UNIVERSIDA NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALACirrosis Alcohólica 1354 Beltrán García Clara Carolina Castillo Cardozo Jesús Herrera Hernández José Daniel Vázquez Ángeles Alma Rosa 1 Índice 1. Introducción 2. Algunas definiciones 2.1 Anatomía, Fisiología e Histología del Hígado 2.2 Cirrosis, la presentación clínica 3. Epidemiología 4. Clasificación 5. Historia Natural de la Enfermedad 5.1 Historia Natural de la cirrosis alcohólica 5.2 Historia Natural del alcoholismo 6. Fisiopatología 7. Cuadro Clínico 8. Diagnóstico 8.1 Pruebas diagnósticas 8.2 Pruebas de imagen 9. Tratamiento 10. Anexos 10.1 Glosario 10.2 Listado de abreviaturas 11. Referencias 2 5 17 21 25 32 44 58 69 72 74 77 83 89 95 96 2 Introducción La cirrosis es la consecuencia final de la lesión hepática progresiva. Se pueden presentar en un subconjunto de casos de hepatitis crónica que no se resuelve de manera espontánea, o después de episodios repetidos de lesión hepática aguda, como en el caso del alcoholismo crónico. El umbral para desarrollar una enfermedad hepática alcohólica grave en los varones se calcula en un consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 años, mientras que en las mujeres tienen un riesgo de desarrollarla consumiendo menor cantidad. 1 En la cirrosis el hígado se endurece, reduce su tamaño y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y disminución de la reserva debidos a la disminución en la cantidad de tejido hepático funcional. Es de gran importancia la modificación en la física del flujo sanguíneo, como el aumento de la presión en la vena porta hepática. Como resultado, la sangre se desvía alrededor del hígado en lugar de filtrarse a través de éste. Este fenómeno, denominado derivación portosistémica, tiene efectos graves sobre la función de diversos sistemas y órganos, y establece las bases para ciertas complicaciones devastadoras de la enfermedad hepática.2 Un factor etológico que es común en nuestro medio es el alcohol. Su consumo crónico es estimulante de la patogenia del a enfermedad. Es ese el objetivo principal de esta monografía. 3 alfa que se refiere a dependencia psicológica y no física. consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de hepatocitos. asociada con un patrón acumulativo de conductas desviadas. de inicio lento e insidioso. que puede presentarse a cualquier edad. Las consecuencias médicas más frecuentes del alcoholismo son la depresión del SNC y cirrosis hepática. por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular.5 4 . Tipos: agudo. Alcoholismo Se refiere a la dependencia extrema de cantidades excesivas de alcohol. se caracteriza por una cicatrización difusa y sutil. caracterizada por una fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares. que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crónicos que afectan al hígado. por la pérdida bastante homogénea de células hepáticas y por la aparición de nódulos de regeneración de pequeño tamaño.Para nuestro estudio conviene definir algunos conceptos que nos ayudaran a entender y exponer el trabajo aquí presente. El alcoholismo es una enfermedad crónica. 4 La cirrosis alcohólica Conocida históricamente como cirrosis de Laennec. Algunas bibliografías consideran que el tiempo mínimo de alcoholismo para desarrollar manifestaciones clínicas de cirrosis es de diez años. y crónica3 Cirrosis Alteración crónica. irreversible y difusa de la arquitectura del parénquima hepático. La cirrosis alcohólica puede evolucionar a una cirrosis macronodular con el paso del tiempo. Los signos patológicos de la hepatopatía alcohólica incluyen tres lesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada: 1) esteatosis hepática. y 3) cirrosis. aumenta en el hígado la producción y el depósito de fibras de colágeno.7 5 . Se considera al alcohol una hepatotoxina directa. Este depósito exagerado de colágeno distorsiona la arquitectura y con ello la función del órgano. La fibrosis es uno de los componentes fundamentales del daño hepático crónico. cuya fase final es la cirrosis. 2) hepatitis alcohólica. Hepatopatía alcohólica Es la asociación entre el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desarrollo de enfermedades hepáticas.6 Fibrosis Como consecuencia de variadas noxas. 8 1 Anatomía de superficie El hígado tiene dos caras: La cara diafragmática. lisa y en forma de cúpula. en el duodeno.Anatomía. voluminosos afluentes de la vena cava inferior. por encima del duodeno y por delante del estómago. Dispone de una vascularización particular. se sitúa contra la cara inferior del diafragma. la de la arteria hepática y la de la vena porta hepática. Está situado debajo del diafragma. pesa alrededor de 1500 g en el adulto. producto de su secreción externa. en su mayor parte se encuentra en el hipocondrio derecho y epigastrio. Fisiología E Histología Del Hígado El hígado es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis. La sangre le llega por dos vías. Esta sangre sale del hígado por las venas hepáticas. Es un órgano voluminoso. 6 . Se relaciona con ella los recesos subfrénicos y hepatorrenal. La cara visceral está recubierta por peritoneo visceral excepto en la fosa de la vesícula biliar y en el hilio hepático y se relaciona con: La porción anterior del estomago La porción superior del duodeno La vesícula biliar El angula cólico derecho El colon transverso derecho El riñón derecho La glándula suprarrenal derecha 2 Relaciones del hígado El hilio hepático es el punto de entrada de las arterias hepáticas y la vena porta y el punto de salida de los conductos hepáticos.9 3 Hilio hepático 7 . lípidos y proteínas. la conversión de otros glúcidos en glucosa. por el contrario. También almacena glucosa en forma de glucógeno en los momentos de exceso de ésta última (como en el período postprandial. Este proceso se denomina función tampón de la glucosa del hígado. puede producirse hipoglucemia 8 . y c) excreción de productos de desecho ligados a proteínas liposolubles. b) destoxificación. entre las comidas. según se necesite. Por tanto.11 Cuando la función hepática está alterada. En general. El hígado almacena o produce numerosas sustancias necesarias para el organismo. las funciones clave del hígado pueden clasificarse en tres áreas: a) contribuciones al metabolismo de todo el organismo. fundamental para eliminar diferentes productos de desecho del metabolismo y xenobióticos del organismo mediante su conversión a formas que puedan ser excretadas. y secreta ácidos biliares los cuales desempeñan una función esencial en la absorción de los lípidos. desempeña una importante función en el metabolismo de la glucosa mediante su participación en la gluconeogénesis.Fisiología Su función está íntimamente asociada con la del aparato digestivo. después libera a la sangre la glucosa almacenada. aminoácidos y proteínas plasmáticas. El hígado es un centro neurálgico del metabolismo. como glucosa. El hígado funciona como primer lugar de procesamiento de la mayoría de los nutrientes absorbidos. las concentraciones de glucosa en sangre pueden aumentar de forma excesiva tras la ingesta de hidratos de carbono.10 Funciones metabólica del hígado Los hepatocitos contribuyen al metabolismo de los principales nutrientes: hidratos de carbono. los hepatocitos convierten una porción considerable de colesterol. Sintetiza los denominados aminoácidos no esenciales. siendo los dos últimos importantes en la biogénesis de las membranas plasmáticas. Son una fuente especialmente rica de enzimas metabólicas que participan en la oxidación de los ácidos grasos para aportar energía para otras funciones corporales. que no requieren ser aportados por la dieta. Además. Los hepatocitos convierten los productos del metabolismo de los hidratos de carbono en lípidos.debido a una incapacidad del hígado para contribuir en el metabolismo de los hidratos de carbono y en la interconversión de un glúcido a otro. El hígado desempeña una función vital en el metabolismo de las proteínas. que pueden almacenarse en el tejido adiposo y sintetizar grandes cantidades de lipoproteínas. colesterol y fosfolípidos.12 4 Metabolismo Los hepatocitos también participan en el metabolismo lipídico. además de participar en la interconversión y desaminación 9 . A diferencia de los demás órganos. especialmente la albúmina. que determina la presión oncótica del plasma.de los aminoácidos de forma que los productos puedan entrar en las vías de biosíntesis para sintetizar hidratos de carbono. que puede ser excretada posteriormente por los riñones. el hígado está estratégicamente situado para recibir no sólo los 10 . extrayendo los productos metabólicos potencialmente tóxicos sintetizados en otros lugares del organismo y convirtiéndolos en formas químicas que puedan excretarse. Fig 5. la mayoría de la sangre que llega al hígado es de 5 Flujo sanguíneo naturaleza venosa. Con la excepción de las inmunoglobulinas. en parte. y es aportada a través de la vena porta desde el intestino. El hígado realiza estas funciones. De esta forma. el hígado es un lugar esencial para la eliminación del amoniaco generado por el catabolismo de las proteínas. y también son susceptibles a los trastornos hemorrágicos. el hígado sintetiza casi todas las proteínas presentes en el plasma. El hígado y la destoxificación El hígado funciona como un guardián al limitar la entrada de sustancias tóxicas a la sangre y como eliminador de desechos. Esto se logra convirtiendo el amoniaco en urea. Finalmente. debido a su inusual irrigación sanguínea. así como la mayoría de los importantes factores de coagulación.13 Los pacientes que sufren una enfermedad hepática pueden desarrollar edemas periféricos secundarios a hipoalbuminemia. La llegada de la sangre al hígado se filtra entre las células de linaje macrofágico conocidas como células de Kupffer. en general. El primero de ellos es físico. de forma que estos productos sean. El segundo nivel de defensa es bioquímico. En función y la eficiencia con la que estas moléculas son extraídas por los hepatocitos y sometidas al llamado metabolismo de primer paso. Estas células son fagocíticas y tienen especialmente importancia para eliminar materia de la sangre portal. como ácido glucurónico. 11 . sulfato. metaboliza y destoxifica sustancias que se originan en la circulación portal. hidroxilación y otras reacciones catalizadas por las enzimas del citocromo P-450 van seguidas de las reacciones de fase II que conjugan los productos resultantes con otra molécula. El hígado tiene dos niveles en los que elimina. a grandes rasgos. como fármacos y toxinas bacterianas.nutrientes absorbidos sino también las moléculas absorbidas potencialmente dañinas. Las reacciones metabólicas implicadas se dividen. es tal que prácticamente ninguna de las sustancias absorbidas llegan a la circulación sistémica. en dos clases. Las reacciones de fase I (oxidación. para promover su excreción. Este es un motivo importante por el cual no todos los fármacos pueden lograr concentraciones terapéuticas en sangre tras su administración por vía oral. incluidas bacterias que pueden entrar en la sangre desde el colon incluso en condiciones normales. aminoácidos o glutatión. más hidrosolubles y menos susceptibles de ser recaptados por el intestino. Los hepatocitos están dotados de un amplio conjunto de enzimas que metabolizan y modifican toxinas tanto endógenas como exógenas. por lo que debe existir un mecanismo para su excreción. ser excretados por los riñones. y las sustancias son posteriormente metabolizadas en el sistema microsomal. ser eliminadas del cuerpo mediante las heces.15 12 . Las características de la bilis permiten la solubilización de sustancias lipófilas.14 Función del hígado en la excreción Los riñones desempeñan una importante función en la excreción de catabolitos hidrosolubles. los catabolitos hidrosolubles de mayor tamaño y las moléculas ligadas a proteínas plasmáticas. posteriormente. se excretan a la bilis o se devuelven a la sangre para. Sin embargo. Los hepatocitos captan estas sustancias con alta afinidad gracias a la presencia de un grupo de transportadores en la membrana. las hormonas esteroideas y los metales pesados. finalmente. el cual excreta estas sustancias en la bilis. El mecanismo para su excreción implica al hígado. Más adelante se volverá a hablar de los mecanismos precisos implicados en la destoxificación de algunos productos metabólicos de desecho. Sólo los catabolitos hidrosolubles relativamente pequeños pueden ser excretados mediante filtración glomerular. que pueden ser excretadas posteriormente al intestino y. como los metabolitos y xenobióticos lipófilos. Todas estas sustancias son potencialmente dañinas si se permite su acumulación. Finalmente. no pueden ser filtrados por el glomérulo. finalmente. las sustancias destinadas a la excreción en la bilis se exportan a través de la membrana canalicular de los hepatocitos mediante un grupo diferente de transportadores.Los productos de estas reacciones. proteína fijadora y transportadora Inhibidora de las proteasas del sistema intrínseco de la cuagulación Transporte de cobre Función en la inflamación tisular Precursor de la fibrina en la hemostasis Fijadora.Proteínas que son sintetizadas en el hígado. transporatadora de hemoglobina libre Transporte de hierro Ensamblaje de partículas de lipoproteína Precursor del péptido presor angiotensina Coagulación de la sangre Inhibición de la coagulación en la sangre Mediador de los efectos anabólicos de la hormona de crecimiento 20 mg/dL Concentración sérica Albúmina 4. Nombre Función principal Proteína fijadora y transportadora.5 mg/dL Angiotensinógeno Factores de coagulación II.4 mg/dL α fetoproteína Solo en sangre fetal Antitrombina III 17-30 mg/dL Ceruloplasmina PCR 15-60 mg/dL <1 mg/dL.5-5 g/dL α1 antitripsina 1. regulador oncótica Inhibidora de tripsina y proteasas en general Regulación osmótica.3-1. VII. aumenta con la inflamación 200-450 mg/dL Fibrinógeno Haptoglobina Transferrina Apolipoproteína B 40-180 mg/dL 3. IX y X Proteína C Factor 1 de crecimiento similar a la insulina 13 .0-6. que son el principal tipo de célula del tejido hepático. que es desproporcionado para su masa. 6 Diagrama de un lóbulo hepático 14 . la sangre drena en las ramas centrales de la vena hepática. Es de interés mencionar que el hígado participa como un reservorio de sangre. se disponen en cordones anastomosantes que forman placas alrededor de las cuales circulan grandes cantidades de sangre. El hígado recibe un alto flujo sanguíneo. 6. muchos sinusoides se colapsan. Este tejido recibe más del 70% de su irrigación sanguínea en reposo a través de la vena porta que aumenta a más de 90% durante el período postprandial. que son cavidades de baja resistencia irrigadas por ramas de la vena porta y de la arteria hepática. Finalmente.Características estructurales del hígado y el sistema biliar Los hepatocitos. Los sinusoides no son como los capilares que perfunden otros órganos. como mencionamos anteriormente. pero pueden reclutarse más de forma gradual conforme aumenta el flujo sanguíneo portal durante el período posterior a una comida. Las placas de hepatocitos que constituyen el parénquima hepático están irrigadas por una serie de sinusoides. lo cual asegura que los hepatocitos reciben altas cantidades de O2 y nutrientes. Durante el ayuno. La baja resistencia de las cavidades sinusoidales implica que el flujo sanguíneo que atraviesa el hígado puede aumentar considerablemente sin un consiguiente aumento de la presión. cuando los nutrientes son absorbidos por el hígado. Fig. Los sinusoides son también diferentes endoteliales paredes. por que 5. las células sus revisten Las Fig. células endoteliales hepáticas contienen aperturas conocidas como especializadas, fenestraciones, que son lo suficientemente grandes para permitir el paso de moléculas tan grandes como la albúmina. Las 7 Interrelaciones de los tipos celulares células carecen sinusoidales de una endoteliales membrana basal, lo cual podría suponer un obstáculo a la difusión. Estas características permiten el acceso de sustancias ligadas a la albúmina a los hepatocitos que, finalmente, las captarán. Bajo el endotelio de los sinusoides, y separando el endotelio de los hepatocitos, existe una fina capa de tejido conjuntivo laxo denominado espacio de Disse, que opone, asimismo, escasa resistencia en condiciones normales al movimiento de moléculas incluso tan grandes como la albúmina. El espacio de Disse también es la localización de otro tipo de célula hepática importante, la célula estrellada. Las células estrelladas sirven como almacenes de retinol y, además, son el origen de factores de crecimiento fundamentales para los hepatocitos. En situaciones anómalas, las células estrelladas se activan para sintetizar grandes cantidades de colágeno, lo cual contribuye a la alteración de la función hepática. Los hepatocitos son el origen del sistema biliar. 15 Aunque los hepatocitos son considerados células epiteliales con membranas basolateral y apical, la disposición espacial de estos dos dominios celulares difiere de la que se encuentra en el epitelio cilíndrico simple, como el que reviste el aparato digestivo. Más bien, en el hígado, la superficie apical del hepatocito ocupa sólo una pequeña fracción de la membrana plasmática, y las membranas apicales de las células adyacentes se oponen entre sí para formar un canal entre las células, conocido como canalículo. Fig 7. La función de los canalículos es drenar la bilis del hígado, y estos canalículos drenan en los conductillos biliares, que están revestidos por células epiteliales cilíndricas clásicas conocidas como colangiocitos. 8 Aanatomía Funcional del Sistema Biliar Finalmente, los conductillos biliares drenan en conductos biliares más grandes que confluyen en los conductos hepáticos derecho e izquierdo para permitir la salida de la bilis del hígado. Éstos, a su vez, forman el conducto hepático común a partir del cual la bilis puede fluir bien hacia la vesícula biliar, mediante el conducto cístico, o hacia el intestino, mediante el conducto biliar común, en función de las relaciones de presión predominantes. Fig. 8 Otra característica de la organización estructural del hígado merece destacarse debido a su significado clínico. Las ramas de la vena hepática, la arteria hepática y los conductos biliares transcurren en paralelo en la llamada tríada hepática. Fig. 9. 16 Los hepatocitos más cercanos a esta tríada se denominan periportales, o «zona 1», y tienen el mayor aporte de oxígeno y nutrientes. Por el contrario, los hepatocitos más alejados de las ramas de la vena hepática se denominan pericentrales, o «zona 3». Estas últimas células son más sensibles a la isquemia, mientras que las primeras son más sensibles a la lesión oxidativa. Por tanto, la localización de las células dañadas en la biopsia puede proporcionar información sobre la causa de un caso determinado de lesión hepática. Las células de la zona 1 son las más activas en las funciones de destoxificación en circunstancias normales, pero la zona 2, intermedia entre las zonas 1 y 3; y las células de la zona 3 pueden reclutarse de forma progresiva en los casos de hepatopatía, de manera comparable al concepto de reserva anatómica considerada para la asimilación de los lípidos en el intestino delgado. Por el contrario, se supone que las células de la zona 3 son las más activas en la síntesis de ácidos biliares.16 9 Triada hepática 17 Una característica esencial e que la lesión hepática no es aguda y autolimitada. por tanto. Por tanto. En realidad. 18 . sino también las funciones de las células en sí mismas. y los estudios recientes sugieren que ésta se encuentra involucrada en la modulación de las actividades en las células con las cuales están en contacto. Patogénesis En el desarrollo de la fibrosis hepática y. Etiología La lesión inicial puede deberse a una amplia variedad de procesos.Cirrosis Presentación Clínica La cirrosis consiste en una distorsión irreversible de la arquitectura hepática normal. sino crónica y progresiva. en casi 40% de los casos de cirrosis ésta se diagnostica en la necropsia de pacientes que no manifiestan signos evidentes de enfermedad hepática en etapa terminal. caracterizada por lesión hepática. La causa más frecuente de cirrosis corresponde al abuso del alcohol. Un área importante de investigación es la participación de la matriz extracelular en la función celular. fibrosis y regeneración nodular. en la patogénesis de la cirrosis están involucrados los incrementos o las modificaciones en las síntesis del colágeno y de otros componentes del tejido conjuntivo o de la membrana basal. no todos los pacientes con cirrosis desarrollan complicaciones que pongan en peligro la vida. Las presentaciones clínicas de la cirrosis son una consecuencia de la disfunción hepatocelular progresiva y de la hipertensión portal. Igual que en otras presentaciones de la enfermedad hepática. la fibrosis puede afectar no sólo la física del flujo sanguíneo a través del hígado. se diferencian de células quiescentes en las cuales se almacena la vitamina A en el interior de miofibroblastos. en respuesta a las citosinas.Al parecer la fibrosis hepática tiene lugar en tres situaciones: .17 El responsable directo de todos estos mecanismos de incremento en la fibrogénesis pueden ser las células almacenadoras de grasa en el sistema reticuloendotelial hepático. ciertos agentes como etanol y hierro pueden producir fibrosis primaria mediante el incremento directo de la transcripción del gen del colágeno e incrementar también la cantidad de tejido conjuntivo secretado por las células. Segunda Etapa Esta segunda etapa es irreversible. la proliferación de las células mioepiteliales y la distorsión de la arquitectura hepática con la aparición de nódulos de regeneración. Finalmente. Estas células. En esta etapa la lesión hepática todavía puede revertirse. La segunda involucra la formación de enlaces cruzados en la colágena subendotelial. 19 .Como parte de los procesos de cicatrización de las heridas .Como una respuesta inmunitaria . Al parecer la fibrosis hepática tiene lugar en dos etapas. Las modificaciones en la composición de la matriz extracelular pueden mediar cambios en las funciones celulares de los hepatocitos y de otras células como los lipocitos.En respuesta a los agentes inductores de fibrogénesis primaria. Primera Etapa: La primera se caracteriza por un cambio en la composición de la matriz extracelular de un colágeno sin en laces cruzados y no formadora de fibrilla a un colágeno más denso y sujeto a la formación de enlaces cruzados. que pierden la capacidad para almacenar la vitamina A y se incorporan activamente a la producción de matriz extracelular. Capacidad de regeneración 20 .El cambio en el equilibrio del colágeno puede tener una participación crucial en el avance de la variación reversible a la irreversible crónica. al afectar la función del hepatocito. per-oxidación de los lípidos. lesión mitocondrial. todas las variantes de la cirrosis se caracterizan por tres hallazgos Distorsión notable de la citoarquitectura hepática Cicatrización debido a los incrementos en los depósitos de Comment [CB1]: Hiperoxidación?? en la lesión hepática tejido fibroso y de colágeno Los nódulos en regeneración rodeados por tejido cicatrizal. y citotoxicidad mediada por célula y anticuerpos. nutricionales y ambientales. hipoxia celular. el aumento de la fibrosis modifica notablemente la naturaleza del flujo sanguíneo en el hígado y surgen complicaciones importantes. el abuso crónico del alcohol se acompaña con deterioros de la síntesis y la secreción proteínica. pero siempre tiene una consistencia firme. pudiera ser suficiente para producir descompensación irreversible en un paciente con cirrosis hepática subyacente. formación de acetaldehído y las interacciones de éste con las proteínas celulares y con los lípidos de la membrana. Aparte de los posibles efectos sobre la función del hepatocito. El desarrollo de la enfermedad también está influido por factores genéticos. La biopsia hepática es el único método para el diagnóstico definitivo de la cirrosis. No se comprende bien la manera en la cual el alcohol produce la cirrosis. Finalmente la lesión hepática aguda.18 Patología Desde un punto de vista macroscópico el hígado puede ser grande o pequeño. Sin embargo. Desde el punto de vista histológico. De igual manera. con la pérdida de los hepatocitos se estimulan mecanismos poco comprendidos. cuando el paciente sobrevive al periodo agudo de disfunción hepática. la resección quirúrgica del tejido hepático va seguida por la proliferación de los hepatocitos restantes. Esto constituye la razón de que se presente la recuperación completa en la mayor parte de los casos con insuficiencia hepática fulminante y muerte hepatocelular masiva. los cuales originan la proliferación de los hepatocitos restantes. Para colocar al hígado en un continuo entre la proliferación y la muerte celulares están involucrados numerosos factores del crecimiento y citosinas.Si bien el hígado normal contiene muy pocas células en mitosis. 19 21 . Fibrosis Quística así como la Esteatosis Hepática No Alcohólica (NASH). Hemocromatosis. corresponden a Irlanda. y la que existe se encuentra habitualmente fragmentada. enfermedad de Wilson. como Chile y México. 85 por 100. entre el 5° y 6° lugar como causa de muerte general A nivel mundial las causas principales de cirrosis hepática son el consumo crónico de alcohol y la enfermedad viral crónica. ya que es la sexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15a 64 años de edad. Colombia. Las tasas de defunción más elevadas se registran en Moldavia. Este padecimiento constituye una de las 10 principales causas de hospitalización en las instituciones de salud. No se cuenta con suficiente información epidemiológica acerca de esta enfermedad en la población mexicana. mientras que las cifras más bajas. son las enfermedades hepáticas autoinmunes hepatitis autoinmune. El impacto social y económico de la cirrosis hepática probablemente ha sido desestimado en favor de otro tipo de padecimientos.Epidemiología La cirrosis hepática constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo. no se le ha estudiado formalmente en épocas recientes. cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. Singapur. debido a su alta morbilidad y mortalidad. Causas menos frecuentes. 91 por 100. no existe un análisis que permita establecer pautas 22 . En algunos países de América Latina.000. y a pesar de que ésta es considerada como un problema de salud pública.000 habitantes. Holanda. la cirrosis hepática ocupa.000 habitantes y Hungría. con una elevada tasa de mortalidad de 20.3 defunciones por 100 000 habitantes. las enfermedades metabólicas como deficiencia de alfa-1-antitripsina. Israel y Noruega. De igual manera. entre 3 y 5 por 100. después de los accidentes y los homicidios.20 La cirrosis hepática es uno de los principales problemas de salud en México. informes preliminares indican que podría haber diferencias epidemiológicas importantes de la enfermedad. Por lo que podemos hablar que es una enfermedad que evaluaremos en función de sus padecimientos anexos.adecuadas de prevención y tratamiento. Hidalgo. hepatitis B crónica 15. 23 . Jalisco. Existen varias encuestas de corte nacional que en sí no miden el impacto de la cirrosis como enfermedad.2% y hepatitis C crónica 11. 28%. según el género y los factores de riesgo. Chihuahua. el diseño de campañas de vacunación contra la hepatitis B y el establecimiento de programas de trasplante de hígado. Guanajuato. Durango.8%2. siendo su principal causa el alcoholismo. aparte de las ya conocidas en relación con las diversas áreas geográficas o con el tipo de bebida que consumen los pacientes con cirrosis alcohólica. como la evaluación de los métodos de diagnóstico de las hepatitis virales. Distrito Federal. sino sus causas más frecuentes entre ellas se encuentran el consumo de alcohol. Dentro de los estados estudiados se encuentra: Aguascalientes. Guerrero.21 Por otro lado. Coahuila. 3% de la masculina eran analfabetas. Morelos. En cuanto a la ocupación. en mujeres y hombres respectivamente. agricultores. los pacientes eran: obreros 32% de los hombres y 6% de las mujeres. asimismo. y en los hombres. de 4 y 7.5% de las mujeres. 10 Etiología de la cirrosis 24 . Yucatán y Zacatecas.Estado de México.2 y 40% para el nivel primaria. Puebla. 25% de los hombres y amas de casa siendo el 87.3% para el de secundaria y de 4 y 3% para el de licenciatura. desempleados 27% de los hombres y 2% de las mujeres. Quintana Roo. Veracruz. El grado de escolaridad se encuentra de 31. La edad promedio de las mujeres fue de 55±11. Tlaxcala. el grado más frecuente de daño hepático fue el moderado o "B" en las mujeres y el avanzado o "C" en los hombres. 25% de la población femenina y 7. de 44±11 años. Querétaro. Sinaloa. De acuerdo con la Clasificación de Child-Pugh. San Luís Potosí. A partir del diagnóstico de cirrosis. estudios epidemiológicos reportan: En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo. 22 25 . aparte del alcoholismo. Jalisco. cirugías y. México encontramos los siguientes datos. en los hombres. la supervivencia a 5 años es inferior al 50% En los que suspenden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia. se encontraron transfusiones. tatuajes de acuerdo a un estudio realizado en el hospital civil de Guadalajara. abriendo la puerta a la opción de trasplante hepático como una opción viable en la hepatopatía avanzada. el pronóstico es significativamente más favorable.Entre los factores de riesgo para la enfermedad hepática. Según Agente Etiológico. Fig. hasta compuestos como el alcohol. España reporta que este es el agente de 5060% de los casos Virus de la hepatitis. además de contar los factores nutricionales. 26 . 11. Alcohol: Se considera que en su aparición debe desempeñar un papel importante. El 5-10% de las cirrosis se deben al virus de la hepatitis B. se ha observado que con la administración de algunas sustancias.Clasificación Actualmente se han desarrollado diversas maneras para clasificar el padecimiento. anatomopatológicos y clínicos. en este caso fármacos. así como una última la de Child-Pugh. entre ellas podemos contar a la clasificación de acuerdo al agente etiológico. lo cual les llevaba a plantear la posibilidad de su participación en la patogenia de la cirrosis. debido a que algunos estudios en pacientes con cirrosis demuestran la presencia de anticuerpos contra el virus (anti-VHC). de manera prolongada provoca cambios en el órgano. inmunológicos y genéticos. Son varios los factores etiológicos que se reconocen en la cirrosis hepática. una clasificación según criterios histológicos. Estos abarcan una gran diversidad de agentes que incluyen desde estructuras consideradas en el umbral de la vida. Fármacos: NO es frecuente. tumores.23 Cirrosis biliar secundaria: Su aparición está condicionada por otro proceso.Cirrosis biliar primaria: es una enfermedad crónica. el déficit de α1-antitripsina. subsecuente a una patología. colangitis esclerosante. Cirrosis Criptogénica: un porcentaje de pacientes (30-40% se desconoce la causa. Obstáculo al drenaje venoso del hígado: El desarrollo de cirrosis puede observarse en cualquier congestión venosa del hígado. Ocasiona un bloqueo del flujo biliar. etc. que consiste en la destrucción de los conductillos biliares. entre ellos podemos mencionar: atresia de la vía biliar. Genética: Algunas de las enfermedades autoinmunes pueden acompañarse de cirrosis. la abetalipoproteinemia. siendo las más frecuentes la enfermedad de Wilson. tiene como base una reacción inmunológica. Se ha comentado que la gran mayoría estén causadas por el virus de la hepatitis C. fibrosis quística del páncreas.24 27 . entre otras. síndrome metabólico -Cirrosis infantil de la India Infecciosas -Virus VHB. isoniazida.Etiología de la Cirrosis Metabólico-Tóxica -Alcohol -Enfermedad del hígado graso no alcohólico. VHC y VHD -Esquistosomiasis Autoinmune -Hepatitis autoinmune -Cirrosis biliar -Colangitis autoinmune -Síndromes de solapamiento o superposición Inducido por fármacos -Arsénico. metotrexano. amiodarona. ocasionado debido a resistencia a la insulina. α-metildopa. CCL4 Genético-hereditaria Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Déficit de α1—antitripsina Porfiria cutánea tarda Enfermedades por depósito de glucógeno Galactosemia 28 . Tirosinemia Abetalipoproteinemia Enfermedades biliares Cirrosis biliar secundaria (obstrucción biliar por estenosis. litiasis de larga evolución Colangitis esclerosante primaria Colangitis asociada IgG4 Colangiopatía isquémica Ductopenia Atresia de vías biliares Síndrome de Alagille Vascular Insuficiencia cardíaca crónica derecha Pericarditis constrictiva crónica Síndrome de Budd-Chiari Síndrome de obstrucción sinusoidal o enfermedad veno oclusiva Telangiectasia hemorrágica hereditaria. enfermedad de Rendu-Osler-Webber Criptogénetica Aproximadamente el 70% de ellas se desarrollan en contexto de resistencia insulínica y síndrome metabólico 11 Cuadro de Etiología 29 . el tamaño es homogéneo y semejante al de su estado normal. Los hepatocitos aumentan en tamaño. Los nódulos pueden contener estructuras portales mejor o peor conservados. así como su núcleo. 12 Corte de un hígado con esteatosis Cirrosis Macronodular. Macroscópicamente. lo que indica una regeneración activa. Cirrosis mixta. y no contiene elementos portales. Según la anatomía patológica se cuentan Cirrosis micronodular: los nódulos de regeneración son pequeños.25 Comment [CB2]: Añadir cortes de los 3 30 . Macroscópicamente se presenta hepatomegalia. en especial si existe esteatosis. la superficie es irregular y puede presentar grandes nódulos separados por profundas depresiones correspondientes a las cicatrices fibrosas. Las bandas conectivas que los separan suelen ser gruesas. micromacronodular: presenta aspectos intermedios entre los dos tipos mencionados. tanto el tamaño de los nódulos como la amplitud de las bandas fibrosas varían de un lugar a otro. Fig. 12 o inflamación importante a nivel microscópico. la hepatomegalia es variable. se disponen en forma apelotonada o constituyendo trabéculas de varias células de espesor. 8 >6 >2. Fig 13 La escala de clasificación califica la severidad de la hepatopatía.5 1—3 <1. Está toma en cuenta el grado de ascitis. Puntaje asignado 1 Ascitis Ausente 2 Leve 3 Moderada Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 2. Sirve para valorar el grado de afectación y la orientación pronostica de los enfermos.5 4--6 1. las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina. el tiempo de protrombina.3 Grado 3 o 4 13 Escala de Child Pugh 31 .8—3. Escala de Child – Pugh. Clasificación según el pronóstico.8—2. y el grado de encefalopatía.3 Grado 1 o 2 >3 Albúmina (g/dl) TP INR Encefalopatía >3.8 No <2. A ello se les asigna una supervivencia estimada al año y a los dos años.26 32 . y se valora el estado de la enfermedad. de acuerdo al puntaje obtenido. Fig 14.De acuerdo a los parámetros se clasifica en tres grados. A. esta escala aún es vigente y tiene valor no solo para la valoración de daño hepático. Puntaje obtenido Sobrevida al año Sobrevida dos años Grado A: bien compensada B:compromiso funcional significativo C: enfermedad descompensada 14 Grados de cirrosis de acuerdo a Child-Pugh 5–6 7–9 10–15 100 % 80 % 45 % 85 % 60 % 35 % Se trata de un modelo iniciado en 1964 por Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. B y C. posteriormente fue modificada por Pugh. en 1972 al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina. Afecta más a mujeres que a varones. Ocupación: en relación a la ocupación.Historia Natural De La Enfermedad: Cirrosis Hepática Alcohólica Periodo prepatogénico Es la primera fase de la historia natural en la que se describe la interacción de los tres elementos que configuran la triada ecológica y que mediante un estímulo adecuado propician la aparición de la enfermedad en el hombre. es una sustancia natural que se forma por la fermentación del azúcar producida por diversas levaduras. o bien en aquellos que tienen una ingestión alta de alcohol a pesar de llevar una dieta normal. para el desarrollo de este padecimiento intervienen factores como el contacto que se tiene con algunas sustancia química. sean alcohólicos o no. entre éstas está el tetracloruro de carbono. ésta desempeña un papel importante ya que puede proporcionar un acceso directo o fácil al alcohol. en una porción de 2:1. entre otras. Huésped: algunos individuos son más susceptibles que otros a la enfermedad. Es una sustancia química incolora. inflamable. arsénico. con efecto tóxico y se le considera una droga que afecta al organismo y daña el hígado. pues ésta patología se presenta aunque en menor proporción en individuos que no consumen alcohol. por ejemplo trabajar en un bar o destilería. del vino y la cerveza. Agente: el alcohol es un ingrediente químico exógeno ingrediente de las bebidas destiladas. naftaleno clorado. Ocurre antes de que éste sea afectado. entre las edades de 30 y 60 años de edad. 33 . o bien aquellas personas que trabajan en la industria de entretenimiento y espectáculo. Medio ambiente: si bien es cierto que el alcohol es un factor contribuyente a la aparición de la cirrosis alcohólica y que se ingiere en bebidas de diversa índole. que trae como consecuencia infiltración de grasa en el hígado.Predisposición: se puede decir que el alcohol aunado a la deficiencias nutricionales puede ser un factor contribuyente a la destrucción del hígado en la cirrosis. éste produce efectos tóxicos en el metabolismo de las grasas que dan lugar a un hígado graso. la cual es reversible si es eliminado el factor causante. incrementando la generación de NADPH. Sin embargo. que comúnmente consume una dieta pobre en nutrientes esenciales e ingieren alcohol como una forma de escapar a la problemática que enfrentan. Alteraciones Tisulares: la infiltración grasa del hígado. Periodo Patogénico Representa la evolución de la enfermedad en el hospedero desde su inicio hasta su terminación. que promueve la síntesis de ácidos grasos y la formación de triglicéridos. por tanto los individuos de estratos socioeconómicos y culturales bajos. constituyendo las etapas evolutivas del curso de la enfermedad. Localización y multiplicación del agente: al llegar el alcohol al hígado a través de vía sanguínea. la cirrosis alcohol-nutricional es más frecuente en ambientes socioeconómicos bajos. inhibiendo la liberación de estos últimos. son personas altamente susceptibles a desarrollar esta patología. es precedida por una inflamación aguda de éste. por lo tanto el hígado tiende a aumentar de tamaño. hasta llegar a la cirrosis. que lo lleva a un proceso degenerativo continuo. estudios muestran que existen grandes diferencias en los patrones de consumo de alcohol según la zona geográfica. por la relación que guarda ésta con la ingesta de alcohol y la deficiencia nutricional de los individuos. sus hepatocitos están llenos de grasa y hay presencia de tejido cicatrizal que sustituye 34 . constante o intermitente. estreñimiento. Aunque las alteraciones en el funcionamiento del hígado se observan en una etapa tardía debido a la gran cantidad que éste tiene para regenerarse. la lesión que resulta de la destrucción continua de la estructura hepática. es común que entre el inicio y la primera manifestación clínica del cuadro exista un periodo de 30 años o más. y diarrea Manifestaciones específicas: la continua pérdida de masa muscular puede ser confundida con la retención anormal de agua o las calorías. cuya cantidad puede exceder a la del tejido funcional hepático con el tiempo. agudo. se observan telengectasias. además la presencia de ictericia. indigestión. Manifestaciones Inespecíficas: los síntomas tempranos de la cirrosis.a los hepatocitos destruinos. leve. ascitis. Inspección de tronco y cara. que puede confundir el diagnóstico son: Malestar general. obstruye las venas esplénicas y el flujo sanguíneo portal. puede haber dolor abdominal (hipocondrio derecho o reflejarse en el hipogastrio). 35 . es común encontrar en la pared abdominal del cirrótico vasos sanguíneos distendidos. nauseas. el cual puede ser de características variables: sordo. obtenidas por el alcohol. flatulencia. vómito. anorexia. ocasionando problemas como: Alteración en los líquidos Alteración en los electrolitos Hipertensión portal como resultado del flujo retrogrado de sangre en los vasos que se vacían en las venas portales El padecimiento suele iniciarse en forma insidiosa y su evolución es muy lenta. identificados a simple vista. edema y puede haber esplenomegalia. Por tal motivo. dando como resultado hemorroides. traen como consecuencia. 36 . fatiga intensa que incapacita al individuo para desempeñar sus actividades diarias. Este sangrado es casi siempre abrupto y sin dolor y puede producir una hematemesis severa y choque. C y K. existe retención hidrosalina y excreción de potasio. Así mismo como consecuencia de la formación. várices esofágicas y un anillo de varicosidades que rodean el ombligo. a) Hipertensión Portal A medida que el daño estructural avanza y obstruye la circulación portal. La anemia.27 Complicaciones: como consecuencia del deterioro rápido del hígado y debido a la gravedad el proceso degenerativo. portal sistémica y síndrome hepatorenal. b) Varices Esofágicas Las varices esofágicas sangrantes se producen con frecuencia en los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal. las venas pequeñas del esófago se vuelven frágiles y pueden sangrar fácilmente a consecuencia de traumatismo mecánico. hay venas paraumbilicales. pueden parecer signos como: avitaminosis y hemorragias. aparecen nuevos eventos: hipertensión portal.Por otro lado hay disminución de la concentración de la albumina plasmática que predispone a la formación de edema. debido a la ingestión de alimentos duros y a la erosión por acidez y la pepsina. encefalopatía hepática. hemorroidales y las del cardias que se extienden al esófago. el estado nutricional insatisfactorio y mal estado general. empleo y almacenamiento inadecuado de vitaminas A. se produce hipertensión que resulta de un flujo retrogrado de sangre en los vasos que se vacían en las venas portales y que a la vez en ésta se desarrollan canales colaterales de circulación. debido a la producción excesiva de aldosterona. varices esofágicas. El usuario presenta oliguria. debido a un incremento de renina. liberación de endotoxinas a un aumento en la actividad simpática. aumento en los productos nitrogenados de desecho y desequilibrio de líquido y electrolitos. disminución de prostaglandinas. puede finalizar por acción del tiempo. es prevenir mayor deterioro. estado crónico o presentar daño en forma permanente o bien a la recuperación. ya que este es irreversible y el objetivo de la terapéutica utilizada. debido a que el hígado en esta fase disminuye su capacidad de desintoxicación y el amoniaco no se convierte en urea. 37 . Esta disminución del flujo renal puede provocar daño isquémico y por consiguiente muerte celular. la alcalosis. anorexia. aboliendo causas subyacentes y aplicando medidas de sostén. Estado crónico: el estado crónico en esta patología es cuando se presenta el daño en las células del hígado. d) Síndrome hepatorenal Es la aparición súbita de fallo ranal. Resultantes La evolución natural de la enfermedad. de causa desconocida en personas con deterioro hepático progresivo secundario a la vasoconstricción de los vasos renales. cambios neurológicos y debilidad. la sedación y el sangrado gastrointestinal.c) Encefalopatía sistémica Es una alteración metabólica relacionada con fallo hepático. De los factores que inducen la encefalopatía hepática está entre otros la hipocalcemia. llevado al individuo a la muerte. ésta alteración del sistema nervioso central está asociado con aumento en la concentración de amoniaco en sangre. debido a que el hígado tiene una gran capacidad de reserva y poderes de regeneración extraordinarios. y son de gran valor en el período prepatogénico. ictericia. Esta puede darse desde las primeras etapas de la enfermedad. cuando se suspende el uso del alcohol y se mantiene una alimentación adecuada. Recuperación: la recuperación en estos individuos varía según dos características: la existencia de complicaciones y el abuso continúo del factor causante que es el alcohol.Defecto o daño: Consiste en las pérdidas de las funciones fisiológicas normales del hígado y la obstrucción del flujo sanguíneo portal hepático. Las alteraciones en el funcionamiento fisiológico se observan en una etapa tardía de la enfermedad. Prevención primaria Son medidas de prevención que se aplican en el período de la prepatogenesis. Comprende las siguientes actividades: 38 . Los individuos sin ascitis. Niveles de prevención Son medidas preventivas que se van adaptando al esquema de la historia natural de la enfermedad. Muerte: una vez establecida la cirrosis alcohólica por lo general. esta ocurre con mayor frecuencia a los 44 años de edad en un 80% en el sexo masculino y un 20<5 en el femenino. lleva al individuo a la muerte. la aparición de la enfermedad y evitar que esta avance. se agrupan en dos niveles: Fomento a la salud: se refiere a las acciones tendientes a organizar. hemorragia gastrointestinal y los que dejan de consumir alcohol tienen un mejor pronóstico. pues tienen la responsabilidad de romper el eslabón más débil de la triada ecológica y evitar así. o fortalecer el estado de salud de la población en general. suficiente y variada. etc. d) Fomentar el ejercicio como una forma de prevenir el alcoholismo pues habrá cambio en la actitud hacia la salud Prevención secundaria 39 . c) Orientar a la comunidad sobre la importancia del control médico. sobre la importancia del consumo de una dieta equilibrada. orientar sobre hábitos higiénicos que deben adquirirse b) Educación nutricional: promover la elaboración e implementación de programas nutricionales que orienten a la población. e) Atención del desarrollo de la personalidad f) Promover la importancia del autoestima personal g) Educación sexual Protección específica. fomento de la lactancia materna.a) Educación para la salud higiénica. por lo menos dos veces al año aunque no esté enfermo d) Programas para el mejoramiento del ambiente familiar. c) Ayudar a hijos y cercanos de enfermos alcohólicos a incorporarse a grupos de ayuda. a) Orientar a la comunidad sobre la importancia de llevar una dieta satisfactoria y bien balanceada b) Elaboración de un programa de detección de personas con alto riesgo de alcoholismo de tal manera que se cuente con la posibilidad de intervenir en forma previa. fomentar la higiene de los alimentos. esofagoscopia. evitando que avance la enfermedad. en ocasiones pueden aparecer elevación de la fosfatasa alcalina. cuando hay disfunción grave del parénquima hepático tiende a disminuir la albumina y aumentar la globulinemia. es necesario realizar algunos exámenes de laboratorio que son valiosos. Diagnóstico precoz Para establecer el diagnóstico. que ayudan a establecer el diagnóstico temprano como es: la medición de las proteínas. las medidas de prevención están enfocadas a interrumpir el curso del proceso en el hombre. tomografía axial computarizada y las gammagrafías con isótopos aportan datos como: tamaño del hígado. la cual está en relación con la presencia de nódulos de regeneración en el hígado. Tenemos la búsqueda radiológica de varices esofágicas. además del examen físico que nos aportan datos significativos como ictericia leve en piel. entre otros estudios de enzimas que indican daño de hepatocitos están: medición de los valores de fosfatasa alcalina y transaminasa glutamicoxaloacetica y pirúvica en el suero que aumentan. particularmente la albúmina y la determinación de factores de coagulación (principalmente el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina).En este punto la enfermedad ya se originó. se hacen mediciones de bilirrubina para evitar la excreción o retención de bilis. estudios angiográficos. ascitis. edema periféricos en miembros superiores e inferiores. flujo sanguíneo y obstrucción del mismo. Los estudios de gabinete son de gran utilidad para dar un diagnóstico certero. ardor de estómago entre otros. el individuo ha reaccionado ante el estímulo. hepatograma. por esto dichas medidas tienden a diagnosticar y dar tratamiento oportuno. como muy poca musculatura y manifestación por parte del usuario de fatiga y anorexia. 40 . es necesario en primer lugar. la abstinencia del consumo del alcohol. además de continuar con el tratamiento prescrito de acuerdo a la gravedad del daño hepático. la ingesta de una dieta nutritiva que permita al individuo mejorar gradualmente y apoyado con el reposo que es indispensable para la recuperación. psicológicos y social para que el individuo pueda adaptarse nuevamente a sus condiciones de vida y fomentar su productividad. pueden requerir ayuda de un experto. la única forma de actuar es a través de la rehabilitación. Rehabilitación Es el proceso por el cual se ayuda al usuario a lograr su máximo potencial funcional. complementada por vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles. además de llevar una dieta adecuada de calorías y proteínas. si esto representa un problema para el usuario. se recomiendan de 75 a 100 gr/ día. Prevención terciaria Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta los últimos estudios del período patogénico. Limitación del daño Para detener la evolución de la cirrosis alcohólica.28 41 . alcohólicos anónimos. A los individuos con cirrosis alcohólica. la rehabilitación consiste en enseñar al individuo que debe excluir totalmente de su dieta el alcohol. por ejemplo. este proceso implica los aspectos biológicos.Tratamiento oportuno: El inicio del tratamiento es la abstinencia del alcohol. aún es posible aplicar algunas medidas de prevención para evitar la incapacidad total o la muerte. 15 Historia natural de la cirrosis alcohólica 42 . Actividad: Actividad: Promoción para la Salud. Mental y Social) Ingresar a un grupo de ayuda como Alcohólicos Anónimos Enseñar al individuo que debe excluir de su dieta el alcohol Orientar al individuo a que consuma alimentos nutritivos Alejarlo del grupo social en que se le induce a consumir alcohol Visitas periódicas al médico y psicoterapia individual hasta que esté completamente rehabilitado Primer Nivel de Prevención Objetivo: Conservar la salud del individuo. Segundo Nivel de Prevención Objetivo: Limitar el daño.ESQUEMA DE LOS NIVELES DE PREVENCIÓN DE LEAVELL Y CLARK Tercer Nivel de Prevención Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad. Realizar estudios de laboratorio como química sanguínea. con el máximo de sus capacidades remanentes. etc. Actividad: Educación médica Informar sobre una dieta saludable Informar sobre actividades físicas Informar sobre programas de atención y recreación Chequeo periódico por parte de un médico Llevar una dieta saludable y ejercicio frecuente Orientar sobre efectos secundarios de la ingestión alcohólica en áreas laborales y el organismo Realizar una anamnesis adecuada sobre hábitos de bebida Hacer un chequeo completo del aparato gastrointestinal Confirmar si presenta trastornos psiquiátricos. Abstinencia y Evaluación de enfermedades secundarias al alcoholismo y tratarla Mantener una adecuada hidratación ingerir vitaminas como A. examen general de orina.C. biometría hemática. Protección Específica Actividad: Diagnóstico Precoz Actividad: Rehabilitación Tratamiento Oportuno (Física.K y complejo B Cambios terapéuticos en el estilo de vida Actividad física 16 Esquema de prevención 43 . generalmente inician en la familia. del vino y la cerveza. Un 30% de los hijos de madres alcohólicas crónicas padecen lo que se llama ―síndrome de alcoholismo fetal‖. incidencia o ausencia del alcoholismo en los grupos sociales. 44 . Aunque se menciona que el alcoholismo no es hereditario. es una cierta predisposición que aunada a otros factores psicológicos y sociales. inflamable. un 50% de las mujeres alcohólicas tienen un esposo alcohólico y sólo un 10% de hombres alcohólicos tienen una esposa alcohólica. lo que si puede. El alcoholismo materno durante la gestación es la tercera causa principal de retraso mental en Norteamérica. Hábitos y costumbres: algunos hechos influyen en la presencia. El porcentaje de mujeres que bebe alcohol aumenta. afectando todo en la edad más productiva entre los 25 y 40 años. siguiéndole el síndrome de Down y los efectos del tubo neural al principio de la gestación. es trasmitirse de padres a hijos. Es una sustancia química incolora. debido a alteraciones genéticas. llega a proporcionar el desarrollo de la enfermedad. las hipótesis mencionan factores genéticos que apoyan el concepto de que el individuo nace con predisposiciones hacia el desarrollo del alcoholismo. con efecto tóxico y se le considera una droga que afecta al organismo. Edad y sexo: el alcoholismo se presenta en ambos sexos. es una sustancia natural que se forma por la fermentación del azúcar producida por diversas levaduras. Huésped: con respecto a la herencia.Historia Natural del Alcoholismo PERIODO PREPATOGÉNICO Agente: el alcohol es un ingrediente químico exógeno ingrediente de las bebidas destiladas. Ocupación: entre las influencias de la vida del individuo que pueden llevar a beber en exceso. inmadurez. Trabajar en un bar. Algunas características más comunes y predominantes de los individuos en riesgo de sufrir alcoholismo son las siguientes: se trata de personas neuróticas. es incapaz de enfrentarse a tensiones y a sus problemas con éxito o tiene poco control de los impulsos. puede proporcionar un acceso directo al alcohol. En muchas profesiones. el bar puede ser mejor lugar para hacer buenos contactos. tendientes al aislamiento y ansiedad. Las actitudes de una cultura hacia el consumo de las bebidas pueden clasificarse en: Uso ritual en el caso de ceremonias religiosas. ni tampoco que una alteración grave de la personalidad es causa necesaria o suficiente del hábito de beber en exceso. la ocupación desempeña un papel importante. uso social como son situaciones de convivencia. destilería o cualquier lugar donde se venda o elaboren bebidas alcohólicas.La cultura influye en los individuos para producir necesidades de adaptación en sus tensiones externas. es irritable y con baja autoestima. un cierto empleo. casi siempre es una persona insatisfecha con el mundo que lo rodea. Desarrollo de la personalidad: suponer que una causa frecuente del alcoholismo proviene de algunos aspectos de la personalidad. no implica que todos los alcohólicos padecen neurosis o de trastornos de personalidad. en los últimos años ha aumentado el consumo de alcohol. En un investigación hecha a 26 países Portugal. algunas características del estilo de vida que acompaña a esa ocupación. uso utilitario de acuerdo a razones individuales. Ambiente: en casi todos los países. incapaces de relacionarse adecuadamente con los demás sexual y emocionalmente. tiene sus riesgos. Francia e 45 . que su cultura específica le ha inculcado. Estas son diferentes en cada grupo social y son muy pocos los grupos humanos que no han hecho uso del alcohol. sus bebidas típicas.Inglaterra resultaron ser los más consumidores. tequila Ambiente socioeconómico: el alcoholismo se presenta en todos los niveles socioeconómicos. Otro factor que se relaciona con el consumo de alcohol es en vivir en áreas urbanas pues hay más incidencia. Cada sociedad tiene sus formas peculiares de beber. En las zonas de clima caliente se registran los índices más elevados y se observa el consumo de cerveza. tenemos casi tantas probabilidades de encontrar el problema entre los ejecutivo que viven en zonas residenciales como en barrios bajos o en los siempre cinturones de miseria En un estudio hecho por Kissin. se requieres observar necesariamente las actividades hacia la bebida. el consumo de bebidas alcohólicas ha acompañado siempre la historia humana.29 46 . whiskey. sus lugares establecidos. inclusive las ocasiones y límites que marcan lo socialmente aceptado en cuanto al consumo. Ambiente cultural: para entender por qué el individuo consume alcohol. estimó que 20 al 25% de los alcohólicos se encuentran en clases superiores y media. Pero de cualquier forma. lo que se consume con mayor frecuencia son bebidas como vodka. en la población rural se encuentran mayores índices de consumo consuetudinario (quienes consumen bebidas alcohólicas tres o más veces a las semanas) y en zonas de clima frío. el 40 y 50% en las clases sociales media inferior e inferior y 25 a 30% en la población de barrios bajos de las ciudades. ginebra. PERIODO PATOGÉNICO Entrada. la orina y al interior de los alveolos pulmonares. el resto del alcohol se distribuye por todo el torrente sanguíneo hasta llegar al cerebro. De ahí pasa al duodeno. por la enzima citoplasmática deshidrogenasa para producir acetaldehído Existe una acción directa sobre la excitabilidad y contractibilidad del músculo cardiaco. a éste último se debe el aliento alcohólico. Con la ingestión del alcohol en concentraciones mayores aumenta la secreción de moco. El alcohol es metabolizado principalmente por el hígado. más una vasodilatación cutánea a expensas de constricción esplácnica. éste penetra por la boca pasando después por la faringe y el esófago. en concentraciones que guarda relación constantes con la de la sangre. que es la primera porción del intestino delgado donde será absorbido para que pase al torrente sanguíneo. Una vez ahí pasa al hígado donde será metabolizado. así como al líquido cefalorraquídeo. la mucosa del estómago se congestión y 47 . desarrollo y multiplicación del agente Cuando una persona ingiere alcohol. Cambios anatomo-fisiológicos y bioquímicos locales y sistémicos La presencia de alcohol en sangre puede ser demostrada 5 minutos después de su ingestión y la máxima se alcanza en 30 o 90 minutos El alcohol circula principalmente en plasma y penetra a los diversos órganos del cuerpo. El 90% del alcohol se elimina por piel y orina y la exhalación pulmonar. En concentraciones bajas el alcohol es capaz de estimular glándulas gástricas para producir ácido. en las presiones del pulso y sistólica. Con dosis intoxicantes hay una elevación en la frecuencia y el gasto cardiaco. El aumento en el apetito consecuente a la ingestión de alcohol es debido a la estimulación de los órganos terminales del gusto y una sensación general de bienestar. NADH H. Los síntomas inmediatos de la ingestión de alcohol pueden describirse de acuerdo con la gravedad y progreso de la intoxicación algunos autores mencionan estas etapas: 48 . Existe un aumento en la excreción urinaria de amonio y una cides titulable después de la ingestión.se hace hiperémica y la secreción de ácido se deprime. este es un estado de gastritis aguda. así como conducir hacia un hígado graso Cuando el etanol se oxida hay una simultánea generación de dinucleótido de nicotinamida y adenina. erosiones y ulceraciones que puede ser fuente de una grave hemorragia. Otra lesión común es la úlcera péptica. El alcohol tiene varios efectos metabólicos. Signos y síntomas Los signos y síntomas a largo plazo del alcohol sobre el individuo son en realidad los que delatan el verdadero alcoholismo. el alcoholismo puede dar por resultado niveles elevados de lactato sérico. el piruvato es convertido en lactato. esto se debe a una ligera acidosis tanto metabólica como respiratoria. En el sistema nervioso la acción inicial de alcohol es deprimir la actividad de la corteza cerebral. ocasionalmente acidosis láctica y también hiperuricemia secundaria al efecto inhibitorio de ácido láctico sobre la excreción renal de ácido úrico. En el sistema gastrointestinal hay distención abdominal. en el que se refiere al metabolismo de lípidos puede ocasionar hipertrigliceridemia. como consecuencia. Laceraciones muy evidentes de la mucosa gástrica. De éste modo. Segunda etapa: conducta esencialmente emocional. lengua. incoordinación muscular. trastornos de la visión y del equilibrio. delirium. aproximación a la total inconsciencia Quinta etapa: inconsciencia. Cuarta etapa: incapacidad para sostenerse en pie. Problemas sensorios motrices (cierto grado de anestesia cutánea).Primera etapa: el individuo se ve relajado. deterioro de la capacidad del juicio y de la atención. estupor. tambaleo importante al caminar. visión doble. incontinencia urinaria. 49 . marcha cerebelosa rubor facial. Pueden sr. ausencia de reflejo verdadero. estado de coma que puede llevar a la muerte por paro respiratorio Complicaciones: las complicaciones del alcoholismo se clasifican en: complicaciones mentales. Tercera etapa: confusión mental. Cáncer: como de boca. pérdida de memoria o amnesia y complicaciones físicas u orgánicas Trastornos de la sangre: como anemia. lenguaje incorrecto. etc. epilepsia. comunicativo. mala absorción. reacciones variables del comportamiento: miedo. esófago y hígado. infecciones crónicas. faringe. físicas y sociales. euforia. vómitos. agresividad. desnutrición. Entre otros se cuentan el síndrome de Abstinencia alcohólica. llanto. irritabilidad. laringe. errática pobreza de juicio y del pensamiento. Serias dificultades para pronunciar adecuadamente las palabras y comprender lo que dice. agresividad. etc. Complicaciones mentales: Intoxicación: consiste en cambios conductuales desadaptativos debido aun ingesta de alcohol. sociable y desinhibido. Su pesimismo se refuerza debido a nuestras actitudes que lo indican que lo vemos como un extraño incurable y sin remedio Muerte: existen infinidad de complicaciones en el alcoholismo que pueden llevar al individuo a la muerte. el derrumbe definitivo y la muerte o el principio de un lento retorno. etc. Esta falla puede darse por ejemplo. pancreatitis. carcinoma de pulmón. Complicaciones sociales: implica la falla del cumplimiento de un papel esperado. tiende a enajenarse más socialmente. que lo confirman como alcohólico.Trastornos de vías respiratorias: como tuberculosis. hipertensión. Trastornos digestivos: esofagitis. como buen vecino o ciudadano. puede parecer un problema secundario representado por la pérdida de la reputación y la opinión y recreación de los demás al bebedor. Estado crónico: ahora el alcohólico ―bebe para vivir y vive para beber‖. La cirrosis hepática se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en la población general. hepatitis alcohólica. Cualesquiera que sean las fallas objetivas en el desempeño de un papel. en lo que se espera de una persona como miembro de una familia. Trastornos cardiacos: arritmias. bronquitis. hígado graso. ya sean de forma directa o indirecta. con mucha frecuencia observamos que la persona que vive en esta situación. atelectasias. y entre las tres primeras den la población masculina entre 50 . casi siempre con ayuda médica especializada. Este camino que recorre el alcohólico desde su inicio hasta su cronicidad. Recuperación: al llegar al final se ha ―tocado fondo‖ y no queda más que dos opciones. cardiopatía alcohólica. Trastornos hepáticos: cirrosis hepática. apoyo familiar y de grupo como los alcohólicos anónimos. etc. enfermedad de las arterias coronarias. úlcera péptica. gastritis. como patrón o empleado. etc. con el fin de prevenir o descubrir las enfermedades en forma temprana antes de producir síntomas Educación nutricional: un problema importante es la falta de conocimiento de la población en cuanto a lo que es necesario comer. familia y comunidad. Fomentar y llevar a cabo en cooperación con otros organismos. ya sea con la familia o amigos y así evitar caer en las redes de las drogas. por eso es necesario: Evaluar la naturaleza y la magnitud del problema nutricional La promoción mediante un programa de educación y formación en materia de nutrición El buen aprovechamiento de los recursos alimentarios locales y combatir las practica incorrectas de alimentación. Educación médica: orientar a la población sobre la importancia de las visitas periódicas al médico.40 7 54 años de edad. Una alimentación adecuada a las diferentes fases del desarrollo nos garantiza un buen desarrollo tanto físico como mental. pandillerismo. Protección específica: Programa de detección de enfermedades: a base de encuetas y pláticas podríamos detectar a personas de alto riesgo de caer en 51 . programas de alimentación Recreación: orientar a los jóvenes sobre lo importante que es ocuparnos en nuestro tiempo libre en algún tipo de recreación. Las muertes por accidentes de tránsito fue el 36%. lo accidente laborales el 33% y el suicidio el 17% Prevención primaria Promoción a la salud: la promoción de la salud comprende acciones que se abocan a conservar la salud utilizando los recursos que existen a la disposición del individuo. alcoholismo. 52 . las alteraciones en la concentración. culturales o artísticas. carteles. las disfunciones sexuales y otros. o aquellas que en particular tiene ciertas condiciones que la hace más proclive y más cercana al consumo de alcohol. los daños que ocasiona en el organismo. con capacidad para disfrutar la recreación junto con la familia o en forma comunitaria. la depresión. las conductas erráticas. los bebedores se pierden y no se les hace ningún diagnóstico. etc.alcoholismo. Medidas de seguridad laboral: orientar sobre efecto secundarios de la ingestión de bebidas alcohólicas a los grupos de alto riesgo en el ´rea laboral para evitar accidentes de trabajo mediantes charlas. los lapsos de memoria. Visitas regulares de control médico: el médico explicará y concientizará a las personas con alto riesgo de caer en alcoholismo. Prevención secundaria Diagnóstico precoz Los bebedores problema de la comunidad son conocidos en muy pequeña proporción ya que a pesar de las múltiples oportunidades para detectar el problema. De esta manera contamos con la posibilidad de ser detectores de las manifestaciones más tempranas del consumo de alcohol. Un antídoto para evitar el alcoholismo lo constituye el estilo de vida ordenada. así como actividades deportivas. Los aspectos psiquiátricos que nos deben interesar para el diagnóstico son la ansiedad. Otro problema al que se enfrentan los médicos es que los pacientes niegan las respuestas que se les hacen. con metas establecidas. el profesional deberá estar en posición de encontrar los signos clínicos de la dependencia para detectar oportunamente la adicción al alcohol en sus características físicas. Tratamiento oportuno El tratamiento del alcohólico abarca tres aspectos: El manejo médico de la intoxicación aguda. o estar enmascarado por el síndrome de abstinencia. La rutina de evaluación debe incluir química sanguínea. Una vez que ésta situación se acepta y se alcanza la entrevista médica. Inicialmente es necesaria una valoración médica para detectar cualquier enfermedad intercurrente que pueda complicar la abstinencia y para eludir cualquier síntoma de lesión del sistema nervioso central que pueda simular. examen general de orina. se les deberá hacer a esos sujetos las preguntas pertinentes para confirmar el diagnóstico a través de una historia clínica. a veces para salvar la vida del sujeto La corrección de los problemas crónicos de salud asociados al alcoholismo (aquí está la acción médica de todos los días en consultorios y clínicas) El intento terapéutico por cambiar la conducta del alcohólico a largo plazo. 53 . pues por lo general esto es negado inicialmente. entre otros. psicológicas y sociales. de tal manera que no contienen sus actitudes autodestructivas frente al alcohol. existen también serias dificultades conyugales con la esposa y los hijos para lograr convencer al sujeto de que acepte que tiene problema de bebida. electrolitos. Ésta es la acción psiquiátrica que utiliza las técnicas terapéuticas y los medicamentos adecuados.Si con estos signos de riesgo llegamos a sospechar que existe el problema. biometría hemática. Por los que toca a la relación familiar. Mantener al paciente ocupado mediante terapia manual. Una dieta equilibrada y completa evitando al máximo alimentos sin irritantes. ya que el alcohol impide la absorción de estas sustancias por lo que existe una gran deficiencia de tiamina. Reforzar continuamente el valor que el paciente tiene dentro del seno familiar y social para acelerar su recuperación. la conducta del paciente ha de ser cambiada para cortar los ciclos de embriaguez y sobriedad Hay que hacer partícipe a la familia del alcohólico resaltando la importancia de su apoyo y comprensión. ejercicio. ayuda al individuo a evitar los trastornos gástricos severos que ocasiona el alcohol. Las visitas regulares al médico son de importancia. Hay que alejarlo del grupo de amigos que acostumbra a frecuentar para evitar que de nuevo consuma alcohol.Es preciso mantener el equilibrio de líquidos y deben administrarse de inmediato grandes dosis de vitamina C y complejo B. visitar a centro recreativos. específicamente que actitudes debe asumir en los momentos de crisis. seguido de 1000 ml de dextrosa al 10% en agua destilada. etc. con el fin de un examen físico y mental periódico. La primera fase del tratamiento de un alcohólico consiste en la supresión aguda del alcohol. 54 . Un paciente alcohólico deshidratado debe recibir 1000 ml de dextrosa al 5% en suero fisiológico. Tras la corrección de cualquier deficiencia nutricional asociada al ingreso excesivo de alcohol. en grupo y familiar. Hay que tratar que el paciente viva en un ambiente libre de alcohol o tentativas para que éste no retorne a su estado precedente.30 55 . de la mejoría en las relaciones tanto familiares como interpersonales y de la recuperación de las enfermedades secundarias adquiridas con el alcoholismo. Se debe mantener al individuo en recuperación ocupado la mayor parte del día. el proporcionar al paciente herramienta para el manejo de sus problemas para mejorar su funcionamiento y mantener un determinado nivel de vida Los tratamientos psicológicos comprenden la psicoterapia individual. Es importante orientar y educar al público para que el rehabilitado pueda ser aceptado en la sociedad y sea empleado en su actividad previa o en otra que pueda desempeñarse de acuerdo a las secuelas. las terapias de carácter social que incluyen a las que proporcionan los grupos de auto-ayuda como el de Alcohólicos Anónimos. Esta actividad deber ser del agrado del paciente para además de sentirse satisfecho mantenga su mente ocupada.Prevención terciaria Rehabilitación La mejoría de los problemas relacionados con el alcohol se logrará a través de un ejercicio laboral estable y sin ausentismo. Es igual meta del tratamiento. asumir responsabilidades económicas. 17 Historia Natural del alcoholismo 56 . etc. Objetivo: Limitar el daño. individual hasta que Psicoterapia biometría hemática. alcohol etc. Protección Específica Actividad: Diagnóstico Precoz Actividad: Tratamiento Oportuno Rehabilitación (Física. Actividad: Actividad: Actividad: Promoción para la Salud. con el máximo de sus capacidades remanentes. 18 Esquema de los niveles de prevención 57 .Primer Nivel de Prevención Segundo Nivel de Prevención Objetivo: Conservar la salud del individuo. Mental y Social) Educación médica Informar sobre una dieta saludable Informar sobre actividades físicas Informar sobre programas de atención y recreación Chequeo periódico por parte de un médico Llevar una dieta saludable y ejercicio frecuente Orientar sobre efectos secundarios de la ingestión alcohólica en áreas laborales y el organismo Realizar una anamnesis adecuada sobre hábitos de bebida Hacer un chequeo completo del aparato gastrointestinal Evaluar si presenta enfermedades secundarias al alcoholismo y tratarla Mantener una adecuada hidratación Ingresar a un grupo de ayuda como Alcohólicos Anónimos Orientar al público para que puedan reintegrarlo a la sociedad Confirmar si presenta trastornos Alejarlo del grupo Cambios psiquiátricos como terapéuticos en el social en que se le ansiedad. amnesia. Restricción de Visitas periódicas al alcohol Realizar estudios de médico y laboratorio como Actividad física psicoterapia química sanguínea. induce a consumir estilo de vida depresión. Tercer Nivel de Prevención Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad. esté completamente individual y examen general de rehabilitado familiar orina. que se encuentra en el retículo endoplasmático liso.Fisiopatología Alteración de la oxidoreducción El exceso de NADH afecta a otros procesos dependientes de NAD+. El cambio del estado de oxido reducción y las alteraciones metabólicas resultantes son consecuencia aguda de la oxidación por etanol. Estrés oxidativo El metabolismo propio del etanol lleva a la formación de varios tipos de radicales libres en el hepatocito. el anión superóxido y el radical oxhidrilo. lo cual conlleva el impedimento de la re oxidación de NADH a NAD+. También interfiere en la vía metabólica denominada gluconeogénesis. Como consecuencia de estas alteraciones puede llevar a una hipoglucemia profunda. El consumo crónico de etanol puede prolongar el cambio rédox y lesionar las mitocondrias. como se menciona más adelante. 58 . incluido el metabolismo de lípidos y de carbohidratos. o que limita la disponibilidad de los sustratos oxalacetato. piruvato y fosfato de dihidroacetona e inhibe la actividad de enzimas glluconeogénicas. Se acumulan entonces en el citoplasma del hepatocito. La formación de radicales se atribuye principalmente al Sistema Microsomal de Oxidación del Etanos MEOS. El exceso de equivalentes reductores provoca esteatosis al estimular la síntesis de ácidos grasos y al inhibir su oxidación. donde se esterifican y se depositan como triglicéridos. incluidos el radical hidroxietilo. algunos autores consideran que resultan reversibles con la abstinencia. Estos radicales conducen a una amplia variedad de alteraciones a los productos normales de la célula. potenciando el efecto por agregación. El estrés oxidativo sobre el DNA mitocondrial podría condicionar delecciones y mutaciones.El exceso de NADH promueve la movilización de hierro a partir de la ferritina. DNA Al igual que los lípidos los ácidos nucleicos también resultan sensibles al estrés oxidativo. Este hecho se relaciona con lesión hepática y fibrosis. Algunos estudios relacionan la ingesta de grasas poliinsaturadas. por proteínas como las histonas. que en sí mismo son inductoras de la enzima del sistema microsomal EYP2EI. al producir superóxido. presente en el hígado.31 59 . esto es debido a que el primero se encuentra menos protegido que el segundo. en alcohólicos con esteatosis microvesicular. por consiguiente condicionaría disfunción mitocondrial. El DNA mitocondrial es más susceptible que el DNA de localización nuclear. además de otras aportaciones. El ataque de los radicales lípidos insaturados inicia una reacción en cadena de peroxidación lipídica que termina por presentarse como esteatosis. Un estudio realizado con humanos identifico una deleción del DNA mitocondrial. Las células inflamatorias contribuyen al estrés oxidativo. El etanol sensibiliza a las células de Kupffer así como los neutrófilos para producir superóxido. en su estado reducido puede interactuar con el peróxido de hidrogeno para formar el radical –OH. entre los que se incluyen la endocitosis mediada y no mediada por receptores. puede relacionarse con el aumento de la peroxidación lipídica hepática. La depleción de la vitamina A produce lesiones lisosómica.Antioxidantes La ingesta alcohólica disminuye la protección que brindan los antioxidantes. presenta una disminución de la velocidad. Estos complejos pueden desencadenar respuestas inmunes. Acetaldehído Este es en sí mismo uno de los productos del metabolismo del etanol. El consumo crónico produce depleción de antioxidantes como la vitamina A. Estudios demuestran que el déficit de la Vitamina E.32 60 . se localizan preferentemente en la zona pericentral. la vitamina E y el tripéptido glutatión. La vía que lo cataboliza. el acetaldehído puede convertirse en sustrato de enzimas como aldehidooxidasa y xantinooxidasa. inducido por etanol. Complejo proteína-acetaldehído. crearía disturbios en los procesos de trasporte. Si la concentración se ve elevada debido al retardo de la reacción. Dentro de los efectos del acetaldehído podemos mencionar: Perturba la b-oxidación Forma complejos con el hígado de los alcohólicos. Si el complejo es realizado con una proteína del citoesqueleto. IL-6. Algunos estudios 61 . la expresión de esta molécula precede el comienzo de la inflamación y la necrosis hepática. principalmente las de Kupffer. IL-1 se encuentran elevados en pacientes con hepatopatía alcohólica y los pacientes que presenta cirrosis inactiva. Estos cambios parecen ser exclusivos del hígado. para la producción de TNF-α es hasta ahora desconocido. El estímulo inducido a las células. Los cambios se acompañan de alteraciones de la función mitocondrial. la IL-8 y el TNF-αtienen una correlación inversa con el pronóstico. un ejemplo de ello es que se encuentran inhibidos el ciclo de los ácidos cítricos y la fosforilación oxidativa. todas estas citocinas tienen importancia en la fibrosis inducida por alcohol. ya que en otros tejidos que también metabolizan alcohol no se encuentran tales daños. Al igual que el TNF-α las células de Kupffer son la mayor fuente de estas citocinas. en cambio los pacientes con alguna hepatopatía no alcohólica se presentan en el 1%.El blanco de la hepatotoxicidad es la mitocondria Es una característica de lesión hepática alcohólica. La ingestión crónica de etanol también induce la producción hepática de IL6 y factor de crecimiento transformador (TGF-B). De estas citocinas. Mecanismos inmunes/inflamatorios Los efectos de las citocinas: el efecto de IL-8 y TNF-α se han implicado varias de ellas en la inflamación hepática. Se han aislado en el plasma y en el hígado de las personas con hepatopatía alcohólica. Casi el 75% de ellos tiene elevaciones de la concentración de IL-1. IL8 y el TNF-α. el agrandamiento de las mitocondrias del hepatocito. Las llamadas mega mitocondrias se encuentran en alrededor del 25% de los pacientes con hepatopatía alcohólica. El etanol no parece activar a las células.demuestran candidatos potenciales para desencadenar estos estímulos es la endotoxina. las proteínas pueden alterarse lo suficiente para desencadenar una respuesta inmune. La IL-8 es regulada por up regulation en el hígado de los alcohólicos. TNF-α promueve la adhesión y activación leucocitaria. El aporte crónico de etanol induce la producción de IL-8. la alimentación posterior con alcohol no induce esteatosis hepática ni inflamación. aun cuando se considera un dato interesante que podrían representar de utilidad para un futuro. Otros compuestos quimiotácticos producidos en el hígado. Respuestas inmunes a proteínas hepatocelulares alteradas Cuando la proteína forma complejos con el acetaldehído o con radicales hidroxietílicos. son el ácido 19-hidroperoxi-20-hidroxi-araquídico y el 4hidroxinanenal. producida por los hepatocitos y por las células de Kupffer. El papel de la inmunidad en la patogenia de la hepatopatía permanece poco claro. Cuando se destruyen selectivamente las células de Kupffer en el hígado de una rata. Se ha estudiado como mediadora en la hepatitis alcohólica debido a su potente actividad quimiotáctica sobre los neutrófilos. con un aporte crónico de etanos. 62 . también induce al hepatocito a producir IL-8 que tiene actividad quimiotáctica sobre los neutrófilos. sin embargo las ―prepara‖ para reaccionar más intensamente a otros estímulos. Estos contribuyen a la inflamación. en este contexto a la molécula resultante se le denomina neoantígeno En pacientes alcohólicos se detectan anticuerpos dirigidos contra estos neoantígenos. lo que permitiría el acceso local y la actividad de los anticuerpos y de las células inmunes efectoras. células de depósito de grasa. lo cual puede ser percibido por la palpación de su borde bajo el reborde costal. La célula de Ito es capaz de proliferar y sufrir modificaciones. La fibrosis hepática involucra múltiples eventos celulares y moleculares que inducen un excesivo depósito de proteínas de matriz extracelular que distorsionan la arquitectura del parénquima hepático.Algunos de estos neoantígenos se encuentran en la superficie del hepatocito y en el espacio extracelular del hígado. pero se encuentra en casi el 50% de los alcohólicos que desarrollaron hepatopatía alcohólica. células estrelladas. La fibrosis marcada del hígado es la causa del endurecimiento del órgano en el daño hepático crónico avanzado. cuya etapa final es conocida como cirrosis. transformándose en células de transición que son similares a los miofribroblastos capaces de sintetizar colágeno. estas se encuentran en el espacio de Disse. constituye un dato semiológico de gran valor para la clínica. Casi un 45%. Estudios en modelos animales demuestran que el grupo que tenía anticuerpos circulantes en el plasma desarrollaban signos de lesión hepática. perisinusoidales o lipocito. Esta transición puede estar causada por la agresión tóxica o infecciosa. células de Ito representan 15% de la población celular total. 63 . Existen unas células. En el hígado desempeñan el papel de almacenar vitamina A. en un periodo mucho más corto que lo que no.33 Mecanismos de la fibrosis La fibrosis hepática es una consecuencia seria y potencialmente irreversible del consumo crónico de alcohol. Son las responsables de la fibrosis perisinusoidal característica de la hepatopatía alcohólica. Aparece en el 10-15% de los alcohólicos. al recibir etanol. TAC. Las colágenas tipo I y III se depositan en los lobulillos hepáticos creando septos irregulares que pueden llegar a ser muy gruesos y que seccionan y circundan porciones del lobulillo hepático. Con la ingesta exagerada de alcohol se produce una esteatosis que es potencialmente reversible. abuso de alcohol. Sin embargo. rayos X. que puede ser apreciado por ultrasonido. 19 Cambios que ocurren durante la fibrosis 64 . fármacos. la existencia en estos casos de fibrosis perivenular central indica una alta probabilidad de progresión hacia la cirrosis. entre otras. Este depósito proteico también provoca el reclutamiento de células inflamatorias.Los detonantes más frecuentes de este padecimiento son los virus de la hepatitis tipo B y C. Fig 19. La ubicación y cantidad de estas fibras. en el tejido a través de un estudio anatomopatológico es un elemento importante para apreciar el grado de alteración del hígado y por consiguiente del pronóstico. La fibrosis se traduce en cambios de densidad del tejido hepático y en la distorsión de la configuración del hígado. ciertas drogas y la enfermedad biliar crónica. entre otros. nódulos de regeneración. la edad o algún otro factor. Existen varias explicaciones potenciales para esto. y ocasionar lesión hepática en periodos de privación de oxígeno. Se ha postulado que el gradiente de concentración de oxigeno portalcentral.. estudios en modelos animales. aún nos e aclara si estas diferencias tienen algo que ver con el género. y sugieren ya sea una distribución lobulillar o diferencias en la distribución. Una de las características de la hepatopatía alcohólica es que la sesión hepatocelular afecta primordialmente a zonas pericentrales más que las zonas periportales. Hipoxia celular. Se creó que la ADH se concentraba también en los hepatocitos pericentrales. ratas y en humanos desafían esta noción. Esta hipoxia pericentral ha sido documentada en personas alcohólicas. pero esto se compensa con un incremento concomitante del flujo sanguíneo esplácnico. con aumento del consumo de oxígeno por las células hepáticas. Cuando el etanol está presente en la circulación. y aumenta y deja a los hepatocitos pericentrales en un estado de hipoxia relativa. El ultimo efecto que cabe mencionar es que el consumo de oxígeno por las células hepáticas puede llevar a una disminución exagera de la producción de ATP hepático.Mecanismos putativos de la distribución zonal de la hepatopatía alcohólica. la primera es que la zona pericentral es el sitio primario de metabolismo del etanol El CYPE2EI es mucho más abundante en los hepatocitos pericentrales que en los periportales. aumenta el consumo de oxígeno hepático. La enzima y su RNA mensajero se concentran en esta región mantienen su distribución pericentral aun después de la inducción con etanol. 65 . sin embargo puede ocurrir solo durante períodos de abstinencia o interrupción. Actualmente se cuenta con evidencia acerca de que el consumo crónico de etanol induce un estado de hipermetabólico en el hígado. B13. entre los que se cuentan A1. ADH2*2 y ADH3*1 son realmente menos comunes entre los alcohólicos que entre los no alcohólicos. el CYP2E1 y la ALH como factores de riesgo para la hepatopatía alcohólica. Las personas con este raro alelo. y la epidemiología. tienen una actividad de base más elevada que los que no la tienen. otros factores aparte del etanol mismo. En el caso de la ADH. BW35 y B40 se observaron con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis alcohólica La investigación continúa en ramas entre las que se cuentan la inmunología. llamado c2. es decir los factores hereditarios y se han investigado detalladamente los antígenos de histocompatibilidad como potenciales predictores de la lesión alcohólica hepática. Estudios americanos y europeos no demuestran unas asociación entre el alelo c2 y la lesión hepática 66 . Estos alelos son más frecuentes en las poblaciones china y japonesa35 En las poblaciones chinas. Se identificó un polimorfismo de CYP2E1 en una región del gen que controla la transcripción. tienen gran interés os alelos ADH2*2 y ADH3*1 que codifican enzimas que metabolizan el etanol rápidamente. A9. A28. la genética. Variaciones hereditarias en el metabolismo del etanol Actualmente se conocen polimorfismos en la ADH. Se han tenido en cuenta recientemente la carga genética.Cofactores que influyen en el desarrollo de la enfermedad Dado que solo se desarrolla hepatopatía severa en una pequeña proporción de alcohólicos. lo que indica una disociación negativa con la dependencia al etanol y sugiere que el metabolito. Antígenos leucocitarios humanos (HLA). deben jugar un papel en la patogenia. No solo tienen un riesgo aumentado de adquirir una lesión. En Japón donde el alelo es más común indica que un 84% de los pacientes con hepatopatía presentaban este alelo.alcohólica. una proporción mayor del etanol ingerido puede ser absorbida en el hígado y causar signos tempranos de toxicidad hepática. pueden inducir una lesión hepática. La validez de esta teoría depende ampliamente de la contribución relativa de la ADH gástrica ala metabolismo de etanol total La lesión alcohólica hepática acelerada en mujeres puede relacionarse también con las diferencias específicas de género en el metabolismo de los ácidos grasos. sino que también muestran una tenencia hacia el progreso de la enfermedad incluso durante la abstinencia. Género Las mujeres son altamente susceptibles a una lesión alcohólica hepática seria. Esta diferencia específica de género en el riesgo para la enfermedad hepática es inexplicable. Dado que las mujeres tienen menores niveles de actividad de ADH gástrica que los hombres. Si los ácidos grasos que se acumulan en las células hepáticas como resultado de la alteración de la beta-oxidación no se convierten en triglicéridos. Este problema puede ser superado porque los ácidos grasos pueden seguir rutas alternativas del metabolismo como la omegahidroxilación mediada por un citocromo P-450 67 . y desarrollan cirrosis con una dosis de etanol acumulativa mucho menos que los hombres. Una teoría implica a la ADH gástrica como un factor causal. La ingestión crónica del alcohol promueve la absorción de hierro desde el intestino y aumenta los depósitos de hierro hepático. calorías y vitaminas.Dieta y nutrición Un estudio en babuinos indica que el etanol puede provocar lesión hepática a pesar de la existencia de una nutrición adecuada en proteínas. la lesión hepática alcohólica se correlaciona ampliamente en relación inversa con el estado nutricional Aun si los factores de la dieta no son la única causa de la lesión hepática alcohólica son capaces de influir en su desarrollo y progresión. Una inadecuada ingesta de vitaminas antioxidantes puede aumentar el estrés oxidante del metabolismo del etanol.36 68 . Y de este modo aumentar aún más el estrés oxidativo. En los seres humanos sin embargo. Por otro lado la excesiva ingesta de otros nutrientes con grasas polinsaturadas puede también aumentar el estrés oxidante provocado por el etanol mediante la regulación en el sistema microsomal y permite la acumulación en el hígado de sustratos para la peroxidación lipídica provocada por el etanol Hay datos epidemiológicos de que la hepatopatía alcohólica es más común entre poblaciones que consumen gran cantidad de grasas poliinsaturas. la cirrosis se diagnostica en el seguimiento de pacientes con hepatopatías crónicas de larga evolución y de causa conocida.Cuadro clínico En las fases iniciales. en especial alcoholismo o infecciones por VHC. En fases avanzadas de la cirrosis se presentan las siguientes manifestaciones: Hipertensión portal Encefalopatia hepatica •Circulación de sustancias no metabolizadas por el hígado que acceden al SNC por la circulación venosa central Insuficiencia hepatica •Incapacidad del higado para llevar a cabo sus funciones •atrofia muscular •Desnutrición •Aumento de la presión en el territorio de la vena porta Trasudación de líquido hacia la cavidad abdominal Ascitis Dilatación de los plexos venosos Varices esofágicas Sangrado digestivo Asociado a ictericia 69 . En otros casos. alteraciones analíticas. cirrosis hepática compensada. la cirrosis es asintomática o produce síntomas inespecíficos como astenia y anorexia moderadas. la enfermedad se diagnostica de forma casual al descubrir la existencia de signos sugestivos de cirrosis en la exploración física. En muchos casos. marcadores serológicos positivos de los virus de la hepatitis o alteraciones ecográficas típicas en exploraciones realizadas por otros motivos. También se asocia a otras enfermedades: Puede cursar con: -hiperinsulinemia Diabetes -hiperglucagonemia -resistencia periférica a la acción de la insulina Reducción de las resistencias vasculares Estado circulatorio hiperdinámico sistémicas Aumenta gasto cardiaco Disminuye presión arterial Insuficiencia cardiaca Provocada por miocardiopatía cirrótica Vasodilatación pulmonar Síndrome hepatpulmonar Comunicaciones arteriovenosas hepatopulmonares Hipertensión hepatopulmonar Carcinoma hepatocelular Datos que deben alertar sobre la posibilidad de una cirrosis Antecedentes Síntomas Astenia Alcoholismo Hepatopatías familiares Factores de riesgo epidemiológico Hepatitis Bradipsiquia Impotencia Diátesis hemorrágica Anorexia Malestar en hipocondrio derecho Signos Laboratorio Angiomas en araña Ginecomastia Hipertrofia parotídea Palma hepática Hepatomegalia Esplenomegalia Hiperelenismo Hipoprotrombinemia Hipertransaminasemia Hipergammaglobulinemia Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia 70 . En ambos sexos suelen existir trastornos de la distribución del vello. alteraciones de conducta. La esplenomegalia es menos frecuente. En pacientes con cirrosis de origen alcohólico son frecuentes la hipertrofia parotídea y la contractura palmar de Dupuytren. ascitis y edemas en extremidades inferiores. No obstante. En fases avanzadas. en la mayoría de los pacientes se detecta una hepatomegalia de consistencia aumentada y bordes duros. En los casos de cirrosis avanzada. así como caquexia. el paciente suele presentar signos neuropsiquiátricos debidos a la encefalopatía hepática: asterixis. En algunos pacientes puede observarse fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. la hepatomegalia suele desaparecer.La exploración física puede ser normal en fases iniciales de la cirrosis. ascitis y sufusiones hemorrágicas en piel y mucosas.37 71 . signos de parkinsonismo. bradipsiquia. En casos de cirrosis hepática avanzada es común observar ictericia. con disminución o pérdida del vello en axilas y pubis. El signo cutáneo más frecuente son las arañas vasculares en el territorio de la vena cava superior. la atrofia testicular y la ginecomastia. junto con telangiectasias y eritema palmar. en especial en epigastrio. En enfermos con cirrosis avanzada es frecuente la atrofia muscular. Diagnóstico El diagnóstico de la cirrosis descompensada suele ser sencillo. Se basa en una combinación de hallazgos exploratorios. síndrome de Budd-Chiari. sobre todo en los pacientes con infección por VHC. En los 72 . plaquetopenia. Algunos pacientes pueden presentar varices. pericarditis constrictiva. hemocromatosis o hepatitis autoinmune. La biopsia se utiliza cada vez con menor frecuencia para el diagnóstico de la cirrosis. hemocromatosis. En una segunda fase debe establecerse el diagnóstico etiológico de la cirrosis. Otras veces. bordes irregulares y signos de hipertensión portal. En los casos en que se cumpla esta combinación de factores la biopsia hepática no es necesaria. infección por VHB. tal como ocurre en infección por VHC. alteraciones analíticas típicas y exploraciones de imagen compatibles con el diagnóstico. la biopsia puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnóstico de cirrosis o su etiología como en casos de sospecha no confirmada de alcoholismo. que es necesario. como insuficiencia cardíaca. el conocimiento de la etiología permite precisar mejor el pronóstico o determinar la adopción de ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los familiares. El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de alteraciones analíticas sobre todo. enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. El diagnóstico diferencial debe establecerse con enfermedades que pueden producir manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas similares a la cirrosis. La determinación de la rigidez hepática suele ser muy útil. ya que el tratamiento etiológico puede mejorar el curso de la enfermedad. complicaciones características entre ellas ascitis y encefalopatía. Por el contrario. infiltración neoplásica difusa del hígado o hiperplasia nodular regenerativa. hipoalbuminemia y ligeros aumentos de la bilirrubina) y ecográficas típicas (en especial. hipoprotrombinemia. El hallazgo de varices esofagogástricas es también de utilidad. eritema palmar. ascitis. hemorragia por varices gasto-esofágicas. esplenomegalia. Signos y síntomas Comienzo gradual (10 años) Pérdida de peso y decremento de la masa muscular por la malnutrición. tiempo de protrombina aumentado. hepatomegalia. disnea paroxística nocturna. molestias abdominales. notable hepatomegalia. aumento de la presión venosa portal. debilidad y astenia. ictericia. La orina contiene albúmina y gran densidad. hemorragias por varices gastroesofágicas. edema pulmonar agudo. disminución del vello corporal. cianosis de labios y lechos ungueales. distensión venosa yugular. bajas concentraciones de sodio. albúmina disminuida. el tercer y cuarto ruidos cardiacos suelen ser audibles. hiperbilirrubinemia.pacientes con ascitis es importante excluir enfermedades peritoneales. como la carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa. angiomas en araña. ECG. ortopnea. complejo QRS de voltaje reducido y aplanamiento difuso o inversión de las ondas T. fatiga. fiebre. Fibrogastroscopia: presencia y tamaño varices esofágicas y varices gástricas 73 . edema. Esplenomegalia. ictericia. Exploración física Palpación de un hígado duro y nodular. estertores pulmonares (crepitantes y húmedos) matidez en bases pulmonares. hipercolesterolemia. respiración de Cheyne – Stokes. hipertrofia auricular. Laboratorio y gabinete Cirrosis Anemia hemolítica. ascitis. Pericarditis constrictiva Debilidad. Intentar determinar número de venas obstruidas. anorexia. equimosis. Incremento de perímetro abdominal. El ecocardiograma muestra engrosamiento del pericardio. Insuficiencia cardiaca Disnea. ginecomastia y atrofia testicular. aumento considerable de las piernas y abdomen (edema) US-Doppler. Síndrome de Bud-Chiari Desnutrición. ictericia progresiva. Extremidades diaforéticas y frías y con edema. aumento de tamaño de glándulas parótidas y lagrimales. dolor abdominal. debilidad. Tele de tórax con cardiomegalia y congestión pulmonar. Para diagnosticar la trombosis de las venas suprahepáticas. diuresis disminuida. ascitis. encefalopatía. pulso paradójico. concentraciones altas de aminotransferasa de aparato. dolor abdominal. fatiga. o un toxico que ocasione necrosis hepatocelular provoca un aumento de las transaminasas. Aunque para otros autores consideran que un cociente mayor a 1. La relación AST/ALT frecuentemente excede de 2 en los pacientes con hepatopatía alcohólica. los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) raramente exceden las 300 U/L y no tienen una correlación importante con la severidad de la enfermedad. ALT se afecta de manera desproporcionada. Los bajos niveles de piridoxina causan una reducción del contenido de AST y ALT de los hepatocitos. mientras que está elevada en la mayoría de los pacientes con cirrosis descompensada. Esto junto con los valores relativamente menores de AST y ALT respectivamente. inferior a 3 mg/dL. B6. junto a otras enfermedades hepáticas. ayuda a diferenciar entre la hepatopatía alcohólica de la viral. Los cambios ocurren independientemente de la lesión hepática alcohólica. 51 mmol/L. puede predecir la hepatopatía alcohólica.Pruebas diagnosticas PRUEBAS DE LABORATORIO Los niveles de transaminasa hepática sólo están moderadamente elevados. la concentración sérica de bilirrubina suele ser normal o mínimamente elevada. en el que predomina AST En pacientes con cirrosis compensada. Se ha atribuido la relación AST/ALT elevada en alcohólicos con hepatopatía a la deficiencia de piridoxina. 74 . En consecuencia un cuadro de deficiencia de Vit. La fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada. en las cirrosis no biliares. Cuando existe un predominio claro de la fracción no conjugada sobre la conjugada debe sospecharse la existencia de una anemia hemolítica asociada. sobre todo en su fracción esterificada. [ ( ) ] ( ) Una función discriminate superior a 32 predice una probabilidad de mortalidad dentro del mes de aproximadamente 50%.Malddrey y col. lo que traduce un trastorno tanto de su captación y conjugación como de su eliminación. En los estadios iniciales estas pruebas suelen ser normales o poco alteradas. traducen el déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática y se observan en las fases avanzadas de la enfermedad. la hipoalbuminemia y el descenso del colesterol. Muchos pacientes con cirrosis presentan una hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la estimulación de los linfocitos por antígenos de origen intestinal la mayoría de ellos bacterianos. Un aumento importante de la fosfatasa alcalina debe hacer sospechar la existencia de un carcinoma hepatocelular avanzado o una cirrosis de origen biliar. Usaron la bilirrubina y el TP para generar una ―función discriminante‖ que identifique a los pacientes con mortalidad a corto plazo. La encefalopatía solo agrava el pronóstico. El descenso de la tasa de protrombina. El aumento de la bilirrubina suele ocurrir a base de sus dos fracciones. Los valores de gamma glutamil-transpeptidasa se elevan cuando hay colestasis o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa de alcohol.o extrahepáticas. inferior a dos veces el valor normal. que llegan a la circulación sistémica al no ser depurados por las células de Kupffer hepáticas debido a la existencia de anastomosis portosistémicas intra. en general. 75 . b) déficit de ácido fólico o acción tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea. no sólo como marcadores de consumo de alcohol. aumento de lactato-deshidrogenasa y. transferrina deficiente en carbohidratos y anticuerpos contra complejos acetaldehído-proteína. de hiperbilirrubinemia no conjugada. en cuyo caso la anemia será macrocítica. proconvertina y factor IX: no se elevan al administrar esta vitamina.Los trastornos de la coagulación suelen ser llamativos. acompañado de trombocitopenia y leucopenia. La mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados por el hígado. en cuyo caso existe reticulocitosis. sino también como no invasivos de fibrosis. c) hemólisis. por lo que su concentración plasmática suele hallarse disminuida en la cirrosis. S estudiaron también los propéptidos de colágeno. Puede ser debida a una o varias de las siguientes causas: a) pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo. los factores dependientes de la vitamina K los cuales son: protrombina. en cuyo caso tendrá las características de una anemia microcítica hipocrómica. incluyen estudios en AST mitocondrial.38 76 . La mayoría de estos estudios se encuentran en fase de investigación. Se están evaluando otros marcadores. Al tratarse de un déficit de síntesis. La anemia es muy frecuente en pacientes con cirrosis descompensada. a veces. y d) hiperesplenismo. Esto distorsiona y destruye la arquitectura normal del hígado y lo separa en nódulos.Pruebas de imagen Hallazgos ecográficos En la cirrosis se forman bandas de tejido fibroso en el parénquima hepático entre los lóbulos. El cuadro se complica más aún debido a la asociación de la fibrosis al depósito graso. lo que suele dar una ecotextura generalmente basta. o macronodular. que puede ser reversible. las propiedades de atenuación acústica de la fibrosis son similares a las del hígado normal. pero cuando está avanzada es mucho más hiperecogénica que el tejido hepático normal y esto causa el aspecto de hígado «brillante». la fibrosis es resultado de una lesión irreversible de los hepatocitos. que también aumenta la ecogenicidad. de manera que el haz de sonidos puede penetrar hasta las zonas posteriores utilizando los ajustes normales para la TGC. El daño hepatocelular que causa la cirrosis da origen a la fibrosis hepática que es la precursora de la cirrosis. Sin embargo. ecografía en la que la bien 20 Posibles imágenes econográficas aprecia nódulos diferenciados de 1 cm o más. muchas veces con una textura basta. A diferencia de la infiltración grasa. El proceso puede ser micronodular. La fibrosis en sí misma puede que tenga poco efecto sobre las imágenes ecográficas del hígado. 77 . Fig 20. siempre hay regeneración nodular. Los nódulos displásicos se componen de hepatocitos que han desarrollado una modificación. dando lugar. ya que tienen mayores posibilidades de convertirse en carcinomas hepatocelulares. en la que el hígado «responde» a la fibrosis y a la alteración arquitectónica por medio de nuevo crecimiento nodular de hepatocitos. Estos nódulos pueden progresar a lesiones «de grado alto».Por otro lado. si bien este no es un proceso invariable. 39 78 . En algunos pacientes el lóbulo derecho se retrae. Nódulos en la cirrosis La naturaleza nodular del hígado cirrótico puede dificultar el diagnostico. El hígado cirrótico tiene tendencia a retraerse a medida que avanza la enfermedad. con células hepáticas cada vez más atípicas y en general se consideran «premalignos». si un nódulo en la ecografía mide 2 cm o más es casi con toda certeza más del 90% de posibilidades maligno y exige una estatificación adicional. Sin embargo. Los nódulos «de grado bajo» no son malignos y generalmente son pequeños menores a 1 cm. La RM con óxido de hierro es útil para caracterizar nódulos detectados por ecografía e identificar cambios precoces de malignidad. por ejemplo. Es posible que esto se deba al drenaje venoso de las diferentes zonas del hígado. Estos nódulos premalignos son susceptibles de monitorización por medio de la imagen. a una hipertrofia correspondiente del lóbulo caudado o del izquierdo. que en la ecografía se aprecian como nódulos. la grasa hace aumentar tanto la ecogenicidad como la atenuación y así impide la penetración hasta el campo lejano. Por lo general. o de ambos. pero ligeramente más grandes que los nódulos cirróticos de su entorno. No obstante puede ser de tamaño normal o bien sufrir cambios desproporcionados y diferentes en cada lóbulo. que tienen un suministro arterial aumentado. 79 . Su importancia para el ecografista consiste en que el flujo hepatófugo monofásico puede confundirse con el flujo venoso portal invertido si el técnico no está alerta. tanto intra como extra hepática. normalmente trifásica. Fig 19. flujo invertido. se aplana y se vuelve monofásica por el incremento de la resistencia hepática. que comprime el flujo venoso. con pérdida de elasticidad. se producen cambios hemodinámicos que pueden verse por Doppler color y espectral. trombosis parcial o total. La onda de la vena hepática.Hemodinámica en la cirrosis En el hígado enfermo. por ejemplo la poliquistosis hepática o la presencia de ascitis. asociado a numerosos cambios en la ecografía. Éste es un signo inespecífico que se produce con muchos tipos de hepatopatía crónica u otra enfermedad. Es posible observarse un aumento compensatorio del flujo de la arteria hepática hacia el hígado como resultado de la afectación de la vena porta en la hipertensión portal. El flujo venoso puede afectarse debido a la hipertensión portal. 21 Efecto doppler 80 . como disminución de la velocidad. La biopsia hepática suele realizarse de forma percutánea cuando no existe ascitis y el recuento de plaquetas es mayor de 50 × 109/L y el INR es mayor de 1. lo que además permite medir la presión de las venas suprahepáticas y estimar así la presión portal a través de determinar el gradiente de presión portal.Estudios dinámicos con TC y RM son útiles para la evaluación de los pacientes con cirrosis. debe hacerse por vía transyugular. Sin embargo. excepto en algunos casos muy específicos como la hemocromatosis. A pesar de que la biopsia hepática se considera la prueba de oro en el diagnóstico de la cirrosis. pero se utilizan con menor frecuencia que la ecografía por ser más complejos y tener un mayor costo. presenta dos inconvenientes: 81 . Cuando exista una de estas alteraciones y se considere necesario realizar una biopsia hepática. En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de varices esofagogástricas o de gastropatía de la hipertensión portal mediante fibrogastroscopia en el momento del diagnóstico de la enfermedad. No está indicado su uso en el estudio inicial ni en el seguimiento de un paciente con cirrosis.5. en la confirmación y el seguimiento de tumores hepáticos y de trastornos vasculares como la trombosis del eje esplenoportal. 40 Biopsia hepática La biopsia hepática es la prueba diagnóstica que permite confirmar la existencia de una cirrosis hepática al detectar fibrosis extensa más nódulos de regeneración. Su utilidad es mayor en casos de diagnóstico dudoso. en las fases terminales de la cirrosis los hallazgos histológicos suelen ser comunes en las distintas etiologías de forma que establecer el diagnóstico diferencial suele ser imposible. El examen histológico hepático puede además orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos casos. No puede realizarse en pacientes con ascitis. Medición no invasiva de la fibrosis En los últimos años se han descrito numerosos métodos no invasivos para la estimación de la fibrosis hepática con la finalidad de sustituir a la biopsia para realizar el diagnóstico de cirrosis. Algunos se basan en la determinación de parámetros en suero.41 82 . pueden ser graves en algunas ocasiones. hemoperitoneo) que. el que parece tener una mayor precisión diagnóstica es la elastografía hepática transitoria.El primero deriva de sus posibles complicaciones (en especial. Valores superiores a 14 kPa son prácticamente diagnósticos de cirrosis hepática. De todos los métodos no invasivos. Este método se ha validado en especial en pacientes con infección crónica por VHC. aunque poco frecuentes. Este método estima la cantidad de tejido fibroso hepático mediante la medición de la velocidad de propagación de una onda en el interior del hígado. ya sea relacionado con la síntesis de tejido fibroso o de función hepática. En la actualidad el método se encuentra en evaluación en enfermedad hepática de otras causas. Otros se basan en la estimación de la cantidad de tejido fibroso en el hígado a través de técnicas que miden la rigidez hepática. El segundo se relaciona con los posibles falsos negativos por una muestra insuficiente o porque se obtenga el tejido de un área muy fibrosa o con menor afección de la enfermedad. si suspender. En tercer lugar.Tratamiento Cundo se está a punto de emplear un determinado tratamiento. son estas algunas de las cuestiones que nos haremos en esta segunda toma de decisiones en relación a nuestra conducta terapéutica. si aumentar. La claridad con la que objetivos evitara adoptar conductas erráticas. ¿que podremos lograr? ¿Es posible llegar a curarlo? O ¿debe ser asistido? De esta manera se estarán formulando los objetivos a cumplir. si cambiar. En la cirrosis. el blanco del tratamiento es que los pacientes presenten la disminución de los factores biológicos que causan esos síntomas y signos. cumplidos los pasos anteriores es necesario que especifiquemos el blanco. Sin embargo. sino no podremos saber como proceder. el objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y signos para lo cual disponemos de medicamentos especiíficos paraor cada se enuncien los sintomatología y signologíia basados en evidencias clínicas y de laboratorio. 83 . Sólo el trasplante de hígado ha logrado mejorar las condiciones de vida de estos enfermos. si disminuir. En los últimos años están siendo exploradas nuevas drogas con resultados contradictorios. No existe cura farmacológica definitiva y sólo se dispone de tratamientos que contribuyen a aminorar los síntomas. por lo que continúa la búsqueda de combinaciones farmacológicas que resulten más eficaces y de nuevos fármacos sobre todo de aquellos que han probado su efectividad en procesos fibróticos experimentales que afectan a otros órganos. las primeras preguntas que deberían plantearse es ¿Qué es lo que podemos hacer por nuestro paciente?. las posibilidades de este procedimiento sofisticado y su alto costo son extremadamente limitadas para este grave problema de salud pública. se ponen en juego una serie de decisiones. de proteína por diadía y 3000 Kcal. VamosEs posible a dividir el tratamiento de las varices gastroesofágicas en médico farmalógico.sin descuidar al aporte de complejos vitamínicos. Vamos a dar algunos criterios sobre el tratamiento de las hemorragias por varices y la ascitis. . cesan de sangrar espontáneamente pero vuelven a sangrar con mucha frecuencia. en ausencia de signos de insuficiencia hepática debe aportar como mínimo 1 gr.6 mg dos veces por día retarda la evolución. pueden sonser más sensibles a la cualquiera de los fármacos que se incluyen en su terapéutica. Formatted: Font: Bold 84 . el grado dependerá de cada la situación en particular que deba tratarse. Es de resaltar que se debe usar prudentemente cualquier tipo de medicamento pues los pacientes en su mayoría. inclui do incluido el paracetamol. Formatted: Font: Bold Tratamiento de la hemorragia digestiva por varices gastroesofágicas SabemosSe sabe que los cirróticos sangran por muchos motivos . por consumo.Medidas generales El reposo y dieta. son elementos partes obligadas de cualquier medida terapéutica. mayoria de ellos. . por déficit. por úlceras. porpero las várices gastroesofágicas estas representan últimas en el 50 % de los casos. .cYa que omo sabemos muchos se inactivan o modifican para su eliminación a nivel hepático. instrumental y quirúrgico. Pareciera que la colchicina en dosis de 0. El tratamiento médico se basa en la reposición y el uso de Formatted: Highlight Formatted: Space Before: 12 pt vasoconstrictores del tipo de la vasopresina o la somatostatina . La somatostatina en dosis de 250 en inyección intravenosa rápida y continuando luego con infusión de 250 por hora es tan eficaz como la vasopresina y sin los problemas de la ultima, la octreotida tiene similar eficacia que la somatostatina. Se recomienda también el uso de propranolol a dosis que que reduzcan en 25 % la frecuencia cardiaca, siempre que no existan contraindicaciones para el uso de los beta bloqueantes. El propranolol evita o disminuye las recidivas y puede ser además de utilidad como uso profiláctico en los que no han sangrado. Tratamiento instrumental, si la hemorragia no cede y no se puede hacer endoscopia o si es muy copiosa, el uso del balón de Sengstaken-Blakemore es una alternativa probable y nos puede solucionar temporariamente el problema, sus complicaciones son la aspiración pulmonar y la rotura de esófago. Se recomienda intubar previamente al paciente para evitar el compromiso pulmonar. La endoscopía y esclerosis de las varices cuando son posibles son más efectivas y pueden controlar la hemorragia aguda en el 90 % de los casos. El tratamiento quirúrgico, L la cirugía en los casos de HP con varices a veces nos pone epone en la mesan la situación de tener que pensar la posibilidad de un shunt, una elección difícil, ya que se trata de preferir la encefalopatía o la hemorragia. Actualmente existe otra posibilidad, es el uso de la vía transyugular intrahepatica para la aplicación de un stent, lo que implica una opción poco cruenta y que por lo tanto debe ser tenida en cuenta . Datos mínimos para la construcción de un diagrama · Paciente que sangra 85 · Medidas de emergencia · Diagnóstico topográfico de la lesión · Tratamiento · Se controla No se controla · Opciones Tratamiento de la ascitis La ascitis es otra de las complicaciones frecuentes en la evolución de los pacientes cirróticos, es necesarionecesaria una pequeña extracción de Formatted: Font: Bold liquidolíquido para descartar, complicaciones secundarias tales como infecciones, tumores u otras posibles causas. Debemos realizar el tratamiento de la ascitis tanto para prevención de las complicaciones como para evitar el aumento de la misma. En las ascitis moderadas se debe instituir un tratamiento gradual y poco agresivo induciendo una disminución del peso de 1 k de peso diario si hay ascitis y edema o de ½ Kg. diario si solo existe ascitis. El desarrollo de drogas antifibróticas requiere la disponibilidad de sistemas experimentales apropiados para estudios preclínicos y para la definición de exámenes clínicos finales que garanticen la información recabada en los mismos. Estrategias antifibróticas Modelos de cultivo celular. Se han utilizado cultivos de humano y ratón y de miofibroblastos hepáticos de manera rutinaria para definir blancos antifibróticos y ensayar potenciales drogas contra la fibrosis. Formatted: Font: Bold 86 Modelos animales. Estos se han utilizado de manera importante debido a su conveniente estructura de tiempo. Las características del proceso fibrogénico dependen de la naturaleza del daño. Componentes tales como tetracloruro de carbono (CC14), dimetilnitrosamlna o galactosamina generan una significativa necrosis de hepatocitos asociada con una marcada inflamación y fibrosis. En estos modelos, el efecto antifibrótico de ciertas drogas puede también resultar en un efecto directo en las células fibrogénicas o de una actividad antiinflamatoria no específica. Otros modelos adicionales con baja inflamación son el de ligadura del conducto biliar y el de administración de tioacetamida, que pueden utilizarse en paralelo para validar la eficiencia de ciertas moléculas antifibróticas. Sin embargo, el daño hepático inducido en estos modelos puede ser revertido suspendiendo la administración de la hepatotoxi-na (CC14) o con una anastomosis bilio-digestiva en el caso del modelo de ligadura del ducto biliar. Una droga antifibrótica ideal y específica del hígado debe evadir los efectos adversos sobre las proteínas de matriz extrahepática y debe selectivamente atenuar la excesiva deposición de colágena sin afectar la síntesis normal. Recientemente, la inhibición del daño parenquimal y la inflamación hepática han sido de gran interés. Inhibición del daño al parénquima Durante el daño hepático crónico, los hepatocitos y las células del epitelio biliar sufren un proceso de muerte apoptótica. Interesantemente, existe una asociación directa entre la apoptosis de hepatocitos y fibrogénesis hepática en algunos modelos experimentales. Por ejemplo, ratones con una linfoproliferación mostraron un decremento en la inflamación y fibrosis en un modelo de ligadura del conducto biliar. Los datos 87 S-adenosil-L-metionina. También se ha investigado el papel de la interleucina 10 (IL-10) en referencia a su papel positivo sobre la respuesta Th1 proinflamatoria en 24 pacientes con hepatitis C crónica.sugieren que la inhibición de apoptosis en hepatocitos e inflamación son interesantes para la prevención del proceso fibrótico. Los productos derivados de células de Kupffer y leucocitos estimulan las propiedades fibrogénicas de los miofibroblastos hepáticos. resveratrol y quercetín. pero esta estrategia que interviene en la vía apoptótica de hepatocitos presenta un alto riesgo de carcinogénesis a largo tiempo. se ha demostrado en un estudio clínico de fase II que un inhibidor general de caspasas redujo la apoptosis de hepatocitos y fibrosis en un modelo de ligadura del conducto biliar. 18silimarina. Reducción de inflamación La inflamación es comúnmente asociada con la progresión de la fibrosis hepática durante la enfermedad hepática crónica. A este respecto. Respecto a este concepto. Para suprimir la respuesta inflamatoria se han utilizado los glucocorticoides pero no han logrado la supresión de la fibrogénesis y la progresión a la cirrosis continúa. Formatted: Space Before: 12 pt 88 . en diferentes modelos experimentales mostraron que suprimen la respuesta fibrótica al daño oxidativo. En un estudio retrospectivo. donde se demostró una sorprendente disminución de la inflamación que se asoció con un decremento en la fibrosis. tales como los inhibidores de la vía de la 5lipoxigenasa. fosfátidil-colina19. sin embargo faltan estudios que valoren su seguridad y eficacia. se han observado efectos benéficos con inductores de apoptosis de células Kupffer. el cual reduce la inflamación y fibrosis hepática. El empleo de drogas con propiedades antioxidantes como vitamina E17. retinoides. IFN-α.Se han probado la IL-10 e Inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNF-α). suprimiendo la síntesis de colágena y fibronectina en más de 40% con respecto al control. Las primeras medidas a tomar son de orden general . Estas evidencias muestran que la colchicina es ineficaz para frenar la progresión de la cirrosis hepática. al parecer por sus propiedades antioxidantes y por su capacidad de inhibir la activación de INF-kB. y el depósito de colágena. La colchicina. un extracto de orozuz atenúa la fibrosis en ratas inducida por ligadura del conducto biliar. y γ mostraron que inhiben la activación y el crecimiento de las células. De la medicina tradicional china el sho-saiko-to demostró en diferentes modelos experimentales la capacidad de inhibir la activación y proliferación reduciendo el estrés oxidativo. La colchicina se ha usado en algunos ensayos clínicos y ha mostrado cierto efecto benéfico en la cirrosis de varias etiologías. esta droga no mejora la sobrevida ni la arquitectura histológica de pacientes con cirrosis biliar primaria y cirrosis hepática alcohólica. con efecto hepatoprotector en modelos animales por su capacidad de inhibir la actividad del citocromo P-450 y reducir el depósito de colágena. un agente que bloquea la polimerización de tubulina. con el objetivo de neutralizar citocinas proinflamatorias y lograr disminuir la necrosis y la inflamación en el hígado. Sin embargo. pero faltan estudios para demostrar su efectividad.sabemos que contra el aumento del filtrado linfático solo podemos actuar indirectamente y la hipoalbuminemia solo si es muy importante. 89 . El malotilate es un agente antiinflamatorio en proceso de investigación en fibrosis hepática. demostró que inhibe la secreción de colágena y que aumenta la actividad de colagenasa in vitro. la administración oral de esta droga disminuyó el desarrollo de fibrosis en ratas. Además. de igual forma glicirrizina. 90 . estos pacientes tienen dos alterantivas. urea.su mayor inconveniente es la hipopotasemia . potasio en sangre. tiazidas . creatinina y clearance de creatinina (indicadores del filtrado). Diuréticos del asa: actuan a nivel del asa ascendente fursesemida. la segunda si la natriuresis es baja se debe agregar diuréticos distales 100 mg de espironolactona en cuatro diarias hasta llegar si fuera necesario a 400 mg repartidos en cuatro tomas diarias es lo aconsejable. Formatted: Space Before: 12 pt Que diuréticos y como usarlos. Habitualmente con esto no basta y debemos agregar diuréticos. sodio 40 mEq /litro en orina es un valor aceptable. la primera si la natriuresis es aceptable. menos de 2 g.El reposo dependerá de la situación hasta llegar al reposo en cama. Se puede determinar tambien el aclaramiento del agua libre. Se sugiere comenzar teniendo una idea elemental de la funcion renal. Los diuréticos distales: este tipo de diuréticos actúan a nivel del tubo contorneado distal y el colector. triantirene y amiloride su acción diurética se relaciona con el nivel plasmático sus inconvenientes. una dieta con restricción de la sal. espironolatona. etacrinico. la acción androgenica y la hiperpotasemia . dieta hiposódica y reposo. ¿El paciente tiene función renal conservada? La hiperreabsorción de sodio se produce en estos casos a nivel distal dependiendo del mayor o menor grado de hiperaldosteronismo. es aconsejable con la idea de disminuir la hiponatrenia dilucional. y de los líquidos 1 litro por dia. la hipoxemia del síndrome hepatopulmonar o las coagulopatias requieren consideraciones particulares. la inmunodeficiencia congenita o adquirida. Se utilizan combinaciones de diuréticos de asa y de acción distal lógicamente en asociación con las medidas generales. llegando poco sodio a nivel del asa y tubo recto distal .Se debe ser prudente en el uso de la fursemida controlando urea y potasio.La dosis esta entre de 20 a 80 mg diarios En los enfermos con abundante ascitis se recomienda la punción evacuadora para comenzar el tratamiento. El hiperaldosteronismo reabsorbe el poco sodio que llega al contorneado distal. baja natriuresis por reabsorción y oliguria. Existen contraindicaciones como la insuficiencia organica extrahepatica. hiponatremia dilucional. Recordar que el uso de los diuréticos de acción más proximal son aconsejables en caso que haya una reabsorción importante de Na. la encefalopatía hepática. las hepatitis B con replicación activa. existen medidas de excepcion como shunt peritoneo venoso y la paracentesis con infusión de albuminas para citar los mas conocidos. a nivel del asa y tubo recto.¿Si el paciente tiene insuficiencia renal funcional? Descenso del filtrado con reabsorcion proximal de sodio. Transplante hepático: este último recurso. el síndrome hepato renal.urea y creatinina elevadas. el pronostico de este tipo de pacientes es malo. las infecciones no controladas. hoy posible implica un costo económico y una complejidad que hacen resaltar una vez mas la importancia de la prevención. Las ascitis refractarias son un signo de mal pronostico. la no abstención de alcohol entre las m 91 . Otras complicaciones tales como la peritonitis bacteriana espontanea. 92 . como en la corteza cerebral Colangiocitos Son las células epiteliales del conducto biliar . Ascitis Es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal. pero se convierten en columnar y de secreción mucosa en grandes conductos biliares se acercan a la porta del hígado y los conductos extrahepáticos. Asterixis Alteración neuromuscular que consiste en la aparición involuntaria de interrupciones rítmicas de una contracción muscular voluntaria. su déficit conduce a un grave trastorno metabólico. mental o del pensamiento Citoarquitectura Disposición de las células de un tejido. se manifiesta como un temblor en forma de aleteo de las manos provocado por relajaciones musculares repetidas. son epitelio cúbico en los pequeños conductos biliares interlobulares. Avitaminosis Término general para los estados morbosos producidos por la carencia o deficiencia de vitaminas en la dieta alimentaria Bradipsiquia Síntoma neurológico caracterizado por el enlentecimiento psíquico.II Patrón característico de disposición de las células dentro de un tejido u órgano particular. 93 .Glosario Alcoholonutricional Referido al consumo excesivo de alcohol con repercusiones en la nutrición del sujeto Alfa-1-antitripsina Glucoproteína producida por el hepatocito a la circulación que protege a los pulmones. producida por algunas especies de Schistosoma. es altamente incapacitante debido a las fiebres con que se manifiestan. la consistencia. Relativo al bazo Enfermedad endémica en algunos países tropicales. la dureza relativa de unos tejidos con respecto a otros Endotoxinas Toxinas retenidas en el cuerpo vivo de las baterías.Colestasis Deleción Detención del flujo de la bilis hacia el duodeno Pérdida de segmentos de un cromosoma o de una cantidad muy pequeña de material genético. en el citoplasma de células parenquimatosas Esteatosis Infiltración o degeneración adiposa en los elementos anatómicos II Enfermedad de las glándulas sebáceas Fenestraciones Fenómeno en virtud del cual se producen en cierto número de perforaciones. bacterioproteína Esclerosis Endurecimiento de algún órgano o tejido debido a un incremento de tejidos conjuntivos en la zona afectada.II acción y efecto de perforar o practicar aberturas 94 . que no se separa de ellas sino por disgregación de las mismas. que puede incluir solo un gen Diátesis Ecotextura Predisposición orgánica de padecer una enfermedad Referencia a las diferentes tonalidades en blancos y grises que da la ecografía dando la impresión de texturas. como por ejemplo lisa o granulosa. Elastografia Es una aplicación que utiliza los ultrasonidos para medir la elasticidad. mayoritariamente en forma de triglicéridos. Esteatosis Acumulación anormal de grasa. Esplacnico Esplecnico Esquistosomiasis Relativo a las vísceras. caracterizado por acumulación de grandes cantidades de hierro con pigmentación cutánea y visceral. Hemocromatosis Enfermedad hereditaria que afecta la absorción del hierro. cirrosis hepática y participación de otros órganos y disminución de la tolerancia de carbohidratos Hemoperitoneo Hepatograma Sangre en la cavidad peritoneal Conjunto de pruebas y reacciones de laboratorio que permiten estudiar el funcionamiento hepático. Se eleva en cualquier situación que exista daño hepático y daño pulmonar. proteinemia. el hígado y el tejido muscular.Fibrogastroscopia Glutamicoxaloacetic a Endoscopia del tracto gastrointestinal superior. como la determinación de la bilirrubina. especialmente en el corazón. tiempo de protrombina. actividad enzimática. colesterolemia. Macronodular membrana canalicular Nódulo mayor a 1cm de diámetro Recubrimiento de los conductos capilares que forman una red en las células de los lobulillos hepáticos en comunicación con los conductos biliares interlobulillares 95 . dando como consecuencia su excesiva acumulación Hemocromatosis Trastorno metabólico. Es una enzima aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos. la cual muestra mucho ―brillo‖ en una zona respaldada por otra de mucha oscuridad Hipoprotrombinemia INR Deficiencia de protrombina. Es un examen que sirve para saber si la warfarina está funcionando y mide el tiempo que toma su sangre en coagularse. más frecuente en el varón. etc Hidroxietilo Hiperecogenica Es un alcohol con fórmula química C2H3OH II etanol Imagen de origen ecográfica. que suelen modificar la conducta y la percepción de la realidad de los pacientes. este sistema se encuentra principalmente en el hígado y utiliza NADPH. el cual también es oxidado. es una coenzima encontrada en células vivas y compuesta por un dinucleótido. Sinónimo de trombocitopenia 96 . Este sistema sólo funciona cuando hay una gran concentración de etanol presente Micronodular Morbilidad Nódulo muy pequeño no mayor a 3mm de diámetro Número proporcional de personas que enferman en una población y en tiempo determinado Mortalidad Número proporcional de muertes en una población y en un tiempo determinado NADH Nicotinamida adenina dinucleótido en su forma reducida. Neuropsiquiatría Rama de la medicina que se ocupa de los trastornos mentales atribuibles a enfermedades del sistema nervioso. Particulada Período postprandial Plaquetopenia. OH El grupo hidroxilo es un grupo funcional formado por un átomo de oxígeno y otro de hidrógeno. Acumulación de diminutas piezas de sólidos en la sangre Que tiene lugar después de una comida. siendo uno de ellos una base de adenina y el otro de nicotinamida. Neoantigeno Complejo de proteínas que unidas a acetaldehído o radicales hidroxietílicos que desencadenan una reacción inmune. fenoles y ácidos carboxílicos entre otros compuestos orgánicos. característico de los alcoholes.MEOS Sistema microsomal de oxidación del etanol. Inhibe la producción defactores de coagulación dependientes de la vitamina k y así reduce la capacidad de la sangre de coagular Xenobióticos Todo compuesto químico que no forme parte de la composición de los organismos vivos. huésped y medio ambiente). Ungueal Varicosidades Warafrina: Perteneciente o relativo a la uña Dilatación permanente de una vena superficial o profunda Es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la formación de trombos y émbolos. también conocida como arañas vasculares. directamente del tejido de granulación.Poliquistosis Acumulación de muchos quistes en el parénquima de algún órgano Síndrome de budd Bloqueo de la vena hepática chiari Subfusion Tejido cicatrizal Derrame sanguíneo con infiltración en los tejidos Tejido fibroso denso que constituye la cicatriz. Telangiectasias Dilataciones de pequeños vasos en la superficie de la dermis. Ii compuestos cuya estructura química en la naturaleza es poco frecuente o inexistente debido a que son compuestos sintetizados por el hombre en el laboratorio derivado 97 . Triada ecológica Son los factores ecológicos que condicionan la salud y la enfermedad (agente. Trombocitopenia Trombosis Disminución de plaquetas en plasma Formación de un coágulo sanguíneo en alguno de los vasos sanguíneos causando una obstrucción. Listado de Abreviaturas ADH. Acido ribonucleico SNC. Aminotransferasa ATP. Microgramos NAD. Resonancia magnética piruvato RNA. Sistema nervioso central leucocitarios TAC. decilitros DNA. Centímetros dl. international normalized ratio Kpa. Grupo hidroxilo GOT. Anticuerpos del virus de la hepatitis C AST. cáncer Cm. kilopascales glutamico RM. Tiempo de protrombina VHB. Inmunoglobulina IL. Tomografía axial computalizada TGB. Factor transformador de crecimiento MEOS. Transaminasa oxalácetica GPT. Nicotinamida dinucleotido adenina de NADPH. acido desoxirribonucleico O2 . Virus de la hepatitis B 98 . interleucinas INR. Antigenos humanos Ig. glutamato transaminasa HLA. Adenosin trifosfato CA. Nicotinamida adenina dinucleotido fosfato en su forma reducida NASH. Factor de necrosis tumoral TP. oxigeno g. Sistema Microsomal Oxidación del Etanos Mg. Esteatosis Alcohólica Hepática No TNF. Hormona anti diurética Anti-VCH. gramos OH. página 336 7.nlm. 2010 [consultado el 24 de octubre del 2013] disponible en: http://www. EE UU.html 4. Medicina Interna: 15 ed. Ganong & Mcphee. Tomo 3. Cirrosis hepática.htm 2.gov/medlineplus/spanish/cysticfibrosis. Guyton & Hall. 2008 [consultado en línea el 24 de octubre del 2013] disponible en: http://www. Medicina Interna: 15 ed. 1993. F Gonzales y R.unam. Madrid: Panamericana. Madrid: Elsevier. [internet] México. Fibrosis quística. 2010.nlm.html 8. Hígado.aamexico.nih. revisión. [internet] México. Fisiopatología médica: 5ed. EE UU.Bibliografía 1. medline plus enciclopedia médica. medline plus enciclopedia médica.com/ficheros/pdf/62/62v11n11a90135129pd f001. 2012 [consultado el 27 de octubre del 2013] disponible en: www. Anatomía humana: 3era ed.facmed.org. Alcoholismo. Página 76 99 . página 203 13. [internet]. China: Elsevier 2011. 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