. . . En internet. Dr. Emilio Arch-Tirado estudio bacteriológico de la cavidad oral de personas de origen mexicano para determinar agentes causales de infecciones por mordedura humana en la mano Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán. Tel. Alejandro Reyes Fuentes. núm. Víctor Manuel Ilizaliturri-Sánchez Quiste de Baker gigante tratado con metrotrexato intralesional Fritz Hofmann-González. Luis Miguel Rosales-Olivares artroplastía de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida. Francisco Navarro Reynoso Dr. Dr. Gloria Loera Romo asistente editorial M. Registros Postales PP09-1352. Lucinda Aguirre-Cruz. Publicación Periódica: Distribuida por SEPOMEX. Reserva de título No. México. Antonio De la Torre Bravo Dr.mx Derechos reservados para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor.org. Angélica Peña-Ayala. Alberto Ávila-Luna Viabilidad del auto injerto de hueso parietal conservado en tejido adiposo. Dr. Tercer piso. Ivet Quiñones-Uriostegui. Certificado de Licitud de Título No. 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. 8256 y Certificado de Licitud de Contenido No. María de los Angeles Soria-Bastida. Juan Licona-Bonilla. Dr. reporte de un caso Javier Camacho-Galindo. Index Medicus Latinoamericano (IMLA). 06725 México.F. Gloria Esther Mercado Sánchez . Sami René Achem (EUA) Acad. Gerardo Rodríguez-Reyes. Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud. Alejandro Treviño Becerra MPH Sharon Morey ConseJo editorial Casos clínicos 55 60 Acad. Antonio Bueno-Nava. Adriana González-Villalva. 1. Excerpta Médica. Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor. Marco Antonio Peñalonzo Bendifelt (Guatemala) Dr. Dr. Emilio Arch-Tirado la infusión de yohimbina induce cambios noradrenérgicos en ratas con daño cerebral motor y facilita la recuperación funcional motora Rigoberto González-Piña. Calle E. José Antonio Carrasco Rojas Acad.: (55) 5678 2811. Emilio García Procel Acad. Salvador Israel Macías-Hernández. María Elena Arellano-Saldaña medición de acetilcolina y patrones relacionados al sueño Alfonso Alfaro-Rodríguez. 04-2001-062914250500-102 de la Dirección General de Derechos de Autor. teléfono (55) 5761 0574. Las opiniones expresadas en los artículos son exclusivamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o recomendaciones de la Academia Mexicana de Cirugía o de los Editores. Margarita Valdez-Flores. Alberto Gabriel LópezReyes. Biblat. reporte preliminar Irma Tamara Arellano-Martínez. Alfonso Alfaro-Rodríguez. Alfonso Alfaro-Rodríguez Plasma rico en plaquetas. Barón Zarate-Kalfopulos. Antonio Bueno-Nava. Chemical Abstracs. Dr. Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS).ISSN 0009-7411 CIRUGÍA Y CIRUJANOS Contenido editorial 1 instituto nacional de rehabilitación Luis Guillermo Ibarra fármacos esteroides y el gm-Csf modulan la actividad de egr-1 en células de glioma Francisco Martínez-Flores. Av. comercialización (Georgina González T. seguimiento a cuatro años Alejandro Reyes-Sánchez. D. Fernando Bernal Sahagún ComitÉ editorial Coordinador 64 Acad. Alejandro Espinosa-Gutiérrez. Hilda Villegas-Castrejón análisis espacio temporal y hallazgos clínicos de la marcha: comparación de dos modalidades de tratamiento en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica. Dr. Alfonso Alfaro-Rodríguez. Cristina Hernández-Díaz. Doctores. Juan Karlos Torres-Higuita. Unidad de Congresos. CENIDS-SSA. C. María Antonia Guzmán-Murillo estabilización dinámica transpedicular en el tratamiento del conducto lumbar estrecho. indizada y compilada en versión completa en: www. Dr. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Raúl Romero Torres (Perú) Acad. Cuauhtémoc 330. Francisco Hernández Orozco Acad. Jacques Baulieux (Francia) Acad. José de Jesús Curiel Valdés Acad. informe preliminar de un estudio experimental en ratas Antonio Verduzco-Mendoza. Luis Ize Lamache Acad. F. MEDLINE del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir).. José Felix Patiño Restrepo (Colombia) Dr.amc. Ana Luisa Lino-González. Brent Eastaman (EUA) Acad. Carla Solano-Ávila. Alejandro Reyes Fuentes editores asoCiados 41 48 Acad. Armando Alpizar-Aguirre. Jorge Islas Marroquín Acad. D. Copyright: Academia Mexicana de Cirugía. Dr. SEP. Dr. Rigoberto González-Piña. Catalina Machuca-Rodríguez. en C. manzana 8. Dra. Journal Citation Reports/Sciencie Edition. Aldrete (EUA) Acad. Correo electrónico:cirugiaycirujanos@prodigy. colonia Educación. Col. Raúl Carrillo Esper Acad. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA) CorreCtora de estilo en inglÉs información general 69 74 Cirugía Y CiruJanos se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch). Hugo Sandoval-Zamora. Alberto Ávila-Luna. Carlos Pineda Villaseñor artículos originales Órgano de difusiÓn CientífiCa de la aCademia mexiCana de Cirugía fundada en 1933 CuerPo editorial editor 3 14 21 28 33 Acad. Dr. Dr. CD-ROM: Artemisa 11. Tom DeMeester (EUA) Dr. Jesús Tapia Jurado Acad. Formación (Elidé Morales R). Se prohibe la reproducción parcial o total de los artículos contenidos en este número sin consentimiento por escrito del Editor. Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía. Dr. Academia Mexicana de Cirugía. Joaquín S. Francisco Javier Ochoa Carrillo Acad. Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (CICH-CODE-UNAM). 04400.P. Dr. Carlos Pineda-Villaseñor la importancia de la estimulación de las áreas implicadas en el procesamiento matemático y sus efectos en el neurodesarrollo Emilio Arch-Tirado. Guadalupe Sánchez-Bringas. Carlos Baeza Herrera Dr. Dr. Acad. Dr. reporte de caso Alejandro Espinosa-Gutiérrez. Eleazar Lara-Padilla. Dr. SG. Ranulfo Romo-Rodríguez artroplastía total de cadera primaria en paciente con evento vascular cerebral. Jaime Leybón-Ibarra. Bloque B. Dr.su publicación es bimestral. André Laurent Parodi (Francia) Dr.mx Cirugía Y CiruJanos. Herramienta versátil de la medicina regenerativa? Paul Carrillo-Mora. Dr. Alejandra Nieto S) y distribución: Edición y Farmacia (Nieto Editores). 5823 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas.net. Barón Zarate-Kalfopulos. Dr. Dra. C. Eduardo Pérez Torres Editor de la Revista Cirugía y Cirujanos Acad. fourth years follow-up Alejandro Reyes-Sánchez. Dr. Adriana González-Villalva. Dr. D. María Elena Arellano-Saldaña measurement of acetylcholine and sleep patterns Alfonso Alfaro-Rodríguez. Dr. David González Barcena Cuarto vocal Acad. 21266. Cristina Hernández-Díaz.amc. Rubén Argüero Sánchez Tercer vocal Acad. S. Dr. Dr. Hugo Sandoval-Zamora. Dr. Dr. Gerardo Guinto Balanzar Acad. Dr. 06720 México. Ana Luisa Lino-González. Alfonso Alfaro-Rodríguez. Alfonso Alfaro-Rodríguez. César Athie Gutiérrez Editor Página Web Acad. Margarita Valdez-Flores. María del Carmen Dubón Peniche Comisión científica Coordinador Acad. Jorge Manuel Sánchez González Sur Acad. acameci@amc. Dr.: (55) 5588-0458. 21269
[email protected]. Catalina Machuca-Rodríguez. Raúl Carrillo Esper Vocales Acad. Dr. Dr. Francisco Campos Campos Acad. Versatile tool for regenerative medicine?? Paul Carrillo-Mora. Alberto Ávila-Luna Viability of the parietal bone autografts preserved in adipose tissue. Dr. Emilio Arch-Tirado intraventricular yohimbine infusion induces noradrenergic changes in motor cerebral injured rats and enhances motor recovery Rigoberto González-Piña. Héctor Gerardo Aguirre Gas Quinto vocal Acad.330. Juan Licona-Bonilla. Emilio Arch-Tirado Bacteriological study of oral cavity of people of mexican origin to determine etiology agents of human infections in hand bite Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Clínicas Quirúrgicas Acad. Salvador Israel Macías-Hernández. Felipe Cruz Vega Tesorero Acad. Jesús Tapia Jurado Segundo vocal Acad. Ivet Quiñones-Uriostegui. Case report Alejandro Espinosa-Gutiérrez. Alfonso Alfaro-Rodríguez Platelets-rich plasma. (55) 5761-0574 Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. Case report Javier Camacho-Galindo. Dr. Carlos Pineda Villaseñor Órgano de difusiÓn CientífiCa de la aCademia mexiCana de Cirugía fundada en 1933 CuerPo direCtiVo 2013-2014 Presidente Acad.P. Alberto Gabriel LópezReyes.mx. Arturo Molina Sosa Centro Acad. Alejandro Treviño Becerra Primer vocal Acad.CIRUGÍA Y CIRUJANOS Contents editorial 1 instituto nacional de rehabilitación Luis Guillermo Ibarra steroid drugs and gm-Csf modulates activity of egr-1 in glioma cells Francisco Martínez-Flores. Dr. Dr. Jaime Leybón-Ibarra. Preliminary report of an experimental study in rats Antonio Verduzco-Mendoza. María de los Angeles Soria-Bastida. Piso 3. Angélica Peña-Ayala. Guadalupe Sánchez-Bringas. Comparison of two modalities of treatment in children with cerebral palsy -spastic hemiplegia.mx Página Web: www. Doctores. Jesús Carlos Briones Garduño Acad. (55) 5761-2581. F. Dr. Armando Alpizar-Aguirre.mx . Dr.com. Alejandro Bravo Cuellar Oriente Acad. Jaime Rivera Flores Presidentes de Capítulos Occidente Acad. Lucinda Aguirre-Cruz. Alejandro Reyes Fuentes Vicepresidente Acad. Gerardo Rodríguez-Reyes. Dr. Luis Miguel Rosales-Olivares semiconstrained bipolar implant arthroplasty of the distal radioulnar joint. Preliminary report Irma Tamara Arellano-Martínez. Guillermo Careaga Reyna Acad. Sergio Rodríguez Cuevas Coordinador del Programa de Actualización Médica Continua Acad. Antonio Bueno-Nava. Francisco P. Rigoberto González-Piña. Juan Karlos Torres-Higuita. Navarro Reynoso Secretario Acad. Tel. Eleazar Lara-Padilla. Hilda Villegas-Castrejón spatial-temporal analysis and clinical findings of gait. Alejandro Espinosa-Gutiérrez. Dr. Carla Solano-Ávila. Ranulfo Romo-Rodríguez total hip arthroplasty in patients with cerebral vascular event. Víctor Manuel Ilizaliturri-Sánchez giant Baker´s cyst treated with intralessional methotrexate Fritz Hofmann-González. Antonio Bueno-Nava. Bloque B Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. David Martínez Villaseñor original articles 3 14 21 28 33 41 48 Clinical cases 55 60 64 general information 69 74 Av. María Antonia Guzmán-Murillo transpedicular dynamics stabilization in the treatment of lumbar stenosis. Carlos Pineda-Villaseñor the importance of stimulation of the areas involved in the mathematical processing and its effects on neurodevelopment Emilio Arch-Tirado. Cuauhtémoc No.org. Alberto Ávila-Luna. Dr. Dr. . . Oftalmología. cuya misión es la investigación básica. la Academia Mexicana de Cirugía firmó un convenio de colaboración con el Instituto Nacional de Rehabilitación que comprende: la instalación de la Biblioteca de la Academia Mexicana de Cirugía en el Volumen 81. voz y lenguaje. Foniatría y Patología del Lenguaje. Enero-Febrero 2013 1 . Luis Guillermo Ibarra Dirección General del Instituto Nacional de Rehabilitación. Su ámbito de acción comprende todo el territorio nacional. glaucoma y retinopatía diabética. Para la investigación. Ortopedia. área de estimulación temprana. rehabilitación cardiaca. Las líneas prioritarias de investigación comprenden. 100 consultorios. tumores musculoesqueléticos. osteoporosis. laboratorios de análisis clínicos y banco de sangre. En materia de enseñanza. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra La Academia Mexicana de Cirugía es una corporación dinámica e innovadora que en los últimos años ha ampliado sus actividades científicas. tuvo la iniciativa de fortalecer las relaciones con el Instituto Nacional de Rehabilitación. Se cuenta.gob. Dr. tomografía computada de 64 cortes. 14389. medicina nuclear. 1. así como maestrías y doctorados. ultrasonido. para lograr una mayor participación en los problemas de salud del país. Como parte de este impulso. Órtesis y Prótesis. diseño y producción de prótesis y órtesis.Cir Cir 2013. Otorrinolaringología. Tel. el señor Acad. 18 quirófanos. 24 cubículos de electroterapia. que requieren de alta especialización. trasplante autólogo de condrocitos. gimnasio terapéutico. 25 cursos de alta especialidad y 8 diplomados médicos. la formación y capacitación de personal especializado y la atención médica de alta especialidad. Tlalpan. rehabilitación respiratoria. Para cumplir con sus funciones el Instituto cuenta con una infraestructura ubicada en un área de 56. En el Instituto Nacional de Rehabilitación operan servicios de Medicina de Rehabilitación. además. bioingeniería y rehabilitación. tanque Correspondencia: Acad. A través de la Escuela Superior de Rehabilitación se imparten las Licenciaturas de Terapia Física. 60 cubículos para terapia de lenguaje. D. neurorehabilitación y neurociencias. patología de columna.P. el Instituto Nacional de Rehabilitación dispone de 22 laboratorios dedicados a labores de investigación clínica. C. imagenología con 6 salas de radiología convencional. así como con los diplomados de Gerencia en Enfermería y de Investigación en Enfermería.mx Recibido para publicación: 28-11-2012 Aceptado para publicación: 03-12-2012 terapéutico. clínica. Genética Médica y Medicina del Deporte. en los que se asientan 12 edificios que abarcan un total de 126. presidente de la Academia Mexicana de Medicina en el periodo 2011-2012. Francisco Javier Ochoa Carrillo.000 metros cuadrados. Calz. servicio de urgencias. particularmente en materia de cirugía El Instituto Nacional de Rehabilitación es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal con personalidad jurídica y patrimonio propio. entre otras: osteoartritis. México-Xochimilco 289 Col. quemaduras y actividad física y deportiva. resonancia magnética. cataratas. discapacidad de la audición. Arenal de Guadalupe Del. epidemiológica y tecnológica orientada a la prevención y rehabilitación de la discapacidad. toda vez que se tienen importantes coincidencias. con cursos de especialización en Enfermería de Rehabilitación y de Enfermería Ortopédica. No.81:1-2. densitometría. Por todo lo anterior.000 metros cuadrados de construcción. Para la asistencia dispone de 242 camas (20 de terapia intensiva). formativas y de difusión proyectándolas nacionalmente y fortaleciendo sus relaciones interinstitucionales. Terapia Ocupacional. Audiología. Reumatología. área de rehabilitación de columna vertebral. 10 de hidroterapia. (55) 59990838 Correo electrónico: ibarra@inr. básica y tecnológica. En 2012 se publicaron 112 trabajos en revistas indizadas y se contó con 26 investigadores con nombramiento en el Sistema Nacional de Investigadores del CONACYT y 63 investigadores registrados en el Sistema Institucional de Investigación de la Secretaría de Salud. el Instituto dispone de 7 especializaciones médicas con 196 médicos residentes. México. Terapia del Lenguaje.F. Ibarra LG. Centro de Información Documental “Tlacuilo”, así como la realización de sesiones conjuntas, campañas de cirugía extramuros, investigaciones y la publicación de trabajos de investigación y enseñanza. El día 22 de agosto de 2011 la Academia Mexicana de Cirugía designó al Instituto en un acto innovador, mediante el cual se da reconocimiento al Instituto Nacional de Rehabilitación por su actividad asistencial, de investigación y enseñanza. Por otro lado, la División de Rehabilitación del Instituto Nacional de Rehabilitación fue designada Centro Colaborador OMS/OPS para la Investigación y Rehabilitación Médica, con lo que se reconoce la calidad y capacidad de la Institución en la investigación, la capacitación de recursos humanos y el desarrollo de modelos de atención médica. Los trabajos que hoy se publican en la revista Cirugía y Cirujanos son expresión de la actividad científica y académica que se lleva a cabo en el Instituto en sus diversas especialidades; también muestran los avances médicos, tecnológicos y quirúrgicos realizados para la prevención de las enfermedades y lesiones discapacitantes de los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano. Tal es el caso de la cirugía de la columna para el tratamiento del canal vertebral estrecho (problema que va en incremento debido al aumento en el número de personas adultas mayores). Algunos artículos ponen de manifiesto la importancia de la intervención quirúrgica para mejorar el funcionamiento de las personas con discapacidad, mientras que otras aportaciones revisan las aplicaciones en medicina regenerativa del plasma rico en plaquetas así como el análisis de marcha en niños con parálisis cerebral. Esperamos que los trabajos aquí publicados sean generadores de un mejor conocimiento de los mecanismos que subyacen a las patologías relacionadas con la discapacidad, al tiempo que promuevan un impulso a la cirugía y medicina de rehabilitación en beneficio de los pacientes discapacitados. 2 Cirugía y Cirujanos gliomas. 14389.**** Hilda Villegas-Castrejón* resumen introducción: la proteína Egr-1 es un factor transcripcional de respuesta temprana a crecimiento. y la limitación quirúrgica por su situación anatómica. there is no report about the pharmacological effect on the transcriptional regulation in gliomas. La regulación transcripcional de su promotor ha sido descrita como responsiva al estrés físico. MD.Cir Cir 2013. material y métodos: células de glioma humano de diferente grado de malignidad (CH235-GM Grado II. Calzada México-Xochimilco No. Krox-24. que correlaciona con el grado de malignidad. glioma. 283. México. Aquí se describen los efectos de fármacos esteroides y el GM-CSF sobre la actividad transcripcional del promotor Egr-1 con un adenovirus no replicativo en células de gliomas humanos.estradiol y GM-CSF. Secretaría de Salud. como la proteína de respuesta temprana a crecimiento tipo 1 (también conocida como Egr-1. and GM-CSF. shows an increment on transcriptional activity of Egr-1 promoter. *** Laboratorio de Neuroinmunoendocrinología. C.1 Su rápido crecimiento. also in endogen way. en líneas celulares de glioma. clonado corriente abajo del promotor. UMIEZ. a la presencia de factores de crecimiento. GM-CSF.81:3-13. incluso de manera endógena. cloned downstream to the tata box. contribuyen a una reactivación tumoral y a una sobrevida no mayor a 15 meses. TIS8. en gliomas. and cellular growth marker. resultados: líneas celulares de glioma humano muestran un patrón diferencial. NFG1A.** Hugo Sandoval-Zamora. Manuel Velazco Suárez”.mx Recibido para publicación: 09-01-2012 Aceptado para publicación: 12-09-2012 introducción Los gliomas son los tumores primarios más agresivos del sistema nervioso central y representan aproximadamente el 35% de los tumores cerebrales en México. Programa de Bioterapéutica Molecular. Transcriptional regulation of the promoter has been described like responsive to physical stress. P. glioma cell lines. Instituto Nacional de Rehabilitación. La actividad transcripcional del promotor fue monitorizada por el gen reportero de la luciferasa.3 Volumen 81. Steroid drugs as progesterone. Arenal de Guadalupe. Instituto Nacional de Rehabilitación. D54-GM Grado IV) fueron infectados con un adenovirus recombinante no replicativo AdEgr-1/Luc7 y expuestos a betametasona. ZNF225. En las líneas CH235-GM y D54-GM. transcriptional regulation. Ext.gob. no existen reportes de los efectos de fármacos sobre la regulación del promotor y menos aún. a la luz ultravioleta y a radiación gamma. Transcriptional activity of the egr-1 promoter was quantified by Luciferase reporter gene. GM-CSF.*** Margarita Valdez-Flores. UNAM. Secretaría de Salud. Palabras clave: adenovirus. y de los segundos mensajeros que activan vías de señalización mitogénicas o la activación transcripcional de genes de respuesta primaria a estrés.2. La actividad de luciferasa fue cuantificada mediante ensayo de luminometria. results: U373-GM cell line with GM-CSF.: 59991000. Sin embargo. U373-GM showed a positive regulation of Egr-1. No. En esta línea celular. β-estradiol and betametasone. Hereby we report the modulation of the Egr1 promoter transcriptional activity induced by the Granulocytes Macrophages Colony Stimulating Factor (GM-CSF) and steroid drugs in human glioma cells (CH235-GM Grade II. fármacos esteroides. Banco de Piel y Tejidos. shows a pleiotropic behavior on CH235-GM and D54-GM. abstract introduction: The Egr-1 protein is a transcriptional factor responsive to early growth. presenta una activación transcripcional del promotor Egr-1 mayor. steroid-drugs. D. ensayo reportero. Tel. Correspondencia: Francisco Martínez Flores. with steroid drugs on the times analyzed. Luciferase activity was quantified from whole cell proteins using luminometry assays. U373-GM Grado III. El crecimiento celular está asociado a la expresión de genes. se observa que fármacos esteroides. Secretaría de Salud. β-estradiol and betametasone.* Catalina Machuca-Rodríguez. fármacos esteroides como la progesterona. regulación transcripcional.* Lucinda Aguirre-Cruz. However. tienen un efecto de regulación positiva para la activación de Egr-1. Instituto Nacional de Rehabilitación. Key words: Adenoviral vector. México. D54-GM Grado IV) were transduced with no replicative adenoviral vector AdEgr-1/Luc7 and exposed to drugs as progesterone. Enero-Febrero 2013 3 . la aparición de resistencia clonal por la quimioterapia. y G0S30). FES-Zaragoza. PhD. en los tiempos estudiados. México. Conclusión: la respuesta de inhibición o activación del promotor Egr1. La línea U373-GM que en presencia de GM-CSF. Secretaría de Salud. muestran un comportamiento pleiotrópico. Fármacos esteroides y el GM-CSF modulan la actividad de Egr-1 en células de glioma Francisco Martínez-Flores. a los cambios osmóticos. México. reporter assay. muestra nuevos escenarios para la exploración de mecanismos de acción de fármacos esteroides sobre la regulación genética y epigenética en procesos tumorales.: 14802 Correo electrónico: fcomartinez@inr. D54-GM Grade IV) using a reporter system transduced by a recombinant adenoviral vector AdEgr-1/luc7. U373-GM Grade III. methods: Human glioma cells shows with different malignity grade (CH235-GM Grado II. Conclusions: Inhibition or activation response of Egr-1 promoter shows new framework to explore a mechanism of action of steroid drugs on genetic and epigenetic regulation on tumoral process. el β-estradiol y la betametasona. osmotic changes. Zif/268. **** Departamento de Genética. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. F. 1. * Laboratorio de Bioterapéutica Molecular. U373-GM Grado III. ** Laboratorio de Terapia Molecular. México. progesterona y b. Los mecanismos de acción de las hormonas esteroideas. Debido a que el promotor o región reguladora de la expresión de la proteína ha sido descrito como responsivo a factores físicos. Jun. que se encuentran de manera endógena en el organismo (hormonas) o de origen sintético (fármacos esteroideos). Las 4 Cirugía y Cirujanos . materiales y métodos Diseño experimental Para llevar a cabo los ensayos de respuesta a fármacos en células de glioma. nuclear o citoplásmico.. que le confieren un mecanismo de autorregulación sobre su propio promotor a través de un sitio de unión de la proteína Egr-1 y Egr-2 (EBS). por su interacción represora con la proteína RB como un mecanismo en la supresión de tumores.15-17 Sakamoto et al. se le ha asociado como un factor antiapoptótico en algunos modelos hematológicos.824 pares de base (bp). El gene codificante para Egr-1.18 Esta regulación también ha sido descrito en las células C6 de glioma murino por una vía no genómica: Raf/MEK1/ErK/Elk1. los esteroides son un grupo de fármacos derivados de un núcleo central de colesterol.5 que reconocen secuencias consenso en el promotor de varios cientos de genes (CCGG/TGGGCCG). Recientemente. diferenciación y proliferación en linfocitos. secuencias de unión activadas por AMP cíclico (CREB´s) o a través de sitios de unión de la proteína Egr1 (EBS) además de sitios de unión del factor transcripcional SP1. (1994) han caracterizado un fragmento de -600 pb del sitio de inicio de la transcripción del gen Egr1 (5’). La proteína Egr-1 tiene un peso molecular de 57. todas están asociadas al crecimiento. Las funciones de Egr-1 son diversas dependiendo de la estirpe celular. y que también son activados por Egr-11 en neuronas.7 En el sistema nervioso central. en donde los niveles de RNAm y la proteína Egr1 están suprimidas en glioblastomas y en células de cultivos primarios. la síntesis de factores de crecimiento. Las secuencias genéticas en el promotor que regulan de manera positiva la respuesta a factores exógenos. los cuales representan uno de los tipos de cáncer con mas alto índice de proliferación y crecimiento.19 Sin embargo. D54-GM grado IV). Egr-1) o de las cinasas activadoras de mitógenos (MAPkinasas).Martínez-Flores F et al.11 También se ha reportado que la actividad transcripcional de Egr-1 puede ser inducida por la luz ultravioleta (UV) y radiación gamma a través de secuencias motivo conocidos como cajas CArG(CC(A+T ricas en Timina)6GG). farmacológicos y otras proteínas o factores de crecimiento (FGF-2 EGF-1. U373GM grado III. y que es capaz de unirse a secuencias genéticas de consenso denominadas como elementos de respuestas a esteroides (GRE).5 Kilo Daltones (KD) y está constituida por 543 aminoácidos (aa). seguida de una secuencia de poliadenilacion (Figura 1A). son mediadas principalmente por 5 elementos de respuesta a suero (SRE).4.10.6.5 Egr-1 también regula la expresión de citocinas y receptores de superficie a crecimiento. la modulación transcripcional inducida por fármacos y factores de crecimiento. Este casete se incorporó a una plataforma adenoviral.4.15. químicos.16 Estas secuencias también se encuentran en promotores que regulan la actividad de proteína cinasas o vías de señalización mitogénicas (Fos. que permiten la translocación nuclear y la expresión o represión de genes blanco. para transferir el casete a las células tumorales por exposición o infección al adenovirus no replicativo. sin embargo.8. Recientemente estos receptores han sido descritos en células de glioma con efecto sobre el crecimiento celular. Se busca determinar el papel de los fármacos esteroideos y del factor estimulador de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). síntesis y remodelación de proteínas de matriz extracelular y proteasas en procesos de cicatrización. pertenece a una familia de proteínas caracterizadas por sus motivos en dedos de Zinc4. k-Ras) el objetivo de este estudio es determinar el efecto de fármacos esteroides y de GM-CSF sobre la regulación del promotor Egr-1 en células de glioma humano (CH235-GM grado II.4. Por su estructura química. se localiza en el cromosoma 5q31.1 con 3. son mediados por un receptor específico. no está descrita en gliomas humanos y pocos estudios han explorado los efectos de los fármacos esteroideos sobre la actividad y la regulación transcripcional de Egr-1.15 En el caso de los corticoesteroides (derivados del cortisol como glucocorticoides y mineralocorticoides). la presencia de Egr-1 está involucrada en la regulación y el control de la plasticidad neuronal. así como en arresto celular y apoptosis como respuesta a estrés. se empleó un sistema reportero por tecnología del ADN recombinante construyendo un casete que contiene la secuencia de -600 pb de la región promotora de gen Egr-1 al sitio de inicio de la trascripción del gen de la Renila luciferasa.17. fibroblastos y neuroglia. y su regulación por el factor estimulador de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y de la interleucina 3 (IL-3) en células hematológicas. así como su empleo como coadyuvantes de la terapia antineoplásica mediante la modulación de la actividad transcripcional del promotor Egr-1 en células de glioma humano.12-14 Por su parte. el mecanismo de acción se basa esencialmente en la unión de un receptor citoplasmático que trasloca al núcleo.9 y su sobreexpresión está relacionada con mutaciones de p53 en células tumorales de glioma y cáncer de próstata. figura 1B. Construcción y diseño del plásmido AdEgr-1/Luc7. USA) y purificado para recombinación homóloga en bacterias DH5α con el genoma del adenovirus tipo 5-Δ3 (AdEasy 1) usando la técnica de recombinación homóloga en bacterias descrita por He et al. con resinas de intercambio iónico y libre de endotoxinas (Endofree Giga Kit DNA. fueron crecidas en medio LB con kanamicina (50 µg/ml) y los plásmidos fueron aislados en preparaciones mini para análisis por mapas de restricción. Diseño y construcción de los plásmidos adenovirales no replicativos El adenovirus recombinante no replicativo (Δ3) AdEgr-1/ Luc7. el cual es transferido durante la recombinación homóloga al plásmido adenoviral resultando en el plásmido pAdEgr-1/Luc7. fue secuenciada para verificar la orientación del casete subclonado y posteriormente purificado a gran escala. el plásmido contiene un gen de resistencia a kanamicina. Enero-Febrero 2013 5 . figura 1a. Una clona seleccionada y nombrada pAdEgr-1/Luc7. lo cual depende de la cantidad de partículas infectantes y del tropismo del virus. La evaluación cuantitativa del efecto del fármaco sobre el promotor. 20 Las clonas resultantes seleccionadas. mediante recombinación homóloga en bacterias DH5α (Rec A+). se obtuvieron proteínas totales para realizar ensayos de actividad de luciferasa. Estructura del casete subclonado en pShuttle en los sitio Kpn1/Hind III. 1. Qiagen. Diagrama que ilustra el modelo experimental para determinar el efecto de fármacos sobre la actividad transcripcional de Egr-1 en células de glioma. se realizó con un luminometro expresado en cuentas lumínicas por segundo (CL/segundo) (Figura 1B). los extractos totales que son capaces de hidrolizar la luciferina en presencia de ATP son directamente proporcionales al efecto regulador positivo o negativo del fármaco. Volumen 81. Corp) y usado para subclonar el gen de la Renila luciferasa. Debido a que las células humanas no expresan de manera constitutiva la luciferasa. El vector resultante fue replicado en bacterias DH10B (Invitrogen. seguido de un fragmento de poliadenilación de 350 pb (SMV40-polyA). fue diseñado por ingeniería genética a partir del sistema AdEasy. No. Un fragmento de -600 pb del extremo 5´ del sitio de inicio de la transcripción del promotor Egr-1 humano fue subclonado en el vector pShutle (Figura 1). La transferencia de genes mediada por adenovirus son altamente eficiente. y reproducibles al confierir una expresión del transgen mayor al 90% de las células infectadas. en comparación de los niveles basales sin fármacos. La construcción resultante pShutle-Egr1/Luc fue linearizado con la enzima Pme 1 (New England Biolabs.Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma células infectadas fueron expuestas a fármacos y en diferentes tiempos. Alemania) para empaquetamiento viral en células HEK-293. a 4°C y durante 12 horas (WX100 Thermo Corp. 100 y 200 MOI´s con el adenovirus reportero AdCMV-GFP en medio reducido en suero. se sembraron 250 × 106 de células HEK-293 en las condiciones antes descritas. 10-11) y por la lectura de la densidad óptica del dializado a 260 nm. las células fueron lavadas en solución amortiguadora de fosfatos (con Ca++ y Mg++. Al inicio del ensayo. en un ambiente con 5% de CO2. USA). Corp) con 2% de suero fetal bovino para evitar la 6 Cirugía y Cirujanos .000 MWCO (Pierce bioscience. La eficiencia de la infectividad y la titulación de las partículas virales infectantes. Para documentar la eficiencia de la infección. con el objeto de separar los viriones maduros de los inmaduros y los detritus celulares. de acuerdo a las condiciones estandarizadas de rutina en el laboratorio. La proteína verde fluorescente emite una señal luminosa excitable a 488 nm en las células infectadas por el adenovirus AdCMV-GFP (Figura 2).23 Cultivo de células de glioma Las líneas celulares de glioma humano con diferente grado de malignidad: CH235-MG Grado II. 100% de humedad y 37°C. Madison USA) hasta alcanzar una confluencia del 90%.5 G/ml) a 28 mil G. 10-8.Martínez-Flores F et al.3 G/ml y 1. y 25 µg de anfotericina B/ml) e incubadas de acuerdo con las instrucciones de la ATCC (American Type Culture Collection. USA) suplementado con 10% de suero fetal bovino inactivado por calor (FBSHyclone Corp. empleando el método de encapsulamiento por liposomas (Transfectene Qiagen. Las células transfectadas se mantuvieron en cultivo hasta la aparición de placas líticas en la monocapa (día 7). Al término de dos horas de exposición. USA). USA). se determinó por ensayo de placa en monocapas de células HEK-293 a diluciones seriadas (10-6. se infectaron durante 2 horas con un MOI de 10 en medio reducido de suero fetal bovino. antibiótico/antimicótico (Penicilina G 10 mil U/ml. Al término de este tiempo. en campana de flujo laminar Herasafe clase II-AB (Kendro-Heraus. se basó en el protocolo de purificación de adenovirus recombinante para aplicaciones in vivo. Después de este tiempo. pH 7. hasta la aparición de efecto citopático en más del 80% a las 48 horas. fueron crecidas en medio de cultivo D-MEM alta glucosa. para transfectar 5 × 105 células HEK-293. Cuando las células alcanzaron una confluencia del 90%. se colectaron y lisaron para ser empleados en infecciones subsecuentes hasta la producción a gran escala de viriones recombinantes no replicativos de AdEgr-1/Luc7 de acuerdo a Martínez Flores et al. 50. el medio infectante fue remplazado por medio fresco y se mantuvieron en condiciones estándares de cultivo por 24 horas. 10-10.4) y se infectaron con 25. 100 µg de estreptomicina/ml. suplementado con 10% de suero fetal bovino inactivado por calor y concentraciones estándares de antibiótico-antimicótico. 10-7. Las células infectadas se monitorizaron por microscopía óptica. Los lisados totales (~ 10ml) fueron mantenidos en hielo y purificados por ultracentrifugación con el método de gradientes de cloruro de cesio (1. 75. se sembraron 3 × 105 células en cajas de 6 pozos (Costar. 10-9.21 Generación a gran escala del inóculo inicial del adenovirus recombinante AdEgr-1/Luc7 Se usaron 10 µg del plásmido pAdEgr-1/Luc7 linearizado con la enzima Pme 1 y libre de endotoxinas. Los viriones se aislaron por punción estéril y se dializaron (en presencia de magnesio y 5 mM de HEPES a 4°C) por 12 horas. Los cultivos se mantuvieron a una confluencia menor al 70%. las células fueron colectadas. el medio de cultivo fue remplazado por medio D-MEM con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado y se mantuvieron en estas condiciones por 24 horas. USA) y estandarizadas en el laboratorio. usando una membrana de 10. Determinación del múltiplo de infección (MOI) óptimo en células de glioma infectado con el adenovirus AdCMV-GFP Para determinar la cantidad óptima de adenovirus recombinante con transducción eficiente en las células de glioma. Alemania). Para ello. Después de 12 horas. Alemania). Cultivo de células HEK-293 Las células HEK-293 fueron crecidas en medio HyQSFM4HEK-293 (Hyclone Corp. Alemania). Al término del día 10. Los viriones recombinantes purificados fueron almacenados en solución de preservación viral (1% de albumina y 5 mM de HEPES) a -70°C. las células se infectaron con AdEgr-1/Luc7. Ensayo reportero de luciferasa inducido por esteroides Las células de glioma se sembraron en cajas de 12 pozos (1 × 105 células/pozo) y mantuvieron en condiciones normales de cultivo. U373-MG Grado III y D54-MG Grado IV. usando un MOI de 50 (PV/célula) en medio HyQCDM4Retino bajo en suero (Hyclone.22 Producción a gran escala del adenovirus recombinante AdEgr-1/Luc7 La producción de vectores adenovirales. se buscó la señal de la proteína verde fluorescente (GFP) usando un equipo Axioplan 2 (Carl Zeiss. concentradas y lisadas por 3 ciclos de choque térmico con baño de nitrógeno líquido. Enero-Febrero 2013 7 . Células D54-GM. Imagen de fluorescencia de las células D54-GM infectadas con el AdCMV-GFP que expresan GFP a las 24 horas post-infección con un múltiplo de infección de 50 (MOI) (Microscopia de fluorescencia 488 nm).). 5. USA). El plásmido recombinante pAdEgr-1/Luc7 fue empaquetado de manera eficiente en las células HEK-293 La construcción del casete reportero se realizó por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Promega Corp) a temperatura ambiente durante 5 minutos. de acuerdo a las instrucciones del fabricante (Glo-Luciferase system. pH 7.22 Sin embargo. se realizan con la transferencia de un sistema reportero que permite evaluar la activación/represión transcripcional (swich on/swich off) de un promotor. las células se lavaron y mantuvieron en medio D-MEM (Gibco-Invitrogen. Ensayos de luminometría Los ensayos de luminometría se realizaron por triplicado con 50 µl del lisado celular con una relación de 1:1 volúmenes de sustrato Glo-Luciferase. Volumen 81. β-estradiol (100 ng/ml) y progesterona (50 ng/ml) en medio D-MEM con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado. No. El sobrenadante fue decantado y almacenado a . El lisado fue colectado en un microtubo estéril. las células se lisaron con 300 µl de solución de lisis (Glo-Cell lisis Buffer.Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma inactivación de los viriones. Inmediatamente. su sitio dentro del genoma adenoviral le permite ser responsivo a las señales y factores que activan de manera endógena al promotor y traduce su respuesta en la expresión de la luciferasa. 2. USA). Los ensayos de inducción se realizaron por triplicado a las 24 horas postinfección con el AdEgr-1/Luc7 y se expusieron a betametasona (100 ng/ml). agitado por 1 minuto e inmediatamente se centrifugó a 5 mil G a 4°C. USA) y se lisaron para la extracción de proteínas totales. (Costar ware.). El análisis de datos se realizó con el programa Multimode Analisys Software (Beckman Coulter. hidroliza la luciferina en presencia de ATP y genera una señal luminosa identificada por el sensor del multidetector y se expresa en cuentas lumínicas/segundo (CL/s). y 20 ng/ml). Los estudios de la regulación funcional de los promotores.4 (Gibco-Invitrogen. En el caso de la construcción del adenovirus AdEgr-1/Luc7. grado IV transducidas con AdCMV-GFP. la transferencia de genes mediada por adenovirus no replicativo (NRAd) muestra una mayor eficiencia. Ensayo reportero de luciferasa inducido por GM-CSF Los ensayos de inducción por GM-CSF. Las proteínas totales fueron extraídas a diferentes tiempos (1. con una expresión temporal en modelos tanto in vitro como in vivo. usando oligonucleótidos cebadores con secuencias sintéticas pa- figura 2. Adicionalmente. Promega. 3. la reacción fue cuantificada en un luminómetro (DTX-800 Beckman Coulter). se realizaron con la misma preparación celular y se expusieron en medio DMEM a diferentes concentraciones de GM-CSF (1. 1.20° C hasta su uso en los ensayos de luminometría. Extracción de proteínas totales La extracción de proteínas totales de las células expuestas a fármacos se realizó de la siguiente manera: previo lavado con PBS a 37°C (Invitrogen Corp. La mezcla se incubó durante 10 minutos a 23°C en placas de 96 pozos para luminometria. Las cuentas lumínicas por segundo fueron ajustadas a la concentración de proteínas para obtener los datos reales de actividad de luciferasa expresada por el promotor Egr-1 de las células infectadas con AdEgr-1/Luc7. Posteriormente. La luciferasa presente en el extracto proteico. 6 y 12 horas) para determinar la actividad del promotor basado en la actividad de la luciferasa como proteína reportero. resultados La introducción de elementos genéticos a las células clásicamente se ha realizado por métodos químicos. USA) con 1% de suero fetal bovino tratado con carbón activado durante 24 horas posteriores a la infección. USA. el casete transducido por el adenovirus no replicativo es de localización nuclear y episomal. para eliminar la presencia de hormonas esteroides. Al término de los tiempos de exposición (1. 10. 6 y 12 horas) las células se lavaron con D-PBS. En el caso de las células D54-GM grado IV. La expresión de luciferasa inducida por fármacos esteroides en las células de glioma transformados con AdEgr-1/Luc7 Para determinar el efecto de los fármacos esteroideos sobre la actividad transcripcional del promotor de Egr-1. las células fueron previamente infectadas con el adenovirus AdEgr-1/Luc7 y mantenidas en concentraciones bajas de suero tratado con carbón activado con objeto de llevar la actividad del promotor en un medio sin elementos de respuesta a suero u hormonas esteroideas. Efecto de GM-CSF en células de glioma transducidos con AdEgr-1/Luc7 GM-CSF induce actividad transpcripcional del promotor Egr-1 solo en células U373-GM. La actividad más alta se encontró a las 12 horas post-exposición (Figura 3). 3. Las proteínas fueron almacenadas a -30°C hasta la realización de los ensayos de actividad de luciferasa y su cuantificación por luminometria.20 El adenovirus recombinante AdCMV-GFP fue capaz de infectar eficientemente las células de glioma Debido a que la adsorción del adenovirus requiere de un mecanismo de internalización mediado principalmente por el receptor CAR (Coxsackie-Adenovirus Receptor). 75. El stock viral de AdEgr-1/Luc7 fue obtenido de manera paralela y reproducible de acuerdo a lo reportado por He et al. Efecto de fármacos esteroides en las células CH235-GM grado II La actividad basal del promotor en las células CH235-GM infectadas con AdEgr-1/Luc7. La actividad de luciferasa de las células U373GM en presencia de GM-CSF. U373-GM Grado III y D54-GM Grado IV. Inmediatamente las células fueron lavadas rápidamente con PBS a 37°C y lisadas con 300 microlitros de cell Lysis Buffer para extracción de las proteínas totales. Esto se traduce como un efecto de regulación positiva sobre la actividad transcripcional del promotor Egr-1 de 2. 6 y 12 horas respectivamente.24. fue fundamental determinar la dosis óptima de las líneas celulares CH235GM Grado II. 6 y 12 horas respectivamente). 3. la exposición a betametasona mostró un patrón inhibitorio con un pico máximo a las 6 horas (Betametasona: 105. mostró una actividad basal (-GM-CSF) mayor que las líneas CH235-GM grado II y D54-GM grado IV (Figura 3). La actividad de luciferasa en las células tratadas. lo que demuestra que el genoma del AdEgr-1/Luc7. fue de 50 partículas virales por célula en las tres líneas celulares (Figura 2).156.45. Los ensayos se detuvieron a diferentes tiempos 1. documentada por la generación de zonas líticas en los ensayos de placa en monocapa de células HEK-293.49.989. Como primer paso. también mostraron eficiencia en la infección de las células de glioma. con el objeto de evitar el efecto citotóxico. las cuales expresan de manera constitutiva la subunidad transcripcional E1. se encontró por arriba de la actividad basal del promotor (células control sin fármaco) a las 3. Sin embargo.220. se mantuvo entre 40 y 304 CL/segundos en las diferentes dosis de exposición. 100 y 200) mostraron una expresión eficiente de la GFP a las 24 horas. lindrómicas de Hind III y Kpn 1 (Figura 1). El análisis por microscopia de fluorescencia determino que el MOI óptimo. la línea U373GM grado III. Basados en este dato. Interesantemente. La exposición a GM-CSF no tuvo efecto significativo sobre la línea CH235-GM gra- do II. también muestra el mismo patrón inhibitorio 8 Cirugía y Cirujanos . dentro de la construcción final después de la recombinación homóloga. tampoco se encontró una actividad importante del promotor en los tiempos analizados. 3. muestra la orientación del casete reportero con el promotor de Egr-1. en la curva de tiempo comparado con la actividad basal de las células de control (-GM-CSF). 50.22 Para determinar la eficiencia de la transferencia del sistema reportero por el adenovirus. el efecto tóxico del virus fue directamente proporcional al incremento del número de viriones (datos no mostrados). Los viriones de AdCMV-GFP generados y purificados por el mismo método.220 CL/segundos). Las células infectadas con el AdCMV-GFP (MOI 25.Martínez-Flores F et al. las células se expusieron a medio fresco con los diferentes fármacos a dosis conocidas y estandarizadas (datos no mostrados).472. 6 y 12 horas.81.3 veces en relación a la actividad basal. con un pico máximo de expresión (hasta 15 veces) a las 6 horas (3.84 y 4. la infección es dependiente de la presencia y número de receptores en la superficie de cada estirpe celular. 1. 6 y 12 horas.85. fue de 346. se realizaron ensayos de infectividad con el adenovirus reportero (AdCMV-GFP) basado en el mismo sistema.78 CL/segundos. 3. fue corroborado por microscopía electrónica de transmisión de las células humanas derivadas del mesonefros embrionario (HEK-293). El adenovirus construido e ilustrado en el diagrama de la figura 1A. El empaquetamiento de los viriones. La exposición a β-estradiol. es responsivo para iniciar la señal del empaquetamiento adenoviral. 707. De la misma manera los viriones obtenidos también mostraron capacidad infectiva. 3. 283. todos los ensayos se realizaron con un MOI de 50. Todos los ensayos se realizaron por triplicado.68 CL/segundos a la 1. a la 1. El día del ensayo de inducción. 227.01.40. 3.87 CL/segundos a la 1.330. un efecto inhibidor sobre la expresión Egr-1.03 CL/segundos) comparado con la actividad basal (de 4.68 CL/segundos). 3. 1.750. 2. (Figura 4) Efecto de células esteroides en células U373-GM grado III La línea celular U373-GM mostró una actividad basal sin fármacos de 137. y 12 horas respectivamente.601. 3.83.20.054.55.63.297. no mostró efectos significativos sobre la actividad del promotor Egr-1 en los tiempos ensayados para las células CH235GM.118. y 12 horas) y la progesterona (Progesterona: 274. 1.89 CL/segundos a la 1. La progesterona.70 CL/segundos a la 1. 3. 574.14. 2. y 12 horas).534. 6. La exposición a betametasona mostró una actividad de luciferasa (Betametasona: 157. 5 ng. con un pico máximo a las 6 horas por encima de la actividad basal (Figura 5). 10 ng y 20 ng.923.420. Enero-Febrero 2013 9 .Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma figura 3. en esta línea celular y se hace más evidente a las 12 horas (β-estradiol 1. 630. 6 y 12 horas respectivamente). 3. 2.054. 2. 2. 3. se encontró a las 3 horas comparado con las células de control. 3.23 CL/segundos a la 1. 2.40. 4.40.20. Efecto de fármacos esteroides en células D54-GM grado IV La actividad basal de las células sin exposición a fármacos mostró un incremento progresivo de 124.75.50. 1.70 CL/ segundos a la 1.53.99. El patrón de inducción por progesterona se observó a las 6 horas (Progesterona: 274.65 CL/segundos a la 1. 733. resalta la actividad endógena de las células U373-GM mayor que la de las líneas CH235-GM y D54-GM.546. 6 y 12 horas). 4.63.051.51. 3.74. La exposición a β-estradiol mantuvo un patrón por encima de la actividad basal principalmente a las 6 horas (β-estradiol: 136.87 CL/ segundos a las 1. el β-estradiol (β-estradiol: 136. 6 y 12 horas. La betametasona (Betametasona: 157. 702.145.740.520.923.814.65 CL/segundos a la 1. 3 ng.247. 3. 6.97. 3. 6 y 12 horas respectivamente).40 y 2. 3.156. 6 y 12 horas respectivamente. 6. No.247. 1.601. 6 y 12 horas). 3.19. 1. Las células de las líneas CH235-GM grado II. (Progesterona: 115.274.16. Efecto de GM-CSF sobre el promotor de Egr-1 en células de glioma humano. Volumen 81. 6 y 12 horas) no mostraron cambios significativos en relación a la actividad basal (Figura 6).83.227. U373-GM grado III y D54-GM IV fueron expuestas a GM-CSF a concentraciones crecientes de 1 ng.23 CL/seg a la 1. 3.92 y 1. 3.92 y 1. sin embargo la actividad aumenta a las 6 y 12 horas.51.1 y 1.145. La luminometría fue medida a los tiempos 1. 733. 1. 5. 45 y 2. Efecto de diferentes fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular CH235-GM. excepto a las 6 horas. Se observa una disminución de la actividad del promotor en presencia de β-estradiol. El β-estradiol muestra una regulación positiva desde las 3 horas y un pico máximo a las 6 horas.083. (3. Efecto de los fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular U373-GM. figura 4. 10 Cirugía y Cirujanos . grado III.48 CL/Seg a la 1. Las células expuestas a progesterona.92 CL/Seg. grado II. figura 5.472. también alcanzan este efecto a las 6 horas. La progesterona muestra un patrón ligeramente progresivo después de las 6 horas. La actividad transcripcional del promotor Egr-1 en las células U373-GM expuestas a betametasona. mostraron un pico máximo de 2. 3. 6 y 12 horas respectivamente). La presencia de betametasona muestra una actividad por debajo de la basal.923.Martínez-Flores F et al. expuestas a GMCSF. las células U373-GM grado III. es un fenómeno complejo en la biología celular. que se vuelve más complejo en la biología de las células neoplásicas. no mostraron una actividad significativa en las células CH235-GM grado II y D54-GM grado IV. expuestos a diferentes dosis de GM-CSF.5. La activación del promotor en las células U373-GM. incluyendo la del factor transcripcional Egr-1. Enero-Febrero 2013 11 . Considerando que U373-GM grado III. Por otra parte.15. nuestros datos sugieren un mecanismo intrínseco parecido.25 quienes han descrito una regulación autócrina positiva de GM-CSF y su receptor en diferentes muestras de gliomas humanos. Las células D54-GM. radioterapia e incluso a factores parácrinos y autócrinos. al crecimiento tumoral. 1.7-9 es factible suponer que esta respuesta se presenta en condiciones neoplásicas que pudieran repercutir en la selección clonal y por lo tanto. No. los extractos proteicos de células infectadas con AdEgr-1/Luc7. es un tumor de alto grado de malignidad. se puede interpretar como la participación del promotor de Egr-1. inducida en parte como respuesta a la citodefensa a los agentes quimioterapéuticos. como es la vía de Raf/MEK1/ErK/Elk1.18 Si bien el estrés físico. Se ha reportado que la resistencia de las células neoplásicas es el resultado de una selección clonal. mostraron incremento de la actividad transcripcional del promotor Egr-1. permite una expresión incrementada de la luciferasa inducida por una vía no genética. que activan al promotor de manera basal en esta línea.24 En nuestro modelo. antineoplásicos. en las vías de activación mitogénicas o a bloqueo autócrino de los elementos de respuesta a Egr-1 sobre su propio promotor. (CH235-GM Grado II) puede explicarse por la no intervención del GM-CSF. Sin embargo. Efecto de fármacos esteroides sobre el promotor de Egr-1 en la línea celular D54-GM. La coactivación de vías de señalización y la transcripción de genes relacionadas con el crecimiento por la vía no genética está descrita en células tumorales de glioma. la expresión constante del promotor Egr-1 también puede deberse a que la cascada de transducción de señales.Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma figura 6.16 La búsqueda de factores de transcripción como respuesta a estos eventos. como la radiación.. la temperatura y fenómenos osmóticos descritos como inductores de genes de respuesta celular temprana que activan vías mitogénicas (MAPKinasas) o antiapoptóticas mediante el bloqueo directo de p53. de manera autorregulada.18 La activación del promo- Volumen 81. lo que correlaciona con el grado de malignidad del tumor. grado IV. discusión El crecimiento celular. Este hallazgo es congruente con los datos reportados por Mueller et al. ha sido descrita para otros genes. la luz ultravioleta. con incremento de la actividad de luciferasa (Figura 4). Es interesante que la falta de respuesta de GM-CSF en las células de menor grado de malignidad. expuestas a betametasona. β-estradiol y progesterona no mostraron actividad significativa diferente con respecto al control. agradecimientos a: Dra. Los Angeles CA.16 Adicionalmente. k-ras. 4. para regular la actividad de ambos. Aicher WK. ofrece un escenario prometedor de aplicaciones bioterapéutica con regulación fina y precisa de la expresión génica empleando fármacos conocidos en la práctica clínica y la posibilidad de explorar otras aplicaciones como la diferenciación. Este proyecto ha sido financiado por el ICYT-DF a través del proyecto PIFUT08-169. tor Egr-1 estudiado en este reporte.29 la presencia y número de receptores a progesterona y/o estrógenos. así como su interacción de otras vías de señalización celular30. por el soporte técnico-científico y la donación del sistema AdEasy. Rheumatol Int 1999. Un sueño mucho tiempo acariciado por la terapia génica. Hack A. permitirán la asociación de mutaciones o vías de señalización altera- das que confluyen en la actividad del promotor en células tumorales. Dr. USA. Neininger A. no se ha involucrado la activación transcripcional de Egr-1 como elemento responsivo a hormonas esteroides. Bert Vogelstein. Stress-induced Stimulation of Early Growth Response Gene-1 by 12 Cirugía y Cirujanos . desaminasa de citosina). aporta elementos que sugieren esta hipótesis.32. permite el conocimiento de reguladores positivos para conducir la expresión de diversos genes de interés en estrategias de terapia con genes. División de Hematología/Oncología. puede ser traspolado a otros modelos para estudiar la regulación transcripcional de genes relacionados con el crecimiento tumoral y la respuesta a agentes físicos tales como la radiación gamma o la luz ultravioleta. VGF1 o bcl-2.34 El sistema reportero transducido mediante un vector adenoviral no replicativo empleado en este reporte. Sakamoto KM. Raines MA. HSV-TK. USA. Khatleen Sakamoto.2 Este es uno de los primeros reportes que describen una asociación de fármacos esteroides y GM-CSF con la activación transcripcional sobre el promotor de un factor transcripcional de respuesta temprana a crecimiento como Egr-1. 3. la interacción de Egr-1 con otras proteínas como p53. Rolli M. Gaestel M.48(2):121-126. Kotlyarov A. que se traduzca a una respuesta sobre la velocidad de la proliferación y diferenciación celular. referencias 1. Yates KE.6(5):867-871. Conclusiones y perspectivas La respuesta de inhibición o activación transcripcional del promotor Egr-1 en respuesta de los fármacos estudiados en este trabajo. EGR-1/TIS8. 2. Los reportes previos en el uso del promotor como regulador potencial para la expresión de proteínas. incluye desde las pro-apoptóticas (p53. los reportes recientes muestran un panorama de respuesta hormonal de diferentes líneas celulares dependiente del contexto fisiológico o patológico.Martínez-Flores F et al. Hernández-Reyna R. muestra nuevos escenarios para la exploración de los efectos epigenéticos de los fármacos esteroides sobre la regulación genética y en neoplasias cerebrales.33 Se requieren estudios posteriores para determinar la inhibición o activación transcripcional del promotor Egr-1. Sakamoto KM. Calderón-Garcidueñas AL. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010. Adicionalmente. de la Universidad John´s Hopkins. 5' upstream sequence and genomic structure of the human primary response gene.18(5-6):207-214. Se sabe que algunas líneas celulares son responsivas en mayor o menor grado por la presencia de los receptores a estrógenos o progesterona. Bax 1) o la expresión de genes suicidas (timidina cinasas. cicatrización y la regeneración de tejidos. Medellín-Sánchez R. del Children´s Hospital of UCLA.15. con el objeto de estudiar las posibles interacciones o respuestas celulares en presencia de un inductor de estrés celular. La farmacogenómica muestra aspectos que pueden romper con los paradigmas tradicionales de mecanismos de acción de hormona y fármacos Este reporte también permite una perspectiva para el análisis de la transducción de señales (receptores. segundos mensajeros y activadores) en el desarrollo tumoral de gliomas primarios y determinar la participación de los esteroides y derivados. Gasson JC. y que pudieran estar presentes en este tipo de astrocitoma (astrocitoma anaplásico) tal como ha sido descrito en cáncer de próstata. sin embargo.31 en un contexto fisiopatológico agudo o de regulación de la proliferación o muerte celular. Bardeleben C. así como para determinar la posible evaluación de la actividad del promotor endógeno tumoral como marcador de crecimiento. también podrían estar asociada al fenómeno observado en las células U373-GM. Golde DW.16. Sakamoto KM. mas aún la posibilidad de identificar mecanismos de regulación transcripcional del promotor. Por proporcionar la secuencia del promotor Egr-1 humano usado en este reporte.26-28 Por otro lado. no se sabe cuáles sean los mecanismos que participen en ellos. Cerda-Flores RM. Eibel H. Oncogene 1991. Adicionalmente su asociación con otras proteínas como p53. o factores que modulan la diferenciación celular. el CONACYT y la Secretaría de Salud a través del proyecto FOSIS-Salud-2011-1-161624. proliferación y progresión de la enfermedad. Analysis of functional elements in the human Egr-1 gene promoter. Survival pronostic factors in Mexican patients with multiforme glioblastoma. Es posible que las mutaciones asociadas a p53 y descritas en esta línea celular no permitan la interacción con Egr-1. Shin SY. Pasquali E. Full Promoter Sequence of Human Early Growth Response Factor-1 (Egr-1): Demonstration of a Fifth Functional Serum Response Element. Buttiglione M. Estrada-Villaseñor Eréndira G. Nakata S. Br J Pharmacol 2010.43(3):220-227.16:2402-2415. Arch Med Res 2010. Pathology 2011. Solano JD. Inhibition of cell growth by EGR-1 in human primary cultures from malignant glioma.226(7):1763-1770. Allegra CJ.colorectal cancer cells: essential role for EGR1 and downstream factors. Am J Pathol 1999. Hallahan D. Krones-Herzig A.6(2):155-162. A gene signature distinguishing CD133hi from CD133. Ucci S. Molecular cloning. Lehman E. Ma C. Vogelstein B. Symonds ALJ. Herweijer H.19(7):1360-1398.18(4):863-870. Kwon E. Sukhatme V.278(14):11802-11810. Morales R. Gentilella A. Roca L. Arcella A. Grogan L. Peruzki N. Rubin E. Int J Oncology 2001. Zhu B. 34.19(10):2421-2427. Shimoyamada H. and mapping of EGR2.274:19559-19564. Stefano ID. Villegas-Castrejón Hilda. Jeong IY. Early Growth Response Gene-2 (Egr-2) Regulates the Development of B and T cells. Zheng Z. Radiofrequency radiation (900 MHz) induces Egr-1 gene expression and affects cell-cycle control in human neuroblastoma cells. 16. Combined radiation and p53 gene therapy of malignant glioma cells. et al. Capozzi V. Ishii J. et al.Mouse Cells. Baron V. Sakaeda M. Spear MA. J Immunol 2001. Egr-1 Transactivates Bim Gene Expression to Promote Neuronal Apoptosis. Jiménez-Orozco FA. 11. Combined radiation and Cytochrome CYP4B1/4ipomeanol gene therapy using the EGR1 promoter. Ventura-Gallegos José Luis. Klaver J. Fabbiano C. Induction of Id-1 by FGF-2 involves activity of EGR1 and sensitizes neuroblastoma cells to cell death. a human early growth response gene encoding a protein with "zinc-binding finger" structure. Villegas-Castrejón H. Martínez Francisco. et al. Steiner HH. Wang C. Shajari M. Gubina E. 9. Shows TB.74(6):483-493. Arcella A. Acharya S. Bergonzini V. Qureshi S. Zhang W. Herold-Mende CC. He TC. Schwachtgen JL. Le Beau MM. Cancer Cell Int 2004. Eling DJ. Calogero A. Mol Ther 2011. Mol Cell Biol 1994. Fraser JK. Autocrine Growth Regulation by Granulocyte Colony-Stimulating Factor and Granulocyte Macrophage ColonyStimulating Factor and Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor in Human Gliomas with Tumor Progression. González-Arenas A. De Gregorio G. Campbell CJ. 33. 15. Identification of Novel Egr1 Target Genes. Liu J. Yazawa T. 1. Virolle T. Estrogen receptor ß stimulates Egr-1 transcription via MEK1/Erk/Elk-1 cascade in C6 glioma cells. Mandoki JJ. Lim Y. Proc Natl Acad Sci USA 1992. BMB Rep 2011. et al. Nau MM. Lee HJ. J Biol Chem 2003. Porcellini A. Leonardi S. Porcellini A. Braddock M. González-Espinosa D. Aigner M. Physical interaction between p53 and primary response gene Egr-1. Thiel G. 6. Chen S. Enero-Febrero 2013 13 . sequencing. “Ad-Egr-1/Luc7 adenoviral vector is functionally activated by UV Light”. Proc Natl Acad Sci USA 1998. Cancer Cells. Xie B. PLoS One 2011. Villegas CH. p38/Stress-activated Protein Kinase 2 Is Mediated by a cAMPresponsive Promoter Element in a MAPKAP kinase 2-independent Manner. Kim JH. Weichselbaum RR. 26. 17.85(19):7164-7168. Reflections on the Mode of Functioning of Endocrine Systems. Sakamoto K. Adamson ED. Machuca RC. 12. Maronde E. Calogero A. da Costa LT. 23. J Cell Physiol 2007. Badie B. J Cell Physiol 2011. Sakamoto K.41(8):653-657. Early growth response-1 induction by fibroblast growth factor-1 via increase of mitogen-activated protein kinase and inhibition of protein kinase B in hippocampal neurons. Do Steroid Hormones Play a Role in the Etiology of Glioma? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010. Lombari V. Ritchie MF. et al. Borra F.11:5. Cancer Gene Ther 1999. 8. 13. Cancer Cell Int 2011. Ernst A. Yu J. Gutiérrez AA. Hsu H. Cruz-Zaragoza Epifanio. Lee YH. 21. Mueller MM. Mancuso M. Sandoval L.89(21):1014910153.14(9):5975-5985. Ionizing radiation activates transcription of the EGR1 gene via CArG elements.31(13):5032-5044.177(1):70-83. 14.Modulación farmacológica de Egr-1 en células del glioma 5. Sensitivity to cisplatin in primary cell lines derived form human glioma correlates with levels of EGR-1 expression. EGR-1. Molecular biology of adenoviral vectors. Am J Pathol 2010. García-Mondragón MJ. Luo X. 32. et al. Zhou Y. Gasson JC. Kabat GC.32(2):129-135. Progesterone effects on cell growth of U373 and D54 human astrocytoma cell lines.155(5):1557-1567. Martínez FF. Rom S. Sato H. González-Agüero G. Cir Cir 2006.308(2):197-202. Etgen AM. 7. Covarrubias-Robles Luis. et al. Rohan TE. Passiatore G.95(5):2509-2514. 19. Joseph LJ. Sakamoto KM. Sakamoto KM. Mercola D. No. 29. Endocrine 2007. Chu E. Quinones A. Li S. Okudela K.213(3):759-767. Riede D. Pacifici M. Soboloff J.12(2):331-342. Goh CS. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin-3 signaling pathways converge on the CREB-binding site in the human egr-1 promoter. Early Growth Response-1 Induces and Enhances Vascular Endothelial Growth Factor-A Expression in Lung Cancer Cells. Schlotter M. Cancer Lett 2011.6(4):e18498. Giardullo P. Montemurno E. Lange M. Casa-Tirao B. De Gregorio G.160(7):16211630.44(7):452-457.10(6):429-432. 31. Wright JJ. Boothman DA. A simplified system for generating recombinant adenoviruses.4(1):1. Proc Natl Acad Sci USA 1988. ß Cytokine Receptor-Induced Stimulation of cAMP Response Element Binding Protein Phosphorylation Requires Protein Kinase C In Myeloid Cells: A Novel Cytokine Signal Transduction Cascade. Miao T. Vitiello F. 30. “Enhanced splenic protection and reduction of parasitaemia following transplantation of splenocytes overexpressing Bcl-2 in a murine malaria model”.266(1):21-30. 18.23(3B):2723-2728. 20. Volumen 81. et al. DNA Seq 2000. Benz AH. Shi YF. Exp Cell Res 2001. Liu M. 25. Front Biosci 2011. Engel F.167(8):4303-4310. Lombari V. Zhou S. et al. Mufson RA. Martínez-Flores F. J Neuros 2011. Kinzler KW. Rainov NG. Miscusi M. a UV-inducible gene in p53-/. WT1/EGR1-mediated Control of STIM1 Expression and Function in Cancer Cells. Peruzzi F. Anticancer Res 2003. 27. Kloor M. Jiménez-Orozco FA. The estrogen receptor beta agonist diarylpropionitrile (DPN) inhibits medulloblastoma development via anti-proliferative and pro-apototic pathways. Jamieson GA Jr. Dehghani F. Datta R. Song B. et al. Egr1 Promotes Growth and Survival of Prostate Cancer Cells. Rowley JD. Fusenig NE. 24. Raymond MV. Cibelli G. 28. et al. J Biol Chem 1999. 10. 22. Gene Ther Mol Biol 2008. órtesis conductora de marcha. material y métodos: se realizó una valoración de parámetros de marcha y una evaluación clínica con la escala de valoración de la función motora gruesa y del tono muscular en 14 pacientes con parálisis cerebral-hemiparesia espástica distribuidos aleatoriamente en dos grupos: el primero utilizando una órtesis conductora de marcha (Lokomat®). Análisis espacio temporal y hallazgos clínicos de la marcha. methods: Quantitative measurement of gait and clinical assessment of the gross motor function classification system and Modified Ashworth Scale were perfomed in 14 patients with Cerebral palsy -spastic hemiplegia and randomizedly assigned into two groups of treatment: the first one using a driven gait orthosis (Lokomat®) and the second a gait training a long a rail inside a hydrotherapy tank. either in clinical assessment or gait parameters. 13502 Correo electrónico: ir_ta@yahoo. Irma Tamara Arellano-Martínez. Palabras clave: parálisis cerebral.042). los efectos residuales en los pacientes tratados con Lokomat® parecen mayores a los de los pacientes del grupo control.042). *** Parálisis Cerebral y Estimulación Temprana De la División de Rehabilitación Pediátrica. El propósito de este artículo es comparar los resultados a largo plazo de dos modalidades de tratamiento. deformidades por torsión ósea. * Servicio de Parálisis Cerebral y Estimulación Temprana ** Laboratorio de Análisis de Movimiento.* Gerardo Rodríguez-Reyes. México. results: Significant change was observed in the gross motor function classification system from II to I among children (p = 0. However. above described. Al término del tratamiento y después del transcurso de un año se realizaron nuevamente las evaluaciones mencionadas.3-5 14 Cirugía y Cirujanos .: Arenal de Guadalupe. were more promising than in the conventional therapy. Los pacientes en el grupo de tratamiento con Lokomat® mostraron mejoría significativa en la simetría de la marcha comparados con el grupo convencional de tratamiento (p ≤ 0.com.elenarellanomx@yahoo. y dinámicas por desbalance muscular. Patients on the Lokomat® training improved on gait symmetry over patients on the conventional therapy (p ≤ 0. driven gait orthosis.F. Tel: 59991000 ext. were performed immediately and one year after the treatment concluded. María Elena Arellano Saldaña Av. y es necesario ampliar esta investigación. Irma Tamara Arellano Martínez – Dra.Cir Cir 2013.042) y una correlación positiva entre el perfil funcional de la marcha y la escala de valoración de la función motora gruesa (r = 0. 14289 D.** María Elena Arellano-Saldaña*** resumen introducción: la parálisis cerebral es la primer causa de discapacidad infantil. México-Xochimilco 289 Col. Reporte preliminar abstract introduction: Cerebral palsy is the most common cause of disability among children.05). Las alteraciones neuromusculares predisponen a contracturas musculares.P.54. Comparación de dos modalidades de tratamiento en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica.81:14-20. La principal preocupación en estos pacientes es la adquisición y desempeño de la marcha. Key words: Cerebral palsy.** Ivet Quiñones-Uriostegui.com . Conclusion: Benefit obtained with either modality was evident for both groups. que ocurrieron en el cerebro durante la etapa fetal o infantil con limitación en la actividad1 y la función motora es la más afectada2 con alteraciones en los patrones de la marcha que dependen del sitio de lesión.042) and a positive correlation between the shape functional of the march and the gross motor function classification system (r = 0. los resultados no son concluyentes en relación al tamaño de la muestra.mx Recibido para publicación: 30-09-2011 Aceptado para publicación: 16-03-2012 introducción La parálisis cerebral describe un grupo de desórdenes del desarrollo del movimiento y la postura que son atribuibles a las alteraciones no progresivas. Correspondencia: Dra. residual effects observed on the Lokomat group. A year after. y el segundo entrenando la marcha dentro de un tanque de hidroterapia. resultados: en el total de pacientes se observaron cambios significativos sobre la escala de valoración de la función motora gruesa de II al I (p = 0. Instituto Nacional de Rehabilitación. Conclusiones: en los dos grupos de tratamiento se observaron beneficios.54. Después de un año solo se observó una tendencia de mejoría en los pacientes tratados con Lokomat®. C. The aim of this study was to compare long term results of the effect of two modalities of gait training. p = 0.05). p = 0. Parent´s main concerns are the acquisition and improvement of gait. this intervention showed tendency to kept the gait patterns only on patients treated with the Lokomat®. 13111. tipo y severidad del daño cerebral. Due to the size of the sample used in this study the results are not conclusive and more research must be done on this subject in long term time horizon. Measurements and assessments. sin deficiencia visual o auditiva (normal o corregida). resultados Al inicio del estudio.10. se complementa con un software de retroalimentación visual. los pacientes contaban con los siguientes antecedentes: 5 pacientes (4 del grupo Lokomat® y 1 del grupo en tanque terapéutico) utilizaban una órtesis tobillo-pie articulada. Se realizaron tres evaluaciones: antes de iniciar el tratamiento. De acuerdo con estos conceptos. Volketswil Suiza) consta de una banda sin fin electrónica. saltar. y dispositivo de sujeción a las piernas del paciente que son guiadas de acuerdo a un programa prediseñado para realizar una marcha fisiológica respetando los parámetros de peso. talla y medición de segmentos de miembros inferiores (segmento femoral y tibial). Se realizó estadística descriptiva y comparativa para identificar diferencias significativas entre las variables descritas. -SLD-). función motora gruesa. Los pacientes del primer grupo fueron sometidos a un tratamiento con la órtesis robótica tipo Lokomat® en los que el manejo consistió en: una medición antropométrica (peso.16 material y métodos Estudio prospectivo en el que se incluyeron niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica. ciclos de la marcha. Para cuantificar el grado de asociación se utilizaron las pruebas de correlación de Pearson y Spearman. y en escaleras. y ameritan un mayor contacto del pie sobre la tierra.16 Se han observado las ventajas que ofrece un tratamiento con dicha órtesis sobre los tratamiento convencionales. longitud de segmentos femoral y tibial. talla. Se ajustó una velocidad constante con variaciones en la resistencia ofrecida por la órtesis y el control voluntario del paciente. con disminución de la velocidad. y espaciotemporal de la marcha con el GaitRITE System del que se analizaron las siguientes variables: diferencial de tiempo entre pasos (expresado en segundos –STD-). que cumplían con los siguientes criterios: edad de 4 a 14 años. desplazarse sobre terrenos irregulares. longitud de pasos (cm) y zancada (cm). y perfil funcional de la marcha. Los pacientes se asignaron de forma aleatoria a dos grupos de tratamiento. los pacientes con hemiparesia espástica son ambulatorios colocados dentro del grupo II de la clasificación de la función motora gruesa. antes y después del tratamiento y entre grupos. que mide la eficiencia de la marcha y otorga un puntaje global en un rango del 0 a 100 porciento donde el 100% es el puntaje que describe una marcha altamente eficiente.6 La mayor parte de estos pacientes tienen la habilidad de caminar sin restricciones aunque las actividades motoras más finas se encuentren comprometidas. selección de arneses). a cada intervención inicial. al terminar el tratamiento y un año después de la valoración inicial. sin déficit cognitivo y/o trastornos de conducta.11.7 particularmente para desplazarse en terrenos irregulares.Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral En la hemiparesia espástica se afecta la fase postural intermedia “swing” que se manifiesta en la postura. velocidad (cm/s). que se refiere a: marcha independiente con dificultades para correr.5. sin embargo en el paciente pediátrico con parálisis cerebral no existen estudios que determinen la utilidad a largo plazo de los tratamientos aplicados. tipo II de la escala de valoración de la función motora gruesa y que aceptaron participar en el proyecto previa firma de consentimiento informado. cualquier sexo. el largo de zancada. 3 pacientes del grupo Lokomat® con- Volumen 81. talla y longitud de segmentos para cada paciente.05.9 A la fecha son pocos los estudios que reportan los beneficios del uso de la órtesis robótica en pacientes pediátricos y en ninguno de los casos se utilizó un instrumento cuantitativo para valorar los resultados del mismo. saltar o caminar sobre terreno irregular. con o sin uso de órtesis y el objetivo ideal de tratamiento consistiría en ubicarlos dentro del grupo I de la clasificación de la función motora gruesa y que se refiere a las habilidades para: correr. Se consideró un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia menor p ≤ 0. Enero-Febrero 2013 15 . Los pacientes del segundo grupo recibieron 10 sesiones de 30 minutos de duración con reentrenamiento de la marcha por ciclos. el equilibrio y la marcha. No. dentro de un tanque terapéutico. bajo las indicaciones de un terapeuta físico y con el apoyo de un cuidador del niño. en una sesión de sensibilización para el uso de la órtesis. Se utilizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar normalidad de las distribuciones y se empleo una prueba de Wilcoxon para comparar los parámetros espaciotemporales de la marcha. De los expedientes clínicos electrónicos disponibles en el Sistema de Administración Intrahospitalaria se obtuvo la información para elaborar un registro de las valoraciones y las intervenciones realizadas dentro de las áreas de consulta externa o del programa de tratamiento en el área de intrahospitalaria en el periodo que comprendió el término de la intervención inicial y el transcurso de un año a la evaluación final. 1. con 10 sesiones de 30 minu- tos de duración para reeducación de la marcha utilizando parámetros predeterminados por el equipo y que se calcularon con base en: peso. diferencial de la longitud del paso (expresado en centímetros. a cada paciente de ambos grupos se le valoraron aspectos clínicos que incluyen: tono muscular en miembros pélvicos (escala de Ashworth modificada).8-15 La órtesis robótica Lokomat® (Lokomat Hocoma. Arellano-Martínez IT et al. taban con el antecedente de un evento quirúrgico del miembro pélvico afectado (alargamiento del tendón de Aquiles) y 4 pacientes (1 del grupo en tanque terapéutico y 3 en el grupo Lokomat®) contaban con antecedente de una aplicación de toxina botulínica al miembro pélvico afectado en un rango de tiempo mayor o igual seis meses. La distribución etaria, por sexo, lado afectado y tipo de tratamiento asignado se detallan en el Cuadro I. Una vez terminado el tratamiento, en el total de pacientes, se observó mejoría clínica significativa al cambiar del grupo funcional II al I de la escala de valoración de la función motora gruesa en 3 pacientes del grupo tratado con Lokomat y 1 paciente del grupo tratado en el tanque terapéutico (p = 0.042) (Figura 1). El tono muscular del tobillo afectado mejoró en 10 pacientes (5 pacientes por grupo) al menos un nivel de la escala de Ashworth modificada (p = 0.008) (Cuadro II). En el análisis cinemático se observó una mejoría significativa en los valores del perfil funcional de la marcha de 74.5% a 82.6% (p = 0.024), la velocidad de la marcha de 87.9 cm/s a 75.08 cm/s (p = 0.008) cuadro II y de manera global existe una correlación significativa entre la categoría de la escala de valoración de la función motora gruesa y el perfil funcional de la marcha (r = 0.549, p = 0.042). En los pacientes asignados al grupo Lokomat®, el tono del tobillo afectado disminuyó en 5 pacientes (p = 0.46). La velocidad mejoró de 68.8 cm/s (DS ± 48.6) a 65.8 cm/s (DS ± 8.3) (p = 0.025) y la longitud de zancada del miembro pélvico izquierdo disminuyó de su valor inicial de 86.1 cm (DS ± 1.7) a 79.5 cm (DS ± 5.4) (p = 0.025); el porcentaje del ciclo de la fase postural intermedia mejoró acercándose a valores que corresponden a un ciclo de marcha sin pato- figura 1. Correlación del incremento en el perfil funcional de la marcha (FAP) y el cambio de la Gross Motor Function Classification System (GMFCS) II a GMFCS I. logía de 45.8% ( DS ± 13.6) del ciclo de la marcha a 49.1% ciclo de la marcha (DS ± 11.8) (p = 0.046) de un esperado de 60% ciclo de la marcha; además de presentar una correlación entre el nivel de la escala de valoración de la función motora gruesa y el perfil funcional de la marcha mayor al resultante al total de la muestra (r = 0.732, p = 0.039). En los pacientes del grupo en tanque terapéutico únicamente se presentaron cambios en el tono del tobillo afectado (p = 0.050) y en el perfil funcional de la marcha de Cuadro i. Asignación de pacientes ingresados Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Características demográficas de la muestra de estudio Edad (años) Sexo GMFCS Grupo de tratamiento 6 7 7 7 6 7 6 12 9 4 5 6 12 9 Femenino Femenino Femenino Femenino Masculino Masculino Masculino Femenino Masculino Masculino Femenino Masculino Masculino Femenino II II II II II II II II II II II II II II Lokomat Lokomat Lokomat Lokomat Tanque terapéutico Tanque terapéutico Tanque terapéutico Lokomat Tanque terapéutico Tanque terapéutico Lokomat Lokomat Lokomat Tanque terapéutico Lado afectado Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Izquierdo Derecho Derecho Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo GMFCS = Gross Motor Function Classification System 16 Cirugía y Cirujanos Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral Cuadro ii. Mejoría en el tono muscular del tobillo afectado al término del tratamiento por grupo estudiado Tono muscular (EAM) 0 1 1+ 2 Lokomat (n = pacientes) 0 3 5 1 2 3 2 1 Tanque Terapéutico (n = pacientes) 0 1 3 2 1 3 1 1 Valor p 0.008 EAM = escala de Ashworth modificada, no se incluyen las graduaciones 3 y 4 de la escala ya que implican deformidades fijas y/o limitación severa del rango articular valorado. 68.6% (± 1.9) a 81.0% (± 1.6) (p = 0.026). En el resto de los parámetros no se observaron cambios estadísticamente significativos. (Cuadro III). Después de un año de realizada la intervención, en caso de los pacientes del grupo Lokomat® el total de los pacientes (n = 8) recibieron un seguimiento durante el año posterior a la conclusión de su tratamiento. El 50% de los pacientes recibe un promedio de 3 visitas a la consulta externa por año y el resto recibe una variedad de consulta que va de 1 a 4 consultas por año. De este grupo de pacientes el 75% (n = 6) fueron hospitalizados dentro de la Unidad Infantil para aplicación de toxina botulínica. A ninguno de estos pacientes se le sometió a un procedimiento quirúrgico en este periodo de tiempo. Al final del estudio los pacientes que utilizan alguna variedad de órtesis tobillo-pie asciende a 5; esto significa un incremento de 2 pacientes usuarios de órtesis con respecto a los 3 pacientes al momento de inicio del estudio. De los pacientes que no fueron hospitalizados, un paciente (2.25%) recibió terapia dentro de la institución dirigida al reentrenamiento de la marcha. Para el caso de los pacientes asignados al grupo en tanque terapéutico el promedio de valoraciones a la consulta externa asciende a 4 y sólo el 33% de los pacientes (n = 2) amerita tratamiento intrahospitalario para aplicación de toxina botulínica y el 16.7% de la muestra (n = 1) amerita tratamiento quirúrgico por una deformidad fija del tobillo afectado en equino (elongación de tendón de Aquiles). La mitad de los pacientes (n = 3) utilizó una órtesis tobillo-pie al final de la evaluación. En la valoración a un año de concluido el tratamiento, de los efectos positivos o negativos de las intervenciones iniciales comparadas con la final, no se encontró un efecto estadísticamente significativo. En la revaloración anual no persistió el cambio en la escala de valoración de la función motora gruesa del grupo II al grupo I en los pacientes del grupo A, aunque el nivel de escala de valoración de la función motora gruesa se mantiene en II para el total de la muestra. Se compararon los resultados de las valoraciones inicial y la inmediata al término del tratamiento contra la valoración anual, y en ninguno de los casos los resultados de la valoración anual fueron inferiores al momento de captar a cada paciente, sin embargo no se encontraron resultados estadísticamente significativos para las variables estudiadas. De igual manera se estudió la tendencia en estos pacientes a mantener los cambios obtenidos al término del tratamiento, encontrándose la mayor estabilidad en las siguientes varia- Cuadro iii. Cambios en el análisis de la marcha por grupo de tratamiento Grupo Lokomat Promedio (± DS) Inicial Final Velocidad (cm/s) Zancada izquierda (cm) Postural intermedia (%GC) FAP(%) 68.8(48.6) 86.1( 1.7) 45.8(13.6) 77.5 ( 1.5) 65.8(8.3) 79.5( 5.4) 49.1(11.8) 83.0( 1.4) Valor p 0.025 0.025 0.046 >0.05 Grupo tanque terapéutico Promedio (± DS) Inicial Final 92.2(27.0) 83.8( 9.7) 42.9(18.0) 68.6( 1.9) 86.5(27.3) 88.02(1.8) 51.9 (7.0) 81.0 (1.6) Valor p >0.05 >0.05 >0.05 0.026 FAP perfil funcional de la marcha; GC: ciclo de marcha. Volumen 81, No. 1, Enero-Febrero 2013 17 Arellano-Martínez IT et al. bles del análisis de la marcha: perfil funcional de la marcha, diferencial de tiempo entre pasos (expresado en segundos), y diferencial de longitud del paso (expresado en centímetros). En la valoración inicial del perfil funcional de la marcha de los pacientes con tratamiento con Lokomat® el promedio obtenido era de 77.5% (DS ± 1.5) con una mejoría hacia 83.2% (DS ± 1.4) después del tratamiento inicial; en la revaloración anual del perfil funcional de la marcha fue de 87.3%(DS ± 1.3) que contrasta con la ganancia inicial de los pacientes del grupo de tratamiento en tanque terapéutico de 68.6% (DS ± 1.9) a 80.2% (DS ± 1.4) para un perfil funcional de la marcha al término de un año de 82.6% (DS ± 7.0) (Figura 2). En el diferencial de tiempo entre los pasos, los pacientes tratados con Lokomat® presentaron un promedio de 0.44s (DS ± 0.9) contra 0.43s (DS ± 0.7) en los pacientes de tanque terapéutico; la mejoría inicial fue más evidente para los pacientes de la terapia convencional con un diferencial de tiempo entre los pasos diferencial de tiempo entre los pasos de 0.12s (DS ± 0.1) contra los 0.23s (DS ± 0.2) de los pacientes del otro grupo; sin embargo, después de la revaloración anual estos pacientes tienden a presentar un diferencial de tiempo entre los pasos menor a la intervención inicial con 0.16s (DS ± 0.1) contra los 0.21s (DS ± 7.6) de los pacientes del grupo de terapia en tanque terapéutico (Figura 3). En el caso del diferencial de la longitud del paso los resultados previos a la intervención fueron para el tratado en Lokomat® de 21.6 cm (DS ± 5.2) y 33.9 cm (DS ± 5.6) para los tratados en el tanque terapéutico; posterior al tratamiento se observa una disminución del caso del diferencial de la longitud del paso que significa una mayor simetría durante la marcha con 7.2 cm (DS ± 7.4) y 9.1 cm (DS ± 7.6) por grupo. Nuevamente, la tendencia en este caso es la disminución gradual de los valores iniciales en los pacientes tratados en el Lokomar® con cifras de 4.9 cm (DS ± 5.7) y 9.1 cm (DS ± 7.1) por cada grupo. (Figura 4). Para el resto de las variables no fue posible determinar una tendencia estadística significativa, particularmente en el caso de la longitud de zancada y la simetría de los ciclos de la marcha como fue observado después del tratamiento inicial. discusión Es bien conocido que los pacientes adultos con secuelas de evento vascular cerebral con hemiparesia presentan cambios en la postura y simetría de la marcha con ciclos cercanos a los valores normales esperados para cada individuo cuando se re-entrena la marcha con una órtesis robótica tipo Lokomat® en programas de tratamiento de entre seis y ocho semanas, no existen a la fecha reportes de programas cortos de tratamiento para pacientes no institucionalizados tanto en población adulta como pediátrica.8,17 Para los pacientes pediátricos, son pocos los estudios en los que se valoran las intervenciones de tratamiento en una selección homogénea en cuanto a función motora gruesa y topografía de la parálisis cerebral. En la bibliografía consultada no se comparan los diferentes métodos de tratamiento y sus efectos terapéuticos tanto en el área clínica como la cuantitativa y en nuestro estudio en el que se seleccionaron pacientes con la variedad topográfica y patológica de hemiparesia espástica. En cuando a la re-educación de la marcha en el paciente con parálisis cerebral, solo existe un estudio con una muestra homogénea de pacientes, en las que se analiza la variedad de diparesia espástica (afección de los miembros inferiores, con grados variables de afección en el tronco y las extremidades superiores con afectación siempre menor que en los miembros inferiores) entrenados en una banda sin fin para re-educación de la marcha con variación pro- figura 2. Tendencias para el perfil funcional de la marcha (FAP), se observa mayor estabilidad en los pacientes asignados al grupo A (Lokomat®). figura 3. Tendencias para la diferencia de tiempo entre pasos (STD), medido en segundos. Descenso progresivo en el tiempo inicial para los pacientes del grupo A. 18 Cirugía y Cirujanos debido a que la naturaleza evolutiva de la parálisis cerebral y los cambios en cuanto a talla y peso de cada paciente. no solo se eligió una manifestación clínica uniforme. 8. Lünenburger L. La escala de valoración de la función motora gruesa es la herramienta de clasificación motora más útil en el seguimiento y valoración de tratamiento de los pacientes con parálisis cerebral. Rozendaal RM. No es posible determinar el efecto único a largo plazo de una intervención terapéutica en los niños. Eur J Neurol 2002. que exigen al especialista en rehabilitación una revisión y adecuación terapéutica constante de las intervenciones dirigidas a cada paciente para mantener y/o mejorar su status dentro de la escala de valoración de la función motora gruesa. J Bone Joint Surg Br 2003.26(2):116-120. Dev Med Child Neurol 2005. Renshaw TS.43(5):679-694. 10. Paneth N. Selber P. Ledebt A. Leenders IC. Tendencias para la diferencia de la longitudinal de pasos (SLD). JH. Alican D. En cuanto a las características del tratamiento administrado.9(4):459-468. 2. 9. Dan B. 1. Deluca PA. Allum. 7. et al.9(Suppl 1):23-29. Disabil Rehabil 2003. Dursun E. para observar la uniformidad en los resultados obtenidos y valorar las modificaciones necesarias del tratamiento en cuanto al número y frecuencia de sesiones. referencias 1. y un método nuevo para el paciente al que de inicio se sensibilizaba y que permitía la adecuación de intensidad. observándose dificultades para uniformar un criterio de tratamiento que no exceda la tolerancia del ejercicio de cada niño. Musculoskeletal aspects of cerebral palsy. Curr Opin Neurol 2005. J Bone Joint Surg Am 1995. Kerr Graham H. gresiva de la velocidad acorde al criterio del terapeuta a cargo. Carpenter MG. Mauritz KH. Rosenbaum P.88(1):161-170. Proposed definition and classification of cerebral palsy. 5. Goldstein M.13 con el inconveniente de integrar una muestra de una gran variabilidad de pacientes calificados dentro de la escala de valoración de la función motora gruesa desde I hasta IV (ambulatorios y no ambulatorios) que dificulta la comparación en la función motora gruesa y la habilidad de la marcha con los pacientes incluidos en este estudio. Es por lo tanto. Volumen 81. Gage JR. Enero-Febrero 2013 19 . A speedy solution for balance and gait analysis: angular velocity measured at the centre of body mass. 6. necesario incrementar el tamaño de la muestra estudiada.85B(2):157-166. en dos de cuatro estudios publicados. Balance Training with Visual Feedback in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy: Effect on Stance and Gait. Al término de un año. además de que no se incluyó un grupo control. Effects of biofeedback treatment on gait in children with cerebral palsy. Motor Control 2005. Emphasis on its use in cerebral palsy. Colombo G. 3. Key factors in the development of lower limb coordination: implications for the acquisition of walking in children with cerebral palsy. sino que se eligieron dos métodos de tratamiento: uno convencional fácilmente tolerado por el paciente y su familiar responsable (tanque terapéutico). Leviton A.18(1):15-21. duración y velocidad de acuerdo a las características de cada paciente. J Bone Joint Surg Am 2006. Disab Rehabil 2004. Descenso progresivo en la longitud inicial para los pacientes del grupo A. figura 4. Gait training in hemiplegia. Becher J. No. Gait analysis: Principles and Applications. Farmer SE. en este caso se trató únicamente de pacientes externos en sesiones continuas en un periodo corto de tiempo (diez sesiones en dos semanas). Fabry G. Molenaers G. et al. Dursun N.25(14):807-816.47(8):571-576. Bax M. sin lograr establecer una conclusión definitiva de la superioridad de un método contra el otro.77A:1607-1623. Bakker R. De Cock P. se han reportado cambios positivos dentro de la escala ante el uso de una órtesis robótica12. la tendencia estadística muestra una mayor permanencia de los cambios en la simetría de la marcha para los pacientes que recibieron tratamiento con la órtesis robótica. en este caso. Kapper J. Desloovere K. 4. Riener R. The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. Human-centered robotics applied to gait training and assessment.Análisis de la marcha en niños con parálisis cerebral Conclusiones De la valoración al término de tratamiento se observó una mejoría clínica y funcional para las dos modalidades de tratamiento. J Rehabil Res Dev 2006. y se obtuvieron cambios similares a los descritos para pacientes en unidades hospitalarias de rehabilitación con tratamientos aplicados 3 a 4 veces por semana con una duración de 45 minutos por sesión en el curso de dos y hasta 3 semanas. Wood E. Rodda J.Arellano-Martínez IT et al. Rosenbaum P. 14.49(12):900-906. Lichy A. Groah SL. 20 Cirugía y Cirujanos . Cosgrove AP. Stevenson MBS.50(3):204-210. activity. et al. Berweck S.8(Suppl 5):98-108. Feaseability of robotic-assisted locomotor training in children with central gait impairment. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. McDowell BC. Parkes J. Borggraefe I. Kristensen L. Hamm LF. Eur J Neurol 2001.49(2):101105. 13. Graham HK. Clin Rehabil 2001. 15. 12. Carlsson J. Kerr C. Colombo G. Galuppi B. participation and health status in children with cerebral palsy. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Hidler J. Palisano R. Energy efficiency in gait. 16. Hellström K. Danielsson A. Automating activitybased interventions: The role of robotics. 11. Foley S. Dev Med Child Neurol 2007. Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Dev Med Child Neurol 2008.39(4):214-223. Dev Med Child Neurol 1997.45(2):337-344. et al. Meyer-Heim A. Walter S. Russell D. Nilsson L. Dodd KJ. 17. Ammann-Reiffer C. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children with cerebral palsy: a clinical controlled trial. Fugl-Meyer A. Sennhauser FH.15(5):515-527. J Rehabil Res Dev 2008. Dev Med Child Neurol 2007. methods: The rats were stereotaxically implanted with microdialysis cannulae guided to the hypothalamic medial preoptic area and bipolar stainless steel electrodes to obtain sleep records simultaneously with microdialysis samplings during 24 hours exposed to clean air followed by 24 hours of exposure to ozone.1% durante la exposición al ozono y disminución concomitante de acetilcolina extracelular de 56.2% and 27.2% y 27. México-Xochimilco 289 Col. (55) 59991000 ext. Microdialysis fractions were injected into chromatograph system.2 Se ha reportado que la administración de fármacos antidepresivos a los pacientes con daño cerebral.F. C. Enero-Febrero 2013 21 .81:21-27. D.** Antonio Bueno-Nava. Las fracciones de microdiálisis fueron inyectadas al sistema de cromatografía. Palabras clave: acetilcolina.* Rigoberto González-Piña. la memoria y aprendizaje. that post-exposure effects observed in the hypothalamic medial preoptic area can be explained on the basis of the hypothalamic role in the sleep–wake cycle. Key words: Acetylcholine. 1. respectively. **** Laboratorio de Bioacústica Instituto Nacional de Rehabilitación. electroencefalografía. Arenal de Guadalupe Deleg. Instituto Nacional de Rehabilitación.P. 14389.9%. memory and learning. Conclusión: el método quirúrgico empleado usando la microdiálisis intracerebral y la electroencefalografía permiten la cuantificación de acetilcolina extracelular y simultáneamente con los patrones relacionados con el sueño. resultados: los resultados mostraron que el sueño paradójico y la vigilia disminuyó 54. We propose that the decrease in paradoxical sleep is the behavioral expression of disruptions of cholinergic modulation and.2% fue observada durante la fase de luz y oscuridad. participa en la vigilia y el sueño paradójico. Proponemos que la disminución en el sueño paradójico es la expresión conductual de la alteración de la modulación colinérgica.2% was observed during the light–dark phase. como el colinérgico.mx Recibidio para publicación: 22-12-2011 Aceptado para publicación: 02-04-2012 introducción La medicina del sueño requiere del conocimiento de la neurobiología para establecer estrategias durante el tratamiento del trastorno del sueño. Conclusion: That surgical method employed using electroencephalography and intracerebral microdialysis allows the quantification of extracellular acetylcholine and simultaneously with patterns related to sleep. microdialysis. Intracerebral microdialysis is an in vivo surgical technique that is used to measure the concentration of substances in the extracellular space. microdiálisis. Tel.1% during the ozone exposure phase and a concomitant decrease of extracellular acetylcholine of 56. como el tipo de fármacos que deben ser utilizados después de una lesión cerebral. material y métodos: las ratas fueron implantadas estereotáxicamente con una cánula de microdiálisis dirigida al área preóptica medial hipotalámica y con electrodos bipolares para obtener registros de sueño simultáneamente con las muestras de microdiálisis durante 24 horas expuestas al aire limpio seguido por 24 horas de exposición a ozono. ya que tiene un efecto sobre el sueño.com.3-5 Los estudios sobre los circuitos neuronales y la neuroquímica del sueño. Correspondencia: Alfonso Alfaro Rodríguez Laboratorio de Neuroquímica. while slow wave sleep increased by 35. high-performance liquid chromatography. abstract introduction: Acetylcholine is an essential neurotransmitter in the central nervous system as it has an effect on sleep.*** Alberto Ávila-Luna. Medición de acetilcolina y patrones relacionados al sueño Alfonso Alfaro-Rodríguez. Tlalpan. Calz. cromatografía líquida de alta resolución.Cir Cir 2013. 19303.9% respectivamente. * Laboratorio de Neuroquímica. México. results: Results showed that paradoxical sleep and wakefulness decreased by 54. se les reduce el sueño paradójico.6 Volumen 81. Correo electrónico: alfa1360@yahoo. han mostrado que los sistemas neuroquímicos. electroencephalography. y que los efectos post exposición observados en el área preóptica medial hipotalámica pueden ser explicados en base a la participación del hipotálamo en el ciclo sueño-vigilia.1.* Emilio Arch-Tirado**** resumen introducción: la acetilcolina es un neurotransmisor esencial en el sistema nervioso central. No. mientras que el sueño de ondas lentas aumentó 35. La Microdiálisis intracerebral es una técnica quirúrgica in vivo que se usa para medir la concentración de sustancias en el espacio extracelular. ** Laboratorio de Neuroplasticidad *** Laboratorio de Cromatografía y Microdiálisis. 9. se sabe que los mecanismos que contribuyen a la generación del sueño paradójico se localizan en el área pontina del tallo cerebral.Alfaro-Rodríguez A et al. Transcurridos 5 minutos de la inyección del fármaco se comprobó gradualmente el grado de sensibilidad al comprimir el último tercio de la cola de la rata.22 La importancia de estudiar el área preóptica medial del hipotálamo se basa en la relación que mantiene con los núcleos supraquiasmáticos. las cuales fueron anestesiadas con pentobarbital sódico (50 mg/kg de peso) por la vía intraperitoneal (i. Wood Dale. utilizando neostigmina como inhibidor específico de la colinesterasa. Después de rasurar y lavar el área de incisión (hueso frontal al hueso occipital). han mostrado que la exposición al ozono (O3) induce alteraciones funcionales del sistema nervioso central. IL) y la temperatura corporal.0 cm de longitud a nivel del hueso frontal. el área preóptica medial del hipotálamo recibe aferencias de los núcleos colinérgicos del puente15 y es importante enfatizar su relación con los centros reguladores de los ritmos circádicos. y otra población serotonérgica que es de tipo inhibitoria.10 También.26 Evidencias experimentales. hasta que la rata alcanzó el periodo de anestesia quirúrgica.7 Se han desarrollado diferentes métodos simultáneos de cuantificación bioquímica y electroencefalográfica. Se ha reportado que la lesión del área preóptica medial del hipotálamo.8 Para cuantificar simultáneamente la actividad bioquímica y electroencefalográfica.19 y E220 dentro del área preóptica medial del hipotálamo inducen tanto el sueño de ondas lentas como sueño paradójico. o puncionando los cojines plantares de las extremidades. al hueso occi- 22 Cirugía y Cirujanos .. Además. en las diversas áreas del cerebro relacionadas con la inducción del sueño (en el sueño de ondas lentas y en el sueño paradójico)22.16 También se ha demostrado que cuando se inyectan tanto el péptido muramil. es mediado por el subtipo M2 de los receptores muscarínicos. se encuentran en el área de los núcleos tegmentales colinérgicos laterodorsal y pedúnculopontino.9.). estructura nerviosa encargada de la regulación temporal de algunas conductas circádicas. en donde el tallo cerebral contiene dos poblaciones de neuronas. que es activa durante el sueño paradójico. como la neostigmina.p. como el ciclo sueño-vigilia. Sin embargo. En el presente trabajo realizamos una correlación bioquímica y electroencefalográfica in vivo de la actividad del sueño con los niveles de acetilcolina mediante la técnica quirúrgica de microdiálisis. a la cual se le llama "MOR-on".17 carbacol.26 la evidencia que apoya esta afirmación se basa en experimentos de lesión cerebrovascular. una incisión en la piel de ~1.9 Por otro lado. La técnica quirúrgica de microdiálisis es un método que nos proporciona un instrumento de medición confiable y muy sensible para la medición de neurotransmisores a nivel intracerebral. una población colinérgica. La determinación de los niveles basales de acetilcolina sigue siendo un desafío para los neuroquímicos. dentro de los cuales se encuentran actualmente la microdiálisis y la electroencefalografía. reducen la ocurrencia de ondas pontogeniculooccipitales y el sueño paradógico. y que la estimulación de receptores colinérgicos en el área supraóptica medial afecta el sueño y la temperatura cortical.27 lesión con estimulación química. particularmente el control del sueño y la temperatura cortical.18 como la prostaglandina D212. causa alteraciones en el sueño de ondas lentas y en el sueño paradógico.28 material y métodos Se utilizaron 10 ratas macho de la cepa Wistar de 280 a 300 g. y se le conoce como "MOR-off". fue monitoreada y regulada con el equipo para ratas CMA/150 (temperature controller). como el ciclo sueño-vigilia. Se ha mostrado. 15. que las estructuras encargadas del mantenimiento del sueño paradójico. y la relación con los niveles cerebrales de acetilcolina. como el área preóptica medial del hipotálamo. los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo funcionan como osciladores circádicos. y las mediciones de rutina por lo general requieren la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa.12 Estas estructuras son innervadas por gran cantidad de proyecciones histaminérgicas13 y serotonérgicas14 provenientes principalmente del núcleo rafe dorsal.25 En mamíferos.21 Los resultados obtenidos de los diferentes estudios sobre la generación del sueño paradógico fisiológico y colinérgicamente inducido. las ratas fueron montadas al equipo estereotáxico (Stoelting Corp. Posteriormente se aplicó solución antiséptica de yodo en el área de incisión y ésta se realizó con una hoja de bisturí del No. utilizando al O3 como un factor de variabilidad tanto de los diferentes estados de vigilia así como de la concentración de acetilcolina extracelular de regiones intracerebrales específicas.11 Se ha mostrado que las lesiones provocadas en los núcleos tegmental laterodorsal y tegmental pedunculopontino.22. se deben registrar las áreas relacionadas con los estados de vigilia.7 El área preóptica medial del hipotálamo juega un papel importante en la regulación de diferentes funciones fisiológicas.23 y puede ser bloqueado por una microinyección local de agonistas de los receptores muscarínicos como la atropina y la escopolamina. para obtener de un solo corte cráneocaudal.24. aún no se han evaluado las posibles alteraciones observadas en el sueño paradógico de los animales expuestos a diferentes concentraciones de O3. o lesión con estimulación eléctrica del núcleos supraquiasmáticos. se propone la hipótesis de la "interacción recíproca". a cada animal se le implantó una cánula guía de microdiálisis intracerebral (CMA/12. El análisis de la acetilcolina se realizó por la técnica de microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución (HPLC.07 mm de diámetro con una pieza de mano eléctrica (OSADA.5 g de furazolidona).30 El muestreo de acetilcolina se realizó durante 48 horas. Las muestras de los dializados fueron obtenidas en intervalos de 20 minutos en un colector de fracciones a 4°C (CMA 470.Medición de acetilcolina y sueño pital y una vez expuesto el cráneo. las ratas se perfundieron por vía intraventricular con solución salina y buffer-formalina (pH 7.05.m. se une al final de la primera columna (columna analítica). Las condiciones de detección fueron las siguientes: celda analítica (ESA 5011A) con potenciales = 350 mV. Simultáneamente al análisis bioquímico se realizó el registro del electroencefalograma por medio de un polígrafo marca Nicolet-Viasys-VikingQuest. con el cual se registró durante 48 horas continuas. Enero-Febrero 2013 23 . refrigerated fraction collector) y fueron inyectadas al sistema microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución para la determinación de acetilcolina. No. AP = 8. se aplicó lidocaína al 10% (cada 100 g contiene 10 g de lidocaína base) con atomizador (cada pulsación de la válvula libera 10 mg).7. se colocaron otros dos electrodos de acero inoxidable en los músculos del cuello. una columna analítica polimérica. los cromatogramas de las muestras se interpolaron con cromatogramas de cinco muestras estándar con concentraciones conocidas de acetilcolina. la cual separa colina y acetilcolina. las ratas fueron implantadas con un electrodo bipolar de acero inoxidable en la corteza sensoriomotora para el registro electroencefalográfico. Después del trepano.0) con respecto a bregma (Figura 1). La guía de microdiálisis fue fijada al cráneo con acrílico dental. lateral. Después de un periodo de habituación a las condiciones arriba descritas. Después. Los picos fueron analizados por el programa EZCrom (versión 3. la incisión realizada fue suturada con hilo no absorbible de nailon monofilamento de calibre 2/0 con aguja cuerpo estriado longitudinal (SC-26) de 26 mm de 3/8 de círculo punta reverso cortante. et al.1) con un flujo de trabajo de 1. libre acceso a comida y agua con un periodo de iluminación de 12:00-12:00. Implantación de los electrodos mediante cirugía estereotáxica se les introdujo a las ratas una cánula CMA/11 (compatible con la guía implantada) que tiene una punta de membrana de 1 mm de longitud y 0. Para la cuantificación de acetilcolina se utilizaron dos columnas conectadas en serie.0 ml/min. según el método de Williams. se realizaron los registros. Asimismo. consistió de 6. XL-30W). Los animales tuvieron libre movimiento. Finalmente se aplicó furazolidona con atomizador durante 7 días (cada 100 g contiene 7. Para el registro bioquímico figura 1.02 g de perclorato de sodio.0) según el atlas estereotáxico de Paxinos y Watson. La fase móvil que se utilizó.2) al 10%. Bajo anestesia general con pentobarbital (50 mg/kg de peso). Además.24 mm de diámetro para extraer el dializado. Cabe mencionar que durante la incisión y la sutura. en donde la retención es regulada por fuerza iónica.6. DV = 2. L = 0. 200 mV = E1 y E2 = -200 mV. el cual se inicio a las 7:00 a. 1. para la determinación de la actividad de la acetilcolina. Se disecaron los cerebros y se realizaron cortes coronales (11 µm) para su procesamiento por medio de la técnica de Klüver-Barrera para la confirmación histológica de la ubicación de la cánula. Para determinar las concentraciones de acetilcolina. las ratas se dejaron recuperar durante 7 días.31 Los resultados obtenidos en el estudio poligráfico y en el estudio bioquímico. 5 ml de solución de Kathon CG al 1% aforados con agua desionizada a un litro. la segunda columna. Para integrar los diferentes estados de vigilia se utilizó un dispositivo MFPE (mod. se realizó un trépano de ~ 0.29 Después de marcar sobre el cráneo las coordenadas.2. se marcó un punto sobre el cráneo de acuerdo a coordenadas preestablecidas para el área preóptica medial hipotalámica (posterior a bregma. DV 2. se analizaron por medio de la prueba de análisis de “t” de Student para grupos correlacionados en donde la significancia estadística fue igual o menor de 0. 7. para registrar el electromiograma. con un reactor inmovilizador de enzima. Modelo: Coulochem III) y con un loop de 20 ml. Después de la intervención quirúrgica. y dorso ventral. compuesto por líquido cefalorraquídeo artificial con 10-5 M de bromuro de neostigmina como inhibidor de la colinesterasa para evitar la degradación de la acetilcolina. Volumen 81. guide cannula) que se dirigió a las coordenadas preestablecidas (dorso ventral.06 g de tris base. 110) (Figura 2). Modelo: 626) con un detector electroquímico coulométrico (ESA. Alltech. acetilcolina por la membrana de diálisis fue de 18. pero se mantuvo disminuido durante las 24 horas de exposición a O3. considerado como una variabilidad biológica normal del experimento de microdiálisis in vivo. pero bajo la exposición al O3 disminuye la liberación de acetilcolina tanto en el periodo de luz como en el de oscuridad. De la misma manera encontramos que el tiempo total de vigilia y sueño paradójico diminuyó significativamente 27.V 2.3% en el área preóptica medial del hipotálamo. Fotomicrografía de un corte coronal que muestra la localización histológica de la cánula de microdiálisis en el área preóptica medial.Alfaro-Rodríguez A et al. se compararon entre los grupos de exposición a 24 horas de aire limpio frente a 24 horas de exposición a 0. Sistema in vivo utilizado para el registro simultáneo de los dializados y la electrofisiología.9% y 54. El sueño paradójico mostró aumento significativo durante el periodo de luz y disminución en el periodo de oscuridad en el registro control.6. En cuanto a los patrones de sueño y los parámetros bioquímicos. En relación a la estandarización de la técnica quirúrgica de microdiálisis. MPO: área preóptica medial.0. resultados En un corte cerebral coronal observado con un microscopio óptico se muestra que la punta de la cánula guía de microdiálisis se encuentra en la parte superior del área preóptica medial del hipotálamo (n = 10).1% de sueño de ondas lentas durante las 24 horas de exposición a O3 (Figura 5). como se ilustra en la figura 3. y se muestran las diferencias significativas (* p < 0. 3V: tercer ventrículo. El sueño paradójico y la concentración de acetilcolina 24 Cirugía y Cirujanos .7 y D. L-0. Cada barra indica media ± S.5 ppm) sobre la concentración de la acetilcolina (ACh) dializados en el área preóptica medial de hipotálamo (MPO) (n = 10). Se utilizó la prueba “t” de Student.E. lo que prueba que la membrana semipermeable de la cánula dializó en el área preóptica medial del hipotálamo.2% respectivamente.2% en la concentración total de acetilcolina extracelular cuando los animales fueron expuestos a O3 en comparación con el control (Figura 4). encontramos que la tasa de recuperación de figura 4. OX: quiasma óptico. figura 3.0 ± 2.7 La liberación de acetilcolina es mayor en la etapa de luz y menor en el periodo de oscuridad en condiciones control. Efecto de la exposición al ozono (O3 a 0. en las coordenadas: AP-8. figura 2. Se encontró una disminución significativa del 56.M. compensado con un aumento del 35. ac: comisura anterior.5 ppm de O3.05) en comparación con el grupo control. cuando los animales fueron expuestos al O3. 36 El método de microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución tiene un alto grado de versatilidad no encontrado en otros sistemas cromatográficos pues es un método rápido para el análisis contínuo.5 ppm). en el sueño pa- radójico.37 En nuestros resultados histológicos observamos que durante la liberación de acetilcolina in vivo. principalmente durante las fases de luz y oscuridad durante la exposición al O3 con respecto al control (Cuadro I). principalmente una reducción en el tiempo total del sueño paradógico y la alteración de la vigilia. Las condiciones experimentales más usadas en microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución para la separación de monoaminas y sus metabolitos. SOL: sueño de ondas lentas.32 Se ha encontrado que el O3 atmosférico afecta el sistema nervioso central de los seres humanos33 y los síntomas reportados son: fatiga. y hasta una hora después encontramos altas concentraciones de monoaminas en el dializado derivadas del daño que se produce en la implantación de la cánula. además de existir un equilibrio definido por cambios netos de concentración. El electroencefalograma a 48 horas mostró alteración de la concentración de acetilcolina en la región preóptica del hipotálamo.M. ya que permite analizar varias sustancias simultáneamente mientras el experimento está en proceso. discusión El área preóptica medial del hipotálamo juega un papel importante en el control del sueño-vigilia. La recuperación es menor en condiciones in vitro que in vivo. que presenta un sistema cerrado de perfusión cerebral y proporciona un lavado constante del tejido. Los resultados se compararon estadísticamente mediante la prueba “t” de Student donde la significancia fue de * p < 0. Se observó un patrón circadiano de la concentración de acetilcolina en los dializados de área preóptica medial del hipotálamo y también.E. para la transferencia de sustancias entre el fluído extracelular y el medio de perfusión. tienen una correlación con la reducción en los niveles de acetilcolina del Volumen 81. en el sueño de ondas lentas y la vigilia de las ratas expuestas a aire filtrado. debido a que la permeabilidad de la misma varía de acuerdo a las dimensiones y peso molecular. es una técnica quirúrgica que abre la posibilidad de muestrear sustancias del espacio extracelular de cualquier tejido del cerebro sin removerlo. Enero-Febrero 2013 25 . Se muestra cada parámetro del sueño en ratas expuestas a Ozono (0. la implantación intracerebral de la cánula induce cambios en los tejidos circunvecinos. el cual se revierte después de unos minutos u horas dependiendo del daño. la cánula está constituída de una membrana de diálisis semipermeable.15 El sueño paradójico es promovido por neuronas de naturaleza colinérgica provenientes del puente. en comparación al grupo control (n = 10). No. 1. así como un incremento en el sueño de ondas lentas. que podrían ser consecuencia de las alteraciones del sueño como se ha reportado en animales expuestos al O3. son la fase reversa y la de intercambio iónico. Para la obtención del dializado es necesario tener en cuenta la capacidad de la membrana de diálisis. VIG: vigilia.34 Nuestros resultados demuestran que la exposición a O3 produce alteración del sueño. letargo y dolor de cabeza.Medición de acetilcolina y sueño figura 5. SP: sueño paradójico. proporcionan un método con sensibilidad elevada y la selectividad necesaria para detectar concentraciones muy bajas de monoaminas endógenas en el espacio cerebral extracelular. Como se describió previamente. El O3 fue empleado para interrumpir el ciclo de sueño-vigilia y se relacionan estos cambios con los trastornos concomitantes en la concentración de acetilcolina dializada del área preóptica medial del hipotálamo. Los resultados muestran.38 Esta clase de daño es inevitable cuando se lleva a cabo un implante y se refleja en las altas concentraciones de monoaminas medidas en el dializado extraído inmediatamente después de insertada la cánula. ya que in vivo el tejido presenta cierta resistencia al soluto. mostraron las diferencias más significativas. además de gliosis con inflamación del tejido.35 La técnica de microdiálisis y el uso del sistema de microdiálisis acoplada a cromatografía líquida de alta resolución con detección electroquímica.05. que el método de perfusión cerebral in vivo (microdiálisis). Las barras muestran la media ± S. las alteraciones en la vigilia y en el sueño de ondas lentas. Los resultados del presente estudio sugieren que la disminución en la fase de sueño paradógico.12 Esta estructura recibe aferencias de los núcleos colinérgicos pontinos. daño a la barrera hematoencefálica y disrupción en el metabolismo de la glucosa. Paradoxical sleep and its chemical/structural substrates in the brain. 8. Concentración de acetilcolina y parámetros del sueño (media ± SEM). Saper CB. Con base en lo anterior observamos que la vigilia y el sueño paradójico. Cespuglio R.50 ± 10.10(3):199-210. 7. Para el análisis estadístico se aplicó la prueba de Friedman y se utilizó un nivel de probabilidad menor de 0.345:53-64. Pappenheimer JR.14(18):1695-1700.81 ± 0. Morales FR.58 ± 14.6(4):618-625. son los más susceptibles a los efectos nocivos del O3 causando alteraciones del metabolismo colinérgico y presumiblemente por las alteraciones en la regulación del sueño de ondas lentas.52a 234.323(3):387-410. Drugs 2005. Saper CB.26:211-272. Prog Clin Biol Res 1990. Fà M.5 ppm de O3 Luz 9. Wilson S. Prokai L. Mathai C. Cuadro i. área preóptica del hipotálamo. Effects of medial preoptic area lesions on sleep and wakefulness in unrestrained rats. Casu MA.20(10):3830-3842.37 283.00 ± 16. Brain Res 1991.70 ± 15. Cregor M. Estos hallazgos proporcionan un marco útil para comprender los transtornos del sueño y los efectos de algunas sustancias como el O3 en el sueño-vigilia y sus implicaciones neuroquímicas. Giagheddu M. 3. Neuroscience 1999. 14.02 ± 1.09 ± 0. J Comp Neurol 1992. Afferent connections of the laterodorsal and the pedunculopontine tegmental nuclei in the rat: a retro. Chase MH. 326-353.80 ± 11.49(2):528-533. Hypothalamo-preoptic histaminergic projections in sleep-wake control in the cat. referencias 1. 2. Control of slow wave sleep by thermoregulatory mechanisms. además proporciona una estimación directa y fiable de los niveles de acetilcolina en cerebro por medio de los dializados en el cerebro de la rata.65(7):927-947. Yamuy J. How (and why) the immune system makes us sleep. Prog Neurobiol 1986. Shiromani P. Lin JS. Conclusiones El método descrito aquí proporciona una precisión suficiente para los estudios neuroquímicos exploratorios que se centran en los niveles extracelulares de acetilcolina. Effects induced by electrical stimulation of the nucleus raphe dorsalis upon hypothalamic release of 5-hydroxyindole compounds and sleep parameters in the rat.00 ± 1. Microdialysis measurement of cortical and hippocampal acetylcholine release during sleep-wake cycle in freely moving cats. In vivo microdialysis and reverse phase ion pair liquid chromatography/ tandem mass spectrometry for the determination and identification of acetylcholine and related compounds in rat brain. 4. Inoué S.114(3):300-304. Antidepressants and Sleep: A Qualitative Review of the Literature. Gompf HS. J Neurophysiol 1983. Pedersen NP. Control Luz ACh (pmol) VIG (min) SOL (min) SP (min) 27. Kissinger PT. Neuroscience 1991. VIG: vigilia. Brain Control of Wakefulness and Sleep. 5. et al.07 Oscuridad 20.44 ± 1. Jones BE.46 ± 4. O3: ozono. Fibiger HC. Imeri L.60 ± 16.94(1):11-15. et al.30(43):1454314551. Portas C. a Estadísticamente diferente con respecto a los datos de control de la luz. Lu J.72 a b 401. J Neurosci 2000. Sakai K.671(2):329-332. New York: Plenum.5 ppm. 15. Szymusiak R. Effect of Lesions of the Ventrolateral Preoptic Nucleus on NREM and REM Sleep. 13.87 b Oscuridad 10. Semba K. b Estadísticamente diferente con respecto a los datos de control de la oscuridad.70 ± 0. Brain Res 2002. Okano Y. Gitzen JF. Nat Rev Neurosci 2009. J Neurosci 2010. Fung SJ. Wood DA. y estos a su vez se correlacionaron con los patrones de sueño en un modelo de alteración del sistema nervisoso central por medio de la exposición al O3. Zhu Y.70a 302. Site of action of sleep-inducing muramyl peptide isolated from human urine: microinjection studies in rabbit brains.35 a 0.46 ± 2. Wong PS. 9.05.74a b 15. Mascia MS. SOL: sueño de ondas lentas. Steriade M. Argyropoulos S. Greco MA. Neurosci Lett 1990. Fuller PM.952(2):268-274.565(1):48-56.11b 304. Asala SA. Houdouin F.04ab 12.64b 464. 16. Jouvet M. 11.Alfaro-Rodríguez A et al. Hypoglossal motoneurons are postsynaptically inhibited during carbacholinduced rapid eye movement sleep. Eur J Neurosci 1994. Neuropharmacodynamic evaluation of the centrally active thyrotropin-releasing hormone analogue [Leu2] TRH and its chemical brain-targeting system. Locus Ceruleus and Anterior Cingulate Cortex Sustain Wakefulness in a Novel Environment. Honda K. Xi M. Jouvet M. Kása P. Rapid Commun Mass Spectrom 2000. McGinty D. SP: sueño paradójico. Coury LA.30 ± 18. Brain Res 1995. Marrosu F.45 391. The cholinergic systems in brain and spinal cord. 6.14 ± 16. 1990 p. 12.98a 24. McCarley RW. registro de 24 horas control y 24 horas con exposición al Ozono (O3) (n = 10).87b ACh: acetilcolina.72abc 403. Zharikova AD. c Estadísticamente diferente con respecto a los datos de la luz O3 0.40(3):637-656. 17.4 46. Opp MR. 26 Cirugía y Cirujanos .and anterograde transport and inmunohistochemical study. 10. García-Arraras JE. Amsterdan: Elsevier. vivo”. Does the ventromedial hypothalamic nucleus contain a self-sustained circadian oscillattor associated with periodic feedings? Brain Res 1983. Day J. Kumar VM. Klüver H. Pedersen EE.109(2):336-351. Ungerstedt U. et al. 22.59(3):449-526.279(1-2):53-63. 31. Prostaglandin E2 exerts an awaking effect in the posterior hypothalamus at a site distinct from that mediating its febrile action in the anterior hypothalamus. New York: Academic Press. 37. Koyama Y. Volumen 81. Effects of ozone exposure in Canadians and Southern Californians. 36. Arch Environ Health 1977. Angeli P. Paz C. Ruzak B. Pittendrigh CS. J Neurosci 1994. The effect of ozone inhalation on metabolic functioning of vascular endothelium and on ventilatory function. 20. Buckley RD. Linn WS. The Rat Brain in Stereotaxic Coordinates. Imeri L. España RA. No. González-Piña R. Damsma G. Mancia M. 33. 27. Watanabe Y. et al. 21. 38. 26. Onoe H.58(3):931-940. Escalante-Membrillo C. Bianchi S. Muscarinic receptor subtypes in the medial preoptic area and sleep-wake cycles. Karuza SK. Shiromani PJ. Effect of specific M1. Watson C.7(2):417-420. M2 muscarinic receptor agonists on REM sleep generation. 23. Sleep 2011. J Neurochem 1992. HPLC and in vivo monitoring in the biosciences. Williams JA. A microdialysis and automated online analysis aproach to study central cholinergic tramsmission “in 29. Imeri L. Brain Res 1989. Velazquez-Moctezuma J. 4 th ed.34(7):845-858. White HJ. 32. J Neurosci Methods 1990. Neural regulation of circadian rhythms.55:17-54. 34. Inouye ST. Reiner PB. Perrett D.14(9):5236-5242. editores. 30. Hayaishi O. Temporal Organization: Reflections of Dawinian Clock-Watcher. Electrochemical detection. Huitrón-Reséndiz S. Microdialysis in the neurosciences.52:16671679. 237-252. J Neurochem 1989.503(1):128-131. Scully MM. Talwar A. Justice J. Marsden CA.34(1-3):1-2. Law DC. Neuroreport 1996. En: Robinson TE. Groos G. Bungay PM. Benveniste H. Neurosc Lett 1994. Am J Physiol 1995. J Neuropathol Exp Neurol 1953. Custodio-Ramírez V. Zucker I. Ruzak B. 28.215(4538):1407-1409. Comisarow J.12(4):400-403. 84-121.38(3):163-168. Annu Rev Physiol 1993. Physiol Rev 1979. Hackney JD. 25. MefFord IN. Hsiao JK.177(1-2):119-122. Effect of carbachol injection in the medial preoptic area on sleep-wakefulness and body temperature in free moving rats. WesterinK BHC. Gross KB. Paxinos G. Dykstra KH. Fibiger HC. Sharp T. J Neurosci 1992.32(3):110-116. Barrera E. Joseph MH. Science 1982. Enero-Febrero 2013 27 . In Vivo Measurement of Dopamine and Its Metabolites by intracerebral Dialysis: Changes After d-Amphetamine. Gillin JC. Scammell TE. Indian J Physiol Pharmacol 1994. 19. 1. 35. Mancia M. J Neurochem 1983. Quantitative Examination of Tissue Concentration Profiles Associated with Microdialysis. Toxicol Appl Pharmacol 1991. A Method for the Combined Staining of Cells and Fiber in the Nervous System. Sargent NE. Stimulation of cholinergic receptors in the medial preoptic area affects sleep and cortical temperature. Sleep neurobiology from a clinical perspective.12(7):2715-2725. Statedependent release of acetylcholine in rat thalamus measured by in vivo microdialysis. Marsden CA. Bianchi S.269(2):R294-R299. Brain microdialysis. Morrison PF. Angeli P. Ono K. 1991 p. Suprachiasmatic stimulation phase shifts rodent circadian rhythms.41(6):1769-1773. Zetterström T.Medición de acetilcolina y sueño 18. 24. 1998 p. Sleep alterations and brain regional changes of serotonin and its metabolite in rats exposed to ozone. Macdonald IA. lesionado (n = 5) con infusión intracortical de hierro dextrano e infusión intraventricular de solución salina. Torre de Investigación. que produce limitaciones importantes para el funcionamiento de la persona en su cotidianeidad. 19214 Correo electrónico: higgo@prodigy.: Arenal de Guadalupe Tlalpan. recuperación funcional. Key words: Noradrenaline. Palabras clave: noradrenalina. cortical injury.*** Alberto Ávila-Luna. it has been proposed that the alpha-2 noradrenergic receptors play an important role in the functional reinstatement.* Alfonso Alfaro-Rodríguez. lesión cortical. Three days after surgeries. D.9%). se extrajeron tanto los lados derecho e izquierdo del puente. y lesionado + yohimbina (antagonista de receptores alfa-2) (n = 5) que recibieron hierro dextrano y una infusión intraventricular de yohimbina. Se considera que son los receptores noradrenérgicos alfa-2 quienes juegan un papel importante para el restablecimiento de las funciones al modular el contenido de noradrenalina. Tissues were prepared for noradrenaline analysis by means of high performance liquid chromatography. La evaluación conductual motora se realizó mediante el paradigma de la barra de equilibrio.3 Según la definición de Farreras-Valenti y Rozman. La infusión de yohimbina induce cambios noradrenérgicos en ratas con daño cerebral motor y facilita la recuperación funcional motora Rigoberto González-Piña. y hemisferios cerebelares.** resumen introducción: se ha propuesto que la noradrenalina es uno de los neurotransmisores que dirige la recuperación funcional después del daño cerebral.81:28-32. Calz.1 el déficit motor es una de las principales secuelas. Motor behavior was assessed by means of the beam-walking paradigm. Conclusion: It is concluded that the blockage of the alpha-2 receptors leads to an increase of noradrenaline in the locus coeruleus.: (55) 59991000 ext.** Antonio Bueno-Nava. injured (n = 5) with intracortical infusion of dextran iron and intraventricular infusion of saline. México-Xochimilco 289 Col.P. México. Los tejidos se procesaron para el análisis de noradrenalina mediante cromatografía de líquidos de alta resolución.net. El daño cortical por ablación produce restricciones motoras similares a la hemiplejía. Objetivo: estudiar el papel de los receptores alfa2 sobre los contenidos totales de noradrenalina en el cerebelo y el puente de ratas con daño cortical motor inducido con hierro dextrano. In this sense. functional recovery.mx Recibido para publicación: 30-09-2011 Aceptado para publicación: 09-08-2012 introducción El daño cerebral significa un problema importante para la salud. 19201. circunscrita en la mitad derecha o izquierda a partir 28 Cirugía y Cirujanos .F. n = 5) that received an intracortical infusion of dextran iron and also an intraventricular infusion of yohimbine. Instituto Nacional de Rehabilitación. C. which retards the effects of the cerebral injury. De acuerdo a Goldstein. and injured + yohimbine (alpha-2 receptor’s antagonist.4 ésta es la pérdida de la facultad para realizar movimientos dominados por la acción voluntaria. results: We observed that the yohimbine-treated animals had a noradrenaline increase in the right side of the pons and a decrease in the right cerebellar hemisphere. Tres días después de la cirugía. Objective: the aim of this work was to study the role of the alpha-2 noradrenergic receptors on the noradrenaline contents in cerebellum and pons of rats iron-injured in the motor cortex. Rigoberto González Piña. resultados: los animales administrados con yohimbina presentaron incremento de noradrenalina en el lado derecho del puente y disminución de ésta en el hemisferio derecho cerebelar. methods: Fifteen male Wistar rats were allocated in three groups: control (n = 5) with intracortical infusion of saline (0. Conclusión: el bloqueo de los receptores presinápticos alfa-2 dirige a un incremento de noradrenalina en el locus coeruleus que protege parcialmente de los efectos de la lesión cerebral.2. * Laboratorio de Neuroplasticidad ** Laboratorio de Neuroquímica *** Laboratorio de Cromatografía y Microdiálisis Instituto Nacional de Rehabilitación Correspondencia: Dr. 14389. mientras que el déficit motor es menor que en los animales lesionados.Cir Cir 2013. material y métodos: se utilizaron 15 ratas Wistar asignadas a tres grupos: control (n = 5) con infusión intracortical de solución salina. abstract introduction: It has been proposed that noradrenaline is one of the neurotransmitters involved in the functional recovery. Tel. the animals were sacrificed and the left and right sides of the pons and the cerebellar hemispheres were extracted. pues quien lo padece sufre de graves consecuencias. los movimientos voluntarios se restablecen en pacientes hemipléjicos. material y métodos Se utilizaron 15 ratas macho de la cepa Wistar con un peso entre 350-400 g. y además se ven comprometidas las habilidades de comunicación. éstos impactan sobre los neurotransmisores de forma específica y originan una nueva alternativa para mejorar las consecuencias originadas por un daño en humanos. el modelo es útil para estudiar los mecanismos que conllevan al proceso de recuperación funcional. se esperaría entonces que la yohimbina bloquee a los receptores noradrenérgicos alfa-2.4 mg / ml de solución salina con un flujo de 5 µl por minuto). Los animales se mantuvieron durante el experimento en cajas de acrílico.11 La yohimbina es un alcaloide abundante en la corteza del árbol Pausinystalia yohimbe y ha sido ampliamente utilizada como antihipertensivo.14 El uso de otras substancias que aumentan la actividad del sistema noradrenérgico reduce en poco tiempo las limitaciones motoras originadas por el daño en animales experimentales.5 Las investigaciones realizadas en animales sugieren que la recuperación después de una lesión focal puede ser modulada por la administración de medicamentos de forma sistémica. se practicaron las cirugías correspondientes y se continuó con la evaluación motora por tres días. En consecuencia. se entrenaron para pasar caminando sobre una barra de equilibrio de madera con el fin de evaluar la coordinación motora global. con una dieta comercial con pellets para roedores (Purina®) y agua purificada.8 Ésta es una sustancia estimuladora de la función motora.xilacina 100 mg / kg – 5 mg/kg) ésta se colocó por la vía intraperitoneal y una vez anestesiadas se montaron en un aparato estereotáxico (Stoeling) colocando los lápices del equipo Volumen 81. se ha identificado como antagonista de los receptores noradrenérgicos alfa2. según Feeney et al.6 Adicionalmente. Adicionalmente.17 El trato prodigado se ajustó a los principios éticos de la investigación con animales. es por eso que la administración de noradrenalina. se ha reportado que la noradrenalina es un neurotransmisor importante en la recuperación después del daño cerebral7 y que incluso está circunscrito a regiones específicas del cerebro. Como hipótesis. se encontró que ésta facilita la recuperación motora cuando se administra en dosis única después de un daño cortical unilateral. Al cuarto día de registro. los grupos fueron divididos de forma aleatoria para formar tres grupos de cinco animales cada uno. en consecuencia. El segundo. prevendrá de las secuelas del daño.8.12 estos receptores regulan la liberación de noradrenalina en las terminales noradrenérgicas del sistema nervioso13 y su activación disminuye la liberación de noradrenalina en la terminal sináptica. Los procedimientos para la administración de sustancias se realizaron mediante cirugía estereotáxica para la cual se pesó a cada rata de investigación para determinar la dosis exacta de anestesia a utilizar (ketamina..10 Existe sólo un estudio donde la yohimbina fue utilizada en pacientes con daño cerebral. Enero-Febrero 2013 29 . contenidos en el Anexo XV-A del mismo manual y que se han adoptado como normas internacionales.8 y se tomaron 4 registros basales. No.16 El objetivo de este trabajo fue estudiar los mecanismos noradrenérgicos y su sustrato anatómico. 1. estimulando la liberación de noradrenalina y de esta manera. anfetaminas y precursores exógenos se pueden considerar opciones para lograr dicho objetivo en pacientes con daño cerebral motor.1 Además. recibió una infusión a nivel cortical de hierro dextrano (Hydex® 60 µl / 1 ml de solución salina con un flujo de 2 µl por minuto) y a nivel ventricular sólo se le administró solución salina (con un flujo de 5 µl por minuto). El tercer grupo recibió una infusión cortical de hierro dextrano (Hydex® 60 µl/ 1 ml de solución salina con un flujo de 2 µl por minuto) y una infusión intraventricular de yohimbina (0. El manejo de las ratas se realizó de acuerdo a las especificaciones para la producción. En este sentido. aunque también tiende a elevar la presión sanguínea durante el reposo. Esta afectación también provoca secuelas en el área motora fina con la que se involucra el habla. en los que se ha observado una recuperación espontánea.Yohimbina en ratas con lesión cerebral del plano corporal medio.9 El principal objetivo de cualquier tratamiento terapéutico es la promoción de la recuperación funcional. Antes de someter a las ratas a cirugía estereotáxica.3 La lesión cortical motora ha sido replicada en el laboratorio con animales experimentales. en la recuperación funcional motora después del daño cerebral inducido por hierro dextrano en ratas. El primer grupo (control) recibió una infusión a nivel cortical de solución salina (con un flujo de 2 µl por minuto).. cuidado y uso de animales de laboratorio. obteniendo siete sesiones conductuales en total.6 la maduración de la lesión puede ser una oportunidad para intervenir y revertir la progresión de los procesos patológicos que dan lugar a la muerte neuronal. Previo a la cirugía.15 Todo esto sugiere la posibilidad de que los mecanismos básicos que dirigen la recuperación funcional sean similares tanto en la rata como en el humano.1. tales como el cerebelo y el puente. su déficit se relaciona con la reducción de la misma. tuvieron ciclos de luz / oscuridad de 12 horas respectivamente y una temperatura ambiente entre los 18 y 22°C. según el método descrito por Bueno Nava et al. cuando estos fármacos se administran en humanos. mediante la administración de un antagonista noradrenérgico presináptico. 30 Cirugía y Cirujanos . Se observa también una cánula sobre el cráneo. tres agujas de calibre 28 acopladas a micromangueras (CMA. 10 µl / 10 cm).7 El análisis estadístico consistió en ANOVA simple para comparar las medias de los contenidos totales de noradrenalina obtenidos de ambos hemisferios del cerebelo y de ambos lados del puente y una prueba pos Hoc de Tukey. las cuales correspondieron a los hemisferios cerebelares derecho e izquierdo así como el puente derecho e izquierdo. El contenido de noradrenalina de cada muestra.01) Todos estos cambios fueron con respecto al grupo control.8 mm. procedimiento que se realizó en este punto considerando que se ha descrito que el déficit motor alcanza su máximo en este tiempo después de realizada la lesión. aunque el incremento observado en las ratas lesionadas administradas con yohimbina también fue significativo con respecto al grupo lesionado (Cuadros I y II).8 Los cerebros fue- ron extraídos y divididos en hemisferio izquierdo y derecho para después separarlos por estructuras. según el atlas estereotáxico de Paxinos y Watson. lateral 2 mm y profundidad 1 mm con respecto a bregma según Hall y Lindholm.01) y disminución en el lado izquierdo tanto en el puente como en el cerebelo (p < 0. localizada en las siguientes coordenadas: anteroposterior 2 mm. Al terminar. Al final del estudio. estas mangueras se encontraban conectadas a jeringas Hamilton (1 ml) las cuales fueron colocadas en una bomba de microinfusión (CMA 400 Syringe Pump) calibrada a distintos flujos según la sustancia a administrar. en los orificios auriculares y los incisivos sobre el soporte diseñado para ello. cada grupo de ratas mostró diferentes tendencias.5 g de metabisulfito de sodio que después fueron maceradas en un sonicador ultrasónico (Ovni-Ruptor 250). Se observó que las calificaciones fueron iguales en todos los animales y que al día 4.5 mm y profundidad 3. en comparación con los hallados en el grupo control (p < 0.7 ml de ácido perclórico (HClO4) al 70% y 0.González-Piña R et al. Se resalta que las ratas tratadas con yohimbina figura 1.19 Posteriormente.01). Por otro lado. La figura 1 muestra una imagen de la preparación quirúrgica para el acceso al cerebro. Todas las muestras fueron colocadas en 1 ml de solución antioxidante compuesta de 500 ml de agua 2. Se realizó una trepanación (diámetro de 1 mm. aproximadamente) usando un taladro quirúrgico (XL-30W Osada Electric) sobre la corteza motora representativa del miembro posterior izquierdo. ya que estos datos fueron obtenidos a partir de la interpolación de una curva de concentraciones conocidas en el HPLCED. para la administración de las sustancias se insertaron por separado. se descubrió incremento significativo de los niveles de noradrenalina en el lado derecho del puente (p < 0. a través de la que se administran las sustancias para causar la lesión. El nivel de probabilidad empleado fue de 0. se determinó por cromatografía de líquidos de alta resolución con detección electroquímica (HPLC-ED) de acuerdo al método descrito por González Piña et al.5 mm con respecto a bregma. en el que se realizaron las cirugías.000 rpm en una ultracentrífuga a 4°C durante 20 minutos y mantenidas en un ultracongelador a -70°C (REVCO. el estudio conductual mostró que los animales a los que se les administró la yohimbina presentaron un desarrollo lento de las secuelas del daño con respecto a los animales lesionados. los resultados del análisis conductual se analizaron mediante la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis y un análisis pos hoc de U de Mann Whitney debido a la naturaleza ordinal de los datos. A su vez. resultados Los niveles de noradrenalina hallados en los animales que recibieron el hierro dextrano se encontraron significativamente disminuidos en el lado izquierdo del puente. con los lápices de acero colocados en los orificios auriculares y los incisivos en la plataforma adecuada para ello. La rata se encuentra con el vientre sobre un colchón térmico que regula la temperatura durante la cirugía. UltimaII) hasta el momento de su análisis por cromatografía. FEP TUBING. todos los animales alcanzaron un grado similar de recuperación funcional (Figura 2). centrifugadas a 15. Después de 72 horas las ratas fueron sacrificadas. En el caso de las ratas tratadas con yohimbina. se suturó el cuero cabelludo con catgut 00 y se proporcionaron los cuidados postoperatorios necesarios. lateral 1. Fotografía de una rata Wistar que muestra el montaje adecuado sobre el aparato estereotáxico (ver texto para detalles). El cráneo fue expuesto por medio de una incisión con bisturí sobre el cuero cabelludo.18 Para la administración de salina o yohimbina intraventricular se utilizaron las coordenadas: anteroposterior 0. Por otro lado.05 para todos los casos. solución salina o la yohimbina. lo que causa degeneración de fibras de la corteza con necrosis (y posiblemente apoptosis.55 ± 9.18 ± 20.27a. Por otro lado. ANOVA y pos hoc Tukey (p < 0. b. ratas a las que se les administró hierro dextrano en la corteza motora y yohimbina (0. pero relacionados anatómicamente con estas.55a Se muestran los contenidos de noradrenalina encontrados en las diferentes porciones del puente estudiadas. que se encuadra en la teoría de la diasquisis. es posible que al momento en el que los eventos subyacentes a la lesión terminan.15 En esta teoría. a.64 a.4 mg) intraventricular. 1. hierro significativo con respecto a control.05) figura 2.82 ± 5..91 ± 9. Contenido total de noradrenalina en cerebelo (µM/g de tejido fresco) Hemisferio derecho Control Hierro Yohimbina 81. b.91 44. Sin embargo.91 74. mostrando que la reacción pontina ante la lesión cortical es ipsilateral al daño. significativo con respecto a control. significativo con respecto a hierro.09 ± 3. Resultados del análisis motor mediante el paradigma de la barra de equilibrio.18 ± 13. ratas a las que se les administró 10 µl de una solución de hierro dextrano (60 µl/ ml) en la corteza motora y solución salina intraventricular. localizado en el puente. Hierro.05) presentan un déficit motor menor que el que se observa en las ratas lesionadas. Esto ya ha sido documentado por Bueno Nava et al.09 Se muestran los contenidos de noradrenalina encontrados en los hemisferios cerebelares. Enero-Febrero 2013 31 . No se muestran los errores estándar de la media para evitar la congestión de líneas en la gráfica. Control. proyectan hacia la corteza y que estas mismas neuronas también proyectan hacia el cerebelo.55 ± 15. muerte celular genéticamente programada) es lo que causaría la disminución de nora- Volumen 81. Considerando que Feeney y Sutton11 describieron que la administración de yohimbina facilita la recuperación funcional después del daño. Yohimbina. ratas a las que se les administró solución salina en la corteza motora.Yohimbina en ratas con lesión cerebral Cuadro i. la disminución de noradrenalina en el lado izquierdo del puente observada en los animales lesionados puede ser explicada como una inhibición noradrenérgica producida por la lesión cortical inducida por el hierro dextrano. ANOVA y pos Hoc Tukey (p < 0. No. por lo que de ser el caso.36 149. significativo con respecto a hierro. Contenido total de noradrenalina en el puente (µM / g de tejido fresco) Lado derecho Control Hierro Yohimbina 137. nuestros resultados muestran que la yohimbina induce incremento de noradrenalina en el lado derecho del puente aunque no del lado izquierdo.8 que reportaron que el hierro puede favorecer la formación de radicales libres en el tejido cerebral.09 198. a. Se sabe que las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus. Kruskall-Wallis y pos hoc U de Mann Whitney (p < 0. hierro y yohimbina significativos con respecto a control.b Lado izquierdo 223. se plantea que las secuelas de la lesión son debidas a la inhibición metabólica de sitios alejados del área dañada.91 64. ratas a las que se les administró 10 µl de una solución de hierro dextrano (60 µl/ml) en la corteza motora y solución salina intraventricular. b.09 ± 14.73 ± 16.b Hemisferio Izquierdo 83. Cuadro ii. a.64 168. significativo con respecto a control. ratas a las que se les administró hierro dextrano en la corteza motora y yohimbina (0.45a 155. Control.64 ± 32.17. hay que considerar que la yohimbina también actúa sobre el sistema dopaminérgico y serotonérgico.64 ± 10. entonces los receptores presinápticos alfa-2 no son los únicos involucrados en la recuperación funcional.20 De esta forma.05).36 66. Los datos corresponden a la media ± error estándar de la media.4 mg) intraventricular.82 ± 11. Los datos corresponden a la media ± error estándar de la media. ratas a las que se les administró solución salina en la corteza motora. los niveles de noradrenalina se restablecen y se presenta la recuperación. discusión Los resultados obtenidos muestran un proceso de inhibición funcional noradrenérgica a nivel pontino y a nivel cerebelar. Yohimbina. Hierro. Reynoso-Robles R. Si bien entre la rata y el hombre hay millones de años de evolución.34(5):418-423.F. González-Piña R. J Clin Pharmacol 1994. Olfert ED. 122. Recuperación funcional motora después del daño cerebral. De Smet AM. Alfaro-Rodríguez A. Organization of Motor and Somatosensory Neocortex in the albino rat. Montes S. un agonista noradrenérgico. Cooper JR. Roth R. es importante continuar con el estudio de las secuelas del daño desde un punto de vista conductual. González-Piña R. Conclusiones Los mecanismos de recuperación deben estudiarse con profundidad. Neurochem Res 2006. Brain Res 2000. Cuando estos niveles de peroxidación disminuyeron. drenalina. 20.E. induce incremento de noradrenalina que protege a los animales de las secuelas del daño cerebral. Tópicos de Neurociencias en la Comunicación Humana. 6. Blood K. Bloom F. 32 Cirugía y Cirujanos . Alfaro-Rodríguez A. Kikuchi K. The rat brain in sterotaxic coordinates.860(2):130135. pues en el caso del hombre. 11. Neurosci Lett 2008.H. 1-211. Brain Res Bull 1992. Brain Injury 2003. Rest Neurol Neurosci 2004. 10. 1998 p. Academic Press San Diego. González-Piña R. Rozman C.112(1):1137. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1989. NY: Plenum Publishing Corporation. 4a ed. Montes S.González-Piña R et al.48:73-76. Así. Sutton RL. 7. ya que estos autores reportaron incremento de la peroxidación lípidica. Alfaro-Rodríguez A. Reynoso-Robles R. Noradrenergic modulation of hemiplegia: Facilitation and maintainance of recovery. 14. Ávila-Luna A. Pharmacological approaches to the treatment of brain and spinal cord injury. Proc West Pharmacol Soc 2005. 5. Scabini D. Pontine and cerebellar norepinephrine content in adult rats recovering from focal cortical injury. 18. 13. Stjarne. Ayala-Guerrero F. Brain Res 1986. 19.21(5-6):219. González-Piña R. ya que la hemoglobina lo contiene. McWilliam AA. En: Alfaro-Rodríguez A. et al. 1a ed. 195-214. el hierro se puede liberar en el cerebro mediante la hemorragia subaracnoidea.443(1):32-36. por lo que se espera que la generación de radicales libres se puede sostener por más tiempo que en el caso de la inyección de hierro ferroso. pues esta forma férrica es más estable. 2. 1976 p. los procesos básicos de recuperación parecen ser muy similares. Farreras-Valenti P.66(1):23-28. 128. Hall R. 8.22(3-5):175-190. Knight RT. Estos resultados contribuyen en la búsqueda de estrategias farmacológicas para el tratamiento de la discapacidad motora provocada por daño cerebral tales como la hemiplejía y otras discapacidades derivadas. Rev Neurol 2008. Watson C. González-Maciel A. Montes S. 1ª ed. L. Cross BM. 1996 New York. Lindholm EP. Robertson RM. Nishino K. indicador de la actividad de radicales libres. Biaggioni I.17(8):685-694. Bueno-Nava A. Ortiz A. corrigiendo incluso los problemas del habla en pacientes con daño cerebral motor. Feeney DM. Otawa. Pontine Norepinephrine Content after Motor Cortical Ablation in Rats. p. Neuropharmacology 2000. Brailowsky S. es capaz de inducir recuperación motora en la rata y también en el humano. 12. se ha reportado que la administración de anfetamina. 4. Bueno-Nava A. Manuales de Medicina de la Comunicación Humana. ON: Can. Goldstein LB. 9. Feeney D. 2005 p. Goldstein LB. 17. The biochemical basis of neuropharmacology. Basic mechanisms and local modulation of nerve impulseinduced secretion of neurotransmitters from individual sympathetic nerve varicosities. referencias 1. New York. Rest Neurol Neurosci 2003. 1a ed.29(3-4):435-439. et al. ed. González-Piña R y MoralesMartínez JJ. Gamma-aminobutiric acid-induced potentiation of cortical hemiplegia. De la Garza-Montano P. al ser un bloqueador de los receptores noradrenérgicos alfa-2.39(5):852-859. Bueno-Nava A. que fue el utilizado en el trabajo descrito. CAL. Boyeson MG. en el caso de la inyección de hierro dextrano. 249.362(2):322-330. Bueno-Nava A. DurandRivera JA. Catecholamines and recovery of function after brain damage. Un enfoque farmacológico. Caracterización de la conducta motora en ratas con ablación cortical. México D. 1a. Effects of amphetamines and small related molecules on recovery after stroke in animals and man. Medicina interna. Cerebellar and pontine norepinephrine contents alter motor recovery in rats. 1988 p. 16. México DF. Oxford University Press Seventh Edition. Brain Res 1974. Montes S.31(12):1443-1449. Paxinos G. Council Animal Care. González-Maciel A. 1993 p. Marín. Escalante-Membrillo C. Ohyu H. González-Maciel A. Manipulation of norepinephrine metabolism with yohimbine in the treatment of autonomic failure. Increasing CNS norepinephrine levels by the precursor L-DOPS facilitates beam-walking recovery after sensorimotor cortex ablation in rats. Bueno-Nava A. Rai S. 15.47(6):304-309. 121-142. Cerebellar norepinephrine infusions facilitate recovery after sensorimotor cortex injury. los niveles de noradrenalina se restablecieron y esto se relacionó con la recuperación conductual del movimiento.1 En este trabajo se demostró que la yohimbina. Neuropharmacology of TBI-induced plasticity. Krobert KA. Alfaro-Rodríguez A. Guide for the care and use of experimental animals. Robertson D. Reversal of noradrenergic depletion and lipid peroxidation in the pons after brain injury correlates with motor function recovery in rats. 3. González-Piña R. En: Fenney D. González-Piña R. Bueno-Nava A. en el puente. Los animales del grupo II y III presentaron mayor cantidad de consolidación. el colgajo de hueso permaneció en grasa por 14 días. Col. Se les practico la eutanasia a los 70 días de haberse re-injertado. en el análisis radiológico el 31. grupo II. material y métodos: se utilizaron 20 ratas Wistar a las cuales se les practicó una craniectomía. group II. Palabras claves: modelos craniectomía. biomédicos. Enero-Febrero 2013 33 . You need the histological studies complemented biomechanics. Los autoinjertos de hueso son aceptados como un método de reconstrucción del cráneo.81:33-40. Recibido para publicación: 16-07-2012 Aceptado para publicación: 13-09-2012 Volumen 81. * ** Laboratorio de Bioacústica Laboratorio de Neuroquímica Instituto Nacional de Rehabilitación. craniotomy.25% of the animals presented terraced edges. 14389. a high bright whitish microvasculature and presence in 11 of the flaps. El tejido fibroso y la neovasculatura son hallazgos que muestran el proceso adecuado de consolidación ósea. España 141-220/100. Tel. results: When removing the flap of subcutaneous fat. Se formaron 4 grupos de estudio: grupo I. Posteriormente a los 70 días de re-injertarse se observó que el 56. autotransplante. en C.25% de los animales presentaron bordes adosados. introducción Los accidentes cerebro vasculares son un grupo heterogéneo de condiciones que ocasionan déficits neurológicos y que se caracterizan por presentar interrupción en el flujo sanguíneo cerebral con muerte o discapacidad. No.* Jaime Leybón-Ibarra. El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos macroscópicos y radiológicos del autotransplante de hueso parietal en la rata después de su conservación en tejido adiposo como reservorio. Tlalpan C. es una alternativa en los casos que presentan aumento de la presión intracraneal.000 habitantes. autologous.P. reflecting some consolidation in the radiological analysis 31. in group III. The aim of this paper is to describe the macroscopic and radiological findings of autologous parietal bone in rats after storage in adipose tissue as a reservoir. Informe preliminar de un estudio experimental en ratas” Antonio Verduzco-Mendoza.1 en Ibero-América.25% of cases showed areas of consolidation. Key words: Biomedical models. the flap remained for 21 days. the bone flap fat remained for 14 days.: Arenal de Guadalupe. Fibrous tissue and neovasculature were important findings that reflect the proper process of bone healing.** Emilio Arch-Tirado* resumen introducción: la craniectomía descompresiva. neurological and bioacoustics. Es necesario el estudio histológico complementado con estudios de biomecánica. Conclusiones: el colgajo óseo se mantuvo viable durante su permanencia en el tejido adiposo. se mantuvo el colgajo por 21 días.000 habitantes. reflejando cierto grado de consolidación. En el 2012. se apreció coloración blanquecina brillante y la presencia microvasculatura en 11 de los colgajos. fat. Av. evaluación neurológica y bioacústica. abstract introduction: Decompressive craniectomy is an alternative in cases where there is increased intracranial pressure. They were euthanized 70 days after reattached. Emilio Arch Tirado. Instituto Nacional de Rehabilitación. tejido adiposo. resultados: al extraer el colgajo de la grasa subcutánea. “Viabilidad del auto injerto de hueso parietal conservado en tejido adiposo.25% de los casos mostró áreas de consolidación. la incidencia de traumatismo cráneo encefálico es de 200 a 400 por cada 100. 19312. se reportó en Alemania una incidencia de 350 casos por cada 100.* Alfonso Alfaro-Rodríguez.: 5999 1000 ext. Conclusions: The bone flap remained viable during their stay in adipose tissue. 4 groups were formed: group I. for 28 days and in group IV for 35 days.com.000. Bone autografts are accepted as a method of reconstruction of the skull. en el grupo III.Cir Cir 2013.* Juan Licona-Bonilla. methods: We used 20 Wistar rats which underwent a craniectomy. México-Xochimilco Nº 289. Animals in group II and III findings showed more consolidation.mx. siendo Correspondencia: Dr. Correo electrónico: earch@terra. 1. Following 70 days of re-injertarse was found that 56. por 28 días y en el grupo IV por 35 días. 27-29 Existen diversas técnicas para la conservación de los colgajos óseos por ejemplo: Kakar et al. en el síndrome de Trephined o de hundimiento del colgajo óseo. hiperventilación. Se mantuvieron con fotoperiodos de luz-obscuridad de 12 × 12 horas. con un mini taladro Multipro DREMEL-3000.23 resinas acrílicas. y como lo indica la Norma Oficial Mexicana NOM-062.12 gramos. la instauración de protocolos clínicos para la craniectomía descompresiva en pacientes con daño cerebral severo. con velocidad variable 34 Cirugía y Cirujanos . presión de perfusión cerebral entre 50 y 70 mmHg. se apegaron a los lineamientos para uso y cuidado de los animales de experimentación. es una alternativa terapéutica en pacientes con aumento significativo de la presión intracraneal que pone en riesgo la vida del individuo. se disectaron los planos cutáneo y subcutáneo hasta visualizar el periostio.33.3 En los pacientes con traumatismo cráneo encefálico.32 El reservorio en grasa subcutánea abdominal es un método eficaz para la preservación de colgajos.. el siguiente paso es la administración de diuréticos y barbitúricos. Técnica Quirúrgica Los animales fueron anestesiados con hidrocloruro de xilazina y clorhidrato de ketamina a dosis de 10 y 80 mg / kg. el tiempo para re-injertar el colgajo óseo puede retardarse por diversas causas entre ellas.22 Diversos materiales y técnicas se han propuesto como sustitutos del colgajo óseo. con irradiación o sometidos a congelación. después de su conservación en tejido adiposo como reservorio. normoxemia. Los procedimientos realizados en los animales de laboratorio. Se procedió a la asepsia y antisepsia sobre el cráneo y en la región interescapular. material y métodos Animales y alojamiento Para el estudio se utilizaron 20 ratas de la cepa Wistar machos adultos. el porcentaje de humedad fue de 60% y recambios de aire cada hora.16 A nivel institucional. hipotermia o craniectomía descompresiva.25 policarbonatos.15 Morgalla et al. La técnica para efectuar la craniectomía consistió en realizar un corte sobre el hueso parietal.11 infarto maligno de la arteria cerebral media. con peso promedio de 428. generalmente un traumatismo cráneo encefálico o un evento vascular cerebral. el traumatismo cráneo encefálico es la tercera causa de muerte.18 No hay resultados evidentes que apoyen la práctica de la craniectomía descompresiva como método de rutina. polímeros reforzados de fibras de carbón.19 En algunos pacientes con craniectomía descompresiva. se reportan bajos índices de mortalidad en aquellos pacientes que fueron intervenidos durante las primeras 24 horas de ocurrida la lesión. normoglicemia y normotermia. más frecuente en el sexo masculino. La alimentación fue proporcionada con nutricubos de Purina® y agua ad libitum. que además ofrece mejores resultados estéticos al ser re-implantados.ZOO-1999. posteriormente se realizó una incisión sobre el hueso parietal en la línea media.05 ± 33. disminuyendo el riesgo de muerte y de secuelas.31. Los colgajos pueden ser tratados con sustancias bactericidas. sigue siendo una opción cuando los tratamientos médicos no dan resultado. otros autores reportaron porcentajes de mortalidad de hasta 70% en pacientes con craniectomía descompresiva por trauma severo con sobrevida de 30%.2 En México.26 Los auto-injertos de costillas.14. esterilización con autoclave. el edema cerebral está asociado a aumento de la presión intracraneal. señalan que la edad es uno de los criterios de exclusión más importantes y que los resultados favorables a largo plazo.Verduzco-Mendoza A et al. cresta iliaca y del hueso craneano son aceptados como uno de los mejores métodos de reconstrucción del cráneo.34 El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos macroscópicos y radiológicos del autotransplante de hueso parietal en la rata. sin embargo. si estos valores no se regulan.12 ruptura de aneurisma con hemorragia subaracnoidea. el objetivo principal es mantener los parámetros fisiológicos dentro de los límites de normalidad: presión intracraneal por debajo de 20 mmHg.. es reservado. la temperatura ambiente se mantuvo a 22 ± 2˚C. justifican el uso de la craniectomía descompresiva.24 polietileno. y discapacidad severa. normocapnia.4-7 El edema cerebral es un proceso fisiopatológico que se presenta cuando el encéfalo es sometido a algún tipo de lesión. vía intraperitoneal. tejido de granulación que minimiza la absorción del colgajo y es de bajo costo. con pronóstico desfavorable si no existe intervención inmediata y adecuada. Además del daño tisular. entre ellos se incluyen: titanio. Los principales factores para realizar craniectomía descompresiva son: contusión hemorrágica con formación de hematoma. Los animales fueron alojados en el bioterio tipo convencional del Instituto Nacional de Rehabilitación en jaulas de acrílico de 50 × 30 × 15 cm.8 por 100 mil habitantes.30 sugieren que pueden ser preservados en el tejido abdominal subcutáneo que proporciona factores osteoinductivos.13 El pronóstico al realizar una craniectomía descompresiva. con una mortalidad de 38. han tenido mejores resultados comparados con los tratamientos convencionales.8-10 La craniectomía descompresiva.17 Por el contrario.20 por cuadros infecciosos21 y herniación. para cada grupo. debido a problemas respiratorios durante la recuperación de la anestesia y las otras dos. dos animales murieron al terminar el procedimiento quirúrgico (craniectomía). Una vez que se completó el número de días que el injerto permaneció en grasa subcutánea. se pudo observar que estos conservaron una textura lisa. (Ver figura 1-B) correspondientes a los que permanecieron inmersos en grasa por 21. En cuanto a la estructura de las superficies interna y externa de los colgajos. dada su importancia como parte de los procesos fisiológicos que corresponden a la primera etapa de restauración del tejido óseo Cuadro I. para el grupo II.Auto injerto de hueso parietal en la rata (5. Enero-Febrero 2013 35 . y se tomaron fotografías para el análisis macroscópico. lo cual parece indicar que existe una relación entre la presencia de una textura rugosa/porosa y una insuficiente consolidación ósea. para evitar que el colgajo óseo se desplazara y quedara fuera de posición. A continuación y conforme a cada grupo. Evaluación de la neovasculatura. en el grupo I. el cráneo fue suturado con nylon 3-0. con sobredosis de anestesia (pentobarbital sódico). en los bordes de incisión y en el tejido circundante en los 16 animales que sobrevivieron al estudio (Ver figuras 1 C y D). Formación de grupos: se formaron 4 grupos de estudio. En todos los animales se pudo apreciar que el colgajo presentó coloración blanquecina brillante. Una cruz indica que esa variable se observó en un punto alrededor del autoinjerto. se alojó por 28 días y en el grupo IV por 35 días. se presentó una mortalidad del 20%. finalmente para suturar piel se utilizó sutura Nylon 3-0.8 mm. se observó la formación de microvasculatura y de tejido fibroso sobre el injerto. se mantuvo por 21 días. Previo a esto.000 revoluciones por minuto) con eje flexible. hubiera indicado una posible necrosis del colgajo óseo. 28 y 35 días. fibrosis y puntos de continuidad en el cráneo de la rata a los 70 días Días en grasa Grupo I 14 días Grupo II 21 días Grupo III 28 días Grupo IV 35 días Rata 1 Rata 2 Rata 3 Rata 4 Rata 5 Rata 6 Rata 7 Rata 8 Rata 9 Rata 10 Rata 11 Rata 12 Rata 13 Rata 14 Rata 15 Rata 16 Neovasculatura + ++ ++ + + ++ ++++ +++ +++ ++ + +++ + ++ ++ + Fibrosis + + + + ++ ++ ++++ ++++ ++++ ++ ++ ++++ ++ +++ ++ + resultados Para el estudio se utilizaron 20 ratas. los bordes alrededor de la incisión fueron disectados y se retiró la formación de tejido cicatrizal. y una fresa DREMEL del número 105 de 0. se les efectuaron estudios de rayos X para verificar las descripciones imagenológicas. el colgajo de hueso permaneció en grasa por 14 días. Inmediatamente sobre el dorso del animal (entre las escápulas) se realizó una incisión de aproximadamente 1 cm. De esta manera se extrajo el colgajo de hueso que había sido colocado en la grasa subcutánea interescapular (Ver Figura 1-B) y fue re-injertado nuevamente en el cráneo de donde fue extraído. cuatro cruces indica que esa variable se observó en los cuatro puntos alrededor del autoinjerto. Finalmente a todos los animales se les practicó eutanasia de manera humanitaria. se analizaron sus características morfológicas macroscópicas. se fijó utilizando un par de puntos con una sutura absorbible de poliglactina (Vicryl 5-0®) afrontando los bordes del periostio que habían sido retraídos. 1. por hemorragia subaracnoidea y edema postquirúrgico. constituidos por 5 animales cada uno. en el grupo III. y se alojó el colgajo óseo inmerso en el tejido graso subcutáneo y se suturo la incisión. Cuadro i. mayor la tendencia a la consolidación ósea. estos hallazgos revelan que el tejido se mantuvo viable tras haber permanecido inmerso en el tejido adiposo por varias semanas. Al realizar la descripción macroscópica a los 70 días después de la segunda intervención quirúrgica. Volumen 81. excepto en cuatro de los casos donde se apreció modificación de la superficie externa. luciendo un aspecto rugoso/poroso. Se evaluaron neovascularización y formación de tejido fibroso. Una vez que se realizó la remoción y extracción del colgajo de hueso de la grasa subcutánea interescapular.000 – 32. de estos cuatro casos. La modificación de tonalidad a color ocre o amarillento. se programaron los animales para una segunda cirugía. de neoformación de microvasculatura en 11 de los colgajos. dado que la neovascularización y la fibrosis son parte fundamental de este proceso. No. estos fueron anestesiados y preparados como se mencionó anteriormente. en tres de ellos al realizar el análisis macroscópico se describieron bordes invaginados. se identificó la presencia Se observa en el cuadro que a mayor número de cruces. el cual fue colocado en una caja de Petri con solución salina fisiológica. se procedió a extraer un segmento rectangular de aproximadamente 5 por 4 mm (Ver Figura 1-A). los animales que cumplieron el plazo de 70 días de haberse colocado el colgajo óseo. se anestesiaron para realizarles disección fina alrededor de autoinjerto. En los estudios radiológicos se analizaron los bordes de fractura de la proyección ventral. C. El análisis de los bordes de línea de fractura es una de las características macroscópicas cualitativas más importantes. figura 1. D. Neovasculatura en el sitio donde se reimplantó el colgajo.25% de los animales cursaba con un proceso de consolidación ósea. y se describió en cada imagen la presencia de áreas radiopacas o radiolúcidas. se valoró el área entre los bordes de fractura y el colgajo óseo. De esta manera los bordes de la línea de fractura se describieron como invaginantes. 31. mientras que los hallazgos con patrón de imagen radiopaca (figura 2 D) que corresponden a consolidación ósea se observo en 5 casos. B. Los resultados señalan 36 Cirugía y Cirujanos . las imágenes correspondientes a este patrón. macroscópicamente se observa como una depresión o un surco en el tejido. y por componentes inorgánicos del hueso (figura 2-B). Formación de tejido fibroso y neovasculatura alrededor del autoinjerto.Verduzco-Mendoza A et al. lo que representa el 68. En el Cuadro II se observa que 9 de los 16 animales presentaron en la descripción macroscópica líneas de fractura con bordes adosados. cuando se observó continuidad del tejido proporcionada principalmente por tejido fibroso. Excéresis del colgajo óseo parietal. Se denominó línea de fractura con bordes adosados. cuando se mantiene la pérdida de la continuidad entre los bordes del autoinjerto y del cráneo.25%. representan zonas de no consolidación ósea. lo que indica que el 56. Obtención de injerto de tejido graso. representado por áreas radiolúcidas. Se puede observar en la figura 2 C y E el contorno del colgajo óseo. lo que se denomina proceso de consolidación ósea.75%. y el número de casos en el estudio con imágenes radiolúcidas fue de 11. que se considera en nuestro estudio para determinar si ocurrió o no la unión entre el cráneo y el colgajo. (figura 2-A) lo cual indica que no existe una adecuada consolidación o unión entre los huesos. Proceso de craniectomía hasta la integración ósea A. es posible que se deba al reciente desgaste y al grado de fricción que sufrió el hueso durante la craniectomía.33. Wong y Rabie demostraron que la osificación intramembranosa tiene mayores ventajas sobre la endocondral.33. para el seguimiento del colgajo óseo inmerso en grasa subcutánea y su posterior autotransplante. Sin embargo se percibe una tendencia en los grupos II (21 días).34 Aunque existen trabajos en la bibliografía que describen el uso del autoinjerto de colgajo óseo en humanos.Auto injerto de hueso parietal en la rata porcentajes bajos: 56. según los hallazgos radiológicos y macroscópicos. es una alternativa en el tratamiento de la hipertensión intracraneal. cerámicos y cada uno de ellos. así como en la remodelación de defectos craneales. este procedimiento quirúrgico es una alternativa cuando por alguna causa hay pérdida del tejido óseo de la cavidad oral y debe remplazarse. polímeros. Cabe señalar que aunque la descripción radiológica suele basarse en un método cualitativo.34 no hay ninguna referencia bibliográfica en la que se proponga a la rata como modelo biomédico quirúrgico experimental. 1. discusión Para algunos autores es controversial la craniectomía descompresiva. esta es una herramienta más objetiva que la descripción macroscópica para este tipo de estudios. al injertar y evaluar hueso intramembranoso en el cráneo. Enero-Febrero 2013 37 . que indican cierto grado de consolidación ósea. y grupo III (28 días) para presentar mayor número de hallazgos que indiquen una posible consolidación ósea. que existe una mayor tendencia a la consolidación ósea. Descripción de los hallazgos macroscópicos y radiológicos a los 70 días del re-injerto en los grupos de estudio. genera mínima respuesta inmunológica y proporciona mejores resultados estéticos.19 y sin embargo. ya que reduce costos.25% en la descripción macroscópica y descripción imagenológica respectivamente.18. tiene ventajas y desventajas que sin embargo. Es evidente la nula capacidad para establecer algún tipo de consolidación en los animales que permaneció el colgajo por 14 días (Grupo I).35 Por ejemplo Zimmermann36 describe Cuadro ii. el autoinjerto de hueso craneano es una opción idónea para restaurar el defecto óseo tras la craniectomía.23-25 los cuales pueden ser metálicos. Volumen 81. Hallazgos macroscópicos de los bordes de línea de fractura Rata 1 Rata 2 Rata 3 Rata 4 Rata 5 Grupo II 21 días Grupo III 28 días Grupo IV 35 días Total Rata 6 Rata 7 Rata 8 Rata 9 Rata 10 Rata 11 Rata 12 Rata 13 Rata 14 Rata 15 Rata 16 Invaginante Invaginante Invaginante Invaginante Adosante Adosante Adosante Adosante Adosante Invaginante Adosante Adosante Invaginante Adosante Adosante Invaginante 9 2 3 4 0 Suma de hallazgos macroscópicos por grupo que revelan consolidación ósea Hallazgos radiológicos de los bordes de línea de fractura No integración No integración No integración No integración Si integración No integración Si integración No integración Si integración No integración No integración Si integración No integración Si integración No integración No integración 5 1 2 2 0 Suma de hallazgos radiológicos por grupo que revelan consolidación ósea Días en grasa Grupo I 14 días Se observa en los grupos II y III. Para sustituir el segmento de hueso craneano que fue extraído y que no fue posible su reincorporación se han propuesto el uso de prótesis construidas por diferentes tipos de biomateriales.25% y 31. No. son eventos trascendentales para la reparación del tejido óseo.. Posición de los bordes de fractura y proyecciones radiográficas A. se observan líneas radiolúcidas entre el colgajo y el cráneo. indicando los eventos celulares correspondientes a cada etapa. proliferación de tejido de granulación. y señalan que el primer día se identifican células inflamatorias..Verduzco-Mendoza A et al. por lo que se consideró un tejido viable. figura 2. no hay integración. Simmons37 detalla el proceso de cicatrización en las fracturas. y el día veintiuno. Landry et al. B. indica una integración considerable. formación del callo blando. D. su textura se modificó de liso a poroso en cuatro casos. así lo muestra el cuadro I. mantuvo el color blanquecino en todos los casos. osteocitos y la matriz inorgánica en el proceso de osificación intramembranosa del cráneo de ratas de 21 días. Pérdida de la continuidad del tejido. el día catorce. Proyección ventral. el quinto día. desde la fibrogénesis hasta la mineralización. inmerso en tejido adiposo sin perder sus características morfológicas macroscópicas. para Hiltunen et al.. osteoblastos y material osteoide. en estos animales se pudo apreciar mayor cantidad de microvasculatura y tejido fibroso. E. C. 38 Cirugía y Cirujanos . donde se puede observar que las ratas con mayor cantidad de cruces corresponden a los grupos II y III. Al igual que Simmons37 y Hiltunen et al. Proyección lateral.39 publicaron la respuesta ósea en ratas con fractura de tibia. hueso nuevo en la superficie cortical. se identifica la separación entre el colgajo y el cráneo de la rata. Se observan ciertos puntos de consolidación. el séptimo día. la angiogénesis y la síntesis de materia orgánica son punto crucial en la reparación del hueso. tejido fibroso en el callo. debido seguramente a la perdida de matriz inorgánica ósea un proceso de desmineralización. no hay una fusión completa entre el colgajo y el cráneo. el comportamiento de: osteoblastos. el tercer día. Bordes adosados.38 en su modelo de fractura de tibia en ratón. Los resultados indican que el colgajo óseo permaneció por un máximo de 35 días.38 coincidimos que la fibrogénesis y neovascularización. Jantzen JPAH. dada la descripción de sus características morfológicas macroscópicas (color y textura) al ser extraído de la grasa subcutánea. Neurocirugia (Astur) 2010. Br J Neurosurg 2009. 7. Tsai YH. mientras que en el grupo I no se observaron respuestas favorables al proceso de consolidación ósea. Lee M. Prevention and treatment of intracranial hypertension. Diggs BS. 10. Cabe señalar.26(25) semana 26:1-4. Plested M. Debido a que este es un estudio preliminar. Bifrontal decompressive craniectomy is a life-saving procedure for patients with nontraumatic refractory brain edema. a pesar de que se utilizó la broca del más pequeño calibre. Therapie des shweren Schädel-Hirn-Traumas.2(7):107-148.25% presento proceso de consolidación. et al. tróficos e inmunológicos. 1. Steinberg GK. Primary decompressive craniectomy in patients with aneurysmatic subarachnoid hemorrhage. Selden NR.22(5):1-9. J Emerg Med 2009. entre otros. J Neurotrauma 2008.25% Volumen 81. 6. Purroy F. Czosnyka M. Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressure. Müller-Forell W. Decompressive Craniectomy as the Primary Surgical Intervention for Hemorrhagic Contusion. Neurosurgery 2008. Malhotra NR.436125:1-11. A pesar de lo mencionado anteriormente. que es necesaria la realización de un estudio donde se considere la interacción bioquímica de los tejidos óseo y adiposo. Martínez-Ricarte FR. Levine JM. Jackson D. Medicrit 2005. Kirkpatrick P. Suleiman Gamal Hamdan. En los grupos II y III se identificaron más datos sugestivos de consolidación tanto macroscópica como radiológica.68(6):632-638. 5. Engelhard K.108(1):66-73. et al. Consideramos que el proceso de consolidación pudo haberse modificado por el considerable desgaste y pérdida de hueso al momento de realizar los cortes. También son indispensables el análisis histológico para conocer la actividad celular y los procesos de osteogénesis involucrados. Porta I.37(2):115-123.23(1):56-62. enzimáticos. Heuer GG. 12. Yang CC. Sahuquillo J.57(12):1219-1231. Gupta A. Huang AP. Adams AL. se describió la presencia de neovasculatura y tejido fibroso. Chapman AM. Timofeev I. el estudio de la colágena. referencias 1. Zhang Y. the UK. Chen HI. 3. para tener más elementos de juicio que responden varias preguntas y algunas son: ¿Cuánto es el tiempo máximo de permanencia de un colgajo óseo en grasa. y que este se mantenga viable?. et al.25%. 14. ¿que factores proporciona el tejido graso al hueso para su sobrevivencia?. The Incidence. Spain. Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury. El análisis macroscópico de los bordes de la línea de fractura refleja que en el 56. Chibbaro S. y considerando de acuerdo a Cuesta y Sánchez40 respecto al principio de las 3 “R” (reducción. J Neurosurg 2008. se realizará en otra fase del trabajo la evaluación histológica del injerto. Secretaría de Salud 2008. Llama la atención que en el grupo I.21(4):517-538. Enero-Febrero 2013 39 .63(5):880887. and the US: A Literature Review. y como se lleva a cabo el proceso de consolidación ósea tras la práctica de una craniectomía experimental? Desde el punto de vista bioético. Conclusiones El colgajo óseo se mantuvo viable durante su permanencia en el tejido adiposo. 13. Werner C. ¿Cuánto tiempo tarda en consolidar el reinjerto. ya que la conservación del colgajo óseo se debe seguramente al aporte de factores hormonales. Kirkpatrick P. no se identificó ningún hallazgo macroscópico ni imagenológico que indicara algún proceso de reparación ósea. 2.25(11):1347-1354. Barbiturate Infusion for Intractable Intracranial Hypertension and Its Effect on Brain Oxygenation. el de la matriz inorgánica para la función y restauración del tejido óseo. Hong WC.Auto injerto de hueso parietal en la rata Dentro de los hallazgos más importantes en el análisis macroscópico realizado a los 70 días. Surg Neurol 2007. previo a la eutanasia. Germany. Arikan F. Hutchinson P. Neurosurg Focus 2007. Romero FJ. que es un componente orgánico necesario para el funcionamiento del hueso. Smielewski P. LeRoux PD. de biomecánica del hueso y estudios de evaluación neurológica y bioacústico en la rata. se pudo percibir la unión entre los bordes del autoinjerto y el cráneo y en el análisis radiológico solo el 31. Veum-Stone J. Tacconi L. los resultados con respecto a los bordes adosados indican un porcentaje de posible integración ósea del 56. Early Neurosurgical Procedures Enhance Survival in Blunt Head Injury: Propensity Score Analysis. Hedges JR. Oddo M. México. por lo tanto consideramos que en todos los casos este proceso se encontraba activo. Italy. Timofeev I. Consideramos un número mínimo de 20 animales (N = 20) dado que los animales fueron intervenidos quirúrgicamente en dos ocasiones. proporcionados por las células del tejido adiposo. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age. Sistema Nacional de Vigilancia epidemiológica. Stroke Research Treatment 2012. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007. Tu YK. Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I. Nortje J. Blanchard V. No. Chen YS. 4. Prevalence. Results of a pilot study in 11 cases. 11. Arac A.15. Elwatidy S. ambos mecanismos fisiológicos corresponden al proceso inicial de consolidación ósea. Surgery for brain edema.21(6):452-460. reemplazo y refinamiento) propuesto por Russell y Burch. Vilalta J. Dados los resultados es necesario continuar con esta línea de investigación para complementarlo con estudios histológicos. y una tercera dosis anestésica para la técnica de rayos X antes de la eutanasia. Anaesthesist 2008. de animales. Newgard CD.26(6):E3. Our experience with 48 cases. 8. Neurosurg Focus 2009. and Mortality of Stroke in France. 9. Technical Considerations in Decompressive Craniectomy in the Treatment of Traumatic Brain Injury. 36. Wen L. Merkin V. J Bone Joint Surg Am 1972. Technical note. J Orthop Res 1993. Do long-term results justify decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury? J Neurosurg 2008.11(2):305-312. Wong RWK. Chen TC. Yano H. McConnell RS. Composite Autogeneic Human Cranioplasty: Frozen Skull Supplemented with Fresh Iliac Corticocancellous Bone. 25. Knosp E.332:260-273. Gideon M. 31. Surg Neurol 2003. Villarreal W. Zimmermann B. 24.65(3):505-510. A quantitative assessment of the healing of intramembranous and endochondral autogenous bone grafts. Shemesh-Jan HS. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009.8(3):243-246. Cranioplasty with auto-purified bone flap after infection. Cochrane Database Syst Rev 2006. 29.73(5):552-556. Tanaka K. Sinking skin flap syndrome (SSFS) . J Neurosurg 1994. Huang X. Deep-freeze preservation of cranial bones for future cranioplasty: nine years of experience in Soroka University Medical Center.60(3):227-332. Br Med J 1974.109(4):685-690. Aspectos éticos de la experimentación con animales. Titanium cranioplasty.267(1):75-84.144(11):1193-1203. An Animal Model for Testing Theories of Regulation. Shollenberger D. Schorl M. 38. Sánchez-Rodríguez K. Zaw NN. Early decompressive craniectomy for neurotrauma: an institutional experience. 15. Son YJ. Hiltunen A.(1):CD003983. 23. Cranioplasty with Individual Carbon Fibre Reinforced Polymere (CFRP) Medical Grade Implants Based on CAD/CAM Technique. Clin Orthop Relat Res 1996. Tsuda M. A standardized experimental fracture in the mouse tibia. Prolo DJ. Analysis of the factors influencing bone graft infection after cranioplasty. Hakim EJ. Landry PS. Degeneration of osteoblasts involved in intramembranous ossification of fetal rat calvaria. Cell Tissue Res 1992.Verduzco-Mendoza A et al. Cranioplasty with the Medpor porous polyethylene Flexblock implant.81(3):137-141. Simmons DJ. Howard JL. Li PM. Lee HC. Cranioplasty: why throw the bone flap out? Br J Neurosurg 2001. Cabanela ME. Baldo S. 32. Dougherty W. et al. Outcome After Decompressive Craniectomy for the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury. Hakim F. Bioética 2007. Gordon DS. Anderson M. Roser F. Miller WE.81(3):483-486. 18. Cen Eur Neurosurg 2009.clinical spectrum and impact on rehabilitation.200:100-113. J Craniofac Surg 2006. Morgalla MH.25. et al. 39. Zheng M. 40. Tacconi L. McConnell RS. ANZ J Surg 2011. Lee GY. Cho DY. Blair GAS. Fracture Healing perspectives. Oklund SA. 17.15(1):28-38. Rabie ABM.23(2):147-157. Effectiveness and Safety of Subcutaneous Abdominal Preservation of Autologous Bone Flap after Decompressive Craniectomy: A Prospective Pilot Study. Kakar V. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Eur J Orthod 1999. Chung YS. Tatagiba M.7(6):385-390. Clin Orthop 1985. Bone flap storage following craniectomy: a survey of practices in major Australian Neurosurgical centres.70(2):68-72. Nagaria J. Matsuo T. Sahuquillo J.21(2):119-126. Lee SH. Weiss MH. Grossman N. Shoakazemi A. 26. Sadasivan KK. Vuorio E. Sabella V. 30. Br J Neurosurg 2009. The current status of decompressive craniectomy. 19. Yang HJ. Acta neurochirurgica 2002. Long-Term Outcome of Subcutaneously Preserved Autologous Cranioplasty. Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction.15(6):518-520. Chen TC.25-27. Bhaskar IP. Díez JC. Marino AA. MacCarty CS. Flannery T. Nöbauer-Huhmann I. 16. Neurosurgery 2009. Cipolle MD. 22. J Trauma 2008. 20. Rubiano AM. The Fate of Patients with Methyl Methacrylate Cranioplasty. Neurosurgery 1984. Bone Injury Response. 40 Cirugía y Cirujanos . 35. Int J Med Sci 2010. Cuesta-Brey L. Cohen A. Cell & Tissue Banking 2007.65(2):380-385.17(6):1076-1079.54(2):278-281. Hirano A.15(6):846-851. Couldwell WT. Will BE. J Trauma Acute Care Surg 2012. 34. Aro HT. Fukushima T. 33.73(1):255-260. Coventry MB. Saringer W. Aristizabal J. Akita S. Kirkpatrick JP. 28.2:478481. Arikan F. World Neurosurg 2010. 37. Flannery T. 21. Lee CH. 27. Albright JA. pocas veces son reconocidas como una lesión potencialmente seria. México Xochimilco No. 1. bacteriology. C. Piso. Pseudomona sp presentó sensibilidad a: polimixina B y vancomicina. Conclusions: The bacterial species that are commonly found in normal flora of the oral cavity and dental plaque may be potential pathogens in a hand injury where to find the appropriate conditions for their development. norfloxacino. presentaron sensibilidad a eritromicina. ciprofloxacin and norfloxacin. provide treatment to patients of different origins which may not always be as effective. cloranfenicol y ciprofloxacino.81:41-47.* Alejandro Espinosa-Gutiérrez. materiales y métodos: descriptivo. se aislaron muestras de cavidad oral y placa dental para identificar especies bacterianas y definir el posible tratamiento de acuerdo a las especies identificadas.: 59991000. Corrodens sensitive to the group of quinolones as ciprofloxacin. cefoperazone sulbactam y ceftriaxona. 14389 Tel. results: Microorganisms were isolated Gram (+) and Gram (-) belonging to the normal flora of the oral cavity and dental plaque in all the cases studied. and based on these findings. la falta de interés en la atención primaria. se proporcionó tratamiento a pacientes de diferentes orígenes lo que pudiera no siempre ser lo más efectivo. Most bacteriological studies have been made to people of Anglo-Saxon origin or descent. Such infections are caused by different bacteria. norfloxacin as well as ceftriaxone and cefoperazone sulbactam. 7mo. Calzada. estratificado interno a una población de 17 pacientes. Estudio bacteriológico de la cavidad oral de personas de origen Mexicano para determinar agentes causales de infecciones por mordedura humana en la mano abstract introduction: Hand infections secondary to humans bite. Las complicaciones pueden ser Correspondencia: Alejandro Espinosa Gutiérrez Instituto Nacional de Rehabilitación. suelen dejar secuelas graves en el funcionamiento de la mano. internal stratified 17 patients were isolated samples of oral cavity and dental plaque bacterial species to identify and define the possible treatment according to the species identified. In the group of Gram negative: kanamycin. El grupo de las bacterias Gram (+) aisladas.2 Sin embargo. Palabras clave: infecciones. The group of Gram-positive bacteria isolated showed sensitivity to: erythromycin. * ** Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. presentándose una variabilidad del número de microorganismos de acuerdo a la edad de las personas mas no al sexo. retrasa el tratamiento y pueden presentarse complicaciones que eventualmente podrían comprometer el funcionamiento de la mano.net. Corrodens presento sensibilidad al grupo de quinolonas como: ciprofloxacino. bite. En el grupo de los Gram (+) a kanamicina. Instituto Nacional de Rehabilitación. se realizaron a personas de origen o ascendencia anglosajona y en base a los hallazgos obtenidos.* María Antonia Guzmán-Murillo** resumen introducción: las infecciones de mano secundarias a mordedura de humano. pueden ser patógenos potenciales en una lesión de mano en donde encuentren las condiciones adecuadas para su desarrollo.Cir Cir 2013.P. La mayoría de los estudios bacteriológicos. presenting a variable number of microorganisms according to age but not by sex. amoxicilina + ácido clavulánico. Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. tanto por parte del paciente como por quien presta la atención primaria. ext 12802 Correo electrónico: aeg278@prodigy. bacteriología. E. 289 Arenal de Guadalupe. Cristhyan Baruch Cañedo-Guzmán. amoxicillin + clavulanic acid. E. methods: Descriptive. Enero-Febrero 2013 41 . son causadas por diferentes grupos bacterianos reportados en la bibliografía. chloramphenicol and ciprofloxacin. mano. Xochimilco. often leaving serious consequences on the functioning of the hand. No. ciprofloxacino y norfloxacino. Key words: Infection.1. las heridas en mano provocadas por mordedura de humano.mx Recibido para publicación: 07-02-12 Aceptado para publicación: 02-07-12 Volumen 81. hand. Conclusiones: las especies bacterianas que se encuentran comúnmente en la flora normal de la cavidad oral y la placa dental. Así pues. Centro de Investigaciones Biológicas del Noroeste (CIBNOR) introducción La incidencia de infección de mano secundaria a mordedura de humano ocupa el tercer lugar y está por debajo de las mordeduras producidas por perros y gatos. mordedura. resultados: se aislaron microorganismos Gram (+) y Gram (-) pertenecientes a la flora normal de cavidad oral y placa dental en todos los casos estudiados. así mismo. para adherirse a células epiteliales de la boca. los pacientes sean tratados con antibióticos de amplio espectro. al chupar las heridas de los dedos. es la que con mayor frecuencia se le asocia con las complicaciones presentes en la mano. melaninogenicus Subs. la zona que rodea la articulación puede ser atravesada por un diente. eritema. describen que el 75% de los casos presentan lesiones en las capas de tejido profundo incluyendo tendón. mientras que del tipo anaerobico encontraron que la Prevotella. de que para su aislamiento se requiere de muestras periodontales. También. se encuentran bacterias de la flora normal de la cavidad oral. cepas de Staphylococcus epidermidis. se han encontrado bacterias anaerobias del tipo Bacteroide con predominio del B.1-3 Estudios realizados a pacientes con lesiones por puñetazo. En la década de los 30’s se identificó al Staphylococcus en lesiones de mano y posteriormente se reportó que el microorganismo responsable de las infecciones purulentas de la mano eran el Staphylococcus aureus. o bien de la placa profunda subgingival que son los sitios en donde puede alojarse y desarrollarse la bacteria debido a que necesita de factores como: temperatura y pH apropiados. por lo que investigaciones sobre la búsqueda especifica de esta bacteria en lesiones de mano por mordedura de humano. cuando el tratamiento no es oportuno. debido a la gran variedad de flora bacteriana presente en la cavidad oral. tendones. Intermedius y Actinomicetos. tumefacción.13 Estudios microbiológicos realizados en lesiones se ha identificado bacterias propias de la cavidad bucal y faríngea de personas sanas. seguido del Staphylococcus.4 Las “lesiones por puñetazo”. en el 67% de los casos la alteración es a nivel de la cápsula articular. una lesión provocada por un palillo de dientes. alrededor de la articulación metacarpofalángica. desencadenadas por la presencia de microorganismos provenientes de la cavidad bucal. esta bacteria es difícil de identificar en estudios microbiológicos de rutina (por requerir condiciones especiales para su desarrollo in vitro). predominando el Staphilococcus aureus y la Eikenella Corrodens. para definir el tratamiento apropiado a las cepas microbianas aisladas en base a su sensibilidad y resistencia a los antibióticos. tienen el aspecto de heridas inocuas en el dorso de la mano. las lesiones por mordedura de espesor total en varias zonas de la mano (siendo la más frecuente pero. Fusobacterium y Veillonella fueron los más comunes y que eventualmente se logra aislar a especies de Candida. y especies de Corynebacterium y Eikenella Corrodens. que al entrar en contacto con la herida producida por la mordedura de humano.. y aquellas generadas a consecuencia de una amputación traumática debida a una mordedura en la falange distal de la articulación interfalángica distal. conocida como “lesión por puñetazo” en la cual las zonas lesionadas más frecuentes son alrededor del tercer y cuarto metacarpianos.1-3 Las lesiones de mano por trauma directo pueden presentar infección por lo que es importante realizar un estudio microbiológico de la lesión. abscesos. rigidez. y que esto puede ser secundario a que el paciente haya mantenido contacto directo con residuos de la boca. linfagitis. artritis y tendosinovitis del flexor séptica en las que en los casos graves es necesario realizar amputación o artroplastias de resección. En lesiones de mano por mordedura es necesario vigilar las manifestaciones de: fiebre. sobre todo en lesiones de mordeduras ocluidas. Como consecuencia a este tipo de lesión se pueden presentar complicaciones que van desde: dolor. de la que se identificó la especie israeli en muestras tomadas de lesiones infectadas de metacarpiano por golpe de puño.12 Además.Cañedo-Guzmán CB et al. es necesario realizar estudios microbiológicos siempre y cuando el paciente no haya recibido tratamiento con antibióticos 72 horas previas a la toma de muestra. y provee de un medio anaerobio propicio para que Actinomiceto israeli se desarrolle. seguido de las bacterias Gram (+) como Streptococco alpha-hemolítico. sugieren que a la par se deben de realizar pruebas de respuesta inmunológica (ELISA). la menos infecciosa). sino también de otras regiones del cuerpo.1. penetrando la piel y las estructuras más profundas. siendo las más frecuentes las bacterias del tipo aeróbico como los Streptococcus. síndrome de choque séptico e incluso la muerte del paciente. y en algunos casos puede complicarse con osteomielitis del quinto metacarpiano en el que se cree que su presencia posiblemente se deba a que el cartílago hialino avascular que cubre la cabeza metacarpiana. pueden provocar infecciones en tejido blando. Streptococo beta-hemolítico del grupo A. Sin embargo. Siegel11 menciona que en lesiones graves no solo de mano. eritema mayor de 42 Cirugía y Cirujanos . hueso y articulaciones.10 señalan la presencia de una combinación de bacterias aerobias y anaerobias.1-3 Los mecanismos causantes de lesión en mano son de diferentes tipos y van desde las lesiones producidas al cortarse las uñas. en donde se aisló Eikenella Corrodens como agente causante. que en ocasiones tienen serias secuelas en cuanto a la función de la mano. A esta lesión.3. como es el caso encontrado de osteomielitis de metatarsiano posterior a lesión punzante en pie izquierdo. en donde el S.5-9 Talan et al. se acompaña de dolor. La lesión. hasta la que se produce cuando se golpea la boca de otra persona con el puño cerrado. cápsula y hueso. o pruebas como reacción en cadena de polimerasa y sondas de ADN para identificar de manera precisa a Eikenella corrodens. y en ocasiones drenaje con síntomas constitutivos. anginosus es el más común. por lo que de manera general se considera importante que al presentarse al servicio médico para recibir atención primaria. osteomielitis. Sin embargo. reportándose como cepas sensibles o resistentes a los antibióticos probados de acuerdo a la presencia o ausencia de inhibición de desarrollo bacteriano respectivamente. La población estudiada se agrupo por edades y sexo para determinar si estos parámetros influyen en las especies bacterianas presente en la cavidad oral. Por ello. Se integró una muestra de 17 personas. mordedura. así como las que presentaron alguna contaminación.000 cél/mm3. clindamicina + ciprofloxacino. según los grupos bacterianos estudiados. cefalotina.13 Cabe mencionar. Los antibióticos probados fueron elegidos por ser susceptibles a los patógenos. así como realizar pruebas de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos para definir el tratamiento preciso. 1. de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Las muestras colectadas. reportan una alta resistencia de Eikenella Corrodens a: clindamicina.Bacteriología. grupo 2 (26 a 33 años). Los especímenes microbiológicos se obtienen de acuerdo al tipo de lesión y estas pueden ser: por aspiración con aguja estéril de los abscesos. gentamicina. mano 3 cm del borde de la herida y que el número de células blancas periféricas sea mayor a 12. Directamente de las muestras colectadas. metronidazol. y grupo 4 (42 años en adelante). que refirieran infecciones previas de cavidad oral. se tomaron muestras con hisopos por frotación de la mucosa de cavidad oral y mediante raspado con lancetas de la placa dental. que con mayor frecuencia han sido aislados de lesiones de mano. con lesiones bucales. considerando para ello: promedios de edad. Los datos fueron analizados mediante herramientas estadísticas descriptivas.7 hasta amoxicilina. 7 hombres y 10 mujeres.4 También recomiendan antibióticos derivados de las quinolonas como primera opción y antibióticos que en su estructura tengan grupos PENEM para usarse como segunda opción en el tratamiento. han sido realizados a personas de origen o descendencia anglosajona. vancomicina y cefuroxima. lo que podría diferir en cuanto a la flora bacteriana comúnmente encontrada en otro origen. cefoperazone sulbactam. ya que estudios in vitro han reportado. materiales y métodos Se realizó un estudio abierto.12. ceftriaxona. porcentaje de pacientes según sexo.12-14 Por otro lado. and Company BBL™ a los siguientes antibióticos: penicilina G.10 Y la mezcla de antibióticos entre los que se describen: cefazolina + penicilina. contienen gran variedad de especies bacterianas (aerobias. descriptivo de estratificación interna. se realizaron cultivos microbiológicos en medios específicos para el desarrollo de bacterias aerobias y anaerobias. Las condiciones de crecimiento bacteriológico fueron: temperatura de 37° C ± 1° C. Se llevó a cabo la prueba de sensibilidad por medio de Sensi-Disc Becton Dickinson. Se eliminaron las muestras que fueron tomadas incorrectamente. la susceptibilidad. creándose cuatro grupos como se describe a continuación: grupo 1 (18 a 25 años). eritromicina. que presentaran implantes dentales y aquellas personas inmu- nosuprimidas. posteriormente. de ambos sexos. kanamicina. en presencia y ausencia de bióxido de carbono. La sensibilidad se determinó a través de sensidiscos en la superficie de las placas de cultivo e incubándolas por 18 horas a 37° C. con hisopos por medio de frotación de las heridas abiertas y la muestra de heridas profundas se toma insertando un mini hisopo posterior a que se limpie la piel circundante con alcohol o con solución de anodiné. Regularmente la cavidad oral y la placa dental. que estuvieran recibiendo algún tratamiento con antibióticos. facultativas y estrictamente anaerobias) por lo que se considero el uso de medios de cultivo que abarcaran a estos grupos. y resistencia que tengan estas bacteria a los antibióticos para decidir el esquema profiláctico de tratamiento para las infecciones de mano secundarias a mordedura de humano. vancomicina.ácido clavulanico y moxifloxacino. se hicieron tinciones de Gram y cuantificaciones bacterianas. La identificación de bacterias se realizo usando el sistema de kits API 20E (bioMerieux) de pruebas bioquímicas. en los estudios de resistencia bacteriana a los antibióticos mencionan que el grupo de las Gram (+) son resistentes a la penicilina y las bacterias Gram(-) a la estreptomicina7 y hay quienes por su parte. que en su mayoría los estudios sobre el tratamiento de lesiones de mano por mordedura de humano. De estas muestras se procederá a aislar las bacterias responsables de la infección. en el presente trabajo nos planteamos el objetivo de realizar un estudio bacteriológico de cavidad oral a un grupo de personas de origen Mexicano para conocer: los componentes bacterianos presentes. Enero-Febrero 2013 43 . adicionado con un agente reductor (di-tiotreitol) para ayudar a la preservación de los anaeróbicos. que bacterias aisladas presentan susceptibilidad a una gama de compuestos tales como: lincomicina. No. prevalecía de Volumen 81. trasversal. grupo 3 (34 a 41 años). lincomicina. amoxicilina + ácido clavulanico. Criterios de inclusión se consideraron: personas mayores de 15 años de edad. cicloprofloxacina. meticilina y eritomicina. cloranfenicol. En el laboratorio clínico Dipromich. fueron colocadas en un medio de transporte [caldo Agar infusión cerebro corazón (BHI)]. El rango de edad de 18 a 50 años. ampicilina. cefalotina y norfloxacino. Criterios de exclusión: personas que presentaran datos de infección aguda de cavidad oral. amoxicilina con ácido clavulánico. leyéndose posteriormente los halos de inhibición de crecimiento bacteriano de acuerdo a las técnicas estándares. Femenino Masculino Cuenta bacteriana (cél/mL) 2. grupo 3 (34 a 41 años). Cuenta de bacterias de placa dental.5e+8 3. 3 Masculino. variando levemente en cuanto a las otras formas bacterianas encontradas. la cuenta bacteriana presenta diferencia significativa (p < 0.05) respecto a la edad y al sexo.I) Pacientes agrupados por sexos: 1.0e+8 1. Cuenta de bacterias de cavidad oral. 2. 1 Masculino.05) en cuanto a sexo se refiere. se muestran en la Figura 3.Cañedo-Guzmán CB et al. 3 Femenino.5e+8 2.0e+8 5. Utilizándose el programa Statistic 6.5e+8 1. agentes microbianos por género y especie. resultados En la cuenta bacteriana directa (Figura 1) en cavidad oral. 1 Masculino.I) Pacientes agrupados por edades: grupo 1 (18 a 25 años).0e+8 1. 2 Femenino. y grupo 4 (42 a 50 años). 2. 1 Femenino. 4 Femenino.0e+8 5. en donde se puede observar que tanto en cavidad oral como placa dental hubo predominancia de formas cocoides Gram (+).5e+8 En la placa dental (Figura 2).0e+7 0. en cultivo de traslado Agar infusión cerebro corazón (B.H. 3. y 4. Los tipos predominantes de microorganismos observados con tinción de Gram.H. sin embargo no hay diferencia significativa (p > 0. en cultivo de traslado Agar infusión cerebro corazón (B.0e+8 Cuenta bacteriana (cél/mL) 2.0e+7 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Grupo de personas (edades) Grupo de personas (sexo) figura 1.0. 44 Cirugía y Cirujanos . 3.5e+8 1.05) entre las formas bacterianas observadas en cavidad oral y la placa dental. 2 Masculino. se observó variabilidad del número de microorganismos dependiendo de la edad de las personas. no se obtuvo diferencia significativa (p > 0. grupo 2 (26 a 33 años).0 Femenino Masculino 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Grupo de individuos edades Grupo de individuos sexo figura 2. deben ser tratadas en primera instancia con medicamentos apegados a las bacterias presentes en cavidad oral y placa dental. En el grupo de los Gram negativos. se observó un mayor desarrollo en los medios probados. Las bacterias que con más frecuencia se aíslan en los cultivos de estas infecciones son las especies Streptococcus. Para la identificación de los microorganismos presentes en cavidad oral y placa dental. cloranfenicol y ciprofloxacino. comprometiendo el funcionamiento de la mano. Respecto al desarrollo de bacterias anaerobias en cavidad oral. por lo que es necesario proporcionar tratamientos apropiados para el tipo de microorganismo que esté presente en la lesión. con la finalidad de disminuir las complicaciones.4-6 respecto a la sensibilidad a los antibióticos. en nuestro estudio concordó con los esquemas de tratamiento ya establecidos en estudios previos. mano 6 5 4 3 2 1 0 Cavidad bucal Placa dental Cocos + Cocos . 1. se usaron pruebas bioquímicas para bacterias aerobias y anaerobias. Respecto a las pruebas de susceptibilidad a antibióticos para las bacterias aisladas de cavidad bucal y placa dental Volumen 81. depende de varios factores que van desde la edad como se observó en el presente estudio. Frecuencia de las bacterias identificadas por tinción de Gram en el total de las personas estudiadas. Eikenella Corrodens presento sensibilidad al grupo de quinolonas como: ciprofloxacino. en comparación con los grupos 3 y 4. Este cambio en la flora bacteriana de la cavidad oral. en donde predomino la presencia de Staphylococcus. Es importante resaltar que la microbiología de la cavidad oral es cambiante. se muestran los tipos celulares desarrollados en los medios específicos para especies anaerobias. norfloxacino así como a cefoperazone sulbactam y ceftriaxona. una mayor frecuencia de bacterias tipo cocoides del grupo de anaerobias. aunque también se desarrollaron colonias blancas y translucidas. había una mayor variedad en el crecimiento bacteriano. y se obtuvo diferencia significa (p < 0.Bacteriología. se observar al microscopio las muestras teñidas con Gram y las poblaciones desarrolladas. Enero-Febrero 2013 45 . predominando las colonias pequeñas de color gris y translucidas en agar sangre.Bacilos + Bacilos . grandes de color gris. fue sensible a: eritromicina.PeptoStrep Tinción de Gram comprobaron que la concentración mínima inhibitoria que se observó que las bacterias identificadas como Streptococcus alfa y beta-hemolíticos fueron sensibles a todos los antibióticos excepto a penicilina G en donde presento una concentración mínima inhibitoria mayor en relación al resto de antibióticos. En tanto el grupo 3 presentó una mayor frecuencia en bacterias aerobias tipo cocoides y el grupo 4. Nuestro estudio. se presentan en el Cuadro I. Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten sugerir que las lesiones de mano secundarias a mordedura de humano. amoxicilina + ácido clavulanico. también se determino su frecuencia en las muestras analizadas (Figuras 4 y 5). En el Cuadro II. El grupo de las bacterias Gram positivas. Mientras que el desarrollo en las muestras de placa dental. se presentó sensibilidad a: kanamicina. lo cual corresponde en forma similar a lo reportado en la bibliografía sobre cultivos de heridas de mano infectadas secundario a mordedura de humanos. Pseudomonas sp. Staphylococcus y Eikenella corrodens respectivamente. discusión Las lesiones de mano secundarias a mordedura de humano pueden desencadenar infecciones de importantes consecuencia. En el medio agar anaeróbico se desarrollaron colonias grandes de color verdoso. ciprofloxacino y norfloxacino.05) y se observó que en los grupos de menor edad. En la identificación de las bacterias presentes en cavidad oral y placa dental. mordedura. No. ya que está sujeta a procesos de sucesión de unos microorganismos por otros. se desarrollaron colonias pequeñas alfa y beta-hemolíticas. muestra las diferentes especies bacterianas que se encontraron en la flora normal de la cavidad oral y la placa dental de la porción de población Mexicana estudiada. En placa dental. predominaron las colonias pequeñas alfa-hemolíticas en agar sangre. las condiciones ambientales y socioeconómicas que se relacionan con la alimentación a que esté sujeta la persona es determinante para el desarrollo de la flora bacteriana. fue sensible a polimixina B y vancomicina Frecuencia figura 3. seguido de colonias grandes de color blanco en agar lactosado y en agar soya el desarrollo fue casi nulo. Para el aislamiento de especies bacterianas como la Eikenella Corrodens que se ha encontrado en 25% de los cultivos de heridas de mano por mordedura de El desarrollo colonial en los diferentes medios de cultivo para bacterias aerobias fue escaso en las muestras de cavidad oral. grupo 3 (34 a 41 años).12 Conclusión Las bacterias encontradas en las heridas de mano por mordedura humana de acuerdo a nuestro estudio son: Streptococ- cus. Pacientes agrupados por edades: grupo 1 (18 a 25 años). Cuadro i. y grupo 4 (42 a 50 años). (-) respecto a propiedades de tinción con la técnica de Gram. Grupos de estudio 1 2 3 4 Cavidad oral Agar sangre Cocos (-) Estafilococos (+) Cocos (-) Cocos (-) Bacilos (-) Agar anaerobios Cocos (+) Peptoestreptococos Peptoestreptococos Cocos (+) Cocos (+) Raspado dental Agar sangre Bacterias fusiformes (-) Bacilos cortos (-) Agar anaerobios Cocos (+) Bacterias fusiformes (-) Peptoestreptococos Cocos (+) Bacilos cortos (+) Cocos (-) Bacilos (+) Cocos (-) Cocos (+) Cocos (-) (+).11. Descripción morfológica y de tinción de bacterias anaerobias en cultivo aisladas de cavidad oral. Cuadro ii. Staphylococcus y Eikenella corrodens y el tratamiento inicial con antibióticos debe de estar enfocado hacia estos agentes para prevenir complicaciones debido a una infección. humano infectadas11. grupo 2 (26 a 33 años). consideramos que pueden ser la base para posteriores estudios en los que se establezcan esquemas de tratamiento profiláctico para lesiones de mano secundarias a mordedura de humano. Grupo de pacientes estudiados según años de edad Toma de muestra Medios de cultivo Agar sangre 1 (18-25) Cocos (+) Estructura de hongo Cocos (+) Bacilos (-) Cocos (+) Bacilos (-) Cocos (+) Bacilos (-) Cocos (+) Bacilos (+) Bacilos (+) 2 (26-33) Cocos (+) Bacilos (-) Agar Lactobacilos Agar soya Agar sangre Raspado Dental Agar lactobacilos Agar soya Bacilos (+) Cocos (+) Cocos (-) Bramamella (+) Bacilos largos (+) Levaduras Cocos (+) Cocos (+) Bacilos (-) 3 (34-41) Cocos (-) Bramamella (+) Bacilos largos (+) 4 (42-50) Cocos (+) Bacilos (+) Cocos(+) Cocos (+) Cocos (+) Bacilos (+) Cocos (+) Cocos (+) Bacilos (+) Bacilos (+) Cocos (+) Estructura de hongo Cocos (+) Estructura de Hongo Cavidad Oral (+). Los resultados obtenidos en el presente trabajo. es indispensable utilizar medios de cultivo y condiciones especiales para lograr su crecimiento in vitro. Descripción morfológica y de tinción de bacterias aerobias aisladas de cavidad oral.Cañedo-Guzmán CB et al.12 y nosotros obtuvimos 11% de las muestras estudiadas. 46 Cirugía y Cirujanos . (-) respecto a propiedades de tinción con la técnica de Gram. tiene la limitante de que la población estudiada es pequeña y sin embargo. Quinta edición. Clin Infect Dis 2003. Singapore Medical J 2006. Abrahamian FM. Budoff JE. Mendelsohn BG.1:84-86. No. Tan JO.47 B(4):739-742.37(3):228-241. Blachman BWU. Neviaser RJ. 5. u St. 14. referencias 1.47(4):340-345. 8. Okada H. 12. Hursch H. Clinical Presentation and Bacteriologic Analysis of Infected Human Bites in Patients Presenting to Emergency Departments. Boswick JA. 1. Chong AKS. Cornwall R. Infections of the Hand. Human Bite infection of the Hand. J Bone Joint Surg Am 1977. 13. Hand infections de Hand. Infecciones agudas de la Mano de Green´s. Stevanovic MV. 4. Yamazaki Y.59(3):416-418. Lim AYT. 10. 9. Kanavel AB.2:1790-1791. Common bacterial infections of the hand. Elbow and Shoulder: Core knowledge in orthopedics.8(6):667-678.Bacteriología. Identificación de bacterias aerobias aisladas de cavidad bucal. Sutter VL. Cirugía de la mano. Eikenella Corrodens: patogénesis y aspectos clínicos. e pid rm s idi e Str c pto oc s cu e Ps o ud mo s na E 0 P to ep Pe co co st ro nte ba te ac ro s pto to rep co co s te ac B roi de s Fu sa riu m L to ep tric hia Eik en ell a Microorganismos figura 4.74:14081410. J Bone Joint Surg 1965. 2. Mosby.51:899-903. New York. 11. Hand Infections de Hand Surgery. Humphrey CR. Puhaindran ME. Talan DA. Report of case. Looi KP. 2005 p. Eikenella corrodens adherence to human buccal ephitelial cells. J Bone Joint Surg 1969. Escamilla JE. Miller TA. Lara P. Herrera-Arana V. 179. Siegel IM. 1st ed. Citron DM. Agar infusión cerebro corazón. J Clin Microbiol 1978. Microorganismos figura 5. Teherán L. Actualizaciones en el manejo de antibióticos en las infecciones superficiales de piel y partes blandas. 7th ed London: Baillière. Wales C. Acta Med Per 2006.31(1):21-27. Elsevier Ing 2007.37(11):1481-1489. Identification of Non-Metallic Foreign Bodies in Soft Tissue: Eikenella corrodens Metatarsal Osteomielitis Due to a Retained Toothpick. Iglesias-Quilca D. Barraza B. 3. Volumen 81. Bacteriology of human and animal bite wounds. Citron DM. Stone NH. Chuinard RG. 6. Suárez P. Lee DH. J Bone Joint Surg 1992. Jaramillo RD. Trumble T. A case report. Infect Immun 1981. Enero-Febrero 2013 47 . mano 4 Cavidad bucal Placa dental 4 Cavidad bucal Placa dental 3 Frecuencia Frecuencia s reu e r cte B s ide 3 2 2 1 1 0 a St. Identificación de bacterias anaerobias aisladas de cavidad bucal. D´Ambrosio RD. Goldstein EJ. 2004. González-Mendoza J. 7.23(1):3234. raspado dental y la frecuencia con que se encontraron en las muestras analizadas. Ebisu S. 310311. Empirical Selection of Antibiotics for Hand Infections. BHI: es un medio de cultivo. Lippincott Williams and Wilkins. Goldstein EJC. Tindall and Cox 1939 p. Ferlic RJ. raspado dental y la frecuencia con que se encontraron en las muestras analizadas. Finegold SM. Sharpe F. mordedura. Moran GJ. Colombia Médica 2006. Actinomycosis of a metacarpal bone. entre los años comparados.** Barón Zarate-Kalfopulos.1 La fusión es un procedimiento ampliamente aceptado en naciones desarrolladas y la realización de este procedimiento se ha incrementado exponencialmente en las dos últimas 48 Cirugía y Cirujanos . Palabras clave: estabilización dinámica de columna.26. in the comparative period. Hemos observado que en cinco pacientes se ha requerido segunda intervención para retiro de material. An evaluation of four of final follow-up. Seguimiento cuatro años abstract introduction: We need to evaluate the efficacy and safety of the use of dynamic fixation in patients with narrow lumbar through comparing the assessment of two years with 4 years of follow-up.: (52) 55 55687845 Correo electrónico: alereyes@vertebrae. Estabilización dinámica transpedicular en el tratamiento del conducto lumbar estrecho. in lumbar stenosis patients who made treatment with dynamic stabilization posterior type Acuflex.** Armando Alpizar-Aguirre. Conclusiones: no hay cambios entre 2 y 4 años en la escala de funcionalidad de Oswestry y el dolor con Escala Visual Numérica. intervención deliberada y secuencial autocontrolado. en pacientes con conducto lumbar estrecho a quienes se realizó estabilización dinámica transpedicular tipo Acuflex.Dada la prevalencia a nivel mundial del conducto lumbar estrecho con degeneración discal. Instituto Nacional de Rehabilitación.mx / alereyes@inr.*** Luis Miguel Rosales-Olivares**** resumen introducción: se requiere evaluar la eficacia y seguridad del uso de fijación dinámica en pacientes con conducto lumbar estrecho comparando la evaluación de dos años con la de 4 años de seguimiento.44%. Key words: Dynamic spine stabilization. autocontrol deliberately and sequential intervention. El resto mantienen rehidratación y altura discal normal. The average height in discs had change with statistical significance.mx Recibido para publicación: 03-10-2011 Aceptado para publicación: 02-07-2012 introducción Cerca del 70 a 85% de la población de 45 a 75 años presenta dolor crónico de espalda.gob. dynamic rods. ** Servicio Cirugía de Columna Vertebral. entendiendo como crónico. Escuela Superior de Medicina.F. average age 44.* Guadalupe Sánchez-Bringas. En la resonancia magnética para clasificación de Pfirrmann 15 pacientes sin cambios y tres con aumento de un grado. The function measured with the functional level of Oswestry to the two-year 24% and at age four 22. with a p = 0. methods: Prospective.84 and 48 months in 3. Camino a Santa Teresa 1055-684 Col. We have observed that five patients have required second surgery for removal of material findings. Se evaluó el dolor con Escala Visual Numérica y la región lumbar fue la más afectada a los 24 meses de 2. disk herniation. In the magnetic resonance for classification of patients 15 Pfirrmann without changes and three with increase of a degree. *** Coordinación de Posgrado. 10700. 14 mujeres y 4 hombres. cuando es de más de tres meses de evolución y de estos. * División de Cirugía Especial. Se efectuó evaluación a cuatro años de su seguimiento final. Deleg. longitudinal. Instituto Nacional de Rehabilitación.P.Cir Cir 2013. hernia de disco.373. con edad promedio de 44. regeneración discal. Pain evaluated with numerical visual scale was found in the lower back at 24 months in an average of 2. The rest of patients keep rehydration and normal disc height. Conclusions: There is no change between 2 and 4 years in the scale of Oswestry and pain with Visual numerical scale functionality. Según Modic 2 pacientes con cambios uno de Tipo 0 a Tipo III y otro a Tipo I. con una p = 0. La función medida con la escala funcional de Oswestry a los dos años 24% y a los cuatro años 22.05 years. longitudinal. conducto lumbar estrecho.: Héroes de Padierna. **** Servicio Cirugía de Columna Vertebral. Correspondencia: Dr. 14 female and 4 male. material y métodos: prospectivo. Luis Miguel Rosales Olivares. El promedio de la altura en los discos intervetebrales vario con significancia estadística. C. The intervertebral discs had changes in 3 patients with direct relationship between scale of Pfirrmann and Modic. resultados: 18 pacientes. es un problema que requiere de un tratamiento eficaz y seguro para mejorar la sintomatología y la calidad de vida.** Eleazar Lara-Padilla.: Magdalena Contreras.05 años. D.26.44%. Instituto Nacional de Rehabilitación. results: 18 patients who completed follow-up two years results as a basis for comparison: 18 patients.81:48-54. barras dinámicas. Los discos intervertebrales tuvieron cambios en 3 pacientes con relación directa entre escala de Pfirrmann y Modic.84 y a los 48 meses en 3. por lo menos del 6 al 7% presentan datos de conducto lumbar estrecho.373. spinal stenosis. Alejandro Reyes-Sánchez. According to patients 2 Modic changes one of type 0 to type III and another to type I. disk regeneration.com. México Tel. Voor MJ et al.8 a 164 meses después. evaluando integralmente a los pacientes y directamente a los discos involucrados. ya que aún en presencia de ésta se describen mejoría en las escalas de dolor empleadas en éstas series. y engloba con la listésis. usando un abordaje posterior estándar. los pacientes que son re-operados por ésta condición cursan habitualmente con una evolución poco satisfactoria. No. Hemos publicado en 201029 un reporte con dos años de seguimiento en 20 pacientes con este sistema. es un procedimiento que tiene las siguientes ventajas: minimiza la morbilidad de dos procedimientos quirúrgicos. restaura la estabilidad de las tres columnas. La degeneración que se desarrolla en los segmentos móviles por arriba o por abajo del segmento fusionado es conocida ahora como enfermedad del segmento adyacente. Enero-Febrero 2013 49 .. Lo que se logra cuando se hace descompresión es estabilidad neurológica y con la fijación y/o artrodesis es colocar al segmento en equilibrio mecánico. en contraparte.18 Nockels RP19 concluye que la presencia de alteración del segmento adyacente en las radiografías no es un factor de mal pronóstico. la enfermedad del segmento adyacente en pacientes sintomáticos se ha descrito del 5.2 a 18. por lo que hay pruebas insuficientes para sugerir que la estabilización dinámica resulta en mejores resultados que la fusión o descompresión solo en estenosis espinal lumbar.2 al 100% dependiendo de serie consultada. Por lo tanto. todos los implantes son de una aleación de titanio. En contraparte la fusión circunferencial tiene algunos inconvenientes. Es por eso que en este estudio se procede a realizar la valoración de pacientes que han sido intervenidos mediante descompresión neurológica por presentar diagnóstico de conducto lumbar estrecho y estabilización dinámica trans- Volumen 81. con un tiempo promedio de aparición de 57 meses. En nuestro servicio se considera como cierta la definición de White y Panjabi20que señalan para la inestabilidad de la columna lumbar que se menciona como el estado sintomático en el que con mínima provocación se desarrolla dolor con o sin alteración neurológica. inestabilidad. mostró beneficios clínicos y detuvo el proceso degenerativo en el 83% de los pacientes..18-28 El sistema (AccuRod.2 al 18% y se desarrolla de 44.4 La fusión intersomática con fijación transpedicular y fusión posterolateral que se denomina fusión circunferencial y que puede realizarse en un solo tiempo por un abordaje posterior.29 Si nosotros perseguimos el fin de estabilizar realmente con una instrumentación dinámica.6 demostraron mejoría con artrodesis circunferencial.5%) comparado con otras formas de fusión o sin instrumentación (5. el sistema de cilindro es insertado en las cabezas de los tornillos transpediculares. las alteraciones radiológicas del segmento adyacente. de Accuflex.9-17 Se ha señalado que la alteración del segmento adyacente sintomática tiene una mayor incidencia en pacientes sometidos a fijación traspedicular (12. en contraste. Guillet5 analizó el papel de los segmentos adyacentes en padecimientos degenerativos. diseñados para permitir flexibilidad limitada cuando se encuentran entre los dos tornillos previendo estabilización a la columna lumbar. 1. hipertrofia facetaria. cuando se emplean fijación transpedicular solamente. incrementa la capacidad para la descompresión especialmente en la zona foraminal y extraforaminal y corrige la deformidad. refractarios a tratamiento médico. permite maximizar la descompresión sin dificultad o riesgo de quitar hueso en forma insuficiente. requerimos hacer un estudio en donde corroboremos la evolución funcional del segmento operado.5 El riesgo de la migración del injerto en la fijación intersomática posterior es limitado por la fijación tránspedicular asociada. Kalanithi y su grupo3 mencionan en sus antecedentes estudios de 97 a 99% de fusión al realizar técnicas combinadas de artrodesis anterior y posterior con fijación rígidas en espondilolistesis degenerativas. 20% requirieron de nueva cirugía para ampliación de la fusión. incluso en pacientes con compensación económica. Por otro lado.3 La artrodesis anterior íntersomática. escoliosis e incluso fractura por compresión que llegan a presentarse en el segmento adyacente al segmento artrodesado. Globus Medical).8 Su incidencia se ha reportado del 5. Schmid R et al. con seguimiento de 2 a 15 años de los cuales 42% desarrollaron alteraciones del segmento transicional. entre ellos. el sistema de estabilización incluye PROTEX (tornillos transpediculares) y AccuRod es un cilindro de 6. existen complicaciones inherentes al abordaje anterior y solo obtiene un índice de fusión alrededor del 80%. en donde se informa la alta incidencia de fallo de implante sin embargo se observó que la estabilización dinámica transpedicular con sistema Accuflex posterior a procedimientos de descompresión. sin fijación. la artrodesis posterolateral “in situ”.Estabilización dinámica transpedicular décadas.2 a 5-6%). con mejor pronóstico funcional. herniación de núcleo pulposo.7 compararon la artrodesis circunferencial con la artrodesis posterior mediante instrumentación de Cotrel-Dubosset y concluyen que la artrodesis circunferencial obtuvo un mayor índice de unión con un menor índice de reoperaciones. no en estabilidad biomecánica. si estabilidad es igual a normalidad. para los pacientes con problemas degenerativos del disco.5 mm con cortes helicoidales.TM. formación de osteofitos. ha mostrado índices de éxito marginales y un alto índice de pseudoartrosis. Por lo que se propone como solución preventiva el reforzamiento del ligamento y articulaciones inicialmente.2. estabilidad no es igual a fijación o artrodesis. pareciera la solución en el alivio del dolor discogénico. con edad promedio 44. intervención deliberada y secuencial autocontrolado.60%) 1 con diabetes mellitus tipo 2 y dos pacientes fumadores. valores máximo y mínimo y rangos). pedicular.1%). De no cumplir con el requisito de normalidad. en la extremidad pélvica derecha a los 24 meses en 1.6%). 13 pacientes.05 como diferencia significativa.05 años (rango 24-60). hernia de disco L4-L5 1 paciente (5. SF-36. conducto lumbar estrecho L5-S1 en 2 pacientes (11.44 %.2° (rango: 0° . con la prueba T pareada.84 con rango de 1 a 8 y a los 48 meses en 3. el dolor se evaluó con la escala visual numérica inicial en promedio 3. edades entre 24 – 60 años. 14 Femeninos. Y con el SF36 a 2 años media de 96.57 puntos. considerando como base de comparación a 18 pacientes que concluyeron el seguimiento a dos años y en la que se consideran como datos Oswestry inicial promedio de 23%. escala de salud (SF-36).61 con rango de 0 a 7. 3 pacientes.50%) con una p = 0. se estableció el grado de normalidad de la distribución en base a los parámetros de sesgo y curtosis.005 mm (rango: 4 mm . Para datos con distribución normal se hizo la comparación de medias entre datos relacionados.7%). y funcional en la biomecánica de la columna lumbar a nivel del segmento operado y del segmento adyacente. longitudinal.31 Se realizó un análisis descriptivo para los datos de variables cuantitativas de tipo continuo. mediana. 1 paciente Estudios radiográficos dinámicos a los 24 meses del postoperatorio. inicial promedio de m = 89. con mínima de 82 y máxima 50 Cirugía y Cirujanos . espacio intersomático 11. Se elaboró una base de datos de los pacientes con las variables clínicas y radiológicas. Se realizó una evaluación de los últimos dos años para completar cuatro de seguimiento final. El cálculo de la muestra se determinó por conveniencia considerando el 20% de la población total de sujetos con conducto lumbar estrecho en un periodo de 4 años. Valoración radiológica con altura discal y datos de enfermedad del segmento adyacente. 6 Masculinos.38 entre 0 y 8. escala visual análoga de dolor en zona lumbar y miembros pélvicos obtenidas con información proporcionada por el paciente. material y métodos Estudio prospectivo. Situación en datos de inflamación discal con clasificación Modic se observo tipo 0.63. en pacientes con conducto lumbar estrecho que acudieron al servicio de Cirugía de Columna Vertebral del 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2008 y que se les realizó estabilización dinámica transpedicular tipo Acuflex.83 entre 0 y 4 y a los 48 meses con promedio de 1. En el estatus de imagenología observamos en la clasificación de Pfirrmann para el disco operado como base inicial de 10 pacientes grado II. El dolor se evaluó con la escala visual numérica y la zona lumbar fue la más afectada a los 24 meses en un promedio de 2.Reyes-Sánchez A et al. En la resonancia magnética cambios Modic30 y clasificación de Pfirrmann. 20 pacientes operados. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS V 15.1. a través de medidas de tendencia central (media. con comorbilidad en tres pacientes (5.11 mm (rango: 17 – 12 mm). Los diagnóstico de inicio para la cirugía fueron: conducto lumbar estrecho L4-L5 en 14 pacientes (77. En este estudio se incluyó un total de 20 pacientes consecutivos. Se estableció un valor de p < 0. (rango: 4% . que se registraron a los dos años de cirugía y se evaluaron a los 4 años de su seguimiento.52%) y a los cuatro años 22. que han completado cuatro años de seguimiento. 14 sexo femenino y 4 del masculino. 5 pacientes grado III y 2 pacientes grado IV. Las variables cualitativas se midieron con porcentajes. La muestra fue de 18 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. operados en el servicio de Cirugía de Columna del Instituto Nacional de Rehabilitación.373. Angulación dinámica 4. se aplicó la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon. En 4 pacientes se presento fractura de un tornillo y una paciente con fractura de una barra. así como medidas de ángulos lumbares a los dos años y a los cuatros años de seguimientos.2 mm). hernia de disco L5-S1 1 paciente (5. resultados 18 pacientes. con lo que evaluaremos el final de su condición neurológica.11 con rango de 0 a 7 y a los 48 meses con 1. en la extremidad izquierda a los 24 meses 0. tipo 1.26 con rango de 0 a 10.6%). traslación dinámica 0. Con estos datos se procede a realizar comparación con la evaluación de 18 pacientes que han culminado dos años más de seguimiento. la cual se alimenta con los resultados de los siguientes instrumentos: escala de valoración funcional Oswestry.10°). Un paciente se perdió en el seguimiento de 18 meses y otra al embarazarse durante el periodo de estudio por lo que fueron excluidos de los análisis de datos. moda) y dispersión (desviación estándar. La función medida con la escala funcional de Oswestry a los dos años 24% (rango: 4% . Y se procede a establecer resultados en forma estadística. tipo 3. en relación directa con aquellos a quienes se les tuvo que re-operar.061 0. Valoración radiográfica de altura discal. Guehring y Cho et al.535 La valoración de imagenología se realizó en radiografías con los siguientes resultados: radiografía dinámicas a los 24 meses.158 Mínimo 2 0 2 0 0 0 0 0 Máximo 17 15 20 24 24 20 20 20 0. Los cambios a nivel de las plataformas según Modic se ven en la figura 1 y solo se contemplan 2 pacientes con cambios uno de tipo 0 a tipo III y otro a tipo I. 1.005 mm (rango: 4 mm – 2 mm). el resto por sobre indicación ya que los casos presentaban discartrosis severa. Estudios a los 48 meses se midió una movilidad de media de 2.32. En este estudio observamos hidratación o al menos la no deshidratación en 15 pacientes con cuatro años de se- Cuadro i. a pesar de que los sujetos estudiados presentaban cambios evidentes en el preoperatoria de los paciente con conducto lumbar estrecho.Estabilización dinámica transpedicular de 111. Enero-Febrero 2013 51 .005 mm (rango: 4 mm – 2 mm) y la altura del espacio intersomático de 8.00 5.305 6..16 9.095 5. en la Cuadro II se observan los cambios y grados de los pacientes. Teniendo las mediciones en los ángulos en flexión y extensión que se demuestran en la Cuadro I. neutro y extensión de los niveles operados.328. traslación 0.29 y a cuatro años de seguimiento los mismos sujetos estudiados no manifiestan repercusión clínica y en la valoración radiológica de estos se identifica ruptura de los implantes que ameritó re-operación en 5 pacientes (27%). En la valoración por resonancia magnética con respecto a la clasificación de Pfirrmann se observo 15 pacientes sin cambios y tres con aumento de un grado. para retiro del material. 2 pacientes por ruptura de la barra flexible.023 p Volumen 81.130 0. N Altura disco 2 años Altura disco 4 años Angulo flexión 2 años Angulo flexión 4 años Neutro 2 años Neutro 4 años Angulo extensión 2 años Angulo extensión 4 años 18 18 18 18 18 18 18 18 Media 10. respecto a la funcionalidad evaluada por la escala de Oswestry y del dolor de acuerdo a la escala visual numérica.466 6.00 11.158 8.00 Desviación Típica 3.2° (rango: 0° . con una desviación típica de 8.028 0.33 comprobaron que la distracción del espacio intradiscal resulta en aumento de la hidratación del núcleo. la altura del espacio intersomático 10.147 8. con clara evidencia de aumento en la expresión genómica de la matriz extracelular y lo demuestran con resonancia magnética de la columna lumbar que se evidencia por patrones de hiperintensidad en el disco y zonas diferentes en la matriz nuclear.53 7. con promedio a los 2 años y 4 años. Cuadro ii.8°). mínima de 71 y máxima de 108. traslación 0.53 mm (rango: 3 mm – 10 mm). No.74 8.020 7. movilidad total media de 4. En estos 5 casos solo en uno atribuible a mala colocación de los implantes. con una desviación típica de 14. en franca relación con los cambios en la intensidad de hidratación observados en el parámetro anterior.55. Resonancia magnética Clasificación de Pfirrmann dos años 11 pacientes grado II 5 pacientes grado III 2 pacientes grado IV Cuatro años 10 pacientes grado II 4 pacientes grado III 4 pacientes grado IV • 1 a grado III • 2 grado IV • 15 pacientes sin cambios • 10 grado II • 3 grado III • 2 grado IV • Aumentaron 1 grado 3 pacientes discusión En nuestro estudio no observamos cambios con valor estadísticamente significativo entre los dos y los cuatros años de seguimiento. ángulos en flexión.37 10. en 1 paciente por ruptura de dos tornillos caudales y en 2 pacientes ruptura de un tornillo caudal. En cuanto a la necesidad de retiro y funcionalidad del sistema hemos observado que en cinco pacientes se ha requerido segunda intervención para retiro de material.280 3.74 mm (rango: 17 – 12 mm).10°).7° (rango: 0° .32 11. A los 4 años media de 88. con p comparativa entre cada uno de ellos. Cambios en la degeneración discal lumbar con cambios en tres pacientes. Reyes-Sánchez A et al. debido a la presencia de signos avanzados de degeneración. Plataformas discales en 2 pacientes con cambios uno de tipo 0 a tipo III y otro a tipo I. Sin embargo. Imagen de resonancia magnética que demuestra la presencia de rehidratación del disco y mantención de la altura discal. RM Axial preoperatoria RM Axial 4 años seguimiento figura 3. En este estudio se realizó seguimiento de 48 meses. figura 1. observando alta tasa de falla del implante. sin embargo en los primeros no se observó a los 36 meses no progresión de la degeneración discal persistente y en los segundos evidente incremento de la degeneración del disco. en franca relación con los cambios en la intensidad de hidratación observados.. sin probar aún la regresión del mismo.28 mencionan que la estabilización dinámica en el tratamiento del conducto lumbar estrecho y espondilolistesis de bajo grado no tiene ninguna ventaja y que la mejoría clínica del grupo de 37 pacientes estudiados se debió principalmente a la descompresión. y se evidencias la presencia de degeneración en el 25% de los casos en que podemos comprobar que la indicación de esta cirugía no era la mejor. En aparente contradicción con lo anterior Würgler-Hauri et al. podemos concluir al igual que ellos que la aplicación de estabilización dinámica previene la progresión del proceso degenerativo. observando en ambos grupos mejoría comprobada por decremento de valores en escala Oswestry. Putzier et al. sin embargo en pacientes jóvenes con datos de altura discal en limites normales y con intensidad en los discos por resonancia magnética dentro de parámetros normales en el preoperatorio no denotan que cuando la indicación es adecuada esta técnica puede llegar a mantener la función y recuperar la condición al menos química del núcleo y con esto la posibilidad de recuperar la función normal (Figuras 2 y 3). dolor valorado con la escala visual análoga. Por lo que 16 14 Número de pacientes 12 10 8 6 4 2 0 0 1 Escala Modic 2 años 4 años 3 RM preoperatoria RM 4 años seguimiento figura 2. si analizamos que sabemos que ningún procedimiento hasta el momento jamás podrá recu- 52 Cirugía y Cirujanos . motivado seguramente por la sobre indicación de la técnica en pacientes en donde intentar la regeneración del espacio es imposible debido a la edad y a los datos de artrosis discal.. Imagen de resonancia magnética en corte axial t2 en donde se demuestra la conformación a la normalidad del espacio con forma de riñón y datos de rehidratación. el resto 3 denotando cambios de degeneración incluso hasta grado IV que marca una franca presencia de inestabilidad axial.34 reportaron en concordancia con lo anterior un estudio en el cual se compara dos grupos uno en el cual se realizó discoidectomía para descompresión en 35 pacientes a los cuales se realizó estabilización dinámica transpedicular con el sistema Dynesys y a otro grupo similar de 49 paciente a los que se colocó estabilización dinámica. guimiento con la funcionalidad del sistema en 13 de ellos y con necesidad de retiro del material en 2 de ellos. Boakye M. La movilidad en los segmentos operados en promedio sin cambios a pesar de los 5 pacientes re-operados. Perioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults.. f. escalas psicológicas y de motricidad en el SF36 fue satisfactorio y dentro de parámetros de norma- lidad. d. Carreon LY. los pacientes evolucionan al menos los primeros cuatro años en forma satisfactoria y que es necesario evaluar a más largo plazo a los 14 pacientes que restan. El SF36 tiene diferencia entre 2 y 4 años con significancia estadística. sino que reporta la conservación de la función normal en los segmentos adyacentes en su estudio en comparación de aquellos a los que se realizó fijación y artrodesis. permanecen como normales dejando la funcionalidad como mejoría notoria en estos casos. y en este estudio se indicó la estabilización dinámica en pacientes con evidentes datos de degeneración porque lo hicieron en conducto lumbar estrecho grado II y III. observamos que en ningún caso hasta el momento a 4 años de seguimiento hay degeneración del segmento adyacente y por ende enfermedad. en 14 pacientes se mantuvo la altura discal.35 quien menciona que en 57 pacientes con espondiliolistesis degenerativa y estenosis incipientes la mejoría es factible y demostrada por 95% de satisfacción con una sola ruptura de un tornillo. Estamos convencidos que los 5 casos de re-operación fueron sobreindicados en su cirugía. Los discos intervertebrales tuvieron cambios en 3 pacientes con relación directa entre escala de Pfirrmann y Modic. No. Dimar JR 2nd. El promedio de la altura en los discos intervetebrales varió con significancia estadística. por lo que podemos decir que cuando la indicación para la cirugía es correcta. no fue sólo clínica sino también evidencia en las imágenes de función en las radiografías dinámicas y de mejor hidratación en la resonancia magnética.85:20892092. National Complication Rates and Disposition After Posterior Lumbar Fusion for Acquired Spondylolisthesis. Morishita et al. Cuando hemos analizado nuestros resultados observamos que nuestra hipótesis no puede ser probada ya que al tener 25% de re-operaciones hemos perdido altura en el espacio intersomático. con causa en los pacientes que fueron re-operados. g. por tanto si en nuestro estudio los pacientes que tuvieron sobre indicación fueron a la ruptura del implante y a la no presencia de mejoría en el espacio y la función comprueba que en comparación con los pacientes que si tuvieron indicación correcta la mejoría. referencias 1. siendo la causa de la re-operación en nuestros 5 casos la falla del implante sin evidencia de lesión en los discos o carillas articulares adyacentes. Esto corroborado por Schaeren et al. No se observó cambios en los segmentos adyacentes. sería hacer un sesgo en el estudio.12(Suppl 2):S176-S180. agradecimientos Este trabajo es parte de la tesis de maestría en Ciencias del Dr. con lo cual podríamos evidenciar si en estos pacientes que se indicó la técnica en forma adecuada. con lo que la presencia de mejoría como ellos mencionan es más por la descompresión que por la estabilización. 1. en donde el anillo fibroso y el núcleo discal esta totalmente perdidos. c. 3. Eur Spine J 2003. y hacer un análisis de sobrevivencia. No hay cambios entre 2 y 4 años en la escala de funcionalidad de Oswestry y el dolor con escala visual numérica.. en nuestro estudio aunque no fue un objetivo del estudio. entre los años comparados. con evidencia de cambio en los promedios tanto psicológico como de motricidad. Patil CG. que corresponde casi igual que nuestros resultados. los implantes y la rehidratación del disco con preservación de la altura discal. The conservative surgical treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly. y hay repercusión en el SF36. Glassman SD. Gunzburg R. Johnson JR. no solo la preservación de la altura discal en los casos que se realizó estabilización dinámica transpedicular. Puno RM. Alejandro Reyes-Sánchez. 2. e incluso en aquellos que tenían espondilolistesis degenerativa.34(18):1963-1969. Volumen 81. J Bone Joint Surg Am 2003. los resultados de la evaluación de la funcionalidad con Oswestry. Enero-Febrero 2013 53 . Los pacientes que permanecen con los implantes funcionando en forma adecuada mantienen rehidratación y altura discal normal. Spine 2009. e. Szpalski M. Por otro lado.Estabilización dinámica transpedicular perar ni regenerar los tejidos que han llegando a su total degeneración por apoptosis natural. Kalanithi PS. b. en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. ya que la sobre fatiga de los implantes no se dio y observaron evolución satisfactoria con un seguimiento mínimo de 4 años. incluso con una p significativa como se observa en la Figura 1. Conclusiones a. y mencionar que es la única causa.36 reportaron. En nuestro estudio observamos la persistencia de altura de disco y la movilidad de los espacios discales en 14 pacientes sin embargo en 5 casos que deben considerarse como malos resultados la perdida de altura se observó en el promedio. Herron L. Zhang YM. Seykora P. Naito M.33(3):E66-E72. Rodrigo-Baeza F. 20. Haversath M. Schneider SV. Tamai K. Putzier M. Patients outcomes after lumbar spinal fusions. Kroeber M. Putzier M. and Stability of the Degenerative Lumbar Spine.30(9):1019-1029. Fleischer S. Dynamic stabilization in the surgical Management of painful lumbar spinal disorders. Cheng BC. A review of past and current knowledge. Spine 2005.19(12):2164-2170. Fujiwara A. Mechanical concepts for disc regeneration. Yoshida H. Dubois G. Lim TH. et al. 8. Omlor GW. Oxland TR. Mack C. Ciol MA. Radiology 2007. Saez D. et al. Benini A. Murovic J. Junge A. Clinical Experience With the Dynesys Semirigid Fixation System for the Lumbar Spine: Surgical and Patient-Oriented Outcome in 50 Cases After an Average of 2 Years. Park KW. Modic MT. Lee CK. Dynamic Neutralization of the Lumbar Spine After Microsurgical Decompression in Acquired Lumbar Spinal Stenosis and Segmental Instability. Lotz J. J Spinal Disord 1998. Fulcrum Assisted Soft Etabilization System: A New Concept in the Surgical Treatment of Degenerative Low Back Pain. Yamamoto I. 33(18):E636-E642. Carstens C. Engelleiter K. Schneider S. Lumbar disc rehydration postimplantation of a posterior dynamic stabilization system.268:907-911. Cho BY.Reyes-Sánchez A et al.3(1):1220. J Neurosurg Spine 2010. Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine with the Accuflex rod system as a stand-alone device: experience in 20 patients with 2-year follow-up. 36.245:43-61. 21.19(7):1079-1086.16(4):338-345. System of dynamic neutralization in the lumbar spine: experience on 94 cases. Lumbar Degenerative Disk Disease. Lorenz H.11(Suppl 2):S170-S178. et al. Spine 2006. Vasavada A.31(17):1923-1932. Johnson JR.30:S68-S72. Kumar MN. Jacquot F. Jeanneret B. Spine 2005. Spine 2008. Voor MJ.11(4):328-334. RosalesOlivarez LM. Spine J 2008. Blauth M. Neurosurg Focus 2007. Dynamic Stabilization in Addition to Decompression for Lumbar Stenosis with Degenerative Spondylolisthesis. Stoll TM. The Surgical Tretment of the Lumbar Disc Prolapse: Nucleotomy With Additional Transpedicular Dynamic Stabilization Versus Nucleotomy Alone. Magnetic Resonance Imaging. Mannion AF. Eur Spine J 2002. Clinical Results of Total Lumbar Disc Replacement With ProDisc II: Three-Year Results for Different Indications.13:576-580.13(3):375-377. Krappinger D. Kathrein A. Nockels RP. Kandziora F. Kurihashi A. Siepe CJ. Schulte TL. Gillet P. 31. Steudel WI. Alpizar-Aguirre A.30(5):E109-E114. Tohtz S. Euro Spine J. Ramírez-Mora I. Case report. PLIF in thoracolumbar trauma: technique and radiological results. 16. et al. 18. 23.31(15):16581665. 10. Schnake KJ. 7. Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion. 30. Kent D. Neurocirugia (Astur) 2005. An in Vivo Study on the Rabbit Lumbar Spine Model. Spine 2005. Mahan J. Delamarter R. 17. Mayer HM. Putzier M. Sampath P. The Relationship Between Disc Degeneration. Spine 1994. 29. 5. Spine 2005. Guehring T.20(9):1480-1485. Spine 1988. Häussler K. Ohta H.8:926-932. Ersek M. Sudin Y.16(6):499-506.17(8):1057-1065. Tatsumi M. Schaeren S. Hurschler C. Schwarzenbach O.13(5):444-500. Boos N. Firardi F. Funk JF. et al. semi-rigid implants on the range of motion of lumbar motion segments after decompression. Mullholland RC. Hadi TBA. Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration. Crisco JJ. et al. The dynamic neutralization system for the spine: a multi-center study of a novel non-fusion system. Perka C. Richter W. Park J. Awad TE. The Surgical Treatment of the Lumbar Disc Prolapse: Nucleotomy With Additional Transpedicular Dynamic Stabilization Versus Nucleotomy Alone.22:E8E26. Kalbarczyk A.22:E91-E94. Mandigo C. Morishita Y. Padjabi MM. The effect of dynamic. Minimum Four-Year Follow-up of Spinal Stenosis With Degenerative Spondylolisthesis Treated With Decompression and Dynamic Stabilization. Panjabi MM. Filler TJ. Tauber M. 13. J Spinal Disord Tech 2003. and Messenger Ribonucleic Acid Expression Analysis. Broger I. Bullman V. Liljenqvist U. Spine 2001. Wang M. Spine 1978. 2011. Spine 2008. Maxwell JH. J Spinal Disord 2000. Welch WC. 33. 27. et al. Unglaub F. Clinical outcomes of the Dynesys dynamic neutralization system: 1-year preliminary results. Korge A. Haas NP. Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease. 12. 14. Spine 2005.10(4):309-313. 34. Grob D. 9. Bordes-Garcia V. 28. Wilke HJ. Facet Joint Osteoarthritis. Spine 2006. Neurosurg Focus 2007. Zanetti M. 6. 19. Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar spine. Schmid R. Disc Distraction Shows Evidence of Regenerative Potential in Degenerated Intervertebral Discs as Evaluated by Protein Expression. JAMA 1991. Mimura M. Jeanneret B.30(3):324-331. Eur Spine J 2010. 54 Cirugía y Cirujanos . Eur Spine J 2001. Wiesli M. Use of instruments pedicle screws to evaluate load sharing in posterior dynamic stabilization systems. Eur Spine J 2010. 4. 11. 25. Würgler-Hauri CC. Hall H. et al. Eur Spine J 2008. Nerlich A. Pfirrmann CWA. Eur Spine J 2006.19(12):1371-1380. 22. Haselkorn J. Reyes-Sánchez A. 35. Kettler A. Eur Spine J 2008. Tohtz SW. An HS. Turner JA. Bordes-Monmeneu M. Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. Perka C. Ross JS. Huang G.30:181-187. White AA 3rd. Meyers K. Fandino J. 24. The basic kinematics of the human spine. Kinematic evaluation of the adjacent segments after lumbar instrumented surgery: a comparison between rigid fusion and dynamic non-fusion stabilization. Funk JF. Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine: pedicle based stabilization with the AccuFlex rod system. Wiechert K. 26. Landolt H.26(17):1873-1878.15(3):S354-S360. Metzdorf A. Schnake KJ. Mehta S. Guehring T. Spine 2005. Schaeren S.17(8):10491056. Effects of Controlled Dynamic Disc Distraction on Degenerated Intervertebral Discs. Hodler J. ZÁrate-Kalfópulos B. 15. Drumm J.30(5):E109-E114. Sengupta DK. Arnin U. Kaiser M. Spine 2006. Biomechanical Evaluation of Posterior and Anterior Lumbar Interbody Fusion Techniques.31(4):442-449. The Fate of the Adjacent Motion Segments After Lumbar Fusion. Matsumoto Y. Davis R. 32. Sánchez-Bringas G. 1.1. son los de elección para reestablecer el adecuado funcionamiento de la articulación radiocubital distal. Igualmente. Se han descrito múltiples procedimientos de salvamento para el tratamiento de su patología avanzada pero ninguno de ellos provee de manera eficiente una articulación estable capaz de soportar carga. Deleg. principalmente el complejo del fibrocartílago triangular para su estabilidad.: Arenal de Guadalupe.: 5999 1000 ext. introducción La articulación radiocubital distal constituye la mitad de la articulación bicondílea del antebrazo. Esta artroplastia logra proveer una articulación estable capaz de realizar carga. y el complejo del fibrocartílago triangular. México Correspondencia: Alejandro Espinosa Gutiérrez Instituto Nacional de Rehabilitación. Conclusion: This case was the first semiconstrained bipolar distal radioulnar joint arthroplasty (Aptis) performed in México. se han indicado artroplastias Volumen 81. abstract introduction: The distal radioulnar joint is of paramount importance for the proper function of the upper extremity.4-7 El último cuarto del siglo XX nos ha brindado un mejor entendimiento de la articulación radiocubital distal a través de estudios anatómicos y biomecánicos enfocados en: la anatomía ósea. sin embargo.8-12 Lo anterior ha originado procedimientos quirúrgicos más adecuados para reestablecer la biomecánica del antebrazo distal. Enero-Febrero 2013 55 . los estabilizadores extrínsecos dinámicos de la rotación del antebrazo.* Ranulfo Romo-Rodríguez ** resumen introducción: la articulación radiocubital distal es fundamental para el correcto funcionamiento de la extremidad torácica. Key words: Distal radioulnar joint. México Tel. la articulación radiocubital distal es incongruente por lo que depende de los tejidos blandos. Centro de Ortopedia y Traumatología.: Tlalpan. C. cuando existe artrosis sintomática o una pérdida articular significativa.com Recibido para publicación: 12-09-2012 Aceptado para publicación: 25-10-2012 Tradicionalmente. Conclusión: este caso es el primero de una artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida que se realiza en México. 14389 D. There is a wide variety of procedures for the treatment of its advanced pathology but none of them is capable of providing a stable load-bearing joint.F. las patologías complejas o crónicas de la articulación radiocubital distal como las fracturas conminutas de la cabeza del cúbito. la juega un papel crucial y poco reconocido al cargar objetos con la mano.F. Caso clínico: describimos escribimos el caso de un paciente masculino de 54 años de edad sometido a una artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida (Aptis) con un pinzamiento radiocubital distal sintomático originado por la resección distal del cúbito (Darrach) para tratar fracturaluxación de la articulación radiocubital distal. los procedimientos estabilizadores como la reinserción del fibrocartílago triangular o la reconstrucción de los ligamentos radiocubitales. No. This treatment is capable of providing provides a stable load-bearing joint. Artroplastia de la articulación radiocubital distal con prótesis bipolar semiconstreñida. Centro Médico ABC.13 Cuando las superficies articulares de la fosa sigmoidea y de la cabeza del cúbito se encuentran intactas. México-Xochimilco Nº 289. Clinical case: We present the case of a 54 year old man who was treated by a semiconstrained bipolar distal radioulnar joint arthroplasty (Aptis) who had a distal radio-ulnar impingement secondary to a distal ulnar resection (Darrach) previously performed to treat a fracture-dislocation of the distal radioulnar joint.com /
[email protected] Por otro lado. D. Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía Av.1-3 * ** Servicio de Cirugía de Mano y Microcirugía del Instituto Nacional de Rehabilitación.81:55-59. arthroplasty.1. La capacidad para realizar pronosupinación indolora bajo carga es un elemento fundamental para el funcionamiento de toda la extremidad superior. Junto con la articulación radiocubital proximal otorga el esencial movimiento de pronosupinación. 12816 Correo electrónico: espinosalejandro@gmail. Col.Cir Cir 2013. la artrosis o la inestabilidad radiocubital distal sintomática se han tratado mediante resección de la cabeza del cúbito (Darrach) o artrodesis (SauvéKapandji). Palabras clave: articulación radiocubital distal. Reporte de caso Alejandro Espinosa-Gutiérrez.P. Se ha reconocido la necesidad de una articulación estable y móvil para el adecuado funcionamiento del antebrazo. artroplastia. 21 La artroplastia de la articulación radiocubital distal Aptis (Aptis Medical. El paciente fue sometido a un retiro de material de osteosíntesis y una colocación de una artroplastia bipolar semiconstreñida de la (Aptis) en octubre del 2010. mantienen el movimiento de pronosupinación y mejoran los síntomas dolorosos. A continuación. Luis Scheker es una prótesis bipolar semiconstreñida que substituye tanto la fosa sigmoidea como la cabeza cubital. Posteriormente.Espinosa-Gutiérrez A y Romo-Rodríguez R. La fuerza de prensión era del 40% a la contralateral. (Figura 3) figura 1. Persistió con dolor cubital por lo que le fue resecada la cabeza del cúbito (Darrach). 56 Cirugía y Cirujanos . Permite la pronosupinación completa a través de los movimientos de rotación y traslación en sentido proximal y distal del componente de polietileno de ultra alto peso molecular. de re-superficialización o de substitución de la cabeza cubital.20. Radiografías preoperatorios (2009). (Figura 2) Al momento de su consulta inicial el paciente tenía flexo-extensión de muñeca de 10º a 30º respectivamente y una pronosupinación completa. Louisville Kentucky) diseñada por el Dr. de interposición. (Figura 1) Fue tratado mediante osteosíntesis del radio con placa y fijación radiocubital percutánea con clavos K. se presenta el primer caso de una artroplastia de la articulación radiocubital distal con una prótesis bipolar constreñida (Aptis) realizado en México. nótese la muesca en el radio producida por el pinzamiento cubital. sin embargo los pacientes presentan impactación radiocubital a nivel del muñón del cúbito por la ausencia de la articulación. discusión Como se ha mencionado previamente. Igualmente. desarrolló pinzamiento cubital e inestabilidad del muñón cubital dolorosos que fueron tratados mediante un procedimiento de estabilización no especificado que no mejoró los síntomas. Fractura inicial (2007).2 Caso clínico Se trata de un paciente masculino de 54 años de edad quien sufrió una caída de bicicleta en el 2007 que resultó en una fractura del tercio distal de la diáfisis del radio y una fractura de la cabeza cubital con desplazamiento posterior del cúbito (Galeazzi equivalente) de la muñeca izquierda. la adecuada función de la muñeca. su diseño semiconstreñido reestablece la estabilidad radiocubital distal. Los tratamientos tradicionales de salvamento para la articulación radiocubital distal como el Darrach y el Sauvé-Kapandji. Presentaba incapacidad completa para cargar objetos pesados debido a un pinzamiento cubital doloroso. el antebrazo distal y de toda la extremidad superior requiere de una articulación radiocubital distal esfigura 2.17-19 La desventaja de estos tratamientos es que requieren de estabilizadores intactos para su adecuado funcionamiento lo cual es poco probable encontrar en casos postraumáticos o crónicos. . se han propuesto múltiples técnicas de interposición o estabilización del muñón cubital pero ninguna ha resultado ser una solución consistente. Como se ha descrito por Bell y Hill20 que posteriormente fue demostrado radiográficamente por Lee y Schecker21 la complicación más común de estos procedimientos es un pinzamiento cubital doloroso que es más frecuente en pacientes jóvenes y/o activos. Scheker es una prótesis total que no requiere de estabi- Volumen 81. Radiografía postquirúrgica inmediata. Bowers et al. pero estos autores tampoco evaluaron la capacidad de cargar objetos en una posición funcional.17 reportaron una artroplastia de interposición posterior a la hemiresección de la cabeza cubital. Vincet et al. Pinzamiento cubital. Desde 1973 se han reportado artroplastias de substitución para la articulación radiocubital distal.4 Dingman5 y Tulipan.. Enero-Febrero 2013 57 .32 han descrito figura 3.2 Esta articulación es incongruente por lo que el movimiento durante la pronosupinación es de traslación y rotación. Sin embargo.31 han reportado 76% de buenos a excelentes resultados con esta técnica. En general.29 reportaron buenos resultados en 9 de 10 pacientes sometidos a este procedimiento.23 Recibe cargas considerables ya que transmite las cargas desde la mano al resto de la extremidad torácica. Debido a su incongruencia depende de estabilizadores (complejo del fibrocartílago triangular) para su correcto funcionamiento. el dolor y la fuerza de prensión mejoraron. Es decir. Reportan un aumento de la fuerza de prensión y en los arcos de movimiento así como una disminución significativa del dolor. Sanders et al. móvil e indolora.19 van Shoonhoven et al. La prótesis de la articulación radiocubital distal diseñada por el Dr. En 1936..22. esta articulación debe permitir realizar una pronosupinación indolora bajo carga.27 mencionan que los resultados son favorables. La artroplastia radiocubital distal semiconstreñida soluciona el problema del pinzamiento cubital distal ya que otorga un punto de apoyo al radio durante las actividades de carga.Artroplastia radiocubital distal table. Al ser semicontreñida. figura 4.18 también han reportado sus resultados con una hemiartroplastía de substitución de la cabeza cubital y en 17 de 19 pacientes. lo cual únicamente evalúa la fuerza axial sin aplicar cargas funcionales en la posición de “cero rotación”. Este método de salvamento para la patología degenerativa de la articulación radiocubital distal tiene la ventaja sobre el de Darrach de que teóricamente impide la traslación cubital y proximal del carpo al dejar un soporte del lado cubital de la muñeca. Sauvé y Kapandji28 describieron su técnica consistente en artrodesis de la articulación radiocubital distal más resección proximal del cúbito creando una seudoartrosis para la rotación del antebrazo. también soluciona la inestabilidad.30 trataron 21 muñecas en 17 pacientes reumáticos mediante el procedimiento de Sauvé-Kapandji igualmente logrando buenos resultados. (Figura 4) Para resolver este problema.1.. Los resultados con esta hemiprótesis han sido buenos en 22 de 23 pacientes con un seguimiento promedio de 27 meses. No.24-26 Los padecimientos degenerativos de la articulación radiocubital distal se han tratado desde 1913 mediante la resección del segmento distal del cúbito descrito por Darrach. 1. sólo registraron la fuerza de prensión con un dinamómetro. En 1985. una hemiartroplastía de substitución indicada en pacientes con una resección sintomática de la cabeza cubital la cual consiste en un vástago cubital intramedular que sostiene una cabeza de cerámica... Willis et al.2 Las artroplastias son otra solución a la patología degenerativa de la articulación radiocubital distal. Bowers17 y Watson et al. se relacionan con la cantidad de resección del cúbito y que la fuerza de prensión aumenta en un 38%. Estas artroplastias de interposición o de substitución con un vástago cubital dependen de tejidos blandos para su estabilidad lo cual no siempre se puede realizar en casos postraumáticos. La cabeza del cúbito se substituye con un vástago intramedular también con recubrimiento de plasma y colocado a presión el cual porta en su extremo distal al componente móvil de polietileno. Fornalki S. Darrach W. figura 5. Este artículo tiene fines académicos únicamente y su elaboración no ha sido intencionada para la publicidad del implante aquí mencionado.2 kg lo cual aumentó a 5. The Kapandji-Sauvé operation: Its techniques and indications in non-reumatoid diseases. Stability of the distal radioulnar joint: Biomechanics.33(9):1639-1644. Berger RA. J Hand Surg 2005. La fuerza de prensión mínima fue del 64% con respecto a la mano contralateral.32(7):1086-1106. los pacientes no han sufrido repercusión clínica alguna. and restoration of function what we have learned in 25 years. Zobitz ME. los pacientes podían cargar un promedio de 1. Osterman AL. referencias 1.8 a 1. Declaración de potenciales conflictos de intereses Los autores de este artículo no recibieron ni actualmente reciben remuneración económica alguna por parte de la empresa fabricadora del implante mencionado en este artículo. J Hand Surg 2007. Watanabe H. 58 Cirugía y Cirujanos . La artroplastia radiocubital distal semiconstreñida (Aptis) (Figura 5) substituye la fosa sigmoidea a través de un componente que se coloca mediante un vástago transverso con recubrimiento de plasma así como con tornillos proximales. Implant arthroplasty for the distal radioulnar joint. La supinación fue de 72º (30-90º) mientras que la pronación fue de 79º (15-90º). lizadores locales para su correcto funcionamiento. Kinematic analysis of the distal radioulnar joint after a simulated progressive ulnar-sided wrist injury. The Sauvé-Kapandji procedure. pathophysiology. 7. es decir. Dingman PV. inestabilidad de la cabeza cubital con datos radiográficos de luxación o cambios erosivos. Es superior a las hemiartroplastías de la cabeza cubital al sustituir ambas superficies articulares y tiene una estabilidad intrínseca. A diferencia de los procedimientos de salvamento tradicionales (Darrach y Kapandji). no existe movimiento de traslación antero-posterior como en la articulación natural. ha sido bien demostrada anteriormente en otras articulaciones como en el hombro y en la cadera. Ninguno de los autores se encuentra asociado económicamente con la casa comercial mencionada en este artículo. Clin Orthop Relat Res 1992. J Hand Surg Am 2008. Kapandji I. Aún falta por esclarecer el significado clínico de esta falta de traslación ya que aparentemente. Partial Excision of the Lower Shaft of the Ulna for Deformity Following Colle´s Fracture 1913. Consideramos que es el procedimiento de elección para el salvamento de la articulación radiocubital distal en pacientes activos con una alta demanda funcional. Contribution of the interosseous membrane to distal radioulnar joint constraint. Scheker LR. Ann Chirug Main 1986.2 Esta ventaja de las artroplastias totales. evita el pinzamiento cubital y la inestabilidad del muñón cubital.27(5):854-862. y substituye ambas superficies articulares evitando la erosión ósea derivada del contacto con una superficie metálica o cerámica.33(9):1632-1638. Esta artroplastia permite el movimiento de pronosupinación completo manteniendo un cúbito estable a través de los movimientos realizados por el componente móvil.30(6):1164-1171. 2. degenerativa o postraumática que refieren dolor o debilidad de la muñeca. Conclusión El caso antes descrito es el primero de una artroplastia total bipolar semiconstreñida de la articulación radiocubital distal que se realiza en México y ejemplifica una indicación para su utilización y los resultados esperados tras este procedimiento. Resection of the distal end of the ulna (Darrach operation). Prótesis Aptis.3.34(4):893-900. con movimientos de rotación y traslación próximo-distal únicamente.Espinosa-Gutiérrez A y Romo-Rodríguez R. Slater RR Jr. 8. reemplazo primario en fracturas complejas del cúbito distal o en artroplastias fallidas de la cabeza cubital. Berglund LJ. Darrach o Sauve-Kapandji fallidos. 6. physical diagnosis. Allaire RB. Es aún más importante notar que previo a la cirugía. Kleinman WB. Scheker et al. An End-Result Study of Twenty-Four Cases. J Hand Surg 2008. J Bone Joint Surg 1952. J Hand Surg 2002. 5.. El dolor (en una escala del 0-5) disminuyó de 3.275:3-4. An KN. 4.5(3):181-193. Gupta R. Lee TQ.2 reportaron los resultados de 49 pacientes con seguimiento mínimo de 2 años.3 kg. 3. Esta artroplastia está indicada para los casos de artritis reumatoide. J Bone Joint Surg 1985. Burgess RC. 11. Shrewsbury MM. et al. Hagert CG. Bowers WH. Viegas SF. 32. Anatomical Studies on the Geometry and Stability of the Distal Radio Ulnar Joint. The radiological demonstration of dynamic ulnar impingement.27(2):243-251. J Hand Surg 1991. J Hand Surg 1995. 24. Sauvé L. 1.7:589-594. interosseous membrane. Henry MH. Kapandji M. Wysocki RW. Schuind F. Hontas RB. Effects of radioulnar instability on the radiocarpal joint: A biomechanical study. Mikic ZD. The pronator quadratus in motions and in stabilization of the radius and ulna at the distal radioulnar joint. Ryu J. Palmer AK. Crowe MM. Ambrose CG. Peterson PD. Nouvelle technique de traitment Chirurgical des luxations récidivantes isolées de l’extrémité infériure du cubitus. Hagert CG. Tulipan DJ. McMurtry RY.37(3):509-516. Levaro F.18(6):978-983. The distal radioulnar joint capsule: Clinical anatomy and role in posttraumatic limitation of forearm rotation. van Shoonhoven J. Johnson RK. 23. Orthop Clin North Am 1973. Adams BD. Clin Orthop 1984.25(3):438-446.26(1):22-26. 13. 31. The role of the distal radioulnar ligaments. 18.1(3):205-209.Artroplastia radiocubital distal 9. Salvage of failed resection arthroplasties of the distal radioulnar joint using a new ulnar head prosthesis.16(3):438-444. Swanson AB. Hill RJ. No. Use of a silicone rubber capping implant following resection of the ulnar head.55(3):363-365. J Hand Surg 1985.67-B(1):126-129. 15. Fernandez DL. Matched distal ulnar resection. Linscheid RL. J Hand Surg 1991. An KN. Management of Acute Triangular Fibrocartilage Complex Injury of the Wrist. Scheker LR. J Chir 1936.20(2):319-323.4(2):373-382. Graham TJ. J Hand Surg Am 1986. Willis AA. Volumen 81. J Hand Surg 1993. Masson MV. J Am Acad Orthop Surg 2008. Szabo RM. 21. 14. The load on the radius and ulna in different positions of the wrist and forearm: A cadaver study. J Hand Surg Br 1997. Watson HK. Scand J Plast Reconstr Surg 1985.16(6):320-329. Enero-Febrero 2013 59 . 12. Cooney WP. Af Ekenstam F. Berglund L.11(6):812-817. Berger RA. Agee JM. Acta Orthop Scand 1984. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresectioninterposition technique. Bell MJ. 22.187:26-35. 30. 16. Kleinman WB. Eaton RG. Handchir Mikrochir Plast Chir 1994. Lees VC. The Sauvé-Kapandji procedure for reconstruction of the rheumatoid distal radioulnar joint. Ward LD. Eberhart RE: The Darrach procedure defended: Technique redefined and long-term follow-up. Herbert TJ. J Hand Surg 2012. Ruch DS. J Hand Surg 2007:32(2):177-189.22(4):448-450. Rey R. Treatment of acute injuries of the triangular fibrocartilage complex associated with distal radioulnar joint instability. Vincent KA. J Hand Surg 1998. Arthroplasty of the Distal Radioulnar Joint Using a New Ulnar head Endoprosthesis: Preliminary Report. 29. Glisson RR. J Hand Surg 1991. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability. Distal radius fracture and the distal radioulnar joint – anatomical considerations. Bowers WH.15(5):728-732. The distal radioulnar ligaments: A biomechanical study. 28. J Hand Surg 1990.16(6):1125-1129.23(4):588-599. 25.19(1):17-25. Richard MJ. Patterson RM. The Sauvé-Kapandji procedure: A salvage operation for the distal radioulnar joint. Implant arthroplasty for disabilities of the distal radioulnar joint. J Hand Surg 2000.16(6):1106-1114. J Hand Surg 1976.25(2):341-351. 10. Pogue DJ. Frederick HA. Biomechanics of the Distal Radioulnar Joint. Cooney WP. Werner FW. J Hand Surg 2000. Ulnar impingement syndrome. 19. 27. J Hand Surg 2002. and joint capsule in distal radioulnar joint stability. 17. Palmer AK. 26. Leversedge FJ. 20. Berger RA. Sanders RA. Arthroscopic Treatment of Peripheral Triangular Fibrocartilage Complex Tears With the Deep Fibers Intact.10(2):169-178. Af Ekenstam FW. sin datos de aflojamiento. aun con hemiparesia del mismo lado. Conclusions: There is no experience documented in neurological disorders associated with hip diseases that requires a total hip arthroplasty. hemiparesis. Se presenta el seguimiento a 41 meses de postoperada. El evento vascular cerebral se clasifica en dos grandes grupos: isquémico y hemorrágico. Clinical case: The following is the case of a 67 years old patient with a hemorrhagic cerebral vascular event with a secondary left hemiparesis. artroplastía total de cadera. Loosening of the implants. D. México. Reporte de un caso Javier Camacho-Galindo. Conclusión: no existe mucha experiencia del tratamiento de pacientes con trastornos neurológicos asociados a los de cadera que requieren de artroplastía total. y que pueden progresar hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que el origen vascular. asymptomatic. con escala WOMAC de 41 puntos. Key words: Cerebral vascular event. Muchos de los pacientes después de una adecuada rehabilitación. quien 10 años después presentó fractura de cadera basicervical del mismo lado afectado.Cir Cir 2013.: 12613 Correo electrónico: jvrcamacho@hotmail.* María de los Angeles Soria-Bastida. son funcionalmente activos debido a la evolución normal de la enfermedad. con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más. The imbalance and poor muscle tone predispose to dislocation and loosening of the prosthesis.F. evolucionando satisfactoriamente. Ten years later had a femoral neck fracture on the affected side. ni luxación. luxación y osificación heterotópica. Artroplastia total de cadera primaria en paciente con evento vascular cerebral. México-Xochimilco 289. Arenal de Guadalupe.81:60-63. así como de un tratamiento multidisciplinario ofrecen una oportunidad a pacientes con trastornos de cadera asociados a alteraciones neurológicas.com Recibido para publicación: 5-10-2011 Aceptado para publicación: 20-01-2012 60 Cirugía y Cirujanos . Se han descrito algunas complicaciones asociadas como aflojamiento.P. Tel.** Juan Karlos Torres-Higuita. en los casos que la reciben. Fue operada 2 años después con prótesis total primaria no cementada con cabeza de 38 mm de diámetro. 14389 Tlalpan. Palabras claves: evento vascular cerebral.* Víctor Manuel Ilizaliturri-Sánchez* resumen introducción: las alteraciones neurológicas asociadas a padecimientos de cadera plantean un desafío en la reconstrucción articular ya que el desbalance y el pobre tono muscular predisponen a la luxación y al aflojamiento protésico. abstract introduction: Associated neurological disorders pose a challenge hip joint reconstruction. Fue tratada de manera conservadora. con mala evolución que produjo incapacidad funcional.: 59991000 Ext. C. Instituto Nacional de Rehabilitación. valued with WOMAC scale in 12 points. Javier Camacho Galindo Servicio de Reconstrucción Articular Cadera-Rodilla. Two years later was treated with total hip arthroplasty with large diameter femoral head. * ** Servicio de Reconstrucción Articular de Cadera-Rodilla Servicio de Rehabilitación Osteoarticular Instituto Nacional de Rehabilitación introducción Se define un evento vascular cerebral como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral. with no signs of radiological loosening or dislocation. Av. Caso clínico: paciente de 67 años de edad con antecedente de hemiparesia secundaria a evento vascular cerebral hemorrágico. hemiparesia. We present the follow up of 41 months. Initially she was treated with conservative management resulting in pain and discapacity. total hip arthroplasty. que les permite tener una marcha indepen- Correspondencia: Dr. walking using a cane and a WOMAC score of 41. Large heads in total hip arthroplasty and a correct surgical technique associated with a multidisciplinary management in patients with neurological disorders offers an opportunity as a treatment in patient with hip disorders. asintomática. El uso de un implante con cabeza de gran diámetro y la adecuada técnica quirúrgica. con marcha asistida con bastón. evaluada con escala funcional de las universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) en 12 puntos. dislocation and heterotopic ossification has been described as complications of the procedure. Esta alteración del tono muscular en los estabilizadores dinámicos de la cadera conduce a fuerzas anormales que actúan a través de la articulación y pueden resultar en subluxación y subsecuente osteoartrosis. tratada en otro servicio conservadoramente con reposo. reabsorción del cuello femoral y datos de artrosis coxofemoral (Figura 1). rotaciones limitadas. arcos activos de cadera izquierda limitados por dolor con flexión de 30°. Neurología y Rehabilitación neurológica. Inc.5 cm con respecto al contra lateral. Reflejos osteotendinosos ligeramente hiperefléxicos. terapia física y analgésicos. con técnica de cementado de 3ª generación. tipo I de la clasificación de Garden. Las condiciones neurológicas que afectan la cadera plantean un particular desafío para los cirujanos ortopedistas. Radiografía simple antero posterior de pelvis que muestra fractura basicervical desplazada. Rehabilitación Osteoarticular. extensión -10°. Radiografía simple antero posterior de pelvis postoperatorio inmediato. figura 1. En la exploración física realizaba bipedestación asistida con 2 personas. inició inmediatamente al 2° día programa de terapia física en cama con movilización articular pasiva de cadera izquierda. donde fue evaluada por el servicio de Reconstrucción Articular Cadera-Rodilla. Volumen 81. En los estudios radiológicos nuevos se observó desplazamiento de la fractura subcapital. y control por Cardiología de hipertensión arterial. acortamiento de 1. temblores que llevan a un desbalance y pobre tono muscular.). marcha claudicante a expensas de miembro pélvico izquierdo. Caso clínico Paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial. Por la exploración física y los datos radiológicos se realizó en febrero de 2007 artroplastia total de cadera izquierda híbrida. No. el tono anormal puede predisponer al fracaso en aquellos pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera debido a la luxación y al aflojamiento aséptico. Escala de WOMAC 12. Enero-Febrero 2013 61 . espasticidad. En octubre de 2005 tuvo caída de su altura y recibió traumatismo en cadera izquierda resultando con fractura de cuello de fémur (basicervical). 1.) 8 × 120 mm.1. Fuerza muscular 4/5 para los flexores de cadera. Evolucionó con dolor progresivo en intensidad y frecuencia. Sensibilidad conservada en todos los dermatomos. marcha asistida con andadera con vigilancia estrecha. cabeza de 38 mm de diámetro -6 y un vástago cementado Bimetric (Biomet Orthopedics. con articulación metal en metal con una copa de 48 mm tipo M2A38 (Biomet Orthopedics. resistente a los analgésicos incluso opioides. estuvo 24 horas en terapia intensiva para vigilancia y monitoreo. Su padecimiento actual inició en diciembre de 1995 al sufrir un evento vascular cerebral tipo hemorrágico secundario a emergencia hipertensiva resultando con hemiparesia izquierda como secuela. abductores y aductores. (Figura 2) No hubo complicaciones durante el postoperatorio inmediato. Inc. abducción 10°.Artroplastia total de cadera en evento vascular cerebral diente asistida con bastón o con andadera pero con algunas secuelas. reeducación de la marcha con auxiliar. figura 2. en el caso de que sea necesario el reemplazo articular. ya que se enfrentan a un paciente con paresia. insuficiencia venosa periférica en tratamiento.2 La evaluación integral del estado neurológico del paciente son de suma importancia para la adecuada selección del implante de cadera. Se dio de alta al quinto día de su intervención. asociado a incapacidad para la marcha y la función por lo que acudió a nuestra institución.1. contracturas. fractura del trocánter mayor.2 Además de contribuir con el proceso degenerativo. Continuó con Programa de Rehabilitación Integral con los objetivos de progresar la movilidad articular y fuerza muscular de cadera izquierda. rodilla flexión y extensión completa. encontraron que la tasa de incidencia de luxaciones fue de 0 – 0. tradicionalmente se ha considerado que tienen mayor riesgo de luxación. sin cambios respecto a su hemiparesia izquierda. Acortamiento de miembro pélvico izquierdo.3% anual. Sin cambios en índice motor y etapa de recuperación de Brunnstrom. b. implante tanto femoral como acetabular sin datos de aflojamiento. Radiografía simple antero posterior de pelvis postoperatorio 3. abductores 1/5. abducción de 20°. evolucionando satisfactoriamente con mejoría en su funcionalidad con escala de Berg: total: 36/56 con auxiliar para la marcha. terapia ocupacional para entrenamiento de actividades de la vida diaria con cuidados de prótesis de cadera y por hemiparesia espástica. (Figura 3) El miembro pélvico izquierdo tiene movilidad pasiva de la cadera de flexión de 90°.3 Una historia de evento vascular cerebral podría predisponer a osificación heterotópica por el aumento de los niveles séricos de factor de crecimiento. técnicas de neuro-facilitación. en manejo multidisciplinario desde su ingreso a esta institución por los servicios de Rehabilitación neurológica y osteo-articular con programa de terapia física en casa. así como reeducación sensitiva a hemicuerpo izquierdo. En su último control en nuestro servicio el día 26 de julio 2011. y 10 semanas. En la radiografía simple de pelvis se observa inclinación pélvica a la derecha. Rodilla en recurvatum. con hemiparesia izquierda. utilizaron el Scottish National Arthroplasty Registry en el que hay una incidencia anual de 2-6% de pacientes con artroplastia de cadera y evento vascular cerebral. Actualmente cursa el postoperatorio de 3 años 5 meses.Camacho-Galindo et al. Aquileo+ y Babinski positivo. y posteriormente anualmente.. después a los 6 meses. tobillo dorsiflexión 0. discusión Hay poca evidencia en la bibliografía sobre el resultado de artroplastia total de cadera en pacientes con antecedente de evento vascular cerebral. externa de 20°. REMS +++. signo de Trendelemburg positivo.. estudiaron la incidencia de osificación heterotópica en 31 reemplazos articulares de cadera en 22 pacientes con seguimiento de 25 meses. reflejo patelar++. c. y encontraron una incidencia significativamente figura 4. (Figura 4) a b c figura 3. rodilla 1. Escala modificada de Ashworth cadera 0. Sentada con flexión de 90° de la cadera. DiCaprio et al. Sin embargo. camina asistida con bastón. fuerza muscular con flexores de cadera 1/5. Actualmente con una escala de WOMAC 41 puntos. acortamiento de miembro pélvico izquierdo de 2 cm. 62 Cirugía y Cirujanos . que considera que la baja tasa se debió a la poca movilidad de estos pacientes. Fotos clínicas a. durante la bipedestación tiene rodilla en recurvatum. abducción 20°.5 años. Se realizaron controles radiográficos en consulta externa a las 2. tobillo 1. Miembro pélvico izquierdo flexión cadera 90°. extensores 1/5. 6. rotación interna de 15°. Meek et al. 5 Nuestra paciente no ha presentado hasta el momento osificación heterotópica. Orthopedics 2004. Weber M.27(1):41-43. 2. Es importante también la valoración funcional previa a la cirugía de los grupos musculares de la cadera que ayuda a definir la posibilidad de artroplastia total en estos pacientes. Cabanela ME. Queally JM. 4. Meek RM.Artroplastia total de cadera en evento vascular cerebral alta de 36% comparada con 15% en pacientes con artroplastia total de cadera sin evento vascular cerebral. Conclusiones Los pacientes con evento vascular cerebral sometidos a artroplastia total de cadera representan un desafío para el ci- Volumen 81. J Bone Joint Surg [Br] 2009. Clin Orthop Relat Res 2006. Huo MH. Abdulkarim A. Total hip arthroplasty in patients with neuromuscular disease. También evaluaron la frecuencia de luxación sin presentarse ningún caso. Woolson ST.4. 5. Epidemiology of Dislocation after Total Hip Arthroplasty. Zatorski LE. Rahimtoola ZO. Keggi K. rujano. 3. Risk factors for dislocation during the first 3 months after primary total hip replacement. Debido a que la paciente tiene desbalance muscular y el tono disminuido producido por el evento vascular cerebral en la cadera afectada usamos una prótesis con articulación de metal en metal que nos permite utilizar una cabeza de gran diámetro (38 mm) lo que proporciona mayor estabilidad y por ende menor riesgo de luxación. referencias 1. 1. McPhillips G. DiCaprio MR.49:163-168. Allan DB. Es importante el tratamiento multidisciplinario para el manejo de la enfermedad neurológica así como la rehabilitación neurológica y articular. siendo los abductores uno de los principales grupos musculares.447:9-18. J Arthroplasty 1999. Mulhall KJ.91-B(10):1267-1273. No. y recomienda el uso de profilaxis con radioterapia a todos los paciente con evento vascular cerebral sometidos a una artroplastia total de cadera. Howie CR. se deben conocer las complicaciones probables para que mediante la selección adecuada de los componentes y una buena técnica quirúrgica se disminuya su frecuencia.14(6):662-668. Enero-Febrero 2013 63 . Incidence of heterotopic ossification following total hip arthroplasty in patients with prior stroke. ni luxación. Instr Course Lect 2000. Kerr L. Total hip replacement in patients with neurological conditions. algunos la han estimado del 5 al 38%. México D.* Cristina Hernández-Díaz. ultrasonido. Instituto Nacional de Rehabilitación. Key words: Baker's cyst. revestida por una delgada capa de células sinoviales que contiene líquido sinovial. C. lining by a thin layer of synovial cells containing synovial fluid. * Departamento de Radiología e Imagen. sinovectomía. metotrexate. Tel.2 El diagnostico de un aumento de volumen doloroso localizado en la región poplítea o en la pantorrilla supone un reto y la realización de diversas pruebas diagnósticas para poder definir su naturaleza. Instituto Nacional de Rehabilitación. A 18 meses de seguimiento la paciente se encuentra sin datos de recidiva del quiste de Baker. synovectomy. ***** Servicio de Reumatología. the patient remains without evidence of recurrence. En ocasiones. methotrexate. was treated with needle aspiration guided by ultrasound and synovectomy with methotrexate twice. el quiste de Baker recidiva y entonces también se convierte en un reto terapéutico. which is located abnormally in the gastrocnemius semimembranous bursa.F. Quiste de Baker gigante tratado con metotrexato intralesional Fritz Hofman-González. revestida por una capa delgada de células sinoviales que contiene liquido sinovial. (5255) 59991000 ext 13227 Correo electrónico:
[email protected] Recibido para publicación: 22-11-2011 Aceptado para publicación: 24-04-2012 introducción Un quiste sinovial está compuesto por una pared fibrosa. 283 Del. rheumatoid arthritis. *** Servicio de Reumatología. recurrent Baker's cyst. 14389. Instituto Nacional de Rehabilitación. where the surgical procedure carries a high risk. México D. que se encuentra anormalmente en la bursa gastrocnemio-semimembranosa. en donde el procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo elevado. Conclusiones: la infiltración local de metotrexato representa una alternativa terapéutica para aquellos quistes de Baker asociados con atropatías inflamatorias refractarios a tratamiento convencional. ** Laboratorio de Ultrasonido Musculoesquelético.***** Carlos Pineda-Villaseñor****** resumen introducción: un quiste sinovial esta compuesto por una pared fibrosa. que limitaron la marcha y provocaron incapacidad de movimientos de flexion de la rodilla. La prevalencia del quiste de Baker va del 5 al 38%.P. artritis reumatoide. Su prevalencia es difícil de estimar ya que dependerá de la técnica diagnóstica empleada y de la población estudiada. Caso clínico: mujer de 74 años con artritis reumatoide y un quiste de Baker de grandes dimensiones.F.81:64-68. **** Laboratorio de Sinovianálisis Molecular.F. El Salvador. México D. Conclusions: Local infiltration of methotrexate represents an alternative therapy for those refractory Baker's cyst with partial response to conventional treatment. Presentamos el caso de una paciente con artritis reumatoide de larga evolución y 64 Cirugía y Cirujanos . se le trato con punción-aspiración guiadas por ultrasonido y sinovectomia con metotrexato en dos ocasiones. Tlalpan. México D. ****** Dirección de Investigación.**** Angélica Peña-Ayala. abstract introduction: Synovial cyst is composed by a fibrous wall.38%. Clinical diagnosis is supported by the presence of increased volume of soft tissues located in the popliteal region. El quiste de Baker tuvo dos recurrencias.*** Alberto Gabriel LópezReyes. de naturaleza recurrente. México D. ultrasound.1 El quiste de Baker se define como el acúmulo anormal de líquido sinovial en la bursa del gastrocnemio-semimembranosa. México Xochimilco No.F. At 18-months follow-up. México D. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. y su diagnóstico clínico se sustenta por el aumento de volumen localizado en la región poplítea. cuya presentación inicial no estuvo relacionada a historia de traumatismo. Clinical case: A 74 year-old woman with longstanding active rheumatoid arthritis who developed a large. Palabras clave: quiste de Baker. el prototipo de estos quistes en la rodilla es el quiste de Baker o quiste poplíteo. Hospital Rosales.** Carla Solano-Ávila. in the knee is the Baker's cyst. The Baker's cyst had two flare-ups of pain and soft tissue swelling which eventually limited knee movements. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. el prototipo de éstos en la rodilla es el quiste de Baker.Cir Cir 2013. the prototype of these. Correspondencia: Carlos Pineda Villaseñor Calz. Instituto Nacional de Rehabilitación. Baker's cyst prevalence ranges from 5 .F.F. en los últimos seis meses refiere un aumento progresivo del volumen de los tejidos blandos del hueco poplíteo derecho. Inicialmente se realizó punción-aspiración guiada por ultrasonido (figura 4) obteniéndose 160 ml de líquido de color amarillo pajizo. Observe la disminución concéntrica del espacio articular de los compartimientos femorotibial medial. Seis semanas después presentó recidiva del quiste de Baker. Vista lateral. Quiste de Baker. comunicada con la articulación de la rodilla. el tumor era poco doloroso a la presión y de consistencia ahulada. El contenido de la tumoración estaba ocupado por zonas arboriformes. Quiste de Baker. la tinción de Gram fue negativa. no se encontró evidencia de trombosis venosa. en esta ocasión figura 1. asi como el aumento del volumen de los tejidos blandos en el hueco poplíteo (flechas). El signo de Foucher3 no fue valorable por la limitación en la amplitud del movimiento de flexión de la rodilla impuesto por la presencia y tamaño del tumor. En la región posterior de la rodilla y pantorrilla derecha. ni tumor sólido. traslúcido. así como la asimetría en el volumen de las piernas y las secuelas de la artritis reumatoide en los pies y tobillos figura 2. La señal Doppler de poder fue negativa. el aumento del volumen dificultaba la marcha y condicionaba limitación para la flexión de la rodilla. hiperecoicas de proliferación sinovial y zonas anecoicas de líquido sinovial (figura 3).Quiste de Baker un quiste de Baker de grandes dimensiones. Enero-Febrero 2013 65 . Posterior a la artrocentesis se infiltraron 80 mg de metilprednisolona. Volumen 81. se ubicó una tumoración de márgenes bien definidos. que tenía su origen en el pliegue poplíteo y se extendía hasta la unión del tercio medio con el inferior de la pantorrilla (figura 1). aneurisma de la arteria poplítea. Imagen panorámica de un barrido longitudinal del hueco poplíteo derecho que muestra una masa quística de bordes bien limitados y contenido mixto compuesto por hipertrofia sinovial (hiperecoico) y líquido sinovial (anecoico). La sensibilidad y los pulsos periféricos fueron normales. No. No se evidenció circulación venosa superficial. inicialmente limitado a la región posteromedial de la rodilla y que durante su evolución se extendió hasta la pantorrilla. El diagnóstico de quiste de Baker fue establecido. figura 3. Caso clínico Mujer de 74 años de edad con artritis reumatoide de 20 años de evolución pobremente controlada por poco apego terapéutico. Se realizó ultrasonido de la fosa poplítea que mostró la presencia de una tumoración quística de bordes bien delimitados. no doloroso. con filancia disminuida. lateral y patelofemoral. Inicialmente el tumor disminuía sus dimensiones al flexionar la rodilla y estas se incrementaban con la extensión. Observe el aumento de volumen de los tejidos blandos de la región poplítea derecha. de 19. b. Vista anterior. con signo del choque rotuliano positivo. Se negó historia de traumatismo. sin enrojecimiento. Radiografía antero-posterior (a) y lateral (b) de la rodilla derecha. 1. que desplazaba el músculo gastrocnemio y el sóleo. A la exploración física se encontró aumento del volumen de la rodilla derecha a nivel del receso suprarotuliano. La radiografía convencional mostró aumento de volumen de los tejidos blandos del hueco poplíteo (Figura 2).8 cm. de naturaleza recurrente que requirió de la aspiración y terapia intralesional con metotrexato y corticoesteroides para su adecuado control. a. El signo de Homans fue negativo y se corroboró un discreto aumento de la temperatura local.6 × 5. figura 5. Se han postulado cuatro diferentes mecanismos para explicar la fisiopatogenia del quiste de Baker que se sustentan en dos hechos. Observe la aguja (flecha) que se reconoce por su alta ecogenicidad y el artefacto de reverberación infrayacente. el primero entre los 4 y 7 años de edad. por lo que se repiten las maniobras diagnosticas y terapeúticas. Imagen panorámica post-aspiración e infiltración local de esteroide y metotrexato que muestra reducción del volumen inicial de los tejidos blandos y gran hipertrofia sinovial residual (flecha). la presencia de una diferencia de presión entre la articulación de la rodilla y la bursa gastrocnemiosemimembranosa. y por último. Ocho semanas después presenta nueva recidiva del quiste de Baker no asociada con exacerbación de la artritis reumatoide. La prevalencia se incrementa con la edad y en los pacientes de mayor edad frecuentemente coexiste con una artropatía subyacente. en el quiste de Baker. El líquido sinovial obtenido se estudió con microscopía de luz polarizada encontrándose cúmulos de cristales de hidroxiapatita de calcio con la tinción de rojo de alizarina.4. y otro funcional de hidrodinámica. la presencia de un efecto de válvula de una sola vía en esta comunicación. la comunicación entre la cara posterior de la articulación de la rodilla con la bursa gastrocnemio-semimembranosa. Los cultivos resultaron negativos. 2.11 figura 4: Punción-aspiración ecoguiada del quiste de Baker.7 los quistes poplíteos fueron previamente descritos por Adams. con dimensiones aún mayores y por ultrasonido señales hiperecoicas en el interior del quiste de Baker. Actualmente y tras un seguimiento de 18 meses. por lo que se infiltran 80 mg de metilprednisolona y 25 mg de metrotexato. Imagen panorámica de la región poplítea en sentido longitudinal. en este sentido. se realizó una segunda punciónaspiración ecoguiada obteniéndose en esta ocasión 240 ml de líquido sinovial (figura 5) de características macroscópicas similares a las previas. la presencia de una artropatía subyacente que afecte a la articulación de la rodilla y que estimule la producción de líquido sinovial en exceso. (Figura 6) figura 6. sugestivas de depósito de cristales. en 1840. en 1856 y por Antivari. en 1861.. en el que describió diez casos de quistes periarticulares que contienen líquido sinovial que había escapado de la articulación de la rodilla y que habían formado un saco por fuera de la rodilla. la articulación de la rodilla y la bursa gastrocnemiosemimembranosa.8-10 En general los quistes de Baker presentan dos picos de incidencia. 3. de acuerdo a Curl6 y Marson et al. 4. De esta manera tenemos los siguientes cuatro mecanismos: 1. y el segundo de los 35 a los 70 años. se enfatiza la pre-existencia de una artropatía que produce derrame en la rodilla y favorece el desarrollo de quiste de Baker. la paciente se encuentra con buen control de la artritis reumatoide y sin datos de recidiva del quiste de Baker. la comunicación entre las dos estructuras anatómicas involucradas. 66 Cirugía y Cirujanos .Hofmann-González F et al. uno anatómico. Observe la desaparición del quíste y de la hipertrofia sinovial posterior al tratamiento intralesional con la combinación de metotrexato-glucocorticoide. discusión El epónimo se ha otorgado para reconocer el trabajo del cirujano inglés William Morrant Baker publicado en 1877. se obtuvieron 240 ml de liquido sinovial. por Foucher.5 Sin embargo. infiltrando por segunda ocasión 25 mg de metotrexato. La respuesta exitosa con este tipo de tratamiento en el caso clínico aquí presentando. Esta observación puede sentar las bases de un estudio clínico controlado para buscar la eficacia y seguridad de una alternativa terapéutica para aquellos quistes de Baker asociados con artropatías inflamatorias refractarios a tratamiento convencional.11. Volumen 81. aunque no demostró un beneficio adicional a la inyección local de corticoide. El ultrasonido es actualmente la técnica de diagnóstico por imágenes de elección.Quiste de Baker Un cuidadoso examen clínico de la región anterior de la rodilla pone de manifiesto la presencia de derrame o proliferación sinovial. La sinovectomía artroscópica.5% de las rodillas reumatoides. no son frecuentes y en general están asociados a otras patologías. disponemos de radiología convencional.16. artrografía. Conclusiones El quiste de Baker representa una complicación de diversas artropatías. Los quistes de Baker con un contenido mayor de 150 ml de líquido. ultrasonido. los resultados sugieren que la adición de metotrexato intraarticular es segura. accesible. en donde el procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo elevado.20 En nuestro caso. dirigido a evaluar la eficacia y seguridad de la sinovectomía química con metotrexato en pacientes con artropatias inflamatorias. 1. coadyuva a su desaparición y evita las complicaciones del mismo. La infiltración intralesional de diversos medicamentos ha arrojado resultados variables. No. para casos en los que el quiste de Baker limita los movimientos de la rodilla. guió y asistió el procedimiento terapéutico y permitió el seguimiento de la lesión hasta su resolución. sin embargo. la sinovectomía química intralesional fue exitosa hasta la segunda infiltración de metotrexato combinado con esteroide. ya que no mostró efectos secundarios a nivel local.11 el ultrasonido es la técnica de elección para: confirmar el diagnóstico. Entre estos. de alta sensibilidad y especificidad en estas patologías. Cuando el quiste de Baker es de naturaleza recidivante representa un reto terapéutico. Se ha sugerido que infiltraciones guiadas tienen una mayor eficacia terapéutica. cabe resaltar que en estas series se reporta su uso en el tratamiento de sinovitis. sin embargo en el caso del oro la dosis total fue excesiva y en el caso del Ytrio no se reporta su uso en quiste de Baker. Enero-Febrero 2013 67 . por un lado.17 La radiosinovectomía con oro coloidal e Ytrio-90. Después de un análisis de las evidencias. en opinión de Handy. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la confirmación por una técnica de imagen. puede sentar las bases para realizar un estudio clínico controlado. entre ellas la artritis reumatoide. sin embargo hasta un 50% de los quistes de Baker pueden pasar inadvertidos en el examen físico. no de quiste de Baker.15 Existen reportes de sinovectomía química con metotrexato y de la aplicación local de agentes biológicos en casos de sinovitis persistente de la rodilla en artropatías inflamatorias que incluyeron: artritis reumatoide y espondiloartritis. y el quiste de Baker se confirma al palpar un aumento de volumen en la región poplítea medial que se asocia con el signo de Foucher. sin embargo en una serie. para aquellos casos asintomáticos en los que se descubre incidentalmente el quiste de Baker en el curso de una evaluación con técnicas de imagen. demostró claramente la naturaleza del quiste.14 La escisión quirúrgica del quiste de Baker y su comunicación con la articulación representa otra alternativa terapéutica. que mostró ser exitoso en cinco de seis quistes esclerosados. La artrocentesis. ésta se recomienda tan solo para aquellos casos en los que la causa subyacente no es tratable.13 El tratamiento quirúrgico no elimina las recidivas de los quiste de Baker.18. La sinovectomía química con metotrexato es una alternativa terapéutica en el caso de quiste de Baker que no responden a terapia convencional y que están asociados a artropatías inflamatorias subyacentes. Nuestro caso ilustra las bondades del ultrasonido para abordar esta patología. demostró que pese a su gran tamaño. que reduce el tamaño del quiste. el quiste de Baker no estaba complicado (roto). En casos de quiste de Baker asociados con artritis reumatoide. con ambos radiofármacos se ha reportado desaparición y resolución de la sinovitis. El ultrasonido es un método diagnóstico no invasivo. la sinovectomía anterior elimino la recurrencia en el 87. dar seguimiento. realizar diagnóstico diferencial.11 Los procedimientos guiados por ultrasonido permiten evaluar la cantidad de líquido presente así como realizar una artrocentesis más efectiva. tomografía computada. ha sido empleada en el tratamiento intraarticular de la sinovitis refractaria de la rodilla en artritis reumatoide. se han reportado diferentes opciones terapéuticas: la observación. evidenció la comunicación de la cara posterior de la articulación de la rodilla con la bursa gastrocnemio-semimembranosa.11 Por lo que el uso de métodos de imagen es necesario para confirmar o descartar esta patología. imágenes por resonancia magnética y estrategias de medicina nuclear. y para guiar los procedimientos intervencionistas. ya que se coloca el medicamento en el sitio exacto donde se requiere su acción.19 Existe un reporte de escleroterapia de quistes de Baker usando etanol.12 como en el caso aquí presentado en el que coexistieron la artritis reumatoide y artropatía microcristalina. tan solo discreta elevación transitoria de las transaminasas. Jayson MIV. Rev Clín Esp 2001.31(2):108-118. 4. Punzi L Some historical notes on popliteal cysts.29(2):159-163. Mollá Olmos E. Clin Orthop Relat Res 1994. Baker WM. Ann Rheum Dis 1987. Cobo T. Ossandon A. Gerster JC.201(4):179-183. 13. Valesini G. Murai S. Tsujimoto F. Treatment of the popliteal cyst in the rheumatoid knee. Baker WM. J Clin Rheum 2001. Bouffard JA. Popliteal Cysts: Historical Background and Current Knowledge. Breslin A. Marson P. Ann Rheum Dis 1972. Dixon ASJ. Kontani K. Rheumatology 2004. Coomes EN. Tietto D. 1877. Novak S. Madisson PJ. Scott JT. Pinder IM. 5. Lee D. Masciangelo R. referencias 1. Curl WW. Ann Plast Surg 1994. Kates A. Patología asociada al quiste de Baker. Eur J Ultrasound 2001.25(2):159-163.33(6):615619. 11. Baker Cyst Calcifications in a Patient With Rheumatoid Arthritis. Quiste de Baker: prevalencia y enfermedades asociadas. Popliteal cyst in adults: A review. Case records of the Massachusetts General Hospital 17-1990-A 16-year-old boy with painful swelling of the left knee Joint and calf. 19. J Clin Rheumatol 2009. Canoso JJ.322(17):1214-1223.15(6):300-302. 18. 10.53(4):323-329. J Bone Joint Surg Br 1973.30:S302. Grahame R. Ramsey NW. Llombart Aís R. Rapid recurrence of a giant popliteal cyst in a patient with rheumatoid arthritis. Treatment by anterior sinovectomy. Ravlić-Gulan J. Kojima T. 3.14(1):57-71. 2. Iagnocco A. Sestan B. Foucher´s sign of the Baker´s cyst.4(3):129-133. Ethanol Injection Sclerotherapy for Baker’s Cyst. Martí-Bonmatí L. Formation of abnormal synovial cyst in connection with the joints.43(6):779-782. J Am Acad Orthop Surg 1996. De Miguel E. Van Linthoudt D. Gorn AH. Rev Esp Reumatol 2004. García Aparicio A. Hasso N. Rev Esp Reumatol 2003. Tomonari H.13:245-261. Ann Rheum Dis 1970. 8. Pike MC. Ultrasound of the knee. N Engl J Med 1990. Goldsmith MR. In chronic knee effusions with Baker’s cyst formation. Thyroglossal Duct Cyst. Intra-articular methotrexate in knee synovitis. de Miguel E. Pinder I. 6.31(10):538-542. 20. 15. and Branchial Cleft Cyst. Semin Arthritis Rheum 2001. Intra-articular methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis: a clinical and sonographic study. Handy JR.Hofmann-González F et al. Fukumoto K. Prevalencia y características de las complicaciones de los quistes de Baker mediante resonancia magnética. Bonilla G.46(3):228-232. Rippa Bonati M. 9. Szanto E.31(1):9-15. Clin Rheumatol 2006. Popliteal and calf cysts in rheumatoid arthritis. Martín-Mola E. Martín Mola E. Wohlgethan JR. Gulan G. Hernández A.6(4):209-212. 12. 17. 16. 14. 7.(299):2-10. Coari G. Gerzof SG. Scand J Rheumatol 1977. Long-term follow-up of 90Yttrium-treated knee-joint arthritis.55B(1):119-125.7(3):203-205. Radioactive colloidal gold. Cobo T. On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee joint. 68 Cirugía y Cirujanos . Reumatismo 2001. Cenoni A. St Barth Hosp Rep 1877. Dosdá Muñoz R. neurodesarrollo.F. de ahí surgieron los sistemas de numeración. describiendo desde el uso de las matemáticas en las antiguas culturas hasta la especialización de las regiones cerebrales. dando paso a los intercambios y transacciones comerciales entre personas y pueblos. para lo cual se discuten los antecedentes históricos.1 Al evolucionar las sociedades en función a los intercambios socioculturales. Tel. La metodología del presente artículo es un análisis deductivo. Probablemente el hombre del paleolítico fue capaz de igualar el número de objetos de grupos distintos. Palabras clave: neurológicas.Cir Cir 2013. catalogar o ubicar cuantitativamente sus pertenencias. Al parecer algunas Volumen 81.81:69-73. neurodevelopment. también utilizaba estas construcciones al cazar animales grandes. mathematics. funciones abstract This paper aims to discuss and analyze the role of mathematics in neurodevelopment. así como al momento de compartir sus alimentos. No.gob. Las sensopercepciones son útiles para la adquisición y desarrollo de funciones corticales. se generaron comunidades económicamente activas. Correspondencia: Acad. 14389. describing from the use of mathematics in ancient cultures to the specialization of brain regions. ontogenetic and physiological bases involved.mx / arch@terra. for which discusses the historical. México. Enero-Febrero 2013 69 . D. hace alusión a una tribu india denominada “Dinje” quienes contaban flexionando cada uno de los dedos de la mano en correspondencia a un número específico. C. matemáticas. derivándose la creación de las diferentes bases numéricas. las bases ontogenéticas y fisiológicas involucradas. neurologic introducción Las matemáticas se encuentran presentes de manera significativa en la vida cotidiana de cada ser humano. conocer.* Ana Luisa Lino-González. discute la posibilidad de que los dedos fueran el primer instrumento contable. Del.com. a veces de una forma casi imperceptible y otras de manera más práctica en el lenguaje interno. Se ha descrito que el Homo habilis ancestro del Homo erectus. Tlalpan.P. 19312 Correo electrónico: earch@inr. Los antepasados del Homo sapiens sapiens eran capaces de realizar construcciones de correspondencia en algunas * ** Laboratorio de Bioacústica Departamento de Neurorehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación.: 5999-1000. 1. ya que la distribución de piezas de un todo dividido en partes iguales que requiere de la capacidad de este tipo de construcción.2 Existe evidencia de que la escritura numérica apareció en la historia antes que el lenguaje escrito. agrupando elementos en función a sus unidades comerciales. oral o escrito. al realizar una correspondencia biunívoca con dos conjuntos diferentes (animales-objetos). ext. lo que obligó al diseño de estrategias más objetivas. Emilio Arch Tirado Calzada México-Xochimilco 289. Key words: functions. en este caso la decimal. por ejemplo un borrego equivalía a diez pieles curtidas. En las antiguas comunidades la noción de cantidad era fundamental por lo que se tuvieron que diseñar sistemas numéricos sencillos para determinar. The methodology of this paper is a deductive analysis. Menninger (1992). Arenal de Guadalupe. medir. de esta manera la estimulación sensorial es fundamental para la maduración de funciones neurológicas especializadas. Dr. La importancia de la estimulación de las áreas implicadas en el procesamiento matemático y sus efectos en el neurodesarrollo Emilio Arch-Tirado. Sensory perceptions are useful for the acquisition and development of cortical functions thus sensory stimulations is essential for the maturation of specialized neurologic functions.mx.* Alfonso Alfaro-Rodríguez** resumen El presente trabajo tiene como objetivo discutir y analizar el papel que juegan las matemáticas en el neurodesarrollo. Recibido para publicación: 08-10-2012 Aceptado para publicación: 27-11-2012 actividades sociales (actualmente la base de la teoría de los conjuntos). Col. 5. realizando para esto marcas en el piso. y se introduce en el este de Europa por Fibonacci en su libro “Liber abaci” alrededor del 1200. animales y niños preverbales. C. afirman que Dehaene sugiere la existencia de una ruta directa ligada a estos códigos.4 Se ha evidenciado que la comprensión de cantidades.. Existe certidumbre de que egipcios y babilonios empleaban fracciones. los autores citan a MaCloskey quien habla de una funcionalidad independiente de módulos de escritura para la comprensión de números arábigos y sus nombres. pero no un sistema de representación del lenguaje. Bloom menciona que el conocimiento numérico puede ser derivado del conocimiento gramatical combinado con la habilidad para procesar tanto objetos como colecciones de objetos.Arch-Tirado E et al. la discriminación numérica y sus interrelaciones son universales y compartidos por los seres humanos adultos. esto es.19 Salguero et al. sugieren que el surco intraparietal es el origen ontogénico y filogenético del procesamiento numérico no simbólico.9 Entre los 6 y 7 meses de edad. relacionando el reconocimiento y la manipulación de colecciones de objetos concretos.11 Los hallazgos mencionados han llevado a sugerir que el sentido numérico es una habilidad determinada biológicamente con una larga historia evolutiva y un sustrato cerebral específico. los bebés son capaces de discriminar cantidades diferentes de estímulos visoespacia- les y secuencias auditivas que difieren en proporción. brazos. etc. las unidades fueron representadas por símbolos convencionales. proponen que el procesamiento numérico se asocia a la manipulación de símbolos y palabras que re- 70 Cirugía y Cirujanos . se empleaban procedimientos muy distintos a los usados actualmente. El cuerpo humano ha sido empleado no solo para contar. repetidos varias veces para definir un dígito entre uno y nueve.10 y que nacemos con circuitos cerebrales especializados en la identificación de números pequeños. usando trazos diferentes para representar el 10 y los múltiplos de 10. al parecer. manos. El primer sistema numérico escrito se encontró alrededor del 3. multiplicación y división fueron posibles en el sistema egipcio. ante la necesidad de mantener el registro de la información. Cantlon et al.7 Una creciente cantidad de evidencia sugiere que la habilidad para decidir el valor numérico de manera no verbal fue un importante precursor evolutivo para las habilidades numéricas simbólicas en el adulto humano y que esto es una capacidad cognitiva independiente del lenguaje.16.6. dos y tres con trazos. En Egipto.3 Ontogenia La ontogenia se refiere a la maduración acompañada de continuos cambios propiciados por interacciones o estímulos de elementos internos o ambientales a la par de la cronología. India y más tarde en Creta. Interesantemente los diferentes sistemas de notación numérica siempre representan el uno.1 Independencia entre el lenguaje y el número Se ha discutido ampliamente si el lenguaje y el conocimiento del número son dependientes.15 observándose también un cambio en la activación en el lóbulo parietal que pasa del surco intraparietal al giro angular izquierdo. dos y tres trazos iguales. Alrededor del año 1000 a. En nuestro sistema de notación arábiga “uno” es una línea vertical mientras que dos y tres fueron originalmente líneas horizontales.9 Estudios realizados en relación a la ontogenia del procesamiento numérico sugieren la existencia de un patrón madurativo que inicia en la región frontal y que progresivamente se especializa en la parietal. como unidades de medida contemporáneas. el cual sirve como base sobre la que se construye el procesamiento simbólico del número. si el concepto numérico es consecuencia de la adquisición y desarrollo del lenguaje.000 antes de Cristo (a. en ramas de árboles. resta. los números arábigos se empezaron a utilizar con regularidad después del renacimiento.).1 Los números arábigos fueron diseñados por la civilización india de los Gupta alrededor del año 500 a. puntos o cualquier marca específica de manera repetida. es el caso del “pie” y la “pulgada” como medidas de longitud.5-8 Investigaciones serias dan crédito a la hipótesis de que el sentido numérico preverbal provee los cimientos necesarios para desarrollar las matemáticas formales.5.17 Huford argumenta que la habilidad numérica emerge a través de la interacción de los rasgos centrales de la facultad lingüística junto con otras capacidades cognitivas. Suma.). un sistema similar fue desarrollado..1.18. sino también. tablas u otros objetos. se introdujo el cero en la cultura Maya.6 Se ha reportado que el conteo verbal aparece aproximadamente a los 2 años de edad. C. se escriben haciendo uno. C. El sistema numérico junto con las unidades de medida se desarrolló a partir de las dimensiones del cuerpo humano (dedos. es decir. culturas como los Incas desarrollaron un sistema de representación numérica. así mismo. pies.10-14 Pruebas no verbales han indicado que los niños entre uno y medio y cuatro años de edad han dominado ya la conservación del número.8 Investigaciones dan crédito a la hipótesis de que el sentido numérico prelingüístico provee de bases para las matemáticas formales. está involucrado en el procesamiento numérico. que el concepto numérico puede desarrollarse independientemente de la gramática. reportando también los hallazgos de dos pacientes con alexia. observándose en el núcleo caudado una importante activación cuando los problemas son novedosos. involucrado en procesos de atención necesarios para la resolución de cálculos.31 representación mental de cantidades.6. percepción de numerosidad.25-30 sin embargo. se incluyen otras regiones cerebrales. de conocimiento del cuerpo y funciones ejecutivas. La simbolización permite expresar operaciones que pueden ser ejecutadas a través de los símbolos en la manipulación del proceso. No.3. planificación y ordenación temporal de los elementos de las tareas. 1. Cohen y Dehaene en 1996 sugieren que el hemisferio derecho es capaz de identificar dígitos arábigos. Retomando lo anteriormente descrito.5. se ha reportado que su activación es mayor en tareas de cálculo exacto. al igual que las palabras. También sugieren que los números son símbolos y por tanto. de memoria. la cual no presentaba alteraciones del lenguaje. y una importante participación de tareas visoespaciales y de memoria de trabajo espacial. que podían leer correctamente los números arábigos. pero si una severa dificultad para realizar cálculos aritméticos básicos. para que la palabra tenga sentido no sólo se deben Volumen 81. pero no podía realizar repeticiones numéricas de más de 20 dígitos.24 A través de evidencias neuropsicológicas y actualmente con estudios de neuroimágen. comprobación de resultados y corrección de errores. manipulación de cantidades numéricas. al considerarse como el más especializado para realizar cálculos más exactos.20 Bloom estudió a sujetos con pérdida auditiva que no desarrollaron el lenguaje verbal.6 Se ha documentado que la región temporal basal posterior se encarga de la lectura de números arábigos.6 la activación se concentra a lo largo del surco intraparietal. que se activa en diferentes tareas cognitivas involucrando memoria de trabajo y atención visoespacial.Matemáticas y neurodesarrollo presentan cantidades.17 Curtiss reportó un paciente con retraso mental severo secundario a hipoxia neonatal. espaciales. También participan el sistema parietal posterior superior. además de que le era imposible realizar operaciones aritméticas. Es importante mencionar que a diferencia del lenguaje verbal. La ínsula izquierda y la corteza cerebelosa se han relacionado con la recuperación de hechos numéricos. ya que algunas tareas requieren para su resolución un importante componente verbal. representan habilidades multifactoriales incluyendo habilidades verbales. podemos sugerir que los símbolos matemáticos en primera instancia provienen del lenguaje natural y se pueden expresar por medio de él. describieron el caso de una paciente con daño selectivo de memoria.21 Cohen y Dehaene. principalmente con aquellas tareas que requieren un procesamiento verbal.22. aritmética mental. pero que eran capaces de realizar operaciones básicas. primero se tuvo que tener una abstracción del número asociado a una cantidad determinada y posteriormente se le asignó un símbolo determinado llamado grafismo.8. representar y comparar cantidades. así como.6 La diversidad de áreas cerebrales involucradas en los procesos aritméticos apoya la suposición de que las destrezas del cálculo. Enero-Febrero 2013 71 . que favorece el acceso a la comprensión y aplicación en el cálculo. se sugiere que el procesamiento numérico o cálculo mental.1 Las matemáticas como un lenguaje Para poder analizar la importancia y el alcance del lenguaje matemático es importante conceptualizar que sus elementos son definidos para su uso.31 El surco intraparietal es un área especializada en el cálculo. Bases fisiológicas Se considera que el cálculo se ubica generalmente en el hemisferio izquierdo. Anatómicamente estas áreas constituyen una red bien descrita. Investigaciones realizadas en sujetos sanos mediante técnicas de neuroimágen.6 En el lóbulo frontal las áreas activas están distribuidas en la región dorsolateral.23 Se puede concluir por casos similares a los descritos. especialmente el izquierdo desempeña funciones relacionadas con el procesamiento numérico y el cálculo. por lo que se ha sugerido la existencia de una red neural común para el procesamiento numérico y espacial. Esto es. se considera que la memoria de trabajo en este caso participa en el mantenimiento provisional de resultados intermedios.15 El giro angular. está asociado con una red cerebral específica ubicada en el área inferior intraparietal de ambos hemisferios. el giro frontal superior. Se ha documentado que el surco intraparietal izquierdo está relacionado con el procesamiento espacial. y el giro postcentral. leer la hora y saber su edad. el área suplementaria motora y el cortex premotor. mediante la construcción y creación de nuevas expresiones. señalan que los circuitos neurales del procesamiento numérico se localizan principalmente en el lóbulo parietal. formando parte del conocimiento léxico de cada persona. demostrando de esta manera la independencia entre el lenguaje y el número. que empleaba correctamente la gramática.8. cuentan con significado y significante. referencias 1. el conocer una serie de números no es garantía de que se entienda el mensaje.Arch-Tirado E et al. de ahí la riqueza de su aplicación. interpretar y transmitir información a través de algoritmos. cotidianas y creativas que motiven y modifiquen la percepción de las matemáticas como una ciencia confusa y aburrida. situación que ha originado que estos números no puedan ser recordados. agrupar las letras.Y: Dover Publications. Al tener acceso a las matemáticas se pueden compartir conocimientos sin hablar el mismo idioma. analizar. de ahí los programas de intervención temprana para niños con la finalidad de evitar desconexiones neuronales o promover los enlaces sinápticos en etapas tempranas del desarrollo. On the Evolution of Calculation Abilities. Al evolucionar los instrumentos de medición el ser humano fue utilizando cada vez números más pequeños o más grandes. Es importante mencionar que “área cerebral que no es estimulada tiende a atrofiarse”. Una expresión matemática cumple con los elementos fundamentales de la comunicación. vale la pena destacar que es importante que los alumnos de todos los niveles sean estimulados para realizar ocasionalmente operaciones matemáticas sin el uso de calculadoras. 72 Cirugía y Cirujanos . El presente trabajo.32 Partiendo de lo anterior. que son los métodos utilizados para resolver un problema dentro del proceso matemático. cualquier combinación o permutación tiene diferente valor.. Menninger K. las áreas cerebrales que en muchas personas se deterioran por el uso indiscriminado de herramientas tecnológicas obstaculizando o inhibiendo habilidades y destrezas. ya que. se recurre a ellos. sin embargo. N. así como el enriquecimiento de las diversas formas de afrontar el conocimiento de las matemáticas y su aplicación a través de la implementación de experiencias reales. buscando favorecer la rapidez en la ejecución de alguna operación matemática. es concientizar la importancia que tiene el desarrollo de las operaciones sin el uso de tecnología cuando esto sea posible. ya que el agregado de letras no siempre tiene un significado. favoreciendo el desarrollo de habilidades y destrezas que en ocasiones se ven deterioradas por la edad o por la falta de uso por mencionar algunos motivos. los signos y símbolos son comprendidos sin importar el idioma y las fronteras. con la finalidad de mantener activas las áreas que participan durante la ejecución de estos procesos. quién imaginaría que dentro del lenguaje común de un niño el prefijo Giga fuera tan común en sus expresiones diarias. por ejemplo: a mediados del siglo pasado (1950). 36. en la actualidad la mayoría de las personas tienen acceso a los números telefónicos de familiares y/o conocidos a través de la memoria de los teléfonos celulares. las matemáticas pueden transmitir gran cantidad de información con pocos elementos. nos referimos en particular a los Gigabytes. potenciando así. Number Words and Number Symbols: A Cultural History of Numbers. por lo que el objetivo del artículo. doi: 10. no pretende que dejen de usarse los elementos tecnológicos. ya que el concepto matemático es universal. cosa que en el pasado no ocurría y las personas sabían de memoria más de 10 números telefónicos. Conclusiones Brailowsky et al. sin embargo. propiciaría una transformación de esta percepción dando paso a una conexión y activación de las diferentes áreas cerebrales proporcionando herramientas y habilidades óptimas para un exitoso desempeño en el quehacer individual. se sugiere: que es fundamental generar un enriquecimiento ambiental con la finalidad de promover y estimular las vías sensoriales que empleamos en los procesamientos numéricos. a través de calculadoras. aumenta las redes y circuitos neuronales de ambos hemisferios cerebrales. ya que con el simple hecho de presionar un botón aparecen en pantalla.2010. por ejemplo: un alto porcentaje de las personas que han egresado de la primaria no recuerdan como hacer una raíz cuadrada. 1992 p. en ocasiones. en el caso de los números. A diferencia del lenguaje verbal en el que se necesitan muchos elementos gramaticales para transmitir un mensaje en forma adecuada. Ardila A. Finalmente. la transmisión de un mensaje (codificación) y la recepción (decodificación) de un mensaje determinado. Front Evol Neurosci 2010. Es decir. es de mencionar que se sabía desde hace mucho tiempo que las progresiones numéricas son infinitas. pero la pregunta era si estas podrían ser utilizadas en forma práctica por el hombre. que la estimulación y enfoque adecuados en el proceso de enseñanza–aprendizaje. social y laboral. como podría ser el caso de la resolución de operaciones básicas. La aproximación al conocimiento matemático es única porque de algún modo permite aislar. por ejemplo: se sabe que las personas que se jubilan empiezan a perder conexiones neuronales por la falta de actividad. existen diversos instrumentos cuya finalidad es la estimulación cerebral.3389/fnevo. Cabe destacar que el empleo de herramientas tecnológicas no necesariamente tiene repercusiones negativas.00007 2. en su libro “el cerebro averiado” demuestra la importancia que tiene el medio ambiente en la maduración neuronal. la estimulación neurosensorial de las áreas cerebrales durante el procesamiento numérico. por esta razón algunos mencionan que las matemáticas no son accesibles a todos. tales como el olvido de números telefónicos que en su momento fueron indispensables para su desempeño social o profesional.2:1-7. Matemáticas y neurodesarrollo 3. Izard V. 26. Barth H. Cohen L. 31. Spelke E. Language and thought: Does grammar makes us smart? Current Biology 2000. Functional Imaging of Numerical Processing in Adults and 4-y-Old Children. Behav Brain Funct 2010. 30. Buckley PB. Démonet JF. J Cognitive Neuroscience 1999. Huford JR. Dehaene S. Bloom P. Lee HL. The significance of linguistic generalizations.16(1):16-36. Pinel P. Mathematics anxiety in children with developmental dyscalculia. Dehaene S. Procesamiento numérico y cálculo: evidencia de un caso desde la Neuropsicología cognitiva. Cohen L.6(2):1-12. Dehaene-Lambertz G. Enero-Febrero 2013 73 . 32. Revue Neurologique 1995. Cómo se construye el cerebro cognitivo. Xu F. 1987 p. 1. Dehaene S. Cohen L. Abstract representations of numbers in the animal and human brain. Brannon EM. 35. No. Neuron 2003. Fondo de Cultura Económica 1992 p. 28. Attentional networks in developmental dyscalculia. Brailowsky S. Dehaene-Lambertz G. Costa A. J Autism Developmental Disorders 1981. Huford JR. Cognition 2002. Psychology 2007.6(2):275-285. Roux FE.37:149-157. 25. Trends Neurosci 1998. Dehaene S. Carter EJ. El Cerebro averiado: plasticidad cerebral y recuperación funcional. Non-symbolic arithmetic in adults and young children.44(12):1-42. Membrives S. Ontogenia de la autoconciencia.36(9):817-820. 29. Curtiss S. Alameda-Bailén JR.10(14):R516-R517. 23. Lachica J.6:1-13.98(3):199-222. Arriaga RI. Neuropsychologia 2008. Giussani C. 15. 24. 4.11(6):617-630. Bloom P. Distinct Cerebral Pathways for Object Identity and Number in Human Infants. Précis of The Number Sense. 18. 22. J Experimental Psychology 1974. Reading numbers in pure alexia: effects of the task and hemispheric specialization. Alonso D. Cohen L. Rev Neurol 2004. 19. Stanescu-Cosson R. Wynn K. Stein DG. Askenazi S. Pelphrey KA. A brain imaging study of the impact of number size on the cerebral networks for exact and approximate calculation. PLoS Biol 2008. 7. Amnesia for Arithmetic Facts: A Single Case Study. Lipton J. 14. The Role of Right and Left Parietal Lobes in the Conceptual Processing of Numbers. Language and number: the emergence of a cognitive system. Lauwers-Cances V. Mind & Language 2001. Coding of Cognitive Magnitude: Compressed Scaling of Numerical Information in the Primate Prefrontal Cortex. 16. 21. Cortical areas involved in Arabic number reading.50(1):39-46. 5. Generativity within language and other cognitive domains. Cognition 1994. Muñóz-Yunta JA. Palau-Baduell M. Salguero-Alcañiz MP. Le Bihan D. Deafness for the meanings of number words. Juncadella M.46(1):63-81. Behav Brain Funct 2010. Understanding dissociation in dyscalculia. Will B.103(6):1131-1136. Freeman ED. Kanwisher N. Cantlon JF. Pérez-Pàmies M.22(2):331-346. Rev Neurol 2003. Bases neurales del procesamiento numérico y del cálculo. Cohen L. British J Developmental.2(3):155-174. J Cogn Neurosci 2010. Dehaene S. 6. Cognition 2006. Varieties of numerical abilities. Nieder A. Rapp B. La Mont K.83(3):B55-B62. Dehaene S. Neurocase 1996. Lubrano V. México. Price CJ. Dehaene S. 11. Fuentes LJ. 8.4(5):e125.25(1):103-108.53(3):574-620. Cognition 1992. Caño A. Dehaene S. 10. Differential Contributions of the Left and Right Inferior Parietal Lobules to Number Processing. Brain and Language 1994. Dissociations Between Language and Cognition: Cases and Implications. Volumen 81. Tannock R.47(2):214-232.123(11):2240-2255. 17. Bloom P.21(8):355-361. Dehaene S. van de Moortele PF. Comparisons of digits and dot patterns. 12. Cappelletti M. Henik A. Rev Neurol 2001. 27. Chochon F. Lorca-Marín JA. Dehaene S. Oxford: Basil Blackwell.11(1):15-30. Neurology 2008.151(8-9):480-485. Chiang WC. 14. Number discrimination in 10-month-old infants. Miller EK. Enumeration of collective entities by 5-month-old infant. 13.38(Supl 1):S3-S8. Mecanismos cerebrales del pensamiento matemático. Cohen L. van de Moortele PF. Adan A. Brain 2000. Serra-Grabulosa JM. Gillman CB.70(3):210-217. Cerebral networks for number processing: Evidence from a case of posterior callosal lesion. Language 1977. PLoS Biol 2006. 20. Rev Neurol 2010. Rubinstein O. 9.51(2):177-189.33(6):568-576. también juegan un papel importante y activo en la inflamación. repair of peripheral nerves.: Arenal de Guadalupe C. there are few therapeutic indications in which it is fully demonstrated its effectiveness. factor de von Willebrand. México-Xochimilco No. peroxisomas. burns. Universidad Nacional Autónoma de México. have led to suggest that the application of plateletrich plasma can help to stimulate or accelerate the repair or regeneration of a number of tissues. así como glucógeno y gránulos. Instituto Nacional de Rehabilitación. Instituto Nacional de Rehabilitación.* Adriana González-Villalva. ** Departamento de Biología Celular y Tisular.F. abstract Platelet-rich plasma is a blood product concentrate obtained by centrifugation of whole blood that is characterized by a high concentration of platelets (4 to 6 times their normal values). Otorrinolaringología. Esthetic Surgery. etc. Regenerative osteoarthrosis. The high concentration of trophic factors contained in the granules of platelets. 13227 / Fax.Cir Cir 2013. burns.com Recibido para publicación: 9-07-2012 Aceptado para publicación: 25-10-2012 Biología del plasma rico en plaquetas Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados que proceden del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea. las indicaciones de las cuales existe mayor sustento bibliográfico y las nuevas aplicaciones en las que se está probando su eficacia. quemaduras. pocas son las indicaciones en las que se encuentra plenamente demostrada su utilidad.*** Carlos Pineda-Villaseñor**** resumen El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguíneo concentrado obtenido mediante centrifugación de la sangre total que se caracteriza por poseer una alta concentración de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). Facultad de Medicina.). Despite the large amount of experimental and clinical literature about the usefulness of platelet-rich plasma in different areas of regenerative medicine. Maxillofacial Surgery surgical wounds. osteoartrosis. hecho que pone de manifiesto la importancia de realizar en el futuro estudios clínicos metodológicamente adecuados que permitan mejorar los niveles de evidencia sobre el uso del plasma rico en plaquetas. to review indications for which there is more scientific support on its use. Medicina Regenerativa. quemaduras. Tlalpan.: (01-55) 59991000 ext. algunas de estas aplicaciones con resultados francamente positivos o muy prometedores. la inmunidad. cirugía estética. La gran concentración de diversos factores tróficos contenidos en los gránulos de las plaquetas. Keywords: platelets-rich plasma. Since their first application in the treatment of skin ulcers in 1980. Instituto Nacional de Rehabilitación. D. factor de crecimiento derivado de plaquetas y otros factores de 74 Cirugía y Cirujanos . una gran cantidad de aplicaciones en muy distintos terrenos de la Medicina (Oftalmología. Plasma rico en plaquetas. in order to improve the evidence level of platelet-rich plasma treatment. patologías musculoesqueléticas. 5603-9138 Correo electrónico:
[email protected] En la microscopía electrónica se observa que las plaquetas contienen diversos organelos: mitocondrias. Calz. esthetic surgery. la progresión tumoral y por supuesto. a considerable number of novel applications in different fields of medicine have emerged (Ophthalmology. han llevado a sugerir que la aplicación del plasma rico en plaquetas puede contribuir a estimular o acelerar la reparación y / o la regeneración de diversos tejidos. El propósito del presente artículo es realizar una revisión actualizada y crítica acerca de las bases biológicas del plasma rico en plaquetas. Su función más reconocida es en el proceso de hemostasia. Palabras clave: plasma rico en plaquetas. estos últimos se dividen en tres tipos: 1) Alfa: que contienen fibrinógeno.** Salvador Israel Macías-Hernández. musculoskeletal disorders. *** División de Rehabilitación Ortopédica. México Tel. Desde la primera aplicación del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de úlceras cutáneas en 1980. para el tratamiento de: heridas quirúrgicas. **** Dirección de Investigación. A pesar de la gran cantidad de publicaciones tanto experimentales como clínicas al respecto de la utilidad del plasma rico en plaquetas en distintos ámbitos de la Medicina Regenerativa. This fact highlights the importance of carry out methodologically appropriate clinical trials in the near future. Correspondencia: Carlos Pineda Villaseñor Instituto Nacional de Rehabilitación. ribosomas. ya que son indispensables para la formación del trombo primario. reparación de nervios periféricos. * División de Rehabilitación Neurológica.81:74-82. sin embargo. Medicine. some of these applications with clearly positive or very promising results.P. Cirugía Maxilofacial y Estética). en la trombosis. Otorhinolaryngology. The purpose of this article is to perform an update and critical review about the biological basis of platelet-rich plasma. 14389. 289 Col. Herramienta versátil de la medicina regenerativa? Paul Carrillo-Mora. and finally to describe their new indications that are currently under research. Interleucina 8 Proteínas adhesivas Trombospondina 1 y 2 Fibrinógeno Fibronectina factores de crecimiento Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de crecimiento transformante β (TGFβ) Factor de crecimiento epidérmico o epitelial (EGF) Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) inmunoglobulinas IgA. procesan el ARNm y traducen eficazmente distintas proteínas. se realizó una revisión de la bibliografía publicada primordialmente en los últimos cinco años (Cuadro III). también se ha demostrado la presencia de factores de transcripción y debido a que las plaquetas no tienen núcleo. quimiotaxis. Contenido de los gránulos alfa plaquetarios y su función Contenido Qumiocinas. las plaquetas cuentan con un sistema para realizar síntesis proteica. promoviendo la cicatrización. se están investigando algunas funciones no genómicas de estos factores. RANTES: Regulated on activation normal T cell expressed and secreted. Función inmunológica Producción de trombina Adherencia plaquetaria a la colágena del subendotelio Inhibición de la fibrinólisis Interacción leucocito-plaqueta Los gránulos alfa contienen una gran cantidad de factores de crecimiento. 1. recientemente se ha referido que a pesar de la ausencia de núcleo y de ADN. poseen copias de ARNm para casi un tercio de las proteínas conocidas en el genoma humano. factores de la coagulación (V y Viii) factor de von Willebrand inhibidor del activador de Plasminógeno P-selectina Función Regulación de inflamación. IgM e IgG.2 Además de las funciones clásicamente descritas para las plaquetas. así como su actividad microbicida y moduladora de la inflamación. ATP y serotonina. la reparación de heridas y otras lesiones tisulares. angiogénesis.3 La gran cantidad de factores de crecimiento contenidos en los gránulos plaquetarios. Son precisamente estas funciones las que han llevado a proponer el uso del plasma rico en plaquetas autólogo para la reparación y regeneración de distintos tejidos. Citocinas Factor plaquetario 4 β tromboglobulina RANTES Proteína inflamatoria de macrófagos 1α Interleucina 1.4 El propósito principal de este artículo es realizar una revisión crítica de la información disponible acerca de la biología. 2) Delta o densos: que contienen ADP. la capacidad de síntesis de novo de proteínas.1 Además. quimiotaxis. que ayudan a disolver el coágulo una vez que ha cumplido su función. Interacciones celulares. para ello. favorecen la proliferación celular y la síntesis de matriz extracelular. proteínas adhesivas y factores procoagulantes. Obtención del plasma rico en plaquetas El plasma rico en plaquetas es una suspensión autóloga obtenida por centrifugación de la sangre en la que hay una Cuadro i. IgE.Plasma rico en plaquetas crecimiento (Cuadro I). No. efectos e indicaciones terapéuticas del plasma rico en plaquetas en diferentes condiciones patológicas. Volumen 81. y 3) Lambda: que son lisosomas. coagulación Proliferación y diferenciación celular.3 Estos descubrimientos han cambiado la forma de ver a las plaquetas. Enero-Febrero 2013 75 . reconociendo que tienen la capacidad de sintetizar proteínas como respuesta a cambios en su ambiente. tales como su efecto en vías de señalización que involucran la activación plaquetaria y su papel en la síntesis de novo de factores tanto pro.como anti-inflamatorios. que son potentes agonistas o activadores plaquetarios (Cuadro II). síntesis de matriz extracelular. hasta el momento no hay un consenso acerca del método de obtención ideal para el plasma rico Cuadro iii.Carrillo-Mora P et al. el plasma rico en plaquetas además de las plaquetas. Debido a que las plaquetas tienen abundantes factores de crecimiento.5 Por otro lado. y disminuye los costos de obtención. conservan la capacidad de liberar factores de crecimiento durante aproximadamente 7 días. el plasma rico en plaquetas también se ha denominado como plasma rico en factores de crecimiento o factor de crecimiento derivado de plaquetas. fibronectina y vitronectina. A pesar de la extensa literatura disponible respecto a su preparación y uso. Al liberarse el contenido de estos gránulos se garantiza que otras plaquetas serán activadas para formar el coagulo primario. mayor concentración de plaquetas. En la suspensión las plaquetas permanecen viables y en teoría. contiene proteínas adhesivas del plasma como fibrina. La ventaja de que sea obtenida del propio paciente minimiza el riesgo de efectos adversos. elimina la posibilidad de transmisión de enfermedades. Contenido de los gránulos densos plaquetarios Serotonina Adrenalina Noradrenalina Dopamina Histamina Cationes divalentes (Ca+2 y Mg+2) ADP Y ATP GDP Y GTP P-selectina (en la membrana) Los gránulos densos contienen principalmente moléculas que promueven la activación plaquetaria (agonistas plaquetarios). Cuadro ii. Principales aéreas médicas de aplicación del plasma rico en plaquetas y sus indicaciones Área clínica Patologías musculoesqueléticas Aplicaciones Tendinopatías Meniscopatías Lesiones ligamentarias Fracturas óseas Fascítis Desgarros musculares Osteoartritis Heridas quirúrgicas Cirugía ginecológica (abdominales) Cirugía cardiovascular (esternales y accesos vasculares) Cirugía plástica (colgajo cutáneo) Quemaduras Ulceras crónicas Cutáneas y cornéales Diabéticas Vasculares Por presión Oftalmología Otorrinolaringología Cirugía cosmética Nervios periféricos Ulceras cornéales Ojo seco Timpanoplastía Líneas de expresión facial Implantes de cabello Sutura de nervios periféricos 76 Cirugía y Cirujanos . En el plasma rico en plaquetas se concentran las plaquetas entre 4 a 6 veces más que en el fluido sanguíneo. 8 Se ha documentado que la liberación de factores de crecimiento in vitro es mucho mayor si estas son activadas previamente. cambios degenerativos fibrilares con un proceso inflamatorio de baja intensidad o ausente.Plasma rico en plaquetas en plaquetas. por lo que se recomiendan anticoagulantes con citrato y dextrosa o citrato de sodio.5 El uso de trombina bovina para activar las plaquetas. en reparación de cartílago articular y osteoartritis. ya que puede dañar la membrana plaquetaria. En cuanto al tipo de anticoagulante a utilizar. han demostrado un incremento en la proliferación celular y en la síntesis de glucosaminoglica- Volumen 81. los factores de crecimiento son bioactivados al momento de la degranulación. la proliferación de tenocitos. discopatías intervertebrales.5 Tampoco existe consenso en cuanto a si las plaquetas deben ser activadas previamente o no antes de su aplicación y con cuál agonista. aunque al congelar el plasma rico en plaquetas sufren daño y pierden su viabilidad. esto debido a que su presencia se ha asociado a efectos pro-inflamatorios con liberación de metaloproteasas que pueden dañar los tejidos e inhibir la reparación tisular.10 Por otro lado.11 Anitua12 recomienda la remoción de leucocitos. ha sido cuestionada por los riesgos potenciales de generar anticuerpos con reacción cruzada para trombina y otros factores de la coagulación. ya existen diferentes equipos comerciales automatizados diseñados para su adecuada obtención. otros prefieren emplear cloruro de calcio como activador ideal. y las plaquetas dañadas o rotas no tienen la capacidad de continuar secretando estos factores bioactivados. en cambio. por lo que también es esperable que existan grandes diferencias en el número de plaquetas obtenidas. miocitos y condrocitos.6 Por otro lado. tendinopatía y ruptura del tendón de Aquiles y patelar. las diferentes proporciones generan efectos diferentes. podría ser una de sus indicaciones más útiles y de mayor trascendencia e impacto. en este procedimiento se recomienda utilizar tubos de plástico.6 Una vez anticoagulada la sangre y obtenido el plasma rico en plaquetas. mientras que otros aplican las plaquetas sin ser activadas previamente. por lo que aunque algunos la siguen utilizando.9 Las concentraciones de factores de crecimiento también varían con el método empleado para obtener el plasma rico en plaquetas por ejemplo: en los protocolos en los que se usan activadores plaquetarios. El plasma rico en plaquetas es obtenido a partir de la sangre autóloga mediante centrifugación diferencial. en los estudios publicados al respecto se han utilizado diversos protocolos en cuanto a velocidad y tiempo de centrifugación. 1. desgarros musculares. Algunos autores activan las plaquetas con calcio o trombina. Enero-Febrero 2013 77 . Estudios in vitro en cultivos de condrocitos expuestos al plasma rico en plaquetas. sin embargo. un proceso inflamatorio y una fase de remodelación y cicatrización. argumentando que obtienen mejores resultados. se obtienen mayores concentraciones de factores de crecimiento y por lo tanto. las lesiones crónicas presentan una remodelación y reestructuración de las características tisulares. Estos mecanismos son la base para proponer un efecto terapéutico favorable en lesiones musculo-esqueléticas agudas y crónicas. la mayoría de los autores está de acuerdo en no utilizar el ácido etilendiaminotetracetico. tiempo que se ha demostrado que las plaquetas permanecen viables.5 Se ha demostrado que algunos factores como el TGFβ pueden ser liberados incluso en plaquetas en reposo.15-19 Osteoartritis El uso del plasma rico en plaquetas en osteoartritis es relativamente reciente y debido a la elevada incidencia de esta patología degenerativa y a los altos costos que genera su atención. No. no hay acuerdo en el procedimiento de centrifugación más adecuado para la obtención del plasma rico en plaquetas. lesiones del manguito rotador. debido a que el vidrio puede activar la cascada de coagulación.13 Estudios in vitro han demostrado que el plasma rico en plaquetas regula citocinas que intervienen en el proceso de neovascularización.14 Las aplicaciones clínicas son: la epicondilitis. así como el reclutamiento de células inflamatorias con efecto inhibitorio sobre citocinas proinflamatorias (IL-1). éste debe ser utilizado en un lapso no mayor de 8 horas.7 En este sentido Marx en 2004 propuso 1 millón de plaquetas / µl en una alícuota de 6 ml como punto de referencia mínimo para el plasma rico en plaquetas preparado con fines terapeuticos. En las lesiones agudas.. fracturas y sus complicaciones (retardo de la consolidación y no unión). con actividad antiinflamatoria y regenerativa. de acuerdo a Weibrich et al. existe disrupción de la estructura fibrilar con daño a nivel celular. no existen cambios significativos en la concentración plaquetaria ni en la concentración de factores de crecimiento relacionados con la edad y el género. fascitis plantar. fibroblastos.6 Usos y aplicaciones del plasma rico en plaquetas En patología musculo-esquéletica Ha demostrado tener un efecto potencial en la reparación de las lesiones musculo-esqueléticas a través de modificar el proceso de cicatrización. meniscopatías. Se recomienda un especial énfasis en las condiciones de esterilidad para evitar la contaminación y el riesgo de infección. lesión del ligamento cruzado anterior. aunque existen otros estudios en los que se reporta que el hematocrito y la cuenta plaquetaria total influyen en la concentración plaquetaria del plasma rico en plaquetas. Un estudio experimental en un modelo in vitro de membranas fetales. Una vez mas. el plasma rico en plaquetas se ha usado como “tapón” en el manejo de la ruptura prematura de membranas. sin embargo. tampoco se reportan los efectos del plasma rico en plaquetas en aspectos como la infección o la hemorragia trans y postoperatoria. la cantidad de drenaje de las heridas e incluso disminuye los días de estancia hospitalaria. sin embargo. la fuerza de tracción necesaria para provocar la ruptura de la anastomosis fue significativamente superior en el grupo que recibió plasma rico en plaquetas.Carrillo-Mora P et al.22. mejora la hemostasia. demostrándose efectos positivos en aspectos como la disminución del dolor postoperatorio. Además de disminución de la expresión de IL-1 beta y efectos inhibitorios de la activación del factor de transcripción nuclear κB (NFκB) en condrocitos humanos artrósicos.27 La aplicación de geles con factor de crecimiento derivado de plaquetas recombinante. el cual funcionó exitosamente en una paciente. con un incremento significativo de las proteínas de matriz extracelular. lo cual obliga a realizar estudios clínicos mejor controlados y a mayor escala para establecer con certeza el papel del manejo con plasma rico en plaquetas en las heridas quirúrgicas cardiovasculares. la inflamación. sobre todo a nivel esternal. en pacientes con osteoartritis en etapas iniciales. varios estudios han demostrado que la aplicación tópica de plasma rico en plaquetas disminuye la frecuencia de infección torácica. y se demostró que el uso de plasma rico en plaquetas y se demostró que su uso favorece un inicio mas temprano del proceso cicatricial. colágena y tejido de granulación. el dolor postoperatorio.30 A pesar de esto.22 Estudios con pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y que fueron tratados con geles de plaquetas intraoperatorias. y en los requerimientos de analgésicos. así mismo. el dolor postoperatorio y disminuye la cantidad de material de sutura para la fijación de las mismas.32 Un estudio experimental realizado en cerdos exploró la utilidad de la aplicación de plasma rico en plaquetas como adyuvante en la anastomosis termino-terminal después de una resección traqueal del 50%. se ha reportado que el uso de fibrina rica en plaquetas como pegamento para la colocación de mallas en la corrección de hernias inguinales mejora la tolerancia al material. pero también en las heridas provocadas por los accesos vasculares periféricos. Estudios experimentales han demostrado que la aplicación de un gel de plasma rico en plaquetas en quemaduras estimula una intensa reacción inflamatoria. efecto promisorio que tendrá que ser comprobado y evaluado en el futuro. nos y colágeno tipo II en comparación con los no expuestos. con seguimiento a 6 meses muestran diferencias estadísticamente significativas respecto al dolor y la función a favor del grupo experimental aunque este efecto ocurre particularmente en etapas tempranas de la enfermedad. Cirugía General y Cirugía Plástica En un estudio clínico reciente que incluyó a 20 pacientes operados de distintas cirugías cosméticas en las cuales se involucraba la realización de un colgajo cutáneo. con mayor movilidad articular y menor estancia intrahospitalaria en comparación con los grupos control. en dichos 78 Cirugía y Cirujanos .20.33 Quemaduras Existen a la fecha muy pocos estudios en los que se demuestre categóricamente la utilidad del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quemaduras.23-25 El plasma rico en plaquetas intra-articular contra ácido hialurónico. resulta importante destacar que también existen estudios que no han demostrado un efecto significativo del plasma rico en plaquetas en el manejo de la heridas quirurgicas cardiovasculares.28 Por otro lado. en heridas dehiscentes de cirugías abdominales. encontrando un incremento significativo del flujo sanguíneo trans-anastomótico medido a través de flujometría Doppler laser. mostró un tiempo de cierre significativamente mas corto en los pacientes que recibieron gel en comparación con los controles. y una reducción del tiempo de cicatrización.26 Ginecología Se han empleado geles de plasma rico en plaquetas para el manejo de las heridas quirúrgicas de diversas cirugías ginecológicas mayores. una reducción en la necesidad de drenajes o vendajes compresivos. así como una reducción del dolor postoperatorio. sin efectos colaterales significativos. aunque este estudio carece de grupo control. confirmo esta capacidad del plasma rico en plaquetas para sellar de forma impermeable los defectos en membranas biológicas.31 Por otro lado.29 Cirugía cardiovascular En el manejo de las heridas quirúrgicas cardiovasculares.21 En un estudio que utilizó ácido hialurónico como control se demostraron resultados favorables respecto a dolor y la función. mostraron que estos pacientes tuvieron mejor cicatrización de la herida quirúrgica. esta evidencia contradictoria puede deberse a la gran diversidad de factores y variables de confusión que presentan estos estudios. proliferación de fibroblastos. se aplicó plasma rico en plaquetas autólogo sobre el lecho quirúrgico y se observó de forma cualitativa una reducción del volumen de sangrado capilar del lecho quirúrgico. etc. si sus efectos benéficos se mantienen a largo plazo. Otorrinolaringología En un estudio experimental realizado en ratas a las que se les realizó una perforación timpánica bilateral de 3 mm de diámetro.37 Un estudio que analizó el costobeneficio de esta terapia sobre el tratamiento convencional a lo largo de 5 años. 1. tiempo y tipo de cicatrización. disminuye el dolor y que funciona incluso en las heridas mas graves sin reportarse eventos colaterales significativos. incluyendo un metanálisis. han demostrado que la administración de plasma rico en plaquetas en las ulceras diabéticas crónicas acelera significativamente el cierre de las mismas. ulceras venosas. además de observarse un efecto positivo sobre el dolor y la inflamación. en el 97% de los casos independientemente del origen de la herida. a pesar de ello. se demostró una mejoría significativa con su uso. además de que inhibe los procesos fibróticos al inhibir la diferenciación de los miofibroblastos conjuntivales. Otros reportes de caso han demostrado su efecto positivo en ulceras neurotróficas en combinación con el uso de membranas biológicas.42 Finalmente. mientras que dicho efecto pudiera ser benéfico en quemaduras más profundas. etc.) también demostró algún grado de mejoría (reducción de área. los estudios histológicos demostraron una epitelización corneal más rápida y un menor grado de inflamación respecto de los controles. un estudio también exploró el efecto de la administración tópica de plasma rico en plaquetas en 18 pacientes con ojo seco sintomático con seguimiento durante un mes. debido a los promisorios resultados de los estudios experimentales existe la posibilidad teórica que debido al incremento reportado en la reacción inflamatoria esto pudiera estimular la formación de cicatrización hipertrófica en quemaduras superficiales.Plasma rico en plaquetas experimentos no se reporta una verdadera aceleración en la epitelización de las heridas. demostró que el manejo con plasma rico en plaquetas mejora la calidad de vida en estos pacientes y disminuye significativamente los costos de atención. sin embargo.36 Hasta el momento no existen mas estudios que apoyen la utilidad del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quemaduras. Algunas variables de interés clínico que habrá que definir en otros estudios incluyen: extensión de la quemadura. además de observarse mejoría en el menisco lagrimal y en la hiperemia conjuntival. un estudio experimental en corneas de conejos mostró que la inyección subconjuntival de plasma rico en plaquetas autólogo mejoró significativamente el cierre de un defecto corneal realizado mecánicamente. para la que hoy en día no existe un tratamiento satisfactorio. parece no ser contradictoria. volumen o cierre de la herida) Volumen 81. se les aplicó plasma rico en plaquetas de forma tópica y se realizaron evaluaciones visuales diarias hasta el cierre del defecto. espesor de la misma. tiempo de aplicación.34 Por otra parte.40 Paralelamente. así como para la ulceras corneales de diversa etiología. en este estudio se demostró una mejoría sintomática significativa en el 89% de los pacientes. Enero-Febrero 2013 79 . efecto en los injertos. En este sentido.36 La escasa evidencia no permite aún recomendar el empleo del plasma rico en plaquetas en el manejo de las quemaduras. diabéticas. en un estudio que aplicó la inyección subconjuntival de plasma rico en plaquetas en 10 pacientes con quemaduras oculares se demostró una epitelización significativamente más rápida de la cornea y la conjuntiva. Se encontró un cierre mas rápido en la membra- Ulceras diabéticas Diversos estudios. del tratamiento concomitante o del paciente en particular.38 La evidencia de la eficacia del plasma rico en plaquetas en estas lesiones crónicas.41 En un estudio similar no controlado realizado en 18 pacientes con ulceras corneales persistentes de diversas etiologías se utilizó el plasma rico en plaquetas en gotas. un estudio reciente que incluyó 49 pacientes con heridas crónicas de diversa etiología (ulceras por presión. Los reportes iniciales sobre los efectos de plasma rico en plaquetas son promisorios y abren un amplio campo de investigación que incluye el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca del síndrome de Sjögren.39 Oftalmología Estudios experimentales in vitro demostraron que el plasma rico en plaquetas incrementa la migración y la proliferación de queratinocitos y fibroblastos conjuntivales. tasa de infección. aún se desconoce si éste es un efecto global del plasma rico en plaquetas sobre las heridas crónicas. demostrando un efecto benéfico sobre el cierre de las mismas. efecto en la epitelización. disminuyendo los porcentajes de amputación o si el resultado puede estar influenciado por otros factores de la herida. No.35 En otro estudio que abordo la utilidad del plasma rico en plaquetas en gel para el manejo de diversas heridas incluyendo las quemaduras por fricción. Así mismo. de manera que el tratamiento con plasma rico en plaquetas en las ulceras diabéticas parece estar bien fundamentado. En un estudio clínico se analizó el efecto del plasma rico en plaquetas en dos formas de aplicación ocular tópica (gotas y gel) en 38 pacientes con ulceras corneales latentes. algunos estudios clínicos han demostrado efectos positivos del plasma rico en plaquetas en ulceras corneales y en otras patologías oftalmológicas. observando un cierre del defecto corneal en 85% de los casos en un promedio de 11 semanas. El estudio demostró incremento significativo de la escala de satisfacción del paciente. na timpánica que fue tratada con plasma rico en plaquetas respecto del control (10 vs. entre otras condiciones patológicas. Nervios periféricos Un estudio experimental con transecciones de nervio facial en ratas demostró que la combinación de sutura mas la administración de plasma rico en plaquetas tópico mejora significativamente la recuperación de la movilidad facial así como los parámetros de electrofisiología al compararlo con la administración aislada de plasma rico en plaquetas o la sutura solamente. Así mismo.43 Se requieren mayores estudios del uso del plasma rico en plaquetas en el campo de otorrinolaringología. En un estudio experimental realizado tanto in vitro como in vivo. 13 días). ni se conto con un grupo control. los cuales son reconocidos factores estimulantes del crecimiento del cabello.45 El plasma rico en plaquetas abre un horizonte en el tratamiento de diversas condiciones dermatológicas como son: psoriasis.Carrillo-Mora P et al. rugosidad y elasticidad) y un análisis morfológico en una biopsia de piel. lo cual se relacionó con aumento de la señalización de Akt y ERK. Estudios con rigurosa metodología científica son necesarios para conocer el papel preciso del plasma rico en plaquetas en los padecimientos de la cubierta cutánea y sus apéndices. una escala objetiva empleando fotografías antes y después del tratamiento. liquen plano y en otras aplicaciones cosméticas. observando recrecimiento del pelo en el área rasurada casi completo en el grupo de plasma rico en plaquetas a las 3 semanas de administración. Finalmente en otro estudio experimental se probo el efecto del plasma rico en plaquetas aunado a la utilización de dos a seis suturas para la neurorráfia termino-terminal de nervios ciáticos de rata. alopecia. así como la regulación positiva del factor de crecimiento fibroblastico-7 y la beta catenina. suero bovino fetal. Por ejemplo en el tratamiento de la resequedad nasal. Conclusiones El interés sobre la aplicación terapéutica del plasma rico en plaquetas ha cobrado gran fuerza en Medicina Regenerativa. Recientemente. En un estudio similar con lesiones de nervio facial experimental en ratas se probo la combinación de plasma rico en plaquetas con células troncales mesenquimatosas y la neurorrafia demostrando una mejoría significativa. En un estudio piloto que incluyó 22 mujeres comparó un grupo que recibió tres sesiones de aplicación de laser fraccionado en el rostro a intervalos de 4 semanas. Dermatología y Cirugía Cosmética La evidencia experimental y clínica al respecto del papel estimulante del plasma rico en plaquetas en la proliferación de diversas líneas celulares tanto epidérmicas como mesenquimatosas a llevado a utilizar el plasma rico en plaquetas como adyuvante en distintas aplicaciones dermatológicas. se demostró que células de las papilas dérmicas expuestas a plasma rico en plaquetas incrementan significativamente su proliferación. in vivo se evaluó el crecimiento de pelo nuevo en ratones C57BL/6 rasurados a las 7 semanas de vida. con un grupo que recibió la terapia laser más la aplicación de plasma rico en plaquetas autólogo tópico. se demostró que el numero de axones en el segmento distal se incremento significativamente con el uso del plasma rico en plaquetas autólogo como adyuvante. En este estudio se evaluaron los resultados a través de una escala de satisfacción del paciente. o plasma rico en plaquetas autólogo cada 3 días. en el análisis histológico no se observaron diferencias significativas en los parámetros de inflamación y epitelización entre los grupos. estudios biofísicos de la piel (hidratación. en este estudio preliminar no se reporta el tiempo que tardo el cierre del defecto. un estudio piloto utilizó el plasma rico en plaquetas autólogo para realizar una timpanoplastía tipo 1 en tres pacientes con perforación timpánica central inactiva observando un 100% de cierre del defecto. observando mejoría significativa de las latencias en los estudios de neuroconducción. de la otitis y de la perforación del tabique nasal.47 Hasta el momento el papel del plasma rico en plaquetas en al reparación de nervios periféricos no ha rebasado el ámbito experimental y solo ha sido aplicado en lesiones traumáticas por lo que falta estudiar sus efectos en otros tipos de neuropatías periféricas.44 En otro estudio se demostró incremento significativo en la densidad y el crecimiento de las unidades foliculares trasplantadas cuando estas fueron previamente expuestas a plasma rico en plaquetas autólogo en pacientes que recibieron implantes de cabello. La cantidad y diversificación de sus indicaciones en 80 Cirugía y Cirujanos . de la elasticidad de la piel y de la densidad colágena de la misma. vitiligo. sin embargo.46 Por otro lado. comparando la aplicación de inyecciones subcutáneas de solución de buffer de fosfatos. así como en el espesor de la vaina de mielina de los nervios reparados con el empleo de 6 suturas mas plasma rico en plaquetas en comparación con dos suturas y sin el uso del plasma rico en plaquetas. en otro estudio experimental en el que se realizó una neurotomía del nervio ciático en ratas y se reanastomosó utilizando cianoacrilato mas plasma rico en plaquetas. así como mejor recuperación neurofisiológica y mielinización con la combinación de ambos tratamientos. sin embargo. Thompson M. J Cardiovasc Trans Res 2010. 12. Injection of Platelet-Rich Plasma in Patients with Primary and Secondary Knee Osteoarthritis: A Pilot Study. 2008 p. Platelets. 18. 147-154. Hernández G. In: Pietrzak W. Modarressi A. Am J Sports Med 2010. Anitua E. Kops N. Intervertebral disc regeneration in an ex vivo culture system using mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma. etc. Morrel CN. Azofra J. 6. Filardo G. Berghoff WJ. NJ: Humana Press.89(12):961-969. 13. The efficacy of autologous platelet gel in pain control and blood loss in total knee arthroplasty. Block RC. Ombrello C. el cual se ha reflejado en gran cantidad de artículos publicados al respecto. Murrell GA. Silvers H.24(3):165-171. Andia I.26(5):910-913. Platelet-rich plasma preparation using three devices: Implications for platelet activation and platelet growth factor release. a la fecha aún son pocas las indicaciones en las cuales se encuentra plenamente demostrada su utilidad. Petrera M. Scherer S. Chi CH. Ann Hematol 1996. Platelet-rich-plasma: Preparation and Formulation. 16. Hitzler WE. Sánchez M. 24. Alsousou J. Bos PK. et al. Capítulo 6. Growth Factors 2006. Platelet-Rich Plasma: Evidence to Support Its Use. Hulley P. la reparación del cartílago articular. En el futuro serán necesarios no solo más estudios clínicos adecuadamente diseñados y controlados que permitan demostrar plenamente los efectos del plasma rico en plaquetas. 547-568. Phipps RP. ha demostrado afectar significativamente los efectos potenciales del plasma rico en plaquetas. We cannot take oranges for apples in the field of platelet-rich-plasma products.62:489-496. Demetrakopoulos D. 3. En: Fortoul y Castell. J Craniomaxillofac Surg 2002. Platelet-Rich Plasma Intra-Articular Injection Versus Hyaluronic Acid Viscosupplementation as Treatments for Cartilage Pathology: From Early Degeneration to Osteoarthritis. para la regeneración nerviosa.27(11):1490-1501. Pietrzak W. Thromb Haemost 2011. inflammation and tissue regeneration. Anatomic ACL reconstruction: does the plateletrich plasma accelerate tendon healing? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009. González-Villalva A. et al. Science Signal 2010. Silva A. The biology of platelet-rich plasma and its application in trauma and orthopaedic surgery. Av Periodon Implantol 2007. pone de relieve el gran interés que han despertado los efectos positivos obtenidos con el plasma rico en plaquetas en la reparación de tejidos. Orthopedics 2006. 1. Marx RE. 15. Anitua E. Am J Sports Med 2011. Musculoskeletal Tissue Regeneration. Mooar PA. Gosens T. Maggirwar SB. En este sentido. Liu HY.31(3):309-313. 2010 p. 22. No. Theodoropoulos JS. Nuclear Emancipation: A Platelet Tour de Force. et al. Beca T. Kon E. Reed M. Peerbooms JC. ed.91B(8):987-996. Taylor DW. narcotic requirement and range of motion.22(1):25-32. De Vos RJ. Blumberg N. estandarizar los métodos de obtención y aplicación del plasma rico en plaquetas. Weibrich G. Sánchez M.30(2):97-102. la medicina estética. 7. Prado R. Gardner MJ. Enero-Febrero 2013 81 .19(1):39-52.3(144):pe37. Am J Phys Med Rehabil 2010. Everts PA.30(29):5523-5533. Plast Reconstr Surg 2012. 23. reportando mejorías subjetivas.21(1):37-45. Nurden AT. Sampaio R. Bascones A. no aleatorizados. Schönberger JP. Clin Exp Rheumatol 2008. Weinans H. 19. Buda R. es importante destacar que el motivo de esto no es necesariamente la ausencia de evidencia positiva. Platelet-Rich Plasma Releasate Inhibits Inflammatory Processes in Osteoarthritic Chondrocytes. Arthroscopy 2011. Sluimer J. 20. Plasma rico en plaquetas. 5. 14. Hinz B.105(Suppl 1):S13-S33. van Buul GM. Orchard J. Growth factor levels in platelet-rich plasma and correlations with donor age. The storage lesion of platelets: ultrastructural and functional aspects. Platelet-rich plasma in orthopaedics. Koevoet WLM. Por otra parte. 11. Box HA. Hamilton B. Bruijn DJ. Morante S. permitiendo así la adecuada comparación de los resultados obtenidos y la identificación del papel que tiene este tipo de terapia innovadora en la Medicina Regenerativa. Rhodes RD.29(7):590-598. 8. Volumen 81. Mandelbaum B. Sangre. Mandelbaum B. Sánchez M. J Oral Maxillofac Surg 2004. et al. Nonactivated versus Thrombin-Activated Platelets on Wound 9. Spinelli SL. Wu SC. sino que con frecuencia se debe a que la metodología de muchos de los estudios clínicos (autocontrolados. Tobalem M. A pesar de este gran interés en las propiedades del plasma rico en plaquetas. Oper Tech Orthop 2012. Klepchick PR. and platelet count. Lo WC.21(4):344-352. 21. Our Expanding View of Platelet Functions and Its Clinical Implications. según los estudios básicos. Biomaterials 2009.) no permiten demostrar el efecto positivo del plasma rico en plaquetas de forma contundente. A review of the literature. Noble A. Chen WH. Verhaar JAN. Sampson S. Hoffmann JJ. México: McGraw-Hill Interamericana.73(3):103-112. Totowa. existe gran diversidad de métodos de obtención y aplicación del plasma rico en plaquetas reportados en la literatura. J Bone Joint Surg Br 2009. Vigato E. Paoloni J. Willett K. Klinger MHF. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroid Injection With a 1-Year Follow-up. 17. Revisión bibliográfica.39(11):2362-2370. Histología y Biología Celular. et al. 10. Delcogliano M. Clin J Sport Med 2011. 4. Timoncini A. Scand J Med Sci Sports 2012:22(2):147-148. 2. Hendry M.38(2):255-262. sex. Healing and Fibroblast-to-Myofibroblast Differentiation In Vivo and In Vitro. An analysis of the haemoglobin.129(1):46e-54e. van Zundert A. Woodell-May J. Intra-articular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the treatment of knee OA: A retrospective cohort study. Chang HY. Hafner G. Brown Mahoney C. A Systematic Review of the Use of Platelet-Rich Plasma in Sports Medicine as a New Treatment for Tendon and Ligament Injuries. Aguirre JJ.3(5):538-546. Int Orthop 2007. sino también estudios básicos y de Medicina Traslacional que permitan comprender mejor los mecanismos fisiopatogénicos que subyacen a su efectos regenerativos. Kleiss WKG. con bajo número de pacientes. Positive Effect of an Autologous Platelet Concentrate in Lateral Epicondylitis in a Double-Blind Randomized Controlled Trial. Pietrzak WS. Platelet-Rich Plasma Application During Closure Following Total Knee Arthroplasty. Meng M. referencias 1.Plasma rico en plaquetas áreas como la Oftalmología. Heit Y.17(6):676-682. PlateletRich Plasma Treatment for Ligament and Tendon Injuries Clin J Sport Med 2011. 25. lo cual. entre otras. Orive G. Anitua E. 28(2):111-116.36(1):4-8. Cho HH.91(1):8890. Fanning J. 40. Park JS. Ostomy Wound Manag 2010. Shin MK. 41. Sipurzynski-Budra S. Dermatol Surg 2012. Vox Sang 2006. Ross EV. 30. Sener E. Atabay K.107(1):229-237. Plast Reconstr Surg 2001.5402/2011/451020. 43. Interac Cardiovasc Thor Surg 2012. Dermatol Surg 2012. Bolay H. Spaková T. Yavuzer R. Markowicz M. et al. Plosker H. Lucero B.21(12):568-575. Lanzer G. Pallua N.38(7 Pt 1):1040-1046. Flora R. de Hingh IHJT. et al. Dougherty EJ. Frykberg RG. RuizColecha J. Lacko M. Arch Soc Esp Oftalmol 2007. et al. Li ZJ.114(7):1286-1293.40(4):225-228. Alio JL. 44. 33. 42. Jang S. 47. ISRN Surg 2011:1-4. Jeong HS. Kim NI. 82 Cirugía y Cirujanos . Muñoz M. 26. Lee SC. Fackler E. Estep TH.13(6):552-556. Platelet rich plasma improves the healing process after airway anastomosis. Successful treatment of premature rupture of membranes after genetic amniocentesis by intra-amniotic injection of platelets and cryoprecipitate (amniopatch): a case report. Pilot study on the efficiency of the biostimulation with autologous plasma rich in platelet growth factors in otorhinolaryngology: otologic surgery (tympanoplasty type I). Platelet-rich plasma combined with fractional laser therapy for skin rejuvenation. Effect of neural-induced mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma on facial nerve regeneration in an acute nerve injury model. Postoperative surgical chest and leg incision sites using platelet gel: a retrospective study. Winland-Brown JE.43(3):306-309. Alio JL. Rodriguez-Pratz JL. Chronic wounds treated with a physiologically relevant concentration of platelet-rich plasma gel: a prospective case series.120(5):907-913. J Extra Corpor Technol 2008. Ophtalmology 2007.86:121-123. 37. Fuentes JF.56(6):36-44. doi:10. Haeusler M. Yuksel N. Han JY. Montero-de-Espinosa I.14(5):633637. Murrain L. 32. Gómez-Caro A. Altintas O. 39. Atkinson S. Boemo R. Cupp CL.Carrillo-Mora P et al. Caglar Y. Ortiz N. Everts PAM. Gharaibeh A. Cornea 2010. Use of topical recombinant human platelet-derived growth factor BB in abdominal wound separation. Shick PC. Tratamiento de úlcera corneal neurotrófica con plasma rico en plaquetas y Tutopatch®. Fylling CP. Pastor S. Johnson JM.24(3):159-167. 34. Ortuño-Prados VJ. Carman D. Autologous platelet-rich plasma: A potential therapeutic tool for promoting hair growth.82(8):598-602. Sohn KC. Treatment of Knee Joint Osteoarthritis with Autologous PlateletRich Plasma in Comparison with Hyaluronic Acid.91(5):411-417. 28. Yildiz DK. J Minim Invasive Gynecol 2007. Nienhuijs SW. Fenton BW. Elmas C. Lee SJ. Eur Surg Res 2009. Marcher S. Use of autologous platelet-rich plasma in the treatment of dormant corneal ulcers. 46.186(4):701-704. Adv Skin Wound Care 2008. The effect of subconjunctival platelet-rich plasma on corneal epithelial wound healing. Growth Factors 2010. Choi DK. Platelet-rich plasma in burns. Seo YJ. J Reconstr Microsurg 2008. Aplicación subconjuntival de concentrado de plaquetas plasmáticas en el tratamiento de quemaduras oculares. 35. 29. Resultados preliminares. Ellis-Stoll CC. Borris-Hale C. Choi HI. Villela DL. Rosocha J. Sariguney Y. Am J Phys Med Rehabil 2012. Artola A. Lee JH. Englert SJ. Man D. Arch Soc Esp Oftalmol 2011. Scheele K. 31. Overdevest EP. Ausin P. Im M. The effects of autologous platelet gel on wound healing. Rodríguez L. 45. Driver VR. Pereira G. Evidence on the use of platelet-rich plasma for diabetic ulcer: A systematic review. Ear Nose Throat J 2003. The Use of Autologous Platelet-Rich Plasma (Platelet Gel) and Autologous Platelet-Poor Plasma (Fibrin Glue) in Cosmetic Surgery. Abad M. Wester DC. Mesh Fixation with Autologous Platelet-Rich Fibrin Sealant in Inguinal Hernia Repair. Phase I/II prospective trial of autologous platelet tissue graft in gynecologic surgery. Márquez-de-Aracena R.29(6):664-669. Effect of platelet-rich plasma on peripheral nerve regeneration. Hoffman MK. et al. Hutchings T. Tanidir ST. et al. Santos VLCG. 27. Navarrete-Álvaro ML. Yenicesu I. 38. Laryngoscope 2010. Harvanová D. Am J Obstet Gynecol 2002. An Evidence-Based Model Comparing the CostEffectiveness of Platelet-Rich Plasma Gel to Alternative Therapies for Patients with Nonhealing Diabetic Foot Ulcers. Wolter T. Keefe MA. Henderson JL. 36.82(8):475-482. Shackelford DP. Mateo A. Burns 2010. Boada M.38:623-630. etc. no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño. nih. previamente aprobados por el Comité Editorial de la Academia Mexicana de Cirugía. la dirección postal completa (calle. Material y métodos. para obtenerlas consultar www. fax. esquemas. Enero-Febrero 2013 . no obstante haber sido mencionadas en el texto. 2/20 …). Volumen 81. • 8.html 4. 10. etcétera.3 Palabras clave y key words basadas en el MeSH (Medical Subject Headings). nacionales o extranjeros. la numeración de las cuartillas (v. 1 figura. hasta 6 figuras y 45 referencias.1 Página frontal: títulos completos y cortos (máximo 8 palabras) en español e inglés. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word. Las siglas o abreviaturas se especificarán también en los pies de cuadros/figuras. 12. esquema y fotografía debe ir en un archivo individual. 7. 6. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura. 1.2 Resúmenes estructurados en español e inglés. con Power Point. nombre del o los autores (máximo seis incluyendo el autor principal). objetivos e hipótesis) Material y métodos (aspectos éticos y pruebas estadísticas) o caso clínico (según corresponda) Resultados • • • • • Discusión (aspectos más importantes del trabajo) Conclusiones Agradecimientos Referencias Cuadros y/o figuras. Solo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo (más de 500 kb por archivo). 4. estado y código postal). Artículo original: 20 cuartillas. Para el autor al que se dirigirá la correspondencia deberá escribir: el nombre. departamento o servicio.mx) o llevados directamente a la oficina de la revista en original impreso y archivo electrónico en CD. Cirugía y Cirujanos publica artículos en español. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones. 11. materno e iniciales del nombre del primer autor. donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Introducción. teléfonos fijo (incluyendo clave lada) y celular (solo para la Revista). hospital. Si las fotografías son obtenidas directamente de cámara digital. en el cual se hace constar que el artículo es inédito. fuente tipográfica Times New Roman a 12 puntos. hasta seis figuras. La resolución mínima aceptable es de 300 ppi. Carta al editor: 1 cuartilla.: 1/20. 4. colonia. Las referencias deben enumerarse progresivamente según aparezcan en el texto (en estricto orden consecutivo ascendente y registrarse el número correspondiente utilizando superíndices). 2.normas Para los autores 1. 3. 4. Para las notas al pie de página se deben utilizar símbolos convencionales. las gráficas de pastel. La extensión máxima de los trabajos es: Editorial: 5 cuartillas y 5 referencias. Cada resúmen no debe exceder 250 palabras. Deben omitirse comunicaciones personales y pueden anotarse “en prensa” cuando un trabajo ha sido aceptado para publicación en alguna revista. los esquemas y diagramas. 6 cuadros y 45 referencias. Cuando los cuadros o figuras sean obtenidos de otro medio impreso o electrónico. en el ángulo superior derecho. Los artículos podrán ser enviados por correo electrónico (cirugiaycirujanos@prodigy. gr. delegación o municipio. 6 cuadros y 45 referencias. una adscripción (que incluya institución. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: • • El formato debe ser TIFF o JPG (JPEG). No. dada la pérdida de resolución. las imágenes pueden reducirse a escala. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas. dispersión. referirlo como “observación no publicada”. El texto debe elaborarse en computadora. al final después de las referencias.gov/mesh/MBrowser. Se debe señalar el lugar dentro del texto donde se incluirán las imágenes. El manuscrito comprende: 4. Artículo de revisión o monografía: 15 cuartillas.). Artículo sobre historia de la medicina: 15 cuartillas. fotografías y gráficas. con Excel. la indicación debe ser “alta resolución”.4 Texto del Artículo original integrado por las siguientes secciones: • • • Introducción (antecedentes. No usar la opción automática para la numeración. Caso clínico: 10 cuartillas. hasta seis figuras y 30 referencias. a doble espacio. margen de 2.nlm. 5. en caso contrario. barras.net. hasta 6 figuras. 9. deberá anexarse el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) que aparece publicado en la propia revista. Cada hoja del escrito debe llevar en el ángulo superior izquierdo el apellido paterno.5 cm por lado. 1 cuadro y 5 referencias. deberá entregarse carta de autorización de la institución donde se publicaron. marcado con nombre del trabajo y software utilizado. cada ilustración. correo electrónico. Cirugía y Cirujanos solo admite los editoriales y artículos sobre historia de la medicina elaborados por petición expresa del Comité Editorial de la propia revista. si fuera el caso). Dr. Chromosome alterations in human solid tumors. 93-113. 2002. MO: Mosby. 210-221.html Para información complementaria de estas normas para los autores. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. en la dirección electrónica www. Kinzler KW. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Cirugía y Cirujanos Academia Mexicana de Cirugía Centro Médico Nacional Siglo XXI. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. Capítulo de libro Meltzer PS. Disponible en http://www. Kallioniemi A.net. 2002 p. Ejemplos Publicación periódica You Ch. F. Trent JM.ucla.org/reprint/145/1/62. Cuauhtémoc 330.nih.gov/bsd/uniform_requirements. Ann Intern 2006 Jul 4. Medical microbiology. Pfaller MA. 57612581 Teléfono directo: (55) 57610608 Conmutador: (55) 56276900.folkmed. Lee KY. 06725 México. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. editors. Teléfonos. pero cuando sean siete o más se indicarán solamente los seis primeros seguidos de et al.mx Cirugía y Cirujanos . Rosenthal KS. del International Committee of Medical Journals Editors.145(1):62-69. Unidad de Congresos.edu/. Libro Murray PR. (55) 57610574. Cuando en una referencia los autores sean seis o menos deben anotarse todos. 21266. exts. Konbayashi GS.13. se recomienda consultar la última versión de “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publications” (abril de 2010). Menguy R. Av. 21269 Correo electrónico: cirugiaycirujanos@prodigy. D. Chey RY. 4th ed. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea. 15. Diamond GA. bloating and vomiting.html 14. New York: McGraw Hill.icmje. p. Bloque B. Disponible en http://www.79(2):311-314. In: Volgestein B.pdf Para mayor información acerca de cómo citar fuentes no descritas en estas normas favor de consultar los ejemplos proporcionados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en: http://www. Los trabajos deberán ir en un sobre cerrado dirigido a: Acad. St Louis.nlm.org/urm_main. tercer piso. The genetic basis of human cancer. Gastroenterology 1980. Artículos de revistas en internet Kaul S. IMSS. 55880458.annals. incluyendo cuadros. no ha sido publicada previamente o está en consideración en otra publicación. Autor responsable: (1)__________________________________________________ (nombre completo) (2)__________________________________________________ (nombre completo) (3)__________________________________________________ (nombre completo) (4)__________________________________________________ (nombre completo) (5)__________________________________________________ (nombre completo) (6)__________________________________________________ (nombre completo) ______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) Otros autores: Fecha: _________________________________________________ Volumen 81. Los autores están de acuerdo también en que. que de ser publicado no se violarán derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos en estudio. figuras y fotografías. Los autores declaran que están enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito original. en el caso de que éste sea aceptado para su publicación. que la información contenida.Aceptación de cesión de la propiedad de los derechos de autor (Este formato debe ser enviado con todos los manuscritos sometidos a consideración y debe ser firmado por todos los autores del mismo) “Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del manuscrito titulado: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ a la Academia Mexicana de Cirugía. que tuvieron una participación en el estudio como para responsabilizarse públicamente de él y que aprobaron la versión final del manuscrito enviado a Cirugía y Cirujanos. No. Los autores afirman que los protocolos de investigación con seres humanos o con animales recibieron aprobación de la institución donde se realizó el estudio”. de ser aceptado. la Academia Mexicana de Cirugía publique el artículo en un número subsiguiente de la revista Cirugía y Cirujanos. 1. Enero-Febrero 2013 . así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Los autores aseguran que el trabajo sometido es original. In order to expedite processing of your article using on-line submission and to ensure timely publication. F. since 2003 is included in Index Medicus and conforms to the guidelines set forth by the International Committee for Medical Journal Editors (ICJME). 21269 Teléfono Directo 5761 0608 Página web: www. use flush left margin. Tercer piso. including Tables and References. If no grid is used. no boldface or italics.org.CIRUGÍA Y CIRUJANOS Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía Cirugía y Cirujanos.: 5761 2581. 06725 México. 21266. Col.mx Bloque B. please make sure it is in the following order: · Title · Acknowledgment · Authors · Appendix (if any) · Affiliation(s) · References · Abstract · Figure Legends · Key Words · Tables · Main Text Note: Do not import the Figures into the text file. All on-line manuscript submissions should be sent to the Editor. Be sure that all references mentioned in the Reference section are quoted in the text and vice versa. Cuauhtémoc. • Use boldface.amc. Use a separate file for figures only. available at www. Figure legends are part of the manuscript file and should not be included with the Figures. please use only one grid for each separate table and not a grid for each row. • Use Times-New Roman font. Tel. 5588 0458 Conmutador IMSS 5627 6900 Exts. in accordance with worldwide publication standards. Cuauhtémoc 330. Do not use indent for new paragraph. at: cirugiaycirujanos@prodigy. D. Please clearly mark any figures intended for color reproduction.mx . use tabs to align columns instead of spaces. • When you create your manuscript.icjme. • For titles and section headings. • Double-space all parts of your manuscript. Cirugía y Cirujanos. Cirugía y Cirujanos. at least 12 pt. Doctores Del. 5761 0574. Please be sure that References are in the correct format for the Journal. justified layout. • Please DO NOT use options such as automatic word breaking. Please see the Journal guidelines for correct presentation. italics. Unidad de Congresos Centro Médico Nacional Siglo XXI Av. also accepts manuscripts submitted to our Editorial Committee using electronic production methods for on-line submission. if you are using a table grid. please adhere to the following guidelines: • Word processing format should ideally be Microsoft Word or Word Perfect. • When preparing Tables.org. Use only one space after a period at the end of a sentence. double columns or automatic paragraph numbering (especially for numbered references).net. super- or subscript only where indicated and necessary. We look forward to the valuable input from our readers in an attempt to maintain the high standards of Cirugía y Cirujanos.Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía CIRUGÍA Y CIRUJANOS During recent years. Cuauhtémoc No. but throughout the world. 2006. The Mexican Academy of Surgery is pleased to offer the on-line version. to be published in print.amc. 21266. without fees or subscription. will publish all manuscripts on-line. we have witnessed many technological advances in electronic publication. Av. Unidad de Congresos Centro Médico Nacional Siglo XXI. 5588 0458 Conmutador IMSS 5627 6900.mx Página web: www. The Editors of Cirugía y Cirujanos. Alejandro Reyes-Fuentes. Guidelines for manuscript submission will be published on-line. F. Those written in Spanish will be translated to English for on-line publication. not only in Latin America. We are confident that this “evolution” in publication will serve the needs of the international community. in an attempt to bridge the gap between “print publication” and “on-line publication.” beginning with the No. Sincerely. No. 5761 0574. Tercer piso. 1. Col.net. 21268 Teléfono directo (55) 5761 0608 Correo electrónico: cirugiaycirujanos@prodigy. (55) 5761 2581. as well as to provide authors from other countries with a forum for participating in our Journal. Editor Cirugía y Cirujanos Bloque B. D. The accessibility and wide diffusion of on-line English publication will provide the opportunity for our scientific colleagues.org. exts. Manuscripts will continue to be accepted in proficient Spanish. 21267. in English. as well as continuing the printed publication in Spanish. as well as to provide our Mexican scientists with greater visibility throughout the global community. to have the opportunity to share the knowledge and skills of our Mexican surgical community. Tel. 330. Doctores 06725 México. 1 issue. in order that we may gain knowledge of surgical specialties throughout the world. Enero-Febrero 2013 .mx Volumen 81.