Curso Nacional de antibióticosHospital Hermanos Ameijeiras DR. JOSE GUNDIAN GONZALEZ PIÑERA. CLINICA CENTRAL CIRA GARCIA. LAS CEFALOSPORINAS: Constituyen un grupo de antibióticos muy amplio, que comprende por lo menos 35 moléculas diferentes. Se incluyen dentro de los betalactámicos por su estructura química. La primera Cefalosporina fue aislada de cepas de acremonium de Cephalosporium de una alcantarilla en Cerdeña en 1948 por el científico italiano Giuseppe Brotzu. Posteriormente fueron desarrolladas como drogas por la Escuela de Patología de la Universidad de Oxford, y difundidas en el mercado en la década de 1960. Son los Antibióticos más ampliamente utilizados en los Hospitales, a pesar de no figurar en los listados como los Antibióticos de primera elección, esto es debido fundamentalmente a su espectro Antimicrobiano tan amplio y a su relativa baja toxicidad. ESTRUCTURA QUIMICA: El ácido 7 amino cefalosporánico tiene poca actividad Antimicrobiana, mas con la sustitución de uno o dos de sus radicales, se obtienen las Cefalosporinas semi sintéticas. Las Cefamicinas (Cefoxitina, Cefmetazol, Cefotetán), son compuestos muy similares a las cefalosporinas, pero poseen un grupo metoxi en la posición 7 del anillo cefalosporánico. MECANISMO DE ACCIÓN: Las cefalosporinas actúan de la misma manera que las penicilinas interfiriendo en la síntesis de peptidoglicano de la pared celular bacteriana, e inhibiendo la transpeptidación final, necesaria para la reticulación. ESTE EFECTO ES BACTERICIDA. CLASIFICACION: LAS CEFALOSPORINAS SE CLASIFICAN EN GENERACIONES EN BASE A : EL ESPECTRO DE ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA , DADAS LAS MODIFICACIONES QUE SUFREN EN SU NUCLEO Y QUE PROVOCAN ESTOS CAMBIOS. A medida que evolucionan en generaciones, ganan actividad frente a microorganismos gramnegativos, la reducen o mantienen frente a grampositivos e incrementan su actividad frente a gérmenes anaerobios . También mejoran su comportamiento en relación a los mecanismos de resistencia ( frente a las betalactamasas). ASI SE DIVIDEN O CLASIFICAN EN 4 GENERACIONES: -PRIMERA GENERACIÓN: CEFALOTINA, CEFALORIDINA, CEFAZOLINA. - SEGUNDA GENERACIÓN: CEFAMANDOL, CEFUROXIMA. -TERCERA GENERACIÓN: CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA. -CUARTA GENERACIÓN: CEFEPIME, CEFPIROMA. REACCIONES ADVERSAS -TROMBOFLEBITIS. -NAUSEAS, VOMITOS, DIARREAS, DOLOR ABDOMINAL. -REACIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: PRURITO, EXANTEMA, ANAFILAXIA, FIEBRE, ENFERMEDAD DEL SUERO, ADENOPATIAS. (La incidencia es inferior a la observada con Penicilina; alrededor del 10 % de pacientes alérgicos a la penicilina presenta alergia a las Cefalosporinas). -NEFROTOXICIDAD. -REACCION TIPO DISULFIRAM. -BLOQUEO SINTESIS DE PROTROMBINA Y FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K (A DOSIS ALTAS). -EOSINOFILIA, NEUTROPENIA, MUY RARO TROMBOCITOPENIA. -LIGERO AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS Y LA FOSFATASA. -FALSOS POSITIVOS EN LA GLUCOSURIA. DESPUES DEL ANALISIS DE LA SITUACIÓN: PROFILAXIS O TRATAMIENTO (CONFIRMAR LOS CRITERIOS DE SEPSIS) Y SE REUNAN LOS CRITERIOS CLÍNICOS , MICROBIOLÓGICOS O AMBOS. EN MAS EL 90% DE LOS CASOS EL INICIO DE LA TERAPÉUTICA ES EMPÍRICO POR MULTIPLES RAZONES, NO OBSTANTE, EMPIRISMO EN MEDICINA NO ES AZAR Y DEBEMOS REGIRNOS POR LAS SIGUIENTES PAUTAS: PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO EMPIRICO: •SITIO DONDE SE ADQUIERE LA SEPSIS. •ENFERMEDAD DE BASE. •FOCO DE INFECCION. •TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PREVIO. •CARACTERISTICAS DEL ANTIBIOTICO. •CONOCIMIENTO DEL MAPA MICROBIOLOGICO. •CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS. PROFILAXIS . ¿QUE CARACTERISTICAS DEBE REUNIR UN ANTIBIOTICO PARA SER UTILIZADO COMO PROFILAXIS? •ESPECTRO ANTIBACTERIANO ESPECIFICO. •POCAS REACCIONES ADVERSAS ( POCO TOXICOS). •BAJO COSTO. •LARGA SEMIVIDA DE ELIMINACION. •POCO INDUCTORES DE RESISTENCIAS. •EFICACIA CLINICA. POR TODO LO ANTERIOR LAS CEFALOSPORINAS CONSTITUYEN DENTRO DE LOS ANTIMICROBIANOS EL GRUPO FARMACOLÓGICO IDEAL PARA SER UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS. TRATAMIENTO: PARA SER UTILIZADAS COMO TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ES FUNDAMENTAL CONOCER EL ESPECTRO DE ACTIVIDAD POR GENERACIONES, TENIENDO EN CONSIDERACIÓN LOS PRINCIPIOS DE LA TERAPÉUTICA EMPÍRICA SI NO SE CUENTA CON EL APOYO DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA O DE ACUERDO A LA SENSIBILIDAD REPORTADA EN LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS. CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION ORALES: Cefaloglicina, Cefalexina y Cefadroxilo. Cefaloridina, Cefalotina, PARENTERALES: Cefazolina. La Cefradina puede ser utilizada por vía oral o parenteral. CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION Se distribuyen muy bien en el organismo excepto en el líquido cefalorraquídeo , humor vítreo y acuoso. Se eliminan por vía renal y muy poco por vía hepática. ESPECTRO DE ACTIVIDAD: Poseen una importante actividad frente a los cocos grampositivos (excepto enterococos y estafilococos resistentes a la meticilina), así como contra la mayoría de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. No son activos contra Pseudomonas, Bacteroides fragilis, y de manera limitada son activos contra H influenzae. INDICACIONES - Se les recomienda en infecciones Comunitarias de tipo respiratorio( incluyendo las Neumonías Extrahospitalarias). -Infecciones de piel y tejidos blandos. - Infecciones del tractus urinario y pielonefritis. - Infecciones osteoarticulares y asociadas a prótesis o material de osteosíntesis. - Son la mejor alternativa a las penicilinas en el manejo de las estafilococcemias (endocarditis, bacteriemia y sepsis) . CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACION ORALES: Cefaclor, Cefuroxima Acetil y Cefprozil. Cefamandol, Cefuroxima. PARENTERALES: Cefamicinas: Cefoxitina, Cefotetan. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACION Se distribuyen muy bien en los tejidos, menos en SNC (excepto la Cefuroxima), se eliminan por vía renal. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Su espectro antimicrobiano tiene un rango más amplio frente a los gramnegativos, abarca a H. influenzae, Proteus, Enterobacter, Citrobacter. Pero son menos activas contra Streptococcus y Staphylococcus. Son inactivas contra gram negativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. La Cefuroxima es activa contra Neisseria meningitides y gonorrhoeae. CEFAMICINAS La Cefoxitina y el Cefotetan muestran una actividad excelente contra gérmenes anaerobios, incluyendo Bacteroides fragilis y otros anaerobios, como los de la cavidad bucal, Peptococos y Peptoestreptococos. INDICACIONES: - Infecciones intrabdominales. - Enfermedad inflamatoria pélvica aguda y endometritis. - Infecciones de la cavidad bucal y neumonías por “aspiración”. - Infecciones crónicas de tejidos blandos (escaras y en diabéticos). - Profilaxis quirúrgica colorrectal. INDICACIONES Infecciones por H influenzae, como neumonías, otitis, etc. Su recomendación predominante se sustenta en infecciones respiratorias altas y bajas. Las Cefamicinas como la Cefoxitina se utilizan en infecciones mixtas, aerobias y anaerobias. De forma general las Cefalosporinas de 2da Generación se pueden emplear en el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, partes blandas, digestivas y meníngeas. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION ORALES: Cefixima, Cefpodoxima Proxetil. Cefotaxima, Ceftriaxona, PARENTERALES: Ceftazidima. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION DROGAS ESTRATEGICAS Dentro de la Política de Antibióticos se incluyen dentro de la RESERVA. CEFTAZIDIMA: GRUPO I : Actividad específica frente a Pseudomonas Aeruginosa y Acinetobacter. CEFOTAXIMA Y CEFTRIAXONA: GRUPOII : Menor actividad contra Pseudomona Aeruginosa, pero muy eficaces frente a Gram. negativos resistentes a otros antimicrobianos y contra Pneumococos con sensibilidad disminuida a la Penicilina. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION Poseen una buena distribución en los tejidos, con una buena difusión hacia los tejidos del Sistema Nervioso. Poseen una vida media de hasta 3 horas a excepción de la Ceftriaxona con 8 horas. ESPECTRO DE ACTIVIDAD Este grupo posee un espectro de actividad más amplio hacia los gramnegativos, mientras su acción sobre los grampositivos es menor que las de la 1ª Generación. Como aspecto importante está su mayor resistencia a las beta-lactamasas, algunas poseen buena actividad contra las Pseudomonas. INDICACIONES Se recomiendan en infecciones comunitarias graves y severas, así como en infecciones Intrahospitalarias provocadas por gérmenes multiresistentes. Se aconseja su uso en meningitis bacteriana, neumonía, pielonefritis, bacteriemia, Síndrome séptico, paciente neutropénico febril, etc. RESUMEN DE LAS INDICACIONES: • Infecciones por gérmenes gramnegativos en pacientes hospitalizados. • Neumonías Nosocomiales y absceso pulmonar. • Infecciones postoperatorias de heridas. • Infecciones urinarias por catéteres. • Blenorragia e infecciones de la piel. • Infecciones intrabdominales y pélvicas (asociarlas con Metronidazol) RESUMEN DE LAS INDICACIONES (CONTINUACIÓN) •Neumonías adquiridas en la comunidad. •Infecciones por Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Citrobacter. •Meningoencefalitis bacteriana. •Huésped neutropénico con fiebre, bacteriemia, Síndrome Séptico. •Infecciones agudas óseas y de articulaciones. •Profilaxis quirúrgicas (tórax gastrointestinal y genitourinaria) CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION DROGAS ESTRATEGICAS (GRUPO I) Actividad específica frente a Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter. Su espectro es casi una combinación de cefalosporinas de primera y tercera generación, es decir, mantienen la cobertura adecuada para gérmenes gramnegativos de las cefalosporinas de tercera generación, pero también tienen actividad sobre bacterias Grampositivas. Tienen una mayor estabilidad ante las betalactamasas. Penetran muy bien al SNC y tienen magnífica actividad Anti - Pseudomónica, por lo que son drogas muy apropiadas para ser utilizadas en infecciones severas. CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION COMPUESTOS: CEFEPIME: Uso parenteral. Actividad contra Gram. (+) equivalente a Cefotaxima, y contra Gram. (-) comparable a Ceftazidima. Excelente penetración a bacterias Gram.(-) y baja afinidad a beta- lactamasa lo que le confiere mayor resistencia a estas. Administración cada 12 horas. Efectiva para tratamientos de Neumonías, infecciones intrabdominales, urinarias, ginecológicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos. CEFPIROMA RESUMEN INDICACIONES 4TA GENERACION DE CEFALOSPORINAS •Neumonías adquiridas en la comunidad y nosocomiales. •Exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. •Infecciones complicadas y no complicadas del tracto urinario. •Infecciones de piel y partes blandas causadas por Estafilococos, Estreptococos y Pseudomona aeruginosa. •Peritonitis y septicemias. •Infecciones anaerobias (combinada con Metronidazol o Clindamicina) SINTESIS DE LAS INDICACIONES: •Profilaxis en Cirugía: Cirugías de alto riesgo. Las cefalosporinas de 1ª generación han demostrado gran utilidad. • Sepsis respiratoria. • Sepsis urinaria. •Sepsis intrabdominales. •Manejo de Bacteriemias y Síndrome Séptico. •Infecciones de Tejidos Blandos: por Staphylococcus o Streptococcus, pueden ser manejadas con miembros de la primera generación. •Infecciones del Sistema Nervioso Central: en especial aquellas de la 3ª generación. •Infecciones Orales-Dentales: como alternativa de las penicilinas en condiciones muy especiales podría pensarse en cefalosporinas de la 2ª generación ( Cefamicinas como Cefoxitina, Cefotetan y Cefmetazol) por su actividad contra anaerobios. “La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”. Aristóteles 384 AC-322 AC. Filósofo griego.