Plan ....................... 7 1.2.... 24 2...1............. Contre...................... 33 3..............2........ ..............1......... CONTRE-INDICATIONS.. Contre...................indications d’ordre général.............. ...1.............indications d’ordre régional......1...3 Incision quadrangulaire........1...... DIFFERENTS TRACES D’INCISION .........................2.................. ................. 20 2.....................1.......1................4................................. 38 3..............1...... PROTOCOLE OPÉRATOIRE ................ Incision arciforme...INDICATIONS .......... ..................2.... LOUPE................ Incision triangulaire............1........2...................................................................................... 1 1.......... Contre... 18 2........................ ................1.. Indications d’ordre anatomique............1............. 7 1.............2.2....1..1.....1........... 30 3.............1.................................... 36 3..................2........ 20 2............ ENDOSCOPIE............ AIDES VISUELLES...............indications d’ordre local.2.... 19 2...... 15 1... 36 3...1....... 15 1...........1..... 31 3......................1.... GENERALITES ... MICROSCOPE OPERATOIRE......... 26 3...... MICRO-INSTRUMENTS ..3................ 43 ........2. 4 1........... INDICATIONS ................. ANESTHÉSIE........................1...........1.....................INTRODUCTION ................................ ............2..............1.................1... Particularités des tracés d’incision.. 9 1.... 7 1......... INCISION ET DÉCOLLEMENT DU LAMBEAU .... 40 3......... ..........1.. ............2............ INDICATIONS ET CONTRE.. ...............2.... MOYENS AMELIORANT LA VISIBILITE EN CHIRURGIE PERI-APICALE ....1.... 21 2. 15 1..........3....2...........1............................... Indication d’ordre iatrogénique........................2................. ..........2......5... 60 3...... 62 3......................... MATERIELS ET METHODES. MATERIEL NECESSAIRE....... .... OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANSOSSEUSE.......5........2...........1........ 52 3........................3.................... ....1......................................... 50 3...1........... ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE DENTINAIRE) ......2....... MATERIEL......................6....2.... PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO ............ 64 3.. 54 3..................4..... 66 ......2............. METHODE..... ENDROIT DE LA TREPANATION............................ 43 3............2..............2.....5........... 43 3............. 45 3...... ........................5..2.3.......3.........................8......................1... Inclinaison de la surface de resection ......2....................... .... 52 3. ............... CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE .... 54 3.............1...2. Concernant les repères anatomiques...4....1............. DECOLLEMENT DU LAMBEAU...... Longueur radiculaire à réséquer........ ............ 45 3.5.......1....1. ..........6..........8..3.....6............ Concernant les repères pathologiques... SYNTHESE CONCERNANT LES MATERIAUX D’OTURATION A RETRO...............1...8...... METHODE.... ...... ...7......... 47 3............ ..2..... Incision à la mandibule au niveau du trou mentonnier 43 3.......... Incision de décharge palatine maxillaire ......... ............3... MISE EN PLACE DE L’OBTURATION. 45 3......1...... .......4.....2........... 57 3............................. OBTURATION RETROGRADE........ 64 3............................... 45 3. RESECTION APICALE...2.. 57 3.1........3............ ............. 52 3....... .....1............................................................... GUERISON COMPLETE ........... GUERISON ................... 73 3................................. CRITERES CLINIQUES .. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES. 90 RÉSUMÉ BIBLIOGRAPHIE ANNEXES ......................... FREQUENCES DES CONTROLES RADIOGRAPHIQUES. 84 4.. .......... 83 4............................2..... COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES ....3.. GUERISON INCERTAINE ..... 76 4.................. CRITERES RADIOLOGIQUES............................3............. 78 4..... ..... 77 4...................... SOINS POST-OPERATOIRE .... GUERISON INCOMPLETE.........................1...12.............. 85 4...........................................10.. 69 3............................................................... 85 4........................................11.......................................9......................4........1. 78 4..................... CRITERES DE SUCCES DE LA CHIRURGIE PERIAPICALE............. 74 3. ECHEC....1....3...........................................5............... MEDICATION POST-OPERATOIRE .. ..........................13.............................................. 75 3.......................1.1........ 81 4........ 56 CONCLUSION .................2......................1........................ SUTURE ....... ......... ............. -1- Introduction . (32) C’est une technique souvent utilisée comme un dernier recours avant l’extraction. toutes du même diamètre et de même profondeur. est de décrire la chirurgie péri-apicale. qui ont sans doute été réalisées pour soulager la pression provoquée par un abcès péri-apical. a été retrouvée une boîte crânienne sur laquelle on a pu observer des perforations cylindriques. la chirurgie péri-radiculaire a tout d’abord été reconnue pour son rôle dans le soulagement de la douleur. (50) Le but de ce travail. elle a pour objectif l’élimination de la lésion périapicale et l’étanchéité du système canalaire par une obturation à rétro. et ses contre indications. afin de rendre à la dent sa pérennité. Puis la troisième partie de ce travail. La deuxième partie est consacrée aux moyens améliorants la visibilité en chirurgie péri-apicale. pour sauver une dent dévitalisée avec une lésion péri-apicale persistante. laser. en mettant en évidence l’apport des aides visuelles.(34) Aujourd’hui.-2- Historiquement. dans un premier temps. en exposant ses indications. et matériaux d’obturation à rétro… . et la miniaturisation des instruments dans l’amélioration de cette technique chirurgicale. qui sont déterminées par un examen clinique et radiologique minutieux. En 1600 avant JC. est centrée sur la description de la technique opératoire étape par étape en mettant en avant les nouvelles technologie : piézo-chirurgie. . et radiologiques. nottament cliniques. Et on termine par une conclusion.-3- La dernière partie sera dédiée aux critères de succès de la chirurgie péri-apicale. -4- 1/ Généralités . et la tissus de péri- surface cementaire. apexectomie. (DE Chevigny et coll. et d’obturation. l’exérèse du tissu inflammatoire.34) La chirurgie péri-apicale est généralement indiquée dans le cas d’échecs du traitement ou du retraitement endodontique avec la persistance de la lésion péri-apicale due à la présence résiduelle bactéries qui peuvent coloniser le système canalaire.(23) La chirurgie péri-apicale. malgré tout. chirurgie apicale. les apicaux. deux options thérapeutiques existent : -Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade. En effet. -La chirurgie péri-apicale. Dans le cas d’échec. si on respecte les principes d’instrumentation.-5- Les lésions inflammatoires péri-apicales restent. Seule une intervention par la voie chirurgicale pourra résoudre de façon fiable ce problème. une pathologie infectieuse fréquentes en odontologie. on pense que lors de traitement endodontique conventionnel. par un abord mucoperiosté. 2008). les taux de réussite vont de 47 à 97%. appelée également chirurgie endodontique ou plus communément la résection apicale est une technique chirurgicale qui permet. .(59). Il est donc nécessaire de reprendre le traitement endodontique quand cela est possible avant de faire intervenir la chirurgie péri-radiculaire. la résection de l’apex et le scellement apical du système canalaire. (3. de désinfection. cette thérapeutique montre effectivement un excellent taux de réussite (96% selon une étude clinique rétrospective 1999-2009).-6- Donc la chirurgie péri-apicale est une chance supplémentaire considérée comme le dernier recours avant l’extraction. le mode de préparation de la cavité rétrograde et l’utilisation d’un matériau d’obturation rétrograde biocompatible.(5) Avec l’évolution du matériel. en effet les nouveaux concepts mettent en évidence plusieurs facteurs essentiels permettant d’améliorer significativement le pronostic : l’amélioration de visibilité.(40) . pulpolithe) : d'où incapacité de traiter la dent par voie orthograde même si le canal paraît cliniquement et radiologiquement oblitéré.1.1. On distingue : 1. INDICATIONS : Elles sont précises et doivent être réservées à des dents qui sinon seraient condamnées à l’avulsion.INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS : Avant de planifier la chirurgie apicale. -Canal avec une double courbure : Difficultés de passer dans la deuxième courbure par voie orthograde.1. Indications d’ordre anatomique : Les situations d’infections avec signes cliniques d’appel dont les racines causales présentent des aberrations anatomiques ne permettant pas le nettoyage et l’obturation complète du système canalaire (3) : -Les oblitérations canalaires (calcification. d’où la nécessité d’intervenir chirurgicalement.1. il est important de s’assurer que l’intervention est bien indiquée et que le chirurgien et le patient aient bien pris en compte le rapport bénéfice/risque.1. (2) 1. .-7- 1-1. il persiste toujours du tissu pulpaire nécrosé qui peut être responsable d'un échec du traitement endodontique. La chirurgie apicale. donc la chirurgie péri-apicale est la seule solution en cas d’une lésion apicale.(24) -Ramifications apicales ininstrumentables et in-obturables : le dernier tiers radiculaire présente plusieurs canaux accessoires inaccessibles aux intruments endodontiques.(34) -Dents immatures à apex ouvert infectées : Si la pulpe est nécrosée. la racine immature ne se forme plus et ce foramen large en forme d’entonnoir ne permet pas un scellement endodontique classique efficace. La persistance de tissu nécrotique dans ces ramifications peut être à l’origine du développement ou de la persistance d’une lésion péri-apicale.(29) . (59). . grâce à la résection du delta apical et du tissu nécrotique. (fig.-8- -Des bifurcations canalaire très fréquentes : l’instrument va venir buter sur la bifurcation. Un retraitement endodontique ne permet généralement pas de remédier au problème. est alors souvent la meilleure option thérapeutique.2) -Dens in dente : c’est une anomalie résultant d’une invagination partielle de profondeur variable de l’organe de l’email au cours du développement de la dent. et le traitement sera imparfait. Par conséquent la présence du corps minéralisé intra-caméral entrave le nettoyage et l’obturation complète du système canalaire. 1. l’élimination d’un instrument inaccessible est résolue de manière beaucoup plus fiable et nettement moins délabrante par la chirurgie endodontique (6). plus le délabrement canalaire pour l’extraire sera important.1.2.5) . Cette technique a aussi ses limites dès lors que l’instrument fracturé se trouve dans le tiers apical ou au-delà d’une courbure. Indication d’ordre iatrogénique : -Instruments fracturés : plus l’instrument est situé apicalement dans le canal. compromettant ainsi l’intégrité de la dent.-9- 1. Dans ce cas.1. (Fig 4. (6) Figure 2 : Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire..10 - Figure 1 : L’incisive centrale supérieure gauche est nécrosée.(6) . réalisée chirurgicalement. présentant une édification radiculaire incomplète. . consécutives à une erreur de préparation radiculaire. Dans ce cas la voie chirurgicale permet de solutionner le problème.59) Fig 3.(59) . créant ainsi une lésion apicale. Il est impossible de supprimer ces corps étrangers par voie orthograde. elle peut déclencher un processus de résorption interne ou externe. La portion apicale non-obturée devra donc être éliminée et/ou obturée de manière chirurgicale. qui peut aboutir à des lésions nécessitant une chirurgie péri-radiculaire. Il faut obturer la perforation par voie chirurgicale si celle-ci n’est pas accessible autrement. -Perforation radiculaire ou du plancher.11 - -Dépassement de Gutta :la gutta percha ne se résorbe pas.(29) -Echec du traitement ou du retraitement. -Sur-instrumentation canalaire avec création d’un faux-canal : La création du faux-canal peut être responsable d’une sous-obturation. (34). (51. son débordement apical conduit à une irritation mécanique qui peut engendrer une réaction inflammatoire de défense. Cliché 2: Radiographie post-opératoire Cliché 3: Cicatrisation osseuse complète à 3 ans (59).12 - Figure 3 : De gauche à droite: Cliché 1: Perforation radiculaire due à une erreur d'axe.. . Figure 5: Radiographie postopératoire.13 - Figure 4 : Molaire supérieure présentant un important inlay-core. (6) Le fragment d’instrument fracturé a été éliminé par la voie chirurgicale. Les racines mésiale et distale ont été traitées sans démonter la structure prothétique. .(6) Présence d’une lésion périapicale sur la racine mésiale et la racine distale.. Un fragment d’instrument se situe également au niveau apical de la racine distale. (Fig 4. voire impossible à desceller.14 - -Lésion apicale sous pilier de prothèse scellée ou une dent présentant un tenon difficile. -Résorption radiculaire apicale externe : dans le cas d'un dépassement important de pâte d'obturation à l'apex. sans risquer de fracturer la racine.. Sinon le traitement des kystes volumineux et anciens ne peut être obtenu qu’en faisant appel à la chirurgie endodontique. Il conviendra donc d'éliminer le dépassement de pâte par une chirurgie apicale. Le tissu nécrosé persistant risque de provoquer une lésion apicale.). en se développant.. on peut observer une résorption apicale externe. (59) . rendant difficile le diagnostic de la dent causale Le traitement conventionnel peut venir à bout de certains kystes. Il faudra donc éliminer le fragment apical chirurgicalement.5. (16).. -Présence de kystes ou de granulomes péri-apicaux : il résulte du développement d’un épithéliogranulome. il est souvent difficile de réaliser le traitement endodontique du fragment apical (problème d'axe. lorsque le volume est peu important et permet à l’organisme de l’éliminer. il peut englober les apex des dents voisines.. Alors la chirurgie endodontique apporte une solution élégante car le tenon et les éléments prothétiques peuvent être conservés. Non traité. (7). le kyste péri-apical va s’accroitre lentement.) -Les traumatismes : en cas de fracture horizontale au niveau du tiers moyen ou apical de la racine avec necrose pulpaire. (59). du sinus ou du plancher des fosses nasales.1. 1. du trou mentonnier.15 - 1.1.(14) (Fig. Contre-indications d’ordre local : le rapport racine / couronne (R/C) défavorable : cette notion est importante à prendre en considération..1. après intervention il faut un reliquat osseux péri-radiculaire suffisant pour permettre un ancrage dentaire suffisamment solide. il est parfois préférable d’extraire la dent afin d’éviter de léser ces structures (59) (Fig.(3) (Fig.CONTRE-INDICATIONS 1. 6).2.2. -Implication de structures neuro-vasculaires et cavités osseuses voisines : Lorsque la lésion est trop proche du nerf dentaire inférieur.1.2. En effet. 8) .2. Contre-indications d’ordre régional. 7). et représentent une contre indication formelle à toute chirurgie endodontique. Fêlures ou fractures verticales : les fêlures et les fracture favorisent la résorption. du nerf grand palatin. (29) .(34) Figure 7: Chirurgie apicale contre-indiquée car support parodontal insuffisant.16 - Figure 6 : Fracture verticale contre indication de la chirurgie endodontique.. 17 - Figure 8 : Racine distale de la 47 présentant une lésion apicale..(59) . Proximité importante avec le canal dentaire. ou encore les patients sous anticoagulants nécessitant une adaptation du traitement..(3). Patients avec une cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse (patients porteurs de prothèses cardiopathies congénitales cyanogènes.1.1.2.2.3. valvulaires. etc.3.3.2. Patients présentant des troubles hématologiques graves. Contre. . Contre -indications générales : 1.).1.18 - 1. les patients sous biphosphonates.(34) 1.indications générales relatives : Il s’agit des patients ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire. les patients diabétiques.2.1.indications générales absolues : Ils s’agit des patients chez les quels on préférera l’extraction à la résection apicale : Patients immunodéprimés (stade de SIDA déclaré). Contre. 19 - 2/ Moyens améliorant la v is ib ilit é e n chirurgie péri-apicale .. il est recommandé d’utiliser les aides visuelles à faible agrandissement (8-14x) durant la plus grande partie de l’intervention. pour l’inspection de l’apex réséqué et l’obturation à rétro. les micro-fractures.2 et x 8 à des distances de travail de 190 mm à 350 mm.20 - 2. les canaux latéraux. LOUPES ET TELE LOUPES : Les télé-loupes qui adoptent le système de Kepler sont équipées de prismes redressant l’image inversée et offrent une vision stéréoscopique de grossissements compris entre x 3.1. l’arrivée du microscope opérationnel et de l’endoscope en dentisterie a permis une évolution considérable des techniques chirurgicales.55. notamment en chirurgie apicale. la préparation de la cavité à rétro. L’utilisation clinique des télé-loupes. Donc en endodontie chirurgicale. le curetage. la résection apicale. Par contre.(27. De nombreuses solutions à ce problème sont proposées. nécessite un éclairage du site observé. un fort agrandissement (14-26x) sera recommandé afin de visualiser clairement les détails anatomiques comme les isthmes. et neurochirurgie… En effet. LES AIDES VISUELLES : L’évolution des aides visuelles en endodontie rapproche de plus en plus cette discipline d’autres spécialités médicales comme l’ophtalmologie et l’ORL..1. c’est-à-dire pour l’ostectomie. 2. elles consistent toutes à rapporter sur les montures un flux lumineux issu d’une .1.59). leur mise en forme simplifié. support du système loupes. la puissance du flux lumineux des générateurs est limitée.21 - source de lumière au xénon. (21) . Le risque d’oubli d’isthmes ou de canaux accessoires est diminué. Il est également possible d’envisager de traiter des deuxièmes et troisièmes molaires et de gérer des erreurs techniques ou des perforations avec de bonnes chances de succès. Leurs inconvénients sont liés à leur poids qui nécessite le port d’un casque. ce qui en réduit considérablement l’efficacité.2. et donc de choisir une thérapeutique plus adaptée. MICROSCOPE OPERATOIRE : L’introduction du microscope opératoire dans l’arsenal thérapeutique de l’endodontie chirurgicale permet de visualiser des structures plus fines invisibles à l’œil nu grâce à une luminosité optimale et un agrandissement optique variable.58). d’une source lumineuse et d’une fibre optique reliée au générateur de lumière situé à distance.(20) 2. (9.1. Apports de microscope opératoire : Amélioration du diagnostic : Le fait d’avoir une meilleure visibilité va permettre de poser un meilleur diagnostic.. L’éclairage doit être réglé afin de faire converger au plus possible les flux lumineux et optiques. non imaginable auparavant.34. d’autre part. à l’intérieur de la cavité osseuse on peut travailler sur 2 cm de profondeur. ce qui n’est évidemment pas négligeable dans les zones antérieures. particulièrement dans des cas postérieurs.. (59). le fait de réduire le site opératoire va permettre de diminuer les douleurs et l’inflammation post-opératoires et accélérer la cicatrisation. Le pouvoir d'agrandissement du microscope nous permet d’être proches de l'apex à traiter.22 - Accès à la région péri-apicale conservateur de tissus environnants. antérieur ou postérieur. Il permet une incision moins traumatisante pour le tissus mous et une ostéoctomie à minima. et également. 9) Diminution des suites post-opératoires et optimisation du confort du patient : Les micro-incisions vont permettre des résultats bien plus esthétiques. . (9. qui permet d’éclairer le fond de la cavité osseuse à n'importe quel niveau. cela est grâce à la lumière fournie par le microscope.45) (Fig. (6) ..23 - Figure 9 : Vue à faible grossissement de la crypte osseuse lors d’une chirurgie de prémolaire supérieure. et un autre de reglage (zoom. (Fig.. 59) transportable contrairement au microscope. 10. le chirurgien peut manipuler l’endoscope avec une seule main. permet l'observation du champ opératoire à partir de différents angles et distances sans perdre la profondeur du champ et la mise au point. alors qu’avec le microscope opérationnel. Le système de lentille permet une bonne observation du champ opératoire même sous irrigation. L’unité de contrôle avec le moniteur (écran) La source lumineuse.1. Mise au point et zoom plus rapide et plus aisé qu’avec le microscope opérationnel.55. il arrive que le chirurgien doive tout lâcher pour refaire la mise au point ou zoomer.24 - 2.44. Dispositif (43. Utilisation plus aisée que le microscope. . 12) L’endoscopie permet aux cliniciens d'obtenir une sorte de visualisation qui ne peut être fournie par le microscope opératoire.3. sans nécessité de miroirs. 11. Les avantages de l'endoscopie par rapport au microscopie chirurgicale ont été décrites comme suit: L'endoscopie. ENDOSCOPE : L’endoscope est composé des éléments suivants : La caméra endoscopique comportant un système de lentille. et mise au point).54. Il permet la visualisation directe. .25 - Figure 10 : Caméra endoscopique(55) Figure 11 : Dispositif endoscopique posé sur un chariot (58) Figure 12 : Racine mésiale réséquée d'une première molaire. Présence d'une fissure (flèche) et d'un isthme (têtes de flèche) endoscopie (55) . ont été conçus spécialement pour la chirurgie endodontique. donc la plus grande partie du système canalaire est nettoyée. des micro-inserts à ultrasons plus longs sont élaborés. Les micro-inserts : Les micro-inserts à ultrasons permettent de préparer le système canalaire à retro sur une longueur d’au moins 3 mm. (59) (Fig. deux ou trois courbures afin d’accéder à l’ensemble des secteurs antérieurs et postérieurs. Aujourd’hui. On ne parle plus alors de chirurgie endodontique mais bien d’endodontie chirurgicale. désinfectée et obturée par la voie chirurgicale. MICRO-INSTRUMENTS.. les principes modernes de la chirurgie endodontique suivent désormais ceux de l’endodontie conventionnelle.26 - 2. Ils permettent de préparer jusqu’à 10 mm. La micro-chirurgie n’implique pas uniquement l’utilisation de dispositifs grossissants. Pour cela.14).(Fig. mais également l’utilisation de micro-instruments adaptés à la taille du site chirurgical comme suit : Les micro-miroirs de contrôle : Il s’agit de micro-miroirs 10 fois plus petits qu’un miroir de bouche traditionnel. 15) . 13. Ils permettent de contrôler la résection apicale et les contours radiculaires.(6). (Prototype Satelec ®). Ces inserts présentent une.2. Ce set d’instruments assure dans toutes les situations un accès aisé à la cavité rétrograde et permet de ce fait une technique d’obturation exacte. (Fig. deux variantes de canules sont à disposition.25). (4.27 - Le Micro Apical Placement System (MAPS) : Le set des instruments du Micro Apical Placement System se compose d’un pistolet applicateur en acier inoxydable avec un raccord baïonnette pour six canules d’application interchangeables. . 16). Ces canules sont coudées à triple angulation. l’une à angulation droite et l’autre à angulation gauche.. de même qu’il évite la dissémination du matériau d’obturation dans l’os adjacent. ..28 - Figure 13 : Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la préparation canalaire a retro. Le miroir de droite fait 3 mm de diamètre (58).(6) Figure 14 : Micro-miroirs comparés à un miroir standard (à gauche). . (6) Figure 16 : Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue) applicateur.29 - Figure 15 : Utilisation clinique de l’insert BK3 (SybronEndo®) permettant une très bonne accessibilité et un maintien de la partie travaillante dans le grand axe du canal. (25).. 30 - 3 / P ro t o c o le o p é ra t o ir e .. ANESTHESIE : L’objectif est d’obtenir une anesthésie profonde durant l’acte opératoire ainsi qu’une vasoconstriction adéquate afin de faciliter la vision et la mise en place des matériaux. (34. et une hémostase insuffisante engendrera une mauvaise visibilité prolongeant ainsi l’intervention. Injecter lentement : environ 1-2 ml par minute. et éventuellement dans la zone palatine. ou au niveau du foramen incisif pour les dents antérieures.1.(34) .59) Technique d'injection : Afin de réduire la douleur lors de l'injection et d'éviter les effets cardio-vasculaires.31 - 3. Au maxillaire : L’infiltration para-apicale est réalisée de façon lente. Ces deux objectifs sont d’importance égale : une mauvaise anesthésie conduira à des douleurs inutiles et à de l’anxiété. puis en distal et en mésial. Injecter de manière fractionnée afin de surveiller les éventuels effets secondaires liés à l’anesthésie. En complémentaire on peut réaliser une anesthésie locorégionale par blocage rétro-tubérositaire pour les dents postérieures.. il convient de respecter certaines règles : Aspirer avant d'injecter afin d'éviter l'injection intra-vasculaire de l'anesthésique. Elles peuvent être précédées d’une injection tronculaire à l’épine de Spix pour les dents postérieures. Seule.(59).32 - A la mandibule : Les injections sont réalisées en vestibulaire.. en distal et en lingual au niveau de la dent à traiter. .(34) Certains préfèrent une infiltration locale sous périostée. favorisant la rugination ultérieure. elle est insuffisante car son effet n’est pas assez étendu et trop court dans le temps. l’anesthésie intra-ligamentaire est conseillée en chirurgie apicale afin de s’assurer de la bonne anesthésie de la lésion. de façon à décoller le périoste.(14) En complémentaire. en mésial. point fondamental dans les zones esthétiques (39. INCISION ET DECOLLEMENT DE LAMBEAU : L’incision permet de délimiter un lambeau qui sera levé afin de permettre de découvrir la partie de la table osseuse à trépaner. il existe quelques principes à respecter : Réaliser une incision franche et profonde afin d’éviter tout déchirement de la muqueuse lors du décollement. favorisant la cicatrisation. Le tracé du Lambeau doit s’adapter à toutes les situations. l’incision verticale est réalisée en commençant au niveau de la muqueuse alvéolaire en direction coronaire suivant un trajet dans une dépression (entre deux racines) et non sur une éminence osseuse (relief de la racine. ou légèrement oblique par rapport à la table osseuse en gardant toujours le contact osseux. Les sutures se feront ainsi sur un tissu osseux sain.(58). Ensuite. avec une lame microchirurgicale orientée perpendiculairement.(39) Réaliser l’incision à distance de la lésion.(59) Quel que soit le type de lambeau.53). Pour cela. et avoir un accès optimal au site opératoire. l’incision horizontale est idéalement réalisée en premier lieu. fenestration).2.33 - 3. .. et favoriser une cicatrisation de première intention de la muqueuse après repositionnement et suture. Contrairement au laser CO2 qui produit une incision sèche. diminuant ainsi le risque de nécrose tissulaire.17) . puis convertie en énergie thermique qui produit une vaporisation des tissus. L’énergie issue du laser est absorbée par le chromophore. on peut également utiliser le laser à CO2 (+/.. le laser Er-YAG réalise une incision humide (faible saignement).34 - Pour le matériel. c’est-àdire sans saignement. ce qui le rend efficace à la fois sur les tissus mous et les tissus durs dentaires. Il en résulte une dislocation et une ablation du tissu cible. (58) (Fig .10). ou laser Er-YAG (2940 nm): le rayonnement du laser Er-YAG est particulièrement bien absorbé par l’eau (chromophore). on utilise un bistouri muni de lames. 35 - Figure 17 : Incision arciforme réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG (1) .. 2. 18) . lambeau est semi lunaire. Elle offre un accès rapide aux apex des dents..58) (Fig. Incision arciforme : Cette technique consiste en la réalisation d’une incision courbée à cheval entre la muqueuse alvéolaire et la muqueuse attachée. et la présence importante de fibres élastiques et musculaires dans le tissu gingival au niveau apical.3. Ce lambeau présente plus d’inconvénients que d’avantages dont les plus importants : Accès limité au site opératoire. Cette technique n’est donc plus d’actualité. à cause de ses nombreux désavantages.1..1. au niveau de la zone apicale.1.(39.48). Rétrécissement et traction du lambeau à cause de la contraction des fibres de collagène sectionnées. la portion la plus convexe se situe en gencive attaché et les deux extrémités en gencive libre. et évite la récession autour couronnes existants en épargnant la gencive marginale (34. Retard de cicatrisation. DIFFERENTS TRACES D’INCISION : 3.36 - 3. car l’incision se trouve en regard de la lésion et non pas sur du tissu osseux sain. Endommagement d’un grand nombre de vaisseaux sanguins à cause de l’incision horizontale. rendant difficile la réalisation des sutures ainsi que la cicatrisation de la plaie. 37 - Figure 18 : Incision arciforme.(14) .. en respectant la papille.2.1. La verticale de décharge située entre les reliefs de deux racines.59) (Fig. il présente un risque important de récession gingivale. Incision triangulaire : Le tracé est composé de deux traits horizontale et verticale en forme de «L». Cette technique a pour intérêt majeur de préserver un maximum la vascularisation du lambeau et de favoriser ainsi sa cicatrisation. le repositionnement du lambeau est aisé et il ne nécessite que peu de points de suture. une bonne visibilité. De plus. l’incision horizontale peut être intra ou extra-sulculaire. ceci permet un bon accès. Par contre.2. 19) .38 - 3. (34.. elle est d’autant plus étendue que les racines sont longues. 39 - Figure 19 : Incision triangulaire..(34) . . une perte de hauteur papillaire est souvent observée après cicatrisation. sinon cette technique sera contre-indiquée à cause du risque accru de nécrose du rebord marginal non récliné. en fonction de l’état parodontal.(39) Lambeau en gencive attachée (incision hors de sulcus) : l’incision Horizontale est réalisée dans la gencive attachée en suivant le contour gingival à 2-3 mm de la base du sulcus afin d’éviter une nécrose du tissu non récliné. ce qui conduirait à des dommages esthétiques. En effet. 20) Lambeau intrasulculaire (incision intra-sulculaire) : L'incision horizontale est réalisée dans le sulcus. l’avantage de ce lambeau est la diminution du risque de récession gingivale inesthétique..40 - 3. sans parler du défaut esthétique.2. causant bourrages alimentaires et troubles phonétiques. Pour cela la hauteur de gencive attachée d’au moins 3-4 mm. Il est utilisé dans le cas de lésion importante afin d’améliorer la visibilité.3 Incision quadrangulaire : Elle diffère du lambeau triangulaire par un second tracé vertical. Cette technique est particulièrement indiquée dans les zones antérieures ou au niveau de dents couronnées. de plus.1. Comme pour le lambeau triangulaire.(51). (Fig. il peut suivre deux tracés horizontaux : dans le sulcus et en dehors du sulcus. il présente comme inconvénients majeurs une diminution de la vascularisation du lambeau et un risque de récession gingivale. donc de privilégier les lambeaux à base très large. (59) (Fig.41 - Pour assurer une perfusion suffisante du lambeau et éviter ainsi les risques de récession et de nécrose. des recherches ont montré qu’il était fondamental de respecter un rapport largeur/hauteur du lambeau d’au moins 2/1.. 21) . .42 - Figure 20 : Lambeau quadrilatère (incision submarginale) (59) Figure 21 : Lambeau quadrilatère (incision intra-sulculaire) (34) . la cicatrisation des tissus mous et l’absence de séquelles.4. (39). bien affûtée. DECOLLEMENT DU LAMBEAU: Il permet un accès direct à l’os en séparant la surface osseuse et les tissus muco-périostés sus jacents. ce qui offre la certitude d’éviter de léser ce dernier avec l’écarteur ou lors de la trépanation transosseuse.2.4.1. Incision de décharge palatine maxillaire : L’incision de décharge palatine doit éviter de sectionner l’artère palatine postérieure.2.1.2. (Fig. Incision à la mandibule au niveau du trou mentonnier : La règle consiste à toujours inciser verticalement en mésial de la 1ère prémolaire. cette incision de décharge se fera entre la canine et la première prémolaire avec un trajet rectiligne ou légèrement courbe à concavité antérieure et s’arrêtera à 2 ou 3 mm de la ligne médiane. l’autre extrémité plus étroite permet d’accéder aux zones inter-dentaires. C’est une étape délicate qui conditionne.4. Pour cela. 22) . (14) Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés : le décolleur de Molt présente l’avantage d’avoir à une extrémité une spatule large qui. Particularités des tracés d’incision : 3. permet de récliner le périoste.2.3. à récliner le lambeau jusqu’à voir le trou mentonnier et l’émergence du nerf mentonnier.2. par le respect des tissus.1.1. (34) 3..(3) 3.43 - 3. (59) Figure 22 : Décolleur de Molt (58) . Une fois la gencive attachée décollée. à quelques millimètres de la jonction entre l’incision horizontale et verticale. La progression se fait alors en direction distale sur toute la longueur de l’incision horizontale. le décollement est étendu en direction apicale. jusqu’à ce que l’accès au site opératoire soit suffisant. dans la muqueuse alvéolaire. Il est donc conseillé de commencer le décollement au niveau de l’incision verticale mésiale..44 - Afin d’accéder au tissu osseux. au niveau de la gencive attachée. Ceci permet de décoller la gencive attachée et inter-dentaire du tissu osseux sous-jacent sans léser la gencive marginale. OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANS-OSSEUSE 3.(14) (Fig.45 - 3.3.3. Coloration bleutée de l’os et/ou de la muqueuse correspondant à un amincissement de la corticale. 24).3.1.1. ENDROIT DE LA TREPANATION : 3..1. Une radiographie en incidence ortho-centrée permet de situer l’image de la paillette par rapport à l’image de l’apex ou de l’endroit que l’on souhaite trépaner. Effraction : la table osseuse est perforée. la position de la paillette par rapport à son image sur le cliché. 23) 3. La position exacte de ce point s’obtient en modifiant. un report de longueur de la racine concernée sur l’os détermine ainsi l’apex. Concernant les repères anatomiques : La corticale peut révéler le relief de la racine. On peut également utiliser le test de la paillette de métal. . une paillette de métal est placée sur la corticale. à l’endroit présumé de la lésion sous.3. (34) (Fig.2. éventuellement.1. Concernant les repères pathologiques : Un trajet fistuleux peut nous guider lorsqu’il existe. Ramollissement à la palpation de la table osseuse.jacente. en absence de repères précités. (39) .(14) Figure 24 : A : Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale au niveau supposé de la lésion.46 - Figure 23 : A : Fistulisation B : changement de la coloration de la muqueuse. C : perforation de osseuse. B : Une radiographie avec la paillette de métal permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et de la paillette de métal donc de déterminer le point trépanation.. (3. sous irrigation de sérum physiologique aspiration simultanée. sans endommager les tissus mous. Protection des tissus mous : la fréquence de vibration est idéale pour les tissus minéralisés. Une alternative aux fraises boules est l’utilisation d’instruments piézoélectriques qui présentent des avantage par rapport aux techniques de fraisage conventionnelles comme : Réduction du saignement par l’effet vasoconstricteur des ultrasons..47 - 3.56). plan par plan.3. Le fraisage de l'os doit se faire en faisant travailler la fraise boule par le côté. . et sans pression excessive. donc le champ opératoire reste exempt de tout saignement. en un mouvement de pinceau. Cela rend piézochirurgie un outil prometteur pour la procédure d'ostéotomie à proximité du nerf pendant la chirurgie péri-apicale. ce qui permet une vision claire du site. jusqu'au dégagement et la visualisation des 3 derniers millimètres apicaux de la dent en conservant une hauteur maximale de l’os entre le rebord coronaire de la cavité osseuse et la crête alvéolaire. pour éviter les problèmes de déhiscence. en «pelant» l'os. MATERIELS ET METHODES : La trépanation osseuse est réalisée à la fraise boule en carbure de tungstène monté sur contre-angle ou pièce à main chirurgicale.6 ou 8) sera en fonction de l’étendue de la lésion. et dont le calibre (n°4.2. Pour optimiser le refroidissement osseux. il est recommandé d’utiliser comme irrigant une solution saline réfrigérée à 4°C. 25) ..48 - Le piezotome permet une Osteoctomie à minima par conséquent.25). Il est important d’utiliser les inserts ultrasoniques sous irrigation abondante afin d’éviter toute surchauffe osseuse. Le chirurgien évitera également d’exercer une pression trop importante au risque de carboniser le tissu osseux. (59) (Fig. (15. favorise une cicatrisation plus rapide. aplati et diamanté. .. (15).49 - Figure 25 : Ostéoctomie par insert ultrasonique. tout en créant une désinfection tissulaire.(34) Si l'apex est entouré d'une lésion bien délimitée. Sinon. .(34). Le laser également permet ainsi de finir et de parfaire le curetage.(3) (Fig. elle peut être décollée en une seule pièce par une curette aiguisée placée au contact de l’os. 27) Lorsque toute la lésion ne peut être retirée à l’aide d’une curette car trop adhérente ou non accessible à la curette.. cette fois l’éviction du tissu de granulation peut être réalisée à l’aide d’un laser Er-YAG ou Er.(1) En cas de doute sur l'origine et la nature de la lésion. puis la lésion est progressivement décollée de la paroi osseuse. CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE : Son objectif est l’élimination complète du tissu de granulation ainsi que des matériaux exogènes siégeant dans le péri-apex. CrYSGG par vaporisation. la face convexe orientée vers la lésion. elle devra être placée dans un fixateur et envoyée à l'examen anatomopathologique. 26.4.50 - 3. la lésion sera curetée le plus soigneusement possible. - 51 - Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lésions moyennes et larges. (59) Figure 27 : Curetage de la lésion (59) - 52 - 3.5. RESECTION APICALE: 3.5.1. MATERIEL NECESSAIRE : Fraise de Lindemann. fraise en carbure tungstène cylindriques ou boule. Fraise effilée pour finition de la surface biseautée. Bleu de méthylène à 1 ou 2%. Laser type type Er-YAG (erbium yttrium aluminium garnet) ou CO2.(3,39,59) (Fig. 28) 3.5.2. METHODE : L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, à l’aide d’une fraise en carbure tungstène ou fraise zekrya, soit réduit (limé) jusqu’ au niveau de résection désiré en partant de l’extrémité apicale avec la réduction au maximum de la surface d’exposition des tubulis dentinaires et des canaux accessoires (sous irrigation abondante), (8,34) (Fig. 29) - 53 - Figure 28 : Fraises chirurgicales. Figure 29 : Résection apicale.(34) . canaux accessoires. Longueur radiculaire à réséquer : La résection apicale doit concerner les 3 derniers millimètres afin d’éliminer la majorité des complexités anatomiques du réseau canalaire telles les deltas. micro-fractures ou fissures. . (17.5. (1) Après réalisation de la résection apicale.54 - La résection apicale peut également être réalisée à l’aide d’un laser à erbium type Er-YAG ou Er. 31) 3. afin de faciliter l’inspection et identification des éventuels canaux accessoires et secondaires.5.2. Inclinaison de la surface de résection : Traditionnellement. 3. Aujourd’hui. mais l’inconvénient majeur est l’augmentation du temps de travail. et dépourvue de smear layer ou debris. Cr-YSGG à faible puissance. bifurcations basses. qui sont majoritairement localisées dans les 3 derniers millimètres.2. isthmes. les auteurs s’accordent à dire que cet angle devrait être réduit (angle court) au plus proche de 0°. l’angle de résection était long (20-45°) par rapport à la perpendiculaire au grand axe de la dent. va être appliqué sur la surface réséquée.(49) (Fig.30). Il permet d’obtenir une surface lisse.51) (Fig. contrairement aux fraises.2.1. du bleu de méthylène à 1%. non carbonisée. qui a la propriété de colorer uniquement les tissus organiques comme le tissu pulpaire et le desmodonte. pour des raisons de problème d’accès. propre. un angle court permet d’exposer moins de tubuli dentinaires. Conservation de la longueur radiculaire : Avec un angle long. Niemczyk. 1995). il est fondamental de préparer correctement cet isthme. Diminution du risque de résection incomplète : avec un angle long. il existe un risque de persistance d’une pointe linguale. ce qui rend le rapport couronne clinique/racine moins favorable. pour la qualité de l’obturation à rétro. Kim. 32) . qui pourraient être à l’origine d’échecs.55 - Donc le plan de section doit être le plus perpendiculaire possible à l’axe de la racine. Un angle court permet lors une meilleure visualisation spatiale de l’isthme et donc une meilleure préparation.(59) (Fig. Surface d’obturation plus faible : Ceci diminue le risque de défauts d’obturation entraînant une perte d’étanchéité. Inclusion des isthmes dans la préparation à rétro plus aisée : deux canaux au sein d’une même racine sont toujours reliés par un isthme à 4 mm de l’apex (selon Weller. ceci pour des raisons biomécaniques suivantes : Diminution des tubuli dentinaires exposés : généralement. donc moins de risques de perte d’étanchéité de l’obturation à rétro à long terme. une quantité plus importante de tissu dentaire doit être éliminée afin d’inclure la totalité des trois derniers millimètres de l’apex. les tubuli dentinaires apicaux sont perpendiculaires au grand axe de la dent.. Ainsi. Figure 32 : Angle de résection (59). Figure 31 : Surface radiculaire résequée avant et après application du bleu de méthylène (59). (49).56 - Figure 30 : Réduction (en%) de la fréquence des ramifications apicales des canaux latéraux en fonction de la portion apicale réséquée.. . - 57 - 3.6. PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO : 3.6.1. MATERIEL : L’instrumentation traditionnelle rotative : Contre- angle ou micro-contre-angle Fraise boule. L’instrumentation ultrasonique piézoelectrique : - Inserts ultrasoniques. - Pièce à main. - Unit ultrasonique Les lasers : - laser à erbium, type ERYAG ou Er, Cr-YSGG. Inconvénients de l’instrumentation traditionnelle rotative : La préparation avec la fraise montée sur contre-angle est associée à des plusieurs problèmes : -Difficultés de l’accès à l’apex car l’espace limité. -Incapacité d’établir la préparation de façon parallèle à l’axe de la dent. -Risque de perforation linguale du canal. -Exposition de tubules dentinaire. -Profondeur de la cavité rétrograde insuffisante. (19, 26) - 58 - Avantages des inserts ultrasoniques piézoélectriques par rapport aux fraises montées sur contre-angle, et laser : Disponibilité des pointes de différentes formes et angulations permet une meilleure préparation du canal en suivant le grand axe de racine, par un accès osseux le plus minium, par contre les rotatifs exigent une cavité osseuse importante afin de pouvoir passer la tête du contre-angle et réaliser la cavité dans le grand axe de la dent. (Fig. 33, 34) Les ultrasons assurent une préparation plus conservatrice du matériel dentaire, et un nettoyage plus profond, bien centré, et mieux dirigé dans le canal de la racine, avec possibilité de la préparation des irrégularités anatomiques, comme les isthmes. (18, 46,60) Le taux de guérison complète de dents traitées avec la technique moderne avec ultrasons (91,1%) est significativement plus élevée par rapport à un traitement par la technique traditionnelle (44,2%) en utilisant les rotatifs. (37) Une étude (Norberto Batista et ses collègues, 2009), évaluant la préparation avec les ultrasons et laser, a montré que la préparation avec ultrasons était la meilleure, et la plus rapide. D’autre part, les lasers sont très consommateurs en tissu dentinaire comparés aux inserts ultrasoniques, de plus, l’état de surface irrégulier et rugueux qu’ils engendrent, rend moins bonne l’adhésion des matériaux d’obturation à rétro. L’intérêt du laser est surtout de diminuer le risque de survenue de micro-fissures resultant de vibrations ultrasoniques. De plus, il évite de carboniser la surface dentinaire, et permet une décontamination de la surface radiculaire et des tissus avoisinants grâce à ses propriétés antimicrobiennes.(30,46,59) - 59 - Figure 33 : taille d’un contre angle par rapport un micro-contre angle, et à un insert ultrasonique. (49). 1 Figure 34 : Vue schématique des surfaces sectionnées selon les techniques rotatives (a droite) ou ultrasonore (à gauche).(31) 35) . on effectue : Un mouvement axial. Il est fondamental de préparer correctement les isthmes et autres aberrations canalaires afin d’optimiser les chances de réussite.6.60 - 3. un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes . le long du canal sur 3-4 mm en prenant appui sur les parois de celui-ci. avec un insert BK3 (SybronEndo®). (Fig.(35. METHODE : La cavité à rétro idéale devrait avoir une profondeur de 3mm et des parois parallèles entre elles et parallèles au grand axe de la dent..(39). Sa préparation ne doit pas fragiliser les parois dentinaires (conserver environ 1 mm d’épaisseur dentinaire). Un mouvement circulaire. Ces trois mouvements permettent d’obtenir une cavité homothétique de la préparation rétrograde.58).2. Pour la préparation rétrograde. .(4).61 - Figure 35 : Réprésentation schématique des bases de l‘obturation à rétro.. Plusieurs protocoles existent afin de supprimer cette smear layer. Ensuite le gel est mis en place à l’aide d’une spatule à insérer les ciments à double extrémité. le gel est laissé en place pendant deux minutes avant d’être éliminé par lavage au sérum physiologique. composée de débris dentinaires. la cavité est ensuite soigneusement séchée à nouveau. on effectue une irrigation soigneuse de la microcavité ainsi qu’un séchage à l’aide de pointes en papier. qui risquent de nuire à la bonne coaptation du matériau d’obturation à rétro à la surface de cavité et de réinfecter la région périapicale. ou d’un spray d’air.est le plus recommandé en raison de son ph neutre). mais également de l’état des parois de la cavité et de la présence ou non de smear layer. nécrotiques.7. de micro-organismes et d’endotoxines. ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE DENTINAIRE) : L’adhésion future entre le matériau d’obturation et la paroi dentinaire ne dépend pas uniquement du matériau d’obturation.62 - 3. (L’EDTA-acide éthylènediamine-tétra-acétique..(57) . Mordançage des parois de la cavité : Avec une fine aiguille adaptée à une seringue. le laser a CO2 va permettre d’achever l’élimination de la smear layer.(59) .63 - Traitement de surface à l’aide d’un laser : La préparation canalaire peut également être achevée à l’aide d’un laser à CO2 qui va permettre de : Sceller les tubuli dentinaires : Ceci va réduire la perméabilité dentinaire et donc le risque de diffusion de bacteries dans le peri-apex. Eliminer les niches bactériennes et stériliser la cavité a retro : En effet.. présentant une épaisseur de plus ou moins 1 à 2 microns et qui pénètre dans les tubuli dentinaires à une profondeur d’environ 40 microns. 8.42). OBTURATION RETROGRADE. surtout le fait qu’ils sont biocompatible avec les tissus environnants. radio opaque. IRM et super EBA induisent une légère réaction inflammatoire durant la prise en raison d’une libération d’eugénol. Concernant l’IRM et le ciment super EBA. A long terme.1.42). non corrosif. ont été attribués à la dégradation du joint amalgame-dent. SY NTHÈSE CONCERNANT LES MATÉRIAUX D’OTURATION À RETRO: Le matériau d'obturation rétrograde idéal doit sceller le canal de manière étanche. corrosion et relargage. .41.64 - 3.(41.11. sont des eugénolates utilisés depuis les années 90. tout en étant biocompatible. infiltration marginale.8. tatouage de la muqueuse et l'incompatibilité biologique. de manipulation facile et offrant une stabilité dimensionnelle dans le temps.12. Cette inflammation diminue significativement une fois la prise terminée et est alors négligeable (10. non résorbable. des échecs d'obturation rétrograde à l'amalgame ont été observés après 10 ans.33. L'amalgame longtemps utilisé est actuellement abandonné à cause de ses nombreux inconvénients : expansion retardée. Cependant. insensible à l'humidité. 3.31. ils apparaissent comme de bons matériaux avec un taux de succès très satisfaisant.. les échecs sont liés aux difficultés de mise en place.38. Cependant certains échecs ont été rapportés : Pour les composites.Induction de la régénération (10.28.-Biocompatibilité.Bonne adhésion aux parois dentinaires.47) osseuse et cémentaire. (11.Prise en milieu humide. Pour la gutta. . Par contre.42. .11. toutes les études comparatives cliniques publiées à ce jour ont rapporté des taux de succès pour MTA consideré comme le matériau idéal pour l’obturation à rétro grâce à ses grandes avantages tels que : . . .65 - Les composites et la gutta percha peuvent également être utilisés en chirurgie endodontique.Activité antibactérienne et antifongique. 12.. ils sont liés à un manque d’étanchéité à cause des défauts de collage notamment au niveau des dentsd’accès difficile.52). qui nécessite un ciment de scellement et chauffage de gutta.41.13. . 8. . Le matériau ainsi inséré est compacté à l’aide d’un microfouloir. tournant à faible vitesse. On termine par la suture.66 - 3. Une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône de 2-3 mm de hauteur. base contre la spatule. La cavité osseuse est nettoyée. MISE EN PLACE DE L’OBTURATION: Pour l’IRM et l’EBA Le matériau est préparé par mélange de la poudre et du liquide de manière à obtenir une pâte de consistance fermée.2.. Le cône est déposé sur une spatule de bouche. dans la cavité apicale puis appliqué avec la spatule. Le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise Zeckrya. afin d’obtenir une continuité de surface. au bout de 1-2 minutes. écouvillonnée à l’aide d’une compresse imbibée d’antiseptique. le cône est introduit. il est lissé avec un brunissoir. par la pointe. Une fois durci. (3. la mise en oeuvre est plus délicate et le protocole diffère dès la préparation du matériau : lors du mélange. Le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette de coton humectée de sérum physiologique. les proportions liquide/poudre doivent être précise. 36) . Le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être minutieux. La mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide d’un pistolet messing gun. Le mélange obtenu manque de consistance. il prend l’aspect de sucre ou de sable mouillé ..67 - Pour le MTA.39) (Fig. qui se comporte comme un porteamalgame. . .68 - Condensation du matériau (MTA) avec un brunissoir Elimination des excès et finition de la surface avec une fraise Surface finie Figure 36 : Mise en place de MTA. surtout dans les zones esthétiques. l’aiguille passe en dessous du périoste de la partie fixe pour traverser la muqueuse à 2-3 mm de la berge. Ensuite.. SUTURE: Le repositionnement correct du lambeau est d’une importance fondamentale. 37) Le point inter-dentaire : Ce type de point permet de repositionner les papilles dans le cas de lambeaux triangulaires et rectangulaires.(14) Avant de commencer les sutures.(39) De nombreuses techniques de sutures existent. il serait donc préférable de réaliser des points séparés simple afin d’optimiser la cicatrisation muqueuse et permet un meilleur positionnement du lambeau. Le point est achevé par la réalisation d’un noeud de sécurité. Ce type de point permet de stabiliser la portion verticale de l’incision et la portion horizontale dans le cas d’incisions submarginales. les principales sont : Le point simple : L’aiguille passe d’abord à travers la partie mobile. Ceci favoriser la coagulation.9. . à 2-3 mm du bord de l’incision afin d’éviter une déchirure du lambeau.(59). certains auteurs préconisent de Comprimer le lambeau à l’aide d’une compresse stérile imprégnée de sérum physiologique pendant 2-3 minutes.(51) (Fig.69 - 3. Puis. 38). Le nœud de sécurité est réalisé en vestibulaire. l’aiguille entre et ressort du lambeau et repasse à travers les deux embrasures dans le sens inverse.(59) (Fig. En cas de mobilisation complète de la papille. (5. 39) Le point matelassier vertical : Apicalement à la papille. le point matelassier vertical permet un bon repositionnement de la papille. voire dans une position plus coronaire afin de compenser une éventuelle perte de hauteur gingivale. En 8 : Il s’agit d’une alternative au point simple pour réaliser l’immobilisation des papilles.(59) (Fig. l’aiguille entre et ressort du lambeau. l’aiguille passe de l’extérieur vers l’intérieur avant de passer le point de contact..70 - Simple : L’aiguille passe d’abord à travers la papille vestibulaire. .51). La différence avec le point simple. passe à travers l’espace interdentaire d’une dent et repasse dans l’espace interdentaire de la dent adjacente. 40) Il y aura lieu de mettre une vessie de glace sur la face au niveau de l’intervention dans la demi-heure qui suit afin de bloquer la première phase de l’inflammation (chaleur) et de réduire l’apparition de la seconde phase (œdème). c’est qu’en lingual.(59) (Fig. puis à travers la papille linguale avant de repasser dans l’espace inter-dentaire. .71 - Figure 37 : Suture d'une incision submarginale par des points simples (53) Figure 38 : Le point interdentaire simple (59).. .72 - Figure 39 : Le point interdentaire en 8 (59). Figure 40 : Le point matelassier vertical externe et interne (59).. Post-Op 7/100).B : La prescription d'antibiotiques n'a pas montré de bénéfice pour la guérison postopératoire immédiate (Lindeboom et al. dont la posologie et l’indication varient toujours selon le profil médical du patient.(59) Des bains de bouche sont prescrits. 2007). Les antalgiques ne sont pas nécessaires. Cependant certains auteurs considèrent qu’à court terme. Pour cela..73 - 3. en cas de douleur persistante.10. l’antibiothérapie est réservée aux situations qui comportent un risque . Il y aurait ainsi un risque accru de complications infectieuses. Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticostéroïdes) : Les corticoïdes permettaient de réduire considérablement la douleur et l’œdème post-opératoires. le paracétamol peut être prescrit jusqu’à 1 à 3 g/j.(40) N. en plus de réduire l’inflammation. Néanmoins. ainsi qu’une brosse postopératoire (Inava. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet antalgique. les AIS suppriment la réponse immunitaire. 1 an après la chirurgie apicale (von Arx et al. 2005) ni pour le résultat. les AINS à la dose prescrite sont antalgiques. les corticostéroïdes n’engendrent pas un risque accru de complication infectieuse. même sans couverture antibiotique. MEDICATION POST-OPERATOIRE: Les soins postopératoires comprennent : Une antibiothérapie à large spectre en fonction du profil médical du patient... Le patient sera revu à 3. membranes).11. 6 et 12 mois plus tard pour un contrôle clinique et radiographique.paro. Entre 6 mois et 1 an une image moins radio claire peut être visible signant ainsi une néoformation osseuse. fistule. par exemple lors d’interventions sur un territoire au stade aigu ou subaigu. douleurs à la percussion (3) .74 - d’infection de la plaie. ou encore en présence de lésions combinées de type endo. une nouvelle intervention pourra être envisagée en fonction d’un contexte clinique évocateur d’une infection (tuméfaction. Si après une période de 12 mois il n’y a pas de modification de la radio clarté. (50) 3. SOINS POST-OPERATOIRES: Un contrôle d’une semaine est nécessaire pour vérifier la cicatrisation muqueuse et déposer les fils de suture. Les contrôles seront ensuite limités à une fois par an. ou en cas d’application de matériaux xénogéniques (matériaux de comblement.. (49) Les complications tardives.12.75 - 3.. nerf alvéolaire inférieur. un plan de section trop incliné. il reste l’avulsion dentaire et son remplacement (parfois immédiat) par un implant. une section incomplète de la racine. l’atteinte d’une dent controlatérale ou d’un organe (sinus. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES. Les causes de ces complications sont généralement des erreurs : de diagnostic (sur la nature de la lésion). De nature infectieuse : abcès(34) De nature nerveuse : paresthésies labiales unilatérales transitoires dues à la compression du nerf par l'œdème et qui disparaît généralement en quelques semaines.. en passant par une trépanation trop délabrante ou insuffisante. une obturation insuffisamment étanche. Les paresthésies définitives dues à une lésion du nerf sont quant à elles beaucoup plus rares. Pour les autres cas.. de l’incision à la suture. une hauteur radiculaire résiduelle insuffisante.. sont essentiellement : De nature inflammatoire : œdème.. qui sont réputées irréversibles et signent l’échec.(39) .). un traumatisme occlusal. d’interprétation des radiographies et qui sont en rapport avec l’anatomie radiculaire (isthme. Les complications immédiates. le plus souvent réversibles. Certains de ces échecs peuvent être récupérables après une seconde intervention.). de technique à tous les niveaux d’une séquence. canaux latéraux. lamina dura et os).(34) .76 - 3.. un silence clinique et une image radiographique montrant la reconstruction des quatres structures (cément. GUERISON: Elle est caractérisée par le retour à la normale de la fonction de dent. de fistule. ainsi qu’une absence de tuméfaction. d’atteintes sinusiennes ou d’un autre signe de processus infectieux. desmodonte. Il faut également observer une absence de sensibilité à la percussion.13. Cette guérison peut être considérée comme définitive à un an post-opératoire. .77 - 4 / C rit è re s d e s u c c è s d e l a c h iru r g ie p é ri -a p ic a le . CRITERES RADIOLOGIQUES: (22. GUERISON COMPLETE : Quatre images radiographiques différentes témoignent d’une guérison complète après 1 an de la chirurgie : Présence de la lamina dura tout autour de l’apex.34.1.51) Pour évaluer la guérison RUD. 1987).78 - 4. (1987).1. . Cette classification a ensuite été approfondie par MOLVEN et coll.36. et l’espace parodontal de largeur normale : Figure 41 : (d’après Molven et al.50. ont établi une classification clinique et radiologique. qui note le degré de cicatrisation.. ANDREASEN et JENSEN (1972).1. 4. . . 1987).79 - Il y a une faible augmentation de la largeur de l’espace parodontal au niveau de l’apex : Figure 42 : (d’après Molven et al. immédiatement adjacent à l’obturation à rétro réalisée : Figure 43 : (d’après Molven..80 - On remarque un petit défaut au niveau de la lamina dura (max 1 mm²). 1987). . La cicatrisation osseuse est complète. Cependant. 1987). on ne distingue pas d’espace parodontal : Figure 44 : (d’après Molven et al. et al. La périphérie de la lésion est irrégulière et peut être démarquée par une bordure osseuse compacte. GUERISON INCOMPLETE : Formation de tissu cicatriciel avec diminution de taille de la lésion péri-apicale : La structure osseuse est reconnaissable à l’intérieur de la lésion. La lésion est asymétrique autour de l’apex et la connexion de l’espace parodontal avec la lésion apparaît angulaire : Figure 45 : (d’après Molven et al.2. . 1987)..1.81 - 4. 1987). .. et al.82 - Le tissu de cicatrisation apparaît isolé dans l’os: Figure 46 : (d’après Molven. 1.83 - 4. 1987) Lésion localisée symétriquement autour de l’apex (en forme d’entonnoir) en extension de l’espace parodontal : Figure 48 : (d’après Molven et al.. avec une ou plusieurs de ces caractéristiques : Lésion circulaire ou ½ circulaire : Figure 47 : (d’après Molven et al.apicale. GUERISON INCERTAINE : Résolution partielle de raréfaction osseuse baissant la taille de la lésion péri.3. 1987). . . 1987) .84 - 4. 1987) A 1 an post. ECHEC: La lésion a augmenté de volume ou est restée inchangée. Immédiatement après chirurgie : Figure 49 : (d’après Molven et al.1.4.opératoire : Figure 50 : (d’après Molven et al. 6 et 12 mois. fonctionnalité et confort de la dent.1. FREQUENCES DES CONTROLES RADIOGRAPHIQUES : Des visites de contrôle sont programmées et faites à 1.3. (31. CRITERES CLINIQUES. (39) 4.2. absence de tuméfaction. Ces critères cliniques sont : absence de symptômes. La comparaison des clichés indique si une cicatrisation péri. Un silence clinique peut être en faveur d’une guérison mais l’absence de signes cliniques seule ne signifie pas forcément guérison.5.50). fistule.85 - 4. absence de sensibilité à la percussion..apicale apparait afin de vérifier la bonne évolution vers la guérison. atteinte sinusienne ou autre signe de processus infectieux. . .Absence de résorption radiculaire.Disparition de la radio-clarté péri-apicale. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES : Aujourd’hui.3. Figure 51 : Cicatrisation complète. . seulement la combinaison de critères de guérison cliniques et radiologiques est acceptée (51)..Desmodonte d’épaisseur normale ou légèrement augmentée. Cicatrisation satisfaisante : Critères cliniques : Absence de signes cliniques Critères radiologiques : .Intégrité de la lamina dura et régénération du tissu osseux. (59). . les principaux critères ont été résumés par le Royal Collège of Surgeons (2012).86 - 4. A droite: Radio post-opératoire à 1 an. . A gauche: radiographie préopératoire. Figure 52 : Cicatrisation incomplète (A) Lacune osseuse persistante malgré une néoformation osseuse évidente (B) Progression de la régénération osseuse avec diminution de la quantité de tissu de cicatrisation.87 - Cicatrisation incomplète Critères cliniques Absence de signes cliniques.(59) .. Critères radiologiques : Régénération partielle du tissu osseux. due à la formation de tissu cicatriciel fibreux. Figure 53 : Cicatrisation incertaine (A) Après l'intervention (B) A 1 an: réduction du défaut osseux qui est toutefois toujours assez volumineux (59) . sensation de gêne à la mastication. Critères radiologiques Régénération partielle du tissu osseux..88 - Cicatrisation incertaine : Critères cliniques : Présence de signes légers : léger inconfort. Figure 54 : Echec. (59). . A droite: Radiographie de contrôle à 1 an. A gauche: radiographie pré-opératoire.89 - Cicatrisation insatisfaisante : Critères cliniques : Signes de lésion péri-apicale et/ou de fracture radiculaire. ( sensation d’une dent longue).. Critères radiologiques : Absence de régénération du tissu osseux. 90 - Conclusion .. . cette technique chirurgicale. Comme les traitements endodontiques orthogrades ont leurs limites (anatomie radiculaire. débouchant sur les nouvelles techniques (piézochirurgie). et sur les nouveaux matériaux (MTA). . et dont les résultats sont comparables à l’endodontie conventionnelle.91 - La chirurgie périradiculaire devrait faire partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. a bénéficié d’études approfondies. elle apporte une chance à des dents qui sinon seraient vouées à l’avulsion. De plus. isthmes…) et la chirurgie endodontique apparaît être la seule réponse à la conservation de la dent sur l’arcade. faisant cette technique comme une alternative plus sure. Résumé . réséquer l’apex. soit secondaire à un traitement endodontique réalisé par voie orthograde. et réaliser une obturation à rétro étanche et biocompatible. Si le retraitement par voie orthograde n’est pas réalisable. l’utilisation de laser et l’essor de micro-instrument) et à des aides visuelles (microscope opératoire. . dont l’étiologie soit due à une nécrose dentaire.RESUME : La lésion inflammatoire péri-apicale est une pathologie infectieuse fréquentes en odontologie. afin d’obtenir une régénération des tissus péri-apicaux et une disparition des signes cliniques. Le but de la chirurgie apicale sont alors d’éliminer le tissu mou pathologique. deux options thérapeutiques existent : Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade. Dans le cas d’échec. endoscopie…). La chirurgie péri-apicale. L’objectif de ce travail est de faire la lumière sur le protocole opératoire associé à des techniques modernes (la piézo-chirurgie. la chirurgie apicale est envisagée. permet d’obtenir un taux de succès avoisinant les 88 à 95 %. endoscopy . so. . the use of laser and the expansion of micro-instrument) and visual aids (operating microscope. which the etiology is due to a dental necrosis. secondary to endodontic treatment achieved by ortho grade way. let. two approaches of treatment exist: The endodontic retreatment of the tooth by ortho-grade way. to resect the apex.. The purpose of the apical surgery is. to eliminate the soft pathological tissue. allows to obtain a success rate of about 88-95%. the apical surgery is considered. The periapical surgery. The purpose of this study is to shed light on the operating protocol associated with modern techniques (the piezo-surgery.. If the retreatment by ortho-grade way is impossible.). In the case of unsuccess.SUMMARY : The inflammatory periapical lesion is a common infectious disease in the domain of the odontology. and to achieve an obstruction with retro and biocompatible to obtain a regeneration of the periapical tissues and the disappearance of the clinical signs. في حالة الفشل ،ھناك خياران اثنان للعالج ويتمثالن في: إعادة معالجة األسنان عن طريق تدرج تقويم األسنان.٪95-88 .ويمكن من الحصول على نسبة النجاح تبلغ حوالي . الھدف من الجراحة القمية يتمثل في القضاء على األنسجة الرخوة المرضية ،قطع القمة ،وتحقيق انسداد رجعي وتوافق حيوي للحصول على تجديد األنسجة حوالي القمة واختفاء العالمات السريرية..ملخص إن اآلفة االلتھابية حوالي القمة ھو مرض التھابي شائع في مجال طب األسنان ،حيث السببيات ترجع إلى نخر األسنان أي بعد معالجة األسنان المنجز عن طريق تدرج تقويم األسنان. إذا لم يمكن إعادة المعالجة عن طريق تدرج تقويم األسنان ،يتم التفكير في الجراحة القمية. الھدف من ھذا العمل ھو تسليط الضوء على بروتوكول الجراحة المرتبط بتقنيات حديثة )جراحة بيزو ،واستخدام الليزر وانطالق استعمال األدوات المجھرية( واألدوات البصرية المساعدة)المجھر الجراحي ،والتنظير الداخلي ،(.. الجراحة حوالي القمة. Bibliographie . Alex R. 7. E Richardson. 4.28 juin 2006.J Royal Naval Medical Service 2012. J. Babacar T Apicectomie de la racine palatine des molaires maxillaires : La voie d’abord palatin Thèse. An evidence-based surgical protocol for the provision of surgical retrograde root canal treatment: Part 1. . and Shimon Friedman. 5. DDS§ A Survey of Dentists’ Preferences for the Treatment of Teeth with Apical Periodontitis J Endod 2013. dent. Département d’OdontoStomatologie 2004-2005. Bertrand Kh.37:275-286. Chirurgie Endodontique ou endodontie chirurgicale ? L’Inf. Moshonov The use of the erbium yttrium aluminium garnet (2. 2. dent. Kurt J Micro Apical Placement System (MAPS) Rev Mens Suisse Odonto-stomatol .1. Murray Krahn. Jean-Charles M.Odont-Stomatol . 205 NO. Dakar. Bernd I. Bertrand Kh. Senegal.940 nm) in a laserassisted apicectomy procedure. Bryce G. n° 22 . Bertrand Kh. Vol 117:4/2007. Jean-Charles M.2008.39:1226–1233 3. 6. Vol. 8. Br.Dent. S. Economie tissulaire micro chirurgie endodontique Rev . Parker and J. K Rafael Figueiredo. Endodontie chirurgicale une chance supplémentaire l’Inf. Amir A. N MacBeth. med dentaire.2 juin 2010. Vo98 . 6 Sep 27 2008. Jean-Charles M. n° 26 . 38:43-51. Schultz.and Christer D. and Mineral Trioxide Aggregate as Retrograde Root-End Filling Materials: A Histologic Study in Dogs J Oral Maxillofac Surg 70:2041-2047. Reinforced Zinc Oxide Cement. Charbel A. Prospective Study of Periapically Infected Teeth Treated With Periapical Surgery Including Ultrasonic Preparation and Retrograde Intermediate Restorative Material Root-End Fillings J Oral Maxillofac Surg 2007. and Kjell-Arne S. 14. . 2012. Granulome apical et Chirurgie péri-apicale Thèes. Gutta-Percha. Beatrice N. Patrick W. Med dentaire. unité de formation et de recherche d’odontologie.Lars S. Vol 115:5/2005. Dan-Åke W. Rev Odont Stomatol 2009. Sten I.Klaus W.108:784-789 13. Peter A. and Sten I. 11. Halmstad Hospital Periapical surgery using ultrasonic preparation and thermoplasticized gutta-percha with AH Plus sealer or IRM as retrograde root-end fillings in 160 consecutive teeth: a prospective randomized clinical study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009. Grätz Obturation rétrograde par ciment MTA et Super-EBA après résection apicale Rev Mens Suisse Odontostomatol .Luiz A. 12. 10. Micro-chirurgie endodontique sur les molaires maxillaires et mandibulaires Nouvelles techniques de trépanation osseuse. Halmstad. Kjell-Arne S. France. Sweden Maxillofacial Unit.Peter A.9. Dan-Åke W. Dan-Åke W. Christoph B. Sten I. Periapical Tissue Response After Use of Intermediate Restorative Material.Nantes. Evanno Ch. 2003. 4316. 65:931-935. John-Eric B.Peter A. 17.Sweta B. Zwolle. KH La chirurgie endodontique : une solution très conservatrice Fil. Joseph McManners Comparison between the use of an ultrasonic tip and a microhead handpiece in periradicular surgery: A prospective randomised trial. 20. Bekir K. David P. Jean-Philippe M.-:1–8.Exp. Clin . . and Miguel R.15. 2011. Francesc A. Kohli. Dent. Rev Odont Stomatol 2002. Shah. Br. Jan de Lange. Guillaume J.N°56. of Oral and Maxillofacial Surgery 47 (2009) 386–388 . Fernando . 18. Laura M . Dent. and Johan M. Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the LiteraturePart 1: Comparison of Traditional Root-end Surgery and Endodontic Microsurgery J Endod 2010.J. Applications of Piezoelectric Surgery in Endodontic Surgery: J Endod 2014. Magnification in apical surgery using the endoscope: a review J. Jane Sh.36:1757–1765.3(5):e462-4. María P. 16. Frank C. Joan de R. Thomas Putters. and Syngcuk k.Octobre 2010. Setzer.31:83-107 21. Microdentisterie et systèmes optiques. van Ingen. The Netherlands Isala klinieken and university medical centre groningen Ultrasonic root-end preparation in apical surgery: a prospective randomized study (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007. Meetu R. Erik M Baas. Guillermo D. Bertrand G.104:841-5) (p:3-4) 19. Manuela B. Malte Sch. unité de formation et de recherche d’odontologie : 2006. Swati D. Greece University of Athens Evaluation of different methods for the root-end cavity preparation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004. Chirurgie périapicale avec examen histologique de la lésion Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol. France . 27. End. 119 10/2009.Nikolaos P. Mylène B. 29. Microscope opératoire : applications en endodontie non chirurgicale. Athens. 26.France . Dent :Nancy. Thèse : med. Maddallone. Nantes. 25. Markus Sch. Faculté de chirurgie dentaire: 2012. 3880. Mudit M.22. Marcel W. 36. J. 25. Dent invaginée (dens invaginatus) Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol. Khabbaz. Evanthia Aroni.1136/bcr-2013-009056. Mortier G. Marouan G. Adrian L. Résection apicale efficace et ergonomique fondée sur l’algorithme de Kaiserswerth Dental Specialists and White Lounge Kaiserswerth Kaiserswerther Markt 25–27 40489. 24.dent.Pallavi V. Thomas v. Stefan H.and Vasilios Tsatsas. . 28. Rachita A. 119 7/2009. 2003. Gaggliani M Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study Int. Critères de décision d’une chirurgie apicale par l’évaluation dupronostic Thèse : Med. M. et al. Kerezoudis. Combined endodontic therapy and periapical surgery with MTA and bone graft in treating palatogingival groove Mittal M. Dieter B. 193^198. BMJ Case Rep 2013. 23.98:237-42. Beat S. doi:10. 30. Second Edition Edited by: Gunnar Bergenholtz Preben HørstedBindslev Claes Reit Oxford.Anna Kirakozova. Renato de T. Norberto B. Curran. Teixeira.Daniel J. 32. treatment methods and radiography 2009. Nicholas P Ch. Pierre D. . Caplan. Ma´rio T. Periapical Microsurgery: An In Vivo Evaluation of Endodontic Root-End Filling Materials J Endod 2009. Rajneesh R. Juliane M. faculté de chirurgie dentaire.35:357–362. Alice E.34:173-192.1016/j. Martin T. New Zealand UNIVERSITY OF OTAGO Peripheral dentin thickness after root-end cavity preparation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008. Peter Z T. Denis B. Peter V. 34.Derek J. 3147.2009. CHIRURGIE PERIRADICULAIRE : DONNEES ACTUELLES Thèse : Med dentaire. 2005.joen. Periapical surgery :patient discomfort. doi:10. 35. Nancy. Biomatériaux d’obturation en microchirurgie endodontique à retro Rev Odont Stomatol.2009. Evaluation of Ultrasonic and ErCr:YSGG Laser Retrograde Cavity Preparation American Association of Endodontists. France. Endodontomogy : Chapter 21 : Surgical endodontics. and Fa´bio Luiz C.007 31. Dunedin. Patrick F. and Jack L. Editorial offices 2010.105:263-6 36.02.and Fabricio B. 33. René Ch. Marco A.Étude clinique rétrospective dans un cabinet d’endodontie de 1999 à 2009. and Mineral Trioxide Aggregate J Endod 2010. Endoscopic periradicular surgery: A prospective clinical study British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 242–244 . 2008. Serge B.chi. 38. Periapical Tissue Responses and Cementum Regeneration with Amalgam. Mehrdad L. DKazuhiro O. V. Garcia.Janvier 2010 . Hanns Plenk. Norberti B. 40. Frank C. M. H.Yuri I. Number 6. 43.41:537–541. Roberto W. Mesbah Chirurgie périapicale Encycl. 50. 31. No. and Mohamad E. Ricardo A.vol. Victorino. and MTA as Root-End Filling Materials JOE—Volume 31.odontologie. Microchirurgie endodontique. Shinya Y. Silvio T. Comparison of microleakage with three different thicknesses of mineral trioxide aggregate as root-end filling material J. Seung-Ho B.37. Roberto B. Seung-Ho B. 44. and Clovis M. de Moraes. SuperEBA. June 2005. Bruno C. SuperEBA. Procedures of endoscopic periradicular surgery Quintessence Int 2010.36:1323–1325. Bernardes. Periapical Bone Regeneration after Endodontic Microsurgery with Three Different Root-end Filling Materials: Amalgam.Vol. 41. Syngcuk K. 39. Shahriar Sh. Jarcio V. 273-277. Duarte. Massimo Del F. 2008.Tiziano T. B Evaluation of Apical Cavity Preparation With a New Type of Ultrasonic Diamond Tip by the American Association of Endodontists. 3. Woo Ch L. Setzer.23-061-E-10. F R. Sauveur M. 42. Baldi. Ivaldo G.Med.of Oral Sci.and Syngcuk K. Clinic . Hamid R. 2007. Saeed R. Apical surgery: A review of current techniques and outcome The Saudi Dental Journal (2011) 23. Massimo Del F. Milan. Lieblich.Luca F. and Massimo Del F. SMITA G. 2006. Endodontic Surgery J Endod 2010. VIVEK G. Stuart E. Clinical Results with Two Different Methods of Root-end Preparation and Filling in Apical Surgery: Mineral Trioxide Aggregate and Adhesive Resin Composite J Endod 2010.36:1323–1325. 49. 50. of Periodontics. Dept. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review J Endod 2006.45. 46. 48. ** Professor and Head. Luca F. 267-273. Tamotsu T. Thomas A. Dept. Mineral trioxide aggregate as an apical plug for apical closure and periapical healing . 9–15. Endodontic Surgery Using 2 Different Magnification Devices: Preliminary Results of a Randomized Controlled Study. Silvio T. Syngcuk K.A case report Senior lecturer. Tiziano Testori.32: 601– 623.98:611-8 47. Lucknow .P. U. of Conservative Dentistry & Endodontics. Samuel K. 52. Stefan H. 2013 51.Uttar Pradesh. Silvio T. ItalyUNIVERSITY OF MILAN Effects of ultrasonic root end preparation on resected root surfaces: SEM evaluation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004. J Oral Maxillofac Surg 64:235-242.Tiziano T. and Roberto W. Thomas A. Dental College and Research Centre.and Simon SJ.227105.36:1122–1129 . Current strategy for successful periradicular surgery J Oral Sci 55. Vol111:5 / 2001. Thomas A.Deqian . L’endoscopie en chirurgie endodontique Rev Mens Suisse Odontostomatol . Chirurgie périradiculaire –1re partie Rev Mens Suisse Odontostomatol .Daniel B. Vol 111:11/ 2001. Kfir A. T. Jensen Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Thomas A. 58. Inter. 60. Faivishevsky V. Vol111 : 8 / 2000. Nancy.53. 59.et Daniel B. 55. S. 54. Tsesis I. 2013. Rev Mens Suisse Odonto stomatol . Thomas A. Stefan H. Evaluation of Root-end Preparation with a New Ultrasonic Tip J Endod 2013.40. 57.39:820–823. Thomas.and video-assisted endodontic surgery.Arx. 35: 1505–1511. Vinzens-Majaniemi.and Qiong X. Quintessence Int 2002:33:255-259. Chirurgie périradiculaire 2me partie. Zhengzheng L. 2007.J. W. . 56. 959–969. VERTOMMEN Christ LA CHIRURGIE APICALE : LES DONNEES ACQUISES DE LA SCIENCE These: med dentaire. Rosen E Surgical endodontic treatment under magnification has high success rates J Endod 2009. Qimeng L.Endo. Stefan H. Bu¨ rgin1 & S. France FACULTE D’ODONTOLOGIE DE NANCY. Thomas A. Endoscope. A nnex e s . ......................... 12 Figure 4: Molaire supérieure présentant un important inlay-core .................................................................................................... 10 Figure 3: De gauche à droite: cliché 1: Perforation radiculaire due à une erreur d'axe............................................ présentant une édification radiculaire incomplète ............ 13 Figure5: Radiographie postopératoire........... Cliché2: Radiographie post-opératoire cliché3: Cicatrisation osseuse complète à 3 ans............................................................................................. réalisée chirurgicalement. 16 Figure 8: Racine distale de la 47 présentant une lésion apicale.......... 13 Figure 6: Fracture verticale contre indication de la chirurgie Endodontique 16 Figure 7: Chirurgie apicale contre-indiquée car support parodontal Insuffisant...... 23 Figure 10: Caméra endoscopique................................ Présence d'une fissure (flèche) et d'un isthme (têtes de flèche) endoscopie .............................. 10 Figure 2: Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire................... 25 .....................................................................................................................................................LISTE DE FIGURES : Figure 1: L’incisive centrale supérieure gauche est nécrosée.................................................... 17 Figure 9: Vue à faible grossissement de la crypte osseuse lors d’une chirurgie de prémolaire supérieure........................ 25 Figure 11: Dispositif endoscopique posé sur un chariot... Proximité importante avec le canal dentaire................................. 25 Figure 12: Racine mésiale réséquée d'une première molaire............................. 29 Figure 16: Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue) Applicateur .......... 45 Figure 24: A: Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale au niveau supposé de la lésion................Figure 13: Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la préparation canalaire a retro ................... 28 Figure 15: Utilisation clinique de l’insert BK3 (SybronEndo®) permettant une très bonne accessibilité et un maintien de la partie travaillante dans le grand axe du canal.................................................................................... 49 ............................. B: Une radiographie avec la paillette de métal permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et de la paillette de métal donc de déterminer le point trépanation ........................... 37 Figure 19: incision triangulaire ................. aplati et diamanté ........................................................ 39 Figure 20: Lambeau quadrilatère (incision submarginale) ..................................................... 29 Figure 17: Incision arciforme réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG............................................................. C : perforation osseuse................................................................................................................................................................................................................................. 35 Figure 18: Incision arciforme.................... 42 Figure 23: A : fistulisation B : changement de la coloration de la muqueuse....................... 46 Figure 25: Ostéoctomie par insert ultrasonique.................................... 42 Figure 21: lambeau quadrilatère (incision intra-sulculaire)............................... 42 Figure 22: Décolleur de Molt....... 28 Figure 14: Micro-miroirs comparés à un miroir standard (à gauche)............................. Le miroir de droite fait 3 mm de diamètre ................... ................................................................................................ 68 Figure 37: Suture d'une incision submarginale par des points simples ........................................Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lésions moyennes et larges .............................................................................................................................................................................................. 56 Figure 32: Angle de résection ...... 78 .................... 56 Figure 31: Surface radiculaire résequée avant et après application du bleu de méthylène................................................ 72 Figure40: Le point matelassier vertical externe et interne........ 71 Figure 38: Le point interdentaire simple.................................................... 51 Figure 27: Curetage de la lésion .............................................. 1987).............................................................................. 51 Figure 28: fraises chirurgicales ...................................................... 72 Figure 41: Guérison complète (d’après Molven et al.............................................. 61 Figure 36: Mise en place de MTA ....................................................................... 53 Figure 29: Résection apicale .......................... 59 Figure 34: Vue schématique des surfaces sectionnées selon les techniques rotatives (a droite) ou ultrasonore (à gauche) .. 71 Figure 39: Le point interdentaire en 8. 53 Figure 30: Réduction (en%) de la fréquence des ramifications apicales des canaux latéraux en fonction de la portion apicale réséquée........ 56 Figure 33: Taille d’un contre angle par rapport un micro-contre angle............................................. et à un insert ultrasonique .................................................................... 59 Figure 35: Représentation schématique des bases de l‘obturation à rétro.... ...... 80 Figure 45: Guérison incomplète (d’après Molven et al............. 83 Figure 48: Guérison incertaine (d’après Molven et al........................Figure 42: Guérison complète (d’après Molven et al............ 80 Figure 44: Guérison complète (d’après Molven et al.......... 1987)............................ 82 Figure 47: Guérison incertaine (d’après Molven et al. 89 ............ A gauche: radiographie pré-opératoire............................... 1987)............ 86 Figure 52: Cicatrisation incomplète (A) Lacune osseuse persistante malgré une néoformation osseuse évidente (B) Progression de la régénération osseuse avec diminution de la quantité de tissu de cicatrisation ... 88 Figure 54: Echec........................... 83 Figure 49: Echec (d’après Molven et al................... 84 Figure 51: Cicatrisation complète..................... 1987).................... A droite: Radio post-opératoire à 1 an .............. 1987)............ 1987)...................................... 1987)............. 1987). 1987)....... 79 Figure 43: Guérison complète (d’après Molven et al............... A gauche: radiographie pré-opératoire.. 81 Figure 46: Guérison incomplète (d’après Molven et al........................ 87 Figure 53: Cicatrisation incertaine (A) Après l'intervention (B) A 1 an: réduction du défaut osseux qui est toutefois toujours assez volumineux . 1987)............ A droite: Radiographie de contrôle à 1 an................. 84 Figure 50: Echec (d’après Molven et al................................... soit secondaire à un traitement endodontique réalisé par voie orthograde. Le professeur JABRI M.endodontic surgery . Le professeur EL MERINI H.instrumentation . 1er étage – Appt. l’utilisation de laser et l’essor de micro-instrument) et à des aides visuelles (microscope opératoire. Si le retraitement par voie orthograde n’est pas réalisable. La chirurgie péri-apicale.CASABLANCA . N°: 50/14 ) Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE Mots clefs : Reprise de traitement endodontique – chirurgie endodontique – instrumentation de la chirurgie endodontique – microscopie opératoire La lésion inflammatoire péri-apicale est une pathologie infectieuse fréquentes en odontologie. deux options thérapeutiques existent : Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.SL) : (SN). Dans le cas d’échec. endoscopie…). Adresse de l’auteur : Bd. L’objectif de ce travail est de faire la lumière sur le protocole opératoire associé à des techniques modernes (la piézo-chirurgie. Mr. Le professeur KHAZANA AMOKRANE M. Mme. la chirurgie apicale est envisagée. Résistance – 212. et réaliser une obturation à rétro étanche et biocompatible. dont l’étiologie soit due à une nécrose dentaire. Assesseurs : Mme. afin d’obtenir une régénération des tissus péri-apicaux et une disparition des signes cliniques. réséquer l’apex.surgical microscopy. Le professeur BENKIRAN I. N°2 . Jury : Présidente : Mme. MESH : Endodontic retreatment . Le but de la chirurgie apicale sont alors d’éliminer le tissu mou pathologique.LIMAM (Mohamed) : CHIRURGIE PERI-APICALE DONNEES ACTUELLES Par LIMAM (Mohamed) . permet d’obtenir un taux de succès avoisinant les 88 à 95%. 2014– 120p : ill : 27cm (Thèse Médecine Dentaire : Casablanca – 2014.