3 Semiología de la cadera. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . 2. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. I. E. 3. Antero inferior. revestida por el cartílago articular. 8. Escotadura ilio pubiana. 2. Trocánter mayor. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. muslo y rodilla Dr. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. 10. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. Canal supracondílea. 5. Cresta del glúteo mayor. forma una cavidad circular. PALPACIÓN. Trocánter mayor. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. Superficie pectínea. 7. 3. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Trocánter menor. 10. Trocánter menor. Gran escotadura ciática. Espina del pubis. Línea intertrocantérica anterior. Ciático mayor. 5. 4. vasos arteriales y venosos. 5. 4. Reborde cotiloideo. • NERVIOS POSTERIORES 1. 3. Cuadrado crural 10. 3. 6. Ligamento transverso del acetábulo. 8. Músculo cutáneo interno. Glúteo menor. 11. Recto anterior. 3. 9. 4. 4. 2.3. Sartorio. Obturador externo. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Cápsula articular. Tuberosidad anterior de la tibia. Pudendo interno. LIGAMENTOS 1. 9. luego los músculos. 5. Extremidad distal del fémur. Piramidal. 2. 8. Gémino superior. 2. MUSLO Y RODILLA . Obturador externo. Obturador interno. Ciático menor . • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. 2. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. Cabeza del peroné. Ligamento redondo seccionado. Rótula. 12. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. 3. Ligamento isquiofemoral. 5. 3. Psoas. Glúteo mayor. • • NERVIOS ANTERIORES 1. Ligamento Sacro iliaco mayor. Crural. 6. Fascículos recurrentes de la cápsula. Adductor mayor. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. 4. Cavidad cotiloidea. aponeurosis. Músculo Iliaco. 2. 11. Tuberosidad externa de la tibia. nervios. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Ligamento pubofemoral. 4. 4. Circunfleja iliaca profunda. 10. 2. Tubérculo de Gerdy. Tuberosidad interna de la tibia. Tensor de la fascia alta. 3. 9. Iliaca externa. 6. 3. Rótula o patela. Adductor medio. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. Extremidad proximal de la tibia. 3. 12. Gémino inferior 8. Obturador interno. Glúteo medio. 6. cubierto por su periostio.3. 7. 7. tejido celular subcutáneo y por último la piel. Femoral profunda. Glúteo medio. 2. Glúteo menor. 2. Psoas menor. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. • VISTA ANTERIOR 1. tendones. Adductor menor. 6. Glúteo inferior. 7. Obturador rama posterior. 4. Psoas iliaco. Pectíneo. 2. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. Obturador rama anterior. 5. Lig. Semimembranoso. Semitendinoso. Bíceps femoral. 11. 6. 7. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. bíceps femoral. 4. Apófisis estiloides. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Lig. 18. Semimembranoso 4. Canal subglenoideo. Tendón del abductor mayor. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Superficie poplítea. 3.1. Musc. Cóndilo interno del fémur. Cabeza del peroné. Lig. Badeleta de Maissiat. 7. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. 11. Gemelo interno. 8. Movilidad 4. Lateral externo. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. Espinas intercondíleas de la tibia. Lateral interno. Rotuliano. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Maniobras especiales. Lig. Abductor mayor. Cruzado anterior. Vasto externo. Bíceps femoral 3. Acortamiento. 5. 10. Apófisis estiloides del peroné. 2. Antálgicas de las artritis. 11. Platillo tibial externo. 4. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Lig. Cabeza del peroné. 9. Gemelo externo. Palpación. 4. Cóndilo interno del fémur. 5. Menisco externo. 13. Superficie retroespinosa. 17. 7. 12. Tuberosidad interna de la tibia. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Lateral interno. 2. Vértice de la rótula. 13. 9. 3. adducción y rotación interna. 4. 5. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Lig. Cóndilo interno del fémur. 12. Cruzado posterior. Escotadura intercondílea. antálgica o estructural. 6. compensadora. 8. 7. 4. Músc. 2. Menisco interno. 12. Mediciones 5. Cóndilo externo del fémur. 2. 2. Soleo. 10. cuadríceps. VISTA POSTERIOR 1. VISTA POSTERIOR 1. Tróclea femoral. Peroneo lateral largo. Cruzado posterior. 8. 14. 15. Gemelo interno 11. Línea oblicua de la tibia. 6. Músc. Platillo tibial interno 5. Poplíteo. Músc. 15. 12. 10. 7. Lig. Poplíteo. Plantar delgado. A. Vasto interno. Cápsula articular. Plantar delgado. 15. 13. Cóndilo externo del fémur. 10. Cruzado anterior. Lateral externo. 14. Lig. Cóndilo interno del fémur. Lig. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. 8. 9. Inspección. Recto interno. Cóndilo externo del fémur 3. postural. Menisco interno. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. 6. Flexión de cadera. 8. 9. Sartorio. Menisco externo. Tuberosidad externa de la tibia. 9. Gemelo externo. 16. Rótula. 3. 14.peroné. Cóndilo externo del fémur. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. Palpación superficial. 4. 4. Activa. abducción (45°). extensión (0°).3. flictenas. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. Por fracturas. y recurvatum en rodilla. D. Ejes clínicos: Varo. para averiguar el trofismo muscular. B. 4. 4. varo. MOVILIDAD Pasiva. luxaciones. PALPACIÓN A. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas.B. D. MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. tendinosa.4. Músculos: Trofismo. flexión y extensión en cadera y rodilla. aducción combinada (30°). Glúteos. flexión (120°). tonismo y contracturas. deformaciones. rotación externa (60°) y circunducción. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. aumento del líquido sinovial. sobre todo en las lesiones recientes. C. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Rupturas de tendones o músculo. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. total. ósea. Forma y tamaño: Deformaciones. muscular. Angulaciones. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). cuadríceps. articular: limitación parcial. rubefacción. valgo. Calor local.5. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. rotación interna (30°). acortamientos. Causa funcional. MUSLO Y RODILLA . y mucho cuidado en el transporte de pacientes. tumefacciones y depresiones. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. valgo y recurvatum. etc. Circunferenciales o diametral. E. equímosis escaras. comparando con el lado sano. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). C. inestabilidad.2. cicatrices. y la separación de cada 5 mm es una cruz. Niño en decúbito dorsal. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Test de Slocum: para lesiones combinadas. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. g. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . h. pseudoartrosis de cuello. durante el apoyo en el miembro luxado. • a. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. ARTROSCOPIO c. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. e. b. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. d. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. se puede realizar a 0° y 30°. b. caderas y rodillas a 90° y juntas. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. Prueba de Lachman. polio abbeductores débiles. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. sintiéndose luego el chasquido o click. a veces visible). Realización: se flexiona la cadera sana. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. existen dos modalidades. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. línea de Nelaton. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. Cajones anterior: rodilla a 90°. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. de fémur y girdlestone. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. f. signo precoz de la coxalgia. Ascenso del trocánter mayor. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. c. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. si hay más de 1 cm o 10 mm. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo.a. Si la lesión es bilateral. palpable. coxa vara. d. 5.Actualmente con el uso del artros-copio. • Además. ecografías y resonancia magnética. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. infecciosos y tumorales. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. enfermedades congénitas. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. Lesiones neurológicas. lesiones ligamentarias y meniscales. luxaciones. MUSLO Y RODILLA . LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. procesos degenerativos. 1. en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 . 36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. MUSLO Y RODILLA . 3. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. 1. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. tibial posterior. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo.4 Semiología de la pierna. peroneo lateral corto. 2. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). tobillo y pie Dr. la arteria peronea y nervio safeno externo. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . PALPACIÓN. el extremo distal del peroné y el astrágalo. nervio y arteria tibial anterior. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. plantar delgado y el nervio safeno externo. 2. arteria y nervio tibial posterior. soleo. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. 4. 1. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. 1. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. . 2. cuboides y 3 cuñas. 3.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. .Ligamento calcáneo peroneo.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr.calcáneo y el escafoides-cuboides. 2. 4. escafoides. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. 3. PIE El pie. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. . se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. Para los efectos clínicos patológicos. Está compuesto por 26 huesos diferentes. Ligamentos colaterales internos: .Ligamento tibio peroneo anteroinferior. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.Ligamento tibio calcáneo. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.Ligamento tibio navicular. calcáneo. . Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. 3. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda. Distal: entre la segunda y tercera falange.Ligamento astragalocalcáneo. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. Ligamentos colaterales externos: . .Ligamento tibio peroneo posteroinferior. TOBILLO Y PIE . 1. . Se inicia en el calcáneo. 2. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. Una parte de la presión va hacia atrás. II. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. En el pie encontramos además. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc.- Mediopie: formado por el escafoides. es más fuerte y él solo arco real del pie. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. 2. 1. cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. no es visible a la inspección. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. sigue en el astrágalo. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano).4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. cuñas y base de los metatarsianos. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). cuboides. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. 50°. en el eje transversal. Eje transversal: Pasa por los maleolos. En el equino todo el peso va en el talón anterior. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna.8) En la marcha. es el mismo eje longitudinal del pie.3. en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. llega hasta los 20° . Con una elevación de 8 cm. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. su rango de movimiento es de 30° . Con 2 cm de elevación del taco. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). TOBILLO Y PIE . La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior.30°. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). 4. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. donde se dan los movimientos de supinación y pronación.7. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior.6. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. funcionalmente no existen en forma independiente. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. extensión y lateralidad. abducción.la articulación de chopart. Los movimientos de addución. así. encaminadas a realizar todos los movimientos. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. a esta posición se le llama EVERSIÓN. III. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. si se anula la flexión se llama VALGUS. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. supinación y pronación. Por lo tanto. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. rigidez. inestabilidades. Tonismo. endocrinopatías. depresiones. postural. Ejes clínicos. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. etc. antálgica. 13. 2. crepitación. impotencia funcional. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). deformidades y acortamientos. etc. TOBILLO Y PIE 4. 42 . bostezo. trofismo. 10. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Edema. plantigrafía. Examen funcional muscular (test muscular).). Alteraciones de la piel: cicatrices. 8. Forma y tamaño: tumefacciones. El examen clínico no solamente puede ser del pie. enfermedades vasculares. 4. 6. 3. Antecedentes hereditarios y familiares. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. transtorno vásculo-nervioso. Antecedentes personales. Movilidad: activa. 7. comprensadora. compromiso de otros órganos o sistemas. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. pasiva. transtornos tróficos. flogosis y calor local. 9. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. Examen vásculo-nervioso. bloqueos. 3. 11. infiltración y fluctuación. estructural. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. contracturas musculares y reflejos. heridas. 2. tratamiento de urgencia. 14. hora del accidente. 12. Mediciones: longitud real o aparente. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. choque. Marcha. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. 5. fístulas. Examen clínico: Comprende: a) 1. deformidades.1. Maniobras especiales: cajón. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. dando el signo del pie caído.. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. 4. c) Gotera retromaleolar externa. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. Interlínea articular. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. Sector posterior. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. Sector interno. Relieve del sustentáculo Tali. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. d) 1. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. Tuberosidad del escafoides. 3. Sector externo.- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. Arteria tibial posterior. Más arriba está el punto de punción. 2. propio de los dedos. tendones dorsiflexores de los dedos. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm.. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . desgarro o rotura de esta arteria.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos.. flexor comunes. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. Inserciones del ligamento lateral externo. se palpan los 5 43 c) 1. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. Seno del tarso. Relieve del astrágalo en su parte anterior. La vena safena interna.. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. Osteocondrosis... Plan de tratamiento. Degenerativas. hipoplasias o agenesias. Neurológicas. a) Radiografías.Secuela de poliomielitis..Pie diabético.Pseudoartrosis congénitas de tibia. talalgias.Artrosis primaria o secundaria.. miopatías. 1.Contusiones. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. 3. Tumorales. luxaciones. 2. siendo el más importante el primer dedo. celulitis. TOBILLO Y PIE .Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. esguinces. gangliones. b) Exámenes por video (artroscopías). Congénitas. 8. arco longitudinal. fracturas.Pie plano. IV. Planta del pie: se palpa el talón. 3.Quistes. metatarsalgias. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. gota. Resultados. Dedos: palpación de las 4 caras. 5. 8. Endocrinas. Infecciosas. 11. 5..punciones (artrocentesis). Idiopáticas. c) Análisis de laboratorio. 6. gammagrafías y ecografías.. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. resonancia magnética. e) Fotografías y videos. 7. tumores óseos y de partes blandas. micosis. 4..2. Inflamatorias. Diagnóstico inicial y/o definitivo. 10. pie bot. pie cavo. etc. 7. arco anterior y rodetes digitoplantares. evolución y secuelas. 6.Artritis rematoidea. Exámenes Auxiliares Complementarios. faja longitudinal externa de apoyo.... parálisis cerebral infantil. dedos en garra.. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. 9. tomografía axial computarizada. Vasculares. d) Biopsias . Ortopédicas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 . 46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE . 12. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. Cada vértebra presenta un cuerpo. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. lumbares y sacrococcígeas. Igualmente. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. BIOMECÁNICA. PALPACIÓN. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. Su número es de 7. dorsales y lumbares. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. dorsal. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . dos apófisis transversas y una espinosa. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. respectivamente. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. 5 y 8 a 10. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. dorsales. se forma la articulación atloaxoidea. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. lumbar y sacrococcígea. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. llamada disco intervertebral.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. situada en la línea media posterior del tronco. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. escaleno y recto anterior de la cabeza. El músculo productor de la rotación. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. mayor y menor de la cabeza. Normalmente. Contribuyen a esta acción los multífidos. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. no hay posibilidad de sustitución muscular. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. extensión. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. En su mayor parte. El movimiento de ésta. por formaciones ligamentarias. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. En esta porción del raquis. A causa de la configuración de esta articulación. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. En la extensión del cuello. Desde el cuarto segmento torácico. pueden hendir el atlas. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. esternocleidomastoideo. A su vez. largo de la cabeza. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. el multífido de la cabeza y del cuello. son raros. largo del cuello. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. El cuello es flexionado por los músculos. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. los ligamentos intervertebrales. del dorsal largo. en los segmentos inferiores hay flexión. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. inclinación lateral y torsión acentuadas. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. hasta el sacro. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. Las mismas razones limitan la inclinación lateral.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Aunque el raquis lumbar es flexible. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. • LA PELVIS Es un anillo amplio. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. la gran anchura y profundidad de las vértebras. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. a través de la denominada cresta iliaca. el pubis y el isquion. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. La inclinación lateral es marcada. Esta estabilidad. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. Estos potentes músculos. La cavidad conformada por este anillo. que partiendo de la parte más prominente del sacro. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. La superficie interna del ilion. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. pelvis verdadera. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. A causa de su rigidez. La rotación es posible hasta cierto punto. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . que crean la rigidez raquídea necesaria. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. y la acción de los extensores. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular.sacro. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. 2. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. el ligamento amarillo. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. La parte lateral. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. El foramen o agujero obturador. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. les permiten muy poco o ningún movimiento. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. Los planos de la articulación son oblicuos. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. entre los dos huesos iliacos. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. los ligamentos interespinosos. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. Su posición funcional es la actitud erecta. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. consideramos como tronco. El coccis es una pequeña masa triangular. son el ligamento longitudinal posterior. Partiendo de la posición neutra. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. Los sinérgicos son los flexores del cuello. dorsal largo y grupo espinoso. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. se dividen en iliocostal. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . contribuyen también activamente. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. mantener la posición erecta. brindar movilidad. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. se producen en el raquis lumbar. el tronco y las extremidades superiores. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. En términos generales. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. tórax y pelvis). extremidades superiores y tronco. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. que tres segmentos rígidos (cabeza. que en la región dorsal alta. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. pero a la vez fuertes y estables. La exploración clínica rutinaria. de las caderas y de la pelvis. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. a la estabilización de los segmentos flexibles. En el primer caso. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. No es posible la sustitución muscular. cuello.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. 3. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. pero también puede estar sentado sobre un taburete. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. Los que aparecen en la extremidad superior. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pueden tener su origen en el hombro. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. codo. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. son afectados.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. que afecta al plexo braquial el cual. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. mano y dedos. estos síntomas se originan fuera del cuello. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. troncos o ramos. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. antebrazo y mano. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). pero también en cierto grado. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . tiene su origen en el hombro o en el codo. Así. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. al calor y al frío. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. comparándolos con los de la extremidad opuesta. Existen síntomas en la extremidad superior. a expensas de toda la columna cervical. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. La rotación se hace en gran parte. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. del brazo. a la posición articular. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. y en caso afirmativo. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. si la movilización produce crepitación audible o palpable. Se examinará y se comparará en ambos lados. a la vibración. En los casos que lo precisen. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. También deberá investigarse. y en caso afirmativo. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. el color y la temperatura del antebrazo. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. asimismo. Efectivamente. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. En casos muy especiales de compromiso médular. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. si excluimos los casos de accidentes.periférico del tronco nervioso. Así por ejemplo. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. puede ser muy útil la tomografía. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. para estudiar la apófisis odontoides del axis. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. En casos especialmente difíciles. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. será necesario hacer una mielografía. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. se emplea otras proyecciones. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. se precisan proyecciones oblicuas. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 4. extensión. pudiendo cubrirse las partes pudendas. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. deben considerarse como formando un todo. Hay que explorar la flexión.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. Rotación: manteniendo los pies fijos.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. pero manteniendo las rodillas rectas.. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. Es importante considerar. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.. arqueando hacia atrás la columna vertebral. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . es de alrededor de tres pulgadas. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico. Algunos pacientes. Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. Flexión: se indica al paciente.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca.inclinación lateral y rotaciones. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. Articulaciones sacroiliacas.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica..2). de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. si adopta la forma de un dolor difuso. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. Aun en estado normal. pero si una de las raíces está estirada. parestesias u otras manifestaciones. Por otro lado.observar cuándo se despierta dolor. o la presencia de un tumor. si empeoran o mejoran. debe indagarse su carácter y su distribución exacta.. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. El dolor se explica fácilmente. si a un esfuerzo violento. cómo ocurre cuando existe una artritis.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. a menudo es mayor en las mujeres. Significado de la ciática. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. en su parte más ancha. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. al levantar la pierna con la rodilla recta. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. en relación con el del lado opuesto. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). Sistema muscular. sensitivos o de alteraciones de los reflejos..Examínese los músculos por si existiera atrofia. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). producido por una lesión articular o ligamentosa. si a una caída. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática.. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. aunque no hasta el punto de despertar dolor. si son periodicos o constantes.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. y se aprecia una reducción notable del movimiento. con una distribución mal definida. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. hipertrofia o dehiscencias. el nervio ciático queda tenso. especialmente si va acompañado de transtornos motores. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). y qué es lo que los alivia o agrava. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. es útil medir el perímetro. . El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. “dolor dorsal de causa postural”. A veces. En casos especiales. al frío y al calor.más inexacta y sujeta a errores. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. puede ser necesaria alguna otra proyección. Cuando están localizadas en la columna lumbar. casi tan amplio como el primero. Es importante apreciar. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . es necesario realizar una mielografía. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo.. a menudo son útiles las tomografías. además de las mencionadas. debido a la forma cónica de los mismos. Otro examen auxiliar en ciertos casos. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. Examínese también el reflejo plantar. a la vibración. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. la diferencia en la intensidad del reflejo. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. etc. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. En el primero. pelvis y caderas. Con frecuencia. En el segundo grupo. Estos casos poco precisos.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. no se encuentra nada anormal. y si se sospecha de un tumor. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. Cuando exista alguna duda. Reflejos. Sistema sensitivo. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. “lumbalgia de esfuerzo”.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. En gran parte. sino también. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. generalmente de un sólo lado. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar.muslo o pierna. Hay que hacer constar. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. pero en ocasiones en ambos. que muchas veces es ligero y transitorio. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . 60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 . 62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 2. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. de pocas horas o pocos días. preservación. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. el estudio incluye la investigación. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. creado también por Andry.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. quirúrgicos y físicos.6 Generalidades Dr. La ORTOPEDIA. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. Desde un punto de vista didáctico y práctico. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. por medio de métodos médicos. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. que comprende la columna vertebral. y puede decirse que como especialidad médica. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . la pelvis y las cuatro extremidades. La TRAUMATOLOGÍA. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. que aumentan en frecuencia con el tiempo. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. edad paleolítica. C. son tan antiguos como 270 millones de años. edad neolítica. se han registrado fracturas.. hasta 640 años d. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. etc. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. osteomas. se ha demostrado que existió espondilosis. se ocupan de su estudio. edad de bronce y edad de hierro. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . la espondilolistesis y el pie Bott.). C. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia.. Hombre de Heilderberg. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. La artrosis era frecuente. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. artrósico. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). enfermedad de Perthes. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. se han observado. osteocondromas y gota. enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos.Como verdadera especialidad. sólo de manera probable. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). etc. C. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. También se ha observado osteomielitis vertebral. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. nos ha dejado una historia patológica muy rica. luxaciones. enfermedad de Paget. El antiguo Egipto (3000 años a. Hasta 10000 años a. 2830 años a. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. Hombre de Neardenthal. En los saurios del período mesozoico. explicable por su manera de guerrear.). en la edad mesolítica. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. osteocondromas (tumor benigno). El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. Paleoterapia. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). las de mayor movilidad. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. lo mismo que las fracturas. Grimaldi. Hombre de Rhodesia. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. C.) 500 mil años a. C. el promedio de vida era de 2125 años. El hombre prehistórico usó férulas. corresponde a una caverna egipcia. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. Paleohigiene. Posteriormente. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). osteomielitis. hace unos 40000 años. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. pero atribuido a Hipócrates. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. hace disecciones anatómicas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . Durante la edad media. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. para el tratamiento de una fractura de fémur. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). lordosis y xifosis. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. Havers es el creador de la Osteología. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. usando pesos y poleas. Bologna. lo que aún practicamos. en infección persistente y destructiva. como artista. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. aunque no en organización. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. Padua. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. C. París. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. que ejerció en París. El alemán Lorenz. Es en esta época. pertenece a Copho de Salerno. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Saliciloto de Bologna.vertebral): reposo absoluto en posición recta. Nápoles. a 100 años d. quien en sus “Siete Libros”. C. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. fue el primero en describir la tracción continua. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. En el Renacimiento. Leonardo de Vinci aunque no era médico. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. hasta la aparición del callo óseo. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Fue el primero en resecar una articulación (codo). En el siglo XVIII. escrito por varios médicos. entre 400 años a. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790.). médico griego que ejerció en Roma. científico e ingeniero. y funda la fisiología experimental. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Guy de Chauliac (1300-1368). Un discípulo de él. difunde la tenotomía de Aquiles. Vesalio de Padua (1514-1564). y el primero de Cirugía a Róger. también de Salerno. estudia la poliomielitis. es calificado un anatomista insuperable. y Oxford. desde la formación del hematoma. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). el inglés Pott. a la que denomina “tumor blanco”. C. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. Galeno (130-200 años d. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). introdujo la interposición de materiales. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. y Thomas (1875). En este siglo. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. En este siglo. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Es la época de Virchow en patología. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. por Smith Peterson (1925). El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. se debe a Charnley. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. tan empleada en la actualidad. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. comenzó con Rhea Barton en 1826. Lane (1905) y Lambotte (1907). También le corresponde a Lambotte. El gran éxito de los procedimientos actuales. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). fue señalado por Lucas-Championneri. haciendo una osteotomía femoral alta. las primeras ideas de la fijación externa. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. este último. Ring y Muller. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. Robert Jones (1913). introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). Parkhill. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. El tratamiento moderno de las fracturas. Pasteur y Koch en microbiología. que conjuntamente con muchos contemporaneos. y 10 años después. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. Malgaigne (1847). el alargamiento de los huesos cortos. lograron grandes adelantos. y que es aún de amplio uso. Ilizarov (URSS) en 1950. De Bastiani en 1960. entre otros. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux.En el siglo XIX. en Francia. años antes (1895). se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. y con Ollier. Volkmann (1872). También han contribuido en Fijadores Externos. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. y por Kirschner con su alambre. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. quien desarrolló las resecciones articulares. Hoffmann en 1938. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. aunque en USA. La artroplastía. Helferich en 1893. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. 3. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. En el Perú. Romaña. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. Familiares • 4. Saez y Sánchez. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. Recién en 1972. Consecuente a traumatismo inmediato 2. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. y dentro de las especialidades. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. habiendo destacado en este campo. después de un entrenamiento en hospitales especializados. Guzmán del Villar. Montagne. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Desde entonces. Personales 2. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. como en Trujillo. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. Guzmán del Villar. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . por un lapso de 3 a 5 años. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. reciente. pocos días. de pocas horas. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. Arequipa. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. los profesores Quesada. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. contándose entre ellos a Bermúdez. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. de varios años. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. Villarán y Gastañeta.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. Razetto. entre otros. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. Deformaciones 4. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. con sonidos. Temperatura local 2. Res. Gamm. Puntos de transfixión ósea 6. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. con aparición de deformidades) 1. impotencia total o parcial 2. Pasiva: normal. de pie y caminando) 1. Activa: normal. Actitud o postura articular 2. acostado. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. sentado. Mediciones 2. Alteraciones de la piel 5. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. Ejes clínicos 3. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Mag. hipotrofia. pus. anormal. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC.. Puntos de punción articular 5. .. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor. que modifica su estructura de manera parcial o total.. la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente... Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano..... siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor. El dolor...IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5. De S Congénita: Sind. lesiones o enfermedades del aparato locomotor.. es la manifestación subjetiva del estado mórbido..... CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones. la deformidad. PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 . y. evidenciado en la forma antiestética externa. Banda congénita constrictiva... CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano. es el malestar penoso.... Ambas están ligadas entre sí... Clásicamente. se agrupan según sus dos principales ramas: 1.. 6.. De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong ... De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong .... tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida.. acostado... 7..... parado y caminando. Di S Congénita: Pie Bott... Di P Cong . cuando está sentado. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales.... Di S Adquirida: coxalgia De P ....... la deformidad y/o la disfunción. Ejemplo: De P . Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong .... de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Benignos T. Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T.- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. ruptura aponeurosis (hernia muscular). equímosis. Ruptura ligamentosa. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . hemartrosis. ruptura muscular. Esguince.2. 72 GENERALIDADES . su intensidad y caracteres son datos valiosos. suele ser transversal. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. CLÍNICA 1. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . arrancamiento. músculo. fascias. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). tejido celular subcutáneo y piel. etc. compresión. 2.EXAMEN RADIOGRÁFICO . producido por un traumatismo.TRATAMIENTO MÉDICO. pueden ser por: torsión. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. b) Indirecta: Las más frecuentes. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. vasos. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS .7 Lesiones Traumáticas Dr. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. Foco de fractura. 1. FRACTURAS PATOLÓGICAS. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. FRACTURAS POR FATIGA. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. nervios.LUXACIONES: ETIOLOGÍA .CLASIFICACIÓN . El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. el dolor es electivo a la presión pues. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. Crujido o crepitación: Al examinar. pero no son determinantes de una fractura. en las fracturas incompletas y en las impactadas. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. 8. de sangre proveniente del foco de fractura. no es aconsejable buscarlo. al presionar a nivel de la fractura. 4. 9. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. 5. etc. pero cuando se presentan. a nivel de la piel. Percepción de un chasquido: A veces. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. lumbar o calcánea. El 1. por ejemplo la clavícula. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. se percibe un chasquido. la impotencia es mínima. 6 y 7 no son constantes. en las fracturas por trauma directo. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. en el momento del trauma. 3. CLASIFICACIÓN En general. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. 3. 7. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. aparece en las primeras horas. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. Dolor: Constante. 6. la zona está contundida y es dolorosa. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. 10.2. 2. salvo que la fractura esté próxima a piel. 3 y 4 son constantes. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. sí son determinantes de fractura. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. el 5. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. a LESIONES TRAUMÁTICAS . como el tobillo y la muñeca. sección medular). aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. el 8. el dolor es más intenso. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. antebrazo). cúbito). el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). Según la etiopatogenia. con ruptura en la cortical de la convexidad. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3).través de una solución de continuidad de la piel. hay deformación del contorno óseo. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). sin trazo evidente de fractura. coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. pueden ser: 1. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. a través de una solución de continuidad de la piel. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. A7). • • • • • 2. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). es lesión casi exclusiva de los niños. si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. Se presenta más en personas en crecimiento. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. Depresión. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. radio). calcáneo. pero a distinto nivel. Tratando de unificar criterios. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. húmero) (Lámina 12:B6). Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). omóplato). • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. es la forma más grave. cartílago y epífisis. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). y en extremos de huesos largos (fémur. se observa en huesos cortos y planos (rótula. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. 4. En los niños. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). tibia y peroné). ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. se debe seguir los siguientes pasos: 1. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. sobre todo en niños. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. transversa. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. 2. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. no fémur). pero en forma paralela. huesos supernumerarios. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. algunas veces. y si está aumentada. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. no el hueso (muslo. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. actualmente de limitados usos. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN.) 3. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. epífisis proximal de tibia). los puntos de osificación secundaria. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. bi o triparticiones congénitas. Dentro de los estudios por imágenes. a veces comparativas. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. 4. axiales. Para interpretar la radiografía de una fractura. sesamoideos. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. espiroidea. tallo verde. etc. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. además a veces: oblicuas. nos referiremos a ESCLEROSIS. además es un documento de valor legal. funcionales o en stress). en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. en tanto se organiza el coágulo. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. la radiografía no pierde su vigencia. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. regional o general. acrílico. potentes y continuas. corrigiendo todas las desviaciones. la fractura se fija con un material generalmente metálico. sin embargo. prolongada e ininterrumpida. elasticoadhesivos. se basa en la tríada: 1. sedantes. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. El tratamiento definitivo de una fractura. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. 5.de imágenes que cada vez se usa más. clavos. placas. yeso. Se forma a partir del hematoma fracturario. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. 5 minutos cada hora). REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. relajantes. 6. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. 2. como materiales tenemos: alambres. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. en los casos de reducción abierta. ningún ejercicio debe causar dolor. elásticos. etc. férulas y tracción continua. entre los fragmentos. tornillos. una vez reducida la fractura. La reducción puede ser abierta o cerrada. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. a veces antibióticos. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . 3. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. antiinfla-matorios. adecuada. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro.1. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. al igual la hipopro-teinemia. a partir de la cuarta semana. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. Estado general: La caquexia. aunque la separación sea importante. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. espiroidea. anemia. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. 6. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. constituyendo un puente entre los fragmentos.se produce descalcificación de los extremos óseos. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. oblicua. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. A medida que se organiza el hematoma. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . no se obtiene la consolidación. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. ramas isquiopubianas. y si no hay hematoma continuo. sino que la impiden. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador).: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. calcáneo). Infección: No impide la consolidación. tétanos y en las fracturas por fatiga. la fractura proximal puede curar bien. Se presentan en los siguientes casos: tabes. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). la compresión favorece la consolidación. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. por ej. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). diáfisis de la tibia (Olloqvist). en cambio la distal va a necesitar injerto. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7.• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. 8. supramaleolares. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. la formación del callo es lenta. subcapital fémur). Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. sólo la retarda. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. epilepsia. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. Enfermedades. esteatorrea. 5. 2. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. osteomalacia. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. 6.1. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. tiroides. 4. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. nervios y piel. TIPOS Pueden ser de causa: 1. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. · · 82 Traumática: La más frecuente. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. · · · 2. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . se da ante traumatismos cada vez menos intensos. puede ser debido a un mecanismo directo. se da más en el adulto y en el hombre. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. músculos periarticulares. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general.3. 9.2. trauma intenso. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares.7. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. vasos. 9. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. 8. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. 9.1. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación.9. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. Se caracteriza por: 1. sensibilidad y motilidad. Reducción: Debe ser precoz. 2. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. 3. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. 3. el cual se agudiza al menor intento de movilización. tumor óseo).4. es un documento de valor legal. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. regional o general. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. 2. empleando anestesia local. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. TBC. 4. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. el camino que siguió al luxarse. 84 LESIONES TRAUMÁTICAS . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 85 . 86 LESIONES TRAUMÁTICAS . por una parte derivadas del propio accidente. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. y de otra. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. MEDIATAS Y TARDÍAS. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. Tras el accidente. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. Si no se actúa rápidamente. las cuales al llegar a los capilares finos. Clínicamente. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). 3. entran al torrente sanguíneo. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. La reparación debe hacerse pronto. 2. pueden esperar para su sutura. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. que dependiendo de la magnitud. Los troncos nerviosos seccionados. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. a fin de lograr la descompresión tisular. principalmente nervios y músculos. muchas veces con pulso presente distalmente. aumento de volumen y a tensión.. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. puede llegarse hasta la amputación. parestesias. 4. para garantizar un buen resultado. existe agitación súbita. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. frialdad. se observa dolor que va en aumento progresivo. creatinina. que terminará en amputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. taponan la circulación distal. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. disnea. Afortunadamente es poco frecuente. Es tan importante. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. con un síndrome compartimental. Cuando se trata de los pulmones. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. palidez. aunque también se ven en fracturas cerradas. potasio. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente.1. etc. y al ser decomprimidas. La causa por lo general. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. y se debe a la pérdida ósea. 9. los extremos estan afilados. 7. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. separados unos de otros. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. aún no se ve la unión ósea completa.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. cuando se observa intento de formación del callo. o sin dolor. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. o también a daño por necrosis avascular. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. todavía se observa la línea de fractura. 5. 6. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. Se trata de una típica infección exógena. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. puede complicarse con una infección ósea. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. 8. sino a repetidos desbridamientos. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. Se habla de seudoartrosis atrófica. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . por el contrario. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . diferente en su fisiopatología. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. Se presenta escaso dolor. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. y radiográ-ficamente. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. de la osteomielitis hematógena de los niños.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. cuando no hay signos de intento de formar callo. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. impidiendo lograr la formación del callo. entonces no se llegará a la consolidación normal. entonces. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. cómo es el proceso de consolidación normal. tales como: (1. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. Si no se presentan factores de interferencia. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. Cuando la reducción no es buena. buena reducción (BR).recordar. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. (3) que llegue al ambiente fractura. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). En este caso normotrófica. complicando a la PSEUDOARTROSIS. Estas condiciones. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . no habrá consolidación por esta razón. clínicamente. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. la evolución es a la formación del callo óseo. (2) la pérdida ósea. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. (MT). (3) la infección. concomitantemente a la ruptura del hueso. es decir. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). y. existen otros factores agregados. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). necrosis avascular). y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. por lo tanto no habrá formación de callo. brillante. 12. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. Es reversible con la fisioterapia. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. no hizo buena reducción). o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. tumefacción. Las complicaciones. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. piel lisa tirante. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. 10. 11. 13.necrosis avascular. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. entonces. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). limitación de los movimientos. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. malogrando la “buena inmovilización”). Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. con aumento de la temperatura. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. cizallantes o de arrastre).del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. seguro y económico. que ya no cabe duda de sus bondades. obviamente conlleva riesgos. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. de distracción. En su forma. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. son ejemplos de simple sostenimiento. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. Sin embargo. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. una vez lograda todas las movilizaciones. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. resulta ser mucho mejor. y. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. sin competidores. Hacer fijación externa. coadyuvante. Se hace uso por lo tanto. Es de técnica sencilla. y como cualquier otra disciplina. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros.. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. “en neutralización y provisional”. Con la estructura externa del propio fijador. o. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. sino simplemente para sostener. creó en 1977. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. e intentar con ellos a distancia. Su lugar definido. Aparte de las fracturas. En el Perú el Dr. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. aun en contra de los más escépticos. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. e incluso en algunos casos. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. deflexivas. Alfredo Aybar M. etc. de comprimir. mediante sencillos montajes no rígidos. acrílico de fraguado rápido. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. por su versatilidad. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. 13. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. de deflexionar o de desrotar. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. La metodología del FED. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. Según Aybar. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. (2). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . con la intención de acomodar los fragmentos. sistema antitermonecrosis. introducción y anclaje de los clavos. errores o dificultades durante su aplicación. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social.1. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. plantilla antiequino. Dicho de otro modo. cánula-guía. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. En esencia. varillas externas. tope de profundidad. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. los clavos FED (autodesbrocantes. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. cortante y profundo). de manejo de la propia lesión. de traccionar. En general. Obviamente. espaciado. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. confortables y de buena apariencia. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. paso de hilo delgado. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. trefinas. problema de técnica operatoria. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. 13.4. Rajadura o rotura del cemento. Daño óseo Perforación intraarticular. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. complicar a pseudo-artrosis. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa.3.13. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Sangrado por las heridas de los clavos. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. Periostitis en la zona de los clavos. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. 13. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. si se acompaña de macromovimientos continuos. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas.2. por falta de protección inmediata. Necrosis avascular de terceros fragmentos. o. Granulomas periclavo. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). por falta de reparo y control radiográfico. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular). COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. tienen pocos trazos. desde el reposo. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. e inmediata. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. de franca factibilidad. incluyendo las impactadas con hundimiento. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. Edemas pertinaces. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. directa. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . Si son fracturas sin desplazamiento.14. que siempre tiene que ser exacta y anatómica. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. pasando por las férulas o aparatos de yeso. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. Fractura articular conminutiva. dos o tres. grandes. 14. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. Se complican con artrosis secundaria.1. Fractura articular simple. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. las fracturas y las lesiones de partes blandas. aquélla de múltiples trazos. imposibles de ser reducidos anatómicamente. su pronóstico empeora. hombro). las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. cuando la articulación es profunda (cadera. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. son de pronóstico reservado. sin opciones de reconstrucción exacta. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . cuando no tienen desplazamientos. Pueden usarse tornillos. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). sólo ameritan una simple inmovilización. reducir y fijar. Del mismo modo. Igual que las fracturas simples.artroscópica. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). por lo tanto. Los medios de fijación varían según los fragmentos. desmejoran su pronóstico. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 . 98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . contusión. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. fractura. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. el ligamento interespinoso y el supraespinoso. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. fractura expuesta.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. Es frecuente escuchar. media y posterior. En su conjunto. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . desgarro miofascial . avulsión. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. subluxación. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. luxación. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. en el electro shock para los orates. más hiperflexión. En extensión. Por ejemplo en las caídas de cabeza. etc. Compresión directa. es decir en sentido oblicuo. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. compromete solamente la columna anterior. .A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. etc. es decir. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . en las explosiones. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. • * a) 100 . Por ejemplo: en los atropellos.Fractura en cuña. . Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. quedando indemne la columna media y posterior. TIPOS DE FRACTURA B. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas.Fractura y luxación. en las volcaduras. C.Fractura conminuta. D. La fractura del atlas puede ser del arco anterior. se da en accidentes deportivos (clavadistas). hiperextensión o compresión. oblicuas. Fractura por aplastamiento. etc. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. Fractura de la lámina y pedículos. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. Fractura de la apófisis espinosa. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. 1. Fracturas horizontales: verticales. contractura muscular. todo en ausencia de lesión ósea. posterior. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. Fracturas marginales: anterior. hemorragias meníngeas. asociada a las fracturas. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). anestesia del suboccipital. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. equímosis y crepitación en algunos casos. aumento de volumen. lateral. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. por hiperflexión. se presentan con dolor. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . pérdida de equilibrio). limitación funcional. pero la más común es la del arco posterior. parestesias. disfagia. Fractura de la apófisis articular. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. visión borrosa. lagrimeo.Sin alteración del eje vertebral. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. deformación. extrusiones discales. accidentes automovilísticos.. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. impotencia funcional. Se presenta dolor en la región suboccipital. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. subluxación rotatoria del axis. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. 2. quedando de esta manera. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. D12. 3. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. compresiones. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. posee una etiología discutida. en particular de D11. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. Muy rara vez se produce por hiperextensión. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. y se produce por hiperflexión cefálica. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. El síndrome de GRISSEL. L1 y L2. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. sección. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. siendo a su vez reversibles o irreversibles. hemorragias o isquemia vascular. el ligamento transverso se mantiene intacto. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. engatilladas las apófisis articulares. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. no difiere de la del atlas. La fractura de la apófisis odontoides es rara. lateral. por caída en posición sentada. oblicuas.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. oblicuo derecha. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. 4. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. exámenes contrastados como la mielografía. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. C2). en columna dorsolumbar: radiografía frente. El pronóstico depende del tipo de lesión. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. oblicuo izquierda. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. resonancia magnética. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. Especificando: radiografías anteroposterior. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. transbucal o transoral (para C1. perfil y oblicuas. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. luxación de las articulaciones apofisarias. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. perfil. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. Paciente en decúbito supino. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. Método de BOHLER. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. durante cuatro semanas. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. en una superficie dura (tabla o escalera). Método de WATSON-JONES. que permite corregir las desviaciones del eje. La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. venciendo la contractura. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . quedando el tórax y la pelvis en el aire. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). corsé dorsolumbar rígido semirrigido. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. grado II. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. con escisión de la apófisis articular. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. B.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. en su parte media. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . utilizando las barras de Harringhton. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. Es frecuente encontrar en esta posición. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). facetectomía y la artrodesis). las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. en su base. sobre todo en la de perfil. pero más seguro será la reducción cruenta. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. algunos la denominan radiografías funcionales. por una contractura muscular violenta.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . puede percibirse un chasquido o dolor. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. la vejiga y la vagina. 5. que en algunos casos es severo.1. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. provocando shock hipovolémico. el pubis. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. la anterior y la posterior. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis.delimitando dos columnas. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. Las fracturas inestables. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. 5.isquion y pubis. conminutivas. Fractura del cuerpo del iliaco. Complejas. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 .2.con el intestino grueso ascendente y descendente. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. 5. Subluxación sacroiliaca. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. caídas de altura. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas.. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. y anemia aguda. etc. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. volcaduras. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. conduciendo progresivamente al shock. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. palidez. Columna ilioisquiática o iliopúbica. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. taquicardia. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura.4. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. solicitaremos una resonancia magnética. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. cuando no a la artrodesis. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. 8. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. 5. 5. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. 6. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. 2. TRATAMIENTO 1. Si hubiera un desplazamiento marcado. PÉLVICO 4. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 3. 5. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. 7. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas.3. Si el estado general lo permite. Tratamiento: Cama dura. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). RC y fijación interna. tracción esquelética. 2. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). periné. acortamiento de la extremidad. impotencia funcional. fondo. sondaje vesical o talla. uretrales. 3.1. artroplastía total o artrodesis. dolor. inguino-crural. ceja o columna anterior y ceja posterior. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. región glútea. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. asociado a luxación coxofemoral. Ascenso de la hemipelvis. tratamiento cama dura. artrodesis sacroiliaca. Clínica: Deformación pélvica. RIC y fijación externa. Específico: Cama dura. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. subluxación sacroiliaca. fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). iliaco o aleron sacro. tracción en paralelogramo. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. laparotomía explorativa. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. equímosis pubiana. rectales. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). etc. Radiología: Anteroposterior. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). colostomía. posición púdica o impúdica. Fractura doble anterior: por compresión lateral. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. vesicales. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . mayor a 2 cm. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Complicaciones: Lesiones. calzón de yeso. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). y posterior a través de la articulación sacroiliaca. lesión de la arteria hipogástrica. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. Clínica: Marcada impotencia funcional. Dolor. escrotal. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. Más molestosas que graves. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Tratamiento: antálgicos. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . infiltraciones de anestésico local con corticoides. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. no requieren tratamiento especial. AINES. Clínica: dolor en tuberosidad. Tratamiento: Reposo en cama dura. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 . 112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. CLASIFICACIONES. 10 habían sido quirúrgicas. 1. En más de 2000 casos estudiados por Neer. CLÍNICA. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. b. Fractura simple o a varios fragmentos.2. El paciente experimenta intenso dolor. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. Fractura del extremo interno. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. 1. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. Fractura del extremo externo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 .1. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. c. impotencia funcional. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. De 14 pseudoartrosis. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). se aprecia deformación en la zona de clavícula. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. a. d. en tallo verde o en dos partes. es de presentación muy rara. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. c. b. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. Las fracturas del extremo externo. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. tampoco son muy frecuentes. A varios fragmentos. tumefacción y algunas veces equímosis. no pasa de 3% (Lámina 14:5). La fractura simple es aquella que es incompleta.3. produciendo tos persistente. a. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. Las fracturas del extremo interno. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. b. Fractura de la parte media. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. c. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). Y SECUELAS 1. COMPLICACIONES a. donde la clavícula se articula con el acromiun. d. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). Unas veces irritación pleural. e. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante.d. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . es decir la parte que está en articulación con el esternón. c. b. Todas estas lesiones de secuela. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. En los niños. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. como ya se describió. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. hasta los dos años. durante el tiempo de tratamiento. se usa un cabestrillo. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. presiona. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. 1. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. Este tipo de fractura requiere de operación. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. por estar cerca de estas estructuras.4. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7).d. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. También es necesario operar. También es posible que. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. no son de presentación frecuente. felizmente. placas (Lámina 14:8). Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente.1. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . a. 2.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. d. impotencia funcional. Cuando el desplazamiento es mayor. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. Cuando se fractura. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”. e. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. c.2. b. hematoma sobre la misma. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. 2. además. Generalmente son por violencia directa. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. b. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. En este caso es por avulsión. d. 2. un cabestrillo es suficiente. El tratamiento es simple. impotencia funcional con gran dolor. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. deformación del hombro según el grado de afección. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. coracobraquial y pectoral menor. en el cuello o en el acromio. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula.3. cápsula articular. músculos deltoides y trapecio. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. Cuando se fractura el reborde glenoideo. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. pero hay casos en que sí se requiere. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. el ligamento coracoclavicular. como en los siguientes: a. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 .1. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. 3. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. sólo se necesita un cabestrillo. se recomienda osteosíntesis con placa en T.e. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. 3. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. 2. b. debe por eso ser reparado. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. TIPO 2. pero según la gravedad. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. 3. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). el incruento.4). IV. La lesión es igual a la del tipo 3.3. cápsula. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. VI. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. TIPO 6. hay ligera deformación del hombro. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. sólo dolor. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. mucho dolor. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. coracoclaviculares. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. es decir. TIPO 4. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. En los tipos III. V. TIPO 3. TIPO 5. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. TIPO 1. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular.2. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. no hay deformación del mismo. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .3. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. en jóvenes. f. Irreductibilidad primitiva. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado.1. g. haciendo deforme el hombro. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. Se examina el pulso radial. Ruptura del tendón del supraespinoso. alambres. h. Parálisis del circunflejo. se colocan tornillos.2. c. 4. b. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). Luxación recidivante de hombro. 4. Fractura del troquiter o cuello. i. Lesiones nerviosas. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. enclavijamientos (Lámina 15:5). d. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. por lesión del circunflejo. COMPLICACIONES a. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). hilos no reabsorbibles. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. Se pueden realizar técnicas combinadas. Fractura del troquiter. fractura del cuello quirúrgico. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . Rigidez de hombro en mayores de 40 años. resección de extremo externo de clavícula. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. 4. Ruptura del reborde glenoideo. Lesiones vasculares. transplantes de músculos. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. e. manguito rotador. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .4. es decir la charretera.5. ni tumefacción. 4. vuelve a su lugar normal. subglenoidea. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro.3. traccionando. RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. es menester examinar el pulso radial. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. No hay equímosis. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. retroglenoidea etc. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. 4. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. Puede ser subcoracoidea. 4. al hacerse la reducción. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. Los movimientos también son sumamente dolorosos. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). que son más dolorosas. Si la fractura del troquiter es muy grande. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. 5. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. CLÍNICA Dolor en el hombro. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano.2. 5. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. Hay impotencia funcional. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. el médico toma el codo con una mano. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). 5. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. por peligro de reluxación. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento.1. También es mejor hacerlo con anestesia general. troquín. Es importante pues. troquiter y diáfisis humeral. Si hay una fractura de troquiter agregado.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . 5. por lo que hay que tratar de conservarlo. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. Si es el troquín el que se desprende. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular.estudiar la fractura estable de las inestables. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín.7). • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. 10. Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. 15. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento.3. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8.13). FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. 5. si es troquiter (Lámina 16:2. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico. por lo tanto sobreviven a una fractura.1. colocando preferentemente VELPEAU de yeso.9). elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo.3.16). Se puede tratar con métodos simples. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. (Lámina 16:12. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. 6. Una fractura en esa zona puede presionar. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 . es decir Velpeau o cabestrillo. muchas veces es irreductible. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. 6. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades. troquín y troquiter. 6. b. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. c. deformación. CLASIFICACIÓN Según AO: a. d. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. Tipo C. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. felizmente son muy poco frecuentes.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica.3. evitando así que la recuperación sea muy larga. Las graves lesiones del nervio radial. trazo transversal. movilidad anormal. 6. Tipo B. es decir las parálisis por sección. ver el color de la piel y la temperatura. Tipo A. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. 6. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. Examinar el pulso radial. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. trazo con tercer fragmento. conminutado. Presencia de dolor.4. impotencia funcional. COMPLICACIONES a. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación.2. oblicuo o espiroidal. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. c. b. la motilidad y la sensibilidad de la mano. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. En general. por accidente. Según los tipos de fractura. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. hasta en la actualidad. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. el “yeso colgante” de CALDWELL. Cuando la fractura es a varios fragmentos. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso.En los tres tipos de fracturas se usa. En los casos de fracturas expuestas. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. o si se considera mejor. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Se usan sobre todo los FED. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. se usan los fijadores externos. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. oblicuas. o por armas de fuego. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. se requiere de operación. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. fijadores externos. por su forma pueden ser: trans-versas. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. En otros casos. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. hay dolor que con el tiempo desaparece. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. 7. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. por lo que es preferida también en otros países. En las de tercio medio que son las más frecuentes. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. Generalmente son por caídas sobre el brazo. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. fuera del periostio. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. 8. La reparación es con poca deformación del hombro. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. medio o proximal de la clavícula. apreciándose así una clavícula doble.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. La RX no indica fractura. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. TIPO IV.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio. 9.. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).8.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. TIPO II. Las fracturas tipo III. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 . TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo.1.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. y V son quirúrgicas. TIPO V. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños.. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. pero no se presenta deformación. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. 8.1. IV. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. También hay ruptura del manguito perióstico.. TIPO III. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I.2.. 9.. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. luego se retiran. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta.VELPEAU. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 . 130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 . 132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Síndrome de Volkmann. A. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. A. Extraarticulares 2. A1. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . que M. utiliza para las fracturas distales del húmero. CLÍNICA. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. 3.11 Traumatismo de codo Dr. Müller. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. E. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. Bicondíleas. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. B. Unicondíleas. C. 1. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. 1. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. llamada también paleta humeral. Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. consecuencia de una luxación de codo. Fractura transversa de olécranon. B2. doble placas. 2. Fractura en Y con conminución supracondílea.2. 2. Fractura multifragmentaria. Fractura condílea. tornillos de esponjosa. 1. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. 3. dolor e impotencia funcional. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. A3. esta enfermedad no se trata en lo posible. Para la fractura en A1. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. sin anestesia. Fractura supracondílea simple. Fractura tangencial de tróclea. en la mayoría de los casos son quirúrgico. Sobre todo en niños. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . B1. B3. alambre de Kirschner cruzados. placas en Y o en T.1. etc. C3. C. está latente la enfermedad de Volkmann. el tratamiento será incruento. placas. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan.A2. b. por medio de un buen examen clínico. Fractura conminuta. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. que pueden ser: desde tornillos. c. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. en estas fracturas. En los casos con lesión vascular. 1. que ya se definió actualmente. C2. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. Las desplazadas. a. antes de dicha cirugía. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. C1. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. placas anguladas. 2. B. hay que evitarlas. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización.1. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. . Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. dolor. las transversas con obenque. b. 3. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. a. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. impotencia funcional. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. por debajo del ligamento anular. Diagnóstico: clínico radiológico. Fractura de cuello. Si no es así. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. tumefacción. o clavo de Steimmann en adultos. tras reducción. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. Las oblicuas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. Pasados los 30 minutos. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. impotencia funcional. Clínica: tumefacción.Clínico radiológico. se permitirá una angulación de 15°. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. 2. a. 4. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. b. Clínica: dolor.2. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. con placa y tornillos o intramedu-lares. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. La reducción es sencilla en manos experimentadas. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2.7. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. En este caso. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. dejando la cabeza de radio luxada. TRAUMATISMO DE CODO 5. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. Se describen cuatro tipos. impotencia funcional y llanto continuo. presión sobre la cabeza radial. es la reducción de la cabeza de radio. d. Hacia el lado externo. supinación y flexión del codo. Hacia atrás. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. b. 136 . Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. Lo más importante en estos casos. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento.c. nuevamente lo volvemos a repetir. • • 6. Hacia el lado interno. siendo la reducción muy dificultosa. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. a. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. En este caso. Bastaría con este tratamiento. Tratamiento: reducción sencilla. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. pero la más común es la descrita anteriormente. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. y por último dos intramedulares. una en cada hueso. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso.c. por lo tanto. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. 138 TRAUMATISMO DE CODO . Luxación isquiática: es posteroinferior. CLÍNICA. un trauma en el eje diafisario del fémur. prolongado además por el rodete cotiloidea. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. EN ADULTOS Y NIÑOS. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. o en casos de hiperabducción forzada. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. impulsa la cabeza contra la cápsula. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. Luxación obturatriz: es anteroinferior.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. Luxación púbica: es anterosuperior. la cabeza descansa sobre el pubis. 1. la cabeza se apoya en el isquion.2.1. 1. Víctor Bustamante Camacho. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. es la más frecuente. Es relativamente poco frecuente. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. 3. 4. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. 1. desgarrándola. 2. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. estableciéndose la luxación. la cabeza está junto al agujero obturador. Dr. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. gran impotencia funcional. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. adducción y flexión. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. El examen radiográfico es útil. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor.. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO .4. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. hacia arriba. y luego se tracciona en la dirección del fémur. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. 1. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. abducción y flexión (Lámina 22:1). No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. sobre una camilla desmontable. etc. según el tipo de luxación. Solicitar RX frontal y axial. abducción y en extensión. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. o sea. bajando la parte superior de la camilla al suelo. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. en donde existe una depresión. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. 1. nos indica si hay fracturas concomitantes. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa.3). Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo.3. pues aparte de su valor legal.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. pubis. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. Osificaciones periarticulares.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta.1. Parálisis del ciático. 2. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). Lesiones vasculares. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. se presentan con dolor. al año y a los dos años. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. Fractura trocantérea. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. y si disminuye. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. se nos forma un ángulo de 20º. Fractura del cuello femoral. o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. de retroversión (Lámina 21:4). es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. normalmente es de 130º. 6 meses. Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. en jóvenes. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. resbalón o traspiés. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. y si es mínimo. Cuando se presenta dolor de cadera. La vascularización de la cabeza femoral. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. normalmente es de 40º. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. Es intenso cuando se da en jóvenes. excepto en las impactadas. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza.2. sospechar siempre fractura de fémur. Traumatismo: Mínimo. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral.3. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . en personas de edad avanzada. 2. 2. que ha sufrido caída simple. tiene un buen pronóstico. es patológico. posee circulación de tipo terminal. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). si disminuye coxa vara. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. Si es menor de 30º. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. con rótula al zenit. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. si el trocánter está elevado pasa por debajo. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. el trocánter es tangente a la misma. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. 2. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. Trocánter menor: Normalmente. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. o a la movilización pasiva o percusión en talón. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. y también se verifica el grado de rotación del miembro. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. de valor en los casos recientes. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. espontáneo o a la presión local.4. hay relajación de la fascia lata. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. 1. extraarticulares. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. 2.5. intraarticulares. Trocantérica oblicua inversa. • • 1. 3.intertrocantéreas . mayor conminución posterior. estando la cabeza en rotación interna. 2.subcapital . 158 . el trazo es inverso al tipo 1. El anterior. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. 5. externas o laterales. 4.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. la diáfisis está desplazada hacia dentro. 2.basicervical Extracapsulares: . La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. no está rota la cortical inferior. 1. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. esta línea cruza el cuello femoral. 4. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa.transcervical . en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. pero sin telescopado de los fragmentos principales. el cual está engranado al proximal. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.• del trocánter menor. Extracapsulares. II. 3. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . internas o mediales. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. Inmediatamente por encima del istmo. cortical lateral y medial simple. B. Es el mejor antálgico para el paciente. 3. en niños. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. 1. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. Con tercer fragmento. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. C2: Cizallamiento vertical.4) o canulados en número de tres. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. C. y de la edad del paciente. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). C. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . B. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. cortical lateral simple. En las no impactadas. cizallamiento vertical. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. 2. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple.6. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). corresponde a los tipos 1. 2 y 5 de Tronzo. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. B3: Cuello de fémur en adducción. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. con depresión. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. Segmentaria. interno o externo. el cual dependerá de la contextura del paciente. jovenes y adultos menores de 60 años.2). B2: Cuello de fémur. transverso u oblicuo. 2. A2: Conminución cortical medial.2. cuatro o más fragmentos. A 2 cm del trocánter menor. Inestables. A. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. A. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. el paciente después del retiro de puntos.4). después del retiro de puntos. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. • 2. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado.6). a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses).3.debe atravezar el cartílago de crecimiento. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26).7.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral.6) o Thompson (Lámina 24: 1. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS.6) o de 95º (Lámina 25:1. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. En mayores de 60 años. Cuando se coloca una prótesis. Si el paciente no puede costearse su prótesis. y cuidados de enfermería. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 .4). Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. esto generalmente en las fracturas estables. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). previniendo la aparición de escaras.2. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. y también la fijación externa. después del retiro de puntos. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. • b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente.). Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. son muy frecuentes. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. puede ser superficial o afectar la articulación. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. nos va a dar una pseudoartrosis. caídas de altura. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. en cuyo caso es grave. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. etc. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. Entendemos por diáfisis femoral. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. 3. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. El pie está de ordinario en rotación externa. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. tras lo cual se presenta dolor intenso.4). previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. 3. Tratamiento definitivo: En principio. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. se limpian los extremos óseos. En las fracturas del tercio proximal.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. En las fracturas del tercio medio. Generalmente son fracturas cerradas. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. CLÍNICA Antecedente traumático violento.1. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. se llega al foco de fractura. a veces hay interposición muscular. En las fracturas del tercio distal. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. Descartar también lesión neurológica (ciático). también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo.2. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. Debemos procurar evitar el shock secundario. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). se evita instaurando un buen tratamiento funcional. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el clavo se introduce. Fracturas infectadas. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. COMPLICACIONES Y SECUELAS a. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. Fracturas abiertas recientes. Consolidación viciosa. d.6). Pseudoartrosis. 4. el que está cerca del trocánter mayor.2. En el caso de fracturas expuestas. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. f. 3. e. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa.3. Lesión vasculonerviosa. En la cirugía de cadera o del fémur. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.5. b. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. c. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). de ordinario se observa cerca de la base del cuello. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. adolescentes y aun en niños. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. En niños mayores casi siempre son espiroideas. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). en caso de niños mayores de 6 años. En los niños mayores de 10 años. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. pueden ser incompletas o completas. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. si es que ha fallado el método conservador. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. lo cual es favorable para la reducción de la fractura. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. requiere traumatismo intenso. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 165 . 166 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 167 . 168 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. explorarla y reparar sus partes blandas. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. conformado por: el ligamento superficial y profundo. la artroscopía o el uso de rayos láser. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. gracias a la IR. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. 2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . meniscos y estructuras músculo-tendinosas.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. CLÍNICA. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. platillos tibiales y la paleta o rótula. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. Además la porción externa del bíceps crural. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. más complicada que la simple flexoextensión. cápsula articular. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. triangulares al corte. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. etc. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. valgo. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. tres de traslación y tres de rotación.1. etc. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. en aro. 3. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. pues existen más de seis movimientos independientes. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. a) b) 3. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . y el externo o lateral en forma de O más pequeño. atrófico. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. Sin embargo. flexus. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. discoides. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. 3. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. 1. especialmente la IRM. degeneraciones parcelares o completas. chasquido. mamelon o luxación). al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. crujido o resalto en rodilla afecta. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. Dolor en interlínea articular correspondiente. etc. 2. 3. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. 4.4. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. al que pertenecen rupturas compuestas.3. aflojamiento.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. al que se complementan los exámenes auxiliares. 3. Sólo diferenciar el verdadero del falso. desgarros asociados. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. flap. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde.2. Sensación de “falseo”. 2. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 4. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. 3. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. 3. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. palpación i.l. o ext. más rotación int. (II) y (III). MC MURRAY. externa o interna (II) Hiperextensión. respectivamente. En cambio las artrografías con aire. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. 2. posterior int. 1. Signo de Bado.6. esto ocasiona “salto de dolor”.a. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. 4. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .5. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. El TAC es útil en compromisos óseos. rótula o surco patelofemoral.a. 5. hiperflexión. más rotación. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. varias veces. tracción a través del pie hacia arriba rotando. investiga los desgarros posteriores de menisco. 6. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea.l.a. 3.. Reslavo. dolor e. Signo de STEINMANN (I). ni constituyen diagnóstico de certeza. 3. más palpación digital i. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. o ext.5. No deben estar presentes todos los signos.7. condromalacia y plica rotuliana. Signo de Rocher. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. luego presión hacia abajo y flexionar y extender. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. 3. rodilla en flexión de 90º. correspondiente (III) Hiperextensión. 3. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). que pueden reproducirse al examen. rotación. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. (I) Hiperextensión. más rotación. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. c. radiaciones. mayor junto a la cápsula. Al corte. los otros dos lados son sus caras articulares. IIIº Ruptura. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. parasagitales. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. d. Las imágenes de IRM. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. el menisco adquiere configuración triangular. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. correlacionado con cambios histológicos. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. son demostrados con IRM. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF).a. usualmente en el compartimento anteroexterno. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. para ser explorado. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. IIº Degeneración difusa. alteración de los lados del triángulo. b. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. Iº Degeneración zonal pequeña. posterior y cuerpo. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). Sin embargo. complementariamente. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. coronales y axiales. El menisco. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. Condromalacia. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). resecciones. sobre todo patelar. puede ocasionar dolor y bloqueo. 3. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. sistemas de luz. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. Pueden producir dolor y bloqueo. que aparte de traer implícitos el dolor articular. escinde. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. repara. aluminio y garnet) “de cerca”. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. b. YAG (itrium. d. Se detectan con las radiografías y artrografías. degeneración del cartílago articular. artrosis. permiten así. muñeca. corrección de plicas rotulianas. no ha avanzado como en otros campos. preferentemente. homólogos o artificiales. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. Osteocondritis Disecante.8. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. c. suturas intraarticulares. 3. quistes parame-niscales. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. 3. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd.9. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. técnicas de fijación y uso de láser. así como guías.una “rueda” delante del cuerno anterior. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. El uso del láser en cirugía ortopédica. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . por no estar adecuado para cortar y remover hueso. requiere de mucha pericia y experiencia.10. mas sí para las partes blandas. Otros como sinovitis por cristales. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. diseca y puede usarse en hombro. Rodilla en 90º de flexión. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. Resecciones totales si los meniscos son inestables. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. a. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. 3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable.12. Si no hay bloqueo. se fuerza en valgo la tibia. con rupturas verticales u horizontales. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. es decir: calza de yeso. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno.rodilla comprometida.11. Cuando el menisco está “enfermo”. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. sólo la IRM. Esto se evita con la artroscopía. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. b. pues el real es casi siempre quirúrgico. c. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. se sospecha de una ruptura o inflamación. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. 3. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . no se requiere sino esperar operar. explorar el compartimento anterior y el posterior. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. o suturar los pequeños desgarros capsulares. inmediato o mediato. este último si es posible con otra incisión agregada. compromete al LCA. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. Secuela tardía es la artrosis.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. si fuera mayor. hipotrofia muscular. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. Hiperextensión. Desplazamiento anteroposterior. 3. 4. 4. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia.. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva.1. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. 3. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones.14. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . sobrepeso. disrupción preferente de LCP. cápsula posterior y aun el LCP. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras.13. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. etc. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. continuaría con la lesión del LCA. de 6% a 8% de su longitud. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. Movimiento de varo. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. LCA y cápsula posterior. se evidencia compromiso del LCL. quiere decir que existe compromiso del LCM. 4. se clasifican en: Iº. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. al que se agrega dolor. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante.2. 2++. sin pérdida de la estabilidad.los ligamentos. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. IIº. 3+++. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. Moderado. más la bandeleta iliotibial. dolor suave sin inestabilidad articular. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). IIIº Severa. y la comparación con el miembro sano (niños). que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. Si es + estando la rodilla a 0º. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. su interpretación varía si es + a 0º. hasta el LCA y LCP. ya que el menisco realiza labor de cuña. de rodillas que falsean o subluxan en varo. con las pruebas descritas. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. anterior posterior o rotatorio. espina intercondílea o cabeza peroné.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . requieren mucha experiencia del examinador. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. 4. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. las lesiones o esguinces antiguos. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla.de la pierna. en cambio las rotatorias. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. valgo. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. En cambio. III. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. se clasifican como sigue: 4. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. La evidencia de estas pruebas. junto con dolor y aumento de volumen.3. por ej. particularmente combinadas.4. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. selectivamente. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. usando autoinjertos. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. logrando así. c) Para el ligamento cruzado anterior.a) Para explorar el compromiso del LCM. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. que permite la adquisición volumétrica de los datos. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. son precisos los cortes coronales y axiales. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. Para los ligamentos colaterales M y L. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. b) Para el ligamento LCL. 4. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos.5. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. reimplan-tando desprendimientos óseos. aloinjertos o implantes sintéticos. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. esta última está en boga. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. pasado el momento agudo. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. para conservar la estabilidad de la rodilla. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. Por ejemplo. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. 5. da un paso hacia atrás y cae. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. fascias. si el paciente se abandona. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. o inserción TAT o cuerpo del tendón. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. protección antibiótica. homoinjertos. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. 5.b) pronósticos al parecer hasta el momento. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes.2. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. deportistas o no. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa.1. Actualmente. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. sobre todo en los estados agudos. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . 194 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 195 . 196 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . CLÍNICA. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. METATARSIANOS Y FALANGES. compromisos vasculonerviosos. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. A su vez. suele ser asiento de hematomas. El tratamiento no precisa siempre de yeso. 3. ASTRÁGALO. localizado en el foco de fractura. seudoartrosis y vicios de consolidación. tobillo y pie Dr. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. Este segmento. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). generalmente obedecen a traumatismos directos. 2. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. osteomielitis.16 Traumeatismos de pierna. hueso ferulario. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . y Estables e inestables. A) B) 3. se ve en los esquiadores. por osteoporosis.2. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. movimientos anormales. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. aumento de volumen y deformación. según TSCHENE y GOTZE. impotencia funcional absoluta. En cambio. Es frecuente la fractura por fatiga. es decir dos fuerzas paralelas. Ejem. que ocasiona trazo espiroideo. pero de sentido contrario. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones.4. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. TOBILLO Y PIE • • 198 . (Contusión LEVE). indirectos y mixtos. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). TRAUMATISMOS DE PIERNA. frecuente en los accidentes de tránsito. ocasiona las fracturas en mariposa.1. La rotación o torsión. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. crujido. un puntapié o coz en la diáfisis. a veces sin trauma significativo. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas.por tres compartimentos. a) b) 3. produce fracturas transversales. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. ejem. 3. como sucede en los ancianos. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. pudiendo ser: directos. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. 3. Escasa o nula lesión de tejidos blandos.3. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. (Contusión MODERADA). GRADO 1. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. lo contrario es inestable e irreductible. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). se tratan con yeso muslopedio. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Tumefacción a tensión. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. regional o general. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. con edema a tensión y vesículas. hasta completar las 12 semanas. Acortamientos mayores a 1 cm. flictenas y síndrome compartamental. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). (Contusión GRAVE). Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. y ejercicios del cuadríceps. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. 3. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). estables. Abrasión profunda. GRADO 3. permitiéndole marcha controlada. La fractura debe consolidar en 16 semanas. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%).5. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. Si se alínean o permanecen así son estables. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. (Contusión INTENSA).• • GRADO 2. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. que compromete más la pierna. 3. Alfredo Aybar Montoya. evolución y pronóstico. flictenas y curación de heridas. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Con los nuevos recursos. Los métodos cruentos están en boga. como Asepsia. rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis.2).6. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar.B) C) efectúa las maniobras suaves. antibioticoterapia. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. TOBILLO Y PIE . la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. por la era antibiótica que controla las infecciones. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. 2. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. mejor aún. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. 3. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. están los casos más sencillos a tratar.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . * A) Otras variables para el manejo de Fx. b. Llegando al extremo inferior derecho. relacionados en coordenadas. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . puede ser: a . Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. Dentro del momento agudo (MA). posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. colgajos. desflecada. diferido. evolución y pronóstico. Pasado el momento agudo (PMA).B. al extremo izquierdo. y Conminuta. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario.• 1. Cuando hay pérdida de T.B. II. A grandes fragmentos. entre las 0 y 8 horas. necrectomías). III. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. limpiezas. Ambos conceptos. y 4B. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I.). 3. 2. en comunicación al hueso. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. anfractuosa. difícil de lograr cobertura. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. entre las 8 horas a 3 semanas. 4. con pérdida de sustancia (P. expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. casos que puedan terminar en amputación. 4A. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. B Por encima de la diagonal. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas.B) C) D) y Antiguas. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. (anestesia. plastías o colgajos microvascularizados). 2.7 (media 4. Pasa a SOP. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. Reducir fragmentos óseos o alinear. 8. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. curetaje y limpieza de la zona. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. desechando frangmentos óseos libres pequeños. hemostasia. guantes. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). 3. decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos.1) c. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. 5.2. para evitar infección y mayor pérdida ósea. 4. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . 202 .11 (media 9. desbridamiento. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. TOBILLO Y PIE * 1.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Reconocer herida. Aséptica. sangre y SOP). incisión. 7.9) • Amputaciones 7 . 6. 10. 50 y mayores de 50 años (1. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. 9. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. TRAUMATISMOS DE PIERNA. No sacar apósito de herida. Edad: Menores de 30 años. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. Entre 30. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. 4. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. callostasis.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos.1.2. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. dentro de los que se destaca el FED. si se considera como tal el proceso posterior. 4. distantes de la piel. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina.). dos y hasta tres maleolos. costoso. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . etc. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. corrección de eje. la mortaja bimaleolar. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. que aún existen como un aparato pesado. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. menos complicados y costosos. trapezoidal. síndrome compartamental. como amputación. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. etc. que en su mayoría pueden ejercer compresión. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. unilateral. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. dichos tutores. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. están destinados a la transportación. dinamizadores y compresores.B. Este dispositivo dista de ser caro. Hoy. moderados si el compromiso incluye uno. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. 4. infecciones. por encima de la sindesmosis. por debajo de la sindesmosis. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. 4. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. Deformación. Los compromisos de tobillo Tipo B. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. 4. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. son de resolución quirúrgica. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. TOBILLO Y PIE . Por último para quien tenga experiencia.3. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. talo o equino. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. nos darán noción de compromiso de un. dos o tres maléolos. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie.5. y la actitud conservadora o quirúrgica. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. localizado o amplio. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal.4. Así las fractura Tipo A. serán enteramente ortopédicas. la altura de este compromiso. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA. junto a la posición en supino o prono. captar el “choque o peloteo” astragalino. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. luego del diagnóstico clínicoradiológico. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. Si existe equinismo del pie y talon prominente. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . por el peligro de infección. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. 4. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. No olvidar.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables.6. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. se pone en equino extremo. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. ya que el desplazamiento de 1 mm. tornillo de esponjosa u obenque. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). bajo anestesia del paciente. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. muchos pacientes. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. Rigidez articular. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. lo menos cruento posible. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas.encima de esta articulación. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. Pie Zambo post traumático. sintiéndose bien.6). su alineamiento es muy complicado.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. 4. d) Precocidad de reducción. evitando así el dolor y la osteoporosis. para proteger al paciente de sí mismo. Después del acto quirúrgico. caminan antes de tiempo sin autorización. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. obenque. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Artrosis dolorosa Osteoporosis. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.7. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). Se deja por 6 a 8 semanas. TOBILLO Y PIE . o bien. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. b) Desviación del eje articular. requiere de manos expertas. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. con FED en compresión. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Generalmente 4 semanas sin apoyo. ). salto. pique. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. como pequeña “pedrada”. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia.).2. Este músculo recesivo en el humano al romperse. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. 5. TRATAMIENTO Yeso muslopedio. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. Tenorrafia simple. a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. etc. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. más seria. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. es por eso que lo indicado es caminar. etc. con dolor intenso. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. donde gotea y ocasiona irritación con edema.deporte (salto. aunque duela y sea rígido al principio. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. resbalón. impulso. se retrae hacia la región gemelar. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. sin ocasionar impotencia funcional extrema.1. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. y vendaje elástico. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. porque aumenta el volumen en dicha zona. Presenta tirón en la región gemelar. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. Su comprobación más efectiva es con la IR. 6. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. 5. CLÍNICA Inicio brusco. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior.. Sí consolidan.. unida a dolor intenso. TOBILLO Y PIE . pudiendo interrumpir la circulación posterior. GRUPO IIº. 7. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. producen presión sobre el tendón de Aquiles. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo.1. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. borramiento de los senos tarsianos. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. Sin necrosis avascular del cuerpo. sueldan todas. si no se reducen al primer intento. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. se nutre de líquido sinovial en parte.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. cuerpo y cola o proceso posterior. reducirlas y fijarlas con agujas. cuello.3. 7. tornillos y placas si es necesario. FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”.7. 7. edema.. Las fracturas desplazadas y subluxadas. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). GRUPO IIIº. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. equímosis.a) b) Necrosis avascular. a) b) 8. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. 8. talalgia y hematoma a este nivel. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. que se articula con el astrágalo. trazos sagitales del calcáneo. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES.3.2. el tálamo. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). edema. 8. Artrosis postraumática. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 . vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. que sí lo comprometen. impotencia para la bipedestación. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. Fracturas TALÁMICAS. que no comprometen el tálamo. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. 8. b) Cara interna. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). Las de perfil.4.1. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. hundidas. Retrotalámicas o del tubérculo externo. 6. 8. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. subluxadas o luxadas. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. Pueden ser: Tuberosidad interna. por conminución o aplastamiento. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. acortamiento. Impotencia funcional para la estación de pie.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. o desviaciones angulares (arriba. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. adentro o externa). 4. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. rotación o ensanchamiento. o pueden lesionar la articulación (tálamo). 8.6. normalmente de 98º. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. si son recientes. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. sobre todo 1. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). 5. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. TOBILLO Y PIE . ensanchadas. 3. Del sustentaculum tali. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. Tuberosidad superior (“pico de pato”). pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. edema y equímosis de éste. 2. ensanchamiento. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. agregando si es necesario injertos óseos.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. estar o no desplazados. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°.7. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. descalcificación. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. artritis subastragalina. bota de yeso por 4 semanas. El pronóstico depende de la edad. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . oblicuas. artritis mediotarsiana. pie cavo traumático. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. pie doloroso y rígido. pie plano traumático. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. d.2). a. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. espiroideas o conminutas. c. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. Ambos. 9. talalgias. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. adherencias. Si están desplazados. 8. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. atrofia muscular. 3° y 4° metatarsiano. ensanchamientos del talón. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento.dolor. pie congelado. b. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). Si es un metatarsiano sin desplazamiento. conminución y compromiso talámico. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. si se encuentran desplazados. bailes prolongados. semicerrado por 3 a 4 semanas. sin embargo no están los movimientos anormales. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. 11. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo).2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. 2.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. 10. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. 3° y 4° metatarsiano. Su grado de compromiso puede ser: 1. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. “esguinces”.bilateral. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus). etc. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. Hipermovilidad del 2°. Distensión o elongación. TOBILLO Y PIE . produciendo dolor generalmente localizado. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. caída de un peso sobre el pie. y 3. en la falange distal puede afectar la uña. Ruptura parcial. 10. mediana o intensa. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. Ruptura total. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. Sesamoideos retrasados. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. salvo en los casos de ruptura total. Anormal Hemartrosis 11. Parcial ++ ++ +oRupt. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. la bota permanecerá por 6 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. en caso de ruptura total. Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil. por la mayor fortaleza de este último. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. + + Rupt. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. 214 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 . TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA. que es el caso del polifracturado. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. Ángel Gonzáles Moreno Dr. pero en el sentido estricto de la palabra. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO.17 Emergencias Traumáticas Dr. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. como 12 horas después de la fractura. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. Esta lesión se produce como resultado del edema. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. pierna y tobillo. puede revestir signos de tal gravedad. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. El pronóstico de ésta. 1. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. además. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. caso del politraumatizado. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. urgente. especialmente a nivel de antebrazo. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. FIJACIÓN EXTERNA. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. En adición. pueden haber otras fracturas. La complicación. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. muñeca. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. Al mismo tiempo. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. pero no son incomunes en fracturas abiertas. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. Ocasionalmente en fracturas. se discuten en los capítulos correspondientes. y constituir un factor dominante en la lesión. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. Se conoce de casos en estas condiciones. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. cerradas o abiertas. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. A la vez. En tal caso. Si tal lesión ocurre. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. complicando seriamente el tratamiento. como sucede en casos de fractura del fémur. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. perforadas o aplastadas por presión. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. 2. La inmovilización. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. deben ser inmediatamente aplicados. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. Las lesiones a los vasos. producidas en algunas fracturas en particular. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. Cuando se trata de una arteria. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes.En algunas fracturas graves. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. hincadas. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. Clínicamente. un falso aneurisma puede ser producido y latir. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. con ambas fracturas. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. elevación del miembro y un vendaje elástico. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. Muy raramente un aneurisma traumático. que hace la manipulación difícil e imprudente. sin embargo. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. está protegida del medio ambiente. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . es la trombosis de la vena iliaca y femoral. Una complicacion tardía. o por la penetración de un fragmento de la fractura. 3. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. Una luxación o fractura es llamada abierta. La herida puede ser tortuosa. puede haber sido originada por causa externa. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. la cual se denomina indirecta. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. o sea de adentro hacia afuera. tratamiento y pronósticos diferentes. o sea de afuera hacia adentro. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. Ambas tienen características. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. pero si no es acompañada por una herida.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. y se le denomina directa. Cuando una gran vena es lesionada. deberán ser consideradas como infectadas.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. se le agrega lesión arterial 3. es que en el caso de la abierta.. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. Consecuentemente. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. y fragmentos óseos desplazados. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.. Desde el momento en que se produce la lesión.. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. Los tejidos muertos. desvitalizados y el mismo hematoma. y localmente invade los tejidos.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C.A todo lo mencionado. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento. La piel normal alberga una serie de gérmenes.1. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. Desde este momento. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B. incluidos en el hematoma de fractura. ya la herida es infectada. Se subdividen en: A. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. En el transcurso de las horas. evitando que el material extraño y de limpieza. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. Un lapso que podemos llamar “período de oro”. el tratamiento en el hospital. principalmente.3. En sentido concéntrico. En forma similar. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. La herida se cubre con apósitos estériles. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. el estado de contaminación cambia por el de la infección. debe estabilizarse. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. desgarrados y desvitalizados. durante las cuales el estado de shock. penetre en la solución de continuidad (herida). Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. que también deben suprimirse. rigurosamente. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. en forma mecánica con agua y jabón.• Evitar la infección de la herida. Ya en la sala de operaciones. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. son las primeras seis horas. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada.2. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . en la “fractura abierta”. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. El último incluye. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. La piel de los alrededores se rasura. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. de producirse. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. Obtener la consolidación de la fractura. y mucho menos extraerse. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas.todos los puntos que sangran. lo cual abriría. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. está vivo. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. Los fragmentos óseos mayores. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. en una herida potencialmente contaminada. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. como nervios. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. el músculo que sangra pero no se contrae. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. Estructuras esenciales. puede permitirse su uso. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. grandes vasos. En general. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. o agua oxigenada a veinte volúmenes. El hueso es una estructura esencial. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. se considera proscrito. Tales implantes están contraindicados. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. deben limpiarse mecánicamente y repararse. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. puede ser más beneficioso que peligroso. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. deben dejarse bien colocados. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. • Tratamiento de la fractura De ser posible. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. tendones y ligamentos. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. contaminar grandes áreas y. y el triangular de la ASIF y Vidal. Durante estos períodos. distracción y compresión en el eje del hueso. mucho mejor. medio circular de Fischer. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. son inapropiados. usados en la mayoría de hospitales. como artrodesis. Volkov y Onganesian. significativa-mente. por una razón u otra. la colocación de un sistema de fijación externa. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. Entre los sistemas más conocidos. o quizás los más importantes. es decir. generando una infección con resultados desastrosos. el yeso circular. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. no es un concepto nuevo. acortamientos y elongaciones de los miembros. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. No debe dejar de mencionarse. bilateral de Roger Anderson. Algunos de ellos. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. alternando con intervalos de total discrepancia. cuadrilateral de Vidal-Audrey. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. corregir desviaciones laterales. circular de Ilisarov. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 .abierta de fémur. Todos ellos de configuración dinámica. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. la tracción continua y. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. Alfredo Aybar. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. En el siglo pasado. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. Hoffmann. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. al Dr. angulación anteroposterior. barras metálicas u otros dispositivos. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. están la férula de yeso. desde hace muchos años. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. pero persiste continuidad en el músculo. ante estos casos. maquinaria agrícola e industrial. vehículos automotores. debe estar preparado. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. músculos y tendones. son sólo unas cuantas indicaciones. hueso). El cirujano. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. ya sea por accidente de ferrocarril. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. que por su bajo costo en relación con otros equipos. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. En principio. Igualmente. nervios. o en las artroplastías usando un agregado distractor. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. osteotomías y alargamiento de miembros. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. estabilización de artrodesis. 4. Cuando el médico se encuentra con este problema. El tratamiento de seudoartrosis infectada. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. esto es. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. Así. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. como la “ligamentotaxis”. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. una arteria mayor seccionada. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. con grave daño a los tejidos. vasos sanguíneos y hueso o articulación. aponeu-rosis y piel. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. de igual manera. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. o caída de objetos pesados. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. partes blandas. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. piel. Por su gran versatilidad. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. quemaduras o exceso de ejercicios. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. más o menos notoria. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. Por lo tanto. Esta elevada presión de los tejidos. dependiendo de la zona. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante.Se exigen además. otros requisitos: 1. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. conocida como “síndrome compartamental”. 5. y al final. mucho tiempo empleado. El paciente debe haber estado completamente sano. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. al ocupar espacio en dichos compartimentos. 5. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. 4. 2. antes de sufrir el accidente. terminan obstruyendo el glomérulo renal. 3. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. Pero en algunas zonas. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. se considera que. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. No debe tener más de cuarenta años de edad. estos hematomas. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. La condición. Se ha establecido que la mano es lo más importante. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. Gran esfuerzo quirúrgico. en general. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . como el antebrazo y la pierna. antes de adoptar la decisión final. por qué no decirlo. alto costo del tratamiento. procedimientos de revascularización. aun la vida del paciente. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. 1. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. En nuestra experiencia. es desconocido. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). b. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. 5. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. no ha sido bien analizada. 226 . del diagnóstico precoz. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. La fasciotomía practicada precozmente. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. la duración del período favorable. después de la descompresión. es el lógico tratamiento. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. Además. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. son más frecuentes las complicaciones. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. Por ejemplo. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado.fasciotomía. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. esto es. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. Igualmente en este último caso. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. No existe diferencia. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. Sin embargo. mento. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. d. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. En un miembro significativamente comprometido. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. entre el septum y la cresta tibial.c. incluyendo déficit en la función neuromuscular. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . a 2 cm por delante del peroné. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. dentro de las intactas envolturas cutáneas. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario. puede resultar muy caro. 5. Incisión anterolateral (externa). el retardo en el diagnóstico. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. permitiendo un fácil acceso a ellos. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. Por lo tanto. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. 5. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. no deben ser usadas por dos razones: primero. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. Después de identificar el septum. Estas limitaciones sin embargo. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica.2. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné.3. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. el cierre es permitido por la resolución del edema. b) diagnosticar las lesiones existentes. A veces. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. aquí. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. cerca al septum. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. 6. tratando de evitar la vena safena y el nervio. como máximo. ya que.interno de la tibia. como la contractura isquémica. A través de la misma incisión. El compartimento posterior profundo. Injertos de piel son raramente necesarios. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. Después de penetrar la fascia. y sigue su curso anteriormente. a 2 cm posteriores al borde postero. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. es superficial y fácilmente accesible. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. si es hecha a tiempo. No obstante. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. Si sólo un compartimento es comprometido. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. en una semana. en la parte distal de la pierna. Las heridas operatorias son dejadas abiertas.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. Sin embargo. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. Incisión posterior. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. 8.. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas.. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte.. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos. 4. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias. hay una lesión que domina el cuadro.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. 7. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. En resumen. incluyendo el estado de conciencia. 2. debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. 6.Mantener o restablecer el volumen circulatorio. heridas y shock...Establecer y mantener las vías aéreas permeables..Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. 5.Hacer una valoración rápida del estado del paciente.. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. antes del tratamiento definitivo como durante él.. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. 3.Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. Por lo tanto. sin embargo.No movilizar al paciente de manera innecesaria. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. Generalmente.Efectuar un examen físico..Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). Este cirujano se transforma en el capitán del equipo. el manejo de esta situación es más sencilla. metódico y completo. 9.En segunda instancia. Cuando no se dispone de especialistas. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. C. Víscera Digestiva Trauma. T. Digestivos Aparato Urinario Trauma. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .B. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia.E. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 . 232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 . 234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. Amputación Secundaria o Quirúrgica. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. DESARTICULACIÓN 2. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. 2. Oscar Fernández Mendoza Dr.. GENERALIDADES La amputación es irreversible.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). por el largo brazo de palanca del muñón..1.Es aquélla producida por un agente traumático. INDICACIONES. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. Sin embargo. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . se puede considerar como un buen muñón. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. rodilla. como es el caso de la interescápulo torácica. muñeca. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. es necesario que el nivel sea el conveniente. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. 4. Por lo tanto. hemipel-viectomía.haya desaparecido la función motora. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. antebrazo. tobillo. y para que sea funcional. y para que ello suceda. codo. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por ejemplo. hombro. en estos casos. en contraste. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. 3. 6. cadera. Si el muñón tiene una musculatura potente. pierna o las articulaciones cercanas. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. pero. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. muslo. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. 5. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. compromete seriamente el estado general. una infección agresiva localizada en una extremidad. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. Por ejemplo. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal.. como recurso para salvar la vida. constituye la causa más frecuente de amputación. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. además de producir compromiso focal. Infección. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. etc. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. con aplastamiento grave. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. El examen del pulso. tomando en consideración no sólo su longitud. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. tránsito. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En ciertos casos. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. 7. las articulaciones. porque conservan buena movilidad. es decir. gangrena 237 II. aun cuando al final.amputación a cualquier nivel. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. Traumáticas. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. sino los niveles funcionales de la misma. bélicos. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. el cual. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. Sin embargo. I. Se les denomina así. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. Accidentes de trabajo. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. osteo-mielitis. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. es decir. III. Por lo tanto. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. Lesiones nerviosas. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. o por fractura patológica. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. Deformidades. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. IV. cuando es improbable la cicatrización primaria. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina.gaseosa. Se practican en casos de emergencia. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. si la neoplasia se ha ulcerado. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. En la amputación abierta circular. a la notoria contaminación o infección de la herida. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. tres o más años de tratamiento. son de mejor pronóstico. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. hacen que la amputación raramente sea necesaria. y dejan cicatrices irregulares. que hoy. Sean éstas congénitas o adquiridas. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. en cierto número de casos. VI. 8. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. a “la turca” o a colgajos). y el psíquico. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. En la lepra. Otras veces hay que reamputar más alto. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. 238 APARATO LOCOMOTOR . Neoplasias. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. requieren un tratamiento radical. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel.días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. como el ciático. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. éstas deben ser ligadas antes de la sección. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. B) Cerrada o de elección. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. Nervios: aislarlos. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. ligar o coagular los puntos sangrantes. Músculos: en las amputaciones convencionales. móvil y tener conservada la sensibilidad. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. que contiene arterias satélites. - - - - - - 8. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. mediante colgajos osteoperiósticos. porque dificulta la adaptación protésica. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. En nervios de mayor espesor. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. bien cicatrizado y altamente funcional. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. El ideal es cerrar el muñón de amputación. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado.1. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. con tensión apropiada. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Infección: es más común por vasculopatía periférica.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. que puede necesitar una reamputación en cuña. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. Se previene seccionando el nervio y. al retraerse. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Puede requerirse una amputación más alta. que pasamos a enumerar suscintamente.1. éste se esconde en partes blandas normales. pero no todos se ajustan a los principios generales. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Neuroma. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. puede también requerir evaluación psicológica. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. por dehiscencia de la herida operatoria. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. cualquier nivel es posible. 9. o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. Esta sensación puede ser perturbadora. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . rara vez dolorosa. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. III. II. IV. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía.2. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. Sin embargo. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos.I. Desarticulación del hombro. VIII. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. Cuando sea posible. Amputación interescápulo-torácica. Amputación a nivel del cuello del húmero. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar. III. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. Amputación del fémur distal. Desarticulación de la cadera. 9. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. salvo que se trate de neoplasia maligna. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. VII. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Amputación del muslo. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. V. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. frío y tieso. sufre a menudo de una piel fría y cianótica.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. de Littewood O cuarterectomía. Amputación de la muñeca: Ante todo. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. una amputación demasiado distal. no sirve de nada al paciente. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. VI. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. IV. En general. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. T. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. Elementos de control. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. VIII. 10. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. supracondílea y de Gritti-Stokes. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. II. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). A partir de ese instante se inicia la masoterapia. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. Pelvectomía total. VI.por encima de la rodilla. V. 10. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Desarticulización de rodilla. VII. Actualmente de uso poco frecuente. IX. Amputación del pie. Deben ser confortables. Elementos de suspensión. es una operación muy traumatizante.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. transmetatarsiana. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. Amputación de los dedos del pie. movilización y despegamiento gradual de los planos. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. una vez cicatrizada la herida. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. Mantienen la prótesis en su lugar. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. se coloca una prótesis provisional o de transición. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. como con en toda intervención quirúrgica. IV. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. Para miembro inferior predomina el soportar peso. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. luego las de apoyo proximal. Que reemplazan a las anatómicas. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón.III. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. Doppler) y contar siempre. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. Articulaciones. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. en las que predomina la función fina distal. pero lamentablemente. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. Es la parte que se adapta al muñón. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. 11. V. con la autorización para la misma. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. Dispositivos terminales. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. Conos de enchufe o sockette. posteriormente se usaron los garfios. más funcionales. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. debido a que hay una buena circulación colateral. si hay buen sangrado. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .la pierna. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 . 246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales Según su patogenia. virósica y parasitaria. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA 2. USO DE GAMMAGRAFÍA 1. Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. OSTEOMIELITIS Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 247 . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.19 Infecciones en huesos y articulaciones Dr. puede ser además fungosa. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA. generalmente el estafilococo dorado gram (+). virulencia del germen. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad. que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. decaimiento. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito. anemia de tipo secundario. más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico. antrax. la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos. la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. el hueso infectado se descalcifica en forma irregular. escalofríos. En los niños rara vez llega la infección a la articulación. el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico. cefalea. el foco primario puede estar en intestino. los 248 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES . y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. sudoración. duración de la enfermedad y tratamiento previo. fiebre. es el llamado involucro. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general. los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática. el cual llega a la piel formando una fístula. VSG muy alta. y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus. intensidad. hay leucocitosis con neutrofilia. bien localizado. la cual condiciona reabsorción ósea. pues el cartílago metafisiario es intraarticular. el germen. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo. 2. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección. más en niños y adolescentes. produce inflamación. localización de la infección. resistencia del huésped.1. etc. etc. celulitis. que son las más fértiles). extensión.2. en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente. por el freno que es el cartílago metafisiario. náuseas. al invadir el hueso. 2. en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado. oído medio o a partir de piel: forúnculo.Después del estafilococo. En la práctica es difícil que llegue de inicio. 3. Cuando es el estreptococo.D. en niños. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1) Son los enfermos que una vez pasado el período agudo. medicamentos) y tratamiento antibiótico. sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas. y D. Si los síntomas locales son evidentes. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad. Si el absceso es evidente.hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular. 2. se calcula que el 40% puede curar íntegramente. 2. sin necesitar ninguna cirugía. la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 249 . con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa). no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. cuando un antibiótico no controla el cuadro. debe establecerse D. cavidades y fístulas. en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis. en los adultos cauterización. IVI EVACUA). drenarlo sin demora (UBI PUS. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama. Generalmente se trata de Estafilococo aureus. TRATAMIENTO Reposo absoluto. flebitis o artritis. con tratamiento o sin él. presentan supuración piógena crónica del hueso.D. tratamiento del estado general (transfusiones. 3. siendo característica la presencia de secuestro. vitaminas. la infección es más violenta y grave. pero rara vez se hace crónica. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos.4. la RX es negativa. también D. y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro. celulitis. con tuberculosis y sífilis. debe cambiarse a las 72 horas. es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías). con esclerosis del mismo. que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). cavidades o geodas. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes. excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección. TRATAMIENTO (Lámina 39:3. En huesos como el peroné. es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días. cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. 4. se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales) INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES 3.3. c) Eventual instalación antibiótica. o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato. colgajo cutáneo muscular. por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes. hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. reposo y elevación. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo. se extraen todos los secuestros.2. injerto pediculado. 2. presencia de secuestros. se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5. igualmente. A RX encontramos deformación del contorno óseo. o angulaciones en varo o valgo. fístulas. si no ceden al antibiótico. 3. el tejido granulante. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. que debe ser considerado como crónicamente infectado.1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos. la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos. cuando es muy extensa la lesión. esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días. el dolor disminuye.4) Tres tipos de operaciones: 1. 250 .6). las cavidades se aplanan y curetean. ulceraciones y raramente los epiteliomas. sobre todo en rodilla. hay limitaciones de la movilidad. da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis. con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes. columna o coxofemoral. el treponema invade todos los tejidos. con el tumor de Ewing. • A nivel de huesos largos o columna. a veces secuestros. impotencia funcional y posición antálgica. hay periostitis. drenar. En columna se recurre a la artrodesis. localización metafisiaria. no suele encontrarse pus ni nido D. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa. la cavidad ósea está llena de pus. 1. en metáfisis de fémur y tibia. de contenido amarillo filante.D. periostitis y osteítis. tratamiento quirúrgico. sus dolores suelen ser nocturnos. 3. las aglutinaciones son específicas y positivas. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas. las lesiones óseas son: Osteocondritis. raros en la clínica diaria. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética. se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. orina y heces. Infecciones tíficas del aparato locomotor 2. es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. poca sintomatología. sólo en casos rebeldes a la terapia médica. se puede aislar el bacilo tífico en sangre. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca.Son casos sin sintomatología aguda aparente. tríada de Hutchinson. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena. el diagnóstico lo da el laboratorio 251 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Curan bien con el curetaje óseo. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria. 2. tejido de granulación o tejido fibroso. hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula. en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas. • 1. la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste. pus. 5. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares.y el tratamiento antisifilítico es efectivo. 4. el tejido de granulación también tiende a erosionarlo. Empiema articular: Dentro de sinovial. 5. cápsula no filtrada.1. 3. 3. 2. 5. lesiona los cartílagos. (Lámina 40:3. complicación de operación intraarticular. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial. el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. Formas clínicas son cuatro: 1.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor.4) 2. etc. luxofractura expuesta. OSTEOARTRITIS Son las infecciones piógenas de las articulaciones. si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial. escaso líquido. generalmente son a estafilo o estreptococo. tríada antológica (actitud en 30% de flexión. Directo: Herida articular (Lámina 40:2). la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia. contractura muscular y rigidez). calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular. tumor. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES 252 . 5. el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos. que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial. sintomatología infecciosa general.2. 4. al principio movilización activa sin apoyo. Punción o artrotomía: Al principio.6). Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina. TRATAMIENTO 1. el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo. drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico. edema distal del miembro. cuadro general. reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales. 3. de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación. Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. tres semanas después de uretritis. 6. el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. que obliga a la artrodesis. puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame. durante tres o cuatro semanas. 4. Análisis de complemento. luego muñeca. 3. 5. Movilización: No apurarse a reemprenderla. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES De inicio insidioso y progresa solapadamente. codo. administrar antibióticos. el diagnóstico se hace por el antecedente. EXÁMENES ESENCIALES 1.5. 7. en casos avanzados hay pinzamiento articular. 7. por vía intraarticular. Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos. 6. etc. requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa.4. tracción continua o yeso. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5.5. destruye el cartílago. artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Antibióticos: Por vía parenteral y oral. Medicación complementaria. tras punción evacuadora. 8. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor. cada dos días. 2. cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes. punción cada dos días más antibióticos. ARTRITIS BLENORRÁGICA 2. si no se controla. el apoyo es más tardío. se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. y luego se utilizará el de elección según el antibiograma. 5. en la mitad de los casos afecta rodilla. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 253 . ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede. la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad. la cual se encuentra en procesos inflamatorios. en los cuales el examen radiográfico es negativo. y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos.9. 254 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES . USO DE GAMMAGRAFÍA Es muy importante. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 . 256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES . 20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. con el descubrimiento del bacilo. a la que denomina “tumor blanco”. pero es más común en niños de 2 a 5 años. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. Koch. culmina nuestros conocimientos etiológicos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 . Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). Ocurre en cualquier parte del mundo. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. en 1779. 1. en 1882. En este siglo. No hay predilección por ningún sexo. 2. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. Pott. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. besos. A veces van quedando en una cavidad. tenemos las formas granulosa y caseosa. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. capa de células epitelioides. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. llamada casium. estornudo. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. respiración. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca.. constituyendo los microabscesos fríos. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. 3. capa de linfocitos. En falanges. saliva. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). Cualquiera de estas lesiones. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . El humano es común en América y se transmite de persona a persona. En la forma granulosa (productiva. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). Partiendo de esta lesión inicial. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. al perforarse hacia el exterior. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. de 1 mm de diámetro. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. tos. 4. Se explica la localización bacteriana en hueso. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. parecida al queso. etc. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. por medio del esputo. antes de los 4 años de edad. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. especialmente en niños. es común que su centro tenga alguna caseificación.Existen los bacilos humano y bovino. con poca caseificación. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. .Propias de cualquier artritis. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales.Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis.Por destrucción parcial articular.Al principio espontáneo.. Contractura muscular... En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. Atrofia muscular. El absceso frío.3. por licuación.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular. malestar. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. Fístulas. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado.Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.2.fístulas. Parálisis. Deformaciones. 5. Rigideces. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. 6.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. luxación o actitud viciosa. Impotencia funcional.1... RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 .. pérdida de peso. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente. 5..No es roja ni caliente (tumor blanco). Tumefacción de las partes blandas.. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares...Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.. abultamiento globuloso de las partes blandas. Acortamientos. 5. TRÍADA INICIAL Dolor. por ejemplo: giva en el mal de Pott. 5.Por desuso. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. Se dispone también del llamado “índice de campos”. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). la eritrosedimentación. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. adelgazamiento. La enfermedad se acompaña de anemia. La sintomatología local: inflamación articular fría. provocando colapso de los mismos. deformaciones. absceso frío. sudores nocturnos). 7. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. con irregularidad de los contornos. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. “caries seca de Volkmann”. También se usa la biopsia ganglionar. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. astenia física y psíquica. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. se ven en el húmero. “imágenes en mordisco de ratón”. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. cultivo y la inoculación al cobayo. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). dado que la reparación es a base de fibrosis.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. subluxaciones. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. El tejido de granulación TBC. 8. y una masa de tejido blando paraespinal. También son útiles la fistulografía. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). leucocitosis con neutrofilia. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. dieta balanceada.insidiosa. vitaminas. La biopsia. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. absceso póttico. 9. reposo. dolorosa. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. Con las artritis reumáticas. cuando el estado inmunológico es favorable. c) d) 4. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. más aún si son causantes de síntomas compresivos. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. por ejemplo. por el laboratorio y la biopsia. Pruebas de laboratorio. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. El tratamiento médico general: Higiene. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. La radiografía regional. 2. la radiografía de tórax. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. marcadas atrofias musculares. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. La antibioterapia: Dura 1 año. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. aire fresco. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. soporte psíquico. Para corregir posiciones viciosas. Operación que se realiza pasado el período de invasión. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Forma absceso. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. Más adelante aparece dolor. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. alteración del carácter del niño. por ejemplo. bajo el ligamento longitudinal común anterior. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. b) 10. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. sensitivos y neurove-getativos. expresión de irritación del haz piramidal. Hacia atrás. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. compromete primero el disco intervertebral.5. y retrofaríngeos en la columna cervical. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie.3. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. casi siempre de buen pronóstico. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. vértebras inferiores. 10. 10.1. 10.4. 10. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. produciendo compresión medular o radicular.2. con la posibilidad de paraplejias. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida.1.. cabeza. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 11. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. Quirúrgico.2.D.3. CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. “lecho de Lorenz”.. además adducción y rotación interna. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. provocando luxación patológica. Al principio sólo hay osteopenia. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. luego la cojera (claudicación). el dolor suele ser el primer síntoma. incluye osteotomías.. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. 11. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. al comienzo funcional. Esta deformidad. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.a) b) Tratamiento local. La maniobra de Thomas con el paciente en D. 11. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. cuello y cótilo. posteriormente se fija por los cambios estructurales.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. Sigue en frecuencia al mal de Pott. ganglios satélites). que son generalmente caseosas. 12. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa.3. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. neos. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. La caseosa es más destructiva. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. irregularidad. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. pinzamiento. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. Inmovilización con yeso muslopedio. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. destrucción de los extremos articulares. CLÍNICA Dolor. por eso puede haber restitución completa. claudicación. Hay atrofia muscular.1. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. 12. Ocasionalmente llega a la anquílosis. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.2. 12. con la articulación de Charcot. crujidos articulares y eventualmente una fístula. con la sinovitis vellonodular.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. 12. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. RADIOLOGÍA Osteopenia. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 . 266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . pelos o angioma. es L5. la espina bífida oculta es hallazgo casual. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 .21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. reposo.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. ocupado por las meninges. úlceras por decúbito. 1. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . con nevus. aparece como tumor lumbosacro.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . radiológico. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. Los signos periféricos son los más frecuentes. evitar y prevenir deformidades. mielocele. (meningocele. incontinencia de esfínteres. alteraciones de la sensibilidad.LORDOSIS: CLÍNICA. cama. Espina bífida manifiesta. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. Trastornos motores. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. mielome-ningocele). El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. que aparece bífida. Los signos externos: nevus. hallazgo casual. 1. En la espina bífida oculta es antálgico.1. VERTEBRA TRANSICIONAL . la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso.2. Dos formas: Espina bífida oculta.CIFOSIS . deformidades. en la línea media. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. a nivel de la apófisis espinosa. trastornos tróficos.ESCOLIOSIS . LUMBALGIAS 1. S1 y S2. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1.2. fisioterapia. 2. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.sólo en casos extremos quirúrgico. antálgicos. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . En las espondilolistesis. a veces con ciática. relajantes. 3. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. 2. hay apofisomegalia transversa.1.1. en la espondilosis nos da imagen en collar.3. TRATAMIENTO Conservador. o 6 (lumbarización).2. es la más frecuente. alteración en pliegues transversales. corsé ortopédico. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. CLÍNICA Dolor lumbar. el disco entre L5 y S1 está degenerado. TRATAMIENTO Reposo postural.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. RX oblicua a 45º. acortamiento de talla y abdomen prominente. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. en relación a un esfuerzo en adulto joven. quedando una fisura a nivel de los pedículos. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. hiperlordosis. 3. 3. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. 3. 2. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). antálgicos. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. antiinflamatorios. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. jibas. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. neurofibromatosis y Margan). intermedia entre 1 y 3. diferente altura de hombros. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. rigidez de cada curva. Cervicodorsal: ápice en D12. Anatomía patológica: Hay 5 formas. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). cresta iliaca saliente. acondroplasias. tortícolis. prominencia de reborde costal o seno. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. acostado). es infrecuente. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. • RX De frente. es la más frecuente. Dorsal: ápice en D8. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. compensadora y antálgica. otras (Toracogénicas. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. no determina dolor. paralítica y congénita). acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). llamada torácica. tríada rara (raquitismo. evoluciona progresivamente. de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. aparece tardíamente. sin intentar reducción.). sentado. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax.S1. rotación. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. estudio de curvas. Dorsolumbar: ápice en D12. simetría del tronco. la más grave. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. giba dorsal. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. da lumbalgia en adulto. etc. es frecuente la cirugía. 4. postural. si aparece a menor edad). progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa.3. Casos moderados. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel).- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. la escoliosis esencial se estaciona. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. la base del tratamiento es: - • 1. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. graves. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco.- 2. sobre todo en polio-mielitis. Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. En algunos de los casos moderados. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. más progresa). Son leves las escoliosis dorsales. con la adultez vienen las artrosis dolorosas. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas. corsés de yeso correctores. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). Cuando termina el crecimiento. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . por el desequilibrio muscular. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. - - b) A. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. sede dorsal. TBC. Niño de dos primeros años Por raquitismo. hay escoliosis en la mitad de los casos. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. Cifosis congénita Poco frecuente. asténicos. se habla de giba o cifosis angular. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. F. aparte de tratamiento específico. lecho de yeso. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. comprimen la médula y determinan paraplejia. espondilitis. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. chicos pálidos. en la posición 271 2. tiende a agravarse rápida y notablemente. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. delgados. ambas crecen hacia atrás. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. a menudo cifosis. neoplasias) en primera infancia. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). curva única y grave. Congénita No son frecuentes. Su tratamiento: Corsé y etiológico. la curva debe ser más o menos suave. radio de la curva corto. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. es angular. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). se manifiestan en los primeros meses de vida. fracturas.B. muy grave. curvas de radio corto. se asocian a cifosis. sinostosis o barra vertebral). 3. osteomalacia. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. pleuresías graves. rápidamente evolutivas. E. 1. D. De la neurofibromatosis (Enf. Requieren artrodesis a temprana edad. si es brusca. 5. consecutiva a enfisemas. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. CIFOSIS C. considerar corsé ortopédico y yeso corrector.1. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. bien localizada. Es evolutiva y de carácter irreversible. 4. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. antálgicos. 6. es común en todas las edades después de los 25 años. Afecta a 4 ó 6 vértebras. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. dolores dorsales y fatiga. reposo y luego fisioterapia. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos.1. TRATAMIENTO Antálgicos. 6. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. dorsolumbar. B. Adultos Traumática. tratamiento a base de gimnasia. Tratamiento: fisioterapia. Tratamiento: con reposo. A. de Schehuermann) O dorso curvo. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. 6. 7. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas.de firmes desaparece la postura cifótica. no siempre dolorosa. LORDOSIS 5. más en mujeres. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. En adolescentes (Enf. control clínico-radiográfico. tipo giba. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . 7. espondilolistesis. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. en ambos sexos. desgarro miofascial. Crónicas: de inicio gradual.4. fibromiositis interespinosa.5. artritis apofisiaria interarticular.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. Gaenlsen y Naffziger. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 .3. etc. contractura de músculos paravertebrales. osteoporosis pre-senil. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. pero tarda en desaparecer. resto de examen neurológico de miembros inferiores. se exacerba con los movimientos. análisis generales y EMG. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. sobre todo abdominal. es común. dolor no intenso. sacroiliaca. la tos y el estornudo despiertan dolor. espondiloartrosis (primaria o secundaria). pensar en: Osteo-porosis. Lassegué. movilidad activa. fibrosis interespinosa. examen del abdomen. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. exámenes de LCR. 7. RX: De columna lumbar. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. contractura muscular. lumbosacra. dolor provocado. movilidad pasiva. pie plano y marcha. calma con el reposo. 7. Las causas que sean evidentes a RX: Pott.2. dolor intenso. maniobra de Lassegué dolorosa. generalmente después de levantar un peso. hernias grasosas dolorosas. metástasis y mieloma múltiple. osteo-mielitis. 7. de dos a tres semanas. En personas de edad con lumbalgia. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. 7. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. Paget. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. Cama dura y reposo absoluto.más importante (Pott. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. 7. calor local. muy discutida. infiltraciones anestésicas discutible). Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. neoplasias.2.6.Tratamiento general de las lumbalgias. Manipulación (movilización forzada).4. faja elástica. Corsé ortopédico o de yeso. antiflogística y relajante. si no cede al tratamiento anterior. etc. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . medicación antálgica.).3. el quiste óseo. en los huesos largos. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. osteosarcoma. ANATOMÍA PATOLÓGICA. localización y signos de benignidad o malignidad. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. hay excepciones. de 35 a 50 años. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . las vértebras. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. las falanges y metacarpianos. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. y después de esa edad. Ewing. en la metáfisis. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. condrosarcoma. tumor de células gigantes. de 10 a 15 años. Tumores Benignos de los Huesos Dr. para el condroma solitario. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos.CLÍNICA.22 Tumores Óseos en general. Es importante tener en cuenta la edad. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. metástasis y mieloma múltiple. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. de 8 a 16 años. el tumor de células gigantes. imágenes (radiología) y anatomía patológica. osteocondroma. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . en la epífisis. En relación a la edad. de 20 a 40 años. el dolor no suele ser intenso. de 10 a 25 años y en otras edades. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. dosajes de Ca y fósforo. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). si el tumor es voluminoso. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. el hueso aparece insuflado. su crecimiento es lento. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). solicitar RX de pulmones. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. rompen la cortical e invaden partes blandas.osteosarcoma y en la diáfisis. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. pérdida de peso. no causan cambios en la piel que los recubre. no son circunscritas. nos hace pensar en principio en su benignidad. de forma redondeada u oval. etc. difusos o dentados. mal estado general. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. adelgazamiento. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. Entendemos por benignidad. son dolorosos. Entendemos por malignidad. gammagrafía. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. como cáncer metastásico. con corticales adelgazadas pero no destruidas. los límites son imprecisos. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. son circunscritas. La clínica incluye el laboratorio. el tumor de Ewing. otras veces puede ser osteolítico. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. en cambio. indicándonos localización. es una ayuda valiosa. dolor intenso. siendo el proceso desordenado e irregular. mieloma múltiple. No hay imagen patognomónica. infiltrando los tejidos circunvecinos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. crecen rápidamente. causando alteraciones en la piel que los recubre. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). cuando el tumor está constituido por células del tamaño. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. faltan los contornos normales de una zona. nos da una imagen macroscópica de la lesión. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. límites. Puede ser osteoformador. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). anorexia. forma y densidad. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. mielomas y sarcomas de células redondas. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. relación con los planos musculares y fasciales. Tipos de biopsia: • Punción: . Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. su localización. no es una operación. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. siendo su arma fundamental. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. suele ser el método de elección.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato.Aspiración . el estadio evolutivo del tumor. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. además. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. útil en tumores “homogéneos”. FS (scan rápido). es importante la edad y la localización. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. DP (densidad protónica). la histología y la biología no siempre van paralelas. SE (Eco de Spin). como metástasis. es útil en lesiones de columna y de pelvis. el examen debe ser de varias áreas. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. es poco peligrosa. T-2. puede repetirse. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. radiográfica. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. para localizar con exactitud la lesión. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. previamente se debe hacer una evaluación clínica. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. o “curada” con fenol. infecciones.La biopsia por punción-trocar. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. los tumores pueden ser agrupados. si es factible. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . o sea como tumores G1. como tumores bien diferenciados. del tipo de localización (T). Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. si por el contrario. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. suturas cercanas. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. el cierre de la herida. es de carácter maligno. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. el grado es (0). la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. o excisional. En la práctica ortopédica. moderadamente diferenciados. dependen del grado histológico de la lesión (G). debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. con buena hemostasia. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. contemplar el uso de drenaje por succión continua. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). La toma de injertos. de acuerdo a ENNEKING. pobremente diferenciados e indiferenciados. torniquete. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). la forma rectangular favorece la fractura. según la American Commision for Sarcomas of Bone. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. G2. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. G3 y G4. y si la hay es M1. Tumores primarios malignos. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. es un tumor benigno. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. que un tumor G0-T1-M0. en la práctica. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). invasivo a otros compartimientos y con metástasis. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. Activos. Agresivos. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. cuya evolución. De lo anterior se deduce. En principio los tumores se clasifican en: 1. pues como ya ha sido expresado. si no hay metástasis el tumor es M0. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. sin embargo. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. y por último. 2. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). con expansión ligera de la misma y hay dolor. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. 2. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 .confinado al compartimiento óseo. como ejemplos. Linfosarcoma óseo D. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN. Tumores formadores de tejido óseo: A.- 5.. d) T. Cáncer óseo metastásico. SCHAJOWICZ y otros). c) T. b) T..3. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A..282 .Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. primarios de articulaciones (sinovioma). 3.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). Según JAFFE.. e) T.. f) T. óseos primarios (osteosarcoma).BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B.4.Sarcoma de EWING B.. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget)..Reticulosarcoma óseo C.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. . patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.Miositis osificante I. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.Neurilenoma (Schanoma) D.Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7.Fibroma no osificante F.Granuloma eosinófilo G.Quiste óseo yuxtaarticular D.Displasia fibrosa H.• 6.A.BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B.- 8..Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A. oncólogo..Adamantinoma de huesos largos C...Quiste óseo solitario B.- 3..Defecto fibroso cortical E..• • C.• • • B..Tumores pardos del hiperparatiroidismo J. En términos generales. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 ...- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A.. radiólogo..Cordoma B.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.9..Quiste óseo aneurismático C.. fenilanida. su localización. Osteoma medular (enostosis). desagradable para médico y enfermo. mostaza nitrogenada. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. adriamicina. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. o la cirugía radical. particularmente el osteosarcoma. actinomicina-D. según el tipo. interferol. como el tumor de Ewing. a veces se observa en pelvis y omóplatos. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar.1. La quimioterapia. En realidad los resultados son alentadores. ciclofosfamina. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). cisplatin. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. que significa la amputación o desarticulación. y el paciente. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. y entonces el tratamiento radical. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . metotrexate. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. según últimos reportes clínicos. de elección. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. buen hígado y una buena médula ósea. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. melfalan. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. salvo los radiosensibles. no confundir con exostosis. Es poco frecuente.y sin dilaciones. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. requiere un buen riñón. Para las malignas. es el macizo craneofacial. 4. y de crecimiento lento. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. en la región craneofacial puede ser difícil. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. duro. marfileño. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. entre 10 a 20 años. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna.2. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. 4. • Clínica Es dolorosa. excepcional su degeneración. evolución lenta. tibia) en el extremo de la diáfisis. de menos de 3 cm de diámetro. La incidencia es bastante alta (11%). tumefacción y aumento de sensibilidad. * Eburneos: Tejido compacto. atrofia muscular. a nivel de huesos largos (fémur. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. de preferencia en el sexo masculino. • A RX Masa ósea densa. de severidad creciente y más intenso por la noche. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. radioopaca. bordes mal definidos a menudo lobulados. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. sin estructura. No antecedente traumático. consiste en la extirpación.Presencia de tumoración. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . mal localizado. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). con sistemas haversianos. • • 4. generalmente de más de 2 cm de diámetro. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. de 3 a 10 mm de diámetro. evidente preferencia por la columna vertebral.3. a la cual se adhiere. Tratamiento Extirpación completa del nido central. incluyendo el sacro. Microscópicamente. muy vascularizada. bastante vascular. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. a veces. evaluar la extirpación quirúrgica. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. fémur. tibia. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. formador de tejido óseo y osteoide. No es frecuente. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. y por su densidad puede enmascarar la zona central. si ésta fracasa. si no se localiza bien. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. contiene calcificaciones puntiformes. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. irregulares. de color rojo anaranjado. más en el sexo masculino. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. conformado por células de naturaleza osteoblástica. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. entre 10 y 25 años. huesos tubulares cortos de manos y pies. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada.• A RX La imagen radiológica es típica. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. No es aconsejable la radioterapia. hueso expandido y engrosado. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). osteoma y quiste óseo aneurismático. No hay predominio por un sexo. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. es el síntoma cardinal. si la localización lo permite. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. costillas y pubis. hemorrágico. nunca se observa formación de cartílago. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . húmero. entre 10 y 40 años. en menor incidencia fémur. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. la escisión en bloque es aconsejable. generalmente local. Al tener una histología similar al osteoma osteoide.El dolor. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. espasmo muscular y síntomas neurológicos. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). A veces maligniza. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. hay amplia variación en la tipología microscópica. no hay polimorfismo celular.4. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. otras veces escoliosis. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. granuloso y friable. salvo en los huesos diafisarios. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. es producido por la compresión por el tumor. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. peroné. en que hay zona de hiperostosis. • • 4. osteomas osteoides. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. si el curetaje no es completo.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. Suele ser de pequeño tamaño. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. poco dolor. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. A RX Zona geódica bien delimitada. y se halla la lesión. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). oval o redondeada en el centro del hueso. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. radiotransparente. mayor frecuencia en el sexo masculino. excepto en manos y pies. por lo general.5.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. y es descubierto en una radiografía incidental. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. No hay tratamiento médico. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). 4. • Clínica Puede ser asintomático. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. bien delimitada. sobre todo vasculonerviosas. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. edema de manos y abultamientos en los dedos. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. o por la presencia de una masa ósea indolora. y menores de 20 años de edad. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. generalmente indolora. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. la radioterapia es dudosa. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. porra o coliflor. debido a que predomina el cartílago. dando lugar a un osteosarcoma. y la ley de RECLUS. el pedículo es siempre opaco. a veces contiene un canal medular.yacente. deformidad de MADELUNG. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. pero cada vez que el hueso crece. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. se va alejando. deformidad de BESSEL-HAGEN. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. se enganchan tendones. en el antebrazo. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. Puede haber deformidades: Así en la mano. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. hay la braquimelia metapodal de LERI. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. acercándose a la diáfisis. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . La tumoración muestra una superficie lobulada. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. un mayor predominio en hombres. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). La exéresis consiste en la extirpación desde la base. aunque algo más irregular. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. osificados o calcificados. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. es poco frecuente. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. bursitis. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. A RX Imagen geódica. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. bien limitada.6. 4. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. y los huesos planos como la escápula y el coxal.región. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). cadera y hombro. más frecuente en el sexo masculino. proximal de húmero y distal de fémur. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. se encuentra poco material intercelular. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. en general. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. localización preferente. Se presenta en niños y adolescentes. con zonas quísticas. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. A veces trabéculas opacas. la epífisis de huesos largos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. color gris rosado. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. proximal de tibia. muestra tejido mixoide.7. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. No es sangrante. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. a veces hallazgo radiográfico y otras. • Tratamiento Extirpación completa por raspado.e islotes de calcificación. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. condromatoso y fibroso. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. de 4 a 8 cm de diámetro. 4. el tumor. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. a veces más injerto óseo. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . de color blancuzco. a veces más. intermitente y en algunos de evolución. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. de miembro inferior. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. No hay diferencia en cuanto al sexo. Es una lesión relativamente rara. blanco amarillento o gris. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. más en región metafisaria de hueso largo. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. en sus diferentes áreas. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. presencia de tumoración. aspecto poco vascularizado. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. dos tipos: cavernoso. resección en block si es posible. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. Son infrecuentes. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. curetaje minucioso e injertos óseos. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. otras veces. • Tratamiento De elección. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. cortical adelgazada. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación.8. es poliostótico. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. no interrumpida. 4. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. • Clínica Muchos son asintomáticos. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. en relación a fractura. en casos de dolor en columna.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. si no es posible. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. friable y hemorrágico. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. imagen geódica. y compromete área grande metafisaria. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. puede abombar la cortical. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. • 4. entonces se llama fibroma no osteogénico.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. Tratamiento Es sólo observación. A RX Imagen radiolúcida.9. oval o redondeada y excéntrica. pueden desaparecer solos. siguiendo excéntrico. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. más común en varones. radiotransparente. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. Algunos autores (JAFFE. conteniendo células gigantes multinucleadas. a veces fractura patológica. Comienza en la metáfisis. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. frecuente en niños y adolescentes. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. es asintomático. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. 4. en niños y adolescentes. en cambio otros (LICHTENSTEIN. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. cuando por excepción la lesión persiste y crece.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. Puede ser poliostótico. suele ser hallazgo radiográfico. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. de localización metafisaria de huesos largos. en huesos delgados (peroné. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. suele ser un hallazgo radiográfico. no reacción perióstica. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur).11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. más en hombres. constituida por un tejido conectivo vascular laxo.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. color gris blanquecina. bien delimitada. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. uniquística redonda u ovalada. localizada centralmente. Frecuente en niños y adolescentes. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. radiolúcida. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. A RX Cavidad metafisaria. • Clínica La lesión es asintomática. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. puede tener aspecto lobulado. expandiendo y adelgazando la cortical. bien delimitada. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. no siendo verdaderos septos óseos. a veces cierta molestia en el área afectada. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. revestida por una membrana de espesor variable. amarillo o marrón rojizo. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. • 4. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. o ante una fractura patológica. que es la forma más frecuente. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. a medida que crece el hueso largo. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. “soplada”. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. marrón rojiza o de color amarillo. incluyendo el sacro. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. delineada por una delgada cáscara ósea. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. • 4. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. en los huesos largos. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. A RX Lesión radiolúcida. con aspecto de “panal de abeja”. Hay distensión balonada del periostio. tibia) y vértebras. Es poco frecuente. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. en columna. cetrino o sanguinolento. aparentemente con éxito. la consolidación cura el tumor. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. excéntrica.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. más común en mujeres. blanco grisácea. • Clínica Varía según el hueso comprometido. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . frecuente en huesos tubulares largos (fémur. expandida. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). Etiología desconocida. Una fractura altera todos estos caracteres. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. si es de mayor grosor. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. y sensibilidad a la presión en el área afectada. abomba la cortical. no en chorro pulsátil. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. de intensidad variable. áreas extensas pueden ser sólidas. no coagulada. a veces fractura patológica. hay septos fibrosos de diferente espesor. la sección en block en casos electivos (costilla. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. edema local. por el contrario. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. cortical adelgazada. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. • Clínica Dolor sordo. excéntrica en epífisis de hueso largo. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. distendida. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. • 4. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. no hay coágulos.13. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. peroné). son frecuentes su recurrencia. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. con sangre fluida. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. Es un tumor de imprevisible conducta. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). evolución lenta. Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. no es recomendable la radioterapia. a veces crioterapia. no invade articulación. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . apófisis espinosa). Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. sin reacción perióstica.• por su presencia. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. A RX Imagen lítica. corteza delgada. como componente predominante. irregularmente delimitadas. células fusiformes y redondas y ovales. compactas. su grado de atipicidad celular según JAFFE. la radioterapia no es recomendada. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. está indicada la cirugía ablativa. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. carece de actividad osteogénica y condrogénica. con núcleos gordos. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. amputación. a veces hay células xantomatosas. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). fusiformes. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. * Tipo II: Atipismo evidente. pocos son tipo III desde el primer examen. dan metástasis. de color gris a rojo claro u oscuro. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. áreas rojo oscuro por hemorragia. Hay mitosis frecuentes. Sin embargo. Formas clínicas Las características del estroma. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. agresivo hasta un maligno. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. friables. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. células estromales abundantes. francamente maligno. RADIOLOGÍA . pero en todos hay formación ósea tumoral. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). 3. Según el aspecto histopatológico. CLÍNICA Dolor intenso. existen tres variedades: Osteoblástico. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. Muy frecuente. condroblástico y fibroblástico.1. es monostótico y monotópico. 1. 5. cualquier hueso puede ser afectado. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. al comienzo dura. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. más en hombres y entre 10 y 25 años. 2. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . 1.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. 4. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma.23 Tumores malignos de los huesos Dr. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. sobre todo a pulmón.zonas de reblandecimiento. la cual traduce la actividad osteoblástica. excediendo al tumor central. fracturas espontáneas. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. hasta paraplejia. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. el cartílago de conjunción es respetado. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. la que puede ser muy extensa y densa. con zonas de fibrosis. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). sin embargo. piel tensa con circulación colateral. invasión de partes blandas. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS .3. calor local. focos de necrosis y hemorragias. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. la articulación vecina está respetada.2. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. invade las partes blandas vecinas. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. pudiendo encontrarse en otras patologías. no adeno-patía regional. en fases finales el estado general gravemente afectado. después de romper la cortical. es duro. a veces presenta cavidades seudoquísticas. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. 1. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. Metástasis por vía sanguínea. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. 1. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. cartilaginosas y óseas. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas).la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. sin embargo en los últimos años. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. luego de la perforación de la cortical. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . hueso tumoral y reaccional. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. seguida por un reemplazo protésico. irregulares y atípicos. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. aunque sólo sea en pequeños focos. 1. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. formación de cartílago hialino inmaduro. hueso osteoide. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma.4. con o sin radioterapia o desarticulación. junto con la quimioterapia coadyuvante. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. pero no en tejido óseo. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. cintura escapular. Se distingue del condroma. la forma periférica. se hace luego intenso y continuo. 2. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. el contorno del hueso es abombado. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. Mientras más distal esté el tumor. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. Pueden ser centrales o periféricos. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. CLÍNICA El dolor es frecuente. mejor es el pronóstico.3. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. iliacos y costillas. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. más evidente en la forma central. 2. corticales adelgazadas. sobre todo en la forma central. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis.lado opuesto de una articulación. intermitente al comienzo. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral.2. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . 2. A RX Áreas radiolucentes. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar.1. las mitosis son poco frecuentes. La sobrevida es de 5% en años. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). otros autores hasta 20%. 2. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. anaplasia evidente). ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. resección segmentaria. puede invadir la articulación y el hueso vecino. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. color blanco azulado. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. más bien los rechaza en su crecimiento. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. ciertas células con dos de estos núcleos. división celular amitótica. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. 3. si es más activo. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón.4.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . infiltra poco los tejidos vecinos. la radioterapia sólo como paliativo. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. En cambio. 2. aspecto similar al del condroma. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. no es aconsejable la punción-biopsia. sacro y vértebras.5. También son frecuentes en pelvis. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. distienden al hueso. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. amputación.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. que toma forma de botella. 2. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. bordes irregulares. 3. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente. se intensifica con el tiempo. no muy vascularizada. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. 3. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. tales como la formación de cartílago o hueso. con rarefacción moteada central. paralela al eje del hueso. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. es de crecimiento lento. pasando por una forma intermedia. en cambio. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). firme. puede presentar aspectos histológicos variables.4. moderado al comienzo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. siendo los más frecuentes. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. elástica. también en cráneo. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. los menos malignos bien diferenciados. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial.2. jebosa. que abomba y destruye corticales. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). no llega a invadir cavidad medular. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. sin límites precisos. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. desde una forma de gran malignidad.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. pueden existir necrosis y hemorragias. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . se extiende a partes blandas. hasta una forma de poca malignidad. A RX Imagen radiolucente.3. forma ovoide. brillante. es monostótico y monotópico. maxilar y vértebras. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. 3. 3.1. elongadas. anemia. fusiformes. 3. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. hipercromáticos. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea.S. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. Es muy frecuente. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. suele ser poliostótico.2. tibia y húmero). adenopatías en la raíz del miembro. Según DAHLIN. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. células con núcleos bizarros o múltiples. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. En caso de recidiva luego de resección. estroma conectivo es escaso. El pobremente diferenciado es muy celular. a veces presencia de fractura patológica. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. afectación del estado general: Fiebre.5. evidente predilección por el sexo masculino. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . evidente actividad mitótica. crecen rápido. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. con células fibroblásticas. 4.. tumor de crecimiento rápido. y en jóvenes de 5 a 25 años. TRATAMIENTO Es radiorresistente. a menudo hialinizadas. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. núcleos hipercromáticos. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. 4.G. escápula y costillas). deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. crece lentamente y está bien delimitado. núcleos ovoides. 4. marcada atipia celular. algunos huesos cortos y planos (pelvis.1.dividió en dos tipos: Bien diferenciado. bastante uniforme. leucocitosis y aumento de la V. está indicada la amputación. abundantes núcleos. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. ni células gigantes. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma.más adelante. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. no hay tendencia osteogénica. observándose a veces focos hemorrágicos. hay escasez de estroma intercelular. claro y escaso. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. a menudo con reblandecimiento quístico. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). es muy vascularizado. el cual no existe en el reticulosarcoma. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. blanduzca. imagen característica. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. 4. extensa. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. con desaparición de casi todo el hueso. pero no diagnóstica.3. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. 4. 5. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. incluyendo formas atípicas. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. sin embargo. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea.4. los cuales son redondos u ovales. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. a menudo bizarros. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. sacro y tórax. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. Más en los hombres 2:1. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. pérdida de peso. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. clavícula. aparece sin trauma o con trauma mínimo. anemia y fiebre. pelvis. más frecuente en costillas. es concluyente. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%).anormales en sangre y orina. debilidad. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. 5. las fracturas patológicas son frecuentes. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. esternón. la hipercalcemia es un hallazgo común. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea.2. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro.JONES. caquexia e insuficiencia renal.1. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. 5. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. hueso largo o vértebras. el tumor es menos frecuente. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. localizado a nivel de la columna vertebral. intermitente. costillas. 2) Varios focos. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. peroné. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. pero más acusada en la columna vertebral. que corresponden a amieloide. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). curva de albúmina muy descendida. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). redondas. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada.4. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . aumento de células plasmáticas. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. 5. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%.3. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. aun en esta localización.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). 5. friable. Microscópica: Masa de células redondas. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. escápula). Con áreas hemorrágicas y muy vascular.5. son típicas las lesiones en el cráneo. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. 5. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. predilección en huesos largos (fémur. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. son típicas. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. de reticulosarcoma. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. etc. múltiple.) asociada con radioterapia. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina.2.3. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. 6. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . más frecuente en hombres 2:1. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes.1. que casi siempre se asocia con un mal estado general. ciclofasfamida. 6. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. 50% en menores de 40 años de edad. 6. además en iliaco y vértebras. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. el tumor destruye el hueso esponjoso. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva.osteosíntesis seguida de radioterapia. tibia). 6. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. son frecuentes las fracturas patológicas. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. la bioquímica no está alterada. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. No es frecuente. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. límites irregulares. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. la cromatina es escasa y finamente dividida. Muy frecuentes. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. es eosinófilo.5. de un carcinoma. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. de origen epitelial.4. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. hay zonas de necrosis. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. más que los malignos primarios del hueso. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes.3. renitente o dentada. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. 6. abundante. otros. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. carece de gránulos de glicógeno. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. la consistencia varía entre firme y friable. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. 7. 8. la tumoración de color gris blanquecino.6) Tumor secundario del esqueleto.4. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. predominan los núcleos redondos u ovales. que son más grandes que los de tumor de EWING. Se da en adultos y viejos en su mayoría. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. citoplasma pálido.comúnmente destruida en varios puntos. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. diferenciarlo de un tumor óseo primario; la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía, excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas, cráneo y en la raíz de los miembros (fémur, húmero); son raros por debajo de los codos y rodillas. 8.1. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa; presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica; es menos frecuente la aparición de un tumor; a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre, anorexia, decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”, el estado general del enfermo, que se mantenía bien, se derrumba; esto se debería al síndrome de hipercalcemia, hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón), que darían síntomas neurológicos, gastrointestinales, renales, cardíacos y otros. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada; las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada; la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. Como ya mencionamos líneas arriba, a veces hipercalcemia que, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. 8.2. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva, en forma de geoda, de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica; las áreas radiotrasparentes son homogéneas, sin estructura ósea, bien limitadas; las geodas son redondeadas, ovales, en sacabocado, a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido, de uno o dos cm o más; otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica, ángulo vertebral); algunas veces la destrucción ósea es microscópica, nos da un aspecto descalcificado; en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico; en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples, pero a veces sólo una vértebra está afectada, y aparece con aspecto moteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich; si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA destruye un pedículo, en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta; en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. 2) Osteoplástica o neoformativa, hay densificación, en mancha de tinta, no hay estructura trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático); puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva; el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%; el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%; tiroides 40%; riñón 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea, que es la más frecuente. 8.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica, la más frecuente, es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crece rápidamente, rompe cortical e invade partes blandas, no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica, menos frecuente, el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar; en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante, intensa vascularización, lagos sanguíneos, hay fibrosis de la médula ósea. En las formas osteoplásticas, el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis; y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. 8.4. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo; la quimioterapia a veces logra éxito; la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente; a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor, una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas, en huesos muy debilitados o fracturados. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS 24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO; ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas, el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. 1. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil, mineros, etc. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos, éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos, cervical, dorsal o lumbar, pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5, D8, y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo, vértigo y cefalea. 1.1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal, a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 1. 2. 3. 4. 5. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. Esclerosis del hueso subcondral. Presencia de quistes subcondrales. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. 1.2. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez, principalmente por medio del calor húmedo, para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. Conjuntamente con el programa básico, es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. 2. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. Los dolores van siendo cada vez más intensos, y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos, los jugadores de fútbol, etc. Las enfermedades congénitas: coxa vara, coxa valga, secuelas de displasia de cadera, etc., condicionan al final una artrosis dolorosa. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular, si se compara con la cadera contra lateral, también se pueden encontrar osteofitos marginales. 2.1. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente, ocupación del paciente y hasta el grado cultural. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES grado de flexión llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). Paciente por encima de los 50 años de edad, se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. En la década de los 60, John Charnley, en Inglaterra, empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico, ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro, desarrollando el concepto de baja fricción, para una larga vida de esta prótesis de cadera. Posteriormente apareció la prótesis de Muller, con una cabeza de 32 mm, siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. En el Perú, en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando el modelo Ring, que era una prótesis metálica, colocada a presión dentro del hueso. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como la infección y el aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas, que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales, faríngeos, orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía; no debe subir de peso, no debe cargar pesos, no debe caminar sobre terreno desigual, etc. además de controles periódicos cada año. En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad, que garanticen una larga vida útil. 3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular, estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. En el caso particular de la rodilla, la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos, postraumáticos o postoperatorios. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa; trátese de una desviación regional axial, casi siempre en varo, de una inestabilidad de orden ligamentario, de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal, lateral, o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales, se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 flexión. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgésicos, reducción de peso, uso ocasional del bastón, ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física; si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides, y por último la cirugía. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente, ocupación laboral, grado cultural, etc. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas, se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement), que consiste en abrir la articulación, practicar sinovectomía total, extirpar los osteofitos marginales, practicar perforaciones en los cóndilos femorales. Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico, asociado a una férula de Thomas Pearson, para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis, hay que considerar una artrodesis. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo, con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa, rebelde al tratamiento médico y fisioterápico, se puede realizar una artroplastía total de rodilla. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico, un componente tibial metálico, encima del cual va un inserto de polietileno, la cara posterior de la rótula también es remodelada, colocándole un implante de polietileno. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado, caminando con dos bastones. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES 25 Hombro doloroso Dr. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA, TIPOS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. 1. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales, tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos, superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. Bursa Subacromiodeltoidea 2. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o, cinturón Escápulo-torácico, se producen los siguientes movimientos: abducción, adducción, flexión o anteversión, extensión o retroversión, rotación externa e interna elevación y circunducción, gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 Manguito de los Rotadores.. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. De todos estos elementos el más importante por su localización. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. CLÍNICA Esta afección. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. 1. Punto Bursal. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. localizado el acromión. lavanderas. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. pianistas. Punto bicipital. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. etc. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. 1. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. como obreros. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.1. fijando la cabeza humeral en la glenoides. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea.2. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. y en las personas que tienen una actividad forzada. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. mecánicos. El espacio escápulo-torácico. es más frecuente en el sexo masculino. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. 2. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro.1 Bursitis aguda c. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. el resto de movimientos son normales. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos.3 Ruptura parcial a.2 Bursitis crónica cálcica. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). el tratamiento se hará en base a analgésicos. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.2 Tendinitis Cálcica a. a. 1. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. Radiológicamente negativo.3. C. D. b.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. A: a. E.3 Luxación b.1 Tendinitis b.1 Tendinitis a. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A.1.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. La tomografía axial computarizada. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 . F.2 Subluxación b. a. El punto troquiteriano es positivo. por el contrario. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano.3. 332 HOMBRO DOLOROSO . El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. a. incapacidad parcial para la abducción. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua.4. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. B: b. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. a. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local.1. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. es de época reciente y de buen pronóstico. Tendinitis de la porción larga de bíceps. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. si es de bordes difusos y poco densos. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. radiológicamente no se encuentra patología ósea. pero que si lo fuerza. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía.presencia de crujidos audibles. sigue abeduciéndose. de presentación nocturna.2.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. dérmico.1.. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. conocida también como el “cólico” del hombro. radiológicamente es negativo.4. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. Esta afección. que se correlaciona con la luxación. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. antebrazo. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. b. El tratamiento será el quirúrgico. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. a veces aplanamiento de los bordes. Aquí se evidencia. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. C: c. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. Radiológicamente es negativo. b. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. lateralmente. mediante el examen radiográfico. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. etc. que se relacionan con las subluxaciones. génitourinario. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. visualizándose dicha masa más cerca del codo. Radiológicamente es negativo. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. b.2. c. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción.3. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. no hay dolor. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. infiltración local y movilización activa precoz. Hay pérdida total del movimiento. AINES. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . El tratamiento es médico. neurectomías. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. TÚNEL DEL CARPO. se ha considerado como bursitis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . 1. periostitis. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. DEDO EN MARTILLO. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. sinovitis radio humeral. antebrazo y mano Dr.1.26 Síndromes dolorosos del codo. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. donde ocurren cambios degenerativos. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. necrosis aséptica. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. DEDO EN RESORTE. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. 1. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2.1. gangliones.3. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. tenosinovitis.2. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. alteraciones de la cara anterior del radio. es de aparición brusca o insidiosa.1. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. El tratamiento se complementa con fisioterapia. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. pisciforme y ganchoso). Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. 1. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años.4. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. artritis reumatoidea. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos. complementada por el ligamento anular del carpo. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano. 2. trapecio. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. en muchos pacientes la causa es desconocida. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. luxación del semilunar.2. ANTEBRAZO Y MANO . las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. 2. tumores. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. más fisioterapia. salvo casos de larga duración. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. igualmente puede haber dolor. La causa casi siempre es ocupacional. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. c) infecciosa. más común en la mano y muñeca. b) Traumática. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. el paciente se despierta con sensación urente. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 .Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. dificultad para realizar movimientos finos. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. A.1.3. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. 2. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). descrita por D´QUERVAIN en 1845. A. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. está indicando el tratamiento quirúrgico. Las causas son: a) irritativa. en particular si hay atrofia tenar. La flexión entre la vaina tendinosa. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. B. esto desencadena dolor. ANTEBRAZO Y MANO . puede ser congénito o adquirido.2. no pueden exprimir la ropa. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. los pacientes refieren que se les caen las cosas. A. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación.reumatoidea. es lo que origina la tenosinovitis. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. que a veces se hace estenosante. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. especialmente del pulgar. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. B.1. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. A. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. el tratamiento quirúrgico es el definitivo.3. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. al ir progresando la estenosis. 4. B. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . 4. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange.2.1.tendón cercano a la constricción. B. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. a veces audible y palpable. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. se detiene la flexión del dedo a media distancia. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. finalmente. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral.3. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. B. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso.1. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. Se desconoce su causa. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. 5.2. rara vez interesa los dedos índice y pulgar. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso. 5. en el 5% de los casos es bilateral. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. aluminio o enclavijamiento percutáneo. 4. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar.flexión. ANTEBRAZO Y MANO . artritis reumatoidea. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. puede asociarse a la gota.2. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. diabetes. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. la articulación interfalángica distal no está tomada. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. algunas veces se incluye la piel. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 . Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. radioterapia y fisioterapia.5. aplicación de ultrasonido.3. necesitándose injerto de piel total posteriormente. consiste en la extirpación de la fascia palmar. por estar muy adherido. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . SINONIMIA Osteocondritis. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS.1.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. cuya etiología es discutida. epifisitis. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. apofisitis. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. osteocondropatía. Es aconsejable todavía usar epónimos. 1. 1. apófisis y huesos epifisoides.2. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. 1. 3. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX).5. 3. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. que presentan dolor al apoyo. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. fenómenos de sustitución progresiva. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. En los infartos medulares. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. endocrinos. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .4.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. traumáticos. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. 1. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. La zona necrótica. 1. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Más tarde. En los infartos subcondrales. la corteza aparece indemne. trombosis y embolia. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. 4. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. 1. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. Se trata de procesos cíclicos. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. en cambio. 2. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores.1. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. SINONIMIA Coxa plana. generalmente discreto. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. las epífisis se fisuran. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño.7. 2. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. de origen desconocido. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. osteocondritis deformante. osteocondritis de crecimiento. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. hasta que se produce la completa restauración ósea. finalmente. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). 2. con aplastamiento y compresión de las primeras. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU).hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. 1.6. 1. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación. osteocondrosis de la cabeza femoral. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. La afección puede ser uni o bilateral. seudo coxalgia. En la fase de regeneración. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico.2. 2. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . que aumentan en intensidad y extensión. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). debido a oclusión vascular. endocrina. su inicio es difícil de determinar. 2.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo.. Durante la fase activa. fragmentación. 2. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. 2. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. etc. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. los síntomas habituales son dolor y cojera. regeneración y deformación. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . Con mayor frecuencia es unilateral. La cojera predomina sobre el dolor. hereditaria. infecciosa. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática. como se presentaron. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. no hay cuadro febril.4. que asimismo desaparece insensiblemente. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal.5. en el sexo masculino y en blancos. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. pero es más frecuente a los 7 años de edad. desde la ingle hasta la rodilla. A pesar de la considerable deformación de la cadera. la epífisis tiene un aspecto quístico. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. diferenciarla de la TBC. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. aséptico o avascular que dura varios meses a un año. 2. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. anteroposterior y de LOWENSTEIN. Esta enfermedad tiene una particularidad. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. manteniendo su altura. en los casos iniciales. si el primer examen es negativo. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. músculos del muslo e incluso de la pierna). RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. Estadio residual. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. 2. Estadio necrótico. En la radiografía antero-posterior. Estadio regenerativo o de fragmentación. especialmente si se dispone de sus radiografías. sólo en la parte anterior de la epífisis. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. existe muy poco o nulo acortamiento. que dura de 1 a 3 semanas.7. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. En las fases precoces. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. La radiografía lateral muestra normalidad.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.6. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. falta de adenopatías y de empastamiento. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con una duración de 1 a 3 años. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. Los exámenes de laboratorio son normales. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. En la radiografía anteroposterior. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. si existe. son en forma de quiste bien definidos.epífisis. rodeado por una V de epífisis viable. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. En la radiografía de frente. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. es característico de este grupo. que produce una línea densa. excepto una pequeña parte posterior. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. de una “cabeza” dentro de una cabeza. un mal resultado. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. con la formación de un segmento denso o secuestro. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. Cuando existen las alteraciones metafisarias. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. y como consecuencia. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. En la radiografía de perfil. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. seguida de inmovilización con yeso. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. Otros son partidarios de la artrodesis. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. Debe ser precoz. que tiende a desplazarse hacia afuera. tiende a evolucionar en forma benigna.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. para que camine con muletas. áreas translúcidas pequeñas o grandes. solitarias o múltiples.9. 2. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. para que ella se rehaga en forma concéntrica.8. con desplazamiento. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. En el 15% se afecta también la otra cadera. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. Cuando la línea es horizontal. 2. sin apoyar el lado enfermo. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. 2.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . El tratamiento dura más o menos dos años. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. aprovechando la atención de un seguro escolar. 3. Laboratorio: VSG acelerada. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia.4.2. CLÍNICA Dolor a la presión. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. 2. adenopatía inguinal. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. 25% es bilateral. después condensación. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. apofisitis tibial anterior. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. Falta de crecimiento del cuello femoral.3.• • • Artrosis por lesión del cartílago. que ocurre entre los 17 a 20 años. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia.5. 3. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. especialmente la flexión. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. tuberculina positiva. cuadro febril. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. 3. Ostecondritis disecante. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. tumefacción con descalcificación. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. Es frecuente la afectación bilateral. 3.1. 3. estando la rodilla en extensión. 6. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso.7.A. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. permitiendo la deambulación. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. En casos muy avanzados y sin tratamiento. 3. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. 3. o cuando aparece la “tumoración”. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. 3. estando alterada la estructura ósea de la misma.T. No obstante. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). recidivas por tratamiento inade-cuado. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias.9.8. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. La radiografía confirma la clínica. 3. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. 4.. La extensión contra resistencia aumenta el dolor. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. genu recurvatum.El comienzo suele ser solapado. llama también Maglund I. 4.1. CLÍNICA Dolor en el talón, por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La región aparece un poco edematosa, la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado; al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. 4.2. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada, el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular, sus contornos son irregulares, más o menos festoneados. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. 4.3. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, según la intensidad del dolor, asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. 5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.1. SINONIMIA Xifosis del adolescente, epífisis vertebral, dorso curvo. 5.2. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años; se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido, en las edades en que suelen producirse las deformaciones. 5.3. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele, y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR 5.4. RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. En la radiografía de perfil, acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario, separados y fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso; las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos, los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. 5.5. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente, mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. También se prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). La fisioterapia está indicada. 5.6. PRONÓSTICO Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. 6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6.1. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia. 6.2. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado, que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 6.3. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular regional. Se considera un período doloroso con radiología normal, un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. 6.4. RADIOLOGÍA Es característica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. 6.5. TRATAMIENTO En la fase precoz, inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. En los casos leves, diatermia y a veces muñequera. En casos más graves, la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. 6.6. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. 7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7.1. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides tarsal. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino, entre los 2 a 5 años; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. 7.2. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. 7.3. CLÍNICA Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulación, mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y coloración rojiza. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rígido en equino, ligero varo. 7.4. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco, pastilla o moneda”; en otros casos fragmentación irregular; el contraste con los huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares. 7.5. EVOLUCIÓN Más o menos un año. La cura clínica y radiológica puede ser completa. 7.6. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses, después soporte plantar con realce interno, analgésicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad. 8. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8.1. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); más frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). 8.2. CLÍNICA No es rara la afección bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel de la lesión, cojera, dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto, tumefacción y a veces limitación de movimientos. Otras veces suele ser asintomática. 8.3. RADIOLOGÍA En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas, así como engrosamiento de la diáfisis. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 demostrativa la radiología que la clínica. 8.4. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas, una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a la cirugía, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. 9. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9.1. SINONIMIA Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta. 9.2. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás; se da en adolescentes entre 10 y 16 años, más en varones; en un 25% la afección es bilateral; la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento, no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. 9.3. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumático (falta en un 70%) y es insignificante, acción tónica muscular. 9.4. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete, puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis, que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. KOENIG en 1888, describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. • Estadio de regeneración. • Estadio de curación. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3); el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. El cartílago articular, sin embargo, sufre lesiones más permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular. 9.5. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia, después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidad se encuentra en rotación externa, adducción y en hiperextensión; hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor, gran limitación de la rotación interna y abducción, signo de TRENDELEMBURG presente, limitación de la flexión máxima; a mayor desplazamiento, es más intensa la clínica. 9.6. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz; la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado, con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás, apareciendo por delante la metáfisis descubierta, sin contacto con la epífisis. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido; la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis, en la cadera afecta; la porción de epífisis es menor que en el lado sano. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. Puede ir de leve a grave. 9.7. TRATAMIENTO 1. 2. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave). Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mínimo, se fijará quirúrgicamente en dicha posición, colocando tres tornillos de esponjosa; así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral; en estos casos, no basta la fijación interna en el sitio en que está, porque el resultado eventual será una artrosis. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático, se justifica una reducción a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro de causar necrosis avascular; después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento, se procede a la fijación interna. Si no se consigue la reducción, se hará la misma a cielo abierto. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo, el tratamiento es quirúrgico, pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio, y otros practicando una osteotomía subtrocantérica, que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante y desrotatoria. 9.8. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis. 10. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante, es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica), se delimita y se separa del extremo articular de un hueso; en este caso, de la cara externa del cóndilo interno. 10.1 FRECUENCIA Más en varones, entre los 15 y 25 años de edad. 10.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses, ligera hinchazón y dolor; en casos más evolucionados, dolor más definido; bloqueo articular, abundante líquido intraarticular. 10.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cóndilo interno, caracterizada por delimitación, aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR puede curar espontáneamente. En los casos de aflojamiento o separación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 .cuerpo osteocondral. 10. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho.4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera.28 Luxación congénita de la cadera Dr. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. 2) La cápsula articular. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. República Checa y Eslovaquia). Francia. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. malformación luxante de los franceses. transmitido por un gen de la madre. menos frecuente en el continente asiático. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. Más frecuente en la raza blanca (Italia. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. Por encima de 40° es patológico. COXA VALGA Y VARA. 6 a 1 con respecto al hombre. Método: Niño en D. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. 1. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . estamos ante una cadera luxable. interglúteos. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. Luxación. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. Subluxación. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN.Anteversión. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. pueden presentase en caderas normales. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante.2. 4) 1.D. Contractura de aductores.3. de muslos.1. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. Con limitación para la abducción. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. palpable). 1. Si el signo es positivo se siente un chasquido. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. 1. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. con caderas y rodillas en 90°. Signo de Ortolani (audible. rodillas juntas. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur.D. y 8vo. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. abducción de caderas de 45°. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. La oblicuidad normal es de 35°. 1. b) La vertical. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. o línea de Menard. por el punto más externo del techo cotiloideo. por 4 a 6 meses. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. bajo controles radiológicos periódicos.4.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. mes de la vida extrauterina). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). Segunda de Lorenz. el estudio de la anteversión. oblicuidad de la línea vulvar..2. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral.1. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. Rodillas a 90°. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Caderas en abducción. 2 a 3 meses.Muslopedio bilateral. Rotación interna del miembro inferior en extensión. sobre todo después de los 6 meses. Cabeza palpable en la región glútea.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. se indica la tenotomía del mismo músculo.90°.. 2 a 3 meses. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla.Pelvipedio en abducción 45°. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Menos móvil. Se busca la reducción. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. 2. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). se aplica tracción durante algunos días. o sea. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. También. Por 2 a 3 meses. para distender el psoasiliaco. Control radiológico periódico. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida.. Tercera de Lorenz. Si no sucede así. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha. Signo del pistón (Dupuytren). marcha de pato en la luxación bilateral. El reponer la cabeza busca 2 objetivos: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 369 1) 2) . 3. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). El limbo. cuando la paciente se sostiene sobre una pierna. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total. si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta. describiéndose el signo de TRENDELEMBURG. produce el signo positivo. Contractura del psoasiliaco. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne.1. LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. 3.2.3. adherencias. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). etc. 3. el arco de Shenton. La anteversión del cuello. La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. que puede ser claudicante. la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta. 1) 2) Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación. 1) 2) 3) 370 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA 29 Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON, TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52) Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 373 germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS 374 PIE BOTT l. 2. 3. Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa. 1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 375 el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana. • • . 1.9. SECUELAS Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe 376 PIE BOTT aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53) Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos. - 2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 377 Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido. 2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del 378 PIE BOTT hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. caminar sobre arena. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. el zapato debe tener una forma especial.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. Cuando se usa un zapato normal. en el seno del tarso). Si el pie. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. caminar apoyando en el borde externo de los pies. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. no requieren tratamiento. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. a pesar del tratamiento. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. se hace doloroso. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. el peso y el defecto en valgo. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. triple artrodesis.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. 3. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. tenemos: El dedo gordo está en valgus. plantillas y zapato adecuado. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. 3. artrodesis del pie. es decir. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. puntiagudo y con taco alto. si hay dolor que no cede al reposo. las almohadillas para levantar el arco plantar.1. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. por la edad. El uso de botines correctores y fijadores del pie. También hay que considerar el carácter hereditario. En casos muy marcados cirugía. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. 380 PIE BOTT . y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. Si está afectada la astragalo-escafoidea. En adultos. no siendo necesario por su corta edad. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. primera cuña y primer metatarsiano). el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. la bursitis. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Solicitar RX con apoyo. los más conocidos son el de Mc Bride. que con frecuencia se inflama y da bursitis. A la bursitis se conoce como “juanete”. 3. calor. esencialmente preventivo. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. Hay rotación interna del dedo gordo. hacen osteotomías correctoras. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. trasladan la posición de los músculos aductores. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. Keller. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.3. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. AINES. Mayo. hay dolor en el dedo por la artrosis. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. Tampoco logran corregirlo.2. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. mejorar la estética y quitar el dolor. Cuando la deformación no es tan pronunciada. en la cabeza del metarsiano. En el lado interno del primer dedo. seccionan partes del hueso. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. El primer metatarso se encuentra en varo. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. para corregir los defectos. “bunion” para los ingleses. este defecto se conoce como bunion. 3. Todas estas operaciones retiran la exostosis. Los músculos intrínsecos. lo que muchas veces no es posible. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . CLÍNICA La deformación es evidente. separándose del segundo dedo. los adductores del dedo gordo. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. se recomiendan zapatos funcionales. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. es decir. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. conservar la longitud del primer metatarsiano. con limitación funcional. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior.2.anterointerno del pie. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. 4.1. pero localizada en esta articulación. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. En adultos y ancianos. y restablecer el equilibrio muscular. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. 5. 4. También se hace la operación de Keller. interponiendo plicatura de partes blandas. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. procurando reducir los sesamoideos. Hay rigidez. corrigiendo el valgo). se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). si hay metatarso primo varo. corregir la subluxación si la hay. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. A RX hay pinzamiento articular marcado. 4. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. y a nivel de varios dedos. tumoral. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. estando indemne el extensor propio.1. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. 6. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. traumática. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. Los resultados son satisfactorios. Consiste en irregularidades de la cabeza. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. Pueden ser: estática (muy frecuentes). etc. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. 5. La resección de la base de la primera falange es mejor. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. es dolorosa y hace claudicar. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). neurodistrófica. cortar el tendón extensor. debiendo llegar a la cirugía. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico.2.con la suela del zapato. La fractura de marcha. infecciosa. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. 6.1. como si tuviese clavada una espina. 7. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. TRATAMIENTO Analgésicos. AINES. donde se despierta dolor localizado a la palpación. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. 7. otras veces como quemazón o causálgico. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor.2. lo cual no es cierto. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. con o sin espolón calcáneo. muchas veces por largo tiempo.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. 1. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. semejante a un espolón de ave. con o sin bursitis local.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. ocasionando marcada claudicación. 8. que es una fractura en vías de consolidación. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. Al examen.1. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. TALALGIAS (Lámina 55:3. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . 7. sobre todo en las personas mayores. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. 2. 3. sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER), el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. El núcleo se condensa y fragmenta. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritación del calzado, es la enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo, existe la bolsa serosa preaquiliana, cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo), en lugar de ser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendón, especialmente del lado externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas. 8.1. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo, analgésicos, AINES, es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón, infiltración con anestésico local y corticoides, plantilla con la misma descarga, y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso, En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis del tarso, callos plantares, uña incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux varus. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS; CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal, sin seguir ningún orden topográfico, de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados, es decir referibles a un segmento medular único. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia, siendo excepcional en adultos. La fuente de infección está representada por el enfermo, el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, la saliva y excretas; la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua, verduras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a 10 días. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo, que dura pocos días. Período de regresión de la parálisis, dura de seis meses a un año. Período de las parálisis permanentes, que dura toda la vida. 1. 2. 3. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños, jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. 1. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal, muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA motores del tronco encefálico; en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices, la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula; estas lesiones son diseminadas e irregulares, de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales y musculares, leve rigidez de nuca, la parálisis aparece bruscamente después de algunos días, a veces de algunas horas. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. En los casos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses; las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. 2. 3. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo, ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario, pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. 1.1. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida, con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular; la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. Las causas estáticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. Las causas dinámicas, se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos, cápsula y ligamentos. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil, produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 c) del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. Disturbios tróficos, circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento, hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentúan en invierno. 1.2. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es más raro superior y columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio en los superiores es lo proximal. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedos del pie, cuadríceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoides y músculos del brazo, antebrazo y mano. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino, pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodilla recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis deltoides. 1.3. TRATAMIENTO 1. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, baños calientes y sobre todo gimnasia activa. b) Prevenir la instauración de deformidades, mediante valvas de yeso o aluminio, que mantengan al miembro en posición correcta, tanto en el reposo como en la marcha. En el período de las secuelas permanentes, es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía, tenotomía, alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; esta última no es aconsejable antes de los 6 años, porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía, artrorrisis, artrodesis (Lámina 56:1,2). c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5,6), alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico, que es de máxima utilidad, sirve para reiniciar la marcha después del período agudo, para prevenir las posiciones viciosas, para esperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo no acepta la artrodesis, para igualización de miembros con recursos de zapatería, etc. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión, rodilla en recurvatum y equino del tobillo; favorece la sustentación del miembro 391 2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA inferior durante la marcha. 1.4. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. 2. 3. Miembro superior: En parálisis del deltoides, se puede hacer artrodesis escapulohumeral. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3,4). Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o tracción, seguido de artrodesis vertebral posterior. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas, incluso capsulotomía; luego articulaciones y huesos; corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado, proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. 2. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares, acompañadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales, etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo, durante el parto o postnatales; los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) y temblores (2%). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. El campo de acción se reduce al 25% de la PC. En el espástico no todos los músculos están espásticos; el músculo espástico es emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el más leve estímulo, se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertonía emotiva, la hipertonía en la marcha, etc. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos, rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor, la deformidad no. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurólogo, psiquiatra, psicólogo, foniatra, kinesiólogo, terapista, visitadora social, guía vocacional, etc. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión; para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia, la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico, ese 25% de PC, espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adducciónflexión-rotación interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto al cuerpo), antebrazo en pronación, muñeca en flexión palmar y adducción; las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor a esta terapia; no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos, normales, débiles y paralizados. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico, para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retracción de partes blandas; y también con radiografías. 2.1. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. 2. 3. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. 2.2. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. 2. 3. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación. Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía, capsulotomía, osteotomía, alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico), actualmente técnica de indicación limitada. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas, una enfermedad sistémica de tejidos conectivos; de evolución a brotes; hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. 3.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina, proliferación de sinoviositos, infiltración de polimorfos nucleares, luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por acción histotóxica, destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas; líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. 3.2. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años; comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lámina 57:1,2). 1. 2. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar el puño, que mejora conforme pasa el día; ocasionalmente algias en I.F.P.; RX normal, proteína C reactiva (+). Tumefacción fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de muñeca. “Se caen las cosas de la mano”; RX.: Deformación en huso de las I.F.P. a expensas de las partes blandas, con leve aumento de interlínea articular; proteína C reactiva (+), látex (+), V.S.G. acelerada. Tumefacción acentuada de I.F.P. con desviación cubital de falanges, dificultad a la flexión, calor local, extensión a otras articulaciones (pies, rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P., subluxaciones, imagen “flu”, test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+), prueba de látex (+). Luxaciones patológicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones, es la etapa invalidante. 3. 4. 3.3. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios, infiltraciones intraarticulares. Siendo una enfermedad grave o invalidante, la cirugía puede acudir a aliviar el dolor, corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías, totales en cadera y rodillas; igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I.F.P. (Lámina 57:3,4,5,6). Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). Sinovectomías. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.c) d) Artrodesis. cuando está indicado determina estabilidad. rodilla). ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). injerto tendinoso). síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. cadera. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . interfalángicas). transferencia tendinosa. quita el dolor (rodilla. muñeca. unmsm.28/09/2008 indice analitico Índice  Ana lítico  A  Ámbito del curso  Ampollas de frac tura  Amputac ión  Enfermedades Vasculares  Periféric as  Indic ac iones  Complicaciones y sec uelas  Nivel  Tratamiento  Niveles  Fractura de Clavícula en Niños  Princ ipios y Téc nicas Quirúrgicas  Fractura de Cuello Humeral  Anatomía de la Cadera  Clasificación  Anatomía de la Rodilla  Clínica  Anatomía del Muslo  Tratamiento  Aparato Loc omotor  Fractura de Diáfisis de c úbito y radio  Clasificación  Fractura de Diáfisis de Húmero  Artritis  Clasificación  Blenorrágica  Clínica  Postinyec ciones de c orticoides  Complicaciones  Postoperatoria  Tratamiento  Artrosis  Fractura de Esc afoides Carpiano  Cadera  Clínica  Tratamiento  Complicaciones  Columna  Examen radiográfic o 144 Mec anismos de produc ción  Fractura de Cabeza Radial  Fractura de Clavícula  Clasificación  Clínica  http://sisbib.pe/Bibvirtual/lib… 1/5 .edu. edu.pe/Bibvirtual/lib… 2/5 .28/09/2008 Cambios Radiológicos  indice analitico Tipos de fractura  Tratamiento  Tratamiento  Rodilla  Fractura de Esc ápula  Astrágalo  Clasificación  Fracturas  Clínica  Clasificación  Tratamiento  Complicaciones  Fractura de la base del primer metac arpiano  Sintomatología  Fractura de la extremidad distal del radio  C  Clasificación  Calc áneo  Fractura de la extremidad proximal del fémur  Fracturas  Clasificación  Clasificación  Clínica  Diagnóstic o  Complicaciones  Mec anismo  Etiología  Radiología  Examen radiográfic o  Secuelas  Generalidades  Síntomas  Tratamiento  Tratamiento  Fractura de Platillos Tibiales  Callo Óseo  Clasificación  Cánc er Óseo secundario o  metastásico  Cifosis  Cirugía de artritis reumatoide  Anatomía patológic a  Clínica  Tratamiento  Cirugía Radic al  Columna vertebral  Anatomía Funcional  Cervical  Clasificación  Clínica  Columna sacroc oxígea  Clínica  Lesiones asociadas  Mec anismos de produc ción  Tratamiento  Fractura de Rótula  Clasificación  Clínica  Complicaciones  Mec anismos de produc ción  Tratamiento  Fractura Diáfisis de Fémur  Clínica  Tratamiento http://sisbib.unmsm. edu.pe/Bibvirtual/lib… 3/5 .28/09/2008 Dorsal Alta  Dorsal baja y lumbar  Fracturas de pelvis  Anatomía func ional  Anillo pélvico  Clasificación  Clínica  Diagnóstic o por imágenes  Fractura del acetábulo  Fracturas sacrocoxígeas  Fracturas tuberositarias  Tratamiento  Mec anismo de Producc ión  Tipos de Frac tura  Condrosarc oma  D  Dedo en Garra  Clínica  Tratamiento  Dedo en Martillo  Deformidad  Desartic ulación  Disfunc ión:  Displasia de c adera  E  Emergenc ias Traumáticas  Enfermedad de Dupuytren  Enfermedad de Kiemboc k  Enfermedad de Koenig  Enfermedad de Kohler I  Enfermedad de Kohler II  Enfermedad de Morton  indice analitico Fracturas  Complicaciones  Artrosis sec undaria  Atrofia ósea de Sudeck  Consolidación Vic iosa  Embolia Grasa  en el postoperatorio alejado  en el postoperatorio inmediato  en FED  Fijación Externa  Infecc ión  intraoperatorias  Lesiones Traumáticas Articulares  Pseudoartrosis  Retardo de Consolidación  Rigidez Articular  Secc ión del paquete vásc ulo nervioso principal  Síndrome c ompartamental  Síndrome de Aplastamiento  Fracturas abiertas  Tratamiento  Fracturas Artic ulares en Mano  Fracturas cerradas  Desplazadas  pierna  Pierna  Fracturas de la Extremidad distal del húmero  Diagnóstic o  Tratamiento  Fracturas de Olécranon  Tratamiento  Fracturas del extremo proximal del húmero http://sisbib.unmsm. unmsm.28/09/2008 Clínica  Tratamiento  indice analitico Fracturas del extremo proximal y diáfisis de  fémur  Fracturas Diafisiarias Metacarpianos y Falanges  Enfermedad de Osgood­Sc hlatter  Fracturas Diafisiarias  Enfermedad de Sc heuermann  Peroné  Enfermedad de Sever  Tibia  Epic ondilitis Humeral  Clasificación  Epifisiolisis proximal del Fémur  Mec anismo  Esc oliosis  Sintomatología  Clínica  Fracturas Maleolares  Espina Bífida  Clasificación  Clínica  Complicaciones  Tratamiento  Diagnóstic o c línic o  Espondilolisis­Espondilolistesis 268  Mec anismos  Clínica  Radiológico  RX  Tratamiento  Tratamiento  Fracturas Patológicas  F  Fracturas por fatiga  Falanges del pie  G  Fractura  Grandes atric ciones de segmentos  Clínica  H  Tratamiento  Hallus Rigidus  Fibrosarcoma  Clínica  Fractura  Tratamiento  Clasificación  Hallux Valgus  Clínica  Anatomía Patológic a  Etiología  Clínica  Examen Radiográfico  Tratamiento  Tratamiento  Heridas de Mano  Fractura de la Extremidad Distal del  Fémur  Clasificación  Complicaciones  Examen c línic o­ radiográfic o  Hombro doloroso  Anatomía Funcional http://sisbib.pe/Bibvirtual/lib… 4/5 .edu. unmsm.28/09/2008 Examen c línico  Exámenes auxiliares  indice analitico Clasificación  Clínica  Diagnóstic o por imágenes  Indice  Principal  P agina  Siguie nte http://sisbib.pe/Bibvirtual/lib… 5/5 .edu.   Surgery  of  the  foot.  Tesis Doctoral.  Lima. A. 1963. J.  11. BARSOTI. B.  Carlos. Tumores Óseos. A.  14.unmsm. Semiología Aparato Loc omotor Conc ytec .  3.  DU  VRIES.  Barc elona.  8.P.  Congénitas.  Ortopedia  y  Traumatología.  DE  LA  FUENTE  y  c ol.  Mosby  Company. 1981..  Cirugía  Panamericana. Masson S. 1992. Masson S.  Lima. DAHLIN. Tratado de Ortopedia Pediátric a.  13. En:  The  C.S.V.  "Prótesis  de  miembro  superior". The lubric ation of animal joint. O.Tomo I. 1959.  Editorial  Toray. CHARNLEY.  DEFILIPPE  N. J. Guía Prác tica de Traumatología.  1989.  15. J. CRUZ GARAY.28/09/2008 bibliografia Bibliograf ía  ANGULO  PINTO. Tumores y proc esos tumorales  óseos.  1975. Mosby­Year Book.edu. Cirugía en el Hospital del Distrito.  Fac ultad  de  Medic ina. J.  Henry. Barc elona. Buenos Aires.  Lima. Ortopedia Pediátric a Cotidiana. Lima.  Ortopédic a.pe/Bibvirtual/lib… 1/3 .  DE  LA FUENTE. DIMEGLIO.  BAYLEY.  Semiología  Quirúrgic a.  12.  CAMPBELL  CRENSHAW.  Afec c iones  2.  Semiología  Quirúrgic a  del  Aparato  Locomotor .  Curso  de Traumatología.  7.  P. En: New Scientist . Edit.  Edit.  10.. Edit. Digigrafic  Servic e.  Editorial  Médica  6. COOK. Edic iones Toraxy. 1970. 1991. A.  CASTRO. 1994. 1991  5. BEATY. Buenos Aires.  1. Omega.  Hamilton.  9.  En:  Revista  SPOT . 1979. 1990.  M. http://sisbib. Lima.  4. 1992. Carlos. A.  Alemania.  A.  MC  RAE.  A.  1991. España.Tomo  II.  Edit. 1988.unmsm. 1982.  31.  Bone  Tumors. 1959.  Editorial  E.  Tratamiento  prác tico  de  frac turas.  26.  Médic a Panamericana.  En:  The  C. V.  RING  P.  Cuadernos  de  Fisiología  Articular .  Toray  S. Madrid. 1977  19.  25.  EPSTEIN.  TACHDJIAN  MHRAN.  Intera­meric ana  MC Graw HILL.edu.. 1995.  22. Fernando.  O. MIROSLAW.  RAMOS  VERTIZ.  V.  Symposium  on  Biomechanic s.C.  Interame­ ric ana.  Médica­Panameric ana.  Vergara  Editorial Barc elona.  Manual  of  Internal  Fixation. 1975.  Elementos  de  Ortopedia  y  Traumatología.Toray­Masson.  Roger.  27. SILVERMAN. Diez  lec c iones  sobre  patología  del pie. 1979.  MULLER.  16.  Editorial JIMS. A. Buenos Aires.  Manual  de  Traumatología.  P.  SCHATZKER.  España.  Ronald.  Edit. Ortopedia y Traumatología. Buenos Aires.  PIULACHS.  17.  Marc el.T.  Tumores  y  lesiones  seudotumorales  de  huesos  y  articulaciones. http://sisbib.  Joseph.  MANN. Barcelona.  Saint  Louis. Buenos  Aires 1968.  Cirugía  Infantil  y  Ortopedia. 1977  20.  TESTUD­ LATARJET.  SCHAJOWICZ.  33.  L.  24.pe/Bibvirtual/lib… 2/3 . Ateneo.  KAPANDJI.  VILADOT  PERICE.  1976.  21.  Mosby  Company.  29.  G.  Lecc iones  de  Patología  Quirúrgica.  Edit. Edit.  Anatomía  Humana.  Méxic o.The Royal Soc iety of Medicine. 1985.  Tratamiento  quirúrgico  de  las  fracturas. Barcelona.  Barc elona. 1990.  Ortopedia  Pediátric a.  Barc elona.  Ed.  32.  1987.  Buenos  Aires. Cirugía  del  pie . 1981.  1954.  FEVRE.  18.  1974. Editorial JIMS.  Toray­ Masson  S.  Non  c ement  total  hip  prothesis. 1966.  Editorial  El  Ateneo.  23.  LICHTENSTEIN.  Salvat  Editores. Amputac iones y prótesis.  Springer  Veriag.  Afec ciones  de  la  columna  vertebral  y  de  la  médula  espinal.  M.  28. Médica Panameric ana.  30. Buenos Aires.E.28/09/2008 bibliografia 1965.  RIEUNAV.  Barc elona.  VOLLMAR.  3ª  Edic ión.  35.unmsm.pe/Bibvirtual/lib… 3/3 .28/09/2008 bibliografia 34.  Ed.edu.  Edit.  Médic a  Panamericana.  Buenos Aires.  Frac turas  y  heridas  artic ulares.  WATSON  JONES.  WOOD  W. 1971.  36.  LOVELL. 1981.  Ortopedia  Pediátric a.  R e gresar http://sisbib.Científic o­  Médic a.  Año  VI  Amputac iones  en  las  alteraciones  vasc ulares. Barc elona.  Salvat  Editores. 1988.